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Cuidados Nutricionais na Criança com déficit de Crescimento Adriana Garófolo Mestre e Doutora em Nutrição

Cuidados Nutricionais na Criança

com déficit de Crescimento

Adriana Garófolo

Mestre e Doutora em Nutrição pela UNIFESP

Diretora do IAG Assistência, Ensino e Pesquisa

Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

Fatores associados ao déficit de crescimento em crianças • Idade da criança (≤ 24 meses)

Fatores associados ao déficit de crescimento em

crianças

• Idade da criança (≤ 24 meses)

Relato de diarréia no mês anterior

Escolaridade do responsável

Número de moradores no domicílio (sete ou mais)

Número de irmãos (dois ou mais).

Mais importantes: idade das crianças, relato de diarréia

no mês anterior e número de irmãos.

relato de diarréia no mês anterior e número de irmãos. Todos os direitos reservados ao GANEP

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Nutrição, crescimento e desenvolvimento • Crescimento linear • Desenvolvimento ósseo • Maturação sexual •

Nutrição, crescimento e desenvolvimento

Crescimento linear

Desenvolvimento ósseo

Maturação sexual

Desenvolvimento cerebral

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Conseqüências do déficit de crescimento Diminuição da disponibilidade de aminoácidos aos hepatócitos: – Reduz

Conseqüências do déficit de crescimento

Diminuição da disponibilidade de aminoácidos aos hepatócitos:

Reduz expressão genética do (IGF1, insulin-like growth factor-1)

o fator de crescimento insulina símile-1 durante a restrição

protéica

Resistência ao hormônio do crescimento (GH) pela menor síntese e secreção de IGF-I

Valor adaptativo: redução da síntese protéica e, portanto, do

crescimento dos tecidos durante períodos com aporte

limitado.

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Papel do IGF-1

Papel do IGF-1 Papel crítico na homeostase do fosfato inorgânico afetando o crescimento ósseo. – IGF-I

Papel crítico na homeostase do fosfato inorgânico afetando o

crescimento ósseo.

IGF-I (sistema renal):

Controla o transporte tubular e a liberação do fosfato para o

meio extracelular;

Produção da 1,25 di-hidroxivitamina D3 no epitélio renal

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Nutrição como um fator regulador do crescimento do

esqueleto e da mineralização óssea

do crescimento do esqueleto e da mineralização óssea • Nutrientes interagem com hormônios como as

Nutrientes interagem com hormônios como as gonadotrofinas e GH na regulação dos esteróides gonadais e dos níveis de IGF-I.

Ingestão insuficiente de nutrientes:

inibe a secreção de gonadotrofinas e esteróides gonadais, impedindo ou retardando o início do desenvolvimento pubertário

menor ganho de estatura durante esse período.

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Desenvolvimento ósseo Cálcio e crescimento ósseo Baixa ingestão de cálcio: • Redução da massa dos

Desenvolvimento ósseo

Cálcio e crescimento ósseo Baixa ingestão de cálcio:

Redução da massa dos ossos das extremidades

Níveis rotineiramente baixos (150 a 250mg/dia)

Alterações bioquímicas e de massa óssea em crianças.

Desnutrição:

Efeitos negativos sobre o acúmulo de minerais nos ossos

Redução da carga mecânica

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Desenvolvimento ósseo

Mineralização óssea e vitamina D:

ósseo • Mineralização óssea e vitamina D: – Vitamina D: papel crucial no metabolismo da cartilagem

Vitamina D: papel crucial no metabolismo da cartilagem e do osso durante crescimento pós-natal.

Deficiência grave: raquitismo

Deficiência subclínica:

Alteração na produção de 1,25-di-hidroxi-vitamina D que associada a

baixa ingestão de cálcio agrava prejudica o desenvolvimento da massa

óssea.

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Desenvolvimento cerebral

Desenvolvimento cerebral Papel dos nutrientes: • Complexo B (B1, B2, B6, B12 e ác fólico) –

Papel dos nutrientes:

Complexo B (B1, B2, B6, B12 e ác fólico)

Síntese de neurotransmissores

Ácidos graxos essenciais: docosa-hexaenoico (DHA)- ômega 3

Assegurar a integridade das membranas cerebrais material para síntese das comunicações sinápticas constituindo quase metade da gordura cerebral total.

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Desenvolvimento cerebral: papel dos elementos-traço • Funcionamento do sistema de neurotransmissão por meio da

Desenvolvimento cerebral: papel dos elementos-traço

Funcionamento do sistema de neurotransmissão por meio da

produção de dopamina, serotonina e GABA

Ferro

Componente de metaloenzimas no cérebro

Zinco

Componente da citocromo oxidase e superóxido dismutase cerebrais

Cobre

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Efeito da suplementação de micronutrientes sobre o

crescimento e desenvolvimento infantil

sobre o crescimento e desenvolvimento infantil • Zinco • Ferro • Cobre • Iodo • Cálcio

Zinco

Ferro

Cobre

Iodo

Cálcio e fósforo

Magnésio

Vitamina A

Vitamina D

Ác fólico

Magnésio • Vitamina A • Vitamina D • Ác fólico Todos os direitos reservados ao GANEP

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Zinco

Importância biológica:

Zinco Importância biológica: • Essencial para a síntese de proteinas • Essencial no metabolismo dos ácidos

Essencial para a síntese de proteinas

Essencial no metabolismo dos ácidos nucléicos

Deficiência de zinco prejudica a imunidade inata e

adquirida.

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Efeito da suplementação de ZINCO sobre o crescimento linear de crianças

de ZINCO sobre o crescimento linear de crianças Meta-análise de ensaios clínicos com a suplementação de

Meta-análise de ensaios clínicos com a suplementação de zinco

demonstraram impacto pequeno porém significante (0,22 DP), sobre

o ganho no crescimento estatural de crianças de 0 a 13 anos.

ganho no crescimento estatural de crianças de 0 a 13 anos. Todos os direitos reservados ao

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Meta análise: Efeito da suplementação de Zinco no crescimento e na concentração sérica de zinco
Meta análise: Efeito da suplementação de Zinco no crescimento e na concentração sérica de zinco

Meta análise: Efeito da suplementação de Zinco no crescimento e na concentração sérica de zinco em crianças na fase pré-puberal Estudos controlados randomizados. Am J Clin Nutr 2002;75:1062-71

controlados randomizados. Am J Clin Nutr 2002;75:1062-71 Suplementação com Zinco (3 a 50mg/dia; 2 a 16
controlados randomizados. Am J Clin Nutr 2002;75:1062-71 Suplementação com Zinco (3 a 50mg/dia; 2 a 16

Suplementação com Zinco (3 a 50mg/dia; 2 a 16 meses):

Resposta positiva significante no aumento de estatura e peso: respectivamente

0.350 (95% CI: 0.189, 0.511) e 0.309 (0.178, 0.439), respectivamente.

A suplementação levou ao aumento importante dos níveis séricos de zinco:

0.820 (0.499, 1.14). A melhor resposta sobre o crescimento ocorreu nas crianças que apresentavam

escore-Z de peso/estatura mais baixo inicialmente e naquelas com idade acima de 6

meses e com baixo escore-Z inicial de estatura/idade.

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Resultados dos estudos da suplementação de Zinco sobre o crescimento

dos estudos da suplementação de Zinco sobre o crescimento Conclusões: Intervenções que objetivam melhorar o estado

Conclusões:

Intervenções que objetivam melhorar o estado nutricional de zinco da criança devem ser consideradas em populações com deficiência de zinco especialmente quando existe uma taxa elevada de desnutrição com baixo peso e redução estatural.

de desnutrição com baixo peso e redução estatural. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana

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Ferro

Ferro Vários estudos de suplementação com ferro têm investigado seu impacto sobre o crescimento linear de

Vários estudos de suplementação com ferro têm investigado seu impacto sobre o crescimento linear de lactentes e crianças.

Efeitos variam entre -0,21 a +0,99 DP

Os efeitos tem sido mais claros nos estudos onde as crianças anêmicas foram incluídas.

Algumas evidências apontam que a suplementação de ferro para crianças não anêmicas

pode apresentar efeito adverso no crescimento. Esses resultados necessitam ser

confirmados.

Conclusão:
Conclusão:

Os resultados dos estudos tem apontado um efeito positivo da suplementação de ferro sobre o crescimento linear somente em crianças previamente anêmicas.

linear somente em crianças previamente anêmicas. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

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Efeitos da suplementação de ferro no crescimento de crianças: Revisão sistemática de estudos controlados randomizados
Efeitos da suplementação de ferro no crescimento de crianças:
Revisão sistemática de estudos controlados randomizados

Dose variou: 1,5mg/kg/dia a 80mg por dia.

Duração: 2 a 15 meses.

25 Ensaios clínicos/26 estudos de coorte

N= 243

 25 Ensaios clínicos/26 estudos de coorte  N= 243 Resultados:  Não houve efeito da

Resultados:

Não houve efeito da suplementação de ferro nos indicadores antropométricos (peso/idade, peso/estatura, estatura/idade, circunferência do braço, pregas cutâneas, perímetro cefálico)

Efeito negativo sobre o crescimento linear nos países desenvolvidos

Efeito negativo da suplementação por 6 meses ou mais

Conclusões:

Essa revisão sistemática não documentou efeito positivo da suplementação de ferro sobre o crescimento físico de crianças.

Fatores de heterogeneidade dentro do estudo devem ser considerados.

, 2005
, 2005

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Efeito da suplementação de ferro no crescimento

Sem efeito global , 2005
Sem efeito global
, 2005

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Conclusão da suplementação de ferro • Efeito positivo da suplementação de ferro sobre o crescimento

Conclusão da suplementação de ferro

Efeito positivo da suplementação de ferro sobre o

crescimento linear somente em crianças previamente anêmicas

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Sugestões para prevenção ou tratamento da deficiência de ferro em crianças menores de 12 meses

Sugestões para prevenção ou tratamento da deficiência de ferro em

crianças menores de 12 meses

(1) Consumo de dieta rica em ferro durante a gestação. As carnes, principalmente

vermelhas, são as melhores fontes.

(2) Uso regular de suplementos de ferro e folato durante a gestação para assegurar

estoques adequados.

(3) Aleitamento exclusivo nos 6 primeiros meses com possível introdução de

suplemento de ferro em pré-termos e crianças de baixo peso ao nascer (até 34

meses de idade).

(4) Evitar uso de leite de vaca ou outros fluidos antes dos 12 meses de idade que por

substituição podem interferir com a alimentação levando à redução do consumo

dos alimentos sólidos ricos em ferro.

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(5) Introdução gradativa de alimentos complementares de qualidade aos 6 meses e estimular o consumo

(5) Introdução gradativa de alimentos complementares de qualidade aos 6 meses e estimular o consumo de alimentos ricos em ferro e zinco (especialmente carnes e fígado).

(6) Se o custo permitir, usar cereais fortificados para as crianças podendo ser consumido com frutas e vegetais otimizando a absorção do ferro.

(7) Ingestão excessiva de chás e café pode interferir com a absorção do ferro e deve

ser evitada para crianças.

(8) Prevenção e tratamento de infecções é uma estratégia importante para prevenir a anemia já que é causa frequente de anemia leve em crianças.

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Cobre e crescimento

Causas da deficiência de cobre:

Baixo peso ao nascer Ingestão baixa devido à dietas a base de leite de vaca Má-absorção e diarréia

a base de leite de vaca • Má-absorção e diarréia Estudos observacionais sugerem que crianças com

Estudos observacionais sugerem que crianças com baixa estatura têm deficiência de cobre.

A suplementação de cobre com 80mg/kg por dia por um mês demonstrou melhorar a estatura/idade em 0,34 DP em crianças de 6 a 12 meses, com deficiência de cobre (< 70ug/dl de cobre no plasma e ceruloplasmina < 200mg/L) em relação ao controle (0,09 DP) porém sem diferença estatística.

Conclusão:

Há a necessidade de mais ensaios clínicos de suplementação de cobre com número maior e

período de suplementação adequado.

com número maior e período de suplementação adequado. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana

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Cálcio, fósforo, magnésio e outros

Estudos com cálcio:

fósforo, magnésio e outros • Estudos com cálcio: – Melhora no conteúdo mineral ósseo com a

Melhora no conteúdo mineral ósseo com a suplementação de carbonato de cálcio (1.000 mg/d);

Consumo adequado de cálcio melhorou a massa óssea e a composição

mineral corporal sem apresentar efeito na estatura;

Estatura menor em crianças que não consomem leite de vaca em

comparação àquelas que o consomem (- 0,65 ± 1,42 cm; p < 0,01).

Rev HCPA 2007;27(3):47-56

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Outros minerais envolvidos no crescimento ósseo – Aproximadamente 70% do peso corporal é composto por

Outros minerais envolvidos no crescimento ósseo

Aproximadamente 70% do peso corporal é composto por cristais cálcio- fosfato fornecendo informação suficiente para sugerirmos que o cálcio seja um dos principais nutrientes para o adequado crescimento ósseo e

estatural.

Magnésio e flúor: como constituintes da matriz óssea

Zinco, cobre e manganês: componentes do sistema enzimático envolvido nos mecanismos da matriz óssea.

Rev HCPA 2007;27(3):47-56

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Deficiência

crescimento linear

de

iodo

Iodo

associa-se

com

prejuízo

crescimento linear de iodo Iodo associa-se com prejuízo no • Faltam estudos avaliando o impacto da

no

Faltam estudos avaliando o impacto da suplementação de iodo no crescimento.

Devido a recomendação universal do uso de sais de iodo em populações iodo-deficientes, ensaois clínicos são

necessários.

iodo-deficientes, ensaois clínicos são necessários. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

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Vitaminas no crescimento e metabolismo ósseo

Papel importante no metabolismo do cálcio:

Vitamina D, C e K

importante no metabolismo do cálcio: – Vitamina D, C e K • co-fatores de enzimas chaves

co-fatores de enzimas chaves no metabolismo ósseo

Vitamina D

É um pró-hormônio essencial para o crescimento e desenvolvimento normal sendo essencial para a formação dos ossos;

Está envolvida no crescimento ósseo pois estimula a diferenciação dos condrócitos da placa de crescimento;

A deficiência de vitamina D pode levar a má-formação óssea causando raquitismo

que tem como característica marcante a baixa estatura e crescimento deficiente; enfraquecimento dos ossos (descalcificação) e dos dentes (cáries) em crianças; e osteomalácia e osteoporose em adultos.

em crianças; e osteomalácia e osteoporose em adultos. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana

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Consequências da deficiência de ácido fólico • Alteração do metabolismo do DNA – Alterações na

Consequências da deficiência de ácido fólico

Alteração do metabolismo do DNA

Alterações na morfologia nuclear celular, especialmente aquelas células com maior velocidade de multiplicação (hemácias, leucócitos, e células epiteliais do

estômago, intestino, vagina e cérvix uterino).

Déficit no crescimento

Anemia megaloblástica

Outras doenças sangüíneas

Aumento dos níveis sangüíneos de homocisteina

Glossite e distúrbios do trato gastrintestinal

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de micronutrientes A suplementação de múltiplos micronutrientes ao invés de um ou dois melhora o
de micronutrientes
de micronutrientes

A suplementação de múltiplos micronutrientes ao invés de um ou dois melhora o crescimento de crianças e adultos com deficiência

o crescimento de crianças e adultos com deficiência Diária Controle não placebo (com ferro, ferro +

Diária Controle não placebo (com ferro, ferro + ác. fólico, zinco ou riboflavina)

Semanal Controle não placebo (com ferro, zinco ou riboflavina)

Resultado

Diária Semanal
Diária
Semanal

global/sumário

Esta meta-análise mostrou efeito positivo da suplementação com múltiplos micronutrientes quando comparada com grupo controle (placebo , 1 ou 2 micronutrientes) no crescimento linear de crianças que apresentavam deficiências.

linear de crianças que apresentavam deficiências. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

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Efeito dos micronutrientes no crescimento de crianças menores de 5 anos: Meta análise de suplementação
Efeito dos micronutrientes no crescimento de crianças menores
de 5 anos: Meta análise de suplementação com multi-nutrientes
ou nutrientes isolados.
com multi-nutrientes ou nutrientes isolados. Nessa revisão a intervenção com micronutrientes, isolados

Nessa revisão a intervenção com micronutrientes, isolados ou multi-nutrientes

(combinação) demonstrou pouco efeito na prevenção da baixa estatura de

crianças menores de 5 anos.

da baixa estatura de crianças menores de 5 anos. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição
da baixa estatura de crianças menores de 5 anos. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição

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Leite fortificado com micronutrientes melhora o perfil de ferro, anemia e o crescimento em crianças

Leite fortificado com micronutrientes melhora o perfil de ferro, anemia

e o crescimento em crianças de 1 a 4 anos: Estudo duplo cego, randomizado, controlado.

de 1 a 4 anos: Estudo duplo cego, randomizado, controlado. Efeito da fortificação* do leite sobre

Efeito da fortificação* do leite sobre os indicadores antropométricos entre o grupo que recebeu leite fortificado (MN) com micronutrientes vs grupo controle (Co= leite sem fortificação), após 1 ano de intervenção.

Velocidade de ganho de peso (Kg/ano)

Velocidade de ganho de estatura (cm/ano)

Mudanças no Escore-Z entre o basal e o final do estudo

no Escore de P/E

no Escore de P/I

no Escore de E/I

*Fortificação: 7,8 mg zinco, 9,6 mg ferro, 4,2 mg selênio, 0,27 mg cobre, 156 mg vitamina A, 40,2 mg vitamina C e 7,5 mg vitamina E por dia (em três porções) por um ano.

Conclusão: a fortificação do leite com micronutrientes melhorou as taxas de crescimento em crianças

entre 1 e 4 anos, além de melhorar indicadores de anemia ferropriva.

4 anos, além de melhorar indicadores de anemia ferropriva. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição
4 anos, além de melhorar indicadores de anemia ferropriva. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição

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Recomendações e políticas de intervenção

Recomendações e políticas de intervenção Atualmente, existem duas recomendações para uso de Multi micronutrientes

Atualmente, existem duas recomendações para uso de Multi micronutrientes (MN)

WHO: ‘‘Diretriz para alimentação de crianças de 2 a 24 meses não amamentadas’’:

Se necessário: Uso de alimentos fortificados ou suplementos de vitamina e mineral que contêm ferro (preferencialmente misturados em alimentos ou ingeridos nas refeições, junto com alimentos).’’ “ Se quantidades adequadas de alimentos de fonte animal não são consumidas, esses alimentos Fortificados ou suplementos deveriam conter também outros MN, como zinco, cálcio e vitamina

B-12’’.

UNICEF/WHO: uso de suplementos Multi MN nas populações afetadas por estados críticos emergenciais.

Além destas, a WHO/FAO recomenda a fortificação de alimentos em cesta básica com MMN. A seleção do Multi MN e a quantidade a ser adicionada deverá considerar a prevalência de ingestão inadequada em uma determinada população.

de ingestão inadequada em uma determinada população. WHO, 2007; Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição

WHO, 2007; Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

Recomendações - UNICEF/WHO

Recomendações - UNICEF/WHO Tabela1. Composição de multimicronutrientes para cobrir a ingestão diária recomendada
Recomendações - UNICEF/WHO Tabela1. Composição de multimicronutrientes para cobrir a ingestão diária recomendada

Tabela1. Composição de multimicronutrientes para cobrir a ingestão diária recomendada para cada nutriente por dia (uma RNI) para gestantes,lactantes e crianças de 6 a 59 meses de idade.

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Recomendações - UNICEF/WHO

Recomendações - UNICEF/WHO Esquema para fornecer suplementos de multimicronutrientes vistos na tabela 1, para cobrir a
Esquema para fornecer suplementos de multimicronutrientes vistos na tabela 1, para cobrir a ingestão recomendada/dia
Esquema para fornecer suplementos de multimicronutrientes
vistos na tabela 1, para cobrir a ingestão
recomendada/dia (1 RNI)
Grupos de
intervenção
Alimentos fortificados não
Alimentos fortificados estão
estão sendo usados
sendo usados
Gestantes e
lactantes
diário
diário
Crianças
(6 – 59 meses)
diário
semanal

RNI = Ingestão recomendada de nutriente

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Necessidade de micronutrientes em crianças desnutridas

Zulfigar A. Bhutta

em crianças desnutridas Zulfigar A. Bhutta A epidemiologia e as consequências da desnutrição

A epidemiologia e as consequências da desnutrição infantil e das deficiências de micronutrientes já estão bem estabelecidas.

Dados recentes demonstram:

32% (178 milhões) de crianças abaixo de 5 anos têm déficit estatural 10% (55 milhões) têm déficit de peso das quais 3.5% (19 milhões) apresentam déficit ponderal grave

Cerca de 11% das crianças abaixo de 5 anos morrem devido à deficiência de quatro principais micronutrientes: vitamina A, zinco, ferro e iodo.

Estudos de intervenção sugerem:

Administração de micronutrientes isoladamente ou como multinutrientes apresenta melhoria global da saúde.

Conclusões:

Dados recentes sugerem que a fortificação alimentar pode ser a estratégia mais eficiente para uma

combinação adequada de micronutrientes.

eficiente para uma combinação adequada de micronutrientes. Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

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Mortes e custos globais com doenças em crianças menores de 5 anos atribuídos à deficiência

Mortes e custos globais com doenças em crianças menores de 5 anos atribuídos à deficiência de

micronutrientes

de 5 anos atribuídos à deficiência de micronutrientes Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana
de 5 anos atribuídos à deficiência de micronutrientes Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana

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Ingestão diária de vitaminas para crianças (unidades/dia) Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana

Ingestão diária de vitaminas para crianças (unidades/dia)

Ingestão diária de vitaminas para crianças (unidades/dia) Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.
Ingestão diária de vitaminas para crianças (unidades/dia) Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrição Humana Ltda.

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Conclusões

Conclusões • Deve-se atentar para uma adequada suplementação e cuidados durante a fase pré natal e

Deve-se atentar para uma adequada suplementação e cuidados durante a fase pré natal e lactação.

Estimular o aleitamento materno.

Em estados de desnutrição e situações emergenciais, a suplementação de micronutrientes deve ser implantada para corrigir

as carências conforme as recomendações.

Deve-se diagnosticar e corrigir os estados de anemia.

Deve-se introduzir os alimentos adequados e adotar práticas

alimentares corretas durante a infância.

É preconizada a fortificação de alimentos e gêneros alimentícios principalmente em áreas onde a população é mais afetada por

carências nutricionais.

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