Curso de Gerenciamiento en Salud Ocular

Retinopatía Diabética
Dra. Miriam Rafaela Cano MSc
02.11.09 Asunción - Paraguay

Diabetes Mellitus

Problema de Salud Pública en aumento

 Definición: (OMS) Glicemia en ayunas de 126 mg % o mayor

a. Diabetes tipo I (insulino-dependiente) b. Diabetes tipo II = 97% DM (no insulino-dependiente) Es insulino-resistente
 N° de diabéticos aumentará de 171 millones a 366 millones del año

2000 al 2030 (OMS) Epidemia de Diabetes
 Causas: aumento poblacional

herencia envejecimiento, mayor expectativa de vida malos hábitos alimenticios sedentarismo
MR Cano
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html

Diabetes Mellitus
2000 Africa 7 020 000 2030 18 234 000

Americas
Easter Mediterranean Europe South East Asia Western Pacific WORLD

33 016 000
15 188 000 33 332 000 46 903 000 35 771 000 171 000 000

66 812 000
42 600 000 47 973 000 119 541 000 71 050 100 366 000 000
OMS/ 2006

MR Cano
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html

Diabetes Mellitus
Region Africa Americas Country Nigeria Ethiopia USA Brazil Mexico Pakistan Egypt Iran Italy Russia Germany India Indonesia Bangladesh China Japan
MR Cano
http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html

2000 1,707,000 796,000 17,702,000 4,553,000 2,179,000 5,217,000 2,623,000 2,103,000 4,252,000 4,576,000 2,627,000 31,705,000 8,426,000 3,196,000 20,757,000 6,765,000

2030 4,835,000 1,820,000 ►30,312,000 11,305,000 6,130,000 13,853,000 6,726,000 6,421,000 5,374,000 5,320,000 3,771,000 ►79,441,000 21,257,000 11,140,000 ►42,321,000 8,914,000

Eastern Mediterranean Europe

South East Asia

Western pacific

Prevalencia de diabetes en la Región de las Américas (OMS)
PAIS Argentina Bahamas Barbados Belize 2000 1,426,000 12,000 11,000 5,000 2030 2,457,000 26,000 22,000 15,000

PAIS
Antigua y Barbuda Guyana Haiti Honduras Jamaica Mexico Nicaragua Panama Paraguay Peru Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent and the Grenadines

2000
3,000 19,000 161,000 81,000 81,000 2,179,000 68,000 59,000 102,000 754,000 2,000 5,000 5,000

2030
5,000 36,000 401,000 269,000 189,000 6,130,000 246,000 155,000 324,000 1,961,000 2,000 11,000 9,000

Bolivia
Brazil Canada Chile Colombia Costa Rica Cuba Dominica Republica Dominicana

207,000
4,553,000 2,006,000 495,000 883,000 76,000 480,000 3,000 245,000

562,000
11,305,000 3,543,000 1,047,000 2,425,000 237,000 855,000 4,000 594,000

Suriname
Trinidad y Tobago Estados Unidos Uruguay Venezuela Total

9,000
60,000 17,702,000 154,000 583,000 33,016,000

20,000
125,000 30,312,000 224,000 1,606,000 66,812,000

Ecuador
El Salvador Grenada Guatemala

341,000
103,000 4,000 139,000

921,000
320,000 7,000 447,000

Diabetes Mellitus
 Epidemia de Diabetes Mellitus

asociada a Sx. Metabólico: HTA+Dislipidemia+Obesidad
 DM afecta principalmente a la

población en edad laboral activa
 Aumenta la incidencia de

Diabetes Tipo II en niños y adolescentes.
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Retinopatía Diabética
 Complicación de DM

 Es una causa importante

de ceguera e disminución visual
 5% de la ceguera global
www.revoptom.com/publish/images MR Cano

Retinopatía Diabética
 Factores de prognosis para el desarrollo y progresión:

a. duración de DM b. severidad de hiperglicemia
 UKPD: por cada punto en porcentaje que disminuye la Hg

glicosilada (HbA1c) el riesgo de complicaciones microvasculares disminuyen 35%.

Algún grado de RD con > 20 años DM: > 90% DM Tipo I > 60% DM Tipo II

 RD Proliferativa DM Tipo I: 0% - 3 años

25% - 15 años DM tipo II : 3% > 11 años
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Retinopatía Diabética
 Otros factores de riesgo:
Obesidad Alcohol Tabaco Embarazo Raza Herencia Factores nutricionales Lípidos séricos Estado socio-economico Nefropatía Enf. Cardio-vascular Neuropatía

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Mecanismo de Ceguera y Baja Visión

por Retinopatía diabética
↑ Glucosa ↑ Sorbitol Microangiopatía (↓Pericitos )

neovascularización

↑ isquemia

↑ permeabilidad

↑ VEGF DR traccional

↑Edema ↑Exudados duros

Ceguera

/

Visión Baja

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Retinopatía diabética: clasificación
Retinopatía no proliferativa

mínima: solo microaneurismas
leve: microaneurismas exudados duros manchas algodonosas hemorragias escasos moderada: lo anterior, con mayor cantidad de hemorragias/microaneurismas IRMA mínimos rosarios venosos en un cuadrante severa: Hemorragias/microaneurismas: 4 cuadrantes Rosarios venosos: 2 cuadrantes IRMA en por lo menos: 1 cuadrante

RD proliferativa

moderada: neovascularización retiniana y/o papilar menor a 1/3 papilar de alto riesgo: neovascularización papilar o retiniana mayor a 1/3 papilar y/o hemorragia pre- retinal o vítrea avanzada: proliferación fibrovascular, DR, hemorragia vítrea

muy severa: 2-3 de las anteriores

ETDRS
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Retinopatía diabética
Edema macular:
 no clínicamente significativo

 clínicamente significativo:

* engrosamiento retiniano o lípidos a menos de 500u del centro de la fovea. * engrosamiento retiniano de un diámetro papilar o mayor parte del mismo a menos de un diámetro papilar del centro de la fovea

MR Cano

Participants in Global Diabetic Retinopathy Project and the International Consensus Development Workshop
Sydney, Australia, April 2002
Charles P. Wilkinson, MD, Chair, USA* Carl-David Agardh, MD, Sweden* Elisabet Agardh, MD, Sweden Selwa Al-Hazzaa, MD, Saudi Arabia George Blankenship, MD, USA Rosario Brancato, MD, Italy Matthew Davis, MD, USA* Diana Dills, MD, USA * Frederick L. Ferris, MD, USA* Thomas Gardner, MD, USA Zdenek Gregor, MD, UK Simon Harding, MD, UK Kunle Hassan, MD, Nigeria Ralph Higgins, MD, Australia Dunbar Hoskins, MD, USA Anselm Kampik, MD, Germany* Ronald Klein, MD, USA* Alvin Kwok, MD, Hong Kong Paul Lee, MD, USA* Flora Lum, MD, USA* Paulo Morales, MD, Brazil Pran Nagpal, MD, India David Parke, MD, USA Kirk Packo, MD, USA R. Pararajasegaram, MD, WHO, Switzerland* Serge Resnikoff, MD, WHO, Switzerland Giselle Soubrane, MD, France William Tasman, MD, USA Susan Thoms, MD, USA Juan Verdaguer, MD, Chile* Hidetoshi Yamashita, MD, Japan Jialiang Zhao, MD, China

*Member, Global Diabetic Retinopathy Project Writing Team MR Cano

Escala Clínica Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética
Nivel de Severidad Propuesto Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar sin anormalidades Microaneurismas solamente Mas que “leve" pero menos que "severa" Cualquiera de los siguientes: - 20 o mas hemorragias intraretinianas en 4 cuadrantes - Arrosariamiento venoso en 2 o mas cuadrantes - IRMA prominente en 1 o mas cuadrantes sin neovascularizacion

RD no aparente RD no proliferativa leve RD no proliferativa moderada RD no proliferativa severa

RD Proliferativa

1 o mas de los siguientes:
- neovascularizacion evidente - Hemorragia preretinal o vitrea
MR Cano

Escala Clínica Internacional de Severidad del Edema Macular Diabético
Nivel propuesto de severidad de la enfermedad EMD ausente EMD presente Hallazgos a la Oftalmoscopia con dilatación pupilar Ausencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior Presencia de engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior

Si el EMD esta presente, puede ser categorizado como sigue:

Nivel propuesto de Severidad de la Enfermedad
EMD leve EMD moderado EMD severo

Hallazgos observables a la oftalmoscopia con dilatacion pupilar
Leve engrosamiento retinal o exudados duros en polo posterior, distantes del centro de la macula Engrosamiento retinal o exudados duros que se acercan al centro de la macula sin afectar el centro Engrosamiento macular y exudados duros afectando el centro macular
MR Cano

Retinopatía diabética: no proliferativa: RDNP

Leve

severa

microaneurismas

Edema macular

MR Cano

Retinopatía diabética proliferativa-RDP = LASER

neovascularizacion

Retinopatía diabética proliferativa: RDP

Desprendimiento de retina

hemovitreo

Retinopatía Diabética: Prevención
 Primaria: promoción y educación sanitaria.

Control de Glicemia, PA, Lípidos Actividad física
 Secundaria: Tamizaje (Screening)

Tratamiento láser
 Terciaria: Vitrectomía - Otros

Rehabilitación
MR Cano

Los 10 mandamientos del tamizaje
 La enfermedad o condición debe ser un problema

importante de salud pública
 La naturaleza de la enfermedad debe ser bien

comprendida.
 La enfermedad debe tener un tratamiento probado,

curativo o por lo menos preventivo de una futura progresión de la enfermedad.
 La detección en estadíos iniciales deben mejorar el

resultado del progreso de la enfermedad
 Debe haber un consenso a quien se va a tratar y

cómo se le va a tratar.

Los 10 mandamientos del tamizaje
 Debe haber una prueba de tamizaje sin

riesgos, simple, barato.
 La prueba debe ser aceptada, válida y

reproducible.
 Debe haber facilidad de diagnosticar y tratar a

los pacientes en quienes la prueba da positiva
 Un adecuado costo del tamizaje debería ser

justificable
 El tamizaje debe ser un proceso contínuo

tamizaje
DM tipo I DM Tipo II A los 5 años Al diagnostico

Embarazo

Antes del embarazo 1er. trimestre c/ 3 meses o s/ CCl

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Retinopatía Diabética: Tamizaje
 Cobertura de 80% o mas utilizando un test de

calidad comprobada (OBI / Biom / fotos)
 Numero suficiente de personal entrenado,

tanto oftalmólogos como no oftalmólogos
 Contar con tratamiento láser para todos

(acceso universal) = equipamiento apropiado en numero acorde a la población

Declaración de Liverpool 2005
MR Cano

Retinopatía Diabética - Seguimiento
 Sin retinopatía aparente: anual o bianual

 RDNP- L = 1 año
 RDNP- M = 6 meses a 1 año

 RDNP- S = Laser
 RDP= Laser

 Maculopatía (L-M-S) AFG + Laser según c/

caso

Retinopatía Diabética: Tratamiento
 Láser: DRS / ETDRS

 Acetonido de Triamcinolona inyección intravitrea para


  

EMD o con láser Pegaptanib antiVEGF (Macugen)® Ruboxistaurin: Protein Kinase C (PKC)(Arxxant) Bevacizumab (Avastin)® Ranibizumab (Lucentis)® En inyección intravitrea disminuirían la neovascularizacion primero y el edema después. Aun son necesarios mas estudios a largo plazo.
MR Cano

CUATRO PREGUNTAS:
1. ¿Qué es? DEFINICIÓN

2. ¿Cuántos?
3. ¿Porqué? 4. ¿Qué podemos hacer?

MAGNITUD
CAUSAS CONTROL

MR Cano

Diabetes Mellitus = problema de Salud Pública
 OMS: actualmente 150 mill pac. diabéticos ,

doble para el año 2030
 90% = tipo 2  Retinopatía diabética depende de:

tipo y duración de DM, calidad de control de glicemia control de HTA – Lípidos
 Único tratamiento demostrado: laser
 Se puede disminuir ceguera y baja visión con

un buen programa de tamizaje

MR Cano

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