You are on page 1of 33

Capitolul 2

PROCESE INTRACRANIENE NLOCUITOARE DE SPAIU


Colectivul Clinicii de Neurologie, sub redacia Prof. Dr. D. Constantin

Ghidul a fost elaborat dup metodologia de elaborare a ghidurilor de practic medical, pus la dispoziie de Colegiul Medicilor. Capitolele abordate vor fi: 1. Introducere a. importan, b. date epidemiologice, c. beneficiile poteniale ale aplicrii diagnosticului i tratamentului precoce, d. costuri implicate. 2. Criterii de diagnostic clinic i paraclinic 3. Tratament prespital 4. Criterii de internare i secia n care este indicat internarea 5. Tratamentul n spital 6. Durata medie a spitalizrii i criteriile de externare 7. Urmrirea pe termen lung i profilaxia secundar 8. Bibliografie Capitolele 3, 4, 6, 7, nu au fost abordate din lipsa datelor necesare, ele rmnnd deschise! Am ncadra n grupa proceselor nlocuitoare de spaiu urmtoarele: A. tumori cerebrale primare, B. tumori cerebrale secundare (metastaze), C. procese infecioase cerebrale i spinale, D. hematoame cerebrale i spinale, E. leziuni ischemice cerebrale i spinale, F. malformaii vasculare cerebrale i spinale. Vom aborda primele dou entiti, urmtoarele patru fiind dezvoltate n cadrul capitolelor referitoare la infecii ale SNC i respectiv accidente vasculare.

A. TUMORI CEREBRALE PRIMARE I. Introducere


Tumorile cerebrale primare reprezint un capitol important al neurologiei, fiind foarte diverse ca simptomatologie, mrime, localizare, invazivitate. Datele epidemiologice sunt n general limitate din mai multe considerente: complexitatea examenului histologic,

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

57

lipsa acestuia n unele cazuri, natura retrospectiv a unora dintre studii sau numrul mic de pacieni al altora, accesul inegal la noile tehnologii etc. Din cauza lipsei unor date epidemiologice n legtur cu neoplasmele cerebrale din ara noastr, vom aminti cteva date din SUA. Aici sunt diagnosticate anual 24.000 de tumori primare cerebrale. Datele privind incidena lor provin dintr-un studiu efectuat n 1973-1974, naintea erei tomografiei computerizate. Aceasta este de 8,2/100.000 locuitori, n populaia general, frecvena crescnd ntre 55-74 ani la 20,4%, vrst de la care ncepe s scad din nou la 15,4%. Alte surse estimeaz incidena anual a tumorilor primare cerebrale din SUA la 15/100.000 locuitori. Numrul deceselor prin cancere, n 1996, a fost estimat la 400.000. Dintre acestea, 18.000 au fost prin tumori cerebrale primare. La copii, neoplasmele primare cerebrale reprezint 22% din totalul cancerelor, aflndu-se pe locul doi dup leucemii. Din punct de vedere histologic, glioamele (60%) cu predominan masculin i meningioamele (20%) cu predominan feminin sunt cele mai frecvente la aduli. La copii predomin meduloblastomul i astrocitomul. Mortalitatea i morbiditatea au cunoscut o uoar scdere datorit progreselor efectuate n anesteziologie, tehnicile microchirurgicale i stereotaxice, radioterapie, chimioterapie. Nu exist date privind costurile directe i indirecte ale acestei afeciuni n ara noastr.

II. Criterii de diagnostic clinic i paraclinic


1. Istoric i examen clinic (necesare i la nivel de medic de familie) deficit neurologic progresiv subacut care se dezvolt n zile-sptmni; instalare de novo a crizelor de tip: focal, cu deficit ictal prelungit (peste 1 or), status epilepticus, deficit focal interictal asociat. pacieni cu cefalee, vrsturi i edem papilar; pareze de nervi cranieni (diplopie, deficit de cmp vizual, surditate de percepie unilateral); pacieni cu cefalee nemigrenoas, instalat relativ recent (prezent de cel puin o lun), nsoit de elemente clinice caracteristice presiunii intracerebrale

58

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

crescute (cefalee care trezete pacientul din somn, vrsturi, confuzie). 2. Analize de laborator: HLG, VSH, biochimie. 3. Rgr. toraco-pulmonar 4. CT cerebral (cu substan de contrast): are sensibilitate relativ mare, dar nu are specificitate; nu este util pentru examinarea fosei posterioare. 5. RMN cerebral (cu substan de contrast): costuri crescute, nu este disponibil n teritoriu; nlocuiete CT datorit sensibilitii mai mari, uurinei n efectuarea imaginilor multiplanare fr a pierde detalii i evalurii n condiii mai bune a rspunsului la tratament; contraindicat n HIC. 6. Biopsia: Biopsia stereotaxic mortalitate < 1%; Biopsie deschis. Punctele 1-6 reprezint standard de practic. 7. Puncia lombar: nu se face de rutin; rar furnizeaz informaii diagnostice; risc de herniere cerebral; util i necesar n carcinomatoza meningian. 8. Angiografia: va fi cerut de neurochirurg, pre-operator; vizualizeaz deplasarea vaselor de ctre tumor i vascularizaia acesteia; difereniaz anevrismele de tumori. 9. PET: nu este disponibil momentan n ar; costuri crescute; ajut n diferenierea necrozei de iradiere de tumor viabil; rol n ghidarea tratamentului oncologic. 10. Spectroscopia RM: metod disponibil; experien relativ redus n centrele de imagistic; difereniaz necroza de iradiere de tumor activ, prin evaluare tridimensional cu nregistrarea simultan a RM clasice. 11. EEG: furnizeaz informaii suplimentare despre funcia cerebral;

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

59

poate arta o tulburare focal dat de un neoplasm; deceleaz modificri mai difuze, reflectnd alterri ale statusului mental.

III. Tratament prespital IV. Criterii de internare i secia n care este indicat internarea V. Tratamentul n spital
Principii generale de tratament Exist mai multe principii importante care ghideaz tratamentul pacienilor cu tumori cerebrale primare. dac se face abstracie de histologia tumoral, cel mai bun prognostic este oferit n cazul extirprii ct mai aproape de complet a tumorii, asociat cu o morbiditate chirurgical ct mai mic i un diagnostic ct mai corect. Decizia referitoare la gradul de agresivitate chirurgical pentru o tumor cerebral primar este complex i depinde de: vrst, starea general a pacientului, posibilitatea de a scdea eficient efectul de mas al tumorii, rezecabilitatea tumorii (numrul i localizarea leziunilor), la pacienii cu boal recurent, timpul de la ultima intervenie chirurgical. metodele chirurgicale includ: biopsia stereotaxic, biopsia chirurgical, sau rezecia tumoral major, caracterizat n general prin rezecia a mai mult de 80% din tumor. diagnosticul anatomo-patologic este de o importan major, dar dificil, de aceea o ct mai mare cantitate de esut trebuie trimis pentru analiz. este necesar o evaluare RMN fr i cu substan de contrast la 24-72 ore postchirurgical, pentru aprecierea resturilor tumorale dup intervenia chirurgical. radioterapia include mai multe metode i anume iradierea extern, brahiterapia, radiochirurgia. Cea mai utilizat metod este iradierea extern. Radioterapia intereseaz un volum int tumoral limitat (definit ca regiunea anormal T2 ponderat pe RMN i 1-2 cm n plus ca marj de siguran). Doza total prescris este n general de aproximativ 50-60 Gy. n prezent, indicaiile de iradiere cerebral whole-brain sunt din ce n ce mai limitate.

60

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

algoritmul terapeutic difer n funcie de tipul tumorii. Exist numeroase clasificri ale tumorilor cerebrale primare n funcie de diverse criterii. Conform clasificrii OMS, glioamele reprezint aproximativ jumtate din totalul tumorilor cerebrale primare. n funcie de tipul celulelor gliale din care se dezvolt, sunt descrise astrocitoamele, ependimoamele, oligodendroglioamele, meduloblastoamele. Astrocitoamele se mpart n 4 grade: gradul 1 i 2, sau de grad mic, bine difereniate, cu evoluie mai lent i gradul 3 (anaplastic) i 4 (glioblastom multiform), numite i de grad nalt, cu cretere rapid i invazivitate mare. Vom aborda urmtoarele tipuri de tumori: astrocitomul cu grad nalt de invazivitate, astrocitomul cu grad sczut de invazivitate, oligodendrogliomul, ependimomul, meningiomul, Limfomul primar al SNC (non-SIDA). a. Astrocitoamele cu grad nalt de invazivitate Astrocitoamele gradul III (astrocitomul anaplastic) i gradul IV (glioblastomul multiform) sunt cele mai frecvente tipuri de neoplasm cerebral primar i sunt responsabile de 2,3% dintre decesele datorate neoplasmelor. Glioblastomul multiform reprezint 50% din toate cazurile de glioame i incidena maxim se remarc ntre 45 i 55 ani. Astrocitoamele cu grad nalt de invazivitate infiltreaz difuz esuturile nconjurtoare i, de cele mai multe ori, depesc linia median, interesnd i emisferul contralateral. Gliomatoza cerebral este caracterizat de diseminarea astrocitelor neoplazice, deseori implicnd un ntreg emisfer cerebral. Factorii de prognostic cei mai importani in de diagnosticul histologic, vrst, tipul i durata simptomelor, extinderea rezeciei chirurgicale. Simptomatologia Simptomatologia dat de acest tip de neoplasm const n: semne de presiune intracranian crescut, convulsii, semne neurologice de focar n funcie de dimensiunile i localizarea tumorii i importana edemului peritumoral. Explorarea imagistic Aceste tumori nu asociaz n general hemoragii sau calcificri, dar determin un edem peritumoral i un efect de mas important. Se intensific la administrarea substanei de

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

61

contrast. Au fost descoperite celule tumorale n edemul peritumoral, ceea ce corespunde anomaliilor descrise de RMNul T2 ponderat. Este dificil de evaluat rezultatul terapiei folosind CT sau RMN, deoarece extinderea i distribuirea contrastului, edemul i efectul de mas in mai degrab de o funcie a integritii barierei hemato-encefalice dect de modificrile dimensionale ale tumorii. Din acest motiv, ali factori care exacerbeaz disfuncia barierei hemato-encefalice, cum ar fi intervenia chirurgical, radioterapia, corticoterapia, pot mima progresia tumoral prin accentuarea prizei de contrast, anormalitile din secvenele T2 ponderate i efectul de mas. Principii de tratament Chirurgia Scopurile ei sunt: obinerea unui diagnostic; ameliorarea simptomatologiei legate de creterea presiunii sau compresiei intracraniene; reducerea corticoterapiei. Rezultatele ei sunt: supravieuirea median doar cu chirurgie este de aproximativ 4 luni. valoarea interveniei extinse comparativ cu biopsia este bazat pe studii retrospective; multe dintre ele sugereaz c extinderea rezeciei prelungete supravieuirea n unele subgrupuri de pacieni (peste 50 de ani cu glioblastom multiform i scor Karnofsky peste 70) (recomandare II A). mbuntete de asemenea rezultatul pentru pacieni cu astrocitoame recurente de grade nalte. Iradierea extern face parte din terapia standard pentru pacienii cu astrocitoame de grad nalt, urmnd att exciziei ct i biopsiei (bazat pe un studiu randomizat efectuat n anii , 70, comparnd tratamentul de susinere postoperator, carmustina (BCNU), iradierea, iradierea + BCNU. Supravieuirea la 1 an a fost 3% pentru chirurgia singur, 12% la cei cu BCNU postoperator i 24% la cei cu iradiere postoperatorie. n mod curent se folosete radioterapia extern cu fracionare convenional (doza pe fraciune 1,8-2 Gy, o fraciune pe zi, iradiere 5 zile pe sptmn cu pauz n week-end). rolul tehnicilor de iradiere focal (brahiterapie, radiochirurgie) n aceast boal difuz-infiltrativ rmne

62

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

neclar, ele fiind folosite deocamdat n cadrul trialurilor clinice. Chimioterapia este de valoare redus la pacienii cu glioblastom multiform, dar poate fi benefic la pacienii mai tineri i la cei cu astrocitoame anaplazice. Studii randomizate folosind BCNU au demonstrat o uoar mbuntire a supravieuirii la 18 luni, dar fr beneficiu la 12 i 24 de luni. O meta-analiz a demonstrat de asemenea un beneficiu modest asupra supravieuirii datorate chimioterapiei adjuvante. Un studiu recent al Medical Research Council asupra chimioterapiei adjuvante, care include aproape 700 de pacieni, nu a artat beneficiu pentru procarbazin, CCNU i vincristin (PCV) la pacienii cu glioame maligne i nici pentru PCV la cei cu astrocitoame anaplazice. Din pcate, chimioterapia disponibil actual nu ofer beneficii ct de mici acestor pacieni. Alte nitrozouree au fost ncercate fr beneficiu mai mare dect BCNU. Temozolomid, aprobat de FDA pentru administrarea la pacienii cu astrocitom anaplazic recurent, este studiat n tratamentul adjuvant i la pacienii cu gliobastom multiform. Regimurile chimioterapice multiagent nu au artat a fi superioare BCNU singur la pacienii cu gliobastom multiform. De asemenea, un studiu a sugerat c asocierea procarbazinei, lomustinei (CCNU) i vincristinei (PCV) poate fi superioar BCNU la pacienii cu astrocitom anaplazic; totui, analize subsecvente arat c este o mic diferen ntre acest regim i BCNU. Studii recente au demonstrat convingtor c anticonvulsivantele P450 inductoare, cum ar fi fenitoinul, fenobarbitalul i tegretolul pot afecta n mod dramatic farmacologia multor ageni chimioterapici. Au fost ncercate alte ci de administrare, dar acestea au fost asociate cu costuri adiionale, toxicitate crescut i nu a fost demonstrat n mod clar o cretere a supravieuirii. Administrarea local de BCNU folosind un polimer biodegradabil (buretele Gliadel), plasat intraoperator n cavitatea chirurgical, a demonstrat o mbuntire modest, dar semnificativ statistic a supravieuirii cu astrocitom de grad nalt recurent. Studii actuale sugereaz c acest polimer BCNU poate de asemenea s prelungeasc supravieuirea la pacienii

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

63

cu glioblastom multiform diagnosticat de novo, care sunt candidai la rezecie optimal. Algoritm de tratament o dat ce pacientul se prezint cu un aspect clinic sau imagistic compatibil cu un astrocitom de grad nalt, este necesar evaluarea neurochirurgical n vederea rezeciei maximale posibile, care trebuie efectuat ori de cte ori este posibil. Dac o nlturare masiv a tumorii este considerat prea riscant, o biopsie deschis sau stereotaxic trebuie s fie efectuat pentru stabilirea diagnosticului; extinderea nlturrii tumorii trebuie s fie documentat printr-un RMN imediat postoperator efectuat fr i cu contrast; urmnd chirurgiei, radioterapia trebuie administrat n funcie de clasa de prognostic. Pacienii se mpart, dup criterii clinico-patologice (vrsta, status de performan, histologie) n urmtoarele categorii: cu prognostic favorabil pacieni tineri, cu indice de performan bun, ce au supravieuire median de 12-24 luni; cu prognostic nefavorabil pacieni vrstnici, cu indice de performan sczut i supravieuire median 6-9 luni. Categoria cu prognostic favorabil: rezecia maximal (maximum safe resection) este urmat de radioterapie adjuvant, plus sau minus chimioterapie; radioterapia adjuvant mbuntete supravieuirea median (nivel I de eviden, grad de recomandare A); se utilizeaz cel mai frecvent iradierea extern cu fracionare convenional (1,8-2 Gy/fraciune, 5 fraciuni pe sptmn) pn la doza total de 60-64 Gy; exist un avantaj modest n supravieuire dac se folosesc doze > 50 Gy fa de cele < 50 Gy (nivel I de eviden); se pot folosi i fracionri neconvenionale (hiperfracionare, fracionare accelerat, hipofracionare); nu s-a demonstrat superioritatea lor fa de cea convenional; radioterapia pe volume limitate este recomandat n defavoarea celei whole-brain (grad de recomandare B); dac se utilizeaz iradierea la debut a ntregului coninut cranian (datorit caracterelor infiltrative tumorale), cel puin 25-30% din doza total trebuie administrat prin iradiere extern pe volume reduse (pentru creterea dozei

64

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

totale i scderea efectelor secundare ale tratamentului); rolul suplimentrii iradierii externe prin radioterapie stereotaxic sau brahiterapie interstiial nu este complet elucidat; se aplic n cadrul trialurilor clinice. Categoria de prognostic nefavorabil: tratamentul standard include rezecia maximal (maximum safe resection) urmat de radioterapie adjuvant; radioterapia adjuvant este indicat deoarece mbuntete supravieuirea i statusul neurologic chiar i la pacienii cu prognostic nefavorabil (grad de recomandare A); se folosesc scheme scurte de radioterapie extern cu fracionare neconvenional; doza total de iradiere 2845 Gy n 4-20 fraciuni (grad de recomandare B); nu exist nici un beneficiu al utilizrii chimioterapiei la acest grup de pacieni (nivel II de eviden); deoarece chimioterapia este de beneficiu marginal i nu este curativ, poate fi administrat ca terapie adjuvant sau la prima recuren. n general, BCNU este administrat la pacienii cu glioblastom multiform i temozolomida sau PCV este dat pacienilor cu astrocitom anaplazic. Pacienii tineri cu scoruri de performan bune i tumori de grad sczut beneficiaz probabil mai mult de chimioterapie dect grupurile cu prognostic prost. O metaanaliz a trialurilor clinice publicat n 1993 (Fine i colab.) a sugerat un posibil avantaj al folosirii chimioterapiei adjuvante adugate radioterapiei; pe de alt parte, cel mai mare trial MRC (British Medical Research Council), publicat n 2001, nu a putut evidenia avantajele folosirii combinaiei procarbazina, lomustina i vincristina n terapia astrocitoamelor anaplastice i glioblastoamelor multiforme; Temozolomida (Temodal) administrat concomitent cu radioterapia i apoi ca tratament adjuvant pare s prelungeasc supravieuirea la pacienii cu glioblastom; necesit confirmarea trialurilor viitoare. pacienii trebuie s fie urmrii cu atenie prin RMN seriate dup completarea radioterapiei, deoarece aceasta poate produce disfuncii adiionale ale barierei hematoencefalice, necesitatea de corticoterapie poate crete i imagistica poate arta mai ru n primele 3 luni dup ncheierea radioterapiei, chiar dac nu exist o progresie a tumorii. RMN precoce permite titrarea potrivit a dozelor de corticoterapie, depinznd de extinderea efectului de mas i edemul cerebral. Scanri mai

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

65

tardive sunt folosite pentru recurena tumorii. Descoperirea precoce a recurenelor este necesar att timp ct sunt disponibile opiuni de tratament sistemic pentru pacieni cu boal recurent. cnd recurena este detectat, ngrijirea depinde de vrsta pacientului, statusul de performan, histologie, rspunsul la terapia iniial, timpul de la diagnosticul iniial i dac recurena este local sau mai difuz. Dac tumora pare s fi recidivat local, opiunile includ repetarea rezeciei, cu sau fr burete impregnat cu BCNU plasat n cavitatea chirurgical, radioterapie, administrarea sistemic a chimioterapiei. Dac tumora este nerezecabil, sau chirurgia este prea riscant, radioterapia local sau administrarea sistemic de chimioterapice poate fi luat n considerare. Dac recurena este difuz, chimioterapia sistemic poate fi cea mai bun opiune. Chirurgia poate fi luat n considerare pentru o leziune simptomatic.

b. Astrocitoame cu grad redus de invazivitate Astrocitoamele invazive de grad jos sunt un grup divers de maligniti relativ rare i cu evoluie ce depinde de mai muli factori. Astrocitoamele difuze (tipuri fibrilare, protoplasmice, gemistocitice) reprezint 70% din aceast grup, fiind slab circumscrise, invazive i treptat evolueaz spre astrocitoame de grad nalt. Cel mai frecvent astrocitom neinfiltrativ este astrocitomul pilocitic, care este circumscris, deseori rezecabil chirurgical i care se transform rareori. Este mai frecvent la nivelul cerebelului la copii, dar apare i n cortexul adulilor. Alte astrocitoame rare de grad jos sunt: xantoastrocitomul pleomorfic, astrocitomul subependimal cu celule gigante, subependimomul. Simptomatologia Simptomatologia astrocitoamelor infiltrative const n: convulsii (66%), cefalee, deficite focale. Caracteristici durata median de la instalarea simptomelor la diagnostic variaz de la 6 la 17 luni. vrsta medie a incidenei pentru aceast tumor este de 37 ani. cel mai puternic predictor al supravieuirii este vrsta.

66

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

Media de supravieuire la 10 de ani, pentru copii, este de 83%, n timp ce supravieuirea medie pentru cei de peste 40 de ani este de doar 5 ani. tipic sunt leziuni care nu capteaz contrast la scanrile CT/MRI. diagnosticul imagistic al astrocitoamelor de grad jos este incorect n 25% dintre cazuri, n majoritatea dintre acestea fiind apreciate ca astrocitoame de grad nalt. dei exist prerea c astrocitoamele de grad jos sunt benigne, majoritatea acestora se comport agresiv, n ciuda chirurgiei i radioterapiei. intervenia chirurgical timpurie nu determin vindecarea i poate produce deficite neurologice. Mai mult, deseori aceti pacieni nu sunt inui sub observaie. Ei pot avea o form stabil de boal la scanri seriale pentru luni sau ani, dup care boala poate evolua.

Principii de tratament Chirurgia: Rmne o modalitate important de diagnostic i tratament pentru aceti pacieni. obiectivul principal al chirurgiei este de a oferi esut adecvat pentru diagnosticul histopatologic i grading. biopsiile cu ac sunt deseori efectuate cnd leziunile sunt adnci sau n regiuni critice ale creierului. Rezultatele biopsiei pot fi neltoare, glioamele avnd deseori grade variate de celularitate, mitoze, sau necroze de la o regiune la alta. rolul exciziei totale a tumorii rmne nerezolvat, dar literatura sugereaz un beneficiu pentru rezecia chirurgical agresiv. Deoarece aceste tumori sunt relativ rare, seriile publicate n general includ pacieni tratai de-a lungul unor decade, mijloacele de evaluare nemaifiind actuale (n trecut, rezecia complet a unei tumori era bazat pe raportul chirurgului). Shaw a urmrit 126 de pacieni cu astrocitoame i oligoastrocitoame mixte. Ratele de supravieuire dup excizie total au fost de 52% la 5 ani i 23% la 10 ani, aceste rate fiind identice cu cele dup excizie subtotal sau doar biopsie. Majoritatea pacienilor a primit radioterapie, dar cu preponderen cei care au suferit doar o excizie subtotal. Aceasta sugereaz c, n cazul aplicrii radioterapiei, gradul de excizie chirurgical este mai puin important. Alte studii (Berger i colab.) au sugerat o prelungire a supravieuirii la pacienii care au suferit rezecie

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

67

total, comparativ cu cei care au suferit o intervenie mai puin radical. Recomandarea general (II A) pentru tratarea astrocitoamelor este de a ncerca n primul rnd excizia tumorii cu evitarea compromiterii funcionale. Radioterapia: Nu exist consens privitor la iniierea radioterapiei postoperatorii. Unii oncologi o recomand imediat, alii o ntrzie pn cnd progresia tumorii este evident. Dup Shaw, radioterapia imediat prelungete supravieuirea. De asemenea, doze mai mari par a fi mai eficiente ratele de supravieuire la 5 ani au fost de 68%, 47% i 21% la pacienii ce au primit o doz total de 53 Gy, < 53 Gy, sau respectiv fr iradiere. Ali autori nu au raportat o prelungire a supravieuirii la pacienii iradiai. Un studiu randomizat iniiat de Organizaia European pentru Cercetare i Tratament al Cancerului nu a artat diferene n supravieuire ntre iradierea timpurie i tardiv, dar s-a observat un timp mai lung pn la recuren n cea dinti. Un studiu similar al Grupului Cooperativ pentru Tumori Cerebrale nu a fost nc raportat. Se recomand radioterapia pe volume limitate, iradierea ntregului creier (whole-brain) ducnd la creterea neurotoxicitii. Volumul int este format din tumora rezidual, edem perilezional i o margine de 2-3 cm. Evaluarea extinderii tumorii se face cel mai bine prin secvene T2 fr agent de contrast (nu capteaz contrastul). Iradierea standard este de 54 Gy dat n edine de 1,8 Gy pe zi. Chimioterapia: Nu are un rol n tratamentul standard al astrocitoamelor de grad jos, exceptnd poate recurenele. Algoritm de tratament: se recomand rezecia maximal; extinderea rezeciei va fi documentat cu RMN imediat postoperator; pacienii tineri vor fi inui sub observaie; pacienii care au avut excizie parial sau biopsie diagnostic trebuie tratai cu radioterapie imediat, mai ales dac sunt simptomatici sau au semne de boal progresiv cu 50-55 Gy n 25-30 fraciuni (fracionare convenional, 1,8-2 Gy pe fraciune, 5 fraciuni pe sptmn);

68

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

pacienii cu tumor asimptomatic rezidual trebuie urmrii pn apar semne de progresie a bolii, naintea iniierii radioterapiei; aceast atitudine este de asemenea raional la pacienii cu astrocitom de grad mic difuz, neurotoxicitatea crescnd cu mrimea portului pentru radioterapie necesar pentru a cuprinde ntreaga tumor; n momentul recurenei se va practica chirurgia pentru leziunile rezecabile. Aceasta va fi urmat de radioterapie sau reiradiere dac pacientul a avut un rspuns pozitiv anterior la radioterapie; recurena local poate fi tratat cu iradiere local i/sau chimioterapie.

c. Oligodendrogliomul Caracteristici: din punct de vedere radiologic, oligodendroglioamele cu grad mic apar cu limite clare de demarcaie, uneori conin calcificri i nu prind bine substana de contrast. aspectul tipic de ou ochi a acestor tumori este evident la parafin, dar nu apare la examenul extemporaneu. oligodendroglioamele anaplastice sunt caracterizate prin celularitate mare, pleomorfism celular, mitoze frecvente, proliferri endoteliale i necroz. aceste tumori pot fi confundate anatomopatologic cu glioblastomul multiform, dar au un prognostic i un rspuns la radioterapie mai bune. durata medie de supravieuire la pacienii cu oligodendroglioame cu grad sczut este de aproximativ 10 ani, iar la cei cu oligodendroglioame anaplastice de aproximativ 3 pn la 5 ani. Pacienii cu oligoastrocitoame mixte tind s aib un prognostic similar cu cei cu oligodendroglioame pure. Principii de tratament: este preferat rezecia ct mai aproape de complet a tumorii, aceasta depinznd de starea general a pacientului. extirparea total a acestor tumori este deseori posibil deoarece n 50% dintre cazuri sunt localizate n lobii frontali. date retrospective au sugerat c radioterapia amelioreaz controlul local i supravieuirea, iar studii nc neconfirmate definitiv au artat c oligodendroglioamele rspund la chimioterapia tip PCV sau la ali ageni.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

69

Algoritm de tratament algoritmul este asemntor cu cel pentru astrocitoame cu grad jos. dovezile sunt destul de puternice n privina creterii supravieuirii dup ndeprtarea total a tumorii i creterea supravieuirii. radioterapia adjuvant are rol important n tratamentul acestor tumori; n caz de rezecie complet a oligodendroglioamelor de grad jos, consensul este c ne putem abine de la radioterapie dac pacientul este urmrit cu atenie. Acest lucru este indicat n special la pacienii tineri. Pentru pacienii cu tumori de grad jos parial excizate, sunt aceleai indicaii ca pentru pacienii cu astrocitoame de grad jos. valoarea meninerii sub observaie a pacientului sau a iradierii tardive va fi cunoscut doar dup ce rezultatele studiilor EORTC, BTCG vor fi cunoscute. radioterapia este indicat n cazul rezeciilor incomplete sau tumorilor simptomatice; se folosete iradierea extern cu fracionare convenional, doza total 50-55 Gy n 2530 fraciuni; studii de faza II au comparat scheme de hiperfracionare (dou fraciuni pe zi de 1,1 Gy pn la doza total de 72,6 Gy, cu micorarea volumelor iradiate dup 55 Gy) cu iradierea convenional, fr a se demonstra beneficii suplimentare din punct de vedere al supravieuirii; tendina ocazional a oligodendroglioamelor de a disemina prin LCR nu justific iradierea craniospinal. Oligodendrogliomul anaplastic este mai agresiv dect cel low-grade; rezecia maximal este urmat de iradiere adjuvant, doza total 60 Gy n 30-33 fraciuni; volumul int include patul tumoral, eventuala mas tumoral rezidual i o margine de 2-3 cm; rapoarte preliminare ncurajatoare referitoare la rspunsul oligodendroglioamelor la chimioterapie au fost publicate n ultimii ani. Totui, rolul acesteia administrat nainte sau dup radioterapie pentru oligodendroglioame de grad jos rmne necunoscut. Studiile randomizate care s se adreseze acestei probleme sunt la nivel de planificare; folosirea chimioterapiei la pacienii cu oligodendrogliom de grad jos nou diagnosticat nu este recomandat ca standard; algoritmul de tratament pentru pacienii cu oligodendrogliom anaplastic este similar cu

70

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

cel pentru astrocitoamele de grad nalt. S-a demonstrat o rat mare de rspuns al recidivelor locale la combinaia PCV (procarbazin, CCNU i vincristin); chimioterapia PCV adjuvant poate crete supravieuirea pacienilor cu oligodendroglioame; se ateapt rezultatele trialului RTOG 94-02 care compar, pentru oligodendroglioamele anaplastice, iradierea adjuvant (59,4 Gy n 33 fraciuni) cu combinaia PCV 4 serii, urmate de aceeai radioterapie adjuvant. d. Ependimoamele i ependimoamele anaplastice Ependimoamele apar att la copii ct i la aduli. La copii, aproximativ 2/3 dintre ependimoame apar infratentorial i 1/3 supratentorial, fiind exact opusul adulilor.

Simptomatologie: semne de HIC, mimeaz leziuni de trunchi cerebral, leziuni multiple de nervi cranieni, deficite cerebeloase, rigiditate a cefei, dac infiltreaz poriunea superioar a mduvei cervicale. Principii terapeutice: rezultatul este strns legat de extensia rezeciei chirurgicale. Pacienii cu tumori rezecate total tind s aib cel mai bun prognostic, pe cnd chiar i ependimoamele benigne sau de grad jos, dac nu sunt complet rezecate, au un prognostic nefavorabil. radioterapia mbuntete semnificativ controlul tumorii i supravieuirea. Supravieuirea la 5 ani variaz ntre 33 i 80% la pacienii iradiai. ependimoamele supratentoriale au n general un prognostic mai prost dect cele infratentoriale, deoarece o proporie mai ridicat a leziunilor supratentoriale este de grad nalt i las volume mai mari reziduale dup rezecia chirurgical. doza de iradiere este de 50-55 Gy. Rata ridicat de recuren dup rezecia incomplet a stimulat cercetarea n privina creterii dozei totale, folosirii fracionrilor neconvenionale (hiperfracionare) i utilizrii radioterapiei stereotactice la nivelul leziunilor reziduale. pentru ependimoamele anaplastice (care au tendina de a metastaza prin intermediul LCR), se recomand

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

71

iradierea ntregului ax craniospinal, sau a ntregului creier, cu o suplimentare a dozei. recurena local este principalul model de eec. nsmnarea spinal este rar n absena eecului local. recurena este similar la ependimoamele cu grad nalt de difereniere tratate cu cmpuri locale sau iradiere a axului craniospinal. iradierea profilactic craniospinal sau a ntregului creier nu duce la mbuntirea supravieuirii. metastazele spinale nu pot fi prevenite prin tratament profilactic. rolul chimioterapiei n tratamentul ependimoamelor este slab definit. S-a ncercat un mare numr de medicamente, dar fr rezultate. Nici un studiu nu a artat un avantaj de supravieuire cu chimioterapia asociat iradierii, comparativ cu iradierea singur, la copii sau aduli cu ependimoame nou diagnosticate. chimioterapia este considerat ca o ultim opiune de salvare n unele cazuri.

Algoritm de tratament: tratamentul depinde de histologie, extensia rezeciei chirurgicale i diseminarea bolii la axul craniospinal. pentru pacienii cu ependimom bine difereniat la care s-a efectuat o rezecie total i au un RMN de screening negativ al axului spinal, att meninerea sub observaie ct i iradierea cu cmp limitat sunt acceptabile. dac este evideniat extinderea bolii la nivel spinal, trebuie administrat iradiere craniospinal. pacienii cu ependimom anaplastic ar trebui evaluai i printr-un RMN spinal dup biopsie sau rezecie subtotal. Dac RMN este negativ, trebuie efectuat radioterapie limitat, iar dac este pozitiv, se indic iradierea craniospinal. urmrirea pacienilor cu ependimom depinde de extinderea i localizarea bolii. Cnd boala este localizat, trebuie evaluat sediul interesat prin RMN efectuat la 1-2 luni postoperator, apoi la fiecare 3-4 luni n primul an. n al doilea an, se va repeta RMN la fiecare 6 luni n funcie i de riscul recidivei locale, a extinderii acesteia, de date histopatologice sau ali factori relevani. Dac recurena este observat la nivelul creierului i mduvei cu ocazia uneia dintre aceste scanri, trebuie

72

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

considerat chirurgia ca tratament simptomatic. Dac iradierea nu s-a efectuat iniial, chirurgia trebuie urmat de radioterapie. Dac chirurgia nu poate oferi ameliorare, radioterapia este o opiune. e. Meningiomul meningioamele reprezint 20% dintre toate tumorile intracraniene la brbai i 38% la femei. incidena este de 2 la 100.000, fiind maxim n decada 6 i 7. meningioamele multiple apar n 5-15% dintre cazuri. OMS mparte meningioamele n tipice sau benigne i atipice sau maligne (12%), acestea dnd metastaze sistemice n 24% dintre cazuri. recurena apare la 3% dintre cele benigne i la 78% din cele maligne. radiografia cranian poate arta calcificri, hiperostoze; tomografia evideniaz o leziune izointens sau uor hiperintens, uneori lobulat, sau calcificat, bine delimitat, ce pare desprins din dur, cu edem n jur, care prinde bine i omogen contrastul. la RM, tumora poate fi izointens (65%), sau hipointens (35%) comparativ cu substana cenuie n T1, ca i n T2. Prinde contrast intens i omogen. Se evideniaz raporturile ei cu structurile vecine, precum i vascularizaia. n 15% dintre cazuri, aspectul imagistic mimeaz un gliom (hemoragii, necroze, chisturi). se estimeaz o rat de cretere de 0,24 cm/an.

Simptomatologie crize epileptice, deficite vizuale, deficite motorii, afectri de nervi cranieni, sd. de hipertensiune intracranian. Algoritm terapeutic Chirurgia: excizia total este de dorit, ea depinznd de factori precum localizarea, existena deficitelor de nervi cranieni, vascularizaia, invazia sinusurilor venoase, prinderea vaselor.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

73

excizia parial va fi efectuat pentru meningioamele de sfenoid, orbitale, de sinus sagital, ventriculare, cerebelopontine i de nerv optic. abstinena chirurgical se are n vedere pentru meningioamele de sinus cavernos, din cauza riscului de lezare a arterei carotide interne sau a nervilor cranieni. morbiditatea postoperatorie este de 1-4%. recurena la 10 ani este de 9% pentru rezeciile complete i de 40% pentru cele pariale. supravieuirea la 10 ani este de 43-77% dup rezecia complet. folosirea realitilor virtuale permite chirurgilor s fac reconstrucia tridimensional a creierului, alegnd cea mai bun tehnic, iar RM intraoperator evideniaz imagini n timp real, pe durata operaiei. embolizarea preoperatorie permite reducerea vascularizaiei tumorii, uurnd excizia i reducnd sngerarea.

Radioterapia: Este indicat n mai multe situaii: tumori reziduale dup chirurgie; tumori recurente; tumori cu histologie malign; localizri dificile pentru chirurgie; contraindicaii pentru chirurgie; rata de control local la 10 ani a fost de 18% pentru rezecia parial, crescnd la 82%, cnd a fost urmat de iradiere; recurena pentru meningioamele maligne este de 90% n rezecia parial i 41% cnd se adaug iradierea; iradierea extern folosete fracionarea convenional, doza total fiind de 50-54 Gy; pentru meningioamele localizate la baza craniului, i pentru meningioamele maligne, marginea de siguran este mai generoas (3-4 cm), iar doza total crete la 60 Gy; Terapia hormonal: terapia antiestrogenic este ineficace; terapia antiandrogenic este n studiu (MifepristoneRU 486). Chimioterapia: Se recurge la ea n ultim instan, pentru cei cu recurene, rezecii multiple, iradiere maxim. Experiena este limitat i nici un agent nu s-a dovedit eficace.

74

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

f. Limfomul primar al SNC (Acest algoritm este schiat pentru pacienii cu LP al SNC fr imunosupresie.) este o form agresiv de limfom non-Hodgkinian care se dezvolt la nivelul creierului, mduvei spinrii, ochiului i uneori leptomeningelui, fr dovezi de implicare sistemic. reprezint 0,52% dintre toate tumorile primare ale creierului. Incidena sa a crescut dramatic n ultimii 20 de ani la pacienii imunocompeteni i imunocompromii. la pacienii imunocompeteni cu LP al SNC, media de vrst este de 55 de ani, la cei imunocompromii este frecvent mai sczut (31 de ani la cei cu SIDA). tumora este infiltrativ i tipic se extinde dincolo de leziunea primar, dup cum este evideniat de CT sau RMN. suferina poate fi multifocal n peste 50% dintre cazuri. tumorile sunt frecvent periventriculare i pot implica celulele ependimale, sau, dac sunt localizate mai periferic, se pot extinde la leptomeninge. Simptomatologie: deficit focal neurologic (hemiparez, disfazie) la > 50% din cazuri; modificri ale statusului mental (pierdere de memorie, confuzie etc); simptome de HIC (cefalee, grea) la 1/3 dintre pacieni; convulsiile sunt mai puin frecvente, aprnd la 10% din cazuri. Evaluarea paraclinic: are scop diagnostic i terapeutic. CT tumora izodens sau hiperdens comparativ cu creierul ce prinde substana de contrast n majoritatea cazurilor. RMN tumora este izodens sau hipodens pe imaginile T1 i T2 i densitatea crete la administrarea de substan de contrast. Totui, exist cazuri cnd tumora nu prinde contrast att la CT ct i la RMN, determinnd confuzie i fcnd dificil diagnosticul. vizualizarea limfomului primar al SNC este afectat de administrarea anterioar de steroizi (dexametazon). Creterea densitii la administrarea de substan de contrast se atenueaz. iar volumul tumorii poate scdea mult. exist semne imagistice caracteristice: distribuie periventricular, accentuare inelar, leziuni multiple i un

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

75

grad de edem mai mic dect n cazul unei metastaze sau al unui gliom de dimensiuni similare. dac dup examenul RMN exist o suspiciune important de limfom primar de SNC, este preferabil s nu se nceap tratamentul cu steroizi empiric, ci s se efectueze o puncie lombar cu examinarea LCR (dac aceasta se poate efectua n siguran, fr risc de herniere datorit unei presiuni intracraniene crescute). LCR prezint limfocitoz, dar foarte rar se pot vizualiza celulele maligne limfoide. Se poate crete sensibilitatea testului prin utilizarea markerilor moleculari monoclonali. evaluare oftalmologic cu lamp cu fant pentru a exclude o uveit malign. teste de imunohistochimie pentru a evidenia monoclonalitatea cu lanuri uoare gamma sau kappa i utilizarea markerilor moleculari utili n diagnosticul diferenial ntre o leziune inflamatoare i limfomul malign. pentru un diagnostic cert este necesar o biopsie a leziunilor intracraniene, ea putnd fi uneori fals negativ, mai ales dac pacientul a primit anterior steroizi. dac biopsia nu a permis diagnosticul, steroizii vor fi ntrerupi treptat i pacientul va fi urmrit ndeaproape att clinic ct i radiologic. Dac leziunile recidiveaz trebuie repede efectuat o nou biopsie, nainte de administrarea de steroizi. Dac ns biopsia leziunii nu a permis un diagnostic pozitiv cert de limfom i pacientul nu a primit anterior tratament cu steroizi, trebuie considerate alte diagnostice (proces inflamator).

Principii terapeutice Steroizi: modific semnificativ aspectul CT sau RMN. modific aspectul histologic al esutului, nepermind un diagnostic de certitudine. se recomand utilizarea lor judicioas sau temporizarea administrrii lor pn la obinerea de esut pentru biopsie. se vor administra steroizi numai dac pacientul prezint risc crescut de herniere datorit unei presiuni intracraniene crescute. Biopsia stereotaxic: obiectivele terapiei chirurgicale sunt modeste i limitate la obinerea unei buci mici de esut pentru diagnostic, cu risc de morbiditate minim i fr a se ncerca rezecia chirurgical.

76

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

majoritatea autorilor recomand ca metod chirurgical biopsia stereotaxic. Aceast recomandare a rezultat din studii care demonstreaz un beneficiu similar la pacienii la care s-a efectuat rezecia complet sau rezecia extensiv subtotal comparativ cu cei la care s-a fcut numai biopsie stereotaxic. n plus, rezecia agresiv a fost asociat frecvent cu risc crescut de apariie a deficitelor neurologice postoperatorii.

Radioterapie controversa major privind radioterapia n limfomul primar al SNC este momentul optim al administrrii acesteia. trebuie utilizat ca terapie de prim intenie, n combinaie cu chimioterapia sau trebuie utilizat numai la anumii pacieni sau numai n cazul unei recurene? dei aceast problem nu a fost nc definitiv rezolvat, majoritatea autorilor recomand iradierea dup chimioterapie. unii autori sugereaz utilizarea radioterapiei numai n caz de recuren sau progresie a bolii, pentru a reduce riscul sechelelor neurofiziologice determinate de aceasta. De Angelis & co au recomandri similare, dar numai dac pacienii cu limfom primar de SNC au > 50 de ani, deoarece experiena lor a artat un risc mic de apariie a neurotoxicitii radioterapiei la pacieni cu vrste < 50 de ani. rolul radioterapiei la pacienii cu limfom primar de SNC este n continu cercetare. studii anterioare au demonstrat c aceste tumori sunt radiosensibile i c se pot obine remisiuni complete sau pariale utiliznd doze ntre 20 i 50 Gy. Remisiunile sunt de scurt durat, recidivele aprnd rapid, n interval de luni. RTOG a efectuat un studiu cu doze intensificate n care 41 de pacieni cu limfom primar al SNC non-SIDA au primit 40 Gy radioterapie a ntregului creier, urmat apoi de 20 Gy doz suplimentar n regiunile afectate. Supravieuirea medie a fost de 12,2 luni cu recidive tumorale frecvente n zonele n care se administraser dozele de amplificare. Limitri similare au fost menionate i de DeAngelis & co, ca i de ali investigatori. dozele recomandate actual sunt ntre 40 i 50 Gy (ntregul creier) fr doze de amplificare. n limfomul ocular, iradierea ambilor ochi cu 36 Gy este tratamentul de elecie.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

77

urmrirea neurofiziologic la pacienii cu remisiune care nu au fost tratai prin radioterapie: a demonstrat status cognitiv stabil.

Chimioterapie: crete semnificativ perioadele de remisiune i supravieuirea general. supravieuirea medie numai dup radioterapie este de aproximativ 12 luni. Cnd este asociat o form oarecare de chimioterapie, supravieuirea medie crete la 30-41 de luni. n majoritatea cazurilor studiate, chimioterapia a fost administrat nainte de radioterapie i a avut ca rezultat remisiuni complete sau pariale. Methotrexatul se pare c este cel mai eficient drog i poate fi administrat att intravenos ct i intraarterial. DeAngelis & co au utilizat de asemenea methotrexat (i.v. i intratecal) nainte de radioterapie plus cytarabin la 31 de pacieni. Supravieuirea medie global a fost de 42,5 luni cu remisiuni pariale la 17 pacieni i stabilizarea bolii la 5 pacieni. regimurile fr methotrexat nu sunt eficiente. Ele au ca model CHOP i includ ciclofosfamid n combinaie cu alte droguri, n general doxorubicina, vincristina i prednisonul. Rata de supravieuire i durata remisiunilor sunt mult mai mici dect n cazul regimurilor bazate pe methotrexat i sunt deseori asociate cu o cretere a incidenei toxicitii neurologice (ciclofosfamida i doxorubicina penetreaz slab bariera hematoencefalic intact). Evaluare de stadializare: include o evaluare complet a SNC, examen al FO, puncie lombar, RMN, n special dac LCR este pozitiv i/sau pacientul are simptome de suferin medular. test HIV, radiografie pulmonar, un examen fizic complet, analize de snge complete (n special HLG i teste hepatice) sunt suficiente pentru a exclude o implicare sistemic. Algoritm de tratament Chimioterapia pre-iradiere vs. post-iradiere tratamentul trebuie iniiat ct mai repede.

78

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

pentru metotrexat i cisplatin, unele date, mai ales din literatura pediatric, indic faptul c administrarea chimioterapiei pre-iradiere este mai puin neurotoxic dect chimioterapia post-iradiere. chimioterapia pre-iradiere permite evaluarea eficienei acestei terapii fr o variabil suplimentar care este iradierea. un numr de regimuri diferite de chimioterapie i ageni a fost folosit fr un consens asupra regimului optimal. singurul agent pentru care exist un rspuns semnificativ este metrotrexatul n doze mari (3 g/m2) (regimul standard). exist o serie de studii de faza I i II care au sugerat c administrarea chimioterapiei pre-iradiere poate prelungi timpul pn la progresia tumorii i crete media de via comparativ cu iradierea singur. mare parte dintre studii folosind chimioterapia preiradiere a demonstrat oricum c btrnii sau pacienii care au un scor de performan Karnofsky slab nu rspund bine la chimioterapie. pentru pacieni tineri i mai sntoi (ex. cei pn la 60 de ani cu scor Karnofsky de 40 sau mai mult i cei peste 60 de ani cu KPS n jur de 50), sunt indicate unele forme de chimioterapie pre-iradiere, n mod curent, cu doze mari de metotrexat ca cel mai frecvent regim. n uveita malign, se face iradiere orbital, att timp ct penetrana metotrexatului i a altor medicamente la acest nivel este slab. Dac are i pleiocitoza malign n LCR, se va lua n considerare chimioterapia direct intratecal. pentru pacienii vrstnici i cei cu un scor Karnofski mic, este indicat n primul rnd iradierea global a creierului, n ideea de a induce rapid un rspuns favorabil, de a reduce morbiditatea i de a optimiza calitatea vieii. Pentru pacienii care rspund bine la aceast terapie se poate considera chimioterapia cnd boala revine. Pentru cei care nu rspund bine la iradiere i la cei la care boala evolueaz, este sugerat ngrijirea paliativ.

Recurena: pentru pacienii mai tineri cu un bun scor de performan i care au primit chimioterapie preiradiere i totui n final au recderi, decizia de tratament este de regul ntre continuarea chimioterapiei i/sau iradiere extern.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

79

pentru cei care au fost iradiai anterior rmne doar opiunea continurii chimioterapiei sistemice i/sau intratecale. Poate exista un rol al iradierii focalizate mai ales la nivelul axului spinal, pentru pacienii care sufer de morbiditate neurologic de la o leziune focal. pentru pacienii care au fost iniial tratai cu chimioterapie, dar nu au primit iradiere extern, decizia ntre a continua chimioterapia sau a se proceda la iradiere la momentul recderii depinde de o serie de factori. Cel mai important const n durata de rspuns la chimioterapia iniial. Dac a fost un rspuns relativ lung ca durat (mai mare de 1 an), atunci tratamentul cu acelai regim sau cu alt regim bazat pe doze mari de metotrexat este rezonabil. Pacienii care au recderi la scurt timp dup chimioterapie trebuie s primeasc radioterapie, cu sau fr chimioterapie intratecal, cu sau fr iradiere spinal. Regimuri chimioterapeutice alternative trebuie considerate pentru cei la care radioterapia ntregului creier nu poate fi efectuat.

B. TUMORI CEREBRALE SECUNDARE (METASTAZE CEREBRALE) Introducere


metastazele cerebrale sunt cele mai comune tumori intracraniene la aduli i apar de 10 ori mai frecvent dect tumorile cerebrale primare. Ca un rezultat al progreselor n diagnosticul i tratamentul leziunilor metastatice cerebrale, muli pacieni sunt ajutai de tratament i nu mor prin metastazele cerebrale. survin la 20%-40% dintre aduli i la 6-10% dintre copiii cu cancer. La aduli sunt comune n cancerele de plmni (36-64%), sn (15-25%), tegument (melanom) (5-20%), iar la copii neuroblastoame i unele tipuri de sarcoame. Orice cancer sistemic poate metastaza cerebral. Un procent mai mic de metastaze cerebrale este dat de colon, rect, rinichi, prostat, testicul, ovar i sarcoame. Peste 60% dintre pacienii cu metastaze cerebrale au leziuni pulmonare. numai 60-75% sunt simptomatice, restul descoperindu-se la examinarea imagistic sau autopsie. aceste leziuni iau natere n general prin diseminare hematogen i sunt mai comune la jonciunea ntre substana alb i cenuie, unde calibrul relativ ngust al vaselor tinde s capteze embolii tumorali.

80

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

localizarea este n 80% dintre cazuri emisferic, alte sedii anatomice fiind mai rar implicate: cerebel (15%), trunchi cerebral (5%). Ganglionii bazali, glanda pineal i hipofiza sunt foarte rar implicate. aproximativ 80% dintre pacienii cu metastaze cerebrale au un istoric de cancer sistemic anterior i 70% au metastaze cerebrale multiple evidente la RMN. Tumorile abdominale i renale dau metastaze unice, de obicei, n timp ce neoplasmul pulmonar i melanomul dau leziuni multiple. semnele de prezentare i simptomele leziunilor metastatice cerebrale sunt similare cu cele ale altor leziuni ocupatoare de spaiu. cel mai bun test diagnostic este RMN cu contrast (gold standard). CT-ul identific leziunile multiple numai la 50% dintre pacieni n timp ce RM la aceiai pacieni ridic procentul la 75%. Totui, nu toate leziunile cerebrale la pacienii cu cancer sunt metastaze cerebrale. Pentru aceste leziuni, nu exist caracteristici imagistice patognomonice, ci doar sugestive: localizare periferic, form sferic, captare periferic de substan de contrast, edem perilezional i leziuni multiple. factori de prognostic favorabil sunt: indice Karnofsky mare (tabelul 1), metastaz unic, absena metastazelor sistemice,
Tabelul 1 Status-ul de performan Karnofsky
KPS 100 KPS 90 KPS 80 KPS 70 KPS 60 KPS 50 KPS 40 KPS 30 KPS 20 KPS 10 Normal, fr acuze, fr boal evident Capabil de activiti normale, semne i simptome minore de boal Activitate normal cu efort, unele semne i simptome de boal Are grij de sine, nu poate efectua activitate normal sau munc fizic Necesit asisten ocazional, dar poate ndeplini nevoile personale n mare msur Necesit asisten considerabil i asisten medical frecvent Neputincios, necesit ngrijiri speciale i asisten Foarte afectat, necesit spitalizare dei decesul nu este iminent Foarte bolnav, spitalizare i tratament activ suportiv necesare Muribund

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

81

vrsta <60-65 ani, tumor primar controlat, supravieuirea median n luni, n funcie de cele trei clase de prognostic, este ilustrat n tabelul 2.

Simptomatologie: cefalee (40-50%); deficite neurologice focale (40%); crize epileptice (15-20%); debut brusc ca n AVC (5-10%), cnd se produce hemoragie n tumor (carcinoame renale, melanoame, coriocarcinoame); alterarea statusului mental; deficit cognitiv. Principii de tratament: pacienii cu un cancer primar necunoscut, care prezint una sau dou leziuni cerebrale, necesit o evaluare sistemic atent. printre pacienii cu un cancer cunoscut, rezecia este indicat la cei cu tumor accesibil i boal sistemic limitat. pentru leziuni rezecabile trebuie considerat chirurgia, pentru cele nerezecabile radiochirurgia sau alte forme de terapie cu doze nalte localizate. extensia chirurgiei depinde de accesibilitate i de condiia general a pacientului. nlturarea total este preferat, studiile demonstrnd un beneficiu de supravieuire la aceti pacieni.
Tabelul 2 Supravieuirea pacienilor cu metastaze cerebrale n funcie de clasa de prognostic
Clasa prognostic I Criterii KPS 70 Vrsta < 65 ani Tumor primar controlat Fr metastaze sistemice KPS 70 i cel puin una dintre urmtoarele: Vrst > 65 ani Tumor primar necontrolabil Metastaze sistemice KPS < 70 Timpul median de supravieuire (n luni) 7,1

II

4,2

III

2,3

82

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

pacienii cu boal sistemic progresiv trebuie s fie tratai doar cu radioterapie paliativ whole-brain (a ntregului creier). tumorile radiosensibile, cum ar fi cancerul pulmonar cu celule mici i limfomul, trebuie tratate prin iradierea paliativ mai degrab dect prin chirurgie. pentru pacieni cu boala recurent, terapia anterioar influeneaz n mod clar terapiile ulterioare; ei trebuie s fie evaluai pentru statusul bolii sistemice. dou studii randomizate prospective au comparat chirurgia plus radioterapia whole-brain cu radioterapia exclusiv, la pacieni cu tumori relativ radiorezistente i au gsit o diferen semnificativ la primul lot n privina ratei de supravieuire la pacienii cu o singur metastaz cerebral accesibil chirurgical, cu status bun neurologic i fr boal sistemic activ. n plus, la aceeai categorie, s-a observat i reducerea recurenelor. radioterapia extern exclusiv whole-brain este indicat la pacienii cu metastaze unice care nu sunt candidai pentru chirurgie sau radiochirurgie, la cei cu boal sistemic activ, sau n cazurile cu metastaze cerebrale multiple. iradierea stereotaxic (radiochirurgia), singur sau asociat radioterapiei externe, d rezultate comparabile chirurgiei urmate de radioterapie, pentru leziuni 3-3,5 cm diametru. Poate fi util n ngrijirea leziunilor nerezecabile. dac boala la nivel SNC survine la instalarea progresiei sistemice, iradierea ntregului creier (cu o doz total de 30-40 Gy n 10-20 fraciuni) este indicat dac pacienii nu au fost iradiai anterior. Pentru pacienii care au fost iradiai, reiradierea trebuie considerat numai dac au avut un rspuns pozitiv la tratamentul precedent. Aceast nou radioterapie poate include iradiere a ntregului creier (2030 Gy n 10-15 fraciuni) sau iradiere pe volume reduse. rspunsul la chimioterapie este asemntor cu al tumorilor primare. Rareori trebuie folosit ca terapie primar. Multe tumori metastatice nu sunt foarte chimiosensibile (cele provenite de la cancerul pulmonar cu celule nonmici, cancere primare necunoscute, melanom), n timp ce altele sunt chimiosensibile (cancerul pulmonar cu celule mici, cancerul de sn). la fiecare 3 luni postiradierea ntregului creier trebuie efectuat un RMN cu substan de contrast. n cazul descope-

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

83

ririi unei recidive locale, dac rspunsul la primul ciclu a fost pozitiv, trebuie repetat radioterapia. Dac evaluarea imagistic (CT) demonstreaz prezena a una sau 2 leziuni recurente i pacientul este stabil i cu boal sistemic ce rspunde la tratament, se pot include ntre opiunile terapeutice chirurgia, radioterapia sau radiochirurgia. Algoritm de tratament a. metastaz unic (evideniat prin RMN cu contrast) chirurgia trebuie considerat la oricare pacient cu leziune unic, accesibil din punct de vedere al localizrii, mai ales cnd este de dimensiuni mari, produce efect de mas i/sau hidrocefalie obstructiv. Tehnicile moderne precum stereotaxia, ghidajul ultrasonic, mapping-ul, neuroanestezia, au redus mortalitatea sub 3%, iar morbiditatea sub 10%. ali pacieni care beneficiaz de chirurgie sunt cei cu diseminare sistemic n vederea ameliorrii calitii vieii, dac boala este controlabil (metastaze osoase de la un cancer de sn) sau dac neoplasmul primar este radiorezistent (renal, melanom). radiochirurgia stereotaxic eliberarea unei doze unice, nalte de radiaii, utiliznd surse multiple de cobalt (gamma-knife) sau acceleratorul liniar, pentru o int tumoral cu diametru maxim de 3-3,5 cm protejeaz esutul nervos indemn perilezional. este o metod cost-eficien superioar chirurgiei, care se practic cu anestezie local, n ambulator, sau necesitnd o noapte de spitalizare. este benefic pentru pacienii care, din diverse motive, nu pot fi operai. trialuri comparative ntre chirurgie i radiochirurgie sunt de dorit, dar greu de organizat. rata de control local este de 80-90%. metastazele provenind din tumori radiorezistente (melanom, carcinom renal) rspund la fel de bine ca i cele provenite de la cancere radiosensibile. radiochirurgia singur sau asociat iradierii externe a creierului este superioar celei din urm utilizat singur, n privina controlului local, supravieuirii i calitii vieii. complicaiile precoce ale metodei constau n: edem (710%) mai ales n primele 2 sptmni, cu cefalee, grea,

84

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

vrsturi, accentuarea deficitelor neurologice, convulsii, reversibile n general cu steroizi. complicaiile tardive constau n radionecroz (5-11%), care necesit reintervenie la 4% dintre pacieni. iradierea ntregului creier (whole-brain), dup chirurgie sau radiochirurgie are rolul de a distruge celulele tumorale restante locale sau la distan. recderile locale sau la distan sunt reduse (18% dup chirurgie i radioterapie, fa de 70% dup chirurgie singur) (P < 0,001), dar fr o diferen de supravieuire la cele 2 grupuri. radiochirurgia urmat de iradiere extern a creierului amelioreaz supravieuirea numai la cei fr semne de boal sistemic activ. complicaii precoce constau n fatigabilitate, alopecie, disfuncii ale trompei lui Eustachio, iar cele tardive n neurotoxicitate. la cei iradiai pot aprea frecvent modificri imagistice precum atrofie cortical, ventriculomegalie, hiperintensitate periventricular T2 a substanei albe, modificri care la 11% dintre pacieni au i expresie clinic (deficit mnezic, demen, tulburri de mers, incontinen urinar). pentru a se evita astfel de complicaii, se administreaz o doz total de maxim 40-50 Gy n fraciuni de 1,8-2 Gy. iradierea ntregului creier ca metod terapeutic singular se folosete pentru cei cu leziune unic neabordabil chirurgical sau radiochirurgical, mai ales la cei cu boal sistemic diseminat, activ. Un studiu randomizat a artat c rezecia chirurgical a unei singure leziuni, urmat de iradierea ntregului creier la pacienii cu boal sistemic progresiv, nu mbuntete supravieuirea comparativ cu radioterapia exclusiv a ntregului creier. supravieuirea este de 3-6 luni. se administreaz 30 Gy n 10 fraciuni.

b. Metastaze multiple chirurgie pentru cei cu max. 3 leziuni, care sunt accesibile, relativ tineri, cu status neurologic bun i boal sistemic controlat, rezultatele chirurgiei sunt comparabile cu metastazele unice. dac una dintre leziuni cauzeaz un efect de mas ce amenin supravieuirea.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

85

iradierea ntregului creier supravieuire 2-6 luni. iradierea ntregului creier (30-40 Gy n 10-20 de fraciuni) cu sau fr radiochirurgie stereotaxic n anumite cazuri. la pacienii cu stare neurologic sever o radioterapie mai rapid se poate ncerca (20 Gy n 5 fraciuni). chemoterapia la pacienii cu leziuni metastatice de la un carcinom cu celule mici, cu celule germinale sau carcinom de sn.

Carcinomatoza meningee metastazele leptomeningee apar la 4-15% dintre pacienii cu cancer. creterea incidenei este atribuit creterii supravieuirii pacienilor cu cancer. n general, tumorile solide invadeaz meningele: cancerul de sn (12-34%), de plmn (10-26%), melanomul (17-25%), gastrointestinal (4-14%), limfomul nonHodgkinian i leucemia limfocitar acut. n 7% dintre cazuri, punctul de plecare rmne necunoscut. media de supravieuire este de 6 luni, tratamentul ameliornd calitatea vieii. Diagnostic: simptomatologie: cefalee 75%; afectarea statusului mental 65%; deficite ale mersului 27%; grea, vrsturi 22%; crize 11%; pareze de nervi cranieni; afectare medular; Explorri paraclinice: LCR presiune crescut; pleiocitoz; proteinorahie; scderea glucozei; celule neoplazice patognomonic; ele apar n 55% dintre cazuri la prima puncionare, procentul crescnd la 80% dup a doua. Absena lor nu exclude diagnosticul. 41% dintre pacienii cu carcinomatoz meningee confirmat la autopsie au avut LCR normal. CT cerebral i spinal cu contrast evideniaz captarea anurilor intergirale, a ependimului, a spaiului subarahnoidian, hidrocefalie. Uneori coexist metastaze

86

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

intraparenchimatoase (25-46%), durale (16-37%), spinale epidurale (1-5%). Mielo-CT ngroarea rdcinilor nervoase, defecte de umplere, blocaje n scurgerea LCR, noduli subarahnoidieni RMN cu contrast, spinal i cerebral, detecteaz tumorile meningee la 50% dintre pacienii cu LCR negativ i la 92% din cei cu LCR pozitiv. Detecteaz nodulii subarahnoidieni, tumorile intraspinale, compresiile spinale epidurale. Rezultatele fals negative sunt de 30% pentru RMN i de 58% pentru CT.

Tratamentul: Este paliativ. Radioterapia: nu este de rutin din cauza posibilitii mielosupresiei. se administreaz la locurile de obstrucie a LCR pentru a asigura dezobstrucia lui i aplicarea chimioterapiei intratecale. se mai ncearc cnd punctul de plecare este pulmonar, mamar, sau n limfom. dup chimioterapie, pe zonele cu tumor vizibil imagistic, care se asociaz cu simptomatologie corespunztoare zonei respective. doza total: 24-30 Gy n 2 sptmni. Chimioterapia: Sistemic nu este indicat din cauza pasajului limitat al agenilor la nivelul barierei hematoencefalice. se ncearc n cancerul pulmonar, mamar sau limfom. administrare intratecal prin cateter intraventricular cu metotrexat 10-12 mg de 2 ori pe sptmn, cytozine arabinozide 50 mg de 2 ori pe sptmn i thiotepa 10 mg de 2 ori/spt (asociere optim). rspunsul apare la 60% dintre pacieni la prima cur, la 29% la a doua i la 13% la a 3-a. calea intraventricular asigur o distribuie mai uniform dect prin puncii lombare. complicaiile sunt trectoare i constau n meningite aseptice (43%). Chirurgia: n hidrocefalie neresponsiv la radioterapie, pentru instalarea untului.

Procese intracraniene nlocuitoare de spaiu

87

BIBLIOGRAFIE
1. Arnold SM, Patchell RA Diagnosis and management of brain metastases. I Hematol Oncol Clin North Am, 2001, 15, 1085-1107. 2. Berger MS, Dleiganis AVK, Dobbins J et al The effect of extent of resection on recurrence in patients with low grade cerebral hemisphere gliomas. 3. Brada M, Foord T Radiosurgery for brain metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2002, 14, 28-30. 4. Buatti JM, Friedman WA, Meeks SL, Bova FJ RTOG 90-05: the real conclusion. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 47, 269-271. 5. Chao CKS, Perez CA, Brady LW Radiation Oncology, Management decisions, 2rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 129-156. 6. Chougule PB, Burton-Williams M, Saris S Randomized treatment of brain metastases with gamma knife radiosurgery, whole brain radiotherapy or both. Int Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48 (suppl), 114. 7. DeAngelis LM, Yahalom J, Heinemann MH et al Primary CNS lymphoma: Combined Treatment with chemotherapy and radiotherapy. Neurology, 40, 80-86, 1990. 8. Fine HA, Mayer RJ Primary central nervous system lymphoma. Ann Intern Med, 119, 1093-1104, 1993. 9. Fine HA, Dear KB, Loeffler JS Meta-analysis of radiation therapy with and without adjuvant chemotherapy for malignant gliomas in adults. Cancer, 1993, 71, 2585-2597. 10. Gaspar L, Scott C, Murray K, Curran W Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radial Oncol Biol Phys, 2000, 47:1001-1006. 11. Gupta T, Sarin R Poor-prognosis high-grade: evolving an evidence-based standard of care. The Lancet Oncology, 3, 9, 2002. 12. Karim AB, Maat B, Hatlevoll R et al A randomized trial on dose-response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) study 22844. Int J Ratiat Oncol Biol Phys, 1996; 36, 549-556. 13. Lesser GJ, Grossman SA Chemotherapy of high grade astrocytomas. Semin Oncol, 1994, 21, 220-235. 14. Levin VA, Gutin PH, Leibel S Neoplasms of the central nervous system. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 4 th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993, 1679-1737. 15. Medical Research Council Brain Tumour Working Party Randomised trial of procarbazine, lomustine and vincristine in the adjuvant treatment of high-grade astrocytomas: a Medical Research Council trial. J Clin Oncol, 2001, 19, 509-518. 16. National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines in Oncology. V.1. 2002, Central nervous system cancers. 17. Philippon JH, Clemenceau SH, Fauchon FH et al Supratentorial lowgrade astrocytomasin adults. Neurosurgery, 1993, 32, 554-559. 18. Principles of Neurology Seventh edition, McGraw-Hill, 2001, Intracranial neoplasms and paraneoplastic disorders, 676-733. 19. Schiff D Single brain metastasis. Curr Treat Options Neurol, 2001, 3, 89-99. 20. Shafron DH, Friedman WA, Buatti JM et al Linac radiosurgery for benign meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 43, 321-327, 1999. 21. Shaw EG, Daumas-Duport C, Scheithaurer BW et al Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas. J Neurosurg, 1989, 70, 853-861.

88

GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE

22. Soffietti R, Ruda R, Mutani R Management of brain metastases. J Neurol, 2002, 249, 1357-1369. 23. Stupp R, Dietrich PY et al Promising survival for patients with newly diagnosed glioblastoma multiforme treated with concomitant radiation plus Temozolomide followed by adjuvant Temozolomide. J Clin Oncol, 2002, 20, 5, 1375-1381. 24. Subach BR, Lunsford LD, Kondziolka D et al Management of petroclival meningiomas by stereotactic radiosurgery. Neurosurgery, 1998, 42, 437-445. 25. Van den Bent MJ The diagnosis and management of brain metastases. Curr Opin Neurol, 2001, 14, 717-723.