You are on page 1of 12

MÓDULO 3

PROPOSTA DE NOVO ALGORITMO DA SBD PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Metas laboratoriais para a caracterização do bom controle glicêmico Antes de elaborar a proposta para o novo algoritmo, a SBD revisou suas recomendações sobre as metas laboratoriais para caracterização do bom controle e da adequação do tratamento do diabetes tipo 2. Para tornar as metas laboratoriais mais realistas e mais aplicáveis à realidade da prática clínica, a SBD resolveu definir os níveis desejáveis e os níveis toleráveis das metas laboratoriais consideradas na avaliação do controle glicêmico e da adequação da conduta terapêutica. A meta desejável para a A1C, definida em Posicionamento Oficial anterior, de 2007, recomendava um nível de A1C <6,5%. Neste novo Posicionamento Oficial a meta recomendada de A1C foi redefinida para um valor <7,0%. Com relação aos níveis toleráveis para as metas laboratoriais, estes foram definidos com base nas recomendações contidas nas referências bibliográficas mencionadas na tabela 4.

Tabela 4 – METAS LABORATORIAIS PARA O TRATAMENTO ADEQUADO DO DM2 Metas Laboratoriais Parâmetro Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis • 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos ; • Hemoglobina Glicada <7% (em adultos) • <8%: de 6 a 12 anos ; • <7,5%: de 13 a 19 anos ; • 8%: em idosos • Glicemia de jejum <110 mg/dL Até 130 mg/dL
2 1 1 1 1

W

E

s

&

W

W E s & W . Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61. 2009. 2. Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada – A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. American Diabetes Association. cujas referências completas são mencionadas ao final da tabela 5. SBD – SBEM – SBPC/ML – FENAD. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial 3ª Edição.• Glicemia pré-prandial • Glicemia pós-prandial <110 mg/dL <140 mg/dL Até 130 mg/dL 2 Até 180 mg/dL 2 1. Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 A nova proposta de algoritmo para o tratamento do diabetes tipo 2 foi desenvolvida com base nas premissas e nas avaliações conduzidas através da enquete junto aos seus associados e da avaliação das conclusões do painel de especialistas. janeiro de 2009. O formato de apresentação da nova proposta de algoritmo foi desenvolvido tendo como referências fundamentais as recomendações da Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic e também da American Association of Clinical Endocrinologists.

000 mg/dia) + modificações de estilo de vida. Æ Iniciar a terapia de acordo com as recomendações do algoritmo e conforme o controle glicêmico obtido após a alta.8% • Sulfoniluréia • iDPP-4 • Glitazona • Glinidas (predomínio de hiperglicemia pós-prandial) • Acarbose (predomínio de hiperglicemia pós-prandial) • Exenatida (sobrepeso ou obesidade) ( ) 8-10% • Sulfoniluréia • iDPP-4 • Glitazona • Insulina basal ao deitar • Exenatida (sobrepeso ou obesidade) >10% Insulinoterapia • Insulina basal + insulina prandial Com ou sem: • Metformina • Sulfoniluréia • iDPP-4 (estudos em andamento) * Para selecionar o segundo agente.000 mg/dia) + modificações de estilo de vida + outros antidiabéticos orais CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO DE SEGUNDO ADO. intensificando até 2. sugerimos consultar os perfis terapêuticos dos fármacos na tabela 7. escolha uma das opções da Etapa 2 Hospitalização se glicemia >300 mg/dL Æ Nas seguintes condições: • Cetoacidose diabética e estado hipereosmolar = Ou = • Doença grave intercorrente ou comorbidade + + • Sintomas leves ou ausentes • Ausência de outras doenças agudas concomitantes + • Ausência de critérios para manifestação leve ou grave Æ Metformina (500 mg/dia. Se não atingir A1C<7% em 4 a 6 semanas. Persistindo o problema. Ä Nota: Em caso de intolerância à metformina. intensificando até 2. Æ Æ Iniciar insulinoterapia imediatamente. W E s & W . ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NÍVEL DE A1C * ( ) 7.Tabela 5 – ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 – ATUALIZAÇÃO 2009 – ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL Manifestações leves Æ • Glicemia <200 mg/dL Manifestações moderadas Æ • Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dL Manifestações Ä severas Æ • Qualquer glicemia acima de 300 mg/dL = Ou = • Perda significante de peso = Ou = • Sintomas graves e significantes = Ou = • Presença de cetonúria Æ Metformina (500 mg/dia. as formulações de ação prolongada podem ser úteis.

for the ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. 2007. Algoritmo desenvolvido com base nas seguintes referências bibliográficas: • Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic.pdf . 2007. no Módulo 4. ORIENTAÇÕES E COMENTÁRIOS ADICIONAIS 1. American Association of Clinical Endocrinologists. 2009.org/Files/Adult_guidelines_041109_grade_updating. glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <160 mg/dL. Acesso em: 24 de junho de 2009. Endocrine Practice 13(3):260-261. Para informações sobre o potencial de redução de A1C dos diferentes fármacos. Disponível em: www. Acesso em: 24 de junho de 2009. glicemia de jejum <130 mg/dL ou glicemia pós-prandial (2 horas) <160 mg/dL. ADO = antidiabéticos orais.pdf+html.org/content/30/6/1448. Abreviações: A1C = hemoglobina glicada.aace.joslin. consultar a tabela 7.pdf. Ä Æ Intensificar a insulinização até atingir as metas de A1C<7%. Diabetes Care 30:14481453.org/Files/Pharm_ClinGuide9706final.pdf. consultar a tabela 6. 2007. Como qualquer outra Diretriz. Disponível em: http://www. 3.com/pub/pdf/guidelines/DMGuidelines2007.diabetesjournals. RW.aace. Grant.joslin.MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%. How Doctors Choose Medications to Treat T2DM. no Módulo 4.com/pub/roadmap/DiabetesRoadmap. Se em 2 ou 3 meses não atingir as metas de A1C<7%. 2007. JA et al. Disponível em: http://www. • • • • W E s & W . A escolha do melhor esquema terapêutico deverá ser feita com base no juízo médico. PS. Davidson. Acesso em: 24 de junho de 2009. Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes. Endocr Pract 13(Suppl 1):4-68. 2. nas opções do paciente e nos custos de tratamento com as respectivas drogas.full. Jellinger. Clinical Guideline for Adults With Diabetes. Acesso em: 24 de junho de 2009. este Algoritmo contém recomendações gerais sobre opções terapêuticas mais indicadas para cada situação clínica. GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dL OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <160 mg/dL ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO Æ Adicionar um terceiro ADO com diferente mecanismo de ação. Road Maps to Achieve Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. Disponível em: http://care. Acesso em: 24 de junho de 2009. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus. Disponível em: http://www. Para informações resumidas sobre o perfil terapêutico e de segurança de uso dos diferentes fármacos. iDPP-4 = inibidores da dipeptidil peptidase-4. Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. iniciar insulinização.ppt.

8 0.0 – 2. 2009.0.0 1.0 1.0 – 2.5 – 1.5 – 1.5 • • • • • • • • Nathan DM et al.0 0.MÓDULO 4 RESUMO DO PERFIL TERAPÊUTICO DOS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 Eficácia comparativa e potencial de redução de A1C das diferentes intervenções terapêuticas As diferentes intervenções terapêuticas apresentam diferentes níveis de eficácia comparativa e de potencial de redução da A1C. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustiment of Therapy.0.5 – 3. W E s & W . Tabela 6 – Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para a Redução dos Níveis de A1C Estratégia / Fármaco • Redução Esperada na A1C (%) Redução do peso e aumento da atividade física Metformina Insulina em terapia adicional Sulfoniluréia Glitazonas Agonistas do GLP1 Inibidores da DPP-IV Inibidores da alfa-glicosidase Glinidas 1. Estes fatos precisam ser levados em consideração no momento de se definir a melhor estratégia terapêutica para cada paciente (tabela 6).4 0.5 1.5 .5 .8 0.5 – 1.0 – 2.0 0. Diabetes Care 32:193-203.

4%). Promovem retenção hídrica e ganho de peso.8%). outros) • Glitazonas • • Rosiglitazona (Avandia®) Pioglitazona (Actos®) W E s & W . Também aumentam o risco de fraturas.Resumo dos perfis terapêuticos dos fármacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2 As principais características dos perfis terapêuticos dos fármacos utilizados no tratamento do diabetes tipo 2 estão resumidas na tabela 7. Potencial intermediário de redução de A1C (0. aumentando o risco de insuficiência cardíaca. • Acarbose (Glucobay ) ® • Metformina (Glifage®. Não causa hipoglicemia. Pode promover discreta perda de peso. Combate primariamente a resistência à insulina e reduz a produção hepática de glicose. Contraindicada na disfunção renal. Alto potencial de redução da A1C (2%). Intolerância gastrintestinal. tecido gorduroso e fígado à insulina. Reduz primariamente a produção hepática de glicose e combate a resistência à insulina.5 – 1. Baixo potencial de redução da A1C (0. Intolerância gastrintestinal.5 – 0. Resultados de estudos recentes como o RECORD e o BARI 2D indicam que a rosiglitazona não aumenta o risco de infarto e AVC. Tabela 7 – OPÇÕES FARMACOLÓGICAS PARA O TRATAMENTO ORAL DO DM-2 FÁRMACO PERFIL E MECANISMO DE AÇÃO Retarda a absorção intestinal de glicose. Aumentam a sensibilidade do músculo.

as terapias de combinações fixas para o tratamento do diabetes estão sendo disponibilizadas W com grande frequência. Úteis para o controle da hiperglicemia pós-prandial. Esta é uma nova classe terapêutica para o tratamento do diabetes. O glucagon tem efeito de aumentar a glicemia. • Glinidas • • Repaglinida (Novonorm®.0 – 1. Não causam hipoglicemia. Uma alegada ação deletéria em células beta humanas ainda não está estabelecida.5 – 0. Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas. com duração de ação de média a prolongada (8-24 horas). Úteis para o controle da glicemia de jejum e da glicemia de 24 horas. Combinações fixas de antidiabéticos orais Em função de sua praticidade e de seus preços comparativamente mais reduzidos. dependendo do valor basal de A1C). com duração rápida de ação (1-3 horas). Potencial intermediário de redução de A1C (1. E s & Existem várias W .• Sulfoniluréias • • • • • Glimepirida (Amaryl®) Glibenclamida (Daonil®) Clorpropamida (Diabinese®) Gliclazida (Diamicron MR®) Outros Estimulam a produção endógena de insulina pelas células beta do pâncreas. cujo mecanismo inclui o estímulo das células beta para aumentar a síntese de insulina e a ação nas células alfa do pâncreas reduzindo a produção de glucagon. Potencial médio de redução da A1C (0. Intolerância gastrointestinal e ocorrência de pancreatite (exenatida). A repaglinida é mais potente que a nateglinida. Podem promover aumento de peso e hipoglicemia. Alto potencial de redução de A1C (2%). Podem causar hipoglicemia. Clorpropamida e glibenclamida apresentam maior risco de hipoglicemia.5%). Prandin®) Nateglinida (Starlix®) • Incretinomiméticos e Inibidores da DPP-4 • • • Exenatida (Byetta®) Vildagliptina (Galvus®) Sitagliptina (Januvia®) Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.8%.

Tabela 8 – RELAÇÃO PARCIAL DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAÇÃO: DUAS SUBSTÂNCIAS EM COMPRIMIDOS SEPARADOS Classes Terapêuticas Denominação Química Denominação Comercial Mecanismo de Ação e Dosagem Secretagogo de insulina de longa duração (glimepirida) + sensibilizador da cão periférica da insulina (metformina). em um único comprimido contendo ambos os princípios ativos na mesma formulação (tabela 9). W E s & W . Secretagogo de insulina de curta duração (nateglinida) + sensibilizador de ação periférica da insulina (metformina). sulfonilureia + biguanida glimepirida + metformina Amaryl Flex Sanofi-Aventis ® glinida + biguanida nateglinida + metformina Starform Novartis ® Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. mas com os comprimidos em separado (tabela 8). Os dois princípios ativos podem ser apresentados numa mesma embalagem.apresentações de tratamento combinado com dois agentes orais numa mesma embalagem. ou então. Dosagem: nateglinida – comprimidos com 120 mg+ metformina – comprimidos com 500 mg e 850 mg. Dosagem: glimepirida – comprimidos com 1 e 2 mg + metformina – comprimidos com 500 mg.

com diferentes predominâncias de ação.25 mg de glibenclamida – 500 mg de metformina + 2. Dosagem: 2 mg de rosiglitazona + 500 mg de metformina – 4 mg de rosiglitazona + 500 mg de metformina. Perfis de ação das insulinas humanas e dos análogos de insulina humana W E s & W . 850 ou 1. Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ação periférica da insulina (metformina). Dosagem: 250 mg de merformina + 1. 850 ou 1.5 mg de glibenclamida – 500 mg de metformina + 5 mg de glibenclamida.000 mg de metformina Inibidor da enzima DPP-IV + sensibilizador da ação periférica da insulina (metformina).Tabela 9 – RELAÇÃO PARCIAL DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS EM TERAPIA DE COMBINAÇÃO: DUAS SUBSTÂNCIAS EM UM ÚNICO COMPRIMIDO Classes Terapêuticas Denominação Química Denominação Comercial Mecanismo de Ação e Dosagem Sensibilizador da ação periférica da insulina (metformina) + secretagogo de insulina de longa duração (glibenclamida).000 mg de metformina biguanida + sulfonilureia metformina + glibenclamida Glucovance Merck ® glitazona + biguanidas rosiglitazona + metformina Avandamet Glaxo ® incretinomimético + metformina sitagliptina + metformina Janumet MSD ® incretinomimético + metformina vildagliptina + metformina Galvus Met Novartis ® Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. Dosagem: 50 mg de vildagliptina + 500. Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500. Combinação de dois sensibilizadores da ação periférica da insulina.

3-) análogos bifásicos de insulina humana. existem três modalidades de apresentações comerciais de insulina no mercado brasileiro: 1-) insulinas humanas em monoterapia. et al. Intention to Treat — Initiating Insulin and the 4-T Study. W E s & W . Disponível em: . 2-) análogos de insulina humana em monoterapia. A figura 1 mostra a representação gráfica esquemática dos perfis de ação das diversas preparações insulínicas disponíveis. Figura 1 – Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina McMahon GT.Basicamente. 2007.357(17):1759-61. N Engl J Med. A tabela 10 resume as principais características dos perfis de ação das preparações insulínicas disponíveis.

em formulação combinada com outro componente insulínico de ação ultra-rápida. Tabela 11 – ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA • Insulina asparte e protaminada (70%) + NovoMix ® Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação prolongada (até 24 horas) + 30% de W E s & W .5-1. como mostra a tabela 11.5 horas 2-4 horas 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas 30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas 1-2 horas Não tem Até 24 horas 1-2 horas Não tem Até 24 horas Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. Os análogos bifásicos de insulina apresentam um componente insulínico de ação prolongada. ® Humulin R) NPH Intermediária (Novolin N Humulin N) Longa Análogos de insulina de longa duração Glargina (Lantus ) Detemir (Levemir ) ® ® ® ® ® ® ® ® Início < 5-15 minutos Pico de ação 1 hora Duração da ação 4 horas < 15 minutos 0.Tabela 10 – PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA Insulinas Humanas Tipo de insulina Glulisina Ultra-rápida Análogos de insulina de ação ultra-rápida (Apidra ) Lispro (Humalog ) Asparte (NovoRapid ) Regular Rápida (Novolin R.

W E s & W . para controle da glicemia pósprandial e interprandial Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas). para controle da glicemia pósprandial e interprandial • Insulina neutra protamina lispro (75%) + insulina lispro (25%) Humalog Mix 25 ® • Insulina neutra protamina lispro (50%) + insulina lispro (50%) Humalog Mix 50 ® Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial.insulina asparte (30%) 70/30 insulina asparte ultra-rápida de liberação imediata e de curta duração (4-6 horas). para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas).