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Edición

:

República Bolivariana de Venezuela

1 (primera)

Ministerio del Trabajo
Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELAGADAS DE PREVENCIÓN AL
INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES

Fecha: _______________
Ciudadano:
______________________________
Su despacho.

Nosotros, los abajo firmantes, nos dirigimos a usted con el objeto de manifestarle nuestra voluntad de elegir a
los delegados o delegadas de prevención de la Empresa/Institución/Cooperativa: ______________________________
________________________________________________________________________________________________________;_____
con domicilio en:_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________,
específicamente

los

correspondientes

al

centro

de

trabajo/establecimiento/unidad

de

explotación:__________________________________________________________________________________________________
ubicado en:__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Notificación que realizamos de conformidad con el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención,
Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

A continuación firman los solicitantes.
Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales

Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales . Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención NOTIFICACIÓN DE LA VOLUNTAD DE ELEGIR DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN AL INSPECTOR DEL TRABAJO O QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA Instituto Nacional de Prevención.

Condiciones y Medio Ambiente servicio donde bajo expresan su el dependencia.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. es por ello que de conformidad con lo establecido en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención. _________________________________ INSPECTOR DEL TRABAJO/COMISIONADO ESPECIAL Instituto Nacional de Prevención. ubicado en:_________________________________________________________________________________________________. _____________________________________________________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención NOTIFICACIÓN AL EMPLEADOR DEL PROPÓSITO DE LOS TRABAJADORES DE ELEGIR DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN POR PARTE DEL INSPECTOR DEL TRABAJO O A QUIEN LEGALMENTE HAGA SUS VECES Ciudadano Representante de la Empresa/Institución/Cooperativa ____________________________________________ Su despacho. propósito de delegados o delegadas de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad presentaron elegir a los de explotación: _____________________________________________________________________________________________________________. ante esta trabajadores autoridad que manifestación prestan escrita Prevención. Atentamente. quedan amparados por la inamovilidad establecida en el mencionado artículo. por tanto no podrán ser despedidos. el conjunto de trabajadores de dicho centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación.Me dirijo a usted en la oportunidad de participarle que en fecha: _____________________ de conformidad con lo establecido en el artículo 44 de la Ley Orgánica de de Trabajo. sin justa causa calificada previamente por este despacho y siguiendo el procedimiento establecido en el artículo 453 de la Ley Orgánica del Trabajo. Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. Salud y Seguridad Laborales . trasladados ni desmejorados en sus condiciones de trabajo.

Salud y Seguridad Laborales . a realizarse el día: ____________________ entre las _____:_____:_____ y las _____:_____:_____. de la empresa/institución/cooperativa: ______________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención ANEXO 3 Pág. en el siguiente lugar: ______________________________________________________________________________________________________________ Se les recuerda que es nuestro deber participar en la elección de los delegados o delegadas de prevención que nos representaran en el Comité de Seguridad y Salud Laboral. LOS TRABAJADORES / COMISIÓN ELECTORAL Instituto Nacional de Prevención. ___ de ___ CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN Se invita a todos los compañeros(as) de trabajo a participar en el proceso de votación para la elección de los delegados o delegadas de prevención de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación: _________________________________________________________________________________________________.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.

___ de ___ FIRMA Instituto Nacional de Prevención.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales . Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención NOTIFICACIÓN DE CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD Pág.

tantos candidatos como cargos a elegir Instituto Nacional de Prevención.I.: Seleccione con una “X” dentro del recuadro. Salud y Seguridad Laborales . 41 de la Lopcymat Foto Nombres y Apellidos: C.: Foto Nombres y Apellidos: C.I.: Foto Nombres y Apellidos: C.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.: Foto Nombres y Apellidos: C.I. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención ANEXO 4 BOLETA DE VOTACIÓN Boleta de Elección del Delegado o Delegada de Prevención Art.I.

Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales . Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención Instituto Nacional de Prevención.

Salud y Seguridad Laborales .Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. encontrándonos reunidos en: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________. siendo las: _____________. resultando designados los siguientes compañeros de trabajo: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Dicha comisión electoral será presidida por: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ En ____________________________________________ a los ________ días del mes de ______________ de _____ Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención NOMBRAMIENTO DE COMISIÓN ELECTORAL En el día de hoy: ________________________. los abajo firmantes. con el objeto de nombrar la comisión electoral que se encargará de desarrollar y controlar los comicios electorales para elegir a los (las) delegados(as) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación:__________________________________________________________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________.

Salud y Seguridad Laborales .Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención RESPALDO DEL NOMBRAMIENTO DE COMISIÓN ELECTORAL NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA Instituto Nacional de Prevención.

nosotros: ________________________________________________________________________________________________________. encontrándonos reunidos en: ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ . se terminó. procedimos a la apertura de las mesas de votación e inicio del proceso de elección de los delegados de prevención antes aludidos. siendo las:______________________. actuando en el carácter de: ________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. ___ de ___ ACTA DE APERTURA DE MESA. titulares de las cédulas de identidad números: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención ANEXO 7 Pág. Salud y Seguridad Laborales .Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. se leyó y conformes firman. con el objeto de iniciar los comicios electorales para elegir a los(las) delegados(as) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación: ________________________________________________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________. Posterior a la verificación de los cuadernos de votación.El presente acto de apertura de mesas de votación fue supervisado por el(los) funcionario(s): __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ titular (es) de la cédula de: ________________________________________________________________________________________________________ actuando en el carácter de: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ En ____________________ a los _____ días de ___________ de ______ Es todo. boletas de votación y demás material electoral. Los Trabajadores El Funcionario Actuante Instituto Nacional de Prevención. En el día de hoy: _________________________________________.

NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA El funcionario actuante: Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales . ___ de ___ ACTA DE APERTURA DE MESA.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención Pág.

ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: _______________________________________________________________ DE LA EMPRESA/ INSTITUCIÓN / COOPERATIVA: _______________________________________________________________ NOMBRES APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD FIRMA HUELLA DACTILAR VOTÓ .CUADERNO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE DELEGADOS DE PREVENCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO.

Salud y Seguridad Laborales . obteniendo los siguientes resultados: Número de Total de Votos Escrutados: __________________ Número Total de Votos Nulos:___________________________ Número de abstenciones: _______________________________ Número de Votos por Candidato Candidato Nº de Votos Instituto Nacional de Prevención. nosotros: ________________________________________________________________________________________________________. encontrándonos reunidos en:_____________________________________________________________________________. actuando en el carácter de:_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención ANEXO 9 Pág. siendo las: __________________________. con el objeto de realizar el acto de escrutinio de las votaciones para elegir los(as) delegados(as) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación:____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ procediendo a la apertura de las urnas de votación y conteo de votos. ___ de ___ ACTA DE ESCRUTINIO En el día de hoy: _______________________________________. titulares de las cédulas de identidad números: ___________________________________________________________.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.

___ de ___ Por mayoría de votos quedan trabajo/establecimiento/unidad de electos como explotación: delegados(as) de prevención del centro de _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ de la empresa/institución/cooperativa __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ los trabajadores: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales . se terminó. se leyó y conformes firman. Los Trabajadores El Funcionario Actuante Instituto Nacional de Prevención. El presente acto de escrutinio fue supervisado por el(los) funcionario(s): ______________________________ ________________________________________________________________________________________________________ titular(es) de la cédula de: ______________________________________________________________________________ actuando en el carácter de: _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ En _________________________________ a los _______ días de _________________ de ______ Es todo. titulares de las cédulas de identidad número(s): ________________________________________________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención Pág.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención.

Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. ___ de ___ CÉDULA DE IDENTIDAD FIRMA El funcionario actuante: ________________________________ Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales . Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención ACTA DE ESCRUTINIO NOMBRE Y APELLIDO Pág.

TELÉFONO: (0276)3944111 b. TELÉFONO DE HABITACIÓN: f. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA: NOMBRE Y APELLIDO DEL DELEGADO(A) DE PREVENCIÓN: NOMBRE Y APELLIDO DEL FUNCIONARIO: CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD: FIRMA: FECHA FIRMA: FECHA Instituto Nacional de Prevención.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 8. NÚMERO DE TRABAJADORES: 6. NÚMERO DEL IVSS 6. FECHA EN LA QUE FUE ELECTO: 5. ESTADO : b. FECHA DE NACIMIENTO: 4. DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: a. NÚMERO DEL IVSS: 4. ESTADO: c. NÚMERO DE VOTOS CON LOS QUE FUE ELECTO: 6. FAX: f. TELÉFONO CELULAR: g. E-mail: 7. MUNICIPIO: d. PARROQUIA d. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: a. NÚMERO DEL RIF: 3. NÚMERO DEL NIT: 5. E-mail: II. NOMBRES Y APELLIDOS: 2. ESTADO: b. NÚMERO DEL NIT: 4. FAX e. OCUPACIÓN: 10. NÚMERO DEL RIF: 3. MUNICIPIO c. TELÉFONO e. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: a. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN: 2. MUNICIPIO: c. DATOS RELATIVOS A LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA 1. TÍTULO OBTENIDO: 9. NÚMERO DE TRABAJADORES: 5. DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA/INSTITUCIÓN/COOPERATIVA: 2. PUNTO DE REFERENCIA: e. FECHA EN LA QUE SE AUTORIZÓ EL REGISTRO DEL COMITÉ (SOLO EN CASO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS): 7. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención PLANILLA PARA EL REGISTRO DE DELEGADOS O DELEGADAS DE PREVENCIÓN REGISTRO UBICACIÓN GEOGRÁFICA ENTIDAD MUNICIPIO EMPRESA ACTUALIZACIÓN DE DATOS SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRO DEL DELEGADO O DELEGADA OCUPACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA (CÓDIGO CIUU) GRAN DIVISIÓN GRAN DIVISIÓN AGRUPACIÓN AGRUPACIÓN DIVISIÓN DIVISIÓN INSTITUCIÓN CONTRATISTAS SECTOR PRODUCTIVO ETT INTERMEDIARIO CORRELATIVO COOPERATIVA I. PARROQUIA d. CÉDULA DE IDENTIDAD: V E 3. NÚMERO DE ESTABLECIMIENTOS QUE POSEE LA EMPRESA: 7. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN 1. E-MAIL 8. ACTIVIDAD ECONÓMICA A LA CUAL SE DEDICA: III. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIÓN 1. Salud y Seguridad Laborales .

durante dos(2) años y hasta tres(3)meses después de vencido este lapso. quedando en consecuencia. no podrá ser despedido. en votaciones. titular de la cédula de identidad número:_______________________. universales. Salud y Seguridad Laborales . con : ____________________________ votos. fue electo como delegado(a) de prevención del centro de trabajo/establecimiento/unidad de explotación: ________________________________________________________________________________________________________ de la Empresa/Institución/Cooperativa: ____________________________________________________________________. Salud y Seguridad Laborales Fecha de Edición: 13/10/2005 Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención CERTIFICACIÓN DE REGISTRO El Instituto Nacional de Prevención. en concordancia con el artículo 449 de la Ley Orgánica del Trabajo. sin justa causa calificada previamente por el Inspector del Trabajo. ___________________________________ DIRECTOR DE LA DIRESAT Instituto Nacional de Prevención. Certificación que se emite a los: __________ días del mes de: _________________ de ____________. Salud y Seguridad Laborales bajo el número: ______________________________________________________________________. libres. luego de cumplir con todos los requisitos exigidos por la Ley Orgánica de Prevención. en consecuencia. por medio de la presente certifica que el(la) ciudadano(a):_____________________________________________________.Edición: República Bolivariana de Venezuela 1 (primera) Ministerio del Trabajo Instituto Nacional de Prevención. Salud y Seguridad Laborales. siendo registrado ante el Instituto Nacional de Prevención. Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. trasladado o desmejorado en sus condiciones de trabajo. amparado a partir del día: ______/_____/_____ . directas y secretas. Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. de la inmovilidad laboral prevista en el artículo 44 de la Ley Orgánica de Prevención.