You are on page 1of 17

AULA TEÓRICA (NEURORRADIOLOGIA I

)
Arnolfo de Carvalho Neto (arnolfo@ufpr.br)

ANATOMIA DO ENCÉFALO O encéfalo é dividido, basicamente, em hemisférios cerebrais, tronco e cerebelo (figura 1).

FIGURA 1: CORTE SAGITAL DO ENCÉFALO

Ele é composto por 2 tipos de tecidos: a substância cinzenta, onde estão os neurônios (córtex, tálamos e núcleos profundos) e substância branca, que são os tratos de axônios. Entre a substância cinzenta e a

.branca mielinizada há uma diferença de concentração de água de cerca de 5-10%. que no adulto é inextensível. A primeira delas é a caixa craniana. Além dos tecidos nervosos. o aqueduto e o quarto ventrículo na fossa posterior (figura 3). composto pelos ventrículos laterais. um terceiro ventrículo mediano. o sistema ventricular. FIGURA 2: SUBSTÂNCIA BRANCA E CINZENTA O encéfalo apresenta um sistema interno de cavidades. são muito importantes. Ela forma a cavidade craniana que não é única. que fazem parte da proteção. suficiente para diferenciar os dois tipos de tecidos pela TC e pela RM (figura 2). outras estruturas.

Além das estruturas ósseas são muito importantes as meninges: dura-mater. separadas pela asa do esfenóide e pelo rochedo respectivamente.mas está subdividida em fossas anterior. média e posterior. . Nos traumas fechados estes ossos e o assoalho da fossa anterior (que não é liso. apresentando irregularidades) são obstáculos contra os quais o encéfalo bate (figura 4). As principais são a foice cerebral e a tenda do cerebelo (figura 5). e também emite projeções que ajudam a subdividir a cavidade craniana. que recobre e está firmemente aderida a todas as superfícies ósseas. aracnóide e pia-mater. A dura é capa fibrosa muito resistente.

ocupando os sulcos e as cisternas. produzido nos ventrículos. .A pia é muito fina e está aderida ao parênquima e entre as duas há a aracnóide e um grande espaço chamado sub-aracnóide. Os demais espaços entre as meninges são virtuais: o extra ou epidural (entre a dura e o osso) e o subdural (entre dura e a aracnóide) (figura 6). é importante o líquido céfalo-raquidiano. onde fica o líquor. ele sai para o espaço sub-aracnóide pelos forames entre tronco e cerebelo e tanto desce em torno da medula como sobe para as convexidades cerebrais. Finalmente.

Como forma de proteção. por isto a maioria das substâncias não passa para o espaço extra-vascular (meio interno). . Este mecanismo é chamado de barreira hemato-encefálica (figura 8) e sua importância é grande também no equilíbrio hídrico.No plano microscópico. pois. é muito importante lembrar que a microcirculação do encéfalo é toda particular. o encéfalo está contido numa caixa inextensível e não possui um sistema linfático para eliminar o excesso de água. os capilares não possuem poros e a membrana basal é contínua. como já dissemos. O transporte é seletivo.

ESPAÇOS LÍQUIDOS SUBARACNÓIDE: SULCOS CEREBRAIS CEREBELARES CISTERNAS FOSSA POSTERIOR MAGNA PONTO-CEREBELAR PERIMESENCEFÁLIA PERIBULBAR SUPRATENTORIAL FISSURAS SILVIANAS FISURA INTER-HEMISFÉRICA SUPRA-SELAR AMBIENS VEO INTERPÓSITO VENTRÍCULOS LATERAIS TERCEIRO AQUEDUTO CEREBRAL QUARTO .

há perda de volume encefálico. por outro lado. sulcos. para a maioria das doenças. pois a angiografia mostra apenas os vasos. O único espaço disponível é aquele ocupado pelos líquidos. Em primeiro lugar. . As radiografias simples só mostram as estruturas ósseas. devido a sua constituição. que raramente são envolvidas pelas doenças do encéfalo. como na cicatrização (gliose). não havendo contraste. os espaços líquidos dilatam junto à lesão (efeito retrátil) (figura 1). Devemos reconhecer. líquor) têm densidade de água. enquanto a RM. ou seja. etc). para obter das imagens. que permite que séries demoradas. e à ausência de movimentos. hematomas. que causam aumento de volume. o que associado à capacidade de formar imagens com diferentes contrastes. meninges e face. Assim. cria uma séria limitação de espaço. como as de RM não sejam prejudicadas. provavelmente a mais detalhada de todo corpo. que crescem (tumores. dando o chamado efeito expansivo ou de massa. informações preciosas no diagnóstico da maioria das doenças.SEMIOLOGIA EM NEURORRADIOLOGIA A investigação do encéfalo na era pre-tomografia computadorizada era extremamente complicada. Se. pois o encéfalo não tem para onde crescer nos processos. onde o líquor serve como forma de contraste natural. porque todas estruturas encefálicas (tecido cerebral. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) permitem uma demonstração anatômica fantástica. É fundamental entender alguns processos fisiopatológicos próprios do SNC. cisternas e ventrículos. as estruturas nervosas e também as referências ósseas. que vão sendo obliterados nas lesões. a caixa craniana inextensível no adulto. torna a RM mais sensível e melhor na demonstração anatômica. não apresenta este problema. embora a TC permaneça como excelente método. A TC apresenta importante perda de resolução na fossa posterior devido aos rochedos (também as fossas médias sofrem com artefatos de “endurecimento do feixe”). meninges. era necessário injetar diretamente ar ou contraste na cavidade craniana ou então fazer uma angiografia e tentar diagnosticar indiretamente as doenças. abscessos. nos cortes.

pode haver herniação (figura 2) do SNC para o compartimento vizinho. permitindo que macro-moléculas passem para o extra-vascular e haja acúmulo de água. A “quebra da barreira hemato- . levando à morte cerebral. gerando as hérnias subfalcina (a) e tentório (hérnia de uncus) (b). há um limite acima do qual o sangue não consegue penetrar na cavidade craniana. seja através do forame magno (hérnia de amigdalas cerebelares) (e). No nível microscópico.Quando uma lesão continua crescendo. seja pelas subdivisões das meninges. Quando a pressão aumenta. o mecanismo da barreira hemato-encefálica pode ser rompido em diversos processos.

. No edema vasogênico a água (hipodensa na TC e hiperintensa em T2 na RM) acumula-se mais na substância branca. Obs: embora substâncias diferentes.encefálica” é traduzida por edema vasogênico e impregnação pelos meios de contraste (figura 3). os contrastes da RM (gadolínio) e da TC (iodo) têm farmacodinâmica semelhante. poupando o córtex (figura 4). A impregnação é o acúmulo de contraste. que não deveria passar para o extravascular.

.Se houver uma obstrução ao fluxo do líquor. muitas vezes. QUADROS NEUROLÓGICOS MAIS FREQUENTEMENTE INVESTIGADOS NA NEURORRADIOLOGIA CEFALÉIA Pode ser classificada em aguda e crônica. (figura 5) com conseqüente dilatação ventricular (nem toda dilatação é hidrocefalia). mas. Crônica: é o sintoma mais comum da clinica diária e quase nunca tem tradução nos exames de imagem. déficit motor. capaz de excluir causa como hidrocefalia e a maioria dos tumores e outras lesões expansivas. Muito postulam que não deve ser usado exame de imagem. em qualquer nível. Comumente se solicita uma TC sem contraste venoso como método de triagem. vai haver hidrocefalia. etc). a não ser que haja outro sinal neurológico associado (edema de papila. alteração mental. observa-se edema periventricular nas hidrocefalias com pressão liquórica elevada. o paciente cobra do médico um exame que o deixe mais tranqüilo quanto a não haver doença grave. Como o sistema ventricular funciona como um auxiliar na reabsorção de água.

As hemorragias intraparenquimatosas podem ser causa de cefaléia aguda. mal formações arteriovenosas e cavernomas). que só aparece na seqüência FLAIR. As outras sinusites costumam dar dor facial. pequeno mal. SÍNCOPE Deve ser caracterizada clinicamente para diferenciar de convulsão. pois schwanomas são freqüentes. quase sempre se inicia com uma tomografia computadorizada que pode mostrar com facilidade sangue no espaço subaracnóide. Além da hidrocefalia aguda e das hemorragias intraparenquimatosas. seja por lesão vascular (aneurismas. a RM é o melhor exame. Podem estar relacionados a doenças dos ouvidos médio e interno. pois raramente tem achados positivos. Raramente uma sinusite do esfenóide pode se manifestar como cefaléia aguda. ambas cursando com nucalgia e sinais meníngeos. seja por hemorragia espontânea (hipertenso). etc) A RM é o melhor método. A RM é menos específica para HSA aguda. TONTURA E ZUMBIDOS Raramente têm achados positivos nos exames de imagem. parcial simples. É importante lembrar que velamento de seios paranasais não é igual a sinusite. . e neste caso. Já a meningite tem exame normal na maioria dos casos e não pode ser excluída sem um exame do líquido cefalorraquidiano. CONVULSÕES É importante definir o tempo de evolução e o número de crises (epilepsia). parcial complexa. além do tipo de crise (grande mal. muitas vezes centrada na análise das formações hipocampais e na procura de lesões tratáveis como malformações. Raramente a trombose venosa também pode dar cefaléia aguda. acontecendo numa porcentagem grande da população.Aguda: a investigação por imagem é importante. tumores e infartos (causa mais comum no idoso). são causas importantes: a hemorragia subaracnóidea (HSA) e a meningite. Por isto. Se houver perda auditiva neuro-sensorial associada é importante avaliar os condutos auditivos internos.

TRAUMA A indicação de exames de imagem depende da clínica do paciente e das características do trauma. principalmente a indicação cirúrgica nos hematomas extra-axiais (subdural e extradural). Quase sempre a TC é o método inicial de avaliação. etc). A RM é o método ideal. que permite tomar a maioria das decisões. o episódio isquêmico transitório. hidrocefalia. os exames de imagem podem indicar causas como derrames. tumores. Quando indicada a investigação é feita por RM. DERRAME OU ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Caracteriza-se pelo início súbito dos sintomas. investiga-se como demência. etc. pela alta incidência de neurocisticercose a TC pode ser muito útil. que são raras e não definir o tipo de demência (Alzheimer. como completo da RM. Incluem o infarto. sensitivos ou alterações da consciência e da orientação. vascular). hematomas.Em nosso meio. a hemorragia subaracnóide espontânea e as tromboses venosas. como os tumores e os hematomas extra-axiais. devem ser excluídas pelos métodos de imagem. fronto-temporal. quase sempre déficits motores. outras doenças que podem simular um derrame. o hematoma intraparenquimatoso. Além disto. Quando a alteração de memória é mais aguda ela não é uma demência e é investigada como alteração de consciência. ALTERAÇÕES DE MEMÓRIA Quando é progressiva ao longo de meses a anos. procurando muito mais excluir causas tratáveis (tumores. . ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA Excluídas as causas metabólicas. mas a TC mostra a maioria das doenças tratáveis.

DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL) 7.LESÕES DE NERVOS CRANIANOS A clínica depende do nervo envolvido. 5. MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ENCÉFALO 1. A mais comum é a neuralgia do trigêmeo (V nervo). IV e VI). FAZER A LISTA DAS DOENÇAS MAIS PROVÁVEIS . 4. IDENTIFICAR OS ESPAÇOS LÍQUIDOS (VENTRÍCULOS E ESPAÇO SUBARACNÓIDE). 11. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (PLANO DE CORTE / ESPESSURA DO CORTE / USO DE MEIOS DE CONTRASTE / ETC) 3. Diplopia também é freqüente (III. COMPARAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCÉFALO (MAS LEMBRE QUE ELA NÃO É ABSOLUTA). OLHAR O CORTE ANTERIOR E POSTERIOR 6. TENTAR CLASSIFICAR AS LESÕES EM EXPANSIVAS (REDUZ OS ESPAÇOS LÍQUIDOS / CAUSA HERNIAÇÕES) E LESÕES RETRÁTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAÇOS LÍQUIDOS). assim como a paralisia facial (VII) e surdez neuro-sensorial (VIII). TENTAR DEFINIR SE A LESÃO ESTÁ DENTRO DO PARÊNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL). 8. PROCURAR ÁREAS COM DENSIDADE DIFERENTE DO PARÊNQUIMA: MAIS ESCURA MAIS ÁGUA (EDEMA / TUMOR / INFARTO) MAIS BRANCA (CALCIFICAÇÃO / HEMORRAGIA / IMPREGNAÇÃO PELO MEIO DE CONTRASTE). mas na maioria das vezes não se acha a causa. IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. OS CONTORNOS SÃO DADOS PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARÊNQUIMA ENCEFÁLICO. CONHECER A ANATOMIA 2. que é investigada por RM. 9. SE EXISTEM CALCIFICAÇÕES (DENSIDADE ALTA COMO O OSSO) E SE PODEM SER FISIOLÓGICAS (PLEXOS CORÓIDES / PINEAL / DURA-MATER) 10.

T2*. OS CONTORNOS SÃO DADOS PELO CONTATO ENTRE O LIQUOR E O PARÊNQUIMA ENCEFÁLICO. SABER COMO O EXAME FOI FEITO (TIPO DE CONTRASTE (T1. 10. 5. MAIS ESCURA = SANGUE / CALCIFICAÇÃO / FLUXO. 4. OLHAR O CORTE ANTERIOR E POSTERIOR 6. T2.MACETES PARA INTERPRETAR EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO ENCÉFALO: 1. IDENTIFICAR OS ESPAÇOS LÍQUIDOS (VENTRÍCULOS E ESPAÇO SUBARACNÓIDE). FAZER A LISTA DAS DOENÇAS MAIS PROVÁVEIS . IDENTIFICAR IMAGENS SUSPEITAS. TENTAR CLASSIFICAR AS LESÕES EM EXPANSIVAS (REDUZ OS ESPAÇOS LÍQUIDOS / CAUSA HERNIAÇÕES) E LESÕES RETRÁTEIS OU CICATRIZES (AUMENTA OS ESPAÇOS LÍQUIDOS). TENTAR DEFINIR SE A LESÃO ESTÁ DENTRO DO PARÊNQUIMA (INTRA-AXIAL) OU FORA (EXTRA-AXIAL). 8. 9. FLAIR. CONHECER A ANATOMIA 2. etc)/ PLANO DE CORTE / ESPESSURA DO CORTE / USO DE MEIOS DE CONTRASTE / ETC) 3. DESCARTAR ARTEFATOS (MOVIMENTO / VOLUME PARCIAL / FLUXO) 7. APROVEITAR A SIMETRIA DAS ESTRUTURAS DO ENCÉFALO (LEMBRE QUE ELA NÃO É ABSOLUTA). PROCURAR ÁREAS COM SINAL DIFERENTE DO PARÊNQUIMA: T1 = MAIS ESCURA MAIS ÁGUA (EDEMA / TUMOR / INFARTO) MAIS BRANCA (HEMORRAGIA / IMPREGNAÇÃO PELO MEIO DE CONTRASTE) T2 = MAIS BRANCA MAIS ÁGUA (EDEMA/ TUMOR/ INFARTO).

etc) de modo a ter contraste baseado numa das propriedades dos tecidos (T1. É medida em milisegundos (ms). SEQÜÊNCIA: conjunto de imagens obtidas simultaneamente. T2. T2*: tempo de relaxamento T2 sem a correção das inomogenidades do campo.TERMOS USADOS NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA TR: tempo de repetição entre os pulsos de radiofreqüência. o que o torna muito mais curto que o T2. . TE. o que o torna muito sensível para demonstrar lesões no SNC. A impregnação pelo gadolínio só aparece nas imagens baseadas em T1. As lesões com mais água ficam mais branca. embora menos sensível para lesões. É usado para identificar calcificações e depósitos de sangue. coronal. TE: tempo após o qual o sinal vai ser captado na bobina (para isto. Mostra a anatomia com mais detalhes. num tempo igual a TE/2) T2: tempo de relaxamento 2 ou “spin-spin”. T1: tempo de relaxamento 1 ou “spin-latice” As lesões com mais água ficam mais escuras. é aplicado um pulso. sagital) utilizando um conjunto de parâmetros (TR. num determinado plano (axial. que faz os spins inverterem seu sentido.

OSSO CORTICAL: sempre escuro. . SANGUE: o hematoma pode ser qualquer sinal. OSSO ESPONJOSO: nos adultos predomina a medula amarela (gordura). cistos. Olhar sempre se a cortical próxima a uma lesão está íntegra ou não.SINAL NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ÁGUA LIVRE: líquido não ligado às proteínas. Esta água não é suprimida na seqüência FLAIR. etc. Lembre de hematoma com lesões que tenham componentes muito escuros em T2 e brancos em T1. A gordura costuma ser “branca” tanto em T1 quanto em T2 (use a gordura do subcutâneo como referência). aparecendo hiperintensa em T1 e T2. pois não tem prótons livres. como o líquor. ÁGUA TECIDUAL: as moléculas de água que “envolvem” as proteínas ou estão nos espaços intracelular e extravascular dos tecidos. GORDURA: os hidrogênios ligados à gordura têm freqüência de precessão pouco diferente da água.

SINAL NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA T1 ÁGUA LIVRE ÁGUA TECIDUAL GORDURA OSSO CORTICAL OSSO ESPONJOSO SANGUE VEIA ARTÉRIA T2 FLAIR .