De-a lungul anilor, copilul nostru va fi uneori bolnav.

Cele mai multe boli vor fi uşoare şi de neevitat, răceli sau vânătăi. Altele – puţine – vor fi mai grave şi-i pot pune uneori viaţa în pericol. Deseori, părinţii nu pot diferenţia o boală uşoară de una gravă. Duceţi copilul la pediatru de la primele semne ale bolii. O faringită acută (angină) streptococică – netratată la timp – poate fi urmată de reumatism, lezarea gravă a inimii şi chiar deces. Pentru a fi pregătiţi la nevoie, citiţi şi învăţaţi! Consultaţi periodic medicul pediatru, în scop preventiv, chiar şi atunci când copilul este sănătos. Copilul nostru trebuie examinat periodic de către medic, chiar dacă este perfect sănătos. Acesta trebuie consultat mai des în primul şi al doilea an de viaţă şi – anual – între 3 şi 18 ani. Examen medical

Prevenirea bolilor

COPILUL BOLNAV

Partea a 2-a

COPILUL BOLNAV

Consultul copilului sănătos

Unii pediatri au studii adiţionale într-o subspecialitate, pot fi şi specialişti în nou născuţi sau cardiologi. Dacă nu sunt pregătiţi şi în alte domenii, aceştia pot îndruma copilul către un specialist. E bine ca părinţii să cunoască medicul şi asistentele lui şi să se obişnuiască cu modul lor de practică. Ca părinte, observă cum se poartă medicul cu ceilalţi pacienţi, dacă sala de aşteptare a cabinetului său este aglomerată, dacă există o zonă separată pentru copiii contagioşi, dacă este curat şi dacă personalul este prietenos. De asemenea, părinţii sunt datori să întrebe medicul pediatru ce precauţii va lua pentru a evita transmiterea hepatitei şi contaminarea cu HIV. Este important ca părinţii să aibă încredere în personalul medical şi să-i urmeze sfaturile. Sănătatea copilului, o parte esenţială a vieţii acestuia, este foarte scumpă, de aceea nici îngrijirea medicală nu poate fi ieftină. Oriunde, de-a lungul istoriei omenirii, doctorii au fost apreciaţi. Acest lucru devine însă dificil în condiţii de sărăcie în masă. Dacă ai un medic competent, preţuieşte-l! Părinţii petrec ore şi zile în şir îngrijindu-şi copiii acasă sau, mai rar, în spital. Cei mai mulţi copii sunt mai puţin activi când au o boală infecţioasă; când sunt treji, majoritatea nu vor să stea în pat; ei preferă să se uite la televizor sau să se joace cu jucăriile. Repausul la pat nu mai este considerat obligatoriu în tratamentul bolilor copilăriei; acesta nu scurtează durata bolii, nici nu previne complicaţiile; copilul îşi alege singur nivelul de activitate. Insuficienţa cardiacă şi respiratorie sunt principalele boli în care repausul la pat este folositor; copiii cu aceste boli grave stau în pat, pentru că se simt foarte rău. Părinţii nu trebuie să forţeze copilul bolnav să stea în pat! Cele mai multe boli ale copilăriei sunt însoţite de lipsa poftei de mâncare. În limita toleranţei digestive, acesta trebuie însă hrănit. Ca regulă generală, copiii bolnavi trebuie hrăniţi cât vor ei, fără a-i forţa. Deşi copiii bolnavi pot refuza multe alimente, este important să fie încurajaţi să bea frecvent lichide. Lichidele se pot da sub formă de apă, ceaiuri, sucuri de fructe, supe de zarzavat strecurate, zeamă de compot sau fructe proaspete, pasate. Nevoile calorice ale copilului bolnav şi febril sunt ridicate; cum pofta sa de mâncare este scăzută, pierde deseori în greutate.

Medicul va evalua creşterea şi dezvoltarea fizică, emoţională, mentală, socială şi spirituală a copilului şi va da indicaţii părinţilor asupra condiţiilor de igienă, prevenirea bolilor, a accidentelor şi a vaccinărilor; acestea trebuie notate în fişa de sănătate. În cadrul consultului, medicul evaluează modul de viaţă al familiei, alimentaţia, climatul emoţional, stilul de disciplină, semnele de neglijare a copilului şi motivele de îngrijorare ale părinţilor. Medicul pediatru urmăreşte copilul de la naştere până la adolescenţă, îl examinează periodic – când este sănătos – şi îl tratează când este bolnav, accidentat sau într-o urgenţă ce îi ameninţă viaţa. Pediatrul dă sfaturi părinţilor despre modul în care trebuie crescut copilul, despre dezvoltarea, nutriţia şi comportamentul acestuia, despre prevenirea accidentelor; el prescrie medicamente şi poate face mici intervenţii chirurgicale.

Îngrijirea copilului bolnav

Alegerea medicului pediatru

Hrănirea copilului bolnav

217

Sugestii - Dă-i să mănânce când este odihnit şi nu are dureri. - Oferă-i alimentele care-i plac şi care sunt în acelaşi timp nutritive: iaurt, macaroane cu brânză, pâine cu unt şi cu gem etc. - Serveşte-i mese mici şi dese şi gustări nutritive. - Pentru calmarea durerilor în gât oferă-i apă călduţă cu miere, suc de mere, iaurt, supă, gelatină sau budincă. Când tolerează alimente mai solide, oferă-i piuré de cartofi, orez bine fiert, compot de fructe, sandviş cu unt. - Lasă-l să participe în alegerea şi pregătirea mesei când e posibil. - Evită alimentele piperate, puternic mirositoare. - Oferă-i băuturile răcoritoare favorite. - Încurajează copilul febril să bea lichide multe. - Prezintă-i mâncarea într-un mod atractiv. - Laudă-l, pentru cât mănâncă. - Nu pedepsi copilul, pentru că n-a mâncat destul. Se recomandă să ai într-un dulap, sub cheie, o trusă de medicamente şi instrumentar simplu, care să conţină: • termometru • leucoplast • pară de cauciuc – pentru a curăţa nasul înfundat • pensete – pentru a scoate ghimpii sau căpuşele • pungi pentru gheaţă • feşe şi vată, pansamente adezive şi comprese sterile • paracetamol picături, tablete sau supozitoare • ibuprofen • algocalmin • unguent cu antibiotice • antiseptice sau dezinfectante de ex.: apă oxigenată 3%, pentru a curăţa rănile superficiale. Se diluează pe jumătate cu apă fiartă şi răcită; Clorhexidin (Hibiscrub, Hibitame, Desmanol) şi soluţie sau unguent de iod organic: Betadine (Iodosept, Poliodine), Cetaphil (emolient şi antimicrobian) • vaselină • supozitoare de glicerină • cremă cu oxid de zinc 10g% • picături sărate pentru nas (ser fiziologic – pentru a subţia secreţiile nazale şi a le aspira mai uşor cu para de cauciuc). Soluţia se poate pregăti în casă dizolvând 1/2 linguriţă de sare într-o ceaşcă de apă. • soluţie de rehidratare care conţine: apă, zahăr, clorură de sodiu şi de potasiu. O formulă preparată în casă: - 1 litru de apă fiartă şi răcită - 1/4 linguriţă (2,5g) sare de bucătărie - 4-8 linguriţe rase (20-40) de zahăr • cremă de hidrocortizon, pentru a scădea inflamaţia şi edemul iritaţiilor pielii sau alergiile, cum ar fi eczema, înţepăturile de insecte etc., la recomandarea medicului: abuzul poate provoca sensibilizarea şi subţierea pielii; nu se aplică pe pielea infectată.

COPILUL NOSTRU

Truse de prim ajutor

• difenilhidramină (Feniramin, Clorfeniramin) antihistaminic, pentru a calma simptomele de reacţie alergică şi de mâncărime, produse de înţepăturile de insecte. Consultă medicul înainte de administrare. • loţiune de calamină, pentru a micşora mâncărimea produsă de înţepăturile de insecte, vărsat sau de dermatita de contact. • produse naturale, apicole, plante medicinale. Aceste produse completează tratamentul clasic al medicinei alopate şi nu trebuie să fie o alternativă. Copilul – mai ales de vârstă fragedă – trebuie dus la medic, de la primele semne ale bolii, pentru a-i preciza diagnosticul şi a-i indica tratamentul clasic alopat. • leacuri populare: ceaiuri, cataplasme, propolis etc. În ciuda progreselor industriei medicamentoase, tratamentul cu plante medicinale şi-a păstrat o oarecare valoare terapeutică. Trebuie subliniat, însă, că extractele sau ceaiurile cu plante trebuie bine cunoscute, deoarece nu sunt neapărat lipsite de efecte secundare şi pot fi chiar toxice. Ceaiul de tei este – în primul rând – un ceai tradiţional, pe când cel de cruşin este un medicament. Un copil bolnav are un organism mai sensibil decât unul sănătos şi poate răspunde la un produs natural printr-o reacţie puternică. Dacă planta nu este recoltată dintr-o zonă ecologică şi provine de pe marginea şoselei care este o zonă poluată cu plumb sau alte metale grele, pesticide sau iradiate, ea devine un produs toxic. Aceste lucruri trebuie verificate de părinţi, înainte de a administra plante copilului. Pe cât posibil, produsele naturale trebuie procurate de la magazine care garantează calitatea lor, de ex. de la plafar sau de la farmacie. Uneori, produselor medicamentoase de origine vegetală li se atribuie efecte miraculoase, de exemplu un sirop care poate vindeca 12 afecţiuni. Şi mai grav este faptul că – uneori – se recomandă ca, pe parcursul tratamentului cu acest sirop, să nu se mai ia nici un alt medicament. Alteori, deşi există şansa de a vindeca copilul prin medicamente, părinţii folosesc terapia alternativă sau naturală şi aduc copilul la medic doar într-o fază avansată a bolii. Impostorii trebuie evitaţi şi trebuie dată crezare profesioniştilor. Cele mai frecvente intoxicaţii la copii sunt cele cu medicamente. Medicamente care trebuie păstrate încuiate: - barbituricele şi alte somnifere - diazepam-ul şi alte tranchilizante - haloperidol-ul şi alte neuroleptice - hipotensoarele de orice tip - antispasticele - antihistaminicele - papaverină, beladonă şi derivaţi - analgezice puternice şi derivaţi morfinici (opioizi) - antiemetice: Torecan şi Emetiral - antidiabetice orale

218

- preparate cu potasiu şi alte minerale - Sintron, Trombostop şi alte coagulante orale - antiaritmice – tablete, capsule - orice drajeuri şi tablete colorate - diuretice puternice - vasodilatatoare periferice - blocanţi de calciu - inhibitori ai enzimei conversiei (Captopril, Enalapril) - antiseptice şi dezinfectante puternice, iritante, concentrate - hormoni de orice fel, în drajeuri sau comprimate - antifungice, antibiotice - antitusive - antiepileptice (Fenobarbital, Fenitoină, Tegretol) - antiparkinsoniene (Akineton, Credanil, Madopar, Parlodel, Sinemet ş.a.). Plante medicinale toxice: • tătăneasă, rostopască, lăcrămioare, arnică, omag, mărul lupului, piperul lupului, rodul pământului, cucuta de apă, brânduşa de toamnă, iarba fiarelor, cânepa codrului, hamei, vâsc, hribul dracului, ciuperci: amanita, muscaria şi faloides; laur, mătrăgună, zârna, strigoaie. • părţile aeriene din: nemţişorii de câmp, degeţel, mixandre sălbatice, cetina de negi, brădişor, mac (cu excepţia seminţelor mature care sunt comestibile), pelin, ferigă, fructe de ienupăr • rădăcini de spânz. Când să ţii copilul acasă: Ţine seama de simptomele copilului şi cât pare acesta de bolnav. Febra: copilul febril şi iritabil sau somnolent trebuie ţinut acasă. Un copil cu febră uşoară, care se joacă şi mânâncă bine, poate merge la grădiniţă. Răceala uşoară: nu trebuie să împiedice copilul să meargă la şcoală, în afară de cazurile în care tusea este persistentă. Infecţii ale urechii: dureroase sau care drenează puroi (în prima zi de tratament cu antibiotice, copilul trebuie să stea în casă). Faringita streptococică (angina): copiii cu dureri în gât, din cauza infecţiei cu streptococ, trebuie să stea acasă în prima zi de tratament cu antibiotice. Varicela: copilul este contagios în primele 10 zile de la apariţia erupţiei; trebuie ţinut acasă. Infecţii digestive: copilul cu febră şi diaree trebuie ţinut în casă, până când tolerează din nou alimentele. Vărsături: copilul trebuie să stea în casă încă 24 de ore, după oprirea lor. Când îi dă un medicament copilului, părintele trebuie să cunoască: • numele şi concentraţia medicamentului • alte denumiri ale acestuia

Administrarea medicamentelor

• acţiunea lui • doza exactă care trebuie administrată • de câte ori pe zi se ia • dacă se dă pe stomacul gol sau după masă • dacă se scutură sau se agită, înainte de a se administra • cum să recunoască efectele terapeutice ale medicamentului • care sunt riscurile şi efectele secundare frecvente • condiţiile de păstrare • dacă interacţionează cu alte medicamente. De multe ori, copilul refuză să ia medicamente. În acest caz, medicul le poate prescrie într-o formă acceptată de copil, de ex. cu iaurt. Sugestii pentru administrarea medicamentelor: - citeşte eticheta înainte de administrare; - administrează doza prescrisă şi nu mai mult; - dă-i întreaga doză prescrisă, chiar când copilul se simte mai bine, altfel boala poate reapărea sau se poate înrăutăţi; - copilul de 4-5 ani trebuie învăţat cum să înghită o tabletă, având părintele ca model. Copilul aşează tableta pe limbă, bea o înghiţitură de apă, dă capul uşor pe spate şi înghite tableta, împreună cu lichidul; - administrarea medicamentelor lichide este mai exactă cu ajutorul unei seringi: vârful seringii, fără ac, se plasează între marginea limbii şi obraz; se injectează încet, în cantităţi mici, pentru a evita scurgerea medicamentului sau vărsătura; se scoate seriga şi se lasă copilul să înghită, înainte de a continua injectarea; - anunţă medicul dacă apare o reacţie alergică sau secundară la medicament; - păstrează medicamentele într-un loc încuiat, uscat şi răcoros, inaccesibil copiilor mici; - nu păstra medicamente vechi şi expirate; - nu-i da unui copil medicamentele prescrise altuia; - copilul şcolar poate dori să bea din ceaşcă; medicamentul trebuie măsurat, iar copilul trebuie urmărit până termină fiecare doză; - picăturile în nas se administrează astfel: se ţine sugarul pe genunchi, cu faţa în sus, sau copilul mai mare în pat, cu capul aplecat pe spate; se ţine capul copilului cu o mână şi cu cealaltă se pun picăturile, fără a atinge pielea cu picurătorul; se menţine copilul în aceeaşi poziţie, înainte de a repeta operaţiunea la cealaltă nară. - picăturile în urechi se administrează astfel: se încălzeşte soluţia într-o cană cu apă caldă, nu fierbinte, se ţine copilul cu capul întors pe o parte, cu urechea afectată în sus şi se picură în ureche, fără ca picurătorul să atingă pielea, deoarece bacteriile ar putea fi aspirate în picurător. Se menţine copilul în această poziţie timp de câteva minute, pentru a permite medicamentului să pătrundă în interiorul urechii. La

COPILUL BOLNAV

219

COPILUL NOSTRU

sfârşit, se pune un tampon de vată în canalul auditiv, care opreşte scurgerea medicamentului în afară. - picăturile de ochi conţin deseori un antibiotic a cărui dată de expirare trebuie respectată. Deoarece picurătorul se poate contamina, trebuie curăţat după fiecare întrebuinţare. Administrarea antibioticelor Antibioticele sunt medicamente ce omoară bacteriile, care sunt organisme vii, formate dintr-o singură celulă. Antibioticele opresc creşterea şi înmulţirea bacteriilor, în genere prin distrugerea stratului lor protector. Deoarece viruşii nu sunt organisme vii, nu au pereţi celulari, trăiesc şi se înmulţesc doar în alte celule. Antibioticele nu sunt eficace împotriva virusurilor, de aceea medicul trebuie să determine mai întâi dacă infecţia copilului este bacteriană. Unele infecţii, cum ar fi răceala, sunt produse doar de virusuri, de aceea nu se tratează cu antibiotice. Alte infecţii (cum ar fi aceea produsă la o unghie încarnată) sunt produse de microbi, iar pentru acestea medicul prescrie antibiotice. Numeroase infecţii ca: pneumonia, infecţia în gât (faringita), cea a urechii (otita), pot fi produse fie de virusuri, fie de bacterii (microbi). Pentru a determina cauza infecţiei, medicul poate lua o cultură de secreţie, din zona infectată. De ex: dacă aceasta este recoltată din gât şi arată că este prezent un streptococ, medicul prescrie antibiotice. Când secreţiile pentru cultura microbiană sunt greu de obţinut, (cum ar fi cele din urechea medie) medicul poate prescrie antibiotice, chiar dacă unele otite medii nu sunt produse de microbi şi se vindecă de la sine. Efectele nocive ale antibioticelor Medicamentele – printre care şi antibioticele – pot provoca reacţii adverse, chiar mortale. Uneori – e drept, extrem de rar – leacurile pot fi mai nocive decât boala. Medicul competent poate diagnostica o suferinţă în care singurul mod de tratament rămâne întruruperea medicaţiei. Antibioticele trebuie administrate după indicaţia medicului. Dozele şi durata tratamentului depind de boala copilului, de antibioticul prescris şi de calea de administrare. Copiii, ca şi adulţii, au nevoie de cel puţin 7-10 zile de tratament cu antibiotice, pentru infecţiile la gât, ureche, piele sau în caz de pneumonie. Chiar dacă copilul se simte bine, tratamentul trebuie luat după cum a fost prescris. Dacă opreşti medicamentul prea devreme sau dacă acesta nu este luat în doză suficientă, infecţia (de exemplu cu streptococ) poate reveni. O infecţie cu streptococ tratată incorect poate duce la reumatism şi poate ataca inima pentru restul vieţii.

220

Rezistenţa la antibiotice Prescrierea inutilă a medicamentelor poate provoca apariţia de microbi rezistenţi la antibiotice. Pentru a avea efect, antibioticele trebuie să treacă mai întâi prin peretele celulelor bacteriene. Unele bacterii dezvoltă diverse modalităţi de a respinge antibioticele, înainte ca acestea să-şi facă efectul; alte bacterii produc enzime care inactivează sau degradează antibioticele, făcîndu-le ineficace. Infecţiile produse de microbii rezistenţi la antibiotice sunt mai greu de tratat. În acest caz, poate fi nevoie de un antibiotic mai scump sau de unul administrat doar pe cale venoasă, ceea ce necesită internarea copilului în spital. Rezistenţa la antibiotice este mai frecventă când se folosesc un număr mare de antibiotice şi mai gravă în creşe, spitale şi în centrele de bolnavi cronici, unde o mare parte din copii folosesc antibiotice. Când un adolescent ia antibiotice pentru acnee, pot apărea forme rezistente la antibiotice pe pielea altor membri ai familiei. Părinţii trebuie să evite să-i ceară medicului antibiotice, când acesta nu le consideră necesare. Antibioticele nu sunt un tratament miraculos pentru orice infecţie! Antibioticele nu sunt eficace împotriva guturaiului (răcelii), care este o viroză şi nu sunt necesare pentru multe în cazurile de sinuzită şi aproape toate cazurile de bronşită. Aceste boli se vindecă, în timp, singure. Pneumonia bacteriană necesită, totuşi, antibiotice. Folosirea corectă a antibioticelor permite unor bacterii rezistente să-şi recapete sensibilitatea. Ce se poate face: - evită folosirea antibioticelor pentru infecţiile respiratorii obişnuite; - asigură-te că durerea în gât este cauzată de un streptococ; principalul tip de faringită (angină), tratată cu antibiotice, este cea produsă de streptococ; de aceea, medicul ar trebui să ia probe de laborator, înainte de a prescrie antibiotice; nu forţa medicul să prescrie antibiotice, chiar dacă în trecut medicamentul a fost eficient pentru o boală asemănătoare; - dacă tratamentul cu antibiotice este necesar, urmează strict indicaţiile medicului; asta înseamnă să-i dai copilului toată doza prescrisă, chiar dacă începe să se simtă mai bine; nu sări dozele; - dacă este tratat cu antibiotice pentru infecţie (cum ar fi otita medie) ţine copilul acasă, nu-l trimite la creşă; vaccinează-l ori de câte ori este posibil; - evită săpunurile antimicrobiene care favorizează rezistenţa; pentru piele, foloseşte soluţii diluate de amoniac, apă oxigenată sau alcool. Un nou produs antiseptic şi emolient – Cetaphil – conţine printre altele glicerină şi alcool; este folosit mult în unităţile sanitare americane. Antibioticele au deseori efecte secundare neplăcute ca: diaree, greaţă şi vărsături; asemenea efecte

sunt de obicei uşoare; la un copil bolnav de viroză pot agrava boala, fără a duce la vindecarea ei. Tetraciclina poate colora dinţii. Antibioticele provoacă diaree, prin distrugerea bacteriilor nepatogene din intestin şi din cauza înmulţirii celor care produc boli, de ex. clostridium dificile. Acest microb eliberează o toxină care irită intestinul şi produce diaree. În asemenea cazuri, copilul trebuie să bea apă multă şi trebuie consultat medicul. Medicamentele antidiareice sunt periculoase, fiindcă ajută organismul să reţină toxina. După expuneri repetate, antibioticele pot provoca reacţii alergice, uneori grave. Acestea se manifestă prin erupţii urticariene pe piele. Erupţiile pot fi grave când apar la gură, gât sau ochi. Pot apărea dificultăţi în respiraţie şi, în cazuri rare, şoc anafilactic sau chiar deces.Antibioticele – mai ales penicilina şi ampicilina – pot provoca reacţii alergice, uneori grave. Aceasta nu înseamnă că trebuie să eviţi să-i dai copilului antibiotice, atunci când au fost prescrise de medic, pentru o infecţie.

multe ori, sau un timp îndelungat, au tendinţa de a întârzia în dezvoltare. Boala copilului se poate agrava dacă nu mănâncă, nu bea sau nu se mişcă. A treia fază este cea de detaşare, când deja s-a adaptat cu lipsa părinţilor. Acesta devine mai interesat de cele din jur, se joacă cu alţii, inclusiv cu surorile din spital şi pare bucuros. Se ataşează mult de unele obiecte. Această fază apare rar, doar după perioade îndelungate de spitalizare. Deşi spitalizarea este stresantă pentru copii, ea poate avea şi efecte bune. În primul rând, copilul se vindecă de boală, apoi învaţă să facă faţă stresului, să se adapteze la noi condiţii şi să stabilească relaţii cu alte persoane. Spitalizarea îi poate ajuta pe cei mai mari să se maturizeze; cei singuratici au ocazia să se împrietenească cu alţi copii sau adulţi, când există o atmosferă prietenoasă în spital. Ambianţa prietenoasă într-un spital modern de copii

COPILUL BOLNAV

Efectele bune ale spitalizării

ÎNGRIJIREA COPILULUI ÎN SPITAL Efectele spitalizării asupra copilului

Spitalizarea reprezintă un stres pentru toţi copiii. Izolarea, lipsa de control, lezarea corpului şi durerea, reprezintă principalele cauze de stres, pe durata spitalizării. Reacţia copilului este influenţată de vârstă, experienţă, de timpul petrecut anterior departe de părinţi, de posibilităţile de adaptare, de gravitatea bolii şi de sprijinul echipei medicale. Lipsa părinţilor este principala cauză de stres a copiilor între 6 luni şi 2 ani şi jumătate. Cât este departe de ei, copilul se poate manifesta în trei feluri: protestează, este disperat sau se detaşează. Aspectul trist al unui salon de copii din spital

La început, copilul protestează a g r e s i v, când este separat de părinţi. Acesta plânge şi ţipă, se agaţă de părinte, îl caută cu ochii, evită contactul cu străinii şi este de neconsolat. Faza aceasta poate dura de la câteva ore, la câteva zile. În faza de disperare, plânsul se opreşte, iar depresia este evidentă. Copilul este mai puţin activ, nu-i place să mănânce sau să se joace, nu este interesat de cele din jur, nu vorbeşte şi regresează în comportare: îşi suge degetul, foloseşte suzeta, biberonul, face pipi în pat etc. Copiii care au stat singuri în spital de mai

Reacţia părinţilor la spitalizare depinde de gravitatea bolii copilului, de experienţa lor, de spitalizarea anterioară, de tratamentul aplicat, de alte probleme, gradul de educaţie şi modul în care pot face faţă stresului. Majoritatea părinţilor răspund la boala şi spitalizarea copilului lor, cam în acelaşi fel. La început, nu le vine să creadă, mai ales dacă boala apare pe neaşteptate şi dacă este gravă. După ce se obişnuiesc cu gândul, încep să se învinovăţească şi sunt supăraţi. Dau vina pe ei pentru boala copilului şi nu mai vorbesc nici cu alţii, despre care cred că au contribuit la îmbolnăvire. Părinţii se întreabă dacă şi-au îngrijit destul de bine copilul, ce-ar fi putut face pentru a preveni boala sau prin ce anume au contribuit la declanşarea ei. În plus, exprimă sentimente de frică, nelinişte şi frustrare faţă de boala şi durerea provocată copilului. Neliniştea părinţilor vine din cauza necunoaşterii procedeelor de diagnostic şi tratament, a funcţionării spitalului şi se poate amplifica din cauza atitudinii neprietenoase din partea echipei medicale şi din teama de a pune întrebări. În timpul spitalizării, părinţii pot învăţa multe lucruri noi despre creşterea, dezvoltarea şi boala copilului lor, dacă li se explică. În unele boli, acest lucru este chiar necesar (de ex. îngrijirea copilului cu diabet).

Reacţia părinţilor la spitalizarea copilului

221

Părinţii trec apoi printr-o stare de depresie, manifestată prin epuizare fizică şi nervoasă, grijă exagerată faţă de copiii de acasă şi faţă de evoluţia copilului bolnav, după ieşirea din spital; poate apărea şi din cauza grijilor materiale, provocate de spitalizare. Cu câteva zile înainte, părinţii trebuie să pregătescă copilul pentru spitalizare, pentru a-i micşora frica de necunoscut. Pentru aceasta îi pot citi poveşti, se pot juca împreună cu păpuşi sau pot pune în scenă piese de teatru etc. Ori de câte ori este posibil, copilul va fi internat în spital împreună cu unul dintre părinţi. Ceilalţi membri ai familiei trebuie încurajaţi să viziteze copilul. Este de preferat ca vizitele să fie scurte şi dese, formate din puţine persoane, care trebuie să intre pe rând în salon. Copilul îşi poate aduce la spital un obiect preferat. Părinţii sunt încurajaţi să participe la îngrijirea copilului, sub supravegherea echipei medicale şi să respecte regulile de igienă ale spitalului. Copilul este încurajat să spună ceea ce simte şi să aibă încredere în asistente. Unele spitale moderne încep să dezvolte un sistem de îngrijire axat pe familie. Prin aceasta, se recunoaşte rolul familiei în viaţa copilului şi importanţa legăturii dintre echipa medicală, copil şi familie. Părinţii nu mai sunt priviţi drept simpli vizitatori în spital. În lipsa părintelui, o asistentă medicală este desemnată pentru îngrijirea zilnică, de rutină. Aceasta petrece o mare parte din timp împreună cu copilul; îl ţine în braţe, îi spune poveşti, vorbeşte cu el, se joacă împreună, îi prezintă ceilalţi copii din salon şi personalul medical, îi explică procedurile de tratament şi îi alină durerea. În spital, copilul şi familia sa trebuie să aibă dreptul la: - respect şi demnitate personală, - informaţie pe care o poate înţelege, - îngrijire medicală de calitate, - sprijin emoţional, - grijă pentru nevoia de joc, învăţare şi dezvoltare, - participare în luarea deciziilor. Amenajarea salonului pentru copii (condiţii ideale, comparativ cu realităţile din România) trebuie să includă organizarea de activităţi apropiate vârstei. Pentru a face faţă stresului, în spital copiii au nevoie să se joace. Jocul este esenţial pentru bunăstarea mentală, emoţională şi socială a copiilor. Nevoia de joc nu se opreşte când copiii sunt bolnavi sau spitalizaţi. Rolul jocului în timpul spitalizării: - oferă relaxare, - distrage atenţia de la tratament şi spitalizare, - copilul are un rol activ, - îşi poate exprima ideile, interesele şi ceea ce simte, - îi permite să se simtă mai bine într-un loc străin, - diminuează dorul de părinţi şi de casă. Internarea la salonul de terapie intensivă este deosebit de traumatizantă pentru copil şi familie.

COPILUL NOSTRU

Boala este foarte gravă, iar evoluţia este nesigură. Copilul devine centrul preocupării părinţilor. Ei vor să ştie dacă va fi tratat pentru durere, dacă sunt auziţi, chiar dacă copilul nu este treaz, dacă acesta va supravieţui şi dacă va fi la fel ca înainte. Sunt numeroase cauze de stres pentru copilul din salonul de terapie intensivă şi familia sa: Salon de terapie intensivă - durere, produsă de injecţii, aspiraţie, schimbări de pansament şi altele; - lipsa somnului; - neputinţa de a bea şi a mânca; - imobilizarea prelungită; - legarea mâinilor şi a picioarelor cu feşe; - zgomot de la echipament, personal, alţi copii; - miros neplăcut şi neobişnuit, de la medicamente şi pacienţi; - iluminat constant, care tulbură bioritmul zi – noapte; - activitatea de urgenţă din jur, care pare de neînţeles; - lipsa intimităţii; - îngrijorarea părinţilor din cauza gravităţii bolii; - lipsa jocului şi a celor apropiaţi. O parte din pregătirea pentru operaţie este făcută de echipa medicală, adică sedarea cu medicamente sau curăţirea pielii din regiunea operatorie. Părinţii pot participa la pregătirea pentru operaţie, pentru a-i micşora frica copilului, a-l face mai cooperant, a-l învăţa cum să respire după operaţie sau cum să se relaxeze, pentru a-şi micşora durerea. Explicaţiile date de medic părinţilor trebuie să fie concrete (de ex.: după scoaterea amigdalelor, copilul poate să vorbească). Părinţii îi vor explica ceea ce vede, simte, miroase sau atinge în timpul operaţiei. De exemplu: să stea liniştit, să numere tare, să strângă mâna, să ţină o păpuşă; de asemenea îi poate spune că merge apoi acasă şi altele. În spitalele moderne, un părinte poate rămâne cu copilul, în timp ce acestuia i se administrează anestezia generală. După operaţie, părintele se alătură copilului în salonul de trezire, aşa încât părintele, de obicei mama, îşi poate linişti copilul, micşorând astfel nevoia de medicamente care să-i calmeze durerea.

Pregătirea pentru operaţie

Copilul internat în salonul de terapie intensivă

222

După etapa de sugar, tuturor copiilor le este frică de durere, mutilare, infirmitate şi moarte. Pregătirea copiilor pentru intervenţii dureroase le diminuează această frică. Explicaţiile preliminare date de asistente, medici şi părinţi au un efect calmant. Copiii pot înţelege explicaţiile doar dacă le sunt prezentate la nivelul lor de cunoaştere. Intervenţiile trebuie descrise în termeni simpli, iar denumirile explicate. Durerea copiilor trebuie evaluată cât mai corect posibil. Din păcate, în general, medicii şi surorile subestimează şi tratează sporadic durerea copiilor. Comparativ cu adulţii, copiii primesc mai puţine medicamente pentru calmarea durerii. Nou născuţii şi sugarii simt durerea. Copiii nu tolerează mai bine durerea, decât adulţii. După vârsta de 4 ani, copiii pot arăta unde îi doare. De teama injecţiilor, unii dintre ei evită să spună că au dureri. Copiii nu se obişnuiesc cu durerea nici după intervenţii repetate. Manifestările lor nu reflectă întotdeauna intensitatea durerii. Narcoticele nu sunt mai periculoase la copii, decât la adulţi. Copilul care spune că are dureri trebuie crezut. Durerea se poate manifesta verbal, dar şi fără cuvinte. Durerea provoacă: creşterea transpiraţiei, a pulsului, a tensiunii arteriale şi a respiraţiei, înroşirea pielii, agitaţia şi dilatarea pupilelor.

Durerea copilului în timpul spitalizării

Metodele de scădere a durerii pot fi nemedicamentoase şi medicamentoase. Primele nu trebuie să înlocuiască medicamentele, ci să le suplimenteze. Ori de câte ori este posibil, acestea trebuie folosite împreună. Îngrijirea durerii fără medicamente Deoarece durerea este deseori asociată cu nelinişte, frică şi stres, se folosesc numeroase tehnici de relaxare, imaginaţie ghidată, stimulare a pielii şi distragere a atenţiei, pentru a scădea şi a face mai tolerabilă durerea şi neliniştea şi pentru a mări efectul medicamentelor. Asemenea metode nu fac rău, sunt ieftine şi pot fi la îndemna părinţilor. Copiii trebuie învăţaţi să folosească asemenea tehnici, înainte ca durerea să devină prea severă. Tratamentul medicamentos al durerii Medicamentele folosite împotriva durerii se numesc „analgezice“. Pe cât posibil, medicamentul, doza, calea şi momentul administrării trebuie să fie potrivite. Pentru durerea uşoară sau moderată se folosesc medicamente neopioide (nenarcotice) ca Paracetamol (acetaminofen) şi antiinflamatorii nesteroide. Narcoticele sunt necesare pentru durerea intensă; se eliberează doar cu prescripţie medicală. Combinarea celor două feluri de analgezice calmează durerea la două nivele: neopioizii acţionează mai ales asupra sistemului nervos periferic, iar opioizii (substanţe asemănătoare opiumului), la nivelul sistemului nervos central. Această combinaţie creşte efectul împotriva durerii, fără a mări efectele secundare; de ex. acetaminofen cu codeină (narcotic). Medicamente antiinflamatorii nesteroide (cu acţiune analgezică, antiinflamatorie şi antifebrilă) folosite la copii sunt: - Paracetamol (acetaminofen) 10-15mg/Kg/doză, la 4-6 ore; doza maximă 25 mg/Kg/zi, pe gură. Paracetamolul are o acţiune antiinflamatorie mică. - Ibuprofen, (Advil) – pentru copii peste 6 luni: 510mg/kg/zi. Doza maximă: 40 mg/Kg/zi. Siropul conţine 100 de mg/5 ml (o linguriţă), iar picăturile – 100 de mg în 2,5 ml. - Naproxen (Naprosyn, Nycopren, Reuxen, Nopain, Sanaprox) la copiii peste 2 ani: 5 mg/kg/zi de două ori pe zi, în sirop sau tablete. - Tolmetin, la copiii peste 2 ani: 20 de mg/kg/zi, împărţit în 3-4 doze; tabletele au 200, 400, 600 de miligrame. - Trisalicilat de magneziu (Trilisate), la copiii de 11 ani, sub 37 de Kg, doza este de 25 mg/kg/zi, de două ori pe zi. La copiii peste 37 de kg: 2250 de mg/zi, împărţit în două doze. Siropul are 500 de mg/5 ml. Trebuie evitat la copiii cu infecţii virale. - Aspirina (acid acetilsalicilic, Aspirin Bayer, Cartia Europirin, Upsarin,) este tot un antiinflamator nesteroid, dar nu este recomandat pentru copii, deoarece

COPILUL

BOLNAV

Pentru a evalua durerea copiilor, părinţii şi asistentele trebuie să-l întrebe cum îl doare, să folosească o descriere a intensităţii durerii şi să observe modificările corpului provocate de durere. Există mai multe sisteme de a descrie intensitatea durerii la copil. Unul dintre acestea – gradarea feţelor dureroase – constă în 6 expresii ale feţei: de la o faţă normală, la una plină de lacrimi – pentru cea mai mare durere. În unele dureri localizate, copiii se trag de urechea dureroasă, întorc capul de pe o parte pe alta (pentru dureri de cap sau de ureche), se aşează pe o parte cu picioarele îndoite (pentru durerea abdominală), şchiopătează (pentru durerea de picior) şi refuză să mişte mâna sau partea de corp dureroasă. Copiii cu dureri repetate sau cronice au anumite gesturi prin care învaţă singuri să se relaxeze: strâng mâna, numără, vorbesc, se relaxează sau se gândesc la ceva plăcut. Tratamentul durerii Este dreptul oricărui copil să beneficieze de tratament pentru durere. Este de asemenea o nevoie de bază a tuturora.

Intensitatea durerii după expresie

223

COPILUL NOSTRU

riscă să provoace sindromul Reye (encefalită şi hepatită toxică). Efectele secundare ale Ibuprofenului, Naproxenului şi Tolmetinei sunt greaţă, vărsături, diaree, constipaţie, ulceraţie gastrică, sângerare, nefrită şi edeme. Paracetamolul şi Trisalicilatul sunt bine tolerate de tubul digestiv şi nu provoacă sângerări. Medicamentele de mai sus, cu excepţia Paracetamolului, trebuie evitate la copiii alergici la salicilaţi. Medicamente opioide, folosite în spital pentru calmarea durerii la copii, includ Morfina şi Fentanil, în injecţie sau pe gură (Fentanil oralet), sub formă de bomboană de supt şi Mialgin (meperidină). Sedativele folosite la copil sunt: Midazolam (Versed), 0,25-0,5/mg/Kg, iar – la copiii agitaţi, între 6 luni şi 6 ani, – 1mg/Kg. Doza maximă care poate fi administrată este de 20 de mg pe gură, 10-20 de minute înainte de operaţie şi Diazepam (Valium), pentobarbital şi cloralhidrat; 50-75 de mg/kg/corp. Doza maximă este de 100 de mg/kg/corp, sau 2,5 grame pe gură sau în clismă. Căile de administrare a medicamenlor împotriva durerii: - Pe gură (oral): medicamentul este înghiţit; este calea de preferat, datorită uşurinţei, a costului şi a eficacităţii. Efectul maxim apare după o oră, două. - Sub limbă sau bucal: tableta sau siropul sunt aşezate sub limbă sau între obraz şi gingie. Efectul este mai rapid decât a celor administrate pe gură, deoarece astfel se absoarb prin mucoasă şi nu mai trec prin ficat (unde sunt transformate), ca cele administrate oral, astfel încât au un efect mai puternic. Sunt însă puţine medicamente care există sub această formă: Fentanil oralet şi Actiq. - Intravenos (în venă) într-o singură injecţie, pentru controlul rapid al durerii puternice: efectul apare în 5 minute. Trebuie repetat frecvent. - Intravenos continuu: oferă un control mai bun asupra durerii, deoarece menţine o concentraţie stabilă în sânge. Doza se poate ajusta uşor. - Subcutanat continuu: când nu este posibil pe gură sau intravenos. - Analgezia controlată de pacient: înseamnă administrarea medicamentului de către bolnavul însuşi, de obicei, cu ajutorul unei pompe de perfuzie, programată automat, pe cale intravenoasă sau subdurală. Când are dureri, pacientul apasă pe un buton pentru a declanşa pompa, care injectează o anumită doză medie de medicament. Medicul programează o anumită doză pe minut şi intervalul minim de timp dintre doze. Pompa poate fi activată şi de părinte sau de asistenta medicală. Trebuie respectate instrucţiunile medicale. - Intramuscular (IM). Nu se recomandă pentru tratamentul durerii, deoarece injecţiile sunt dureroase, unele medicamente, ca Demerolul, pot leza muşchii, absorbţia este variabilă de la un muşchi la altul, durata de acţiune este relativ scurtă, medicamentele sunt mai scumpe decât cele luate pe gură, ca cele intravenoase

şi există riscul transmiterii hepatitei B şi HIV, risc care există şi la celelalte tipuri de injecţii. - Intranazal, pulverizat: de exemplu, pentru Midazolam (Dormicum, Fulsed). - Intradermică: folosită pentru anestezia pielii, de exemplu Xilina. - Local (transdermic): de exemplu, amestec eutectic (echilibrat) de unguent compus din două anestezice (Xilină şi Prilocaină), Fentanil transdermal (Duracesic) sub formă de plasturi, pentru controlul continuu al durerii de cancer, la copiii peste 12 ani. - Spray răcitor: de exemplu clorură de etil, pulverizată pe piele, imediat înaintea injecţiei sau aplicarea de gheaţă pe piele, timp de 30 de secunde. - Rectală: sub formă de supozitoare sau clisme. Viteza de absorbţie este variabilă. Este neplăcut pentru copii. - Blocarea nervoasă, regională: folosirea unui anestezic local cu acţiune lungă, de exemplu Marcaină, injectat în jurul nervilor, pentru a bloca durerea într-o anumită regiune. Poate fi folosit în timpul operaţiei, ca anestezie locală sau după operaţie. - Inhalaţie: sub formă de anestezie generală, pentru intervenţii dureroase, de ex. Halothan. - Peridurală şi subarahnoidiană: printr-o singură injecţie sau continuă, cu ajutorul unui cateter, situat în spaţiul epidural sau sub arahnoidă, se injectează anestezic local (Marcaină sau Xilină) sau un opioid, de exemplu Fentanil, morfină sau Mialgin. Există riscul unei tulburări respiratorii, ca şi cum copilul ar uita să respire. De aceea părinţii trebuie să urmărească respiraţia copilului. Dacă respiraţia se opreşte sau încetineşte mult, părintele poate stimula copilul (îl poate scutura uşor, îl poate striga pe nume şi să-i ceară să respire). Alte efecte secundare sunt pruritul, retenţia urinară şi scăderea uşoară a tensiunii arteriale. Agenţii care produc infecţii la om sunt: - prionii – particule proteice infecţioase, fără acizi nucleici (aşa cum au alţi agenţi infecţioşi), care pot infecta anumite celule, mai ales din creier, în care se înmulţesc şi produc boala; de ex. boala vacii nebune. Prioni - virusurile – organisme mici, simple, fără membrane proprii. Pot fi văzute doar cu microscopul electronic. Trăiesc în celulele unui alt organism. În afara celulei gazdă, virusurile sunt destul de rezis-

BOLILE INFECŢIOASE

224

tente şi sunt distruse doar cu ajutorul substanţelor antiseptice şi dezinfectante. Medicamentele antivirale sunt foarte puţine; antibioticele obişnuite nu omoară virusurile. Se răspândesc de obicei prin contactul cu altă persoană. Produc răceala, gripa, hepatita, SIDA. - bacteriile – microorganisme vizibile la microscopul optic, cu o alcătuire dintr-o singură celulă completă; trăiesc în afara celulelor omului; sunt răspândite pretutindeni (în apă, aer, alimente); au forme diferite; de ex. sferice (coci – stafilococi), bastonaşe (bacili) şi spiralate (spirocheta sifilisului).

Corpul copilului este atacat constant de milioane de virusuri, bacterii şi ciuperci microscopice care pot produce boli (patogene); cele mai multe dintre ele sunt înlăturate prin barierele de protecţie ale organismului, fizice şi chimice: pielea, saliva, mucusul, lacrimile şi sucul gastric. Milioanele de bacterii nepatogene, care trăiesc în mod normal pe pielea şi în mucoasele corpului, protejează şi ele împotriva invaziilor microbilor producători de boală. Pielea este o puternică barieră împotriva microbilor, dar aceştia pătrund uşor, dacă pielea are leziuni. Celulele care căptuşesc căile respiratorii opresc microbii care trec dincolo de gură şi nas; aceştia sunt expulzaţi prin tuse sau strănut. Microbii care încearcă să intre prin ochi sunt spălaţi şi atacaţi de lacrimi. Cei care trăiesc în apă şi alimente intră în organism pe gură, dar sunt atacaţi de sucul gastric, care este acid. Intestinele conţin colonii de bacterii nepatogene care omoară microbii ce pătrund până aici şi ar putea provoca boli. Alţi microbi pot intra în vagin sau în penis. Vaginul se apără şi el, dar în mai mică măsură, împotriva microbilor ce-l invadează. Când un grup de microbi reuşeşte să străpungă această apărare şi să intre în organism, este atacat de îndată de diversele componente ale sistemului imunitar. Virusul este o spirală de materie genetică (acid nucleic), înconjurat de un strat proteic. Acesta nu poate supravieţui sau înmulţi decât în interiorul unei celule vii. Celulele albe B produc anticorpi care atacă virusurile din sânge, ca bacteriile. Virusurile care nu sunt distruse de anticorpi, intră în celule. Într-o asemenea celulă infectată, virusul se ataşează de formaţiuni specifice din membrana celulei. În interiorul celulei, virusul îşi desface învelişul proteic. Părţi din virus se ataşează de membrana celulei, unde rămân inactive sau se multiplică. Celulele ucigaşe T atacă celulele infectate de virus; ele recunoasc părţile virusului de pe suprafaţa celulei ca fiind substanţe străine şi le atacă. Celulele ajutătoare T stimulează multiplicarea celulelor ucigaşe T şi le ajută să lupte contra virusurilor ce invadează celula. Se face prin: - secreţiile din nas, gât, gură şi ochi, care sunt sursele cele mai frecvente de boli respiratorii. Ele sunt răspândite prin mâinile contaminate, mai ales la copiii mici şi – mai rar – prin sărut; - picături de tuse şi strănut răspândite până la 2 metri distanţă: sunt o altă modalitate de transmitere a infecţiilor respiratorii;

Cum se apără copilul de infecţiile bacteriene

COPILUL

BOLNAV

Cum luptă copilul împotriva infecţiilor virale

- chlamidia – este apropiată de mărimea virusurilor; trăieşte în interiorul celulelor (ca virusurile); are unele proprietăţi asemănătoare bacteriilor. Produce pneumonie şi infecţii pelvine. - mycoplasma – aproape tot aşa de mică ca virusurile; trăieşte în afara celulelor (ca bacteriile); provoacă pneumonia. - rickettsiile – trăiesc în interiorul celulelor, spre deosebire de cele mai multe bacterii, provoacă boli numite rickettsioze; (Rickettsia prowazeckii este agentul tifosului). - ciupercile microscopice (fungii) – paraziţi ce cresc în afara celulei, mai mult pe piele şi pe mucoase; (de ex. pe pielea capului, între degetele de la picioare etc.) - protozoarele – organisme cu o singură celulă; unele sunt paraziţi în celulă (plasmodiul malariei) sau în afara celulei (giardia, Trichomonas). - viermii – paraziţi multicelulari mari, ca cei intestinali (helminţi, tenii) sau mici (Trichinella spiralis); tratamentul lor este dificil şi trebuie repetat, din cauza reinfestării.

Ciupercă microscopică

Răspândirea bolilor infecţioase

225

- contaminarea mâinilor şi a obiectelor cu materii fecale: contribuie la răspândirea celor mai multe cazuri de diaree şi a hepatitei A. O mare parte din materiile fecale este formată din bacterii; urina este de obicei sterilă; - alimente şi apă contaminată: răspândesc bacterii care provoacă diaree; de ex. Salmonella poate contamina 50% din carnea crudă de pasăre, dar numai 1% din ouăle crude; - veselă contaminată: poate fi uneori o sursă de infecţii intestinale sau respiratorii; - obiecte contaminate: perii, piepteni, şepci – pot răspândi păduchii, ciupercile şi alte infecţii ale pielii; - secreţii, din erupţiile de varicelă (vărsat de vânt) şi herpes: pot fi contagioase. Cele mai multe erupţii fără secreţii nu sunt, însă, contagioase. Măsurile de igienă publică au cea mai mare importanţă în prevenirea răspândirii bolilor infecţioase. Sursele de apă potabilă şi canalizarea deşeurilor au eliminat practic epidemiile de febră tifoidă şi holeră. Vaccinarea este o altă contribuţie a medicinei moderne în controlul bolilor infecţioase (ex. poliomielita şi variola). Întărirea sistemului imunitar creşte rezistenţa organismului la infecţii. Pentru aceasta se folosesc gamaglobuline, un concentrat de anticorpi obţinuţi de la adulţii imunizaţi împotriva tusei convulsive, rujeolei, varicelei, variolei, tetanosului şi hepatitei A şi B. Nu sunt eficace împotriva infecţiilor respiratorii curente, nici pentru întărirea organismului. Măsurile igienice de acasă, de la creşă, grădiniţă şi şcoală, reduc răspândirea bolilor gastro-intestinale. Controlul răspândirii răcelilor sau a durerilor de gât în cadrul unei familii nu este încă posibil. Ce se poate face: - Învaţă copilul să-şi spele mâinile. Spălarea mâinilor ajută la prevenirea bolilor gastro-intestinale mai mult decât toate celelalte metode la un loc; este de asemenea metoda principală de prevenire a bolilor respiratorii. Este importantă mai ales după folosirea toaletei, la intrarea în casă, schimbarea scutecelor, ştergerea sau chiar atingerea nasului. Spălatul trebuie să fie viguros, amănunţit, când este posibil cu apă călduţă de la robinet şi săpun sau fie doar cu apă, timp de 15-20 secunde. - Învaţă copilul să evite să-şi atingă nasul şi gura, pentru a nu transmite infecţia altora; să nu-şi atingă ochii după ce a pus mâna la nas, pentru că asta poate provoca infecţii ale ochilor. Părinţii trebuie să se obişnuiască să-şi spele mâinile înainte de a-şi atinge faţa. (Dacă cineva crede că îşi atinge doar rareori faţa, se înşeală şi îi recomandăm să-şi pună praf de cretă pe degete şi să se privească în oglindă. După scurt timp se va convinge de contrariul.)

COPILUL NOSTRU

Controlul spălării mâinilor Copilul mai măricel trebuie învăţat să-şi acopere faţa cu cotul îndoit în timp ce tuşeşte sau stănută; altfel, părintele trebuie să acopere faţa copilului cu un serveţel de hârtie de unică folosinţă. Acoperirea feţei cu cotul îndoit în timpul tusei sau strănutului - Nu fuma în prezenţa copiilor; fumatul pasiv creşte frecvenţa şi gravitatea răcelilor, a infecţiilor la urechi, a astmului bronşic şi a infecţiilor respiratorii grave. - Învaţă copilul să nu pupe animalele, care pot transmite viermi sau boli diareice; le poate însă mângâia. Animalele de casă trebuie spălate săptămânal. - Evită contactul cu adulţii care au TBC activ. - Găteşte carnea complet; carnea de pasăre insuficient gătită este o cauză frecventă de diaree. După pregătire, spală-ţi bine mâinile şi orice obiect care a venit în contact cu carnea crudă, înainte de a-l folosi pentru alte alimente. - Curăţă cu grijă tocătorul (fundul) de lemn, bureţii şi şervetele de bucătarie; microbii nu pot fi complet înlăturaţi de pe tocătorul de lemn; unul din plastic este de preferat. - Evită să mănânci ouă crude, carne crudă, stridii. - Curăţă zonele contaminate cu dezinfectanţi: aceştia omoară cele mai multe bacterii din zonele de păstrare a scutecelor, patul, căruciorul, jucăriile, obiectele de bucătărie; aceasta limitează răspândirea bolilor intestinale în colectivităţi şi acasă. - Vaccinează copilul, după program. - Izolarea copilului are o valoare limitată. Când simptomele de boală au apărut, germenii s-au răspândit deja la membrii familiei. - Copilul trebuie dus la doctor dacă a venit în contact cu alţi copii bolnavi de hepatită sau meningită. - Măreşte rezistenţa organismului copilului prin nutriţie sănătoasă, exerciţii fizice, repaus adecvat şi viaţă în aer liber.

Prevenirea bolilor infecţioase

226

- Creşte imunitatea organismului, prin tratamente naturale. Echinaceea şi Gheara pisicii acţionează ca interferonul, crescând rezistenţa împotriva bolilor infecţioase, în special a celor virale. Alte produse: coenzima Q10, ginsengul siberan, golden yacca, complexe antioxidante, imunostim CPR, produse apicole (lăptişor de matcă, prolenapin, meltoni), ribomunyl, septilin ş.a - Precauţii standard în spital (soluţie antiseptică şi emolientă pe mâini, mănuşi, halate, mască şi ochelari protectori), pentru a preveni transmiterea bolilor prin sânge, excreţii sau secreţii (cu excepţia transpiraţiei). - Când ai posibilităţi, creşte-ţi copilul acasă, în loc să-l duci la creşă. Se face – în general – prin izolarea copiilor cu diaree acută, boli infecţioase eruptive, infecţii ale căilor respiratorii, infecţii ale pielii (herpes, impetigo, abces deschis, furunculoză stafilococică), difterie, infecţii urinare şi infecţii cu microbi rezistenţi la antibiotice. Cei mai mulţi copii se vindecă, după boli infecţioase contagioase, fără complicaţii. Unele categorii de copii prezintă însă un risc mare la complicaţii, în special după varicelă şi eritem infecţios. Aceştia sunt copiii cu imunitate scăzută: cei sub tratament cu steroizi, cu leucemie sau SIDA. Prevenirea complicaţiilor în boli specifice se face: - în scarlatină şi difterie, prin doza completă de antibiotice, - în varicelă şi zona zoster: imunoglobulină la copii cu risc crescut; se poate adaugă un medicament antiviral – acyclovir (Zovirax). Bolile împotriva cărora copilul trebuie vaccinat: - cele care sunt extrem de contagioase, - care nu stimulează producerea de anticorpi la nou născut, iar cei primiţi de la mamă scad rapid după naştere,

Excursie în aer liber

- produc un număr mare de complicaţii grave: poliomielita produce paralizie şi ulterior poate produce handicap permanent; rujeola poate produce pierderea văzului şi a auzului, convulsii şi întârziere mentală; hepatita B poate fi fatală la adulţii tineri, la mulţi ani după o infecţie fără simptome, care trece neobservată. - unele din ele pot produce chiar deces. Vaccinurile sunt suspensii de microorganisme atenuate sau omorâte, din antigenii sau toxinele lor, administrate copilului pentru a preveni sau ameliora o boală infecţioasă. Microorganismele sunt inactivate prin căldură sau chimic. Injectate unei persoane, vaccinurile provoacă dezvoltarea de anticorpi, ca în caz de boală, pregătind organismul pentru apărare. Aceşti anticorpi vor recunoaşte microorganismele producătoare de boală – dacă organismul va fi atacat în viitor – şi le va distruge.

COPILUL

BOLNAV

Prevenirea complicaţiilor

Vaccinările (imunizările)

Alături de vaccinuri, medicii mai folosesc toxoizi – pentru imunizare activă, imunoglobulină şi antitoxine – pentru imunizare pasivă. - Toxoizi – toxină bacteriană inactivată, care stimulează formarea de antitoxine – pentru tetanos şi difterie; - Imunoglobuline pentru varicelă, zona zoster, hepatita A şi B, turbare, citomegalovirus, virusul sinciţial respirator; - Antitoxine – anticorpi specifici, care oferă imunitate pasivă pentru tetanos. Imunizarea salvează astăzi milioane de vieţi anual, dar nu este perfectă.

Schiţa etapelor de pregătire a unui vaccin

227

Experţii organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS) şi alţi cercetători din numeroase ţări, inclusiv din România, lucrează pentru îmbunătăţirea vaccinurilor existente, prepararea altora noi şi obţinerea unui vaccin ideal (folosind ingineria genetică şi tehnicile moleculare) cu eficienţă totală şi fără reacţii adverse. Institutul Cantacuzino, Bucureşti Vaccinurile nu îmbolnăvesc copilul, iar accidentele produse de ele sunt extrem de rare. Majoritatea copiilor au doar o reacţie minoră la vaccinare; câţiva se îmbolnăvesc, dar foarte puţini în mod grav. La unele tipuri de vaccin există un risc, deşi extrem de mic, de leziune gravă sau permanentă, sau chiar de deces. Copilul trebuie să fie sănătos, când este programat la vaccinare, iar mama trebuie să respecte programul vaccinărilor, să observe şi să raporteze medicului eventualele reacţii secundare. Contraindicaţiile vaccinărilor sunt – în general – puţine: • reacţie anafilactică anterioară la un vaccin; • boală gravă sau moderată, cu sau fără febră. Vaccinările sunt indicate şi nu trebuie evitate în caz de: • reacţie locală uşoară sau moderată (roşeaţă, edem, durere) la acel vaccin; • febră uşoară sau moderată, după vaccinarea anterioară; • boală acută uşoară, fără febră sau boală, cu diaree uşoară, la un copil cu stare generală bună; • tratament cu antibiotice; • fază de convalescenţă a unei boli; • prematuritatea; • malnutriţie; • contact recent cu o boală infecţioasă; • alergie la medicamente, inclusiv penicilină, la copil sau la membrii de familie; • alimentaţie la sân. În România, vaccinările includ şi vaccinarea antituberculoasă, cu vaccin BCG, care nu se mai practică în alte ţări. În schimb, nu se efectuează vaccinarea contra oreionului, varicelei, haemophilus influenzae şi meningococului. Sistemul imunitar este apărarea naturală a organismului împotriva infecţiei. El combate substanţele

COPILUL NOSTRU

Imunitatea la copil

228

străine cum ar fi: microbii sau virusurile, celulele canceroase, sângele incompatibil sau organele transplantate în organism. Funcţia sistemului imunitar este de a diferenţia ceea ce aparţine organismului de ceea ce e străin şi de a declanşa reacţii, spre a elimina substanţele străine, numite antigeni. Corpul are mai multe bariere de protecţie: - Pielea şi membranele (mucoasele) intacte; - Celulele sistemului imunitar, care atacă agenţii patogeni; - Neutrofilele, monocitele şi – probabil – eozinofilele; acestea sunt fagocite, care înglobează, digeră şi distrug substanţele străine; - Limfocitele (celulele T şi B) se pot transforma în alt fel de celule (monocite) şi produc anticorpi. - Formarea de Anticorpii specifici care se formează la un antigen. - Secreţiile din corp, ca mucusul, saliva, transpiraţia şi lacrimile, conţin substanţe chimice care ucid numeroase microrganisme. Cele care se află în mucusul din nas şi gură pot fi eliminate prin tuse şi strănut (de aici zicala: să fii sănătos!). Dacă substanţele străine au străpuns aceste bariere ale organismului, sunt mobilizate celule speciale, care oferă protecţie adiţională. Sistemul imunitar este format din: timus, măduva osoasă, amigdalele, vegetaţiile adenoide, ganglionii şi vasele limfatice, splina şi ţesutul limfatic din intestin şi din alte organe, plus fagocitele, limfocitele T şi B, imunoglobulinele şi sistemul complementar. Organele sistemului imun sunt răspândite în tot corpul. Funcţiile sistemului imunitar sunt nespecifice şi specifice. Apărarea imunitară nespecifică este activată prin expunerea la o substanţă străină, fără a o identifica, ca antigen: aceasta recunoaşte doar că substanţa respectivă nu face parte din organism. Se manifestă mai ales prin fagocitoză, adică ingestia şi digestia substanţelor străine. Celulele fagocitare includ neutrofilele şi monocitele (macrofagele). Sistemul de apărare specific poate recunoaşte antigenul şi răspunde în mod selectiv, prin două componente: imunitatea umorală – cu anticorpii sub forma de imunoglobulină, care dau primul răspuns la antigenii străini şi imunitatea celulară – care oferă protecţie împotriva microorganismelor celor mai invadante. Fiecare parte a sistemului imunitar contribuie la activarea şi dezvoltarea celulelor albe din sânge, care luptă împotriva infecţiei. Unele celule albe, ca limfocitele, circulă la timus, unde se specializează în lupta împotriva infecţiei şi sunt cunoscute ca limfocite T sau celule T. Ele atacă şi distrug agenţii infecţioşi, care invadează organismul, unele celule canceroase şi alte substanţe străine. Alte limfocite, numite celule B, luptă împotriva infecţiei, formând anticorpi sau imunoglobuline, care atacă bacteriile şi virusurile invadatoare. Anticorpii rămân în corp gata să atace particulele (antigenii) care invadează ulterior organismul.

În cursul unei reacţii imune, antigenele străine (de ex. microbi) sunt înglobate şi parţial digerate de macrofage (celule albe), sub acţiunea unor globuline (imunoglobuline) din sânge, într-un lanţ de reacţii celulare complexe. Organismul se apără împotriva microbilor patogeni în primul rând prin imunitatea nespecifică, formată de: acţiunea de barieră a pielii şi a mucoaselor, a unor substanţe chimice din sucul gastric şi lacrimi, a celulelor albe şi a altor proteine din sânge, ca interferonul şi complementul. Sistemul imunitar al copilului este imatur la naştere. Sugarul îşi formează imunoglubulina proprie începând din luna a 2-a. Nou născutul primeşte anticorpi de la mamă, prin laptele de sân. Ei sunt protejaţi în primele 3 luni contra principalelor boli infecţioase ale copilăriei (difteria, poliomielita, pojarul şi rubeola), dacă mama şi-a dezvoltat aceşti anticorpi prin vaccinare sau dacă a avut boala în copilărie. Pe măsură ce copilul este expus la infecţii, corpul dezvoltă un sistem imunitar tot mai puternic şi cu mai mulţi anticorpi, mărindu-şi capacitatea proprie de a lupta împotriva bolilor. Dereglarea sistemului imunitar poate împiedica organismul să facă faţă substanţelor străine (antigenii), rezultând o stare de imunodeficienţă. La cealaltă extremă, poate permite organismului să reacţioneze anormal la propriile lui ţesuturi, ca şi cum ar fi substanţe străine, rezultând o boala autoimună (de ex. lupus, artrita reumatoidă, anemia hemolitică autoimună).

Copiii cu tulburări ale sistemului imunitar nu pot lupta suficient împotriva microorganismelor care invadează corpul şi de aceea fac infecţii repetate, deseori grave. Imunodeficienţele pot fi congenitale sau căpătate. Acestea se manifestă printr-o sensibilitate crescută la infecţii, diaree, malabsorbţie şi creştere întârziată. Imunodeficienţa trebuie suspectată la orice copil cu două sau mai multe pneumonii pe an, cinci sau mai multe episoade de otită medie, sinuzită cronică sau alte boli pulmonare sau infecţii grave, neobişnuite. Exemple de imunodeficienţă căpătată: - infecţie HIV, - cancere, boli de ficat, diabet, - scăderea rezistenţei organismului, după viroze sau stres, - medicamente şi tratamente: corticoizi, chimioterapie, radioterapie. Complicaţii la un copil cu sistem imunitar deficient: - infecţii respiratorii repetate, - diaree cronică, - creştere întârziată, - bronşită sau pneumonie cronică sau repetată, bronşiectazie, - boli bacteriene invazive grave. Tratamentul acestor copii în stare gravă trebuie făcut sub îndrumarea unui imunolog pediatru. Plantele medicinale, cu rol ajutător în stimularea sistemului imunitar, sunt: rădăcina de genţiană (sub formă de ceai), preparatul nutritiv Golden Yacca, iar – dintre legume – fasolea şi lintea. În bolile autoimune, organismul reacţioneză împotriva propriilor lui ţesuturi. Exemple de boli autoimune: - Boala Addison, - Artrita reumatoidă juvenilă, - Dermatomiozite, - Diabet zaharat tip 1 (juvenil), - Hiper/Hipotiroidism, - Tiroidita autoimună (Hashimoto), - Lupus eritematos diseminat, - Anemia hemolitică autoimună. Alte boli cu mecanism autoimun includ: reumatismul articular acut, purpura trombocitopenică şi encefalomielita postvirală. Bolile autoimune sunt tratate cu corticosteroizi – pentru efectul antiinflamator, şi salicilaţi – pentru ameliorarea simptomelor. Temperatura normală a copilului variază între anumite limite, în funcţie de: - vârstă (sugarii au o temperatură mai mare); - momentul zilei (mai scăzută dimineaţa şi mai mare seara); - activitate;

Sindromul de imunodeficienţă

COPILUL

BOLNAV

Boli autoimune la copil

Febra

Atacul microbilor de către globulele albe

229

- locul unde este măsurată (mai mică în axilă şi mai mare orală şi rectală). Fiecare copil are propria sa temperatură normală. Pentru a cunoaşte temperatura normală a copilului tău: ia-i temperatura rectală dimineaţa la trezire şi – din nou – târziu după amiază, când e liniştit şi sănătos; acestea sunt temperaturile sale medii.

COPILUL NOSTRU

Tabel nr. 18 - Temperaturile medii normale la copii La 3 ani, limita supeC Vârsta / ani rioară a temperaturii normale rectale este de 38°C, 1 37,7 iar cea orală de 37,5°C. 3 37,2 Febra se produce când o 5 37,0 boală, nu neapărat infecţia, 7 36,8 stimulează globulele albe 9 36,7 din corp să producă anu11 36,7 mite proteine, numite pirogeni. Acestea ajung la o zonă a creierului numită hipotalamus, cu rol de termostat, care ajustează temperatura corpului la un nivel mai ridicat. Arderile din organism cresc, până ce ating un nou nivel. Temperaturi considerate ridicate sunt: peste 38°C – rectal; peste 37,5°C – în gură sau la ureche ; peste 37°C – axilar. Febra măsurată rectal se consideră astfel: sub 38,9°C – moderată; peste 40°C – ridicată. Febra nu este o boală, ci un semn normal, care arată că organismul luptă împotriva infecţiei produse de virusuri, bacterii sau ciuperci. Febra nu ajută copilul să scape de boală; nu este nici prieten, nici duşman. Face parte mai degrabă din manifestarea normală a infecţiei. Febra se măsoară cu termometrul. Sunt mai multe feluri de termometre: - de sticlă, cu mercur: sunt ieftine, lente şi greu de citit; au vârful ascuţit sau rotunjit, dar ambele pot fi folosite pentru luarea temperaturii rectale. Se pot sparge şi pot leza mucoasa rectală; - electronice: folosesc un senzor termic; se pot folosi oral, rectal sau axilar; sunt foarte exacte şi rapide; - cu infraroşii: citesc radiaţia termică din ureche sau din axilă; sunt foarte exacte şi rapide, chiar dacă există dop de ceară sau infecţii ale urechii. Pentru un rezultat mai exact, la copilul mai mare de un an se trage urechea în sus spre a îndrepta canalul şi a măsura temperatura timpanului, nu a canalului.
0

Poziţia copilului pentru măsurarea temperaturii rectale

230

- termometru – plăcuţă, pentru aplicat pe frunte şi termometru – suzetă: îşi schimbă culoarea, ca răspuns la modificările de temperatură; nu sunt destul de exacte. Mama poate simţi febra şi prin atingerea frunţii sau a abdomenului cu mâna, pe lângă alte semne: obraji roşii, respiraţie mai rapidă şi caldă, bătăi repezi ale inimii şi transpiraţie. La sugar şi la copilul mic este preferată măsurarea rectală a temperaturii; la copilul de peste 5 ani, cea timpanică (în ureche), orală (în gură), sau în axilă ( subsuoară) – mai puţin exactă. Cum se măsoară temperatura: - rectal: se scutură termometrul, până când mercurul scade sub 36° C; se aşează copilul în poală, cu faţa în jos, pe spate sau lateral; se pune un pic de unguent pe termometru şi pe deschiderea anusului; se introduce termometrul cu grijă, îndreptat către ombilic, cam 2 cm, fără a-l forţa, pentru a evita lezarea rectului; se apropie apoi fesele, pentru a-l stabiliza; termometrul se ţine cu două degete, iar mâna se sprijină pe fese; copilul se menţine liniştit cu termometrul înăuntru, timp de 2 minute; se citeşte mişcând uşor termometrul, pentru a vedea coloana de mercur. Nu se lasă niciodată copilul singur cu termometrul în rect. Există riscul de perforare a rectului şi de peritonită! - axilar: vârful termometrului se aşează la subsuoara uscată; se apropie cotul de piept, timp de 5-6 minute. Dacă se scoate termometrul prea repede, citirea nu este corectă. - oral (în gură): se poate folosi după vârsta de 5 ani; copilul nu trebuie să bea lichide calde sau reci, cu 10 minute înainte. Vârful termometrului se aşează sub o latură a limbii, către spate, nu în faţa limbii. Copilul fixează termometrul cu buzele şi cu degetele, nu cu dinţii, deoarece se poate sparge. Copilul respiră pe nas şi ţine gura închisă; nasul trebuie desfundat înainte. Se lasă termometrul în gură 3 minute. Febra se asociază cu creşterea pulsului. Un puls relativ rar la copilul febril sugerează febră medicamentoasă, reumatism articular acut cu prinderea inimii, miocardită virală, endocardită infecţioasă, febră tifoidă ş.a. Cei mai mulţi părinţi ştiu când copilul lor este bolnav, pentru că nu mănâncă, nu doarme şi nu se joacă normal. Copilul poate plânge, se poate agăţa de părinţi, poate avea un comportament de copil mic sau poate deveni liniştit şi retras. În afara febrei, copilul poate prezenta alte simptome de boală, cum ar fi: iritabilitate, insomnie, pierderea apetitului sau vărsături. O febră mare nu înseamnă întotdeauna un copil mai bolnav; unele boli virale minore produc febra cea mai ridicată (40 – 40,5°C). Unii copii mici fac febră ridicată la infecţii mici, în timp ce alţii fac febră moderată, în boli foarte grave. Sub 41,7°C, timp de câteva ore, febra nu lezează copilul. Mai important este cât de bolnav arată copilul.

Febra care apare brusc are – cel mai frecvent – o cauză virală. Cea produsă de infecţii nu depăşeşte 41,2°C. Cauzele temperaturilor foarte mari, peste 41°C, sunt de natură nervoasă sau şoc termic. Temperaturi anormale (sub 36°C) apar la expunerea la frig, la abuzul de antipiretice, în infecţie gravă şi rapidă şi în hipotiroidism. Febra care creşte treptat, însoţită de o înrăutăţire continuă a stării copilului, este mai îngrijorătoare. Răspunsul febrei la medicamente antitermice nu este un indicator al gravităţii bolii; mai important decât nivelul febrei este cum se comportă copilul: dacă pare bolnav, chiar când febra scade, este îngrijorător. Cu cât copilul este mai mic, cu atât îngrijorarea este mai mare. Febra la un sugar de 2 luni este mai îngrijorătoare decât la un copil de 4 ani. Cere ajutor medical de urgenţă, dacă te îngrijorează febra copilului, spune acest lucru medicului, menţionând următoarele: - când şi cum a început febra: de câte ore sau zile, rapid sau gradat; - valorile febrei – scrise pe hârtie; - cum a progresat boala: copilul este mai bolnav, mai puţin, sau la fel; - ce alte simptome are: plâns dureros, vărsături, diaree, îşi freacă urechea etc. Febra peste 41,7°C nu prezintă un beneficiu pentru organism; în acest caz, răspunsul imunologic este inversat şi trebuie să apelezi imediat la ajutorul medical. Consultă medicul, atunci când: - copilul este mai mic de 3 luni şi are o temperatură de peste 38,9°C; febra, chiar moderată, la sugarii mici, poate fi singurul semn precoce al unei infecţii periculoase. (Vezi şi vol. 1) - Nu-i da paracetamol sau alte medicamente unui copil mic, pentru a-i scădea febra, până când nu a fost văzut de un pediatru sau ţi s-a spus să faci acest lucru. În unele cazuri, sugarul poate fi doar încălzit, pentru că a fost îmbrăcat prea gros într-o cameră încălzită; dacă arată normal, dezbracă-l şi ia-i temperatura din nou după 15 minute; când febra persistă, ai nevoie de ajutor medical; - copilul – de orice vârstă – are febră de peste 40°C şi pare bolnav; deseori febra apare din cauza unei infecţii virale obişnuite şi – foarte rar – din cauza unei infecţii bacteriene grave, cum ar fi meningita sau septicemia. - copilul mic are simptome de gripă; - febra durează de peste 24 de ore, fără o cauză clară de boală; - urinează foarte frecvent sau dureros; - copilul a avut convulsii în trecut; - febra nu a scăzut deloc, după administrarea medicamentelor; - după un guturai (răceală) sau gripă, atunci când febra indică o complicaţie, cum ar fi infecţia urechii medii sau faringita streptococică;

- copilul plânge când este atins sau mişcat, ca cum ar avea dureri şi geme sau suspină; - are dificultăţi de respiraţie, chiar după curăţirea nasului; - nu poate înghiţi şi nu-şi poate înghiţi saliva, care îi curge din gură; - nu tolerează lichidele pe gură; - pare să aibă dureri abdominale; - ceafa este rigidă (copilul nu-şi poate pune capul în piept): poate avea meningită; - are semne de deshidratare: gură uscată, ochi înfundaţi, nu a udat scutecul timp de 6-8 ore sau plânge fără lacrimi: necesită lichide imediat; - are respiraţie grea şi rapidă; - are o erupţie roşiatică; - are dureri în gât; - arată tot mai bolnav, pielea este palidă sau cenuşie; - temperatura este de 40,5°C şi nu scade după tratament (aceasta este o urgenţă majoră!) - copilul nu se simte mai bine, deşi febra i-a scăzut; - plânge sau geme neîncetat sau tot mai slab; - are un comportament neobişnuit: plânge încontinuu, nu poate fi liniştit, este foarte somnolent (letargic), are insomnii, este sensibil la lumină sau se trage de urechi, iar – la vârste mai mari – delirează (este înspăimântat, vede obiecte inexistente sau vorbeşte ciudat); - copilul este moale şi nu reacţionează; - febra este însoţită de convulsii. Cele mai frecvente boli febrile sunt cele produse de infecţii cu virusuri şi bacterii: gripă, pojar, varicelă, rubeolă, parotidită epidemică, meningite, poliomielită, febră tifoidă sau paratifoidă ş.a. Febra poate apărea şi în boli care produc inflamaţii ca: artrita reumatoidă juvenilă, lupus, cancer, boala Kawasaki. Tratamentul febrei Pentru a linişti copilul, febra trebuie tratată. După ce s-a liniştit, părinţii trebuie să-i urmărească comportamentul şi trebuie să prevină agravarea simptomelor. Tratamentul febrei nu vindecă boala asociată. Gravitatea bolii nu este indicată întotdeauna de evoluţia febrei. Decizia şi urgenţa cu care un părinte cere ajutor medicului ţine seama de vârsta copilului, cât de bolnav pare şi de simptomele asociate febrei. Măsuri utile până la consultul medicului şi după – dacă doctorul nu a recomandat altceva: - dă-i copilului să bea multe lichide, des şi în cantităţi mici, fără a-l forţa (lapte de sân sau lapte praf adaptat pentru sugari, apă, sucuri de fructe, inclusiv citrice diluate, zeamă de la supă, ceaiuri din plante sau din fructe). Nu întrerupe alăptatul la sugar, pentru a preveni deshidratarea. Oferă-i alimente uşor de digerat (orez, biscuiţi, supe, iaurt) de mai multe ori pe zi şi lasă-l pe el să decidă, în funcţie de pofta de

COPILUL

BOLNAV

231

Tabel nr. 19 - Dozele de paracetamol pe zi, în funcţie de vârsta şi greutatea copilului
Vârsta 0-3 luni 3-5 kg 40-80 mg
1/ 2

mâncare, ce şi cât mănâncă. Copiilor mai mari le place să sugă cuburi de gheaţă. Ei au nevoie de multe lichide, chiar dacă nu au poftă de mâncare. - acoperă-l cu o pătură uşoară şi îmbracă-l subţire, dacă are frisoane, pentru a permite căldurii să se elimine; temperatura camerei trebuie să fie de 20-21°C, chiar pe timp călduros. Se poate folosi un ventilator pentru a menţine această temperatură, care să nu fie îndreptat însă către copil. Poţi deschide fereastra sau poţi scoate copilul febril afară: aerul proaspăt îi face bine. - ajută copilul să stea liniştit; febra consumă energie. Stai cu copilul şi arată-i dragoste; citeşte-i poveşti când este treaz şi nu lăsa televizorul să te înlocuiască; muzica îl poate linişti. - când febra este mare, copilul nu poate dormi, are dureri sau este agitat, medicul poate recomanda paracetamol. Întreabă întotdeauna medicul, înainte de a-i administra medicamente copilului; el îţi va spune şi ce să faci când copilul are febră în mijlocul nopţii. Respectă dozele recomandate.

COPILUL NOSTRU

4-11 luni 12-23 luni 5,5 kg 80120 mg 1
1/ 2

2-3 ani 10,5 – 16 kg 2

4-5 ani 16,3 – 21 kg

Greutatea Doza Picăturipipete (80mg) Sirop-linguriţe (160mg/5ml) Tablete (80 mg)

120160 mg 1 1/2 3/4 1 1/2

810,5 kg

160240 mg

11/2 2 3

Supozitoare (80 mg) Supozitoare (325 mg)

Tablete (160 mg)

1/ 2

1

1

1

2

- Dozele vor fi date la fiecare 4-6 ore, fără să se depăşească însă 5 doze sau 75 de miligrame paracetamol/Kg de greutate corporală, în 24 de ore. - Supozitoarele se taie pe jumătate, în lungime. - Nu-i da copilului febril aspirină. La copiii cu viroze (gripă sau varicelă) poate produce, sau se poate asocia cu „Sindromul Reye” (inflamaţia gravă a creierului şi ficatului, uneori fatală). Aspirina mai are şi alte efecte secundare: tulburări de stomac, sângerare prelungită şi reacţii alergice, în special la copiii astmatici. - Paracetamolul (acetaminofenul), poate produce leziuni hepatice şi poate declanşa reacţii alergice; acestea sunt extrem de rare şi de aceea medicii îl reco-

232

mandă pentru scăderea febrei la copii. Acţionează prin restabilirea termostatului din creier. Se administrează sub formă de sirop sau supozitoare la sugari şi tablete de mestecat pentru copiii mai mari de 2 ani. Supozitoarele se recomandă copiilor care vomită. Paracetamolul începe să scadă temperatura la ˝ oră de la administrare şi are efect maxim de scădere a temperaturilor mari: cu 1,7°C, între 2 şi 4 ore; rareori poate coborî o temperatură ridicată, până la normal. Ca toate celelalte medicamente, paracetamolul poate fi periculos în doze mai mari, provocând intoxicaţie. Intoxicaţia acută cu paracetamol trece prin 4 stadii: - între 1/2 de oră – 24 de ore de la ingestie, apar: anorexie (lipsa poftei de mâncare), greaţă, vărsături, stare generală proastă, paloare şi transpiraţie; - după 1-2 zile: semnele de mai sus dispar; apare durere în partea dreaptă a abdomenului superior; scade urina; cresc enzimele hepatice şi bilirubina; - între 3-4 zile: probele funcţionale hepatice sunt foarte alterate, reapar greaţa, vărsăturile şi starea proastă; - între 4 zile şi 2 săptămâni: fie se îmbunătăţeşte funcţia hepatică, fie evoluează către insuficienţă hepatică gravă. Accidentele de supradozare sunt totuşi rare, deoarece doza toxică este de 6-8 ani 9-10 ani 11 ani 12 ani 10-15 ori mai mare decât cea recomandată. Cei mai mulţi 43 kg 21,5 – 27,2 – 32,5 – părinţi îi dau de obicei 27 kg 32,2 kg 41kg copilului o doză mai mică, decât cea prescrisă. Copilului i se poate da iniţial o doză dublă, dacă este agitat de la febră mare sau are 2 2 3 dureri, dar numai la indicaţia medicului. - Umezeşte copilul cu 5 6 1 buretele sau cu prosopul ud, doar în cazuri de urgenţă; cînd febra este peste 4 2 3 21/2 41°C, apar convulsii sau delir, asociate cu febră şi şoc caloric. Metoda este mai eficace după administrarea 2 1 1 1 1/2 paracetamolului. - Culcă copilul pe pat, pe un prosop sau pe genunchii tăi. Dezbracă-l şi acoperă-l cu un cearceaf subţire; udă un prosop cu apă călduţă (29-30° C), stoarce-l, astfel încât să nu curgă din el şi pune-l pe fruntea copilului; udă-l din nou, când începe să se usuce. Cu alt prosop ud, freacă uşor pielea copilului, mai ales pe zonele care au vase mari de sânge sub piele: gâtul, faţa, abdomenul, încheietura cotului şi a genunchilor, sub braţ şi în regiunea inghinală. Pe măsură ce apa se va evapora de pe piele, sângele adus la suprafaţa corpului se va răci. Continuă să îi umezeşti pielea timp de 20-30 de minute. - Altă metodă: foloseste şosete umede, pe care le schimbi periodic.

- Nu pune niciodată alcool în apă; nu-l freca cu alcool sau ţuică. Alcoolul se poate absorbi prin piele şi poate produce accidente grave (frisoane, scăderea zahărului din sânge, convulsii, sau chiar comă ). - Nu pune în apă copilul care a avut convulsii! - Evită să-l îmbraci gros; linişteşte-l, nu-l lăsa să plângă; nu-i face clismă, dacă nu a recomandat medicul; dă-i copilului să mănânce atât cât poate el, nu-l forţa, nu-i da alimente grase, greu de digerat; evită să-i dai paracetamol, dacă bănuieşti că are şoc caloric; nu recurge la tratamente homeopatice sau la acupunctură, despre care nu sunt suficiente dovezi ştiinţifice că ar fi eficiente în asemenea cazuri. Copilul poate avea o temperatură ridicată, fără a fi febril. Temperatura corpului poate fi mare şi din alte cauze: activitate fizică, emoţii, după mese, din cauza îmbrăcăminţii groase, prin expunere la temperaturi ridicate sau umiditate crescută. Febra este privită ca un simptom al bolii de bază. Medicul va încerca să vadă dacă există o boală infecţioasă gravă şi să găsească cauza. Felul în care evaluează medicul un copil febril depinde de vârstă. Sugarii sub trei luni: febra este deosebit de îngrijorătoare, din cauza frecvenţei mari a infecţiilor bacteriene grave. Sugarii mici sunt susceptibili la infecţii grave, din cauza sistemului lor imunitar imatur. La începutul bolii, pot fi febrili, dar pot arăta bine. Tratamentul început în această etapă este foarte eficace. Fără tratament, însă, starea sugarilor se agravează brusc. Ei devin letargici, moi, palizi şi prea slăbiţi ca să mai poată plânge. Asemenea copii trebuie trataţi cât mai curând posibil. Sugarii trebuie internaţi pentru stabilirea diagnosticului şi pentru tratament cu antibiotice: Ampicilină-Unasyn, Cefotaxinimină sau Gentamicină. Copiii între trei luni şi doi ani, cu stare generală bună, fără semne de infecţie, cu o temperatură de 39,3°C au nevoie de paracetamol şi de urmărire medicală, spre a evita agravarea bolii. La această vârstă, un copil cu o temperatură rectală de peste 39,4°C, dar fără o sursă evidentă de infecţie, prezintă un risc de 3% de a avea bacteriemie (microbi în sânge). Când globulele albe sunt ridicate, riscul de bacteriemie este de 10%. După câteva zile, unii dintre ei pot face meningită. Unii medici administrează preventiv amoxicilină pe gură sau ceftriaxone intramuscular, alţii urmăresc clinic copilul, prin probe de laborator (culturi ale sângelui prin care se urmăresc şi sunt căutate bacteriile). Copiii de peste 2 ani, cu febră şi stare generală bună, pot avea o infecţie. Cea mai frecventă este viroza (infecţia virală), de care copilul se vindecă fără nici un tratament. Cele mai multe viroze dau febră timp de 3-5 zile. Cu cât febra durează mai mult, cu atât scade posibilitatea de avea o viroză. Medicul pediatru va urmări copiii care păreau la început să aibă o viroză, pentru că aceştia pot face – de fapt – pneumonie, infecţie la ureche, la sinusuri, la vezica urinară sau la rinichi.

Şocul termic Febra este diferită de şocul termic, care se produce prin tulburări de reglare a temperaturii corpului şi se manifestă prin temperaturi foarte mari. Acestea apar când corpul produce prea multă căldură sau nu se poate răci suficient din cauze interne sau externe, de ex. staţionarea într-un automobil parcat în soare, cu ferestrele închise; când temperatura de afară atinge 30°C, înăuntru ajunge la 45°C; la fel într–o baie fierbinte sau pe plajă, în miezul verii sau atunci când copilul este gros îmbrăcat şi se agită pe o vreme caldă şi umedă. Dacă a fost expus la căldură mare şi pare bolnav, mută copilul imediat într-un loc răcoros, ventilează-l şi pune-i comprese cu apă rece, pe rând, la fiecare extremitate; nu folosi alcool. Convulsiile febrile Apar la copii din cauza creşterii rapide a temperaturii corpului şi nu reflectă amploarea febrei. Convulsiile se manifestă astfel: ochii sunt daţi peste cap, iar corpul este înţepenit, braţele şi picioarele prezintă tremurături şi spasme, copilul se învineţeşte, face spume la gură, respiraţia pare să se oprească; poate pierde urină sau fecale; copilul nu răspunde şi nu-şi dă seama de ceea ce se întâmplă în jur. Convulsiile febrile nu influenţează inteligenţa copilului şi nici nu reprezintă cauza crizelor de epilepsie. Convulsiile febrile sunt date de imaturitatea creierului şi mai puţin de cauze ereditare. Pe măsură ce creierul creşte, convulsiile dispar. Convulsiile febrile se pot repeta la sugar în următorii câţiva ani. Cei mai mulţi copii au convulsii febrile doar o singură dată. Convulsiile febrile durează în jur de 5 minute, după care copilul plânge sau adoarme; nu trebuie confundate cu mişcările tremurate sau spastice în somn. Îngrijirea copilului cu convulsii: rămâi calmă; aşează copilul pe o suprafaţă moale, pe o parte, cu capul uşor întors, astfel încât saliva să se poată scurge din gură; nu încerca să-l imobilizezi sau să-i pui o lingură în gură: nu îşi poate înghiţi limba. Desfă-i îmbrăcămintea strâmtă. Încearcă să notezi durata convulsiilor. După terminarea convulsiilor, aşează copilul pe o parte, în poziţie de somn şi consultă medicul. Între timp, încercă să-i reduci temperatura, aplicându-i comprese cu apă călduţă sau un supozitor de Paracetamol pentru copii. Nu aşeza copilul în cada cu apă, pentru că există riscul de a se sufoca, dacă apare o nouă convulsie. Dacă copilul nu respiră normal după convulsii, practică reanimarea respiratorie. Febra de origine necunoscută Este o stare febrilă de 38,5°C, cu durata de peste 10 zile, fără o cauză evidentă după examinări repetate. De cele mai multe ori, aceasta este o prezentare neobişnuită a unei boli comune (obişnuite). Uneori, cauza nu poate fi găsită.

COPILUL

BOLNAV

233

COPILUL NOSTRU

Cauze posibile: - infecţii bacteriene: sinuzite, infecţii urinare, abcese, tbc, osteomielită, endocardită, salmoneloză ş.a.; - infecţii virale: citomegalovirus, hepatite virale; - alte infecţii: toxoplasmoză; - boli de colagen: reumatism acut, artrită reumatoidă juvenilă, lupus eritematos, boala serului; - cancere: leucemie şi limfom, neuroblastom; - altele: febră provocată, febră medicamentoasă şi inflamaţii intestinale. Părinţii pot fi întrebaţi de medic dacă micul pacient: - a intrat recent în contact cu animale – posibil bruceloză, leptospiroză, tularemie; - a fost într-o călătorie – posibil infecţie, ciuperci, malarie; - a consumat carne, peşte nepreparat, lapte nefiert sau apă contaminată – posibil giardia, hepatită, trichinoză, TBC; - mănâncă pământ, noroi şi altele – posibil infecţie cu ciuperci; - a băut apă nefiartă de fântână – posibil infecţie cu giardia; - au apărut modificări ale comportamentului sau a activităţii curente – posibil TBC, virusul E-barr, tumoră cerebrală; - tolerează greu căldura; - a luat medicamente care pot creşte temperatura, de ex. atropină ş.a. La examinarea copilului, medicul va nota dacă acesta prezintă: - sensibilitatea sinusurilor şi a secreţiilor nazale: posibil sinusită; - faringită – posibil boala Kawasaki; - respiraţie frecventă şi sufluri la inimă – posibil endocardită bacteriană subacută; - splină şi ficat mărite: posibil hepatită, virus Epstein-Barr; - anomalii la examenul rectal – posibil abces pelvian; inflamaţii intestinale; - artrită – posibil artrită reumatică juvenilă; - dureri osoase – posibil osteomielită, leucemie, artrită juvenilă reumatică. Când se bănuieşte o boală de colagen, se pot administra antipiretice. Trebuie evitată folosirea empirică a antibioticelor, din cauza riscului de a întârzia stabilirea diagnosticului corect. Febra de origine inflamatorie, dar neinfecţioasă Există boli care produc inflamaţia diferitelor organe, dar care nu sunt rezultatul unei infecţiei, de ex. boala Crohn, artrita juvenilă reumatoidă şi boala Kawasaki. Boala Kawasaki Este o boală febrilă, de cauză necunoscută, la copiii sub 5 ani, caracterizată prin inflamaţia vaselor de sânge mici şi mijlocii.

Cum se manifestă: - febră mare, cel puţin 5 zile (durata medie este între 10 şi 14 zile); după tratamentul cu aspirină sau gamaglobulină, febra scade după o zi – două; - ochii roşii: iritaţie conjunctivală a pleoapelor, fără secreţii; - erupţie cutanată variabilă, mai ales pe corp, fără vezicule; - lezarea mucoasei gurii (căilor respiratorii superioare), roşeaţă, crăpături ale buzelor, uscăciune, cruste pe buze şi în gură, limbă cu aspect de zmeură; - edem sau înroşirea mâinilor şi a picioarelor; descuamarea degetelor; după o lună – două, apar şanţuri transversale pe unghii; copiii refuză să ţină ceva în mână sau să stea în picioare; - ganglioni cervicali măriţi unilateral; nu cedează la tratament cu antibiotice; - boala pare să fie infecţioasă, posibil virală. Boala se poate asocia cu: boală de inimă, iritabilitate crescută – mai ales la sugari, meningită aseptică, otită medie, pneumonie, dureri de articulaţii şi artrită, tulburări hepatice şi diaree. Boala trece prin trei faze: Aspectul limbii, în boala Kawasaki • acută, de 1–2 săptămâni, cu febră mare, iritabilitate, aspect toxic, erupţie a pielii şi modificări ale mucoasei bucale. Picioarele sunt dureroase şi se înroşesc. Descuamare pielii de pe talpă, în boala Kawasaki • subacută, de la a 2-a săptămână de la izbucnire, la a 8-a: febra scade, palmele şi tălpile se cojesc (descuamează). Pot apărea dureri de articulaţii şi semne de infarct miocardic. • convalescenţă, durează luni sau ani de zile. Simptomele dispar treptat, iar analizele de laborator revin la normal. Anevrismele şi tulburările inimii scad sau – mai rar – persistă pentru restul vieţii. Fără tratament, 15-20% din copii dezvoltă anevrisme (dilatarea pereţilor arterelor) coronare; anevrismele se pot tromboza, ducând la infarct de

234

miocard şi deces. La alţii, se produce inflamaţia muşchiului inimii (miocardită) sau a sacului fibros ce înconjoară inima (pericardită). Ce se poate face: - imunoglobulină intravenos, în primele 10 zile de boală. - Aspirină în doze mari, timp de 2 săptămâni. - Repaus la pat timp de trei săptămâni şi evitarea eforturilor, câteva luni după aceea. Tusea convulsivă (măgărească) Este o infecţie bacteriană contagioasă a căilor respiratorii şi a plămânilor. Numele bolii vine de la crizele de tuse şi zgomotul pe care îl face copilul, care trage aer prin glota îngustată. Se mai numeşte pertusis (tuse intensă). Boala se transmite prin contactul direct cu o persoană bolnavă sau prin contact indirect (prin respirarea aerului care conţine picături microscopice infectate sau prin diverse obiecte contaminate de secreţii, atinse cu mâna). Cea mai frecventă sursă de infecţie la copiii mici o reprezintă adolescenţii sau adulţii care au simptome uşoare de boală. Bolnavul este contagios în primele 6 săptămâni de boală. Microbul atacă laringele, bronhiile şi plămânii. Incubaţia (perioada de la infectarea cu microbi, până la apariţia semnelor de boală) este lungă, de 1-2 săptămâni. În evoluţia bolii se recunosc trei faze: - precoce, de invazie sau catarală, de 1-2 săptămâni; se manifestă ca o infecţie a nasului şi gâtului: copilul are febră uşoară, îi curge nasul, tuşeşte uscat, din ce în ce mai des, nu răspunde imediat la tratament; - convulsivă, paroxistică, durează 2-4 săptămâni şi se manifestă prin tuse caracteristică, în accese; copilul tuşeşte frecvent, de 10-20 de ori, se înroşeşte sau chiar se învineţeşte din cauza lipsei de oxigen; la sfârşitul fiecărei reprize de tuse trage aer în piept, puternic, şuierător, producând un sunet ca de măgar care rage. Asemenea crize pot fi declanşate de un strănut, căscat, băutură sau mâncare, schimbare de temperatură. La sfârşitul accesului, copilul expectorează o spută albicioasă, vâscoasă şi vomită. Accesele de tuse sunt epuizante, iar – după ele – copilul este obosit, apatic; începe să piardă în greutate. - de convalescenţă, durează 1-2 săptămâni, crizele de tuse se răresc şi scad în intensitate, dar pot persista câteva luni; copilul nu mai varsă. În lunile care urmează bolii, unii copii pot continua să tuşească, iar în cazul unei infecţii respiratorii, tusea poate recăpăta aspectul convulsiv. Complicaţiile apar din cauza efortului de tuse (sângerări nazale, sângerări în conjunctive sau în creier, rupturi ale alveolelor pulmonare şi ale diafragmului, hernie înghinală), a lipsei de oxigen, a febrei (convulsii), a suprainfecţiei cu alţi microbi (pneumonia, otita medie, sinuzita). Cea mai frecventă compli-

caţie este pneumonia, dată de bacilul tusei convulsive sau de alţi microbi – cum ar fi pneumococul, H. influenzae, stafilococul auriu. Pneumonia este cea mai gravă complicaţie, mai ales dacă apare la sugar. Ce se poate face: Scopul tratamentului este de a limita numărul crizelor de tuse, a ajuta copilul, a-i asigura o nutriţie adecvată, repaus şi o recuperare fără sechele. Tratamentul tusei convulsive se face cu antibiotice (Eritromicină sau Claritromicină- Klacid) timp de 8-14 zile; este eficace, dacă este început în prima fază a bolii. Medicamentele pentru calmarea tusei nu sunt eficiente. În cazuri grave, se pot administra aerosoli cu salbutamol (albuterol). Când copilul este treaz şi şi-a recăpătat forţa, după o criză de tuse, el trebuie hrănit imediat după aceea. Prevenirea tusei convulsive se face prin vaccinarea tuturor copiilor cu vaccinul combinat DiTePer (împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive), în cadrul schemei obligatorii de vaccinări, la indicaţia medicului de familie. Este prudent să se revaccineze şi părinţii copilului. Pentru a preveni contaminarea altora, copilul bolnav trebuie izolat timp de 5 zile, după începerea tratamentului cu eritromicină. Se poate da profilactic eritromicină (50 mg/kg/zi, timp de 14 zile) la ceilalţi membri ai familiei şi copiilor de la grădiniţă. Contacţii sub 7 ani trebuie revaccinaţi. Cadrele sanitare care prezintă simptome de tuse trebuie testate pentru pertusis şi tbc, chiar dacă nu au fost expuse la tuse convulsivă. Scarlatina este o boală care se manifestă prin febră, faringită, limfadenită cervicală şi o erupţie tipică, produsă de streptococul beta-hemolitic de tip A; acesta secretă toxine care provoacă erupţia pielii. Nu toate persoanele sunt sensibile la toxina streptococică, astfel că – într-o familie – un copil poate face scarlatină, altul faringită (angină) şi al treilea poate doar să poarte microbul, fără să fie bolnav, dar îl poate transmite la alţii. Boala se transmite direct sau prin picături de salivă, în timpul tusei, vorbitului şi strănutului sau prin contaminarea obiectelor sau alimentelor. Foarte rar poate urma unei plăgi chirurgicale infectate, unei arsuri sau unei infecţii streptococice a pielii. Apare deseori în colectivităţi de copii. E mai frecventă în primii ani de şcoală. La vârsta de 10 ani, 80% din copii au dezvoltat imunitate specifică la toxina streptococică. Modul de transmitere, simptomele, complicaţiile şi tratamentul scarlatinei sunt aceleaşi ca ale faringitei streptococice. Scarlatina este o faringită streptococică cu erupţie toxică. Perioada de incubaţie durează 2-7 zile, în medie 3 zile, după care boala se declanşează brusc, cu febră mare şi faringită acută.

COPILUL

BOLNAV

Scarlatina

235

COPILUL NOSTRU

Boala începe ca o faringită acută. Dacă e lăsată să progreseze, bacteriile produc o toxină ce se răspândeşte repede în corp, producând febră ridicată, erupţie cutanată şi limbă ca zmeura. Aspectul de zmeură roşie al limbii, în scarlatină

Copilul are dureri în gât, dificultăţi la înghiţire, dureri de cap, agitaţie, stare generală proastă, uneori delir. Gâtul este roşu aprins, amigdalele sunt mărite, roşii, uneori acoperite cu puncte albe-cenuşii, cu puroi; vălul palatin şi omuşorul sunt umflate şi roşii. Limba este acoperită cu un depozit albicios, prin care apar papile roşii edemaţiate (limba ca zmeura albă); după câteva zile, stratul alb se descuamează şi limba rămâne roşie şi cu papilele persistente (limba de zmeură roşie). La 1-2 zile după faringită, apare erupţia, care este roşie, punctată, fină; pielea pare aspră ca pielea de găină; erupţia dispare la apăsarea cu degetul. Erupţia cutanată în scarlatină Apare mai întâi la cute, unde pielea este mai subţire (axile, gât, regiunea înghinală) şi se generalizează în 24 de ore, fiind mai intensă pe torace şi abdomen. În formele grave, erupţia are aspect hemoragic. Este mai intensă în axile, pliurile coatelor, genunchilor şi abdomenului, sub formă de dungi roşii-violacee, care nu dispar la presiune (liniile lui Pastia). Erupţia cuprinde şi faţa; obrajii sunt roşu aprins, cu benzi stacojii (aspect de faţă pălmuită), iar pielea din jurul nasului şi gurii rămâne palidă. Erupţia începe să dispară după 3-4 zile, după care pielea se descuamează, la început pe faţă şi pe corp, în scuame mici ca mătreaţa, apoi pe palme şi tălpi, în fâşii mai mari. Febra este mare în perioada eruptivă şi scade de obicei după a 5-a zi. Pe baza erupţiei, a aspectului limbii, a faringelui inflamat şi a culturii din gât, medicul pune diagnosticul de scarlatină. Când un copil a fost expus la o infecţie streptococică de la alt membru din familie,

236

medicul ia o cultură a secreţiei din gât, chiar dacă nu au apărut simptome. Dacă rezultatul este pozitiv, tratamentul prompt cu antibiotice poate preveni declanşarea scarlatinei. Formele uşoare de boală se manifestă doar prin erupţie, care cuprinde şaua nasului, obrajii, umerii şi partea superioară a pieptului, fără secreţii în gât. Medicul poate întreaba părinţii, dacă: - boala a început brusc cu febră mare (40,5°C ), dureri în gât, greaţă, vărsături şi stare toxică – aspect de boală cu streptococ A; - când a apărut erupţia – de obicei apare la 12- 48 de ore, după instalarea febrei; - erupţia este aspră – senzaţia la pipăit e mai importantă decât aspectul; - a avut dureri abdominale sau musculare înainte de apariţia erupţiei – dacă da, poate fi scarlatină; - alte persoane apropiate au infecţie streptococică – ajută stabilirea diagnosticului. Complicaţiile apar mai ales în formele nediagnosticate şi netratate la timp. Acestea pot fi: otită medie acută, abces amigdalian şi retrofaringian, sinuzită, infecţia ganglionilor cervicali (limfadenită cervicală), pneumonie, reumatism poliarticular acut, glomerulo-nefrită acută postinfecţioasă, meningită, abces cerebral, tromboza sinusurilor venoase ale creierului, hepatită, osteomielită şi artrită septică. Complicaţiile neinfecţioase cuprind reumatismul care poate fi: scarlatinos – în timpul erupţiei, sau tardiv – după 2-3 săptămâni de la începutul bolii, care este numit reumatism articular acut. Gravitatea deosebit de mare a reumatismului constă în lezarea inimii (endocardită şi miocardită reumatică); din această cauză, tratamentul prompt al faringitei streptococice şi al scarlatinei este extrem de important. Infecţia streptococică nu conferă imunitate; dacă bolnavul se înapoiază în familia în care există un purtător de streptococ, boala poate reapărea. De aceea, tuturor membrilor familiei unui copil cu faringită streptococică sau scarlatină trebuie să li se ia cultură din gât (exudat), pentru a depista purtătorii de streptococ şi a urma tratamentul preventiv cu penicilină. Complicaţia renală (glomerulonefrita), este rară şi nu poate fi prevenită prin tratamentul cu antibiotice. Ce poţi face: Consultă medicul imediat dacă: • copilul are simptome de faringită sau de scarlatină • în timpul tratamentului, febra reapare (după două zile de temperatură normală) sau alte simptome ca: dureri de urechi, greaţă, vărsături, tuse, secreţii nazale purulente, dureri în piept sau respiraţie dificilă • dacă înghite greu şi îi curge salivă din gură • urina devine roşie sau maronie • copilul pare foarte bolnav. Baza tratamentului scarlatinei, ca a celorlalte infecţii streptococice, o reprezintă administrarea de

Penicilină V (Clacil, Megacilin, Novo Pen, Ospen, Penhexal), timp de 10 zile. La cei alergici la peniciline, se poate folosi Eritromicină sau Clindamicin. După 2 zile de tratament, bolnavul nu mai este contagios. Tratamentul cu antibiotice reduce riscul de complicaţii şi vindecă boala; trebuie început imediat, făcut în întregime, după indicaţia medicului şi nu trebuie întrerupt înainte de vreme, chiar dacă copilul se simte bine. Tratamentul preventiv se face cu Penicilină V, administrată zilnic pe cale bucală sau lunar – injectabil – cu Penicilina G (depozit). Este necesar repausul la pat, până la dispariţia semnelor de boală, după care copilul poate începe să iasă afară. Alimentaţia trebuie să includă fructe şi zarzavaturi proaspete (când sunt tolerate) şi lichide din abundenţă, în perioada febrilă. Copiii afebrili se pot înapoia la şcoală, după 24 de ore de tratament. Reumatismul articular acut este o inflamaţie difuză a mai multor organe, după o infecţie (deseori o faringită cu streptococ A). Este o boală a copilăriei, cu dureri articulare multiple şi lezare gravă a inimii. Se întâlneşte mai frecvent între 5 şi 15 ani, la copiii săraci, deşi poate apărea atât la sugari cât şi la adulţi. Se produce printr-o reacţie imună, influenţată genetic, la infecţia – netratată – cu streptococ betahemolitic grup A. Cum se manifestă: Boala se manifestă foarte diferit, fiind deseori greu de diagnosticat. Manifestările clinice apar de obicei la 26 săptămâni, după o durere în gât (faringită), netratată. Principalele manifestări sunt localizate la: Manifestări ale reumatismului articular acut • Inimă (în 40 -80% din cazuri): frecvenţă crescută a inimii (tahicardie) disproporţionată cu febra; inimă mărită; sufluri noi sau diferite; bătăi puternice ale inimii; durere precordială şi modificări EKG. • Articulaţii (în 70% din cazuri): artrita reumatică se manifestă în faza acută; prinde două sau mai multe articulaţii mari (genunchi, coate, şolduri, umeri

Reumatismul articular acut

şi pumni), mai rar pe cele mici sau în vertebre; încheieturile sunt umflate, înroşite, foarte dureroase, cu mişcări limitate. Este asimetrică şi se mută de la o încheietură la alta, după o zi – două; durează mai puţin de o lună. Se ameliorează repede cu aspirină. De obicei, nu persistă după faza acută. • Piele: erupţie roşie, maculară, trecătoare, fără mâncărimi, pe corp şi pe faţa internă a extremităţilor; umflături (noduli) sub piele, nedureroase, peste proeminenţele osoase (eritem marginat reumatic). • Sistem nervos (în 15% din cazuri): Coreea Sydenham (Dansul Sfântului Vicenţiu) Mişcări involuntare, necoordonate, fără scop, asociate cu oboseală musculară şi comportament anormal. Apar târziu, până la 6 luni de la declanşarea bolii, la 15 % dintre bolnavi şi pot dura de la câteva săptămâni la câţiva ani. • Alte manifestări: febră, VSH crescută, cultură pozitivă din gât pentru Streptococ A şi nivel crescut de anticorpi streptococici (proba ASLO). Medicul poate căuta şi alte semne la un copil cu o infecţie streptococică recentă (faringită streptococică), scarlatină sau anticorpi antistreptococici în număr mai mare (probă numită şi ASLO –AntiStreptoLizin-O). Aceste semne pot fi: pete roşietice nepruriginoase pe corp şi la baza membrelor (eritem marginat) sau noduli subcutanaţi nedureroşi la încheietura braţelor, între degete, la încheieturile picioarelor şi la glezne sau pe scalp şi pe şira spinării. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH-ul) poate fi mărită. EKG-ul poate arăta modificări. Cultura din gât poate fi negativă la două treimi din copiii cu reumatism acut. Complicaţiile cardiace sunt cele mai grave: - Inima poate fi prinsă în întregime (pancardită), cuprinzând pericardul (pericardită cu lichid), muşchiul (miocardită) şi valvele (endocardită); - Apar tulburări de ritm (aritmii sau disritmii); - Leziuni ale valvelor inimii; cel mai des valva mitrală, apoi cea aortică. Inflamaţia valvei duce la insuficienţă. Reacţia imună prelungită duce la fibroză, calcifiere şi la stenoza valvei; - Insuficienţă cardiacă progresivă, la adult. Evoluţie: Copiii cu un episod anterior de reumatism acut au un risc mare de a face din nou boala, după o faringită streptococică, dacă nu urmează un tratament profilactic secundar. Leziunile inimii se pot vindeca în timp sau pot progresa. Reumatismul la inimă (cardita reumatică) se vindecă la 70-80% dintre copiii care urmează tratamentul profilactic. Nu există în prezent un vaccin împotriva reumatismului. Ce se poate face: - Tratamentul urmăreşte distrugerea streptococilor hemolitici;

COPILUL

BOLNAV

237

- Prevenirea leziunilor cardiace permanente; - Calmarea celorlalte simptome; - Prevenirea reapariţiei reumatismului acut. Tratamentul reumatismului articular acut este nespecific: repaus la pat, aspirină – pentru durerile articulare şi penicilină, pentru a elimina streptococul beta-hemolitic. Steroizii nu sunt eficienţi în reducerea leziunilor valvulare, dar medicul îi poate folosi la copiii cu boli de inimă extrem de grave. După stabilirea diagnosticului, medicul poate prescrie un tratament profilactic permanent cu Penicilina, fie că inima este afectată, fie că nu. Penicilina G – injectată lunar, în muşchi – este mai sigură decât dozele mici date pe gură, de 2 ori pe zi. După un asemenea tratament urmat timp de 10 ani, boala se ameliorează simţitor. Doar 1/3 din pacienţii care au avut un suflu de insuficienţă mitrală în copilărie, îl vor avea după anii de tratament. Foarte puţini pacienţi trataţi fac mai târziu stenoză mitrală; tratamentul incomplet se asociază frecvent cu dezvoltarea stenozei mitrale. Tratamentul prelungit cu penicilină previne repetarea atacurilor de reumatism şi înlătură majoritatea leziunilor cardiace cronice. Prevenirea: - Primară: tratamentul complet al faringitei streptococice, cu penicilina V, benzatin penicilinămoldamin sau eritromicină (eritroteva, ilosone, porphirocin), sub control medical. - După apariţia simptomelor: antibiotice (benzatin, penicilină, penicilină V, sulfadiazine (dermazine, flamazine) sau eritromicină). Durata tratamentului cu antibiotice depinde de gradul de atingere a inimii. Copiii care nu au inima atinsă necesită profilaxie timp de cel puţin 10 ani sau până la vârsta adultă (care este cea mai îndelungată dintre ele). Copiii cu boală de inimă reumatică trebuie să urmeze tratamentul profilactic cel puţin 10 ani sau cel puţin până la vârsta de 40 de ani. Tratamentul inflamaţiei se face cu Aspirină (6-8 săptămâni) şi Prednison (3-4 săpt.) În faza acută, leziunile inimii se îngrijesc prin repaus la pat, cu Digoxină (Corlan, Lanicor, Lanoxin, Novodigal) sau alte medicamente de întărire a inimii şi – mai târziu – cu tratament chirurgical. Copiii complet vindecaţi pot avea o activitate fizică normală. Cei cu inima mărită trebuie să se limiteze la activităţi mai puţin intense. Părinţii nu trebuie să neglijeze durerile în gât ale copilului, ce se pot asocia cu faringite streptococice şi pot avea urmări foarte grave. Difteria este o infecţie bacteriană gravă ce prinde mucoasa căilor respiratorii superioare şi formează membrane false alb-gălbui. În prezent este extrem de rară, datorită vaccinării. Bacilul difteric produce o

COPILUL NOSTRU

toxină puternică, ce agravează starea copilului, cu efecte asupra inimii (miocardită), nervilor (demielinizare) şi rinichilor (necroza tubilor renali). Se răspândeşte prin tuse şi strănut de la o persoană la alta, prin obiecte contaminate sau prin purtători. Boala apare mai ales la populaţia dezavantajată social şi economic, ce trăieşte în aglomeraţie. Incubaţia durează 2-5 zile. Cum se manifestă: Nasul şi gâtul se inflamează şi se acoperă cu o membrană cenuşie, care îngreunează respiraţia şi înghiţitul. La început apare ca o răceală, dar scurgerile din nas sunt muco-purulente, cu sânge. Localizarea la gât provoacă dureri spontane la înghiţire, lipsa poftei de mâncare, stare generală proastă, febră scăzută cu un puls ridicat, ganglionii gâtului umflaţi; în gât sunt prezente membrane aderente albicioase sau cenuşii. În cazuri grave, apare starea toxică, şocul, paralizia, pneumonia, miocardita şi chiar decesul. Localizarea la laringe produce răguşeală, tuse, obstrucţia căilor respiratorii şi învineţirea. Alte localizări rare: vulvo-vaginal, conjunctivă şi ureche. Bacili difterici Ce se poate face: Prevenire: imunizarea activă antidifterică este factorul principal. Se face – repetat – la vârsta 2, 4, 6, 12 şi 30-35 de luni, apoi la 7, 14 şi 24 de ani. Tratamentul bolii trebuie făcut, de urgenţă, în spital. Copilului i se administrează antitoxină difterică şi antibiotice. Este produsă de Mycobacterium tuberculosis sau bacilul Koch. Copiii sunt susceptibili la bacilul tuberculos uman şi la cel bovin. Din cauza condiţiilor economice grele, a apariţiei germenilor rezistenţi la tratamentul clasic şi a scăderii fondurilor pentru sănătate publică, frecvenţa tuberculozei a crescut. Se întâlneşte mai des la copiii săraci, din familii numeroase, care au intrat în contact cu adulţi şi – în special – bătrâni, cu tuberculoză pulmonară activă. Infecţia la copii se produce după inhalarea picăturilor contaminate, transmise prin tuse sau strănut, din secreţiile infectate ale tractului respirator. Se produce mai ales prin contactul apropiat şi prelungit, într-un loc slab ventilat, cu persoane care au o formă cavitară activă şi netratată, cu spută pozitivă. Sursa de infecţie

Tuberculoza

Difteria

238

la copil este de obicei un adolescent sau adult din familie, mai rar un vizitator. Plămânul este de regulă poarta de intrare. Perioada de incubaţie de la infectare, până la producerea unei reacţii cutanate pozitive la tuberculina, este de 2-6 săptămâni. Sărăcia favorizează apariţia tuberculozei

După intrarea în plămâni, microbul tuberculozei este înglobat de celulele albe din alveolele pulmonare. Microbii se înmulţesc în aceste celule, se formează noduli (granulom pulmonar), apoi se întind la ganglionii limfatici regionali şi se pot răspândi, prin limfă şi sânge, la alte organe. Când puterea de apărare a organismului scade, boala nu se limitează la granulom în plămân, ci este mult mai gravă. Cauzele care predispun la înrăutăţirea bolii sunt: vârsta sub 3 ani sau pubertatea (mai ales la fete), scăderea puterii de apărare (malnutriţie, tratament cu steroizi, tuse convulsivă, pojar, SIDA), sarcina şi boala în familie. Când copilul neimunizat inhalează microbi, dezvoltă o leziune în plămân şi în ganglionii limfatici sateliţi. Această leziune este numită de medici „complexul primar”.

Tuberculoza pulmonară; complexul primar

Microbii sunt apoi răspândiţi în alte părţi ale corpului (restul plămânului, pericard, peritoneu, rinichi, meninge, creier sau oase).

Medicii consideră că tuberculoza are trei stadii: expunere, infecţie şi boală. Expunerea: înseamnă că un copil a intrat în contact cu un adolescent sau un adult cu tuberculoză pulmonară contagioasă. Pentru a constata dacă la acel copil există infecţie sau nu, trebuie făcută proba la tuberculină. Aceasta se efectuează atât în cazul contactului cu o persoană cu tuberculoză confirmată, cât şi în cazul suspiciunii de TBC. Pentru copiii în vârstă de până la 6 ani, atitudinea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) este următoarea: dacă pacientul index are bacili în spută, iar copilul nu prezintă semne de boală, indiferent de rezultatul testului la tuberculină (pentru o perioadă de până la 3 luni de la contact, testul la tuberculină poate fi negativ) se indică efectuarea chimioprofilaxiei cu izoniazidă (INH), zilnic, timp de 6 luni. Dacă pacientul index are baciloscopie negativă, copilul este testat la tuberculină. Dacă testul este pozitiv, dar nu există semne de boală, se procedează la chimioprofilaxie cu INH, timp de 6 luni zilnic. Dacă testul este negativ şi nu există semne de boală, se începe chimioprofilaxia cu INH timp de 3 luni, după care se repetă testul la tuberculină. Dacă acesta se menţine negativ, se întrerupe chimioprofilaxia şi se vaccinează BCG. Dacă acesta a devenit pozitiv, se continuă chimioprofilaxia, până la 6 luni. Dacă asemenea măsuri sunt neglijate, la copiii sub 6 ani şi mai ales – la sugari poate apărea o tuberculoză gravă, în mai puţin de 3 luni, cu manifestări pulmonare, nervoase (meningeale) sau generalizate. La aceşti copii mici tuberculoza se poate dezvolta înainte ca proba la tuberculină să devină pozitivă. De aceea este extrem de important să se stabilească rapid (5-7 zile) pentru toate persoanele care vin în contact cu copilul, dacă sunt sau nu purtătoare de leziuni TBC active, pentru a începe la timp tratamentul. Infecţia: se produce când copilul inhalează picături ce conţin bacili TBC, care se localizează în plămâni şi în ganglionii limfatici din jur. În faza de infecţie, proba la tuberculină este pozitivă, copilul nu are semne sau simptome de tuberculoză, iar radiografia toracică este normală sau arată doar calcifieri în plămân sau în ganglionii din mediastin (spaţiul dintre cei doi plămâni). Practic, toţi copiii cu infecţie tuberculoasă trebuie să primească tratament, pentru a preveni dezvoltarea bolii, în viitorul imediat sau îndepărtat. Acest tratament e numit uneori preventiv sau chimioprofilaxie. Boala: apare când manifestările clinice sau radiologice produse de bacilul tuberculos devin aparente; i se spune – pe scurt – tuberculoză; persoanele infectate au un risc diferit de a face boala. Până la 40% din sugarii cu infecţie tuberculoasă netratată fac boala în următorii 1-2 ani, cu riscul unor complicaţii grave, ca meningită şi infecţie generalizată; pe de altă parte, adulţii anterior sănătoşi, cu infecţie tuberculoasă netratată, au un risc de 5-10 % de a se îmbolnăvi de tuberculoză de-a lungul vieţii. Adulţii cu SIDA, infec-

COPILUL

BOLNAV

239

taţi cu bacilul tuberculozei, au un risc anual de îmbolnăvire de 5-10%. La copii, infecţia tuberculoasă şi boala sunt mai puţin distincte decât la adult, deoarece semnele radiologice pot fi minime, iar simptomele pot lipsi la jumătate din copiii şi adolescenţii cu tuberculoză pulmonară. Cum se manifestă: Tuberculoza pulmonară primară la copii este de obicei asimptomatică, în faza incipientă; este diagnosticată doar prin reacţia cutanată pozitivă la tuberculină şi de modificări minime ale radiografiei pulmonare (infiltrat cu ganglioni hilari vizibili). Când apar simptomele, copilul prezintă oboseală, febră mică, eritem nodos (erupţie cutanată cu noduli roşiatici), conjunctivită cu flictene şi, eventual, alte simptome care apar din cauza ganglionilor limfatici măriţi. La copiii mai mari şi la adolescenţi, diagnosticul se face prin examinare, istoric al bolii, reacţia la probele de tuberculină, examene radiologice şi culturi de microbi. În plus, se determină dacă leziunea este în faza activă, latentă sau este vindecată. La această vârstă, tuberculoza primară se prezintă ca un infiltrat în lobul superior, care se goleşte formând o cavitate, fără calcifiere. Sub vârsta de 3 ani, infecţia este progresivă, producând tuberculoza miliară sau meningita tuberculoasă. Tuberculoza pulmonară progresivă rezultă când infecţia primară nu este limitată şi se manifestă ca bronhopneumonie sau pneumonie în lobul mijlociu sau inferior, cu formare de cavităţi. Se asociază cu febră, transpiraţii în timpul nopţii, stare generală rea, pierdere în greutate, tuse cu spută sau cu sânge (hemoptizie). La copilul sănătos, imunitatea dobândită limitează, de obicei, infecţia la focarele inactive din plămâni, ganglionii limfatici şi viscere, care se calcifiază după 1-2 ani. Leziunea aparent vindecată conţine microbi în stare inactivă, dar viabili. Când rezistenţa copilului scade, boala progresează la zone mai întinse din plămâni sau în afara lor. Scăderea rezistenţei organismului şi favorizarea reactivării tuberculozei se produce dacă copilul este malnutrit, suferă de oboseală cronică, după modificările hormonale de la pubertate, în timpul sarcinii, în caz de diabet, insuficienţă renală cronică, unele infecţii, ca rujeola, tusea convulsivă, SIDA, varicela sau alte viroze şi tratament cu steroizi. Tuberculoza pulmonară reactivată este mai frecventă la adolescente şi apare mai ales în partea superioară a plămânilor. Tinerii fac febră, transpiră noaptea, pierd în greutate şi sunt obosiţi. În plămân, leziunea cuprinde bronhiile şi formează cavităţi (tuberculoza cavitară); aceasta se manifestă prin tuse cu spută şi hemoptizie; este foarte contagioasă. Tuberculoza poate ataca laringele – provocând dureri în gat, răguşeală şi tuse înecăcioasă, sau urechea medie – producând scăderea sau pierderea auzului, perforarea timpanului şi scurgeri din ureche. Exudatul pleural este acumularea de lichid în cavitatea pleurală (pleurezie), produs frecvent printr-un mecanism alergic. Leziunea este de obicei de o sin-

COPILUL NOSTRU

240

gură parte şi se asociază cu acumulare de lichid în pericard (pericardită) şi peritoneu (peritonită). Lichidul dispare treptat, în timpul tratamentului. Tuberculoza miliară este diseminarea prin sânge a infecţiei, în numeroase alte organe. Leziunile sunt de mărimea unui bob de mei. Boala se caracterizează prin apariţia bruscă a febrei, oboseală, stare generală rea, lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate, transpiraţii nocturne, mărirea ganglionilor limfatici, a splinei şi a ficatului. Sunt afectaţi întotdeauna ambii plămâni, iar meningita este prezentă la 1/3 din copii. Tuberculoza ganglionară: din afara toracelui (scrofuloza), include mai ales ganglionii din regiunea gâtului, de deasupra claviculei şi de sub mandibulă. Evoluează lent, mai mult de o parte, iar ganglionii sunt tari şi nedureroşi. La radiografie, pot apărea semne de tuberculoză pulmonară, cu ganglioni hilari măriţi. În lipsa tratamentului, ganglionii pot supura şi pot drena prin fistule, la suprafaţa pielii. Meningita tuberculoasă apare în primele 6 luni de la infecţia primară, de obicei la copiii sub 5 ani. Este forma cea mai gravă de TBC. Ruperea nodulilor tuberculoşi din creier, formaţi în timpul infecţiei primare, provoacă inflamarea meningelor de la baza creierului. Boala progresează încet, în etape. Începe cu o stare care aminteşte de gripă şi care durează 1-2 săptămâni. Febra scăzută se asociază cu tulburări de comportament. În etapa următoare, copilul prezintă dureri de cap, rigiditate a gâtului, nu vorbeşte (afazie), este dezorientat, are un mers nesigur (ataxie), paralizează de o parte (hemiplegie) şi are convulsii. Într-o fază şi mai avansată, creşterea presiunii în craniu produce stupoare, comă, rigiditate a corpului; în lipsa tratamentului, decesul survine în câteva săptămâni de la apariţia simptomelor. Medicul va face o puncţie în şira spinării – pentru analize – şi va lua culturi din lichidul cefalorahidian, a cărui presiune este ridicată. Cu un tratament precoce, copiii recuperează, dar pot rămâne cu sechele grave ca: surditate, paralizie musculară, hidrocefalie şi întârziere mentală. Tuberculoza abdominală se produce după înghiţirea laptelui sau a sputei infectate. Se manifestă prin tulburări la înghiţit, dureri în abdomen, semne de ocluzie sau de perforare a intestinului, hemoragie digestivă, colită sau prin formarea de fistule. Răspândirea infecţiei la peritoneu (peritonita) provoacă febră, dureri abdominale şi lipsa poftei de mâncare. Prevenirea se face prin inspectarea vacilor pentru tuberculoză şi prin consumarea de lapte pasteurizat sau suficient fiert. Tuberculoza osoasă este mai frecventă la şira spinării (boala lui Pott) şi mai puţin la şold, sau la degete. La nivelul vertebrelor produce necroza acestora, prăbuşirea lor şi apariţia cocoaşei (cifozei). Diagnosticul bolii este dificil, deoarece tuberculoza primară este deseori ocultă. Semnele obişnuite de tuberculoză activă ca: febra, lipsa poftei de mân-

care, starea generală rea, transpiraţiile nocturne, tusea, scăderea în greutate sau oprirea creşterii – lipsesc deseori la copilul mic. Când sunt prezente, aceste simptome arată o tuberculoză progresivă, dar nu sunt indicii de gravitate a bolii. Copiii sub 3 ani au un risc mai mare de a se infecta, decât cei mari. De aceea, este important să se cerceteze toţi copiii care au venit în contact cu adulţi cu TBC activ şi să li se facă testul cutanat la tuberculină. O reacţie pozitivă la tuberculină indică prezenţa infecţiei TBC la sugar şi copil, putând fi singura metodă de diagnostic. Proba cutanată la tuberculină se citeşte după 72 de ore de către personalul medical şi se consideră pozitivă când zona de induraţie este de 15 mm sau mai mare. Dacă însă copilul a intrat în contact cu persoane cu TBC activ, chiar un test la tuberculină, (PPD- Purified protein derivative) cu diametru de 5 mm – este considerat pozitiv. Testul la tuberculină se face la copiii bănuiţi de TBC, la cei evaluaţi pentru revaccinare BCG, înainte de a intra la grădiniţă şi la clasele 1-a şi a 7-a, precum şi la copiii până la 10 ani, în a căror familie s-a descoperit un caz de TBC. Deoarece obţinerea unei culturi pozitive de bacili este foarte dificilă, boala are semne necaracteristice şi 95% din TBC-ul primar e localizat în plămâni, diagnosticul TBC se bazează pe interpretarea radiografiei toracice. Ce se poate face: Tratamentul se face iniţial în spital, în secţii speciale. Medicamentele antituberculoase se folosesc în combinaţii de 3 – 4, deoarece – deseori – microbii sunt rezistenţi la medicamente. În zonele cu peste 4 % TBC multi-rezistent, se începe cu 4 medicamente. De obicei, tratamentul se începe cu: izoniazidă (INH), rifampicină (RMP), pirazinamidă (PZM). Dacă este cazul, se adaugă streptomicină (SM) sau etambutol (EMB). La copiii sub 6 ani nu se indică asocierea EMB, din cauza tulburărilor de vedere, care pot apărea la copilul mic, fără a fi sesizate. În unele cazuri, în care viaţa este periclitată, cum ar fi tuberculoza miliară şi poliserozita TB, se asociază corticoterapia. Tratamentul multimedicamentos vindecă boala şi previne rezistenţa la antibiotice. Vindecarea este lentă şi durează cam un an de zile. Bacilul Koch nu este distrus, ci este închistat în organism, unde rămâne toată viaţa, ca reacţia la tuberculină, care rămâne pozitivă. OMS a stabilit scheme-standard de tratament pentru cazurile noi şi pentru reîmbolnăviri, care trebuie urmate. Medicamentele anti-TB pot avea efecte secundare neplăcute şi pot da reacţii adverse sau toxice, pe care părinţii trebuie să le recunoască, pentru a i le spune medicului. Mulţi pacienţi cu tuberculoză nu respectă indicaţiile de tratament ale medicului; aceştia iau medicamentele neregulat şi incomplet. Cauzele care contribuie la nerespectarea tratamentului sunt: ignoranţa, îmbunătăţirea

stării generale (mai ales la adolescenţi), efectele secundare, numărul mare de medicamente, durata îndelungată a tratamentului sau indicaţii insuficiente. Prevenirea tuberculozei se face prin: - menţinerea unei stări de sănătate optimă, - nutriţie adecvată, - evitarea oboselii şi a infecţiilor debilitante, pentru a creşte rezistenţa naturală, - condiţii de trai igienice, - evitarea contactului cu persoanele infectate şi cu cei care suferă de tuse cronică, - aerisirea locuinţei, - diagnosticul precoce al bolii, - vaccinarea BCG, - profilaxia cu izoniazidă la copiii cu reacţie negativă la tuberculină, din mame tuberculoase, - diagnosticul şi tratamentul bolii la gravide. Vaccinul BCG (Bacilul lui Calmette – Guerin) este fabricat din bacili vii cu virulenţă scăzută. BCG scade riscul de tuberculoză generalizată (miliară), meningeală şi de tuberculoză osoasă, când este administrat la nou născuţii ce sunt expuşi sau infectaţi cu tuberculoză, în primii 4 ani de viaţă. În România, sunt vaccinaţi obligatoriu toţi nou născuţii, în primele 5 zile de viaţă. Efectul protector al vaccinului BCG apare după două luni de la vaccinare. Dacă părinţii unui nou născut au fost scoşi în trecut din evidenţa TBC, aceştia trebuie să se prezinte la dispensar pentru un nou control TBC. Este o infecţie generalizată produsă de spirocheta Treponema pallidum. În prezent, incidenţa bolii este în creştere şi în România. Spirocheta sifilisului

COPILUL

BOLNAV

Sifilisul

Are mai multe forme: Sifilisul congenital Transmis de la mamă la făt înainte de naştere sau la nou născut. Cam în jumătate din cazuri rezultă moartea fătului în uter, avort spontan, deces la naştere, naştere prematură. Numărul copiilor sifilitici născuţi în România a crescut dramatic în ultimii ani, deoarece boala a devenit mult mai frecventă la adulţi, iar gravidele sifilitice nu-şi fac întotdeauna cele două serologii obligatorii, în cadrul depistării prenatale. În forma precoce, simptomele apar în primii doi ani de viaţă: • greutate mică la naştere, • lipsa părului şi a spâncenelor, • crăpături (fisuri) la gură, nări şi anus, • rinită cu secreţii cu sânge sau puroi,

241

• ganglioni limfatici măriţi, • anemie, • fontanele proeminente (dacă există neuro-sifilis), • erupţie buloasă (pemfigus sifilitic) pe palme, tălpi şi alte părţi ale pielii, • falsă paralizie, • ficat şi splină mărite, cu sau fără icter, • pneumonie şi miocardită. Sifilisul congenital tardiv este rar când manifestările sifilisului precoce se tratează; se manifestă mai târziu în copilărie, prin: • deformaţii osoase: maxilar scurt, protuberanţă a mandibulei, tibie arcuită, • nas turtit în formă de şa, • cerul gurii arcuit, • deformări ale dinţilor: incisivii centrali superiori sunt crestaţi, ciobiţi, conici sau helicoidali, • întârziere mentală. Sifilisul dobândit este transmis pe cale sexuală de la o persoană infectată la alta, neinfectată. La copil, poate fi rezultatul abuzului sexual, mai rar prin transfuzii de sânge. Favorizează infectarea cu HIV. Are trei stadii: • Primar: - ulcer nedureros plin cu spirochete, cu marginile ridicate, îndurate (şancru) la locul inoculării, cel mai frecvent pe organele genitale; durează 1- 6 săptămâni; - ganglioni inghinali măriţi, nedureroşi. • Secundar: apare la 2-10 săptămâni după leziunea primară netratată şi durează alte 2-10 săptămâni: - stare gripală cu febră, dureri de cap şi în gât, secreţii nazale, dureri în toţi muşchii şi încheieturile, ganglioni măriţi, dureroşi şi stare generală proastă; - erupţie generalizată, fără mâncărime, cu forme diferite, mai ales macule şi papule pe palme (puternic infecţioase), tălpi şi mucoase; - căderea părului; - splină şi ficat mărite; - semne de meningită, hepatită, nefrită şi leziuni oculare. Faza latentă: pacienţii nu au simptome, sunt necontagioşi, dar pot transmite infecţia prin transfuzie de sânge sau prin placentă. • Terţiar: la 1- 40 de ani după infecţie. - leziuni distructive progresive ale sistemului nervos central: neurosifilis; - aortită; - leziuni cutanate (gome); - leziuni osoase. Diagnosticul de sifilis se pune pe baza: - semnelor clinice şi radiologice de boală, - examenului de sânge (serologic) şi a lichidului cefalo – rahidian cu proba VDRL ş.a. Toate persoanele, inclusiv adolescenţii diagnosticaţi cu sifilis, trebuie testate pentru alte boli cu transmitere sexuală precum chlamidia, gonoreea şi HIV. Tratamentul se face cu penicilină G, în spital. Indicaţi-

COPILUL NOSTRU

ile medicale în ce priveşte tratamentul şi supravegherea pacientului sunt esenţiale. Prevenirea: - Toate femeile gravide sunt examinate serologic pentru sifilis. - Toate cazurile trebuie raportate la secţia regională de sănătate. - Toţi contacţii sexuali trebuie examinaţi. - Se iau măsuri de protecţie tip drenaj – al secreţiilor la sugarii cu sifilis congenital netratat, încă din primele 24 ore de tratament. Este o infecţie produsă de microorganismul (Rickettsia prowazekii) transmis de păduchii de corp şi de păr. În prezent, cel mai răspândit este un tifos cu manifestări şi tratament asemănător, transmis de la şobolani. Păduche de corp

Tifosul

Şobolanii pot transmite tifos

242

Rickettsiile sunt eliminate în fecalele păduchilor, care ajung la om, prin zgârieturile pielii, conjunctive şi – mai rar – prin inhalarea prafului de pe haine sau mobilă. Boala apare mai frecvent iarna şi primăvara, în condiţii proaste de igienă, asociate cu aglomeraţie, mizerie socială, foamete şi război. Tifosul (exantematic) este diferit de febra tifoidă, care este o infecţie intestinală, produsă de Salmonella typhi. Cum se manifestă: Tifosul – numit şi „exantematic“ sau „epidemic“ – apare brusc, cu febră, delir, frisoane, dureri de cap severe, dureri abdominale, stare generală proastă şi erupţie sub formă de macule şi papule (vezi capitolul „Pielea”) de culoare roz-roşiatică, care se albesc la presiunea degetului. Erupţia devine hemoragică după 4-7 zile şi se răspândeşte de la trunchi spre extremităţi; cuprinde palmele şi tălpile. Se asociază cu dureri ale muşchilor şi încheieturilor, lipsa poftei de mâncare, tuse seacă, ameţeli, greaţă, jenă la lumină (fotofobie), constipaţie şi, mai rar, vărsături. Complicaţii: pneumonie, pericardită, miocardită, insuficienţă cardiacă. Ce se poate face: Tratamentul: tetraciclină, doxiciclină sau cloramfenicol – timp de 5-10 zile. Copilul trebuie izolat, până la dezinsecţia (despăducherea) întregii familii. Rufele, lenjeria şi

obiectele personale, trebuie dezinfectate periodic şi spălate cu apă fiartă. Prevenirea: - aerisirea locuinţelor, deoarece inhalarea prafului ce conţine excremente de păduchi infectaţi poate transmite tifosul; - deratizarea trebuie asociată cu măsuri de igienă comunală şi distrugerea vectorilor, cu substanţe contra muştelor, păduchilor, căpuşelor, a altor insecte din casă (acarieni) şi a şobolanilor. Altfel, muştele vor căuta gazde umane – dacă nu mai sunt şobolani – şi vor agrava epidemia. Pojarul (rujeola) este o boală virală extrem de contagioasă la persoanele neimunizate, care se manifestă prin febră mare, tuse, secreţii la nas şi ochi şi o erupţie tipică pe piele şi mucoasa gurii. Pojarul a fost una dintre bolile caracteristice copilăriei, până la introducerea vaccinării. În prezent, poate apare la copiii mari, adolescenţi sau adulţii care nu au fost vaccinaţi sau la care imunitatea dată de vaccin s-a epuizat; la sugarii încă nevaccinaţi apare rareori, pentru că ei sunt protejaţi de anticorpii primiţi de la mamă. Majoritatea cazurilor au o evoluţie uşoară sau medie. Virusul pojarului se găseşte în sângele, urina şi secreţiile nazale ale persoanelor infectate. Bolnavul este contagios cu 1-2 zile înainte şi 5 zile după apariţia erupţiei. Perioada cea mai contagioasă este la începutul bolii. Virusul din picăturile de salivă şi secreţiile nazale se transmite la nasul şi ochii (conjunctivele) copilului sănătos. Spitalele şi sălile de aşteptare de la cabinetele medicale pot fi surse de contaminare. Incubaţia durează 7-10 zile de la contactul cu o persoană bolnavă. Cum se manifestă: Erupţie de pojar la faţă • Pojarul începe cu simptome de răceală: febră – însoţită uneori de frisoane, tuse uscată, răguşeală, strănut, secreţii nazale şi oculare; pleoapele sunt roşii şi uşor umflate, conjunctivele roşii; pe copil îl supără lumina şi nu are poftă de mâncare; este somnolent şi obosit; poate avea dureri de cap, abdominale, musculare,

Pojarul

vărsături şi diaree. Ganglionii de la gât sunt măriţi, la fel şi cei abdominali care dau dureri abdominale. Cu o zi înainte de erupţie, în gura copilului apare un semn caracteristic (semnul lui Koplick): pe mucoasa obrajilor, în dreptul molarilor inferiori, apar pete roşiatice centrate cu un punct alb ca un bob de griş; durează 12-24 de ore. • Febra creşte treptat la 39 – 40,50C. La 2 zile de la primele simptome, apare erupţia: începe pe faţă, după urechi şi pe cap, apoi se întinde la trunchi şi – în 2-3 zile – la membre, cuprinzând tot corpul. Apar pete roşii de diferite forme şi dimensiuni, cu margini neregulate, cu porţiuni de piele sănătoasă între ele, catifelate la atingere. Petele se albesc, dacă sunt apăsate şi – uneori – copilul are şi o uşoară mâncărime. Erupţie pe mucoasa obrazului în pojar

COPILUL

BOLNAV

• După 3-4 zile, febra începe să scadă şi erupţia dispare treptat, în aceeaşi ordine în care a apărut: de la cap spre picioare. La o săptămână de la începutul bolii, începe convalescena, când în locul erupţiei apar pete maronii care se descuamează, timp de încă o săptămână. Dacă nu sunt complicaţii, copilul începe să se simtă bine, devine mai vioi şi îi reapare pofta de mâncare. Boala se vindecă în aproximativ 10 zile. Forme atipice de pojar apar la adulţii tineri, care fac o boală gravă, cu febră mare, acută, dureri de cap, tulburări respiratorii cu pneumonie şi – uneori – lichid în pleură (pleurezie). Erupţia este atipică, adică apare la început pe extremităţi şi progresează în sus, pe trunchi şi la cap. Pojarul poate da numeroase complicaţii, mai frecvente la copiii sub 2 ani şi la cei subnutriţi. Rujeola scade mult rezistenţa organismului, infecţiile microbiene concomitente sunt foarte grave, chiar mortale; slăbirea puterii de apărare a organismului poate reactiva o tuberculoză latentă. Apariţia complicaţiilor se manifestă prin: febră persistentă sau reapariţia ei la 2-3 zile după revenirea la normal şi înrăutăţirea stării generale, după scăderea erupţiei. Copilul devine somnolent şi nu mănâncă; tusea se agravează, respiră greu, cu gemete; are dureri de urechi sau de cap. Cele mai frecvente complicaţii sunt diareea, deshidratarea, otita medie şi pneumonia interstiţială. Alte complicaţii: stomatita, laringita obstructivă (crupul rujeolic), ce poate duce la asfixie, miocardită şi – foarte rar – encefalită.

243

Ce se poate face: Consultă medicul, dacă: • respiraţia este dificilă, chiar şi după curăţirea nasului; • copilul este confuz, delirează sau este greu de trezit; • are dureri mari la cap şi gâtul înţepenit; • are dureri de ureche sau secreţii galbene la nas şi ochi; • febra persistă după 4 zile de erupţie sau revine – după ce a fost normală timp de 24 de ore. Tratamentul pojarului este simptomatic. Spitalizarea este necesară pentru complicaţii, sau când nu sunt condiţii de îngrijire acasă. Câteva sugestii pentru îngrijirea copilului acasă: - Acasă, trebuie evitat contactul cu persoanele răcite, cu gripă sau infecţii ale pielii. - Dieta trebuie să fie uşoară: copilul nu are poftă de mâncare şi refuză alimentele solide. - Este important să bea suficiente lichide, în special dacă are febră. - Copilul va sta cât mai liniştit, nu neapărat în pat, dacă nu este foarte bolnav. - Camera trebuie să fie aerisită şi să aibă o temperatură optimă, să fie umidificată, pentru a scădea tusea. - Copilul va fi îmbrăcat subţire, ferit de curenţi (curentul este aerul care răceşte pielea), iar – dacă are febră mare – i se pot pune comprese reci, dar cu grijă pentru a nu-i irita pielea; se poate folosi paracetamol. - Când pe copil îl ustură ochii şi îl supără lumina, poate fi ţinut într-o cameră mai întunecoasă şi nu va fi lăsat să citească sau să se uite la TV. - Ochii trebuie şterşi frecvent de secreţii şi se pot pune comprese calde pe ochi şi frunte, timp de 15-20 de minute. - Compresele calde se pot pune şi pe piept, pentru calmarea tusei, în special noaptea. - Medicamentele pentru tuse nu sunt eficace; mai bine dă-i copilului să bea apă, după fiecare episod de tuse. - Vitamina A în trei doze luate pe gură poate fi recomandată de medic la copiii cu vârsta între 6 luni şi 2 ani. - Mierea; gargara cu apă sărată uşurează durerea de gât. - Durerile de cap pot fi tratate cu băi fierbinţi la picioare şi comprese calde şi reci pe frunte. - Nu se va da copilului aspirină pentru combaterea febrei, din pricina riscului de sindrom Reye. Antibioticele nu sunt indicate în tratamentul pojarului. Erupţia nu necesită nici un tratament. Prevenirea: Vaccinul previne infecţia şi este administrat obligatoriu copiilor la vârsta de 9-11 luni şi 7 ani. Este contraindicat la femeia gravidă, în timpul unei boli febrile, dacă s-au administrat gamaglobuline cu 3 luni înainte şi la cei cu SIDA. Unui copil neimunizat sau celor bolnavi cronici, care sunt expuşi la boală, li se poate administra gamaglobulină în primele 5 zile, pentru scăderea gravităţii bolii.

COPILUL NOSTRU

Măsuri de control a infecţiei: Un copil aflat în spital, suspect de pojar, trebuie izolat timp de 5 zile de la apariţia erupţiei, sau pe toată durata bolii – la copilul cu imunitatea scăzută.Tot personalul sanitar ce participă la îngrijirea lui, trebuie să poarte mască, halat şi mănuşi. Rubeola (pojărelul, pojarul german, boala a 3-a) este o viroză contagioasă cu evoluţie scurtă şi – de obicei – uşoară la copil. Se răspândeşte pe cale respiratorie, prin picături de salivă de la persoana bolnavă. Incubaţia (perioada de la expunerea la virus şi apariţia simptomelor) durează între 14-21 de zile. Este mai frecventă la copiii între 5 şi 15 ani; dă imunitate pentru restul vieţii. Apare în epidemii, în special primăvara. Cum se manifestă: Boala începe cu febră moderată, dureri de cap şi uşoare secreţii nazale şi oculare. Erupţia este redusă, discretă, uneori necaracteristică sau poate chiar lipsi; când apare, este sub formă de pete roz palide, care se unesc, mai întâi pe faţă, apoi pe gât, trunchi şi membre; durează 1-2 zile. Rubeola în prima şi a doua zi

Rubeola

244

Uneori, erupţia de pe piele poate fi precedată de o erupţie sub formă de pete roz în gât (palatul moale), dureri de gât, de încheieturi şi musculare, rigiditatea gâtului şi oboseală. Boala se vindecă într-o săptămână – la copii şi în ceva mai mult timp – la adulţi. Caracteristic rubeolei sunt ganglionii limfatici inflamaţi, în special cei de la ceafă (occipitali), din spatele urechilor şi pe laturile gâtului. Ce se poate face: Cheamă doctorul dacă: erupţia devine purpurie, febra durează peste 3 zile sau copilul pare foarte bolnav. Medicamentele nu sunt în genere necesare. Copilul va sta cât mai liniştit; are nevoie de o dietă uşoară, cu lichide multe, fără grăsimi sau zahăr. Se pot folosi: apa sărată pentru gargară, comprese cu ser fiziologic pe ochi, inhalaţii cu aburi, pentru tuse. Copilul este contagios şi va fi izolat încă o săptămână după dispariţia erupţiei. Deşi rubeola e o boală în general uşoară, există riscul unor complicaţii ca: pneumonie, infecţii de ureche şi encefalită. Semnele de complicaţie includ durere în ochi de la lumina puternică, somnolenţă, durere de cap puternică şi convulsii. Riscul e mai mare la sugari, copiii cu diabet, astm sau alte boli

cronice. Copilul nu trebuie ţinut într-o cameră întunecoasă, pentru a-i proteja ochii. Infecţia rubeolică la începutul sarcinii poate duce la moartea fătului, defecte congenitale sau moarte prematură. Malformaţiile sunt cu atât mai grave cu cât infecţia apare mai devreme. În primul trimestru de sarcină sunt afectaţi 85% din fetuşi. Malformaţiile mai frecvente: surditate; oculare: cataractă, glaucom, ochi mici; cardiace: canal arterial, defect de sept ventricular, stenoză pulmonară, coarctaţie de aortă; neurologice: întârziere mentală, microcefalie (capul mic); complicaţii tardive: diabet zaharat, degenerarea progresivă a creierului. Femeile gravide care nu au avut boala în copilărie trebuie să evite contactul cu copiii bolnavi de rubeolă. Dacă o femeie gravidă a fost contaminată şi refuză avortul, i se poate administra gamaglobulină. Femeile expuse la rubeolă trebuie să evite să rămână însărcinate în următoarele trei luni de la expunere. În unele ţări, există vaccin antirubeolic, administrat tuturor copiilor preşcolari; în altele, numai fetelor la pubertate; imunitatea apare în 95% din vaccinări şi durează tot restul vieţii. O femeie căreia i s-a administrat acest vaccin nu trebuie să rămână însărcinată timp de trei luni. Este o boală produsă de virusul herpetic uman-6. Boli asemănătoare rozeolei sunt produse de numeroase alte virusuri. Cum se manifestă: Prin febră mare şi erupţie discretă, de pete roşietice. Apare sporadic, între vârsta de 6 luni şi 3 ani. Febra apare brusc, până la 410C – rareori asociată cu convulsii – şi scade în a treia sau a patra zi de boală. Erupţia apare când febra dispare şi durează o zi – două. În timpul febrei, copilul arată surprinzător de bine. Erupţie la faţă în rozeolă Complicaţii posibile: convulsii asociate febrei mari, dar care nu produc leziuni la creier; otită medie şi – extrem de rar – infecţie la creier (encefalită virală). Vindecarea de la sine se produce, de regulă, după o săptămână.

Rubeola congenitală

Ce se poate face: Nu este nevoie de tratament specific (pentru febră, vezi capitolul respectiv). Se menţine o dietă normală. Când febra a scăzut, copilul se poate înapoia la grădiniţă. Prevenire Virusul rozeolei se transmite prin secreţii respiratorii sau mâini murdare. Uneori, boala se poate contacta din spital, în lipsa măsurilor de control a infecţiilor. Este o boală infecţioasă virală uşoară, cu erupţie şi uneori cu febră. Se mai numeşte şi „boala a cincea” pentru că este a cincea erupţie infecţioasă descrisă de medici; celelalte patru sunt pojarul (rujeola), rubeola (pojărelul), scarlatina şi rozeola (exantemul subit). Este produsă de parvovirusul uman B-19, iar contaminarea se face prin aer. Incubaţia durează 4-14 zile, iar – după apariţia erupţiei – copilul nu mai este contagios şi nu mai trebuie izolat. Sunt afectaţi mai ales copii între 5 şi 14 ani. Cum se manifestă: Boala începe cu erupţie, fără febră sau cu febră uşoară şi uneori faringită şi conjunctivită. Erupţia roz sau roşie apare pe ambii obraji, pentru 1-3 zile, dând aspectul de obraji pălmuiţi sau de aripi de fluture mare; se răspândeşte apoi pe trunchi, fese şi extremităţi, cu aspect de reţea sau dantelă. Erupţia vine şi trece timp de 1-3 săptămâni, în special după baie caldă, efort fizic, expunere la soare, frecare şi stres. Nu apar complicaţii la copiii sănătoşi; la cei cu imunitatea scăzută sau cu tipuri rare de anemie (cu hematii în formă de seceră), boala poate produce o reacţie anemică gravă. Aspectul feţei în eritemul infecţios

COPILUL

BOLNAV

Eritemul infecţios (boala a cincea)

Rozeola (exantemul subit)

Ce se poate face: Boala se vindecă fără nici un tratament. Pentru dureri, se poate administra ibuprofen (Nurofen). Băi cu făină de ovăz – pentru mâncărimi.

Oreionul este o boală virală contagioasă, ce produce umflarea dureroasă a glandelor salivare. Cel mai des sunt afectate glandele parotide (glande salivare situate în partea din spate a obrazului, între ureche şi mandibulă). Mai rar, atacă şi alte organe: celelalte

Oreionul (Parotidita epidemică)

245

glande salivare (submandibulare şi sublinguale), testiculele, ovarele, pancreasul, sânii, nervii, măduva spinării, creierul şi meningele (membranele ce acoperă creierul), tiroida, rinichii, ochii şi articulaţiile. Boala se răspândeşte prin contact direct cu omul bolnav, picături de salivă şi secreţii respiratorii, sau obiecte contaminate. Incubaţia este de 12 – 22 de zile. Virusul se poate transmite cu două până la şase zile înainte de apariţia bolii şi timp de 1-2 săptămâni, după umflarea feţei. Virusul poate fi găsit în urina persoanelor infectate încă 2-3 săptămâni de la apariţia bolii. După acest interval, copiii se pot înapoia la şcoală. Cum se manifestă: Glandele parotide se umflă şi devin dureroase timp de 1-3 zile; pielea de deasupra nu se înroşeşte; durerea iradiază spre urechi şi se accentuează când copilul înghite, vorbeşte, mestecă sau bea sucuri acide. Urechea este deplasată în sus şi în afară. Copilul poate avea febră (până la 400C), frisoane, dureri de cap, lipsa poftei de mâncare şi – uneori – greaţă şi vărsături. Umflarea atinge maximul în a 3-a zi. În 2/3 din cazuri, sunt afectate ambele glande, a doua umflându-se după 4-5 zile. Aspectul feţei în oreion La 3-7 zile după începutul bolii, pot apărea simptome de meningoencefalită: febră mare apărută brusc, gât rigid, dureri de cap foarte severe, greaţă, vărsături, somnolenţă, convulsii şi semne neurologice de focar. Se poate produce uneori inflamaţia unui nerv (neurită), cu surditate temporară sau permanentă; 65% din persoanele cu parotidită au modificări ale lichidului cefalorahidian şi peste 10% au manifestări clinice de meningoencefalită. Durerea abdominală transversală (în bară) poate indica cuprinderea pancreasului sau a ovarelor. Un sfert din persoane pot avea oreion fără nici un simptom; alteori, simptomele sunt atât de vagi, încât nimeni nu bănuieşte diagnosticul. Ce se poate face: Cheamă medicul când copilul: - are gâtul ţeapăn sau febră mare; - vomită repetat; - umflătura durează peste 8 zile; - pielea de deasupra glandei parotide se înroşeşte; - la adolescenţi, testiculele devin dureroase; - copilul pare foarte bolnav.

COPILUL NOSTRU

Nu există un tratament specific pentru oreion. Tratamentul se adresează simptomelor: - febră (vezi cap. respectiv); - dieta va fi compusă din lichide (fără sucuri acide) şi alimente moi, va fi scăzută în grăsimi pentru a nu afecta pancreasul; - comprese reci sau calde – după cum tolerează copilul – pe zonele inflamate; un fular în jurul gâtului, pentru a menţine căldura; - copilul va fi izolat în familie; nu trebuie să stea în pat, dar nici să se agite; îşi poate relua activitatea normală după dezumflarea completă; - gura va fi curăţită cu apă sărată, deoarece măreşte confortul şi scade riscul de infecţii în gură; - comprese reci locale şi folosirea unui suspensor; acetaminofen, pentru durerile testiculare. Nu folosi aspirină! Prevenirea: vaccinarea la vârsta de 12-15 luni, repetată la 4-6 ani este eficientă în 75-95% din cazuri. Nu se administrează la sugari, gravide sau persoane cu imunitatea scăzută. Boala conferă imunitate pentru restul vieţii. Mai sunt şi alte cauze, în afara oreionului, care pot produce umflarea glandei parotide: astuparea canalului cu seminţe de susan, calculi, reacţie după medicamente cu antihistaminice şi substanţe de contrast, cum ar fi iodul; Aproape a dispărut, după introducerea vaccinului antipolio. Poate apărea mai ales în creşe sau leagăne, atunci când vaccinarea nu a fost corect aplicată. Riscul de boală rămâne, de aceea toţi copiii trebuie vaccinaţi. Este produsă de un enterovirus, care rezistă bine la frig şi în apele poluate, dar este sensibil la căldură. În alimente, rezistă în laptele nefiert şi produsele lactate, dar este distrus prin pasteurizare sau fierbere. Se transmite prin contact direct şi indirect, prin praf, apă şi alimente neacoperite, contaminate de fecale. Incubaţia durează între 3-30 zile. Cum se manifestă: La 95% din copiii infectaţi nu apare nici un simptom. Perioada de început (de invazie, prodromală sau boală minoră) se manifestă ca o viroză respiratorie sau digestivă, cu febră uşoară, indispoziţie, congestia căilor respiratorii sau lipsa poftei de mâncare, greţuri, dureri abdominale şi diaree. Urmează o perioadă de 2-5 zile, în care simptomele scad, iar copilul pare sănătos. Boala majoră cuprinde doar 2-5% din cazuri şi se manifestă la început cu febră peste 39 de grade, dureri de cap şi musculare, indispoziţie, stare generală proastă, nevralgii şi furnicături. Medicul care examinează copilul poate remarca o rigiditate a cefei, ca în meningită. După 2-4 zile apar brusc, dimineaţa, paralizii la diferite grupe musculare. Paraliziile încep la încheietura membrelor, care devin moi şi flasce, lipsite de

Poliomielita (paralizia infantilă)

246

reflexe. Paraliziile nu apar după o anumită ordine, sunt asimetrice şi prind un singur grup muscular, de ex. cei care produc flexie sau extensie. Pot să dispară după 1014 zile de la apariţie. Primii muşchi care se recuperează sunt ultimii paralizaţi. Recuperarea este rareori totală. De obicei, unii muşchi rămân afectaţi. Paralizia este însoţită de transpiraţie şi vasodilataţie în zona respectivă. După instalarea paraliziilor, starea generală se îmbunătăţeşte şi febra scade. Acest aspect bifazic al curbei febrile, mai mică la început şi mai înaltă la instalarea paraliziilor, seamănă cu cocoaşa unui dromader. Forme uşoare, scurte, nespecifice se manifestă prin stare generală proastă, febră, lipsa poftei de mâncare, greaţă şi vărsături, dureri de gât, cap şi de abdomen. Forma neparalitică: numită şi meningita aseptică, este asemănătoare cu cea de mai sus, la care se adaugă: ceafa dureroasă la îndoire, dureri ale muşchilor spatelui, vărsături puternice, bombarea fontanelelor la sugar şi intoleranţa la lumină. Forma paralitică: la cele de mai sus se asociază slăbiciunea muşchilor scheletici. Apar în plus: durere, înţepenirea muşchilor, tulburări ale respiraţiei, pulsului şi tensiunii arteriale, tulburări intestinale şi ale vezicii urinare. Cel mai caracteristic semn este apariţia paraliziei flasce, de o singură parte a corpului. Medicii deosebesc: • poliomielita măduvei spinării, care cuprinde muşchii extremităţilor, trunchiului, muşchii intercostali şi diafragma; pot apărea tulburări respiratorii grave. • forma bulbară atacă nervii cranieni, cu paralizie la nivelul muşchilor capului şi gâtului, centrii respiratori şi cardiaci; vocea devine nazonată sau se pierde, copilul se îneacă cu salivă, nu poate tuşi, iar pielea apare marmorată; tulburările respiratorii şi cardiace pot fi mortale. • forma encefalitică produce dezorientare, somnolenţă, iritabilitate şi tremurături. Sugarii fac forme grave, cu insuficienţă respiratorie, sechele majore şi mortalitate ridicată. Copiii mai mari sunt afectaţi la nivelul măduvei spinării. Gravitatea constă în sechelele care produc deformări ale corpului, greu de corectat. Adolescenţii – ca adulţii – fac în general forme mai uşoare. La gravide, infecţia provoacă avort. Copiii vaccinaţi pe cale bucală pot face rareori boala la vârsta adultă, chiar cu paralizie. Cei vaccinaţi prin injecţie sunt de obicei protejaţi împotriva paraliziilor ulterioare. Ce se poate face: Tratamentul împotriva virusului nu se cunoaşte. Copiii cu poliomielită sunt internaţi în spital. Repausul la pat este obligatoriu în perioada în care există riscul de instalare a paraliziilor. În formele grave, cu paralizia muşchilor respiratori, se face respiraţie artificială cu un ventilator mecanic, printr-o sondă de plastic introdusă pe gură în trahee, în salonul de terapie intensivă. Plămânii de oţel nu se mai folosesc, nefiind eficace. Recuperarea în spital începe imediat după retragerea paraliziilor, prin mişcări pasive în pat sau în cadă, căldură aplicată local, vitamine şi altele. Ulterior,

se aplică raze ultraviolete sau infraroşii şi gimnastică de recuperare. Nu se administrează corticosteroizi. Poliomielita a fost practic eradicată, prin vaccinarea generalizată. Vaccinarea antipoliomielitică este obligatorie. Se administrează copiilor de la vârsta de 6 săptămâni, prin două doze, la interval de 6-9 săptămâni. O altă doză se administrează la 10-15 luni după cea de-a doua doză, apoi la vârsta de 6-9 ani. Deşi, aparent, poliomielita a dispărut, părinţii trebuie să-şi vaccineze totuşi copiii. Infecţiile virale intestinale (nepoliomielitice) sunt frecvente, deoarece lipseşte un vaccin împotriva lor. Transmiterea se face de asemenea de la gură la gură sau prin contactul oral cu fecalele (cale fecal-orală). Incubaţia este de la 3 la 6 zile. Mai mult de jumătate din aceste viroze nu au nici un simptom. Cum se manifestă: Ca o boală febrilă nespecifică, care durează cam 3 zile şi se asociază cu stare generală proastă, dureri de cap şi de muşchi şi faringită. La nou născuţi pot apărea simptome gastrointestinale. Virusurile intestinale produc numeroase boli ale aparatului respirator: conjunctivita, faringita, herpangina, stomatita (infecţia gurii), parotidita, crupul, bronşita, pneumonia şi pleurodinia (viroză manifestată printr-un atac de durere severă în piept, însoţită de febră). Faringita se asociază cu gât roşu şi uneori cu secreţii. Herpangina apare mai ales la sugari şi copiii mici, singură sau asociată cu alte boli. Nu este produsă de virusul herpetic, ci mai ales de enteroviruşi, de exemplu coxsackie. Se manifestă prin câteva vezicule albicioase sau alb-cenuşii în spatele cavităţii bucale şi gâtului, care se umflă şi ulcerează. Veziculele sunt limitate la gât; nu se întind la restul mucoasei bucale. Apar dureri în gât şi febră 38-410C, rareori convulsii. Înghiţirea poate fi dureroasă, uneori apar: vărsături, diaree, pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale şi somnolenţă. Durează 3-6 zile, deşi vindecarea completă necesită 2-3 săptămâni. Virusurile intestinale (enterovirusuri) pot provoca numeroase boli, localizate în afara aparatului respirator: • boli febrile uşoare • boli febrile cu erupţie a pielii • boala mână-picior-gură • conjunctivita hemoragică • stomatita aftoasă • miocardita virală (interstiţială) • pericardită • meningită • encefalită • poliomielită • paralizii de nervi cranieni, inclusiv de nerv facial • inflamaţii ale nervilor (poliradiculonevrite)

COPILUL

BOLNAV

Virozele intestinale

247

COPILUL NOSTRU

• enterocolită de vară • pancreatită • hepatită acută • nefrită acută hemoragică • posibil diabet zaharat juvenil, dependent de insulină. Ce se poate face: Nu există vaccinare pentru celelalte virusuri intestinale. În epidemiile cu enterovirusuri din creşe, imunoglobulina umană poate proteja sugarii neinfectaţi. După apariţia acestor viroze intestinale în spital, sunt necesare măsuri igienice speciale de prevenire a contaminării fecal-orale a celorlalţi copii. Tratamentul se adresează simptomelor: lichide dulci, controlul durerii şi afecţiune. Tratamentul cu steroizi nu este eficace. Dieta cu alimente moi este bine tolerată. Consultă medicul pentru a confirma diagnosticul. Transportă copilul de urgenţă la camera de gardă, dacă apar convulsii. Prevenirea include o bună igienă personală, care începe cu spălarea minuţioasă a mâinilor.

tâlneşte mai rar, apare mai ales pe dosul mâinilor şi degetelor, dar poate cuprinde şi alte regiuni ale membrelor. Ganglionii limfatici de la gât sunt uneori măriţi. Este de obicei o boală uşoară, ce se rezolvă în 10 zile, fără complicaţii. Cea mai frecventă complicaţie este deshidratarea copilului. Deşi rar, pot apărea totuşi complicaţii: neurologice (menigită, encefalită şi paralizii, asemănătoare poliomielitei), pneumonie, prinderea miocardului (miocardită), iar – la femei – poate fi o cauză de avort. Erupţie pe picior în boala mână-piciorgură

Cum se manifestă: Este o viroză caracterizată prin erupţie de vezicule şi papule pe mâini şi picioare, stomatită cu vezicule şi ulceraţii mici pe limbă şi mucoasa gurii şi semne generale de boală uşoare, ca indispoziţie, febră, dureri în gură, secreţia nazală, lipsa poftei de mâncare, diaree şi dureri abdominale. Erupţie pe palmă în boala mână-piciorgură

Boala mână-picior-gură

Ce se poate face: Tratamentul constă în badijonarea leziunilor cu un beţişor cu vată, înmuiată în soluţie de hidroxid de aluminiu şi de magneziu şi difenilhidramină. Se recomandă izolarea copilului de la şcoală sau creşă. Prevenire: spălarea frecventă a mâinilor, mai ales după schimbarea scutecelor şi o igienă personală riguroasă. Este o boală virală deosebit de contagioasă, în care erupţia cuprinde pielea şi mucoasele. Virusul herpetic, numit „varicelo-zosterian”, produce o infecţie primară (vărsatul de vânt) şi o infecţie latentă reactivată repetat (zona Zoster). În varicelă, virusul intră în organism prin conjunctivă sau căile respiratorii superioare, se înmulţeşte în ganglionii limfatici regionali, se răspândeşte în sânge, apoi în ficat şi splină, după care apare erupţia cutanată. Se transmite de la bolnav prin tuse, strănut şi contactul cu conţinutul elementelor eruptive. Copilul este contagios pe toată durata bolii, până la căderea crustelor (2-3 săptămâni). Se întâlneşte la toate vârstele, dar varicela este mai frecventă la copiii între 2 şi 15 ani. Apare mai des iarna şi primăvara. Incubaţia este de 11-20 de zile. Cum se manifestă: Simptomele de început sunt: febră, dureri de cap, roşeaţă în gât, lipsa poftei de mâncare şi durează în general o zi. Erupţia caracteristică apare la început sub formă de pete roşii, care în câteva ore se umflă, formând papule; acestea se umplu apoi cu un lichid clar, formând vezicule ca picături de rouă, cu baza roşie, ca nişte coşuri mici; în 2-3 zile, lichidul din vezicule se tulbură, formând pustule, care apoi se sparg (ulcerează), se usucă în câteva ore şi formează cruste maronii, care se vindecă şi cad în 7-10 zile. Dacă nu au fost rupte de copil sau infectate, crustele nu lasă semne (cicatrice), altfel rămân semne

Varicela (vărsatul de vânt)

Virusul este răspândit prin fecale, cu contaminare pe gură sau pe cale respiratorie. Virusul atacă mai frecvent copiii sub 5 ani, dar poate afecta şi adulţii. Erupţia din gură (numită de medici „enantem”, adică în interior) este formată din 2-10 ridicături mici roşietice, ce se umplu cu lichid, formând vezicule, după care ulcerează. Cuprinde gura şi faringele şi durează cam o săptămână. Erupţie pe limbă în boala mână-picior-gură Erupţia pe piele (exantem) se în-

248

pentru tot restul vieţii. Erupţia continuă să apară în valuri, timp de 3-4 zile, mai întâi pe trunchi, apoi pe cap, pe faţă şi mai puţin pe membre. Copilul poate avea între 100 şi 300 leziuni eruptive, de toate vârstele (de la macule până la cruste). Erupţia se însoţeşte de mâncărimi intense şi apare şi pe mucoase (conjunctive, gură, rect, vagin, uretră). Erupţie cutanată în vărsat de vânt

Ganglionii limfatici sunt măriţi, iar febra poate fi mai mare la copilul cu erupţie masivă, în a 3-a şi a 4a zi de boală. Unii copii au doar câteva leziuni eruptive şi febră uşoară. După căderea crustelor, rămân pe piele pete albe care pot persista până la un an, după boală. Varicela se poate manifesta ca o boală gravă, cu complicaţii respiratorii. La femeia gravidă, poate provoca avort sau infecţia fătului, care se caracterizează prin: greutate scăzută la naştere, atrofie a scoarţei cerebrale, cap mic (microcefalie), convulsii, întârziere mentală, inflamaţia retinei, cataractă, calcificări în craniu, cicatrice pe corp şi membre. Pentru cei mai mulţi copii, vărsatul de vânt este o boala uşoară ce durează 6-8 zile; se poate însă complica deseori. Este mai gravă la nou născuţi, adolescenţi, adulţi, astmatici şi persoane cu imunitate scăzută. Boala se poate termina prin vindecare completă, iar imunitatea dată este pentru toată viaţa; alteori însă, după dispariţia simptomelor, virusul poate rămâne în corp, inactiv, la rădăcina nervilor măduvei spinării. Acest virus poate provoca mai târziu zona Zoster, de-a lungul unuia sau a două dermatoame (zonă cutanată inervată de un nerv al măduvei spinării). Complicaţiile pot fi grave şi apar chiar dacă se foloseşte acyclovir. Cea mai frecventă complicaţie este infecţia secundară a erupţiei cutanate, cu streptococi şi stafilococi, uneori rezisteţi la antibiotice, favorizată de scărpinat şi lipsa de igienă a pielii. Erupţia infectată provoacă piodermită, abcese, flegmoane, conjunctivită şi stomatită (inflamaţia gurii). În cazurile grave, infecţia se poate generaliza (septicemie). Pot apărea leziuni hemoragice, prin scăderea plachetelor (trombocitelor) din sânge. Pneumonia este rară la copii, dar apare la 15-20% dintre adulţi. Complicaţii mai rare sunt: miocardita (prinderea miocardului), pericardita, inflamaţia testiculelor (orhita), hepatita, gastrita ulcerativă, pancreatita, apendicita, glomerulonefrita şi artrita. O formă de encefalită

(sindromul Reye) poate complica vărsatul de vânt, de aceea aspirina trebuie evitată în timpul bolii. Complicaţiile neurologice sunt deosebit de rare şi includ meningoencefalita (inflamaţia creierului şi a învelişurilor lui), tulburări de echilibru (ataxie cerebeloasă), nistagmus şi tremurături. La copiii cu SIDA, varicela poate fi fatală, datorită răspândirii în organe, encefalitei sau pneumoniei. Anunţă medicul dacă copilul are: • erupţie pe piele, roşie şi dureroasă, • o erupţie ca de scarlatină, • dificultăţi la mers, • ceafa înţepenită, • sensibilitate la lumină, • respiraţia rapidă şi dificilă, • vărsături de 3 sau mai multe ori, • sângerări de orice fel, • confuzie, e greu de trezit sau pare foarte bolnav, • o erupţie cu vezicule şi pustule ce drenează puroi (se poate folosi un unguent cu antibiotic până e văzut de medic), • febră mai mult de 3 zile, • un ganglion mai mare şi dureros, • dureri mari la urinat, • mâncărime puternică ce nu răspunde la tratament. Prevenire: Varicela poate fi prevenită prin vaccinare. Vaccinarea anti varicelă-zona Zoster, este eficace în 8498% din cazuri. Imunitatea după vaccinare durează cel puţin 10-20 de ani. Tratamentul este – de obicei – simptomatic. Simptomul cel mai supărător este pruritul (mâncărimea). Copiii nu trebuie lăsaţi să se scarpine, deoarece se pot infecta şi rămân cu cicatrici. Unghiile trebuie tăiate scurt, mâinile spălate des cu apă şi săpun, iar copilul supravegheat să nu se scarpine. Lenjeria de corp şi pat trebuie schimbată zilnic, pentru prevenirea suprainfecţiilor pielii. Pentru a nu lăsa copilul mic să se scarpine, mai ales noaptea, i se pot pune pe mâini şosete de bumbac. Pentru reducerea mâncărimii: copilul trebuie ţinut liniştit şi răcorit (căldura şi transpiraţia accentuează pruritul). Se pot folosi comprese cu apă rece, sau băi cu apă rece în care se dizolvă ˝ cană de amidon, bicarbonat de sodiu sau oţet de mere; băile se pot face la fiecare 4 ore, în primele câteva zile. Nu se freacă pielea, ci se usucă prin tamponare, pentru a scade riscul de infecţie. Băile nu răspândesc vărsatul. O loţiune cu calamină pe zonele pruriginoase poate reduce mâncărimile; loţiunile cu mentol sau camfor trebuie folosite cu grijă, deoarece cantităţi mari absorbite în sânge pot fi toxice. Medicul poate prescrie: paracetamol, împotriva febrei mari (nu folosi aspirină sau salicilaţi!); unguent cu xilină (crema Emla), pentru leziunile dureroase din regiunea genitală; acyclovir intravenos la pacienţii cu imunitate scăzută; medicamente antivirale, de ex: acyclovir (euvirox, zovirax, medovir, felvir), vidarabine, famvir şi foscarnet ş.a. pe cale bucală, scad dura-

COPILUL

BOLNAV

249

COPILUL NOSTRU

ta bolii la copiii normali. Antibioticele nu ajută. Antiinflamatoarele nesteroide pot creşte complicaţiile datorită suprainfecţiei bacteriene, de ex. ibuprofen. Din cauza erupţiei din gură, se recomandă ca alimentele date copilului să fie moi şi reci, nu sărate sau condimentate; se evită citricele. Se poate face gargară cu o soluţie antiacidă după fiecare masă (1/2 linguriţă de sare de masă la un pahar cu apă). Copilul trebuie să bea multe lichide, mai ales dacă are febră. Ochii pot fi spălaţi cu ser fiziologic. Pentru a evita contaminarea altor copii, este bine să nu duci copilul cu varicelă la cabinetul medicului, ci să chemi medicul acasă. La copil este mai puţin gravă decât la adult, iar durerile nevralgice sunt mai rare. Cea mai frecventă complicaţie constă în durere prelungită în zona cutanată afectată, uneori pe perioade lungi, luni sau chiar ani. Erupţie de zona zoster pe corp

Erupţie de herpes la faţă Herpesul oral simplu (al gurii sau gingivo-stomatita) este o boală virală frecventă la copil, localizată la gură, buze, gingii şi pielea din jur, uneori putându-se întinde la nervul facial şi la ochi. Este produsă de virusul herpetic simplu oral tip 1 (HSV-1). Transmiterea se face de la persoană la persoană, prin contact direct cu secreţiile din gură, ochi sau de la leziuni. Incubaţia durează între 2 si 12 zile. Cum se manifestă: Prima dată infecţia, numită „herpes primar”, produce durere, înroşirea gingiilor şi creşterea salivaţiei. După o zi-două, apar băşici dureroase pe gingii, în gură sau pe obraji, însoţite de febră. Febra poate apărea înaintea leziunilor orale. Băşicile se sparg de la sine şi formează ulceraţii galbene, care se vindecă după câteva zile. Copilul poate avea dureri de cap, iritabilitate, pierderea poftei de mâncare şi ganglionii măriţi timp de o săptămână. Uneori, simptomele imită pe cele asociate cu ieşirea dinţilor; alteori, sunt atât de uşoare, încât nu sunt observate. Odată ce copilul s-a infectat cu herpes, îl are pe viaţă. După ce infecţia iniţială a dispărut, virusul rămâne în stare latentă (inactivă) în organism; copilul rămânând – deci – purtător de virus. Infecţia reapare la copilul mare sau adult, în condiţii de stres (răceală, gripă, febră, oboseală, emoţii puternice, expunerea prelungită şi neprotejată a buzelor la soare etc.). Aceste erupţii secundare în jurul buzelor formează băşici dureroase, cu secreţie. Cojile formate pot produce usturimi şi mâncărimi, pe o durată de până la trei săptămâni. Se poate asocia cu dureri de cap şi infecţii ale ochilor de tip „conjunctivită” sau chiar mai grave; degetele de asemenea se pot infecta. Complicaţii: O complicaţie rară, dar gravă, este encefalita herpetică; meningita herpetică este de obicei uşoară. Encefalita herpetică începe cu febră şi iritabilitate timp de 1-7 zile ce progresează la alterarea stării mentale, convulsii şi comă. Pot să apară paralizii şi tulburări de vedere. Lipsesc erupţiile orale sau genitale. Vulvo-vaginita începe cu febră, stare generală proastă şi dureri musculare. Simptomele genitale locale cuprind durere, mâncărimi, usturime la urinat, scurgere vaginală şi jenă în regiunea ganglionilor inghinali. Leziunile genitale durează 2-3 săptămâni; ele încep ca vezicule ce se ulcerează şi se acoperă apoi cu cruste. Virusul rămâne latent şi provoacă erupţii

Zona Zoster

Erupţie de zona zoster la faţă

Sunt două subtipuri de virus herpetic simplu (HSV) 1 şi 2, ce produc un spectru mare de boli, de la câteva băşici pe buze, până la encefalită virală fatală. Herpesul nou născutului este de obicei grav; provine de la leziunile vulvare ale mamei cu HSV-2, care uneori nu sunt vizibile. În plus, orice adult cu leziuni active pe buze îi poate transmite HSV-1. Se manifestă printr-o erupţie veziculară la naştere sau în primele câteva zile. În unele cazuri, infecţia este generalizată şi cuprinde ficatul, plămânii, glandele suprarenale şi creierul. În alte cazuri, infecţia e localizată la creier si se manifestă prin bombarea fontanelelor, iritabilitate şi convulsii. Alteori, herpesul e localizat la piele (erupţie), gură şi ochi.

Herpesul

250

repetate. Se poate asocia cu meningită aseptică (febră, dureri de cap, jenă la lumină şi semne de iritaţie meningeală). Herpesul este foarte contagios şi se poate transmite de la un copil infectat, chiar dacă nu are simptome de boală. Cele mai multe persoane contractă virusul fără a se îmbolnăvi, dar se imunizează. Întrucât nu există vaccin antiherpetic, iar boala este mai gravă la persoanele în vârstă, se consideră că expunerea timpurie a copilului mic, sănătos, la virus este favorabilă, dar nu în primele 6 luni de viaţă. Cam jumătate din copiii la vârsta de 5 ani sunt seropozitivi pentru virusul herpetic de tip I, iar 20% din adolescenţi, pentru virusul de tip II. Herpesul nou născutului este luat de la mamă şi – în 80% din cazuri – este produs de tipul II. Ce se poate face: Nu trebuie să laşi pe nimeni cu herpes să-ţi sărute copilul şi nici să folosească tacâmurile altor copii. Copilul cu herpes trebuie ţinut acasă, pentru a preveni transmiterea infecţiei la alte persoane.Oricine trebuie să-şi spele bine mâinile, după contactul cu un copil cu herpes, înainte de atingerea propriilor mucoase (ochi, gură, nas, organe genitale). Tratament: comprese reci, până la o oră, la primul semn de mâncărime; consultă pediatrul; între timp se recomandă repaus la pat, multe lichide reci, alimente moi, dar nutritive, neacide; paracetamol pentru dureri, tablete cu „bacil acidofilic” de supt sau pisate şi amestecate în iaurt sau în lapte. Când copilul pare bolnav sau dacă are un sistem imunitar deficitar datorită altei boli, medicul poate prescrie un medicament antiviral local (acyclovir) care scade durata băşicilor, dar nu are efect asupra simptomelor de boală. Pentru infecţii ale ochilor se prescriu picături de ochi antivirale. Puţină vaselină aplicată pe buze poate micşora frecarea şi durerea. Vulvo-vaginita primară şi cea repetată (recurentă) se tratează cu acyclovir pe gură; tratamentul local nu este eficace. Faringita şi meningita herpetică trebuie tratate cu acyclovir pe cale intravenoasă. Nu folosi creme sau unguente care conţin steroizi (cortizon), deoarece aceste preparate pot răspândi infecţia virală. Septicemia este o infecţie generalizată, cu microbi sau toxine în sânge şi ţesuturi şi reacţia organismului la acestea – prin febră mare, creşterea circulaţiei şi a respiraţiei. Simpla prezenţă a microbilor în sânge este numită „bacteremie”. Se mai vorbeşte – de asemenea – de sindrom septic produs de numeroase infecţii, cu semne generale, de ex. alterarea stării mentale, scăderea oxigenului din sânge şi scăderea urinei. Când infecţia generalizată provoacă scăderea tensiunii arteriale, rezultă şocul septic. Septicemia este o infecţie gravă, necontrolată de mijloacele de apărare ale organismului, progresivă, asociată cu numeroase complicaţii şi cu risc de deces. Numeroşi microbi pot provoca septicemie, mai ales la copiii cu o rezistenţă scăzută.

Consultul medical prompt al copilului febril. Profilaxia cu antibiotice a copiilor ce au venit în contact cu bolnavi de H. influenzae şi meningită bacteriană. Orice rană sau infecţie a pielii sau mucoaselor, cât de mică ar fi, trebuie tratată corect, pentru a preveni septicemia, mai ales la sugar. Părinţii trebuie să ceară ajutor medical de la primele semne de infecţie locală la copiii mici, să evite stoarcerea colecţiilor purulente şi aplicarea de leacuri naturale (“naturiste”) neverificate şi hazardate. Trebuie evitată întreruperea prematură a tratamentului medicamentos antiinfecţios. Copiii care-şi administrează singuri medicamentul, de ex. diabeticii, trebuie să facă injectarea în condiţii aseptice. Intervenţiile sângerânde, cu risc de răspândire a microbului în sânge (bacteriemie), de ex. cele dentare, chiuretaj uterin la adolescentele cu leziuni ale valvei mitrale, trebuie făcute după administrarea prealabilă de antibiotice. Deşi cazuri de malarie (friguri de baltă) nu au mai fost raportate recent în Romania, o prezentăm aici pe larg, deoarece poate fi contactată de copiii familiilor ce lucrează sau călătoresc în unele ţări tropicale. Este o boală febrilă provocată de un parazit cu organism simplu (protozoar) numit „plasmodium”, transmis prin înţepătura femelei ţânţarului anofel. Malaria a fost eradicată în ţara noastră, cât şi în restul Europei. Pot apărea însă cazuri de import, de la muncitorii sau turiştii din zonele tropicale. Se observă în plus o creştere a rezistenţei ţânţarilor la insecticide şi a parazitului la medicamentele antimalarice. Speciile de plasmodium care infectează omul pot fi: P. vivax, P. malariae, P. falciparum şi P.ovale. Parazitul se multiplică şi trăieşte în insectă şi sângele omului, după înţepătură. La om se dezvoltă în interiorul şi în afara globulelor roşii, pe care le distruge, provocând anemie.

Cum se manifestă: • copilul cu septicemie are de obicei febră ridicată, respiraţia este rapidă şi dificilă, inima bate repede, pielea poate fi marmorată, cu purpură sau echimoze, iar copilul poate fi confuz sau agitat. Este necesară internarea de urgenţă în spital, în salonul de terapie intensivă. Acolo i se administrează oxigen, la nevoie pe sondă traheală, lichide pe cale intravenoasă, prin perfuzie, în care se introduc antibiotice selectate în funcţie de vârstă, prezenţa meningitei, antibiogramă şi starea generală a copilului. În stările de şoc, se administrează în perfuzie medicamente de susţinere a circulaţiei (de ex., dopamina). Medicii vor căuta poarta de intrare a infecţiei şi drenajul eventualelor zone infectate. Ce se poate face: Prevenirea: vaccinarea împotriva microbului H. influenzae şi a S. pneumoniae la copiii cu risc crescut.

COPILUL

BOLNAV

Malaria

Septicemia

251

COPILUL NOSTRU

Cum se manifestă: febră mare, frisoane, transpiraţie şi dureri de cap. Se poate asocia cu: vărsături, dureri abdominale, dureri de spate sau articulaţii, tuse şi lipsa poftei de mâncare. La copil, curba febrilă este mai puţin periodică, decât la adult. În formele cronice, ficatul şi splina sunt mărite. Formele cele mai grave sunt produse de P. falciparum, care provoacă astuparea vaselor mici de la creier prin hematii (globule roşii), infectate (malarie cerebrală). Ţânţarii pot transmite boli virotice, ca meningoencefalite. Ce se poate face: - Asanarea apelor stagnante din subsolurile blocurilor inundate sau chiar apa din vasele de curte, folosite pentru animale, precum şi cea din mlaştină. - După muşcătură, se va spăla imediat locul cu apă şi săpun şi se va aplica un antiseptic şi – eventual – o loţiune calmantă. Trebuie folosite spray-uri de alungarea ţânţarilor, autorizate de Ministerul Sănătăţii şi a Familiei (ex: Mobil gel-Elidor şi Antan Bayer), spre a evita pe cele dăunătoare. Tratamentul antimalaric are ca medicament de bază chloroquine (clorochin), cu excepţia P. falciparum, care poate fi rezistent şi care se tratează cu chinină plus tetraciclină. În formele rezistente la medicamentele obişnuite, se folosesc antimalarice mai noi: mefloquine, fansidar sau clindamicină. Prevenirea: controlul ţânţarilor şi măsuri de protecţie individuală împotriva lor. Soluţiile împotriva ţânţarilor pot fi toxice pentru copiii mai mici de 2 ani, la care trebuie folosite concentraţii mai scăzute. Pentru cei ce călătoresc în regiuni endemice, se recomandă chimio-profilaxia antimalarică (cu clorochine sau mefloquine), cu o săptămână înainte de sosire, o dată pe săptămână în perioada de expunere şi o lună după părăsirea regiunii endemice. Dacă – în asemenea zone – un individ face o boală febrilă, în timp ce ia chloroquine şi nu poate consulta imediat medicul, va trebui să se trateze cu fansidar (antimalaric combinat). Antraxul, cărbunele, buba neagră, sau dalacul, este o formă rară de infecţie, produsă de bacillus anthracis. Bacilul formează spori, ce pot infecta pielea, prin contact direct, pot fi consumaţi cu carne infectată, sau pot fi inhalaţi în plămâni. Boala este contagioasă. Cum se manifestă: La început, simptomele antraxului sunt deosebite de a altor boli infecţioase mai uşoare. Formele cele mai grave de antrax sunt mortale. Antraxul este – mai degrabă – o boală a vitelor din jurul casei. Riscul cel mai mare de infecţie este al persoanelor ce lucrează în abatoare, sau la cei ce tăbăcesc pieile. Sporii produşi ca armă bacteorologică pot fi răspândiţi în scop terorist. Sunt trei forme de antrax, după locul unde sporii au pătruns în organism:

Antraxul

Antraxul cutanat (Pustula maligna, buba neagră) este forma cea mai frecventă şi mai uşoară. Produce o leziune cutanată, rareori dureroasă. Contaminarea se face de la animale bolnave ( oi, vaci, capre, cai). Boala debutează cu o veziculă pe părţile descoperite şi poate fi confundată cu o pişcătură de insectă. În 24/48 de ore, leziunea devine hemoragică şi – în centrul ei – apar cruste negre, iar ganglionii limfatici din zona respectivă se măresc rapid şi devin dureroşi. Apar în plus: febră, dureri de cap, uneori greaţă şi vărsături. Netratată, boala evoluează extrem de rapid. Leziunea se întinde, ajunge la sânge şi produce deces, în unul din 20 de cazuri. Antraxul intestinal, produs prin consumul de carne contaminată, provoacă simptome de felul intoxicaţiei alimentare acute, cu febra şi septicemie. E deseori mortală. Antraxul respirator apare când sporii sunt inspiraţi de copil şi sunt adăpostiţi în plămâni. Simptomele bolii încep ca o gripă cu febră moderată, indispoziţie, oboseală, dureri musculare, tuse seacă şi uneori dureri sau presiune în piept. Această fază a bolii poate dura una sau mai multe zile şi este urmată de o perioadă fară simptome. O radiografie toracică, luată în acest interval, arată însă lărgirea ganglionilor limfatici din mediastin. În acest stadiu, boala este vindecabilă. A doua fază începe brusc, cu tulburări grave de respiraţie şi învineţirea pielii (ceanoză), respiraţia devine zgomotoasă, însoţită de transpiraţii intense, hipotensiune şi şoc. Decesul apare în 24 de ore, datorită toxinelor produse de microbi. Ce se poate face: - Este necesară prezentarea la medic de la primele simptome ale bolii. Antraxul este o boala vindecabilă cu antibiotice, cu excepţia formelor pulmonare supraacute. Copilul trebuie internat în secţia de boli contagioase ale spitalului. - Controlul veterinar al animalelor tăiate pentru consum. Carnea şi produsele animalelor suspecte de antrax (sânge de culoare neagră, ce nu se coagulează, cu splina mult mărită şi la care nu se instalează rigiditatea cadaverică) vor fi stocate în condiţii de securitate maximă. - Campanii epidemiologice de vaccinare a animalelor sau – eventual – a unei părţi din populaţie în condiţii de terorism biologic. Tratament Bacilul este sensibil la antibiotice din familia penicilinei. Penicilina G i.v., combinată cu streptomicină i.m. sau eritromicină, plus vancomicină i.m. (injecţia este dureroasă). Vancomicina poate fi înlocuită cu oxacilina, methicilina sau nafcilina, cu rezultate mai puţin eficace. Este o boală infecţioasă acută, evitabilă, uneori fatală, provocată de o toxină produsă de bacteria clostridium tetani.

Tetanosul

252

Bacilul tetanic C. tetani este un microb care se găseşte în pământ, mai ales în zonele agricole contaminate cu fecale animale sau umane. Sporii acestuia pot supravieţui luni şi ani de zile – dacă nu sunt expuşi la soare – şi se găsesc în flora intestinală a unor animale domestice, şobolani şi chiar oameni. Sporii pot contamina rănile, prin pământ sau praf. Aceştia se dezvoltă în lipsa oxigenului (anaerob) în rănile necrozate, supurate sau necurăţate, care conţin corpi străini. Rănile care favorizează apariţia tetanosului sunt înţepăturile adânci, zdrobiri care produc necrozarea ţesuturilor şi cele vizibil contaminate cu pământ sau fecale. Toate rănile, inclusiv cele mici, cum ar fi jupuiri sau arsuri mici ale pielii, înţepături de insecte, scărpinături sau zgârieturi la ochi, pot fi inoculate cu spori şi pot duce la apariţia tetanosului. Toxina produsă de microbi se transmite, prin nervi, la sistemul nervos central. Cum se manifestă: • se întâlneşte la copiii nevaccinaţi sau parţial imunizaţi, care au avut o rană pe piele; • primele simptome: durere uşoară la locul rănii, urmată de creşterea tonusului şi spasmul muşchilor locali; • rigiditatea crescândă a muşchilor cefei şi maxilarelor; • dificultatea de a deschide gura (trismus); acesta este un semn caracteristic; • spasmul muşchilor feţei provoacă o grimasă care imită râsul (zâmbet sardonic); • dificultatea înghiţirii (chiar lichide) şi convulsiile sunt declanşate de stimuli mici ca sunet, lumină sau mişcare; • spasmele se pot repeta de câteva ori pe oră sau pot fi aproape continue; • spasmul muşchilor laringelui şi a muşchilor respiratori provoacă acumularea secreţiilor, pneumonie şi oprirea respiraţiei; • pacienţii sunt complet conştienţi şi lucizi; • în zilele următoare, tensiunea arterială poate creşte, inima bate mult mai repede şi neregulat, acestea fiind semne clare de agravare a bolii. Complicaţii: - fracturi ale coloanei vertebrale din cauza spasmului muscular; - insuficienţă şi stop respirator; - neputinţa de a înghiţi şi retenţie urinară, pneumonie. Ce se poate face: - prezentarea de urgenţă la spital;

- tratamentul trebuie început cât mai repede, trebuie să fie complex şi să prevină complicaţiile; - primele măsuri de tratament urmăresc întreruperea formării şi absorbţiei toxinei tetanice; asta se face prin imunoglobulină umană antitetanică. În lipsa acesteia, se administrează ser antitetanic de la cai, care poate provoca însă reacţii anafilactice grave; de aceea, în alte ţări nu mai este folosit; - simultan, copilul poate fi vaccinat, pentru a stimula apariţia propriilor anticorpi tetanici; - plaga este curăţată larg, chirurgical; - antibiotice, ca penicilină G, sub formă de injecţii intravenoase, sau tetraciclină oral; unii medici preferă metronidazol; - copilul este internat la terapie intensivă, într-o cameră liniştită, cu stimulare minimă; pentru controlul spasmelor şi prevenirea perioadelor de asfixie se foloseşte diazepam intravenos, uneori în doze mari; - în cazuri grave, este necesară ventilarea mecanică a copilului. Tratamentul intensiv a redus enorm mortalitatea în tetanos. Prevenire: - toate rănile trebuie curăţate cu mare grijă, cu săpun şi apă, iar corpii străini trebuie căutaţi cu grijă şi înlăturaţi; - evitarea contaminării rănilor, prin aplicare de pământ, urină, frunze de patlagină şi altele; - vaccinarea şi revaccinarea antitetanică. Este o infecţie acută a sistemului nervos, provocată de virusul rabic. Se transmite prin saliva animalelor infectate, care este introdusă în corp prin muşcătură sau zgârierea pielei. După intrarea în organism, virusul se răspândeste prin nervi, fără a declanşa un răspuns de protecţie al organismului. Animalele sălbatice care transmit turbarea sunt: vulpile, lupii, jderii, dihorii, bursucii; cele domestice sunt pisicile, câinii, vacile şi caii. Animalele sălbatice turbate ies la vânat în cursul zilei (sau invers) şi atacă oamenii, de care, în mod normal, se feresc. Vulpea turbată intră în sate, pare blândă, dar muşcă pe neaşteptate. Lupul turbat hoinăreşte sute de kilometri, atacă mulţi oameni şi-i muşcă mai ales la cap şi gât. Câinele turbat devine agitat, nu doarme, se agită, are ochii injectaţi, nu mănâncă hrana obişnuită, ci muşcă din lemne, cărămizi, bea însă apă în mod normal, fuge de acasă, este agresiv, muşcă pe oricine, chiar şi pe stăpân. (Şi un câine sănătos îşi poate muşca stăpânul, dar se întâmplă în situaţii în care predomină instinctele: mănâncă, are pui, se apără sau nu-l recunoaşte, ori dacă stăpânul miroase a alcool). După 2-3 zile de agitaţie, câinele paralizează, începând cu labele posterioare şi moare după câteva zile. Pisica turbată pleacă şi ea de acasă, este agitată şi agresivă, muşcă şi zgârie persoane cunoscute, paralizeză rapid şi moare. Caii şi boii devin de asemenea agitaţi şi agresivi.

COPILUL

BOLNAV

Turbarea (Rabia)

253

Boala poate apărea între 5 zile şi doi ani, după muşcătură; media este de una, două luni; apare mai repede după muşcăturile la cap şi gât. Perioada lungă de incubaţie permite imunizarea (vaccinarea), înaintea declanşării bolii. Cum se manifestă: În primele 2-4 zile, copilul poate simţi furnicături, amorţeli sau durere la locul muşcăturii; de multe ori, copiii uită că au fost muşcaţi. Pielea devine tot mai sensibilă, zgomotele sunt supărătoare; copilul are febră timp de 2 – 10 zile, care se asociază cu o stare generală proastă, durere în gât, anorexie, depresie sau vărsături. Semnele caracteristice ale omului turbat sunt: frica de a înghiţi lichide (chiar şi auzul apei curgătoare) şi de suflul unui curent de aer peste faţă, care îi provoacă accese de agitaţie şi violenţă; devine agresiv cu persoanele din jur. După aceste accese, se calmează brusc şi îşi păstrează conştiinţa. În faza a doua, neurologică, copiii pot fi furioşi (în 80% din cazuri) sau pot paraliza (în 20 % din cazuri). Apar manifestări nervoase, agitaţie, copilul vorbeşte tot timpul, este răguşit, are spasm al muşchilor deglutiţiei, astfel saliva curge din gură, neputând fi înghiţită, insomnie, auz exagerat, rigiditatea cefii, delir şi frica de a bea lichide (hidrofobie); urmează paralizii, convulsii, cianoză (învineţirea pielii), oprirea respiraţiei şi a inimii. Bolnavul devine inconştient şi moare. Ce se poate face: Prevenirea: - evitarea contactului inutil cu animalele; copiii nu trebuie să atingă animalele străine, necunoscute, mai ales dacă sunt bolnave, accidentate sau hăituite. - protecţia împotriva intrării în gospodărie a animalelor sălbatice. - vaccinarea animalelor de casă; vaccinul cultivat pe ou de raţă clocit, practicat în prezent, nu oferă securitate completă şi permite infecţia rabică. Vaccinarea pe gură a animalelor sălbatice se practică în alte ţări. - solicitarea medicului veterinar, la cea mai mică suspiciune privind animalul domestic. - stârpirea câinilor vagabonzi. - vaccinarea preventivă a persoanelor cu risc mare de infecţie rabică (îngrijitori la crescătorii, personal veterinar, pădurari ş.a.). - evitarea omorârii animalului care a muşcat copilul, pentru a permite o diagnosticare exactă şi rapidă, pentru că examinarea creierului animalului în laborator necesită trei săptămâni. Turbarea poate fi prevenită, prin vaccinarea animalelor domestice şi evitarea contactelor cu animalele care poartă riscul de infecţie. Prevenirea după accident: - Supravegherea timp de 10-14 zile a animalului care a muşcat copilul. Dacă animalul prezintă semne suspecte de boală, dispare sau moare, se începe tratamentul antirabic. - Plaga muşcată se spală din abundenţă cu apă şi săpun; plaga curăţată amănunţit se lasă să sângereze

COPILUL NOSTRU

până se opreşte spontan, dacă sângerarea nu este masivă. Plaga se acoperă cu un pansament steril; se aplică alcool sau iod, dar nu se suturează. - Se administrează antibiotice, pentru combaterea altor infecţii în afară de turbare. Orice copil muşcat de un animal sălbatic sau de un animal domestic, fără a fi provocat, este expus la turbare şi trebuie tratat. Tratamentul profilactic specific se face cu vaccin antirabic şi cu ser antirabic. Tratamentul trebuie aplicat de urgenţă şi constă din imunizare pasivă cu globulină imună antirabică; concomitent, se injectează prima doză de vaccin antirabic, care se continuă la 3,7,14 şi 28 de zile. Vaccinul poate da reacţii alergice: de la roşeaţă la locul injecţiei, la şoc anafilactic. Prin folosirea vaccinului preparat pe creier, după cel pregătit pe culturi de ţesuturi, reacţiile s-au redus şi au dispărut în totalitate. SIDA (Sindromul Imuno Deficienţei Achiziţionate) este o boală provocată de virusul imunodeficienţei umane (HIV). HIV se integrează în materialul genetic al organismului pe care îl infectează, trăieşte în nucleul celulei, fapt ce îi permite să reziste tratamentului antiviral. HIV invadează principalele sisteme ale organismului (creier, inimă, plămâni, rinichi şi tub digestiv). Virusul se înmulţeşte înăuntrul limfocitelor – de care se ataşează – şi pe care le distruge în procesul de multiplicare. Această înmulţire continuă după infectare, chiar şi în perioada în care copilul nu pare bolnav. Cu timpul, sistemul imunitar al organismului nu mai poate limita înmulţirea virusului şi nici înlocui celulele CD4 pierdute. În acest proces de multiplicare virală, în organism iau naştere numeroase forme noi de virus. HIV trece cu uşurinţă de la o formă virală la alta, proces numit „mutaţie”; se ajunge astfel la mii de variante virale în organismul copilului infectat. Această explică – în parte – de ce nu s-a obţinut până acum un vaccin anti-HIV, în ciuda numeroaselor cercetări ştiinţifice. În urma prăbuşirii imunităţii, apar foarte uşor infecţii (numite „oportuniste”), cu virusuri, ciuperci, bacterii, paraziţi şi unele forme de cancere. O infecţie oportunistă este produsă de un microorganism care „profită” de starea precară a apărării imunitare, pentru a se dezvolta (ex. Bacilul Koch – pentru tuberculoză). SIDA apare mai repede la un copil infectat cu HIV, deoarece anticorpii sunt mai puţin dezvoltaţi la naştere; de aceea copii cu HIV sunt mai sensibili la infecţiile bacteriene, decât adulţii. Evoluţia bolii este mai gravă. Transmiterea infecţiei cu HIV La mamă şi copil, HIV se transmite prin: • sarcină, de la mama infectată la făt, naştere şi alăptare. În prezent, este cea mai frecventă cale de transmitere la nou născut.

SIDA

254

• sânge şi alte lichide organice, infectate cu HIV: - transfuzii de sânge sau produse de sânge (cum ar fi cele pentru tratamentul copiilor hemofilici), fără control HIV, - contactul involuntar cu sângele altei persoane: în spital sau în caz de acordare de prim ajutor unei persoane rănite, - injecţii cu ace şi seringi reutilizate, fără o sterilizare corectă (vaccinări, injecţii cu medicamente în spital sau – mai rar – injectări de droguri), - intervenţii cu instrumente tăioase (bisturiu sau alte instrumente) care au fost murdărite cu sânge infectat cu HIV ( ace de tatuaj, acupunctură, lamă de ras, brici, trusă de unghii, periuţă de dinţi), - transplant de organe, - fertilizare in-vitro cu spermă de la donatori infectaţi. • contact sexual neprotejat pe cale vaginală, anală sau orală – este calea cea mai frecventă în prezent la femeia gravidă. Actul sexual anal este cam de 20 de ori mai riscant în transmiterea infecţiei HIV, decât calea vaginală. HIV nu se transmite prin: aer (tuse, strănut), atingere, îmbrăţişare, sărut „uscat” (pe obraz), jucării, alimente, tacâmuri, apa din băi şi bazine de înot, înţepături de insecte. Un elev sau un profesor, purtător de virus HIV, nu constituie un pericol pentru ceilalţi elevi din clasă, în condiţii igienice şi sociale normale. Nu există un risc de infectare cu HIV pentru donatorul de sânge, deoarece instrumetarul folosit la recoltare este de unică folosinţă. Cum se manifestă: Nou născuţii pot arăta normal. Mai târziu, boala se manifestă – la toţii copii infectaţi şi netrataţi – prin: întârzierea creşterii, ficat şi splină mărită, pneumonie cronică. La sugari apar, în plus, infecţii ale gurii cu candida, iar – la copiii mici – mărirea ganglionilor limfatici, inflamaţia glandei parotide (parotidită), anomalii de dezvoltare, infecţii bacteriene repetate şi tulburări neurologice. La vârsta de 2 ani, 90 la sută din copii infectaţi şi netrataţi au semne de boală. SIDA atacă întreg organismul: inima, plămânii, rinichii, intestinele (diaree persistentă sau repetată), ficatul şi favorizează apariţia unor cancere (de exemplu sarcomul Kaposi – la piele). Pe piele, se manifestă – în plus – prin infecţii bacteriene, virale sau fungice, eczemă, scabie şi erupţie pruriginoasă (mâncărimi). Copiii infectaţi, par la început sănătoşi; ei se joacă, se simt bine şi nu ştiu că sunt bolnavi. Copilul este însă contagios şi poate răspândi infecţia cu HIV. În această fază latentă, doar analizele de laborator indică prezenţa infecţiei. Întârzierea în creştere poate fi primul simptom de infecţie cu HIV. Pe măsură ce boala progresează, copilul slăbeşte tot mai mult, devine anemic, îi scad

globulele albe şi trombocitele. Infecţia HIV poate dura peste 10 ani. Copil cu SIDA, spitalizat Semnele majore asociate cu SIDA sunt: creştere încetinită în greutate sau o scădere a greutăţii mai mare de 10 %, febră prelungită, diaree cronică de peste o lună, infecţii pulmonare grave. Semne minore: mărirea generalizată a ganglionilor limfatici, infecţii cutanate generalizate, infecţii multiple sau repetate, infecţia gurii şi a gâtului cu candida, infecţii cronice cu herpes, zona zoster extinsă, infecţia cronică a glandei parotide (glandă salivare aşezată la nivelul feţei), mărirea ficatului şi a splinei. Boli asociate: limfoame (cancer al ţesutului limfatic), sarcom Kaposi (cancer al pielii), infecţia creierului cu HIV şi tulburări neurologice, până la demenţă, slăbirea accentuată, tuberculoză, pneumonie, infecţii oportuniste, care apar din cauza scăderii imunităţii, inclusiv a limfocitelor CD4. Diagnosticul infecţiei cu HIV se face prin probe de laborator; cea mai frecventă este ELISA. Diagnosticul de SIDA este evidenţiat de agravarea infecţiei HIV şi modificări imunologice, cum ar fi scăderea limfocitelor T4 (sub 400 – 200; în mod normal numărul lor este peste 800) şi semne clinice majore, minore şi boli asociate. Probele de laborator obişnuite sunt indirecte, pentru că evidenţiază anticorpii împotriva HIV şi nu virusul propriu-zis. Din momentul infectării, până la apariţia în sânge a anticorpilor HIV, trece un interval de 6 săptămâni până la 6 luni, după care proba devine pozitivă. De aceea, pentru a fi siguri că o probă de HIV este negativă, ea trebuie repetată după 6 luni. Probele copiilor născuţi din mame infectate cu HIV ies pozitive în primul an şi jumătate, din cauza anticorpilor transmişi de la mamă. Anticorpii împotriva HIV dispar cu timpul, astfel încât – la vârsta de 18 luni – proba devine negativă, dacă copilul nu este infectat. Când proba rămâne pozitivă şi după această vârstă, înseamnă că virusul a infectat şi copilul, care a început să-şi producă anticorpi proprii şi se va îmbolnăvi de SIDA. În tot acest timp, copilul este contagios. Ce se poate face: • Prevenirea infecţiei HIV la copil începe cu prevenirea infecţiei la mamă: - evitarea sarcinii la femeile infectate cu HIV, - depistarea infecţiei HIV în timpul sarcinii, prin control periodic, - evitarea infectării accidentale cu HIV a copilului sănătos,

COPILUL

BOLNAV

255

- tratamentul cu medicamente (Zidovudină – la mamă, în ultimele două trimestre de sarcină şi în timpul naşterii şi în primele şase săptămâni – la sugar) - naşterea prin cezariană, - evitarea alăptării de către mama infectată cu HIV. • Tratamentul anti-HIV: - este necesar pentru tot restul vieţii şi nu vindecă boala; se fac eforturi imense în toată lumea pentru găsirea unui vaccin anti-HIV; - micşorează riscul de complicaţii şi măreşte durata de viaţă ; - tratamentul este mai eficient când se combină două – patru medicamente anti-HIV, care acţionează asupra virusului, la diferite niveluri; - măsuri preventive de verificare a produselor sangvine şi sterilizarea produselor transfuzate la copiii hemofilici; - medicamentele anti-HIV (Zidovudină – Novo Azt, Retrovir – Didanozină – Videx, Zalcitabină – Hivid, Lamivudină, Stavudină – Zerit, Nevirapin – Viramune, Delavirdin, Indinavir ş.a.) sunt – din păcate – foarte scumpe şi nu orice familie cu un copil infectat cu HIV poate dispune de ele. • Profilaxia şi tratamentul infecţiilor asociate (oportuniste) Îngrijirea copilului cu SIDA Se face în centre specializate de către personal medical devotat îngrijirii acestor copii. Se recomandă păstrarea unei igiene riguroase, pentru a nu-i contamina pe alţii şi a nu se recontamina.Contaminările repetate cu HIV agravează evoluţia bolii. Îngrijirea copilului cu SIDA Igiena copilului care suferă de SIDA include curăţenie, odihnă, o alimentaţie corectă, evitarea medicamentelor sau drogurilor care duc la scăderea imunitaţii, eliminarea activităţilor cu risc de rănire şi o educaţie sexuală serioasă. Dieta trebuie să fie echilibrată şi suficientă, pentru a menţine creşterea în greutate şi dezvoltarea. Poate fi necesară o suplimentare nutritivă cu vitamine şi concentrate lichide. Imunizarea la copii cu SIDA urmează – în mare – aceleaşi reguli a celorlalţi copii. Cu unele excepţii, de ex. vaccinarea cu BCG; se folosesc aceleaşi vaccinuri. În îngrijirea copilului infectat cu HIV sau care are SIDA, acasă sau în colectivităţi, trebuie respectate anumite precauţii standard (numite, în trecut, „universale!”), pentru a evita transmiterea bolii prin contact direct cu lichidele corpului, în special sângele şi secreţiile.

COPILUL NOSTRU

256

Prevenirea transmiterii infecţiei HIV în comunităţi de copii. Precauţii standard: - mâinile trebuie spălate înainte şi după contact cu lichidele corpului (sânge, secreţii, lichid din pleură, peritoneu sau o rană deschisă; - la creşă şi grădiniţă, copiii trebuie să se spele sau să fie spălaţi pe mâini: când ajung, înainte şi după masă, după folosirea toaletei, după contactul cu animalele de casă, după ce se joacă afară, ori de câte ori mâinile sunt murdare şi înainte de a se înapoia acasă; - personalul de creşă trebuie să-şi spele mâinile: la sosirea la serviciu; înaintea atingerii alimentelor, pregătirea biberoanelor sau hrănirea copiilor; după atingerea secreţiilor nazale, salivei, vărsăturii, scutecelor murdare; după curăţirea copilului, a băii, jucăriilor, camerei de joacă, camerelor sau când mâinile sunt murdare; după scoaterea mănuşilor, dacă aceastea au fost folosite; folosirea mănuşilor nu trebuie să înlocuiască spălarea mâinilor; înainte de a i se da medicamente copilului şi înainte de a merge acasă; - se recomandă apă caldă, curgătoare şi un săpun neiritant, de preferat lichid; săpunul anti-bacterian nu este necesar; şerveţelele umezite, preambalate, nu curăţă suficient şi nu pot înlocui spălarea mâinilor; - freacă mâinile viguros, cu spumă, cel puţin 20 de secunde; - freacă bine între degete, sub unghii, pe palme şi pe dosul mâinii; - limpezeşte şi usucă mâinile cu hârtie de unică folosinţă şi evită să atingi robinetul cu mâna curată, ci doar cu şerveţelul; - aruncă hârtia folosită, în pungi de plastic; - spală-te pe mâini, după ce ai ajutat copilul să-şi spele mâinile; - îmbrăcămintea pătată de sânge sau secreţii trebuie introdusă într-un sac de plastic şi dusă la spălătorie. Spălarea cu apă fiartă (peste 71 grade C), clor şi detergent este suficientă, dar trebuie să fie mai lungă de jumătate de oră. Când spălarea se face cu apă rece, trebuie folosite dezinfectante chimice, dintre care: cloramina, hipocloritul, fenolii, sărurile de amoniu şi apa oxigenată. - trebuie folosite – de asemenea – mănuşi, halat, mască şi ochelari de protecţie, atunci când există riscul de a se stropi cu sânge sau secreţii, ca în sala de operaţii; - după injectare, acele şi seringile folosite trebuie puse imediat într-un recipient special şi nu aruncate la coşul de gunoi. Pentru a evita înţepăturile accidentale, acul nu trebuie îndoit, nici rupt şi nici pus în teaca lui, ci aruncat direct, imediat după folosire; - nu trebuie folosite în comun: periuţa de dinţi, lama de ras şi forfecuţa de unghii. Colegul sau profesorul care a îngrijit rana (tăietură, zgârietură) unui copil trebuie să se spele pe mâini imediat după aceea. HIV nu pătrunde prin pielea intactă. Când pielea mâinii celui care acordă ajutor este lezată, el trebuie să poarte mănuşi de cauciuc.

Când este posibil, fiecare copil cu HIV trebuie învăţat să-şi îngrijească singur rănile mici de pe piele şi să-şi apese nasul timp de 10 minute, ţinând gura deschisă în caz de epistaxis ( când îi curge sânge din nas). Muşcăturile între copiii infectaţi cu HIV sunt extrem de rare; când acestea provoacă sângerare, rana trebuie spălată imediat şi din abundenţă cu apă şi săpun, apoi dezinfectată cu cloramină, alcool la 70 de grade sau apă oxigenată. Fiecare şcoală sau teren de sport trebuie să aibă apă curentă, săpun, şerveţele de hârtie, cloramină, mănuşi chirurgicale (nesterile) şi saci din plastic. Pentru a micşora riscul transmiterii HIV prin contaminarea cu sânge: - este preferat tratamentul cu tablete sau siropuri, în loc de injecţii, ori de câte ori este posibil; - injecţiile trebuie efectuate doar de către personal medical competent; - părinţii să fie atenţi dacă personalul foloseşte ac şi seringă sterile, scoase din ambalaj în faţa lor; - personalul trebuie să fie atent, pentru a nu se înţepa, iar dacă se înţeapă – înainte de a face injecţia – trebuie să arunce acul; - dacă se înţeapă cu un ac contaminat, riscul de infectare este de 1 la 100 – 1 la 300; trebuie consultat specialistul, pentru începerea imediată a tratamentului profilactic anti-HIV şi urmărirea probelor de laborator; - la găurirea urechilor pentru cercei se folosesc ace sterile, de unică folosinţă; - circumcizia trebuie considerată o intervenţie chirurgicală şi făcută doar în spital, de medici competenţi; - tatuajul trebuie făcut doar cu ace sterile de unică folosinţă, în condiţii chirurgicale; - la frizerie, părul nu trebuie tuns cu briciul sau lama: în afară de virusul HIV, clientul se poate contamina cu virusul hepatitei B, care este mai rezistent în afara organismului; - instrumentarul dentar şi cel pentru manichiură şi pedichiură trebuie sterilizat atent, înaintea fiecărei utilizări ; - folosirea de droguri injectabile, cu seringi împrumutate, creşte enorm riscul de infecţie cu HIV. Declararea infecţiei HIV, deşi nu este obligatorie, dar fiind o boală infecţioasă, părinţii trebuie să anunţe educatoarea, învăţătorul, directorul şi medicul şcolii, pentru protecţia copilului şi luarea precauţiilor necesare. E bine ca părinţii să-i spună copilului de ce boală suferă, că din această cauză se poate îmbolnăvi mai uşor decât alţii şi că trebuie să fie mai atent să nu se rănească şi ce anume trebuie să facă în asemenea cazuri. Copilul infectat cu HIV nu trebuie exclus de la şcoală sau grădiniţă. Educatorii nu trebuie să divulge starea copilului, din cauza prejudecăţilor sociale. Odată descoperit, copilul cu HIV este izolat social şi umilit. Trauma lui emoţională este intensă şi se răsfrânge asupra întregii familii, care este izolată şi

stigmatizată de prieteni şi vecini. În realitate, mai sunt şi alţi copii sau adulţi despre care nu s-a aflat că sunt infectaţi. Pentru că aproape oricine poate avea SIDA, societatea trebuie educată în privinţa bolii. Un şcolar nu se află în pericol, dacă un coleg sau un profesor este infectat cu HIV. Dacă se respectă normele de igienă, folosirea în comun de rechizite, jucării, tacâmuri, WC-uri, aparate de sport, locuri de joacă sau bazine de înot – nu este periculoasă; la fel şi convieţuirea în familie sau în comunităţile de copii.

COPILUL

BOLNAV

Aparatul respirator începe la nas şi gură şi se termină în plămâni, la alveole. Aerul circulă prin nas, faringe, laringe, trahee şi bronhii, care sunt tuburi mari de aer ce duc la plămâni. Căile aeriene superioare includ nasul, faringele şi laringele; cele inferioare includ traheea, bronhiile, bronhiolele (o reţea de tuburi mici în plămâni) şi alveolele (săculeţi mici la capătul fiecarei bronhiole, prin pereţii cărora oxigenul trece în sânge). Transportul gazelor, la nivelul alveolelor pulmonare Respiraţia este un act automat, controlat de centrul respirator din creier. În inhalaţie (inspiraţie), aerul intră în corp prin nas sau gură şi este umezit şi încălzit. Acesta trece apoi prin faringe, laringe şi trahee, la plămâni. Un cartilagiu numit „epiglotă” acoperă deschiderea laringelui, numită „glotă”, în timpul înghiţirii şi previne alimentele sau lichidele ingerate să intre în căile aeriene. Glota este mărginită de corzile vocale, care produc vorbirea. Sunetele sunt formate când aerul din plămâni trece prin corzile vocale, parţial închise şi le face să vibreze. Din aparatul respirator, părinţii pot observa următoarele: La nas: • prezenţa şi aspectul secreţiilor nazale, • nările nasului care se zbat – la copilul care respiră din greu, • prin ridicarea vârfului nasului, se observă aspectul mucoasei nazale, în caz de edem, secreţii, uscăciune sau sângerare,

Alcătuire

APARATUL RESPIRATOR

257

COPILUL NOSTRU

• deviaţia septului: provoacă astuparea unei părţi a nasului, • pentru a testa simţul mirosului, i se cere copilului să identifice, cu ochii închişi, mirosuri diferite: cafea, ceapă etc.

Mucoasa normală este roză, umedă, strălucitoare, netedă şi uniformă. Dinţii sunt analizaţi, pentru a se vedea eventualele erupţii, ocluzii şi pentru igienă. Decolorarea smalţului e un semn clar de depunere a plăcii şi necesită o îngrijire mai atentă. Amigdalele sunt situate lateral; de abia se văd între cele două arcuri palatine; normal, au aceeaşi culoare ca mucoasa din jur, dar nu sunt netede, ci glandulare. Funcţii: În afară de miros, nasul contribuie la încălzirea şi umidificarea aerului respirat, precum şi la fonaţie, ca o cameră de rezonanţă. Sunt filtrate particulele mai mari de 6 milimicroni. Nasul contribuie cu 50% la rezistenţa aerului respirat. Secreţiile nazale conţin imunoglobuline şi lizozomi, cu activitate antimicrobiană. Stratul de secreţii este înlocuit la fiecare 10-20 de minute. La copilul bolnav, medicul va examina aparatul respirator şi va întreba părinţii ce simptome au remarcat. Una din cele mai frecvente manifestări a bolilor respiratorii este tusea. Este un reflex care elimină brusc aerul din plămâni, cu un zgomot puternic. Reflexul porneşte din căile respiratorii mari şi medii (nu din cele mici), faringe, sinusuri, canalul auditiv extern şi din stomac. Expiraţia cu viteză mare înlătură secreţiile din căile respiratorii. Tusea poate fi uscată (cea produsă de alergii, astm, substanţe iritante sau corpi străini) sau umedă şi productivă ( în căile aeriene există secreţii, care trebuie eliminate). Tusea este un mod natural al organismului de a curăţa căile aeriene. Orice irită sau blochează căile aeriene, stimulează reflexul de tuse. Tusea nu trebuie suprimată, până când nu ştii ce anume a produs-o şi dacă este folositoare. Cauzele tusei acute: - infecţii: de cele mai multe ori, tusea la copil este din cauza răcelii şi se ameliorează după câteva zile. Unele virusuri, ca cel al gripei şi al tusei convulsive, produc tuse ce durează săptămâni sau chiar luni de zile. Alte infecţii ce produc tuse sunt: laringita (crup), sinuzita, bronşita, pneumonia şi tuberculoza pulmonară; - boli reactive ale căilor aeriene, de ex. Astmul; - aspiraţia de corpi străini (apare când o bucată mică de mâncare ia calea greşită, spre plămâni); - sinuzita: durere localizată la sinusuri, secreţii în fundul gâtului (faringele posterior), edem în jurul ochiului, miros greu al gurii (halistoză); - aerul rece; - alergică; sezonieră, eczemă, rinită, conjunctive înroşite. Cauze de tuse cronică: - infecţii; - sinuzită: se manifestă noaptea şi dis-de-dimineaţă; - refluxul gastro-esofagian (apare când conţinutul stomacului copilului vine înapoi în esofag şi o

Tusea

Schiţa aparatului respirator

Gura şi partea corespunzătoare din faringe (gât): • cere copilului să deschidă gura larg, să spună: aaa... – ceea ce coboară limba, pentru a vedea în gât: palatul moale, amigdalele, arcurile palatine, uvula şi orofaringele;

Părţile anatomice ale gurii

258

• dacă se foloseşti o coadă de linguriţă ca depărtător, aceasta se aşează pe marginea limbii, nu în centru, unde ar provoca reflexul de vomă. La mucoasa gurii se notează: culoarea, pete albe sau ulceraţii, umezeala, sensibilitatea şi sângerarea.

parte mică este aspirată în căile aeriene, producând iritaţie şi tuse) - alergii; - fum de tutun şi alte substanţe iritante din aer; - astmul bronşic; - după infecţii ale căilor respiratorii; - anomalii anatomice: polipi nazali, fistule, tumori; - insuficienţă cardiacă: se adună lichid în plămâni; - reflexe: iritarea sau gâdilarea urechii; - nervoasă: tusea este zgomotoasă, metalică; - ticuri: după o boală în care, din cauza tusei, copilului i s-a dat o atenţie deosebită; - fibroză chistică; se asociează întârziere în creştere; - imunodeficienţe: HIV, deficit de fagocite şi de imunoglobuline. Tusea nu este produsă de vaccinări. Cei mai mulţi copii sub 8 ani nu ştiu să scuipe ceea ce expectorează şi înghit mucusul, care trece în stomac, fără urmări; dacă însă este înghiţit în cantităţi mari, poate irita stomacul, producând greaţă sau chiar vărsături. Diagnosticul tusei se face prin: simptome, examenul copilului, radiografii şi alte probe de laborator. De cele mai multe ori, cauza tusei poate fi determinată după caracteristicile acesteia, cum ar fi alte simptome asociate: febră şi respiraţie şuierătoare şi după examinarea copilului. Ce se poate face: Scopul este acela de a trata cauza tusei, nu tusea însăşi (simptomul). Suprimarea tusei productive (umede) este dăunătoare. La copiii sub 5 ani, oprirea tusei nu este avantajoasă, din contră. Tusea care are drept cauză pneumonia bacteriană, se ameliorează după câteva zile de antibiotice; pe de altă parte, virozele pot leza mucoasa căilor aeriene, lăsând plămânii copilului slăbiţi, săptămâni sau luni. Sugarii cu tuse sau pneumonii repetate, mai ales cei care nu cresc bine, trebuie cercetaţi pentru fibroza chistică. Uneori, radiografia plămânilor sau a sinusurilor poate fi utilă. O reacţie dermică (numită de medici „IDR”), un examen de spută pentru tuberculoză sau o probă de sânge pentru globulele albe, poate fi necesară. Prevenirea tusei: • evitarea fumului de ţigară, mai ales în casă sau în automobil. Fumul irită căile aeriene şi provoacă tuse, chiar la copiii sănătoşi; • vaccinarea împotriva tusei convulsive; protecţia scade de-a lungul anilor. La vârsta de 20 de ani, 90% dintre cei imunizaţi pe când erau copii, se pot îmbolnăvi din nou de tuse convulsivă; la aceştia, boala este uşoară (pot să nu meargă la medic, dar pot transmite boala copiilor neimunizaţi; • tratarea cauzei bolii, cum ar fi astmul bronşic sau alergiile;

• evitarea contactului cu alţi copii bolnavi. Cu cât grădiniţa este mai aglomerată, cu atât copiii sunt mai expuşi la infecţii. Tratamentul tusei trebuie făcut spre a vindeca boala de bază, mai degrabă decât de a opri tusea. Aceasta poate indica o problemă gravă, care trebuie tratată: pneumonie, astm bronşic sau tuberculoză. Tusea poate fi cea mai bună apărare a organismului împotriva pneumoniei virale. Tusea poate împiedica – însă – copilul să doarmă. Medicamentele pentru tuse sunt de trei feluri: - de suprimare a tusei, - expectorante (fluidifică secreţiile), - picături de tuse care stimulează secreţia de salivă. 1. lnhibitoarele de tuse nu sunt folositoare. Prin tuse, organismul înlătură excesul de secreţii, substanţele iritante şi corpii străini din căile aeriene. Tusea are un rol protector şi de vindecare şi nu trebuie oprită artificial, prin medicamente. La copiii sub 12 ani, nu sunt mai eficace decât o substanţă inactivă (“placebo”) şi pot avea efecte secundare grave ca: iritabilitate, letargie şi creşterea tensiunii arteriale. Nu sunt recomandate pentru copii. 2. Expectorantele fluidifică secreţiile, uşurând eliminarea lor prin tuse: - Trecidul (guaifenezin) sau Robitusin – nu sunt mai folositoare decât „placebo” în scăderea frecvenţei sau gravităţii tusei. Nu se recomandă pentru tratamentul copiilor cu tuse. 3. Picăturile de tuse cu mentol sau eucalipt acţionează prin creşterea salivaţiei, umezirea şi calmarea gâtului iritat şi decongestionează nasul înfundat; o simplă bomboană are acelaşi efect. Nu se dau picături de tuse sau bomboane tari copiilor sub 4 ani, din cauza riscului de aspiraţie. Ceaiul cald cu miere linişteşte gâtul iritat. Când copilul tuşeşte din cauza crupului, astmului bronşic sau a alergiei, trebuie folosit tratamentul recomandat de medic (sau altul pe care l-ai găsit util); în crup, de exemplu, epinefrina racemică pulverizată în spray poate salva viaţa copilului, producând uşurarea respiraţiei în câteva minute; se asociază cu corticosteroizii, care scad inflamaţia şi edemul. Antibioticele nu au nici un rol în tratamentul tusei produse de virusuri. Dacă tusea este produsă de pneumonie, bronşită sau infecţie a sinusurilor de origine bacteriană, sunt necesare antibiotice. La fel, pentru tuberculoză. Nutriţia: dă-i copilului să bea lichide multe, pentru a menţine fluide mucusul şi flegma, spre a fi mai uşor de eliminat; menţine o alimentaţie echilibrată şi hrănitoare. Activitatea fizică: încurajează copilul să se odihnească. Pentru a drena flegma din plămânii copilului cu tuse umedă, pune-l să stea cu capul şi pieptul în jos, la marginea patului, timp de 5-10 minute; pune-l apoi să tuşească tare, pentru a elimina flegma.

COPILUL

BOLNAV

259

COPILUL NOSTRU

260

Încearcă să măreşti umiditatea camerei: aceasta ajută mult copiii cu crup. Tusea este mai frecventă la copiii care trăiesc în case cu igrasie. Dacă copilul tuşeşte din cauza secreţiei nazale sau este prea mic pentru a-şi sufla nasul, încearcă să-i aspiri secreţiile nazale cu o pară de cauciuc, la fiecare câteva ore. Dacă secreţiile sunt prea groase, pune câteva picături de soluţie salină în fiecare nară, înainte de aspirare. Remedii populare pentru tuse: - 5 căţei de usturoi pisaţi, amestecaţi cu 100 g miere – au proprietăţi antibacteriene, nu sunt dăunători, dar nu există studii ştiinţifice pentru a evalua efectul lor în tratamentul tusei. Se dă copilului câte o linguriţă, de mai multe ori pe zi. Nu se administrează la sugari. - sirop de tuse din ceapă şi miere: se combină 2-3 căni de ceapă tocată, cu o jumătate de cană de miere şi se fierb – la foc mic – 2-3 ore; se dă câte o linguriţă la 12 ore. Nici acest tratament nu a fost testat ştiinţific. - miere şi lămâie: formează o combinaţie, cu gust mai bun, pentru tusea uscată. Se poate da ca sirop sau se poate adăuga în apă caldă sau în ceaiul de plante. - ardeiul iute creşte secreţia de lacrimi şi – prin aceasta – fluidifică secreţiile din nas. Când copilul suportă, încearcă alimente picante, pentru a-i subţia flegma din piept. - pentru diferite feluri de tuse sunt folosite diferite feluri de plante, dar nu sunt studii ştiintifice pentru a evalua efectul lor. Sunt folosite de obicei sub formă de ceaiuri, iar dozele variază în funcţie de vârstă: la copiii de 1 an – o linguriţă de 3-4 ori pe zi, iar – la adolescenţi -100ml, la 4-6 ore. Ceaiurile calde măresc circulaţia în gât, grăbind astfel vindecarea. - plante cu efect antiinfecţios: eucalipt, usturoi, cimbru; - plante care stimulează sistemul imun: echinaceea, ginseng; - expectorante: flori de lumânărică, tei, nalbă, pătlagină; - calmante ale tusei uscate, stimularea şi încălzirea copilului: cuişoară, anason, cimbru; - efect relaxant pentru tusea din timpul nopţii: ceai de muşeţel, de lămâie. Unele ceaiuri pentru tuse pot fi dăunătoare, de ex, florile de potbal, care sunt toxice pentru ficat şi pot produce cancer. Supradozarea cu ceai de liquiritzia poate tulbura echilibrul de apă şi sare al organismului. Cataplasmele pentru tuse – cu usturoi, ceapă, seminţe de muştar, camfor – cresc circulaţia în piept, dând o senzaţie liniştitoare, de căldură. Nici unul dintre aceste remedii populare nu a fost supus unei evaluări ştiinţifice riguroase. Dacă starea copilului nu se ameliorează într-o zi – două, consultă medicul, spre a te asigura că nu este vorba despre o boală gravă, care provoacă tuse.

Consultă medicul când: • sugarul între 1 şi 3 luni tuşeşte timp de 3 zile, • copilul are febră mare (peste 38° C), • respiraţia grea nu se ameliorează după curăţirea nasului, • tusea nu răspunde la tratament, • copilul nu tuşeşte, dar are respiraţie rapidă şi dificilă, • copilul a leşinat sau după un acces de tuse spasmodică (tuse continuă care durează mai mult de 5 minute), i s-au învineţit buzele, • scuipă spută cu sânge (hemoptizie), • suspectezi că i s-a oprit în gât un corp străin sau un aliment, mai ales dacă tusea începe brusc, după o perioadă de sufocare, • tusea durează peste trei săptămâni, • copilul are sinusurile congestionate, • tusea a produs 3 sau mai multe reprize de vărsături, dureri în piept sau copilul nu poate dormi; cauza ar putea fi o alergie (cum este cea la polen), • din cauza tusei copilul a pierdut cel puţin 3 zile de şcoală. Consultă de urgenţă medicul, când tusea este asociată cu dificultăţi de respiraţie. Senzaţia de respiraţie dificilă se numeşte „dispnee”. La copil, cauzele pot fi numeroase: • Congenitale: limbă mare, paralizie a corzilor vocale etc. • Infecţii ale căilor respiratorii superioare: crup, epiglotită, abces amigdalian; inferioare: bronşiolită, pneumonie, tuse convulsivă, TBC, • Toxice: corp străin sau lichid aspirat, fum inhalat, intoxicaţie cu oxid de carbon, • Tumori sau chisturi, • Reacţie alergică gravă (anafilaxie), • Edem pulmonar, • Insuficienţă renală cu retenţie de lichid, • Anemie, • Distrofie musculară, • Exerciţiu intens, altitudine mare, anxietate. De cele mai multe ori, cauza este una pulmonară: infecţie, corp străin sau astm. Cum se manifestă: - La copilul mic, dispneea care se declanşează brusc poate fi provocată de aspiraţia unui corp străin sau a unui lichid. Dacă se instalează în câteva zile, se pot suspecta alte cauze: respiratorii, cardiace sau renale; - Asocierea cu febră, tuse, secreţii în nas şi dureri în piept sau existenţa altor bolnavi în casă, sugerează infecţie; - Respiraţie şuierătoare la un copil care a suferit în trecut de astm: posibil criză de astm; - Prezenţa unui suflu la inimă, învineţirea buzelor şi a unghiilor (cianoză), arată o cauză cardiacă.

Respiraţia grea

- Copilul care respiră greu, pare bolnav şi-i curge saliva din gură, necesită tratament de urgenţă: posibil epiglotă. Ce se poate face: Consultă medicul pentru a găsi cauza şi pentru tratament. Medicul va examina copilul în întregime. Uneori e nevoie de o radiografie pulmonară, de numărarea globulelor albe sau de intra-dermoreacţie. Copiii expuşi la fumul de tutun au un număr mai mare de boli respiratorii şi o funcţie pulmonară scăzută. Părinţii care fumează măresc riscul de îmbolnăvire al copiiilor lor. Fumatul mamei în timpul sarcinii se asociază cu naşterea unui copil mic în greutate, naştere prematură, copii născuţi morţi, o frecvenţă mai mare a sindromului de moarte subită la sugar şi o frecvenţă ridicată a bolilor respiratorii (bronşită, astm, otită medie). Fumul de ţigară complică astmul, măreşte numărul consultaţiilor la camera de urgenţă şi întârzie recuperarea, după spitalizarea de astm acut. Fumatul pasiv, în copilărie, contribuie la dezvoltarea bolilor pulmonare cronice în adolescenţă şi mai târziu. Intensitatea expunerii la fumul de ţigară creşte proporţional cu numărul de fumători din casă. Recomandări pentru părinţii care refuză să renunţe la ţigări: - menţineţi casa fără fum de ţigară; - nu fuma în preajma copiilor; - nu fuma în camerele folosite de copii; - nu permite vizitatorilor să fumeze în casă; - limitează fumatul la o zonă izolată, în afara casei; - nu fuma în automobil cu copiii; - fiţi conştienţi că daţi un exemplu rău copilului nostru. Nările (intrarea în nas) sunt înguste la noul născut şi la copilul mic. Când copilul mic respiră greu, aripile nasului se mişcă, pentru a dilata nările. În interior, nasul este faringe format din două fose, separate de septul nazal. Septul prezintă deseori deviaţii în partea cartilaginoasă, în urma traumatismelor căpătate încă din primii ani de viaţă. Pereţii din afară ai nasului au trei ridicături, ca nişte trepte, numite „cornete”; „meatele” sunt spaţiile de sub ele. În meatul de sus şi în cel mijlociu, se deschid cavităţile oaselor din jur, numite „sinusuri paranazale”; Sunt trei perechi de sinusuri: maxilare, frontale si etmoidale şi unul sfenoidal, profund. În meatul de jos, se deschide canalul prin care se scurg lacrimile. Funcţiile nasului sunt de a permite aerului să circule în căile respiratorii, a-l încălzi, a-l purifica de particole, de a mirosi şi a contribui la rezonanţa vocii. În plus, nasul apără împotriva infecţiilor, înlăturând

o parte din microbii şi virusurile din aerul inspirat. Este organul mirosului. Malformaţiile congenitale ale nasului sunt relativ rare. Uneori, oasele nazale sunt malformate, îngustând trecerea aerului. Canalul nazolacrimal poate fi astupat, blocând scurgerea lacrimilor în nas. Anomaliile nasului pot fi asociate cu altele, ale feţei. Localizare vegetaţiilor adenoide şi a amigdalelor în faringe

COPILUL

BOLNAV

Fumatul pasiv

Nasul

Perforaţia şi deviaţia septului nazal Septul nazal este format, în spate, din oase şi din cartilagii, către vârf. Perforaţia septului apare mai curând după infecţie, sub formă de tuberculoză sau sifilis sau după un traumatism. Deviaţia poate apărea din cauza traumatismului la naştere sau poate fi căpătată mai târziu. Cum se manifestă: Dacă este moderată, de obicei nu provoacă simptome. Uneori, copilul are nasul strâmb şi respiră greu, deoarece deviaţia astupă parţial fluxul de aer. Acestuia îi curge deseori nasul, mai ales când este răcit, vocea poate fi nazală şi e predispus la sinuzită. Deviaţia provoacă un flux de aer turbulent, ce usucă nasul. Ce se poate face: Dacă este recunoscută imediat, poate fi reparată uşor, prin menţinerea unor comprese în nas. Deviaţia septului care nu provoacă simptome, nu necesită nici un tratament. Când copilul are dificultaţi de respiraţie, medicul poate recomanda corectarea chirurgicală, la vârsta adolescenţei. Corpii străini în nas Copiii introduc deseori în nas seminţe, pietre, alimente, creioane, hârtie, jucării şi alţi corpi străini. Cum se manifestă: Simptomele de început sunt: astupare locală, strănut şi rareori durere. Iritarea provoacă edemul mucoasei. Unii corpi străini absorb apa din secreţii, cresc în volum şi provoacă obstrucţie progresivă. Se asociază cu infecţia, cu secreţii purulente, mirositoare sau sângerânde. Există riscul necrozei locale şi a aspirării acestora în plămâni. Încercarea neîndemânatică de a scoate corpul străin, îl poate împinge mai adânc în nas. Medicul îl poate extrage cu penseta.

261

Sângerarea din nas (epistaxis) Epistaxisul este sângerarea din una sau din ambele nări ale nasului. Sângele curge dintr-o venă mică din nas; se scurge în faţă sau în spate, în faringe. Este produs prin uscarea mucoasei nasului, frecarea şi băgarea frecventă a degetelor în nas, ca de suflarea puternică a nasului, de infecţii virale sau bacteriene, alergii, infecţii ale sinusurilor sau după fracturi ale nasului. Mai rar, apare în tulburări de coagulare, tumori în nas, hipertensiune sau prizare de cocaină, la adolescenţii drogaţi. Apare mai frecvent între vârsta de 2 şi 10 ani. Ce se poate face: • pune copilul în şezut, cu capul aplecat înainte (nu pe spate), aşa încât să nu înghită sângele; sângele înghiţit irită stomacul, producând vărsături de culoare închisă. Acesta se poate scurge într-un lighean sau în chiuvetă. Suflă-i nasul de cheaguri; • strânge-i uşor partea moale a nasului, timp de 10 minute, după ceas; în acest interval nu desprinde degetele. Pensarea nasului în epistaxis

COPILUL NOSTRU

Cere-i copilului să respire pe gură în acest timp şi să nu înghită, doar să scuipe. Dacă sângerarea nu se opreşte sau reîncepe, presează-i din nou nasul şi – în acelaşi timp – pune-i comprese reci cu gheaţă sau cu apă rece, la rădăcina nasului. Se poate folosi, cu avizul medicului, un tampon cu picături de vasoconstrictor de ex: neosinefrina, oximetazolin, afrin sau vaselină. Strânge-i din nou nasul, timp de 10-15 minute şi cere-i copilului să nu-şi sufle nasul, timp de 24 ore, • asigură copilul că sângerarea se va opri curând; • rareori, când sângerarea persistă, copilul trebuie văzut de medic; copilul sângerează deoarece vena respectivă este mai sus decât locul unde se comprimă nasul; • sângerările repetate din nas, de 1-2 ori pe săptămână, necesită controlul medical. Medicul ORL-ist va examina nasul copilului şi va plasa o meşa cu unguent şi antibiotice în nara sângerandă; ulterior, poate cauteriza vena care sângerează. Dacă copilul este examinat în timpul sângerării sau curând după sângerarea din nas, medicul găşeşte uşor vena. Complicaţiile posibile sunt rare: pierderi mari de sânge, anemie, aspiraţie în plămâni, astuparea căilor aeriene şi vărsături. Ce se poate face: Prevenire: - Învaţă copilul să-şi sufle nasul corect. De obicei, un nas care curge, se şterge cu manşeta. Înainte de a

262

Furunculul nazal Este o infecţie a foliculului de păr, în nară. Este favorizat de scobirea în nas sau de smulgerea părului. Microbul cel mai frecvent este stafilococul aureus. Cum se manifestă: - umflătură dureroasă, roşie, fermă, în nară. Ce se poate face: - dicloxacilină sau cefalexină, pe gură, timp de 3 zile, pentru a preveni răspândirea la sinusul cavenos din creier;

începe şcoala, învaţă copilul să-şi sufle nasul eficient şi discret; - Arată-i cum să-şi astupe o nară cu un deget şi apoi să şi-o sufle pe cealaltă; - Ţine-i o batistă de bumbac sau de hârtie, pentru a colecta secreţiile. Curând, copilul va învăţa să-şi adune singur secreţiile în batistă. Când copilul încearcă să-şi sufle nasul incorect, cu ambele nări astupate, mucusul poate fi forţat în „trompele lui Eustache” şi poate provoca infecţii ale urechii mijlocii. Batista de hârtie trebuie aruncată după folosire. Batista de bumbac este neigienică, deoarece se foloseşte de mai multe ori şi de aceea contribuie la răspândirea răcelii (guturaiului); - Aplicarea unei picături de vaselină, de 2 ori pe zi, pe septul central, micşorează uscăciunea şi iritaţia, - Prevenirea uscării mucoasei nazale: 2-3 picături de apă călduţă în fiecare nară, înaintea suflării nasului, fluidifică secreţiile groase; la fel aspirarea pe fiecare nară, pe rând, a apei calde, sub duş. Evită aspirina pentru că poate prelungi sângerarea; - Dezvăţarea copilului de a se scobi în nas. - Taie-i unghiile scurt săptămânal şi pune-i un leucoplast pe deget, pentru a-i reaminti să nu-l bage în nas. Uneori, sângerarea din nas poate fi semnul unei boli a întregului organism: alergie, leucemie, scăderea trombocitelor din sânge, hemofilie, anemie aplastică. Copilul trebuie dus la medic dacă: - are vânătăi pe piele fără a se fi lovit; - îi sângerează gura sau gingiile; - a pierdut o cantitate mare de sânge; - ameţeşte când stă în picioare; - arată bolnav; - sângerarea se repetă şi este greu de oprit; - alţi membri din familie au avut sângerări; - are vârsta sub un an. Greşeli frecvente în îngrijirea sângerării din nas: - înghiţirea sângelui, ce provoacă apoi vărsături; - apăsarea pe partea osoasă a nasului; - întreruperea apăsării înainte de 10 minute; - comprese reci pe frunte, la ceafă sau pe buza superioară, care nu ajută; - lăsarea de către părinţi a unui tampon în nas, care provoacă resângerare, când este scos.

- se poate adăuga unguent local cu bacitracin; - medicul poate drena puroiul din furuncul cu un ac, cînd a apărut un punct galben; - medicul va urmări copilul până la vindecarea completă; - internarea în spital şi antibiotice intravenos, dacă infecţia s-a răspândit în jur. Părinţii nu trebuie să stoarcă sau să scobească un furuncul în acest loc, deoarece infecţia se poate propaga la creier.

Polipii nazali Sunt tumori benigne (necanceroase) pedunculate, formate de mucoasa nazală edemaţiată şi inflamată cronic. Cei mai mulţi polipi nazali pornesc din sinusul etmoidal şi apar în meatul mijlociu de pe peretele lateral al nasului. Polipul pare moale, neted, palid, rotund sau are formă de pară, este mobil, nedureros şi nu sângerează. Polip nazal

Cauza cea mai frecventă de polipi nazali la copii este fibroza chistică. Se poate asocia şi cu rinita alergică, sinuzita cronică, astmul sau cu alergia la aspirină. Polipii apar mai frecvent la copiii mai mari de 10 ani. Cum se manifestă: - obstrucţie nazală, - secreţii apoase, - scăderea simţului mirosului şi ulterior a gustului, - voce nazală, - strănut, - sforăit, - secreţii faringiene, - rareori deformarea nasului. Ce se poate face: - tratamentul bolii asociate; - pulverizare (spray) în nas cu steroizi (becnase, vancenase, funisolide); - steroizii administraţi pe gură, deşi eficace, se folosesc rareori şi pentru scurtă durată, deoarece au efecte secundare grave (tulburări de creştere, suprimarea secreţiilor hipotalamice -hipofizare- suprarenale şi apariţia de cataractă). Sunt contraindicaţi la copiii cu hipertensiune, diabet zaharat, ulcer gastric, herpes; - chirurgical, operaţie minoră sub anestezie locală. În ciuda operaţiei meticuloase, polipii pot reapărea. Atenţie: Nu da niciodată aspirină copilului cu polipi, deoarece poate avea o reacţie alergică gravă.

Rinita alergică Este o reacţie alergică ce provoacă iritaţia membranei nazale şi a sinusurilor. Poate fi declanşată de polen produs de iarbă, copaci, flori, de praf, particule mici din aer sau de mucegaiuri. Este frecventă la copiii alergici. Poate fi sezonieră – cu simptome produse de polen sau de-a lungul întregului an – din cauza alergiilor sezoniere multiple sau a expunerii continue la alergeni (cum ar fi praful din locuinţă). Cauze: - alergeni din locuinţă, - praf de purici de casă (acarieni), - păr de animale, mătreaţă (particole microscopice din pielea descuamată), - fum de ţigară, - mucegaiuri, - vopsele. Cum se manifestă: - congestie nazală sau nas înfundat; - strănut; - secreţii şi mâncărimi în nas; - copilul îşi freacă deseori nasul cu mâna (salutul alergic). Salutul alergic

COPILUL

BOLNAV

- respiraţie zgomotoasă; - sforăit; - lăcrimare, usturimi şi roşeaţa ochilor; - tuse – de la secreţiile nazale ce se scurg în faringe; - dureri de cap, de ureche şi scăderea auzului; - respiraţie pe gură şi scăderea temporară a simţului mirosului şi a gustului. Copilul cu rinită alergică prezintă, deseori: - urticarie, - eczemă, - astm, - polipi nazali, - vegetaţii adenoide, - conjunctivită alergică, - vorbire întârziată. Frecvenţa este mai mare în familiile cu afecţiuni alergice. Diagnosticul se bazează pe semne şi simptome; mai rar, medicul poate face un test cutanat, prin injectarea unei cantităţi foarte mici din iritantul suspect şi poate observa ulterior cum reacţionează pielea la această substanţă. O altă probă, de sânge, poate detecta anticorpii la anumite substanţe. Complicaţii posibile: răguşeală, scăderea auzului şi a mirosului, sinuzită cronică, otită medie repetată.

263

Ce se poate face: Prevenire: - evitarea expunerii la praful din casă, polen şi mucegai; - scoaterea covoarelor, mobilei acoperite cu pluş şi a perdelelor; - închiderea geamurilor, în sezonul cu polen; - scoaterea florilor din dormitor; - păstrarea umiditaţii între 35-50%; - evitarea pivniţelor; - spălarea frecventă, în apă fierbinte, a lenjeriei; - limitarea contactului cu animalele; - şamponarea frecventă a animalelor, dacă nu pot fi înlăturate din casă; - acoperirea pernelor şi a saltelei, cu material izolant, special; - folosirea de soluţii anti-fungice, ce conţin benzoat de benzil; - evitarea substanţelor ce provoacă alergii, ceea ce este uneori dificil. Tratament: - fluidificante ale secreţiilor nazale care includ inhalarea de aburi, picături cu ser fiziologic, spray cu bicarbonat, acetilcisteină – pe gură sau inhalată. - antihistaminice ( nu sunt eficace împotriva congestiei nazale): •cele mai vechi, de ex. benadril (difenil-hidramină) are efecte secundare: somnolenţă şi agitaţie. •modeme: hismanal (astemizole), nu produce somnolenţă. - decongestionanţi locali: neosinefrină, cu acţiune scurtă şi afrin, cu acţiune de lungă durată. Efecte secundare: uscarea mucoasei şi usturimi. Se folosesc doar pentru o zi – două. După 3-4 zile de folosire, provoacă vasodilataţie şi congestie (numită rinită medicamentoasă). - tablete ce conţin decongestionante şi anhistaminice combinante. - steroizi locali (sunt eficace după câteva zile de tratament): beconase, nasaliede, rhinocort, nasacort etc. - imunoterapie: injecţii cu alergeni specifici, la copiii ce nu au răspuns la tratament medicamentos. - aparatul Salin – purificator de aer cu plăci saline; reduce prin aero-ionizare încărcătura cu bacterii şi cu alergeni (praf, mucegai, fum de ţigară, polen), îmbunătăţind calitatea aerului respirat - propolis – pentru stimularea sistemului imun. Reprezintă cele mai frecvente cauze de boală şi deces la copil. În general, copiii au 7-9 infecţii respiratorii pe an, majoritatea în forme uşoare.

COPILUL NOSTRU

Infecţii acute ale căilor respiratorii superioare

264

Răceala (guturaiul, coriza acută sau rinofaringita acută) Este o infecţie a căilor respiratorii superioare (nas, gură, gât-faringe şi laringe), produsă de virusuri sau –

mai rar – de bacterii. Unele răceli se localizează mai ales la nasul copilului, altele coboară în piept. Congestia nazală, strănutul şi fornăiala nu sunt întotdeauna răceli. Ele pot fi iritaţii provocate de fumul de ţigară, fumul de sobă sau de aerul uscat, ca de alergii. Răcelile sunt mai frecvente în intervalul noiembrie – februarie, nu atât din cauza vremii reci, cât mai ales a aerului uscat din casă. Răceala nu se produce din cauze precum: copilul merge iarna cu capul descoperit, cu picioarele ude sau este expus la curent de aer rece. Cauza cea mai frecventă a răcelii o reprezintă virusurile. Sunt peste 200 de virusuri care produc răceli, printre care virusul sinciţial respirator, rinovirusul, gripal, para-gripal, herpetic, adeno- şi entero-virusuri. Deoarece viruşii răcelii sunt numeroşi, iar anticorpii specifici produşi nu oferă protecţie îndelungată, nu există un vaccin care să îi combată pe toţi. Copiii fac 5-8 răceli pe an, mai uşor în primii doi ani de viată; cei din creşe şi cei malnutriţi se îmbolnăvesc mai repede. Copiii mici au avut puţine ocazii să-şi creeze imunitate la toţi aceşti viruşi, prin infecţii anterioare, de aceea ei sunt mai expuşi la răceală. După vârsta de doi ani şi după ce au făcut 6-8 răceli, copiii devin mai rezistenţi. Un copil de 3 ani – care face mai puţin de 5 răceli pe an – înseamnă că este protejat excesiv şi – din această cauză – nu-şi va dezvolta îndeajuns sistemul imun împotriva virusurilor. Mod de transmitere: prin picăturile de salivă răspândite, prin strănut sau tuse şi prin contactul mâinilor: când copilul îşi şterge nasul cu mâna şi apoi se ţine de mână cu un prieten la joacă, acesta se freacă la ochi şi – astfel – se transmite virusul. Răceala se transmite mai rar prin contactul cu jucării, doar atât timp cât picăturile răspândite prin tuse rămân pe obiecte. Sugarii, care vin în contact cu copiii mai mari, fac 5-6 răceli pe an; uneori le curge nasul toată iarna. Răcelile sunt mai frecvente la copiii ai căror părinţi fumează şi la cei din creşe şi grădiniţe. Cum se manifestă: Incubaţia (perioada dintre contactul cu persoana bolnavă şi apariţia simptomelor bolii) durează între 1-4 zile. Răceala începe de obicei brusc, dezvoltându-se, de la un strănut dimineaţa – la o fază deplină seara. După ce secreţiile nu mai curg, răceala devine mai puţin contagioasă. Aceasta durează între 7-10 zile (primele 3 zile sunt mai grele), dar tusea din timpul nopţii poate dura mai mult. Răceala nu este o boală gravă, dar se poate agrava, în special la sugar. O „răceală simplă” poate îmbolnăvi foarte grav noul născut. Dacă mama suspectează o răceală, iar nou născutul se comportă anormal, trebuie consultat de îndată medicul, indiferent de temperatura copilului. La sugar, febra mare poate produce vărsături, întreruperea suptului şi deshidratare. Deoarece căile respiratorii ale aces-

tuia sunt foarte strâmte, excesul de secreţii produse de răceală îl tulbură mult mai mult decât pe copilul mare; are dificultăţi de respiraţie; deoarece nasul îi este înfundat, nu poate respira când suge la sân, biberon sau suzetă şi se agită, plângând. Simptomele includ: - secreţii nazale, care la început sunt apoase şi apoi se îngroaşă şi devin opace, uneori gălbui sau chiar verzui; după câteva zile, devin din nou apoase; - congestie nazală sau nasul înfundat: răceala este mai ales o infecţie virală a căilor nazale; - strănut, deoarece secreţiile irită căile aeriene; - deseori, febră 38-38,9o C, în special la copilul mic; - uscăciunea mucoasei din nas şi faringe; - dureri la înghiţire şi răguşeală, laringită – dacă infecţia se întinde la laringe; - supt dificil, deoarece nu poate respira pe nas; - ochii uşor înroşiţi şi plini de lacrimi; - tuse uscată (mai rău în cursul nopţii); - dureri de cap; - poftă de mâncare scăzută; - oboseală. Răceala este mai gravă la copiii mici. Între 3 luni şi 3 ani, răceala începe cu febră, agitaţie, iritabilitate şi strănut. După câteva ore, secreţiile nasului predomină şi acesta este înfundat. Copilul mănâncă greu, respiraţia este zgomotoasă; uneori are vărsături şi diaree. Urechea medie este congestionată. Febra durează între câteva ore şi 3 zile; o febră de lungă durată arată complicaţii. Răceala trebuie deosebită de numeroase alte boli. Boli care imită răceala:
Cauze/Infecţii Sinuzită

Tabel nr. 20 Boli care imită răceala
Caracteristici

Faringită streptococică Gripă

Vârsta peste 2 ani, durata peste 10 zile, febră, durere de cap sau de faţă, secreţii nazale Secreţii, puncte hemoragice, ganglioni cervicali sensibili, congestie minimă

Pneumonie virală Semne respiratorii sau bacteriană Rinită alergică Corpi străini Polipi Fibroză chistică

Febră, tuse, cefalee, oboseală, dureri musculare

Alergii asociate, prurit la ochi şi lăcrimare, faţă alergică Pe o parte, urât mirositori Cronici, unilaterali

Complicaţiile posibile ale răcelii sunt: infecţii secundare ale urechilor, sinusurilor şi – mai rar –

Întârziere în creştere, durată de peste 2 luni, diaree

pneumonie, prin invazie cu microbi. Leziunile produse de viruşi uşurează invazia cu microbi a căilor respiratorii, urechilor şi sinusurilor. Semne că răceala simplă s-a complicat cu infecţie secundară sunt: • Starea copilului se înrăutăţeşte în loc să se îmbunătăţească, • Dureri de urechi, mai ales cu febră, • Dureri de cap, mai ales cu febră: posibil sinuzită, • Dureri în gât şi febră: posibil amigdalită, • Tusea se intensifică şi copilul respiră mai greu: posibil infecţii respiratorii. Dacă suspectezi o infecţie secundară, du copilul la medic. Nu trata singură copilul cu câteva doze de antibiotice rămase în casă. Nu se cunoaşte încă un tratament care să vindece răceala; antibioticele nu vindecă, nu previn şi nu scurtează evoluţia unei răceli. Semne că situaţia copilului se agravează şi trebuie consultat medicul: - Copilul respiră greu, respiraţia devine zgomotoasă, nările se dilată cu fiecare respiraţie sau se învineţeşte în jurul buzelor şi a gurii; - Este letargic, nu mănâncă sau nu doarme sau este agitat în somn; - Este deshidratat, nu udă scutecele şi nu vrea să bea; - Are tuse severă, care nu dispare după o săptămână; când tuşeşte i se învineţeşte pielea; - Are secreţii cu sânge; - Are febră de peste 38oC, timp de 3 zile; - Are ceafa înţepenită sau are dureri de spate, - Este răcit de mai mult de o săptămână; - Tusea se asociază cu vărsături; - Secreţiile din nas sau din spută devin groase, verzi sau galbene, rău mirositoare şi durează de peste o săptămână; - Are o erupţie cu coji sub nas sau gură (posibil impetigo); - Se plânge de dureri în piept, - Se plânge de dureri în gât; are dificultăţi la înghiţit, gâtul este roşu sau sunt vizibile puncte albe sau gălbui; - Are secreţii la ochi, mai tot timpul zilei; - Are ganglionii măriţi; - Se trage de urechi zi şi noapte sau este foarte agitat şi se trezeşte din somn, ţipă în mijlocul nopţii; copilul mai mare se plânge de dureri de urechi. Simptomele ce persistă mai mult de 10 zile, pot indica o infecţie secundară. Răcelile îndelungate şi repetate sunt produse mai degrabă de alergii. Ce se poate face: Prevenirea se bazează pe menţinerea unei igiene stricte: • evită fumatul şi fumul de sobă, care scad rezistenţa la răceală. Fumul de tutun paralizează cilii, care au rolul de a da afară virusurile din nas şi din gât. • ţine copilul departe de persoanele infectate, în

COPILUL

BOLNAV

265

special dacă este un sugar sub 3 luni. Spală-i mâinile, după ce a atins o persoană răcită. • spală-ţi frecvent mâinile, atât ale tale cât şi ale copilului . • învaţă copilul cum să-şi sufle nasul şi să-şi spele mâinile, după ce şi l-a suflat. • învaţă copilul să-şi acopere gura şi nasul, când tuşeşte sau strănută. O alternativă a strănutului şi tuşitului în palme sau în batistă, care aparent răspândeşte mai puţin germenii, este tehnica cotului. Copilul îşi întoarce capul către un umăr, în timp ce îşi ridică braţul îndoit, cu cotul în faţa nasului şi a gurii. Adică tuşeşte în cot. • suprafaţa obiectelor care au fost contaminate se poate dezinfecta cu spirt medicinal, însă nimic nu va proteja în totalitate copilul de viruşi. Răcelile repetate nu sunt îngrijorătoare, atât timp cât copilul creşte şi se dezvoltă bine. Simptomele răcelii pot fi ameliorate prin: - administrare de lichide din abundenţă, mai ales calde: supa de pasăre este într-adevăr eficace; dă-i copilului să bea încet supă, pentru a inhala aburii calzi. Efectul durează cam o jumătate de oră, de aceea trebuie băută des. Lichidele calde, aburinde, care sunt băute la trezire, ajută desfundarea nasului şi uneori a ochilor lipiţi de secreţii. Sugarul hrănit la sân trebuie alăptat suplimentar, iar cel alimentat la biberon trebuie să bea apă în plus. Un copil are destule lichide atunci când urinează la fiecare 2-3 ore, când este treaz. - alimentaţie hrănitoare la copiii mai mari, cu 2-3 porţii de vitamina C zilnic; mese mici şi repetate. Copiii nu trebuie forţaţi să mănânce – dacă nu au poftă de mâncare sau să fie opriţi – dacă vor să mănânce mai mult. Oferă-i des alimente uşor digerabile ca: supe, fructe, morcovi, iaurt, brânză de vaci, piure de cartofi. - nu este necesar să se limiteze consumul de lapte: lichidele fluidifică secreţiile, uşurând eliminarea lor. - copilul este ţinut în casă o zi-două, deşi nu este indicat să i se limiteze activitatea; exerciţiile, de fapt, stimulează producerea adrenalinei, care este un decongestionant natural - încurajează copilul să-şi sufle nasul. Un copil, care-şi elimină mucusul din nas, nu va tuşi atât de mult ca atunci când secreţiile se scurg în faringe. Dacă merge la culcare cu nasul curăţat are şansa să nu mai fie trezit curând de tuse. Unii copii nu vor să-şi sufle nasul inflamat, fiindcă îi doare. - ţine copilul în braţe; părinţii trebuie să-l asigure că îl iubesc şi că se va vindeca, pentru a-i micşora stresul şi a-l ajuta să doarmă. - copilul doarme ridicat pe perne; sugarului i se pune o pernă sub saltea şi este încurajat să doarmă pe o parte. Aceasta ajută scurgerea în afară a secreţiilor din nas. - obstrucţia respiratorie se combate prin aspirarea şi drenarea secreţiilor şi prin picături în nas.

COPILUL NOSTRU

266

- picături nazale cu soluţie sărată; picăturile calde, dar nu fierbinţi, cu apă potabilă sunt, de asemenea, utile: câte 1- 3 picături în fiecare nară de 2-3 ori pe zi – până când secreţiile devin mai clare; picăturile se pun înainte de masă sau înainte de somn. De evitat: - picăturile care conţin alcool şi au tendinţa să ardă mucoasele, - picăturile uleioase, care pot fi aspirate în plămâni, - soluţiile de medicamente în picături, care pot produce intoxicaţii, - baghete cu tampoane mici de vată, - administrarea picăturilor mai mult de 4- 5 zile. Cum se pun picăturile în nas: - ţine copilul ridicat şi picură 1-2 picături în fiecare nară; - aşează-l apoi cu capul mai jos decât corpul, pentru un minut, permiţând apei sărate să subţieze secreţiile şi să stimuleze copilul să strănute; prin strănut, secreţiile sunt aduse la vârful nasului, de unde pot fi aspirate cu pompiţa de cauciuc. Folosirea pompiţei de cauciuc: strânge para şi introdu cu grijă vârful acesteia într-o nară a copilului, apoi desfă mâna încet; para se umflă astfel, aspirând mucusul din nas. Scoate para din nară şi goleşte-i conţinutul pe un tifon sau într-un vas cu apă, comprimând-o rapid de câteva ori. Repetă la cealaltă nară; curăţă para de cauciuc cu săpun şi apă caldă, după ce ai terminat. Nu folosi para de cauciuc şi la alţi copii, deoarece poate transmite infecţia. Picăturile nazale din comerţ sunt mai bine tolerate de mucoasa nazală. În lipsa serului fiziologic de la farmacie, se poate pregăti în casă o soluţie de picături pentru nas, dintr-un sfert de linguriţă de sare de bucătărie (cât se ia între două degete) dizolvată întrun pahar cu apă (250ml). Nu folosi picături de nas care conţin medicamente; ar putea fi absorbite în cantităţi excesive. Foloseşte doar picături cu sare. Umidificarea aerului din cameră previne uscarea mucoaselor şi ajută la desfundarea nasului. Umiditatea ideală a camerei se situează între 30-50% apă în aer. Se poate realiza punând un vas cu apă pe pervazul ferestrei sau rufe puse la uscat pe sobă sau pe calorifer. Jocul într-o baie cu aburi sau chiar spălarea feţei cu un prosop cald au un efect similar. Vaselina protejează pielea din jurul nărilor; nu se pune în nări. Substanţele decongestionante şi antihistaminice sunt ineficace la copii. Antihistaminicele pot fi utile în tratamentul alergiei, dar nu ajută copilul căruia îi curge nasul din cauza răcelii. Decongestionantele nazale de tipul pseudoefedrinei (Claritine) şi fenilpropanolaminei, scad congestia nazală şi strănutul doar la adulţi, dar nu sunt eficiente în tratarea răcelii la copii. Ambele categorii de medicamente pot avea efecte secundare, unele grave.

Antihistaminicele dau somnolenţă, iritabilitate, gură uscată, sete. Decongestionantele: tulburări ale ritmului inimii, creşterea tensiunii arteriale, ameţeli, halucinaţii, scăderea poftei de mâncare. Medicamentele pentru răceală sau tuse nu trebuie date niciodată copilului sub trei ani, dacă nu au fost prescrise special de medicul pediatru. Tusea este un mecanism protector care curăţă secreţiile din partea de jos a tractului respirator şi, de regulă, nu este nici un motiv să fie suprimată. Tratează febra – în primele două zile – cu Paracetamol sau mai rar cu Ibuprofen, dacă este ridicată (vezi cap. febra); consultă medicul sau sora, pentru indicaţii. Nu-i da copilului aspirină, care poate provoca sindromul Reye. Antibioticele sunt ineficace şi se administrează numai în cazul unor infecţii secundare, ca aceea a urechii medii sau în cazul pneumoniei. Nu încerca să încălzeşti copilul cu ajutorul îmbrăcăminţii groase sau prin supraîncălzirea camerei; acestea îi produc disconfort şi nu combat virusul. Nu trata copilul cu medicamente de răceală pentru adulţi; sunt ineficiente sau chiar periculoase. Nu cere medicului să-ţi prescrie medicamente pentru răceală, dacă el nu consideră necesar. De obicei, picăturile sărate pentru nas, lichidele, repausul şi timpul, sunt suficiente pentru vindecarea răcelii. Nu încerca să-i suprimi tusea. Tusea previne ca secreţiile (şi viruşii) să coboare în plămâni. În plus, cele mai multe medicamente contra tusei sunt ineficace. Nu-l freca pe piept cu unsori; nu au efect terapeutic. Ceaiuri pe care poţi să i le dai copilului răcit: flori de muşeţel, tei, lumânărică, nalbă şi ciuboţica cucului – sunt calmante; rădăcină de liquiriţia – uşurează durerea de gât şi creşte nivelul de interferon (substanţa care luptă împotriva virusurilor). Pentru dureri şi iritaţii sau usturimi în gât, încearcă: - zeamă de lămâie, cu o linguriţă de miere, la o cană de ceai fiebinte. - oţet şi miere în părţi egale, în apă fierbinte. Unele mame folosesc remedii de tip vechi ca: ceapă sau tătăneasă, sub formă de cataplasme (nu ca ceaiuri). Dacă ele fac parte din tradiţia familiei, merită să fie încercate, dar numai extern. Suplimentarea cu vitamina A nu este necesară, în schimb, vitamina C în doze mari poate uşura simptomele răcelii, deoarece stimulează apărarea organismului, deşi nu o poate preveni. Propolisul stimulează apărarea organismului împotriva virusurilor, pe lângă efectul împotriva unor bacterii, micoze şi paraziţi, dar este contraindicat copiilor alergici la polen. Gripa este o boală febrilă acută, caracterizată prin simptome respiratorii, gastro-intestinale şi generale. Spre deosebire de răceală, gripa se dezvoltă mai

Gripa

repede, e mai debilitantă, afectează căile respiratorii superioare şi inferioare, poate duce la pneumonie, poate fi însoţită de diaree, vărsături şi oboseală accentuată. Se asociază cu febră şi frisoane, uneori cu tuse spastică. Copilul pare bolnav şi zace în pat. Gripa cuprinde multe forme de boală virală, manifestate prin febră, dureri de cap, simptome de răceală şi uneori oboseală severă şi depresie. Uneori, când copilul are o viroză fără un simptom specific pentru alt diagnostic, se presupune că are gripă. De multe ori, boala diferă de la un copil la altul. Virusurile gripale sunt diferite de la un sezon la altul şi de la un grup la altul, de aceea protecţia dată de un vaccin durează cam un an, necesitând reimunizare. Vaccinarea este – de obicei- rezervată pentru cei cu risc mare de a se îmbolnăvi: copiii cu boli de inimă, boli pulmonare cronice, imunodeficienţă, bătrâni, personal medical etc. Gripa este foarte contagioasă; se transmite prin picături de salivă infectate şi prin contact direct sau indirect, de la o persoană la alta. Cum se manifestă: Simptomele seamănă cu cele ale unei răceli, dar apar mai brusc, sunt mai severe şi mai îndelungate. Perioada de incubaţie este de 1-2 zile. La început, apare congestia nasului şi a faringelui, infecţia fiind localizată; concomitent, apare febră, durere de cap severă, stare generală proastă, iritabilitate, lipsa poftei de mâncare, dureri în gât şi musculare. Tulburările respiratorii diferă – de la tuse uşoară, până la tulburare respiratorie gravă, la sugari. Copii mici prezintă vărsături, diaree şi dureri abdominale severe. Se pot asocia dureri de spate, de membre şi frisoane. Simptomele din prima zi sunt cele mai puternice; de cele mai multe ori, infecţia durează 3-4 zile şi este urmată de o tuse supărătoare. Nou născuţii pot avea un aspect septic, cu erupţii pe piele, scăderea tensiunii arteriale şi oprirea respiraţiei. Convalescenţa – la cei mai mulţi copii şi tineri sănătoşi – este rapidă, ei putându-şi relua activităţile normale la 2-3 zile, după dispariţia febrei. Oboseala sau depresia prelungită este frecventă mai ales la bătrâni. Gripa este o infecţie a căilor aeriene superioare, mult mai gravă decât răceala. Complicaţiile cele mai frecvente rezultă din răspândirea virusului la căile respiratorii inferioare, producând: - pneumonie virală gravă, - infecţii bacteriene secundare – de ex. pneumonie stafilococică sau pneumococică, - infecţii ale urechii mijlocii sau ale sinusurilor, - unele forme de virus gripal pot ataca creierul sau meningele, producând encefalită şi meningită virală, - miozită acută, în perioada de convalescenţă, cu dureri musculare, mai ales la gambe, lezarea fibrelor musculare şi eliminarea în urină a pigmentului respirator din muşchi (mioglobină),

COPILUL

BOLNAV

267

- convulsii febrile, - sindromul Reye: degenerarea grasă a ficatului şi encefalopatie difuză acută; poate apărea după folosirea aspirinei, în timpul unei boli acute, - rareori, miocardită difuză, edem cerebral, meningită, encefalită, necroza ganglionilor limfatici mediastinali şi moarte bruscă. Gripa este mai gravă la copii cu astm bronşic şi alte boli pulmonare cronice, la cei cu boli de inimă accentuate, diabet, boli renale cronice şi la cei cu imunitate scăzută. Persoanele care transmit mai frecvent gripa sunt copiii din creşă şi orfelinate, personalul din spital şi contacţii din familiile copiilor cu gripă severă. Ce se poate face: - Tratament preventiv; - Vaccinarea anuală împotriva gripei previne boala în peste 70% şi decesul în peste 90% din cazuri. Când un copil are gripă, are nevoie de îngrijirea simptomelor, dacă nu prezintă tulburări mai specifice. Repausul la pat, lichide multe în faza febrilă şi evitarea aspirinei – sunt cele mai importante. Cei mai mulţi copii cu gripă au nevoie de hidratare pe gură, antitermice şi tratament decongestionant nemedicamentos. Dacă un copil pare să aibă doar o simplă gripă, părinţii tot trebuie să consulte medicul, care va cerceta dacă nu este ceva mai grav. - Medicamentele contra tusei nu sunt în general indicate. Pentru a uşura tusea se poate folosi un sirop de miere cu lămâie care se prepară astfel: o lămâie fiartă 10 minute, până se înmoaie coaja, se taie în două şi se stoarce într-un pahar; se adaugă două linguri de glicerină, se amestecă, apoi se umple paharul cu miere. Se iau 1-3 linguriţe de sirop pe zi. Cu excepţia sugarilor, copiii sănătoşi care fac gripă necesită rareori tratament de urgenţă. Umidificarea aerului, la nevoie cu adaos de oxigen, ajută copiii cu simptome respiratorii. Copiii cu tensiune arterială scăzută şi semne de suferinţă respiratorie gravă trebuie trataţi în saloanele de terapie intensivă pediatrică. Medicamentele antivirale (Amantadine si Ribavirin) sunt recomandate la copiii cu forme severe sau la cei cu risc mare de complicaţii. Sugarii şi copiii mici trebuie să stea acasă timp de 10-14 zile, după gripă; copii mai mari se pot înapoia la şcoală, după dispariţia simptomelor. Sinusurile sunt patru perechi de cavităţi cu aer, căptuşite de mucoasă, aşezate în oasele feţei, având legătură cu nasul. Sinusurile maxilare şi etmoidale sunt vizibile pe radiografie, după vârsta de 5-6 ani.

COPILUL NOSTRU

Sinusurile din jurul nasului Inflamarea lor se numeste „sinuzită”. Când e iritată, membrana sinusurilor se umflă (edematiază) şi blochează orificiile de scurgere a secreţiilor mucoase. Creşterea presiunii provoacă dureri de cap şi congestie nazală. Sinuzita acută urmează deseori după o răceală sau gripă şi durează 7-10 zile; cea cronică se referă la episoade persistente ori repetate, de obicei mai uşoare decât cele acute; pot dura 3 luni sau mai mult. Sinusurile maxilare sunt cele mai des afectate. Cauzele frecvente sunt: infecţie virală, bacteriană, mai rar micotică, ce se răspândeşte de la nas la sinus, alergii, iritaţii de la fumul de tutun, praf, poluanţi atmosferici, aerul uscat, înotul în apă contaminată, septul deviat, polipii nazali şi infecţia transmisă de la abcese ale dinţilor superiori. Cum se manifestă: • presiune în cap şi la zonele din jurul nasului, • congestie nazală care determină respiraţia pe gură, • secreţie nazală sau în gât (faringe) galben verzuie, • durere de cap pulsatilă şi presiune deasupra unuia sau a ambilor ochi (sinuzita frontală), mai accentuată dimineaţa, • sensibilitate la presiune pe sinusurile afectate, • dureri în obraji, asemănătoare durerii de dinţi (sinuzita maxilară), • umflarea pleoapelor superioare (sinuzita etmoidaIă), • durere de cap mai severă dimineaţa sau la aplecarea înainte a capului, • febră şi frisoane, • respiraţie greu mirositoare, • tuse seacă persistentă, • o răceala care nu se vindecă. Diagnosticul este dat de medic, după istoricul pacientului şi după examinarea acestuia. Uneori, sunt necesare radiografii pentru localizarea sinusului blocat. Complicaţii posibile: - cronicizarea infecţiei, - propagarea infecţiei la ochi (celulită, abces, nevrită), os (osteomielită), meninge (meningită) şi creier (abces, tromboza sinusurilor creierului). Ce se poate face: Prevenirea se face prin: îngrijirea alergiei, picături nazale sărate zilnice, creşterea umidităţii ambiante,

Sinuzita

268

inhalarea de aburi, limitarea expunerii la substanţele iritante şi ridicarea capului în timpul somnului, pentru a uşura drenajul. Consultă medicul de urgenţă, când copilul prezintă: roşeaţă, durere sau umflătură a unui ochi, paralizia mişcărilor ochiului sau greaţă şi vărsături, asociate cu alte semne de sinuzită. Tratament: - inhalarea de vapori dintr-un vas cu apă fierbinte sau duş fierbinte, pentru a micşora congestia sinusală; - comprese calde sau reci pentru a micşora durerea pe sinusuri şi nas; - consum crescut de lichide pentru a fluidifica secreţiile nazale. Picăturile nazale de soluţie sărată, pot fi tot atât de eficace ca cele medicamentoase şi sunt mai sigure. Picăturile sau spray-urile cu medicamente, pot tulbura funcţia nasului şi a sinusurilor; - decongestionantele nazale prescrise de medic nu trebuie folosite mai mult de trei zile, pentru a evita congestia de reacţie, care apare când medicamentul este întrerupt; - steroizii – cum sunt picăturile sau spray-ul, la cei cu rinită alergică; - antihistaminicele sunt ineficace pentru sinuzită şi ar trebui evitate; - medicul poate prescrie paracetamol – pentru durere, spray nazal – pentru a micşora inflamaţia şi durerea şi antibiotice – pentru infecţiile bacteriene; trebuie luate timp de 10-14 zile, deşi copilul se poate simţi bine după patru zile. Antibioticele obişnuite (ampicilină-unasyn, eritromicina sau cefalexin) sunt deseori ineficace pentru combaterea bacteriilor rezistente, din infecţiile sinuzale de azi. De aceea, medicul poate alege un antibiotic mai nou, ca amoxicilina clavulanate (Augmentin), cefprozil (Cefzil), cepodoxime proxetil (Vantin), azithromycin (Zithromax), levoflaxacin (Levaquin) sau loracarbef (Lorabid) şi – uneori – amoxicilina (Amoxil). Alegerea antibioticului depinde de felul bacteriilor care predomină în regiunea respectivă. Sinuzita şi congestia nazală acută: • cu durată sub 10 zile: posibil infecţie respiratorie acută, cu sinuzită virală. Tratament: umidificarea aerului, picături cu sare în nas; medicamente pentru durere. • cu durată peste 10 zile, fără ameliorare sau asociată cu febră, edem în jurul ochilor şi durere de cap severă: posibil sinuzită bacteriană. Mai recent se foloseşte endoscopia cu fibre optice, flexibile, pentru a examina şi a înlătura blocajul sinusurilor. Pentru sinuzitele bacteriene grave se face internarea în spital, pentru administrarea intravenoasă de antibiotice. Drenarea cu acul a lichidului din sinusul maxilar poate fi necesară, pentru a determina felul infecţiei şi a o trata. Rareori, operaţia chirurgicală poate fi necesară, pentru a drena sinusurile, a scoate ţesuturile inflamate şi a crea noi căi de drenaj pentru secreţii.

Durerile la înghiţire sunt o cauză frecventă de suferinţă a copilului. Durerea provine de la inflamaţia mucoasei din gât (a faringelui). Majoritatea durerilor sunt produse de infecţii, iar – dintre acestea – 80% sunt virale. Gâtul copilului este roşu cu sau fără secreţii. Majoritatea durerilor în gât se fac din cauza infecţiei, iar 80% dintre ele sunt de origine virală. Medicul va cerceta mai întîi dacă infecţia este din cauza streptococului hemolitic, care trebuie tratată cu antibiotice. Faringita produsă de microbi, nu se poate deosebi de cea virală doar după aspect. Pentru a le diferenţia, medicul ia, cu un tampon, secreţie din gât pentru cultură sau antigen de streptococi. Diagnosticul şi tratamentul corect al durerii în gât este important, deoarece unele infecţii, ca aceea cu streptococ, pot provoca complicaţii grave, ca reumatism şi boli de inimă. Cauzele: • infecţii în nas şi gât (rinofaringite), • faringite, • amigdalite, • abcese amigdaliene, • laringite, • epiglotite, • crup (laringotraheobronşită), • otită medie (durerea radiază de la ureche), • abcese dentare, • ganglioni cervicali infIamaţi, • scarlatină (faringită streptococică, cu erupţie a pielii), • difterie, • mononucleoza infecţioasă, produsă de un virus, se manifestă prin amigdalită, ganglioni limfatici şi splină mărite şi alterarea stării generale. Medicul va cere părinţilor să-i spună care sunt caracteristicile bolii copilului, deoarece acestea îl pot ajuta în stabilirea diagnosticului: - durerea de gât, însoţită de febră, de cap şi de abdomen se întâlneşte în faringita cu streptococ; - durerea în gât, asociată cu febră, simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare (tuse, secreţii în nas şi conjunctivită) sugerează mai degrabă faringită virală; - schimbarea vocii, scurgerea salivei din gură, arată o infecţie mai gravă, ca epiglotită sau abces amigdalian; - înghiţirea unui os provoacă iritaţie sau leziuni, uneori vizibile; - expunerea la aerul cald şi uscat provoacă uscarea parţială a mucoasei din gât; - contactul cu copiii bolnavi de difterie poate sugera această boală; - abuzul sexual poate provoca faringita gonococică. Ganglionii cervicali pot fi măriţi şi dureroşi, în caz de infecţie.

Disfagia (durerea la înghiţire)

COPILUL

BOLNAV

269

COPILUL NOSTRU

Obstrucţia căilor aeriene se asociază cu o stare gravă de boală, febră, scurgerea salivei din gură, schimbarea vocii şi poziţia ridicată, pentru a uşura respiraţia. Asemenea stări se întâlnesc în boli, ca: - amigdale mărite mult (hipertrofie amigdaliană), - epiglotită, - difterie. Gâtul mai puţin înroşit, cu aspect marmorat, sugerează o cauză alergică. Aspectul de vezicule sau mici ulceraţii poate fi produs de herpes sau de alte virusuri. Diagnosticul şi tratamentul greşit al unor dureri în gât produse de unii microbi, de ex. streptococi hemolitici, pot provoca complicaţii grave. Tratamentul cu antibiotice, în faringita cu streptococi A, trebuie început în primele 9 zile de la apariţia simptomelor, pentru a preveni reumatismul (poliarticular) acut. Majoritatea infecţiilor în gât apar din cauza infecţiilor, numite de medic „virale”. Se asociază cu: tuse, curgerea nasului (rinoree), conjunctivită, ulceraţii în gât şi răguşeală (când infecţia se întinde la corzile vocale). În general, medicul nu poate deosebi, doar prin examinarea gâtului, o faringită virală, de una produsă de streptococ. Deşi infecţiile virale sunt deseori uşoare, iar cele streptococice, mai grave – sunt prea multe excepţii pentru a generaliza diagnosticul. Infecţiile streptococice în gât sunt foarte rare la sugar şi – mai frecvente – după vârsta de 2 ani. Deoarece nu există probe de laborator pentru a diagnostica infecţia virală, medicul pune un diagnostic, eliminând alte cauze, în special infecţia cu streptococ, care poate lăsa urme grave. El face aceasta prin recoltarea şi cultura secreţiilor din gât sau – eventual – prin detectarea antigenului streptococic. O dată eliminată posibilitatea infecţiei cu streptococ, se presupune că infecţia este datorată unui virus. Se manifestă deseori ca o faringo-amigdalită cu secreţii (exudat) şi puncte albe în gât. Când se asociază cu înroşirea ochilor şi lăcrimare (conjunctivită), este numită „febră faringo-conjunctivală”; în acest caz, copilul poate avea şi adenopatie latero – cervicală. Faringita produsă de gripă produce manifestări grave în tot organismul. Numeroase virusuri pot produce faringită la copil: adenovirusurile, gripa, enterovirusurile, pojarul, herpesul, rinovirusurile şi HIV. De obicei, faringita virală nu produce complicaţii grave îndelungate. Ce se poate face: • tratamentul simptomelor şi măsuri generale de îngrijire; • nu se administrează antibiotice, spre deosebire de faringita streptococică;

Faringita virală

• uşurarea simptomelor la copilul mai mare, prin gargară cu apă sărată, călduţă; • badijonări cu produsul „miere de trandafiri” sau cu Aftolizol; • gargară cu infuzie din flori de muşeţel sau din frunze de salvie sau din frunze şi flori de nalbă, la care se adaugă o jumătate de linguriţă de sare de bucătărie; • gargară preparată dintr-un pahar cu apă, la care se adaugă o jumătate de lingură de sare, sucul unei lămâi şi o linguriţă de miere; • gargară cu „Ceai pentru gargară” produs de Plafar, decoct din coajă de salcie şi rizomi de cerenţel (Rhizoma Gei) sau cu tinctură de propolis: 5-10 picături la o cană de ceai de muşeţel sau de gălbenele; • cei prea mici pentru a putea face gargară, se liniştesc după ce beau lichide calde sau reci. Unii copii preferă lapte cald sau laptele cu cacao, pe când alţii – sucurile reci. Este o formă destul de periculoasă, care trebuie diagnosticată şi tratată la timp şi cu seriozitate. Microbul care o cauzează (streptococul grup A) Streptococi

Farinigita (angina) streptococică

270

produce o toxină care atacă rinichii (glomerulonefrita), articulaţiile (reumatism articular – prin mecanism auto imun) şi inima (endocardita sau pancardita), consecinţele infecţiei streptococice fiind – din această cauză -deosebit de grave (“streptococul linge articulaţiile şi muşcă inima” ). Cum se manifestă: Faringita streptococică se manifestă în funcţie de vârsta copilului: sugarii au doar febră scăzută, copiii mici pot avea dureri uşoare în gât, febră mică, scăderea poftei de mâncare şi ganglioni umflaţi la gât, pe când copiii mai mari par mai bolnavi, durerea în gât poate fi extrem de puternică, pot avea febră de 39° C şi puroi pe amigdale. Diagnosticul de faringită cu streptococ se pune pe baza culturii recoltate din gâtul copilului (exudat faringian); secreţiile se recoltează cu ajutorul unui beţisor steril cu vată în vârf, apoi se însămânţează pe medii de cultură speciale. Pentru mai multă exactitate, este bine ca recoltarea să se facă dimineaţa, înainte de a da copilului să bea sau să mănânce şi înainte de a-l spăla pe dinţi; de asemenea, exudatul va fi prelevat înaintea începerii tratamentului cu antibiotice. Există şi teste rapide de diagnostic, dar

rezultatele nu sunt tot atât de exacte, ca acelea date de cultură. Examinarea medicală a faringelui Ce se poate face: Dacă rezultatele de laborator indică prezenţa streptococului, medicul va recomanda tratament cu Penicilină sau Eritromicină, timp de 10 zile. Este important ca tratamentul să se facă în întregime, chiar dacă simptomele dispar după 2- 3 zile. Nerespectarea dozelor şi a duratei prescrise favorizează apariţa complicaţiilor, cu toate consecinţele lor nefaste asupra sănătăţii copilului. Anunţă medicul când copilul prezintă: - febră peste 38,3°C, - semne ale unor dureri de ureche, - respiraţii frecvente, peste 50 pe minut, - iritabilitate, - agitaţie, - plâns prelungit, - respiraţie şuierătoare, - refuzul mâncării, - refuzul de a dormi sau are insomnii. Atât faringita virală cât şi cea streptococică sunt contagioase şi se transmit ca răceala: prin aer şi picăturile de salivă. Singurul mod de a preveni îmbolnăvirea copilului este izolarea lui de persoanele bolnave şi evitarea aglomeraţiilor, în special în sezonul rece. Cele mai multe persoane sunt contagioase încă dinaintea apariţiei simptomelor de boală, astfel că prevenirea contaminării este relativă. Durerile în gât mai pot avea şi alte cauze: - neinfecţioase: strigătul sau cântatul excesiv, alergii, fumul şi alţi iritanţi din mediu sau cancer; - infecţioase: pojar, difterie, parotidită epidemică şi herpes; - pot fi transmise sexual ca: gonoreea şi chlamidia – prin sex oro-genital. Amigdalele şi vegetaţiile adenoide (polipii) sunt formaţiuni normale aflate în gâtul copilului, cu rol de apărare a organismului împotriva infectii lor. Amigdalita este infecţia amigdalelor, care apare de obicei împreună cu infecţia faringelui, având aceleaşi cauze. Ele produc anticorpi, limitând infecţia la nivelul gâtului şi împiedicând astfel răspândirea ei în organism. Sunt deosebit de utile sugarului şi copilului până la vârsta de 3 ani. Amigdalele ating mărimea maximă între 8 şi

12 ani, apoi se micşorează, ca ganglionii.

COPILUL

BOLNAV

Amigdalita

Cum se manifestă: Amigdalele pot fi mari, dar nu bolnave (unii copii le au în mod normal mai mari); când însă îşi măresc volumul, din cauza unor alergii sau răceli frecvente, pot produce dureri în gât şi dificultăţi de înghiţire şi respiraţie. Dacă examinezi gâtul copilului, punându-l să deschidă gura mare şi să spună „AAAAA”, vei vedea amigdalele mărite, roşii şi – uneori – cu depozite de puroi, albe sau gălbui; Când există şi puroi, copilului îi miroase urât gura, acesta putând fi – uneori – primul semn de boală. Amigdalită cu puroi Alte boli asemănătoare amigdalitei sunt difteria – care acoperă amigdala cu o secreţie cenuşie, groasă, ce sângerează, dacă e dezlipită şi mononucleoza infecţioasă – însoţită de obicei de oboseală şi alte simptome, cum ar fi adenopatia (mărirea ganglionilor limfatici). Ce se poate face: Dacă este produsă de bacterii, amigdalita beneficiază de tratament cu antibiotice; dacă este vorba de un virus – se tratează numai simptomele. Dacă amigdalele şi vegetaţiile adenoide sunt deosebit de mari şi nu se micşorează de la sine, după tratamentul cu antibiotice sau după diagnosticarea şi tratarea alergiilor, atunci medicul poate recomanda tratament cu autovaccin din secreţiile din gât sau scoaterea lor, prin operaţie (amigdalectomie). Aceasta nu se mai face atât de frecvent ca în trecut, când se considera că scoaterea amigdalelor reduce riscul infecţiilor respiratorii. Indicaţiile de amigdalectomie sunt următoarele: - blocarea severă a respiraţiei, până la oprirea ei, în timpul somnului (apnee de somn) şi sforăit puter-

Amigdalita

271

nic în timpul nopţii, asociat cu retragerea spaţiilor dintre coaste. - amigdale foarte mari, care produc dificultăţi la înghiţire şi tulburări la inimă şi plămâni, numite „cord pulmonar”. - modificarea gravă a vorbirii, din cauza vegetaţiilor adenoide mărite. Medicul ORL-ist va consulta copilul, pentru a elimina alte cauze posibile de modificare a vorbirii. - copilul a avut infecţii repetate cu streptococ în gât, incluzând: febră 38,3 grade Celsius sau mai mare, ganglioni măriţi, puroi în gât sau pe amigdale şi faringite cu streptococ, repetate (7 pe an, 5 la doi ani sau 3 la trei ani). - dacă infecţia a produs un abces (o colecţie de puroi) în jurul sau în spatele amigdalelor. - inflamaţia amigdalelor şi vegetaţiilor adenoide nu se ameliorează complet după 6 luni de tratament corect cu antibiotice, iar ganglionii cervicaIi rămân măriţi şi sensibili. Amigdalele inflamate cronic pot să nu fie mărite; zona din jurul lor este însă înroşită, iar ganglionii de la unghiul mandibulei sunt măriţi. - infecţii repetate ale urechii, în ciuda tratamentului medical şi chirurgical. Operaţia nu este indicată dacă amigdalele sunt mărite, dar fără simptome de obstrucţie sau infecţie. Uneori, amigdalele sunt atât de mari, încât aproape se unesc pe linia mijlocie, fără a produce tulburări. Amigdalectomia nu este indicată pentru a preveni sau trata sinuzita acută sau cronică, otita medie cronică şi surzenia căpătată din cauza urechii medii, răcelilor repetate sau infecţiilor pulmonare. În general, operaţia se face după vârsta de 3 ani şi nu este lipsită de riscuri. Polipii (Hipertrofia vegetaţiilor adenoide) Adenoida este amigdala faringiană, situată în spatele nasului, la baza faringelui numită popular şi „polip” (polipi nazali). Hipertrofia şi infecţia vegetaţiilor adenoide tinde să se producă împreună cu acelea ale amigdalelor din faringe. Hipertrofia lor umple bolta faringelui, îngreunează trecerea aerului prin nas, astupă trompele lui Eustache şi împiedică eliminarea mucusului nazal. Cum se manifestă: • respiraţie pe gură, uneori doar în somn, mai ales când copilul doarme pe spate. Se poate asocia cu sforăitul. Când hipertrofia este avansată, copilul ţine gura deschisă şi în timpul zilei. • rinită repetată, • secreţii nazale, • vocea este nazonată, • gustul şi mirosul diminuat, • tuse cronică, • tuse persistentă, mai ales noaptea,

COPILUL NOSTRU

• otită medie cronică, • respiraţia îndelungată pe gură poate predispune la un arc palatin îngust şi o mandibulă prelungită cu o muşcătură caracteristică (copil de tip adenoidian). Dacă amigdalele sunt foarte mari, copiii au tulburări respiratorii. Respiraţia se poate opri pentru scurt timp în timpul somnului, cu scăderea concentraţiei de oxigen, creşterea dioxidului de carbon şi acidoză. Se adaugă creşterea presiunii în arterele pulmonare. Ce se poate face: Extirparea chirurgicală a adenoidelor, poate fi indicată în: - respiraţie prelungită pe gură, - faţă adenoidiană, - otită medie – repetată sau cronică – cu secreţie, - nazofaringită repetată. Tonsilectomia (extirparea amigdalelor faringiene) nu este indicată în asemenea cazuri, dacă nu sunt indicaţii specifice. Extirparea amigdalelor şi adenoidelor (tonsiladenoidectomie) de rutină nu se mai practică şi nici nu este recomandată. Aspectul feţei la un copil cu vegetaţii adenoide şi amigdale mărite

Contraindicaţii: - amigdalită acută, - tulburări de sângerare cronice, - văl palatin scurt: datorită riscului de agravare după operaţie, cu vorbire supranazală şi regurgitare pe nas, când copilul înghite. Abcesul faringian Este o complicaţie infecţioasă a amigdalitei sau a faringitei, care rezultă din acumularea de puroi în spatele faringelui sau în jurul amigdalelor. Apare la copiii cu faringite repetate, după amigdalită, aspiraţia unui corp străin şi după infecţii dentare. Se manifestă prin: - febră ridicată, - durere în gât, - schimbarea vocii, - dificultăţi de înghiţire, cu scurgerea salivei din gură, - refuzul de a mânca, - ganglioni cervicali dureroşi, - limitarea mişcărilor gâtului.

272

Dacă abcesul nu este tratat, se poate rupe spontan şi puroiul poate fi aspirat în plămâni, unde produce o infecţie extrem de gravă. Alteori, abcesul se extinde prin ţesuturi până la mediastin (spaţiul dintre plămâni). Este necesar tratament de urgenţă, cu antibiotice injectabil (Clindacin) şi – eventual – incizie chirurgicală pentru drenaj, realizată de un medic specialist ORL. Laringita Este inflamaţia laringelui, organul vocal şi uneori a traheei de dedesubt. Inflamaţia e produsă – de obicei – de virusul răcelii şi – mai rar – de microbi. Faringele şi organele vecine Copiii mari cu laringită au o voce groasă, sau absentă, o tuse iritantă şi – poate – uşoară durere în gât. La sugari şi copiii mici, căile respiratorii sunt foarte strâmte, iar inflamaţia şi edemul lor le micşorează, până la astupare. Un edem mic, suficient pentru a îngreuna respiraţia, se poate agrava repede, dacă nu se iau măsurile necesare. Crupul viral sau spastic (laringita acută spastică) apare mai frecvent la copiii cu alergii între vârsta de 6 luni şi 3 ani şi durează mai puţin de 5 zile. Cum se manifestă: La 2-3 zile după o răceală, copilul se plânge de durere în gât, iar vocea îi devine mai groasă. Când merge la culcare, copilul este bine sau are simptome respiratorii uşoare, dar se trezeşte brusc, cu tuse metalică, lătrătoare, un zgomot ascuţit când inspiră (stridor), răguşeală şi agitaţie. Pe măsura ce boala progresează şi infecţia coboară mai jos în plămâni, respiraţia devine mai grea, nările se dilată cu fiecare respiraţie şi copilul prezintă retracţia spaţiilor dintre şi de sub coaste. Copilul devine agitat, înfricoşat, arată palid cenuşiu, extremităţile i se învineţesc şi respiră mai greu când stă culcat. Agitaţia agravează şi mai mult dificultăţile respiratorii; atacul durează câteva ore, iar în ziua următoare copilul arată bine. Stridorul respirator apare de obicei noaptea (crupul de la miezul nopţii), timp de câteva ore şi se repetă în următoarele câteva nopţi. Copilul de obicei nu pare bolnav sau are doar simptome respiratorii superioare uşoare. Cele mai multe cazuri de crup sunt uşoare şi simptomele se ameliorează în 3-5 zile. Copilul va avea o tuse uşoară încă o săptămână – două.

Ce se poate face: - Copii cu crup spastic pot fi trataţi acasă, deşi diferenţierea de alte forme de crup o poate face doar medicul şi acesta – uneori – cu dificultate. - Aburi reci în camera copilului. - Aburi calzi în camera de baie, pentru 15-20 de minute. În lipsa băii, aşează-l deasupra unui vas cu apă caldă, învelit cu un prosop. - Expunerea la aer rece. Deschide fereastra şi lasă copilul să respire aerul rece, mai ales dacă plouă afară. - Copilul trebuie să doarmă spijinit pe perne în aer umidificat, pentru a preveni episoadele ulterioare. - Dacă crupul reapare, reia măsurile de tratament, dar este nevoie de doctor. Cheamă ambulanţa. - Medicul trebuie consultat imediat, dacă starea copilului nu s-a ameliorat după inhalarea de aburi în baie, febra este de peste 39,4 grade Celsius, copilul devine somnoros sau inactiv, îi curge salivă din gură sau nu poate înghiţi, nu poate dormi, nu bea suficient, timp de 24 de ore, se învineţeşte, iar starea generală se agravează. - Formele mai grave pot fi tratate în spital, cu aerosoli de aer rece şi adrenalină, pentru scăderea edemului, precum şi lichide din abundenţă pe gură. Copilul poate să nu aibă poftă de mâncare, dar trebuie alimentat des, cu cantităţi mici. Fumul şi alte substanţe iritante agravează starea copilului. Medicamentele de tuse nu ameliorează crupul viral. Medicul poate adăuga un corticosteroid la tratament, ca pentru laringo-traheo-bronşită. Mai rar, crupul poate fi consecinţa unei infecţii bacteriene a căilor respiratorii de sub laringe, cu streptococ, stafilococ, sau pneumococ; medicii o numesc “traheită bacteriană”. Stridorul este la fel de intens ca şi crupul viral, iar starea copilului se agravează treptat. Spitalizarea este de lungă durată. Extrem de rar, crupul se manifestă din cauza difteriei, la copiii nevaccinaţi. Predispoziţia de a face crup nu înseamnă că e ceva rău cu aparatul respirator al copilului. Pe la vârsta de cinci ani, această tendinţă va dispărea deoarece – odată cu creşterea – laringele se lărgeşte. Epiglotita Este o infecţie bacteriană acută a epiglotei, ce se întinde la întregul laringe şi poate ameninţa viaţa copilului. Epiglota este cartilagiul în formă de limbă, care acoperă laringele. Epiglota previne inhalarea lichidelor şi alimentelor în laringe, în timpul înghiţirii (deglutiţiei). Boala este produsă de o bacterie – numită “hemofilus influenzae B” – în 90% din cazuri şi poate ameninţa viaţa copilului, deoarece epiglota umflată poate bloca deschiderea laringelui (glota: spaţiul dintre corzile vocale) şi împiedică respiraţia normală. Boala este mai frecventă iarna, la copiii între 2-4 ani. Transmiterea se face prin contact direct, de la persoană la persoană sau prin picături de salivă, în timpul strănutului sau tusei.

COPILUL

BOLNAV

273

lut necesar. Copilul trebuie dus la spital imediat, deoarece epiglotita progresează atât de rapid şi are urmări atât de grave, încât trebuie evitată orice încercare de a-l trata la domiciliu. Încearcă doar să calmezi copilul: ţine-l în poziţia aşezat, uşor aplecat înainte, cu limba uşor în afară. Nu insista să-i examinezi gâtul sau să se culce; nu-i oferi Cum se apă sau mâncare, care pot produce vărsături şi pot manifestă: îngreuna şi mai mult respiraţia. Nu ezita să mergi Boala înapoi la medic, dacă durerea din gât se înrăutăţeşte durează sau copilului începe să-i curgă salivă din gură din nou între 4 şi 7 sau respiră zgomotos, când ai ajuns acasă. zile. SimpEpiglotita şi alte infecţii produse de H. influenzae tomele încep brusc, cu dureri în gât şi febră mare, au fost reduse cu 90% după vaccinare, în ţările în care răguşeală, tuse puternică, ca un lătrat, respiraţie aceasta se practică (la 2, 4 şi 6 luni). rară, aspră, zgomotoasă la inspiraţie, dificultăţi de Dacă medicul suspectează epiglotita, va interna înghiţire, astfel încât saliva se scurge din gură. Unecopilul în spital. În cazurile grave, rezistente la trataori limba este scoasă afară; pielea dintre coaste şi de mentul medicamentos, pentru a ajuta respiraţia, sub marginea coastelor şi a stemului se înfundă, cu copilul poate fi intubat. Este o manevră care se face fiecare respiraţie, buzele şi degetele se pot învineţi. numai în sala de operaţie, de o echipă de urgenţă, Simptomele se înrăutăţesc rapid; copilul este bolnav, care include un anestezist, ORL-ist şi un pediatru. agitat, irascibil, speriat, refuză să stea culcat şi se Oxigenul este suflat cu masca pe faţa copilului, în simte mai confortabil dacă stă aplecat în faţă, cu gura timp ce mama îl ţine în braţe. Este nevoie de mamă, deschisă, pentru a putea respira. pentru a calma copilul. Copilul este adormit Epiglotita este greu de diagnosticat şi trebuie (anesteziat) profund, cu un anestezic (halotan) dat pe diferenţiată de alte boli cu simptome asemănătoare mască. Se intubează traheea cu o sondă subţire, pen(vezi tabelul 21): tru a menţine libere căile aeriene şi a preveni asfixia. Tubul se scoate după 1-2 zile, când edemul laringelui Tabel nr. 21 Comparaţie între sindroamele de crup s-a micşorat. Se adaugă tratament cu Epiglotită acută Traheită acută Laringotraheo- Laringită spasantibiotice (cefuroxim, ampicilină(supraglotită) bronşită acută tică acută unasyn sau cloramfenicol). Corti(L TB) (crupul spastic) costeroizii par să nu fie eficienţi. Căile aeriene inferioare sunt situGrup de 1-8 ani 1 lună-6 ani 3 luni-8 ani 3 luni-3 ani ate de la laringe în jos, până la alvevîrstă olele pulmonare. Epiglota normală şi inflamată
Agentul cauzal Debut Simptome bacterii, de obi- bacterii de obicei virusuri cei H. Influen- stafilococ zae rapid progresiv moderat progresiv virusuri cu componentă alergică

COPILUL NOSTRU

încet progresiv brusc, noaptea

Infecţii ale căilor respiratorii inferioare

Tratament

- disfagie, -stridor agravat în poziţie culcată scurgerea salivei -febră mare -aspect toxic -puls şi respiraţie rapidă – stare gravă - antibiotice - menţinerea căilor aeriene libere

- semne de IRS - tuse lătrată, spartă - stridor - secreţii purulente -febră mare - antibiotice

-IRS - stridor - tuse persistentă - răguşeală - dipsnee - agitaţie - iritabilitate - febră scăzută - aspect netoxic - umiditate adrenalină în aerosoli

- umiditate

Ce se poate face: Întrucât căile aeriene se astupă progresiv şi copilul se asfixiază, tratamentul de urgenţă este abso-

Aparatul respirator

274

Traheita acută este o infecţie bacteriană a mucoasei traheei. Se întâlneşte la copiii între o lună şi 6 ani şi poate provoca obstrucţia gravă a căilor respiratorii, până la oprirea respiraţiei. Microbul cel mai frecvent este stafilococul auriu, mai rar – streptococul A beta-hemolitic sau H influenzae. Traheita acută Cum se manifestă: Simptomele sunt asemănătoare cu ale laringo-traheo-bronşitei acute, dar nu răspund la tratamentul acesteia. În forma acută, simptomele progresează la un interval de 8-10 ore, cu febră, tuse, dispnee, răguşeală, stridor, respiraţii zgomotoase, letargie şi stare generală gravă. În forma subacută, progresul este mai lent, copilul are treptat nevoie de aer, respiră greu, cu retracţia părţilor moi de la baza gâtului. Traheita seamănă, de asemenea, cu faringita acută, mai ales la început, dar se deosebeşte prin prezenţa stridorului şi aspectului grav, toxic. Copilul cu traheită bacteriană a avut mai înainte infecţii ale căilor superioare cu tuse lătrătoare, stridor (inspiraţie zgomotoasă) neinfluenţat de poziţie, stare gravă toxică şi febră ridicată. Secreţiile sunt groase, purulente şi provoacă respiraţie dificilă. Ce se poate face: Tratamentul se face în spital, de urgenţă şi cuprinde: oxigen umidificat, antipiretice (împotriva febrei) şi antibiotice: Penicilină semisintetică (Oxacilină). Poate fi necesară intubaţia de urgenţă a traheei, pentru a preveni obstrucţia respiratorie. După vindecare, traheea poate rămâne strâmtă, copilul nu are simptome, până la o nouă infecţie respiratorie. La cei nevaccinaţi contra H influenzae se dau cefalosporine (cefuroxim). Prevenire: - Vaccinare anti Haemophilus influenzae B (HIB) – la toţi copiii; - Vaccinare antigripală. Laringo- Traheo-Bronşita Acută (LTB) Este o infecţie virală acută caracterizată prin 3 simptome: tuse puternică, ca un lătrat, stridor la inspiraţie şi răguşeală; toate rezultă din stenoză sub nivelul glotei. Este forma cea mai frecventă de crup şi apare la copiii sub vârsta de 5 ani. Apare mai frecvent la sfârşitul toamnei şi iarna. Inflamaţia mucoasei laringelui şi traheei strâmtorează căile respiratorii. Cum se manifestă: Copilul se luptă să inspire aer, producând un stridor (inspiraţie zgomotoasă) respirator caracteristic şi retracţia părţilor moi de deasupra sternului. De cele mai multe ori e vorba de un copil mic, care dezvoltă o tuse lătrătoare şi face zgomot la inspiraţie, câteva zile după răceală. Când nu poate inspira suficient aer, apar simptome de lipsă de oxigen (hipoxie). Când expiraţia este şi ea îngreunată, se acumulează bioxid

de carbon, care provoacă acidoză şi insuficienţă respiratorie. La început, copilul este speriat, răguşit, are tuse spartă şi un stridor respirator, când se agită. În faza a 2-a, stridorul respirator este continuu, coastele inferioare şi părţile moi de la baza gâtului se retractă, odată cu inspiraţia. Respiraţia este dificilă; se observă contracţia muşchilor gâtului cu fiecare respiraţie. În faza a 3-a, copilul este agitat, anxios, transpirat, palid, iar respiraţiile sunt rapide. În ultima fază, copilul se învineţeşte mai întâi intermitent, apoi permanent şi – în final – respiraţia se opreşte. Ce se poate face: - Cei mai mulţi copii evoluează bine, după un tratament scurt la camera de gardă, continuat apoi acasă. - Umidificarea aerului se face prin deschiderea duşului fierbinte în baie (când există apă caldă la bloc) sau la băi de aburi, cu un prosop pe cap. - Iarna, o plimbare afară în aerul rece, ameliorează deseori simptomele. În spital, aerul umidificat se poate administra pe mască sau sub cort de oxigen. - Adrenalină racemică, dată cu nebulizator (aparat de mână de aerosoli): oferă scăderea rapidă a edemului laringian şi ameliorare. Acţiunea este rapidă, în doar 10-15 minute, deşi simptomele pot reapărea după 2 ore, necesitând o nouă doză. Se foloseşte la copiii cu tulburări respiratorii grave sau la cei la care aerul umidificat nu îmbunătăţeşte stridorul. Se repetă după jumătate de oră. - Steroizi folosiţi intramuscular în camera de gardă sau spital, de ex. dexametazon. Efectul apare după 6 ore. Steroizii scad gravitatea bolii, dar nu şi durata. Budesonid, un steroid administrat ca aerosol, este un medicament modern şi foarte eficace în tratamentul crupului. Este uşor de administrat şi are acţiune rapidă. - Lichide: Copiii cu forme uşoare de crup, trebuie încurajaţi să bea lichidele care le plac. Altfel poate fi necesară perfuzie intravenoasă. - Părinţii vor încerca să liniştească copilul cât pot mai bine, de ex. poate fi ţinut în braţe, legănat, plimbat. Corpi străini în laringe, trahee şi bronhii Aspiraţia corpilor străini în laringe, trahee şi bronhii, este posibilă când copiii sunt insuficient supravegheaţi. Este mai frecventă la copiii sub 3 ani. Cei mai mulţi corpi străini aspiraţi în căile respiratorii, sunt eliminaţi imediat, prin tuse şi nu necesită îngrijiri medicale. Când corpul străin este prea mare pentru a fi eliminat prin tuse, poate astupa căile respiratorii şi pune viaţa în pericol. Cum se manifestă: Semnele depind de obstrucţie şi de natura corpului străin. O sămânţă, de ex. fasole, alune, sâmburi de fructe, nu se dizolvă, ci se poate umfla, agravând obstrucţia. Deseori, alimentele (bucăţi de carne, câmaţi,

COPILUL

BOLNAV

275

COPILUL NOSTRU

pâine, bomboane tari, nuci, boabe de struguri, biscuiţi, morcovi, măr etc.) produc leziunile cele mai grave. Fragmentele de baloane sunt deosebit de grave, fiind greu de eliminat. Alte obiecte sunt: jucării mici, monede, pietricele etc. La început, un corp străin aspirat în căile respiratorii, poate provoca tuse, senzaţie de sufocare şi respiraţie mai zgomotoasă. Urmează o perioadă de ore, până la câteva săptămâni, fără simptome. Apar apoi simptome, în funcţie de zona în care obiectul este fixat şi de infecţia respiratorie, dincolo de locul obstrucţiei. Rareori, aspiraţia de corpi străini poate astupa complet căile respiratorii, ameninţând viaţa copilului, mai ales la sugar. Ce se poate face: Prevenire: - Nu lăsa copiii să meargă, să alerge sau să sară cu mâncarea sau cu alte obiecte în gură. - Nu lăsa copilul mic nesupravegheat, când mănâncă. - Taie-i copilului alimentele în bucăţi mici, aşa încât să le poată înghiţi uşor. - Învaţă-l să muşte câte puţin şi să mestece bine alimentele. - Învaţă copilul să nu vorbească cu alimente în gură. - Nu-i da copilului mai mic de 4 ani alimente ca: floricele, bomboane tari, struguri, ţelină, seminţe, morcovi întregi, nuci. Până la această vârstă, copiii nu pot mesteca suficient, pentru a le înghiţi fără pericol. - Nu-i permite copilului să mănânce sau să mestece gumă, în timp ce se află în automobil, deoarece nu este întotdeauna posibil să opreşti repede, pentru a-i acorda primul ajutor, dacă se sufocă. - Aranjează casa în aşa fel încât obiectele periculoase, ce pot fi aspirate, să nu fie la îndemâna copilului. - Apleacă-te la înălţimea copilului şi caută obiecte la care ar putea ajunge şi pe care le-ar putea băga în gură. - Înlătură jucăriile care conţin piese mici, sub 3 cm diametru, ce pot fi aspirate şi înghiţite. - Cere-i medicului să te înveţe manevra Heimlich (vezi capitolul Resuscitarea Cardio-Respiratorie). Tratamentul de urgenţă al copilului sufocat include: compresie în porţiunea abdominală, sub stern, făcută cu mâinele pumn (manevra Heimlich) pentru sugari, la care se adaugă lovituri pe spate, pentru copiii mai mari. Manevra Heimlich Tratamentul în spital poate include extragerea

corpului străin cu ajutorul bronhoscopului, sub anestezie generală. Bronhoscopia pulmonară este dificilă şi riscantă. Bronhoscopie pulmonară Bronşita acută Bronşita este infecţia care produce inflamarea şi creşterea secreţiilor de mucus din bronhii – tuburile care transportă aerul de la trahee la plămâni. Cum se manifestă: Bronşita apare la copilul care are deja o răceală sau o altă infecţie a căilor aeriene superioare; starea lui se înrăutăţeşte şi apar alte semne ca: tuse umedă, care o poate înlocui pe cea uscată; copilul care ştie să expectoreze şi nu înghite, elimină o spută groasă, galben-verzuie; mucusul înghiţit poate provoca vărsături; febră uşoară; lipsa poftei de mâncare; copilul nu se simte bine; respiraţia este sonoră, umedă, din cauza mucusului care vibrează în bronhii. Sugarul cu episoade repetate de bronşită poate avea tendinţa să capete astm bronşic şi trebuie consultat de medic.

276

Bronşiolita acută Apare când infecţia a ajuns la bronhiile mici (bronhiole), care se umflă şi se umplu cu mucus, astfel că aerul ajunge tot mai greu la alveole. Este de obicei produsă de un virus; cel mai frecvent este virusul sinciţial respirator (VSR). Această infecţie pulmonară rară, dar care poate fi gravă, afectează copiii sub 2 ani, putând apărea în epidemii, în timpul sezonului de răceală şi gripă, la adulţi. Apare mai frecvent la sugarii între 3 si 6 luni, din familiile ce trăiesc în sărăcie, aglomeraţie, expuşi la fum de ţigară, alimentaţi cu biberonul şi nevaccinaţi. Boala este mai gravă la sugar, decât la adult. Cum se manifestă: La început, copilului îi curge nasul şi are gâtul roşu. Tuşeşte sau strănută, iar respiraţia este uşor şuierătoare. Are febră uşoară. Se poate asocia cu o infecţie a urechii sau cu o secreţie a ochilor. Pe măsură ce boala avansează, creşte tusea, bătăile aripilor nasului, iar respiraţia devine tot mai dificilă, mai zgomotoasă şi mai rapidă. Respiraţia provoacă retracţia părţilor moi de la baza gâtului, dintre coaste şi de sub coaste. Inima bate rapid (tahicardie), iar unghiile şi buzele se învineţesc. În forma gravă a bolii, respiraţia este superficială şi foarte rapidă, până la 70 pe minut, cu pauze respiratorii interpuse. Copilul este agitat, din cauza lipsei de oxigen.

Bronhiole şi alveole pulmonare De obicei, copilul afectat are deja semnele unei răceli mai grave şi începe să strănute şi să tusească, să respire şuierator şi să „lupte cu respiraţia”; se poate observa învineţirea în jurul gurii şi sub unghii, aceasta arătând că nu ajunge suficient oxigen la sângele din plămâni, datorită bronhiolelor astupate. Boala are în general o evoluţie bună, atunci când nu survin complicaţii la copiii debilitaţi sau cu boli anterioare la inimă şi plămâni. Boala durează între 3-10 zile. O parte din copiii cu bronşiolită prezintă după aceea respiraţie şuierătoare.

Ce se poate face: Copilul necesită îngrijire medicală imediată, deseori prin internarea în spital. Tratamentul bronhiolitei include umidificarea camerei sau inhalaţie de aerosoli, administrarea de lichide şi repaus cu capul şi toracele ridicate la 30-40o, cu gâtul uşor întins. Când copilul este prea slăbit şi nu poate suge, mama trebuie să-şi stoarcă sânii şi să-l alimenteze cu lapte de sân, după indicaţiile medicului. Pot fi necesare perfuzii intravenoase cu lichide. Pentru durere şi febră, se poate da Paracetamol. La copiii cu bronşiolită şi respiraţie şuierătoare, medicul va recomanda oxigen umidificat şi rece, medicamente bronho-dilatatoare (beta-adrenergice de ex. albuterol-Proventil, terbutalină-Bricanyl sau metoproterenol-Alupent) cum ar fi aerosolii, pentru a vedea dacă ameliorează starea bolnavului. Când cianoza (învineţirea copilului) nu se corectează sub oxigen, este necesară ajutarea respiraţiei cu un aparat special (ventilator pentru respiraţie artificială). Antibioticele nu sunt eficace la această boală virală, afară doar de cazul în care copilul are o infecţie bacteriană suprapusă. În formele grave, se recomandă medicamentul antiviral numit Ribavirin, ca aerosol. Preparatul profilactic ce conţine anticorpi monoclonali (Palivizumab) şi gamaglobulină hiperimună scade gravitatea infecţiei cu virusul sinciţial respirator. Pneumonia şi bronhopneumonia Pneumonia este o inflamaţie acută a alveolelor, care sunt invadate de lichid, ce împiedică oxigenul să

treacă prin pereţii lor, în sânge. Pneumonia poate fi produsă mai ales de virusuri (VSR), apoi de bacterii sau ciuperci, de inhalarea unor substanţe iritante sau a vărsăturii. Gravitatea ei depinde de cauza şi de proporţia afectată din plămân. Bronhopneumoina este o formă de pneumonie care începe în bronhiolele terminale, care se astupă cu secreţii purulente şi se întinde în zonele pulmonare (alveolele) vecine. Cum se manifestă: - febră mare, - tuse cu sau fără spută albicioasă, - respiraţie rapidă, - bătăi ale aripilor nasului, - dureri în piept, - paloare sau învineţire (cianoză), - retracţia părţilor moi de la baza gâtului şi dintre coaste, cu fiecare respiraţie, - lipsa poftei de mâncare, dureri abdominale, vărsături şi diaree, - copilul este iritabil, agitat sau somnolent. “Pneumonia interstiţială” este numele medical pentru inflamaţia ce cuprinde mai ales pereţii alveolelor (interstiţiul) şi ţesutul din jurul bronhiilor. Dacă sunt cuprinsi ambii plămâni, (pneumonie dublă), respiraţia este mult mai grea, decât în pneumonia care afectează un segment sau un lob din plămân. Cum se manifestă: Pneumonia virală poate începe brusc sau treptat. În formele uşoare, copilul are febră moderată, tuşeşte puţin şi este indispus. În formele grave, febra este mare, tusea este intensă, iar copilul arată bolnav. Tusea este uscată la începutul bolii. Pneumonia lobară (afectează un singur plămân) începe de obicei brusc, cu febră mare, pe când bronhopneumonia, care afectează ambii plămâni, începe gradat, ca o agravare a unei boli existente, iar febra poate lipsi. Absenţa febrei nu înseamnă însă şi absenţa bolii. Copilul peste 10 ani poate tuşi cu o flegmă galben – verzuie, uneori cu şuviţe de sânge. Este de origine bacteriană de la început – la copilul care: respiră foarte rapid (disproporţionat cu febra, dacă o are), geme şi nările i se dilată cu fiecare respiraţie; la ascultarea pieptului se pot identifica zonele afectate din plămâni. O radiografie pulmonară confirmă diagnosticul şi arată întinderea pneumoniei în zonele profunde, care sunt greu de ascultat. Cazurile grave se pot complica prin acumularea de lichid în pleură (pleurezie) şi insuficienţă respiratorie. Ce se poate face: Tratamentul pneumoniei depinde de vârsta copilului, felul şi gravitatea bolii. Internarea în spital permite, în plus, tratamentul cu oxigen. Tratamentul cuprinde antibiotice, când pneumonia este bacteriană sau când o infecţie bacteriană se suprapune peste una virală. Unii medici i-au probe de spută înainte de începerea tratamentului, pentru a face culturi şi a modifica apoi tratamentul, dacă este nevoie. La copiii mici care înghit sputa, recoltarea se face prin spălătura stomacului.

COPILUL

BOLNAV

277

Când copilul este îngrijit acasă, medicul va da instrucţiuni specifice: dacă – de exemplu – copilul vomită des, va recomanda lichide bogate în calorii, câte puţin şi frecvent; dacă are dureri de piept – medicamente pentru calmarea lor şi va învaţa părinţii cum să facă fizioterapie toracică. Orice infecţie a plămânilor produce acumularea de secreţii în bronhii, bronhiole şi alveole; antibioticele luptă cu infecţia bacteriană, nu şi cu cea virală; ele nu pot îndeparta însă secreţiile; pentru aceasta, copilul trebuie să bea lichide multe şi să tuşească, pentru a le aduce până în faringe, de unde pot fi eliminate în afară sau pot fi înghiţite. Secreţiile pot fi aspirate din nările copilului mic, cu o pară de cauciuc. „Drenajul postural şi percuţia” – sunt termeni medicali pentru aşezarea copilului într-o poziţie cu capul în jos şi lovirea toracelui cu palmele; prin aceasta se curaţă pieptul, când tusea nu este eficientă. Manevra este deosebit de importantă nu numai în infecţii ca pneumonia, dar şi pentru prevenirea lor, la copiii cu astm bronşic. Învăţarea şi practicarea acestei tehnici este una din cele mai importante contribuţii pe care părinţii o pot avea la însănătoşirea copilului lor. Mucoviscidoza (Fibroza chistică) Este o boală genetică moştenită, ce provoacă astuparea şi infecţia căilor respiratorii, tulburări de digestie şi de creştere. Copilul moşteneşte câte o genă anormală, situată pe cromozomul 7, de la ambii părinţi. Aceştia sunt purtători, fără a avea simptome de fibroză chistică. Dacă părinţii sunt purtători, un copil din patru, riscă să facă fibroză chistică şi unul din doi va fi purtător, fără a fi – însă – bolnav. Fibroza chistică provoacă: - deficit de enzime pancreatice, prin blocarea pancreasului cu secreţii vâscoase; - boală pulmonară cronică progresivă, prin astuparea căilor respiratorii cu mucus aderent şi distrugerea ulterioară a bronhiilor şi a plămânilor; - tulburarea glandelor sudoripare, cu transpiraţie mai sărată decît în mod normal. Cum se manifestă: - Ileus intestinal – la nou născut, din cauza astupării cu meconiu. - Malabsorbţie intestinală şi întârzierea creşterii. - Infecţii respiratorii cronice. - Secreţiile bronşice sunt crescute, vâscoase şi aderente. Acestea astupă bronhiile şi favorizează infecţiile cronice pulmonare. Mecanismul tulburărilor pulmonare în fibroza chistică: - Secreţii groase, aderente şi alterarea funcţiei cililor vibratili; - Secreţiile mucoase nu pot fi eliminate; - Dopuri de secreţii, în care cresc bacterii şi ciuperci; - Aerul blocat în alveole; infecţie cronică;

COPILUL NOSTRU

-

Inflamarea şi îngroşarea peretelui bronhiilor; Toxine produse de bacterii; Scăderea rezistenţei la infecţii; Dilatarea progresivă a bronhiilor (bronşiectazie); Lezarea plămânilor.

Semnele bolii sunt de obicei progresive. La început, tusea este uscată, spartă, fără a produce secreţii, respiraţia este mai frecventă, iar copilul mai puţin activ. Într-o fază ulterioară, tusea este mai frecventă, copilul face infecţii respiratorii repetate, pieptul copilului devine mai bombat, pofta de mâncare scade, câştigă mai puţin sau chiar pierde din greutate şi oboseşte tot mai uşor. Formele avansate de fibroză chistică se manifestă prin tuse cronică cu secreţii, în crize repetate. Copilul respiră tot mai greu, mai rapid, preferă să stea în şezut spre a respira mai uşor şi se învineţeşte la eforturi din ce în ce mai mici. Respiraţia este zgomotoasă, din cauza secreţiilor din bronhii. Expectoraţia poate conţine sânge (hemoptizie). Copilul este febril, tahicardic şi arată bolnav. Vârful degetelor şi unghiile devin bombate. Scaunele sunt decolorate şi rău mirositoare. Copilul nu absoarbe destule substanţe nutritive din intestin (malabsorbţie), din cauza lipsei enzimelor, provocate de blocajul căilor pancreasului sau a fibrozei pancreatice. Grăsimile şi proteinele nedigerate sunt eliminate în scaunele abundente şi rău mirositoare. Complicaţiile cele mai grave sunt cele pulmonare şi apar de cele mai multe ori înainte de vârsta de un an. Copilul nu poate expectora secreţiile şi respiră tot mai greu; se asociază cu lipsa de oxigen (hipoxie), retenţie de bioxid de carbon (hipercapnie) şi acidoză. Tulburările pulmonare se manifestă la început prin respiraţie şuierătoare şi tuse uscată, fără secreţii, iar - mai târziu - prin crize de tuse, respiraţie grea, învineţirea extremităţilor şi prin unghii bombate. Complicaţiile fibrozei chistice sunt numeroase: • respiratorii: - bronşite şi pneumonii repetate; - polipi nazali; - sinuzită cronică;

Secreţii bronşice

278

- pneumotorax; - tuse cu sânge (hemoptizie). • gastrointestinale: - insuficienţă pancreatică: scaune cu grăsimi nedigerate, (steatoree), scăderea vitaminelor solubile în grăsimi (A, D, E şi K), malnutriţie, încetinirea creşterii; - boli hepato-biliare; - prolaps rectal; - obstrucţie (ocluzie) intestinală; - sterilitate la bărbaţi şi infertilitate la femei; - diabet zaharat. Majoritatea copiilor cu fibroză chistică, care pot supravieţui, ating vârsta de 20-30 de ani, iar bărbaţii sunt infertili; cei care ating vârsta de 40 de ani prezintă handicap de diferite grade. Diagnosticul este stabilit de medic, prin apariţia bolii în familie, gustul sărat al transpiraţiei copilului când e sărutat de părinţi, lipsa enzimelor din pancreas, infecţii pulmonare repetate şi alte analize anormale de laborator. Ce se poate face: Tratamentul urmăreşte scăderea complicaţiilor pulmonare, asigurarea unei nutriţii suficiente pentru creştere şi îndrumarea familiei pentru a se adapta la o boală cronică. Pentru prevenirea şi tratamentul infecţiilor pulmonare, medicul va explica părinţilor şi copilului următoarele: - tehnici de drenaj postural al bronhiilor, prin aşezarea copilului cu capul în jos, în aşa fel încât gravitaţia să împingă secreţiile către faringe şi să provoace tusea, pentru a fi eliminate. Drenaj postural - părinţii iniţiază jocuri de drenaj, de ex. jocul “de-a roaba”, în care copilul sprijinit pe mâini - este ţinut de picioare de către părinţi, capul fiind aplecat în jos sau, un alt joc - cum ar fi cel prin care părinţii cronometrează cât de mult poate sta copilul cu capul în jos. - tapotarea – lovirea pieptului cu palma făcută cupă provoacă vibraţia plămânului şi mobilizarea secreţiilor acumulate în bronhii, ce devin mai uşor de expectorat. Tapotare

- antibiotice prescrise de medic, pot fi administrate pe gură, inhalate ca aerosoli, sau - mai rar intravenos. - hidratarea copilului cu soluţii sărate, recomandate de medic. - bronhodilatatoare, administrate înaintea folosirii tehnicilor de mobilizare a secreţiilor. - activitatea fizică stimulează eliminarea secreţiile bronhice şi ajută la revigorarea copilului. Orice formă de activitate fizică trebuie încurajată. - tulburările gastrointestinale se tratează prin preparate de enzime pancreatice, luate în timpul mesei. Copiii cu fibroză chistică au nevoie de o dieta echilibrată, bogată în calorii şi proteine; la care se pot adăuga şi multivitamine. În ciuda numeroaselor progrese în tratament, fibroza chistică rămâne o boală progresivă şi incurabilă. Asemenea copii sunt handicapaţi şi au nevoie de sprijin, pentru a se adapta la condiţiile şcolii. Vor avea dificultăţi în privinţa alegerii unei cariere, a căsătoriei şi în relaţiile sociale. Sfatul genetic este necesar; 95% dintre bărbaţii cu această boală sunt sterili, dar nu neapărat impotenţi. Astmul bronşic (Astmul) este o inflamaţie cronică a bronhiilor mici (căile aeriene din plămâni) care reacţionează excesiv de puternic la substanţe sau situaţii care - în mod normal - nu sunt vătămătoare. Bronhiolele, inflamate cronic, sunt foarte sensibile şi se astupă, iar fluxul de aer scade din cauza bronhoconstricţiei, a mucusului excesiv şi a edemului generat de anumiţi stimuli. Stimulii care declanşează astmul includ: infecţiile respiratorii, în special cele virale, ca răceala şi bronşita, sinuzitele bacteriene, alergenii (cauzate de substanţe care produc reacţii alergice, ca praful din casă, animalele cu blană, gândacii, polenul şi mucegaiul), poluarea atmosferică, efortul fizic în aer rece, emoţiile puternice şi unii iritanţi chimici.

COPILUL

BOLNAV

Astmul bronşic

Bronhiile în plămânul normal şi în cel astmatic

Apare mai devreme la băieţi, decât la fete (media vârstei fiind de 3 ani - la băieţi, faţă de 8 ani - la fete). Frecvenţa astmului a crescut în ultimele decenii, una

279

COPILUL NOSTRU

din principalele cauze fiind creşterea poluării atmosferice. Este mai frecvent la copiii din familiile numeroase, sărace, în care se fumează, familii în care există cazuri de alergii şi eczeme, la cei născuţi prematur. De multe ori, simptomele se ameliorează în adolescenţă, deşi - la unii - primele simptome pot apărea abia atunci.

Astmul nu poate fi vindecat; poate fi însă prevenit, tratat şi controlat. La sugarii cu manifestări de eczemă sau astm în familie, prevenirea se face prin evitarea fumatului în casă şi a alergenilor din mediu (praful din casă, animale cu păr şi altele). Controlul şi tratamentul astmului permite copiilor să aibă o activitate fizică normală, o funcţie respiratorie aproape normală, să evite simptomele supărătoare ale astmului, să micşoreze cantitatea de medicamente administrată şi să prevină crizele grave. Cum se manifestă: Simptomele de astm sunt: - tuse uscată, în special noaptea; - respiraţie accelerată şi şuierătoare, în timpul expiraţiei (numită medical “wheezing”): expiraţia este prelungită; - senzaţie de constricţie în piept; - înfundarea (retracţia) pielii pieptului (la baza gâtului, între coaste şi sub coaste) în timpul inspiraţiei. Uneori copiii au un singur simptom (de ex. tuse), alteori au simptome doar o dată sau de două ori în viaţă. Simptomele astmului sunt date de trei modificări produse în căile aeriene mici (bronhiole): edemul şi inflamarea pereţilor, creşterea producerii de mucus, care le blochează reversibil şi bronhospasmul (constricţia muşchilor care înconjoară bronhiolele). În timpul unei alergii sau infecţii, căile aeriene se inflamează, pereţii se umflă (edemaţiază) şi blochează fluxul de

Aspectul plămânului normal şi cel astmatic

280

aer către alveole care sunt situate la capătul bronhiolelor. Iritaţia declanşează tusea, iar mucusul, care în mod normal curăţă căile aeriene, blochează bronhiolele, fiind prea abundent. lritaţia duce la constricţia muşchilor bronhiolelor, pe care le strâmtează, reducând şi mai mult fluxul de aer. Rezultă astfel o respiraţie şuierătoare - deoarece aerul trece cu zgomot prin tuburile strâmtate - şi o senzaţie de constricţie în piept. Cei mai mulţi copii cu astm au simptome doar ocazional. Uneori, simptomele se declanşează brusc, de ex. când copilul iese afară într-o zi de vară cu polen, începe imediat să respire şuierător; alteori, simptomele apar mai târziu (copilul este expus la alergeni ziua, dar simptomele apar abia seara la culcare). Boli asemănătoare astmului: Alte boli care produc tuse şi respiraţie şuierătoare, ce trebuie diferenţiate de astm, sunt: infecţiile virale, aspiraţia de alimente sau alţi corpi străini în plămâni şi bolile genetice, ca fibroza chistică, paraziţii intestinali care ajung în plămâni, malformaţiile congenitale ale inimii, insuficienţă cardiacă (astmul cardiac) şi altele. Pe de altă parte, astmul poate fi diagnosticat greşit la copii mici, ca bronşită sau pneumonie, care se manifestă mai ales prin tuse sau respiraţie şuierătoare. În asemenea cazuri, tratamentul cu antibiotice sau antitusive nu este eficace; copii necesită medicamente anti-astmatice. Diagnosticul de astm - pus de medic - se bazează în mare parte pe o examinare amănunţită. Acesta poate cere anumite analize în plus: probe de sânge, radiografie toracică şi o probă a funcţiei respiratorii, numită “spirometrie”. Dacă copilul are simptome în timpul vizitei, medicul îi poate da un medicament anti-astmatic, ameliorarea simptomelor confirmă diagnosticul de astm. Medicul va întreba cât de des şi când apar simptomele copilului şi dacă par să fie declanşate, agravate sau uşurate de ceva anume. Părintele trebuie să fie pregătit să descrie condiţiile de mediu în care trăieşte copilul (acasă, la şcoală, la joacă). Clasificarea astmului în funcţie de gravitate, în patru categorii: 1. Astm uşor intermitent: - simptomele sunt rare, mai puţin de două ori pe săptămînă; - durează de la cîteva ore - la cîteva zile; - simptomele din timpul nopţii apar cam o dată pe lună; - între episoadele de astm, funcţia plămânului este normală, iar probele respiratorii (fluxul respirator maxim şi volumul expirator forţat) sunt mai mari de 80 la sută din normal; - între crize, copilul pare normal; - se administrează la nevoie inhalaţii cu acţiune scurtă. 2.Astm uşor şi persistent: - simptomele apar o dată sau de două ori pe săptămînă;

- crizele pot tulbura somnul şi activitatea în timpul zilei; - simptomele din timpul nopţii apar mai dese de două pe lună; - probele respiratorii sunt peste 80% din volumul normal; - medicamentele sunt necesare zilnic şi includ inhalante cu acţiune lungă; - copilul are activitate normală, lipseşte rareori de la şcoală. 3. Astm persistent – moderat: - simptomele sunt zilnice, iar crizele pot tulbura activitatea copilului; - simptomele din timpul nopţii sunt mai frecvente decât o dată pe săptămînă; - probele respiratorii sunt între 60 şi 80% din volumul normal; - medicamentele sunt administrate zilnic, sub formă de inhalaţii: corticosteroizi, bronhodilatatoare cu acţiune lungă şi beta-2 agonişti. 4. Astm persistent sever: - simptomele sunt continue, frecvente, în timpul zilei şi al nopţii şi limitează activitatea zilnică; - probele respiratorii sunt sub 60% din normal; - sunt necesare medicamente multiple, sub formă de corticosteroizi inhalatori, în doze mari şi – eventual pe cale bucală - bronhodilatatoare cu acţiune lungă; - copilul se trezeşte frecvent din somn, cu constricţie toracică şi dificultăţi de respiraţie. Criza de astm - semne preliminarii: - copilul se comportă diferit: poate deveni prea liniştit sau agresiv, obosit sau hiperactiv, nervos, supărăcios sau trist; - se schimbă la faţă: aceasta poate deveni palidă, roşie sau umflată, cu cearcăne sub ochi sau traspirată; - are modificări ale respiraţiei, cu tuse, respiraţie pe gură sau respiraţie greoaie; - copilul se poate plânge de dureri sau strânsoare în piept sau are senzaţia că pieptul e umflat, gura e uscată sau are dureri de cap; poate spune că nu se simte bine sau se simte altfel decât de obicei; alţi copii au obiceiul să se scarpine la gât; fiecare copil are semnele lui preliminare, pe care părinţii vor învăţa cu timpul să le recunoască. Factorii care declanşează astmul: • Infecţiile virale: răceli, sinuzite, bronşite şi bronşiolite - sunt cele mai frecvente cauze care declanşează astmul. Copilul astmatic nu trebuie ţinut acasă, pentru a preveni expunerea la virusuri. Se recomandă, însă, vaccinarea antigripală şi evitarea contactului cu copii care au infecţii respiratorii acute. Tratamentul cu antibiotice nu duce la vindecarea infecţiilor virale. Când copilul are atacuri frecvente de astm, tuşeşte mult noaptea sau are răceli repetate, care durează peste 10 zile, trebuie dus la medic, pentru eventualitatea unei infecţii a sinusurilor.

• Exerciţiul fizic, în special în aer rece şi uscat, declanşează simptome cam la 80% dintre astmatici. Astmul provocat de exerciţiu este cel în care simptomele apar în primele 5 minute de efort intens. Astmul declanşat de exerciţiu poate fi prevenit şi tratat. Apariţia simptomelor în timpul activităţii fizice arată însă că astmul nu este bine controlat. Nu există nici un motiv de evitare a exerciţiului fizic din cauza astmului; copiii astmatici, sub un tratament corect, pot performa la fel de bine ca cei fără astm. Mulţi schiori de fond, patinatori de viteză, de performanţă şi unii campioni olimpici au avut astm. Copilul astmatic trebuie să-şi aleagă sportul preferat, nu medicul; totuşi cel mai recomandat sport este înotul. Pentru a preveni astmul provocat de exerciţiu, sunt necesare: - încălzirea aerului, prin respiraţie pe nas sau purtarea unui fular pe vreme rece; - folosirea unui medicament adrenergic sau inhalator cu cromolin - 15 minute înainte de exerciţiu - sau o doză de teofilină - cu o oră înainte. • substanţele iritante ale căilor aeriene: fumul de ţigară, mirosuri puternice, parfumuri, aerul poluat, fumul de lemne, substanţele chimice din casă (din gaze, propan, monoxid şi bioxid de carbon, fixativ de păr, insecticide, deodorante) oxizi de metal, gaze sulfuroase, praf de cereale, hormoni estrogeni, reflux de acid gastric. Fumul de ţigară este cel mai frecvent factor care declanşează astmul. Copiii ai căror mame au fumat în timpul sarcinii au un risc mai mare de a avea mai târziu astm. Trebuie evitat fumatul în prezenţa copilului, în casă sau în maşină, mai ales dacă este astmatic. Nu fuma şi nu permite altora să fumeze în jurul copilului. • Alergeni alimentari (albuşul de ou, peştele, soia, făina şi laptele de vacă), băuturile reci şi cele răcoritoare artificiale, iar pentru adolescenţi, berea şi vinul, bomboanele, portocalele, conservanţii alimentari din fructele uscate, brânzeturile, margarina, cremele de prăjituri, alimentele mai vechi de o zi. Evită vasele de plastic şi pungile de plastic pentru alimente; foloseşte celofan şi hârtie cerată - pentru împachetat şi vase din ceramică, sticlă, lemn sau metal - pentru a servi şi a depozita alimentele. • Modificări endocrine, menstruaţie, sarcină, tulburări tiroidiene. • Medicamente ca: aspirina, ibuprofenul şi naproxenul, beta-blocantele ca propranololul. Paracetamolul nu declanşează astm. • Stresul emoţional, frica, râsul şi plânsul. Factorii care cresc poluarea aerului şi favorizează apariţia astmului sunt: praful din casă, igrasia, drumurile aglomerate, fabricile din apropiere, termocentralele. Copiii care trăiesc la ţară au alte surse de poluare: fumul sobelor, praful, părul de animale şi substanţele chimice din agricultură, fulgii păsărilor

COPILUL

BOLNAV

281

Pentru a identifica numărul respiraţiilor pe minut, de curte, fânul. Agravarea poluării aerului poate fi părintele poate ţine o mână pe abdomenul copilului, responsabilă pentru creşterea frecvenţei şi gravităţii timp în care se uită la ceas. Frecvenţa normală a resastmului la copii. piraţiei pe minut este: Praful din casă poate fi iritant şi alergen. Parti- la sugar de 25-60, culele invizibile de praf, provenite din dezintegrarea - 1-4 ani: 20-30, covoarelor, mochetelor, saltelelor, jucăriilor din pluş, - 5-13 ani: 15-25, pielea omului şi a animalelor din casă, precum şi a - adolescenţi: 11-23. excrementelor insectelor din casă (acarieni şi gândaci) plutesc în aer. Praful de insecte este cel mai puTabel nr. 22 - Jurnalul unui copil astmatic ternic alergen din casă. Astmul grav poate fi mortal. Copilul trebuie dus la medic, dacă prezintă unul din Data Resp. Tuse Acti- Noap Adre- Teofi Pred- CroSpiro Comen Protere următoarele simptome: şuierăvitate tea nergice lină nison molin metrie tarii nol - respiră greu sau mai rapid toare lnhalaMeta torii decât de obicei; - respiraţia grea se asociază cu 1/5 1 2 2 2 ++ ++ Somn dificil oboseală sau agitaţie; - geme când expiră; Nu se - buzele şi unghiile i se înjoacă vineţesc; 0 1 I 0 0 ++ Se simte - spaţiile dintre coaste se retrag mai bine cu fiecare respiraţie; 0 0 0 0 0 ++ Normal - simptomele îl impiedică să doarmă sau de la alte activităţi; Explicaţia însemnărilor din tabelul nr. 22 - are febră mare şi nu are poftă de mâncare; - respiraţia copilului nu s-a ameliorat, după tratamentul la Respiraţie Zero 0 Câteva 1 Moderate 2 Severe 3 domiciliu. şuierătoare Părinţii pot urmări 4 semne Fără 0 Câteva 1 Moderată 2 Gravă 3 importante care arată că astmul Tuse se agravează: Activitate Normală 0 Distanţă mică 1 Poate doar 2 Stă î n casă. Nu poate 3 1. Respiraţia şuierătoare – este merge merge la şcoală un sunet ascuţit ce apare când Noaptea Bună 0 Doarme bine 1 Se trezeşte de 2-3 2 Treaz, cea mai mare 3 aerul trece prin bronhiolele îngusşuierături uori cu respiraţie parte din noapte tate; la începutul atacului astmatic, şoare şuierătoare se aude doar cum copilul dă aerul Jurnalul copilului astmatic afară (expiraţie); în formele mai uşoare, acelaşi lucru se poate auzi dacă urechea este lipită de torace, ca şi cum Este bine ca părinţii să ţină un jurnal al simpai asculta cu stetoscopul. Pe măsură ce atacul se tomelor copilului. În acest jurnal, aceştia (mai târziu, agravează, respiraţia şuierătoare se aude şi când copilul) notează cauzele care par să declanşeze astmul, semnele preliminarii (tuse, strănut, iritaţie în copilul trage aer în piept. Când sunt blocate din ce în ce gât, indispoziţie şi altele). La fiecare consultaţie sau mai multe bronhiole, şuierul respiraţiei scade; acesta în cazurile de urgenţă, la camera de gardă, jurnalul este un semn foarte grav, dacă se asociază cu expiraţia trebuie arătat cadrelor medicale. prelungită şi retracţia pielii, la nivelul pieptului. Când Un asemenea jurnal permite părinţilor şi – ulteristarea copilului se îmbunătăţeşte cu tratament, bronhior – copilului să: olele se redeschid, iar respiraţia şuierătoare reapare. - urmărească zilnic simptomele, valorile spiro2. Retracţia pielii de pe piept, la baza gâtului, dintre metrii, efectele medicamentelor; coaste şi sub coaste: pielea este trasă înăuntru cu - comunice mai uşor cu medicul; fiecare respiraţie; este un semn precoce, mai evident - ştie când să înceapă şi când să reducă doza de la copiii slabi. medicamente. 3. Expiraţia este mai lungă decât inspiraţia (copilului Supravegherea (monitorizarea) astmului: îi ia până la de 2 ori mai mult să dea aerul afară din Funcţia plămânului copilului se poate măsura în plămâni, decât să inspire). Părinţii trebuie să se spital şi acasă, cu ajutorul unui fluxometru (instrument obişnuiască cu felul de a respira al copilului, spre a foarte util şi nu prea scump), care măsoară cât de tare nota aceste diferenţe. poate expira copilul, (să sufle afară aerul din plămâni). 4. Respiraţia este mai rapidă, decât în mod normal. Scăderea fluxului expirator, măsurat prin fluxo-

COPILUL NOSTRU

282

metru, apare înaintea simptomelor clinice de astm. Citirea fluxometrului (Peak Flow Meter) oferă - din timp - un indiciu că simptomele se pot agrava curând. Până şi copiii de 6 ani pot învaţa să folosească acest instrument. Este util în controlul tratamentului astmului grav. Măsurarea forţei expiratorii

- Copiilor cu simptome frecvente ar trebui să li se măsoare fluxul expirator cel puţin dimineaţa şi seara şi să fie înregistrat într-un jurnal, împreună cu simptomele şi factorii care le-au declanşat. Această informaţie este utilă medicului, care trebuie vizitat trimestrial, pentru a monitoriza creşterea copilului, răspunsul la tratament şi modificarea acestuia. Medicul trebuie să cunoască valorile optime ale măsurătorilor cu fluxometrul, obţinute de copil. Pentru aceasta, trebuie făcută cel puţin o probă, o dată pe zi, la aceeaşi oră, timp de 2-3 săptămâni, într-o perioadă când copilul nu are simptome sau când astmul este sub control. - Cum se măsoară aerul expirat: în poziţie ridicată, aşează indicatorul la 0, trage adânc aer în piept, prinde aparatul cu buzele fără a-l astupa cu limba, suflă o dată, cât de repede şi de puternic poţi. Repetă de două ori şi notează cea mai mare valoare obţinută. Această valoare optimă trebuie cunoscută de părinţi, copil şi medic: cu aceasta se vor compara valorile obţinute zilnic. Acestea se împart în trei categorii, după culorile de pe aparat: - verde: între 80% – 100% din capacitatea optimă a copilului; aceasta înseamnă că doza de medicamente nu trebuie modificată, iar copilul îşi poate continua activitatea din plin. - galben înseamnă atenţie: fluxul este între 50% – 80% din măsurătorile anterioare ale copilului, considerate normale pentru el; asta înseamnă că trebuie începute medicamentele antiastmatice sau trebuie luate în doze mai mari. - roşu înseamnă pericol: fluxul este sub 50% din valorile normale ale copilului; copilul trebuie să ia imediat un bronhodilatator, iar – dacă valorile rămân sub 50%, – să consulte medicul. Ce se poate face: Tratamentul astmului bronşic are ca scop: prevenirea crizelor, controlul lor cât mai devreme şi o activitate fizică normală. Prevenirea îi învaţă pe micii pacienţi cum să-şi controleze astmul cu medicamente, ce fel de schimbări să facă în stilul de viaţă şi ce fel de tratament alternativ există.

Medicamentele se folosesc în scop preventiv sau în crizele de astm. În atacul de astm, acestea pot salva viaţa copilului. Preventive: cromolin (taleum), nedocromyl, beta 2 agonişti cu durată lungă, corticosteroizi inhalatori şi teofilină, cu acţiune lentă (aminofilină). Cu acţiune rapidă: beta 2 agonişti cu acţiune scurtă, adrenalină, teofilină (theo, teotard, unidur) şi anticolinergice: ipatropium (atrovent, ipravent). Alegerea medicamentelor depinde de vârsta copilului, durata astmului, factorii declanşanţi, rapiditatea instalării, durata şi gravitatea crizelor, efectele secundare şi costul. Tratamentul antiastmatic poate fi privit ca o scară sau o piramidă: cu cât astmul este mai grav, cu atât se dau mai multe medicamente. Când boala se ameliorează, tratamentul „coboară”, iar în perioadele de criză „urcă”. Pentru astmul cu simptome rare, care nu necesită un tratament zilnic, alegerea medicamentelor se face între: adrenergice inhalatorii sau - pe gură - teofilină şi prednison. Adrenergicele administrate prin inhalaţie au avantajul că îşi fac efectul în câteva minute. Se folosesc în doze mici, iar efectele generale sunt minore. Dezavantajul este că, dacă nu sunt administrate corect, nu-şi fac efectul. Acţiunea lor durează 4-6 ore. Adrenergicele sub formă de tablete sau sirop sunt uşor de administrat, dar efectul lor durează doar 6-8 ore. Dozele necesare sunt mai mari şi pot avea efecte secundare. Teofilina se administrează uşor şi are efect îndelungat, de 8-12 ore. Efectele secundare constau în dureri de cap şi de stomac şi agitaţie. Teofilina ca medicament de început: ameliorarea trebuie să survină în primele două ore, după a doua doză. Starea copilului nu trebuie să se înrăutăţească sub tratament. Dacă se întâmplă asta, se adaugă un adrenergic inhalator. Dacă simptomele nu dispar în primul sfert de oră după luarea adrenergicului inhalator, consultă medicul. Prednisonul se foloseşte împreună cu un medicament adrenergic sau cu teofilină, niciodată singur. Se administrează în cazurile mai grave, dacă teofilina sau medicamentul adrenergic nu au adus nici o ameliorare sau dacă astmul se agravează sub tratament. Pentru a evita spitalizarea şi consultul la camera de gardă, medicul şi părinţii vor institui un tratament, bazat pe specificul astmului copilului. Părinţii trebuie să urmărească durata de acţiune a diferitelor medicamente. Reapariţia simptomelor înainte de următoarea doză, înseamnă că orarul medicamentos nu este potrivit. Adrenergicele inhalatarii folosite singure, la începutul bolii: albuterol (proventil), metaproterenol (alupent, osmopent) şi terbutalin (bricanyl). La primele semne de astm, copilul poate lua două doze, dintr-un inhalator simplu sau o singură doză dintr-un inhalator cu rezervor sau nebulizator, ambele la intervale de 2 minute. Dacă copilul se linişteşte într-un

COPILUL

BOLNAV

283

COPILUL NOSTRU

sfert de oră cu acest tratament, îl poate continua la fiecare 4-6 ore, când este treaz sau dacă este trezit în cursul nopţii. Dacă simptomele reapar în primele 4 ore, tratamentul este insuficient, iar medicul îi va prescrie în plus teofilină. Ameliorarea survine la 2-4 ore după a doua doză de teofilină. Tratament început cu teofilină şi adrenergic inhalator: pentru copiii care au trecut recent printr-o criză gravă de astm. Când atacul astmatic nu a putut fi oprit cu primele două medicamente, se adaugă prednison pe gură (la adrenergicul inhalator şi teofilină), pentru o perioadă scurtă (3-7 zile). În timpul spitalizării copilului, părinţii trebuie să înveţe cum să folosească acasă, cel puţin două medicamente antiastmatice. Aceste medicamente trebuie păstrate în casă şi purtate cu copilul în deplasări. Cu avizul medicului, părinţii pot opri treptat medicamentele, după ce copilul nu a mai avut simptome (tuse, respiraţie rapidă şi şuierătoare) timp de două zile. Antiinflamatorii - cromolin (taleum) sau nedocromil - scad secreţia de histamină, declanşată de factorii iritanţi (virusurile răcelii sau fumul de ţigară) şi reduc simptomele de astm; acţionează doar când sunt luaţi înainte ca plămânul să fie iritat; nu sunt eficace în tratamentul astmului acut; sunt deosebit de utili la copiii care au simptome 3-4 zile pe săptămână. Simptomele se ameliorează, după un tratament de 2-3 săptămâni. Sunt medicamente bine tolerate. Beta-2 agoniştii - salmeterol, formoterol - bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune, previn simptomele astmatice provocate de efort (inhalate cu 20-30 de minute înainte) şi tratează simptomele de astm, relaxând muşchii căilor aeriene. Sunt folosite de atleţi, înainte de competiţii. Durata acţiunii lor este de 4-6 ore. Se administrează sub formă de spray (pulverizatoare) la copiii mai mari; la sugari şi copiii mai mici, se dau pe gură, deşi provoacă mai multe efecte secundare. Efectele secundare ale beta-agoniştilor seamănă cu cele produse de excesul de cafea: creşterea frecvenţei bătăilor inimii, tensiunii arteriale şi a zahărului din sânge, scăderea poftei de mâncare şi uşoară agitaţie. Cu timpul, plămânii se obişnuiesc, necesitând doze tot mai mari de beta-agonişti. Alte medicamente: teofilină (miofilin /aminifilin, eufilin), ipratropium, adrenalină şi terbutalină. Teofilina şi aminofilina se folosesc tot mai puţin pentru tratarea astmului la copii. Ele dilată bronhiile şi scad inflamaţia. Teofilina trebuie luată la intervale regulate, în dozele prescrise de medic. Teofilina produce numeroase efecte secundare: hiperactivitate, scăderea atenţiei şi a poftei de mâncare, creşterea riscului de convulsii. Pentru a scădea efectele secundare, trebuie măsurat frecvent nivelul medicamentului în sânge. Copiii care iau albuterol, nu mai au nevoie de teofilina. Ipratropium (atrovent) – spray – se foloseşte în urgenţă, la copiii cu atac grav de astm. Adrenalina injectată este un tratament rapid în atacul

acut şi grav de astm; efectul ei este însă de scurtă durată. Terbutalina injectată - în loc de adrenalină are un efect mai lung. Se foloseşte mai ales în secţiile de terapie intensivă. Steroizii sub formă de spray sau pe gură: sub formă de spray (aerobid, azmacort, beconase, decadron, vanceril) se folosesc pentru a preveni şi a trata astmul moderat sau grav. Substanţele generice (fără marca fabricii) includ prednison, prednisolon şi melilprednisolon. Constituie modul cel mai ieftin de a trata asmul cronic la copil. Asemenea preparate sunt eficace, sigure şi ieftine. Steroizii scad inflamaţia, secreţiile şi edemul căilor aeriene; administraţi imediat în criză, pot preveni internarea în spital; luaţi când fluxometrul începe să scadă, pot preveni izbucnirea unei crize. Administraţi pe cale inhalatorie, aceşti steroizi merg direct la plămâni; sunt resorbiţi foarte puţin în sânge, de aceea efectele secundare sunt foarte mici. Steroizii, sub formă de spray, nu împiedică creşterea; pot produce însă iritaţie a gâtului, răguşeală şi infecţii cu ciuperci ale gurii. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin gargară cu apă, făcută după administrare. Copiii cu astm grav pot lua steroizi pe gură timp de 3-5 zile, ceea ce poate preveni internarea în spital. Se recomandă administrarea lor prin injecţii la copiii cu tuse severă, care îi impiedică să înghită. O singură injecţie cu steroizi are efectul a 3 zile de terapie pe gură. Administraţi timp îndelungat, steroizii pe cale bucală pot avea efecte secundare (întârziere a creşterii, scădere a imunităţii, pierderi osoase, variaţii ale zahărului în sânge). La copiii cu astm grav este indicată vaccinarea antigripală în fiecare toamnă. Folosirea nebulizatorului (aparat care pulverizează medicamentul), sau a inhalatorului cu doza măsurată: medicamentele administrate prin inhalaţie trec direct în căile aeriene, acţionează mai repede decât cele pe gură şi au mai puţine efecte secundare. Sunt mai multe feluri de aparate de inhalat: - inhalator cu doze măsurate, declanşat prin apăsare; - inhalator cu doze măsurate declanşat de respiraţie; - inhalator cu doze măsurate şi rezervor; rezervorul (spacer) uşurează folosirea, măreşte cantitatea de medicamente ajunsă în plămâni şi - prin aceasta efectul medicamentului. Rezervorul pentru inhalator poate fi confecţionat din cartonul interior al unei role de hârtie igienică, ataşat de inhalator cu o bandă de scotch, sau dintr-o coală de hârtie. - inhalator cu pudră uscată - nebulizator – acţionat de un compresor, forţează aerul să treacă printr-o soluţie ce conţine medicamentul, producând un nor fin (aerosoli). Copilul îl inhalează printr-o mască, respirând normal, dar îşi ţine respiraţia o secundă, două, după fiecare inhalaţie. Se foloseşte mai ales în spital, dar pentru cei ce-şi pot permite, poate fi folosit şi acasă, evitând tratamentul de urgenţă la camera de gardă.

284

Folosirea inhalatorului cu rezervor

Folosirea nebulizatorului Pentru a folosi acasă compresorul, părinţii trebuie să înveţe cum să-l folosească, în timp ce copilul este în spital. Aceştia trebuie să aibă un plan scris de întrebuinţare, să cunoască semnele de agravare a astmului, să poată folosi fluxometrul, să ţină un jurnal de astm şi să înţeleagă efectele medicamentelor folosite. Aparatul este destul de scump. Cum se foloseşte inhalatorul: Poziţia corectă a inhalatorului - se scoate capacul, se scutură inhalatorul şi se ţine în poziţie verticală; copilul ţine capul puţin pe spate şi dă aerul uşor afară din plămâni; - inhalatorul simplu se prinde cu buzele sau se aşează în faţa gurii deschise, iar inhalatorul cu rezervor sau cel cu pulbere uscată se prinde strâns cu buzele; - se apasă inhalatorul, pentru a elibera medicamentul şi se trage aer în piept încet, numărând în gând până la 3 sau 5; - se ţine respiraţia timp de 10 secunde, pentru a permite medicamentului să ajungă la plămâni şi să fie absorbit; - intervalul dintre două doze inhalatorii trebuie să fie de cel puţin 2 minute;

- la inhalatorul cu pulbere uscată, se trage aer în piept repede şi nu se ţine respiraţia. Pentru a evita greşelile de întrebuinţare, copilul trebuie: - să dea aerul afară înainte de a apăsa pe inhalator, - să respire pe gură, nu pe nas, - să apese pe inhalator la începutul inhalaţiei, - să inspire încet, în timp ce apasă pe inhalator; dacă respiră prea repede, medicamentul se depune pe gură şi faringe, în loc să ajungă la bronşiole, - să apese o singură dată pe inhalator cu fiecare respiraţie, - să respire adânc, egal şi continuu, - să-şi ţină respiraţia cât numără cel puţin până la 10, - să cureţe aparatura des şi să înveţe cum să vadă cât medicament a mai rămas în inhalator. Gimnastica respiratorie urmăreşte să-l înveţe pe copil să respire corect: să tragă aer (să inspire) pe nas şi să-l dea afară (expire) pe nas sau pe gură. Copilul astmatic trebuie să înveţe să inspire pe nas şi nu cu gura deschisă, pentru a evita ca aerul rece şi uscat să ajungă la bronhii pe care le poate irita, provocând tuse şi crize de astm. El trebuie să înveţe prin exerciţii repetate - toate fazele respiraţiei, pentru a surprinde de la început micile semne de alarmă şi aşi stăpâni respiraţia în ritmul crizei de astm. Exerciţiile de respiraţie profundă antrenează musculatura respiratorie accesorie, care oboseşte mai repede în crizele de astm şi duce la agravarea respiraţiei. Exemple: - se trage aer adânc în piept şi se dă afară lent, pronunţând sunetul „ş”; - cu palmele pe partea de jos a pieptului, se inspiră profund. Se lasă aerul să iasă lent; - cu mâinile pe şolduri, se inspiră lent, apoi se dă aerul afară lent, pronunţând sunetul „m” în timp ce trunchiul se apleacă în faţă; - culcat pe spate cu un săculeţ cu nisip sau sticlă cu apă de 1-2 kg se trage încet aer în plămâni. Apoi, se expiră lent, pronunţând sunetul ş”. În timpul crizelor de astm, mama poate ajuta eliminarea aerului din plămâni, apăsând uşor cu palmele pe laturile cutiei toracice; - umflarea unui balon colorat este un bun exerciţiu de expiraţie profundă forţată: se urmăreşte progresul umflării balonului; - se stinge o lumânare aşezată la o distanţă care se va mări progresiv. În altă variantă, lumânarea este ţinută de mamă, deasupra capului copilului, care suflă în ea în timp ce sare. Tratamentele complementare cele mai utile sunt cele bazate pe relaxare, exerciţii respiratorii sau pe creşterea rezistenţei fizice: biofeedback, hipnoză şi vizualizare; meditaţie şi yoga; homeopatie (dacă asmul nu se ameliorează în câteva minute, se va folosi un medicament obişnuit); înot şi masaj. Rugăciunea poate scădea uneori simptomele astmaticilor, având un efect calmant. Dintre speciile de plante cu acţiune antispastică se recomandă: cimbrişorul (herba serpylli), cimbrul

COPILUL

BOLNAV

285

de cultură (herba thymi), unguraşul (herba marrubii) - sub formă de infuzie. O infuzie calmantă ajutătoare în crizele de astm se prepară dintr-un amestec de părţi egale de isop (herba hyssopi), sovârv (herba origani), din frunze de pătlagină (folium plantaginis) sau frunze de podbal (folium farfarae); o linguriţă de amestec de plante la o cană cu apă. Se bea 1-2 căni pe zi îndulcite cu miere. Nu limita activitatea fizică a copilului astmatic; simptomele de astm pot fi controlate chiar în timpul exerciţiilor viguroase. Cel mai bun exerciţiu pentru copiii astmatici este înotul. Învaţă copilul să facă încălzire înainte de exerciţii, să respire pe nas, nu pe gură şi să-şi acopere nasul şi gura cu fularul, când exersează pe vreme foarte rece. Poate încerca yoga (exerciţii de respiraţie speciale) sau chiar autohipnoza. Ceilalţi adulţi din casă, profesorii şi rudele trebuie să cunoască simptomele copilului, ce măsuri trebuie să ia şi unde să transporte copilul, în caz de urgenţă. Alimentaţia: oferă-i copilului alimente bogate în vitamina C şi magneziu, include peştele în alimentaţie, suplimente nutriţionale (multivitamine, extract glandular de timus) şi evită conservanţii (sulfitul, acid benzoic, MCG). Ceapa şi ardeiul roşu pot uneori să ajute, prin eliberarea de histamină. Un dietetician poate ajuta la identificarea alimentelor care declanşează astmul şi poate recomanda o dietă echilibrată. Pentru reducerea prafului din casă se recomandă: - Păstrarea în camera copilului a unui minim de căţi, jucării, haine şi alte obiecte ce colectează praf. - Înlocuirea mochetelor cu linoleum, duşumea, parchet sau gresie. - Folosirea unor covoare ce se pot spăla des. - Acoperirea saltelelor şi a pernelor copilului cu plastic sau vinil, prin care nu trece praful; acestea se spală o dată pe săptămână. Când copilul este alergic la plastic, se foloseşte o saltea şi o pernă din bumbac 100%. - Folosirea unor jaluzele din plastic sau aluminiu, în loc de perdele sau draperii textile. - Folosirea purificatoarelor de aer în cât mai multe camere. Se recomandă aparatul românesc purificator de aer cu plăci saline numit „Salin”, care micşorează concentraţia de praf, mucegai, polen şi fum de ţigară şi bacteriile din aer. - Înlocuirea canapelelor şi scaunelor pluşate cu altele din lemn. - Curăţirea prafului cât mai des, cu o cârpă umedă, nu cu mătura, care ridică praful în aer; foloseşte aspiratorul când copilul nu este acasă. - Spălarea regulată a jucăriilor de pluş; nu lăsa copilul să doarmă cu ele. - Spălarea lenjeriei copilului săptămânal, în apă fiartă. - Curăţirea frecventă a casei, folosind substanţe netoxice. - Evitarea parfumurilor, a săpunurilor parfumate, vopselelor - dacă i-au provocat dificultaţi de respiraţie în trecut.

COPILUL NOSTRU

286

Pentru a scădea igrasia din casă: - Curăţă des zonele predispuse la igrasie; foloseşte oţet cu apă, sub formă de spray, Borax sau un preparat comercial. - Menţine baia cât mai uscată. - Şterge igrasia de sub covoare şi de sub tapetul dezlipit. - Aeriseşte pivniţa sau - dacă stai la bloc - participă activ la curăţirea subsolului blocului. - Pune cărbune în rafturile de cărţi, pentru a preveni mucegăirea acestora. - Curăţă periodic nebulizatorul, aparatul de inhalat şi rezervorul de aer care este ataşat. - Evită să ţii plantele în camera copilului. - Nu lăsa copilul să se joace prea des cu frunze, fân sau iarbă. - Când lucrează în grădină sau mătură, pune-l să poarte o mască pe faţă, pentru a-i micşora expunerea la substanţe iritante şi alergeni. Pentru a limita expunerea copilului la polen: - Ţine-l în casă, pe cât posibil, în perioada în care concentraţia polenului este ridicată, adică până la 10 dimineaţa. - Foloseşte un purificator de aer, de ex. Salin, care creează în cameră aerul din minele saline, cu efect bun pentru astmatici. - Ţine aerul condiţionat deschis (când există), în loc să deschizi fereastra. - Nu usca lenjeria de corp şi de pat afară, în sezonul cu polen. - Cere-i copilului să se spele pe mâini şi pe faţă, după ce a fost afară, pentru a înlătura polenul care se depune pe păr, pe restul corpului şi pe îmbrăcăminte; acesta se poate lua pe perne şi poate fi respirat în cursul nopţii. - Plantează în grădină copaci şi flori care nu dau de obicei reacţii alergice (brad, păr, prun, oleandru, orz, azalee, camelie, begonie, lalele, irişi). - Evită - când e posibil - copacii care dau reacţii alergice: ulm, stejar, plop, salcie. Pentru a micşora reacţiile alergice la animalele de casă: - Dacă ai un animal de casă, ţine-l afară cât mai mult timp; dacă nu ai, nu îţi cumpăra decât peşti de acvariu. - Spală-ţi câinele sau pisica cel puţin o dată pe săptămână şi perie-i des, pentru nu se scărpina singuri şi a împrăştia alergeni, prin salivă. - Nu folosi perne cu fulgi. - Evită să ai gândaci în casă. Pentru a preveni şi trata infecţiile: - Încurajează-ţi copilul să-şi spele mâinile des şi să nu ducă mâna nespălată la faţă. - Ajută-l să-şi întărească sistemul imunitar, prin alimentaţie sănătoasă şi suplimente nutritive (multivitamine, minerale, antioxidanţi, usturoi). - Ajută-l să facă faţă stresului. Autotratamentul este cheia controlării astmului. În primul rând, trebuie identificată cauza care

declanşează atacul şi trebuie făcute eforturi pentru a o evita. Dacă nu poate fi găsită, i se va da copilului cromolin (taleum). Alte măsuri de autoîngrijire: - nu fuma şi nu permite altora să fumeze în jurul copilului; - evită pe cât posibil fumul sobelor de lemn sau cărbuni; în condiţii ideale, se poate ataşa un convertizor catalitic, care micşorează fumul sobei şi scade poluarea camerei; - învaţă-l să ia medicamentele anti-astmatice corect; - ţine o evidenţă a simptomelor care preced un atac de astm; de ex. nelinişte, respiraţie rapidă, tuse uscată. Când simţi asta, fă exerciţii de respiraţie şi bea un pahar cu apă pentru a subţia secreţiile; copilul mare poate practica vizualizarea (imaginarea unei scene plăcute, liniştitoare) pentru a preveni un atac; - practică tapotarea toracelui – drenajul postural, pentru a elimina secreţiile din căile respiratorii; - cere cât mai devreme sfatul medicului pentru tratamentul răcelii şi a altor infecţii respiratorii; - evită să respiri aer rece şi uscat; dacă trebuie să ieşi afară pe frig, acoperă-ţi faţa şi inspiră pe nas; - stai în interior când aerul este foarte poluat; - menţine o umiditate a casei între 25 şi 40 grade Celsius: o umiditate mai mare poate fi iritantă şi poate favoriza creşterea igrasiei şi a gândacilor; Îngrijirea copilului astmatic la diferite vârste: Copilul mic, semnele apariţiei crizei de astm: - schimbări bruşte în timpul somnului, - mucus galben sau verde la nas, - paloare a pielii, - cearcăne sub ochi, - bale mai abundente decât de obicei, - tuse uşoară, - iritabilitate. Agravarea poate apărea rapid, deoarece plămânii copilului sunt mici şi se astupă uşor cu secreţii. La copilul preşcolar astmul poate influenţa dezvoltarea fizică, socială şi intelectuală. Părinţii îi pot explica copilului boala de care suferă, în termeni simpli: - astmul face respiraţia grea, dar se tratează cu medicamente; - nu este contagios; - nu apare din vina lui; - se întâlneşte şi la alţi copii şi oameni mari şi se poate ameliora cu timpul; - învaţă copilul să recunoască primele semne ale unei crize de astm şi să spună când apar; - explică-i ce anume declanşează crizele şi învaţă-l cum să le recunoască şi să le evite; - învaţă-l cum să facă exerciţii respiratorii simple şi să bea apă, când simte că apar crizele; - învaţă-l să folosească instrumentele: nebulizatorul şi - mai târziu - spirometrul; - dă-i să facă treburi în casă, pentru a nu se simţi

diferit de ceilalţi copii; - când refuză un medicament, dă-i câteva alternative între care poate alege: de exemplu, cu ce fel de sirop să amestece medicamentul; Cu timpul, asemenea copii învaţă foarte bine să-şi controleze boala. Copilului de vârstă şcolară: - explică-i mai detaliat ce este astmul şi cum poate fi controlat; - cere-i să-ţi pună întrebări şi să-ţi explice ce simte; - insistă asupra schimbărilor din viaţa de zi cu zi şi din alimentaţie; - asigură-te că înţelege ce anume trebuie să facă pentru a-şi controla astmul, treptat, de unul singur, micşorând dependenţa de personalul medical, de camerele de gardă sau de internările în spital; - încurajează-l să devină tot mai independent şi să facă sport; - discută cu personalul de la cabinetul medical, profesorii, antrenorii şi alţi adulţi implicaţi în îngrijirea copilului, pentru a cunoaşte felul în care este tratat copilul astmatic; - ajută-l să devină cât mai responsabil, pentru a observa ce-i declanşează astmul, să noteze când îşi ia medicamentele şi cum se simte; - învaţă-l să caute pe internet informaţii suplimentare despre astm, alţi copii astmatici etc. Pleurezia Este inflamarea pleurei, cu acumulare de lichid în cavitatea pleurală. În mod normal, există 10-15 ml de lichid pleural. Pneumonia bacteriană (stafilococ, streptococ, H. influenzae şi TBC) şi bolile de inimă, reumatice şi neoplasme (leucemie şi limfom) sunt cauzele cele mai frecvente care declanşează pleurezia la copil. Cum se manifestă: Se întâlneşte la copiii mai mari şi la adulţi, împreună sau după o boală respiratorie. Durerea în pleurezie se produce în timpul respiraţiei profunde şi poate fi simţită nu numai în piept, ci uneori şi pe o parte sau în spate, sub coaste. Când durerea pleurală se asociază cu pneumonia, copilul respiră superficial, ceea ce poate întârzia vindecarea şi poate fi chiar periculos. În acest caz, medicul va prescrie medicamente pentru combaterea durerii, pentru a-i permite copilului să respire adânc şi să tuşească. Scăderea durerii în pleurezie, nu înseamnă ameliorarea bolii; poate apărea din cauza lichidului în pleură. Radiografic, anteroposterior în poziţie şezândă, se pot detecta 400 ml de lichid în pleură, iar - la proiecţia laterală - 200 ml. Radiografia toracelui poate necesita 6 luni, pentru a se normaliza. Complicaţii: fibroza pleurală, o formă de vindecare cu îngroşarea pleurei şi abces în pleură.

COPILUL

BOLNAV

287

COPILUL NOSTRU
Complicaţiile pleureziei Ce se poate face: - internare în spital, - antibiotice, după identificarea microorganismului, - drenajul lichidului din pleură, - deschiderea pleurei printr-un tub cu vizor (toracoscopie), - deschiderea toracelui (toracotomie) cu rezecţie de coaste. Pneumotoraxul Este prezenţa anormală de aer în spaţiul pleural. Aerul intră aici prin peretele toracic, ca după un traumatism penetrant sau vine din plămâni, prin ruperea alveolelor; în acest caz aerul din pleură împinge plămânul înăuntru şi produce colapsul lui parţial sau total. Pneumotorax-ul poate apărea la copiii cu astm, după infecţii pulmonare, aspiraţii de corpi străini, fibroză chistică, fracturi costale sau chiar spontan. Cum se manifestă: Simptomele depind de mărimea pneumotoraxului şi de starea sănătăţii copilului. Copilul are o durere ascuţită în piept, ce se întinde la umăr şi abdomen, tuse uscată şi respiraţie dificilă şi se poate învineţi la buze şi la degete. Când pneumotoraxul este mic, poate să nu provoace nici un simptom. Asocierea cu sânge în cavitatea pleurală este numită de medici “hemopneumotorax”. Diagnosticul se pune după ascultarea plămânului şi prin examen radiologic. Ce se poate face: Pneumotoraxul mic, la un copil anterior sănătos, poate să nu necesite tratament, deoarece se vindecă de la sine, în câteva zile. Formele mai grave necesită internarea în spital, administrarea de oxigen şi scoaterea aerului din pleură, printr-un tub plasat prin peretele toracic între coaste, timp de câteva zile. Când această metodă este ineficace, poate fi necesară intervenţia chirurgicală. Concomitent, medicii tratează boala asociată (astmul, infecţia pulmonară). Pneumotorax simplu sau asociat cu sânge în cavitatea pleurală

Alcătuire Cuprinde inima şi vasele de sânge. Inima este un organ musculos, situat în piept, uşor în stânga. Inima normală este o pompă puternică ce lucrează din greu, este formată din ţesut muscular şi are mărimea pumnului fiecărei persoane în parte. Are 4 camere: cele două de sus se numesc “atrii”, iar - cele de jos - “ventricule”. Sângele este pompat prin aceste camere într-un singur sens, cu ajutorul a 4 valve: pulmonară, aortică (la originea arterelor respective), iar între atrii şi ventricule - valva tricuspidă la dreapta şi cea mitrală la stânga. Sângele scăzut în oxigen (de culoare închisă) se înapoiază la inimă, în atriul drept, după ce a circulat prin corp. Acest atriu îşi goleşte sângele prin valva tricuspidă, în ventricolul drept, de unde sângele este pompat sub presiune scăzută, prin valva pulmonară, în artera pulmonară. Sângele merge la plămâni, unde se îmbogăţeşte în oxigen, (devenind roşu aprins), apoi se întoarce - prin venele pulmonare la atriul stâng. De aici trece prin valva mitrală în ventricolul stâng; acesta pompează sângele bogat în oxigen, roşu aprins, prin valva aortică în aortă, care duce sângele în circulaţia generală a corpului.

APARATUL CIRCULATOR (Cardiovascular)

Contracţia ventricolelor, de 70-110 ori pe minut în repaus, pompează sângele afară din inimă. Viteza de contracţie a inimii se numeşte “ritm cardiac” şi se măsoară în bătăi pe minut. Cu fiecare bătaie, unda presiunii se propagă de-a lungul arterelor, formând pulsul, ce poate fi simţit la nivelul pumnului (artera radiaIă), pe partea laterală a gâtului (artera carotidă) sau în faţa urechii (artera temporală superficială). Arterele mari şi cele mici (arteriole) transportă sângele oxigenat în tot corpul. Arteriolele se ramifică în capilare, vase cu pereţii foarte subţiri, prin care trec gazele (oxigen şi bioxid de carbon), substanţele nutritive (glucoză, aminoacizi) şi substanţele de eliminare (uree, săruri minerale). Sângele care a trecut prin capilare, scăzut în oxigen, de culoare mai închisă şi bogat în bioxid de carbon, se înapoiază în partea dreaptă a inimii, prin venele cave superioare şi inferioare.

Alcătuirea inimii

288

Sângele, îmbogăţit cu oxigen şi substanţe nutritive, este necesar pentru creştere, dezvoltare şi activitatea normală a copilului. Examinare Examinarea inimii copilului de către medic cuprinde de regulă cercetarea pulsului, ascultarea inimii şi măsurarea tensiunii arteriale, iar uneori folosirea unei aparaturi complexe, moderne. (Vezi tabelul nr. 23) Frecvenţa pulsului variază cu vârsta.

Tabel nr. 24 Examinarea inimii cu aparatură modernă
EXAMEN Radiografie toraci- Arată dimensiunile inimii şi circulaţia sâncă gelui în plămâni INDICAŢlI

COPILUL

BOLNAV

Electrocardiografie Măsurarea grafică a activităţii electrice a inimii (EKG) Monitorizare Holter

Vârsta

Tabel nr. 23 Frecvenţa pulsului la sugari şi copii Frecvenţa (bătăi pe minut) În repaus În repaus (treaz) (adormit) 80 – 150 70 – 110 55 – 90 70 – 120 60 – 90 50 – 90 Până la 200 Până la 200 Până la 200

Ecocardiografia (Ecograma inimii) Eco- Transtoracică Eco M-mode

Folosirea undelor sonore de înaltă frecvenţă aplicate printr-un (senzor) transducer, pentru a produce o imagine a structurii inimii Făcută cu un senzor aşezat pe torace

Înregistrarea EKG continuă timp de 24 de ore pentru a evalua aritmiile

3 luni – 2 ani 2 ani- 10 ani 10 ani – adult

Bidimensional (2D) Eco Fetală

Reprezentarea grafică într-o singură dimensiune pentru a evalua mărimea şi funcţia ventriculară

Medicul va asculta cu atenţie sunetele inimii copilului, modificarea lor, respiraţia şi eventualele sufluri. Cele mai multe murmure la inimă, descoperite de medic la copil, nu sunt asociate cu anomalii importante ale inimii. Ele sunt numite “murmure inocente, funcţionale, fiziologice sau normale”. Peste 30% din copii au un murmur funcţional la inimă, pe o anumită perioadă, între 2 ani şi adolescenţă; acest procentaj creşte când inima bate mai repede din cauza febrei, infecţiei sau anxietăţii. Murmurul funcţional pare a fi produs de scurgerea turbulentă a sângelui în ventricolul stâng. Medicul va explica părinţilor că acest murmur inocent este doar un zgomot şi nu arată o boală cardiacă importantă. Asemenea murmure se intensifică în cursul bolilor febrile; majoritatea lor dispar cu timpul. Uneori, sunt necesare examinări suplimentare, pentru a elimina o boală congenitală de inimă. Trebuie evitate examinările EKG, radiografiile toracice şi ecogramele, la copiii care se simt bine şi au doar un murmur inocent la inimă. Presiunea sângelui în artere este creată de scurgerea sângelui, când inima pompează în vase. Valorile tensiunii arteriale arată cât de tare împinge sângele în pereţii vaselor. Cu un stetoscop şi o manşetă care se umflă, doctorul sau asistenta măsoară presiunea sângelui copilului, la fel ca la adult. (Vezi capitolul hipertensiunea arteriaIă). Măsurarea tensiunii arteriale

Eco Transesofagiană Doppler Cateterizare cardiacă

Imaginea inimii fătului în uter, permite diagnosticarea anomaliilor cardiace majore, încă din luna a patra; oferă părinţilor opţiunea unui avort Senzorul, plasat în esofag, în spatele inimii, obţine imagini din partea posterioară a inimii; este folosită în timpul operaţiei

Vedere secţională a inimii în timp real, pentru a observa structurile cardiace şi anatomia inimii

Identifică modul de scurgere a sângelui şi diferenţele de presiune din inimă şi vasele mari Studierea imaginilor cu ajutorul sondelor radioopace (vizibile la razele X) introduse în vasele periferice de sânge (ex. femurale) şi avansate în inimă, pentru a măsura presiunea şi nivelul de oxigen din camerele inimii, pt. a vedea structurile inimii şi modul de circulaţie al sângelui Foloseşte substanţe de contrast pentru a evidenţia structurile inimii şi modul de circulaţie al sângelui

Studii de hemodinamică Angiografie Biopsie

Măsoară presiunile şi saturaţia de oxigen din camerele inimii

Electrofiziologie Proba de efort

Foloseşte un cateter special pentru a scoate probe mici din muşchiul inimii, pentru examinare microscopică; se foloseşte în diagnosticul infecţiilor, inflamaţiilor sau tulburări ale funcţiei musculare. De asemenea, pentru a evidenţia respingerea inimii după transplant. Catetere speciale cu electrozi folosiţi pentru a înregistra activitatea electrică din interiorul inimii şi a diagnostica tulburările de ritm Supravegherea sau înregistrarea frecvenţei inimii tensiunii arteriale, EKG-ului şi a consumului de oxigen în repaus şi în timpul efortului progresiv, la bicicletă sau bandă rulantă

Imagine de rezonanţă (Tomografia computerizată cardiacă)

Tehnică nouă de obţinere a imaginilor magnetică cardiacă neinvazive (fară injecţii); folosite pentru evaluarea anatomiei vaselor din afara inimii

289

COPILUL NOSTRU
Sincopa (leşinul) este o pierdere bruscă şi de scurtă durată (câteva secunde) a conştienţei, asociată cu o pierdere a tonusului muscular. Cum se manifestă: Copilul devine moale, poate cădea jos, ameţeşte, vederea i se tulbură, urechile îi ţiuie, transpiră intens; îşi revine în poziţia culcat. Când se trezeşte, este complet conştient şi orientat. Cauzele cele mai frecvente sunt: reacţii vasovagale, schimbări bruşte de poziţie (sincopă ortostatică), hiperventilaţie, crize de oprire a respiraţiei şi isterie (numită şi “sindrom bipolar”). Dacă perioada de pierdere a conştienţei durează câteva minute, nu secunde, dacă apar mişcări spastice ale mâinilor şi ale picioarelor sau copilul este confuz la trezire, atunci cauza poate fi alta, decât leşinul. Reacţia vaso-vagală: copilul leşină, deoarece corpul lui reacţionează la unele situaţii printr-o relaxare bruscă a pereţilor venelor. Aceasta face ca sângele să stagneze în partea de jos a corpului. Presiunea şi circulaţia acestuia la creier scad, iar copilul leşină. După ce copilul leşină, venele se contractă, tensiunea arterială se reface, fluxul de sânge la creier creşte, iar copilul se trezeşte. Copiii leşină când văd că li se ia sânge, când stau mult timp în picioare în căldură şi în aglomeraţie, atunci când le e frică sau la durere şi supărare. Ce se poate face: • evitarea situaţiilor care provoacă aceste stări • o alimentaţie mai sărată şi un consum mare de lichide. Este mai rară la copii, decât la adulţi. În mod normal, când o persoană se ridică în picioare, vasele de sânge se contractă pentru a menţine presiunea sangvină. La unii copii, vasele de sânge reacţionează încet, tensiunea arterială scade brusc, iar cantitatea de sânge care circulă la creier este redusă, producând leşinul. Asemenea copii învaţă să se ridice încet din poziţia culcată. Se întâlneşte la unii adolescenţi anxioşi, când respiră adânc şi repede. Astfel, bioxidul de carbon scade în sânge, reacţie ce contractă vasele din creier. Copilul simte furnicături în degete, ameţeală, spasme musculare şi eventual leşin. Se corectează prin respiraţie într-o pungă de hârtie. Aceasta permite reinhalarea bioxidului de carbon care a fost eliminat. Se observă între vârsta de 6 luni şi 6 ani. Când copilul cade, are crize de furie sau i se face o injecţie,

Sincopa

Hipotensiunea ortostatică

uneori nu ţipă imediat, ci deschide gura, dar nu respiră timp de 10-15 secunde, timp în care începe să se înroşească, iar părinţii se neliniştesc, până când copilul scoate un ţipăt puternic. Uneori, copilul îşi ţine respiraţia până ce devine moale şi leşină. Imediat după aceea, copilul respiră din nou şi se trezeşte. Asemenea crize nu sunt periculoase şi nu lezează creierul; copilul nu le poate controla. De obicei, copiii mici plâng când sunt supăraţi sau înfricoşaţi. Când însă glota se închide, aerul nu poate ieşi, pentru a ţipa; e nevoie ca glota să se relaxeze, pentru a respira. Ce se poate face: • observă de aproape copilul. • prinde-l când cade. • dacă rămâne inconştient (nu reacţionează) şi se învineţeşte, începe imediat reanimarea respiratorie, cu respiraţie gură la gură. • stabileşte limite de disciplină la copilul mic cu crize de furie repetate. • nu ţipa la el, nu-l pedepsi sau răsfăţa inutil; nu-i da medicamente, pentru că nu ajută. Isteria, numită şi “sindrom bipolar”, se observă la adolescenţii tulburaţi emoţional. Nu produce pierderea conştienţei; leşinul este simulat. Cauze rare de leşin: • boli congenitale de inimă, ca îngustarea aortei sau a arterei pulmonare, • unele boli cianogene, • tulburări de ritm (aritmii); asemenea sincope pot ameninţa viaţa, mai ales când apar după palpitaţii sau exerciţii viguroase. Copilul trebuie examinat de cardiolog. • scăderea glucozei din sânge (hipoglicemie) • crize de tuse convulsivă. Este mai rară decât durerea de cap sau de abdomen. Frecvenţa maximă este în jurul vârstei de 12 ani. Copiii mici nu descriu bine durerea. Intensitatea şi frecvenţa durerii nu sunt paralele cu gravitatea bolii. Cauzele frecvente ale durerii în piept: - necunoscută; durerea nu este provocată de o boală patologică, nici de exerciţiu sau traumatism. Este o durere cronică, cu durată de peste 6 luni la copiii şi adolescenţii perfect sănătoşi, cărora durerea le produce stres şi anxietate. Se calmează, după atenţia acordată de părinţi. Drept tratament, medicul va asigura părinţii şi copilul că nu este nimic grav. - musculo-scheletică, prin traumatisme, întinderi ale muşchilor peretelui toracic sau inflamaţia coastelor şi a cartilagiilor lor (costocondrită); peretele toracic şi zona de unire dintre coaste şi cartilagii sunt dureroase la palpare. Muşchii dintre coaste, precum şi oasele şi articulaţiile toracelui, pot fi întinse, lovite şi dureroase – este durerea musculo-scheletică. Tratamentul constă în repaus, căldură, tehnici de relaxare şi paracetamol.

Durerea în piept

Ameţeala prin hiperventilaţie

Crize de oprire a respiraţiei (Spasmul hohotului de plâns)

290

Cauze mai rare de dureri în piept: - traumatism: prezintă echimoze; - tulburări respiratorii: fumat, tuse, astm, pneumonie (febră, tuse, starea generală alterată), pleurită (inflamaţia pleurei), pneumotorax (aer în cavitatea pleurală), embolie pulmonară; - sânii măriţi: dezvoltare normală la adolescente; se va lua în considerare sarcina; - tulburări gastrointestinale; - esofagită (arsuri după mâncăruri picante, calmate de medicamente antiacide); - corp străin în esofag; - durere iradiată, în boli abdominale (gastrită, duodenită, ulcer gastroduodenal); - boli de inimă; - pericardită: inflamaţie a sacului fibros ce înconjoară inima - provoacă durere acută, ca un cuţit, care scade în poziţia şezândă (ridicată); - suflu la inimă, aritmie: posibil boală congenitală, infecţie la inimă (miocardită), boala Kawasaki (lezează arterele coronare la copii), sindromul Marfan (copil înalt şi slab, cu picioare şi braţe foarte lungi, articulaţii laxe, dilataţia aortei şi pneumotorace); - boli de colagen: artrită reumatoidă juvenilă, lupus eritematos şi dermatomiozită (vezi mai jos). Articulaţiile din corp, inclusiv cele ale coastelor, sunt umflate şi dureroase, iar durerea nu cedează la repaus; - prolaps al valvei mitrale: o anomalie a valvei dintre atriul şi ventricolul stâng, în care valva se umflă (prolabează), atunci când ventricolul stâng se contractă. De obicei nu are simptome, dar unii copii au aritmie sau dureri de piept. Nu are un tratament specific. Nu este gravă, dar necesită profilaxia cu antibiotice, înainte de intervenţii dentare sau chirurgicale, pentru a evita endocardita infecţioasă. Deoarece la adult durerea în piept este asociată cu bolile de inimă, tinerii care au dureri în piept sunt îngrijoraţi că suferă de inimă, ceea ce de obicei nu este adevărat. Dacă însă se asociază cu un puls neregulat sau rapid, durerea în piept apare din cauza scăderii sângelui din inimă; aceasta se întâmplă extrem de rar, dar poate fi periculos. La copilul febril, medicul va suspecta pneumonie sau miocardită virală. La copilul cu durere cronică în piept, care are o stare generală bună, este normal la examinarea clinică şi nu are un istoric de boală, medicul va evita analizele costisitoare de laborator. Acesta se va asigura, însă, că micuţul se poate înapoia la activitatea lui normală, într-un interval adecvat de timp, iar dacă nu, va urmări semnele unui astm provocat de efort sau de tulburări emoţionale (care nu erau evidente iniţial). Consultă medicul de urgenţă, în caz de: - Tulburare acută, - Traumatism major, - Istoric de boală a inimii sau probleme medicale severe, - Durere la exerciţii, palpare, ameţeli sau sincopa, - Corp străin în esofag, ingestie de substanţă caustică ,

Bolile congenitale de inimă rezultă din dezvoltarea anormală a inimii sau a vaselor mari. Apar cam la 0,8% din copiii născuţi vii. Cauzele sunt multiple. Există o predispoziţie genetică, asociată cu un factor de mediu, de ex. un virus, tutunul, mai ales la tată, consumul de alcool de către mamă, hormoni sexuali, acid retinoic etc. Unele boli congenitale se asociază frecvent cu boli de inimă, de ex. 40% din copii cu sindrom Down au acest defect. Sunt prezente la naştere, chiar dacă nu se manifestă întotdeauna. Bolile congenitale sunt categorisite de medici ca cianogene sau necianogene, depinzând de modificările circulaţiei, care rezultă din anomalia inimii. În bolile necianogene, circulaţia generală nu este expusă la sânge neoxigenat. În bolile de inimă cianogene, sângele neoxigenat se amestecă în circulaţia generală. Defectele, aşa zise necianogene, survin din cauza unor comunicări anormale a părţii stângi cu cea dreaptă a inimii (de ex.: persistenţa canalului arterial; defect de sept - atrial sau ventricular) sau îngreunări ale fluxului de sânge (coarctaţia aortei, stenoză aortică sau pulmonară).

Copilul cu boli congenitale de inimă

- Pneumotorax (aer în pleură), lichid în pleură, - Tulburare emoţională gravă.

COPILUL

BOLNAV

Persistenţa canalului arterial Canalul arterial este o legătură vasculară, care la făt scurtcircuitează circulaţia din plămân şi îndreaptă sângele din artera pulmonară în aortă. Închiderea funcţională a ductului se produce în mod normal, curând după naştere. Dacă rămâne deschis, direcţia curgerii sângelui în canalul arterial, este inversată, din cauza presiunii sangvine, care este mai mare din aortă, spre artera pulmonară. Apar greutăţi în respiraţie, de la nivel mediu la grav. Când canalul arterial este larg, copilul oboseşte repede, creşte încet, respiră repede şi se îmbolnăveşte des de pneumonie. Simptomele pot apărea în primele săptămâni sau luni de viaţă. Nou născuţii cu un canal arterial mic, par normali. La prematuri, canalul se închide - în mod spontan - la circa 4 săptămâni. La nou născuţii la termen cu acest defect la care canalul nu dispare în câteva zile, închiderea ulterioară spontană este rară. Tratamentul medicamentos se face, la prematuri, cu inhibitori de prostglandină de tip Indometacin, mai ales la cei cu suferinţă respiratorie. Ocluzia canalului arterial persistent se poate face prin sondă introdusă prin piele (percutan) sau prin intervenţie chirurgicală, la vîrsta de l – 2 ani. Defectul de sept atrial Este o deschidere anormală între atriul drept şi cel stâng. Rezultă un şunt (scurtcircuitare) al sângelui de la atriul stâng la cel drept. Cei mai mulţi copii cu acest

291

COPILUL NOSTRU

defect au simptome puţine, sau de loc; toleranţa la efort este excelentă, iar dezvoltarea fizică nu este influenţată. Tratamentul chirurgical se face prin deschiderea inimii şi închiderea orificiului cu un petec de dacron, teflon sau gortex. Prin tratament modern, defectul este închis mecanic, ajungându-se la inimă (fără a o deschide) prin artere; se foloseşte un ocluzor, format din două umbrele, care se plasează de o parte şi de alta a defectului septal. Aceste umbrele sunt acoperite spontan - după o lună - cu ţesuturi din inimă.

Defectul de sept ventricular Este o deschidere anormală între ventricolul drept şi stâng. Din cauza presiunii mari, sângele din ventricolul stâng este scurtcircuitat în cel drept, în timpul contracţiei inimii (sistola). Sângele este trimis înapoi la plămâni, în loc să fie pompat în restul corpului. Ca rezultat, creşte cantitatea de sânge din vasele pulmonare, ceea ce duce la respiraţie grea, dificultăţi în alimentare, transpiraţie excesivă şi lipsa creşterii normale în greutate; mărirea volumului ficatului arată instalarea insuficienţei cardiace. Presiunea în vasele de sânge din plămâni creşte, producând leziuni permanente în pereţii vaselor. Simptomele pot apărea după câteva săptămâni de la naştere. Operaţia la copilul mic previne aceste complicaţii. Dacă deschiderea dintre ventricule este mică, inima nu suferă, singura manifestare fiind un suflu puternic. Aceste defecte au tendinţa de cele mai multe ori de a se închide de la sine. Tratamentul cu medicamente încearcă să prevină insuficienţa cardiacă; se folosesc diuretice, digitală şi vasodilatatoare. Tratamentul chirurgical se face prin cateterism venos şi prin plasarea unei umbrele duble ocluzante. În stenoza pulmonară şi aortică, inima trebuie să pompeze mai tare, se îngroaşă şi oboseşte, ducând la insuficienţă. Stenoza pulmonară Este o îngustare a valvei pulmonare, care se deschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventricolul drept, în plămâni. Tratamentul formelor grave constă în lărgirea valvei pulmonare cu un balonaş care se poate umfla, situat la vârful unui cateter introdus - prin venă - în inima; aceasta se numeşte “valvuloplastie pulmonară percutană cu balonaş gonflabil”. Se practică sub control radioscopic. Stenoza aortică (subaortică) Este o îngustare a valvei aortice, valvă ce se deschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventricolul stâng în aortă şi de aici în corp. Cei mai mulţi copii cu stenoză aortică nu au nici un simptom. Când stenoza este severă, apar dureri de piept, oboseală neobişnuită, ameţeli şi leşin.

Sugarul cu acest defect, care supravieţuieşte, va prezenta, după vîrsta de 10 ani, tulburări la effort, iar - în al treilea deceniu de viaţă - degradarea progresivă a funcţiei inimii. Tratamentul medical se adresează insuficienţei cardiace. Cateterul cu balonaş, pentru valvulotomie, se introduce în inimă, prin arteră. Tratamentul chirurgical la copilul sub 10 ani urmăreşte păstrarea valvelor aortice. După 16 ani, asemenea operaţii conservatoare nu mai dau rezultate bune, iar valvele aortice sunt înlocuite cu proteze valvulare. (Pionierul metodei de folosire a valvelor de porc a fost Dr. B. Ionescu de la Spitalul Fundeni). Coarctaţia aortei (stenoza istmului aortic) Este o îngustare a aortei. Coarctaţia reduce aportul de sânge în jumătatea inferioară a corpului, de aceea pulsul şi tensiunea arterială sunt mai scăzute, decât în mod normal, la picioare şi mai mari, la braţe. Cei mai mulţi sugari nu au simptome. Unii copii au dureri de cap, le curge sânge din nas din cauza presiunii crescute în partea de sus a corpului, precum şi a durerii de picioare, din cauza tensiunii scăzute. Este diagnosticată, la examenul medical, prin diferenţele de puls şi tensiune arterială şi confirmată prin EKG, radiografie şi ecocardiogramă. Necesită operaţie la copilul de vârstă preşcolară. Leziunea poate fi bine tolerată până la adolescenţă, dar - dacă nu se intervine chirurgical - un sfert din bolnavi mor înaintea vârstei de 20 de ani, iar jumătate dintre ei înainte de 32 de ani, prin insuficienţă cardiacă, endocardită bacteriană, insuficienţă a aortei sau, mai rar, hemoragie la creier. În absenţa pulsului la artera femurală, vârsta optimă pentru operaţie este între 2 şi 4 ani. La sugari şi copiii mici se face angioplastie cu balon gonflabil introdus prin arteră. Intervenţia chirurgicală presupune rezecţia zonei stenozate şi anastomoza cap la cap a segmentelor. Intervenţia este complexă şi necesită circulaţie extracorporeală. Tetralogia Fallot Malformaţia cuprinde patru anomalii: strămutarea (stenoza sau atrezia) arterei pulmonare; comunicarea între ventricolul drept şi cel stâng (comunicare interventriculară); deplasarea aortei către ventricolul drept, în loc să pornească normal din ventricolul stâng (dextropoziţia aortei); lărgirea şi îngroşarea peretelui (hipertrofia) ventricolului drept. Defectul produce învineţire (cianoza) care se instalează progresiv, curând după naştere sau - mai târziu - în copilărie, deoarece sângele care circulă prin corp, nu este suficient de oxigenat. Apare întâi la buze şi la unghii şi devine apoi permanentă; copilul mare are frecvent vârfurile degetelor îngroşate (degete hipocratice).

292

Unii sugari rămân stabili, cu un grad moderat de cianoză, permiţând operaţia în jurul vârstei de 2 ani, deşi în unele centre se operează mult mai devreme. Alţi copii prezintă simptome mai grave, care influenţează creşterea şi dezvoltarea lor normală. Ei pot avea crize de cianoză, după plâns sau scaun; sugarul devine foarte vânăt, respiră foarte greu şi îşi poate pierde conştienţa sau are convulsii. Propranololul poate fi folosit pentru a preveni aceste atacuri. Un asemenea copil necesită operaţie pe cord deschis, cu circulaţie extracorporeală. Fără operaţie, evoluţia este gravă; complicaţiile pot fi neurologice (tromboza vaselor din creier, abces la creier), endocardita bacteriană sau moarte subită în timpul crizelor. Copilul cu simptome de boli congenitale cardiace suferă întârzieri în dezvoltare, în greutate şi înălţime. Corectarea chirurgicală ameliorează creşterea. Dezvoltarea intelectuală nu este întârziată în mod evident. Pot apărea însă modificări neurologice. Sugarii, cu astfel de simptome, plâng mult mai mult decât cei sănătoşi, ceea ce îngrijorează inutil părinţii. Alimentaţia copilului poate fi dificilă, deoarece necesită un număr mai mare de calorii, iar copilul nu are poftă de mâncare. Digoxina (o forma concentrată de digitală) trebuie păstrată într-un loc sigur, pentru a evita ingestia accidentală şi intoxicaţia copilului. Părinţii trebuie să înveţe metodele de resuscitare cardio-pulmonare, care pot fi necesare la copilul cu crize de cianoză. Vaccinările trebuie respectate, la fel ca pentru un copil normal. La cei cu forme grave, se recomandă şi vaccinul antigripal. Igiena dentară trebuie respectată cu atenţie. Tabel nr. 25 - Metode de cateterizare a inimii
PROCEDEUL DIAGNOSTICUL

Îngrijirea copilului cardiac

vagi: febră, lipsa poftei de mâncare, indispoziţie, transpiraţie nocturnă, mărirea splinei. Pentru orice suspiciune, trebuie consultat cardiologul. Infecţiile respiratorii sunt mai frecvente şi mai grave. Simptomele gastrointestinale pot apărea la copilul cu insuficienţă cardiacă sau intoxicaţie cu digoxină. Pierderile mari de lichide sunt periculoase la copiii cianotici. Simptome neurologice: o febră neexplicată, durere de cap, convulsii, pot indica un abces cerebral. Medicamentele: administrarea corectă a digoxinei este foarte importantă. Nu se recomandă decongestionante la copii cu hipertensiune sau cu tulburări de ritm cardiac. Somnul copiilor cardiaci, poate fi dificil, din cauza respiraţiei frecvente sau a foamei. Copiii care urmează tratament cu diuretice învată mai greu să facă la oliţă. Disciplina normală trebuie însă aplicată, în ciuda bolii cardiace. Deseori, părinţii protejează şi răsfaţă excesiv asemenea copii. Copiii trebuie să cunoască medicamentele şi să recunoască simptomele bolii, atunci când apar; la fel şi educatorii, care trebuie să ştie să aplice metode de resuscitare de urgenţă. Părinţii subestimează de obicei toleranţa copilului cardiac la efort. În general, copiii se limitează singuri. Cei mai mulţi copii cu defect congenital de inimă pot duce o viaţă activă; nu trebuie să li se impună restricţii; de fapt pediatrii încurajează copiii să facă activitate fizică, care îi ajută să-şi menţină inima puternică şi să se bucure de viaţă. Activităţile sănătoase includ alergarea, săritul corzii, mersul pe bicicletă, înotul, tenisul. Trebuie evitate activităţile fizice obositoare, cum ar fi sporturile de competiţie. În mod normal, inima copilului bate cu un ritm de 90-120 de bătăi pe minut, în mod regulat şi ordonat. Frecvenţa bătăilor inimii la copil depinde de vârstă. Tabel nr. 26 - Frecvenţa inimii la copil
Vârsta Frecvenţa Inimii Bătăi/min. Media 126 160 147 139 130 121 98 86 135

COPILUL

BOLNAV

Tulburări de ritm (aritmii sau disritmii)

Secţionarea septului atrial cu Transpoziţia marilor artere balonul – la nou născuţi se face Defect congenital de inimă cu un singur ventricul sub control ecografic

Dilatarea cu balonul; tratament Stenoza congenitală a valvelor pulmonare, a arterei pulmonare, preferat a arcului aortic, reumatică şi congenitală a valvei mitrale Coarctaţia aortei Ocluzia cu arc metalic (poate Persistenţa canalului arterial înlocui operaţia) Închiderea instrumentală cu sonda Plasarea unui arc metalic

Prima zi 8-30 zile 1-3 luni 3-6 luni 1-3 ani 1-7 zile

Limite 100-180 120-190 114-170 95-170 95-150 70-130 65-120 95-200 95-155

Defect septal atrial (persistenţa orificiului atrial) Stenoza arterei pulmonare Pentru unele tahiaritmii prin sonde de radiofrecvenţă

Secţionarea unor căi nervoase

6-12 luni 3-5 ani

Orice intervenţie dentară cu sângerare cât de mică, trebuie precedată de profilaxia endocarditei. Endocardita infecţioasă se manifestă prin simptome

*După: Allen HD and others

*Adaptat după Scwartz Mw. 2000

5-16 ani

293

COPILUL NOSTRU

Fiecare bătaie normală a inimii începe printr-un impuls electric, generat într-un grup mic de celule musculare specializate, numit “nodul sinoatrial” (SA). Nodul sinoatrial este situat în atriul drept. Acesta bate automat, dar primeşte ordine şi de la creier (când copilul este speriat, inima bate mai repede). Semnalul de la nodul SA se răspândeşte repede la pereţii atriului, pe care îi contractă. Semnalul electric ajunge apoi la alt mănunchi de celule specializate, nodul atrio-ventricular (AV) şi apoi la ventriculi, pe căi speciale, numite “fascicolul lui Hiss”, ramura dreaptă şi stângă. Semnalele electrice ajung astfel într-o fracţiune de secundă la ventriculi, după contracţia atriilor (timp în care s-a umplut cu sânge) şi se contractă. Din ventricule, sângele este pompat în restul corpului. Componentele sistemului de conducere a impulsurilor electrice din inimă

Activitatea electrică a inimii creează o serie de curenţi ritmici care pot fi înregistraţi sub numele de electrocardiogramă (EKG). EKG-ul poate fi urmărit şi la pacientul ambulator, care poartă ataşat la brâu, un mic monitor, numit Holter, ataşat de electrozii lipiţi pe piele. Se pot observa astfel anomaliile de ritm, pe parcursul a una - două zile şi împrejurările care le-au declanşat. În mod normal, inima bate mai repede, în timpul activităţii fizice sau la emoţii. Ea răspunde astfel nevoilor crescute de oxigen şi necesităţii ridicate de a elimina produsele rezultate din arderile organismului. Inima bate mai repede decât în mod normal, când copilul are febră, anemie, în cazul activităţii crescute a glandei tiroide, după cofeină sau după medicamente, ca decongestionantele nazale. Anomalii ale frecvenţei şi ritmului inimii: apar când există o disfuncţie a sistemului electric al inimii. Anomaliile de ritm (aritmii sau disritmii) variază de la cele uşoare, care nu necesită nici un tratament, la cele grave, care pun viaţa în pericol. Clasificarea aritmiilor: - Bradicardie – frecvenţă anormal de scăzută, - Tahicardie – frecvenţă crescută, - Tulburări de conducere – ritm neregulat. Bradicardia sinusală: este o frecvenţă a inimii sub limita normală (60 de bătăi pe minut, până la 6 ani; 45 de bătăi pe minut între 7- 11 ani şi 40 de bătăi pe minut, peste 12 ani). La copiii grav bolnavi, cauzele frecvente

sunt: scăderea oxigenului din sânge (hipoxie), leziuni ale sistemului nervos central şi efectele secundare ale medicamentelor. Se asociază cu o creştere a tonusului nervului vag (a 10-a pereche de nervi cranieni). Nu toate bradicardiile necesită tratament (cu atropină sau stimulator electric artificial, numit “pace maker”), ci doar cele care provoacă simptome (sincopă cu pierderea conştienţei sau intoleranţa la efort fizic). Tahicardia sinusală: inima bate mai repede, ca răspuns la febră, anemie, deshidratare sau insuficienţă cardiacă. Aritmia sinusală: este o variaţie normală a ritmului inimii cu respiraţia, denumită “aritmie respiratorie” (creşte când inspiri şi scade când expiri). Variaţii exagerate se întâlnesc la copiii normali şi la cei cu tulburări respiratorii sau în cazul creşterii presiunii intracraniene. Tulburări de conducere: blocarea completă a transmiterii impulsului electric de la nodul atrioventricular, la ventricule, este numită de medici “bloc-complet al inimii”. În această situaţie, ventriculele se contractă autonom, independent de atrii. Se poate întâlni după operaţii pe inimă sau pot fi congenitale. Drept tratament, inima poate fi stimulată, temporar, prin electrozi plasaţi pe învelişul ei (epicard) şi conectaţi la un stimulator automat, numit “pace maker extern”. Extrasistole sau contracţii ventriculare premature (CVP): pot porni din ventricolul drept sau stâng şi provoacă ritm neregulat, cu modificări caracteristice ale EKG. Cele mai multe CVP care pornesc din acelaşi loc nu sunt grave. Cele care pornesc din diferite zone ale ventricolului (multifocale) sunt anormale şi periculoase; pot apărea în supradozarea cu digitală sau digoxin (un derivat din digitaIă), în tulburări de electroliţi, de ex. creşterea potasiului sau în cazul hipoxiei. Când CVP se repetă după fiecare a doua bătaie, se numeşte bigeminism şi este o formă gravă de aritmie. În reumatismul articular acut, inima este aproape întotdeauna atinsă în totalitatea sa (pancardită): valvele, mai ales cea mitrală şi aortică, muşchiul inimii (miocardul) şi învelişul inimii (pericardul). Inima bate mai repede (tahicardie) decât s-ar putea explica în cazul febrei; apar sufluri la inimă şi chiar insuficienţă cardiacă. Traseul electric al inimii (EKG) se modifică, iar viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) creşte. Febra este 38-39OC. Boala de inimă (cardiopatia) reumatică cronică, provoacă leziuni specifice: insuficienţă mitrală, stenoză mitrală, care apar de unele singure sau asociate; insuficienţă aortică sau insuficienţă aortică cu stenoză aortică. Prevenirea efectelor dezastruoase ale bolilor de inimă la copil se face prin tratamentul viguros cu antibiotice al amigdalitei streptococice şi al reumatismului acut (vezi şi capitolul respectiv).

Lezarea inimii în reumatismul articular acut

294

- Copiii reumatici, fără leziuni la inimă, necesită tratament profilactic cu antibiotice, timp de 5 ani sau până la vârsta de 21 de ani. - Copiii cu istoric de reumatism la inimă, dar fără semne la examenul clinic sau ecografic, necesită profilaxie timp de cel puţin 10 ani sau până târziu în viaţa adultă. - Copiii cu boli de inimă reumatice trebuie să facă antibiotice preventiv, cel puţin 10 ani sau până la vârsta de 40 de ani, cel puţin. Tratamentul bolilor valvulare cuprinde: - valvulotomie cu balon, - înlocuirea valvei, - profilaxie antimicrobiană, pentru a preveni endocardita bacteriană infecţioasă. Plante medicinale în tratamentul simptomelor: - decoct din scoarţă de salcie, muguri de pin sau cimbru de grădină; - ceai medicinal, compus din coajă de salcie, rizom de pir, rădăcină de brusture şi fructe de ienupar; - comprese sau băi cu făină de muştar negru; - unguent cu arnica oil produs de „Plant Extract” - Cluj.

Modul de producere al reumatismului la inimă

Numită şi endocardită bacteriană subacută, este o infecţie a valvelor şi stratului interior al inimii, provocată de bacterii (streptococ viridans, mai rar stafilococ aureus sau ciuperci – candida). Se întâlneşte mai frecvent la copiii cu malformaţii congenitale la inimă şi cardiopatie reumatică dobândită, boli ale valvelor inimii, operaţii recente pe inimă. Poarta de intrare poate fi: tratamentul dentar, infecţia urinară sau perfuziile intravenoase prelungite. Microbii se răspândesc în sânge (bacteriemie) şi se localizează la valvele şi învelişul intern al inimii (endocard). Se formează cheaguri infectate, care se rup apoi şi se răspândesc la creier, plămâni, rinichi sau splină (embolii septice). Endocardita netratată lezează permanent inima, creierul şi alte organe majore, provocând moartea. Cum se manifestă: Semnele şi simptomele sunt la început uşoare şi nespecifice. Apare febra uşoară, intermitentă şi fără explicaţie, lipsa poftei de mâncare, oboseală, scădere în greutate şi stare generală proastă; dureri de cap, de muşchi, transpiraţii nocturne, frisoane, durere în articulaţii şi respiraţie dificilă. Medicul va căuta alte semne caracteristice, produse de embolia septică: linii negre, subţiri sub unghii, noduli dureroşi roşietici pe degete, puncte hemoragice pe mucoasa gurii sau pe retină şi semne de embolie cerebrală. La inimă pot apărea sufluri, tulburări de ritm, puls rapid, iar picioarele se umflă din cauza insuficienţei cardiace. Diagnosticul este pus pe baza simptomelor şi confirmat prin culturi de sânge repetate.

Endocardita infecţioasă

COPILUL

BOLNAV

Aspectul valvei mitrale normale şi în endocardita infecţioasă

Ce se poate face: Îngrijire generală: repaus, antitermice (paracetamol), nutriţie optimă, hidratare şi igiena dinţilor. Trebuie început imediat tratamentul, care durează timp de 4-8 săptămâni. Acesta constă în doze mari de

295

COPILUL NOSTRU

antibiotice intravenos, la care sunt sensibili microbii respectivi, obţinuţi prin hemocultură. Îngrijirea corectă a dinţilor şi a gurii este foarte importantă pentru reducerea riscului de endocardită infecţioasă la copiii susceptibili. Tratamentul serios al infecţiilor locale şi generale scade frecvenţa acestora. Tratamentul preventiv, la copiii susceptibili de endocardită bacteriană, se face cu antibiotice (amoxicilină, ampicilină-unasyn, clindamicină sau vancomicină – vancocin, plus gentamicină), înaintea intervenţiilor chirurgicale, care cresc riscul intrării microbilor în organism şi anume: - toate intervenţiile stomatologice ce produc sângerare a gingiilor, inclusiv curăţarea dinţilor de către dentist; - amigdalectomie; - operaţii, biopsii sau endoscopii pe aparatul respirator, gastrointestinal şi genito-urinar; - incizie şi drenaj de abcese. Profilaxia endocarditei subacute nu este indicată la copiii cu sufluri funcţionale (inocente) la inimă. Bolile miocardului (muşchiul inimii) sunt numite de medici “cardiomiopatii”. Au cauze multiple: - infecţii: virusul coxsackie, adenoviruşi, bacterii meningococ, difterie, streptococ, paraziţi, toxoplasmoză, trichinoză, ciuperci (histoplasmoză); - ereditare: distrofie musculară şi miopatii congenitale; - nutritive: deficit de vitamine şi proteine, malnutriţie, copii din mame diabetice; - hormonale: tiroidă, reumatism, artrită reumatoidă; - boli de ţesut conjunctiv: lupus; - medicamente şi factori toxici: adriamycin, alcool, iradieri, ierburi toxice; - anomalii congenitale ale arterelor coronare: boala Kawasaki, anemie, ischemie, hipoxie şi tahicardie cronică. Cum se manifestă: - puls rapid şi slab, inimă mărită (cardiomegalie), respiraţie rapidă, dificilă, ficatul mărit, lichid în abdomen (ascită), în cazuri avansate - edem periferic (la picioare): arată o insuficienţă cardiacă. - inima poate fi mărită în totalitate sau doar ventricolul stâng (cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică); poate fi de mărime normală (cardiomiopatie restrictivă: muşchiul inimii devine tot mai rigid; boala poate fi asociată cu miopatii scheletice şi are o evoluţie gravă). Ecocardiograma permite măsurarea contracţiei ventricolilor şi o poate diferenţia de hipertrofia inimii, la atletul normal. Ce se poate face: Tratamentul medical, complex şi dificil, se face în saloane de terapie intensivă cu dotare modernă. Nu există posibilităţi de prevenire directă.

Cardiomiopatii

296

Pericardita Este inflamaţia pericardului - sacul fibros ce înconjoară inima; produce acumularea de lichid seros, fibrinos, purulent, hemoragic sau limfatic. Cauze: - infecţii: virale (coxsakie, gripă, HIV), bacteriene (strepto-, stafilo-, meningo-coci), TBC, fungi (ciuperci microscopice), paraziţi (toxoplasmoză); - reumatice: reumatism acut, artrită reumatoidă, lupus, sarcoidoză;

Miocardita Este inflamaţia miocardului (muşchiului inimii) cu distrugerea (necroza) celulară. Se poate asocia cu inflamarea şi lezarea stratului intern, numit “endocard” (endocardită), sau a celui extern, numit “pericard” (pericardită). Cauza cea mai frecventă o constituie infecţiile virale (enterovirusuri - coxsackie, echo; de aici importanţa igienei, mai ales a spălării mâinilor). Cum se manifestă: Insuficienţă cardiacă uşoară sau moderată, în majoritatea cazurilor. Copilul este obosit, arată bolnav, nu are poftă de mâncare, respiră frecvent, cu greutate, pulsul este slab şi rapid chiar şi în repaus, venele de la gât (jugulare) sunt dilatate, ficatul este mărit, extremităţile reci, iar medicul aude un suflu la inimă. Cei mai mulţi copii se refac repede. Un mic procentaj prezintă necroze de miocard şi inimă mărită. Cam 25% din cazurile de miocardite încep cu stare gravă, de şoc. Doar o treime din aceşti copii se vindecă; restul fac boli de inimă cronice sau mor. La o parte din ei se încearcă transplantul de inimă. Miocarditele virale sunt deseori uşoare şi trec neobservate. Manifestările formelor grave depind de vârstă. La sugar, apare ca o boală virală acută, cu febră, tulburări respiratorii, învineţire (cianoză), puls foarte ridicat şi neregulat, insuficienţă cardiacă gravă şi şoc. Se poate asocia cu erupţii pe piele şi semne de meningită. La radiografie, inima apare foarte dilatată şi plămânii încărcaţi cu edem. În cazurile grave, decesul poate apărea în 1-7 zile. La copii mai mari, semnele de insuficienţă ale inimii apar treptat, după ce viroza acută s-a vindecat. Ritmul este neregulat, iar inima mărită. Ecograma poate arăta contracţii slăbite ale inimii, mărite mult, lichid în pericard şi anomalii ale valvelor. Ce se poate face: - Repaus la pat în faza acută. - Tratamentul urmăreşte suportul general al organismului, pentru a compensa insuficienţa cardiacă. - Medicamente ce întăresc contracţiile inimii (inotrope), ca: dobutamina, dopamina şi digoxina (extract de digitală), diuretice şi gama globulină. Efectul corticosteroizilor este neclar. Copilul este internat la secţia de terapie intensivă. Cu tot tratamentul, mortalitatea miocarditei acute virale grave este foarte ridicată.

- endocrine şi metabolice: hipotiroidism, uremie; - neoplasme: limfom, leucemie, metastaze; - postoperator: chirurgia inimii; - altele: medicamente (izoniazida, hidralazina, procainamida), traumatism, cauze necunoscute. Cum se manifestă: Febră, tuse, durere în regiunea inimii (precordială) şi în umăr, agravată prin schimbarea de poziţie şi micşorată când copilul se apleacă înainte. Poate apărea după o viroză respiratorie sau gastroenterită. Alteori, poate produce edeme la picioare, dilatarea venelor de la gât şi ficat mărit. Când acumularea de lichid se face încet, copilul poate să nu aibă nici un simptom. Medicul poate asculta cu stetoscopul frecături ale pericardului sau alte semne. Analize de laborator: - radiografia arată o inimă mărită; - ecocardiografia este cel mai sensibil examen pentru pericardită; uneori, inima pare să înoate în sacul pericardic; - EKG-ul prezintă voltaj scăzut; - puncţia pericardului (pericardocenteza), cu ac şi seringă, permite recoltarea de lichid ce este trimis pentru analiza celulelor şi cultură (bacterii, virusuri, M. tbc şi fungi – ciuperci). Tratamentul depinde de cauza bolii. Insuficienţa cardiacă (congestivă) este o boală în care inima copilului nu poate pompa suficient sânge în corp, pentru a-i satisface nevoile (metabolice). Inima devine prea slabă pentru a pompa destul sânge prin corpul copilului; drept rezultat, sângele se adună în alte organe, în special în plămâni şi ficat. Cauzele insuficienţei cardiace, după vârstă: • copilul mic - malformaţii congenitale (defect septal ventricular), - cardiomiopatii, - insuficienţă renală acută. • copil şcolar şi adolescent - reumatism acut, - glomerulonefrită cu hipertensiune arterială, - miocardite virale, pericardite, endocardite, - boli congenitale de inimă, necorectate chirugical, - hipertensiune arterială, - hipertiroidism, - iradiere pentru cancer, chimioterapie, - fibroză chistică. Cum se manifestă: Copiii mai mari cu insuficienţă cardiacă pot avea numeroase semne care ţin de tulburarea miocardului: puls rapid, scăderea urinei, oboseală, slăbiciune, transpiraţie excesivă a capului, agitaţie, extremităţi palide şi reci, puls slab, tensiunea arterială scăzută, lipsa poftei de mâncare şi inimă mărită. Stagnarea sângelui în plămâni se manifestă prin respiraţie difi-

cilă, frecventă, şuierătoare (astm cardiac), respiraţie mai uşoară în poziţie ridicată (ortopnee), bătăi ale aripilor nasului, tuse, respiraţie şuierătoare, gemete, cianoză, intoleranţă la efort fizic. Stagnarea sângelui în vene provoacă mărirea ficatului, edeme ale ochilor şi picioarelor, în abdomen (ascită), umflarea de la gât şi mărirea ficatului.

COPILUL

BOLNAV

Insuficienţa cardiacă

Manifestările insuficienţei cardiace

Diagnosticul este pus de medic, pe baza simptomelor de mai sus, dublate eventual de radiografie de torace, ecocardiogramă şi eventual EKG. Rareori, copilul este transferat la un cardiolog pediatru, care poate efectua un cateterism cardiac, în care o sondă subţire se introduce printr-o venă de la picior la inimă, pentru a o cerceta. Prin sondă se introduce o substanţă de contrast, urmărită radiologic, pentru a evalua defectele inimii. Procedura se face sub anestezie locală, este puţin dureroasă, dar necesită dotare cu echipament performant şi personal competent. Ce se poate face: Tratamentul urmăreşte găsirea şi înlăturarea cauzei, când este posibil. Multe anomalii congenitale ale inimii beneficiază de intervenţii chirurgicale, precedate şi urmate de tratament medical. Dacă insuficieţa cardiacă este produsă de o infecţie, copilul v-a primi antibiotice intravenos, în timp ce este internat în spital. Unele cardiomiopatii vor beneficia - în viitor - de transplant de inimă. Îngrijirea copilului cu insuficienţă cardiacă include repaus la pat, somn suficient, cu partea de sus a corpului sprijinită pe perne. Medicamentele prescrise de medic includ: digitală, diuretice (pentru a elimina excesul de lichide) şi alte medicamente pentru a îmbunătăţi ritmul şi funcţia inimii. În cazuri severe i se administrează copilului şi oxigen. Semnele intoxicaţiei cu digitală: - lipsa poftei de mâncare,

297

- greaţă şi vărsături, - diaree, - intoleranţă la alimente, - puls rar (bradicardie) sau neregulat (aritmie), - letargie, - depresie, - ameţeli, - vedere înceţoşată, - vedere dublă, - fotofobie, - vedere colorată în galben sau verde. Prevenirea este dificilă; cauzele sunt numeroase, iar tratamentul nu este întotdeauna posibil. Exemple: prevenirea endocarditei infecţioase, tratamentul cu imunoglobulină pentru miocardite şi controlul aritmiilor cu medicamente, ablaţia cu radiofrecvenţe sau pace-maker. În hipertensiunea arterială, presiunea sangvină a copilului în repaus este mai mare decât cea normală, pentru vârsta, sexul şi înălţimea sa. Se iau cel puţin trei măsurători diferite. Tensiunea arterială (presiunea sangvină) este forţa creată de scurgerea sângelui în artere, prin pomparea inimii. Ea arată cât de tare împinge sângele pe pereţii vaselor. Pentru a o măsura, medicul sau asistenta folosesc o manşetă umflată cu aer şi un stetoscop. Există în comerţ şi aparate cu citire numerică automată, ce pot fi folosite acasă. Lăţimea manşetei trebuie să fie puţin mai mare decât diametrul braţului, acoperind cam 75% din braţ. O manşetă prea largă arată cifre mai scăzute, decât cele reale şi invers. Tensiunea arterială (TA) are 2 măsurători: numărul mai mare este numit “presiune sistolică” sau maximă (este cea din vase, atunci când inima pompează sângele); al doilea număr, mai mic, reprezintă “presiunea diastolică” sau minimă (arată presiunea din vase, când inima se relaxează între bătăi). Pentru mai multă exactitate, tensiunea arterială se măsoară în mm de mercur. Tensiunea arterială optimă este aceea destul de mare încât copilul să nu aibă ameţeli datorită hipotensiunii, dar destul de scăzută ca să nu depăşească limita superioară, bazată pe vîrstă şi înălţime. Copiii mărunţi au TA mai scăzută, decât cei înalţi. Presiunea sangvină normală se modifică din minut în minut şi este influenţată de efort şi repaos, temperatură, emoţii, poziţie şi de unele medicamente. TA trebuie controlată la fiecare vizită medicală, începând de la vârsta de 3 ani. Hipertensiunea este fie primară, fie secundară. Hipertensiunea primară este o boală ce durează de-a lungul vieţii, iar cauza nu se cunoaşte. Este forma cea mai frecventă la adolescenţi şi adulţi. Hipertensiunea primară sau esenţială, apare la fete după vârsta de 9 ani, iar - la băieţi - după 12 ani. Există o predispoziţie genetică pentru această boală. Se întâlneşte mai frecvent în familiile în care sunt şi alţi

COPILUL NOSTRU

hipertensivi (bunici, părinţi sau fraţi). Este mai frecventă la copiii obezi şi la cei cu nivel de colesterol ridicat. Bolile cele mai frecvente care provoacă hipertensiune secundară la copii sunt: - boli renale: glomerulonefrita acută, insuficienţa renală cronică; - cardiace: insuficienţa aortică, stenoza mitrală; - endocrine: hipertiroidism, feocromocitom (tumoră a glandei suprarenale, asociată cu crize de hipertensiune); - medicamente: corticosteroizi, anticoncepţionale; - droguri: cocaină, fenciclidină ş.a. - obezitate, arsuri, lupus. Tabel nr. 27 - Valorile normale ale tensiunii arteriale la băieţii cu vârsta cuprinsă între 1- 13 ani
Vârsta 1 Valorile medii ale TA 80-89/34-39 84-92/39-44 86-95/44-48 88-97/47-52 91-100/53-57 92-101/55-59 94-102/56-61 95-104/57-62 97-106/58-63 101-110/59-64 104-112/60-64 99-107/59-63 90-98/50-55 Limita superioară a TAS 98-106 101-110 104-113 106-115 108-116 109-117 110-119 111-120 113-121 114-123 116-125 119-127 121-130 Limita superioară a TAD 55-59 59-63 63-67 66-71 69-74 72-76 74-78 76-81 77-82 78-83 79-83 79-84 75-80

Hipertensiunea arterială

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Tabel nr. 28 - Valorile normale ale tensiunii arteriale la fetiţele cu vârsta cuprinsă între 1- 13 ani
Vârsta 1 Valorile medii ale TA 83-90/38-42 85-91/43-47 86-93/47-51 88-94/50-54 89-96/52-56 91-98/54-58 93-99/55-59 Limita superioară a TAS 101-107 102-109 104-110 105-111 107-113 108-114 110-116 Limita superioară a TAD 57-60 61-65 65-68 67-71 69-73 71-75 73-76

2 3 4 5 6 7

298

8 9 10 11 12 13

95-101/57-60 96-103/58-61 100-107/60-63 102-109/61-64 104-110/62-65 98-105/59-62

112-118 114-120 116-122 118-124 120-126 121-128

74-78 75-79 77-80 78-81 79-82 80-84

Legendă: TA- tensiunea arterială; TAS- tensiunea arterială sistolică (maximă); TAD- tesiunea arterială diastolică (minimă).

Cum se manifestă: Semnele sau simptomele hipertensiunii lipsesc de obicei; de aceea tensiunea arterială trebuie măsurată periodic. O metodă modernă de măsurare a TA este monitorizarea ambulatorie a presiunii sangvine, în care copilul poartă o manşetă de tensiune toată ziua: este mai exactă decât cea controlată în cabinet, fiind mai puţin influenţată de emoţii. Tensiometru simplu Semnele de hipertensiune gravă cuprind: dureri de cap, ameţeală, tulburări de vedere, respiraţie grea, oboseală şi convulsii. La copiii mici se poate manifesta prin iritabilitate, trezire şi plâns în timpul nopţii, precum şi frecarea sau lovirea capului. Deşi hipertensiunea gravă este rară la copii, chiar hipertensiunea uşoară sau moderată poate cu timpul să lezeze inima, rinichii şi vasele de sânge. Mulţi dintre aceşti copii continuă să aibă hipertensiune ca adulţi. Ce se poate face: Prevenirea hipertensiunii se aseamănă cu prevenirea bolilor de inimă, în privinţa vieţii sedentare, consumului ridicat de sare, obezităţii şi a colesterolului ridicat. Începând cu vârsta şcolară şi continuând în adolescenţă, părinţii trebuie să descurajeze fumatul, oferind în primul rând exemplul propriu. Componentele din fumul de ţigară cresc rigiditatea arterelor şi vâscozitatea sângelui, provocând hipertensiunea. În şcoală, educaţia de sănătate trebuie să includă dezvoltarea interesului pentru activitatea fizică de-a lungul vieţii şi scăderea consumului de sare. - Tratamentul hipertensiunii secundare se adresează cauzei. Tratamentul general cuprinde modificări ale dietei şi ale modului de viaţă a copilului. - Limitarea sării la copiii hipertensivi. chiar dacă nu are o mare influenţă în toate cazurile, este o măsură prudentă. - Adaosul de potasiu, calciu şi magneziu în alimentaţie este important, deoarece aceste substanţe

minerale duc la scăderea hipertensiunii arteriale. Potasiul se găseşte în cartofi, prune, struguri, caise, roşii, pepene galben, tărâţe, fasole şi banane. Alimentele bogate în magneziu sunt: zarzavaturile verzi şi făina integrală, iar în calciu: produsele lactate şi peştele. - Activitate fizică regulată: mers, alergat, ciclism şi înot, cel puţin o oră, de 4 ori pe săptămână. Scăderea în greutate pentru copiii supraponderali, chiar şi numai 5-10%, poate scădea presiunea sangvină. Cei mai mulţi medici preferă să nu prescrie medicamente la copiii hipertensivi. Dacă, însă, modificările de mai sus nu sunt eficiente, medicul poate recomanda: - diuretice: furosemid, hidroclorotiazidă, spironolactonă; - vasodilatatoare: hidralazină, minoxidil, nifedipin (nifedipin, corinfar); - beta-adrenergic-antagonişti: propranolol, atenolol (vascoten), labetalol; - alfa-adrenergic-antagonişti: clonidină; - inhibitori de enzime: captopril (capoten, falcopril), enalapril (enap, renitec, enareal). Scopul tratamentului hipertensiunii la copil este să coboare, treptat, tensiunea arterială sub limita superioră a normalului, să evite efectele secundare ale medicamentelor şi să prevină complicaţiile. Majoritatea copiilor hipertensivi reacţionează bine după reducerea sării din alimentaţie şi a obezităţii, exerciţii fizice şi – eventual - un diuretic, de tip tiazidă. Tratamentul hipertensiunii durează toată viaţa. Dintre medicamentele cu plante se recomandă o pulbere de frunze şi rămurele de vâsc (recoltat numai de pe mesteacăn, brad, frasin, măr şi păr pădureţ), cât încape pe un vârf de cuţit ascuţit, sub limbă, de trei ori pe zi timp de 5 minute. O cură durează 30 de zile. Seara, se recomandă un ceai format din părţi egale din flori şi frunze de păducel (crataegus sp.) şi talpa gâştii (leonurus cardiaca): o linguriţă la o cană cu apă sau produsul Hipotens (Plantavorel). Copilul sub tratament antihipertensiv trebuie să: - se ridice încet din poziţia orizontală; - evite schimbările bruşte de poziţie; - ia medicamentele conform prescripţiei; - anunţe medicul, înainte de a întrerupe medicamentele, dacă apar efecte secundare (modificarea pulsului, dureri de cap, ameţeli); - copiii cu hipertensiune severă trebuie să evite sporturile competitive şi eforturile statice (ridicare de greutăţi), până ce boala este controlată. Atleţii cu hipertensiune controlată sunt încurajaţi să continue sportul, să evite hormonii androgeni şi de creştere, drogurile, în special cocaina, fumatul şi abuzul de sare. Sângele este o componentă importantă a aparatului circulator. Este un ţesut lichid, format din celule şi plasmă. Celulele din sânge sunt de trei feluri: 1. celule albe (leucocite) - sunt de mai multe feluri, fiecare cu o funcţie specifică pentru lupta

COPILUL

BOLNAV

SÂNGELE Alcătuire

299

COPILUL NOSTRU

împotriva infecţiei. Unele distrug organismele străine, altele luptă împotriva inflamaţiei sau au rol în reacţiile alergice. După culoarea şi forma lor, leucocitele se subîmpart în: neutrofile, eozinofile, limfocite, monocite şi bazofile. 2. hematii – globule roşii sau eritrocite. Au rol de a transporta oxigenul, legat de hemoglobină, la ţesuturi şi de a înapoia bioxid de carbon, la plămâni.

infecţiilor şi a alergiilor şi în vindecarea rănilor, prin formarea unui cheag. Celulele eliberează produsele lor de eliminare în sânge. Acestea includ bioxidul de carbon (din oxidarea glucidelor), ureea (din consumul proteinelor) şi bilirubina (din desfacerea hemoglobinei). Cele mai multe produse de eliminare sunt transformate în ficat şi sunt eliminate prin fecale sau sunt transportate la rinichi, pentru eliminarea lor prin urină. Formarea celulelor din sânge are loc în măduva osoasă - sursa hematiilor şi trombocitelor şi a celor mai multe dintre leucocite (globule albe). Toate celulele sângelui derivă dintr-o celulă comună (stern), a cărei producere este controlată de hormoni - produşi de rinichi, glanda tiroidă, suprarenală şi hipofiză. Paloarea la copil poate apărea din cauza culorii deschise a tenului şi a lipsei de expunere la soare, mai ales în lunile de iarnă, a anemiei (scăderea numărului de globule roşii) sau a constricţiei vaselor de sânge ale pielei. Paloarea poate avea cauze ce ţin de sânge (hematologice) sau din afara lui. Cauze nehematologice (din afara sângelui): - lipsa expunerii la soare; - piele de culoare deschisă; - intoxicaţie cu plumb; - hipoglicemie, la copilul înfometat; - infecţii bacteriene ce duc la anemie; - eczemă (dermatita atopică); - edem al pielii; - sincopă; - uremie; - şoc; - leucemie; - metastaze canceroase în măduva osoasă. Cauze hematologice: - paloarea devine aparentă când nivelul hemoglobinei scade sub 9 g/dl. Deseori, părinţii nu observă paloarea, deoarece aceasta se instalează treptat, spre deosebire de bunici sau alţii, care văd copilul mai rar. Tabel nr. 29 - Evaluarea copilului palid
Întrebare Posibilităţi

Paloarea

Hemoglobina normală, între 6-12 ani, este de 11,5 15,5 g/dl. Numărul celulelor roşii, între 2- 6 ani: 3,9 - 5,3 milioane/ mm; între 6-12 ani: 4 - 5,2 milioane/mm. 3. plachete (trombocite) - sunt celule mici, care se adună la locul unei leziuni, pentru a opri sângerarea, astupând găurile în vasele lezate; ele ajută la coagularea sângelui, în formarea cheagurilor. Globule roşii şi plăcuţe sangvine

Globule albe

300

Toate felurile de celule de sânge sunt produse în măduva osoasă: un ţesut în interiorul osului şi în timus şi splină. Plasma conţine: apă, minerale, glucoză, grăsimi, proteine, enzime, hormoni. Sângele este esenţial pentru transportul oxigenului, a substanţelor nutritive şi de eliminare a hormonilor, pentru menţinerea temperaturii, lupta împotriva

Părinţii copilului sunt palizi, fără să fie anemici

Paloare constituţională Boală cronică: sindrom nefrotic, fibroza chistică sau leucemie Anemie asociată cu infecţii cronice, boli inflamatorii cronice sau cancer Deficit nutriţional

Paloare instalată încet, fără alte semne majore de boală Copil cu boală cronică cunoscută

Copilul pare bolnav ,cu ganglioni, ficat şi splină mărite

Anomalii ale limbii, stomatită la colţul gurii

Boli cronice de sistem, cancer

Icter, ficat şi splină mărite, Hemoliză Ficat mare sau ritm de galop al inimii

Sângerare excesivă, echi- Tulburări de coagulare sau ale moze, vânătăi, pete roşii trombocitelor Insuficienţă cardiacă Uree şi creatinină crescută Uremie, sindrom hemoliticuremic Copil letargic, cu paloare proces acut cu infecţie bacteriapărută brusc ană, hipoglicemie, anemie acută, traumatism cranian

Scăderea hemoglobinei sub valori normale se numeşte anemie. Sângele copilului anemic

Anemia

Anemia poate apărea din cauza: • scăderii producerii de globule roşii (hematii) sau a componentelor lor, prin lipsă de fier sau lezarea măduvei osoase în cancer, radiaţie, toxine chimice şi alte boli grave; • distrugerea (hemoliza) globulelor roşii; • pierderea excesivă de sânge. Manifestările copilului anemic: - paloare a pielei şi a feţei interioare a pleoapelor, - oboseală uşoară, supt insuficient la sugar, - respiraţie dificilă, - pauze frecvente în activitate, - slăbiciune musculară, - pica (consumul de gheaţă, pământ ş.a) Manifestări nervoase: - ameţeli - iritabilitate - dureri de cap, ţiuit în urechi, - gândire lentă - apatie - depresie. Anemia poate împiedica dezvoltarea mentală şi fizică a copilului. Copiii pot suferi de anemie din cauza nutriţiei deficitare, cel mai frecvent prin lipsa de fier. În prezent, cam jumătate din copiii sub 2 ani din România suferă de anemie, deşi limita inferioară a valorilor normale este considerată 11 g/dl, în loc de 11,5g/dl, ca în alte ţări mai dezvoltate. Anemia prin lipsa de fier este cea mai frecventă cauză de anemie la copil. O dată cu scăderea rezervelor de fier din organism, scade şi capacitatea de a produce hemoglobină. Globulele roşii conţin mai puţină hemoglobină, sunt mai mici şi mai decolorate. Aceste globule roşii (hematii), transportă mai puţin oxigen la ţesuturi.

Copiii au nevoie de 10 mg de fier pe zi, pe care îl iau mai ales din carne. Laptele oferă calciu, energie, proteine şi vitamina B2, dar aproape deloc fier. Din acest motiv, copiii nu trebuie să bea mai mult de 3-4 căni de lapte pe zi, asfel ca laptele să nu ţină loc de carne, ouă, peşte, legume, cereale integrale sau produse îmbogăţite cu fier. Deficitul de fier influenţează sănătatea copilului. Fierul ajută nu numai la transportul oxigenului în sânge, dar şi în celulă, care foloseşte oxigenul pentru a produce energie. Fierul este, de asemenea, folosit pentru a forma substanţele care fac legătura dintre celulele nervoase (neurotransmiţători), în special între acelea care reglează menţinerea atenţiei – importantă pentru învăţătură. Drept urmare, o lipsă de fier, produce nu numai o scădere a energiei şi a performanţei intelectuale, dar influenţează şi buna dispoziţie, durata atenţiei şi capacitatea de învăţare. Cum se manifestă: - alimentaţie săracă în fier; lipsesc alimente ca: ficat, carne, scoici, cartofi cu coajă, spanac, fasole, stafide, mămăligă, ciocolată, prune şi ouă; consumul excesiv de lapte peste 1/2 litru, sau sucuri la copilul sub 3 ani; - sângerări intestinale - din ulcer, inflamaţie intestinală şi boli care produc malabsorţie. Copiii anemici cu deficit de fier nu au la început nici un simptom; treptat, apar simptome ca: paloarea mâinilor, oboseală şi slăbiciune. Se adaugă respiraţie dificilă în timpul jocului sau a activităţii fizice, apoi creşterea neobişnuită a frecvenţei pulsului, ameţeli, lipsa poftei de mâncare, uşoare dureri de stomac, de gură şi limbă. Comportamentul se modifică; copilul pare capricios, ostil şi lipsit de atenţie. O altă urmare gravă a anemiei la copil este creşterea absorţiei plumbului din mediul înconjurător. Intoxicaţia cu plumb - asociată cu întârziere a dezvoltării şi a tulburărilor nervoase - este mai gravă la copii anemici, decât la cei normali. Ce se poate face: Suplimentare cu fier (sulfat feros) pe gură, de două - trei ori pe zi; fierul se dă pe stomacul gol, cu suc de portocale sau roşii ce conţin vitamina C, pentru a creşte absorbţia. Alimentaţie apropiată vârstei, ce conţine fier; alimente bogate în fier: carne de vită şi pasăre, peşte, struguri, nuci, fasole, mazăre, legume de culoare verde închisă, fructe uscate şi alimente îmbogăţite cu fier. Chiar şi un vas de fier, în care se fierbe sucul de roşii cu alte alimente, adaugă fier care se absoarbe în mâncarea preparată. Greşeli în tratamentul cu fier pe gură: - nerespectarea indicaţiilor medicale, - durata insuficientă de tratament, - intoxicaţia cu plumb asociată, - copilul continuă să piardă sânge, - diagnostic incorect, de ex. bolile cronice - asociate cu anemie - nu răspund la tratamentul cu fier, - exces de alimente care scad absorbţia de fier (alimentaţie excesiv vegetală).

COPILUL

BOLNAV

301

Prevenire: - menţinerea alimentaţiei la sân, cel puţin în primele 5-6 luni; - formulă (lapte praf umanizat) suplimentată cu fier, în primul an de viaţă; - suplimentarea cu fier de la vârsta de 2 luni, la sugarii născuţi cu greutate mică sau prematuri; - cereale îmbogăţite cu fier, când se introduc alimente solide (în loc de griş simplu) la sugar; - evitarea laptelui de vacă, în primul an de viaţă. Deficitul de folat (acid folic) şi vitamină B12 produce “anemie megaloblastică”. Poate fi congenitală, sau apare după tratament cu medicamente (care inhibă aceste vitamine), la copii vegetarieni sau sugari cu mame vegetariene (deficit vit. B12) sau la copiii cu alimentaţie deficitară sau hrăniţi cu lapte de capră (deficit de folat). Tratamentul include administrarea suplimentară de acid folic sau vitamina B12, ca tratarea cauzei. Anemii congenitale: - talasemia - sferocitoza ereditară - boala cu hematii în formă de seceră (siclemia), extrem de rară în Romania. Anemii dobândite: Numeroase boli pot încetini producerea de globule roşii de către măduvă sau pot creşte distrugerea lor (hemoliză), producând anemie. Este o tulburare a sângelui, în care sunt distruse un număr excesiv de hematii. Anemia apare când măduva osoasă nu poate înlocui globulele roşii distruse. Viteza mare de distrugere a hematiilor poate fi produsă de anomalii în globulele roşii însăşi. Aceasta poate ţine de membrana hematiilor, ca în “sferocitoza ereditară”, sau de structura hemoglobinei, ca în “anemia cu hematii în formă de seceră”. Anomalia poate apărea din cauza lipsei unei enzime, care ajută nutriţia hematiei, ducând la distrugerea ei precoce (viaţa normală în sânge a hematiilor este de cca. 120 de zile). Globulele roşii pot fi distruse prin obstacole în circulaţie, ca valvele artificiale ale inimii, medicamente sau boli, de ex.lupus. Crizele trecătoare de anemie hemolitică (aplastică) pot apărea după o infecţie virală – de ex. parvovirusul. Simptome şi semne: - paloare - oboseală - dureri abdominale - icter scleral (la albul ochilor) - urină de culoare închisă - splină mărită - febră - semne cardiovasculare: puls crescut; suflu sistolic Formele grave de anemie cu hematii în formă, de seceră se pot manifesta prin: - întârziere în creştere, - anemie cronică accentuată, - scăderea rezistenţei la infecţii.

COPILUL NOSTRU

Anemia hemolitică

În crize, se poate observa: - durere localizată; - zone de ischemie (întreruperea circulaţiei) la extremităţi, articulaţii, în abdomen, creier (produce tulburări de vedere), în piept (poate fi confundat cu pneumonia), în ficat (produce icter până la comă), în rinichi (urină cu sânge), iar - în organele genitale la băieţi - erecţia dureroasă (priapism). Anemia hemolitică autoimună – globulele roşii au viaţă mult mai scurtă, deoarece corpul produce anticorpi ce atacă propriile lui hematii. Diagnosticul anemiei hemolitice necesită, pe lângă examinarea atentă a copilului şi interviul cu părinţii, o serie de probe de laborator, pentru a găsi cauza care lezează hematiile şi efectul acesteia asupra diferitelor organe. Tratamentul se adresează diferitelor cauze de anemie hemolitică. Uneori este necesar să se scoată splina (splenectomie), organ care depozitează şi distruge hematiile uzate, pentru a micşora distrugerea globulelor roşii. Scoaterea splinei poate ameliora anemia, dar scade capacitatea copilului de a lupta împotriva unor infecţii microbiene. Medicamentele şi substanţele chimice ce produc hemoliză vor fi înlocuite, de ex. albastru de metil, sulfamide, naftalină, nitrofurantoin, acetanilină. În această boală, toate celulele sângelui sunt afectate. Examenul sângelui periferic arată o scădere a globulelor roşii (anemie), celulelor albe (leucopemie) şi a trombocitelor (trombocitopenie). Anemia hipoplastică înseamnă o scădere accentuată a globulelor roşii, dar cu un număr normal de globule albe şi trombocite (plăcuţe sangvine). Cauzele pot fi moştenite (congenital) sau dobândite. O formă mai cunoscută, deşi rară, de anemie aplastică congenitală, este numită de medici “boala Fanconi”. Cauzele anemiei aplastice căpătate pot fi: - infecţiile grave, hepatită sau alte infecţii virale; - chimioterapicele şi unele antibiotice (de ex. cloramfenicol); - substanţele chimice (de ex. benzenul şi derivatele lui) aflate în produse petroliere, vopsele, diluant pentru vopsele şi lacuri; - leucemia şi limfoamele în fază avansată şi alte cauze necunoscute. Ce se poate face: Găsirea şi înlăturarea bolii care a declanşat anemia. Imunosupresoare, cu scopul de a înlătura factorii care prelungesc anemia. Medicamente: - globulina anti-limfocitară, sau anti-timocitară; - factori simulatori de colonii, pentru a mări producerea de măduvă osoasă – hormoni androgeni; - ciclosporină (sandimun, consuprem); - metilprednisolon (medrol-pregnol), în doze mari.

Anemia aplastică

302

Transplantul de măduvă osoasă oferă o şansă de supravieţuire de aproximativ 69%, pe o perioadă de 15 ani. Se poate asocia cu infecţii cronice, boli de colagen, alte boli inflamatorii cronice, insuficienţă renală, leucemie, limfoame, cancere cu metastaze osoase şi cauze necunoscute. Anemia apare treptat, încă din prima lună de boală şi rămâne oarecum stabilă. Anemie post hemoragică, prin piedere excesivă de sânge, acută sau cronică. Hemoragia poate fi internă sau externă. Durează până când sângele pierdut este înlocuit. Copilul poate pierde sânge din numeroase motive: de ex. ulcerul gastric: pierderile mici, repetate şi prelungite, pot provoca anemie. Cînd copilul are ulcer sângerând, poate vărsa sânge sau poate avea un scaun negru sau dureri abdominale. Când pierderea de sânge este mare, pielea copilului devine umedă şi rece, frecvenţa inimii creşte, iar presiunea sângelui (tensiunea arterială) scade. Aceasta este starea de şoc. Sângerare masivă din orice loc - nas, rect, plagă sau vagin - poate provoca pierderi mari de sânge şi anemie. Medicul va trata cauza care produce pierderile de sânge. În plus, va administra copilului fier şi acid folic (o vitamină B). Tranfuziile de sânge se fac cu totul excepţional, când este în joc viaţa copilului; asta din cauza numeroaselor riscuri asociate, inclusiv cu transmiterea de hepatită B şi HIV, mai rar în prezent, dar totuşi posibil. Alcătuirea şi funcţiile splinei: Splina este formată din ţesut limfoid (albicios) şi un sistem de filtrare (roşu). Totul este învelit într-o capsulă de muşchi netezi, ce se poate rupe la traumatisme. Splina îndeplineşte funcţia de rezervor şi de filtrare a sângelui şi are un rol imunitar. Este principalul loc de distrugere a globulelor roşii îmbătrânite şi a celor anormale. Splina produce imunoglobulină şi, în plus, captează şi distruge bacteriile sau globule roşiile parazitate. Splina mărită e numită “splenomegalie”, pe când “hipersplenism” înseamnă funcţia exagerată a splinei, care provoacă scăderea celulelor din sânge şi – uneori - mărirea splinei. Vârful splinei se poate palpa la 10% dintre copiii de 1 an şi 1 % la 10 ani. Splina normală e moale şi poate fi palpată doar în inspiraţie adâncă. Splina dureroasă este anormală. O splină mărită (splenomegalie) poate fi consecinţa unei viroze uşoare, un semn de infecţie gravă sau a unor boli metabolice sau leucemie. În astm, medicul poate simţi o splină normală, deoarece plămânii dilataţi apasă pe diafragm. Medicii vor cerceta amănunţit copilul cu splină mare, pentru:

Anemia asociată cu boli cronice

- infecţie recentă a căilor aeriene superioare posibilă infecţie virală uşoară; splina poate rămâne mărită timp de câteva luni; - pierdere în greutate – posibilă în mononucleoza infecţioasă, infecţia cu citomegalovirus şi malarie; de asemenea în leucemie şi limfom; - erupţie cutanată după tratament cu penicilină posibil mononucleoză infecţioasă; - călătorie recentă în deltă sau în zonele tropicale – posibil malarie; - traumatism recent – posibil leziuni ale splinei; - faringită cu secreţii, la un copil cu splina mărită – posibil mononucleoză infecţioasă; - întârziere în creştere la nou-născut cu microcefalie; - asocierea cu vene destinse pe abdomen sau cu hemoroizi - sugerează ciroză hepatică; - asocierea cu icter în boli hemolitice, ca sferocitoză şi deficit de enzime în hematii; - ganglioni măriţi şi splenectomie – posibil mononucleoză, mai rar limfom; - dureri abdominale localizate – sugerează distensia capsulei (învelişului) splinei, din cauza traumatismului, infiltraţiei sau infecţiei. La copilul bolnav acut, cu splină şi inimă mărită, indiferent de vârstă, medicul va suspecta în primul rând insuficienţa cardiacă. Hemostaza este mecanismul de oprire a sângerării, când un vas de sânge este lezat. Vânătăile, echimozele sau purpura, sunt cauzate de prezenţa sângelui în piele. Vânătăile sunt normale la copilul mic. Este anormal ca un copil mic (de la 10 luni la 4 ani) să nu aibă vânătăi; părinţii trebuie să se întrebe dacă nu este protejat prea mult sau îngrădit. Vânătăile excesive, care apar în zonele neexpuse traumei (faţă, fese, spate şi umăr) nu sunt normale. Rezultă din tulburarea uneia sau a mai multor faze din mecanismul de oprire a sângerării (hemostaza): - vasculară: vasoconstricţie, - trombocitară: formarea unei dop (cheag) de către trombocite; - plasmatică: formarea de trombus din fibrină Sângerarea anormală se poate prezenta prin: - creşterea frecvenţei sau gravităţii sângerării din nas, a echimozelor sau a menstruaţiei; - sângerare în locuri neobişnuite, cum ar fi organele interne sau articulaţiile; - sângerare excesivă după un traumatism minor. Cauzele pot fi o tulburare congenitală sau dobândită a: - factorilor de coagulare, - hemofiliei, bolilor de ficat şi a deficitului de vitamina K, - scăderii sau lezării trombocitelor, datorate: medicamentelor (aspirină), anemiei plastice, bolii Von Willebrand,

COPILUL

BOLNAV

Sângerarea anormală

Splina mărită

303

COPILUL NOSTRU

- leziunilor vasculare: scorbut, lupus, teleangectazie hemoragică, - traumatismului accidental sau intenţionat, - infecţiilor, scăderii (anomalii) trombocitelor sau ale factorilor de coagulare. Tabel nr. 31 Evaluarea copilului cu sângerare mare
Întrebare Posibil

Când copilul se loveşte, se opreşte Tulburare de coagusângerarea şi apoi sângerează din lare nou; are sângerări în articulaţii sau echimoze mari pe corp? Sângerează mult după o tăietură Tulburare de tromsuperficială, sau are numeroase bocite peteşii, echimoze pe corp? A avut febră? I-a curs sânge de repetate ori din Tulburare congenitală gingii, tăieturi, face hematom la locul vaccinării sau articulaţiei; alţi membri de familie au sângerare anormală? Are copilul o boală cronică? Infecţie

Trombocitele (plăcuţe sangvine) sunt corpusculi ovali şi plaţi, ce conţin numeroase granule care adăpostesc substanţe cu rol în oprirea sângerării. Când un vas de sânge este lezat, trombocitele se adună, aderă unele de altele şi de peretele vasului şi opresc sângerarea. Ele eliberează apoi substanţe chimice care îngustează vasul. Urmează apoi alte substanţe care iniţiază închegarea (coagularea) sângelui. Se formează astfel un cheag la nivelul vasului lezat, care opreşte sângerarea. Trombocitopenia este scăderea anormală a numărului trombocitelor (sub 150000). În acest caz, există o tendinţă crescută de sângerare după traume minore, cum ar fi: vânătăi pe spate sau membre, după căderi sau sângerări frecvente din nas (epistaxis). Poate produce echimoze şi peteşii ca în purpură, infecţii cu meningococi şi lipsă de vitamină C. Pot fi şi cauze congenitale, mai rare, de lezări ale peretelui vascular. Purpura trombocitopenică Copilul dezvoltă anticorpi împotriva propriilor lui trombocite, pe care le distruge; cauza nu se cunoaşte. Apare deseori după o viroză, mai frecvent între 1-4 ani. Se manifestă prin peteşii şi vânătăi excesive. Purpura trombocitopenică Este acută, când se vindecă în 6 luni, şi cronică, dacă numărul trombocitelor rămâne sub 150000/mm3 după 6 luni. Plăcuţele scad la la 10000-30000 mm3. Alte probe de laborator sunt de obicei normale. Copiii cu trombocite scăzute au pe faţă şi la glezne pete mici roşii (sub 3 mm în diametru) numite “peteşii” (purpură), care apar spontan pe corpul lor şi nu dispar la presiune. Sunt mai frecvente pe faţă şi piept. Debutul este acut, uneori apar peste noapte. Nu se observă oboseală, pierdere în greutate, paloare sau febră prelungită. Se poate asocia cu sânge în urină sau în scaun, sângerarea gingiilor sau sângerare în nas (epistaxis); pot fi greu de oprit. O lovitură la cap, care produce doar o uşoară vânătaie la un copil normal, la un copil cu trombocite scăzute poate produce o sângerare în

Trombocite scăzute (trombocitopenie)

Inflamaţia vaselor mici de sânge

Ia copilul în prezent aspirină, al- Purpură medicamengocalmin, antibiotice, antihista- toasă minice, corticosteroizi? Posibil ingestie pesticide A primi transfuzie de trombocite Purpură după transsau de sânge? fuzie

Tulburări de coagulare asociate cu o boală generală

Intoxicaţie cu warfarin

Are copilul perioade repetate de Deficit de factor de sângerare, întârzieri în vinde- coagulare (XIII) carea rănilor sau a sângerat mult la cordonul ombilical? Sunt echimozele mari şi de diferite Abuz fizic culori, în diferite faze de vinde- Infecţie, leucemie sau limfom care? Deficit de vit.C, boli de ficat Boală de ficat

Este copilul malnutrit?

Se asociză vânătăile cu icter?

Părinţii trebuie să fie pregătiţi să răspundă la numeroase întrebări, când copilul cu sângerare este prezentat medicului (vezi tabelul nr. 31). Cauzele sângerării anormale, datorate trombocitelor, pot fi congenitale sau căpătate, după anumite medicamente (aspirină) sau asociate cu unele boli, ca leucemia. Trombocitele pot fi scăzute, din cauza unei distrugeri mari, ca în purpură sau după unele infecţii bacteriene sau virale.

304

creier, care poate fi mortală. Cutia craniană osoasă este fixă şi nu se poate întinde atunci când creierul se umflă din cauza unei hemoragii. Presiunea crescută din creier poate provoca tulburări grave. Cum se manifestă purpura, prin scăderea trombocitelor: - vânătăi frecvente: echimoze, mai des pe proeminenţele osoase - sângerări din mucoase: - epistaxis - gingivale - în urină: hematurie - tub digestiv (hematemeză cu vărsături) - melenă (sânge negru în scaun) - uterină: metroragie - în articulaţii (hemartroză) - hematoame la extremităţile inferioare. Ce se poate face: - ia măsuri de prevenire a traumatismelor, prin limitarea activităţii (sărituri, alergări, sporturi de contact); - evită medicamentele ce scad acţiunea trombocitelor, ca aspirina, ibuprofenul, medicamentele pentru răceală ce conţin antibiotice; - învaţă care sunt semnele ce arată o creştere a presiunii intracraniene a copilului. O parte dintre copiii cu purpură trombocitopenică se pot vindeca de la sine. Până atunci, copilul trebuie să evite activităţile ce pot duce la traumatism cranian. Unii experţi nu recomandă nici un tratament pentru copilul fără simptome. Copiii cu trombocite scăzute trebuie să poarte o cască, atunci când merg pe bicicletă, să evite sporturile de contact, iar părinţii trebuie să consulte medicul, la primul semn de traumatism cranian sau de dureri de cap. Alteori medicul poate recomanda: • corticosteroizi pe gură, timp de 2-4 săptămâni. Avantaje: uşor de administrat, relativ ieftin. Efecte secundare: creşterea poftei de mâncare, creştere în greutate, schimbări de dispoziţie. Dezavantaje: tratamentul prelungit poate avea efecte grave. Înainte de tratament este necesară aspiraţia de măduvă osoasă, pentru a exclude leucemia. • imunoglobulină intravenos Avantaje: acţiune rapidă, nu necesită aspiraţie de măduvă osoasă. Dezavantaje: cost foarte ridicat, necesită perfuzii prelungite (6-8 ore), reacţii alergice, dureri de cap, vărsături şi febră. • imunoglobulină anti-D, la copiii Rh pozitivi: protejează globulele roşii. Este mai ieftină şi are mai puţine efecte secundare decât cea administrată intravenos. • anticorpi anti-D • în sângerări masive poate fi necesară transfuzia de trombocite şi scoaterea de urgenţă a splinei. Copiii fără splină rămân cu riscul de infecţii

grave, deoarece aceasta are un rol de apărare împotriva infecţiilor bacteriene. Apare la sugari şi la copii mici, în urma unor infecţii gastrointestinale, de ex. cu E-coli. Aceste bacterii eliberează o toxină care provoacă formarea de cheaguri în vasele mici din corp şi care poate leza rinichii, ducând la insuficienţa renală. Cheagurile (trombusul) din arterele mici şi capiIare, distrug globulele roşii (anemie hemolitică) şi trombocitele (trombocitopenie), care provoacă sângerare normală (echimoze, peteşii şi diaree cu sânge). Copiii sunt palizi, letargici şi au semne de scădere a funcţiei rinichiului. Boala se poate vindeca de la sine sau se agravează. Nu se cunoaşte un tratament care să oprească coagularea spontană din vase. Poate fi necesară dializa renală, până la vindecare. Purpura vasculară (infectoalergică, reumatoidă) Acest tip de purpură, numită de medici “Henoch Schonlein (H-S)”, este o inflamaţie a vaselor mici din piele din tubul digestiv, articulaţii şi rinichi, de cauză necunoscută, probabil alergică. Se întâlneşte între 6 luni şi 15 ani dar este mai frecventă în prima decadă a vieţii. Uneori, copilul prezintă tulburări abdominale (dureri, colici), artrită şi purpură, după un episod de infecţie respiratorie acută. Erupţia se produce prin ieşirea sângelui din vasele inflamate. Echimozele trec prin diferite faze de culoare, de la roşu la purpuriu, apoi se retrag. Numărul trombocitelor din sânge este normal. Purpura este aşezată simetric pe fese şi extremităţile inferioare. Jumătate din copii prezintă lezări ale rinichilor (nefrită) şi mai rar sângerări din tubul digestiv. Acest fel de purpură se vindecă de la sine, de obicei în 1-6 săptămâni. Medicul poate prescrie corticosteroizi. Rareori poate sângera la creier, producând somnolenţă profundă şi chiar comă. Purpura poate fi asociată cu infecţii acute uşoare sau grave, cum ar fi infecţia meningococică; acestea pun în pericol viaţa copilului. Complicaţii (necesită internarea în spital): - hipertensiune persistentă, - insuficienţă renală, - pancreatită, - perforaţie intestinală - apendicită - invaginaţie intestinală (o formă de ocluzie intestinală) - neuropatii periferice - hemoragii pulmonare - hemoragie şi infarct subarahnoidian şi cerebral Sindromul hemolitic-uremic (de hemoliză şi uremie)

COPILUL

BOLNAV

305

Evoluţia este în general bună, mai ales la copiii mici. Spitalizarea nu este de obicei necesară. La 1/3 din cazuri, boala reapare de 2-3 ori, în primele 6 luni. Dacă simptomele se prelungesc luni şi ani de zile, se asociază deseori cu lezarea gravă a rinichilor (nefrită). Se crede că Mozart - care prezenta simptome de febră, vărsături, erupţii, artrită, edeme şi comă - a murit de purpură H-S. Ce se poate face: - Purpura H-S se vindecă de obicei de la sine, fără tratament specific. - Medicamentele împotriva durerii (analgezice) şi paracetamolul, pot fi folosite pentru dureri şi inflamaţii ale articulaţiilor. - Corticosteroizi, pentru a preveni agravarea leziunilor renale. - Imunosupresoare (azathioprine, ciclofosfamide (endoxan, lendoxină), ciclosporină, imunoglobulină intravenos. - La copiii cu episoade repetate de purpură, la care deseori culturile din gât sunt pozitive pentru streptococ hemolitic, se administrează profilactic penicilină. Meningococemia Infecţia generalizată cu meningococ (meningococemia) este o boală acută, gravă, cu mortalitate mare, prin şoc. Frecvenţa cea mai mare este la copiii între 3-5 luni. Meningococi Infecţia bacteriană cu meningococi invadează vasele de sânge, produc inflamaţia lor şi ieşirea sângelui din vase. Pe piele apar peteşii şi vânătăi (echimoze). Boala începe ca o răceală, apoi apare febră mare, dureri de cap şi diaree sau vărsături şi erupţie pe piele.

COPILUL NOSTRU

Dacă nu e tratată, progresează rapid la stare de şoc septic, mortal. La un copil bolnav cu febră, erupţie şi creşterea leucocitelor, medicul pune diagnosticul prin cultura microbilor din sânge. Tratamentul se face cu antibiotice intravenos. Purpura asociată cu medicamente Medicamente ce pot altera funcţia trombocitelor sunt: - aspirina, - antiinflamatorii, de ex.: ibuprofen, - penicilină, - cefalosporine. Funcţia trombocitelor revine la normal, după 7 10 zile de la întreruperea tratamentului. Medicamente care scad numărul trombocitelor sunt: - penicilina, - digoxin, - chinidina, - heparina, - acidul valproic (anticonvulsivant): convulex, depakine, petilim, - blocante H2 (contra acidităţii gastrice). Orice copil cu febră şi peteşii trebuie examinat de medic, care - până la proba contrarie - îl v-a considera infecţios. Hemofilia Este o tulburare de sângerare moştenită, produsă prin absenţa sau deficitul funcţional al factorilor de coagulare VIII (hemofilia A) sau IX (hemofilia B). Copiii la care nu se formează cheaguri de sânge, deoarece le lipsesc proteinele numite “factori de coagulare”, au sângerare excesivă şi echimoze, când vasele lor sunt lezate. Copiii cu hemofilie sângerează mult la locul injecţiei şi după eventuale operaţii, încă de la naştere. În copilărie fac deseori vânătăi, hematoame mari, sângerări în articulaţii şi în muşchi, după traumatisme sau spontan. Sângerarea este mai frecventă când copilul începe să meargă sau îi ies dinţii. Articulaţiile în care sângerarea apare mai des sunt cele mari, care poartă greutatea corpului: genunchi, coate, glezne, umeri şi şold. La început, articulaţia este mai puţin mobilă, caldă, umflată şi dureroasă. Ulterior, după repetate sângerări articulare, se aud pocnituri mici în articulaţii, iar muşchii din jur sunt atrofiaţi. În familie există frecvent sângerări anormale, deşi la 1/3 din cazurile de hemofilie sunt posibile mutaţii spontane (hemofilie „de novo”). Boala genetică este transmisă prin cromozomul sexual X, este recesivă. Femeile au doi cromozomi X; când unul din ei conţine gena de hemofilie, fetele acestora nu fac boala, deoarece celălalt cromozom X

Anomalii ale factorilor de coagulare

Erupţia cutanată în meningococemie

306

normal, produce destul factor de coagulare pentru a proteja copilul. Bărbaţii au un singur cromozom X şi nu pot compensa gena anormală, aşa încât fac boala.

Cum se moşteneşte hemofilia)

În lipsa acestor factori de coagulare, sângerarea apare chiar după traume minore (loviri, căderi, tăieturi). Sângerarea, o dată începută, va continua până când este oprită în mod fizic (de ex. prin apăsare) sau până se administrează factorii de coagulare. Complicaţii ale bolii: - hemoragii intraarticulare (hemartroză); poate fi urmată de tulburări ale articulaţiei (artropatie hemofilică); - sângerare intracraniană; - obstrucţia căilor respiratorii, din cauza sângerărilor în faringe, limbă sau în gât; - hemoragie masivă, din cauza sângerării gastrointestinale, după traumatism, sau în timpul şi după operaţie. Cele mai grave hemoragii la copiii hemofilici sunt cele din craniu, din căile respiratorii sau din spatele peritoneului. Boala este dificil de tratat; necesită înlocuirea factorilor de coagulare absenţi, în centre specializate, sub supravegherea unui hematolog pediatru. Copiii cu hemofilie trebuie să viziteze periodic, pentru evaluare, un centru de tratament hemofilic şi de coordonare a îngrijirii. Pe piaţă există diferite preparate comerciale, de factori coagulanţi, folosite în tratamentul hemofiliei. Complicaţiile tratamentului: - transmiterea de virusuri (HIV, hepatita B şi C) din preparate provenite de la mai mulţi donatori de sânge; din păcate, în trecut mulţi copii au fost expuşi la HIV, fără să se ştie. Un copil hemofilic cu SIDA poate transmite infecţia altora din famile, prin folosirea comună a periuţei de dinţi. - şoc anafilactic. - embolie şi infarct miocardic. Recomandări: - menţinerea igienei dentare;

- evitarea sporturilor de contact: fotbal, baschet, rugby, tenis, care pot provoca sângerări în articulaţiile mici; - vaccinarea cu ace subţiri, sub piele, nu în muşchi; - tratamentul rapid al sângerării în articulaţie, pentru a evita leziunile cronice; atelă, cârje cu sau fără repaus la pat; fizioterapie precoce şi evitarea imobilizării prelungite; - epistaxis: strângerea continuă a nasului; pensarea nasului cu două degete, timp de 20 de minute, după ceas; - extracţii dentare făcute în spital, după consult şi tratament hematologic; - evitarea aspirinei şi medicamentelor antiinflamatorii nesteroide, deoarece influenţează funcţia trombocitelor; - tăieturi: de evitat suturile, când e posibil; - urinatul cu sânge (hematurie): repaus la pat, lichide în cantităţi mari; Prednison; dacă persistă factor antihemofilic; - tratamentul cu perfuzie se poate face şi la domiciliu; în condiţii optime, copilul mai mare de 11 ani, învaţă să-şi instaleze singur perfuzia. Ca în multe alte boli cronice, copiii hemofilici devin, prin educaţie, adevăraţi experţi în boala de care suferă. Boala von WiIlebrand Este moştenită de la unul din părinţi. Simptomele variază de la un copil la altul şi includ sângerări frecvente din nas, după extracţii dentare, după operaţie, menstruaţie excesivă sau prelungită şi sângerări spontane gastro-intestinale. Nu se face nici un tratament special, deoarece sângerarea este rară şi mică. Sunt necesare însă măsuri speciale pentru extracţii dentare, operaţii sau după traumatisme.

COPILUL

BOLNAV

Copiii cu deficit de vitamina C au vase de sânge fragile şi pot sângera uşor, mai ales la gingii. Copiii cu tulburări de sângerare au mai des echimoze mari, hematoame (echimoze palpabile) şi echimoze în numeroase părţi ale corpului. Echimozele sunt pete mari de sânge extravazat, ridicate, sensibile. Cele recente sunt purpurii; cu timpul devin roşu-mov, galben-maron. Echimozele pot fi produse prin traumatism: de ex. abuzul fizic al copilului. Echimozele pot avea urme de palmă, de lovituri, de arsuri de ţigară etc. Vânătăile pot fi în diferite faze de vindecare. Se asociază cu alte forme de abuz: emoţional şi neglijenţă.

Deficitul de vitamina C

Copilul cu echimoze (vânătăi pe corp)

307

COPILUL NOSTRU

Copil cu echimoze

Consultă medicul când: • echimoza este la ochi sau la cap, • copilul are tulburări de mers, văz sau auz, • ameţeşte, îşi pierde cunoştiinţa, • pupilele sunt inegale, • vânătăile se specializează cu umflarea unei articulaţii, • vânătaia se măreşte brusc, este însoţită de febră, este situată pe abdomen, după o lovitură puternică, • echimoza nu are o cauză aparentă. Tratamentul de urgenţă în sângerare constă în presiune locală, ridicarea segmentului şi aplicarea unor comprese cu gheaţă. Tratamentul ulterior depinde de natura deficitului de sângerare. Pentru diagnostic, medicul va examina copilul amănunţit, va face o anamneză (istoricul bolii), va căuta tulburări asemănătoare la alţi membri ai familiei şi va cere probe de laborator a sângelui (numărătoare de trombocite, factori de coagulare, timpul de sângerare ş.a.).

SISTEMUL LIMFATIC Alcătuire

Sistemul limfatic Este format din vase asemănătoare celor de sânge, care transportă lichid, limfă, ce se scurge din ţesuturile corpului şi din ganglioni (organe cât un bob de fasole ce filtrează lichidul care trece prin ele). Ganglionii limfatici pot fi găsiţi la: cap, gât, piept, abdomen, regiune inghinală şi la extremităţi. Sistemul limfatic include de asemenea organe ca: splina, timusul şi măduva osoasă, care conţin globule albe.

308

Ganglionii limfatici sunt relativ mai mari la copil, decât la adult. Ganglioni cervicali, axilari şi femurali, moi, cu un diametru sub un cm, sunt normali la copiii sub 10 ani. Copiii în faza de creştere au în mod normal o hipertrofie a ţesutului limfatic. După infecţii virale uşoare, ganglionii măriţi pot persista câteva luni. Ganglionii limfatici normali sunt mici, moi şi mobili. Boala determinată de ganglioni limfatici măriţi, de peste un cm, se numeşte “limfadenopatie”. Aceasta trebuie diferenţiată de “limfadenita”, care este mărirea lor, plus semnele de inflamaţie, cum ar fi roşeaţa şi durere. Ganglionii care sunt mai tari, înroşiţi, dureroşi, calzi, fluctuanţi sau aderenţi, sunt suspecţi. În plus, adenopatia în zonele de deasupra claviculei (supraclavicular), din spatele urechii, din partea internă a cotului sau din spatele genunchiului, este întotdeauna anormală. Limfoadenopatia (ganglioni măriţi) se produce prin: - răspuns la o infecţie sau la un proces canceros; - infiltrare cu produse metabolice sau de metastază; - ca răspuns la infecţie locală sau generalizată. Cauzele ganglionilor măriţi sunt: - infecţii virale (herpes, varicela, rubeola, HIV); - infecţii bacteriene (sifilis, TBC); - cu paraziţi (toxoplasmoză, malarie); - ciuperci mieroscopice (histoplasmoză). - neoplasme: - limfatice (limfom), - metastalice (leucemie), - imunologice (lupus eritematos, artrită reumatoidă, boala serului), - medicamente (izoniazidă, fenitoină). Complicaţii: - inflamaţia (limfadenită); - supuraţia poate progresa şi formează abces, care se sparge prin piele; - bacteriemie (bacterii în sânge, infecţie generalizată) la copiii cu imunodeficienţă; - ganglionii măriţi pot comprima zonele învecinate, cum ar fi vasele de sânge sau căile aeriene. Evaluarea copilului eu ganglioni măriţi: - cu cât durata e mai lungă şi cu cât ganglionul este mai mare, cu cât este mai îngrijorător. - ganglionii înroşiţi sau dureroşi sugerează o inflamaţie (limfadenită). - copilul cu ganglioni măriţi şi febră, care pierde în greutate, are transpiraţii nocturne, cu sau fără contact cu bolnav TBC, sugerează TBC sau limfom; asocierea cu faringită (angina), sugerează infecţie streptococică. - asocierea cu vânătăi, pete şi/sau sângerări, paloare şi oboseală, sugerează leucemie. - copilul care a avut febră sau erupţie şi simptome generale poate avea scarlatină, rubeolă, rozeolă, mononucleoză infecţioasă. - copil cu durere sau umflături la încheieturi: posibil artrită reumatică juvenilă sau lupus eritematos.

- zgâriere sau muşcătura de animal sau căpuşă: sugerează tularemie sau boala Lyme. - tranfuzie de sânge, folosire de droguri, abuz sexual. - suspect HIV. - consum de fenitoină şi isoniazidă: pot provoca ganglioni măriţi. - ganglionii tari şi imobili pot fi maligni. - asocierea cu un ficat şi o splină mărite, poate fi semn de mononucleoză infecţioasă sau leucemie. - o infecţie sau inflamaţie a pielii sugerează tinea capului sau eczemă (dermatită atopică). Cancerul apare în momentul în care corpul nu poate regla producerea de celule normale. În aceste condiţii, se produce o înmulţire şi răspândire anarhică a celulelor anormale, care - dacă nu este controlată poate duce la moartea copilului. Boala poate să afecteze sângele şi măduva osoasă, oasele, ganglionii limfatici şi orice alt organ din corpul copilului. Cancerul la copii diferă de cel al adulţilor şi bătrânilor. Cea mai importantă diferenţă este evoluţia mult mai bună a copiilor, decât a celor în vârstă. Cu un tratament modern, 2/3 din copiii diagnosticaţi cu cancer pot fi vindecaţi, uneori după prima etapă de tratament. De exemplu, aproape 70% din copiii cu leucemie acută limfoblastică - forma cea mai frecventă de cancer în copilărie - trăiesc fără semne de boală, după 5 ani de la diagnostic. Acesta este un progres imens, ţinând seama că - înainte aproape toţi aceşti copii mureau. Cheia succesului o reprezintă tratamentul modern. Vârsta medie de diagnostic a cancerului la copil este 6 ani; pentru adulţi este 67 ani. La copil, cancerul nu îmbracă forme atât de grave ca la adult şi bătrân, unde acesta se asociază cu alte boli, care complică tratamentul. Copiii cu cancer sunt trataţi în general în centre specializate, spitale de copii sau centre universitare. Echipa terapeutică este formată din specialişti, care acoperă fiecare aspect, de la diagnostic - la pregătirea copilului pentru înapoierea la şcoală. Cauzele cancerului la copil nu se cunosc, dar sunt probabil, multiple. Acestea pot fi: genetice (anomalii cromozomiale), predispoziţie familială (leucemia mieloidă la gemeni), factori de mediu (radiaţii, expunere cronică la chimicale, folosirea unor medicamente anticanceroase) şi posibile infecţii virale. De obicei, medicii nu pot spune de ce un anumit copil a făcut cancer, în timp ce părinţii caută cu disperare o explicaţie. Modul în care părinţii şi copiii fac faţă cancerului, depinde, în bună parte, de ce cred ei că a produs boala. Cei care se acuză singuri, crezând că boala este moştenită sau este o pedeapsă divină, nu fac faţă bine crizei. Dacă, de exemplu, o mamă are cancer, nu-l va transmite fătului prin placentă.

Cancerul

Iradierea nucleară (Cernobâl) creşte frecvenţa leucemiei la copiii mici. Specialiştii au descoperit că există unele asocieri între cancer şi unele tulburări cromozomiale, din care rezultă un risc mai mare de tumoră Wilms şi retinoblastom (vezi glosarul). Când un copil are cancer, riscul fraţilor sau surorilor sale de a face boala este aproape dublu faţă de cel al restului populaţiei, în general. În unele familii, cancerul apare repetat; mai mult de un sfert din membrii acestora prezintă boala de-a lungul vieţii. Nu se poate spune dacă aceasta are rădăcini ereditare, o predispoziţie genetică, e dată de expunere la factori cancerigeni sau este o combinaţie a cauzelor. În prezent, cancerul nu este considerat contagios. Cancerul la copil poate fi provocat de unele substanţe luate de mamă în timpul gravidităţii; de exemplu: dietilstilbestrolul produce cancer de vagin şi col uterin la fetele a căror mamă a făcut acest tratament la începutul sarcinii, iar - la băieţi - apare o tumoră a testiculului, numită „seminom”. Gravidele alcoolice nasc mai frecvent copii cu neuroblastom, cancer de glandă suprarenală (adrenocortical) şi cancer de ficat. Unele substanţe chimice, inclusiv medicamente, au fost asociate cu dezvoltarea cancerului, de exemplu, excesul de vitamina A poate provoca defecte de naştere; substanţe chimioterapice ca VP-16 - folosite pentru a trata unele cancere, poate produce leucemie secundară. Influenţa mediului asupra cancerului la copil este mai mică decât la adulţi, în parte deoarece copiii nu au fost expuşi la carcinogene industriale. Chiar cancerul de piele, prin expunere la soare, este mai rar la copii. Leucemia se pare că are cauze multiple: genetice, de mediu, virusuri sau tulburări imunologice. Leucemia acută leucocitară a fost asociată cu expunerea prelungită la benzen şi iradiere, prin care se tratează timusul lărgit la nou născut, infecţia pielii capului (tinea capitis) şi spondilita anchilozantă. Copiii cu sindrom Down au un risc de 15 ori mai mare de a face leucemie. Cum se manifestă cancerul la copil Semnele cancerului sunt de multe ori vagi şi incerte. În lipsa unei cauze evidente următoarele simptome necesită un examen prompt şi minuţios: • o tumoră nouă, care creşte, • vânătăi sau sângerări neexplicate, • durere neaşteptată, • infecţie prelungită sau repetată, • febră prelungită, • paloare, oboseală şi slăbiciune prelungită, • pierdere în greutate, însoţită de oricare din simptomele de mai sus, • transpiraţii nocturne, • ganglioni măriţi. Uneori simptomele sugerează cancerul şi copilul este trimis la oncolog; alteori, existând doar o bănuială, pediatrul cere examene suplimentare (examen de sânge, ecografie, biopsie, tomografie computerizată).

COPILUL

BOLNAV

309

COPILUL NOSTRU

Leucemia (cancerul organelor ce produc sângele) şi tumorile sistemului nervos central sunt cele mai dese forme de cancer în copilărie. Clasificare: Leucemia denumeşte un grup de cancere (boli maligne) ale măduvei osoase şi ale sistemului limfatic. Formele cele mai frecvente la copii sunt: leucemia acută limfocitară (LAL) şi leucemia acută nelimfocitară (mielogenă) sau LANL sau LAM. Ambele mai au numeroase alte denumiri. Leucemia este o proliferare neîngrădită a globulelor albe, din ţesuturile ce formează sângele corpului. Deşi nu este o tumoră propriu-zisă, celulele leucemice au aceleaşi proprietăţi ca şi cancerul solid. Leziunile şi manifestările bolii sunt produse de infiltrarea şi înlocuirea ţesuturilor din corp, cu celule leucemice nefuncţionale. Organele cele mai bogat vascularizate, ficatul şi splina, sunt cele mai mult afectate. În leucemia acută, în mod paradoxal, numărul leucocitelor din sânge este deseori scăzut. Spre deosebire de alte tipuri de cancer, celulele leucemice imature nu atacă şi nu distrug celulele normale ale sângelui. Distrugerea celulelor are loc prin infiltrarea organelor şi competiţie metabolică. Cum se manifestă: Infiltrarea măduvei osoase are drept consecinţe: - anemie - prin scăderea numărului de globule roşii (hematii), care se manifestă prin paloare şi oboseală; - infecţie - din cauza scăderii globulelor albe, care se manifestă prin febră; - tendinţe de hemoragie - din cauza scăderii; producerii de trombocite (plăcuţe sangvine) şi se manifestă sub formă de hemoragii (peteşii sub piele); - invazia osului şi a periostului (învelişul osului) - îi scade rezistenţa şi se manifestă prin dureri, iar copilul are tendinţa să facă fracturi; - invazia ficatului, a splinei şi a ganglionilor limfatici - produce lărgirea şi fibrozarea lor şi se manifestă prin mărirea ficatului, splinei şi a ganglionilor limfatici; - infiltrarea creierului şi a meningelor - creşte presiunea intracraniană, produce lărgirea ventricolilor şi iritaţie meningeală; acestea se manifestă prin dureri de cap severe, vărsături, edem al papilei optice (vizibil la examenul fundului de ochi), iritabilitate, letargie, comă şi rigiditatea gâtului şi a spatelui; - leucemia mai provoacă şi creşterea metabolismului, restul celulelor fiind sărăcite de substanţele nutritive - ceea ce se manifestă prin scădere în greutate, oboseală, topirea muşchilor şi lipsa poftei de mâncare. Diagnosticul este suspectat de medic pe baza istoricului, a examinării copilului şi a unui examen microscopic al unei picături de sânge, care conţine forme imature de leucocite, deseori asociate cu scăderea numărului total al acestora; diagnosticul de certitudine se bazează pe examinarea aspiraţiei de

Leucemia

310

măduvă osoasă, care arată o creştere a numărului de celule, în special al celor foarte tinere. Cancerul la copil, şi în special leucemiile, nu mai reprezintă astăzi o fatalitate, ca în urmă cu câteva decenii. În instituţiile moderne pot fi vindecaţi aproximativ 67% din copiii cu cancer, dacă boala este diagnosticată precoce şi tratată corect. Ce se poate face: Leucemia la copil se poate trata cu succes, în majoritate a cazurilor; aceasta este una dintre marile succese ale medicinii moderne din ultimele decenii. Tratamentul cuprinde folosirea substanţelor chimioterapeutice, cu sau fără iradierea craniului. În centrele specializate, cu dotare modernă, se aplică protocoale (scheme) de tratament în mai multe faze: • tratamentul de început duce la remisie (vindecare temporară) completă sau aproape completă; începe imediat după confirmarea diagnosticului şi durează 4-6 săptămâni; principalele medicamente folosite în LAL, în această fază, sunt prednison, vincristine (citomid, oncovin, sindovin) şi L-asparginază, cu sau fără doxorubicin. Tratamentul medicamentos pentru LANL cuprinde doxorubicin sau daunorubicin şi citozin arabinozid, împreună cu alte medicamente. Multe din aceste medicamente produc suprimarea măduvei osoase, pentru celulele normale din sânge. Din această cauză, scade mult rezistenţa organismului la infecţii şi creşte riscul hemoragiilor spontane. Copilul necesită acum o îngrijire specială. • tratamentul profilactic al sistemului nervos central previne celulele leucemice să invadeze SNC; tratamentul constă în chimioterapie profilactică, prin puncţie lombară (în lichidul cefalorahidian) cu metotrexat, cytarabine şi hidrocortizon; se foloseşte la cei cu manifestări nervoase ale bolii. • tratamentul de intensificare sau consolidare, distruge celulele leucemice rămase, pentru a preveni reapariţia celulelor leucemice rezistente; chimioterapia intravenoasă şi în lichidul cefalorahidian, se face cu metotrexat, L-asparginază, cytarabine, vincristine şi mercaptopurină, timp de mai multe luni. • tratament de menţinere, pentru a susţine faza de remisie şi a micşora în continuare numărul celulelor leucemice; schemele de tratament combinat includ mercaptopurină zilnică, metotrexat săptămânal şi injecţii în lichidul cefalorahidian (puncţii lombare) periodice; toate administrate timp de 2 ani. Recăderea, după tratament: se manifestă prin apariţia de celule leucemice în măduva spinării, SNC sau testicule; tratamentul constă în administrarea de prednison şi vincristine, împreună cu alte medicamente chimioterapeutice, nefolosite anterior. Se continuă apoi cu tratamentul de prevenire a leziunilor SNC şi de menţinere, menţionat mai sus. Transplantul de măduvă osoasă se foloseşte cu succes pentru tratamentul ambelor forme de leucemie la copil. Măduva se obţine de la un membru

al familei, de obicei frate sau soră, cu care copilul este compatibil ca grupă de sânge şi ca ţesuturi; alteori, se foloseşte măduvă osoasă de la străini sau din sânge de la cordonul ombilical al unui nou născut; acestea sunt intervenţii delicate, riscante sau cu riscul de complicaţii, inclusiv respingerea organului, infecţie supraacută, lezări grave de organe sau chiar deces. În centrele mari, specializate, vindecarea după transplantul de măduvă osoasă este între 30-60%. Combinaţia dintre medicamente şi iradiere, variază de la o instituţie la alta şi în funcţie de posibilităţi. Trebuie evitate tratamentele inventate de unii impostori în bolile canceroase, de ex. cu spânz sau mărul lupului, care sunt dăunători sănătăţii. Plantele medicinale sub formă de ceaiuri nu sunt în general nocive, dar nu vindecă cancerul. Ca tratament ajutător, cu plante medicinale, s-a recomandat tinctura de propolis, vitamina C şi E în doze mari, sâmburi de caise, piersici, nectarine sau migdale dulci, care conţin vitamina B 17, un factor anticanceros şi Ginsengul siberian şi Golden Yacca. Evoluţia bolii: Copiii diagnosticaţi între 2-9 ani, au în general o evoluţie mai bună decât cei diagnosticaţi înainte de 2 ani sau după 10 ani; fetele par să aibă o evoluţie mai bună decât băieţii. Efectele secundare ale tratamentului: Deşi tratamentul modem de cancer a mărit şansele de supravieţuire a copiilor, părinţii sunt îngrijoraţi pe bună dreptate de reapariţia bolii şi de efectele secundare ale medicamentelor. Aproape toate medicamentele contra cancerului, inclusiv iradierea, au efecte secundare severe. Sunt un grup de boli neoplazice (cancere) care se formează în sistemul limfatic şi hematopoetic; sunt împărţite în Boala Hodgkin şi limfoame NonHodgkin. După frecvenţă, sunt a treia cauză de tumori maligne la copii. Deoarece sistemul limfatic se întinde în tot corpul, limfoamele pot să apară oriunde. Unele apar după viroze, iar la altele, cauza este necunoscută.

Limfoamele

sunt tari, nedureroşi şi mobili. De cele mai multe ori, primul ganglion mărit este situat lângă clavicula stângă. Ganglionii limfatici din regiunea axilară şi inghinală sunt prinşi mai rar. Alte semne şi simptome de invazie a ganglionilor sunt: - tuse persistentă, fără flegmă, din cauza lărgirii ganglionilor limfatici din mediastin (spaţiul toracic dintre cei doi plămâni) - durere abdominală prelungită, produsă de lărgirea ganglionilor limfatici retroperitoniali (din spatele cavităţii abdominale, lângă coloana vertebrală). Simptomele generale apărute o dată cu instalarea bolii: febră uşoară sau intermitentă, greaţă, lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate, transpiraţii şi mâncărime. Medicul poate cere o biopsie de ganglioni limfatici, pentru a stabili diagnosticul de ţesut (histologic); tomografia computerizată identifică metastazele. Ce se poate face: - tratamentul include iradierea sau chimioterapia, singure sau combinate, în funcţie de stadiul de evoluţie al bolii. - o schemă chimioterapică mai des folosită cuprinde: mecloretamina, vincristine, procarbazina şi prednison, alternând cu adriamycin, bleomycin, vinblastin (cytoblastin, velbe) şi dacarbazin (ABVD), timp de mai multe luni. Acest tratament provoacă efecte secundare târzii foarte grave, mai ales cancere secundare; mai recent, se foloseşte ABVD alternativ cu cyclofosfamidă, vincristin, prednison şi procarbazin. În speranţa de a micşora efectele târzii ale tratamentului. Evoluţie: - supravieţuirea pe termen lung a copiilor cu boala Hodgkin este foarte bună, de peste 90%; în fazele avansate, supravieţuirea se situează între 60 şi 75%.

COPILUL

BOLNAV

Boala Hodgkin Este un cancer al sângelui care porneşte din sistemul limfatic. Cam 40% dintre limfoame sunt cunoscute ca boala lui Hodgkin. Apar târziu în adolescenţă şi sunt mai frecvente la adultul tânăr. Metastazele se răspândesc dincolo de sistemul limfatic, mai ales la splină, ficat, măduva osoasă şi plămâni. Cum se manifestă: Mai întâi, ganglionii limfatici din regiunea cervicală sau laterală a gâtului sau cei de deasupra claviculei se măresc, dar nu sunt dureroşi. Ganglionii

Limfomul Non Hodgkin Boala este mai degrabă difuză decât nodulară, diseminarea se produce devreme şi mai rapid, iar invazia mediastinului şi a meningelui este mai frecventă decât în limfomul Hodgkin. Manifestările depind de regiunea cuprinsă şi de întinderea bolii. Se manifestă uneori asemănător cu Boala Hodgkin şi cu leucemia, dar şi prin simptome legate de compresia ganglionilor limfatici măriţi, ca de ex.: obstrucţia căilor respiratorii, ocluzia intestinală, paralizii ale nervilor cranieni sau ale măduvei spinării. Tratamentul cuprinde iradiere şi chimioterapie intensă. Schemele de tratament sunt asemănătoare celor din leucemie. Evoluţia copiilor cu boală localizată este foarte bună sub tratament, deşi sunt posibile recăderi târzii.

Pe măsură ce urmăresc şi învaţă tehnicile de tratament aplicate de asistente şi medici, părinţii internaţi împreună cu copilul pot ajuta în supravegherea trata-

Îngrijirea copilului cu cancer

311

COPILUL NOSTRU

mentului – la perfuziile intravenoase şi în răspunsul la medicaţie. Unele tratamente chimioterapice ca: daunorubicin (daunoblastină), asparginaza, mechlorethamina – pot produce necroza ţesuturilor, dacă soluţia iese din venă. Părintele poate supraveghea perfuzia, poate imobiliza copilul la nevoie, chema asistenta - pentru a opri perfuzia, atunci când aceasta devine dureroasă şi poate continua terapia prin joc, începută de asistentă. Copilul cu cancer nu trebuie să sufere din cauza unei dureri netratate. Părinţii trebuie să înţeleagă, alături de personalul medical, când copilul lor devine iritabil, anxios şi nerăbdător în faţa durerii, când are spaime nocturne, tulburări de somn şi lipsă de poftă de mâncare. Ei trebuie să semnaleze personalului medical când durerea netratată deprimă copilul şi îl izolează, scăzând tăria de a tolera tratamentul. Aceasta va fi cu atât mai greu, cu cât părinţii devin ei înşişi deprimaţi, iritaţi uneori împotriva sistemului medical în care îşi pierd încrederea sau se simt vinovaţi în faţa durerii copilului lor. Durerea copilului cu cancer, insuficient tratată, afectează şi personalul medical, creându-le un sentiment de vinovăţie. Tratamentul medicamentos al durerii prin analgezice este esenţial şi se asociază aspectelor emoţionale, fizioterapeute şi suportive (vezi capitolul Tratamentul durerii în spital). Părinţii pot şi trebuie să înveţe semnele de anafilaxie (hipotensiune, învineţire, urticarie gravă şi respiraţie şuierătoare) ce pot apărea după perfuzia cu bleomycin, asparginaza. Ei pot ajuta asistenta să aibă la îndemână aparatura de urgenţă necesară (aparat de tensiune arterială, mască cu balon pentru reanimare respiratorie manuală şi medicamente de urgenţă (adrenalină, oxigen, antihistaminice, Miofilin (Aminifilin, Eufilină), corticosteroizi şi vasopresoare), pentru a evita întârzierea în tratamentul şocului anafilactic. Părinţii trebuie să stea alături de copil şi în salonul de terapie intensivă, atunci când regulile spitalului o permit, deoarece copilul are mare nevoie de prezenţa lor. Sugestii pentru a micşora riscul de infecţie a copilului sub tratament anticanceros, la care funcţia sistemului imunitar este scăzută: - spală-ţi minuţios mâinile, pentru a micşora expunerea la agenţii infecţioşi; - menţine copilul în camera de izolare, după indicaţiile medicale; - limitează vizitatorii şi interzice intrarea în salon a celor cu semne de infecţie; - controlează zilnic pielea şi gura copilului şi anunţă asistenta la apariţia oricărui semn de posibilă infecţie (ex. ulceraţii în gură, înroşirea pielii la locurile de presiune); - alimentează copilului în cantităţi mici şi repetate, pentru a evita malnutriţia şi a ajuta mecanismele de apărare;

312

- ajută copilul să bea cantităţi însemnate de lichide, câte puţin şi des (peste 3 litri/zi la copilul şcolar); - ţine tava cu mâncare în afara salonului, pentru a evita mirosul alimentelor ce poate provoca greaţa; - oferă copilului alimente moi, neiritante şi fără miros; - lasă-l să mânânce tot ce tolerează, de câte ori cere şi serveşte-i porţii mici; - îmbogăţeşte alimentele, prin adaosul de lapte praf şi multivitamine, pentru a mări valoarea nutritivă; - dă-i copilului, cu avizul medicului, substanţe antiemetice (contra vărsăturilor) înainte de începerea şedinţei de chimioterapie, pentru a micşora greaţa şi vărsăturile provocate de chimioterapie; - spală-i gura cu degetul învelit în vată sau cu o periuţă de dinţi moale, pentru a preveni traumatizarea mucoasei bucale; - ajută copilul să facă gargară cât mai des (la 3-4 ore şi după mese) cu soluţie sărată, cu sau fară bicarbonat; - la indicaţia medicului sau asistentei, aplică anestezice locale pe zonele ulcerate din gură, înainte de mese, pentru a micşora durerea şi a uşura hrănirea. Aceste anestezice locale trebuie aplicate doar pe ulceraţie; în cantitate mai mare pot să coboare în gât, poate tulbura reflexul de înghiţire şi creşte riscul de aspiraţie în plămân; - evită badijonarea cu glicerină aromată cu lămâie, care irită ulceraţiile şi favorizează cariile dentare; se evită şi apa oxigenată, care întârzie vindecarea mucoasei bucale; - aplică unguent pe buze, pentru a le menţine umede şi a preveni crăparea lor şi – ulterior - infectarea; - dă-i să bea cu paiul, pentru a evita contactul cu zonele ulcerate din gură şi evită sucurile acide, fierbinţi sau reci; - evită luarea temperaturii rectale pentru a preveni ulceraţia şi hemoragia rectală; - observă semnele de cistită (arsuri şi dureri la urinare), dacă există; - încurajează urinarea frecventă, ziua şi noaptea, pentru a micşora contactul medicamentelor iritante cu mucoasa vezicii urinare, pe care o pot leza; - întoarce-l frecvent în pat, pentru a preveni escarele la locul de presiune; - limitează activitatea exagerată, care ar putea provoca accidente; - învaţă-l cum să-şi oprească hemoragia nazală, prin apăsarea cu degetele; - spală-l la fund după fiecare scaun, pentru a micşora iritaţia; - ţine copilul în fundul gol, dacă zona s-a înroşit, pentru a menţine pielea uscată; - dacă apar ulceraţii, fă-i băi de şezut calde sau în cadă, pentru a ajuta vindecarea; în acelaşi timp unge-i pielea cu unguente – cu avizul medicului – pentru a evita contactul direct cu urină sau fecale; - notează numărul scaunelor; cere un laxativ uşor pentru a preveni constipaţia; - observă dacă copilul evită scaunul din cauza durerilor;

- evită hainele strâmte pe zonele iradiate, care ar putea mări iritaţia pielii; - încurajează copilul să se mişte din pat, atunci când o poate face; - discută cu copilul despre căderea părului, înainte de a se întâmpla; în acest fel, are timp să se obişnuiască cu ideea; explică-i că părul îi va creşte din nou după 3-4 luni şi va fi puţin diferit de cel dinainte, acoperă-i capul cu un ciorap de bumbac; dacă ai bani, cumpără-i o perucă; - ajută-l să-şi menţină igiena corpului; - observă reacţiile la durere şi intensitatea ei, pentru a anunţa asistenta; - încurajează copilul să spună ce simte; - explică-i detaliile şi motivele îngrijirii sau tratamentului, pentru a micşora frica de necunoscut – cere-i să coopereze, atît în timpul tratamentelor, cît şi în timpul analizelor; - este important ca să mângâi copilul, să-l masezi, să-l alinţi şi să-i spui poveşti, să faci planuri pentru perioada de după ieşirea din spital; - să observi şi să anunţi asistenta dacă apar unele reacţii în timpul transfuziei cu sânge ca de ex: • reacţii hemolitice (sânge incompatibil): frisoane, febră, durere la locul perfuziei şi de-a lungul venei, greaţă şi vărsături, durere sau constricţie în piept, urină de culoare roşie sau neagră, dureri de cap sau de şale şi semne de şoc, • reacţii febrile: frisoane şi febră, • alergice: urticarie, înroşirea pielii, respiraţie şuierătoare, senzaţie de sufocare, • transfuzie prea rapidă: durere în piept, respiraţie dificilă, tuse uscată, învineţire şi destinderea sau lărgirea venelor de la gât, • embolie gazoasă: dificultate bruscă în respiraţie, durere acută în piept şi nelinişte, • creşterea bruscă a potasiului în sânge: greaţă şi diaree, slăbiciune musculară, furnicături la extremităţi, agitaţie, puls rar până la oprirea inimii. Când copilul şi familia sa sunt puşi în faţa unei boli grave, posibil mortale, au nevoie de sprijin emoţional şi spiritual, pe lângă cel medical propriu-zis. Când moartea este bruscă si neaşteptată, membrii familiei trec printr-o stare de şoc şi o durere intensă. Pentru părinte, nimic nu este mai dureros decât pierderea unui copil. Un copil diagnosticat cu o boală ce îi ameninţă viaţa are nevoie de intervenţii medicale pe o perioadă mai scurtă sau mai lungă. Când vindecarea nu mai este posibilă şi măsurile de prelungire a vieţii provoacă durere copilului, părinţii trebuie să discute cu echipa medicală despre măsurile luate pentru a-i micşora suferinţa. Înţelegerea şi reacţiile copiilor la fenomenul morţii, depinde de vârsta şi gradul lor de dezvoltare.

Copiii preşcolari Moartea este văzută ca o despărţire, un fel de somn; pot recunoaşte moartea fizică, dar nu o separă de viaţă. Văd moartea ca pe ceva temporar şi gradat; ca în poveşti, cineva moare şi apoi înviază. Îşi imaginează boala ca pe o pedeapsă pentru gândurile sau faptele lor. Durerea lor cea mai mare este despărţirea de părinţi. Chiar la această vârstă, copii sunt foarte perceptivi; deşi nu li s-a spus direct că sunt pe moarte, realizează că se întâmplă ceva foarte grav cu ei. Pot avea un comportament bizar, pot râde, pot avea izbucniri violente sau se pot purta ca nişte copii mult mai mici. Copilul are nevoie ca părinţii să rămână lângă el, cât mai mult posibil. Copiii de vârstă şcolară Au o mai mare înţelegere a morţii. Le este teamă mai ales de mutilarea asociată cu moartea, pe care o personifică ca diavol sau monstru. Pe la vârsta de 910 ani, privesc moartea ca adulţii şi înţeleg că este inevitabilă, fără întoarcere şi universală. Deoarece pot înţelege multe, vor să li se explice cauza şi urmările bolii, dacă pot transmite boala la alţii şi ce se întâmplă dacă cineva moare. Îşi pot manifesta frica, prin lipsa de cooperare. Frica lor de necunoscut este mai mare decât frica de ceea ce ştiu. Părinţii şi personalul medical trebuie să dea cât mai multe explicaţii copilului, spre a-i satisface nevoia de cunoaştere. Copii trebuie încurajaţi să vorbească despre ceea ce simt şi să-şi manifeste supărarea.

Sugarii şi copiii mici Acest grup de vârstă este influenţat mai mult de schimbările din viaţa lor, decât de înţelegerea morţii. Cel mai dureros aspect pentru ei este separarea de părinţi şi de alte persoane îndrăgite. Copiii mici înţeleg doar prezentul şi pe ei înşişi; ei raportează totul la ei înşişi şi nu pot separa realitatea de fantezie, de aceea nu pot înţelege lipsa vieţii. Reacţionează la neliniştea şi supărarea părinţilor, sunt afectaţi mai mult de durere şi lipsa de confort, decât de sfârşitul tragic al bolii. Când cineva moare, copilul mic continuă să se poarte ca şi cum persoana ar fi în viaţă. Este important ca părinţii să rămână aproape de copil şi să continue rutina zilnică din viaţa lor.

COPILUL

BOLNAV

Copilul muribund

APARATUL DIGESTIV
Este format din tubul sau tractul digestiv şi un număr de organe digestive anexe. Tubul digestiv este format dintr-o serie de organe cavitare: gura, faringele, esofagul, stomacul şi intestinul subţire şi gros. Organele digestive asociate sunt glandele salivare, pancreasul şi ficatul.

Alcătuire

313

COPILUL NOSTRU
Aparatul digestiv Tubul digestiv are pereţii musculari, care împing ritmic alimentele. Aceste mişcări sunt numite „peristaltice”. În gură, limba, obrajii, dinţii şi saliva acţionează împreună pentru masticaţie, început de digestie şi înghiţire. Funcţii Când concentraţia de glucoză din sânge sau de grăsime din celulele grase scade, centrul foamei din creier trimite semnale care creează senzaţia de foame. Digestia începe în gură. Alimentele sunt mestecate de dinţi şi umezite de salivă. Saliva dizolvă particulele alimentare, pentru a uşura înghiţirea, gustul, începutul fermentării carbohidraţilor şi curăţă gura. Alimentul este înghiţit prin faringe – un tub muscular ce lasă aerul şi alimentele să treacă. În timpul înghiţirii (deglutiţiei) epiglota astupă laringele, evitând intrarea alimentelor în căile respiratorii. Bolul alimentar coboară de-a lungul esofagului prin contracţii musculare, până ajunge în stomac. Stomacul dizolvă alimentele într-o pastă uşor digerabilă. Sucul gastric digeră proteinele; apa, zahărul şi – accidental - alcoolul se pot absorbi aici. Alimentele trec din stomac prin pilor în duoden, unde se amestecă cu sucurile din pancreas, ficat şi intestin. Digestia proteinelor, grăsimilor şi glucidelor în molecule mici este încheiată în intestinul subţire. Moleculele de aminoacizi, acizi graşi şi de glucoză sunt absorbite prin peretele intestinului subţire, la nivelul vilozităţilor intestinale. Alimentele se mişcă din intestinul subţire în cel gros (colon). În colon, sunt absorbite apa şi sărurile (electroliţi). Mişcările intestinale încete împing materialele nedigerabile, numite „fecale”, de-a lungul colonului. Fecalele devin mai solide în colonul transvers şi sunt împinse în colonul descendent, către rect. Microbii trăiesc în mod normal în intestinul gros, formând o parte din volumul materiilor fecale. Numeroase boli din afara tubului digestiv pot produce simptome şi semne asemănătoare celor digestive. De ex.: - Vărsături: infecţii ale tractului urinar; toxine; medicamente (eritromicină, chimioterapie pentru cancer); creşterea presiunii intracraniene; tulburări congenitale de metabolism; boli ale urechii interne, sarcină, psihogene.

- Diaree: infecţii, de ex. otită medie; medicamente, de ex. antibiotice; uremie. - Constipaţie: deshidratare (de ex. diabetul insipid); medicamente; hipotiroidism; întârziere mintală; splină bifida. - Lipsa poftei de mâncare: boli generale; inflamaţii; tulburări cardio-respiratorii; tratament medicamentos; anorexie nervoasă; depresie. - Dureri abdominale: pneumonie; infecţii şi colică renală; boli inflamatorii pelvine; frica de şcoală; abuz fizic sau sexual; endocardită; porfirie; medicamente antiinflamatorii. - Icter: boală hemolitică; infecţii ale tractului urinar. Cauze: La copiii mici: respiraţia pe gură şi sugerea degetului sau a păturii cu care se acoperă. La copiii mai mari şi adolescenţi: - carii dentare şi gingivite (inflamaţia gingiei), - sinuzite cronice, - infecţii pulmonare: bronşectazii, abces al unui plămân, - proteze ortodontice pentru corectarea danturii, dacă igiena dentară nu este menţinută, - particule de mâncare descompuse, cuprinse în şanţurile amigdalelor mărite, - tutunul la adolescenţi, - mirosul prelungit al picioarelor murdare se poate absorbi şi poate fi eliminat prin plămâni. Se recomandă tratamentul cauzal şi în primul rând controlul stomatologic. Înainte de culcare, un ceai din părţi egale de anason, chimion şi coriandru, o linguriţă la o cană cu apă, iar dimineaţa - clătirea gurii cu ceai de muşeţel, la care s-au adăugat câteva picături de tinctură de propolis. Apa de gură şi guma de mestecat dau doar ameliorări limitate. Expulzia forţată a conţinutului gastric pe gură. Se produc atunci când muşchii abdominali şi diafragmul se contractă viguros, în timp ce stomacul este relaxat. Această acţiune reflexă este declanşată de centrul de vomă din creier, care la rândul lui este stimulat de: - nervii din stomac şi intestin, din cauza unei infecţii sau ocluzii (obstrucţie), - medicamente, - mirosuri sau aspecte neplăcute, - stimuli de la nivelul urechii medii, ca în cazul sindromului de dezechilibru (vertiginos). Vărsătura nu trebuie confundată cu regurgitarea, care este eliminarea înceată, fără efort, a unei mici cantităţi din conţinutul stomacului, pe gură, deseori asociată cu o eructaţie (râgâială). În vărsătură, laptele este de obicei închegat sub formă de grunji mici şi

Miros neplăcut al gurii (Halitoza)

Vărsăturile

Semne de tulburări digestive

314

proiectat la distanţă, pe când în regurgitaţii – care intervin la scurt timp după supt - laptele este adesea nemodificat. Regurgitaţiile nu au o cauză patologică. Cauze: - Infecţii: gastroenterită virală sau bacteriană, faringită streptococică, otită medie, sinuzită, infecţii parazitare, giardia, ascarizi, hepatită A,B sau C, tuse convulsivă, pneumonie, infecţii ale tractului urinar, meningită, infecţii generalizate toxice. - Toxice: medicamente - aspirină, sirop de ipeca, teofilină digitală, anticonvulsivante, intoxicaţii cu plumb sau fier, ingestie de substanţe caustice şi alcool. - Anatomice sau congenitale: stenoză esofagiană, stenoză pilorică, malrotaţie intestinală, colon mare (megacolon) congenital, anus neperforat (imperforaţie anală) la nou-născut. - Inflamaţii: apendicită, ulcer gastro-duodenal, peritonită, pancreatită, colecistită şi pietre la ficat (litiază biliară), enterocolită necrozantă, boala celiacă. - Gastrointestinale: reflux gastro-esofagian, obstrucţie prin volvulus, hernie încarcerată, invaginaţie intestinală (o parte din intestinul subţire intră ca un manşon în porţiunea următoare a intestinului, numită „cec”), corpi străini intestinali. Invaginaţie intestinală

- Metabolice: intoleranţă la fructoză, galactozemia, diabet, insuficienţă suprarenală. - Neurologice: tumori, chisturi, hematom subdural, edem cerebral, hidrocefalie, migrenă, convulsii. - Boli renale: obstrucţii ale căilor urinare, insuficienţă renală, glomerulonefrită. - Altele: sarcină, bulimie, medicamente, vitamine în doze toxice. Cauzele grave (foarte rare) de vărsături pot fi: - obstrucţia sau perforarea intestinului. Semne: vărsăturile sunt repetate şi puternice (în jet); vărsătura este verde-maronie sau cu sânge; durerea abdominală nu este calmată de vărsătură; scaun mucos şi cu sânge; copilul este palid şi somnolent; copilul mai mare merge aplecat sau şchioapătă; - septicemie (infecţie în sânge) sau a învelişurilor creierului şi măduvei spinării (meningita). Se manifestă cu febră mare, aspect de copil foarte bolnav, eventual erupţii cutanate; la copiii mai mari ceafa este rigidă; - presiune crescută la creier prin sângerare, edem de la infecţie sau tumoră. Semne: lovitură la

cap în ultimele două luni, asociată eventual cu pierderea cunoştinţei, dureri de cap persistente dimineaţa sau care trezesc copilul noaptea, vărsături bruşte, fără greaţă, repetate; semne neurologice ca mersul nesigur şi slăbiciunea, pierderea simetriei feţei, lipsa de coordonare a mişcărilor; comportament neobişnuit (iritabil, letargic, dezorientat); convulsii; - cauze toxice sau metabolice (ex. diabet decompensat). Semne: nelinişte sau somnolenţă, comportament neobişnuit (nu recunoaşte persoanele, delir), dureri de cap. Vărsătura este o manifestare a multor tulburări ale copilului şi deseori este singurul simptom al acestor boli. Ea se poate produce ca un mecanism de apărare, pentru a elmina substanţele toxice ingerate, ca o reacţie a centrului de vomă la creşterea presiunii intracerebrale, ca rezultat al obstrucţiei intestinale sau a unei tulburări metabolice generalizate. Consultă medicul pediatru şi fii pregătită să-i dai toate amănuntele legate de această tulburare în cazul în care: - vărsăturile sunt repetate; - sunt asociate cu febră sau diaree, care produc deshidratare; - apar semne de deshidratare: plânge fără lacrimi, nu a urinat timp de 8 ore, nu tolerează lichidele pe gură, are buze uscate, ochii sunt înfundaţi, fontanela deprimată, îi este sete, are salivă puţină; - copilul are dureri abdominale de peste 4 ore, iar abdomenul este dilatat; - în vărsătură apar urme de sânge, care nu provin din nas; uneori pot apărea câteva fire de sânge din cauza ruperii unor vase mici de sânge din esofag, în timpul efortului de a vărsa; nu sunt grave; - vărsăturile sunt colorate în galben (bilă); pot fi un semn de obstrucţie intestinală; - durează de peste 12 ore; - copilul este greu de trezit, nu răspunde sau este foarte iritabil; - apar convulsii; - copilul a înghiţit un corp străin. Prevenirea vărsăturilor simple: Păstrează alimentele la rece pentru a evita alterarea lor; menţine curăţenia în bucătărie; spală des mâinile, înainte şi după gătit; spală copilul pe mâini, înainte de a-l aşeza la masă; găteşte complet carnea, pentru a distruge bacteriile care produc vărsături şi diaree; curăţă nasul copilului când este răcit, spre a-l împiedica să înghită multă secreţie. La primele semne de infecţie intestinală, adresează-te imediat medicului! Ce se poate face: La copii, de cele mai multe ori, vărsăturile se opresc de la sine, după 6-24 ore. Când copiii varsă mult, în sângele lor se formează acizi (corpi cetonici) care le măresc greaţa. Acest cerc vicios poate fi întrerupt lăsând stomacul să se odihnească şi dându-i copilului cantităţi mici de lichide cu zahăr.

COPILUL

BOLNAV

315

La copilul mic, cea mai gravă urmare este deshidratarea, (pierderea excesivă de lichide din organism). Pentru a evita deshidratarea, care poate fi gravă, ajută copilul să consume suficiente lichide, pentru a recupera ce a pierdut prin vărsătură. Când copilul varsă, aşează-l pe abdomen sau pe o parte; această poziţie scade riscul ca vărsătura să fie inhalată pe căile aeriene în plămâni. Nu-i da copilului alimente solide în primele 24 de ore, dă-i - în schimb - lichide clare, cum ar fi: apa, apă cu zahăr (o linguriţă de zahăr la 250 ml apă ), apă gelatinată (o linguriţă de gelatină aromată în 120 ml apă) sau - de preferat - o soluţie de electroliţi, de la farmacie. Aşteaptă 1-2 ore după ultima vărsătură, fără să-i dai nimic pe gură: nici apă, nici ghiaţă, nici biscuiţi; nimic! Pentru copiii de peste un an: apă sau bucăţi de gheaţă: este cel mai bun remediu, dacă nu prezintă şi diaree; apa este absorbită repede, prin peretele stomacului. Alte opţiuni: soluţii de rehidratare sau apă minerală negazoasă, câte o lingură la fiecare 10 minute. Măreşte cantitatea după primele 4 ore în care copilul nu a vărsat. După 8 ore, adaugă-i supă, piure de mere sau cartofi, biscuiţi săraţi, pâine albă sau prăjită. Dieta normală poate fi reintrodusă după 2448 de ore. Nu se recomandă pentru hidratare sucurile de fructe, care pot deranja mai mult stomacul. Nu trezi copilul, dacă doarme liniştit; de obicei, somnul goleşte stomacul şi scade vărsăturile. O reţetă la îndemâna oricui, pentru prepararea în casă a soluţiei de rehidratare orală: - un litru de apă fiartă şi răcită, - o linguriţă (2,5g) sare de bucătărie, - 4-8 linguriţe rase (20-40g) de zahăr. Zahărul poate fi înlocuit cu mucilagiu de orez. Acesta se prepară din 50 de grame de orez (2 linguri cu vârf) fiert într-un litru de apă timp de o oră, apoi trecut prin sită. Apa de orez cu sare este tot atât de eficace ca soluţiile de rehidratare de la farmacie. Administrarea unor cantităţi mici de lichide, este cheia succesului înghiţirii lor de către copil. Întrerupe pentru 8 ore toate medicamentele neesenţiale; ele pot irita stomacul şi agrava vărsăturile.Consultă medicul, când copilul se află sub tratament cu antibiotice. Când copilul vomită şi lichidele care i se dau pentru rehidratare, are şi diaree sau simptomele devin mai grave, anunţă medicul pediatru. Acesta va examina copilul, îl va interna în spital şi va cere probe suplimentare de sânge, urină şi radiografii, pentru a pune un diagnostic. Greşeli frecvente în tratamentul vărsăturilor: - copilului i se dau lichide cât vrea el să bea, în loc să se mărească treptat cantitatea; - copilul este forţat să bea, când el nu doreşte nimic; - se administrează medicamente pentru vărsături, fără avizul medicului; unele medicamente împotriva vărsăturilor – prometazina (romergan) şi clorpromazina (largactil), clordelazin - sunt foarte

COPILUL NOSTRU

puternice şi pot fi periculoase pentru copil; - alimentaţia normală se reintroduce prea devreme; introducerea precoce a laptelui şi produse lactate, fructe şi zarzavaturi crude, cereale cu tărâţe (pâinea integrală); Copiii cu vărsături trebuie să se odihnească; uneori este necesar să fie aplicate comprese reci pe frunte sau la gât, sau comprese calde pe burtică. Curăţă copilul pe faţă, după ce a vărsat şi - dacă este mai mare - pune-l să-şi cureţe gura; schimbă-i hainele şi aşternuturile. Copilul mai mare trebuie asigurat că vărsătura nu este ruşinoasă, ci că ajută corpul să elimine toxinele.

316

Vărsătura cu sânge Sângele vomitat poate fi roşu sau închis la culoare. Asta înseamnă o sângerare a tubului digestiv proximal (esofag, stomac şi duoden). Trebuie diferenţiat de hemoptizie (scuipat cu sânge), sângerare din nas (epixtaxis), din gură şi faringe. Sângerarea din tractul gastro-intestinal (GI), se poate manifesta şi prin melenă (scaun negru care apare din cauza sângelui digerat). Cauze: La copilul preşcolar: varice esofagiene, esofagită, gastrită, ulcer, corpi străini. La copilul şcolar: inflamaţii intestinale, esofagită, gastrită, ulcer, varice esofagiene. Cum se manifestă: - sângele roşu aprins înseamnă sângerare activă; sângele închis la culoare, în „zaţ de cafea” arată că acesta a rămas în stomac un oarecare timp şi a fost modificat de către sucul gastric. - sângerarea rapidă produce mai ales modificări ale pulsului şi alte tensiunii arteriale şi scăderea hemoglobinei. Sângerarea lentă se manifestă - mai ales - prin anemie şi scaune închise la culoare. - copilul care a pierdut o cantitate mai mare de sânge, poate prezenta paloare, creşterea pulsului (tahicardie), agitaţie şi confuzie şi hipotensiune (scăderea tensiunii arteriale). Absenţa vărsăturii cu sânge nu elimină posibilitatea sângerării în tractul GI, la nivelul duodenului. Un asemenea copil poate avea însă scaune voluminoase, negre, strălucitoare, numite ”melenă”. Ce se poate face: - Medicul va pune diagnosticul bolii după aspectul vărsăturii, probele de laborator, endoscopie gastro-duodenală sau în lipsa ei, radiografie eso-gastroduodenală şi angiografie (în spitale bine dotate, cu echipament şi personal). Angiografia permite detectarea cauzei şi poate fi folosită şi ca tratament, prin injectarea unei substanţe care astupă vasul sângerând. Tratamentul de urgenţă cuprinde perfuzii intravenoase, cu lichide şi sânge, când este absolut necesar. Copilului i se poate introduce, pe nas, o sondă subţire în stomac.

Tratament specific pentru ulcer gastric duodenal sau pentru varice esofagiene. Prevenire: - Evitarea medicamentelor care produc gastrită sau sângerare în stomac. - Tratamentul bolilor cronice gastro-intestinale. - Corectarea tulburărilor de coagulare a sângelui şi tratamentul varicelor esofagiene. Diareea acută: scaune moi, apoase, frecvente, însoţite sau nu de febră şi de vărsături. În mod normal, numărul şi consistenţa scaunelor copilului depinde de vârsta şi de dieta sa. La doi ani, copiii au de obicei unul sau două scaune pe zi, deşi unii pot avea mai multe dar mici, în special dacă dieta lor include fructe şi – deci - fibra alimentară. Un scaun moale nu înseamnă diaree; dar schimbarea bruscă în scaune dese, moi şi apoase, însoţite de mucus, iritarea şi înroşirea rectului sau asociate cu vărsături, este diaree. În diareea simplă, copilul are scaune moi sau apoase, fără sînge, nu are febră, nici vărsături, nici simptome respiratorii sau erupţie şi nu este deshidratat; este activ şi are poftă de mîncare. Copilul scade în greutate, când diareea continuă mai multe zile; după două săptămâni, diareea devine cronică. În diaree, mucoasa intestinală (stratul interior al intestinului) este lezată şi pierde uşor lichide. Scaunele devin moi, deoarece substanţele nutritive şi lichidele nu sunt digerate sau absorbite suficient de către intestin. Cauzele diareei: - Infecţii cu virusuri, bacterii sau paraziţi. - Cel mai des, diareea este produsă de virusuri, numite „entero-virusuri”; cel mai frecvent este rotavirusul. Diareea virală la copii se asociază deseori cu vărsături, febră şi iritabilitate; scaunele sunt galbenverzui şi apoase şi uneori pot avea şuviţe de sânge. - Bacterii şi paraziţi (salmonella, E-coli, campylobacter, giardia) - Reacţii la alimente: intoxicaţii alimentare (alimente contaminate cu stafilococ, ciuperci); intoleranţă alimentară, sensibilităţi şi alergii alimentare: la lapte, ouă, căpşuni etc. - Reacţii la medicamente sau vitamine: efecte secundare ale antibioticelor date pe gură, antiacide şi altele; excesul de laxative sau de vitamina C. - Alte cauze: infecţii în afara tractului intestinal: urinare, respiratorii sau ale urechii mijlocii, colită, hipertiroidism, ieşirea dinţilor (rareori); diareea la copiii mici alternează rareori cu constipaţia, deoarece fecalele devin compacte în intestin şi eliminarea scaunului apos din jur apare ca diaree falsă. Dacă inflamarea intestinului (enterita) este asociată cu vărsături, atunci semnalează o infecţie a stomacului şi poartă numele de „gastroenterită”.Cele mai multe gastroenterite sunt virale. Cele mai multe infecţii virale au loc în lunile de iarnă, iar cele bacteriene - în timpul

Diareea

verii. Calea cea mai frecventă de transmitere este prin fecale, la gură. Alte infecţii sunt transmise prin alimente sau apă sau prin contact personal. De ex. la creşă, de la personalul care îngrijeşte copii. Complicaţii: deshidratare, răspândirea microbilor în sânge (bacterinemie), convulsii, lezarea mucoasei intestinale, ceea ce prelungeşte boala; sindrom de hemoliză şi uremie. Tratamentul diareei simple Scopul principal este prevenirea deshidratării. Eliminarea cauzei este cel mai bun mod de a preveni diareea. De cele mai multe ori, aceasta înseamnă înţelegerea rolului igienei şi a utilităţilor (apă curentă, toaletă). În cazul sugarului alimentat cu biberonul, se înlocuieşte laptele praf umanizat (formulă) cu 1-2 mese de soluţie de rehidratare (ca la vărsături), sau cu o formulă antidiareică, (Milupa HN, Humana Heilnahrung, Bebelac fără lactoză, Morinaga NL33, Pregestimil ş.a.) fără lactoză (zahărul din lapte). Cu avizul pediatrului, se poate relua alimentarea cu formula obişnuită, diluată pe jumătate cu soluţie electrolitică, la 8 ore după începerea tratamentului. În tot acest timp, sugarul primeşte soluţie de rehidratare pe gură. După 24 de ore, se poate trece la formula obişnuită, nediluată. După o infecţie intestinală, în perioada de recuperare, de una până la 6 săptămâni, medicul poate recomanda o formulă de soia, fără lactoză (antidiareică), deoarece - în această perioadă intestinul ar putea să nu tolereze lactoza. În cazul sugarului cu alimentaţie diversificată, dieta normală se opreşte, cu excepţia laptelui de sân şi se înlocuieşte cu soluţie de rehidratare. Aceste soluţii conţin apă şi electroliţi în proporţie echilibrată, care înlocuiesc ceea ce sugarul pierde prin diaree. După 24 - 48 de ore, dieta obişnuită se poate relua, mai întâi cu o banană, orez, măr ras, pâine albă prăjită, cartof sau paste făinoase. După încă o zi, se poate adăuga brânză de vaci şi carne de pasăre. Laptele de vacă trebuie evitat, dar se poate folosi iaurtul. Pentru copiii care se recuperează după diaree acută, orezul şi iaurtul sunt alimentele cel mai uşor digerabile. Pentru o vreme, un lapte fără lactoză poate fi necesar. Intestinele se vindecă încet. Dacă diareea reapare când se reintroduc alimentele solide, dieta obişnuită trebuie din nou oprită şi se poate continua doar cu orez, banană şi măr ras. De regulă, dieta solidă se reia atunci când scaunul copilului devine mai solid. Soluţiile de rehidratare pe gură constituie tratamentul de bază al vărsăturilor şi al diareei. Acestea trebuie să existe în orice familie cu copii. Soluţiile de gelatină, cola, suc de fructe şi apă îndulcită - nu se recomandă. Ele conţin prea puţină sare şi prea mult

COPILUL

BOLNAV

317

zahăr, putând agrava diareea. Lichidele de rehidratare se dau progresiv, în cantităţi mici, cu linguriţa sau cu cana, la fiecare 2-3 minute. În 24 de ore, minimul de lichide necesare este de 130ml/kg corp. Postul prelungit (oprirea alimentelor), nu este folositor. Hrănirea oferă substanţe nutritive şi grăbeşte vindecarea Consultă medicul pediatru, dacă diareea este însoţită de: • gură uscată, ochii înfundaţi, extremităţi reci, fontanelă înfundată, piele uscată şi încreţită, turgor (elasticitatea pielii) scăzut, urina este puţină, de culoare închisă, copilul este prea liniştit, somnolent sau iritabil, scădere în greutate (5-10%), • peste 8 scaune diareice în 24 de ore sau sânge în scaune, • intoleranţa lichidelor pe gura, • refuză să bea sau să mănânce, • are febră, dureri abdominale sau alte semne evidente de boală, • are vărsături de culoare verzuie, pătate cu sânge sau de „zaţ de cafea” (sânge digerat) • abdomenul este destins, • erupţie sau colorare galbenă a pielii şi a albului ochilor (icter ). Pune ultimul scutec murdar într-o pungă de plastic, pentru a fi examinat de medic. Pentru a fi găsită cauza diareii pe baza scaunului, se fac în spital analize de laborator. În diareea severă, copilul are scaune apoase, explozive, 8-10 pe zi sau chiar mai multe; apare însoţită de semne de deshidratare gravă (este somnoros, are ochii înfundaţi, degetele reci, pielea încreţită şi nu urinează). Dacă copilul prezintă deshidratare severă, du-l la spital; aici se face rehidratarea intravenos. Când este posibil, chiar în spital, rehidratarea orală se face cu o soluţie de electroliţi (săruri minerale) cu o concentraţie echilibrată, asemănătoare cu cea a organismului. De obicei, nu este nevoie ca alimentaţia să fie eliminată mai mult de 48 de ore, deoarece copilul are nevoie de o nutriţie normală, pentru a-şi recăpăta forţele. În acest timp, scaunele pot continua să fie moi, fără ca asta să însemne că starea lui nu se ameliorează. Îmbunătăţirea stării copilului se manifestă prin creşterea activităţii şi a poftei de mîncare, urinarea mai frecventă şi dispariţia semnelor de deshidratare. De obicei, medicamentele nu sunt necesare pentru tratamentul diareii simple. Nu folosi pentru copil medicamentele antidiareice destinate adulţilor. Consultă medicul pediatru înainte de a da copilului orice medicament pentru diaree. Pentru enterite infecţioase, medicul poate recomanda furazolidon sau antibiotice. Greşeli în tratarea diareei: - revenirea la alimentaţia normală prea devreme (cu excepţia alăptării), adică din prima zi; - prelungirea dietei hidrice peste 2 zile. Copilul are nevoie de nutriţie, pentru a se putea vindeca. O dietă cu lichide produce ea însăşi diaree, numită „diareea de înfometare”;

COPILUL NOSTRU

- administrarea prelungită de apă simplă, fără a înlocui sărurile pierdute prin diaree, fapt ce poate duce la convulsii sau chiar comă; - hidratarea cu băuturi îndulcite; conţinutul mare de zahăr înrăutăţeşte diareea; - oprirea alăptării. Laptele de sân nu este iritant, poate fi singurul aliment şi lichid pe care copilul bolnav îl poate tolera şi poate fi chiar terapeutic; - administrarea medicamentelor antidiareice, fără avizul medicului sau nerespectarea dozelor şi a duratei prescrise. Prevenirea diareei: - respectă regulile de igienă; spălarea corectă şi frecventă a mâinilor, de către toţi membrii familiei, este cea mai bună metodă de prevenire a diareei. Spălarea mâinilor se face înainte de a mânca, după folosirea toaletei, a alimentelor (în special carne şi peşte), schimbarea scutecelor. Acasă, la creşă sau la grădiniţă, copiii trebuie învăţaţi să se spele pe mâini. Diarea produsă de microrganisme se transmite pe cale fecale-mână-gură sau prin alimente contaminate; - alăptează copilul cel puţin în primele 3-4 luni; alimentaţia cu biberonul măreşte riscul sugarului de a face diaree; laptele de sân scade gravitatea diareei, produsă de bacterii sau paraziţi, datorită factorilor imunologici pe care îi conţine; - asigură-te că apa este bună de băut; dacă ai dubii, fierbe apa; - iaurtul folosit în alimentaţia copilului între 5 luni şi 2 ani, scade riscul diareii cu rotavirusuri. În prezent se experimentează vaccinuri care previn diareea, prin rotavirusuri; - nu-i da copilului cantităţi mari de băuturi sau sucuri îndulcite. Diareea cronică Când durează peste 2 săptămâni, devine cronică. Cauzele diareei cronice sunt numeroase; printre cele căutate de medic sunt: - la copilul mic – diaree după infecţii intestinale, din cauza deficitului de lactază (enzima care digeră lactoza), intoleranţă la proteinele din laptele de vacă sau din soia, fibroza chistică, boala celiacă, SIDA, diaree cronică de cauză necunoscută. Cauzele mai rare sunt: intestinul scurt sau alte boli congenitale. - la copilul mai mare – diaree care urmează infecţiilor intestinale, infestare cu giardia, sindrom de intestin iritabil, intoleranţă la lactoză, inflamaţia intestinului şi SIDA. Diareea cronică nespecifică este o diaree cronică care se manifestă la copilul activ, între 1-5 ani. Poate urma unei gastroenterite. Cauzele pot fi: exces de sucuri de fruct -, care duc la intoleranţă la glucide tulburări de motilitate sau o dietă bogată în lichide şi sărace în fibre alimentare şi grăsime. Alţi membri ai familiei prezintă deseori simptome asemănătoare. Cum se produce: După o infecţie virală gastrointestinală, capacitatea intestinului subţire de a absorbi fructoza

318

(zahărul din fructe) scade. Când un copil consumă multe sucuri de fructe, fructoza nu este absorbită şi provoacă simptome gastrointestinale. Ce se poate face: Tratamentul general urmăreşte corectarea deshidratării şi a lipsei de săruri (electroliţi), iar cel specific, diferă în funcţie de cauză. Copiii care pierd lichide prin vărsături sau diaree se pot deshidrata, ceea ce presupune înlocuirea rapidă a lichidelor pierdute. Deshidatarea este produsă fie prin pierderi excesive de lichide, fie prin consum insuficient. Cum se manifestă: - vărsături şi diaree cu sau fără febră; - la sugar şi la copiii debili, setea poate lipsi; - gură uscată şi buze crăpate; - plâns fără lacrimi şi ochi înfundaţi; - urinează puţin (mai puţin de 4 ori pe zi sau mai puţin de jumătate din cât făcea de obicei; mai puţin de şase scutece ude în 24 de ore); la un copil cu diaree, urina este mai greu de diferenţiat de scaun; - fontanela înfundată; - puls ridicat; - scădere în greutate. Persistanţa plicii cutanate în deshidratarea gravă Dacă deshidratarea se agravează, apar şi alte semne: - răcirea mâinilor şi a picioarelor şi apariţia unor pete marmorate pe piele; - scăderea elasticităţii pielii şi încreţirea acesteia; elasticitatea pielii poate fi controlată prin ciupire uşoară; cuta formată va persista mai mult de o secundă; - absenţa urinării în timpul zilei, timp de 4 ore sau mai mult; - agitaţie sau somnolenţă; - prelungire a timpului de recolorare capilară: pielea abdomenului sau cea din vârful degetelor se albeşte prin apăsare; când culoarea nu revine la normal în 2-3 secunde, este semn de deshidratare. Pentru a putea observa acest lucru, este nevoie de o cameră încălzită; într-o cameră rece, chiar şi pielea unui copil sănătos revine mai greu la normal. În acest caz, anunţă imediat medicul, dar continuă să hidratezi copilul pe gură!

Deshidratarea

Tabel nr. 32 Manifestările deshidratării, în funcţie de gravitate
Ce se urmăreşte Uşoară Activitatea Normală Moderată Somnolent Cenuşiu F.puţină (< 1ml/kg/h) Adâncită Foarte uscate Foarte scăzută Crescut Normală 10% Gravă Inconştient Marmorat Lipseşte (Anurie) Înfundată Crăpate

Ce se poate face: Rehidratarea pe gură: se foloseşte o soluţie care conţine glucoză şi sare, pregătită acasă, dintr- o jumătate de linguriţă de sare de bucătărie, o jumătate de linguriţă de praf de copt, o cană de suc de portocale, peste care se toarnă 3 căni de apă. După faza acută, cantitatea de sare este redusă la un sfert de linguriţă. Soluţii de rehidratare pe gură pentru copii (Pedialyte, Infalyte, Gesol).

COPILUL

BOLNAV

Culoarea pielii Palid

Volumul urinei Scăzut Fontanela Întinsă

(< de 2-3 ml/kg7h) Mucoasele Uscate

Elasticitatea pielii Uşor scăzută Pulsul Uşor crescut Tensiunea arterială Normală

Pliu persistent Foarte tahicardic Scăzută 15%

De evitat lichidele prea dulci: sucul de fructe şi alte băuturi răcoritoare. Soluţiile de rehidratare din comerţ sunt mai bine tolerate, dacă sunt reci şi amestecate cu suc de roşii sau portocale: o parte de suc, la patru părţi de soluţie. În cazul deshidratării uşoare, deficitul de lichide se înlocuieşte la 4-6 ore cu 50 de ml/kg. Pentru cea moderată sau gravă, trebuie administrate 80-100 de ml/kg (greutate corporală) de lichide în plus. Pentru fiecare scaun diareic se adaugă 5 ml de lichide/kg corp. La copilul care varsă, se începe administrarea treptată a lichidelor pe gură: câte o linguriţă la fiecare 2 minute. Dacă lichidele sunt bine tolerate, volumul şi frecvenţa de administrare se măreşte. Starea generală a copilului, greutatea şi cantitatea de lichide administrată trebuie urmărite atent. Când nu se observă o ameliorare după 4 ore, vărsăturile sunt

Pierdere în greutate 5%

319

COPILUL NOSTRU

persistente şi starea copilului se agravează, se începe hidratarea intravenoasă. Hidratarea intravenoasă se face cu soluţie de apă şi săruri (aşa-zisul „ser fiziologic” sau „soluţie Ringer”). Originea durerii la copil poate fi în abdomen sau în afara lui.

Durerile abdominale

320

Durerile abdominale acute Copiii de toate vârstele au uneori dureri abdominale. Ei reacţionează însă diferit, în funcţie de vârstă: copiii mici îşi freacă abdomenul şi spun că îi doare burta. Cauzele sunt numeroase: - la copilul mic, cele mai frecvente sunt: colică, infecţii gastrointestinale, ale tractului urinar sau generalizate, pneumonie, constipaţie şi invaginaţie intestinală. - la copilul mai mare: infecţii intestinale (gastroenterită virală sau bacteriană), constipaţie, intoleranţe alimentare, înghiţirea unor substanţe toxice, stres (tulburări emoţionale), infecţii ale tractului urinar, apendicită, infecţii din afara abdomenului (faringită streptococică, sinuzită, otită medie, pneumonie) şi diabet juvenil. Cele mai multe dureri abdominale nu sunt grave şi dispar fără tratament. Alteori - însă - cauza durerii este o tulburare mai gravă şi necesită atenţia medicului. Consultă medicul când: • durerea este foarte puternică, iar copilul plânge în continuu, • copilul zace şi refuză să umble, • copilul merge aplecat, ţinându-se de abdomen, • durerea apare şi dispare (crampe) şi durează peste 12 ore, • durerea este constantă şi durează peste 2 ore, • copilul este mai mic de 2 ani, • durerea este în scrot sau testicule, • durerea este însoţită de scaune cu sânge, • copilul s-a lovit de curând în abdomen, • există posibilitatea unei intoxicaţii cu substanţe chimice, medicamentoase sau plante, • copilul pare foarte bolnav, • plânge, nu mănâncă nimic, nu se joacă, • durerea este recurentă, • copilul a fost abuzat fizic. Durerea abdominală poate indica o problemă urgentă, cum ar fi obstrucţia intestinală, infecţie puternică sau o boală metabolică ce necesită tratament imediat. În plus, observă: - comportamentul copilului: nu se poate juca, este dezorientat sau reacţionează mai puţin; sugarul sau copilul mic doarme intermitent, după o criză de plâns. - activitatea: refuză să umble, şchioapătă sau are dureri când sare. - aspectul: piele palidă sau marmorată, în timpul

Durerile abdominale cronice Copiii se plâng des că-i doare burta. Copilul poate avea o tulburare trecătoare sau poate fi un mod de a-şi exprima neliniştea şi a cere mai multă atenţie de la părinţi. Când însă durerile continuă, influenţează activitatea copilului sau se asociază cu scăderea poftei de mâncare, diaree, pierdere în greutate - copilul trebuie văzut de medic. Cauze frecvente ale durerii abdominale cronice: - infecţii: enterită cu giardia, H. pylori, infecţie cronică urinară sau pelvină, abces apendicular; - toxice: intoxicaţii cu plumb, aspirină, tratament îndelungat cu corticosteroizi; - neoplazice: leucemie, limfom, tumori; - metabolice: intoleranţă la lactoză (lapte), diabet zaharat de tip I (dependent de insulină), fibroza chistică, boala celiacă, creşterea lipidelor în sânge, crize repetate de porfirie; - inflamaţii: boală inflamatorie a intestinului, boli hepatobiliare, boli de colagen, alergie la proteina din lapte sau soia, pancreatită cronică, purpură; - psihosociale: frica de şcoală, depresia, durerile abdominale funcţionale (nu se cunoaşte cauza, sunt cele mai frecvente); - anatomice: hernie (intermitentă); - diverse: constipaţie cronică, esofagită cu reflux, gastrită cu H. pylori, boală ulceroasă, dispepsie, aerofagie, sindrom de intestin iritabil, endometrioză, chist ovarian, dureri ovulatorii, colică. Cauzele durerii abdominale în funcţie de localizare: • epigastru: - esofagită - gastrită - reflux gastroesofagian - ulcer peptic - pancreatită • cadranul superior stâng: - traumatism de splină • cadranul superior drept: - colecistită - litiază biliară - pneumonie

sau între crizele dureroase. Îngrijirea la domiciliu: lasă copilul să se odihnească până se simte mai bine; pune-i comprese calde pe abdomen; ţine la îndemână un vas, pentru eventuale vărsături; când au greaţă, copiii mici spun că au dureri de burtă; oferă-i lichide; evită alimentele solide; nu-i da medicamente pentru crampe de stomac, dacă nu ai indicaţii specifice de la medic. Medicamentele împotriva durerii - ca aspirina - pot masca o problemă mai gravă, de aceea evită să-i dai copilului. Evită laxativele şi clisma, care pot rupe apendicele, dacă este inflamat. Plante medicinale: infuzie din fructe de anason, chimion, coriandru sau frunze de mentă. Ceaiuri produse de Fitoterapia, Eurofarm, Ciprod-Pharm, Favisan şi Daphne.

Tabel nr. 33 - Manifestări clinice ale copilului cu dureri abdominale
Intoxicaţia cu plumb - dureri abdominale - pica (consum de substanţe nedigerabile) - anemie - nivel de plumb ridicat în sânge Intoleranţă la lactoză Esofagită Tulburarea Manifestări clinice frecvente

Durerea din cauze funcţionale “Funcţional” înseamnă că nu poate fi găsită cauza durerii. Poate apărea din cauza unor tulburări gastrointestinale, a factorilor de stres, fizic sau emoţional. Tulburarea emoţională produce uneori durere abdominală repetată, fără o cauză evidentă. Apare la copilul de peste 5 ani, care este foarte stresat (începerea grădiniţei, certuri în familie, apariţia unui frate). Cum se manifestă: Durerea vine şi trece. Nu se asociază cu alte tulburări (febră, tuse, dureri în gât, semne de răceală, diaree, greaţă sau vărsături, oboseală, semne de infecţie urinară). Asemenea dureri pot apărea şi la alţi membri din familie; copilul poate fi mai liniştit sau mai zgomotos decât de obicei, poate avea tulburări de somn şi poate exprima uşor ce gândeşte sau ce simte. Părinţii, cei care îngrijesc copilul, educatorii, trebuie să încerce să afle ce anume tulbură copilul acasă, la grădiniţă sau la şcoală (fraţii, rudele, prietenii, educatorii), dacă a pierdut un prieten sau un animal iubit, dacă există probleme financiare în familie, dacă tatăl îşi bate copiii ori soţia, sau este alcoolic, dacă a fost molestat sexual etc.

• -

cadranul inferior drept: apendicită boala Crohn inflamaţia ganglionilor mezenterici

COPILUL
Dispepsia neulceroasă Falsă obstrucţie intestinală cronică

BOLNAV

- dureri vagi în epigastru (coşul pieptului) - senzaţie de balonare şi râgâială (eructaţii) după masă, uneori greaţă şi vărsături fără alte semne de gastrită sau ulcer peptic

Constipaţie cronică - scaune tari, pot fi simţite prin abdomen - eructaţie, balonare, crampe şi durere după consumul de produse lactate Exces de fructe (fructoză) - durere abdominală nespecifică - eructaţie, gaze şi diaree - dureri abdominale difuze

- distensie abdominală, vărsături periodice, constipaţie, retenţie de urină şi pierdere în greutate

Hernie a peretelui abdominal

Apendicită cronică Abces periapendicular Invaginaţie intestinală

- durere repetată în spaţiul abdominal drept inferior - sunt cazuri rare - lipsa poftei de mâncare şi vărsături - durere în partea dreapta jos a abdomenului - sensibilitate la palpare

Intestin iritabil Vezica biliară (boli ale colecistul) Pancreatită cronică

- colici abdominale, la 15-20 de minute - vărsături însoţite de durere - scaune moi - clisma cu bariu pune diagnosticul şi poate trata boala

- dureri în partea dreaptă superioară a abdomenului la 5-10 min. după mese, accentuată după alimente grase - pietre la ficat în familie - durere episodică în partea stângă superioară, apare la 5-10 min. după mese, radiază în spate şi este accentuată de alimente grase vărsături scaune decolorate - crampe şi sensibilitate în partea inferioară dreaptă, - anemie, urme de sânge în scaun - dureri abdominale periodice severe, uneori asociate cu convulsii

- crampe în jurul ombilicului, accentuate de alimentaţie şi calmate după defecaţie - diaree şi constipaţii intermitente

- crampe în jurul ombilicului, ce cresc la două ore după consumul de produse lactate, asociate cu flatulaţii şi balonări - dureri în epigastru şi arsuri retrosternale, calmate de antiacizi şi accentuate în poziţie culcată - anemie - lipsă de fier - urme de sânge în scaun

Boala inflamatorie a intestinului Epilepsia abdominală Migrena abdominală Boala Crohn

Ulcer peptic (gastroduodenal)

Giardia şi alţi paraziţi Dispepsia neulceroasă

- arsuri sau dureri ascuţite în mijlocul epigastrului, la 1-3 ore după mese, accentuate după alimente picante şi calmate cu substanţe antiacide; mai puternice la trezire sau înainte de mese - ulcer duodenal şi la alţi membri ai familiei - balonare, crampe, diaree eructaţie sau râgâială cu miros de sulf - oboseală, nervozitate, scădere în greutate, intoleranţă la lactoză

- durere abdominală severă - dureri de cap repetate, unilaterale sau occipitale - febră şi vărsături - migrene în familie - durere abdominală repetată - diaree - sângerare pe rect - pierderi în greutate - creştere întârziată

Infecţiile tractului urinar Hidronefroza

- durere difuză deasupra pubisului şi lateral - arsuri la urinare - urinare frecventă

- dureri vagi în epigastru (coşul pieptului) - senzaţie de balonare şi râgâială (eructaţii) după masă, uneori greaţă şi vărsături fără alte semne de gastrită sau ulcer peptic

- durere abdominală unilaterală sau bilaterală - rinichi mărit la ecografie

321

COPILUL NOSTRU
Pietre la rinichi - durere progresivă severă din partea laterală, la rădăcina coapsei şi la testicul, în forme de crampe - zona dintre coaste şi vertebre este sensibilă la lovire uşoară - durere deasupra pubisului - crampe dureroase suprapubice, apar în timpul menstruaţiei - izolare de prieteni - scăderea activităţii - iritabilitate - dificultăţi de somn - neatenţie

Inflamaţii pelvine

Durere menstruală

Anemia cu hematii - durere în jurul ombilicului, care cedează la în seceră repaus şi rehidratare Depresia

Ce se poate face: Părinţii trebuie să ştie ce-l calmează pe copil: repausul, o anumită poziţie, liniştea etc. Absenţa de la şcoală depinde de frecvenţa, durata şi gravitatea durerii, precum şi de vârsta, maturitatea şi de modul de adaptare al copilului. Uneori, paracetamolul poate ajuta. Unii medici prescriu medicamente puternice pentru migrenele abdominale, beta blocante şi antidepresive triciclice sau antihistaminice. Acestea au însă efecte secundare care sunt mai grave decât calmarea durerii în sine. Copilul constipat are scaune tari, pe care le elimină greu, chiar dureros. Consistenţa scaunelor este mult mai importantă decât numărul lor. În mod normal, unii copii au 2-3 scaune pe zi, iar alţii au unul de consistenţă normală, la 2-3 zile. Constipaţia este un simptom, nu un diagnostic de boală. Netratată, tinde să devină cronică, indiferent care este cauza care o declanşează; scaunul devine mai greu de eliminat, din cauza absorbţiei continue de apă, care prelungeşte reţinerea scaunului. Cauze: - Constipaţia este cauzată de obicei de o alimentaţie deficitară în fibre alimentare (vegetale). Aceste fibre care nu se digeră, fac scaunele mai moi, mai voluminoase şi mai uşor de eliminat. - Copilul care începe să fie hrănit cu alimente solide poate fi constipat, dacă dieta nu conţine suficiente fructe, zarzavaturi proaspete şi lichide. - Copilul care învaţă să folosească oliţa protestează, prin reţinerea materiilor fecale, atunci când se simte constrâns de părinţi. - Copilul mare poate evita să aibă scaun în afara casei, când toaleta este murdară, nu îi este familiară sau trebuie să aştepte până îi vine rândul. - Copiii cu constipaţie cronică urinează frecvent în pat, sau au infecţii ale tractului urinar. - Cei mai mulţi copii au constipaţie funcţională, fără o cauză evidentă. Aceasta începe acut şi tinde să devină cronică. - Scaunul tare produce dureri anale sau fisură anală, iar copilul îşi reţine scaunul din cauza durerii. Aceasta produce dilatarea rectului, scăderea senzaţiei de eliminare, scăderea tonusului sfincterului anal şi pierderi mici de materii fecale prin anus, cu murdărirea chiloţilor. Constipaţia este favorizată de: - trecerea de la alimentaţia cu lapte de sân, la cea cu lapte de vacă; - învăţarea copilului de a folosi oliţa într-un mod autoritar; - refuzul copilului mic de a folosi oliţa; - infecţii ale regiunii anale; - viroze intestinale cu diaree, urmate de constipaţie.

Constipaţia

Evitarea şcolii

Astfel de copii sunt de obicei sensibili, conştiincioşi, serioşi, inteligenţi, deosebit de protejaţi, chiar copii model; provin dintr-un mediu familial anxios; uneori, îşi dezvoltă ticuri: îşi rod unghiile sau au tendinţa să stea acasă, când le este greu. Copilul nu trebuie să lipsească de la şcoală din cauza durerilor abdominale. Ce se poate face: Învaţă-l să se relaxeze, stând într-un loc liniştit, să respire adânc şi încet, să se gândească la ceva plăcut şi – eventual – să asculte în acest timp muzică liniştitoare. Ajută copilul să vorbească despre ceea ce îi declanşează durerea şi discutaţi despre cum ar putea să-i facă faţă. Medicul poate recomanda înlăturarea factorilor de stres şi jocuri specifice, prin care copilul se poate exprima. Dacă ai cea mai mică suspiciune că ar fi fost molestat sexual (se poartă bizar, după ce a fost cu o rudă sau cu o persoană care îl îngrijeşte, se masturbează mai mult, are o iritaţie genitală, se agaţă plângând de tine), consultă medicul pediatru. Migrena abdominală Constă în atacuri de durere în jurul ombilicului identice, repetate, asociate cu greaţă, vărsături, dureri de cap, paloare, transpiraţie, febră, diaree, încetinirea pulsului şi dureri ale extremităţilor. Se mai numeşte şi „vărsătură ciclică”. Durerea durează mai puţin de 6 ore, este localizată mai ales în porţiunea superioară a abdomenului şi se repetă identic, la intervale neregulate, de la o dată pe săptămână - la de câteva ori pe an. Se întâlneşte mai des la fete, între 10-15 ani. Asemenea copii pot dezvolta mai târziu în viaţă, migrene obişnuite. Părinţii lor pot suferi la rândul lor de migrene.

*Modificat după Olson AD (1990) şi Schwartz MW. (1998)

- dureri abdominale nespecifice, mai intense în timpul săptămânii şi ameliorate la sfârşitul săptămânii - anxietate severă

322

Constipaţia poate fi însă şi efectul a numeroase boli ale tubului digestiv, al unor boli generale: deshidratare, sfincter anal prea strâns la sugar, boala Hirschprung (boală congenitală rară, cu absenţa nervilor de pe ultima porţiune a intestinului gros şi dilatarea colonului de deasupra), apendicită, obstrucţie intestinală, scădere a funcţiei tiroidei, excesul de vitamină D, intoxicaţie cu plumb, medicamente (fier, antiacide, codeină, fenitoin, antihistaminice). Semne: - Scaune tari, compacte, uscate, eliminate dureros la 3-4 zile, perioade de dureri abdominale care se calmează după un scaun abundent, sânge la suprafaţa fecalelor, murdărirea chiloţilor între scaune. - Copilul poate avea scaune tari şi în timpul unei boli febrile sau cu vărsături; aceasta nu este constipaţie adevărată, ci apare din cauza deshidratării. După boală, activitatea intestinală revine la normal. Complicaţii: - constipaţia poate deveni cronică, dacă nu se fac modificări în dietă; - fisură anală: scaunele tari produc o crăpătură dureroasă în mucoasa anusului; - encopresis: dilatare progresivă a rectului şi pierderi mici, involuntare, de materii fecale; - ocluzie intestinală, manifestată prin vărsături, dureri abdominale şi constipaţie; - volvulus de colon sigmoid cu simptome de abdomen acut, dureros, febră şi o zonă palpabilă în abdomen; - dureri abdominale, infecţii urinare la fete, probleme sociale la copilul preşcolar şi şcolar, scăderea poftei de mâncare. Copilul constipat poate face o iritaţie în jurul anusului (dermatită perianală) iar - când la suprafaţa scaunului apare sânge - poate avea o crăpătură a mucoasei (fisură anală). Copilul cu diaree cronică poate reţine cantităţi mari de scaun tare în intestin, pe care îl elimină greu şi dureros. Din cauza pierderii continue de scaun moale, format în jurul fecalelor tari, copilul poate prezenta diaree cronică. Dilatarea rectului inhibă senzaţia de scaun. La aceasta se adaugă durerea unei eventuale fisuri anale sau refuzul de-a folosi toaleta şcolii. În aceste condiţii, copilul este jenat, deoarece îşi murdăreşte frecvent lenjeria şi miroase urât. Această tulburare este numită de medici „encopresis”. Medicul poate simţi, prin abdomen, materiile fecale tari din intestinul gros sau - eventual - prin tuşeu rectal. Greşeli: Părinţii cred că lenjeria este murdărită deliberat de către copil. Ei nu înţeleg că acesta nu simte când este eliminat scaunul. După apariţia primelor scaune normale, tratamentul este oprit, nefiind urmat în întregime. Aceasta duce din nou la constipaţie şi encoprezis, deoarece tonusul rectului este încă slăbit; dieta nepotrivită şi comportamentul neadecvat au aceleaşi efecte.

Nu folosi supozitoare, clisme sau laxative, fără avizul medicului. Ele pot produce iritaţii sau crăpături ale anusului, cu durere şi reţinerea scaunului. Pentru clismă, nu se folosesc apa de la robinet, apa oxigenată sau soluţia de săpun. Nu încerca să provoci scaun, folosind termometrul, coada de muşcată, obiecte subţiri, dure sau care se pot sparge. O dilatare rectală uşoară se poate face cu degetul, acoperit de o foiţă de plastic şi uns. Copilul care murdăreşte involuntar chiloţii, după ce a învăţat să facă la oliţă, poate avea constipaţie cronică, nu diaree. Lichidul din intestin se poate scurge pe lângă materiile fecale compactate, care impiedică buna funcţionare a sfincterului anal. Constipaţia asociată cu dureri spontane sau care se simt la palpare în partea inferioară a abdomenului, cu febră sau vărsături, poate fi din cauza apendicitei. Constipaţia îndelungată, asociată cu vărsături abundente, galben-verzui, urât mirositoare şi cu un abdomen balonat, poate fi din cauza ocluziei intestinale. Medicamente: - Supozitoare (nu predispun copilul la homosexualitate). Supozitoarele cu glicerină - folosite repetat dau obişnuinţă, iar copilul devenit dependent de ele, nu mai poate avea scaun spontan. - Laxative (folosirea îndelungată trebuie evitată, deoarece lezează nervii intestinului gros şi devin ineficace). Laxativele puternice pot produce crampe abdominale, diaree cu deshidratare sau copilul se poate obişnui cu ele. - Ulei mineral - Lapte de magneziu Consultă medicul dacă copilul: • are dureri foarte mari, • durerea este constantă şi durează mai mult de două ore, • nu a avut nici un scaun timp de patru zile sau mai mult, • murdăreşte rufele între scaune, • prezintă fisuri anale care nu se vindecă sau care sângerează frecvent, • prezintă aceleşi simptome după tratamentul cu supozitoare sau clismă, • nu vrea să înveţe să facă la oliţă, • suferă frecvent de constipaţie. Ce se poate face: O alimentaţie bogată în fibre - combinată cu un program regulat de scaun - este modul cel mai bun de a feri copilul de constipaţie. Dieta copilului trebuie să conţină alimente bogate în fibre: - cereale integrale, pâine integrală, tarte cu tărâţe şi fructe; - zarzavaturi crude, în special: varză, morcovi, spanac, conopidă, ţelină, salată, broccoli; - zarzavaturi fierte (ca cele de mai sus) şi fasole boabe şi păstăi, mazăre, porumb, cartofi, dovleac, varză de Bruxelles;

COPILUL

BOLNAV

323

COPILUL NOSTRU

- fructe crude şi uscate, mai ales cu coajă şi seminţe: prune, struguri etc; - nuci, seminţe, floricele de porumb. Fă-i copilului un program de scaun, încurajează-i activitatea fizica regulată şi încearcă să elimini sursele de stres. Încurajează-l să aibă scaun la ore regulate, după mese, de 1-2 ori pe zi. Dacă dimineţile sunt prea aglomerate, scoală-l mai devreme, pentru a-i da suficient timp să stea pe oliţă. Pentru a fi ocupat şi relaxat, i se poate da o jucărie sau o carte. Când alimentaţia - combinată cu lichide suficiente şi cu un program de scaun - nu dă rezultate, pediatrul poate recomanda folosirea unui ulei mineral care înmoaie scaunul, supozitoare cu glicerină sau laxative. Un laxativ natural bun este malţul de orz, sub formă de pulbere dizolvată în lichid. Poate fi amestecat cu o băutură. Dozele pentru copii: o linguriţă de două ori pe zi. Când simptomele sunt severe, medicul poate recomanda clisma. Clisma se face cu apă sărată: se amestecă două linguriţe de sare de bucătărie la un litru de apă călduţă. Copilul se aşează pe burtă, cu genunchii strânşi dedesubt. Tubul de clismă, uns înainte, se introduce încet, cu atenţie. Lichidul se administrează treptat, fără presiune, ţinând vasul de clismă la cel mult 60 de cm peste nivelul anusului. Cantitatea de lichid folosită şi distanţa tubului introdus, diferă cu vârsta. Tabel nr. 34 - Administrarea clismei la copil
Vârsta Sugar 4-10 Cantitatea (ml) 100-120 200-300 300-450 450-700 2,5 7,5 10 5 Distanţa introdusă cm)

Principalele tipuri de reacţii alergice: 1. reacţii alergice imediate; apar din cauza imunoglobulinelor E (IgE). Sistemul imunitar al unei persoane normale poate diferenţia microorganismele sau substanţele periculoase pentru organism (împotriva cărora produce anticorpi), de cele nedăunătoare, faţă de care nu reacţionează. Un organism alergic – însă - va reacţiona anormal (producând anticorpi) şi la substanţele nepericuloase (care nu produc reacţie imună la persoane normale).

2-4 ani Adolescent

Fisura anală poate fi tratată cu băi de şezut cu apă caldă şi uşor sărată, timp de 20 minute, de trei ori pe zi, urmată de ungerea cu o cremă cu hidrocortizon 0,5%. Dacă durerea este severă, se aplică puţin unguent cu xilină 2%, de patru ori pe zi. Alergia este o sensibilitate (reacţie) exagerată a sistemului imunitar, la o substanţă străină (numită „alergen”), după expunerea anterioară la acea substanţă. Este o afecţiune complicată, deoarece: - mecanismele ei nu se cunosc în întregime; - ceea ce se cunoaşte este greu de înţeles pentru nespecialişti; - simptomele sunt numeroase, imită multe boli şi variază de la o simplă agitaţie la şoc mortal; - îngrijirea unui copil alergic influenţează deseori viaţa întregii familii.

Reacţie antigen-anticorp IgE stimulează anumite globule albe din sânge (mastocite) care eliberează unele substanţe chimice (de ex. histamina), care produc: edem, urticarie cu mâncărimi, strănut, secreţii abundente (lăcrimare, secreţii nazale), spasm al muşchilor netezi (din căile respiratorii) şi în cazuri grave, şoc. Acest tip de reacţie alergică răspunde repede la tratament. Unii copii reacţionează la înţepătura de albine prin erupţie masivă de urticarie şi respiraţie şuierătoare, care le pot ameninţa viaţa; dacă sunt transportaţi la timp la camera de gardă, pot fi salvaţi; după o injecţie cu adrenalină şi – eventual - una cu benadril, starea lor se ameliorează. Reacţia alergică imediată şi gravă se

Alergia la copil

324

Antigen, anticorp, reacţie imună Alergiile sunt simptome ale unui sistem imunitar extrem de sensibil. Se produc când sistemul imunitar crede că ceva cu care corpul a venit în contact este periculos şi trebuie distrus. Reacţiile alergice locale sunt întotdeauna asemănătoare, dar simptomele ce rezultă depind de localizarea lor în corp: - la piele: urticarie, edem, mâncărimi, eczemă, edem angioneurotic, dermatografism; - ochi: roşeaţă, mâncărimi, lăcrimare, edem, cearcăne; - nas: secreţie apoasă, congestie, mâncărimi, strănut, cute de-a lungul rădăcinii nasului, după frecare repetată; - gestul frecării în sus a nasului, pentru a calma mâncărimea este numit „salutul alergic”; - gură: mâncărimi în cerul gurii, edem al buzelor, gingiilor şi limbii; - gât: dureri şi mâncărimi în gât sau în urechi, lichid în urechea medie sau retracţie a timpanului; - aparat respirator: astm, respiraţie şuierătoare, tuse, senzaţie de constricţie în piept - inimă: bătăi rapide şi neregulate; - muşchi şi articulaţii: dureri, artrită; - intestin: greaţă, vărsături, diaree sau constipaţie, dureri, mâncărimi în jurul anusului, uneori diaree cu sânge; - aparat urinar: senzaţia de a urina frecvent; - sistem nervos: dureri de cap, oboseală, dificultăţi de concentrare, depresie, confuzie, insomnie. Unele alergii depind de doza de alergen: un copil care e alergic la laptele de vacă, poate tolera câteva linguri, dar poate face diaree gravă, cu sânge, dacă

numeşte „anafilaxie”; poate fi produsă de înţepături de insecte, de unele medicamente (penicilină) şi chiar de alimente (ouă sau nuci, naturale sau preparate). Cele mai multe reacţii imediate produse de anticorpul IgE sunt mai puţin grave; ele apar la 1-2 ore după expunere la polen sau la păr de animale şi se manifestă prin lăcrimare, mâncărimi la ochi, strănut, tuse, respiraţie zgomotoasă şi urticarie. Cele mai folosite medicamente pentru acest tip de reacţie sunt antihistaminicele. 2. reacţie care distruge globulele roşii din sânge, în cazul unei transfuzii greşite (incompatibile) şi în unele boli autoimune. 3. reacţie în care anticorpii se unesc cu substanţele străine (antigenele) formând complexe mari ce se depozitează în diferite ţesuturi, cum ar fi articulaţiile sau rinichii. Aceste complexe de antigeni şi anticorpi produc artrita alergică, care apare – uneori - la câteva zile după diareea infecţioasă. 4. dermatita de contact – reacţie alergică întârziată, la 2-3 zile după contactul cu iedera sau cu obiecte din metal. Produce mâncărimi şi erupţie care nu este gravă.

bea o sticlă plină. Altele nu depind de doza de alergen; o înţepătură de insectă sau o singură bucăţică de ou, pot fi suficiente pentru a declanşa o reacţie severă. Unele alergii - cum sunt cele la praf şi păr de animale - apar tot timpul, pe când altele apar doar în unele anotimpuri – la polen, primăvara, sau la fân, vara (sunt sezoniere). Unele alergii dispar în copilărie (cele la laptele de vacă), iar altele durează toată viaţa sau apar la adult (rinita alergică). Substanţe care provoacă alergii: - polenuri. - plante: iedera, stejarul otrăvitor. - substanţe chimice: detergenţi, săpunuri, parfumuri, dezinfectanţi, solvenţi, vopsele, fertilizante, insecticide, pesticide. - descuamări de piele, păr, salivă, urină de animale. - praf, praf de insecte (căpuşe, acarieni). - venin de insecte: înţepături de albine. Cauze frecvente de alergii - alimente: lapte, nuci, soia, ouă, făină, portocale, căpşuni, ciocolată, roşii, porumb, crustacee. - iritante: lână - coloranţi, aditivi, conservanţi, hormoni şi antibiotice din alimente. - medicamente: aspirină, antibiotice, substanţe iodate de contrast folosite în radiologie. Copiii care suferă de alergii frecvente au o creştere întârziată. O mare parte din energia lor este consumată de alergie şi de aceea nu le mai rămâne îndeajuns pentru a creşte. Cei cu alergii nazale cronice suferă de obstrucţie a nasului, respiră pe gură, ceea ce duce la deformarea feţei şi la infecţii repetate de urechi. Diagnosticul alergiei se bazează pe legătura dintre simptomele copilului şi expunerea sa la alergeni. Părinţii trebuie să observe atent copilul, pe o durată mare de timp. Cel mai bine e ca simptomele copilului şi substanţele ce ar fi putut declanşa alergia, să fie notate într-un jurnal. Pe lângă examinarea copilului, medicul foloseşte o serie de teste pentru a diagnostica alergia. Unul dintre ele constă în zgârierea pielii copilului, pe care se depune o picătură de lichid ce conţine alergenul suspectat; testul este pozitiv dacă în acel loc pielea se înroşeşte şi apare o urticarie. Uneori însă proba poate fi pozitivă, deşi copilul nu este de fapt alergic (fals pozitivă). Această probă este folosită de obicei pentru diagnosticul rinitei alergice.

COPILUL

BOLNAV

325

Pentru diagnosticul alergiilor alimentare, se exclud toate alimentele potenţial alergice timp de mai multe zile, apoi i se dă copilului o capsulă, fie cu un alergen suspectat, fie cu o substanţă inertă (placebo). Copilul, părinţii şi medicul nu cunosc iniţial ce conţine capsula; codul este citit ulterior. Copilul este urmărit atent pentru orice tip de reacţie alergică. O evaluare mai amănunţită necesită internarea în spital, într-o secţie de alergologie; este pus pe o dietă severă, restrictivă; după aceasta se introduc gradat anumite substanţe şi se evaluează reacţia copilului, pe măsură ce se adaugă aliment, polen, praf etc. Acest tip de evaluare durează mult, este scumpă şi stresantă pentru copil şi familie, de aceea este rareori folosită. În cazurile grave - însă - poate fi cea mai bună soluţie. Pentru alergie se pot face şi probe de sânge, dar nu sunt exacte. Probele de diagnosticare a alergiei, bazate pe autoinjectarea de urină, electroacupunctură sau kinetoterapie, nu au fost verificate ştiinţific. Prevenirea alergiilor se face cel mai bine prin evitarea alergenului. Sugestii pentru a reduce alergenii din casă: - nu fuma şi nu permite altora să fumeze în casă; - spală copilul foarte bine, imediat şi după ce a venit în contact cu substanţe care produc alergii ale pielii; - şterge praful amănunţit, cu o cârpă umedă şi aspiră săptămânal casa; - scoate copilul din camera în care faci curăţenie şi nu-l lăsa să intre înapoi, o oră după aceea; - scoate din camera copilului obiectele care adună praf: mocheta (dacă este posibil), covoarele, jucăriile pufoase, aşternuturile de pat, draperiile, perdelele şi altele; - evită păturile de lână şi pernele cu fulgi; dacronul şi păturile din material sintetic sunt mai puţin alergizante; - spală săptămânal, în apă fiartă, toată rufăria de pat a copilului, pentru a distruge praful de insecte; - nu usca rufele afară, pentru a evita depunerea polenului; - înveleşte salteaua şi perna copilului în nailon sau muşama, care sunt nealergizante; - evită detergenţii şi alte substanţe de curăţat, care lasă un miros persistent; - ţine ferestrele închise, între ora 5 şi 10 dimineaţa, când polenul este mai abundent; - dacă este posibil, instalează un filtru eficient de aer, care să cureţe particulele de praf din cameră; - ţine plante ce curăţă aerul de poluanţi (filodendron şi plante agăţătoare) în camera copilului; - nu lăsa animalele cu blană sau fulgi în camera copilului; acestea trebuie ţinute afară; dacă nu se poate despărţi de ele, trebuie spălate săptămânal; - păstrează hainele într-un dulap închis; - nu ţine şi nu păstra nimic sub pat; - păstrează alimentele acoperite;

COPILUL NOSTRU

326

- ţine gunoiul într-o găleată cu capac; - menţine umiditatea în casă sub 50%, pentru a micşora creşterea mucegaiurilor şi a insectelor mici; - nu lăsa copilul să se joace în pivniţă sau alte locuri cu umezeală şi mucegai; - înălbitorul ajută la eliminarea mucegaiului; - când este posibil, spală pereţii camerei în care stă copilul; - omoară insectele periodic, cu sprayuri, sau dă cu acid tanic pe covoare, tapiţerie şi draperii şi aspiră a doua zi, pentru a înlătura reziduurile; cere vecinilor să contribuie la înlăturarea gândacilor; - dă atenţie reacţiilor alergice încrucişate, dintre alergenii inhalatori şi alimente. De exemplu, un copil alergic la polenul de mesteacăn, poate reacţiona şi la mere, morcovi, cartofi, cireşe. Când copilul este invadat de alergeni, sistemul său imunitar lucrează din plin şi este nevoie de foarte puţin dintr-un alt alergen, pentru a declanşa o reacţie masivă. Pe de altă parte, când copilul este alergic la polen, praf şi animale de casă, reacţionează mai puţin la polen, dacă reduci substanţial expunerea la celelalte două. Dacă poţi elimina cât mai multe substanţe din casă, care declanşează alergia copilului, îi vei putea reduce sensibilitatea şi la altele, din afara casei, pe care le poţi controla mai greu. Tratamentul medicamentos: Medicamentele antialergice acţionează în diferite feluri: 1. Antihistaminicele sunt principalele medicamente antialergice şi acţionează prin blocarea histaminei, eliberată de mastocite. Sunt mai multe feluri şi denumiri de antihistaminice şi nu poţi şti care este mai eficace pentru copil, înainte de a le încerca. La început, se recomandă folosirea celor mai ieftine; cele mai scumpe nu înseamnă neapărat că sunt mai bune. Dacă primele nu ajută sau au efecte secundare puternice, consultă medicul pentru prescrierea altor antihistaminice. Multe din ele se pot obţine de la farmacie fără reţetă, de exemplu: benadril (difenhidramina). Aproape toate trebuie luate la 4-6 ore şi au efecte secundare: gură uscată, somnolenţă şi dificultăţi de concentrare, iar - la unii copii - constipaţie şi dificultăţi de urinare. Alţii, devin iritabili şi hiperactivi. Ele micşorează scurgerea secreţiilor din nas, dar nu ajută prea mult congestia, de aceea unele preparate conţin un decongestionant împreună cu antihistaminicul. Decongestionantele adaugă însă efectele lor secundare: creşterea tensiunii arteriale şi a contracţiilor inimii şi scăderea poftei de mâncare. Unele antihistaminice, ca atarax (hidroxizin), periactin, romergan-fenergan (prometazina), pot produce somnolenţă, uneori puternică. Antihistaminicele fără efect sedativ sunt: claritine (loratadin, latoren), hismanal (astemizol), seldane (terfenadin, histadin, teridin). Se ia o doză la 12-24 de ore, dar sunt mai scumpe şi sunt

recomandate doar la copiii peste 12 ani. Ele nu trebuie luate împreună cu antibioticele de tip eritromicină, din cauza toxicităţii mari asupra ficatului. Antihistaminicele trebuie luate de copil înainte de producerea simptomelor. Pentru a creşte toleranţa copilului la efectul sedativ, se administrează la început seara, la culcare, apoi se adaugă treptat doze mici în timpul zilei, până ce copilul se obişnuieşte. Deşi antihistaminicele reduc simptomele alergice, ele nu se adresează cauzei. Se pot folosi când copilul are simptome moderate sau rare, în timp ce sunt luate alte măsuri de prevenire. 2. Stabilizatoare ale mastocitelor: micşorează eliberarea de histamină de către aceste celule. Trebuie administrate înaintea începerii simptomelor. Spre deosebire de antihistaminice, au foarte puţine efecte secundare. Exemple: cromolin (nasalcrom, taleum) – se foloseşte ca spray nazal, pentru prevenirea simptomelor de astm alergic şi alergii alimentare; alomide (loxamid) – ca picături de ochi; tilade (nedocromil) – inhalaţie sau picături de ochi. Aceste medicamente previn eliberarea de histamină în zonele unde sunt administrate (nas, ochi, plămâni), dar nu afectează alte organe; au astfel un efect mai mult specific, decât general. Se pot folosi împreună cu antihistaminicele sau steroizii. 3. Steroizii: creme sau unguente - ex.: 0,5-1% hidrocortizon (locoid), cortaid; – spray nazal: beconase, vancenase, nasalide; – inhalaţii cu doze măsurate pentru astmul bronhic alergic: beclovent, decadron, vanceril, azmacort, aerobid. Alţi steroizi pe cale generală: decadron, medrol (prednol), cortizon, prednison – sub formă de comprimate sau sirop. Când sunt luaţi pe gură, steroizii pot avea efecte secundare puternice: deprimarea sistemului imunitar, creşterea tensiunii arteriale şi a zahărului din sânge; de aceea trebuie luaţi un timp cât mai scurt (sub o săptămână). Când sunt aplicaţi direct pe zona afectată, adică sub formă de creme pe erupţii sau spray în nas, au puţine efecte secundare şi pot fi daţi chiar la copiii mici. 4.Tratamentul de desensibilizare constă în injectarea unor cantităţi foarte mici din substanţa care produce alergia; ea stimulează sistemul imun pentru a produce imunoglobulina bună (IgG), care blochează IgE producătoare de alergie. Un asemenea tratament este eficace pentru alergiile la înţepături de insecte, polen, praf de acarieni şi animale şi mai puţin pentru alergiile alimentare şi mucegai. Uneori, tratamentul durează 3-5 ani; dacă avansează prea repede, tratamentul poate produce o reacţie alergică gravă, de aceea se face doar la cabinetul medicului, care are aparatura necesară pentru a trata reacţiile alergice grave. Asemenea tratamente nu se fac pentru alergenii care pot fi evitaţi, de ex. un animal de casă. 5. Decongestionantele nazale sub forma de spray trebuie evitate pe cât posibil; ele scad congestia nazală, producând o uşurare temporară. Vasele de sânge

din nas se obişnuiesc repede cu medicamentul, necesitând doze tot mai mari, pentru acelaşi efect; în câteva zile, copilul devine dependent de sprayul nazal decongestionant. Dacă administrarea lor se opreşte brusc, edemul şi congestia se agravează mai mult decât înainte. Pentru a evita asta, se întrerupe administrarea medicamentului, la început într-o singură nară şi - după 2-3 zile - şi în cealaltă. 6. Picături sărate, pentru fluidificarea secreţiilor nazale; se pot pregăti acasă (1/4 linguriţă de sare într-un pahar cu apă); se pun 1-2 picături în fiecare nară, de câte ori e nevoie. În acelaşi timp, ele curăţă nasul de polen. 7. Medicamente noi, de exemplu atrovent (ipratropium) folosit la adulţi, apar continuu – pare a fi util şi la copii; thymomodulin – este un extract de timus, care modulează răspunsul imun; eficient în alergiile alimentare şi nazale. 8. Alte remedii: pentru alergii alimentare s-au recomandat: • doze mari de vitamina C; trebuie întreruptă când apar semne de supradozare (diaree). • uleiul de ciuboţica cucului, poate fi eficient în erupţiile cutanate. • comprese cu gheaţă, pentru scăderea edemului şi a mâncărimii. • băi cu apă călduţă, cu sau fără făină de ovăz, pentru combaterea mâncărimilor. • pentru alergiile alimentare cere avizul medicului sau dieteticianului, în vederea eliminării sau introducerii unor alimente noi în dieta copilului. • pentru alergiile cronice, hipnoza pare a fi utilă; poate fi făcută de medic, bioterapeuţi obişnuiţi cu copiii sau de către părinţi. Legătura între sistemul imun şi minte este mult mai complexă decât putem înţelege în prezent. Hipnoza poate descoperi cauza problemei - dacă este emoţională, poate oferi sugestii pentru a preveni reacţiile şi îi dă copilului imagini utile - pentru a-l ajuta să facă faţă reacţiilor, atunci când apar. Imaginile care sugerează frigul sunt utile. În timp ce îi aplici tratamentul împotriva mâncărimilor, spune-i copilului să-şi imagineze că se joacă în zăpadă pe o zi însorită sau că se dă cu sania. • Ierburi dovedite utile: ceai de ephedra (Ma huang) – planta din care se extrage efedrina, medicament folosit în răceli şi alergii; are efect decongestionant şi antiinflamator; nu este indicată pentru folosire îndelungată, deoarece produce dependenţă şi măreşte tensiunea arterială şi frecvenţa bătăilor inimii. Plante folosite des împotriva alergiei, dar neverificate ştiinţific: magnolia, calendula, aglica. • Toţi copiii care au avut o reacţie anafilactică (alergică majoră) la aliment, medicament, înţepătură de albină sau orice altceva, ar trebui să poarte o brăţară de atenţionare, pentru alimentul la care este alergic şi o seringă şi o fiolă de adrenalină, pentru injecţia subcutanată. O seringă se păstrează acasă, iar alta o poartă oriunde poate veni în contact cu un aler-

COPILUL

BOLNAV

327

COPILUL NOSTRU

gen. Există în comerţ truse mici cu seringi încărcate (pen), ce se injectează automat, când seringa se apasă pe coapsa copilului. Ele pot salva viaţa, când copilul are o reacţie anafilactică gravă. 9. Tratamente (antialergice) de urgenţă: • injecţie de adrenalină 1/1000 subcutanat, dacă simptomele grave respiratorii şi cardiace persistă, • difenilhidramină, pentru simptome uşoare, • metilprednisolon, • perfuzie intravenoasă cu lichide, pentru a corecta scăderea volumului de sânge circulant şi hipotensiunea. Sensibilitatea la alimente înseamnă orice fel de reacţie adversă la alimente; este de două feluri: alergie şi intoleranţă alimentară. În general, reacţiile alergice se manifestă prin: respiraţie şuierătoare, zgomotoasă, rinită alergică, urticarie, edem angioneurotic al feţei, eczemă sau şoc anafilactic. Intoleranţa alimentară se manifestă prin erupţie nespecifică, diaree, gaze abdominale, dureri de cap sau hiperactivitate. Diagnosticul de alergie alimentară este pus multor copii cu simptome digestive. Această supoziţie poate duce la diete restrictive extreme, cu riscul de malnutriţie. Reacţiile la mâncare pot avea însă mai multe cauze: - alergie alimentară – produce diaree şi vărsături, urticarie, edem, eczemă, rareori şoc anafilactic; - intoleranţă alimentară la substanţele adăugate în alimente (coloranţi, conservanţi - metabisulfit, sorbitol; arome – glutamat monosodic) sau intoleranţă la lactoză - prin lipsa unei enzime, „lactaza” (enzima tubului digestiv care desface zahărul din lapte); - toxine – toxiinfecţie alimentară cu stafilococ, botulismul; - infecţii: salmonella, E-coli, giardia, viroze intestinale; - contaminări accidentale: plumb, mercur, fier, penicilină; - substanţe farmacologice: alcool, cafeină, tiramină din vin şi brânză, nitraţi din crenvurşti; - boli gastrointestinale: deficit sau lipsa de lactază, reflux gastroesofagian, ulcer, fibroza chistică; - boli metabolice: fenilcetonuri; - emoţionale: frica de şcoală. Multe simptome considerate alergice, nu sunt de fapt produse de un alergen; de ex. majoritatea celor care nu tolerează laptele, nu sunt de fapt alergici la lapte, ci le lipseşte enzima necesară digerării zahărului din lapte. Balonarea şi gazele excesive după consumul de fasole şi zarzavaturi crude nu sunt nici ele alergii; iar ochii se înroşesc după înot din cauza iritaţiei, nu a unei alergii. Alergia alimentară Este provocată de alimente. De multe ori, însă, majoritatea reacţiilor adverse la alimente nu au cauze alergice.

328

Când copilul prezintă simptome alergice după consumarea unor alimente, la care se adaugă alte manifestări, ca eczemă, rinită alergică sau astm şi atunci când şi alţi membri ai familiei au alergii, poţi suspecta alergia alimentară. Jumătate din copiii care fac eczemă sunt alergici la cel puţin un aliment care le agravează boala (erupţie cutanată). Copiii alergici produc anticorpi împotriva anumitor alimente; când aceşti anticorpi din sânge vin în contact cu alimentul care determină alergia, se produce o reacţie prin care sunt eliberate unele substanţe chimice (imunoglobuline). Acestea provoacă simptomele alergiei. Tendinţa de a fi alergic se moşteneşte; copilul este alergic la acelaşi aliment ca părinţii. Alergia alimentară este foarte rară la copilul hrănit la sân. Cele mai multe alergii alimentare apar în primul an de viaţă şi dispar treptat, începând cu vârsta de 2-3 ani; la cei mai mulţi copii, alergia la laptele de vacă dispare. Cum se manifestă: - au loc de la câteva minute - la două ore după masă; - cele mai multe reacţii apar în gură, cu umflarea buzelor sau a limbii; se pot adăuga diaree şi vărsături; la nivelul pielii apare urticarie (roşeaţă cu mâncărimi – mai ales dacă e asociată cu eczema). Mai rar pot apărea dureri de gât, tuse uscată din gât, congestie nazală, strănut. Foarte rar apar rapid simptome anafilactice: respiraţie dificilă, dificultăţi la înghiţire, scăderea tensiunii arteriale (şoc anafilactic), paloare, urticarie, agitaţie; acestea pot fi declanşate de cantităţi foarte mici din alimentul care dă alergie. Există şi o alergie orală, localizată la faringe, ce se manifestă prin urticarie şi edem acut al feţei. Uneori, o alergie alimentară poate declanşa un atac de astm, migrenă sau colici abdominale, la acestea adăugându-se şi unele semne descrise mai sus. Alergiile alimentare nu produc tulburări de comportament sau diminuarea atenţiei. Cele mai frecvente alergii sunt produse de ouă şi lapte la sugari, laptele de vacă şi produsele lactate, soia şi făină de grâu, peşte, unele scoici, nucile, castanele, bananele, avocado şi arahidele. Reacţiile alergice produse de ciocolată, căpşuni, porumb şi roşii - deşi posibile - sunt totuşi rare. Anunţă medicul când copilul prezintă: - simptome grave ca respiraţie şuierătoare, tuse spastică, respiraţia dificilă; - senzaţie de constricţie în gât sau piept; - leşin; - urticarie, edeme sau mâncărimi generalizate: - alte semne care apar la o jumătate de oră după consumul alimentului suspect. Sugestii: - Pentru a diagnostica o alergie alimentară: notează-ţi simptomele care apar după consumul anumitor alimente, timp de două săptămâni; de fiecare dată când copilul are simptome, notează alimentele consu-

mate la masa precedentă. După aceea, examinează lista şi vezi ce aliment a fost consumat mai des în zilele cu simptome. Diareea creşte oarecum paralel cu cantitatea de aliment alergic consumat. Alergiile alimentare sunt mai frecvente în sezonul cu polen. - Elimină alimentul suspectat timp de 2 săptămâni şi notează simptomele ce apar în acest timp; dacă ai eliminat alimentul cu pricina, toate simptomele ar trebui să dispară. Cei mai mulţi copii se fac bine după 2 zile de la eliminarea alimentului alergizant şi – majoritatea - după o săptămână. Alimentul suspect trebuie reintrodus, cu excepţia cazurilor în care apar reacţii anafilactice sau alte reacţii grave. Aceasta se face cu scopul de a dovedi că alimentul suspect este într-adevăr cauza simptomelor. Dă-i copilului o cantitate mică din alimentul suspectat; simptomele pot apărea între 10 minute şi 2 ore, după ingestie. Menţine legătura cu medicul înainte şi după aceasta. - Evită substanţa alergizantă; dacă alăptezi, continuă să o faci, dar elimină din alimentaţia proprie substanţa care produce simptome alergice la copil; discută aceasta cu asistenta dieteticiană. - Evită alimentele din acelaşi grup; unii copii sunt alergici la două sau mai multe alimente din aceeaşi familie (pepene roşu şi pepene galben; alune, soia, mazăre şi fasole). - Dacă ai eliminat un aliment major (laptele şi produsele lactate), suplimentează alimentaţia cu vitamina D şi calciu, pentru a evita deficitul. Uneori, eliminarea din dietă a unui aliment are rezultate rapide, clare şi excelente, alteori nu. În timpul acestui program de eliminare, asigură-i copilului o alimentaţie adecvată, bogată în calorii. - Dieta este restrictivă, greu acceptată de copilul mic care nu primeşte ciocolată, este lipsit de plăcere şi poate crede că este pedepsit. Copilul care nu primeşte gluten (proteina din făină) din cauza intoleranţei, nu va putea mânca cu prietenii acasă la ei sau la grădiniţă; dieta sa îl va face să se simtă diferit, alimentându-i un complex de inferioritate şi izolându-l de ceilalţi. Un copil mic cu diaree persistentă, dar uşoară, nu trebuie supus unei diete rigide şi nu necesită alt tratament, dacă diareea nu apare din cauza unei infecţii. Nevoia unei astfel de diete scade cu timpul. Oricât de afectat ar fi copilul, pe măsură ce creşte va tolera treptat alimentul alergizant. Restricţiile alimentare trebuie să fie temporare, de 1-3 luni; încearcă să reintroduci periodic în dietă alimentului alergizant, pentru a vedea când este tolerat. - Foarte puţini adulţi rămân cu intoleranţă la lapte. - Copiii cu risc mare de alergii, în special cei care au părinţi sau fraţi cu astm, trebuie alimentaţi la sân în primul an de viaţă; în acest timp, mama trebuie să evite produsele lactate şi ouăle.

Alergia la proteinele din laptele de vacă Apare la copiii alimentaţi artificial prea devreme. Se manifestă prin vărsături, balonare abdominală, diaree cronică, sânge microscopic în scaun care duce la anemie, creştere întârziată. Sugarul este iritat şi plânge mult. Alergia la lapte îşi face apariţia doar după câteva zile, pe când gastroenterita virală (o formă de toxiinfecţie alimentară) apare busc şi se poate asocia cu febră. Există însă o intoleranţă la lapte, care apare după vârsta de 5 ani. Intoleranţa la lactoză (lapte) are o bază ereditară, se întâlneşte mai frecvent în sud-estul Asiei şi Africa tropicală. Copilul nu poate digera zahărul din lapte (lactoză). Enzima din peretele intestinului (lactaza) care desface lactoza, scade până la dispariţie. Cum se manifestă: Copilul elimină gaze exagerat, are diaree, iar abdomenul este balonat şi dureros. Durerea este ascuţită sau însoţită de crampe şi este localizată în jurul ombilicului sau în partea de jos a abdomenului. Tulburarea apare treptat, în primii ani de viaţă şi continuă şi ca adult. La unii copii simptomele sunt uşoare, ceea ce înseamnă că au un deficit parţial de lactază, fapt ce îngreunează diagnosticul. Pentru a pune diagnosticul, medicul le poate cere părinţilor să nu-i dea copilului lapte şi produse lactate trei săptămâni, timp în care trebuie să-şi noteze toate simptomele care apar. În unităţile cu dotare modernă, se poate face un test respirator pentru hidrogen, care confirmă diagnosticul de intoleranţă la lactoză. Mecanismul intoleranţei la lactoză Lactoza nedigerată din lapte ajunge în colon unde provoacă diaree, crampe şi gaze abdominale. Intoleranţa la lactoză se mai poate întâlni în: - infecţii virale, bacteriene, cu paraziţi intestinali - boala Crohn - fibroza chistică - boala celiacă Ce se poate face: Tratamentul cuprinde: - o dietă fără lapte şi produse lactate, ceea ce lipseşte copilul de un aliment preţios; - iaurtul poate fi bine tolerat; - lapte special, ce conţine cantităţi mici de lactoză ( de ex. lactaid);

COPILUL

BOLNAV

329

- capsulele, tabletele de mestecat sau lichide, cu lactază - înghiţite după consumul de lactate - permite digestia normală. Intoleranţa la lapte, apărută după infecţii virale, bacteriene sau paraziţi ca giardia, nu persistă de-a lungul vieţii.

COPILUL NOSTRU

Nutriţia copilului alergic Excluderea alimentului alergizant din dietă poate fi singura alternativă practică, pentru copilul cu alergie alimentară gravă. Postul nu se recomandă la copiii sub 6 ani; nici la ceilalţi nu trebuie practicat, fără supravegherea directă a unui dietetician. Eliminarea componentelor majore din alimentaţie, ca laptele sau făină de grâu, riscă să producă deficite nutriţionale grave. Copiii cu dietă fără lapte pot primi prea puţin calciu şi acesta va trebui suplimentat. Carnea nu este mai alergizantă decât proteinele din soia, iar carnea de miel este unul din alimentele cele mai puţin alergizante. Pentru a scădea expunerea copilului la chimicalele care provoacă alergii, foloseşte numai carnea anumitor animale hrănite cu furaje netratate cu chimicale, hormoni sau antibiotice. Zahărul nu favorizează alergia. Iaurtul poate fi folosit în alimentaţia copiilor alergici la lapte. Iaurtul, care conţine culturi vii, creşte gamma-interferonul, una din substanţele cu ajutorul căreia corpul luptă împotriva infecţiei şi alergiei. Iaurtul trebuie servit zilnic, cu câteva luni înainte de începerea sezonului alergic, pentru a-i creşte nivelul de gamma-interferon. Pentru reacţiile alergice nu există un tratament complet. Tensiunea şi emoţiile puternice – plăcute sau nu – exacerbează simptomele alergice. Încercările părinţilor de a proteja copilul de stres pot ajunge la tratarea acestuia ca un invalid. Asemenea atitudine duce la un altfel de stres, copilul simţinduse diferit de alţii şi dorind să fie independent.

stanţele nutritive provoacă slăbirea muşchilor, anemie prin lipsă de fier, deficit de vitamine şi oprirea creşterii în greutate. - copiii mai mari arată bolnăvicioşi, au o statură scăzută, abdomen tare, piele fină, paloare, anemie, constipaţie, oboseală, dureri de încheieturi şi pubertate întârziată. Alte simptome: edeme, tulburări de comportament, alterări ale smalţului dentar, stomatită repetată, cu afte. - simptomele continuă atât timp cât copilul consumă alimente ce conţin gluten.

Este o tulburare digestivă ereditară, în care copilul are intoleranţă permanentă la gluten - proteină găsită în alimentele care conţin grâu, orz, ovăz şi secară. Glutenul stimulează sistemul imunitar al organismului să atace şi să distrugă suprafaţa intestinului. Se produce atrofierea mucoasei intestinului subţire, iar copilul nu mai poate absorbi substanţele nutritive, necesare creşterii şi dezvoltării normale. Cum se manifestă: - cam la o lună după ce glutenul a fost introdus în alimentaţie, copilul devine apatic şi iritabil, fără poftă de mâncare, prezintă paloare şi oboseală, are vărsături, distensie şi durere abdominală, diaree cronică şi repetate răceli. - scaunele sunt explozive, palide, voluminoase şi urât mirositoare. Neputinţa de a absorbiri sub-

Boala Celiacă

- boala celiacă se asociază deseori cu alte boli ca: diabetul zaharat, hipotiroidism, tireotoxicoză, anemie pernicioasă, deficit de IgA, dermatită herpetiformă. - simptomele se aseamănă cu alte boli: intoleranţa la proteina din lapte, giardiază, diareea copilului mic, gastroenterită, fibroza chistică. - formele atipice sunt: apariţia târzie, cu dureri abdominale repetate, la copiii de vârstă şcolară. O altă formă de boală celiacă este de intoleranţă trecătoare la proteine; în acest caz, copiii mici prezintă semnele bolii dar - după câţiva ani - tolerează alimentaţia care conţine gluten. - există şi forme uşoare, cu simptome vagi ca: anemie rezistenţă la tratamentul cu fier, osteopenie, oboseală şi tulburări de comportament. În forma latentă a bolii celiace, copiii au semne uşoare de boală, examenul endoscopic este normal, dar - după administrarea de cantităţi mari (20 g de gluten sau 2 felii de pâine de grâu) - apar semne tipice de boală.

Aspectul vilozităţilor intestinului normal şi în boala celiacă

330

Diagnosticul medical se bazează pe simptomele de mai sus, ameliorarea lor după o dietă fără gluten, reapariţia lor la introducerea glutenului şi – eventual - biopsie intestinală, prin endoscopie. Endoscopia arată atrofia vilozităţilor intestinale. Complicaţii: - anemie, din cauza deficitului de fier şi acid folic; - osteomalacie (înmuierea oaselor) şi osteoporoză (rarefierea oaselor), din cauza lipsei de calciu; - tetanie şi convulsii, din cauza asocierii deficitului de magneziu; - statură mică, din cauza nutriţiei insuficiente; - criză celiacă, manifestată prin diaree severă şi deshidratare, până la şoc. Este o tulburare digestivă ereditară, în care copilul are intoleranţă permanentă la gluten, proteină găsită în alimentele care conţin grâu, orz, ovăz şi secară; - perforaţie a intestinului subţire, din cauza apariţiei de limfoame în peretele intestinal; - sângerare gastrointestinală, cu agravarea anemiei. Ce se poate face: Tratamentul constă în dietă fără gluten, adică excluderea făinii şi a produselor din grâu, orz, ovăz şi secară. Cartofii, orezul, porumbul şi meiul - care nu conţin gluten - vor deveni o parte majoră din alimentaţia copilului. După ce starea copilului se ameliorează, biopsia de intestin se poate repeta. Dacă intestinul apare normal, se introduce o cantitate mică de gluten; dacă simptomele reapar, acestea confirmă diagnosticul de boală celiacă şi copilul va trebui să urmeze o dietă fără gluten, pentru tot restul vieţii. Există în comerţ făină fără gluten sau preparate dietetice, care vor permite copilului să ducă o viaţă normală. De obicei, copiii cu intoleranţă la gluten au şi intoleranţă la zahărul din lapte (lactoza); aceasta este însă temporară şi se vindecă după scoaterea glutenului din alimentaţie. Orice aliment care conţine urme de cereale cu gluten, inclusiv berea, trebuie evitat. După 2 ani de alimentaţie fără gluten, simptomele dispar. Deficitul nutriţional de calciu, magneziu, fier, vit. B12 şi acid folic trebuie înlocuit. În criza celiacă, medicul poate adăuga predinson. Deşi boala se întinde de-a lungul vieţii, medicul poate prescrie – periodic - o alimentaţie cu gluten, pentru a exclude diagnosticul de intoleranţă tranzitorie, care dispare când intestinul se vindecă. Este neputinţa organismului de a absorbi substanţele nutritive din tubul digestiv, în sânge. Un copil poate fi subnutrit, pentru că nu primeşte destulă hrană sau are probleme digestive care îl împiedică să o digere; alteori aceste probleme se combină. Cum se manifestă: Semnele şi simptomele malabsorbţiei includ: scaune frecvente, moi, voluminoase, grăsoase, rău

Malabsorbţia

mirositoare (numite, medical, “steatoree”); dureri abdominale şi vărsături; pierdere în greutate - cu scăderea grăsimii şi a muşchilor, în ciuda unei pofte de mâncare nestăpânite. Copilul consumă multe alimente, pentru a face faţa pierderii de substanţe nutritive. Mai târziu, copilul arată semne de întârziere în creştere, abdomenul este voluminos, pielea uscată şi solzoasă; creşte frecvenţa echimozelor şi a hemoragiilor, prin lipsa vitaminei K, a fracturilor; apar tulburări de personalitate. Nu toţi copiii prezintă aceste simptome, dar - la unii - se asociază rahitismul, din cauza deficitului de absorbţie a vitaminei D, anemie prin lipsă de fier şi vitamina B12 şi crize de tetanie, prin lipsa de calciu. Cauzele cele mai frecvente de malabsorbţie sunt fibroza chistică, boala celiacă, giardia şi cazuri de intestin subţire scurt. Mecanismele de producere a malabsorbţiei alimentelor consumate sunt numeroase: - scăderea secreţiei pancreatice, ca în fibroza chistică, pancreatită; - scăderea secreţiei biliare în hepatită, ciroză, atrezia (lipsa dezvoltării) căilor biliare, scăderea motilităţii intestinului subţire, care împiedică amestecul alimentelor cu sucurile biliare şi pancreatice; bacteriile anaerobe se înmulţesc şi împiedică absorbţia grăsimilor; - deficit de enzime, ca lactaza, enterokinaza, sucraza (pentru zahăr) şi lipaza (pentru grăsimi); - boli genetice cu deficit al enzimelor, ce au rol în absorbţia alimentelor şi scăderea absorbţiei glucozei şi galactozei; - scăderea suprafeţei mucoasei intestinale în malnutriţie, extirparea chirurgicală a unei părţi din intestinul subţire, chimioterapie, boala Crohn; - boli ale intestinului subţire: infecţii bacteriene, virale, boala celiacă, oxiuri, ascarizi, giardia, enterită alergică, SIDA; - boli ale glandelor endocrine (diabet, hipo şi hiper- tiroidism, Addison); - insuficienţă cardiacă, renală; - obstrucţia limfaticelor: limfoame şi ascită; - efectul medicamentelor: antibiotice, laxative; - boli de colagen: sclerodermia; - infestaţii cu viermi: oxiuri, ascarizi, giardia. Ce se poate face: Înainte de a se prescrie un tratament, trebuie găsită cauza. Părinţilor li se va cere o listă cu ce anume mănâncă copilul: felul şi cantitatea alimentelor. Pediatrul poate încerca puterea de a digera şi a absorbi anumite substanţe nutritive a copilului. Acestuia i se poate da să bea o soluţie de lactoză (zahăr din lapte) şi apoi se poate măsura nivelul hidrogenului din respiraţie (testul respirator al hidrogenului din lactoză). Se mai pot face: analiza grăsimilor din materiile fecale (dacă sunt în cantitate prea mare, acesta este un semn de malabsorbţie) şi

COPILUL

BOLNAV

331

testul sudorii - pentru fibroza chistică. În cazuri rare, pediatrul gastroenterolog poate lua o bucată mică din peretele intestinului subţire (biopsie), pentru a o examina la microscop. Aceasta se face în spital, în timp ce copilul primeşte o alimentaţie specială. După ce a fost găsită cauza malabsorbţiei, se face tratamentul corespunzător acesteia (de ex. în infecţii - se dau antibiotice). Când nu se găseşte o cauză clară, dieta copilului se va modifica, prin includerea unor alimente şi formule nutritive speciale, care sunt mai uşor tolerate şi absorbite. Terapia naturală constă în vitamine, fitohormoni, enzime, săruri minerale, microelemente, aminoacizi ş.a. sub formă de drajeuri, ca lăptişor de matcă, melcalicin, polenapin, revipol, epovital, VI-Fort, meltonic (tonic digestiv, tonic hepato-biliar etc.). Malnutriţia se manifestă mai evident prin întârzierea în creştere, la început în greutate, apoi în înălţime. În familiile sărace, copiii sub 5 ani au creşterea încetinită, mai ales din cauza hranei insuficiente şi a infecţiilor. În condiţii de sărăcie, subnutriţia se asociază cu un nivel de educaţie scăzut, familie numeroasă, şomaj, stres prelungit, infecţii repetate, îngrijire medicală insuficientă, ajutor social redus, apă contaminată, locuinţă şi condiţii sanitare necorespunzătoare. Cauzele malnutriţiei sunt numeroase: - alimente insuficiente - din cauza sărăciei, foametei, dezastrelor naturale, război; - obiceiuri culinare greşite - alăptare incorectă, introducere de alimente nepotrivite sau în cantităţi insuficiente; - depresia mamei; - copilul mănâncă insuficient, nu are poftă de mâncare sau refuză masa, prezintă hipertrofia amigdalelor sau a vegetaţiilor adenoide, otită medie cronică, anomalii ale gurii şi faringelui, carii dentare; - infecţii frecvente sau prelungite: infecţii cronice, hipertrofie adenoidiană, boli pulmonare cronice, boli de inimă congenitale, hipotiroidism, SIDA. Copiii malnutriţi se îmbolnăvesc mai uşor, ceea ce le agravează starea; - copilul reţine insuficientă hrană, are vărsături, diaree, reflux esofagian; - absorbţie deficitară, fibroză chistică, boli de metabolism; - creştere defectuoasă; - nevoi calorice crescute, boli cronice, cancer, insuficienţă renală, hipertiroidism. Malnutriţia se manifestă - la copilul mic - nu numai prin întârzierea creşterii în greutate şi în înălţime, dar şi a organelor din corp şi prin scăderea mecanismelor de apărare contra infecţiilor, a funcţiilor hormonale şi a dezvoltării creierului, asociate cu tulburări de învăţătură.

COPILUL NOSTRU

Malnutriţia

Din meniul copiilor malnutriţi lipsesc cel mai des proteinele, vitamine, calciul, fierul şi zincul. Alimentaţia este scăzută în calorii. Se întâlneşte mai ales la copiii săraci, hrăniţi preponderent cu cartofi, pâine şi zarzavaturi. Un copil cu o nutriţie deficitară poate fi iritabil, agresiv, neplăcut sau trist şi retras. Acesta poate fi etichetat ca hiperactiv, antipatic sau deprimat, când de fapt el este malnutrit. Alimentaţia lui trebuie analizată de un dietetician, iar deficitele corectate prompt. Malnutriţia are la bază lipsa multor substanţe nutritive; aceasta poate duce la complicaţii, ca intoxicaţia cu plumb, infecţii s.a. Semne de malnutriţie avansată: - părul este friabil, uscat, fără luciu şi cade; - ochii au conjunctivele palide, sunt deseori roşii şi se adaptează greu la întuneric; - dinţii sunt decoloraţi, cariaţi sau lipsesc; gingiile sunt umflate şi sângerează uşor; - faţa este palidă-cenuşie, pielea este crăpată şi se descuamează; - ganglionii limfatici sunt măriţi; - limba este netedă, purpurie, umflată şi sensibilă; - pielea este uscată aspră, fără grăsime; - unghiile sunt scobite, striate şi se rup uşor; - copilul este apatic, neatent, confuz sau iritabil, hiperactiv; - ritmul inimii şi tensiunea arterială sunt anormal; - splina şi ficatul sunt mărite; - digestia este anormală; - are arsuri şi furnicături la mâini şi picioare; - îşi pierde echilibrul şi coordonarea; - muşchii au aspect de muşchi „topiţi”; prezintă umflături ale oaselor capului, extremităţilor, picioarele sunt crăcănate. Un copil malnutrit nu creşte cât ar trebui; pe graficul de creştere, linia unui astfel de copil devine orizontală. Un copil malnutrit nu se poate concentra cu uşurinţă la şcoală. Dacă copilul este înfometat, neglijat emoţional sau grav bolnav pe o perioadă scurtă, creşterea îi este afectată doar temporar. De îndată ce acestea dispar, copilul creşte deosebit de repede. Înfometarea pe perioade mari are efecte mai grave, iar recuperarea este mult mai dificilă; chiar dacă - la un moment dat - copilul poate reîncepe să crească normal, va rămâne mai mic decât ceilalţi. Efectele mai puţin vizibile asupra înălţimii, decât a greutăţii sunt şi mai grave. Organismul lipsit de substanţe nutritive foloseşte orice are la dispoziţie pentru a supravieţui. Copii cresc doar când au suficiente substanţe nutritive în plus. De aceea, un copil în creştere, oricât ar fi de gras, nu trebuie supus la o dietă care să îi reducă greutatea, ci la una care să-i scadă viteza de creştere în greutate. Va câştiga astfel în înălţime, devenind mai înalt şi mai slab.

332

Este întoarcerea frecventă a conţinutului gastric din stomac în esofag. Nu se cunoaşte cauza; factorii care contribuie sunt: dilatarea stomacului, creşterea presiunii abdominale produsă de tuse, boli nervoase, întârzierea golirii stomacului, hernie hiatală şi prezenţa unui tub de evacuare a conţinutului din stomac, prin peretele abdominal (gastrostomie – făcută chirurgical). Refluxul conţinutului gastric în esofag predispune la aspiraţia lui în căile respiratorii şi la pneumonie. Iritarea esofagului cu suc gastric acid duce la esofagită (inflamaţie a esofagului) şi sângerare. Pierderea sângelui se face prin vărsătură (hematemeză) sau prin scaune (melenă) şi provoacă anemie. Copiii mai mari se pot plânge de dureri în epigastru (capul pieptului).

Refluxul gastroesofagian (RGE)

cu forme uşoare de RGE este bună; după vârsta de un an, necesită doar tratament medicamentos. Dacă RGE este grav şi nu răspunde la tratament, apar complicaţii multiple. În ambele situaţii, stresul familiei este considerabil. Este inflamaţia mucoasei esofagiene. Esofagul este tubul muscular care duce alimentele de la gură la stomac. Este produsă de un reflux de acid sau de bilă, de infecţie cu viruşi sau H. pylori, alergie sau ingestie de substanţe caustice. Cum se manifestă: Produce durere în coşul pieptului, care se micşorează în poziţie ridicată şi se agravează când copilul stă întins. Durerea este ascuţită sau ca o arsură, copilul simte un gust acru în gură, are regurgitaţie sau vărsături. Se agravează noaptea şi trezeşte copilul din somn. Este afectată creşterea în greutate, dar nu şi în înălţime. Copilul poate pierde sânge prin scaun şi - mai rar - prin vărsături şi poate deveni anemic. Refluxul gastroesofagian este o cauză frecventă de esofagită. Refluxul se întâlneşte cel mai des la sugar, este normal şi dispare cu vârsta. Refluxul anormal este mai frecvent, mai abundent şi persistă după un an. Se asociază cu: esofagită, sângerare esofagiană, întârziere în creştere, iritabilitate, agitaţie, durere, spasme, tuse, pneumonie de aspiraţie şi risc de moarte subită. Ce se poate face: Tratamentul se face în funcţie de cauză: - dieta: mese frecvente, mici, îngroşarea laptelui cu cereale (o linguriţă de cereale - la 30 ml de preparat din lapte). - ridicarea capului patului (300). - esofagita cu reflux de acid se tratează cu medicamente ce scad mişcările stomacului: metoclopramid (reglan), cisapride/ propulsid şi blocante de acid gastric tagamet (cimetidină), zantac (ranitidină), pepcid (famotidine). - inflamatorie: substanţe protectoare (carafate, sucralfate – gastrofaid, venter), dietă, corticosteroizi. - esofagita infecţioasă: antibiotice. Aceste medicamente au efecte secundare şi trebuie folosite cu prudenţă la copilul mic. Intervenţii chirurgicale în cazurile refractare la tratament: scopul operaţiei este să crească tonusul sfincterului esofagian interior, înconjurând partea de jos a esofagului cu o porţiune din stomac. Complicaţiile postoperatorii sunt multiple şi grave. Copiii înghit diferite obiecte, care se pot opri în esofag.

COPILUL

BOLNAV

Esofagita

Cum se manifestă: Semnele clinice ale RGE sunt: eructaţie, vărsături - uneori puternice, regurgitare – uneori cu sufocare la sfârşitul mesei, tulburări respiratorii până la oprirea respiraţiei (apnee), pierdere în greutate şi anemie. Ce se poate face: Tratamentul depinde de gravitatea refluxului. Copiii au nevoie de o alimentaţie mai frecventă, cu mese mici; pentru a micşora simptomele, pot sta pe burtă, până când dispare refluxul; trebuie să-şi provoace eructaţii frecvente; Pentru cazurile grave, medicul va recomanda medicamente care să determine golirea stomacului, să scadă aciditatea şi să prevină esofagita. Se folosesc: cisapride (propulsid - cordinax, uniprid) cimetidină (tagamet), ranitidină (zantac, ulcoram), famotidină (pepcid, gastrosidin, oamatel), omeprazol (omez, omeram, prilosec) şi metoclopramid (reglan). Tratamentul chirurgical se va face numai la copiii cu complicaţii grave, ca pneumonie de aspiraţie repetată, apnee şi esofagită gravă sau în cazul în care tratamentul medicamentos a eşuat. Evoluţia copiilor

Refluxul gastric în esofag

Corpi străini în esofag

333

COPILUL NOSTRU
Corpi străini scoşi din esofag, stomac sau din trahee Se manifestă prin criză de tuse, scurgerea salivei şi senzaţie de sufocare. Se poate asocia cu dificultăţi în înghiţirea alimentelor solide (disfagie), durere şi - mai rar - respiraţie dificilă şi zgomotoasă. După o perioadă fără simptome, edemul şi inflamaţia esofagului produc simptome de obstrucţie. Esofagul se poate perfora, ceea ce se manifestă prin: febră, durere intensă şi stare de şoc. Obiectele ascuţite, de ex. ace, pot perfora esofagul; bateriile, în formă de disc, provoacă necroza esofagului şi trebuie scoase în primele patru ore. Medicul pune diagnosticul pe baza examenului radiologic, cu sau fără substanţă de contrast, sau esofagoscopie. Tratamentul include scoaterea obiectului prin esofagoscopie. Gastroenterita acută înseamnă inflamarea tractului gastrointestinal. Se manifestă prin diaree - cu sau fără greaţă - şi vărsături, cu sau fără febră; se asociază cu crampele abdominale şi lipsa poftei de mâncare. La copii, cauza cea mai frecventă o reprezintă virusurile, în special rotavirusurile; alte virusuri, cum sunt cele care dau răceală, pot infecta fie tractul respirator, fie cel gastrointestinal; depinde de poarta de intrare în organism şi de sensibilitatea copilului. O răceală în familie poate da unui copil amigdalită şi altuia diaree cu vărsături. Poate fi produsă şi prin infectarea directă a intestinului cu bacterii, de obicei din alimente contaminate şi se numeşte “toxiinfecţie alimentară”. O formă specială de gastroenterită, produsă de Shigella, este dizenteria. Cum se manifestă: Gastroenterita se poate manifestă fie uşor (câteva scaune moi şi puţină greaţă), fie foarte grav (cu febră mare, vărsături şi diaree gravă). Cu cât copilul este mai mic, cu atât boala este mai gravă, din cauza deshidratării. Medicul trebuie consultat întotdeauna în cazul diareei asociate cu vărsături, cu sau fără febră, la sugar sau la copilul mic. El însă nu poate găsi exact microorganismul care a produs infecţia, deoarece cultivarea virusurilor în laborator durează mult, este scumpă şi inutilă, iar copilul se vindecă înainte de a se şti rezultatul. De obicei, medicul nu prescrie antibiotic, deoarece, în general, infecţia este virală, iar medicamentul este inutil sau chiar dăună-

Gastroenterita

334

Reprezintă un grup numeros de boli, produse de enterovirusuri, ca virusul poliomielitei, coxsackie şi echo. Din acest grup face parte şi virusul hepatitei A. Sunt răspândite de la o persoană la alta, pe cale digestivă (apă şi alimente contaminate), prin mâini murdare (şi prin intermediul insectelor) şi pe cale respiratorie (praf ce transportă virusuri), în special în familiile sau colectivităţile aglomerate (grădiniţă, cămine, creşe, şcoli), la copiii cu igienă deficitară. Sunt mai frecvente vara. La nou născuţi, boala poate fi gravă, generalizată, în timp ce - la copiii mai mari - poate fi mai uşoară, dacă lipseşte atacarea inimii (miocardita), a creierului (meningoencefalita) sau paralizia. Incubaţia durează 3-6 zile. Virusul se poate localiza la inimă, plămân, ficat, creier, măduva spinării şi piele. Anticorpii de apărare apar cam în a şaptea zi de infecţie. Fiecare grup de asemenea virusuri are predilecţie pentru anumite organe. Virusul poliomielitei se înmulţeşte în special în măduva spinării, dar şi în

Virozele intestinale (vezi şi cap. Boli infecţioase)

tor. Formele simple de gastroenterită pot fi tratate acasă; dacă însă sunt grave, medicul va interna copilul în spital. Ce se poate face: Îngrijirea acasă: - opreşte alimentaţia şi laptele (dar nu alăptarea) şi dă-i copilului lichide multe. Pentru a evita deshidratarea, copilul trebuie să primească 200 ml lichide pentru fiecare kg de greutate corporală, în primele 24 de ore de diaree şi vărsături. - ia-i temperatura; - lasă-l să stea în pat dacă se simte obosit, cu un vas lângă el pentru eventuale vărsături; nu-l obliga să stea în pat dacă se plictiseşte; - nu-i da medicamente de durere pentru crampele ce însoţesc scaunele diareice. Consultă medicul dacă: - durerea este continuă şi puternică sau îl scoală noaptea din somn; - copilul pare bolnav, confuz, deshidratat sau starea lui te îngrijorează; - vărsăturile continuă timp de peste 12 ore sau are peste 4 vărsături în 6 ore; - are sânge în scaunele diareice; - este bolnav de peste 24 de ore sau se simte din ce în ce mai rău; - mai mulţi membri ai familiei au diaree şi vărsături în acelaşi timp. Prevenirea gastroenteritei: virusul poate fi răspândit de la o persoană la alta prin mâini nespălate şi mai puţin prin picături de salivă sau din nas. Când boala există în familie, trebuie evitată îmbolnăvirea sugarului; încearcă să dezinfectezi orice a fost atins de diaree sau vărsături. Fiecare membru al familiei trebuie să aibă un prosop individual; în mod special - spală-ţi mâinile înainte de a te juca sau de a alimenta copilul.

Tabel nr. 35 - Forme frecvente de toxiinfecţie nervii cranieni. Virusurile coxsackie atacă faringele, producând herpangina, pielea (boală mâna-picioralimentară gură), inima (miocardita), Aliment Microb sau toxină Incubaţie Durată Simptome Tratament creierul (meningoencefalita) şi - mai rar - ficatul, pancreasul, plămânii şi glan- Carne de vită, de Toxine de stafilococ între 1-8 între 8 - Vărsături, diaree, Lichide pe gură, dele suprarenale. Cele mai porc, lapte praf, aureus, clostridium ore 24 ore crampe abdomifără antibiotice nale, rareori febră multe forme de infecţie sunt orez şi fructe uscate şi b. cereus uşoare, unele neobservate. Carne de pasăre salmonella, între 6 h- între 7 Diaree, dureri Bactrim Ce se poate face: Ouă şi lapte crud shigella 4 zile zile -1 abdominale, febră lună Tratament: - nu există încă nici un Raci, scoici, melci Salmonella, vibrio 4-48 ore 5-10 zile Diaree apoasă, Hidratare, la copitratament împotriva acescholerae, calicrampe abdomiii slăbiţi cefotaxin, tor virusuri; civirus nale, cloramfenicol - simptomele uşoare Măruntaie de porc Y. enterocolitica 4-6 zile 1-3 săpt. Diaree, dureri abdo- Cefotaxin, tetraciale copilului (durere, febră) minale puternice, clină, bactrim, closunt tratate acasă, iar tulramfenicol, pseudoapendicită burările grave în spital, ca Ciuperci Toxine de ciuperci 2-24 ore Greaţă, vărsături, Hidratarea, cele circulatorii (miocardite dureri abdominale, susţinere cardiovirale) sau respiratorii vasculară şi paralizii, insuficienţă hepato-renală hepatică (crup, pneumonii). Prevenire: *(după M.W. Schartz, 1999, 2000 şi Nelson 2000) - igienă, curăţenie, spălarea mâinilor; par banale, dar au o importanţă fundamentală; Simptome: crampe abdominale, febră, vărsături, - copiii bolnavi trebuie izolaţi la domiciliu sau în scaune moi şi frecvente ce pot conţine mucus, sânge spital, iar cei cu care au intrat în contact vor fi supravegheaţi şi izolaţi, la primele semne ale bolii; sau puroi, oboseală musculară, frisoane, lipsa poftei - o grijă specială trebuie acordată personalului de mâncare. Aceste simptome apar la 3-72 de ore de îngrijire din spital, care poate avea infecţii virale după consumarea alimentului. Bacteriile din alinemanifeste sau uşoare, pe care le pot transmite la mente eliberează toxine, care produc inflamaţia copii, mai ales la copiii slăbiţi. mucoasei intestinale. Intoxicaţiile alimentare nebacteriene pot fi produse prin consumarea unor chimiToxiinfecţiile alimentare cale, plante, sau insecticide. Toxiinfecţiile (intoxicaţii) alimentare sunt forme Infecţia cu salmonella de gastroenterită, produse prin consum de alimente contaminate, inclusiv apă, cu toxine produse de obiSalmonella provoacă tulburări diferite: de la cei de bacterii. Sunt multe feluri de bacterii care proinfecţie fără simptome, la gastroenterită acută. duc această boală, din care cele mai frecvente sunt Există două tipuri de salmonella care produc boli salmonella, stafilococii, shigella, şi E-coli. grave (febră tifoidă şi paratifoidă); acestea nu sunt Alimentele nu sunt toxice, ci încărcate cu de fapt toxiinfecţii alimentare, întrucât boala apare microorganisme patogene. Alimentul nu trebuie să după 10 -14 zile de la contaminarea cu microbul. fie „stricat” pentru a produce boala; de fapt, alimenCum se manifestă: tul alterat, mirositor sau mucegăit trebuie evitat. Intoxicaţia cu salmonella este frecventă şi deseori Cele mai multe alimente conţin un număr mic de uşoară, fiind diagnosticată ca diaree şi vărsături. bacterii, chiar patogene şi cei mai mulţi copii le pot Primele simptome apar la 6-24 de ore după contolera fără simptome. Boala rezulta doar când bacsumul alimentului infectat şi constau în febră, teriile patogene s-au înmulţit, sunt vii şi active sau urmată imediat de diaree şi vărsături. Copilul este atunci când rezistenţa copilului la infecţii a scăzut febril timp de mai multe zile, iar după dispariţia mult. Alimentele cele mai frecvent contaminate sunt simptomelor poate elimina salmonele prin fecale, produsele lactate insuficient răcite şi carnea negătită timp de câteva luni. la temperaturi suficient de ridicate. Sursele de salmonella sunt: carnea animalelor, în Cum se manifestă: special porc, rozătoarele, ouăle (cele de raţă sunt de Manifestările intoxicaţiei alimentare sunt ca cele multe ori contaminate intens şi înăuntru şi în afară; ale gastroenteritei virale: diaree, vărsături, febră. De cele de găină sunt rareori contaminate înăuntru, dar obicei, toxiinfecţia alimentară apare după ce copilul când coaja este crăpată - bacteriile pot pătrunde înăuna mâncat ceva; sunt afectate mai multe persoane care tru; nu folosi pentru maioneză ouă crăpate); produsele au consumat acel produs. lactate pot fi contaminate şi după pasteurizarea lor;

COPILUL

BOLNAV

335

COPILUL NOSTRU

peştele şi scoicile din apele contaminate – sunt deosebit de periculoase, dacă sunt mâncate crude. Ce se poate face: - hidratare, -antibiotice: cefalosporine, ampicilină-unasyn intravenos, în spital. Febra tifoidă şi paratifoidă Este produsă de alte feluri de salmonella decât cele care produc toxiinfecţia alimentară. Incubaţia este mult mai lungă, boala se instalează treptat, în 27 zile, febra este mare, până la 41 de grade, asociată cu lipsa poftei de mâncare, dureri abdominale, constipaţie şi stare generală proastă. Copilul acuză dureri musculare, dureri de cap, tuse; poate avea diaree, scaunele pot fi apoase, cu mucus sau cu sânge, vărsături, deshidratare, ganglioni limfatici măriţi, iar copilul poate delira. Ficatul şi splina sunt mărite. Netratată, boala se prelungeşte, este foarte gravă, chiar mortală. Toxiinfecţia alimentară cu stafilococ aureus Stafilococ Simptomele apar cam la 6 ore după consumul alimentelor contaminate şi se manifestă prin vărsături violente, urmate de diaree; episodul se termină într-o jumătate de zi. Se poate asocia cu febră. La copiii mai mari, boala nu este gravă, dar la sugarii mici poate fi mortală, prin deshidratare şi şoc. Poate fi transmisă de adulţii care prepară alimentele şi care au infecţii stafilococice în gât sau la mâini. Infecţia provine de obicei din alimente infectate, care nu au fost păstrate în frigider sau au fost ţinute la căldură timp îndelungat.

Toxiinfecţia alimentară cu clostridia Apare din cauza unor bacterii care formează spori rezistenţi, la 4-5 ore de fierbere. Asemenea spori se înmulţesc doar într-un mediu cu foarte puţin oxigen sau fără, de exemplu în cutii de conserve. La 24 de ore după consumul alimentului infectat, apare diaree şi colici abdominale; simptomele durează tot cam 24 de ore; febra şi vărsăturile sunt rare; intoxicaţia poate fi evitată prin gătirea alimentelor la temperaturi ridicate şi răcirea rapidă, după aceea.

Botulismul Toxina, produsă de sporii clostridiei botulinum, atacă nervii, provocând paralizie acută. Intoxicaţia poate fi mortală, prin paralizia muşchilor respiratori. Paraliziile progresează de sus în jos, cuprinzând mai întâi nervii cranieni, ceea ce duce la dificultăţi de înghiţire şi pierderea reflexelor de protecţie a căilor respiratorii, de ex. tuse. Pleoapele cad, copilul începe să privească cruciş şi să nu vadă bine la distanţă; începe să înghită greu, la început alimentele solide apoi şi lichidele. Copilul este conştient şi nu are febră. Sporii supravieţuiesc ani de zile şi sunt foarte răspândiţi; devin vătămători când se înmulţesc în aliment şi sunt consumaţi împreună cu toxina. Sporii se înmulţesc în mediu lipsit de oxigen şi sunt distruşi de căldură prelungită. Boala apare când alimentul este conservat, fără a fi sterilizat şi este apoi consumat, fără a fi preparat termic. De multe ori intoxicaţia botulinică rezultă din conservarea incorectă a alimentelor în casă. Poate fi vorba de jamboane, costiţe, cârnaţi afumaţi ori săraţi, sau carne de porc pregătită din porcul de Crăciun şi prăjită insuficient, păstrate în untură; aceasta oferă un mediu de cultură pentru microbii anaerobi de tip botulism. Fructele conservate în casă nu sunt periculoase, datorită acidităţii lor. Zarzavaturile nefierte şi conservate fără oţet, pot fi însă riscante. La fel de riscante pot fi conservele din peşte sau vegetale, insuficient sterilizate: gogoşari, castraveţi şi spanac. Sporii se găsesc pe suprafaţa legumelor care conţin amidon (cartofi, orez); acestea trebuie să fie bine spălate, înainte de a fi gătite. Botulismul a fost descris la un număr de 300 de sugari sub 10 luni, după consumul de miere de albine. Sporii de bacil botulinic se pot dezvolta şi pot produce toxine în intestinul sugarilor. Deşi mierea nu provoacă decât rareori botulism la sugari, este prudent să fie evitată, nefiind o parte necesară a dietei lor. În afara intoxicaţiei alimentare, botulismul poate apărea după o plagă infectată, care supurează. Ce se poate face: - copiii suspecţi de botulism trebuie internaţi în spital şi supravegheaţi îndeaproape; - pentru a elimina eventualele resturi din stomac se poate provoca vărsătura şi se poate face spălătură gastrică; - formele grave sunt tratate la terapie intensivă, la nevoie prin respiraţie artificială; - antitoxină botulinică; - antibioticele se folosesc doar în botulismul cu plagă infectată. Dizenteria bacteriană Este o infecţie intestinală (mai ales a intestinului gros), produsă de bacteriile shigella transmise de la

336

o persoana la alta, pe cale fecalo-orală, prin apă sau alimente contaminate. Infecţia poate provoca: - forme care nu sunt vizibile, dar sunt purtătoare de microbi; acestea constituie un rezervor de infecţie, deoarece nu sunt diagnosticate corect şi nu sunt tratate cu antibiotic de sterilizare a bolii; - toxiinfecţie alimentară, acută; în acelaşi timp sunt infectaţi mai mulţi copii; - enterocolită difuză nespecifică, uşoară; se manifestă mai ales prin diaree apoasă; - forme grave, la sugari şi copiii mici, cu deshidratare, febră de peste 40ş, crampe abdominale şi diaree, cu mucus şi sânge. Pot apărea convulsii şi semne de meningită, mortalitate ridicată; - dizenterie tipică; după 1-3 zile apar manifestări digestive, iar starea de sănătate se alterează. Crampele abdominale se asociază cu scaune tot mai moi, mai frecvente şi mai mici, fără miros, cu aspect inflamator, care alternează cu usturimi rectale. Fără un tratament corect, sugarii şi copiii mici se deshidratează repede. Complicaţii: conjunctivită, vaginită, artrită nesupurativă şi sindrom hemolitic- uremic. Ce se poate face: - internare şi izolare în spital. - tratamentul de susţinere a stării generale. Antibiotice cu spectru larg: ampicilină-unasyn, amoxicilină, augmentin, cefalexină sau preparate ce nu se absorb din intestin (furazolidon, colistină).

Prevenirea: - măsurile de igienă trebuie respectate cu rigurozitate de cei care se deplasează în regiuni edemice. Consum de apă fiartă şi răcită sau ceaiuri fierte. Evitarea apei locale, chiar şi pentru spălarea dinţilor, a fructelor şi legumelor şi a cuburilor de gheaţă. - nu există vaccinare sau prevenire cu medicamente. Intoxicaţiile acute cu ciuperci Sunt frecvente în România, unde apar cazuri grave, chiar mortale, din cauza consumului de ciuperci sălbatice. Cele mai frecvente ciuperci otrăvitoare sunt: Amanita Faloides, Amanita Verna, Amanita Viros. Cum se manifestă: După simptomele principale şi rapiditatea instalării lor, se deosebesc mai multe forme de intoxicaţii cu ciuperci. Intoxicaţia cu amanită şi galerină provoacă lezare gastrointestinală, cu semne târzii. Sunt cele mai frecvente. Toxinele (faloidene şi amanitoxine) produc necroză gastrointestinală a tractului, atrofie acută a ficatului şi necroză renală.

COPILUL

BOLNAV

Dizenteria amoebiană Este una din manifestările bolii, produsă de un protozoar (Entamoeba hystolitica). Protozoarul trece prin mai multe faze de dezvoltare. Forma adultă trăieşte în intestin, de unde elimină chisturi în fecale. Acestea sunt răspândite prin muşte, curenţi de aer, alimente şi apă. Boala se întâlneşte în ţările calde, de unde poate fi adusă şi în ţările cu climă temperată. Intoxicaţiile alimentare nebacteriene pot fi produse prin consumarea unor chimicale, plante sau insecticide. Cum se manifestă: Incubaţia durează câteva săptămâni. Boala apare treptat, prin oboseală şi lipsa poftei de mâncare, după care scaunele devin diareice, cu mucus şi sânge; se adaugă usturimi şi dureri abdominale difuze sau sub formă de colică. Evoluţia este îndelungată, combinată cu faze de ameliorare şi agravare, care se întind pe mulţi ani. În afara formei dizenterice, amoeba poate provoca o infecţie fără simptome, în care persoana este însă purtătoare de enterocolită sau produce abces hepatic în ficat. Ce se poate face: - internare în spital, - tratamentul specific cu diloxanid, clorochină şi tetraciclină

Ciuperci otrăvitoare

Semnele apar după 6-24 ore de la consum, sub formă de greaţă, vărsături şi dureri abdominale acute.

337

Se instalează apoi o diaree apoasă severă, timp în care copilul pierde cantităţi masive de lichide. La o zidouă după ingestie - apare icter, insuficienţă renală şi comă. Decesul poate surveni după alte câteva zile. Tratamentul intoxicaţiei cu amanită se face în spital şi include înlocuirea lichidelor pierdute şi înlăturarea toxinei, prin cărbune activat şi lactuloză. Intoxicaţia cu galerină se tratează cu penicilina G intravenos şi chiar hemodializă. Intoxicaţia cu giromitră provoacă depresia sistemul nervos central, convulsii şi hemoliză. Tratamentul include administrarea de albastru de metil, piridoxal şi hemodializă. Intoxicaţia cu muscarină provoacă lezarea rapidă a sistemului nervos vegetativ (autonom). Simptomele apar la un interval de 1/2-2 ore după consum, sub formă de transpiraţie, salivare, vărsături, lăcrimare intensă, micşorare a pupilelor şi incontinenţă de urină şi fecale. Cea mai gravă complicaţie este tulburarea respiratorie, provocată de spasm şi de creşterea secreţiei bronhice. Simptomele dispar de la sine, după 6-24 de ore. Se tratează în spital cu atropină injectată intravenos. Intoxicaţiile cu amanită, muscarină şi pantherină conţin şi toxine care atacă sistemul nervos central. Semnele de intoxicaţie a SNC apar la un interval de 1/2 – 3 ore după ingestie, sub formă de somnolenţă, care alternează cu agitaţie şi – uneori - convulsii. În formele grave, secreţiile de salivă, lacrimi şi transpiraţie cresc. Tratamentul în spital include administrarea de ypeca la copilul conştient - şi injecţie de fizostigmină. Intoxicaţia cu psilosibe, provoacă - la 1/2 de oră după ingerare - simptome nervoase sub formă de halucinaţii, euforie, îngustare a pupilelor şi creştere a frecvenţei pulsului. Toxinele sunt halucinogene. La aceste stări, se pot adăuga convulsii şi febră; simptomele durează cam 6 ore. În cazuri severe, se tratează cu diazepam (valium). Semnele gastrointestinale pot apărea rapid, la o oră după ingestia multor ciuperci toxice. Copilul prezintă dureri abdominale, greaţă şi vărsături severe, care durează de la câteva ore la câteva zile. Tratamentul necesită înlocuirea pierderii mari de lichide. Formele uşoare trebuie diferenţiate de intoxicaţiile mai grave - cu amanită şi galerină. În caz de intoxicaţie rapidă cu ciuperci se poate provoca vărsătura acasă, în primele ore (prin excitarea faringelui sau cu sirop de ypeca, 15 ml, pe gură). Nu i se va da copilului intoxicat să bea lapte. Laptele ingerat este bun doar în intoxicaţii cu substanţe arsenicale (raticide, tăbăcării, împăieri). Intoxicaţia cu ciuperci nu are antidot chimic, cu excepţia amanitei f. pentru care există ser fabricat în Franţa. La camera de gardă, medicul poate face o spălătură gastrică cu apă călduţă şi 15 tablete de cărbune medicinal (activ) în primele ore, dar nu mai târziu şi

COPILUL NOSTRU

nu la intoxicaţiile ce se manifestă tardiv. Tratamentul intoxicaţiilor acute cu ciuperci necesită internarea de urgenţă în spital, eventual în salonul de terapie intensivă. La internare este nevoie să se precizeze ce fel de ciupercă a provocat intoxicaţia, fiecare având un tratament diferit. Pentru aceasta sunt necesare analize de laborator a căror aparatură lipseşte în prezent (Iulie 2001) din multe spitale judeţene. În lipsa lor, medicii sunt nevoiţi să trateze copilul de urgenţă, bazându-se pe simptome şi pe ce află de la părinţi. Tratamentul intoxicaţiilor grave este complex; acesta cuprinde medicamente de protecţie a ficatului şi rinichilor, hemodializă şi resuscitare, în caz de comă. Mortalitatea rămâne însă ridicată. Prevenire: Nu consumaţi ciuperci culese din pădure sau de pe câmp, ci numai din cele crescute în sere autorizate. Nu există cunoscători precişi pentru ciupercile culese din natură. Metodele de recunoaştere a ciupercilor otrăvitoare (inclusiv cu obiecte de argint) sunt total nesigure. Ciupercile comestibile pot fi toxice, din cauza mediului agricol poluat sau din cauza recoltei care este stropită cu insecto-fungicide şi erbicide. Nu folosiţi mai multe soiuri de ciuperci la o mâncare, deoarece, în caz de îmbolnăvire, pentru fiecare există un alt tratament. Rugaţi educatoarele să ia de pe pereţi ilustraţiile cu ciupercuţele roşii cu pete albe (Amanita muscaria) dacă există - deoarece aceasta este toxică şi transmite un mesaj periculos. Dacă văd zilnic aceste desene, copiii pot fi atraşi de ciupercile roşii. Prevenirea toxiinfecţiilor alimentare Depinde parţial de membrii familiei, prin felul în care depozitează, prepară şi servesc alimentele. Părinţii nu pot preveni intoxicaţia alimentară la copiii care iau masa în altă parte (la creşă, grădiniţă, restaurant). Chiar pentru alimentele servite în casă, prevenirea depinde în mare parte de măsurile de sănătate publică şi de responsabilitatea industriei alimentare. Orice neglijenţă în circuitul alimentelor poate provoca boala. Prepararea corectă a alimentelor previne toxiinfecţiile alimentare. Sugestii: - alege fructe şi zarzavaturi proaspete, care nu sunt lovite sau decojite. - verifică dacă produsul de carne de pasăre este etichetat şi marcat cu data de fabricaţie şi cu data de valabilitate. - controlează carcasele de pasăre, dacă au o culoare uniformă, fără porţiuni vinete în zona aripilor şi copanelor. Pielea de pasăre nu trebuie să se lipească de degete, la pipăit. - nu cumpăra carne de pasăre cu resturi de fulgi sau de intestine, care au o încărcătură microbiană foarte mare.

338

- nu cumpăra gustări acoperite de praf sau de muşte şi servite de mâini nespălate. - după ce ai stocat carnea, nu amâna pregătirea ei, deoarece microbii pătrund mai uşor în ea şi - în interval de 24 de ore - se înmulţesc de peste 450 de ori. - carnea în membrană (salam, cârnaţi, tobe ş.a) nu este proaspătă, dacă membrana este lipicioasă. Aceste produse se alterează uşor şi trebuie păstrate în spaţii frigorifice, la o temperatură de +50C, fără a fi îngheţate. De altfel, aceste produse nu sunt echilibrate nutritiv şi nu sunt recomandate în alimentaţia copilului. Salamul de Sibiu poate prezenta, în mod normal, un înveliş de mucegai alb. - spală-ţi mâinile cu apă caldă şi săpun înainte şi după mânuirea oricărui aliment. - curăţă bine - cu apă rece de la robinet - toate fructele şi zarzavaturile, înainte de a le consuma (chiar cele pe care le cureţi de coajă) şi înlătură părţile cojite sau alterate. - freacă cu peria produsele cu coaja subţire, de ex. castraveţi. - spală des cuţitele, cârpele şi bureţii de bucătărie. - foloseşte o scândură separată, pentru a tăia carnea. - păstrează bureţii de bucătărie uscaţi, peste noapte. - găteşte suficient alimentul, aşa încât fiecare parte a lui să fie expusă la temperatură ridicată; aceasta omoară cele mai multe bacterii, iar alimentul este bun de consumat imediat. - dacă alimentul trebuie răcit, pentru a fi consumat mai târziu, acoperă-l (pentru a preveni intrarea bacteriilor) repede (aşa încât bacteriile vii să nu se multiplice prea mult), pentru că bacteriile se înmulţesc cel mai repede în alimentele calde; păstrează alimentul la rece. - păstrează alimentele pe care le-ai gătit acoperite, pentru a evita contaminarea lor cu bacterii de la alte alimente negătite sau de la muşte. - refuză mititeii care au fost păstraţi la cald.. - dacă alimentul trebuie reîncălzit, e bine ca acesta să fie fiert din nou, pentru ca bacteriile care au scăpat la gătit sau au intrat după aceea, să fie distruse - pentru sugar nu încălzi un aliment gătit; refierbe-l, răceşte-l rapid şi apoi dă-l sugarului. - nu păstra alimente care trebuie mâncate negătite, la temperatura camerei. - nu cumpăra alimente gătite, din vitrine nerefrigerate. - bacteriile din alimentele negătite, muştele, mâinile nespălate şi infecţiile pielii, pot contamina alimentele gata de consum. - nu pune în contact cu alte alimente carnea de pasăre crudă; aceasta conţine bacterii periculoase, care dispar doar prin gătire; spală-ţi bine mâinile şi fundul de lemn, după folosire. - nu cumpăra carne preparată, dacă se vinde la acelaşi stand cu carnea crudă. - laptele, ouăle şi zahărul sunt un mediu ideal pentru creşterea bacteriilor; cumpără alimente doar

din magazinele curate, fără muşte şi cu frigider. - este necesar controlul riguros al condiţiilor igienice, pentru alimentele vândute ân apropierea şcolilor. Este inflamaţia mucoasei stomacului. La copii mai mari, este cauza cea mai frecventă de hemoragie gastrointestinală. Cum se manifestă: - vărsături după masă, dureri epigastrice, spontane şi la examinare, iritabilitate, nervozitate şi scădere în greutate, lipsa poftei de mâncare, mai rar: hematemeză (vărsături cu sânge), melenă ( scaun cu sânge), dureri în piept. Cauze: - infecţie (Helicobacter pylori), paraziţi, TBC, citomegalovirus; pot fi transmişi prin mâinile murdare şi sărutul unor persoane bolnave; - medicamente: aspirină, antiinflamatoare nesteroidiene; - ingestii de substanţe caustice (ex. leşie, acizi puternici); alergie la proteina laptelui de vacă; alcool; boala Crohn şi necunoscute. Ce se poate face: - antiacizi. - blocante H2, pentru a micşora aciditatea gastrică: ranitidină, cimetidină, famotidină şi omeprazol. - eliminarea medicamentelor antiinflamatorii (aspirina), a alcoolului şi tutunului. - schimbarea dietei nu ajută. - gastrita cu H pylori: - tratament cu blocante H2, - se poate asocia amoxicilina, tetraciclina, metronidazolul, bismutul, - urmează schemele de tratament pe care pediatrul le va prescrie copilului tău. Gastrita cu H pylori poate reapărea. H pylori este o bacterie găsită frecvent în mucoasa gastrică a pacienţilor cu gastrită şi ulcer duodenal. Ulcerul gastric sau duodenal poate rezulta din infecţii (ex. Helicobacter pylori – cauza majoră), aciditate gastrică crescută, lezarea directă a mucoasei prin medicamente (aspirină, antiinflamatorii), substanţe caustice sau corpi străini şi - mai rar - din creşterea hormonilor. Ulcerul gastric

COPILUL

BOLNAV

Gastrita cronică

Ulcer gastric

Stresul are un rol minor în producerea bolii. H pylori este mai frec-

339

COPILUL NOSTRU

vent în condiţiile unei igiene deficitare, apă potabilă contaminată şi în familiile în care alţi membri sunt infectaţi deja cu H. pylori. Ulcerul este asociat mai frecvent cu unele boli cronice: astm, fibroza chistică, ciroză hepatică, boala Crohn, artrită reumatică şi anemie cu hematii în formă de seceră. Ulcerele secundare apar după înghiţirea de aspirină, medicamente antiinflamatorii sau alcool. La copiii sub 6 ani sunt mai frecvente ulcerele gastrice, iar - la cei mai în vârstă - cele duodenale. Cum se manifestă: Simptomele cuprind: - durere abdominală ascuţită sau ca o arsură, - vărsături, - lipsa poftei de mâncare, - ameţeli, din cauza anemiei, - pierdere în greutate sau întârzieri în creştere, - hemoragie gastrointestinală. La copiii sub 6 ani, cele mai frecvente manifestări ale bolii ulceroase sunt vărsătura şi sângerarea gastrointestinală. Copiii mai mari se pot plânge mai des de dureri abdominale şi au vărsături sau scaun cu sânge (numit şi melenă). Durerea poate apărea la 1-3 ore după mese, dis de dimineaţă sau poate trezi copilul din somn; este agravată de alimentele picante şi ameliorată de antiacide. Apare deseori în familie. Metoda optimă de diagnostic este endoscopia.

ticul. O probă suplimentară de detectare este cea a ureei din respiraţie. Ce se poate face: - nici un tratament nu este eficace singur, sută la sută, în distrugerea H Pylori. - în prezent, tratamentul constă în suprimarea producerii de acid gastric (omeprazol, claritromicină (Klacid), împreună cu amoxicilină sau metronidazol). - substanţe antiacide moderne: antagonişti H2: omeprazol şi lansoprazole (lamzap, lamzul); sunt inhibitori puternici ai acidităţii gastrice, deşi nu se cunosc efectele lor de durată la copii. - cimetidină sau ranitidină pe gură, înainte de mese şi la culcare. Sângerarea profundă se poate trata prin electrocauterizare cu endoscop. Chirurgia se practică rareori, doar în cazuri de perforare sau hemoragie netratabile. Nu mai este indicată dieta severă pentru ulcer, după trecerea fazei acute; nu există o dietă specială pentru ulcer; alcoolul, cafeaua şi tutunul nu sunt bine venite; se recomandă trei mese regulate. Cei mai frecvenţi paraziţi intestinali sunt giardia (un protozoar) şi viermii intestinali: oxiurii, ascarizii, tenia şi trichinela. Giardia (Lamblia) Giardia Este un protozoar (animal simplu, unicelular), cu prelungiri (flageli), care trăieşte în duoden şi jejun (porţiunea superioară a intestinului subţire) şi formează chisturi în intestinul terminal. Infecţia se produce după ingerarea de chisturi din apa contaminată cu fecale sau prin transmitere directă, fecalo – orală, în condiţii proaste de igienă. Se transmite prin obiecte, alimente şi chiar prin apă contaminată (chisturile de giardia rezistă la clorinarea apei, mai ales în bazinele de înot).Se întâlneşte la copii, ca şi la adulţi. Giardiaza (Lambliaza) este o boală care apare din cauza igienei precare. Cum se manifestă: - uneori simptomele pot lipsi. - la sugari şi copiii mici, se manifestă prin diaree, vărsături, lipsa poftei de mâncare şi întârziere în creştere. Copiii peste 5 ani prezintă crampe abdominale, scaune moi intermitente şi constipaţie.De multe ori, la început se instalează prin diaree cu

Paraziţii intestinali

Aceasta identifică poziţia ulcerului, arată dacă este unic sau multiplu şi permite cauterizarea lui, în caz de sângerare acută. În jumătate din cazuri, examenul radiologic cu substanţă de contrast permite diagnos-

Ulcer peptic

340

scaune explozive, apoase, rău mirositoare, febră, eructaţii, greţuri, vărsături, lipsa poftei de mâncare, balonare abdominală şi - mai rar - constipaţie; după câteva zile sau săptămâni, se poate vindeca de la sine. Alteori, diareea devine cronică, repetată sau continuă, cu scaune urât mirositoare, decolorate, păstoase şi este însoţită de balonare abdominală. Copilul este obosit, nu creşte suficient sau scade în greutate. Se asociază cu tulburări de absorbţie a alimentelor (dulciuri, grăsimi şi vitamine solubile în grăsimi); boala poate dura luni de zile. Giardia poate produce atrofierea vilozităţilor intestinale, tulburând astfel absorbţia substanţelor hrănitoare. Când parazitul ajunge în căile biliare din ficat şi vezicula biliară, poate provoca icter, mărirea ficatului şi tulburări ale funcţiei hepatice. Parazitul exercită o uşoară acţiune toxică şi alergică, manifestată la nivelul plămânilor, prin bronşite şi criză de astm, reacţii alergice a ochilor sau a pielii (mâncărimi şi urticarie), care dispar sub tratament, după eliminarea parazitului. La şcolar, pot apărea tulburări de atenţie, de memorie şi de comportament. Un copil este suspect de giardia, când prezintă: - diaree persistentă sau intermitentă, care alternează cu constipaţie; - malabsorbţie; - crampe şi dureri abdominale cu crampe; - balonări abdominale; - creştere insuficientă sau pierdere în greutate. Diagnosticul cert este dat de analiza de laborator a materiilor fecale sau prin tubaj duodenal, printr-o sondă introdusă pe gură. Examinarea materiilor fecale pentru depistarea chisturilor nu este întotdeauna concludentă, deoarece acestea nu sunt eliminate încontinuu. Se pot face alte probe mai sensibile, pentru detectarea antigenelor la giardia. Complicaţii: - malabsorbţie, - leziunea intestinului subţire cu pierderi de proteine, - deficit de lactoză (zahărul din lapte), fier, vit. A, B-12, E şi acid folic, - urticarie, - dureri articulare. Ce se poate face: Medicul poate recomanda unul din următoarele medicamente, atât la copiii la care a găsit giardia, cât şi la cei la care nu a găsit giardia, dar au deficienţe de creştere, simptome de malabsorbţie sau diaree cronică: - zentel (albendazolum), - flagyl (metronidazol) - 15-20mg/kg/zi timp de 7 zile, - fasygin (tinidazol) - 50-75 mg/kg o singură dată, - furazolidon - 6-8 mg/kg/zi în 4 doze/zi, timp de 7-10 zile, - atebrina (quinacrina) - 6mg/kg/zi, maximum 300mg/zi, de 3 ori/zi, timp de o săptămână.

Uneori giardia poate deveni rezistentă la tratament şi necesită combinarea medicamentelor.

COPILUL

BOLNAV

Trichineloza Este o parazitoză produsă de trichinela, la persoanele care consumă carne de porc, mistreţ sau urs, insuficient gătită. Larvele (embrionii) de trichinelă, aflate în carne sub formă de chisturi, ajunse în stomac, sunt eliberate sub acţiunea sucului gastric. Acestea se fixează în intestinul subţire. Adulţii de trichinela ating 2 – 4 mm lungime. După fecundare, masculii mor, iar femelele depun 10 – 15 000 de embrioni (larve). Trichinela

Larvele sunt ceva mai mici decât globulele roşii, se răspândesc prin sânge în organism, fixându-se în muşchii mai activi (diafragmă, limbă, intercostali, masticatori şi alţii). Aici cresc şi - după o lunădouă - se închistează, apoi se calcifică, fără să moară. Cum se manifestă: Simptomele sunt produse de răspunsul inflamator din intestine şi muşchi şi de reacţiile alergice provocate de parazit. - cele mai multe infecţii nu produc nici un simptom şi trec neobservate. - în prima săptămână, după consumul cărnii contaminate: enterită cu greaţă, vărsături, diaree şi crampe musculare. - când larvele s-au împrăştiat în întregul organism, ajungând la diafragm, inimă, plămâni, rinichi, splină, piele şi chiar la creier (săptămâna a doua – a şasea) simptomele devin generale. - reacţiile alergice se manifestă prin urticarie, edeme ale pleoapelor, dureri articulare (artralgii), respiraţie dificilă – ca în astm – şi creşterea masivă a eozinofilelor. - dureri abdominale, constipaţie, febră şi edem al feţei. - sensibilitate, dureri şi edem sau fasciculaţii în muşchii ochilor, ai feţei, limbii, laringelui, gâtului, umerilor, pieptului, spatelui şi diafragm. - alte manifestări includ tuse, dureri la vorbire (disartrie), la înghiţire (disfagie), la respiraţie (dispnee), conjunctivită, dureri în spatele ochilor (retroorbitare). - faza de convalescenţă durează 3 – 6 săptămâni, cât se închistează larvele, simptomele scad, dar oboseala şi durerile musculare pot continua. - intoleranţă la lumină (fotofobie). Complicaţii: - miocardită (cea mai frecventă complicaţie gravă), meningoencefalită, chisturi în creier, pneumonie, lichid în pleură sau în pericard, infarct pul-

341

COPILUL NOSTRU

monar, degenerarea grasă a ficatului, leziuni în rinichi, enterită gravă şi dureri de cap. Evoluţie: - de obicei, se vindecă de la sine, după câteva luni. - umflarea muşchilor şi oboseala pot persista. - copiii pot avea mai multe simptome decât adulţii, dar fac complicaţii mai puţine şi se vindecă mai repede. - dacă inima şi creierul sunt atacate, evoluţia poate fi mortală. Ce se poate face: - tratament cu mebendazol (Vermox): este superior celui cu mintezol; durata este de 10 zile. - se pot asocia corticosteroizi pentru reacţii alergice; steroizii nu trebuie folosiţi singuri, deoarece pot prelungi boala. - repaus la pat, paracetamol. Prevenire: - evitarea consumului de carne necontrolată. Condiţii igienice de vânzare a cărnii - carnea de porc, inclusiv slănina, trebuie gătită bine; carnea nu trebuie pregătită în sânge, ci la peste 750 C; trebuie păstrată în congelator la – 150 C, timp de peste 3 săptămâni; carnea tăiată în bucăţi de 8 cm grosime, trebuie fiartă cel puţin 30 de minute, pentru fiecare kilogram. Trichineloza nu este contagioasă, cu excepţia celei transmise prin laptele de sân infectat. Copilul nu trebuie izolat, dar măsurile de igienă, în special spălarea mâinilor, trebuie urmate cu atenţie. Lipsa igienei corporale favorizează transmiterea lor. Un copil se poate reinfesta de mai multe ori. Prezenţa paraziţilor în intestin poate trece neobservată, uneori având doar semne minore, aceştia fiind descoperiţi întâmplător în scaun; alteori, produc mâncărimi în jurul anusului, pofta de mâncare scade şi copilul devine denutrit.

copilul merge la culcare), ceea ce produce mâncărimi. Copiii se scarpină, iar ouăle ajung sub unghii, de unde le pot duce la gură, le pot lăsa pe diferite obiecte sau pe mâinile altor copii, reinfestându-se sau transmiţând parazitul. Ouăle pot rămâne şi pe scaunul de toaletă şi pot fi luate de următoarea persoana care foloseşte toaleta. Este o boală a mâinilor murdare, care afectează uneori întreaga familie sau un grup de copii. Se transmite prin ouă purtate pe degete, sub unghii, haine, lenjerie sau în praful din casă. Boala se poate prelungi mai mulţi ani, prin autoinfestare (cu paraziţii prezenţi în organism). Cum se manifestă: De cele mai multe ori parazitul nu produce nici un semn; mama poate observa viermii mici la suprafaţa scaunului, în jurul anusului, noaptea - luminând fundul copilului cu o lanternă, sau dimineaţa, la trezire. Noaptea, la căldură, ieşirea parazitului din rect în anus produce iritaţie şi mâncărimi intense. Copilul are insomnie sau somnul îi este agitat. Localizarea oxiurilor Uneori parazitul ajunge în zona vaginală, producând durere şi secreţie vaginală (vulvovaginită), sau chiar în trompele uterine, producând inflamaţia acestora (salpingita), alteori în nas şi urechi. Copiii se plâng uneori de dureri abdominale sau dureri la urinat. Viermuşii pot avea efect toxic şi alergic, iar copilul poate manifesta nelinişte şi poate avea stări de oboseală. Ce se poate face: Pentru confirmarea diagnosticului, medicul poate cere mamei să se uite la suprafaţa materiilor fecale sau să facă o probă cu celofan adeziv, pentru depistarea ouălelor. Proba cu bandă adezivă pentru oxiuri Proba se practică astfel: dimineaţa, imediat după trezirea copilului, mama aplică pe zona din jurul anusului, o bandă de celofan adeziv, întinsă cu degetele; partea adezivă a benzii se

Viermii intestinali

Oxiurii (viermişorii) sunt viermi mici, albi, ca un firicel de aţă, lungi de 2-13 mm. Trăiesc în intestinul subţire terminal, cec (porţiunea iniţială a intestinului gros) şi apendice şi au un ciclu de viaţa de 35 de zile. Dacă nu sunt ingerate alte ouă noi, infecţia dispare. Femelele migrează la anus unde depun ouăle, (cam la o oră după ce

342

aplică apoi pe o lamă de microscop sau pe o altă bandă adezivă; se pune într-o cutiuţă sau într-un plic curat şi se duce la laborator, pentru examinare la microscop. Proba trebuie repetată 2-3 dimineţi la rând; recoltarea poate fi făcută şi noaptea, când copilul are mâncărimi. Tratamentul prescris de medic se administrează pe gură şi duce la eliminarea viermilor prin scaun. Doza este administrată în funcţie de greutatea copilului. Farmacista te poate ajuta să calculezi doza, pentru fiecare membru al familiei. Medicul poate alege unul din următoarele medicamente: - Vermigal sau Povanyl (pamoat de pirviniu) - 5 mg/kg corp; se dă o singură doză şi se repetă după 2 săptămâni; scaunul copilului va fi colorat în roşu; - Combantrin (pamoat de pyrantel) – 10 mg/kg corp, tot în doză unică, repetată după 2 săptămâni; - Vermox (mebendazol) - 1-2 comprimate a 100mg/zi, timp de trei zile; - Nematocton (piperazina) - 50-75 mg/kg corp /zi, timp de 7 zile; - Fluvermal (flubendazol) – o doză unică de 100mg; - Albendazol 400 mg pe gură, repetat după 2 săptămâni. Se recomandă tratament pentru toţi membrii familiei şi întărirea regulilor de igienă personală şi a locuinţei; unghiile trebuie tăiate scurt la copii şi adulţi; mâinile trebuie spălate înainte de masă, după folosirea toaletei şi după ce copilul a pus mâna pe animale; jucăriile trebuie spălate frecvent; lenjeria de corp şi de pat trebuie schimbată, spălată şi fiartă zilnic, pe durata tratamentului, fără a fi scuturată. Copilul trebuie îmbrăcat în pijamale cu pantaloni lungi, pentru a împiedica atingerea feselor cu mâinile. Acesta trebuie instruit să nu-şi ducă mâinile la gură şi să nu-şi roadă unghiile. Limbricii (ascarizii) Sunt viermi rotunzi, albi-roz, cu extremităţile subţiate, lungi de 15-35 cm. Limbricii (ascarizii) Viermele adult trăieşte în intestinul subţire al omului; ouăle sunt eliminate o dată cu scaunul, rezistând în mediu până la câteva luni. Sunt înghiţite de om, odată cu zarzavaturile sau fructele nespălate; larvele se dezvoltă în intestin, pătrund prin peretele intestinului, migrează în plămâni, urcă în trahee şi

sunt reînghiţite. În intestin, devin viermi adulţi, care produc ouă şi ciclul se repetă. Se întâlneşte la copii cât şi la adulţi. Contactul cu excrementele umane - folosite uneori ca îngrăşământ şi sistemele de canalizare defectuoase sunt sursele majore de ascarizi, iar mecanismul „ de la mână – la gură” este cel mai obişnuit mod de răspândire. Ouăle mai pot fi răspândite prin apa de ploaie, vânt şi muşte. Cum se manifestă: Uneori semnele infestării pot lipsi, iar când există, sunt foarte diferite: - tuse din cauza iritaţiei, rareori cu expectoraţie şi - în mod excepţional - cu sânge. Mai rar, se asociază cu lipsa poftei de mâncare, cu oboseală şi dureri în piept. În această fază pulmonară, parazitul poate provoca un infiltrat pulmonar temporar, care se observă rareori. - dureri toracice şi febră. - examenul unei picături de sânge arată o creştere foarte mare a unui tip de globule albe numite “eozinofile” (care se colorează cu eozină). - tulburări digestive: dureri abdominale de diferite intensităţi, alteori o poftă de mâncare exagerată sau lipsa poftei de mâncare, greţuri, creşterea salivaţiei, vărsături - prin care uneori se elimină viermi, diaree - de asemenea cu viermi; copilul pare malnutrit şi nu creşte; scade absorbţia de vitamina A. - simptome de alergie: mâncărimi, urticarie, edem al feţei, care poate provoca sufocare, tuse spastică. - tulburări psihice: iritabilitate, ticuri, tulburări de somn (coşmar, agitaţie). - mai rar, numărul mare de limbrici (ascarizi) pot produce oprirea tranzitului intestinal, provocând ocluzie sau subocluzie intestinală, perforaţie intestinală, apendicită acută. Ascarizii au tendinţa să intre în spaţii înguste din organism. Dacă intră în căile biliare, pot provoca icter mecanic, iar - în canalul pancreatic - pancreatită acută. Diagnosticul este simplu, când se observă eliminarea spontană prin scaune sau pe cale bucală (vărsătură) a paraziţilor adulţi. La examenul de laborator al scaunului, se pot găsi ouă de viermi; La examenul sângelui, se observă creşterea eozinofilelor, iar - la un examen radiologic cu bariu - se poate observa o imagine „în panglică” – viermii apar în „negativ”. Ce se poate face: Tratamentul prescris de medic produce paralizia viermilor, a căror eliminare poate fi uşurată uneori de un laxativ. Se poate recomanda unul din următoarele medicamente: - Nematocton (piperazină) – fie sirop, fie comprimate 50-75mg/kg/zi, timp de 5 zile; - Decaris (levotetramisol) 3-4 mg/kg corp – o singură doză; - Combantrin (Pamoat de pyrantel) 10mg/kg

COPILUL

BOLNAV

343

corp - doză unică; - Vermox (mebendazol) 100mg/zi, 3 zile; - Fluvermal (flubendazol) 200 mg/zi, 3 zile; - Zentel (albendazol ) 400 mg - se obţin rezultate bune după o singură doză. Aceste tratamente nu sunt eficace în faza pulmonară a infecţiei. Tratament natural: - consultă medicul; orice substanţă suficient de puternică pentru a omorî paraziţii intestinali, poate leza copilul; - decoct de ceapă (două cepe tăiate mărunt, acoperite peste noapte cu apă); câte o linguriţă, dimineaţa; - o căpăţână pisată de usturoi şi două linguri de miere se fierb în 150 ml oţet de mere; se iau câte 1-2 linguriţe, de 4-5 ori pe zi; - decoct de pelin: 1/2 linguriţă de pelin la o ceaşcă de apă fiartă, pentru un copil de 10 ani, de 3 ori pe zi; - decoct de calapăr; - alimente: fructe şi seminţe de dovleac pisate, alune, frăguţe, lămâi, piersici, luate cu lapte şi miere; - legume: hrean, morcov, ceapă, praz, pătrunjel şi varză albă; - ceai antihelmintic (Hyperium). Tenia Este un vierme intestinal, lat şi lung de câţiva metri. Tenia

COPILUL NOSTRU

Sunt mai multe feluri de tenii: saginata şi solium. Se fixează cu capul de peretele intestinului subţire. Corpul este format dintr-o succesiune de inele, fiecare conţinând mii de ouă. Ouăle sunt eliminate prin scaun şi sunt ingerate de animale, în muşchii cărora se închistează. Consumul de carne de vită, fiartă, friptă sau prăjită, va contamina copilul. Cum se manifestă: La cei mai mulţi copii şi adulţi, tenia produce semne digestive nespecifice: greaţă, regurgitaţie, vărsături, dureri abdominale, mai ales în epigastru (capul pieptului) şi în partea dreaptă, care imită ulcerul sau apendicita; diareea alternează cu constipaţia. Se asociază cu ameţeli, erupţii alergice şi o poftă de mâncare schimbătoare, care alternează de la inapetenţă (lipsa poftei de mâncare) la bulimie (mese copioase urmate de vărsături).

344

Rareori, tenia se manifestă doar prin eliminarea în scaun a segmentelor de parazit, numite “proglote”. Ce se poate face: Tratamentul se face cu niclosamid, administrat într-o singură zi. Fiertura (decoct) din seminţe de bostan este mai puţin eficace. Prevenirea - Respectarea măsurilor simple de igienă. - Spălarea minuţioasă a mâinilor, cu apă şi cu săpun, înainte şi după masă, după ce s-a pus mâna pe alimente şi după folosirea toaletei. - Unghiile trebuie tăiate cât mai scurt, pentru a scădea posibilitatea purtării sub ele a ouălor de parazit; trebuie spălate şi frecate bine. - Scutecele trebuie schimbate cât mai repede, după ce au fost murdărite şi trebuie puse într-un vas acoperit. La creşe, îngrijitoarele trebuie să se spele pe mâini, înainte şi după schimbarea scutecelor, să aşeze copilul pe un cearşaf curat, schimbat de fiecare dată sau pe o hârtie de unică folosinţă. Scutecele nu trebuie curăţate în toaletă. - Dezinfecţia toaletelor şi a zonei în care sunt schimbate scutecele. - Folosirea WC-urilor în condiţii igienice; toaleta nu trebuie să polueze mediul înconjurător; animalele de casă nu trebuie să aibă acces la WC. Copiii trebuie învăţaţi să facă caca doar la toaletă, nu pe pământ. - Scaunele toaletelor publice trebuie acoperite cu hârtie de unică folosinţă. - Copiii trebuie dezobişnuiţi să-şi ţină degetele în gură, să îşi roadă unghiile sau să se scarpine la fund. - Încălţămintea trebuie folosită doar în afara casei. - La şcoală, toaletele trebuie prevăzute cu apă şi săpun. - Apa de băut din sistemul public trebuie purificată, prin clorinare, sedimentare şi filtrare.

Ciclul vieţii la tenie

- Respectarea normelor sanitare la folosirea fântânilor. - Distribuirea continuă a apei; întreruperea apei potabile (“s-a oprit apa!”) este un atac la sănătatea colectivităţii. - Examinarea periodică a surselor de apă potabilă şi publicarea rezultatelor reale. (În Loma Linda, orăşelul din California în care locuieşte autorul, primăria distribuie bianual, pentru fiecare casă, raportul analizelor de laborator a 80 de substanţe potenţial dăunătoare, din apa de băut). - Până la ameliorarea surselor de apă potabilă, bea doar apă fiartă în clocote, timp de câteva minute şi apoi răcită, sau foloseşte un filtru, cu pori sub un micron. - Spălarea insistentă a fructelor şi a zarzavaturilor. - Evitarea consumului de alimente cultivate în pământ fertilizat cu deşeuri umane. - Dezinsecţia periodică pe timpul verii, pentru a fi evitată poluarea mediului înconjurător. - Animalele domestice trebuie îndepărtate de zonele poluate cu dejecţii umane. - Carnea de vacă şi de porc, dată spre consum, trebuie controlată de veterinar. Aceasta trebuie să fie bine gătită. - Evitarea cărnii crude, de ex. gustarea tocăturii de porc în timpul preparării. - Membrii familiei şi cei care intră în contact cu copilul trebuie examinaţi şi trataţi, dacă e nevoie. Apare la copil, adolescenţi şi adulţi. Denumirea de “colită spastică” nu este potrivită, deoarece nu sunt semne de inflamaţie a colonului. Cum se manifestă: Manifestările gastrointestinale sunt numeroase şi cuprind episoade de dureri abdominale sub formă de crampe, diaree cu sau fără constipaţie; copilul are scaune moi, cu mucus, când apare durerea, după scaun aceasta se ameliorează şi se instalează distensia abdominală. Durerea poate fi sub formă de crampă, ascuţită, difuză sau ca o arsură. E localizată în jurul ombilicului sau în partea de sus a abdomenului. Începe după masă şi rareori trezeşte copilul din somn. Se asociază cu paloare, lipsa poftei de mâncare, oboseală şi greaţă, distensie abdominală, râgâială (eructaţie), cu sau fără eliminare exagerată de gaze; episoadele pot fi declanşate de stres, nelinişte, unele alimente (făină, lapte, alcool, cofeină) şi tutun. Apare uneori în familie. Copilul răspunde la stres sau la evenimente fericite - cu diaree sau crampe. Examenul medical va arăta un copil normal. Copilul nu are nevoie de internare în spital, nici de operaţie, iar simptomele nu sunt periculoase. Aceasta poate linişti copilul mai mare şi poate scădea anxietatea.

Ce se poate face: Tratament: - creşterea fibrelor din alimentaţie; - preparate din fibre, de ex: metamucil; - medicamente antispastice: bentyl (dicyclomine), levsin (hyosyamine), donnatal; - psihoterapie; exerciţii şi tehnici de relaxare (copilul se poate gândi la altceva, în timpul episoadelor dureroase). Cuprinde două boli de cauză necunoscută - boala Crohn şi colita ulcerativă - precum şi numeroase infecţii intestinale bacteriene menţionate (salmonella, tuberculoza), parazitare (giardia) sau virale (HIV, virusul citomegalic). Primele două boli au numeroase asemănări, cea mai apropiată fiind întârzierea în creştere. Boala Crohn este mai severă şi mai debilitantă; tratamentul este mai puţin eficace, decât în colita ulcerativă. 2040% dintre adulţii ce suferă de aceste boli pot fi diagnosticaţi încă din copilărie. Cauzele nu se cunosc; pot fi ereditare, deoarece au tendinţa să apară în familie.

COPILUL

BOLNAV

Inflamaţia Intestinală Cronică

Colon iritabil

Boala Crohn Inflamaţie cronică care afectează întregul tub digestiv, de la gură la anus. Cea mai frecventă localizare este la unirea intestinului subţire cu cel gros. Ulceraţiile sunt profunde în întreg peretele intestinului. Ulceraţiile profunde provoacă aderenţe, fibroza, rigiditate şi îngustare a intestinului (stenoză), precum şi fistule ale anselor intestinale vecine, vezică urinară, vagin sau piele.

Colita Ulcerativă (Rectocolita hemoragică) Este o inflamaţie cronică (îndelungată) a intestinului gros (colonului şi rectului); simptomele apar şi dispar începând cu vârsta de 9 ani şi continuă de-a lungul vieţii. Inflamaţia începe la rect şi se răspândeşte de-a lungul colonului, provocând ulceraţii (răni deschise ale mucoasei) care sângerează. Se manifestă prin diaree, precedată de durere şi crampe abdominale. Scaunele pot fi continue, cu mucozităţi, puroi şi sânge. Când boala este extinsă, diareea este severă sanghinolentă, durerile sunt mai puternice, copilul este febril, arată bolnav şi pierde în greutate. Rareori, simptomele sunt continue; deseori, intervin perioade liniştite, de câteva luni. Complicaţiile include: anemia, prin pierderile de sânge prelungite, erupţia cutanată, artrita, întârziere în creştere şi o complicaţie gravă, numită “megacolon toxic” (edemul şi lărgirea colonului); acesta trebuie diagnosticat, recunoscut şi operat de urgenţă. După 10 ani de boală, riscul de cancer de colon creşte.

345

COPILUL NOSTRU

De multe ori, boala începe în adolescenţă şi alternează - de-a lungul vieţii - cu perioade de criză şi perioade liniştite. Copiii suferă mai mult decât adulţii. Malnutriţia apare din cauza pierderii de proteine, a energiei (calorii), vitaminelor B şi D şi substanţelor minerale (Ca, Fe, Mg şi Zn). Cum se manifestă: Se manifestă prin: dureri abdominale, diaree sangvinolentă, prolaps rectal (ieşirea rectului prin anus), crampe abdominale, febră persistentă, scădere în greutate, întârziere în creştere, anemie şi intoleranţă la lactoză. Acestea se pot asocia cu erupţii cutanate şi dureri articulare, leziuni ale ochilor şi ale vezicii biliare. Sângerarea rectală mare, durerile în hipogastru, usturimile în regiunea anală şi urinarea frecventă, sugerează de obicei colita ulcerativă, pe când durerea în partea dreaptă de jos, abdomenului, scăderea în greutate, încetinirea creşterii, fistule perianale sau prolaps rectal, sunt tipice pentru boala Crohn. Medicul va diagnostica ambele boli după simptome sau va trimite copilul la un gastroenterolog care va examina rectul şi colonul cu un endoscop (instrument flexibil, de vizualizare a organelor cavitare) cu ajutorul căruia poate lua o biopsie din peretele intestinului. Ce se poate face: Pentru aceste boli, nu există un tratament curativ. Medicamentele au rolul de a controla perioadele de agravare, a menţine nutriţia şi de a îmbunătăţi starea generală. Medicul poate prescrie: - corticosteroizi sau imunosupresoare (Azathioprine – Imuran, Ciclosporin A); - derivaţi ai acidului salicilic: mesalamine (pentasa) acţionează pe mucoasa intestinală ca substanţe antiinflamatorii. Alt medicament mai vechi cu efect asemănător – sulfasalazin (salazopirin) – trebuie administrat împreună cu acidul folic, deoarece inhibă absorbţia folatului în intestin;

Leziuni intestinale în boala Crohn

- antibiotice, ex. metronidazol - la copiii cu fistule şi inflamaţie intestinală. Intervenţia chirurgicală, de ex. colectomie (scoaterea colonului), trebuie evitată la copiii cu boala Crohn, atât timp cât nu au abcese, fistule, perforaţii, megacolon toxic, ocluzie intestinală sau hemoragie necontrolată; - nutriţia - este necesară o dietă bogată în calorii (125-140%), proteine, vitamine şi săruri. În spital, i se pot administra copilului - printr-o sondă gastrică formule dietetice speciale, din comerţ sau pregătite ad-hoc. Când tratamentul eşuează sau apar complicaţii severe, poate fi necesară intervenţia chirurgicală. Copilul şi familia trebuie să înveţe să se adapteze acestei boli cronice, în loc să reacţioneze greşit, nerespectând tratament sau fiindu-le teamă. Şcolarul şi adolescentul trebuie educaţi asupra efectelor medicamentelor şi ale nutriţiei. În ciuda complicaţiilor, cei mai mulţi copii pot avea o viaţă activă. Ei trebuie încurajaţi să participe din plin la viaţa socială când simptomele nu sunt deosebit de grave, fie chiar şi intermitent. Cuprinde unele boli abdominale acute ce necesită consult chirurgical şi - uneori - operaţie de urgenţă. De exemplu: - ocluzie intestinală prin viermi intestinali, tumoră, corpi străini, hernie, invaginaţie (volvulus intestinal); - boli gastrointestinale, apendicită, ulcer gastrointestinal perforat, diverticulită Meckel, colită ulcerativă, boala Crohn; - ileus paralitic (pierderea motilităţii intestinului şi dilataţia acestuia, din cauza inflamaţiei), produs de peritonită, pneumonie, septicemie, pielonefrită, pancreatită, colecistită, pietre la rinichi sau colecist şi limfadenită virală sau bacteriană; - traumatism, prin accident sau maltratare; - alte cauze nechirurgicale: gastroenterită acută, intoxicaţie cu plumb, acidoză diabetică, porfirie, torsiune de testicul sau ovar. Părinţii trebuie să consulte medicul de urgenţă, deoarece un diagnostic rapid şi corect este esenţial. Copilul poate fi prea mic pentru a descrie ce şi cum îl doare. Este inflamaţia şi infecţia apendicelui. Apendicele este un tub subţire, lung cam de 8 cm, aşezat în partea dreapta (inferioară) a abdomenului, la unirea intestinului subţire cu cel gros; la om nu are nici o funcţie. Are o singură deschidere spre intestin, care se poate bloca parţial sau complet, după care bacteriile se înmulţesc în interior. Rezultă infectarea lui, mai frecventă la copiii peste 6 ani, dar posibilă şi la cei mai mici. Odată infectat, apendi-

Abdomenul chirurgical acut

Apendicita acută

346

cele trebuie scos prin operaţie (apendicectomie), altfel se poate rupe, iar infecţia se poate răspândi în cavitatea peritoneală a abdomenului (peritonită) şi este foarte gravă.

Cum se manifestă: Simptome posibile: - durere abdominală care începe în jurul ombilicului; după câteva ore, se mută în partea dreaptă de jos a abdomenului; - când apendicele nu este situat în poziţia obişnuită, durerea poate apărea în altă parte a abdomenului sau în spate, se poate asocia cu simptome urinare: usturimi şi urinare frecventă. Durerea poate irita şi muşchii care coboară la coapsă, făcând copilul să şchioapete sau să meargă aplecat. Copilul sub 2 ani nu poate spune unde îl doare sau dacă durerea se mută pe partea dreapta; - febră moderată 37,50C - 38,50C; - pierderea poftei de mâncare, după apariţia durerii; - vărsături la câteva ore după durere; în apendicită, durerea abdominală apare înainte de vărsătură, nu după; durerea abdominală care urmează vărsăturii este întâlnită frecvent în bolile virale, cum ar fi gripa; - diaree sau constipaţie; - abdomen rigid. Simptomele asociate cu apendicita pot fi uneori ascunse de o infecţie bacteriană sau virală precedentă. Înaintea durerii tipice de apendicită, copilul poate avea greaţă, vărsături, diaree sau febră, făcând diagnosticul foarte dificil. Durerea abdominală poate scădea brusc, chiar atunci când apendicele s-a rupt. Copilul nu mai are dureri timp de câteva ore, dar – în acest interval – apendicita devine periculoasă; infecţia se răspândeşte în restul abdomenului, copilul arată tot mai bolnav, palid, letargic, are febră, necesită antibiotice intra-

Localizarea apendicelui

venos şi operaţie. Vindecarea este mai lungă şi mai grea, iar complicaţiile pot fi mai multe, decât atunci când apendicita este diagnosticată şi tratată la timp. Ce poţi face acasă: Când copilul se plânge de durere abdominală timp de câteva ore, întinde-l pe spate şi examinează-i abdomenul: apasă încet cam 2 cm la dreapta şi sub buric; durere la apăsare înceată sau durerea ascuţită, când tragi mâna brusc, sunt semne caracteristice de apendicită. Consultă imediat medicul! Nu-i da laxative copilului, dacă este constipat şi suspectezi apendicita; apendicele se poate rupe dacă este deja inflamat. Nu-i da copilului nimic să mănânce. Dacă operaţia este necesară, aceasta se face sub anestezie generală, care poate fi îngreunată de un stomac plin. Diagnosticul apendicitei la copil nu este întotdeauna uşor. Dacă durerea abdominală persistă mai mult de 1-2 ore, iar copilul are greaţă, vărsături, febră, nu mănâncă, consultă imediat medicul! Medicul poate decide dacă internează copilul în spital, pentru a-l observa câteva ore în plus, timp în care îi face probe de laborator sau radiografii, pentru a vedea dacă apar semne mai sigure. Dacă există o probabilitate mare de apendicită, operaţia este făcută cât mai curând posibil. În cazuri rare, ţesuturile care acoperă intestinul pot îngloba apendicele, limitând infecţia; aceasta face mai dificilă înlăturarea apendicelui; în acest caz, se folosesc antibiotice, combinate sau nu cu drenajul infecţiei, printr-un tub subţire. În astfel de cazuri, apendicele este scos mai târziu. Este ieşirea unui organ din poziţia sa normală, în afară. În hernia inghinală, canalul care leagă cavitatea peritoneală de scrot nu s-a închis complet şi conţinutul abdominal, format din lichid şi intestinul subţire, poate fi împins prin resturile canalului. Slăbirea muşchilor şi a ligamentelor din regiunea inghinală şi creşterea presiunii din abdomen duc la producerea herniei. Hernia inghinală este mai frecventă la băieţi; poate apărea încă de la naştere, mai ales la copiii născuţi prematur. Cum se manifestă: - umflătură nedureroasă, de mărime variabilă, în regiunea inghinală. - hernia creşte la tuse, plâns, urinat, defecaţie sau la statul îndelungat în picioare. Alteori, umflătura poate fi dureroasă, se reduce spontan în somn sau presând uşor abdomenul. - hernia fără complicaţii, nu este de obicei dureroasă; durerea în regiunea inghinală, în absenţa unei hernii încarcerate, ridică bănuiala de boală a şoldului.

COPILUL

BOLNAV

Hernia inghinală

347

- uneori, o parte herniată din intestinul subţire, poate fi astupată parţial, provocând durere şi ocluzie intestinală parţială. Rareori, intestinul este strâns în sacul hernial şi se produce ocluzie intestinală completă. Aceasta provoacă necroza (gangrena) conţinutului herniei sau a testiculului. Intestinul, strangulat în hernie, nu mai alunecă înapoi. Hernia strangulată se asociază cu simptome de obstrucţie intestinală: vărsături, distensie abdominală, durere şi febră. Hernia inghinală trebuie diferenţiată de ganglionii limfatici măriţi, din această regiune, de hidrocel (acumularea de lichid în membrana seroasă ce înconjoară testiculul), traumatism al scrotului sau de testicul necoborât.

COPILUL NOSTRU

Cauzele pot fi în: - intestin: polipi, corpi străini, paraziţi, tumoră, alimente nedigerate, rămase în stomac. - peretele intestinului: stenoză pilorică, tumoră. - în afara intestinului: aderenţe peritoneale după operaţie, hernie încarcerată, volvulus intestinal (torsionarea intestinului) şi tumoră. - congenitale: atrezie esofagiană, intestinală, malrotaţie, anus neperforat. “Ileusul paralitic” înseamnă pierderea mişcărilor intestinale, produsă de: septicemie, uremie, mixedem (hipotiroidism), acidoză diabetică, scăderea potasiului, medicamente (Vincristine). Cum se manifestă: - lipsesc sunetele produse de mişcările intestinale; - durere - din cauza destinderii intestinului: este difuză şi se asociază cu greaţă şi vărsături; - durerea localizată, asociată cu rigiditatea muşchilor peretelui abdominal, este produsă de peritonită: asocierea de scaun cu sânge şi mucozităţi, sugerează strangularea intestinală. Ce se poate face: - nu i se va da nimic pe gură copilului; - internare de urgenţă; - perfuzie intravenoasă, pentru a corecta deshidratarea şi tulburările electrolitice; - intervenţie chirurgicală de urgenţă, în caz de perforaţie şi peritonită. Este inflamarea cavităţii peritoneale. De cele mai multe ori, peritonita bacteriană este produsă prin perforaţii ale tractului gastrointestinal: apendicită, ulcer gastroduodenal, enterocolită necrozantă sau traumatism. Cum se manifestă: - dureri abdominale generalizate, greaţă, vărsături, febră şi frisoane. Respiraţia este superficială, abdomenul este sensibil, iar peretele abdominal este tare; în formele mai avansate sunetele produse de mişcările intestinului sunt absente ; - se adaugă scăderea tensiunii arteriale, a temperaturii, a volumului de urină, diaree şi stare generală gravă. Complicaţii: - scăderea volumului de sânge (hipovolemie) în zona inflamată, din cauza edemului; - tulburări respiratorii, din cauza scăderii mişcărilor diafragmei şi a muşchilor abdominali; - tratamentul este chirurgical, pentru repararea intestinului afectat, prin tăierea abdomenului (laparatomie) sau – mai recent – prin laparascopie. Se adaugă antibiotice, tratamentul deshidratării, suportul funcţiilor circulatorii şi respiratorii şi drenajul abdomenului.

Peritonita

Hernie inghinală

Complicaţii: ocluzia intestinală, încarcerare, necroza intestinului şi a testiculului. Ce se poate face: - reducerea manuală a herniei inghinale încarcerate trebuie încercată doar de medic; în primele ore - după 12 ore de încarcerare este indicată operaţia de urgenţă. Este blocarea patologică a tranzitului conţinutului intestinal.

Ocluzia intestinală

348

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful