Sângerarea rectală provine din porţiunea inferioară a tubului digestiv; poate fi sub formă de sânge roşu sau negru

, prin rect, sau de scaune lucioase, închise la culoare sau negre (numite de medici “melenă”). Cauze: - preşcolar: fisură anală (este o tăietură în anus, produsă prin trecerea unui scaun mare şi tare; frecvente la copiii constipaţi; sângerarea se asociază cu durere; părintele o poate observa prin examinarea atentă a anusului), infecţii intestinale, paraziţi intestinali, polipi intestinali (apar între doi şi cinci ani, sunt benigni, nu sunt cancerigeni, produc sângerare intermitentă, nedureroasă, rectală, se pot micşora şi pot cădea în mod spontan), uremie, şoc. - şcolar: fisură anală, infecţii intestinale, paraziţi, polipi, purpură şi abuz sexual, inflamaţii intestinale, diverticul Meckel (anomalie congenitală: este o prelungire, ca un deget de mănuşă, a peretelui intestinal; conţine celule ca cele din stomac, ce secretă acid; produc ulceraţie şi sângerare la copilul sub 3 ani; tratamentul este chirurgical). - la toate vârstele, fisura anală sau infecţia sunt cauzele cele mai frecvente de sângerare rectală. - sunt şi alimente care pot colora scaunul în roşu: sfecla, roşiile, afinele roşii şi alimentele procesate, de culoare roşie; cele care imită melena sunt: spanacul, murele, strugurii roşii, mustul, ciocolata, fierul şi bismutul. Ce se poate face: - fisură anală: tratarea constipaţiei, alimentaţie bogată în fibră, ulei mineral, băi calde de şezut, creme emoliente locale, supozitoare; - tratamentul paraziţilor; - polipi: colonoscopie – cu secţionarea polipilor – intumescenţă, clismă cu bariu; - operaţie: în sângerări masive sau persistente, de origine necunoscută; poate fi necesară deschiderea abdomenului, pentru a găsi cauza sângerării (laparotomie exploratorie). Este ieşirea rectului prin orificiul anal. Poate fi complet, incomplet sau ascuns, în partea de jos a rectului, fără să se vadă prin anus. Cauze: - constipaţie, - screamăt excesiv la trecerea scaunului, - diaree, - malnutriţie, - fibroza chistică, - viermi intestinali. Apare la copiii mai mari şi la adulţi; este de 6 ori mai frecventă la femei, decât la bărbaţi. Cum se manifestă: - prolapsul rectal poate provoca durere în timpul scaunului;

Sângerarea rectală

Prolapsul rectal

- de obicei, nu se observă când copilul este în repaus, în afară de cazurile în care prolapsul este ireductibil; - este observat de obicei de părinte, după ce copilul a defecat; se poate asocia cu defecare rectală nedureroasă; - în prolapsul rectal complet, se pot vedea inele concentrice ale mucoasei, ieşite din rect, de peste 5 cm în lungime, pe când – în cel incomplet – apar cute radiale; - poate provoca dureri în timpul scaunului; traumatizarea mucoasei prolapsate poate duce la ulceraţii şi la secreţii ale mucoasei; - rareori, dacă nu este redus într-o perioadă mare de timp, prolapsul poate produce necroză şi necesită intervenţie chirurgicală; - prolapsul trebuie deosebit de polipi, care sunt violacei şi nu cuprind întregul anus; - medicul va diferenţia prolapsul de invaginare, prin tuşeu rectal. Ce se poate face: - prolapsul se reduce deseori de la sine, sau poate fi redus uşor de către un părinte; - dacă nu poate fi redus, părintele trebuie să învelească prolapsul într-un prosop umed şi să vină cu copilul la camera de gardă, unde medicul va încerca să-l reducă; - prolapsul rectal are tendinţa să se vindece, cu timpul, de la sine; - poate fi prevenit şi tratat la fel ca şi constipaţia; aceasta înseamnă un consum mare de apă şi fibre alimentare; uneori e nevoie de ulei mineral; - copilul mic trebuie să încerce să aibă scaun, stând pe toaletă, nu pe oliţă; el trebuie să-şi sprijine picioarele pe podea sau pe un scăunel, pentru a micşora presiunea pe abdomen – de cele mai multe ori, intervenţia chirurgicală trebuie evitată, deşi pare mai rapidă şi definitivă; se poate însă asocia cu complicaţii; este mai prudent ca timpul şi îngrijirea medicală să rezolve problema. Este decolorarea în galben, galben-verzui a pielii, mucoaselor şi a sclerei (albul ochilor) provocată de creşterea nivelului bilirubinei din sânge. Bilirubina este un pigment galben din bilă, produsă de ficat prin distrugerea globulelor roşii îmbătrânite. În mod normal, ficatul elimină bilirubina din circulaţie, prin legarea (conjugarea) şi eliminarea în bilă şi apoi prin fecale. Bolile ficatului şi hemoliza (distrugerea accelerată a hematiilor) sunt cauzele principale de icter. Medicii clasifică icterul în: - pre-hepatic, prin hemoliză; - hepatic, de ex. în hepatită şi ciroză; - post-hepatic, de exemplu pietre la vezica biliară.

COPILUL BOLNAV

Icterul (Gălbenarea)

349

COPILUL NOSTRU

Icterul este frecvent la nou născuţi, în primele zile de viaţă, deoarece ficatul lor imatur nu poate elimina toată bilirubina produsă. De obicei, aceasta nu este o formă gravă şi dispare fără tratament, într-o săptămână. La copiii mai mari, el apare în anumite boli cum ar fi: - hemoliza accentuată, - defecte ale globulelor roşii moştenite, - anemie hemolitică, - boli hepatice, - infecţii virale, - infecţii bacteriene, - abcese hepatice, - pneumonie, - peritonită, - infecţii generalizate sau septicemie, - intoxicaţii, - solvenţi organici,

Mecanismul celor trei feluri de icter

- medicamente, - ciuperci (amanită), - stenoze ale căilor biliare, - fibroza chistică, - boli hepatice rare. Semne şi simptome: - mâncărime a pielii, - piele uscată, - scăderea poftei de mâncare, - oboseală, - gust amar în gură, - urină de culoare închisă, - decolorarea scaunelor, - sensibilitate în partea dreaptă superioară a abdomenului, unde este situat ficatul. Medicul va pune părinţilor copilului cu icter o serie de întrebări: - A mâncat copilul multe fructe, zarzavaturi galbene, portocale sau roşii? Copiii ce consumă cantităţi mari de fructe sau zarzavaturi, galbene, oranj sau roşii (sfeclă, roşii, morcovi) pot avea pielea galbenă, dar sclerele rămân albe, iar concentraţia bilirubinei este normală. - A existat o tulburare de sânge la copil sau la membrii familiei? – sugerează hemoliza. - Icterul s-a instalat brusc şi a fost asociat cu dureri în partea dreaptă superioară? – sugerează colecistită sau pietre la ficat, - A fost icterul precedat de alte simptome? – posibil infecţie. - A apărut brusc, fără simptome preliminare? – posibil leziune toxică. - Ce medicamente a luat copilul? - Există stres în familie sau o boală psihică a copilului?- posibil ingestie voluntară. - Există modificări de comportament, scăderea performanţei la şcoală, semne neurologice sau psihice?- posibil boala Wilson (boală genetică rară, tratabilă, cu acumularea cuprului în ficat, creier, ochi şi sânge; degenerescenţă organică şi anemie hemolitică) - Simptome de boală cronică ca: scădere în greutate – boală metabolică sau inflamatorie. - Schimbarea stării de conştienţă sau sângerare neobişnuită – posibil insuficienţă hepatică. Medicul va examina copilul, va cerceta dacă ficatul şi splina sunt mărite şi sensibile, precum şi alte semne (dacă ficatul este lezat), apoi va cere analize de laborator. Medicul va preciza dacă icterul se asociază cu insuficienţă hepatică acută sau subacută, dacă sunt tulburări neurologice asociate şi care este boala ce provoacă icterul. Hepatita virală este inflamaţia ficatului, produsă de virusurile hepatitei A, B, C, D şi E. Alte hepatite rare, produse de virusuri: citomegalic, herpetic (la nou născuţi), Coxsackie, Ebstein-Barr etc. În afara virusu-

Hepatitele virale

350

lui, hepatita mai poate fi produsă şi de bacterii (ale sifilisului, tuberculozei, septicemiei) sau de substanţe toxice (alcool, salicilaţi, izoniazidă, ciuperci, fier etc.). Virusurile hepatitei A şi E intră în organism pe cale digestivă, cu apa sau alimentele contaminate (zarzavaturi, fructe, scoici) şi prin mâinile murdare. Virusul se găseşte în scaun, cu 2-3 săptămâni înainte de apariţia primelor simptome şi o lună după apariţia icterului; poate fi transmis însă şi de purtători sănătoşi, care au virusul în sânge, dar care nu se îmbolnăvesc. Virusurile hepatitei B, C şi D se transmit parenteral, prin injecţii intramusculare, subcutanate sau intravenoase, cu ace de seringă infectate: transfuzii cu sânge, masă eritrocitară, plasmă sau seruri contaminate, instrumente chirurgicale şi stomatologice contaminate, prin actul sexual (abuz, în cazul copilului), prin contactul cu lichidele persoanei infectate (sânge, spermă, salivă), prin placentă şi laptele de mamă. Hepatita B a fost mai frecventă în perioada folosirii seringilor de sticlă. Alcoolul nu distruge virusul hepatitei B; orice instrument introdus prin piele sau mucoase (invaziv), trebuie sterilizat minuţios. Seringile şi cateterele de unică folosinţă micşorează riscul transmiterii hepatitelor B, C şi D. Grupele de populaţie cu risc mai mare de hepatită B sunt: sugarii născuţi din mame infectate (pozitive la antigenul d) cu hepatita B, bolnavii cu transfuzii frecvente de sânge sau produse din sânge (hemofilici), personalul medical, mai ales cei din hemodializă, sala de operaţie, terapie intensivă şi dentiştii, membrii familiei unui purtător sănătos de virus B, partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu virusul hepatitei B, homosexualii masculi, drogaţii i.v. şi deţinuţii. Hepatita D apare numai împreună cu hepatita B, acută sau cronică. Virusul hepatitei C (sau non-A non-B) se transmite – în cele mai multe cazur -i prin transfuzie de sânge contaminat. Incubaţia este de 30 de zile pentru hepatita A, 3060 de zile – pentru tipurile C şi E şi 60-180 de zile – pentru hepatitele tip B şi D. Cum se manifestă: Copilul poate avea hepatită fără ca părinţii să observe, deoarece mulţi copii afectaţi au puţine simptome sau de loc. La unii copii, singurele semne de hepatită pot fi o stare generală proastă şi oboseală, timp de câteva zile. Simptomele sunt asemănătoare pentru toate formele de hepatită virală. - în faza de început, simptomele sunt asemănătoare gripei: febră, frisoane, oboseală, pierderea poftei de mâncare, greaţă, vărsături şi diaree. - după câteva zile, apare icterul (pielea şi albul ochilor se colorează în galben), din cauza creşterii bilirubinei din sânge; urina este de culoare închisă, iar fecalele decolorate. O dată cu apariţia icterului, febra poate scădea. Ficatul este inflamat, mărit şi sensibil la palpare, pot apărea diaree, dureri abdominale şi ale articulaţiilor. Sugarii şi copiii mici cu

hepatită A sau B pot să nu prezinte icter, iar diagnosticul poate fi confundat cu gripa. Icterul poate dura două – până la 6 săptămâni şi este urmat de 1-2 luni de oboseală şi stare generală proastă. - cele mai multe cazuri de hepatită virală acută se vindecă. Cam unul la o mie de cazuri progresează către insuficienţă hepatică fulminantă, encefalopatie şi deces. La un mic procentaj, hepatita – chiar formele uşoare sau cele care nu se văd – poate deveni cronică (după hepatita B, nu după A). - hepatita cronică activă: este o inflamaţie continuă a ficatului, care – în timp – poate deveni cirotic; probele funcţionale hepatice sunt anormale; se manifestă printr-o boală cronică (persistenţa hepatitei, peste 6 luni), prin întârziere în creştere, icter intermitent, dureri abdominale, sângerări, malabsorbţie, febră, mâncărimi, absenţa menstruaţiei (amenoree) şi performanţă scăzută la şcoală; copilul cu boală cronică de ficat poate prezenta: icter, palme înroşite, vene evidente sub pielea abdomenului, steluţe vasculare subcutanate, prurit, ficat mare sau mic, splină mărită, ascită (lichid în abdomen) şi rahitism. Medicul va urmări – prin analize de laborator – creşterea bilirubinei, a transaminazelor, anticorpi şi prelungirea timpului de protrombină. Complicaţii: în afara insuficienţei hepatice sau a hepatitei cronice, ciroză (fibrozarea ficatului), cancerul ficatului sau chiar decesul. Ce se poate face: Nu există tratament specific pentru hepatitele virale. Ca în cele mai multe infecţii virale, mecanismele proprii de apărare ale organismului reuşesc să distrugă virusul care a provocat boala. Se recomandă: • repaus la pat, în spital, hidratare şi alimentaţie variată, cu evitarea alimentelor prăjite şi grase; băuturile alcoolice sunt interzise. • tratamentul cu antibiotice este ineficace. • câteva luni după dispariţia icterului, activitatea fizică intensă va fi limitată. În alte ţări cu condiţii igienice mai bune, cei mai mulţi copii cu hepatită virală nu sunt internaţi în spital. • medicamente: interferon şi lamivudine. Prevenire: Se face prin vaccinare. După diagnosticarea unui caz de hepatită virală, trebuie împiedicată răspândirea, prin izolarea copilului şi administrarea de imunoglobulină la cei care au venit în contact cu el. Sângele şi produsele de transfuzie sunt cercetate, pentru a preveni transmiterea virusurilor de hepatita B, C, D şi E, pe lângă HIV ş.a. Folosirea obligatorie a seringilor de unică folosinţă şi perfecţionarea tehnicii controlului sângelui transfuzat a redus mult cazurile de hepatită virală B. Spălarea minuţioasă a mâinilor – după folosirea toaletei şi înainte de masă – este cea mai importantă măsură preventivă împotriva hepatitei A. Apa potabilă trebuie să fie necontaminată; copiii nu trebuie să

COPILUL BOLNAV

351

bea apă din râuri sau să mănânce fructe şi zarzavaturi nespălate. Pentru a preveni răspândirea infecţiei, copiii trebuie încurajaţi să-şi spele mâinile des, de la vârste cât mai fragede, mai ales după folosirea toaletei, de asemenea trebuie obişnuiţi să respecte condiţiile elementare de curăţenie (vezi „Igiena alimentaţiei”). Closetele din creşe şi grădiniţe trebuie dezinfectate zilnic. Fecalele umane sunt deseori infectate cu virus, aşa încât – la creşă, grădiniţă şi şcoală – infecţia se poate răspândi, când mâinile nu au fost spălate după folosirea toaletei sau după schimbarea scutecelor unui sugar infectat. Părinţii trebuie să se asigure că personalul creşei şi al grădiniţei îşi spală mâinile, după schimbarea scutecelor şi înainte de a hrăni copiii. Hepatita se transmite prin contact direct sau indirect cu sângele, lichidele organice sau excreţiile unui copil cu hepatită; aceasta se întâmplă prin sărut, prin ducerea la gură a jucăriilor, folosirea aceloraşi tacâmuri şi alimente. Hepatita nu se transmite doar dacă copilul este în aceeaşi clasă cu un altul infectat, vorbind sau jucându-se cu el. Când copilul a venit în contact cu o persoană bolnavă de hepatită, trebuie anunţat medicul. Acesta i-ar putea administra o injecţie de gammaglobulină sau un vaccin antihepatitic, în funcţie de virusul contactat. Vaccinarea antihepatită B este obligatorie la nou născuţi şi la grupurile de copii cu risc mare: cei îngrijiţi în creşe şi grădiniţe, copiii hemofilici, cei care fac transfuzii repetate de sânge, toxicomani, cei din familii cu părinţi care au hepatită serologică şi cei care călătoresc în regiuni edemice.

COPILUL NOSTRU

brale. La examenul microscopic, se observă că rinichiul are trei părţi: - partea corticală (conţine glomeruli, gheme de capilare, care filtrează sângele), - partea medulară, care conţine tuburile de filtrare, de concentrare şi de colectare aurinei, - bazinetul (pelvisul renal) în care este colectată urina, de unde se scurge aceasta în ureter. Structura rinichiului şi a nefromului Funcţiile rinichilor: - filtrează sângele, - elimină produsele de metabolism, - reglează cantitatea de apă, - menţin echilibrul de lichide, - reglează presiunea sângelui, - au rol în formarea globulelor roşii. Examinarea rinichilor: - examenul sumar al urinei; - cultura microorganismelor şi sensibilitatea la antibiotice: determină prezenţa microbilor şi la ce medicamente sunt sensibili; - ecografia rinichilor şi vezicii urinare: permite observarea rinichiului, a ureterelor dilatate şi a peretelui vezicii, fără expunere la raze sau substanţe radioactive; - tomografie computerizată: constă în fascicole înguste de raze roentgen şi analiza computerizată, care permit reconstruirea precisă a zonei; - observarea secţiunilor verticale şi orizontale în rinichi, pentru diagnosticul de tumori şi chisturi; se poate asocia cu injectarea intravenoasă a unei soluţii de contrast, pentru imagini mai amănunţite; - biopsie renală: prelevarea de ţesut din rinichi, cu acul sau prin operaţie, pentru studiul microscopic şi diagnosticul unor boli renale, de exemplu diferite feluri de nefroză; copilul nu trebuie să mănânce cu 26 ore înainte de această probă, iar 24 de ore după, trebuie să stea în pat. Sugarul şi copilul mic: - refuză să mănânce, - nu câştigă în greutate, - are vărsături, - sete mare, - urinare frecventă, - se forţează sau plânge, când urinează, - miros urât al urinei, - are erupţie pe fund, - paloare, - febră neexplicată, - deshidratare,

APARATUL URINAR Alcătuire

Aparatul urinar este format din doi rinichi, ureterele (tuburile care poartă urina de la rinichi la vezică), vezica urinară şi uretra (tubul care elimină urina din vezica). Este situat în apropiere de organele genitale, cu bolile cărora se asociază uneori.

Manifestările bolilor urinare la diferite vârste:

Aparatul urinar la băieţi şi fete

Rinichii sunt situaţi în partea din spate a abdomenului, de-o parte şi de alta a coloanei verte-

352

- convulsii, - rinichi sau vezică urinară mari. Copilul peste 3 ani: - poftă de mâncare scăzută, - nu creşte, - vomită, - face pipi în pat (enuresis), - incontinenţă, - urinare frecventă şi dureroasă, - sete excesivă, - faţă umflată, - paloare, - oboseală, - convulsii, - edem, - urină cu sânge, - dureri abdominale, deasupra pubisului sau de şale, - tetanie, - hipertensiune. Poate proveni din orice segment al tractului urinar, de la glomeruli în rinichi – până la uretră. Prezenţa sângelui în urină poate fi vizibilă cu ochiul liber sau doar prin examen microscopic. Este o stare anormală, cu excepţia celei care apare după un efort prelungit, de ex. la atleţi. Hematuria vizibilă cu ochiul liber îşi poate avea originea la rinichi şi are culoare cenuşie sau – la vezică şi uretră – caz în care are culoare roşie până la roz şi poate conţine cheaguri. Prezenţa sângelui trebuie diferenţiată de culoarea galben închis – produsă de urina foarte concentrată sau care conţine mulţi pigmenţi biliari. Culoarea roşie poate fi dată de hematii sau de hematină, dar şi de mioglobină (pigmentul respirator din muşchi), consumul de sfeclă, coloranţi alimentari roşii sau medicamente (rifampin, chloroquine). Pentru a se găsi cauza şi a fi instituit un tratament adecvat, copilul cu hematurie trebuie consultat de medic. Cauzele hematuriei sunt numeroase şi includ: - boli renale: glomerulonefrite, lupus eritematos, etc. - cistite bacteriene, virale, TBC, chimice, - boli de sânge: tulburări de coagulare, scăderea trombocitelor, - pietre la rinichi (litiază renală), - hipercalciuria (cantităţi excesive de calciu în urină): microcristalele de calciu lezează mucoasa tractului urinar producând sângerare, - anomalii anatomice: congenitale (rinichi polichistic, tumori), - traumatism renal şi perineal, - exerciţiu intens şi prelungit, - corp străin în uretră sau vezica urinară, - medicamente: sulfamide, rifampin, Phenazopiridine (pyridium),

Tabel nr. 36 Deosebiri între hematuria de origine renală şi cea extrarenală
Criteriul Culoare Cheaguri Renală Cenuşie tulbure Absente Prezenţi Modificat Extrarenală Roşie Prezente Absenţi Normal Mai mult sânge la început (din uretră) sau la sfârşit (din vezică)

- cauze externe: contaminare de la menstruaţie, - nefrită produsă de medicamente (penicilină, cefalosporine, antiinflamatorii şi Fenitoin).

COPILUL BOLNAV

Cilindri de hematii Aspectul hematiilor

Sângele în urină (Hematurie)

Jetul de urină Constant cu sânge

Ce se poate face: Copilul trebuie încurajat să bea multe lichide, spre a evita formarea cheagurilor. Ceai din frunze de merişor sau din frunze de mesteacăn. Se folosesc plante diuretice sub formă de ceai din - frunze de mentă (Folium Menthae), - frunze de urzică (Folium Urticae), - frunze de păr pădureţ (sălbatic), - mătasea de porumb (Stigmata Maydis), - rizomi de pir medicinal (Rhizoma Graminis). Enuresis (udatul în pat) – (vezi capitolul Preşcolarul ) Diferite anomalii din structura aparatului urinar pot împiedica fluxul normal al urinei şi funcţia rinichilor. Anomaliile congenitale ale rinichilor cuprind lipsa unui rinichi (lipsa bilaterală nu este compatibilă cu viaţa), rinichi mic (hipoplazic), rinichi polichistic (rinichiul este înlocuit de chisturi, nu funcţionează, medicul îl simte la palpare, copilul dezvoltă hipertensiune arterială şi necesită extirparea chirurgicală – nefrectomie). Un rinichi anormal de mic (hipoplazic) poate trece neobservat. Alteori, rinichiul mic nu funcţionează suficient de bine, produce urină puţină, iar copilul prezintă infecţii urinare, sânge în urină (hematurie) şi creşterea tensiunii arteriale. Hipoplazia de ambele părţi se manifestă prin urină abundentă (poliurie), sete mare şi duce la insuficienţă renală cronică – în prima decadă de viaţă. Mărimea rinichiului poate fi evaluată prin ecogramă. Rinichiul în potcoavă rezultă din unirea porţiunilor inferioare a ambilor rinichi. În cele mai multe cazuri,

Malformaţii

353

rinichii în potcoavă funcţionează normal şi nu produc simptome, dar – la unii copii – prezintă obstrucţie a fluxului urinar, cu pietre la rinichi şi hidronefroză. Ureterul dublu poate să nu producă nici un simptom, iar rinichiul copilului să funcţioneze normal, dar uneori duplicarea ureterului poate provoca obstrucţia fluxului de urină, infecţie şi lipsa controlului vezicii. Intervenţia chirurgicală poate fi necesară. Ureterul dublu Pot fi congenitale sau căpătate, de o parte sau de ambele, complete sau incomplete, acute sau cronice. Tractul urinar poate fi astupat de pietre, tumori sau cheaguri de sânge. Lezarea nervilor vezicii – ca în splina bifidă – poate împiedica fluxul urinar, deoarece împiedică copilul să-şi golească vezica. Obstrucţia se poate produce la orice nivel, de-a lungul tractului urinar: bazinet, ureter, orificiul ureteral, sfincterul uretral şi stenoze uretrale. Pietrele la rinichi se pot forma din cristale solide, care migrează de-a lungul ureterelor în vezică şi pot astupa fluxul urinei. Sunt variabile, ca mărime. Copilul cu pietre la rinichi, pe care nu le poate elimina, prezintă dureri acute (ascuţite) în spate, sub coaste, care radiază către regiunea inghinală, pe măsură ce pietrele coboară spre vezică. Urinarea poate fi dureroasă; apar: sânge în urină, greaţă şi vărsături. Pietrele pot fi eliminate fără tratament, în câteva zile, dar – dacă sunt fixate – trebuie înlăturate prin operaţie sau aparate cu ultrasunete, care le sfărâmă (litotripsie). Obstacolul fluxului urinar creşte presiunea urinei în segmentul de deasupra şi produce hidronefroză. Este dilatarea anormală a tractului urinar superior (rinichi şi uretere). La început, hidronefroza nu provoacă simptome. Dacă blocajul se dezvoltă încet şi de ambele părţi, copilul prezintă ulterior semne de insuficienţă renală cronică: oboseală, greaţă şi lipsa poftei de mâncare. Dacă doar un rinichi este cuprins, copilul face hipertensiune arterială. Dacă hidronefroza se instalează brusc, se manifestă prin dureri severe, în partea de jos a spatelui. Unul sau ambii rinichi se măresc, suferă leziuni grave şi îşi pierd treptat capacitatea de a-şi concentra urina; astfel, volumul urinei creşte. Stagnarea urinei favorizează creşterea bacteriană, iar infecţiile lezează mai departe rinichiul. Obstacolul se poate întâlni la diferite nivele ale

COPILUL NOSTRU

Obstrucţiile urinare

tractului urinar superior: legătura dintre bazinet şi ureter, dintre ureter şi vezică; prin refluxul urinei din vezică spre rinichi în timpul urinatului, când presiunea ridicată din vezică împinge urina înapoi spre rinichi. Hidronefroza se poate asocia cu alte anomalii congenitale ale aparatului urinar. Cum se manifestă: - Tumoră abdominală palpabilă, semne de insuficienţă renală (dezvoltare insuficientă, hipertensiune, acidoză). - Diagnosticul: ecografie, urografie intravenoasă, urografii repetate. Diagnosticul şi corectarea chirurgicală precoce sunt esenţiale pentru a preveni distrugerea progresivă a rinichiului. Asemenea intervenţii chirurgicale încep să fie practicate chiar înainte de naştere, când copilul este în uter. Este o scurgere retrogradă a fluxului urinar din vezică la ureter, până la bazinet (bazinet: porţiune dilatată de colectare a urinei din rinichi, ce se continuă cu ureterul). În mod normal, ureterul pătrunde în vezică într-o direcţie oblică, iar între mucoasă şi muşchiul vezicii se creează o valvă, care previne refluxul. Refluxul se produce când tunelul ureteral din vezică este scurt sau absent, iar muşchiul vezical este slăbit. Acesta este un defect din naştere (congenital, moştenit) întâlnit la 1% din copii. Alte anomalii, cum ar fi ureterul dublu, pot crea refluxul urinar. Refluxul urinar este de gravitate diferită şi poate fi evaluat de medic, prin cistouretrografie. Cum se manifestă: Refluxul predispune la infecţie renală, numită “pielonefrită”, deoarece transportă microbii din vezica urinară către rinichi. Infecţia renală produce lezarea şi scleroza rinichiului. Aceasta provoacă hipertensiune şi insuficienţă renală, încetineşte creşterea şi măreşte riscul în timpul sarcini. Copiii cu reflux vezico-ureteral fac frecvent infecţii urinare – mai ales fetiţele la vârsta de 2-3 ani, când încep să folosească oliţă. Diagnosticul se face prin examen radiologic; medicul va suspecta anomalia la copiii cu infecţii recidivante (recurente) ale tractului urinar.

Refluxul vezico- ureteral

Hidronefroza

Diferite grade de reflux vezico-ureteral

354

Ce se poate face: Tratamentul are ca scop prevenirea infecţiei renale, lezarea rinichiului şi alte complicaţii. Refluxul se rezolvă de cele mai multe ori de la sine, în timp, iar unele complicaţii pot fi prevenite fără operaţie. La copiii cu reflux avansat, pielonefrita tratată medical este mai frecventă, decât la cei trataţi chirurgical. Baza tratamentului este profilaxia cu antibiotice. Medicul poate prescrie: trimetoprim (berlocombim, lydaprim) combinat sau nu cu sulfametoxazol şi nitrofurantoin zilnic, 1/2 din doza folosită pentru a trata infecţia acută. Tratamentul este de durată, până ce medicul constată că refluxul s-a oprit de la sine, infecţia urinară nu mai există şi nu sunt semne de avansare către scleroză renală. Tratamentul chirurgical urmăreşte reimplantarea oblică a ureterului în vezică; când funcţia rinichiului este compromisă, poate fi necesară extirparea lui (nefrectomie). Prin tehnicile urologice moderne, refluxul este corectat pe cale endoscopică, injectând o substanţă cu rol de proteză, pentru a forma o cută valvulară la locul de implantare a ureterului. Operaţia se face sub control vizual, cu un cistoscop introdus prin uretră. Drept cultură de ţesut, este folosit un cartilagiu de la urechea copilului, care este reimplantat în peretele vezicii, după 4-6 săptămâni. Infecţiile tractului urinar sunt provocate de bacterii, virusuri sau ciuperci, care intră prin uretră şi migrează în vezică (ambele formează tractul urinar inferior); din vezică pot înainta la uretere, bazinetul renal şi rinichi (tractul urinar superior). Normal, urina este sterilă (fără microorganisme infectante), cu excepţia treimii inferioare a uretrei, în care se găsesc bacterii. Urinatul frecvent menţine urina sterilă. Anomaliile tractului urinar pot provoca stază urinară şi pot mări riscul de infecţii. Bacteria cea mai frecventă este E-Coli, provenită din regiunea rectală. Infecţiile tractului urinar sunt mai frecvente la fetiţe, după vârsta de un an – în parte, din cauza uretrei mai scurte. Staza urinară favorizează infecţiile tractului urinar. La băieţi, flora microbiană de sub prepuţ poate intra în uretră. Urina infectată provoacă o reacţie inflamatorie care lezează rinichii. Infecţiile urinare se produc deseori la fetiţe, în perioada când învaţă să folosească toaleta. Copilul încearcă să reţină urina, pentru a se menţine uscat, totuşi vezica are contracţii (spastice, neinhibate) forţând urina afară. Rezultă un flux urinar turbulent, cu presiune mare, sau golirea incompletă a vezicii, ambele favorizând bacteriuria. Turburările de urinare apar şi la copiii care urinează rar sau sunt constipaţi. Obstrucţiile urinare ce produc hidronefroză măresc riscul de infecţie (din cauza stazei urinare).

Infecţiile urinare repetate sunt mai frecvente la copiii cu igienă deficitară, malformaţii (obstrucţie, reflux vezico-ureteral), constipaţie, tulburări în golirea vezicii şi – mai rar – leziuni ale măduvei spinării (mielomeningocel). Infecţiile tractului urinar inferior sunt limitate la vezică, nu cuprind rinichii, se întâlnesc mai degrabă la copiii mai mari şi adolescenţi şi nu se asociază cu febră. Cistita (inflamaţia vezicii) este forma cea mai frecventă de infecţie urinară. Se manifestă prin urinat dureros, frecvent, incontinenţă, urină rău mirositoare, dureri în abdomenul inferior. Rinichiul nu este lezat, iar febra – când există – este uşoară. O urină hematurică (roşie) – la un copil cu simptome şi cu o cultură de urină negativă – poate indica o infecţie virală a vezicii. Uretrita produce durere în timpul urinării, care este frecventă, uneori cu sânge. Este infecţia bacteriană acută a rinichiului. Infecţiile tractului urinar superior sau pielonefrita cuprind rinichiul; numeroşi copii febrili, cu microbi în urină, au acest gen de infecţie. Cum se manifestă: Se manifestă prin dureri în abdomen sau dureri de şale şi se poate întinde la rădăcina coapsei (regiunea inghinală), febră mare, stare generală proastă, urinare frecventă, dureroasă, incontinenţă, distensie abdominală, greaţă, vărsături şi – uneori – diaree. Cel mai des, microbii provin din intestin. De ex: E-coli. Simptomele de durere persistentă de şale sau febră continuă necesită examinare medicală amănunţită, pentru a exclude un microb rezistent la antibiotice, sau o obstrucţie necunoscută a tractului urinar. Pielonefrita netratată are urmări grave: scleroza rinichiului, hipertensiune arterială şi insuficienţă renală. Toţi copiii sub 3 ani, cu infecţii ale tractului urinar, necesită examinare radiologică, după tratamentul cu antibiotice. Medicul trebuie să poată examina rezultatele urinei contaminate. La copiii mai mari, se manifestă prin febră, frisoane, greaţă şi durere de şale şi este evidentă la ciocănirea (lovirea) în spate, a unghiului dintre coloana vertebrală şi coaste. Unele fete pot avea urină pozitivă la cultură, fără semne de infecţii. Aceasta este numită de medici “bacteriurie asimptomatică”. Netratată, se asociază ulterior cu alte simptome. Uneori, fetele cu bacteriurie nu destăinuesc simptomele. Infecţia tractului urinar trebuie suspectată la orice fetiţă preşcolară, chiar fără alte manifestări, mai ales dacă nu se găseşte cauza febrei. Pentru a pune diagnosticul, medicul va cere o cultură de urină; la copiii obişnuiţi să folosească toaleta se ia o probă de urină de la jumătatea jetului urinar. La băieţi, prepuţul trebuie curăţat în prealabil.

COPILUL BOLNAV

Pielonefrita acută

Infecţiile urinare

355

Ce se poate face: Prevenire: Copilul trebuie învăţat să bea multe lichide, pentru a urina frecvent şi – după ce simte nevoia să iasă afară – să aibă scaun imediat. Deshidratarea întârzie vindecarea rinichilor. Pentru a menţine igiena perineală, fetiţele trebuie învăţate să se şteargă la fund din faţă către spate; trebuie evitată îmbrăcămintea sau scutecele strâmte şi folosirea chiloţilor de naylon. Mama trebuie să se uite la fetiţă după semne de vaginită sau oxiuri, mai ales dacă se scarpină între picioare. Copilul trebuie să înveţe să urineze frecvent, mai ales înainte de a pleca de acasă; să nu-şi „ţină” urina şi să-şi golească vezica complet, la fiecare urinat. Să evite constipaţia şi scremutul în timpul defecării, spre a evita refluxul urinar. Să înveţe golirea dublă a vezicii: aşteaptă câteva minute – apoi urinează din nou. Antibioticele sunt baza tratamentului. Tratamentul se face cu augmentin şi cefalosporine de a II-a generaţie. În infecţiile căpătate în spital, tratamentul trebuie să ţină seama de rezistenţa la antibiotice. Se administrează intravenos, cel puţin 24 de ore, până ce copilul este afebril, apoi se dă pe gură. Sunt necesare 10-14 zile de tratament cu antibiotice. Tratamentul cistitei: amoxicilină, trimetoprim – sulfametoxiozole, cefprozil (cefalosporin) sau nitrofurantoin pe gură, timp de 7-10 zile. Copiii cu infecţii urinare frecvente şi cei cu reflux vezico-ureteral, necesită profilaxie cu doze mici de antibiotice, pe termen lung; altfel, infecţia reapare în 70-80% din cazuri. Dieta: se asigură hidratarea adecvată. Evoluţia infecţiilor urinare este de obicei bună, dar – cele care se repetă – pot produce scleroză la rinichi şi insuficienţă renală sau infecţiile reapar mai târziu, la adolescenta sau femeia activă sexual sau gravidă. Este prezenţa anormală a unor cantităţi mari de lichid în ţesuturile corpului. Aceasta rezultă când viteza de filtrare a lichidelor prin capilare este mai mare decât cantitatea pe care o pot absorbi limfaticele. Poate fi localizat sau generalizat. Edemul localizat se poate întâlni în boli ale sistemului limfatic, în obstrucţii venoase, creşterea permeabilităţii capilarelor (reacţiilor alergice, infecţii, arsuri, traumatism, înţepături de insecte). Urma apăsării degetului, în edem al piciorului

COPILUL NOSTRU

Edemele generalizate (anasarcă) pot apărea în insuficienţa cardiacă, boli renale (nefroze), hepatice (ciroze, hepatite), gastrointestinale (fibroza chistică, boala celiacă), malnutriţie proteică şi anemie gravă prin deficit de fier. În evaluarea edemelor, medicul va întreba părinţii despre: - debutul acut sau treptat al edemului; - asocierea sau nu cu alte simptome ca: tulburări respiratorii, diaree – ce sugerează o tulburare gastrointestinală; - manifestări de insuficienţă cardiacă (ficat mărit, umflarea venelor jugulare la gât, începutul edemului în zonele inferioare ale corpului, cianoză (învineţire), respiraţie dificilă – uşurată în poziţia şezând – numită şi “ortopnee”) - durere în gât sau erupţie cutanată, când se bănuieşte că rinichiul a fost lezat. Medicul va examina copilul cu edeme şi va cerceta mai întâi dacă acesta este localizat sau nu. La edemul localizat, medicul va căuta semne de urticarie sau mâncărime (asociate cu reacţie alergică): înroşirea pielii şi durere, asociate cu o reacţie alergică, umflătură pronunţată (după înţepături de insecte) sau va observa dacă edemul cuprinde doar o extremitate (suspect de obstrucţie limfatică). Tratamentul edemului generalizat depinde de cauza care-l produce. Baza tratamentului o constituie restricţia de sare şi diuretice, deşi la copiii cu nefroză, care este cauza cea mai frecventă de edem generalizat, diureticele sunt rareori folosite. Unul sau ambii rinichi conţin chisturi multiple în zona corticală şi medulară. Cel mai frecvent este diagnosticat la adulţi, dar – uneori – apare şi la copii. Este o boală ereditară genetică; în forma cea mai gravă, se manifestă încă din primul an de viaţă. Rinichii sunt măriţi, cu numeroase ridicături rotunde pe suprafaţa lor, care se întind neregulat în interior; chisturile măsoară de la câţiva milimetri, la câţiva cm, în diametru. Rinichi normal si rinichi polichistic

Rinichiul polichistic

Edemul

356

Cum se manifestă: - tumoră sau masă neregulată şi nedureroasă, care nu are nici un simptom, pe partea laterală a spatelui. Când ambii rinichi sunt chistici, insuficienţa renală se instalează mai rapid. - pe măsură ce funcţia renală scade, copilul prezintă întârziere în creştere, anemie şi tulburări osoase.

Complicaţii: La copilul mai mare, predomină ficatul şi splina mărită, varicele esofagiene şi hipersplenismul, ce provoacă anemie, scăderea trombocitelor şi a globulelor albe. Alţi copii cu rinichi polichistic prezintă hipertensiune, infecţii ale tractului urinar, hematurie, dureri abdominale şi rinichi mărit, palpabil prin abdomen. Alte complicaţii, în afara rinichiului, sunt chisturi în ficat şi pancreas, diverticuli în intestinul gros (dilatări ale peretelui), malformaţii ale valvelor inimii şi anevrisme (dilatări ale vaselor de sânge) intracraniene, deşi majoritatea acestora apar târziu, la adult. Ce se poate face: - cu o îngrijire medicală corectă, cam jumătate din copii ating vârsta de 10 ani, fără insuficienţă renală; - copiii asimptomatici, din familiile cu rinichi polichistic, au un risc mai mare de boală şi trebuie urmăriţi pentru hipertensiune, hematurie, tumoră abdominală şi complicaţii extrarenale; - tratamentul infecţiilor urinare şi controlul tensiunii arteriale reduc progresul insuficienţei renale; - în familiile cu rinichi polichistic – la care unul din membri a avut anevrism cerebral – ceilalţi copii trebuie urmăriţi pentru acelaşi fel de anevrism, prin tomografie computerizată craniană sau imagini de rezonanţă magnetică. Tratament: - blocante de calciu pentru hipertensiune arterială, antibiotice intens, pentru infecţii urinare. - îngrijirea insuficienţei renale cronice se face prin dializă sau transplant de rinichi. Este o boală inflamatorie a rinichiului, care nu mai poate filtra produsele de excreţie din sânge. Cu timpul, inflamaţia continuă la filtrele microscopice, numite “glomeruli”; de aceea, medicii numesc boala “glomerulonefrită”. Glomerulonefrita se manifestă prin urină cu sânge (hematurie), volum scăzut de urină (oligurie), hipertensiune, creşterea volumului de sânge din organism şi edeme. Glomerulonefrita acută poate progresa rapid. Cea cronică – arată că sau produs leziuni permanente. Lezarea gravă a rinichilor duce la insuficienţă renală acută sau cronică. Forma cea mai frecventă se întâlneşte la băieţii între 2 şi 12 ani; poate urma după o infecţie în gât (faringită) cu streptococ sau a pielii (impetigo-bube dulci), mai rar – după infecţii cu alte bacterii (stafilococ) sau viroze. Anticorpii (substanţe ce luptă împotriva infecţiei) produşi în exces de copil, pentru a lupta împotriva bacteriilor, lezează şi glomerulii din rinichi. Apare, astfel, glomerulonefrita postinfecţioasă – la 2-3 săptămâni după o faringită cu streptococ hemolitic.

Nefrita

Alte cauze mai rare de nefrită sunt: sindromul hemolitic uremic (care provoacă mici cheaguri de sânge în circulaţie) distruge globulele roşii şi unele tulburări autoimune (în care sistemul imun al copilului atacă propriile celule din organism, de ex. lupus eritematos şi poliarterita nodoasă). Nefrita după faringita streptococică, numită de medici “glomerulonefrita acută poststreptococică”, apare mai frecvent iarna şi primăvara, iar – cea asociată cu infecţii ale pielii – la sfârşitul verii şi începutul toamnei. Cum se manifestă: - urină cu sânge (hematurie), edem, hipertensiune şi scăderea cantităţii de urină (oligurie). - copiii cu forme uşoare de nefrită pot să nu aibă nici un simptom. - edemul la faţă, în special în jurul ochilor, este mai accentuat dimineaţa şi se întinde în timpul zilei la extremităţi şi abdomen. - lipsa poftei de mâncare, greaţă şi vărsături. - urina: scăderea volumului (oligurie), tulbure, de culoare cafenie, cu hematii în urină. - paloare, din cauza anemiei şi a edemului. - iritabilitate sau letargie, oboseală; copilul pare bolnav. - uneori se plânge de dureri de cap, abdominale sau la urinat. - respiraţie dificilă. - creşterea tensiunii arteriale (hipertensiune uşoară sau moderată). - creşterea ureei şi a creatininei din sânge, numită de medici “azotemie”: se întâlneşte cam la jumătate din cazuri. Diagnosticul bolii este dat după examenul de urină şi sânge, după măsurarea tensiunii arteriale, dacă medicul descoperă episoade recente de faringită sau de infecţie a pielii. Rareori este necesară biopsia de rinichi. Evoluţia glomerulonefritei postinfecţioase este excelentă la 90% din cazuri. Copii se vindecă de la sine sau cu tratament, în 6-8 săptămâni, fără complicaţii. Complicaţii: - insuficienţă renală acută şi cronică, - hipertensiune, - creşterea potasiului în sânge (hiperkalemie), - creşterea lichidelor din organism, cu insuficienţă cardiacă (ficat mărit, venele jugulare ale gâtului proeminente, edeme întinse), - edem pulmonar, - convulsii. Ce se poate face: - repaus la pat, până la dispariţia simptomelor; - repausul în poziţia culcată îmbunătăţeşte circulaţia din rinichi şi duce la vindecarea mai rapidă a copilului; - dietă specială, cu scăderea lichidelor, a sării, potasiului şi a proteinelor. Cât timp copilul are urina

COPILUL BOLNAV

357

scăzută, se vor evita alimentele bogate în potasiu; - la copilul cu hipertensiune şi edeme se evită alimentele bogate în sodiu; - diuretice, (furosemid)- pentru controlul tensiunii arteriale, potasiului şi creşteri ale volumului de lichide eliminate; - copiii cu nefrită, care prezintă hipertensiune sau oligurie, sunt internaţi în spital. Medicamente: - antihipertensive, - vasodilatatoare de ex.: blocante de canale de calciu: nifedipin, verapamil, diltiazem, - antihipertensive intravenoasem, pentru hipertensiune gravă: labetalol, hidralazin, - imunosupresoare: predinson, azatioprine, - antibiotice, când sunt semne că infecţia streptococică insistă. În cele mai multe cazuri, funcţia renală începe să se îmbunătăţească în câteva zile şi revine la normal în 6-8 săptămâni. Este o stare patologică, caracterizată prin edeme masive şi pierderi mari de proteine şi albumină, în urină. Este mai frecventă la băieţi, între 2 şi 6 ani. Edemul se formează din cauza scăderii albuminei din sânge, a presiunii pe care o exercită aceasta (presiunea oncotică) şi a absorbţiei crescute de sare şi apă de către rinichi. Nefroza poate apărea din cauza unor boli renale sau ca o complicaţie a altor boli din afara rinichilor (purpură, limfoame, hepatita B, diabet, SIDA). Principalele locuri ale obstrucţiei urinare În boala renală, glomerulii sunt lezaţi, ceea ce provoacă trecerea albuminelor din sânge în urină. Lichidele din capilarele trec în ţesuturile corpului, dând impresia de piele foarte pufoasă. Cum se manifestă: - creştere în greutate; - edem în ţesuturi: apăsarea cu degetul pe pielea

COPILUL NOSTRU

Nefroza (Sindromul nefrotic)

358

gambei, lasă urme; lichid în cavitatea abdominală (ascită), care poate fi urmărită prin măsurarea circumferinţei abdomenului, la nivelul buricului; - faţa este umflată, în special în jurul ochilor, din cauza edemelor care apar dimineaţa la sculare şi descresc în timpul zilei; - respiraţie dificilă, din cauza edemului în cavitatea pleurală; - edem al scrotului sau al labiilor mari; - diaree şi lipsa poftei de mâncare, din cauza edemului din mucoasa intestinală, care îngreunează absorbţia; - paloare accentuată a pielii; - copilul arată obosit, este iritabil, uneori letargic; - presiunea sângelui este în general normală; - urinează mai puţin decât normal, urina este închisă la culoare, opalescentă şi tulbure; - copilul este foarte susceptibil la infecţii. Sunt necesare date suplimentare de laborator: examen de urină, VSH, analiza proteinelor serice ş.a. Complicaţii: - peritonită, din cauza migrării microbilor prin perete intestinului, - cele mai multe complicaţii se fac din cauza tratamentului cu steroizi ( şi includ întârzieri în creştere, infecţii, obezitate, hipertensiune, faţă rotundă, exagerări ale pilozităţii – hirsutism, oase rarefiate, osteoporoză, glaucom şi cataractă), - diaree şi vărsături, - insuficienţă renală reversibilă. Diagnosticul se bazează pe simptome şi semne de boală, probe de laborator şi de urină şi – în ultimă instanţă – biopsie de rinichi. Ce se poate face: - copilul poate fi internat în spital, pentru dietă specială şi medicamente; - dieta este scăzută în sodiu, bogată în proteine; - părinţii învaţă să gătească fără sare şi să înlăture solniţa de pe masă, până când dispar edemele copilului. Consumul de lichide nu este limitat dar nici încurajat; - activitatea fizică este permisă, în limita toleranţei; - baza tratamentului o formează corticosteroizii (prednison) şi diureticele; - medicul poate prescrie steroizi zilnic, timp de 2-4 săptămâni, urmate de alte 4 săptămâni în care medicamentul se ia la două zile. De obicei, starea copilului se ameliorează după prima doză de prednison, iar albumina din urină scade. Dacă boala continuă şi după o lună de tratament cu steroizi zilnic, înseamnă că bolnavul are rezistenţă la steroizi şi medicul poate cere o biopsie renală, pentru a determina mai precis cauza. Părinţii trebuie să urmeze tratamentul prescris după externarea copilului şi să nu-l întrerupă brusc. Boala poate reapărea după câtva timp şi este tratată în acelaşi fel. Dacă apare febră, aceasta poate fi un semn de infecţie şi trebuie anunţat imediat medicul, deoarece

copilul necesită un tratament cu antibiotice. La foarte puţini copii, boala reapare curând după încheierea tratamentului şi aceştia sunt numiţi “copii dependenţi de steroizi” (corticodependenţi). Pentru a preveni recăderile, medicul poate prescrie un alt medicament puternic (ciclofosfamida /ciclosporina), deşi acesta are numeroase efecte secundare: scăderea globulelor albe, cistită hemoragică, căderea părului, sterilitate şi agravarea varicelei (vărsatul de vânt). În insuficienţa renală terminală, din cauza nefrozei rezistente la steroizi, este indicat transplantul de rinichi. În perioadele fără simptome, copilul este normal, poate avea o alimentaţie şi activitate obişnuită şi nu are nevoie de examene de laborator. Evoluţia bolii este bună la cei mai mulţi copii la care nefroza răspunde la steroizi, deşi pot avea recăderi multiple, până când boala se vindecă de la sine, către vârsta de 20 de ani. Semnele de recădere, pe care părinţii trebuie să le recunoască, sunt: scăderea volumului de urină, dureri abdominale şi febră. Vindecarea bolii, în funcţie de forma clinică, se poate face fără tulburări renale reziduale, iar tânărul rămâne fertil. Boala nu este ereditară, nici canceroasă. Este încetarea rapidă, progresivă şi potenţial reversibilă a funcţiei renale, până la punctul în care rinichiul nu mai poate controla compoziţia sângelui. În mod normal, rinichii filtrează cantităţi mari de apă şi produse de excreţie (rezultate din metabolism) din sângele copilului, pe care le transformă în urină şi menţine echilibrul lichidelor şi sărurilor din organism. Când rinichii nu mai lucrează suficient, produsele care trebuie eliminate se acumulează în organism, unde provoacă o serie de tulburări. Insuficienţa renală acută apare la toate vârstele şi este mai frecventă la adulţi, decât la copii. Cauze: - lezarea rinichilor prin boli ca: infecţii urinare, nefrite, expuneri la substanţe toxice, medicamente (antiinflamatorii nesteroide, aminoglicozide), leucemie; - scăderea circulaţiei în rinichi, de ex. insuficienţă cardiacă, septicemie, sângerare profundă, arsuri severe, deshidratare acută; - blocaj al fluxului de urină la nivelul căilor urinare: • al ureterelor (tuburile care conduc urina de la rinichi la vezica urinară); trebuie să fie bilateral pentru a provoca insuficienţa renală; • al uretrei (tubul care conduce urina de la vezică în exterior). Acestea pot fi blocate de cheaguri de sânge, pietre renale, tumoră, traumatism şi malformaţii congenitale. Cum se manifestă: - oligurie (scăderea volumului de urină la mai puţin de 12 ml/kg/zi la sugar şi copiii mici şi la mai puţin de 500 de ml, la adolescenţi).

Insuficienţa renală acută

- anurie (încetarea completă a producerii de urină). - semnele şi simptomele de început pot fi dominate de boala care a provocat insuficienţa renală, precedată de o boală care scade circulaţia sau lezează toxic rinichii (infecţie, traumatism severe); - oboseală, pierderea poftei de mâncare, vărsături, respiraţie grea, diaree; - somnolenţă şi confuzie, până la comă; - paloare; - edem; - echimoze pe tot corpul; - creşterea tensiunii arteriale; - creştere în greutate, cu faţă pufoasă, datorită retenţiei de lichid. Complicaţii: - supraîncărcare cu lichid, ce provoacă insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut şi hipertensiune. - creşterea potasiului în sânge, ce provoacă tulburări de ritm cardiac. - uremie (creşterea ureei şi creatininei în sânge) se manifestă prin somnolenţă, sângerare gastrointestinală şi infecţii. - scăderea calciului în sânge, ce provoacă tetanie. - acidificarea sângelui numită acidoză metabolică. - convulsii şi comă. Insuficienţa renală cu volum de urină aproape normal este mai puţin gravă decât cea asociată cu scăderea sau absenţa urinei. Diagnosticul se face de urgenţă, în spital. Se iau probe de sânge şi urină, iar copilul este internat în salonul de terapie intensivă, unde medicii află cauza bolii. Ce se poate face: Echipa medicală din salonul de terapie intensivă va trata boala de bază care a provocat insuficienţa renală acută. De ex.: în stări de scădere a volumului de sânge – reechilibrarea lichidelor după hemoragie, intervenţii urologice în obstrucţii urinare şi corticosteroizi, în glomerulonefrită acută. Tratamentul general de suport al copilului în terapie intensivă cuprinde: - corectarea şocului, dacă există, prin lichide intravenos; - menţinerea unui volum normal de sânge; - corectarea dezechilibrelor de substanţe minerale (K, Na, Ca); - menţinerea potasiului în limite normale. Dacă potasiul creşte, se administrează calciu intravenos, glucoză sau bicarbonat de sodiu; - acidoza gravă – se tratează cu bicarbonat; - dietă bogată în glucide şi săracă în sodiu şi proteine; - antihipertensive, - dializă extrarenală în caz de: acidoză gravă, creşterea masivă a potasiului şi a lichidelor din corp, simptome de uremie (letargie) sau pentru eliminarea substanţelor toxice (acid uric si salicilat). Prevenirea se face în spital pentru a mări fluxul urinar.

COPILUL BOLNAV

359

COPILUL NOSTRU

360

Este deteriorarea lentă, treptată, a funcţiei renale, în interval de luni şi ani. Funcţia de filtrare renală scade, între 25-50 %. Produsele de metabolism ce trebuie eliminate în mod normal, se acumulează în corp, iar rinichii devin tot mai puţin capabili să le filtreze. Apare după boli care lezează progresiv rinichii copilului: infecţii urinare, nefrite, diabet de tip I, obstrucţii ale tractului urinar şi lupus (LES). Cum se manifestă: - boala progresează fără simptome timp de ani de zile; - la început, apar dureri de cap, oboseală şi dezinteres faţă de cele din jur; - creşterea şi dezvoltarea copilului este întârziată; - o dată cu avansarea bolii, copilul devine tot mai palid, se umflă la faţă, respiraţia este mirositoare, iar limba albicioasă; - la început, urina creşte în volum, dar – odată cu agravarea bolii – scade sub normal; - apar tulburări nervoase ca: apatie, amorţeli, furnicături, arsuri la picioare, precum şi crampe musculare, echimoze, mâncărime; - auzul scade, iar retina suferă modificări; - se adaugă dureri de muşchi, articulaţii şi oase, rahitism; - pofta de mâncare lipseşte, mai ales dimineaţa; greaţă şi diaree; - edemele se întind la picioare şi abdomen; pielea este uscată, aspră, cu depozite de cristale de uree; - copilul devine confuz, somnolent, palid, anemic, hipertensiv şi respiră tot mai greu; - se instalează insuficienţă cardiacă; - în stadiul final de insuficienţă renală, rinichii nu mai pot suporta procesele vitale din organism şi se instalează starea de uremie. Cum se manifestă sindromul uremic (netratat): - prin tulburări gastrointestinale, - anorexie (lipsa poftei de mâncare), - greaţă şi vărsături, - prin tulburări de sângerare: • vânătăi (echimoze), • scaune diareice cu sânge, • sângerarea buzelor şi a gurii, • stomatită (inflamaţia gurii), • mâncărime persistentă, • respiraţie adâncă, • miros neplăcut, uremic, al respiraţiei, • hipertensiune arterială, • insuficienţă cardiacă, • edem pulmonar, • tulburări neurologice, • confuzie progresivă, • somnolenţă până la comă, • tremurături, • spasm muscular, • convulsii.

Insuficienţa renală cronică

Fără dializă sau transplant de rinichi, copilul cu insuficienţă renală cronică, nu poate fi salvat. Ce se poate face: - tratamentul insuficienţei renale cronice are ca scop păstrarea funcţiei renale, evitarea complicaţiilor şi menţinerea echilibrului organismului, prin dializă; - este necesar: controlul hipertensiunii, prevenirea infecţiilor urinare, limitarea proteinelor din alimentaţie, vitamina D – pentru menţinerea calciului în limitele normale, tratamentul anemiei şi educarea familiei, pentru a se adapta la evoluţia cronică a bolii copilului; - dieta: este redusă în proteine, fosfaţi, potasiu şi sodiu, când copilul are edeme. Medicamente: diuretice, eritropoetină (eprex, recormon), hormoni de creştere şi alcalinizante (citrat sau bicarbonat de sodiu). Dializa renală înlocuieşte funcţiile normale ale rinichilor, în perioada în care aceştia sunt lezaţi grav. Poate fi de scurtă durată, de durată mai lungă, până la operaţia de transplant renal sau pentru tot restul vieţii. Sunt 2 feluri de dializă: - hemodializă - peritoneală Hemodializa foloseşte un aparat (rinichi artificial) care filtrează sângele copilului, pentru a înlătura excesul de apă, de produse de excreţie. Iniţial, chirurgul face legătura între o arteră şi venă de la mână sau picior, printr-un cateter de plastic. Copilul este apoi conectat la aparatul de dializă, timp de 4-6 ore, de 3 ori pe săptămână, în saloane speciale. Internarea în spital nu este întotdeauna necesară. Dializa peritoneală se practică frecvent la copii. Copilul are un cateter subţire, introdus prin perete abdominal. Se infuzează în abdomen o soluţie dintr-o pungă de plastic. Această soluţie rămâne acolo câteva ore, timp în care se încarcă cu produsele de metabolism ce trebuie excretate din circulaţia copilului. Soluţia este lăsată apoi să dreneze în altă pungă de plastic. Se repetă de câteva ori pe zi, la spital sau acasă. Tumora Wilms, sau nefroblastomul, este cea mai frecventă tumoră malignă a rinichiului la copii. Este unul din cancerele care se moştenesc genetic; au o frecvenţă mai mare în jurul vârstei de 3 ani. Cum se manifestă: - umflarea (tumora) abdomenului, tare, nedureroasă, pe o singură parte. Tumora nu trebuie palpată, decât atunci când este absolut necesar, deoarece atingerea acesteia poate produce răspândirea celulelor canceroase în apropiere sau la alte organe îndepărtate. Unii medici ataşează pe pielea copilului o bandă de leucoplast, pe care este scris „Nu palpaţi abdomenul!” - oboseală, - hematurie – rareori, - hipertensiune arterială – uneori,

Tumori renale

- pierderi în greutate, - febră, - simptome produse prin comprimarea organelor din jur, - metastaze (răspândirea tumorii la distanţă); se produc târziu, când tumora este mare, deoarece rămâne învelită într-o capsulă fibroasă. La plămâni, metastazele produc tuse, respiraţie dificilă şi – rareori – dureri în piept. Dintre toate cancerele copilăriei, bolnavii cu tumoră Wilms supravieţuiesc în mare măsură. Copii cu tumoră localizată au şanse de vindecare de 90%, cu un tratament combinat. Tratamentul este chirurgical, asociat cu chimioterapie (vezi capitolul cancer).

COPILUL BOLNAV
Organele genitale la băieţi sunt parte comună cu porţiunea terminală a aparatului urinar, de aceea medicii îl numesc “aparatul uro-genital”. Este alcătuit din testicule – care produc spermatozoizii, după pubertate – şi conducte pentru trecerea acestora, formate din epididim, canale deferente şi vezicule seminale. Acestea trec prin prostată şi ajung la uretră, care străbate penisul. Deschiderea exterioară a uretrei, prin care iese urina, se numeşte “meatul urinar”. Penisul (sau puţa) apare anormal de mic la copiii obezi, deoarece este acoperit de un strat de grăsime. Capul penisului, numit “gland”, este acoperit de piele, numită “prepuţ”. Aparatul urogenital la băiat (secţiune schematică) Acesta ete aderent de gland, la nou născut şi sugar. La această vârstă, nu trebuie forţată dezlipirea (decalotarea), deoarece epiteliul nu s-a maturizat. Lipsa decalotării la copilul mai mare se numeşte “fimoză”. Când prepuţul retractat nu poate fi dat înapoi, poate ştrangula glandul penisului, provocând durere şi edem; aceasta se numeşte “parafimoză”. Vaginita este inflamarea vaginului (tubul muscular ce leagă colul uterin de organele genitale externe sau vulvă). De multe ori, cele două organe sunt inflamate în acelaşi timp, de aici denumirea de “vulvovaginită”. Este cea mai frecventă tulburare ginecologică la fetiţe. Mucoasa vaginului este sensibilă la hormoni. Înainte de apariţia primei menstruaţii (menarha), fetele fac uşor vulvovaginite, din cauza lipsei de estrogeni care protejează şi întăresc mucoasa şi pielea din regiunea genitală. De obicei, vulvovaginitele repetate încetează când fata atinge pubertatea şi vaginul devine mai acid. Vulvovaginita nespecifică este forma cea mai frecventă la copil şi este produsă prin alterarea florei vaginale normale, din cauza lipsei de igienă; mai rar, cauza poate fi diabetul şi tratamentul prelungit cu antibiotice. Cum se manifestă: - iritaţie a vulvei şi vaginului, - scurgere vaginală mirositoare, - dureri la urinat.

APARATUL GENITAL Alcătuire

Organele genitale pot fi împărţite în: externe (care se pot vedea) şi interne. La fete, organele genitale externe includ vulva şi vaginul. Vulva sau păsărica cuprinde: labiile (buzele) mari, ce acoperă labiile (buzele) mici, iar – pe linia mijlocie, de sus în jos – clitorisul (lindicul), orificiul de deschidere al uretrei şi himenul, care acoperă parţial intrarea în vagin. Aparatul urogenital la fete (secţiune schematică)

Himenul are forme diferite; uneori închide complet orificiul, alteori lipseşte în totalitate. Perforarea lui nu înseamnă activitate sexuală. Porţiunea dintre vulvă şi anus se numeşte “perineu”. Organele genitale interne sunt situate în pelvis şi cuprind: uterul, trompele şi ovarele. Uterul are o porţiune terminală în vagin, numită “col uterin”.

Vulvovaginitele

Organele genitale interne la fată

361

COPILUL NOSTRU

Părinţii trebuie să ştie să răspundă la următoarele întrebări ale medicului: - Cum se şterge copilul la fund după scaun sau urinat? Direcţia ştergerii la fund: incorectă şi corectă

- Urinează copilul cu genunchii apropiaţi? - Se spală pe păr în cadă? - Foloseşte: şampon, săpun tare sau spumă de baie, care sunt iritanţi locali? - În casă se foloseşte balsam de lenjerie (posibil iritant local)? - Foloseşte chiloţi albi de bumbac sau de nylon? - Foloseşte hârtie igienică albă neparfumată? - Foloseşte pantaloni strâmţi din muşama, imitaţie de piele sau materiale care nu permit aerisirea pielii? Cauza vulvogavinitelor specifice: - microbi de origine respiratorii, de ex: streptococ A-beta hemolitic, H. influenzae; - de origine digestivă (intestinală); - candida; - boli transmise sexual; - N. gonorheae; - Chlamidia; - Trichomonas; - Herpes tip I (oral şi labial): infecţia vulvară se produce prin autoinfectare; - Papilloma virus; - condiloame; - viermi intestinali, de ex. oxiuri; - corpi străini; - polipi, prolaps de uretră şi tumori; - boli de piele ale vulvei: seboree, eczemă, scabie, dermatită de contact, lichen scleros, deficit de zinc; - traumatism; - scutecele super-absorbante de unică folosinţă; - tulburări emoţionale cu manifestări vaginale; - boli ale întregului organism; - pojar; - varicelă; - scarlatină; - mononucleoză; - boala Crohn. Acestea trebuie deosebite de scurgerea vaginală uşoară, nemirositoare, numită leucoreea fiziologică, care este normală la fete (preadolescente şi nou născuţi), înainte de pubertate. În această perioadă, secreţiile cresc din cauza efectului hormonilor estrogeni asupra mucoasei vaginale. Un fenomen asemănător apare în primele săptămâni şi la nou născut.

362

Tratamentul vulvovaginitelor nespecifice: Baza tratamentului o formează îmbunătăţirea igienei: fetele trebuie să poarte chiloţi albi de bumbac, fuste largi, fără pantaloni lungi de nylon, să evite pantalonii strâmţi de blugi, să se şteargă la fund din faţă către spate, să evite să poarte mult timp costume de baie de nylon; să se spele pe mâini şi să facă băi de şezut. De asemenea, se evită pijamaua care menţine căldura şi împiedică circulaţia aerului, favorizând iritaţia vulvei, mai ales la copii graşi. Lenjeria trebuie spălată cu un detergent neiritant – fără alte adausuri – şi clătită de două ori, în apă simplă. Fetiţa trebuie învăţată să urineze cu genunchi depărtaţi, aşa încât labiile să fie separate, iar refluxul de urină în vagin să fie micşorat. Pielea vulvară a fetei înainte de pubertate este foarte sensibilă la uscăciune şi iritanţi, inclusiv săpunul, căldura şi medicamentele. Chiloţii trebuie schimbaţi des, pentru a absorbi secreţiile. Evitarea săpunurilor iritante, spumantelor de baie. Băi de şezut, de 1-3 ori pe zi, cu apă de la robinet caldă – nu fierbinte, timp de 10-15 min. Vulva trebuie spălată uşor, fără săpun. Părul pubian trebuie şamponat şi clătit la duş sau la sfârşitul băii. Se foloseşte un săpun neparfumat, neiritant, de ex. de glicerină. După baie, se usucă vulva – prin tamponare uşoară, fără frecare. Copilul trebuie să stea apoi culcat, cu picioarele depărtate, timp de 10 minute, pentru a se usca complet sau foloseşte un uscător de păr cu jet mic de aer rece; poate face băi de şezut, cu bicarbonat de sodiu sau fulgi de ovăz înmuiaţi în apă. Acestea trebuie continuate şi după dispariţia simptomelor. Tratamentul vulvitei acute edematoase grave: - băi de şezut la fiecare 4 ore, cu apă simplă sau cu adaus de pastă de fulgi de ovăz sau bicarbonat de sodiu. - se evită pudrele şi săpunul. Vulva se usucă la aer. - hârtie de toaletă neiritantă – pentru tamponare. - după trecerea fazei acute, băile de şezut pot alterna la 4 ore, cu badijonaj de soluţie de calamină; se evită antibioticele locale. - medicul poate prescrie antibiotice pe cale orală, care să calmeze pruritul: atarax (hydroxyzine) sau diphenhydramine. Tratamentul vulvovaginitei persistente: - antibiotice pe gură (amoxicilină, amoxicilinaclavulanate, cephalosporin pentru 10-14 zile) o doză mai mică seara, la culcare, timp de 1-2 luni. - cremă sau unguent antimicrobian aplicat local (metronidazol, clindamycin, mupirocin, bactroban). - cremă cu premarin (un estrogen), aplicat seara pe vulvă, timp de 2 săptămâni. - medicamentele introduse în vagin sunt rareori indicate şi sunt greu de administrat la copil. - în formele rezistente la tratament, se poate iriga vaginul cu o soluţie de betadină 1%, folosind o seringă de plastic ataşată la un cateter subţire; numai la indicaţia medicului. - accentuarea măsurilor stricte de igienă.

Vulvovaginită prin infestare cu oxiuri Înseamnă contaminarea vulvei şi vaginului, de la anus. Se asociază cu mâncărimi vulvare, perianale şi simptome gastrointestinale, mai ales noaptea. Zona vulvară este roşiatică, cu urme de scărpinat (escoriaţii). Viermuşii pot fi văzuţi noaptea cu lanterna. Tratament: o doză de mebendazole, repetată la 2 săptămâni. Ceilalţi membri ai familiei trebuie trataţi şi ei.

Vulvovaginita cu Candida albicans Relativ rară la copii, devine frecventă la adolescenţi. Înaintea pubertăţii, diabetul, tratamentul prelungit cu antibiotice, steroizii şi imunosupresoarele predispun la vulvovaginită cu candida. Se manifestă prin eritem şi zgârieturi (escoriaţii) la nivelul vulvei şi în jurul anusului. Scurgerea este groasă, cu aspect de brânză de vaci şi se asociază cu mâncărimi. Tratament: cremă antimicotică ce conţine: miconazole, nystatin sau clotrimazole, aplicate extern. Dacă acestea nu dau rezultat, se introduce cu blândeţe în vagin ˝1 de supozitor sau lichid. Altă alternativă este o soluţie de nystatin, instilată în vagin cu un picurător de ochi, de 3 ori pe zi. Pentru iritaţie, se poate folosi local o cremă cu steroizi.

Vaginoza bacteriană Rezultă din creşterea exagerată a bacteriilor anaerobice. Scurgerea vaginală este omogenă, cenuşie, cu miros de peşte. Apare către adolescenţă. Tratamentul se face cu metronidazol – tablete sau ovule vaginale, clindamicină sau ampicilină-unasyn, timp de o săptămână.

Vaginite stafilococice şi streptococice Pot produce şi vaginite. Scurgerea vaginală poate avea urme de sânge. Poate apărea la 1-2 săptămâni după infecţii respiratorii superioare sau infecţii ale pielii. Tratament: penicilină sau cefalosporine. Prevenirea vulvovaginitei se face – în primul rând – prin igienă perineală. Spălăturile vaginale sunt contraindicate, deoarece modifică flora bacteriană normală a vaginului, pot provoca vaginită, prin substanţele chimice introduse, scad mecanismul de apărare al vaginului împotriva infecţiilor şi măresc riscul de inflamaţii pelvine, dacă există deja o infecţie în vagin. Cauza sângerării vaginale poate fi uneori greu de găsit, deoarece copiii nu prea dau informaţii despre masturbare, corpii străini introduşi în vagin sau abuz sexual. Pentru a găsi cauza, poate fi necesar examenul ginecologic: - infecţie bacteriană: herpes, condiloame, - traumatisme: corpi străini, abuz sexual, - congenitale: prolapsul uretrei, - altele: boli ale pielii în regiunea vulvară, pubertate precoce. O dată cu apariţia primei menstruaţii (menarha), ciclul menstrual continuă la un interval mediu de 28 de zile, cu o durată medie de 4 zile. Pierderea de sânge este de aproximativ 30 de ml/ciclu, cu o limită normală de 80 de ml. Nu este normal ca ciclul menstrual să apară la un interval de 21 de zile sau mai puţin, să aibă o durată de peste 7 zile sau o pierdere de sânge peste 80 de ml. După instalarea pubertăţii, alte cauze pot fi: sângerare uterină anormală (disfuncţională), avort, sarcină ectopică (extrauterină). Sarcina este posibilă de la o vârstă fragedă, începând cu 8 ani. Corpii străini introduşi în vagin pot provoca o scurgere urât mirositoare, uneori sângerândă. Se întâlneşte mai frecvent între vârsta de 2-4 ani. Cel mai des corp străin introdus în vagin este hârtia igienică rulată, de care copiii nu-şi amintesc sau nu admit că au băgat-o acolo. Înainte de a scoate un corp străin care a fost în vagin timp de o săptămână sau mai mult, medicul va recomanda antibiotice. Traumatismul cel mai frecvent care provoacă sângerare vaginală este provocat de şaua de bici-

Tricomoniaza Unii copii nu au simptome, dar cei mai mulţi au o scurgere vaginală, cenuşie, gălbuie sau verzuie, urât mirositoare. Vulva este roşiatică, cu escoriaţii. Tricomoniaza este de obicei transmisă sexual. Copilul trebuie evaluat pentru abuz sexual, iar secreţiile cercetate pentru gonoree, chlamidia, sifilis şi HIV. Tratament: metronidazol.

COPILUL BOLNAV

Sângerări uterine

Giardia intestinală Provoacă vulvovaginită prin contaminare fecală. Scurgerea vaginală se asociază cu diaree şi semne de malabsorbţie. Diagnosticul se face prin găsirea parazitului, la examenele de laborator. Tratament: metronidazol sau quinacrine. Vulvovaginita asociată cu scabia (râia) Se manifestă prin mâncărimi noaptea, vezicule care produc mâncărimi (pruritice), pustule infectate. Parazitul poate fi descoperit la examenul microscopic. Tratament: lindane %.

Păduchi laţi (pediculoza pubiană) Se manifestă prin mâncărimi, zgârieturi (escoriaţii), pete vinete, localizate pe partea internă a coapselor şi abdomenului inferior. Pe părul pubian se pot găsi ouă (lindine), iar – pe piele sau lenjerie – păduchi adulţi. În acest caz, copilul este suspect de abuz sexual. Tratament: loţiune de lindane.

363

cletă; alte cauze pot fi: penetrarea accidentală, îndepărtarea bruscă a membrelor, la gimnastică, abuzul sexual şi fractura pelvisului. Şaua de bicicletă produce echimoze sau hematoame (colecţie de sânge în ţesuturile vulvei). Sunt posibile – de asemenea – rupturi (laceraţii) ale himenului sau vaginului. La copiii preşcolari, este posibilă introducerea accidentală de creioane sau alte obiecte mici. În acest caz, lezarea vaginului poate fi superficială sau profundă, dacă corpul străin ajunge în cavitatea peritoneală. Asemenea leziuni pot fi greu de deosebit de cele produse prin abuz sexual. Ce se poate face: Leziunile superficiale pot fi curăţate şi lăsate să se vindece; Hematoamele mici sunt tratate prin aplicarea unor pungi cu gheaţă şi presiune uşoară, iar cele mari – prin evacuare chirurgicală şi legarea vaselor sângerânde. Poate apărea după tuse şi constipaţie cronică, care provoacă creşterea presiunii abdominale. La examinare, se observă o ridicătură mică, fiabilă ce înconjoară deschiderea uretrei sângerândă şi este nedureroasă. Deoarece cele două deschideri – ale uretrei şi vaginului – sunt apropiate, sângerarea uretrală se confundă cu cea vaginală. Se întâlneşte mai frecvent în jurul vârstei de 5 ani. Ce se poate face: Tratament local cu băi de şezut şi cremă cu estrogeni. Leziunea cedează după 4 săptămâni de tratament. Dacă se asociază cu retenţie de urină şi necroză, poate fi necesară cauterizarea locală. Este inflamaţia capului penisului. Este produsă de o infecţie bacteriană sau cu ciuperci, de un prepuţ (pielea extremităţii penisului) prea strâmt ori neretractabil, sau din cauza unor iritaţii chimice. Se întâlneşte frecvent, în cazuri de igienă deficitară, mai rar prin contact sexual. Cum se manifestă: Capul penisului şi pielea care-l acoperă sunt roşii, umflate şi dureroase. Mai rar, pot apărea ulceraţii. Băiatul are usturimi la urinat şi – uneori – o scurgere din meatul urinar. Ce se poate face: - cremă cu corticosteroizi aplicată local, pentru a scădea edemul, paracetamol – pentru durere. - antibiotice sau antimicotice – pentru infecţie. Prevenire: menţinerea igienei locale. Este o anomalie congenitală în care uretra se deschide pe partea de jos a penisului. Cu cât este mai

COPILUL NOSTRU

pronunţat, cu atât penisul este mai îndoit, din cauza unor benzi fibroase (chordee) care trag penisul în jos; urinatul este mai dificil. Când urinează stând în picioare, copilul se udă. Mai târziu, este afectată funcţia sexuală. Tratamentul chirurgical urmăreşte să permită copilului urinatul în poziţie şezând, să amelioreze aspectul organului genital şi săi normalizeze funcţia sexuală. Rareori, unele fetiţe se pot naşte cu hipospadias, uretra deschizându-se în vagin. Şi la acestea corectarea se face prin operaţie. Meatul urinar (deschiderea uretrei) este localizată pe partea din faţă (dorsală) a penisului. Corectarea chirurgicală este relativ complexă, pentru că uretra trebuie lungită, iar legătura cu vezica – reconstruită. Examinare: mama trebuie să se obişnuiască să examineze organele genitale ale copilului, pentru a observa eventualele modificări anormale. Hipospadias

Prolapsul uretrei

Epispadias

SISTEMUL ENDOCRIN Alcătuire

Balanita

Este o reţea de glande, organe şi ţesuturi, care eliberează hormonii ce controlează numeroase funcţii ale organismului, de ex: creşterea, metabolismul (formarea şi desfacerea substanţelor chimice şi nutritive ce alcătuiesc corpul) şi dezvoltarea sexuală. Glandele endocrine Glandele endocrine şi hormonii • Hipotalamusul – regiune mică la baza creierului; face legătura dintre sistemul nervos central şi cel endocrin; reglează glanda hipofiză.

Hipospadias

364

• Epifiza – produce melatonin, care controlează bioritmurile – cum ar fi somnul şi starea de veghe şi poate avea rol şi în dezvoltarea sexuală. • Hipofiza – la baza creierului, sub hipotalamus, are două părţi: - anterioară – secretă hormoni de creştere (oase şi ţesuturi moi), stimulează secreţia de hormoni din tiroidă, suprarenală şi hormoni sexuali, secreţia de lapte şi pigmentarea pielii. - posterioară (neurohipofiza), rol în echilibrul lichidelor din corp, stimularea contracţiilor uterine şi eliminarea laptelui de sân. • Tiroida – situată sub laringe, produce hormoni ce reglează metabolismul (viteza cu care substanţele nutritive şi alte substanţe chimice din corp sunt desfăcute sau reformate), creşterea celulelor din corp, temperatura corpului şi osificarea. • Paratiroidele – în spatele glandei tiroide – controlează nivelul de calciu din sânge. • Timusul – face parte din sistemul imun, dar produce şi hormoni ce controlează producerea celulelor albe. • Inima – în timpul activităţii fizice, produce un hormon care ajută în reglarea presiunii sangvine (tensiunii arteriale). • Suprarenale – situate pe vârful rinichilor; au două părţi: corticală şi medulară. • Corticala – produce hormoni care reglează multe activităţi în celulă (metabolism, dezvoltarea oaselor). Controlează nivelul de sare din corp, reacţiile inflamatorii, la stres şi organele sexuale. • Medulara – provoacă ridicarea tensiunii, a pulsului şi a glucozei din sânge. • Stomacul – celule endocrine din mucoasa stomacului secretă gastrina, care stimulează secreţia de acid. • Duodenul – produce hormoni, care acţionează asupra vezicii biliare. • Pancreasul endocrin – secretă insulină, care reglează folosirea glucidelor, grăsimilor şi proteinelor, scade glucoza din sânge şi un alt hormon – glucagonul. • Intestinele – celulele endocrine din mucoasă secretă hormoni, cu rol în digestie. • Rinichii – produc eritropoietină, care stimulează producerea de globule roşii. • Ovarele produc estrogeni, care stimulează maturarea ovulului, caracterele sexuale feminine şi limitează creşterea oaselor lungi şi progesteron – care pregăteşte uterul pentru fertilizare. • Testiculele – produc testosteron, care stimulează formarea de spermatozoizi, caracterele morfologice sexuale şi limitează creşterea oaselor lungi. Deoarece creşterea în înălţime este un indiciu important în bunăstarea fizică şi emoţională a copilu-

Creşterea insuficientă în înălţime (copilul mic de statură)

lui, măsurarea acesteia trebuie făcută periodic. Un ritm de creştere diferit decât al majorităţii celorlalţi copii, se poate încadra în limitele normale sau poate fi semnul unei boli grave. Părinţii unui copil cu statură mică se pot întreba dacă copilul lor este sănătos şi ce se poate face pentru ca acesta să crească mai înalt, sau dacă statura mică este rezultatul unei boli. Pentru a evalua copilul de statură mică, medicul foloseşte patru parametri de creştere: - Vârsta cronologică: este vârsta copilului în ani. - Vârsta osoasă (scheletică): este vârsta la care maturizarea oaselor copilului este de 50 %, faţă de copiii de aceeaşi vârstă. - Vârsta de înălţime: este vârsta la care înălţimea copilului atinge media de 50%, faţă de copii normali, de vârsta lui. - Vârsta de greutate: este vârsta la care greutatea copilului atinge 50%, faţă de copii de vârsta lui. Aceste vârste medii se deduc urmărind curbele de creştere. După vârsta de 2 ani, copilul îşi menţine – de obicei – aceeaşi proporţie de înălţime, până la instalarea pubertăţii. Un copil care se încadrează într-un procent de 75% pentru înălţime, la vârsta de 2 ani, se menţine – în această proporţie – până la vârsta de 10-11 ani. Înălţimea pe care o va atinge ca adult depinde de vârsta la care începe pubertatea, precum şi de cât timp şi cât de mult durează creşterea rapidă de la pubertate. Cei la care pubertatea începe mai târziu sunt în general mai înalţi. Vârsta osoasă este determinată radiologic. La copilul sub 2 ani, se face radiografia genunchiului, iar – la cei peste 2 ani – cea a mâinii stângi. Oasele cresc în lungime, prin transformarea cartilagiilor de la extremităţile osului, numite “epifize”. Asemenea cartilagii epifizare nu apar la radiografie. Aceasta se verifică mai bine la radiografia mâinii. Radiografia pumnului copilului se compară cu cea a copiilor de diferite vârste. Dacă radiografia mâinii unui copil arată ca a unuia de 5 ani, atunci vârsta osoasă este de 5 ani. Vârsta osoasă este normală, dacă este aceeaşi cu vârsta cronologică a copilului. Dacă este mai mică decât vârsta cronologică a copilului, atunci vârsta osoasă este întârziată. Bolile cronice pot întârzia creşterea osoasă a unui copil, ca nivelul scăzut al hormonilor sau tiroidei. Vârsta osoasă corespunde mai bine cu instalarea pubertăţii – decât cea cronologică – şi este un indicator mai bun pentru prezicerea înălţimii adultului – decât vârsta de înălţime. Copiii normali, care intră în pubertate la o vârstă mai târzie decât media, tind să aibă o vârstă osoasă întârziată. Când medicul consultă copilul cu statură mică, începe prin a evalua curba lui de creştere. Când copilul se menţine la acelaşi procentaj de înălţime de-a lungul anilor, este posibil să nu aibă o afecţiune medicală.

COPILUL BOLNAV

365

Pentru a stabili diagnosticul, părinţii se pot aştepta să răspundă la următoarele întrebări puse de medic: - dacă mama a avut vreo boală în timpul sarcinii? - dacă fătul a fost expus la vreun drog, medicament sau toxine (alcool, tutun ş.a.)? - care a fost înălţimea şi greutatea la naştere? - dacă au existat probleme sau dificultăţi la naştere: asfixie, icter persistent, hipoglicemie, malformaţii? - care a fost modul de creştere al copilului? - dacă au fost boli generale, acute sau cronice? - dacă au fost simptome gastrointestinale – ca diaree, ulceraţii în gură, vărsături, constipaţie, dureri abdominale? - simptome nervoase, ca durere de cap sau tulburări de vedere? - ce medicamente a luat copilul? - care este alimentaţia copilului? - dacă a atins pubertatea şi când? - cum învaţă la şcoală şi dacă are tulburări de comportament? - care este înălţimea părinţilor şi a altor membri ai familiei? - dacă au fost întârzieri în pubertate la alţi membri ai familiei? Medicul sau asistenta va marca: • pe un grafic de creştere: înălţimea şi greutatea copilului şi va determina raportul dintre înălţime şi greutate. O vârstă de greutate mai mică decât vârsta de înălţime, sugerează o boală cronică sau malnutriţie, pe când o vârstă de greutate mai mare decât vârsta de înălţime sugerează o tulburare endocrină. • măsurarea proporţiei corpului: se măsoară din creştetul capului până la simfiza pubiană, iar segmentul inferior, de la călcâi la simfiza pubiană. Proporţia normală a segmentului superior al corpului – faţă de cel inferior – este de 1,7 la naştere, 1,3 la 3 ani şi 1,00 la copii peste 7 ani. Un raport anormal însemnă creştere disproporţionată şi sugerează rahitism sau malformaţii scheletice, pe când o proporţie normală (numită “creştere proporţionată”) dar o statură mică – sugerează malnutriţie, boală cronică, tulburare hormonală. • lungimea braţelor: distanţa dintre vârfurile degetelor, cu braţele deschise, poate fi folosită pentru a evalua creşterea. La copilul sub 7 ani, lungimea braţelor este mai mică decât înălţimea. Între 8-12 ani – este egală cu înălţimea, iar – după 12 ani – lungimea dintre braţele întinse este mai mare decât înălţimea. • examenul general al copilului: pentru aspect anormal, guşă sau alte semne ale tulburării glandei tiroide, semne de rahitism, de tumoră abdominală ş.a. O statură mică de la naştere poate rezulta din tulburări ale sarcinii, din care copilul nu a recuperat. De ex. mamă fumătoare, malnutrită, consum de alcool. Asemenea copii au un nivel de hormoni de creştere normali.

COPILUL NOSTRU

Altă cauză este cea genetică, adică ambii părinţi sunt scunzi. La aceşti copii, vârsta osoasă şi hormonul de creştere sunt normale. Formula înălţimii, în funcţie de aceea a părinţilor: Înălţimea potenţială a băiatului = (Înălţimea tatălui) + (Înălţimea mamei + 13 cm) 2

Înălţimea potenţială a fetei = (Înălţimea tatălui – 13 cm) +( Înălţimea mamei) 2 Statură mică constituţională: viteza de creştere se încetineşte de la 6 luni la 2 ani. De la o viteză normală, copilul creşte sub 5 procente. Vârsta osoasă este uşor întârziată; la fel pubertatea. Hormonul de creştere este normal. Ca adult, atinge o înălţime normală. Nu se tratează cu hormon de creştere. Cauze hormonale: o statura mică poate fi din cauza unui deficit de hormon de creştere ori tiroidian sau a unui exces de steroizi, produs de suprarenală. Excesul de hormoni glucocorticoizi din suprarenale poate provoca întârzierea creşterii în înălţime, ca în sindromul Cushing. Asemenea copii recuperează din înălţime la pubertate. Este o cauză rară de statură scundă. Cauze: Traumatisme, anomalii vasculare, tumori, ereditate, boli emoţionale ca anorexia nervoasă, necunoscute – în multe cazuri. Cum se manifestă: - întârzierea în creştere apare evidentă pe la vârsta de 3 ani; - creştere înceată: curba de creştere în înălţime este sub 5 procente; - înălţimea este mai afectată decât greutatea; - schelet de proporţii normale; - vârstă osoasă întârziată: cu peste 2 ani mai mică decât vârsta cronologică; - par bine hrăniţi, chiar grăsuţi; faţă angelică; arată mai tineri decât cei de vârsta lor; - sunt relativ inactivi; participă puţin la activităţi sportive competitive; - dinţii de lapte apar normal, cei permanenţi apar cu întârziere; - proeminenţa boselor frontale (proeminenţa rotunjită a frunţii); - maxilare mici, cu dinţi încrucişaţi şi înghesuiţi sau lipsa unui incisiv central; - părul creşte încet şi subţire, voce ascuţită; - dezvoltarea sexuală întârziată, dar normală; - îmbătrânesc devreme; - scăderea respectului de sine, din cauza staturii. De multe ori, malnutriţia cronică întârzie creş-

Deficitul hormonului de creştere hipofizar

366

terea în înălţime a copilului. Greutatea copilului este afectată mai grav decât înălţimea, aşa încât copilul rămâne subponderal. Alteori, sunt afectate ambele. De ex: copii cu boala Crohn. La cei malnutriţi este necesară restabilirea nutriţională. La aceşti copii, creşterea numărului de calorii provoacă rapid recuperarea în creştere; cu suficiente calorii, copii malnutriţi pot atinge viteze de creştere ce se apropie de cele din perioada intrauterină. Au un nivel hormonal normal. Copiii cu boli cronice (artrită reumatică juvenilă, fibroza chistică, boli hepatice cronice, boala Crohn) nu au poftă de mâncare şi cresc insuficient în înălţime. Copiii care sunt privaţi emoţional (de ex. lipsa afecţiunii materne), nu cresc suficient în greutate şi în înălţime şi pot avea tulburări neurologice de dezvoltare. Tratamentul se adresează cauzei organice (tumoră – dacă este găsită). Cei cu deficit de hormoni de creştere pot beneficia de tratament hormonal (care este foarte scump), până când viteza de creştere scade sub jumătate de cm pe an sau până la pubertatea completă. Este un deficit de numeroşi hormoni hipofizari de creştere. Cauzele pot fi: - necunoscute, - congenitale (absenţa glandei hipofize cu şaua turcească goală), - căpătate: după un traumatism la naştere sau abuz fizic al copilului, - infecţii virale, bacteriene, fungice sau TBC, - tumori, chimioterapie şi iradierea craniului. Cum se manifestă: - creştere întârziată, la un copil născut cu greutate normală; - persistenţa icterului poate indica scăderea funcţiei glandei tiroide; - scăderea glucozei din sânge; - scăderea funcţiei glandelor tiroidă, suprarenală şi sexuală, diabet insipid. Penisul şi testiculele mici pot sugera insuficienţă testiculară. Scăderea câmpului vizual poate sugera o tumoră cerebrală. Ce se poate face: - supravegherea copilului de către un pediatru; - hormoni umani de creştere, injecţii subcutanate zilnic, asociate cu hormoni tiroidieni şi hidrocortizon şi DDAVP (vasopresină sintetică). Creşterea se accelerează în 3-6 luni, dar tratamentul poate dura toată viaţa.

Insuficienţa hipofizară globală

- gigantism hipofizar; - sindrom Klinefelter – se asociază cu ginecomastie (sâni crescuţi la bărbaţi), uşoară întârziere mintală, testicule mici, posibil infertilitate; - sindrom Marfan, anomalii cardiace şi oculare; - hipertiroidism: ating înălţime normală ca adulţi; - obezitate. Când apare la adult, se manifestă prin creşterea exagerată a extremităţilor (nas, urechi, buze, mâini şi picioare) şi se numeşte “acromegalie” Se poate asocia o producţie mare de alţi hormoni hipofizari. Tratamentul copiilor cu statură înaltă constă mai ales în suport emoţional. Tratamentul cu hormoni sexuali, pentru a accelera pubertatea şi a grăbi calcifierea cartilajelor are efect minor după instalarea pubertăţii. O cauză rară de creştere rapidă, fără tulburare hormonală, îşi are originea în hipotalamus. Se numeşte “gigantism cerebral”. La radiografia craniului poate arăta o tumoră (se măreşte zona de la baza creierului, numită “şaua turcească”. Tratamentul poate fi chirurgical: de extirpare sau de iradiere, externă sau cu implante radioactive, plasate prin nas. Dezvoltarea precoce a sânilor la fete, înainte de vârsta de 8 ani, fără alte semne de pubertate. Cauza: - secreţie intermitentă de estrogeni, din chisturi ovariene; - creşterea sensibilităţii ţesutului la secreţia normală de estrogeni; - consum de alimente bogate în estrogeni, de ex. ficat de pasăre; - expunere la creme de estrogeni. Cum se manifestă: - creştere rapidă a sânilor, - sângerare vaginală, - dezvoltarea părului pubian şi axilar (subsoară), - creştere rapidă în greutate. A nu se confunda cu mărirea sânilor prin grăsime, la fetele obeze. Nu este prezentă secreţia sânilor (galactoree). Mulţi nou născuţi – băieţi şi fete – au sânii uşor măriţi, sub influenţa hormonilor mamei; această ginecomastie a noului născut dispare rapid. Majoritatea tulburărilor apar între 6 luni şi 2 ani; apariţia după vârsta de 2 ani se poate asocia cu pubertate precoce. Majoritatea fetelor cărora sânii li se dezvoltă prematur au însă o pubertate şi o fertilitate normală, fără risc de cancer la sân. Dacă doar unul din sâni se dezvoltă mai mult, la începutul pubertăţii, nu trebuie corectat chirurgical sub nici un motiv. Ginecomastia Dezvoltarea vizibilă a sânilor la băieţi, la începutul adolescenţei.

COPILUL BOLNAV

Tulburări ale sânilor

Statura înaltă

Cauze de statură înaltă la copil (şi la adolescent): - normală – familială (constituţională). - anormală:

367

Cauze: • Normale: - la nou născuţi, dezvoltarea trecătoare a sânului, din cauza estrogenilor crescuţi la mamă. - la pubertate, sânii se pot dezvolta trecător la băieţii sănătoşi; când dimensiunea sânilor este sub 4 cm, aceştia – cel mai probabil – se vor reduce de la sine. • Anormale: - un dezechilibru hormonal, cu creşterea estrogenilor în raport cu testosteronul. - poate fi produsă de numeroase medicamente: - antibiotice (izoniazid, metronidazol, Ketoconazol – Nizoral); - antiulceroase: cimetidină, ranitidină, omeprazol; - cardiovasculare: digoxin, captopril, enalapril, reserpină, metildopa, verapamil; chimioterapeutice: vincrisin, busulfan (myleran); - hormoni: steroizi anabolizanţi, estrogeni, gondotropină corionică; - psihoactive: antidepresive triciclice, de ex. amitriptilină; - antipsihotice, de ex. haloperidol, clorpromazină (clordelazin, plegonaz), flufenazină (mirenil), - anxiolitice, de ex. diazepam, clordiazepoxid (Napoton); - droguri: alcool, marijuana, amfetamine, opiacee; - altele: fenitoină, teofilină, metoclopramid, - tumori testiculare, suprarenale sau hipofizare, - boli cronice: hipertiroidism, insuficienţă renală, ciroză, malnutriţie, HIV, - boli congenitale: sindrom Klinefelter, hermafroditism, Sindrom Klinefelter - zona zoster, - leziuni ale măduvei spinării, - stres. Cum se manifestă: - o creştere fermă, sensibilă, sub areolă, de obicei unilaterală, alteori întreg sânul este dezvoltat; trebuie diferenţiat de ţesutul gras excesiv sau de proeminenţa muşchilor pectorali; - ginecomastia arată diferit faţă de cancerul de sân. Cancerul de sân se prezintă de obicei ca o tumoră unilaterală fermă şi necentrată, fixată de ţesuturile din jur; se poate asocia cu modificarea pielii de deasupra, retracţia mamelonului, secreţii

COPILUL NOSTRU

ale mamelonului sau ganglioni limfatici măriţi în axilă. Frecvenţa cancerului la sân este extrem de rară la copil. Mai frecvente sunt tumorile benigne, cum ar fi fibroadenomul. Ce se poate face: - întreruperea medicamentelor care produc mărirea sânilor; ginecomastia produsă de medicamente este reversibilă în primul an de la apariţie; - corectarea tulburărilor cronice: malnutriţie, boli de tiroidă şi altele; - dacă nu se cunoaşte cauza, copilul trebuie asigurat că sânii vor înceta să mai crească într-un interval de câteva luni, până la 2 ani; dacă sânii nu se micşorează după această perioadă, endocrinologul poate prescrie medicamente pentru reducerea lor, cum ar fi danalem, clomifenul (clostylbegyt, ova-mit), tamoxifen şi dihidrotestosteron; asemenea medicamente sunt însă mai puţin eficace pentru ginecomastia mai veche de un an. După un an, indiferent de cauză, glanda mărită se fibrozează şi răspunde mai puţin la tratamentul medical. - celor cu sânii foarte mari sau care au probleme emoţionale puternice li se poate face intervenţie chirurgicală; operaţia constă în incizie în jurul areolei şi liposucţie sau înlăturarea ţesutului glandular, prin două incizii în regiunea axilară. Este o tulburare hormonală rară, în care rinichii suferă şi produc o cantitate excesivă de urină. Cauzele pot fi: lipsa hormonului antidiuretic din hipofiză (vasopresin) sau neputinţa rinichiului de a răspunde la acest hormon. Poate fi moştenit, dobândit sau de cauză necunoscută. Poate apărea după un traumatism, tumori, hemoragie, infecţii ale sistemului nervos central şi suferinţă a creierului din cauza lipsei de oxigen. Cum se manifestă: - copilul prezintă, dintr-o dată, poliurie (urină în cantitate mare), ziua şi noaptea şi sete, cu consum mare de apă (polidipsie); - copilul urinează foarte mult, zeci de litri în 24 de ore. Urina este foarte diluată. Sete intensă şi consum mare de apă – preferinţă pentru apa rece – pentru a înlocui lichidele pierdute. Deshidratare (gură şi buze uscate, lipsa lacrimilor, ameţeli, confuzie, creşterea pulsului), apare când lichidele pierdute nu sunt înlocuite, se adaugă dezechilibrul mineral, creşterea ureei, a temperaturii şi colaps circulator şi comă. Sugarii cu deshidratare cronică sunt iritabili, sug insuficient, nu cresc în greutate, sunt deseori febrili. La copiii mai mari, udatul patului noaptea poate fi primul simptom. Poliuria îndelungată măreşte vezica urinară şi se poate complica cu hidronefroză. Copii sunt foarte vulnerabili la lipsa de apă şi o pot lua de oriunde (toaletă, vase murdare etc)

Diabetul insipid

368

Ce se poate face: - Diluarea formulei de lapte praf cu apă, - Măsurarea urinei, - Hormon antidiuretic inhalat ca spray nazal, - Desmopresin – adiuretin, minirin: se poate administra ca spray nazal sau tablete pe gură, de 2 ori pe zi, sub control medical. Durata de acţiune variază de la un copil la altul. Frecvenţa şi mărimea dozelor se stabileşte de medic. Părinţii menţin o listă cu medicaţia administrată şi cantităţile de lichide ingerate şi eliminate, precum şi cu greutatea zilnică a copilului (curba diurezei). Diabetul insipid este mai greu de controlat la copii mai mici, deoarece pot bea mai mult când le este foame şi pot mânca mai mult când le este sete, producând dezechilibru hidric. Copiii – a căror senzaţie de sete se păstrează – trebuie să bea doar când le este sete; cei cărora nu le este sete trebuie să bea doar un volum de lichide calculat de medic. Medicamente injectabile cu acţiune lungă pot avea efect timp de 3 zile. Boala durează o viaţă întreagă. Copilul „gras şi frumos” nu este neapărat şi sănătos. Obezitatea este definită ca un index de masă corporală (IMB) de 30 kg/m2 sau mai mare. IMC se calculează după formula: Limitele IMC: Slab – sub 18,5 Normal – 18,6 – 24,9 Gras – 25 – 29,9 Obez: moderat – 30 – 34,9 excesiv – 35 – 39,9 extrem – peste 40 Cauze: - dieta şi stilul sedentar de viaţă; copilul mănâncă mai mult decât are nevoi; - genetice: gena leptinei care intervine în controlul greutăţii; - endocrine: tulburări ale hormonului de creştere, tiroidieni ş.a.; - leziuni cerebrale. Controlul obezităţii la copil este important deoarece în timpul copilăriei i se formează celule grase no. Adaosul acestor noi celule grase, în fiecare an, îngreunează combaterea obezităţii la adult. Consecinţele obezităţii asupra sănătăţii: - diabet zaharat de tip 2; - sindromul metabolic (obezitate abdominală, trigliceride şi colesterol crescute, HDL (colesterol bun) scăzut, hipertensiune arterială, alterarea toleranţei la glucoză); IMC= Greutatea (kg)/Înălţimea 2 (m2)

Obezitatea

- creşterea riscului bolilor de inimă, în special a aterosclerozei; - astm bronşic; - apneea de somn; - încărcarea grasă a ficatului, litiază biliară; - deformaţii osoase, lezarea cartilajului de creştere cu subluxaţia capului femural, picior plat, scolioză, osteoartrită, dureri de spate; - hiperpigmetarea pielii; - creşterea tensiunii intracraniene: dureri de cap, ţiuit în urechi; - tulburări emoţionale, inclusiv depresie. Tratamentul este complex şi include activitate fizică, modificarea dietei şi terapia comportamentului. Sugestii: - Dacă suspectezi copilul ca fiind prea gras, notează-i greutatea şi înălţimea şi compară-le cu cele din tabelul de creştere. Când creşterea în greutate este mult mai rapidă decât cea în înălţime, copilul este gras. Dacă însă rămâne la limita normală superioară (sub 98%), nu este obez; copiii mici sunt deseori dolofani, înainte de a merge pe picioare. De cele mai multe ori, asemenea copii vor avea o constituţie solidă ca adulţi. - Un copil gras dă impresia părinţilor că este mereu flămând. În realitate, lui nu-i este foame, dar îi place să mănânce. El poate cere de mâncare numai pentru a atrage atenţia părinţilor. Făinoasele şi dulciurile sunt principalele alimente care dau obezitate la această vârstă. - Serveşte-i porţii mai mici copilului gras, cu alimente de consistenţă şi arome diferite. Masa cu alimente variate va dura mai mult. Lasă-l să se joace în aer liber şi evită televizorul. - Atunci când copilul preferă alimentele vădit dulci sau sărate, poate fi un semn că nu simte gustul mâncării, de fapt aroma ei. El mănâncă mult, încercând să compenseze lipsa gustului, prin cantitate. Dacă – în plus – respiră pe gură, sforăie sau îi curge mereu nasul, consultă medicul pediatru. - Poate cere de mâncare fiindcă a fost obişnuit cu gustări frecvente între mesele principale. - Limitează sedentarismul. Oferă-i activităţi şi distracţie în aer liber. Nu încerca să înlocuieşti prezenţa umană cu televizorul, lăsându-l deschis. Mai bine dă-i o jucărie. Efortul fizic este esenţial pentru toţi copiii, în special pentru cei graşi. - Luaţi masa în familie, la ore bine stabilite. - Instruieşte copiii, începând cu preşcolarii, despre alimentaţia şi stilul de viaţă sănătos. - Medicul şcolar trebuie să promoveze printre profesori importanţa nutriţiei sănătoase şi beneficiile activităţii fizice (minimum 30-45 minute de 2-3 ore pe săptămână). Activitatea fizică: trebuie să cuprindă grupele musculare mari, pentru a creşte consumul de energie, să se crească treptat frecvenţa, intensitatea şi durata lor. Exerciţiile trebuie să fie plăcute, în funcţie de vârstă şi de nivelul de toleranţă al copilului.

COPILUL BOLNAV

369

- Amenajarea locurilor publice de joacă şi exerciţii fizice pentru copii. Tratamentul obezităţii trebuie început devreme, deoarece unele complicaţii încep de la vârste fragede. Prima etapă este stabilirea unui echilibru între aportul caloric şi energia consumată. Se doreşte formarea unei diete echilibrate ce conţine zarzavaturi, fructe, cereale integrale, fibre alimentare, nuci, carne slabă, peşte şi lactate săzute în grăsimi. Tratamentul medicamentos se recomandă de medicul pediatru sau endocrinolog. Este o boală de metabolism, care există când o persoană are glucoza crescută în sânge. Apare din cauza lipsei totale sau parţiale de insulină – un hormon produs de pancreas. Pancreasul este un organ de mărimea mâinii fiecărei persoane, situat în spatele stomacului. Pancreasul are două funcţii importante: Pancreasul şi structura lui microscopică - secretă enzime digestive în duoden (partea de sus a intestinului subţire), - produce hormoni (insulină şi glucagon), pe carei eliberează direct în sânge. În pancreas, insulina este produsă de către celulele beta, aşezate în ciorchine; pancreasul mai are alte feluri de celule: unele care produc un hormon numit glucagon şi altele care produc sucul digestiv pancreatic. Diabetul este o boală cronică, iar insulina nu o vindecă. Deşi – medical – diabetul este o boală, a fost descris deseori ca o stare cronică. Copiii şi adulţii diabetici nu zac de boală. Dacă-şi îngrijesc corect diabetul, sunt tot atât de sănătoşi, sau chiar mai sănătoşi, decât cei fără diabet, care-şi neglijează sănătatea, deoarece diabeticii sunt mai atenţi la hrana lor, exersează regulat şi merg la vizita medicală mai des. Desigur, leziunile la ochi, rinichi şi nervi sunt mai frecvente la persoanele cu diabet; dacă însă este bine controlat, complicaţiile pot fi micşorate, întârziate sau evitate. Sunt două tipuri principale de diabet: • Tip 1 – în care organismul nu mai secretă insulină; apare la copiii susceptibili din naştere

COPILUL NOSTRU

Diabetul zaharat tip 1

(genetic) şi este declanşat de diferite cauze, în special viroze. Acestea provoacă distrugerea celulelor beta, printr-o reacţie autoimună (de autodistrugere a propriilor celule). Celulele beta sunt distruse din cauza unei combinaţii de predispoziţie genetică şi malfuncţionare a sistemului imun, declanşată într-un mod necunoscut de o infecţie virală. Este forma cea mai gravă de diabet. Organismul depinde în mod absolut de insulină. Fără injecţii de insulină, copilul nu poate trăi. În trecut, se numea “diabet insulinodependent” sau “de tip juvenil”. Începe de obicei abrupt, cu simptome severe, care pot include: creştere mare a glucozei în sânge, corpi cetonici şi chiar comă. • Tip 2 – în care organismul fie nu produce destulă insulină, fie insulina pe care o produce nu lucrează destul de bine, pentru a menţine glucoza din sânge la un nivel normal. Deficitul de insulină este relativ; insulina nu acţionează atât de bine cât ar trebui, iar celulele nu permit insulinei să intre în ele, aşa cum ar trebui. Ficatul eliberează în sânge prea multă glucoză depozitată. Se tratează cu tablete, pe lângă regim şi activitate fizică; începe rareori înaintea vârstei de 30 de ani, la persoanele grase, prin apariţia simptomelor sau poate exista mult timp, fără să se manifeste „zgomotos”. În trecut, se numea “diabet zaharat neinsulino-dependent”. Tratamentul începe cu dietă, activitate fizică puternică şi renunţare la fumat. Tabel nr 37: Diferenţe între diabetul de tip I şi II
riii diabet zaharat insulino-dependent diabet juvenil diabet al copilăriei Tip 1 - diabet zaharat neinsulino-dependent - diabet zaharat de maturitate - tip adult sau gras Tip 2

Alte denumiri

Predomină la:

Insulina

- persoane tinere între - adultul peste 40 de sugar şi adultul tânăr ani; frecvenţa creşte cu vârsta mai ales la persoane cu greutate ridicată - absentă - produsă prea puţin sau nu e folosită corect - 90% din diabetici

Frecvenţă - 10% din diabetici

Tratament - cu insulină injecţii - supravegherea atentă a glicemiei - planificarea alimentaţiei

- dietă pentru scăderea în greutate - medicamente pe gură, pentru a stimula secreţia de insulină sau a permite insulinei secretate să lucreze mai bine - injecţii de insulină, când celelalte metode nu dau rezultate

370

Cauzele diabetului de tip 1: părinţii şi copiii cu diabet nu pot face nimic care provoacă sau previne diabetul. În prezent, nu se cunosc modalităţi de a preveni diabetul. Tipul 1 de diabet este o tulburare autoimună, ca unele boli de tiroidă, ca artrita reumatoidă, lupusul sau scleroza multiplă. Copilul nu moşteneşte boala, ci predispoziţia de-a o face. Apare mai frecvent în unele familii. Au fost descoperite mai multe gene care predispun la diabet. Riscul de-a face diabet este de 1 la 2 gemeni identici, 1 la 20 din gemeni neidentici sau când tatăl are diabet şi 1 la 50 – 100, când mama are diabet. Riscul de 1 la 250-400 când nici un membru din familie nu are diabet. Factorii din mediu pot fi: unele viroze, boli sau toxine din mediu, alimente care pot leza pancreasul. Diabetul nu este contagios. Diabetul de tip I nu poate fi prevenit în prezent. Oamenii de ştiinţă studiază găsirea genelor care predispun o persoană să capete diabet. Se studiază de asemenea diferite teorii despre modul cum apare acest fel de diabet. Cum se manifestă: - prin simptome de glucoză (zahăr) crescută în sânge: - sete, - urinare frecventă si în cantităţi mari, - oboseală, - foame, - pierdere în greutate şi slăbiciune, deşi pofta de mâncare e mare, - modificări de vedere, - vânătăi şi vindecare lentă a tăieturilor. - mâncărimi în regiunea genitală la femei, - durere sau amorţeală la degetele picioarelor şi uneori ale mâinii, - nici un simptom. Diabetul se poate manifesta – încă de la început – prin complicaţii. Nu există diabet la limită sau început de diabet, după cum nu există un început de sarcină, ci doar sarcină pur şi simplu. Când glucoza copilului în sânge este ridicată, dar nu are un nivel foarte mare, acesta necesită acelaşi fel de îngrijire pentru a se menţine sănătos; are şanse mai mici de complicaţii. În lipsa glucozei, corpul foloseşte proteine şi grăsimi, ca surse de energie. Aceasta provoacă scăderea în greutate şi apariţia de corpi cetonici, de ex. acetona. Acumularea de corpi cetonici în corp produce greaţă, dureri de stomac. Aceasta se numeşte “cetoacidoză diabetică”. O parte din corpii cetonici sunt eliminaţi prin plămâni, de aceea respiraţia copilului miroase anormal, ca de fructe. Cetoacidoza este gravă, poate duce la comă şi moarte. Se tratează cu lichide pe cale intravenoasă şi insulină. Copilul diabetic poate fi diagnosticat din timp, înainte de apariţia cetoacidozei. La sugar şi copilul mic, setea este mai greu de recunoscut şi deshidratarea poate avansa rapid la cei cu acidoză.

Asemenea copii fac uşor infecţii cu ciuperci (candida) fesiere şi vaginale, rezistente la tratament. Medicul confirmă diagnosticul, prin probele de urină şi sânge. Cei mai mulţi copii trec printr-o fază numită „luna de miere”, după ce li s-a descoperit diabetul şi au început tratamentul. Pentru o perioadă oarecare, după începutul tratamentului, apare o creştere a funcţiei pancreatice şi o secreţie crescută de insulină. Nevoile de insulină injectată scad la câteva unităţi. Este ca şi cum copilul aproape nu mai are diabet. Această perioadă poate dura câteva săptămâni sau luni, după care „luna de miere” se spulberă şi nevoia de insulină injectată reapare. După această perioadă, celulele beta din pancreas încetează complet secreţia şi copilul devine total dependent de insulina injectată. Insulina trebuie injectată cu acul; nu poate fi administrată pe gură. Se studiază administrarea acesteia prin inhalaţie. Apare mai ales la copiii obezi care au în familie membri cu diabet asemănător. Se asociază deseori cu un nivel ridicat de colesterol şi hipertensiune. Spre deosebire de cel de tip 1, diabetul de tip 2 începe cu simptome mult mai uşoare sau chiar fără simptome şi fără corpi cetonici în urină. Nu toţi adolescenţi cu diabet de tip 2 sunt graşi. Baza tratamentului este planificarea alimentaţiei, dieta fiind uneori suficientă pentru a controla acest tip de diabet. Tinerii graşi cu diabet tip 2 trebuie să scadă în greutate, iar dieta lor trebuie supravegheată de un dietetician. Tânărul învaţă să-şi asume responsabilitatea menţinerii dietei, cu sprijinul celorlalţi membri ai familiei. Când dieta nu este suficientă pentru a menţine nivelul de glucoză pe termen îndelungat, sunt necesare medicamente. Se folosesc tabletele cu medicamente hipoglicemiante, ca sulfonilureea, biguanide. Dacă nivelul de glucoză din sânge nu poate fi controlat cu medicamente, este necesar tratamentul cu insulină.

COPILUL BOLNAV

Diabetul zaharat de tip 2

Menţinerea echilibrului glucozei din sânge

Efectele insulinei: • ajută glucoza (zahărul din sânge) să intre în celule, • eliberează energie din zahărul alimentelor,

Modificările glucozei în sânge la copilul diabetic

371

• permite activitatea muşchilor, • produce căldură în corp, • continuă creşterea, reparaţia şi reînnoirea celulelor din organism. Reacţiile metabolice produc sau folosesc energia pentru funcţionarea organismului. Când copilul mănâncă, alimentele intră în stomac şi intestinul subţire, unde sunt digerate, adică desfăcute în substanţe nutritive suficient de mici pentru a fi absorbite în sânge şi duse la celulele din corp. Glucoza creşte după fiecare masă. Principalele surse de energie pentru organism provin din glucide, proteine şi grăsimi. Prin digestie, glucidele – din pâine, cartofi şi fructe – sunt desfăcute în glucoză (zahărul din sânge): proteinele din carne şi produse lactate sunt transformate în aminoacizi, iar grăsimile din ulei şi margarină sunt transformate în acizi graşi. Glucoza este o sursă importantă de energie, deoarece acţionează rapid şi este folosită în continuu pentru funcţionarea creierului şi a nervilor. Ca răspuns la glucoza din sânge, pancreasul normal secretă insulină, care stimulează folosirea glucozei de către celule; în plus, insulina permite depozitarea excesului de glucoză în ficat sub formă de glicogen sau de grăsime în celule. Cantitatea de insulină secretată de către pancreas variază în funcţie de nivelul glucozei din sânge; creşte după mese sau chiar după o gustare şi reduce secreţia, când glucoza din sânge este scăzută. Între mese, când insulina este secretată în cantităţi mici, glicogenul din ficat este desfăcut pentru a furniza glucoză nervilor şi creierului. Valorile acceptabile a glucozei din sânge variază în funcţie de vârstă: - la sugar, copil mic şi preşcolar, care nu pot descrie simptomele de glucoză scăzută şi la care cu greu se poate controla ce mănâncă, valorile acceptabile sunt între 110-220 mg/dl. - şcolarii şi unii adolescenţi poate comunica simptomele de hipoglicemie, au mese mai previzibile, judecă însă superficial şi se bazează pe alţii pentru a adapta dozele de insulină. Nivelul glicemiei poate varia între 70-180 mg/dl. Insulina este un hormon esenţial pentru viaţă. Insulina este ca o cheie care deschide uşa celulei, pentru ca glucoza să poată intra. Glucoza din celulă este folosită pentru energia necesară funcţiei celulelor. Fără suficientă insulină, glucoza nu poate fi folosită de cele mai multe celule din corp. Celulele suferă chiar când concentraţia glucozei din sânge este foarte mare, iar corpul caută alte surse de energie din proteine şi grăsimi. Desfacerea acestora duce la produse dăunătoare, numite “corpi cetonici”. La persoanele fără diabet, pancreasul secretă doar cantitatea necesară de insulină, pentru a menţine nivelul glucozei din sânge în limite normale. Când copilul nu mănâncă deloc, nu se secretă insulină în plus. Alt hormon produs de pancreas,

COPILUL NOSTRU

372

Hipoglicemia Când nivelul glucozei din sânge scade prea mult (sub 55-70 mg/dl – hipoglicemie) copilul tremură, îi este foame, este obosit, indispus. Poate deveni apoi confuz sau inconştient. Cauzele: - prea multă insulină, - insuficiente alimente, - prea multă activitate fizică neaşteptată Cum se manifestă: - agitaţie, nervozitate fără motiv; - transpiraţie rece diferită de transpiraţia obişnuită; - pupile dilatate, privirea pare ciudată; - schimbări de dispoziţie: copilul este iritabil, plângăreţ, nerăbdător, crize de plâns la copii mici;

numit “glucagon”, este secretat pentru a evita ca glucoza să scadă prea mult. Copilul diabetic netratat absoarbe glucoza din intestin, dar nu o poate introduce în celule; celulele lipsite de energie suferă, iar copilul oboseşte. Excesul de glucoză din sânge este filtrat de rinichi şi eliminat prin urină, care devine dulce. O dată cu glucoza este eliminată şi apa, aşa încât copilul urinează mai mult. Copilul devine însetat şi bea apă multă. Când nu consumă multe lichide, se deshidratează. Pierderea glucozei în urină şi neputinţa de a o folosi duce la scădere în greutate, deşi copilul are poftă de mâncare. Nivelul de glucoză creşte şi coboară de-a lungul zilei; după activitate fizică, glucoza din sânge scade, iar – după masă – creşte. La persoanele sănătoase, pancreasul secretă tot atâta insulină câtă are nevoie pentru a folosi glucoza din alimentaţie. La copiii cu diabet, insulina trebuie injectată, pentru a imita pe cât posibil efectul insulinei naturale asupra corpului. În mod normal, corpul îşi adaptează secreţia de insulină la alimentele consumate. Copilul cu diabet încearcă să-şi adapteze consumul de alimente la o cantitate prestabilită de insulină. La el, totul este pe dos. Insulina injectată nu poate corecta totuşi perfect fluctuaţiile glucozei din sânge, aşa încât aceşti copii trebuie să urmărească nivelul glucozei, pentru a evita dezechilibrul. Scopul îngrijirii diabetului este acela de a menţine echilibrul glucozei din sânge între 80140mg/dl. Între aceste valori, copilul se simte şi funcţionează cel mai bine, având destulă glucoză pentru a hrăni creierul şi restul organismului, dar nu prea multă pentru a favoriza complicaţiile de mai târziu. Se începe prin a injecta insulină, pentru a elimina orice simptom al glucozei ridicate din sânge (hiperglicemia). Apoi se balansează cantitatea de insulină injectată cu pofta de mâncare şi nevoile alimentare pentru creşterea şi dezvoltarea copilului. Pe măsură ce copiii cresc şi îşi schimbă activitatea, modul de viaţă, nevoile de insulină se modifică.

- foame asociată uneori cu greaţă; - lipsă de energie: copilul este obosit, slăbit, moale; - lipsă de concentrare; - vederea tulbure; - bătăi mai tari ale inimii; - paloarea pielii, mai ales la faţă şi în jurul gurii; - somn agitat cu plâns, coşmar şi somnambulism. Asemenea schimbări apar brusc, în interval de câteva minute, la orice oră şi – mai des – când insulina are acţiune maximă. Părinţii şi copiii învaţă să le recunoască, deoarece fiecare copil tinde să aibă manifestările proprii. Chiar şi copiii mici pot fi învăţaţi să anunţe părinţii când au aceste simptome, spunând: „vreau zahăr” sau „nu mă simt bine”. Tratamentul hipoglicemiei - Trebuie făcut imediat. Copilul trebuie să aibă întotdeauna în preajma lui o sursă de zahăr cu acţiune rapidă. - Măsoară nivelul de glucoză, pentru a confirma hipoglicemia, ori de câte ori e posibil. O concentraţie de 110 mg/dl, însoţită de simptome de hipoglicemie, trebuie tratată. Copilul trebuie să ia 10-15 g de dulciuri: suc, 2-3 bucăţi de zahăr, 2 linguriţe (10 cm3 zahăr tos), tablete sau gel cu glucoză, o cană cu lapte. - Să aştepte până ce zahărul îşi face efectul. - Dacă simptomele persistă, se măsoară din nou glucoza, după 10-15 min. Dacă este încă scăzută, să ia alte 10-15 g de glucide. - Încearcă să determini cauza reacţiei de insulină. Când nu o găseşti, în ziua următoare redu doza de insulină cu 10%. Consultă echipa medicală. - Notează – în carneţelul copilului – concentraţia de glucoză din sânge, timpul, manifestările şi cauza posibilă. - Dacă ai dubii când nu poţi măsura glucoza, dă-i totuşi copilului zahăr. - În caz de urgenţă, i se dă copilului 100-200 ml suc de fructe, urmat de o gustare (biscuiţi cu brânză sau o felie de pâine cu albuş de ou). Reacţia hipoglicemică gravă sau şocul la insulină se dezvoltă când simptomele de început nu sunt observate şi tratate. Cum se manifestă: - vorbire neclară, mers nesigur, confuzie, agresivitate, comportare de om beat; - oboseală accentuată, dificultate la trezire; - pierderea conştiinţei; - convulsii; - paralizie temporară, pe o parte a corpului. Ce se poate face: - copilul are nevoie de ajutor imediat; dacă este inconştient sau are convulsii, nu trebuie să i se dea zahăr pe gură, deoarece se poate sufoca; - întoarce-l pe o parte; - dă-i miere, gel de glucoză sau sirop – pe buze, gingii sau mucoasa gurii – în timp ce aştepţi ambulanţa; o parte din glucoză se absoarbe, fără ca acesta să o înghită; injectează-i glucagon (hormon care

stimulează ficatul să elibereze glucoză în sânge) din trusa de urgenţă; - cheamă salvarea: medicul sau asistenta va începe să-i administreze copilului o perfuzie intravenoasă de soluţie cu glucoză; - administrează-i glucagon în doza stabilită anterior şi dă-i o gustare sau masă obişnuită atunci când poate mânca. Măsuri pentru a scădea riscul de hipoglicemie: - mese şi gustări la timp; - o întârziere de 1/2 oră poate provoca hipoglicemia; - doză corectă de insulină: copiii au nevoie de supraveghere atentă; - asociază efortul suplimentar cu alimente în plus sau cu scăderea insulinei; - la copiii mici, menţine limite realiste în concentraţia glucozei din sânge: nivelele „normale” pot fi periculoase; - scade doza de insulină, dacă nivelul de glucoză este mic 2 ore la rând; - păstrează zahăr uşor absorbabil în preajma copilului; - păstrează o trusă de prim ajutor cu seringă de glucagon; - pune copilului o brăţară cu semn de diabet, pentru identificare; - învaţă copilul să recunoască falsele reacţii de hipoglicemie, ca atunci când se simte nervos sau supărat din cauza examenelor şi altele.

COPILUL BOLNAV

Hiperglicemia (glucoză mare în sânge) Când nivelul din sânge creşte foarte mult (peste 200 mg/dl – hiperglicemie) apare urinarea frecventă şi setea exagerată. Hiperglicemia asociată cu lipsa de insulină duce la producţia de corpi cetonici şi cetoacidoză diabetică. Cum se manifestă: - urinat mai mult (poliurie), trezire în timpul nopţii pentru a urina (nicturie); - sete şi consum crescut de lichide (polidipsie); - urinat în pat (enurezis); - oboseală şi iritabilitate neameliorată cu alimente; - vedere tulbure; - scădere în greutate. O creştere izolată a glucozei din sânge, chiar de 300-400 mg/dl, nu este îngrijorătoare, atât timp cât copilul se simte bine şi nu are corpi cetonici în urină. Dacă aceştia sunt prezenţi, e nevoie însă de injectarea imediată de insulină cu acţiune rapidă (Regular sau Lispro). Dacă nu se acţionează rapid când glucoza este crescută şi corpii cetonici sunt prezenţi, copilul poate face cetoacidoză diabetică (acidoză). Cetoacidoza diabetică apare când copilului nu i se dă suficientă insulină sau – în caz de boală – nu se suplimentează cu insulină.

373

Tabel nr. 38 Comparaţia simptomelor de glucoză crescută şi scăzută din sânge
Glucoza crescută în Glucoza scăzută în sânsânge (hiperglicemie) ge (hipoglicemie sau reacţie la insulină) gradat, lent - neglijarea tratamentului - infecţie - boală - insuficientă insulină - stres brusc, rapid - prea multă insulină - întârzierea mesei sau omiterea ei - prea multă activitate fizică slăbiciune tremurături transpiraţie rece foame ameţeală furnicături confuzie letargie convulsie

Manifestările se dezvoltă în câteva ore sau zile, când apar: - glucoză crescută în sânge şi prezenţa corpilor cetonici în urină, - vărsături, - dureri de stomac sau greaţă, - urinat mai des şi în cantităţi mai mari, - pierdere rapidă în greutate.

COPILUL NOSTRU

Începutul Cauze

Simptome - urinare frecventă - sete excesivă - durere de cap - greaţă - vărsături - dureri abdominale - somnolenţa Vederea Faţa Pielea tulbure sau neclară înroşită uscată rapid

dublă

palidă

Respiraţia rapidă şi cu miros de superficială fructe Pulsul Glucoza în sânge Volum urină crescută Crescut (la început) scăzut (târziu) Prezenţi normal scăzută normal Absenţi Nu

umedă

Corpii cetonici

Glucoza în urină

Crescută

Măsurarea glucozei în sânge Urmărirea cu atenţie a concentraţiei glucozei din sânge este dificilă, dar esenţială. Cu cât controlul glucozei este mai bun, cu atât apar mai puţin complicaţii la nervi, rinichi şi ochi. Alte metode de măsurare a glucozei includ cercetarea urinei pentru

374

glucoză, corpii cetonici şi o probă de sânge pentru hemoglobină A1c care reflectă controlul diabetului din ultimele 3 luni. Măsurarea glucozei de 4 ori pe zi, înaintea fiecărei mese şi înaintea gustării de la culcare este ideală, dar nepractică. Un minimum de 3 probe trebuie totuşi făcute zilnic. Una – dimineaţa la trezire, altele – înainte de masa de seară şi de gustarea dinainte de a adormi; glicemia se măsoară rareori la miezul nopţii, când se poate descoperi hipoglicemia tardivă. De cele mai multe ori, glucoza este cea mai scăzută între miezul nopţi şi 4 dimineaţa. Glucoza trebuie măsurată când există simptome de glucoză scăzută în sânge, la fiecare 4 ore, în caz de îmbolnăvire şi când cere medicul. Glucoza din sânge poate fi măsurată acasă prin două metode, folosind o picătură de sânge din vârful degetului, vizual sau cu un glucometru. Picătura de sânge este aşezată pe banda de plastic de testare. Sângele reacţionează cu reactivul de pe lamelă şi îşi schimbă culoarea, care se compară cu o gamă de culori de pe tubul gradat, ce corespund diferitelor concentraţii de glucoză. Glucometrul, aparat pentru măsurarea glucozei, este precis şi rapid – când se foloseşte corect. Sângele se obţine prin înţeparea degetului cu o lanţetă specială cu vârful ascuţit, individuală, care nu trebuie să fie folosită de nimeni altcineva. În lipsa ei, se folosesc ace sterile de unică folosinţă, care se aruncă după fiecare întrebuinţare. Rezultatele obţinute trebuie comparate periodic cu cele din laborator, cu ale familiei şi echipei medicale, pentru a evita accidentele. Banda îşi schimbă culoarea şi este comparată cu gama de culori de pe cutie. Proba de urină este o măsurătoare indirectă a glucozei din sânge. Se poate folosi pentru a depista diabetul la ceilalţi membri din familie. Măsurarea automată a glucozei din sânge fără înţepături (neinvaziv): a devenit posibilă recent cu ajutorul unui aparat ce seamănă cu un ceas de mână. Senzorii de pe faţa de contact cu pielea măsoară nivelul de glucoză (printr-un mecanism, numit “imunofereză inversă”, în care curenţii electrici foarte slabi extrag glucoza din lichidul din piele) şi îl citesc la fiecare 20 minute, timp de 24 de ore, chiar şi în timpul somnului. Aparatul sună o alarmă, dacă glucoza a atins un anumit nivel. Este necesară calibrarea anterioară, iar rezultatele nu sunt tot aşa de exacte ca acelea prin înţepături. Corpii cetonici din urină sunt căutaţi în mod asemănător cu cei pentru glucoză. Corpii cetonici trebuie căutaţi când: - copilul pare bolnav, are febră sau a vomitat; - copilul are sete mare şi urinează des; - glucoza în sânge este peste 230 mg/dl, la 3 măsurători consecutive; - medicul şi echipa sa solicită această probă. Carneţelul diabeticului documentează: - timpul şi doza fiecărei injecţii de insulină;

- timpul şi rezultatul fiecărei măsurători a glucozei din sânge; - rezultatul probei de urină pentru glucoză şi cetoză; - alte fapte importante, de ex: activitate excesivă, o răceală, o gustare omisă. Aceste date ajută părinţii, copilul şi medicul să facă schimbările necesare în alimentaţie şi dozele de insulină. Rezultatele trebuie înscrise imediat după administrarea insulinei sau citirea nivelului de glucoză. Glucozometrele moderne, cu memorie, păstrează rezultatul şi ora la care a fost măsurată glucoza. Chiar în acest caz, rezultatele trebuie trecute în carneţel. Proba hemoglobinei A1c: o parte din zahăr se ataşează de hemoglobina din sânge şi rămâne acolo pe durata vieţii globulei roşii – cca 120 zile. Cantitatea de zahăr, ataşată de hemoglobină, reflectă concentraţia de zahăr medie din sânge din acea perioadă şi poate fi măsurată prin proba de Hb A1c. Cercetarea urinei pentru glucoză se face prin introducerea unei benzi de testare în urina proprie. Când nivelul din sânge a fost ridicat, rezultatul probei va fi mare. HbA1c arată gradul de control al glucozei din lunile anterioare. Valorile normale sunt 4-6%. Nivele de 6-7% sunt considerate excelente, 7-8% sunt bune, 8-10% necesită efort suplimentar pentru a îmbunătăţi controlul. La niveluri de peste 10% – este nevoie de eforturile concentrate ale întregii echipe medicale. Copiii diabetici şi membrii familiei lor trebuie educaţi pentru a învăţa cât mai multe despre boală şi despre modul de a se îngriji. Scopul este de a ajuta copiii să aibă o viaţă sănătoasă, cât mai productivă şi prelungită, asemănătoare altor copii. Copiii care îşi controlează bine diabetul: - nu au simptome de hiperglicemie (urinare şi sete crescute), - reacţiile de hipoglicemie sunt uşoare şi rare, - creşterea şi dezvoltarea sunt normale, - nivelul lor de energie este ridicat, - activitatea fizică şi cea şcolară sunt normale, - au mulţi prieteni. Nivelul glucozei din sânge este influenţat de: • Insulină: la persoane sănătoase, pancreasul secretă încontinuu insulină, în cantităţi mari, când alimentele intră în sânge, pentru a compensa creşterea glucozei. Insulina injectată are un rol asemănător. • Alimente: pentru a menţine echilibrul glucozei din sânge, copiii trebuie să mănânce cantităţi asemănătoare de alimente zilnic, la aceleaşi ore. Nu se poate şti câtă insulină trebuie injectată, dacă ora şi mărimea meselor variază de la o zi la alta. Dacă nu există glucoză în sânge pentru a acţiona cu insulina, copilul face hipoglicemie. Dacă există prea multe alimente pentru insulina injectată, va rezulta hiperglicemie. Dieteticianul va ajuta părinţii şi apoi copilul să-şi planifice mesele, alegând alimentele favorite. Scopul nu este să fie limitate alimentele sau valoarea calorică, ci acela de a se obişnui

cu un mod sănătos de alimentaţie care să permită dozarea corectă de insulină. • Activitatea fizică: foloseşte glucoză pentru energie şi scade nivelul glucozei din sânge, chiar în prezenţa insulinei. Activitatea fizică este un aspect important al sănătăţii, de aceea îngrijirea copilului diabetic trebuie să ţină seama de nivelul său zilnic de exerciţiu fizic. În plus, exerciţiul fizic micşorează cantitatea de insulină necesară. Un copil care joacă fotbal are nevoie de mai puţină insulină, decât un copil sedentar. Activitatea fizică reduce riscul complicaţiilor diabetice. Nu este însă un tratament pentru diabet. Activitatea şi exerciţiile fizice trebuie să fie o parte a vieţii de familie. Beneficiile exerciţiilor fizice zilnice, la copilul diabetic: - ajută menţinerea glucozei din sânge la valorile dorite, - creşte tonusul muscular, - reduce stresul, - creşte nivelul de energie şi metabolismul, - ajută să scadă pofta de mâncare, - creşte consumul de lichide, - îmbunătăţeşte somnul şi atenţia, - ajută controlul greutăţii corporale, - face copilul să se simtă mai bine. Exemple de exerciţii foarte bune pentru copii: alergatul, înotul, săritul coardei, mersul pe bicicletă, gimnastica, fotbalul, volei, role şi baschet. Trebuie însă luate unele precauţii. După o activitate fizică intensă seara, în cursul nopţii copii pot avea crize de hipoglicemie. Când nivelul glucozei este foarte ridicat (peste 300 mg/dl) nu se poate conta pe exerciţii pentru a-l micşora; trebuie injectată insulină. Copilul nu trebuie să exerseze, dacă nu se simte bine şi are corpi cetonici în urină. • Stres: creşte nivelul de glucoză din sânge. Stresul stimulează secreţia de adrenalină şi glucagon, care măresc nivelul glucozei din sânge. Copiii diabetici nu secretă mai multă insulină în mod automat, pentru a face faţă stresului. Copilul trebuie să-şi măsoare nivelul de glucoză din sânge mai des, iar – în perioade de stres – trebuie să ia măsurile necesare (certuri cu colegii, boli infecţioase sau chiar emoţii intense). O fată mărturisea că a simţit cum îi creşte glucoza din sânge, când a văzut un elev frumos intrând în clasă. Cu o jumătate de oră înainte, glicemia era normală, dar acum, când şi-a măsurat-o, era de peste 400mg/dl. Totuşi, părinţii nu trebuie să încerce să-şi menajeze excesiv copilul, creându-i o viaţă lipsită de stres. • Infecţii: hiperglicemia îngreunează fagocitoza. În condiţii ideale, copilul diabetic trebuie să fie sub îndrumarea unei echipe medicale specializate în diabet. Aceasta include: un medic competent în îngrijirea diabetului, o asistentă medicală de educaţie pentru diabet, o dieteticiană şi un oftalmolog.

COPILUL BOLNAV

Îngrijirea copilului diabetic

375

COPILUL NOSTRU

Dificultăţi în îngrijirea copilului diabetic: - lipsa dozimetrului de glucoză la domiciliu; - dificultăţi în procurarea alimentelor şi a insulinei; - lipsa personalului calificat pentru îngrijirea diabeticului la domiciliu: dietetician şi asistente educatoare; - lipsa funcţionării unei echipe medicale în îngrijirea la domiciliu; - absenţa lecţiilor şi seminariilor pentru părinţi şi copiii diabetici; - insuficienta documentare, la schimbarea medicului curant; - lipsa unei carte de identitate a diabeticului; - insuficienta profilaxie a complicaţiilor. Îngrijirea intensivă a diabetului Este o îngrijire mai activă, care permite un program mai flexibil, dar necesită o atenţie deosebită la planificarea meselor şi activităţilor fizice.

Medicul poate fi un pediatru specializat în diabet sau un endocrinolog. El trebuie să fie disponibil pentru consult, 24 de ore din 24, pentru urgenţe. Aceasta este important, mai ales pentru copiii nou diagnosticaţi. Diabetul este o boală care necesită îngrijire zilnică, uneori chiar la fiecare oră, iar accesul la medic este important pentru sănătatea copilului. Cu timpul, părinţii şi copilul capătă mai multe cunoştinţe, îndemânare şi încredere, solicită mai puţin doctorul care rămâne întotdeauna disponibil. La fiecare 3-4 luni, copilul diabetic trebuie examinat medical complet; pe lângă asta, părinţii discută cu medicul nivelul glucozei din sânge, pe care au notat-o în fiecare zi de la vizita precedentă; copilului i se mai ia şi o probă de sânge, numită “hemoglobina glicolizată” (HbA1c) şi o probă de urină, pentru a căuta corpii cetonici şi alte substanţe chimice care arată tulburări renale. De asemenea, medicul măsoară şi cântăreşte copilul, pentru a fi comparat cu graficul de creştere normală. Dacă nu este bine controlat, diabetul poate întârzia instalarea pubertăţii şi poate încetini creşterea copilului. Medicul mai măsoară, în plus, tensiunea arterială şi pulsul, îi examinează pielea, picioarele şi locurile de injecţie. Se recomandă şi măsurarea colesterolului din sânge, deoarece diabetul măreşte riscul bolilor de inimă şi de scleroză a vaselor. La un copil, nivelul normal este de 175 ml/dl. Copiii diabetici au un colesterolul crescut: de două ori mai ridicat decât al celor normali. HbA1c arată cât de eficace a fost controlul glucozei din sânge la copil, în ultimele 3 luni. Proba ar trebui făcută la fiecare 3-6 luni. Îngrijirea tradiţională a diabetului constă în: • injectarea de insulină de 2 sau 3 ori pe zi, • măsurarea glucozei din sânge, de 2-4 ori pe zi, • respectarea unei diete care înseamnă a mânca aceeaşi cantitate de alimente, la aproape aceeaşi oră în fiecare zi, • compensarea surplusului de activitate cu hrană mai multă sau cu mai puţină insulină.

Cu acest program copilul sau tânărul nu trebuie să aibă mese la aceeaşi oră în fiecare zi, pentru că ia insulină înaintea fiecărei mese. Tratamentul intensiv încearcă să ofere o concentraţie continuă de insulină de-a lungul zilei, aşa cum face pancreasul cu insulină adiţională în timpul mesei. Pentru aceasta, se injectează insulină supraactivă sau activă, de 3 ori pe zi, înainte de mic dejun, prânz şi cină. Insulina cu acţiune intermediară se ia la culcare. Doza de insulină rapidă se bazează pe nivelul (concentraţia) glucozei din sânge. Când glucoza este mai mare de 125 mg/dl înainte de masă, se dă atunci insulină rapidă sau ultrarapidă, pentru a aduce glucoza în zona dorită. Dacă este sub 70 mg/dl înainte de masă sau urmează o activitatea fizică mai intensă în următoarele câteva ore, doza de insulină poate fi redusă imediat. Cu un asemenea tratament intensiv, concentraţia medie de HbA1c este de 7,2%, mult mai scăzută decât la grupul cu tratament obişnuit, la care este de 8,9%. Grupul de copii cu tratament intensiv au mai puţine complicaţii. Bolile de ochi sunt doar un sfert, cele de rinichi jumătate, iar cele de nervi doar o treime, comparate cu cei din celălalt grup. Acest mod de tratament se foloseşte mai ales la adolescenţi şi la adulţi cu tipul I de diabet. Examenul periodic al copilului diabetic După instalarea pubertăţii şi după ce copilul a avut diabet timp de 3-5 ani, trebuie efectuate periodic o serie de analize şi examinări, pentru a evidenţia complicaţiile. La fiecare 3-6 luni: - tensiunea arterială, HbA1c, - colesterol şi trigliceride, - verificarea aparatului de măsurat glucoza, folosit de copil. La fiecare 6 luni: - examen stomatologic. Anual: - funcţia tiroidei, - examen oftalmologic, - examen al urinei (pentru a detecta nefropatia diabetică).

376

Diabetul copilului în funcţie de vârstă • Copil mic şi preşcolar Deoarece diabetul este foarte rar la această vârstă, iar simptomele sunt destul de des confundate cu alte boli, diagnosticul nu este pus decât atunci când copilul este grav bolnav, în cetoacidoză diabetică. După stabilirea diagnosticului, boala poate fi însă corectată repede, iar părinţii învaţă să-şi îngrijească copilul. Cum se manifestă la copilul bine îngrijit: - creştere şi dezvoltare normală, - nu are semne de glucoză crescută în sânge, este energic,

- puţine reacţii de glucoză scăzută în sânge şi nici una gravă, - nu are corpi cetonici în urină, - glucoza în sânge variază între 110-220 mg/dl, - copilul este fericit şi sigur pe el. Particularităţile diabetului la această vârstă: - Frica de injecţii. - Copilul mic nu-şi poate descrie simptomele de hipoglicemie şi- de aceea – părinţii le pot confunda cu o criză de nervi. - Îngrijirea copilului diabetic nu trebuie să perturbe activitatea zilnică normală a acestuia. - Dificultatea de a-i oferi mese şi gustări la orele şi în cantităţile stabilite. Sugestii: - Când faci injecţiile de insulină încearcă să fii calm, rapid şi sigur; - Prepară instrumentarul în altă cameră, iar – după injecţie – îmbrăţişează şi sărută copilul; - Nu aştepta copilul până spune că este pregătit să-i faci injecţia; - Distrage-i atenţia – cu jucării, cântece, poveşti sau cu televizorul; - Acceptă-i teama şi oferă-i încredere; - Lasă copilul să ia şi el decizii – cum ar fi alegerea degetului din care să i se ia sânge pentru analiza glucozei; - Nu lungi prea mult mesele (peste 30 de minute), dacă copilul nu vrea să mănânce; - Copiii mici trebuie să mănânce regulat, adică să ia cel puţin 3 mese şi 3 gustări pe zi; - La nevoie, masa poate fi înlocuită cu suc de mere. • Şcolarul Abia către începutul adolescenţei, copilul îşi înţelege boala, necesitatea analizelor, cantităţile de insulină şi regularitatea meselor. În îngrijirea copilului diabetic, care este făcută mai ales de către părinţi, trebuie cooptaţi şi profesorii sau învăţătorii. Aceşti copii trebuie încurajaţi să participe la activităţile şcolare la fel ca toţi copiii. Ca părinte, continuă să-l ajuţi în toate aspectele de îngrijire a diabetului. Stabileşte-i un program strict al meselor, dar încearcă să-i permiţi o anumită flexibilitate: - încurajează-ţi copilul să-şi respecte programul, decât să-l forţezi sau să-l ameninţi. - încurajează-l să participe tot mai mult la îngrijirea proprie: să-şi aleagă gustările, să-şi injecteze insulina sau să se înţepe pentru analiza glucozei din sânge. - fi pregătit ca acesta să facă greşeli. - când acestea apar, foloseşte-le pentru a-l învăţa mai multe. - învaţă-l să poarte cu el o gustare, pentru a o folosi la nevoie. Se foloseşte insulina umană (humulin sau novolin), produsă în laborator prin introducerea unei gene umane sintetice într-o bacterie nepatogenă

(E- coli), care produce o insulină identică ca formă şi funcţie cu cea creată de pancreasul uman.
Denumirea
(Lispro)

COPILUL BOLNAV

Tabel nr. 39 Cele 4 feluri de insulină
5-10 min 1/2 -1 h

Supra-rapidă curat Rapidă
(regular)

Aspect Instalarea Efect maxim Durata efectului primele 2 ore 3-4 ore 2-4 h 6-12 h minim 4-6 h 18-24 h 20-30 h curat

Intermediară tulbure 2-4 h
(NPH sau lentă)

Înceată

Amestec de regular şi NPH, humulin sau novolin în următoarele procente: 10-90; 20-80; 30-70; 40-60; 50-50. 10-90 înseamnă 10% insulină umană (humulin, novolin) regular şi 90% insulină NPH.

(ultra- lentă)

tulbure 4 h

Concentraţia insulinei este de obicei de 100 unitaţi/cm3 (ml) un flacon are 10 ml sau 1000 de unităţi. Cartuşele de insulină au 1,5 ml (150 unităţi) şi 3 ml (300 unităţi). Concentraţia glucozei se mai exprimă în milimoli pe litru (mmol/l). Un mmol/l = 18 mg/dl.
insulina cu ac iune supra rapidă Efect max: 30min-2h Durata: 3-5h
Maximum

insulina cu ac iune rapidă Efect maxim: 2-4h Durata: 5-8h

Efectul insulinei

insulina cu ac iune intermediară Efect maxim: 5-10h Durata: 18-24h insulina cu ac iune ultralentă Efect maxim constant, prelungit Durata: 24h sau peste

Baza

0

2

4

6

8

10

Insulina

Insulina trebuie păstrată în frigider, până la data expirării. După ce a fost deschisă, poate fi ţinută la temperatura camerei timp de o lună; este un medicament foarte stabil. Dacă este păstrată la temperatura camerei, insulina nu este dureroasă la injecţie. Dacă însă e lăsată să îngheţe sau să stea la o temperatură foarte ridicată, se poate altera. Nu trebuie folosită insulina, când: - data este expirată, - are particole înăuntru, - insulina regulară are aspect tulbure, - insulina NPH, lentă sau ultralentă are la baza flaconului o substanţa albă, care se amestecă uşor în soluţie. Când rămâne doar 10% în flaconul vechi, trebuie început unul nou. Injecţia de insulină, se face de către părinţi şi – ulterior – de copiii mai mari.

Durata acţiunii diferitelor preparate de insulină

12 Ore

14

16

18

20

22

24

377

Începutul tratamentului se face în spital, unde este determinată nevoia de insulină şi se face educaţia părinţilor şi a copilului. În rest, tratamentul diabetului se face acasă, sub îndrumarea medicului şi a asistentei. Pentru mulţi părinţi, injectarea copilului cu insulină este dificilă la început. Cu timpul, copiii şcolari (după vârsta de 9 ani) şi cei mai mari, devin destul de îndemânatici şi îşi administrează singuri insulina. Alte persoane din familie, ca bunicii, ar trebui să-i poată injecta insulina, în caz de urgenţă. Copiii care îşi injectează insulină trebuie supravegheaţi: părinţii trebuie să se asigure că insulina este măsurată exact, că este într-adevăr injectată şi că nu se face în acelaşi loc, în fiecare zi. Copiilor li se va reaminti: - insulina este necesară pentru sănătatea şi creşterea lui; - se poate juca, hrăni sau alimenta normal; - poate fi periculoasă, în cantitate mai mare şi injectată deodată. O seringă de unică folosinţă poate fi utilizată de mai multe ori la acelaşi copil, atunci când se menţin condiţii riguroase de igienă. După câteva injecţii – însă – acele se tocesc. Acul trebuie acoperit cu teaca de plastic, imediat după folosire şi nu trebuie utilizat când este îndoit sau murdar. Niciodată, dar absolut niciodată, nu împărţi seringa copilului tău cu alţii. În spital, asigură-te că seringa de unică folosinţă este despachetată în faţa ta. Seringi de insulină Tehnica injecţiei • Pregătirea insulinei: - copilul sau părintele se spală pe mâini; - pregăteşte seringa, acul, tamponul de vată cu alcool şi flaconul de insulină; - citeşte eticheta, spre a te asigura că este felul de insulină dorit şi notează data la care expiră. Dacă insulina ultralentă sau NPH este tulbure, se roteşte flaconul în mână uşor, de 4-5 ori, spre a-l amesteca. Nu se agită flaconul, deoarece insulina cu bule de aer este greu de măsurat; - se curăţă vârful flaconului cu alcool, se introduce acul în flacon şi se injectează aer, câte unităţi de insulină se scot. Aceasta uşurează scoaterea insulinei din flacon; - asigură-te că nu aspiri bule de aer în seringă; - se alege locul injecţiei; - se şterge zona cu alcool, ceea ce nu este absolut necesar când pielea este curată, după baie zilnică. • Cum se injectează insulina: - se prinde o cută de piele şi grăsime între degetul mare şi arătător;

COPILUL NOSTRU

- se ţine seringa ca un creion, lângă locul de ataşare al acului; - se împinge acul în întregime şi repede, la un unghi de 900 cu pielea, la copilul mare, cu grăsime mai multă sub piele. La copilul mic, fără multă grăsime la braţe, se injectează într-un unghi de 450, spre a fi siguri că insulina intră prin straturile de grăsime. De altfel, nu este periculos să se injecteze insulină într-un fel sau în altul, ci este doar mai neplăcut dacă insulina se injectează în muşchi; - se apasă continuu şi uşor pe piston, injectând încet soluţia, pentru a evita durerea. Nu te grăbi! - se dă drumul pielii şi se scoate acul; - se apasă uşor pe locul injecţiei cu o compresă uscată, pentru a evita vânătaia; - se pune acul şi seringa într-un vas separat, pentru a evita înţeparea accidentală; - se păstrează o atmosferă calmă în timpul injecţiei. Relaxează-te, prin câteva respiraţii adânci, un gând plăcut sau o rugăciune. Alege un loc confortabil, liniştit. Dă-i copilului o jucărie şi distrage-i atenţia, povestindu-i ceva vesel după aceea; - nu negocia cu copilul în privinţa injecţiei; aceasta trebuie făcută, nu este de ales.Încearcă să nu amâni. Lasă copilul să aleagă locul injecţiei sau ce anume să mănânce, după injecţie. Laudă-l şi îmbrăţişează-l; - nu injecta insulina, în timp ce cerţi copilul sau îl imobilizezi, iar el ţipă să-l laşi în pace. Cei mai mulţi copii au nevoie de două feluri de insulină, amestecată într-o injecţie. Pregătirea lor se face asemănător cu aceea a injecţiei de un singur fel, după care se trage din fiecare flacon doza prescrisă. Există în comerţ 2 feluri diferite de preparate de insulină, amestecate într-un singur flacon. La acestea, dozele sunt mai greu de adaptat la creşterea şi activitatea copilului. Locul injecţiei: Injecţiile de insulină se fac în 4 zone. Partea de sus şi din afara coapselor; partea din afară şi din spate a braţelor; toată partea anterioară a abdomenului, de sub coaste până sub centură, evitând zona ombilicală; la fese – în partea musculară. Locul injecţiei Nu se injectează insulină într-un muşchi ce va fi solicitat intens după aceea, de ex. în muşchii coapsei – înainte de fotbal, deoarece – de acolo – va fi absorbită mai repede. Insulina poate începe să lucreze înainte ca alimentele să fie digerate;

378

acestea, combinate cu un exerciţiu puternic, măresc posibilitatea unei reacţii la insulină (hipoglicemie). Locul injecţiei se schimbă de fiecare dată. Se injectează la două degete de locul anterior, pe cât posibil în linie, la intervale egale, pentru a-ţi reaminti locul ultimei injecţii. Se notează locul în carneţel. Dacă aceasta este injectată repetat în acelaşi loc, se dezvoltă sub piele un ţesut gras, numit “lipohipertrofie”, unde insulina se absoarbe mai greu. Dacă nu se mai foloseşte pentru injecţie, o asemenea umflătură dispare cu timpul. Alteori, injectarea în acelaşi loc produce o cicatrice dură sub piele, care de asemeni trebuie evitată. Nu trebuie folosit acelaşi loc de injecţii mai des de o dată pe lună. Se poate folosi un desen pe care se notează locurile de injecţie. Insulina se absoarbe cu viteză diferită, în funcţie de locul în care a fost injectată. Injecţiile în abdomen sunt absorbite cel mai rapid, urmate de cele în braţe sau picioare; cel mai încet se absoarbe în fese. Pentru a se absorbi mai rapid, se poate aşeza, înaintea injecţiei, o compresie caldă pe locul respectiv. Masajul locului după injecţie măreşte viteza absorbţiei. Metode pentru a micşora durerea la injecţie: - introdu acul repede; - apasă uşor pistonul când injectezi; - scoate din timp insulina din frigider, pentru a se încălzi la temperatura camerei; - nu strânge tare pielea; - injectează într-un alt loc de fiecare dată. Când insulina se scurge în afară, la locul injecţiei: - notează-ţi în carneţel şi ia-o în considerare, dacă nivelul glucozei măsurate ulterior este mare; - elimină cauzele de presiune la locul injecţiei, de ex: piciorul îndoit, muşchi contractat; - trage uşor lateral plica pielei unde injectezi insulina; - relaxează cuta pielii, înainte de a scoate acul; - numără până la 5, înainte de-a scoate uşor acul; - apasă uşor la locul injecţiei, timp de câteva secunde după scoaterea acului.

cilindru de insulină, care intră într-o presă ca un stilou (pen). Un ac special se înşurubează la capătul pen-ului şi – prin ajustarea gradării de pe latura penului – se controlează doza. Apăsarea pistonului injectează insulina. Pen-urile au mărimi diferite, de ex. 150 şi 300 de unităţi, în doze de1/2, una sau două unităţi de insulină. Producătorii recomandă schimbarea acelor după fiecare folosire. Injectorul automat ia o seringă încărcată cu insulină şi o injectează rapid, cu ajutorul unui arc, care împinge pistonul. Tot ce are de făcut copilul este să apese pe piston. Injectorul cu jet foloseşte presiune mare pentru a forţa insulina prin piele. Efectul este ca de pocnitură cu degetul. Nu se recomandă la copii, deoarece poate leza pielea la locul injecţiei. Pompa de perfuzie este formată dintr-un rezervor de insulină ce se scurge printr-un tub subţire, flexibil, introdus sub pielea abdomenului, cu sau fără ac. Locul injecţiei se schimbă la fiecare 2-3 zile. Pompa se poartă la brâu sau este ataşată de coapsă. Pompa de insulină Este programată pentru a elibera insulină continuu, în dozele necesare copilului. La ora mesei se apasă pe un buton care injectează insulină regular, spre a acoperi nevoile mari de după masă. Nevoile de insulină sunt calculate pe baza analizelor de sânge şi a carbohidraţilor (zaharurilor) consumate. Pompele de insulină se pot purta în buzunar sau la brâu, sunt de mărimea unui pager şi sunt conectate de un ac subţire introdus sub piele, cu un tub de plastic. Pompa are o seringă plină cu cantitatea dozată de insulină, din care injectează constant, zi şi noapte. Pentru a elibera o doză mai mare de insulină, numită “bolus”, bolnavul acţionează un minicomputer, înainte de fiecare masă. Când pompa sună, înseamnă că tubul este astupat sau bateriile sunt pe terminate. Nu sunt însă potrivite pentru copilul mic, deoarece necesită multă atenţie şi cercetarea glucozei din sânge de 4-7 ori pe zi. În plus, sunt şi foarte scumpe. Controlul glucozei Menţinerea unui nivel bun de glucoză în sânge este o preocupare de fiecare zi, chiar de fiecare oră. Instrumentele de control pe care părintele şi copilul le au la dispoziţie sunt: analizele de laborator (cercetarea glicemiei), insulina, alimentele şi exerciţiul

COPILUL BOLNAV

Sisteme de administrare a insulinei Există instrumentar şi aparatură care oferă alternative la folosirea seringii. Asemenea sisteme injectează insulina în mod automat. Infuzorul foloseşte un ac introdus sub piele şi fixat cu leucoplast, prin care se injectează repetat insulină, timp de câteva zile. Se foloseşte la adolescenţi şi adulţi. Injecţia cu pen: insulina se încarcă dintr-un cartuş. Este mai uşor de pregătit, dar mai scumpă. Dezavantajul pen-ului este că poţi folosi doar un singur fel de insulină. Poate fi folosit şi pentru un amestec preambalat, de ex. 70 % NPH şi 30 % regular. Nu poţi pregăti un amestec de insulină, aşa cum faci cu seringa. Sunt agreate de copii şi foarte populare. În loc să se scoată insulina din flacon, se foloseşte un

379

fizic. Părinţii – şi mai târziu copiii – folosesc proba de dozare a glucozei din sânge, pentru a modifica alimentaţia şi dozele de insulină. În dozarea insulinei, se ţine seama de trei factori: - menţinerea unor obiceiuri bune de alimentaţie şi mese echilibrate nutritiv, aproximativ la aceeaşi oră zilnic; - menţinerea greutăţii corporale ideale; - menţinerea zahărului din sânge (glicemia) la valori optime, între 80-150 mg/dl. Când copilul foloseşte mai multă insulină, nu înseamnă că diabetul se agravează. Pe măsură ce copilul creşte şi dozele de insulină se măresc, deoarece sunt bazate pe greutatea corpului. Aşadar, copilul va primi – cu timpul – mai multă insulină, pentru a-şi controla mai bine diabetul, nu pentru că diabetul se agravează. Consistenţa de la o zi la alta este importantă şi se face prin echilibrarea insulinei, alimentelor şi exerciţiului fizic. Dozarea insulinei Regimul de insulină va fi stabilit în spital, de către medic; pentru fixarea dozei şi frecvenţei acesteia pot fi necesare de la câteva zile, până la câteva săptămâni. De obicei, nu este posibil să fie menţinut un control foarte bun al glucozei, imediat după perioada de acomodare, doar cu 1 sau 2 injecţii de insulină cu acţiune intermediară. Cei mai mulţi copii şi adolescenţi au nevoie de insulină cu acţiune rapidă şi intermediară, de 3-4 ori pe zi. Deşi sunt excepţii, sugarii şi copiii mici primesc – în general – un amestec de 2 injecţii pe zi: înainte de micul dejun şi de masa de seară. Copiii mai mari de 5 ani încep cu 3 injecţii pe zi, folosind un amestec de insulină rapidă sau ultrarapidă şi una intermediară, înainte de micul dejun, o insulină rapidă sau ultrarapidă înainte de masa de seară şi una intermediară, la culcare. Din când în când, dozele trebuie adaptate, pentru a oferi un control optim al glucozei, deoarece nevoile de insulină sunt influenţate de creştere şi dezvoltare, activitate fizică, poftă de mâncare, stres şi boli. Cu timpul, familia şi copilul capătă tot mai multă experienţă şi îşi adaptează singuri doza, după nevoi. Echipa medicală îi ajută să ia aceste decizii. Infecţiile de la locul injecţiei sunt extrem de rare. Roşeaţa şi mâncărimea pielii sunt semne de reacţie alergică locală. Ajustarea dozelor de insulină La început, medicul va oferi părinţilor o îndrumare scrisă, în care le va arăta cum să modifice doza de insulină, când nivelul glucozei din sânge este mai mare, decât cel dorit. Cu experienţă şi timp, părinţii pot face ei înşişi asemenea modificări. Ajustarea dozei de insulină se face pe baza probelor de glicemie şi a reacţiilor la insulină. Când un

COPILUL NOSTRU

380

copil are semne de hipoglicemie dimineaţa, la 2-3 ore după injecţie, când insulina regulară are efectul maxim, acesta va avea nevoie de mai multă hrană sau mai puţină insulină. Dacă glucoza din sânge este mare chiar înainte de masa de prânz, înseamnă că efectul insulinei s-a încheiat şi doza de dimineaţă trebuie mărită. Dacă semnele de scădere a glucozei în sânge apar după amiaza, la 6-8 ore după injecţie, atunci insulina NPH sau lentă are efectul maxim şi doza injectată trebuie diminuată. Când copilul are reacţii în mijlocul nopţii, cauza acestora este doza de NPH dată seara. De aceea, porţia de alimente de la gustarea dinainte de culcare trebuie mărită sau doza de NPH de la cină trebuie redusă. Uneori, o a treia injecţie de NPH la culcare, la 9 p.m., va avea efect maxim între 5-7 a.m., în loc de miezul nopţii. Este recomandat ca doza de insulină să nu se schimbe prea des sau de prea multe ori. Se poate folosi regula de 10%: se modifică doza cu aproximativ 10% din doza precedentă. Dacă, de ex. copilul lua 20 unităţi de NPH dimineaţa şi are glicemia ridicată înainte de cină, i se pot da 22 unităţi dimineaţa. Pentru a evita reacţiile şi porţia de alimente trebuie să fie mai mare. Consultă întotdeauna medicul! În ajustarea dozelor de insulină, medicul, asistenta şi părinţii trebuie să ţină seama, printre altele, de două efecte care îngreunează dozarea: Dawn şi Somogyi. Fenomenul Dawn provoacă hiperglicemie dis de dimineaţă. De aceea, este bine ca insulina NPH sau lentă să aibă efectul maxim la aceste ore. Efectul Somogyi scade glucoza din sânge în mijlocul nopţii, iar dimineaţa o măreşte. Dacă doza de NPH se măreşte seara la culcare, nivelul glucozei din sânge de dimineaţă va fi şi mai mare, pe când – dacă aceasta va fi redusă seara – nivelul glicemiei va scădea dimineaţa. Dacă la miezul nopţii se controlează glucoza din sânge şi nivelul acestea este scăzut, înseamnă că la cină s-a dat prea multă insulină NPH sau gustarea a fost insuficientă. Nivelul mare de glucoză dimineaţa apare cel mai frecvent în urma unei doze insuficiente de insulină NPH sau lentă, injectată seara, asociată cu o porţie prea mare de alimente la gustarea dinainte de culcare. Medicul va recomanda creşterea treptată a dozei de NPH la cină sau micşorarea porţiei de alimente, la gustarea dinainte de culcare. Alte cauze de glucoză mare dimineaţa pot fi alimentele consumate pe furiş de copil, înainte de culcare. Dozele de insulină nu trebuie modificate, atunci când: - copilul se simte bine şi nu are simptome de hipo sau hiperglicemie, - urina nu are corpi cetonici, - probele de glucoză în sânge sunt normale, în 70-80% din cazuri.

Tabel nr. 40 Sugestii pentru modificarea dozei de insulină, cu amestec de insulină intermediară (NPH/lente) şi acţiune rapidă sau suprarapidă (regular sau LISPRO):

6. pungă de plastic cu alimente suplimentare: biscuiţi, stafide, cutii cu suc şi cuburi de brânză, împachetate. Aceasta trebuie purtată cu copilul, pentru a fi oricând la îndemână. Unii părinţi ţin în casă două pungi asemănătoare, din prudenţă. înainte de mic dejun intermediară, la culcare 7. cutie ce conţine: insulină, seringi, Glucoza înainte de prânz rapidă/suprarapidă, dimineaţa instrumentar de măsurare a glucozei, ce crescută creşte (la orice oră în înainte de cină poate însoţi copilul – atunci când călătoreşte. insulina intermediară, dimineaţa trei zile 8. un carneţel în care se notează: dieta, consecutive) înainte de gustarea rapidă/suprarapidă, la culcare doza de insulină, simptomele şi tratamentul de la culcare reacţiilor copilului, împreună cu numărul intermediară, la culcare Dacă glucoza înainte de mic dejun de telefon al doctorului şi asistentei. În el, se este scăzută rapidă/suprarapidă, dimineaţa trec zilnic: programul meselor, rezultatul (la orice oră, înainte de prânz scade probelor de glucoză din sânge, injecţiile de mai mult de 2 insulina intermediară, dimineaţa înainte de cină insulină şi alte date utile. ori pe săpt. sau 2 zile con- înainte de gustarea 9. o carte de vizită cu numele copilului, rapidă/suprarapidă, la cină secutive) diagnosticul de diabet şi instrucţiuni de prim de la culcare ajutor ori o brăţară sau un medalion la gât, pe care scrie: „Alertă medicală – copil diabetic!”. Pe Programul dozelor de insulină poate varia la unii medalion sau brăţară este gravat Codul Numeric Percopii. Aceştia primesc o cantitate fixă de insulină cu sonal al copilului. Pe viitor, acest număr va trebui să acţiune intermediară, dar variază cantitatea de corespundă unui fişier central computerizat, în care insulină cu acţiune rapidă sau suprarapidă, în funcţie sunt stocate datele personale, particularităţile bolii şi de nivelul glucozei în sânge, în momentul injecţiei: evoluţia copilului diabetic. În unele ţări, acest sistem mai multă insulină pentru nivele mari şi mai puţină de alertă (datele computerizate) este pus la dispoziţie pentru cele scăzute. de organizaţiile neguvernamentale, caritabile, care oferă informaţii medicale, la orice oră din zi şi din Tabel nr. 41 Exemple de dozare variabilă a insulinei noapte, la un număr de telefon fără plată, accesibil din Glucoza în orice parte a lumii. Asemenea brăţări sau medalioane Insulina sânge sunt extrem de necesare şi pentru copiii diabetici români. Mic Dejun Cină La culcare La şcoală, copilul ar trebui să aibă o trusă de Lispro NPH Lispro NPH urgenţă, care să conţină: insulină, seringi, aparatură de măsurat glucoza, un carneţel pentru corpul didactic, în mai mic de 54 -2 -2 care să fie descrise semnele de hiper- şi hipoglicemie, 56-70 -1 -1 tratamentul lor şi gustări ce conţin glucoză. Controlul atent al glucozei din sânge ajută copilul 72-180 5 17 7 10 să se simtă bine, să evite reacţiile grave, complicaţiile 182-252 +1 +1 tardive şi internarea în spital.
mai mare de 306 254-306 +2 +3 +2 +3

COPILUL BOLNAV

Aceasta permite corectarea, pentru a preveni perioadele îndelungate de glicemie crescută sau scăzută. În afară de aceasta, familia învaţă să varieze dozele, pentru a compensa activitatea fizică viguroasă sau când masa nu este luată la ora stabilită. Materiale şi aparatură necesare în casă: 1. insulină – 2 flacoane din fiecare fel folosit de copil. 2. seringi de insulină de folosinţă unică. 3. aparat de măsurare a glucozei: lansetă de înţepat degetul şi vârfuri adaptabile sau ace de unică folosinţă, benzi de hârtie pentru analiză, aparat de măsurat. 4. benzi de hârtie, pentru detectarea corpilor cetonici din urină. 5. material pentru tratamentul reacţiei la insulină: glucagon şi surse de glucoză, miere sau zahăr.

Rolul alimentelor la copilul diabetic este de a: - satisface pofta de mâncare, - asigura creşterea şi dezvoltarea normală, - echilibra glucoza. Copiii diabetici nu-şi pot regla automat zahărul din sânge, de aceea au nevoie de un aport continuu de glucoză, sub formă de glucide. Planificarea meselor: Copilul trebuie să ia zilnic 3 mese principale şi 13 gustări. Dacă are o cantitate consistentă de carbohidraţi la aceleaşi ore zilnic, copilului îi este mai uşor să-şi calculeze doza necesară de insulină. Alegerea alimentelor pentru copilul diabetic necesită cunoştinţe suplimentare de nutriţie, ale membrilor familiei. Aceştia învaţă să cântărească şi să măsoare alimentele şi să cunoască compoziţia lor.

Alimentaţia copilului diabetic

381

Prin alimentaţia planificată a copilului diabetic, Sunt 2 metode principale de-a stabili dieta copilului diabetic: sistemul de schimb (alegerea alise urmăreşte satisfacerea poftei de mâncare, asigumentului) şi măsurarea glucidelor. rarea creşterii şi dezvoltării normale, echilibrarea Sistemul de schimb împarte alimentele în 6 zahărului din sânge şi aplicarea cu uşurinţă în viaţa grupe: pâine sau făinoase, carne sau proteine, lapte, zilnică a familiei. fructe, zarzavaturi şi grăsimi. Se compară conţinutul Substanţele nutritive din alimente sunt conţinute în glucide. Părinţii trebuie să măsoare şi să cânîn 3 grupe mari, care conţin: carbohidraţi, proteine şi tărească alimentele, oricât ar părea de dificil, pentru grăsimi, la care se adaugă: vitamine, fitoelemente, a învăţa să evalueze cât are o porţie, precum şi antioxidanţi şi substanţe minerale. echivalenţele dintre alimente. De ex., un copil de 13 Carbohidraţii se găsesc în: ani, cu poftă de mâncare normală, poate consuma în • făinoase: pâine, cereale, orez, paste făinoase, cartimpul zilei următoarele: tofi, biscuiţi. • fructe, sucuri de fructe, zarzavaturi dulci şi leTabel nr. 42 Împărţirea porţiilor alimentare de-a gume. lungul zilei • produse lactate: lapte, iaurt, îngheţată. Mic dejun Gustare Prânz Gustare Cina Gustare • dulciuri: zahăr, miere, siropuri, Masa gemuri, marmeladă, ciocolată, sucuri. Ora 8 am 10 am 12 3 pm 6 pm 9 pm Carbohidraţii cresc direct şi imediat 2 1 3 1 4 2 nivelul de glucoză din sânge. Sunt 2 feluri de Făinoase carbohidraţi: simpli şi complecşi. Cei simpli Fructe şi 2 2 2 1 2 sunt absorbiţi repede şi sunt o sursă rapidă zarzavaturi de glucoză. Copiii cu diabet pot consuma Lapte degresat 2 2 2 zahăr şi alimente dulci, în cantităţi mici, până Proteine 1 2 2 1 la 10% din totalul caloriilor. Dulciurile artificiale (zaharină, aspartam, sucraloză) nu Grăsimi 2 1 2 1 2 2 măresc glucoza din sânge. Glucidele com1 1 plexe din pastele făinoase şi cartofi sunt dige- Altele rate mai lent şi transformate apoi în energie. La masa de seară, copilul poate avea: Alimentaţia trebuie echilibrată şi variată şi să - 4 porţii de pâine sau paste făinoase – ex: 2 căni conţină: zarzavaturi care nu conţin zahăr, dar au vit(450 g) macaroane, sau o cană (225g) de paste făiamine, fitoelemente, minerale şi fibră. noase şi o felie de pâine; Alimentaţia copilului mic: Pofta de mâncare a - o porţie de fructe şi zarzavaturi – o cană sugarilor şi copiilor mici variază zilnic, creând difi(250cm3); cultăţi în stabilirea unui meniu. Copiii mici pot cere - 2 porţii de lapte – o cană (250 cm3) lapte degresat; zilnic acelaşi aliment, după care pot urma perioade - 2 porţii proteine – 60 g carne; în care refuză să-l atingă. Mesele sugarilor şi ale - 2 porţii de grăsime – ex: 2 linguri de ulei copiilor mici diabetici, nu trebuie să difere prea mult floarea soarelui sau unt; de cele ale copiilor normali, adică mesele şi gustările - altele – o porţie de salată. trebuie să fie la aceeaşi oră, iar excesul de dulciuri Măsurarea carbohidraţilor – a doua metodă de planitrebuie evitat. ficare a alimentelor – ţine seama doar de cantitatea de Când copilul începe să meargă la şcoală, învaţă despre compoziţia alimentelor şi participă tot mai carbohidraţi consumată la fiecare masă sau gustare. mult în aranjarea meniului. Aceasta nu controlează consumul de proteine şi de grăsimi, dar urmăreşte o alimentaţie scăzută în grăDieta copilului diabetic simi. Metoda oferă mai multă flexibilitate în alimenMesele şi gustările la ore fixe şi cantităţile contaţie, pentru că permite variaţia cantităţii de carbostante, reprezintă baza dietei la copiii diabetici. hidraţi, asociată cu doza respectivă de insulină cu acţiToţi copiii cu diabet au nevoie zilnic de 3 mese une rapidă. De ex. adolescentul căruia îi este foame şi regulate şi de o gustare la culcare, pentru a evita mănâncă al doilea sandvici la prânz (30g glucide extra scăderea glucozei în sânge. în pâine), are nevoie să ia înainte de masă 5-10 U de Deseori, se adaugă o gustare după-amiaza şi – insulină cu acţiune rapidă. Micul dejun poate include: alteori – în cursul dimineţii. Dieteticianul ajută câte 2 porţii de făinoase, fructe şi lapte, cu un total de familia pentru a pune în practică o asemenea dietă. 62 g glucide. După evaluarea variaţiilor glucozei din Pentru aceasta, este nevoie ca alimentele consumate sânge, dieteticianul va recomanda câte glucide să timp de câteva zile să fie notate. Pe măsură ce copilul mănânce copilul la fiecare masă. creşte şi activitatea sa se schimbă, se modifică şi dieta.

COPILUL NOSTRU

382

Făinoase – 15 g carbohidraţi o felie de pâine

Tabel nr. 43 Exemple de echivalenţă alimentară
Fructe şi zarza- Zahăr – 10 Lapte – 6 g vaturi – 10 g g carbohi- carbohicarbohidraţi draţi draţi 1/2 măr 2 linguriţe 1/2 (125 (10 cm3) cm3) lapte zahăr

Grăsimi

Adaptarea insulinei şi alimentaţiei, înainte de o prăjitură 2/3 cană 1 felie şuncă 30 g carne Ţelină 1/2 cană (125 cm3) o felie (250 activitatea fizică mică iaurt slabă cereale neîndulcite cm3) pepene Exerciţiile scad nivelul 1/2 cană orez fiert de glucoză şi cresc viteza 1/2 cană (125 1 lingură (15 4 linguri (60 ardei gras 3 căni (700 cm3) de absorbţie a insulinei. De cm3) morcovi cm3) brânză cm3) peşte floricele de aceea, e bine să se consume grasă porumb o cantitate mare de glucide, 1/2 porumb fiert 1 cană căpşuni Varză înainte de efortul fizic. 1 chiflă mică 1 portocală sucuri fără Când exersează, copilul trecalorii buie să aibă cu el alimente, 1/2 cană de maca- 1/2 banană sucuri de fructe, tablete cu roane fierte glucoză, biscuiţi (biscuiţi 8 biscuiţi simpli pentru sportivi); când copilul are semne de scădere a o cană de supă glucozei în sânge, trebuie să se oprească imediat din efort şi să consume ceva Pentru a menţine un control cât mai bun al gludulce. Trebuie să mănânce o porţie adiţională de făicozei din sânge, copiii trebuie să consume alimente noase la culcare, pentru a compensa efectul târziu al cât mai asemănătoare şi aceleaşi cantităţi la fiecare exerciţiilor. Oricât de mult se încearcă, este imposibil să masă sau gustare. Când copilul are o masă de seară se menţină nivelul de glucoză din sânge întotdeauna în bogată şi în ziua următoare nu mănâncă nimic, seara zona dorită. Uneori, glucoza poate scădea prea mult va fi foarte greu de potrivit doza de insulină, iar glu(hipoglicemie), alteori – insulina este prea puţină coza în sânge va varia mult. (hiperglicemie şi acidoză diabetică). Părinţii trebuie să înţeleagă legătura dintre alimente, insulină şi activitatea fizică a copilului, penComplicaţiile diabetului tru a decide dacă e nevoie de modificarea dozei de Sunt de două feluri: insulină. Un exerciţiu fizic suplimentar provoacă o - cele care apar din cauza vaselor mici de sânge: scădere a glucozei în sânge. leziuni ale ochilor, rinichilor şi nervilor. Copilul poate lua masa la prieteni sau chiar la restaurant, dacă aceasta este servită la ore fixe şi Retina dacă poate calcula echivalentul alimentar. De ex: 20 normală paie de cartofi prăjiţi înseamnă 2 porţii de glucide şi de grăsime, iar o felie medie de pizza cu brânză are - cele care apar cât 2 porţii de făinoase, proteine şi grăsimi. din cauza vaselor Copiii mici şi preşcolarii pot accepta mai uşor alimari de sânge, care mentele diversificate, dacă participă la alegerea şi cuprind boli carchiar pregătirea lor. Dacă – însă – refuză masa, nu diace sau riscul de infarct miocardic, boli ale circulaţiei trebuie forţaţi: pot lua mai uşor un suc de fructe sau cerebrale, sau riscul de accident vascular cerebral (de ex. lapte, care conţine glucide. Trebuie urmăriţi cu grijă, Hemiplegia) şi boli pentru semne de scădere a glucozei din sânge. vasculare periferice, La copilul cu apetitul schimbător, se poate injecta sau circulaţie deficiinsulina ultrascurtă, imediat după masă. Copilul cu diatară la extremităţi bet poate avea o dietă vegetariană ca ceilalţi copii, dacă (ex. la picioare). se iau precauţii pentru acoperirea nevoilor nutritive. Diabeticii nu trebuie să postească şi trebuie să Retinopatia evite – de asemenea – guma de mestecat fără zahăr, diabetică care conţine sorbitol, care este transformat în fructoză şi – apoi – în glucoză. Aceste compliDintre medicamentele din plante româneşti s-a caţii nu se întâlnesc practic la copii şi sunt foarte rare recomandat produsul Insuveg I, ceaiul pentru dia-

1 linguriţă (5 30 g brânză cm3) ulei, unt sau margarină

betici şi un ceai din păstăi de fasole, cu acţiune hipoglicemiantă. Trebuie conProteine Altele – sultat întotdeauna medifără cul curant, înainte de a calorii consuma asemenea produse.
Castraveţi

COPILUL BOLNAV

383

la adolescenţi. Diabetul influenţează organismul, încă de la declanşarea sa. Menţinerea unui echilibru al glucozei din sânge în timpul copilăriei va contribui la sănătatea adultului diabetic. Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea complicaţiilor sunt: - controlul insuficient sau neadecvat al glucozei din sânge, - durata diabetului, - fumatul, - creşterea grăsimilor din sânge (colesterol şi trigliceride), - hipertensiune, - obezitate. Este o tulburare endocrină, în care glanda tiroidă a copilului, care reglează creşterea şi metabolismul, produce insuficient hormon. Poate fi prezent la naştere (congenital) sau dobândit pe parcurs (de obicei între 11 şi 14 ani), în urma unei boli care lezează glanda tiroidă, de ex. tiroidita autoimună (Hashimoto). Cum se manifestă: • congenital: - fontanele mari, mai ales cea posterioară, - icter prelungit, - dificultăţi de supt, - faţă lată cu nas turtit, - ochi depărtaţi, - limba mare scoasă din gură, - plâns răguşit, - creştere întârziată, - abdomen destins, - hernie ombilicală, - muşchi moi (hipotonie), - dezvoltare motorie întârziată, - scăderea temperaturii corpului (hipotermie), - piele rece, cu transpiraţii, - secreţii nazale persistente, - faţă inexpresivă, - întârziere mintală (cretinism), dacă nu este tratat în primele 4 săptămâni de viaţă. • dobândit: - glanda tiroidă mărită (guşă), deoarece lucrează mai intens pentru a produce suficient hormon tiroidian, - creştere şi dezvoltare întârziată, - oboseală, - crampe musculare, - vorbire întârziată, - concentraţie dificilă, - piele uscată, rece, umflată în jurul ochilor (mixedematoasă), - păr rar, - constipaţie, - erupţia dinţilor şi pubertate întârziată, - puls rar,

COPILUL NOSTRU

Hipotiroidismul

- întârziere mintală; sechelele neurologice sunt uşoare sau lipsesc, deoarece creşterea creierului este aproape completă la vârsta de 3 ani; performanţa la şcoală nu are de suferit; - intoleranţă la frig, - energie scăzută, - somn prelungit, - întârzierea maturării osoase, - aspectul tipic de hipotiroidism căpătat este un copil mai mare sau un adolescent cu creştere în greutate înceată sau cu greutate mult mai mare; - fetele pot fi amenoreice. Simptomele tipice menţionate mai sus pot lipsi. Indiferent de cauza hipotiroidismului, statura mică se caracterizează prin dezvoltarea disproporţionată a părţii de sus şi printr-o întârziere profundă a vârstei osoase. Cauzele hipotiroidismului congenital sunt multiple: expunere la ioduri sau medicamente antitiroidiene sau insuficienţă de iod în guşa endemică. Tratamentul constă în administrarea de hormoni tiroidieni (L-tiroxină) pe gură, toată viaţa. Unii copii cresc rapid sub tratament şi recuperează creşterea şi dezvoltarea înceată anterioară. La vârsta adultă, înălţimea rămâne cu câţiva cm mai mică, decât cea normală.Trebuie respectate dozele prescrise. Supradoza cu tiroxină duce la manifestări de hipertiroidism şi închiderea prematură a cartilagiilor de creştere. Suplimentarea cu polivitamine accelerează creşterea. În primul an de tratament, poate să apară agitaţie, neatenţie, tulburări de comportament şi deteriorarea activităţii de la şcoală, dar toate acestea sunt trecătoare. Dietă fără restricţii; excepţie face soia, care trebuie evitată, deoarece împiedică absorbţia tiroxinei. Prevenire: Depistarea în masă (screening) a noilor născuţi pentru nivelul de tiroxină sau hormoni de stimulare tiroidiană. Nu se practică în prezent. Este lărgirea glandei tiroide. Glanda tiroidă, de forma unui fluture, este situată în partea anterioară a gâtului, sub laringe. Cauze: - deficit de iod, - substanţe guşogene: iod, litiu, amiodarone, pilule anticoncepţionale, varză, - boli tiroidiene autoimune, - tiroidite (boli infecţioase ale tiroidei), acute (microbiene) sau subacute (virale), - limfoame şi tumori, - guşa simplă coloidală (la adolescenţi), - guşa multinodulară. Manifestările guşei pot fi de hipo sau hipertiroidism. • Hipotiroidism: - creştere încetinită,

Guşa

384

- aspect sedentar, - oboseală, - letargie, - lipsa poftei de mâncare, - câştig în greutate, - constipaţie, - intoleranţă la rece, - piele uscată, - păr rar (căderea părului), - puls rar (bradicardie), - ieşirea dinţilor şi pubertate întârziate. • Hipertiroidism: - iritabilitate, nervozitate, - somn agitat, - intoleranţă la căldură, - transpiraţie abundentă, - oboseală, - apetit crescut şi scădere în greutate, - scaune frecvente/diaree, - palpitaţie, - tahicardie (puls crescut), - dificultăţi de concentrare la şcoală, - tremurături ale degetelor şi limbii, - exoftalmie (lărgirea spaţiului dintre pleoape), - creştere accelerată, - păr subţire, - creşterea pigmentării pielii, - medicul poate asculta un zgomot deasupra regiunii guşii. Tratamentul de înlocuire cu hormon tiroidian pentru hipotiroidism poate provoca micşorarea guşei. Asocierea de guşă cu hipertiroidism, exoftalmie şi dermopatie, formează boala Basedow (Graves). Tânăr cu exoftalmie Tratamentul se face cu medicamente antitiroidiene (propiltiouroacil) care blochează sinteza hormonului tiroidian. Se poate asocia propranolol. Suprimarea activităţii tiroidei, prin iod radioactiv 131 sau chirurgical (tiroidectomie subtotală). Este o urgenţă medicală foarte rară, la copiii cu hipertiroidism netratat sau tratat incorect. Poate fi declanşată de infecţie, traumatism sau intervenţie chirurgicală. Cum se manifestă: - eliberarea masivă de hormon tiroidian creşte metabolismul, - inima lucrează intens, se poate decompensa şi poate rezulta insuficienţă cardiacă,

- starea mintală se modifică, pot apărea psihoze sau somnolenţă până la comă, - agitaţia şi iritabilitatea se instalează brusc, - vărsături, - diaree, - temperatură ridicată, - puls foarte ridicat (tahicardie), - hipertensiune. Ce se poate face: - administrarea imediată de beta blocante, pentru a scădea activitatea sistemului nervos simpatic; - scăderea treptată a temperaturii corpului (pungi cu gheaţă, la gât, axile, rădăcina coapsei), spălături pe sonda gastrică, cu apă rece; - hidratare, cu perfuzii intravenoase şi cu soluţii reci; - tratament specific, cu propiltirouracil şi iod, sub formă de soluţie Lugol. Cele 4 glande paratiroide sunt situate în spatele glandei tiroide şi sunt foarte mici. Acestea secretă parathormon, a cărui principală funcţie este de a menţine concentraţia optimă de calciu în sânge, împreună cu vitamina D. Scăderea funcţiei glandelor paratiroide (hipoparatiroidism) poate avea o cauză necunoscută sau poate fi produsă de o leziune autoimună, asociată cu o infecţie cu candida (o ciupercă microscopică), boala Addison, diabet de tip 1, tiroidită, anemie pernicioasă, hepatită de tip 1, vitiligo şi chelie. Acestea sunt – uneori – familiale. Poate – de asemenea – rezulta, după extirparea glandei tiroide (tiroidectomie), dacă sunt scoase accidental şi glandele paratiroide, situate în spatele tiroidei. O scădere trecătoare a funcţiei glandelor paratiroide – manifestată prin tetania noului născut – se poate întâlni în naşteri premature cu asfixie sau la cei născuţi de mame cu diabet sau hiperparatiroidism. Cum se manifestă: - hipocalcemia prelungită produce tetanie, spasmul pleoapelor şi diaree; - fotofobie. Contractură tetanică a mâinii

COPILUL BOLNAV

Tetania

Criza tiroidiană acută

Tetania se manifestă prin: amorţeli, crampe şi spasme ale extremităţilor, în special ale mâinilor şi – uneori – ale laringelui (care se manifestă printr-un sunet ascuţit respirator), uneori convulsii; se poate confunda cu isteria. Dacă se loveşte faţa cu degetul, înaintea urechii, se produce un spasm al muşchilor feţei, numit

385

“semnul Chvostek”; dacă se comprimă braţul cu o manşetă de tensiune arterială, timp de câteva minute, degetele se contractă, (numit de medici “semnul Trousseau”). Alte semne nervoase: iritabilitate, comportament bizar, convulsii, pierderea cunoştinţei. Se mai adaugă dureri de cap, vărsături, diaree şi creşterea presiunii intracraniene. Ce se poate face: În starea de tetanie acută sau gravă, scăderea calciului din sânge trebuie corectată imediat, prin injecţii de calciu intravenos. Aceasta trebuie făcută cu grijă, încet, spre a evita tulburările cardiace, care pot merge până la oprirea inimii. În tetania sau hipocalcemia cronică, tratamentul are ca scop menţinerea calciului şi a fosfatului din sânge în limita normală, prin suplimentare de calciu şi vitamină D. O formă ereditară de scădere a funcţiei tiroidiene, numită de medici “pseudohipoparatiroidism”, se aseamănă – în unele aspecte – cu hipoparatiroidismul, însă producţia de hormoni paratiroidieni este normală, dar organismul nu răspunde la hormoni. Asemenea copii sunt mici de statură, au faţă rotundă, mâini şi picioare scurte, dentiţie întârziată şi deficitară şi uşoară întârziere mintală. Tratamentul este acelaşi ca pentru hipoparatiroidism. Sunt situate deasupra rinichilor şi alcătuite din două părţi: corticală şi medulară. Corticosuprarenala secretă 3 grupe de hormoni, numiţi “corticosteroizi”, împărţiţi – după acţiunea lor – în: - glucocorticoizi (cortizol, corticosterol), - mineralocorticoizi (aldosteron), - steroizi sexuali (androgeni, estrogeni şi progesteron). Medulosuprarenala secretă adrenalină şi noradrenalină, al căror efect se aseamănă cu stimularea sistemului nervos simpatic. Criza suprarenală poate fi provocată de orice boală acută gravă, intervenţie chirurgicală, traumatism sau expunere la căldură excesivă. Evoluţia acestei boli este rapidă, în câteva ore, gravă mai ales la sugari şi poate fi mortală, dacă nu este tratată corespunzător. Nu este descrisă vindecarea de la sine. Copilul trebuie observat cu grijă şi evaluat în saloanele de terapie intensivă. Cea mai frecventă cauză a insuficienţei renale cronice (boala Addison) este o distrugere autoimună a glandelor, asociată cu stări ca diabet zaharat, candidoză, hipoparatiroidism, hipotiroidism şi hipogonadism. Criza suprarenală acută se manifestă prin greaţă şi vărsături, diaree, dureri abdominale, febră, scă-

COPILUL NOSTRU

derea tensiunii arteriale (hipotensiune) colaps circulator, confuzie şi comă. Ce se poate face: Tratament cu hidrocortizon intravenos, urmat de administrare pe gură, după stabilizarea stării clinice. Lichide şi săruri (electroliţi) sub formă de perfuzie, medicamente de susţinere a funcţiei cardiace, numite şi “substanţe inotrope” (dopamină şi dobutamină), alături de hidrocortizon. Este forma cronică de insuficienţă suprarenală. Cum se manifestă: Oboseală, slăbiciune, iritabilitate, apatie, somnolenţă, lipsa creşterii sau scăderea în greutate, hipotensiune, ameţeli, dureri de cap, tremurături, creşterea necesităţii de a consuma sare, vărsături – uneori puternice – şi deshidratare, pigmentare difuză a zonelor de presiune, a cutelor palmei, cicatricilor şi a mucoaselor. Datele de laborator sunt necesare, pentru a confirma diagnosticul. Ce se poate face: Tratament de susţinere cu hidrocortizon, combinat cu fludrocortizon, asociat cu sare de bucătărie (clorură de sodiu). Trebuie evitată administrarea de corticosteroizi – care dau obezitate, retardare mintală şi “sindrom cushingoid”. Copiii cu insuficienţă suprarenală necesită o pregătire specială, înaintea intervenţiilor chirurgicale. Li se administrează hidrocortizon înainte, în timpul operaţiei şi după, timp de câteva zile. Doza de steroizi obişnuită se măreşte de două-patru ori, în timpul unei boli grave sau operaţii. Este o tulburare endocrină rară, produsă de hormonii corticosteroizi în organism. Se poate produce din secreţia excesivă de steroizi produşi de glandele suprarenale, din exces de secreţie al hormonului ACTH, de către hipofiză sau din administrarea excesivă, prelungită, de glucocorticoizi (de ex. în artrita reumatică, cea juvenilă şi astm). Cum se manifestă: - La început, creşterea este accelerată, dar – dacă nu este tratat – copilul întârzie să crească; maturizarea scheletului este întârziată. Copiii cu sindrom Cushing au corpul obez, ceafa groasă, prelungită între umeri, abdomenul larg, extremităţi subţiri, exces de păr (hirsutism), pielea subţire, faţa rotundă, roşiatică şi cu coşuri. Pielea este subţire, prezintă striaţii roze pe abdomen, piept şi coapse şi face uşor vânătăi. - Hipertensiune, osteoporoză şi pierderea glucozei în urină (glicozurie). - Creşterea sensibilităţii la infecţii şi vindecarea dificilă a rănilor. - Tulburări nervoase, insomnie, iritabilitate, euforie sau depresie, până la psihoză.

Boala Addison

Glandele suprarenale

Sindromul Cushing

Insuficienţa suprarenală

386

- Ulcer gastric sau ulcer peptic. - Virilizare: îngroşarea vocii, acnee, tendinţă de masculinizare la fete şi mărirea clitorisului. - La adolescenţi – amenoree la fete (absenţa menstruaţiei) şi impotenţă la băieţi. Ce se poate face: - Extirparea chirurgicală a tumorii, dacă este posibil, în cazurile de hiperfuncţie suprarenală sau hipofizară primară. - Când este posibil, tumora se scoate, fără a extirpa şi glandele endocrine în totalitate. Când glanda este scoasă, copilul va trebui să ia hormoni de înlocuire, tot restul vieţii. O tumoră hipofizară poate fi topită sau distrusă, prin iradiere sau chimioterapie. Când tumora nu este canceroasă, copilul are şanse bune de a se vindeca cu tratament, dar aceasta poate reapărea ulterior. - Când sindromul Cushing este rezultatul tratamentului îndelungat cu corticosteroizi, pediatrul poate recomanda scăderea treptată a hormonilor cu care este tratat copilul şi – eventual – înlocuirea lor cu alte medicamente. Este o tulburare genetică gravă, prezentă la naştere, care influenţează producerea de cortizol. Deficitul de cortizol provoacă o secreţie crescută de ACTH de către hipofiză, din care rezultă hiperplazia (hipertrofia sau creşterea exagerată) suprarenalei şi secreţia excesivă de diferiţi hormoni, printre care cei androgeni, care produc virilizarea la fetiţe. Suprarenala produce mai puţin aldosteron, care este necesar pentru echilibrul sării în organism. Hiperplazia suprarenală congenitală produce precocitate sexuală şi masculinizare, în copilărie. Cum se manifestă: • la fete: - virilizare; - anomali ale organelor genitale externe: variază de la lărgirea uşoară a clitorisului, la unirea labiilor – care arată ca un scrot şi mărirea clitorisului – asemănătoare unui penis de mărime normală; - aspectul ambiguu al organelor genitale externe, asociat cu prezenţa organelor genitale interne (uter şi ovare), se numeşte “pseudohermafroditism”; - pe măsură ce cresc, fetele capătă o voce groasă, sunt musculoase, nu au menstruaţie sau au tulburări de menstruaţie, iar sânii nu se dezvoltă; - creşterea şi maturizarea scheletului sunt accelerate, părul pubian apare la vârsta de 2 ani, iar acneea este accentuată. • la băieţi: - sugarii sunt dezvoltaţi sexual normal; - în prima lună de viaţă, apar semne de insuficienţă suprarenală, sub formă de pierdere de sare; - dezvoltare genitală precoce;

Hiperplazia suprarenală congenitală

Adrenocorti- Numele costeroizi comercial Glucocorticoizi Cortizon

Tabel nr. 44 Potenţa medicamentelor corticosteroide
Efect glucocorticoid (comparat cu hidrocortizonul) 1 0,8

- rareori, organele genitale pot fi ambigue. Ce se poate face: Diagnosticul necesită studii de laborator, ecografii şi chiar imagini de rezonanţă magnetică, pentru a localiza tumora sau glandele suprarenale mărite şi structura organelor genitale interne. Tratamentul medical urmăreşte normalizarea vitezei de creştere şi a maturizării scheletice, folosind doze mici de hormoni glucocorticoizi, pentru a inhiba funcţia glandei suprarenale. Cantităţi excesive de glucocorticoizi produc efecte secundare de sindrom Cushing. Tratamentul cu glucocorticoizi se continuă toată viaţa, la ambele sexe, chiar şi în timpul sarcinii. Acesta permite creşterea, dezvoltarea şi maturizarea sexuală normală şi evită masculinizarea. Tratamentul de substituţie cu mineralocorticoizi (fludrocortizon) ajută menţinerea echilibrului apei şi sărurilor (electroliţilor), dar dozele lor trebuie urmărite cu grijă, deoarece supradozarea provoacă hipertensiune. Tratamentul chirurgical pentru reconstruirea aparatului genital este indicat să fie făcut la fete, încă din fragedă copilărie. Când virilizarea fetei sau a băiatului este provocată de o tumoră, progresia simptomelor încetează sau se opreşte, după scoaterea tumorii, dar persistă îngroşarea vocii. Efectele medicamentelor cu steroizi (glucocorticoizi).

COPILUL BOLNAV

Efect mineralocorticoid comparat cu cortizonul 1 1 0,4

HidrocortiCortef zon (cortizol) Prednison

Metilprednisolon

Meticorten 4 – 5 Medrol şi Mepronol Decadron Celestone 5–6 5–6 25 – 40 25

Corton

minim minim minim minim

Triamcilonol Aristocort şi Atolone Dexamethazonă Bethametazone Mineralocorticoizi

Fludrocortizon

Florinef

15 – 20

300 – 400

387

Când medicamentele cu steroizi sunt folosite timp îndelungat, pot apărea efecte secundare. Efectele secundare ale glucocorticoizilor • Endocrine şi metabolice: - Hiperglicemie şi glicozurie (diabet chimic), - Sindrom Cushing, - Suprimarea îndelungată a răspunsului hipofizei şi suprarenalei la stres (necesită injecţii cu steroid în perioada operatorie). • Electroliţi şi minerale: - Retenţie accentuată de sodiu şi apă, care provoacă edeme, creşterea volumului de sânge şi hipertensiune. - Pierdere de potasiu. - Scăderea calciului şi tetanie. • Metabolismul proteinelor şi maturizarea scheletului: - Pierderea accentuată de proteine, care provoacă rărirea oaselor (osteoporoză), fracturi. - Oprirea creşterii, întârzierea maturizării scheletice. - Slăbirea, atrofierea muşchilor şi oboseală. • Tubul digestiv: - Poftă de mâncare exagerată. - Ulcer peptic, gastroduodenal. - Sângerare gastrointestinală. - Ficat gras, pancreatită. • Scăderea rezistenţei la infecţii: - Sensibilitate crescută la infecţii fungice şi parazitare. - Activarea tuberculozei. - Agravarea infecţiei cu herpes. • Neuropsihice: - Bună dispoziţie (euforie). - Excitabilitate, comportament psihotic, epilepsie. - Creşterea presiunii intracraniene, asemănător unei tumori. • Hematologice şi vasculare: - Sângerări cutanate, datorită fragilităţii capilare crescute. - Tromboză (cheag de sânge transportat la distanţă), tromboflebită (astuparea venei cu un cheag), hemoragie cerebrală, proteinurie (proteine în urină). • Diverse: - Miocardită, pleurită şi arterită, după încetarea bruscă a tratamentului. - Cardiomegalie (inima dilatată). - Scleroza renală. - Acnee, hirsutism, amenoree, menstruaţii neregulate. - La ochi – cataractă, glaucom.

COPILUL NOSTRU

sistemul nervos central şi se ramifică în corp. Sistemul nervos periferic este împărţit în nervi care controlează acţiunile voluntare şi nervi autonomi (vegetativi) – subîmpărţiţi în simpatici (adrenergici) şi parasimpatici (colinergici) – care reglează mediul intern al corpului. Învelişurile creierului Sistemul nervos central este protejat de oase: creierul în oasele capului şi măduva spinării – de vertebre. Trei membrane (dura mater, arahnoida şi pia mater), numite “meninge”, protejează în plus, sistemul nervos central. Sub arahnoidă se află lichidul cefalorahidian, de asemenea, cu rol protector. Măduva spinării este protejată de vertebre, care formează coloana vertebrală. Prin găurile dintre vertebre ies nervii spinali (rahidieni), iar – prin orificiile de la baza craniului – ies cele 10 perechi de nervi cranieni. Nervii cranieni trimit semnale pentru mişcările ochilor, ale feţei şi limbii, precum şi pentru organele de vedere, auz, miros, gust şi echilibru. Cel mai lung nerv cranian – nervul vag – ajunge în torace şi abdomen şi reglează organe ca plămânii, inima şi tubul digestiv. Un nerv este format din sute de fibre grupate împreună. Fibrele nervoase mari sunt izolate prin teci de substanţă grasă (mielină). Procesul de mielinizare începe în uter şi se continuă în primul an de viaţă. Localizarea principalelor funcţii pe suprafaţa creierului Sistemul nervos central conţine două ţesuturi principale: substanţa cenuşie – de unde pornesc impulsurile nervoase şi substanţa albă – care le transmite. Creierul cuprinde: • Scoarţa cerebrală – partea cea mai voluminoasă a creierului – este împărţită în două emisfere: dreaptă şi stângă. Acestea controlează memoria, inteligenţa şi vorbirea. Fiecare emisferă este subîmpărţită în patru lobi: frontal, parietal, temporal şi

SISTEMUL NERVOS Alcătuire şi funcţii

Este cel mai complex sistem al corpului care reglează sute de activităţi simultan. Sistemul nervos are două părţi: sistemul nervos central (SNC), format din creier şi măduva spinării şi sistemul nervos periferic, format din nervii ce ies din

388

occipital. Emisferele cerebrale sunt partea superioară a creierului, care procesează informaţia complexă, cum ar fi emoţiile. Unele funcţii superioare, ca cea de interpretare a limbajului, sunt procesate cu precădere într-o emisferă dominantă. Emisfera stângă este dominantă la peste 90% din oameni. Cerebelul este situat sub emisferele cerebrale şi controlează activităţile subconştiente, ca menţinerea echilibrului şi coordonarea mişcărilor. • Talamusul – un centru de legătură dintre emiferele cerebrale şi alte părţi ale sistemului nervos central. • Hipotalamusul – centru important de reglare endocrină, care influenţează somnul, pofta de mâncare şi dorinţa sexuală. • Trunchiul cerebral – format din creierul mijlociu, punte şi bulb; face legătura între creier şi măduva spinării şi reglează funcţii vitale, cum sunt circulaţia şi respiraţia. Creierul este format din peste 100 de miliarde de celule nervoase, numite “neuroni”. Neuronii formează, procesează, transmit şi primesc impulsurile nervoase. Aceştia sunt legaţi de alţi neuroni sau celule formate din muşchi, glande şi organe, prin doua feluri de fibre: lungi, numite “axoni” şi scurte, ramificate, numite “dendrite”. Impulsul nervos se transmite ca o undă electrică, de-a lungul fibrelor nervoase, până la spaţiul de contact cu alt neuron sau celulă, care primeşte răspunsul. Transmiterea prin acest spaţiu, numit “spaţiu sinaptic”, se face prin mesageri chimici (neurotransmiţători). Legătura dintre o fibră nervoasă şi celulă se numeşte “sinapsă”. Sinapsa Impulsul nervos, ajuns la nivelul sinapsei, eliberează neurotransmiţătorii din veziculele preexistente, care trec prin spaţiul sinaptic la următoarea celulă, unde declanşează un alt răspuns nervos. Nervii periferici trimit impulsuri voluntare, sub control conştient şi involuntare, autonome şi reflexe. Răspunsurile autonome reglează mediul intern al corpului. Reflexele pot fi voluntare (ex. prinderea creionului cu degetul) sau involuntare (ex. retragerea mâinii înţepate cu acul). Fibrele autonome (vegetative): reglează funcţii vitale, ca respiraţia şi circulaţia. Sunt de două feluri: simpatice şi parasimpatice. Acestea au efecte opuse, dar care se echilibrează – de obicei – unul pe celălalt. Sunt momente când unul din

momente predomină: în somn – cel parasimpatic, în stres – cel simpatic. Cea mai mare parte din informaţia medicală despre activitatea SNC – la sugari şi copiii mici – se face prin observarea activităţilor spontane, de mişcare sau provocate, de reflex, comunicare şi comportament. Întârzierea sau deviaţiile de la etapele obişnuite de dezvoltare duc la identificarea copiilor cu risc crescut de boli neurologice. Pediatrul sau neurologul va încerca să afle cauzele ce pot influenţa dezvoltarea sistemului nervos în timpul sarcinii: unele infecţii, substanţe chimice, traumatisme şi alte boli ale gravidei. Pentru anumite grupe de boli sunt necesare analize de laborator, examinări şi măsurători speciale. Părinţii trebuie să observe şi să dea explicaţii în cadrul examenului neurologic al copilului, despre: - Istoricul bolilor din familie; - Posibile tulburări genetice, cu manifestări neurologice; - Bolile copilului ce pot avea influenţe asupra sistemului nervos (traumatism, boli febrile, substanţe neurotoxic, diabet ş.a.). - Examinarea copilului: - forma şi mărimea capului, - poziţia corpului (normală, extensie exagerată, hipotomie ş.a.), - activitatea spontană, - răspunsul la stimularea senzorială (văz, auz, pipăit), - simetria mişcărilor extremităţilor, - mişcări anormale, - respiraţie anormală (oprirea prelungită a respiraţiei, mişcări anormale ale toracelui, respiraţie accentuată), - aspectul pielii şi al părului, - trăsături anormale ale feţei, - voce sau ţipăt ascuţit, - mişcări anormale ale ochilor, - dificultăţi la supt şi înghiţire, - plescăitul buzelor, - contracţia asimetrică a muşchilor feţei, - căscatul des poate indica uneori leziuni ale nervului cranian,.. - nivelul sau gradul de dezvoltare. Examinarea instrumentală a Sistemului Nervos Central Puncţia lombară: pentru observarea şi analiza de laborator a lichidului cerebro-spinal (cefalo-rahidian) şi eventual măsurarea presiunii. Decompresie subdurală: pentru diagnosticul hemoragiei subdurale şi scăderea presiunii intracraniene. Electroencefalograma: înregistrarea activităţii electrice a scoarţei cerebrale, diagnosticul convulsiilor şi a morţii cerebrale.

COPILUL BOLNAV

Evaluarea sistemului nervos central

389

Tomografia computerizată: arată secţiuni orizontale sau verticale prin creier; deosebeşte regiunile cu densitate diferită; folosită pentru diagnosticul anomaliilor congenitale, hemoragie, tumori şi inflamaţii ale creierului. Scanarea nucleară a creierului: pentru diagnosticul leziunilor de focar (tumori, abcese, hematom subdural) Ecoencefalografia: arată deplasările de la linia mijlocie a unor formaţiuni din creier în caz de tumori. Radiografia: arată fracturi, stenoza oaselor craniului, erodarea şi calcificarea oaselor. Imagini de rezonanţă magnetică: permite observarea detaliată a structurilor creierului superioară altor tehnici. Tomografie cu emisiune de pozitroni: observă şi măsoară fluxul şi volumul sângelui la creier, activitatea metabolică şi modificări biochimice din creier. Ultrasonografie în timp real: permite observarea detaliată a structurilor creierului în numeroase planuri. Angiografie cu extracţie digitală: pentru observarea anumitor anomalii vasculare fine. Simţul echilibrului permite poziţia ridicată şi mişcarea. Componente ale urechii interne, care formează aparatul vestibular, ajută la menţinerea echilibrului, prin detectarea poziţiei şi mişcărilor capului. Aparatul vestibular este format din 3 canale semicirculare şi un vestibul format din două cămăruţe. Menţinerea echilibrului

COPILUL NOSTRU

Menţinerea echilibrului

Ameţelile Ameţelile sunt produse printr-o tulburare a orientării în spaţiu. Aceasta provoacă o senzaţie de învârtire. Formele uşoare dau o senzaţie de legănare. De obicei, apare brusc şi se asociază cu pierderea echilibrului, greaţă şi mişcări bruşte ale ochilor, numite “nistagmus”. Copilul cu nistagmus nu poate merge drept, fără ajutor sau merge ca un om beat. Medicul pediatru va evalua, la copilul cu nistagmus, funcţia urechii interne. Ameţeala este produsă, în general, de o tulburare a sistemului nervos central, sau de o tulburare periferică a sistemului vestibular din urechea internă. Ameţelii de origine periferică: - Nevrită vestibulară – este o viroză a vestibulului din urechea internă; apare la câteva zile după o infecţie respiratorie acută sau se asociază cu o infecţie a urechii medii; se vindecă – în general – de la sine, iar simptomele dispar după o săptămână –

390

două; se întâlneşte de obicei la copiii peste 10 ani. - Ameţeală poziţională benignă – apare doar o dată cu schimbarea poziţiei capului; atacul durează câteva săptămâni, dar este rar la copii; - Boala Meničre – se manifestă prin crize repetate de ameţeală, ţiuit în urechi şi pierderea auzului. Rar la copii. - Labirintită acută, supurativă – este produsă prin extinderea otitei medii sau mastoiditei. - Traumatism cranian – poate fi urmat de ameţeli prelungite, datorită dislocării lichidului din urechea internă. - Medicamente: Aminoglicozidele – pot provoca ameţeli, prin lezarea toxică a aparatului vestibular Ameţeli de origine centrală: - Vertij paroxistic benign – este cel mai frecvent, întâlnit la copilul mic; este greu de diagnosticat, deoarece copilul mic nu-l poate descrie; durează câteva minute; în timpul atacului, copilul devine palid, se agaţă pentru a se echilibra şi uneori cade şi îi e teamă să se ridice, până când atacul se termină; este un fel de migrenă pentru copilul mic şi se asociază cu migrenele altor membri ai familiei; examinarea medicală a copilului este normală, cu excepţia funcţiei vestibulare. - Vertij recurent benign – apare la copiii mai mari şi la adolescenţi; criza durează de la câteva minute, la câteva ore şi se asociază uneori cu dureri de cap. - Convulsii – se pot manifesta uneori doar prin ameţeală, asociată cu o alterare oarecare a cunoştinţei. - Tumori. Întrebări ale medicului: - Există vreo cauză declanşantă (de ex. mişcare, schimbare de poziţie, traumatism)? - Sunt simptomele acute, repetate sau cronice? - Se asociază alte simptome? - Dureri ale urechii, scăderea auzului sau ţiuituri ale urechii sugerează tulburări ale urechii interne sau ale nervului acustic, pe când greaţa şi vărsătura indică o tulburare a aparatului vestibular. - Există asociată o boală cardiovasculară, consum de droguri sau migrenă în familie? Examinarea medicală: - Urechea: perforaţii, infecţii, hemoragie, tumori. Suflarea unui jet de aer poate provoca ameţeli copiilor cu fistulă între urechea mijlocie şi labirint - Neurologic: asocierea cu nistagmus şi pierderea auzului sunt semne de tulburare a funcţiei nervilor cranieni. - Manevra Valsalva: copilului i se cere să stea pe vine timp de 30 de secunde, apoi să se ridice şi să se screamă cu gura închisă (glota). Dacă această manevră (Valsalva) provoacă sincopă sau ameţeală, înseamnă creşterea activităţii nervului vag (a X-a pereche a nervilor cranieni). - Manevra Nylen – Barany: medicul schimbă poziţia capului copilului la 45 de grade, pe o parte;

dacă apare nistagmus şi vertij, înseamnă ameţeală poziţională benignă. - Examenul de laborator: anemia poate provoca ameţeală (presincopală). - Insuficienţa renală, hipo şi hiperglicemia se pot asocia cu ameţeli. Alte examinări necesare: audiografie, electroencefalogramă, electronistagmogramă – pentru a deosebi ameţeala centrală de cea periferică; tomografie sau imagini de rezonanţă magnetică – pentru semne de tumoră în creier sau labirint Ce se poate face: - Tratamentul ameţelii periferice este simptomatic; se foloseşte meclizin, oxazepam, plasturi de scopolamină transdermică. Antibiotice – pentru labirintita supurativă. - Ameţeala de origine centrală: prevenirea ameţelii paroxistice benigne repetate este asemănătoare cu cea a migrenei; ciproheptadine pentru profilaxie şi propranolol. - Tratamentul ameţelii recurente benigne este asemănător cu cel al migrenei: somn şi antivomitive, rareori clorpromazină sau dihidroergotamină. Se elimină din alimentaţie ciocolata, pizza, cofeina, hotdog–ul sau alimentele care provoacă migrene. Sunt relativ frecvente în copilărie. Pot fi de 4 feluri: acute, acute repetate, cronice progresive şi cronice neprogresive. Dureri vasculare

rare, excesului de tutun sau ţigări, după alcool, monoglutamat sau droguri şi – mai rar – unei meningite sau tumori la creier. Cauzele diferitelor forme de cefalee: - Durerea de cap acută, localizată: sinuzită, otită medie, tulburări oculare, tulburări dentare sau articulaţii temporo-mandibulare, traumatism cranian, prima migrenă. - Durere de cap acută, generalizată: infecţie asociată cu febră, meningită, hipertensiune, activitate fizică intensă, hemoragie, prima migrenă. - Durere de cap (cefalee) acută, repetată: migrene, cu sau fără aură. - Durere de cap cronică, progresivă: se datorează unor boli ce se agravează în timp – tumori şi abcese cerebrale, hematom subdural, hidrocefalie. - Dureri cronice neprogresive: prin tensiune sau contracţie musculară, după traumatism cerebral sau asociate cu depresia, frica de şcoală sau cefaleea simulată. Tabel nr. 45 Dureri de cap la copii
Contracţie Vasculară musculară (ten- (migrenă) siune, emoţii) Cronică repetată Tracţiune şi inflamaţie (presiune intracraniană crescută) Cronică sau intermitentă, de gravitate crescândă Nu Difuză, occipitală sau frontală Semne neurologice, de ex. edem al papilei optice

COPILUL BOLNAV

Durerile de cap

Evoluţia în timp

Semne pre- Nu liminarii Descriere

Acută, paroxistică, repetată Da Intensă, pulsatilă, unilaterală

Difuză, ca o bandă,

Elemente caracteristice

Durere de cap (cefalee) prin tensiune musculară

Factori pre- Dificultăţi dispozanţi acasă, la şcoală sau sexuale

Depresie, nelin- Simptome işte neurologice trecătoare

Dureri sinusale Durerile de cap acute cuprind capul în întregime, au o intensitate mai mică şi încep progresiv. Formaţiunile capului cuprinse de durere includ o reţea de nervi ai scalpului, feţei, gurii şi gâtului, muşchii capului şi vasele de sânge de la suprafaţa şi baza creierului. Pot rezulta din boli ca: gripă, răceli, infecţii ale sinusurilor sau dinţilor; altele se pot datora hipertensiunii, alergiilor sau forţării ochilor, oboselii, scăderii zahărului din sânge prin mese prea

Durerile de cap sunt grave, când: * apar brusc sau sunt foarte puternice; sugerează hemoragie subarahnoidiană. * se agravează progresiv; pot fi din cauza unei tumori. * apar în timpul activităţii fizice, tuse, screamăt; pot fi din cauza unei hemoragii în creier sau a unei tumori în regiunea posterioară a creierului.. * se asociază cu ameţeli, confuzie sau tulburări de memorie; în infecţii, malformaţii vasculare şi tumori din sistemul nervos central. Durerea de cap prin tensiune este cea mai frecventă; apare la frunte şi tâmple şi este ca o presiune în formă de cerc dureros în jurul capului. Este produsă de neliniştea declanşată de stres, oboseala muşchilor ochilor şi de boli de dinţi sau sinusuri; muşchii umerilor şi cei ai cefei sunt încordaţi. Nu se asociază cu greaţă.

Se întâlneşte nu în familie (75 %), lovituri uşoare la cap

391

Durerile prin depresie sunt surde, prelungite, în tot capul sau doar la ceafă. Se asociază cu schimbări profunde ale dispoziţiei, singurătate, scăderea performanţei la şcoală, tulburări de somn, comportament agresiv, lipsa poftei de mâncare, lipsă de energie ş.a. Migrena este o durere de cap intensă, pulsatilă, episodică, ce afectează o jumătate de cap, mai rar tot capul; durerea apare brusc, rareori poate fi precedată de simptome ale vedere, nervoase sau digestive numite “aură”; crizele apar rar (1-2 în viaţă) sau des (câteva pe lună); între crizele de migrenă, persoana nu are nici un alt simptom. Apare la 3-5 % din copii, înaintea pubertăţii şi la 10 – 20% – după aceea. Migrena este mai frecventă la femei şi uneori este transmisă genetic. Durerea migrenoasă se produce prin îngustarea (spasmul) arterelor de la baza creierului, ceea ce reduce cantitatea de sânge (ce aduce oxigen) la creier şi secreţia de serotonină. Arterele se dilată apoi, pentru a mări aportul de oxigen. Dilatarea acestor artere determină secreţia de prostaglandine, care provoacă durerea. Migrena este declanşată de stres, oboseală, menstruaţie, vreme (ploaie, ceaţă, scăderea presiunii atmosferice), luminii intermitente şi de unele alimente: iaurt, brânzeturi, cofeină, citrice, ceapă, vin roşu, nuci sau fasole, care conţin o substanţă, (tiramina) ce contractă arterele sau declanşează o reacţie alergică şi medicamente (pilule anticoncepţionale, efedrină, prednison, teofilină, albuterol). Uneori, migrena poate apărea târziu, după stres, ca cea din timpul nopţii sau de sâmbătă dimineaţa.

COPILUL NOSTRU

Cefalee migrenoasă

Migrena tipică are patru faze: 1. Prodromul – Primele simptome pot apărea cu ore sau zile înainte; ele pot fi: iritabilitate, depresie, confuzie, surplus de energie, căscat, retenţie de lichid, urinare frecventă, foame, intoleranţă la lumină şi sunet. 2. Aura se manifestă prin: tulburări neurologice trecătoare, de ex.: tulburări de vedere ( vedere înceţoşată, cu pete mişcătoare sau lumini, lipsa vederii pe jumătate sau halucinaţii vizuale), furnicături, hemipareză (paralizie uşoară în jumătatea corpului);

392

pierderea trecătoare a vorbirii şi ameţeli. Acestea durează 5-60 de minute, după care dispar spontan. 3. Durerea de cap propriu-zisă, tipică, este pulsatilă, agravată de mişcare şi cuprinde jumătatea capului, în regiunea tâmplei, ochiului şi a frunţii. La copii, migrena cuprinde tot capul sau toată fruntea. Se poate asocia cu greaţă, vărsături, intoleranţă la lumină (fotofobie) şi sensibilitate crescută a pielii şi a muşchilor capului. În timpul atacului de migrenă, persoana vrea să doarmă sau să stea liniştită într-o cameră întunecoasă. Durează între 4 şi 72 ore, mai puţin la copii. 4. După migrenă, mulţi copii au o perioadă de oboseală, dificultate de concentrare şi de intoleranţă alimentară. Ce se poate face: - Se folosesc analgezice simple ca ibuprofenul, în doze suficiente, cât mai repede după începerea durerii; a doua oară se ia numai jumătate de doză, după 45 minute; adaosul de cofeină sau ergotamină, la ibuprofen, măreşte eficacitatea medicamentului, la unii copii. - Greaţa şi vărsăturile sunt tratate cu metoclopramid (reglan), la 10 – 20 de minute înaintea altor medicamente. - Pentru prevenirea migrenei care se repetă frecvent, se foloseşte propranolol, amitriptilină, valproat sau blocante de calciu. - Alte medicamente noi: sumatriptan (imigram), rizatriptan, naratriptan şi dihidroergotamină (cofedol, conhidrol) – pulverizat în nas. - Medicamentele antimigrenoase pot avea efecte secundare. Sunt relativ sigure, când sunt folosite cu grijă. Pentru a preveni efectele secundare pe termen lung se vor folosi doze minime eficace şi vor fi oprite cât mai curând posibil. Tratamentul alternativ al migrenei include tehnici de relaxare şi biofeedback, dietă şi schimbarea modului de viaţă. Biofeedback este un nume pompos pentru o tehnică ce dă persoanei un control mai bun asupra unor funcţii ale corpului, date de frecvenţa inimii, presiunea sângelui, temperatură, tensiunea musculară şi undele creierului (EEG). Pacientul este legat prin fire de o maşină şi învaţă să se relaxeze, ascultând sunetele emise de muşchii tensionaţi sau relaxaţi şi învaţă să-şi controleze anumite funcţii, după dorinţă. Pentru a-şi controla funcţiile cu ajutorul unui aparat, persoana trebuie să se poată concentra şi să dorească să se vindece. Medicul foloseşte sugestii, iar pacientul îşi foloseşte imaginaţia: îşi poate simţi mâinile calde sau muşchii gâtului relaxaţi. Aparatul poate fi folosit acasă, dar scopul tratamentului este ca pacientul să se despartă de el. Astfel – la primele semne de migrenă – pacientul învaţă să-şi controleze unele funcţii ale organismului. Se asociază cu tehnici de relaxare ale corpului şi ale minţii. Pentru un procentaj mic de copii care suferă de migrene, eliminarea selectivă a alimentelor şi bău-

turilor care provoacă dureri de cap, poate avea efect. Mesele mici şi frecvente ajută menţinerea unui nivel normal de glucoză în sânge, evitând hipoglicemia ce poate duce – uneori – la migrenă. Trecerea la un mod de viaţă sănătos; bolnavul trebuie să evite: un oraş aglomerat şi poluat, camere aglomerate pline de fum, o viaţă trepidantă cu mese şi orar de somn neregulate, cu puţină activitate fizică. Convulsiile pot fi febrile sau nefebrile. Convulsiile febrile survin între 3 luni şi 5 ani, asociate cu febră, în lipsa unei afecţiuni cerebrale. Convulsiile nefebrile apar la copii de toate vârstele, sub formă de crize acute, convulsive sau neconvulsive, asociate sau nu cu pierderea conştienţei. Ele sunt datorate tulburării trecătoare a funcţiei sistemului nervos central. Reprezintă un atac brusc manifestat prin alterarea comportamentului, a senzaţiilor, a conştiinţei sau a funcţiei autonome (vegetative). Convulsiile pot fi epileptice sau neepileptice. Cele epileptice rezultă din excitarea excesivă a neuronilor din scoarţa cerebrală.

Convulsiile

Tabel nr. 46 Diferenţa dintre convulsiile epileptice şi cele neepileptice
Episodul Stereotip Epileptic Deseori Deseori Nu Nu Da Neepileptic Nu Nu Nu Deseori Uneori Rareori Detectabil pe EEG Răspunde la anticonvulsivante Declanşat de emoţii Poate fi reprodus la cerere

De obicei

Asociat cu muşcarea limbii şi incontinenţă urinară EEG = electroencefalogramă

Crizele convulsive nu înseamnă neapărat epilepsie. Epilepsia este o afecţiune cronică în care crizele se repetă spontan, neprovocat, în absenţa unor cauze declanşatoare cunoscute. Tendinţa de repetare rezultă din anomalii ale creierului sau dintr-o predispoziţie determinată genetic, cel puţin în parte. Diagnosticul de epilepsie nu se pune după una sau două convulsii afebrile, provocate de o boală acută. Clasificarea convulsiilor Sunt clasificate în funcţie de localizarea declanşării, ca: parţiale (încep într-o zonă limitată a emisferei) şi generalizate (încep simultan în ambele emisfere). Convulsiile parţiale sunt apoi subdivizate în simple (cu păstrarea conştienţei), complexe (cu pierderea conştienţei) sau convulsii parţiale ce se generalizează ulterior. Convulsiile generalizate pot fi: tonicoclonice (grand mal), tonice (prelungite) sau clonice, cu

pierdere bruscă a conştienţei, însoţită de contracţii tonice şi (scurte, sacadate) clonice, ritmice, simetrice. Copilul se învineţeşte, urinează pe el şi îşi poate muşca limba. Durează 1 – 2 minute, urmate de un somn profund şi durere de cap. Cauze ce provoacă convulsii epileptice: - necunoscute. Cam jumătate din cazurile de epilepsie generalizată, la copil, sunt moştenite genetic; - leziuni nervoase în trecut (asfixie la naştere, hemoragie intracraniană, meningită, traumatism cranian, paralizie generală); - simptome acute de: infecţie SNC, anoxie (lipsă de oxigen), traumatism, intoxicaţie, tulburări grave de metabolism, oprirea bruscă a medicamentelor anticonvulsive; - febrile; - tumori cerebrale; - tulburări degenerative nervoase, neurofibromatoză şi altele. Cauze ce provoacă convulsii neepileptice: - sincopa, hiperventilaţie, narcolepsie, coşmaruri, migrene, diskinezii paroxistice, convulsii psihogene, mioclonii segmentare. Epilepsia este o afecţiune cronică, în care crizele se repetă spontan, în absenţa unor cauze declanşatoare cunoscute. Tendinţa de repetare rezultă din anomalii ale creierului sau dintr-o predispoziţie determinată genetic, cel puţin în parte. Diagnosticul de epilepsie nu se pune după una – două convulsii afebrile, provocate de o boală acută. Forme frecvente de epilepsie la copil: - convulsii ale nou-născutului, - spasme ale sugarului, - convulsii febrile, - epilepsia mioclonică juvenilă, - epilepsia benignă cu paroxisme temporale – debutează între 3-13 ani. Majoritatea convulsiilor apar în somn. Copilul este trezit de contracţii (clonico-tonice) de o parte a feţei, senzaţii deosebite în limbă sau obraz, ce se extind la mâna situată pe aceeaşi parte. Copilul este conştient, dar nu poate vorbi timp de câteva minute. Intelectul nu este afectat; convulsiile dispar treptat spre adolescenţă. Tratamentul nu este – în general – necesar. - epilepsia cu absenţe este generalizată, începe între 3-12 ani. Cum se manifestă convulsiile Generalizate: • Convulsia tonicoclonică – numită în trecut „Grand Mal” – este cea mai frecventă şi cea mai dramatică. Apare pe neaşteptate. Faza tonică durează 10-20 de secunde. Cum se manifestă: - ochii se rotesc în cap, - dispare cunoştiinţa, - copilul cade din picioare,

COPILUL BOLNAV

393

- corpul devine ţeapăn, întreg corpul este rigid (contractare tonică), braţele sunt flexate, capul, gâtul şi picioarele sunt întinse, - respiraţia se opreşte, copilul se poate învineţi, - cantitatea de salivă creşte, iar copilul nu poate înghiţi. Faza clonică durează cam 30 de secunde, dar poate fi şi mult mai scurtă sau mult mai lungă, până la o jumătate de oră. Cum se manifestă: - mişcări spastice violente ale corpului şi ale extremităţilor, cuprins de contracţii şi relaxări ritmice, - spume la gură, incontinenţă de urină şi fecale; către sfârşit, mişcările sunt mai puţin intense şi mai rare. Starea post convulsivă: copilul apare relaxat, poate fi semiconştient şi greu de trezit sau se poate trezi în câteva minute. Rămâne confuz câteva ore, mişcările – mai ales cele fine – sunt greu de coordonat. Poate avea tulburări de vedere sau de vorbire, dureri de cap sau vărsături. Doarme câteva ore, iar – la trezire – este pe deplin conştient, obosit, cu dureri musculare şi de cap. Nu-şi aminteşte nimic din criză. • Convulsiile generalizate, zise “secundare”, sunt precedate de aşa-zisa “aură”, care include tulburări vizuale, mirosuri, halucinaţii vizuale sau auditive, furnicături şi alte senzaţii neobişnuite. Aura poate indica localizarea focarului epileptic. • Status epilepticus – constă într-o înlănţuire de convulsii, la interval atât de scurt, încât nu îi permite copilului să fie complet conştient între ele. Necesită tratament de urgenţă. În lipsa tratamentului, acestea pot duce la epuizarea copilului, la insuficienţă respiratorie şi deces. • Convulsii – absenţe (numite în trecut “Petit Mal”). Încep de obicei între 3-12 ani, mai frecvente la fete; dispar de obicei la pubertate. Se manifestă prin: pierderea cunoştinţei, pentru scurt timp (5-10 secunde). Apar fără nici un fel de avertizare; copilului îi cad obiectele din mână, din cauza scăderii tonusului muscular, dar poate rămâne în picioare. Copilul prezintă mişcări minore, ca plescăitul din buze, clipirea deasă sau o uşoară mişcare a capului. Copilul este învinuit că nu este atent pe unde calcă, sau că este cu capul în nori. Crizele pot fi declanşate de oboseală, insomnie, hiperventilaţie, hipoglicemie sau stres. • Convulsii atonice sau akinetice – apar între 2-5 ani. Copilul cade dintr-o dată, din cauza lipsei tonusului muscular, în special în cursul dimineaţii. Copilul se poate lovi la faţă, cap sau umeri, iar pierderea cunoştinţei este de moment. • Spasmul infantil – apare în primele 6-8 luni de viaţă, mai frecvent la băieţi. Se manifestă prin: contracturi musculare bruşte, scurte, simetrice, repetate. Capul este îndoit, braţele sunt întinse, iar picioarele îndoite pe abdomen. Ochii daţi peste cap. Se poate asocia cu un ţipăt. Pielea poate fi palidă, roşiatică sau vânătă. Se asociază cu încetinirea dezvoltării inteligenţei. De aceea, evoluţia este sumbră.

COPILUL NOSTRU

394

Parţiale: • Cu semne motorii: mişcări bruşte ale ochilor sau ale feţii, salivaţie crescută; copilul nu poate vorbi. Apar în somn. Mişcări Jacksoniene – sunt mişcări într-o anumită ordine, începând cu piciorul, mâna sau faţa şi răspândirea la părţile alăturate ale corpului. • Cu semne senzoriale: asociate cu diferite senzaţii: furnicături, amorţeli sau dureri ale extremităţilor sau ale feţei, ce se răspândesc în alte părţi ale corpului; senzaţii vizuale sau imagini diferite, ce apar după vârsta de 8 ani. • Psihomotorie – se manifestă prin: perioade de comportament modificat, nu poate reacţiona la mediul din jur, nu îşi aminteşte nimic, pot fi precedate de senzaţii de strângere a stomacului care se ridică în gât, miros sau gust neplăcut, imagini vizuale sau auditive neplăcute sau o senzaţie vagă de bunăstare, sau senzaţia cunoaşterii unui loc pe care nu l-a văzut niciodată (deja vu). Manifestarea motorie este stereotipă; copilul se opreşte din activitate, priveşte în gol, confuz şi apatic, devine moale sau ţeapăn sau ia o poziţie ciudată; poate repeta unele lucuri complicate, fără scop (automatism) – cum ar fi mersul, alergatul, lovitul, râsul sau vorbirea incoerentă, urmate de confuzie sau somn. Alţi copii îşi mişcă gura, mestecă, înghit, le curg balele sau au greţuri urmate de rigiditate, cădere şi somn. Rareori au manifestări agresive. Pentru diagnostic, medicul poate cere efectuarea unei electroencefalograme, care dă informaţii despre capacitatea funcţională a creierului, localizată sau difuză. Metode moderne de EEG permit înregistrarea ambulatorie prelungită şi identificarea crizelor epileptice, a formelor fără manifestare clinică şi a activităţii dintre crize. Imaginea de rezonanţă magnetică (MRI) sau ecografie/ tomografie computerizată se foloseşte pentru a exclude o leziune localizată (tumoră etc.). Ce se poate face: • Tratamentul de urgenţă În timpul convulsiilor: - păstrează-ţi calmul, - notează durata, - aşează copilul jos, dacă era ridicat, - protejează copilul să nu se lovească sau să aspire vărsătura, - aşează-i o mână sau un prosop împăturit sub cap, - desfă cureaua şi lărgeşte îmbrăcămintea, - dacă varsă, întoarce copilul cu totul pe o parte, - lasă convulsiile să se încheie, fără să intervii, - înlătură obiectele din jur de care s-ar putea lovi, - nu încerca: să imobilizezi copilul, să-i pui ceva în gură (lingură, suport de limbă), sau să-i dai să bea sau să mănânce. După convulsie: - notează durata, - observă-i respiraţia şi poziţia capului şi a limbii; verifică dacă şi-a muşcat limba sau buzele; îndreaptă-i capul dacă este întins mult pe spate,

- dacă nu respiră, practică respiraţia artificială – gură la gură – şi cheamă salvarea, - aşează copilul pe o parte şi rămâi lângă el, până când se trezeşte complet, - nu îi da nimic să înghită, până când nu este complet conştient. • Cheamă salvarea dacă: - nu respiră, după încetarea convulsiilor; - convulsiile durează mai mult de 5 minute, după ceas; - copilul este diabetic; - pupilele sunt inegale, după convulsii; - copilul vomită continuu, o jumătate de oră după terminarea convulsiilor; - copilul nu se trezeşte; - convulsiile s-au produs în apă; - convulsiile sunt înlănţuite (status epilepticus). • Tratamentul medicamentos - scopul medicamentelor anticonvulsivante este de a preveni status epilepticus şi accidentele şi a permite o viaţă normală, asociată cu convulsii de scurtă durată. Nevoia de tratament antiepileptic îndelungat depinde de cauză, vârstă şi de condiţiile în care au apărut convulsiile. O singură convulsie nu necesită, în general, tratament. La 75% dintre copii, epilepsia poate fi controlată prin administrarea unui singur fel de medicament, pe o durată lungă de timp. - pentru convulsii parţiale se administrează carbamazepine (finlepsin, tazepin, taver). Se urmăreşte concentraţia în sânge a medicamentului şi hemograma, din cauza riscului anemiei şi a toxicităţii hepatice. Când medicamentul menţionat nu este bine tolerat, se poate înlocui cu fenitoin, valproate sau fenobarbital. - pentru convulsii – absenţe: se foloseşte etosuximide. - pentru epilepsia generalizată: se administrează valproate. Efecte toxice ale medicamentelor: pancreatită, toxicitatea hepatică gravă, scăderea trombocitelor. Convulsiile la sugari se tratează cu fenobarbital. Medicamente antiepileptice noi: lamotrigine (lamictal), topiramate (topamax), gabapectin (neurontin) şi tiagabine. Medicul poate recomanda ca: - medicamentele anti-convulsivante să fie schimbate, sau să modifice doza pe rând, pentru a observa efectul obţinut; - părinţii să urmărească luarea medicamentului de către copil; - să practice activităţi fizice; - să evite oboseala accentuată şi lipsa de somn, care favorizează apariţia convulsiilor; - să se familiarizeze cu efectele secundare ale medicamentelor; - să măsoare periodic nivelul medicamentului în sânge;

- să nu schimbe medicamentul după fiecare convulsie. Epilepsia este o boală ciclică, copilul poate avea perioade mai bune sau mai rele, care nu necesită neapărat schimbarea medicaţiei; - să se interneze într-un spital de specialitate, când copilul are convulsii dese, care îl handicapează, în pofida tratamentului aplicat corect.

COPILUL BOLNAV

Creşterea presiunii intracraniene (Hipertensiunea intracraniană)

Creierul este protejat de craniul osos şi 3 învelişuri, numite “meninge”, dar este vulnerabil la creşterea presiunii din interiorul său. Volumul total dat de creier, sânge şi lichidul cefalorahidian trebuie să rămână acelaşi, pentru a-şi menţine presiunea din interiorul creierului. Schimbarea unei componente, de exemplu printr-o tumoră, se însoţeşte cu schimbări compensatoare la celelalte. În acest fel, volumul şi presiunea din creier se menţin constante. Sugarii compensează creşterea presiunii, prin lărgirea suturilor şi bombarea fontanelei (moalele capului). Creşterea presiunii intracraniene poate fi produsă prin tumori, hemoragie sau edem al creierului. Pe măsură ce presiunea creşte, semnele şi simptomele se agravează, iar nivelul cunoştinţei se alterează până la comă profundă. Cum se manifestă: Copii şi adolescenţi: dureri de cap, greaţă şi vărsături, vedere tulbure sau dublă, convulsii. Modificări de comportament: agitaţie, lipsă de interes, somnolenţă, dificultăţi la învăţătură, scăderea rezistenţei fizice, oboseală, somn prelungit, tulburări de memorie, lipsa poftei de mâncare şi scăderea în greutate şi alterarea progresivă a stării de conştienţă. Alte semne târzii: lipsa mişcărilor la comandă, scăderea reacţiei la durere, modificări ale pupilei, respiraţie cu ritm anormal (periodică), postură decerebrată sau decorticată.

Rezultă dintr-un dezechillibru între producerea şi absorbţia lichidului cefalorahidian (LCR) în ventriculele creierului. LCR se acumulează în ventricule sub presiune – producând dilatarea lor – şi sub meninge îndepărtează oasele moi, iar capul se măreşte. Cum se manifestă: În primele luni de viaţă predomină mărirea capului. Către sfârşitul primului an şi după aceea, hidrocefalia se manifestă mai ales prin tulburări şi semne neurologice. Manifestările hidrocefaliei la copil: dureri la trezire ameliorate în poziţia ridicată sau după vărsături, privire crucişă (strabism), mers nesigur, apatie, incoerenţa, confuzie, letargie. Ce se poate face: Tratamentul este – în general – chirurgical şi se face prin înlăturarea obstacolului (ex. tumoră), sau printr-un şunt (scurt-circuit) care creează drenajul

Hidrocefalia

395

LCR de la ventricul într-o altă cavitate, de obicei peritoneu (în abdomen). Şuntul dintre ventriculi creierului şi peritoneu se numeşte “şunt ventriculo-peritoneal (VP)”; el constă dintr-un tub de plastic, aşezat sub piele, ce leagă ventriculii creierului cu cavitatea peritoneală. Tubul este prevăzut cu o valvă unidirecţională ce permite scurgerea lichidului doar de la ventriculi spre peritoneu. Principalele complicaţii ale şuntului VP sunt blocajul şi infecţia. Blocajul se produce prin îndoire, astupare, desprindere sau migrare a tubului. Astuparea şuntului provoacă semne de creştere rapidă a presiunii intracraniene şi necesită internarea de urgenţă. Infectarea şuntului este mai frecventă în primele două luni de după operaţie. Infecţia poate avea loc la nivelul plăgii: meningită, nefrită, endocardită bacteriană sau septicemie. Se tratează prin doze mari de antibiotice administrate intravenos şi – eventual – prin scoaterea şuntului, până la vindecarea infecţiei. Evoluţia: hidrocefalia tratată corect chirurgical permite supravieţuirea a aproximativ 80% din copii. Dintre cei ce supravieţuiesc, cam o treime se dezvoltă normal, intelectual şi neurologic. Majoritatea rămân totuşi cu tulburări neurologice. Alterarea funcţionării creierului poate produce modificări ale stării de conştienţă. Medicii folosesc mai multe nume, pentru a descrie trecerea de la starea vigilă la cea de comă profundă. Nivelele conştienţei sunt (vezi dicţionar psihiatric): - deplin conştient, - treaz şi alert, - orientat în timp, loc şi persoană; comportament adecvat vârstei, - confuzie, - dificultatea de a lua decizii, - dezorientare: în timp şi loc, nivel de conştienţă scăzut, - letargie: mişcări spontane limitate, vorbire alterată, - sedare profundă: trezit doar prin stimulare, - stupoare: somn profund, răspunde trecător la stimuli puternici şi repetaţi, - comă superficială: mişcă segmentul la stimul dureros; poziţia corpului e variabilă, pupilele reacţionează la lumină, muşchii se contractă dacă este lovit tendonul genunchiului, dar nu reacţionează când e strigat. - comă profundă: lipsă de răspuns când este strigat sau de mişcare la stimuli dureroşi; poate răspunde sau nu la durere, iar poziţia corpului este decerebrată (vezi mai jos). - coma vigilă: copilul pare comatos, dar poate deschide sau mişca ochii în mod reflex. - starea vegetativă persistentă este o stare cronică de pierdere permanentă a funcţiei scoarţei cere-

COPILUL NOSTRU

Coma

brale: ochii urmăresc obiectele în mod reflex, sau se mişcă în direcţia unui zgomot puternic; extremităţile sunt spastice, dar se retrag la stimuli dureroşi, mâinile prind în mod reflex, poate avea mişcări ale feţei, poate uneori înghiţi, copilul poate geme sau plânge, dar nu vorbeşte. Medicii urmăresc nivelul conştienţei, ca un indicator al îmbunătăţirii sau alterării stării neurologice. Copilul poate fi descris ca fiind alert şi orientat, somnoros, iritabil, agitat, dezorientat, treaz, adormit, somnolent, letargic sau comatos. Alte descrieri ale copilului comatos privesc activitatea musculară, reflexele şi semnele vitale: • Funcţia musculară: - muşchii se pot contracta spontan sau pot răspunde doar la stimuli dureroşi; lipsa mişcărilor sugerează paralizia; mişcările asimetrice ale extremităţilor sugerează hemiplegia; extremitatea afectată zace întoarsă în afară şi cade inertă, după ce e ridicată; - poziţia corpului poate da indicaţii despre nivelul leziunii din creier; - poziţia (postura) decorticată: arată lezarea scoarţei cerebrale; braţele sunt lipite de corp şi îndoite de la cot pe piept şi mâinile făcute pumn; extremităţile inferioare sunt întinse şi apropiate;

- poziţia decerebrată: corpul întins şi rigid, cu palmele întoarse în jos şi picioarele îndepărtate. Această poziţie este mai evidentă după o stimulare dureroasă uşoară; arată o alterare a zonelor profunde ale creierului (mezencefal).

Poziţia decorticată

396

• Reflexele: - vor fi controlate frecvent de medici; - pupilar: de micşorare a pupilei imediat ce este îndepărtată una din mâinile care acoperă ochii; este prezent în coma superficială;

Poziţia decerebrată

- corneean: de închidere a pleoapelor, când partea laterală a globului ocular este atinsă cu un fir de vată; absenţa lui se asociază cu leziuni grave ale creier; Medicul obţine cele mai multe informaţii despre starea creierului prin măsurători indirecte. Copilul comatos poate fi examinat prin diferite tehnici speciale: - puncţia lobară: cu un ac subţire şi seringă se măsoară, se analizează şi se extrage lichid cefalorahidian de la nivelul vertebrelor lombare; - electroencefalograma: măsoară activitatea electrică a scoarţei cerebrale; folosită la diagnosticul convulsiilor sau pentru a determina moartea creierului; - tomografie computerizată: obţine imagini verticale sau orizontale ale creierului; diferenţele de densitate permit distingerea unor anomalii congenitale, hemoragii, tumori şi inflamaţii; - ecoencefalograma: arată devierea de la linia mediană a formaţiunilor creierului şi dilatarea ventricolilor cerebrali (cavităţi normale din creier, prin care circulă lichid cefalorahidian); - radiografia: pentru fracturi, deplasări, eroziuni osoase şi calcificări; - imagini de rezonanţă magnetică (MRI): permite vederea unor părţi din creier, imposibil de văzut prin alte tehnici; - tomografia cu emisiune de pozitroni: măsoară diferite funcţii din creier, ca fluxul de sânge, activitatea metabolică, modificările chimice din ţesuturi; - ultrasonografie instantanee: care permite vizualizarea precisă a formaţiunilor din creier, în diferite planuri.
Mecanismul comei Nou Născut Lipsa de oxigen (anoxia); asfixia (O2 scăzut şi CO2 crescut); astuparea căilor resp. Inimă Şoc

COPILUL BOLNAV
Medicamente Toxine Hipoglicemie Epilepsie Sedarea mamei Plumb Diabet al gravidei Convulsii motorii mici, constante Supradozare cu numeroase medicamente Medicamente, pesticide, alcool, arsenic Diabet, substanţe hipoglicemiante

Presiune intracraniană crescută

Ficat

Leziuni anoxice ale creierului, hidrocefalie, tulburări metabolice (uree, aminoacizi)

Convulsii motorii minore constante, starea de Petit Mal, starea post convulsivă, medicamente luate pentru a opri convulsiile

Renale Complicaţii ale hipertensiunii

Insuficienţă hepatInsuficienţă hepatică ică, tulburări moştenite de metabolism ale bilirubinei Rinichi mici, hipoplastici Nefrită acută şi cronică Nefrită acută

Encefalopatie toxică, sindrom Reye, traumatism al capului, tumori în partea posterioară a creierului

Creşterea bioxidului de carbon (hipercapnie)

Anomalii congenitale ale plămânilor

Fibroză chistică

Tulburări de săruri Abuz de bicarbonat, Diaree, deshidratare minerale intoxicaţii cu sare Creşterea sodiului Sodiu scăzut Acidoză gravă Creşterea potasiului Purpură Tulburări de hormon antidiuretic, Diaree, deshidratare Infecţie, comă diabetică, intoxicaţie cu aspirină Leucemie, coagulare intravasculară diseminată Intoxicaţie cu aspirină Septicemie, hipotermie Insuficienţă renală Sindrom hemoliticuremic

Tabel nr. 47 Cauzele comei la copil

Asfixia de la naştere, Intoxicaţia cu monoaspiraţia de mecoxid de carbon niu, infecţii respira- Crup, epiglotită torii Leziuni congenitale Asfixie Contuzie sau hemoragie la naştere Leziuni congenitale, stenoză aortică Hemoragie, infecţie Căderi, accidente auto

Copilul mai mare

Traumatism cranian Infecţie

Vasculară

Meningită bacteriană, encefalită herpetică, encefalită după vaccinare Hemoragie în ventriculii cerebrali, tromboză de sinus Meduloblastom

Meningită bacteriană, encefalită virală, encefalită postinfecţioasă

Astuparea vaselor de sânge în boli de inimă congenitale Creşterea presiunii intracraniene, prin tumori în partea posterioară a creierului

Cancer

Primul ajutor acasă la copilul comatos: - menţinerea liberă a căilor respiratorii; - aşează copilului culcat pe o parte şi înlătură – în mod repetat – secreţiile acumulate în gură, pentru a preveni aspiraţia; - întinde-i uşor gâtul, pentru a elibera căile respiratorii; această manevră este contraindicată, dacă există vreo suspiciune de fractură a coloanei cervicale, care ar produce leziunea măduvei spinării la acel nivel; - limitarea creşterii presiunii intracraniene; - ridică capul patului cu 15-20 de grade, pentru a uşura drenajul venelor; - evită presiunea pe venele gâtului.

* după PG Moe şi AR Seay, 2001

397

Îngrijirea în spital (Salonul de terapie intensivăneurologică) Îngrijirea minuţioasă a copilului comatos permite evitarea complicaţiilor şi grăbirea vindecării. Îngrijirea îndelungată şi continuă se face de către echipe specializate, în salonul de terapie intensivă. Cu ajutorul şi sub îndrumarea acestora, părinţii pot contribui la îngrijirea copilului comatos, prin: • menţinerea căilor respiratorii libere: - copilul poate avea introdusă o sondă, fie doar în gură şi faringe, fie mai adânc, în trahee (sondă endotraheală), pentru respiraţia artificială. - când copilul nu are nici o sondă, căile respiratorii sunt mai libere, dacă se întinde uşor capul spre ceafă; această mişcare trebuie făcută sub supravegherea şi cu aprobarea medicului, deoarece este contraindicată în fracturi de coloană cervicală, iar mişcarea exagerată (hiperextensia) poate astupa căile aeriene. - tot pentru menţinerea căilor respiratorii libere, copiii în comă prelungită pot avea o operaţie de deschidere a traheeei (traheostomie), prin care se introduce o sondă de plastic. Aceste sonde se pot astupa cu secreţii, care trebuie aspirate în condiţii aseptice, la fiecare două ore, zi şi noapte. - copilul comatos, fără sonde în gât, poate necesita plasarea sau aşezarea în poziţie laterală, cu faţa mai jos, pentru a preveni aspirarea eventualei vărsături în plămâni. • menţinerea stabilă a presiunii intracraniene: - capul patului se ridică cu 15-30o, iar capul copilului se menţine pe linia de mijloc, pentru a uşura scurgerea sângelui prin venele jugulare de la gât; pentru aceasta se evită rotirea capului şi provocarea tusei. - se administrează laxative uşoare, pentru a evita efortul care măreşte presiunea venoasă. - pentru a micşora agitaţia, se evită zgomotele, i se oferă muzica în surdină, mângâieri uşoare, pe lângă medicamente sedative sau analgezice (împotriva durerii). - semnele durerii la copilul comatos: agitaţia, creşterea pulsului, a respiraţiei, a tensiunii arteriale şi scăderea saturaţiei de oxigen. • evitarea hipoxiei cerebrale (scăderii oxigenului în creier): - administrarea de oxigen, după indicaţiile medicului. - urmărirea oximetriei pulsului. Oximetrul cutanat este un aparat care citeşte automat procentajul de hemoglobină, saturată cu oxigen (oxihemoglobină), printr-un senzor cu raze infraroşii, ce se prinde ca un cârlig de rufe, de degetul copilului. - urmărirea ventilaţiei artificiale prescrisă de medic şi supravegheată de tehnician sau asistent. • micşorarea edemului cerebral: - măsurarea volumului de lichid ingerat şi eliminat (urină, aspiraţie gastrică pe sondă, vărsături, amploarea transpiraţiei).

COPILUL NOSTRU

398

- evitarea hidratării excesive. - poziţia capului trebuie să fie ca la punctul 2, cu patul ridicat. - administrarea de medicamente (Manitol, Furosemidă, Corticosteroizi). - prevenirea convulsiilor. • prevenirea convulsiilor: - medicamente (fenitoin, dilantin), - evitarea stimulărilor dureroase, - menţinerea temperaturii normale a corpului, - copilul nu trebuie acoperit excesiv, - măsurarea frecventă a temperaturii, care are tendinţa să crească în tulburări ale sistemului nervos central, - antitermice, prescrise de medic, - evitarea frisoanelor, care cresc metabolismul şi presiunea intracraniană. Când copilul este ventilat mecanic, i se administrează medicamente care paralizează temporar muşchii (miorelaxante); acestea uşurează ventilaţia artificială şi previn concomitent frisonul. • îngrijirea pielii: - schimbarea frecventă a poziţiei (la 2-4 ore), dacă nu este contraindicată din cauza presiunii intracraniene crescute. - protejarea punctelor de presiune (occipit, călcâi, sacru, şold, umăr), deoarece presiunea pielii provoacă necroză. - examinarea frecventă a pielii, pentru a se căuta semnele de roşeaţă şi iritaţie la zonele de presiune (cel puţin o dată pe zi). - curăţirea regulată a pielii, - menţinerea lenjeriei de pat şi de corp curată, uscată şi fără cute. - curăţirea regiunii perineale de două ori pe zi. - masaj uşor al pielii cu creme lubrifiante, pentru a stimula circulaţia şi a preveni uscarea, dacă nu sunt semne de înroşire în zonele de presiune. - protecţia buzelor cu unguent, pentru a preveni uscarea şi crăparea acestora. • menţinerea igienei corporale: - spălare zilnică sau mai frecventă, cu un burete sau un prosop, dacă nu sunt contraindicaţii. - îmbrăcăminte corespunzătoare. - părul trebuie menţinut curat şi pieptănat. • prevenirea iritării corneei (la ochi): - protecţia ochilor prin comprese umede, cu avizul medicului. - menţinerea pleoapelor închise, când reflexele sunt absente, pentru a proteja corneea. - picurarea de soluţii de lacrimi artificiale în ochi. - examinarea frecventă a ochilor, pentru semne de iritaţie sau inflamaţie (roşeaţă, pierderea luciului sau edem al conjunctivei). • îngrijirea mucoasei gurii: - curăţirea meticuloasă a gurii, care tinde să se usuce sau să se umple cu secreţii. • asigurarea unei nutriţii optime: - notarea alimentelor consumate şi a numărului scaunelor.

- copilul trebuie să primească substanţe nutritive apropiate condiţiei clinice, cu avizul medicului.. - pregăteşte soluţii nutritive de administrat pe sonda gastrică sau de gastrostomie (operaţie de introducere prin piele a unei sonde în stomac). - urmărirea cantităţilor de soluţie intravenoasă în alimentaţia artificială prescrisă. - cântărirea zilnică a copilului, când condiţiile de dotare o permit. • supravegherea eliminării de urină şi fecale: - administrarea de lichide suficiente, după indicaţiile medicului. - aşezarea pe ploscă sau vas de urinat. - curăţirea pielii după fiecare eliminare, pentru a preveni iritarea. - îngrijirea cateterului urinar (dacă există), după indicaţiile medicului. - supozitoare sau clismă, după indicaţia medicului. - notarea eventualei balonări abdominale. - prevenirea durerii. - observarea semnelor de manifestare a durerii şi notarea lor periodică. - urmărirea efectelor medicamentelor administrate pentru durere. • menţinerea poziţiei în pat: - marginile patului trebuie să fie ridicate, pentru a preveni căderea. - suprafeţelor metalice dure trebuie să fie căptuşite, pentru a evita traumatismul, în urma mişcărilor involuntare. - gimnastică la pat (recuperatorie). - exerciţii pasive, de mişcare a articulaţiilor mari, pentru a preveni contracturile musculare. - aşezarea unui sul de pânză în palme, pentru a menţine poziţia obişnuită a degetelor. - atele – la nevoie – pentru a preveni contracturi grave, la genunchi, glezne şi coate. • stimularea senzorială: - audio: prin vorbire, rugăciuni, radio, - vizuală: în funcţie de starea copilului, - mângâieri, legănări, îmbrăţişări, cu avizul medicului. • legătura cu echipa medicală: - urmărirea indicaţiilor medicale. - informarea continuă privind starea şi îngrijirea copilului. Sunt inflamaţii ale membranelor ce acoperă creierului şi măduva spinării. Apar cel mai frecvent la copiii sub 5 ani; sugarii sunt cei mai expuşi. Cauzele infecţioase sunt produse de: • bacterii; felul bacteriilor dominante depinde de vârstă: - sub o lună: streptococul B, E-coli, - între 4 – 6 săptămâni: H. influenzae, - 6 săptămâni – 6 ani: S. pneumoniae, N. meningitides, H.influenzae,

COPILUL BOLNAV

- peste 6 ani: S. pneumoniae, N. meningitides, • peste 70 virusuri diferite, cele mai multe din grupa enterovirusurilor care include: polio, coxsackie şi echo-virusuri • ciuperci microscopice (fungi), de ex. candida, • meningita aseptică, ex: în sifilis, tuberculoză. Meningitele sunt cele mai frecvente şi mai importante infecţii ale sistemului nervos central. Din cauza riscului de sechele grave la vindecare sau de evoluţie mortală, părinţii trebuie să se adreseze de urgenţă medicului, la cele mai mici semne de suspiciune. Meningita trebuie diferenţiată de stările neinfecţioase, care produc iritarea meningelui. Tabel nr. 48 Cauzele neinfecţioase ce pot produce iritarea meningelor
Cauze Fizice Mecanice Biologice Chimice Agentul Antibiotice substanţe de contrast,meprobamat Mecanisme Iritaţie locală, alergie

Cauzele meningitelor

Insolaţie, iradiere ultra- Vasodilataţie, violetă, trepidaţii, ultra- iritaţie sunete, boala de iradiere Traumatisme Neoplasme Vasodilataţie, edem Alergice

Meningitele acute

Imunologice Virusuri, vaccinuri

Meningitele purulente pot fi produse de meningococ, pneumococ, microbi gram negativi (E.coli, salmonella, H. Influenzae, streptococ, stafilococ, listeria sau chiar fără microbi vizibili la examenul microscopic). Meningita bacteriană Este o boală gravă a copilului între 3 luni şi 3 ani. Meningita apare ca o extindere a diferitelor infecţii

Invazie locală

399

bacteriene, din cauza lipsei de rezistenţă a organismului. Manifestările şi tratamentul meningitei bacteriene la nou născut sunt diferite de cele ale sugarilor şi copilului. Meningita bacteriană este mai gravă decât cea virală, mai ales la sugarul sub 6 luni. Meningita bacteriană se transmite uşor la alţii, prin picături de salivă şi secreţii nazale, răspândite prin tuse sau strănut. Este mai frecventă la şcolari şi adolescenţi. Meningita meningococică apare sub formă epidermică. Meningita meningococică este doar una din manifestările infecţiei cu meningococ. Alte forme ale infecţiei pot fi: - purtători de microbi asimptomatici; - infecţii inaparente, după care copilul devine imun pentru acel microb; - infecţii: faringită; - microb răspândit în sânge (bacteriemie); - septicemie cu şoc şi tulburări grave de coagulare; - meningită cerebrospinală; - meningo-encefalită; - leziuni ale nervilor cranieni, mai ales nervul facial şi auditiv; - miocardită; - pericardită; - artrită (mecanism imunologic); - pneumonie; - uretrită la adolescenţi; - artrită şi dermatită acută. Calea cea mai frecventă de infecţie este prin sânge, de la un alt focar de infecţie îndepărtat. După infectarea meningelor, creierul devine edematos, cu o circulaţie sangvină crescută, iar întreaga sa suprafaţă este acoperită cu un strat de puroi. Cum se manifestă: - sugar şi copilul mic: febră, refuzul alimentelor, vărsături, iritabilitate, plâns ascuţit, convulsii, bombarea fontanelei, rigiditatea cefei – după vârsta de 4 – 6 luni; aceasta poate însă lipsi; puncţie lobară pozitivă. - copil peste 3 ani şi adolescent: debut brusc şi evoluţie rapidă, febră şi frisoane, alterarea stării generale, dureri de cap, dureri de spate, somnolenţă, vărsături, iritabilitate şi agitaţie, convulsii. Se pot asocia: jena de lumină (fotofobie), halucinaţii, somnolenţă, stupoare şi comă. Creşterea presiunii intracraniene: se manifestă prin cefalee, fotofobie (evitarea luminii), greaţă şi vărsături. Rigiditatea cefei poate progresa la rigiditatea trunchiului, care se curbează ca un arc (opistotonus). Reflexele sunt exagerate. Când i se îndoaie ceafa, copilul îndoaie picioarele. În meningita meningococică, apar pe piele erupţii sub formă de peteşii sau purpură, articulaţiile se umflă, sau au loc scurgeri purulente din ureche. La puncţia lombară, presiunea lichidului este mare, iar – la cultură – se pot găsi microbii care provoacă boala. Când starea copilului este foarte gravă, nu se face puncţie lombară, ci se începe imediat tratamentul cu antibiotice intravenos. Un copil cu o meningită bacte-

COPILUL NOSTRU

Meningita virală Poate urma după o răceală sau o gripă, este de obicei mai uşoară decât meningita bacteriană şi durează 2-3 săptămâni. Se transmite pe cale respiratorie, mai rar digestivă (enterovirusuri) sau prin piele şi mucoase ( herpes, HIV). Cum se manifestă: Înaintea semnelor de meningită: ceafă rigidă, vărsături şi jenă de lumină, pot apărea dureri de cap şi febră. Se asociază cu dureri abdominale, de spate sau de picioare, dureri în gât sau dureri musculare generalizate. Uneori apare o erupţie pe piele. Simptomele dispar de la sine, rapid; după aproximativ o săptămână, copilul este din nou sănătos, fără alte efecte. Când există, sechelele neuro-psihice sunt mai puţin grave decât în meningitele purulente (cu excepţia HIV-ului). Ce se poate face: Nu există tratament specific pentru enterovirusuri. Se tratează simptomele copilului. Meningita cu virus herpetic se tratează cu acyclovir. Medicul poate administra antibiotice şi poate izola copilul, până la stabilirea unui diagnostic definitiv, ca precauţie pentru eventualitatea în care boala este o infecţie de origine bacteriană. Meningita fungică Apare la copiii cu sistemul imunologic alterat, boli debilitante – cum ar fi cancere, limfoame şi altele.

riană netratată poate dezvolta mai târziu pierderea auzului, orbire sau întârziere mintală. Ce se poate face: Prevenire: - Izolarea în spital; dezinfecţie, curăţenie, aerisire. - Examenul exudatului faringian la persoanele apropiate, pentru depistarea sursei de infecţie. - Vaccinarea şi profilaxia cu antibiotice, la copiii care au venit în contact cu un bolnav cu meningită bacteriană. Copii sub 5 ani ar trebui vaccinaţi împotriva H. influezae. În ţările în care a fost introdus vaccinul, frecvenţa meningitei cu acest microb a scăzut mult. Tratament: - Se face de urgenţă în spital, copilul este izolat şi i se pune o perfuzie intravenoasă pentru hidratare, până la identificarea microbului patogen. - Se admineastrează intravenos antibiotice, ca: ampicilină-unasyn – la nou născut, la sugar – cefotaxinmă ceftriaxonă, cefuroximă; cele trei medicamente sunt cele mai eficace. În unele spitale se începe tratamentul cu penicilină G. Copiii se simt mai confortabil într-o cameră mai liniştită, fără lumini puternice; capul patului poate fi uşor ridicat, fără perne sau copiii pot fi culcaţi pe o parte.

400

Meningita tuberculoasă Infecţia se transmite de la un bolnav cu tuberculoză pulmonară, prin: tuse, strănut, vorbire sau prin picături duse de curenţii de aer. Riscul unei infecţii este cu atât mai mare cu cât distanţa faţă de bolnav este mai mică. Extrem de rar se poate transmite prin piele sau prin laptele vacilor bolnave. Infecţia este favorizată de nivelul de trai scăzut, condiţiile sanitare proaste şi de o stare nutriţională deficitară. Nu toţi cei care sunt infectaţi se îmbolnăvesc, ci doar 510 % dintre ei. Cum se manifestă: La început, simptomele sunt vagi: febră, oboseală progresivă după febră şi transpiraţie în timpul nopţii, lipsa poftei de mâncare, iritabilitate şi letargie. Treptat, se instalează cefalee, greaţă şi vărsături. În stadiul II – apar semne de leziuni neurologice. Meningita se manifestă prin cefalee, jenă la lumină, febră, vărsături şi prin rigiditatea cefei. La câteva zile, apar – în plus – semne de encefalită: somnolenţă, agitaţie, confuzie şi leziuni ale nervilor cranieni, mai ales ale muşchilor ochilor. În stadiul III – apare coma. Ce se poate face: În lipsa tratamentului, evoluţia este rapidă şi mortală. Tratament specific: Medicul poate începe tratamentul cu 4 medicamente specific antituberculoase: isoniazidă (Hin), rifampicină, pirazinamidă, etambutol – la copilul sub 2 ani, sau streptomicină (la vârsta de peste 2 ani). Tratamentul se începe imediat cum se suspectează boala, chiar când reacţia la tuberculină este normală. Prevenirea meningitei tuberculoase înseamnă prevenirea infecţiei ca atare, prin vaccinarea nou născuţilor cu BCG, a doua zi de la naştere, eventual revaccinare şi evitarea contactului cu bolnavii cunoscuţi sau cei care au tuse cronică; profilaxie medicamentoasă, la indicaţia medicului şi altele. Tratamentul indicat de medic trebuie efectuat în întregime. Orice întrerupere prematură a tratamentului riscă să producă recidiva meningitei nevindecate complet. Este inflamaţia creierului mare (encefalului) şi a măduvei spinării, produsă de o infecţie. Meningoencefalita este inflamaţia creierului şi a meningelui.

Cum se manifestă: Debutul este lent, cu dureri de cap şi vărsături progresive, timp de zile sau săptămâni. Meningita cu Criptococcus poate apărea după expunere la găinaţ de porumbei. Ce se poate face: Tratamentul este dificil; se foloseşte amfotericină, flucitozină sau diflucan.

Enterovirusurile produc 80% din encefalitele virale, iar printre ele se află virul herpes. Mai rar, poate fi produsă de bacterii, ciuperci sau paraziţi, tuberculoză. Majoritatea sunt asociate cu viroze ale copilăriei. Sunt transmise de insecte ce se hrănesc cu sânge: ţânţar şi căpuşe, iar – ca rezervor de virusuri – păsări sau mamifere. Cum se manifestă: - sunt asemănătoare, indiferent de cine le provoacă. - manifestările diferă de la o formă de boală, uşoară, asemănătoare cu meningita aseptică, care durează câteva zile şi se vindecă complet, până la formele grave de encefalită. Debutul poate fi treptat, în câteva săptămâni sau brusc, în câteva ore, manifestat prin alterarea rapidă a stării generale, febră, indispoziţie, apatie, dureri de cap, greaţă şi vărsături, ameţeli, confuzie, rigiditatea cefei, tulburări de mers, tremurături şi tulburări de vorbire. Manifestările pot fi precedate de simptomele unei viroze: răceală, tuse, secreţii nazale, febră, indispoziţie, lipsa poftei de mâncare, diaree, greaţă şi vărsături. Cazurile uşoare de encefalită, pot trece neobservate. În cazurile grave, febra este mare, se asociază cu toropeală, dezorientare, spasme ale muşchilor, convulsii, paralizii şi comă. Encefalita herpetică Este produsă de virusul herpetic de tip 1, cu excepţia infecţiei noului născut, transmisă de la mamă, care este produsă de virusul de tip 2. Este deosebit de gravă, cu mortalitate mare şi produce sechele neuropsihice severe celor care supravieţuiesc. Se transmite prin salivă sau sărut. Infecţia persistă pe tot restul vieţii. Cum se manifestă: Infecţia cu virusul herpetic de tip 1 îmbracă mai multe forme: infecţii ale gurii, gingiilor, faringelui, conjunctivelor, este generalizată la nou născut, pe piele produce herpes cutanat, panariţiu şi – rareori – meningită şi encefalită herpetică. Evoluţia poate fi rapidă, cu paralizii şi comă. Singurul tratament este cel cu acyclovir intravenos, alături de tratamentul de susţinere. Ce se poate face: – Necesită îngrijirea copilului în salonul de terapie intensivă. Până este eliminată cauza microbiană, se face tratament cu antibiotice. Tratamentul encefalitelor virale este nespecific, cu excepţia acyclovirului. Până se găseşte cauza, se face tratament cu acyclovir intravenos. - Tratamentul encefalitelor virale neherpetice este nespecific, de sprijin al organismului. Fizioterapia se începe devreme, în timpul spitalizării. După vindecarea bolii, sugarii şi copii mici pot avea încă tulburări mintale (întârziere mintală), iar copiii mai mari recuperează în 2-3 săptămâni, fără

COPILUL BOLNAV

Encefalita

401

complicaţii. Tratamentul de recuperare al sechelelor motorii şi ale celor de vorbire este frustrant, atât pentru părinţi şi copil. Numit şi encefalopatie acută, cu degenerare grasă a ficatului, cu mortalitate mare, peste 40%. Se întâlneşte mai ales la copiii între 4 – 12 ani. Se asociază cu infecţii virale, în special cu gripă şi varicelă, tratate cu aspirină. Cum se manifestă: - vărsături repetate şi alterarea progresivă a stării mintale, de la confuzie la comă, în interval de câteva zile; - ficatul mărit, fără icter, cu presiune mare în craniu, din cauza edemului cerebral. Pentru edemul cerebral şi insuficienţa hepatică, copilul este tratat la terapie intensivă. Prevenire: - evitarea aspirinei şi a salicilaţilor, în stările febrile, la copiii sub 15 ani. Tumorile creierului sunt creşteri anormale (neoplasm) ale sistemului nervos central. Tumorile care nu se răspândesc se numesc “benigne” şi nu sunt canceroase. Cele care invadează şi distrug ţesuturile din jur şi se răspândesc în alte părţi ale corpului, se numesc “maligne” şi sunt – de obicei – de origine canceroasă. Cancerul la creier este al doilea ca frecvenţă la copil, după leucemie. Cauza nu se cunoaşte, dar riscul este mai mare prin asociere cu expunere la radiaţii, substanţe chimice carcinogene, alte cancere şi boli ale familiei. Cum se manifestă: Simptomele variază după localizare şi mărimea tumorii, iar alte simptome depind de creşterea presiunii intracraniene. Cele mai frecvente simptome sunt: - durerile de cap, la frunte şi tâmple; acestea: - sunt mai puternice dimineaţa, - se agravează în poziţie culcată sau la tuse, strănut şi screamăt; - sunt repetate şi tot mai puternice, - sunt surde sau pulsatile, - vărsături persistente, - cu sau fără greaţă, - mai grave dimineaţa, - devin tot mai puternice, - scad prin schimbarea poziţiei, - ameţeli. - tulburări de vedere: - reducerea câmpului vizual – copilul se loveşte de obiectele din jur; - mişcări anormale ale ochilor (nistagmus), vedere înceţoşată sau dublă; - creşterea excesivă a circumferinţei capului sau bombarea fontanelei (moalele capului) la sugari şi

COPILUL NOSTRU

Sindromul Reye

Tumori cerebrale

copilul mic şi edem al papilei optice, datorită creşterii presiunii intracraniene. - tulburări musculare: - tulburări de mers şi de echilibru, - slăbiciune, paralizie sau spasme ale braţelor şi a picioarelor, pe o parte sau pe ambele părţi, - rigiditatea cefei, - pierderea senzaţiei de pipăit - pierderea mirosului şi somnolenţă excesivă - tulburări de comportament - lipsa poftei de mâncare - oboseală - somnolenţă - iritabilitate - mişcări automate, privire în gol - comă - întârzierea dezvoltării în formele cronice. Ce se poate face: Iniţial, copilul primeşte corticosteroizi, pentru a scădea edemul provocat de tumoră. Se adaugă medicamente împotriva durerii de cap şi anticonvulsive, pentru a controla convulsiile din perioada operatorie. Unele tumori, ca cele ale cerebelului, pot fi extirpate chirurgical, în întregime. Cele mai multe tumori cerebrale necesită însă un tratament combinat – chirurgical, radioterapie şi chimioterapie. Radio şi chimioterapia produc efecte secundare neplăcute: greaţă, vărsături şi căderea părului, date de radioterapie, iar chimioterapia atacă toate celulele care se înmulţesc rapid, nu numai cele canceroase; atacă – astfel – mucoasa intestinală, producând hemoragii intestinale, atacă foliculul părului – de unde rezultă căderea părului şi atacă şi măduva osoasă – producând anemie. O tulburare de mişcare constă în repetarea constantă a unei mişcări involuntare, fără scop. Poate fi produsă de emoţii, nevoia de stimulare, întârziere mintală, autism, reumatism acut, medicamente. Cele mai frecvente tulburări de mişcare sunt ticurile, stereotipia şi spasmele musculare.

Tulburări de mişcare

402

Ticurile Sunt mişcări sau sunete repetitive, rapide, involuntare, stereotipe: întoarcerea capului, ridicarea umerilor, grimase faciale, clipirea ochilor, atingeri, sărituri, gesturi obscene, dregerea glasului sau repetarea unor cuvinte proprii sau ale altora. Ticurile sunt considerate ca făcând parte din dezvoltarea normală a copilului; durează de la câteva săptămâni la un an şi – de obicei – dispar dacă sunt ignorate. Ticurile apar şi dispar; apar când copilul este excitat, supărat, obosit, emoţionat. Sunt mai puţin evidente sau dispar, când copilul este preocupat sau relaxat. Un copil care are ticuri vocale, asociate cu ticuri de mişcare, cu durată de peste un an, are “sindromul

de la Tourette (sT)”. Acesta este moştenit şi durează toată viaţa. Forma completă a sindromului are patru componente, care nu sunt prezente neapărat în acelaşi timp la un copil: motorie, vocală, de somn, de comportament obsesiv-compulsiv şi deficit de atenţie cu hiperactivitate. Copiii cu “sT”, au ticuri tot mai dese, nu-şi pot controla cuvintele obscene, îşi pierd prietenii şi sunt daţi afară din clasă, din cauza comportamentului. Ticurile motorii apar sub formă de mişcări ale feţei, pleoapelor, gâtului şi ale umerilor. Ticurile vocale includ dregerea glasului, cuvinte obscene, înjurăturile, imitarea cuvintelor şi mişcărilor altora. Aceste vocalizări sunt necontrolabile şi creează dificultăţi în relaţiile cu alţi copii. Ticurile complexe includ săriturile, mirosirea obiectelor, imitarea mişcărilor şi cuvintelor altor persoane. Comportamentul compulsiv include sugerea buzelor, gânduri repetitive şi acţiuni violente. Copiii cu ticuri şi mai ales cei cu “sT” sunt luaţi în râs de multe ori de către colegii lor, au dificultăţi de adaptare socială, sunt izolaţi şi deprimaţi. În general, ticurile nu sunt un simptom de tulburare nervoasă, de aceea nu necesită investigaţii speciale. Medicul va deosebi ticurile de: - spasmul feţei: este contracţia spastică a unei jumătăţi din muşchii feţei, care apare în leziuni ale nervului facial sau – mai rar – în malformaţii ori tumori ale creierului, sau sunt de cauză necunoscută; - epilepsie parţială: lipseşte controlul voluntar; electroencefalogrma poate arăta anomalii; - tremurături: sunt mai constante şi oscilatorii; - mioclonus de somn: mişcări dezordonate, benigne, în timpul somnului. Ce se poate face: Părinţii trebuie să evite să se concentreze exclusiv pe ticurile copilului; mai important este să fie atenţi la modul în care se adaptează la şcoală, dacă există tulburări de învăţătură, dacă are prieteni şi celelalte elemente de stres sunt în familie. Izolarea socială, dificultăţile de adaptare şi depresia pot fi micşorate prin informarea profesorilor şi a altor adulţi din jur, despre starea copilului. Modificarea comportării şi biofeedback-ul sunt uneori eficace. Majoritatea copiilor cu ticuri nu necesită medicamente; în cazuri severe, se administrază Haloperidol la copiii cu deficit de atenţie şi hiperactivitate. Ticurile nu pot fi prevenite. Stereotipiile Mişcările sunt repetitive şi ritmice: ciocnirea şi rotirea capului şi legănarea corpului. Deseori se manifestă înainte de culcare, timp de câteva minute. Apar în primul an şi – în general – dispar la vârsta de 3 ani. Asemenea mişcări pot face parte din dez-

voltarea normală a copilului, dar uneori sunt o reprezentare a întârzierii mintale sau a autismului.

COPILUL BOLNAV

Coreea Se manifestă prin mişcări sacadate, rapide, la întâmplare, ale feţei, braţelor, picioarelor, trunchiului. Se întâlneşte în paralizia generală, împreună cu alte mişcări încete, de răsucire, numite “atetoză”. Coreea poate fi produsă de Haloperidol, administrat în doze toxice, repetat. Apare în reumatismul acut (Vezi cap. respectiv). Boala poate dura de la câteva săptămâni, la câteva luni. La unii copii, se asociază cu boli ale valvelor inimii şi tulburări psihice. Ce se poate face: - micşorarea stresului, - stimularea copilului în domenii în care are succes, - sfat psihologic pentru copilul mai mare, - medicamente: valproat, prednison, profilaxia antistreptococică a reumatismului.

Spasmele Sunt mişcări bruşte sau contracturi involuntare, violente, ale feţei, braţelor sau picioarelor. Pot fi dureroase. Spasmul diafragmului produce sughiţ. Spasmele produse de tulburări ale sistemului nervos central includ mioclonia (mişcări sacadate rapide, necontrolate la copilul activ sau în repaus). Miocloniile apar după convulsii sau în encefalite.

Ataxia Este lipsa coordonării musculare. Se descriu mai multe tipuri: Ataxia cerebeloasă acută, cu debut brusc şi evoluţie rapidă, apare din cauza unei boli a cerebelului. Este mai frecventă la copiii între 2 şi 6 ani. Poate începe ca o boală virală, cu febră, simptome respiratorii sau gastrointestinale sau cu o erupţie. Se asociază cu numeroase infecţii virale (varicelă, rubeolă, rozeolă, parotidită epidemică, poliomielită, gripă şi mononucleoză infecţioasă sau infecţii bacteriene, ca scarlatina şi salmoneloza) Cum se manifestă: - mişcări dezordonate. - mers clătinat. - neputinţa de a sta pe scaun fără spătar, sau de a prinde obiecte. - în formele uşoare, poate prezenta doar o uşoară nesiguranţă. Se pot asocia scăderea tonusului muscular, tremurături ale extremităţilor, nistagmus şi vorbire neclară. - copilul este deseori iritabil şi are vărsături. - tomografia computerizată şi electroencefalograma pot fi normale, dar imaginea de rezonanţă magnetică arată acţiuni de demielinizare a creierului mic. - nu are un tratament specific. Copilul trebuie internat şi păzit, pentru a nu se leza singur. Evoluţia este bună: 80 – 90% din copii se vindecă fără urmări, în 6-8 săptămâni, dacă ataxia cerebeloasă

403

acută nu apare din cauza toxicităţii medicamentelor (fenitoin, fenobarbital, primidon) sau a intoxicaţiei cu plumb. Restul de 10%-20%, rămân cu tulburări neurologice, de comportare, de învăţătură, tulburări de vorbire, au mişcări anormale ale ochilor timp de câteva luni şi ataxie, iar vindecarea poate fi incompletă. Ataxia acută prin intoxicaţii apare după ingestie de alcool, fenitoin, fenobarbital, carbamazepină, compuşi organici de mercur. Ataxia ereditară (Friedreich) este o formă ereditară de scleroză a măduvei spinării. Se manifestă prin tulburări de mers sau scolioză, înaintea pubertăţii, ce se agravează progresiv. Vorbirea este neclară (dizartrie); se asociază cu diabetul zaharat şi boală gravă de inimă (cardiomiopatie). După 20 de ani, pacienţii sunt obligaţi să folosească un cărucior, pentru a se mişca. Mulţi dintre ei decedează în a treia sau a patra decadă a vieţii, din cauza insuficienţei cardiace şi tulburărilor de ritm cardiac. Ataxia telangiectasia (numită şi “sindromul LouisBar”) este o formă gravă, progresivă, de ataxie ereditară, asociată cu telangiectazie (leziuni prin dilatarea unui grup de vase de sânge mici) pe conjunctiva globului ocular, urechi, nări şi alte părţi ale corpului şi infecţii respiratorii repetate, sinusale şi de ureche, ce apar la vârsta de 3-6 ani. Se poate asocia cu o vorbire neclară, scăderea tonusului muscular, întârziere motorie şi de creştere, boli ale glandelor endocrine, imunodeficienţă, iar – mai târziu – ale întregului sistem nervos. Ataxia isterică se manifestă prin simptome de necoordonare musculară, neputinţa de a merge, deşi copilul poate mişca picioarele. Ataxia frontală este o tulburare de echilibru, asociată cu tumori ale lobului central din creier. Tulburările de dezvoltare ale copilului îmbracă aspecte multimple. Cele mai frecvente sunt: - Paralizia cerebrală, - Întârzierea mintală, - Autismul, - Tulburări de: - auz - vedere - vorbire - învăţătură - comportament - Deficit de atenţie şi hiperactivitate (Vezi partea 1-a).

COPILUL NOSTRU

Tulburările de dezvoltare

404

Paralizia cerebrală (PC) Este o tulburare neprogresivă a mişcărilor şi a poziţiei corpului, produsă prin lezarea creierului în dezvoltare. Se asociază deseori cu epilepsie, anomalii de vorbire, vedere şi mintale.

Factorii care contribuie la lezarea creierului pot acţiona: • înainte de naştere: - boli, infecţie sau malnutriţia mamei, - expunerea părinţilor la toxine, alcool, droguri, substanţe teratogene,. - întârzierea creşterii în uter sau intrauterină, - întârziere mintală, surditate sau orbire în familie, - anomalii ale cromozomilor. • la naştere: - prematuritate, greutate mică la naştere, - asfixie – scorul Apgar este între 0-3. • după naştere: - creşterea bilirubinei, denumită de medici “icter nuclear”, - boli cronice grave, - meningită sau encefalită, - convulsii, - abuzul fizic al copilului. PC este clasificată de medici în patru forme: spastică, diskinetică, ataxică şi mixtă: - Spastică – manifestată prin rigiditate, contracturi ale muşchilor, clonus şi scolioză (curbarea laterală a coloanei vertebrale). Extremităţile pot fi afectate în totalitate (tetraplegie), pe o parte a corpului (hemiplegie) sau predominând cele inferioare (paraplegie). Când toate extremităţile sunt afectate, cele inferioare sunt afectate mai mult decât cele superioare. - Formă diskinetică (extrapiramidală), se manifestă prin mişcări bizare, involuntare ale corpului: încete, de torsiune a corpului (de tip atetoid), mişcări bruşte, rapide (coree) sau poziţionarea neobişnuită a capului, trunchiului şi a extremităţilor (distonică). - Forma ataxică arată semne de tulburare la nivelul creierului mic (cerebel), de ex. ataxie, tremurături, nistagmus şi anomalii ale mişcărilor voluntare. - Forma mixtă, asociată, de ex. spastică şi diskinetică. Copii cu PC au tulburare cronică a tonusului muscular şi dificultăţi în controlul, puterea şi coordonarea mişcărilor. Boala nu progresează şi îşi are originea într-o leziune din perioada perinatală (înainte, în timpul sau imediat după naştere). Copilul nu are neapărat întârziere mintală sau alte tulburări – ca epilepsie, surditate sau orbire. Evoluţia, gravitatea şi manifestările bolii diferă mult de la un copil la altul. Cum se manifestă: Manifestările PC-ului pot fi varia de la minime la grave. Copilul în creştere are dificultăţi să stea în şezut, să meargă de-a buşilea, să meargă pe picioare şi să pronunţe cuvintele. Primele manifestări pot apărea ca dificultăţi de supt la sân sau biberon, din cauza nedezvoltării muşchilor necesari suptului. Copilul nu atinge nivelele de dezvoltare normale pentru vârsta lui şi prezintă numeroase tulburări ner-

voase. La cei mai mulţi copii, diagnosticul de PC este evident în primul an de viaţă. Unii copii scapă – în primul an – de rigiditatea musculară. Aceştia nu au PC, dar pot prezenta deficit de atenţie sau tulburări de învăţătură la şcoală. Mulţi copii cu PC prezintă poziţii neobişnuite ale corpului, cu muşchi rigizi şi spasme musculare la mâini şi la picioare. Ei pot prezenta mişcări involuntare spastice, mişcări fără sens ale gurii şi limbii, torsionări involuntare ale mâinii şi contorsiuni ale feţei. Copiii cu PC continuă să aibă reflexele de la naştere, chiar şi după vârsta de 3 luni. Îşi controleză cu greu capul, ţin pumnii strânşi, picioarele încrucişate, ca o foarfecă. Sunt iritabili şi sunt lipsiţi de interes pentru mediul din jur. Plânsul lor este slab, iar somnul este îndelungat. Mişcările lor sunt asimetrice, merg pe vârfuri şi au deformităţi ale piciorului. Copilul cu PC prezintă numeroase alte tulburări asociate: - întârziere mintală (aprox. 50%), dificultăţi la învăţătură, tulburări ale somnului; - tulburări de vorbire: dizartrie, greutate în comunicare; - tulburări senzoriale: scăderea vederii şi a auzului, strabism; - gastrointestinale: tulburări de supt, înghiţire, reflux gastro-esofagian, constipaţie, creştere întârziată; - urinare: infecţii ale tractului urinar, vezică spastică; - neurologice: convulsii şi spasticitate, hidrocefalie (creşterea volumului lichidului cefalorahidian din creier); - muşchii scheletici: contracturi, şolduri dislocate, scolioză; - psiho-sociale şi de comportament; - dentare: malocluzie, carii frecvente, gingivite. Copiii cu PC au nevoie de mai multă energie, din cauza mişcărilor lor spastice, necontrolate. Ei au un risc ridicat de accidente, din cauza spasticităţii şi dificultăţilor de a-şi controla muşchii, a reflexelor anormale şi a convulsiilor. E nevoie deseori de aparatură specială, pentru a le menţine poziţia şi a le uşura mişcările. Ce se poate face: Nu există tratament specific pentru această boală. Asemenea copii se pot dezvolta – totuşi – prin educaţie specială, fizioterapie, logoterapie, psihoterapie şi asistenţă socială. În îngrijirea copilului, ar trebui să participe numeroşi specialişti în: nutriţie, vedere, auz, stomatologie, ortopedie, laborator, vaccinare. Aceştia îmbunătăţesc posibilităţile copilului de a învăţa. Unii copii beneficiază de intervenţii ortopedice, pentru a corecta deformările osteoarticulare. Cârjele, protezele şi scaunele pe roţi, permit sprijinul extremităţilor afectate, previn mişcările involuntare şi uşurează deplasarea. Rareori, sunt necesare pentru a

micşora spasmul muscular. Unele instrumente şi computerele ar putea fi modificate pentru a mări posibilităţile de învăţătură ale copilului. Trebuie create posibilităţi de-a se întâlni cu alţi copi asemănători, de acelaşi sex sau de sexe diferite. Mulţi copii cu PC pot trăi acasă, sub îngrijirea unei familii iubitoare. Cei afectaţi grav pot necesita internarea în instituţii cu personal specializat şi competent. Poate fi necesară plasarea unui tub în stomac prin abdomen, pentru alimentaţie.

COPILUL BOLNAV

Întârzierea mintală Este limitarea substanţială a inteligenţei şi a capacităţii de adaptare la viaţa zilnică. Funcţia intelectuală scăzută se asociază cu limitarea capacităţi de comunicare, de îngrijire, de trai, de învăţătură, de muncă, de relaxare şi de siguranţă personală. O persoană cu coeficent de inteligenţă 75, nu este considerată întârziată mintal, dacă este capabilă să se adapteze la mediu. Debilitatea mintală afectează 2-3% din populaţie. Este considerată întârziată mintal o persoană a cărei funcţii intelectuale (IQ de 70-75 sau sub) este foarte scăzută, asociate cu două sau mai multe deficite, în următoarele domenii: - Comunicare, - Învăţătură, - Sănătate şi prevenirea accidentelor, - Lucru şi distracţie, - Îngrijire de sine, - Viaţa zilnică, - Relaţiile cu alte persoane, - Viaţa în societate, - Autocontrolul. Schimbările în atitudinea socială şi politică pe plan mondial, din ultimele decade, au modificat mult evaluarea şi îngrijirea copiilor cu întârziere mintală. O clasificare recentă (1994) nu mai pune accentul pe coeficentul de inteligenţă, ca în trecut, ci pe capacităţile de a folosi mediul înconjurător, pe sprijinul şi ameliorarea vieţii debililor mintali. Debilul mintal este capabil de logică. Gândirea lui este însă concretă şi elementară. El nu este un bolnav mintal, ci un copil cu handicap; de fapt – cu handicapuri multiple. Cauze: - cauza cea mai frecventă de întârziere mintală este o leziune a creierului sau dezvoltarea anormală a sistemului nervos central; - genetice: anomalii cromozomiale, de ex. sindrom Down (vezi volumul 1); - familiale; - infecţioase: de ex: encefalite şi meningite, rubeolă, CM virus, toxoplasmoză, herpes, HIV; - malnutriţia gravidei şi a pruncului, insuficienţa placentară;

405

întârzierea mintală apare tot mai evidentă, în diferite domenii. Din cauza nuNivelul întâr- Preşcolar Şcolar-Adolescent Adult meroaselor malforzierii mintale maţii congenitale, Uşoară - merge, se hrăneş- - cu educaţie specială, atinge - poate lucra muncă necalificată copiii cu întârziere 55 –70 te şi vorbeşte mai nivelul cl.a3-a -a 6-a la citire şi sau semicalificată mintală au frecvent târziu decât alţi aritimetică - poate trăi independent copii - atinge nivelul mintal al vârstei de - are nevoie de ajutor ocazional în un aspect atipic al 8-12 ani condiţii de stres social sau economic, diferitelor părţi ale - ajunge să se adapteze socia - se poate căsători, dar nu-şi poate corpului: îngriji copiii - părul este subţire, friabil, rar sau Moderată - întârziere eviden- - învaţă să comunice simplu, obi- poate efectua activităţi simple, 40-54 tă în dezvoltarea ceiuri elementare de sănătate şi sub supraveghere absent, albeşte premotorie, în special siguranţă, deprinderi manuale - participă la distracţii simple matur; a vorbirii simple - merge singur în locuri cunoscute - ochii sunt mici, - poate învăţa să se - atinge nivelul mintal al vârstei de - nu se poate îngriji complet singur cu aspect oriental, îngrijească singur 3-7 ani pupilă necentrată, - nu pot citi sau calcula - recunoaşte cuvintele simple nistagmus; - urechi: joase, de Gravă - întârziere mar- poate merge, cu greutate - se conformează activităţilor de formă anormală; 25-39 cată în dezvoltarea - înţelege unele cuvinte şi dă unele rutină zilnice motorie răspunsuri - poate participa la îngrijirea zil- nas: mic, şaua - comunică puţin - poate fi instruit pentru anumite nică, sub supraveghere nasului lăţită, cu năsau deloc deprinderi - necesită mediu protector şi rile orientate în sus; - poate învăţa să se - atinge nivelul mintal al copilului supraveghere continuă - faţa: mandibuhrănească singur mic le mici; Profundă - întârziere puter- - întârziere evidentă în toate - poate merge - gura: buza su< 25 nică aspectele de dezvoltare - are un limbaj elementar perioară modifica- capacitate mini- arată reacţii emoţionale simple - necesită custodie permanentă tă, arcul palatin lămă de funcţionare sau manifestă emoţii de bază - beneficiază de activitatea fizică ţit sau arcuit excesenzorială şi moto- - după instructaj special, învaţă să-şi rie folosească maxilarele, mâinile şi siv; - necesită îngrijire picioarele - mâinile scurte, totală - necesită supraveghere cu degete subţiri, îndeaproape lungi şi ascuţite, - atinge nivelul mintal al sugarului degetul mare lat, cutele palmei transversale şi unghii anormale; *După American Psychatric Association, Wasington DC, 1994 - picioare: degete scurte, îndoite unul peste celălalt (încârligate), degetul mare scurt; - traumatice, hemoragie intracraniană, asfixie - genitale: ambigue – penis mic, testicule mari; (lipsa de oxigen) la naştere; - piele: pete depigmentate; - toxine din mediu: alcool, fumatul mamei, - dinţii: anomalii ale smalţului şi ale erupţiei plumb, cocaină, fenilcetonurie, radiaţii; dentiţiei. - metabolice: scăderea glucozei, creşterea biliruAsemenea aspecte fizice se pot întâlni – însă – şi binei, erori înnăscute de metabolism; la copiii fără handicap. Unele pot fi moştenite, altele - endocrine; sunt variante etnice. - malformaţii congenitale ale creierului; Copiii cu întârziere mintală au multe tulburări - prematuritatea extremă; asociate, incluzând autism, tulburări de auz şi de - sărăcia familiei; vedere, paralizie cerebrală, convulsii, tulburări de - neglijarea copilului de către cei care ar trebui comunicare, întârziere în creştere, tulburări senzorisă-l îngrijească (ignoranţă, boli mintale); ale şi psihice. Tulburările de comportament pot - necunoscute. include deficit de atenţie cu hiperactivitate, autostiÎntârzierea mintală poate fi diagnosticată prin mulare şi automutilare. coeficentul de inteligenţă. Ce se poate face: Coeficentul de dezvoltare (DQ) Scopul tratamentului este de a ajuta copilul să-şi Este egal cu vârsta mintală, împărţită la vârsta croatingă pe deplin potenţialul. Întârzierea mintală nu nologică şi înmulţită cu 100. Un copil cu DQ 50, are se poate vindeca. Copii sunt însă capabili să înveţe, risc mare de întârziere mintală. Cei cu DQ 50 nu trecu excepţia celor care au formele cele mai grave de buie consideraţi întârziaţi mintali, până nu ating vârsîntârziere mintală. ta şcolară. Mulţi sugari cu întârziere mintală arată Îngrijirea copilului cu întârziere mintală are bine şi au o dezvoltare motorie normală. Cu vârsta, multe aspecte, este individualizat şi include:

COPILUL NOSTRU

Tabel nr. 49 Clasificarea întârzierii mintale

406

- Educaţia familiei şi a copilului. Asemenea copii pot învăţa mai uşor dacă obiectele sau faptele le sunt prezentate într-o formă exagerată, concretă şi sunt eliminaţi ceilalţi stimuli din jur, de ex: folosirea poeziilor şi cântecelor accentuează semnalele auditive şi uşurează învăţătura. Ideile concrete sunt învăţate mai uşor decât cele abstracte. De aceea, sunt preferate demonstraţiile, mai degrabă decât explicaţia verbală, iar învăţătura trebuie îndrumată spre lucrurile practice, mai degrabă decât spre înţelegerea unor principii ştiinţifice, sau a fenomenului. Alt deficit al copiilor cu întârziere mintală este acela al memoriei scurte; nu-şi reamintesc mai multe cuvinte sau numere deodată. De aceea, au nevoie de îndrumări simple, la fiecare pas. Activităţile complicate trebuie despărţite în componente şi explicate pas cu pas. Motivarea acestor copii pentru învăţătură este de asemenea dificilă. Copiii învaţă mai uşor când văd rezultatul pozitiv al acţiunilor lor. Educaţia copilului întârziat mintal trebuie să înceapă cât mai devreme posibil, înainte de vârsta de 2-4 ani. La copilul mai mare, educaţia trebuie îndrumată către o meserie care îl pregăteşte să trăiască independent. Membrii familiei au nevoie de îndrumare şi sprijin continuu, în îngrijirea acestor copii cu nevoi speciale. - Îndrumarea copilului de-a se îngriji singur. Deprinderi pe care copiii normali le învaţă aproape singuri, cum ar fi: hrănirea, folosirea toaletei, îmbrăcatul şi spălatul, necesită îndrumarea copilului debil mintal de către părinţi. Fiecare deprindere – cum ar fi îmbrăcatul şi dezbrăcatul – trebuie despărţită, analizată în etape, pentru a vedea ce poate şi ce nu poate face copilul; pentru hrănire: tacâmurile pot fi modificate pentru a uşura folosirea lor. - Ajutarea copilului de a se dezvolta optim. Necesită îndrumare pentru a-şi înţelege propriile emoţii, a căpăta valoare şi respect faţă de sine, pentru sentimentul de siguranţă şi pentru a avea un comportament social acceptabil. Aceste calităţi se învaţă prin îngrijirea şi dragostea arătată de membrii familiei. Familia necesită îndrumare, pentru a oferi copilului un mediu de dezvoltare optimă. Preocuparea societăţii româneşti pentru educaţia părinţilor este mică în prezent. - Corectarea bolilor asociate. Anomaliile ortopedice, gastrointestinale, cardiace şi congenitale trebuie reparate: îngrijire dentară, chirurgie plastică reparatorie ş.a. - Activitatea fizică şi jocul. Copii cu întârziere mintală au aceleaşi nevoi de exerciţii şi recreaţii, ca ceilalţi copii. Alegerea jocului se bazează pe vârsta de dezvoltare a copilului. Părinţii trebuie să folosească fiecare ocazie pentru a expune copilul la cât mai multe sunete, imagini şi senzaţii posibile. Copilul trebuie scos afară, la piaţă sau în parcuri; alţi copii trebuie invitaţi să-l viziteze acasă. Toţi trebuie să se adreseze copilului direct, vorbindu-i faţă în faţă, ţinându-l de

mână, îmbrăţişându-l etc. Jucăriile trebuie alese cu grijă, pentru valoarea lor educativă, de ex.: păpuşă, la care se pot scoate rochiile. Copilul trebuie să înveţe să le mânuiască singur, fără ajutor. În sport, este preferată activitatea individuală sau cu un partener, de ex: concursuri speciale pentru handicapaţi. - Comunicarea. Vorbirea receptivă (auzul şi interpretarea) precum şi vorbirea expresivă (coordonarea muşchilor feţei şi pronunţarea) pot fi împiedicate. Ambele trebuie analizate şi ajutate prin instructaj logopedic. Unii dintre aceşti copii pot folosi comunicarea nonverbală de ex: folosind anumite figuri sau învăţând limbajul surdo-mut prin semne. - Disciplina. Limitele permise trebuie stabilite printr-un limbaj simplu; disciplina trebuie aplicată consistent şi trebuie adecvată vârstei mintale a copilului. Scopul este de-a învăţa anumite comportări specifice. Aspectul moral este nesemnificativ, deoarece asemenea copii nu pot fi autocritici, nici capabili să înveţe din greşelile anterioare. - Socializarea. Învăţarea depinderilor sociale este o treabă complicată. Părinţii trebuie să practice roluri – ca în teatru – pentru ca aceştia să înveţe să se comporte într-un anumit fel. Copiii învaţă să fluture mâna în semn de rămas bun, să spună mulţumesc, să-şi spună numele, să înveţe bunele maniere şi să-şi exprime afecţiunea. Toţi copiii au nevoie de prieteni. Cei întârziaţi mintal trebuie înscrişi la grădiniţă, care le oferă educaţie, dar le dă şi ocazia să se împrietenească cu alţi copii. Mai târziu, vor fi încurajaţi să-şi facă un prieten bun. - Ajutorul familiei. Asemenea familii necesită ajutor social pentru îngrijirea optimă a copilului profund întârziat mintal. Asistentele sociale care pot acorda îngrijire unor asemenea copii sunt puţine în prezent, educate precar şi fără continuitate. - Prevenirea întârzierii mintale. Multe din cauzele mediului familial şi social, care provoacă întârzierea mintală, pot fi prevenite: nutriţia deficitară, tutunul, alcoolul, droguri la ambii părinţi, riscul de prematuritate, îngrijirea prenatală şi cea de la naştere, pentru prevenirea asfixiei şi a traumatismelor cerebrale, vaccinările, sfatul genetic, analizele simple de laborator, pentru depistarea timpurie a tulburărilor înnăscute de metabolism (screening) pentru hipotiroidism congenital, feniltocenurie, galactozemie ş.a. Reabilitarea copiilor handicapaţi cu întârziere mintală se face în centre dotate cu aparatură specială şi personal competent, dedicat, a cărui lipsă este resimţită dureros în prezent. Autismul Este o tulburare a funcţiilor creierului, care impiedică dezvoltarea emoţională, socială şi a limbajului copilului. Este mai frecventă la băieţi şi devine evidentă înaintea vârstei de 3 ani.

COPILUL BOLNAV

407

COPILUL NOSTRU

Cum se manifestă: - întârzierea vorbirii şi a înţelegerii limbajului; caracteristică bolii este inteligenţa socială scăzută, nu deficitele de limbaj, de vorbire sau scăderea coeficientului de inteligenţă; - copilul evită să-i privească pe ceilalţi în faţă şi îi ignoră; pare retras în lumea lui proprie; copiii izolaţi social, ca cei din orfelinate, pot părea autistici, dar starea lor se amelioreză rapid, când sunt adoptaţi de o familie care îi iubeşte şi-i îngrijeşte; - preferă obiecte, în loc de persoane; Copil autistic

- tulburări ale somnului; - dificultăţi de alimentaţie; - mişcări stereotipe, de ex: legănat, bătutul din palme, mersul pe vârfuri; - aşează jucăriile, în loc să se joace cu ele; jocurile de imaginaţie lipsesc sau sunt puţine; - face crize de nervi, când cineva îi întrerupe activitatea repetitivă sau rutina; - hiper sau hipoactivitate; - scăderea auzului, alteori – sensibilitate auditorie crescută; copiii cu tulburări vizuale sau auditive grave, nediagnosticate pot părea autistici. Aceste tulburări trebuie corectate înainte de a diagnostica copilul drept autistic; - preferinţe alimentare limitate; - nu le place să fie ţinuţi în braţe sau să fie mângâiaţi. Cei cu autism uşor pot părea aproape normali, pe când copiii cu autism grav au întârziere mintală profundă, sau convulsii. Tulburări asociate, la copiii cu autism: - întârziere mintală la 75% dintre aceştia; - coeficentul de inteligenţă variază de la întârziere profundă, la inteligenţă superioară; - epilepsie la 25% dintre ei; - tulburări psihice, ce includ deficit de atenţie şi hiperactivitate, comportare obsesiv compulsivă şi tulburări afective; - halucinaţii şi paranoia, la adolescenţi. Ce se poate face: Nu există un tratament de vindecare. Tratamentul aplicat trebuie individualizat pentru fiecare copil. Intervenţia timpurie, între 1/2 şi 4 ani, îmbunătăţeşte nivelul de funcţionare a copilului. Este necesară o evaluare psihoeducaţională completă şi un plan de tratament pentru aptitudinile intelectuale, de dezvoltare, de adaptare funcţională, de comunicare şi pentru cele sociale. Psihoterapia nu este eficace, în schimb terapia prin activitate dă rezultate. Educaţia specială, din anii preşcolari, permite copilului să progreseze în perioada cea mai rapidă

408

de dezvoltare şi de plasticitate maximă a creierului. Experţii în materie recomandă ca preşcolarii cu autism să primească 40 de ore de instruire specială individuală, pe săptămână. Părinţii participă la un asemenea program, oferind educaţie acasă, sub supravegherea unui terapeut. Asemenea copii insistă să consume acelaşi fel de mâncare timp îndelungat. Trebuie încurajată o dietă echilibrată şi adăugate polivitamine. Riscul de accidente este mare, din cauza lipsei de autocontrol, a incapacităţii de a învăţa din experienţele anterioare şi din cauza unei dezvoltări motorii mai avansate decât judecata. Stimularea dezvoltării copiilor cu autism: - Somnul: merg la culcare şi dorm cu greutate. Au nevoie de un program de mers la culcare strict. Camera de dormit nu trebuie să predispună la accidente sau să-i permită ieşirea în timpul nopţii, când se poate accidenta. - Controlul sfincterelor: este întârziat. La asemenea copii disciplinarea la oliţă nu trebuie începută înainte de-a ajunge la un coeficent de inteligenţă de 30. - Disciplina: drept recompense i se poate oferi hrană. Un comportament periculos necesită stabilirea unor reguli stricte. Îngrijirea copilului preşcolar se face în grupuri mici, cu personal instruit special. Disciplina copilului cu autism trebuie să înceapă cât mai curând posibil, înainte ca tulburările de comportament să devină înrădăcinate. Părinţii trebuie să stabilească limite ferme la copilul mic. Este mai uşor să scoţi din magazin un copil de 3 ani care ţipă, decât unul de 11 ani. - Şcoala: metoda cea mai eficace este intervenţia timpurie şi intensă, cu instructor individual. Familiile au nevoie de sprijin pentru educarea acestor copii. - Sexualitatea: Educaţia sexuală trebuie adaptată la nivelul de dezvoltare mintală al fiecăruia. Aceştia trebuie învăţaţi să nu se dezbrăce sau masturbeze în public şi să închidă uşa de la baie, când folosesc toaleta; pentru aceasta se folosesc metode de repetiţie, redirecţionare, încurajare şi modelele date ca exemplu. - Creşterea unui copil cu autism poate fi foarte dureroasă şi traumatizantă pentru membrii familiei. De-a lungul timpului, ei vor auzi remarci dure sau neplăcute, usturătoare, despre comportamentul copilului şi vor primi sfaturi contradictorii despre cum trebuie îngrijit, tratat şi educat. Părinţii au nevoie să se educe ei înşişi pentru îngrijirea copilului, care îi epuizează fizic, emoţional şi financiar. O familie care are un copil suferind de autism prezintă un risc ridicat de a avea un alt copil cu autism, fără a cunoaşte cauza. Medicamentele nu pot înlocui educaţia specială şi modelarea comportamentului, dar pot ajuta copilul să tolereze mai uşor asemenea terapii. Medicaţia se adresează unor simptome specifice din autism şi se foloseşte pentru a scădea comportamentul agresiv, compulsiv, hiperactivitatea, deficitul de atenţie, simptomele psihice, instabilitatea emoţională.

Medicamentul Stimulente

Tabel. Nr. 50 Medicamente folosite pentru autism
Indicaţii Efecte secundare

Metilphenidate (Ritalin) Dextroamfetamină (Dexedrină) Antidepresive Neuroleptice

Deficit de atenţiehiperactivitate Control scăzut al impulsurilor

Accentuarea ticurilor, hiperactivitate, atenţie excesivă, anorexie Rare Simptome extrapiramidale; Sedare; diskinezie târzie; sindrom neuroleptic malign Sedare Creştere în greutate Sindrom neuroleptic maligm Puţine

Buspiron (buspar) Anxietate; agresiune Haloperidol (Hal- Agitaţie; agresiune dol) Preocupări Tulburări grave ale comportamentului Risperidona (Risperdal) Olanzapine (Ziprexa) Euforizant Carbamezbine (Tegretol, Carbatrol)Valproate (Depakote) Difenhidramină (Benadril) Cloralhidrat Ametriptiline (elavil) Agitaţie; agresiune Preocupări Tulburări grave ale comportamentului Agitaţie; agresiune Preocupări

Urmărirea evoluţiei: dezvoltarea limbajului la copilul preşcolar este cel mai bun indicator al evoluţiei unui copil cu autism. Dacă nu poate vorbi la 5-6 ani, dezvoltarea ulterioară a limbajului este puţin probabilă,iar evoluţia este sumbră. Evoluţia copilului este strâns legată de abilitatea de cunoaştere şi de însuşire a deprinderilor sociale şi de vorbire. Copiii autistici necesită tratament şi sprijin pe tot parcursul vieţii. Organizaţii care pot oferi sprijin familiilor de copii cu autism: Autism Society of America, 7910 Woodmont Avenue, Suite 650 Bethesda, Md.208143015, (800) 3-AUTISM. Înseamnă un grup de boli ereditare, moştenite uneori de la mamă, ce produc slăbirea şi degenerarea progresivă şi simetrică a muşchilor scheletici, cu disabilitate şi deformare crescândă. Este influenţată şi dezvoltarea creierului. Cum se manifestă: - întârziere mintală, - tulburări de învăţătură, de auz, convulsii, - prin creşterea explozivă a temperaturii în cursul unei anestezii generale. Aceasta este numită medical “hipertermie malignă”. Constituie grupul cel mai larg şi mai dezvoltat de boli musculare ale copilăriei. Pot fi afectaţi şi muşchii netezi şi muşchiul cardiac. Sunt mai multe forme ale distrofiei musculare (DM), după grupele de muşchi afectaţi, vârsta de început, viteza evoluţiei şi modul în care a fost moştenită boala.

COPILUL BOLNAV

Distrofia musculară

Labilitate emoţională Toxicitate hepatică Erupţie cutanată Scăderea trombocitelor; Scăderea poftei de mâncare sedative Sedare Sedare Sedare Agitaţie paroxistică Agitaţie

Ritalin-ul şi dexedrina sunt stimulente care pot scădea hiperactivitatea şi pot mări atenţia copiilor cu autism. În schimb, pot agrava simptomele de izolare socială. Prozac-ul îmbunătăţeşte comportamentul, limbajul, emoţiile şi intereacţiunile sociale. Tegretol-ul sau carbatrol-ul şi depakene sau depakot-ul sunt două medicamente antiepileptice, care au şi un efect de stabilizare a stării psihice. Părinţii trebuie să anunţe medicul dacă apar simptome de toxicitate hepatică. Haloperidol (haldol) şi mellaril sunt neuroleptice folosite în tratamentul comportării agresive şi automutilante. Propranololul a fost folosit pentru anxietate şi agresiune, iar clonidina (catapress) pentru comportare compulsivă a copiilor cu autism. Tratamentul alternativ include doze mari de vitamina B6 şi magneziu, pentru a ameliora vorbirea şi comportamentul; pot însă provoca diaree şi tulburări nervoase periferice. Medicii mai recomandă o dietă fără gluten şi produse lactate.

*După Maureen Sheehan 2000

Tahicardie Aritmie Nevoie de EKG înaintea administrării

Grupele de muşchi cuprinşi iniţial diferă după formă: • Duchenne (Pseudohipertrofică): umeri, fese, partea posterioară a coapsei şi a gambei. • Facio-scapulo-humeral: muşchii feţei şi ai spatelui; copilul de 3 ani nu poate ridica braţele deasupra capului, faţa este imobilă, iar umerii sunt înclinaţi înainte; apare la începutul adolescenţei. • La rădăcina extremităţilor: slăbirea muşchilor umărului şi a pelvisului; apare la şcolar şi adolescent şi progresează încet.

Tipuri de distrofie musculară

409

COPILUL NOSTRU

DM Duchenne este cea mai frecventă şi mai gravă. Cum se manifestă: - în jurul vârstei de 4 ani, datorită slăbiciunii muşchilor şoldului, urcă cu greu scările şi nu poate alerga, iar – după 12 ani – copilul nu mai poate merge şi trebuie să se deplaseze cu căruciorul; - căderi frecvente; - lordoză (curbura exagerată a spatelui în partea de jos); - muşchi voluminoşi, în special la coapse şi în partea de sus a braţelor, tari la palpare, din cauza infiltrării cu grăsime; medical este numită “pseudohipertrofie”; muşchii se atrofiază pe măsură ce boala progresează; apar contracturi şi deformităţi ale articulaţiilor mari şi mici;

- mişcări specifice la ridicarea în picioare: se ridică cu greutate de pe sol, are mişcări speciale la ridicare: copilul se aşează în picioare sau pe burtă, îndoaie genunchii, apoi îi întinde treptat; în acest mod, îşi înpinge trunchiul în sus; medicii numesc aceasta „semnul Gowers”. - întârziere mintală: uşoară, cu IQ 20% subnormal; evidentă la 25% din copii. Complicaţii: - deformităţi ale coapselor, genunchilor şi gleznelor, din cauza contracturilor, - atrofii din cauza imobilizirii, - obezitate. Copiii cu distrofii musculare decedează deseori după 20 de ani, din cauza pneumoniei şi a insuficienţei cardiace, cardiomiopatie (degenerarea muşchiului inimii) şi tulburări grave de ritm cardiac Au frecvent tulburări gastrointestinale şi tulburări de vedere. Ce se poate face: - nu există în prezent un tratament eficace pentru distrofiile musculare ale copilului. - tratamentul este – în special – de suport, de ajutare, cu scopul de a menţine muşchii nealteraţi cât mai mult posibil. - copiii care sunt activi cât mai mult posibil pot evita căruciorul, un timp mai îndelungat.

Ridicarea în picioare a unui bolnav cu DM Duchenne

- folosirea timpurie a căruciorului accelerează atrofia musculară şi contracturile membrelor inferioare. - întinderea pasivă a muşchilor întârzie – de asemenea – contracturile. - menţinerea poziţiei ridicate întârzie scolioza. - cât timp copilul poate să meargă, trebuie evitate intervenţiile chirurgicale mari sau statul îndelungat în pat. - menţinerea funcţiilor musculare include exerciţii pe grupe musculare, operaţie pentru a corecta contractura deformantă; copilul trebuie să poarte corsete ortopedice şi trebuie încurajat să participe la activitatea zilnică. - exerciţiile fizice trebuie încurajate, pe măsura toleranţei; înotul este foarte util. - trebuie acordată atenţie unei alimentaţii sănătoase, pentru a evita obezitatea; dietele specifice sau tratamentul cu vitamine nu s-au dovedit eficace. - pentru miotonie se foloseşte fenitoin (dilantin) şi carbamazepină (tegretol), iar pentru tulburările gastrice, metoclopramid. - copilul cu distrofie musculară şi familia sa necesită educaţie şi sprijin specific. - tratamentul genetic nu se foloseşte încă, deşi este posibil pe viitor. - de fiecare dată când o femeie este purtătoarea unei asemenea gene (heterozigotă) şi are un copil, există riscul – în proporţie de 25% – de a naşte un băiat afectat; riscul de a transmite o genă anormală este de 50 %; când naşte o fată, există riscul, în proporţie de 50%, ca aceasta să devină purtătoare; bărbaţii afectaţi transmit genele tuturor fetelor pe care le au, de aceea se recomandă sfatul genetic pentru părinţii, surorile, mătuşile din partea mamei şi pentru fetele lor. Traumatismele capului afectează pielea, scheletul, meningele sau creierul. Dintre acestea, lezarea creierului este cea mai gravă şi reprezintă o cauză importantă de deces.

Traumatismele cerebrale

Şoc şi contraşoc în traumatismul cranian

410

Principalele cauze de leziuni ale creierului în copilărie sunt căderile, accidentele de bicicletă şi cele de maşină. Băieţii se accidentează mai frecvent decât fetele. În accidentele auto, copiii sub 2 ani sunt accidentaţi ca pasageri, pe când cei mai mari – au cele mai multe accidente ca pietoni sau biciclişti. Majoritatea leziunilor cerebrale dobândite prin căderea de pe bicicletă se întâlnesc la copiii între 5-15 ani şi sunt agravate de lipsa căştii de protecţie. Cauze favorizante: - dezvoltarea motorie incompletă, - curiozitatea şi exuberanţa normală a copiilor, - lipsa supravegherii, - lipsa amenajării locurilor de joacă pentru copii, - lipsa căştilor de protecţie, - nefolosirea scaunelor de siguranţă în automobil, - aşezarea copilului pe bancheta din faţă, uneori chiar fără centură de siguranţă, - nerespectarea regulilor de circulaţie. Cum se produc: - conţinutul craniului (creier, sânge şi lichid cefalorahidian) este lezat, când forţa impactului este mai mare decât puterea de absorbţie a craniului, a ligamentelor şi a muşchilor ce protejează capul; - craniul sugarilor şi al copiilor mici, elastic şi pliabil, absoarbe mult din energia directă a traumatismului la cap şi oferă o oarecare protecţie conţinutului cranian; - în momentul traumatismului, leziunile includ fractura craniului, contuzia, hematomul cerebral şi leziunile difuze; - complicaţiile ulterioare cuprind leziuni cerebrale, prin lipsa de oxigen (hipoxice), creşterea presiunii intracraniene, infecţie şi edem cerebral; - lovitura se poate manifesta prin echimoză (vânătaie) la locul impactului; - lovitura în partea din spate a capului (occipitală) poate leza grav zona frontală a creierului, prin contralovitură; - la copii, creierul se umflă, mai ales prin creşterea volumului de sânge din creier şi mai puţin prin edem, ca la adulţi; - lovitura poate rupe arterele mici şi poate produce hemoragie subdurală (sub duramater) sau între craniu şi duramater (hematom epidural); - în ambele cazuri, hematomul epi sau supradural voluminos, poate împinge o parte a creierului în jos, spre cerebel, ca o herniere ce apasă asupra trunchiului cerebral; aceasta este o complicaţie foarte gravă, deoarece în trunchiul cerebral sunt localizaţi centrii vitali – ca cei ai respiraţiei şi cei ai circulaţiei; poate provoca oprirea respiraţiei sau a inimii. Comoţia cerebrală Este o leziune cerebrală trecătoare şi reversibilă, cu pierderea imediată a conştienţei şi a reacţiilor, pro-

dusă prin traumatism la cap, care persistă câteva minute sau ore. Este urmată de pierderea memoriei (amnezie), în momentul accidentului. Copilul nu îşi mai aduce aminte de accident şi de o perioadă variabilă dinaintea accidentului. Pierderea conştienţei nu este prezentă întotdeauna, mai ales la copii. Copilul este însă întotdeauna confuz după accident. Comoţie cerebrală Contuzia Descrie echimoze (vânătăi vizibile pe creier), iar laceraţia înseamnă rupere de ţesut cerebral. Semnele variază de la slăbirea musculară uşoară şi trecătoare a unei extremităţi, la paralizie şi comă prelungite. Contuzie cerebrală Sugarii care sunt zguduiţi puternic pot avea leziuni nervoase grave, convulsii, hemoragii ale retinei, subarahnoide şi subdurale; la acestea se pot adăuga leziuni ale măduvei spinării din regiunea cervicală şi contuzii.

COPILUL BOLNAV

Fracturile Oasele capului copilului suportă un grad mai mare de deformare decât ale adultului, înainte de a se fractura. Fracturile care trec prin găurile de la baza creierului pot rupe vasele de sânge şi pot provoca hemoragii grave. Fracturile pot fi liniare, cu adâncituri, complexe, la baza craniului sau pot separa doar suturile craniene dintre oase. Cum se manifestă: • Leziunile minore - confuzie trecătoare, pierderea sau nu a conştienţei, somnolenţă, iritabilitate, agitaţie, vărsătură, paloare. Semne de agravare a leziunilor minore: - dificultatea de a trezi copilul, - agitaţie crescândă, - apariţia semnelor neurologice.

411

Hemoragia epidurală Sângele se acumulează între dura mater şi craniu, formând un hematom. Cauza este de obicei o arteră ruptă; compresia creierului se face rapid. La

Edemul cerebral Craniul este o cutie închisă, în care volumul total, format din creier, sânge şi lichidul cefalorahidian, trebuie să rămână la fel. Lezarea creierului se asociază deseori cu edemul. Creşterea volumului creierului, prin edem, este compensată parţial la sugar, prin bombarea fontanelelor. Liniile de sutură ale oaselor late se pot deschide din nou, la copilul sub 5 ani cu presiune intracraniană crescută. La copiii mai mari – însă – rezultă creşterea presiunii intracraniene. Aceasta se manifestă prin: - dureri de cap, greaţă, vărsături, vedere dublă şi convulsii. - modificări de comportament: iritabilitate şi agitaţie, somnolenţă sau indiferenţă, scăderea activităţii fizice, oboseală, neputinţa de a executa comenzi simple, letargie. - semne de agravare a hipertensiunii intracraniene: scăderea nivelului cunoştinţei (confuzie, dezorientare, letargie, stupoare şi apoi comă). - scăderea răspunsului la stimulii dureroşi, mărirea pupilei şi scăderea reacţiei la lumină. - corpul este în poziţie decerebrată sau decorticată. - respiraţia este periodică.

- modificări ale semnelor vitale (respiraţie şi circulaţie): respiraţii adânci, periodice, intermitente sau agonice, fluctuaţiile sau rărirea pulsului – sunt semne grave de compresiune a trunchiului cerebral; - o pupilă asimetrică sau una dilatată, care nu reacţionează la lumină la un copil comatos, este o urgenţă care necesită evacuarea unui hematom epidural (din afara durei mater); - sângerarea din nas şi urechi sau scurgerea apoasă din nas pot fi semnele unei fracturi ale bazei craniului; • Leziuni grave - semnele de creştere a presiunii intracraniene: bombarea fontanelei, greaţă, vărsături, dureri de cap, devierea globilor oculari, convulsii, - paralizia muşchilor oculari, - mers nesigur, - hemipareză (hemoragia unei jumătăţi a corpului), - tetraplegie (paralizia celor 4 extremităţi), - leziuni asociate la extremităţi, abdomen. Complicaţiile grave ale traumatismului cranian sunt: infecţia, edemul, hernierea creierului şi hemoragia. Infecţia se întâlneşte în traumatismele deschise. Un copil cu fractură a bazei craniului, care are somnolenţă crescândă şi febră, trebuie suspectat de meningită post traumatică.

COPILUL NOSTRU

copii, frecvenţa este mult mai mică decât la adulţi, iar – la o treime din copii – nu se găseşte nici o fractură a craniului. Cum se manifestă: Pierderea imediată a conştienţei, urmată de o perioadă normală, apoi de letargie şi comă. La copii, perioada fără simptome poate lipsi; în acest interval, aceştia sunt iritabili, vomită şi au dureri de cap. Hemoragia subdurală Are loc între dura mater şi creier, de obicei după ruperea venelor scoarţei cerebrale. Este de 10 ori mai frecventă decât cea epidurală şi se întâlneşte mai des la sugari, după traumatism la naştere, căzături, bătăi sau zguduire puternică. Evoluţia este mai lentă.

Sindromul postcontuzie cerebrală Apare în interval de câteva minute, până la o oră, după un traumatism cranian minor. Manifestările variază cu vârsta şi pot dura de la câteva zile, la câteva luni.

Sindroame posttraumatice Complicaţiile ulterioare cuprind hidrocefalia, paraliziile nervilor cranieni, tulburări motorii, afazie, diabet insipid, convulsii, tulburări de comportament (instabilitate emoţională, tulburări de somn şi de învăţătură, fobii, agresivitate şi tendinţa de izolare).

412

Îngrijirea de urgenţă a copilului cu traumatism cranian Se evaluează din primele momente căile respiratorii, sângerarea şi starea circulaţiei sângelui. Gâtul şi coloana vertebrală sunt stabilizate, pentru a preveni lezarea măduvei spinării, prin traumatism vertebral. Se curăţă rănile cu apă şi săpun. Se aplică un pansament curat. În caz de sângerare, se aplică gheaţă timp de o oră, pentru a micşora durerea şi edemul. Se administrează numai lichide pe gură, cel puţin 6 ore de la încetarea vărsăturilor. Reacţia pupilei la lumină este cercetată la fiecare 4 ore şi de două ori în timpul nopţii, timp de două zile. Ca părinte, trezeşte-l de două ori în timpul nopţii, pentru a cerceta cât este de conştient.

Convulsiile posttraumatice Apar de la o zi la 2 ani, după traumatism. Îngrijirea imediată: majoritatea copiilor cu contuzie cerebrală uşoară sau moderată, fără pierderea conştienţei, pot fi îngrijiţi şi observaţi acasă, dacă examinarea medicală atentă nu a arătat o leziune intracraniană gravă. Părinţii trebuie să cerceteze copilul la fiecare două ore, iar – când doarme – trebuie trezit pentru a fi controlat. În acest timp, părinţii trebuie să comunice cu medicul, care va reexamina copilul, după o zi – două.

Evaluează gradul durerii copilului. Consultă medicul în următoarele situaţii: - traumatism auto, - cădere de la mare înălţime, - lovitură puternică sau traumatism în condiţii suspecte, - sugarul are mai puţin de 6 luni sau are fontanela bombată, - copilul şi-a pierdut conştienţa peste 5 secunde, - plânge neîntrerupt, mai mult de 10 minute de la lovitură, - durerea de cap este intensă, se agravează, iar copilul nu poate dormi, - varsă de 3 ori sau de mai multe ori, - e umflat la frunte sau deasupra urechii sau umflătura se măreşte, - mersul este nesigur, - copilul nu-şi poate folosi mâinile, - îl doare gâtul, - e confuz sau nu se comportă normal, - e trezit cu greu din somn, - are dificultăţi de vorbire, - nu vede bine sau vede dublu. Vor fi admişi în spital copiii cu leziuni grave, cei care şi-au pierdut conştienţa mai mult de câteva minute, cei cu convulsii sau cu leziuni neurologice manifeste. În spital, copilul este internat la terapie intensivă. Nu i se dă nimic pe gură sau i se dă câte o linguriţă de lichide clare, dacă poate înghiţi, până când riscul vărsăturii trece. Copilul comatos, somnolent sau cu vărsături persistente, primeşte lichide intravenos. În general, copilul este spitalizat pentru observaţie, timp de 24-48 de ore. Poate primi sedative minore pentru agitaţie, acetaminofen, pentru dureri de cap, antiepileptice – pentru convulsii şi antibiotice – pentru traumatism deschis, pierdere de lichid cefalorahidian (LCR) sau leziuni cerebrale extinse. În acelaşi timp, echipa de terapie intensivă, tratează edemul cerebral şi creşterea temperaturii. Intervenţia chirurgicală: se suturează rănile pielii capului şi se reduc fracturile oaselor înfundate. Evoluţie: este în general mai bună la copii, decât la adulţi. Peste 90% din copiii cu contuzie sau cu fracturi uşoare, se vindecă fără urmări. Cel mai mare risc privind complicaţiile îl au copiii cu fracturi de crani, asociate cu pierderea conştienţei. Mulţi dintre aceştia prezintă tulburări emoţionale, mintale, de cunoaştere şi de comportament. De obicei, coma nu durează mai mult de 2 săptămîni. Aceasta poate evolua de la moartea creierului şi starea vegetativă permanentă, până la vindecarea completă. Revenirea din comă se poate asocia cu: labilitate emoţională, lipsă de încredere, memorie deficitară, dureri de cap şi tulburări uşoare de învăţătură. Recuperarea copiilor cu traumatism cerebral se începe cât mai curând posibil, cu participarea familiei.

Leziunile măduvei spinării sunt produse la nou născuţi prin tracţiunea şi întinderea exagerată din timpul naşterii. Copilul pare flasc şi are tulburări respiratorii, iar -,mai târziu,- prezintă reacţii spastice şi reflexe exagerate. La copiii mai mari, lezarea măduvei spinării se manifestă în funcţie de nivelul la care s-a produs leziunea. Lezarea măduvei din regiunea cervicală provoacă tulburări respiratorii, moliciunea muşchilor şi lipsa reflexelor la extremităţile superioare, cu exagerarea reflexelor în membrele inferioare şi pierderea controlului urinii şi al scaunului. Nivelul sensibilităţii cutanate poate fi observat la copiii mai mari. Medicul va diagnostica leziunea, după felul tulburărilor neurologice, anamneză (discuţia cu părinţii privind boala copilului) şi radiografie pentru detectarea fracturilor. O radiografie normală a coloanei vertebrale nu exclude însă lezarea măduvei spinării. RMN (Rezonanţa Magnetică Nucleară), permite un diagnostic foarte precis. Ce se poate face: Oricărui copil suspect de leziune a măduvei spinării trebuie să i se imobilizeze gâtul cu un suport, imediat după accident; copilul trebuie să fie mişcat cât mai puţin posibil. La camera de gardă şi în spital, tratamentul ulterior cuprinde corticosteroizi în doză mare, administraţi în prima oră după accident şi diuretice, pentru a scădea edemul. Intervenţia chirurgicală se efectuează în caz de hematom epidural sau subdural şi pentru stabilizarea fracturilor osoase. Tratamentul tardiv al tulburărilor neurologice reziduale necesită o recuperare intensivă, îngrijirea vezicii şi a intestinului, tratamentul spasticităţii musculare (Diazepam, Baclofen sau Dantrolen) şi consult psihiatric. Evoluţia variază, în funcţie de gravitatea leziunii. Copiii care au măduva spinării secţionată în totalitate, prezintă complicaţii tardive, grave, ca: deformitate a coloanei vertebrale, paralizii întinse, urmate de contracturi, dureri cronice, infecţii repetate şi ulceraţii ale pielii la locurile de presiune. Este o boală produsă prin blocarea transmisiei dintre nerv şi muşchiul scheletic. Se manifestă prin oboseala uşoară a muşchilor, în special cea a muşchilor oculari, ai masticaţiei, înghiţirii şi ai respiraţiei. Slăbirea muşchilor se accentuează cu oboseala. Se ameliorează după medicamente, ca neostigmina. Cum se manifestă: - în mod normal, nervul motor ajunge la placa terminală, o regiune de pe suprafaţa muşchiului, bogată în receptori de acetilcolină; când este stimu-

Traumatismele măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale

COPILUL BOLNAV

Miastenia Gravis

413

lat, nervul eliberează acetilcolina (ACH) din vezicule, care ajung la muşchi, provocând contracţia; în spaţiul dintre nerv şi muşchi există o enzimă (acetilcolinesteraza), care desface ACH şi sfârşeşte contracţia musculară. În miastenie, anticorpii produşi de organism blochează activitatea ACH-ului şi scade contracţia musculară. Miastenia gravis (MG) are trei forme: - copii născuţi din mame miastenice sau care au un avut în trecut dificultăţi la înghiţire, oboseală, căderea pleoapelor; slăbiciunea musculară este generală, iar nou născutul este moale; sunt afectate mai mult fetele; este trecătoare. - congenitală: mama nu are miastenie, ci rudele ei; ambele sexe sunt afectate în mod egal; simptomele sunt vagi şi nu se recunosc de la început; este persistentă; trebuie deosebită de alte cauze de copil moale, ca botulism, căderea congenitală a pleoapelor, miopatia muşchilor globului ocular ş.a.; slăbiciunea musculară începe de obicei în primul an, iar răspunsul la medicamente este variabil, copilul nu poate suge şi îi cad pleoapele. - juvenilă: începe în general între 10-13 ani şi predomină la fete; apare – în parte – din cauza unei boli a timusului; manifestările seamănă cu cele ale unui adult; constau în greutate la mestecat, înghiţit, voce nazală, căderea pleoapelor şi dificultăţi de vedere (de acomodare a muşchilor oculari); muşchii membrelor – în special cei a umerilor şi a şoldurilor – obosesc foarte mult, uneori mai mult decât muşchii cranieni; după activitate prelungită sau către sfârşitul zilei, simptomele se agravează; fata poate fi diagnosticată greşit la început, cu isterie, distrofie musculară sau poliomiozită; se pot asocia alte tulburări autoimune, de ex. a glandei tiroide. Există o formă supraacută (fulminantă) de miastenia gravis, la copiii între 2-10 ani cu insuficienţă respiratorie progresivă rapidă; paralizia bulbară se poate instala în 24 de ore, fără semne de miastenie anterioară; medicul va diferenţia această formă de poliomielită bulbară şi de paralizia ascendentă (sindrom Guillain – Barré) şi va administra neostigmină, pentru a-i salva viaţa. Criza miastenică: se manifestă prin dificultăţi bruşte la înghiţire şi respiraţie, la copiii miastenici; edrofoniu produce ameliorarea dramatică, dar de moment. Criza colinergică: rezultă din supradozarea de medicamente anticolinergice (piridostigmină – kalimin, mestinon) şi se manifestă prin oboseală asemănătoare cu cea a miasteniei, dar asociată cu transpiraţii, diaree, lăcrimare, pupilă mică, puls rar (bradicardic) şi scăderea tensiunii arteriale (hipotensiune). Edrofoniul nu produce ameliorare. Ce se poate face: - îngrijirea generală: nou născutul şi copilul în criză miastenică sau colinergică necesită tratament la terapie intensivă pediatrică, cu o echipă pregătită şi

COPILUL NOSTRU

disponibilă 24 de ore pe zi; pe primul plan este aspirarea secreţiilor din gură şi faringe; poate fi necesară respiraţia artificială, cu ventilator mecanic; - medicamente: piridostigmină (mestinon) de 3 ori pe zi, oferă beneficii celor mai mulţi pacienţi; la culcare, se poate administra o formă cu acţiune de mai lungă durată, spre a evita scăderea ventilaţiei în timpul somnului; efecte secundare: creşterea salivării, vedere tulbure şi diaree; diareea răspunde la tratamentul cu glicopirolat (robinol); neostigmină (miostin): se foloseşte mai ales la nou născut şi se poate administra şi prin injecţii; provoacă deseori diaree; se adaugă atropina, pentru a micşora secreţiile, crampele abdominale, greaţa şi vărsăturile; - criza miastenică se tratează cu aspirarea secreţiilor, intubaţia traheală, respiraţia artificială, lichide şi electroliţi intravenos; - criza colinergică: se tratează cu atropină, oprirea piridostigminei, intubaţie traheală şi respiraţie artificială; - intervenţie imunologică: tinerii cu miastenie care fac o formă gravă de boală cu insuficienţă respiratorie şi oboseală musculară, necesită tratament imediat pentru a scădea numărul de anticorpi din organism; se foloseşte iniţial prednison, care diminuează producţia de anticorpi, timp de săptămâni sau luni; în mod paradoxal, simptomele se pot agrava în primele săptămâni după tratamentul cu steroizi; o formă mai complexă de tratament este plasmafereza sau imunoglobulină intravenos, cu ameliorare în câteva zile; - intervenţii chirurgicale: extirparea timusului produce îmbunătăţire la 20-60% din cazuri. Asimetria feţei poate fi prezentă încă de la naştere sau se poate dezvolta mai târziu, brusc sau treptat. Nervul facial poate fi lezat la naştere, mai ales prin forceps sau când faţa copilului este apăsată în uter, pe proeminenţa osului sacru. Asimetria căpătată a feţei, numită de medici “paralizia Bell”, apare deseori după o viroză sau un traumatism; se întâlneşte la toate vârstele, de la sugar la adolescent, apare de obicei brusc, la două săptămâni de la o infecţie virală, din cauza unei nevrite alergice sau a demilienizării imunologice. Cum se manifestă: - porţiunea inferioară şi cea superioară a feţei sunt parţial paralizate, iar colţul gurii cade; pe partea afectată copilul nu poate închide ochiul, iar conjunctiva se poate usca astfel pe timpul nopţii; jumătate dintre cazuri pierd gustul pe 2/3 anterioare ale limbii; părinţii pot afla asta, prin introducerea unei cozi de lingură pe limba copilului şi prin tamponarea limbii cu o substanţă acră (suc de lămâie), pentru a observa dacă copilul se strâmbă.

Paralizia facială

414

Evoluţia este excelentă; peste 85% din cazuri se vindecă, între două săptămâni şi două luni. Ce se poate face? Sunt necesare picături de ochi (metil celuloză 1%, pentru a proteja corneea în timpul nopţii) şi de un plasture, pentru a închide pleoapa noaptea. Masajul în sus al feţei, timp de 5-10 minute, de 34 ori pe zi, ajută menţinerea tonusului feţei şi evită mai târziu asimetria feţei. Tratamentul cu prednison grăbeşte vindecarea; aciclovirul – Zovirax, împotriva virusului herpetic, poate fi uneori util; în cazurile rare, de paralizie desfigurantă a feţei, este indicată chirurgia plastică, după vârsta de 6 ani; apar intervenţii chirurgicale noi, care includ ataşarea muşchilor feţei de muşchiul temporal sau transplantarea perechii a 11-a de nervi cranieni (nervul accesor). În cazurile de paralizie la naştere, copilul recuperează de la sine, de cele mai multe ori.

OCHII ŞI APARATUL LACRIMAL Alcătuire şi funcţii

Globul ocular este situat într-o cavitate (orbitară) protectoare a scheletului capului. În afară, este format dintr-un strat rezistent, numit “scleră”, care-i menţine forma, stratul mijlociu – “coroida”- care asigură elementele nutritive pentru următorul strat (retina) şi – datorită prezenţei celulelor pigmentare – îi conferă şi rol optic, de cameră obscură. Partea vizibilă a ochiului

tejaţi de pleoape şi lacrimi. Secreţia lacrimală apare din prima zi de viaţă, dar este redusă. Pelicula de lacrimi ce umezeşte ochiul este formată din trei straturi: intern, care oferă aderenţa de conjunctivă şi cornee; mijlociu – conţine anticorpi şi cel exterior, care întârzie evaporarea. Lacrimile se scurg către unghiul intern al ochilor, la deschiderea orificiilor lacrimale de pe marginea liberă a fiecărei pleoape şi – de aci – printr-un canal în nas (canalul lacrimal). În cazul astupării acestuia sau a orificiului lacrimal, apare lăcrimarea abundentă. Copilul trebuie dus la un oftalmolog, care îi dilată canalul cu o sondă foarte fină, sub microscop. Cum vede copilul: Razele de lumină ale unui obiect trec prin cornee, camera anterioară, pupilă şi cristalin; cei şase muşchi din jurul ochiului mişcă globul ocular, spre a coordona poziţia ochilor; fascicolele de lumină se opresc pe retină, pe care imaginea se proiectează răsturnată, ca într-un aparat fotografic. Pentru a realiza vederea binoculară şi în relief, cei doi ochi acţionează simultan, ca un singur ochi. Terminaţiile nervoase din retină transmit semnale la nervul optic. Din nervul optic, semnalele trec în creierul mijlociu (mezencefal) şi ajung în zona posterioară (occipitală). Imaginea este corectată. Fund de ochi Examinarea vederii de către părinţi Copilul mic poate vedea un avion pe cer sau o pasăre în copac. Acuitatea vizuală poate fi examinată prin următorul joc: stai la 6 m de copil şi ridică două degete, întrebându-l câte vede, sau cerându-i să ridice şi el tot atâtea. Dacă răspunsul nu este corect, consultă medicul în mod repetat, cu toate că o vedere ca cea a adultului se formează după şase ani. Vederea periferică (câmpul vizual care este reprezentat de totalitatea punctelor din spaţiu, pe care un ochi mobil le poate percepe): o poţi examina mişcând o jucărie din spatele copilului către faţa acestuia, care priveşte înainte până ce o vede; câmpul său vizual normal ar trebui să se extindă la aproape 450 de fiecare parte. Câmpul vizual binocular este reprezentat de spaţiul perceput de ambii ochi imobilizaţi în poziţia înainte.

COPILUL BOLNAV

Stratul cel mai intern, retina (membrana nervoasă a ochiului) conţine mai multe straturi de celule, dintre care celulele receptoare (cu conuri şi bastonaşe), denumite “fotoreceptori”, ce transformă energia electrică în energie luminoasă. Celulele cu conuri sunt responsabile de recepţia mesajului colorat. Structura retinei

Ochii sunt pro-

415

Câmpul de vedere binoculară este mai întins şi corespunde spaţiului explorat de ambii ochi în mişcare, depinzând de amplitudinea mişcărilor oculare. Copiii se plâng rareori de probleme de vedere, nefiind conştienţi că nu văd normal. Ei nu ştiu ce înseamnă să vezi normal, deoarece nu au cu ce să compare. Această atitudine se schimbă la şcolari, care îşi dau seama că nu văd bine la tablă sau că alţi copii văd mai bine decât ei. Următoarele simptome şi poziţii anormale ale copilului, care necesită consult medical, pot atrage atenţia părinţilor: - copilul se împiedică de obiectele şi persoanele din jur sau nu le recunoaşte; - mijeşte frecvent ochii, chiar când lumina nu e prea puternică, deşi – câteodată – aceasta poate fi doar o joacă; - se freacă frecvent la ochi, deşi nu îi este somn; poate indica mâncărime sau arsuri ale ochilor; - lăcrimează excesiv; - umflare, înroşire, lipire a pleoapelor şi secreţii ale ochilor: pot fi semne de infecţie; - mişcări rapide şi ritmice ale ochior sau ieşirea lor în afară; - când priveşte ceva cu atenţie, înclină capul pe o parte, încercând să vadă mai bine; - închide sau îşi acoperă deseori unul din ochi; - ţine jucăriile şi cărţile aproape de faţă, spre a le vedea mai bine; stă prea aproape de televizor – deşi la această vârstă poate fi o atracţie firească de a vedea lucrurile de aproape; - evită unele jocuri care necesită o vedere bună, de exemplu: privitul imaginilor din cărţi; îi este frică să urce scările; - ochi încrucişaţi (saşii) sau care nu se mişcă deodată; - nu deosebeşte culorile, deşi până la 3 ani îi este greu să le recunoască; - pupilele (deschiderile mici din mijlocul ochilor) sunt inegale (normal, se micşorează la lumină puternică şi se măresc la lumină slabă, simultan şi egal); pupile albe în loc de negre, cum este normal; - la copiii mai mari: vedere dublă, dureri de cap frecvente, ameţeală şi greaţă, după ce au privit în cărţi sau la televizor. Ochii copilului trebuie examinaţi periodic de medic, pentru a putea descoperi boli de ochi asimptomatice. Primul examen oftalmologic trebuie efectuat imediat după naştere, pericolul fiind cataracta congenitală, care trebuie operată de urgenţă. De asemenea, glaucomul congenital este bine să fie recunoscut la naştere sau în primele luni de viaţă, pentru a evita complicaţii ulterioare, ca orbirea. Următoarele examinări revin medicului de familie de la primul contact

COPILUL NOSTRU

cu copilul. Medicul va examina acuitatea şi câmpurile vizuale al ochilor, reflexele pupilare, aspectul extern al ochilor, motilitatea şi alinierea ochilor şi examenul fundului de ochi, cu un oftalmoscop. Poate fi necesar examen oftalmologic suplimentar, în caz de suspiciune de glaucom congenital – nedescoperit la naştere – sau alte probleme serioase. Examene suplimentare de microscopie binoculară, refracţie şi tonometrie vor fi necesare. Tonometria măsoară presiunea intraoculară, iar – în cazul galucomului – aceasta este ridicată. Glaucomul congenital mai este cunoscut şi sub numele de “buftalmie” sau “hidroftalmie”. În marea majoritate este bilateral şi se datorează unei dezvoltări defectuoase a canalelor de scurgere a umorilor apoase din ochi. Ochii se caracterizează printr-o creştere globală de volum, determinată de presiunea intraoculară ridicată şi seamănă cu ochii de bou. Copilul prezintă spasme ale pleoapelor, fotofobie (nu suportă lumina) şi lăcrimare (epifora), din cauza cărora stă cu capul înfundat în pernă. Vederea perfectă depinde de forma şi funcţionarea corectă a fiecărei părţi a ochiului în parte şi împreună. Tulburările de vedere mai frecvente, corectate prin ochelari, lentile de contact sau operaţie, sunt: miopia, hipermetropia si astigmatismul.

Tulburările de vedere

Miopia (vedere clară doar de aproape) Apare din cauza unui glob ocular prea lung, a cărui cornee nu poate să concentreze razele de lumină ce trec prin ea, aşa încât imaginea a ceea ce vede copilul se formează în faţa retinei.

Examenul oftalmologic

416

La ochiul normal, imaginea se formează pe retină. Corectarea miopiei se face prin ochelari cu lentile concave, care mută înapoi razele de lumină, concentrându-le exact pe retină. Copilul miop poate vedea clar obiectele aflate aproape de el, modificând curbura cristalinului, dar nu poate vedea bine obiectele de la distanţă, care apar neclare. Grade mici de miopie sunt frecvente şi trec neobservate la copilul mic; devin mai evidente, când copilul începe să citească. Copiii mici cu miopia necorectată pierd o parte din lumea pe care o explorează, pentru că nu o văd. Părinţii pot ajuta la depistarea precoce a miopiei şi o pot corecta prin ochelari.

Vedere clară doar de aproape

Ce se poate face: - Gândeşte-te că există posibilitatea ca orice copil să aibă miopie, mai ales dacă alţi membri ai familiei sunt miopi. - Asigură-te că vizitele medicale includ şi examinarea ochilor copilului, deşi depistarea unei miopii moderate necesită examinarea de către un oftalmolog. - Observă dificultăţile copilului de a vedea la distanţă; compară vederea ta la distanţă cu cea a copilului. - Observă dacă micuţul îşi apropie prea mult obiectele de ochi. Hipermetropia (vederea clară doar la distanţă) Apare din cauza unui glob ocular prea scurt, în care corneea şi cristalinul nu pot corecta razele de lumină care se concentrează în spatele retinei. Este mai rară decât miopia, dar mai supărătoare.

Astigmatismul Apare din cauza formei neregulate a globului ocular şi a curburilor corneei şi a cristalinului.

Copilul nu vede bine persoanele şi obiectele din apropiere, deoarece este – parţial – orb. Acomodarea continuă a cristalinului produce oboseală şi dureri de ochi. Lentilele convexe mişcă înainte razele de lumină, aşa încât acestea se vor concentra pe retină. Copilul mic cu hipermetropie avansată poate fi diagnosticat de părinţi, dacă are următoarele semne: - se îndepărtează de obiecte sau persoane, spre a le vedea mai bine; - reacţionează mai bine şi răspunde mai atent din colţul camerei, decât de pe genunchi; - pierde obiectele din jurul său, dar le găseşte uşor pe cele aflate la distanţă; - nu vede bine mâncarea din farfurie; - este relativ neinteresat de cărţile cu poze sau de jocul cu cuburi; pentru că nu poate vedea ce face pare neîndemânatic.

Vedere clară doarla distanţă

Astigmatismul

Strabismul (privirea încrucişată sau saşie) La om, ochii lucrează împreună, astfel încât imaginea pe care creierul o primeşte de la ochiul drept se suprapune perfect cu imaginea primită – dintr-un unghi uşor diferit – de la ochiul stâng. Această aliniere e defectă în strabism. În timp ce un ochi – cel bun – trimite imaginea unui obiect privit de copil, ochiul celălalt – cel imperfect – priveşte undeva alături, trimiţând la creier o imagine diferită. Rezultă o vedere dublă, pe care copilul o poate tolera, acceptând doar imaginea de la ochiul „bun”. Creierul său este capabil să ignore imaginea incorectă de la ochiul „rău”, copilul putând vedea suficient de bine. Părinţii unui copil cu un strabism moderat pot să nici nu observe aceasta. Pentru formele mai avansate, părinţii sesizează doar problema estetică; în realitate, orice grad de strabism este un pericol grav pentru vedere. Când copilul foloseşte luni sau ani de zile doar imaginea ochiului „bun”, ochiul aşa-zis “rău” îşi va pierde treptat funcţia şi va deveni orb. Ochii pot vedea doar dacă imaginile produse sunt acceptate de creier. Deşi va putea face faţă în viaţă văzând cu un singur ochi, copilul este handicapat, iar dacă – printr-un accident – îşi pierde vederea ochiului bun, rămâne complet orb. Privirea încrucişată, chiar în formele cele mai uşoare, trebuie diagnosticată şi tratată cât mai devreme. Recunoaşterea strabismului: dacă un ochi priveşte la tine, în timp ce copilul îţi vorbeşte, iar celălalt priveşte în altă parte, este un semn că strabismul a fost neglijat mult prea mult. Privirea saşie poate apărea la naştere; în mod normal dispare curând; se poate accentua în primele luni sau ani sau poate apărea doar când copilul este obosit. Dacă un ochi al copilului priveşte într-o parte sau „îi fuge ochiul” nu te lăsa amăgită că se va corecta de la sine, ci consultă oftalmologul. Pentru a identifica acest defect de vedere, fiecare părinte poate folosi următoarele două probe: - reflectarea luminii pe cornee. Când copilul priveşte un punct luminos, reflectarea luminii pe fiecare cornee trebuie să fie simetrică; asimetria sugerează prezenţa strabismului. - proba ochiului acoperit, apoi descoperit. Copilul priveşte la lumină, iar un ochi este acoperit cu mâna, apoi descoperit. Dacă unul dintre ochi se mişcă, poate avea strabism. Ce se poate face: Tratamentul strabismului depinde de felul său (convergent sau divergent),

Copilul nu poate vedea clar obiectele în plan vertical şi orizontal, în acelaşi timp; dacă într-unul din planuri obiectul apare clar, în celălalt este tulbure. Se poate asocia cu miopia sau hipermetropia. Poate fi corectat total prin ochelari.

COPILUL BOLNAV

417

COPILUL NOSTRU
Strabism convergent

Strabism divergent Indiferent de felul strabismului, scopul principal al tratamentului este acela de a păstra vederea ochiului „rău”, considerentele estetice fiind secundare. Pentru a păstra vederea ochiului „rău”, copilul trebuie împiedicat să folosească doar imaginile din ochiul său „bun”, deci creierul este forţat să accepte şi imaginile din ochiul „rău”. Pentru aceasta, ochiul „bun” trebuie acoperit cu un petec negru sau cu ochelari cu o lentilă neagră; în plus, copilul este învăţat să facă diferite exerciţii, pentru a întări muşchii care mişcă ochiul. Tratamentul va fi uşor suportat de copil, dacă se începe devreme, înainte ca vederea ochiului „rău” să fie afectată. Dacă însă vederea acestuia este deja limitată, tratamentul devine foarte dificil; copilul simte că este forţat să vadă prost, când el vedea perfect de bine fără petec sau lentilă înnegrită. Este nevoie de multă răbdare, pentru un tratament corect al strabismului, mai ales la copilul mic, care nu poate înţelege şi nu poate coopera. Când muşchii ce mişcă ochii sunt inegali, poate fi necesară operaţia pentru strabism. În unele ţări, astfel de operaţii se fac ambulator.

Anizometria Puterea de refracţie diferită foarte mult la fiecare ochi; diferenţa de refracţie între cei doi ochi este mai mare de două dioptrii. Se manifestă ca miopia. Când este lăsată necorectată, un ochi rămâne necentrat, ceea ce duce la dezvoltarea ambliopiei sau la lenevirea unuia dintre ochi; pentru a obţine o vedere normală a ambilor ochi, este foarte importantă detectarea şi corectarea din timp, cu ochelari, lentile de contact sau laser.

Purtatul ochelarilor Copiilor nu le place să poarte ochelari, dar îi acceptă când înţeleg că îi ajută să-şi găsească mai uşor jucăria preferată. Ochelarii trebuie să fie confortabili, uşor de purtat, astfel încât copilul să uite că îi poartă şi să nu-i cadă uşor. Părinţii nu trebuie să fie afectaţi că micuţul poartă ochelari de la o vârstă atât de fragedă; înainte de toate trebuie pus avantajul unei vederi corecte. Un copil cu miopie uşoară poate folosi ochelarii doar pentru jocuri care îi solicită vederea la distanţă, iar unul astigmatic – pentru jocuri vizuale complexe. Copiii mai mari pot purta lentile de contact, mai scumpe, dar mai uşor acceptate, în special de adolescenţi. Până atunci, însă, copilul va necesita schimbarea ochelarilor de nenumărate ori. Un copil care are hipermetropie sau astigmatism poate avea nevoie de ochelari doar pentru 2-3 ani, până când privirea i se dezvoltă normal. Ochelarii purtaţi pot fi o sursă de accident, dacă sunt loviţi. Nu trebuiesc purtaţi la jocuri mai violente.

418

Neputinţa de a distinge culorile Este mai frecventă la băieţi decât la fete. Confuzia culorilor este însă rareori completă; neputinţa de a distinge între roşu şi verde, culori care simbolizează pericolul şi siguranţa, este cea mai frecventă. Această tulburare a vederii este rareori sesizată, înainte de începerea şcolii. Odată descoperită, copilul trebuie instruit în privinţa prevenirii unor accidente ( de ex. trebuie învăţat care este poziţia culorilor semaforului); mai târziu la şcoală, profesorii trebuie anunţaţi asupra acestor dificultăţi ale copilului. Viitorul adult nu va putea exercita unele profesii: pilot, şofer, tehnician de laborator pt. probe biochimice etc. Cei mai mulţi adulţi care nu pot distinge culorile duc totuşi o viaţă normală; doar cei apropiaţi cunosc defectul lor. Ei devin foarte pricepuţi în deducerea culorilor la care au dificultăţi, din variaţiile de umbre şi poziţii.

Tulburări de acomodare În cursul acomodării, o serie de muşchi ciliari din jurul cristalinului se contractă; astfel, cristalinul se relaxează şi devine mai rotund, permiţând razelor de lumină să se concentreze pe retină. Puterea de acomodare scade pe parcursul vieţii. Neputinţa acomodării la bătrâni se numeşte “presbiopie”. Presbiopia poate apărea rareori prematur la copii. Una din cauzele cele mai frecvente de tulburare a acomodării la copii este din cauza folosirii substanţelor care blochează acomodarea ochiului. De ex. medicamente şi toxine anticolinergice sau plante. Se întâlneşte în boli generale: botulism, diabet zaharat, difterie, unele viroze şi sifilis.

Blefarita Este inflamaţia sau infecţia marginei pleoapei, manifestată prin roşeaţă şi coji, cu senzaţie de iritaţie, mâncărime sau arsură în ochi. Sunt două feluri principale de blefarită: seboreică sau scoamoasă, la copilul mai mare cu alte semne de seboree; ulcerativă sau stafilococică: se manifestă prin infecţie cu

Pleoapele

puroi, pe marginea pleoapelor, care provoacă ulceraţie. Pediculoza genelor provoacă un aspect asemănător blefaritei. Este cea mai frecventă cauză de conjunctivită cronică la copii. Copiii care îşi freacă ochii des, fac mai uşor blefarită. Se asociază cu folosirea lentilelor de contact şi a cosmeticelor. Complicaţii: - Hordeolum (ulcior) – prin astuparea glandelor Zeiss; este situat pe faţa externă a pleoapei, inflamaţie localizată, purulentă, „în bob de orez”, produsă de stafilococ, a glandelor palpebrale. Blefariă - Şalazion – prin întinderea infecţiei la glandele profunde (Meibomiene); este situat pe faţa internă a pleoapei a căror canale le astupă; se formează mici tumori benigne chistice, pe marginea pleoapelor. Apare uneori după un ulcior. - Căderea genelor, prin frecarea frecventă a ochilor. - Blefaroconjunctivita. - Îngroşarea marginilor pleoapei. Este de obicei bilaterală şi cronică sau repetată; nu este contagioasă. Ce se poate face: - igiena pleoapelor: săpun, şampon de copil, preparate comerciale de frecare a pleoapelor; - comprese calde, timp de 5 minute, de două ori pe zi; - masajul pleoapei; - înlăturarea cojilor cu un beţişor cu vată; - unguent oftalmic cu antibiotic; poate înceţoşa temporar privirea; - tratamentul trebuie continuat timp de câteva săptămâni, până când boala dispare complet; - seboreea de pe cap şi sprâncene se tratează – în acelaşi timp – cu şampon cu seleniu; - de folosit cosmetice hipoalergene; - hordeolumul se tratează prin comprese calde frecvente, unguent cu antibiotic; dacă infecţia se răspândeşte în jur, formând celulita pleoapei sau a orbitei, sunt necesare antibiotice pe cale bucală; - şalazionul – tinde să se cronicizeze şi nu prezintă semne inflamatorii acute; se pot folosi comprese calde; unele se rezolvă de la sine, alteori – când se măresc şi tulbură vederea – este necesară incizia. Prevenire: - Evitarea frecării ochilor, - Menţinerea igienei ochilor, - Spălarea frecventă a mâinilor la copiii care-şi freacă ochii.

Conjunctivita virală Produsă de adenovirusuri, este mai frecventă decât cea bacteriană; se asociază de multe ori cu infecţii ale căilor respiratorii superioare. Secreţiile sunt seroase sau uşor purulente, iar lăcrimarea este puternică. Se asociază senzaţia de corp străin în ochi, sensibilitate la lumină (fotofobie), pleoape umflate şi ganglioni măriţi în faţa urechii. Ce se poate face: - Respectarea regulilor de igienă personală, mai ales prin evitarea folosirii în comun a batistelor, prosoapelor şi a altor obiecte personale, spălarea mâinilor cu apă şi săpun, evitarea atingerii ochilor cu mâna nespălată. - Prevenirea: evitarea îmbăierii în piscine, lacuri şi bazine neautorizate sanitar. - Tratament: boala se vindecă de la sine, fiind însă greu de diferenţiat de cea bacteriană; se poate trata în acelaşi fel. Tratamentul cu antibiotice orale este indi-

Conjunctivita bacteriană Este produsă de bacili haemofilus, streptococ sau – mai rar – gonococ. Se manifestă prin secreţii mucopurulente de o parte şi de alta, jenă la lumină, senzaţie de corpi străini în ochi; vederea este normală. Pleoapele au cruste şi sunt lipite dimineaţa, la trezire. Uneori este prezentă hemoragia subconjunctivală. Ce se poate face: - Igiena locală este baza prevenirii şi se face cu apă şi săpun; ceaiurile sunt contraindicate. - Tratament: picături cu antibiotic şi înlăturarea periodică a secreţiilor ochiului cu comprese calde; dacă boala nu răspunde în 3-4 zile, se foloseşte un alt antibiotic cu un alt spectru.

Constau în eritemul (roşeaţa) anexelor oculare: conjunctivă, scleră şi cornee, sau inflamarea formaţiunilor profunde. Cauzele pot fi multiple. Copilul cu ochiul roşu trebuie trimis la oftalmolog, pentru: - leziuni ale corneei, dacă durerea persistă peste 24 de ore, - conjunctivită herpetică, - corpi străini ce nu pot fi scoşi uşor, - dacriocistită prelungită sau asociată, cu inflamaţia pielii din jurul ochilor, - celulita orbitei (toate cazurile), - zgârierea corneei, dacă durerea nu cedează după 24 de ore; în 12-24 de ore, purtătorii de lentile de contact care fac conjunctivită trebuie văzuţi de un oftalmolog, din cauza riscului de leziuni grave, ca inflamaţia corneei (cheratită).

Boli ale conjunctivei (Ochiul roşu)

COPILUL BOLNAV

419

Conjunctivita chimică Produsă de detergenţi şi săpun, fum şi poluanţi industriali; substanţele acide produc simptome imediate, pe când cele alcaline – mai târziu; substanţele alcaline pot produce leziuni grave, chiar pierderea ochiului, dacă tratamentul întârzie. Ce se poate face: - în toate cazurile: irigarea imediată a ochiului cu apă din abundenţă, cel puţin 30 de minute; se folosesc cam 2 litri de apă pentru cazurile uşoare, iar – pentru cazurile grave – se recomandă clătirea ochiului timp de 2-4 ore sau folosirea a 10 litri de apă pentru irigat, chiar nesterilă (ulterior fiartă şi răcită). Se îndepărtează pleoapele, pentru ca soluţia de apă să spele tot ochiul. Se aplică apoi un unguent cu eritromicină sau bacitracin şi unguent cu ciclopentolate 1% (Cyclogyl); medicul va pune un pansament, care va fi lăsat pe ochi timp de 24 de ore. Consult oftalmologic, ulterior. La sfârşitul irigării, în spital, se cercetează pH – ul (aciditatea) lacrimilor. Analiza se repetă după jumătate de oră, pentru siguranţă (acesta trebuie să rămână în limite normale: 7,3 – 7,7). Se manifestă prin înroşirea unilaterală a ochiului, senzaţia de usturime şi frecare; corpul străin poate fi vizibil sau nu. Ce se poate face: Tratament: irigaţii, extragere şi consult medical pentru ulceraţia corneei; - ridicarea pleoapei de sus, pentru a examina ochiul; - irigare cu apă sterilă, cu soluţie de ser fiziologic steril sau apă fiartă şi răcită; nu iriga ochiul când un corpul străin a pătruns în ochi; - scoaterea corpului mobil, cu colţul unei comprese umezite în apă;

Conjunctivita alergică Este provocată de expunere la polen sau alergeni, provoacă mâncărimi, edem bilateral. Se asociază cu scurgeri ale nasului, lăcrimare şi edem al pleoapelor. Este sezonieră. Ce se poate face: Tratament: comprese reci şi unguent cu steroizi, sub supraveghere medicală – antihistaminice, cromolin (nasalcrom, taleum).

cat doar la copiii cu conjunctivită acută purulentă, la care se asociază faringita, otita sau sinuzita, după ce se fac frotiuri din secreţiile din nas şi gât. - Este indicată prezentarea la medic la primele semne de boală şi evitarea administrării de medicamente din proprie iniţiativă. - Ca tratament cu plante, se recomandă afinele sau produse din afine, care conţin substanţe ce reduc inflamaţiile conjunctivei.

COPILUL NOSTRU

- examen medical – pentru a detecta zgârierea corneei transparente, apoi examinare zilnică, până la vindecare completă; picăturile cu anestezic local sunt contraindicate după lezarea corneei, deoarece întârzie vindecarea şi poate duce la cicatrici permanente ale corneei. Corpii străini metalici pot lăsa rugină în cornee şi necesită curăţire. Este inflamaţia corneei, produsă de virusul herpetic sau de adenovirusuri, stafilococi, ciuperci sau de substanţele chimice; durerea este severă, corneea este edemaţiată, cu opacificări, eritem, cataractă. Apare deseori la lentilele de contact, cu infecţie amoebiană. În keratita virală, se pot asocia vezicule (băşici) pe faţă, conjunctivă şi mucoase. Ce se poate face: - tratament imediat cu antibiotice specifice pentru ciuperci: acyclovir; poate fi necesară operaţia ochilor (keratoplastie). Este inflamaţia globului ocular, produsă de streptococ, candida sau de traumatism. Se manifestă prin dureri acute, vedere tulbure – până la pierderea vederii, edem, roşeaţă; poate provoca vărsături, dureri de cap şi febră, necesită tratament de urgenţă cu antibiotice.

Keratita

Edoftalmită

Corpii străini

420

Se limitează – de obicei – la pleoape şi la porţiunea anterioară a ochiului şi este foarte gravă. Rareori poate fi localizată profund (posterior sau postseptal). Apare după sinuzite, leziuni ale ochilor sau infecţii respiratorii. Cum se manifestă: - Febră, pleoape inflamate, înroşite, edematoase, conjunctivită şi chemozis (neputinţa de a deschide ochii din cauza edemului). - Copilul are durere la mişcarea ochilor. Complicaţii: infecţii ale creierului – meningită, abces cerebral, tromboza sinusului cavernos (vena de la baza creierului), orbire. Ce se poate face: - Spre deosebire de adulţi, la care infecţia nu produce semne toxice, copiii trebuie trataţi mai agresiv, cu cefalosporină (ceftriaxone şi ceforoxime intravenos), pentru a preveni agravarea. - Tratament de urgenţă cu cefuroxime, intervenţie neurochirurgicală – dacă se manifestă prin scăderea vederii, micşorarea mobilităţii ochilor şi lipsa de răspuns la antibiotice intravenoase sau prin semne de abces cerebral – evidenţiate de examenul tomografic.

Infecţia subcutanată (sub piele) din jurul ochilor

- Tratamentul ajutător constă în comprese calde, pansamente schimbate zilnic, ridicarea extremităţii bolnave şi drenajul chirurgical al zonelor cu puroi.

Aparatul lacrimal

Glandele şi canalele lacrimale Este format din glandele lacrimale, care secretă lacrimi în continuu; acestea sunt răspândite pe suprafaţa ochiului – prin clipire – şi se scurg în nas, prin două canale lacrimale scurte (nasolacrimale), aflate în unghiul intern al ochiului. Lacrimile formează un strat protector care umezeşte ochiul, spală praful şi are un efect antibacterian.

Vânătăi şi umflarea pleoapelor Pleoapele şi regiunea din jurul ochilor se învineţeşte. Sângele se absoarbe spontan şi fără consecinţe, dar ochiul trebuie examinat de urgenţă de către oftalmolog, pentru a evita leziuni mai grave – cum ar fi hemoragia în ochi, ruptura globului ocular sau fractura orbitei. Între timp, lasă copilul să se odihnească cu ochii închişi.

COPILUL BOLNAV

Dacriocistita Este inflamarea canalului lacrimal; se manifestă prin durere, roşeaţă şi secreţii din unghiul intern al ochiului, lăcrimare; copilul poate fi febril şi iritabil; se poate complica cu celulită a orbitei. La copii, nu toate lăcrimările sunt produse de infecţia naso-lacrimală; lăcrimarea, în afara plânsului, poate fi un semn de glaucom, inflamaţie a ochiului sau iritaţie, prin zgârierea corneei sau corpi străini. Ce se poate face: Tratament: antibiotice pe gură şi local şi drenaj chirurgical. “Uscarea corneei” Lipsa lacrimilor unui ochi sau a ambilor, poate fi un defect congenital, care poate fi asociat cu lipsa vitaminei A sau poate urma după arsuri chimice, iradiere sau tulburarea glandelor lacrimale. Un deficit de lacrimi poate duce la ulceraţia corneei, la cicatrici sau infecţii. Tratamentul include corectarea bolii de bază şi picături din lacrimi artificiale aplicate frecvent. Uneori, punctele lacrimale prin care se scurg lacrimile în nas sunt astupate, alteori – poate fi necesară sutura temporară a pleoapelor, pentru a proteja corneea.

Zgârierea corneei Se asociază cu durere, lăcrimare, jenă la lumină şi scăderea vederii; este diagnosticată de medic, prin aplicarea unor picături de fluoresceină şi inspectarea cu o lumină albastră. Leziuni mai profunde, cu perforarea sclerei, pot fi provocate de petarde. Tratamentul se face de către medic, cu unguent cu antibiotic aplicat local, până ce corneea este complet vindecată. Pansamentul local poate el însuşi să irite corneea, mai ales dacă este strâns. Un medicament care micşorează spasmul muşchilor din ochi (ciliari) şi durerea, este ciclopentolate. Anestezicele locale sunt contraindicate. Nu înceca să scoţi un obiect care a pătruns în ochi. Nu lăsa copilul să se frece la ochi. Fracturi ale orbitei Produse de minge, accident de automobil şi altele. Semne: învineţirea pleoapei de jos, sângerare din nas, umflarea ochiului şi neputinţa de a privi în sus. Este nevoie de radiografie şi de ecografie. Tratamentul include comprese cu gheaţă, decongestionante nazale şi profilaxie cu antibiotice. Uneori, este necesară reparaţia chirurgicală. Abuzul copilului La orice copil cu echimoză, rupturi ale pleoapelor, hemoragii, detaşarea retinei sau fractura orbitei, trebuie suspectată posibilitatea de traumatism neaccidental.

Ruperea pleoapelor Necesită reparaţia microchirurgicală, sub microscop, de către un chirurg oftalmolog experimentat. Repararea incorectă a pleoapei de sus, poate fi urmată de căderea pleoapei şi de retracţia acesteia, de dificultăţi în lipirea corneei şi iritaţie cronică.

Băieţii între 11–15 ani sunt cei mai vulnerabili la traumatisme oculare – prin sport, pietre, beţe etc. Cele mai multe din aceste traumatisme pot fi prevenite. Cam 1/3 din cazurile de orbire la copil sunt din cauza traumatismelor. Pot provoca:

Traumatismele oculare

DINŢII

Un dinte este format din 3 părţi: coroană, rădăcină şi pulpă. Coroana este partea vizibilă a dintelui, acoperită de smalţ. Rădăcina este acoperită de ciment şi este înfundată în osul maxilar – pentru dinţii de sus sau în mandibulă – pentru cei de jos.

Alcătuirea dintelui

421

COPILUL NOSTRU
Alcătuirea dintelui Rădăcina este înconjurată de ligamentul dentar, care face legătura cu osul. Stratul intern al rădăcinii şi coroanei este format din dentină. Dentina este sensibilă la atingere, la diferenţele de temperatură şi la substanţele chimice. Frecarea puternică şi îndelungată a dinţilor, ca aceea din timpul nopţii (bruxism), poate toci dentina. Ţesuturile din pulpa dentară continua să formeze dentină. Pulpa conţine nervi, vase de sânge şi vase limfatice şi este foarte sensibilă la durere şi atingere. Pulpa este cuprinsă într-un spaţiu rigid, aproape închis. Când se inflamează, vasele de sânge sunt comprimate şi se trombozează (se astupă cu cheag de sânge). Această strangulare a vaselor provoacă necroză (moartea celulelor, din cauza bolii). La copil, pulpa este mai dezvoltată, iar dentina mai subţire decât la adult. Rădăcina este legată de osul din jur printr-o serie de fibre, numite “ligamente peridentale”. Gingia este acoperită de un strat de celule, numit “epiteliu”. O parte din gingie este ataşată la dinte, iar alta este liberă. Între partea liberă a gingiei şi dinte există un spaţiu, numit “şanţul gingival”. Porţiunile de gingie dintre dinţi formează papilele interdentare, vizibile cu ochiul liber la inspectarea dinţilor. Rolul gingiei este de a proteja şi a preveni lezarea şi infectarea dinţilor. Şanţul gingival este locul preferat de formare al plăcii dentare. Atacată de microbi, gingia se retrage, iar dintele rămâne descoperit tot mai mult. Inflamaţia gingiei (gingivita) şi retracţia ei sunt principalele cauze de cădere a dinţilor la adulţi. Pierderea dinţilor nu trebuie să fie considerată normală nici chiar o dată cu înaintarea în vârsta; cariile dentare la copii pot şi trebuie prevenite. Îngrijirea insuficientă a dinţilor duce la carii dentare, boli ale gingiilor şi muşcătură defectuoasă. Pentru a evita distrugerea dintelui, a gingiei şi a ligamentelor care îl sprijină, părinţii trebuie să înţeleagă cum trebuie menţinută igiena gurii. Ei trebuie să cunoască modul şi cauzele cariilor dentare şi a lenziunilor gingiei. Copilul trebuie dus la dentist pentru control periodic, începând de la vârsta de un an. Medicul stomatolog va examina copilul şi va face recomandări pentru îngrijirea dinţilor. Medicul va controla cât de bine îşi curăţă dinţii. Deoarece placa dentară este incoloră, dinţii care par curaţi pot continua

să aibă placă pe ei. Pentru a evidenţia aceasta, stomatologul va da copilului să sugă o tabletă ce colorează placa dentară şi va corecta curăţirea a dinţilor. Copiii sunt deseori speriaţi de vizita la dentist. Pentru a calma copilul şi pentru ca acesta să rămână liniştit pe timpul unui tratament mai lung, medicul poate folosi metode de sedare cu protoxid de azot (gaz ilariant), dat pe mască sau medicamente sub formă de perfuzie intravenoasă. Aceste metode sunt administrate de medicii cu experienţă şi instruire specială, deoarece pot surveni accidente (tulburări respiratorii, greaţă, vărsături etc.). Cu mama la dentist

Un număr îngrijorător de mare de copii ajung la maturitate fără să fi fost văzuţi măcar odată de un stomatolog.

Vizita la dentist

422

Sunt principalul pericol pentru dinţii copiilor. Dacă nu sunt tratate, cariile duc la distrugerea completă a dintelui afectat. Dentiţia de lapte este mai vulnerabilă la copilul între 4—8 ani, iar – cea permanentă – între 12-18 ani. Caria dentară are numeroase cauze: un dinte predispus, microbii din gură şi lipsa igienei dentare. Placa dentară este o acumulare moale, aderentă, de bacterii şi produse ale salivei, care contribuie la dezvoltarea cariei dentare şi a bolilor gingiilor. Placa se formează în 4 faze: iniţial, pe dinţi apare o peliculă subţire, fără bacterii, apoi bacteriile din gură aderă de aceasta, bacteriile încep să se înmulţească şi cresc în straturi, formând colonii. După 3 săptămâni, placa devine o îngrămădire complet dezvoltată de bacterii. Aceste bacterii consumă glucide, în special zahăr din alimente şi formează acizi. Acizii încep să decalcifice osul (să scoată calciul din smalţ). Când placa se îngroaşă, acizii sunt fixaţi de dinte şi nu mai pot fi neutralizaţi de salivă. Placa se dezvoltă mai mult în porţiunea dintelui de lângă gingie. Microbii invadează şanţul gingival şi atacă gingia. Dacă placa nu este înlăturată, se formează tartrul dentar (placă mineralizată) care atacă mai departe ţesuturile. Formarea cariei poată fi sintetizată astfel: Microbi + dulciuri = acid Acid + dinte =carie (acidul atacă dintele şi rezultă caria). Ce se poate face: Prevenirea cariei dentare Nutriţia: Dinţii au nevoie de o alimentaţie care să conţină proteine, calciu, fluor şi vitaminele A, D şi C.

Cariile dentare

Alimentele aderente de gingii şi dinţi şi băuturile dulci favorizează formarea cariilor şi lezarea gingiilor. Alimentele fibroase curăţă dinţii, dar nu îndeajuns; mai este încă nevoie de perierea dinţilor. Recomandări: - Dă-i copilului mai degrabă fructe şi zarzavaturi decât dulciuri şi – când este posibil – curăţă-i dinţii după ce a mâncat. - Evită alimentele şi băuturile dulci şi lipicioase (caramele, sirop, miere), pe care saliva nu le poate spăla uşor. - Oferă-i prăjituri dulci drept gustări, la masă, nu între mese. Apa, băută după masă, ajută la înlăturarea alimentelor de pe dinţi. Cu cât un aliment rămâne mai mult timp pe dinte cu atât îl distruge mai mult. Serveşte brânză la masă; mai ales cea topită, măreşte fluxul de salivă, care înlătură particulele alimentare de pe dinte. - Foloseşte fluor în pasta de dinţi, în apa de băut de la robinet sau în apa de gură, pentru a repara cariile dentare superficiale. - Foloseşte aţa dentară şi perie dinţii zilnic. Sunt mai multe metode de periere a dinţilor. Tehnica folosită la copii trebuie să îndeplinească trei condiţii: - să înlăture placa dentară, - să nu lezeze gingia şi - să fie simplă. Recomandări: Ţine copilul mic în poală sau ţine-i capul cu o mână, iar cu cealaltă perie-i dinţii; - aşează-i peria de-a lungul dintelui, cu perii la un unghi de 45 de grade, la nivelul inserţiei gingiei; - perie-l uşor, cu mişcări circulare, curăţind de 68 ori fiecare dinte, pe rând; - mişcă periuţa pe jumătate din lăţimea dintelui, folosind o apăsare uşoară, doar cât să îndoaie perii; - asigură-te că nu sari nici un dinte; urmează o anumită ordine. De exemplu, începe în partea stângă jos şi termină în dreapta sus. - perie suprafeţele dinspre gingie, limbă şi cele care participă la mestecare, folosind aceleaşi mişcări circulare; - pentru curăţarea dinţilor pe faţa dinăuntru, de sus, foloseşte o mişcare de sus în jos; - perie uşor limba copilului, pentru a înlătura microbii şi eventualul miros; - lasă copilul să facă gargară cu apă; - după ce copilul începe să se spele singur, de la vârsta de 7 ani, părinţii trebuie completeze ei periatul, cu molarii şi cu partea dinspre limbă a dinţilor de jos, care – de multe ori – sunt omise de copii. Pentru a curăţa suprafeţele dintre dinţi este nevoie de folosirea aţei dentare. Aţa poate fi rotundă sau lată,

Perierea dinţilor

cerată sau nu. Trebuie folosită cel puţin o dată pe zi, preferabil înainte de culcare, după perierea dinţilor. Sugestii: - Taie aţa cu o lungime de 35-40 cm. Înfăşoar-o în jurul degetului mijlociu de la o mână şi foarte puţin în jurul arătătorului mâinii celeilalte. Când te mişti de la un dinte la altul, desfă aţa de pe un deget şi înfăşoar-o pe celălalt. - Începe în jumătatea din dreapta sus, cu dinţii cei mai îndepărtaţi, cu aţa de 5 centimetri între degete, aşează-o între dinţi prin mişcări de du-te-vino. - Când aţa a ajuns la gingie, îndoaie-o în jurul unui dinte şi mişcă-o de sus în jos. Nu apăsa pe gingie, pentru a evita lezarea ei. - Îndoaie aţa în jurul celuilalt dinte alăturat şi mişcă-o de sus în jos, de câteva ori. - Scoate aţa dintre dinţi, cu mişcări de du-te-vino. - Pentru dinţii de jos, fă aceleaşi mişcări cu degetele arătătoare. - Mută-te de la un dinte la altul, până când toţi au fost curăţaţi. Fluorul are rol în menţinerea igienei gurii, a prevenirii cariilor şi a bolii gingiilor, la toate vârstele. Poate fi aplicat local sau pe cale generală. Local, se aplică de către dentist la dinţii nou apăruţi, o dată sau de două ori pe an, ca soluţie apoasă sau gel. Pasta de dinţi cu fluor este de preferat; soluţiile pentru gargară ce conţin fluor trebuie folosite de copiii de vârstă şcolară; copilul trebuie învăţat să nu le înghită. Înghiţirea accidentală de fluor, în cantităţi mari, este toxică şi se manifestă între 30 de minute şi 24 de ore – prin dureri abdominale, greaţă, vărsături şi diaree, salivaţie, sete, amorţeli şi convulsii. Pe cale generală, fluorul intră în organism prin apa de băut ( apa de canalizare poate conţine o parte de fluor la un milion) sau ca supliment în soluţie sau tablete. Trebuie dat de către dentist, deoarece excesul poate decolora dinţii în cenuşiu sau pot produce gropiţe pe smalţul dintelui. Suprafeţele de mestecare ale dinţilor pot avea şanţuri şi gropiţe adânci, la care periuţa nu poate ajunge; în ele se adună resturi alimentare şi microbi, ce predispun la carii. Şanţ în dinte

COPILUL BOLNAV

Sealantul (stratul protector )

Folosirea aţei dentare

Aceste şanţuri pot fi acoperite de un material protector de plastic. Operaţia este nedureroasă. Unii dentişti recomandă aplicarea acestui strat protector, curând după apariţia dinţilor. Sealantul

423

(stratul protector) este controlat anual, deşi uneori persistă timp de 15 ani. Apa de gură are rol cosmetic; poate conţine alcool şi nu este recomandată pentru copii. Prevenirea cariilor dentare Corpul poate repara leziuni mici ale smalţului dentar, printr-un proces numit “remineralizare”. Pentru aceasta, este nevoie de fluor. O dată ce s-a format, caria poate pătrunde adânc în dinte; poate provoca apoi un abces local, sau infecţia se poate răspândi. Sugestii: - nu lăsa copilul să adoarmă cu biberonul în gură; - pentru a-l calma între mese, dă-i să bea apă, în loc de lapte; - curăţă gingia copiilor mici cu o pânză sau o compresă umedă, după fiecare masă; - părinţii trebuie să-şi îngrijească proprii dinţi, deoarece bacteriile de la părinţi trec la copii; - încearcă să afli dacă apa potabilă este tratată cu fluor şi care este concentraţia acestuia (optim este o parte la un milion); - pasta de dinţi recomandată este cea care conţine fluor; foloseşte o cantitate mică, cât un bob de mazăre şi învaţă copilul să o scuipe, după folosire. Pasta de dinţi nu este un aliment, în cantităţi mari poate fi toxică; - periuţa de dinţi trebuie să aibă peri moi, de naylon; cei tari lezează gingia. Periuţa trebuie înlocuită atunci când perii se tocesc sau se îndoaie sau după ce copilul a avut o răceală sau o gripă. Periuţele electrice înlătură mai uşor placa, dar copilul trebuie să fie obişnuit cu folosirea periuţei simple; - aparatele de irigaţie dentară îndreaptă un jet de apă sub presiune spre dinte. Acestea nu sunt recomandate pentru copii. Inflamarea şi lezarea gingiilor şi ţesuturilor care sprijină dintele începe deseori în copilărie şi influenţează semnificativ pierderea dinţilor la adult. Cele mai frecvente tulburări sunt inflamaţiile gingiei (gingivita) şi inflamaţia gingiei cu pierderea ţesutului de legătură şi a osului care sprijină dinţii (periodontită). Retracţia gingiei în gingivită

COPILUL NOSTRU

acţiune distructivă. Ele produc inflamaţia gingiei, care devine roşie, edematoasă, dureroasă şi sângerează la cea mai mică atingere. Îngrijirea este îndreptată spre prevenirea gingivitei, prin perierea dinţilor şi folosirea aţei dentare şi a fluorului. Modul în care se alătură dinţii când ţinem gura închisă se numeşte “ocluzie”(muşcătură). Când muşcătura este normală, dinţii de pe ambele maxilare sunt simetrici, se potrivesc. Poţi observa asta, când copilul stă cu gura deschisă şi cu dinţii încleştaţi. O muşcătură normală (o dantură normală) presupune ca dinţii de sus să stea peste cei de jos (să se îmbuce). Orice nepotrivire între dinţii de sus şi cei de jos, când gura este închisă, se numeşte “malocluzie”. Ramura stomatologiei se ocupă de tratarea malocluziei se numeşte “ortodonţie”. Probleme create de malocluzie: - îngreunează mestecarea alimentelor, - creează o presiune inegală pe dinţi şi durere în articulaţia temporo-mandibulară, - aspect inestetic. Aceste probleme pot fi prevenite, prin: - evitarea cariilor dentare şi a pierderii premature a dinţilor de lapte; - dacă unul dintre molari cade, trebuie înlocuit de către dentist cu un menţinător de spaţiu, până la ieşirea celui permanent; - dinţii strâmbi pot fi corectaţi prin aparate ortodontice de diferite forme (sârme, benzi de cauciuc, clame de plastic, metal sau porţelan ataşate sau mobile), aplicate de dentist. Corectarea dinţilor strâmbi necesită răbdare (şi bani) Acestea trebuie purtate câţiva ani. Copiii care poartă proteze trebuie să-şi îngrijească meticulos dinţii, pentru a preveni cariile dentare. Pe lângă îngrijirea obişnuită, copilul poate să-şi cureţe dinţii cu un jet de apă, folosind o pompiţă. Înseamnă fracturi ale dinţilor, dislocarea sau smulgerea lor. Pentru a evita infecţia, dintele fracturat trebuie examinat şi tratat. Cel pierdut trebuie înlocuit, pentru a menţine poziţia şi alinierea normală a celorlalţi dinţi.

Malocluzia (Muşcătura defectuoasă)

Boli ale gingiilor (peridentale)

Gingivita este o inflamaţie reversibilă, care începe devreme în copilărie şi este asociată cu formarea plăcii şi a tartrului. Bacteriile din placa dentară eliberează diferite toxine şi enzime, cu

Traumatismele dinţilor

424

Ce se poate face în caz de smulgere accidentală a unui dinte: - recuperarea dintelui; - dintele trebuie ţinut de coroană, fără a i se atinge rădăcina; - trebuie curăţat cu grijă, sub jet de apă – dacă este murdar, pentru a nu fi scăpat în chiuvetă; - se implantează dintele în locul de unde a fost smuls; - copilul închide gura, pentru a ţine dintele la locul lui; - copilul merge la dentist imediat, pentru a fi tratat în prima jumătate de oră de la accident; - dacă dintele nu poate fi reimplantat de părinte, trebuie păstrat în timpul transportului în lapte rece sau în salivă, sub limba părintelui sau a copilului, dar cu grijă, pentru a nu-l înghiţi.

GURA

Aftele bucale (Stomatita aftoasă) Cauza nu se cunoaşte; se asociază cu stres, viroze, alergii, traumatism al gurii, deficit nutritiv de vitamina B, acid folic, zinc, fier şi sensibilitate la alimente, în special la gluten. Se manifestă prin ulceraţii mici (310 mm), pe faţa internă a buzelor sau a obrajilor. Nu se asociază cu febră, nici cu ganglioni măriţi. Pot fi dureroase şi durează o săptămână – două; se pot repeta de mai multe ori de-a lungul vieţii. Ce se poate face: - Soluţia antiacidă sau sucralfate local, de 4 ori pe zi. - Corticosteroizi (triamcinolon 0,1%), aplicaţi local sub formă de pastă sau de apă de gură, tot de 4 ori pe zi, betametazon sau clobetasol. - Evitarea alimentelor sărate sau acide, pentru a uşura durerea, o dietă neiritantă. - Acetaminofen, înainte de masă. - Geluri aplicate local, în zonele afectate, de 4 ori pe zi, cu fluocinonide. - Cauterizări cu nitrat de argint. - Gargară cu clorhexidină, cu o oră – două înainte de masă. - Gargară cu ceai de busuioc sau de flori de muşeţel, cel puţin de 5 ori pe zi, câte cinci minute. - Badijonări cu miere de trandafir, preparată astfel: 100 g flori de trandafir fierte domol timp de 15 minute în 400 ml apă, după care se filtrează şi se adaugă 650 g miere.

Stomatita este inflamaţia mucoasei ce căptuşeşte gura. Cauzele sunt numeroase; cele mai frecvente sunt: stomatita aftoasă repetată şi stomatitele virale (enterovirusuri şi virusul herpetic 1).

Stomatitele acute

Ce se poate face: - Calmarea simptomelor, ca pentru aftele bucale; singura deosebire este că sunt contraindicaţi corticosteroizii, care ar duce la răspândirea infecţiei. - Medicul poate prescrie o suspensie de acyclovir pentru tamponarea gurii de 4 ori pe zi, timp de 5 zile. - Copiii deshidrataţi pot avea nevoie de internare în spital. Alte stomatite virale: Herpangina şi boala mână-picior-gură se manifestă prin ulceraţii şi vezicule mari în partea posterioară a gurii. Stomatitele virale se răspândesc pe cale digestivă (oralo-fecală şi oralo-orală).

Sunt produse de virusul herpetic tip 1 şi afectează mai ales copiii sub 3 ani; durează 7-10 zile, se asociază cu febră, ganglioni cervicali dureroşi şi inflamaţia întregii guri. Herpes pe limbă

COPILUL BOLNAV

Se întâlneşte la sugari şi rareori la copiii mai mari, debilitaţi. Este produsă de un saprofit numit “Candida albicans”. Apare după folosirea antibioticelor cu spectru larg sau corticosteroizi. Candidoza gurii

Candidoza bucală

Stomatita herpetică Ulceraţiile sunt mici (1-2 mm) şi numeroase (peste 10), situate mai ales pe gingii şi pe restul gurii.

Cum se manifestă: - Refuzul alimentelor şi dureri bucale, - Leziunile apar albicioase, ca de lapte brânzit, ce nu pot fi spălate uşor. Ce se poate face: - Suspensie cu nystatin; - Înlăturarea plăcilor albicioase cu o compresă umedă sau prin frecare cu nystatin; - Badijonări în gură de 4 ori pe zi sau cu gel de miconazol; - Tratament natural: clătirea gurii cu ceai de muşeţel, gălbenele şi/sau flori de coada şoricelului. După aceea se badijonează gura cu miere de trandafir. Alt tratament local este format din gălbenele, flori de salcâm, flori de urzică moartă albă şi flori de iasomie; - Întărirea sistemului imunitar, prin preparate din planta Gheara pisicii, Golden Yacca, Septilin,

425

COPILUL NOSTRU

Echinaceea şi Imunostimulin (preparat pe bază de plante). Extractul din seminţe de grapefruit are – de asemenea – efecte antifungice, iar extractul glandular de timus stimulează sistemul imunitar. Sunt produse prin muşcarea accidentală a mucoasei, prin alimente foarte fierbinţi, substanţe caustice, aspirină sau apar în cursul leucemiei. Durerea persistă câteva zile. De obicei, aceste leziuni nu necesită nici un tratament. Ce se poate face: - Spălături calmante, cu bicarbonat de sodiu (o linguriţă de praf de copt, într-un pahar cu apă). - Badijonare cu difenilhidramină, înainte de masă, amestecată în părţi egale cu Maalox, pentru calmarea temporară a durerii.

Ulceraţii bucale traumatice

URECHEA

Alcătuire şi funcţii

• Cum auzim: - Undele sonore din aer sunt transmise ca vibraţii. - Undele se propagă prin canalul auditiv şi se reflectă la timpan. - Timpanul vibrează şi transmite vibraţiile oscioarelor urechii medii. - Oscioarele transmit vibraţiile cohleei urechii interne ( organ în formă de melc). - Perişorii din cohlee vibrează şi trimit semnale la nervul auditiv. - Aceste semnale sunt transmise de-a lungul nervului la centrul auditiv din lobul temporal al creierului mare, care le interpretează ca sunete; sunetele sunt recunoscute prin comparaţie cu cele învăţate anterior. • Cum ne păstrăm echilibrul: - Organele urechii interne, care formează aparatul vestibular, ajută la menţinerea echilibrului, prin detectarea poziţiei şi a mişcărilor capului. Este format din 3 canale semicirculare şi un vestibul alcătuit din două camere. Sunt frecvente la copil. Pot apărea din cauza urechii sau a altor organe ale capului şi gâtului. Cauze frecvente: - ceară adunată în ureche.; - otita medie este cea mai frecventă cauză; poate fi însoţită de scurgeri, dacă timpanul a fost perforat; - otita medie seroasă: copilul se plânge de durere, de scăderea auzului sau greutate în ureche (vâjâituri); - otita externă: mai frecventă vara, durerea creşte dacă se trage de pavilionul urechii; - corp străin în ureche: durerea se instalează brusc, poate provoca inflamaţie puternică (seminţele, boabele de fasole, etc. sunt greu de extras, deoarece se umflă); - traumatism: se poate asocia cu perforarea membranei timpanice, lezarea urechii interne sau cu fracturi la baza craniului; - tulburări ale funcţiei “trompei lui Eustache”; - mastoidită, o complicaţie a otitei medii: urechea este împinsă înainte; - varicela (vărsat de vânt): poate cuprinde pavilionul şi canalul auditiv, ca zona Zoster; - furunculoză – abces localizat; - herpes – veziculele sunt grupate; - barotrauma prin schimbări bruşte de presiune în urechea medie ( în avion sau scuba diving); - reacţii alergice inflamatorii: eczemă, antibiotice sau medicamente locale; - infecţii ale dinţilor, cum ar fi abcesul şi gingivita; - amigdalită, abcese amigdaliene şi retrofaringiene; - stomatită (de ex. prin herpes);

Durerile de ureche

Este formată din trei părţi: - Externă – partea vizibilă (pavilionul) şi canalul auditiv, care se termină la timpan. - Mijlocie – este situată dincolo de timpan şi conţine aer şi trei osicioare: ciocanul, nicovala şi scăriţa. Acestea transmit vibraţiile sonore de la timpan, la membrana ferestrei ovale, care desparte urechea medie de cea internă; comunică cu faringele prin trompa lui Eustache; prin această trompă se menţine presiunea atmosferică de o parte şi de cealaltă a timpanului; prin aceasta se pot transmite infecţiile de la gât şi – în acelaşi timp – se echilibrează presiunea din urechea mijlocie cu cea atmosferică. - Internă – urechea internă este plină de lichid şi conţine organe senzitive pentru auz, împreună cu cele care detectează mişcarea şi echilibrul. Funcţii: îndeplineşte două funcţii distincte – auzul şi echilibrul.

Alcătuirea urechii

426

- sinuzită; - inflamaţia ganglionilor limfatici ai gâtului; - parotidita epidemică; - arsuri; - tumori; - boli ale articulaţiei temporo-mandibulare. Copilul trebuie dus la medicul ORL-ist, pentru: - dureri de ureche, fără o cauză evidentă, - durere – cu scăderea auzului, - ameţeală şi ţiuit în ureche, - durere – cu scurgere persistentă sau neexplicabilă a urechii, - corpi străini ce nu pot fi scoşi uşor, - otită medie complicată, - scurgere persistentă a urechii. La copiii mici, pierderile de auz uşoare sau moderate (20-55 decibeli) pot rămâne neobservate, timp de mulţi ani; ele pot întârzia însă dezvoltarea intelectuală a copilului. La copilul mai mare, cu pierderi moderate de auz, vorbirea poate fi neclară sau mai tare decât este nevoie, poate răspunde cu întârziere sau poate să nu înţeleagă conversaţia. Surditatea este de două feluri: de cauză nervoasă (de percepţie) şi de conducere. Fiecare din ele poate avea intensităţi diferite şi poate afecta una sau ambele urechi. Surditatea de cauză nervoasă (de percepţie) apare din cauza malformaţiei sau lezării nervului auditiv, de ex. surditatea congenitală, asociată cu rubeola fetală. Mai târziu, poate apărea după infecţii (meningita), traumatism cranian sau expunere prelungită la mediu zgomotos. Este de obicei ireversibilă, dar poate beneficia de proteză auditivă. Examinarea surdităţii nervoase Surditatea de conducere apare din cauza unui obstacol în transmiterea sunetului, de la urechea externă la cea internă. Tratamentul timpuriu previne surditatea permanentă. - variază de la forme uşoare la forme profunde, - este subîmpărţită în surditate şi greutate în a auzi,

Scăderea auzului

- surd este copilul a cărui dificultate de auz îi împiedică procesarea vorbirii prin auz, cu sau fără proteză auditivă, - greu de auzit: copilul care, cu ajutorul unei proteze auditive aude suficient, - ideea de “surdomut” este greşită, pentru că nu există copii care să fie şi surzi şi muţi; copiii cu auz scăzut nu sunt muţi, iar – dacă nu vorbesc – nu o fac din cauza unui defect de vorbire, ci din cauză că nu aud. Cauze: - scăderea prematură a auzului şi a altor membri ai familiei, - naştere prematură, - asfixiere la naştere, - infecţii natale (herpes, toxoplasmoză, meningită bacteriană, rubeolă, citomegalovirus, sifilis), - infecţii cronice ale urechii, - medicamente toxice pentru ureche, - paralizie cerebrală, - zgomot intens sau prelungit ş.a. Tulburările de auz pot fi subîmpărţite, după localizare:

COPILUL BOLNAV

- în urechea mijlocie: de conducere, prin îngreunarea transmiterii sunetului (interferează mai ales cu sunete puternice). - în urechea internă şi nervul auditiv: senzoroneurale, perceptive sau nervoase (provocate de infecţie: icter grav al noului născut, medicamente sau zgomot excesiv); acestea provoacă sunete distorsionate care îngreunează înţelegerea. - căile auditive centrale (din creier): afazia (nu-şi poate exprima ideea, nici în scris nici verbal), agnozia (nu poate interpreta corect sunetul) şi disacuzia (dificultate în procesarea detaliilor sau în deosebirea sunetelor) - funcţional, prezentă în cazurile de isterie: blocarea inconştientă a auzului, pentru a nu-şi aminti un eveniment traumatic, autism şi schizofrenie.

Tulburări conductive şi senzoriale

Tabel nr. 51 Clasificarea scăderii auzului în funcţie de gravitate
Nivelul auzului (decibeli) Rezultate Neînsemnat, Aude greu persoanele care vorbesc slab: 16-25 (aude şoptit sau pe cele care stau la distanţă; greu) de obicei nu este conştient de asta; poate avea dificultăţi la şcoală; poate avea tulburări de articulare şi de limbaj

427

COPILUL NOSTRU
Uşor: 26-40 La 30 dB, pierde 25-40% din conversaţie La 35-40 dB, pierde 50% din conversaţie şi poate avea dificultăţi de vorbire 40% din conversaţie Înţelege conversaţia purtată faţă în faţă, la o distanţă de 1-2 m; are de obicei vocabular limitat, o sintaxă deficitară şi pronunţie defectuoasă

Moderat: 41-55

Moderat de grav: 56-70

Grav: 71- 90 (surd) Poate auzi o voce puternică din apropiere; poate distinge vocale, dar nu consoane; poate identifica zgomotele puternice din jur. Vorbirea nu se dezvoltă spontan sau este mult întârziată şi necesită lecţii de vorbire; are dificultăţi de învăţătură. Profund: peste 91

Nu poate înţelege conversaţia dacă nu se vorbeşte tare; vorbirea este întârziată, cu tulburări de articulare şi ale vocii; are dificultăţi în discuţiile de grup sau în clasă; necesită lecţii speciale de vorbire

Deficitul de auz senzoro-neural este mai greu de tratat, deoarece nu depinde de intensitatea sunetului; în acest caz, protezele auditive sunt mai puţin eficace. Implantul cohlear (o proteză implantată chirurgical) oferă senzaţia de auz, pentru cei cu deficit grav. Copiii cu un asemenea deficit au distruse o mare parte a celulelor urechii interne. Implantul cohlear scurtcircuitează celulele auditive din urechea internă, pentru a stimula direct fibrele nervoase care trimit semnale la centrii auditivi din creier.

Aude doar zgomotele puternice; tulburări ale vocii, limbajului şi a articulării; necesită lecţii îndelungate de vorbire pentru surzi.

*(După Silverman, 1998 şi Wang, 2001)

Cum se manifestă: - copilul foloseşte gesturi, mai degrabă decât cuvinte, pentru a spune ce vrea, mai ales după un an şi jumătate; - nu-şi dezvoltă o vorbire coerentă după 2 ani; - vorbeşte monoton, fără înţeles, râde puţin; - ţipă sau strigă, pentru a-şi exprima plăcerea sau nevoile; - răspunde incorect la întrebări, mai degrabă prin expresia feţei decât prin cuvinte; - preferă să se joace singur, evită să stea cu alţii; de multe ori este surprins trist, în asemenea situaţii; - arată deseori confuz, întrebător; - pentru că nu înţelege, este deseori încăpăţânat sau este iritabil; - timid şi retras, iar alteori este visător, în lumea lui, sau este neatent. Ce se poate face: - tratamentul tulburărilor de auz depinde de cauza şi felul lor; - multe tulburări de auz de transmisie se tratează cu antibiotice (otita medie) sau prin timpanostomie, cu drenaj pentru otita seroasă; - când deficitul de auz este permanent, se folosesc proteze auditive, pentru a amplifica sunetul.

Protezele cohleare mai noi funcţionează pe mai multe canale. Astfel, acestea oferă o mai bună înţelegere a vocii. Tendinţa este ca aceste proteze să fie folosite cât mai devreme, la copilul de un an şi jumătate, pentru ca acesta să aibă posibilitatea maximă să-şi dezvolte auzul, pronunţia şi limbajul. Rolul părinţilor: - recuperarea copilului cu deficit de auz constă în metode de îmbunătăţire a comunicării, prin citirea de pe buze, limbajul semnelor şi logoterapie; - copilul care învaţă bine să citească de pe buze, înţelege cam 40% din ce se vorbeşte, dacă vorbitorul nu are mustaţă sau barbă; - sugestii pentru a uşura citirea de pe buze: stai aproape de copil, priveşte-l direct în faţă sau stai într-un unghi de 40 de grade; atrage-i atenţia înainte de a-i spune ceva, priveşte-l în ochi cu interes, vorbeşte-i la nivelul feţei, vorbeşte clar, rar, cu o viteză egală şi constantă; foloseşte-te de expresia feţei pentru a întări mesajul; propoziţiile trebuie să fie scurte; când copilul nu înţelege – repetă-i ceea ce ai spus, într-o altă formă; foloseşte-te de semne, atunci când cuvintele pronunţate se aseamănă între ele; - vorbirea prin semne: sistemul englezesc sau american este un limbaj vizual de gesturi, în care mâinile sunt folosite pentru semnale ce corespund unor cuvinte şi idei specifice limbajului; membrii familiei trebuie încurajaţi să înveţe folosirea acestor semne, deoarece copilul se concentrează mai uşor decât atunci când citeşte de pe buze şi învaţă mai bine.

Implant cohlear

428

Vorbirea prin semne în familie

Logoterapia: - are ca scop învăţarea copilului să vorbească; - părinţii sunt încurajaţi să participe la educaţia logopedică a copilului cu tulburări de auz; - vorbirea se învaţă printr-o abordare complexă, folosind stimuli vizuali, tactili, de mişcare şi auditivi; - pentru copiii cu dificultăţi auditive, activitatea zilnică prezintă numeroase dificultăţi; în comerţ, apar însă treptat tot mai multe aparate şi sisteme care le uşurează comunicarea, de ex. lumini care semnalizează când sună telefonul, câini dresaţi anume etc; - copiii compensează deficitul de auz dezvoltându-şi simţul vizual, învăţând să simtă o persoană după vibraţii (ştie când se apropie cineva după vibraţia paşilor) şi să deducă, din expresia feţei persoanelor cu care stă de vorbă; - copiii cu deficit de auz necesită îngrijiri deosebite la şcoală: zgomotul de fond trebuie păstrat la minim pentru cei cu proteze auditive; - profesorul poate cere ajutorul logopedului, pentru a-şi adapta metodele de predare la nevoile copilului cu deficit auditiv; - participarea la discuţii este uşurată când ceilalţi colegi stau în semicerc în faţa copilului, pentru ca acesta să citească mai uşor de pe buze; - părinţii înşişi au nevoie de ajutor, pentru a face faţă depresiei şi supărării cauzate de un asemenea copil. Cele mai frecvente infecţii ale urechii la copil sunt cele ale urechii mijlocii (o cămăruţa de mărimea unui bob de fasole, situată în spatele timpanului) – şi sunt numite “otite medii”. O infecţie care apare brusc şi din cauza căreia urechea medie se umple cu puroi, este numită “otită medie acută”. După terminarea infecţiei acute, bacteriile sunt distruse, dar lichidul rămâne în ureche timp de săptămâni sau luni; prezenţa cronică a lichidului este numită “otită medie cronică sau seroasă”. Răceala şi alergia pot produce şi ele lichid în urechea medie. Otita seroasă este de obicei nedureroasă, dar poate reduce capacitatea de a auzi (ceea ce duce la întârzierea dezvoltării vorbirii) şi poate predispune copilul la un alt puseu de otită medie acută. Infecţia repetată a urechii medii se numeşte “otita recurentă”.

Infecţia urechii este mai frecventă la sugarii şi copiii mici, deoarece trompa lui Eustache (o conductă între urechea mijlocie şi gât) este mai scurtă şi se blochează mai uşor – permiţând bacteriilor să se transmită mai repede – şi este mai orizontală, ceea ce îngreunează drenajul din ureche. Secreţiile stagnante se infectează uşor. În plus, copiii au mai multe răceli şi boli respiratorii. Sugarii care sunt alimentaţi stând culcaţi pe spate sunt mai susceptibili la infecţie, fiindcă laptele intră în trompă producând inflamaţie. Copiii din creşă au un risc mai mare de infecţii ale urechii, decât cei care stau acasă, fiind expuşi la mai multe virusuri. Boala nu se transmite de la un copil la altul, ci este urmare a unei răceli; uneori există o predispoziţie în familie. Copiii care trăiesc în jurul fumătorilor sunt expuşi unui risc mai mare de infecţii ale urechii.

COPILUL BOLNAV

Infecţiile urechii

Otita medie acută Cauzele infecţiei sunt de obicei bacteriile, mai rar virusurile, care se transmit la urechea mijlocie de la nas şi gât, prin trompa lui Eustache. Inflamaţia trompei, dată de răceală, sinuzită, infecţie în gât sau alergii, produce edem şi blocarea trompei. Astuparea trompei nu mai permite drenarea bacteriilor şi virusurilor care se înmulţesc în urechea mijlocie. Globulele albe din sânge luptă cu microbii; astfel rezultă puroiul; mucusul şi puroiul acumulat, provoacă durerea de ureche. Cum se manifestă: Semnele şi simptomele nu sunt specifice, greu de recunoscut, iar – uneori – pot lipsi. De obicei, există durere în una sau amândouă urechile. Durerea se amplifică noaptea, când presiunea din ureche creşte. Un copil mic cu febră şi răceală, care se trage de ureche, poate avea o infecţie. Un preşcolar cu febră şi răceală poate arăta corect că îl doare urechea, deşi durerile de cap sau gât pot însemna – uneori – o durere de ureche. Copiii par obosiţi, cu febră mică sau foarte ridicată, pot prezenta scaune moi şi scăderea uşoară a auzului (deoarece timpanul nu vibrează normal). Ca în alte stări de boală, copilul cu otită poate regresa în comportament, de exemplu – poate reîncepe să-şi sugă degetul. Aceasta este o reacţie normală la stresul produs de boală. Medicul pediatru se va uita în urechea copilului cu un instrument luminos, numit “otoscop”. Pentru a determina dacă există lichid în urechea mijlocie, în spatele timpanului, medicul poate ataşa un tub de cauciuc la otoscop şi poate sufla uşor în ureche, pentru a încerca sensibilitatea şi mişcările timpanului. Uneori, acest test poate fi făcut cu un instrument care înregistrează rezultatul, numit “timpanogramă”. Medicul îi va face copilului un examen general, pentru a vedea dacă există şi alte probleme în afara

429

COPILUL NOSTRU

Otita medie seroasă (cu lichid) Urmează de obicei unei infecţii a urechii mijlocii şi durează săptămâni, luni sau chiar ani. Se manifestă prin pocnituri sau ţiuituri auzite în ureche la înghiţire; uneori poate să nu aibă nici un simptom. Lichidul din urechea mijlocie poate conţine bacterii sau virusuri. Durerea scade sau dispare curând după începerea tratamentului cu antibiotice; este nevoie de la 10 zile la 8 săptămâni pentru a trata infecţia. Lichidul poate rămâne în urechea mijlocie mai mult timp. Recunoaşterea şi tratamentul infecţiilor de ureche făcute din timp pot opri infecţia, înainte de a deveni cronică. Netratată, poate duce la pierderea auzului, cu consecinţe în vorbire, dezvoltare ori emoţionale, sau se poate agrava prin extinderea infecţiei la mastoidă (mastoidita) sau la meninge (meningita acută). Ce se poate face? Dacă suspectezi o infecţie de ureche, consultă medicul pediatru cât mai repede. Între timp, încearcă să linişteşti copilul prin: - administrarea de paracetamol, pentru febră şi durere (vezi dozele şi celelalte modalităţi de scădere a febrei). Medicamentul acţionează după 45 de minute şi durează cam 4 ore. Nu-i da copilului aspirină. - comprese calde, o sticlă cu apă caldă sau comprese reci cu gheaţă învelită într-un prosop, pot fi folosite pentru scăderea durerii. Pot fi încercate pe rând, câte 20 de minute, pentru a vedea la care răspunde mai bine. - ridicarea capului pe o pernă, în timpul somnului, poate aduce ameliorarea durerii. - în urechi nu se folosesc picături (anestezic, antibiotic sau ulei cald), decât dacă au fost prescrise special de medic sau dacă există o perforare a timpanului. Picăturile ce conţin neosporină sau polimixină pot leza urechea internă, dacă se adminstrează unui copil cu timpanul perforat. Din pricina riscului de complicaţii grave, este necesar un tratament medical. Majoritatea medicilor vor începe imediat tratamentul cu antibiotice, pentru

infecţiei la ureche. Se poate vedea un lichid gălbui, cu şuviţe de sânge sau puroi, curgând din urechea infectată, din cauza unei perforări a timpanului care micşorează presiunea din ureche şi durerea. Timpanul se vindecă după o săptămână, iar tratamentul infecţiei ajută la prevenirea complicaţiilor. Dacă se observă cruste în jurul urechii, trebuie să i se spună medicului. Copilul care are timpanul perforat nu mai are voie să înoate. Dacă infecţiile urechii reapar, atunci înseamnă că în spatele timpanului a rămas lichid (poate rămâne timp de câteva săptămâni), ceea ce influenţează auzul. Această complicaţie se numeşte “otita medie seroasă” (cu lichid).

minimum 10 zile. Oprirea tratamentului după o zidouă, chiar dacă copilul se simte mai bine, poate duce la reapariţia infecţiei sau la cronicizarea ei. Infecţiile cronice de ureche tulbură auzul şi predispun la infecţii repetate. Urmează programul cu antibiotice prescris de medic, de 2-4 ori pe zi. Antibioticul cel mai folosit pentru infecţiile urechii este amoxicilina. Antibioticul poate provoca dureri de stomac, diaree, reacţii alergice şi eritem fesier. Dacă infecţia nu se ameliorează sub tratament cu amoxicilină sau dacă nu ai un frigider în care să ţii amoxicilina, există alte antibiotice disponibile de ex.: biseptol (trimetoprim-sulfametoxazol), zithromax (azitromicin), augmentin (amoxicilin-clavulanat), ceclor (cefaclor) etc. Pentru copiii care varsă şi nu pot lua medicamente pe gură, există ceftriaxon injectabil. O singură injecţie este la fel de eficientă – cât dozele de amoxicilină luate în 10 zile. Dacă copilul nu are infecţii recurente, nu-i cere medicului să-ţi prescrie antibiotice, pentru a preveni infecţiile de urechi. Pe măsură ce infecţia se vindecă, unii copii simt pocnituri în urechi. Dacă infecţia de ureche nu răspunde la primul tratament cu antibioticul prescris, medicul pediatru se poate consulta cu specialistul ORL (oto-rinolaringolog), pentru a lua o probă de lichid din ureche; aceasta se face prin inserarea unui ac în timpan. Spre deosebire de miringotomie, puncţia timpanului nu lasă gaură sau cicatrice. Secreţia este analizată pentru sensibilitate la antibiotice; uneori, în urma acesteia, antibioticul este schimbat. Sunt cazuri în care copilul poate fi spitalizat pentru a i se administra antibioticele intravenos, iar urechea poate fi drenată chirurgical (timpanotomie sau miringotomie). Incizia se vindecă de obicei în 10 zile.

Timpanostomia

430

Când infecţiile de ureche se repetă, poate rămâne lichid în spatele timpanului timp de mai multe săptămâni şi auzul poate fi afectat. Unii pediatri administrează steroizi (substanţe cortizonice) împreună cu antibiotice, care tratează lichidul persistent din ureche şi reduc sau înlătură necesitatea tubului de timpanostomie. Steroizii reduc edemul trompei, favorizând drenajul urechii mijlocii. Au puţine efecte secundare,

dacă sunt administraţi mai puţin de o săptămână. Se pot da sub formă de spray nazal, pentru ca medicamentul să se absoarbă mai puţin în sânge. Dacă nu se produc ameliorări şi auzul este afectat, poate fi recomandat – ca ultimă variantă de tratament – tubul de timpanostomie. Operaţia de inserare a unor tuburi subţiri de plastic prin timpan, permite drenajul lichidului acumulat în urechea medie; este făcută sub anestezie generală: copilul rămâne câteva ore în spital. Tubul iese în afară de la sine, după 9-12 luni, uneori mai devreme. Deşi opreşte apariţia unor infecţii ulterioare, aceasta operaţie are un anumit risc, iar beneficiile pe timp îndelungat sunt neclare. Consultă medicul imediat, dacă: - suspectezi o infecţie a urechii, - după două zile de tratament, situaţia copilului se înrăutăţeşte, - copilul vomită antibioticul, - copilul prezintă dureri de cap severe, gâtul devine rigid şi pare foarte grav bolnav, - are dificultăţi în menţinerea echilibrului, atunci când umblă. Infecţiile repetate de ureche devin mai rare, pe măsură ce copilul creşte şi nu mai constituie o problemă atunci când copilul atinge vârsta şcolară. Copilul cu infecţii repetate ale urechii medii trebuie evaluat pentru alergii. Alergiile alimentare pot produce inflamarea trompei lui Eustache şi a nasului. Eliminarea din dieta copilului a alimentelor care produc alergie, poate scădea frecvenţa infecţiilor de ureche. Nu limita dieta copilului mai mult de o săptămână, fără a consulta medicul, deoarece poate să nu primească cantităţile necesare de calciu, proteine şi alte substanţe nutritive. Reducerea laptelui sau a zahărului, în timpul în care copilul are infecţii ale urechii, nu grăbeşte vindecarea. Dă-i însă copilului multe lichide, pentru a evita deshidratarea. Exerciţii care ajută deschiderea trompei lui Eustache: umflarea baloanelor şi guma de mestecat fără zahăr (prea multă gumă poate provoca diaree). Otita externă

Este o infecţie a pielii canalului urechii (conductul auditiv extern); apare mai des la copiii care stau mult timp cu capul sub apă, inclusiv după înot. Umezeala din canalul urechii favorizează creşterea unor bacterii şi – în acelaşi timp – modifică pielea din canal (aşa cum se prezintă după un bandaj umed, ţinut timp îndelungat). Bacteriile invadează pielea înmuiată şi se dezvoltă acolo. Apare mai ales la copiii preşcolari şi şcolari, după joaca îndelungată în apă caldă; eczema şi seboreea favorizează – de asemenea – apariţia bolii. Copiii se plâng că au urechea înfundată sau că îi mănâncă şi – din această cauză – îşi bagă des degetul în ureche sau se freacă cu mâna. După 6 ore – până la 5 zile, după ce s-a jucat în apă, scade auzul la una dintre urechi, iar canalul se umflă şi se înroşeşte puţin; dacă tragi uşor de ureche şi o ridici în sus, îl doare. În cazuri mai grave, durerea devine continuă şi intensă, iar copilul plânge ţinându-se de ureche. Mişcarea, chiar mestecatul, sunt dureroase. Uneori, apar câteva picături de puroi sau de material cremos secretat din ureche, însoţite de febră uşoară. Netratată, infecţia se extinde la ţesuturile profunde, ceea ce se întâmplă rar, dar poate fi o complicaţie foarte gravă. Copilul trebuie examinat şi tratat, nu încerca să-l tratezi singură. Poţi micşora durerea, prin administrare de paracetamol, aplicarea unei pungi sau sticle cu apă caldă deasupra urechii. Nu introduce nimic în ureche, cu intenţia de a micşora durerea sau a stimula drenajul; de fapt, introducerea tampoanelor de bumbac sau de vată, pentru a curăţa urechea, poate duce la infecţia canalului auditiv sau poate irita pielea, prin înlăturarea stratului subţire de ceară care o acoperă şi o protejează contra umezelii şi bacteriilor. În cabinetul medical, urechea va fi curăţată de puroi, iar medicul poate prescrie picături pentru ureche cu antibiotic, cu sau fără cortizon, pentru 5-6 zile. Acestea se administrează astfel: Poziţia copilului pentru punerea picăturilor în ureche - Aşează copilul pe o parte, cu urechea bolnavă în sus; - Lasă picăturile să curgă de-a lungul canalului urechii, permiţând aerului să iasă, pe măsură ce medicamentul pătrunde înăuntru; - Ţine copilul pe această parte 2-3 minute, pentru a permite picăturilor să ajungă în profunzime; - Repetă de 3-4 ori pe zi, sau după prescripţie. Uneori, pediatrul inserează un dop mic de vată în

COPILUL BOLNAV

Otita externă

431

ureche, pentru a menţine medicamentul; în asemenea caz, este necesar să-l schimbi de câteva ori pe zi. Timp de o săptămână, copilul nu trebuie să intre în apă, deşi poate face duş. Boala nu este contagioasă. Prevenirea se face mai uşor dacă – după fiecare baie – excesul de apă din ureche se usucă cu vârful unui prosop. La înot, urechile trebuie să-i fie uscate cel puţin 20 de minute, înainte de a intra din nou în apă. Dopurile de ureche pot ţine – uneori – urechea uscată. Rezistă tentaţiei de a curăţa urechea copilului cu tampoane de vată, cu degetul sau alt obiect. Medicul îţi poate recomanda o pară de cauciuc sau o substanţă care înmoaie ceara din urechi. O soluţie de folosit drept picături după înot – pentru a menţine urechea externă uscată şi a preveni înmulţirea bacteriilor şi a ciupercilor – se poate prepara din: o parte oţet alb şi o parte spirt medicinal. Pot fi introduşi de copii, pentru că îi doare sau îi mănâncă urechea sau – pur şi simplu – în joacă (seminţe, bomboane, fragmente de jucării, pietricele etc.), accidental (insecte), sau pot fi obiecte introduse de părinţi, atunci când încearcă să cureţe urechea. Asemenea obiecte pot răni canalul urechii, pot împinge ceara mai adânc, către timpan, pot duce la reducerea auzului şi pot chiar să perforeze timpanul. Nu încerca să scoţi un corp străin din urechea copilului, dacă nu îl poţi prinde uşor. Când copilul simte mişcări în ureche şi bănuieşti că este o insectă, picură puţin ulei cald, pentru a omorî insecta; consultă apoi medicul pediatru. Este normală iar părinţii nu trebuie să fie îngrijoraţi de existenţa ei. Ceara devine o problemă doar atunci când apasă pe timpan, provocând durere şi scăderea auzului. Urechea trebuie curăţată după baie cu prosopul sau cu un tampon de vată; bastonaşele cu vată trebuie folosite cu prudenţă şi doar în partea din afară a canalului, pentru a nu împinge ceara în profunzime.

COPILUL NOSTRU

Oasele suportă corpul şi îi dau forma. Osul este un ţesut viu, în continuă reînnoire. El serveşte şi ca rezervor pentru substanţele minerale, în special calciu şi fosfor. Substanţa moale, grasă, care umple cavităţile din os, numită “măduva osoasă”, produce majoritatea celulelor din sânge. Oasele lungi, ale extremităţilor, cresc în lungime prin cartilagiile de creştere, situate între corpul şi capătul osului. Extremităţile fiecărui os lung sunt numite “epifize”. Partea din mijloc se numeşte “diafiză”. Fiecare epifiză este acoperită de un cartilagiu articular şi contribuie la formarea articulaţiilor respective.

Măduvă osoasă

Dezvoltarea oaselor

Corpi străini în ureche

Ceara din urechi

OASELE ŞI ARTICULAŢIILE Alcătuirea osului

Epifizele sunt la început cartilaginoase şi se osifică progresiv, în timpul creşterii. Zona de osificare din epifiză se numeşte “centru de osificare secundară”. Osul este învelit de o membrană, numită “periost”, care contribuie la creşterea oaselor în grosime. Creşterea poate fi modificată sau încetinită de infecţii, deficite nutritive – de ex. rahitism, traumatisme, tulburări congenitale de metabolism, malnutriţie, moştenirea genetică ş.a. Pentru a diagnostica tulburări ale aparatului musculo-acheletal, medicul va observa aparatul musculo-scheletic al copilului, va întreba părinţii despre suferinţa copilului, îl va observa în repaus şi în mişcare, va examina oasele, muşchii, articulaţiile, circulaţia sângelui la extremităţi şi reflexele. Examinarea radiologică este metoda principală de evaluare a oaselor şi a articulaţiilor şi cuprinde:

Creşterea oaselor, centrii de osificare

Oasele au forme diferite, de la cele lungi, care se găsesc la extremităţi şi cele rotunjite de la nivelul pumnului, la cele late din cutia craniană. Partea exterioară a osului este formată din os compact, mai dens. Partea interioară este formată din os spongios, alcătuit din numeroase trabecule, aranjate astfel încât oferă suport maxim, fără greutate excesivă.

Examinarea oaselor

432

radiografii, scanarea osului cu technetium radioactiv, tomografie computerizată, ultrasonografie şi imagini de rezonanţă magnetică. Vârsta de dezvoltare a oaselor se evaluează cu ajutorul radiografiilor articulaţiilor, mai ales la cea a pumnului, care arată apariţia şi sudarea nucleilor de osificare, ce se compara cu tabelele creşterii normale. În discuţiile cu pediatrul, chirurgul ortoped şi echipele lor, părinţii trebuie să cunoască unii termeni medicali specifici. Termeni medicali folosiţi în ortopedie: - Abducţie: mişcare de îndepărtare de la linia mediană. - Adducţie: mişcare către şi – eventual – dincolo de linia mediană. - Dislocaţie: pierderea completă a contactului dintre două suprafeţe articulare. - Subluxaţie: pierderea incompletă a contactului dintre două suprafeţe articulare. - Flexie: îndoire - Extensie: întindere, inversul flexiei - Ecvin: flexia plantară a piciorului - Valgum: angularea unui os sau articulaţie, cu vârful către linia mijlocie; de ex. genu-valgum, adică apropierea genunchilor. - Varum: angularea (îndepărtarea direcţiei) unui os sau a unei articulaţii de la linia mijlocie, - Genu Varum: îndepărtarea genunchilor de linia din mijloc. La copil este dinamic, complex şi repetitiv. Piciorul normal nu are nevoie de suport în activitatea obişnuită, ci de mobilitate. Mişcarea trece printr-un ciclu cu două faze: aceea de contact cu solul şi de mişcare. La un an, copilul merge repede şi cu paşi mici, cu o bază de susţinere largă. Coatele sunt îndoite, iar mişcările braţelor lipsesc. Piciorul atinge solul, fără a lovi mai întâi cu călcâiul. La doi ani, creşte viteza şi lungimea pasului şi scade cadenţa. La trei ani, mersul se apropie de cel al adultului şi continuă să evolueze până la vârsta de 7 ani, când devine asemănător cu al părinţilor. Tulburările de mers includ şchiopătatul, răsucirea înăuntru, în afară şi mersul pe vârfuri.

Răsucirea (torsionarea) piciorului Poate fi înăuntru (medială), sau în afară (externă sau laterală). Cauze: - tendinţă ereditară în familie, după boli spastice, fracturi prost consolidate; Nu provoacă complicaţii, nu sunt de obicei dureroase, iar evoluţia în timp este bună; urmele lăsate de talpa copilului pe podea sunt caracteristice. Răsucirea (torsionarea) piciorului Poziţia se ameliorează şi se repară, o dată cu creşterea şi dezvoltarea normală, pe la vârsta de 8 ani; cele mai multe nu necesită nici un tratament, deşi părinţii pot fi neliniştiţi. Mersul în răsucirea laterală a piciorului

- nedureros: luxaţie de şold, paralizie generală şi poliomielită; Copilul mai mare - alunecarea capului femural, artrită juvenilă, traumă, neoplasm.

COPILUL BOLNAV

Mersul

Şchiopătatul Poate fi dureros sau nedureros; cauzele depind, în parte, de vârsta copilului: Copilul mic – asociat cu durere: infecţii (artrită septică, osteomielită), traumatism, neoplasm; - nedureros: luxaţie de şold, paralizie cerebrală, poliomielită; Copilul preşcolar şi şcolar - dureros: infecţie (artrită septică, osteomielită), artrită reumatică juvenilă, traumatism, boala LCP, neoplasm;

Diverse tratamente, ca gips, ghete ortopedice, cabluri, nu aduc nici un beneficiu, dimpotrivă – pot leza ligamentele şoldului, genunchiului şi a gleznei; intervenţia chirurgicală este rareori necesară; fizioterapia nu influenţează evoluţia. Unii medici recomandă, totuşi – pentru copiii cu un picior torsionat înăuntru (din cauza poziţiei în somn, cu un picior înăuntru), după un an şi jumătate – purtarea unei atele în timpul nopţii.

Mersul pe vârfuri Este normal, până la vârsta de 3 ani; persistenţa sau apariţia după această vârstă este din cauza paraliziei cerebrale, distrofiei musculare, dislocaţiei de şold, unor contracturi ale tendonului lui Achile sau obişnuinţei. Piciorul plat este normal la sugar şi la copilul mic, deoarece ligamentele lor sunt laxe.

433

COPILUL NOSTRU
Picior plat

Piciorul dureros Poate avea cauze diferite în funcţie de vârstă. Copilul preşcolar: încălţăminte nepotrivită, corpi străini, înţepături, fractură, infecţia degetului, osteomielită, artrită reumatică juvenilă, leucemie. Şcolar: încălţăminte nepotrivită, traumatism (entorsă, fracturi), înţepături, corpi străini, artrită reumatică juvenilă, os accesoriu (navicular), picior plat hipermobil.

Piciorul scurt Cauzele mai frecvente pot fi: - congenitale: luxaţia de şold, scurtarea femurului şi coxavara; - necroza aseptică a capului femural (Boala LCP); - paralizie generală, ce cuprinde jumătate din corp (hemiplegie); - poliomielită; - fractură cu vindecare prematură sau sutură greşită şi scurtare; - leziuni osoase prin radiaţie; - distrugerea osului prin tumoră. Diferenţe mai mari de 2 cm, când creşterea s-a oprit prin maturizarea scheletului: necesită tratament, deoarece pot provoca şchiopătare; egalizarea piciorului se poate face chirurgical sau nechirurgical; procedeele de lungire sunt complexe şi grefate de complicaţii; se preferă procedeele de scurtare; la cei care nu mai sunt în creştere sunt indicate ghetele ortopedice, pentru diferenţe de 2-3 cm; de multe ori se poate realiza doar prin ridicarea călcâiului, atât cât să nu mai şchiopăteze.

Când nu se sprijină pe picior, arcul intern al scobiturii piciorului este prezent, în loc să se sprijine pe partea laterală a piciorului, se sprijină pe cea dinăuntru; cauzele pot fi: o trăsătură familială, contractura tendonului lui Achile, malformaţii ale oaselor piciorului sau paralizie cerebrală. Copiii cu un picior plat relaxat, nu necesită tratamement special, dacă nu au dureri la picior sau la gambă. Cei care au dureri, puse pe seama piciorului plat, pot folosi un pantof cu suport, cum ar fi pantofii de sport de bună calitate. Aceştia menţin călcâiul în poziţie neutră şi suportă arcul piciorului, pentru a micşora durerea. Când piciorul devine dureros după activitate fizică, inclusiv după mers îndelungat, se poate folosi un suport al tălpii sau al arcului longitudinal al tălpii. Suporturile făcute de comandă sunt mai scumpe şi nu oferă un confort în plus.

Genunchii apropiaţi ( picioare în x sau genu valgus) Cauze: - fiziologice, - creştere asimetrică a tibiei, fractură, entorsă, infecţie sau tumoră, - osteodistrofie renală, - dislocarea congenitală a rotulei (patelei), - paralizie cerebrală. Consultă medicul dacă deformarea picioarelor se asociază cu o statură minionă. Cauza fiziologică reprezintă o corecţie exagerată a picioarelor copilului mic îndoite în afară (varus); se observă mai ales între 3- 5 ani şi se corectează de la sine, cu alinierea normală a genunchiului între vârsta de 5 şi 8 ani. Rareori este nevoie de ghete ortopedice; dacă deformarea persistă, mai târziu, poate fi necesară intervenţia chirurgicală pentru corectare. Înfăşatul strâns nu ajută şi este contraindicat. Genunchii îndepărtaţi (picioare crăcănate sau “genuvarus”) Cauze: - fiziologice, - rahitism, - scăderea fosforului din organism (hipofosfatazia), - creştere asimetrică a osului tibiei, leziuni fibrocartilaginoase, traumatism, infecţie şi tumoră, - malformaţii ale extremităţilor osoase, - acondroplazie Consultă medicul, dacă: - picioarele rămân deformate după vârsta de 2 ani, - deformarea se accentuează, în loc să scadă, - doar un singur picior este îndoit. Picioarele crăcănate pot fi rezultatul poziţiei în uter; în primul an de viaţă, are loc o corectare vizibilă; la 2 ani, majoritatea copiilor au picioarele (membrele inferioare) drepte sau aliniate. Când copilul mai are picioarele deformate şi după 3 ani, poate fi din cauza deformaţiei osului gambei, numit “tibie”. Pentru îndreptarea picioarelor trebuie purtat – 22-23 de ore pe zi – un aparat ortopedic care să cuprindă piciorul, glezna şi genunchiul. Se recomandă folosirea acestuia timp de un an de zile. Dacă după un an nu se obţine corectarea completă, este indicată corecţia chirurgicală (osteotomie de corecţie), după vârsta de 4 ani.

Deformaţii ale genunchiului

434

Articulaţia şoldului este formată din capul femural şi o scobitură, numită “acetabul”, care oferă împreună scheletului stabilitate şi echilibru. Cele două părţi se influenţează reciproc în creştere, dezvoltare şi irigare cu sânge. Când această hrănire cu sânge este întreruptă, şoldul se dezvoltă anormal.

Tulburări congenitale de şold

Activitatea muşchilor din jurul arculaţiei influenţează şi ea dezvoltarea şoldului; aceasta este valabilă şi pentru celelalte articulaţii. Dezvoltarea congenitală anormală a şoldului este mai frecventă la fetiţe şi – rareori – cuprinde ambele şolduri; cel stâng este afectat de trei ori mai mult decât dreptul. Anomalia poate fi de diferite grade: - Preluxaţia (displazia şoldului) – este forma cea mai uşoară şi constă într-o întârziere a dezvoltării articulaţiei. Capul femurului rămâne în contact cu partea concavă a articulaţiei, numită “acetabul”. - Subluxaţia – este dislocarea incompletă a şoldului. Capul femural rămâne parţial în contact cu acetabulul, iar capsula articulară este întinsă; osificarea cartilagiului din acetabul este întârziată şi deformată. Este forma cea mai frecventă. - Dislocaţia – capul femural pierde contactul cu acetabulul şi este deplasat în spate şi deasupra, peste marginea acetabulului. Ligamentul care leagă cele două oase este întins.

Cum se manifestă: Copilul mic: - piciorul afectat mai scurt decât celălalt; - mobilitatea: normală în şoldul afectat; - când copilul stă în picioare, sprijinit numai pe piciorul afectat, pelvisul coboară pe partea normală în loc să se ridice, cum ar fi normal; - proeminenţa laterală a şoldului, simţită sub piele, numită “marele trohanter”, este mai pronunţată; - în dislocarea bilaterală, curbura mijlocului (lordoza regiunii lombare) este accentuată, iar mersul este legănat (zis şi “mers de raţă”); - semne radiologice. Ce se poate face: Medicul urmăreşte evoluţia copilului, prin examinare şi măsurători eco- şi radiografice; uneori, copilul este pus în hamuri, pentru a menţine coapsa îndepărtată, la 100 – 110 grade. În 80-95% din cazuri, acestea reduc subluxaţia, după trei – patru săptămâni. Când nu se obţine prin procedeul de mai sus, ortopedul pediatru poate încerca reducerea şoldului fără ope-

Os normal şi luxaţie

Defecte osteoarticulare dobândite Boala Legg-Calvé-Perthes (necroza aseptică a capului femural) Afectează copii în vârstă de 3-12 ani; este mai frecventă la băieţii, între 4-8 ani. Rareori este bilaterală. Cum se manifestă: - începe treptat cu şchiopătat nedureros, din când în când, pe partea afectată, - durerea apare apoi în şold, de-a lungul coapsei sau în jurul genunchiului; este mai accentuată la ridicare şi la sfârşitul zilei, - reducerea moderată a mişcării şoldului, mai ales îndepărtarea (abducţia) şi rotirea înăuntru, - atrofierea părţii de sus a coapsei şi scăderea uşoară în înălţime, - fără tratament, capul femural degenerează, mai ales la copii peste 10 ani. Cînd boala apare la copiii preşcolari, riscul este neglijabil. Boala LCP este o deformare locală care se vindecă de la sine; tratamentul urmăreşte să prevină deformarea capului femural şi osteoartrita secundară; scopurile tratamentului sunt: - înlăturarea durerii de şold; - restabilirea şi menţinerea mişcărilor în articulaţia şoldului; - prevenirea turtirii sau subluxaţiei şi vindecarea capului femoral, într-o formă sferică; - oprirea agravării bolii se obţine prin menţinerea capului femural la locul lui, în acetabulum, unde se osifică ulterior. La început, tratamentul începe cu repaus la pat, dar copilul este încurajat să-şi mişte picioarele; se evită sprijinirea pe piciorul afectat; în acest scop, se folosesc diferite aparate ortopedice sau piciorul este pus în gips, cu coapsa îndepărtată; tratamentul conservator (nechirurgical) trebuie continuat timp de 24 ani; protezele din material uşor, permit copilului o activitate aproape normală. Corectarea chirurgicală permite reluarea activităţii normale, în 3-4 luni; tratamentul – supravegheat de o echipă ortopedică cu experienţă, inclusiv în fizioterapie – dă rezultate satisfăcătoare în majoritatea cazurilor. Sunt rare şi de cele mai multe ori apar din cauza unor boli serioase; cam o treime din durerile de spate apar după traumatisme neobservate ale vertebrelor şi o treime din cauza tulburărilor de dez-

raţie, prin tracţiune, timp de 1-3 săptămâni, pentru a întinde contractura muşchilor şi a ligamentelor, aplicarea gipsului în poziţia descrisă anterior. După vârsta de un an şi jumătate, modificările şoldului devin atât de avansate, încât chirurgul ortoped este nevoit să intervină pentru operaţii mai largi.

COPILUL BOLNAV

Durerile de spate la copil

435

voltare (scolioză şi cifoză); mai rar, pot apărea din cauza unei infecţii sau a unei tumori. Orice durere de spate, care dureză peste două luni, trebuie raportată medicului; acesta va examina copilul şi va cere părinţilor informaţii suplimentare: probleme asemănătoare în familie, localizarea, semnul şi iradierea durerii, alte semne asociate – cum ar fi sensibilitate, slăbiciune musculară şi tulburări ale vezicii urinare sau ale intestinului. Durerea de spate este mai gravă când se asociază cu simptome generale ca febră, scădere în greutate, indispoziţie, tulburări neurologice (de ex. paralizie) sau slăbiciunea unui grup de muşchi, tulburări urinare, durere persistentă sau crescândă, sub 4 ani (posibil tumoră) şi curbura laterală a coloanei din regiunea toracică. Durerile de spate pot surveni din cauza a numeroase alte boli: - inflamaţii: osteomielită (cu puroi) sau TBC, inflamaţia discurilor dintre vertebre; - inflamaţia rinichiului (pielonefrită) sau a pancreasului (pancreatită); - artrita reumatoidă juvenilă, spondilită anchilozantă, de dezvoltare: scolioză, deformarea articulaţiilor dintre vertebre (spondiloliză); - traumatice: hernie de disc; - suprasolicitarea coloanei vertebrale, la atleţi sau gimnaşti; - fracturi ale vertebrelor: neoplazice – osteosarcom vertebral, metastaze, leucemie acută, tumori benigne; - altele: după puncţie lombară şi tulburări emoţionale. Gâtul strâmb, răsucit, este un semn, nu o boală în sine. Cauze: în copilărie apare din cauza unui traumatism, a unor inflamaţii sau leziuni ale sistemului nervos central. Torticolisul acut apare după infecţii respiratorii sau traumatism minor; medicul va suspecta subluxaţia vertebrelor cervicale superioare şi va elimina această posibilitate, după examinarea radiografiei cervicale Cum se manifestă: - bărbia este rotită de partea opusă muşchiului contractat, iar capul este aplecat în aceeaşi parte; muşchiul se simte mult mai dur la palpare. Ce se poate face: - exerciţii de întindere a gâtului: se practică cu avizul medicului, după radiografii ale coloanei cervicale, spre a elimina unele anomalii osoase; dacă întinderile musculare nu dau rezultate, după primul an de viaţă este necesară intervenţia chirurgicală, prin care se secţionează muşchiul. Faţa copilului va deveni asimetrică, dacă este lăsat netratat. - guler ortopedic sau tracţiunea gâtului, timp de câteva zile, pentru torticolisul acut.

COPILUL NOSTRU

Este convexitatea crescută sau exagerată a curburii coloanei vertebrale toracice, în plan antero-posterior. Cel mai des apare din cauza poziţiei. Copiii, mai ales fetele, tind să stea gheboşi pe scaun sau în picioare. Fetele o fac mai des, pentru a-şi ascunde sânii care încep să crească. Apare cu predilecţie în perioada în care creşterea scheletului depăşeşte creşterea muşchilor. Se asociază cu lordoză (concavitate exagerată) în regiunea lombară. Cifoza poate apărea şi după artrită cronică, tuberculoză, distrofie osoasă sau fractură a coloanei vertebrale toracice.

Cifoza

Lordoza

Torticolis

Este accentuarea curburii coloanei vertebrale, în plan antero-posterior, din regiunea cervicală sau lombară, dincolo de limitele normale. Se observă în perioadele de creştere rapidă, mai ales la fete sau la copiii obezi. Poate apărea în urma unei boli sau a unui traumatism al coloanei vertebrale. Lordoza este de obicei dureroasă. Ce se poate face: - exerciţii de întărire a muşchilor coloanei vertebrale, ai umerilor şi ai abdomenului; program de exerciţii cu hiperextensie; cel mai bun sport pentru asta este înotul; fetele pot prefera dansul sau baletul, iar băieţii -ridicarea de greutăţi şi exerciţiile fizice de lungă durată. Pentru deformităţile mai accentuate, pot fi necesare corsetele ortopedice.

Accentuarea curburilor coloanei vertebrale

Scolioza

436

Este curbura laterală a coloanei vertebrale. Această deformaţie se asociază cu rotaţia coloanei vertebrale, care modifică toracele şi pelvisul. Rareori se asociază cu boli neuromusculare. De cele mai multe ori, nu are o cauză aparentă. Poate avea o componentă genetică. Începe în general la vârsta de 810 ani şi progresează cu creşterea. Rareori, poate începe chiar de la vârsta de 2 ani. Este de 4-5 ori mai

Devierea laterală a coloanei în scolioză

frecventă la fete. Asemenea fete sunt deseori de tip astenic, cu faţa alungită, membrele subţiri, hipertiroidiene, studioase, nesociabile, firi închise, pudice. Cum se manifestă: - este de obicei asimptomatică, - părinţii care au copii de 8-10 ani, trebuie să le examineze întotdeauna spatele, pentru a observa cât mai devreme dacă au această deformaţie; - copilul dezbrăcat, văzut din spate, arată o curbură primară şi alta compensatorie, în formă de S, astfel încât capul este menţinut pe linia din mijloc; când scolioza este mai avansată, linia trasă (firul cu plumb) din mijlocul capului nu cade pe pliul dintre fese; - când copilul este aplecat în faţă, de la talie, cu mâinile nesprijinite, coastele de pe o parte formează o ghebozitate asimetrică. Evidenţierea asimetriei toracelui prin aplecarea trunchiului - tulburările pulmonare sau respiratorii apar mult mai târziu. Gradul de scolioză se măsoară radiologic şi cu un scoliometru. Agravarea scoliozei are loc în special în perioada de creştere osoasa rapidă, dintre apariţia primelor semne de maturizare sexuală – până la instalarea unui ciclu menstrual regulat. Părinţii care au scolioză, chiar uşoară, trebuie să-şi examineze copiii la intervale regulate, deoarece boala poate fi transmisă genetic. Descoperirea din timp permite începerea timpurie a gimnasticii, aplicarea corsetului, încetinirea progresului şi evitarea operaţiei. De aceea, toţi copiii şcolari trebuie examinaţi anual pentru scolioză. Curburile mari din regiunea lombară produc subluxarea vertebrelor şi degenerarea articulaţiei coloanei vertebrale, asociate cu durere şi limitarea mişcărilor. Scolioza toracică, peste 400, se asociază cu tulburări respiratorii severe şi cu scurtarea duratei de viaţă, ca adult. Ce se poate face: - scolioza trebuie descoperită cât mai devreme, pentru ca tratamentul aplicat să fie cât mai eficace; - scolioza uşoară, sub 200, nu necesită tratament, dacă nu progresează; - tratamentul curburilor peste 200 este preferat să fie făcut iniţial în centre specializate;

- corsete ortopedice, de întindere a coloanei vertebrale, asociate cu exerciţii fizice, pentru curburi între 200-400, la copilul în creştere; - singure, exerciţiile fizice nu pot corecta o asemenea scolioză, dar sunt importante când sunt făcute zilnic, fie că poartă sau nu corset, pentru a preveni atrofierea muşchilor abdominali şi vertebrali. Toate formele de scolioză beneficiază de gimnastică de recuperare (kinetoterapie). Gimnastica de recuperare ameliorează scolioza şi scade pe jumătate riscul de agravare al deformării copilului. Exerciţiile fizice în scolioză au ca scop: • Îmbunătăţirea poziţiei coloanei vertebrale – se face prin corectarea şi hipercorectarea în poziţie culcată, pe spate, lateral, pe burtă, şezând şi în picioare; se folosesc perne, suluri, spătarul scaunului sau peretele; exerciţii de scădere a curburii scoliotice, prin menţinerea poziţiei corecte în faţa oglinzii. Câteva ex.: din poziţia în picioare sau de pe scaun – copilul menţine braţul ridicat de pe partea concavităţii curburii dorsale; din poziţia în patru labe – ridică la orizontală, pe rând, câte o mână sau un picior; din poziţia culcată pe spate sau pe burtă – întinde lateral picioarele (membrele inferioare); din picioare, basculează lateral bazinul şi trunchiul, în sensuri opuse. Exerciţii fizice în scolioză • Creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale în zona scoliotică: - din poziţia în genunchi – se ridică braţele înainte, când se coboară spatele şi apoi se stă cu mâinile pe ceafă, în poziţia orizontală; - poziţia de extensie – de rotaţie, elongaţie şi flexie laterală; este cea mai des recomandată de specialişti; se practică astfel: din poziţia pe burtă, cu membrele inferioare întinse cât mai mult – se arcuieşte corpul şi se întind pe rând braţele pe lângă urechi. Pentru mobilizarea scoliozei toracice, din poziţia în genunchi, cu fesele pe călcâi – se apleacă trunchiul înainte, pe lângă coapse, cu braţele întinse până la podea; mâinile întinse se înclină apoi lateral, pe ambele părţi. Pentru scolioza regiunii lombare – se practică exerciţii de mers târâş sau de înot pe uscat. - exerciţii de întindere prin autotracţiune: din poziţia pe spate, cu un căpăstru la ceafă şi bărbie, care întinde gâtul, de la care porneşte o sfoară ce trece pe un scripete pe deasupra capului, sfoară legată de

COPILUL BOLNAV

437

picioare. Întinderea picioarelor va întinde coloana vertebrală, contribuind la corectarea scoliozei. • Creşterea tonusului muşchilor abdominali şi paravertebrali (de-o parte şi de alta a coloanei vertebrale): - din poziţia pe burtă – ridicarea în mod progresiv a capului, a umerilor, membrelor superioare, apoi a celor inferioare; - din poziţia în genunchi, cu trunchiul aplecat şi fruntea pe podea – se execută şi se întinde trunchiul, în acelaşi timp se înclină lateral, cu sau fără rotaţie, după indicaţiile echipei de reabilitare; • Îmbunătăţirea respiraţiei: - mişcări de respiraţie adâncă, pentru creşterea amplitudinii jumătăţii de torace afectat; - mişcări de respiraţie abdominală pentru întărirea diafragmului; - exerciţii de respiraţie lentă, adâncă, cu respiraţia înceată. Intervenţia chirurgicală constă în îndreptarea şi fixarea coloanei vertebrale, în centre specializate (de ex. Spitalul Gr. Alexandrescu, Bucureşti). Copiii cu scoliozele cele mai accentuate pot fi puşi sub tracţiune, înaintea operaţiei. Fuzionarea chirurgicală a vertebrelor constă în despicarea părţii posterioare a vertebrelor şi plasarea unei grefe luate de la osul iliac al copilului. Poziţia vertebrelor poate fi menţinută printr-o tijă metalică. Operaţia este mare şi necesită transfuzie de sânge; pentru a evita riscurile legate de transfuzia sângelui străin, tehnicile moderne folosesc sângele copilului, colectat cu câteva săptămâni înainte de operaţie şi păstrat. Către sfârşitul operaţiei, copilul primeşte propriul său sânge conservat (transfuzie de sânge autolog). Sângele donat de părinţii sănătoşi, dacă este compatibil, este preferat în al doilea rând. După operaţie, copilul stă în gips sau în corset între 6 luni şi un an. Cele mai frecvente sunt cele de circulaţie, copilul fiind în situaţia de pieton. Urmează apoi cele prin căderi de la înălţime şi lovituri de diverse feluri. Traumatismele deschise se asociază cu lezarea pielii (plagă) şi au mare risc de a se infecta. În traumatismele închise (contuzii) pielea este intactă. Traumatismul mai multor regiuni sau organe constituie un politraumatism. Leziunile ţesuturilor moi, scheletice, cuprind muşchii, ligamentele şi tendoanele.

COPILUL NOSTRU

Entorsa Este o întindere a unui muşchi sau tendon (ţesut fibros care leagă muşchiul de os). Se asociază deseori cu lezarea muşchilor, a tendoanelor, vaselor de sânge şi a nervilor. Articulaţia devine mai laxă, iar copilul mai mare simte că ceva i-a sărit din loc. Regiunea se umflă, iar copilul nu mai mişcă articulaţia. Subluxaţia cea mai frecventă este cea a capului radial de la articulaţia cotului. Se întâlneşte mai frecvent la copilul mic, ridicat sau tras de mână. Cotul devine brusc dureros, este întors cu palma în jos, iar copilul nu-l mişcă. La radiografie, oasele par normale. Luxaţia poate fi redusă uşor, rotind pumnul cu palma în sus şi întinzând cotul. Durerea copilului dispare complet, iar plânsul încetează. Până la reducere, mişcările articulaţiei trebuie limitate, prin purtarea unui bandaj sau a unei eşarfe. Luxaţia gleznei: ligamentele sunt lezate; frecvente sunt de asemenea luxaţiile genunchilor, spatelui. Dislocaţia Se produce atunci când traumatismul deplasează poziţia normală a oaselor dintr-o articulaţie, prin întinderea ligamentelor. Se manifestă prin durere accentuată, deformare şi neputinţa de a mişca articulaţia. În dislocaţia umărului, mâna este sprijinită la piept, în poziţie orizontală. Dislocaţiile simple trebuie reduse cât mai curând posibil. Ce se poate face: - Repaus; imobilizarea articulaţiei prin feşe sau atele; pentru genunchi sunt necesare 3-4 săptămâni. - Răcire locală: comprese reci, cu gheaţă, timp de 30 de minute, aplicate repetat. - Ridicarea extremităţii (câteva perne), pentru a scădea edemul; edemul întârzie vindecarea. Fracturile Rezultă la copii, prin accidente produse acasă, la şcoală, în vehicule, la sport sau la joacă. Feluri de fractură: Diferite feluri de fractură

Traumatismele

Contuzia Se asociază cu vânătaia (echimoza) – din cauza ieşirii sângelui din vase şi a formării unui hematom. Contuzia se poate asocia cu fractura oaselor (prinderea degetelor la uşă sau lovirea lor cu ciocanul). Luxaţia Este deplasarea suprafeţelor articulare, prin întinderea ligamentelor din jurul unei articulaţii.

438

• Separarea epifizei: (extremitatea osului lung, dinspre articulaţie; partea mijlocie, lungă, a osului e numită “diafiză”): are loc la cartilagiul de creştere, mai puţin rezistentă decât ligamentele articulare; asemenea fracturi pot provoca încetarea prematură a creşterii osului sau deformităţi ale extremităţii.

Fracturile epifizare de la şold, pumn şi degete sunt tratate – de obicei – prin imobilizare în gips; cele de la cot necesită intervenţia chirurgicală. • Îndoirea: osul este îndoit, dar nu este rupt; oasele lungi ale copilului sunt flexibile, se pot îndoi până la 400; netratat se îndreaptă încet – dar nu complet – şi rămâne cu deformitate; se întâlneşte mai ales la oasele antebraţului (cubitus şi radius). • Fractura „în lemn verde”: este incompletă; reducerea se obţine prin îndreptarea braţului în poziţie normală şi menţinerea în plastic; medicul va reexamina fractura la 7-10 zile, după ce osul este pus în gips, spre a se asigura că reducerea se menţine. • Fractura completă: fragmentele oaselor pot rămâne ataşate prin periost (membrana fibroasă ce înveleşte osul). După formă, poate fi transversală, oblică sau spirală. • Fractură cu umflătură pe os: apare ca o ridicătură la locul fracturii; la copiii mici, se produce la oasele mai poroase, din apropierea articulaţiei, deasupra pumnului şi se vindecă prin imobilizare, timp de 3 săptămâni. Cum se manifestă: - durere sau sensibilitate locală, - scăderea mişcării în regiunea afectată, - umflătură, - se pot asocia cu vânătăi, crepitaţii osoase şi spasm al muşchilor din jur. Muşchii din jur se contractă şi pot deforma poziţia osului; pentru a redresa poziţia osului, se foloseşte tracţiunea sau relaxarea musculară, prin anestezie. Ce pot face părinţii imediat: - calmarea copilului; - mişcarea părţii lezate cât mai puţin posibil; - acoperirea plăgilor deschise cu pansament steril; - imobilizarea extremităţii, incluzând articulaţiile de deasupra şi de dedesubtul locului de fractură. Nu încercaţi să reduceţi fractura sau să împingeţi proeminenţa osului de sub piele; - sprijinirea extremităţii cu o eşarfă, un prosop îndoit sau o pernă, revistă sau ziare făcute sul, bucăţi de carton, iar – pentru membrul inferior – o atelă rigidă din scândură; - când e posibil, ridicarea porţiunii lezate şi comprese reci. Tratamentul medical urmăreşte recăpătarea alinierii şi lungimii fragmentelor osoase (reducerea). Pentru vindecarea unei fracturi, a diafizei femurului (osul coapsei), sunt necesare: la noul născut – 2-3 săptămâni; copilul mic – 4 săptămâni, preşcolar şi şcolar – 6-8 săptămâni. Copilul cu fractură sub tracţiune osoasă Tracţiunea în fracturi are următoarele scopuri: - repausul extremităţii, - prevenirea contracturii musculare, - corectarea deformităţii, - tratamentul dislocaţiei,

- menţinerea poziţiei şi alinierii segmentelor osoase, - imobilizarea unor anumite părţi din corp. Tracţiunea poate fi: - manuală – prin folosirea mâinilor, - pe piele – aplicată direct cu benzi adezive sau bandaje elastice, - scheletică – cu sârme sau tije metalice prin os. Gipsul obişnuit se întăreşte în 10-72 de ore, în funcţie de mărime, iar – cel sintetic – între 5 şi 30 de minute. Gipsurile sintetice sunt mai uşoare, se curăţă mai bine şi pot avea culori diferite. Au însă dezavantajul că nu se poate scrie pe ele ! Îngrijirea copilului în gips Extremitatea trebuie ridicată pe pernă, în prima zi, după indicaţia medicului. Degetele sunt examinate dacă au edem sau dacă culoare lor este mai închisă sau mai deschisă, în comparaţie cu cea sănătoasă, dacă au cianoză sau sunt palide. Anunţă medicul dacă copilul are dureri, nu are puls sau este rece, dacă nu poate să-şi mişte degetele sau dacă amorţeşte. Respectă indicaţiile medicului privind reducerea sau restrângerea activităţilor. Evită activităţile intense, în primele zile, dar încurajează-i activităţile obişnuite liniştite. Mişcă articulaţiile de deasupra şi de dedesubtul gipsului. Evită menţinerea în jos a zonei cu gips. Nu lăsa copilul să pună nimic în gips. Îndepărtează obiectele mici din jur, care l-ar împiedica la mers. Învaţă-l să folosească corect cârjele, în caz de fractură a membrelor inferioare. Cârjele trebuie să se potrivească ca mărime, să aibă vârful acoperit cu un cauciuc – pentru a nu aluneca – să fie căptuşite în partea dinspre subsoară. Gipsul trebuie menţinut curat şi uscat. Imobilizarea prelungită, cum se întâmplă la un copil cu tracţiune pentru fractură, are drept consecinţe: - atrofierea muşchilor, scăderea forţei şi a rezistenţei lor; - demineralizarea şi rărirea structurii oaselor (osteoporoză): oasele sunt mai puţin rezistente, se fracturează uşor; - pierderea mobilităţii articulaţiilor, contracturi musculare şi anchiloze; - scăderea metabolismului, a poftei de mâncare; - scăderea toleranţei la exerciţii fizice; - scăderea tensiunii arteriale la ridicarea bruscă în picioare, ameţeli (prin hipotensiune arterială); - stază venoasă şi risc de embolie în plămâni; - scăderea respiraţiei şi a oxigenării; - plămâni: slăbiciunea musculară micşorează respiraţia şi efortul de tuse; zone mici sau mari din

COPILUL BOLNAV

Copilul în gips

Efectele imobilizării prelungite

439

plămâni nu sunt ventilate (atelectazie) şi se pot infecta (pneumonie); - aparat urinar: dificultăţi la urinare, retenţie de urină în vezică, infecţie şi pietre la rinichi; - dificultăţi în igiena corporală. Copilul imobilizat este mai puţin stimulat de mediul din jur, de unde sentimentul de izolare şi plictiseală. Lipsa contactului tactil, a mângâierilor şi îmbrăţişărilor, contribuie la sentimentul de izolare. Sugarii şi copiii mici -imobilizaţi îndelung la pat – au întârzieri de vorbire. Monotonia imobilizării scade stimularea intelectuală şi emoţională, creează dificultăţi în comunicare. Copilul comunică mai puţin şi compensează asta prin creşterea fanteziei, până la dezorientare şi halucinaţii. Pentru că nu poate funcţiona normal, devine deprimat, îşi modifică imaginea despre el însuşi, îi scade încrederea în el şi se comportă ca unul de o vârstă mai mică. De ex. face pipi în pat, vorbeşte ca un copil mic, vrea să fie hrănit cu linguriţa. Unii copii reacţionează la imobilizare prin supărare, proteste şi comportament agresiv, iar alţii – devin mai liniştiţi, mai pasivi şi mai ascultători. Părinţii trebuie să înţeleagă aceste schimbări, spre a-şi ajuta cât mai bine copilul. Deseori, ei înşişi au nevoie de ajutor de la echipa medicală, spre a trece prin această perioadă dificilă. Sportul dezvoltă sănătatea şi condiţia fizică, oferă ocazii pentru dezvoltarea socială, prin activitatea în echipă, măreşte capacitatea de a lua decizii şi dezvoltă încrederea în sine. Sportul oferă o activitate plăcută ce poate fi continuată de-a lungul vieţii. Profesorii şi personalul medical trebuie să evite restricţiile inutile ale jocului copilului sau a activităţilor sportive, de teama agravării unor condiţii preexistente sau pentru a evita accidentele. Bolile în care copilul nu are voie să facă sport sunt: - miocardita (poate provoca moartea subită la efort); - febră (creşte efortul inimii şi a plămânilor, scade rezistenţa la efort şi măreşte riscul de hipotensiune în timpul efortului). În plus, se poate asocia cu boli grave; - diareea: poate produce deshidratare şi şoc termic. Copilul poate face sport, chiar dacă suferă de următoarele boli: - diabet zaharat: necesită planificarea atentă a hidratării, dietei şi injecţii cu insulină. - astm: cu educaţie şi medicaţie potrivită, poate participa la aproape toate sporturile; mulţi campioni olimpici au suferit de astm. - epilepsie: bine controlată prin medicamente; riscul convulsiilor în timpul practicării sportului este minim. - testicul necoborât sau absent.

COPILUL NOSTRU

Indicaţiile şi contraindicaţiile medicale ale activităţii sportive

Copilul poate face sport, cu avizul medicului, când suferă de: - hipertensiune: trebuie evitat body building-ul şi ridicarea greutăţilor; cei cu hipertensiune gravă au nevoie de evaluare medicală. - cei cu boli congenitale de inimă în forme uşoare pot face sport din plin; cei cu forme grave sau care sunt operaţi pe inimă, necesită evaluarea medicului. - tulburări de ritm cardiac: necesită evaluarea medicului, deoarece unele forme de aritmie au nevoie de tratament sau pot fi agravate de sport. - prolapsul de valvă mitrală: fără simptome, pot face sport; cei cu dureri în piept şi tulburări de ritm sau semne de regurgitare mitrală la ecografie necesită evaluare medicală. - suflu la inimă: dacă nu indică boală de inimă (este inocent) poate face sport din plin; altfel, necesită evaluare medicală, ca pentru prolapsul de valvă mitrală. - anorexia nervoasă: necesită evaluare psihiatrică, pe lângă cea medicală. - cancer. - tulburări muculo-scheletice. - obezitatea şi fibroza chistică: necesită aclimatizare şi hidratare atentă, din cauza riscului de creştere a temperaturii corpului. - infecţii ale căilor respiratorii superioare. Sporturile de contact trebuie evitate în următoarele cazuri: - ochi: un singur ochi funcţional; ochiul bun poate suferi leziuni grave, dacă este lovit; - SIDA: leziunile pielii trebuie acoperite, iar persoanele care vin în contact cu lichidele organice ale bolnavului trebuie să-şi ia măsuri de precauţie, - rinichi: absenţa unuia; - ficat mărit cronic; - traumatism cerebral sau al şirei spinării (vertebral) sau operaţii la creier; - boli contagioase ale pielii; - splină mărită. Sporturi de contact corporal: baschet, box (nu se recomandă), scufundări, hochei, fotbal, rugby, hochei pe gheaţă, arte marţiale, sky, handbal, polo, lupte, ciclism, garduri, gimnastică, călărie, patinaj, volei. Sporturi lipsite de contact: jogging, body building, caiac canoe, dans, aruncarea cu discul, golf, yahting, tenis şi tenis de masă. Este o boală rară a copilăriei, caracterizată prin inflamaţia persistentă sau repetată a încheieturilor. Inflamaţia îngroaşă şi lezează structurile articulare, producând durere şi limitând mişcările. Apare înainte de 16 ani şi poate lua una din cele trei forme: • ARJ la un număr redus (sub 4) de articulaţii mari ca genunchii, gleznele şi coatele; este forma cea mai uşoară. Pot fi cuprinse diferite articulaţii de fiecare parte.

Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ)

440

* ARJ poliarticulară – atacă simetric cel puţin cinci articulaţii, la degete şi mâini, ca la cele ce susţin greutatea corpului: şolduri, genunchi şi glezne; este o formă mai gravă. * forma generalizată sau boala Still (artrita juvenilă simetrică) este cea mai gravă; atacă mai multe articulaţii, de obicei pe cele mari şi unele organe, ca inima şi ochii. Cum se manifestă: - rigiditatea încheieturilor, mai ales dimineaţa la trezire (primele simptome); - articulaţii umflate, înroşite şi dureroase; se deformează în cazurile grave; - oboseală şi slăbiciune musculară; - febră, care creşte către seară până la 39,5o C; - erupţie cutanată roşiatică pe piept şi coapse; - lipsa poftei de mâncare şi scădere în greutate; - dureri abdominale; - aspect de copil bolnav; - întârziere în creştere, generalizată sau localizată; membrul inferior cu genunchiul afectat devine mai scurt decât celalalt. Simptomele în boala Still sunt: - dureri ale pieptului şi respiraţie dificilă, - anemie, - mărirea ganglionilor limfatici, - ochi roşii şi dureroşi, din cauza inflamării irisului, - inflamarea seroaselor (pericard, pleură, peritoneu) şi – mai rar – a miocardului (miocardita). Alte cauze ale durerilor şi inflamaţiilor articulare sunt: reumatismul articular acut, boala Lyme şi numeroase inflamaţii ale oaselor şi articulaţiilor. Simptomele pot apărea şi dispărea luni sau ani de zile. Boala poate dispărea la adultul tânăr, deşi la unii continuă de-a lungul vieţii. Nu se cunoaşte cauza, modul de prevenire şi nici tratamentul care ar putea să vindece artrita juvenilă. Boala apare de obicei între 2 – 4 ani şi 9 – 12 ani. Fetele sunt afectate mai mult decât băieţii. În cele mai multe cazuri, simptomele dispar la pubertate. Medicul nu poate prevedea evoluţia bolii. Complicaţii: - deformaţii scheletice, - anomalii articulare, - fuziune a coloanei vertebrale cervicale (C2, C3), - subluxaţie a primelor vertebre cervicale, - pierdere a mobilităţii gâtului, pentru extensie (întinderea şi rotarea), - scolioză, - limitare a mişcărilor şoldului, - contracturi în poziţia flexată a genunchiului, - lungime inegală a picioarelor, - picior deformat, - tulburări de mers, - mandibulă subdezvoltată, - muşcătură (ocluzie dentală) defectuoasă,

- inflamaţie cronică a ochiului (mai ales a irisului); este bilaterală, fără alte simptome, iar – dacă nu este tratată – poate duce la complicaţii: glaucom, cataractă şi pierderea vederii. Consultul frecvent al oftalmologului (la fiecare 3-6 luni), permite un tratament intens din timp, cu steroizi locali şi picături în ochi: duce la păstrarea vederii la copiii la care boala nu este avansată. - anemie. - alte complicaţii rare: - mărirea ficatului, a splinei şi a ganglionilor limfatici, - pericardită (inflamaţia membranei care înveleşte inima), - pleurită (inflamaţia pleurei), - tulburări de nutriţie, din cauza febrei, a lipsei poftei de mâncare şi a dificultăţilor de masticaţie. Evoluţia copiilor cu ARJ depinde de forma bolii. Când boala apare la copilul mic şi prinde la început mai puţin de cinci articulaţii, evoluţia este foarte bună, cu excepţia tulburărilor de vedere. Dintre aceştia, 80% nu vor avea tulburări musculare pe termen lung. Când ARJ apare după vârsta de 8 ani şi prinde peste cinci articulaţii, evoluţia este mai gravă; poliartrita cronică persistă şi în viaţa adultă. Copii cu ARJ, care au manifestări generale de boală (ficat şi splină mărită etc.) sunt mai predispuşi la complicaţii grave, ca insuficienţa hepatică acută. Ce se poate face: Diagnosticarea cât mai devreme. Tratamentul şi îngrijirea acestor copii au drept scop: - micşorarea durerii şi a inflamaţiei, - limitarea lenziunilor articulare, a deformaţiilor şi a complicaţiilor generale, - menţinerea funcţiei musculaturii scheletice, - creşterea şi dezvoltarea, - sprijinul emoţional al copilului şi familiei , - asigurarea, pe cât posibil, a unui stil de viaţă independent. Asemenea rezultate se obţin mai bine prin efortul coordonat al unei echipe medicale care este formată din: un reumatolog pediatru, o asistentă specializată, un fizio-terapeut, un asistent social, un oftalmolog, un dietetician, un ortoped, un stomatolog-ortodontist şi – nu în ultimul rând – aportul adus de părinţi şi copil. Tendinţa actuală este de a trata cât mai devreme şi în mod intens artrita reumatoidă juvenilă (ARJ), pentru a reduce incapacitatea care poate apărea mai târziu. Tratamentul cuprinde: • Medicamente - În faza acută: - Antiinflamatorii nesteroide (AINS) - Glucocorticoizi - Tratament de bază, ce modifică evoluţia bolii: - Antimalarice: hidroxiclorochina - Săruri de aur: tauredon, auranofin - Imunosupresoare şi citotoxice

COPILUL BOLNAV

441

- Imunoglobulină intravenoasă - Medicamente antireumatice moderne şi experimentale • Dieta • Tratament de recuperare • Fizioterapie • Proteze • Intervenţii chirurgicale • Tratament alternativ, de ex. plante medicinale Medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS): • Aspirina (acid acetilsalicilic), a fost folosită mult în trecut, dar este folosită mai puţin în prezent, din cauza posibilelor complicaţii. Efectele secundare ale aspirinei, pe care părinţii ar trebui să le urmărească la copil: - dureri abdominale, - lipsa poftei de mâncare, - sângerarea intestinală, - sângerarea din nas (epistaxis), - vânătăi, - anemie, - hepatită uşoară, - ulceraţii bucale, - carii dentare, - ulcer gastric, - reacţii alergice, - ţiuituri în urechi, - modificări de comportament. Intoleranţă la aspirină, manifestată prin: spasm bronşic, rinită gravă, urticarie generalizată sau edem angioneurotic. Medicul trebuie să urmărească copilul sub tratament îndelungat cu aspirină, la două-trei luni, prin analize de laborator: numărarea globulelor roşii şi a trombocitelor, a urinei şi enzimelor hepatice, urme de sânge în scaun şi eventual de concentraţia de salicilat în sânge. De aceea, administrarea prelungită de asprirină trebuie făcută sub supraveghere medicală. • AINS nesalicilate: - Naproxen (Naprosyn) - Ibuprofen (Advil, Motrin) - Piroxicam - Tonexicam - Diclofenac (Voltaren) - Indometacin. Efecte secundare ale AINS nesalicilate: - iritaţie şi hemoragie gastro-intestinală, - sânge în urină (hematurie), - anemie, - oboseală, - dureri de cap, - ameţeală, - ulcer gastric, - hepatită uşoară, - manifestări cutanate, de ex. erupţii asemănătoare cu cea din porfirie după naproxen. Tulburările digestive ale AINS pot fi reduse parţial, prin:

COPILUL NOSTRU

442

- folosirea supozitoarelor, - administrarea concomitentă de antiacide, sucralfat, cimetidină sau ranitidină, cu efect redus, sau de omeprazol şi de misoprostol – eficace, dar scumpe. AINS moderne bine tolerate digestiv: • Meloxicamul • Animesulidul • Nabumetona. AINS moderne, cu acţiune specifică asupra inflamaţiilor articulare: • Celecoxibul • Rofecoxibul. Experienţa lor la copii este încă limitată, dar efectele la adult sunt spectaculare. Consultă reumatologul pediatru. Glucocorticosteroizii pe care orală sau intravenoasă se folosesc: - pentru a controla manifestările generale ale bolii, - la începutul tratamentului, până se obţine ameliorarea cu alte medicamente, - ca injecţii în articulaţiile inflamate cronic, - în caz de intoleranţă la AINS, Medicul va căuta să le prescrie pe o perioadă cât mai scurtă, deoarece steroizii au numeroase efecte secundare: creştere în greutate, scădere a vitezei de creştere, aspect de boală Cushing, micşorare a densităţii oaselor (osteopenie), creştere a părului la fete (hirsutism) şi altele. Imunosupresoarele şi citotoxicele include: metotrexat, sulfasalazina, d-penicilamina, azotioprină, ciclosporină A, clorambucil, ciclofosfamidă şi – cel mai recent – leflunomidul. Sunt puţin folosite, din cauza riscului de complicaţii grave: cancer, infertilitate şi mutaţii genetice. Imunoterapia: se folosesc recent două preparate cu efect asupra substanţelor inflamatorii – Infliximab şi Etanercept; ambele par să dea rezultate bune. Dieta: copiii cu ARJ riscă să devină malnutriţi, mai ales prin lipsă de proteine. Părinţii, sub îndrumarea dieteticianului, vor încerca să hrănească copilul cu alimente bogat nutritive, suplimentate cu multivitamine şi – eventual – calciu. Pe de altă parte, ei trebuie să limiteze creşterea în greutate a copilului, asociată cu tratamentul cu steroizi. Cauzele care contribuie la tulburările de nutriţie sunt lipsa poftei de mâncare, tulburările gastrointestinale produse de medicamente, depresia, limitarea activităţii fizice, durerile la mestecare provocate de leziuni ale articulaţiei mandibulei (temporomandibulare). Nu există o anumită dietă sau restricţii în privinţa unor alimente pentru copii cu ARJ. Membrii familiei şi copiii bonavi învaţă să facă faţă tulburărilor emoţionale şi durerii provocate de reumatismul cronic; în sprijinul lor trebuie să vină prietenii, colegii şi rudele. În alte ţări, există grupuri organizate de părinţi şi copii cu boli asemănătoare, care se ajută reciproc.

Proteze (Atele): Pentru extremităţi, sunt folosite trei feluri de atele: de repaus (noaptea, pentru încheietura pumnului), de corectare ( atele de genunchi, adaptate periodic) şi funcţionale, purtate în timpul zilei (ghete ortopedice). Intervenţiile chirurgicale ortopedice au un rol important, dar totuşi limitat. Sunt făcute cu scopul de a micşora durerea, pentru a mări libertatea mişcărilor şi a corecta deformaţiile. Operaţiile efectuate includ artroscopie, osteotomie, secţionarea ţesuturilor moi şi lungirea tendoanelor. Intervenţiile chirurgicale la persoanele cu ARJ include un mare risc operator. Anestezia generală cu intubaţia traheei, de exemplu, este mai dificilă din cauza malformaţiei mandibulei. Controlul dentar: Salicilaţii dizolvaţi în gură erodează suprafaţa dintelui şi lezează mucoasa bucală. Este necesară spălarea gurii după luarea medicamentelor cu salicilaţi şi – de două ori pe an – vizită la dentist. Dificultatea de a deschide gura îngreunează îngrijirea dinţilor şi favorizează apariţia cariilor dentare. Mandibula mică, nedezvoltată, are drept urmare dinţi înghesuiţi şi o muşcătură deficitară. Tratamentul durerii: În inflamaţia acută, medicul poate prescrie comprese calde, iar – în caz de spasm – comprese reci, aplicate la încheieturi. Se pot adăuga creme sau loţiuni ce conţin capsaicin sau preparate cu camfor sau ulei de terbentină, aplicate local pentru dureri uşoare, doze mari de aspirină sau medicamente antiinflamatorii nesteroide: naproxen, tolmetin, ibuprofen, indometacin, diclofenac. Aspirina trebuie luată regulat, în doze mari, care pot provoca ţiuituri în urechi şi diminuarea auzului. Deoarece copilul mic nu se poate plânge de durere, părinţii trebuie să fie atenţi la anumite semne: dacă se trage de urechi şi nu răspunde la sunetele normale. În formele ce prind puţine articulaţii, medicul poate injecta cortizon sau un alt steroid. Acestea reduc inflamaţia şi durerea, nu dau probleme de creştere, copilul nu se îngraşă, iar sângerările şi alte efecte secundare ale steroizilor pe cale bucală – lipsesc. Când durerile sunt puternice, se folosesc medicamente antimalarice (hidroxiclorochina), săruri de aur (tauredon, penicilamină), imunosupresoare sau citostatice (metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă). Ca ultim resort terapeutic, medicul poate recurge la doze mici de prednison, pe o durată scurtă, care oferă o ameliorare rapidă a simptomelor, dar pot avea efecte secundare grave. Copilul cu artrită reumatică care are ochii roşii trebuie examinat de urgenţă de oftalmolog şi trebuie tratat cu steroizi şi substanţe dilatatoare, din cauza riscului de pierdere a vederii. Copilul trebuie consultat medical la fiecare câteva luni, pentru a vedea dacă există complicaţii ale bolii: ca pericardită (inflamarea învelişului inimii), pleurită (inflamarea învelişului plămânilor), anemie

(inflamarea ochilor şi deformităţi ale articulaţiilor). Activitatea fizică. Copilul are nevoie de activitate fizică, pentru a preveni limitarea mişcărilor articulare şi oboseala sau atrofierea muşchilor. Medicul poate recomanda mersul pe bicicletă sau înotul, aparatele ortopedice pentru menţinerea funcţiei articulare (întinderea pumnului sau a gleznei). Fizioterapeutul va prescrie un program de mişcări uşoare, pentru a mări mobilitatea articulaţiilor afectate. Asemenea mişcări se fac mai uşor în apă caldă, când durerile sunt severe; încheietura poate fi imobilizată printr-o atelă. Copilul cu artrită trebuie încurajat să meargă la şcoală şi să participe la activităţile fizice obişnuite. El trebuie să-şi menţină o greutate normală, pentru că excesul în greutate măreşte solicitarea articulaţiilor. Părinţii trebuie să inspire încredere şi să sprijine emoţional copilul. Medicina alternativă complementară foloseşte numeroase remedii, care nu sunt însă întotdeauna verificate ştiinţific. De exemplu, purtarea unor brăţări de aramă, unele ierburi medicinale care pot fi luate sau unele suplimente nutritive. Părinţii trebuie să informeze medicul despre aceste tratamente, deoarece unele pot suprima reacţia sistemului imunitar şi pot interfera cu medicamentele prescrise. În terapia alternativă, trebuie deosebite efectele dăunătoare, de cele pozitive: • Ierburi: frecţie cu uleiuri de plante, cu venin de albine (Elidor) şi usturoi pe gură, pentru a scădea inflamaţia articulaţiilor; pentru febră – ceai de plante imunostimulatoare: - flori de soc, - isop (Herba Hyssopi), - fierea pământului (Herba centauri), - fructe de anason (Pimpinella anisum), - decoct din coajă de salcie, o linguriţă la un pahar cu apă, - Golden Yacca, - Boicil Forte, Stimulven (Exhelios). • Băi calde sau comprese reci. • Un animal de casă – pentru a lega o prietenie, a-i da resposabilitate şi a avea o activitate uşoară. Îngrijirea copilului artritic Creşterea copilului cu ARJ este dificilă. Boala are o evoluţie neregulată, cu perioade de agravare şi de îmbunătăţire neprevăzute. Această nesiguranţă în evoluţie îi tulbură mult pe părinţi, care se simt uneori vinovaţi de boala copilului lor. Copilul cu ARJ oboseşte uşor în perioadele acute şi are nevoie de perioade de repaus mai lungi, în timpul zilei. Sunt necesare uneori modificări ale casei, făcute special pentru copil; de ex. bare la baie. Disciplina trebuie aplicată în mod clar, constant şi rezonabil. Protejarea excesivă a copilului presupune limitarea activităţii fizice, a explorării mediului şi a posibilităţilor de învăţare, de aceea trebuie evitată.

COPILUL BOLNAV

443

COPILUL NOSTRU

Pentru siguranţă, medicamentele nu trebuie păstrate la îndemâna copilului. Cei care iau medicamente imunosupresoare, ar trebui să poarte o brăţara sau un lănţişor, care să atragă atenţia asupra acestui fapt şi să nu fie vaccinaţi cu vaccinuri vii. Ceilalţi copii cu ARJ pot fi vaccinaţi ca cei sănătoşi.

Este infecţia osului produsă în majoritatea cazurilor de stafilococ. Are tendinţa să infecteze extremităţile oaselor în creştere. De aceea, infecţia se poate răspândi la articulaţie şi poate provoca artrită supurată. Este mai frecventă la membrele inferioare, după o plagă, de ex. la unghie sau în cazul unei fracturi deschise. Alteori, se răspândeşte prin sânge, de la o infecţie a pielii sau respiratorie. Cum se manifestă: Cu durere şi sensibilitate locală puternică, febră, senzaţie de căldură la locul afectat, puls rapid şi oboseală. Copilul şchioapătă şi refuză să pună piciorul pe pământ. Durerea este intensă, persistentă şi nu se poate calma cu repaus, comprese calde. În ţesuturile din jurul locului dureros se poate forma un abces cu puroi. Pe măsură ce infecţia progresează, deasupra zonei infectate apare edem, căldură şi roşeaţă. Numărul de globule albe din sânge este ridicat, ca şi viteza de sedimentare. Pentru mai multe detalii, medicul poate aspira puroiul colectat cu acul şi seringa, pentru a putea identifica microbii şi sensibilitatea la antibiotice. În spitalele cu dotare modernă, medicul poate cere o radiografie computerizată sau – mai rar – o imagine de rezonanţă magnetică. Evoluţia este complicată când tratamentul nu este început în prima săptămână de boală. Complicaţii: distrugerea cartilagiului de creştere (extremitatea poate chiar să nu mai crească după vindecarea infecţiei), artrită septică, abcese la muşchii din jur şi fractura osului infectat. Ce se poate face: Tratament cu antibiotice timp de 4-6 săptămâni; medicul poate începe cu oxacilină intravenos, administrată până la izolarea microbului respectiv. După stabilirea sensibilităţii la antibiotice, copilul este tratat cu antibiotice pe gură. Când este posibil, se măsoară concentraţia antibioticului din sânge, pentru a menţine o doză eficace şi a evita dozele toxice. Când copilul a avut o înţepătură, medicul suspectează copilul de infecţie cu pseudomonas, curăţă larg plaga şi foloseşte antibiotice specifice, de ex.: gentamicină sau tobramicină (brulamicin, nebcin), intramuscular sau intravenos, timp de două săptămâni; amikacină plus ticarcillin şi ceftazidine. Pentru infecţia cu stafilococ, cele mai folosite antibiotice sunt nafcilină, oxacilină, cefazolin şi clindamicină (lanacin, klindan). Infecţiile cronice sunt tratate timp de mai multe luni. Tratament chirurgical: - aspiraţia secreţiei pentru cultură şi sensibilitate.

Osteomielita

- drenaj chirurgical al abcesului, dacă s-a format puroi sau dacă infecţia nu s-a ameliorat, după 24 de ore de tratament cu antibiotice. Chirurgul pediatru face o incizie largă şi poate lăsa plaga deschisă, cu osul descoperit, pentru a permite drenajul puroiului; spre deosebire de adult, chirurgul nu va scoate de la copil o cantitate mare de os infectat, pentru că este posibil ca acesta să nu fie înlocuit complet în procesul de vindecare. - tratament general: repaus la pat şi gips sau atelă, pentru a imobiliza osul şi articulaţiile afectate; alimentaţie echilibrată, cu adaos de multivitamine şi tratament alternativ (neverificat ştiinţific) cu ierburi, care întăresc şi tonifică organismul; pentru sistemul imunitar, eccinea angusto folia şi astragalus şi împotriva infecţiei – usturoi; masajul este contraindicat, deoarece poate răspândi infecţia. Prevenire: Orice rană deschisă trebuie examinată şi curăţată cu atenţie, apoi pansată. Când rana este adâncă, este necesară irigarea largă şi excizia tuturor ţesuturilor, lipsite de sânge. Rănile întinse sau contaminate trebuie să fie tratate cu antibiotice. Medicul va lăsa deschisă o rană contaminată şi o va închide după 3-5 zile de tratament cu antibiotice, când o va curăţa din nou. Lăsând rana deschisă, medicul va permite infecţiei să iasă la suprafaţă, în loc să se extindă spre os. Este infecţia cu puroi a articulaţiei. Se poate asocia cu osteomielita dintr-un os alăturat sau se poate răspândi prin sânge, de la o rană. La copiii sub 2 ani, infecţiile în nas şi în gât pot produce artrită, iar – la cei de peste doi ani – cele ale pielii. Inflamaţia poate distruge cartilagiul şi poate produce necroza extremităţilor osoase. Sunt afectate mai ales genunchiul, şoldul, cotul şi glezna. Cauze: stafilococ grup A, H. Influenzae. Cum se manifestă: - copilul cu artrită septică are dureri în articulaţie la orice mişcare, spre deosebire de traumatism, în care la unele mişcări copilul nu simte durere; cu tratament cu antibiotice, boala se ameliorează începând de a doua zi. Ce se poate face: - internare în spital; - aspiraţie cu seringa din articulaţie; - antibiotice, asemănător tratamentului osteomielitei, continuat timp de 3 săptămâni; - injectarea antibioticelor în articulaţie nu este necesară, deoarece ating concentraţii suficiente în lichidul sinovial (al articulaţiei); - dacă semnele clinice şi febra nu se îmbunătăţesc în 24 de ore, pediatrul poate cere consultul chirurgical pentru incizia şi drenajul articulaţiei, prin administrare pe cale generală (i.v., pe gură);.

Artrita septică (cu puroi)

444

- articulaţia se imobilizează, se menţine ridicată şi se pun comprese calde. De îndată ce starea copilului începe să se îmbunătăţească, e nevoie de mişcări ale articulaţiei pentru a recâştiga mobilitatea şi a întări muşchii din jur. Tuberculoza osoasă se produce prin răspândirea infecţiei de la focarul primar, prin sânge. La sugar şi la copilul mic se localizează la oasele mici de la mână, picior şi degete. Zona este mai sensibilă şi apar umflături; durerea nu este de mare intensitate; boala durează însă câteva luni şi poate produce deformare permanentă. Tuberculoza coloanei vertebrale este forma cea mai frecventă; cuprinde oasele şi articulaţiile dintre vertebre şi se manifestă prin: - debut lent, iritabilitate, durere continuă sau intermitentă în zona inervată de nervii măduvei spinării, care ies pe lângă vertebrele lezate. Copilul evită să se aplece, are mersul ţeapăn şi stă culcat pe burtă, pentru a evita presiunea pe vertebrele bolnave. Netratată, tuberculoza duce la distrugerea corpului vertebrelor, cu cifoză şi ghebozitate (boala lui Pott). Tuberculoza şoldului produce distrugerea progresivă a capului femural. Cum se manifestă: - şchiopătat intermitent, mai ales dimineaţa sau după exerciţii; - durere; - rigiditate a şoldului; - coapsa se fixează adusă şi rotită înăuntru; - umflare sau edem în jurul şoldului, prin formare de abces. Ce se poate face: - tratamentul este cel general al tuberculozei, la care se adaugă repaus la pat, drenaj al abcesului şi tracţiune sau imobilizare prelungită în gips, pentru a micşora spasmul muscular. - fuzionarea coloanei vertebrale, pentru a-i menţine stabilitatea. Este o boală de malnutriţie a copilului în creştere, care apare din cauza lipsei de vitamină D, calciu şi fosfor. Este legată – în primul rând – de consumul insuficient de vitamina D. Vitamina D este produsă în piele, sub acţiunea razelor ultraviolete sau provine din alimente. Producţia acesteia depinde de expunerea la soare (este mai redusă iarna) şi de gradul de poluare atmosferică. Rolul ei este de a creşte absorbţia intestinală a calciului. Pentru sugar, cea mai bună sursă de vitamina D şi calciu este laptele de mamă, mai ales când aceasta a luat supliment de vitamina D în timpul sarcinii şi al alăptării. Laptele de vacă conţine mai mult calciu şi fosfor (care sunt absorbite şi folosite mai puţin) decât cel de sân, dar este mai sărac în vitamina D.

Laptele praf pentru copii (formulele de lapte adaptat) este suplimentat cu vitamina D, pentru a corecta acest deficit. Aspect de copil rahitic

COPILUL BOLNAV

Rahitismul

Rahitismul se întâlneşte la copiii între 3 luni şi 2 ani. Este mai frecvent la copiii care stau mult în casă, la cei ţinuţi înfăşaţi, la foşti prematuri născuţi cu depozite reduse de calciu şi fosfor, la copiii cu tulburări de absorbţie intestinală, la cei alimentaţi excesiv cu făinoase şi la cei vegetarieni; este favorizat de poluarea atmosferică şi de anotimpul rece, puţin însorit. Un copil insuficient expus la soare trebuie să primească suplimente de vitamină D, chiar dacă se hrăneşte la sân. Riscul de rahitism este mai ridicat la copiii cu insuficienţă hepatică şi renală cronică, la cei trataţi timp îndelungat cu steroizi, fenobarbital sau fenitoin. O formă rară de rahitism apare la copiii care se nasc cu rezistenţă la vitamina D. Oasele rahitice sunt mai puţin dense, adică mai moi decât cele normale şi – de aceea – se deformează sub influenţa greutăţii corpului. În această situaţie, picioarele se curbează când copilul începe să meargă. Cum se manifestă: Copiii rahitici sunt de obicei mici de statură, au o rezistenţă scăzută la infecţii (fac – de exemplu – pneumonie cu forme mai grave), sunt anemici şi malnutriţi; mersul este întârziat, din cauza leziunilor musculare şi ligamentare; fruntea este bombată în lateral, oasele capului sunt mai moi în spate (occipital) şi în creştet (parietal), dacă se presează uşor cu degetul, osul se înfundă ca o minge de ping pong. Fontanela anterioară este mărită şi se închide mai târziu. Formarea şi erupţia dinţilor este întârziată. Toracele este lărgit la bază, iar coastele prezintă nişte umflături, numite “mătănii costale”. Oasele încheieturii mâinii sunt îngroşate, ca nişte brăţări. Picioarele sunt curbate cu genunchii îndepărtaţi (varus) sau apropiaţi (valgus). Transpiraţia este abundentă, mai ales la nivelul capului. În rahitismul avansat, apare scolioza şi lordoza exagerată, iar ficatul şi splina sunt mărite. Oasele sunt rarefiate pe radiografie (osteopenie), se fracturează uşor şi se vindecă greu. Prevenirea rahitismului: - începe încă din timpul sarcinii, prin alimentaţia corectă a gravidei, suplimentarea cu vitamina D (500 unităţi internaţionale (ui)/zi pe gură – vara şi 1000 ui/zi – în anotimpul rece) şi calciu;

445

- evitarea naşterilor premature; - scoaterea zilnică a copilului afară şi expunerea lui progresivă la soare (copilul trebuie să fie cât mai dezbrăcat, când condiţiile o permit); - alăptarea maternă a copilului cel puţin în primele 6 luni şi suplimentare cu vitamina D, pe toată perioada creşterii, indiferent de felul alimentaţiei. În perioada înţărcării, alimentele trebuie să conţină – pe lângă paste făinoase, griş şi orez – gălbenuş de ou, carne de pui, peşte alb, fructe şi zarzavaturi. După vârsta de un an, se recomandă înţărcarea şi evitarea alimentaţiei cu lapte de vacă, până la vârsta de 7 luni. Vitamina D se administrează sub formă de picături, de la vârsta de 7 zile, până la vârsta şcolară. Se dau 1-2 picături pe zi (500 ui/picătură). După vârsta de 1 1/2 ani, vitamina D se administrează zilnic, în doză de 500 ui/zi sau 5000 ui/săptămână, o dată pe zi, pe gură, din luna septembrie până la sfârşitul lunii aprilie, în fiecare an, până când copilul atinge vârsta de 12-15 ani. După un an, copilul trebuie să asculte sfatul bunicii: „Bea-ţi laptele şi du-te afară la joacă”. Este recomandată administrarea zilnică de vitamina D, care este bine tolerată. Nu se mai folosesc injecţii cu vitamina D pentru a preveni rahitismul, deoarece sunt dureroase, nefiziologice, pot duce la supradozare. De asemenea – ca orice tip de injecţie făcută în condiţii septice – poartă riscul transmiterii virusurilor hepatitice B şi C şi a virusului HIV. Supradozarea cu vitamina D se manifestă după 13 luni de tratament, prin lipsa poftei de mâncare, oboseală, paloare, slăbiciune musculară, vărsături, risc de deshidratare acută, constipaţie, agitaţie, tulburări de ritm ale inimii, creşterea tensiunii arteriale, sete, creşterea volumului de urină şi chiar depuneri de calciu în rinichi. În asemenea cazuri, medicul poate opri imediat administrarea vitaminei D, poate scădea cantitatea de calciu din alimentaţie, poate administra un diuretic (furosemid), pentru grăbirea eliminării calciului prin urină sau injecţii de hidrocortizon, urmate de prednison oral, chelatori de calciu (calcitonină) şi – în cazuri grave – poate face dializă peritoneală sau hemodializă. Când – din cauza nivelul de trai scăzut – părinţii nu îi pot da zilnic vitamina D copilului, medicii sunt nevoiţi să o administreze injectabil. Ce se poate face: Tratamentul este prescris de medic. În formele uşoare şi medii – se administrează 2000-4000 ui/zi, timp de 2 luni, după care se continuă cu tratament de prevenire. În formele grave – se injectează vitamina D intramuscular, la interval de 3 zile, timp de o lună. În acelaşi timp se administrează calciu oral, 30 mg/kg corp/zi, timp de o lună – în formele uşoare şi timp de 2 luni – în formele mai grave. Echipa medicală va urmări starea de sănătate a copilului, aspectul radiografic al pumnului şi nivelul de calciu, fosfor şi fosfatază alcalină (o enzimă care ajută în depozitarea calciului).

COPILUL NOSTRU

Vindecarea poate fi completă, fără sechele sau cu defecte osoase care necesită uneori corectare ortopedică, după vârsta de 5 ani. Copilul rahitic trebuie urmărit medical timp de 3 ani după vindecare. Evoluţia rahitismului netratat este nefavorabilă; copilul face repetat infecţii respiratorii, poate avea convulsii sau tetanie latentă sau manifestă – din cauza scăderii calciului din sânge – anemie carenţială asociată şi deformări osoase permanente. Dacă este tratată la timp, evoluţia bolii este bună, iar copilul se vindecă fără urmări. Este o boală cronică autoimună a ţesutului conjunctiv şi a vaselor de sânge, cu inflamaţia a numeroase organe din aproape orice parte a corpului. Evoluţia bolii este variabilă şi greu de prevăzut, cu complicaţii uşoare sau foarte grave. Lupus eritematos apare mai des la fete, între 10-19 ani. Se întâlneşte de multe ori la mai mulţi membrii ai unei familii, unii dintre ei neştiind că sunt bolnavi. Cauza nu se cunoaşte; poate fi declanşat de anomalii ale sistemului imun, de un dezechilibru hormonal şi de factori de mediu: infecţii, stres, expunere la soare, medicamente şi alte substanţe chimice. Cum se manifestă: • leziuni ale pielii: - zonă roşiatică pe nas ce se întinde simetric pe obraji, în formă de fluture; alteori, cuprinde şi pielea capului, gât, piept şi extremităţi; seamănă uneori cu o arsură de soare şi poate provoca mâncărime; - sensibilitate mare la soare; - erupţie, cu leziuni rotunde. • leziuni musculo-scheletice: - oboseală şi dureri musculare, asociate cu artrită; - umflarea şi rigiditatea articulaţiilor. • tulburări ale inimii şi ale plămânilor: - inflamaţia învelişului inimii şi a plămânilor (pericardită şi pleurită); se ameliorează la repaus. • aparatul digestiv: - ulceraţii bucale; - greaţă, vărsături, diaree şi dureri abdominale; - hepatită. • rinichii: distrugerea glomerulilor, manifestată prin albumină în urină sau insuficienţă renală. • sânge: anemie; scăderea trombocitelor şi uneori a limfocitelor. • sistemul limfatic: mărirea splinei şi a ganglionilor. Ce se poate face: Ca medicamente se folosesc: - corticosteroizi – pentru a scădea inflamaţia. - antimalarice – cu efect asupra artritei şi erupţiei cutanate. - antiinflamatorii nesteroide – pentru a scădea inflamaţia articulaţiilor şi muşchilor.

Lupusul eritematos

446

- imunosupresoare (de exemplu ciclofosfamidă) – pentru tulburările renale şi nervoase. - fitoterapia recomandă preparate pe bază de Aloe Vera, Astragalus, Ginseng siberian, Turmenic ş.a. - se recomandă o alimentaţie echilibrată, care să conţină peşte şi produse din soia, celule germinate, legume şi fructe proaspete, precum şi o cantitate suficientă de apă; se evită varza crudă, vinetele, piperul şi alte condimente; ca suplimente nutritive se recomandă multivitamine şi multiminerale, ulei din seminţe de struguri sau coacăze negre din farmacii. - când este posibil, se evită poluanţii exteriori (tutun, gaze de eşapament, pesticide, erbicide, sprayuri ş.a.). - tratamentul complicaţiilor – cu anti-hipertensive, aspirină şi antibiotice. - tratamentul general include exerciţii fizice, somn şi repaus şi o alimentaţie adecvată. Se limitează expunerea la soare şi la raze ultraviolete, care pot agrava boala; când este afară, copilul trebuie să poarte îmbrăcăminte adecvată, să evite activitatea în aer liber între 10 a.m. şi 4 p.m. şi să folosească loţiuni protectoare. Părinţii şi copilul învaţă să recunoască semnele de agravare a bolii şi complicaţiile provocate de medicamente, pentru a le comunica medicului. Este important ca părinţii să prezinte periodic copilul la consult şi să urmeze tratamentul prescris, să ajute copilul să treacă prin momentele grele determinate de căderea părului, de apariţia erupţiilor cutanate şi de tratamentul cu steroizi. Trebuie să-l încurajeze să se ducă la şcoală, să se împrietenească cu alţi copii şi să aibă preocupări extraşcolare. Sunt rare la copil; pot începe din os, sub formă de mielom multiplu sau sarcom, sau pot apărea ca metastaze (răspândire la distanţă) de la alte organe din corp. Osteosarcomul Este forma cea mai frecventă de cancer la copil; se întâlneşte mai ales între 10-25 de ani. Apare – de cele mai multe ori – în partea de jos a femurului, apoi în humerus (osul braţului), tibie şi pelvis. Cauzele nu se cunosc. Se întâlneşte mai des la copiii care au fost iradiaţi. Durerea în zona afectată poate fi surdă sau severă, scade – când extremitatea este îndoită (flexată); din această cauză, copilul şchioapătă, îşi limitează activitatea zilnică şi nu poate ţine în mână obiecte grele. Zona poate fi umflată, fără roşeaţă, produce metastaze în plămâni şi în oase. Evoluţie: Fără metastaze, tratamentul vindecă 70% din cazuri. Copiii cu forme de metastaze în momentul

Cancerele de os

Sarcomul Ewing Este a doua tumoră malignă osoasă, care se manifestă între 4 -25 de ani. Se manifestă prin dureri şi umflături locale, febră şi sensibilitate în zona afectată, asemănător cu osteosarcomul. Cu tratament modern, 50-60 % din cazuri se vindecă. Tratamentul cuprinde: chimioterapie (vincristine, doxorubicin, ciclophosphamide, etoposide – vepesid, etoposid- şi ifosphamide), operaţie (tendinţa modernă este de a păstra extremitatea afectată) şi tratament de iradiere pentru metastaze, care există chiar când nu sunt observate cu metodele obişnuite. Sarcomul E. este foarte sensibil la chimioterapie, ceea ce permite extirparea chirurgicală întârziată. Asemenea copii sunt trataţi cel mai bine de echipe medicale care urmăresc un protocol comun, în centre de oncologie pediatrică. Tratamentul este intensiv, asociat cu efecte dăunătoare îndelungate: anemie şi scăderea trombocitelor; necesită stimularea măduvei osoase, fier şi – mai rar – transfuzie de trombocite. Transfuzia de sânge nu este de obicei necesară. Din această cauză, este importantă urmărirea copilului după tratament. Complicaţii gastrointestinale după chimio sau radioterapie: - greaţă sau vărsături, - malnutriţie, - mărirea inimii (cardiomegalie), - leziuni ale rinichiului şi vezicii, - fracturi la nivelul tumorii.

diagnosticului, supravieţuiesc în proporţie de mai puţin de 20% din cazuri. Ce se poate face: Tratament: chimioterapie înaintea operaţiei, pentru a trata metastazele mici din plămâni şi a micşora tumora osoasă. Se folosesc cisplatin, doxorubicin, cu sau fără metotrexat. Intervenţia chirurgicală include amputarea sau salvarea extremităţii, cu autogrefă. Osteosarcomul nu este sensibil la tratamentul cu radiere. După operaţie, copilul poate avea dureri în extremitatea amputată (durere fantomă), furnicături, mâncărimi, arsuri sau crampe, ca şi cum ar mai exista. Aceste senzaţii sunt reale, nu imaginare. Nervii amputaţi trimit la creier mesaje dureroase, pe care acesta le proiectează în zona dinainte de amputare, ca fiind reale.

COPILUL BOLNAV

PIELEA

Pielea este cel mai mare organ al corpului. Suprafaţa pielii variază cu vârsta, de la aproximativ 0,75 m, la nou născut – la aproximativ 1,8 m, la adult.

Alcătuirea şi funcţiile pielii

447

COPILUL NOSTRU

Pielea este formată din trei straturi: epiderm, derm şi ţesut subcutanat. Epidermul este format din straturi de celule de forme diferite. Stratul de bază este format din celule ce se înmulţesc permanent şi din celule ce produc pigment (melanină). Celulele de la bază dau naştere celulelor stratului spinos, care este format din 6-10 rânduri de celule de formă poliedrică, mai turtite în rândurile superficiale şi care ajung la suprafaţa pielii după 2 săptămâni. Printre celulele stratului spinos sunt alte celule cu prelungiri, cu rol în reacţiile alergice (denumite “celule Langerhans”). Pe măsură ce celulele stratului spinos îmbătrânesc, îşi pierd nucleul, se lăţesc şi elimină conţinutul gras dintre celule, formând următorul strat,numit “granulos”. Stratul cel mai superficial, numit “cornos”, e format din celule plate moarte, fără nucleu, ce conţin keratină (o proteină cu moleculă mare, ce oferă rezistenţă şi flexibilitate pielii), unite printr-o substanţă grasă. Aceste celule pot absorbi de 3 ori mai multă apă, decât volumul lor; când – însă – pierd apă (se usucă), pliabilitatea lor scade. Dermul este format din fibre conjunctive, fibre elastice şi celule alungite (fibrocite) de susţinere, situat imediat sub epiderm, mai subţire la pleoape şi mai gros la palme. Rezistenţa dermului este dată de fibrele de colagen, iar elasticitatea – de fibrele elastice. Dermul conţine celule-mamă care formează ţesutul fibros (fibroblaste), alte celule cu rol în imunitate şi celulele albe (macrofage şi limfocite). Se adaugă vase de sânge şi fibre nervoase, celule grase (adipocite). Ţesutul subcutanat este format din ţesut conjunctiv lax, vase de sânge, limfatice, terminaţii nervoase şi grăsime. Acesta este mai bogat pe abdomen. Tot de piele ţin şi anexele cutanate: - Glandele sudoripare - Glandele sebacee

Alcătuirea pielii

- Unghiile - Firul de păr Funcţiile pielii: - barieră a agenţilor fizici; - protecţie împotriva traumatismelor; - prevenirea pierderii de lichide; - scăderea radiaţiilor ultraviolete penetrante; - reglarea temperaturii corpului, prin controlul evaporării transpiraţiei şi prin pierderea directă a căldurii de la suprafaţă; aceasta modifică fluxul de sânge din piele; - organ senzitiv (tactil, presiune, durere); - sinteză a vitaminei D; - funcţie imunitară; - acoperă corpul; - rol estetic. Dilataţia sau constricţia vaselor de sânge din piele provoacă modificări în fluxul de sânge din derm, prin jocul anastomozelor artero-venoase. Transpiraţia răceşte pielea, prin evaporare. Băieţii transpiră mai mult decât fetele. Pielea este puţin acidă (pH 4 – 6,8). Concentraţia de sodiu şi clor este mai mică decât în sânge, iar cea de potasiu este egală. Prin piele, se pierd doar cantităţi foarte mici de substanţe toxice. În afară de termoreglare, transpiraţia menţine hidratarea pielii. Transpiraţia creşte în stările emotive. La sugar şi copilul mic, epidermul nu aderă puternic de derm. Din această cauză, pielea este mai fragilă, straturile se separă uşor în inflamaţii, producând băşici. Pielea acestor copii este mai predispusă la infecţii bacteriene superficiale şi este afectată mai des de eczeme. Funcţia imunologică a pielii: pielea este o barieră fizică pentru infecţii. Toate tipurile de reacţii de hipersensibilitate au loc la nivelul pielii şi sunt influenţate genetic. Cum se manifestă bolile de piele: Diagnosticul bolilor de piele ale copilului trebuie făcute de dermatolog sau pediatru. Dermatologii folosesc un vocabular deosebit pentru a descrie bolile de piele, pe care părinţii ar fi bine să-l înţeleagă. O leziune, zisă elementară, este o zonă mică, bolnavă, a pielii. O erupţie este formată din mai multe leziuni răspândite pe o suprafaţă mai mare a pielii. Leziunile sunt primare (pete, papule, tumori, vezicule sau pustule) şi secundare (ulceraţie sau cruste) care apar după infecţie sau scărpinare. Exemple de leziuni primare: • Pata (maculă) – poate fi roşiatică (eritematoasă); apare din cauza dilatării vaselor din derm; brună sau albicioasă din cauza pigmetului melanic în exces (pată pigmentară, de ex. efelide/nevi) ) sau a lipsei de pigment (pată acromică), ca în vitiligo, delimitată, cu diametrul sub 1 cm.

448

• Papula – leziune care se simte la palpare, ridicată, netedă deasupra, tare, cu diametrul de la 0,5-1 cm. Exemple: lichen plan, verucă vulgară, urticarie. • Vezicula – o leziune de 0,1-0,2 cm ridicată, prezentând în epiderm un lichid seros (exemplu: herpesul şi înţepături de insecte, varicela).

• Pustula – leziune de 0,1- 0,2 cm cu un conţinut purulent, albicios, determinată de o infecţie. Ex.: impetigo, acnee, varicela. • Pete roşii vii (purpure) apărute din cauza ieşirii sângelui din vase în derm; ex. purpura prin lipsă de trombocite

• Bula – leziune de 0,51 cm diametru cu conţinut seros (exemplu: impetigo, pemfigus vulgar)

• Lichenificare – epiderm aspru, îngroşat, produs prin iritarea sau scărpinarea pielii. Ex.: eczema cronică lichenificată. • Cicatrice – ţesut fibros subţire sau gros, ce înlocuieşte dermul lezat; neregulat, roşu roz sau alb. Ex.: după unele leziuni vindecate, ca tuberculoza cutanată, ulceraţii cutanate sau în urma unor intervenţii chirurgicale la nivelul pielii. • Cheloid – cicatrice excesivă, gigantă, formă neregulată, ridicată; creşte dincolo de marginile plăgii. Ex.: după găuri în urechi şi după arsuri. • Jupuire (exfoliere) – pierderea stratului superficial din epiderm. Ex.: frecare şi scărpinare. • Fisură – crăpare sau rupere liniară a epidermului, până la derm; mică, adâncă şi roşcată. Ex.: chelioză sau zăbăluţă şi dermatită între degete. • Eroziune – pierderea epidermului, totală sau parţială, adâncită, umedă, strălucitoare, mai mare decât fisura. Ex.:eczema după scărpinat, herpes după ruperea veziculei. • Ulceraţie – pierderea dermului şi a epidermului, mărime diferită, concavă, zemuindă, roşie sau albăstruie. Ex.: ulcer de stază venoasă şi ulcer prin presiune Pruritul generalizat Are drept cauze: piele uscată, prurigo la copil, prurigo strofulus (urticarie centrată de o veziculă) pojar, eczemă, urticarie, erupţie din cauza căldurii şi înţepături de insecte. Localizarea leziunilor cutanate Ce se poate face: - spălarea pielii cu săpun special „ pentru piele uscată” sau „săpun gras” (Ex. săpun gras Saforelle, Neutrogena, Nivea Baby), pentru a înlătura substanţele iritante, sau ştergerea pielii prin tamponare cu loţiuni pentru igiena sugarilor (Ex. Loţiune Daliange);

COPILUL BOLNAV

• Scuamă (Coajă) – îngrămădire de celule cheratinizate, neregulate, uscate, de mărime variabilă, culoare argintie, albicioasă, Ex.: psoriazis, dermatită exfoliativă.

• Crustă – de culoare maronie sau galbenă ca mierea, care apare din cauza închegarii sângelui sau serozităţii din vezicule sau bube sparte, uşor ridicate, de mărime şi culoare variabilă. Ex.: eczemă sau zonă de piele frecată.

• Chist – ridicat, delimitat, palpabil, înconjurat de o capsulă fibroasă, plin cu substanţă lichidă. Ex.: chist sebaceu.

• Nodul (nodozitate) – ridicat, circumscris, ferm, palpabil, mai adânc în hipoderm. Ex.: eritem nodos

Pruritul (senzaţia de mâncărime a pielii)

449

Pruritul localizat Cauze: - În regiunea genitală: tinea cruris (descrisă mai jos), eczemele de contact, mai ales la scutece şi creme folosite pentru igiena locală. - La picioare: tinea pedis, scabia. - La cap: mătreaţă sau păduchi. - În diferite părţi ale corpului: înţepături de insecte. - Substanţa iritantă poate fi o plantă, detergenţi, alte substanţe chimice, fibră de sticlă, cosmetice sau bijuterii noi. Cauze: pielea se protejează singură, prin grăsimea produsă de glandele şi celulele proprii. Săpunurile care usucă pielea înlătură aceste grăsimi; căldura micşorează şi ea umiditatea pielii. Pielea uscată poate fi un simptom al unei boli generale sau un efect secundar al medicamentelor. Lâna, săpunul, antiperspirantele, deodorantele, parfumurile şi băile fierbinţi pot irita în plus pielea uscată. Cum se manifestă: Principalul simptom este mâncărimea; pielea are un aspect fisurat, se poate coji, copilul se scarpină, iar pielea iritată se poate infecta şi poate deveni roşie, uscată, dureroasă şi caldă. Ce se poate face: - Nu folosi apă fiartă, ci doar apă călduţă pentru duşuri scurte, nu mai mult de o dată pe zi. La baie, foloseşte un săpun gras, emolient. Este interzisă utilizarea săpunurilor pentru rufe sau a celor antibacteriene. - Băi parţiale cu buretele de corp sau prosopul, pentru a menţine curăţenia. Uscarea cu un prosop moale, fără a freca pielea.

- rehidratarea şi relipidarea pielii, cu lapte de corp sau ulei de corp. - cremele cu hidro-cortizon 1%, trebuie folosite numai cu avizul medicului, deoarece pot modifica evoluţia leziunilor sau „ascunde” apariţia altora (contraindicată la pojar). - tot cu avizul medicului, dar mai rar, se poate apela la medicamente care atenuează senzaţia de mâncărime (sedative, antihistaminice). - unghiile trebuie tăiate scurt; copilul trebuie îndrumat să nu se scarpine. - evitarea îmbracăminţii strâmte şi iritante, a căldurii excesive, a transpiraţiei, săpunului şi a bazinului de înot. Consultă medicul imediat, dacă: - respiraţia sau înghiţirea devin dificile; - mâncărimea începe imediat după ce copilul a fost înţepat de o insectă sau a luat un medicament; - mâncărimea îl împiedică să doarmă; - ceilalţi copii din casă au erupţie pruriginoasă.

COPILUL NOSTRU

- Umidificarea camerei, în special iarna. - Emolienţi: unguentele sunt amestecuri de apă în ulei sau vaselină; sunt eficace fiind oclusive, dar grase şi de aceea greu tolerate; - cremele sunt amestecuri de ulei în apă (de ex. creme de mâini şi faţă, Eucerin ş.a), sunt mai puţin grase şi se întind uşor; - loţiunile sunt amestecuri de cristale de pudră, dizolvate în apă şi ţinute apoi în suspensie (Ex. Lubriderm) - Spălarea atentă a zonei, cu săpun, pentru a înlătura substanţele iritante remanente, după care se evită săpunul în acea regiune,; - Comprese reci timp de 20 de minute, schimbate la 3-4 ore, urmate de loţiune cu calamină, cremă de hidrocortizon 1% la fiecare două ore, dacă mâncărimea este mai intensă; - Unghiile trebuie tăiate scurt, iar scărpinarea trebuie evitată; - Antibiotice pe gură pentru infecţii secundare, dar numai la indicaţia medicului; - Evită îmbrăcămintea iritantă cum ar fi lâna; foloseşte îmbrăcăminte din bumbac, clătită bine de detergenţi. Consultă medicul, dacă: mâncărimea se agravează, erupţia se prelungeşte sau durează peste o săptămână. Este o descuamare exagerată a pielii capului. Pe cea mai mare parte a corpului, scuamele (cojile) cad fără a fi observate, dar se pot acumula la păr. Acesta este un proces normal de-a lungul vieţii. Mătreaţa este o formă uşoară de dermatită, produsă de abundenţa unui microb prezent pe pielea unui copil. Nu este rezultatul lipsei de igienă, nici al pielii uscate şi nu este contagioasă. Ce se poate face: - şamponarea zilnică a pielii capului, apoi – treptat – la două zile; - perierea părului capului înainte de spălare; - şamponul anti-mătreaţă conţine medicamente (de exemplu, selenium sulfid) care înlătură mătreaţa şi micşorează producerea ei. Aceste şampoane se pot folosi la copilul peste 5 ani. Sub această vârstă, crustele de pe cap se îndepărtează în timpul şamponării, prin masajul zonelor afectate cu o perie moale; - şamponul se foloseşte astfel: se aplică pe pielea umedă a capului, se aşteaptă trei minute, apoi se înlătură complet prin spălare. Operaţiunea se repetă în primele trei zile, apoi o dată pe săptămână. În celelalte zile se foloseşte un şampon obişnuit. Pe piele există în mod normal microbi, ciuperci microscopice şi acarieni nedăunători.

Mătreaţa (Pitiriazis simplu)

Pielea uscată

Infecţii bacteriene ale pielii

450

Microbii sunt mai numeroşi în unele zone; în axilă sunt de 10 000 de ori mai mulţi, decît pe frunte. Copiii fac deseori infecţii ale pielii. Infecţiile pielii – provocate mai ales de microbi patogeni care produc puroi, respectiv streptococi şi stafilococi – se numesc “piodermite”. Acestea se răspîndesc mai ales prin contact direct şi sunt favorizate de: - traumatisme minore, - igienă proastă, mai ales pe vreme caldă şi umedă; părinţii şi copii nu se spală suficient pe mâini, nu fac duş zilnic şi nu-şi schimbă lenjeria la timp, - excesul de detergenţi şi săpunuri iritante, - transpiraţia abundentă a copiilor îmbrăcaţi prea gros sau ţinuţi în camere supraîncălzite, - contact cu alţi copii cu infecţii cutante, scabie, eczemă, - boli de piele preexistente, tratate incorect (stoarcerea puroiului, în loc de înţepare sau incizie, unguente aplicate la întâmplare etc.) - netratarea regiunilor pruriginoase; scărpinarea lezează pielea care se poate suprainfecta. Infecţiile bacteriene mai frecvente la copil sunt bubele dulci şi foliculita. Bubele dulci (Impetigo vulgar) Este o infecţie cu puroi a pielii (piodermită superficială ) produsă de streptococul piogen (din grupul A beta hemolitic) şi suprainfectată cu stafilococul aureus. Este rară în ţările cu un standard de viaţă ridicat. Cum se manifestă: Infecţia începe cu un punct (papulă) roşiatic, ce se măreşte treptat şi formează bule care se rup, iar lichidul coţinut se încheagă în cruste de culoare galbenă ca mierea, de unde denumirea de “bube dulci”. Apare mai des vara, când pielea este lezată prin scărpinături şi înţepături de insecte. Bube dulci Boala este mai frecventă la copiii de vârstă şcolară şi este localizată la faţă, în jurul nasului şi buzelor, dar pot apărea şi în alte părţi ale corpului (subsoară, perineu, pe fese şi extremităţi). La început, poate semăna cu un herpes; provoacă mâncărimi şi ganglioni măriţi regionali, dar fără simptome generale. Bubele dulci netratate se întind în alte părţi ale pielii, din cauza rufelor nespălate şi a mâinile murdare. Dacă sunt scărpinate, se întind în profunzime. Mai toate bolile ce produc mâncărimi se pot suprainfecta cu streptococ sau stafilococ, producând

piodermită. Impetigo cu streptococ poate avea urmări serioase la copii cu vârsta cuprinsă între 2 – 4 ani, producând leziuni la rinichi (glomerulonefrită, între 2% şi 5 % din cazuri, care de obicei se vindecă de la sine). Impetigo este contagios. Ce se poate face: - Ceilalţi membri ai familiei nu trebuie să folosească prosoapele copilului; - Prevenirea presupune o bună igienă, iar limitarea întinderii şi a reapariţiei infecţiei se face prin tratamentul local şi prin acoperirea leziunilor existente, iar – la recomandarea dermatologului – prin antibiotice pe cale orală; - Prevenirea reapariţiei bubelor dulci în jurul nasului şi a gurii se face prin administrarea unor picături cu Bactroban, de patru ori pe zi, timp de cinci zile. Aceasta micşorează riscul purtătorilor de microbi stafilococ A timp de un an. Nasul este rezervorul stafilococilor şi din cauza aceasta picăturile pot preveni reapariţia bubelor dulci. Tratamentul local: Microbii trăiesc sub crustele moi şi – dacă acestea nu sînt înlăturate – antibioticul nu poate ajunge la microbi pentru a-i distruge. Crustele pot fi spălate cu apă caldă şi săpun lichid antibacterian. Se pot folosi comprese înmuiate în ceai (infuzie) de muşeţel sau acid boric şi borax 5%, ambele uşor antiseptice. Suprafaţa este apoi tamponată uşor, dar nu frecată. După căderea crustelor, se acoperă zona cu un unguent cu tetraciclina 3%, gentamicină, kanamicină sau alcool iodat 1%. Unguentele de mupirocin 2% sau betadină, pot fi folosite de trei ori pe zi, timp de o săptămână. Unguentul cu bacitracin (baneocin) este mai puţin eficace, dar utilizabil. Înaintea aplicării unguentului cu antibiotic, crusta trebuie înlăturată prin pansamente umede, antiseptice, cu infuzie de muşeţel sau cu o soluţie de cloramină, diluată. Când tratamentul local nu dă rezultate, se administrează pe gură (oral) penicilină sau antibiotice antistafilococ (dicloxacillin, cephalexin, clindamycin). Eritromicina nu se mai foloseşte, din cauza rezistenţei microbilor la acest antibiotic. După aplicarea antibioticului, buba se acoperă cu tifon steril şi leucoplast, pentru a preveni scărpinarea şi răspîndirea. Crustele nou formate trebuie înlăturate, deoarece acestea întârzie vindecarea. Când copilul îşi atinge bubele dulci şi apoi se scarpină în alte părţi, infecţia se răspândeşte. Pentru a preveni aceasta, unghiile trebuie tăiate scurt, mâinile spălate des, iar copilul trebuie sfătuit să nu atingă şi să nu-şi scarpine zona infectată. Consultă imediat medicul dacă: - Are febră şi dureri în gât, - Pare foarte bolnav, este obosit şi nu vrea să mănânce,

COPILUL BOLNAV

451

COPILUL NOSTRU

Erizipelul Este o infecţie a pielii traumatizate, însoţită de edem local şi produsă de streptococ. Cum se manifestă: Cu o zi – două înainte de apariţia erizipelului, copilul poate prezenta o stare generală proastă, febră, frisoane şi uneori pofta de mâncare lipseşte. Aceste simptome sunt asociate cu vărsături. La locul infecţiei apar puncte roşii tari şi dureroase, care cresc rapid, formând o placă ridicată, dureroasă, cu margini conturate clar. Ganglionii din zona respectivă sunt dureroşi şi măriţi. Se întâlneşte la picioare, cap şi gât. Deseori, reapare în aceeaşi zonă. Simptomele generale sunt frisoane şi transpiraţie. Infecţiile repetate provoacă îngroşarea pielii şi creşterea în volum a regiunii (elefantiazis). Sunt predispuşi la erizipel cei cu infecţii ale căilor respiratorii superioare, diabet, malnutriţie, varice, stază venoasă. Erizipelul se poate agrava şi poate fi urmat de abcese subcutanate, necroze profunde, glomerulonefrite difuze şi septicemie care necesită diagnostic şi tratament de urgenţă. Fără tratament, poate fi urmat de complicaţii locale sau generale. Ce se poate face: - igienă corespunzătoare şi prevenirea factorilor ce favorizează apariţia bolii; - prezentarea la medic la apariţia primelor simptome; - tratamentul pe gură cu penicilină, de patru ori pe zi; - în cazuri grave, cefalosporine i.v. (intravenos). Tratamentul ajutător: ridicarea extremităţii infectate şi comprese reci (soluţie Burrow, soluţie cu borax sau acid boric 5%). Gangrena streptococică (Fasciita necrozantă) Este o infecţie profundă a pielii şi a fasciilor ce înconjoară muşchii. Începe ca o pată roşie, urmată de băşici (bule) şi se răspândeşte rapid. În două – trei zile, pielea devine vânătă, tare ca lemnul, extrem de dureroasă, umflată şi gangrenoasă. Apare mai ales la gambe, fese şi perineu. Mortalitatea este extrem de mare (70%). Survine în urma infecţiei generalizate, insuficienţei multor organe vitale ale corpului şi a şocului. Ce se poate face: Copilul trebuie adus de urgenţă la spital. Tratament chirurgical de urgenţă, cu eliminarea zonei bolnave, la nevoie chiar amputare, perfuzii şi antibiotice intravenos cu spectru larg (ampicilinăunasyn/ sulbactam, ticarcillin/ clavulanat – timentil, piperacillin/tazobactam – pipril) pentru microbi aerobi şi anaerobi, oxigen hiperbaric, îngrijirea la salonul de terapie intensivă pediatrică.

- Urina se colorează în roşu sau cafeniu, în primele două săptămâni, - Faţa este de un roşu aprins şi dureroasă la atingere, - Se dezvoltă băşici mari în jur, - Bubele cresc, după două zile de tratament, - Alţi membri din familie fac impetigo.

Foliculita (Coşurile) Este infecţia foliculilor de păr (a rădăcinilor de păr), produsă mai ales de stafilococul aureus. Foliculul pilos este sacul situat în epiderm şi derm, în care sunt cufundate: rădăcina părului, o glandă sebacee şi muşchiul erector al firului de păr. Cum se manifestă: Apare ca un punct roşu în jurul firului de păr, apoi sub formă de papule şi – mai târziu – sub formă de pustule albicioase cu puroi, de 2-5 mm – situate pe faţă, spate, piept, fese şi antebraţ. Acestea pot provoca mâncărimi şi durere. Se vindecă fără cicatrici. La copii, apare cel mai des pe pielea capului. Nu se asociază cu febră sau semne generale. Ce se poate face: - Igienă: baie zilnică, fierberea lenjeriei şi curăţenie riguroasă şi prosop propriu. - Foliculita superficială se vindecă deseori fără tratament. - Pentru foliculita limitată, pe o anumită zonă a corpului, este suficientă aplicarea unui unguent cu Tetraciclină 3% sau cu Clindamicin 1%, asociat cu săpun antibacterian. - Înţeparea punctului purulent cu un ac steril, după curăţirea prealabilă a zonei cu alcool (alcoolul iodat poate fi iritant); zona înţepată se lărgeşte pentru a evacua puroiul, fără a se stoarce şi se tamponează din nou cu alcool iodat. - Pentru leziuni întinse sau rezistente, sunt necesare antibiotice antistafilococice pe gură. Foliculita profundă apare ca o umflătură roşie, la baza firului de păr. Este mai mare decât cea superficială şi poate lăsa cicatrici. Pentru tratament, sunt necesare antibiotice pe cale bucală. Furunculul (Buboiul) Apare la început ca un nodul roşu, dur, dureros, urmat – în centrul său – de o colecţie cu puroi (buboi), tare şi pulsatilă. Urmează – de obicei – unei foliculite. Apare mai ales în zonele expuse la frecare. Poate fi unic sau pot fi mai multe, alăturate (furunculoza). Furunculul rămâne sensibil şi roşu timp de câteva zile, înainte de a deveni purulent şi de a se rupe, iar puroiul iese la suprafaţa pielii prin ţâţâna buboiului.

452

Carbunculul (furunculul antracoid) Este o aglomarare de furunculi care formează un abces placard profund, însoţit de febră, frisoane şi stare generală proastă. Aceştia se deschid şi drenează prin mai multe puncte, care lasă cicatrici întinse. Se dezvoltă în special la copiii cu diabet. Ce se poate face: - Comprese reci cu soluţii uşor antiseptice, frunze de ceapă, ceară; - Când pielea de deasupra s-a subţiat, se poate face incizie şi drenaj;

- În faza de început a furunculului sau carbunculului, se recomandă antibioticele contra stafilococului (eritromicină). Ulciorul (vezi şi cap. Boli ale ochilor) Ulciorul este o foliculită a genelor, manifestată printr-un nodul inflamator dureros la nivelul pleoapei, urmat de apariţia unei mici colecţii purulente. Se tratează cu antibiotice şi antiseptice locale, preparate la farmacie.

Eritrasma Este o boală a pliurilor (cutelor pielii), produsă prin creşterea exagerată a florei bacteriene normale (Corynebacteria). Apare ca o erupţie uscată, roşie – cafenie (care se descumamează), de obicei fără simptome. Ce se poate face: - Igienă; - Tratament: creme cu imidazol (clotrimazol) sau acid fusidic aplicat local. Manifestările cutanate ale tuberculozei sunt: lupusul tuberculos, tuberculidele, scrofuloderma (scrofulus) şi tuberculoza verucoasă. Lupusul tuberculos se manifestă mai ales la faţă, prin leziuni roşii-brune, bine delimitate şi strălucitoare, acoperite de scuame şi eroziuni care formează plăci, placarde şi cicatriciale. Beneficiază de tratament cu lumină (Bioptron). Bioenergoterapeuţii susţin că pot – prin folosirea biocurenţilor recepţionaţi de la pacient – să stabilească diagnosticul prin pase ale mâinii în jurul pielii şi prin transferul de energie proprie bolnavului, pe care îl ameliorează sau îl vindecă. Bioenergoterapia trebuie privită – însă – obiectiv, fără entuziasme uşoare, dar şi fără scepticism distrugător. Scrofulus (Scrofuloderma) este infecţia tuberculoasă a unui ganglion limfatic ce se extinde la pielea de deasupra formând abcese, urmate de ulceraţii, fistule şi cicatrici. Se întâlneşte în special în zona gâtului. Tuberculoza verucoasă apare pe mâini, genunchi şi fese, din cauza inoculării bacilului tuberculos în piele. Apare în general la agricultori, veterinari sau la copiii care cresc într-un mediu cu vaci bolnave de tuberculoză. Este o boală care se transmite în special pe cale sexuală, dar care poate să apară – în una din formele sale – şi la nou născut sau la copilul mic. Această formă de sifilis se numeşte “congenitală”. Deoarece transmiterea microbului se face prin sânge, salivă şi spermă, există posibilitatea ca unii copii să fie contaminaţi la naştere sau prin transfuzii de sânge infectat.

Tuberculoza cutanată

Sifilisul

Sifilisul congenital Mamele gravide cu sifilis transmit boala copilului lor. Sifilisul la nou născut se poate manifesta prin scurgerea persistentă a nasului (rinita), leziuni cutanate ale palmelor, tălpilor, în jurul gurii şi anusului. Vocea bebeluşului este răguşită, oasele picioarelor sunt deformate, în formă de iatagan, nasul arată ca o şa. Asemenea nou născuţi sunt mici pentru vârsta lor şi au un ficat şi o splină mare. După o perioadă de 1-2 săptămâni, apar leziuni papuloase pe corp sau la cutele pielii, de culoare roşie-arămie (sifilis congenital precoce). Mai târziu, până la vârsta de 10 ani, apar plăci arămii formate din noduli, care se întind în jur, sau noduli roşii care se ulcerează (gome). Se constituie astfel sifilisul congenital tardiv. Pot apărea leziuni la ochi, asociate cu orbire (keratita sifilitică), surditate, dinţi ferestruiţi, deformări ale oaselor, în special ale gambelor sau ale nasului (determinând nasul în şa). Ca cel al adultului, sifilisul copilului trece prin aceleaşi faze: primară, secundară şi terţiară. Dacă boala este descoperită la timp şi este tratată cu penicilină, se împiedică trecerea în faza avansată. Leziunea primară se manifestă prin şancru sifilitic (o ulceraţie nedureroasă cu marginile întărite ridicate); şancrul apare la locul de transmitere al infecţiei (care se face de obicei prin contact sexual); se manifestă la trei săptămâni după expunere. Netratat, dispare singur, în una – două luni. Dacă nu este tratat, evoluează spre sifilis secundar, care apare la 45 de zile după şancru. Sifilisul secundar se manifestă prin: lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate, indispoziţie, dureri de cap, în gât şi de articulaţii, erupţie generalizată însoţită de ganglioni limfatici măriţi, iar – pe mucoasa genitală şi a gurii – apar pete zemuind. Stadiul al treilea al sifilisului este rar în copilărie. Erupţia pielii este difuză, simetrică, roşiatică, sub formă de papule şi pete rotunjite; apare pe corp şi membrele superioare, dar mai ales pe palme şi tălpi. Dacă sifilisul nu este tratat, erupţia cutanată durează luni întregi şi poate imita numeroase boli de piele, ca dermatită, erupţie medicamentoasă, virală şi altele. Erupţia pe mucoasă apare în faringe sub formă de pete şi membrane, iar – în regiunea ano-genitală sub formă de excrescenţe umede, condiloma lata. Erupţiile sunt foarte contagioase. Probele de laborator ale sângelui pentru sifilis confirmă diagnosticul. Ce se poate face: - Sifilisul congenital, ca şi sifilisul primar şi secundar, se tratează cu penicilină cristalină, la copii şi injecţii cu penicilină uleioasă (extencilina, moldamin) – la adulţi. Când copilul lipseşte o zi de la tratament, acesta trebuie reluat de la capăt. Prevenirea sifilisului congenital: pentru a preveni sifilisul congenital este obligatoriu ca toate gravidele

COPILUL BOLNAV

453

să fie controlate şi să li se efectueze examene de laborator (reacţii serologice pentru sifilis: T.P.H.A. sau V.D.R.L.) de 3-4 ori în cursul sarcinii. Dacă aceste reacţii sunt pozitive, gravidele vor fi supuse tratamentului cu penicilină. Este o boală transmisă de pisicile, aparent sănătoase, care zgârie copilul. La locul unde copilul a fost zgâriat, apare o pată roşie sau un mic nodul. După 10 – 20 de zile, ganglionii din regiune se măresc, până ajung la dimensiunea unei caise, devin dureroşi şi se pot ulcera. Copilul este febril. Ce se poate face: Tratamentul urmăreşte reducerea durerii şi eliminarea puroiului, dacă colecţia purulentă este mare. Deşi boala apare din cauza unui parazit al celulelor, numit “Chlamydia”, vindecarea nu survine neapărat în urma unui tratament cu antibiotice, ci se poate produce şi de la sine, într-o perioadă de până la trei săptămâni. Virusurile sunt agenţi infecţioşi care nu pot fi puşi în evidenţă prin examen la microscopul optic obişnuit, ci numai la microscopul electronic. Dintre dermatozele de origine virală la copil, amintim herpesul, varicela, verucile şi SIDA. Herpesul Este produs de virusul herpetic simplex tip 1 şi 2. Tipul 1 produce – de obicei – leziuni la faţă sau extragenitale, deasupra taliei. Herpes al feţei Virusul herpetic 2 produce – de obicei – leziuni genitale, deşi distincţia nu este absolută. Leziunile se prezintă ca nişte vezicule, pe fondul pielii înroşite.Veziculele se sparg, lasă eroziuni şi se vindecă în 10-14 zile de la apariţie. Răspândirea se face prin contact direct. Herpesul este contagios până la formarea crustelor. Virusul nu supravieţuieşte – de obicei – în afara purtătorului, mai mult de 30 de minute. De la piele, virusul trece la rădăcina nervului de lângă măduva spinării, unde hibernează, până când este reactivat de lumina soarelui, stres emoţional, menstruaţie, infecţie respiratorie sau traumatism local. Reapariţia herpesului este frecventă, mai uşoară decât infecţia primară şi nu înseamnă reinfectare.

COPILUL NOSTRU

Boala zgârieturilor de pisică (limforeticuloza benignă)

Virusul de tipul 1 produce herpes la nivelul buzelor sau la mucoasei gurii. Veziculele şi mucoasele de la buze se sparg şi sunt dureroase. Acesta poate fi confundat cu aftele bucale. Virusul poate prinde uneori şi ochiul (corneea). Boala se poate asocia cu febră, indispoziţie şi mărirea ganglionilor limfatici locali. Herpesul poate apărea şi la degete, sub formă de vezicule dureroase. Dentistul poate lua herpes pe deget de la un copil pe care îl tratează. Herpes al mâinii Herpesul genital este produs de virusul de tip 2 (vezi Aparatul genital), produce leziuni, în special în zona genitală şi este considerat ca fiind o boală cu transmitere sexuală. Apare cam la o săptămână de la contact, pe vulvă, uretră şi colul uterin la femeie şi pe penis la bărbat. Se asociază cu inflamaţia ganglionilor limfatici inghinali. La aproape jumătate din cazuri, herpesul se repetă. Reapariţia este precedată de o senzaţie de furnicături sau arsuri locale. Complicaţii: - Infecţie secundară, de obicei cu stafilococ, eczemă herpetică; extinderea herpesului la copiii cu eczemă atopică (aceasta este foarte gravă). - Herpes generalizat la nou născuţi sau copii cu SIDA, din cauza apărării reduse a organismului. - Herpes recurent sau recidivant, la copiii cu sistem imunitar deficitar. - Encefalită herpetică – este o complicaţie gravă, uneori fără leziuni ale pielii. Prevenire: Evită sărutul atâta timp cât există leziuni. Spală mâinile des, pentru a preveni răspândirea pe corp sau la alte persoane. Ce se poate face: - Tratament antiviral local cu acyclovir (zovirax), valacyclovir (valtrex), famciclovir (famvir) sau penciclovir (denavir). În cazurile grave, se administrează acyclovir pe gură şi sub formă de injecţii. - Tratamentul ajutător include comprese, creme emoliente şi antibiotice, pentru infecţia secundară bacteriană, dacă există. - La copiii cu eczemă herpetică: tratament cu aciclovir intravenos. - Dacă starea generală a copilului se înrăutăţeşte – nu mănâncă, are febră – trebuie dus de urgenţă la medic. - Profilaxia herpesului genital începe cu educaţia sexuală a şcolarului şi adolescentului (vezi Aparatul genital).

Infecţii virale ale pielii

454

Zona Zoster Este o erupţie acută cu vezicule dispuse în buchete, pe un fond eritematos, care apare unilateral pe teritoriul unui nerv. Virusul care produce Zona Zoster este acelaşi cu virusul varicelei (vărsatului de vânt). Reactivarea virusului varicelei, în condiţii de imunitate scăzută, produce Zona Zoster. Când este reactivat, virusul aflat în stare de latentă (de la rădăcina nervului) se transmite de-a lungul nervului la piele, producând leziuni cutanate dureroase. Zona Zoster pe spate

Varicela (vărsatul de vânt) (vezi cap. Boli infecţioase) Varicela este o boala virală. Virusul varicelei este asemănator cu cel al Zonei Zoster. Varicela se prezintă sub formă de vezicule ombilicate, generalizate, pe un fond roşiatic şi este însoţită de febră uşoară. Veziculele se formează în 23 zile şi cuprind toată pielea, inclusiv cea a capului. Sunt însoţite de mâncărimi; copilul se scarpină, iar leziunile se infectează (piodermizează). De aceea, copilul este sfătuit să evite scărpinarea. Boala este extrem de contagioasă şi apare după 14 zile de la contactul cu o persoană bolnavă. Ca herpesul simplex, virusul varicelei „doarme” în nervii senzitivi şi se poate „trezi” când se manifestă ca Zona Zoster. Leziunile sunt tratate cu unguent cu tetraciclină sau gentamicină.

Erupţia se întinde de-a lungul a doi sau mai mulţi nervi alăturaţi. La copil, erupţia este situată de cele mai multe ori pe zona toracică – mai rar la fese, spate şi la cap. Veziculele sunt umplute cu lichid. Când se sparg, dau naştere la cruste ce cad în două trei săptămîni şi lasă cicatrici uşoare. Veziculele poartă în ele virusul şi pot transmite varicela, la cei nevaccinaţi. Zona Zoster în jurul ochiului Zona Zoster din jurul ochilor, nasului şi frunţii poartă riscul întinderii la ochi.

Moluscum Contagiosum Este o viroză relativ benignă şi contagioasă la copii. Se întâlneşte şi la adulţii activi sexual. Transmiterea se face prin contact direct, de exemplu de pe prosoapele folosite de alţii. La copii nu este o boală transmisă sexual. Erupie cutanată în molusculum

Complicaţii: - leziuni oculare la nivelul corneei: necesită îngrijire de specialitate. - paralizie motorie rară: poate cuprinde nervii cranieni sau diafragmul. - Zona Zoster extinsă: poate provoca pneumonie sau encefalită, uneori fatală. - nevralgia postherpetică constă în dureri severe, cronice, la nivelul erupţiilor cutanate, după vindecare; este însă extrem de rară la copii. Ce se poate face: Preparate care usucă pielea: loţiuni de calamină şi substanţe analgezice împotriva durerii, cum ar fi paracetamolul. Cazurile mai grave pot fi tratate în primele 48 de ore de la erupţie, cu acyclovir (zovirax) sau famciclovir (flamvir) oral şi valacyclovir (valtrex), iar – la cei cu sistemul imunitar slăbit – intravenos. Efectele secundare ale acestor medicamente pot provoca greaţă, vărsături, dureri abdominale, ameţeli, dureri de cap ş.a. Tratamentul natural cuprinde: - gheara pisicii (uncaria tomentosa) – cu acţiune antivirală şi antiinflamatorie; produsul este contraindicat în sarcină. - turmericul (curcuma longa) – cu efect antioxidant, antiinflamator şi antihepatotoxic. - sunătoarea (herba hyperici) – cu proprietăţi antivirale. - unguent dintr-un extract de ardei iuţi (cayenne) care conţine capsaicină; se aplică direct pe zona afectată. - gel venotonic elidor – cu efect antiinflamator şi calmant. - comprese cu efect calmant de 3 ori pe zi câte 15 minute, din formula următoare: flori de muşeţel (flores chamomillae)-10 g; flori de rosmarin (flores rosmarini)-20 g; flori de levănţică (flores lavandulae)-20 g; cimbru de grădină (herba thymi)-10g; busuioc (herba basilici)-20 g; salvie (Herba Salviae)-20 g.

COPILUL BOLNAV

Molusculum este o papulă (ridicătură) cu diametrul de câţiva milimetri, moale, de culoarea pielii sau roză, ombilicată

455

Negii (Verucile vulgare) Sunt excrescenţe ale pielii cu suprafaţa neregulată. Apar mai ales pe mâini, dar şi pe picioare şi pe tălpi sau în regiunea genitală, ultimele fiind numite “vegetaţii” sau “condiloma acuminata”. Veruca vulgară

(adâncită), care nu produce simptome. Dacă este stoarsă, iese din ea o substanţă cremoasă. Leziunile sunt de cele mai multe ori grupate, mai ales la faţă, gât şi trunchi. Netratată, papula se vindecă de la sine, în interval de câteva luni până la un an. La copiii sănătoşi, leziunile se vindecă deseori fără tratament, în 6-18 luni. Se răspândeşte repede şi durează mai mult la copiii cu eczemă. Dacă este ciupită, se suprainfectează cu bacterii şi se transformă în impetigo. La copiii cu SIDA, leziunile sunt persistente, mari, localizate mai ales la faţă. Moluscum trebuie diferenţiat de veruci (negi). Ce se poate face: - Tratamentul este indicat, când are un efect estetic (cosmetic), sau în cazul în care erupţia se răspândeşte repede. - Copilul trebuie învăţat să nu se scarpine în zona respectivă, să se spele des pe mâini, să-şi taie unghiile foarte scurt şi să nu-şi sugă leziunile, pentru că aceasta duce la răspândirea lor pe buze şi faţă. - Pentru distrugerea leziunilor, se folosesc următoarele metode: ardere cu un acid slab, electrocoagulare, tratament local cu tretinoin (Retin A), zăpadă carbonică (crioterapie), chiuretaj şi laser.

COPILUL NOSTRU

456

Infecţia cu virusul din familia papiloma se face prin atingerea pielii, de pe papucii de casă, de pe solul umed, din băi sau bazine de înot. La adult, se poate transmite şi pe cale sexuală şi se numeşte “candilomatoza acuminata”. Nu sunt dureroşi, în afară de cei de la tălpi. Arată ca nişte ridicături (tumori) de culoare cenuşie – galbenă, pe pielea mâinilor şi picioarelor, sau ca nişte ridicături roşii (asemănătoare cu creasta de cocoş), în cazul condiloamelor acuminate. Spre deosebire de bătături, negii au puncte cenuşii şi margini delimitate clar. Negul apare ca o ridicătură punctiformă a pielii, ale cărei linii sunt întrerupte la acest nivel. Cu timpul, suprafaţa devine mai aspră. Negii genitali sunt moi, de culoare roşie – gălbuie şi pot fi transmişi pe cale sexuală; la copil, trebuie suspectat abuzul sexual. La bărbaţi, sunt situaţi pe penis, iar – la homosexuali – în

regiunea perianală. La femeie, pot cuprinde vulva, perineul şi vaginul. Negii genitali pot fi mici sau mari, rezultaţi prin unire, într-o îngrămădire, ca o conopidă. Aceşti negi din regiunea anogenitală riscă să se transforme în cancer. Transmiterea negilor în regiunea genitală se poate face – însă – şi prin intermediul persoanelor care îngrijesc copilul, în cursul băii sau la schimbarea scutecelor. În afară de aspectul inestetic, negii nu produc nici un rău copilului. Cei mai mulţi negi dispar, fără tratament, în doitrei ani, iar cu tratament în două-trei luni. Ce se poate face: - tratamentul trebuie făcut de către dermatolog; - electrocoagulare sau aplicare de azot lichid pentru negi; - pentru vegetaţiile genitale se poate face fie elactrocoagulare, fie aplicare de podofilină 20% în vaselină. Tratamentul acasă (nu este recomandat de unii medici): - preparate acide (acid salicilic); sunt puţin dureroase, dar necesită o perioadă mai mare de timp pentru vindecare. Acidul se aplică o dată pe zi şi trebuie să acopere negul în întregime. Acidul lucrează mai repede dacă negul este acoperit cu leucoplast sau bandă izolantă, aceasta după ce a fost turnat pe neg. Acidul va arde negul, care se va albi. Evită să picuri acid pe gură sau pe ochi. - o dată sau de două ori pe săptămână, partea albă a negului se rade cu lama sau se freacă cu un burete sau cu piatra ponce, după ce a fost ţinut 10 minute în apă caldă. Când se taie prea adânc în neg, apare o mică sângerare sau durere. Dacă negul este acoperit cu leucoplast sau bandă adezivă, acesta se poate vindeca fără alt tratament. Lipsit de aer şi de lumină, negul se usucă şi cade în aproximativ 8 săptămâni. Leucoplastul se scoate o dată pe săptămână, când pielea este spălată, apoi se aplică din nou. - tratamentul cu plante presupune aplicarea locală a sucului din planta numită Urechelniţă, Argintură sau Iarba grasă (Sempervivum tectorum). - unii au folosit un alt tratament, cel cu tagamet (cimetidină), un medicament folosit împotriva acidităţii gastrice. Copilul trebuie învăţat să nu-şi ciupească negii, deoarece asta duce la răspândirea lor la buze şi pe faţă. Dacă suge sau muşcă negii acoperiţi cu leucoplast, acesta trebuie schimbat zilnic. Negii nu sunt foarte contagioşi. Alte infecţii virale cu manifestări cutanate: Boala mână-picior-gură Boala Kawasaki (vezi Cap. Boli infecţioase) Este stadiul final al infecţiei cu virusul imunodeficitar uman, HIV. Virusul imunodeficienţei umane infectează şi distruge limfocitele T, numite CD4, care duce la pierderea imunităţii organismului, care nu se

SIDA

mai poate proteja singur împotriva infecţiilor şi reacţiilor alergice. Acest virus este cel mai adesea contactat pe cale sexuală, dar – întrucât transmiterea se face şi prin sânge – în ţara noastră mulţi copii au fost infectaţi în spitale, prin transfuzii necontrolate şi prin ace de seringă refolosite. Boala se mai transmite şi în timpul naşterii, de la mama infectată cu HIV – la copil. Semnele cutanate: - piele uscată, deseori cu eczemă şi dermatită seboreică, care se întind pe corp, în alte zone decât cele în care apar de obicei. - infecţii cu ciuperci (Tinea) şi negi genitali sau – pe piele – acnee şi foliculită în forme severe. - alte infecţii: candidiază a gurii, infecţii cu herpes, Zona Zoster sau cu stafilococ. - alte dermatoze: erupţii medicamentoase, psoriazis în stare avansată şi unele cancere de piele. - limfoame (tumori ale ganglionilor limfatici). - sarcomul Kaposi (o tumoră întâlnită în special la adolescenţii homosexuali. Se manifestă ca pete sau noduli roşiatici pe faţă, extremităţi, trunchi sau în gură, uneori şi pe organele interne). Tratamentul împotriva SIDA se face numai în clinicile de boli infecţioase specializate. Copiii sunt trataţi atât pentru a împiedica înmulţirea virusului HIV, dar şi pentru tratamentul altor infecţii survenite. În perioadele în care copilul se simte bine şi este în sânul familiei, părinţii trebuie să aibă grijă să-l alimenteze bine, cu legume, fructe, carne, brânzeturi şi să-l ferească de răceală şi infecţii. (Pentru tratamentul SIDA vezi capitolul Boli infecţioase.) Micozele sunt infecţiile superficiale cu ciuperci microscopice. Sunt mai frecvente pe vreme caldă şi umedă. Îmbrăcămintea strâmtă, imunitatea scăzută la copiii cu diabet, cancer, tratamentul chimioterapeutic, camerele aglomerate, folosirea excesivă a uleiurilor, împletitul strâns al părului, tratamentul cu steroizi pe cale bucale, favorizează de asemenea apariţia micozelor. Infecţiile micotice ale pielii sunt denumite de medici “dermatomicoze”. Ele pot fi localizate la nivelul pielii, unghiilor sau părului. Micoza feţei Micozele corpului Apar sub formă de plăci rotunde, singure sau multiple. cu cruste şi roşeaţă, mai ales la margini. Leziu-

Micozele

nile se măresc încet sub formă inelară, lăsând partea centrală neafectată. Mâncărimea este moderată, dar jenează când inflamaţia este mai intensă. Boala poate fi luată de la animale, în special câini şi pisici. Ce se poate face: - copilul trebuie dus la dermatolog, pentru o analiză, numită “fungigramă”; aceasta va permite tratarea corectă a micozei, altfel boala poate căpăta rezistenţă la medicamentele antifungice; - şterge pielea afectată cu soluţie de cloramină sau betadină; - învaţă copilul să evite scărpinarea pielii; - tratează animalele bolnave. Micoza piciorului sau „piciorul de atlet”, mai frecventă la adolescenţi, este favorizată de încălţămintea sintetică, stâmtă, transpiraţie accentuată, înotul în bazine şi baie comună, sau contactul cu podeaua infectată. Este localizată între degete sau pe talpă, sub formă de bube mici, care – după evacuare – devin scuame. Pielea dintre degete se fisurează, se macerează şi se poate suprainfecta. Micoza piciorului poate provoca leziuni de urticarie în zona învecinată sau îndepărtată şi poate fi poarta de intrare pentru infecţii bacteriene grave. Copiii diabetici şi cei imunosupresaţi sunt în special expuşi acestui risc. Ce se poate face: - menţine pielea uscată; - ţine copilul în picioarele goale sau în sandale, cât mai mult posibil; - foloseşte şosete de bumbac, care absorb transpiraţia şi ţin picioarele uscate; - spală picioarele şi schimbă ciorapii de două ori pe zi; - foloseşte cremă antimicotică (clotrimazol); - aplică crema de două ori pe zi, între degete şi puţin în jur, timp de câteva săptămâni sau cel puţin 7 zile, după ce leziunea dintre degete a dispărut. Micoza regiunii inghinale este mai frecventă la băieţi şi la atleţi, care pot avea şi infecţii la picioare. Se răspândeşte şi la coapsa inferioară, dar rareori la scrot. Mai rar, contaminarea se face prin intermediul lenjeriei sau prin contact sexual. Boala se manifestă sub formă de placarde roşii, scuamoase la margine, ocupând părţile interne ale coapselor. Micoza unghiilor (onicomicoze) Micoza unghiei Este produsă de infectarea cu ciuperci, din afară sau din alte părţi ale corpului. Începe la marginea liberă a unghiei printr-o pată albicioasă, care se întinde. Marginea unghiei se îngroaşă, sub ea apare un depozit cenuşiu detaşabil, ce

COPILUL BOLNAV

457

Dermatomicoza capului Apare mai frecvent la copiii între 5-12 ani şi este contagioasă. Ciuperca invadează părul în zona contaminată şi îl distruge. Boala se prezintă fie sub formă de plăci mici (0,5 –1 cm diametru), cu părul de la ieşire rupt (tricofiţie), provocate de diferite specii ale parazitului trichophiton, fie ca plăci mari de 2-5 cm diametru (microsporie), cu părul înconjurat de un depozit albicios şi în parte căzut, provocate de diferite specii de microsporum. La copii, boala se ia cel mai adesea de la căţeii bolnavi. Ce se poate face: Tratament: tratarea animalelor bolnave, prezentarea la dermatolog, care va prescrie medicamentul antimicotic adecvat, în funcţie de fungigramă. Principalele medicamente antimicotice: - tratament local intensiv cu clotrimazol, miconazol (medacter), oxiconazol, nizoral (poate fi toxic pentru ficat, poate suprima funcţia testiculară şi a glandei suprarenale), exoderil (naftifin), travogen, butenafin şi naftifin. - tratamente generale, pe gură: griseofulvin – lichid sau microtablete. - itraconazole şi terbinafine, la recomandarea medicului. - copilul trebuie scos din colectivitate, deoarece boala este foarte contagioasă. - trebuie spălat pe cap cu şampoane cheratoliticele, care ajută la îndepărtarea crustelor pline de ciuperci. - părul trebuie tuns scurt la fetiţe şi chiar ras la băieţi. - şepcile, beretele, lenjeria vor fi dezinfectate prin fierbere, iar căciulile de blană – prin vapori de formol. Pitiriazisul verzicolor Este produs de o ciupercă saprofită (prezentă în mod normal la rădăcina părului la multe persoane), puţin contagioasă, favorizată de transpiraţie, umiditate, căldură, tratament cu corticosteroizi şi boli cronice debilitante.

provoacă dezlipirea şi ruperea unghiei. Unghia îşi pierde luciul şi rezistenţa şi se rupe uşor. Inflamaţia din jurul unghiei este mică sau lipseşte. Infecţiile sunt frecvente, persistente şi recidivante. Tratamentul este îndelungat şi trebuie să fie făcut timp de trei luni – pentru unghiile de la mâini şi patru luni – pentru unghiile de la picioare. Medicul dermatolog hotărăşte asupra căii de administrare: pe cale generală – orungal (itraconazole), nizoral – ketoconazol, lamisil (terbinafin); sau local, în jurul unghiei – loceryl, batrafen. Tratamentele făcute corect, în funcţie de fungigramă, sunt întotdeauna eficiente. Nu trebuie scoasă unghia bolnavă, deoarece – în cele mai multe cazuri – ea nu mai creşte la fel şi rămâne inestetică.

COPILUL NOSTRU

458

Candidoza pielii şi a mucoaselor Este produsă mai ales de Candida albicans, care creşte în gură şi în tubul digestiv, de unde poate invada pielea. Condiţii favorizante: - umezeală şi cutele pielii, - igienă proastă, - obezitate, - diabet zaharat, - folosirea antibioticelor cu spectru larg şi a preparatelor cortizonice, - imunitate scăzută. Candidoza se manifestă diferit, după regiune: - la colţul gurii: zăbăluţă – colţul gurii este roşu, fisurat şi acoperit de false membrane; trebuie deosebită de cea produsă de microbi (streptococi). - la fetiţe, vulvo vaginita (mai frecventă la adolescente) – mucoasa este roşie, la început cu numeroase vezicule după care se acoperă cu depozite albe, cremoase; acestea se întind pe pielea din jur; leziunea este dureroasă şi provoacă mâncărimi intense. - la fese şi în regiunea genitală formează candidoza de scutec.

Cum se manifestă: La copilul mic, erupţia apare şi la faţă şi pe cap, iar – la cei mai mari – pe trunchi, braţe şi coapse. Erupţia este formată din plăci mici, acoperite de cojiţe colorate de la galben la brun sau la alb, care se unesc în plăci ovale mai mari, acoperite de cojiţe. Aceasta devine mai evidentă pe pielea bronzată de soare. Petele nu se bronzează ca pielea normală, iar iarna par mai deschise la culoare, decât pielea (pitiriasis verzicolor acromic). Evoluţia este cronică, fără alte semne, mai ales vara. Erupţia dispare de la sine în 4 – 6 săptămâni. Afectează adolescenţii şi adulţii tineri. La copii, poate afecta şi pielea capului – cojiţe cafenii. Nu produce complicaţi, iar mâncărimea este rară, aşa încât pitiriazisul verzicolor este doar o problemă cosmetică. Ce se poate face: - Şampon medicinal antimicotic cu sulfid de selenium. Se aplică zilnic, timp de două săptămâni pe toată pielea. Se freacă şi se lasă să se usuce. După jumătate de oră, se face duş. Trebuie evitaţi ochii şi organele genitale, deoarece soluţia este iritantă. După două săptămâni, pielea se cojeşte, dar revine la culoarea normală abia după 6-12 luni. - Se mai pot aplica pe piele şi diverse antimicotice, sub formă de spray sau cremă, (clotrimazol) sau unguente cu acid salicilic şi acid benzoic – timp de 34 săptămâni, de două ori pe săptămână. Prevenirea reapariţiei: Pitiriazisul verzicolor are tendinţa să reapară. Prevenirea se face folosind acelaşi şampon o dată pe lună, timp de mai mulţi ani. Se lasă pentru o oră – două, pe piele (alţi dermatologi recomandă doar câteva minute), apoi se spală.

Candidozele cutanate Se manifestă la nivelul plicelor (cutelor) pielii din regiunea inghinală submamară sau axilară (intertrigo); sunt favorizate de tratament nepotrivit cu antiseptice iritante, corticosteroizi locali şi unguente, sau apar la persoane diabetice. Se manifestă sub formă de plăci de un roşu intens, acoperite de depozite albicioase, cu contur clar, însoţite în jur de alte leziuni mai mici. Deseori, se suprainfectează şi au un aspect umed, zemuind, în regiunea inghinală, axilară, între degete sau alte cute ale pielii. Candidoza unghiilor Este prezentă la cei care stau mult cu mâinile în apă; cuta unghiei este inflamată şi umflată, iar unghia este crestată transversal şi decolorată.

Candidoza generalizată Invadează o dată cu pielea şi organele interne. Se întâlneşte la copiii cu imunitate scăzută; apare ca nişte noduli roşii pe piele (granulom candidozic). Ce se poate face: - îmbunătăţirea condiţiilor de igienă; - corectarea factorilor favorizanţi, cum ar fi schimbarea corectă a scutecelor; - menţinerea curată a cutelor pielii; - limitarea tratamentelor cu steroizi şi antibiotice. De obicei, tratamentul local cu antimicotice este eficace. Baza tratamentului este formată din imidazoli folosiţi ca creme, pudre sau loţiuni. Se aplică de 4 ori pe zi, timp de 3-5 zile. Cele mai multe insuccese în tratament apar din cauza nerespectării indicaţiilor medicale.

Ouăle (lindine) sunt depuse la rădăcina părului, dar se depărtează de piele, datorită creşterii părului. Păduchii localizaţi pe corp sau pe părul publian sunt mai rari la copii, dar semnele sunt asemănătoare cu cele date de păduchii capului. Ce se poate face: - Copiii cu păduchi trebuie ţinuţi acasă, altfel boala se poate transmite cu repeziciune la toţi copiii cu care vin în contact. - Se foloseşte un şampon medicinal ce conţine permethrin, care omoară păduchii şi ouăle lor. - Părul se perie apoi cu un pieptene des. - Tratamentul se repetă după o săptămână. - Îmbrăcămintea şi lenjeria de pat şi de corp trebuie fiartă în apă.

Lindine pe păr

COPILUL BOLNAV

Paraziţii

Păduchii (Pediculoza) Lindină la rădăcina părului şi păduche

Râia (scabia) Râia este o boală infecţioasă a pielii, care se manifestă printr-o erupţie iritantă, intens pruriginoasă, produsă de un parazit ca o căpuşă mică. Este cel mai adesea transmisă în mediul familial, noaptea, de la corp la corp sau prin intermediul aşternuturilor. După o incubaţie de circa 4 zile, boala îşi face debutul. Parazitul pătrunde sub piele, unde îşi creează tunele şi depune ouăle, ceea ce provoacă erupţia şi mâncărimi intense. Scărpinarea lasă urme pe piele, care se pot infecta. Râie pe mână Zonele afectate în mod obişnuit sunt mâinile, mai ales între degete, gleznele, subsuorile, picioarele, coatele şi zona perigenitală. Între degete se pot vedea uneori linii scurte, ce se termină cu un punct negru, de mărimea unei gămălii de ac; acolo parazitul se poate vedea cu ajutorul unei lupe. Formele recente nu mai respectă însă această distribuţie, pot apărea aproape oriunde. Uneori este sub formă de papule (umflături roşii) cu mâncărime intensă, mai ales noaptea la căldură, sau sub formă de băşici. Scabia este contagioasă, poate trece uşor de la o persoană la alta, prin contact direct, dar şi prin lenje-

Păduchii sunt insecte mici, care sug sângele şi trăiesc pe părul capului (păduchi de cap), pe lenjeria de corp (păduchi de corp) şi în părul pubian (păduchi laţi). Păduchii de cap se iau de la un copil la altul – la creşă, grădiniţă sau şcoală – prin diferite obiecte: piaptăn sau şepci. Cum se manifestă: Mâncărimea este primul semn. Ridicături mici, roşiatice pe cap, gât şi umeri la locul muşcăturii. Prin scărpinare, leziunile veziculoase se sparg şi duc la apariţia crustelor.

459

ria infestată. Dacă nu este tratată prompt, poate infecta o familie sau o clasă întreagă. Uneori, diagnosticul este greu de stabilit, iar copilul poate fi tratat inutil cu cremă de cortizon pentru eczemă. Alte cauze de erupţii pruriginoase pot fi alergiile, dermatita de contact, pojarul sau înţepăturile de insecte. Pentru diagnostic, medicul evaluează simptomele, aspectul leziunilor, poate examina zona cu o lupă sau poate scrijeli pielea, pentru un examen microscopic. Probabilitatea creşte când se ştie că există scabie în comunitatea respectivă. Tratamentul la copil sub 2 ani se face cu o cremă 5% de permethrin (Nix, Elimite), de crotamiton (Eurax) sau unsoare de sulf 5-10%, care nu are efecte secundare majore. Loţiunea cu gamma benzen hexaclorid (Scabene – pedilin; benzocide) sau lindane Qwelle poate produce iritaţii ale pielii şi leziuni nervoase la sugari şi copiii mici, de aceea trebuie evitată folosirea lor. Crema sau loţiunea se aplică pe întreg corpul, de la gât în jos, de două ori, la interval de o săptămână. Aceasta se face după baie generală, iar – după aplicare – se lasă să se usuce, apoi se spală după 12 ore – la copii şi 24 de ore – la adulţi. Tratamentul se face simultan pentru toţi membrii familiei. Mâncărimea poate persista o săptămână sau două. Pentru a distruge parazitul ce nu poate trăi decât câteva ore după ce a fost scos din piele, toată îmbrăcămintea şi lenjeria de pat trebuie spălată şi lăsată la aer. Culoarea pielii este dată de amestecul dintre culoarea roşie a dermului şi cea a epidermului, dată de melanină. Melanina este un pigment secretat de melanocite. Sub influenţa hormonilor, a factorilor psihici şi a celor autoimuni, sinteza şi dispersia melaninei se poate deregla. În acest fel, apar tulburările de pigmentare: hipo şi hiperpigmentarea.
Cauze

COPILUL NOSTRU

Pierderea pigmentului poate fi: - generalizată (în albinism, fenilcetonurie şi scăderea funcţiei hipofizare). - localizată: întâlnită în vitiligo, după infecţii (pitiriazis verzicolor), după inflamaţii (eczemă, psoriazis), sau după expunere la substanţe chimice (fenoli, hidrochinonă). Vitiligo Se manifestă prin pierderea culorii pielii, care apare din cauza pierderii pigmentului pe zone de obicei rotunjite, în pete care apar cel mai des în jurul orificiilor naturale (gura, ochii), la coate, în jurul unghiilor, etc. Vitiligo În unele cazuri, vitiligo este distribuit oarecum simetric, iar – în altele – este segmentat pe un teritoriu cutanat. Forma simetrică se dezvoltă lent de-a lungul anilor şi se poate asocia – uneori – cu diabet, astm, boala Addison, anemia pernicioasă, scăderea funcţiei glandelor tiroide sau paratiroide. Repigmentarea parţială apare la jumătate dintre copii, în lunile de vară, prin expunere la soare, dar nu este niciodată completă. Evoluţia bolii este imprevizibilă; ea poate fi stabilă, rapid extensivă sau regresivă. Vitiligo este o tulburare imunologică locală a pielii, fără un tratament complet satisfăcător. Are mai degrabă un efect estetic. Nu se transmite celor din jur pe nici o cale şi nu pune în pericol viaţa pacientului. Cel mai important este efectul psihologic, emoţional, deoarece copiii se văd altfel decât prietenii lor. Ce se poate face: - Din nefericire, nu există nici un tratament eficace care să asigure şi să menţină repigmentarea sau să oprească întinderea depigmentării. - Deoarece zonele albe nu sunt protejate de soare ele trebuie unse cu cremă împotriva soarelui (cremă „ecran solar” cu indice de protecţie UV). Aceasta reduce bronzarea rapidă şi contrastul cu zonele de vitiligo. Toţi copiii cu vitiligo trebuie să folosească creme protectoare de soare cu un SPF peste 30. - La copiii cu pielea de culoare mai închisă, steroizii aplicaţi local pot uneori repigmenta zona. - Pentru cosmetizare se recomandă aplicarea locală a unei tincturi preparată din 10 părţi de coajă verde de nucă, 10 părţi sunătoare şi 2 părţi ros-

Modificări pigmentare

Tabel nr. 52 Cauze de hiperpigmentare
Exemple: Rasiale, Pistrui

Genetice

Nutritive

Metabolice Endocrine Medicamente Nevi (Negi) pigmentari

Malnutriţie, Pelagră, Carotenemie Porfirie, Ciroză Biliară Cloasma de sarcină Boala Addison, Cushing

Post inflamatorii Eczemă

Fenotiazine, Estrogeni, Psoralens, Minociclină

460

topască macerate în 50 de părţi alcool de 70 grade, timp de 8 zile. Se tamponează zonele respective de 2 ori pe zi, fără expunere la soare. - Altă formulă naturală este următoarea: coajă verde de nuci americane (Juglans nigra) 20 părţi, fructe de azim 20 p., scoarţă de salcie 10 p., scoarţă de stejar 10 p., până la 100 ml alcool de 70 centigrade, pentru macerare timp de 8 zile. După filtrare, se aplică local, lăsând să se usuce. - Tratamentul medicamentos cu un derivat din plante – psoralen – în combinaţie cu raze ultraviolete A (PUVA), poate repigmenta petele de vitiligo, cam la jumătate din cazuri. - Tratamentul trebuie făcut numai de către medicii dermatologi, deoarece riscă să producă arsuri prin radiaţii. Nu se recomandă la copiii sub 9 ani, deoarece îmbătrâneşte pielea şi creşte riscul unui cancer de piele. Când vitiligo este foarte răspândit, iar alte tratamente nu au fost eficace, unii medici recomandă depigmentarea chimică a zonelor neatinse de vitiligo. Albinismul Albinism

poate fi descoperită la naştere, printr-un test foarte simplu şi ieftin. Leziunile neurologice, inclusiv întârzierea mintală, pot fi reduse când sugarul este supus unei diete scăzute în acest aminoacid. Aceşti copii sunt mai blonzi decât ceilalţi membrii ai familiei datorită producerii scăzute de melanină (pigmentul pielii). De obicei, au părul blond şi ochii albaştri. Aceste manifestări nu sunt pronunţate la naştere şi se pot evidenţia doar când s-au produs leziuni ireversibile la creier. Pistruii (Efelidele) Sunt macule (puncte) mici galben-brune pe pielea expusă la soare, care răspund la razele ultraviolete (UVR). Pistrui pe faţă

COPILUL BOLNAV

Fenilcetonuria Este o boală de metabolism, moştenită şi nu tocmai rară (un caz la 10.000 de naşteri). Lipsa unei enzime care transformă un aminoacid (fenilalanina), provoacă acumularea acestuia în organism. Fenilalanina în exces lezează creierul nou născutului. Netratat, copilul rămâne întârziat mintal şi are mişcări dezordonate (coreoatetozice). Fenilcetonuria

Este o scădere sau absenţa totală a pigmentării, datorată unei tulburări genetice, care poate fi diagnosticată încă înainte de naştere. Pielea este albă sau roză, părul alb, iar ochii fără pigmenţi. Cei care suferă de albinism pot avea tulburări de vedere, iar pielea poate îmbătrâni prematur, din cauza razelor solare. Copiii bolnavi de albinism sunt predispuşi la cancere de piele. Boala poate cuprinde ochii, pielea şi părul sau numai ochii. Ce se poate face: - Evitarea strictă a soarelui, - Îmbrăcăminte opacă, - Pălărie cu boruri largi, - Creme protectoare, - Consult oftalmologic frecvent.

Sunt mai frecvente la copiii cu părul roşu, pielea albă şi ochii albaştri transmise genetic, încep să apară la 3-5 ani pe faţă şi suprafaţa externă a extremităţilor. Nu necesită nici un tratament.

Aluniţele (Lentiginele) Sunt pete brun-negricioase, răspândite la 2-3 mm distanţă pe corp sau pe mucoase. Nu se modifică prin expunere la soare şi apar la naştere sau în timpul copilăriei. Sunt mai multe feluri de aluniţe. Cea mai importantă deosebire este între aluniţele tipice şi atipice. Aluniţele tipice apar după naştere şi încep ca o leziune netedă, bine delimitată, cenuşie de 2-3 mm. Numărul lor continuă să crească după pubertate. Sunt mai frecvente în zonele expuse neîncetat razelor solare. Un număr mic de aluniţe (numite de dermatologi “nevi melanocitici joncţionali”) se măresc şi cresc în relief, având un centru mai închis la culoare. Câteva aluniţe pot regresa în timpul copilăriei, dar cele mai multe o fac după vârsta de 60 de ani. Pot fi tratate cu zăpadă carbonică sau laser. Aluniţele atipice fac parte din grupa mai mare de nevi congenitali pigmentaţi. Nevii congenitali pigmentaţi sunt pete plane sau uşor reliefate ale pielii, Aluniţe

461

Petele “cafea cu lapte” Sunt ovale, cu margini delimitate. Apar între 6-12 ani. Copilul care are mai mult de 6 pete cafea cu lapte cu diametrul de peste 5 mm, înainte de pubertate, este suspect de o boală ereditară gravă, numită “neurofibromatoză”. Pată “cafea cu lapte”

de culoare maronie deschisă, până la maro închis, putând prezenta pe suprafaţa lor fire de păr. Apar de la naştere, sunt de obicei mici, sub un centimetru şi jumătate în diametru. Cele mai mari sunt extrem de rare, de culoare neuniformă şi păroase, ocupând porţiuni mari din piele (nevi giganţi). O mică parte din aceşti nevi congenitali coloraţi (melanocitici) se pot transforma în melanom (una din formele cele mai grave de cancer al pielii), în partea a doua a adolescenţei sau la adulţii tineri. Ei trebuie urmăriţi lunar, cu mare atenţie, de-a lungul adolescenţei şi extirpaţi chirurgical, la cel mai mic semn de transformare. Semnele cele mai frecvente de transformare sunt: mâncărime locală, schimbarea culorii şi a formei aluniţei, apariţie unei roşeli în jur.

COPILUL NOSTRU

Neurofibromatoza de tip 1: se manifestă printr-un anume tip de pete gen “cafea cu lapte”, tumori cutanate mici (neurofibroame), pistrui în axile şi regiunea inghinală, leziuni ale oaselor; asemenea copii au rude de gradul întâi bolnave de neurofibromatoză (vezi sistemul nervos). Cele mai frecvente forme de alergie care se manifestă la piele sunt eczema de contact şi urticaria. Este o erupţie formată din plăci roz palide, catifelate, trecătoare, foarte pruriginoase (care produc mâncărime), produsă din cauza edemului acut al pielii. Urticaria este – de obicei – o reacţie alergică, cu eliberare de histamine în piele. Edemul angioneurotic (Quincke) este o extensie subcutanată a urticariei cu umflarea ţesutului subcutanat. Erupţie urticariană Histamina este principala

Dermatoze alergice Urticaria

462

substanţă care intervine. Nu produce mâncărimi şi dă o senzaţie de tensiune. Dispare progresiv, într-o zi – două. Urticaria acută apare brusc. Cauze: - Infecţii: streptococ, mononucleoza infecţioasă, hepatita A, B şi C, adenovirusuri şi enterovirusuri, paraziţi. - Înţepături de insecte: albine, viespi, păianjeni, ploşniţe, furnici, ţânţari. - Plante: urzică, iederă şi primulă (brânduşă), polen. - Altele: lână, pene, parfumuri, mucegaiuri. - Medicamente: penicilină, cefalosporine, salicilaţi, morfină, medicamente, aspirină, antiinflamatorii nesteroide, barbiturice, insulină, atropină, hidralazină, amfetamine, sânge şi produse derivate. - Alimente: ouă, nuci, roşii, căpşuni, ciocolată; raci, creveţi, stridii, scoici, cereale, carne de porc, legume şi fructe: ţelină, morcovi, cartofi, ridichi, muştar, caise, mere, pere, alune, nuci, zmeură, fragi, căpşuni, mure, inclusiv sirop, cafea, banane, arahidele care intră în componenţa ciocolatei, prăjituri, îngheţată ş.a.m.d. - Boli: - de colagen: reumatism acut, artrită reumatoidă juvenilă, poliarterită nodosa, lupus eritematos. - intestinale: colita ulcerativă şi boala Chron. - altele: stomatita aftoasă, tiroidită. - Factori fizici: frigul, căldura, expunerea la soare, presiunea şi chiar apa pot declanşa urticaria la locul stimulat. La copil, plăcile au diametrul de 1-2 cm. Sunt înconjurate de o margine roşiatică ridicată. Uneori sunt mult mai întinse. Plăcile durează între 20 de minute şi 3 ore şi reapar în alte locuri. Un episod de urticarie durează o zi – două, rareori trei săptămâni. Urticaria apare pe tot corpul, sau doar pe anumite regiuni, cum ar fi faţa; localizarea se poate schimba, dispare dintr-o zonă şi apare în alta, în numai câteva ore; edemul este mai mare în jurul ochilor, buzelor şi organelor genitale. Urticaria nu este contagioasă. Urticaria persistentă sau cronică este aceea care durează mai mult de 4 săptămâni. La copii apar frecvent leziuni de tip urticarian, centrate pe o microveziculă. Aceste erupţii iau denumirea de “prurigo strofulus”. Unii copii mici sunt sensibili la înţepături de ţânţari sau purici, prezentând urticarie papulară, cu pete umflate mari la locul înţepăturilor, care pot dura luni de zile. Consultă medicul dacă respiraţia sau înghiţirea devin dificile, limba se umflă, apar dureri abdominale, urticaria apare imediat după ce copilul a fost înţepat de o insectă sau a luat un medicament, este febril, are dureri sau umflături la articulaţii, dacă a mai avut urticarie fără cauză cunoscută.

Urticaria prin presiune – pielea este frecată de elasticul de la chiloţi, şosete, gulere. Urticaria psihogenă – stresul psihic provoacă urticarie cu papule mici pe un fond palid. Este intensificată de cafea, ciocolată. Se poate trata cu anxiolitice şi loratadină. Dermatografismul este caracterizat printr-o dungă vasomotorie, la început palidă, apoi roşcată, nepruriginoasă, ce apare la câteva secunde până la câteva minute, de la frecare pielii. Se întâlneşte la unii copii normali; descrie urmele lăsate prin frecarea puternică a pielii, dată de îmbrăcăminte sau ştergerea cu prosopul. Dermografismul se manifestă în cazurile de urticarie când dunga roşie apare pe piele la traumatism. La unele persoane apar papule mici şi foarte pruriginoase, o dată cu transpiraţia produsă de căldură, emoţii, activitate fizică sau alimente condimentate. Erupţia durează de la câteva minute la o oră.

Edemul angioneurotic Este extinderea leziunilor în ţesutul subcutanat. Zone mari sunt umflate (tumefiate), fără margini distincte, în jurul pleoapelor şi al buzelor. Se pot întinde pe faţă, corp, regiunea genitală şi extremităţi. Jumătate din copiii care fac urticarie prezintă şi edem Quincke, cu umflarea mâinilor şi picioarelor. Edemul angio-neurotic poate fi rareori ereditar, din cauza unui defect genetic. Acesta apare înainte Tabel nr. 53 Doza de Benadril pentru urticarie de vârsta de 10 ani, prin atacuri repetate. Edemul se instalează brusc, este masiv, localiGreutatea copilului (kg) 10 20 30 40 50 60 zat mai ales la faţă şi extremităţi şi durează una – două zile. Se poate întinde şi la mucoase, Benadril lichid 12,5mg/5ml 3 ml 6 ml 10 ml 13 ml 16 ml 20 ml determinând edemul glotei, care pune viaţa în Benadril tablete 25mg 1 1 1,5 2 pericol. Cum se manifestă: Antihistaminice numite de medici anti H 2 Se manifestă prin atacuri repetate de umflare a (cimetidină sau zantac) se pot asocia cu celelalte extremităţilor, feţei şi gâtului, asociate cu dureri antihistaminice de tip H1 (cum ar fi Claritinul) în abdominale. Poate fi declanşat de intervenţii dentare, tratamentul urticariei cronice. chirurgicale sau accidente. Asemenea edeme pot fi În cazurile grave – cu greutate în respiraţie, foarte grave, punând chiar viaţa copilului în pericol. umflarea pleoapelor, buzelor sau urechilor – cheamă Dacă se întinde la căile respiratorii superioare salvarea. (laringe) produce obstrucţie respiratorie. Edemul Steroizii nu sunt eficace. În edemul angioneurotic gurii şi al faringelui se poate asocia cu edemul grav, se administrează lichid intravenos şi se menţin laringelui şi se manifestă prin sufocare/asfixiere. libere căile respiratorii, încă din camera de gardă. Copilul este agitat şi respiră greu. Criza poate dura Pune comprese reci pe zona pruriginoasă şi cu edem. câteva clipe, până la jumătate de oră, apoi cedează Pentru a preveni viitoare erupţii, se încearcă progresiv. Uneori, în lipsa unui tratament imediat, aflarea cauzei reacţiei alergice: dacă erupţia este edemul progresează rapid producând asfixiere mortală. Poate apărea după înţepături de insecte, injecţie, limitată la o zonă mică, este probabil produsă de alergie alimentară, infecţie şi altele. Edemul la intesceva ce a atins copilul (mai frecvent plante sau tine produce vărsături şi dureri abdominale. În aceste săpun); dacă este răspândită pe tot corpul, cauza cazuri, copilul necesită tratament de urgenţă. La cei poate fi ceva ce a mâncat copilul sau a inhalat. mai mulţi copii, frecvenţa apariţiei urticariei scade Modul de apariţie al urticariei poate da o indicaţie după 2-4 ani şi – rareori – persistă la adulţi. despre alergie: dacă apare de obicei după mese, într-un Ce se poate face: anumit sezon, sau în anumite locuri vizitate. - simptomele se rezolvă de obicei în interval de Dacă suspectezi o cauză, încearcă să o îndeo lună. părtezi şi observă dacă aceasta ameliorează starea

- nu sunt necesare analize extinse de alergie. Prevenirea: - evitarea agentului declanşator este importantă, atunci când acesta poate fi identificat. - mai toate medicamentele pot produce urticarie. Dacă un medicament provoacă urticaria la copil, părinţii trebuie să-i spună doctorului, iar medicamentul trebuie evitat pe viitor. - alimentele suspectate că produc urticarie trebuie evitate, dacă asta nu compromite nutriţia copilului. Părinţii nu trebuie să limiteze dieta copilului dacă nu se cunoaşte alimentul provocator. - derivaţii sintetici de testosteron: danazol şi stanozolol previn edemul Q. Aceste medicamente pot fi indicate de către medic. Părinţii copiilor cu edem Q ereditar, al cărui risc mortal este foarte mare, ar trebui să aibă la îndemână o trusă care să conţină o seringă şi o fiolă de adrenalină unu la mie, care să fie folosită în cazurile de urgenţă. Tratament: antihistaminice pe gură; sunt eficace pentru a controla urticaria. Cele mai folosite sunt: hidroxizin, de două ori pe zi şi difenilhidramină, de patru ori pe zi. Ambele sunt sedative. Există antihistaminice moderne (cetirizina, loratadina) fără efect sedativ. Medicul poate prescrie Benadril, care poate produce uşoară somnolenţă şi trebuie dat de 4 ori pe zi, timp de 1-3 zile, în următoarele doze:

COPILUL BOLNAV

463

copilului. Va trebui să suspectezi fiecare aliment pe care îl consumă copilul, chiar pe cele care în trecut nu i-au produs nici o tulburare. Uneori, o urticarie apare când copilul mănâncă o cantitate mare dintr-un aliment la care este foarte puţin alergic. Pentru copilul alergic la înţepături de insecte, poartă cu tine o trusă de urgenţă. Dacă copilul face des urticarie alergică trebuie făcute teste şi găsit alergenul vinovat. După ce alergenul a fost detectat, acesta trebuie evitat sau contactul cu acesta trebuie cel puţin redus. Dermatita (eczema atopică) Eczema este un termen general pentru diferitele stări ale pielii inflamate. Este o inflamaţie cronică pruriginoasă a pielii, asociată deseori cu antecedente personale sau familiale – de astm, rinită alergică, conjunctivită. “Atopic” în greceşte însemnă “fără loc”, “neobişnuit” şi denumeşte o sensibilitate crescută, moştenită, exemplificată prin triada de astm, rinită alergică şi eczemă. Este denumită de medici “dermatită atopică”, “eczemă atopică” sau “eczemă alergică”. Rareori, copilul are toate manifestările triadei atopice. Este o boală neinfecţioasă a pielii, numită şi “dermatită”, care se caracterizează prin leziuni veziculoase pe fond roşu, formate din plăci sau placarde cu limite neregulate (estompate), însoţite de mâncărime (copilul se scarpină, rupe veziculele, lichidul conţinut transformându-se în cruste). Reprezintă un mod de reacţie la diferiţi stimuli, dintre care unii sunt necunoscuţi. Eczemă la genunchi Eczema nu este contagioasă (dar nici nu poate fi vindecată). La cei mai mulţi copii – însă – boala poate fi controlată cu tratament şi evitarea cauzelor declanşatoare. Cauza bolii nu se cunoaşte. Pare să fie un răspuns anormal al sistemului imunitar al organismului. La aceşti copii, reacţia inflamatorie la substanţele iritante este exagerată, producând mâncărime şi scărpinare. Nu apare din vina părinţilor. Cum se manifestă la copil: - plăci pruriginoase zemuind pe obraji, care apar la 1-2 luni de la naştere (eczema infantilă sau constituţională); - erupţie pruriginoasă (mâncărimea este totdeauna prezentă);

COPILUL NOSTRU

- paloarea feţei, mai ales în jurul nasului; - extremităţile sunt mai reci decât cele ale unui copil normal, iar pielea reacţionează mai intens la frig; - pielea se albeşte după atingerea cu unghia sau cu orice alt obiect neascuţit (dermatografism alb); - cearcăne sub ochi; - intoleranţă la îmbrăcămintea de lână sau la îmbrăcămintea strâmtă; - piele uscată cu foliculi (cheratoză foliculară), mai ales în lunile de iarnă; se manifestă diferit de la un copil la altul; - cataractă (complicaţie a eczemei atopice); - creşterea eozinofilelor (o categorie de globule albe) în sânge. Zonele de apariţie a exemei la diferite vârste Eczema are un efect emoţional puternic asupra celor care suferă de această boală şi a familiilor lor. Copilul cu eczemă este deseori jenat şi se izolează de ceilalţi. Aceasta poate duce la scăderea încrederii în sine într-o perioadă foarte importantă pentru dezvoltarea sa emoţională şi socială. Şcolarii cu eczemă sunt deseori necăjiţi de colegi, din cauza erupţiilor vizibile şi a scărpinării constante. Mâncărimea este atât de intensă, încât copilul se scarpină până când îşi rupe pielea, numai pentru a scăpa de mâncărime. Mâncărimea din timpul nopţii le tulbură somnul şi le îngreunează activitatea şi performanţele şcolare; părinţii acestor copii sunt şi ei afectaţi. Când copiii nu dorm, deseori nici părinţii lor nu dorm. Copiii cu eczemă au mai frecvent tulburări de comportament. Sunt deseori mai speriaţi şi sunt mai dependenţi de părinţi, decât ceilalţi. Eczema feţei la sugar

Eczema feţei

464

La sugar, apare între luna a 2-a şi a 6-a, şi se manifestă prin roşeaţă, mâncărimi puternice şi bro-

boane mici pe obraji, frunte sau scalp. Această erupţie se răspândeşte apoi la tot corpul, mai ales la cutele încheieturilor. Din cauza mâncărimilor, copilul are insomnie. La jumătate dintre copii, erupţia dispare la vârsta de 2-3 ani. A doua fază a acestei dermatite apare cam la vârsta de 4-10 ani, sub formă de erupţii circulare, uşor ridicate, foarte pruriginoase şi care se descuamează, pe faţă şi pe corp. Pielea apare îngroşată şi mai puţin zemuindă. Localizarea mai frecventă este la îndoitura cotului, a pumnului, a gleznei şi sub genunchi. A treia fază începe cam la vârsta de 12 ani, continuă la adultul tânăr şi se caracterizează prin zone de piele uscată, solzoasă şi pruriginoasă. Dintre sugarii cu eczeme doar o treime vor avea boala după vârsta de un an şi – dintre aceştia – doar o treime vor continua să o aibă în adolescenţă. La cei mai mulţi copii cu eczemă boala dispare – astfel – odată cu vârsta. La unele persoane, eczema poate persista şi la vârsta adultă. Eczema este fie zemoasă, fie uscată, cu pielea îngroşată şi cojită (scuame). La toate vârstele, mâncărimea apare – de obicei – în reprize. Poate fi intensă, mai ales noaptea, când copilul continuă să se scarpine. Emoţiile amplifică mâncărimea. După o criză de scărpinare, copilul simte o uşurare trecătoare. Scărpinarea de lungă durată provoacă aspect de piele îngroşată (lichenificare). Pentru părinţi şi copiii mai mari, este important de recunoscut că scărpinarea pielii este un mod de exprimare a anxietăţii. Copiii cu eczeme sunt foarte sensibili la substanţele iritante – cum ar fi detergenţii, săpunurile, lâna. Infecţiile secundare cu microbi (stafilococ a sau streptococ p) agravează eczema şi mâncărimea. Substanţele care provoacă mâncărimea nu sunt aceleaşi la toţi copiii. Pentru unii este îmbrăcămintea aspră, pentru alţii – căldura sau transpiraţia, săpunul, detergenţii, dezinfectanţii, contactul cu sucul de fructe sau zeamă de carne crudă, salivă şi păr de animale, praf, viroze respiratorii şi stres. Testarea pentru alergie este indicată, când: - eczema este întinsă aproape pe tot corpul, - se asociază cu colici, vărsături şi diaree, - nu răspunde la tratamentul obişnuit. Aceşti copii sunt testaţi pentru reacţii alergice la ou, lapte, făină, peşte, nuci, arahide, deoarece aceste alimente provoacă 85% din alergiile alimentare. Dacă testul este pozitiv pentru un anumit aliment, copilul va consuma – sub supravegherea medicului – alimentul suspect şi va fi observat pentru o eventuală reacţie; dacă eczema se înrăutăţeşte, alimentul respectiv va fi înlăturat. La cei mai mulţi copii cu atopie, boala dispare la tinereţe. La unele persoane, eczema poate persista şi la vârsta adultă.

Complicaţiile eczemelor: - infecţiile bacteriene – provoacă agravarea eczemei. - infecţia virală – copiii cu eczemă fac mai uşor veruci (negi) şi moluscum contagiosum. - eczemă herpetică – prin întinderea pe piele a herpesului. - întârziere în creştere – copiii cu eczemă gravă pot rămâne mici de statură; nu se cunoaşte cauza. Prevenire: - Agravarea eczemei poate fi evitată prin precauţii simple: evitarea transpiraţiei şi a supraîncălzirii. - Evitarea schimbărilor bruşte de temperatură sau umiditate; se aplică un emolient pe faţă, mâini şi pielea expusă. Acesta acţionează ca o barieră protectoare. Se protejează pielea cu o cremă de soare protectoare cu un SPF (Factor de Protecţie Solară ) de 15 sau chiar mai mare şi iarna (fără soare), când pielea este totuşi expusă efectului dăunător al razelor UV (ultraviolete), mai ales când sunt reflectate de zăpadă. - Umidificarea locuinţei: în lipsa unei aparaturi specifice, un vas cu apă, aşezat pe calorifer, poate ajuta. - Evitarea săpunurilor puternice, a detergenţilor şi a solvenţilor (un săpun neiritant pentru piele şi îmbrăcăminte). Copii cu eczemă nu se spală decât cu săpunuri pentru sugari, se evită contactul prelungit al săpunului cu pielea; copilul trebuie clătit cât mai repede. - Evitarea materialelor iritante ce provoacă mâncărimea (lâna, lâna de angora sau mohairul); îmbracă copilul cu haine mai largi, din bumbac. - Evitarea factorilor din mediu care declanşează alergii: polen, ciuperci, igrasie, insecte, praf, păr de animale, alimente care agravează erupţia. - Evitarea stresului. - Foloseşte des iarna un emolient mai puternic (cumpără pentru copil numai de la farmacie cremă sau măcar vaselină simplă, neparfumată şi necolorată care este mult mai bună decât unguentele scumpe din parfumerii sau de la tarabe). - Menţinerea umidităţii pielii. - Unghiile trebuie tăiate scurt. - Baia curăţă pielea, o hidratează, o menţine proaspătă şi măreşte pătrunderea corticosteroizilor în piele. - Duşurile trebuie să fie scurte iarna. Contactul îndelungat cu apa fiartă usucă pielea. După baie sau duş, pielea se usucă prin tamponare uşoară cu prosopul. Pielea nu se freacă. Se aplică emolientul în primele trei minute după duş, pentru a menţine umezeala pielii. - Rufele copilului trebuie clătite de mai multe ori, urmele de detergent pot provoca alergii. - Nu folosi balsam de rufe, dacă copilul este atopic. Balsamul rămâne în fibrele textile şi poate provoca reacţii alergice pe piele. - În cazul în care copilul este sensibil la alimente, se evită ouăle, peştele, făina, arahidele şi soia. Educaţia părinţilor: - scopul tratamentului este controlul eczemei, nu vindecarea ei.

COPILUL BOLNAV

465

- pielea trebuie menţinută hidratată, cu emolienţi. - evitarea substanţelor iritante şi a alergenilor, ca detergenţi, cosmetice, balsam de rufe, praful, părul de animal şi fumul de tutun. - evitarea stresului la copil, deşi boala nu este o tulburare emoţională. - părinţii trebuie să cunoască diferenţa dintre efectele corticosteroizilor administraţi pe gură sau injecţii (pe cale generală), sau aplicaţii pe piele (local). Steroizii pe cale generală – deşi eficace în controlul eczemei – nu trebuie folosiţi într-o asemenea boală cronică, din cauza riscului de a provoca cataractă, rănirea oaselor (osteopenie) şi obişnuinţă. Ce se poate face: Înlăturarea alergenului. După ce medicul a stabilit – prin teste – la ce este alergic copilul, substanţa respectivă trebuie eliminată din viaţa copilului. Pentru alergia de contact, testele, numite “timbre”, se lipesc timp de 48 de ore pe spatele copilului. La scoaterea lor, apare dedesubt o reacţie care imită alergia şi poate explica la ce este alergic copilul. Nu există un tratament care să prevină apariţia eczemelor pentru totdeauna. Tratamentul trebuie prescris de medicul dermatolog şi are – ca scop – prevenirea uscării pielii şi a mâncărimii, prin antihistaminice, dermocorticoizi şi emolienţi. Steroizii locali sunt singurele medicamente eficace şi pot fi folosite în siguranţă. Mâncărimea poate fi calmată prin înlăturarea factorilor agravanţi, folosirea steroizilor locali de potenţă scăzută sau cu medicamente antihistaminice. Medicul poate recomandă o cremă cu steroizi, pentru a reduce inflamaţia şi mâncărimea. Cremele cu steroizi sunt principalul tratament al eczemei. Foloseşte crema prescrisă sau o cremă cu hidrocortizon 0,5%. Aplic-o de 4 ori pe zi – în perioadele acute şi o dată pe zi – când eczema a mai scăzut, timp de 2 săptămâni. Încearcă apoi să previi ciclul de mâncărime, folosind imediat crema pe orice zonă pruriginoasă. Crema cu steroizi se aplică în cantităţi mici şi trebuie frecată până intră în piele. Ia crema cu tine când călătoreşti cu copilul. Dacă lipseşti de acasă, las-o unei rude ce are grijă de copil şi cumpără alt tub, înainte de a se termina complet primul. Umezeşte pielea timp de 5-10 minute, de două ori pe zi. Tamponează apa cu prosopul şi aplică imediat preparatul cu steroid, numai în zona de eczemă. Aplică un emolient pe întregul corp, după steroidul local; acesta poate fi aplicat şi peste zona în care a fost deja aplicat un steroid, dacă a fost sub formă de cremă (hidrocortizon acetat). După baie şi după aplicarea cremei cu steroizi pe zonele pruriginoase, se poate aplica pe restul pielii o cremă emolientă, care menţine umezeala pielii (Nivea, Nutraderm, Lubriderm) o dată pe zi sau de două ori pe zi, iarna. Pe vreme caldă şi umedă, evită unsorile, care blochează glandele sudoripare, intensifică mâncări-

COPILUL NOSTRU

466

mea şi agravează erupţia; în plus, este nevoie de un săpun pentru a le curăţa. Pentru eczema gravă, poate fi totuşi nevoie de unguente pentru a vindeca pielea. Reaplică emolientul, dacă pielea se usucă sau pare uscată. Tratamentul trebuie să fie intens. Se folosesc steroizi locali moderat de puternici (de ex. triamcinolon 0,1%, mometason (elocom), prednicarbate – dermatop sau fluticasone – cultivate), de două ori pe zi, preferabil de fiecare dată după baie, sau după aplicare de comprese umede, cel puţin în primele câteva zile. Pe măsură ce inflamaţia scade – la început la cap şi apoi pe trunchi – se foloseşte mai puţin steroid şi mai mult emolient. Scopul este să se ajungă la folosirea corticosteroizilor de două ori pe săptămână, pe timp îndelungat, pentru a reduce riscul de atrofie a pielii. Când eczema se agravează iarăşi, steroizii se aplică din nou de două ori pe zi, după baie, pentru câteva zile. Tehnica aplicării steroizilor locali: - Aplică steroidul pe zona de eczemă. - Acoperă cu o compresă de bumbac, umedă, peste care pune un pansament uscat. - După 6 ore, înlătură pansamentul şi reaplică steroizii. - Menţine o temperatură medie a camerei în timpul schimbării pansamentelor. - Unii dermatologi recomandă – după aplicarea tratamentului local cu steroizi – îmbrăcarea copilului cu o pijama umezită în apă caldă şi stoarsă, iar – pe deasupra – cu una uscată. Dacă se aplică acest gen de tratament, camera trebuie să fie îndeajuns încălzită, pentru a nu-i fi frig copilului. - Greşelile frecvente includ folosirea steroizilor insuficient de puternici (de potenţă neadecvată) pentru eczeme sau aplicarea lor în cantităţi insuficiente (pentru tratamentul unei boli). - Nefolosirea unguentelor cu steroizi în primele momente după baie. Pielea afectată de eczemă se infectează adesea. Pentru aceasta, medicul prescrie antibiotice locale, la primele semne de pustule sau impetigo, sau când ganglionii limfatici sunt inflamaţi sau eczema are cruste şi zemuieşte. Se prescriu antibiotice pe gură (Ex. dicloxacilin, cephalexin), de 3-4 ori pe zi, timp de două săptămâni sau mai mult şi mupinocin (bactoban). Se pot folosi medicamente antihistaminice, cum ar fi Claritinul sau peritolul în sirop, pentru a scădea mâncărimea. De obicei, medicul prescrie aceste medicamente de două ori pe zi la început şi apoi o dată pe zi. Lubrifiantele folosite pentru eczemă: Atoderm, Daliange. Tratamentul eczemei rezistente la îngrijirea obişnuită, localizată şi îngroşată: corticosteroizi puternici aplicaţi locali, gudron 3-5 %.

Dermatita de contact Se produce când pielea vine în contact repetat cu o substanţă iritantă. Dermatită de contact

Tabel nr. 54 Substanţele care provoacă reacţia de fotosensibilitate
Substanţa Crom Cobalt Sursa ciment, anticorozive, vopsea lipici, bandă adezivă, valniş adezive, plastice şi tipare

Nu produce tot atâta mâncărime ca dermatita atopică şi – de obicei – dispare când substanţa iritantă nu mai este prezentă. Cea mai frecventă formă de dermatită de contact la sugari este “dermatita de scutec”. (Vezi vol 1) Dermatita de contact alergică se poate generaliza uneori. Razele ultraviolete pot activa o substanţă aplicată pe piele sau introdusă în corp, producând o reacţie de fotosensibilitate.

• la braţ – unele plante, • la mână – catarama de la ceas, din piele tăbăcită sau din metal cu nichel, • pe mâini – săpunul, • la degete – inelele, • pe spate – catarama sutienului, • la brâu – nasturii de la blugi, • în regiunea ano-genitală – medicamente, unguente, talcul, Eczemă de contact cu talcul • la picioare – încălţămintea. Erupţia apare la câteva ore după contact, cu mâncărimi uşoare şi câteva băşici mici. Acest fel de alergie este determinat prin teste cutanate şi diferite teste cu alergeni din alimente sau inhalatori. După locul în care este situată eczema, se poate deduce substanţa care a provocat-o. Din cauza scărpinatului, veziculele se rup şi urmează faza de supuraţie. După ce se usucă, apare faza crustoasă şi descuamativă. Scărpinatul poate duce la infectarea (impetiginizarea) leziunilor. Consultă pediatrul, dacă erupţia pare infectată şi copilul are febră, dacă erupţia apare după contactul cu cineva care are băşici şi febră (herpes); erupţia sângerează în numeroase locuri; copilul nu poate dormi de mâncărimi; copilul este bolnav. Ce se poate face: - identificarea substanţei iritante sau alergizante (alergeni), prin anamneză sau teste cutanate. - limitarea contactelor care nu sunt necesare, cu substanţe iritante, îmbrăcăminte protectoare, spălarea şi uscarea corectă a mâinilor. - cremele protectoare sunt rareori eficace. - unguenţi cu steroizi.

COPILUL BOLNAV

Celofan

pigment, vopsea, cerneală, metal

Răşini epoxi Parfumuri Nichel Plante

cosmetice, creme, detergenţi, săpun bijuterii, instrumente, fermoare

Parafenilel diamină vopsea de păr sau de haine, pantofi

Cauciuc

crizantemă, primulă (brânduşă), usturoi, iederă, cosmetice, uleiuri, conservanţi, creme pantofi, cizme, mănuşi, prezervative, anvelope

Eczema de contact are un mecanism de producere alergic, începe cu o fază de roşeaţă a pielii, în zona în care aceasta a fost atinsă de o substanţă sensibilizantă. Pe suprafaţă apar vezicule minuscule. Orice zonă de pe piele poate fi afectată de eczema de contact: • la faţă – cosmeticele, • la cap – şamponul, • la urechi – cerceii, • la gât – lănţişoarele, • axilă – deodorantele,

Dermatita seboreică Este o erupţie inflamatorie cronică, cu coji, a pielii ce cuprinde scalpul, faţa, toracele şi perineul. Se întâlneşte mai mult la nou-născut şi adolescent. Dermatita seboreică a feţei

Se asociază cu supraproducţie de grăsime (sebum) ce conţine coji ale pielii. Forma ce cuprinde scalpul şi faţa se manifestă prin descuamare (mătreaţă) excesivă şi cu o erupţie roşiatică cu coji la

467

marginea scalpului, pe laturile nasului, sprâncene şi în spatele urechii. Uneori, prinde şi pleoapele (blefarită). Cauza nu se cunoaşte. Se dezvoltă uneori o ciupercă (pitirasporon ovale). Este o boală cronică. Ce se poate face: - Un tratament blând, de mai multe zile, este mai eficace decât unul riguros, ce tinde să înlăture cojile de pe cap. - Se folosesc şampoane medicinale (care conţin selenium sulfid, ketoconazol, nizoral sau gudron) singure sau după aplicarea unei creme cu sulf şi acid salicilic. La copii se folosesc – de câte ori este posibil – şampoane care nu dau usturimi când intră în contact cu ochii. Şamponul poate rămâne pe scalp timp de câteva minute, în timp ce părul este frecat uşor cu o perie sau o periuţă de dinţi moale, pentru a înlătura cojile (scuamele). După şampon, se aplică imediat o cremă cu steroid slab. Soarele emite radiaţii electromagnetice, care variază de la lungimea de undă joasă a razelor cosmice ionizante, gama şi raze X – la cele ultraviolete (UV) neionizante, razele vizibile şi cele infraroşii, cu lungime de undă mai mare. Stratul de ozon al atmosferei absoarbe UVC (cu lungime de undă între 200-290 nm), lăsând cantităţi mici de UVA şi UVB să atingă pământul. Radiaţia UV este maximă între 10 a.m. şi 15 p.m., care rezultă din reflectarea apei, zăpezii şi a nisipului. Razele UVA pătrund prin epiderm şi ajung la derm. Doar 10% din UVB ajung la derm, restul este absorbit de epiderm. Ferestrele absorb UV B şi C. Sursele artificiale de UV emit în spectrul A sau B. Razele ultraviolete B ajută sinteza vitaminei D3 în piele. Razele UVA produc doar arsuri minime, dar întăresc (accentuează) efectele UVB şi au un rol în reacţiile alergice la soare, de sensibilizare la soare şi de îmbătrânire prematură a pielii. Razele UVB sunt mai scurte şi provoacă bronzarea, arsura şi cancerele de piele. UV A şi B stimulează pigmentarea imediată şi îngroşarea epidermei, ca măsură protectoare. Pielea indivizilor poate fi clasificată – în funcţie de sensibilitatea la soare – în şase tipuri:
Tipul de piele

COPILUL NOSTRU

Efectul luminii asupra pielii

Tabel nr. 55 Tipuri de piele

1. Blondă (excesiv) se arde tot timpul, nu se bronzează niciodată 2. Blondă se arde de obicei, uneori se bronzează 3. Uşor pigmentată se arde uneori, de obicei se bronzează 4. Pigmentată 5. Piele brună 6. Piele neagră nu se arde niciodată puternic pigmentată nu se arde niciodată, se bronzează întotdeauna

Reacţia la expunerea solară

468

Boli de piele ameliorate de lumina solară: - Eczema atopică - Psoriazis

Arsura de soare (Eritemul solar) Expunerea excesivă la soare provoacă arsura pielii. Copiii blonzi, care sunt mai puţin protejaţi de melanină, reacţionează mai intens la soare, decât cei cu pielea mai închisă la culoare. Expunerea excesivă la UVB produce usturimi pe piele, urmate – la mai puţin de 12 ore – de înroşirea pielii, eriteme. Înroşirea şi usturimea pielii încep la 1-4 ore de la expunerea la soare, în funcţie de durata expunerii şi de sensibilitatea copilului; atinge maximum la 24 de ore şi scade în următoarele 2-3 zile, urmată de descuamare şi depigmentare. Arsurile severe produc dureri, băşici, bule şi stare generală proastă. Din cauza durerii, arsura tulbură somnul şi dă usturime pielii. Arsura excesivă scade transpiraţia şi contribuie la colaps (pierderea conştienţei), prin şoc caloric. Arsura pe suprafeţe mari din piele produce febră, dureri de cap şi oboseală. Arsura la copii trebuie deosebită de alte reacţii asemănătoare ale pielii: - sensibilitate la lumină – apare la 5-30 de minute de la expunerea la soare, provocată de o substanţă sensibilizantă (parfumuri, tetraciclină, sulfamide etc.). - arsura pielii la 5 minute după expunerea la soare, sugerează protoporfiria eritropoetică. - arsura pielii normale necesită cel puţin 30 de minute pentru a apărea. În lupusul eritematos: arsura apare după 1-7 zile de la expunerea la soare şi persistă câteva săptămâni. Multe erupţii virale apar sau sunt accentuate, la început, în zonele expuse la soare. Arsura se poate preveni sută la sută şi prevenirea este – de departe – cel mai bun tratament. Ce se poate face: - durerea şi roşeaţa provocate de soare pot fi calmate prin aplicarea unor comprese umede şi reci; - aspirina, în primele două zile după expunere, poate micşora arsura; - steroizii locali sau pe gură nu au o eficacitate convingătoare. Sfaturi pentru părinţi: - este foarte important ca sugarii şi copiii să fie protejaţi de soare, deoarece 60% din efectul dăunător al razelor solare se produce înaintea vârstei de 18 ani, când pielea este mult mai sensibilă. Expunerea excesivă la razele ultraviolete în copilărie creşte, mai târziu, riscul diferitelor forme ale cancerului de piele. - riscul de cancer de piele, inclusiv melanom, (forma cea mai gravă a cancerului de piele) este mare, când expunerea la razele UV care provoacă frecvent arsurile de soare este intermitentă.

Boli de piele provocate de lumina solară: - Herpes - Lupusul Eritematos - Porfiria - Vitiligo.

Sensibilitatea la soare (Fotosensibilitatea) Este reacţia anormală a pielii la lumina solară vizibilă şi la razele ultraviolete. Cauzele sensibilităţii la soare: - unele anomalii ale pielii, ca lipsa de pigment (albinism, vitiligo). - substanţe chimice: - cu efect local: parfum, plante, lămâi, morcov, pătrunjel, mărar, grâu, căpşuni, lucernă, detergenţi - pe cale generală: medicamente: tetracicline, sulfamide, fenotiazine, izoniazid, diuretice. - un produs metabolic, în porfirie. - boli genetice. - cauze necunoscute, ca în urticaria solară. Cum se manifestă: Fotosensibilitate

- cea mai importantă măsură de prevenire în dezvoltarea melanomului şi a cancerului de piele este prin evitarea soarelui – în special între 10 a.m. şi 15 p.m. – haine protectoare, inclusiv pălărie şi ochelari de soare, adaptarea treptată, naturală, a pielii la soare şi folosirea cremelor protectoare (ex. Photoderm). - profesorii trebuie să instruiască elevii asupra importanţei evitării soarelui, ca parte a educaţiei pentru sănătate. Imaginea socială a aspectului de piele bronzată – ca expresie a pielii sănătoase – este însă greu de schimbat. Deşi considerată atrăgătoare, o piele bronzată nu este o piele mai sănătoasă.

- după expunerea la soare, pe piele apar vezicule şi bule (băşici), papule şi plăci, arsuri şi zone de hiperpigmentare, la o zi – două, după expunere. Ce se poate face: - protecţie împotriva expunerii la soare: evitarea soarelui între 10 a.m şi 15 p.m. şi haine protectoare (cu mâneci lungi, pălărie cu boruri largi); - cremă protectoare de soare cu factor mare de protecţie; un SPF de 15 înseamnă că eşti protejat de 15 ori mai mult, decât ai fi fără nici o protecţie; - vântul, reflecţia apei, a zăpezii şi a nisipului, transpiraţia şi pielea udă, scad mult eficacitatea cremelor protectoare, - crema trebuie să reziste la apă şi să fie reaplicată la fiecare câteva ore; - cu cât factorul de protecţie este mai mare, cu atât este mai bine; - preparatele opace – ca oxidul de zinc – blochează razele ultraviolete şi vizibile. dar nu are un aspect cosmetic acceptabil.

Erupţia polimorfă la lumină Apare brusc primăvara, la copii şi adulţii tineri, mai ales femei. La câteva ore sau zile, în zonele expuse la soare apar plăci şi papule roşiatice care rămân 1-7 zile şi se vindecă fără cicatrice. Alteori, erupţia iniţială apare ca o dermatită acută, cu papule edemaţiate şi băşici pe faţă şi antebraţe. De-a lungul primăverii, pielea se îngroaşă şi se acoperă cu cruste. Vara, erupţia poate dispărea şi poate reapărea primăvara viitoare. Copiii foarte sensibili, au erupţii şi de-a lungul anului. Erupţia poate apărea la aceştia şi pe buza de jos. Mâncărimea poate fi uneori puternică şi scărpinarea provoacă infecţie microbiană secundară. La cei mai mulţi copii, boala se ameliorează cu vârsta. Ce se poate face: - Evitarea soarelui este principala formă de tratament. - Copiii nu trebuie să stea în soare între 10 a.m. şi 15 p.m. deşi evitarea soarelui este greu de suportat de către părinţi şi copii. - Protecţia solară, haine cu mânecă lungă, pălărie cu boruri largi, creme protectoare cu SPF mai mare de 30 pentru UVB şi UVA. - Când evitarea soarelui şi folosirea unei creme protectoare nu sunt eficiente, copilul poate fi tratat cu beta caroten în capsule. - Formele grave necesită tratament prescris de medicul dermatolog, cu psoralen în doze mici şi raze ultraviolete artificiale (PUVA terapie), care produc melanină şi îngroşarea epidermului, crescând protecţia naturală la soare. - Tratament cu unguente cu corticosteroizi locali, pentru erupţie. - Compresele umede pe faţă măresc efectul steroizilor. Porfiria (Protoporfiria eritropoetică) Este o boală ereditară a metabolismului porfirinei din globulele roşii (eritrocite) . Erupţie porfirică la faţă

Erupţiile acute şi grave pot necesita un tratament scurt cu Prednison, pe gură.

COPILUL BOLNAV

Copilul – mai ales cel de vârstă preşcolară – prezintă arsuri, mâncărimi şi înţepături în piele, care apar cam la 1-10 minute după expunerea la soare. Copilul se poate plânge de dureri, fără ca pe piele să apară leziuni şi poate prefera să stea în casă. Expunerea intensă la soare provoacă edem, roşeaţă şi urticarie la

469

faţă, urmată uneori de vezicule şi coji, pe nas, obraji şi pe mâini. Deseori, nu apare o reacţia imediată, ci doar mai târziu, o reacţie tardivă, cronică. Poate apărea şi la alţi membri ai familiei şi de la lumina artificială din clase. Ce se poate face: - Tratamentul de bază este betacarotenul; cu timpul, pielea copilului se colorează, dar tolerează mai bine soarele. Copiii care înainte refuzau să iasă afară, se pot juca 3-4 ore, fără ca soarele să-i ardă. - Metodele obişnuite de protecţie solară nu sunt eficace, deoarece cremele protectoare nu protejează suficient în zona de 409 nm (este zona dintre razele UVA şi spectrul vizibil). Sunt necesare doar cantităţi mici de lumină, pentru a provoca simptome. - Când tratamentul cu betacaroten nu este eficace, doctorul poate recomanda piridoxină (vit. B6, bedoxin) sau alte medicamente.

COPILUL NOSTRU

mină transformarea celulelor stratului spinos direct în celule cornoase care îşi păstrează nucleul. Lipseşte stratul granulos. Celulele cornoase cu nucleu formează scuamele caracteristice care formează crustele din psoriazis. Apare la orice vârstă. Psoriazis al feţei

Dermatite provocate de plante (Fitodermatite)

Se manifestă prin roşeaţă, vezicule şi băşici în diferite forme, urmate de o pigmentare intensă, după expunerea la plante, primăvara şi toamna. Erupţia liniară poate fi confundată cu dermatita alergică de contact, ca cea produsă de iederă. Sensibilitatea pielii la soare este provocată de unele ierburi care conţin o substanţă chimică, numită “psoralen”, produsă mai ales după zilele ploioase. După ce a atins o plantă care conţine o asemenea substanţă, pielea copilului devine sensibilă la soare, formează băşici şi este urmată de o pigmentare intensă, care durează câteva luni. Ce se poate face: - Evitarea zonelor în care există asemenea plante. - Faza de dermatită acută este tratată cu unguent local cu steroizi de potenţă medie, de două ori pe zi, ca dermatita alergică de contact. Este o boală de piele cronică, necontagioasă, genetică, cu manifestări pe diferite părţi ale corpului inclusiv pe scalp şi unghii. Psoriazis la regiunea cotului

Psoriazisul

470

Leziunea caracteristică este o placă roşiatică bine delimitată, acoperită de scuame albicioase. Înmulţirea celulelor pielii este accelerată; maturaţia şi descuamarea se face în mod accelerat – în 3-4 zile în loc de 28 de zile, cât este normal. Această reproducere excesivă deter-

Copilul cu psoriazis are o predispoziţie genetică. Când un părinte are psoriazis, există 25% şanse pentru un copil ca şi el să aibă. Când ambii părinţi sunt suferinzi, riscul creşte la 75%. Cauza psoriazisului nu se cunoaşte. Factori de risc: leziuni ale pielii, infecţii, stres şi unele medicamente (beta blocante, antimalarice, litium), lumina solară. Cum se manifestă: - se întâlneşte mai frecvent la scalp, coate, genunchi, mâini, picioare şi regiunea genitală, deşi poate afecta orice zonă a corpului. - placa de psoriazis este forma cea mai frecventă a bolii; apare ca o zonă ridicată, îngroşată, de piele roşie, acoperită cu scuame albe-argintii. Dacă se ridică coaja, pielea de dedesubt sângerează. Diametrul plăcilor variază de la 2 cm în sus şi sunt rar pruriginoase (provoacă mâncărimi). La copil, leziunile pot fi mici (psoriazis în picătură) sau pot fi generalizate, cuprinzând toată pielea (psoriazis eritrodermic). - la jumătate din cazurile cu psoriazis sunt afectate unghiile; pe suprafaţa unghiilor apar numeroase gropiţe, partea terminală se îngălbeneşte şi se îngroaşă sau se sfărâmă, iar unghia cade; toate unghiile sunt afectate. Alte tipuri de psoriazis prezintă diferite forme şi simptome, cum ar fi: - Psoriazis pustular cu băşici, pline cu un lichid asemănător puroiului; este rar, dar grav şi poate chiar ameninţa viaţa; apare acut, cu febră şi stare generală proastă şi necesită internarea în spital. - Psoriazis eritrodermic, cu înroşirea intensă şi edemaţierea unei suprafeţe mari a pielii. - Psoriazis în picături cu leziuni mici, ca picăturile de ploaie; apare de obicei pe trunchi şi extremităţi, la adolescent sau adult tânăr, uneori după o infecţie cu streptococi în gât. - Psoriazis inversat, cu leziuni roşii mici la nivelul pliurilor pielii (coate, axile, plică poplitee, plică inghinală) Complicaţii: - artrita psoriazică (prinderea articulaţiilor) – este extrem de rară în copilărie. - psoriazis eritrodermic.

Leziunile psoriazice pot apărea în pielea traumatizată cu câteva zile înainte, prin scărpinare, înţepături de insectă, presiune sau arsură de soare. Mâncărimea variază în intensitate; unii copii nu se plâng de loc. Scărpinarea agravează leziunile. Psoriazisul nu este infecţios. Ce se poate face: - în prezent, boala nu se poate vindeca definitiv, dar poate fi ameliorată sau vindecată temporar; - părinţii trebuie să înţeleagă natura cronică a bolii şi nevoia de a sprijini emoţional copilul; - tratamentele folosite pot curăţa pielea pe perioade de timp de la câteva săptămâni la câţiva ani; părinţii trebuie să consulte un dermatolog înainte de începerea tratamentului, pentru a determina felul de psoriazis şi gravitatea lui.
Felul de psoriazis Placă stabilă

contraindicaţi la copilul cu psoriazis, deoarece pot provoca – la întreruperea lor – o formă gravă de psoriazis generalizat (eritrodermie psoriazică, manifestată cu febră, scăderea albuminei din sânge şi alte tulburări metabolice). Tabel nr. 57 Clasificarea corticosteroizilor aplicaţi local, în funcţie de potenţa lor
Grupa 1(Cei mai puternici) Clobetasol propionate – unguent şi cremă 0, 05% (Dermovate, Cormax) Bethamethasone dipropionate – unguent 0,05% (Diprolene) Grupa 2

COPILUL BOLNAV

Tabel nr. 56 Tratamentul psoriazis-ului
Tratament Ditrahnol

Bethametazone dipropionate – cremă 0,05% (Diprolene) Mometasone Furoate – unguent 0,1 (Elocon) Fluocinonide – cremă 0,05%(Lidex) Fluocinoide – cremă 0,05(Lidex) Grupa 3 Grupa 4 Fluocinoinide – unguent şi cremă 0,05% (Lidex)

Gudron, PUVA, Methotrexat, Ciclosporină Derivaţi ai vitaminei D, Raze Ultraviolet B Steroizi locali, Tacalcitol Gudron, Steroizi locali slabi, UVB

Fluticasone propionate 0,005% (Cultivate) Mometasone furoate – cremă 0,1% (Elocon)

Placă întinsă În picături

Psoriazis al palmelor Steroizi locali puternici, Acitretin, şi al tălpilor PUVA

Triamcinolone acetonide – unguent 0,1% (Kenalog) Hidrocortizone valerate – unguent 0,2 (Westcort) Grupa 5 Fluticasone propionate – cremă 0,05% Cultivate) Triamcinolone acetonide 0,1% (Kenalog) Grupa 6 Hidrocortizon valerate – cremă 0,2% (Westcourt) Alclometasone dipropionate 0,05% -unguent (Aclovate) Alclometasone dipropionate 0,05 – cremă (Aclovate) Desonide 0,05 – unguent (desOwen) Desonide 0,05 – cremă (desOwen) Grupa 7 (cei mai slabi) Preparate topice cu hidrocortizon

- în formele uşoare sau moderate, tratamentul se începe cu medicamente locale, ca: unguente şi creme cu steroizi, vitamina D şi A, şi anthralin (ditranol sau cignolin). Steroizii locali de potenţă medie şi ridicată sub formă de cremă – cum ar fi Elocom, Dermovate, Advantan, Fluocinolon – ameliorează temporar psoriazisul. Acestea trebuie prescrise numai de medicul dermatolog, se aplică de două ori pe zi la început, apoi o dată pe zi, timp de câteva săptămâni. Rezultatele apar după două – trei săptămâni. Pentru a menţine remisia, medicul mai poate prescrie – după tratamentul cu steroizi – şi fototerapie, adică tratament cu raze ultraviolete artificiale. Lumina ultravioletă, după un anumit program, este mai eficace decât bronzarea la soare. Se fac trei şedinţe pe săptămână. La scalp, plăcile de psoriazis se curăţă, utilizând loţiuni şi şampoane cheratolitice şi reductoare (Nodeds, Kertzol) care pregătesc pielea pentru pătrunderea corticoizilor. Steroizii au avantajul că nu sunt iritanţi, nu murdăresc şi sunt uşor de folosit. Steroizii pe cale bucală sau în injecţii sunt

Generalizat (Pustu- Acitretin, Methotrexat Ciclosporin lar sau eritrodermic)

Efectele secundare ale steroizilor utilizaţi îndelungat, chiar şi în tratamente locale: - atrofierea pielii, subţiere, eritem, purpură, striaţii; - favorizarea acneei şi a dermatitei în jurul gurii; - favorizarea infecţiilor bacteriene, virale sau fungice (cu ciuperci), - dermatită de contact alergică; - absorbiţi în organism – inhibă glandele hipofiză şi suprarenală, întârziere în creştere, aspect de Cushing;

471

- răspuns diminuat după o folosire îndelungată (tahifilaxie). Corticoizii nu trebuie întrerupţi brusc, deoarece pot agrava psoriazisul. Întreruperea tratamentului se face treptat, prin utilizare la două, trei, patru zile. Altă categorie de medicamente – care se utilizează local în psoriazis – sunt derivaţii de vitamina D (de ex.: calcipotriol, daivonex şi tacalcitrol, curatoderm). Tacalcitrolul este bine tolerat pe faţă, unde alţii produc iritaţii. Nu miros şi nici nu pătează, sunt uşor de aplicat şi nu produc atrofia pielii, sunt însă uneori iritanţi. Tratamentul cu aceşti unguenţi dă randament după patru săptămâni. Trebuie menţinută doza recomandată de dermatolog, deoarece depăşirea dozei maxime poate provoca hipercalcemie. Din păcate, cele mai eficiente tratamente pentru psoriazis sunt scumpe. Preparatele de gudron sunt folosite de mult timp; sunt sigure, eficace şi ieftine. Au dezavantajul că miros şi murdăresc în jur. Gudronul rafinat sub formă de cremă (alphosim, carbo-dom, clinitar, pragmatar) sau unguent se foloseşte la copii în tratament ambulatoriu. Sunt folosite în psoriazisul cronic. Leziunile psoriazice infectate trebuie tratate cu antibiotice. Derivaţii de vitamină A, numiţi şi “retinoizi” – de ex.: acitretin (neotigason) – sunt eficace în formele grave de psoriazis la copii, cum ar fi psoriazisul pustular generalizat sau eritrodermie. Nu trebuie folosiţi îndelungat, deoarece influenţează creşterea oaselor. Preparatele locale de vitamină A şi D pot produce iritarea pielii. Medicamentele antimetabolice, ca metrotrexatul, inhibă formarea de ADN din epiderm; este folosit doar pentru formele cele mai grave, debilitante, de psoriazis. Se administrează o dată pe săptămână, de 3 ori la 12 ore. Sfaturi pentru părinţi: - Trebuie acceptat faptul că psoriazisul este o boală, ale cărei manifestări apar, se diminuează şi dispar, dar adeseori fără vindecare completă. - Formele apărute în copilărie au tendinţa să se agraveze la adult. - Tratamentul necesită 4-6 săptămâni, pentru a menţine o ameliorare evidentă, chiar după ce erupţia dispare. - În timpul iernii, trebuie folosite mai mult cremele emoliente, pe pielea afectată de psoriazis. - Stresul emoţional exacerbează boala. - Trebuie evitată traumatizarea pielii; leziunile de psoriazis nu trebuie scărpinate, ciupite sau frecate. - Expunerea moderată la soare are efect favorabil; psoriazisul se poate însă agrava după arsura de soare. - Activităţile obişnuite ale copilului nu trebuie însă restrânse.

COPILUL NOSTRU

- La copiii cu psoriazis în picături trebuie administrate antibiotice, la fiecare inflamaţie a căilor respiratorii şi a gâtului, deoarece infecţiile pot declanşa leziuni de psoriazis. - Trebuie evitate pansamentele oclusive pe leziuni, deoarece acestea pot exacerba creşterea bacteriilor pielii. - Ca alte boli cronice de piele, psoriazisul poate produce tulburări emoţionale intense, la copil, dar mai ales la adolescent. - Când sprijinul emoţional al familiei nu este suficient, se poate cere sfatul unui psiholog. - Tratamentele naturale nu şi-au dovedit întotdeauna ştiinţific eficienţa. Diversele preparate pe bază de plante şi organe de animale pot face rău, producând alergii sau infecţii locale ale pielii. Fitoterapia recomandă un preparat ayurvedic, bazat pe Coleus forskohlii sub formă de ceai şi Centella asiatică sau Sylibum marianum (Armurariu). - Psoriazisul este o boală cronică şi deseori părinţii – nemulţumiţi de rezultatele medicamentelor – se lasă păcăliţi de vindecători, care prescriu regimuri şi tratamente ce pot pune în pericol viaţa copilului. Ca toate celelalte organe, pielea poate prezenta formaţiuni tumorale, pornite din celulele proprii, sau din celulele glandelor sau anexelor sale. Tumorile ce nu pun în pericol viaţa copilului, chiar dacă nu sunt tratate sau nu sunt tratate la timp, se numesc “tumori benigne”. Tumorile cu o evoluţie rapidă şi care pun în pericol viaţa copilului, dacă nu sunt tratate la timp sau nu sunt tratate corect, se numesc “tumori maligne”. Fibromul pielii (dermatofibrom) Este un nodul mic, tare, bine delimitat, uneori pigmentat, pe picioare sau corp. Poate apărea spontan sau după un traumatism minor. Poate atinge diametrul de 1,2 cm şi persistă de-a lungul vieţii. Reprezintă o înmulţire reactivă a celulelor conjunctive (fibrocite) la un traumatism sau după foliculite. Sunt benigne, persistente şi nu necesită tratament, eventual se extirpă, dar există riscul ca cicatricea să devină ea însăşi fibroasă.

Tumori (benigne şi maligne) ale pielii

Tumori benigne ale pielii

472

Cicatricea hipertrofică Este o creştere exagerată de ţesut fibros, la locul unei leziuni, după operaţie, după o înţepătură etc. Cheloidul este ca o cicatrice masivă, un nodul tare ce creşte progresiv pe pielea lipsită de păr, datorită unor tulburări în metabolismul colagenului. Poate produce mâncărimi sau durere. Se pot mări progresiv, timp de 20-30 de ani. Tendinţa de a forma cheloizi poate fi moştenită. Sunt cheloide spontane mai ales la nivelul sternului.

Angioamele Aceste tumori de culoare roşie sau violacee sunt de natură vasculară. Ele apar prin acumularea sau dilatarea celor mai fine vase de sânge ale pielii, pot fi plane (pata de vin) sau tuberoase. Cauza apariţiei lor nu este încă precizată. Angioamele reprezintă cea mai frecventă tumoră a copilului şi adolescentului. Aproape în totalitatea lor există de la naştere sau apar în primele săptămâni. Apariţia după vârsta de 2-3 luni este excepţională. Angiomul plan (pata de vin) Se prezintă sub forma unei pete roşii violacee, plane sau uşor proeminente, care îşi modifică puţin forma sau culoarea, în timpul plânsului. Poate fi situată pe orice zonă de pe corp. La nivelul feţei, petele sunt mai vizibile, uneori disgraţioase. Angiomul tuberos (căpşună) Se caracterizează prin proeminenţe vasculare roşu violaceu, apare de la naştere şi au tendinţa de extindere. Unele din aceste angioame cu creştere rapidă se pot ulcera, necroza, pot provoca hemoragii repetate. Hemangiom cavernos Angiomul stelar Este o pată mică, sub formă de steluţă roşie, unică sau multiplă. Nu evoluează în timp. Sfaturi pentru părinţi. - Nu este vina mamei dacă bebeluşul are “pete de vin” sau “căpşuni” pe corp. - Nu intraţi în panică, aceste tumori dispar de la sine sau se pot distruge chirurgical cu laser. - Nu operaţi copilul în pripă, veţi regreta – atât voi cât şi el – dacă va avea cicatrici urâte pe corp sau pe faţă. - Apelaţi la medici competenţi dermatologi sau chirurgi plasticieni din marile centre universitare. Tratament: Pentru majoritatea angioamelor, tratamentul cel mai sigur şi rapid este distrugerea sa cu laser chirurgical. Medicul dermatolog ştie să facă diferenţa între diferitele tipuri de angioame şi – cum unele dispar de la sine în primii 5 ani de viaţă – va sfătui familia să nu apeleze la nici un tratament. Este un lucru greu de realizat, deoarece mama este speriată de pata roşie din jurul ochiului sau de pe faţa bebeluşului.

Orice operaţie chirurgicală a angioamelor bebeluşilor, făcută pripit sau de un chirurg fără experienţă, poate compromite pentru totdeauna aspectul estetic al pielii copilului. Este esenţial ca familia să înţeleagă că pata poate dispărea fără urmă de la sine sau – dacă nu dispare – va putea fi îndepărtată cu laser, când copilul va fi mai mare. Angioamele deosebite se vor trata în echipă de un chirurg plastician, dermatolog şi – dacă este nevoie – un specialist în chirurgie vasculară.

COPILUL BOLNAV

Boli ale ţesutului subcutanat (hipodermului) Lipomul este un nodul moale, subcutanat, nedureros (în hipoderm), aderent la pielea de deasupra, sub care poate fi mişcat. Este de obicei unic, apare la adolescenţi, mai frecvent pe gât, braţe şi piept. Este format dintr-un exces de celule grase cu aspect normal. Este benign, nu produce simptome şi necesită extirpare doar din motive estetice. Lipoamele pot fi numeroase şi simetrice (lipomatoza). De obicei se moştenesc. Melanomul malign Este rar în copilărie, însă trebuie cunoscut de părinţi. Melanomul este una din cele mai grave tumori de piele, provenit din proliferarea malignă a melanocitelor (celule care produc pigment). Aspect de melanom malign Poate apărea la adolescent, ca o leziune singuratică, neuniformă, roşie, roză sau cafenie. Culoarea este neuniformă, iar marginile sunt neregulate. Orice aluniţă colorată care creşte rapid la copil, trebuie suspectată de melanom şi evaluată imediat de un dermatolog competent. Apariţia melanomului este favorizată de expunerea excesivă la soare, în copilărie. Melanomul apare: • ca o leziune pigmentată, uneori cu extensie centrifugă, alteori ca o tumoră. • poate fi colorată neuniform şi schimbătoare pe parcurs. • poate da jenă sau uşoară mâncărime locală sau nu produce simptome. • cu margini neregulate, asimetrice, de dimensiuni variate (de la câţiva mm – la un cm), care creşte cu timpul şi poate sângera uşor.

Tumori maligne la copil

473

Orice leziune pigmentată, reliefată – în care se suspectează melanomul – trebuie excizată larg, chirurgical şi trimisă la anatomopatolog, pentru diagnostic. Ce se poate face: Prevenire: Familiile în care apar aluniţe atipice sau melanoame trebuie să înţeleagă importanţa urmăririi şi necesitatea extirpării oricărei leziuni ce îşi schimbă aspectul. Melanomul este rar la copii. Petele colorate ale pielii – congenitale sau căpătate – şi expunerea la razele ultraviolete, în timpul copilăriei, măresc riscul de melanom la adult. Folosirea cremelor protectoare de soare nu a scăzut, după unele studii, riscul cancerului de piele. Medicii pediatri şi părinţii trebuie să înţeleagă importanţa depistării din timp a melanomului. Expunerea prelungită, neprotejată, a copiilor la soare este riscantă Toţi membrii familiei cu risc de melanom trebuie să-şi examineze metodic pielea, lunar, absolut în întregime. Orice pată sau aluniţă suspectă va fi desenată pe o schiţă a corpului şi urmărită în timp. Părinţii copiilor blonzi, cu sau fără pistrui, trebuie să ştie că expunerea la soare a copiilor creşte riscul de a face melanom mai târziu în viaţă. Protejarea corectă de soare este extrem de importantă. Consultă un dermatolog dintr-un centru universitar care va stabili tratamentul: - Excizie chirurgicală largă. - Este posibil ca operaţia să se desfăşoare în mai multe etape. - Pot fi necesare medicamente care acţionează asupra imunităţii corpului (interferon) şi radioterapie. - Copilul trebuie supravegheat de medicul dermatolog – la început lunar, apoi trimestrial şi anual, toată viaţa. Epitelioamele bazo sau spinocelulare Sunt tumori foarte rare la copii, apar doar la cei în care boala a fost moştenită. Boala, denumită “xeroderma pigmentosum”, este caracterizată prin “efelide” (pistrui) la faţă, gât şi faţa dorsală a mâinilor. După expunere la soare, apar pe faţă tumori ulcerate – unele foarte grave, deoarece dau metastaze (epitelioame ale buzelor), chiar la vârste foarte fragede (3-5 ani).

COPILUL NOSTRU

Extrem de rare la copil sunt şi diversele sarcoame, cu tendinţa de a da metastaze la organele interne. În cursul leucemiilor (boli de sânge), erupţiile tumorale apar însoţite de purpure (pete intens colorate în roşu, care nu dispar la apăsare). În astfel de cazuri, o analiză a sângelui arată un număr crescut de globule albe (limfocite polinucleare sau precursori ai acestora). Descrierea glandelor sudoripare Transpiraţia este dată de două feluri de glande. Unele sunt situate pe aproape întreaga suprafaţă a pielii şi excretă apa din transpiraţie, în caz de temperatură crescută. Secreţia nu are miros. Altele se găsesc pe o zonă limitată a corpului (axile, regiunea ano-genitală, glandele mamare), sunt alăturate rădăcinii părului (foliculul pilo sebaceu) şi secretă cantităţi mici de lichid vâscos, care – sub influenţa microbilor de pe piele – emană un miros caracteristic corpului. Tulburări ale acestor glande produc blocarea lor, scăderea transpiraţiei (anhidroză) sau creşterea ei (hiperhidroză).

Boli ale glandelor sudoripare

Miliaria Rezultă din retenţia de sudoare în glandele sudoripare astupate. Apare pe vreme caldă şi umedă sau la copilul febril, sub formă de vezicule de 0,5 – 1 mm, cu pereţii subţiri ce se rup uşor, situate pe faţă, gât şi partea superioară a trunchiului; nu sunt însoţite de roşeaţă, ci numai de o uşoară usturime. Ce se poate face: - reglarea temperaturii din jur, scoaterea îmbrăcăminţii excesive şi administrarea de antitermice la copilul febril; - evitarea grăsimilor pe piele; - tratamentul local este ineficace şi poate chiar exagera erupţia. Se poate aplica talc sau calamină.

Anhidroza (lipsa sudoraţiei pe tot corpul) Poate apărea după tumori cerebrale, iar – cea localizată – după boli, ca diabet zaharat, nevrită alcoolică, amiloidoză şi lepră. Medicamente, ca atropina, scopolamina sau diazepam, scad secreţia de sudoare. Transpiraţia este scăzută de asemenea în deshidratare, intoxicaţie acută cu plumb, fluor sau morfină, ciroză, uremie, diabet zaharat şi insipid, hipertiroidism şi boala Addison. Principala complicaţie a anhidrozei este creşterea temperaturii corpului (hipertermia). Hiperhidroza Înseamnă transpiraţie excesivă, prin creşterea excreţiei glandelor sudoripare pe toata pielea. Transpiraţia abundentă cu sau fără miros, mai ales pe

474

palme, picioare şi subsoară. Poate duce la macerarea pielii şi la infecţii secundare. Apare în numeroase boli (vezi tabel). Cauze ale transpiraţiei abundente: - Activitate fizică, - Infecţii, - Stres, emoţii, - Metabolice: rahitism, hipoglicemie, hipertiroidism, obezitate, - Sarcină, - Cardiovasculare: insuficienţă cardiacă, şoc cardiogen, - Neurologice: abcese, tumori, encefalite, - Traumatism al măduvei spinării. Tratamentul poate fi general, prin tratarea bolii de bază sau tratamente locale care să blocheze transpiraţia. Copiii şi adolescenţii cu hiperhidroză suferă foarte mult, deoarece boala îi izolează social. Ei nu pot da mâna cu prietenii, nu pot scrie cu stiloul, trebuie să-şi schimbe hainele, chiar şi la o oră, deoarece acestea se udă de transpiraţie. Tratamentul urmăreşte închiderea glandelor sudoripare şi dermatologul va face aceasta prin injectarea unui medicament la locul transpiraţiei sau va prescrie un tratament acasă cu glicopirolat (Robinul). Vizita la psiholog poate fi benefică. Glandele sebacee se găsesc în număr mare la faţă: pielea capului şi organele genitale. Acestea produc o substanţă grăsoasă (sebum), iar boala produsă prin supraproducţie de sebum ia denumirea de “seboree”. În pielea capului, părul este gras şi lucios. La faţă – se constată o îngrăşare a porţiunilor dintre nas şi obraz, precum şi o roşeaţă. În cazurile de seboree – mai ales la copiii de 12-13 ani – apar pe faţă aşa-numitele “coşuri” sau “acnee”.

stimulează glandele sebacee care produc mai multă grăsime şi fac pielea mai grasă. Porul de ieşire a grăsimii din piele se poate astupa şi blochează ieşirea substanţei grase prin pori. Dacă astuparea porului este incompletă, apare un punct negru, iar – dacă este completă – unul alb. Bacteriile cresc în porii astupaţi, formând coşuri.

COPILUL BOLNAV

Boli ale glandelor sebacee

Acneea Este o boală a pielii caracterizată prin ridicături roşii (coşuri) şi umflarea (inflamarea) glandelor sebacee de la rădăcina părului. Aceste glande sebacee produc o substanţă grasă (sebum), care unge pielea şi o menţine moale.

Acnee la faţă Este mai frecventă la adolescenţi, dar poate apare şi la copilul foarte mic. Acneea se produce prin acţiunea combinată a hormonilor, grăsimii pielii (sebum) şi a bacteriilor ce cresc normal pe piele. Încă de la prepubertate, hormonii androgeni

Când copilul are comedoane (puncte negre pe piele), coşuri şi pustule (cavităţi pline de puroi fără abcese) – acneea este superficială şi nu lasă de obicei urme. Când coşurile inflamate se întind adânc în piele, formând ridicături roşii, pline de puroi ce se pot rupe şi forma abcese mai mari – acneea se numeşte “profundă”. Se tratează cu antibiotice. Abcesele se pot rupe şi lăsa cicatrici. Acneea se agravează iarna; bronzarea din timpul verii o camuflează doar. Alimentaţia are un efect minor sau nul. Poate fi agravată de stres, menstruaţie, steroizi, doze mari de vitamina B2, B6 şi B12 şi produsele cosmetice ce astupă porii. Acneea nu rezultă din igiena proastă, nu e contagioasă şi nici nu este produsă de mâncăruri grase sau ciocolată. Ce se poate face: - Îngrijirea pielii include spălarea de două ori pe zi cu săpun gras, hidratant şi neparfumat şi ştergerea ei cu loţiuni de curăţire care nu închid porii. Evitarea cosmeticelor şi a produselor grase de păr. Părul trebuie spălat la 1-2 zile şi pieptănat sau tăiat în aşa fel încât să nu atingă faţa. Acneea se poate vindeca, dar necesită timp (răspunsul la tratament începe să apară după 4-6 săptămâni); aplicarea corectă a tratamentului şi uneori urmărirea de către dermatolog este necesară. - Nu se vor stoarce coşurile, deoarece se poate rupe foliculul de sub piele şi creşte riscul de inflamaţie, infecţie şi cicatrici. - Se spală cu apă curată grăsimea de pe piele. Trebuie evitată frecarea pielii şi spălatul frecvent cu săpun dur. Săpunurile antibacteriene nu oferă nici

Diferite forme de acnee

475

un avantaj, iar cele cu sulf usucă pielea şi – în acelaşi timp – o irită. - Compresele cu apă caldă (în prealabil fiartă) înmoaie coşurile şi uşurează înlăturarea lor. Coşul trebuie deschis doar după formarea pustulei, cu un ac steril. - Medicamente aplicate local ajută înlăturarea sebumului, dar este interzisă ştergerea feţei cu soluţie de alcool de 70°, eter sau acetonă. Aceste substanţe vor stimula – după scurt timp – fabricarea de sebum în exces. - Antibioticele clindamicină 1% sau eritromicină 4% în pomadă sunt recomandate. Se poate asocia cu acidul retinoic (tretinoin) sau peroxidul de benzoil. Nu se aplică imediat după spălarea pielii şi se introduc treptat: la început la a 2-a şi a 3-a seară pe săptămână, apoi frecvenţa creşte până la fiecare seară. Se aplică medicamentul pe toată zona cu acnee, nu doar pe coşuri. - Aplicare locală, de două ori pe zi, de geluri (preferabile), loţiuni sau creme cu peroxid de benzoil ( 2,5%, 5% sau 10% ) cu efect de topire a comedoanele şi antibacterian, acţionând şi asupra leziunilor mai severe, infectate. - Uscarea pielii grăbeşte vindecarea şi se obţine prin expunere la soare sau aplicaţii cu acid retinoic (vitamina A acidă sau tretinoin : vit A sintetică – în concentraţie de 0,025 – 0,05%). Se aplică doar seara, uneori chiar la 48 ore, evitând ochii şi cutele din jurul nasului şi a gurii; acneea se poate înrăutăţi cu acest tratament în primele câteva zile, dar se ameliorează după 3-4 săptămâni. Este absolut contraindicat în sarcină. - Antibiotice orale se folosesc atunci când tratamentul local nu e suficient: tetraciclina, minociclina, eritomicina sau doxiciclina pot preveni sau scădea acneea superficială; medicamentul trebuie luat timp îndelungat, luni sau chiar ani. Se folosesc doar când acneea nu a răspuns la tratamentul cu antibiotice locale. Deoarece aceste medicamente cresc sensibilitatea la lumină, te poţi arde la soare mai uşor. Tetraciclina poate produce strierea şi decolorarea permanentă a dinţilor în creştere. Trebuie evitată înainte de ieşirea tuturor dinţilor, precum şi la adolescentele active sexual, deoarece este contraindicată în sarcină. - Nu se recomandă: tratament local cu steroizi sau terapie roentgen, folosirea cosmeticelor grase, a fondurilor de ten, a săpunurilor puternic detergente sau expunerea la raze ultraviolete. - Abcesele pot fi deschise pentru a le drena (chirurgical) de către personal competent. Nu încerca să le deschizi singur. - Fitoterapeuţii recomandă unele plante medicinale pe bază de Aloe Vera, Golden Yacca Ginseng. Dintre produsele indigene: muşeţelul, mugurii de pin, porumbarul şi salvia. Tot pentru tratamentul intern se recomandă ceaiuri din 3 fraţi pătaţi (viola tricolor) sau decoct din rădăcini de ghinţură,

COPILUL NOSTRU

păpădie şi brusture. Extern, se recomandă băi de abur cu flori de fân sau muşeţel, după care se aplică un unguent de gălbenele. - După unii dermatologi de prestigiu, diversele tratamente naturale nu şi-au demonstrat însă eficacitatea; unele agravează acneea, îi lungesc timpul de vindecare şi pot determina cicatrici inestetice, greu de tratat. Structura firului de păr Puful şi părul sunt tije de cheratină produse în foliculul pilos, săculeţ aparţinând dermului. În afara tălpilor şi palmelor, tot restul pielii este acoperit cu păr de grosimi diferite, în funcţie de zona pe care o acoperă. Creşterea şi căderea părului se face după un ciclu bine stabilit – controlat hormonal şi nervos – în trei faze: • Faza anagenă – durează 2 până la 6 ani, timp în care părul creşte şi se dezvoltă, celulele se multiplică. • Faza catagenă – multiplicarea celulelor se opreşte. • Faza telogenă – durează aproximativ 3 luni, părul fiind împins de rădăcina părului care creşte dedesubt. Când aceste faze sunt perturbate, apar căderi necontrolate ale părului, numite “alopecii”. Alopeciile se pot manifesta ca o rărire importantă a părului de pe toată suprafaţa capului (numite “alopecii difuze”), sau ca o dispariţie a părului în zone bine delimitate, ca nişte picături sau bănuţi (alopecii în plăci). Pierderea părului la copil poate fi congenitală sau dobândită, limitată sau difuză. Produce multă nelinişte părinţilor şi copiilor şi – ulterior – adolescenţilor. Alopecia (chelia): - congenitală totală, de ex. progeria; - congenitală localizată: alopecie de tip bărbătesc; - de origine endocrină: diabet zaharat, insuficienţă hipofizară, insuficienţă tiroidiană şi paratiroidiană; - nutriţională: malnutriţie, deficit de fier, zinc şi acizi graşi esenţiali, enteropatie senzitivă la gluten; - toxică; - autoimună: alopecia areata, localizată; - traumatică: prin smulgere sau prin tracţiune; - cicatricială: lupus eritematos, infecţii (foliculită, Zona Zoster, varicelă, acnee cheloidală, tuberculoză, sifilis); - păr rar, ereditar: fenilcetonurie, cheratoză foliculară; - tulburări de maturizare a părului. Principalele cauze de alopecie la copil sunt alopeciile şi micozele părului. Micozele au fost prezentate la capitolul respectiv. Alopecia areata (Pelada sau Chelia zonală) Este o pierdere de păr pe zone limitate. De cele mai multe ori apare pe scalp şi – mai rar – cuprinde părul corpului, genital, cel al genelor sau a

Boli ale părului

476

sprâncenelor. Zona respectivă este complet lipsită de păr, iar scalpul are aspect normal, deşi – uneori – pe suprafaţa acesteia se observă gropiţe mici. Se poate, însă, înroşi prin expunere la soare. Alopecia se întâlneşte şi la unii dintre părinţii copiilor. După tratament, evoluţia acestei forme de pierdere a părului se opreşte şi părul poate creşte complet la 95% dintre copii. Nu există însă un tratament sigur pentru această formă de pierdere a părului. Tratamentul folosit are drept scop creşterea vascularizaţiei pielii, hrănirea părului şi stimularea apărării imunologice a organismului. Se poate folosi şi un tratament imunologic (amitoclorbenzen 0,5 – 1% în pomadă). Acest tip de alopecie este în legătură cu starea afectivă a copilului, de multe ori boala apărând după un şoc suferit, pierderea cuiva drag etc. Există şi o formă mai rară de alopecie totală, cu chelirea completă a părului capului şi cea a genelor şi sprâncenelor (pelata decalvata). Acest tip de alopecie este mai grav, în afara tratamentului prescris de dermatolog fiind adesea necesară şi o susţinere psihologică, deoarece copilul suferă de pe urma marginalizării (colegii îl resping, pentru că este „altfel” sau spun că este „urât”). Familia suferă din cauza supărării copilului. Chelie zonală

bleme grave la şcoală. De obicei, părinţii nu observă că copilul lor îşi smulge părul şi au tendinţa să o nege. Ce se poate face: - găsirea evenimentului traumatic şi reducerea stresului poate opri acest obicei nervos; - părinţii trebuie să evite blamarea copilului; este important să-şi manifeste cu căldură afecţiunea şi ataşamentul faţă de copilul lor; trebuie să-l laude când face progrese cât de mici; - s-au încercat medicamente antidepresive şi de modificare a comportamentului, cu ajutorul psihologului; - unii copii continuă să-şi smulgă părul şi ca adulţi; - când tulburările emoţionale persistă, poate fi necesar tratament psihiatric. Rărirea părului în anumite zone ale capului se poate produce prin tracţiune, la fetele care îşi poartă părul în cozi strânse. Părul în exces Creşterea părului în exces sau anormală este denumită de medici “hipertricoză” şi “hirsutism”. Hirsutism

COPILUL BOLNAV

Alopecia traumatică Poate fi produsă prin tracţiune sau smulgere, frecare, substanţe chimice şi altele. Alopecie prin smulgerea părului

Dispariţia părului pe o anumită porţiune a capului – prin smulgere – este numită de medici “trichotilomanie”. Se întâlneşte la copiii preşcolari şi şcolari, mai ales în porţiunea frontală şi temporală a scalpului, dar uneori chiar şi la sprâncene şi gene. Se observă la băieţi ,după vârsta de 8 ani şi la fete, după 12 ani. Asemenea copii pot avea tulburări de personalitate. La copiii instabili emoţional, regiunile smulse sunt mai întinse. Apar uneori după evenimente traumatice, cum ar fi moartea celui mai bun prieten sau a unui membru al familiei, divorţul părinţilor sau pro-

Hipertricoza este creşterea excesivă a părului în locuri neobişnuite, iar hirsutismul este creşterea la femei a părului, cu distribuţie masculină. Cauze de hipertricoză: - forme moştenite din familie ca: urechi sau sprâncene păroase sau hirsutism generalizat, - malnutriţie, - anorexie nervoasă, - dermatoze inflamatorii cronice, - medicamente: steroizi, fenitoin, androgen, monoxidril, psoralen, streptomicină, - nevi congenitali, - boli endocrine, - tumori virilizante ovariene, - hiper/hipo tiroidism, tumori suprarenale, sindrom Cushing, pseudohermafroditism masculin, - tulburări congenitale şi genetice, - sindrom de alcoolism fetal, - porfirie (pe zonele expuse la soare), - mucopolizaharidoze. Alcătuirea unghiei Unghiile anormale la copil se pot întâlni în: malformaţii congenitale, boli de piele generalizate (psoriazis, eczemă) sau localizate (micoze), boli cu răsunet asupra întregului organism (ciroza), medicamente, traumatism sau infecţii bacteriene şi fungice (cu ciuperci).

Boli ale unghiilor

477

COPILUL NOSTRU
Structura unghiei Opacităţi albe pe unghii: pot fi punctate, striate sau pe toată suprafaţa. Se pot asocia cu anemie, tuberculoza, dermatoze (lichen plan), boala Hodkin, intoxicaţie cu arsenic. Linii paralele albe, care nu-şi schimbă poziţia o dată cu creşterea unghiei, reflectă modificări sub unghie (în patul unghiei) şi se asociază cu scăderea albuminei din sânge (hipoalbuminemia). Malformaţiile congenitale se pot manifesta prin absenţa şi deformarea unghiilor. Hemoragii liniare sub unghii: pot apărea după un traumatism uşor sau se asociază cu boli, ca: endocardita, artrita reumatoidă gravă, ciroză, cancere, glomerulonefrită cronică, hipertensiune, scorbut şi psoriazis. Deformarea în formă de sticlă de ceasornic a extremităţii degetelor, se observă în numeroase boli cronice, pulmonare, gastrointestinale şi hepatice şi – mai rar – la copiii sănătoşi. Infecţii fungice ale unghiilor pot produce decolorarea totală sau parţială. Tratamentul local singur este deseori ineficace, fiind necesară excizia chirurgicală a unghiei. Medicamentele Terbinafine sau Itraconazole au o acţiune lungă, se administrează cu pauze (o săptămână pe lună, timp de 3-4 luni). Sunt mai eficace decât Grizeofluvin sau Ketoconazol. Sunt însă scumpe şi pot fi toxice pentru ficat, astfel încât medicul va discuta cu părinţii beneficiile acestui tratament pentru o boală de unghii ce produce doar efecte estetice.

Unghia încarnată se produce când marginea unghiei pătrunde în ţesutul moale din jur. Apare roşeaţă, edem şi durere. Ce se poate face: - Încălţăminte confortabilă; unghia trebuie lăsată să crească dincolo de piele, înainte de a o tăia drept, nu curbat; - comprese cu soluţii antiseptice local sau cu tinctură de iod pe marginea afectată a unghiei, la copiii care nu sunt alergici la iod; - antibiotice pe gură, dacă infecţia se întinde la ţesutul din jur; - Nitrat de argint, dacă se formează granulom în jurul unghiei, - eventual, extirparea marginii laterale a unghiei. Pelagra Este o boală foarte rară, produsă printr-o alimentaţie deficitară sau lipsa absorbţiei de niacină (vitamina PP) din grupul B sau triptofan. Formele uşoare au manifestări vagi: oboseală, senzaţie de arsuri, lipsa poftei de mâncare, amorţeală, ameţeli. Formele avansate se manifestă prin dermatită, diaree şi tulburări nervoase (depresie, insomnie, dezorientare şi chiar delir). Pe piele apare – brusc sau treptat – o roşeaţă simetrică pe suprafeţele expuse la soare, care seamănă cu o arsură solară. Erupţia de pe faţă are deseori forma unui fluture. Leziunile sunt clar delimitate de pielea normală şi se pot muta dintr-un loc într-altul. Pe mâini, roşeaţa dă aspectul unei mănuşi. Uneori, apar băşici mai mici sau mai mari. Buzele apar uscate (ca arse) – cheilita. Pielea lezată se poate infecta şi poate supura. Pentru scurt timp, pielea este umflată, după care se descuamează şi poate rămâne pigmentată. Înaintea manifestărilor cutanate, limba poate fi umflată şi roşie, asociată cu vărsături sau diaree. De obicei, copiii cu pelagră nu prezintă toate simptomele descrise mai sus. Pot avea dureri la limbă şi buze, iar pielea este uscată şi cojită. Diareea poate alterna cu constipaţia şi se poate asocia cu anemia. Copiii cu pelagră au deseori şi alte semne de malnutriţie. În familiile cu pelagră, mai toţi membrii pot avea lipsă a poftei de mâncare, apatie, anxietate şi iritabilitate. Ce se poate face: - Copiii răspund repede la tratamentul antipelagră. - O dietă echilibrată trebuie suplimentată cu 30300 de mg de niacină pe zi. - Doze mari de niacină pot produce icter sau pot fi toxice pentru ficat. - Se recomandă evitarea soarelui în timpul tratamentului. Boala este destul de rară în România. Copiii prezintă piele de găină (hipercheratoză foliculară) şi

Dermatoze prin malnutriţie

Inflamaţia din jurul unghiei (perionixis) Poate fi acută sau cronică. Inflamaţia acută se manifestă prin roşeaţă, căldură, edem şi durere, produsă mai ales de stafilococi sau streptococi. Tratament: comprese umede cu soluţii uşor antiseptice (borax sau acid boric 5 la mie) sau antibiotice pe gură (Clindamicin sau Amoxicillin). Rareori poate fi necesară incizie şi drenaj. Inflamaţia în jurul unghiei poate fi determinată şi de Candida albicans. În acest caz, se aplică local Nidoflor, care conţine stamicină sau pimafacin. Infecţia cronică a unghiei este favorizată de contactul prelungit cu apa, suptul degetului, diabet şi altele. Tratamentul include evitarea factorilor predispozanţi, uscarea meticuloasă a mâinilor şi aplicarea locală de substanţe antibacteriene, antifungice şi antiinflamatorii.

Scorbutul (deficitul de vitamină C)

478

Deficitul de vitamină A Se manifestă la început prin tulburări de vedere în semiobscuritate. Modificările cutanate includ: piele uscată, aspră, îngroşată şi descuamată. Copilul poate fi anemic, cu ficat şi splină mărită, întârziere în creştere sau chiar întârziere mintală. Asemenea copii au o mortalitate crescută, prin diaree. Prevenire: multivitamine ce conţin vitamina A cel puţin 500 mg/zi. Suplimentarea cu doze excesive de vitamina A, care se găseşte în morcovi, clementine, mandarine etc., poate avea însă efecte toxice la copil şi malformaţii congenitale la gravide. Pielea – mai ales pe palme – apare galbenă (carotinemie). De aceea, prescripţia medicală de vitamina A trebuie respectată cu atenţie.

păr încreţit pe braţe, pe picioare şi pe spate. Apare frecvent la vârste între 6 luni şi 2 ani. În forme mai avansate, apar pe picioare hemoragii punctiforme, care apoi se măresc. Gingiile sunt umflate şi roşii, iar gura este inflamată. Aceste simptome răspund la suplimentarea cu vitamina C, un pahar de suc de roşii sau de portocale pe zi. Copilul are dureri în corp, mai ales la picioare, datorită hemoragiilor de sub periost (ţesutul fibros ce înveleşte şi hrăneşte osul). Hemoragia se poate manifesta în urină, în scaun sau chiar în ochi. Articulaţiile sunt umflate, ochii uscaţi şi glandele salivare mărite.

Se mai recomandă unguent de gălbenele, propolis, sunătoare, castane şi crema de Aloe. Nu se recomandă aplicarea de tătăneasă pe rană, fiind toxică. Fie că sunt profunde sau superficiale, ele trebuie tratate într-un serviciu chirurgical. În timpul transportului, oprirea hemoragiei se face prin aplicarea unui garou deasupra plăgii, dacă sângele ţâşneşte în jet (hemoragie arterială) sau sub nivelul plăgii, în cazul când sângele se scurge lent, continuu (hemoragie venoasă). Garoul se slăbeşte intermitent, dacă transportul durează peste 20 de minute, pentru a permite vascularizarea parţială a zonei afectate. Copiii sunt mai expuşi decât adulţii la înţepăturile insectelor, deoarece se joacă mai mult în aer liber şi prin cotloane. Reacţiile locale sunt în general mai intense, uneori cu erupţii alergice la distanţă sau cu fenomene sistemice. Reacţiile alergice sunt discutate într-un capitol separat. Înţepături de insectă

COPILUL BOLNAV

Plăgile prin tăiere, zdrobire sau lovire

Înţepăturile de insecte

BOLI ACUTE LA COPIL

Ce se poate face: - se curăţă rana cu un jet slab de apă potabilă; apoi se spală cu un săpun moale, se şterge cu o cârpă curată sau tifon. Dacă rana este murdară sau are aşchii, se foloseşte un tifon steril, pentru a îndepărta acestea, dinspre interiorul rănii spre margini. Se aplică apoi un leucoplast steril, pentru scurt timp. Crusta nu trebuie ruptă, ci lăsată să se desprindă de la sine. Cel mai bun pansament se face cu tifon steril care depăşeşte marginea plăgii. Bandajul nu trebuie să provoace furnicături sau învineţiri. - la faţă, pot fi lăsate expuse la aer, când se vindecă repede dacă sunt menţinute curate şi uscate. - se verifică vaccinarea antitetanică. Terapia naturală recomandă: pentru oprirea sângerării – tincturi din coada şoricelului, traista ciobanului, arnica, gălbenele, sunătoare ş.a. Se pot prepara în casă, prin macerarea plantei uscate, timp de 10 zile, în proporţie de 20% plantă la 100 ml alcool etilic de 60-70 centigrade. Alt remediu tradiţional este frunza de pătlagină spălată în apă şi zvântată cu tifon. Sucul de lămâie aplicat pe rană provoacă însă usturimi.

Tăieturi şi zgârieturi mici

Reacţia depinde de sensibilitatea copilului la veninul insectei. Cei mai mulţi copii au doar reacţii uşoare, dar cei alergici la veninul de insecte pot avea simptome grave, chiar mortale şi necesită tratament de urgenţă, din cauza şocului anafilactic. Cum se manifestă înţepătura de: • Păianjen – înţepătura este urmată la scurt timp (10-15 min până la câteva ore) de o papulă urticariană, mâncărime, umflătură locală, fenomene generale – cum ar fi durere, rigiditate abdominală, transpiraţii, dificultate de a vorbi. În funcţie de tipul de păianjen, reacţia poate fi considerată o urgenţă medicală. Din fericire, în România păianjenii veninoşi sunt extrem de rari. • Albine şi viespi – la locul înţepăturii, care este extrem de dureroasă, se produce o umflătură sensibilă, cu bulă şi necroză. La copiii alergici, pot apărea reacţii la distanţă şi şoc anafilactic. • Căpuşe – sunt frecvent întâlnite, în special la copiii mici care se joacă mult cu câinii sau în cuştile acestora. În general, reacţiile locale sunt reduse. Reacţiile generale se manifestă cu paralizie trecătoare, care cedează după scoaterea capului căpuşei din piele.

479

Reacţiile la înţepături de insecte pot fi: - normale: durere, umflătură şi roşeaţă trecătoare, care cedează după o oră; - locale: umflătură (edem) mai întins, de ex. de la mână la cot, ce creşte în primele 24-48 de ore; - anafilactice sau generale: urticarie, edem angioneurotic, spasm bronşic şi laringian, hipotensiune şi şoc anafilactic; - rare: encefalită, paralizie ascendentă, boala serului. Copilul trebuie dus de urgenţă la spital, dacă are următoarele simptome: - dificultăţi bruşte în respiraţie sau înghiţire, - oboseală, - pierderea conştienţei sau colaps, - mâncărimi sau urticarie pe tot corpul, - umflarea accentuată a ochilor, buzelor, sau peniTabel nr. 58 Cauzele care atrag insectele şi sului, cu dificultăţi de vedere, înghiţire sau urinat, aspectul înţepăturilor - senzaţie de sufocare, - ameţeli, Insecta Aspectul înţepăturii Observaţii - dureri de cap severe, Senzaţie de înţepătură urmată de o Sunt atraşi de culori deschise, transpiraţie - greaţă, ridicătură mică, roşie, pruriginoasă, şi mirosuri de parfum, săpun mirositor şi - crampe abdominale, cu un punct mic în centru şampon - diaree, - leşin (la câteva ore Muşte Ridicături dureroase şi pruriginoa- Muşcătura dispare după o zi, dar poate după înţepături). se, ce se pot transforma în băşici dura şi mai mult Unii copii sunt alergici la Purici Ridicături mici, deseori grupate în Mai frecvenţi în casele cu animale veninul de viespe sau albine locul unde hainele sunt mai strânse şi pot avea reacţii severe (la talie şi la fese) (anafilactice), după înţepătura insectelor. În asemenea Ploşniţe Ridicături roşii, pruriginoase încon- Muşcă, mai ales noaptea, pe vreme caldă cazuri, medicul poate recojurate de o băşică, deseori înşirate manda o trusă specială de 2-3 în rând prim ajutor pentru înţepăCăpuşe Poate să nu fie observată, ascunzân- Prinde strâns de cap căpuşa, cu o pensetă, turi, care trebuie să conţină şi du-se în piele sau în păr; inspectea- acolo unde falca intră în piele şi scoate-o o seringă cu adrenalină. ză-ţi pielea după ieşirea la pădure încet, nu lăsa nici o parte din ea în piele; dacă foloseşti mâinile, spală-te apoi bine cu Copiii alergici trebuie să poarte o brăţară sau un meapă şi săpun; nu încerca să scoţi căpuşa cu dalion de avertizare, care să degetele sau cu mâna, pentru că te poţi indice felul alergiei. infecta; de asemenea, nu încerca să o scoţi Sugestii pentru a preveni nici cu chibrituri, ţigară aprinsă sau acetonă înţepăturile de insecte la copilul alergic: Furnici Durere şi arsură, imediat după muş- Atacă de obicei dacă sunt deranjate. Unii roşii cătură; edem până la un cm diamecopii pot reacţiona prin dificultăţi de res- mevită zonele în care tru; lichid opac în zona muşcată piraţie, febră şi dureri de stomac au cuib insectele sau se adună (băltoace, cutii de Albine şi Durere imediată şi umflare rapidă Rareori, copiii au reacţii grave (anafilacgunoi, mâncare neacoperiviespi a zonei tice), ca: dificultăţi în respiraţie, edem pe tă, cutii deschise de băuturi tot corpul dulci, grădina sau livada înflorită); Păianjeni Usturime uşoară, zona se umflă, se Tratament: - îmbracă copilul cu negri roşeşte şi e dureroasă. Slăbiciune, - curăţă rana cu antiseptic, pantaloni lungi şi cămaşă ameţeli şi dureri abdominale. Poate - comprese reci, cu mâneca lungă, evitând urma delir, paralizie, convulsii şi - injecţie cu antivenin STI, la spital, chiar deces, dacă a fost injectată o - calciu gluconic, sedative sau analgezice, culorile strălucitoare cu decantitate mare de venin neurotoxic. hidrocortizon sau diazepam. sene înflorate; Prevenire: - nu folosi săpunuri - Învaţă copii să evite locurile unde se adă- parfumate, spray de păr postesc păianjenii (ex. grămezile de lemne) sau parfumuri, care atrag insectele;

• Ţânţari – provoacă la locul înţepăturii umflături roşii ale pielii cu mâncărime intensă. La copiii mici, care dorm în camere cu geamul deschis, se pot constata muşcături multiple, în zonele descoperite. Dacă copilul este sensibil, pot apărea reacţii de tip urticarian sau reacţii febrile. • Larva migrans – larvele şi unii viermi care parazitează animalele domestice pot produce leziuni superficiale, prin contaminarea accidentală a pielii copilului; acestea se manifestă sub forma unei dâre liniare, filiforme, roşiatice, care – pe măsură ce larva înaintează pe sub piele – devin rotunjite, sinuoase. Leziunea şi zonele din jur sunt pruriginoase şi se pot complica cu eczeme şi piodermite.

COPILUL NOSTRU

480

Muşcături de animale Muşcăturile de animale sunt produse prin rănirea pielii şi pot transmite microorganisme, care produc infecţii. Cele de la animalele sălbatice pot transmite tetanos şi turbare. Leziunile variază de la înţepături mici, până la distrugeri masive de ţesuturi.

- substanţele care îndepărtează insectele trebuie folosite în cantităţi mici la sugari şi copiii mici şi nu trebuie să conţină mai mult de 10% DEET (dietiltoluamida) – substanţă insecticidă care – absorbită prin piele – poate fi toxică. Asemenea substanţe nu previn înţepăturile de albine şi viespi. Ce se poate face după înţepătura unei insecte: - zona trebuie spălată cu apă şi săpun şi apoi dezinfectată prin tamponare cu spirt medicinal şi soluţie antiseptică; - trebuie evitată scărpinarea, care măreşte suprafaţa cu mâncărime; - se aplică gheaţă sau o pastă din bicarbonat şi apă, timp de 10-20 de minute, sau un deodorant cu aluminiu; - badijonarea cu amoniac; - în cazul înţepăturilor de căpuşă sau albină, trebuie scoase de la locul înţepăturii capul, respectiv acul insectei; - dacă mâncărimea este mare, se poate aplica o cremă cortizonică de la farmacie. Reacţiile alergice se tratează de către medic şi echipele medicale din serviciul de urgenţe, prin injectare de adrenalină sub piele, deasupra locului de înţepătură sau cu 3-4 pufuri de aerosoli inhalaţi cu isoptroterenol, la interval de 3-4 minute. Se adaugă hidrocortizon şi antihistaminice cu efecte tardive. După ieşirea din starea gravă, copilul va fi desensibilizat pentru veninul de albine, viespi etc. Pentru aceasta se fac injecţii săptămânale, timp de 2-3 luni, apoi câte una pe lună, timp de 3-5 ani. Cei care au făcut reacţii grave cu şoc trebuie să continue toată viaţa acest tratament imunologic.

Copiii mici sunt muşcaţi mai ales de cap şi de gât, iar cei de vârstă şcolară – de mâini. Uneori, rănile pot fi mari, numeroase, grave, chiar mortale. Microbii care infectează muşcăturile de câine include: pasteurella, streptococii, stafilococii şi cei de origine anaerobă şi – mult mai rar – virusul turbării. Complicaţiile include: artrita septică, osteomielita, endocardita, cicatricile şi turbarea. Muşcăturile de pisică Sunt mai frecvente la fete şi se infectează mai des, deoarece rana este punctiformă. Muşcăturile de pisică de obicei nu se cos. Se tratează preventiv cu antibiotice.

COPILUL BOLNAV

Muşcăturile de câine Câinele este un prieten al copilului, este un animal pe care acesta îl cunoaşte şi – de aceea – nu se fereşte de el. Băieţii sunt muşcaţi mai des decât fetele. Numărul mare de câini vagabonzi măreşte riscul muşcăturilor, care – pe zi ce trece – ia proporţii înspăimântătoare. Câine rău

Muşcătura de şarpe Cele mai frecvente sunt muşcăturile de viperă – primăvara şi vara, mai ales în Oltenia şi Banat. Copiii cad victime când se joacă sau scotocesc prin tufişuri, iarbă, gropi şi pivniţe, din cauza ignoranţei celor mari. Vipera are un cap triunghiular, un bot ascuţit şi este desenată pe spate. Colţii sunt legaţi de glandele cu venin, în care este depozitată saliva toxică. Când şarpele muşcă, sunt comprimate glandele, iar veninul este eliminat prin dinţi. Veninul este toxic pentru muşchi, sânge, inimă şi nervi.. Viperă

Muşcăturile umane Se produc în timpul bătăilor sau a luptelor. O complicaţie frecventă a acestor răni este infecţia articulaţiilor de la baza degetelor (metacarpo falangiană). Ce se poate face: Curăţirea muşcăturii sub jet de apă de la robinet (sub presiune) şi săpun, timp de 5-10 minute. Dacă rana sângerează, se acoperă cu o compresă sterilă sau cu o batistă curată şi se presează în continuu, timp de 7-10 minute sau până se opreşte sângerarea. Nu se aplică nici un unguent sau antiseptic. Se acoperă muşcătura cu un alt bandaj steril şi se consultă medicul, care va hotărî dacă este nevoie de antibiotice pentru a preveni infecţia sau de vaccinare antitetanică şi antirabică. Echipa medicală poate continua curăţirea plăgii. Sutura imediată a plăgilor se face din motive estetice, dar măreşte riscul unei infecţii. Dacă muşcătura cuprinde o articulaţie, osul sau nervul, medicul pediatru va consulta un chirurg ortoped. Muşcăturile infectate pot fi tratate cu penicilină şi cefalexin sau cu antibiotice cu spectru mai larg, ca amoxicilină şi acidul clavulanic, în doze relativ mari.

481

Cum se manifestă: Copilul muşcat de un şarpe, veninos sau nu, este foarte neliniştit şi înspăimântat. La câteva minute de la muşcătura de viperă, locul devine dureros, se umflă, se decolorează şi poate sângera. Durerea şi umflătura sunt semne că şarpele a fost veninos. În primele câteva ore, umflătura şi vânătăile se întind în sus. Copilul poate avea transpiraţie, vărsături, diaree, tensiunea arterială îi poate scădea până la colaps, iar edemul se poate întinde la întreg membrul. Când otrăvirea nu este gravă, aceste semne pot dispărea spontan. În formele grave, cu tulburări de coagulare a sângelui, copilul are gingiile sângerânde, vomită cu sânge (hematemeză), tuşeşte şi scuipă sânge (hemoptizie), are scaun negru (melenă) din cauza sângelui digerat, respiră tot mai greu şi poate intra într-o stare de şoc hemoragic, cu evoluţie fatală – în lipsa tratamentului. Ce se poate face: - în zonele în care trăiesc viperele, copiii trebuie să poarte ghete şi pantaloni lungi, să nu meargă desculţi şi să nu scotocească pe sub pietre sau prin găuri. Primul ajutor: - deoarece există o perioadă de câteva ore (4-8 ore) între muşcătură şi starea de şoc, copilul trebuie transportat imediat la spital. Extremitatea muşcată trebuie imobilizată într-o atelă; suptul rănii şi incizia nu au nici un efect. Aplicarea de garou şi gheaţă este contraindicată. Tratamentul la spital: - se iau analize de sânge pentru laborator şi se stabileşte o perfuzie; se administrează ser antitoxic sau antiviperos. Acest ser ameliorează reacţiile toxice ale veninului, dar – la copiii sensibili – poate declanşa, la rândul lui, reacţie anafilactică gravă (şoc anafilactic). Înaintea administrării serului, echipa medicală are deja pregătite medicamentele pentru tratamentul şocului anafilactic (perfuzie intravenoasă, seringă cu adrenalină, hidrocortizon). În cazuri rare, cu edem masiv, poate fi necesară intervenţia chirurgicală pentru decomprimarea muşchilor. Este o stare de sufocare, după submersia (scufundarea) în apă. Înecul umed sau propriu-zis este aspirarea de lichid în plămâni şi asfixierea. Înecul uscat apare printr-un spasm puternic al laringelui, provocat de intrarea apei în laringe, cu asfixiere, fără intrarea apei în plămâni. În lipsa oxigenului, copilul îşi pierde conştienţa, inima şi respiraţia se opresc. Lipsa de oxigen după spasm laringian sau aspiraţie duce, după 4-6 minute, la leziuni ireversibile ale sistemului nervos central. Copiii înecaţi în apă foarte rece sau cu gheaţă, pot rezista un timp mai

COPILUL NOSTRU

îndelungat, deoarece răcirea sângelui şi a organelor interne scade metabolismul şi nevoia de oxigen. Cum se manifestă: - copilul poate fi încă în apă; trebuie scos şi aşezat pe pământ; poate părea complet normal sau în stare de moarte aparentă, după durata scufundării în apă şi eventualul efect al apei reci; se va nota: ora, dacă respiră şi are puls, ce culoare are pielea şi care sunt reacţiile spontane sau cele la comandă ale copilului. Primul ajutor în caz de înec

Înecul

482

temperatura apei; - mulţi copii supravieţuiesc, fără leziuni neurologice; - decesul şi moartea creierului depinde de durata lipsei de oxigen; - copiii înecaţi în apă dulce sau scufundaţi în apă dulce peste 4 minute; care nu primesc resuscitare cardiorespiratorie (primul ajutor) la locul accidentului sau sunt în comă profundă când ajung la spital, au de obicei o evoluţie foarte gravă; - copiii care au stat în apă foarte rece timp îndelungat au mai multe şanse să supravieţuiască; îmbunătăţirea semnelor neurologice în primele ore de spitalizare se asociază cu o evoluţie bună. Complicaţii: - leziuni ale creierului – din cauza lipsei de oxigen; leziuni pulmonare – din cauza apei inhalate; leziuni ischemice (lipsa circulaţiei) în ficat, rinichi şi intestine; leziuni vertebrale ale coloanei cervicale; - coagularea masivă a sângelui în vase; - scăderea temperaturii (hipotermie). Ce se poate face: - dacă nu ştii să înoţi, aruncă o frânghie sau o scândură, pentru a trage copilul din apă; - la locul accidentului: tratamentul corect poate salva viaţa copilului; cheamă imediat salvarea; - copiii care par iniţial normali trebuie observaţi îndeaproape în spital, timp de 24 de ore, deoarece starea lor se poate înrăutăţi ulterior (pulmonară şi mintală); - semnele de infecţie pulmonară pot apărea la câteva ore de la înec; - căile respiratorii: copilul trebuie evaluat dacă respiră suficient; - gura, nasul şi faringele trebuie curăţate repede de apă şi secreţii, cu degetul învelit în batistă; - un copil inconştient poate avea mişcări respi-

Evoluţie: - depinde de durata înecului, semnele vitale imediat după accident, primul ajutor dat la locul accidentului şi

ratorii agonizante sau ineficace, deoarece limba cade în faringe şi îl astupă; în acest caz, falca sau mandibula trebuie împinsă uşor înainte; - respiraţia: artificială gură la gură sau gură la nas (vezi reanimarea cardiorespiratorie). În spital, la salonul de terapie intensivă, copilul va fi intubat şi ventilat artificial; - circulaţia: masaj cardiac extern, în caz de bătăi foarte rare ale inimii sau de stop cardiac diagnosticat prin raritatea sau absenţa pulsului la arterele carotidă (de la gât) sau femurală (de la rădăcina coapsei); dacă echipa de salvare a intubat copilul, poate injecta adrenalină pe tubul de intubaţie sau intravenous, în timp ce continuă compresia toracelui; echipa de salvare sau cea din spital va lua temperatura, va instala o perfuzie intravenoasă şi vor urmări activitatea inimii, prin electrocardiogramă; urmărirea electrocardiogramei permite observarea apariţiei tulburărilor grave de ritm cardiac, de ex. fibrilaţie de ritm cardiac, care necesită injecţii intravenoase de xilokaină/xilină sau defibrilare cardiacă; - temperatura: este măsurată rectal; copilul este uscat şi încălzit în pături calde sau la o sursă de căldură radiantă; reanimarea trebuie continuată, până când temperatura rectală a copilului se apropie de normal. Prevenire: - cele mai multe înecuri pot fi prevenite; - părinţii trebuie să-şi supravegheze întotdeauna copiii, când se află lângă surse de apă, bazine de înot, lacuri, chiar în cadă, la toaletă, vase mari cu apă, maşină de spălat; - copiii de vârstă şcolară trebuie învăţaţi să înoate; copiii mici nu ştiu să înoate, cel mult sunt obişnuiţi cu apa; - părinţii trebuie să înveţe să acorde primul ajutor, inclusiv reanimarea cardiorespiratorie. La copii sunt grave, din cauza complicaţiilor ce pot pune viaţa copilului în pericol, a tratamentului îndelungat, a urmărilor nefaste asupra fizicului, stării emoţionale şi sociale, precum şi a cheltuielilor legate de tratament. Sunt mai frecvente la copiii mici, nesupravegheaţi, în condiţii de aglomeraţie, în încăperi cu încălzire improvizată. Cauze: - lichide şi alimente fierbinţi, arsuri prin flacărăexplozie, agravate de îmbrăcămintea sintetică, obiecte fierbinţi de bucătărie, fier de călcat, sobe şi abur; - arsuri electrice (electrocutare), chimice şi solare. Gravitatea arsurilor depinde de întinderea şi profunzimea lor. Întinderea arsurii se măsoară în procente, raportate la suprafaţa corpului, care variază în funcţie de vârsta copilului. Arsurile prin electrocutare vor fi amplificate cu 25%, pentru a include şi distrugerile profunde provo-

cate de curentul electric, iar – pentru arsurile căilor respiratorii – leziunile vizibile se amplifică cu 15%, pe pielea de pe faţă. Tipuri de arsuri Profunzimea arsurii este măsurată în 4 grade: - gradul 1: superficială – cuprinde doar partea din afară a epidermei; se manifestă prin roşeaţă şi durere, care apar la un timp de la arsură; leziunile sunt minime, fără vezicule şi fără semne generale, iar arsura se vindecă fără cicatrici, cam într-o săptămână; de ex. arsuri solare. - gradul 2: parţială-superficială – cuprinde epidermul şi partea din afară a dermului; se manifestă prin roşeaţă, băşici, durere şi păstrarea părului; se vindecă în două săptămâni, cu oarecare cicatrici; pielea poate fi albă, marmorată, cu băşici şi umedă; durerea poate exista sau nu, iar părul se smulge uşor. Arsură de gradul 2 cu lichid fierbinte - parţială – profundă – cuprinde dermul, dar nu şi rădăcina părului sau glandele transpiraţiei; se pot vindeca de la sine cam într-o lună, cu cicatrici de diferite dimensiuni, dar devin mai profunde, dacă se infectează. Arsură de gradul 2 parţial profundă

COPILUL BOLNAV

Arsurile

- gradul 3: sunt grave – cuprind epidermul şi tot dermul; pielea este albă sau înnegrită, nu e dureroasă, fără păr; lasă întotdeauna cicatrici permanente hipertrofice şi (sau) retractile. - gradul 4: cuprinde toate straturile pielii, inclusiv cel subcutanat; se pot vedea muşchii şi oasele, sunt provocate mai ales prin flacără, explozie sau electrocutare, iar plaga apare carbonizată. Necesită tratament chirurgical de urgenţă şi poate duce la pierderea părţii respective. Arsurile electrice rezultă din contactul cu o sursă de mare voltaj; felul arsurii depinde de calea urmată şi de curentul ce trece prin corp; organele profunde pot fi lezate grav; la nivelul inimii – se produc tul-

483

burări de ritm, la creier – apare confuzie, leziuni nervoase sau, mai târziu, tulburări de memorie; când copilul muşcă un cablu electric pot apărea arsuri ale buzelor, cu sângerare tardivă. Gravitatea arsurii depinde de vârstă, suprafaţa arsă, cauză, localizare, profunzime şi leziuni asociate. Arsurile grave sunt cele care cuprind: - peste 20% din suprafaţa corpului: de gradul 2, - peste 10%: de gradul 3, - este localizată la ochi, urechi, faţă, palme, tălpi sau perineu, - se asociază cu leziuni ale căilor respiratorii, - arsuri chimice sau electrocutare, - asociere cu traumatisme, - la copiii diabetici sau malnutriţi, - situaţia socială şi economică precară a familiei. Multe arsuri considerate minore şi tratate necorespunzător pot duce la sechele grave. La sugar şi copiii mici, arsura trebuie considerată o urgenţă majoră. Complicaţii: - locale: infecţii şi cicatrici retractile. - generale: ameninţarea vieţii prin leziuni respiratorii sau şoc grav; leziunile pulmonare pot fi fatale, prin arsuri sau prin complicaţii respiratorii târzii, plămânii pot fi lezaţi prin inhalaţii toxice, aspiraţie de vărsătură la copilul inconştient, pneumonii, edem pulmonar sau complicaţii ale ventilaţiei mecanice îndelungate. - infecţia poate apărea mai târziu, deoarece arsura favorizează creşterea microbilor. - copilul trebuie îngrijit în condiţii aseptice, de întreg personalul spitalului. - curăţirea chirurgicală a arsurilor şi autogrefa precoce scad frecvenţa arsurilor. - copiii cu arsuri fac uneori hemoragii gastrointestinale, prin ulceraţii ale mucoasei; pentru aceasta li se administrează antiacide (ranitidină)în spital. Prevenire: - amenajarea locuinţei, în aşa fel încât contactul copilului cu sursele de foc să fie minimalizat; - evitarea fumatului în casă; - instruirea copiilor mai mari, pentru a şti să prevină şi să acorde primul ajutor în astfel de cazuri; - repetiţii pentru evacuarea locuinţei, în caz de foc; - evitarea improvizării instalaţiilor termice şi electrice. Ce se poate face: - înlăturarea cauzei (deconectarea curentului electric, stingerea focului etc.) şi îndepărtarea hainelor, a inelelor, a ceasului, curelelor ce pot ştrangula zona arsă; - arsuri minore: se spală arsura cu apă la temperatura camerei; - se acoperă rana cu o cârpă curată; - nu se sparg băşicile; - arsurile superficiale cu epidermul intact nu necesită aplicarea de medicamente sau pansamente; - arsuri majore: se stinge focul, dacă arderea con-

COPILUL NOSTRU

484

tinuă; copilul este aşezat în poziţie orizontală, este oprit să alerge şi este învelit într-o pătură, fără a-i acoperi capul; - arsurile chimice se spală abundent (timp de 1530 de minute) cu apă, cât mai devreme posibil, după îndepărtarea hainelor îmbibate cu chimicale. Este interzis şi periculos să se încerce neutralizarea toxicului, care ar degaja căldură şi ar agrava arsura; - nu se pun pe arsuri: gheaţă, alifii, vaselină, grăsimi, unt şi nu se folosesc spray-uri, care conţin substanţe anestezice, deoarece le agravează; - părinţii nu trebuie să intre în panică; - se administrează paracetamol, pentru durere; - se evaluează semnele vitale pentru căile aeriene, circulaţie şi respiraţie; - la copilul care nu respiră, începe respiraţia gură la gură; - cheamă salvarea; - echipa de salvare: administrează oxigen, ajută respiraţia, dacă este nevoie, instalează o perfuzie intravenoasă şi administrează lichide din abundenţă, spală arsurile chimice; - îngrijirea arsurilor uşoare la policlinică: băşicile sunt lăsate intacte şi acoperite cu o cremă (sulfadiazină de argint); pansamentele trebuie schimbate zilnic; arsurile foarte mici pot fi tratate cu unguent cu bacitracin; curăţirea porţiunilor de băşici rupte; urmărirea semnelor de infectare a arsurii: roşeaţă, edem, miros urât sau secreţii; - în spital: continuarea primului ajutor, administrarea în continuare a electroliţilor (săruri minerale), nutriţie bogată în calorii şi proteine, prevenirea infecţiei, prin curăţirea rănii şi grefă precoce; controlul florei bacteriene din plagă şi pansarea plăgii, în condiţii aseptice; tratamentul leziunilor pulmonare, uneori grave, produse prin căldura directă, asfixierea, intoxicaţie cu monoxid de carbon şi prin fum toxic, de ex. cianide provenite de la substanţe plastice combustibile; tratamentul durerii şi al anxietăţii: durerea după arsuri poate fi foarte mare; pentru a evalua gradul acesteia, medicul sau asistenta poate folosi o serie de desene, care exprimă diferite grade ale durere; se pot folosi morfină sau alte medicamente pentru durere (analgezice), lorazepam (ativan), midazolam (dormicum) pentru nelinişte; copilul cu arsuri întinse este spitalizat timp îndelungat, de multe ori împreună cu părinţii; este supus la numeroase schimbări ale pansamentului, la curăţirea rănilor şi grefe; se iau precauţii speciale pentru evitarea infecţiei, în cazul alimentaţiei care trebuie să fie hipercalorică şi hiperproteică şi al reabilitării osteoarticulare; copilul este mişcat treptat, zilnic, pentru a evita necroza pielii în zonele de apăsare şi pentru menţinerea mobilităţii osteoarticulare şi evitarea atrofierii muşchilor imobilizaţi; suportul emoţional oferit de către părinţi şi echipa medicală este important;

- arsurile grave sunt tratate în centre speciale: copilul este la început sedat, primeşte cantităţi mari de lichide şi se iau măsuri speciale pentru evitarea infecţiei; ca şi restul personalului medical, părinţii trebuie să poarte mască pe faţă şi să se spele pe mâini când se schimbă pansamentul. Copilului ars trebuie hrănit cât mai devreme posibil, chiar din prima zi. Se începe cu lichidele îndulcite şi lapte, la care se adaugă – progresiv – alimente ce conţin proteine şi apoi grăsimi. Alimentaţia are rolul de a suplini metabolismul ridicat şi de a proteja stomacul. În tratamentul local al arsurilor se folosesc: sulfadiazina argentică, pansamente sintetice, neaderente, nitrat de argint, cerium nitrat de sulfadiazină, clorhexidina, povidonene-iodine, sulfamilon sau betadină 1%, lăptişor de matcă, iar – pentru micşorarea cicatricilor – o plantă numită “Centella asiatica”. Hipertermia Este ridicarea temperaturii interne a corpului, peste limitele normale (37,80 C). Aceasta trebuie măsurată, cu termometrul – timpanic sau esofagian; temperatura luată în gură sau la subraţ (axilă) nu reflectă fidel temperatura corpului. Condiţii favorizante: - atmosferă caldă şi umedă, fără vânt. - camere încălzite, neventilate. - copiii produc căldură multă, transpiră puţin şi nu beau suficiente lichide, când le este sete. - exerciţii fizice accentuate (creşte producerea căldurii de 10-20 de ori), îmbrăcăminte groasă, strâmtă, închisă la culoare. - copiii ţinuţi în maşină, cu ferestrele închise, pe timp de vară. - lipsa climatizării. - medicamente: diuretice, fenotiazine, salicilaţi, alcool. Tulburările includ crampe, o stare de epuizare, prin căldură şi şoc caloric. Crampele de căldură a muşchilor scheletici sau abdominali sunt scurte, acute, dar accentuate după exerciţii; se poate asocia cu scăderea sodiului din organism; temperatura corpului e normală sau uşor ridicată. Ce se poate face: - repaus, - consum mare de apă sau de soluţii cu sare; rareori, este nevoie de perfuzie intravenoasă.

Tulburări termice

Sincopa de căldură Se manifestă sub formă de ameţeală sau leşin, după o activitate obositoare sau după stat în picioare mult timp şi în căldură. Ce se poate face: - revenirea la normal, în poziţia orizontală, repaus şi lichide.

Şocul caloric Temperatura rectală creşte peste 40oC. Organismul nu-şi poate regla temperatura, iar căldura îi poate ameninţa viaţa. În afara simptomelor prezentate la epuizarea prin căldură, copilul cu şoc caloric este dezorientat, incoerent şi combativ, delirul se poate instala brusc, pot apărea convulsii şi chiar comă, copilul respiră des, inima îi bate repede, iar tensiunea arterială scade; mai rar, acestea se instalează încet, de la câteva minute la câteva ore (de la 10 minute – la 2 ore). Complicaţii: - tulburări respiratorii acute şi grave, frisoane, convulsii, rigiditatea cefei, insuficienţă cardiacă, hepatică şi renală acute, edem pulmonar acut, coagularea sângelui în vase, deces; Evoluţia: foarte gravă, dacă nu este recunoscut şi tratat intensiv. Ce se poate face: - răcirea imediată a corpului cu apă rece, gheaţă, ventilatoare, - dezbrăcarea copilului şi îndepărtarea din mediul cald, - folosirea aerului condiţionat în vehicul sau deschiderea ferestrelor, - răcirea agresivă trebuie continuată, până la temperatura rectală de 39o C, - băi în apă rece (15-16o C, nu foarte rece), pungi cu gheaţă la gât, subsuoară şi în regiunea inghinală, - copilul poate fi stropit cu un furtun cu apă rece, - copilul trebuie acoperit cu un cearceaf umed, - umezirea pielii cu apă şi ventilaţie (sau vânt cu un evantai improvizat), pentru a mări evaporarea, - spălături gastrice, rectale, cu apă rece, - perfuzii intravenoase, cu soluţii la temperatura camerei, - menţinerea căilor respiratorii libere, - administrarea de oxigen prin mască sau sondă nazală, - cheamă salvarea, - reechilibrarea copilului se face în salonul de terapie intensivă.

Epuizarea prin căldură Începe lent, cu dureri de cap, indispoziţie, sete, greaţă, vărsături, dureri de muşchi, paloare, ameţeli, tulburări de vedere, leşin, deshidratare, temperatură mare (38-40oC). Uneori apar crampe musculare. Poate duce la şoc caloric. Ce se poate face: - repaus, rehidratare, răcire, soluţii sărate administrate pe gură (o linguriţă de sare la un litru de apă); dacă copilul nu poate bea, are greaţă sau vărsături: e necesară perfuzia intravenoasă. Prevenire: aclimatizare şi consum mare de apă şi sare, în timpul exerciţiilor fizice.

COPILUL BOLNAV

485

Hipotermia Este scăderea temperaturii organismului sub 350 C, măsurată în rect sau esofag cu termometre speciale pentru temperaturi joase. Cauze: - expunerea la frig, camere neîncălzite, locuinţe, spitale şi maternităţi neîncălzite, înecul în apă rece sau sub gheaţă, intoxicaţii cu oxid de carbon, alcool, medicamente; - boli care produc hipotermie, includ septicemia, indigestii; - boli ale sistemului nervos central, scăderea funcţiei tiroide. Cum se manifestă: - depinde de gradul hipotermiei; - la început, vorbirea şi judecata sunt îngreunate; - frisoane, amorţeală şi oboseală musculară; - la temperaturi de 32oC, apare somnolenţă, confuzie, dezorientare, lipsa memoriei; - mişcările devin necoordonate, muşchii rigizi, iar pielea se învineţeşte; - la 30 de grade, copilul nu mai reacţionează spontan, inima bate foarte rar, iar tensiunea arterială este mică; când temperatura scade şi mai mult, apar tulburări de ritm cardiac, reflexele lipsesc, are loc scăderea profundă a stării de conştienţă; - copilul are un aspect cadaveric, este palid sau cianotic, pupilele sunt dilatate şi fixe, pulsul nu se simte la palpare, iar inima bate de 4-6 ori pe minut (ceea ce este suficient), din cauza scăderii nevoilor. Ce se poate face: - ajutarea organismului pentru a-şi recăpăta temperatura normală; - menţinerea căilor aeriene deschise, prin întinderea copilului pe spate şi împingerea uşoară a capului înapoi, până când urechile ajung la acelaşi nivel cu umerii;

Prevenire: - evită spaţiile închise (a nu se lăsa copilul închis în maşină); - limitează activitatea fizică pe vreme caldă; - foloseşte zonele umbrite; - băi reci sau călduţe; - consum mare de lichide; - apă rece fără restricţii; băuturile din comerţ nu sunt întotdeauna un avantaj; - îmbrăcăminte largă, de bumbac, de culori deschise, pălărie cu boruri largi; - acomodarea treptată, într-o săptămână-două la mediu cald, pentru aclimatizare; - consum crescut de sare; - exersarea frecventă a muşchilor, în poziţia în picioare, prelungită, pe vreme caldă; - recunoaşterea şi intervenţia rapidă, pentru tratarea bolilor produse de căldură.

COPILUL NOSTRU

- reanimare cardiorespiratorie, dacă copilul nu respiră, iar pulsul nu se simte; - mutarea copilului într-un loc călduros; - înlăturarea hainelor umede şi învelirea cu pături sau prosoape uscate; - copilului conştient i se poate da să bea lichide calde, supe sau ceaiuri; alcoolul este absolut contraindicat, nu numai la copil, dar şi la adult, deoarece produce pierderea şi mai mare de căldură; - când copilul nu poate fi mutat într-o cameră încălzită, trebuie acoperit cu o pătură, lângă corpul gol al părintelui, care îi transmite astfel propria căldură, în timp ce aşteaptă ajutor; - cheamă salvarea; transportul copilului hipotermic trebuie să fie blând, iar inima trebuie să fie supravegheată permanent, deoarece un miocard rece este foarte sensibil şi poate fi capabil de tulburări de ritm grave; - în mod spontan sau dacă copilul este mişcat, inima poate prezenta o formă gravă de ritm, numită “fibrilaţie ventriculară”, în care muşchiul inimii se contractă neregulat şi ineficace, aşa încât inima nu mai pompează sânge în organism; aceasta este de fapt o formă de stop cardiac şi trebuie tratată imediat, prin defibrilare electrică sau – în lipsa aparaturii – prin defibrilare medicamentoasă, cu lidocaină (xilină) şi masaj cardiac extern (compresiune toracică); pe măsură ce corpul se încălzeşte la 28-30oC, inima îşi poate recăpăta ritmul normal; se continuă reîncălzirea activă, externă, cu lămpi de lumină, perne electrice, sticle cu apă caldă, baie în apă caldă; masajul cardiac trebuie continuat cel puţin până când temperatura internă atinge 30oC, când defibrilarea este mai eficace; - în centrele spitaliceşti cu dotare adecvată, tehnicile de reîncălzire se fac cu oxigen încălzit şi umidificat; perfuzii intavenoase, irigarea vezicii urinare sau dializă peritoneală, cu soluţii încălzite la 45oC; - rezultatele cele mai bune de reîncălzire se obţin prin hemodializă şi circulaţie.

486

Degerăturile Sunt leziuni localizate ale pielii, prin expunerea la temperaturi foarte reci. Cel mai des sunt afectate extremităţile şi zonele neprotejate: degete, urechi, nas şi obraji. Degerăturile sunt de 4 grade: 1. superficiale cu răcirea parţială a pielii: pielea este înroşită şi edemaţiată, fără beşici; degetele degerate sunt dureroase, albe şi se înroşesc după ce sunt încălzite; spre deosebire de asta, degetele reci sunt roşii, pot fi dureroase, dar nu sunt albe sau amorţite. 2. superficiale cu îngheţarea pielii în profunzime: înroşirea pielii, edem mare, beşicile apar după 6-24 de ore; jupuirea pielii, după 1-2 săptămâni; se vindecă în câteva săptămâni.

3. profunde: îngheţarea pielii şi a ţesutului subcutanat; beşici hemoragice, necroză a pielii şi decolorarea acesteia după 5-10 zile. 4. îngheţarea pielii, ţesutului subcutanat, muşchilor, ţesuturilor şi oaselor: învineţirea şi marmorarea ei, cu puţin edem; pielea se necrozează apoi complet şi devine neagră, uscată, mumificată; uneori, degetele cad. Îngheţarea produce lezarea şi moartea ţesuturilor. Prevenirea degerăturilor: - îmbrăcăminte călduroasă, cu mai multe piese de vestimentaţie: îmbrăcămintea de dedesubt trebuie să fie perspirantă, iar cea de deasupra să reziste la vânt şi apă; se acoperă capul, urechile şi gâtul; - mănuşi cu un deget (păstrează mai bine căldura decât mănuşile cu degete); - urechi acoperite; - încălţăminte în care să nu intre apă şi să nu fie strâmtă; - evitarea expunerii prelungite la ger, mai ales în zilele umede şi cu vânt puternic; - copiii care-au mai avut degerături fac mai uşor altele; ei au nevoie de protecţie în plus. Complicaţii: - degerăturile profunde pot opri creşterea în zonele respective, mai ales la degete, producând deformaţii; - durere cronică, decolorarea pielii, furnicături, sensibilitate la rece, artrită, infecţia plăgii; - gangrenă, amputaţii şi tetanus. Ce se poate face: - copilul este adus în casă, i se ia temperatura, i se scot hainele umede, zonelor degerate nu trebuie frecate, deoarece ar produce leziune mecanică; - zona degerată nu se expune direct la căldură: asta poate produce arsură; - încălzire rapidă în apă caldă (40-42oC), timp de 15-45 de minute; - nu trebuie încălzite lent; încălzirea este completă când pielea devine moale şi sensibilă, îşi recapătă senzaţia; pentru degerăturile superficiale, acesta este singurul lucru necesar; - dacă apar beşici sau senzaţia degetelor nu revine, este nevoie de îngrijire medicală; - dacă nu poţi aduce copilul în interior, trebuie încălzit de părinte, cu corpul său; partea expusă este aşezată la subsoară, până când i se poate oferi o îngrijire mai completă; - comprese sterile uscate, pe zonele degerate şi între degete; - medicul deschide beşicile pline cu lichid limpede, dar le lasă intacte pe cele pline cu sânge, pentru a evita infecţia; - partea degerată se menţine ridicată pentru a micşora edemul; - pielea se curăţă zilnic cu apă, la care se adaugă betadină (hexaclorofen sau povidon-iodin); - comprese cu aloe vera, în zonele afectate; - prevenirea tetanosului,prin vaccinări ş.a. (vezi cap. boli infecţioase);

- analgezice nesteroide, pentru a îmbunătăţi circulaţia; - dietă bogată în calorii şi proteine; - evitarea fumatului în casă, deoarece nicotina contractă vasele; - antibiotice preventiv sau la primele semne de infecţie; - fizioterapie, după cedarea edemelor; - intervenţie chirurgicală, la nevoie. Intoxicaţiile acute la copil sunt frecvente şi grave, chiar mortale. Se întâlnesc mai ales între 1-5 ani, cu frecvenţa maximă la doi ani. Intoxicaţiile accidentale sunt rare după vârsta de 5 ani. La copilul mai mare intoxicaţiile pot proveni de la abuzul de droguri sau poate fi o încercare de sinucidere. Cele mai frecvente intoxicaţii acute la copii sunt cele cu medicamente, iar – printre acestea – pe primele locuri se situează bezodiazepinele (de ex. diazepam) şi barbituricele, salicilaţii, distonocalmul, causticele, alcoolul, insecticidele, derivaţii de petrol şi ciupercile otrăvitoare. Prevenire: - responsabilitatea părinţilor este de a se asigura că nu-şi expun copiii la substanţe toxice; copiii sunt mobili, curioşi şi au tendinţa să bage tot în gură. Sugestii: - nu lăsa la îndemâna copilului medicamentele, dezinfectantele, substanţele de uz casnic, cosmeticele, insecticidele, combustibilul şi altele; încuie-le ori de câte ori este posibil, pune-le la locul lor imediat, după ce le-ai folosit; - păstrează medicamentele şi substanţele chimice în ambalajul original, care să nu poată fi deschise de copil; - nu păstra substanţe toxice în sticle de lapte sau de plastic (de Coca Cola); - nu depozita alimentele împreună cu detergenţii; - nu lua medicamente în prezenţa copilului, deoarece are tendinţa să te imite; - denumeşte medicamentul şi vitaminele corect, nu le prezenta drept bomboane; - citeşte eticheta şi dozele permise, înainte de a-i da medicamente copilului; - nu lăsa în mâna copilului sticla de medicamente, nici măcar pentru câteva secunde; - nu lăsa la îndemâna copilului sticle de alcool sau produse ce conţin alcool; - nu-i oferi nici o înghiţitură de alcool copilului, chiar dacă pofteşte; - învaţă-ţi copiii la ce riscuri se expun dacă înghit substanţe toxice; - evită folosirea plantelor toxice; - nu cultiva plante dăunătoare în curte; - păstrează în dulapul cu medicamente (atât la tine, cât şi la bunici) cărbune activat (inactivează toxinele înghiţite) şi sirop de Ipeca (provoacă voma), câte două doze pentru fiecare copil;

COPILUL BOLNAV

Intoxicaţii acute

487

- învaţă să acorzi primul ajutor, în caz de intoxicaţie; - păstrează la îndemână numărul de telefon al medicului, spitalului, salvării şi a Toxapel-ului (din Bucureşti); - la telefon, părinţii trebuie să fie pregătiţi să răspundă la întrebări despre: - natura toxicului, - cantitatea ingerată, - ora ingestei, - vârsta şi greutatea copilului, - ora ultimului prânz, - gesturile de prim ajutor practicate. Substanţe uzuale cu toxicitate scăzută: pastă de dinţi, cretă, ceară de lumânări, pastă de pix, cerneală de scris, gămălii de chibrit, mercur din termometru, vitamine fără fier. Primul ajutor la domiciliu, în caz de: • Toxine (otrăvuri) înghiţite: - goleşte gura de substanţa dăunătoare (tablete sau altele); - identifică otrava; întreabă copilul şi martorii despre substanţă, - caută semne, evidenţe: sticle goale, tuburi de pastile, rămăşiţe răspândite pe jos, mirosul respiraţiei şi arată-le medicului de la camera de gardă; - înlătură otrava; trebuie să previi absorbţia; - provoacă vărsătura cu: 1 degetele sau coada unei linguriţe, după ce copilul a băut un pahar cu apă călduţă; copilul este aşezat cu capul mai jos decât trunchiul şi sprijinit, pentru a nu aspira vărsătura în plămâni. 2. sirop de Ipeca: între 1-12 ani, 15 ml, iar – după 12 ani – 30 de ml; repetă după 20 de minute, dacă vărsătura nu s-a produs; dă-i să bea unul, două pahare cu apă, după Ipeca (10-20 ml/kg corp); aşează copilul culcat pe o parte, cu genunchii îndoiţi şi capul sub nivelul pieptului pentru a preveni aspiraţia în plămâni, în caz de vărsătură; nu se provoacă vărsătura copiilor somnolenţi, în comă sau cu convulsii, după ce au înghiţit substanţe caustice (sodă caustică, acizi tari, esenţă de oţet), produse petroliere, detergenţi, săpunuri sau şampoane. - dă-i cărbune activat (pulbere neagră cenuşie, fără gust şi fără miros, care previne absorbţia unor toxine înghiţite; substanţa este de două feluri: activată şi supraactivată, adică de 2,5 ori mai puternică); i se dă copilului sub formă de soluţie într-o jumătate sau într-un pahar cu apă, cu sau fără sirop aromat, înainte şi după vărsătură; doza este de 15-30 de grame; cărbunele activat este eficace pentru următoarele substanţe: paracetamol, aspirină, indometacin, fenilbutazonă, barbiturice, diazepam, camfor, ioduri, albastru de metil, fenol, tetraciclină, antidepresive triciclice, digitală, nicotină, paration, fenoftaleină, chinină, stricnină, atropină, fenitoin şi opiacee; cărbunele activat nu se foloseşte pentru metal, alcool etilic, metilic şi izopropilic şi a substanţelor acide sau alcaline;

COPILUL NOSTRU

488

- laptele şi albuşul de ou crud se folosesc pentru a precipita mercurul, arsenicul şi alte metale grele, împiedicând absorbţia lor, în timp ce amidonul este un antidot eficient în intoxicaţiile cu iod şi ioduri; - ceaiul negru concentrat (acid tanic) este eficace pentru ingestia de atropină sau morfină; - administrează imediat lapte sau apă, oricărui copil care a înghiţit o substanţă acidă sau alcalină puternică (sodă caustică); nu se dă mai mult de un pahar, la un copil care cântăreşte 15 kilograme; - nu folosi soluţii sărate, oţet sau suc de lămâie; nu provoca vărsături copiilor care sunt în comă, au convulsii sau au pierdut reflexul de tuse; - cere avizul medicului, înainte de a administra orice altceva. Ce se poate face: Tratament: - acţionează fără întârziere la orice bănuială de intoxicaţie: e mai bine ca stomacul să fie golit degeaba, decât să se rişte viaţa copilului; - trebuie acţionat rapid, fiecare minut întârziat măreşte cantitatea de toxic absorbit. Substanţe toxice în ochi: - spală ochiul cu apă din abundenţă, timp de 1520 de minute, înainte de a aduce copilul la camera de gardă; ochiul trebuie să fie deschis, iar pleoapele trebuie îndepărtate cu degetele; foloseşte apă de la robinet; nu încerca să neutralizezi substanţa toxică cu substanţe acide sau alcaline; cere informaţii despre tratament, de la medicul de gardă. Toxine pe piele: - copilul trebuie dezbrăcat, (mai ales dacă hainele conţin pesticid, acizi, alcaline sau hidrocarburi), iar regiunea trebuie stropită cu apă din abundenţă; aceasta trebuie spălată apoi cu apă şi săpun şi limpezită bine; - toxinele uleioase se spală cu alcool sau acetonă, apoi cu apă şi săpun. • Intoxicaţiile prin inhalare, gaz metan, gaze de eşapament, monoxid de carbon: - în primul rând, se îndepărtează din mediul toxic; dacă nu respiră, i se face respiraţie artificială, gură la gură, iar în ambulanţă şi la spital, i se administrează oxigen şi – eventual – ventilaţie artificială; - după inhalarea de fum, gaze sau vapori toxici, scoate copilul la aer curat; - nu te înapoia în zona afectată de fum toxic care a provocat pierderea conştienţei; tu însuţi poţi cădea victimă. În spital, eliminarea toxinelor este grăbită prin spălături stomacale, mărirea diurezei (volumul de urină) şi prin dializă peritoneală sau hemodializă; tot în spital, pentru neutralizarea substanţelor toxice, se pot folosi antidoturi specifice, de ex., dimercapropol (Bal) – pentru intoxicaţii cu arsenic, cupru, plumb, magneziu; EDTA – în intoxicaţiile cu plumb, fier, mercur, zinc, cobalt, magneziu; vitamina K – în intox-

Intoxicaţii cu medicamente Principalele intoxicaţii medicamentoase la copii: • Paracetamol (acetaminofen): este cea mai frecventă; doza toxică este 150 mg/kg corp, doza terapeutică maximă este de 90 de mg/kg/zi; dozele prea mari, repetate, sunt o sursă permanentă de toxicitate; părinţii nu sunt obişnuiţi să recunoască simptomele de toxicitate, întârziind astfel tratamentul de prim ajutor. Intoxicaţia are patru stadii: 1. Iniţială – în primele 4 ore după înghiţire: greaţă, vărsături, transpiraţie şi paloare, stare generală proastă. 2. faza latentă – 24-36 de ore: starea copilului se ameliorează. 3. leziuni hepatice acute: durează 7 zile sau devin permanente; durere în partea dreaptă superioară a abdomenului, ficat mărit, icter, confuzie mintală, somnolenţă şi tulburări de coagulare; se poate asocia cu insuficienţa rinichiului şi a inimii. 4. vindecare treptată sau agravarea insuficienţei hepatice şi deces. Ce se poate face: - vărsături: cărbune activat (efectul este minim după o oră), spălătură gastrică; - antidot: N-acetil cisteină (NAC, mucomyst); are miros de ouă stricate; eliberează cisteină care protejează ficatul. • Aspirina: - doza toxică acută: 300-500 de mg/kg/corp, - acută: peste 300 de mg/kg/corp, - cronică: 100 de mg/kg/corp, timp de câteva zile. Cum se manifestă: greaţă, vărsături (uneori cu sânge), deshidratare, scăderea volumului de urină, transpiraţie, respiraţie frecventă, creşterea temperaturii, ţiuituri în urechi, dureri de cap, vertij, scăderea vederii, tremurături, dezorientare, comă, convulsii. Ce se poate face: - sirop de Ipeca, - cărbune activat, - vomă, - laxative (sulfat, citrat sau fosfat de sodiu), - spălătură gastrică, în spital, - perfuzii cu bicarbonat de sodiu, - răcirea corpului, - diazepam – pentru convulsii, - vitamina K – pentru sângerări, - oxigen şi respiraţie artificială, - hemodializă. Intoxicaţia cronică seamănă cu cea acută, cu reacţii mai uşoare, ce pot fi confundate cu boala care este tratată; tendinţe la sângerare.

icaţii cu raticide. Asemenea copii sunt internaţi în saloanele de terapie intensivă, pentru supraveghere, monitorizare şi tratamentul tulburărilor vitale.

Substanţe caustice Acizii sau bazele puternice se găsesc în preparatele de curăţare a toaletei, cuptoarelor, ţevilor, în detergenţii pentru spălat, de curăţare a danturii, în bateriile electrice etc.. Lichidele sunt mult mai periculoase, decât preparatele sub formă de granule. Bazele puternice sunt mai grave decât acizii. Cum se manifestă: - arsuri grave: de la înroşire până la băşici şi ulceraţii, în gură, gât (faringe) şi stomac, dureri mari la înghiţire, curgerea salivei, diaree cu sânge, agitaţie, anxietate, şoc, arsură în spatele sternului, vărsături cu sânge. - organele digestive necrozate se perforează şi produc infecţie în mediastin şi peritoneu, septicemie şi şoc. Ce se poate face: - vărsăturile şi spălătura gastrică sau purgativele sunt contraindicate;

• Intoxicaţia cu fier: Apare din suplimente minerale, sau suplimentele cu fier. Doza toxică este de 60 de mg/kg/corp. Sulfatul, gluconatul şi fumaratul feros conţin 20-30% fier. Manifestările trec prin cinci stadii, dacă nu se intervine cu tratament: 1. Iniţial – o jumătate de oră până la 6 ore; când copilul nu dezvoltă tulburări gastrointestinale, nu se intoxică; tulburări digestive: vărsături, uneori cu sânge, diaree, diaree cu sânge, dureri de stomac; şoc, tulburări de coagulare şi gastrointestinale. 2. de latenţă – 2-12 ore; starea se îmbunătăţeşte, copilul arată mai bine. 3. 4-48 de ore după ingestie, de şoc târziu – cu febră, sângerări, creşterea globulelor albe în sânge, acidoză metabolică; poate deceda, în această fază. 4. leziuni hepatice, convulsii şi comă: 48-96 de ore. 5. după două-cinci săptămâni de la ingestie – stenoză pilorică, reziduală. Pentru depistarea tabletelor de fier din stomac, se face radiografie abdominală; acestea sunt îndepărtate apoi, prin spălătură gastrică; fierul absorbit în sânge este eliminat prin urină, nu prin fecale. Urina capătă o culoare roşie, după intoxicaţia cu fier, ceea ce arată un nivel al fierului de 3 ori mai mare decât normalul. Ce se poate face: - vărsături şi spălătură gastrică; - în spital – spălătură intestinală, tratamentul şocului; - desferioxamină (Desferal), o substanţă chelatoare pentru fier, care formează un complex solubil, eliminat prin urină, ce devine roşu oranj; se administrează chiar când copilul este în stare de şoc; - pentru a grăbi eliminarea fierului, se foloseşte – când este posibil – hemodializa, dializă peretonială, exsanghinotransfuzie; - după episodul acut, se urmăresc funcţiile ficatului şi gastrointestinale pentru sechele.

COPILUL BOLNAV

489

- apă sau lapte, 300-500 ml, pentru a dilua substanţele toxice din stomac, cât mai repede posibil; - pentru alcalii puternici, de ex. soda caustică, se neutralizează – în primele 20 de minute – cu 200 ml oţet şi 200 ml apă sau zeamă de lămâie, diluată în apă. Administrarea de lapte nu are nici o valoare;. - pentru acizii corozivi, i se dă copilului să bea apă, lapte sau 2 albuşuri de ou bătute în 300 ml apă; şi – în acest caz sunt contraindicate – provocarea de vărsături şi spălătura gastrică; - spălarea cu apă a zonelor arse de pe piele, mucoase sau ochi; - în spital, tratamentul leziunilor respiratorii, menţinerea căilor respiratorii libere; uneori traheostomia este necesară; - efectul corticosteroizilor este controversat; - recuperarea este îndelungată; - pentru stenoza esofagulu – se face dilatare esofagiană după câteva săptămâni, sau mai târziu, refacerea prin chirurgie a esofagului (metoda Gavriliu).

COPILUL NOSTRU

Intoxicaţii cu derivaţi de petrol Aceştia sunt: benzina, motorina, petrol lampant, terebentina, tiner, uleiuri minerale în soluţii de curăţat mobila, gaz de brichetă. Inhalarea masivă de vapori de benzină duce la pierderea conştienţei, convulsii, comă şi moarte rapidă. În formele mai uşoare, intoxicaţia cu benzină produce conjunctivită, agitaţie, vertij şi mers nesigur. Mai târziu, apare delir, convulsii şi comă. Cantităţi mici (de 10 ml) pot fi mortale. Alte manifestări: tuse, senzaţie de sufocare, greaţă şi vărsături, respiraţie rapidă, dificilă, cu gemete, învineţire, pneumonie şi edem pulmonar acut. Câteva picături de petrol aspirate în plămâni pot provoca pneumonia. Vărsătura şi spălătura gastrică trebuie evitate, deoarece copilul a înghiţit o cantitate mică. În intoxicaţia cu benzină, se administrează 100-200 ml ulei de parafină pe gură, care reduce absorbţia. Nu i se va da lapte copilului, deoarece acesta favorizează absorbţia. Spălătura gastrică (cu soluţie de cărbune activat) se poate folosi în spital; se administrează oxigen, copilul este anesteziat cu sondă enotraheală. Se lasă în stomac sulfat de magneziu sau de sodiu. Intoxicaţia cu insecticide, organofosforice, organoclorurate şi carbamaţi Produce leziuni grave, cu simptome complexe. Copilul trebuie transportat de urgenţă la spital, unde se face spălătură gastrică şi se administrează antidot specific. Nu se administrează lapte, -grăsimi sau purgative uleioase, care favorizează absorbţia.

490

Intoxicaţia cu alcool Provoacă scăderea glucozei din sânge. I se poate da copilului zahăr sau sirop concentrat.

Intoxicaţia cu aurolac Tot ce produce fum sau se află sub formă de vapori ce pot fi inhalaţi şi produce stare de „bine” (high) se numesc “inhalanţi”. Unul dintre aceştia este şi aurolacul, care apare trecut pe lista drogurilor. Copiii sunt – de obicei – victimele aurolacului şi sunt numiţi ca atare: „aurolaci”. Ei nu sunt foarte greu de recunoscut, punga cu soluţie de aurolac fiind obiectul în jurul căruia se „învârte” viaţa lor. „Aurolacul” este comercializat sub formă de soluţie şi este folosit la vopsit. Aurolacul are în compoziţie compuşi eteraţi, cu efect halucinogen. Copiii cad repede în patima aurolacului, deoarece acesta se poate procura uşor, iar calea de administrare este facilă, faţă de celelalte droguri. Întâi îşi administrează aurolacul din curiozitate şi de dragul de a-i imita pe alţii. De multe ori, ei învaţă asta de la persoanele mai în vârstă, rău intenţionate. Cum se manifestă: După inhalarea aurolacului, primele senzaţii aduc o stare de bine, de autosatisfacţie, de automulţumire şi de vitejie. Copiii devin foarte repede dependenţi, chiar de la primul consum, astfel devenind drogaţii de mâine. După o anumită vârstă, pretenţiile încep să crească. Aurolacul nu le mai oferă aceeaşi satisfacţie şi se apucă de consumat droguri. Treptat, se produce ruinarea psihologică. Administrarea repetată dă naştere la modificări de caracter. Aurolacii pot deveni violenţi, pot să fure cu mai mare uşurinţă, sunt dirijaţi mai uşor şi pot fi îndemnaţi la crime. Drogul săracilor are efect toxic pentru ficat, rinichi şi aparatul respirator, producând moartea. Sunt multe tipuri de inhalanţi, incluzând oxizi de azot, azotaţi de amil, butil, diluanţi, solvenţi, sprayuri cu vopsea, hidrocarburi, precum gazolină, lipici, fumul multor chimicale de uz casnic (fixativ, corector de maşina de scris, acetonă etc.) ce pot fi inhalate, pentru a produce starea de „bine”. Efectul inhalanţilor depinde de tipul de inhalant. Solvenţii şi aerosolii reduc frecvenţa bătăilor inimii şi a respiraţiei şi duc la tulburări de gândire. Azotaţii de amil şi butil duc la creşterea pulsului, dureri de cap şi eliminări involuntare de urină şi fecale. Alte efecte imediate ale inhalanţilor includ: stare de vomă, strănut, tuse, hemoragii nazale, oboseală, pierderea coordonării, pierderea apetitului. Efectele consumului de lungă durată sunt: pierderea în greutate, dereglări ale echilibrului electroliţilor, oboseală musculară, hepatită sau hemoragii cerebrale. Inhalarea repetată a vaporilor concentraţi pot duce la distrugeri ireversibile ale creierului, sistemului nervos şi plămânilor, precum şi a căilor respiratorii. Inhalarea profundă a vaporilor ori folosirea unor cantităţi mari pe o perioadă scurtă de timp poate duce la dezorientare, comportament violent, pier-

Intoxicaţia cu plumb Este înghiţirea repetată a unor cantităţi mici de plumb; este mai gravă decât înghiţirea unei cantităţi mari, o singură dată. Surse potenţiale: vopsele de mobilă, pereţi, tâmplărie, tencuială, ţevi de plumb pentru apă, praf din casă, solul şi apa contaminate, leacuri populare, cerneala cu care se tipăresc ziarele şi revistele, fum industrial, ceramică, vasele cositorite, vasele de cristal cu plumb, obiecte de plumb, greutăţi de plumb. Surse de plumb: gaze de eşapament, de la benzina cu plumb, vapori de benzină cu plumb, praf din casele îmbâcsite şi insecticide pe bază de plumb Loc de joacă, cu risc de intoxicaţie cu plumb

derea cunoştinţei sau moarte. Concentraţiile mari de inhalanţi pot provoca sufocare, deoarece aceştia înlocuiesc oxigenul din plămâni sau deprimă sistemul nervos central, până în punctul în care respiraţia se opreşte.

Cele mai frecvente surse de plumb se găsesc în: casele care sunt vopsite cu vopsea cu plumb, gazele de eşapament din zonele aglomerate, praful cu plumb de pe hainele părinţilor care lucrează în industrie, consumul de apă şi alimente contaminate, folosirea de cosmetice şi leacuri ce conţin plumb. Vopselele lemnăriei din casele vechi conţin – de multe ori – plumb în concentraţii ridicate şi sunt o sursă majoră de intoxicaţie. Pe măsură ce vopseaua crapă şi se cojeşte, particule mici se pot lua pe mâinile şi jucăriile copilului, ajungând în gura sa. O bucată de vopsea cu plumb de mărimea unui timbru poştal, înghiţită de copil, poate conţine de 10 000 de ori mai mult plumb, decât limita minimă toxică. Chiar praful de vopsea de pe haine este dăunător. Gazele de eşapament, din apropierea zonelor cu trafic mare, sunt o altă sursă majoră de plumb. Folosirea benzinei fără plumb tinde să micşoreze această sursă. Contaminarea cu plumb a apei potabile provine de la conductele vechi. Concentraţia de plumb este mai mare în apa dură şi în apa caldă. Ziarele şi revistele pot conţine plumb. Copilul trebuie împiedicat să le ducă la gură. În zonele în care copiii sunt expuşi, nivelul de plumb din sânge ar trebui controlat, la vârsta de 1 şi 2 ani. Intoxicaţia este un proces lent. Odată intrat în sânge, plumbul este acumulat în celulele unor

importante organe: creier, măduva spinării şi rinichi, cărora le tulbură funcţia. Plumbul este denumit şi „pericolul tăcut”. Acesta lezează numeroase organe ale corpului: sistemul nervos (inteligenţa, encefalopatie), sângele (anemie), gastrointestinal (colici abdominale), rinichi (leziuni tubulare – tulburări renale) şi aparatul de reproducere. Cum se manifestă: Sistemul nervos central, imatur, în dezvoltare, al copilului este mai sensibil la efectele toxice ale plumbului. Intoxicaţia cu Pb poate duce de la scăderea uşoară a inteligenţei, până la encefalopatie. Apar: colici abdominale, oboseală, scădere a poftei de mâncare, pierdere în greutate, vărsături rare, constipaţie, dureri de cap, neatenţie, nervozitate sau somnolenţă; în timp, se observă întârziere în dezvoltare, convulsii şi comă, din cauza presiunii intracraniene, tulburări de auz; forma gravă, numită “encefalopatie cu plumb”, se manifestă prin nervozitate sau letargie, vărsături repetate, mers nesigur, convulsii şi comă. Expunerea copiilor la doze mici de plumb le scade coeficientul de inteligenţă cu aproximativ 5%. Fiecare creştere a concentraţiei de plumb din sânge, cu 10 micrograme, se asociază cu o scădere medie de 5,5 puncte a coeficientului de inteligenţă. Aceasta înseamnă mai puţini copii supradotaţi pentru un popor sau o comunitate. Inteligenţa copiilor ar trebui considerată un patrimoniu naţional şi protejată ca atare. În doze mari, intoxicaţia cu plumb provoacă întârziere mintală, paralizie, convulsii comă şi moarte. Ce se poate face: - substanţele ingerate de curând, ce conţin plumb, pot fi eliminate prin vărsături provocate; - copiii cu encefalopatie sunt internaţi şi trataţi în saloanele de terapie intensivă; - se bazează pe folosirea medicamentelor chelatoare, care se combină cu metalul, formând complexe stabile, netoxice, ce sunt eliminate prin urină. În formele moderate, medicamentele chelatoare – de exemplu, chemet (succimer) – se dau pe cale bucală. Capsulele trebuie luate timp de 19 zile şi pot provoca erupţie, pierderea poftei de mâncare, greaţă, vărsături, diaree şi gust metalic în gură. Formele grave sunt tratate cu medicamente intravenoase, ca dimercaprol şi calciu disodic (EDTA), timp de 5-7 zile; se repetă la 2-3 săptămâni, până la normalizarea examenelor de laborator. Deoarece chelatoarele pot elimina şi alte metale grele din organism, poate fi nevoie de suplimentarea cu fier şi zinc, pentru stabilizarea acestor metale. Prevenirea intoxicaţiilor: - Înlăturarea riscurilor potenţiale din mediu; - Evitarea zonelor poluate; protecţia mediului înconjurător; - Controlarea nivelului de plumb din apă, sol; - Înlocuirea ţevilor vechi de plumb sau insta-

COPILUL BOLNAV

491

COPILUL NOSTRU

larea unui filtru pentru metale grele la instalaţia de apă. Până atunci, se lasă apa să curgă în chiuvetă timp de 2 minute, înainte de a fi folosită; - Evitarea păstrării alimentelor acide în vase de ceramică smălţuită; - Revopsirea caselor vechi cu vopsea fără plumb, - Depistarea plumbului din sânge (a copiilor între 1-6 ani) prin analize de laborator. Când se întâmplă un accident, părinţii sunt – de obicei – primii care oferă îngrijire de urgenţă, putând salva viaţa copilului. Este bine ca – în prealabil – părinţii să prevină accidentele, înlăturând factorii de risc din casă şi luând lecţii de reanimare cardio-respiratorie. Participă la un curs de reanimare cardio-respiratorie (prim ajutor) la copil. Exersează – pe o păpuşă – tehnicile pe care trebuie să le aplici în cazuri de urgenţă! Urgenţe care ameninţă viaţa Copilul necesită reanimare în drum spre spital, în caz de: - oprirea respiraţiei, - dificultăţi mari de respiraţie, asfixie, - pierderea conştienţei, - oprirea inimii, - convulsii repetate des, - sângerare, care nu poate fi oprită prin presiune directă, - copiii cu traumatism grav sau suspectaţi de leziuni la gât au nevoie de imobilizare, înainte de transport. Cheamă Salvarea şi explică clar că un copil este în pericol! Ambulanţele sunt însoţite de medic sau de alt personal calificat şi ar trebui să fie dotate cu aparatură de prim ajutor. Urgenţe care NU ameninţă viaţa Copilul trebuie dus la spital cât mai repede, dar starea lui este relativ stabilă şi nu necesită reanimare imediată. Acestea sunt: intoxicaţii, dureri severe şi sângerări care pot fi oprite prin presiune.

Urgenţele medicale la copil

- dilatare şi bătăi ale aripilor nasului; - deshidratare: înseamnă scăderea lichidelor din corpul copilului, la un nivel periculos, din cauza vărsăturilor sau diareei severe; copilul plânge fără lacrimi, are gura uscată, buzele crăpate, nu a urinat în ultimele 8 ore. Deshidratarea necesită administrarea imediată de lichide şi săruri minerale pe gură şi – mai rar – intravenos; - durere mare: copilul plânge când îl atingi sau îl mişti şi nu vrea să fie ţinut în braţe; poate fi un simptom de meningită; - nu poate merge: când copilul care a învăţat să meargă nu mai poate să stea în picioare sau să meargă, are probabil o leziune gravă la picioare sau o problemă de echilibru; - abdomen sensibil: în mod normal abdomenul poate fi împins cu mâna 2-3 cm, fără rezistenţă; dacă adultul apasă cu mâna pe abdomenul copilului, iar acesta îi dă mâinile la o parte sau ţipă, este un semn important de boală; situaţia este şi mai serioasă dacă abdomenul este tare şi balonat; când copilul merge aplecat, ţinându-se de burtă, poate avea dureri abdominale puternice, ca în apendicită; - scurgerea salivei instalată rapid şi asociată cu greutate la înghiţit poate însemna o infecţie gravă a amigdalelor, gâtului sau epiglotei (partea de sus a laringelui); - letargie: când copilul bolnav nu se mai joacă, este moale, este prea slab ca să plângă, se uită în gol sau este greu de trezit; acestea sunt simptome grave, diferite de oboseala din timpul unei boli obişnuite; - ceafa înţepenită se observă astfel: întinde copilul culcat pe spate şi încearcă să-i ridici capul până ce bărbia atinge pieptul; un gât înţepenit poate fi un semn de meningită; - traumatismele gâtului şi ale capului riscă să lezeze măduva spinării; gâtul trebuie imobilizat înaintea transportului. Rândurile care urmează nu înlocuiesc un curs de prim ajutor pe care părinţii şi educatorii trebuie să-l absolve şi – apoi – să-l repete periodic. Urmează câteva noţiuni elementare:

Simptome de urgenţă la copil Pot fi greu de recunoscut sau nu sunt considerate grave de unii părinţi, în afara urgenţelor evidente, cum ar fi sufocarea, coma sau sângerarea masivă. Cere ajutor medical imediat, când copilul are unul din următoarele simptome: - semne de dificultate în respiraţie; - copilul respiră greu şi şuierător, când nu tuşeşte şi după ce i-ai curăţat nasul; - are o frecvenţă respiratorie de peste 60 pe minut; - retracţia muşchilor şi a pielii dintre coaste şi de deasupra claviculelor; - buze vinete (cianoza): indică scăderea oxigenului din sânge;

Reanimarea de urgenţă

492

Sufocarea prin inhalare de corpi străini Copilul încearcă să elimine corpul străin care astupă parţial căile respiratorii (traheea) şi doreşte disperat să tragă aer, dincolo de obstacol. Poate fi mortală. Cum se manifestă: Copilul se zbate, respiră întretăiat şi se învineţeşte, arată că se sufocă, poate duce mâna la gât, are ochii mari, privirea înfricoşată, gura deschisă, saliva se

Tehnica comprimării abdominale (manevra Heimlich) Este recomandată la copiii de peste un an. La copilul conştient: stai în spatele copilului sufocat şi înconjoară-l cu braţele de brâu; fă o mână pumn şi aşează degetul mare pe abdomenul copilului, la mijloc, deasupra ombilicului, sub vârful sternului (osul din mijloc, dintre coaste); prinde pumnul cu cealaltă mână şi presează în abdomenul copilului, cu o mişcare bruscă înăuntru şi în sus, repetând mişcarea de 5-10 ori, dacă este nevoie. Pumnul nu trebuie să atingă coastele sau sternul.

Tehnica bătăilor pe spate Cinci lovituri pe spate; aşează copilul cu faţa în jos pe antebraţul tău, cu capul uşor în jos; ţine-i bărbia în palmă; aplică rapid, cu podul palmei, cinci lovituri pe spate, între omoplaţi; între timp, strigă după ajutor: „Chemaţi salvarea, copilul se sufocă!”.

scurge şi – până la urmă – leşină. Când corpul străin s-a blocat în laringe, copilul nu mai poate respira, ţipa sau vorbi, intră în panică şi – dacă obstacolul nu este înlăturat în 1-2 minute – leşină şi are convulsii, datorită lipsei de oxigen. Când copilul poate să ţipe, să tuşească sau să vorbească şi deci să respire, căile respiratorii nu sunt complet blocate. Reflexele proprii de tuse şi icnitul sunt uneori suficiente pentru a elimina corpul străin. În asemenea cazuri, intervenţiile descrise mai jos nu sunt necesare şi pot fi chiar periculoase. Părintele trebuie să rămână calm lângă copil, să-l ajute să tuşească şi să-l încurajeze. Dacă părintele intră în panică, tot aşa va face şi copilul. Cheamă salvarea imediat dacă copilul nu îşi poate elibera singur căile respiratorii. Nu îi da nimic să bea; lichidele agravează starea copilului, ocupând o parte din spaţiul necesar pentru trecerea aerului. Dacă nu vezi corpul străin în gura copilului, nu-i băga degetul în gât să-l scoţi, deoarece îl poţi înfunda mai adânc. Pentru a ajuta copilul să elimine corpul străin din căile aeriene blocate, se pot folosi două tehnici: - lovituri pe spate sau compresia bruscă a abdomenului, numită “manevra Heimlich”. Pentru copilul între unu şi doi ani ar putea fi nevoie să se folosească ambele metode. Indiferent de metoda folosită, mergi până la capăt. Nu renunţa la reanimare! În timp, căile aeriene se pot relaxa, uşurând eliminarea corpului străin. Dacă accidentul are loc în public, ar putea exista şansa ca cineva care cunoaşte aceste tehnici de reanimare să te ajute. Dacă se întâmplă acasă, cere cuiva să cheme salvarea. Acţionează rapid, fără a intra în panică!

COPILUL BOLNAV

Manevra Heimlich

Reanimarea cardiorespiratorie (RCR/CPR) Este necesară în cazurile de oprire a respiraţiei şi a inimii. Constă din respiraţie artificială şi compresiuni toracice, pentru a circula sângele oxigenat către creier şi alte organe vitale, până la sosirea personalului medical. La copil, inima nu se opreşte pentru că este bolnavă, aşa cum se întâmplă la adult. Stopul cardiac la copii apare din lipsa oxigenului, datorită opririi respiraţiei şi a circulaţiei, prin sufocare, infecţii respiratorii, înec etc. Oprirea respiraţiei este mai uşor de tratat, decât cea a inimii. În această situaţie, este necesar să se efectueze imediat următoarele manevre de prim ajutor: 1. evaluază rapid situaţia: dacă – în mod brusc – copilul încetează să vorbească, să plângă, să tuşească şi devine palid sau vânat, începe imediat RCR (reanimarea cardiorespiratorie) şi cheamă salvarea. 2. eliberează căile respiratorii: aşează copilul orizontal, pe spate; pune-i o mână pe frunte şi cu cealaltă ridică bărbia în sus; curăţă gura copilului; caută corpii străini (mâncare sau gumă de mestecat); înlătură cu degetele tot ce vezi. Dacă gura este plină de lichid (vărsătură), întoarce copilul pe o parte şi lasă lichidul să se scurgă; observă în cel mult 10 secunde dacă copilul respiră;

La copilul inconştient: aşează-l pe spate, pe podea sau pe masă; stai alături de el în picioare sau în genunchi; aşează podul palmei pe linia mijlocie dintre buric şi stern şi a doua mână peste prima; evită să atingi vârful sternului, pentru a evita lezarea ficatul ce se află dedesubt; împinge abdomenul cu 5-10 mişcări bruşte înăuntru şi în sus. Cu cât copilul este mai mic, cu atât manevra trebuie să fie mai blândă. Dacă – după apăsările abdominale – nu dă afară corpul străin, deschide-i gura, ridică-i falca cu degetele şi – dacă vezi corpul străin – scoate-l afară cu degetul. Nu căuta în adâncime, dacă nu vezi nimic. Dacă nu a eliminat corpul străin şi nu respiră încă, cheamă imediat salvarea şi începe reanimarea cardiorespiratorie.

493

COPILUL NOSTRU
CPR: deschiderea gurii

3. începe respiraţia gură la gură: cu două respiraţii scurte a câte o secundă fiecare; acoperă cu gura ta gura lui, strânge-i nările între degetul mare şi arătătorul mâinii care apasă pe frunte şi aşează-ţi gura strâns în jurul buzelor deschise ale copilului. Suflă-i cu suficientă forţă, pentru a vedea cum i se ridică pieptul. Suflă-i o gură de aer, dar nu excesiv, pentru a nu leza plămânii sau a umfla stomacul; se declanşează vărsătura. Dacă pieptul copilului se ridică, atunci căile respiratorii sunt libere şi tehnica este corectă. Dacă nu i se ridică pieptul, apasă-ţi gura mai strâns pe gura lui şi suflă din nou, mai puternic. Dacă nici de data asta pieptul nu se ridică, poate fi o obstrucţie a căilor respiratorii şi – în acest caz – trebuie: CPR: poziţia corectă în respiraţia guă la gură a.-să-i repoziţionezi capul şi să repeţi respiraţia gură la gură şi nas, sau b.- să practici imediat tehnica loviturii pe spate, pentru a disloca corpul străin. 4. ia-i pulsul copilului: dacă îl simţi, înseamnă că inima îi bate şi nu trebuie să pompezi pe pieptul său. Pentru a-i găsi pulsul, presează uşor între muşchii de pe partea internă a braţului, la jumătatea distanţei dintre umăr şi cot; un alt loc este pe latura gâtului. Dacă nu găseşti pulsul, urmează etapa următoare: 5. începe compresia toracelui: scoate-i sau deschide-i hainele şi eventual cureaua; pune podul palmei pe stern, între mameloane şi apasă sternul 1,5-2,5 cm, cu o frecvenţă de cel puţin 100 de apăsări pe minut. La copilul mai mare, comprimă sternul mai adânc, cam 2,5-3,5 cm. Dacă faci singură RCR, fă 2 respiraţii gură la gură, după fiecare 30 de compresii pe torace. Când două persoane fac împreună reanimarea, unul comprimă toracele şi face o pauză după fiecare 5 apăsări, pentru a permite celuilalt să facă 2 respiraţii gură la gură. Asemenea coordonare este mai uşoară la per-

soanele calificate; cei neantrenaţi trebuie să-şi coordoneze exact manevrele de respiraţie şi compresie. Se continuă căutarea pulsului la fiecare câteva minute, până la sosirea salvării. Se opresc apăsările pe piept, când se simte pulsul, dar se continuă respiraţia gură la gură, până ce copilul respiră singur. În rezumat, abcd-ul RCR-ului este: A = aer: eliberarea căilor respiratorii, prin poziţionarea capului copilului şi înlăturarea obstacolului. B = respiraţia gură la gură. C = circulaţia artificială, prin comprimarea toracelui, cu 100 de apăsări pe minut, dacă nu se simte pulsul sau bătăile inimii. D = cheamă ajutor şi salvarea. Asemenea indicaţii sunt valabile în prezent. Pot apărea tehnici noi care să modifice aceste recomandări, de aceea sunt necesare cursuri de reîmprospătare. O boală se poate numi “cronică” atunci când durează mai mult de 3 luni sau atunci când determină internarea în spital a copilului, mai mult de o lună pe an. Unele boli cronice sunt destul de grave pentru a duce la infirmitate. Boala cronică sau infirmitatea poate fi congenitală sau dobândită (întârziere mintală, autism, tulburare de mişcare dată de paralizia cerebrală sau de distrofiile musculare, diabet, astm bronşic, boli grave de inimă, fibroza chistică, tulburări severe de auz, vedere, învăţătură, sechele după encefalită sau meningită, insuficienţă renală cronică, hemofilie) Când un copil este infirm, una din funcţiile obişnuite ale organismului (văz, auz, mers şi învăţat) este limitată, ceea ce nu înseamnă neapărat handicapare. Un copil infirm se poate integra în societate, când i se oferă condiţiile corespunzătoare.

Copilul cu boli cronice

494

Impactul bolii cronice asupra copilului Impactul pe care îl are boala cronică sau infirmitatea asupra copilului variază în funcţie de vârstă, temperament, reacţia părinţilor, suportul social şi de specificul bolii. Dezvoltarea copiilor cu boli cronice este – de obicei – întârziată. Ei urmează aceleaşi etape ca copiii normali, dar acestea se succed mult mai târziu. Cu cât boala apare mai devreme, cu atât dezvoltarea copilului este mai afectată. Cu toate acestea, dacă părinţii intervin devreme, copilul recuperează mult mai repede, decât dacă ajutorul medical de care are nevoie este amânat. O boală cronică îngreunează dezvoltarea, deoarece: - părinţii se ataşează mai greu de un copil care nu este perfect, aşa cum l-au visat; - satisfacţia de a creşte un copil este diminuată de îngrijirea suplimentară de care are nevoie acesta; - părinţii îşi consideră copilul ca fiind vulnerabil;

Influenţa bolii cronice asupra copilului Copilul este afectat nu numai fizic, ci şi emoţional, social şi economic. Un copil cu astm va trebui să inhaleze medicamente înainte de a juca fotbal, iar unul cu diabet – să ia o gustare pentru a-şi menţine glucoza în sânge. Din cauza limitărilor impuse de boală, copilul poate fi confuz, dependent de alţii, înfricoşat, supărat sau furios. El se poate întreba de ce tocmai el este bolnav, considerând nedreaptă situaţia în care se află. Uneori, el va fi maleabil şi va vrea să participe la tratamentul bolii, iar – alteori – va dori să ducă o viaţă normală, ca ceilalţi copii. Acestea sunt reacţii pe care părinţii trebuie să le înţeleagă şi să le accepte. Copilul cu boală cronică este – în primul rând – un copil la fel ca ceilalţi, căruia îi place să se joace cu prietenii, să se uite la televizor, dar care are o problemă medicală. Acesta va întâlni – de-a lungul anilor – numeroşi medici, asistente, psihologi şi psihiatri, dieteticieni, fizioterapeuţi, asistenţi sociali, prieteni şi rude care vor încerca să-l ajute.

- când boala este foarte gravă, fără speranţe, părinţii se detaşează emoţional, pentru a suferi mai puţin în caz de pierdere; - sugarul, care a fost internat în spital mult timp, a intrat mai puţin în contact cu părinţii; el a fost îngrijit de persoane care nu au ştiut întotdeauna să-l facă să se ataşeze emoţional; la astea s-au mai adăugat şi tratamentele dureroase care i-au fost administrate. În cazul copilului mic, orice limitare impusă de boală întârzie învăţarea unor activităţi curente, cum ar fi: să facă pipi la oliţă, să mănânce singur şi să se joace cu alţi copii. Deoarece este prea dependent de părinţii săi care îl îngrijesc, copilul cu o boală cronică se desparte greu de aceştia, ceea ce îl face să nu aibă încredere în el. Preşcolarul cu o boală cronică are dificultăţi în a-şi înţelege boala; unii dintre preşcolarii cu astfel de probleme privesc boala cu o mare maturitate, pentru vârsta lor. Din cauza bolii cronice care îl împiedică să participe la aceleaşi activităţi ca copiii de vârsta lui, preşcolarul tinde să se izoleze. La această vârstă, refuzul tratamentului poate fi o formă de a-şi manifesta independenţa. Părinţii trebuie să ştie că boala copilului lor îi influenţează şi pe ei. Sunt sute de boli cronice care influenţează copilul în mod diferit. Unele boli, ca diabetul, astmul şi artrita pot fi tratate de-a lungul vieţii, iar altele, grave (cancerul sau SIDA) pun viaţa în pericol. Dacă copilul are o boală cronică, asta nu înseamnă neapărat că va fi bolnav tot timpul; uneori, există perioade de remisiune a bolii sau -câteodată – unele boli, ca astmul, dispar pe măsură ce copilul creşte. Deşi sunt boli de care copilul nu poate scăpa, acesta va învăţa treptat cum să trăiască cu boala.

Efectul bolii cronice asupra familiei Toţi membrii familiei vor fi influenţaţi de boala copilului. Cu toate presiunile, părinţii trebuie să-şi încurajeze ceilalţi copii să-şi menţină un program obişnuit, cât mai normal posibil. E nevoie totuşi de o oarecare flexibilitate sau adaptare, pentru a găsi timp pe care să-l petreacă toată familia împreună. Părinţii trebuie să informeze profesorii sau învăţătorii celorlalţi copii despre boala fratelui sau a surorii acestora, spre a observa dacă există schimbări de comportament. Fraţii copilului bolnav cronic nu trebuie să ţină secretă boala acestuia. Ei trebuie să încurajeze întâlnirea copilului bolnav cu alţi prieteni. Fraţii şi surorile copilului cu boală cronică pot prezenta diferite forme de stres: pot fi retraşi, furioşi, violenţi, înfricoşaţi, neatenţi la lecţii etc. Alteori, pot deveni mai maturi, încercând să-şi protejeze părinţii. Mai târziu, ei pot avea tulburări de comportament. Părinţii îi pot ajuta, ascultându-i când îşi exprimă neliniştile şi lăsându-i să participe la îngrijirea copilului bolnav. Ei pot merge în vizită la spital, pot întâlni echipa medicală sau pot ajuta la tratamentul administrat acasă.

Echipa medicală trebuie să comunice cu copilul, la nivelul înţelegerii sale. Ei trebuie să-i explice diferitele examinări, tratamentul şi posibilele dureri provocate, pentru a menţine încrederea copilului, care nu trebuie minţit.Copilul trebuie încurajat să pună întrebări. În funcţie de vârstă şi de experienţa anterioară, copilul sau părinţii pot întreba: dacă şi când se va face bine, cât va dura tratamentul şi în ce constă, dacă va fi dureros, dacă trebuie să lipsească de la şcoală, dacă poate să se joace în casă sau afară cu alţi copii sau să facă efort, care sunt efectele neplăcute ale tratamentului şi ce se întâmplă dacă tratamentul nu este eficace. Dacă o procedură este dureroasă, medicul sau asistenta îi poate spune că va simţi o oarecare neplăcere, dar că va fi acolo, pentru a-l sprijini (vezi tratamentul durerii copilului în spital). Copiilor le este teamă de tratament şi mai ales de injecţii. Părinţii trebuie să lase copilul să-şi exprime frica şi tot ceea ce simte referitor la boala sa. Ei trebuie să asculte cu grijă, înainte de a le da orice explicaţie sau a le arăta ce simt ei, ca părinţi. Copilul nu trebuie să-şi exprime îngrijorarea neapărat prin cuvinte. Acesta o poate face şi printr-o strângere de mână, îmbrăţişare, lacrimi în ochi, un desen, o scrisoare, sau poate să-şi exprime dorinţa de a asculta o anumită muzică. Părinţii nu trebuie să-i promită copilului că totul se va termina cu bine. În general, copiii au nevoie să cunoască realitatea situaţiei. Ei trebuie să fie conştienţi că părinţii vor fi întotdeauna lângă ei şi-i vor acoperi cu dragoste. Copilului trebuie să i se spună că nu el este vinovat şi nici alţii, pentru că este bolnav.

COPILUL BOLNAV

495

Copilul bolnav cronic are nevoie de foarte multă dragoste, care nu elimină însă o anumită disciplină. Acesta nu le cere părinţilor să le vindece boala, ci să fie cu ei, pentru a-i sprijini fizic şi emoţional. După ieşirea din spital, copiii trebuie să revină la o viaţă cât mai normală. Toţi copiii, chiar cei bolnavi, au nevoie de prieteni, de şcoală, de lecţii şi de timp liber. Părinţii pot fi supăraţi, înfricoşaţi, mânioşi sau copleşiţi de boala copilului. Nu există o formulă magică pentru a diminua suferinţa părinţilor unui copil cu o boală cronică. Sugestii: - colaborează cu echipa medicală; - pune întrebări şi învaţă tot ce poţi despre boala copilului tău; - discută cu părinţi care au copii cu o situaţie similară; la ei poţi găsi informaţii şi înţelegere; - cere ajutorul prietenilor şi rudelor; - fă-ţi planuri pe perioade scurte de timp; - recunoaşte că fiecare soţ şi soţie fac faţă la boala copilului în mod diferit; discutaţi despre asta şi încercaţi să vă acomodaţi; nu ignoraţi greutăţile şi nu pretindeţi că ele nu există; - cereţi ajutor financiar şi social.

COPILUL NOSTRU

Alimentaţia copilului bolnav cronic Trebuie să includă suficiente calorii, proteine şi substanţe nutritive necesare creşterii. O dietă strictă, cu reducerea proteinelor, recomandată adulţilor, nu este utilă pentru copil. Efortul fizic trebuie încurajat, atunci când medicul nu l-a interzis. Mersul pe jos şi exerciţiile întăresc oasele şi stimulează muşchii. Copilul este încurajat să participe la şcoală şi la activităţile din cadrul acesteia, să-şi facă lecţiile, să citească etc. Pe măsură ce creşte, copilul devine tot mai responsabil faţă de îngrijirea şi boala sa. Acesta ajunge să-şi cunoască foarte bine boala. Copiii cu handicap sunt cei dezavantajaţi social şi educaţional din cauza unei infirmităţi sau a unei boli. Categoria de copii cu handicap este mai largă decât aceea cu deficienţe fizice şi mintale congenitale sau dobândite. Deficienţa, din punct de vedere al sănătăţii, înseamnă pierderea unui organ sau a unei funcţii, inclusiv cea mintală. Deficienţele au valoare socială inegală. Deficienţa în educaţie a unui copil dependent de droguri, inadaptat social, este mai mare decât a unui infirm care merge în cârje. Handicapul include, oarecum în ordinea frecvenţei, copiii cu: - tulburări de vorbire, - tulburări de inteligenţă (în special întârzierea mintală), - de auz şi de vedere (tulburări care – chiar corec-

tate – îngreunează educaţia copilului), - probleme ortopedice congenitale (picior strâmb în diferite poziţii), produse de o boală (poliomielită, tuberculoză osoasă), amputaţii, după fracturi, arsuri sau paralizie cerebrală (care produc contracturi musculare), - anomalii ale extremităţilor, trunchiului şi spatelui (scolioze severe, ghebozitate), - paralizii complete sau parţiale, - absenţa sau pierderea unei extremităţi, - boli ale aparatului respirator (astm), boli cronice, care reduc vigoarea copilului (tuberculoza), - ale sistemului nervos central (mintale), - ale ochilor şi urechilor, - anomalii congenitale, - anomalii endocrine, metabolice, nutritive sau de sânge ale aparatului circulator (boli de inimă, reumatism), ale aparatului digestiv (hepatite cronice), sistemului osteomuscular (distrofii musculare) şi ale pielii (eczeme grave, melanom), - traumatisme (sindrom post-traumatic). Copiii handicapaţi grav au, de obicei – pe lângă întârziere mintală – şi alte deficienţe (tulburări de mişcare, deficienţe ale simţurilor şi probleme de comportament). Asemenea copii au probleme de mobilitate, comunicarea cu ceilalţi este limitată, au tendinţa să uite uşor ceea ce au învăţat şi au nevoie de ajutor în activităţile curente. Problemele medicale pe care le au copiii cu handicap includ: convulsii, deformări osoase, hidrocefalie ş.a.. Reacţia familiei la infirmitatea copilului depinde de: - limitarea funcţională, - prezenţa sau absenţa întârzierii mintale, - suferinţa copilului, - şansa de vindecare a copilului şi de îmbunătăţire a bolii, - cât de evidentă este boala, - ce cred şi cum privesc boala membrii familiei. Îngrijirea copilului cu handicap Trebuie începută cât mai devreme, pentru ca acesta să poată fi recuperat. Sugarii şi copiii mici au nevoie de intervenţii, pentru a se dezvolta fizic, a învăţa să comunice şi cum să se adapteze. Copii cu handicap, la plimbare în parc Evaluarea copilului cu handicap este necesară, înainte de a face un plan privind educaţia acestuia. Pentru asta, copilul trebuie observat, atât acasă cât şi în societate.

Copiii cu handicap

496

Îngrijirea copilului cu handicap se face de o echipă formată din pediatri, logopezi, fizioterapeuţi, psihologi, asistenţi medicali şi sociali, care colaborează cu părinţii şi profesorii. Readaptarea copilului cu handicap cuprinde atât recuperarea sa funcţională, cât şi recuperarea socială. Scopul este de a face dintr-un copil cu handicap un adult independent, care să nu fie o povară pentru familie şi societate. Accentul se pune în special pe educaţie, în comparaţie cu tratamentul. Recuperarea funcţională include îngrijirea cu ajutorul medicinei fizice, fizioterapia (hidroterapie, electroterapie, termo-şi crioterapie, masaj, chinetoterapie ş.a), reeducarea care poate fi motorie – prin chinetoterapie, protezare şi ergoterapie sau terapie prin muncă, ori educaţională – prin învăţământ şi mijloace pedagogice speciale, sau prin logopedie. Recuperarea socială se face prin şcoală, orientarea pentru profesie, plasarea în muncă şi ocrotire socială. Recuperarea funcţională trebuie să înceapă cât mai devreme, curând după ce medicul a stabilit nevoia acesteia, ea poate fi începută în secţii de recuperare funcţională pentru copii, cum ar fi cele din Spitalul „Marie Curie Sklodowska” din Bucureşti, Clinica de Neurochirurgie „Gh. Marinescu”, Asociaţia Copiilor Handicapaţi Fizic din str.Gral Haralambie nr.36 – Bucureşti, Spitalul din Sibiu, Vâlcele sau Pâcşila – printre altele; în serviciile ambulatorii din cadrul policlinicilor sau a secţiilor de recuperare, de exemplu cea din şos.Iancului din Bucureşti, sau sanatorii balneare cu o bogată tradiţie în ţara noastră. Sanatoriile balneare pentru handicapaţi beneficiază – pe lângă serviciile de medicină fizică – de condiţii climaterice şi de tratamentul cu factori naturali: ape termale, nămoluri, tratamentul cu valuri ş.a. Secţiile de recuperare funcţională pentru copii cu handicap trebuie să posede un arsenal terapeutic bogat, ce include – pe lângă chinetoterapeuţi şi specialişti în fizioterapie – psihologi, pedagogi cu pregătire specială pentru handicapaţi, logopezi, ergoterapeuţi, protezişti, precum şi alţi specialişti, ca urologi, pentru recuperarea funcţională, ingineri electronişti şi altele. Recuperarea funcţională a copiilor cu nevoi speciale (cu handicap) este o activitate de înaltă competenţă medicală şi dedicaţie pentru aceşti copii. Ea se face, însă, totdeauna cu ajutorul efectiv al familiei. Asemenea copii au nevoie de o familie care să se ocupe de ei. Îngrijirea optimă a copiilor handicapaţi se face în familie şi la şcoală, nu în cămine sau spitale speciale. Şcoala necesită unele modificări (accesul, echipament special, posibilitatea administrării medicamentelor în timpul orelor de curs, modificări ale programei). Copiii handicapaţi trebuie incluşi şi integraţi printre copiii normali. Când un copil handicapat urmează aceeaşi şcoală şi participă la aceleaşi

activităţi ca ceilalţi, îşi dezvoltă optim deprinderile sociale şi se împrieteneşte cu alţi copii. Educaţia copiilor handicapaţi depinde de vârsta, natura deficienţelor şi posibilităţile locale. În funcţie de natura deficienţei, se desprind câteva categorii: - tulburări de auz şi surditate; aspecte educaţionale: acest handicap nu influenţează capacitatea intelectuală a copilului sau posibilitatea de a învăţa, dar necesită o formă specială de educaţie, care include: lecţii de vorbire, vocabular şi audiţie; copilul trebuie aşezat în prima bancă; interpret pentru comunicarea prin semne; instruirea profesorilor pentru a cunoaşte limbajul semnelor; sisteme de amplificare şi consiliere. La vârsta de 4-5 ani, copiii surzi trebuie înscrişi la grădiniţă. Educatorii şi logopezii stimulează copilul să folosească la maxim auzul rezidual, chiar atunci când vorbeşte prin semne. Deoarece peste 90% din copiii surzi sunt născuţi din părinţi care aud, la programul educaţional trebuie să participe întreaga familie. - tulburări emoţionale frecvente în cazul copilului handicapat; acesta este: hiperactiv (impulsivitate, grad redus de atenţie), agresiv (bătăi, automutilare), introvertit (nu interacţionează social), fricos şi anxios, imaturitate (plâns, crize de nervi, se adaptează greu); copiii cu tulburări emoţionale grave nu gândesc logic, sunt deosebit de neliniştiţi, acţionează bizar, au schimbări emoţionale anormale şi au – de multe ori – psihoză gravă sau sunt schizofrenici. Copiii cu tulburări emoţionale grave au nevoie de un program şcolar adaptat la nevoile lor, de dezvoltarea aptitudinilor sociale şi de autoînţelegere a stării lor, de încredere şi autocontrol. - tulburări de învăţătură: la vorbire, scris, aritmetică, raţionament şi organizare; unii copii cu tulburări de învăţătură pot fi foarte buni în alte domenii; Profesorii au rezultate bune, când le predau copiilor cu tulburări de învăţătură, folosind următoarele metode: - pun accent pe aptitudiile copilului (pe ceea ce poate face copilul mai bine); - lecţiile sunt predate foarte organizat; copilului i se arată clar ce i se cere şi la ce se aşteaptă de la el; - foloseşte un vocabular simplu, în fraze scurte; - oferă momente de succes, pentru a-i întări încrederea; - copilului i se permite să ia notiţe pe reportofon şi să lucreze cu calculator de buzunar sau computer; - apreciază realizările copilului; - încurajează şi apreciază comportamentul social adecvat; - ţin seama de faptul – pe măsură ce cresc – mulţi elevi îşi ameliorează capacitatea de a învăţa. Ce pot face părinţii: - să înveţe despre handicapul copilului; - să se joace şi să-şi manifeste dragostea pentru copil; să se poarte cu el de parcă ar fi un copil normal;

COPILUL BOLNAV

497

COPILUL NOSTRU

- să ceară ajutorul familiei şi al prietenilor; - să înveţe de la personalul medical şi de la alţi părinţi ai unor copii cu aceleaşi probleme; - să înveţe despre aparatele moderne ajutătoare; - să vină în sprijinul copilului, cât mai devreme posibil; - să aibă răbdare şi speranţă. Copiii cu malformaţii congenitale, paralizie cerebrală, întârziere în dezvoltare, deficienţe ortopedice, distrofii musculare, tulburări ale extremităţilor şi cei cu traumatisme cerebrale, au nevoie de tratament kinetoterapeutic, ocupaţional şi de aparate ajutătoare. Tratamentul kinetoterapeutic include: - stimularea activităţii motorii, - exerciţii de întindere şi flexibilitate, - activităţi de echilibru şi coordonare, - mişcări în apă, - lecţii de evitare a accidentelor, - învaţarea părinţilor cum să folosească protezele şi aparatele ajutătoare. Tratamentul ocupaţional ajută copiii cu defecte din naştere, leziuni traumatice ale creierului şi a măduvei spinării, tulburări de învăţătură, de dezvoltare, de comportament, autism, artrită reumatică juvenilă, stare post-operatorie, fracturi, amputaţii traumatice şi cancer, să devină independenţi sub toate aspectele. Deoarece principalele ocupaţii ale copilului sunt jocul şi învăţatul, terapeutul ocupaţional îl ajută să înţeleagă jocul, activităţile zilnice şi pe cele şcolare. În timp ce fizioterapeutul se ocupă de aspecte privind întărirea muşchilor, a mişcărilor şi de alinarea durerii, terapeutul ocupaţional se îngrijeşte de mişcările fine, de legătura dintre ceea ce percepe şi ceea ce vede copilul, de cunoaştere. Tehnologii ajutătoare: - Aparate folosite pentru a mânca, a găti, a face

baie, a merge la toaletă şi pentru alte activităţi casnice. - Aparate folosite pentru îmbunătăţirea comunicării. - Rampă pentru a intra şi a ieşi din casă. - Proteze pentru membre lipsă sau care nu funcţionează. - Scaun cu rotile, mergătoare, scutere, vehicule modificate (privind controlul mâinii, rampă pentru urcarea în maşină). - Pentru cei cu tulburări vizuale: lupă, aparate electronice, aparatură Braille, ecrane cu litere mari. - Pentru cei cu tulburări de auz: proteze auditive, de ascultare şi sisteme de alertare vizuală sau tactilă. Copii cu handicap ar trebui să se bucure de protecţie specială. Societatea ar trebui să asigure într-adevăr prevenirea, tratamentul, readaptarea, învăţământul, instruirea profesională şi integrarea socială a acestor copii cu nevoi speciale, respectând drepturile părinţilor sau tutorilor. Copiii cu handicap au necesităţi foarte mari, pe care societatea actuală nu le poate acoperi în întregime. **************************************

În ciuda numeroaselor boli care ameninţă sănătatea şi chiar viaţa copilului, acesta poate fi tratat şi vindecat. Cei mai mulţi copii cresc sănătoşi, se dezvoltă armonios şi sunt iubiţi de părinţi şi de cei din jur. Copilul nostru se dezvoltă continuu şi – după vârsta de 13 ani – devine Adolescent! (Urmarea în volumul 3)

498

INDEX
A abdomenul chirurgical acut 346 abuzul fizic 72, 147 abuzul sexual 43, 72, 148 acneea 475 activitatea fizică 24, 81, 135 aditivii alimentari 35 administrarea medicamentelor 220 aftele bucale 46 albinismul 461 alergia la copil 324-327 alerigia alimentară 328 alimentaţia copiii mici 25 piramida alimentară 25, 124 grupele de alimente 26 copilului preşcolar 82 curcubeul fructelor şi zarzavaturilor 125 alimente bogate în antioxidanţi 127 alopecia 476-477 amigdalita 271 anemia 301-303 angiografie 289 anhidroza 474 antraxul 252 aparatul vestibular 390 apendicita acută 321, 346 aritmii 293 arsurile 138, 483 artrita reumatoidă juvenilă 440 artrita septică 444 astigmatismul 417 astmul bronţic 279 ataxia 403 autismul 407 auzul îngrijirea auzului 68 examinarea auzului 68 scăderea auzului 68,427 B balanita 364 bâlbâiala 97-98, 200 blefarita 418 boala addison 386 boala celiacă 330 boala crohn 345 boala hodgkin 310 boala kawasaki 234 boala legg-calvé-perthes 435 boala mână-picior-gură 248 boli congenitale de inimă 291 botulismul 336 bronhopneumonia 277 bronşiolita acută 276 bronşita acută 276 bubele dulci 451 bunele maniere 60, 104

INDEX

C cancerul 127, 309 candidoza bucală 425 pielii şi a mucoaselor generalizată 458-459 cardiomiopatii 296 cariile dentare 39, 422 cefalee 391 cheloid 449 cifoza 436 coarctaţia aortei 292 coeficientul de inteligenţă 194,204 colita ulcerativă 345 coma 396-397 comoţia cerebrală 411 comportamentul copiilor mici 32-34 şcolarului 166 conjunctivita 419-420 constipaţia 320 controlul sfincterelor 40-41 contuzia 411,438 convulsiile 233,393,412 copiii cu handicap 496 copilul la şcoală activitatea în clasă 176 pregătirea temelor 177 dezvoltarea competenţei 178 trişatul la şcoală 179 fuga de la şcoală 179 disciplina şcolară 197 coreea 403 corpi străini 275,333,432,492 creşa evaluarea creşei 71 creşterea întârziată malnutriţia 22 crizele de furie 57-58, 64-66 D defectul de sept atrial 291 defectul de sept ventricular 292 deficit de atenţie 198-199 deformaţii ale genunchiului 434 degerăturile 486 deprinderile sociale 161,164-165 dermatita 464, 467

499

deshidratarea 319 dezvoltarea creierului 49-53, 98, 191 dezvoltarea emoţională 63, 72, 104, 165 dezvoltarea fizică 76, 123 dezvoltarea gândirii copilul mic supradotat 52 preşcolarul supradotat 99 dezvoltarea limbajului 159 dezvoltarea motorie a copilului mic 23-24 dezvoltarea socială 53, 100, 158 dezvoltarea spirituală 66, 111, 173 dezvoltarea vorbirii 45-47, 93-94 diabetul insipid 368, diabetul zaharat 370-371 complicaţiile 383 diareea 317-318 dieta copilului diabetic 382 dieta vegetariană 34 difteria 238 disciplina modul autoritar 58 modul comunicativ 58 metoda ataşamentului 58-59 punerea la colţ 59-60 disfagia 269 dislexia 201 dislocaţia 438 distrofia musculară 409 dizenteria 336-337 dulciurile la copilul mic 29 durerea copilului 223 durerile abdominale 320 E edemul cerebral 412 educaţia sexuală 42, 117-118, 142-143 efectele spitalizării 221 encefalita 401 endocardita infecţioasă 295 entorsa 438 epiglotita 273 epispadias 363 epistaxis 263 eritemul infecţios 245 eritemul solar 468 eritrasma 453 erizipelul 452 esofagita 333 F familia rolul familiei 181 fraţii şi surorile 185 rolul tatălui 62, 186

INDEX

treburi casnice 187-188 banii de buzunar 188 fantezia 104 faringita virală 270 streptococică 270 favoritismul 61, 112 febra 229, 233, 236 fenilcetonuria 461 fibroza chistică 278 foliculita 452 folosirea aţei dentare 132 fotosensibilitatea 469 fracturile 411, 438 furtul 111 furunculul 262, 452 G gangrena 452 gastrita cronică 339 gastroenterita 334 ginecomastia 367 glandele endocrine 364 glandele suprarenale 386 grădiniţa 120-122 grăsimile trans 28 saturate 28 gripa 267 guşa 384 guturaiul 264

H hematurie 353 hemofilia 306 hemoragia subdurală 412 epidurală 412 hepatitele virale 350 hernia inghinală 347 herpesul 250, 454 hidrocefalia 395 hidronefroza 354 hiperglicemia 373 hiperhidroza 474 hipermetropia 417 hipertermia 485 hipotermia 486 hipertensiunea arterială 298 hipoglicemia 372 hipospadias 364 hipotiroidismul 384 I icterul 349 igiena alimentaţiei 35 igiena menstruaţiei 141

500

imunitatea 228 imunizările 227 inecul 482 infecţiile urinare 355 insuficienţa cardiacă 297 insuficienţa renală acută 359 cronică 360 insulina 377-78, 381 inteligenţa inteligenţele multiple 192 creativitatea 195 copiii supradotaţi 196 intoxicaţii acute 487 intoxicaţiile acute cu ciuperci 337 Î îngrijirea dinţilor 38,93,130 îngrijirea zilnică 36, 92 întârzierea mintală 405 înţepăturile de insecte 479

miopia 416 miastenia gravis 413 moluscum contagiosum 455 mucoviscidoza 278 muşcături de animale 481 N nefrita 357 nefroza 358 negii 456

INDEX

J jocuri muzicale 56 plastelină 56 cuburile din lemn 56, 81 beneficiile jocului 53 jocuri cu degete 55 jocurile liniştite 81 preferate de preşcolari 102 jocuri sexuale 146 K keratita 420

O obezitatea 369 ocluzia intestinală 348 oreionul 245 orfelinate 72 orientarea sexuală 144-145 osteomielita 444 osteosarcomul 447 otita medie 429 externă 431

L laringita 273 leucemia 310 lordoza 436 lupusul eritematos 446 luxaţia 438 M malaria 251 malnutriţia 22 malocluzia 424 mama dominantă 112 manevra heimlich 493 masturbarea 145 mătreaţa 450 meningitele 399 meningococemia 306 miliaria 474 minciuna 110-111 miocardita 296

P paloarea 300 papula 449 paralizia cerebral 404 paralizia facial 414 paraziţii intestinali giardia 340, 363 păduchii 459 pelagra 478 pericardita 296 peritonita 348 persistenţa canalului arterial 291 picior plat 434 pielonefrita acută 355 pistruii 461 plante medicinale 128-129 pleurezia 287 pneumonia 277 pneumotoraxul 288 pojarul 243 poliomielita 246 polipii 263, 272 porfiria 469 prejudecăţile sociale 165 prevenirea accidentelor 72, 137 prevenirea bolilor 217, 226 prolapsul uretrei 364 psoriazisul 470 pubertatea etapele pubertăţii 139 purpura trombocitopenică 304 pustula 449

501

INDEX

R radiografia 289 rahitismul 445 râia 459 răsfăţul 113 reanimarea de urgenţă 492 refluxul gastroesofagian 333 refluxul vezico-ureteral 354 reţete alimentare 206-215 reumatismul articular acut 237, 294 rezistenţa la antibiotice 220 rinichiul polichistic 356 rinita alergică 263 rozeola 245 rubeola 244-245 S salmonella 335 sarcomul ewing 447 sângerarea rectală 349 scarlatina 235 scolioza 436 scorbutul 478 sealantul 423 septicemia 251 SIDA 254, 256, 456 sifilisul 241, 253 sincopa 290, 485 sindromul klinefelter 368 sindromul cushing 386 sindromul hemolitic-uremic 305 sindromul reye 402 sinuzita 268 somnul tulburările de somn 44 coşmarurile 88 terorile nocturne 89 somnambulismul 89 scrâşnitul din dinţi 90 urinatul în timpul somnului 90 apneea din somn 134 sportul la copiii cu boli cornice 136 accidentele sportive 137 stenoza aortică 292 stenoza pulmonară 292 stomatitele acute 425 strabismul 417 stresul 171-173 substanţele minerale 30-32 suplimentarea cu vitamine 34-35 şchiopătatul 433 şocul caloric 485 T temperamentul gama de temperamente 56

temperamentul copilului 106 tetania 385 tetanosul 252 tetralogia fallot 292 ticurile 402 tifosul 242 timiditatea 102 tipuri de personalitate 153 torticolis 436 toxinfecţiile alimentare 335 traheita acută 275 tratamentul durerii 223 traumatismele cerebrale 410 măduvei spinării 413 coloanei vertebrale 413 oculare 421 truse de prim ajutor 218 tuberculoza 238, 453 tulburările de memorie 202 tumori benigne ale pielii 472 maligne la copil 473 cerebrale 402 turbarea 253 tusea 258 tusea convulsivă 235 U ulcer gastric 339 ureterul dublu 353-354 urgenţe medicale 491 urticaria 462 vaccinarea schema vaccinărilor 69, 134 varicela 248 vărsăturile 314 vederea examinarea vederii 67 examenul oftalmologic 416 V viermii intestinali oxiurii 342 limbricii 343 tenia 344 virozele intestinale 247 virusurile 224-225 vitiligo 460 vizita medicală 205 vulvovaginitele 361

Z zona zoster 250, 455

502

Tiparul executat la Tipografia ACCENT PRINT – Suceava Str. Traian Vuia nr. 15, cod 720002 Telefon: 0230-523586 E-mail: info@accentprint.ro

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful