Chirurgia Endocrinologica 

IV° anno 

Stefano Bottosso 

NEOPLASIE DELLA TIROIDE
    Le  neoplasie  tiroidee  benigne  e  maligne  possono  originare  da  ognuno  dei  tipi  cellulari  che  popolano  la  tiroide:  ‐ Follicoli tiroidei  ‐ Cellule parafollicolari o cellule C che producono calcitonina  Carcinomi midollari  ‐ Linfociti  Linfomi tiroidei  ‐ Cellule stromali e vascolari  ‐ Cellule metastatiche da altre sedi.   Si possono dividere in:  Benigne:  o Adenomi follicolari:  Macro  Micro  Trabecolari  A cellule di Hurtle  Maligni:  o Follicolari  Ben differenziati:  • Papilliferi  • Follicolari  Anaplastici  o Carcinoma midollare (dalle cellule C)  o Linfomi  o Sarcomi  o Metastasi.    NEOPLASIE BENIGNE  Si tratta principalmente di neoplasie di origine ghiandolare  Adenomi.   Il  5‐10%  degli  adulti  è  portatore  di  adenomi.  Molti  non  vengono  trovati  e  quindi  l’incidenza  è  in  realtà  maggiore.   L’ecografia è un importante strumento diagnostico.   Possono essere:  ‐ Ipofunzionanti  ‐ Normofunzionanti  ‐ Iperfunzionanti o tossici  Possono causare ipertiroidismo  Adenoma di Plummer.   Presentano aspetti scintigrafici tipici.   Il  rischio  di  carcinoma  è  molto  basso  per  gli  adenomi  macro‐  e  normo‐follicolari.  Le  varianti  micro  follicolare, trabecolare ed a cellule di Hurtle hanno talora quadro istologico di interpretazione più difficile.   Più di 1/3 dei noduli tiroidei palpabili sono cisti tiroidee, definibili come tali per il loro aspetto ecografico o  per l’aspirazione di liquido o di tipo cellulare:  Molte sono miste  Cisto/solide  Perciò è utile l’esame citologico se punte sotto guida ecografica.   Molte recidivano dopo puntura evacuativa, anche ripetuta (escissione chirurgica indicata, anche in caso di  citologia sospetta).   Terapia (simile a quella del gozzo multi nodulare):  • Soppressione del TSH con levotiroxina  Diminuisce il volume del 30% dei noduli e può prevenire  un’ulteriore crescita  • Controllo volumetrico senza terapia soppressiva  • Se non diminuisce entro 6‐12 mesi si sospende la terapia soppressiva e il paziente viene operato.   • Se l’adenoma è tossico la terapia ideale è con iodio radioattivo (131), soprattutto per pazienti che  non possono fare intervento. 

Chirurgia Endocrinologica 

IV° anno 

Stefano Bottosso 

CARCINOMA DELLA TIROIDE  È il più frequente carcinoma nel sistema endocrino. È meno  dell’1% di tutte le neoplasie e la mortalità  è  meno del 0.5% della totalità.   L’incidenza  è  pari  a  circa  9/100.000  persone  per  anno  e  aumenta  fino  all’età  del  50  anni.  Incidenza  autoptica parti al 2%.   L’età è un importante fattore prognostico  Prognosi peggiore sotto i 20 anni e maggiore di 45 anni.   Il sesso femminile è colpito 2 volte in più rispetto al sesso maschile. Il sesso maschile è inoltre associato a  prognosi peggiore.   Nella maggior parte dei casi, se trattato in maniera appropriata, ha una sopravvivenza maggiore dell’80% a  10 anni.   Eziopatogenesi  Fattore genetico:  o Mutazione del proto‐oncogene RET per il carcinoma midollare con trasmissione autosomica  dominante ad alta penetranza e si associa per il 5% ad altri tumori endocrini  o Associazione  carcinomi  tiroidei  con  rara  malattia  familiare    FAP  (poliposi  adenomatosa  familiare)  comporta  un  rischio  100  volte  più  elevato  di  carcinoma  capillifero,  malattia  di  Cowden (amartomi).  o Storia familiare di carcinoma capillifero (3%)  Le anomalie cromosomiche consisterebbero  in questi casi nell’alterazione strutturale del cromosoma 10 nel carcinoma papillifero e del  cromosoma  3 nel carcinoma follicolare.  Mutazioni:  o Attivazione di geni oncogeni  o Inattivazione di antioncogeni  Ruolo ormonale  Grande differenza tra i sessi. Donne in età fertile sono le più colpite. Incremento  di rischio per :  o Multiparità  o Età avanzata prima gravidanza  o Recente allattamento.  Patologia tiroidea benigna:  o RR (rischio relativo) 2,8 in presenza di tiroidite  o RR 27,1 in presenza di adenoma  o RR 8,2 in presenza di gozzo  o RR 3,8 in presenza di ipertiroidismo  RR 6,4 con Graves  RR 3,9 con gozzo tossico multinodulare  RR 4,4 con gozzo tossico uninodulare  Vicino di solito.  o RR 1,5 in presenza di ipotiroidismo.  Radiazioni  ionizzanti   Esposizione  a  iodio  radioattivo  nei  bambini  porta  alla  formazione  di  carcinoma papillifero.  È importante la dose e l’età: sotto ai 15 anni il rischio è molto maggiore.  Abitudini  alimentari   Non  è  dimostrata  alcuna  associazione  significativa  tra  alimentazione  e  carcinoma tiroidea e tra fumo e carcinoma tiroideo.   Istotipi  • Papillifero  Più frequente  • Follicolare  • Cellule  Hurtle  • Midollare  • Indifferenziato  Raro. Prognosi peggiore.     Carcinoma papillifero  Il PTC origina dai follicoli e forma delle papille. I corpi psammomatosi sono presenti nel 50% dei casi.   Spesso è multifocale (30%).   Se diametro inferiore a 1cm  Microcarcinoma 

Chirurgia Endocrinologica 

IV° anno 

Stefano Bottosso 

Istotipi (varianti)  Follicolare, diffusa sclerosante, a cellule alte.  La diffusione locale extratiroidea (14%) può essere:  o Mucolare(8%)  o Ricorrenziale (6%)  o Tracheale (5%).  La diffusione a distanza può essere:  o Linfonodale cervicale (35%)  o A distanza (2% alla diagnosi, 4% nel follo‐up post chirurgico)  Sono quasi sempre polmonari, ma  possono colpire anche altri sedi.   Il  tipico  paziente  è  una  donna  giovane  (30‐50  anni)  con  una  massa  cervicale  palpabile  (tiroidea  o  linfonodale)  senza  metastasi  a  distanza  e  senza  storia  di  esposizione  cervicale  a  radiazione  (4‐10%  di  positività) o anamnesi familiare positiva per carcinoma tiroideo (5‐10% di positività).   Esordio clinico:  • Più frequente  In 2/3 dei casi si presenta come un nodulo tiroideo isolato, di comparsa recente, di  consistenza  dura,  forma  ovalare  (1‐4cm  di  diametro),  margini  irregolari  senza  ipertrofia  evidente  della ghiandola all’E.O.  • Più  classico   Nel  10%  dei  casi  si  ha  linfoadenopatia  cervicale  isolata  (1/3  dei  pazienti  con  PTC  hanno  linfadenopatia  alla  diagnosi.  Sotto  i  17  anni,  il  90%  dei  casi  di  pazienti  ha  metastasi  linfonodali presenti.  • Più raro  Massa neoplastica di diametro >4cm  • Più grave  Metastasi a distanza  • Più attuale  Riscontro occasionale in corso di ecografia cervicale eseguita nel sospetto di patologia  non tiroidea.     Carcinoma follicolare  Il FTC ha 30% di incidenza nelle lesioni follicolari di diametro >3cm (è più frequente nelle regioni a carenza  di iodio).   Minimamente invasivo  Istotipi (varianti)  A cellule chiare, a cellule ossifile (di Hurtle).   Il criterio istologico maggiore per definire la malignità è la valutazione capsulare.   Difficile  la  diagnosi,  se  non  impossibile,  su  “frozen  section”;  idem  per  esami  citologici  (a  meno  di  FTC  scarsamente differenziato). Introduzione del termine di “follicular lesion of unknown malignant behaviour”  anche per lesioni valutate sul pezzo operatorio.   FTC è generalmente monofocale (se multifocale si impone DD con variante follicolare del PTC).   Il tipico paziente con FTC è una donna giovane (30‐50 anni) con un nodulo o una massa tiroidea isolata, che  può  presentare  le  stesse  caratteristiche  semiologiche  del  PTC  (consistenza  meno  dura  per  eventuale  emorragia intralesionale).   Il riscontro di linfoadenopatia metastatica è pari a 15‐20%  Metastasi  a  distanza  più  frequenti  rispetto  al  PTC   10‐15%.  Metastasi  polmonari  ma  anche  ossee  che  causano fratture patologiche (tipiche).     Segni e sintomi di PTC e FTC  Massa o nodulo tiroideo e/o linfadenopatia cervicale.   Sintomi da compressione locale:  o Disfonia, raucedine o voce bitonale (paralisi corda vocale da infiltrazione del nervo laringeo  inferiore)  o Dispepsia (compressione o infiltrazione tracheale)  o Disfagia (compressione o infiltrazione esofagea)  Metastasi a distanza sintomatiche  <1% dei casi e soprattutto nei bambini.        

     Carcinoma midollare della tiroide  L’MTC rappresenta il 3‐15% dei carcinomi tiroidei.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Carcinoma anaplastico (indifferenziato) di origine follicolare  L’ATC  rappresenta  il  3‐5%  dei  carcinomi  primitiva. laringea.   FNAC  Può confermare il sospetto clinico (studi immunoistochimici)  La  biopsia  tiroidea  diagnostica  deve  essere  evitata  per  non  dar  luogo  a  diffusione  locale  incontrollata  MRI o CT cervicali servono per lo stading e la pianificazione dell’eventuale trattamento chirurgico  (valutazione di eventuale infiltrazione tracheale .  Picco  a  60‐70  anni  (completamente  diverso  dai  precedenti). sarà possibile apprezzare una linfadenopatia cervicale.  Diagnosi  Il quadro clinico è diagnostico.   Terapia  Il mantenimento della pervietà delle vie aeree è l’obiettivo fondamentale. specialmente se R0 (no massa visibile dopo chirurgia) ma eccezionalmente. sindrome di Horner  ‐ Tireotossicosi (in ATC è presente necrosi cellulare che può determinare il quadro clinico).   Altri sintomi tipici sono:  ‐ Disfagia  ‐ Raucedine  ‐ Dispnea  ‐ Dolore cervicale  ‐ Tosse.  Dato  che  la  diffusione  locoregionale  è  frequente.   L’MTC può essere multicentrico e bilaterale.   All’E. In genere un  “debulking”.  Con  le  tecniche  immunoistochimiche  si  è  evidenziato  come  la  maggioranza  degli  ATC  a  piccole  cellule siano linfomi (o carcinomi midollare o FTC poco differenziati)  Il riscontro frequente (30%) di coesistenti foci di carcinoma differenziato (PTC o FTC) evidenzia la possibilità  che  l’ATC  origini  in  un  carcinoma  differenziato  non  diagnostico  e/o  non  trattato  (>20%  dei  casi  di  ATC  hanno anamnesi positiva per preesistente PTC o FTC o gozzo multinodulare).  laddove  il  nervo ricorrente passa sotto il legamento di Berry ed entra nella laringe.  a  margini  irregolari.  dopo  chemio‐  o  redioterapia  (riduzione  della  massa  nel  30%  dei  casi)  offre  la  possibilità  di  migliore  di  un  controllo  ragionale  della  malattia  (terapia  multinodale   Unici  casi  di  ATC  a  sopravvivenza  >1anno).  dura. M:F=2:1  Classificazione  istologica  difficile  per  la  scomparsa  di  quasi  ogni  struttura  che  ricordi  il  tessuto  normale. cervicale l’ATC si presenta in genere come voluminosa tumefazione (nel 50% dei casi il diametro è  >5cm).  .  nota  un  rapido  e  costante  aumento  del  volume  di  una  tumefazione  tiroidea  recente)  con  senso di pressione cervicale.   Il  tipico  paziente  con  ATC  è  una  donna  anziana.   Origina  dalle  cellule  C  o  parafollicolari  presenti  soprattutto  nella  parte  posteriore  della  tiroide.  Vi sono 3 forme familiari:  o MEN 2a e 2b  Sindromi endocrine multiple  o Forma familiare di MTC.  fissa  alla  strutture  circostanti.   La diffusione metastatica avviene tipicamente al polmone.O.  Sono  state  descritte  molte  varianti  istologiche  (le  più  frequenti  sono  quelle  a  piccole  cellule  ed  a  grandi  cellule). esofagea e carotidea)  Prognosi  Infausta  Sopravvivenza media 4‐6 mesi  Ogni  sopravvivenza  >5  anni  deve  far  riconsiderare  la  diagnosi  iniziale  in  favore  di  un  linfoma  o  di  un  carcinoma midollare poco differenziato.   Chirurgia  Utile.   Può essere sporadico (80%) o familiare (20%).  spesso  con  una  storia  di  gozzo  multinodulare  che  improvvisamente nota il rapido aumento di volume della tumefazione cervicale (o che in assenza di gozzo  preesistente.   Nel 60% degli ATC vi è diffusione loco regionale e/o a distanza.

   Diagnosi:   • FNAC  Positiva su nodulo freddo alla scintigrafia. talvolta dolente.  ACTH.   La loro identificazione sicura è ottenuta con tecniche istochimiche ed immunoistochimiche. MRI e Octreoscan.   MTC sporadico  Il  tipico  paziente  con  MTC  sporadico  ha  40‐50  anni  d’età  con  nodulo  tiroideo  isolato.  duro. Se >10 volte il normale.   In  caso  di  valori  normali   Iperplasia  delle  cellule  C  (riscontrata  occasionalmente  nelle  adiacenze  di  adenomi o carcinomi follicolari o nella Hashimoto)  Ripetizione dei test in 3‐6 mesi perché può essere il  precursore del carcinoma.   Si tratta del 5% dei carcinomi tiroidei.   Importante per mantenere le vie libere. può aver esisto disastroso a causa delle manovre anestesiologiche.  Origina in genere nella 6 decade (circa il 50% ha però esordio inferiore a 60 anni). 45% se N+.   Si presenta nell’80% dei casi nel corso di una tiroidite di Hashimoto (che aumenta di 67 volte il rischio di  sviluppare un linfoma tiroideo).  Prognosi a 5 anni  85% di sopravvivenza    . chinine e  VIP).  Rappresentano  lo  0.   Compare diarrea acquosa nel 20% ed è il sintomo paraneoplastico più evidente (da rilascio di PG. F:M=4:1.   Sopravvivenza a 10  90% se N0.  Raramente presenti sintomi da pressione.  Producono  calcitonina. TAC.  Diagnosi con immunoistochimica per identificare gli antigeni leucocitari.   Il tipico paziente è donna con più di 60 anni con anamnesi positiva di tiroidite di Hashimoto di vecchia data  (50% ipotiroidismo trattato) che presenta un noduli o massa che aumenta di volume velocemente spesso  adesa. pentagastrina o  ambedue). Utile per prelievo ematico selettivo su sospetta  metastasi a distanza e/o malattia. in caso di feocromocitoma  concomitante. significa che sono presenti metastasi.   Terapia   Operazione MTC  Tiroidectomia totale con linfoadenecromia (centrale o mono o bilaterale)  RT se intervento difficile o incompleto  CT si normalizza in 24h  Utile per follow‐up. Rare le metastasi.  dolente  con  linfadenopatia cervicale nel 50% dei casi.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Cellule C  Sono  cellule  neuroendocrine.   Il  linfoma  a  piccole  cellule  era  erroneamente  assimiliato  al  carcinoma  anaplastico  a  piccole  cellule  (a  prognosi nettamente peggiore). Rari i Cushing e sindrome da carcinoide paraneoplastici.   • Dosaggio del CEA (utile nel follow‐up postopratorio come la CT)  • Test specifici per escludere feocromocitoma (MEN2)  La tiroidectomia.   Diagnosi  Accurata anamnesi (per esclusione di MTC familiare)  Si basa sui libelli sierici di CT sia basali sia dopo test di stimolazione (con calcio gluconato. Linfoadenopatia sempre presente.    Linfoma tiroideo  È usualmente un linfoma non Hodgkin a cellule B (grandi cellule di solito).  Non  captano  e  non  sono  TSH‐regolate.  serotonina.   • Ecotomografia.   Il quadro clinico è simile a quello dell’ATC:   Terapia   ‐ Se linfoma esclusivamente intratiroideo (raro)  Chirurgia di exeresi associata a successiva RT e/o  chemioterapia  ‐ Linfoma extratiroideo  In primis radio‐chemioterapia e solo successivamente eventuale exeresi  chirurgica.  Ma  il  carcinoma  può  produrre  anche  prostaglandina.1%  della  massa  tiroidea. e con sintomi compressivi.  Clacitonina  Polipeptide che ha un ruolo minimo nell’omeostasi calcica.  CEA e peptide correlato al gene della calcitonina.

   Le più frequenti sono di origine renale  FNAC  Utile per la diagnosi  In rari casi è indicata la tiroidectomia.                                                                                       . leiomiosarcoma.  La prognosi dipende dal tipo di tumore primitivo.Possono essere di tutti i tipi istologici (angiosarcoma. se il tumore primario è ben controllato.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Sarcomi tiroidei  Eccezionale.   Prognosi infausta    Metastasi tiroidee  Rare. …)  DD difficile con ATC.

   L a sfida è identificare in un nodulo tiroideo (molto frequente) il cancro che è raro. Nelle  patologie multi nodulari il range è 2‐5%.   Ecografia  Mi da informazioni su:  o Numero dei noduli  L’incidenza di tumore maligno è del 10‐15% nei noduli solitari. Creano solo il sospetto.     Criteri di identificazione  Anamnesi:  o Radiazioni ionizzanti:  Esposizione  accidentale   Giappone. come per esempio Chernobyl. a dispetto della grande frequenza delle patologie  benigne della tiroide.  soprattutto  papilliferi  nei  bambini. Si identificano noduli di 2‐3mm.000  abitanti  mentre la mortalità è inferiore a 1 su 100.     Definizione  Nodulo  Ogni lesione discreta che è distinguibile dal parenchima circostante che è normale.   Nelle aree dove c’è stata contaminazione con iodio radioattivo.   o Dimensioni  Le dimensioni sono correlate al rischio di carcinoma.  Il  numero  dei  carcinomi  tiroidei.   Diagnosi ecografica  10% per ogni decade.000 abitanti.  Il  rischio  aumenta  molto se si è irradiati in età inferiore a 15 anni.   In Italia l’incidenza è circa 4 su 100.   Test di laboratorio:  o Tireoglobulina sierica (aspecifico)  o Calcitonina (nel 59% dei casi ha dei falsi positivi)  Scintigrafia   Il  cancro  si  riscontra  nel  0‐4%  dei  noduli  caldi  e  il  5‐16%  dei  noduli  freddi.  L’incidenza  è  4  su  100. Siccome i noduli sono espressione sia delle patologie benigne che di quelle maligne.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  CANCRO DELLA TIROIDE     Epidemiologia  In  Italia  il  3%  della  popolazione  nel  decennio  scorso  era  affetta  da  una  patologia  tiroidea.   <1cm  1‐4%  >3cm  30%  Più grande è il nodulo.  o Anamnesi familiare:  Carcinoma midollare della tiroide  FAP (poliposi adenomatosa familiare)  Carcinoma midollare in MEN (MEN2A/2B).000.   In  Europa  il  cancro  rappresenta  solo  l’1%  delle  patologie  cancerose.   Frequenza clinica (nodulo palpabile)  1% per ogni decade di età.  Chernobyl.  Esame obiettivo  Di solito il cancro si presenta come un nodulo:  o Fisso  o Duro  o Crescita rapida  o Associazione con linfoadenopatia cervicale   Sono fattori poco predittivi di malignità.   o Contenuto  Può essere:  .  è  aumentato  di  30  volte. è  importante distinguerli e saperli identificare.  Solo  quando il TSH non è normale si effettua una scintigrafia.   Esposizione terapeutica (per il trattamento dei linfomi)  Negli Usa si esponevano  per un certo periodo anche per l’acne e si è notato un aumento dei carcinomi. l’incidenza è  di 11 su 100.    I tumori maligni della tiroidi sono quindi abbastanza rari.  Per  la  maggior  parte si tratta di malattie benigne. più grande è il rischio. come in USA.000 abitanti.

   Falsi negativi  30%.     Classificazione istologica dei carcinomi  • Di derivazione follicolare  o Papillari  Uno dei meno mortali.   Stratificazione dei livelli:  o T0  Non c’erano cellule sufficienti  o T5  Cellule carcinomatose.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Solido  Cistico  Misto  Passando da solido verso i cistici passando attraverso i misti. infiltrazione della capsula e metastasi a distanza.   .   o Struttura:  Isoecogenici  Raro che siano maligni.  l’uso  del  Power  Doppler  (valuta  la  vascolarizzazione)  ha  una  sensibilità  del  100%  e  specificità  del  78%  (elemento  di  sospetto).  o  l’anatomopatologo  non  è  in  grado di definire se la lesioni è benigna o maligna. Invasion extrathyroide. il rischio di cancro diminuisce.   Score con MACIS system  Metastasis.   o Follicolari  o Cellule di Hurtle  • Midollari  • Anaplastici  Uno dei peggiori  • Rari  Linfomi.  non  sufficienti. T4  e T5 sono sempre  operati.   o Non  diagnostico   Ci  sono  poche  cellule.   L’ecografia  in  un  nodulo  dopo  radioterapia  non  fornisce  molte  informazioni. Nelle patologie multinodulari.   Tra 1 e 4 c’è una gamma  di rischio di  neoplasia maligna crescente.   L’ecografia da sola non ci consente di dire con certezza se il nodulo è benigno o maligno. Size.  Può essere:  o Diagnostico  Le cellule consentono di dire se la lesione è:  Benigna  Maligna  Indeterminata   Carcinomi  follicolari  in  cui  è  difficile  definire  se  è  adenoma  o  carcinoma follicolare  L’unico modo è operare.    La FNAC può essere effettuata:  o Mano‐guidato  Non si fa più  o mEco‐guidato  Si vede l’ago che penetra nel nodulo.  Più  importante  delle  presenza  di  metastasi  linfonodali  o Presenza di metastasi linfonodali  o Metastasi a distanza  Molto importante  o Grandezza  o Infiltrazione vascolare  Molto importante.     Criteri prognostici  o Infiltrazione  extratiroidea   Si  valuta  la  capsula.  Le  neoplasie  maligne  hanno  grande vascolarizzazione. Age.   Iperecogenici  Molto raro che sia espressione di carcinoma (<1%)  Ipoecogeno  Quasi uno su 4‐5  è carcinoide.   Nei  noduli  freddi  alla  scintigrafia.  Si  opera  comunque  perché il rischio è molto elevato. si effettua nel nodulo dominante.   I tre principali sono quindi infiltrazione vascolare.  mentre c’è una discussione per il T3. Deve essere usato per  ogni nodulo  superiore agli 8mm.   FNAC  (Fine Needle Aspiration Citology)  È il sistema diagnostico principale. Completness of surgical resection.

  associata  a  linfoadenectomia  nei  casi  selezionati  (per  esempio linfonodi palpabili).  Se  nessun  fattore   Sopravvivenza  83%.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  È  per  i  carcinomi  follicolari.   Per  i  linfomi   Ann  Arbor  Classification.   Carcinoma anaplastico  Sopravvivenza media di 4‐6mesi. Sopravvivenza globale a 5 anni  35‐54%.  Se  all’interno  della  ghiandola  la  sopravvivenza  è  nettamente  più  alta.  Man  mano  che  si  sommano  la  sopravvivenza diminuisce.                                                                                          .     Trattamento  Sospetto  di  carcinoma   Tiroidectomia  totale.

 Non hanno quindi un  quadro clinico legato all’espressione ormonale.   o Presente  Tipica del carcinoma scarsamente differenziato.   L’età media è più bassa rispetto agli altri tumori digestivi  67 anni per l’uomo.  tumore  a  malignità  incerta  e  del  carcinoma  ben  differenziato. al sanguinamento  o alle metastasi epatiche.    Epidemiologia  Sono rari. Sono meno dell’1% dei tumori.8% sono mediamente o ben differenziati  Non aggressivi. Originano da cellule endocrine disseminate.     Classificazione del WHO per valutare il rischio di malignità  Criteri:  Grado di differenziazione istologica:  o Ben differenziato  Tipico del tumore benigno e del carcinoma ben differenziato.   Necrosi:  o Assente   Tipica  del  tumore  benigno. Svizzera.   o Stomaco e tenue  Se <1cm  Meno probabile che sia un carcinoma  .   L’85. in particolare dal carcinoide  o Intestino posteriore  Retto  Più raro. Italia. ma i sintomi sono solo legati alla massa. Francia. feocromocitomi)  TE  GEP  (gastroeneteropancreatici)  (a  prognosi  globalmente  migliore)   Gruppo  eterogeneo  di  neoplasie che differiscono tra loro per:  o Proprietà secretorie e funzionali  o Patogenesi  o Presentazioni clinica  o Evoluzione  o Prognosi.   o Non ben differenziato  Tipico del carcinoma scarsamente differenziato.  Il 72% dei tumori endocrini digestivi sono non funzionanti (non producono ormoni).   Taglia  Più un tumore è grande più è probabile che sia un carcinoma e non un tumore benigno o a  malignità incerta. Svezia.     Localizzazione  • 1/3 al di fuori del tubo digerente:  o Laringe  o Timo  o Bronchi  • 2/3 nel tubo digerente e ghiandole annesse  o Intestino anteriore  Stomaco  Duodeno   Pancreas  o Intestino medio  Ileo   Colon   Appendice  È un tratto colpito da molti TED.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  TUMORI ENDOCRINI DIGESTIVI (ted)   Modernamente  non  si  parla  più  di  tumori  neuro‐endocrini  digestivi  né  di  APUDomi  (amine  precursor  uptake and decarboxilastion) ma di tumori endocrini digestivi. L’Incidenza è in aumento in USA.   Si riconoscono:  TE neuroectodermici (MTC [carcinoma midollare della tiroide]. 65 per la donna .

 pancreas  Se <2cm  Meno probabile che sia un carcinoma.     Secrezioni  Gli ormoni che producono dipendono dalla sede:  ‐ Intestino anteriore:  o Cromogranina A  ‐ Pancreatici funzionali:  o Gastrinomi  Anche parete duodeno   o Insulinomi  o Glucagonomi  o Vipomi   o Somatostatinomi  o ACTHomi  Tumori che producono glucocorticoidi  S. da carcinoide  ‐ Intestino posteriore  Secrezioni ormonali eccezionali. retto.   Sopravvivenza a 5 anni varia:  ‐ Quasi nulla  Carcinoma scarsamente differenziati  ‐ 50%  Carcinomi ben differenziati.   Metastasi:  o Assenti  Tipico del tumore benigno o a malignità incerta  o Possibili  Carcinoma ben o scarsamente differenziato.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  o Appendice.  Indice di proliferazione  Percentuale di cellule marcate con MIB‐1  o <2  Benigno  o >2  Carcinoma ben differenziato  o >15  Carcinoma poco differenziato. di Cusching  o Carcinoide  Sindrome da carcinoide  Anche tenue e appendice.  del  carcinoma  ben  o  scarsamente differenziato.8 nei carcinomi ben differenziati  o 5.   ‐ Intestino medio:  o Appendice  Serotonina  o Cromogranina A  S.     Fattori prognostici e sopravvivenza a 5 anni  Localizzazione:  o 30‐60% nelle neoplasie pancreatiche ben differenziate  o 31‐94% nelle neoplasie appendicolari ben differenziate  o 36‐65% nelle neoplasie digiuno‐ileali ben differenziate  Differenziazione del carcinoma:  o 56.   o Se >2  Carcinoma  o Se >10  Carcinoma altamente aggressivo.   Invasione locale:  o Limitata  Tipica della forma benigna o del carcinoma ben differenziato  o Estesa  Tipica del carcinoma scarsamente differenziato  Angioinvasione  o Assente  Tipica delle neoplasie benigne  o Può  essere  presente   Tipica  nei  tumori  a  malignità  incerta. colon.   Indice mitotico  Numero di mitosi su 10 campi ad alto ingrandimento.2 nei carcinomi poco differenziati  Presenza di metastasi a distanza (in genere epatiche)  Taglia tumorale  Presenza di metastasi linfonodali  Indice mitotico  Tipo di resezione chirurgica della neoplasia iniziale (R0 vs R1)    .

  sempre  che  esistano  prospettive terapeutiche mediche o interventstiche per le metastasi.   • Stomaco:  o Se piccolo <1cm  Escissione locale  o Se grande >2cm  Gastrectomia  • Tenue:  o Se piccola <0.    Intervento  Il tipo di intervento dipende dalla sede e da altre caratteristiche della lesione:  • Pancreas  o Distante dal Wirsung e <1cm  Enucleazione  o Se coda  Si toglie solo la porzione sinistra del pancreas  o Sul corpo  Pacreasectomia centrale  o Se sulla testa o in profondità (vicino Wirsung)  Duodenocefalopancreasectomia. In queste aree spesso si inseriscono in  quadri di malattie endocrine ereditarie (sindromi poliendocrine).  lacrimazione.   .5  Resezione locale  o Se grande>1cm  Si toglie una parte più grande con linfonodi di drenaggio  • Appendice:  o Appendicectomia  o Emicolectomia destra se infiltra il mesenteriolo.  Un corretto trattamento medico preoperatorio è molto importante. a volte con inserimento di ormoni) eseguiti  a 6 mesi di intervallo.   In queste sedi generano un sindrome da carcinoide caratterizzata da rash cutanei su tutto il corpo.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Indicazioni alla chirurgia  Si distinguono due tipi di chirurgia:  Curativa  Aggressiva  Palliativa  Ha come finalità:  o Allungamento della sopravvivenza rispetto alla non‐resezione  o Controllo delle complicanze quali occlusione intestinale ed emorragia  o Controllo dell’ipersecrezione ormonale e miglioramento della qualità di vita.     Prima della chirurgia  Prima dell’intervento è importante:  ‐ Verifica della diagnosi clinica e di laboratorio  ‐ Esecuzione di biopsie per valutare la differenziazione e l’indice mitotico e di proliferazione  ‐ Trattamento dei sintomi  ‐ Definizione del carattere sporadico o genetico della neoplasia  ‐ Staging  ‐ Ricerca di altro carcinoma o neoplasia associata  ‐ Identificazione di un’eventuale cardiopatia  ‐ Valutazione del potenziale evolutivo con 2 scanner (TC.   La  presenza  di  metastasi  epatiche  non  controindica  l’exeresi  del  TED  primitivo.   • Colon  Resezione  • Retto  Se <1cm  Polipectomia endoscopica    Carcinoidi  Localizzazioni:  Intestino anteriore e organi extradigestivi:  o Albero bronchiale  o Timo  o Ovaio  o Stomaco (4‐8%). orticaria anche in assenza di metastasi. rinite.

 ADH. Più si scende verso il basso.   Sono  tumori  che  producono  serotonina.  metabolita  finale  della  via  di  degradazione  della  serotonina. istamina  o Retto  Gonadotropina corionica.   o Casi particolari di iperparatiroidismo.  ma  oltre  alla  serotonina  possono  produrre  anche  altri  ormoni.   IPERGASTRINEMIA  Cromogranina sierica.   La sindrome si presentano con:  ‐ Rash cutanei  ‐ Diarrea  ‐ Cardiopatia da fibrosi valvolare (in genere insufficienza tricuspidale)  ‐ Fibrosi mesenterica e retro peritoneale.   Retto  Localizzazione rara. di Zollinger‐Ellison  Tumore  che  produce  gastrina   Sindrome  Carcinoma ovarico  di  Zollinger‐Ellison   Aumento  di  Iperplasia  delle  cellule  antrali  (che  produzione di acido:  la producono normalmente)  ‐ Dolore da ulcera  Stenosi  pilorica  con  stasi  (può  ‐ Diarrea  essere complicanza di ulcera)  ‐ Esofagite.  Non associata a ipersecrezione gastrica  Se  >400pg/ml   Si  misura  con  un  o Gastrite atrofica  sondino  naso  gastrico  la  o Cancro gastrico  produzione per ore di acido basale.   Marker tumorali:  5‐HIAA  urinario   Acido  5‐idrossiindolacetico. in genere da reflusso  o Turbe del metabolismo della gastrina:  Diagnosi:  IRC  • Sintomi  Cirrosi  • Concentrazione  della  gastrina  a  Resezione. gastrina  o Duodeno  Gastrina. più diventa tipica la sindrome da  carcinoide pura.   Il quadro clinico è legato dal tipo di ormone.   • Scintigrafia con somatostatina  Ideale per localizzare preoperatorialmente.   digiuno. Sindrome da carcinoide eccezionale.  o Ulcera  Se  >15mEq   Probabile  il  o Vagotomia  gastronoma.  Presentano  una  sindrome da carcinoide con sintomi più deboli e solo se ci sono metastasi epatiche e/o polmonari.   Associata a ipersecrezione gastrica:    o Iperproduzione di gastrina:  Gastrinoma  Gastrinoma  S.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Intestino  medio   Si  tratta  della  localizzazione  più  frequente  di  questi  tumori.  a  seconda della loro localizzazione:  o Timo  ACTH  o Bronchi  Anche ACTH. cachessia e denutrizione.   Test  alla  secretina   Se  gastrine  mia >400pg/ml  Gastrinoma.  In  questi  organi  infatti  normalmente  ci  sono  le  MAO  che  distruggono  le  ammine  e  quindi  impediscono l’azione della serotonina.   Localizzazione:  40% duodeno  o 56% D1  o 32  o 6  60% pancreas  o Coda 48  o Testa 30  o Corpo 22  Esami:  Non invasivi:  . CRF.

   La chirurgia è una buona soluzione per coloro che hanno una sindrome di Zollinger‐Ellison nei casi sporadici  e nei pazienti con MEN se il tumore è >2.     Vipoma  Produce il VIP  Sintomi:  ‐ Diarrea acquosa  ‐ Ipocaliemia  ‐ Ipocloridia  La diagnosi si basa sul dosaggio del’ormone.   Nel 10% dei casi rientra nelle MEN. coma.  Intraoperatoriamente  o Palpazione  o Ecografia  Fondamentale.  disorientamento.   Si  localizza  solo  nel  pancreas. I sintomi sono:  ‐ Calo di peso  .   Il 10‐20% delle neoplasie non viene diagnosticata in fase preoperatoria.   Nel duodeno  Se <5mm  Si asportano  Prognosi favorevole sia nei casi sporadici che quelli ereditari    Insulinoma  Deriva  dalle  cellule  β  del  pancreas  e  quindi  produce  insulina   Sintomi  da  ipoglicemia  (scatenati  dal  digiuno):  ‐ Neuroglicemici   Confusione.  difficoltà  visive. Non si può asportare alla ceca.  ‐ Da eccesso secondario di catecolamina  Sudorazione.   Invasivi:  o Ecoendoscopia  Quasi la totalità dei casi.   Diagnosi  Digiuno per 72 ore con supervisione. La concentrazione dell’insulina è il dato più importante.     Glucagonoma  Deriva dalle cellule α del pancreas e produce glucagone.5cm.   Raramente è maligno.   o Angiografia  Alte percentuali di diagnosi ma non localizza con precisione.   Diagnosi intraoperatoria:  ‐ Palpazione  ‐ Ecografia  Quasi 100%  Solo l’1% non si trova.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  o TC  Molto più sensibili per i pancreatici che per i duodenali  o Octroscan  88%.  Di  solito  si  trova  a  sinistra  dove  c’è  la  massima  concentrazione  di  cellule  insulari. Non riesce a volte a discernere bene tra pancreas e duodeno. Il 20% vanno inseriti nella MEN.  comportamento  irrazionale.   Localizzazione pancreas e duodeno.   Percentuale alta di malignità.   Malignità discreta  50%  Raramente rientra nelle MEN.  cefalea. Se  >5µU/ml e ci sono sintomi di ipoglicemia  Si tratta di insulinoma. tremore e palpitazioni.   Esami:  Non invasivi:  o TC e octroscan  SI localizza nell’80% dei casi  o RM addominale  Esami invasivi  o Ecoendoscopia  90% di localizzazione  o Angiografia  selettiva  stimolando  la  secrezione  di  insulina  con  calcio   Si  dosa  la  concentrazione di insulina nei vari vasi per vedere dove è aumentata.

                                                           .Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  ‐ Rash cutaneo  Eritema necrolitico migrante è una manifestazione tipica.   Localizzazione pancreatica esclusiva.   ‐ Diabete  ‐ Mal nutrizione.     Somatostatinoma  Produce somatostatina. nausea.    Altri più rari  CRFoma  Ormone della crescita  Acromegalia  ACTHoma  ACTH  Sindrome di Cushing  PTHoma  Neurotensinoma  Calcitoninoma  PPoma  Polipeptide P  Dolore.   Per la diagnosi la concentrazione della somatostatina decisiva.   ‐ Diabete  ‐ Calcolosi biliare  ‐ Steatorrea.  Il dosaggio del glucagone permette la diagnosi.   Nel 70% dei casi è maligno.   Alta probabilità di malignità (70%).   Si localizza:  50% pancreas  50% duodeno. sanguinamento.

 caratterizzate da un coinvolgimento:  ‐ Multifocale nell’ambito della stessa ghiandola  ‐ Multicentrico  Più lesioni nell’ambito di una singola serie di ghiandole  ‐ Multighiandolare. soprattutto familiare  o Sintomi   Spesso  variano  da  caso  a  caso. Si deve quindi sempre ricercare la presenza di neoplasie non secernenti.   Il 10% non presenta anamnesi familiare (primo caso in famiglia).   Una volta diagnosticata si deve effettuare controlli pluriennali sul paziente e sulla sua discendenza.   . trasmesse geneticamente. extraghiandolari. in due o  più  diversi tessuti endocrini non legati tra loro da interrelazioni funzionali evidenti.   Le MEN si definiscono come un gruppo sincrono o metacrono nello stesso individuo o  in più membri di una  famiglia  di lesioni iperplastiche o neoplastiche.  altre  volte  una  o  più  possono rimanere silenti.   Ipofisi anteriore  Tumori dell’ipofisi anteriore. benigne o  maligne.  A  volte  le  neoplasie  si  sommano.  Nell’ordine le ghiandole interessate sono:  Paratiroidi  Coinvolte nel 90% dei casi  Isole entro pancreatiche  Coinvolte fino all’80% dei casi. soprattutto prolattinomi  Carcinoidi  Localizzati a:  o Intestino anteriore  Composti da cellule enterocromaffini e enterocromaffini‐like.   Presentazione molto variabile:  o 36%  2 ghiandole coinvolte  o 36%  3 ghiandole coinvolte  o 23%  4 ghiandole coinvolte  o 5%  5 ghiandole coinvolte.000 abitanti.   Prevalenza  2‐20 casi su 100. in genere ipersecernenti.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  MULTIPLE ENDOCRIN NEOPLASIA (MEN)     MEN  Serie di patologie molto differenti tra cui ricordiamo:  • MEN1  • MEN2  • Iperparatiroidismo familiare (PHP)  • Sindrome da carcinoma tiroideo non midollare familiare  • Feocromocitoma familiare non MEN2  • Altre sindromi endocrino‐neoplastiche.   Il trattamento di una MEN deve essere diretto non ad una neoplasia d’organo ma ad un tessuto patologico  o potenzialmente tale.  È sempre richiesta un’analisi genetica del paziente e dei suoi parenti.   Sono  malattia familiari.   SI deve sempre valutare:  o Anamnesi.     MEN 1  Sindrome da neoplasia endocrina multipla più comune in assoluto.   Si presenta in età giovanile  42 anni.     Approccio generale alle MEN  Va sospettata in presenza di:  Feocromocitoma  Neoplasia del pancreas endocrino  Iperparatiroidismo  Nodulo tiroideo. Si verificano sempre:  ‐ Plurifocalità intraghiandolare del danno  ‐ Lesioni multi ghiandolari  ‐ Lesioni ectopiche.

  La  trasmissione  è  autosomica  dominante  (ogni  figlio  ha  il  50%  di  probabilità  di  presentare  la  malattia).   .   Nel  305  dei  casi  sono  maligne  già  alla  diagnosi  e  il  comportamento  clinico  può  essere  molto  rilevante  in  associazione all’ormone prodotto  Le neoplasie riscontrabili in questo ambito sono:  Gastrinoma  Si manifesta con la sindrome di Zollinger‐Ellison. ma spesso è sufficiente  un’iperplasia che è riscontrabile nel 90% dei pazienti sopra ai 50 anni e nel 95% delle autopsie.   Glucagonoma  Anche nella MEN1 si tratta di una patologia rara. Nel 50% dei casi si presenta con  glucagone aumentato ma non sempre presenta i sintomi. soprattutto depressione e confusione  Litiasi urinaria recidivante  Dolori articolari legati spesso alla demineralizzazione dell’osso. Non sempre si tratta di una neoplasia .   Diagnosi  Calcio sierico aumentato e livelli di PTH normali.  Per  questo  anche  se  il  quadro  è  apparentemente  unifocale  si  rimuovono  quasi  tutte  le  paratiroidi. dove la multifocalità si ha  solo nel 12% dei casi. I sintomi sono quelli della glucagonoma  syndrome.  Sono  multicentriche  e  spesso  in  modo metacrono.   La diagnosi precoce è fondamentale. molto di più di quanto avvenga nelle forme sporadiche.   Iperparatiroidismo primitivo  Endocrinopatia più frequente nella MEN1.  si  tratta  di  mutazioni  che  possono  interessare  diversi  geni.   Sintomatologia tipica  Ipercalcemia:  Astenia  Anoressia  Poliuria  Stipsi  Irritabilità  Turbe della personalità.  essendo  spesso  nella  MEN  il  quadro  multifocale. I quadri possono essere molteplici e differenti.   Neoplasie enteropancreatiche  Si tratta di solito di manifestazioni sincrono o poco successive a quelle dell’iperparatiroidismo primitivo. Di solito l’iperfunzione tiroidea è il  primo sintomo.   Insulinoma  Si inserisce nella MEN nel 8‐10% dei casi. Maligno in un caso su 4‐5 al momento della diagnosi.  La  penetranza e l’espressività sono variabili (non tutti i pazienti presentano la malattia e non tutti i pazienti la  presentano allo stesso modo nonostante le stesse alterazioni).Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  o Timo  o Bronchi  Corticale del surrene  Manifestazioni cutanee.   La gastrina inoltre aumenta i livelli di gastrina che però possono essere elevati anche per la presenza di un  gastrinoma.   Si tratta quindi di una neoplasia molto comune.   Quadro clinico  Il quadro clinico iniziale dipende dalla lesione che si manifesta per prima. Compare in forma multifocale nel pancreas  nel 92% dei casi. Nelle MEN non è proprio uguale alla  forma sporadica:  o Si colloca nella mucosa duodenale tanto che un tempo quando si parlava di triangolo del  gastronoma  si  intendeva  una  porzione  tra  la  seconda  porzione  duodenale  (ipotenusa)  e  i  due cateti a livello della testa e del corpo del pancreas  o Spesso difficili da individuare e scambiati con carcinomi duodenali  o Nel 50% dei casi è maligno  In percentuale minore rispetto alle forme sporadiche.   Il  quadro  è  determinato  da  una  iperplasia  di  una  o  più  paratiroidi.   Eziologia  Come  per  tutte  le  sindromi  neoplastiche.   Sono  neoplasie  che  originano  dal  pancreas  e  dalla  mucosa  duodenale.

   o Gastrica   Malattia  di  Menetrier  o  gastrite  ipertrofica  gigante.  Sono  spesso  multifocali.   o A cellule corticotrope  Producono ACTH e quindi provocano il morbo di Cushing   o Tireotropi  Altre localizzazioni  Le altre neoplasie potenzialmente coinvolte nella MEN1 sono:  • Endocrine:  o Corticale del surrene  Possono essere:  Adenomi  Iperplasie   Carcinomi  o Intestino tenue primitivo anteriore:  Carcinomi timici  Carcinomi bronchiali  Carcinomi mediastinici  Carcinomi duodenali e ileali.  Solo  il  15%  si  manifesta  clinicamente.  Ci  sono  pliche  gastriche  ipertrofiche.   o Tiroide  o Gonadi   • Extraendocrine:  o Cute  Ricordiamo:  Lipomi  Leiomiomi  Angiofibromi  Collagenomi cutanei.   Neoplasie producenti CRH  Ormone che induce il rilascio di corticotropina causando una sindrome  di Cushing.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Vipoma   Causa  la  sindrome  di  Verne‐Morrison  caratterizzata  da  diarrea  acquosa. La  sindrome di  Verne‐ Morrison (detta una volta colera pancreatico) si caratterizza per:  o Perdita di potassio  Ipocaliemia  o Ipocloridia  o Ipercalcemia  Può essere legata a:  Iperfunzione della paratiroide  Azione del VIP sull’osso. È  tipicamente presente  nel pancreas ed è più  frequente  nella MEN1. PTH e fosforemia. anche in assenza di una massa ipofisaria identificabile alla RM.   Essendo  difficilmente  diagnosticabile  raggiunge  spesso  dimensioni  elevate  causando  sintomi  da  schiacciamento delle strutture vicine ed emorragia.   Nella diagnosi si deve sempre valutare:  Funzioni delle paratiroidi  Calcemia.   Neoplasie ipofisarie  La  prevalenza  nella  MEN1  è  incerta  (circa  42%).   o A cellule somatotrope  Producono GH e quindi causano acromegalia.   o Malattie infiammatorie e infettive intestinali.   . Generalmente si tratta di adenomi. Si sospetta la sua presenza in caso  di aumento di prolattina sierica.   Diagnosi  Il sospetto diagnostico deve emergere in presenza di:  ‐ Due neoplasie sincrone o metacrone nei tre siti più caratteristici  ‐ Parente con MEN1  ‐ Iperparatiroidismo in presenza di un coinvolgimento multifocale.   Neoplasie  producenti  GHRH   Induce  il  rilascio  di  ormone  della  crescita  e  quindi  può  causare  acromegalia.   Si possono avere:  o Prolattinoma  È il più comune e il maggiormente diagnosticato.  È  un  evento  raro.

   Iperparatiroidismo  L’intervento è consigliato solo se la calcemia supera i 12mg/dl in presenza di un:   ‐ Aumento del PTH circolante  ‐ Sintomi di ipercalcemia  ‐ Età inferiore a 50 ani. GHRHomi e GRHomi  Trattamento chirurgico.   In assenza di sintomi si tende ad osservare il quadro e di correggere eventuali alterazioni ioniche o simili. glicemia a digiuno.   Purtroppo non ci sono delle linee guide per questo tipo di neoplasia:  Insulinomi.  Molto spesso il coinvolgimento è multighiandolare e quindi il controllo del coinvolgimento delle paratiroidi  è fondamentale.  Le  conseguenze  sono  però  importanti:  • Diabete mellito difficile da controllare  • Mortalità postoperatoria importanti.   ‐ Prolattinoma  Terapia farmacologica con agonisti della dopamina  ‐ Adenomi non produttori  Asportati per via transfenoidale.  ipofisi)  sono  difficili  da  studiare  e  quindi spesso la diagnosi definitiva è intraoperatoria e spesso sono necessari vari interventi nel corso della  vita.   L’assenza  delle  paratiroidi  condiziona  la  calcemia.  maligne  nel  33%  dei  casi  e  mortalità  del  10‐20%  dei  casi.   È  possibile  reinserire  una  parte  della  paratiroide  in  sedi  alternative. glucagonomi. insulinemia e peptide C.   Quasi ogni individuo che eredita la mutazione del gene MEN1 presenta almeno una manifestazione clinica  della  malattia.  pancreas. vipomi.  Neoplasie ipofisarie  Il trattamento è lo stesso di quelle isolate e non inserite nella MEN.   Gli obiettivi sono poi quelli di ridurre morbilità e mortalità anche tramite interventi chirurgici.       .   Neoplasie insulari enteropancreatiche  Sono  multicentriche.   Gastrinomi   Resecati  anche  se  sono  presenti  metastasi  epatiche.   In  sala  operatoria  si  valuta  la  concentrazione  del  PTH  prima  dell’intervento.   Le mutazioni sono presenti in più del 90% dei pazienti con tale sindrome.  al  momento  dell’invio  del  campione  bioptico.  che  possono  essere  trattate  medicalmente.  20  minuti  dopo  la  rimozione.  La  riduzione  registrata  deve  essere  almeno  del  50%  rispetto al valore preoperatorio. gastrinemia.  Spesso  la  calcemia  tende  a  non  regolarizzarsi  subito  e  può causare gravi danni come:  o Tetani  o Contrazioni dei muscoli respiratori costali e quindi apnea  o Aritmie cardiache. si possono effettuare al giorno d’oggi molte cose:  ‐ Inibitori di pompa protonica per la sindrome di Zollinger‐Ellison  ‐ Terapia per il paratiroidismo  ‐ Terapia per il carcinoide.  L’intervento  di  scelta  quindi  dovrebbe  essere  la  pancreasectomia  totale.   Di solito si lascia in sede una porzione di ghiandola:  ‐ Dopo 10 anni il 60% dei pazienti curanti non presenta ipercalcemia  ‐ Dopo 15 anni il 51% dei pazienti curanti non presenta ipercalcemia.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Funzione del pancreas endocrino  HPP.   Neoplasie  non  secernenti  o  secernenti  PP   Non  danno  manifestazioni  cliniche  e  quindi  vengono  operati solo se superano i 3cm di diametro.  Gli  organi  coinvolti  nella  MEN1  (paratiroidi.   Funzione dell’ipofisi  Prolattinemia e RM della sella turcica.   Generalmente si tratta parallelamente con somatostatina.  tendono  alla  recidiva.  come  l’arto  superiore  o  il  muscolo  sternocleidomastoideo.    Terapia  Per quanto riguarda la terapia medica.

  Il  50%  dei  pazienti  trattati  con  surrenalectomia  monolaterale  sviluppano  entro  una  decade  un  .  Spesso  compaiono  dopo  40  ma  soprattutto  dopo  i  50  anni.  Il  90%  dei  tumori  palpabili  hanno metastasi linfondali. ganglioneuromatosi. Se >1cm.   Alcune famiglie presentano soltanto MTC.  Nei  pazienti  con  MEN nota lo screening inizia a 8 anni. anche in assenza di chiari segni  clinici.   ‐ Nella 2B penetranza ed espressività sono elevate.   Si effettua:  Paratiroide  Si effettuano dosaggi annuali di PTH e calcemia.   Sintomi:  o Flash cutaneo  o Diarrea rara  Dosaggio della calcitonina sierica dopo somministrazione con pentagastrina o calcio rende possibile  diagnosticare MTC anche in stadio early.  Multifocale  nella  stessa  ghiandola  e  bilaterale  nel  50‐70%  dei  casi. spesso morte precoce prima di poter avere figli. Screening e terapia sono diverse.       MEN 2  Può essere suddivisa  • MEN2A  Sindrome di Diplle  Tre manifestazioni:  o Carcinoma midollare tiroideo  o Feocromocitoma  o Iperparatiroidismo primario  • Associazioni con amiloidosi licheniforme cutanea  • MTC  familiare   Almeno  10  o  più  portatori  o  casi  di  malattia  in  un  nucleo  familiare.   • Feocromocitoma   Presente  in  circa  il  50%  dei  casi.   Ipofisi  RM dall’età dei 20 anni ogni 3‐5 anni.  Il  quadro  clinico  può  essere  completo  all’individuazione  della  sindrome.   MEN2A  • MTC   Manifestazione  più  comune.   Quadro clinico  MEN2A  Esordio determinato di una delle componenti della sindrome  MEN2B   L’esordio  può  essere  determinano  dai  segni  addizionali  o  dalle  complicanze  della  ganglioneuromatosi prima dello sviluppo o della diagnosi di endocrinopatia.  Generalmente  inizia  nell’infanzia  sotto  forma  di  iperplasia  delle cellule C.  talora  anche  nella  prima  decade  di  vita.   Penetranza ed espressività è globalmente alta con sviluppo metacrono delle neoplasie. ha una grande associazione con metastasi linfonodali o a distanza.   Tumori enteropancreatici  Screening dai 20 anni.  L’iperplasia  iniziale  può  diffondere  nei  linfonodi  (10%).  Nell’ambito  della  2A  ci  possono  essere  mutazioni diverse che danno malattia ad espressività e gravità diversi. Dosaggio di prolattina ogni anni dai 5 anni. Le manifestazioni sono presenti già nei primi anni  di vita.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Screening  Viene  iniziato  con  la  positività  al  test  genetico  nel  paziente  individuato  sporadicamente. È multifocale e bilaterale  nel 100% dei casi.  Generalmente  inizia  sotto  forma  di  iperplasia  diffusa  (ipertrofia  midollare  che  causa  un’ipotrofia  della  corticale). Per l’insulinoma si inizia invece a 5 anni. aspetto marfanoide.  feocromocitoma.  Ci  può  essere  un  MTC  occulto  (<8mm)  la  metà  ha  già  metastasi  linfondali. È  localizzato tra 1/3 superiore ei 2/3 inferiori di ogni lobo.  Le  mutazioni  tra  A  e  B  sono  diverse. Gran  tendenza  alla  metastasi  linfondale.   Eziologia  Sono  malattie  genetiche.   ‐ Nella  2A  penetranza  e  espressività  sono  variabili.  con  età  >50  anni e senza evidenza di altre lesioni MEN2  • MEN2B   Sindrome  di  Gorlin   MTC.  diminuito  rapporto  tra  parte  superiore  e  inferiore del corpo.  Le  alterazioni biochimiche sono molto frequenti già all’età di 30 anni.

   ‐ Genetico  Il mappaggio genetico permette anche di classificare il rischio di MTC.   Quadro clinico e di laboratorio tipico delle altre forme  Ipercalcemia.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  feocromocitoma  controlaterale.   ‐ Rischio 2 (basso)  Entro il 5 anno di età  ‐ Rischio 3 (basso)  Non prima i 10 anni e non dopo i 20 anni. Metastasi descritte anche  prima del primo anno di età.  Si  reimpianta  la  restante  porzione  nell’arto  non  dominante.   o Se <3cm si toglie il surrene e si controlla.   • PHP  Iperparatiroidismo primario. Picco in 3‐4 decade.   MEN 2B  MTC  Sviluppo più precoce (fin dai primi anni di vita) e più aggressivo.   Terapia  MTC  è  la  più  frequente  causa  di  morte  nella  MEN2.  mucosa  buccale  (noduli). Nelle malattie di lunga data vi può essere trasformazione adenomatosa.  Possono  colpire  anche  i  bronchi  e  l’apparato urinario. cifosi.   o Negli altri casi si inizia a 5‐7 anni.  Sintomi  Cefalea. Asintomatico  nel 70% dei casi. C’è il  rischio che ne sviluppi un altro entro 10 anni. Presente nel 20‐30% dei casi. stretto.  aumento paratormone.   ‐ Rischio 1 (alto)  Tiroidectomia totale nel primo anno di vita. ipercalciura.  mucosa  digerente  (ipertrofia  dei  plessi).   Iperparatiroidismo   Rimozione  di  3.   Feocromocitoma  La cosa migliore sarebbe togliere la midollare risparmiando la corticale.   ‐ Biochimico:  o MTC  Calcitonina sierica e CEA  o Feocromocitoma  Metanefrine plasmatiche e urinarie notturne  o PHP  Calcio sierico e PTH.5  paratiroidi.  Va  trattato  precocemente.  È  bene  fare  una  tiroidectomia totale sempre. irritabilità.   o Rischio 1 e 2  Inizia a programmazione di tiroidectomia totale.   o Donne  in  gravidanza  vanno  testate  perché  un  feocromocitoma  non  diagnosticato  può  causare morte materna durante il parto  ‐ MRI  e  TC  vanno  riservati  ai  casi  con  screening  biochimico  patologico  o  con  sintomatologia  suggestiva per feocromocitoma.   Studio genetico per valutare le mutazioni  3 livelli di rischio a seconda del locus.   o Se il feocromocitoma è bilaterale  Surrectomia bilatere e corticoterapia sostitutiva. associata o meno ad una linfadectomia. palpitazioni.   Screening  Identificare nell’ambito di una famiglia con un caso diagnosticato chi è il portatore della mutazione.  Ipercalcemia eccezionale  Neuromatosi  o  ganglioneuromatosi  intestinale  e  mucosa   Colpisce  soprattutto  occhi. soprattutto dosaggio durante  tutta una notte. ipertensione arteriosa.   Feocromocitoma   Presente  in  più  del  50%  dei  casi. sudorazione . a differenzia dei paragangliomi.   L’analisi della metanefrina nel sangue va abbinata all’analisi urinaria.             .  In  genere  metacrono  rispetto  al  MTC. ipofosfatemia.   o Se unilaterale e >3cm e c’è un quadro di malattia familiare  Si tolgono entrambe le surrene. Iperplasia sincrona multighiandolare (sino a 4 ghiandole) è il quadro istologico più  frequente.   Sindrome  marfanoide  o  dismorfica   Spesso  associata  a  neuromatosi  da  “un  aria  di  famiglia”. mani lunghe e sottili.  Ha  sede  quasi  sempre  nel  surrene.  Non  vi  sono  differenze  con  la  MEN  2A.  Magrezza degli arti.   Annuale in tutti i casi di MEN2 (anche se non clinicamente evidente). volto allungato.

  vanno  eseguiti  con  gran  attenzione.   È  evidente  che  la  gran  parte  delle  tumefazioni  trovate  nelle  ghiandole  surrenaliche  sono  asintomatiche.  rene.  polmone.   Diametro compreso tra 3 e i 5/6cm. leucemia  o Masse che in realtà non sono surrene  Linfonodi renali. mammella.  Circa il 6% degli adulti  presentano adenomi corticosurrenalici all’autopsia.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  INCIDENTALOMA SURRENALICO     Definizione  Tumefazione  o  massa  surrenalica  riscontrata  incidentalmente  durante  esame  radiologico  effettuato  in  pazienti  che  presentino  una  patologia  extrasurrenalica  come  indicazione  all’esame  radiologico. nel 50% dei casi  sarà  una  metastasi  della  mammella.  cercando  i  sintomi  ed  i  segni  del  morbo  di  Cushing.     Diagnosi  1. L’anamnesi e  E.  segni  o  dati  anamnestici  positivi  per  carcinoma (es: ecotomografia addominale per litiasi biliare sintomatica che riveli una neoplasia del surrene  destro). linfoma.   Va indagata con l’anamnesi familiare la possibilità di un malattia endocrina ereditaria.   • 5% Neoplasie maligne  • Piccola percentuale  Metastasi da carcinoma occulto (CUP)  • 33%  Adenomi corticali benigni (funzionanti e non)  • 5%  Feocromocitomi.   o Artefatti. splenopancreatici.000).  In  caso  di  anamnesi negativa la percentuale scende al 21%.  senza  sintomi  che  possano  evocare  una  patologia  surrenalica  né  sintomi.  Perciò è necessaria un’attenta strategia per identificare quelle che necessitano di indagini e/o intervento e  quelle che si possono ignorare.  mieloma  multiplo  e  linfoma. Il passo iniziale nella valutazione consiste in un’accurata anamnesi al fine di valutare la presenza di  neoplasia maligna (anche se già trattata e definita “guarita”).     Caratteristiche  Le masse possono essere divise in:  Funzionali  o Corteccia  Adenomi  Noduli iperplastici  Carcinoma  o Midollare  Feocromocitoma  Ganglioneuroma  Ganglioneuroblastoma  Non funzionali  o Mielolipoma  o Cisti  o Amartoma  o Lipoma  o Mielofibroma  o Metastasi  Polmone.  Non vi è predilezione di lato e  sono bilaterale nel 3% dei casi. Se anamnesi positiva.  .     Incidenza  Circa  l’11%  dei  pazienti  che  si  sottopongono  ad  un  imaging  dell’addome  presentano  masse  surrenaliche.O.000.   L’incidenza di adenomi surrenalici con quadro clinico è rara (10/1.

  Questi  pazienti  possono  beneficiare  dell’asportazione della massa.   MRI dinamica con Gandolino può esser utile per predire la natura della massa. un RX del torace possono portare alla diagnosi.       .   Se  qualcuno  di  questi  screening  si  dimostra  positivo  va  attuata  la  terapia  del  caso  (in  genere  surrenalectomia). Cattiva prognosi. La probabilità che si abbia un  carcinoma della corteccia surrenalica (ACC) è molto bassa  <0.  Bilancio  minimo   Dosaggio  dei  derivati  metossilati  plasmatici  e/o  urinari.6mg/24h.     Strategia terapeutica  Ogni  pazienti  con  massa  iperfunzionante  di  qualsiasi  dimetro  deve  venir  trattato  con  asportazione  della  massa.   b.   Le opzioni variano se la massa non è funzionante.  ‐ >6cm  Si toglie  ‐ Se tra 3 e 6  Valutare altri parametri  ‐ <3cm  Follow up di tre mesi  Se non cambia dopo un anno.  con  dosaggio  di  aldosterone plasmatico o dell’attività plasmatica di renina. Tutti  i  pazienti  con  incidentaloma  devono  essere  sottoposti  a  screening  per  sindrome  di  Cushing  mediante  dosaggio  dell’ACTH.  del  cortisolo  urinario  e  plasmatico.  il  diabete  e  qualsiasi  altro  piccolo  sintomi  e/o  segno  che  potrebbe  identificare uno squilibrio dell’asse ipofisi‐surrene. La caratterizzazione  radiografica di una massa surrenalica è molto importante per identificare un ACC. MRI e FNA identifica la maggior parte dei casi la natura istologica dell’incidentaloma.   2.  sindrome  secretoria  più  frequente  negli  incidentalomi.   Semplici indagini come un emocromo con formula. ma solo la combinazione di  TAC.  Dosaggi  positivi  se  le  catecolamine  plasmatiche  >  2000pg/ml e metanefrinte urinarie >1.   d.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  un’eventuale  ipertensione. Tutti  i  pazienti  con  incidentaloma  devono  essere  sottoposti  a  screening  per  feocromocitoma  (dosaggio  delle  catecolamine  urinarie  e  delle  metanefrine  plasmatiche  libere)  indipendentemente  dalla  presenza  o  meno  di  imaging  radiografico  considerato  tipico  per  adenoma  surrenalico. Nel caso che le catecolamine plasmatiche  siano tra 1000 e 2000pg/ml va usato il test di soppressione con clonidina  Test positivo se  catecolamine ancora elevate (anche se nella zona grigia). Tutti  i  pazienti  con  ipertensione  arteriosa  o  ipocaliemia  devono  essere  sottoposti  a  screening  per  sindrome  di  Conn  o  iperaldosteronismo  primario.01%.  testi  di  soppressione  con  desametasone e dosaggio della caliemia. un dosaggio degli elettroliti sierici (kaliemia) e  dell’azotemia. Il  secondo  passo  consiste  nel  determinare  se  il  “tumore”  è  funzionante:  non  lo  è  nel  70‐80%  dei  casi.   c.  i  dosaggi di ACTH e cortisolo potrebbero essere normali e andrà quindi effettuato un test di  soppressione  notturna  con  desametasone. Criteri sospetti per ACC  sono:  >4‐6cm di diametro  Margini irregolare  Disomogeneità  Calcificazioni dei tessuti molli nella TC  >10HU (indice che indica la struttura tissutale) (in genere >18) alla TC  MRI senza perdita in T2 dell’intensità del segnale    FNA  Utile solo se anamnesi positiva per neoplasia maligna. Tutte le donne con segni da eccesso di androgeni e gli uomini con femminizzazione devono  essere testati con dosaggio degli steroidi in causa.   a.  In  caso  di  Cushing  preclinico  o  subclinico.     La maggior parte degli incidentalomi sono adenomi benigni non funzionanti.

Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Incidentaloma Metanefrine plasmatiche Se positive. FNA Se negativa. se  non cambia ripetere TC  dopo un anno           .  Se indici di malignità  considerare resezione Follow up dopo 6 mesi. anamnesi per  neoplasie maligne? Se positiva. valutazione  degli ormoni  corticossurrenalici Se positivi.  resezione Se negativi. resezione Se negative. valutazione  radiologiche >6cm Tra 3 e 6cm <3cm Resezione Valutare altre  caratteristiche come HU.

   Diagnosi differenziale con l’iperparatiroidismo primario:  Neoplasia maligna già diagnosticata  Esordio recente di ipercalcemia  Livelli sierici di calcio molto alti  .  Però  quando  si  basa  su  molecole  come  ACTH. Il linfoma può produrre enzimi in grado  di provocare questa eccessiva produzione.   o Produzione di citochine osteolitiche. È più frequente nei tumori di:  ‐ Polmone  Principale.    Ipercalcemia  Colpisce il 20% dei pazienti affetti da carcinoma.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  SINDROMI PARANEOPLASTICHE     Le cellule neoplastiche producono una serie di peptidi che possono dare risposte:  • Ormonali  • Ematologiche  • Dermatologiche  • Neurologiche. Ovviamente non sempre si sà che c’è la neoplasia e infatti la sindrome paraneoplastica può essere  il quadro di presentazione della patologia oncologica.  calcemia  che  non  è  un  segno  clinico).25‐deidrossivitamina D.   Tipi comuni:  Ipercalcemia  Iperproduzione di PTHrp e altri fattori  Sindrome da secrezione inappropriata di ADH  Iperproduzione di vasopressina con iponatriemia  Sindrome di Cushing  Iperproduzione di ACTH o CRH.  ma  diverso. Quando è maggiore di 14mg/dl i pazienti presentano:  o Stanchezza  o Cambiamenti del quadro mentale  o Disidratazione  o Urolitiasi.  Nei  feti  animali  regola  il  transfer  transplacentare  di  calcio.   • Non PTHrp correlata  Può esserci  o Eccessiva produzione di 1.  È  molto  più  frequente  che  venga  individuata  in  laboratorio quando è ancora asintomatica.  PTHrp  o  la  vasopressina  il  quadro  clinico  diventa  evidentissimo.  Sono  piuttosto sottovalutate e quindi un’anomalia in un paziente con carcinoma dovrebbe essere attentamente  valutata.  Ogni  tipo  di  neoplasia  maligna  può  produrre  ormoni  o  citochine  o  indurre  risposte  immunologiche.  Si  lega  ai  recettori  del  PTH  dando  dei  quadri  sovrapponibili  all’iperparatiroidismo.  Col termine  di sindrome  paraneoplastica si definiscono i disturbi che accompagnano neoplasie benigne  o  maligne. collo e cute  ‐ Mammella  ‐ Genitourinario  ‐ Mieloma multiplo e linfomi. ma che non sono direttamente correlati all’effetto massa o all’invasione neoplastica.   ‐ Testa.    Caratteristiche  La  produzione  ectopica  può  restare  anche  senza  espressione  clinica  (es.   Inoltre le metastasi possono degradare l’osso (osteolisi)  L’ipercalcemia può essere:  • Legata  alla  secrezione  di  PTHrp   Peptide  simile  al  PTH.   Si presenta quindi:  Segni e sintomi legati al carcinoma  Ipercalcemia   Non  sempre  sintomatica.

 Poi timo. severa quando è sopra i 12mg/dl. Sempre gli stessi. che può ridurre la produzione ectopica. può dare iperplasia dell’ipofisi.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  Importante  il  dosaggio  del  PTH   Livelli  molto  alti.5mg/dl. Se viene prodotto.25‐deidrossivitamina D.   Diagnosi differenziale dell’iponatrtiemia:  ‐ Insufficienza renale. La SIADH si verifica nei 50% dei  pazienti con SCLC (tumore a piccole cellule del polmone).   Il trattamento prevede:  ‐ Eliminazione di calcio dalla dieta  ‐ Somministrazione di fosforo per via orale  ‐ Idratazione e diuretico  ‐ Bifosfonati  ‐ Dialisi  Quando gli altri metodi non funzionano  ‐ Glucocorticoidi  Nei linfomi. ma la  risposta è clinica.   Diagnosi  Iponatriemia vera  Glicemia normale (se sale cala la natremia) e decremento dell’osmolarità  plasmatica. più rapido è il galoppo verso l’iponatriemia e più deboli sono i sistemi di compenso. surrenalica e tiroidea  ‐ Cirrosi epatica  ‐ Farmaci (chemioterapia)  ‐ Ecc…  La terapia prevede il trattamento della neoplasia alla base.   Il quadro clinica presenta:  • Iposodiemia  Può portare a:  o Debolezza  o Letargia  o Nausea  o Confusione o depressione dello stato mentale  o Convulsioni.  Talvolta  i  peptidi  sono  uguali  ad  ACTH  che  CRH  ma  sono  presenti anche altre molecole.     Sindrome da secrezione inappropriata di ADH (SIADH)  L’ADH è normalmente prodotta da ipofisi posteriore insieme all’ossitocina. ma si avranno le strie rubre   Incremento di peso molto modesto.   • Ritenzione di liquidi  • Ipertensione  • Ipocaliemia  • Acidosi metabolica  • Intolleranza glucidica  • Psicosi da steroidi (spesso)  . Meno frequentemente si verifica nei tumori del  SNC e del tratto gastrointestinale. aumento dell’ANP.  L’ipercalemia si considera lieve quando è tra 11 e 11.   Più rapido è l’esordio. carcinoidi (spesso bronchiale)  CRH  Più raro.   Esistono meccanismi di compenso  Calo della sete e dell’aldosterone. Ci può essere secrezione di:  ACTH  Principalmente secreto da SCLC.  mentre  nell’iperparatiroidismo  primario  sono  alti.   Livelli aumentati di PTHrp  Valutazione di 1. insulari.     Sindrome di Cushing  Il 10% dei casi di sindrome di Cushing sono legati a tumori.   • Sete soppressa.  Quadro clinico:  • Difficilmente si avrà l’accumulo di grasso se il paziente è cachettico.   Alcune  neoplasie  producono  sia  ACTH  che  CRH.

   • Fragilità cutanea  Solo se glucocorticoidi molto elevati.   Si cerca la localizzazione stimolando con CRH e si vede si aumenta l’ACTH.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  • Iperpigmentazione cutanea  Solo se ACTH molto elevata.  Nei  carcinoidi  bronchiali e altri carcinoidi invece ci sarà soppressione.                                                                                         . Localizzazione mediante  imaging.   • Infezioni favorite  Si deve stare attenti alle infezioni opportunistiche.   Diagnosi:  Precedente diagnosi di neoplasia maligna  Cortisolo libero e urinario  Non  c’è  la  soppressione  dell’ACTH  con  il  desametasone  se  viene  prodotto  ACTH. È possibile fare biopsie per valutare la concentrazione di ormone nel microambiente.

   Il  danno  renale  è  più  grave  nei  pazienti  con  nefrocalcinosi  e  non  tende  a  migliorare  dopo  il  trattamento.   Complicanze  ossee   Le  prime  descrizioni  dell’iperparatiroidismo  presentavano  un  quadro  patognomonico  che  era  l’osteite  fibrosa  cistica  generalizzata. della trachea. C’è una disregolazione del feedback di controllo del calcio. Misurano di norma 5‐7mm x 3‐4mm x 0.   Ipertensione   Correlazione  con  iperparatiroidismo. Alcuni pazienti hanno solo poliuria. I sintomi che possono comparire sono:  o Debolezza muscolare (70%)  Soprattutto i gruppi muscolari prossimali.   L’irrorazione è garantita di solito dall’arteria tiroidea inferiore.   ‐ Paratiroidi superiori  Superficie posteriore della porzione media o superiore del lobo tiroideo.  Causa  sequele  cardiovascolari  e  renali  aggravando il danno del paziente.   Quadro clinico  Ormai le manifestazioni dell’ipercalcemia non si vedono quasi più grazie ai numerosi test  di screening che si eseguono.     Iperparatiroidismo  Può essere:  Primario  Non si conosce la causa.  vicine  al  polo  inferiore  della  tiroide  e  al  legamento  tireotimico.     Ipertiroidismo primario  L’incidenza è 25 casi su 100. ma spesso i  sintomi  sono  legati  alla  nefrolitiasi  (30%).  I  pazienti  lamentano  dolore  con  irradiazione  posteriore  ed  ematuria  con  passaggio di calcoli (fosfato e ossalato di calcio). ma può originare anche dall’arteria tiroidea  superiore.   . dell’esofago o del mediastino. Sono sfumati e  non si risolvono con la paratiroidectomia.000 abitanti.  Difficile da trattare e anche dopo il trattamento dell’iperpartiroidismo non regredisce. Sembrerebbe legato all’insufficienza renale. arterie laringee.   Le possibili complicanze sono:  Complicanze renali  Sono le complicanze più gravi.  È  stato  inoltre  dimostrato  che  l’infusione di PTH nell’arteria gastroepiploica causa un aumento di secrezione.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  PARATIROIDI   Cenni di anatomia  Normalmente le paratiroidi sono quattro e si trovano di solito nel retro della ghiandola tiroide.   5‐20% dei pazienti con iperparatiroidismo  Nefrocalcinosi  Calcificazione del parenchima renale.   ‐ Paratiroidi  inferiori   Sono  più  ventrali.  Il  5‐10%  dei  pazienti  con  nefrolitiasi  presenta  iperparatiroidismo.  Secondario  Insufficienza renale o compenso ad una vera ipocalcemia.5‐2mm.   o Mialgia e artralgia (50%)  o Stipsi (30%)  o Nefrolitiasi (30%)  o Poliuria  o Alterazioni psichiche  Variano dalla depressione o ansia fino alla psicosi e il coma.   Eziologia  Ignota:  • Adenoma  • Stimolo esogeno o difetto genetico se la sindrome è multi ghiandolare  • Alterazione della soglia di sensibilità della ghiandola  • Perdita  cronica  di calcio  Con la vecchiaia si ha  una  perdita  cronica  di calcio a  livello renale  che  stimola cronicamente la secrezione di PTH   • Cancro della paratiroide  Meno dell’1% dei pazienti.   Sono di solito piatte o ovoidali.  Ormai  l’interessamento  osseo  in  questi pazienti si vede raramente (5%) mentre una volta si vedeva spesso (50‐90%).   o Ulcera  peptica   L’ipercalcemia  stimola  la  secrezione  gastrica.   Terziario   Ghiandola  iperplastica  che  diventa  autonoma  dopo  stimolazione  compensatoria  prolungata.

   Laboratorio  La diagnosi di iparparatiroidismo si basa sul riscontro di elevati livelli di calcio sierico.   Intossicazione da vitamina D  Sarcoidosi e altre patologie granulomatose  Caratteristiche alterazioni radiografiche. ma se il deficit renale  è grave si può avere un aumento.  Se  tutte  le  ghiandole  sono  aumentate (iperplasia delle paratiroidi) il trattamento è più difficoltoso e i risultati meno soddisfacenti.   Vanno valutati altri ormoni perché l’iperparatiroidismo può inserirsi nelle MEN. Se le ghiandole ingrossate sono 2 o 3 la  maggior  parte  dei  chirurghi  le  asporta  lasciando  quelle  normali  in  sede.     Diagnosi differenziale  La malattie associate a ipercalcemia sono molte:  Neoplasie maligne  Patogenesi:  o Metastasi ossee  o Rilascio di PTHrp.     Trattamento  L’intervento  chirurgico  è  indicato  per  tutti  i  pazienti  sintomatici.   Ipertiroidismo  Mieloma multiplo  Ig sieriche aumentate. di solito  con elevati livelli di PTH.   Esami strumentali  La densitometria della colonna vertebrale e dell’anca è utile per la diagnosi. spesso con granulosità diffusa e lesioni cistiche.  25‐deidrossivitamina  D  riducono  il  calcio  sierico  causando  iperparatiroidismo  secondario.     Iperpartiroidismo secondario (osteodistrofia renale)  Nell’IRC  si  sviluppa  iperparatiroidismo.   Il trattamento operatorio dipende dal numero di paratiroidi ingrossate.Chirurgia Endocrinologica  IV° anno  Stefano Bottosso  I siti più colpiti sono:  o Mani   Riassorbimento  sottoperiosteo  nel  versante  radiale  della  falange  media  del  secondo  e  terzo  dito.   Intervento  Paratiroidectomia.   L’iperplasia delle paratiroidi può essere:  .   Le nuove tecnologie permettono:  1. Se solo una ghiandola è aumentata  la rimozione di quella ghiandola è risolutivo in quasi tutti i pazienti. Esplorazione e paratiroidectomia in videoscopia. Dosaggio intraoperatorio veloce del PTH per la conferma della rimozione del tessuto  3.   Immobilizzazione prolungata  Diuretici tiazidici.   L’escrezione  di  calcio  è  quasi  sempre  elevata   Differenzia  l’iperpartiroidismo  dall’ipocalciuria  ipercalcemica familiare. Scanning  con  tecnezio‐sestamibi  preoperatorialmente  e  mapping  nuclare  intraoperatorio  con  sonda gamma manuale  2.  La  ritenzione  di  fosfati  e  l’iperfosfatemia.  assieme  al  decremento  della  produzione  di  1.   Questi pazienti presentano inoltre un’acidosi metabolica ipercloremica al momento della diagnosi.   o Cranio  Aspetto chiazzato. La maggior parte dei pazienti presenta anche ipofosfatemia. I livelli di fosfatasi alcalina sono spesso elevati.  Nei  casi  avanzati  sono  presenti  cisti  ed  un  interessamento  generalizzato delle falangi distali.  Per  i  pazienti  asintomatici  si  consiglia  la  terapia chirurgica se:  ‐ Ipercalcemia severa  ‐ Clearance creatinina ridotta  ‐ Presenza di calcoli renali  ‐ Riduzione della massa ossea  ‐ Peggioramento della funzionalità renale  ‐ Mancanza della possibilità di proseguire la terapia medica o il follow‐up.   Strategie  di  trattamento   Il  95%  dei  pazienti  con  paratiroidismo  primario  viene  operato  senza  localizzazione preoperatoria.

  rosso‐marroni con setti fibrosi nel parenchima. ghiandole spesso nodulari. superficie irregolare e numerosi pseudopodi.Chirurgia Endocrinologica  • IV° anno  Stefano Bottosso  Iperplasia delle cellule water‐clear  Tutte e quattro le ghiandole aumentate di volume.   Il trattamento è paratiroidectomia radicale subtotale  3 ghiandole e mezzo. Si reimpianta una porzione di ghiandola nell’avambraccio non dominante.                                                                                   BOTTOSSO STEFANO  .     Ipoparatiroidismo  La  causa  più  frequente  è  il  danno  dopo  intervento  alle  tiroide.   Spesso  però  il  tasso  di  recidiva  è  alto.   • Iperplasia delle cellule principali   Grande variabilità nelle dimensioni.  È  probabilmente causato da una contusione dell’apporto ematico alle ghiandole.  soprattutto  nelle  MEN  e  quindi  è  consigliato  la  paratiroidectomia  totale con autotrapianto. di colorito  marrone scuro.  soprattutto  tiroidectomia  totale.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful