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Sobre Ser São em Lugares Insanos
D. L. Rosenhan Se a sanidade e a insanidade existem, como podemos reconhecê-las? A questão não é nem fantasiosa nem insana. Não importa o quanto nós possamos estar pessoalmente convencidos de que podemos distinguir o normal do anormal, as evidências desta distinção não são sempre determinantes. É comum, por exemplo, lermos sobre julgamentos de assassinato onde os psiquiatras da defesa e os da promotoria não chegam a um acordo em relação à sanidade do réu. Freqüentemente, existem muitos dados conflitantes a respeito da integridade, utilidade, e significado de termos como “sanidade”, “insanidade”, “doenças mentais”, e “esquizofrenia”. Finalmente, em 1934, Benedict já sugeria que a normalidade e a anormalidade não são universais. O que é visto como normal em uma cultura pode ser visto como aberrante em outra. Então, as noções de normalidade e anormalidade não podem ser tão precisas quanto as pessoas acreditam que sejam. Levantar questões referentes à normalidade e à anormalidade não significa, de nenhuma forma, questionar o fato de que alguns comportamentos são errados ou estranhos. Assassinato é errado. Então as alucinações também são. Levantar tais questões tampouco nega a existência da angústia pessoal que é freqüentemente associada com “doença mental”. A ansiedade e a depressão existem. O sofrimento psicológico existe. Porém a normalidade e a anormalidade, a sanidade e a insanidade, e os diagnósticos que fluem entre estas podem ser menos substanciais do que muitos acreditam que sejam. No fundo, a questão de que o são pode ser distinguido do insano (e se os graus de insanidade podem ser distinguidos um do outro) constitui um simples problema: as características marcantes que determinam o diagnóstico residem nos próprios pacientes ou nos ambientes e contextos em que os observadores as encontram? Bleuler e Kretchmer, os formadores de uma das edições do Diagnostic and Statistic Manual da Associação Americana de Psiquiatria, têm reforçado a crença de que pacientes apresentam sintomas os quais podem ser categorizados e - implicitamente - que os sãos podem ser distinguidos dos insanos. Recentemente, contudo, essa crença tem sido questionada. Baseado parcialmente em considerações teóricas e antropológicas, mas também em filosóficas, legais, e terapêuticas, vem crescendo a visão de que a categorizarão psicológica de doenças mentais usada de forma taxativa é prejudicial, enganosa, e pejorativa. Nesta perspectiva, os diagnósticos psiquiátricos estão nas mentes dos observadores e não são resumos válidos das características mostradas pelos observados.

Este artigo descreve tal experimento. pessoas que não sofrem e nunca sofreram sintomas significativos de desordens psiquiátricas) à admissão em hospitais psiquiátricos. seria tão distinta que poderia ser reconhecida sempre. Se a sanidade de tais pseudopacientes fosse sempre detectada. o restante é dedicado à descrição de suas experiências em instituições psiquiátricas. Eles raramente falam sobre isso com seus pacientes. talvez por desconfiarem de informações fornecidas por pessoas previamente classificadas como insanas. Aqueles que estavam em profissões relacionadas . um psiquiatra. tal resultado duvidoso apoiaria a visão de que diagnósticos psiquiátricos analisam pouco sobre o paciente e muito sobre o ambiente em que o observador o encontra. mesmo os que trabalharam em tais hospitais. Oito pessoas sãss tiveram admissão secreta em 12 hospitais diferentes.2 Propusemo-nos a investigar como se dá a decisão de qual dos possíveis diagnósticos é mais exato ou aproximado submetendo pessoas normais (isto é. Suas experiências diagnósticas constituem os dados da primeira parte desse artigo. Embora existam relatórios ocasionais de pesquisadores que se submeteram à hospitalização psiquiátrica. No entanto. Os sete restantes eram mais velhos e “estabelecidos”. dificuldades sérias surgiriam para aqueles que apoiam os métodos tradicionais do diagnóstico psiquiátrico. existiria evidência prima facie de que um indivíduo são pode ser destinguido do contexto insano em que ele é encontrado. Um era estudante de pósgraduação de psicologia na faixa dos 20 anos. Se. Poucos psiquiatras e psicólogos. a sanidade dos pseudopacientes nunca fosse descoberta. Todos usaram pseudônimos para que seus diagnósticos não lhes trouxesse problemas no futuro. Pseudopacientes e Seus Cenários Os oito pseudopacientes deste estudo formavam um grupo variado. Contando com o fato de que a equipe do hospital não seria incompetente. seus relatórios sobre o interior do hospital psiquiátrico foram validados. sabem como é esta experiência. Este artigo estende esses esforços. e uma dona de casa. sem que nunca lhe tivesse sido sugerida uma internação em um hospital psiquiátrico. um pintor. A normalidade (e presumidamente a anormalidade). Três pseudopacientes eram mulheres e cinco eram homens. uma pediatra. É difícil saber até que ponto eles foram tratados como pacientes ou como companheiros de pesquisa. Aqueles que trabalharam em hospitais psiquiátricos são suscetíveis a terem se adaptado tão completamente ao cenário que se tornaram insensíveis ao impacto dessa experiência. freqüentemente com o conhecimento da equipe do hospital. e observando se elas seriam ou não descobertas como saudáveis. Entre eles estavam três psicólogos. normalmente estes pesquisadores permanecem nos hospitais por pequenos períodos. de que o pseudopaciente se comportasse de forma tão sã quanto se comportava fora do hospital. porque seria carregada dentro da pessoa. por outro lado.

Quando perguntado sobre o que diziam as vozes. Alguns eram orientados para pesquisa. eles influenciariam fortemente os resultados subseqüentes em favor do diagnóstico de normalidade. e emprego. Todos os outros tinham o apoio de fundos estaduais ou federais ou.até onde sei . Os eventos significativos da história de vida do pseudopaciente foram apresentados como realmente ocorreram. mas que quando podia escutar elas diziam “vazio”. Relações com pais e irmãos. As vozes não eram familiares e eram do mesmo sexo do pseudopaciente. Em alguns casos. frustrações e transtornos reais foram descritos. Além disso. “oco” e “golpe”. Depois de ligar para o hospital marcando uma consulta. procurou-se admissão em uma variedade de hospitais. A escolha destes sintomas foi ocasionada pela similaridade aparente a sintomas existenciais. houve um período breve de nervosismo e ansiedade. “Minha vida é vazia e oca”. outros tinham poucos empregados. Alguns tinham boa relação profissional-paciente (quantitativamente falando). historia. Somente um era um hospital estritamente particular. outros não. a presença dos pseudopacientes e a natureza do programa de pesquisa não foi comunicada às equipes hospitalares. fundo universitário.3 à saúde mental alegaram alguma outra ocupação para evitar qualquer atenção especial que pudesse ser concedida pela equipe como medida de cortesia para com colegas afligidos. Os 12 hospitais do programa estavam localizados em cinco estados diferentes nas costas Leste e Oeste. Os cenários eram variados. Além de alegar os sintomas e falsificar nome. É importante frisar que tais relatos foram feitos. em um dos casos. bem como alegrias e satisfações. De fato. Com a exceção da minha pessoa (eu fui o primeiro pseudopaciente e a minha presença . ou circunstância. ele respondia que eram muitas vezes sem clareza. foram descritas como eram ou como tinham sido. pessoas no trabalho e na escola. vocação. não foram feitas alterações adicionais de pessoa. já que nenhuma dessas historias pessoais ou comportamentos correntes eram patológicos. pois teoricamente. muitos deles .foi comunicada somente ao administrador do hospital e psicólogo chefe). geralmente eles temiam ser descobertos. outros eram novos e bem instalados. expostos e envergonhados. Imediatamente após a admissão à custódia psiquiátrica. já que nenhum dos pseudopacientes realmente acreditava que seria admitido tão facilmente. De fato. Alguns eram antigos e se encontravam em más condições. A escolha destes sintomas também foi determinada pela falta de um simples relatório de psicose existencial na literatura. esposo e filhos. Alega-se que tais sintomas surgem de preocupações doloosas sobre a insignificância da vida de uma pessoa. consistentes com as exceções já citadas. Para generalizar os dados obtidos. o pseudopaciente chegava no centro de admissão queixando-se de estar ouvindo vozes. o pseudopaciente parava de simular qualquer sintoma de anormalidade. É como se a pessoa “alucinada” dissesse.

e seguia instruções das normas de acesso e de uso do refeitório. essencialmente convencendo à equipe de que era são. uma vez denominado esquizofrênico. ele respondia que estava bem. Apesar daquele nervosismo de curta duração. o pseudopaciente ficou marcado com este “rótulo”. mas a serem modelos de cooperação. obtidos para a maioria dos pacientes. Admitidos. há forte evidência de que. apresentaram algum medo em relação ao que aconteceria a eles. Seu nervosismo. já que em nenhum momento da hospitalização foi levantada a questão sobre a simulação de qualquer dos pacientes. Tampouco existe qualquer indicação nos relatórios hospitalares de que o status do pseudopaciente era suspeito. e que não tinha mais sintomas. exceto um dos pseudopacientes. O pseudopaciente. O termo “em remissão” não deve ser interpretado como uma formalidade. Estes relatórios indicam uniformemente que os pacientes foram “amigáveis” e “cooperativos”. Porque existe muito pouco para fazer numa instituição psiquiátrica. entrou num hospital sem nenhum saber prévio de quando seria liberado. exceto em um caso. cada um foi liberado com um diagnóstico de esquizofrenia “em remissão”. Os estresses psicológicos associados com a hospitalização eram consideráveis e quase todos. O pseudopaciente falava com pacientes e equipe como falaria ordinariamente. mas como logo se tornou claro que ninguém se importava. então. Além de participar de tais atividades oferecidas pela instituição. o pseudopaciente se comportou na instituição como ele se comportava “normalmente”. ele tentava engajar os outros em conversações. Se o pseudopaciente . Os relatórios das respectivas enfermarias. elas passaram a ser escritas em blocos de papel em tais lugares públicos como as salas comunitárias. era bem apropriado à novidade do cenário hospitalar e foi abatido rapidamente.4 nunca tinham visitado uma instituição psiquiátrica. Ele obedecia às instruções dos atendentes. atendia à chamadas para tomar medicamentos (que não eram engolidos). os pseudopacientes nunca foram descobertos. Inicialmente essas anotações eram escritas “em segredo”. os pacientes. muito como um verdadeiro paciente psiquiátrico. queriam ser liberados quase imediatamente após a admissão. Quando questionado pela equipe sobre como estava. Ao contrario. Nenhum segredo foi feito sobre tais atividades. confirmaram que seus comportamentos não eram de nenhuma maneira disfuncionais. com o diagnóstico de esquizofrenia. e mesmo os que já tinham. Os Normais Não São Detectados como Sãos Apesar das manifestações públicas de sanidade. Cada um foi notificado que teria que sair por seus próprios meios. e não exibiam nenhuma indicação de “anormalidade”. e a equipe. ele passava seu tempo anotando suas observações sobre a instituição. Eles estavam então motivados não só a se comportarem de forma saudável.

ele deveria naturalmente estar “em remissão”. alguns eram considerados excelentes. “Você não é louco. Os pseudopacientes não foram. tentou-se verificar se a tendência em diagnosticar os sãos como insanos poderia ser revertida. não são pejorativas. seus visitantes diários não detectaram nenhuma conseqüência séria de comportamento – da mesma forma. O fato de que os pacientes reconheciam normalidade com freqüência enquanto a equipe não a reconhecia levanta questões importantes. e sociais. já que. Os diagnósticos psiquiátricos. tipo 1). 35 de 118 pacientes na área de admissões declararam suas suspeitas. ele não estava são nem nunca o havia sido. quando registros exatos foram mantidas. Nem se pode alegar que houve pouco tempo para observar os pseudopacientes. entretanto. Era muito comum outros pacientes “detectarem” a sanidade dos pseudopacientes. O tempo de duração da hospitalização foi de 7 à 52 dias. alguns continuaram a acreditar que o pseudopaciente estava são por toda a sua hospitalização. É melhor errar no campo da precaução.5 seria liberado. Enquanto havia claramente alguma tensão presente em todos eles. ainda que infelizes. outros pacientes também não percebiam qualquer alteração. aos olhos da instituição. alguns vigorosamente. . Doenças médicas. apesar de haver algumas variações entre eles. “Você está espionando o hospital. tipo dois) do que uma pessoa doente de saudável (uma negativa falsa. Durante as primeiras três hospitalizações. A inabilidade em detectar a sanidade durante o curso da hospitalização talvez se deva ao fato de que os médicos operam com uma tendência forte ao que os estatísticos chamam de erro tipo 2. Finalmente. mas este erro fala claramente mais das tradições de hospitais psiquiátricos do que de falta de oportunidade. não se pode dizer que a inabilidade em reconhecer a sanidade dos pseudopacientes tenha se derivado do fato de que eles não estavam se comportando de forma saudável. A equipe foi informada que em algum tempo durante os próximos três meses. Isto quer dizer que os médicos estão mais inclinados à chamar uma pessoa saudável de doente (uma positiva falsa. Você é um jornalista. legais. A inabilidade uniforme para reconhecer a sanidade não pode ser atribuída à qualidade dos hospitais. de fato.” Embora a maioria dos pacientes foi insistentemente assegurada pelo pseudopaciente de que ele já estava doente antes de entrar no hospital mas que agora ele estava bem. carregam estigmas pessoais. O experimento seguinte foi arranjado em um hospital de pesquisa e ensino no qual a equipe fora advertida destas conclusões mas tinham dúvidas de que tal erro pudesse ocorrer em seu hospital. As razões para isso não são difíceis de entender: é claramente mais perigoso diagnosticar doenças erradas do que errar no diagnóstico da saúde. ou um professor” [referindo-se à anotação contínua]. Porém o que faz sentido para a medicina geral não faz igual sentido para a psiquiatria. ao contrário. Portanto. com uma média de 19 dias. observados cuidadosamente.

e Asch demonstrou que existem traços “centrais” da personalidade (como “afetuoso” versus “frio”) tão poderosos que eles influenciam o significado de outras informações. “Insano”. com um 1 e um 2 refletindo alto nível de certeza de que o paciente era um pseudopaciente. e psicólogos – tiveram que emitir julgamentos. não há nada que o pseudopaciente possa fazer para superar este rótulo. Na verdade. Ele indica que a tendência a designar pessoas sãs como insanas pode ser revertida quando as conseqüências (nesse caso. Quarenta e um pacientes foram apontados. Todos os membros da equipe que haviam mantido contato ou responsabilidade primária pelo paciente – atendentes. ou a equipe que. enfermeiras. e “louco” estão provavelmente entre os mais poderosos de tais traços centrais. estava mais propensa a cometer o erro do primeiro tipo – chamando os loucos de “sãos”? Não existe nenhuma maneira de saber. “esquizofrênico”. A psicologia da Gestalt enfatizou este ponto vigorosamente. psiquiatras. formando a impressão de uma personalidade específica. com alto índices de certeza. porque há tempos se sabe que atribuise significados aos elementos de acordo com o contexto em que ocorrem. prestígio e sagacidade no diagnóstico) são altas. Mas uma coisa é certa: qualquer processo de diagnóstico que se rende tão facilmente a erros deste tipo não deve ser um meio estritamente confiável. “maníaco-depressivo”. médicos. o qual colore profundamente a as percepções dos outros sobre ele e sobre seu comportamento. Mas o que pode ser dito das 19 pessoas suspeitas de serem “sãs” por um psiquiatra e um outro membro da equipe? Essas pessoas eram realmente “sãs”. Cada membro da equipe deveria avaliar cada paciente que se apresentasse na admissão ou no hospital de acordo com a possibilidade de que se tratasse de um pseudopaciente. Dezenove foram suspeitos por pelo menos um psiquiatra e um outro membro da equipe. Uma escala de 1 a 10 foi usada. para evitar o erro tipo 2. como pseudopacientes por pelo menos um membro da equipe. Tendo uma vez sido chamado de esquizofrênico. O experimento é instrutivo.6 um ou mais pseudopacientes tentariam ser admitidos no hospital psiquiátrico. Vinte e três foram considerados suspeitos por pelo menos um psiquiatra. Obtivemos julgamentos para 193 pacientes que foram admitidos na instituição. . nenhum pseudopaciente (ao menos não do meu grupo) se apresentou durante este período. A Viscosidade das Denominações Psicodiagnósticas Além de denunciar a tendência de tomar os saudáveis como doentes – uma tendência que se refere mais ao comportamento do paciente na admissão do que depois de um longo período de exposição – os dados adquiridos se referem também ao papel da denominação na avaliação psicológica. De um ponto de vista estes dados não são surpreendentes.

que teve início na infância. Nada de natureza ambivalente havia sido descrito sobre relações com pais. De fato. Uma relação distante com seu pai é descrita como tornando-se muito intensa. mas no contexto ordinário isso pouco seria surpreendente – na verdade. Na verdade. Por mais que essa ambivalência pudesse ser inferida. quando necessário. ou amigos. Um exemplo claro de tal contaminação da percepção está no caso do pseudopaciente que tinha tido uma relação muito próxima com sua mãe mas era um pouco afastado de seu pai durante sua infância.. se pode sentir uma ambivalência considerável embutida nesses relacionamentos também. como tal história foi traduzida no contexto psicopatológico. no caso das crianças. e. Este homem branco de 39 anos . enquanto seu relacionamento com sua mãe tornou-se mais distante. Estabilidade afetiva está ausente. os diagnósticos não foram afetados pela relativa saúde das circunstâncias da vida de um pseudopaciente. seu pai se tornou um amigo íntimo. emprego. As crianças quase nunca tinham apanhado. Apesar de alguma brigas ocasionais. no entanto. É verdade que a relação do pseudopaciente com seus pais mudou ao longo do tempo. Essas circunstâncias não eram psicóticas. todos seus outros comportamentos e características são coloridos por essa denominação. Indiquei anteriormente que não havia sido feita nenhuma mudança na história pessoal dos pseudopacientes além de nome. essa denominação é tão poderosa que muitos comportamentos normais dos pseudopacientes foram ignorados inteiramente ou profundamente mal interpretados. manifesta uma longa história de ambivalência considerável em relações próximas. esposa. Como foram elas acomodadas em diagnósticos de psicose? Ou foram os diagnósticos modificados de forma a ficarem de acordo com as circunstâncias da vida do pseudopaciente. neste resumo de caso preparado após a liberação do paciente. Observem. Sua relação atual com sua esposa era caracteristicamente íntima e calorosa. Na verdade. Uma relação calorosa com sua mãe esfria durante sua adolescência. poderia até ser algo . sem nenhuma conseqüência prejudicial. Ao contrário: uma descrição verídica da história pessoal e circunstâncias foi oferecida.. o oposto ocorreu: a percepção de suas circunstâncias foi moldada inteiramente pelo diagnóstico. conforme descritas por eles? Até onde posso determinar. muitos leitores devem ver um padrão similar em suas próprias experiências. a fricção era mínima. ela provavelmente não era maior do que a encontrada em relações humanas comuns.7 Uma vez que uma pessoa é diagnosticada como anormal. Durante a adolescência e depois. E enquanto ele diz possuir vários bons amigos. no entanto. Alguns exemplos podem esclarecer este assunto. Certamente não há nada de especialmente patológico em tal história.. vocação. espancamentos.. Os fatos do caso foram distorcidos pela equipe de forma não intencional para conseguir uma coerência com a teoria popular da dinâmica de uma reação esquizofrênica. Suas tentativas de controlar emoções com sua esposa e filhos são pontuadas por explosões de raiva e.

Ao contrário. às vezes relacionados à esquizofrenia. ele deve ter perturbações psicológicas. o doutor disse gentilmente. como foram interpretadas as suas anotações? Relatórios sobre três pacientes indicam que a anotação era vista como um aspecto do seu comportamento psicológico. Um psiquiatra apontou para um grupo de pacientes que estava sentado fora da entrada do . “Paciente se empenha em comportamento de fazer anotações” era o comentário diário sobre um dos pseudopacientes que nunca foi questionado sobre seus registros. Em circunstâncias ordinárias. e não das suas interações com outros membros da equipe. Todos os pseudopacientes fizeram anotações extensivas em público. Fica claro que o significado atribuído à suas verbalizações (isto é. a equipe assumia que a família do paciente (especialmente quando ela havia visitado) ou outros pacientes haviam estimulado a explosão. um paciente teria uma ataque de indignação por ter sido mal tratado por um atendente. entediado. O mais perto que qualquer membro da equipe chegou de questionar estas anotações ocorreu quando um pseudopaciente perguntou ao seu médico que tipo de medicação ele estava recebendo e começou a escrever a resposta. E se ele apresenta perturbações. como de fato ocorreu entre os outros pacientes. Uma enfermeira chegando à cena raramente perguntaria sobre o que causou tal indignação. anotações contínuas devem ser uma manifestação comportamental de tal distúrbio. parecia tão certo que as anotações iriam levantar suspeitas que precauções elaboradas eram tomadas para removê-las do hospital a cada dia. ela assumia que seu incômodo era derivado de sua patologia. Ocasionalmente. instabilidade afetiva) foi determinado pelo diagnóstico: esquizofrenia. talvez um derivado dos comportamentos compulsivos. Se nenhuma pergunta foi feita aos pseudopacientes. tal comportamento teria levantando questões nas mentes dos observadores. Freqüentemente. “Nervoso. Um significado totalmente diferente teria sido atribuído se soubessem que o homem era “normal”. “Você não precisa anotar”. Por exemplo. uma enfermeira gentil achou um pseudopaciente andando pelos corredores do hospital. “Não. Já que o paciente está no hospital. X?” ela perguntou. Sr. Na verdade. Uma característica tácita do diagnóstico psiquiátrico é que ele localiza as fontes de aberrações dentro do indivíduo e somente raramente no complexo de estímulos que o cerca.” ele disse. Mas a equipe nunca achou que um dos seus membros ou a estrutura do hospital poderia ter influenciado o comportamento do paciente. Porém. pode me perguntar de novo”. Como Conseqüência. comportamentos que são estimulados pelo ambiente são normalmente atribuídos à desordem do paciente. estas precauções se fizeram desnecessárias. As anotações feitas pelos pseudopacientes são repletas de exemplos de comportamentos dos pacientes os quais eram mal interpretados pela bem intencionada equipe. “Se você tiver problemas para lembrar.8 esperado. ambivalência.

Tais denominações conferidas por profissionais de saúde mental influenciam profundamente não só o paciente. pontuando a expectativa não confirmada de que ele se comportará como um esquizofrênico novamente. Ficamos ocasionalmente deprimidos ou ansiosos. e não deve ser surpresa para ninguém que o diagnóstico atue em todos eles como uma profecia auto-realizadora. surgem denominações de traços da pessoa que se comporta. há uma enorme sobreposição dos sintomas apresentados por pacientes que foram diagnosticados de formas variadas. limitar nossas discussões a comportamentos. a expectativa é de que ele continue a ser esquizofrênico. insanos ou esquizofrênicos baseado em comportamentos estranhos ou cognições. Para um grupo de residentes jovens ele indicou que tal comportamento era característico da natureza oral da síndrome. Uma vez formulada a impressão de que o paciente é esquizofrênico. ou “insano” surgem. ou quando um comportamento nos marca como imutável. Similarmente. a impressão dos pseudopacientes na convivência com doentes mentais era a de que eles permaneciam sãos por longos períodos de tempo – que os comportamentos estranhos que seus diagnósticos acusavam constituíam somente uma fração pequena de todo o seu comportamento.9 refeitório meia hora antes da hora do almoço. Se faz sentido denominar a nós mesmos como depressivos permanentes baseado numa depressão ocasional. Tal como Zigler e Phillips demonstraram. Não lhe ocorreu que havia poucas coisas que agradassem aos pacientes do hospital psiquiátrico além de comer. mas também seus pais e amigos. Eventualmente. novamente sem razão aparente. Parece mais útil. Na verdade. e suas correlações. ele é considerado um paciente em remissão e apto a ser liberado. Naturalmente. o que significa que comportamentos saudáveis e anormais também se sobrepõem. Por outro lado. Quando uma quantidade suficiente de tempo se passa e o paciente não faz nada de estranho. com todos os seus significados exagerados e expectativas. Mas a rotulação permanece além da liberação. E talvez nós achemos difícil conviver com uma ou outra pessoa – novamente sem uma razão que possamos especificar. Não se sabe porque impressões poderosas de traços de personalidade. os insanos não estão sempre insanos. As inferências a serem feitas sobre estes assuntos são simples. quando as origens e estímulos . Nós perdemos o controle de nosso temperamento “sem nenhuma boa razão”. como Mischel apontou. então é preciso ter melhor evidência do que existe no momento para denominar todos os pacientes sãos. e se comporta de acordo. como “louco”. o próprio paciente aceita o diagnóstico. Um rótulo psiquiátrico possui vida e influência próprias. Os sãos não são “sãos” o tempo todo. aos estímulos que os provocam. quando as origens e os estímulos que causam um comportamento são remotos ou desconhecidos.

chama-se de loucura. Entretanto. Eles foram parcialmente bem sucedidos. Não é surpreendente mas aborrecedor o fato de que tais atitudes infectam a população geral. A Experiência da Hospitalização Psiquiátrica O termo “doença mental” é de origem recente. se encontram em todos os saguões. tanto que seus impulsos declarados são somente parte de sua atitude total. mas doenças mentais (aos olhos leigos) duram para sempre. as quais os pseudopacientes chamaram de “a gaiola”. . ou esquizofrenia – como se essa inferência fosse tão clara quanto as outras. Ele foi criado humanistas cuja intenção era elevar a percepção social dos psicologicamente perturbados. psicólogos. e assistentes sociais – que tratam e lidam com doentes mentais é muito mais desconcertante. Uma perna quebrada é algo que pode ser curado. Mas quando os estímulos das alucinações são desconhecidos. já que tais atitudes são evidentemente perniciosas e limitantes. mas e um esquizofrênico louco? Existe agora um conjunto de evidências de que as atitudes para com os doentes mentais são caracterizadas por medo. embora o tratamento tenha melhorado. enfermeiras. médicos. Considere a estrutura de um hospital psiquiátrico típico norte-americano. Elas são derivadas naturais das denominações que os pacientes carregam e dos lugares em que são encontrados. Tais atitudes não devem nos surpreender. pois o tratamento dos doentes mentais melhorou consideravelmente com os anos. para uma percepção que fosse semelhante à dos doentes fisiológicos. Uma perna quebrada não ameaça ao observador. posso alucinar por estar dormindo. ou sonhos. Equipe e pacientes estão estritamente segregados. A equipe tem seu próprio espaço para viver. conduzir terapia ou encontros de grupo. Desta forma. Entretanto. respectivamente. Estas são chamadas de alucinações induzidas pelo sono. o discurso é limitado ao comportamento em si. vistos como “pirados” ou bruxos. Mas é mais provável que uma ambivalência marcante caracterize suas relações com pacientes psiquiátricos. distância. o fato de afetarem também profissionais de saúde – atendentes. banheiros. incluindo seu próprio refeitório. Os doentes mentais são os leprosos da sociedade. ou por ter ingerido uma droga diferente. As atitudes negativas também estão lá e podem ser facilmente detectadas. é duvidoso que as pessoas realmente percebam os doentes mentais da mesma forma como vêm os doentes fisiológicos. e receio. e lugares de assembléia. A equipe sai basicamente com o propósito de cuidar – dar remédios. hostilidade. A maioria dos profissionais de saúde mental insiste em declarar-se delicada com os doentes mentais.10 são conhecidos e disponíveis. e não ausentes ou hostis. e alucinações induzidas por substâncias. suspeitas. As redomas de vidro onde fica a equipe profissional.

m. Este dado não representa somente o tempo de interação com pacientes. que chegavam pouco depois da meianoite e partiam às 8 a. conforme aprenderam com seus superiores. saindo uma média de 9. Então. enfermeiras diurnas saíam da gaiola 11. Provou-se impossível obter uma porcentagem de “tempo de interação” para enfermeiras. Era muito raro um atendente que passasse tempo falando com os pacientes ou jogando com eles. O tempo médio passado pelos atendentes fora da gaiola foi de 11. com os mais poderosos tendo a maior influência. Dados sobre as enfermeiras da madrugada. supervisionar pacientes enquanto se barbeiam. Conseqüentemente. Enfermeiras da tarde e noturnas eram ainda menos acessíveis. passando o tempo restante dentro de seus escritórios ou na gaiola. a ação e o poder estão. De outra forma. incluindo momentos em que saíam da área inteiramente (de 4 a 39 vezes). Se ele inicia e mantém . Há muito se sabe que a quantidade de tempo que uma pessoa passa com você pode ser indicadora do seu significando para ela. local onde os modelos. eles eram vistos somente nos momentos em que chegavam e que partiam. é compreensível que os atendentes não somente passem mais tempo com pacientes que qualquer outro membro da equipe – o que é requerido por sua posição na hierarquia – mas apesar disso. mas também inclui tempo gasto com afazeres como dobrar roupa suja. a equipe se mantém afastada.7 vezes ao dia (de 1 a 17 vezes). A organização hierárquica do hospital psiquiátrico já foi citada anteriormente. como se a doença que aflige aos pacientes fosse contagiosa. eram ainda mais inacessíveis: raramente eram vistos nas áreas de pacientes. mas o significado latente desse tipo de organização merece ser notado novamente. e aqueles com menos poder intervêm menos com eles. especialmente psiquiatras. e mandar pacientes para atividades externas.5 vezes por turno. médicos saíam para a área dos pacientes 6. Na média. Médicos. já que médicos freqüentemente mantinham horários que os permitissem ir e vir em momentos diferentes.3 % (de 3 a 52 %). contamos as vezes em que saíam das gaiola. Provou-se difícil fazer uma estimativa realista neste caso. Na média. Muito comumente. Lembre-se. Aqueles com mais poder têm pouca interação com os pacientes. Viro-me agora para um grupo diferente de estudos: aqueles que lidam com a reação da equipe ao contato iniciado pelos pacientes. dirigir a faxina da área. no entanto. já que o tempo que passavam fora da gaiola era muito breve.4 vezes por turno. Atendentes são vistos principalmente dentro da gaiola. que a aquisição de comportamentos apropriados para posições ocorre principalmente através da observação dos outros. passam o mínimo de tempo possível com os pacientes.11 instruir ou reprimir um paciente. não existem porque os pacientes estavam dormindo neste período.

ou nenhuma resposta. Foi tomado cuidado para nunca se aproximar de um certo membro da equipe mais de uma vez por dia.) 13 47 14 18 15 10 Tentativas (no. Quando examinar os dados. O encontro freqüentemente tomava uma forma bizarra: (pseudopaciente) “Com licença.. quando serei apresentado numa reunião de equipe?” ou “.. e a cabeça virada.5 100 78 100 90 Numero médio de questões * * 6 3.8 4. Iniciada pelos pseudopacientes com psiquiatras. ou Sra. [ou Dr. Seria fácil se engajar em uma boa conversa com eles. existe ainda mais razão para inferir que ele esta lhe individualizando. o pseudopaciente se aproximou de um membro da equipe com um pedido no seguinte formato: “Com licença. X. Se ele pára para conversar.8 4. Enquanto o conteúdo da pergunta variava de acordo com a adequação do alvo e das necessidades atuais do pseudopaciente.5 respondidas (de 6) Reações (no. Dr. lembre-se que o comportamento dos pseudopacientes não foi nem bizarro nem perturbador.12 contato visual.. enfermeiras e atendentes. Em quatro hospitais. existe razão para acreditar que ele se importa com seus pedidos e necessidades.] X. para que o membro da equipe não ficasse com suspeitas ou irritado.. poderia me dizer quando eu serei elegível para privilégios da ala?” (ou “. comparado a contatos com outros grupos.) . Os dados para este experimentos são mostrados na Tabela 1. sem olhar (%) 71 88 0 0 0 0 Faz contato visual (%) 23 10 0 11 0 0 Pára e fala (%) 2 2 0 11 0 10 Pára e conversa (%) 4 0. Sr. Campus Centro Médico Universitário Hospitais psiquiátricos universitári o Médicos Contato (1) (2) (3) (4) (5) (6) Psiquiatr Enfermeiras e Faculdade “Procurando “Procurando Nenhum as atendentes um por um comentário psiquiatra” interno” Reações Continua andando.) 185 1283 14 18 15 10 * Não aplicável. o formato era sempre um pedido de informação cortês e relevante. Em geral. oferecida enquanto estavam “passando”. Tabela 1. separadamente para médicos (coluna 1) e para enfermeiras e atendentes (coluna 2). como está hoje?” (continua a andar sem resposta. você poderia me dizer quando serei elegível para os privilégios da razão?” (médico) “Bom dia. Diferenças pequenas entre estas quatro instituições foram minimizadas pelo alto nível de contínua evitação da equipe a qualquer contato iniciado pelos pacientes. quando poderei ser liberado?”). sua reação mais comum consistiu em uma resposta breve à questão. Dave.

. Depois da primeira pergunta. as diferenças são aparentes dentro do cenário da escola de medicina. 2) “Você sabe onde fica o anexo Fish? (não há nenhum anexo Fish na Stanford). reflete a evitação e a despersonalização.. como se pode ver na Tabela 1 (coluna 3)... Outros 10 questionados não receberam nenhum comentário adicional (coluna 6). para a escola de medicina?”). 1) “Com licença. ao Centro de Pesquisa Clínica?”). poderia me encaminhar ao Encina Hall?” (Na escola de medicina: “. sua ausência. e para outros 15. Não importa o quanto apressadas eles foram. “Estou procurando um interno”. 5) “É difícil entrar?” 6) “Existe ajuda financeira?” Sem exceções. Já foi alegado que as grandes universidades são caracterizadas por professores que são ocupados e que não têm tempo para os alunos. Os dados que apresentei não fazem justiça aos encontros ricos e diários que cresceram em torno da despersonalização e da evitação. Mesmo assim. o grau de cooperação foi menor do que quando ela procurava um interno. uma jovem mulher se aproximava de indivíduos do corpo docente que pareciam estar andando para alguma reunião ou classe e fazia as seguintes perguntas. foram obtidos no hospital. mas também param para conversar. Possuo arquivos de . 3) “Você leciona aqui?” 4) “Como se inscrever para admissão para a universidade?” (na escola de medicina: “. também mostrados na Tabela 1 (colunas 4. Em função desta comparação. todos os questionados não só mantiveram contato visual. muitos dos questionados saíram dos seus caminhos para encaminhar. também. levar a moça para o lugar procurado.13 É instrutivo comparar estes dados com dados obtidos recentemente na Universidade de Stanford. a jovem mulher veio preparada com seis perguntas. ela falava para 18 dos questionados “Estou procurando por um psiquiatra”. todas as perguntas foram respondidas. Aqui. tentar localizar o “anexo Fish”. Uma vez tendo indicado que ela estava procurando um psiquiatra. ou discutir com ela as possibilidades de ser aceita na universidade. 5 e 6). O grau geral das reações cooperantes é consideravelmente mais alto para esses grupos universitários do que foi para os pseudopacientes nos hospitais psiquiátricos. no entanto. Dados semelhantes. Impotência e Despersonalização Contato visual e contato verbal refletem a preocupação e a individuação. De fato.

“vamos. fora da cama!” Nem dados anedóticos nem realistas podem transmitir o sentido inundador de impotência que invade o indivíduo enquanto ele é continuamente exposto à despersonalização do hospital psiquiátrico. por exemplo. os atendentes abusavam seriamente os pacientes. Durante a minha própria experiência. O paciente é privado de muitos de seus direitos legais por meio de seu compromisso psiquiátrico. por qualquer razão. Sua história pessoal e aflição está disponível para qualquer membro da equipe que escolhe ler seu arquivo. eu e outros pseudopacientes fizemos os primeiros exames físicos em um quarto semi público. No pátio. e os atendentes da manhã freqüentemente acordariam os pacientes com. Mesmo assim. ou pelo menos não merecedores de atenção. Os pacientes não são. alguns dos quais (pseudopacientes). Os temperamentos eram freqüentemente tempestuosos. Ele é despido de credibilidade por causa de seu rótulo diagnóstico. onde membros da equipe fizeram suas tarefas como se nós não estivéssemos ali. Sua higiene pessoal e evacuações são freqüentemente monitoradas. terminavam abruptamente quando outros membros da equipe apareciam. Sua liberdade de movimento é limitada. estavam anotando tudo o que se fazia em seus blocos de papel. Os funcionários do hospital são testemunhas com credibilidade. Ele não pode iniciar contato com a equipe. tanto verbal quanto fisicamente na presença de outros pacientes observadores. um paciente apanhou na presença de outros pacientes por ter se aproximado de um atendente e dito “Eu gosto de você”. Um paciente que não ouvia a chamada para medicamentos seria redondamente escoriado. As cabines de toaletes muitas vezes não tem portas. elas pareciam passar desapercebidas. seus f-----d-p---. Quando fomos admitidos. não importando sua relação terapêutica com ele. A área do paciente pode ser invadida e seus pertences examinados por qualquer membro da equipe. A impotência era evidente em todos os lugares. Comportamentos abusivos. Às vezes.14 pacientes que apanharam de membros da equipe pelo pecado de terem iniciado contato verbal. Uma enfermeira desabotoou sua camisa para ajeitar o sutiã em frente à um pátio cheio de . mas somente pode responder às poucas aberturas que ela faz. mas as características comuns destes hospitais ofuscaram suas aparentes diferenças. Ocasionalmente. a despersonalização chegou a tais proporções que os pseudopacientes tinham a sensação de serem invisíveis. por outro lado. A privacidade pessoal é mínima. punições dadas ao pacientes por mau comportamento pareciam tão excessivas que não podiam ser justificadas pelas mais radicais interpretações do campo psiquiátrico. Quase não importa qual o hospital psiquiátrico – os excelentes hospitais públicos e os pomposos hospitais privados eram melhores que os rurais.

desconfiança. Nossa ambivalência leva à evitação destas pessoas. Foram ministradas para os pseudopacientes cerca de 2100 pílulas. já que um professor da escola era um dos seus visitantes regulares. Stelazine. Contanto que cooperassem. Em segundo lugar. Não se podia concluir que ela estava tentando ser sedutora. seu comportamento. que tinha treinado por bastante tempo para entrar no hospital. nessa como em outras finalidades. também era totalmente ignorado. A mesma pessoa começou a se engajar em psicoterapia com outros pacientes – tudo isso como uma forma de se tornar uma pessoa em um ambiente impessoal. e intenções benevolentes por outro. entre outras. expectativas ruins por um lado. (Vale atentar para o fato de que tal variedade de medicamentos teria sido administrada para pacientes apresentando os mesmos sintomas) Somente duas foram engolidas. como se ele não estivesse lá. assim como o dos pseudopacientes. a estrutura hierárquica do hospital . Subseqüentemente. incluindo Elavil. Um instante iluminador de despersonalização e invisibilidade ocorreu em relação aos medicamentos. As Fontes da Despersonalização Quais são as origens da despersonalização? Já mencionei duas. e que tinha tido muitas expectativas sobre a experiência. lembrou-se de um campeonato que queria ver no fim-de-semana e insistiu que fosse liberado naquele dia. ela não nos percebia. os pseudopacientes freqüentemente achavam os remédios de outros pacientes no toalete antes de jogarem os seus próprios. Reações à despersonalização entre pseudopacientes eram intensas.15 homens. Apesar de terem vindo ao hospital como observadores participantes e de estarem inteiramente à par de que eles não “pertenciam” àquele ambiente. e não inteiramente separada. O mesmo estudante. ele informou à equipe que estava se inscrevendo para admissão em uma escola de pós-graduação em psicologia e que muito provavelmente seria admitido. Compazine. Um grupo de funcionários poderia apontar para um paciente no saguão e discutir sobre ele animadamente. Em primeiro estão as atitudes que todos nós temos para com os doentes mentais – incluindo aqueles que os tratam – atitudes caracterizadas por medo. e Thorazine. Os pseudopacientes não estavam sós nisso. Mesmo não tendo dados precisos sobre quantos pacientes rejeitavam seus remédios. Alguns exemplos: um estudante de pós-graduação em psicologia pediu à sua esposa para lhe trazer livros ao hospital para que ele pudesse “fazer o dever de casa” – isto. ainda assim eles se encontraram lutando contra o processo de despersonalização. O resto foi embolsado ou depositado no toalete. Um outro pseudopaciente tentou ter um romance com uma enfermeira. Na verdade. mesmo tendo tido o cuidado de omitir sua profissão.

O contato médio diário com psicólogos. Nós parecemos incapazes de assumir que simplesmente não sabemos.1 minutos. contatos de psicoterapia em grupo ou individuais. encontros no pátio com a supervisão de um membro superior da equipe.8 (seis pseudopacientes sobre um total de 129 hospitalizados). que serve como modelo para as enfermeiras e atendentes. residentes. os pacientes não passam muito tempo em contato interpessoal com a equipe médica. apesar da disponibilidade dos medicamentos? Eles nos seriam agradáveis? As Conseqüências da Rotulação e da Despersonalização Sempre que a relação entre o que se sabe com o que se precisa saber se aproxima de zero. No entanto. a precaução precisa ser exercida na compreensão do papel das drogas psicotrópicas. por exemplo. embora o estresse financeiro seja realidade. nós tendemos a inventar “sabedoria” e assumimos que entendemos mais do que realmente entendemos. Mesmo assim.16 psiquiátrico facilita a despersonalização. Incluídos nesta média está o tempo passado na entrevista de admissão. As prioridades existem. se suas aflições realmente comovessem nossas simpatias e preocupações. e reuniões de liberação. A necessidade do diagnóstico e do remédio para os problemas comportamentais e emocionais é enorme. A incidência de reuniões da equipe e a enorme quantidade de relatórios sobre pacientes. mesmo durante tempos difíceis. Claramente. A confiança pesada na psicofarmacologia contribui tacitamente para a despersonalização por convencer a equipe de que o tratamento está de fato sendo conduzido. e seu comportamento inspira o restante da equipe. se fossem socialmente significantes ao invés de leprosos sociais. com uma média geral de 6. Instalações psiquiátricas estão atualmente em situações financeiras precárias. se eles fossem vistos como indivíduos interessantes ao invés de entidades diagnósticas. Mas ao . não diminuíram como o contato com pacientes. O contato com pacientes é diminuído. As equipes estão menores. e pressões fiscais não respondem por isso. tornando qualquer contato extra com o paciente desnecessário. não procuraríamos contato com eles. Eu tenho a impressão de que as forças psicológicas que resultam na despersonalização são muito mais fortes que as fiscais e que a contratação de mais funcionários não melhoraria o cuidado com o paciente neste caso. conferências de apresentação do caso. O contato com os pacientes não é uma prioridade significativa no hospital psiquiátrico tradicional.9 à 25. e médicos juntos foi de 3. no entanto. e o seu tempo está mais caro. muito pode ser feito com ele. Evitação e despersonalização são as respostas. Os profissionais do topo desta hierarquia pouco interagem com os pacientes. Existem provavelmente outras fontes. Se os pacientes fossem poderosos ao invés de fracos.

O próprio hospital impõe um ambiente especial em que os significados dos comportamentos podem facilmente ser mal interpretados. Nós agora aprendemos que não podemos distinguir a insanidade da sanidade. ainda assim. apesar de tudo. A base do problema é que já sabemos há muito tempo que diagnósticos são freqüentemente não são úteis ou confiáveis. que parece ser exclusivo de instituições que abrigam pessoas consideradas inferiores? Goffman chama o processo de socialização de tais instituições de “mortificação” – uma metáfora apta que inclui os processos de despersonalização incluídos aqui. “maníaco-depressivos”. mortificação. É deprimente considerar como essa informação será usada. quantos não prefeririam passar por um julgamento à viver em um hospital psiquiátrico – mas são erradamente considerados doentes mentais? Quantos já foram estigmatizados por diagnósticos bem-intencionados mas. mas mesmo assim continuamos a usá-los. me pergunto. como se nessas palavras tivéssemos capturado a essência da compreensão. Como muitas pessoas. nós continuamos a denominar pacientes “esquizofrênicos”. não eram pacientes reais – é difícil acreditar que estes processos de socialização em um hospital psiquiátrico estimulem atitudes úteis ou reações adaptativas para se viver no “mundo real”. Um diagnóstico de câncer que se prova errado é uma causa para comemoração. As conseqüências para os pacientes hospitalizados em tal ambiente – impotência. não são reconhecidas como tal em nossas instituições psiquiátricas? Quantos já foram desnecessariamente privados de seus privilégios de cidadania. e autodenominação – parecem . Sumário e Conclusões Ficou claro que não podemos distinguir os sãos dos insanos em hospitais psiquiátricos. A denominação fica como uma marca de inadequação para sempre. errados? Lembre-se novamente de que um “erro do tipo 2” em diagnósticos psiquiátricos não tem as mesmas conseqüências que teria em diagnósticos médicos. mas assustador. e inversamente. mesmo sendo sãs. despersonalização. de seu direito de votar e de dirigir e de lidar com seus próprios problemas? Quantos já fingiram insanidade para evitar as conseqüências criminais de seu comportamento. e “insanos”. mas porque estão reagindo à um cenário bizarro. Finalmente.17 invés de reconhecermos que estamos somente embarcando na compreensão. Não somente deprimente. quantos pacientes podem ser “sãos” fora do hospital psiquiátrico mas parecem insanos dentro dele – não porque a loucura vive neles. segregação. E enquanto é impossível saber se as reações dos pseudopacientes a estes processos são características a todos os pacientes – eles. Mas diagnósticos psiquiátricos raramente se provam errados.

mesmo com todos seus problemas. que às vezes foram muito dolorosas. e das terapias comportamentais que. alguém que fosse menos ligado aos diagnósticos globais. tendem a evitar as denominações psiquiátricas. está sempre presente. Nós não pretendemos descrever as experiências subjetivas dos pacientes reais. focalizando problemas e comportamentos específicos. Poderia ser um erro muito infeliz considerar que o que aconteceu conosco se derivou da malícia e estupidez da equipe. Mas duas questões parecem vir a se desenvolver. Em um ambiente mais benigno. particularmente com a passagem do tempo e o processo necessário de adaptação ao seu ambiente. a magnitude da distorção é excessivamente alta no contexto extremo que é um hospital psiquiátrico. Fica claro que.) A segunda questão que pode que pode se provar promissora fala da necessidade de aumentar a sensibilidade dos trabalhadores de saúde mental à posição humilhante dos pacientes psiquiátricos. seriam melhor atribuídas ao ambiente em que eles também se encontravam do que a defeitos pessoais. Suas falhas. Eu e outros pseudopacientes no cenário psiquiátrico tivemos reações distintamente negativas. Mas podemos e falamos dos índices relativamente mais objetivos de tratamento dentro do hospital. como mostrei. Claramente. As deles podem ser diferentes das nossas. mantendo o indivíduo em um ambiente relativamente não-pejorativo. pesquisa futura na psicologia social de tais instituições psiquiátricas duplamente facilitaria o tratamento e aprofundaria a compreensão geral. me parece. poderia ter emitido comportamentos e julgamentos mais benignos e efetivos. Mesmo agora. experimentar diretamente o impacto da hospitalização psiquiátrica poderá ser de uma utilidade enorme. . nossa impressão deles foi de que realmente se importavam. sendo dedicadas e bastante inteligentes. do movimento do potencial humano. Para outros. Simplesmente ler material neste tema pode ser uma ajuda para alguns desses trabalhadores e pesquisadores. de centros de intervenção em crise. Suas percepções e comportamento eram controlados pela situação. Ao contrário. Em questão aqui está um problema de magnitude.18 sem dúvida anti-terapêuticas. já que nós somos muito mais sensíveis ao comportamento e verbalização de um indivíduo do que aos estímulos contextuais sutis que freqüentemente os promovem. se pudermos evitar mandar os afligidos para lugares insanos. ao invés de serem motivados por uma disposição maliciosa. nossas impressões deles terão menos probabilidade de serem distorcidas. E. (O risco de percepções distorcidas. A primeira se trata da proliferação de instituições de saúde mental na comunidade. não compreendo este problema bem o suficiente para perceber soluções.

1973. vol. Traduzido por Renata F.19 (Extraído da revista Science. 179. Notas e referências não incluídas. Brasileiro) . 250-258. p.

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