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Fortbildung

Modifizierte Skapulamanipulationstechnik

Schonende Reposition bei ventraler Schulterluxation
M. Regauer, T. Tischer, K.-G. Kanz, M. Schieker, M. Kettler, W. Mutschler
Abbildungen 1a und b: Anatomisches Schnittpräparat mit simulierter vorderer Luxationsstellung der Schulter. Die gespannte lange Bizepssehne (links) stellt insbesondere bei Zug am gestreckten Arm ein häufiges Repositionshindernis dar. Bei Ellbogenflexion ist die lange Bizepssehne entspannt, wodurch die Reposition erleichtert wird (rechts).

© M. Regauer et al., München (1–6)

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Diagnose ventrale Schulterluxation: Aus Studium oder Lehrbuch sind vor allem die Repositionstechniken nach Hippokrates, Kocher und Arlt bekannt. Diese führen allerdings immer wieder zu relevanten iatrogenen Komplikationen wie Frakturen oder GefäßNerven-Läsionen. Eine neu entwickelte Repositionstechnik mit dem Prinzip Skapulamanipulation bei Overhead-Position und Ellenbogenflexion verspricht dagegen schonend und gleichzeitig sehr effektiv zu sein.

ie Schulterluxation ist bei Jugendlichen und Erwachsenen die häufigste Luxation eines großen Gelenks. Basierend auf einer dänischen Studie mit einer jährlichen Inzidenzrate von 17 Schulterluxationen pro 100.000 Einwohner kann man für Deutschland eine jährliche Rate von 13.600 Schulterluxationen hochrechnen. Die Luxation nach ventral mit einem Anteil von 84 –97% ist die mit Abstand häufigste.
Prinzipien der Schulterreposition

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M. Regauer, Dr. med. K.-G. Kanz, Dr. med. M. Schieker, Dr. med. M. Kettler, Prof. Dr. med. W. Mutschler (Direktor): Chirurgische Klinik und Poliklinik Innenstadt, Klinikum der LMU München; Dr. med. T. Tischer: Klinik und Poliklinik für Sportorthopädie (Vorstand: Prof. Dr. A. B. Imhoff), Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München.

Basierend auf der Literatur sowie auf anatomischen Überlegungen lassen sich folgende allgemein gültige Prinzipien für die Reposition einer ventralen Schulterluxation formulieren:
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Der Patient liegt auf dem Rücken.oder Nachteilen der Methoden existieren kaum und sind aufgrund methodologischer Unterschiede nur eingeschränkt vergleichbar. Bei den Skapulamanipulationstech- Hippokrates beschrieb zwar verschiedene Repositionstechniken. Bezüglich des Erfolgs liegen keine konkreten Daten vor.1. Es sollen nur langsame Bewegungen durchgeführt werden. bei der alle elf am Humeruskopf ansetzenden beziehungsweise über die Schulter ziehenden Muskeln in dieselbe Richtung ziehen (optimales Alignment). bei nicht beeinflussbarer Aufregung oder Unkooperativität auch eine Sedierung erwogen werden. um Vertrauen zu schaffen und Angst abzubauen. bei der der Arzt seine Ferse in die Axilla des Patienten stellt (Abb. Methode nach Kocher Theodor Kocher. erfolgreicher und schonender zu sein. be- Höchste Priorität bei der Reposition einer luxierten Schulter hat das Vermeiden von iatrogenen Schäden. wodurch die Reposition erleichtert wird. Bei primär starken Schmerzen sollte eine intravenöse Analgesie. in der Regel in Kombination mit einer Traktionskomponente. 3.000 Jahre lang führend. Anstatt eines brüsken und weichteiltraumatisierenden Repositionsmanövers nach Hippokrates oder Kocher empfehlen die meisten Autoren schonende Repositionsverfahren wie beispielsweise nach Stimson und Matsen oder auch die Hennepin-Technik. In den letzten 150 Jahren wurden weitere Methoden beschrieben und popularisiert. linken) Axilla einen Gegendruck erzeugt. ein geringer Zeitaufwand. In der Realität werden beide Prinzipien jedoch häufig kombiniert. Nur in einer Übersichtsarbeit wird eine nicht näher zitierbare primäre Erfolgsrate von 70– 90% beschrieben. der berühmte Schilddrüsen-Chirurg des 19. mit dem Anspruch. da diese Methode bisher nicht evaluiert wurde. 4. Die Reposition soll so schnell wie mög- Repositionstechniken lich erfolgen. Die dorsale Muskulatur ist durch unterbrochene Linien dargestellt (nach Milch 1938).und Materialaufwand sowie ein hoher Patientenkomfort bei möglichst geringem Bedarf an Analgosedierung. Obwohl in den USA etabliert. 1) kann die Reposition behindern. Ferner nimmt der Weichteilschaden mit zunehmender Dauer der Luxationsstellung zu. Evidenzbasierte Daten zu Vor. Die Oberarmbeuger sind nicht entspannt und die gestreckte lange Bizepssehne kann die Reposition behindern. 35 . Die Hebeltechniken führen ohne Zugwirkung durch reine Hebelmechanismen zur Reposition. ORTHOPÄDIE & RHEUMA 6·2005 Abbildung 2: Zugrichtungen der Schultermuskulatur bei Neutralstellung (links) und in Overhead-Position (rechts). Als Grundposition ist die so genannte Overhead-Position anzustreben. Eine Kurznarkose ist nur sehr selten notwendig. Hebel. Jahrhunderts. S. 2). da sie dann umso erfolgreicher und schonender ist. Bei jeder Reposition ist eine Ellbogenflexion von etwa 90 ° anzustreben. schneller. Der Arzt steht auf der luxierten Seite und zieht mit beiden Händen an den Handgelenken des gestreckten luxierten Arms. Als prinzipiell neue Methode wurde die Reposition mittels Skapulamanipulation in verschiedenen Modifikationen beschrieben. 36). Bei Auftreten von Schmerzen ist die Manipulation sofort zu unterbrechen. Die beschriebenen iatrogenen Komplikationen (Gefäßund Nervenläsionen bis hin zum Verlust der betroffenen Extremität) kommen wohl von der erheblichen Gewaltentfaltung (Einsatz des Körpergewichts und eines Hypomochlions in Form der Ferse in der Axilla). Unvorteilhaft erscheinen die Zugrichtung nach vorne sowie der Zug am gestreckten Arm. 3a. linke) Ferse in der rechten (bzw. Die Zugrichtung erfolgt dann optimalerweise entlang der eingestellten Humerusachse in dieser Position (Abb. Bei den Traktionstechniken sollen durch kontinuierlichen Zug über nervale Regelkreise Muskelspasmen überwunden werden. Ferner werden eine hohe primäre Erfolgsrate gefordert. Eine optimale Entspannung des Patienten ist Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Reposition. Dadurch werden die Oberarmbeuger entspannt. 2.und Skapulamanipulationstechniken eingeteilt. Was muss eine Reposition leisten? Zur Reposition von ventralen Schulterluxationen ist die Methode nach Hippokrates sicher die bekannteste und war etwa 2. Reposition nach Hippokrates Die Repositionsmanöver werden in Traktions-. Der Patient darf daher keine wesentlichen Schmerzen haben. während seine rechte (bzw. Dem Patienten sind das prinzipielle Vorgehen und jede Manipulation genau zu erklären. 5. Insbesondere eine gespannte lange Bizepssehne (Abb. Bereits zwei bis vier Stunden nach Trauma ist die Reposition als deutlich erschwert beschrieben. doch verbindet man mit seinem Namen die Technik. Kritische Beurteilung niken wird die Reposition durch anatomische Einstellung des Glenoids erreicht. sind diese Techniken im europäischen Raum nur wenig bekannt. geringer Personal. eine einfache technische Durchführung. Die Muskeln sind optimal entspannt und die Summe der muskulären Kompressionskräfte auf das Schultergelenk ist minimal.

Thakur empfiehlt. Es sind keine Helfer oder Hilfsmittel erforderlich. Traktion am Arm in Richtung der eingestellten Achse und ggf. soll zusätzlich mit der Hand oder Faust am Humeruskopf manipuliert werden. Die Repositionstechnik nach Milch ist gut untersucht. Abbildungen 4a und b: Reposition durch Skapulamanipulation in Bauchlage: Ein Helfer zieht am gestreckten Arm nach unten (a). wobei in der Regel auch ohne Analgosedierung eine schmerzfreie Reposition möglich ist. berichtet. Der luxierte Arm wird in eine Position gebracht. Milch-Technik b Abbildung 3b: Repositionstechnik nach Milch: Einstellung der Overhead-Position (1 und 2). In der Originalbeschreibung wird in Rückenlage durch eine langsame Abduktion und Außenrotation die Overhead-Position eingestellt. Die Methode wird in sitzender Position ausgeführt. direkte Manipulation am Humeruskopf (3). dann eine Außenrotation so weit wie möglich. Deshalb wird diese prinzipiell sehr erfolgreiche Methode von den meisten renommierten Autoren heute abgelehnt. 3b).000 Jahren praktiziert wurde. den Patienten eine selbst gesteuerte aktive Außenrotation durchführen zu lassen. Die primäre Erfolgsrate beträgt 70–95%. Anschließend wird die abduzierte Skapulaspitze nach medial rotiert (b). Altägyptische Wandmalereien lassen vermuten. Dennoch wird der bei dieser Technik ORTHOPÄDIE & RHEUMA 6·2005 36 . gefolgt von einer Innenrotation. Falls die Reposition dadurch nicht eintritt. Die Methode ist gut untersucht und als sehr erfolgreich beschrieben (primäre Erfolgsraten von 72–100%). S. In dieser Position wird nun eine Anteversion durchgeführt. Es sind keine Helfer oder Hilfsmittel erforderlich. Jedoch wurde von relevanten iatrogenen Komplikationen wie zum Beispiel subkapitalen Humerusfrakturen oder HumerusschaftSpiralfrakturen. Sie soll häufig ohne jegliche Analgosedierung schmerzfrei möglich sein. dass diese Technik bereits vor 3. 2.35. Der Ellenbogen ist flektiert. Abb. speziell bei älteren Patienten.Fortbildung Reposition bei ve ntraler Schulterluxation Abbildung 3a: Reposition nach Hippokrates: Ungünstige Einstellung der Zugrichtung und Zug am gestreckten Arm unter Einsatz des Körpergewichtes a schrieb 1870 die wohl bekannteste Hebeltechnik. Durch diese so genannte Overhead-Position werden ein optimales Alignment der Schultermuskulatur und eine optimale Entspannung erreicht. Bei 90 °-Ellbogenflexion erfolgt zunächst eine Oberarmadduktion gegen den Thorax. Berichte über iatrogene Komplikationen liegen nicht vor. in der sämtliche Schultermuskeln in dieselbe Richtung ziehen (Abb. Ferner soll die Methode mit einer deutlich erhöhten Reluxationsrate assoziiert sein. Gemäß der Originalbeschreibung erfolgt keine Traktion.

Verfahrensimmanente Komplikationen wurden für die Skapulamanipulation bisher nicht beschrieben. Das Glenoid wird dadurch anatomisch eingestellt und die Reposition erleichtert (b). gleichzeitig wird die proximale Skapula fixiert oder nach außen gedrückt. 36). Die Methode wurde durch vier Studien gut evaluiert. Der Patient liegt auf dem Bauch und der luxierte Arm hängt frei zur Seite herab. in der das Tuberkulum majus am vorderen Pfannenrand fixiert ist. Durch Daumendruck wird nun die abduzierte Skapulaspitze vorsichtig medialisiert. anstatt am Humeruskopf zu manipulieren. wobei in 25% der Fälle die Reposition in weniger als einer Minute gelang. Nicht optimal erscheinen die Zugrichtung nach ventral und dass der Zug am gestreckten Arm erfolgt. wodurch wiederum die Skapulaspitze meist deutlich erkennbar abduziert ist (Abb. Ähnlich der Methode nach Stimson wird ein Gewicht an der Hand der luxierten Seite fixiert. S. 6b). wodurch die Skapula und somit auch das Glenoid rotiert und es zur Reposition kommt (Abb. wobei in 33 % der Fälle keine Analgosedierung verwendet wurde. Abb. 4b. wird der Skapulahals angehoben und nach medial gedrückt. 6a). Anschließend moderate Traktion am Oberarm in Richtung der eingestellten Humerusachse (3) und Skapulamanipulation durch Adduktion der Skapulaspitze (4) häufig notwendige Einsatz eines Hypomochlions in Form der Hand oder Faust von Experten heute eher abgelehnt. Es ist prinzipiell ein Helfer erforderlich. Nach einer Studie von Anderson hat diese Methode eine primäre Erfolgsrate von 92%. Durch die Luxationsstellung. da nur geringe Kräfte aufzuwänden sind und nicht direkt am Humeruskopf manipuliert wird.Fortbildung Reposition bei ve ntraler Schulterluxation Abbildung 5: Schulterreposition durch modifizierte Skapulamanipulation in Bauchlage: Lagerung des verletzten Arms in Ellbogenflexion (1) und Overhead-Position (2). 38 ORTHOPÄDIE & RHEUMA 6·2005 . 4a. Alternativ kann ein Helfer den gestreckten Arm nach unten ziehen (Abb. Dieses Verfahren gilt als sehr schonend. a b Abbildungen 6a und b: Reposition durch Skapulamanipulation in Bauchlage am Skelett-Modell: Durch Druck auf die in Luxationsstellung abduzierte Skapulaspitze nach medial rotiert die Skapula (a). Skapulamanipulation Die Reposition durch Skapulamanipulation wurde 1979 erstmals durch Bosley und Miles beschrieben und ist eine prinzipiell neuartige Methode. das Glenoid in anatomischer Position einzustellen. Hier wird primär versucht. In einer Studie von Kothari wurde in 98 % der Fälle eine Analgosedierung verwendet. S. Dadurch erhöhte sich die primäre Erfolgsrate sogar auf 96%. 36.

wurde eine Kombination aus beiden mit dem Prinzip Skapulamanipulation bei Overhead-Position und Ellbogenflexion entwickelt. Klinikum der LMU München. 5). wird der Skapulahals angehoben. auch die Flexion im Ellbogen. sind langsam und vorsichtig vorzunehmen und bei auftretenden Schmerzen sofort zu unterbrechen.de – Umfrage für Ärzte/Schulterluxation). Der Patient liegt auf dem Bauch. Nussbaumstr. Mittels Daumendruck wird die in Fehlstellung abduzierte Skapulaspitze nun vorsichtig medialisiert.Modifizierte Skapulamanipulation Pilotstudie erfolgreich Da auch Milch-Technik und Skapulamanipulation anatomische Prinzipien nicht berücksichtigen beziehungsweise ein Hypomochlion anwenden.chirurgischeklinik. Das wird von den meisten Patienten trotz möglicherweise initial auftretendem Unbehagen (Apprehension) bereits als sehr angenehm empfunden (Abb. Sie war zu 100 % erfolgreich. Darauf wird der Unterarm in 90°-Ellbogenflexion bequem gelagert (zur Entspannung des Oberarmbeugers). Der Kopf wird zur Gegenseite der verletzten Schulter gedreht und ein kleines Kissen unter das Brustbein oder die luxierte Schulter gelegt. 5). 5 und 6) (s. Die Reposition dauerte durchschnittlich 1 Minute 55 Sekunden. damit die betroffene Schulter an den Liegenrand kommt. Durch die Luxationsstellung. Alle Repositionen wurden von einer Person vorgenommen. Der Patient sollte diagonal gelagert werden. ORTHOPÄDIE & RHEUMA 6·2005 Im Rahmen einer Pilotstudie wurde die Methode vom Erstautor bei elf konsekutiven isolierten ventralen Schulterluxationen getestet. In 55 % der Fälle gelang die Reposition ohne Analgesie oder Sedie- rung. Ist die rechte Schulter luxiert. In 55% der Fälle lag eine traumatische Erstluxation vor. Der Arzt kniet seitlich der luxierten Schulter. Alle Bewegungen am verletzten Arm. Komplikationen wurden nicht beobachtet. Nun erfolgt ein moderater kontinuierlicher Zug am Oberarm in Richtung der eingestellten Humerusachse. Der luxierte Arm hängt zunächst seitlich herab. eine davon bereits über acht Stunden. wodurch wiederum die Skapulaspitze meist deutlich erkennbar abduziert ist. lagert der Unterarm auf dem rechten Knie (Abb. wodurch die Skapula rotiert und es nach anatomischer Einstellung des Glenoids zur Reposition kommt (Abb. Das kopfwärts gerichtete Knie ist angestellt. Literatur bei den Verfassern Markus Regauer Chirurgische Klinik und Poliklinik Innenstadt. Videofilm unter www. Die rechte Hand umfasst den proximalen Oberarm und stellt langsam eine Anteversion von etwa 120 – 135 ° bei leichter Abduktion ein. 20. 80336 München Anzeige 39 . in der das Tuberculum majus am vorderen Pfannenrand fixiert ist. Diese Technik ist ohne Helfer und – bis auf eine Liege – ohne Hilfsmittel möglich.