Plano Brasileiro de Preparao para uma Pandemia de Influenza 3a verso

Braslia, abril de 2006

Nota: esta verso estar submetida a consulta pblica at o dia 10 de maio de 2006. As sugestes e crticas devero ser enviadas por correio eletrnico para Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelo endereo gripe@saude.gov.br

Sumrio
Introduo Objetivos do Plano Brasileiro de preparao para uma pandemia de Influenza Captulo 1 - O Risco de uma nova pandemia de Influenza 1.1. Influenza humana: caractersticas do processo de transmisso 1.2. Epizootias de influenza pelo vrus avirio A/H5N1 1.3. O papel das aves migratrias na disseminao da influenza aviria 1.4. Cenrios pandmicos para o Brasil: estimativas para a programao de recursos e organizao de servios 1.5. Perodos e fase de preparao frente a uma nova pandemia Captulo 2 - A Vigilncia da Influenza Humana 2.1. Infra-estrutura 2.2. Aes estratgicas 2.3. Protocolo para investigao e controle de surtos de sndrome gripal e de casos individuais suspeitos de infeco por um novo subtipo viral ( Fase de alerta pandmico)
2.3.1. Situaes para notificao e investigao de eventos de interesse para a vigilncia epidemiolgica da influenza 2.3.2. Procedimentos de investigao epidemiolgica nas situaes de suspeita de infeco por novo subtipo viral 2.3.3. Procedimentos de investigao epidemiolgica nas situaes de surto ou agregao de casos ou bitos de influenza humana (sazonal)

4 7 9 9 10 14 18 36 39 39 39 40

41 41 43

Captulo 3 : Diagnstico laboratorial do vrus Influenza 3.1. Agente etiolgico 3.2. Infra-estrutura A Rede de laboratrios para diagnstico de vrus Influenza no Brasil 3.3. Aes estratgicas Captulo 4 : Aes de Imunizao 4.1. Infra-estrutura do Programa Nacional de Imunizaes 4.2. Aes estratgicas 4.3. A vacina contra Influenza Sazonal 4.4.Desenvolvimento da Vacina Pandmica 4.5. Fase 6 - Imunizao Captulo 5 - Vigilncia Sanitria de Portos, Aeroportos, Fronteira e Recintos Alfandegados 5.1 Infra-estrutura 5.2. Aes estratgicas
5.2.1. Informao e Comunicao 5.2.2. Capacitao de Profissionais

54 54 56 57 60 60 60 61 64 65 67 67 68
68 68

5.3. Protocolos
5.3.1. Controle Sanitrio dos viajantes
1

69
69

5.3.2. Controle Sanitrio de infra-estrutura e meios de transporte 5.3.3. Controle Sanitrio de matrias primas e de produtos

73 79

Captulo 6 - A Ateno Sade 6.1. Infra-estrutura 6.2 Protocolo para organizao dos Servios
6.2.1. No que diz respeito Ateno Bsica 6.2.2. Quanto Assistncia Ambulatorial: Servios de apoio diagnstico e teraputico 6.2.3. No que diz respeito Ateno Especializada no mbito hospitalar 6.2.4. Controle de Infeco nos Servios de Sade 6.2.5. Aes estratgicas

81 81 89
89 89 89 93 95

6.3. Protocolo para o Controle de Infeco nos Servios de Sade

6.3.1. Programa de Educao do Profissional de sade 6.3.2. Equipamentos de Proteo Individual 6.3.3. Recomendaes gerais 6.3.4. Medidas especficas a serem implantadas na Ateno Bsica 6.3.5. Medidas especficas a serem implantadas na Ateno de Mdia e Alta Complexidade 6.3.6. Tempo de durao das medidas de precauo e isolamento 6.3.7. Transporte de pacientes 6.3.8. Servios de verificao de bitos 6.3.9. Servio funerrio 6.3.10. Outras medidas 6.3.11. Sade ocupacional 6.3.12. Ateno sade na comunidade

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97 97 100 100 102 104 106 106 107 108 108 108

6.4. Condutas clnicas e Tratamento

6.4.1. Infeco Humana por Influenza Sazonal 6.4.2. Infeco Humana por Novo Subtipo Viral 6.4.3. Protocolos de Manejo Clnico

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109 115 118

Captulo 7 - Planejamento de Comunicao do Governo Federal 7.1. Fase 3 de Alerta Pandmico

7.1.1. Governo 7.1.2. Imprensa/ Formadores de Opinio 7.1.3. Tcnicos 7.1.4. Sociedade em geral

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132 132 133 134

7.2. Fase 4 de Alerta Pandmico 7.3. Fase 5 de Alerta Pandmico 7.4. Fase 7 - Pandemia 7.5. Fase 8 - Ps-pandmica
7.5.1. Recomendaes gerais
2

135 136 136 137

137

7.5.2. Gesto da Crise 7.5.3. Porta voz 7.5.4. Pblico

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Captulo 8 - Aspectos Jurdicos 8.1. Consideraes Iniciais 8.2. A organizao poltica do Brasil e as aes estatais de preveno e controle de epidemias 8.3. Aperfeioamento dos atuais instrumentos jurdicos de vigilncia epidemiolgica 8.4. Imperativos de natureza tcnica que justificam uma reviso da atual legislao ANEXOS 1 - Portaria GM 05/2006: Doenas de Notificao Compulsria 2 - Ficha de investigao de influenza por novo subtipo pandmico e Instrucional 3 - Ficha de investigao de surto Sndrome gripal e Instrucional 4 - Planilha de Acompanhamento de surto de Sndrome Gripal 5 - Formulrio Clnico-laboratorial 6 - Manual de normas e procedimentos para o diagnstico da Influenza 7 - Medidas de Biossegurana para a coleta e o Diagnstico Laboratorial 8 - Eficcia da Vacina contra Influenza 9 - Composio da vacina contra Influenza no Brasil, 1999 a 2005 10 - Cmaras frias para armazenamento de Imunobiolgicos do PNI 11 - Distribuio de geladeiras a energia solar em reas de difcil acesso e sem energia eltrica convencional, Brasil 2005 a 2008 12 - Relao de endereos das Gerencias e Coordenaes de Vigilncia Sanitria em Portos, Aeroportos, Fronteiras e recintos alfandegados 13 - Relao das salas de vacina em Portos, Aeroportos, Fronteira e recintos alfandegados 14 - Controle de Infeco em Servios de Sade 15 - Consideraes e Recomendaes Especficas para tratamento das Infeces no trato respiratrio 16 - Mdias do Governo Federal Lista de Abreviaes Referncias Bibliogrficas Colaboradores

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150 151 158 162 163 164 173 183 185 186 187 188 194 198 219 222 224 227 239

Introduo
A influenza uma doena infecciosa aguda de transmisso respiratria e elevada transmissibilidade. Da perspectiva da Sade Pblica esta doena representa trs distintos problemas que, apesar de inter-relacionados, precisam ser claramente entendidos: a influenza sazonal, a influenza aviria e a pandemia de influenza. a) Influenza Sazonal Corresponde circulao anual, geralmente nos meses mais frios nos locais de clima temperado ou no perodo chuvoso nos locais de clima tropical, de variantes antignicas dos vrus da influenza humana que resultam de alteraes parciais da sua estrutura gentica. Este fenmeno propicia a ocorrncia cclica da doena na populao, motivo de absentesmo escolar e no trabalho e uma grande sobrecarga aos servios de sade. No Brasil o padro de sazonalidade varia entre as diversas regies, sendo mais marcado naquelas que tm estaes climticas bem definidas. A influenza sazonal manifesta-se por meio de surtos anuais de magnitude, gravidade e extenso variveis. Este um problema permanente, para o qual a principal medida de preveno a vacinao anual dos grupos de maior risco para as complicaes e bitos pela doena. b) Influenza Aviria1 Como o prprio nome diz, uma doena de aves, que so o principal reservatrio dos vrus influenza na natureza. Nesta espcie esses vrus so clasificados como de alta ou baixa patogenicidade, de acordo com a capacidade de provocar doena grave. A infeco de seres humanos com vrus da influenza aviria um evento raro que pode resultar em doena de diferentes graus de gravidade, dependendo da patogenicidade e virulncia da cepa viral. Atualmente, verifica-se a existnca de epizootias de influenza aviria de alta patogenicidade (vrus A/H5N1) na sia, frica e Europa, com repercusses para a economia dos pases afetados e para a sade humana. c) Pandemia de Influenza Corresponde circulao de uma cepa de um vrus da influenza humana com caractersticas antignicas completamente distintas das cepas at ento circulantes, devido a um processo de mutao completa, em geral por meio da recombinao de
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Existem outras espces animais que tambm so reservatrios dos vrus influeza, tal como focas, sunos e equdeos.
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genes entre cepas de distintas espcies. No sculo passado ocorreram trs pandemias (as chamadas Gripe Espanhola, Gripe Asitica e Gripe de Hong Kong) que repercutiram de forma distinta na morbimortalidade pela doena e suas complicaes. A primeira atingiu cerca de 500 milhes de pessoas em todo o mundo, com pelo menos 40 milhes de bitos. As duas outras tiveram repercusso maior na morbidade do que na mortalidade, tendo sido registrados em torno de um milho de bitos em cada uma delas. O tempo histrico em que a Gripe Espanhola ocorreu e o estgio do desenvolvimento cientfico e tecnolgico daquele momento seguramente foram fatores determinantes do impacto daquela pandemia. Uma pandemia de gripe pode ser descrita como um evento epidemiolgico caracterizado pela circulao mundial de um novo subtipo de um vrus influenza ao qual a populao apresenta pouca ou nenhuma imunidade, com caractersticas de patogenicidade e virulncia suficientes para, sob condies favorveis de transmisso, infectar um grande nmero de pessoas. No momento atual, caracterizado pela disperso geogrfica sem precedentes de epizootias de influenza aviria de alta patogenicidade devido ao vrus A/H5N1 e a infeco eventual de seres humanos, h um cenrio internacional propcio para o surgimento de uma nova pandemia, o que vem obrigando os pases a intensificar os seus processos de preparao interna para lidar com este fenmeno e suas possveis repercusses sobre a sade humana, sobre a economia e sobre os servios essenciais ao funcionamento da sociedade. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade, vem desenvolvendo uma srie de atividades para aprimorar o conhecimento sobre a situao epidemiolgica do pas e para aumentar a capacidade de deteco e resposta rpida de doenas infecciosas que representam risco de disseminao em terrritrio nacional. Em relao vigilncia, preveno e controle da influenza, destacam-se: a implantao da vacinao anual para o idoso e demais grupos de risco desde 1999, com a manteno de elevadas coberturas vacinais desde ento; a implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza a partir do ano 2000;

a realizao, no perodo de 2003 a 2005, de um monitoramento de vrus da influenza aviria em aves migratrias (atividade conjunta com o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente - IBAMA e com o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento - MAPA);

o estudo sobre a sazonalidade da circulao dos vrus influenza em uma regio tipicamente tropical do pas, em parceria com a OPAS/OMS;

estudos ecolgicos sobre internaes por influenza e causas associadas; a designao, em 2003, de um Comit Tcnico para iniciar a elaborao do Plano de Preparao para a pandemia, cujas proposies iniciais conformaram a matriz das verses subseqentes

a contratao de uma consultoria especfica para desenvolver um estudo de modelagem para a elaborao de cenrios pandmicos, para subsidiar o planejamento e a programao de atividades nos nveis federal e estaduais

a aquisio de um estoque estratgico de oseltamivir para uso em situaes especficas

investimentos no Instituto Butant/SP para a produo de vacinas contras as cepas sazonais e contra a cepa pandmica; na atualidade, este Instituto j possui a capacidade tecnolgica de fabricar uma vacina conra a cepa aviria A/H5N1, para uso em situaes emergenciais.

A Presidncia da Repblica criou, por meio de um Decreto, o Grupo Executivo Interministerial (Decreto de 24 de outubro de 2005/PRE), que rene representantes da Presidncia da Repblica (Casa Civil e Gabinete de Segurana Institucional); do Ministrio da Sade (responsvel pela coordenao deste Grupo); do Ministrio da Fazenda; do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento; do Ministrio da Integrao Nacional; do Ministrio das Relaes Exteriores; do Ministrio da Justia e do Ministrio da Defesa. Este Grupo Executivo, que tem a incumbncia de acompanhar a formulao do Plano Brasileiro e propiciar as condies para a sua execuo, quem atualmente coordena

o processo de elaborao e toma as decises relativas preparao do pas para lidar com uma possvel pandemia de influenza. Mais recentemente, a inaugurao do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS) aumenta a capacidade tecnolgica e de inteligncia epidemiolgica para o monitoramento e a tomada de deciso relativas s situaes que se configurem como emergncias potenciais ou reais em Sade Pblica no Brasil. 2. Objetivos do Plano Brasileiro de Preparao para uma pandemia de influenza a) Gerais - Reduzir os efeitos da disseminao de uma cepa pandmica do vrus influenza sobre a morbimortalidade da populao brasileira; - Reduzir as repercusses de uma pandemia de influenza na economia e no funcionamento dos servios essenciais do pas b) Especficos Retardar a introduo e a disseminao de uma cepa pandmica entre a populao brasileira; Reduzir a morbidade, principalmente das formas graves da doena, e a mortalidade por influenza; Fortalecer a infra-estrutura do pas para lidar com situaes de emergncia epidemiolgica em doenas de transmisso respiratria; Fortalecer os mecanismos de cooperao e articulao tcnica entre as distintas esferas da Administrao Federal direta ou indiretamente envolvidas com a resposta rpida e efetiva s emergncias em Sade Pblica; Desenvolver e ou fortalecer os mecanismos jurdicos e poltico-gerenciais necessrios para apoiar o processo de tomada de deciso nas situaes de emergncia em Sade Pblica; Desenvolver e ou fortalecer os mecanismos de cooperao com centros de produo de conhecimento cientfico e tecnolgico para estudar aspectos particulares das intervenes propostas (eficcia e efetividade de uma nova vacina, resistncia aos antivirais, efetividade do uso de antivirais em situao pandmica, eventos adversos, etc.); Desenvolver e ou fortalecer os mecanismos de cooperao internacional.

Esses objetivos s sero alcanados com os esforos coordenados de todas as trs esferas governamentais e de outros setores da sociedade no seu planejamento e execuo. Como todo Plano, deve ser continuamente aperfeioado de acordo com a produo de novas evidncias cientficas, com a incorporao de novas tecnologias, com a necessidade de ajustes operacionais e com o amadurecimento do processo de integrao poltico-institucional.

Captulo 1 O risco de uma nova pandemia de influenza

1.1.

Influenza humana: caractersticas do processo de transmisso

A influenza ou gripe uma infeco viral aguda do sistema respiratrio com distribuio global e elevada transmissibilidade. Os reservatrios conhecidos do vrus na natureza so as aves, principalmente as aquticas, os sunos, os eqinos, as focas e o Homem. Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto no caso do porco, cujas clulas tm receptores para os vrus humanos e avirios. De acordo com recente reviso feita pela Organizao Mundial de Sade sobre as caractersticas do processo de transmisso da doena, as evidncias existentes, ainda que baseadas em estudos com distintas metodologias e objetivos e no comportamento sazonal dos vrus da influenza, indicam que: A infecciosidade sempre inferida com base na excreo viral pelo trato respiratrio superior, porm a relao entre excreo viral nasofaringeana e transmisso incerta e pode variar, particularmente em funo do nvel de imunidade pr-existente; A excreo viral ocorre a partir de indivduos com doena manifesta e indivduos infectados, porm assintomticos. Indivduos adultos saudveis infectados transmitem a doena 24 a 48 h antes do incio de sintomas, porm a ttulos muito mais baixos que durante o perodo sintomtico. Neste perodo, o pico da excreo viral observado nas primeiras 24 a 72 h de doena e declina at nveis no detectveis por volta do 5o dia. Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por perodos to longos como semanas ou meses. As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente, por longos perodos e com maior carga viral. O mecanismo predominante de transmisso a partir da excreo de gotculas (> 5 milimicras de dimetro) geradas a partir da tosse e espirro de uma pessoa infectada. Eventualmente tambm pode ocorrer transmisso pelo ar, atravs da inalao de pequenas partculas residuais dessecadas, que podem ser levadas a distncias maiores que um metro; no entanto, estudos experimentais sugerem que
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a dose infectante por esta forma seria muito menor que por excreo nasofaringeana; Tambm h evidncias de transmisso por mos ou outras superfcies contaminadas; a eficincia da transmisso por essas vias est na dependncia da carga viral contaminante, de fatores ambientais como umidade e temperatura e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato com a superfcie contaminada; Perodo de incubao curto (2 dias em mdia) e pico de excreo viral em fases precoces da doena, o que favorece sua rpida disseminao na comunidade e limita a efetividade de medidas como quarentena e isolamento; A influenza tem altas taxas de ataque, disseminando-se rapidamente na comunidade e em ambientes fechados; as crianas em idade pr-escolar e escolar so os grupos que amplificam a transmisso na comunidade, chamando-se a ateno que qualquer grupo etrio vivendo sob condies de contato ntimo pode gerar surtos.

1.2. Epizootias de influenza pelo vrus avirio A/H5N1 Desde a 2a metade do ano de 2003 que epizootias de influenza aviria de alta patogenicidade (vrus A/H5N1) vm se disseminando pelo mundo, a partir de focos iniciais no Sudeste Asitico. At a primeira semana de abril de 2006 a Organizao Internacional de Epizootias (OIE) registra oficialmente 46 pases afetados nos continentes Asitico, Europeu e Africano, dos quais 32 (69,5%) notificaram epizootias nos trs primeiros meses deste ano. A magnitude do problema maior no Vietnam e na Tailndia, que desde 2003 notificaram, respectivamente, 2.300 e 1.078 surtos em aves domsticas. De acordo com a OMS estas epizootias ocorrem em contextos diferentes, a depender do pas afetado: enquanto no Sudeste Asitico a influenza aviria de alta patogenicidade est endemizada entre aves domsticas, em pases da Europa como Itlia, Alemanha, Sucia e Dinamarca, que tm melhor infra-estrutura sanitria, a ocorrncia da doena, at o momento, exclusivamente entre aves migratrias.

A disseminao da influenza aviria A/H5N1 tem propiciado, ainda que raramente e sob condies intensas de exposio, a transmisso direta para seres
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humanos. At 10/04/06 a OMS registrava oficialmente 176 casos de infeco pelo H5N1 em seres humanos em sete pases com 97 bitos, assim distribudos:
Tabela 1 Casos Humanos de Infeco por influenza A/H5N1 2003 a 2006 (at 05 de abril)
Pas 2003 casos Azerbdjo Camboja China Egito Indonsia Iraque Tailndia Turquia Vietnam Total Fonte: WHO 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 bitos 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2004 casos 0 0 0 0 0 0 17 0 29 46 bitos 0 0 0 0 0 0 12 0 20 32 2005 casos 0 4 8 0 17 0 5 0 61 95 bitos 0 4 5 0 11 0 2 0 19 41 2006 casos 7 1 8 4 12 2 0 12 0 46 bitos 5 1 6 2 11 2 0 4 0 31 Total casos 7 5 16 4 30 2 22 12 93 190 bitos 5 5 11 2 23 2 14 4 42 107

Observa-se que em 2005 os casos de infeco humana duplicaram em relao ao ano anterior e que os casos oficialmente notificados nos trs primeiros meses deste ano representam metade do total de casos registrados em todo o ano anterior. Esta transmisso tem ocorrido sob intensa exposio a aves doentes ou mortas, principalmente durante o abate, a manipulao de vsceras e o contato direto com as excrees dessas aves. Chama a ateno a elevada letalidade da doena na Indonsia (76,7%), na China (68,7%) e na Tailndia (63,6%), enquanto no Vietnam, que neste ano de 2006 no tem registro oficial de casos, a letalidade caiu para mais da metade em 2005 (31%), comparativamente ao ano anterior (68%). No so conhecidos detalhes da investigao desses casos e dos cenrios de transmisso que permitam fazer uma anlise mais acurada desses nmeros. A letalidade parece estar relacionada ao retardo do diagnstico. possvel que na sia haja subnotificao de casos, inclusive de formas clnicas menos graves. No h evidncias consistentes de transmisso inter-humana deste novo subtipo viral em alguns grupos familiares. De todo modo, a contnua exposio e infeco de seres humanos ao mesmo favorecem que esta nova cepa, por meio de um
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fenmeno conhecido como mutao adaptativa, adquira estabilidade biolgica suficiente para manter uma transmisso sustentada entre os seres humanos. Acreditase que este fenmeno esteve implicado na disseminao da cepa H1N1 que provocou a Gripe Espanhola. Outro possvel mecanismo de mutao o intercmbio gentico entre os vrus da influenza humana e animal, em um organismo humano duplamente infectado. Na primeira hiptese pode-se esperar o surgimento de uma pandemia de progresso mais lenta, ao contrrio da segunda hiptese, onde o padro tender a ser da ecloso de surtos de rpida disseminao. Anteriormente a 1997 no havia evidncias que indicassem que o vrus influenza H5 poderia infectar seres humanos e causar uma doena de elevada letalidade. O vrus influenza H7 foi reconhecido por causar conjuntivite em populaes humanas e estudos sorolgicos indicaram evidncias de infeces subclnicas. O precursor do vrus influenza H5N1 que pela primeira vez infectou seres humanos em 1997, em Hong Kong, foi primeiramente detectado em Guangdong, China, em 1996, causando um nmero moderado de bitos em gansos e atraindo pouca ateno das autoridades mundiais de sade pblica. Este vrus adquiriu segmentos de gene de outro vrus influenza caracterstico de patos e causou infeco em 18 indivduos, dos quais seis morreram. Enquanto a maioria dos vrus H5N1 isolados de espcies avirias na sia desde 1997 de elevada patogenicidade em aves domsticas, este agente infeccioso tem demonstrado patogenicidade heterognea em outros animais da espcie dos mamferos (tigres, leopardos, porcos e gatos) e provocando inclusive doenas neurolgicas e bitos em fures e ratos. Essas informaes sugerem que a amplitude geogrfica e a variedade de hospedeiros do vrus H5N1 esto se expandindo ainda que, at o momento, a infeco nessas outras espcies no tem representado risco para a transmisso a seres humanos. As evidncias sugerem que o vrus da influenza aviria A/H5N1 atualmente em circulao em algumas reas do Globo pode adquirir a capacidade de transmisso sustentada inter-humana e desencadear uma nova pandemia de influenza. No entanto, no possvel saber quando este vrus poder adquirir as propriedades necessrias para uma disperso ampliada na populao humana. Uma caracterstica intrnseca dos vrus influenza a sua instabilidade gentica, no sendo possvel predizer que mutaes especficas ocorrero em sua estrutura.
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Outras cepas de vrus influenza aviria tambm tm sido monitoradas devido ao seu potencial de infectar e causar doena em humanos, mesmo no sendo altamente patognicas. o caso do H9N2, que tem circulado de forma expressiva entre aves em Hong Kong e China, infectando duas crianas em 1999 neste pas e uma criana em 2003 em Hong Kong. Outros cinco casos adicionais de infeco humana por esta mesma cepa esto reportados na literatura chinesa. Outro vrus da influenza aviria de alta patogenicidade, o A/H7N7, tem aparentemente maior eficincia na transmisso inter humana, tal como observado durante um surto de grande magnitude ocorrido na Europa em 2003, afetando pelo menos 86 indivduos que trabalhavam com aves domsticas e com casos secundrios em trs contatos familiares; esses indivduos foram tratados para conjuntivite e/ou sintomas semelhantes aos provocados pela influenza. Um veterinrio que manipulara frangos infectados morreu de pneumonia e doena respiratria aguda. Com exceo deste caso fatal, o vrus H7N7 aparentemente benigno para populaes humanas. Relatos atuais indicam que o vrus A/H7 pode estar circulando entre frangos na Coria do Norte. Se um vrus como o A/H5N1 (altamente virulento em populaes humanas) demonstrar uma capacidade gentica que permita expressar a mesma eficincia de transmisso observada no A/H7N7, A/H1N1 ou /H3N2, mantendo seu potencial patognico, poderia surgir uma pandemia de elevada letalidade. Do ponto de vista epidemiolgico, as epidemias e pandemias de influenza esto associadas s modificaes na estrutura da sociedade que favorecem a disseminao de uma nova cepa, em contextos ecolgicos, sociais e espaciais concretos. Uma nova pandemia de influenza que venha ocorrer neste sculo XXI ter a seu favor o crescimento, o envelhecimento e a urbanizao massiva da populao mundial, a velocidade dos meios de transporte e a intensidade das trocas comerciais decorrentes do processo de globalizao. Por outro lado, o conhecimento cientfico acumulado e as possibilidades de incorporao de distintas tecnologias para lidar com situaes de emergncia epidemiolgica mundial, a exemplo da Sndrome Repiratria Aguda Grave (SARS), favorecem a elaborao de respostas rpidas e efetivas, sob a coordenao da OMS. Em sntese, as evidncias geradas pelo conhecimento cientfico at o presente momento permitem elencar os seguintes fatores implicados na disseminao de um novo subtipo viral do vrus influenza:
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 A patogenicidade e a virulncia da nova cepa A eficincia da transmisso do agente infeccioso A existncia de grandes contingentes de populao com pouca ou nenhuma imunidade a esta nova cepa; Altas taxas de contato efetivo, ou seja, a probabilidade que um indivduo infectado entre em contato com um indivduo susceptvel em condies que favoream a transmisso da doena; O nvel de desenvolvimento cientfico e tecnolgico da sociedade. A capacidade de resposta rpida das autoridades de sade pblica.

1.3. O papel das aves migratrias na disseminao da influenza aviria As atuais epizootias por H5N1 e a presena deste agente em aves migratrias observadas na China ocidental e, mais recentemente, no Cazaquisto, Monglia, Crocia e pases da Europa e da frica, refora a possibilidade de sua disseminao pelas trajetrias de migrao. As aves migratrias so os principais reservatrios dos 16 subtipos de influenza A, incluindo os subtipos H5 e H7, porm no h consenso quanto ao papel dos fluxos migratrios na disseminao da cepa H5N1. O isolamento desse agente de garas e falces peregrinos em Hong Kong em 2003 e 2004 refora que os pssaros migratrios selvagens podem ser infectados e disseminar a doena para aves domsticas locais, como pde ser evidenciado no surto do Lago Qinghai, na China. No entanto, o papel dos pssaros migratrios na transmisso deste agente ainda no est completamente esclarecido. O monitoramento deste novo subtipo viral indica modificaes em sua estrutura gentica desde o seu aparecimento, em 1997, com repercusses no padro de transmisso entre aves selvagens e domsticas. De acordo com a OMS, pesquisas recentes conduzidas no Sudeste Asitico tm demonstrado que distintas linhagens do vrus H5N1 j estabeleceram um nicho ecolgico entre aves domsticas em diferentes regies geogrficas daquela rea do Globo; este vrus tambm tem sido detectado em aves migratrias aparentemente saudveis, havendo evidncias de que esteja adaptado em algumas espcies migratrias aquticas e que esteja co-existindo com essas aves em equilbrio evolutivo, possibilitando que esse agente infeccioso se dissemine atravs das rotas de migrao.

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1.3.1. O fenmeno da migrao de aves e o risco de introduo do H5N1 no Brasil Todo ano, com a aproximao do outono, milhes de aves deixam suas frias reas de reproduo em busca de locais com temperaturas mais amenas e com maior disponibilidade de alimento (reas de invernada), para depois retornarem s suas reas de reproduo durante a primavera e vero, completando assim seu ciclo biolgico. Esse fenmeno, conhecido como migrao, muito complexo e varivel, devido diversidade de estratgias utilizadas pelas diferentes espcies que realizam tais deslocamentos: diferenas nas rotas, nas escolhas dos lugares de parada, na estrutura social das espcies durante os deslocamentos, nos padres de mudas (trocas) de penas, etc. Atualmente, a deteco de microrganismos patognicos em aves migratrias tende a causar preocupaes nas autoridades e populao dos pases que esto ao longo de suas rotas, pelo risco de disseminao de agentes infecciosos para regies originalmente no infectadas. A maioria das cepas dos vrus de influenza aviria no virulenta em aves, apresentando poucos sinais clnicos de doena ou somente insuficincia respiratria ou doena reprodutiva leve. Estas so conhecidas com cepas de baixa patogenicidade (BP) e so comumente isoladas de aves silvestres. Existem as formas do vrus conhecidas como de alta patogenicidade (AP), normalmente os tipos H5 e H7, que geralmente causam doenas e at mortandade em aves silvestres, sendo raras na natureza. A transmisso dos vrus entre as aves se d por contato direto com as fezes, saliva e secreo nasal das aves contaminadas. Alguns estudos tm investigado a sobrevivncia do vrus fora do hospedeiro e tm-se verificado que o vrus mais resistente em ambientes de gua doce e com temperaturas mais baixas, por exemplo, at 207 dias a 17C. As aves da Ordem Anseriformes, famlia Anatidae (cisnes, gansos, patos e marrecos), seguidas pelos Charadriiformes (gaivotas, maaricos e baturas), so as que possuem a maior incidncia do vrus influenza e diversidade de subtipos. Ambos os grupos tambm se caracterizam por abrangerem espcies, em sua maioria, migratrias, aquticas e gregrias. Por todas essas caractersticas, essas aves so
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consideradas os principais reservatrios do vrus influenza e seus potenciais disseminadores. Nesse contexto os Anatidae so especialmente importantes, pois muitas vezes mostram-se assintomticos quando infectados com vrus de alta patogenicidade, fato que sugere que a presena do vrus no interfere na performance de vo durante as longas migraes. No entanto, h registros de mortalidade de aves silvestres migratrias pelo vrus H5N1, inclusive de Anatdeos, o que sugere uma possvel vulnerabilidade dessas aves ao realizarem longas migraes quando infectadas. Em alguns casos, o histrico de propagao do vrus consistente com os perodos e o sentido dos movimentos de aves migratrias, porm em outros no, e a disperso parece acompanhar estradas e o comrcio de produtos derivados de aves de granjas. As prticas de criao de aves sem condies sanitrias adequadas, o transporte e comrcio de aves vivas, o movimento de humanos e veculos entre fazendas produtoras e o comrcio de aves silvestres podem ter tido uma contribuio importante na disperso da doena at o momento. Se assumirmos que as aves migratrias possam transportar o vrus H5N1 a longas distncias podemos conjeturar os riscos de uma possvel chegada do vrus para diferentes regies do Globo, a partir do conhecimento da rota, biologia e comportamento das espcies. Porm, deve ser observado que, alm da incidncia do patgeno no hospedeiro migratrio, o estabelecimento do vrus em novas regies depende de vrios outros fatores, tais como: o grau de incidncia da doena na populao migrante, a performance e a sobrevivncia de aves doentes durante a migrao, as condies fsicas do ambiente externo, a disponibilidade e

susceptibilidade de hospedeiros residentes e a possibilidade de interao com outras aves migratrias infectadas. A Amrica do Sul uma regio pouco suscetvel para a chegada do vrus influenza H5N1 via migrao, porque no o destino principal de aves migratrias oriundas de regies onde j houve a deteco da doena. Entretanto possvel projetar os seguintes cenrios para uma possvel chegada do vrus no Brasil: Cenrio 1: Uma possvel via de acesso seria pela chegada de aves migratrias oriundas do oeste africano. Porm essa rota no comum entre as aves migratrias que chegam ao pas. Existem alguns registros eventuais de deslocamento de aves
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africanas para o Brasil, tais como trs espcies de garas (Ardeola ralloides, Ardea purpurea, Egretta garzeta), um maarico (Numenius p. phaeopus) e uma andorinha (Hirundo rustica erytrogaster), sendo todos esses realizados no Arquiplago de Fernando de Noronha. H apenas uma espcie de origem africana, a gara-vaqueira (Bubulcus ibis), que comumente observada em Fernando de Noronha e tambm no continente. Porm, tal espcie colonizou o Brasil h mais de 40 anos e no se sabe se freqente a migrao de aves africanas dessa espcie para o pas, especialmente para Fernando de Noronha. Cenrio 2: A segunda possvel via de acesso seria pela chegada de aves migratrias oriundas do oeste europeu, porm essa rota no tambm no comum entre as aves migratrias que chegam no pas. H raros registros de espcies de trinta-ris europeus no litoral brasileiro, provenientes das Ilhas da Madeira e Aores (Sterna hirundo, S. dougalli), bem como do Reino Unido e de outros pases na Europa (S. hirundo). H registros mais freqentes de algumas espcies provenientes do Reino Unido e Ilhas da Madeira e Aores, como o bobo-pequeno (Puffinus puffinus) e bobo-grande (Calonectris diomedea), que aparecem respectivamente no sul e no nordeste do pas. Contudo, essas espcies so de hbitos estritamente marinhos e ocenicos, ambiente pouco provvel para a manuteno do vrus, e raramente so registradas com vida em reas continentais. Cenrio 3: A terceira possvel via de acesso seria pela chegada de aves migratrias oriundas da Amrica do Norte (EUA e Canad), porm, at o momento, no h registros oficiais de casos de influenza aviria H5N1 para essa regio. Esta certamente seria a rota migratria mais provvel de entrada do vrus no Brasil, pois a mais freqentemente utilizada pelas aves que chegam no pas. Cerca de 91 espcies que utilizam esta rota de migrao anualmente para completarem seus ciclos biolgicos, o que perfaz cerca de 60% das espcies migratrias brasileiras. Destas, 28 espcies so passeriformes terrestres (papamoscas, sabis, andorinhas, entre outras), 37 espcies so no passeriformes terrestres (rapinantes, bacuraus, cucos, entre outras) e 54 espcies so de aves aquticas (maaricos, trinta-ris, gaivotas, uma espcie de marreca, entre outras). Estas ltimas compem o grupo de maior risco de transmisso do vrus. Contudo, o
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risco relativo a outros grupos de aves tambm deve ser considerado e melhor avaliado, principalmente para as espcies que possuam comportamento gregrio, que interajam com aves residentes e que visitam regies com alta densidade de produo avcola. Cenrio 4: A quarta possvel via de acesso seria pela chegada de aves migratrias oriundas da Terra do Fogo e Antrtida, porm, at o momento, no h registros oficiais de casos de influenza aviria H5N1 para essas regies. Ainda, o transporte do vrus H5N1 para essas regies parece ser pouco provvel, tanto pelo comportamento, como pelo ambiente das espcies migratrias envolvidas. H 61 espcies de aves marinhas (bobos e albatrozes) que realizam migraes transantrticas (entre Austrlia, Nova Zelndia, frica do Sul, Antrtida e sul das Amricas), sendo geralmente aves jovens, solitrias e que cumprem longas jornadas com durao maior que um ano. Essas caractersticas sugerem que h poucas chances de sobrevivncia de uma ave infectada durante sua migrao e no estabelecimento da doena em ambientes marinhos despovoados. Por outro lado, deve-se considerar que esta uma importante rota de migrao, pois utilizada por 40% das espcies migratrias do Brasil. Das espcies que utilizam anualmente esta rota para completarem seus ciclos biolgicos, 46 so espcies de aves aquticas e/ou marinhas (pingins, albatrozes, pardelas, gaivotas, trinta-ris, alm de cinco espcies de marrecas e duas de maaricos) e 15 so espcies de aves passeriformes terrestres (papa-moscas, andorinhas, furnardeos) (SICK 1997). Estes cenrios indicam a necessidade da manuteno e aprimoramento da atividade de monitoramento do vrus H5N1 em reas estratgicas do pas. At o ano de 2005 os inquritos realizados pelo Ministrio da Sade com o apoio do IBAMA e do MAPA detectaram vrus de influenza aviria de baixa patogenicidade em alguns pontos de invernada na costa brasileira. Esses achados subsidiaram a adoo de uma outra estratgia de monitoramento, que abrange aves residentes que estejam num raio de 10 km nesses pontos. Atualmente este trabalho de responsabilidade do MAPA e do IBAMA.

1.4 Cenrios pandmicos para o Brasil: estimativas para a programao de recursos e organizao de servios Numa pandemia de influenza espera-se que a doena se dissemine rpida e
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amplamente, afetando indivduos de todas as faixas etrias e estimando-se que 30 a 50% da populao sejam atingidas. A ltima pandemia espalhou-se pelo mundo em apenas seis meses. Dentro de grandes centros urbanos, as epidemias e pandemias de influenza iniciam-se de forma abrupta e atingem o pico em duas ou trs semanas, com durao total de cinco a oito semanas. O padro de contato entre hospedeiros pode modular a transmisso, gerando mais de uma onda epidmica. A forma abrupta com que a pandemia se instala, associada virulncia da cepa, constitui-se num grande desafio para a Sade Pblica. No pico da onda pandmica da Gripe Espanhola em So Paulo 7.000 novos casos eram notificados por dia. A velocidade com que a pandemia se espalhou causou uma pane nos servios essenciais, resultando em fome, grande mortalidade, pnico e confuso na tomada de deciso (Bertucci, 2004). Embora os recursos tecnolgicos disponveis hoje para o tratamento e monitoramento da gripe sejam muito mais avanados, eles no so ilimitados, e uma estimativa do nmero esperado de casos torna-se fundamental para o planejamento das aes dirigidas a reduo do impacto na morbidade, mortalidade, na economia e em outros aspectos da sociedade. importante lembrar, porm, que como uma nova pandemia de influenza ainda uma potencialidade, qualquer predio acerca de seu impacto na sade da populao necessariamente especulativa. Logo, os nmeros apresentados aqui no devem ser considerados como verdades, mas sim como referncias que podem vir a ser atualizadas na medida em que novos fatos surjam. A anlise de cenrios consiste em utilizar modelos matemticos que representam nosso conhecimento atual acerca de um fenmeno para simular cenrios futuros que serviro para o planejamento de estratgias de ao. So ideais para questionamentos do tipo: E se?. Como nossa capacidade de predio sobre o futuro (a magnitude da pandemia e sua velocidade de espalhamento, por exemplo) pequena devido s grandes incertezas sobre o padro de disseminao de um novo subtipo viral, necessrio desenhar uma coleo de cenrios e associar medidas de incerteza a eles. O objetivo deste estudo foi desenvolver e utilizar modelos matemticos para gerar estimativas globais para o Brasil do nmero de pessoas suscetveis infeco por uma cepa pandmica do vrus influenza e a ocorrncia de formas graves, de acordo com distintos cenrios epidemiolgicos. Estimativas por estado (UF) tambm
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foram geradas com base nas suas respectivas populaes e estrutura etria. a) Modelo esttico para gerao de estimativas globais: Para gerar estimativas globais foi construdo um modelo esttico que representa o fluxo de indivduos ao longo de cinco categorias, como ilustrado na figura abaixo. Este modelo segue a mesma estrutura geral dos modelos proposto para a Holanda (Genugten, 2002).
Figura 1: Modelo esttico para gerao de estimativas globais

Populao Estratificada por: -Faixa etria -Grupo de risco

Casos de gripe leves Taxa de ataque

Casos complicado s Taxa de complicao

casos graves Taxa de agravamento Taxa de bito

bitos

um caso clnico de gripe durante uma onda pandmica. Dependendo da virulncia do patgeno, uma frao maior ou menor desta populao de gripados vir a evoluir para quadros mais complicados, por exemplo: bronquite aguda, pneumonia, sinusite, otite, ou exacerbao de condies crnicas. Sem tratamento adequado, uma frao destes casos complicados deve evoluir para um quadro grave e uma frao destes casos dever ir a bito. Com a anlise de cenrios queremos estimar o nmero de indivduos em cada uma destas categorias, assumindo que a histria natural desta doena ter algumas semelhanas com a histria natural da gripe sazonal. Assim, para definir as premissas e a estrutura do modelo, foi feita uma reviso crtica dos modelos existentes na literatura e suas premissas foram colocadas em discusso perante um comit de especialistas em influenza. As variveis definidas para o modelo foram: - Idade: A populao foi estratificada em quatro faixas etrias: 0 a 2 anos, 3 a 14 anos, 15 a 59 anos e 60 anos ou mais, assumindo-se que faixas etrias distintas possuem riscos distintos de evoluir para complicao (Tabela 2). - Grupos de risco: os indivduos foram classificados como pertencentes a grupos de alto ou baixo risco para complicao. Alto risco de complicao para influenza est associado a presena de pelo menos uma das seguintes co-morbidades: doena

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respiratria ou cardaca crnica, diabetes, HIV+, imunossupresso, neoplasias malignas, cirrose, insuficincia renal crnica e colagenoses. Densidade populacional: para algumas anlises optou-se por separar populaes urbanas da populao em geral, considerando-se que pessoas em centros urbanos encontram-se mais expostas devido alta densidade populacionais o que facilita a transmisso do vrus (maior taxa de contato efetivo).
Tabela 2. Hospitalizaes anuais por Gripe + Pneumonia registrados pelo SUS

Faixa Etria At 2 anos 3 a 14 anos 15 a 59 anos Maiores 60

Hospitalizaes/ano 394000 266000 267000 143000

Distribuio das hospitalizaes por Faixa Etria 0,37 0,25 0,25 0,13

Dados DATASUS de 1995 a 1998

- Taxa de ataque bruta: Em uma epidemia sazonal de gripe cerca de 5-10% da populao apresentam doena clinicamente detectvel. Assumimos cenrios pandmicos onde a taxa de ataque bruta est entre 20 a 33% da populao, com maior probabilidade em torno dos 25%. Assumimos tambm que a taxa de ataque ser igual para todas as faixas etrias. Esta premissa plausvel se o vrus pandmico for uma variante do H5N1, para o qual a populao humana no tem imunidade adquirida. - Taxa de complicao: Complicaes decorrentes de uma infeco por influenza incluem aquelas que requerem tratamento com antibitico (bronquite e pneumonia, por exemplo). Na reunio com especialistas foi consenso a premissa de que o risco de complicao maior nas faixas etrias extremas, independentemente da presena das morbidades listadas. - Taxa de agravamento (hospitalizao): Alguns dados esto disponveis para influenza sazonal e variam de 0,5% entre adultos de baixo risco 3,2% para indivduos de alto risco O nmero de hospitalizes e bitos ocorridos no perdo de 1995 a 1998 (antes da introduo da vacina cntra a influenza no Brasil) para as macrorregies brasileiras e as taxas de evoluo dos casos encontram-se nas tabelas 3 e 4 abaixo.

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Tabela 3. Hospitalizaes e bitos anuais por Gripe + Pneumonia registrados pelo SUS

Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Hospitalizaes 65.000 360.000 340.000 185.000 77.000

bitos 650 3.500 11.000 3.200 900

Tabela 4. Valores mnimos e mximos para as taxas de evoluo dos casos

Taxa de ataque (%) Baixo risco Alto risco Taxa de complicao (%) Baixo risco Alto risco Taxa de agravamento (%) Baixo risco Alto risco Taxa de mortalidade (%) Baixo risco Alto risco

0 a 2 anos 20 a 33 20 a 33 10 a 30 30 a 50 10 a 30 20 a 50 20 a 40 40 a 70

3 a 14 anos 20 a 33 20 a 33 5 a 10 10 a 30 5 a 10 10 a 30 20 a 40 40 a 60

15 a 59 anos 20 a 33 20 a 33 5 a 10 10 a 30 5 a 10 10 a 30 20 a 40 40 a 60

60 ou mais 20 a 33 20 a 33 10 a 30 30 a 50 10 a 30 20 a 50 20 a 50 50 a 70

Tratamento para evitar complicao: o tratamento especfico da influenza consiste no uso de inibidores de neuraminidase. Em relao ao Oseltamivir so relatadas redues de 43% nas taxas de complicao na populao em geral e de 35% em crianas; outro estudo demonstra uma eficcia de 67% (variando de 34 a 99%) na reduo de complicaes em indivduos adultos saudveis e de 34% (variando de 19 a 47%) para grupos de risco (idosos e adultos com condies crnicas). Um resumo dos valores de eficcia por faixa etria e grupos de risco est nas tabelas 5 e 6.

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Tabela 5. Valores para a eficcia do tratamento antiviral para prevenir complicaes

% Baixo risco Alto risco

0 a 2 anos* 35 35

3 a 14 anos* 35 35

15 a 59 anos 50 35

60 ou mais 50 35

*Oseltamivir licenciado, nos Estados Unidos, para crianas acima de 1 ano. Zanamivir licenciado para aqueles acima de 7. Tabela 6. Valores para a eficcia do tratamento para complicaes

% Baixo risco Alto risco

0 a 2 anos 80 50

3 a 14 anos 80 50

15 a 59 anos 80 50

60 ou mais 80 50

- Eficcia do tratamento para casos complicados: O tratamento de casos com complicao depender depender do quadro especfico do paciente e poder incluir antibiticos e nebulizao, por exemplo. Consideramos aqui apenas o conjunto de tratamentos que no exigem internao do paciente.

- Taxa de agravamento (hospitalizao): alguns estudos demonstram uma taxa de hospitalizao de 0.5% dentre adultos de baixo risco e 2.2% dentre indivduos adultos do grupo de alto risco, com infeco confirmada por influenza. Os quadros de hospitalizao associados influenza foram trombose venosa, doena crebrovascular, doenas cardacas, exacerbao de co-morbidades e doenas respiratrias. Em um estudo prospectivo de crianas de at 4 anos (n=40), na epidemia de VRS no Chile em 2004 encontrou-se que mais de 90% das crianas buscando atendimento era portadora de asma ou sibilncia recorrente. Deste grupo, 63% necessitaram de internao, dos quais 10% utilizaram tratamento intensivo. As principais causas de internao foram pneumonias bacterianas (53%), pneumonias virais (38%) e laringites (8%). Na Frana, Montes et al (2005) encontrou uma taxa de hospitalizao de 3 - 4 por mil habitantes at 2 anos. Considerando uma taxa de ataque de 10%, isto corresponde a uma taxa de agravamento de 2 - 4 % em crianas, predominantemente de baixo risco. A taxa de agravamento por influenza, medida por Kaiser (2003) para adultos foi de 3,2% para casos clnicos com alto risco e 0.8% para casos clnicos de baixo risco.
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b) Cenrios pandmicos Como j dito, a magnitude e o impacto de uma pandemia de influenza ir depender do grau de transmissibilidade, da virulncia do vrus e da eficcia dos tratamentos. Como estas variveis no so conhecidas, trabalharemos aqui com trs cenrios: um cenrio otimista, com relativamente baixa transmissibilidade e morbidade/mortalidade e boa eficcia dos tratamentos, um cenrio intermedirio, e um cenrio pessimista com alta taxa de transmissibilidade e morbidade / mortalidade e baixa eficcia dos tratatamentos. Para obter estes cenrios foram simuladas 1000 potenciais pandemias, com valores para as taxas e eficcias aleatoriamente escolhidos a partir dos intervalos de valores definidos aqui. O cenrio otimista foi aquele que resultou em menor mortalidade, o pessimista foi o que resultou em maior mortalidade e o intermedirio foi aquele que resultou numa mortalidade mediana. Para a obteno das estimativas por unidades federativas, o mesmo modelo foi aplicado s populaes de cada UF com suas estruturas etrias particulares. c) Estimativas globais do nmero de pessoas suscetveis e ocorrncia de formas graves de influenza derivadas do modelo esttico Considerando que toda a populao eventualmente se expor ao vrus e que cerca de 20 a 33% desta ir desenvolver caso clnico de gripe, estimou-se entre 35 a 67 milhes de casos de gripe ao final da pandemia (Tabela 7). Uma frao desta populao ir desenvolver quadros complicados, em parte devido a vulnerabilidades relacionadas idade e a co-morbidades. Utilizando os parmetros propostos na seo de mtodos, estima-se que 3 a 16 milhes de brasileiros venham a desenvolver complicaes, isto , vo requerer algum tipo de tratamento mdico especfico (antibiticos, ventilao, etc). As estimativas de hospitalizao (isto , de casos graves) foram obtidas partindo da premissa de que 1% dos casos complicados ter acesso a tratamento adequado e que este tratamento tenha uma eficcia de 80% para pacientes no grupo de baixo risco e 50% no grupo de alto risco. Neste cenrio, espera-se 205 mil a 4,4 milhes de casos graves no Brasil, requerendo hospitalizao (Tabela 8). Se 40% destes necessitarem de UTI, ento a estimativa de 80.000 a 1.700.000 pacientes requerendo vaga na UTI.
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A Tabela 8 mostra o nmero estimado de casos clnicos, complicados e graves para cada Unidade da Federao. Como era de se esperar, os Estados mais populosos so aqueles com maior nmero de eventos.
Tabela 7. Estimativas de eventos por faixa etria considerando toda a populao brasileira em risco, nos cenrios pessimista (mximo), intermedirio (mediano) e otimista (mnimo) Tabela 8. Estimativas otimistas, intermedirias e pessimistas de casos clnicos de gripe e complicaes na populao brasileira.

UF
AC

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MT MG MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO BRASIL

Faixa Etria Otimista Intermediria Pessimista Cenrio at 2 3 Complic. 15 a 59 a 14 60 ou Casos Complic. Graves Casos Graves Casos mais Complic. Graves Casos Mximo 3899037 16069876 41664167 5695759 128.028 10.944 703 177.052 23.779 3.091 244.824 59.023 15.600 Mediano 3.264 2819708 11621425 30130724 1.102.469 4119063 576.526 49.683 797.284 107.962 14.296 266.855 71.129 Mnimo 3.371 2038965 8403594 21787893 1.181.580 2978545 617.897 52.727 854.496 114.504 14.825 284.522 75.097 Complicaes 9.673 Mximo 874798 3880949 9943355 1645792 113.661 614 157.182 20.994 2.701 217.349 52.243 13.753 2.640.953 228.759 3.652.204 1477569 496.965 66.567 328.433 Mediano15.228 369911 4027679 5.050.195 1.225.327 764762 1.547.894 134.156 2.140.601 658394 291.819 39.163 719.091 192.726 Mnimo 8.957 171849 1894960 2.959.980 333629 446.002 38.450 616.781 944360 83.164 11.000 852.872 205.660 54.957 Graves Mximo 2.517 210806 2707541 532182 651.549 56.575 901.034 157125 122.712 16.511 302.218 81.255 Mediano 3.784 45864 543483 1.245.932 148301 1.074.315 92.953 1.485.683 201.488 26.890 497.194 133.230 Mnimo 6.156 10371 33318 129123 2.054.372 32244 1.166.726 100.318 6.558 1.613.479 218.217 28.769 2.231.087 540.022 143.568 535.879 46.082 3.001 741.073 99.865 13.150 1.024.742 247.310 65.885 3.677.466 320.299 21.612 5.085.610 695.273 94.212 7.032.280 1.709.263 460.804 432.884 37.470 2.487 598.641 81.302 10.866 827.789 200.570 53.750 1.332.512 114.124 7.370 1.842.746 247.881 32.368 2.548.113 614.836 162.906 687.390 59.900 4.058 950.599 130.338 17.706 1.314.470 320.239 86.290 1.608.361 139.713 9.373 2.224.220 303.583 40.919 3.075.608 747.242 200.809 574.802 49.739 3.305 794.901 108.147 14.460 1.099.173 266.765 71.404 1.961.674 170.485 11.433 2.712.821 369.896 49.871 3.751.235 910.462 244.961 2.940.726 258.084 17.758 4.066.763 560.247 77.155 5.623.439 1.371.283 372.373 574.067 49.852 3.343 793.884 108.364 14.600 1.097.767 266.778 71.665 293.354 25.134 1.622 405.683 54.508 7.121 560.970 135.235 35.880 74.805 6.370 404 103.449 13.820 1.780 143.047 34.386 9.060 2.073.152 181.654 12.450 2.866.986 394.415 54.145 3.964.411 966.338 262.014 1.121.469 97.407 6.518 1.550.892 211.224 28.436 2.144.543 520.176 139.924 376.172 32.465 2.140 520.213 70.509 9.366 719.340 174.173 46.511 7.731.130 674.354 45.629 10.691.468 1.462.325 198.659 14.783.949 3.592.296 970.205 249.602 21.464 1.401 345.177 46.619 6.143 477.304 115.389 30.701
35.208.997 3.058.832 205.057 48.690.920 6.639.921 894.773 67.328.839 16.344.894 4.394.889

Estimativas para a populao urbana Epidemias de influenza tendem a se espalhar rapidamente em meios urbanos, sendo ento razovel supor um cenrio onde a populao em risco seja a populao urbana. A proporo de indivduos residentes em reas urbanas no Brasil varia de 60% no Maranho a 96% no Distrito Federal. A Tabela 9 mostra os nmeros estimados de casos e complicaes para esta parte da populao.

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Tabela 9. Estimativas otimistas, intermedirias e pessimistas de casos clnicos de gripe e complicaes na populao brasileira urbana.
Otimista Complic.
7.268 33.791 39.504 8.611 153.536 95.965 36.770 44.990 81.684 59.715 36.576 262.660 31.503 75.944 42.566 106.893 31.289 138.800 247.866 36.565 16.112 4.850 148.314 76.704 23.164 629.930 15.952 2.487.520

UF
AC

Casos
85.027 392.110 462.940 101.188 1.772.526 1.107.243 426.509 518.139 944.067 694.500 425.332 3.015.687 363.953 886.725 488.465 1.230.541 361.585 1.597.096 2.824.289 421.058 188.057 56.961 1.692.657 883.115 268.399 7.221.833 185.505 28.615.508

Graves
467 2.220 2.526 546 10.221 6.407 2.407 3.009 5.409 3.904 2.382 17.723 2.091 4.904 2.883 7.171 2.079 9.308 17.055 2.452 1.040 308 10.165 5.133 1.527 42.623 1.041 167.002

Casos
117.585 542.254 640.205 139.933 2.451.246 1.531.219 589.824 716.540 1.305.561 960.432 588.196 4.170.428 503.315 1.226.262 675.504 1.701.730 500.040 2.208.642 3.905.741 582.286 260.066 78.772 2.340.794 1.221.269 371.173 9.987.155 256.537 39.572.710

Intermediria Complic. Graves

15.792 73.428 85.788 18.690 333.548 208.745 79.529 97.586 177.060 129.895 79.264 570.155 68.356 164.953 92.620 232.269 68.031 301.150 538.064 79.481 34.943 10.523 322.026 166.331 50.308 1.365.993 34.648 5.399.175 2.053 9.723 11.107 2.405 44.678 28.014 10.520 13.130 23.630 17.125 10.437 77.258 9.136 21.540 12.582 31.307 9.096 40.602 74.100 10.709 4.565 1.355 44.207 22.393 6.683 185.572 4.566 728.493

Casos
162.594 749.818 885.263 193.497 3.389.535 2.117.340 815.597 990.818 1.805.304 1.328.066 813.346 5.766.785 695.974 1.695.651 934.074 2.353.118 691.445 3.054.066 5.400.781 805.174 359.614 108.925 3.236.804 1.688.747 513.250 13.810.040 354.735 54.720.358

Pessimista Complic. Graves

39.199 181.495 213.170 46.510 822.401 514.382 196.672 240.336 436.915 321.451 196.292 1.401.672 168.632 409.145 227.564 571.707 167.811 741.252 1.316.988 195.672 86.694 26.184 788.981 409.619 124.273 3.355.650 85.758 13.286.423 10.361 48.377 56.264 12.244 220.434 137.861 52.555 64.617 117.077 85.460 52.293 377.880 45.191 108.407 61.318 153.637 44.918 199.435 357.629 52.564 23.001 6.899 213.925 110.185 33.186 906.292 22.817 3.574.825

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MT MG MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO TOTAL

As estimativas apresentadas nas tabelas acima pressupem o tratamento de 1% dos casos complicados. A Tabela 10 mostra o impacto do aumento da cobertura do tratamento na reduo de casos graves (requerendo hospitalizao) e bitos, nos cenrios pessimista, intermedirio e otimista.

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Tabela 10. Ganhos resultantes do aumento da cobertura do tratamento de complicaes. Efeito do aumento da cobertura do atendimento a casos complicados na reduo de hospitalizao e bitos
% reduo de internaes Ataque=33% Cobertura At 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 0,01 12,4 5,9 10,5 0,03 26,5 28,5 22,4 0,05 56,6 54,8 46,5 0,08 70,5 72,2 65,6 0,1 71,9 75,0 70,2 0,15 72,1 74,1 71,1 0,2 72,2 73,9 70,4 Ataque=25% Cobertura At 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 0,01 23,67 23,57 20,8 0,03 59,52 60,78 46,8 0,05 72,35 73,12 69,31 0,08 71,45 74,01 69,8 0,1 71,17 73,09 68,55 0,15 71,38 73,24 69,05 0,2 70,37 72,9 68,47 Ataque=20% Cobertura At 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 0,01 42,41 50,61 38,85 0,03 74,58 78,2 72,24 0,05 74,13 78,5 71,96 0,08 74,3 79,06 74,55 0,1 75,19 77,1 72,54 0,15 74,89 78,63 72,76 0,2 75,38 78,41 73,07 % reduo de bitos mais At 7,0 24,7 43,8 60,0 64,0 65,0 63,0 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 mais 12,0 11,7 12,2 8,4 28,9 32,7 31,6 26,4 60,7 62,0 54,9 49,0 75,4 78,7 75,1 70,6 77,1 79,7 79,4 74,2 77,6 80,3 80,6 75,6 77,4 80,4 80,2 74,2 mais 37,29 53,19 67,16 65,72 64,6 57,93 69,8 mais 36,16 67,24 66,51 67,77 63,89 68,29 65,31

mais At 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 19,3 29,37 28,18 25,86 44,66 66,32 70,15 43,08 62,25 79,49 79,6 67,98 62,93 78,53 79,49 67,6 62,95 76,91 81,55 69,13 62,17 76,44 80,07 65,32 63,58 79,07 79,96 67,31 mais At 2 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 31,67 48,71 51,83 36,11 66,15 75,99 77,77 67,92 67,36 74,44 77,93 69,11 67,32 74,27 78,5 71,2 65,42 74,79 76,41 69 67,45 76,16 77,82 69,68 64,44 75,47 77,51 69,41

Estes resultados indicam que preciso programar o atendimento no nvel ambulatorial para pelo menos 10% da populao de cada Estado/Cidade para maximizar as vidas salvas e minimizar o nmero de hospitalizaes. d) Modelo dinmico (1a. parte) O modelo dinmico estima o tamanho dos picos pandmicos, isto , os quantitativos de eventos de sade que devero ocorrer no pico da pandemia, alm da durao da pandemia em dois cenrios de transmissibilidade: um que considera uma doena de relativamente baixa transmissibilidade (R0= 1,4) e outro que assume alta transmissibilidade (R0= 2,8). O nmero bsico de reproduo (R0) de uma doena infecciosa o nmero esperado de casos secundrios gerados a partir de um caso primrio, quando a populao totalmente suscetvel ao agente infeccioso. Segundo Gani (2005), estimativas de R0 para pandemias anteriores de influenza variaram entre 1,65 (pandemia de 1957) a 2,2 (pandemia de 1968). Duas estimativas recentes do R0 da pandemia de 1918/20 (Gripe Espanhola) encontraram valores entre 2-3 e 1,8, comparveis aos da SARS-CoV, estimado entre 2- 4. Na prtica, o potencial de transmissibilidade depende do agente infeccioso (sua
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capacidade intrnseca de transmisso, patogenicidade e virulncia), do hospedeiro (imunidade e comportamento individual) e do grau de aglomerao populacional. Assim, mesmo um vrus muito transmissvel pode resultar em um R0 baixo se medidas efetivas de controle individual e populacional foram colocadas em prtica. De um modo geral, espera-se que a taxa de transmisso seja mais lenta em comunidades com baixa densidade demogrfica e em comunidades com melhor acesso a informao e cuidados a sade. Assim, todos os resultados abaixo so apresentados dentro de dois cenrios extremos de transmisso: baixo e alto. Para esta fase do estudo de cenrios foram considerados os seguintes objetivos: - Propor estimativas das taxas de transmisso da influenza em uma situao pandmica em distintos grupos populacionais e de acordo com vrios cenrios epidemiolgicos; - Gerar estimativas da durao da pandemia nos grandes aglomerados populacionais; - Gerar estimativas da demanda pela ateno hospitalar no pas. O modelo dinmico proposto uma adaptao do modelo esttico apresentado acima e do modelo dinmico proposto por Gani (2005). Neste modelo, a histria natural do processo infeccioso descrita a partir da segmentao em cinco estgios: S: perodo suscetvel (anterior infeco) E: perodo latente - perodo entre o momento da infeco e o incio do perodo de transmissibilidade (mdia de 2 dias) Is: perodo de transmisso assintomtica - perodo de transmisso assintomtica (mdia de 0.5 dias) Ic: perodo de transmisso sintomtica - indivduo est transmitindo e apresenta sintomas da doena (mdia de 3 dias). Nem todos os indivduos assintomticos evoluem para quadro sintomtico; supe-se que 33% dos assintomticos se recuperem sem apresentar sintomas (Longini et al, 2004). Io: perodo com complicao perodo de complicao decorrente da influenza. As principais complicaes so pneumonia bacteriana secundria, pneumonia viral primria e a exacerbao de doenas crnicas de base, tais como pneumopatias e cardiopatias, doenas renais, hipertenso, diabetes e imunodeficincias (Fong, 2003). Dependendo do tipo de complicao e de sua gravidade, o paciente ir requerer tratamento a nvel ambulatorial (prescrio de antibiticos, por exemplo) ou internao.
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Independentemente do cuidado necessrio, supe-se no modelo que o indivduo permanea nesta categoria 7 dias, em mdia. R: recuperao/remoo ao fim do perodo de infeco (seja ele assintomtico, sintomtico ou complicado), o indivduo entra na categoria R, que inclui tanto as recuperaes como os bitos. Optou-se por no quantificar os bitos, pois qualquer estimativa deste nmero ser muito sensvel quanto natureza do agente infeccioso e da disponibilidade e eficcia dos tratamentos utilizados. A partir da estimativa de prevalncia diria de casos complicados estimou-se a demanda hospitalar diria (nmero de leitos ocupados por dia), multiplicando a populao de casos complicados prevalente pela probabilidade de hospitalizao. Para o clculo da probabilidade de hospitalizao e do tempo de internao foram tomados como referncias alguns estudos existentes na literatura (Tabela 11).
Tabela 11. Intervalos de valores de taxa de hospitalizao de casos complicados por faixa etria em dias, utilizados no modelo

Taxa de hospitalizao (%) Grupo de baixo risco Grupo de alto risco

0 a 2 anos 3 a 14 anos 15 a 59 anos 60 ou mais 10 a 30 20 a 50 5 a 10 10 a 30 5 a 10 10 a 30 10 a 30 20 a 50

O modelo dinmico foi implementado no programa Epigrass (script disponvel atravs de contato com os autores). Para cada um dos cenrios pandmicos, a curva epidmica foi gerada e, a partir desta, foi calculado o nmero esperado de eventos no pico da pandemia (momento de mxima demanda aos servios de sade).

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d.1) Curvas de incidncia A Figura 2 mostra a curva de incidncia diria de casos clnicos de influenza, assumindo dois cenrios extremos: um com R0 = 1,4 (baixa transmissibilidade) e outro com R0 = 2,8 (alta transmissibilidade).
Figura 2: Curva de incidncia diria de casos clnicos de influenza cenrios baixa (R0=1,4) e alta transmissibilidade (R0=2,8)

V-se que, no cenrio de alta transmissibilidade, na semana de pico da epidemia a incidncia diria de casos clnicos ser igual a cerca de 2,5% da populao de cada cidade. A durao da epidemia de 3 meses, o que compatvel com valores descritos na literatura. No caso de uma pandemia mais lenta, a semana de pico ter 0,5% de casos novos por dia. A onda epidmica cresce mais devagar, com pico seis meses aps a chegada do caso ndice. Na prtica, a dinmica observada neste caso provavelmente seria uma sucesso de ondas relativamente leves.

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A Figura 3 mostra a prevalncia diria de casos complicados, isto , o nmero de pessoas necessitando de atendimento mdico por dia. No pico da pandemia espera-se que 0,8 a 3,5% da populao de cada cidade estejam simultaneamente requerendo cuidados mdicos. Este clculo supe que aproximadamente 35% dos grupos etrios extremos (menores de 2 anos e maiores de 60) evoluiro para casos complicados, bem como 15% da populao de crianas e adultos. Em um cenrio mais catastrfico, onde 50% dos casos evoluem para quadros graves,

independentemente da idade, 12% da populao iria requerer cuidados especiais na semana de pico (dados no mostrados na Figura).

Figura 3: Curva de prevalncia diria de casos clnicos de influenza cenrios baixa (R0=1,4) e alta transmissibilidade (R0=2,8)

A tabela 12 abaixo mostra o nmero de novos casos por dia esperados por 100.000 habitantes, no pico da pandemia. Estes nmeros oscilam entre 96 e 182 por 100.000 habitantes no cenrio de baixa transmissibilidade e de 448 a 916 por 100.000 habitantes no cenrio de alta transmissibilidade. Mais uma vez, chama-se a ateno que h um determinado grau de incerteza associado aos trs cenrios apresentados (otimista, pessimista e intermedirio), conforme relatado na descrio do modelo esttico.
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Tabela 12: Nmero de casos novos por dia por 100.000 hab

Pandemia de baixa transmissibilidade (R0=1.4) Eventos (1:100.000) Otimista Intermed Pessimista Casos 96 132 182 Complicaes 13,2 28,4 70,5 Hospitalizaes 0,9 3,7 17,6

Pandemia de alta transmissibilidade (R0 = 2.8) Eventos (1:100.000) Otimista Intermed Pessimista Casos 448 660 914 Complicaes 57,2 124,2 308,5 Hospitalizaes 3,5 16,1 77,1

Cenrios gerados a partir do modelo dinmico Com base nos valores apresentados na Tabela 12 calculou-se a incidncia diria mxima no pico da epidemia, em cada unidade da federao (Tabela 13). Para isso assumiu-se, como exerccio de clculo, que toda a populao da UF estaria exposta ao mesmo tempo e que o nvel de transmisso seria o mesmo no campo e na cidade. Na prtica, estes valores devem ser vistos como limites superiores j que populaes mais isoladas tendem a se expor mais tarde. Quanto mais segmentada a populao (isto , comunidades com relativamente baixo grau de contato), mais lenta ser a propagao da onda pandmica na UF e mais superestimados sero os valores apresentados.

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Tabela 13. Incidncia mxima de casos clnicos de gripe no dia de pico da pandemia, assumindo cenrio de baixa transmissibilidade (R0 = 1,4) e alta transmissibilidade (R0 = 2,8).

Baixa transmissibilidade UF
AC Otimista
640 2.883 3.089 568 13.205 7.739 2.230 3.258 5.372 5.834 2.679 18.387 2.164 6.663 3.437 8.042 2.874 9.808 14.704 2.870 1.467 374 10.366 5.607 1.881 38.656 1.248 176.045

Alta transmissibilidade
Otimista
3.201 14.413 15.447 2.842 66.024 38.697 11.150 16.289 26.858 29.168 13.397 91.937 10.822 33.313 17.185 40.209 14.370 49.042 73.518 14.352 7.334 1.870 51.829 28.037 9.404 193.278 6.240 880.225

Intermediria Pessimista
885 3.986 4.272 786 18.261 10.703 3.084 4.505 7.428 8.067 3.705 25.428 2.993 9.214 4.753 11.121 3.975 13.564 20.334 3.969 2.028 517 14.335 7.754 2.601 53.457 1.726 243.455 1.224 5.512 5.908 1.087 25.251 14.800 4.264 6.230 10.272 11.155 5.124 35.161 4.139 12.741 6.572 15.378 5.496 18.756 28.117 5.489 2.805 715 19.822 10.723 3.597 73.920 2.387 336.644

Intermediria Pessimista
4.426 19.932 21.362 3.930 91.305 53.515 15.420 22.526 37.142 40.337 18.527 127.140 14.966 46.069 23.765 55.606 19.873 67.821 101.669 19.847 10.142 2.586 71.675 38.772 13.005 267.287 8.629 1.217.273 6.121 27.562 29.540 5.434 126.255 73.999 21.322 31.148 51.359 55.777 25.619 175.807 20.695 63.703 32.862 76.890 27.479 93.781 140.586 27.444 14.024 3.576 99.110 53.614 17.983 369.599 11.933 1.683.221

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MT MG MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO TOTAL

A tabela 14 abaixo apresenta o nmero estimado de pessoas com complicao no pico da pandemia, por UF, numa situao de baixa transmissibilidade (R0=1,4). Este seria o quantitativo mximo dirio de pessoas necessitando de atendimento mdico especializado. Estes nmeros servem de referncia para a organizao do servio. Por exemplo, na Bahia, preciso prever o atendimento para 1800 a 9800 pessoas em um nico dia. Deste montante, 6.5 a 25% necessitaro de internao. A segunda parte da Tabela 4 mostra o nmero esperado de leitos ocupados no pico da pandemia. No exemplo da Bahia, este valor de 119 (cenrio extremamente otimista) a 2500 (cenrio pessimista). Estes clculos podem ser refeitos a nvel mais local, utilizando-se os valores apresentados na Tabela 10 como referncia.

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Tabela 14: Nmero estimado de pessoas com complicao no pico da pandemia, por UF, assumindo cenrio de baixa transmissibilidade (R0 = 1,4).
Complicaes no pico Hospitalizaes no pico Otimista Intermed Pessimista Otimista Intermed Pessimista
88 397 422 77 1.830 1.073 308 453 744 803 369 2.562 300 913 479 1.118 398 1.364 2.065 399 201 51 1.453 779 260 5.395 172 24.471 190 864 916 168 3.976 2.335 665 982 1.612 1.746 799 5.562 650 1.983 1.043 2.429 865 2.959 4.482 867 436 111 3.155 1.690 564 11.699 373 53.119 472 2.135 2.276 418 9.803 5.753 1.645 2.418 3.978 4.320 1.978 13.674 1.605 4.919 2.562 5.978 2.134 7.284 10.970 2.134 1.082 275 7.731 4.161 1.393 28.738 923 130.759 6 26 27 5 119 70 20 29 48 52 24 167 19 59 31 73 26 89 134 26 13 3 94 51 17 351 11 1.591 25 112 119 22 517 303 86 128 210 227 104 723 85 258 136 316 112 385 583 113 57 14 410 220 73 1.521 48 6.906 118 534 569 104 2.451 1.438 411 604 994 1.080 495 3.419 401 1.230 640 1.494 534 1.821 2.743 534 270 69 1.933 1.040 348 7.185 231 32.690

UF

AC

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MT MG MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
TOTAL

A tabela 15 repete o clculo apresentado na Tabela 14, porm agora considerando que a doena tem alta transmissibilidade (R0 = 2,8). O nmero de casos e hospitalizaes no pico da pandemia muito maior neste cenrio. Ainda utilizando a Bahia como exemplo, neste cenrio teria no pico da pandemia 8 a 42 mil pessoas necessitando de assistncia mdica, sendo que 480 a 10.000 precisariam de internao.

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Tabela 15. Nmero de casos com complicao no dia de pico da pandemia, assumindo cenrio de alta transmissibilidade (R0 = 2,8)

UF

Complica es no pico Otimista Intermed

383 1.739 1.845 339 8.007 4.695 1.346 1.980 3.253 3.511 1.613 11.210 1.311 3.994 2.097 4.890 1.741 5.967 9.033 1.745 880 223 6.358 3.409 1.136 23.602 751 107.059 832 3.779 4.008 735 17.394 10.214 2.911 4.295 7.052 7.638 3.495 24.335 2.846 8.676 4.562 10.625 3.785 12.946 19.609 3.793 1.908 484 13.805 7.393 2.468 51.181 1.632 232.397

Pessimista
2.066 9.340 9.958 1.828 42.886 25.168 7.198 10.578 17.402 18.901 8.656 59.824 7.020 21.519 11.208 26.153 9.337 31.866 47.995 9.337 4.733 1.204 33.822 18.206 6.096 125.730 4.039 572.071

Hospitaliza es no pico Otimista Intermed

23 104 111 20 480 282 81 119 195 211 97 673 79 240 126 293 104 358 542 105 53 13 381 205 68 1.416 45 6.424 108 491 521 96 2.261 1.328 378 558 917 993 454 3.163 370 1.128 593 1.381 492 1.683 2.549 493 248 63 1.795 961 321 6.654 212 30.212

Pessimista
516 2.335 2.490 457 10.722 6.292 1.800 2.644 4.350 4.725 2.164 14.956 1.755 5.380 2.802 6.538 2.334 7.967 11.999 2.334 1.183 301 8.455 4.552 1.524 31.433 1.010 143.018

AC

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MT MG MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
TOTAL

Demanda hospitalar A demanda esperada de leitos no pico da pandemia de 0,9 a 17,6 por 100.000 habitantes no pico da pandemia, no caso de uma epidemia de progresso lenta, e de 3,5 a 77,1 por 100.000 habitantes, no caso de uma epidemia de alta transmissibilidade. Assumindo que 10 a 40% da populao internada ir requerer cuidados intensivos, estima-se que a demanda mxima por leitos de UTI seria de 0,09 a 30,84 leitos por 100.000 habitantes (Tabela 16).

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Tabela 16. Demanda por leitos hospitalares no pico da pandemia (leitos por 100.000 habitantes) Pandemia de baixa transmissibilidade (R=1,4)

Leitos comuns Leitos UTI

Otimista Interm Pessimista 0,81 2,78 10,56 0,09 0,93 7,04

Pandemia de alta transmissibilidade (R0 = 2.8) Otimista Interm Pessimista Leitos comuns 3,15 12,08 46,26 Leitos UTI 0,35 4,03 30,84

Reitera-se que os valores apresentados nesta fase do estudo de cenrios pandmicos refletem as incertezas que permeiam qualquer predio a cerca deste fenmeno. Para lidar com esta incerteza, optou-se por apresentar dois cenrios epidemiolgicos distintos, de baixa e de alta transmisso. Pretende-se rever essas estimativas para adequ-las, se necessrias, situao epidemiolgica real que ser expressa por uma nova pandemia de influenza.

1.5 Perodos e Fases de preparao frente a uma nova pandemia Visando uma abordagem comum que facilite a padronizao das aes e a transparncia da comunicao no processo de preparao e resposta frente a uma pandemia de influenza entre os diferentes pases, a OMS define os seguintes perodos e fases a serem observadas na elaborao dos Planos de Preparao dos pases (Quadro 1):

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Quadro 1: Perodos e fases de uma pandemia de influenza, segundo OMS

P e ro d o Fases D e fin i o d a O M S N o h d e te c o d e n o v o s s u b tip o s d e v ru s in flu e n z a e m h u m a n o s . P re s e n a d e u m s u b tip o v ira l q u e j c a u s o u in fe c o e m h u m a n o s n o p a s s a d o e m re s e rv a t rio s a n im a is n o h u m a n o s e b a ix o ris c o d e in fe c o h u m a n a . R ecom endaes F o rta le c e r o s p re p a ra tiv o s p a ra u m a p a n d e m ia d e in flu e n z a e m e s c a la m u n d ia l, re g io n a l e n a c io n a l.

Fase 1 In te rp a n d m ic o 1

Fase 2

Fase 3

Fase 4 A le rta p a n d m ic o 2

Fase 5

R e d u z ir a o m n im o o ris co d e A u m e n to d o ris c o d e tra n s m is s o p a ra s e re s tra n s m is s o nos s e re s h u m a n o s d o n o v o s u b tip o v ira l q u e c irc u la e m h u m a n o s , d e te c ta r e n o tific a r a n im a is re fe rid o n a F a s e 1 . ra p id a m e n te a tra n s m is s o , q u a n d o o c o rre r. c a ra c te riz a o do D e te c o d e u m o u m a is c a s o s d e in fe c o R p id a v ira l e d e te c o , h u m a n a c o m o n o v o s u b tip o v ira l, s e m s u b tip o tra n s m is s o in te r-h u m a n a o u , s e e x is te n te , n o tific a o e re s p o s ta o p o rtu n a a o s c a s o s a d ic io n a is . lim ita d a a c o n ta to s n tim o s (c a s o s ra ro s ). C o n te r o n o v o v ru s n o s fo c o s D e te c o d e c o n g lo m e ra d o s d e tra n s m is s o o u re ta rd a r s u a p ro p a g a o a in te r-h u m a n a com poucos casos e fim d e g a n h a r te m p o p a ra as m e d id a s de g e o g ra fic a m e n te lo c a liz a d o s , o q u e in d ic a a g iliz a r e n tre e la s a q u e o v ru s a in d a n o a d q u iriu b o a p re p a ra o , p re p a ra o d a v a c in a c o n te n d o a d a p ta b ilid a d e a o s s e re s h u m a n o s . a c e p a p a n d m ic a . D e te c o d e c o n g lo m e ra d o s d e c a s o s d e C o n te r o u re ta rd a r a tra n s m is s o in te r-h u m a n a a in d a p ro p a g a o , a fim d e e v ita r u m a g e o g ra fic a m e n te lim ita d o s , p o r m a tin g in d o p a n d e m ia e g a n h a r te m p o p a ra u m m a io r n m e ro d e p e s s o a s , in d ic a n d o q u e a g iliz a r a s re s p o s ta s a n tio v ru s e s t s e a d a p ta n d o m e lh o r a o s s e re s p a n d m ic a s h u m a n o s (ris c o p a n d m ic o c o n s id e r v e l).

1 A d ife re n a e n tre a s F a s e s 1 e 2 te m c om o b a s e o risc o d e in fe c o o u a d o e c im e n to em h u m a n os p o r u m a c e p a d e o rig e m a n im a l. P a ra e s s a a v a lia o c o ns id e ram -s e , d e ac o rd o c om o c o n h e c im e n to c ie n tfic o v ig e n te , o s s e g u in tes fa to res : p a to g e n ic id a d e d a c e p a n o s a n im a is e n o s h u m a n os , p r e s e n a d e infe c o em a n im a is d om s tic o s e o u n a fa u n a s ilv e stre , s e u m vru s e n z o tic o o u e p izo tico , s e e st g e o g ra fic a m e n te lo c a liz a d o o u d is p e rs o , e n t re o u tro s. 2 A d is tin o e n tre a s F a s e s 3 , 4 e 5 te m c om o b a s e a a va lia o d e ris c o d e p a n d e m ia. P a ra e s s a a va lia o c o n s id e ram -s e, d e a c o rd o c om o c o n h e c im e n t o c ie n tfic o vig e n te , o s s e g u in te s fa to re s : ta xa d e tra n sm is s o , lo c a liza o g e o g r fic a e p ro p a g a o , g ra vid a d e d a d o e n a , p re s e n a d e g e n e s p ro ve n ie n te s d e c e p a s h u m a n as (q u a n d o o v ru s p ro v e n ie n te d e c e p a a n im a l) e n tre o utro s .

Como pode ser observada, esta diviso em fases baseada na avaliao do risco de propagao da doena em diferentes situaes. Assim, os continentes e pases do mundo podero encontrar-se sob diferentes riscos e em distintos momentos de preparao. Observe-se que esta escala no deve ser tomada como unidirecional, Tomando-se por referncia esta classificao da OMS, a literatura referente a pandemias anteriores, os Planos do Canad, Estados Unidos da Amrica e da Inglaterra e a anlise da situao epidemiolgica mundial atual, prope-se a adoo de sete fases de preparao internamente para o Brasil (Quadro 2). Ressalta-se que a premissa para a definio dessas fases que o surgimento de um novo subtipo viral e sua adaptao em seres humanos dar-se- nos pases asiticos e posteriormente ser disseminada aos demais continentes.

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Quadro 2: Nveis de alerta no Brasil, de acordo com diferentes perodos e fases pandmicos

P e r o d o s

Fases Fase 1

In te r p a n d m ic o Fase 2

N v e is d e A le r t a n o B r a s il N o h d e t e c o d e n o v o s s u b t ip o s d e v r u s in f lu e n z a e m h u m a n o s n o B r a s il e n o M u n d o . N o h d e t e c o d e n o v o s s u b t ip o s d e v r u s in f lu e n z a e m h u m a n o s n o B r a s il. P r e s e n a d e u m s u b tip o v ir a l q u e j c a u s o u in f e c o e m h u m a n o s n o p a s s a d o e m r e s e r v a t r io s a n im a is n o h u m a n o s e b a ix o r is c o d e in fe c o h u m a n a . D e t e c ta - s e u m o u v r io s c a s o s d e in f e c o h u m a n a c o m u m n o v o s u b tip o v ir a l e m a lg u m p a s e s t r a n g e ir o d e o u t r o C o n tin e n te .

Fase 3

Fase 4

D e t e c ta - s e c o n g lo m e r a d o s d e t r a n s m is s o in t e r - h u m a n a c o m p o u c o s c a s o s e m a lg u m p a s e s t r a n g e ir o d e o u t r o C o n tin e n te .

A le r ta p a n d m ic o D e t e c ta - s e c o n g lo m e r a d o s d e t r a n s m is s o in t e r - h u m a n a c o m m a io r n m e r o d e c a s o s e m a lg u m p a s d e o u t r o C o n t in e n te e / o u d e te c o d a c e p a p a n d m ic a e m a l g u m p a s d a s A m r i c a s ( e x c e t o B r a s i l) .

Fase 5

Fase 6

D e t e c o d a c e p a p a n d m ic a n o B r a s i l

P a n d m ic o

Fase 7

E p id e m ia n o B r a s il d e v id o d is s e m in a o d a c e p a p a n d m ic a .

R ecom endaes M a n t e r a s a t iv id a d e s d e r o tin a d a v ig il n c ia , p r e v e n o e c o n t r o le d a in flu e n z a I n ic ia r o p r o c e s s o d e p r e p a r a o o u d e r e v is o d o P la n o d e c o n tin g n c ia ; a d e q u a r a s e s t r a t g ia s d a v ig il n c ia d a in f lu e n z a a n im a l; f o r t a le c e r e a p e r f e i o a r a v ig il n c ia e p id e m io l g ic a d a in flu e n z a e m e s c a la n a c io n a l. A c e le r a r o p r o c e s s o d e p r e p a r a o o u d e r e v is o d o P la n o ; M a n t e r o s is t e m a d e v ig il n c ia e m a le r t a p a r a a d e te c o , n o t ific a o e in v e s t ig a o o p o r t u n a s d e f o r m a s g r a v e s d e d o e n a r e s p ir a t r ia e m p e s s o a s o r iu n d a s d a r e g i o a fe t a d a . C o n c lu ir a e la b o r a o d o P la n o ; m a n t e r o s is te m a d e v ig il n c ia e m a le r ta p a r a a d e t e c o , n o t if ic a o e in v e s t ig a o o p o r t u n a s d e fo r m a s g r a v e s d e d o e n a r e s p ir a t r ia e m p e s s o a s p r o c e d e n t e s d a r e g i o a f e t a d a e m r e a s e s t r a t g ic a s (g ra n d e s c e n tro s u rb a n o s , p o rto s e a e r o p o r t o s in te r n a c io n a is , e n t r e o u t r o s ) ; p la n e ja r e r e a liz a r a s im u la o d a s a e s e m e r g e n c ia is p r e v is t a s n o P la n o D is p a r a r n v e l d e a le r ta n o p a s : d e t e c o , n o t ific a o e in v e s t ig a o o p o r t u n a s d e f o r m a s g r a v e s d e d o e n a r e s p ir a t r ia e m p e s s o a s p r o c e d e n t e s d a r e g i o a f e ta d a e m r e a s e s tr a t g ic a s ( g r a n d e s c e n t r o s u r b a n o s , p o r t o s e a e r o p o r t o s in t e r n a c io n a is e e m o u t r o s p o n t o s d e in g r e s s o s d e e s t r a n g e ir o s n o p a s ) ; D is p a r a r n v e l d e a le r ta m x im o n o p a s : d e t e c o , n o t if ic a o e in v e s t ig a o p r e c o c e s d e c a s o s s u s p e ito s e m q u a lq u e r p o n to d o t e r r it r io n a c io n a l; a d o t a r m e d id a s d e b lo q u e io d e t r a n s m is s o d o c a s o p r im r io e c a s o s s e c u n d r io s ; a v a lia r a n e c e s s id a d e d e s u s p e n d e r a s a tiv id a d e s d e c a r t e r c o le t i v o , e tc . M in im iz a r a m o r b id a d e , a m o r ta lid a d e e o im p a c t o e c o n m ic o e s o c ia l.

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Captulo 2 A Vigilncia da Influenza Humana

O Sistema de Vigilncia da Influenza tem dois componentes, a saber: a estruturao de uma rede de unidades sentinelas (principalmente unidades de ateno bsica e pronto atendimento) e de laboratrios, por meio da qual monitoram-se as cepas dos vrus influenza que circulam nas cinco macrorregies brasileiras, e a implementao de rotinas de anlise dos dados secundrios de internaes e bitos por influenza e causas associadas para avaliar a repercusso da circulao viral sobre a morbimortalidade. Este Sistema prev tambm a deteco, a notificao, a investigao e o controle de surtos, independente da rede sentinela, em consonncia com as normas atuais sobre a notificao de doenas transmissveis no pas. 2.1. Infra-estrutura O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS) abrange as estruturas existentes nos 26 estados e no DF, incluindo os sistemas municipais de VE, coordenado pela SVS/MS. Inclui tambm as equipes dos ncleos de VE hospitalar. Na SVS, destaca-se a estruturao do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS/URR/CGDT), responsvel pelo monitoramento da situao epidemiolgica dos agravos que constam do anexo II da Portaria das Doenas de Notificao Compulsria (SVS n 05/2006) e pelo desencadeamento da resposta rpida quando da notificao desses agravos, em articulao com as respectivas reas tcnicas da SVS (Anexo 1). A rede de vigilncia sentinela da Influenza parte integrante do SNVS e atualmente compreende 46 unidades de sade, a maioria delas localizada nas capitais de 21 estados das cinco regies brasileiras, 18 laboratrios estaduais, dois laboratrios de referncia regional e um laboratrio de referncia nacional (em relao organizao da rede de laboratrios, ver captulo 3).

2.2. Aes estratgicas A organizao da VE para a resposta rpida a uma possvel nova pandemia uma das atividades crticas nesta fase de alerta pandmico. A VE deve estar direcionada para a deteco de casos de doena respiratria aguda, suspeitos de
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infeco por um novo subtipo viral e para a identificao de mudanas no padro de transmisso da influenza que sugiram a possibilidade do surgimento de uma nova pandemia. Isto implica no acompanhamento atento da situao epidemiolgica internacional e nacional. Desse modo, chama-se a ateno que tanto o monitoramento das cepas circulantes dos vrus da influenza sazonal, realizado por meio das unidades sentinelas e da investigao de surtos em comunidades fechadas, como o diagnstico etiolgico de doenas respiratrias agudas em indivduos provenientes de reas onde haja circulao epizotica do vrus A/H5N1, dever ser cotejada com a anlise da repercusso desses eventos na morbidade e na mortalidade. Aqui, chama-se a

ateno para a importncia do conhecimento prvio, em cada UF, do padro de morbimortalidade por influenza e causas atribuveis (principalmente as pneumonias). O fortalecimento e o aprimoramento do Sistema de vigilncia da influenza constitui-se numa ao estratgica para todos os nveis do SUS, o que motivou a incluso no Pacto de Gesto/2006 das metas referentes alimentao do seu sistema de informao, o SIVEP_Gripe, bem como a elaborao e divulgao dos Planos Estaduais de preparao para a pandemia. Destaca-se ainda a poltica de incentivo estruturao de Ncleos de Vigilncia Hospitalar e das Unidades de Resposta Rpida nas UF.

2.3. Protocolo para a investigao e controle de surtos de sndrome gripal e de casos individuais suspeitos de infeco por um novo subtipo viral (Fase de Alerta Pandmico) Nos ltimos trs anos as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS) identificaram uma srie de surtos de influenza, comunitrios e em instituies fechadas, demandando atividades especficas de investigao epidemiolgica. A SVS, por meio da Coordenao de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (COVER), tem estimulado a notificao e investigao desses surtos com o objetivo principal de aprimorar o conhecimento da expresso epidemiolgica da doena no pas e o manejo de situaes inusitadas que requeiram medidas especficas de preveno e controle. Com este protocolo pretende-se implementar a vigilncia epidemiolgica da influenza, com o objetivo principal de identificar possveis mudanas no padro de
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transmisso da doena e adotar as medidas de controle cabveis a cada situao. Neste sentido, ele complementar ao monitoramento da circulao dos vrus influenza e da morbidade relacionada circulao desses e dos demais vrus que provocam infeces respiratrias agudas, realizado por meio da rede de unidades sentinelas.

2.3.1. Situaes para notificao e investigao de eventos de interesse para a vigilncia epidemiolgica da influenza De acordo com a Portaria SVS n 05/2006 devem ser notificados de forma imediata (em no mximo 24 h): caso suspeito ou confirmado de influenza humana por um novo subtipo viral surto ou agregao de casos ou bitos de influenza humana epizootias e/ou mortes de animais que podem preceder a ocorrncia de doena em seres humanos (inclui-se aqui a influenza aviria de alta patogenicidade) resultados laboratoriais de casos individuais de influenza por novo subtipo viral e de amostras procedentes de investigao de surtos de influenza humana

2.3.2. Procedimentos de Investigao Epidemiolgica nas situaes de suspeita de infeco por novo subtipo viral 1) Defnio de caso suspeito de influenza humana por novo subtipo viral (na atual fase de alerta pandmico): Indivduo com febre elevada (pelo menos 38o. C), acompanhada de tosse OU dor de garganta OU dispnia E com a seguinte histria de exposio, nos ltimos 10 dias: a reas afetadas por epizootias de H5N1 a casos humanos comprovadamente infectados por influenza A/H5N1 nas reas afetadas por epizootias de A/H5N1, a indivduos que morreram por doena respiratria grave de etiologia desconhecida manuseio de amostras clnicas de pacientes e de aves comprovadamente infectados por A/H5N1 ou manuseio deste vrus em laboratrio.

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2) Notificao: as autoridades locais de sade devero ser imediatamente notificadas, preferencialmente por telefone. A SES dever notificar tambm imediatamente a SVS por meio do CIEVS (0800-664-6645 ou

notifica@saude.gov.br).

3) Investigao epidemiolgica: devero ser checados os dados de identificao; os antecedentes de exposio; a existncia de contato com casos semelhantes; a caracterizao clnica do caso; a identificao de possveis contatos, em particular os contatos ntimos (que convivem com o caso). A Ficha de Investigao Epidemiolgica (FIE) encontra-se incorporada ao SINAN e dever ser solicitada sempre que houver caso(s) suspeito(s) a investigar (Anexo 2).

4) Coleta de amostras clnicas para diagnstico laboratorial: fundamental a coleta de amostras clnicas, bem como o preenchimento do formulrio clnicolaboratorial para envio para o LACEN. As orientaes especficas para coleta, acondicionamento, transporte e anlises encontram-se no captulo 3 e anexos 5 e 6 respectivamente.

5) Tratamento do caso: Todos os casos devem ser tratados conforme captulo 6 item IV: Condutas Clnicas e Tatamento de Casos.

6) Medidas de biossegurana: Captulo 3, anexo 7: Medidas de Biossegurana para a Coleta e o Diagnstico Laboratorial.

7) Profilaxia de contatos ntimos: indica-se a profilaxia para os contatos domiciliares do caso e para trabalhadores de sade que atenderam o caso suspeito em locais sem condies de isolamento respiratrio e/ou sem terem feito uso dos equipamentos de proteo individual indicados (ver captulo 6, anexo 7). A OMS chama a ateno para a necessidade de evidncias mais consistentes sobre a efetividade do uso desta droga para a profilaxia de contatos de infeco humana pelo vrus A/H5N1. O esquema profiltico recomendado nessas situaes baseado na experincia com surtos de influenza sazonal (ver item 2.3.3, adiante). Em decorrncia disto, h recomendao do desenvolvimento de estudos
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controlados para avaliao da efetividade da profilaxia nesta situao, incluindo a coleta de amostras de soro para dosar os nveis sricos da droga caso os contactantes sob regime de profilaxia desenvolvam doena respiratria febril.

8)

Orientaes

aos

contatos

ntimos:

medidas

gerais

de

higiene

esclarecimento sobre os sinais e sintomas da doena, indicando a unidade de sade a que dever se dirigir caso apresente sintomas no perodo mximo de 10 dias, contados a partir da exposio ao caso suspeito ou confirmado.

9) Medidas adicionais: dependero dos achados da investigao epidemiolgica e da investigao clnico-laboratorial.

10) Sistema de Informao: os dados da FIE devero ser digitados no SINAN, atentando-se para a completitude, qualidade e consistncia dos mesmos, alm do encerramento oportuno.

Obs.: casos suspeitos ou confirmados de epizootias de influenza aviria de alta patogenicidade, cuja investigao de competncia do Ministrio da Agricultura e das Secretarias Estaduais de Agricultura, devem ser notificados pelos servios veterinrios locais s autoridades de sade municipais e estaduais, que por sua vez notificaro a SVS/MS por meio do CIEVS. Nessa situao, cabe vigilncia epidemiolgica desenvolver atividades especficas de informao e comunicao com a populao local e monitorar a rea para detectar precocemente a existncia de possveis casos de infeces em humanos. Maiores informaes sobre a vigilncia da influenza aviria podem ser obtidas nos sites www.mapa.gov.br e www.oie.int.

2.3.3. Procedimentos de Investigao Epidemiolgica nas situaes de Surto ou agregao de casos ou bitos de influenza humana (sazonal) 1) Definies - Surto: ocorrncia de uma doena com uma freqncia no usual, circunscrita a um determinado espao (creche, escola, hospital ou bairro, por exemplo). Dependendo da situao epidemiolgica, um surto pode ser caracterizado por um nico caso (ex:
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Sndrome Respiratria Aguda Grave, poliomielite, sarampo) ou centenas de casos (ex: sndrome gripal, doenas diarricas, meningites etc.). A identificao inicial de um surto geralmente feita por profissionais de sade ao observarem um aumento do nmero de atendimentos nas unidades de sade e hospitais ou mediante o atendimento de casos de doenas cuja apresentao clnica e evoluo diferem da habitual, principalmente quanto a gravidade e rapidez de evoluo, sem diagnstico etiolgico. O prprio grupo afetado pode perceber o aumento do nmero de casos da doena e demandar alguma interveno das autoridades de sade. A imprensa tambm tem um papel importante para alertar os tcnicos e gestores do sistema de sade quanto ocorrncia de um possvel surto, ao amplificar rumores de doenas na comunidade. Cabe vigilncia analisar a situao para confirmar ou descartar a existncia do surto e adotar as medidas de controle cabveis. Surtos podem ocorrer em comunidades fechadas ou em comunidades abertas, o que implica em distintas abordagens e estratgias de controle. Para efeito deste Protocolo, sero adotas as seguintes definies operacionais: a) Surto em comunidade fechada: ocorrncia de pelo menos 3 casos de sndrome gripal ou de casos confirmados de influenza em creches, asilos, unidades de sade, outros locais de trabalho, etc. No caso de suspeitas de surtos em servios de sade, tomar como parmetro o surgimento dos primeiros sintomas 72 h aps a admisso.

b) Surto comunitrio: quando a doena est disseminada na populao de uma cidade ou em unidades espaciais menores. 1) Sndrome gripal (SG) Esta sndrome caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas respiratrios de origem infecciosa, decorrentes do comprometimento das vias areas superiores e/ou inferiores e, para efeito da vigilncia da influenza, definida como: Indivduo com doena aguda (com durao mxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausncia de outros diagnsticos. Na literatura internacional esta sndrome corresponde ao termo flu-like e abrange as seguintes infeces respiratrias agudas: J00 (todos) Nasofaringite aguda
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(resfriado comum); J02.9 Faringite Aguda no especificada; J03.9 Amigdalite aguda no especificada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traquete aguda; J04.2

Laringotraquete aguda; J06 (todos) Infeco aguda das vias areas superiores e no especificadas; J10 (todos) Influenza devido a vrus influenza identificado e J11 (todos) Influenza devido a vrus influenza no identificado.

2) Notificao: alm da notificao por meio do CIEVS os surtos de sndrome gripal ou surtos de casos confirmados de influenza devero ser notificados pelo mdulo de surto do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) e seguir o fluxo estabelecido pelo GT-SINAN/CGDT.

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Roteiro de Investigao
Surto de sndrome gripal sazonal em comunidades fechadas e Caso de influenza humana causada por um novo subtipo viral (pandmico)

Notificao Imediata SMS SES SVS: CIEVS: 0800-664-6645, notifica@saude.gov.br SINAN: Mdulo de surto

Investigao imediata

Medidas de Preveno e Controle

Clnico-epidemiolgica

Coleta de Amostra

Busca Ativa de Casos

Secreo de Nasofaringe2 (at 5 dias do incio dos sintomas) Aspirado de Nasofaringe ou Swab Combinado

Coleta de dados1

Anlise dos dados

Atualizao/Relatrio

LACEN3

SINAN

COVER

Laboratrio de Referncia para Influenza do Estado

Contato CGLAB

Encerramento

CGLAB

L.R.

Legenda: 1 Ficha de coleta de dados Anexo A 2 Ficha de coleta de amostra Anexo B 3 Anexo C SINAN: Sistema de Informao de Agravos de Notificao COVER: Coord. Vig. Doenas de Transmisso respiratria e Imunoprevenveis CGLAB: Coord. Geral de Laboratrio de Sade Pblica L.R.: Laboratrio de Referncia

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3) Investigao a) Objetivos:

Avaliar a magnitude e a extenso do surto; Identificar o agente etiolgico; Descrever as caractersticas clnicas e o padro de transmisso (em particular as taxas de ataque primrio e secundrio, no caso de surtos em comunidades fechadas, e as taxas de incidncia e/ou de hospitalizao no caso dos surtos comunitrios)

Descrever o surto quanto s suas caractersticas de pessoa, tempo e lugar; Nos surtos em comunidades fechadas, identificar, monitorar e avaliar os grupos de maior risco para as complicaes e bito pela doena, avaliando a necessidade de indicao de tratamento especfico e de medidas adicionais de preveno e controle, incluindo o uso de quimioprofilaxia.

Sugerir hipteses sobre os possveis fatores de risco associados ao adoecimento e gravidade;

Adotar outras as medidas de preveno e controle, se necessrio.

b) Principais etapas I. Caracterizao clnico-epidemiolgica inicial: verificar se a notificao de surto corresponde definio de caso padronizada e, se for o caso, destacar outras caractersticas relevantes; II. Realizar busca ativa na comunidade e/ou em outros servios de sade para a identificao de outros possveis casos, permitindo avaliar a magnitude do surto. Esta atividade deve ser realizada por meio de entrevistas com os profissionais de sade e/ou consulta a pronturios mdicos e registros de atendimentos ambulatoriais e de internao, registros de mortalidade, entre outros. Dependendo da extenso e das caractersticas do surto pode-se realizar busca ativa em unidades de ensino, creches, asilos, hospitais e pontos de fronteiras identificados como de alta concentrao e movimentao. Para padronizar as informaes coletadas na busca ativa recomenda-se a utilizao da Ficha de Investigao de Surto de Sndrome Gripal e Planilha para Acompanhamento do Surto (Anexo 3 e 4 respectivamente).
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III. Coletar dados clnico-epidemiolgicos e amostras clnicas apropriadas para diagnstico laboratorial: As orientaes especficas para coleta, acondicionamento, transporte e anlises encontram-se no captulo 3 e anexos 5 e 6 respectivamente.

No caso de surto de doena respiratria aguda onde a gravidade do quadro clnico e a anlise epidemiolgica indique a necessidade de uma investigao etiolgica mais ampliada, efetuar a coleta de duas amostras de sangue para sorologia, sendo uma na fase aguda e outra na fase convalescente (15 dias aps incio dos sintomas). Uma vez obtido o soro, estes devem ser congelados a 20C e encaminhados ao LACEN, onde sero submetidos anlise para outros possveis agentes etiolgicos. As medidas de biossegurana na coleta de amostras clnicas obedecero aos protocolos da CGLAB (ver captulo 3 e anexo 7) e podero demandar cuidados extras se a suspeita for de infeco humana por novo subtipo viral. Nos casos de surto de influenza sazonal orienta-se, a priori, a coleta de amostras clnicas de no mximo 20 indivduos. Obviamente, este quantitativo vai depender das caractersticas do surto.

IV. Processar e analisar os dados: a forma mais simples de avaliar a existncia de um surto comunitrio de doena respiratria aguda comparar o padro habitual de morbidade (e mortalidade) dessas doenas com a situao atual que est sendo investigada. Isto pode ser feito a partir do levantamento das internaes e bitos por pneumonia e influenza nos ltimos anos (o ideal construir uma srie histrica de pelo menos cinco anos), distribudas por quinzena ou ms, e comparar com a distribuio atual dessas mesmas internaes ou bitos. Quanto maior o perodo analisado, mais facilmente podero ser identificadas diferenas no padro de ocorrncia. importante lembrar de considerar nesta anlise se houve mudanas importantes no perfil da ateno sade, como o aumento de cobertura do Programa de Sade da Famlia e/ou aumento ou reduo da oferta de leitos hospitalares, por exemplo. Se no houver dados locais para comparao, podem-se utilizar dados de municpios ou estados vizinhos e ainda dados de literatura. Em situaes de surto de sndrome gripal sazonal em comunidades fechadas: identificar os casos segundo pessoa, tempo e lugar, tentando responder as
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perguntas: quem foi afetado? (pessoa), quando foram afetados? (tempo) e onde foram afetados? (lugar). Dar especial ateno aos dados clnicos e epidemiolgicos como: existncia de doenas de base, deslocamento para regies com casos confirmados de influenza por H5N1, contato com aves doentes ou mortas, vacinao contra influenza, entre outras. importante identificar quando o surto teve incio, o perodo de durao e a data provvel de exposio dos casos secundrios, atravs da construo da curva epidmica. Pode ser usado um grfico tipo histograma, apresentando os casos por data do incio dos sintomas. A curva epidmica possibilita identificar a magnitude do surto, a tendncia temporal e os intervalos de tempo entre exposio e adoecimento, indicando perodos de incubao e de transmissibilidade conhecidos ou suspeitados. Caso seja necessrio, os dados podem ser exportados do SINAN para serem analisados em um programa estatstico com o qual se tenha familiaridade. Nos surtos em comunidades fechadas, para efeito da anlise das informaes relativas ao local de residncia e ao local provvel de exposio podero ser utilizados mapas ou planta arquitetnica, por exemplo. A distribuio espacial dos casos pode ajudar a entender como ocorreu a transmisso do agente infeccioso, identificando situaes particulares e possibilitando o clculo das taxas de ataque especficas por rea ou faixa etria, dependendo da situao. A taxa de ataque um caso particular de aplicao da taxa de incidncia, quando se dispe exatamente do total de expostos a um determinado evento, servindo para identificar os grupos populacionais de maior risco. Sua frmula de clculo :
Taxa de ataque (%) = n de pessoas doentes em determinado perodo e local n total de pessoas expostas no mesmo perodo e local X 100

Existem vrias possibilidades de abordagem metodolgica para a realizao de uma investigao de surtos comunitrios de influenza ou de sndrome gripal, que dependem das caractersticas do mesmo. Como regra geral, o desenho de estudo que se prope o de um estudo descritivo do tipo ecolgico (anlise das internaes e bitos, por exemplo) combinado com o estudo de casos. Se necessrio, tambm podem ser realizados outros estudos epidemiolgicos para responder a questes no esclarecidas durante a investigao, o que vai depender das hipteses que foram geradas pelo estudo descritivo e da disponibilidade de recursos humanos e financeiros.
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V. Adotar as medidas de preveno e controle indicadas, de acordo com a situao. No caso de surto em comunidades fechadas, estas medidas incluem o tratamento e/ou profilaxia de indivduos com risco de complicaes e bito pela doena e a adoo das medidas padro para o controle de infeco em recintos fechados (ver captulo 6). No caso de surtos comunitrios, as principais medidas de controle sero baseadas em intervenes no farmacolgicas para reduzir o risco de transmisso na populao (ver mais adiante). Lembra-se aqui que a vacinao a principal forma de preveno da influenza para os grupos de risco j definidos, que devero ter seus esquemas vacinais atualizados anualmente, de acordo com as orientaes do Programa Nacional de Imunizao. a) Implementao das medidas gerais de preveno e controle de surtos comunitrios de influenza o higiene das mos com gua e sabo depois de tossir ou espirrar; aps usar o banheiro, antes das refeies, antes de tocar os olhos, boca e nariz; o evitar tocar os olhos, nariz ou boca aps contato com superfcies; o proteger com lenos (preferencialmente descartveis a cada uso) a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminao de aerossis; o orientar para que o doente evite sair de casa enquanto estiver em perodo de transmisso da doena (at 5 cinco dias aps o incio dos sintomas); o evitar entrar em contato com outras pessoas suscetveis. Caso no seja possvel, usar mscaras cirrgicas; o evitar aglomeraes e ambientes fechados (deve-se manter os ambientes ventilados); o repouso, alimentao balanceada e ingesto de lquidos. - Cuidados no manejo de crianas em creches: o encorajar cuidadores e crianas a lavar as mos e os brinquedos com gua e sabo quando estiverem visivelmente sujas; o encorajar os cuidadores a lavar as mos aps contato com secrees nasais e orais das crianas, principalmente quando a criana est com suspeita de sndrome gripal; o orientar os cuidadores a observar se h crianas com tosse, febre e dor de garganta, principalmente quando h notificao de surto de sndrome gripal
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na cidade; os cuidadores devem notificar os pais quando a criana apresentar os sintomas citados acima; o evitar o contato da criana doente com as demais. Recomenda-se que a criana doente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena; o orientar os cuidadores e responsveis pela creche que notifiquem a secretaria de sade municipal caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com sndrome gripal ou com absentesmo pela mesma causa; Cuidados adicionais com gestantes (2 e 3 trimestre) e bebs para evitar infeces secundrias (pneumonia), e parturientes para evitar transmitir a doena para o beb: o gestante: buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal; na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnstico de influenza; o Purpera: aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar bem as mos com gua e sabo antes de amamentar e aps manipular suas secrees; estas medidas devem ser seguidas at sete dias aps o incio dos sintomas da me; a parturiente deve evitar tossir ou espirrar prximo ao beb; o beb: priorizar o isolamento do beb junto com a me (no utilizar berrios); os profissionais e mes devem lavar bem as mos e outros utenslios do beb (mamadeiras, termmetros);

b) Implementao das medidas gerais de preveno e controle em caso de surtos de influenza em comunidades fechadas (asilos, creches, presdios, escolas, servios de sade, etc.)

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o Uso do antiviral oseltamivir para tratamento de casos em indivduos pertencentes aos grupos de risco conhecidos para as complicaes e bitos pela doena (ver captulo 6). Para profilaxia deve ser utilizado em no mximo 48 h da exposio e de acordo com a indicao abaixo: Adultos e crianas acima de 13 anos: 75 mg ao dia por pelo menos sete dias. Crianas acima de 1 ano a 13 anos, de acordo com o peso: - at 15 Kg => 30 mg/dia - de 15 a 23 Kg => 45 mg/dia - de 24 a 40 Kg => 60 mg/dia - acima de 40 kg => 75 mg/dia

Embora descritas seqencialmente estas etapas possam ser simultneas em muitos momentos. Por exemplo, a produo e disseminao de informao, atravs de tcnicas adequadas de comunicao, so atividades que so desenvolvidas desde o incio do processo de investigao. Do mesmo modo, medidas de preveno e controle podem ser tomadas imediatamente, mesmo que de forma provisria, se existem evidncias consistentes das possveis causas do surto.

VI. Produzir e disseminar informao para tcnicos, gestores e populao em geral. Este item abrange vrios tipos de informao, com distintas estratgias de comunicao. Os procedimentos de informao e comunicao em sade incluem atividades voltadas para pblicos especficos (populao em geral, segmentos especficos da sociedade, profissionais de sade, gestores). Pressupem, portanto, a utilizao de diferentes linguagens e mdias e devem ser desenvolvidas no transcorrer de toda a investigao, pois a informao dinmica. As principais formas para disseminar informaes so: a) relatrio tcnico direcionado aos profissionais de sade, com a sntese do problema, metodologia utilizada na investigao, principais achados e

recomendaes. A documentao da investigao pode subsidiar o esclarecimento futuro de novas investigaes de problemas semelhantes, alm de contriburem com

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o aperfeioamento do conhecimento acumulado sobre a transmisso da doena, compartilhamento de experincias e para uso legal. b) utilizao de folders ou cartazes em creches, escolas, presdios, asilos, hospitais, com o intuito de orientar as pessoas sobre cuidados bsicos de higiene e a buscar atendimento mdico caso apresentem os sintomas de sndrome gripal; c) relatrio tcnico direcionado aos gestores do sistema de sade, com a sntese do problema, dos achados e das recomendaes.

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Captulo 3 Diagnstico laboratorial dos vrus influenza

3.1. Agente etiolgico A gripe causada pelos vrus influenza, que so vrus RNA de fita simples e segmentado, da famlia Orthomyxoviridae e esto subdivididos em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C. Os vrus influenza A so classificados de acordo com duas glicoprotenas de superfcie, a Hemaglutinina (HA) e a Neuraminidase (NA); podem sofrer alteraes em sua estrutura gentica e antignica, por meio de mutaes peridicas, o que propicia a ocorrncia de surtos e epidemias anuais e, a intervalos de tempo no completamente predizveis, pandemias de gripe. O vrus do tipo A mais susceptvel a variaes antignicas, contribuindo assim para a existncia de diversos subtipos. Os vrus influenza B sofrem menos variaes antignicas e por isso esto associados com epidemias mais localizadas. Os vrus influenza C so antigenicamente estveis, provocam doena subclnica e no ocasionam epidemias. Por este motivo so considerados menos relevantes em sade pblica. Os vrus da influenza existem naturalmente em diversas espcies animais, como aves (especialmente as aquticas, como os patos), mamferos e herbvoros. As aves silvestres, principalmente as aves migratrias, podem apresentar infeco assintomtica. Como reservatrios naturais do vrus, propiciam sua disseminao entre os continentes, representando um elo importante na cadeia de transmisso dos vrus da influenza aviria entre reas geogrficas distintas. No entanto, o vrus da influenza j foi identificado em outras aves, como marrecos, maaricos, gaivotas, garas, pardelas, cisnes, teceles, cacatuas, tentilhes, alm de aves domsticas (galinha, peru, faiso, ganso, codorna, avestruz) e, menos freqentemente, em passarinhos, periquitos, papagaios e em aves de rapina, como o falco. H relatos de infeco experimental ou natural do atual vrus avirio A/H5N1 em leopardos, gatos e cachorros, sem repercusso no padro de transmisso da doena.

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Taxonomia dos vrus influenza A Os subtipos dos vrus influenza A so definidos pela combinao das suas protenas de superfcie (HA e NA). A funo da HA facilitar a entrada do vrus na clula e da NA facilitar a sua sada, aps a replicao viral. Os subtipos so geralmente especficos da espcie. Exemplos: 1) o subtipo A(H5N1) especfico das aves 2) o subtipo A(H3N2) especfico dos humanos. Para a denominao completa dos vrus influenza considera-se o tipo, o local em que foi isolado pela primeira vez, o nmero da amostra no laboratrio, o ano do primeiro isolamento e o subtipo, no caso dos vrus da influenza A. Exemplos: A/Panam /2007/99-H3N2 B/Yamanashi/166/98 Os vrus influenza apresentam diversidade antignica e genmica a cada ano. Portanto as anlises laboratoriais so de grande importncia para monitorar o tipo de cepa circulante em nosso pas possibilitando uma melhor anlise para indicao de cepas vacinais e deteco de possveis cepas pandmicas. O sucesso da deteco viral depende, primariamente, das condies da amostra clnica, ou seja, coleta, armazenamento e transporte. O teste de imunofluorescncia indireta realizado no nvel estadual, atravs de um kit comercial composto por um painel de anticorpos monoclonais que permite a deteco de vrus influenza tipos A e B, sincicial respiratrio, adenovrus e parainfluenza tipos 1, 2 e 3. Este um teste considerado relativamente rpido,

podendo obter o resultado poucas horas aps a coleta do material clnico. A deteco do vrus influenza por isolamento em culturas celulares ou ovos embrionados constitui-se no mtodo padro ouro para pesquisa dos vrus influenza. O mtodo recomendado para a identificao dos subtipos de influenza o teste de inibio da hemaglutinao (HI), que permite classificao de acordo com as variaes antignicas presentes em cada amostra viral. Para esta anlise, utiliza-se um painel de antgenos e soros especficos para as variantes virais circulantes, fornecidos pela OMS. Atualmente, a deteco por isolamento viral e HI realizada nos trs laboratrios de referncia e amostras representativas dos vrus identificados
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pertencentes a cada subtipo so enviadas ao CDC/Atlanta para confirmao e anlise com um painel ampliado de antgenos e soros imunes. A utilizao de mtodos moleculares ampliou o campo de conhecimento do vrus influenza e tem permitido acompanhar a mutao destes vrus na natureza. O seqenciamento dos nucleotdeos dos genes do vrus influenza, principalmente do gene H, seguido por uma anlise filogentica, permite o monitoramento das variaes genticas que podem ocorrer anualmente, agrupar cepas semelhantes, identificar cepas mutantes, auxiliar na compreenso da virulncia e, no caso do perodo de alerta pandmico atual, confirmar ou descartar rapidamente casos suspeitos de infeco por um novo subtipo viral. Estas tcnicas esto sendo utilizadas

atualmente pelos trs laboratrios de referncia (e futuramente sero implantadas em mais cinco LACEN), permitindo uma melhor comparao das cepas circulantes com as cepas vacinais. O diagnstico sorolgico da influenza (deteco de anticorpos contra o vrus) disponvel e pode ser empregado na avaliao da resposta imune ps-vacinal e em estudos soro-epidemiolgicos retrospectivos, no havendo indicao deste teste sorolgico para o diagnstico de casos agudos.

3.2. Infra-estrutura A Rede de Laboratrios para diagnstico de Vrus Influenza no Brasil No Brasil esto credenciados pela OMS como Centros de Referncia para Influenza: Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS), Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) e Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/MS). Na organizao da rede de laboratrios do pas os dois primeiros esto classificados como de Referncia Regional e o ltimo como de Referncia Nacional. Com a implantao do Sistema de Vigilncia para Influenza no pas esta Rede foi sendo paulatinamente ampliada, de acordo com a expanso do prprio Sistema, criando-se um nvel estadual que compe a sub-rede de laboratrios para diagnstico da influenza. (Quadro 3).

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Quadro 3. Relao da abrangncia dos Laboratrios de Referncia para vigilncia da Influenza (situao em 23.01.2006)

Laboratrio de Referncia Instituto Evandro Chagas PA

Estados referenciados Amap Amazonas Cear Maranho Par Paraba Pernambuco Rio Grande do Norte Roraima Acre Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Piau So Paulo Rondnia Tocantins Alagoas Bahia Espr ito Santo Mina s Gerais Paran Rio de Janeiro Rio Grande do Sul Santa Catarina Sergipe

Instituto Adolfo Lutz - SP

Fundao Oswaldo Cruz - RJ

Sobre as metodologias para o diagnstico dos vrus influenza, abaixo indicamse as tcnicas que podero ser empregadas e a condio atual da rede de laboratrios para realizao de cada metodologia. o IFI - todos os LACEN j realizam essa tcnica exceto: AP, AC, RO e MA. Est em fase de implantao no PI e MT) o Cultura Celular alm dos trs laboratrios de referncia (LR) propese que seja implantada em 05 LACEN, que esto em processo de anlise sobretudo quanto a condio de biossegurana (h necessidade de NB3) o PCR - tcnica j realizada pelos LR e em fase de anlise para ser implantada em 05 LACEN (a serem definidos)
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o PCR Multiplex (somente nos LR) o PCR Real Time (somente nos LR)

3.3. Aes estratgicas 3.3.1. Perodo de Alerta Pandmico Aprimorar a capacitao na tcnica de cultivo celular em LACEN Avaliar, em conjunto com a ANVISA, a agilidade dos meios para viabilizar, em tempo hbil, a entrada de reativos e insumos laboratoriais doados pela OMS ou outros pases para a caracterizao antignica e gentica das cepas detectadas no Brasil. Articulao com o Laboratrio de Cultivo Celular/IAL para que fornea clulas (MDcK) para os laboratrios capacitados na tcnica de cultivo celular da rede de vigilncia da Influenza. Criar intercmbio de informaes tcnicas entre laboratrios de Influenza humana e animal (MAPA), especialmente na Amrica do Sul e entre os pases que fazem fronteiras com o Brasil. Assegurar o suprimento de ovos embrionados para a replicao viral nos laboratrios de referncia. Assegurar o fornecimento de EPI para todos os profissionais de laboratrio envolvidos com a anlise de amostras da cepa pandmica. Intensificar o intercmbio com a OMS e outros laboratrios internacionais para obteno de painel com o novo subtipo viral

3.3.2. Perodo Pandmico Aps a comprovao da cepa pandmica no Brasil, coletar amostras de casos muito graves para confirmar a anlise genmica em relao a mutaes, etc. Uma vez comprovada a circulao da cepa pandmica no pas, promover apenas a coleta por amostragem, objetivando o monitoramento da circulao da cepa viral no Brasil, a verificao de resistncia viral ao oseltamivir e a eficcia da vacina contra o novo subtipo viral utilizada (possvel emergncia de variantes que escapem aos anticorpos induzidos pela mesma).

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 fundamental efetuar a coleta de amostras clnicas para anlise laboratorial. Os procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e anlises destas amostras, bem como as normas de biossegurana esto nos anexos 5, 6 e 7 respectivamente.

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Captulo 4 Aes de imunizao

4.1. Infra-estrutura do Programa Nacional de Imunizao O Programa Nacional de Imunizaes (PNI) da Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade tem como objetivo contribuir na preveno e controle de doenas imunoprevenveis de relevncia epidemiolgica no pas. O PNI conta com 25 mil postos pblicos de vacinao em todo o pas, sendo que em campanhas realizadas anualmente este nmero chega at 130 mil postos e 38 Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIEs), nas 27 unidades federadas. So distribudas aproximadamente 245 milhes de doses de produtos imunobiolgicos anualmente. O Programa utiliza recursos para o suprimento de insumos (vacinas, soros e demais produtos imunobiolgicos), para a suficincia na produo de vacinas e para a ampliao da rede de frio. O armazenamento dos imunobiolgicos feito em uma rede de frio cuja infraestrutura vem sendo reforada desde 1995, com a destinao de recursos para construo, adequao e aquisio de equipamentos visando favorecer uma logstica mais resolutiva de distribuio das vacinas desde os grandes centros urbanos s regies de difcil acesso (Anexo 11). 4.2. Aes estratgicas 4.2.1.Fase de alerta pandmico Implementar estratgias, em parceria com os programas de DST/AIDS, Sade no Sistema Penitencirio/DAPE/SAS, DESAI/FUNASA, Sociedades Cientficas e Comisso de Mobilizao, para aumentar a cobertura vacinal em indivduos pertencentes aos grupos de risco j definidos; Desenvolver estratgias para obter estimativas do quantitativo de populaes especiais a serem vacinadas em uma situao de pandemia (servios essenciais); Implementar estratgias para a vacinao dos profissionais sob maior risco de exposio influenza, com nfase nos profissionais de sade que desenvolvem atividades de preveno, controle e assistncia a casos de influenza;
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 Fortalecer a ao de capacitao ou atualizao de recursos humanos nos sistemas de informao do Programa Nacional de Imunizaes, sala de vacina e rede de frio nos estados brasileiros. Apoiar tecnicamente as SES na preparao dos seus respectivos planos, no que se refere a logstica existente, a estimativa de demanda para vacinas em diversos cenrios pandmicos e a necessidade de operao emergencial para a execuo de estratgias de vacinao; Garantir fundos de reserva financeira para a realizao de estudos rpidos de eficcia e segurana de uma nova vacina pandmica sobre os grupos alvo; Definir antecipadamente grupos para a vacinao com a vacina pandmica monovalente;

4.2.2.Perodo pandmico Definir fluxo de distribuio de vacinas do Instituto Butantan para os estados e municpios, otimizando o tempo de chegada de vacinas aos locais de uso e a capacidade de armazenamento; Proceder capacitaes rpidas sobre conservao de imunobiolgicos e vacinao contra influenza para os recursos humanos recrutados para as aes de imunizaes; Criar estratgias e normas de armazenamento, distribuio e administrao da vacina pandmica tendo como base as referncias sobre a vacina j existentes; Considerar a ampliao da capacidade de produo e distribuio de vacinas contra a influenza e buscar acordos para utilizar a capacidade instalada de Biomanguinhos.

4.3. A vacina contra Influenza sazonal As vacinas contra o vrus influenza diferem quanto natureza do agente, se inativado ou atenuado. No Brasil utilizam-se atualmente vacinas inativadas contra a influenza, do tipo fracionada ou split, fragmentada pela exposio a detergentes e purificada, de forma a conter os antgenos de superfcie do vrus e algumas nucleoprotenas virais. De modo geral, este tipo de vacina induz boa resposta sorolgica e menos reatognico, sendo seu uso aprovado para crianas menores de oito anos de idade. Os eventos adversos da vacina utilizada no Brasil esto resumidos no quadro abaixo:
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Quadro 4: Eventos adversos ps-vacinao contra influenza

Eventos Adversos Descrio Tempo decorrente Freqncia Aplicao/Eventos Conduta Observao

Eventos locais

Dor local Eritema Endurao

1 2 dias aps a vacinao; durao mxima de 48 horas

Eventos Sistmicos

Reaes Anafilticas

Sndrome de Guillain-Barr (SGB)

Febre. Mialgias. Cefalia. Sintomas flu-like leves Urticrias, sibilos, laringoespasmo, hipotenso arterial e choque Polirradiculoneurite com leso de desmielinizao, parestesias e deficit motor ascendente de intensidade varivel

6-12 horas aps a vacinao; durao mxima de 48 horas Menos de 2 horas Aps a aplicao da vacina

10 64% dos Notificar e investigar vacinados Abscesso quente e reaes locais muito extensas com limitaes de movimento. Administrar analgsicos, se necessrio. Tratamento sintomtico. Afastar outros diagnsticos
-

No contra indica doses subseqentes. Eventos locais graves devem ser avaliados

No h contra indicao formal para doses subseqentes

Tratamento rpido e adequado (ver Manual EAPV)

Contra-idicao formal para doses subsequentes

7 21 dias at 6 semanas aps a vacinao

Notificar e investigar. Avaliar risco-beneficio da Acompanhamento especializado revacinao

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS

O esquema de vacinao com a vacina inativada difere quanto ao nmero de doses e o volume a ser administrado, tendo como base a imunogenicidade e a reatogenicidade da vacina de acordo com a faixa etria. Em crianas menores de oito anos de idade, a resposta imunolgica vacina inferior quando comparada do adulto. Assim, recomenda-se, o esquema de imunizao com duas doses para crianas desta faixa etria, com intervalo mnimo de um ms.
Quadro 5: Esquema de administrao da vacina contra influenza

Idade 6 35 meses 3 8 anos 9 anos e adultos

Dose (ml) 0,25 0,50 0,50

N de Doses 12* 12* 1

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS (modificada do Farhat, 2000)

(*) Devem ser aplicadas duas doses com intervalo de quatro a seis semanas em crianas menores de nove anos, quando receberem a vacina pela primeira vez.
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As mudanas antignicas constantes dos vrus influenza circulantes requerem alteraes anuais na composio da vacina, de acordo com o padro de circulao viral detectado atravs do Sistema de Vigilncia Global da Influenza, coordenado pela OMS, que define anualmente a composio das vacinas para os Hemisfrios Sul e Norte. Aps este processo a vacina entra em fase de produo industrial. Atualmente os vrus das vacinas inativadas so produzidos em ovos embrionados de galinha e so necessrios de quatro a seis meses para a produo de doses em nmero suficiente para a demanda mundial. Existem, no entanto, tcnicas de recombinao gentica do vrus influenza para a produo de vacinas, que permitem o encurtamento deste perodo. 4.3.1. Indicaes da vacina contra Influenza sazonal no Brasil Atualmente a vacinao contra a influenza no Brasil realizada por meio de campanhas anuais nacionais de vacinao de indivduos com 60 anos e mais. Desde a sua implantao, em 1999, as coberturas mdias do pas superaram a meta de 70%. O percentual de cobertura vacinal adequada vem aumentando em todos os municpios brasileiros. No ano passado a campanha de vacinao alcanou cobertura de 84% dos 10,6 milhes de indivduos com 60 anos e mais. A vacina tambm est disponvel nos Centros de Referncia de

Imunobiolgicos Especiais (CRIE), para outros grupos considerados de maior risco para as complicaes da doena em decorrncia de uma patologia de base: cardiopatias, nefropatia, diabetes mellitus insulinodependente, cirrose heptica, hemoglobinopatias, portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), imunocomprometidos (transplantados, pacientes em tratamento de cncer, asmticos, portadores de HIV e miopatias) e familiares que estejam em contato com os pacientes anteriormente mencionados. A vacina tambm est disponvel para populao indgena, presidirios e profissionais que trabalham em presdios e profissionais de sade.

4.3.2. Produo da vacina contra Influenza sazonal A maior capacidade de produo de vacinas para influenza est concentrada na Austrlia, Canad, Frana, Alemanha, Japo, Reino Unido e Estados Unidos (juntos produziram e distriburam 262 milhes de doses de vacina em 2003, o que
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correspondeu a 95% da vacina contra gripe do mundo naquele ano), mas com o advento de uma pandemia ser necessria uma ampliao da produo desta vacina. No Brasil, como estratgia para garantir a auto-suficincia na produo de imunobiolgicos, foi criado o Programa de Auto-Suficincia Nacional em

Imunobiolgicos em 1986 (PASNI) pelo Ministrio da Sade, com investimentos de aproximadamente 150 milhes de dlares na modernizao das instalaes e equipamentos dos laboratrios pblicos produtores de soros e vacinas. Recursos

financeiros para ampliao da capacidade de produo nacional da vacina contra influenza vm sendo investidos desde 1999, com nfase na logstica e na transferncia de tecnologia para o Instituto Butantan (SP). Foram investidos R$ 34 milhes pelo MS para a aquisio de equipamentos e cerca de R$ 20 milhes pelo estado de So Paulo para a construo da planta de produo. Todo esse esforo objetiva a auto-suficincia nacional em 2008. O Instituto Butantan est concluindo o ensaio clnico da vacina com hidrxido de alumnio, que permite preparar vacinas com 1/3 da dose ou menos de antgeno, aumentando em quatro vezes, portanto, a capacidade de produo com a mesma planta fsica. Os resultados experimentais em animais j esto concludos e os dados clnicos estaro concludos em 2006. O Brasil ser pioneiro na utilizao desta tcnica. O tempo de produo da vacina trivalente leva, em mdia, de 3 a 6 meses, a partir do momento em que a cepa esteja pronta. 4.4. Desenvolvimento da vacina pandmica no Brasil No Brasil ainda no esto disponveis vacinas humanas eficazes contra o novo subtipo viral. Estudos realizados mostram que as primeiras vacinas produzidas contra o H5 eram muito pouco imunognicas e havia a necessidade da aplicao de duas doses com contedo elevado da hemaglutinina. Outros prottipos da vacina esto em desenvolvimento. Deste modo, pouco provvel que se tenha uma vacina em quantidade adequada para vacinar a populao, na primeira onda pandmica. Para produo de vacinas foram estabelecidos mecanismos de distribuio de estirpes sementes atravs de centros internacionais de referncia da gripe estabelecidos pela OMS. As estirpes adequadas para a produo de vacinas devem ter uma estrutura antignica adequada, um bom desenvolvimento em cultura e

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ausncia de perigo de contaminao para o pessoal que as manipula. Por outro lado, o grande nmero de embries de galinha necessrio constitui uma dificuldade prtica. Ressalta-se que a produo mundial de vacinas contra uma pandemia de influenza depende de qual ser efetivamente a cepa pandmica (lembra-se aqui que a H5N1 uma cepa aviria que, excepcionalmente, tem causado infeces em humanos e que mesmo que esta venha a adquirir condies biolgicas para uma transmisso ampliada na populao humana, poder ter caractersticas que impliquem em ajustes na formulao de uma vacina). O Ministrio da Sade repassou em 2005 ao Instituto Butantan, de forma extraordinria R$ 3,1 milhes para acelerar a adequao das instalaes da rea fsica do laboratrio produtor do referido Instituto. No caso de uma pandemia de influenza, esse novo centro produtos de vacinas ter capacidade para fabricar mais de 30 milhes de doses. O uso de adjuvante poder duplicar esta quantidade. O Instituto Butantan produzir inicialmente do lote semente 20 mil doses de vacina com a cepa A/H5N1 atual, como forma de se apropriar da tecnologia de produo desta vacina e para a produo de um estoque estratgico para utilizao emergencial, se necessrio. O processo de produo de uma vacina monovalente o processo de produo demora de 3 a 4 meses.

4.5. Fase 6 Imunizao (aps a disponibilidade de vacina contra a cepa pandmica) Em funo da disponibilidade de vacinas os critrios devero ser baseados no quantitativo de vacina disponvel, nas taxas de ataque e na manuteno do funcionamento dos servios essenciais os grupos prioritrios. Dentre esses, pode-se listar: trabalhadores da sade, trabalhadores das foras armadas, da defesa civil, trabalhadores dos transportes (portos rodovirios, aeroporturios, fronteira),

trabalhadores de minas e energia, da limpeza urbana, responsvel pelo abastecimento de gua, de telecomunicaes, insumo alimentcios, as autoridades nacionais, estaduais e municipais, alm dos demais grupos j definidos para a vacinao sazonal.

Aes prioritrias:
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- Estabelecer negociaes e acordos para a compra de concentrados ou produto acabado j iniciado com subtipo pandmico, para envase no Brasil (dependendo da disponibilidade); Investigar e acompanhar os eventos adversos temporalmente associados vacinao; Avaliar a necessidade de extenso da vacinao para os contatos diretos dos casos detectados e disponibilidade de vacinas para a operacionalizao da mesma; Avaliar continuamente o quantitativo de recursos humanos e necessidade de ampliao para o desenvolvimento das aes de imunizaes; Estabelecer cooperao tcnica junto aos pases fronteirios afetados para aplicao de estratgias e respostas rpidas; Monitorizar a cobertura vacinal e realizar estimativa de efetividade vacinal; Garantir a distribuio de vacinas pandmicas para as localidades de difcil acesso, que no tenham rede de frio (plano de logstica).

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Captulo 5 Vigilncia Sanitria de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos alfandegados

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa parte integrante do Sistema nico de Sade, sendo responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e deve exercer, como determina a Lei 9.782 de 26 de janeiro de 1999, a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras. Desta forma, a Gerncia Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados - GGPAF responsvel pelo controle sanitrio nestas reas, conforme determina o Regimento Interno da Agncia (Portaria n. 593, de 25 de agosto de 2000).

5.1. Infra-estrutura A estrutura organizacional da GGPAF est interligada por meio de sistemas informatizados que proporcionam uma dinmica comunicao entre os diversos nveis que a compe. Conforme Portaria n. 406, de 14 de outubro de 2005, a GGPAF est estruturada com: - Cinco gerncias: 1. Gerncia de Infra-estrutura, Meios de Transporte e Controle de Vetores; 2. Gerncia de Orientao e Controle Sanitrio de Viajantes; 3. Gerncia de Projetos Especiais; 4. Gerncia de Inspeo de Produtos e Autorizao de Empresas; e 5. Gerncia de Planejamento, Avaliao e Acompanhamento; - Vinte e sete Coordenaes de vigilncia sanitria em portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados CVSPAF - distribudas em todos os estados brasileiros, que funcionam como unidades gestoras com funo de planejar, coordenar, monitorar, avaliar e executar as aes de preveno e controle sanitrio de portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados sob sua jurisdio; - Cento e oitos postos de Controle e Fiscalizao, localizados nos principais pontos de entrada e sada do Pas, envolvendo equipes multiprofissionais com funo de executar as aes de preveno e controle sanitrio de portos, aeroportos, fronteiras e recintos alfandegados em sua rea de competncia. - com cinqenta e sete salas de vacinas distribudas estrategicamente nos postos de maior interesse da sade pblica.

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5.2. Aes Estratgicas A GGPAF e o Ncleo de Aes Estratgicas- NAEST coordenam o Grupo de Trabalho (GT) institudo pela Resoluo RDC n. 306, de 14 de outubro de 2005, que tem como atribuies estudar o contexto sanitrio internacional, avaliar as medidas sanitrias adotadas internacionalmente, planejar, formular e implementar o controle sanitrio no Brasil em portos, aeroportos, fronteiras e recintos afandegados, de acordo com as diretrizes gerais definidas pelo Grupo Executivo Interministerial. O objetivo do GT minimizar o risco da introduo do vrus da influenza aviria de alta patogenicidade no Brasil atravs dos portos, aeroportos, fronteiras e recintos afandegados e acompanhar, avaliar e adequar as medidas sanitrias nessas mesmas reas, relacionadas ao enfrentamento de uma potencial pandemia de influenza. Para tanto, foram definidas linhas de ao para avaliao, tomada de deciso, acompanhamento e implementao, de forma diferenciada, considerando os perodos de alerta pandmico atual e o pandmico, e outras relacionadas s reas de informao e comunicao e de capacitao de profissionais.

5.2.1. Informao e Comunicao Os viajantes, tripulantes e comunidades das reas aeroporturias, porturias, fronteirias e de recintos alfandegados recebero informaes sobre as reas geogrficas com ocorrncia de focos de influenza aviria, casos humanos, as perspectivas de uma pandemia, assim como medidas de promoo, preveno e controle. Essa estratgia ser desenvolvida nas salas de espera de embarque e desembarque em cais de atracao, aeroportos, passagens de fronteiras e nos meios de transporte com a participao das agncias de viagem, companhias de transporte e administradoras dos terminais de passageiros.

5.2.2. Capacitao de Profissionais A capacitao voltada aos trabalhadores da Anvisa e aos que exercem atividades em ambulatrios mdico, administradoras, empresas prestadoras de servio, profissionais de outros rgos de fiscalizao e controle nas reas de atuao da GGPAF ser realizada de forma contnua por meio de seminrios, palestras, oficinas com material educativo escrito ou eletrnico. A biossegurana ser tema prioritrio, com abordagem do uso e descarte correto de Equipamentos de Proteo
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Individual - EPI, produtos apropriados e metodologia de aplicao para limpeza e desinfeco de meios de transportes e ambientes.

5.3 PROTOCOLOS 5.3.1 Controle Sanitrio dos Viajantes Na fase de alerta pandmico a orientao aos viajantes tem como objetivo informar e alertar sobre os cuidados bsicos de preveno, principalmente queles com destino a reas afetadas pela influenza aviria de alta patogenicidade: Evitar o contato com granjas, criaes de aves ou mercados de animais vivos. Evitar contato com aves selvagens doentes ou mortas. Evitar ingerir alimentos de origem animal crus ou mal cozidos ou de procedncia duvidosa. Lavar as mos freqentemente. Reportar tripulao qualquer anormalidade clnica evidenciada durante a viagem. Procurar assistncia mdica aos primeiros sintomas compatveis com influenza (ver definio de caso no captulo 2) depois de viagens para reas afetadas informando o histrico da viagem. Nessas fases sero priorizadas as atividades de controle sanitrio de viajantes para a deteco precoce de casos e reduo de uma possvel a transmisso, observando fluxos de procedimento para anormalidades clnicas a bordo de meios de transportes (figuras 4, 5 e 6). Devero ser considerados os tripulantes e comunidade de PAF como grupo de risco ocupacional para a vacinao anual contra influenza (vacina de cepa sazonal). As atividades dos comits bi e tri-nacional de fronteiras devem ser intensificadas.

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Figura 4: Anormalidades em Veculos Terrestres

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Figura 5: Anormalidades em Aeronaves

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Figura 6: Anormalidades em Embarcaes

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Nas fases 4 e 5 do perodo de alerta pandmico, alm das aes anteriores, outras aes podero ser implementadas para a deteco precoce de casos e reduo do risco de transmisso inter-humana, tais como: orientao para evitar aglomeraes humanas desnecessrias nas reas afetadas; poder ser considerada a sugesto de evitar viagens que no sejam absolutamente imprescindveis para as reas onde estejam acontecendo casos de transmisso inter-humana. O contedo das aes educativas aos viajantes seguir as orientaes tcnicas da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). O contedo das capacitaes ser avaliado, reforado e complementado com informaes a respeito da situao epidemiolgica mundial da influenza, sua evoluo e as medidas e cuidados necessrios para minimizar seus efeitos.

5.3.2. Controle sanitrio de infra-estrutura e meios de transporte As aes de controle sanitrio de infra-estrutura e meios de transporte descritas neste item sero vlidas para todos os perodos e fases da pandemia de influenza. Para efeito deste Plano, as atividades de orientao e vigilncia sanitria em infraestrutura e meios de transporte enfocaro o controle sanitrio do gerenciamento de resduos slidos, da limpeza e desinfeco de superfcies e ambientes e da climatizao. Os pontos de fragilidade de fiscalizao, nas reas de infra-estrutura e meios de transporte, sero identificados em conjunto com outros rgos competentes, frente ao risco de entrada de Influenza aviria. Dever ser priorizada a fiscalizao sanitria em meios de transportes que fizeram abastecimento para consumo de bordo de gneros alimentcios do tipo carcaas inteiras, cortes e produtos crneos industrializados e ovos de aves comercializadas ou criadas em pases com casos notificados de infeco animal aqueles que integram a lista disponibilizada no stio eletrnico www.oie.int

5.3.2.1. Limpeza e desinfeco de superfcies e ambientes No caso de meios de transporte procedentes de rea de risco, com ou sem deteco de anormalidade clnica a bordo, compatvel com Influenza de alta patogenicidade, dever ser realizada a limpeza, desinfeco e ou descontaminao das superfcies (tanto do meio de transporte quanto das reas de PAF por onde o
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viajante circulou), segundo critrios abaixo (Figura 7). Os mesmos procedimentos devero ser adotados para meios de transporte no procedentes de reas de risco, mas com anormalidade clnica a bordo, compatvel com Influenza de alta patogenicidade.

Figura 7: Procedimento de limpeza e desinfeco ou descontaminao:

Anormalidade clnica compatvel com Influenza em meio de transporte procedente de rea de risco

Presena de sangue, vmito, urina ou outros fluidos orgnicos?

SIM NO

Descontaminao

Limpeza

Desinfeco

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Os mtodos para aplicao de produtos saneantes domissanitrios devem seguir o estabelecido abaixo.
Plano de Limpeza e Desinfeco de Meios de Transportes e Infra-Estrutura em rea de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados

MTODOS PARA APLICAO DE PRODUTOS SANEANTES DOMISSANITRIOS MTODO Limpeza retirar os resduos e descartar adequadamente; MTODO I (Limpeza) friccionar s superfcies com pano e/ou escova embebida com gua e detergente neutro ou enzimtico; retirar os resduos deixados aps operao; enxaguar com gua limpa e ou pano mido; secar com pano limpo; promover o descarte dos panos utilizados na operao, acondicionandoos em recipientes ou sacos plsticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes. Desinfeco Limpeza da rea contaminada; MTODO II (Desinfeco) aplicar sobre a rea atingida o desinfetante indicado em toda a superfcie; aguardar 10 minutos; enxaguar, utilizando outro pano, repetidas vezes, com gua limpa; secar com pano limpo; promover o descarte dos panos utilizados na operao, acondicionandoos em recipientes ou sacos plsticos que devem estar de acordo com as normas regulamentares pertinentes. Descontaminao Situaes em que so constatadas contaminaes por sangue, fezes, urina, vmitos ou outros fluidos orgnicos, quando no for possvel a retirada prvia do excesso desses resduos: interditar, isolar a rea suspeita e aguardar a liberao do local pela
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PROCEDIMENTO

PRODUTO SANEANTE A SER USADO *

DETERGENTES DESINCRUSTANTES LIMPADORES ENZIMTICOS

HIPOCLORITO DE SDIO A 1% LCOOL 70%

MTODO III (Descontaminao)

autoridade sanitria em exerccio no aeroporto; recolher o material suspeito; aplicar a soluo desinfetante sobre a rea contaminada; aguardar 10 minutos (no caso de hipoclorito de sdio a 1% e lcool 70% e para os demais tempo de ao conforme indicao do fabricante, que deve estar de acordo com normas regulamentares; proceder desinfeco.

HIPOCLORITO DE SDIO A 1% LCOOL 70%

o Outros princpios ativos no relacionados nesses grupos podero ser utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfeco e descontaminao, desde que aprovados pela autoridade sanitria competente, considerando as finalidades e instrues de uso indicadas pelo fabricante. o O lcool pode provocar ressecamento de plsticos e borrachas e opacificao de acrlicos e o hipoclorito de sdio corrosivo para metais e inativado em presena de matria orgnica. o O uso de hipoclorito de sdio limitado pela presena de matria orgnica, capacidade corrosiva e descolorante. o Usar EPI em todas as etapas de operacionalizao do PLD. Aps o uso os operadores devero promover a limpeza e desinfeco dos EPI. o Os produtos utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfeco e descontaminao devero estar em conformidade com a legislao sanitria pertinente. o Os panos utilizados nos procedimentos de limpeza e desinfeco (MTODOS I e II) podero ser descartveis ou a critrio da empresa interessada, aps suas utilizaes, podero o ser acondicionados em sacos plsticos e encaminhados para limpeza e desinfeco para posterior utilizao. o Os equipamentos de limpeza (vassouras, escovas, rodos, etc.) devero sofrer desinfeco com solues indicadas no MTODO I, aps cada jornada de trabalho. No caso de utilizao em descontaminao, desinfeco ou limpeza de reas contaminadas por microorganismos de importncia epidemiolgica e ou sangue, secrees ou excrees, ao trmino dos procedimentos operacionais, esses equipamentos devero sofrer limpeza e desinfeco imediata.
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o Quando do fracionamento, os produtos devero ser identificados e acondicionados de acordo com a natureza e caractersticas do produto original. o As embalagens de formulaes base de hipoclorito de sdio devero ser opacas, estar vedadas e protegidas de fontes de luz e calor. o Sempre que a autoridade sanitria encontrar materiais suspeitos de ser um meio de contaminao, dever proceder ao isolamento da rea, utilizar EPI e adotar as medidas sanitrias especficas. o Os procedimentos descritos no PLD, a serem realizados aps cada jornada de trabalho, devero considerar o perodo de oito horas de atividade. Os produtos utilizados nos procedimentos de limpeza, desinfeco e descontaminao devero estar registrados junto ao Ministrio da Sade http://www.anvisa.gov.br/saneantes/index.htm (Lei n. 6.360, de 23 de setembro de 1976). Nas fases 5, 6 e 7, os procedimentos de limpeza, desinfeco e ou descontaminao, descritos acima, devero ser executados em todas as reas de PAF.

5.3.2.2 Gerenciamento de resduos slidos Os resduos slidos provenientes dos meios de transporte que procedam de reas afetadas, assim como os resduos oriundos do atendimento a casos suspeitos ou confirmados de influenza humana de alta patogenicidade, devem ser enquadrados na classe A1 e tratados conforme especificaes no Anexo 14. O tratamento dever ser realizado sob acompanhamento da autoridade sanitria, utilizando-se processo fsico ou outros processos que vierem a ser validados para a obteno da eliminao da carga microbiana. A tcnica e o local do tratamento devero ser previamente aprovados pela Coordenao de Vigilncia Sanitria de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados e autoridades sanitrias e de controle ambiental locais. A combusto a cu-aberto das carcaas e materiais contaminados no recomendada, pois a combusto completa desse material se faz de forma prolongada e no h meios seguros que garantam a completa destruio dos patgenos. Desta forma, um sistema de tratamento trmico fechado o mais indicado (ex.: incinerao, autoclavagem, microondas, inter alia).
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No caso de no se dispor dos mtodos supracitados, os resduos infectados podem ser tratados por combusto em valas, e coberto em seguida por camada de, no mnimo, 40 cm de solo. Em todo caso, deve-se garantir que no haja contato do material infectado com animais. Aps o tratamento, os resduos slidos devem ser acondicionados da seguinte forma: Se no houver descaracterizao fsica das estruturas, devem ser

acondicionados em saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificados pelo smbolo de substncia infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos; Havendo descaracterizao fsica das estruturas, podem ser considerados como resduos da Classe D. Neste caso, devem ser acondicionados de acordo com as orientaes dos servios locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeveis, contidos em recipientes.

5.3.2.3. Equipamentos de Proteo Individual (EPI) Os operadores envolvidos nos procedimentos de limpeza, desinfeco e descontaminao, bem como os profissionais envolvidos na inspeo sanitria ou no atendimento ao viajante com anormalidade clnica e os profissionais de manuteno de sistemas de climatizao, devero fazer uso de Equipamentos de Proteo Individual: Luva nitrlica com punho de 46 cm (proceder higienizao das mos com

gua e sabo ou gel alcolico antes da utilizao das luvas); Avental descartvel com mangas compridas, punho em malha e

gramatura 50; Bota de borracha e/ou sapatilhas descartveis; Mscara facial com proteo tipo respirador, para partculas, sem

manuteno, com eficcia de filtrao mnima de 95% de partculas at 0,3 (N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3); Protetores oculares com ampla visibilidade e proteo lateral devero ser

utilizados nos casos em que houver possibilidade de exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees.
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As luvas, culos e as botas de borracha podero ser reaproveitados desde que descontaminados por Hipoclorito de Sdio a 1% com tempo de contato no inferior a 10 minutos.

5.3.3. Controle sanitrio de matrias primas e produtos Quando originrios de pases com registro da ocorrncia de infeco animal provocada pelo vrus da influenza aviria de alta patogenicidade, devero ser impedidos de ingresso e de comercializao no territrio nacional, as matrias-primas, subprodutos e produtos derivados de aves, com destaque para carcaas inteiras, cortes, midos e produtos crneos processados, bem como, de ovos e gemas de ovos destinados ao consumo humano. Ressaltamos que a proibio dever estender-se tambm s importaes de outros derivados de aves, tais como, penas e penugens destinados a prtica de artesanato e ao manuseio pessoal ou a processo industrial, vinculado ao enchimento ou estofamentos de utenslios de uso pessoal e mobilirios. As amostras de material biolgico originrio ou produzido a partir de aves com origem ou suspeita de trnsito por reas geogrficas com registro da ocorrncia de infeco animal provocada pelo vrus da influenza aviria de alta patogenicidade, quando procedentes do exterior e destinadas a experimento laboratorial, pesquisa cientifica ou produo de produtos biolgicos, devero obrigatoriamente submeter-se, previamente ao despacho aduaneiro manifestao da autoridade sanitria de anvisa em exerccio no recinto alfandegado onde ocorrer o seu desembarao alfandegrio. As doaes internacionais a entidades filantrpicas com vnculo em pases com ocorrncia de casos de influenza aviria e com casos humanos devem ser proibidas, em especial as que integram equipamentos mdicos e roupas hospitalares usados, e vestimentas de uso pessoal no higienizadas. Em atendimento as estratgias sanitrias apontadas, as autoridades sanitrias devero priorizar as prticas fiscais em matrias-primas, subprodutos e produtos de origem animal relacionados ao mecanismo de transmisso do vrus, em especial as aves, com destaque para a utilizao de inspees fsicas nos produtos importados originrios de pases com ocorrncia de casos registrados ou sob notificao de influenza aviria, sem deixar de considerar os diversos portais utilizados para a entrada de mercadorias no territrio nacional, ou sejam: sistema integrado de

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comrcio exterior Siscomex, remessa expressa, remessa postal, bagagem acompanhada de viajantes e bagagem desacompanhada. Ressaltamos a necessidade de intensificar a prtica da vigilncia sanitria em bairros e comunidades onde se concentram imigrantes estrangeiros cujo vnculo ptrio est relacionado com pases com ocorrncia de casos, em funo da possibilidade de oferta a essas comunidades de mercadorias cuja entrada no territrio nacional no atendeu aos controles sanitrios e aduaneiros pertinentes.

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Captulo 6 A Ateno Sade

6.1. Infra-estrutura 6.1.1.Ateno Bsica no Brasil A Ateno Bsica compreende dois modelos: um tradicional, em que as unidades de sade so compostas por mdico clnico geral, pediatra, ginecologista e enfermeiros e auxiliares de enfermagem, no contando com a presena do Agente Comunitrio de Sade, e um outro modelo, denominado de Estratgia de Sade da Famlia (ESF) que composto por uma equipe multiprofissional (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios), que dispe de recursos que podero ser utilizados para identificao precoce de reas de risco e casos suspeitos de doenas infecciosas e agravos em suas reas de abrangncia. Importante ressaltar que em situao de pandemia, os dois modelos tero que trabalhar como um s modelo, com todos os profissionais trabalhando de forma organizada de acordo com um protocolo pr-definido. 6.1.2. Ateno Especializada no Brasil Atualmente a rede de assistncia sade no Brasil dispe de 466.863 leitos, sendo que 381.050 leitos (81,6% do total) so destinados ao SUS. Quanto classificao dos referidos leitos SUS, 104.888 (27,5%) so leitos cirrgicos, 255.038 (67%) so leitos clnicos e 21.124 (5,5%) so leitos complementares, que englobam 1.852 leitos de terapia intensiva peditrica, 3.003 leitos de terapia intensiva neonatal, 8.248 leitos de terapia intensiva para adultos, alm de 4.696 leitos de unidades intermedirias e 3.325 leitos de isolamento. Esses ltimos representam 40,3% do total de leitos de isolamento do pas.

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Quadro 6 Leitos SUS existentes por regio* Brasil 2006

Nmero de Leitos Regies Clinicos Totais 18.962 85.777 22.643 52.136 136.933 316.451 Clnicos SUS 15.869 75.562 17.089 40.315 100.829 249.664 Cirgicos Totais 8.938 40.474 12.050 23.003 62.501 146.966 Cirrgicos SUS 6.585 31.675 8.449 15.638 40.631 102.978 UTI Neonatal Totais 199 733 354 808 2.957 5.051 UTI Adulto Totais 514 2.535 868 2.363 8.791 15.071 UTI UTI Adulto Peditrico SUS Totais 322 138 1.392 540 1.666 4.049 7.969 451 298 478 1.749 3.114 UTI Totais Peditrico UCI* SUS 111 213 331 225 377 828 1.872 UCI* Totais Isolamento SUS Isolamento SUS 169 376 939 281 731 1.709 4.036 333 817 221 637 1.248 3.256

Norte Nordeste Centro-Oeste Sul Sudeste Total Fonte: CNES

1.421 1.160 247 781 200 611

3.496 2.440 6.158 4.580

Planilha atualizada em 17 de maro de 2006

*Unidade de Cuidados Intermedirios

No que se refere infra-estrutura, no incio de 2006 a ANVISA realizou, em conjunto com as VISA estaduais e municipais, uma avaliao das unidades de isolamento respiratrio dos hospitais anteriormente designados pelas SES como de referncia para o atendimento de pacientes com suspeita de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SARS). Dos quarenta e sete hospitais da lista de referncia, apenas dez apresentavam unidade de isolamento respiratrio com infra-estrutura adequada, presso negativa e filtro HEPA. Dentre estes dez hospitais, sete necessitam de pequenos ajustes em suas unidades de isolamento. Frente a este diagnstico, em fevereiro de 2006, o Ministrio da Sade solicitou s Secretarias Estaduais de Sade a indicao dos hospitais de referncia para conteno (perodo de alerta pandmico) para atendimento de pacientes com infeco suspeita ou confirmada por nova cepa de influenza. Esta indicao dever levar em conta a avaliao das unidades de isolamento respiratrio dos hospitais citados acima. Quanto aos recursos humanos em sade, sua distribuio por atividade profissional est detalhada no Quadro 8. Vale ressaltar que temos no Brasil um total de 400.775 mdicos, 100.744 enfermeiros e 86.887 tcnicos de enfermagem, segundo consta nos bancos de dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).

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Quadro 7 Distribuio dos profissionais de sade, conforme a atividade profissional - Brasil 2006
ATIVIDADE PROFISSIONAL

AGENTE COMUNITRIO ASSISTENTE SOCIAL, EM GERAL ATENDENTE DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ANLISES CLNICAS AUXILIAR DE ENFERMAGEM AUXILIAR DE ENFERMAGEM DO PSF BACTERIOLOGISTA BIOMDICO BIOQUMICO ENFERMEIRO DE TERAPIA INTENSIVA ENFERMEIRO DO PACS ENFERMEIRO DO PSF ENFERMEIRO DO TRABALHO ENFERMEIRO EM GERAL ENFERMEIRO SANITARISTA FARMACUTICO, EM GERAL FISIOTERAPEUTA MDICO DE SADE DA FAMLIA MDICO GERAL COMUNITRIO MDICO GERIATRA MDICO INFECTOLOGISTA MDICO INTENSIVISTA MDICO PEDIATRA MDICO PLANTONISTA MDICO PNEUMOTISIOLOGISTA MDICO RADIOLOGISTA MDICO SANITARISTA MDICOS, EM GERAL (CLNICO GERAL) OPERADOR DE RAIO-X OUTROS BACTERIOLOGISTAS E TRABALHADORES ASSEMELHADOS TECNICO DE ENFERMAGEM DE TERAPIA INTENSIVA TECNICO DE ENFERMAGEM DO PSF TECNICO DE ENFERMAGEM, EM GERAL TECNICO DE RADIOLOGIA TECNICO EM LABORAT RIO TECNICO EM VIGILNCIA SANITRIA
TOTAL GERAL

209030 17208 23368 11995 330205 31673 203 7568 21780 1697 6926 28770 331 67865 778 12296 27565 28528 1696 1505 3250 7296 56238 45695 4990 13004 900 79406 3369 369 1825 5592 78959 16902 21619 1084
1171485

Fonte: CNES

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Quanto Poltica Nacional de Ateno s Urgncias - regida pelas Portarias GM n 2.048/03, n 1.863/03, n 1.864/03 n 2.072/03 em especial ao Servio de Atendimento Mvel de Urgncia, existem 94 servios implementados/em fase de implementao, com 727 equipes de suporte bsico de vida e 190 equipes de suporte avanado de vida. Nessa fase, j esto sendo atendidos 598 municpios, com uma cobertura de 82.188.798 habitantes. Observa-se tambm uma concentrao de servios na regio sudeste, a qual detm 42,5% (310) das equipes de suporte bsico instaladas e 43% (82) das de suporte avanado (Quadro 8). importante lembrar que a implementao dos SAMU pressupe a efetiva regulao das referncias e contrareferncias nos atendimentos de urgncias e no unicamente o transporte de pacientes s unidades prestadores de assistncia populao.
Quadro 8 - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (implantados e em implantao)

Regio

Unidade Suporte Bsico

Unidade Suporte Avanado

N Municpios Atendidos 25 49 16 82 18 128 167 49 134 120 598

Populao

Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Total

89 195 67 310 66 727

8.019.437 19.574.520 5.8000.819 38.699.206 10.094.816 82.188.798

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Fonte: Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia/DAE/SAS 19/08/05

O Ministrio da Sade, com a finalidade de oferecer referncias para a organizao da rede assistencial, a ampliao da capacitao profissional e a normatizao das prticas de sade, elaborou este plano considerando as evidncias cientficas atuais, a anlise de experincias acumuladas em outros eventos e as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS). Este deve ser considerado como documento de orientao e apoio ao desenvolvimento dos planos estaduais e atividades relacionadas ao tema. Considerando que as anlises e projees sobre as caractersticas que o vrus pode vir a ter, as possibilidades de local e forma de entrada no pas e ainda a evoluo das condies apresentadas pela rede de servios na medida em que so
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implementadas aes corretivas de e ampliao de capacidades especificas estas informaes devem ser entendidas como representando situao pontual da rede e logo sujeita a permanente reviso. As informaes sobre a rede de Assistncia Sade disponveis nos bancos de dados do Ministrio da Sade so quantitativas, no permitindo avaliaes qualitativas quanto necessidade de investimentos capitais. Os investimentos necessrios para a construo e a adequao das unidades de referncia para conteno e ateno devero ser discriminados e justificados conforme o plano de assistncia. A referncia de valor ser definida por equipe da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. Para os laboratrios de patologia clnica vetado o investimento em construo nova em funo da capacidade instalada atual e de sua distribuio territorial abrangente.

Atribuies da esfera federal na organizao da Ateno a Sade durante a pandemia: Fornecer diretrizes e estimular a elaborao dos planos locais. Fomentar a capacitao/atualizao dos profissionais de sade em todos os nveis de ateno; Avaliar o impacto da morbi-mortalidade por influenza nas necessidades adicionais dos servios de ateno a sade; Gerenciar e avaliar capacidade dos servios de sade quanto a assistncia, recursos humanos, equipamentos e insumos disponveis; Definir modalidades de financiamento diante das necessidades inerentes pandemia.

Aes estratgicas emergenciais, de carter temporrio, implementadas com prazo pr-definido, sero focadas em: Ateno especializada hospitalar

a) Unidade de isolamento respiratrio - hospitais de referncia para conteno devem ser utilizados para o encaminhamento de pacientes que preencham os critrios definidos de caso suspeito ou confirmado (Captulo 2). b) Equipamentos biomdicos definidos por ambiente- respiradores, bombas de infuso, oxmetros.
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Ateno bsica e ateno especializada ambulatorial:

a) Capacitao de recursos humanos

Linhas de financiamento do sistema Os recursos para construo e adequao de estrutura fsica dos

estabelecimentos de sade dos trs nveis de ateno, com base em levantamento de capacidade instalada, necessidades de adequao, papel das unidades na rede e na contingncia da epidemia. Devem ser estabelecidos metas e compromissos claros e definidos indicadores de acompanhamento para o estabelecimento de contratos de metas que embasariam os investimentos. Quanto ao custeio dos procedimentos, os recursos federais aplicados em atividades no cobertas pelos sistemas de pagamento de produo de servios, devem ser organizados e transferidos em blocos oramentrios especficos, conforme evoluo da pandemia e a regulamentao especifica;

Diretrizes para elaborao dos planos estaduais e municipais: Em relao aos Estados da Federao, o diagnstico da situao atual da rede de Ateno Sade deve subsidiar a priorizao e a elaborao dos planos estaduais com vistas a identificar o tipo de interveno necessria. Cabe aos Estados: a) Elaborar, pactuar e implantar o plano estadual de preparao para pandemia de influenza, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; b) Coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao do plano Estadual de preparao para pandemia; c) Apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que estes assumam integralmente sua responsabilidade de gestor da assistncia dos seus muncipes; d) Apoiar tcnica e financeiramente a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando as fases da pandemia, fazendo um

reconhecimento dos recursos; e) Organizar e pactuar com os municpios, o processo de referncia e contrareferncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade

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a partir da ateno bsica de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; f) Assumir transitoriamente - quando na fase de pandemia instalada - a execuo e ou coordenao das aes de assistncia no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; g) Fazer a coordenao logstica e a regulao dos servios de ateno sade, bem como da distribuio dos insumos; h) Na assistncia hospitalar: definir o(s) hospital(is) de referncia; descrever a capacidade operacional da rede hospitalar e a

disponibilidade de leitos existentes e necessrios; caracterizar o perfil de cada unidade na rede e como decorrncia a necessidade de investimentos e capacitao de pessoal; distinguir o contingente dos leitos de isolamento e o andamento da estruturao conforme as normas tcnicas preconizadas de leitos de Isolamento. i) Na assistncia ambulatorial: identificar e divulgar a localizao de servios de 24 horas; caracterizar capacidade operacional e de cobertura da rede laboratorial; identificar laboratrios de referncia, definir fluxos operacionais e mecanismos de custeio e outras variveis envolvidas na realizao e fornecimento de resultados dos exames realizados. j) Discriminar as atividades e responsabilidades dos municpios definidos como sedes de mdulo assistencial, plos regionais e microrregionais e seu papel na garantia do acesso aos pacientes, bem como o fluxo de pacientes, insumos e informaes que ser adotado em cada regio ou microrregio, nos estados e no pas na fase pandmica, k) Identificar as regies de maior risco epidemiolgico, que devero ser consideradas como prioritrias na implantao das aes previstas no plano; l) Elaborar estratgias de avaliao do impacto da situao emergencial sobre as condies de acesso da populao aos servios assistenciais e definir mecanismos de regulao do provimento de servios eletivos e de urgncia;
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m) Identificar meios de regulao assistencial para servios de referncia no mbito intra e intermunicipal, possibilitando o acompanhamento da disponibilidade de leitos e da capacidade ofertada de exames.

Em relao aos municpios, devem ser consideradas as seguintes informaes para subsidiar a elaborao dos seus planos: a) Condies geogrficas b) Vias de acesso e transporte c) Dados demogrficos d) Capacidade instalada (ateno bsica e especializada ambulatorial e hospitalar) e perfil de produo dos servios de sade e) Identificao do fluxo de encaminhamento para ateno especializada f) Cobertura da estratgia Sade da Famlia ESF ou outros modelos de organizao da ateno bsica g) Indicadores da ateno bsica h) Movimento de invaso e evaso

Na elaborao dos planos municipais devem ser consideradas as seguintes aes: Adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com as diretrizes nacionais, estaduais e regionais; Executar a gesto do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, s consultas, terapias e exames especializados; Controlar a referncia para outros municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; Inserir nos contratos com os prestadores clusulas relativas a situaes de calamidade; Adequar normas tcnicas, estabelecidas nas esferas estaduais e federal, para o seu territrio. Instituir aes de controle da transmisso;

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Para elaborao dos planos estaduais e municipais, a rede de servios deve ser descrita considerando, para cada um dos estabelecimentos de sade, as seguintes caractersticas: a) Abrangncia populacional e territorial (populao adstrita). b) Tipo, natureza jurdica e gesto. c) Capacidade instalada: rea fsica e parque tecnolgico/especialidades d) Iniciativas de gesto organizacional e) Perfil dos recursos humanos disponveis f) Perfil de produo

6.2. PROTOCOLO PARA ORGANIZAO DOS SERVIOS 6.2.1. No que diz respeito Ateno Bsica necessrio: Reforar o papel de porta de entrada ao servio de sade e coordenar o acesso dos usurios aos demais servios do SUS. Conhecer a rea e a realidade das famlias adscritas, identificando os problemas mais comuns e os principais grupos de risco. Atuar na disseminao de informaes, orientando a comunidade sobre os riscos de transmisso e as formas de evit-la. Identificar a localizao das unidades bsicas de sade Definir o fluxo de referncia para outros nveis de ateno sade e identificar cada unidade de referncia, alm dos acordos e responsabilidades de cada parte Promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes formais e informais existentes na comunidade (ex: mapeamento das escolas, creches, asilos e outras unidades de interesse em suas reas de abrangncia). Adequar s aes necessrias ao enfrentamento da evoluo da pandemia ao perfil epidemiolgico local. Promover e participar na elaborao e execuo de campanhas de vacinao Auxiliar as outras instncias no monitoramento do padro clnico epidemiolgico;

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6.2.2 Quanto Assistncia ambulatorial: Servios de Apoio Diagnstico e Terapia (SADT) preciso: Destacar localizao de servios de Apoio diagnstico e Terapia de 24 horas Capacidade instalada: rea fsica e parque tecnolgico/especialidades Executar aes de controle da transmisso;

6.2.3. No que diz respeito Ateno Especializada no mbito hospitalar necessrio: Coordenar o acesso e acolhimento dos usurios aos servios conforme a complexidade de assistncia demandada; Conhecer a realidade dos estabelecimentos de assistncia sade, identificando os problemas mais comuns; Atuar na disseminao de informaes, orientando a comunidade sobre os riscos de transmisso e as formas de evit-la; Identificar a localizao dos estabelecimentos de assistncia sade, bem como definir seu papel na ateno de casos de influenza e/ou de casos de enfermidades habituais; Definir o fluxo de referncia para outros nveis de ateno sade (internao em enfermaria evoluindo para internao em terapia intensiva)

6.2.3.1.Recomendaes para Hospitais de Referncia para Conteno para Atendimento de Pacientes com Suspeita de Infeco por Nova Cepa de Influenza No perodo de alerta pandmico, medidas de precauo padro, de contato e para aerossis devem ser aplicadas nos servios de sade para tentar conter a disseminao da cepa pandmica no Brasil. Desta forma, os casos suspeitos devem ser encaminhados para hospitais de referncia de conteno, ou seja, hospitais que dispem de unidades de isolamento respiratrio com presso negativa e filtro HEPA. A aplicao destas medidas se justifica devido incerteza a respeito da forma de transmisso de uma nova cepa do vrus da influenza. No caso da cepa A/H5N1, por exemplo, ainda no possvel descartar a possibilidade de transmisso por aerossis. Estes hospitais sero definidos em conjunto pelo Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, aps avaliao da sua estrutura, organizao e localizao geogrfica. As VISA estaduais e municipais devero avaliar
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a adequao desses hospitais, bem como prover apoio tcnico no que se refere infra-estrutura, organizao e controle de infeco. Os hospitais de referncia de conteno devem ser adequados para atender aos seguintes critrios: 1) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar presente e atuante conforme exigncias da Portaria 2616, de 12 de maio de 1998 .

2) Mdico infectologista de referncia.

3) Mdico pneumologista de referncia.

4) Unidade de isolamento respiratrio com presso negativa, com projeto fsico aprovado pela VISA local e conforme especificaes do Anexo 14 parte VI.

5) Se possvel, dispor de leitos de UTI com isolamento respiratrio conforme especificaes do item 4. Capacidade de oferecer suporte ventilatrio a pacientes com insuficincia respiratria.

6) Escala de funcionrios para o atendimento de pacientes em isolamento de influenza. O hospital dever estabelecer uma equipe composta de mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, profissionais do servio de higiene e limpeza, do servio de nutrio e lavanderia, dentre outros, que ser responsvel pelo atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento. Essa equipe deve receber treinamento especfico. Os funcionrios do servio devem ter conhecimento de que o mesmo um hospital de referncia para influenza, a fim de evitar erros de informaes e garantir a agilidade no recebimento de pacientes infectados. O servio dever promover e apoiar capacitao da equipe quanto a: protocolos clnicos para atendimento de casos de influenza, protocolos para coleta de amostras clnicas, transporte de casos suspeitos, normas de controle de infeco em servios de sade, biossegurana, limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos mdicos e limpeza e desinfeco de superfcies.

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7) Laboratrio de microbiologia, com tcnicos habilitados a coletar e preparar transporte de amostras clnicas para diagnstico de influenza, conforme anexos 5, 6 e 7 deste Plano e o Manual de Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco em Servios de Sade. 8) Centro de Material e Esterilizao (CME), com infra-estrutura conforme especificaes contidas na RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002 . Os profissionais da CME devem seguir as orientaes de processamento de artigos contidas no Anexo 14 desse plano e no manual de Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade do MS . Caso o hospital terceirize o servio de esterilizao de material, o estabelecimento deve possuir contrato formal de prestao de servio e a empresa deve possuir licena de funcionamento e estar adequada conforme especificaes desse item. 9) Lavanderia com infra-estrutura conforme especificaes contidas na RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002 em e orientaes contidas no Manual de Lavanderia Hospitalar do MS e no Anexo 14 , item IV. Caso o hospital terceirize o servio de lavanderia, o estabelecimento deve possuir contrato formal de prestao de servio e a empresa deve possuir licena de funcionamento para lavanderia hospitalar e estar adequada conforme especificaes desse item. 10) Farmcia hospitalar, com profissional tcnico responsvel, e conforme especificaes contidas no Decreto n 79094, de 05 de janeiro de 1977. 11) Planejamento de suprimento de EPI, material mdico-hospitalar e equipamentos. 12) Possuir programa de gerenciamento de resduos slidos de sade conforme RDC n 306 de 07 de dezembro de 2004. 13) Estabelecer, por escrito e manter em local acessvel a todos os profissionais, orientaes, rotinas e procedimentos exclusivos para rea de isolamento, abrangendo: medidas de isolamento, uso de EPI, normas e orientaes para pacientes e familiares, horrios para limpeza e desinfeco do ambiente, recolhimento dos resduos e roupas do setor, procedimento para transferncia e encaminhamento de pacientes, etc. 14) Equipe de manuteno. 15) O hospital deve ser de fcil acesso.

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6.2.3.2. Recomendaes para Hospitais de Referncia para Ateno aos pacientes com suspeita de infeco por nova cepa de Influenza no perodo pandmico

Dependendo das taxas de transmisso durante este perodo, as unidades de isolamento respiratrio dos hospitais de referncia para conteno no sero suficientes para o atendimento dos casos que necessitarem de hospitalizao. Desta forma, as SES e SMS devero definir hospitais de referncia para esta situao, que se diferenciam dos de conteno (fase de alerta pandmico) apenas por no possurem leitos de isolamento respiratrio. Dependendo da(s) curva(s) epidmica(s) e da efetividade das intervenes colocadas em prtica para reduzir a transmisso outros hospitais pblicos e privados podero ser demandados e, em ltimo caso, locais alternativos para o atendimento de pacientes infectados podero ser utilizados. Os hospitais de referncia para ateno devem atender aos requisitos apresentados a seguir de forma a garantir a qualidade na assistncia, o controle de infeco e na capacidade de isolamento dos casos. As VISA estaduais e municipais devero avaliar a adequao desses hospitais, bem como prover apoio tcnico no que se refere infra-estrutura, organizao e controle de infeco. Os hospitais de referncia para ateno, alm dos itens comuns ao de conteno (1, 2, 3, 6 a 15) devem ser adequados para : 1) Isolamento por coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de doena/agente etiolgico): dispor de quartos privativos ou enfermarias destinadas ao atendimento de casos suspeitos de influenza. Com o aumento da demanda, o hospital dever definir uma rea especfica para isolamento de influenza. Deve haver uma preocupao de se restringir ao mximo o nmero de acessos a esta rea, com o objetivo de se conseguir um maior controle da movimentao na rea de isolamento, evitando-se o trfego indesejado e o cruzamento desnecessrio de pessoas e servios diferenciados. Esta rea deve, preferencialmente:
o

Conter entrada e sada separadas do restante do hospital, com acesso para ambulncias;

Conter recepo/internao do paciente separada do restante do hospital;

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Estar sinalizada a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de outras reas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital.

Ser previamente avaliada pelo setor de engenharia do hospital para excluir a possibilidade do sistema de ventilao hospitalar lanar ar de reas de isolamento para outras reas do hospital;

Ter sua entrada sinalizada com alerta para rea de isolamento de influenza e com as medidas e EPIs necessrios para entrada na mesma;

2) Capacidade de oferecer suporte ventilatrio a pacientes com insuficincia respiratria. 6.2.4. Controle de Infeco nos Servios de Sade A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), por meio da Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (GIPEA), coordena o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH), cujas atividades foram delineadas pela Lei n 9431, de 6 de janeiro de 1997. Esta lei dispe sobre a obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Infeco Hospitalar e criarem uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). As diretrizes e normas que viabilizaram o planejamento do Programa foram definidas pela Portaria GM n 2616, de 12 de maio de 1998. De acordo com esta Portaria, as Comisses de Controle de Infeco Hospitalar devem ser compostas por membros consultores e executores, sendo esses ltimos representantes do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) e responsveis pela operacionalizao das aes programadas do controle de infeco hospitalar. Nos nveis municipal e estadual, as Comisses Municipais e Estaduais de Controle de Infeco Hospitalar so responsveis por coordenar as atividades de controle e preveno, em sintonia com as diretrizes nacionais. Nos servios de sade, as CCIH coordenam as aes de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, supervisionam normas e rotinas tcnicooperacionais relacionadas preveno e controle das infeces, capacitam o quadro de funcionrios e profissionais da instituio, desenvolvem aes para o uso racional de antimicrobianos, saneantes e materiais mdico-hospitalares e realizam

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investigao epidemiolgica de casos e surtos, implementando medidas imediatas de controle, dentre outras atividades. Recente estudo realizado pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, em convnio com a ANVISA, foi desenvolvido com o objetivo de avaliar a organizao do controle de infeces hospitalares, mediante resposta de questionrio por gestores municipais e estaduais de sade e por dirigentes dos hospitais brasileiros. Em todas as unidades da federao (26 estados e DF), as CCIH estavam formadas e em funcionamento, inseridas em diferentes rgos, a saber: Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Ateno Sade, exceto nos estados do Amap, Acre, Roraima e Santa Catarina. Dos 1009 municpios (17,9%) que responderam o questionrio, todos afirmaram a adoo de aes de controle de infeces pela gesto municipal de sade, a partir da publicao da Portaria 2616/98. Com este estudo foi possvel observar que o sistema de sade no conseguiu incorporar as aes de preveno e controle das infeces hospitalares de forma homognea, dentro do modelo das Comisses e de um programa especfico para este fim. Grande nmero de hospitais no possui CCIH estruturada, em funcionamento e capaz de atuar na investigao e preveno das infeces hospitalares. A ANVISA tem desenvolvido diversas aes com o intuito de garantir a qualidade da ateno sade, no que se refere investigao e controle das infeces hospitalares: reviso do modelo atual de preveno de infeces hospitalares, em parceria com gestores estaduais e municipais de sade, prestadores, sociedade organizada e usurios; incentivo atuao de estados e municpios na descentralizao das aes de controle de infeco; adequao do monitoramento de infeces relacionadas ateno sade, com indicadores padronizados e ajustados necessidade local; incentivo a reestruturao dos laboratrios de microbiologia, com nfase na padronizao de tcnicas de identificao de microrganismos e de determinao da sensibilidade; direcionamento das polticas de financiamento da ateno sade, vinculadas adoo de medidas de controle e preveno de riscos em servios de sade.

6.2.5 Aes Estratgicas As aes estratgicas apresentadas abaixo referem-se organizao e ao controle de infeco em servios de sade e so de responsabilidade dos trs nveis
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de governo, que devero trabalhar em conjunto, de acordo com as diretrizes nacionais: - Avaliar, atravs das VISA estaduais e municipais, os servios de sade quanto organizao, infra-estrutura e isolamento respiratrio, a fim de definir uma lista de hospitais de referncia para conteno (perodo de alerta pandmico) e hospitais de referncia para ateno (perodo pandmico) para o atendimento de casos suspeitos de infeco por nova cepa de influenza (Anexo 14). - Realizar adequao dos hospitais de referncia quanto infra-estrutura, recursos materiais e humanos. - Difundir lista de hospitais de referncia, para o atendimento de casos suspeitos ou confirmados de infeco por um novo subtipo viral; - Capacitar profissionais de sade que atuam na rede bsica, bem como profissionais que atuem em reas de portos, aeroportos e fronteiras quanto ao fluxo de referncia e ao estabelecimento precoce de medidas de controle de infeco e isolamento; - Capacitar profissionais de sade (inicialmente dos hospitais de referncia, e posteriormente de toda rede de assistncia) e de vigilncia sanitria quanto s medidas e normas de controle de infeco / biossegurana em servios de sade (Anexo 14). - Avaliar constantemente o suprimento de Equipamentos de Proteo Individual- EPI e equipamentos necessrios para assistncia aos pacientes, garantindo a aplicao das medidas de precauo e isolamento. - Acompanhar a adequao dos hospitais de referncia e a atuao da CCIH na implementao das medidas de controle de infeco / biossegurana. - Avaliar a capacidade de resposta dos hospitais de referncia no atendimento dos casos de influenza suspeita ou confirmada (fase 6). - Avaliar e orientar, atravs das VISA estaduais e municipais, os outros servios de sade pblicos e privados (alm dos hospitais de referncia) e servios alternativos, quanto sua organizao, infra-estrutura e medidas de controle de infeco, a fim de prepar-los para receber pacientes com influenza suspeita ou confirmada no perodo pandmico.

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6.3.

PROTOCOLO PARA O CONTROLE DE INFECO NOS SERVIOS DE

SADE As medidas de preveno e controle de infeco a serem implementadas desde o atendimento pr-hospitalar (servio de transporte de urgncia) at os servios de ateno bsica e de mdia e alta complexidade devem incluir:

6.3.1. Programa de Educao do Profissional de Sade Os Profissionais de Sade (PS) devem ser devidamente orientados quanto aos riscos e medidas de precauo necessrias para a conteno da transmisso intra-hospitalar. Os PS devem ser orientados quanto ao uso correto de EPI a ser utilizado na assistncia dos casos suspeitos ou confirmados de infeco por nova cepa de influenza. Os profissionais de sade, pacientes e visitantes devem ser devidamente instrudos e monitorados quanto importncia da higienizao das mos. A higienizao das mos deve ser realizada atravs da lavagem das mos com gua e sabo ou com gel alcolico (anexo 14). A lavagem das mos com gua e sabo essencial quando as mos esto visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais.

6.3.2. Equipamento de Proteo Individual Quem deve utilizar EPI: todos os profissionais de sade que prestam assistncia ao paciente (ex: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de radiologia); toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza e nutrio; todos os profissionais de laboratrio, durante coleta, transporte e manipulao de amostra de paciente com influenza suspeita ou confirmada; todos os profissionais do Centro de Material e Esterilizao (CME) e lavanderia (rea suja), durante manipulao de artigos ou roupas/tecidos provenientes de paciente com influenza suspeita ou confirmada; familiares e visitantes que tenham contato com o paciente;
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o paciente com influenza suspeita ou confirmada dever utilizar mscara desde o momento em que for identificada a suspeita de influenza at a chegada no local de isolamento.

PS que executam o procedimento de verificao de bito. Estes profissionais devem fazer uso dos EPI conforme recomendaes

abaixo: 1) Luvas As luvas devem ser sempre utilizadas na assistncia aos pacientes com influenza suspeita ou confirmada. Elas evitam o contato das mos do profissional com sangue, fluidos corporais, secrees, excrees, mucosas, pele no integra e artigos ou equipamentos contaminados. Com isso reduzem a chance de transmisso do vrus da influenza de pacientes infectados para o profissional e de paciente para paciente atravs das mos do profissional. A higienizao das mos imprescindvel, mesmo quando luvas so utilizadas. Trocar as luvas entre procedimentos em um mesmo paciente aps contato com material que possa conter grande concentrao de microrganismos. Retirar as luvas imediatamente aps o seu uso, antes de tocar em artigos e superfcies no contaminados e antes de se encaminhar para assistncia de outro paciente. Proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das luvas, para evitar a transferncia de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. No higienizar as mos enluvadas. As luvas no devem ser reprocessadas para reutilizao.

2) Mscaras (equipamento de proteo respiratria) Os profissionais de sade, visitantes e acompanhantes devem utilizar mscara de proteo respiratria, tipo respirador, para partculas, sem manuteno, com eficcia mnima na filtrao de 95% de partculas de at 0,3 (mscaras do tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3), quando: o entrar em quarto com paciente com diagnstico ou suspeita de influenza; o estiver trabalhando a distncia inferior a um metro do paciente com diagnstico ou suspeita de influenza;
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o atuar em procedimentos com risco de gerao de aerossol. Exemplos: entubao, aspirao nasofarngea, cuidados em traqueostomia, fisioterapia respiratria, broncoscopia, autpsia envolvendo tecido pulmonar e coleta de espcime clnico para diagnstico etiolgico da influenza. Os procedimentos com gerao de aerossol devem ser realizados apenas em reas restritas, sem a presena de outros pacientes e com equipe de sade reduzida. o A mscara deve ser utilizada para prevenir exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees.

3) Protetores oculares Protetores oculares com ampla visibilidade e proteo lateral devem ser utilizados na assistncia a pacientes com influenza suspeita ou confirmada para prevenir exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees.

4) Capote Capote de mangas compridas deve ser utilizado na assistncia a pacientes com influenza suspeita ou confirmada. Sua utilizao protege a pele e evita a contaminao da roupa durante procedimentos onde possvel a gerao de respingos de sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees; Profissionais de sade devem se certificar que eventuais leses de pele em braos estejam cobertas com roupa seca; O capote deve apresentar as seguintes caractersticas: material de boa qualidade, no alergnico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva; permitir execuo de atividades com conforto; e garantir conforto trmico ao usurio, alm de disponibilidade em vrios tamanhos ; O capote deve ser retirado na antecmara ou imediatamente antes da sada do quarto, devendo ser descartado em local apropriado, procedendo em seguida higienizao das mos. 5) Gorro O gorro deve ser utilizado em situaes de risco de gerao de aerossol.

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6.3.3. Recomendaes gerais Seguir as recomendaes quanto s medidas de precauo padro, de gotculas e aerossis quando transportar um paciente com infeco suspeita ou confirmada por nova cepa de influenza. O paciente deve utilizar mscara cirrgica. Melhorar a ventilao do veculo para aumentar a troca de ar durante o transporte. Quando possvel usar veculos com compartimentos separados para o motorista e o paciente. Notificar o servio de sade para onde o paciente ser encaminhado. Seguir as recomendaes gerais de limpeza e desinfeco de ambiente, mobilirio, artigos e equipamentos (anexo 15).

6.3.4. Medidas especficas a serem implementadas na Ateno Bsica

Nas fases 3, 4 e 5 do perodo de alerta pandmico, utilizar as seguintes medidas nos servios de ateno bsica: Alertar a populao atravs de cartazes a procurar o servio de sade em caso de doena respiratria febril aguda e a utilizar medidas de higiene, tais como: usar leno descartvel para higiene nasal, cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir e manter as mos longe de mucosas de olhos e nariz; Avaliar prontamente pacientes com doena respiratria aguda; Avaliar a possibilidade de programar as consultas para pacientes com doena respiratria aguda para perodo separado dos demais pacientes; Pacientes com doena respiratria aguda que aguardam consulta devem permanecer preferencialmente em rea separada; Prover leno descartvel para higiene nasal na sala de espera. Prover lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenos; Prover dispensadores com gel alcolico nas salas de espera e estimular a higienizao das mos aps contato com secrees respiratrias; Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes como canetas, pranchetas e telefones; Limpar e desinfetar superfcies nas salas de espera e reas para ateno aos pacientes diariamente e quando visivelmente sujas;
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Assegurar que artigos mdicos sejam limpos e desinfetados entre diferentes pacientes; Colocar mscara em pacientes com doena respiratria aguda; Profissionais de sade devem utilizar as medidas de precauo e EPI descritos no item III.2 na ateno a pacientes com suspeita de infeco por nova cepa de influenza; Se um paciente encaminhado para outro servio de sade, notificar o servio referenciado.

Na fase 6 do perodo de alerta pandmico e no perodo pandmico, utilizar as seguintes medidas em adio s acima descritas: - Estabelecer critrios de triagem para prontamente identificar pacientes com risco de infeco por nova cepa de influenza; - Manter o paciente com doena febril aguda severa em quarto com presso negativa e filtro HEPA, se disponvel, ou em um quarto ou sala com porta. Manter a porta fechada, exceto para entrada e sada, at o encaminhamento para o hospital ou at que a possibilidade de infeco por nova cepa de influenza seja descartada; - Na ateno a paciente com suspeita de infeco por nova cepa de influenza, os profissionais de sade devem utilizar EPI descritos no item III.2; - Procedimentos com risco de gerao de aerossis em pacientes com doena respiratria febril aguda severa no devem ser realizados em servios de ateno bsica, a menos que sejam necessrios para salvar a vida do paciente e no existam alternativas. - Se este tipo de procedimento for realizado, uma unidade de isolamento respiratrio com presso negativa e filtro HEPA deve ser utilizada, se disponvel, e os profissionais de sade devem utilizar EPI conforme item III.2; - Aps a sada de um paciente com suspeita de infeco por nova cepa de influenza, limpar e desinfetar as superfcies do consultrio e de outros ambientes por onde ele tenha passado, e limpar e desinfetar qualquer artigo que tenha sido utilizado na ateno ao paciente; - Quando um paciente com suspeita de infeco por nova cepa de influenza for transferido para outro servio de sade, comunicar os profissionais responsveis pelo

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transporte e os que recebero o paciente sobre as medidas de precauo necessrias. 6.3.5. Medidas especficas a serem implementadas na ateno de mdia e alta complexidade Nos perodos pandmico e de alerta pandmico, vrias medidas de controle de infeco devem ser implementadas nos servios de sade para reduzir ao mximo a transmisso hospitalar da infeco por influenza. Estas medidas devem ser aplicadas em associao a programas de vacinao e protocolos de uso de profilaxia antiviral para os profissionais de sade, para que a preveno da transmisso nosocomial da influenza seja otimizada. O controle de infeco envolve questes referentes aplicao de medidas de precauo e isolamento, ao processamento de artigos mdicos, limpeza e desinfeco de superfcies, ao processamento de roupas, ao tratamento de resduos e adequao da infra-estrutura fsica das unidades de isolamento, que foram adaptadas para o cenrio de uma pandemia de influenza (anexo 15). No perodo de alerta pandmico as medidas de precauo padro e precaues para gotcula so recomendadas na assistncia a pacientes infectados com cepas de influenza que conhecidamente infectam o homem, uma vez que o vrus da influenza transmitido principalmente por gotculas respiratrias. No entanto, devido incerteza sobre as possves formas das quais uma nova cepa ser transmitida entre humanos, medidas adicionais devem ser aplicadas por profissionais de sade na assistncia de pacientes com suspeita ou confirmao de influenza por uma nova cepa. Esse raciocnio se aplica, por exemplo, influenza aviria se considerarmos que: O risco de doena severa e alta mortalidade causados por um vrus da influenza aviria de alta patogenicidade pode ser significativamente maior do que na infeco por vrus da influenza humana. Cada infeco humana representa uma importante oportunidade para o vrus de influenza aviria se adaptar ao homem e aumentar sua transmissibilidade entre humanos. Mesmo sendo rara, a transmisso inter-humana da influenza aviria pode estar associada com uma possvel emergncia de cepa pandmica. Esta avaliao nos permite associar s medidas j descritas, a indicao de medidas de precauo de contato e aerossis. Os EPI descritos no item III.2 devem
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ser utilizados pelos profissionais de sade, equipe de apoio, visitantes e acompanhantes na entrada de unidades de isolamento. Figura 8 Procedimentos para colocao e retirada de EPI em unidades de isolamento

Procedimentos para entrada na unidade de isolamento

Procedimentos para sada da unidade de isolamento

Reunir todo equipamento necessrio

Remover EPI de forma a evitar auto-contaminao ou auto-inoculao com mos ou EPI contaminados

Realizar higienizao das mos conforme anexo 14 item I

- Colocar EPI (III.2): - Vestir capote - Colocar mscara tipo respirador - Colocar gorro (para realizao de procedimentos com gerao de aerossis) - Colocar protetores oculares - Colocar luvas

Sair do quarto de isolamento. Remover o EPI (III.2) na antecmara: - Retirar protetores oculares - Retirar gorro (se utilizado) - Remover capote - Remover luvas - Realizar higienizao das mos conforme anexo 14, item I - Remover mscara tipo respirador atravs das fitas elsticas (no tocar a parte anterior da mscara, pois esta pode estar contaminada) - A cada EPI retirado, descartlo adequadamente.

Entrar no quarto de isolamento respiratrio e fechar a porta Realizar higienizao das mos conforme anexo 14, item I

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6.3.6. Tempo de durao das medidas de precauo e isolamento respiratrio:

Pacientes > 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento devem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio de referncia, e continuadas at 7 dias aps a resoluo da febre.

Pacientes < 12 anos de idade: as medidas de precauo e isolamento devem ser adotadas desde a admisso, incluindo o transporte para o servio de referncia, e continuadas at 21 dias* aps a resoluo da doena. Quando isso no for possvel, a famlia deve ser orientada quanto higiene pessoal e medidas de controle de infeco (exemplos: higienizao das mos e uso de mscara na criana que ainda esteja tossindo).

O vrus da influenza pode ser transmitido por at 21 dias no caso de crianas jovens.

Figura 9 Algoritimo de Controle de Infeco em Servios de Sade de Mdia e Alta Complexidade Instituir medidas de precauo padro, de contato e aerossis. Colocar o paciente em unidade de isolamento respiratrio com presso negativa e filtro HEPA. Se esta unidade no for disponvel, avaliar transporte para outro servio que disponha de unidade de isolamento respiratrio. Se no for possvel, realizar isolamento conforme item C.2. Profissionais de sade devem utilizar EPIs conforme descrito em III.2 Notificar caso, conforme captulo 2. Reavaliar medidas de precauo e isolamento

Caso possvel ou provvel de infeco por nova cepa de influenza (ver definio no captulo 2)

Caso confirmado de infeco por nova cepa de influenza

Manter medidas de precauo e isolamento Pacientes 12 anos

Outro diagnstico

Pacientes < 12 anos

Manter medidas de precauo e isolamento at 7 dias aps a resoluo da febre

Manter medidas de precauo e isolamento at 21 dias aps a resoluo da doena

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No perodo pandmico, os pacientes com infeco suspeita ou confirmada por nova cepa de influenza devero ser atendidos nos hospitais de referncia para ateno. possvel que muitos hospitais encontrem dificuldades logsticas e limitaes fsicas para receber um grande nmero de pacientes com suspeita de influenza. Algumas medidas devem ser tomadas, a saber: o o o o Suspender internaes eletivas (cirrgicas e clnicas); Restringir cirurgias cardacas e pulmonares; Restringir a entrada de visitantes com doena respiratria aguda; Restringir a atuao de profissionais da sade com doena respiratria aguda.

Se no existem quartos privativos disponveis em nmero suficiente, considerar isolamento por coorte (ou seja, separar os pacientes por tipo de doena/agente etiolgico);

Quando existe um grande nmero de pacientes infectados, deve ser definida rea especfica do hospital para isolamento de influenza. Deve haver uma preocupao de se restringir ao mximo o nmero de acessos a esta rea, com o objetivo de se conseguir um maior controle da movimentao na rea de isolamento, evitando-se o trfego indesejado e o cruzamento desnecessrio de pessoas e servios diferenciados.

Esta rea deve, preferencialmente:

o

Conter entrada e sada separadas do restante do hospital, com acesso para ambulncias;

o o

Conter recepo/internao do paciente separada do restante do hospital; Estar sinalizada a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de outras reas ou de profissionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital.

Ser previamente avaliada pelo setor de engenharia do hospital para excluir a possibilidade do sistema de ventilao hospitalar lanar ar de reas de isolamento para outras reas do hospital;

Ter sua entrada sinalizada com alerta para rea de isolamento de influenza e com as medidas e EPI necessrios para entrada na mesma;

Os profissionais de sade que atuam na assistncia direta de pacientes com influenza suspeita ou confirmada devem ser organizados para trabalhar somente

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na rea de isolamento de influenza no podendo circular para uma outra rea de assistncia.

No perodo pandmico, a indicao das medidas de precauo poder ser reavaliada de acordo com novas evidncias sobre a forma de transmisso da cepa pandmica. O estabelecimento de medidas de precauo padro e de gotculas considerado o nvel mnimo de precaues para a ateno a pacientes com infeco por influenza. No entanto, este padro mnimo de precaues s poder ser indicado quando dispusermos de evidncias cientficas que fortaleam a hiptese de transmisso por gotcula e contato e descartem a possibilidade de transmisso desta nova cepa atravs de aerossis.

6.3.7. Transporte de Pacientes Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmao de influenza. Se a sada do paciente de seu quarto se faz necessria, utilizar mscara tambm no paciente; Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI adequado e adotar as medidas de precauo, conforme abordado no item III.1,2,3; Quando ocorrer contato do paciente com superfcies, elas devem ser limpas e desinfetadas aps a realizao do transporte. Por exemplo, se o paciente foi transportado em ambulncia, suas partes internas devem ser limpas, utilizando desinfetante como lcool a 70% ou hipoclorito de sdio a 1%.

6.3.8. Servios de Verificao de bito Proceder de forma a minimizar a produo de aerossis. O nmero de PS presentes no procedimento deve ser o menor possvel. Todos os PS devem estar equipados com EPI completo: luvas de necrpsia ou luvas duplas de ltex, mscaras de proteo respiratria (tipo respirador), protetores oculares, capote, gorro (Ver item III.2) Preparo do corpo e funeral Os profissionais de sade devem seguir as recomendaes de precaues padro no cuidado do corpo.

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Caso o bito ocorra no perodo infeccioso, todo o EPI deve ser utilizado conforme item III.2. O corpo deve ser transportado em saco impermevel e selado e a transferncia deve ocorrer no menor tempo possvel. No dever haver vazamento de fluidos corpreos para parte externa do saco de transporte. Familiares tambm devem utilizar EPI para ver o corpo.

Limpeza das superfcies Remova os tecidos e substancias corpreas com papel absorvente. Descarte o papel em lixo apropriado (anexo 14). Limpe a superfcie com gua e detergente. Faa a desinfeco com hipoclorito de sdio, respeitando o tempo de contato de 10 minutos. Enxge a superfcie.

6.3.9. Servio funerrio O servio funerrio deve ser avisado que a causa de morte foi infeco por nova cepa de influenza. Se o servio funerrio for chamado a atender um indivduo que morreu em casa, os profissionais devem utilizar EPI completo no preparo do corpo (Ver item III.2) Os cuidados na realizao do preparo do corpo devem seguir as recomendaes do item III.8. Realizar higienizao das mos aps contato com o corpo. Se a famlia quiser tocar o corpo dever utilizar EPI (ver item III.2) No recomendvel beijar o corpo. Se ainda assim, a famlia desejar beijar o corpo, a parte dever ser previamente desinfetada com lcool a 70%.

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6.3.10. Outras Medidas o Pacientes, profissionais de sade e visitantes devem ser orientados a minimizar o risco de transmisso da doena atravs de medidas de higiene, utilizando leno descartvel para higiene nasal, cobrindo nariz e boca quando espirrar ou tossir e mantendo as mos longe de mucosas de olhos e nariz; o o Evitar tocar olhos, boca nariz ou pele exposta com mos contaminadas. Evitar tocar superfcies que no estejam relacionadas ao cuidado com o paciente (ex: maaneta, interruptor de luz, chave, caneta etc) com luvas ou outro EPI contaminado. o Evitar o contato boca-a boca; use acessrios de ventilao para prevenir o contato com a boca ou secreo oral do paciente.

6.3.11. Sade ocupacional Vacinar contra Influenza Humana os profissionais de sade envolvidos no cuidado dos pacientes com influenza suspeita ou confirmada. Profissionais de sade com feridas abertas nas mos devem ser afastados da assistncia direta aos pacientes. Orientar os profissionais de sade a estarem alertas para o aparecimento de febre, sintomas respiratrios e/ou conjuntivite por at 7 dias aps a ltima exposio a pacientes infectados com influenza. Orientar o profissional de sade sintomtico a procurar assistncia mdica e informar que esteve exposto influenza. Orientar o profissional de sade a notificar seu caso CCIH e ao Servio de Medicina do Trabalho.

6.3.12. Ateno sade na comunidade Aderir a recomendaes de higienizao das mos (III.1 e anexo 14, item I) As mos devem ser higienizadas aps contato direto com indivduos com suspeita ou confirmao de influenza, depois de contato com seus artigos pessoais ou locais prximos ao paciente (ex. cama, mesa de cabeceira, maaneta da porta, interruptor de luz) que o indivduo tenha contato. O uso de luvas no elimina a necessidade de higienizao das mos.

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Usar mscara para contato com indivduos com suspeita ou confirmao de influenza. Estimular o uso de leno descartvel para higiene nasal. Prover lixeira com acionamento por pedal para o descarte de lenos. Eliminar ou restringir o uso de itens compartilhados por pacientes. Limpar e desinfetar superfcies prximas ao paciente. Se possvel colocar mscara no paciente com doena respiratria aguda. Se possvel manter os indivduos com suspeita ou confirmao de influenza em ambiente separado do indivduos ainda no acometidos pela doena.

6.4. CONDUTAS CLNICAS E TRATAMENTO DE CASOS

6.4.1. Infeco humana por Influenza sazonal A gripe ou influenza uma doena respiratria aguda e transmissvel de etiologia viral. transmitida de pessoa para pessoa por meio da inalao de gotculas da tosse e do espirro, por contato, e eventualmente at tocando algum objeto com vrus e depois tocando a boca ou o nariz, por auto-inoculao no trato respiratrio superior ou mucosa da conjuntiva. Na maioria das vezes a infeco benigna e autolimitada, porm em idosos e em crianas muito novas e na presena de co-morbidades, o quadro pode evoluir de forma grave. Apresentao clnica: O espectro clnico da doena amplo e variado. Em geral os sintomas surgem subitamente, aps 1 a 4 dias de incubao (com mdia de 2 dias) o quadro clnico caracteriza-se por: febre elevada (temperatura axilar 38C) que pode durar at 7 dias (em geral desaparece no 3o. dia), calafrios, cefalia, prostrao, tosse, odinofagia, congesto nasal e coriza, mialgia e artralgia. diarria e vmitos podem ocorrer, principalmente em crianas. Os sintomas respiratrios podem persistir por 1 a 2 semanas e por at 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente a febre pode ter evoluo bifsica, mas nestes casos a etiologia bacteriana secundria deve ser afastada. As complicaes mais comuns so:
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Sinusite; infeco no ouvido; pneumonia viral ou causada por bactrias; desidratao; piora das doenas crnicas do tipo insuficincia cardaca, asma ou diabetes pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em

pessoas com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mitral) ou em mulheres grvidas. As manifestaes da pneumonia viral so: febre de progresso rpida, tosse, dispnia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de trax revelam comprometimento bilateral compatveis com edema de pulmo, mas sem

consolidao. No h achados patognomnicos. Esses pacientes tm uma evoluo ruim, que independe da utilizao de antibiticos. As anlises dos gases sanguneos mostram hipoxemia progressiva e, apesar do suporte ventilatrio artificial, a letalidade alta. Os achados de necrpsia mostram traquete, bronquite, pneumonia hemorrgica difusa, presena de membrana hialina nos ductos e alvolos e pobreza de clulas inflamatrias intra-alveolares. Uma forma mais branda de pneumonia viral observada em lactentes e usualmente causada por outros vrus respiratrios, como o vrus sincicial respiratrio e os vrus da parainfluenza. As Infeces Bacterianas so as complicaes mais frequentes da infeco por Influenza e so comuns em crianas e em idosos, principalmente em indivduos portadores de co-morbidades. As bactrias mais freqentemente envolvidas so o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e o Staphylococcus aureus, embora tambm possa ser detectado Mycoplasma e Chlamydia na etiologia de pneumonias em lactentes. A conduta frente pneumonia bacteriana secundria est detalhada adiante, no protocolo de manejo clnico das infeces secundrias.

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Diagnstico laboratorial O diagnstico laboratorial da Influenza consiste na deteco de vrus respiratrios por Imunofluorescncia direta, pesquisada nos espcimes respiratrios, pela tcnica de PCR ou pela inoculao em culturas celulares. conforme detalhamento no Captulo 3.

Diagnstico diferencial Vrias doenas podem causar sintomas semelhantes aos da influenza. Os vrus so responsveis por aproximadamente 8% e 49% das pneumonias comprovadas radiologicamente em adultos e crianas hospitalizadas, respectivamente. Como somente poucos pacientes com sintomas de doena viral so radiografados, isto contribui para subestimar a verdadeira incidncia de pneumonia viral. O surgimento da Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA) e o aumento do nmero de pacientes submetidos a transplantes, ambos sujeitos a infeces oportunistas virais, vm demonstrando o importante papel que as viroses ocupam entre as doenas respiratrias. As sndromes respiratrias agudas de origem viral tm como principais agentes os vrus: influenza A e B; sincicial respiratrio; adenovirus e parainfluenza tipos 1 e 2. No quadro 9 descrevemos os principais agentes e as sndromes clnicas nas quais eles esto mais freqentemente implicados.

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Quadro 9 Infeces respiratrias virais e sndromes clnicas

Sndrome

Agentes

Quadro clnico

Rinite viral (resfriado comum)

Faringite Laringo Traqueobronquite Pneumonia

Rinovrus, Adenovrus,Coronavrus, Cefalia, congesto nasal, Influenza, Parainfluenza, VSR mal estar, dor no corpo, febre baixa ou no. Rinovrus,Influenza, Dor localizada no orofaringe. Coronavrus e VSR Influenza, Adenovrus, Febre, tosse seca persistente Parainfluenza, VSR e rouquido. Influenza, Adenovrus, Sintomas sistmicos como: Parainfluenza, VSR, febre, mal estar, tosse seca Sarampo, Varicela e associados a alteraes na Hantavrus ausculta pulmonar e no exame radiolgico do trax.

Outros agentes podem desencadear quadros respiratrios, os quais entram no diagnstico diferencial das viroses respiratrias. O quadro 10 mostra de forma resumida as principais caractersticas destes agentes.

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Quadro 10 - Principais caractersticas das pneumonias atpicas. Agente Epidemiologia Quadro clnico respiratrio miringite bolhosa faringite bronquite pneumonia Outras alteraes raramente pode causar hemlise imuno-induzida hepatite eritema multiforme -SIHAD miocardite meningite assptica mielite -S.Guillain-Barr Testes especficos

Mycoplasma pneumoniae

10-35% das pneumonias em pacientes de ambulatrio. Atinge jovens e idosos. Mais freqente em grupamentos Incubao de 14 a 21 dias. 2%requer hospitalizao

cultura (10 dias) sorologia aumento de 4 x ou > no ttulo de anticorpos fixadores de complemento, entre a fase aguda e a convalescena; Inespecficos: pesquisa de aglutininas frias; fator reumatide; falso positivo para Lues.

Chlamydia C.trachomatis

Incubao de 714 dias

pneumonia econjuntivite em recm-nascidos ornitose, com pneumonia

esplenomegalia bradicardia S.txica

C.psittacci 12%das faringite pneumonias sinusite 5% das bronquites agudas tonsilite pneumonia calafrios diarria delirios

cultura de cels Maccoy IF c/anticorpo marcado sorologia PCR

C.pneumoniae (extra-celular)

Coxiella burnetti Parasita intracelular cujo reservatrio natural so roedores Legionella (Gram neg; 40 espcies) L.pneumophila, sorogrupos 1 a 4 L.bozemanii L.micdadei

ocorre em rea rural

febre Q sndrome flu pneumonia hipoxemia doena dos Legionrios = pneumonia pneumonia de Pittsburg

endocardite miocardite pericardite endocardite pericardite pancreatite abscesso cutneo rabdomilise alteraes do SNC

Sorologia

encontrada em gua de nebulizadores, toalhas quentes e outras Pode ser oportunista

cultura BYCE sorologia Iimunofluorescncia direta no escarro e tecido (sens.>75%) Ag urinrio pode ser + p/semanas Inespecficos: leucocitose proteinria ALT, AST, LDH(>700U/ml) Na<130

113

Nos pacientes HIV positivos, infeces por Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e Citomegalovrus podem surgir como primeira manifestao de doena. Portanto, essas infeces tambm devem estar includas no diagnstico diferencial.

6.4.2. Infeco humana por novo subtipo viral Apesar da maior gravidade da doena nos extremos etrios (< 5 anos e > 65 anos) e do maior risco de pneumonia em fumantes e em portadores de doena pulmonar ou cardiovascular, os bitos relacionados s pandemias do sculo XX no tiveram a mesma distribuio de faixa etria ou condio subjacente. At o momento existem poucos casos de infeco humana pela vrus avirio A/H5N1, a maioria em pases asiticos, dispondo-se de pouca informao clnica para a totalidade desses casos. A evoluo para bito tem ocorrido entre 33% a 100% dos casos oficialmente cnfirmados pelaOMS, percentual que tem variado de acordo com o pas onde ocorreu a doena e que provavelmente est associado ao diagnstico tardio e prpria estrutura de atendimento desses casos. As infeces humanas por influenza A do tipo H5N1 descritas em Hong Kong em 1997, quando 6 de 18 pacientes hospitalizados morreram, cursaram com alta incidncia de sintomas gastro-intestinais em adultos e alta taxa de complicao pulmonar, renal, heptica e hematolgica em condies de risco associadas. A descrio de alguns poucos casos de pacientes hospitalizados infectados por A/H5N1 revela que: O perodo de incubao da influenza aviria mais longo do que o perodo conhecido para outros tipos de influenza e varia de 2 a 8 dias. Nos casos de transmisso em ambiente domstico este perodo variou de 2 a 5 dias, mas o limite tem sido de 8 a 17 dias . Manifestaes iniciais so febre alta (>38C), acompanhada de tosse ou dor de garganta, acompanhada de sintomas do trato respiratrio inferior. A conjuntivite rara. Diarria aquosa, vmitos, dor abdominal, dor pleurtica e sangramento do nariz e gengiva tm sido descritos no curso inicial da doena. A diarria pode preceder as manifestaes respiratrias em uma semana.

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H um relato de dois pacientes com doena encefaloptica e diarria, sem sintomas respiratrios. Tem sido observado o desenvolvimento de manifestaes respiratrias baixas no incio da doena, com dispnia em torno do 5 dia. Falta de ar, rouquido e sibilos inspiratrios. Escarro, freqentemente hemoptico.

Curso Clnico e Complicaes Dispnia surge em mdia 5 dias aps o incio dos sintomas (variando de 1 a 16 dias). A evoluo para insuficincia respiratria aguda (IRA) comum e tem sido associada a infiltrado pulmonar com aparncia de vidro fosco, difuso e bilateral, evoluindo em mdia 6 dias (intervalo: 4 a 13 dias) aps os sintomas iniciais. Pneumonia viral primria constatada clinicamente comum em praticamente todos os pacientes. Em geral, as alteraes radiolgicas surgem em mdia 7 dias aps o incio dos sintomas (intervalo: 3 a 17 dias) e incluem: infiltrado pulmonar localizado multifocal ou difuso; infiltrado intersticial e consolidao lobular ou segmentar com broncograma areo. O derrame pleural incomum. Parece que todas estas alteraes devem-se a infeco viral apenas, observadas no momento da internao. Falncia de mltiplos rgos com sinais de insuficincia renal e

comprometimento cardaco (dilatao e taquiarritmias supraventriculares) tem sido comum. Outras complicaes so: pneumonia associada ao ventilador, hemorragia pulmonar, pneumotrax, pancitopenia, sndrome de Reye e sepsis sem bacteremia documentada. A mortalidade em pacientes hospitalizados elevada, com maior nmero de mortes em recm-nascidos e crianas mais jovens; o bito ocorreu em mdia, 9 a 10 dias dos sintomas iniciais (intervalo: 6 a 30 dias), a maioria por insuficincia respiratria aguda. Achados laboratoriais: leucopenia com linfocitopenia, trombocitopenia e aumento de transaminases de leve a moderada so comuns. Pode ocorrer ainda hiperglicemia e aumento de creatinina. Na Tailndia, o maior risco de morte foi associado ao achado de leucopenia com linfocitopenia e trombocitopenia no momento da admisso.
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O monitoramento clnico de fundamental importncia para deteco do agravamento dos quadros. Para tanto, alguns sinais e sintomas devem ser avaliados periodicamente, a saber:
Quadro 11: Ateno aos Sinais de Instabilidade Clnica Examinar Temperatura axilar Pulso Presso arterial Freqncia respiratria Colorao da pele e lbios Ausculta pulmonar Nvel de conscincia Alterao gastro-intestinal Pa O2 ou Saturao de oxignio Sinais de Instabilidade <= 35C ou >=38C Irregular ou taquicardia (>100 bpm) Sistlica < = 100 mmHg > 28 irpm Palidez muco-cutnea ou Cianose Dor no peito ou ausculta alterada- ICC descompensada ? Pneumonia?** Reduo do nvel de conscincia ou Confuso mental Presena de vmitos persistentes (2-3 vezes/dia) Pa O2 < 60mmHg ou SO2 < 90% em ar ambiente

A ocorrncia das quatro alteraes grifadas acima preditiva de gravidade e o paciente deve ser submetido a tratamento em unidade de terapia intensiva. Alm dessas alteraes deve-se estar atento presena das seguintes comorbidades, as quais esto associadas a evoluo desfavorvel: Idade > 60 anos, gravidez, diabetes mellitus,doena crnica pulmonar (DPOC, asma; fibrose cstica), doena cardiovascular (insuficincia cardaca congestiva), doena heptica,

insuficincia renal crnica, imunossupresso (uso de drogas; HIV; transplantados), portadores de doenas hematolgicas e uso crnico de cido acetil-saliclico. Tratamento antiviral Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de on M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (zanamivir e oseltamivir) esto atualmente disponveis para a preveno e tratamento da influenza. Os inibidores dos canais de on M2 agem inibindo a atividade da protena M2, necessria para a liberao do material gentico viral dentro das clulas. Estes medicamentos reduzem a excreo viral e diminuem a durao da doena em aproximadamente um dia se administrados dentro de 48 horas desde o incio dos sintomas. Alm de agir exclusivamente sobre os vrus da influenza A (sazonal), os efeitos colaterais e o desenvolvimento rpido de resistncia viral (inclusive com resistncia cruzada) so as maiores limitaes ao uso destes agentes. A resistncia a conseqncia de um
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nico ponto de mutao no gene M2 que interrompe completamente a ligao do medicamento, sem afetar a transmisso para contatos suscetveis. Essa classe de drogas no indicada para o tratamento de casos com suspeita ou confirmao por um novo subtipo viral e tem havido restries ao seu uso mesmo para o tratamento e controle de surtos da influenza sazonal . Os Inibidores de Neuraminidase (NI), por outro lado, inibem a molcula de neuraminidase (NA), indispensvel para a liberao de vrus recm formados das clulas infectadas. IN so ativos contra a influenza humana dos tipos A (todas as 9 molculas NA) e B e tambm contra a cepa aviria A/H5N1. Dois medicamentos deste grupo so de uso aprovado para o tratamento de infeces de Influenza: zanamivir, que aplicado atravs de aerossol e oseltamivir, administrado via oral, tambm indicado para profilaxia. Os inibidores de neuraminidase reduzem a durao da doena em aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas desde o incio dos sintomas. Nessa situao previne 50% das hospitalizaes e reduz os sintomas em mdia em 1,5 dia. No h evidncias de reduo das complicaes com o uso dessa classe de drogas, cuja aprovao para uso clnico recente. Portanto, ainda so necessrios maiores estudos para confirmar a segurana e o efeito na preveno e no tratamento de influenza em indivduos de alto risco e os resultados de seu uso em larga escala na populao, particularmente sobre a resistncia viral. Indicaes O Oseltamivir (Tamiflu) a droga preconizada pelo Brasil para profilaxia dos contatos ntimos de casos confirmados de Influenza por novo subtipo viral e para o tratamento das infeces por Influenza, inclusive para pacientes de risco para as complicaes da influenza sazonal. Esquema teraputico para tratamento A dose recomendada para adultos de 75 mg, 2 x ao dia, durante 5 dias. Em crianas a dose calculada com base no peso corporal, conforme tabela abaixo.
Tabela 17: Dose de Oseltamivir em Crianas

Peso/kg 15kg 15 a 23 kg 23 a 40 kg 40kg

Doses recomendadas para 5 dias 30 mg 2x ao dia 45 mg 2x ao dia 60 mg 2x ao dia 75 mg 2x ao dia

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Reaes adversas O oseltamivir requer a reduo na dosagem para pacientes com baixo clearance de creatinina (<30 mL/min). Intolerncia gastrointestinal (que dura geralmente menos de um dia) ocorre em 5 a 15% dos pacientes tratados, mas raramente (<2%) acarreta a interrupo do uso do medicamento.

6.4.3. PROTOCOLOS DE MANEJO CLNICO 6.4.3.1. Manejo clnico no perodo de alerta pandmico Nesta fase a principal meta a deteco precoce e conteno de casos de infeco/doena causados por novo subtipo viral. Para evitar uma sobrecarga desnecessria de atendimentos, a triagem para avaliao de pacientes com sndrome gripal dever ser orientada pela adoo dos seguintes critrios clnicos e epidemiolgicos: Critrios Clnicos Temperatura> 38C + um dos seguintes sintomas: Tosse ou Dor de garganta ou

Critrios Epidemiolgicos Histria de viagem recente rea afetada nos ltimos 10 dias e - contato direto com aves domsticas ou seus produtos contato com caso suspeito ou confirmado de infeco por novo subtipo viral - contato com pessoa que morreu ou foi hospitalizada por doena respiratria grave de causa desconhecida. Exposio ocupacional profissional de sade em contato direto com caso suspeito ou confirmado de infeco por novo subtipo viral, ou tcnico de laboratrio que contm o novo subtipo viral, ou trabalhador de granja, ou de mercado de aves, ou manipulador de aves domsticas com confirmao ou suspeita de influenza aviria de alta
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Chama-se a ateno que em pases como o Brasil, at o momento no afetado por epizootias de influenza aviria de alta patogenicidade e nem com casos humanos de infeco por novo subtipo viral, o aparecimento de casos suspeitos constitui-se num evento raro. Chama-se a ateno ainda que a ocorrncia de casos de sndrome gripal e de internaes por influenza e pneumonia sazonal a tnica dos atendimentos na rede de ateno sade, particularmente nos meses mais frios do ano. Com objetivo de identificar precocemente e conter a possvel transmisso de um novo subtipo viral, descreve-se a seguir as condutas a serem seguidas frente ocorrncia de casos suspeitos nesta fase:

Paciente com sndrome gripal e quadro clnico estvel, sem histria de exposio recente a reas afetadas por epizootias de influenza aviria ou exposio ocupacional : Uso de medicao sintomtica. Evitar o uso de cido acetilsaliclico. Orientaes gerais Caso apresente piora do quadro, proceder investigao clnica e adequar o manejo clnico. 1. Paciente com sndrome gripal que necessite de hospitalizao por apresentar complicaes clnicas da infeco viral ou por

descompensao de co-morbidade pr-existentes e sem histria de exposio recente a reas afetadas por epizootias de influenza aviria ou exposio ocupacional : Providenciar a coleta de amostra clnica para diagnstico etiolgico; Se possvel, manter o paciente em isolamento respiratrio, at resultado de exames; Iniciar antiviral (caso esteja dentro das 48 horas do incio dos sintomas); Caso haja suspeita de co-infeco com germes atpicos ou infeco bacteriana, seguir as recomendaes de diagnstico e tratamento descritas no manejo clnico e nas recomendaes para as infeces secundrias; Reavaliar o paciente em 48 horas; Identificao do agente etiolgico:

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Flu- sazonal manter antiviral at cinco dias, tratar complicaes caso ocorram, manter precaues de controle de infeco; sem necessidade de isolamento respiratrio. Novo subtipo viral - manter internao em isolamento respiratrio e tratamento antiviral. Notificao imediata. Investigao e precaues para contatos. Negativo para Influenza em todos os testes avaliar diagnsticos alternativos. Manter precaues de controle de infeco; sem

necessidade de isolamento respiratrio. 2. Paciente com sndrome gripal e dispnia, quadro clnico estvel e com histria de exposio recente a reas afetadas por epizootias de influenza aviria ou exposio ocupacional: O profissional de sade deve se paramentar com EPI adequados (luva, gorro, mscara e culos), conforme as orientaes constantes no item III.2 e anexo 15 O profissional de sade deve levar o paciente para ser examinado em uma sala sem outros pacientes e que este local tenha, preferencialmente filtro HEPA e presso negativa. Providenciar a coleta de secreo respiratria e o envio para os laboratrios de referncia, conforme as orientaes constantes nos anexos 5, 6 e 7 respectivamente. Tratamento antiviral conforme esquema descrito acima Notificar Vigilncia Epidemiolgica (ver captulo 2). Manter internado em isolamento respiratrio (filtro hepa e presso negativa) at resultado do exame de secreo respiratria. Resultado de exames : a. Flu-sazonal tratamento antiviral domiciliar por pelo menos cinco dias. b. Novo subtipo viral manter isolamento respiratrio, o tratamento antiviral e precaues para contatos. Negativo para Influenza em todos os testes - considerar suspenso de antiviral, continuar precaues de controle de infeco e tratar de acordo com a etiologia.

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3. Paciente com sndrome gripal, quadro grave com necessidade de internao e com histria de exposio recente a reas afetadas por epizootias de influenza aviria ou exposio ocupacional : O profissional de sade deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro, mscara e culos), conforme as especificaes tcnicas e encaminhar o paciente para sala de isolamento. Providenciar a coleta e envio de secreo respiratria para os laboratrios de referncia; Internar em isolamento respiratrio (com filtro HEPA e presso negativa). Investigao diagnstica para outras etiologias, conforme orientao. Tratamento antiviral emprico. Dever ser iniciado o uso de oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de sintomas. As cpsulas com 75 mg de fosfato de oseltamivir devem ser administradas duas vezes ao dia durante cinco dias. Notificar Vigilncia Epidemiolgica. Tratar complicaes/infeco secundria Resultado de exame Flu sazonal manter internado e com tratamento antiviral Novo subtipo viral manter isolamento respiratrio, tratamento antiviral e precaues para contatos. Negativo para Influenza considerar suspenso de antiviral, continuar precaues de controle de infeco e tratar de acordo com a etiologia. 4. Situaes especiais Grupos de alto risco com sintomas atpicos Crianas de baixa idade, idosos e pacientes com doenas crnicas podem no apresentar os sinais e sintomas clssicos de sndrome gripal. Quando estes pacientes apresentarem histria de exposio recente a reas afetadas por epizootias de influenza aviria ou exposio ocupacional, na ausncia de sinais clnicos caractersticos, considerar a possibilidade de infeco pelo novo subtipo viral. Nestas circunstancias o procedimento dever obedecer s orientaes de controle de infeco - isolamento respiratrio e as demais etapas de investigao e condutas descritas anteriormente.

121

6.4.3.2. Manejo clnico durante o perodo pandmico

122

6.4.3.2. Manejo clnico no perodo pandmico Durante esta fase fundamental identificao e triagem dos casos de influenza pandmica. Poder haver uma sobrecarga de atendimento e o diagnstico ser predominante clnico-epidemiolgico. O manejo clnico durante esta fase est resumido abaixo: Atender orientaes definidas pelas Secretarias Estaduais de Sade quanto ao encaminhamento do paciente; Definir pela internao ou no do paciente - com base na avaliao clnica, capacidade de tratamento e implementao de precaues respiratrias em domiclio, disponibilidade de leitos e de profissionais de sade. Uma vez estabelecida a pandemia, a internao hospitalar dever ser limitada aos casos graves, com complicaes, que no podem ser tratados em nvel domiciliar. Caso o paciente seja internado, implementar as precaues de controle de infeco. Os pacientes devem ser internados em quartos individuais ou em rea destinada a cohorte de pacientes com influenza. A movimentao e o transporte de pacientes para fora da rea de isolamento deve ser limitada. Colher amostras clnicas conforme indicao. Iniciar tratamento antiviral, de acordo com disponibilidade e estratgias. Avaliar complicaes secundrias e iniciar teraputica especfica em unidade de terapia intensiva quando indicado.

123

Manejo clnico durante o perodo pandmico

Doena com os sintomas: Temperatura> 38C Tosse, dor de garganta, ou Dispnia

No
Tratamento sintomtico Reavaliar se houver suspeita

Sim

Iniciar precaues padro e de gotculas

Requer hospitalizao?

Sim

No

Isolamento cubicular ou cohorte Investigao clnica 1 Tratar complicaes caso indicadas Seguir estratgia de tratamento antiviral

Orientar retorno em caso de piora Orientar isolamento e cuidados no domiclio Seguir estratgia de tratamento antiviral Prover outros tratamentos de

Investigao clnica depender do quadro e dever incluir: oximetria, Rx de trax, hemograma completo, hemoculturas, cultura de secreo respiratria, antibiograma, bioqumica para anlise metablica, painel de IFI para vrus respiratrios; adultos com evidencia de pneumonia pesquisar pneumococos e Legionella; adultos e menores de 5anos com evidncia de pneumonia, pesquisar Mycoplasma e Chlamydia

124

6.4.3.3. Manejo clnico das infeces secundrias Influenza As pneumonias bacterianas constituem as principais complicaes da influenza e assumem carter de gravidade, requerendo muitas vezes tratamento em unidade de terapia intensiva quando em pacientes com comorbidades ou fatores de risco associados. Existem critrios de gravidade de pneumonia para deciso de hospitalizao e tratamento baseados no valor preditivo do score para letalidade por pneumonia. A classificao PORT- Pneumonia Patient Outcomes Research Team contm 19 variveis, e resulta no ndice de gravidade da pneumonia (PSI, -pneumonia severity index). Enfatiza a idade do paciente e no considera a DPOC como comorbidade importante. Outro ndice de avaliao, mais simples chamado de CURB-65 (Confuso mental, Uria 40mg/dl, Respirao 30irpm, Blood pressure (sist < 90 ou diast 60) e idade 65 anos) recomenda a forma de tratamento: ambulatorial ou hospitalar. CURB 65 Confuso mental* Uria 40 mg/dl FR 30irpm Presso arterial sistlica < 90 e diastlica < 60 mmHg Idade 65 anos

*Para avaliao de confuso mental considera-se a presena de desorientao em relao ao tempo e espao;

0 ou 1
Tratamento domiciliar

2
Tratamento supervisionado. Observao em curta permanncia ou reavaliao em 48h

3a5
Tratamento em clnica geral ou Unidade de Terapia Intensiva

125

Na suspeita de pneumonia secundria a identificao do agente etiolgico de importncia fundamental, e para isso os pacientes devem ser submetidos aos seguintes procedimentos diagnsticos: Paciente ambulatorial:

Radiografia de trax, hemograma completo com VHS e sempre que possvel hemocultura( 2 amostras com intervalo de 30 minutos). Paciente hospitalizado:

- Radiografia de trax, hemograma completo com VHS, hemoculturas, 2 amostras de 20ml cada, devendo cada frasco ser inoculado com 10 ml (crianas abaixo de 12 anos, usa-se metade do volume),. Caso no haja disponibilidade do frasco para sistema automatizado, avaliar com a possibilidade de 1 amostra de hemocultura ser processada por lise-centrifugao e inoculao em meio no-seletivo, recomendado para Legionella sp (BCYEa) a base de levedura-carvo ativado; - cultivo semi-quantitativo de lavado bronco-alveolar (105) em casos graves ou quando a progresso da pneumonia maior do que os riscos envolvidos no exame. - Na presena de derrame pleural de >10mm de espessura no decbito lateral, devese proceder toracocentese, e o lquido deve ser encaminhado para exames direto e cultura para fungos, bactrias e micobactrias, assim como deve ser avaliada celularidade global e especfica, glicose, LDH e pH. Quando indicados outros exames laboratoriais devem ser realizados, sobretudo os de suporte e monitoramento evolutivo, e os para esclarecimento do diagnstico etiolgico. Tratamento da pneumonia bacteriana A conduta teraputica ser norteada pelos achados clnicos, com base nos consensos de associaes mdicas nacionais e internacionais diversas, elaborados a partir de estudos regionais, j que no dispomos de um consenso recente para tratamento das pneumonias em crianas (Tabelas 18 e 19); para adultos, a conduta teraputica dever seguir as Diretrizes para Pneumonias Adquiridas na comunidade em Adultos Imunocompetentes, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, de 2004 (Tabela 20).
126

Tabela 18. Antibioticoterapia emprica para crianas com PAC Faixa Etria Pacientes Ambulatoriais Pacientes graves internados Penicilina G cristalina ou Ampicilina + Amicacina ou Gentamicina EV. Considerar adio de Cefotaxime. Associar Vancomicina se houver suspeita de S.aureus

Neonatos menores de 28 dias Internar sempre de vida

1 mes a 3 meses

Penicilina G cristalina ou Afebril: internar e considerar a Penicilina G cristalina+ Cloranfenicol possibilidade de quadro viral ou Claritro/Azitro/Eritromicina EV Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima EV.Considerar associao com Oxacilina EV.

Febril: internar sempre 3 meses a 5 anos* Amoxicilina VO

ou Penicilina G cristalina ou Ampicilina ou Amoxicilina/Clavulanato Ceftriaxona/Cefuroxima/Cefotaxima associao de EV.Considerar Alergia a Amoxicilina: Claritromicina/EritromicinaEV. Claritromicina/Azitromicina Considerar o uso de Cloranfenicol EV *Pacientes que requeiram internao e que no apresentem quadro grave, iniciar Penicilina G cristalina ou Ampicilina EV.

127

Tabela 19: Indicao teraputica em caso de agente etiolgico conhecido

Microorganismo Especificidade Sensvel a penicilina Antimicrobiano Penicilina G(IV,IM), Penicilina V(Oral) Amoxicilina a Penicilina G 200.000U/kg ou Ampicilina 200mg/Kg Ou Cefalosporina de 3 gerao, ou Clindamicina lactamase Amoxicilina, Ampicilina (IV), Claritromicina*, Azitromicina*

Streptococcus pneumoniae

Resistente penicilina

Beta negativa Haemofhilus influenzae

Beta positiva

lactamase Cefalosporina de 2 gerao, de 3 gerao, Cefalosporina Amoxicilina/cidoclavulnico, Claritromicina*, Azitromicina* e TMP/SMX Cloxacilina, Cefalosporina de 1 gerao, Clindamicina a Vancomicina, Linezulid e(usa Clindamicina ou TMP/SMX se sensvel)

Sensvel a meticilina Staphylococcus aureus Resistente meticilina

Nota: quando os organismos so isolados por culturas,a terapia antibitica definitiva ser orientada pelo teste de sensibilidade e pela disponibilidade de antibiticos especficos.
*Macrolideos somente devero ser utilizados em caso de hipersensibilidade penicilina.

128

Tabela 20: Tratamento emprico em PAC para adultos imunocompetentes

Local de tratamento Paciente ambulatorial Previamente sadio Sem terapia prvia Recomendao teraputica Macroldeo: azitromicina 500 mg VO 1x/dia 5 dias*, ou claritromicina 500mg VO 12/12 h 7-10 dias, ou telitromicina 800mg VO 1x, 5 dias*

Antibioticoterapia ou Levofloxacino 500 mgVO 1x/dia 7 dias, ou recente gatifloxacino 400mg VO1x/dia 7 dias, moxifloxacino doenas associadas(DPOC,DM,ICC,neoplasi 400mg VO 1x/dia 7 dias a) Betalactmico+ macroldeo:cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macroldeo ou amoxacilina 500mg VO 8/8h + para macroldeo Contra-indicao fluoroquinolona Betalactmico + inibidor da betalactamase(ex: amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou clindamicina 600mg VO 6/6h Suspeita de aspirao Betalactmico ou fluoroquinolona respiratria Influenza + superinfeco bacteriana Paciente internado Enfermaria Sem terapia prvia Fluoroquinolona respiratria: Levofloxacino 500 mg VO 1x/dia 7 dias, ou gatifloxacino 400mg VO1x/dia 7 dias, ou moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias OU Betalactmico + macroldeo : ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 500mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia Semelhante, a depender da terapia prvia Betalactamico+ macroldeo ou fluoroquinolona: ceftriaxona 2gIV/dia+ claritromicina ou + levofloxacino 500mg/dia ou gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou moxifloxacino 400mg IV 1x/dia Agente antipseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosdeo + fluoroquinolona ou macroldeo: ceftazidima 1-2g IV 8/8 h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h+ciprofloxacina 400mg IV 12/12h +claritromicina 500mg IV 12/12h ou ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou cefepime 2g IV 12/12h ou piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou imipenem 500mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 6/6h + ** amicacina 500mg IV 2x+ levofloxacino 500 mg 1x/dia

Antibiticoterapia recente UTI Sem risco de P.aeruginosa

UTI Com risco de P.aeruginosa

* Na presena de resposta evidente

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Captulo 7 Planejamento de Comunicao do Governo Federal

O Ministrio da Sade assumiu a coordenao do planejamento das aes do governo federal para a preveno e o controle, no caso de ocorrer, de uma pandemia de gripe. As aes em desenvolvimento contemplam desde a indicao de unidades de referncia para atendimento de casos suspeitos, ao monitoramento de aves migratrias, passando por aes de comunicao social. O tema, entretanto, diz respeito a um variado nmero de rgos pblicos (sade, agricultura, meio ambiente, segurana institucional, defesa civil), havendo necessidade de organizao nas aes e no discurso. Para construir as aes de comunicao social, foi formado um grupo de comunicadores do governo federal por iniciativa da Secretaria de Imprensa do Palcio do Planalto, em assessoramento ao Grupo Executivo Interministerial, criado pelo Decreto Presidencial n 205, de 24 de outubro de 2005, que tem a finalidade de acompanhar e propor as medidas emergenciais necessrias para a implementao do Plano de Preparao Brasileiro para a Pandemia de Influenza, visando a sua preveno e controle no territrio nacional. As aes de comunicao social iniciam-se na Fase 3 do Plano e estendem-se at a Fase 8, ltima etapa do Plano. A Fase 3 a que se encontra o pas no momento em que o presente plano foi iniciado. Para o desenvolvimento deste Plano, levou-se em conta que ser necessrio comunicar mensagens direcionadas a cada pblico envolvido, tais como: 1. Governo: presidncia da Repblica, ministrios, governos estaduais e municipais; 2. Formadores de Opinio: autoridades, lideranas polticas, sindicais,

empresariais, professores, igrejas e lideranas religiosas; 3. Imprensa: jornais, emissoras de rdio e TV, de cobertura local, regional, nacional e internacional; sites noticiosos da internet e demais servios de informao populao; 4. Tcnicos da rea de Sade: gestores e tcnicos das Secretarias Estaduais, Municipais e Ministrio da Sade;
130

5. rea Agrcola: gestores e tcnicos da rea agrcola dos municpios, estados e Unio; 6. Setor Avcola: associaes e sindicatos patronais e de trabalhadores, agricultores, empresas, fornecedores e prestadores de servio; 7. Defesa Civil: gestores, tcnicos e voluntrios de municpios, estados e Unio; 8. Setor Empresarial: empresas em geral, associaes, federaes e sindicatos; 9. Segurana pblica e corpo de bombeiros; 10. Sociedade em geral.

7.1. FASE 3 - ALERTA PANDMICO 7.1.1. Governo Objetivo A. Garantir que exista articulao, fluxo de informao, agilidade e comunicao institucionalizada permanente entre os rgos/agentes governamentais

envolvidos no tema.

Estratgias/Aes 1. Institucionalizar um comit de comunicao governamental para planejar, monitorar, orientar, acompanhar e executar as aes referentes ao tema. 2. Criar instrumentos e sistemas de informao geis e eficientes entre os integrantes do Comit, que permitam a integrao e respostas rpidas. 3. Representao do Comit de comunicao no Grupo Executivo Interministerial que atualmente coordena a elaborao e execuo do Plano Brasileiro de Preparao para a Pandemia 4. Definir previso oramentria e recursos para operacionalizao do plano 5. Orientar comunicadores de diferentes nveis governamentais envolvidos com sade pblica para gesto da comunicao em seu ambiente 6. Criar uma rede de comunicadores da rea de sade pblica para troca de informaes e execuo de aes conjuntas 7. Realizar mdia training para ministros das reas diretamente envolvidas (Sade, Agricultura e Reforma Agrria) e secretrios-executivos de todos os ministrios. 8. Criar pgina eletrnica gripe.gov.br como referncia central de informao, compartilhando dados e aes desenvolvidas nos diversos ministrios, com
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rea reservada para uso dos comunicadores do governo. Manter Sala de Imprensa. 9. Elaborar protocolo de procedimentos para a equipe de Comunicao Social do Governo, com organograma e fluxograma. 10. Criar e-grupo de comunicadores do governo

(gripecomunica@googlegroups.com). 11. Instituies com sede em Braslia devem manter informadas suas

representaes em todas as UF para que possam oferecer suporte aos governos estaduais e estes aos municipais.

7.1.2. Imprensa/Formadores de Opinio Objetivos A. Obter o engajamento e co-responsabilidade de jornalistas e formadores de opinio no sentido de manter a sociedade adequadamente informada sobre o tema B. Demonstrar que o governo est preparado para enfrentar uma crise na rea de sade C. Manter os jornalistas informados sobre todas as aes D. Monitorar a presena da gripe na imprensa E. Manter o governo federal como principal referncia no fornecimento de informaes

Aes 1. 2. Capacitar jornalistas e formadores de opinio sobre o assunto. Formalizar a criao do Grupo de Comunicadores do Governo no mbito da Secretaria de Imprensa do Palcio do Planalto com a funo de analisar as demandas da mdia e oferecer sugestes de respostas aos porta-vozes do governo federal, alm de construir o captulo sobre Comunicao Social do Plano Brasileiro, coordenar a integrao das aes de comunicao dos ministrios e gerir a produo de materiais. 3. 4. Pautar mdia nacional. Manter atualizado e distribuir kit para jornalistas e formadores de opinio. Ele poder conter documentos como Perguntas e Respostas e Nota
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Tcnica com a posio do governo, folheteria e vdeos sobre influenza aviria. 5. Porta-voz indicado pelo governo visitar as principais empresas de comunicao do pas para pedir apoio na divulgao do tema, informar sobre as aes em andamento e a capacidade de resposta do Brasil.

7.1.3. Tcnicos Objetivos A. Orientar tcnicos da rea de sade humana e animal sobre o agente etiolgico e suas caractersticas, sinais e sintomas da doena, medidas de preveno e controle da Influenza cuidados, caractersticas, tipificao e variantes formas da Influenza Aviria; B. Capacitar tcnicos da rea animal a orientar sobre adoo de medidas de preveno e controle da Influenza procedimentos preventivos e de conteno; C. Orientar professores dos trs nveis de ensino, de escolas pblicas e privadas, por intermdio do MEC, sobre o agente etiolgico e suas caractersticas, sinais e sintomas da doena, medidas de preveno e controle da Influenza as aes de preveno e controle da influenza aviria; D. Orientar organizaes de empregadores e empregados relacionados rea de produo avcola, por intermdio do MTE, sobre as aes de preveno e controle da influenza aviria. Aes 1. 1. 2. 3. 4. Produzir vdeo especfico para rea tcnica. Capacitar professores em videoconferncia. Utilizar a mdia do MEC para divulgar informaes de servio Produzir folheteria de suporte. Capacitar rea tcnica com a realizao imediata de uma

videoconferncia 5. Realizar projeto-piloto de educao ambiental e sanitria na Lagoa do Peixe (RS), onde fica uma das oito invernadas de aves migratrias do pas. O projeto ser focado na gripe aviria e se destinar aos produtores de aves da localidade, em sua maioria pequenos criadores de frangos. O projeto ser estendido s outras sete invernadas de aves migratrias no Brasil.
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6.

Veiculao de entrevistas para TV, rdio e jornal orientando produtores sobre como agir para prevenir e controlar a influenza aviria.

7.

Incorporao das aes de preveno contra a gripe aviria no Projeto de Educao Sanitria Brasil Livre de Aftosa, do MAPA, que usa a cultura popular para conscientizar a populao sobre a necessidade de cuidar da sanidade animal e vegetal.

8.

Divulgao do trabalho da Vigilncia Agropecuria Internacional (VIGIAGRO) do Mapa comear a fazer nos aeroportos de Guarulhos e Galeo a partir da instalao dos cinco aparelhos de raio-X que sero usados para detectar matria orgnica em bagagens. Os equipamentos foram comprados pelo Mapa no incio deste ano e devem ser entregues at o final de fevereiro.

9.

Divulgar informaes sobre preveno e controle da influenza aviria em lojas de produtos veterinrios.

10.

Utilizar a mdia do Ministrio do Trabalho e Emprego e das associaes de classe (nove mil em todo o pas) para divulgar informaes de servio

11.

Confeco de folheteria sobre as aes de preveno.

7.1.4. Sociedade em Geral Objetivos 1. Oferecer populao uma correta avaliao de risco atual sobre a doena, que nesta fase baixa. 2. Orientar sobre caractersticas da gripe sazonal, gripe aviria e pandemia. 3. Dar visibilidade s aes e medidas preconizadas e adotadas pelo governo. 4. Construir a credibilidade do governo no enfrentamento de agravos sade e demonstrar a tradio brasileira de enfrentamento bem sucedido de crises em sade pblica. 5. Evitar impactos negativos imediatos na economia. Aes 1. Alimentar o site www.gripe.gov.br com informao dirigida ao grande pblico 2. Orientar viajantes e turistas sobre como proceder em pases onde h circulao do vrus.
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3. Disseminar informaes sobre diferenas entre gripe sazonal, gripe aviria e pandemia de gripe. 4. Criar um servio telefnico central (0800) que atenda toda a sociedade, ou identificar um servio j instalado que assuma esta funo. Criar ou capacitar os 0800 j existentes para o assunto (Disque Sade 0800-611997) 5. Pautar a imprensa sobre as medidas preventivas adotadas pela indstria avcola; informar sobre a validade da certificao dos produtos brasileiros por organismos internacionais. 6. Informar consumidores do mercado interno, em supermercados, feiras e eventos agropecurios, sobre a sanidade da produo avcola nacional. 7. Informar consumidores do mercado externo, pases compradores, sobre a sanidade da produo avcola brasileira.

7.2. Fase 4 - Alerta Pandmico Objetivo A. Informar que a pandemia no chegou ao pas. Aes 1. Divulgar junto a mdia a situao internacional e as aes do pas para evitar a introduo do vrus. 2. Orientar viajantes sobre os locais onde esto ocorrendo casos. 3. Produo e distribuio de material educativo de orientao para comunidades de brasileiros no exterior. 4. Buscar parceria com o Ministrio da Justia/Polcia Federal e Embaixadas para identificar comunidades estrangeiras, clandestinas, no pas, e inform-las para que adotem medidas de preveno e controle preventivas. 5. Identificar necessidades especficas das comunidades indgenas e outras populaes tradicionais para elaborao e distribuio de material educativo construir mensagens de orientao. 6. Manter todas as aes programadas para execuo na Fase 3.

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7.3. Fase 5 - Alerta Pandmico Objetivos A. Garantir informao diria, atualizada, sociedade sobre o desenrolar da crise. B. Oferecer populao uma correta avaliao de risco sobre a doena, que nesta fase mais elevado, desfazendo rumores e indicando quais as medidas necessrias a serem tomadas. Aes 1. Pautar a imprensa sobre a ocorrncia de casos em pases prximos e mostrar que que a doena ocorre no pas neste momento. 2. Divulgar mensagens que indiquem que o vrus, embora encontrado no continente, no circula em territrio nacional e que o governo adotou as medidas preventivas preconizadas pelos organismos internacionais para minimizar os efeitos da pandemia. 3. Pronunciamento do Ministro da Sade em rede nacional. 7.4. Fase 7 -Pandmica Objetivos A. Garantir informao diria, atualizada, sociedade sobre o desenrolar da crise. B. Orientar populao sobre a doena e evitar procura desnecessria ao atendimento mdico. C. Evitar repercusses maiores em regies do Brasil no afetadas pelo agravo. Aes 1. Pautar a mdia nacional para que intensifique as informaes sobre os sinais e sintomas da doena para evitar superlotao em unidades de sade. 2. Comunicado dirio imprensa pelo porta-voz. 3. Produzir e distribuir informativos educativos para grupos especficos, como empresas, escolas, comunidades de brasileiros no exterior, profissionais de sade e viajantes. 4. Gerar informaes que tranqilizem os moradores de regies no afetadas pela doena com o objetivo de se evitar migraes e evitar a migrao para estas reas.
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5. Mobilizar equipes de sade, formadores de opinio, autoridades estaduais e municipais, pautar a mdia nacional, realizar campanha publicitria, formular e distribuir impressos. 6. Pautar a mdia para que informe sobre a importncia das pessoas evitarem conglomerados, locais pblicos, fechados, visitas a doentes e divulgar quais so os sinais e sintomas da doena. 7. Distribuio de impressos, campanha publicitria, matrias jornalsticas 8. Pronunciamento Nao; 9. Informar normas de condutas tcnicas para funerais.

7.5. Fase 8 - Ps-Pandmica Objetivo A. Informar populao sobre o fim da epidemia com base em critrios tcnicos adotados internacionalmente. B. Informar sobre a suspenso de mediadas anteriormente preconizadas e sobre as medidas para o retorno normalidade. Aes 1. Pronunciamento Nao. 2. Divulgar balano das aes. 3. Pautar imprensa para que mostre unidades de sade sem pacientes de influenza. 4. Pautar imprensa para que mostre pessoas em ambientes de uso coletivo. 5. Realizar eventos em memria das vtimas. 6. Informar sobre a ateno s famlias das vtimas.

7.5.1. Recomendaes Gerais 1- Identificar no comando das operaes quem ser o porta-voz. Evitar que a autoridade mxima do evento faa o atendimento imprensa. Este ser o papel do porta-voz, que dever ser algum do nvel de tomada de decises, com amplo acesso a todas as discusses e informaes. 2- Estabelecer horrios para a apresentao de boletins imprensa e uma agenda de visitas s unidades de sade, priorizando o trabalho de fotgrafos e cinegrafistas.
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3- Agendar visita de autoridade s unidades de sade para mostrar a preocupao do governo e sua vontade em tranqilizar familiares. Trata-se de momento de tenso e o gestor deve estar preparado.

7.5.2. Gesto da crise o momento de informar sobre as aes que permitiro a retomada da normalidade a curto, mdio e longo prazos. Neste momento preciso: 1- Gerar e unificar o discurso entre todos os tomadores de deciso; 2- Divulgar somente informaes novas e inditas, evitando informaes ultrapassadas, j obtidas pela mdia com fontes diversas; 3- Expor os pontos em que h vulnerabilidades, evitando mensagens que passem excesso de confiana; 4- Enfrentar e desmentir boatos imediatamente, com o mximo de objetividade e firmeza; 5- Escolher um porta-voz com empatia com a mdia, que utilize linguagem adequada (evitando tecnicismos e simplificaes exageradas). 7.5.3. Porta-voz O papel do porta-voz muito importante para o enfrentamento da crise. Ele deve estar diretamente envolvido na elaborao das mensagens-chaves e nos comunicados imprensa. Deve transmitir segurana e domnio do contedo, conquistando assim credibilidade perante a sociedade para dominar seu contedo e transmitir segurana, conquistando credibilidade. O porta-voz deve estar disponvel 24 horas e fornecer equipe de comunicadores todos os telefones onde possa ser localizado. No deve especular sobre situaes desconhecidas ou iniciar uma resposta de forma afirmativa pergunta negativa feita pela imprensa, o que um vcio de linguagem comum, principalmente nos momentos em que as pessoas se sentem pressionada. Deve criar grupos de informao para cada tema relacionado ao evento e conferir os dados antes das entrevistas coletivas, mantendo o fluxo de informaes atualizado para evitar lapsos e o consequente conseqente descrdito. Em caso de confronto o porta-voz deve agir do seguinte modo:

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1- Lembrar ao interlocutor que ele est insatisfeito com a situao e no com voc e falar num tom mais baixo do que o utilizado pela pessoa; 2- Utilizar linguagem corporal receptiva (no cruzar os braos, no colocar as mos nos bolsos, no fazer caretas); 3- Anotar perguntas cujas respostas no possam ser dadas naquele momento e garantir quando podero ser respondidas; 4- No prometer o que no pode cumprir. Explicar que resultados laboratoriais precisam ser realizados e que possuem prazos para emisso dos resultados, por exemplo, tm prazos.

7.5.4. Pblicos Ao lidar com diferentes pblicos em cenrios diversos, discriminados por fases, o comunicador deve estar atento s diversas variantes que ter de enfrentar. Algumas recomendaes so pertinentes para dirimir o impacto da crise: 1- Definir o papel da Comunicao no cenrio de crise, integrada s aes das reas tcnicas; 2- Identificar as necessidades de cada pblico em situao de crise; 3- Definir parmetros de conduta tica. Por exemplo, vtimas fatais podem ser filmadas e fotografadas? A imagem contribuir para a identificao? 4- Formar e capacitar a equipe de Comunicao. Fazer um organograma e um fluxograma com as funes de cada membro para evitar possveis conflitos. Para cada funo devem ser capacitadas duas pessoas para que trabalhem em revezamento. Nas primeiras semanas a demanda constante e o servio deve ser de 24 horas. 5- Ter uma Sala de Situao, com TV, computador, telefone, fax, mapas, relao de vtimas fatais, relao de vtimas hospitalizadas e/ou atendidas e liberadas pelas equipes de sade; 6- Socializar a informao para toda a equipe. Mas somente os porta-vozes daro entrevistas; 7- Criar mensagens chaves para o pblico e possveis respostas s perguntas difceis. Ensaiar com a equipe de comunicadores entrevistando o porta-voz

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8- Ter uma pgina WEB de emergncia, substituindo a principal do rgo encarregado pela coordenao do trabalho durante a crise ou gerenciar o gripe.gov.br conforme as necessidades de comunicao mais imediatas; 9- Reservar uma rea junto ao comando de operaes para o trabalho da equipe de Comunicao. Preparar um espao prprio, prximo, para atendimento imprensa e realizao de entrevistas. 10- Criar uma rede de parceiros na mdia. Capacitar alguns jornalistas durante exerccios prvios de simulao.

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Captulo 8 Aspectos Jurdicos

A Secretaria de Vigilncia em Sade vem trabalhando desde outubro de 2005 junto ao Centro de Estudos e Pesquisas em Direito Sanitrio (CEPEDISA) da Universidade de So Paulo, na reviso e aperfeioamento da legislao sanitria para a Vigilncia Epidemiolgica. Enquanto metodologia de trabalho, este grupo definiu que o contedo seria trabalhado em dois aspectos - gerais e especfico para emergncias de sade pblica de relevncia nacional, dentre as quais se inclui uma possvel pandemia de influenza. No mbito deste Grupo vem sendo amadurecidas as medidas jurdicas que sero necessrias para apoiar as atividades propostas neste Plano de Preparao. Neste captulo reproduzimos parcialmente o documento preliminar que vem servindo de balizamento para esta discusso.

8.1. Consideraes Iniciais A Constituio da Repblica Federativa do Brasil (CF/88), promulgada em 05 de outubro de 1988, trouxe grande avanos para a consolidao do Estado Democrtico de Direito Brasileiro. De um lado, a Constituio de 1988 estabeleceu como fundamentos do Estado brasileiro a soberania, a cidadania, a dignidade da pessoa humana, os valores sociais do trabalho e da livre iniciativa e o pluralismo poltico; de outro lado, a CF/88 reconhece expressamente um conjunto de direitos e garantias fundamentais que devem ser respeitados e promovidos por todos aqueles que estiverem em territrio nacional, sobretudo os governantes e agentes pblicos. A sade foi reconhecida por nossa Constituio como sendo direito de todos e dever do Estado. Ou seja, o Estado de Direito brasileiro define a sade como um Direito fundamental (CF/88, art. 6) e estabelece ao Estado o dever de garantir esse Direito (CF/88, art. 196). Para que o Estado cumpra o seu papel de forma eficiente, a Constituio criou o Sistema nico de Sade (SUS) (CF/88, arts. 198 e 200), definindo os seus princpios e diretrizes e estabelecendo as bases da ao estatal para a adoo de polticas econmicas e sociais que visem reduo dos riscos de doenas

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e outros agravos sade e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios pblicos voltados promoo, proteo e recuperao da sade. Embora possamos afirmar que o Brasil evoluiu muito na proteo jurdica dada populao para a garantia do direito sade, necessrio reconhecer que, no que se refere legislao que regula a atuao estatal na rea da vigilncia epidemiolgica, a Lei 6.259, de 30 de outubro de 1975 no acompanha os avanos trazidos pelo SUS em termos de articulao dos esforos dos entes federativos nas aes e servios pblicos de sade. Tambm no oferecem instrumentos adequados para que o Estado e a sociedade brasileira possam fazer face e organizar-se no combate s novas ameaas sade pblica que vm recorrentemente colocando em risco as pessoas em diversos pases do mundo. Apenas para exemplificar, vale lembrar dos recentes casos de epidemias globais ou regionais que ameaam a sade inclusive com risco de morte, como a SARS, a Gripe Aviria e a Influenza, a Dengue, entre outros. Por essa razo, a reviso da atual Legislao de Vigilncia Epidemiolgica do Brasil mostra-se fundamental para a garantia do Direito sade e para que o Estado possa cumprir o seu dever constitucional de promoo, proteo e recuperao da sade. 8.2. A organizao poltica do Brasil e as aes estatais de preveno e controle de epidemias A consolidao do Estado Democrtico de Direito Brasileiro trouxe um importante componente para a realidade brasileira, que o respeito aos direitos humanos - civis, polticos, sociais, econmicos, culturais, humanitrios, etc. O Estado possui, assim, limites na esfera de sua atuao, devendo sempre ter como diretriz bsica o respeito dignidade da pessoa humana. Formal e juridicamente, as aes do Estado, realizadas atravs de seus agentes pblicos, encontram-se sujeitas ao princpio da legalidade, segundo o qual ningum ser obrigado a fazer ou a deixar de fazer alguma coisa seno em virtude de lei (CF/88, art. 5, II). Tal dispositivo abriga em si no somente o princpio da legalidade como tambm o da liberdade do indivduo perante o Estado e a sociedade.
142

Um importante dilema que reside na natureza das aes do Estado para a preveno e controle de epidemias o de que, algumas vezes, para que sejam adotadas aes eficazes faz-se necessrio limitar liberdades individuais. Ou seja, se de um lado o Estado deve levar em conta essa nova realidade poltico-jurdica e observar os direitos de liberdade, privacidade, intimidade e informao, entre outros, de outro lado este mesmo Estado deve adotar as medidas necessrias para a conteno de epidemias que muitas vezes podem se mostrar letais para imensas parcelas da populao. Instrumentos clssicos de Vigilncia Epidemiolgica, como o isolamento, o cordo sanitrio, a internao compulsria, o tratamento compulsrio, entre outros, exigem uma limitao de Direitos individuais constitucionalmente assegurados. Tal dialtica exige uma legislao clara que, ao mesmo tempo, possibilite ao Estado adotar as aes necessrias para a proteo da sade pblica limitando direitos individuais - e, ao mesmo tempo, permitam ao cidado reconhecer como legtimas e voltadas ao interesse pblico as deciso tomada pelas autoridades sanitrias legitimidade poltica e procedimental das decises. A ecloso de epidemias em diversos pontos da Terra fez com que a Organizao Mundial de Sade OMS iniciasse um processo para a reviso do Regulamento Sanitrio Internacional RSI, a fim de definir aes e responsabilidades mais claras para todos os Estados-membros e garantir uma maior articulao internacional para eventuais epidemias globais. O Brasil comprometeu-se

politicamente com tal processo de elaborao das novas diretrizes mundiais, tendo participado ativamente na elaborao da verso aprovada pela Assemblia Geral da OMS. Desta forma, o pas deve adequar sua legislao interna aos compromissos polticos assumidos junto OMS. Tambm no que diz respeito organizao das aes de vigilncia epidemiolgica dentro do Brasil faz-se necessria uma reviso da atual legislao de 1975. A Constituio de 1988 reorganizou a Repblica Federativa do Brasil e estabeleceu que esta formada pela Unio indissolvel dos Estados e Municpios e do Distrito Federal. So trs os entes federativos que compem a Repblica Federativa do Brasil atualmente, cenrio bastante diferente daquele existente na dcada de 1970. Ainda mais se levarmos em considerao que, no que diz respeito ao Direito sade, o art. 23 da CF/88 estabelece que cuidar da sade e da assistncia
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pblica competncia comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Estes entes federativos devem coordenar-se para que cuidem da sade da populao da melhor forma possvel, somando esforos e evitando desperdcios. Essa organizao poltica do pas fez com que surgissem importantes fruns de pactuao entre os diversos entes federativos, notadamente a Comisso Intergestores Tripartite e as Comisses Intergestores Bipartite. As aes de Vigilncia

Epidemiolgica, sobretudo em pocas de emergncias nacionais, devem harmonizarse com essa nova estrutura poltica brasileira. Outro fator que inovou na organizao poltica do Brasil no que diz respeito s aes e servios pblicos de sade foi a criao e o pleno funcionamento de instncias democrticas de participao da comunidade na gesto das polticas pblicas de sade, notadamente as Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade (Lei 8.142/90). Para que as decises de controle de epidemias sejam legtimas, devem necessariamente contar com a participao dessas instncias democrticas como rgos de superviso e acompanhamento. Isso certamente contribuir para a reduo dos possveis abusos que podem ser cometidos. Finalmente, deve-se destacar que as aes de controle de epidemias, eventualmente, necessitam coordenar diversos setores da Administrao Pblica e da sociedade civil, como os Ministrios da Sade, Defesa, Relaes Exteriores, Agricultura e Justia, os Governos Estaduais e Municipais e as organizaes no governamentais. Nesse sentido, impe-se a criao de uma nova engenharia administrativa que d conta da complexidade jurdico-poltico-administrativa do Brasil e equilibre, da melhor forma possvel, o respeito s liberdades individuais e o Direito sade. 8.3. Aperfeioamento dos atuais instrumentos jurdicos de vigilncia

epidemiolgica O reconhecimento, pela CF/88, de que a sade um direito de todos e um dever do Estado, representou um avano importante que vem se refletindo em desdobramentos jurdicos mltiplos.

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Desde o advento da CF/88 o Brasil vem aperfeioando o seu aparato legislativo para que o direito sade seja plenamente garantido. Destaque-se, nesse sentido, a elaborao e aprovao das Leis 8.080/90 (Lei Orgnica da Sade), 8.142/90 (Lei dos Fundos e Conselhos de Sade), 9.789/99 (Lei da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), 9.961/00 (Lei da Agncia Nacional de Sade Suplementar), entre outras leis importantes para a regulao das aes e servios de interesse sade no Brasil. Alm das Leis que foram aprovadas aps a CF/88 para a consolidao do SUS, outras leis, que j existiam quando a CF/88 foi promulgada, foram recepcionadas e continuaram a regular importantes aspectos relacionados com a proteo do Direito Sade, como as Leis n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973, n. 6.437, de 20 de agosto de 1977 e, especialmente, a Lei n. 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica no Brasil e institui o Programa Nacional de Imunizaes. Parece evidente que a complexidade social e global deste incio do sculo XXI exige uma reviso criteriosa da regulao jurdica atualmente dada para as aes de Vigilncia Epidemiolgica. No campo internacional essa reviso j foi iniciada com a aprovao, pela Assemblia Geral da OMS, do novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI). O Brasil, como importante ator poltico internacional, assumiu compromissos internacionais que possuem relao direta com as aes de vigilncia epidemiolgica, compromissos esses que devem ser regulados internamente. Seja no que diz respeito s aes diretamente relacionadas com a sade, como as reguladas pelo RSI, seja no que diz respeito s aes relacionadas com fluxo de pessoas, bens e mercadorias. O anacronismo da Lei 6.259/75 no deve ser perpetuado. Embora seja uma Lei ainda importante para o controle epidemiolgico no Brasil, no podemos paralisar no tempo e deixar de incorporar na legislao nacional que trata de tema to importante os avanos verificados no campo jurdico para a proteo da sade. A prpria Lei 8.080/90 traz elementos de Vigilncia Epidemiolgica que devem ser melhor tratados em legislao especfica, especialmente para a criao de um Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica que possa fazer frente aos desafios que se avizinham.

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Conforme estabelece o art. 24, XII, da CF, compete Unio, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre proteo e defesa da sade. No mbito da legislao concorrente, a competncia da Unio a de estabelecer normas gerais que sejam vlidas para todos os entes federativos do Brasil. No que diz respeito Vigilncia Epidemiolgica, necessrio criar mecanismos de articulao e cooperao entre os entes federativos para que estes possam, em eventuais situaes de emergncia, implementar aes rpidas de controle de epidemias. Esses mecanismos devem prever formas de atuao complementar da Unio para quando os demais entes federativos no forem capazes de conter as epidemias existentes, tendo em vista o risco que o alastramento poderia provocar para toda a sociedade brasileira. A legislao de controle epidemiolgico deve incorporar, portanto, os princpios que regem o federalismo de cooperao brasileiro, prevendo mecanismos de articulao, cooperao e, quando o caso, interveno. Outro ponto que merece ateno na reviso da legislao epidemiolgica a necessidade de se instituir procedimentos claros e que garantam o respeito aos direitos humanos para a atuao estatal no exerccio do controle epidemiolgico. De um lado, deve-se institucionalizar alguns instrumentos importantes que permitam ao Estado desenvolver estratgias eficazes de controle de epidemias, como o isolamento, o tratamento compulsrio, a quarentena, entre outros; de outro lado, preciso estabelecer os critrios de decidibilidade que legitimem decises e que, de certa forma, limitem, por meio de procedimentos claros e exigncias tcnicas, o exerccio do Poder de Polcia do Estado para as aes de vigilncia epidemiolgica, em especial aquelas que reduzem ou suprimem as liberdades individuais. Nesse sentido, necessrio prever, para a tomada de decises em situaes de emergncia epidemiolgica, procedimentos e rgos decisrios democrticos no mbito de um Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, harmonizando a atuao dos fruns j existentes e criando-se um rgo representativos especfico que rena no s os representantes governamentais necessrios (Ministros ou Secretrios de Sade, de Defesa Civil, de Agricultura, etc.) como tambm representantes da sociedade civil (mdicos, advogados, usurios do sistema, cidados representativos, etc.).

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8.4. Imperativos de natureza tcnica que justificam uma reviso da atual legislao Alm das necessidades polticas e jurdicas acima delineadas, existem alguns imperativos tcnicos que justificam a reviso da atual legislao de Vigilncia Epidemiolgica. Estes imperativos tcnicos decorrem de uma nova realidade mundial e nacional, muito diferente daquela vivida na dcada de 1970. Na complexidade das sociedades globalizadas do mundo de hoje encontramos doenas emergentes, reemergentes e emergncias epidemiolgicas que no existiam. Tambm h uma intensificao do fluxo de bens e pessoas, havendo uma ampliao da quantidade de possveis agentes transmissveis que podem colocar em risco a sade das pessoas. Podemos afirmar que h, atualmente, no cenrio global e nacional, o aparecimento de novas doenas e o recrudescimento de algumas velhas doenas. Dentro desse novo cenrio, preciso repensar os instrumentos de resposta s eventuais emergncias epidemiolgicas. Atualmente h uma insuficincia nos mtodos atualmente empregados para detectar, prevenir, controlar e erradicar (quando possvel) os riscos sade existentes. preciso, atravs da constituio de um Sistema Integrado de Vigilncia em Sade, incorporar realidade nacional o uso de novas tecnologias e meios de informao. Tambm necessrio que se promova uma formao e que se desenvolvam mecanismos de capacitao permanente dos profissionais de sade, para que estes sejam capazes de detectar novos eventos de risco sade. No que diz respeito deteco dos riscos sade, considerando aspectos epidemiolgicos, o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica dever contar com um Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade (CIEVES) que seja capaz no s de coletar e organizar os dados necessrios mas, principalmente, de analisar os dados coletados e compreend-los para fins de organizao da ao estatal. Tambm no que se refere ao diagnstico de doenas transmissveis, preciso criar as condies necessrias para a incorporao de novas tecnologias de diagnstico j existentes no mundo. Para tanto, faz-se necessrio incrementar a cooperao interna e internacional, atravs da criao de redes; prever mecanismos
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de capacitao continuada para clnicos e profissionais de sade; integrar a rede de laboratrios pblicos e privados para situaes de emergncia; implementar um sistema nacional de informaes em vigilncia em sade capaz de orientar a ao dos profissionais de sade, auxiliando-os na deteco dos riscos e na elaborao de diagnsticos precisos. Enfim, a legislao brasileira deve criar as condies necessrias para que esses mecanismos de aperfeioamento da ao estatal e da sociedade sejam implementados. Finalmente, em relao preveno e controle, tendo em vista as novas disposies constantes do RSI e considerando a nova realidade brasileira e global, como um fluxo intenso de bens, mercadorias e pessoas, preciso promover uma melhor qualidade da informao da gesto dos imunobiolgicos no Pas. Devem ser consideradas, ainda, a necessidade de se estabelecer, com clareza, alguns instrumentos efetivos para a preveno e controle de epidemias, envolvendo diversas situaes estratgicas, tais como: o uso de medicamentos e profilaxia; a regulao sobre a coleta e o transporte de amostras biolgicas; a possibilidade de requisio de avies ou outros meios de transporte para fins de preveno e controle epidemiolgico em situao de emergncia; o controle de vetores e reservatrios; a assistncia sade; a quarentena; o isolamento; a monitorizao e vigilncia ativa de casos suspeitos e/ou confirmados; o tratamento compulsrio de pessoas; o sacrifcio de animais, inclusive de estimao; o controle de portos, aeroportos e fronteiras; o transporte de pessoas suspeitas de enfermidades ou infectadas, bem como de cadveres; o estabelecimento de reas e formas de sepultamento em caso de surtos epidmicos; a sade do viajante; os eventos com aglomerao de pessoas; a manuteno dos servios essenciais; a limitao da circulao de bens, mercadorias e pessoas, incluindo, eventualmente, a proibio de comrcio; o abastecimento e o acesso aos insumos estratgicos; a forma de comunicao entre as diversas autoridades envolvidas na ao epidemiolgica; a conteno populacional (cordo sanitrio); a criao de mecanismos de cooperao internacional e o fomento deste tipo de cooperao e, finalmente, a regulao sobre a manuteno dos servios essenciais, com necessidade de tratamento especial para a proteo dos agentes que atuam nesses servios.

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ANEXOS

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Anexo 1 (Captulo 2) Portaria GM 05 de 21 fevereiro de 2006

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Anexo 2 (Captulo 2) Ficha de Investigao Influenza por novo subtipo pandmico e Instrucional

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INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDMICO) INSTRUES PARA PREENCHIMENTO FICHA DE INVESTIGAO SINAN-NET
N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Nome do agravo/doena que est sendo notificado ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN. Em ateno s recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS), utilizou-se cdigo da CID a ser includo na sua 11 reviso. No necessrio preench-lo. 3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. Se este campo for preenchido, passar para o campo 11. 10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se o campo 9 no for preenchido, o campo 10 (Idade) ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa, destacando-se que: a) Parda inclui as pessoas que se declararem como tal ou como mulata, cabocla, cafuza, mamelulca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa; b) Indgena inclui as pessoas que se declararem como tal ou como ndia ou ndio. 14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao. 15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 - Preencher com a sigla da UF de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente. 21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia. 22 - Anotar o nmero da residncia do paciente. 23 - Anotar o complemento do logradouro (Ex. Bloco B, ap. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24- Informar o cdigo referente latitude da residncia, caso se disponha de GPS.
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25- Informar o cdigo referente longitude da residncia, caso se disponha de GPS. 26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente (Ex. Perto da padaria do Joo). 27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente. 28 - Anotar DDD e telefone do paciente. 29 - Zona de residncia do paciente (Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 32 - Informar a ocupao principal do paciente no setor formal, informal ou autnomo ou ltima ocupao exercida quando o mesmo for desempregado. 33 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9, aps verificar na caderneta de vacinao se o paciente j foi vacinado contra a gripe. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 34 - Informar a data em que o paciente recebeu a ltima dose da vacina contra a gripe. Ex. 20/04/1999. Quando no for possvel obter a data exata da ltima dose, informar pelo menos o ano. Ex. 01/01/1999. 35 - Informar o nmero do lote da vacina administrada. 36 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9, aps verificar na caderneta de vacinao, se o paciente j foi vacinado com a vacina anti-pneumoccica. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 37 - Informar a data em que o paciente recebeu a ltima dose da vacina anti-pneumoccica. Ex. 20/04/1999. Quando no for possvel obter a data exata da ltima dose, informar pelo menos o ano. Ex. 01/01/1999. 38 - Informar o nmero do lote da vacina administrada. 39 - Preencher as caselas com os nmeros 1, 2 ou 9, conforme histria de contato com caso suspeito ou confirmado de influenza humana por novo subtipo (pandmico). O perodo mximo de 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas foi definido considerando-se o dobro do perodo de transmissibilidade da doena. Se assinalar o nmero 1 nas caselas Meio de transporte, Outra cidade do Brasil ou Outro Pas, especificar ao lado. 40 - Caso tenha havido deslocamento do paciente para cidades diferentes do local de residncia no perodo de at 10 dias anteriores ao incio dos sinais e sintomas, especificar a data de chegada, UF, municpio/localidade, pas e meio de transporte utilizado neste deslocamento. Se o deslocamento incluir mais de trs cidades, completar esta informao no campo Observaes Adicionais. 41 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9. Se for assinalado os nmeros 2 ou 9, passar para o campo 44. 42 - Informar a UF onde ocorreu o contato com aves doentes ou mortas. 43 - Informar o nome do municpio onde ocorreu o contato com aves doentes ou mortas. 44 - Informar o nome do pas onde ocorreu o contato com aves doentes ou mortas. 45 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9, de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. Se for assinalado o nmero 1 na casela Outros, especificar ao lado. CAMPO ESSENCIAL 46 - Preencher as caselas com os nmeros 1, 2 ou 9, de acordo com a existncia ou no de comorbidade indicada. Se assinalar o nmero 1 na casela Outros, especificar ao lado. 47 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9. Se for assinalado os nmeros 2 ou 9, passar para o campo 50. 48 - Informar a data de internao do paciente. Ex. 02/10/1999. 49 - Informar a sigla da UF onde o paciente foi internado. Ex. SP. 50 - Informar o nome completo do municpio em que o paciente foi internado. Ex. So Paulo. 51 - Informar o nome completo e o cdigo do hospital onde o paciente foi internado. Ex. Hospital So Jos. 52 - Informar se realizou Imunofluorescncia preencher as caselas da primeira coluna com os nmeros 1, 2 ou 9. 53 - Data da coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 54 - Resultado: informar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II, e III deste Instrucional. 55 - Data do resultado: informar a data do resultado do exame. Ex. 27/04/1999. 56- Informar se realizou Cultura: preencher as caselas da primeira coluna com os nmeros 1, 2 ou 9.
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57 - Data da coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 58- Resultado: informar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II e III deste Instrucional. 59 - Data do resultado: informar a data do resultado do exame. Ex. 27/04/1999. 60 Informar se realizou a Reao da Polimerase em Cadeia (PCR): preencher as caselas da primeira coluna com os nmeros 1, 2 ou 9. 61- Data da coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 62- Resultado: informar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II e III deste Instrucional. 63 Data do resultado: informar a data do resultado do exame. Ex. 27/04/1999. 64 Informar se realizou a Sorologia: preencher as caselas da primeira coluna com os nmeros 1, 2 ou 9. 65- Data da primeira coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 66- Resultado da primeira coleta: inormar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II e III deste Instrucional. 67 - Data do resultado da primeira coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 68 - Data da segunda coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 30/04/1999. 69- Resultado da segunda coleta: informar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II e III deste Instrucional. 70 - Data do segundo resultado: informar a data do resultado do exame. Ex. 02/05/1999. 71- Outro exame: preencher as caselas da primeira coluna com os nmeros 1, 2, 3 ou 9 72 - Informar o respectivo exame: 1 para fezes; 2 para lavado bronco-alveolar; 3 para tecido pulmonar pos mortem e 9 para ignorado 73 - Data da coleta: informar a data em que o espcime clnico foi coletado. Ex. 25/04/1999. 74 -Resultado: informar o resultado do respectivo exame, de acordo com os anexos I, II e III deste Instrucional. 75 - Data do resultado: informar a data do resultado do exame. Ex. 27/04/1999. 76 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 9. Se for assinalado os nmeros 2 ou 9, passar para o campo 78. 77 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2, 3, 4 ou 5, de acordo com o resultado da radiografia. Se for assinalado o nmero 5, especificar ao lado. 78 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 3, de acordo com a classificao final do caso. Se for assinalado o nmero 3, especificar ao lado. CAMPO ESSENCIAL 79 - Preencher a casela com os nmeros 1 ou 2, conforme o critrio utilizado para a classificao final do caso. CAMPO ESSENCIAL 80 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2 ou 3, conforme a concluso sobre o local da provvel fonte de infeco do caso. . Se for assinalado os nmeros 2 ou 3, passar para o campo 86. 81 - Informar a sigla da UF do municpio de residncia do paciente. Ex. SP 82 - Informar o nome do pas de residncia do paciente 83 - Preencher a casela com os nmeros 1, 2, 3 ou 9, conforme a evoluo do caso. CAMPO ESSENCIAL 84 - Informar, caso tenha ocorrido, a data do bito do paciente. CAMPO ESSENCIAL 85 - Informar a data do encerramento da investigao do caso. Ex. 30/10/1999. CAMPO ESSENCIAL

Observaes Adicionais: acrescentar outras informaes consideradas relevantes pelo investigador para o esclarecimento do caso. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex: Enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.

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Anexo I - Lista de Diagnstico para Imunofluorescncia Cdigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Influenza A Influenza B Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 Parainfluenza 3 Adenovrus Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) Inconclusivo Negativo para vrus respiratrios Outro agente infeccioso Etiologia

Anexo II - Lista de Diagnstico para Cultura, PCR e outros* Cdigo 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Etiologia Influenza por novo subtipo viral (pandmico) Influenza A H3N2 Influenza A H1N1 Influenza B Outro vrus Influenza A sazonal Influenza aviria H5 Influenza aviria H7 Influenza aviria H9 Inconclusivo Negativo para vrus respiratrios Outro agente infeccioso

* Outros: fezes; lavado bronco-alveolar; tecido pulmonar pos mortem

Anexo III - Lista de Diagnstico para Sorologia Cdigo 22 23 24 25 26 Influenza A Influenza B Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 Parainfluenza 3
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Etiologia

27 28 29 30 31

Adenovrus Vrus Respiratrio Sincicial (VRS) Inconclusivo Negativo para vrus respiratrios Outro agente infeccioso

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Anexo 3 (Captulo 2) Ficha de Investigao de Surto- Sndrome Gripal e Instrucional

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FICHA DE NOTIFICAO DE SURTO INSTRUES PARA PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAO - SINAN

N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 - Preencher com o nome do agravo ou doena que est sendo notificado sob a forma de surto ou por agregaes de casos inusitados ou desconhecidos. Estes agravos sero classificados como sndromes, e neste caso especfico classificados como Respiratria aguda. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3- Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4- Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7- Preencher a data em que surgiram os primeiros sintomas do primeiro caso suspeito. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO 8- Preencher o total de casos suspeitos conhecidos pela Vigilncia Epidemiolgica at a data da notificao. 9- Preencher a categoria correspondente ao local inicial de ocorrncia do surto. 10 - Anotar a sigla da Unidade Federada do local de ocorrncia do surto (ex. DF) 11 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) do local de ocorrncia do surto. 12 - Anotar o nome do distrito do local de ocorrncia do surto. 13 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) do local de ocorrncia do surto. 14 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do local de ocorrncia do surto (Ex. Av. Duque de Caxias). Se o local for indgena anotar o nome da aldeia. 15 - Anotar o nmero do logradouro do local de ocorrncia do surto (Ex. n. 575 ) 16 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14, etc). 17 - Geo campo 1 (a ser implementado futuramente) 18 - Geo campo 2 (a ser implementado futuramente) 19 - Anotar o ponto de referncia para localizao do local de ocorrncia do surto (Perto da padaria do Joo) 20 - Anotar o CEP - cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) do local de ocorrncia do surto (Ex. CEP :70.036-030) 21 - Telefone do local de ocorrncia do surto 22 - Zona do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao ( Ex. 1 = rea com caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana) 23 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas 24 - Anotar a data em foi iniciada a investigao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 25 - Anotar o modo provvel da transmisso segundo os seguintes critrios: 1 - Transmisso direta: doena transmitida atravs do contato direto de pessoa a pessoa. Ex: influenza, gripe, varicela e conjuntivite. 2 - Transmisso indireta: doena transmitida atravs de um veculo comum (Ex: fmite) 9 - Ignorado: quando no se conhece o modo provvel da transmisso 26 - Registrar o total de pessoas entrevistadas pela Vigilncia Epidemiolgica at o momento.
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27 - Registrar o total de doentes entrevistados pela Vigilncia Epidemiolgica at o momento. 28 - Registrar o total de doentes at o momento. Em alguns surtos, no final da investigao, o nmero total de doentes no pode ser determinado (Ex: surto de transmisso respiratria em vrios bairros de um municpio, onde no se conhece o nmero de doentes que no procurou atendimento mdico). Nessa situao, deixar em branco ao digitar os dados conclusivos do surto 29 - Registrar o total de doentes hospitalizados at o momento. 30 - Registrar o total de bitos at o momento. 31 - Registrar o nmero de doentes entrevistados segundo faixa etria (anos completos) e sexo at o momento. 32 Registrar as ocorrncias dos sinais e sintomas apresentados pelos doentes entrevistados at o momento. 33 - Anotar se foram coletadas amostras clnicas. 34 - Se item 33 positivo, registrar o nmero de amostras clinicas coletadas. 35 - Registrar o principal achado nas amostras clnicas 36 - Registrar o tipo de coleta realizado 37 - Registrar a data da coleta da primeira amostra 37 - Registrar o total de amostras que foram positivas para vrus respiratrios 38 - Registrar a data do resultado 39 - Registrar o principal achado nas amostras clnicas 40 - Registrar o nmero de achados positivos 41 - Registrar um outro achado nas amostras clnicas 42 - Registrar o nmero de achados positivos 43 - Preencher com o agente etiolgico do surto, se possvel tambm especificar espcie e sorotipo. Raramente h mais de um agente etiolgico ocorrendo ao mesmo tempo em um surto e muitas vezes os resultados que incluem outro agente ocasional e/ou devido ao fato do doente j apresentar outra patologia. O agente etiolgico para encerramento do surto deve ter relao com os sinais e sintomas dos doentes entrevistados e perodo de incubao (mnimo, mximo e mediano) descrito pela literatura. 44 - Anotar o critrio de confirmao do agente etiolgico. Critrio clnico-epidemiolgico: Quando no houver amostras clnicas coletadas ou quando os resultados laboratoriais forem negativos ou quando os resultados laboratoriais encontrados no forem compatveis com a clnica e epidemiologia do surto. Critrio clnico-laboratorial: Quando o surto for encerrado baseados nos resultados das amostras clnicas. Crtrio inconclusivo: Quando no houver informaes que permitam encerrar o surto pelos critrios anteriores 45 - Anotar a data do encerramento do surto

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Anexo 4 (Captulo 2) Planilha Acompanhamento de Surto de Sndrome Gripal

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Anexo 5 (Captulo 3) Formulrio Clnico-Laboratorial

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA INFLUENZA

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

FORMULRIO CLNICO-LABORATORIAL SENTINELA:________________________________________ LABORATRIO:____________________________________

Nome: ___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___ Municpio de Residncia: _____________________________ UF: ____ Outro Pas: ________________ Vacinado contra Influenza: ( ) Sim ( ) No Se sim, Ms/Ano da ltima Vacina: ___/____

SINAIS E SINTOMAS
Data Incio Sintomas: ___/___/___ ( ) Febre ( ) Tosse ( ) Calafrio ( ) Dispnia ( ) Dor de garganta ( ) Artralgia

Data Coleta da Amostra: ___/___/___

( ) Mialgia ( ) Diarria

( ) Conjuntivite ( ) Outros: _______________ ( ) Coriza

Natureza da Investigao: ( ) Caso Espordico ( ) Surto ( ) Epidemia

RESERVADO PARA O LABORATRIO

N Registro: __________________ Espcime: ( ) SNF ( ) Inadequado ( ) Soro (1 coleta) ( ( ) Soro (2 coleta) Qualidade do Material: ( ) Adequado ) Outro* __________________________ Observaes

Resultados IF Negativo Positivo Inconclusivo Influenza A Influenza B Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 Parainfluenza 3 Adenovrus Virus Respiratrio Sincicial Resultados CULTURA, PCR Negativo Positivo Inconclusivo e OUTRO Influenza por novo subtipo Influenza A H3N2 Influenza A H1N1 Outro vrus influenza A sazonal Influenza B Influenza aviria H5 Influenza aviria H7 Influenza aviria H9 Resultados SOROLOGIA Negativo Positivo Inconclusivo Influenza A Influenza B Parainfluenza 1 Parainfluenza 2 Parainfluenza 3 Adenovrus Virus Respiratrio Sincicial Data do Resultado: ___/___/___ Retorno dos Resultados Sentinela: ___/___/___ Responsvel: _______________ * fezes; lavado bronco-alveolar; tecido pulmonar pos mortem

Observaes

Observaes

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Anexo 6 (Captulo 3) Manual de Normas e Procedimentos para o Diagnstico da Influenza Nos ltimos anos tem-se sistematizado novas e simples tcnicas laboratoriais que permitem demonstrar a presena de antgenos virais diretamente em secrees respiratrias. Estes mtodos de diagnstico apresentam certas vantagens ao considerar que: a) permitem a rpida identificao da virose (poucas horas aps a coleta do espcime para exame) induzindo o estabelecimento de medidas preventivas contra a disseminao do agente. b) a confirmao da etiologia viral pode evitar a administrao desnecessria de antibiticos. Entre as tcnicas de diagnstico rpido atualmente disponveis a

Imunofluorescncia indireta IFI vem sendo demonstrada como uma das mais indicadas para a triagem (screening) da etiologia viral em casos de infeco respiratria aguda IRA. Comparada com outros procedimentos padres tambm considerada o mtodo mais adequado para laboratrios de pequeno porte. Neste manual, so apresentadas indicaes prticas para utilizao de um kit comercial (CHEMICON) voltado ao diagnstico laboratorial de vrus respiratrios por imunofluorescncia. Mtodos A imunofluorescncia (Fig. 1) envolve o uso de um anticorpo monoclonal que unido especificamente a um antgeno vrus que se quer, pesquisar resulta na formao de um complexo antgeno-anticorpo. Posteriormente, a este complexo adicionado uma antiimunoglobulina marcada com um corante isotiocianato de fluorescena A positividade da reao revelada pela presena de clulas fluorescentes quando observada em um microscpio fluorescente.

Coleta do Espcime Clnico O sucesso do diagnstico depende fundamentalmente da qualidade do espcime clnico coletado, seu adequado transporte e as condies de armazenamento antes do
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processamento no laboratrio. A eficcia do mtodo tambm influenciada pela especificidade dos reagentes utilizados e pela experincia tcnica do profissional responsvel pelo exame. As amostras clnicas preferencialmente requeridas para o diagnstico de infeces viral no trato respiratrio superior so: aspirado de nasofaringe ANF ou swabs combinado (nasal / oral), obtido at trs dias do incio do aparecimento dos sintomas fase aguda da doena. Seja qual for a natureza do espcime a sua obteno deve ser realizada observando-se as normas de biossegurana (uso de luvas, mscara e jaleco descartveis). Materiais necessrios: a) bomba de aspirao porttil (Chemical Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat. # WP61 115 60. MILLIPORE b) coletor plstico descartvel de secrees (volume de 20cc) acoplado com sonda (nmero 6 1/2) e com controle de vcuo (Argyle) Cat. # 8888-157386. SHERWOOD-MEDICAL c) equipo de Soro para administrao parenteral d) meio de transporte viral* e) sonda plstica uretral n 6 estril. f) swabs (15 cm) descartveis, estreis, acondicionados individualmente para coleta de espcimes clnicos (Polyester fiber-tipped applicator) Cat. # 2069. FALCON g) tubos (17x119mm) descartveis de polipropileno transparentes (15 ml) com tampa de rosca. CORNING Aspirado de nasofaringe (ANF) A coleta de ANF um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. Coletores de muco plsticos descartveis (Fig. 2) ou equipo de soro acoplado a uma sonda (Fig. 3) so preferencialmente recomendados para a obteno do espcime. A sonda preconizada a uretral n 6 com apenas um orifcio
*

Soluo de meio de preservao e transporte para espcimes clnicos.

Preconiza-se a utilizao de soluo de Hanks, meio de cultivo de clulas ou caldo triptose fosfato suplementada com protena, para estabilizao viral,, tais como soro albumina bovina frao V, gelatina ou glicerol em uma concentrao final de 0,5-1% em. A adio antibitico (1600 U/mL de penicilina e 800 ug/mL de streptomicina) e antifngicos (10Ug/mL de fungizona) recomendada para evitar a proliferao de bactrias e fungos. Na falta de meio de transporte adequado PBS ph 7.2 pode-ser excepcionalmente utilizado acrescido de protena, antibiticos, anti fngicos.
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na ponta. O calibre da sonda varivel segundo o fabricante, devendo ser dada preferncia de maior flexibilidade. A aspirao pode ser realizada com bomba aspiradora porttil, ou vcuo de parede do hospital; no utilizar uma presso de vcuo muito forte. Durante a coleta, a sonda inserida atravs da narina at atingir a regio da nasofaringe quando ento o vcuo aplicado aspirando secreo para o interior do coletor ou equipo (Fig. 4). O vcuo deve ser colocado aps a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que se no momento da introduo da sonda houver o vcuo, poder ocorrer leso da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentao da sonda para evitar que haja presso diretamente sobre a mucosa provocando sangramento. A quantidade de secreo a ser colhida depender da etiologia da IRA, fase evolutiva do quadro clnico e do grau de hidratao do paciente. Pacientes febris apresentam secreo espessa. Aps nebulizao com soro fisiolgico a secreo mais fluida e abundante. Conseqentemente, mais fcil de ser obtida. Uma vez coletado ANF dever ser encaminhado ao laboratrio

individualizado em saco plstico, lacrado e identificado adequ adamente, conte ndo o nome do paciente; a natureza do espcime; a data de coleta; e a ficha clnica do paciente O transporte do espcime ao laboratrio dever ser preferencialmente realizado no mesmo dia da coleta em caixa de isopor com
0

gelo.

Excepcionalmente o aspirado poder ser estocado e preservado a 4 congelar por perodo no superior a 24 hs.

C no

Figura 4. Aspirado de Nasofaringe

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- Swab oral / nasal combinados. Proceder coleta (Fig.5) de trs swabs (um da orofaringe e dois outros um de cada narina). Em se guida, inserir os swabs em um mesmo frasco contendo trs mililitros de meio de transporte, fechar e identificar adequadamente o frasco. A conservao e o transporte dos swabs seguem as recomendaes preconizadas para o ANF

Figura 5. Swab Combinado

Swab Nasal

Swab Orofaringe

Processamento laboratorial dos espcimes clnicos Antes do processamento, avaliar se o espcime foi adequadamente coletado e transportado para evitar a gerao de falsos resultados. Materiais necessrios a) acetona P.A (C3H6O) b) garrafa de nitrognio lquido com capacidade de 25 - 50 litros c) kit de diagnstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit. Cat. # 3105. CHEMICON d) lmina para microscopia de imunofluores-cncia (26mm x 76mm) extrafina, delimitada com 10 crculos, lapidada e com uma extremidade fosca. PERFECTA e) pipetas descartveis plsticas de transferncia tipo "Pasteur", comprimento de 15 cm, graduadas e com capacidade total de 7 ml f) soluo salina tamponada (PBS) pH 7.2 TAYLOR WHARTON CRYOGENICS
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g) tubos (12,7x76,5mm) estreis de polypropileno, volume de 4ml, com tampa rosqueada, base chata para transporte e congelamento de espcimes (cryo tubes). CORNING h) tubos(17x119mm) descartveis de polipropileno transparentes, cnicos (15 ml), com tampa de rosca. Cat. # 2097. FALCON

A partir do aspirado de nasofaringe Os procedimentos das alneas de A a I devem ser realizados em cabine de conteno biolgica classe 2. a) com uma pipeta de transferncia descartvel ou Pasteur transferir o ANF do coletor ou equipo para um tubo cnico (17x119mm), previamente identificado. b) adicionar 3 ml de meio de transporte (ver especificao). Com auxlio da pipeta realizar pipetaes sucessivas para homogeneizar a mistura e liberar as clulas epiteliais do muco. c) centrifugar a 1.000 rpm por 10 minutos em centrfuga refrigerada com rotor selado. d) transferir o sobrenadante para um tubo (cryo tube), previamente identificado, e estocar em garrafa de nitrognio lquido ou freezer 700 C para posterior tentativa de cultivo do vrus. e) suspender o sedimento celular em 3-5 ml de PBS e centrifugar novamente a 1000 rpm por 5-10 minutos. f) desprezar o sobrenadante e novamente suspender o sedimento celular em PBS. Dependendo da quantidade de clulas obtidas, adicionar uma quantidade de PBS suficiente para obteno de uma suspenso opalescente. g) limpar a lmina com acetona e identific-la com o nome ou nmero de registro do paciente. h) adicionar uma gota (15 a 25ul) da suspenso celular em reas (crculos) previamente definidas da lmina. Preparar duas lminas de cada espcime, uma com 2 e outra com 8 crculos. Dependendo da quantidade da suspenso obtida, recomenda-se preparar lminas adicional para anlises complementares. i) secar a lmina dentro de uma cabine de conteno biolgica classe 2. j) imergir a lmina por 10 minutos em acetona gelada para fixar a preparao.
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k) aps a fixao e secagem, a lmina pode ser conservada na geladeira (4C) por at 72 horas antes de seu processamento em teste de IFI. Alternativamente, as lminas podem ser estocadas a -200 C por vrios meses ou em freezer 700 C por perodo superior a um ano.

A partir do swabs oral / nasal combinados Os procedimentos das alneas de A e B devem ser realizados em cabine de conteno biolgica classe 2. a) agitar o tubo contendo os swabs em um agitador tipo "vortex. b) com movimentos rotatrios pressionar o swabs na parede do tubo para escorrer o fluido nele retido. Desprezar os swabs e centrifugar a suspenso por 10 minutos a 1000 rpm. c) seguir os procedimentos descritos nas alneas de d j Teste de imunofluorescncia indireta Seguir as instrues contidas no Kit de diagnstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit (Fig. 6). Materiais necessrios: a) gua destilada (200 ml) b) kit de diagnstico Respiratory Panel 1 viral screening & identification kit. CHEMICON Cat. # 3105. c) lamnulas 24 x 60 mm. Corning, Cat. # 583331, d) microscpio de imunofluorescncia e) soluo salina tamponada (PBS) pH 7.2 Procedimento a) remover o Kit de diagnstico da geladeira para se adequar temperatura ambiente. b) retirar a lmina (contendo a suspenso celular fixada) da geladeira ou freezer -70C e deixar secar a temperatura ambiente. c) colocar a lmina em uma cmara mida (caixa plstica tendo fundo revestido com papel toalha umedecido).

169

d) adicionar uma gota (15 a 25 l) dos diferentes anticorpos monoclonais (screening, adenovirus, influenza A, influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2, parainfluenza 3, vrus respiratrio sincicial e normal mouse antibody) em distintos crculos da lmina. e) incubar a 37C por 30 minutos para que a reao antgeno-anticorpo ocorra. f) realizar 3 lavagens (por imerso) da lmina em PBS, com durao de 5 minutos cada. g) posicionar a lmina verticalmente, sobre uma folha de papel toalha, para escorrer* o excesso de PBS. h) adicionar uma gota (15 a 25l) do conjugado (anti-mouse IgG / isotiocianato de fluorescena) sobre cada crculo da lmina. i) incubar a lmina na cmara mida a 37C por 30 minutos. j) realizar nova srie de 3 lavagens sucessivas em PBS, com durao de 5 minutos cada k) imergir rapidamente a lmina em gua destilada. l) repetir a etapa (g). m) adicionar uma gota do fludo de montagem sobre o centro da lmina. n) posicionar, cuidadosamente, uma lamnula sobre a lmina evitando a formao de bolhas de ar entre as duas superfcies o) Examinar ao microscpio de imunofluorescncia com objetiva 40x e ocular 10x.

Interpretao dos resultados A lmina deve exibir no mnimo trs clulas por campo para ser adequada a deteco. Um nmero insuficiente de clulas pode levar a resultados falso-negativos. A fluorescncia reconhecida como uma colorao verde-ma intensa sempre localizada no interior da clula. O padro de colorao freqentemente granular, porm grandes incluses podem estar homogeneamente coradas. Qualquer colorao extracelular ou fragmentos de clulas mostrando fluorescncia devem ser

considerados como inespecficos. Trs ou mais clulas intactas mostrando um padro especfico de fluorescncia pode ser aceito como uma reao positiva.
*

Aps a adio dos monoclonais, em nenhuma etapa do teste a lmina deve ser seca.

170

Padres de positividade para vrus respiratrios so descritos abaixo:

Vrus ou grupo de vrus Influenza

Padro de fluorescncia A fluorescncia pode estar presente somente no ncleo ou no citoplasma ou em ambos. A fluorescncia citoplasmtica com aspecto de grnulos finos. A fluorescncia inteiramente citoplasmtica. Corpsculos de incluso e partculas finas fluores-centes podem estar presentes. A fluorescncia por adenovrus varivel, geralmente consistindo em uma fluores-cncia nuclear e citoplasmtica.

Parainfluenza

VRS

Adenovrus

O padro de negatividade evidenciado pela ausncia de fluorescncia especfica e o predomnio de uma colorao avermelhada nas clulas devido presena do azul de Evans no conjugado.

Limitaes Como referido anteriormente, a qualidade do espcime clnico de extrema importncia para o sucesso da execuo do teste. As clulas epiteliais infectadas com vrus so extremamente lbeis e portanto facilmente danificadas pelo manuseio inapropriado ou demora no seu processamento. Tambm de extrema importncia que amostras clinicas serem submetidas tcnica de IFI sejam imediatamente refrigeradas aps a coleta e mantidas nesta temperatura at o seu processamento. A centrifugao do espcime no deve ser superior a 1000 rpm , sob o risco de

ocasionar leso as clulas a serem examinadas.

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O nmero de clulas infectado que podem ser obtidas por aspirao ou swabs decresce durante o curso da infeco. Portanto, os espcimes devem ser obtidos o mais cedo possvel aps o incio dos sintomas, preferencialmente nos primeiros 3 dias de doena.

Controle de Qualidade Lminas com clulas infectadas e no infectadas esto includas em cada kit para serem utilizadas como controle apropriado do monoclonal e conjugado utilizados. recomendado que o laboratrio mantenha lminas de pacientes estocadas a 700 C para posterior controle de qualidade dos reagentes e dos procedimentos utilizados.

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Anexo 7 (Captulo 3)

Medidas de Biossegurana para a Coleta e o Diagnstico Laboratorial

1) Durante a coleta de amostras em hospitais de referncia e LACEN Apesar de ser reconhecido que a transmisso dos subtipos mais virulentos, para o homem, ter carter limitado, a coleta se caracteriza por apresentar risco potencial de infeco dos profissionais envolvidos, e contaminao dos equipamentos utilizados e do ambiente onde se executa o procedimento, uma vez que a transmisso pode ocorrer pela inalao de partculas e/ou aerossis produzidos em determinados procedimentos de coleta, bem como pela fala, tosse e espirros do paciente. Este fato, contribui tambm, para o aumento do risco de infeco de outros indivduos que estejam ou necessitem utilizar o ambiente de coleta ou que estejam prximo a este. Desta forma se recomenda adoo dos procedimentos que se seguem: Na coleta de secrees respiratrias por meio de swab nasal/oral ou aspirado da nasofaringe (ANF) O indivduo dever se encaminhado para uma rea de coleta isolada da

instituio. Recomenda-se, por precauo, que o atendimento do caso suspeito seja priorizado e individualizado, com o objetivo de que o tempo de permanncia seja o menor possvel no ambiente e sem a presena de outros indivduos na sala de coleta.

Na situao em que no seja possvel o atendimento rpido, recomenda-se que o indivduo aguarde em local isolado utilizando mscara cirrgica para evitar a disseminao do vrus no ambiente. No caso do indivduo no tolerar a mscara cirrgica deve-se disponibilizar lenos de papel e orient-lo sobre a necessidade de cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar.

Antes e depois do procedimento de coleta, o profissional dever higienizar as mos conforme descrito no anexo 4, pg. 5.

173

Como o procedimento de coleta exige grande aproximao ao indivduo, recomenda-se disponibilizar para o uso dos profissionais os seguintes equipamentos de proteo individual (EPI): 1) Jaleco/Avental/Capote descartvel, impermevel, com mangas compridas, punho de malha ou elstico e abertura posterior com gramatura mnima de 50g/m2, o qual ao final de cada turno de trabalho dever ser descartado. O profissional dever observar constantemente a ocorrncia de respingos de material biolgico em seu jaleco e, caso haja, recomenda-se proceder a sua substituio imediata, descartando-o conforme o item de descarte de resduos na pgina 4.

2) Mscara de proteo facial, para partculas, sem manuteno, com eficcia mnima na filtrao de 95% de partculas de at 0,3 (Mscara N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). A mscara dever estar adequadamente ajustada a face. Para facilitar a respirao, mscara com vlvula de exalao poder ser utilizada. OBSERVAO 1: Sobre esta mscara, poder ser utilizada, em associao, mscaras cirrgicas de maneira a permitir a reutilizao das mscaras de proteo facial durante o mesmo turno de trabalho. A mscara cirrgica deve ser descartada aps cada procedimento, em saco e recipiente especfico, conforme descrito no item de descarte de resduos na pgina 4. Caso ocorra respingo de material potencialmente infeccioso sobre a mscara, recomenda-se a substituio imediata. OBSERVAO 2: Recomenda-se o manuseio cuidadoso da mscara de proteo facial a fim de no contaminar a face interna. O armazenamento em embalagem individual no dever permitir dobraduras, para que no haja comprometimento do filtro. A mscara de uso individual, devendo ser identificada e descartada ao final de cada turno de trabalho. 3) Luvas de ltex descartveis, no estreis (luvas de procedimento no cirrgico). Descart-las a cada procedimento.

4) culos ou viseira de proteo, flexvel, em PVC incolor, leve, com adaptao ao nariz e lentes em policarbonato. O uso do culos individual e cada profissional
174

dever ter o seu, devidamente identificado e armazenado. Deve ser descontaminado aps cada procedimento, observar procedimento no anexo 4 pg. 16. 5) Gorro descartvel. Deve ser descartado a cada turno de trabalho. 6) Recomenda-se tambm o uso de sapatos fechados durante todo o perodo de trabalho, com Pr-p, sendo descartado a cada turno de trabalho.

OBSERVAO 3: fundamental que os profissionais no transitem por qualquer outra rea da instituio com os EPIs utilizados durante a coleta, como forma de evitar uma possvel contaminao de outros ambientes.

OBSERVAO 4: Os profissionais devem ficar atentos retirada da sonda de ANF, pois a extremidade introduzida nas vias respiratrias do indivduo, contm material nasofarngeo, potencialmente contaminado, em sua parte externa.

OBSERVAO 5: Aps o utilizao, os EPIs no descartveis devero ser submetidos a processo de descontaminao com soluo de hipoclorito de sdio a 1% ou frico com lcool a 70%p.p., ou submetidos esterilizao por calor mido a 121C/30min. Os descartveis devero ser colocados em sacos autoclavveis, lacrados e submetidos esterilizao por calor mido a 121C por 30 min.

3) Segregao, acondicionamento, transporte, tratamento e descarte dos resduos produzidos na rea de coleta Em funo da relevncia epidemiolgica da doena e o risco potencial de disseminao do agente infeccioso por meio de resduos, estes devem ser classificados como resduos do grupo A1, conforme a RDC 306 da ANVISA. Assim sendo, devem ser submetidos a tratamento antes da disposio final. Desta forma recomenda-se que: A rea deve dispor de recipientes constitudos de material lavvel, resistentes, que no permitam vazamentos, providos de sistema de abertura da tampa que evite o contato manual.
175

Estes recipientes devem conter saco resistente, autoclavvel, que permita a devida identificao do risco biolgico. Os profissionais devem estar atentos para que o volume do resduo seja compatvel com a capacidade do saco e proceder a sua retirada do local assim que 2/3 do volume j esteja preenchido. Porm, dever ser retirado diariamente, mesmo que no tenha atingido o volume citado anteriormente.

Para a retirada e fechamento do saco, recomenda-se o uso dos equipamentos de proteo individual descritos acima. Estas atividades devero ser executadas, prioritariamente, pelos profissionais do prprio setor. A execuo por profissionais da limpeza geral s recomendada caso tenham recebido capacitao especfica. O uso dos EPI obrigatrio.

O encaminhamento do saco com os resduos, ao setor responsvel pelo respectivo tratamento, dever se dar por meio de carrinho de transporte fechado. Este equipamento dever ser descontaminado a cada transporte utilizando o mesmo esquema de desinfeco para superfcies, descritos no anexo 4 pg. 16.

O tratamento recomendado para estes resduos o fsico, por meio de autoclavao por calor mido.

O armazenamento externo e o descarte final dos resduos devem seguir o plano local de gerenciamento de resduos de sade.

4) Descontaminao do ambiente da coleta

Diariamente, dever ser executada a desinfeco de todas as superfcies de trabalho, incluindo o piso, utilizando o procedimento descrito na pgina 19 do anexo 4.

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Caso haja, por qualquer motivo, a presena de matria orgnica potencialmente contaminante, em superfcies, pisos, paredes, entre outras, recomenda-se, por precauo, proceder aos seguintes passos:

1) Comunicar a todos do setor da presena do material; 2) Retirar todos os indivduos do ambiente e aguardar por 15 minutos, com o objetivo de possibilitar uma decantao das provveis partculas ou aerossis presentes no ar; 3) Com todos os EPI (usar duas luvas), proceder delimitao da rea a ser descontaminada; cobrir o material orgnico com materiais absorventes; colocar o desinfetante de escolha sobre toda a rea e aguardar por 30 minutos; retirar todo o material colocando-o em saco autoclavvel e fech-lo. Proceder a descontaminao complementar. Aps, encaminhar os resduos ao setor de tratamento. OBSERVAO 6: As paredes e tetos devero ser objeto de descontaminao pelo menos uma vez por semana, ou sempre que ocorrer grande produo de aerossis ou presena de matria orgnica nessas superfcieis.

5) Transporte interno e externo das amostras 5.1) Transferncia de uma unidade hospitalar ou ambulatorial para o Laboratrio Central Aps a coleta, executada de acordo com o procedimento descrito no anexo 2, a amostra deve ser devidamente identificada e colocada preferencialmente em um recipiente secundrio de paredes rgidas, que no permita vazamento e posteriormente em caixa de isopor com gelo.

Esta caixa de isopor deve ser lacrada e identificada com o smbolo de risco biolgico. Deve-se evitar o deslocamento da amostra nas reas internas unidade assistencial, sendo recomendvel encaminhar diretamente aos profissionais que faro o transporte at o laboratrio central.
177

Recomenda-se que o profissional motorista, caso no seja treinado para este processo, seja acompanhado por outro profissional capacitado. De qualquer forma, os profissionais de transporte devero ser capacitados para situaes de emergncia.

Recomenda-se ainda que, seja providenciado um kit de desinfeco para o veculo de transporte para uso em situaes de derramamento. Na ocorrncia deste fato, o Laboratrio dever ser imediatamente comunicado.

OBSERVAO 7: recomendvel que o Lacen seja contatado previamente, sobre o envio das amostras, com o objetivo de agilizar a preparao do diagnstico ou do envio para outro laboratrio, caso no tenha implantado a metodologia de imunofluorscncia, ou o encaminhamento para o Laboratrio de Referncia Nacional, para realizao da cultura. 5.2) Transferncia de um LACEN para Laboratrios de Referncia Regional ou Nacional

A amostra ao chegar ao Lacen dever ser avaliada em suas condies de armazenamento, acondicionamento, identificao e preservao. Recomendase que esta avaliao seja executada em Cabine de Segurana Biolgica Classe II A.

Para o envio de amostras para o Laboratrio de Referncia Regional ou Nacional, com o objetivo desenvolver atividades de cultura ou de biologia molecular, o Lacen, dever cumprir com as normas para o transporte areo de substncias infecciosas.

Para tal, dever estar disponvel Kit de transporte devidamente aprovado composto basicamente de (fig 1):

Um recipiente impermevel gua, dentro do qual se encontra a amostra;

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 Um segundo recipiente impermevel contendo quantidade suficiente de material absorvente entre suas paredes e o receptculo interno, garantindo a absoro de todo lquido da amostra, em caso de vazamento; Uma embalagem externa, destinada a proteger a segunda contra os fatores externos, tais como o impacto fsico e a gua, durante o transporte, bem como possibilite a colocao de substncia para conservao.

OBSERVAO 8: A grande maioria dos Lacens, j possuI profissionais capacitados em transporte de amostras infecciosas. Desta forma, recomenda-se que estes profissionais acompanhem todo o processo de embalagem, preparao da documentao, contato com o laboratrio de destino e envio por transportadoras autorizadas.

OBSERVAO 9: Os profissionais devero estar atentos para as condies em que a amostra ser transferida da caixa de isopor, oriunda das unidades ambulatoriais, para o Kit de transporte areo. Alm de executarem essas atividades em Cabine de Segurana Biolgica (CSB), caso verifiquem que exista derramamento, devem avaliar que outras medidas de conteno so necessrias. Em particular, ratifica-se a obrigatoriedade do uso de todos os EPI preconizados anteriormente, mesmo que o trabalho esteja sendo executado em CSB.

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Figura 1 Embalagem de substncias infecciosas

180

6) Na execuo das metodologias diagnsticas, no laboratrio Recomenda-se que os profissionais responsveis pelo diagnstico laboratorial da influenza aviria, em conjunto com os profissionais da comisso de biossegurana do LACEN, promovam reunies com o intuito de implementar as recomendaes aqui estabelecidas, identificar outras necessidades, bem como opinar sobre o conjunto destas medidas, se for o caso.

6.1) Preparao da amostra e da lmina para a Imunofluorescncia Indireta a partir de ANF e do SWAB

As atividades devero ser realizadas em rea laboratorial de nvel de biossegurana 2 com prticas de nvel de biossegurana 3.

Todas as atividades previstas nos itens de a a i, no anexo 2 (pg. 10), devero ser realizadas em cabines de segurana biolgica (CSB) classe II A ou A2 com conexo ou ainda em classe II B1 ou B2 com conexo com o sistema de ar.

Os EPI tais como mscara N95, 2 luvas, culos de segurana ou protetores faciais, gorro, jalecos de manga comprida e sapatos fechados, so imprescindveis em todas as atividades, mesmo que o trabalho esteja sendo desenvolvido em CSB.

Recomenda-se que o processo de centrifugao seja realizado com centrfugas que disponham de tampas e copos/caapas de segurana. Caso no esteja disponvel tal centrfuga com esta caracterstica, o processo de centrifugao dever ser realizado dentro da CSB.

Antes abrir a centrfuga, aps o trmino da centrifugao, aguarde alguns minutos com o objetivo de que possveis aerossis se decantem. Caso haja alguma quebra de tubos, o processo de descontaminao dever ser realizado dentro da CSB utilizando os procedimentos de descontaminao j descritos neste documento.
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Os profissionais devero realizar todas as atividades com muita ateno e tranqilidade, cumprindo todas as etapas previstas. NO PROCURE O CAMINHO MAIS CURTO.

A secagem da lmina, prevista no item i, preferencialmente dever de dar de forma natural ou com tecnologia que no produza aerossis e disperso de matria orgnica, sempre dentro da CSB.

Como descrito no item j, do anexo 2, com a adio da acetona, o agente viral perde sua capacidade infectante e, portanto, no est mais vivel. Os procedimentos seguintes podero ser realizados em bancada aberta, porm seguindo as prticas padres de biossegurana. O uso de todos os EPI continuam sendo recomendados.

6.1.2) Segregao, acondicionamento, transporte, tratamento e descarte dos resduos produzidos no laboratrio

As recomendaes previstas no item 3 acima, devem ser aplicadas aos resduos produzidos no laboratrio, adequando-as as suas especificidades.

6.1.3) Descontaminao das superfcies laboratoriais As recomendaes previstas no item 4 acima, devem ser aplicadas ao processo de descontaminao da superfcies laboratoriais, adequando-as as suas especificidades. 6.2) Para as atividades de reproduo viral (culturas) Todas as atividades devero ser realizadas em rea Laboratorial de Nvel de Biossegurana 3, com as prticas correspondentes a este nvel de conteno. Recomenda-se, observar o documento Diretrizes Gerais para o Trabalho em Conteno com Material Biolgico, editado pelo Ministrio da Sade em 2004.

http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/04_0408_M.pdf
182

Anexo 8 (Captulo 4) Eficcia da vacina contra Influenza

Em adultos saudveis, a deteco de anticorpos protetores se d entre uma e duas semanas aps a vacinao. O pico mximo de anticorpos ocorre aps 4 a 6 semanas. Para que se obtenha maior xito com o uso da vacina, se faz necessrio realizar a vacinao no perodo que antecede a maior circulao viral provocando a coincidncia entre o pico mximo da resposta imunolgica (formao de anticorpos) e o pico mximo da circulao do vrus influenza (inverno). importante observar que a vacina no previne a doena em 100% dos indivduos vacinados (ou seja, alguns vacinados contrairo a influenza, mesmo tendo sido vacinados). E muitos indivduos podem contrair a doena por outras cepas e outros vrus respiratrios podendo passar uma falsa impresso de que a vacina no deu resposta. No entanto, a maior importncia da vacina est em poder reduzir o risco das srias complicaes advindas da influenza, como as pneumonias e, principalmente, os bitos. Esta, portanto, se constitui no maior objetivo da vacinao para a populao idosa. A proteo proporcionada pela vacina encontra-se entre 67% a 92% das pessoas saudveis com idade menor que 65 anos, dependendo da semelhana entre as cepas contidas na vacina e o vrus selvagem circulante. A efetividade da vacina contra influenza depende principalmente da idade e imunocompetncia do receptor da vacina. A maioria das crianas e adultos jovens vacinados desenvolvem altos ttulos ps vacinao de anticorpos inibidores da hemaglutinao. Mesmo quando eventualmente a vacina no apresente proteo mxima na preveno, fato que tem sido observado entre idosos institucionalizados, vrios estudos demonstram seu impacto na reduo de freqncia do nmero de complicaes, hospitalizaes e bitos. Alguns estudos tambm tm demonstrado que a vacinao de crianas resulta na diminuio da incidncia de otite mdia, bem como do consumo de antibiticos. Com o surgimento de novos estudos demonstrando os benefcios da vacinao universal, a imunizao em crianas sadias de baixa idade vem aumentando progressivamente e alguns pases vm utilizando mais a vacina. No entanto, hoje ela s est licenciada para crianas acima de seis meses. Em idosos e portadores de doenas crnicas, normalmente h uma menor induo dos nveis de
183

anticorpos. Porm, ainda assim a vacina oferece proteo importante frente a complicaes (entre 30% e 70%). Em indivduos institucionalizados, a proteo contra hospitalizao e pneumonia situa-se entre 50% e 60%, sendo maior frente ocorrncia de bitos (80%).

184

Anexo 9 (Captulo 4) Composio da vacina contra influenza no Brasil, 1999 a 2005

1999

A/Sydney/5/97 (H3N2) A/Beijing/262/95 (H1N1) B/Beijing/184/93 A/sydney/5/97 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) B/Beijing/184/93 A/Moscow/10/99 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) B/Sischuan/379/99 A/Panam/2007/99-Resvir-17 (H3N2) A/New Caledonia/20/99-IVR-116 (H1N1) B/johannesburg/5/99 A/Moscow/10/99 (H3N2) A/New Caledonia/20/99 (H1N1) - like B/Hong Kong/330/2001 - like A/New Caledonia/20/99 (H1N1) - like A/Fujian/411/2002 9H3N2) - like B/Hong Kong/330/2001 - like A/New Caledonia/20/99 (H1N1) A/Wellington/2004 (H3N2) B/Shangahai/361/2002

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Fonte: CGPNI/DEVEP/SVS/MS

185

Anexo 10 (Captulo 4) Cmaras Frias para Armazenamento de Imunobiolgicos do PNI (Atualizada em 12/01/2006)

Localizao

Volume cmara positiva (m3)

Volume cmara negativa (m3)

Capacidade (m3) de Armazenagem Cmara Cmara positiva negativa

Concluda

Nmero de doses1 Temperatura (+) Temperatura (-)

Observao

AC

No

67.011

48.686

2 3 4 5 6 7 8

AL AP AM BA CE DF ES

54,4 30,8 48,9 61,4 68,1 54,4

No possui No possui 20,4 35,1 No possui No possui 35,6

15,2 7,2 8,53 18,81 16,8 11,2 10,4

No possui No possui 3,20 16,62 8,8 No possui No possui 8,0

2005 No No 1999 2005 2003 Sim

333.000 56.806 315.163 1.257.558 599.267 168.492 252.759

165.157 39.567 225.074 723.508 344.298 125.608 168.417

Cmaras foram desmontadas. Fora das especificaes da Funasa. Sem previso de nova construo. Acondicionam em geladeiras. concluda Falta quadro de comando reserva da cmara. Usam Conteiner Utilizam cmara antiga precisa construo de nova Central Utilizam cmara antiga precisa ampliao da mesma Cmara Inaugurada, empresa construtora quer realiamento de preo. Concluda Cmara pronta. H pendncias. Necessidade de visita tcnica. Usam Conteiner Licitao para construo da cmara em processo. Previso at Julho de 2006. Usam conteiner Licitao para construo da cmara em processo. Previso at Julho de 2006.Usam conteiner Concluda Concluda Concluda Concluda Concluda Construo da cmara em andamento Em licitao para constr da cmara, previso jul/2006 usam conteiner Concluda Aguarda-se o projeto de arquitetura da Central, usam duas cmara positiva pequenas do DGIB. Construo em andamento concluso Dez/2006 Projeto de instalaes da Central em fase de anlise. Usam conteiner Construo da cmara fria em andamento concluso jul/2006 Projeto de instalaes da Central em fase de anlise. Usam cmara pequena Licitao para a construo das cmaras prevista para 2006 , usam conteiner concluso jul/2006 Concluda Nova licitao p/ construo da cmara fria prevista p/ 2006. Acondicionam em geladeiras e Frezeres Concluda Concluda Concluda

GO

62,4

16,0

No

509.168

333.083

10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 22

MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS

70,0 173,5 37,4 55,4 82,0 52,02 74,8 54,4 263,8 131,33 35,1 39,0 30,8 -

47,9 No possui No possui 60,5 24,37 30,2 No possui 77,8 No possui No possui No possui No possui -

15,2 36,8 10,0 10,7 14,36 4,73 14,3 10,0 27,99 14,72 7,9 10,70 6,5 16,58

6,4 16,0 No possui No possui 7,18 1,26 5,0 No possui 8,35 No possui No possui 12,60

No 2005 2003 2005 2001 1996 No No 1997 No No No No No

438.890 1.550.644 212.758 271.478 691.728 259.946 758.890 233.458 644.616 1.007.448 200.529 166.791 97.166 687.351

362.333 979.810 115.337 174.947 275.059 170.739 461.282 147.833 632.230 532.200 127.292 104.016 78.268 466.813

23 24

SC SE SP municpio SP - estado TO CENADE

94,4 57,0

30,3 No possui 379,4 No possui 2.335

16,4 8,6

7,1 No possui 9,3 No possui 2.335

No 2003

269.037 159.372

273.782 109.954

25 26 27 28

503,64 57,0 4.250

23,6 8,16 4.250

No 2003 2001 1996/1999

2.842.904 137.802 161.610.400

1.705.570 115.643 82.500.00

(1) Nmero de doses dos imunobiolgicos distribudos s respectivas UFs durante o ano de 2004
186

Anexo 11 (Captulo 4)

Distribuio de geladeiras a energia solar em reas de difcil acesso e sem energia eltrica convencional, Brasil 2005 a 2008

UF

N de Municpios Informados 10 32 3 7 7 11 9 8 87

N de Localidades Informadas 14 67 3 7 9 17 11 19 147

N de Localidades atendidas 8 36 2 4 5 9 6 10 80

% de Localidades atendidas 57 54 67 57 56 53 55 53 54

Quantidade geladeira

Quantidade geladeira 2005 (Ano 1) 2 4 1 1 1 2 1 1 13 R$227.800,00

Quantidade geladeira 2006 (Ano 2) 1 6 0 1 1 2 1 2 14 R$247.233,00

Quantidade geladeira 2007 (Ano 3) 2 11 0 1 1 2 2 3 22 R$388.607,00

Quantidade geladeira 2008 (Ano 4) 3 15 1 1 2 3 2 4 31 R$536.543,00

AC AM AP MA MT PA RO RR TOTAL

TOTAL (R$) TOTAL (R$) Fonte: Valor unitrio mdio do equipamento: R$ 17.523,00 Valor unitrio mdio do equipamento: R$ 17.523,01 Valor mdio para capacitao (2 treinandos/estado)

8 36 2 4 5 9 6 10 80 R$ 1.401.840,00

Para efeito das aes de vacinao, foi considerado como definio para localidades de difcil acesso aquelas onde se verifica pelo menos uma das seguintes realidades: 1. O deslocamento at essas reas no possvel por meio de rodovia ou outras vias terrestres, tendo-se que se fazer uso de embarcaes ou percorrer longos trechos a p; 2. O deslocamento somente possvel por via area; 3. Dentro do mesmo estado, o deslocamento at essas reas leva, em mdia, 7 horas ou mais. A escolha destas reas tambm levou em conta a dificuldade de comunicao, alm do fato de que, para estes locais, dentro dos prximos 4 (quatro) anos, no se est prevista a chegada de energia eltrica convencional.

187

ANEXO 12 (CAPTULO 5)

RELAO DE ENDEREOS DAS GERNCIAS E COORDENAES DE VIGILNCIA SANITRIA EM PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS. GERNCIA GERAL DE PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS Gerente Geral: Paulo Ricardo Santos Nunes / Substituto: Afonso Infurna Jnior End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte CEP: 70.750.541 - Braslia - DF Tel: (61) 3448-6344 / 6227 / 6222 - Fax: (61) 3448-6221 E-mail: ggpaf@anvisa.gov.br GERNCIA DE INFRA-ESTRUTURA, MEIOS DE TRANSPORTE E CONTROLE DE VETORES EM PAF
Gerente: Marcelo Felga de Carvalho / Substituto: Heriberto Paulo de Limas End: SEPN 511 - Bloco A Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte

CEP: 70.750.541 - Braslia - DF Tel: 3448-6243 / 6244 E-mail: infraestrutura.ggpaf@anvisa.gov.br GERNCIA DE ORIENTAO E CONTROLE SANITRIO DE VIAJANTES EM PAF Gerente: Dirciara Souza Cramer de Garcia
End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte

CEP: 70.750.541 Braslia - DF Tel: (61) 3448-6223 / 6225 / 6336 E-mail: viajantes.ggpaf@anvisa.gov.br
Gerncia de Projetos Especiais em PAF

Gerente: Terezinha Ayres Costa / Substituta: Luiza Barbosa Rocha

End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte

CEP: 70.750.541 - Braslia - DF Tel: (61) 3448-6342 / 6248 / 6249 / 6252 / 6341 E-mail: projetosespeciais.ggpaf@anvisa.gov.br
Gerncia de Planejamento, Avaliao e Acompanhamento em PAF

Gerente: Iolanda Alvares Gomes / Substituto: Adriana de Jesus Lacerda

End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte

CEP: 70.750.541 - Braslia - DF Tel: (61) 3448-6235 / 6233 E-mail: geaac@anvisa.com.br

Gerncia de Inspeo de Produtos e Autorizao de Empresas em PAF

Gerente: Afonso Infurna Junior / Substituto: Roberta Meneses Mrquez de Amorim

End: SEPN 511 - Bloco A - Ed. Bittar II - 3 andar - Asa Norte

CEP: 70.750.541 - Braslia - DF Tel: (61) 3448-6354 / 6337 - Fax: (61) 3448-6048 E-mail: gipaf@anvisa.gov.br

188

CVSPAF - AC

Coordenador: Dionsio Paiva Ximenes / Substituta: Graci Medeiros Lopes End: Rua Jos de Melo, 86 - Centro CEP: 69.908-330 - Rio Banco - AC Tel: (68) 3224-5330 - Fax: (68) 3224-4114 E-mail: cvspaf.ac@anvisa.gov.br Responsvel: Mayda de Farah Souza / Substituto:
CVSPAF - AL

Coordenadora: Maria Nazar Alves da Silva / Substituta: Maria dos Santos Soares End: Rua do Comrcio n 25, Ed. Palmares, 12 andar - Bairro: Centro CEP: 57.020-904 - Macei - AL Tel: (82) 3221-5257/3221-5708 - Fax: (82) 3223-6977 E-mail:cvspaf.al@anvisa.gov.br
CVSPAF AP

Coordenador: Raimundo Brito do Amaral / Substituto: Carlos Alberto Nascimento Barbosa End: Av. Ernestino Borges, 161- Julio Ramos Cep: 68.908-010 - Macap - AP Telefones: (96) 3223-6341 - Fax (96) 3223-6397 - 223-4537 E-mail: cvspaf.ap@anvisa.gov.br
CVSPAF AM

Coordenador: / Substituto: Mario Marcos Belm Pereira End: Av. Eduardo Ribeiro, 520 - Ed.Manaus Shopping Center salas 1601 a 1605 Centro CEP: 69.010-001 - Manaus - AM Tel: (92) 3622-3031 / 3032 / 3033 / - Fax: (92) 3622-3753 E-mail: cvspaf.am@anvisa.gov.br
CVSPAF BA

Coordenadora: Eliane Cristina de Santana Fiais / Substituta: Rvia Mary de Barros End: Rua Banco dos Ingleses, 1 - Campo Grande CEP: 40.080-040 - Salvador - BA Tel: (71) 3329-3929 - Fax: (71) 3266-6232 E-mail: cvspaf.ba@anvisa.gov.br
CVSPAF - CE

Coordenador: Roberto Cesar de Vasconcelos / Substituto: Raimundo Cunha Filho End: R. do Rosrio, 283 - sala 413 - Centro CEP: 60.055-090 Fortaleza - CE Tel: (85) 3452-6013 - Fax: (85) 3452-6010 E-mail: cvspaf.ce@anvisa.gov.br
CVSPAF DF

Coordenador: Jos Lima Dias / Substituta: Mrcia Helena da Silva End: Aeroporto Internacional de Braslia, Desembarque Inter. - Lago Sul
189

CEP: 71.608-900 - Braslia - DF Tel: (61) 3365-3120/1438 3364-9220 - Fax: (61) 3365-1438/3120 E-mail: cvspaf.df@anvisa.gov.br
CVSPAF ES

Coordenador: Jos Alberto de Andrade Reis / Substituta: Maria Aparecida Moreira End: Rua Jos Alexandre Buaiz, 190 - Salas 1703 A 1711 Praia do Canto CEP: 29.055-630 - Vitria - ES Tel: (27) 3314-4087 - Fax: (27) 3314-4075 E-mail: cvspaf.es@anvisa.gov.br
CVSPAF - GO

Coordenadora: Maria Marta Ferreira / Substituto: Jos Luiz Camargo End: Rua 82, 179 - 2 andar - Setor Sul CEP: 74.083-010 - Goinia - GO Tel: (62) 3521-4301 - Fax: (62) 3521-4300 E-mail: cvspaf.go@anvisa.gov.br
CVSPAF MA

Coordenador: Ary Henriques Costa / Substituto: Jos Reginaldo Siqueira Mendes End: Av. Alexandre Moura, 182 - 2 andar - Centro CEP: 65025-470 - So Lus - MA Tel: (98) 3221-2257 3231-1089 - Fax: (98) 3221-4382 E-mail: cvspaf.ma@anvisa.gov.br
CVSPAF MT Coordenadora: Lucila Spadoni Paes de Barros / Substituta: Constana Amorim da Silva Oliveira

End: Av. Getulio Vargas, 553 - 15 andar, sala 1503 - Ed. Sede INSS CEP: 78.045-740 - Cuiab - MT Tel: (65) 33219202 - 336245671 - Fax: (65) 33219202 E-mail: cvspaf.mt@anvisa.gov.br
CVSPAF MS

Coordenador/ Estevo Cludio dos Santos (Respondendo) End: Rua Dom Aquino,1789, Ed. Cruz de Malta, 2 andar - Centro CEP: 79.002-184 - Campo Grande - MS Tel: (67) 3325 4380 - Fax: (67) 3321-4347/ 8838 E-mail: cvspaf.ms@anvisa.gov.br
CVSPAF MG

Coordenador: Paulo Woyames Pinto Filho / Substituta: Lgia Soares B. Leite End: Av. Getlio Vargas, 447 11 andar - Funcionrios CEP: 30.112-021 - Belo Horizonte - MG Tel: (31) 3227-9886 - Fax: (31) 3226-8508 E-mail: cvspaf.mg@anvisa.gov.br

190

CVSPAF - PA

Coordenador: Antnio Nazareno Gomes Salgado / Substituto: Joo Luiz Moura da Cunha End: Rua Senador Manoel Barata, 869, 3 andar, salas 301 a 305 Centro CEP: 66.010-140 - Belm - PA Tel: (91) 3223-2068 / 3212-5161 / 3212-6649 /-3212-0485 - Fax: (91) 3222-5800 / 3224-7462 E-mail: cvspaf.pa@anvisa.gov.br CVSPAF PB Coordenadora: Rosngela de Queiroz Barreto / Substituto: Tarcisio Vieira de Lima Silva End: Rua Princesa Isabel, 252 Centro CEP: 58.014-240 - Joo Pessoa - PB Tel: (83) 3218-5976/5896 - Fax: (83) 3218-5387 E-mail: cvspaf.pb@anvisa.gov.br
CVSPAF - PR

Coordenadora: Clara Kiyomi Kioshima / Substituta: Carmem Isabel de Paula Guimares End: Rua Cndido Lopes, 208 - salas 205 a 213 - 2 andar - Centro CEP: 80.020-060 Curitiba - PR Tel: (41) 3304-1150 / 1153 - Fax: (41) 3322-1569 E-mail: cvspaf.pr@anvisa.gov.br
CVSPAF PE Coordenadora: Vera Regina Paula Baroni /Substituta: Lgia Arajo Nunes End: Av. Conselheiro Rosa e Silva, 1489 - Aflitos

CEP: 52.050-020 Recife - PE Tel: (81) 3426-8603 / 8705 3427-8385 - Fax: (81) 34268659 E-mail: cvspaf.pe@anvisa.gov.br
CVSPAF - PI

Coordenadora: Maria de Jesus Paz / Substituta: Rosrio de Ftima L. Martins End: Av. Joo XXIII, 1317 - Jquei Clube CEP: 64.049-010 - Teresina - PI Tel: (86) 223-7975 - Fax: (86) 223-9211 E-mail: cvspaf.pi@anvisa.gov.br
CVSPAF - RJ

Coordenadora: Maria da Conceio Fernandes Soares/ Substituta: Igns Maria da Conceio Martins Lisboa End: Rua Mxico, 128 - 1 sobreloja - sala 16 - Centro CEP: 20.031-142 - Rio de Janeiro - RJ Tel: (21) 2240-8191 - Fax: (21) 2240 - 8628 E-mail: cvspaf.rj@anvisa.gov.br

191

CVSPAF - RN Coordenadora: Mrcia de Oliveira Torres / Substituto: Helder Soares de Souza

End: Av. Alexandrino de Alencar, 1402 - sala 6 - Tirol CEP: 59.015-350 - Natal - RN Tel: (84) 3232-0500 / 201 5888 - Fax: (84) 3232-0506 E-mail: cvspaf.rn@anvisa.gov.br CVSPAF RS Coordenadora: Mauda Valdeci Vess Rocha / Substituto: Ivar Crescncio Stangherlin End: Av. Borges de Medeiros, 536, 10 andar - sala 1008 - Centro CEP: 90.020-022 - Porto Alegre - RS Tel: (51) 3228 8371 - Fax: (51) 3211 08 24 E-mail:cvspaf.rs@anvisa.gov.br
CVSPAF - RO

Coordenador: Manoel Amaro de Sousa Filho / Substituta: Sonia Maria dos Santos Q. Lima e Silva End: Rua Portugal, 2373 - IPASE Novo CEP: 78.903-380 - Porto Velho - RO Tel: (69) 3217-2300 / 217-2301 - Fax: (69) 3217-2322 E-mail: cvspaf.ro@anvisa.gov.br
CVSPAF - RR

Coordenadora: Sandra Regina Alves de Oliveira / Substituta: Ktia Faria da Silva End: Av Ville Roy, 292, Ed. Latiffe Salomo, 2 andar - Centro CEP: 69.301-001 - Boa Vista - RR Tel: (95) 36239425 / 7557 - 6243648 - Fax: (95) 36239425 E-mail: cvspaf.rr@anvisa.gov.br
CVSPAF SC

Coordenador: Telesmagno Neves Teles / Substituta: Eliane Jacques Lippel da Silva End: Praa Pereira Oliveira, 35 - Centro CEP: 88.010-540 - Florianpolis - SC
Tel: (48) 32220570 - Fax: (48) 32242644 E-mail: cvspaf.sc@anvisa.gov.br CVSPAF - SP

Coordenadora: Maria Lcia Nogueira Godoy Amed / Substituta: Sueli Aparecida de Souza Kurihara End: Av. So Joo, 313, do 19 ao 21 andar - Centro CEP: 01.035-000 - So Paulo - SP Tel: (11) 3352-3007/3004 /3051 - Fax: (11) 3352-3042 E-mail: cvspaf.sp@anvisa.gov.br

192

CVSPAF - SE Coordenador: Silvio Almeida Santos / Substituto: Idelfonso Braz do Bonfim Neto End.: Av. Dr. Carlos Firpo,147 - Ed. Sede do INSS, 14 andar - Centro CEP: 49.010-250 - Aracaj - SE Tel.: (79) 3211-9883 / 3214-0859 - Fax: (79) 3214-4597 E-mail: cvspaf.se@anvisa.gov.br
CVSPAF - TO

Coordenador: Antnio Carlos M. Cirilo / Substituta: Joselia Viana Coutinho End.: Av. JK , Quadra 106 Sul, lote 01 1 andar - Centro CEP: 77.020-040 - Palmas - TO Tel.: (63) 3215 7096 - Fax: (63) 32121166 E-mail: cvspaf.to@anvisa.gov.br

193

anexo 13 (Captulo 5) RELAO DAS SALAS DE VACINA EM PORTOS, AEROPORTOS, FRONTEIRAS E RECINTOS ALFANDEGADOS

UF

LOCAIS SALAS DE VACINAO ANVISA POSTO AEROPORTURIO DE RIO BRANCO SALA DESEMBARQUE AEROPORTO INTERNAC. RIO BRANCO POSTO DE FRONTEIRA DE EPITACIOLNDIA POSTO AEROPORTURIO DE MACIO

ENDEREO Estrada do Bujari - KM 19, BR 367 - CEP: 69.914020 - Rio Branco/AC.

TELEFONE (68) 32111068

AC

AL

Avenida Internacional, 596 - Sapel - CEP: 69.934- (68) 35463186 000 - Epitaciolndia/AC. Rua Paralela, BR 104 km 91 - Aeroporto Zumbi dos 82-88023584/ Palmares - Tabuleiro do Pinto - CEP: 67110000 32144094 Rio Largo/AL. POSTO PORTURIO DE MACIO Rua S e Albuquerque, s/n - Prdio da 82-88023582/ Administrao do Porto de Macei - Jaragu - CEP: 33273301 57025180 - Macei/AL. POSTO AEROPORTURIO EDUARDO Av. Santos Dumont, n: 1350 Tarum - 1 subsolo - (92) 3652-1498 GOMES (PAPEG) CEP: 69049600 - Manaus/AM. POSTO PORTURIO DE MANAUS Sala de vacinao - Rua Marqus de Santa Cruz, n (92) 3232-4940 25 -Estao Hidroviria Porto de Manaus- Centro CEP: 69.005-370 Manaus/AM POSTO PORTURIO, AEROPORTURIO E FRONTEIRAS DE TABATINGA. POSTO PORTURIO, AEROPORTURIO E FRONTEIRAS DE TABATINGA (POSTO DE FRONTEIRA) - Trailer. POSTO AEROPORTURIO DE MACAP TRAILLER DA ORLA FLUVIAL DA FRONTEIRA DO MUNCIPIO DO OIAPOQUE/AP POSTO AEROPORTURIO DE SALVADOR POSTO PORTURIO DE SALVADOR SEDE DA COORDENAO POSTO PORTURIO DE PECM Av. Eduardo Colelho, n 10 - Portobrs - CEP: 69.400-000 - Tabatinga/AM. Avenida da Amizade S/N - Fronteira com Letcia /Colmbia - CEP: 69.400-000 - Tabatinga/AM (92) 3412-2359

AM

(92) 3412-4614

Av. Hildemar Maia s/n - Santa Rita - CEP: 68904490 - Macap/AP Av. Joaquim Caetano da Silva s/n Centro - CEP: 68.980-000 - Oiapoque/AP Praa Gago Coutinho s/n - So Cristvo - CEP: 41510250 - Salvador/BA Avenida da Frana, S/N - Comrcio - CEP: 40010000 - Salvador/BA.

(96) 32224623 (96) 5212310

AP

BA

(71) 33773138/ 32041235 (71) 32410276

CE

POSTO AEROPORTURIO DE FORTALEZA (Aeroporto Internacional Pinto Martins) POSTO PORTURIO DE FORTALEZA Praa Amigos da Marinha, s/n - Mucuripe - CEP: 60182640 - Fortaleza/CE. (Mucuripe)

Rua do Rosrio, n 283, 4 andar Sala 413 - Centro (85) 34526013 - CEP: 60055090 - Fortaleza/CE. Esplanada do Pecm, s/n Bloco "A Sala 06 (85) 33151961 Bloco das Instituies Federais - Secretarias Federais - CEP: 62674000 - Distrito de Pecm/CE. (85) 34526031 Av. Senador Carlos Jereissatti, 3000 - Serrinha CEP: 60741900 - Fortaleza/CE. (85) 34526581

194

POSTO DE VACINAO DO MINISTRIO DA SADE

DF

POSTO AEROPORTURIO DE BRASLIA - SALA DE VACINA DO AEROPORTO DE BRASLIA

ES GO

POSTO AEROPORTUARIO DE VITRIA POSTO AEROPORTURIO DE GOINIA (Santa Genoveva) POSTO PORTURIO DE ITAQUI

Esplanada dos Ministrios - Anexo Bloco "G", (61) 33152671 Servio Mdico - (Posto Mdico do Ministrio da Sade trreo/anexo Ala B Consultrio 4) - CEP: 71608900 - Braslia/DF. Aeroporto Internacional de Braslia, Desembarque (61) 33659228 Internacional - Lago Sul rea de desembarque de passageiros, ao lado da sala do Juizados de Menores. - CEP: 71608900 Braslia/DF Av. Fernando Ferrari, S/N - Goiabeiras (Aeroporto (27) 30836471 de Vitria) - CEP: 29075052 - Vitria/ES. Praa Capito Frazo n. 913- Setor Santa Genoveva - CEP: 74672410 - Goinia/GO. (62) 35214402/ 35214401

MA

POSTO AEROPORTURIO DE SO LUS POSTO AEROPORTURIO AEROPORTO INTERNACIONAL TANCREDO NEVES/PACONFINS/AITN POSTO AEROPORTURIO DA PAMPULHA POSTO PORTURIO, AEROPORTURIO E DE FRONTEIRA DE CORUMB (SEDE). POSTO DE FRONTEIRA - Trailler.

Av. dos Portugueses, S/N - Porto de Itaqui - Itaqui - (98) 3222-4662 CEP: 65.085-370 - So Lus/MA. Av. dos Libanses, n 3.503 - Aeroporto Cunha (98) 3245-8185 Machado - Tirirical - CEP: 65.056-480 - So Lus/MA. Mezanino - Sala 37 - Aeroporto Internacional (31) 36892008 Tancredo Neves - CEP: 33421000 - Confins/MG Praa Bagatelli, S/N - Aeroporto - CEP: 31272970 - (31) 34902060 Belo Horizonte/MG. Rua Ladrio, n 788 - Centro - CEP: 79302030. (67) 32313331

MG

MS

MT

Posto ESDRA, Rodovia Ramo Gomes S/N Corumb/MS. POSTO AEROPORTURIO DE Avenida Duque de Caxias, s/n - Aeroporto (67) 33634061 CAMPO GRANDE Internacional Campo Grande - CEP: 79. 101-901 Campo Grande/MS. POSTO AEROPORTURIO DE Avenida Governador Joo Ponce de Arruda s/n - (65) 36824611 CUIAB - MARECHAL RONDON Jardim Aeroporto - CEP: 78.110-971 - Vrzea Grande/MT POSTO PORTURIO Avenida Sete de Setembro, n: 445 - Cento - CEP: (65) AEROPORTURIO E DE FRONTEIRA 78200000 - Cceres/MT. 32239846/3223 DE CCERES (POSTO PORTURIO) 9875 POSTO PORTURIO Destacamento Militar de Corixa - CEP: 78200000 (65)3623-97-57 AEROPORTURIO E DE FRONTEIRA Corixa /MT DE CCERES (POSTO DE FRONTEIRA DE CCERES) POSTO DE VACINAO NA Rua Frei Ambrsio s/n sago do terminal rodovirio no tem RODOVIRIA DE CCERES - CEP: 78200000 - Cceres/MT POSTO DE FRONTEIRA DE Destacamento Militar do Exrcito - Santa Rita (65) 4007623 CCERES E PORTO ESPERIDIO CEP: 78240000 - Porto Esperidio/MT SEDE DA COORDENAO (91) 32232068/3212 5161/32126649 /32120485 Avenida Jlio Csar S/N, Aeroporto Internacional (91) Val-de-Cans - CEP: 66115970 - Belm/PA. 32570055/3257 8352 Praa Comunidade Luso Brasileiro, n 70 Bairro do (81) 32246789 Recife, prximo ao Forte do Brum - CEP: 50030280 ou 32246987 - Recife/PE.
195

Rua Senador Manoel Barata, n: 869, 3 andar, salas -301 a 305 - Centro - CEP: 66010140 Belm/PA.

PA POSTO AEROPORTURIO BELM

POSTO PORTURIO DO RECIFE PE

POSTO AEROPORTURIO DE RECIFE - GUARARAPES POSTO PORTURIO DE SUAPE POSTO AEROPORTURIO DE TERESINA SEDE DA COORDENAO PR

Praa Ministro Salgado Filho s/n - Imbiribeira Aeroporto dos Guararapes ao lado da sala de imprensa - CEP: 51210010 - Recife/PE Rodovia PE 60 km 10 - Engenho Massangana CEP: 55590000 - Ipojuca/PE Av. Centenrio, s/n - Bairro Aeroporto - CEP: 64006970 - Teresina/PI. Rua Cndido Lopes, n: 208 Sala 209 - 2 andar Centro - CEP: 80020060 - Curitiba/PR.

(81) 34644150/ 34621305 ou 33411085 (81) 35271289 ou 35271046 (86) 32216696

PI

POSTO AEROPORTURIO DE CURITIBA - AEROPORTO AFONSO PENA SEDE DA COORDENAO

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Anexo 14 (Captulo 6) Controle de Infeco em Servios de Sade

I) Tcnica para higienizao das mos A higienizao das mos deve ser realizada: antes e aps o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e ambiente prximo, bem como na entrada e na sada de reas com pacientes infectados; imediatamente aps retirar as luvas; imediatamente aps contato com sangue, fluidos corpreos, secrees, excrees e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste ltimo caso, quando se tratar de um contato inadvertido); entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmisso cruzada entre diferentes stios corporais; em qualquer outra situao onde seja indicada a higienizao das mos para evitar a transmisso da influenza para outros pacientes ou ambientes.

Etapas para lavagem das mos: retirar acessrios (anis, pulseiras, relgio), uma vez que sob estes objetos acumulam-se microrganismos no removidos com a lavagem das mos; abrir a torneira; molhar as mos sem encostar na pia para no contaminar a roupa; aplicar de 3 a 5 ml (ou conforme recomendao do fabricante) de sabo lquido nas mos; ensaboar as mos, formando espuma, friccionando-as por 15 a 30 segundos, atingindo todas as suas faces (palma, dorso, espaos interdigitais, articulaes, unhas e extremidades dos dedos); enxaguar, deixando a gua penetrar nas unhas e espaos interdigitais (mo em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resduos de sabo, sem deixar respingar gua na roupa e no piso;

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secar as mos com papel-toalha descartvel (duas folhas). Se a torneira for manual, usar o mesmo papel-toalha para fech-la, evitando contato das mos limpas com a torneira;

desprezar o papel-toalha em lixeira apropriada.

Etapas para utilizao do gel alcolico: aplicar gel alcolico na palma de uma das mos; seguir as recomendaes do fabricante quanto ao volume de gel alcolico a ser utilizado; esfregar as mos com gel alcolico cobrindo todas as faces das mos e dedos, at que as mos estejam secas.

II - Processamento de Artigos Mdicos Os artigos so produtos para a sade e compreendem objetos, equipamentos, instrumentos, utenslios (comadres, papagaios etc), acessrios e outros. Os artigos podem ser classificados, de acordo com o risco de transmisso de infeco, como crticos, semi-crticos e no crticos. O seu processamento ser definido, conforme a sua classificao, suas caractersticas e a recomendao do fabricante. So chamados de ARTIGOS CRTICOS, aqueles que se destinam penetrao atravs da pele e mucosas adjacentes, nos tecidos subepiteliais e no sistema vascular, ou cavidades corpreas estreis, bem como todos os que estejam diretamente conectados a este sistema. Estes requerem esterilizao para satisfazer os objetivos a que se propem. Os artigos destinados ao contato com a pele no-ntegra ou com mucosas ntegras so chamados de ARTIGOS SEMI-CRTICOS e requerem desinfeco de alto nvel, ou esterilizao, para ter garantida a qualidade do mltiplo uso destes. Os artigos destinados ao contato com a pele ntegra do paciente so chamados de ARTIGOS NO-CRTICOS e requerem limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel, dependendo do uso a que se destinam. Sempre que possvel, equipamentos para cuidado do paciente com influenza, devem ser de uso exclusivo do mesmo, como no caso de estetoscpios, esfignomanmetros e termmetros. Estes equipamentos devem ser limpos e desinfetados antes de serem utilizados em outros pacientes. O profissional de sade
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deve assegurar que nenhum equipamento ou artigo seja utilizado em outro paciente antes que tenha sido limpo e reprocessado apropriadamente. Alm disso, deve assegurar que as superfcies tenham sido adequadamente limpas e desinfetadas antes de liberar o ambiente para a utilizao por outro paciente. Artigos utilizados em pacientes com influenza, incluindo aqueles com presena de sangue, fluidos corporais, secrees e excrees devem ser recolhidos e transportados adequadamente, de forma a prevenir contaminao de pele, mucosas e roupas e a transferncia de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. Da mesma forma, artigos de uso nico devem ser descartados adequadamente. O manuseio de artigos e superfcies requer a utilizao de EPI/EPC (luvas, capote, avental, mscaras, botas, gorro, protetores oculares e outros) adequados natureza do risco ao qual o profissional de sade ou de limpeza se expe. Apresentamos a seguir dados de concentrao virucida mnima contra o vrus da influenza A. importante ressaltar que no existem estudos que permitam utilizar estes resultados para predizer com acurcia a susceptibilidade de novas cepas a estes produtos. A presena de material orgnico pode ainda dificultar a inativao do vrus da influenza. (Quadro 1)

Quadro 1. Concentrao viricida mnima de produtos aps 10 minutos de contato em temperatura ambiente contra o vrus da influenza A Produto Etanol Isopropanol Hipoclorito de sdio Iodforo Glutaraldedo Concentrao mnima 30% 30% 200ppm 75ppm 0,02%

* Os dados relativos aos lcoois se referem ao vrus da influenza A2. (Adaptado de Klein M, DeForest A, 1983; e Klein M, DeForest A 1963)

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Em relao susceptibilidade a saneantes, o vrus da influenza classificado no grupo A que apresenta sensibilidade aos seguintes produtos aps exposio de 10 minutos a temperatura de 20oC a 25oC: halognios, aldedos, fenis, lcoois, perxido de hidrognio (H2O2), proteases e detergentes. estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo. Os passos seqenciais no

processamento de artigos devem ser: a limpeza, desinfeco ou esterilizao e

Limpeza A limpeza o processo que visa remoo de sujidade visvel (orgnicos e inorgnicos) e, por conseguinte, a retirada de grande parte da carga microbiana. Tratase de etapa essencial e indispensvel para o reprocessamento de todos os artigos mdico-hospitalares. A limpeza mecnica poder ser feita pelos seguintes mtodos, de acordo com as caractersticas dos artigos: executada por meio de frico com escovas e uso de solues de detergente neutro ou enzimtico; desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-snica, lavadora esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e lavadora de descarga. Os passos do processo de limpeza so: agrupar por tipo de artigo; imergir ou embeber em soluo de detergente neutro ou enzimtico; limpar; enxaguar em gua potvel; enxaguar em gua deionizada ou desmineralizada; e secar. Para a execuo da limpeza podem ser utilizados limpadores enzimticos, detergentes e desincrostantes.

Desinfeco Desinfeco o processo de eliminao ou destruio de microrganismos (patognicos ou no), na forma vegetativa e presentes nos artigos e objetos inanimados, mediante a aplicao de agentes fsicos ou qumicos chamados de saneantes. A desinfeco pode ser realizada pelos seguintes mtodos:

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- processo fsico: compreende a exposio a agentes fsicos como temperatura, presso e radiao eletromagntica, calor mido ou a utilizao de sistemas mecnicos automticos, com presso de jatos dgua temperatura entre 60oC e 90oC, por tempo varivel, a exemplo das mquinas lavadoras sanitizadoras, esterilizadoras, de alta presso, termo desinfetadoras e similares. - processo qumico: compreende a utilizao de produtos qumicos registrados na Anvisa, cujas substncias ativas preconizadas pela Portaria n 15, de 23 de agosto de 1988, do Ministrio da Sade, so as seguintes: aldedos (formaldedo e glutaraldedo), fenis, quaternrio de amnio, compostos orgnicos liberadores de cloro ativo, compostos inorgnicos liberadores de cloro ativo (hipoclorito de sdio), lcoois e perxidos.

Para a desinfeco de artigos e equipamentos suspeitos de contaminao por influenza, recomenda-se: desinfeco de alto nvel: destri todas as bactrias vegetativas, micobactrias, fungos, vrus e parte dos esporos. indicada para artigos como lminas de laringoscpio, equipamento de terapia respiratria, anestesia e endoscpio de fibra flexvel. Os agentes mais comumente usados so o glutaraldedo e o cido peractico, alm do processo de pasteurizao e termodesinfeco; desinfeco de nvel intermedirio: destri todas as bactrias vegetativas, o bacilo da tuberculose, a maioria dos fungos e vrus lipdicos. No destri esporos e tem ao mdia contra vrus no-lipdicos. indicada para desinfeco de artigos no crticos e superfcies. Os compostos mais utilizados so formulaes contendo cloro, os iodforos, os fenis e lcoois.

Esterilizao A esterilizao o processo capaz de eliminar todas as formas de vida microbiana, incluindo os esporos bacterianos. A esterilizao pode ser realizada pelos seguintes mtodos: processo fsico: vapor saturado sob presso (ex.: autoclave) ou esterilizao por cobalto 60;

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 processo fsico-qumico: esterilizao por vapor de baixa temperatura e formaldedo gasoso (VBTF); por xido de etileno (ETO) ou por plasma de perxido de hidrognio; processo qumico: por cido peractico ou por glutaraldedo. Mtodos e Produtos para Processamento de Artigos Hospitalares
AUTO CLAVE GLUTARALDEDO ETO CLORO LCOOL HIDROGNIO PERXIDO DE PLASMA DE PERACTICO CIDO

MTODOS ARTIGOS

DE

PROCESSAMENT O

Metais com ou sem fio de corte, sem motor e instrumental

ESTERILIZAO DESINFECO

X (*2) X (*1,2)

Artigos a base de silicone ou ESTERILIZAO teflon Artigos a base de PVC, nylon e plsticos (termossensveis) Artigos a base de ltex ESTERILIZAO DESINFECO Artigos a base de borracha ESTERILIZAO DESINFECO Artigos a base de acrlico ESTERILIZAO DESINFECO Mamadeiras e bicos ESTERILIZAO DESINFECO Endoscpios ESTERILIZAO DESINFECO Vidros ESTERILIZAO DESINFECO DESINFECO ESTERILIZAO DESINFECO

X (*2) X (*1,2) X (*2) X (*1,2)

X X (*3) X X (*3) X (*3) X (*3)

X X

X X (*3) X (*3)

X (*2) X(*1,2,4) X (*2) X (*1,2)

X X (*3) X X (*3) X

X X (*3) X (*5) X (*2) X (*1,2) X X (*2) X X (*3) X (*3) X

FONTE: Adaptado de Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade 2. ed. Braslia, 1994. (*1) desinfeco de alto nvel (*2) precisa ser bem enxaguado com gua estril (*3) desinfeco de nvel intermedirio (*4) retm odor (*5) Observar as orientaes do fabricante. Alguns fabricantes no recomendam esterilizao em autoclave devido a risco de dano ao equipamento.

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III - Limpeza e Desinfeco de Superfcies

As superfcies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maanetas, mobilirios, equipamentos e demais instalaes) representam risco significativo de transmisso de influenza no ambiente hospitalar. Essas superfcies podem constituir risco de contaminao para pacientes, profissionais de sade e visitantes, devido presena de secreo de vias respiratrias procedente de paciente com influenza suspeita ou confirmada.

Limpeza A limpeza nas reas de isolamento para influenza deve ser concorrente, imediata e terminal. Limpeza concorrente que executada diariamente e inclui todas as superfcies horizontais (pisos, equipamentos e mobilirios), banheiros e pias, etc., utilizando detergente para uso hospitalar apropriado natureza e ao uso dessas superfcies. O procedimento deve ser efetuado, principalmente em locais que so mais tocados ou esto prximos ao leito do paciente, uma vez que apresentam maior possibilidade de apresentarem gotculas. Limpeza terminal deve ser realizada em casos de alta, bito e transferncia de pacientes. Compreende a limpeza de superfcies horizontais e verticais e a desinfeco do mobilirio. Alm das superfcies horizontais, a limpeza terminal inclui a unidade do paciente e os itens por ele utilizados: cama, colcho, poltrona, cadeira, criado-mudo, etc. Limpeza imediata indicada quando h contaminao do ambiente e equipamentos com matria orgnica e deve ser realizada, imediatamente, aps ser acometida pela sujidade.

O vrus da influenza inativado pelo lcool a 70% e por cloro. preconizada a limpeza de superfcies com detergente neutro seguido de uma destas solues desinfetantes. (WHO, 2004)

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Desinfeco de superfcies com material contaminado Na presena de material contaminado, como sangue, fluidos corpreos, secrees, excrees ou outros materiais, recomenda-se a realizao de desinfeco da superfcie contaminada da forma descrita a seguir: com uso de luvas, retirar o excesso do material contaminado em papel absorvente; desprezar o papel em saco plstico de lixo; aplicar, sobre a rea atingida, desinfetante indicado e deixar o tempo recomendado pelo fabricante; remover o desinfetante com pano mido e; proceder a limpeza no restante da superfcie.

Desinfeco de superfcies No use desinfetantes de alto-nvel ou solues esterilizantes pra desinfeco de superfcies. A desinfeco de superfcies deve ser realizada aps a limpeza das mesmas. Alguns produtos realizam a limpeza e desinfeco em um s procedimento.

Produtos para desinfeco 1) lcoois Tipos: O lcool etlico tem maior atividade microbicida, menor custo e toxicidade que o isoproplico. O lcool isoproplico tem ao seletiva para vrus, mais txico e com menor poder microbicida que o etlico. Indicaes de uso: desinfeco de nvel intermedirio de artigos e superfcies, com tempo de exposio de 10 minutos (3 aplicaes)*, a concentrao de 77% volume-volume, que corresponde a 70% em peso; Os artigos e superfcies que podem ser submetidos so: ampolas e vidros; estetoscpios; otoscpios (cabos e lminas sem lmpadas); superfcies externas de equipamentos metlicos; partes metlicas de incubadoras; macas, camas, colches e mesas de exames; pratos de balana; equipamentos metlicos de cozinha, lactrio, bebedouros e reas de alimentao e bancadas.

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 *As aplicaes devem ser feitas da seguinte forma: friccionar lcool 70%, esperar secar e repetir trs vezes a aplicao. Recomendaes de uso: o quando preparado pela farmcia do hospital, deve existir tcnica de preparo escrita e ser efetuado controle de qualidade da matria-prima e da soluo; o se adquirido pronto para uso, a farmcia deve assegurar-se da qualidade do produto; o pode ser usado na desinfeco concorrente (entre cirurgias, entre exames, aps o uso do colcho, de troca de fraldas, etc.); o contra-indicado o uso em acrlico, borrachas, tubos plsticos e cimento das lentes de equipamento.

2) Hipoclorito de Sdio Indicaes de uso: desinfeco de nvel intermedirio de artigos e superfcies; Tempo de exposio para: o desinfeco de superfcies 10.000 ppm ou 1% de Cloro ativo 10 minutos de contato; o desinfeco de lactrios e utenslios de Servio de Nutrio e Diettica (SND) 200 ppm ou 0,02% de Cloro ativo 60 minutos. Recomendaes de uso: o o uso deste produto limitado pela presena de matria orgnica, capacidade corrosiva e descolorante; o quando preparado pela farmcia do hospital, deve possuir tcnica de preparo descrita e ser efetuado controle de qualidade da matria-prima e da soluo; o quando adquirido externamente, deve estar assegurada a qualidade do produto; o as solues devem ser estocadas em recipientes fechados e protegidos da luz (frascos opacos) e em locais bem ventilados; o aps diludo permanece estvel por 24 horas o no utilizar em metais, pela ao corrosiva.

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IV Processamento de Roupas

O controle das infeces relacionadas com o processamento da roupa hospitalar depende de uma adequada operacionalizao, o que abrange todo o circuito da roupa, passando pela coleta da roupa suja nas unidades assistenciais at a sua redistribuio aps o devido processamento. A infra-estrutura fsica da lavanderia hospitalar deve seguir as definies da RDC 50, de 21 de fevereiro de 2002. A fim de se prevenir a infeco hospitalar e tambm a disseminao do vrus da influenza, para os profissionais envolvidos na assistncia, bem como do pessoal que trabalha na lavanderia e pacientes, devem ser adotadas medidas de controle em todas as fases do processamento da roupa hospitalar.

Unidade de internao - coleta e transporte Aps a retirada do leito do paciente, a roupa deve ser guardada em local adequado, e em embalagens seguras at serem recolhidas e transportadas para a lavanderia. A roupa suja deve ser ensacada no local onde foi utilizada, e manipulada com o mnimo de agitao. Recomenda-se transport-la dobrada ou enrolada a partir da rea de maior sujidade e colocar no centro do saco aquelas que estiverem molhadas ou com maior sujidade, evitando, com isso, o vazamento de lquidos e a contaminao do ambiente e do funcionrio. Os sacos plsticos utilizados para a coleta das roupas so de uso nico, e estes

devem apresentar uma qualidade suficiente para suportar o peso da roupa, inclusive se esta estiver molhada ou mida, prevenindo o vazamento de lquidos. Os sacos devero ser fechados de forma a impedir a sua abertura durante o transporte; deve-se ter cuidado para que no exceda sua capacidade. A coleta deve ser realizada em horrio preestabelecido e a roupa suja deve permanecer o menor tempo possvel na unidade. Para a operao de coleta, o servidor dever estar adequadamente paramentado com luvas de cano longo de borracha, culos, mscara e avental impermevel, conforme item C.1-c do captulo 6.
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 Os carrinhos utilizados para transporte de roupa suja dentro do servio de sade devem ser exclusivos e fechados garantindo a segurana para o funcionrio e ambiente, alm disso, devem ser leves, de fcil higienizao e confeccionados de material que permita o uso de produtos qumicos para sua limpeza e desinfeco. Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente lavados e desinfetados com produtos saneantes. Roupas provenientes de reas de isolamento de pacientes com influenza no devem ser transportadas atravs de tubos de queda.

rea suja: recepo As roupas provenientes das enfermarias de isolamento para pacientes com influenza suspeita ou confirmada no devem ser separadas, sendo colocadas diretamente na mquina de lavagem. Este procedimento evita o manuseio de roupas que possam conter secrees contaminadas. Os funcionrios responsveis pela recepo da roupa suja devem utilizar EPI adequado, a fim de se proteger do contato com a roupa suja, ou seja, avental impermevel, luvas e botas de borracha, gorro, mscaras e culos de proteo, conforme item C.1-c do captulo 6. Os funcionrios responsveis pela recepo da roupa suja devem ser exclusivos para essa rea.

rea suja: lavagem

No existe um nico processo de lavagem para toda a roupa do hospital. O ciclo a ser empregado depende do grau de sujidade, do tipo de tecido da roupa, assim como do tipo de equipamento da lavanderia e dos produtos utilizados.

208

rea limpa

A finalidade dessa rea o processamento de roupa limpa at que ela seja entregue ao setor de origem. Esta rea deve possuir local para armazenamento da roupa processada, ou seja, armrios limpos, fechados e especficos para esse fim. fundamental que os funcionrios desta rea no entrem em contato com os outros que esto trabalhando na rea suja. A roupa limpa deve ser transportada em carro fechado e exclusivo para esse fim, de forma a evitar a sua recontaminao.

Outras medidas A freqente higienizao das mos pelo pessoal que manuseia roupa suja essencial para a preveno das infeces. Os trabalhadores da lavanderia devem ser capacitados quanto s medidas de controle de infeco hospitalar/ biossegurana. Os trabalhadores, ao trmino do trabalho, no devero sair do local sem tomar banho de chuveiro e trocar de roupa.

V - Tratamento de Resduos Segundo a RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispe sobre o Regulamento Tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade, em caso de pandemia por nova cepa de influenza, resduos provenientes da ateno a pacientes com infeco suspeita ou confirmada devem ser enquadrados na categoria A1. Esta categoria engloba, entre outros tipos de resduos, aqueles resultantes da ateno sade de indivduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminao biolgica por agentes Classe de Risco 4, microrganismos com relevncia epidemiolgica e risco de disseminao ou causador de doena emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmisso seja desconhecido. Devem ser submetidos a tratamento antes da disposio final.
209

 Segundo esta legislao, o resduo procedente da ateno a pacientes com influenza suspeita ou confirmada (nova cepa) deve ser tratado de acordo com as seguintes determinaes:

1)

A manipulao em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistncia

deve seguir as orientaes contidas na publicao do Ministrio da Sade - Diretrizes Gerais para o Trabalho em Conteno com Material Biolgico.

2)

Devem ser acondicionados em saco vermelho, que devem ser substitudos

quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.

3)

Sobre o acondicionamento: Consiste no ato de embalar os resduos segregados, em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo. Os resduos slidos devem ser acondicionados em saco constitudo de material resistente a ruptura e vazamento, impermevel, baseado na NBR 9191/2000 da ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento. Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.

4)

Sobre a identificao: Consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos resduos gerados nos servios de sade (RSS). A identificao deve estar aposta nos sacos de acondicionamento, nos recipientes de coleta interna e externa, nos recipientes de transporte interno e
210

externo, e nos locais de armazenamento, em local de fcil visualizao, de forma indelvel, utilizando-se smbolos, cores e frases, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR 7.500 da ABNT, alm de outras exigncias relacionadas identificao de contedo e ao risco especfico de cada grupo de resduos. A identificao dos sacos de armazenamento e dos recipientes de transporte poder ser feita por adesivos, desde que seja garantida a resistncia destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes. O Grupo A identificado pelo smbolo de substncia infectante constante na NBR-7500 da ABNT, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

5)

Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo fsico ou outros

processos que vierem a ser validados para a obteno de reduo ou eliminao da carga microbiana, em equipamento compatvel com Nvel III de Inativao Microbiana. Nota: Nvel III de Inativao Microbiana corresponde inativao de bactrias vegetativas, fungos, vrus lipoflicos e hidroflicos, parasitas e micobactrias com reduo igual ou maior que 6Log10, e inativao de esporos do Bacillus stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com reduo igual ou maior que 4Log10.

6)

Aps o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:

a) Se no houver descaracterizao fsica das estruturas, devem ser acondicionados em saco branco leitoso (conforme descrito no item 3), que deve ser substitudo quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificado conforme item 4. b) Quando houver descaracterizao fsica das estruturas, podem ser acondicionados como resduos do Grupo D. Neste caso:

211

Devem ser acondicionados de acordo com as orientaes dos servios locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeveis, contidos em recipientes.

Profissionais de limpeza devem utilizar EPI adequado e adotar medidas de precauo e isolamento, conforme orientado no captulo 6. Um recipiente nico usualmente adequado, desde que o resduo possa ser colocado no recipiente sem contaminao da face externa. Se isso no for possvel, a utilizao de dois recipientes necessria.

As excretas de pacientes com influenza no necessitam de cuidados especiais, podendo ser descartadas pelo sistema de esgoto, se o local possuir um sistema adequado, com coleta e tratamento.

VI - Orientaes sobre Infra-estrutura Fsica das Unidades de Isolamento

Considerando o mesmo raciocnio para adoo de medidas de precauo e isolamento, a incerteza quanto s possveis formas de transmisso de uma nova cepa de influenza entre humanos, faz-se prudente a indicao da utilizao de unidades de isolamento respiratrio para os casos suspeitos da infeco. Abaixo so apresentadas orientaes gerais para implantao do sistema de circulao de ar e para o projeto fsico das unidades de isolamento. Muitas destas orientaes foram retiradas da Nota Tcnica Aes de Engenharia em Sade Pblica para o atendimento de casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave SRAG, documento elaborado pela SVS/MS, FUNASA e ANVISA na poca da ameaa de entrada da SRAG no Brasil. Estas orientaes esto de acordo com as regulamentaes da ANVISA.

A) Orientaes Gerais para Implantao do Sistema de Circulao de Ar nas Unidades de Isolamento

Em virtude do risco de alta transmissibilidade de uma nova cepa de influenza, particularmente em ambiente hospitalar, as unidades de isolamento devem ser dotadas de um sistema de circulao que impea que o ar contaminado seja disseminado em outros ambientes, como tambm no meio externo.

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A soluo discutida para esta circulao a utilizao de sistema de exausto, ocasionando um gradiente de presso negativa, no ambiente. Para que se consiga manter uma presso negativa dentro da unidade de isolamento, necessrio que seja instalado um sistema que faa uma troca do ar em intervalos constantes. Isto feito atravs da implantao de um sistema de exausto, dotado de 3 estgios de filtragem {G3 + F7 + A3 (HEPA - High Efficiency Particulate Air)}, que permite captar o contaminante no local onde gerado e lan-lo no meio externo, aps filtragem com altas eficincias. Para que este processo seja eficiente, imprescindvel que na unidade de isolamento (seja no quarto propriamente dito ou no seu banheiro privativo), as janelas e aberturas para o meio externo sejam vedadas, evitando que o ar contaminado propague-se no meio externo sem a necessria filtragem.

Exausto Para o controle da qualidade do ar interior foi adotado conceito de eficcia comprovada, com filtro tipo HEPA na exausto do ar da unidade de isolamento. O sistema de exausto deve ser adequadamente dimensionado, por profissional especializado, de modo a prover, no mnimo, 12 trocas de ar por hora, e em conformidade com a NBR 7256:2005 da ABNT. O fluxo de ar somente permitido da rea limpa para a rea suja. Para tanto, o equipamento dever ser preferencialmente instalado em posio contrria porta de acesso ao isolamento, de modo que se consiga manter o fluxo de ar partindo do acesso, atravessando o quarto e o acesso do banheiro, para em seguida ser filtrado (G3 + F7 + A3) e exaurido. O ar exaurido no poder retornar a outros ambientes do hospital, sendo necessrio que aps filtragem adequada, seja expelido ao meio externo. Caso as unidades estejam implantadas em pavimentos trreos, este ar no poder ser lanado em reas com fluxo de pessoas, tais como: ptios, caladas e outras reas pblicas, estabelecendo-se a distncia mnima de 8,0m de tomadas de ar para sistemas de ventilao e/ou climatizao. Havendo a necessidade de instalao de dutos de ar, estes devero ser unidos por meio de juntas flangeadas, prova de vazamentos. As dobras, conexes e acessrios dos dutos tambm devero ser estanques. O equipamento de exausto deve ser preferencialmente fixado na alvenaria, evitando sua instalao em esquadrias ou outras superfcies passveis de vibrao. A
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vibrao e o nvel de rudo gerado no devem exceder 35dB, o que pode gerar incmodo ao paciente. O sistema dever observar os nveis de rudos estabelecidos pela NBR 7256:2005 da ABNT.

Filtragem A instalao de filtros HEPA no sistema de exausto tem por finalidade eliminar contaminantes biolgicos do ar exaurido. A vida til deste filtro varia conforme as caractersticas do ar filtrado. A inspeo deve ser realizada, periodicamente, atravs de processos especficos. O filtro dever ser substitudo sempre que a presso diferencial do fluxo de ar que o atravessa atinja 45mmca ou aps 18 meses de uso, ainda que a presso diferencial seja inferior a 45mmca. A troca destes filtros exige procedimentos especiais, por se tratar de um meio altamente contaminado, classificado como resduo do grupo A1, segundo a Resoluo RDC n 306, ANVISA Ministrio da Sade, 2004. Neste processo, o funcionrio responsvel dever estar devidamente paramentado, utilizando os EPI especficos, tais como: mscara N95, culos, luvas e capote. O filtro dever ser retirado, lacrado e colocado em embalagem apropriada, sendo posteriormente remetido para o processo de inativao microbiana nvel III, dentro da unidade. Outro mtodo mais seguro para realizao deste procedimento a utilizao de filtro j envolto em camada plstica, isolando-o hermeticamente do meio ambiente. Este sistema conhecido como bag-in bag-out.

Manuteno O servio de sade dever dispor de tcnicos treinados especificamente para a manuteno dos sistemas de climatizao dos quartos de isolamento, observando-se os critrios da Portaria GM/MS n 3523, de 28 de agosto de 1998. Estes tcnicos devem ser orientados a respeito dos riscos potenciais provenientes do manuseio dos equipamentos e materiais destas unidades de isolamento e alertados para a necessidade de uso adequado de EPI.

Controle de Temperatura O controle de temperatura poder ser adotado suplementarmente, a depender das condies climticas locais do servio de sade, visando garantir condies
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mnimas de conforto ao paciente e corpo funcional da unidade. O insuflamento do ar condicionado no ambiente deve ser projetado de modo a no interferir no fluxo de ar desejado. No recomendvel a instalao de aparelhos de janela e os do tipo air split, uma vez que estes aparelhos no possuem a capacidade de filtrar o ar adequadamente, sendo passveis de acmulo de contaminantes em seu interior. essencial tambm que no haja recirculao do ar ambiente, a no ser que o condicionador de ar atenda exclusivamente ao quarto de isolamento e que o ar de retorno para esse condicionador passe por filtragem HEPA. Neste caso, o insuflamento e retorno devem obrigatoriamente ser feitos por meio de dutos estanques. No caso de sistema central de ar condicionado, o ar proveniente das unidades de isolamento no poder, em qualquer hiptese, retornar ao sistema, devendo este ser completamente exaurido para o ambiente, aps filtragem HEPA. Este sistema deve considerar a carga trmica gerada no processo de exausto e troca de ar (12 trocas por hora) e as caractersticas ambientais locais.

Gerador de Energia Eltrica Considerando a contaminao do ambiente de isolamento, a vedao das janelas e a utilizao do sistema de exausto mecnica, recomendvel a interligao com o gerador de energia de emergncia, com capacidade compatvel com a demanda, a ser acionado, automaticamente, quando da interrupo do fornecimento normal de energia eltrica.

B) Orientaes Gerais no Projeto Fsico das Unidades de Isolamento As unidades de isolamento devem prever barreiras fsicas, que restrinjam o acesso de pessoas no autorizadas. A implantao de uma antecmara, com rea mnima de 4,80m2, com dimenso mnima de 2,2 m, recomendvel para que esta premissa seja alcanada. Esta antecmara deve servir como local para paramentao dos profissionais envolvidos na assistncia ao paciente, devendo ser previsto mobilirio para guarda de EPI e roupa limpa, depsito de roupa suja e lavatrio com torneira acionada sem contato manual, quando do fechamento da gua. O quarto de isolamento, conforme estabelecido na RDC ANVISA 50/02, deve apresentar rea mnima de 10m2, com um banheiro privativo, composto por lavatrio,
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chuveiro e vaso sanitrio, para uso exclusivo do paciente. Deve ser previsto lavatrio, com torneira acionada sem contato manual, quando do fechamento da gua, dentro do quarto, prximo sada, para uso dos profissionais de sade envolvidos no acompanhamento do paciente. A lavagem das mos deve ser realizada antes da sada do quarto, onde necessrio se prever um recipiente para descarte das luvas.

Acessos A restrio de acesso a este ambiente exige a instalao de uma antecmara. Por se tratar de um ambiente crtico recomendvel que seja previsto intertravamento das portas, por meio de um sistema eletrnico que impossibilite a abertura da porta da antecmara e do quarto de isolamento ao mesmo tempo, evitando assim uma possvel contaminao nos ambientes prximos. Outra soluo a instalao de molas nas portas, processo que fecharia a porta da antecmara, antes de ser aberta a do quarto. A segunda opo, estaria condicionada a uma rgida definio de procedimentos a serem adotados pelo estabelecimento. recomendvel a instalao de visores nas portas da antecmara e do quarto, com a finalidade de garantir maior controle nestes ambientes e facilitar o acompanhamento do paciente, reduzindo o nmero de acessos no quarto de isolamento.

Esquadrias Considerando a exigncia do sistema de exausto as janelas e aberturas para o meio externo devem estar vedadas com selante no retrtil, evitando que o ar contaminado se propague no meio externo sem ter passado pelo sistema de filtragem especial. Na porta de acesso ao quarto de isolamento recomendvel a instalao de grelhas, de modo a facilitar o processo de exausto neste ambiente.

Layout do Ambiente O controle do fluxo de ar primordial para as unidades de isolamento. Em virtude deste fato, os leitos devem ser dispostos de forma que o fluxo de ar seja

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filtrado e exaurido rapidamente aps contato com o paciente. Este cuidado far com que haja uma diminuio de agentes contaminantes dentro do quarto de isolamento. recomendvel que o leito seja disposto de forma longitudinal, tendo em um extremo a porta de acesso ao quarto e em outro a grelha do sistema de exausto, atendendo as seguintes distncias mnimas: cabeceira = inexistente; p do leito = 1,20m; laterais = 1,00m. importante salientar que o atendimento a estes pacientes deve ser realizado de forma que o profissional de sade no esteja posicionado entre o leito e a grelha do sistema de exausto, o que levaria a um contato com o fluxo de ar contaminado.

Acabamentos de Paredes, Pisos, Tetos e Bancadas Os requisitos de limpeza e sanitizao de pisos, paredes, tetos, pias e bancadas devem seguir as normas contidas no manual Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade 2 edio, Ministrio da Sade / Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Braslia-DF, 1994 ou o que vier a substitu-lo. Os materiais adequados para o revestimento de paredes, pisos e tetos de ambientes de reas crticas e semicrticas devem ser resistentes lavagem e ao uso de desinfetantes, conforme preconizado no manual anteriormente citado. Devem ser sempre priorizados para as reas crticas e mesmo nas reas semicrticas, materiais de acabamento que tornem as superfcies monolticas, com o menor nmero possvel de ranhuras ou frestas, mesmo aps o uso e limpeza freqente. Os materiais, cermicos ou no, quando usados nas reas crticas, no podem possuir ndice de absoro de gua superior a 4% individualmente ou depois de instalados no ambiente, alm do que, o rejunte de suas peas, quando existir, tambm deve ser de material com esse mesmo ndice de absoro. O uso de cimento sem qualquer aditivo antiabsorvente para rejunte de peas cermicas ou similares vedado tanto nas paredes quanto nos pisos das reas criticas. As tintas elaboradas a base de epoxi, PVC, poliuretano ou outras destinadas a reas molhadas, podem ser utilizadas nas reas crticas tanto nas paredes e tetos quanto nos pisos, desde que sejam resistentes lavagem, ao uso de desinfetantes e

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no sejam aplicadas com pincel. Quando utilizadas no piso, devem resistir tambm a abraso e impactos a que sero submetidas. O uso de divisrias removveis nas reas crticas no permitido, entretanto paredes pr-fabricadas podem ser usadas, desde que quando instaladas tenham acabamento monoltico, ou seja, no possuam ranhuras ou perfis estruturais aparentes e sejam resistentes lavagem e ao uso de desinfetantes, conforme preconizado no manual citado no primeiro pargrafo desse item. Nas reas semicrticas as divisrias s podem ser utilizadas se forem, tambm, resistentes ao uso de desinfetantes e a lavagem com gua e sabo, conforme preconizado no manual citado no primeiro pargrafo desse item. Nas reas crticas e semicrticas no deve haver tubulaes aparentes nas paredes e tetos. Quando estas no forem embutidas, devem ser protegidas em toda sua extenso por um material resistente a impactos, a lavagem e ao uso de desinfetantes.

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Anexo 15 (Captulo 6)

Consideraes e Recomendaes Especficas para Tratamento das Infeces do Trato Respiratrio

O tratamento das infeces respiratrias altas ou de bronquites agudas com antimicrobianos quase sempre inadequado porque a grande maioria destas sndromes tem uma causa no bacteriana. 1. A troca da via parenteral para a via oral pode ser realizada com segurana quando a contagem de leuccitos volta ao normal, h 2 medidas de temperatura <37,5C no intervalo de 16 horas; h melhora da tosse e da dispnia. 2. A amoxicilina e as quinolonas respiratrias tm uma disponibilidade oral que equivale ao tratamento parenteral, devendo ser evitados quando h hipotenso arterial ou choque e a presena de nuseas associada a vmitos. 3. O uso prvio de antibioticoterapia fator de risco para colonizao por Streptococcus pneumoniae resistente penicilina, aumentando a chance de infeco por multiressistente de 2 a 9 vezes. 4. A administrao de antimicrobianos para o tratamento da pneumonia comunitria aguda (PCA) nas primeiras 4 horas da admisso hospitalar est associada a uma reduo da mortalidade e a um menor tempo de internao. 5. As diferenas entre os consensos de pneumonia adquirida na comunidade baseiam-se na variabilidade da resistncia dos Streptococcus pneumoniae e na valorizao dos microrganismos atpicos, cuja incidncia bastante varivel (10 a 40%). 6. No Brasil e Rio de Janeiro, mais especificamente, a resistncia total do Streptococcus pneumoniae s penicilinas gira em torno de 4%. 7. Aplicando-se o novo critrio da NCCLS, com MIC de 4 g/ml, a taxa de resistncia do Streptococcus pneumoniae reduzida substancialmente, chegando a nveis ainda menos expressivos para o tratamento de pneumonia.

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8. Os antimicrobianos de largo espectro como os inibidores de beta-lactamase no so mais efetivos do que os de espectro mais reduzido como as penicilinas ou macroldeos no tratamento das infeces respiratrias. 9. A associao SMX + TMP deve ser evitada no tratamento das infeces pneumoccicas porque a incidncia de resistncia ao quimioterpico ultrapassa 35% no nosso meio. 10. As concentraes de penicilina no pulmo so suficientes para vencer a resistncia parcial do Streptococcus pneumoniae s penicilinas. 11. A ciprofloxacina deve ser evitada no tratamento das infeces comunitrias em geral pelo seu potencial de induo de resistncia, e para que seja poupada para o tratamento das infeces hospitalares. 12. A ciprofloxacina no deve ser usada no tratamento das infeces respiratrias pela sua menor potncia antipneumoccica. 13. Os macroldeos como a azitromicina e a claritromicina atingem concentraes bactericidas no pulmo mesmo sendo classificados como bacteriostticos. 14. No tratamento de pneumonias freqentemente associa-se um macroldeo bacteriosttico a um beta-lactmico bactericida, sem evidncias de

antagonismo entre elas. 15. A associao de beta-lactmicos e quinolonas para tratamento de PCA deve ser evitada pela ausncia de respaldo cientfico e pelo risco de seleo de mutantes com fentipo multirresistente. 16. As quinolonas de ltima gerao (levofloxacino e gatifloxacino) e cetoldeos (telitromicina) devem ser reservados para situaes de alto risco de resistncia (Streptococcus pneumoniae resistente aos beta-lactmicos e macroldeos). 17. No Brasil no h vantagens claras para a cobertura inicial de microrganismos atpicos, especialmente quando analisadas as formas mais leves de pneumonia aguda, tratadas a nvel ambulatorial.

18. Considerar outras justificativas quando no ocorre melhora da pneumonia aps o incio da antibioticoterapia, antes de levantar a possibilidade de resistncia microbiolgica:

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Reavaliar o diagnstico de pneumonia. Colagenoses p.ex. comumente apresentam comprometimento pulmonar que se confunde com pneumonia. Reavaliar a possibilidade de outro patgeno responsvel como o M. tuberculosis, o Pneumocystis ou fungos? Reavaliar a possibilidade de obstruo brnquica por neoplasia ou seqestro de um segmento pulmonar. Investigar a possibilidade de coleo purulenta distncia (empiema, endocardite, abcesso cerebral, abcesso esplnico, osteomielite). Considerar a possibilidade de febre associada ao uso de

antimicrobianos.

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Anexo 16 (Captulo 7) Mdias do governo federal A- Mdias do MDA/Incra para uso na preveno e controle da gripe aviria A Assessoria de Comunicao Social do MDA/Incra produz e divulga informaes disponibilizadas para rdios e agncia de notcias, alm de ter contrato com duas empresas de mdia TV, a saber: Mdia Rdio Hospedagem de udio no site www.mda.gov.br . Envio para um mailing interno (cerca de 50 pessoas). Envio para grupo da pauta da Radiobrs . Envio para Radioagncia Radiobras. O material fica hospedado pelo tempo que a Ascom determinar e tem uso franqueado. Alm disto, a agncia envia material para um mailing com 1.600 emissoras em todo o pas. INSITE (InMailing - Gerenciamento de Boletins via E-Mail) o envio pode ser selecionado de acordo com a necessidade. Se for enviado para todo o Brasil, so 1.974 rdios. possvel fazer distribuio apenas para estados escolhidos. H como aferir a quantidade de acessos. Rdios Comunitrias envio para grupo de discusso, que distribui os boletins. So cerca de 340 no Brasil, dentro da lista da Abrao. Rdios Catlicas envio para um mail que faz a distribuio para cerca de 250 rdios do pas. Contag envio para assessoria de imprensa, que encaminha para instituies vinculadas em todo o pas. Central de Notcias (produtora de udio de Braslia) envio para aproveitamento como pauta. Outras listas - Quatro grupos de intreresse: a) assessores de comunicao do Incra no pas (muitos deles tm participao em programas de rdio e usam os boletins), 169 pessoas. b) delegacias do MDA no Brasil, 42 pessoas. c) rdios s do Rio Grande do Sul 178 rdios. d) rdios em geral, 303 emissoras. Gerao envio feito atravs de contato direto do estdio do MDA com rdios. O operador oferece o boletim e envia o material, ao vivo. Rdioweb Produz e disponibiliza material sobre o MDA. O udio fica disponvel no site da empresa e as emissoras interessadas tm acesso franqueado. Cerca de 1.400 rdios tm acesso dirio ao material.

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Agncia de notcias Agncia Notcias do Planalto- distribui matrias para mailing prprio e disponibiliza a informao no site. Mdia TV Canal Rural (RBS/Globo)- contrato para uma entrevista mensal e reportagens semanais. Carta Maior- produo de matrias para a TV e distribuio de notcias por mailing prprio.

2- Mdias do Ministrio da Cincia e Tecnologia para uso na preveno e controle da gripe aviria

AgnciaDivulgao das aes pela Agncia de Notcias (www.agenciact.mct.gov.br); Informativo- Divulgao das aes no Informe CT, digital, enviado diariamente aos servidores da instituio, para empresas do setor e mdia em geral;

3- Mdias do Ministrio da Sade Agncia Sade Distribui releases e outras informaes jornalsticas diariamente para 9.969 destinatrios Notcias da Sade Boletim eletrnico semanal com matrias especiais destinadas a 5.726 formadores de opinio Rede de Mobilizao Social - Mobilizao direta via telefone, fax e e-mail; e envio de boletins para 15.703 profissionais de emissoras de rdio comerciais; 1.943 profissionais de emissoras de rdio comunitrias; 411 servios de altofalantes, rdios-poste e carros de som. A rede tambm conta com parceiras com prefeituras e respectivas secretarias municipais; agncias de Correios e bancos postais; agncias lotricas; associaes de classe/bairro e moradores; sindicatos de classe; cooperativas; ONG's; parquias; igrejas evanglicas.

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Abreviaes ANF ANVISA CCIH CGDT CGLAB CGPNI CRIE CID Aspirado de nasofaringe Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Coordenao Geral de Doenas Transmissveis Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas

Relacionados Sade CIEVS CONASS Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade Conselho Nacional de Secretrios de Sade

COVER Coordenao de Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis DAB DAE DAF DEVEP DSA EPI EPISUS Departamento de Ateno Bsica Departamento de Ateno Especializada Diretoria de Assistncia Farmacutica Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Departamento de Sanidade Avcola Equipamento de Proteo Individual Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao Sistema nico de Sade ESF FIOCRUZ GGTES IAL IBAMA Estratgia de Sade da Famlia Fundao Oswaldo Cruz Gerncia Geral de Tecnologia em Servio de Sade Instituto Adolfo Lutz Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis IEC IFI IgG IgM IOC IPEC Instituto Evandro Chagas Imunofluorescncia indireta Imunoglobulinas Anticorpos da classe G Imunoglobulinas Anticorpos da classe M Instituto Oswaldo Cruz Instituto de Pesquisa Evandro Chagas
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IRA LACEN LRN LRR GGPAF GIPEA

Infeco respiratria aguda Laboratrio Central de Sade Pblica Laboratrio de Referncia Nacional Laboratrio(s) de Referncia Regional (is) Gerncia Geral de Portos Aeroportos e Fronteiras Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos

GTDER MPU NUCOM RPM SAS SCTIE SES SI-API SICRIE

Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes Ministrio Pblico da Unio Ncleo de Comunicao Rotaes por minuto Secretaria de Ateno Sade Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos Secretaria Estadual de Sade Sistema de Informao do Programa de Imunizaes Sistema de Informao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

SI-EAPV SGB SCIH SMS SST SUS SVS MDCK

Sistema de Informao de Eventos Adversos ps Vacinao Sndrome de Guillain Barr Servio de Controle de Infeco Hospitalar Secretaria Municipal de Sade Soluo Salina Tamponada Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Madin Darby Canine Kidney (linhagem celular para o cultivo do vrus da influenza)

SIEDI Sistema de Informao de Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos

MAPA MS OMS OPAS PAISSV PBS

Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento Ministrio da Sade Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana da Sade Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso de Sala de Vacina Soluo de Tampo de Fosfato
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PCIH PROCC

Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar Programa de Computao Cientfica

PROJU/MS Procuradoria da Justia/Ministrio da Sade UBS USF UTI VISA VRS Unidade Bsica de Sade Unidade de Sade da Famlia Unidade de Terapia Intensiva Vigilncia Sanitria Estadual Vrus respiratrio sincicial

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS INTRODUO

1. Brasil, 2005. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6 ed., vol. II, p. 495, Braslia-D.F., 2005 2. World Health Organization. Plan Mundial de la OMS de Preparacin para una Pandemia de Influenza. WHO, Geneva, 2005.

CAPTULO 1
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Colaboradores REVISO DA 3 VERSO MS/SVS/CGDT -Fernando Ribeiro de Barros -Maria Adelaide Millington -Deise Aparecida dos Santos COLABORADORES DA 3 VERSO CAPTULO 1 MS/FIOCRUZ/PROCC - Cludia T. Codeo - Flavio Codeo MS/SVS/CGDT - Fernando Ribeiro de Barros - Ricardo Malaguti MMA/IBAMA/CEMAVE - Joo Luis X. Nascimento - Maria Flvia Conti Nunes OPAS /BRASIL - Cristiana Toscano CAPTULO 2 MS/SVS/CGDT - Deise Aparecida dos Santos - Fernando Ribeiro de Barros - Gisele de Cssia Barra Arajo - Luciane Zappelini Daufenbach - Marcio Dnis Medeiros Mascarenhas

CAPTULO 3 MS/SVS/DEVEP/CGLAB - Heloiza Helena Casagrande Bastos - Jos Alexandre Menezes daSilva - Mrio Csar Althoff - Silvana Augusta Rodrigues Portes MS/SVS/IEC - Wyller Mello
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MS/FIOCRUZ/IOC - Marilda Siqueira SES SP/IAL - Terezinha Maria Paiva CAPTULO 4 MS/ SVS/DEVEP/GCPNI -Sirlene de Ftima Pereira - Antnia Maria da Silva Teixeira - Carmen lucia Miranda Silvera - Eudemberg Pinheiro da Silva - Luiza de Marilac Meireles Barbosa - Jos Evoide de Moura Junior - Smia Abdul Samad - Wagner Jos da Silva CAPTULO 5 MS/ ANVISA/GGPAF - Paulo Ricardo Nunes - Dirciara Souza Cramer de Garcia - Marcelo Felga de Carvalho - Afonso Infurna Jnior - Ligia Maria Cantarino da Costa - Francisco Vanin Pascalicchio - Cristiano Gregis - Rodolfo Navarro Nunes - Patrcia Cristina Antunes Sebastio - Heriberto Paulo de Limas - Karla Freire Baeta - Janaina Bezerra Mesquita - Janaina Vieira Pacheco - Fabio Miranda da Rocha - Ana Cristina S Fischer - Roberta Meneses Marques Amorim CAPTULO 6 MS/ANVISA/GGTES - Adlia Aparecida Maral dos Santos - Cintia Faical Parenti - Leandro Queiroz Santi - Suzie Marie Teixeira Gomes - Regina Maria Gonalves Barcellos - Adjane Balbino de Amorim
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- Maria Angela de Avelar Nogueira - Maria Dolores Santos da Purificao - Sandro Martins Dolghi

MS/SAS - Amncio Paulino de Carvalho - Fabola Scancetti Tavares - Roberta Maria L.Costa - Vinicius Pawlowki Queiroz MS/SVS/CGDT - Eduardo Hage Carmo - Fernando Ribeiro Barros - Maria Adelaide Millington MS/FIOCRUZ/IPEC -Marli Jane Costa - Patrcia Brasil OPAS Brasil - Cristiana Toscano - Valeska de Andrade Stempliuk

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