Participant  Registration  Form    




Instructions:   1. Register  online  at­‐walk-­‐for-­‐water-­‐2012-­‐lake-­‐frank-­‐md  or  complete  the  registration   form  b elow  and  return  it  to  your  A mman  Imman  school  rep  or  the  A I  office  (see  address  b elow).    Please  fill  out  a  separate  form  for   each  person.  All  registrations  received  by  May  4,  that  raise  a  minimum  of  $50,  will  include  a  t-­‐shirt,  if  indicated  below.   2. NEW  FOR  2012!   • Special  Friendship  Exchange  for  children.  From  9  a m  –  10  a m  on  the  rally  field  at  Lake  Frank.   th • Low  Registration  Fee.  Pre-­‐registration  is  $5/person  until  May  4.    $10/person  after  May  4 .  Onsite  registration  is  $15     • Achievable  fundraising  target.  Each  participant  is  requested  to  raise  at  least  $50.   3. Collect  sponsorships  using  the  Sponsorship  Donation  Form.    You  can  a lso  create  an  online  fundraising  page  at  Click  “Start  Fundraising”  and  choose  the  Lake  Frank  Walk.  Ask  your  f riends,  family  and   neighbors  to  sponsor  you.    Sponsorship  Forms  and  collected  donations  should  b e  mailed  to  the  Amman  Imman  office  by  May  12,  o r   brought  to  the  event.  Checks  should  be  made  payable  to  Amman  Imman.       4. Questions?  Call  240-­‐418-­‐1143,  o r  email     When:  May  12.      C heck-­‐in:  9  a m.    Rally:  10  a m.    Walk  to  follow.    Length  of  Walk:  approx  3.25  m iles   Where:  Lake  Frank,  Derwood,  Maryland(rain  or  shine)   What:  Participants  will  walk  the  3.25  m iles  around  the  lake,  rain  o r  shine.    A ll  children  must  be  accompanied  by  an  adult  chaperone.    We   regret  t hat  t he  trail  is  not  handicap  accessible  nor  appropriate  for  strollers.   -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐ Detach  here  and  f ill  in  t he  registration  form  below  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐-­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐  -­‐     Name  of  sponsoring  School  o r  Organization  (if  any):_____________________________________________________________________   First  Name:_____________________________  Last  Name:_______________________________  DOB:  ____________  A ge:  _________   Address:______________________________________________    City:  ________________________________________     State  ______  Zip:_____________  Phone:___________________________      Email:  _____________________________       ___I  am  registering  as  an  individual.  Enclosed  is  my  registration  fee.      ___  $5  until  May  4        ___  $10  after  May  4    ___  $15  onsite   ___  check  or  ___  cash    ___  credit  card    payable  to  Amman  Imman     _____  In  lieu  of  attending,  enclosed  is  my  donation  of  $  __________   Each  participant  registered  by  May  4  who  raises  at  least  $50  will  receive  an  official  A  Walk  for  Water  T-­‐shirt.   Please  Circle:    Youth  T-­‐Shirt  Sizes:    S          M          L      XL      Adult  T-­‐Shirt  Sizes:        S        M        L      XL                    ___  No  thanks,  I  don’t  w ant  a  t-­‐shirt   Media  Release:  I  give  permission  for  the  use  of  my  name  and  image  (or  my  child’s  name  and  image)  in  any  broadcast,  telecast,  and/or  print  media  of  this  event.               Please  choose  one  :  ___Yes,  I  give  permission  for  my  name  &  i mage        ____I  give  permission  only  for  my  image,      ___No,  I  do  not  give  my  permission      
PLEASE  READ  AND  SIGN  WAIVER.  RETURN  REGISTRATION  FORM  and  CHECK  PAYABLE  TO  “Amman  Imman”  to  the  address  below,  or  hand  in  to  your  school  rep.      In  c onsideration  of  being  allowed  to  participate  in  A  Walk  For  Water  (hereinafter  the  “ Event”),  and  intending  to  be  l egally  bound,  I  hereby  for  myself,  my  heirs,  executors,   administrators  and  assigns,  waive  and  release  all  rights  and  claims  for  damages  which  I  may  have  now  or  in  the  future  against  Amman  Imman  Water  is  Life,  Inc.  and  its   officers,  directors,  employees,  agents  and  affiliates,  a nd  their  respective  heirs  and  l egal  representatives  (collectively,  “ Amman  Imman”),  arising  out  of  or  relating  in  any   way  to  the  Event,  including  all  claims  for  personal  i njuries  a nd/or  property  damage  sustained  by  me  before,  during,  or  after  said  Event,  w hether  caused  or  alleged  to  be   caused  in  whole  or  in  part  by  the  negligence  of  Amman  Imman  or  otherwise.  I  also  hereby  covenant  not  to  sue  Amman  Imman  for  a ny  matter  arising  out  of  or  connected   with  the  Event.  I  recognize  that  the  Event  involves  activities  that  are  physically  demanding  and  w hich  carry  a  possibility  of  s erious  injury,  including  permanent  disability  or   death.  I  hereby  warrant  a nd  represent  to  Amman  Imman:  (a)  that  I  am  physically  and  emotionally  fit  a nd  sufficiently  trained  to  participate  in  a nd  c omplete  the  Event;  (b)   that  I  k nowingly  and  v oluntarily  assume  all  risk  and  responsibility  whatsoever  associated  with  my  participation  in  the  Event;  and  ( c)  that  I  have  carefully  read  and  fully   understand  this  Waiver  a nd  R elease  and  willingly  agree  to  all  of  the  conditions  and  obligations  set  forth  herein.     _____    I  a m  the  legal  guardian  of  the  minor  participating  (the  “Participant”)  identified  a bove.  I  certify  that  I  consent  to  his/her  participation  in  the  event.  I  have  read  the   foregoing  waiver  agreement,  and  I  hereby  agree  on  behalf  of  myself  a nd  the  Participant  to  all  of  its  terms.    

____________________________________________________________________________________________________________   Participant’s/Legal  Guardian’s  Printed  Name                                                Participant’s/Legal  Guardian’s  Signature                                                        Date  
Amman  Imman:  W ater  Is  L ife,  7036    Strathmore  Street,  Suite  111,  Chevy  Chase,  Bethesda,  MD  20815  *    

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful