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TÉCNICA DE LS PUNCIÓ LUMBAR: INTRODUCCIÓN

En manos experimentadas, la punción lumbar (lumbar puncture, LP) suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy raras pero pueden incluir hernia cerebral, lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, hemorragia o infección. Las complicaciones menores se producen con mayor frecuencia y entre ellas se encuentran dolor de espalda, cefalea pospunción y dolor o adormecimiento radicular. Los pacientes con un nivel de conciencia alterado, un déficit neurológico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de inmunodeficiencia tienen un riesgo más elevado de hernia cerebelosa o tentorial fatal tras la LP. En estos pacientes se deben obtener pruebas de diagnóstico neurológico por imagen antes de la LP para descartar una lesión de masa focal o una tumefacción difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en pacientes con síntomas compatibles con compresión medular, como dolor de espalda, debilidad de los miembros inferiores, retención o incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que requieren estudios de diagnóstico neurológico por imagen antes de la LP diagnóstica, la administración de antibióticos, preferentemente después del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios. Los pacientes que reciben anticoagulación terapéutica o que tienen defectos de coagulación presentan un aumento del riesgo de hematomas espinales, subdurales o epidurales, cualesquiera de los cuales puede producir lesión nerviosa, parálisis o ambos. Si se sospecha un trastorno hemorrágico deben analizarse el recuento plaquetario, el índice internacional normalizado (international normalized ratio, INR) y el tiempo parcial de tromboplastina antes de realizar la punción lumbar. No hay datos disponibles para evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios bajos; un recuento <20 000/ l se considera una contraindicación a la LP. Raramente se producen complicaciones hemorrágicas con recuentos de plaquetas 50 000/ l y un INR 1.5. Los pacientes que están en tratamiento con heparina de bajo peso molecular tienen un aumento del riesgo de hematoma espinal o epidural pospunción, y no deben administrarse dosis 24 h antes del procedimiento. No debe realizarse la LP a través de una piel infectada ya que pueden introducirse microorganismos en el espacio subaracnoideo (subarachnoid space, SAS).

ANALGESIA
Pueden reducirse la ansiedad y el dolor antes de comenzar el procedimiento. Es posible evitar la ansiedad usando lorazepam, 1 a 2 mg por vía oral 30 min antes del procedimiento o intravenosa (IV) 5 min antes del mismo. Puede lograrse anestesia tópica mediante la aplicación de una crema con lidocaína. La lidocaína a 4% es eficaz cuando se aplica 30 min antes del procedimiento; la lidocaína/prilocaína requiere 60 a 120 min. La crema se debe aplicar en una capa gruesa para que cubra completamente la piel; se utiliza un vendaje oclusivo para mantener la crema en el sitio.

COLOCACIÓN
Es esencial la adecuada colocación del paciente. Se debe realizar el procedimiento sobre una base firme; si se ha de realizar al lado de la cama, el paciente debe ser colocado al borde de la misma, y no en el centro. Se pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que se coloque en posición fetal. El cuello es colocado en ligera anteflexión y los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben estar alineados verticalmente sin inclinación hacia delante ni hacia atrás (fig. e32-1). La médula espinal termina, aproximadamente, a nivel vertebral L1 en 94% de las personas. En el restante 6% el cono se extiende al interespacio L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el interespacio L3-L4, o por debajo. Una referencia anatómica útil es una línea trazada entre las espinas iliacas posterosuperiores, que corresponde al nivel del interespacio L3-L4. Se elige el

Algunos exploradores detienen de modo periódico el avance de la aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Una alternativa a la posición de decúbito lateral es la posición de sedestación.5 a 1 ml de lidocaína cada vez. se retira por completo la aguja y se vuelve a colocar al paciente. en situaciones no urgentes se puede aplicar una crema con un anestésico tópico (véase antes en este capítulo). así se reduce considerablemente. la LP debe demorarse de 10 a 15 min después de completar la inyección del anestésico. Una vez alcanzado el SAS. intentando tocar el ombligo con la nariz. se conecta la aguja a un manómetro y se mide la presión de abertura. usando un total de alrededor de 5 ml de lidocaína. Si sigue sin salir líquido. Si la aguja no puede avanzar porque toca hueso. paralelo a la dirección de las fibras de la duramadre y con la parte plana del bisel apuntando hacia arriba. lentas. TÉCNICA Una vez identificado el punto idóneo de inserción de la aguja. Se le indica que se incline hacia delante. equidistante de las dos apófisis espinosas. Si es posible. el explorador debe ponerse guantes estériles. A veces.interespacio tras palpación suave para identificar las apófisis espinosas a cada nivel lumbar. Se inyecta un anestésico local. El paciente se sienta en el borde de la cama. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestésico en un área de piel que se ha adormecido con la inyección anterior. Cuando el tiempo lo permite. En la mayoría de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el SAS. se puede rotar ésta 90 a 180°. y se hace avanzar lentamente. El médico debe buscar las oscilaciones normales de la presión del LCR asociadas con el pulso y con las respiraciones. durante un periodo de casi 5 min. se minimiza así la lesión de las fibras al penetrar en la duramadre. o incluso se puede eliminar el dolor del procedimiento. En pacientes obesos se realiza a veces la LP con mayor facilidad si están sentados. ya que ésta no es una posición óptima para abrir las apófisis espinosas. el segundo intento tiene más éxito si el paciente estira totalmente la columna antes de volver a colocarse. El límite superior de la normalidad de la presión de abertura con el paciente en decúbito . un "pop". Es importante que el paciente no sólo se incline hacia delante sobre la parte superior de una mesita de noche. cada una progresivamente más profunda que la anterior. Si no aparece líquido a pesar de una colocación aparentemente correcta de la aguja. Después de limpiar la piel con povidona yodada o con un desinfectante similar. típicamente lidocaína a 1%. Se inyectan aproximadamente cinco a 10 minibolos. Una demora de hasta de 5 min servirá para reducir el dolor. Una pausa de aproximadamente 15 s entre inyecciones ayuda a minimizar el dolor de la siguiente inyección. el dolor asociado con la inyección de lidocaína puede ser minimizado con inyecciones seriadas. se coloca un paño estéril. La desinfección local adecuada reduce el riesgo de introducción de bacterias cutáneas en el SAS o en otros sitios. Si en el segundo intento la aguja sigue tocando hueso (lo que indica el fracaso de introducirla entre las apófisis espinosas). en el tejido subcutáneo. Cuando se practica la punción lumbar en pacientes que están sentados se debe mantener el bisel en posición vertical. Una desventaja de esta posición es que la medición de la presión de abertura puede no ser precisa. Se debe mantener el bisel de la aguja en posición horizontal. puede emplearse un ecógrafo portátil para dirigir la colocación de la aguja. La aguja para LP (típicamente calibre 20 a 22) se inserta en la línea media. si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no sale líquido ("punción seca"). se seca el sitio de inserción de la aguja utilizando una gasa estéril. En situaciones en las que la LP es difícil usando las referencias vertebrales palpables. Se puede entonces reinsertar la aguja al mismo nivel o a un nivel adyacente. se retira parcialmente la aguja y se vuelve a insertar con un ángulo diferente. Se inyecta aproximadamente 0. 3 a 5 ml en total. se debe reinsertar el estilete y avanzar ligeramente la aguja. no se suele retirar la aguja entre inyecciones. el explorador suele reconocer la entrada como una repentina liberación de la resistencia. con los pies apoyados en una silla.

En esas situaciones se debe centrifugar una muestra de LCR recién obtenida. 5) pruebas antigénicas (p. CEFALEA POSPUNCIÓN La principal complicación de la LP es la cefalea. En general. 4) tinciones (p. en ocasiones. PCR). el rendimiento de los cultivos fúngicos y de micobacterias aumenta cuando se obtienen mayores volúmenes. Aunque la hipotensión intracraneal es la explicación habitual de la cefalea intensa por LP. 6) amplificación del DNA o del RNA de microorganismos (p. Algunos médicos cuestionan la seguridad de esta maniobra. 3) cultivos (bacteriano. 2) determinaciones de proteínas y de glucosa. mientras que la sangre debida a SAH no lo hace. los senos de la duramadre sensibles al dolor. La pérdida de volumen del LCR reduce el almohadón de sostén del encéfalo. aunque datos recientes sugieren que la adopción de esa posición puede ser innecesaria. la punción hemática debida a la penetración en un vaso meníngeo se aclara gradualmente en tubos sucesivos. mayor será la latencia hasta que la cefalea se calme. pero puede demorarse hasta 12 días. la lesión es poco probable debido a la flexibilidad del estilete de pequeño diámetro.. su localización es occipitofrontal. Sin embargo. ej. el LCR xantocrómico también puede estar presente en pacientes con hepatopatía y cuando la concentración de proteínas en el LCR está marcadamente elevada [>1. La cefalea es llamativamente postural. pero puede ser pulsátil. fotofobia. se pueden obtener con seguridad 20 a 30 ml en adultos. que tiende a doblarse. los pacientes refieren visión borrosa. Dependiendo de la indicación clínica. El dolor suele ser sordo. La cefalea pospunción se debe a una caída de la presión del LCR relacionada con la pérdida persistente de LCR en el sitio por el que entró la aguja en el espacio subaracnoideo. se alivia al reclinarse o con la compresión abdominal. 8) inmunoelectroforesis para la determinación del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y 9) citología. ya que no parece afectar a la aparición de cefalea (véase más adelante en este capítulo). vírico). ej. En general. ej. comienza cuando el paciente se sienta o se levanta. más que a penetrar. a veces. de micobacterias. Cuanto más tiempo esté el paciente de pie. el síndrome se puede presentar en pacientes con . fúngico. SAH). aglutinación con látex). no se debe retirar con jeringa. mientras que un sobrenadante xantocrómico sugiere SAH. Náusea y rigidez de nuca pueden acompañar a la cefalea y. La edad joven y el sexo femenino se asocian a un aumento del riesgo de cefalea pospunción.. acúfenos y vértigo. Los síntomas suelen desaparecer en unos días pero. virus del herpes simple. con el contacto. enterovirus) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction. de manera que cuando un paciente está de pie probablemente se aplica dilatación y tensión sobre las estructuras de anclaje del encéfalo. Además de SAH. de Gram y para bacilos acidorresistentes). pero puede ser de hasta 200 a 250 mmH2O en adultos obesos.. pueden persistir durante semanas o meses. Aunque son suficientes 15 ml de LCR para obtener todos los estudios mencionados. Una punción hemática debida a la penetración en un vaso meníngeo ("punción traumática") puede confundirse con una hemorragia subaracnoidea (subarachnoid hemorrhage.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 ml)]. Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raíz nerviosa en la duramadre a medida que se retira la aguja. por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador.supino es de 180 mmH2O en adultos. 7) niveles de anticuerpos contra microorganismos. La cefalea suele comenzar en las primeras 48 h. un sobrenadante claro después de la centrifugación del LCR favorece el diagnóstico de punción hemática. que se produce en 10 a 30% de los pacientes. se obtiene líquido para estudios que incluyen: 1) recuento celular con fórmula. Se permite que el LCR gotee en tubos de recogida. el atrapamiento podría producir una pérdida de LCR de la duramadre y cefalea. produciendo dolor. Después de la LP se suele colocar al paciente en una posición cómoda de decúbito durante 1 h antes de levantarse.

antiinflamatorios no esteroideos. lo que sugiere que la práctica habitual de permanecer en decúbito después de la LP puede ser innecesaria. Hay un pequeño riesgo de alteración de la aguja. su número disminuye a medida que se recoge más LCR. la fibrilación auricular es un efecto secundario poco frecuente. Sin embargo. particularmente en pacientes con sobrepeso. RBC) en el LCR. El uso de una aguja "atraumática" (de Sprotte. Los pacientes pueden obtener alivio yaciendo en una posición cómoda. pueden encontrarse raros PMN en muestras de LCR concentrado o centrifugado como las utilizadas para el estudio citológico. por ejemplo rotura. El parche hemático tiene un efecto inmediato. A algunos pacientes les pueden aliviar temporalmente las bebidas con cafeína. Los estudios que comparan la movilización inmediatamente después de la LP con el reposo en cama de hasta 4 h no mostraron diferencias significativas sobre la incidencia de cefalea. si hay RBC por una punción hemática. El uso de una aguja de pequeño calibre se asocia con un menor riesgo: en un estudio el riesgo de cefalea tras el uso de una aguja estándar (de Quinke) calibre 20 a 22 fue de 20 a 40%. "punta de lápiz" o "no cortante") también reduce la incidencia de cefalea moderada a grave en comparación con agujas de LP estándar (de Quinke o traumáticas) (fig. como las agujas atraumáticas son más difíciles de utilizar. e32-2). habitual. sin embargo.2 mmol/L (<40 mg/100 ml) son anormales. que no tiene la punta cortante. 12)] y antieméticos. pueden hacer falta más intentos para realizar la LP. VALORES NORMALES (Véase cuadro e32-2. Otra estrategia para reducir la incidencia de cefalea es sustituir el estilete antes de quitar la aguja de LP.) En el LCR no infectado. biselada. con la aguja atraumática de Sprotte. La cefalea pospunción suele desaparecer sin medidas especiales y el tratamiento es en gran parte sintomático. en comparación con 5 a 12% cuando se usó una aguja calibre 24 a 27. el recuento normal de leucocitos es menor de cinco células mononucleares (linfocitos y monocitos) por microlitro. En pacientes con dolor persistente puede ser eficaz el tratamiento con cafeína IV (500 mg en 500 ml de suero fisiológico administrados en 2 h). En LCR no concentrado no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN). Normalmente no hay eritrocitos (red blood cells. CUADRO e32-1 REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE CEFALEA POSPUNCIÓN Estrategias eficaces Uso de aguja de pequeño diámetro (calibre 22 o menor) Uso de aguja atraumática (Sprotte y otras) Recolocación del estilete antes de la retirada de la aguja . Las agujas de menor calibre suelen requerir el uso de una aguja introductora y se asocian con un ritmo de flujo de LCR más lento. En el cuadro e32-1 se enumeran las estrategias para reducir la incidencia de la cefalea pospunción. lo que hace poco probable que el sellado de un agujero de la duramadre con un coágulo sanguíneo sea el único mecanismo de acción. También puede ser necesario utilizar un introductor con la aguja atraumática. En pacientes que no responden a la cafeína. Este procedimiento suele ser realizado por un especialista en dolor o por un anestesista. suele ser eficaz un parche hemático epidural conseguido con la inyección de 15 ml de sangre total autóloga. Concentraciones de glucosa en LCR <2. opioides (cap. con analgésicos por vía oral [paracetamol. El mecanismo de estos efectos terapéuticos no es sencillo.presión del LCR normal.

9-5.06-0.009-0.5 g/L 0.442 g/L 0.066-0.2 mg/100 ml 0.15-0.89 mmol/L 1-2 mmol/L Unidades convencionales 40-70 mg/100 ml 10-20 mg/100 ml 0.29-0.22-3.057 g/L 0.25 g/L 0.7 mg/100 ml Bandas oligoclonales (OGB) Amoniaco Presión del LCR <2 bandas no presentes en muestra de suero pareada 15-47 mol/L 25-80 g/100 ml 50-180 mmH2O Volumen del LCR (adulto) Glóbulos rojos Leucocitos Totales Aproximadamente 150 ml 0 0 0-5 células mononucleares/mm3 .15-0.6-44.15 g/L 0.Inserción de aguja con el bisel orientado en dirección cefálica a caudal (cuando se utiliza una aguja estándar) Estrategias ineficaces Reposo en cama (hasta 4 h) después de la LP Suplementos líquidos Minimizar el volumen de líquido cefalorraquídeo extraído Movilización inmediata después de la LP CUADRO e32-2 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEOa Componente Glucosa Lactato Proteínas totales Lumbares Cisternales Ventriculares Albúmina IgG Índice IgGb Unidades del SI 2.59 15-50 mg/100 ml 15-25 mg/100 ml 6-15 mg/100 ml 6.

bandas oligoclonales (oligoclonal bands). LCR. el equilibrio se alcanza con cierta demora y los niveles cefalorraquídeos de los componentes del plasma que pueden fluctuar rápidamente (como la glucosa plasmática) pueden no alcanzar niveles estables hasta después de un cierto tiempo.Fórmula Linfocitos Monocitos Neutrófilos 60-70% 30-50% Ninguno a Como las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo son valores de equilibrio. líquido cefalorraquídeo. se recomienda cuantificar los mismos parámetros en una muestra de plasma extraída al mismo tiempo. IgG. Sin embargo. b Índice IgG = IgG del LCR (mg/100 ml) x albúmina sérica (g/100 ml)/IgG sérica (g/100 ml) x albúmina del LCR (mg/100 ml). inmunoglobulina G. Nota: OGB. .