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Universidad de Concepción Facultad de Medicina Carrera Tecnología Médica

Radioterapia de Intensidad Modulada
Tratamiento de Radioterapia Externa Conformacional 3D con modulación de la Intensidad del Haz de Radiación.

Nombre: Richard Perera Carvajal Asignatura: Oncología Radioterapéutica Docente: TM. Víctor Fuentes V. Fecha: 09 Septiembre, 2011

El enemigo es un intruso desconocido que invade el cuerpo humano con consecuencias mortales. Este enemigo se presenta de diversos modos y adopta una asombrosa variedad de extrañas formas. VARIAN MEDICAL SYSTEMS 2002 Universidad de Concepción Página 2 . rastrear y apuntar a su posición. el enemigo descrito en este escenario es una enfermedad tan real como el cáncer. que es el culpable de que millones de personas mueran en el mundo cada año. Lamentablemente. que pueden cambiar al ser atacado. En su búsqueda de armas con las que defenderse. ofrezca a muchos pacientes con cáncer la mayor esperanza de éxito en su tratamiento.Objetivo: Cáncer IMRT …la situación se asemeja al escenario de una película de ciencia ficción. El colimador multiláminas Millennium conforma los haces de radiación mediante 120 "láminas" o "agujas" controladas por ordenador. Puede que esta tecnología. los humanos han desarrollado una tecnología extraordinaria capaz de detectar e identificar al enemigo cuando se oculta en la víctima elegida. adaptarse a sus cambios de forma o ubicación y destruir al invasor con un haz de radiación intensa que ocasiona un daño mínimo al organismo huésped. denominada terapia de radiación de intensidad modulada (IMRT). La buena noticia es que el arma descrita también es real.

localizar el haz de tratamiento de la mejor manera en el blanco y así evitar las complicaciones agudas y tardías por la radiación. A la vez en este periodo de tiempo. no se ha llegado solo al tratamiento con un AL o con una bomba de Co60. para así entregar la dosis exacta a un volumen tumoral exacto. También me referiré a el tipo de planificación que requiere este tratamiento. En los años siguientes. el software y control de calidad utilizado para mantener de forma precisa y calibrado el Acelerador Lineal usado para tratar en IMRT. Sin embargo. IGRT. en donde los tratamientos se realizaban con dos o cuatro campos y no protegían lo necesario los órganos en riesgo del paciente. en qué consiste y cuáles son las ventajas de utilizar este tipo de tratamiento. los cuales revolucionaron el campo de la Radioterapia al permitir generar tanto fotones de alta energía como electrones para tratamientos en superficie. Esto se puede llevar a cabo. con la ayuda del TAC de simulación y los Software de planificación de tratamientos. ha incrementado notablemente las capacidades de tratamientos eficaces contra el cáncer y de este modo ir a la par con el incremento consistente que esta enfermedad está teniendo en la actualidad. entre otras cosas gracias a la enorme precisión con que se definen los volúmenes a tratar. las cuales de forma automática se contorneaban a la forma del tumor. radioterapia esterotáctica y la Radiocirugía. En la época de 1990 la utilización de bloques es reemplazada por el uso de colimadores y también por la aparición de las MLC (multi leaf collimator). En este trabajo se dará a conocer los aspectos esenciales de la Radioterapia con Modulación de la Intensidad.INTRODUCCION Desde los años 60’ cuando la radioterapia comenzó a nacer posterior a la creación de los primeros equipos de Co60. La radioterapia luego de años de surgimiento hasta llegar a ser lo que hoy día es. ha ido evolucionando con el objetivo de lograr una distribución de dosis localizada en el tumor y en su PTV de tal modo de proteger los órganos en riesgo que se encontraban adyacentes al tejido tumoral. Es por ello que se han desarrollado técnicas tales como: IMRT. sino que se han creado nuevas técnicas que permiten aún más mejorar la calidad de tratamiento. Los nuevos métodos de tratamiento de Radioterapia conformacional 3D buscan el objetivo de disminuir la dosis para órganos en riesgo. 70’ y 80’ comenzaron a fabricarse las primeras protecciones que permitían restringir el haz de radiación solo al blanco en tratamiento. Radioterapia corporal total. aparecieron los primeros Aceleradores Lineales de Electrones. Universidad de Concepción Página 3 .

¿Qué es la IMRT? La IMRT o Radioterapia de Intensidad Modulada es una modalidad de tratamiento de radioterapia externa conformacional en 3D de alta precisión. La IMRT utiliza aceleradores lineales de rayos x controlados por computadora para administrar dosis de radiación precisas a un tumor maligno o áreas específicas dentro del tumor. agregar quimio-sensibilización y al mismo tiempo disminuir las complicaciones en el tejido vecino lo que puede resultar en una mayor curación. La característica de esta técnica es que permite manejar óptimamente las intensidades de cada haz de radiación. la planificación de éste se lleva a cabo gracias a un software llamado HELIOS (diseñado por VARIAN que distribuye Aceleradores Lineales de la misma empresa y que tenemos en gran parte de Chile). Universidad de Concepción Página 4 . Se entregan en el tejido blanco límites de dosis denominados. La IMRT logra esta ventaja al producir distribuciones de dosis que pueden tener concavidades y un aumento en el gradiente de dosis en los bordes del PTV lo que produce límites de radiación más exactos. con el fin de lograr una distribución de dosis más precisa en el PTV y una mayor protección de los órganos sanos. Estas representan una nueva e importante herramienta que ha mejorado las capacidades de radioterapia convencional y conformacional 3D. La IMRT permite que la dosis de radiación se conforme con mayor precisión a la forma tridimensional (3-D) del tumor mediante la modulación (o el control) de la intensidad del haz de radiación en varios volúmenes pequeños. La IMRT es una extensión de la RD-CRT que utiliza intensidades de haces de radiación no uniformes. o constraints) Los estudios clínicos que han comparado 3D-CRT e IMRT demuestran una disminución de las complicaciones con IMRT. Esta planificación. constraints y los pequeños volúmenes se denominan segmentos. La modulación de la intensidad se lleva a cabo gracias al trabajo que realizan las Multiláminas dinámicas (DMLC). Esto ha permitido aumentar la dosis de tratamiento con IMRT logrando un mejor control local. se denomina Planificación Inversa (técnica de optimización computacional que determina la posición de las Multiláminas a partir de dosis límites dadas. Al mismo tiempo. permitiendo aumentar enormemente el control sobre estas intensidades. la implementación de los tratamientos de IMRT ha incrementado la sofisticación de los sistemas de administración y ha vuelto a recalcar la importancia de la Garantía de Calidad de dichos sistemas y de todas las partes de ésta relacionadas con el paciente. En la IMRT a diferencia de un tratamiento convencional de Radioterapia.

que posteriormente son transferidas al sistema de IMRT.Volumen que desean obtener y adoptan una estrategia de fraccionamiento apropiada. Además se requiere efectuar comprobaciones independientes de las dosis absolutas mediante el uso de cámaras de ionización y fantomas para IMRT. Definición de objetivos terapéuticos Distribución de múltiples haces. obteniéndose mapas de campos de intensidades variables mediante un complejo proceso de iteración. Etapa de Aseguramiento de la Calidad y Administración del tratamiento propuesto. Para ello.Etapas de la IMRT 1. es decir establecen las relaciones Dosis. Una vez que todas las verificaciones han sido satisfactorias. que antes de administrar la IMRT al paciente.    Transmisión de información al equipo de tratamiento Verificación Dosimétrica de cada haz Administración de IMRT En la primera etapa de Preparación se adquieren imágenes de TAC y RM. en la cual a diferencia de métodos anteriores. Luego se diseña una configuración de múltiples haces. los médicos prescriben en la etapa inicial cuales son los resultados deseados en términos de relaciones Dosis-Volumen y la estación de trabajo IMRT converge a la solución propuesta. tumor y órganos sanos. Universidad de Concepción Página 5 . se controlen y verifiquen cada uno de los campos de Intensidad Modulada. Es indispensable. Etapa de Preparación      Adquisición y Transmisión de Imágenes Fusión de imágenes Delineado de volúmenes de interés. el paciente está en condiciones de comenzar con las sesiones de IMRT. definen la función objetivo. liberando altas dosis en el tumor y minimizando las dosis en los tejidos sanos. La planificación inversa ofrece el escenario óptimo para tratar a cada paciente en particular. Los médicos radioterapeutas delinean los volúmenes de interés. Etapa de Optimización   Planificación Inversa Optimización de Planes de Tratamiento 3. es necesario comparar las distribuciones de dosis obtenidas con el sistema de IMRT con imágenes adquiridas en las condiciones de tratamiento. 2. En la segunda etapa de Optimización la IMRT emplea por primera vez en Radioterapia el concepto de “Planificación Inversa”.

La distribución total de dosis es integral en la distribución de dosis en todos los segmentos o sub-campos de radiación. cuya distribución de intensidades debe ser investigada hasta conseguir el mejor resultado de la función objetivo. ¿Cómo las DMLC (colimador Multiláminas dinámico) producen modulación de la intensidad en el tratamiento? La fluencia de los campos es producida por la posición variable de las hojas del DMLC durante el tratamiento. Simulated annealing Davidon. Los métodos de optimización utilizados son:     Mínimos cuadrados iterativos Powell. Por ejemplo la selección del número y angulación de los campos. Dicho de otra forma: buscar un extremo de la función objetivo en un espacio de 900 dimensiones.Fletcher-Powell (en general con evaluación de derivadas) Programación Lineal El problema inverso de la Radioterapia no tiene solución analítica y debe ser formulado como una optimización. La optimización es un proceso repetitivo. Sin un programa rápido no se consigue un ambiente interactivo para planificación inversa. computacionalmente costosa. En IMRT los haces de radiación tienen un perfil de fluencia complejo. Monte Carlo o Pencil Beam de sección finita. que mediante una función matemática. diferentes porciones del campo son expuestos a diferentes cantidades de radiación. La planificación de IMRT aún es un proceso de “prueba y error” en que varios parámetros deben ser ajustados hasta alcanzar un plan clínicamente satisfactorio. Downhill-simplex. Planificación Inversa en IMRT La planificación inversa se implementa como un proceso de optimización de los parámetros de cada haz de radiación. En consecuencia. La función objetivo señala numéricamente la distancia entre la distribución de dosis deseada y la alcanzada por el plan que está siendo aprobado. El cálculo del aporte de dosis por parte de un beamlet a un punto de control puede realizarse con varios algoritmos: Integral de Clarckson. La función que mide la calidad del tratamiento se denomina Función de objetivo. generalmente subdivididos en “sub-haces”. ¿Qué problemas existen en la Planificación Inversa? Un problema típico de planificación inversa (9 campos de 100 cm2 c/u) es que debe optimizar 900 intensidades. Cada conjunto de parámetros define un posible tratamiento para ser evaluado y comparado con los otros posibles. Universidad de Concepción Página 6 . va mejorando la distribución de la dosis modificando la intensidad del haz hasta alcanzar la distribución óptima. Existen dos técnicas de entrega de dosis: técnica de ventana corrediza (sliding window) y la técnica de segmentos multi estáticos (Step-and-shoot). Otros parámetros pueden investigarse automáticamente si la optimización para modulación de intensidad es suficientemente rápida. denominados beamlets.

que sumados producen la distribución espacial de dosis deseada.Carlo 3.El procedimiento de la planificación inversa se resume en las siguientes líneas. el Tecnólogo Médico define a partir del volumen target entregado por el Medico. Calculo de la Dosis   Estándar Pencil Beam (herramienta del software) Superposición de Monte. Los planes de tratamiento en la técnica de “Step and Shoot” están compuesto por un número de segmentos campo calculados en el sistema de planificación. que son ejecutados por múltiples posiciones del colimador MLC. asegura la correcta ejecución del plan de tratamiento. campos de radiación. Garantizar la exactitud de cada uno. las cuñas. intensidades del haz y el movimiento de las MLC. posición de las MLC. En una planificación normal de Radioterapia conformacional. ángulos de gantry e intensidades variadas. que comprende: campos. Por último en la tercera etapa de la IMRT está el control de calidad y la administración del tratamiento propuesto. Esto ha motivado el desarrollo de sistemas para la comprobación y reproducción de la posición. así como. Experiencia Clínica   Información Física (Objetivo de las funciones Físicas) Información del Paciente (Objetivo de las funciones Biológicas). Parámetros del Tratamiento      Perfiles de Intensidad Ángulos de Irradiación (ángulos del gantry y ángulos de la mesa) Números de Haces Energía (especialmente en terapias de partículas cargadas) Tipo de Radiación (fotones o electrones) 2. el desarrollo de procesos de verificación de las distribuciones de dosis ejecutadas. intensidades. El Tecnólogo Médico posterior a esto le indica al software cuales son estos límites de dosis (contraints) y a partir de estos límites el software comienza a definir el plan de tratamiento. cuñas.  Principios Básicos de la Panificación Inversa 1. Posterior a esto se observa que dosis llega a al PTV y cuál es la que llega a los órganos en riesgo. y todos los elementos que contribuyen a la radiación final del paciente. Universidad de Concepción Página 7 . Como la IMRT es un tratamiento avanzado de administración de dosis en Radioterapia requiere el desarrollo de un programa específico de control de calidad que garantice la más precisa y exacta ejecución del tratamiento. Sucede que el médico radioterapeuta prescribe la dosis a tratar en el tumor y determina el volumen target.

como en la fluencia de cada uno de ellos.  Algoritmos de Optimización Mientras que en los tratamientos convencionales se utilizan campos grandes. con una periodicidad mensual se garantiza que la liberación del tratamiento de IMRT presente una dosimetría constante. el valor de la transmisión limita la fluencia total con segmentos y por lo tanto las unidades monitoras en todo el tratamiento. en los tratamientos de IMRT se utilizan campos que pueden involucrar segmentos de muy pequeño tamaño. Además. distribución de dosis. La fidelidad del cálculo de estos por parte del sistema de planificación obliga a establecer unos límites. Por otra parte. Una transmisión de las láminas elevada va a contribuir a una dosis integral alta en el paciente. Universidad de Concepción Página 8 . se chequea el modelado de la transmisión de las láminas en el planificador. Además. Control del Planificador Factores Geométricos (fidelidad geométrica respecto a la máquina emisora de radiación). transmisión de las láminas y penumbras). Reproducibilidad de los tratamientos a lo largo del tiempo. precisión en el posicionamiento de las láminas. etc. por una parte se chequea coincidencias de luz de radiación. reproducibilidad y exactitud en el posicionamiento de las láminas. etc) Aspectos Dosimétricos Especiales (OF de campos pequeños. Se realizarán en el comisionado del planificador y posteriormente en cada una de las actualizaciones de software. Verificación del centro de Rotación de los tres ejes. cosa no deseable. tanto en el tamaño mínimo de los campos.  Control del LINAC (Acelerador Lineal) Colimador Multiláminas: campos colindantes. y por otra parte se realizan controles en cada paciente de que los campos que se han exportado del planificador corresponden con la forma de los campos que se van a liberar en el acelerador. En el chequeo del MLC. Aspectos Dosimétricos básicos (dosis absoluta.

2. 6. Universidad de Concepción Página 9 . 5. Los GTVs reciben más dosis total final y mayor dosis por fracción que la que reciben los CTVs y los órganos en riesgo. 8. traduciéndose esto en una mayor dosis equivalente biológica (BED). 4. 3. Etapas de la IMRT 1. Se pueden realizar tratamientos de sobreimpresiones (boost) a la vez. Tiempo asignado al tratamiento Errores en la prescripción de dosis. 4. No reproducibilidad en el centraje diario. 7.Ventajas de la IMRT 1. 3. Se administra solo un plan de campos durante todo el tratamiento. Errores en el cálculo. Planificación Simulación TAC de simulación Importación de Imágenes Cálculo Verificación de los resultados Verificación del tratamiento Tratamiento Principales Tratamientos con IMRT 1. 3. Desventajas de la IMRT 1. 2. Re-irradiaciones 6. el reducido tamaño y la gran cercanía entre ellos. Tumores de Cabeza y Cuello Los tumores de cabeza y cuello se desarrollan en un área anatómica de gran complejidad dada por las diferentes estructuras que lo componen. Menores complicaciones post término de tratamiento. 4. 5. Protección a los órganos circundantes. 2. Alcanzar altas dosis de Radiación en el tumor. IMRT tiene dos ventajas potenciales en este tratamiento: cubre mejor el volumen tumoral con la irradiación y disminuye la toxicidad de los órganos vecinos. Reducción en el número de fracciones. 7.

se delimitan los constraints en el PTV que en este caso es el cuello uterino. dependiendo de la clasificación TNM que se encuentre el cáncer y se acomodará gracias a la planificación inversa la posición de las MLC para irradiar solo el volumen tumoral y proteger los órganos en riesgo. normalizado en PTV1 Isodosis en Ca.Cuello Uterino. Tumores de Próstata En este tipo de tratamiento la protección de los órganos en riesgo debe ser muy específica. Gástrico sin producir efectos tardíos en incluso agudos en los órganos de riesgo. El recto y la vejiga deben recibir el mínimo posible de dosis y el hecho que la próstata anatómicamente se encuentra en un lugar rodeada de órganos en riesgo y además sea tan movible la hacen especial para tratarla con IMRT. 3. requieren de una dosimetría muy perfecta y específica para lograr tratar un Ca. Isodosis en Ca. Cáncer de Cuello Uterino Este tipo de tratamiento se asemeja al de próstata en el hecho de que se busca proteger el recto y la vegija. el hígado.2. los riñones. 4.CC normalizado en PTV1 Universidad de Concepción Página 10 . La IMRT permite definir pequeños segmentos del tumor de tal modo que a través del movimiento de las MLC las intensidades de las fluencias irán variando de tal modo de no irradiar más que el volumen tumoral. Tumores Gástricos Proteger órganos tales como la médula espinal.

muchos centros de Radioterapia han comenzado a trabajar con esta tecnología de IMRT. no todo es perfección en este tipo de tratamiento. una gran cantidad de tumores que son muy difíciles de tratar debido a su compleja localización anatómica pueden ser irradiados con precisión gracias a la IMRT. La IMRT ha permitido aumentar la dosis en el tejido tumoral. agregar quimiosensibilización y al mismo tiempo disminuir complicaciones. pero por carencias económicas aún no se consigue que esté presente en la mayoría de los Hospitales de nuestro país. en forma más precisa. es el mejor método para combatir tumores de localización compleja y presenta más beneficios que daños. Además. que tiene gran protagonismo en este tipo de tratamiento. en donde la cercanía de los órganos dificulta el tratamiento con 3D-CRT son ampliamente tratados en la actualidad con IMRT. que tratar el cáncer para que una persona pueda vivir implica un sacrificio que deberían correr los directores de los Hospitales del país y en ayuda del Ministerio de Salud para conseguir que la mayoría de los centros de tratamiento contaran con IMRT. A modo personal considero. ya que se debe cerciorar constantemente que el movimiento y la precisión de las MLC sea el correcto y que el Acelerador Lineal esté irradiando dentro de los límites aceptables de tolerancia para cada energía de fotones e incluso electrones. en el Instituto Nacional de Cáncer. En la actualidad. ya que en él se realiza básicamente. Sin embargo. Hasta ahora. en Concepción en el Hospital Regional no se encuentra (solo en Sanatorio Alemán). IMRT utiliza un tipo de planificación distinta y que requiere por lo tanto de un Software específico denominado HELIOS. ya que el tiempo que se debe emplear en la planificación del tratamiento es muy largo. La importancia del control de calidad en IMRT es muy importante. De este modo. Gracias a la precisión del movimiento y optimización del colimador multilámina. el cual permite crear una planificación inversa a partir de límites de dosis entregados previamente. Tumores como los de cabeza y cuellos por ejemplo. lo más complejo de la IMRT que es la planificación inversa.Conclusiones La IMRT es una nueva modalidad de Radioterapia. la dosis de tratamiento en un volumen blanco y al mismo tiempo protege el tejido sano adyacente. debido a que la adquisición del Software es muy costosa. también se realiza un control de calidad en el planificador. como se mencionó los órganos en riesgo. que se va ajustando a través de cualquiera de las dos técnicas: step and shot o sliding window. se realiza un tratamiento en el cual sólo se irradia el PTV y se protege en gran medida. Universidad de Concepción Página 11 . Precisamente. que mediante el uso de haces de radiación no uniformes localiza. la IMRT comenzó a ser utilizada hace varios años y por el contrario.

Bibliografía  Información recolectada en la Unidad de Oncología del Hospital Clínico Regional de Concepción.16 IMRT  Presentaciones sobre IMRT del Instituto Nacional del Cáncer  IMRT en Ca.radiologyinfo.  Radiation Therapy Planning.cfm?pg=imrt  http://books. Universidad de Concepción Página 12 .com/books?id=O2MzPE8gFIC&dq=imrt&hl=es&ei=mS1qTqOiJaTk0QH rptz0Bw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CDsQ6AEwAg . (TM’s cuentan su experiencia con IMRT). No. Abril 2009.2.  Protocolo de Control de Calidad de la Revista Colombiana de Física.org/sp/info. IMRT: objetivo Cáncer  http://www. Cap. Paper de la Pontifica Universidad Católica de Chile. vol 41.google. Second Edition.  VARIAN Medical Systems annual Inform 2002. CC.