You are on page 1of 13

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO

Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos Dirección Asistencial Noroeste

Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste). Manuel Ortiz Vega (Médico del Servicio de Medicina Interna).Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos Dirección Asistencial Noroeste Presidente: Óscar Gómez Martín (Subdirector Médico de Continuidad Asistencial. Lucía Jamart Sánchez (Farmacéutica y Microbióloga. Fundación Jiménez Díaz). Carmen Tejero Pallares (Médico del Servicio de Urgencias). Isabel Sánchez Romero (Microbióloga). Vocales Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda: Jorge Casas Requejo (Coordinador Asistencial). Beatriz Orden Martínez (Microbióloga). Carlos Barreda Velázquez (Farmacéutico Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste). Javier Gómez Rodrigo (Coordinador de Urgencias). Secretarias: Guadalupe Olivera Cañadas (Técnico de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad). Rocío Martínez Ruiz (Microbióloga). Inés Saavedra García (Farmacéutica). Susana Sánchez Suárez (Farmacéutica). Vocales Fundación Jiménez Díaz: Jaime Esteban Moreno (Microbiólogo). Enrique Criado Vega (Coordinador Asistencial). 1 . Carlos Folguera Olías (Farmacéutico). Joaquín García Cañete (Médico de Urgencias). Maite Mombiela Muruzabal (Médico de Familia en el Centro de Salud de Monterrozas). Vocales Hospital El Escorial: Antonio Álvarez Blanco (Director Médico). Mª Isabel González Marcos (Pediatra en el Centro de Salud de Cerro del Aire). Vocales Atención Primaria Dirección Asistencial Noroeste: Alfredo Gómez de Cádiz Villareal (Responsable de Centros de la Dirección Asistencial Noroeste). Miguel Ángel Alcalá Llorente (Médico de Medicina Intensiva). Luisa García Picazo (Microbióloga).

Entre el 5-10% de los casos de NAC son ocasionadas por H . insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular2. aureus es menos frecuente (1%)1. aunque su porcentaje de implicación varía ampliamente (10-50% de los estudios positivos). En muchos casos de infección por Chlamydia o M. no se identifica el patógeno responsable en aproximadamente la mitad de los casos. enfermedad crónica renal o hepática. Jiménez Díaz Nº Cepas Neumococo 25 33 72 PEN %S 87 76 80 LEVO % cepas S 100 94 83. mientras que S.3 ERITRO % cepas S 67 78 63. en las formas más graves puede ser crucial conocer la etiología y la sensibilidad antimicrobiana del agente etiológico. y aunque ésto suele ser suficiente en los casos tratados de forma ambulatoria. LEVO: levofloxacino. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). PEN: Penicilina. malnutrición. ya que iniciar el tratamiento empírico con un antibiótico inadecuado se asocia con peor pronóstico1. incluso en la mayoría de los estudios específicamente diseñados para determinarla. además. La frecuencia global de los microorganismos atípicos varía según los métodos diagnósticos y las interpretaciones de sus resultados. I: Intermedio. pneumoniae procedentes de hemocultivos en el periodo 2009-10 Hospital El Escorial Puerta de Hierro F.1 % No S (I ó R) 13 24 20 S: Sensible.influenzae o bacilos gramnegativos. lo que ha llevado a plantear cuál es el verdadero papel de los microorganismos atípicos2. ERITRO: Eritromicina 2 . lo que conlleva a que el tratamiento antibiótico sea empírico la mayor parte de las veces. Como factores de riesgo significativos de neumonía neumocócica se han identificado los siguientes: edad avanzada. la presencia de un patógeno bacteriano típico. R: resistente.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO ETIOLOGÍA La identificación de la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es compleja. DATOS DE SENSIBILIDAD DE MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR Aislamientos de S. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades de la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico. El patógeno predominante es Streptococcus pneumoniae. probablemente debido a diferencias metodológicas. pneumoniae se observa.

incrementando la posibilidad del seguimiento ambulatorio y disminuyendo ingresos innecesarios. Los dos modelos más utilizados son el Pneumonia Severity Index (PSI)9 y el CURB6510. La determinación de la proteína C reactiva puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas7. Se ha confirmado que los pacientes con NAC de bajo riesgo. es el procedimiento de referencia para establecer el diagnóstico de esta enfermedad. es que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los deseos del paciente. La radiografía de tórax.3. ambulatorio u hospitalario. con frecuencia no se utilizan unos criterios uniformes para decidir la necesidad de ingreso.1 Clasificación pronóstica de Fine o PSI9: En la clasificación pronóstica de Fine o PSI se asigna una puntuación en función de 20 parámetros distribuyendo a los pacientes en uno de cinco estratos. Un aspecto a considerar. una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía8. su principal desventaja es que la determinación es demasiado compleja. es la elección del ámbito de atención. diferenciando entre pacientes con bajo riesgo de muerte (tratamiento ambulatorio) y con alto riesgo de muerte (hospitalización)1.6. En los últimos años se han desarrollado diversas escalas pronósticas de estratificación del riesgo cuyo objetivo es unificar criterios y facilitar la toma de decisiones. existiendo una tendencia a sobreestimar el riesgo de muerte por neumonía1. diferenciados por su mortalidad (ver Tabla 1). 1. 3 . aunque la historia y el examen físico sugieran una infección del tracto respiratorio inferior. En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte1. ya que el cuadro clínico no permite diferenciar con certeza la neumonía de otros procesos respiratorios agudas. 1-ESCALAS PRONÓSTICAS Estas escalas están elaboradas con una serie de variables (factores de riesgo y de gravedad) y permiten clasificar a los pacientes en distintas categorías según la mortalidad a los 30 días. además los pacientes tratados ambulatoriamente se reincorporan de forma más precoz a sus actividades habituales 6. y muchas de las variables no se pueden realizar en Atención Primaria.MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Es difícil establecer el diagnóstico de neumonía.4. Quizás la decisión más importante para el tratamiento. además los signos de condensación en la auscultación son poco sensibles (menos del 40% si se consideran aislados del resto de hallazgos)1. prefieren ser tratados en su domicilio. Sin embargo.3. Diferentes trabajos posteriores han confirmado la fiabilidad de las predicciones y su valor pronóstico2. donde se demuestra la aparición reciente de infiltrados pulmonares 1.

Los Pacientes de bajo riesgo (I y II) podrían tratarse en domicilio.35 .BUN > 30 mg/dl +20 .Tabla 1 Escala de puntuación de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI) Características del enfermo Edad Institucionalización en residencia Enfermedades previas: .PO2 < 60 mmHg o Saturación O2 < 90% +10 .2% Ingreso *Pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad.Enfermedad neoplásica .6% 2.Estado mental alterado .pH < 7.Derrame pleural +10 Clase de riesgo Puntuación Mortalidad Clase I Clase II Clase III Clase IV * < 70 71-90 91-130 0. el grupo III podría tratarse en domicilio o requerir ingreso corto. 4 .Accidente cerebro-vascular agudo .Enfermedad hepática .2% Sitio de atención recomendado Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio o ingreso Ingreso Clase V > 130 29.Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto .Temperatura < 35ºC ó ≥ 40ºC .Sodio < 130 mEq/L +20 . y los grupos IV y V tendrían que ser ingresados.Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg .Glucosa > 250 mg/dl +10 +10 .8% 8.Insuficiencia cardiaca congestiva .1% 0.Hematocrito < 30% . de comorbilidades ni de la exploración física.Frecuencia cardiaca ≥125/min Puntuación Número de años (–10 en mujeres) +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 Datos de laboratorio y radiológicos: +30 .Enfermedad renal Datos de la exploración física: .

sus enfermedades asociadas. Puntuación +1 +1 +1 +1 +1 Tabla 3 Adaptación de CURB-65 y CRB-65 10 Adaptación CURB-65 Grado 0 1 2 3 3-4 4-5 Riesgo mortalidad 0.7% 2. puesto que aunque estiman correctamente la probabilidad de muerte no tienen en cuenta aspectos esenciales del manejo global de la NAC. Para que dichos modelos sean aplicables en nuestro medio. utilizar una adaptación del CURB65 y CRB65 (Tabla 3).5% 31% 40% Remitir al hospital para valoración clínica Manejo Domicilio Domicilio Considerar la derivación al hospital Adaptación CRB-65 Grado 0 1 2 3 4 Remitir al hospital para valoración clínica Manejo Domicilio Considerar la derivación al hospital Ambas escalas tienen limitaciones. Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o Presión arterial sistólica < 90 mmHg. Es importante entender que las escalas de gravedad 5 .2% 14. incluso hay una versión para uso ambulatorio sin la determinación de urea. 65 Edad≥ 65 años. denominada CRB655. Tabla 2 Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65 Descripción C Confusión. La gran ventaja de este modelo es la simplicidad. como la condición general del paciente. (Respiratory Rate) ≥ 30/min B Hipotensión arterial (Low Blood Pressure).2 Modelo CURB-65 y CRB-6510 El modelo CURB65 valora 5 parámetros (Tabla 2). el soporte sociosanitario o datos de gravedad clínicos que aconsejan observación estrecha2.1% 9. estratificando a los pacientes en 5 categorías de gravedad. Desorientación temporo-espacial. se ha decidido por consenso.1. U Urea sérica > 7 mmol/L R Frecuencia respiratoria.

11. Valorar la presencia de alguna condición clínica que comprometa la seguridad de la atención domiciliaria. diarrea y vómitos. Condensación radiológica de tipo no lobar. comorbilidad descompensada. propone un abordaje basado en la estrategia de 3 pasos: 6 1. malestar general. comorbilidad de los pacientes y de la sospecha etiológica5. intolerancia a la medicación oral. valorando además de los criterios de gravedad. fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria Tos no productiva Afectación tracto respiratorio superior Síntomas extrapulmonares como cefalea. clínicos y psicológicos tales como la capacidad de alimentación e hidratación adecuadas. otros factores sociales. 3. En la tabla 4 se exponen los principales síndromes clínicos en función de la etiología más probable5. con fiebre alta. 3. CURB65. inestabilidad hemodinámica. NAC con sospecha de microorganismos atípicos y NAC sin sospecha etiológica. resulta útil en la práctica clínica puesto que permite realizar una aproximación a la posible etiología y por tanto al tratamiento que se debe seguir. se pueden realizar recomendaciones en función de la edad. dificultad para el seguimiento ambulatorio. escalofríos Tos productiva con expectoración purulenta Dolor pleurítico Eventualmente herpes labial Exploración con signos de consolidación pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) Leucocitosis con neutrofilia Infiltrado alveolar único con broncograma. Utilizar el juicio clínico. debe ser individualizada. Disociación clínico-radiológica (condensación radiológica evidente con escasos signos auscultatorios en la exploración física). Aunque esta clasificación ha sido cuestionada por diversos autores. 11… La Infectious Diseases Society of America (IDSA). Tabla 4 Síndromes clínicos en función de la etiología más probable NAC indicativa de etiología neumocócica Cuadro agudo instauración brusca. 2. así como la existencia de criterios clínicos indicativos de gravedad. 5. Según la posible etiología podrían diferenciarse 3 grupos de NAC: NAC con sospecha de etiología neumocócica. las preferencias del paciente1. para individualizar la aplicación de la clase de riesgo en función de los hallazgos previos y de otras circunstancias que puedan ser consideradas de interés.representan una ayuda complementaria al juicio clínico. CRB65). aunque puede haber afectación multilobar o bilateral en casos graves NAC indicativa de etiología atípica Inicio subagudo. pero la decisión última de ingresar o tratar de forma ambulatoria la posible NAC. Aplicar las reglas predictoras de mortalidad (PSI. TRATAMIENTO Aunque no está establecida la terapia antibiótica óptima. incluyendo problemas sociales o psiquiátricos que impidan el tratamiento oral. 6 .

El papel de los microorganismos atípicos en la NAC y la necesidad de cubrir su presencia en casos no graves es controvertido. Por tanto.3% a levofloxacino. reservando las fluorquinolonas como tratamiento de segunda elección1. si bien es importante aclarar que estos datos proceden de hemocultivos de pacientes que acuden al hospital. Aunque los ensayos clínicos realizados para evaluar el tratamiento antibiótico de la NAC presentan distintas limitaciones (no se hace una correcta distinción entre pacientes ingresados y ambulatorios. parece lógico utilizar antibióticos con un espectro reducido. Diferentes guías. Por otro lado es importante recordar que en pacientes tratados de forma ambulatoria las fluorquinolonas no han demostrado diferencias significativas frente a los betalactámicos en la curación o en la mejoría de los síntomas22.) no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a curación o mejoría clínica entre los antibióticos comparados1.18. concluye que los tratamientos que cubren patógenos atípicos no aportan ninguna ventaja a los betalactámicos en los principales resultados evaluados: eficacia clínica o mortalidad12. por tanto las recomendaciones de tratamiento empírico se realizarán seleccionando un antimicrobiano con actividad frente a los microorganismos más probables en función de la sospecha etiológica y condiciones del paciente. sin embargo en el presente protocolo. En cuanto a las fluorquinolonas. en las neumonías leves o moderadas que van a ser tratadas en Atención Primaria. por lo que no sería necesaria la cobertura de patógenos atípicos de forma rutinaria en pacientes con NAC14. Por otro lado. reservando las fluorquinolonas para las neumonías más graves que requieren ingreso11. 11. a excepción de los casos por Legionella spp13. 15-17.Es importante destacar que en la NAC el principal agente causal es el neumococo5. 13. parece ser que moxifloxacino es la que presenta mayor actividad antineumocócica23. En la actualidad no disponemos de datos microbiológicos de pacientes con NAC sin comorbilidad ni factores de riesgo. Una revisión Cochrane. Los datos microbiológicos de los 3 hospitales de referencia muestran que la resistencia de neumococo puede ser del 11% a amoxicilina y del 16. de bajo coste. como amoxicilina. existe evidencia del buen curso clínico de neumonías por patógenos atípicos tratadas con betalactámicos. debido a la limitación de los datos microbiológicos. en pacientes menores de 65 años y sin enfermedad subyacente crónica (recomendación con nivel de evidencia AI)5. cuyo objetivo es evaluar la eficacia y la necesidad de tratamiento empírico frente a patógenos atípicos en NAC de pacientes hospitalizados. sin embargo. consensos y sociedades científicas recomiendan amoxicilina como primera opción en las NAC de probable etiología neumocócica. se propone por consenso. 21. debido a la posible asociación entre el uso de moxifloxacino y los casos de hepatitis fulminante y reacciones cutáneas ampollosas según la nota informativa emitida por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS)24. en muchos casos las dosis y duración de los tratamientos no son los de referencia. 19. el perfil de seguridad es mas favorable a levofloxacino. y poco inductores de resistencias. por lo que hay que cubrir su posible presencia teniendo en cuenta la frecuencia de cepas de este microorganismo con sensibilidad disminuida a la penicilina en nuestro pais2 y los datos microbiológicos de los 3 hospitales de referencia de la Dirección Asistencial Noroeste. tanto amoxicilina como fluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea. los pacientes incluidos no presentan un único diagnóstico…. y no representan las NAC no complicadas tratadas en Atención Primaria. 20. 7 .

bradicardia clínicamente relevante. alteraciones electrolíticas. en lugar de contraindicación. insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda y antecedentes de arritmias sintomáticas26. 2. Los resultados obtenidos han permitido clasificar a las fluorquinolonas en distintos niveles de riesgo: 1.La Agencia Europea del Medicamento recomienda que. 3. individualizando en cada caso según las características del paciente y el perfil de seguridad de cada uno de estos dos fármacos comentado anteriormente. moxifloxacino está contraindicado en pacientes con: prolongación del QT congénita o adquirida y documentada. Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación del intervalo QT: moxifloxacino. Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación del intervalo QT: levofloxacino. definido como la persistencia de fiebre elevada o agravamiento de los síntomas y signos clínicos. en el tratamiento de la NAC. En el presente protocolo se recomienda levofloxacino o moxifloxacino para el tratamiento de la NAC. Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación del intervalo QT: pefloxacino Por tanto por razones de seguridad. Recientemente la AEMPS ha emitido un informe sobre la revisión realizada por las distintas Agencias Europeas de Medicamentos respecto al uso de Fluorquinolonas y prolongación del intervalo QT25. Si hay fracaso del tratamiento se enviará al paciente al hospital para su valoración5. se recomienda precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT27. norfloxacino y ofloxacino. moxifloxacino sólo debería utilizarse cuando no se pueda emplear otro antibiótico20. En el caso de levofloxacino. Todo paciente con NAC debe ser reevaluado clínicamente a las 48-72 horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso terapéutico. 8 .

institucionalizados.14 días Tratamiento NAC DE ORIGEN INDETERMINADO La sospecha etiológica no orienta frente a ningún patógeno en concreto Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días 400 mg/24h Ó Amoxicilina oral 10 días: 1g/8h asociada a Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h.TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC EN PACIENTES AMBULATORIOS Tratamiento NAC TÍPICA <65 años. * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7. si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7.14 días 9 .14 días Tratamiento NAC ATIPICA < 40 años. no fumadores y sin comorbilidad o inmunosupresión 1ª elección 2ª elección Levofloxacino oral 7-14 días*: 500 mg/12-24 h Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7.10 días de tratamiento.10 días de tratamiento. si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7. EPOC Amoxicilina/clavulánico oral 10 días: 2g /125 mg/12h Ó Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7. sin comorbilidad ni factores de riesgo Amoxicilina oral 7-10 días: 1g/8h Ó Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h > 65 años.10 días de tratamiento. fumadores. comorbilidad. si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7.

2010.J. Canada hospitals. Protocolos clínicos. Bolíbar I.133(2):63-73 6. Wunderink RG. 9. 2010. 10. Weissfeld LA.Almirall J. Camacho A.125(4):1335-42. Orden B. Clin Infect Dis. Neumonía adquirida en la comunidad. doi:10. Alós J.Pachón J. Gallardo J. Arch Bronconeumol. Thorax. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). C. 13(Suppl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study.BIBLIOGRAFÍA 1.Mandell LA. 2):105-24 3. Servei de salut de las Islas Baleares [Internet]. Rajas O.130:415 5.I. Neumonía adquirida en la comunidad. Torres A.Menéndez R. Med Clin (Barc). Dean NC. Lama C. Neven AK. Alcántara J de D.Dirección Asistencial del Servicio de Salud de las Islas Baleares. Ness K. 58: 377-82. Laing R. van den Broek PJ.seimc. Aprediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. Jareño J. Auble TE.J. Aspa J. et al.Lim WS. 2004.1997. Sauca G. Toran P.Fine MJ. van der Eerden MM.De Miguel J.Jin Y. Boquet X. 2003. Campbell GD. Prat C. Hanusa BH. et al.com/GFIB/respiratorio. Epidemiol Infect 2003.38483. 2008 [acceso 08 de agosto de 2011]. 2009. Predy G. et al. Disponible en: http://www.elcomprimido.1136/bmj.org/documentos/protocolos/clinicos/ 10 . Anzueto A.EB (published 24 June 2005) 8. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Carriere KC. N Engl J Med. Boersma WG. Pera G. Karalus N. Marrie TJ. Assendelft WJ. Chest. 2010.478183. et al. Disponible en: http://www. Yealy DM. Variation in management of community acquired pneumonia requiring admission to Alberta. Community-Acquired Pneumonia Maresme Study Group. Rev Patol Respir.htm 2. Singer DE. Cordero E.46(10):543-58 4.van der Meer V. 11. Capelastegui A. 2007:44 (Suppl 2): S27–72 7. Town GI. [Internet]. Infecciones en el tracto respiratorio inferior. Álvarez C. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults.Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Houston C. Rodríguez de Castro F. Rivero A Estudio y tratamiento de las neumonías de adquisición comunitaria en adultos.[acceso 10 de agosto de 2011]. Cantón R. Bartlett JG. BMJ. Infecciones del tracto respiratorio inferior. Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico. 336: 243-50. Balanzó X. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares. valoración y tratamiento.

13.com. del Campo. Rainer TH.Servicio Madrileño de Salud. Chau S.happyaudit. Man SY. Izquierdo JM. 15. Disponible en: http://www.Servicio Andaluz de Salud . Calderón B et al. Aguilar A. Disponible en: http://www.Health Alliance for Prudent Prescribing.cks. Oxford: Update Software Ltd. NG M. Guías para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en Atención Primaria. Chan P. Aznar J.).com. 2011 [acceso 11 de julio de 2011]. Recomendaciones para el tratamiento con quinolonas.2005 doi:10. 2008 Issue 2. [internet]. Thorax. [internet].[Internet]. Chan M.591586. BMJ. El Comprimido Nº 10. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).guiasalud.Mills GD. Gafter-Gvili A. UK: John Wiley & Sons. Becerril F. Clinical Topic: Respiratory Chest infection-adult [internet]. Oehley MR. Antonio GE.Servicio de Salud de las Islas Baleares.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheaderna me1=Contentdisposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DguiaAb_2010_version+ele ctronica2. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe. 2010 [acceso 12 de julio de 2011]. Disponible en: http://www. Álvarez M.British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. A. Lee N. et al. Guidelines for the management ofcommunity acquired pneumonia in adults: update 2009. Ahuja A. 2010 [acceso 9 de agosto de 2011]. De la Campa. Azcoaga A. Yield And Use of Anti-microbial Drugs In the Treatment of Respiratory Tract Infections. Effectiveness of β.pdf 19. 2012 [acceso 20 de marzo de 2012]. Fisterra.1136/thx. Happy Audit. Role of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients with community-acquired pneumoniaresp Respirology. Guías Clínicas.1136/bmj. Mak P. Cockram CS. Blasco I.C. Newcastel: NHS. Alonso M. 2008 Número 2. Disponible en: http://www. [internet].12.Lui G. Chichester. Ltd.update-software.madrid. Septiembre de 2010.fisterra. 2009 [acceso 10 de junio de 2011].nhs.2008 [acceso 12 de agosto de 2011].T.2009. Disponible en : http://www. Bennasar M.pdf 17. Shefet D. Hui D. Aíbar C. 2009.2009:64 (Suppl III):iii1–iii55. A. Margaret IP. Cobertura antibiótica empírica contra patógenos atípicos para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos hospitalizados (Revisión Cochrane traducida). Albañil R.es/GPC/GPC_479_Terap_antimicrobian.com/articulos%20PDF/elcomprimido_n19_cast.Robenshtok E.com/guias-clinicas/neumonia-adquirida-comunidad/ 11 .38334.121434 16.National Health Service (NHS). Vidal L. Guía de uso de antimicrobianos 2010 .lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. doi:10. Sung J. Disponible en: http://www.14:1098–1105.82 14. Disponible en: http://www.uk/chest_infections_adult# 18. (Traducida de The CochraneLibrary.elcomprimido. Arrol B.org/files/pub/3757. Alvarez L. Bravo M. En: La Biblioteca Cochrane Plus. [internet].pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable =MungoBlobs&blobwhere=1271797610637&ssbinary=true 20.L. Leibovici L.pdf 21-Atención primaria en la Red. Paul M.

Ewing S. [internet]. Kern Pharma S.Full version.Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.pdf 25. Proflox®.Vardakas K.17(Suppl 6):E1-E59 24.Ficha Técnica de Levofloxacino Kern Pharma 500 mg comprimidos recubiertos con película EFG® (Lab. Disponible en: http://www.Woodhead M. Korbila L. Ortqvist A.pdf 26.es/informa/informeMensual/2010/diciembre/docs/informe mensual_diciembre-2010. mayo 2010) Disponible en: http://www.es/cima/fichasTecnicas.gob.L. Disponible en: http://www. Nota informativa ref. Respiratory fluorquinolones for the treatment of community acquired pneumonia: ameta-analysis of randomized controlled trials.Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. noviembre 1999) Disponible en: http://www.aemps.Ficha Técnica de Actira 400 mg comprimidos recubiertos con película® (Lab.do?metodo=buscar 12 .gob. Grammatikos A.gob.es/cima/fichasTecnicas. Octegra®): Riesgo de alteraciones hepáticas y reacciones cutáneas graves.22. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections.L. Garau J Hunchon G.. Bayer Hispania S. 2011.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/doc s/NI_2008-04_moxifloxacino.179:1269-77. Clin Microbiol Infect.aemps. [internet]. Leven M. Informe mensual sobre Medicamentos de Uso Humano y productos sanitarios Diciembre 2010. Blasi F.aemps.gob. 23. Athanassa Z. 2008/4. 2008 [acceso 17 de agosto de 2011].do?metodo=buscar 27. Falagas M. 2010 [acceso 17 de agosto de 2011]. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Schaberg T.aemps. CMAJ 2008. Moxifloxacino (Actira®. Información sobre seguridad: Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT: actualización de la información. Siempos I.