PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO

Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos Dirección Asistencial Noroeste

Javier Gómez Rodrigo (Coordinador de Urgencias). Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste). Vocales Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda: Jorge Casas Requejo (Coordinador Asistencial). Joaquín García Cañete (Médico de Urgencias). Isabel Sánchez Romero (Microbióloga). Vocales Hospital El Escorial: Antonio Álvarez Blanco (Director Médico). Fundación Jiménez Díaz). Luisa García Picazo (Microbióloga). Secretarias: Guadalupe Olivera Cañadas (Técnico de la Dirección Técnica de Procesos y Calidad). Inés Saavedra García (Farmacéutica). Maite Mombiela Muruzabal (Médico de Familia en el Centro de Salud de Monterrozas). Manuel Ortiz Vega (Médico del Servicio de Medicina Interna). Susana Sánchez Suárez (Farmacéutica). Enrique Criado Vega (Coordinador Asistencial). Vocales Fundación Jiménez Díaz: Jaime Esteban Moreno (Microbiólogo). Lucía Jamart Sánchez (Farmacéutica y Microbióloga. Carlos Folguera Olías (Farmacéutico). Mª Isabel González Marcos (Pediatra en el Centro de Salud de Cerro del Aire). Carmen Tejero Pallares (Médico del Servicio de Urgencias). Beatriz Orden Martínez (Microbióloga).Comisión Para El Uso Racional De Antimicrobianos Dirección Asistencial Noroeste Presidente: Óscar Gómez Martín (Subdirector Médico de Continuidad Asistencial. Vocales Atención Primaria Dirección Asistencial Noroeste: Alfredo Gómez de Cádiz Villareal (Responsable de Centros de la Dirección Asistencial Noroeste). Miguel Ángel Alcalá Llorente (Médico de Medicina Intensiva). 1 . Rocío Martínez Ruiz (Microbióloga). Carlos Barreda Velázquez (Farmacéutico Sº Farmacia Dirección Asistencial Noroeste).

El patógeno predominante es Streptococcus pneumoniae. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). pneumoniae procedentes de hemocultivos en el periodo 2009-10 Hospital El Escorial Puerta de Hierro F. aureus es menos frecuente (1%)1. R: resistente. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades de la obtención de muestras adecuadas para el diagnóstico. no se identifica el patógeno responsable en aproximadamente la mitad de los casos. lo que ha llevado a plantear cuál es el verdadero papel de los microorganismos atípicos2.1 % No S (I ó R) 13 24 20 S: Sensible. la presencia de un patógeno bacteriano típico. Como factores de riesgo significativos de neumonía neumocócica se han identificado los siguientes: edad avanzada. DATOS DE SENSIBILIDAD DE MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR Aislamientos de S. aunque su porcentaje de implicación varía ampliamente (10-50% de los estudios positivos). malnutrición. insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular2. y aunque ésto suele ser suficiente en los casos tratados de forma ambulatoria. en las formas más graves puede ser crucial conocer la etiología y la sensibilidad antimicrobiana del agente etiológico. enfermedad crónica renal o hepática. LEVO: levofloxacino.influenzae o bacilos gramnegativos. I: Intermedio. mientras que S. incluso en la mayoría de los estudios específicamente diseñados para determinarla. ERITRO: Eritromicina 2 . además. Jiménez Díaz Nº Cepas Neumococo 25 33 72 PEN %S 87 76 80 LEVO % cepas S 100 94 83. pneumoniae se observa. La frecuencia global de los microorganismos atípicos varía según los métodos diagnósticos y las interpretaciones de sus resultados.3 ERITRO % cepas S 67 78 63. Entre el 5-10% de los casos de NAC son ocasionadas por H . En muchos casos de infección por Chlamydia o M. PEN: Penicilina. ya que iniciar el tratamiento empírico con un antibiótico inadecuado se asocia con peor pronóstico1.PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO ETIOLOGÍA La identificación de la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es compleja. probablemente debido a diferencias metodológicas. lo que conlleva a que el tratamiento antibiótico sea empírico la mayor parte de las veces.

ambulatorio u hospitalario. Quizás la decisión más importante para el tratamiento. Un aspecto a considerar. Se ha confirmado que los pacientes con NAC de bajo riesgo. 1. En los últimos años se han desarrollado diversas escalas pronósticas de estratificación del riesgo cuyo objetivo es unificar criterios y facilitar la toma de decisiones.6. es la elección del ámbito de atención. existiendo una tendencia a sobreestimar el riesgo de muerte por neumonía1. Los dos modelos más utilizados son el Pneumonia Severity Index (PSI)9 y el CURB6510. donde se demuestra la aparición reciente de infiltrados pulmonares 1. es el procedimiento de referencia para establecer el diagnóstico de esta enfermedad.4. 3 . su principal desventaja es que la determinación es demasiado compleja. 1-ESCALAS PRONÓSTICAS Estas escalas están elaboradas con una serie de variables (factores de riesgo y de gravedad) y permiten clasificar a los pacientes en distintas categorías según la mortalidad a los 30 días. además los signos de condensación en la auscultación son poco sensibles (menos del 40% si se consideran aislados del resto de hallazgos)1. ya que el cuadro clínico no permite diferenciar con certeza la neumonía de otros procesos respiratorios agudas. aunque la historia y el examen físico sugieran una infección del tracto respiratorio inferior.1 Clasificación pronóstica de Fine o PSI9: En la clasificación pronóstica de Fine o PSI se asigna una puntuación en función de 20 parámetros distribuyendo a los pacientes en uno de cinco estratos. con frecuencia no se utilizan unos criterios uniformes para decidir la necesidad de ingreso. es que en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los deseos del paciente. En los estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte1. diferenciados por su mortalidad (ver Tabla 1). una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía8. La determinación de la proteína C reactiva puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas7. además los pacientes tratados ambulatoriamente se reincorporan de forma más precoz a sus actividades habituales 6. diferenciando entre pacientes con bajo riesgo de muerte (tratamiento ambulatorio) y con alto riesgo de muerte (hospitalización)1. prefieren ser tratados en su domicilio.3.3. incrementando la posibilidad del seguimiento ambulatorio y disminuyendo ingresos innecesarios. Diferentes trabajos posteriores han confirmado la fiabilidad de las predicciones y su valor pronóstico2. y muchas de las variables no se pueden realizar en Atención Primaria.MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Es difícil establecer el diagnóstico de neumonía. Sin embargo. La radiografía de tórax.

Hematocrito < 30% .pH < 7.Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg .Estado mental alterado .Glucosa > 250 mg/dl +10 +10 .Frecuencia respiratoria ≥ 30/minuto .35 . Los Pacientes de bajo riesgo (I y II) podrían tratarse en domicilio.Tabla 1 Escala de puntuación de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI) Características del enfermo Edad Institucionalización en residencia Enfermedades previas: .2% Sitio de atención recomendado Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio o ingreso Ingreso Clase V > 130 29. 4 .Derrame pleural +10 Clase de riesgo Puntuación Mortalidad Clase I Clase II Clase III Clase IV * < 70 71-90 91-130 0. y los grupos IV y V tendrían que ser ingresados.Enfermedad hepática .BUN > 30 mg/dl +20 .Sodio < 130 mEq/L +20 .6% 2.Insuficiencia cardiaca congestiva .2% Ingreso *Pacientes menores de 50 años que no cumplen ninguno de los predictores de mortalidad.Frecuencia cardiaca ≥125/min Puntuación Número de años (–10 en mujeres) +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 Datos de laboratorio y radiológicos: +30 . de comorbilidades ni de la exploración física.Temperatura < 35ºC ó ≥ 40ºC . el grupo III podría tratarse en domicilio o requerir ingreso corto.Accidente cerebro-vascular agudo .1% 0.8% 8.PO2 < 60 mmHg o Saturación O2 < 90% +10 .Enfermedad neoplásica .Enfermedad renal Datos de la exploración física: .

1% 9. estratificando a los pacientes en 5 categorías de gravedad. Tabla 2 Escalas pronósticas CURB-65 y CRB-65 Descripción C Confusión. puesto que aunque estiman correctamente la probabilidad de muerte no tienen en cuenta aspectos esenciales del manejo global de la NAC. U Urea sérica > 7 mmol/L R Frecuencia respiratoria.7% 2. La gran ventaja de este modelo es la simplicidad. incluso hay una versión para uso ambulatorio sin la determinación de urea. el soporte sociosanitario o datos de gravedad clínicos que aconsejan observación estrecha2.1. Desorientación temporo-espacial. denominada CRB655.2% 14. utilizar una adaptación del CURB65 y CRB65 (Tabla 3). como la condición general del paciente.2 Modelo CURB-65 y CRB-6510 El modelo CURB65 valora 5 parámetros (Tabla 2). Puntuación +1 +1 +1 +1 +1 Tabla 3 Adaptación de CURB-65 y CRB-65 10 Adaptación CURB-65 Grado 0 1 2 3 3-4 4-5 Riesgo mortalidad 0. sus enfermedades asociadas. Presión arterial diastólica ≤ 60 mmHg o Presión arterial sistólica < 90 mmHg. Para que dichos modelos sean aplicables en nuestro medio. se ha decidido por consenso.5% 31% 40% Remitir al hospital para valoración clínica Manejo Domicilio Domicilio Considerar la derivación al hospital Adaptación CRB-65 Grado 0 1 2 3 4 Remitir al hospital para valoración clínica Manejo Domicilio Considerar la derivación al hospital Ambas escalas tienen limitaciones. 65 Edad≥ 65 años. Es importante entender que las escalas de gravedad 5 . (Respiratory Rate) ≥ 30/min B Hipotensión arterial (Low Blood Pressure).

valorando además de los criterios de gravedad. escalofríos Tos productiva con expectoración purulenta Dolor pleurítico Eventualmente herpes labial Exploración con signos de consolidación pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) Leucocitosis con neutrofilia Infiltrado alveolar único con broncograma. pero la decisión última de ingresar o tratar de forma ambulatoria la posible NAC. Según la posible etiología podrían diferenciarse 3 grupos de NAC: NAC con sospecha de etiología neumocócica. con fiebre alta. En la tabla 4 se exponen los principales síndromes clínicos en función de la etiología más probable5. otros factores sociales.representan una ayuda complementaria al juicio clínico. intolerancia a la medicación oral. así como la existencia de criterios clínicos indicativos de gravedad. Condensación radiológica de tipo no lobar. CURB65. 6 . aunque puede haber afectación multilobar o bilateral en casos graves NAC indicativa de etiología atípica Inicio subagudo. 3. inestabilidad hemodinámica. comorbilidad descompensada. se pueden realizar recomendaciones en función de la edad. Aplicar las reglas predictoras de mortalidad (PSI. TRATAMIENTO Aunque no está establecida la terapia antibiótica óptima. resulta útil en la práctica clínica puesto que permite realizar una aproximación a la posible etiología y por tanto al tratamiento que se debe seguir. Disociación clínico-radiológica (condensación radiológica evidente con escasos signos auscultatorios en la exploración física). 3. debe ser individualizada. fiebre sin escalofríos y escasa sintomatología respiratoria Tos no productiva Afectación tracto respiratorio superior Síntomas extrapulmonares como cefalea. las preferencias del paciente1. 11… La Infectious Diseases Society of America (IDSA). NAC con sospecha de microorganismos atípicos y NAC sin sospecha etiológica. dificultad para el seguimiento ambulatorio. para individualizar la aplicación de la clase de riesgo en función de los hallazgos previos y de otras circunstancias que puedan ser consideradas de interés. incluyendo problemas sociales o psiquiátricos que impidan el tratamiento oral. comorbilidad de los pacientes y de la sospecha etiológica5. malestar general. 5. Tabla 4 Síndromes clínicos en función de la etiología más probable NAC indicativa de etiología neumocócica Cuadro agudo instauración brusca. propone un abordaje basado en la estrategia de 3 pasos: 6 1. Valorar la presencia de alguna condición clínica que comprometa la seguridad de la atención domiciliaria. diarrea y vómitos. Utilizar el juicio clínico. Aunque esta clasificación ha sido cuestionada por diversos autores.11. 2. CRB65). clínicos y psicológicos tales como la capacidad de alimentación e hidratación adecuadas.

tanto amoxicilina como fluorquinolonas como tratamiento empírico de primera línea. existe evidencia del buen curso clínico de neumonías por patógenos atípicos tratadas con betalactámicos.18. concluye que los tratamientos que cubren patógenos atípicos no aportan ninguna ventaja a los betalactámicos en los principales resultados evaluados: eficacia clínica o mortalidad12. 11. parece lógico utilizar antibióticos con un espectro reducido. Diferentes guías. parece ser que moxifloxacino es la que presenta mayor actividad antineumocócica23. y poco inductores de resistencias. 7 .) no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a curación o mejoría clínica entre los antibióticos comparados1. 21. a excepción de los casos por Legionella spp13. cuyo objetivo es evaluar la eficacia y la necesidad de tratamiento empírico frente a patógenos atípicos en NAC de pacientes hospitalizados. en pacientes menores de 65 años y sin enfermedad subyacente crónica (recomendación con nivel de evidencia AI)5. se propone por consenso.3% a levofloxacino. Aunque los ensayos clínicos realizados para evaluar el tratamiento antibiótico de la NAC presentan distintas limitaciones (no se hace una correcta distinción entre pacientes ingresados y ambulatorios. Por tanto. si bien es importante aclarar que estos datos proceden de hemocultivos de pacientes que acuden al hospital. En cuanto a las fluorquinolonas. reservando las fluorquinolonas para las neumonías más graves que requieren ingreso11. por tanto las recomendaciones de tratamiento empírico se realizarán seleccionando un antimicrobiano con actividad frente a los microorganismos más probables en función de la sospecha etiológica y condiciones del paciente. de bajo coste. por lo que no sería necesaria la cobertura de patógenos atípicos de forma rutinaria en pacientes con NAC14. En la actualidad no disponemos de datos microbiológicos de pacientes con NAC sin comorbilidad ni factores de riesgo.Es importante destacar que en la NAC el principal agente causal es el neumococo5. El papel de los microorganismos atípicos en la NAC y la necesidad de cubrir su presencia en casos no graves es controvertido. y no representan las NAC no complicadas tratadas en Atención Primaria. 13. como amoxicilina. Por otro lado. sin embargo. en muchos casos las dosis y duración de los tratamientos no son los de referencia. debido a la posible asociación entre el uso de moxifloxacino y los casos de hepatitis fulminante y reacciones cutáneas ampollosas según la nota informativa emitida por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS)24. el perfil de seguridad es mas favorable a levofloxacino. los pacientes incluidos no presentan un único diagnóstico…. por lo que hay que cubrir su posible presencia teniendo en cuenta la frecuencia de cepas de este microorganismo con sensibilidad disminuida a la penicilina en nuestro pais2 y los datos microbiológicos de los 3 hospitales de referencia de la Dirección Asistencial Noroeste. 15-17. sin embargo en el presente protocolo. 20. Una revisión Cochrane. Por otro lado es importante recordar que en pacientes tratados de forma ambulatoria las fluorquinolonas no han demostrado diferencias significativas frente a los betalactámicos en la curación o en la mejoría de los síntomas22. consensos y sociedades científicas recomiendan amoxicilina como primera opción en las NAC de probable etiología neumocócica. reservando las fluorquinolonas como tratamiento de segunda elección1. 19. Los datos microbiológicos de los 3 hospitales de referencia muestran que la resistencia de neumococo puede ser del 11% a amoxicilina y del 16. en las neumonías leves o moderadas que van a ser tratadas en Atención Primaria. debido a la limitación de los datos microbiológicos.

moxifloxacino sólo debería utilizarse cuando no se pueda emplear otro antibiótico20. bradicardia clínicamente relevante. en lugar de contraindicación. Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación del intervalo QT: levofloxacino. en el tratamiento de la NAC. Recientemente la AEMPS ha emitido un informe sobre la revisión realizada por las distintas Agencias Europeas de Medicamentos respecto al uso de Fluorquinolonas y prolongación del intervalo QT25. Si hay fracaso del tratamiento se enviará al paciente al hospital para su valoración5. alteraciones electrolíticas. 3. definido como la persistencia de fiebre elevada o agravamiento de los síntomas y signos clínicos. individualizando en cada caso según las características del paciente y el perfil de seguridad de cada uno de estos dos fármacos comentado anteriormente. En el caso de levofloxacino. Los resultados obtenidos han permitido clasificar a las fluorquinolonas en distintos niveles de riesgo: 1. Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación del intervalo QT: moxifloxacino. norfloxacino y ofloxacino. moxifloxacino está contraindicado en pacientes con: prolongación del QT congénita o adquirida y documentada. 2. En el presente protocolo se recomienda levofloxacino o moxifloxacino para el tratamiento de la NAC.La Agencia Europea del Medicamento recomienda que. 8 . Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación del intervalo QT: pefloxacino Por tanto por razones de seguridad. Todo paciente con NAC debe ser reevaluado clínicamente a las 48-72 horas y verificar que no se encuentre ante un fracaso terapéutico. se recomienda precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT27. insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección ventricular izquierda y antecedentes de arritmias sintomáticas26.

si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7. fumadores.14 días 9 . si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7. * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7.10 días de tratamiento. institucionalizados.10 días de tratamiento.14 días Tratamiento NAC ATIPICA < 40 años. EPOC Amoxicilina/clavulánico oral 10 días: 2g /125 mg/12h Ó Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7. sin comorbilidad ni factores de riesgo Amoxicilina oral 7-10 días: 1g/8h Ó Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h > 65 años.14 días Tratamiento NAC DE ORIGEN INDETERMINADO La sospecha etiológica no orienta frente a ningún patógeno en concreto Levofloxacino oral 7-10 días*: 500 mg/12-24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días 400 mg/24h Ó Amoxicilina oral 10 días: 1g/8h asociada a Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h. si bien las Fichas Técnicas lo amplían a 7.TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NAC EN PACIENTES AMBULATORIOS Tratamiento NAC TÍPICA <65 años. no fumadores y sin comorbilidad o inmunosupresión 1ª elección 2ª elección Levofloxacino oral 7-14 días*: 500 mg/12-24 h Azitromicina oral 3 días: 500 mg/24 h Ó Moxifloxacino oral 7-10 días: 400 mg/24h * En el caso del levofloxacino las guías recomiendan una duración de 7. comorbilidad.10 días de tratamiento.

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