Anexo Nº 38

EJEMPLO DE FORMATO DE HISTORIA CLINICA GENERAL
FECHA DE ELABORACION:

HORA DE ELABORACION:

DATOS PERSONALES
DOCUMENTO NÚMERO:

1er Apellido

Tipo de
Documento
2º Apellido

CC

TI

RC

Nombres
Sexo

FECHA
NACIMIENTO

DE

EDAD
DIA

MES

CE

AÑO

A

M

D

ESTADO
CIVIL

M

S

F

V

C

UL

DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:
CIUDAD

LOCALIDAD

NOMBRE DE LA
ASEGURADORA

TIPO DE VINCULACIÓN

BARRIO

TELEFONO

OCUPACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE

TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

PARENTESCO DEL RESPONSABLE

TELEFONO DEL RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR
LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES
PERSONALES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1

CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO: DIAGNOSTICO DEFINITIVO: 2 .FAMILIARES:__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ QUIRURGICOS:_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ PATOLOGICOS:_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FARMACOLOGICOS:_____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ GINECOLOGICOS:_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ REVISION POR SISTEMAS: EXAMEN FISICO: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE ORIGEN HALLAZGO (Marque con X) • • • • • Nota: PACIENTE SANO ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.

PRONOSTICO: HOJA DE EVOLUCION DOCUMENTO NÚMERO: 1er Apellido FECHA HORA 2º Apellido ATENCION. ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO Nombres NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE 3 .