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SFILIS

SFILIS
Diagnstico laboratorial

Doena infecciosa cuasada pelo espiroqueta Treponema pallidum, subespcie pallidum Transmisso sexual em asceno: 2,7% - 7,4% em SP congnita ~ 130.000 casos anuais (Brasil)

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SFILIS PRIMRIA

SFILIS SECUNDRIA
Ocorre 1 2 meses aps a fase primria Tp invade todos os rgos T.pallidum presente em todas as leses e virtualmente em todos os fluidos Todos os testes sorolgicos so positivos Sintomas inespecficos : febre, apatia, artralgia, anorexia Sintomas da sfilis 2 : rosolas, leses mucosas, linfadenopatia generalizada, raras reaes meningeas resolve espontaneamente em 2-6 semanas Recorrncia no 1 ano

Transmisso : contato com leso infectante - 30% Contato horas : disseminao do Tp pelo corpo com multiplicao preferencial no stio de entrada 3 - 4 semanas (10-90d) : ulcerao indolor com bordas endurecidas (cancro), fluido seroso com numerosos treponemas, linfonodo inguinal > resoluo espontnea em 4-6 semanas. Ac em 1-4 semanas aps o cancro

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SFILIS LATENTE
Aps desaparecimento dos sintomas da sfilis 2 primeiros anos ps-infeco Latente recente : sem leses. Recorrncia de leses cutneas e mucosas, oculares e as vezes neurosfilis Diagnstico definitivo impossvel Latente tardia : 5-20 ou > anos aps a infeco sifilis terciria : sintomtica com leses destrutivas, cardiovasculares ou do SNC, com demncia, psicose, tabes dorsalis ou com gomas na pele, ossos e vsceras Sorologia positiva mas teste NTp pode ser FR

NEUROSFILIS

Leso do SNC como forma da sfilisa 3 psicose demncia, tabes dorsalis Neurosfilis recente aps 6 meses 1 ano, em HIV, mesmo nos tratados por penicilina G benzatina permanncia do treponema aps tratamento, nos linfonodos? Indispensvel a ao do sistema imunolgico!

Produo intratecal de anti-Tp VDRL especificidade 99,8% sensibilidade - 90% dos sintomticos 10% dos assintomticos FTA-Abs positivo mesmo sem neurosfilis Outras auteraes pleocitose linfocitria atividade; contagem de clulas resposta teraputica; proteinoraquia

SFILIS CONGNITA
Transmisso : qualquer fase gestacional Taxa de transmisso vertical em no tratadas 70 100% nas fases 1 e 2 30% na fase latente e terciria Sfilis congnita morte fetal, abortamento espontneo, natimorto, prematuridade, morte perinal em 40% das crianas infectadas, recm-nascidos sintomticos e assintomticos

SFILIS CONGNITA
Sfilis congnita precoce sinais e sintomas em at 2 anos: baixo peso, rinite sanguinolenta, coriza, obstruo nasal,osteocondrite, hepatomegalia, esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia severa, hidropsia, edema, fissura peribucal, condiloma plano, etc. Sfilis congnita tardia sinais e sintomas a partir de dois anos: tbia em lmina de sabre, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados, mandbula curta, arco palatino elevado, surdez neurolgica dificuldade de aprendizado, etc.
Ref. CVE Manual de Vigilncia Epidemiolgica, 2000

Ref. CVE Manual de Vigilncia Epidemiolgica, 2000

SFILIS CONGNITA
Em RN RX de ossos longos osteocondrite, ostete e periostite em 70 90% em RN sintomticos e de 4 20% em RN assintomticos infectados LCR leucocitose (>25 leuccitos/mm3) proteinorraquia (>100 mg/dL) VDRL positiva neurosfilis independente de outras alteraes liquricas Em crianas >28 dias LCR leucocitose (>5 leuccitos/mm3) proteinorraquia (>40 mg/dL) VDRL positiva Obs. Usar somente VDRL, RPR no

PATOGENIA DA SFILIS CONGNITA


Contato sexual 3 semanas 25% de casos VDRL negativos 100% de casos VDRL positivos VDRL ttulos baixos VDRL ttulos baixos ou neg. Sfilis 1 6-8 semanas Sfilis 2 70-100% de transmisso para o feto 90% transmisso p/feto 30% de transMisso para o feto
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Latncia precoce < 1ano Latncia tardia > 1 ano Sfilis terciria

Ref. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Sfilis congnita. In: Manual de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria do Estado da Sade de So Paulo, S.Paulo, 1998

SFILIS diagnstico laboratorial


Definitivo : deteco do agente : RIT, campo escuro, FTA-Tp Presuntivo : leso sugestiva + sorologia Sugestivo : manisfestaes clnicas sugestivas contato em 90d ou 6m com indivduo infectado, na fase 1 ou 2 respectivamente ,

DEFINIO DE CASO DE SFILIS CONGNITA


Casos suspeitos Todos os casos de crianas nascidas de mes com sfiis durante a gravidez (clnica ou laboratorial) Diag. definitivo: T.pallidum no cordo, placenta, secrea nasal, leso de pele Diagnstico presuntivo : me no tratada . sinal ou sintoma + teste treponmico + . ou LCR anormal ou VDRL+, . ou IgM especfico +

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SFILIS diagnstico laboratorial

SFILIS E SFILIS CONGNITA CURVA SOROLGICA

DETECO DO AGENTE 1 T. DE INFECTIVIDADE EM COELHO


Concentrao de Ac

Ac treponemal IgG

Mais antigo, mais sensvel padro ouro

Material clnico : soro, LCR, material de leso, aspirado de linfonodo, exudatos, etc. colhido <1h ou congelado a - 78C imediatamente Coelho i.testicular, i.drmica < p.i. > tamanho do inculo. ~ 7 ou > : orquite 18 e 30d : sorologia. Se - : repetir a 60 e 90d. Se soro+ : material do linonodo 2 coelho

VDRL / RPR Ac treponemal IgM

// //

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Sfilis 1

Sfilis 2

S. latente precoce

S. latente tardia
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SFILIS diagnstico laboratorial Lquido amnitico PCR

2 CAMPO ESCURO
Diagnstico definitivo
Material clnico : leses midas da sfilis 1, 2, congnita, aspirado de ndulo linftico No distingue : T.pallidum subsp : pallidum, pertenue, endemicum e T.carateum. Difcil distino com outros treponemas saprfitas como T.refringens, T. denticola Sensibilidade: 80% Falsos negativos : coleta inadequada, pouco microrganismo, tratamento, presena de sangue, frag/ de tecido KT FCF USP no material
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RIT

Sorologia no soro do cordo umbilical: resultado de difcil interpretao

SFILIS diagnstico laboratorial

SFILIS diagnstico laboratorial

3 - IF DIRETA - DFA-TP
Material clnico : tecido, exudato de leses, fluidos corporais No distingue subsp de T.pallidum Conjugado : anti-Tp absorvido com T.Reiter ou Ac monoclonal Sensibilidade ~ 100% em leso fresca
4 - DFAT-TP - Adaptao de DFA-TP para tecidos de autpsia e bipsia : corte parafinado de crebro, trato GI, placenta, cordo umbilical, pele KT FCF USP
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PCR
Treponema pallidum geneticamente muito conservado PCR : til para LA, LCR, diagnstico de sfilis congnita Amplificao de regio codificadora da lipoprotena de superfcie, imunodominante, de 47 kDa : sensibilidade de 78%. Expectativa para PCR: Diagnstico da sfilis congnita
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neurosfilis, estgio precoce de s.1 Diferenciar infeco recente da antiga

SFILIS diagnstico laboratorial

SFILIS diagnstico laboratorial

TESTES NO TREPONMICO
Ag : soluo alcolica contendo cardiolipina colesterol e lecitina

TESTES NO TREPONMICOS
VDRL URS RPR TRUST floculao do Ag em emulso contendo EDTA* e Cloreto de colina** contendo partculas de carvo contendo vermelho de toluidina
dispensa inativao do soro

VDRL URS RPR TRUST

Detecta IgG e IgM contra material lipdico de clulas lesadas do hospedeiro e cardiolipina liberada pelos treponemas

* Estabiliza o antgeno * *

Ref. KRAUS, S.J. & LARSEN, S.A. - A manual of tests for Syphilis, 8th ed, American Public Health Association, Washington DC , 1990
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Ref. KRAUS, S.J. & LARSEN, S.A. - A manual of tests for Syphilis, 8th ed, American Public Health Association, Washington DC , 1990
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SFILIS diagnstico laboratorial SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE (%) DOS TESTES NO TRAPONMICOS Sfilis
VDRL RPR URS RST TRUST

SFILIS diagnstico laboratorial

VDRL
S para soro nico teste adequado para LCR Diagnstico da s. congnita : soro me soro RN

1
78 (74- 87) 86 (77-100) 80 (72 -88) 82 (77- 86) 85 (77- 86)

2
100 100 100 100 100

Latente
95 (88-100) 98 (95-100) 95 (88-100) 95(88-100) 98 (95-100)

Tardia
71 (37-94) 73

Especif.
98 (96-99) 98(93-99) 99 97 99 (98-99)

Diagnstico Acompanhamento teraputico


KT FCF USP HSPE IAMSPE

Ref.- LARSEN,S et al. Clin. Microbiol. Rev.,8(1):1-21, 1995


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SFILIS diagnstico laboratorial


64

TESTES NO TREPONMICOS CAUSAS DE ERRO TCNICO


Ttulo

Tratamento (Sfilis 1 e 2)

32

Temperatura : 23C < reatividade > 29C Amostras hemolisadas principalmente LCR Soro lipmico ou contaminado Tempo e velocidade de rotao no padronizada Preparo do Ag para uso incorreto

RPR URS VDRL


16

8 0

Ref.- LARSEN,S et al. Clin. Microbiol. Rev.,8(1):1-21, 1995


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9 meses

12

15

18
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RESPOSTA SOROLGICA AO TRATAMENTO


Ps-tratam estgio Primrio Secundrio Latente recente 6m 4 vezes 6 vezes 12 m 6 vezes 8 vezes 4 vezes 24 m 8 vezes

SFILIS E SFILIS CONGNITA

Testes no treponmicos
FALSO NEGATIVO
sfilis primria

FALSO POSITIVO
Agudo (<6m)
hepatites mononucleose infecciosa pneumonia viral sarampo outras inf. virais malria imunizaes

Crnico (>6m)
LES Igpatias drogas iv ilcitas idosos hansenase neoplasias outras treponem.

sflis latente pr-zona (1-2% sfilis 2) temperatura baixa


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Ref. SINGH, A.E. & ROMANOWSKI, B. Clin. Microbiol. Rev., 12(2):187-209, 1999 KT FCF USP
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gravidez!!!

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SFILIS E SFILIS CONGNITA

TESTES TREPONMICOS

MHA-TP ou TPHA
Mais prtico, simples, rpido, automatizvel Menos sensvel que o FTA-abs na sfilis 1 No define classes de Ig Resultados inconclusivos na mononucleose infecciosa com >> Ac heterfilos Menos falsos + em indivduos normais (<1%) Falsos positivos : drogaditos, doenas do colgeno, lepra, outros
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Confirmao do teste no treponmico (NTp) + S para diagnstico. No para acompanhamento de tratamento Suspeita des sfilis stardia coms teste NTp NR 85% positivos por longo tempo ou toda a vida ~1% resultado falso positivo LCR pode ser positivo sem neurosfilis

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SFILIS diagnstico laboratorial

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FTA-abs
Teste treponmico de referncia Permite detectar IgM especfico Complexo, manual, requer perfeita padronizao, leitura subjetiva Leitura : no reagente, inconclusivo, atpico, reagente Falsos positivos : ~ 1% da populao normal, LES, L. discoide, L. droga induzido, idosos Absoro incompleta dos Ag de grupo ou de famlia (Lyme) = falso positivo
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TESTES TREPONMICOS HAP ou PA


Ag = sonicado de T.pallidum e soro absorvido com T.Reiter
Ag Ag Hemcia PROLA Ou gelatina Ag Ag Ag Hemcia PROLA Ou gelatina

Ag

Ag Ag

Ag Ag Hemcia PROLA Ou gelatina


Ag

Ag

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SFILIS diagnstico laboratorial

TESTES TREPONMICOS FTA-abs


+

TESTES TREPONMICOS FTA-abs IgM


+

Y Y Y


Y *
Y

Y
Y

Y *

Conj. anti-IgM

Y *

Y
= IgM anti-Tp +
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TESTES TREPONMICOS FTA-abs IgM

SFILIS diagnstico laboratorial

TESTES TREPONMICOS FTA-abs IgM

Y
FR

Y Y

FR

Conj. anti-IgM

Y *

Y Y

Y
= IgM falso positivo
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Conj. anti-IgM

Y *

Y Y

= IgM falso negativo


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SFILIS diagnstico laboratorial TESTES TREPONMICOS FTA-abs IgM

ELISA CAPTURA DE IgM

Y
+
IgMs do paciente

Soro precipitante Anti-IgG

centrifugao

IgM FR
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Y Y

Y Y Y

sobrenadante

Y IgG especfico
IgM especfico

Ag Ag

Y Y

Y Y

Ag

Y
Y Y

Ag

PROLA

Ag

Y Y

YY Y Y Y
Y

PROLA

Y
Y Y
+

PROLA

Y Y

Y *

FR

Y Y
Y

Y *

Y *

Y Y
Y Y

lavagem

Y Y
Y

lavagem

Y Y

Y Y

SFILIS diagnstico laboratorial

SFILIS diagnstico laboratorial

ELISA INDIRETO

Testes treponmicos
Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Ag Ag PROLA Ag

primria
Ag VDRL T.pallidum

secundria latente/ lat.tardia

Ag

Y IgG do paciente
= Anti-IgG marcado com enzima (conjugado) DO proporcional concentrao do Ac
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FTA-abs 84 MHA-Tp 76

100 100

95-100 95/100

94-100 98-100
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SFILIS diagnstico laboratorial

SFILIS diagnstico laboratorial

Testes treponmicos
Falso positivo
FTA-abs
LES L. discoide L. induzido por droga indivduos normais ~1%

Outros testes treponmicos


ELISA IgG
sensibilidade e especificidade ~ ao FTA-abs e MHA-Tp > sens. que FTA-abs IgM (>73%) pouco sensvel na sfilis congnita falso + :com FR+ falso - :altas conc. de IgG especfico
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MHA-Tp altas doses de Ac


heterfilos indivduos normais < 1%

IgM

LCR : pode ser positivo sem neurosfilis

SFILIS diagnstico laboratoria

TESTE RPIDO
IMUNOCROMATOGRAFIA (15 minutos) Determine TM Syphilis TP (Abbott) Sensibilidade 93,6% Especificidade 92,5% carto com 3 regies: 1 Ag conjugado ao selnio coloidal + Ac da mostra 2 Ligao ao Ag de Tp na fase slida linha vermelha na janela de leitura 3 Excesso de conjugado continua a migrar linha vermelha com o controle na janela do controle Positivo linha vermelha nas duas janelas Negativo linha vermelha s na regio 3 Invlido na ausncia da linha vermelha no controle

Outros testes treponmicos


WESTERN BLOT Bandas 15,5 ; 17 ; 44,5 ; 47 kDa
Sfilis congnita : WB IgM sensibilidade > 83% especificidade > 90%
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Ref.-SATO, N.S.et al., Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 45(6):319-322, 2003

TESTE RPIDO
IMUNOCROMATOGRAFIA Determine TM Syphilis TP (Abbott) Testes Sensibilidade Determine FTA-abs TPHA 93,7% 90,5% 98,4% 92,1% 96,8% VDRL 74,6% 100%

Especificidade 95,2%

Lei 774/97 de 20/12/1999 Teste para HIV e sfilis compulsria em todas As triagens pre-natal. Pode ser usado nos casos de emergncia ou no parto (em gestantes sem exames pr-natal) Ref.-SATO, N.S.et al., Rev. Inst. Med. Trop. S. Paulo, 45(6):319-322, 2003