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Informe de Casos

Colocación de Mascarilla Laríngea en Prono

Dr. Sergio Granados-Tinajero*, Dr. John Domínguez**, Víctor M. Whizar-Lugo+

*Anestesiólogo

Coordinador de los Centros Afiliados en México al Proyecto Comité Europeo para la Enseñanza de la Anestesiología-Federación

Mexicana de Colegios de Anestesiología, A.C. Clínica LEDA de Cirugía Plástica y Medicina Hiperbárica. Tijuana B.C., México. granadosts@prodigy.net.mx ** Facultad de Medicina Universidad Autónoma de baja California Tijuana B.C., México +Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana B.C., México

Resumen

Los pacientes en posición prona son un reto para el aseguramiento de la vía aérea durante cirugía. Se describe el caso de una mujer de 38 años de edad a la cual se le terminó el efecto de la anestesia raquídea cuando estaba en posición prona. Su vía aérea se aseguró insertándole una mascarilla laríngea sin cambiarla de posición y terminando la cirugía con anestesia general. Palabras clave: Mascarilla laríngea, posición prono.

Abstract

Patients in the prone position are a challenge for airway management during surgery. We report the case of a 38 year old female in whom spinal anesthesia wore off during surgery in the prone position. The airway was protected through the insertion of a laryngeal mask without changing her position, and surgery proceeded under general anesthesia. Key words: Laryngeal mask, prone position.

Introducción

D esde la introducción de la máscara laríngea

(ML) por Brain, 1 artículo en el cual describió

su estudio piloto con tan solo 23 pacientes

bajo ventilación espontánea o con presión positiva, y propuso su uso como una alternativa segura del tubo endotraqueal o de la mascarilla facial. Este dispositivo supraglótico adquirió una gran popularidad en el manejo de la vía aérea normal o difícil, tanto en pacientes durante la anestesia general, como en la sala de urgencias y en la unidad de cuidado intensivo. Tiene una curva de aprendizaje muy rápida debido a la facilidad de colocarla. 2,3 En la actualidad hay una

gran variedad de opciones de ML que se han ido introduciendo a través del tiempo y han aparecido otras novedosos diseños e indicaciones. 4,5,6,7,8 Ante

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tantas y variadas indicaciones, se ha cuestionado su seguridad en diversos escenarios clínicos como son los obesos sometidos a procedimientos bariátricos, los trasplantes renales, la cirugía oral, en los pacientes con gastroparesia, entre otros. 9,10,11,12 Otras prácticas que han sido reportadas

y conocidas en nuestro medio, como es el uso de ML en procedimientos oftalmológicos, otorrinolaringológicos, neuroquirúrgicos, en colecistectomía laparos cópica, como laparoscopia ginecológica. Los diversos modelos de ML se insertan con el paciente en decúbito dorsal y se han publicado algunos artículos donde

se refiere la posibilidad de colocar la ML en decúbito prono,

ya sea como una técnica planeada, o como un recurso en situaciones especiales no planeadas. 13-19 El objetivo de este artículo es describir una paciente a la cual

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se le colocó una ML en decúbito prono cuando se terminó en efecto de la anestesia subaracnoidea, mientras aun se encontraba en cirugía.

Descripción del caso

Femenina de 38 años de edad, ASA 2, con historia de sobrepeso que requirió de gastroplastía vertical, por lo que perdió 15 kg en tres años. Otros datos de importancia mostraron hiperlipidemia, diabetes mellitus secundaria hipertensión arterial controlada, tabaquismo leve durante 5 años. La exploración física con presión arterial 130/85, frecuencia cardiaca 67, respiratoria 22, talla 168 cm, peso 74 kg, oximetría en aire ambiente de 98%. Mallampati 2, distancia tiromentoniana de 5 cm. Resto de la exploración física fue irrelevante. Se programó para abdominoplastía circular. Se premedicó con lorazepam 2 mg sublinguales y clonidina 0.1 mg orales 90 minutos antes de la anestesia. En sala se canalizó una vena periférica con 1000 mL de solución salina 0.9%, se hizo monitoreo tipo 1. Bajo condiciones de asepsia y antisepsia y con la paciente en decúbito lateral izquierdo se realizó anestesia raquídea en el espacio L2-3, con aguja Whitacre 27, inyectándose 20 mg de bupivacaína hiperbárica 0.5% y clonidina 300 µg. Se colocó a la paciente en decúbito dorsal y se inició la abdominoplastía. A los 180 minutos después del bloqueo subaracnoideo la paciente fue colocada en decúbito ventral (Figura 1) para continuar la cirugía en la región lumbar baja lo cual toleró sin incidentes

hasta los 260 minutos, cuando refirió dolor en el sitio

operatorio, aproximadamente en el dermatoma L1-L2, y empezó a movilizar sus extremidades inferiores, por lo que se decidió continuar con anestesia general. Se le explicó a la paciente la necesidad de dormirla por completo para continuar su cirugía lo cual aceptó. Se le administraron 0.5 mg/kg de peso de propofol (dosis total de 40 mg) mesclado

con 20 mg de lidocaína para disminuir la posibilidad de dolor venoso y con la enferma en posición prona, se le rotó la cabeza discretamente hacia la izquierda y se insertó la ML

sin dificultad, inflándola con 35 mL de aire (Figura 2). El mantenimiento de la anestesia se hizo con desflurano-

oxígeno sin incidentes. Al término de la cirugía la paciente

se le colocó una ML en decúbito prono cuando se terminó en efecto de la anestesia

Figura 1. Paciente en prono durante abdominoplastía circular bajo anestesia raquídea.

se le colocó una ML en decúbito prono cuando se terminó en efecto de la anestesia

Figura 2. Secuencia fotográfica de la colocación de ML en posición

prono.

se colocó en posición dorsal, se suspendió el desflurano y se

retiró la ML. Su evolución postanestésica fue normal y tuvo amnesia completa para el evento de colocación de la ML.

Discusión

El uso de ML ha sido reconocido en terrenos que inicialmente no se habían dado, haciéndola parte del algoritmo en acceso

de la vía aérea difícil, cuando la intubación traqueal falló. 20 En anestesiología se usa en muchos escenarios clínicos ya que tiene una facilidad de manejo, la característica de disminuir la respuesta hemodinámica secundaria a la intubación endotraqueal, la tasa de infecciones es más baja comparada con la intubación de la tráquea, además de su versatilidad en

otras situaciones como apoyo al paso del fibrolaringoscopio

y de otros sistemas para intubación. 4-12 El abordaje de la vía aérea cuando el paciente se encuentra en cirugía en posición prono es un reto poco frecuente para el anestesiólogo. Este desafío fue comentado

recientemente, 13 al compararla contra la posibilidad de volver a bloquear a este tipo de pacientes a los cuales la

anestesia neuroaxial previa no es suficiente para la cirugía

vs. cuando los pacientes estando en posición de decúbito ventral el tubo endotraqueal deja de funcionar y hay que sustituirlo. Los autores dejan ver en su discusión que ambas

posibilidades son correctas. En nuestro caso no era posible volver a bloquear a la paciente ya que la zona lumbar era parte del campo quirúrgico en el preciso instante cuando la

paciente refirió su dolor operatorio. La inserción de la ML fue

fácil, si bien se requirió de una dosis baja de propofol, lo cual ha sido recomendado. Existen pocos estudios prospectivos diseñados para la inserción de la ML teniendo al paciente en decúbito

ventral, técnica que es posible y ha sido demostrado que básicamente es ahorradora de tiempo y personal, al evitar el paso de anestesiar a los pacientes en la posición dorsal habitual y posteriormente rotarlos al decúbito prono para que se realicen las cirugías que requieren de esta particular posición. 15,17,18,19 Hay varios reportes en los que por diversas

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Figura 3, Algoritmo para asegurar la vía aérea cuando el paciente está en posición prono. Modificado

Figura 3, Algoritmo para asegurar la vía aérea cuando el paciente está en posición prono. Modificado de Hung. 24

razones el paciente ha perdido la seguridad de su vía aérea durante cirugía y se ha logrado insertar una ML sin cambiar de la posición prona, para continuar con éxito la cirugía. Dingeman 14 reportó un infante con Arnold-Chiari tipo I que se extubó accidentalmente estando en posición prona durante neurocirugía el cual fue rescatado con una ML sin necesidad de colocarlo en decúbito dorsal. En una carta al editor, Brimacombe y Keller 16 describieron un paciente obeso en el cual disfuncionó el tubo endotraqueal estando en prono durante cirugía; el tubo tráquea fue remplazado con

facilidad con una ML ProSeal, continuándose la anestesia sin incidentes. La presión de la vía aérea se mantuvo e 25 cm H2O. Otro caso fue publicado por Agrawal y cols. 21 quienes manejaron una mujer con lesiones extensas en la espalda y fractura de pelvis que requería manejo operatorio en prono. Los autores pudieron intubar la tráquea a través de una ML colocada con la enferma en posición ventral. Otro paciente que se extubó accidentalmente durante cirugía de columna

en prono se aseguró su vía aérea con una ML, sin modificar su posición operatoria. 22 El uso de la ML en posición prona ha sido controvertido ante la posibilidad de que se facilite broncoaspiración, incidencia

que ha sido informada entre 0.09% y 0.023%, 11 sin que se hayan informado muertes por esta complicación. 23 Posibles contraindicaciones para el uso de la ML en pacientes en decúbito ventral serían las patología esofagogástricas que

favorecen reflujo, la obesidad, estómago lleno, diabetes

con gastroparesia, embarazo. En esta posición prona es recomendable no pasar de 25 a 30 cm de H2O en la

presión de la vía aérea para evitar insuflación progresiva del estómago y del esófago. Cuando no se pueda o se contraindique LM en decúbito ventral, la alternativa publicada en una situación prono es la intubación con fibroscopio, técnica que requiere de un experto, de más tiempo y equipo. 24 También se ha sugerido realizar cricotiroidotomía. La figura 3 muestra un algoritmo

de manejo de la vía aérea cuando el paciente está en decúbito ventral. Otra posible eventualidad es que estando el paciente en

posición lateral durante cirugía se pueda perder el acceso a la vía aérea o se termine el bloqueo neuroaxial. En esta condición especial también es posible insertar una ML. Komatsu y cols. 25 estudiaron 50 pacientes programados para cirugía de columna en posición lateral, a los que anestesiaron en posición lateral, les colocaron una ML y los intubaron a través de ella (ILMA) en forma ciega, con éxito en el 96%. En conclusión, se informa una paciente a la que se le terminó el efecto de anestesia neuroaxial cuando estaba en prono y se rescató mediante la instalación de ML y anestesia general.

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