You are on page 1of 958

Capitolul 1

Capitolul 1

ISTORIC I OBIECTIVE ALE OBSTETRICII I GINECOLOGIEI


I.V.Surcel Pe urmele naintailor notri

Definiia: Obstetrica i Ginecologia (Ob/Gyn) este disciplina care studiaz fenomenele normale i patologice legate de funcia genital i de reproducere. Practica obstetrical este considerat cea mai veche form de asisten medical, ea aprnd ca o necesitate obiectiv pentru om, n condiiile n care trecerea craniului fetal prin filiera pelvigenital, strmtat ca urmare a staiunii bipede, se desfoar cu dificultate, solicitnd un ajutor medical. n evoluia sa ndelungat, care ncepe n perioada preistoric Ob/Gyn a cunoscut o serie de evenimente majore: descoperirea ovulului, inventarea forcepsului, recunoaterea infeciei puerperale, primele seciuni cezariene, analgezia obstetrical, prima operaie abdominala reuit pentru un chist ovarian. Toate acestea constituie etape ale unui proces de maturare, care au dat un caracter distinctiv specialitii, definind obiectivele i ntrezrind perspectivele. ASISTENA LA NATERE Moitul a constituit prima form de asisten la natere fiind efectuat de femei laice autointitulate moae care supravegheau naterile normale. Ele sunt cunoscute din timpurile biblice, nainte de apariia medicilor. n Vechiul Testament este consemnat rolul moaei la naterea Rachelei, soia lui Iacob. Pentru medici, asistena la natere era considerat sub demnitatea lor, ei participnd doar la naterile complicate ce puteau implica mutilarea mamei sau a ftului. Astfel n scrierile lui Hipocrate (460-370 i.e.n.) Corpus hipocraticum sunt descrise embriotomiile, sucusiunile i versiunea cefalic pentru rezolvarea naterilor distocic. Deasemenea este menionat Soranus (98-177 e.n.) cel mai vestit obstetrician din antichitate, recunoscut pentru faptul c a salvat nenumrai fei prin versiunea intern podalic. Importana moaelor a crescut progresiv, monopoliznd asistena la natere pn n sec. XIV; cu toate c instrucia lor de cele mai multe ori precar era autodidact sau de la moae mai vechi. n aceste condiii cele mei bine instruite i ndemnatice ajung s fie celebre (Margueritte De La Marche Louise Bourgeois). Despre o art obstetrical se poate vorbi doar de la nceputul sec. XVII odat cu accesul brbailor la activitatea obstetrical. Aceasta a fost favorizat de popularizarea versiunii podalice prin Ambroise Pare (1510-1590), cunoaterea i utilizarea forcepsului inut secret de familia Chamberlen aproape 100 ani. n felul acesta primii obstetricieni au fost chirurgi. Urmeaz o perioad lung pn la nceputul sec. XX cnd se dezvolt o serie de manevre obstetricale, se stabilesc principii i conduite la natere, multe dintre acestea fiind valabile i astzi. Artizanii acelor vremuri sunt personaliti vestite ale cror nume au rezonan chiar i n zilele noastre. Francois Mauriceau (1637-1709) preconizeaz versiunea podalic i ruptura de membrane, ca msur terapeutic a hemoragiilor n placenta praevia i lsa numele su faimoasei manevre a lui Mauriceau, de extragere a capului la naterea n pelvian. Sigault introduce n 1777 simfiziotomia pentru rezolvarea naterilor n bazinele strmtate, iar William Smeillie (1697-1763) n Anglia i Andre Levret (1703-1780) n Frana aduc ameliorri forcepsului. Jean Louis Baudelogue (1748-1810) n lucrarea sa Arta naterilor aprut n 1871 descrie mecanismul naterii, al decolrii placentei i descrie pelvimetria extern i importana diametrului anteroposterior al bazinului, cunoscut i azi ca i conjugata extern Baudelogue. Lui Pajot (1816-1896) i datorm legile acomodrii ftului n uter i cteva aforisme rmase perfect valabile i astzi: Pentru a fi un bun obstetrician trebuie tiin i rbdare; pentru delivren trebuie atenie i blndee.
1

Istoric i obiective

Adolphe Pinard (1844-1934) n Frana, introduce mpreun cu Leopold (1846-1912) n Germania, metoda palprii uterului gravid, pentru aprecierea poziiei ftului n uter i este promotoriul puericulturii ca tiin ce studiaz nmulirea, conservarea i ameliorarea speciei umane. SECIUNEA CEZARIAN Este cea mai veche intervenie chirurgical. Ea este cunoscut din antichitate, cnd era folosit postmortem, pentru a salva copilul dintr-o mam decedat recent. Prima consemnare este din timpul mpratului roman Pompilius (715-653 .e.n.) care a decretat prin LEX REGIA obligativitatea extragerii unui copil prin caeso matris utero din mama moart. Se pare c de aici provine termenul de cezarian folosit de Rousset n 1581 n cartea sa Histerotomia sau naterea cezarian. Cezariana la o femeie vie s-a crezut c a fost efectuat prima oar de Jacques Nufer, un castrator de ponei n rile de Jos (1500 e.n.), care a extras prin seciune abdominal un ft viu de la propria sa soie. n realitate a fost o SEU abdominal, pentru c ulterior otia sa a mai nscut natural 6 copii, din care i o pereche de gemeni. Prima cezarian autentic la o femeie vie a fost efectuat n 21 aprilie 1610 de doi chirurgi Trautmann i Gusth, pacienta trind doar 25 zile, dar mai mult dect marea majoritate a femeilor supuse seciunii cezariene n urmtoarele 2 secole. Cele mai multe mureau prin hemoragie imediat sau ntr-o sptmn prin infecie ntruct uterul era lsat nesuturat. Nici introducerea suturii uterului de ctre Freuchman Lebas 1769 nu a sczut rata mortalitii, femeile continund s decedeze prin peritonite. O adevrata revoluie a fost efectuat de Edoardo Porro n 1876, n Italia, care a efectuat seciunea cezarian urmat de histerectomie i n felul acesta au crescut ansele femeilor de a tri. Abia cu introducerea msurilor de antisepsie de ctre Joseph Lister (1872-1912), modificrile de tehnic a cezarienei, efectuat de Max Sauger (1822) i Kehrer s-au bucurat de succes, iar prognosticul s-a ameliorat simitor. ASISTENA ANTENATAL Pn n secolul XVII puini obstetricieni recunoteau importana supravegherii sarcinii. Mauriceau scrie n Tratamentul bolilor femeilor gravide i a celor care nasc (1668): Femeia gravid este ca i o corabie pe o mare furtunoas i un bun pilot trebuie s aib grij s conduc cu pruden pentru a evita naufragiul. De abia la nceputul secolului XX obstetricienii i asum responsabilitatea asistenei prenatale. n Scoia (1901) John Ballantyne pledeaz pentru necesitatea supravegherii gravidelor n timpul sarcinii, n Frana se iniiaz consultaiile pentru gravide i luze, iar la New York (1907) Asociaia de mbuntire a condiiilor celor sraci au angajat surori-instructori menite s se ngrijeasc de asistena gravidelor nainte de natere. Astfel rata morii copiilor nscui din mame ce au primit asisten prenatal a sczut de la 17,0% la 4,9%. FEBRA PUERPERAL Infecia tractului genital dup natere a fost cauza principal de deces matern, fiind cunoscut din timpul lui Hipocrate ca i rezultat al suprimrii sngerrilor uterine. Furia laptelui cum era denumit, a generat epidemii record, cum au fost cele de la Hotel Dieu din Paris (1964) sau la Viena (1821) cnd una din cinci femei care nteau, murea. n 1795 dr. Alexander Gordon din Aberdeen semnaleaz posibilitatea de transmitere a bolii prin personalul care asist o gravid cu febr. Mai trziu (1846) Gnacee-Philippe Semmelweis (1818-1865), asistent la clinica prof. Klein din Viena, unde febra puerperal fcea ravagii, face o interesant observaie mortalitatea matern era de 10 ori mai mare n secia unde naterile erau asistate de studenii care veneau de la orele de disecii comparativ cu secia unde nvau elevele de la coala de moae. Era evident c studenii prin consultaiile repetate fcute gravidelor vehiculau flagelul bolii de la cadavrele pe care le autopsiau. Ulterior convingerea sa i-a fost confirmat de o ntmplare nefericit: colegul sau dr. Kolletschka a decedat printr-o stare febril, ca urmare a unei zgrieturi accidentale suferite n timpul autopsierii unei lehuze. Modificrile observate de Salmolweis la autopsia prietenului su erau identice cu cele de la mamele decedate prin febra puerperal. Proba era evident ceea ce l-a fcut s proclame: Oricine examineaz o femeie gravida fr s-i spele minile este un criminal. Concluziile sale au fcut obiectul unei lucrri capitale:
2

Capitolul 1

Etiologia febrei puerperale i etiologia ei (1850) iar rezultatele msurilor de asepsie nu s-au lsat ateptate, mortalitatea matern scznd spectaculos la 0,85%. Curnd, Louis Pasteur (1822-1895) aduce dovada tiinific a observaiilor lui Semmelweis, descoperind n 1860 Streptococul n lochiile unei luze atins de febra puerperal, iar n 1879 n edina celebr a Academiei Medicale, declara Streptococul hemolitic microbul periculos al infeciei. Introducerea ac. carbolic ca dezinfectant n slile de operaie din Glasgow de ctre Joseph Lister (1872-1902) au deschis era listerian a dezinfeciei, la care obstetricienii au aderat ncepnd cu Stephane Tarnier (1828-1897) n Paris, care utiliznd ca antiseptic o soluie fenic reuete s scad mortalitatea prin infecie puerperala de la 9,3% la 0,31%. ANALGEZIE LA NASTERE Pn n sec. XIX orice msur de ameliorare a durerii la natere era considerat o violare a scripturii, considerndu-se c femeia trebuie s sufere la natere pentru pcatul Evei. n 1591 o aristocrat din Edinburgh a fost ars pe rug din ordinul regelui James al VI-lea pentru c a solicitat n secret moaei o poiune pentru calmarea durerilor la natere. Introducerea anesteziei n obstetric se datoreaz lui James Young Simpson, care n ianuarie 1847 folosete pentru prima data eterul pentru a efectua o versiune intern la o femeie cu bazin strmtat. n acelai an Fanny Longfellow nate ntr-un spital din Massachusetts sub anestezie cu eter efectuat de dr. Nathan Cooley Keep. Metoda a ntmpinat o acerb rezisten din partea bisericii i a unor profesori de renume Ch. D. Meigs din Philadelphia, pentru care naterea este un proces natural n care durerea este o component esenial. Cerina pacientei a constituit fora major de rspndire a anesteziei, a crei acceptare a crescut spectaculos dup 1853 cnd regina Victoria a solicitat anestezia cu Cloroform la a 8-a sa natere (viitorul prin Leopold), medicul curii fiind John Snow. n 1902 Steinbuchel din Gratz (Germania) introduce ca metod de analgezie o combinaie de scopolamid + morfin, metod care a fost receptat rapid n SUA ca i somnul crepuscular. Apariia complicaiei asfixiei la natere a mai sczut interesul pentru anestezia la natere, ceea ce a favorizat dezvoltarea metodei naterea natural preconizat de Dick Read n 1913 i mai trziu (1951) Lamaza Fernard n Paris, Velvovsky i Nikolaeu n Rusia. Conform principiilor lor frica la natere genereaz tensiune i durere i de aceea combaterea ei prin coala mamei, exerciii de relaxare muscular i alturi de atitudinea optimist a obstetricianului, sunt eficiente pentru a realiza o natere fr dureri. Extinderea acestei metode nu i-a mpiedicat ns pe obstetricieni s caute n continuare metoda cea mai bun de analgezie obstetrical. PRACTICA GINECOLOGIC Pentru multe secole bolile femeilor aparineau practicii medicinii generale, cunotinele i tehnicile nu justificau specializarea. n antichitate, Hipocrate utiliza fumigaiile vaginale i ovule pentru diferite afeciuni genitale i interzicea avortul provocat; medicul bizantin Paul dEngine n lucrarea sa DERE MEDICA vorbete de frecvena mare a cancerului la uter i la sn, iar recidivele sunt aa de rapide nct face inutil tratamentul chirurgical. n sec. XVII-XIX, ginecologia era o disciplin nechirurgical i era combinat cu pediatria. Multe din crile din aceast perioada erau consacrate bolilor femeilor i copiilor. n aceasta perioad toate suferinele femeilor se puneau pe seama deplasrii uterului, iar tratamentul de elecie era aplicarea pensrii. nceputul ginecologiei ginecologice era legat de introducerea msurilor de asepsie i a metodelor de anestezie. Totui prima operaie ginecologic se efectueaz n 1809 de ctre dr. E. Mc Dowell care reuete prima chistectomie ovarian. Urmeaz lunga perioad a ligamentopexiilor n care vestit a rmas Dr. Alexander din Liverpool. coala francez reprezenta avangarda chirurgiei ginecologice prin: Koeberle (din Strasburg) care efectueaz prima histerectomie abdominal n 1863, Le Fort n 1877 descrie operaia de ocluzie a vaginului n prolaps pelvian, Segond descrie histerectomia vaginal, pentru ca mai trziu Jean Faure (1863-1944) s codifice tehnicile chirurgicale i indicaiile operatorii ntr-un tratat de ginecologie scos mpreun cu Siredey. Marea chirurgie ginecologic a cancerului genital are ca precursori pe austriacul Wertheim i romnul Toma Ionescu la sfritul secolului XIX (1898).
3

Istoric i obiective

OBSTETRIC I GINECOLOGIE N ROMNIA Prima form de instrucie o reprezint coala de moae din Bucureti, 1839. ntre anii 1839-1854 erau angajai obstetricieni strini la curile domneti. n 1852 la Iai se nfiineaz prima catedra de Obstetric condus de Anastasie Ftul. Prima cezarian este publicat la Iai de ctre Prof. Bojan, n 1889. n 1927 A. Babe i ginecologul C. Daniel definesc noiunea de precancer al colului i introduc metoda de citologie exfoliativ de depistare a cancerului genital. Aportul obstetricienilor i ginecologilor romni la dezvoltarea specialitii este demonstrat de prof. Svulescu, care introduce metoda dirijrii medicale a delivrenei sau de prof. Aburel, care are contribuii semnificative n descrierea inervaiei uterului, n introducerea unor metode de analgezie obstetrical i n dezvoltarea miomectomiei. n Cluj, prof. Vini I. este cel care introduce consultaia premarital i prenatal ca mijloc de profilaxie a accidentelor reproducerii. OBSTETRICA I GINECOLOGIA ZILELOR NOASTRE Obstetrica a cunoscut n ultimii 40 de ani o dezvoltare deosebit prin adaptarea seciunii cezariene segmentare transverse, controlul infeciei puerperale cu ajutorul antibioticelor, dezvoltarea mijloacelor de apreciere antenatal a ftului, introducerea unei conduite active la natere prin utilizarea ocitocicelor i prin introducerea mijloacelor analgetice. Rezultatul a fost reducerea impresionant a mortalitii materne i perinatale. n ginecologie se desprind: performanele tratrii sterilitii, prin introducerea microchirurgiei trompelor (Kurt Swolin 1966), prima fertilizare in vitro reuit n 1978 de ctre Edward i Steptoe la Londra. O mare dezvoltare cunoate Oncologia prin introducerea metodelor de screening i performanele tratamentului complex radio-chimio-chirurgical. Sfritul secolului XX este ns confruntat cu o cretere ngrijortoare a populaiei, ce a impus: planificarea familial ca mijloc de control a acestui fenomen. Aceasta a dus la o dezvoltare a industriei contraceptivelor hormonale, deschiznd calea conceptului de planificare familial n toata lumea. n 1972 se nfiineaz Federaia Internaional de Planificare Familial, la care a aderat i Romnia. Bibliografie
1. 2. Dumont M., Morel P. Histiore de lobstetrique et de la Gynecologie; Lyon 1968 Alecsandrescu D. Probleme de practic i tehnic obstetrical; Editura medicala Bucureti, 1965

MORFOLOGIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

Morfologia aparatului genital Fiziologia aparatului genital Examinri ale coninutului vaginal

Morfologia aparatului genital

Capitolul 2

MORFOLOGIA APARATULUI GENITAL


I.V.Surcel

Aparatul genital feminin este structurat pentru exercitarea a 3 funcii principale: de menstruaie, de copulaie i de reproducere. n componena sa se descriu organele genitale externe (vulva i anexele sale) i organele genitale interne (vagin, uter, trompe i ovare). De-a lungul vieii componentele aparatului genital sufer modificri legate de o anumit perioad de vrst copilrie, maturitate, menopauz, la care se adaug cele de adaptare la funciile sale principale, fiind receptiv la stimularea hormonilor steroizi sexuali. VULVA n structura ei se descriu: muntele lui Venus, pliurile labiale, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe. (Fig.2.1.) Muntele lui Venus este constituit dintr-un panicul adipos ce corespunde regiunii pubiene, fiind delimitat lateral de pliurile inghinale. ncepnd cu pubertatea tegumentele se acoper cu peri. n condiiile unei impregnri hormonale normale, pilozitatea pubian are dispoziie de triunghi cu baza n sus i vrful spre vulv, n excesul de androgeni ascensioneaz pe linia alba, lund un aspect rombic, iar n deficitul hormonal (infantilism genital sau menopauz) lipsete sau este rarefiat. Formaiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari i mici. Labiile mari sunt corespondentul scrotului de la brbat i sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimiteaz vulva. n structura lor se afla esut adipos, vase limfatice, resturi ale muchiului Dartos, glande sudoripare i sebacee. Anterior se pierd n muntele Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului ntr-o comisur posterioar. Faa extern este pigmentat i la pubertate se acoper cu peri. Faa intern este neted acoperit cu secreiile glandelor sudoripare i sebacee. Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate, ce au suferit o transformare spre mucoas, fiind dispuse interior fa de labiile mari. Anterior se divid n dou, realiznd prepuul i frenulum-ul clitorisului, posterior se unesc i formeaz mpreun comisura labiilor mici. Pn la pubertate sunt slab difereniate i la menopauz se atrofiaz. Datorita vascularizaiei lor bogate se prezint ca un esut semierectil, devenind turgescente n timpul excitaiei sexuale. Spaiul interlabial cuprinde: Vestibulul - o mic zon triunghiular delimitat de labiile mici, clitoris i orificiul vaginal. La acest nivel se deschid orificiile glandelor periuretrale i juxtauretrale Skene. Meatul urinar - are un diametru de 3-4 mm, fiind situat median. Orificiul vaginal - este acoperit de himen o membran fibroelastic tapetat de epiteliu pavimentos. n condiii normale este perforat sub forma semilunar, inelar sau cribriform. Rareori este neperforat, evideniindu-se la pubertate cu ocazia formrii unui hematocolpos. La debutul vieii sexuale (deflorare) se rupe cu o sngerare deobicei mic, iar dup natere rmn fragmente de mucoas numite carunculi mirtiformi.

Capitolul 2

Aparatul erectil cuprinde clitorisul i bulbii vestibulari. Clitorisul este corespondentul penisului, un organ erectil n lungime de 1,5 cm. Este format din 2 corpi cavernoi inserai pe ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia median i fixai de simfiz prin ligamentul suspensor (fremium clitoridian). Poriunea sa terminal este glandul - format din esut spongios, bine irigat de artera clitoridian i bogat inervat, coninnd corpusculii voluptii. Este partea cea mai sensibil n timpul excitaiei sexuale. n cazurile de teleclitoridie (situat la peste 2,5 cm de orificiul vaginal) este afectat realizarea sexual. Bulbii vestibulari sunt 2 mase de esut erectil situate de o parte i alta a orificiului vaginal, la baza labiilor mari, unindu-se anterior pe linia median sub clitoris. Sunt acoperii de muchii bulbospongioi i ca i clitorisul devin turgesceni n timpul excitaiei sexuale.

Fig.2.1. Morfologia vulvei (adaptat dup Netter) Glandele anexe sunt reprezentate n principal de: Glandele Skene, 2 conducte glandulare juxtauretrale care se deschid n regiunea vestibular de o parte i de alta a meatului urinar. Glandele Bartholin care sunt corespondentul glandelor Cowper de la brbat, sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mrimea unor boabe de mazre, se deschid ntre labia mic i himen printr-un conduct de 2 cm. Secreia lor mucoas este deversat n timpul actului sexual prin comprimarea glandei de ctre bulbii vestibulari turgesceni i contracia muchilor bulbo-cavernosi, contribuind la lubrifierea vaginului.

Morfologia aparatului genital

VAGINUL Este un conduct fibromuscular, lung de aproximativ 8 cm., ce se ntinde de la nivelul vulvei pn la colul uterin, pe care se inser circular formnd 4 funduri de sac, cel posterior fiind mai profund i n contact cu fundul de sac peritoneal Douglas. Are orientare postero-superioar, fcnd cu orizontala dus prin extremitatea sa inferioar un unghi de 65-75o. n structura sa sunt fibre musculare longitudinale la exterior i circulare la interior, intercalate cu fibre conjunctive elastice. Mucoasa este de tip pavimentos, este ncrcat cu glicogen. Coninutul vaginal are aspectul albuului de ou i n lipsa unor glande proprii, este rezultatul transudatului vaginal al secreiilor glandelor cervicale i celor anexe vulvei. n compoziia sa exist o flor saprofit format din bacilii Doderlein, care metabolizeaz glicogenul din mucoas n acidul lactic, conferind coninutului vaginal un pH acid 4,5 i care este principalul factor protector fa de infecii ! Raporturile sale sunt n principal anterior cu vezica i uretra, posterior cu rectul i fundul de sac peritoneal Douglas iar lateral cu ligamentele cardinale i ureterele superior i cu muchi ridictori anali i fosa ischiorectal n poriunea medie i inferioar. Vaginul este organul copulaiei i al fecundaiei, este canalul de evacuare al sngelui menstrual i al naterii. UTERUL Este un organ muscular cavitar situat ntre rect i vezica urinar i continuat inferior cu vaginul. Are forma i mrimea unei pere pduree inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm lungime, 5-6 cm lime i 2-3 cm grosime. n structura sa se disting cteva poriuni cu particulariti morfo-funcionale diferite. Corpul uterin - este partea mai voluminoas ce reprezint aproape 2/3 din uter i care la nivelul coarnelor prezint zona de inserie a trompelor. Colul - este 1/3 inferioar, cu o poriune vaginal i alta supravaginal. Istmul - este o zona de civa milimetri situai ntre corp i col i care cunoate o dezvoltare important n timpul sarcinii, cnd devine segment inferior.

Fig.2.2. Morfologia uterului i anexelor

Capitolul 2

Poziia normal a uterului este cu axul longitudinal orientat fa de vagin ntr-un unghi anterior (vezi subcapitolul statica organelor genitale). Aproximativ 20% din femei au n mod normal uterul situat n retroversie i retroflexie, fr a avea vreo semnificaie patologic, mai ales cnd i conserv mobilitatea. Structura sa difer n cele 3 poriuni. Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) i mucoasa uterin sau endometru. Peritoneul nvelete anterior i posterior uterul, iar pe laturi formeaz cele 2 foie ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior fibrele musculare au o dispoziie circular mai ales spre coarne i spre orificiul intern cervical. Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezint invaginaii n corion sub forma unei glande tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variaz ntre 1 i 15 mm. Pe seciune frontal cavitatea uterin are o form triunghiular. Colul uterin (cervixul) este o formaiune cilindric de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structur fibromuscular, cu predominana componentei conjunctive. n poriunea supravaginal este acoperit de peritoneu, iar n cea vaginal de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul cervical este tapetat de o mucoas cu dispoziie n falduri radiale numite arborele vieii. Este un epiteliu cilindric cu invaginaii glandulare care secret un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamo-cilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale. Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin. Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin, posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul. Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic, unde ncrucieaz artera uterin.

Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop protector. TROMPELE UTERINE Cunoscute i sub numele de salpinge, sunt 2 conducte musculo-mucoase de aproximativ 10 cm lungime, ce pornesc de la nivelul coarnelor uterine, urmeaz un traseu sinuos la nivelul marginii superioare a ligamentului larg i se termin spre cavitatea abdominal. Se disting cteva poriuni: cea interstiial situat n cornul uterin, de 1 cm lungime i cu un diametru sub 1 mm, poriunea istmic, relativ dreapt, are o lungime de aproximativ 2 - 4 cm i un diametru de 0,5 cm, poriunea ampular mai lung (5 cm), mai dilatat i sinuoas i poriunea pavilionar de 2 cm, deschis ca o trompet i cu mucoasa franjurat realiznd fimbriile pavilionarelor, dintre care una, fimbria ovarica, asigur contactul trompei cu ovarul. Structura trompei este de organ cavitar cu 3 straturi. Peritoneul le nvelete la exterior, mai puin n poriunea fimbriilor i se unete inferior pentru a forma mezosalpingele, important pentru asigurarea unei mari mobiliti a trompei. Stratul muscular este mai bine reprezentat cu fibre musculare longitudinale la suprafa i circulare spre interior. Mucoasa este de tip cilindric dispus n pliuri longitudinale, mai ales n poriunile ampulare i pavilionare. Celulele prezint cili, care mpreun cu micrile peristaltice ale trompei, asigur ascensiunea spermatozoizilor i transportul oului spre uter. Printre aceste celule se gsesc i celulele secretorii. Funcional, trompa este organul fecundaiei. Poriunea pavilionar are rolul de captare a ovulului prin perierea ovarului n timpul ovulaiei. La nivelul ampulei are loc fecundaia propriu-zis prin cuplarea
9

Morfologia aparatului genital

ovulului cu spermatozoidului. Poriunile interstiial i istmic ale trompei au rol n selectarea spermatozoizilor i n temporizarea transportului oului, pentru a ajunge n cavitatea uterin cnd atinge dezvoltarea potrivit pentru nidaie. OVARELE Reprezint glandele sexuale feminine sau gonadele. Au dimensiunile aproximative ale unei nuci uscate (3x2x2 cm), sunt de aspect oval, albicios, cu suprafaa brzdat. Sunt situate pe faa posterioar a ligamentului larg, n poriunea sa superioar, fiind suspendate ntre ligamentul utero-ovarian median i ligamentul lombo-ovarian sau infundibulo-pelvic lateral. Poziia ovarelor este ntr-o mic depresiune situat pe peretele lateral pelvian, numit fosa ovarian a lui Waldeyer i care este delimitat anterior de vasele iliace externe iar posterior de ureter i vasele hipogastrice. Aceste raporturi strnse cu ureterul sunt importante n abordul chirurgical al unei tumori ovariene sau al unui ovar prins n aderene inflamatorii sau endometriozice. Pe seciune se disting zona extern cortical n care se afl foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare i zona intern, medular, cu vase i nervi n esutul conjunctiv al stromei, precum i cu vestigii ale cordoanelor genitale medulare din cursul dezvoltrii gonadei primitive, numite rete ovarii. La suprafa, ovarele nu sunt acoperite de peritoneu; acesta se oprete la nivelul hilului ( formeaz mezovarul) i se continu apoi cu un epiteliu superficial, care permite ponta ovular, cu expulzia ovocitului. Aceast form de adaptare funcional face din ovar singurul organ abdominal cu adevrat intraperitoneal. VASCULARIZAIA PELVISULUI Vasele ce traverseaz pelvisul, respectiv cele care asigur nutriia organelor pelviene constituie elemente de mare importan pentru chirurgul ginecolog. Vascularizaia arterial Cele mai importante trunchiuri vasculare arteriale ale pelvisului sunt cele dou artere iliace, externe i interne, care apar prin divizarea la nivelul vertebrei lombare L5 a arterei iliace comune. Dei nu este implicat direct n vascularizaia pelvisului, artera iliac extern reprezint prin plasament (alturi de vena iliac extern) axul vascular principal al pelvisului. Traverseaz pelvisul pe marginea medial a muchiului psoas i l prsete la nivelul canalului inghinal, pentru a se continua cu artera femural. Pe acest traseu emite urmtoarele artere colaterale: a. ureteral, a. epigastric inferioar i a. circumflex iliac. Artera iliac intern reprezint principala surs de nutriie a organelor pelviene. Traseul su este submprit n dou segmente. Prima poriune coboar n pelvis, medial i posterior fa de artera iliac extern, nu d ramuri colaterale i are o lungime de aproximativ 3,5 cm. Acest prim segment mai este numit i segment de ligatur, ntruct reprezint zona de elecie pentru realizarea unei ligaturi cu rol hemostatic n cazul unor hemoragii pelviene necontrolabile (este necesar ligatura bilateral). Fr s anuleze n totalitate fluxul sangvin (din cauza circulaiei colaterale), aceste ligaturi au meritul de a scdea nivelul presional n ramurile colaterale subiacente ligaturii, pn la valori similare unor vene, ceea ce va facilita formarea trombilor n zonele lezate. n mod oarecum surprinztor, aceast ligatur nu are consecine funcionale pe termen lung, capacitatea reproductiv nefiind afectat (8). Cel de-al doilea segment i are originea n dreptul marii incizuri sciatice, este mai scurt, cu o dispoziie mai posterioar i d natere principalelor trunchiuri vasculare: - trunchiul anterior (continu a. hipogastric) din care pornesc: - ramuri viscerale: a uterin, a ombilico-vezical, a. hemoroidal medie i a. vaginal - ramuri parietale: a. obturatorie, a. gluteal inferioar i a. ruinoas intern - trunchiul posterior prsete pelvisul prin marea scizur sciatic i este responsabil de ramuri parietale: a. iliolombar, a. sacrat lateral i a. gluteal superioar.
10

Capitolul 2

Vascularizaia organelor genitale este asigurat n principal de trei artere: artera uterin, artera ovarian i artera ruinoas. (Fig.2.3.)

Fig.2.3. Vascularizaia aparatului genital Artera uterin provine din artera iliac intern (a.hipogastric), coboar de-alungul peretelui lateral al pelvisului n aceiai direcie cu ureterul, pn la baza ligamentului larg i ptrunde n uter n poriunea sa istmic. Aici va da o ramur descendent ce va iriga colul i vaginul superior (a.cervico vaginal) i o ramur ascendent, care urc de-alungul corpului uterin i, dup un traseu foarte sinuos, la nivelul cornului uterin se divide ntr-o ramur ce particip la vascularizaia ovarului i o ramur tubar, ce contribuie la irigaia trompei. Artera ovarian descinde direct din aorta abdominal, chiar sub artera renal i dup ce coboar pe faa anterioar a muchiului psoas, la intrarea n pelvis, ncrucieaz ureterul i vasele iliace primitive i prin ligamentul lomboovarian (infundibulopelvic) ajunge la ovar. Aici artera se divide, dnd ramuri ctre ovar i tromp, care se vor anastomoza cu ramurile ovariene i tubare ale arterei uterine, asigurnd irigarea celor dou organe. Artera ruinoas intern este ramura a arterei iliace interne. Ea prsete pelvisul prin orificiul sciatic i dup ce ocolete spina ischiatic ptrunde n fosa ischiorectal, de unde ramurile ei terminale vor participa la irigarea perineului, a vaginului inferior, a vulvei inclusiv a aparatului erectil, format din clitoris i bulbii vestibulari. Circulaia arterial colateral este implicat indirect n susinerea vascular a organelor genitale, prin anastomozele pe care le realizeaz cu ramuri ale arterei hipogastrice. Ramuri cu origine direct din aort: - a. ovarian face anastomoze cu a. uterin - a. mezenteric inferioar (prin ramura terminal- a. hemoroidal superioar) face anastomoze cu a. hemoroidal medie i inferioar - a. vertebro-lombar i a. sacrat medie fac anastomoze cu a. iliolombar respectiv sacrat lateral. Ramuri cu origine n a.iliac extern (vezi mai sus) Ramuri cu origine n a. femural: - a. circumflex medie face anastomoze cu a. gluteal inferioar - a. circumflex lateral face anastomoze cu a. gluteal superioar
11

Morfologia aparatului genital

Vascularizaia venoas Venele hipogastrice reprezint principala form de de drenaj a organelor genitale interne i constituie, alturi de vena iliac extern, principalele structuri venoase ale pelvisului. Originea v. hipogastrice este la confluena dintre v. ischiadic i un arc venos cu dispoziie profund descris de Gregoire drept curentul venos profund al pelvisului. La baza arcului venos se gsesc vase parietale, v. ruinoas intern, v. obturatorie precum i vase ce aparin plexurilor viscerale. Similar cu dispoziia arterial, la nivelul v. hipogastrice interne se dreneaz i vasele parietale iliolombare respectiv sacrate medii. Drenajul venos visceral este asigurat de o reea bogat de vene, concentrate n cteva plexuri venoase, din care mai importante sunt: plexul uterovaginal i plexul pampiniform. Plexul venos uterovaginal colecteaz sngele venos din teritoriul tributar arterei uterine i apoi l dirijeaz ctre vena iliac intern (v.hipogastric) sau profund spre arcul venos. Plexul venos pampiniform dreneaz sngele venos dinspre ovare i trompe precum i dinspre uter ctre vena ovarian, care se vars apoi n vena cav inferioar n dreapta i vena renal, n stnga. Sistemul circulator venos prezint la rndul su numeroase anastomoze importante: - plex Santorini v. ruinoas: cale de derivaie parietal extrapelvin - plexuri ale organelor genitale plexul hemoroidal mijlociu: conexiune cu vena port Reeaua venoas pelvian sufer o dezvoltare foarte mare n timpul sarcinii, pn la veritabile varice pelviene, care pot persista i dup natere cauznd durerile specifice sindromului de congestie pelvian. DRENAJUL LIMFATIC Drenajul limfatic al vulvei i poriunii inferioare a vaginului este n principal spre ganglionii inghino-femurali i de aici spre lanul iliac extern. Drenajul poriunii superioare a vaginului i a colului are loc prin parametre ctre ganglionii pelvieni (hipogastrici, obturator i grupul iliaci externi) i apoi spre lanurile ganglionare ale arterei iliace comune i para-aortic. De la endometru drenajul limfatic se face prin ligamentul larg i ligamentul infundibulo-pelvic ctre staiile ganglionare pelviene i para-aortice. Limfaticele ovarelor trec prin ligamentul infundibulo-pelvic spre ganglionii pelvieni i para-aortici.

Fig.2.4. Drenajul limfatic al zonei genitale (adaptat dup Netter)

12

Capitolul 2

INERVAIA APARATULUI GENITAL Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelviene sunt dispuse n partea posterioar a pelvisului. Ele aparin sistemului autonom vegetativ pentru ovare, uter, trompe, vagin superior i sistemului somatic, cu nervi spinali periferici, pentru vaginul inferior, vulv, perineu. ntre cele dou sisteme sunt numeroase anastomoze. Inervaia de tip vegetativ este format de fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase. Plexul hipogastric inferior, numit i plexul lui Lee i Frankenhauser sau plexul uterovaginal, este principala formaiune nervoas ce asigur inervaia organelor genitale interne. La acest nivel sunt concentrate fibre simpatice din lanul simpatic lombar, via plexul hipogastric superior i nervii hipogastrici i care sunt conectate prin ramurile comunicante albe la segmentele medulare T5-L3. Fibrele parasimpatice din componenta plexului hipogastric inferior ajung la nivel medular intrnd n constituia rdcinilor posterioare S2-S4 (nervii erigeni). Fibrele simpatice sunt principala cale de transmitere a senzaiilor dureroase de la uter i parial de la anexe, iar calea parasimpatic este pentru col i vaginul superior. Perceperea durerii este proiectat la nivelul metamerelor la care s-a fcut conectarea sistemului vegetativ la mduv. Astfel durerea nu este receptat la nivelul organelor afectate ci la nivelul hipogastrului, foselor iliace i regiunii lombosacrate.

Fig.2.5. Schema inervaiei aparatului genital (adaptat dup Netter)

13

Morfologia aparatului genital

Fig.2.6. Inervaia vegetativ a aparatului genital (adaptat dup Netter) Plexul ovarian adun fibrele receptoare de tip simpatic postganglionare de la nivelul ovarului i treimea extern a trompei i trimite fibre ce nsoesc artera i vena ovarian spre lanul ganglionar simpatic, de unde sunt dirijate spre segmentele medulare toracice inferioare. Inervaia de tip somatic este asigurat, n principal, de nervul ruinos intern, nervul ilioinghinal, nervul posterior cutanat al coapsei, nervul genito-femural. Nervul ruinos intern este principalul nerv ce inerveaz perineul i organele genitale externe. i are originea la nivelul plexului sacrat S2-S3-S4 i ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic, trecnd posterior de inseria ligamentului sacro-spinos pe spina sciatica. Ramurile sale terminale inerveaz vaginul inferior, vulva, inclusiv esuturile erectile i perineul. Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3, nsoete ligamentul rotund n canalul inghinal i inerveaz tegumentele pubiene i labiile mari n poriunea lor superioar. Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1-S2-S3, ajunge n pelvis prin marele orificiu sciatic i prin ramurile lui perineale contribuie la inervaia labiilor mari. Nervul genitofemural i are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1-L2, strbate pelvisul alturi de vasele iliace externe, parcurge cu ramurile genitale canalul inghinal asigurnd inervaia perineului anterior i a regiunii inghinale. Inervaia de tip somatic transmite senzaiile de durere vii, lancinante, de sfiere, cu percepere la nivelul organului afectat.

14

Capitolul 2

Fig.2.7. Inervaia somatic a organelor genitale externe (adaptat dup Netter) STATICA ORGANELOR GENITALE Situaia intrapelvian a organelor genitale este condiionat de o anumit orientare a lor asigurat de un sistem de mijloace de suspensie i susinere. Astfel ntre corpul uterin i col exist un unghi (unghiul de flexie) deschis nainte i care msoar 140170 grade, iar ntre axele longitudinale a colului i vaginului se formeaz unghiul de versie, deschis tot nainte i msoar 90-140 grade. n acest fel uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului reprezentat de centrul tendinos. Astfel, aceast poziionare este, prin ea nsi, un mijloc de conservare a staticii organelor pelviene.

Fig.2.8. Schema dispoziiei pelvine a organelor genitale feminine


15

Morfologia aparatului genital

Mijloacele de suspensie sunt formate din ligamentele largi i ligamentele rotunde. Ligamentele largi sunt dou pliuri peritoneale ce pleac de pe prile laterale ale uterului i se fixeaz pe pereii laterali ai bazinului. Au form patrulater cu marginea superioar mai ngust, liber, coninnd trompa (mezosalpinge), care astfel i conserv o mare mobilitate. Baza ligamentului larg, lrgit, conine esut conjunctiv subperitoneal dens i poart numele de parametru fiind unul din cele mai puternice mijloace de susinere. Ligamentele rotunde sunt cordoane musculo-conjunctive perechi ce pleac de la coarnele uterine, strbat ligamentul larg, ptrund subperitoneal n fosa iliac, ncrucieaz vasele iliace externe i nainte de a intra n canalul inghinal formeaz o curb cu concavitatea n jos i medial pentru a mbria vasele epigastrice inferioare; strbat apoi canalul inghinal dup care se rsfir n esutul adipos al muntelui lui Venus. Au un rol important n imprimarea poziiei de anteflexie-versie a uterului.

Fig. 2.9. Mijloace de suspensie (adaptat dup Netter)

Mijloacele de susinere sunt concentrate n planeul pelviperineal, format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul. (Fig.2.9.) Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal reprezint densificri ale esutului conjunctiv ce urmresc principalele axe neurovasculare ale pelvisului, realiznd aa numitul retinaculum uteri,( descris de Martin i Mackenrodt), o structur esenial n fixarea organelor pelviene. n plan sagital se distinge o lam conjunctiv sacro-recto-genito-pubian, dezvoltat n principal prin condensarea tecilor conjunctive n jurul arterei hipogastrice i a ramurilor sale viscerale, sub forma ligamentelor uterosacrate i pubouterine, pentru ca n plan transversal s se diferenieze ligamentul cardinal. (Fig.2.10.) Ligamentele cardinale, numite i pars media a retinaculului sau ligamentele Mackenrodt, sunt cele mai puternice condensri conjunctive; ele fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului. Sunt situate n parametru, la baza ligamentului larg i au n compoziia lor pediculul vascular uterin. Ureterul, n parcursul su postero-anterior prin grosimea esutului conjunctiv densificat latero-uterin, mparte acest esut ntr-un pedicul supraureteral i un pedicul subureteral. Ligamentele uterosacrate (pilieri rectali) sunt componente ale lamelor conjunctive sacro-rectogenito-pubiene i leag poriunea supravaginal a colului de rect i osul sacru. n interiorul lor se gsesc
16

Capitolul 2

vasele uterosacrate, o important reea limfatic i extrem de important, nervii hipogastrici, care se vor ntlni pe faa posterioar a ligamentului larg pentru a forma plexul utero-vaginal. Ligamentele pubouterine (pilieri vezicali), sunt poriunea anterioar a acelorai lame sacro-rectogenito-pubiene ce leag colul uterin de fundul vezicii i de oasele pubiene i nglobeaz n poriunea vezicouterin, n afar de vasele vezicale, ureterul (poriunea juxtavezical). Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii, bine conturate: - spaiul prevezical (a lui Retzius) - spaiul paravezical - spaiul retrovezical - spaiul prerectal - spaiul retrorectal - spaiul pararectal

Fig.2.10. Mijloace de susinere Aceast zon este strbtut de plexuri venoase foarte bogate. Coninutul su conjunctiv, lax, srac n elemente histiocitare, predispune la dezvoltarea supuraiilor. Procesele patologice aprute n aceste spaii rmn, cel puin temporar, limitate la aceste zone, urmnd ca pe msura amplificrii procesului s se extind iniial n zonele limitrofe, pentru ca n formele avansate s aib tendina de depire a pelvisului prin spaiile pre, latero i retroperitoneale, prin regiunea inghino-femural (spre faa anterioar a coapsei ), prin regiunea obturatorie (spre faa medial a coapsei) sau prin regiunea perineal (spre zona fesier i faa posterioar a coapsei). Planeul pelvian const ntr-un diafragm muscular format din muchii ridictori anali i muchii coccigieni, acoperii de fascia pelvian parietel sau fascia endopelvian. El este strbtut de uretr, vagin i rect prin hiatul urogenital. Muchii ridictori anali, dispui n evantai, coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene i faa posterioar a pubelui spre linia median, formnd mpreun cu muchii coccigieni (situai n perineul posterior) o plnie (Fig.2.10.). Fibrele musculare ce delimiteaz hiatul urogenital deoparte i de alta, muchii pubococcigieni, formeaz anse musculare n spatele vaginului, ce se pierd n centrul tendinos, precum i n spatele rectului i apoi se termin pe ligamentul ano-coccigian. Prin contracia acestor anse musculare uretra, vaginul i rectul sunt mpinse n sus i nainte, constituindu-se astfel (alturi de sficterele proprii) ntr-un al doilea sistem sficterian.

17

Morfologia aparatului genital

Fig. 2.11. Planeul pelvin (adaptat dup Netter) Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul ano-coccigian, posterior. Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern. Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului. Regiunea urogenital cuprinde vulva cu meatul urinar i orificiul vaginal. Elementele de rezisten ale acestei regiuni formeaz diafragma urogenital, un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i solid care servete la susinerea uretrei i a vaginului. n structura ei intr mai multe formaiuni musculare, dispuse n dou straturi. Muchii transveri profunzi se desprind de pe ramurile ischipubiene, se ndreapt transversal i se termin pe centrul tendinos al perineului, delimitnd alturi de muchiul ridictor anal prelungirea anterioar a fosei ischio-anale. Sfincterul uretrei se gsete situat naintea muchilor transveri profunzi i nconjoar uretra membranoas. ntr-un plan mai superficial se gsesc alte formaiuni musculare ce delimiteaz alturi de structurile mai profunde loja bulbo-clitoridian, o prelungire anterioar i superficial a fosei ishio-anale. Muchii ischiocavernoi inserai pe ramurile ischipubiene acoper rdcinile clitorisului. Muchii bulbospongioi acoper faa lateral a bulbilor vestibulari i se ntind de la corpul clitorisului la centrul tendinos. Este considerat muchiul constrictor al orificiului vaginal. Muchiul transvers superficial al perineului este o lama muscular ngust ce pleac de pe faa medial a tuberozitii ischiatice, merge transversal i se termin n centrul tendinos.
18

Capitolul 2

Fig.2.11. Perineul superficial la femeie(adaptat dup Netter)

Fig.2.12. Perineul profund la femeie (adaptat dup Netter) Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi
19

Morfologia aparatului genital

ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps pelvian. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL INFERIOR Anatomia peretelui abdominal inferior este important a fi reamintit pentru c cele mai multe din interveniile chirurgicale ginecologice se efectueaz prin incizii la acest nivel. Dup incizia tegumentelor a esutului celulo-grsos subcutanat, a fasciei superficiale (a lui Camper) i profunde (a lui Scarpa), se ajunge la teaca drepilor abdominali. Teaca drepilor abdominali este un compartiment fibros puternic format din aponevrozele a trei muchi abdominali laterali. Aponevrozele celor trei muchi se unesc pe linia median, formnd linia alb i particip la formarea tecii n care se gsesc muchi drepi abdominali. Structura tecii drepilor abdominali difer n poriunea ei superioar i inferioar. Deasupra jumtii distanei dintre ombilic i simfiz teaca este format anterior de aponevroza muchiului oblic extern i de foia anterioar a aponevrozei muchiului oblic intern, iar posterior este format din aponevroza muchiului transvers abdominal i foia posterioar a aponevrozei muchiului oblic intern. Urmeaz fascia transversalis i peritoneul. Terminarea poriunii inferioare a stratului aponevrotic posterior se face ntr-o creast fibroas liber, numita arcada semilunar a lui Douglas. n poriunea ei inferioar teaca drepilor abdominali este lipsit de stratul aponevrotic posterior, iar anterior este format de aponevrozele muchilor oblic extern, oblic intern i transvers.

Fig.2.13. Structura peretelui abdominal anterior deasupra i sub arcada semilunar Fiecare muchi drept abdominal este situat de o parte i de alta a liniei mediane i se inser superior pe cartilajele costale 5, 6, 7 iar inferior pe simfiz, printr-o puternic aponevroz. De-alungul lor prezint, la intervale variabile, trei pn la cinci intersecii tendinoase i cu fiecare incizie chirurgical ce secioneaz transversal muchii se formeaz o alta intersecie tendinoas, n procesul de vindecare. Muchii drepi abdominali nu sunt fixai de faa posterioar a tecii i dup separarea de faa anterioar a tecii ei pot fi retractai lateral, ca n incizia Pfannenstiel sau Joel Cohen.
20

Capitolul 2

Arterele epigastrice inferioare, ce provin din artele iliace externe, ajung la peretele abdominal anterior chiar lateral de muchii drepi abdominali, insinundu-se ntre fascia transversalis i peritoneu. Ele ptrund n teac la nivelul arcadei semilunare i continu drumul lor superior, posterior de muchii drepi abdominali. n inciziile transverse arterele epigastrice pot fi retractate lateral sau ligaturate, pentru a permite o incizie ct mai larg a peritoneului.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Albu I, Georgia R.- Anatomie topografic, Ed. ALL Bucureti l998 Clayton S.G., Lewis CBE T.L.T.Pinker G. - Gynaecology by Ten Teachers, Edward Arnold (Publishers) 1980 Dobre Alex. - Anestezia n obstetetric. Editura Medical Bucureti 1983 Hacker N.F., Moore J.G. Essentials of Obstetrics and Gynecology 3rd Edition, W.B.Saunders Company Philadelphia 1998. Sanz L.E. Gynecology Surgery, Medical Economics Books, Oradell, New Jersey 07649 1988. Srbu P., Chiricu I., Pandele A., Setlacec D. Chirurgia ginecologic II, Editura Medical. V.Papilian Anatomia omului, Ed.V-a, Ed. Didactic i Pedagogic, 1979 Mengert WJ., Burchelll RC., Blumstein RC., Pregnancy after bilateral ligation of the internal iliac and ovarian arteries Obstet Gynecol 1969 34 664: Robert HG, Nouveaux traite de tehnique chirurgicale Ed Masson Paris 1977

21

Fiziologia aparatului genital

Capitolul 3

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL


I.V.Surcel
Fenomenul reproductiv, element specific femeii mature, este n mod indisolubil legat de aparatul genital i presupune funcia menstrual, funcia sexual i funcia de reproducere - efectiv. Integrarea, coordonarea i reglarea funciei de reproducere este asigurat de un aparat complex gonadostatul, format din structuri nervoase i endocrine: hipotalamus, hipofiz i ovar. Fiecare component are un rol bine stabilit. Hipotalamusul - convertete impulsuri nervoase n semnale neurohormonale; Hipofiza - elibereaz hormoni specifici de stimulare asupra glandelor endocrine; Ovarul - produce hormoni cu aciuni metabolice asupra organelor genitale i sistemice.

Fig.3.1. Gonadostatul i efectele hormonilor steroizi ovarieni ntre cele 3 segmente ale gonadostatului se stabilesc circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feedback), ce permit adaptarea aparatului genital la factorii de mediu interni i externi, respectnd fenomenele de automatism celular i de interferene intercelulare i interorganice. Se disting 2 uniti funcionale: sistemul hipotalamo-hipofizar i ovarul. Sistemul hipotalamo-hipofizar asigur secreia principalilor hormoni implicai n funcia de reproducere: gonadotrop releasing hormon (Gn-Rh), prolactin inhibiting hormon (PIH), ocitocina, prolactina, foliculostimulant hormon (FSH), hormonul luteinizant (LH). n lipsa unor influene modulatoare, secreia este continu, aciclic.
22

Capitolul 3

Ovarul prezint, n schimb, o funcie ereditar ciclic rezultat din evoluia foliculilor. Foliculul ovarian n evoluie, prin secreia de hormoni steroizi (estrogen, progesteron), cu caracter ciclic, acioneaz ca un ceasornic, care prin mecanisme de feed-back imprim ritmul de activitate a gonadostatului, modelnd secreia de hormoni gonadotropi (FSH, LH) i prin aceasta ntreaga funcie gonadic. 1. SISTEMUL HIPOTALAMO HIPOFIZAR Hipotalamusul i hipofiza realizeaz o unitate morfo-funcional. Din punct de vedere structural, hipotalamusul face parte din diencefal i reprezint planeul i pereii laterali ai ventriculului III. Este delimitat anterior de chiasma optic, posterior de corpii mamilari, superior de talamus i inferior de eminena median i tija pituitar. Este format din arii celulare grupate n nucleii hipotalamici. De interes special pentru funcia de reproducere sunt nucleii supraoptic i paraventricular din hipotalamusul anterior i nucleul arcuat din hipotalamusul medio-bazal sau eminena median. Hipofiza este localizat ntr-o depresiune a eii turceti i se afl n contact direct cu hipotalamusul printr-o tij ce strbate dura mater. Se descriu un lob anterior de dimensiuni mai mari: adenohipofiza i unul posterior mai mic: neurohipofiza. Hipotalamusul prezint conexiuni nervoase cu sistemul mezencefalo-limbic i talamo-cortical pe de o parte i conexiuni vasculo-nervoase cu hipofiza prin intermediul tijei pituitare pe de alt parte. Datorit acestor conexiuni hipotalamusul reprezint staia central de analiz i integrare funcional a procesului de reproducere, sub aspect comportamental (funcia sexual, comportament matern) i endocrin (funcia menstrual). Astfel prin mezencefal (trunchi cerebral) sunt nmagazinate informaiile senzitive senzoriale, prin formaiunile corticale i subcorticale (nucleul amigdalian i nucleii septali) ale sistemului limbic, informaiile hormonale, iar prin talamus i neocortex factorii sociali i psihici. Prelucrarea acestor informaii la nivel hipotalamic permite reacii mai adecvate, mediate nervos i neuro-hormonal, att sub aspect comportamental ct i al funciei gonadotrop-hipofizare. Se descriu sistemul hipotalamo-retrohipofizar i sistemul hipotalamo-adenohipofizar. 1.1 Sistemul hipotalamo-retrohipofizar Este reprezentat de tractul supraoptic-retrohipofizar care i are originea n nucleii supraoptic i paraventricular cu neuroni mari, ai cror axoni, urmnd tija pituitar, se termin n hipofiza posterioar (pars nervosa). Cu alte cuvinte retrohipofiza este o prelungire direct a hipotalamusului.

Fig.3.2. Sistemul hipotalamo-retrohipofizar

Celulele nervoase din nucleii supraoptic i paraventricular produc 2 hormoni, vasopresina i ocitocina precum i proteina lor de transport, neurofizina I i II. Fiecare neurohormon este mpachetat cu
23

Fiziologia aparatului genital

neurohipofizin n granule de 1000 3000 , care migreaz apoi de-alungul tractului nervos (n 30 minute) i sunt depozitai n terminaiile dilatate ale axonilor din retrohipofiz. Eliberarea neurohormonului i a neurohipofizinei se face prin exocitoza granulelor n urma unui stimul nervos, acetia fiind deversai n circulaia sanguin a capilarelor sinusoidale ale lobului hipofizar posterior, n sngele circulaiei porte din eminena median sau n lichidul cefalorahidian. Ocitocina i vasopresina sunt polipeptide cu 9 aminoacizi, cu structur foarte asemntoare, ceea ce face ca fiecare neurohormon s exprime ntr-o mic msur i activitatea celuilalt. Ocitocina stimuleaz contraciile musculare ale uterului, a celulelor mioepiteliale din sn i musculatura vulvoperineal. Ca urmare este implicat n natere, lactaie i actul sexual. Secreia ei se face reflex prin distensia colului n timpul naterii (reflex Ferguson), prin supt i prin stimulare vaginal i cervical n timpul actului sexual; stimuli vizuali, olfactivi sau auditivi pot deasemenea influena secreia de ocitocin iar stressul i frica o inhib. Exist i o sintez de ocitocin la nivelul uterului, unde exercit un control paracrin al contraciei miometriale prin interaciuni cu receptorii miometriali de ocitocin i prin stimularea prostaglandinei F2a, la nivelul corpului galben unde este implicat att n luteinizare ct i n procesul de luteoliz. Vasopresina are n principal efect antidiuretic, vasopresor, reacionnd la creterea presiunii osmotice i la scderea volumului sanguin. I se recunoate un rol n motilitatea uterin i tubar n timpul menstruaiei i n favorizarea maturrii cerebrale la ft. Ambii neurohormoni circul liber n snge, avnd un timp de njumtire de 1-3. Ocitocina i vasopresina pot ajunge i n hipofiza anterioar unde influeneaz secreia de ACTH (vasopresina) i de gonadotropi (ocitocina particip la eliberarea de LH preovulator i sensibilizeaz celule luteotrofe la GnRH). 1.2. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Este format din nucleii hipotalamusului medio-bazal, eminena median (ce constituie o expansiune a planeului ventriculului III), sistemul port hipotalamo-hipofizar din tija pituitar i hipofiza anterioar.

Fig.3.3. Sistemul hipotalamo-adenohipofizar Neuronii nucleilor din hipotalamus, n special nucleul arcuat, produc neurohormoni cu rol de chemiteri, prin care informaia nervoas este transmis pe cale sanguin la receptorii specifici din hipofiz, favoriznd (releasing hormon) sau inhibnd (inhibiting hormon) sinteza de hormoni hipofizari. Cu
24

Capitolul 3

importan pentru funcia de reproducere sunt: gonadotrop releasing hormon (GnRH) i prolactin-inhibiting hormon (PIH). Neurosecreia este transportat sub forma unor granule secretorii de 500-700 de-alungul axonilor (ce formeaz tractul tubero-infundibular) pn la nivelul eminenei mediane, unde iau contact cu reeaua capilar primar a sistemului port hipotalamo-hipofizar. La nivelul acestor contacte neurovasculare (sinapselike), prin exocitoza granulelor, neurohormonii sunt deversai direct n circulaia sanguin i prin vasele portale ale tijei pituitare ajung n circulaia capilar secundar ce nconjoar celulele adenohipofizei. 1.2.1. Neurohormonii hipotalamici Gonadotrop releasing hormon (GnRH sau LH-RH) este secretat n nucleul arcuat de ctre neuronii de tip peptidergici i asigur sinteza i eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari FSH i LH. Are structura unui decapeptid (cu 10 aminoacizi) fiind izolat, definit chimic i sintetizat de Schully i colab. n 1971. Secreia de GnRh are loc sub form pulsatil, cu o anumit frecven i amplitudine. Secreia de baz (ca la femeia n menopauz) prezint pulsaii la 75-85/ minute. La femeia n activitate genital, acelai neurohormon va stimula secreia de FSH sau LH, n funcie de o anumit frecven a pulsaiilor. Astfel, pulsaiile cu frecven joas vor induce secreia de FSH iar pulsaiile cu frecven mai ridicat pe cea de LH. n orice caz, la o frecven mai mare de 2 pulsaii/or, este abolit secreia de hormoni gonadotropi printr-un mecanism de down-regulation. Reglarea secreiei GnRH se efectueaz prin modelarea permanent a frecvenei i amplitudinii pulsaiilor la semnalele venite de la centrii nervoi superiori hipotalamusului sau de la periferie, fie pe cale neural fie hormonal. n reglare intervin n principal neurotransmitorii (noradrenalina i dopamina), sistemul peptidelor opioide endogene i hormonii steroizi. Neurotransmitorii acioneaz la nivelul sinapselor interneurale unde prin declanarea potenialelor de aciune asigur transmiterea informaiei nervoase. Noradrenalina, eliberat de terminaiile neuronilor din sistemul monoaminergic la nivelul nucleului arcuat, va facilita secreia de GnRH. Dopamina secretat de corpii neuronilor tractului tubero-dopaminergic din acelai nucleu arcuat va aciona la nivelul eminenei mediane, inhibnd secreia de GnRH. Peptidele opioide endogene, n special -endorfina, sunt eliberate la nivelul SNC-ului n condiii de stress, efort fizic i la durere. Ele acioneaz tot prin intermediul neurotransmitorilor catecolaminergici, printr-un mecanism de neuromodelare, modificnd excitabilitatea celulelor nervoase. Astfel, ele scad secreia de GnRH prin diminuarea eliberrii de noradrenalin la nivelul nucleului arcuat i prin creterea eliberrii de dopamin la nivelul eminenei mediane. Hormonii steroizi, n principal estrogenii, manifest un mecanism de feed-back negativ asupra secreiei de GnRH, prin intermediul unor compui cathecol-estrogeni, produi n hipotalamus i care scad eliberarea de noradrenalin sau prin stimularea eliberrii de opioide endogene cerebrale.

25

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.4. Reglarea sintezei de GnRH Aciunea GnRH se exercit la nivelul celulelor gonadotrope din hipofiza anterioar, unde ajung pe calea sanguin a sistemului port. Are un timp de njumtire de 2-8 minute, fiind rapid degradat de o endopeptidaz hipofizar. Principalele sale aciuni sunt: sinteza i stocarea de gonadotropi la nivelul celulelor hipofizare, activarea i mobilizarea rezervelor i eliberarea sau secreia lor. Mecanismul de aciune celular al GnRH este Ca++ dependent i cunoate urmtoarele etape: cuplarea GnRH cu un receptor specific de membran activarea enzimei fosfolipazei C cu sinteza celui de-al 2-lea mesager format din inozitil 1-4-5 trifosfat (InsP3) i diasilglicerol (DAG). mobilizarea rezervelor de Ca++ intracelulare i deschiderea canalelor pentru Ca++ extracelular sub efectul InsP3. Ca++ cuplat cu calmodulina, receptorul lui celular, activeaz mpreun cu DAG proteinkinaza C responsabil de sinteza hormonilor gonadotropi Prolactin inhibiting hormon (PIH) Secionarea tijei pituitare duce la apariia unei secreii lactate continue, demonstrnd astfel existena unui control inhibitor hipotalamic asupra secreiei de prolactin hipofizar. Majoritatea studiilor au identificat PIH cu dopamina, care se secret la nivelul tractului tuberoinfundibular dopaminergic din eminena median i se deverseaz n sistemul port, prin care este transportat spre celulele lactotrofe din adenohipofiz. Droguri ca alcaloizii Rauwolfia, fenotiazidele i haloperidolul scad eliberarea de dopamin i provoac apariia galactoreei. Pe de alt parte s-au sintetizat agoniti de dopamin Bromergocriptina - din alcaloizii de ergotin, care se fixeaz pe receptorii de dopamin i mimeaz efectul de inhibiie a secreiei de prolactin hipofizar.
26

Capitolul 3

Dopamina acioneaz la nivel celular prin intermediul unui receptor de membran, inhibnd activitatea adenilciclazei membranare, responsabil de sinteza celui de al 2-lea mesager, AMPc. 1.2.2. Hormonii hipofizari Hormonii gonadotropi (FSH, LH) sunt glicoproteine cu greutate molecular de aproximativ 30.000 D, constituii din 2 lanuri polipeptidice i i o component glucidic. Subunitatea confer specificitatea de aciune. Sinteza lor are loc la nivelul celulelor gonadotrope hipofizare, unde sunt depozitai sub form de granule. Secretai n circulaia sanguin, au un timp de njumtire de aproximativ 30 pentru LH i de cteva ore pentru FSH. Secreia lor se face sub form de pulsaii, cu frecven i amplitudine variabil, ce corespund pulsaiilor GnRH. Prezint variaii circadiene (scad n cursul somnului) i sezoniere (cresc n perioadele cu lumin mai mult), dar cele mai importante variaii sunt de-a lungul unui ciclu menstrual, sub efectul reglator al hormonilor steroizi. n perioada folicular, dominat de estrogeni, pulsaiile sunt cu frecven ridicat i amplitudine sczut. n perioada luteal, dominant de progesteron, pulsaiile sunt rare dar amplitudinea aproape se dubleaz. Aciunea hormonilor gonadotropi se exercit asupra foliculilor ovarieni, cnd ei au atins dimensiunile de 4-6 mm. FSH: este esenial pentru creterea foliculilor; induce multiplicarea celulelor granuloase activeaz sistemul enzimelor aromataze cu rol n sinteza de estrogeni n celulele granuloase. induce formarea receptorilor LH la nivelul foliculilor. LH: induce maturarea foliculilor i formarea corpului galben mpreun cu FSH declaneaz ponta ovulatorie stimuleaz sinteza de androstendion i testosteron n celulele tecale, principalii precursori pentru estrogeni i progesteron la nivelul celulelor granuloase stimuleaz producia de inhibin contribuie la maturarea ovulului. Mecanismul de aciune al hormonilor gonadotropi se exercit prin intermediul unor receptori de membran specifici, cu activarea adenilciclazei i formarea AMPc, ca al 2-lea mesager, ce activeaz proteinkinaza C specific. Reglarea secreiei hormonilor gonadotropi se realizeaz prin circuite cibernetice de retrocontrol de tip feed-back, cu bucle lungi cu ovarul prin intermediul hormonilor steroizi i a inhibinei cu efect frenator, feed-back scurt cu hipotalamusul, prin intermediul GnRh al crui efect variaz n funcie de frecvena i amplitudinea pulsaiilor, i bucle ultrascurte la nivelul hipofizei nsi cu implicarea celorlalte celule secretante: lactotrope, tireotrope, corticotrope. n plus, secreia de hormoni gonadotropi este influenat de producia unor factori locali cu efect paracrin, secretai de celulele din jur sau - autocrin, produi de celulele gonadotrope nsele: angiotensina II, vasopresina, substana P, factori de cretere (epidermal growth factor, IGF, fibroblast growth factor).

27

Fiziologia aparatului genital

2. CICLUL OVARIAN Ovarul are dou funcii: gametogenetic (ovogenetic) prin care se produce un ovul matur, apt pentru a fi fecundat i funcia hormonal, secretorie de hormoni steroizi (androgeni, estrogeni, progesteron) i hormoni nesteroizi (inhibina, factori de cretere) care pregtesc receptorii genitali (uter, trompe) pentru fecundaie i nidaie pe de-o parte, iar pe de alt parte modeleaz activitatea sistemului hipotalamo-hipofizar prin mecanisme de retrocontrol (feed-back). Cele dou funcii se realizeaz n cadrul procesului de foliculogenez prin care, n mod ciclic, din stocul de foliculi primordiali cu care se nate femeia, se recruteaz un anumit numr, care vor crete i se vor dezvolta. Din aceti foliculi numai unul se va selecta pentru maturare, ovulaie i formare de corp galben, iar restul se vor opri n diverse faze de evoluie i vor involua (atrezie). 2.1. Formarea i evoluia capitalului folicular Capitalul folicular (rezerva ovarian de foliculi) se formeaz nainte de natere, ncepnd cu sptmna 3-a de sarcin, cnd din mezenchinul extraembrionar (sacul Yolk) se difereniaz 1000-2000 celule sexuale primordiale (gonocitele primordiale). Acestea vor coloniza pn n sptmna a 5-a creasta genital primitiv (care va deveni astfel ovar), dup care se vor multiplica prin diviziune (mitoz) i se vor transforma n ovogonii ctre luna a 5-a de sarcin. Ovogoniile vor ncepe procesul de meioz (diviziunea reducional), care le transform n ovocite de ordinul I, cnd i pierd capacitatea de multiplicare. Procesul de meioz rmne ns blocat n stadiul de metafaz I pn trziu, la pubertate, cnd se reia odat cu apariia ciclurilor menstruale i a ovulaiei. Ovocitele de ordinul I, nconjurate de un strat de 15-20 celule foliculare (provenite din creasta genital) se vor constitui n foliculi primordiali (cu diametru de 45 6) i mai apoi n foliculi primari, cu un diametru mai mare de 46 6. Astfel, n luna V, n ovarul fetal se afla aproximativ 7 milioane foliculi primordiali i primari, n ambele ovare, care formeaz capitalul folicular sau rezerva ovarian. Soarta acestor foliculi este de dispariie prin involuie (mecanism de liz celular de tip apoptoz), care ncepe intrauterin i continu n ritm diferit, i dup natere pn ctre vrsta de 50 ani, cnd se vor epuiza. La pubertate, ajung s fie n fiecare ovar un numr de 250.000-500.000 foliculi primordiali i foliculi primari, care vor intra n procesul de foliculogenez, cu ansa ca unul la fiecare ciclu s devin folicul ovulator. 2.2. Foliculogeneza Desfurat pe durata a 3 cicluri menstruale, foliculogeneza cuprinde dou perioade: de cretere folicular, independent hormonal i perioada de maturare final, realizat sub efectul stimulrii hormonilor gonadotropi. (Fig.3.5)

28

Capitolul 3

Fig.3.5. Foliculogeneza (dup Gougeon A.) Creterea folicular - este iniiat genetic la intervale de 85 zile cnd din rezerva ovarian un lot de 400-500 foliculi lipsii de receptori hormonali ncep s creasc i s se dezvolte. Aceast iniiere a creterii foliculare se desfoar continuu, de la pubertate la menopauz, nefiind influenate de ciclurile menstruale, sarcin, tratamente hormonale, contraceptive. n procesul creterii foliculii primordiali i primari vor suferii transformri importante care constau n: multiplicarea celulelor foliculare pn la un numr de aproape 2000; ovocitul de ordinul I se detaeaz i se separ de celulele foliculare prin formarea membranei pelucida din glicoproteine, sintetizat de el nsui; la periferia foliculului se difereniaz stratul celulelor tecii interne, ce provin din parenchimul ovarian; se constituie cavitatea folicular prin secreia celulelor foliculare, care ncep s ctige receptori pentru FSH. Astfel, dup aproape 70 zile ajung n faza luteal al celui de-al 3-lea ciclu menstrual un numr de 15-20 foliculi cavitari (foliculi secundari) cu diametrul de 2-5 mm i care, prin prezena receptorilor pentru hormonii gonadotropi, devin api pentru maturarea final. Restul foliculilor se vor opri n dezvoltare i vor disprea. Maturarea foliculilor ncepe n momentul n care unul din foliculi va ajunge la ovulaie. Din cei 2-5 foliculi rmai n curs n fiecare ovar, n primele 5 zile ale ciclului ovulator se va selecta un folicul, care n zilele 6-10 devine dominant, avnd un diametru de 12 mm, ceilali vor sfri prin involuie.
29

Fiziologia aparatului genital

Mecanismul de selecie a foliculului dominant nu este complet elucidat. S-a constatat o corelaie ntre soarta foliculilor i concentraia de estrogeni i androgeni n mediul folicular: la un nivel ridicat al receptorilor de FSH, n foliculi mai mari, are loc o producie corespunztoare de estrogeni care stimuleaz creterea foliculilor selecionabili, din care, cel mai mare devine dominant; n foliculii mai mici cu un nivel sczut al receptorilor de FSH, n favoarea receptorului LH, crete cantitatea de androgenii locali, iar foliculii involueaz. Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mrimea de 20-25 mm i este constituit din trei straturi succesive din afar spre interior: teaca extern, o condensare a stromei corticale, care conine i celule musculare netede, teaca intern bine vascularizat, format din celule cilindrice (prin metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprieti de sintez hormonal i granuloasa alctuit din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rnduri. n cavitatea folicular plutete n lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul nconjurat de celule granuloase dispuse radiar coroana radiata i care este ataat de folicul printr-un pedicul fin. Ovulaia are loc la 36 ore dup o descrcare masiv de LH stimulat de un nivel crescut de estrogeni (> 200 pg/ml), produi prin creterea folicular. Pick-ul de LH are urmtoarele efecte: n primul rnd se reia procesul de gametogenez cu terminarea diviziunii meiotice a ovocitului de ordinul I, i formarea a 2 celule inegale cu 23 de cromozomi, ovocitul de ordinul II care ncepe i a 2-a diviziune ce se va desvri n momentul fecundaiei i o celul mai mic primul globul polar - sortit dispariiei. n acelai timp descrcarea de LH iniiaz sisteme enzimatice cu efect proteolitic (sistemul fibrinolitic, colagenaze) ce duc la eliberarea complexului cumulus-ovocit, disoluia peretelui folicular orientat spre suprafaa ovarului i apoi la eliberarea de prostaglandine ce declaneaz o activitate contractil la nivelul tecii externe, cu ruperea i expulzia cumulusului proliger.

Fig.3.6. Structura foliculului de Graaf Alturi de pick-ul de LH are loc i o descrcare mai slab de FSH, necesar inducerii de receptori de LH, la nivelul corpului galben ce urmeaz s se formeze. Corpul galben rezult din umplerea foliculului golit i retractat prin invazia de vase, celule tecale luteinizate i esut conjunctiv. La rndul lor celulele granuloase sufer procesul de luteinizare: se opresc din multiplicare, se hipertrofiaz, se ncarc cu picturi de lipide i un pigment carotenoid, luteina, ce confer culoarea glbuie sau portocalie a corpului luteinic. Celulele luteinizate sunt bogate n mitocondrii, reticul
30

Capitolul 3

endoplasmic, corpi Golgi ce atest o activitate intens de sintez. Din momentul formrii corpului galben alturi de estrogeni se sintetizeaz i cantiti importante de progesteron (15-30 ng/ml). Durata de via a acestuia este programat pentru o perioad constant de 14 zile, dup care, n lipsa sarcinii, regreseaz i se transform ntr-un esut avascular, cicatricial, corp albicans. Mecanismul luteolizei nu este clarificat, dar prezena stimulrii LH-ului este indispensabil; de aceea n prezena sarcinii, stimularea corpului galben este preluat de hormonul coriogonadotrop, care-i prelungete durata de via.

Fig.3.7. Eliberarea ovulului din foliculul de Graff

Reglarea foliculogenezei este asigurat de sinteza unor factori de cretere locali i prin steroidogeneza ovarian. Factorii de cretere acioneaz printr-un control paracrin i autocrin, asupra foliculilor n dezvoltare. Dintre acetia unii (Epidermal Growth Factor, Transforming Growth Factor, Fibroblast Growth Factor) stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor granuloase i tecale, alii (Insulina i Insulin-like Growth Factor) poteniaz activitatea FSH-ului i LH-ului asupra receptorilor foliculari, iar inhibina, o glicoprotein sintetizat de celulele granuloase frneaz producia hipofizar de FSH. 2.3. Steroidogeneza ovarian Ovarul sintetizeaz i elibereaz n circulaie hormoni steroizi difereniai dup numrul de carboni n estrogeni (C18), progesteron (C21) i androgeni (C19), produi la nivelul foliculilor n cursul procesului de foliculogenez. (Fig.3.8) Steroidogeneza se iniiaz la nivelul foliculilor cavitari, odat cu apariia receptorilor de FSH, LH i se realizeaz mai ales n foliculul dominant i n corpul galben. La biosinteza de steroizi particip att celulele tecale ct i cele granuloase n sistemul celor dou celule, aflate sub efectul FSH-ului (celulele granuloase) i ale LH-ului (celule tecale). Principalele enzime implicate n procesul de steroidogenez aparin grupului de enzime oxidative cytochrome 450: P450 sec coninut n celulele tecale i granuloase asigur clivajul colesterolului n pregnenolon i progesteron; P450C17 se afl numai n celulele tecale i mediaz activitatea enzimatic (3 hydroxisteroid dehidrogenaz i 17 hidroxysteroid dehidrogenaz) ce transform pregninolona i
31

Fiziologia aparatului genital

progesteronul n hormoni de tip androgenici (DHEA, androstendion, testosteron) i P450 aro ce se afl numai n celulele granuloase i care activeaz aromatizarea hormonilor androgeni n estrogeni (estrona, estradiol).

Fig.3.8. Reprezentarea schematic a steroidogenezei ovariene

Prin urmare steroidogeneza se desfoar dup cum urmeaz: n celulele tecale LH activeaz sistemele enzimatice, care transform colesterolul preluat din circulaie n androgeni, via pregranolon i progesteron; hormonii androgeni trec apoi n celulele granuloase, unde sunt convertii n estrogeni (n principal 17-estradiol), sub efectul sistemului enzimatic de aromatizare, activat de FSH. Hormonii steroizi circul legai de o globulin, o protein de transport cunoscut ca Sex Hormon Binding Globulin (SHBG).

Fig.3.9. Steroidogeneza sistemul celor dou celule


32

Capitolul 3

Mecanismul de aciune al hormonilor steroizi, este asemntor pentru estrogeni, progesteron i androgeni i se exercit prin intermediul unor receptori specifici pentru fiecare din hormoni. Mecanismul de aciune include: difuziunea lor n celula transferul prin membrana nucleara i fixarea pe receptor interaciunea complexului hormono-receptor cu ADN nuclear sinteza ARN mesager (m ARN) transferul m ARN la ribozomi sinteza de proteine specifice n citoplasm, dup informaia transmis de mARN de pe ADN. urmeaz recompletarea receptorilor pentru nucleu prin sinteza lor n microzomi. Hormonii steroizi au efecte metabolice generale i efecte specifice n funcie de concentraia receptorilor hormonali coninui n diferite esuturi i organe. Astfel, efectul hormonilor steroizi depinde de concentraia receptorilor specifici (genetic programai n unele structuri) i concentraia plasmatic a hormonilor. n cursul foliculogenezei, exist o producie variabil de hormoni steroizi care prin mecanisme de retrocontrol vor induce o activitate ciclic hipotalamo-hipofizar cu o secreie variabil de hormoni gonadotropi, care, cum s-a vzut, comand faza terminal a foliculogenezei (formarea foliculului preovulator, ovulaia, formarea corpului galben) iar pe de alta parte, prin secreia de hormoni steroizi vor realiza ansamblul de modificri al ciclului menstrual, prin care periodic pregtesc aparatul genital feminin pentru instalarea unei sarcini, iar n lipsa ei, apariia menstruaiei.

3. CICLUL MENSTRUAL Ciclul menstrual reprezint perioada de 25-35 zile dintre dou menstruaii i cuprinde: faza folicular, ce corespunde formrii foliculului preovulator i faza luteal, ce urmeaz ovulaia i care este controlat de corpul galben. 3.1. Profilul hormonal al ciclului menstrual Faza folicular ncepe n prima zi a ciclului, cnd, ca urmare a unui nivel sczut de estrogeni (< 50 pg/ml) scade feed-back-ul negativ asupra FSH-ului, care ncepe s creasc, inducnd dezvoltarea folicular. (Fig.3.10 a, b) Pe msura ns ce estrogenii cresc (ca urmare a dezvoltrii foliculilor), se exercit efectul de feedback negativ la nivel hipotalamo-hipofizar i FSH diminu. Aceasta scdere a FSH este important n procesul de selecie folicular; foliculul cel mai bine dezvoltat va continua s creasc (prezint mai muli receptori de FSH fiind astfel sensibil i la un nivel sczut de FSH), iar ceilali vor involua. n acest timp LH rmne la un nivel sczut, suficient ns pentru a stimula sinteza de androgeni la nivelul tecii interne. Cu o sptmn nainte de ovulaie sinteza de estrogeni crete n foliculul dominant i cu 72 ore nainte de ovulaie atinge un nivel maxim (> 200 pg/ml) care prin efect de feed-back pozitiv va provoca descrcarea de LH, concomitent i cu o uoar cretere a FSH-ului i declannd astfel ponta ovulatorie (ovulaia).

33

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.10: Faza folicular: A precoce, B - trzie + ovulaia Faza luteal urmeaz ovulaiei i formrii corpului galben i se caracterizeaz printr-o cretere progresiv a sintezei de progesteron (pn la nivelul de 15-30 ng/ml) i concomitent de estrogeni, dar care nu ating valorile maxime preovulatorii. Valorile ridicate ale progesteronului i estrogenilor vor exprima un feed-back negativ asupra FSH i LH, care nu vor mai susine corpul galben, ce va involua (n lipsa sarcinii) dup 14 zile de existen. (Fig.3.11A, 3.12)

Fig.3.11: A - Faza luteal precoce i mijlocie; B faza luteal tardiv


34

Capitolul 3

Involuia corpului galben va atrage dup sine scderea secreiei de estrogeni i progesteron. Nivelele sczute de estrogen vor fi suficiente pentru exercitarea unui feedback pozitiv cu creterea secreiei de FSH (i mai puin a LH-ului) necesar inducerii unui nou ciclu de foliculogenez. (Fig.3.11B)

Fig.3.12. Profilul hormonal al ciclului ovarian

3.2. Modificrile aparatului genito-mamar Structura aparatului genito-mamar prezint concentraii crescute de receptori, pentru hormonii steroizi i ca urmare, vor prezenta modificri ciclice specifice, dependente de ritmul secreiei hormonale. Cele mai importante modificri sunt la nivelul uterului i privesc endometrul, miometrul, colul. 3.2.1. Ciclul endometrial Endometrul sufer modificri ciclice n toate elementele sale structurale - nveliul epitelial, strom i vase. (Fig.3.13) n faza menstrual endometrul se dezintegreaz i se descuameaz n proporie de 2/3 din stratul funcional, urmnd sa regenereze din stratul bazal. Cu ct descuamarea este mai rapid cu att sngerarea este mai scurt. n faza folicular (proliferativ), sub efectul estrogenilor, endometrul crete progresiv n grosime, cu alungirea glandelor, ce rmn ns rectilinii i fr coninut, stroma ncepe dezvolte la rndul ei, lund treptat aspectul de sinciiu iar arteriolele se dezvolt spre epiteliu fr a da ramuri colaterale. Faza luteal (secretorie) se caracterizeaz prin dezvoltarea continu a stromei glandele creasc i devin tot mai sinuoase (contorsionate), fapt ce le confer un aspect dantelat pe seciunile histologice i apare secreia de glicogen. Se accentueaz edemul, apar celulele pseudo-deciduale prin modificarea celulelor stromale, apare un infiltrat limfocitar premenstrual, iar arteriolele devin din ce n ce mai spiralate. Aceste modificri sunt determinate de efectul progesteronului, dar ele trebuie s fie precedate de aciunea estrogenilor asupra endometrului.

35

Fiziologia aparatului genital

Fig.3.13. Ciclul endometrial

Faza menstrual, are loc n absena fertilizrii i epuizrii aciunii corpului galben: Scderea secreiei de estrogen i progesteron va induce modificri vasculare importante, urmate de necroze, hemoragii i descuamarea endometrului sub forma menstruaiei. Hemostaza se va realiza prin vasoconstricie, coagularea bonturilor vasculare i refacerea endometrului din baza glandelor ramase, sub efectul proliferativ al estrogenilor. Menstruaia este un amestec de snge arterial i venos (aproximativ 30 ml) necoagulat sub efectul activitii fibrinolitice locale, i cu fragmente de celule epiteliale, stromale, mucus cervical, celule vaginale. 3.2.2. Ciclul miometrial Structura i contractilitatea miometrului se modific de-alungul unui ciclu menstrual fiind dependent de hormonii steroizi, dar i de ali factori: ocitocin, prostaglandine, monoamine. Astfel estrogenii au efect proliferativ asupra fibrelor musculare, cresc sinteza proteinelor contractile, modific potenialul de membran, cresc sinteza prostaglandinelor PGE2 i PGF2 cresc fluxul sanguin, cresc receptorii de ocitocin i vasopresin. Progesteronul are efect miorelaxant, prin hiperpolarizarea membranelor celulare, scderea sintezei de prostaglandin i creterea concentraiei receptorulor adrenergici. Ca urmare contractilitatea miometrului crete n perioada periovular i n timpul menstruaiei i scade n faza luteal. Prostaglandinele eliberate de descuamarea endometrului secretor, motiveaz augmentarea contraciilor, cu apariia dismenoreei. Se consider prin aceasta c dismenoreea este o dovada a unei impregnri luteale i permite aprecierea posteriori a caracterului ovulator al unui ciclu. 3.2.3. Ciclul cervical Colul este nchis i glera cervical, secretat de celulele epiteliale endocervicale, este puin abundent, constituind un obstacol pentru spermatozoizi dar i pentru o infecie ascendent din vagin.

36

Capitolul 3

Sub efectul secreiei crescute de estrogeni, preovulator au loc modificri importante cervicale pe o perioad de 3 zile; colul se deschide iar glera devine abundent i filant, ceea ce permite ascensiunea spermatozoizilor. 3.2.4. Ciclul vaginal Epiteliul vaginal este i el sub efectul hormonilor steroizi, iar modificrile se traduc asupra celulelor descuamate prin capacitatea de fixare a coloranilor i prin raportul nucleu/citoplasm. Astfel estrogenii stimuleaz proliferarea epiteliului vaginal, creterea eozinofiliei i picnozei. De aceea frotiurile din faza folicular sunt bogate n celule superficiale, cu indici maximi de kariopicnoz i eozinofilie periovulatorie. Progesteronul are efecte inverse, iar frotiurile din faza luteal sunt cu celule turtite, plicaturate, eliminate n placarde i cu indici picnotici i de eozinofilie mai mici. 3.2.5. Ciclul mamar Estrogenii determin hiperplazia esutului conjunctiv i al canalelor galactofore, n faza folicular a ciclului. Progesteronul induce dezvoltarea esutului glandular, alveolar.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ardaens Y, Cornud F. Imagerie et Infertilite du couple. Masson Paris. 1998, pag.63-68 Mock P The menstrual cycle Infertility and Gynecologic Endocrinology Clinic. Geneva University Hospital Matweb Rabe T, Diedrich K, Strowitski T Manual on Assited Reproductions. Springer Heidelberg, 2000, pag.11-66 Speroff L, Glass RH, Kase NG Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1994 Tribollet E Oxitocin in Reproductive Biology. Dept. of Phisiology, CMU Matweb Zorn JR, Savale M Sterilite du couple. Masson Paris 1999, pag.22-32 Gougeon A, Dinamics of follicular growth, Human Reproduct. 1986, 1:81

37

Examinri ale coninutului vaginal

Capitolul 4

EXAMINRI ALE CONINUTULUI VAGINAL


Silvana Apostol

Vaginul i colul uterin alctuiesc un colposistem care adpostete o microbiocenoz bogat, al crui echilibru i evoluie sunt controlate de constante biochoimice (pH, oxigenare) i de o bun funcie endocrin. Coninutul vaginal, descris frecvent sub denumirea de secreie vaginal sau leucoree fiziologic, este alctuit din transudatul i produsul de descuamare al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, o bogat varietate de germeni i mucus. Alb, inodor, cremoas, secreia vaginal normal se acumuleaz mai ales n fornixul vaginal posterior, n cantitate crescut n perioada de ovulaie i premenstrual, n sarcin sau sub efectul contraceptivelor. Prepubertar, poate s apar cu aproximativ doi ani nainte de instalarea ciclului menstrual, fr a avea o semnificaie patologic. n climax este prezent n cantitate redus . Examinarea secreiei vaginale ofer informaii despre: - gradul de maturitate al celulelor epiteliale vaginale i cervicale, respectiv statusul hormonal al femeii; - microbiocenoza vaginal; - rspunsul inflamator local.

COMPONENTA EPITELIAL CERVICO-VAGINAL Celulele epiteliale descuamate n vagin provin din epiteliul malpighian sau scuamos, polistratificat. Impregnarea estrogenic a epiteliilor, indus de maturaia gonadostaului i a ovarelor, face ca odat cu apariia menstrei, coninutul vaginal s fie dominat de prezena celulelor scuamoase bine maturate, mari, poligonale, cu nuclei mici, prepicnotici sau picnotici, foarte bogate n glicogen, mai frecvent superficiale n faza foliculinic i intermediare, n perioada progestronic a ciclului menstrual. Prepubertar i la menopauz, apar obinuit celule parabazale, imature, rotunde sau ovalare, cu un nucleu mare, voluminos, dispus central. Patologic, acest tip de celule apar n caz de: - castrare chirurgical sau alte situaii care evolueaz cu insuficien estrogenic - leziuni vaginale, cervicale, care evolueaz cu denudarea straturilor superficiale ale mucoasei. Ph-ul vaginal. Celulele epiteliale scuamoase, din stratul intermediar, mature funcional, acumuleaz glicogen care este descompus n monozaharide. Eliberate prin liza celulelor superficiale, acestea, sub aciunea florei dominante a vaginului, lactobacilii Dderlein, sunt metabolizate n acid lactic i peroxid de hidrogen.(1,14,15) Acidul lactic rezultat confer vaginului pH-ul acid caracteristic ntre 3,5 -5. - constant de importan major pentru microbiocenoza vaginal, pH-ul controleaz, ca factor de mediu, metabolismul, echilibrul i dispoziia speciilor componente. Modificri de pH determin ruperea acestui echilibru urmat de patogenizarea unor specii comensale. - aciditatea normal a vaginului, ofer acestuia o protecie permanent fa de ageni patogeni strini.(14),(15)
38

Capitolul 4

Ovar

Funcie hormonal echilibrat

Gonadostat

Sintez, secreie normal de estrogeni

Acid lactic
pH-ul vaginal = 3,5 ~ 5,0
Fermentaie lactic a monozaharidelor

Epiteliul squamos

Glicogen Monozaharide

Lactobacili Dderlein

Fig. 4.1. Modul de realizare al Ph-ului vaginal Datorit vectorilor implicai n formarea pH-ului (hormonii estrogeni i flora bacilar), exist fluctuaii normale ale pH-ului determinate de fazele ciclului menstrual. n perioada de gestaie, marcat de creterea concentraiei estrogenilor, valorile pH-ului scad 3,5-4,5). O dat cu intrarea n menopauz se remarc o cretere a valorilor pH-ului (>5) Flora vaginal n vagin triesc n echilibru dinamic, bacterii, fungi, virusuri, care alctuiesc aa numit flor comensal (peste 100 de specii diferite).(2,15) n perioada activ genital, lactobacillus vaginalis sau acidophylus (descoperit de Dderlein n 1892), domin biosistemul vaginal. lactobacilii snt germeni gram-pozitivi, aerobi sau anaerobi facultativi. Intervin n metabolizarea monozaharidelor eliberate prin liza celulelor pavimentoase favoriznd eliberarea de acid lactic i peroxid de hidrogen. aceast specie, prin proprietile sale (produce acid lactic, bacteriocine, peroxid de hidrogen), numr (ase subspecii) i biomas, are un rol hotrtor n biocenoz, dirijnd viaa microflorei n ecosistemul vaginal.(15) limiteaz sau mpiedic nmulirea unor microorganisme patogene. lactobacilii evolueaz ciclic, urmnd ciclul menstrual, avnd reprezentare relativ modest imediat postmenstrual (cnd pH-ul se apropie de aproximativ 6,6); domin n perioada de mijloc a ciclului i ia aspect de cocobacil premenstrual. (13,14,15) n perioada premenarhic i la menopauz n lipsa estrogenilor, a glicogenului i a lactobacililor, pHul alcalin permite ca n vagin s se dezvolte o flor asemntoare zonei vulvare i pielii: stafilococi, streptococi, difteromorfi, neisserii nepatogene, clostridii, Haemophilus Vaginalis, mycoplasme, etc.(2),(13) Spectrul larg al bacteriilor care acompaniz lactobacilii cuprinde: streptococi (lactici, viridans, piogenes, beta hemolitici de grup B) stafilococi (aureu, epidemidis, saprofiticus), Gardnerella Vaginalis (Haemophilus vaginalis), neisserii comensale (sibflora, perfloora, cataralis, sica),
39

Examinri ale coninutului vaginal

enterobacterii (E. coli, Proteus vulgaris Klebsiella), anaerobi (peptostreptococi, bacteroides, clostridii, fusobacterii).

Acetia evolueaz ca germeni saprofii, comensali i se pot constitui n patogeni odat cu modificri severe ale mediului vaginal i diminuarea sau dispariia lactobacililor, antrennd inflamaii cunoscute ca vaginite nespecifice sau vaginoze.(2,13,15) Modificri ale pH-ului n cadrul unor disfuncii endocrine, cervicitele, colpitele i neoplaziile cervicale care evolueaz cu citoliz intens, distrugerea epiteliului vaginal pn la straturile profunde i infiltrat leucocitar bogat, scad semnificativ cantitatea de glicogen i flor bacilar, favoriznd patogenizarea comensalilor. Flora vaginal patogen Se refer la microorganisme care ajung n vagin pe cale sexual sau prin contact direct vulvar cu produse infectate (urin, sperm, lenjerie folosit n comun) Aceste microorganisme pot fi bacterii, parazii i virusuri. Bacterii: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis- serotipurile D-K, Treponema pallidum. Parazii: Trichomonas vaginalis Virusuri: Herpes simplex, n special tip 2, Papilloma virus i virusuri care pot fi prezente n vagin fr s determine infecii vaginale: Citomegalovirus, HIV, virusurile hepatitei B i C.

EXAMINRI DE LABORATOR ALE CONINUTULUI VAGINAL Se refer n primul rnd la investigaii ale florei vaginale, n condiiile derulrii unor infecii vaginale. Diagnosticul de laborator al infeciilor vaginale depinde de o corect recoltare, prelucrare i interpretare a probelor prin examinri de laborator i se desfoar urmnd pai bine stabilii. 1. Recoltarea probelor Se recolteaz : - secreie vaginal din fornixul vaginal posterior cu speculum sau valve sterile, fr a se folosi lubrifiante, nainte de a se efectua tueul vaginal - secreie cervical, din orificiul cervical sau endocervix cu un tampon steril. - n unele cazuri secreie de la nivelul glandelor Bartholin - la fetie i virgine recoltarea se face cu ansa steril sau cu pipeta Pasteur cu vrful rodat. Recoltarea probelor se face : - n primele 10 zile dup terminarea ciclului menstrual, - la 48 de ore de la ultimul du vaginal, - 24 ore de la ultimul contact sexual, - la 7 zile de la ultimul tratament vaginal cu ovule. n primul rnd, se recolteaz secreie vaginal sau cervical pe tampoane sterile din care se pot efectua apoi preparatele microscopice directe, colorate i se vor nsmna culturi.(2,13) 2. Examenul macroscopic Se examineaz aspectul macroscopic al secreiei recoltat cu valva steril i se determin: pH ul vaginal cu hrtie indicator; existena unei vaginoze prin efectuarea testului aminelor volatile WIFF-test. Se picur n valv cteva picturi de KOH soluie 10%, care n caz de vaginoz cu Gardnerella vaginalis, determin degajarea imediat a unui miros puternic de pete alterat. Probele recoltate, se prelucreaz n continuare n vederea examenului microscopic sau pentru examenul bacteriologic prin culturi.(2,14)
40

Capitolul 4

Examenul microscopic: Se prepar: un preparat proaspat, nativ sau direct dou frotiuri colorate. a. Preparatul nativ se realizeaz ntre lam i lamel prin diluarea unei cantiti mici de secreie ntro pictur de ser fiziologic. Se examineaz cu ocular x 10 i obiectiv x 40.(2) Se apreciaz : - natura celulelor epiteliale, - flora, prezena paraziilor, - intensitatea rspunsului inflamator (numr mediu de leucocite per cmp) Relaia dintre acestea se poate exprima prin gradele de puritate I-IV : I - celule scuamoase superficiale i intermediare - lactobacili Doderlein - 2-3 leucocite pe cmp II - celule scuamoase superficiale i intermedare - lactobacili Doderlein (eventual levuri candidozice) - ~5 leucocite pe cmp III - pe lng celulele de suprafa pot s apar i celule din straturile profunde ale epiteliului scuamos (col lezional) - preparat dominat de prezena cocilor - posibil prezena fungilor i/sau a paraziilor - ~10 leucocite pe cmp IV - celule din straturile superficiale i profunde ale epiteliului scuamos - coci, fungi i/sau parazii - >10 leucocite pe cmp Primele dou grade de puritate semnaleaz pH-ul vaginal normal certificat de prezena lactobacililor. Absena acestora n urmtoarele dou grade de puritate orienteaz spre un pH vaginal alcalin. n funcie de datele obinute, se poate detalia informaia prin: b. Frotiuri colorate - frotiurile colorate Gram aduc informaii despre tipul florei si rspunsul inflamator - frotiurile colorate n tehnica Papanicolaou, May-Grunwald Giemsa, albastru cresyl brillant aduc informaii mai degrab despre natura celulelor epiteliale i prezena fungilor sau a parazilor. 4. nsmnarea pe medii de cultur, cu sensibilitate i specificitate crescute, completeaz diagnosticul de laborator atunci cnd rezultatul examinrilor anterioare nu este clar. Se efectueaz : - culturi pe medii caracteristice dezvoltrii germenilor care intereseaz. n acest caz, produsul patologic recoltat iniial pe unul din tampoanele sterile, se descarc pe medii prenclzite la 370C i se trimite laboratoarelor de specialitate n aproximativ 1-2 ore de la recoltare.(2) - testarea sensibilitii tulpinilor izolate - la antibiotice , prin antibiogram - la antimicotice, prin antifungigram 5. Teste de biologie molecular - tehnica de amplificare ADN prin PCR (polymerase chan reaction) - secvenializarea i tiparea ADN - tehnici de hibridizare in situ
41

3.

Examinri ale coninutului vaginal

6.

Teste imunoenzimatice: - determinarea antigenelor prin imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali. Acestea sunt tehnici de mare sensibilitate i specificitate, care pot oferi diagnostice de certitudine, dar sunt mai rar folosite pentru diagnosticul infeciilor vaginale.(15,17)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINITELOR SPECIFICE 1 . Vaginita candidozic Infeciile vaginale fungice sunt produse n marea lor majoritate de tulpini ale genului Candida. Dei face parte din flora normal a vaginului, fiind considerat un comensal saprofit, toate tulpinile acestui gen (peste 200 izolate din vagin), se pot patogeniza dezvoltnd vulvovaginite. Dintre acestea, Candida albicans este responsabil de aproximativ 80-90%, restul fiind determinate de alte tulpini: Saccharomyces cerevisiae, Torulopsis glabrata (~15%), Candida tropicales, candida krusei.(3),(15),(17) Diagnosticul de laborator prin examinarea coninutului vaginal, confirm suspiciunea de vaginit micotic ridicat de prezena simptomelor i a semnelor clinice. Macroscopic: Secreia vaginal recoltat din fornixul vaginal posterior este de obicei de consisten crescut, grunjoas, brnzoas, alb glbuie, fr miros caracteristic. Sunt destul de numeroase situaiile n care prezena simptomelor i a semnelor clinice nu este confirmat de modificri ale secreiei vaginale, aceasta pstrindu-i aspectul normal.(2),(3) pH-ul: Literatura de specialitate consemneaz dezvoltarea candidozelor vaginale n cadrul unor limite normale de pH 4- 4,(6),(14),(15),(17) Exist totui, numeroase situaii n care candida se dezvolt n paralel cu o trichomoniaz sau o vaginit nespecific cu gardnerella vaginalis, la un pH 6-9. Examenul microscopic: a) preparatul nativ pune n eviden blastospori sau celule levuliforme de 3- 4 microni, rotunde sau ovalare, izolate sau nmugurite, uor refringente i/sau pseudohife (micelii) cu aspect tubular septat de bee de bambus.(2),(3) Rspunsul inflamator nu este ntotdeauna intens. Preparatul se poate ncadra n gradele de puritate II, III, IV. b) - frotiul colorat Gram, evideniaz levuri i pseudomicelii gram pozitive.(2) - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden mai ales prezena formaiunilor miceliene, sporii fiind uor confundai cu lobulii nucleari rezultai din liza leucocitelor PMN. Examenul bacteriologic prin culturi Cultura pe mediul Sabouraud, Nickerson, Biggy sau Chromagar este cea mai indicat, (sensibilitate de 95%), fiind necesar pentru obinerea de material n vederea identificrii definitive la nivel de gen i specie i testarea sensibilitii tulpinii la antifungice (n laboratoarele de specialitate).(2,3,15) 2. Vaginita trichomoniazic Boal cu transmitere sexual, se datoreaz infectrii cu Tricomonas vaginalis, protozoar flagelat, cu motilitate caracteristic. Prezena lui n vagin determin modificri ale pH-ului, care devine alcalin ( 5,8 -6,3), favoriznd diminuarea florei bacilare i dezvoltarea n paralel a unor germeni saprofii, cel mai frecvent Gardnerella vaginalis. Este frecvent implicat n formarea i intreinerea leziunilor colului uterin. Modificrile pe care le produce la nivelul epiteliului cervicovaginal pot fi sugestive sau suspecte pentru neoplazia intraepitelial cervical.Tratamentul corect al infeciei reduce aceste modificri.(12-15) Examenul macroscopic al coninutului vaginal - se constat prezena unei secreii abundente, care poate fi alb, cremoas, sau galben verzuie, aerat, inodor sau cu miros fetid, de pete alterat, cnd se dezvolt Gardnerella vaginalis.(2,12,13)

42

Capitolul 4

Examenul microscopic: a) pe preparatul nativ se evideniaz parazii cu aspect piriform sau ovalari de mrimea aproximativ a unui monocit (24/15 ). Formele mobile prezint micri intense, sacadate, de basculare i rsucire, datorate celor 4 flageli liberi anteriori i flagelului recurent ataat corpului parazitului sub forma membranei ondulante. Micrile dimininu n 5-10 minute de la recoltare. Formele imobile rotunde bine circumscrise, fin granulare, pot fi uor confundate cu leucocitele PMN prezente n numr considerabil . De obicei preparatul se ncadreaz n gradele de puritate III si IV.(12-14) b) Frotiul colorat May Grunwald Giemsa elimin erorile de diagnostic, trichomonas-ul avnd un aspect extrem de caracteristic n aceast coloraie (aspect de ochi de mongol): protoplasma se coloreaz n albastru- deschis, iar nucleul, complexul blefaroplastic, membrana ondulant, ca i flagelii n rou violet. Alte coloraii folosite pentru frotiu sunt: Gram, Pappenhain i acridin-orange. Examenul prin culturi (mai puin utilizat) se face pe medii selective, Loffler, de pe care se izoleaz apoi parazii mobili.(2),( 12),(13) Exist i posibilitatea de diagnostic serologic, ns acesta nu se practic frecvent avnd o specificitate sczut, anticorpii putnd fi prezeni ca urmare a unei infecii anterioare. Tehnicile folosite sunt IF, ELISA i latex-aglutinare.(6),(12)(17)

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL VAGINOZELOR BACTERIENE n cazul vaginozelor, are loc o modificare a proporiei speciilor componente ale biocenozei vaginale normale. Flora bacilar Doderlein diminu fiind nlocuit de alte specii, a cror cretere numeric poate ajunge la 1000 de ori valoarea normal. Gardnerella vaginalis este cauza cea mai frecvent. Aceasta poate evolua i n asociere cu diverse specii anaerobe (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides) sau cu Mycoplasma hominis.(2),(14),(15) Macroscopic - Leucoreea alb-cenuie sau verzuie, spumoas, aerat, mirosul puternic de pete alterat, orienteaz diagnosticul spre vaginoz. - Testul whiffcu KOH 10%, care se picur peste secreia vaginal recoltat cu valva steril, accenturaz mirosul de pete alterat i confirm prezena gardnerellei .(2,14) - pH-ul este alcalin (>6) Examenul microscopic - preparatul proaspat, pune n eviden celule epiteliale tapetate cu cocobacili, cu margini citoplasmatice dantelate, numite de H.Gardnerclue cells.Lipsesc bacilii Doderleine. Rspunsul inflamator poate fi: - minim - atunci cnd proliferarea gardnerellei are loc n condiiile unei disfuncii hormonale ce determin un pH alcalin, - intens n cazul asocierii cu o infecie trichomoniazic sau candidozic, n prezena unei leziuni de col uterin sau de IUD. Se poate ncadra n gradele de puritate III i IV. - frotiul colorat Gram, pune n eviden cocobacili gram negativi ataai celulelor pavimentoase. - frotiurile colorate Papanicolaou sau Giemsa, pun n eviden, de asemenea dispoziia caracteristic a cocilor gardnerella sub forma de nori care tapeteaz celulele epiteliale.(2) Aceste examinri sunt n general suficiente pentru diagnosticul corect al vaginozei cu gardnerella vaginalis.
43

Examinri ale coninutului vaginal

Examenul bacteriologic prin culturi pe medii geloz Martin cu snge, cu amestec reductor pentru anaerobi, sau pe agar snge, au semnificaie n msura n care se prezint monomorf, cu caracteristici care coincid cu aspectul morfologic al germenilor din frotiu i cu prezena leucocitelor. (2,14,15,17) Vaginita atrofic apare in condiii de insuficient impregnare estrogenic a epiteliior vaginale, care se instaleaz mai ales n perioada de climax sau n caz de castrare medicamentoas sau chirurgical . Simptomele: senzaia de uscciune, arsura, pruritul, se datoreaz atrofiei i fragilitii mucoasei vaginale. Epiteliul pavimentos, imatur, nu mai elibereaz glicogenul necesar susinerii florei bacilare i fermentaiei lactice. n consecin, pH-ul va crete >6,0 iar secreia vaginal este redus, fr un aspect caracteristic. Preparatul proaspt pune n eviden: - celule bazale si prabazale atrofice, - numeroase leucocite PMN, - flor mixt: coci, cocobacili. Frotiul colorat Gram prezint bacili gram- negativi nespecifici, coci gram- pozitivi. Frotiul colorat Giemsa confirm atrofia vaginal prin prezena celulelor bazale i parabazale atrofice.(4,17)

CERVICITE: DIAGNOSTIC PRIN EXAMINRI DE LABORATOR Infecia gonococic Boal cu transmitere sexual, cauzat de Neisseria gonorrhoeae, la femei infecia gonococic evolueaz frecvent ca o cervicit.(14), (15) Germenii se dezvolt sub form de diplococi Gram negativi localizai intracelular, antrennd un rspuns inflamator considerabil. 1. Examenul microscopic Frotiul colorat Gram ( sensibilitate de 60%) - evideniaz coci in diplo gram negativi, cu aspect reniform, intracelulari - un intens infiltrat leucocitar Prezena neisseriilor comensale vaginale, cu aceleai caracteristici morfo- tinctoriale (cu excepia amplasamentului extracelular) reduce mult sensibilitatea i specificitatea acestei examinri. ( 14),(15) 2. Diagnosticul prin culturi ( sensibilitate de 90%), se face prin : cultivarea produselor patologice (secreii cervicale, uretrale, de la nivelul glandei Bartholin) pe medii specifice: geloz ocolatie Mller-Hinton i Thayer-Martin n atmosfer de dioxid de carbon urmat de identificarea germenilor dezvoltai pe baza proprietilor morfotinctoriale, de cultur, biochimice stabilirea tipului antigenic pe baza testelor de aglutinare cu seruri imune specifice de serotip. 3. Teste imunoenzimatice (imunofluorescena direct cu anticorpi monoclonali) 4. Teste de identificare a ADN-ului -(sensibilitate de pn la 100%).(15)(17) Infecia genital cu Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis, bacterie din clasa Chlamidiaceae, paraziteaz celulele epiteliului glandular endocervical formnd incluziuni intracitoplasmatice caracteristice. Infecia cu chlamydia este semnalat ca cea mai frecvent infecie cu transmisie sexual, fiind frecvent implicat n formarea i recidiva leziunilor de col uterin .
44

Capitolul 4

Cervicita chlamidian se formeaz prin organizarea corpusculilor elementari n citoplasma celulelor glandulare endocervicale sub form de incluziuni.(4,14,15) Dezvoltarea acestora, conduce n final spre: liza celular diseminarea infeciei distrucie tisular formarea de leziuni la nivelul colului uterin. Diagnosticul paraclinic 1. Citodiagnosticul - necesit o recoltare atent, corect a celulelor epiteliale glandulare din endocol i de la nivelul zonelor de ectopie glandular. Materialul recoltat se ntinde n strat subire pe lame care apoi vor fi colorate - Coloraia Papanicolaou pune n evident prezena incluziunilor azurofile intracitoplasmatice caracteristice infeciei cu chlamydia.(15,14) - Coloraia Gram evideniaz corpusculi intractoplasmatici gram negativi i un numr crescut de leucocite polimorfonucleare (>10 pe cimp optic )(6,14,15) Diagnosticul citologic are sensibilitate sczut, dar specificitate nalt . 2. Detectarea de antigene prin metode de mare sensibilitate si specificitate : - metoda imunofluorescenei directe pe lama cu anticorpi monoclonali (sensibilitate 75%; specificitate 95%).(4,15) -teste imunoenzimatice rapide (sensibilitate 81% ; specificitate 99%)(17) -probe de hribidizare a aczilor nucleici Teste de identificare a ADN prin : - PCR (polimerase chain reaction); - TMA (transcription mediated amplification); - LCR (ligase chain reaction) (sensibilitate 90%; specificitate 93-99%) (15,17) 3. Izolarea germenilor n culturi de celule, testul cu specificitatea cea mai crescut (aprox. 100%). Metoda este limitat de tehnica dificil i costul ridicat.(17)

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PRECANCREOASE I A CANCERULUI DE COL UTERIN PRIN INTERPRETAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Etiopatogenie Se poate vorbi de un context favorizant, sub aciunea comun a unor factori de risc, n cadrul cruia se produc modificri ale ADN- ului celular, urmate de exprimarea unor anomalii celulare cu formarea de neoplazii intraepiteliale i carcinom in situ. Debutul precoce al vieii sexuale, boli cu transmisie sexual n antecedente, parteneri sexuali multipli, prima natere la o vrsta tnr, multiparitatea, parteneri infectai cu virusul papilomatozei umane (HPV) sau cu antecedente de cancer penian, reprezint factori de risc care se regsesc cel mai frecvent n istoricul bolii, dndu-i caracter de boal cu transmisie sexual. La acestea se adaug factori care se intersecteaz cu scderea rezistenei organismului: fumatul, standardul socio-economic sczut, contracepia oral utilizat mai mult de 5 ani, imunosupresia n caz de transplant sau SIDA.(10,11,8) Studii de biologie molecular au evideniat rolul determinant al infeciei cu virusul papilloma uman (HPV), n apariia leziunilor intraepiteliale i a cancerului de col uterin. In peste 90% din cazurile de cancer s-au identificat poriuni de ADN al HPV incluse n genomul celulelor canceroase. Aproximativ 40 de tipuri HPV infecteaz organele genitale feminine i masculine cu transmisie prin contact sexual.(11,10) Tipurile 6 i 11 sunt asociate cu displaziile de grad sczut, cu risc sczut de progresie spre cancer.
45

Examinri ale coninutului vaginal

Tipurile cele mai frecvent asociate oncogenezei sunt: 16, 18, 31, 33, 35, 45. (10,11) HPV-16 este asociat apariiei tumorilor keratinizante cu celule mari i o rat sczut de recidiv, HPV-18 evolueaz spre carcinoame slab difereniate frecvent recidivante.(11) Integrarea ADN- ului viral activ transcripional n celula gazd este obligatorie pentru dezvoltarea malign.(10) Transformarea malign presupune exprimarea oncoproteinelor E6 si E7 produse de HPV. Din punct de vedere celular, infecia determin apariia koilocitelor (Koss-1956), celule cu nivele crescute de ADN HPV i antigen capsidic. Citologic, se caracterizeaz prin prezena unui halou perinuclear i a unor uoare discarioze nucleare, semnalnd un prim stadiu al infeciei. (8,10,11) Pe msur ce leziunile devin mai severe, koilocitele dispar, virusul nefiind capabil de reproducere n celulele mai puin difereniate.(8) Citomorfologia colului uterin descrie trei zone distincte: Exocervixul (exocolul) este tapetat ca i vaginul de epiteliu pavimentos, (scuamos), polistratificat, dup cum urmeaz: Stratul baza l: alctuit din celule mici, tinere, rotunde, cu nuclei mari, citoplasm bazofil, dispuse ntr-un singur rnd pe membrana bazal cu funcie de celule de rezerv. Stratul parabazal format din 2-4 rnduri de celule rotunde sau uor poliedrice, imature, dominate n continuare de nuclei mari, unite prin puni intercelulare . Stratul intermediar sau stratul clar al lui Traut format din 6-12 rnduri de celule poliedrice cu raportul nucleo-citoplasmatic net n favoarea citoplasmei, unite prin puni intercelulare vizibile microscopic. Citoplasma este ncrcat cu glicogen. Stratul superficial format din celule de talie mare (35-60m), plate, cu nuclei mici, picnotici i citoplasma bogat n glicogen. Acestea se exfoliaz n vagin sub form de scuame.(8,10) Endocervixul (endocolul) - este tapetat de epiteliu glandular monostratificat, alctuit din celule cilindrice nalte,ciliate, i mucosecretante. ntre acestea i membrana bazal snt dispuse celule mici, de rezerv. Epiteliul cilindric prezint pliuri, scizuri, lund aspectul caracteristic de degete de mnu sau de arbore al vieii, dar nu formeaz glande reale.(8)

Fig. 4.2. Epitelii de acoperire ale colului uterin normal


46

Capitolul 4

Jonciunea Scuamo Columnara (JSC) este zona de fuziune i de tranziie ntre epiteliul scuamos malpighian i cel cilindric columnar. Sediul acesteia variaz n funcie de vrst si funcia ovarian. n prepubertate JSC este situat endocervical, imediat deasupra orificiului extern al colului uterin. n timpul vieii sexuale active, sub aciunea modificrilor hormonale, fiziologice sau induse prin contracepie, n contextul sarcinii sau chiar post-abortum, JSC se poate expune la nivelul orificiului extern cervical, sub forma unei ectopii cervicale, sau ectropion.(8) Dup menopauz JSC migreaz, fiind situat endocervical. Aceast zon este instabil, fiind sediul unor procese active de remaniere, al unor faze succesive de dezintegrare, regenerare i metaplazie celular, nsoite de reacie inflamatoare, fiind astfel cea mai susceptibil de a dezvolta, n prezena factorilor de risc i etiologici, anomalii celulare, de la simple atipii pn la discarioze severe sau modificri sugestive pentru malignitate.(11) Metaplazia (nlocuirea unui tip de epiteliu normal cu un alt tip de epiteliu normal), este un proces histologic obinuit al acestei zone. (7,9) Celulele de rezerv, subcilindrice i cele bazale pavimentoase, au un dublu potenial de maturaie, difereniindu-se fie spre epiteliu pavimentos, fie spre cel de tip cilindric, n funcie de contextul n care evolueaz i de stimulii pe care i recepioneaz (hormonali, pH, flor). (7) n zona de tranziie a JSC, la nivelul ectopiei cervicale, odat cu expunerea epiteliului cilindric spre vagin, este prezent astfel, un intens proces de metaplazie pavimentoas. Maturaia epitelial i metaplazia pavimentoas de la nivelul zonei de tranziie, se desfoar la modul tipic, sub control neuro-hormonal i genetic, respectnd un tipar propriu de regenerare celular. Sub incidena factorilor de risc, este posibil apariia unui proces de maturaie atipic, anormal, cel mai frecvent la nivelul zonei de transformare a JSC, care conduce la constituirea unor focare unice lezionale, care au tendina de a evolua prin extensie orizontal. Modificrile citologice de debut sunt marcate de apariia unor celule atipice, cu uoare modificri de volum i cromazie. Afectarea nucleului, a dispoziiei cromatinei nucleare, semnalat prin apariia discariozelor (uoare, moderate, severe), imaturitatea i dezorganizarea celular, activitatea mitotic intens, indic formarea unor leziuni displazice (uoare, moderate, severe)(8,9,10). n 1968 Richart grupeaz acest tip de transformri epiteliale ca neoplazii intraepiteliale cervicale CIN (cervical intraepithelial neoplasia) i atrage atenia asupra potenialului lor de a evolua spre carcinom in situ (CIS) i invazie.(8,10) Diagnosticul CIN se face pe baza interpretrii citologiei exfoliative n cadrul aa numitului Paptest.(8,7)

CLASIFICAREA CITOLOGIEI EXFOLIATIVE Istoric 1927 - Aurel. A. Babe i profesorul C. Daniel, comunic Societii de Ginecologie Bucureti tehnica citologic de detecie a cancerului de col uterin, prezentnd criteriile citologice de malignitate valabile i astzi. Se avanseaz ideea unui stadiu preinvaziv de cancer intraepitelial care poate fi diagnosticat prin citodiagnostic exfoliativ.(5,10) - 1928 04. 11. Revista francez Presse Medical Nr. 29, public articolul Diagnostic du cancer du col uterin par les frottis semnat de Aurel A. Babe. Prima clinic din lume n care metoda s-a aplicat a fost Clinica de Ginecologie din Bucureti .(5) - 1928 04. 01. Nicholas Papanicolaou face o prim comunicare n S.U.A. legat de tehnica de diagnostic a cancerului de col uterin prin examen citovaginal. - 1941-1943 - Urmeaz lucrri n care Papanicolaou expune pe larg metoda de citire i tehnica coloraiei originale, difereniaz afectarea celulelor cervicale n 5 clase, particulariznd tipurile III, IV, V, ca fiind predictive i concludente pentru leziuni precanceroase, carcinom in situ, microinvazie. mpreun cu F. Traut, ginecolog i colaborator al su, recomand folosirea metodei ca screening populaional.(10)
47

Examinri ale coninutului vaginal

Clasificarea citologic Papanicolaou cuprinde urmtoarele categorii: Frotiu tip I : celule epiteliale de aspect normal; Frotiu tip II : celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie care apar ntr-un context inflamator (infecios, viral, parazitar). Frotiu tip III: celule epiteliale suspecte, fr caractere certe de malignitate. Frotiu tip IV: celule maligne n numr redus. Frotiu tip V : celule maligne numeroase, n placard.(5) - 1952 OMS (Reagan) stabilete o clasificare histologic, descriptiv, care prevede urmtoarele categorii: - displazie (forma uoar, medie, sever ), - carcinom in situ, - carcinom microinvaziv, - carcinom invaziv .(10) - 1968 Richart introduce sistemul de cilasificare CIN (neoplazie intraepitelial cervical ) cu stabilirea unui limbaj comun ntre citologi, colposcopiti i histologi. Cele trei grade CIN indic grosimea epiteliului afectat(10) CIN I : modificrile intereseaz treimea inferioar a epiteliului scuamos; CIN II : modificrile intereseaz dou treimi din epiteliul scuamos; CIN III : modificrile intereseaz ntreaga grosime a epiteliului scuamos, (10) - 1988 Sistemul de Raportare Citologic Bethesda elaborat n cadrul Centrului Naional de Cancer, Bethesda, U.S.A., aduce o completare nuanat i o standardizare a informaiilor citologice. Este revizuit in 1991 i n 2001.(10) Se descriu urmtoarele tipuri de modificri: Inflamatorii, de tip: infecios, viral, parazitar, reactiv, reparator; Celule atipice de semnificaie nedeterminat: o scuamoase ASCUS o glandulare AGUS Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad Sczut: LSIL (low intraepithelial scuamous lesion), cuprind: o modificri celulare tipice infeciei cu HPV: koilocite o displazia uoar CIN I Leziuni Intraepiteliale Scuamoase de Grad nalt : HSIL (high intraepitnelial scuamous lesion), ce cuprind modificri de tip: o displazie moderat i sever, CIN II i CIN II o carcinom in situ CIS o Modificri celulare de tip carcinom invaziv

48

Capitolul 4

Tabelul 4.1: Corespondena dintre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin: Papanicolau Clasa I Clasa II CIN OMS/Displazie Normal Atipie inflamatorie (microorganism specificat) CIN 1 Atipie scuamoas Atipie HPV Displazie uoar Displazie moderat Displazie sever Carcinom in situ Carcinom invaziv scuamos Carcinom scuamos invaziv Lezine scuamoas intraepitelial cu grad ridicat HSIL n limite normale Infecie (microorganism specificat) Modificri reparatorii si reactive Anormaliti ale celulelor scuamoase Celule scuamoase atipice cu semnificaie nedeterminat ASC-US Leziune scuamoas intraepitelial cu grad scazut LSIL Bethesda

Clasa IIR

Clasa III Clasa IV Clasa V

CIN 2 CIN 3

Dup BerekJs, HACKERNF, eds. Practical Gynecologic Oncology. 2ed. Baltimore: Williams&Wilkins, 1994:205.

Calitatea informaiilor obinute prin citologie exfoliativ este condiionat de recoltarea corect n scopul obinerii unui frotiu satisfctor pentru evaluare. Un frotiu este interpretabil i reprezentativ doar dac prezint celule endocervicale i/sau de metaplazie (din zona de transformare a JSC), respectiv celule scuamoase mature.(10) Recoltarea frotiurilor Este bine ca recoltarea s nu se fac n timpul menstruaiei. Se recomand: - evitarea splturilor vaginale, - a nu se folosi tratamente vaginale cu ovule sau crme. - evitarea contactului sexual, cteva zile nainte de recoltare((8),(10) Este de dorit ca materialul recoltat s conin ct mai multe celule epiteliale. Abordul dificil al endocolului n cazul unui orificiu extern punctiform i prezena n cantitate mare a glerei cervicale mai ales n perioada de ovulaie, pot afecta recoltarea celulelor endocervicale. Asemenea situaii sunt soluionate de folosirea unor dispozitive de recoltare adecvate: peria de tip Cytobrush sau peria de recoltare endo si exocervical Cervex Brush. Pentru situaiile obinuite, care permit un abord normal al endo- i exocolului n cazul lipsei dispozitivelor de recoltare standardizate, se poate utiliza pens i burete. Se recolteaz: - un eantion de celule endocervicale care se pot recolta cu periua Cytobrush, pens i burete steril sau n ultim instan, cu dispozitiv de tip port-cotton, umectat n prealabil n ser fiziologic. Dispozitivul de recoltare se introduce n endocol i se rotete de 3-5 ori n interiorul canalului. - celulele exocervicale se recolteaz folosind dispozitiv Cervex-Brush, pensa cu burete steril,sau spatul (Ayre sau Aylesbury). Se rotete dispozitivul 360 n sens orar, la nivelul cervixului, mai ales la nivelul jonciunii i a zonei de tranziie.(7,8,10)

49

Examinri ale coninutului vaginal

Materialul recoltat din endocol i de la nivelul exocolului se ntinde pe dou lame separate, n strat subire, ntr-o singur direcie. Se fixeaz cu Cell-fix sau n etanol de75% i se coloreaz apoi, urmnd tehnica Papanicolaou sau May-Grunwald-Giemsa. Se citete n laboratoare specializate, de ctre citologi calificai.(7,10)

Fig. 4.3: Modul corect de recoltare

Factori care altereaz calitatea frotiurilor: Este important depistarea acestor factori i nregistrarea lor pe formularul de nsoire a frotiului, mpreun cu informaiile clinice relevante. Menstruaia sau sngerrile vaginale de alt cauz Inflamaia / infecia vaginal necesit tratament nainte de recoltare Atrofia genital sever (menopauza) necesit tratament hormonal Sarcina i perioad de lactaie timp de trei luni post partum nu se recomand recoltarea Iritaia fizic sau chimic prin: tueu vaginal care precede recoltarea, folosirea de creme dezinfectante sau lubrifiante, medicaie vaginal ( 48 h naintea recoltrii frotiului), duuri vaginale (cu mai puin de 24 h nainte), colposcopie (cu mai puin de 24h nainte), chirurgia colului uterin cu mai puin de trei luni nainte, recoltarea ultimului frotiu cu mai puin de trei luni nainte. Radioterapia (10,8)
50

Capitolul 4

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Akienazy-Elbhar Myriam Flore vaginale et infections genitales. Validite de deux marqueurs; pH vaginal et score de le flore. Gynecol Obstet Fertil 2000; 28:502-508 Blbe V., Bacteriologie medical, vol.II, Editura Medical, 1984. Cojocaru I. Metode i tehnici folosite in examenul micologic,Diagnosticul micologic prin culturi,n METODE DE LABORATOR de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag.260-264. Fischbach, A manual of Laboratory&Diagnostic Tests, Fourth Edition; Study of the Female Genital Tract .1990; pag. 700707. Galatr Natalia, ndreptar de citologie pentru diagnosticul precoce a cancerului colului uterin,cu recomandri practice pentru organizarea actiunilor de depistare n mas. Edit. Medic.Bucuresti,1978; pag.34-45. Garth Essig in Zuspan&Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Sexually Transmitted Diseases. The C. V. Mosby Company.1990; pag. 273-277. GhislaineD.,Roux F., Berrebi A., Defense et bon usage du Frottis Cervical de depistage Hatch K.D., Hacker N.F., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a douasprezecea, Seciunea a IV-a, Ginecologia general, Cap. 16: Leziuni intraepiteltiale ale cervixului, vaginului i vulvei. Edit.Med. CALLISTO. 1999; p 447-455. Husain O.A.N., Butler E.B., Color Atlas of Gynecological Cytology, YEAR BOOK MEDICAL PUBLISHER, INC.1989 Irimie Al., Nicula Al. Florian, uteu O., Coz D., Neamtiu L.; Programul de Prevenie si Control in Patologia Oncologica. Edit. Medic. Universsit Iuliu Hatieganu.Cluj-Napoca.2002 Muresan M Chirurgie Oncologic Edit Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca 2001 Panaitescu D., Diagnosticul de laborator n bolile parazitare ,n METODE DE LABORATOR - de uz curent-, Vol. II, Editura medical,1977 pag.239-242. Rusu V., Examene bacteriologice, Tehnica examenului produselor patologice, Secreia vaginal i uretral, n METODE DE LABORATOR - de uz curent, Vol. II, Editura medical,1977 pag. 239-2422. Soper David f., n Novak, GINECOLOGIE, Ediia a dousprezecea, Seciunea, a IV-a, Ginecologia general, Cap. 15: Infecii genitourinare i boli transmisibile pe cale sexual. Editura Medical CALLISTO.1999; p. 429-437. Stamatian Fl.;Preda Gh.;Infectiile in ginecologie.Edit.Echinox 2003.p.66-102;117-137. Zuspan Frederik P., in Zuspan & Quilligans MANUAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Second Edition, Vulvovaginitis. The C. V. Mosby Company. 1990; pag. 291-299. Wallach J., INTERPRETAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC ,Ediia a-VII-a. Editura tiintelor Medicale, pag.100-1008; 1023-1030; 1035; 1042-1044

51

Examinri ale coninutului vaginal

52

ACTUL REPRODUCERII

Fiziologia actului sexual Fecundaia i Nidaia Dezvoltarea embrio-fetal Anexele fetale

Fiziologia actului sexual

Capitolul 5

FIZIOLOGIA ACTULUI SEXUAL


I.V.Surcel

Funcia sexual reprezint un aspect particular al comportamentului uman ce se datoreaz diferenierii sexuale dintre indivizi i se exprim printr-o serie de reacii asociate dorinei de plcere ce nsoete copulaia i asigur unirea gameilor masculin i feminin, necesar conservrii speciei. Activitatea sexual are dou componente: motivaia sexual (libidoul), care reprezint motorul comportamentului sexual i are la baz mecanisme centrale psihice i realizarea sexual sau actul sexual ca form de exprimare a comportamentului sexual. n acest caz predomin mecanismele neuro-endocrine i vasculare periferice. Motivaia sexual (libidoul) Este definit ca un complex psihic n care elementele dobndite n timpul vieii au un rol hotrtor. Libidoul este determinat de existena unor condiii biologice (structuri anatomice nervoase, secreii hormonale) i este provocat de existena unor stimuli externi, care n funcie de experiena individual (memoria faptelor trite) determin o secven de reacii sexuale care dirijeaz indivizii ctre sexul opus i sunt direct asociate copulaiei. Cu alte cuvinte, motivaia sexual are o dimensiune biologic, nnscut, nedirecionat i alta motivaional-afectiv i cognitiv, care este direcionat spre un anumit individ. Dimensiunea biologic are la om un rol secundar i ine de structurile anatomice ale aparatului genital, circuitele nervoase din hipotalamus, sistemul limbic, mduva spinrii, cortex, precum i de bilanul hormonilor steroizi secretai i ai neurohormonilor. Dintre structurile nervoase, hipotalamusului i se atribuie un rol esenial n crearea strii de motivaie sexual prin reglarea secreiei hormonilor gonadotropi implicai n secreia hormonilor steroizi i chiar prin componente efectorii ale actului sexual (erecia penian poate fi declanat prin stimularea unor puncte din hipotalamus). Sistemul limbic particip la mecanismele de rentrire pozitiv sau negativ a motivaiei sexuale pe baza rezultatului activitii sexuale i a experienei dobndite. Aici se pun n funcie mecanisme facilitatoare, dar mai ales inhibitoare, selective, care exclud reaciile inadecvate i permit un comportament adaptat la sexul genetic, la mediul extern, ct i la unele particulariti ale organismului. Mduva spinrii prezint centri vegetativi care controleaz reaciile vasomotorii ale actului sexual necesare ereciei peniene (seciunea medular se nsoete de priapism). Cortexul asigur caracterul discriminatoriu al comportamentului sexual, i confer complexitate i sensibilitate. Rolul hormonilor sexuali const n dezvoltarea, maturizarea tractului genital i apariia caracterelor sexuale secundare, influennd atractivitatea sexual (estrogenii) i receptivitatea sexual (androgenii). Testosteronului i se atribuie un rol organizaional n perioada embriofetal, n sexualizarea sistemului nervos central, mai precis n virilizarea hipotalamusului, cruia i imprim un model funcional (endocrin i comportamental) de tip masculin. n lipsa androgenilor se dezvolt un comportament sexual feminin, la masculi genetici i castrai. Ali hormoni i neurotransmitori sunt implicai n comportamentul sexual; prolactina n exces deprim comportamentul sexual, iar VIP (peptidul intestinal vasoactiv) secretat de neuronii periferici (fibre vipergice) la nivelul organelor genitale induce modificrile vasomotorii pentru erecie, lubrefierea vaginului. Aceste componente nnscute, dei sunt necesare, ele nu sunt suficiente pentru a permite desfurarea unui act sexual i aceasta pentru ca nu exist un stimul nnscut automat, care s declaneze un comportament sexual. Incitaia sexual este condiia esenial pentru funcia sexual, dar ea se realizeaz doar consecutiv procesului de nvare din experiena celor din jur i din viata proprie.
54

Capitolul 5

Componenta motivaional - afectiv reprezint trezirea motivaiei sexuale i asigur orientarea comportamentului sexual. Ea asigur direcionare corect a motivaiei sexuale, maturizarea motivaiei sexuale dealungul vieii, rentrirea ei pe baza experienei proprii, ncadrarea ei n regulile sociale, corelarea motivaiei sexuale cu alte motivaii psihice. Orientarea sexual are loc nc de la natere, cnd societatea atribuie un anumit rol sexual copilului pe baza caracterelor sexuale primare (aspectul morfologic al organelor genitale), continu apoi printr-o anumit educaie ntr-un anumit comportament sexual (o anumit mbrcminte, participarea la un anumit tip de jocuri). Debutul actelor sexuale consolideaz rolul sexual, iar orientarea sexual are ca scop satisfacia motivaiei sexuale, care devine dorin sexual (libidou). n realizarea componentei motivaional - afective particip stimuli din mediul extern (aspectul unui brbat sau o femeie, un gest, o conversaie) stimuli imaginari, sau fantasme (imagini mentale ale unui obiect stimulant din punct de vedere erotic), experiene anterioare care-i mbogesc imaginaia i-i dezvolt motivaia sexual. Realizarea sexual (actul sexual ) Rspunsul sexual se realizeaz printr-un ciclu de reacii sexuale desfurate n patru faze: de excitaie, de platou, orgasm i rezoluie. Ele reprezint modificri la nivelul organelor genitale externe i interne, caracterizate prin congestie, cu tumefierea diferitelor segmente, umectare prin transsudaie i secreia glandelor, creterea tonusului muscular i contracii ale musculaturii pelvigenitale. Fazele actului sexual nu sunt foarte distincte una de alta i pot varia considerabil la aceeai persoan sau indivizi diferii. Faza de excitaie se exprim cu modificri specifice la femeie i brbat. La femeie se produce o congestie a clitorisului cu o mrire de dou trei ori a dimensiunilor, labiile mici se congestioneaz i ele, vaginul se umecteaz prin transudaie i secreia glandelor Bartholin i Skene i se lrgete mai ales n cele dou treimi interne, uterul ascensioneaz i este deplasat posterior. Are loc erecia mameloanelor. La brbat penisul devine erect i se mrete prin creterea fluxului sanghin n corpul cavernosa, testicolele au tendina s ascensioneze, scrotul se ntinde i dispar cutele cutanate. n afara acestor modificri specifice sunt i modificri generale nespecifice la ambii parteneri: tahicardie, tahipnee, eritem facial i pe torace, ochii lucesc, apare midriaza, se modifica tonalitatea vocii, transpiraii. Prin urmare excitaia erotic este un proces afectiv de plcere intens, nsoit de somatizare puternic i care apare ca urmare a stimulrii unor zone erogene (penis, clitoris, buze, lobii urechilor, gat, faa intern a coapselor, mameloane) prin srut, mngiere sau i numai psihic, prin evocarea fantasmelor sexuale. Faza de platou continu faza de excitaie la un nivel i mai ridicat prin frecarea membrului viril de pereii vaginului, clitoris. Ea pregtete tensiunea sexual a orgasmului. La femeie are loc o ngustare a treimii externe a vaginului prin tumefierea labiilor mici care devin violacee, constricia muchilor bulbocavernoi i tumefierea bulbilor vestibulari, astfel c penisul este inut ntr-o strnsoare care mrete excitaia sexual. n schimb poriunea superioar a vaginului se lrgete, are loc o balonizare a lui, care pregtete ejacularea i recepia spermei. Corpul clitorisului se contracta i se retrage sub prepu, i numai este vizibil, dar zona din jurul lui rmne n continuare sensibil la stimularea sexual. La unele femei stimularea clitoridian este foarte sensibil, aproape dureroas. Spre sfritul perioadei de platou cresc snii, areolele se tumefiaz, mascnd erecia mameloanelor. La brbat se produce o uoar cretere a glandului care devine violaceu nchis. Testiculii cresc n volum i continu s ascensioneze, are loc contracia muchiului cremaster, i funiculul spermatic se scurteaz. La nivelul uretrei apare o mic secreie a glandelor Cowper. Faza de orgasm este caracterizat la ambele sexe prin creterea plcut a tensiunii sexuale, urmat de senzaia de satisfacie i dispariia tensiunii sexuale. Paroxismul voluptos al orgasmului dureaz doar cteva secunde. Reaciile care nsoesc orgasmul sunt diferite la femeie i brbat.
55

Fiziologia actului sexual

La femeie au loc contracii ritmice ale treimii externe a vaginului i a musculaturii pelviene, realiznd mica convulsie, o reacie motorie fulgurant, nsoit de pierderea contiinei mediului nconjurtor, tahipnee, nchiderea pleoapelor, congestia feei i o senzaie plcut de cldur n tot corpul. Se vorbete de un orgasm clitoridian, care este mecanic controlabil, prin mngierea clitorisului i un orgasm vaginal obinut numai la un contact sexual reuit. Sunt mari variaii n realizarea orgasmului de la o femeie la alta i chiar la aceeai femeie. Unele femei pot repeta orgasmul n acelai act sexual, altele l realizeaz foarte rar sau niciodat. Satisfacia sexual ns nu este dependent de prezenta orgasmului, ea putnd fi realizat i n absena lui. La brbat orgasmul se desfoar n dou faze: de emisie i ejaculare. Prin emisie lichidul seminal este evacuat i colectat n uretra posterioar. Ea se realizeaz prin contraciile canalului deferent ale prostatei i veziculele seminale i este precedat de nchiderea colului vezical, prin care lichidul seminal nu refuleaz n vezica urinar. Ejacularea const n contracii ritmice ale muchilor perineali i prostatei din jurul uretrei, prin care lichidul seminal este presat afar prin uretra penian. i la brbat ejacularea se nsoete de o stare de plcere resimit n tot organismul fiind urmat de o perioad refractar cnd nu mai rspunde genital la simulare sexual. Durata acestei perioade variaz la acelai individ i de la brbat la brbat. Faza de rezoluie definete perioada n care are loc detumescena structurilor sexuale, relaxarea muscular i se instaleaz o stare de calm, pn la somn. La femeie n lipsa orgasmului detumescena organelor genitale se face lent, dureaz i se nsoete de o senzaie de greutate n regiunea lombosacrat i n micul bazin i uneori chiar de dureri. Mecanismele neurologice care guverneaz actul asexual implic organele de sim, sistemul nervos central, centri refleci medulari, nervi periferici. Pentru erecie esenial este centrul reflex din mduva sacrat S2-S4 i este mediat de fibrele parasimpatice din nervii pelvieni. Ea poate fi declanat i reflex prin stimularea tactil a organelor genitale, astfel nct ea depinde numai de integritatea centrului reflex i al nervilor periferici, motiv pentru care poate fi conservat chiar i n cazul leziunilor medulare ce sunt situate ns deasupra centrului reflex. Erecia cerebral este declanat prin impulsuri transmise prin fibre simpatice ce prsesc mduva spinrii la nivelul junciunii segmentelor toracolombare. La femeie lubrefierea i umectarea vaginului ca urmare a creterii fluxului sanguin, corespunde ereciei de la brbat i se realizeaz prin aceeai nervi stimulai cerebral sau reflex. Faza de orgasm este iniiat de fibre simpatice de la nivelul segmentelor medulare T11-L2 i asigur emisia i nchiderea colului vezical, la brbat i contraciile uterine la femeie. Contraciile musculaturii planeului pelvian care nsoesc orgasmul la femeie i ejacularea la brbat sunt mediate prin fibrele nervilor somatici ai nervilor ruinoi cu rdcinile n mduva sacrat S2-S4. Durata actului sexual este variabil, de la cteva minute pn la ore, fiind influenat de calitatea relaiilor interpersonale, de experienele anterioare, de condiii de ambian sau de repetarea lui. Bibliografie
1. Sexology for health professionals. Aspects of sexuality and family planning. BLAT Centre for Health and Medical Education a WHO Collaborating Centre for Health Manpower Development, BMA House Tavistock Square. London 1996. Mahoney E.R. Human Sexuality. Mc Graw Hill Book Company, NY SUA, 1983.

2.

56

Capitolul 6

Capitolul 6

FECUNDAIA I NIDAIA
I.V. Surcel, Stela Leriniu

Fecundaia este un proces complex care implic: formarea gameilor, transportul lor n tractul genital feminin, fuziunea lor prin amfimixie cu formarea unei celule noi - oul (zigotul), transportul oului din tromp n uter i cuibrirea (nidaia) oului n endometru. Cei doi protagoniti ai acestui proces sunt: ovulul, care este unic, pasiv i rmne practic n teritoriul n care a fost eliberat i spermatozoidul care se selecteaz dintr-un numr foarte mare (de ordinul milioanelor) de spermatozoizi mobili, dup ce au parcurs un drum lung pn n 1/3 extern a trompei. GAMETOGENEZA Formarea celulelor sexuale mature ovulul i spermatozoidul se realizeaz pornind de la celulele germinative primordiale, de tip diploid (cu 46 cromozomi), care se multiplic, cresc n volum i se matureaz printr-o diviziune reducional (meioza) rezultnd cte dou celule de tip haploid, cu 23 de cromozomi. (Fig. 6.1)

Fig.6.1. Formarea celulelor sexuale mature printr-o diviziune meiotic Gametogeneza ncepe n viata intrauterin, de la 3 sptmni de sarcin, cnd din mezenchimul extraembrionar se formeaz 1.000-2.000 celule germinale primordiale (gonocite primordiale) care se multiplic i vor coloniza gonada primitiv, pn n luna V-a de sarcin, devenind ovogonie sau spermatogonie. De aici procesul de maturare (difereniere) rmne blocat pn la pubertate, cnd se reia, n mod diferit la femeie (ovogeneza) i la brbat (spermatogeneza). Ovogeneza n luna V-a de sarcin, n ambele ovare se gsesc n jur de 7 milioane de foliculi primordiali, ce cuprind ovogonia i un strat protector de celule foliculare (granuloase) n jur. Numrul mare de foliculi se va reduce treptat printr-un mecanism de liz celular, de tip apoptoz, astfel c la natere, n ambele ovare se gsesc ntre 250.000 500.000 foliculi primordiali i foliculi primari (cu celulele foliculare mai mari), constituind capitalul folicular sau rezerva ovarian a fiecrei femei.
57

Fecundaia i nidaia

Procesul de difereniere a ovogoniei ncepe n perioada fetal, la natere fiind n stadiul de ovocit de ordinul I, n profaza diviziunii reductibile (metafaza I a meiozei). Dup natere pn la pubertate procesul de maturare a ovocitului I rmne blocat prin efectul unor factori paracrini din foliculii primordiali i primari. ntre timp fenomenele de atrofie tonic a foliculilor continu, dar mult mai atenuat. Debutul ciclurilor menstruale nseamn reluarea gametogenezei n cadrul procesului de foliculogenez, care se desfoar n reprize cu durata de 75 zile, ce se suprapun pe dou cicluri i jumtate de menstruaie. Cu fiecare repriz de cretere folicular, dintr-un numr de 20-50 foliculi primari se va selecta unul singur care, sub efectul hormonilor gonadotropi, va atinge stadiul de folicul matur preovulator folicul de Graaf. Ceilali foliculi vor suferi procesul de atrezie n diferite faze a evoluiei lor. La ovulaie se desvrete diviziunea meiotic, cu formarea a dou celule haploide inegale ovocitul de ordinul II i primul globul polar, sortit dispariiei. Ovocitul de ordinul II ncepe urmtoarea diviziune, care rmne blocat tot n stadiul de metafaz pn cnd are loc fertilizarea ovocitului. n acest moment se termin diviziunea cu formarea ovulului matur i cu eliminarea celui de-al doilea globul polar. Structura ovulului Ovulul este cea mai mare celul din organism, cu un diametru de 120-140 microni; prezint un singur nucleu (vezicula germinativ) cu 23 cromozomi ncrcai cu ADN ce poart codul genetic specific. Citoplasma este foarte bogat n ARN, (purttor al mesajului genetic), i organite necesare sintezelor (ribozomi, mitocondrii). n organizarea citoplasmei se delimiteaz vitelusul nutritiv, bogat n granule coninnd substane proteice, lipide, polizaharide i vitelusul formativ ncrcat cu ARN asociat cu anumite proteine. Organogeneza ovulului are dou componente fundamentale: polaritatea i simetria, prin care vitelusul nutritiv se orienteaz spre un pol al ovulului, ce va prefigura polul vegetativ, iar vitelusul formativ se va repartiza la polul opus, ce va reprezenta viitorul pol animal.

Fig.6.2. Structura ovulului


58

Capitolul 6

Spermatogeneza Spermatogeneza este un proces continuu care ncepe la pubertate i dureaz pn trziu n andropauz. Formarea spermatozoizilor se realizeaz la nivelul testiculilor n tubii seminiferi pornind de la spermatogonii, care sunt celule componente ale epiteliului seminifer, alturi de celulele Sertoli, cu rol nutritiv i de susinere a spermatozoizilor. Spermatogoniile se multiplic i se rennoiesc constant, iar de la pubertate ncep procesul de maturizare (difereniere) care se realizeaz n valuri la 16 zile i se ntinde pe o perioad de 74 zile. Fiecare spermatogonie este susceptibil s se divid de 4 ori, dar de fiecare dat diferenierea n spermatocit de ordinul I intereseaz doar una din cele 2 celule fiice (cu 46 cromozomi), cealalt celul, nedifereniat, rennoind rezerva de spermatogonii. Spermatocitul de ordinul I, se divide prin meioz n dou celule haploide, spermatocit de ordinul II, care la rndul su va da natere la dou spermatide, care nu se mai multiplic. n ultima faz de maturare spermatidele, celule rotunde, mari, vor suferi modificri morfologice importante (spermiogeneza), ce le va schimba complet nfiarea, lund aspectul flagelat al spermatozoidului matur. Structura spermatozoidului Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni i are trei segmente: cap, piesa intermediar, coad (flagel) (Fig.6.3).

Fig.6.3. Structura spermatozoidului Capul are o form oval i este constituit din nucleu acoperit de un capion numit acrozom, o vezicul ce reprezint aparatul Golgi i care conine enzime necesare fertilizrii. Piesa intermediar format din gt, cu cei doi centrioli, unul proximal i altul distal i piesa mijlocie ce conine mitocondrii dispuse n spiral i care sunt sursa de energie. Coada (flagelul) lung de 45-50 microni conine dou filamente tubulare, nconjurate de 9 perechi de microfilamente bogate n ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate ntre ele prin puni formate din proteine contractile ce asigur mobilitate flagelului. Coada este nvelit de o teac fibroas, iar n poriunea terminal, de o membrana plasmatic.
59

Fecundaia i nidaia

Reglarea spermatogenezei Controlul hormonal al spermatogenezei este asigurat de FSH, care induce multiplicarea celulelor primordiale i iniierea diferenierii. LH stimuleaz secreia de testosteron n celulele Leydig din testicule care este absolut necesar continurii spermatogenezei. Spermatogeneza este favorizat de o temperatur < 350C. TRANSPORTUL GAMEILOR Captarea ovocitului Ovocitul impreun cu coroana radiata (cumulus proliger) este captat de tromp cu ajutorul unor zone adezive existente la nivelul mucoasei fimbriilor pavilionare care, prin micri complexe mtur ovarul n momentul ovulaiei. Este posibil captarea ovocitului i de pe ovarul contralateral sau chiar din fundul de sac peritoneal Douglas, dar numai aproximativ 44% din ovocite sunt recuperate, n timp ce restul se pierd. Transportul ovocitului spre poriunea ampular a trompei se realizeaz prin curentul fluidului folicular i peritoneal, dirijat spre tromp de micrile cililor epiteliului tubar. n mai puin de 7 ore ovocitul ajunge n ampul, unde supravieuiete 72 ore, dar este fecundabil numai 18-36 ore. n acest timp, nutriia ovocitului este asigurat de celulele foliculare din coroana radiat, care trimit prelungiri canaliculare citoplasmatice ce se fixeaz pe ovocit prin desmozomi i care permit pasajul unor substane necesare ovocitului. Transportul spermatozoizilor Dup eliberarea lor din celulele Sertoli, spermatozoizii, nc imobili, sunt transportai n cile intratesticulare prin micrile cililor epiteliului canalelor seminifere i curentul fluxului intraluminal, ntreinut de contraciile albugineei (tot la 14 minute). Progresiunea spermatozoizilor n epididimul lung de 5 m i foarte contorsionat se face prin micri peristaltice ale acestuia, i dup aproximativ 2 ore, sunt depozitai n poriunea sa caudal. Aici spermatozoizii sufer un proces de concentrare, prin absorbia lichidului seminal i prin adausul de glicoproteine, caroteni i ali produi i definitiveaz maturizarea funcional, ctignd capacitate de mobilitate i de fixare pe zona pellucida a ovarului. n timpul raportului sexual, spermatozoizii sunt antrenai prin contraciile ritmice ale canalului deferent, n poriunea sa ampular, de unde cei mai muli sunt eliminai prin ejaculare, iar restul sunt refluai spre coada epididimului, (meninnd rezerva epidimal) sau trec prin uretr n urin. Sperma ejaculat este o suspensie de spermatozoizi (n concentraie de 60-200 milioane/ml) n plasma seminal, format de secreiile glandelor anexe, (veziculele seminale i prostat), care adaug lichidului seminal fructoz, prostaglandine, proteine ale coagulrii, enzime proteolitice, fosfataz acid, acid citric, zinc. Lichidul seminal constituie astfel un mediu de transport al spermatozoizilor n afara corpului i prin pH alcalin (7,3- 7,6), i protejeaz de pH-ul acid al vaginului. Ejaculatul ajuns n vagin, n cantitate de 2-6 ml, coaguleaz imediat, dar dup 20-30 minute se lichefiaz, prin efectul enzimelor proteolitice din lichidul seminal. Din fundul de sac vaginal posterior, ascensionarea spermatozoizilor se face prin micri proprii (2-3 mm/minut) i n mod pasiv, prin micrile peristaltice ale cilor genitale feminine i activitatea cililor epiteliului tubar. Evoluia lor este favorizat de poziia de anteversie a colului, contraciilor ritmice ale uterului i aspirarea lor n timpul orgasmului. ntr-o or strbat aproximativ 18 cm. n drumul lor, spermatozoizii vor ntlni cteva obstacole care vor selecta aproximativ 200 din ei, ce vor avea ansa de a fertiliza ovulul. Un prim obstacol l constituie glera cervical, care numai n perioada periovulatorie (1-3 zile) permite ascensiunea lor. Sub efectul pick-ului estrogenic de la mijlocul ciclului, mucusul cervical alcalin i filant formeaz travee de glicoproteine, care dirijeaz spermatozoizii spre criptele epiteliului cervical, unde persist mai mult timp i de unde, n valuri i urmeaz cursul n cile genitale. Un prim val de spermatozoizi ajunge n poriunea ampular a trompei n cteva minute. Jonciunea utero-tubar
60

Capitolul 6

constituie o alt barier care, acionnd ca un sfincter ce se deschide periodic, permite pasajul intermitent al celor mai activi spermatozoizi. Doar 1% vor strbate tot drumul, restul spermatozoizilor sunt fagocitai de macrofage i leucocite la nivelul uterului n trompe i n cavitatea peritoneala i apoi eliminai prin col sau pe cale limfatic, cu posibilitatea inducerii unor reacii imunitare i producie de anticorpi antispermatozoizi. Puterea de fertilizare a spermatozoizilor n tractul genital se estimeaz la aproximativ 30 ore. Fertilizarea ovulului ntlnirea spermatozoizilor cu ovulul are loc la nivelul ampulei tubare unde, n urmtoarele 48-72 ore se realizeaz unirea celor doi gamei dar care presupune mai multe etape: Capacitarea i activarea spermatozoizilor, prin care devin api pentru fertilizare. Capacitarea const n ndeprtarea nveliului seminal protector de pe suprafaa spermatozoizilor, sub efectul enzimelor proteolitice i a concentraiei crescute de ioni din mediul uterin i tubar. Prin capacitare crete motilitatea spermatozoizilor, sunt expui receptorii de recunoatere a ovocitului si, prin scderea stabilitii membranei celulare, se pregtete reacia acrozomului. Activarea spermatozoizilor ncepe prin reacia acrozomului dependent de Ca++ i const n tumefierea acrozomului, fuziunea membranei sale externe cu membrana celular, fragmentarea acestor membrane i eliberarea enzimelor acrozomale, necesare evoluiei n continuare a spermatozoizilor. Activarea spermatozoizilor este indus de factori din coninutul folicular al coroanei radiate i proteine din zona pellucida (ZP3). Penetrarea spermatozoizilor spre ovul este facilitat de destrmarea coroanei radiate, prin aciunea cililor epiteliului tubar i prin efectul unor enzime eliberate de acrozom: hialuronidaza i enzima de dispersie a coroanei radiate. Fixarea spermatozoizilor pe zona pellucida (o structur ce nconjoar ovocitul, format din filamente de glicoproteine, denumite ZP1, ZP2, ZP3), se face prin interaciunea dintre lanurile glucidice de pe ZP3 i proteine specifice (P20) ale membranei plasmatice a spermatozoizilor. Traversarea apoi a zonei pellucida (cu o grosime de 12 m) se realizeaz prin canale cu dispoziie oblic, formate prin presiunea exercitat de micrile proprii ale spermatozoizilor, completat de intervenia enzimelor proteolitice, hialuronidaz i acrozin, eliberat de acrozom. Fuziunea gameilor urmeaz momentului n care spermatozoizii ajung n spaiul perivitelin, din jurul ovocitului, unde i pierd motilitatea i se fixeaz pe membrana ovocitar. Fuziunea spermatozoidului cu ovocitul este mediat de o protein specific (P30) de pe membrana postacrozomal. Prin fuzionare membrana plasmatic (postacrozomal) a capului spermatozoidului se integreaz n cea a ovocitului, iar spermatozoidul, n ntregime, este incorporat n ovocit. nglobarea unui singur spermatozoid declaneaz n ovocit o serie de procese, numite activarea ovocitului, i care corespund cu eliberare masiv de Ca++. n primul rnd are loc o eliberare de granule corticale de-a lungul membranei ovocitului (reacia cortical), care prin exocitoz vor deversa enzime proteolitice n spaiul perivitelin, modificnd zona pellucida i membrana ovocitar nsi, ce vor deveni impermeabile pentru ceilali spermatozoizi (blocajul polispermiei). n al doilea rnd activarea ovocitului, antreneaz reluarea celei de-a 2-a diviziuni meiotice, rmas blocata n stadiu de metafaza II, cu expulzia celui de-al doilea globul polar i transformarea ovocitului n ovul matur pentru fertilizare. Amfimixia (n grecete amphi = din ambele pri, mixis = contopire), reprezint actul final al fertilizrii i const n contopirea celor doi pronuclei, masculin i feminin, rezultai din capul spermatozoidului i vezicula germinal a ovulului, dup pierderea nveliului nuclear (Fig.6.4). Cei doi pronuclei migreaz spre centrul celulei, fuzioneaz, prin dispunerea cromozomilor paterni i materni pe acelai fus metafazic restabilind formula cromozomial complet (46 cromozomi), iar noua celul format devine zigotul (oul). Dup 25 ore de la primul contact ntre gamei oul continu mitoza de segmentare n maniera obinuit realiznd prima diviziune, cu formarea a doua celule (blastomere) cnd fertilizarea se consider terminat. Prima diviziune a zigotului depinde n mod exclusiv de genomul matern, adic de ARN-ul ribozomic ovocitar, care asigur sinteza proteic necesar acestui stadiu. Activitatea genomic embrionar cu origine, mixt matern i patern, apare n zigotul de 4-8 celule.
61

Fecundaia i nidaia

Fig.6.4. Etapele trecerii de la ovulul fecundat la celula zigot Transportul oului n uter Migrarea oului spre uter se efectueaz prin curentul secreiilor tubare, provocat de micrile cililor i prin peristaltism. Ctre ziua 4-a de la ovulaie oul, debarasat de celulele foliculare ale coroanei radiate, este expulzat n uter, unde rmne liber n cavitatea uterin 48- 72 ore. Acest transfer este facilitat de mediul hormonal din faza luteal, secreia crescut de progesteron relaxnd jonciunea utero-tubar (la nivelul istmului). (Fig.6.5) ntre timp oul continu s se dezvolte, trecnd prin faza de morul compact, cu 16 celule (blastomere) i apoi de blastocist format dintr-o cavitate i 32- 64 celule. Pe msura multiplicrii, cavitatea blastocistului crete, iar blastomerele se repartizeaz n doua populaii distincte: o mas celular intern, butonul embrionar (embrioblast), reprezentnd originea viitorului embrion i celulele periferice, trofectodermul, ce vor deveni trofoblast. Nidaia Implantarea (cuibarirea) oului are loc ntre ziua 6-8 de la ovulaie i necesit o perfecta sincronizare ntre dezvoltarea blastocistului i maturarea endometrului. Faza pregtitoare. Blastocistul, nc inclus n zona pellucida, continu s se dezvolte i dei atinge numrul 180 de celule, mrimea sa nu depete 120 microni n diametru, ceea ce nseamn c, pe msura multiplicrii, blastomerele devin din ce n ce mai mici. n stadiul de blastocist liber, dezvoltarea i supravieuirea oului este asigurat prin aportul de O2 i metabolii materni, provenii din secreia tubar i uterin (o nutriie de tip histiotrof). nc din stadiul de preimplantare oul transmite semnale care, fie vor stimula producerea n ovar a unor proteine specifice sarcinii (early pregnancy factor, EPF), fie vor fi reprezentate de secreia proprie de hormoni choriogonadotrop (hCG). Acest hormon a fost detectat la mam n zilele 6-7 dup ovulaie i continu s susin corpul galben (devenit gestaional), care este esenial pentru meninerea sarcinii n primele 7-9 sptmni. Sub efectul hCG-ului, ovarul secret cantiti crescute de estrogeni i progesteron, ce vor pregti endometrul pentru nidaie. Endometrul se gsete n stadiul secretor, de predecidualizare, avnd o grosime de 10-14 mm, cu glandele alungite, torsionate i ncrcate cu glicogen, stroma edemaiat cu arteriolele spiralate i capilare dilatate, iar celulele conjunctive (fibroblati) din jurul arteriolelor sufer o transformare decidual: prolifereaz i se difereniaz n celule mai mari, rotunde sau poliedrice ncrcate cu glicogen i lipide. Aceast reacie decidual se extinde n tot endometrul fiind maxim la locul implantrii, dovedind c este determinat de semnale trimise de ou (eliberare de CO2, histamine). Rolul endometrului, astfel pregtit, este de a asigura pentru o vreme, nutriia oului i de a limita invazia trofoblastului. De aceea el este receptiv pentru implantare o perioad scurt de timp, ntre zilele 1619 de ciclu (fereastra de implantare), dup care devine refractar sau chiar toxic pentru ou.

62

Capitolul 6

Fig.6.5. Migrarea i implantarea oului n uter

Mecanismul implantrii Nidaia la om, este invaziv (oul se strecoar printre celulele endometrului), interstiial (implantarea se realizez n profunzimea endometrului) i antimesometrial (se situeaz la fundul uterului, pe peretele posterior i n plan mediosagital). Procesul de nidaie este precedat de eliberarea oului din zona pellucida, sub efectul unor factori proteolitici de origine uterin i de la ou, i se nfptuiete n mai multe etape: faza de ataare prin care blastocistul se orienteaz cu polul embrionar spre endometru, cu care ia contact; faza de aderen cnd se stabilesc conexiuni strnse ntre suprafaa oului i prelungiri ale celulelor epiteliale endometriale (pinopode). De acum oul nu mai poate fi dislocat din uter. faza de penetrare prin care oul se insinueaz printre celulele epiteliale ale endometrului cu ajutorul unor prelungiri ale celulelor trofectodermale (invadopode) i apoi, prin eliberarea unor enzime proteolitice metaloproteaze matriciale (MMP- matrix metalloproteinases), care produc liza membranei bazale i a matricei din strom (compus din glicoproteine, colagen, elastine), i croiete astfel loc pentru cuibrire. Capacitatea de fagocitoz a trofoblastului este mai puin implicat n invazia propriu-zis, fiind folosit n primul rnd pentru ndeprtarea celulelor moarte i a detritusurilor tisulare. n ziua a 10-a de la ovulaie oul este complet inclus n endometru, devenit decidu i care se difereniaz n decidua bazal, ce particip la formarea placentei, decidua capsular (sau reflectat) care acoper oul i decidua vera din restul cavitii uterine care va participa la formarea membranelor fetale. Reglarea implantrii Nidaia este un proces complex, controlat cu mare strictee n timp i spaiu, ca rezultat al unui echilibru ntre receptivitatea endometrului i puterea de invazie a trofoblastului. Orice dezechilibru n acest proces este cauz de eec a nidaiei i de patologie a sarcinii.
63

Fecundaia i nidaia

Endometrul decidualizat controleaz ntr-o manier paracrin i autocrin gradul de invazie trofoblastic n timpul implantrii i a placentaiei. Alturi de reacia decidual, care limiteaz extinderea trofoblastului se gsesc componente ale reaciei de tip inflamator. Apare un infiltrat limfocitar i de macrofage care secret citokine reglatoare a invaziei trofoblastice. Dintre acestea s-a demonstrat efectul inhibitor al transforming growth factor (TGF1) care induce secreia decidual de inhibitori ai metaloproteazelor (TIMP- tissue inhibitors of metalloproteinases) i rolul de stimulare a capacitii de invazie trofoblastic de ctre epidermal growth factor (EGF) i colony stimulating factor 1 (CSF-1). i ali factori secretai local, precum histamina i prostaglandinele, influeneaz rspunsul stromal, prin inhibarea reaciei deciduale. Una din caracteristicile importante ale rspunsului decidual este creterea permeabilitii vasculare i dezvoltarea de noi capilare (procesul de angiogenez) modelat de TGF1 i de un factor de control placentar (PIGF) i care sunt necesare creterii placentei i a ftului. Dup nidaie, dezvoltarea oului urmeaz doua direcii: pe de o parte trofoblastul emite vilozitile primare care se vor deschide n vasele endometrului, iniiind procesul de placentaie, iar pe de alta parte embrioblastul, discul embrionar, care se va diferenia n cele trei straturi: ectoderm, endoderm i mezoderm, premergtoare procesului de embriogenez.

ANOMALII ALE FECUNDAIEI Complexitatea proceselor biologice ale fecundaiei face ca instalarea (stabilirea) unei sarcini s reprezinte, o performan biologic, ntr-un ir de erori i de eecuri. Din ce se cunoate pn n prezent, erorile fecundaiei in, n primul rnd, de calitatea slab a gameilor, care prezint anomalii cromozomiale rezultate din defecte ale meiozei, n procesul de gametogenez. Aceasta poate explica rata slab a fertilitii la cuplurile n vrst. Perturbarea procesului de diviziune celular face ca 1/3 pn la jumtate din zigoi s nu ating stadiul de blastocist. Un produs de concepie anormal sau un endometru nereceptiv mpiedic procesul de implantare i se ajunge astfel ca aproximativ 46% din sarcini s se piard nainte de a fi recunoscute biologic. Dup implantare intervin n plus, mecanismele locale de reacie a organismului matern, tolerana sa imunitar fa de produsul de concepie. Se consider ca doar 58% din ovule nidate supravieuiesc n urmtoarele 2 sptmni, iar din acestea 16% sunt avortate n sptmna ce urmeaz. Din avorturile precoce 50-60% prezint anomalii cromozomiale letale. Avnd n vedere c aproximativ 7,5% din produii de concepie au aberaii cromozomiale i c doar 1/200 din nou nscui prezint anomalii genetice, nseamn can timpul procesului de fecundaie are loc o important selecie natural. Lungul drum ctre via se dovedete foarte spinos, pentru c n fiecare ciclu ovulator, doar 25% din cuplurile fertile, ajung s dea natere unui copil. Bibliografie
1. 2. 3. Moore K.L., Persaud XX - Before we are born, 5th Edition 1998, W.B.Saunders Company; Sadler T.W. - Langmans Medical Embriology, 6th Editions 1995, Lippincott Williams and Wilkins; Mader S. Sylvia - Human Biology, 1992, w.m. C. Brown Publishers.z

64

Capitolul 7

Capitolul 7

DEZVOLTAREA EMBRIO-FETAL
I.V. Surcel, Nadia Schmidt

Dezvoltarea organismului uman cunoate trei faze care, ntr-o oarecare msur, se ntreptrund: Faza de cretere se realizeaz prin diviziunea celulelor i elaborarea de produi celulari. Morfogeneza este procesul prin care masa celular se mobilizeaz ntr-o interaciune i secven ordonata pentru a forma esuturi i organe. Diferenierea, este faza de maturare a proceselor fiziologice, cnd esuturile i organele devin capabile s efectueze funcii specializate. Desfurarea acestor procese se ntinde din momentul nidaiei i pn aproape de natere. Se disting dou perioade: de dezvoltare embrionar (embriogeneza) i de dezvoltare fetal. Dezvoltarea embrionar Embriogeneza sau organogeneza se realizeaz n primele dou luni de sarcin (sptmna 3-8), timp n care se formeaz toate esuturile i organele. n sptmna a 2-a oul este complet implantat i se afl n stadiul de blastocist n care se disting: (Fig.7.1 i Fig.7.2). - discul embrionar (embrioblastul) format din ectoblast, spre exterior i endoblast spre interior; cavitatea blastocistului i trofoblastul din jur; - din ectoblast se va diferenia cavitatea amniotic spre exterior, iar din endoblast sacul vitelin (sacul York), spre cavitatea blastocistului; - din trofoblast se va desprinde o populaie de celule, ce vor forma mezoblastul extraembrionar care va umple cavitatea blastocistului.

Fig.7.1. Blastocist aflat n ziua a 8-a


65

Dezvoltarea embrio-fetal

Fig.7.2. Blastocist la mijlocul celei de-a 2-a sptmni Curnd, n mezoblast vor apare caviti care, prin confluare, formeaz celomul extraembrionar (Fig.7.3). Prin extinderea acestuia, mezoblastul (devenit mezoderm extraembrionar) se va restrnge n jurul discului embrionar (cu cele dou caviti: amniotic i sacul Yolk), n pediculul mezodermal de fixare a embrionului i va participa la formarea vilozitilor coriale (viloziti secundare).

Fig.7.3. Aspectul blastocistului la sfritul celei de-a 2-a sptmni


66

Capitolul 7

n sptmna 3-a (prima de amenoree) procesul de cretere continu n ritm alert i au loc modificri importante n discul embrionar: - din ectoblast se desprinde o populaie de celule, care va forma mezoblastul embrionar i se vor individualiza cele 3 straturi germinale: ectoblast (ectodermul), mezoblast (mezodermul) i endoblast (endodermul) (Fig.6.4); - la nivelul ectodermului apare un an din care se va forma tubul neural primitiv (originea sistemului nervos central); - n mezodermul embrionar i extraembrionar ncepe procesul de angiogenez i hematogenez: se formeaz tubul cardiac primitiv i vasele mari embrionare, care sunt conectate prin vasele pediculului de fixaie (viitoarele vase ombilicale) la vasele vilozitilor coriale (care devin teriare). ncepnd cu ziua 21-22 de sarcin (sptmna 5-a de la ultima menstruaie normal) inima ncepe s bat i se stabilete circulaia embrio-placentar; - n mezodermul embrionar vor aprea caviti care vor deveni cavitatea pleural, pericardic i peritoneal; - cavitatea amniotic se dezvolt, ajungnd s nconjoare tot embrionul, iar din sacul Yolk se va desprinde o prelungire, alantoida, care va participa la formarea elementelor sanguine i va fi inclus n pediculul embrionar (Fig.7.5).

Fig7.4. Discul embrionar n sptmna a 3-a de gestaie

n sptmnile 4-8 se desvrete organogeneza. Pentru aceasta, iniial discul embrionar sufer modificri de form: se ncurbeaz att n sens craniocaudal (Fig.7.6) ct i n sens median (dorsolateroventral) i ia forma de C orientat ventral i orizontal prin prile sale laterale, transformndu-se ntr-un cilindru care nglobeaz i o parte din sacul Yolk (ce va forma intestinul primitiv) (Fig.7.7).

67

Dezvoltarea embrio-fetal

Fig.7.5: Curbarea extremitii craniale (sptmna 5-a)

Fig.7.6. Curbarea embrionar cranio-caudal


68

Capitolul 7

Urmeaz apoi procesul de morfogenez cu formarea esuturilor i organelor din foiele embrionare primitive: - ectoderm: pielea i anexele, sistemul nervos i organele de simt, poriunea medular a glandei suprarenale, hipofiza anterioar, glandele salivare; - mezoderm: sistemul conjunctiv (muchi, oase, cartilaje), sistemul cardiovascular, rinichi, tractul genital, seroasele cavitilor (peritoneal, pericardic, pleurale), splina, poriunea cortical a suprarenalei; - endoderm: tractul gastro-intestinal, glandele anexe digestive (ficat, pancreas), vezic biliar i cile biliare, tractul respirator, celulele germinale (ultimele par a fi de origine ectodermal).

Fig.7.7. Curbarea embrionar n sens dorso-latero-ventral i formarea intestinului primitiv din sacul vitelin (Yolk) La sfritul lunii a II-a embrionul are un aspect uman: este lung de 4 cm. i are 11 g. greutate. Ultrasonografic se evideniaz btile cordului fetal (BCF). Dezvoltarea fetal Din luna III-a, de cnd produsul de concepie ia aspect uman i placenta este funcional, se poate folosi termenul de ft. Perioada fetal se caracterizeaz prin cretere rapid i difereniere (maturizarea funcional) a esuturilor i organelor. Rata de cretere n lungime este foarte rapid, n special ntre sptmna 9-16, iar creterea n greutate devine maxim n ultimele sptmni de sarcin. Creterea ftului dup luna a IV-a are o evoluie constant; lungimea lui se poate aprecia dup formula L = l x 5 + 5 (l = luna sarcinii), iar greutatea se calculeaz de la 1000 g.: n luna VI + 750 g. pentru fiecare lun. Creterea ftului i principalele caracteristici morfologice (Tabel 6.1) sunt criterii de apreciere a vrstei sarcinii. Caracteristicile ftului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea i lungimea sunt criterii importante. Alte semne sunt: unghiile de la mini depesc degetele, lanugo este aproape disprut, intestinul conine meconiu, ombilicul are dispoziie central, ambele testicule sunt coborte, epifiza distal femural osificat i apar centrii de osificare n epifizele proximale ale humerusului i tibiei.
69

Dezvoltarea embrio-fetal

Tabel 7.1
Luna/ sptmna Luna III (spt. 12-14) Luna IV (spt. 16-18) L (cm) 9 cm. 16 cm. G (gr) 55 gr 270 gr Caracteristici morfologice Craniul este dominant Se distinge sexul Raportul craniu/corp se normalizeaz Se percep micrile active Osificarea scheletului, eviden radiologic Tegumente roz Parul pe cap i corp (lanugo vizibil) Se percep BCF-urile Ft viabil Ochi deschii Se vad unghiile Se dezvolt esutul subcutanat Tegumente roz albstrui Ft prematur Testiculii descind n scrot Circumf. cranian/circumf. abdominal = 1 Ft matur

Luna V (spt. 20-22)

25 cm.

650 gr

Luna VI (spt. 24-26)

35 cm.

1000 gr

Luna VII (spt. 28-30) Luna VIII (spt. 32-36) Luna IX (spt. 38- 40)

40 cm. 45 cm. 50 cm.

1750 gr 2500 gr 3000 gr.

Circulaia fetal. Dei la 4-5 sptmni de sarcin btile cardiace sunt prezente, circulaia fetal este definitivat la 11-12 sptmni. Circulaia fetal difer de cea a adultului pentru c placenta (i nu plmnii) este organul schimburilor gazoase. Adaptarea circulaiei fetale const n dou modificri eseniale care urmresc dirijarea circulaiei ctre placent i asigurarea unei distribuii optime a sngelui oxigenat ctre cap i corp. Aceste modificri sunt: ambii ventriculi pompeaz sngele n paralel i nu n serie, ca la adult i exist 3 unturi vasculare: canalul venos Arantius, foramen ovale i canalul arterial - Botallo. n aceste condiii sngele oxigenat (cu un grad de saturaie de 90%) este adus de la placent prin vena ombilical i n cea mai mare parte scurt-circuiteaz ficatul prin canalul venos Arantius, trecnd n vena cav inferioar (unde se amestec cu snge mai puin oxigenat). n atriul drept ajunge snge amestecat cu un grad de saturaie n O2 de 67% care, n mod predominant, trece direct n atriul stng prin foramen ovale, iar aici se mai amesteca i cu snge venos care vine de la plmni. Totui cu un grad de saturaie satisfctor (62% O2) sngele este pompat din ventriculul stng n aorta ascendent i, n mod preferenial, n trunchiul brahiocefalic, arterele carotide i coronare - pentru irigarea creierului i inimii. O alt parte din sngele oxigenat din zona venei cave inferioare se amestec la nivelul atriului drept cu sngele adus de vena cav superioar din teritoriul cefalic iar apoi este pompat din ventricolul drept n artera pulmonar. Din cauza rezistenei vasculare crescute din teritoriul pulmonar nefuncional, o mare parte din snge va unta prin canalul arterial, n aorta descendent, de unde o parte trece s irige restul corpului; iar alt parte, prin arterele hipogastrice, trece n circulaia placentei, via arterele ombilicale, pentru remprosptarea cu O2 (Fig.7.8) La natere, dup prima respiraie, dispare rezistena vascular n teritoriul pulmonar i, prin nchiderea unturilor, ca urmare a schimbului gradienilor de presiune, se trece de la circulaia placentar la cea pulmonar (Fig.7.9). Din trimestrul III de sarcin intr n funcie centrii cardio-respiratori i vasopresori ai sistemului autonom de reglare a inimii.
70

Capitolul 7

Fig.7.8. Circulaia feto-placentar

Fig.7.9. Transformarea circulaiei fetoplacentare n circulaie definitiv

nregistrarea ritmului cardiac fetal de baz cu oscilaiile sale fiziologice i variaiile patologice (acceleraii, deceleraii) st la baza principiilor cardiotocografiei i reprezint un mijloc modern de apreciere a strii fetale. Maturizarea pulmonar. Micrile respiratorii fetale sunt prezente de la 12 sptmni de sarcin. Ele sunt neregulate ca amplitudine i frecven, survin n episoade de pn la 30/minut, urmate de perioade de apnee.Prin micrile respiratorii se genereaz o presiune intratoracic negativ care mobilizeaz lichidul amniotic (LA) nspre i dinspre plmni. Maturizarea funcional pulmonar se realizeaz dup sptmna 35-a, cnd celulele alveolare de tip II (pneumocitele tip II), produc o substan tensioactiv, surfactantul, care scade tensiunea de suprafa a lichidului pulmonar, permind expansiunea alveolelor n timpul primelor respiraii la natere. Surfactantul este un complex fosfolipidic, format din lecitin i sfingomielin. Sinteza lui este stimulat de hormonii corticosteroizi fetali, iar deficiena de sintez (la prematuri) determin apariia sindromului de detres respiratorie idiopatic (boala membranelor hialine). De aceea n evaluarea maturitii pulmonare, n practic se urmrete creterea nivelului de lecitin n LA, ca semn al sintezei corespunztoare de surfactant. Funcia digestiv. Din trimestrul II de sarcin sunt prezente glandele mucoasei gastrointestinale, sunt secretate aproape toate enzimele digestive (mai puin amilaza, care se produce numai dup natere). Tot acum sunt prezente micri de peristaltism, iar ftul nghite lichid amniotic, ajungnd, ctre termen, la o cantitate de 500 ml/zi. Apa, electroliii i glucoza din LA nghiit sunt reabsorbite n intestin, detritusurile celulare, de pe tegumente i din tractul respirator sunt acumulate n intestin, mpreun cu bila, formnd meconiul care, n condiii normale se elimin dup natere. Funcia renal. Formarea rinichilor ncepe n sptmna 5-a, dar maturarea definitiv are loc numai dup natere. Cu toate acestea structurile renale (glomeruli i tubi urinari) ncep nc din sptmna 10-a s
71

Dezvoltarea embrio-fetal

produc urin al crei grad de concentrare va crete doar spre sfritul sarcinii odat cu maturizarea structurilor celulare tubulare. Dezvoltarea sistemului nervos reprezint o serie foarte bine organizat de stadii complexe ce apar ntr-o secven temporal specific. Se disting ase stadii principale: formarea structurilor creierului ( 0-20 sptmni); migrarea neuronal (6-20 de sptmni); proliferarea celular i creterea creierului (0-12 ani); dieferenierea, maturarea, sinaptogeneza (12 sptmni-12 ani); moartea celular programat (pn la 6 luni postnatal); mieinizarea (13 sptmni-30 ani). Hormonii steroizi i tiroidieni de origine fetal, particip la dezvoltarea creierului. Ftul rspunde la stimuli externi, de zgomot, lumin puternic, dureroi, prin micri active i modificri ale ritmului cardiac fetal. De la 18-20 de sptmni mama percepe micri fetale, ce sunt neregulate ca amploare i frecven i survin n perioadele vigile ale ftului. n practic sunt folosite pentru evaluarea strii ftului, ntre micrile percepute de mam i cele nregistrate obiectiv, existnd o mare corelaie. Diferenierea sexual. n viaa intrauterin se stabilesc elemente eseniale ale diferenierii sexuale sexul genetic, gonadic (hormonal), morfologic (caracterele sexuale primare) care, dup natere, se vor completa cu un anumit aspect fenotipic (caracterele sexuale secundare) i de comportament, diferit pentru brbat i femeie. Sexul genetic se stabilete n momentul fecundaiei cnd celula nou format, oul, are compoziia cromozomial de tip masculin 44XY sau feminin 44XX. Sexul gonadic rezult din diferenierea progonadei primitive (de origine mezenchimal) populat cu celule germinale primordiale, n testicul sau ovar n primele 8 sptmni de sarcin. Acest proces este dependent de prezena cromozomului sexual Y, purttor al unei gene, SRY, care conecteaz dezvoltarea progonadelor nedifereniate spre testicul. n absena cromozomului Y i al genei SRY dezvoltarea progonadei este spre ovar. Gena SRY este esenial pentru procesul de dezvoltare sexual, pentru c ea se exprim predominant la nivelul crestei genitale (a progonadei) i numai n perioada embrionar de difereniere. n plus au fost descrise cazuri de indivizi masculini XX n care gena SRY era transferat (translocaie) pe un cromozom autozomal sau pe un cromozom sexual X, precum i indivizi feminini XY, cnd gena SRY lipsete de pe cromozomul Y. n continuare dezvoltarea organelor genitale interne pornete de la dou conducte genitourinare primordiale - mezonefric (canalul Wolff) i paramezonefric (canalul Muller); iar organele genitale externe de la o structur cu potenialitate dubl: tubercul genital, sinus urogenital, pliurile labioscrotale. Diferenierea n sens masculin este tot un proces activ pentru c se desfoar sub efectul a doi factori hormonali masculinizani, produi de testicul: hormonul de inhibiie mllerian (HAM) sau factorul de inhibiie mllerian (din categoria transforming growth factor ) i testosteronul secretat de celulele Leydig (Fig.7.10). Sub efectul HAM, structurile de tip mllerian sunt supresate n schimb se dezvolt canalul Wolff cu formarea epididimului, a canalului deferent i veziculele seminale, n timp ce testosteronul, transformat n forma sa activ, dihidrotestosteron (sub efectul enzimei 5 -reductaza) va controla dezvoltarea primordiilor organelor genitale externe spre penis i scrot (Fig.7.11). n absena acestei configuraii hormonale, la indivizi feminini XX sau XO (cu sindrom Turner), se vor dezvolta structurile canalului Mller trompe, uter, vaginul superior, iar la nivelul organelor genitale externe se formeaz clitorisul, vaginul inferior i labiile. Perturbarea procesului de difereniere, la fiecare etap va conduce la apariia cazurilor de intersexualitate sau de sexualizare incomplet.

72

Capitolul 7

TDF

Celulele cordoanelor sexuale ale medularei se difereniaz n celule Sertoli i secret hormonul antimllerian AMH n timp ce celulele din cordoanele sexuale ale corticalei degenereaz.

AMH

TDF determin diferenierea celulelor mezenchimale din creasta gonadal spre celule Leydig care secret testosteron.

AMH induce degenerarea paramezonefrice.

ductelor

Testosteron

Dihydrotestosteron

n timpul vieii fetale testosteronul induce diferenierea masculin (inclusiv a ductelor genitale i a creierului).

n timpul vieii fetale conversia testosteronului spre dihydrotestosteron determin diferenierea organelor genitale externe spre penis i scrot precum i dezvoltarea i diferenierea altor structuri masculine (prostata).

La pubertate testosteronul determin canalizarea tubilor seminiferi, spermatogeneza ca i caracterele sexuale primare i secundare.

Fig7.10. Succesiunea dezvoltrii sistemului genital masculin (dup Larsen, 1997)

Fig. 7.11. Dezvoltarea organelor genitale masculine externe


73

Dezvoltarea embrio-fetal

ANOMALII N DEZVOLTAREA I CRETEREA FETAL Dezvoltarea intrauterin a ftului poate fi expus unor factori nocivi intrinseci sau extrinseci, care afecteaz procesul de morfogenez i maturizare funcional, genernd anomalii congenitale i tulburri n creterea fetal. Se descriu cteva tipuri de anomalii congenitale: Malformaii congenitale sunt anomalii structurale rezultate ca urmare a interveniei unui factor intrinsec (motenit, genetic), extrinsec (din mediu) sau o combinaie multifactorial. Deformaiile congenitale sunt reprezentate de anomalii de form, nfiare sau poziie a unei pri a corpului, induse de fore mecanice, ce au acionat intrauterin (ex. picior eqvin din oligoamnios) Displazia n care anomalia morfologic este rezultatul unei organizri anormale a celulelor n esuturi, un defect de histogenez (ex.: displazia congenital epidermal) Cauzele apariiei anomaliilor congenitale sunt genetice, de mediu i de cele mai multe ori sunt necunoscute (tabel 6.2). Tabel:7.2. Incidena estimativ a cauzelor malformaiilor congenitale materne
Cauza Anomalii cromozomiale Mutaii genetice Factorii de mediu Moteniri multifactoriale Etiologie necunoscut Incidena 6-7 % 7-8 % 7 10 % 20-25 % 50-60%

Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale (a cromozomului sexual sau autozomali), de numr, de tip aneuploidii (monosomii, trisomii) sau poliploidii (triploidii cu 64 cromozomi); de structur (translocaii, deleii. mutaii genetice). Factorii genetici perturb procesul de morfogenez n intimitatea lui, cu referire la acele caractere al cror determinism genetic este anormal. Factorii de mediu, numii i factori teratogeni, ce pot afecta procesul de embriogenez sunt: drogurile i medicamentele, produii chimici industriali sau aditivi alimentari, infeciile virale (virusul rubeolei, virusul citomegalic, virusul varicelei, HIV), infeciile bacteriene (sifilis), bolile parazitare (toxoplasma gondi), radiaiile ionizante. Aceti factori perturb un proces normal de morfogenez, prin intervenia lor nociceptiv n mecanismele moleculare ale dezvoltrii (sau blocnd activitatea de control genetic), ntr-un moment critic al organogenezei. Efectul lor se coreleaz cu amploarea impactului (cantitatea de substane, severitatea infeciei) i al genotipului embrionului, care controleaz un anumit rspuns la factorul teratogen. De cele mai multe ori anomalia congenital este rezultatul interveniei combinate; a unei predispoziii genetice cu factori de mediu repetai, ceea ce d un caracter familial, al unei moteniri multifactoriale anormale. Incidena anomaliilor congenitale este diferit n funcie de prezena unei anomalii sau a mai multora, de semnificaia lor clinic: minor sau major. Aproximativ 3% din nou nscui au o anomalie major evident, iar altele sunt recunoscute dup natere: astfel c incidena lor crete la 6% la 2 ani i la 8% la 5 ani de via. Alte anomalii (aproximativ 2%) ajung s fie depistate cu ocazia unei intervenii chirurgicale sau la autopsie.
74

Capitolul 7

O anomalie minor este prezent la 14% din nou nscui. Dei nu au consecine clinice deosebite, ele atrag atenia asupra unor alte anomalii; 90% din copii cu multiple anomalii minore au una sau mai multe anomalii majore. ntrzierea n creterea intrauterin este definit printr-un deficit n greutatea ftului la natere sub 5 percentile fa de greutatea corespunztoare vrstei gestaionale. Muli factori pot afecta creterea intrauterin a ftului: unii in chiar de ftul nsui (factori genetici, gemelaritatea) alii sunt de origine matern (subnutriia, consumul de droguri: alcoolul, fumatul, diabetul, fenilcetonuria matern); sau au o cauz placentar (tulburri n circulaia utero-placentar, patologia placentei). Cnd aceti factori acioneaz de-a lungul sarcinii se realizeaz un retard n creterea fetal simetric, iar cnd acioneaz numai n ultimul trimestru, deficitul n cretere privete numai greutatea, lungimea i dimensiunile craniului rmnnd corespunztoare vrstei gestaionale. EVALUAREA ANTENATAL A FTULUI Perceperea micrilor fetale de ctre mam sau medic, ascultarea btilor inimii fetale, sunt mijloace consacrate de supraveghere a strii ftului. Progresele tehnologice din ultimele 3 decenii au perfecionat mijloacele de asisten antenatal a ftului, care n calitatea sa de pacient nenscut devine subiectul de cercetare a unor noi discipline medicale medicina perinatal (perinatologia). Principalele direcii de cercetare a ftului sunt: o Identificarea precoce a anomaliilor congenitale care se realizeaz prin: - evidenierea unor markeri feto-placentari (alfa-fetoproteina, hCG, estriolul) n sngele matern sau/i n LA; - recunoaterea unor aberaii cromozomiale din celulele trofoblastice (prin biopsii de viloziti coriale), din celule ale LA (prin amniocentez) sau din sngele fetal (prin cordocentez); - vizualizarea precoce a unor anomalii structurale sau a unor stigmate morfologice pentru bolile genetice prin ultrasonografii bi- i tridimensionale. Aprecierea strii biologice a ftului i a maturitii sale funcionale urmrete: - dozarea lecitinei i a raportului lecitin/sfingomielin n lichidul amniotic pentru evaluarea maturitii pulmonare; - analiza unor parametrii fizici fetali (tonus, micri, respiraii) n cadrul scorului biofizic, - aprecierea ritmului cardiac fetal, n repaus i la stimulri, prin cardiotocografie; - examinri spectofotometrice a LA, prin cuantificarea bilirubinei rezultate din hemoliza hematiilor fetale n izoimunizarea Rh. Monitorizarea creterii fetale, prin evaluarea unor parametrii ultrasonografici ai dimensiunilor fetale (diametrul biparietal, circumferina cranian, circumferina abdominal, lungimea femurului). n sfrit, s-au creat posibilitile unor tratamente intrauterine fetale (exanguino-transfuzia intrauterin, corectura chirurgical a unor anomalii fetale). Bibliografie:
1. 2. Schimdt A, Embriologie special Edit Intelcredo 2002 Grigorescu-Sido F. Embriologie General i Special Casa Crii de tiin 1998

75

Anexele fetale

Capitolul 8

ANEXELE FETALE
I.V. Surcel

Prin anexele fetale se neleg: placenta, cordonul ombilical i membranele. Formarea lor se realizeaz n procesul de dezvoltare a oului; ncepe odat cu nidaia i se termin la sfritul sptmnii a 12a de sarcin. n structura lor sunt elemente de origine ovular i matern i sunt eseniale pentru nutriia, dezvoltarea i protecia ftului.

PLACENTA Placenta este organul esenial de legtur ntre mam i ft ce se formeaz din trofoblastul de origine ovular i decidua matern. Placenta uman este de tip hemocorial, vilozitile coriale fiind n contact direct cu sngele matern. Organ prin excelen vascular, placenta sufer modificri n cursul sarcinii, cu dezvoltarea unei bogate reele capilare prin care se realizeaz schimburile materno-fetale (membrana placentar). Dezvoltarea placentei Cronologic se pot distinge cteva perioade n dezvoltarea placentei: - perioada de formare (placentaia) de la nidaie pn n sptmna 12-a de sarcin; - perioada de maturare pn n sptmna 36-a; - perioada de senescen ctre termenul sarcinii; Placentaia ncepe din ziua 6-8-a cnd oul este complet cuibrit n decidu i este nvelit n totalitate de trofoblast, difereniat ntr-un strat sinciial, cu nuclei liberi sincitiotrofoblast i un strat celular citotrofoblastul. n zilele 11-12 postovulaie n sinciiotrofoblastul invadant n decidu, se formeaz mici lacune, care conflueaz i cresc, constituind originea spaiilor interviloase, printre care se delimiteaz trabecule de trofoblast, ce reprezint vilozitile primare, formate din sinciiotrofoblast, la exterior i citotrofloblast spre interior. n acelai timp, capilarele endometriale dilatate sunt atinse, erodate i invadate de trofoblast, stabilindu-se o comunicare ntre reeaua lacunar interviloas i vascularizaia matern; astfel se constituie circulaia interviloas primitiv. Din zilele urmtoare (15-16) i pn la sfritul sptmnii a 3-a, vilozitile primare se ramific continuu, sunt ocupate de mezodermul extraembrionar n care ncepe procesul de angiogenez cu formarea vaselor vilozitare. Din mezodermul embrionar se dezvolt inima primitiv care curnd se conecteaz la sistemul vascular vilozitar prin intermediul vaselor pediculului alantoidian, viitorul cordon ombilical. Astfel din ziua 23, inima ncepe s bat i s pompeze sngele dinspre embrion n sistemul vascular vilozitar, stabilind circulaia intraviloas.

76

Capitolul 8

Fig.8.1. Circulaia placentar la 4 sptmni de gestaie Pn la sfritul sptmnii a 12-a se definitiveaz structural placenta. Pe msur ce sarcina crete i sacul gestaional proemin spre cavitatea uterin, vilozitile coriale orientate spre decidua reflectat degenereaz devenind corion laeve i vor participa la formarea membranelor fetale. n compensaie vilozitile coriale orientate spre decidua bazal se hipertrofiaz i se nmulesc, devenind corion frondosum care va constitui discul placentar. n arborescena vilozitilor coriale se disting viloziti crampon, ce ancoreaz placenta la esuturile materne i viloziti libere, ce plutesc n camera interviloas, scldat de sngele matern. n acest stadiu de dezvoltare, vilozitatea corial este structurat dintr-un ax mezodermal cu vase i un nveli format din sincitio- i citotrofoblast i reprezint unitatea funcional a placentei ce asigur schimbrile feto-materne. Pn n sptmna 24-a, placenta continu s creasc n grosime i suprafa, prin nmulirea vilozitilor coriale, ramificate ntr-o arborizaie bogat i prin expansiunea concomitent a spaiului intervilozitar, delimitat prin septuri incomplete, plecate dinspre decidua matern. Vilozitile sufer modificri: se subiaz i prin dispariia citotrofoblastului, i reducerea stromei conjunctive, endoteliul capilar vine n contact intim cu sngele matern din camera interviloas printr-o membran vilozitar ce scade n diametru de la 0,05 mm la 0,002 mm n placenta matur. Creterea placentei, care continu pn aproape de termen este relativ proporional cu cea fetal i se realizeaz printr-un consum mare de O2 i glucoz (jumtatea din cantitatea de O2 i 70% din glucoza ce trece de la mama sunt reinute n placent). Printre factorii ce stimuleaz creterea placentei se consider: condiiile ce scad concentraia de O2 n esuturi (anemia, thalasemia, anasarca fetoplacentar), hormonul coriogonadotrop, insulina i factorii de cretere: insulin-like factor I i II, factorul epidermal de cretere (EGF).
77

Anexele fetale

Fig.8.2. Circulaia placentar la 18 sptmni de gestaie Spre termen placenta sufer modificri de senescen, care pregtesc decolarea ei, dup natere: vilozitile se subiaz prin degenerarea i moartea celulelor, au loc depuneri de fibrinoid la suprafaa vilozitilor, calcificri i sunt prezente tromboze intraviloase. STRUCTURA PLACENTEI MATURE Aspect macroscopic Placenta are form discoidal cu dimensiunile aproximative: diametru 20 cm, grosimea la centru 2,54 cm, iar greutatea este de 500 g, reprezentnd cam 1/6 din greutatea ftului. Faa matern, cea care corespunde peretelui uterin, este lucioas, are o culoare roie nchis, cu pete mici alb-cenuiu, suprafaa neregulat; este format din cotiledoane mase crnoase separate de incizuri. Faa fetal, corespunde cavitii amniotice, este neted-lucioas, albstruie i este acoperit de amnios prin transparena cruia se vad vasele placentare, dispuse radiar dinspre inseria cordonului ombilical. De la marginile placentei se desprind membranele fetale formate din amnios, corionul laeve i resturi de decidu. Aspect microscopic Masa placentar corespunde bogiei vilozitilor coriale ce se gsesc ntr-un spaiu ce conine snge matern, delimitat spre ft de placa corial iar spre mam de placa decidual. Prin urmare pe seciune se identifica urmtoarele elemente structurale: (Fig.8.3)
78

Capitolul 8

Placa corial format dintr-un strat de mezenchim strbtut de vasele ombilicale (artera i vena), acoperit de amnios spre ft i de resturi de trofoblast spre cavitatea interviloas. De la margine placenta se continu cu lama corial din membranele fetale. Arborele vilozitar se desprinde din placa corial i este reprezentat de ansamblul de viloziti plecate dintr-un trunchi principal, constituind un cotiledon. Sunt 15-20 cotiledoane ce rezult din arteriolele terminale ale celor dou artere ombilicale. Fiecare trunchi principal se ramific n 15-20 lobuli, care la rndu-i se ramific ntr-un buchet de viloziti terminale, cunoscut ca i tamburul Wilkin. n fiecare sistem vilozitar, dispus n umbrel, se disting viloziti crampon ce se fixeaz pe placa bazala i viloziti libere provenite din ramificaii sau din vilozitile crampon inversate spre cavitatea intraviloas. Camera interviloas cu o capacitate de 150- 250 ml, este mprit prin septuri incomplete plecate din placa bazal, n caviti cotiledonare, comunicante ntre ele. Placa bazal sau caduca, rezult din partea de endometru, respectat de eroziunea trofoblastic. Este format din elemente deciduale tapetate spre camera interviloas de material trofoblastic i de fibrinoidul lui Nitabuch, spre miometru. Ea este strbtut de orificiile vaselor uteroplacentare artere i vene. Structura vilozitilor coriale este diferit pentru vilozitile crampon i cele libere; se modific cu vrsta sarcinii. Vilozitile crampon sunt mai groase, iar axul mezenchimal este format din conjunctiva fibrilar. Vilozitile libere sunt mai subiri, cu esut mezenchimal foarte lax. Reeaua vascular vilozitar este format din trunchiuri axiale arterial i venos i o reea de capilare foarte bogat subtrofoblastic. La termen vilozitile sunt acoperite doar de un singur strat subire de sincitiotrofoblast, care prezint microvili, ce mresc i mai mult suprafaa de schimb i care dovedesc o intens activitate secretorie prin prezena mitocondriilor, ribozomilor, a vacuolelor i granulelor de secreie. Sistemul vilozitar asigur o mare suprafa de schimb (aproximativ 14 m2), efectuat de o reea vascular extrem de bogat (aproximativ 50 km), printr-o membran vilozitar subire pn la 0,02 mm.

Fig.8.3. Structura placentei. 1. Viloziti crampon; 2. Viloziti libere


79

Anexele fetale

Fig.8.4. Structura placentei i circulaia placentar CIRCULAIA PLACENTAR La nivelul placentei exist dou sisteme circulatorii: fetal i matern, separate prin membrana vilozitar (Fig.8.4.). Circulaia fetal (ombilico-placentara) Sistemul circulaiei fetale, este un sistem circulator nchis ntr-o reea de capilare vilozitare, unde sngele fetal este adus de arteriolele provenite din cele dou artere ombilicale i apoi este returnat prin venule spre vena ombilical. Debitul sanguin fetal este de 300-400 ml/min., iar sngele circul prin capilarele vilozitare cu o presiune de 30 mmHg, mai mare dect cea din camera interviloas (15 mmHg). Sngele fetal se primenete de aproximativ 5 ori ntr-un minut. Circulaia ombilico-placentar, lipsit de inervaie, este controlat de o serie de substane cu efect asupra tonusului muscular al arterelor ombilicale: produi adrenergici, oxid nitric, prostaglandine. Variaiile n fluxul sanguin din vasele ombilicale sunt reglate prin presiunea de perfuzare i reciproc. n acest fel presiunea de perfuzare a placentei (sectorul fetal), reprezentat de diferena dintre presiunea arterelor ombilicale i cea din vena ombilical rmne constant. Circulaia matern (utero-placentar) Este un sistem de circulaie deschis, fiind reprezentat de circulaia din camera interviloas. Aici sngele matern este adus de 100-200 artere utero-placentare prin placa bazal i este proiectat n jet ca o fntn artezian (jetul lui Borre) n mijlocul unui sistem vilozitar cu o presiune mare de 70-80 mmHg. Debitul sanguin utero-placentar este foarte ridicat (500-700 ml/min), din care 400-500 ml traverseaz camera interviloas n aproximativ 15 secunde, fiind drenat prin venele utero-placentare cu o presiune de 8 mmHg. Capacitatea camerei interviloase este de 150-250 ml, iar presiunea sanguin de 15 mmHg.
80

Capitolul 8

Circulaia n camera intraviloas are o oarecare autonomie fa de circulaia matern sistemic prin modificrile importante suferite de arterele spiralate i radiale, dup implantare. Trofoblastul invadeaz arterele spiralate i poriunea terminal a arterelor radiale (din care provin arterele spiralate) nlocuind elementele musculare i elastice. Astfel arterele spiralate sunt transformate din vase nguste n vase uteroplacentare mai largi i mai puin receptive la stimulii vasoactivi. Acest proces are loc la nceputul sarcinii (primul val de invazie trofoblastic) i devine complet la 20 de sptmni de sarcin (valul al 2-lea). Datorit acestor remanieri vasculare, variaiile tranzitorii a presiunii de perfuzie placentar din circulaia matern nu afecteaz circulaia intervilozitar n msur s compromit schimburile materno-fetale i creterea fetal. Perfuzia placentar poate fi afectat de scderea debitului sanguin matern, contraciile uterine, diminuarea suprafaei sau modificrile structurale ale placentei. Modificri persistente sau instalate brutal ale debitului sanguin matern afecteaz circulaia utero-placentar: hipotensiunea sistemic (oc, colaps), sindroamele de decubit (sindromul de ven cav, sindromul Poseiro). Contraciile uterine cnd depesc o presiune intramiometrial de 80 mmHg, ce nu mai este contracarat de presiunea intraamniotic de maxim 60 mmHg, pot ntrerupe circulaia matern. Reducerea suprafeei placentare prin decolare (placeta praevia, hematomul retroplacentar) sau prin modificri patologice structurale (diabet, fumat, izoimunizare) va avea repercusiuni asupra fluxului sanguin placentar.

Fig. 8.5. Circulaia placentar


Evaluarea hemodinamicii placentare Ultrasonografia Doppler este o metod neinvaziv ce face posibil aprecierea perfuziei placentare, att la nivelul versantului fetal la nivelul fluxului sanguin din arterele ombilicale, ct i pentru versantul matern al circulaiei utero-placentare la nivelul arterelor uterine. La nivelul arterei ombilicale fluxul sanguin se apreciaz prin raportul dintre sistol i diastol. n sarcina normal se constat absena undei diastolice n primul trimestru ca expresie a unei rezistene crescute n fluxul feto-placentar. n trimestrele urmtoare, pe msur ce crete debitul cardiac i se nmulesc vilozitile coriale, rezistena n circulaia ombilical scade iar traseul Doppler evideniaz creterea progresiv a undei diastolice. Absena sau inversarea undei diastolice n trimestrul III de sarcin reflect alterri importante n circulaia ombilico-placentar, se asociaz n 83% din cazuri cu retard n creterea intrauterin i cu deces la natere n 35% din cazuri.
81

Anexele fetale

Circulaia utero-placentar se evalueraz prin velocimetria arterelor uterine cu calcularea indicelui de rezisten dup formula: IR = S-D/ S n condiiile sarcinii normale, velocimetria arterei uterine arat un traseu caracteristic cu unda sistolic nalt cu panta abrupt i prezena de noch la nceputul undei diastolice, iar IR > 0,85, ceea ce dovedete prezena unei rezistene n fluxul sanguin utero-placentar. Acest aspect poate fi evideniat n mod normal pn la 26 sptmni de sarcin. Dup sptmna 20-a, n mod normal, pe msur ce scade rezistena n circulaia utero-placentar, noch-ul diastolic dispare, iar IR scade < 0,85. Un IR > 0,85 dup sptmna 28-a reflect rezistena crescut n fluxul sanguin din camera interviloas i se ntlnete n afeciunile cu rsunet placentar ce au compromis funcia acesteia n procent de peste 50%. FUNCIILE PLACENTEI Placenta este organul de legtur ntre mam i ft care asigur, pe de-o parte dezvoltarea i creterea fetal, prin aportul de oxigen i substane nutritive iar pe de alt parte, este esenial pentru adaptarea organismului matern la sarcin, prin participarea la sinteza unor hormoni i produi specifici strii de graviditate, precum i prin contribuia la realizarea toleranei imunologice fa de noul intrus, ftul. Principalele sale funcii sunt: cea de transfer, de sintez i imunologic. Funcia de transfer (transport) n placent se efectueaz schimburile de gaze (O2, CO2 ), se asigur aportul de substane nutritive i tot prin ea, se excret produii de degradare a metabolismelor fetale. Condiiile care influeneaz schimburile materno-fetale sunt: grosimea i suprafaa efectiv a membranei vilozitare, fluxul sanguin matern i fetal, greutatea molecular, liposolubilitatea i concentraia substanelor de schimb n sngele matern i fetal, consumul placentar, tipul de mecanism de transport. Membrana vilozitar are o permeabilitate selectiv. Schimburile dintre mam i ft se fac prin mai multe mecanisme: Difuziunea simpl este utilizat pentru transportul moleculelor mici, prin diferenele de concentraie dintre sngele matern i fetal. Prin acest mecanism are loc transferul de O2, CO2, ap i electrolii (Na i K) i sunt excretai produii de degradare metabolic fetal (ureea, acidul uric). Difuziunea facilitat transferul se face n sensul gradientelor de concentraie sau electric, dar la un ritm mai accentuat, fiind condiionat de proprietile fizico-chimice ale substanelor (forma i structura molecular, liposolubilitate, ncrcare electric). Aceasta este forma predilect de transport pentru glucoz. Transportul activ se efectueaz mpotriva gradientului, printr-un sistem special de transport cu consum de energie i n combinaie cu sisteme enzimatice. Prin acest mecanism sunt transportai aminoacizii, mono- i dizaharidele, acizii grai liberi, vitaminele hidrosolubile i ionii anorganici (Fe, Mg, Ca, Co). Pinocitoza reprezint un proces de endocitoz mediat prin receptori de membran situai n microvilii sinciiotrofoblastului. Complexul receptor-substan este internalizat (nghiit) n citoplasma trofoblastului i prelucrat enzimatic la nivelul lizozomilor, dup care este deversat n circulaia fetal. Transportul din trofoblast spre capilar poate fi facilitat i de fagocite specializate ale trofoblastului (celule Hofbauer). Acest mecanism servete transportului globulinelor, fosfolipidelor, lipoproteinelor i imunoglobulinelor (singura transferabil fiind IgG).

82

Capitolul 8

Transportul de celule intacte privete hematiile fetale care, spre sfritul sarcinii, prin defecte de ordin microscopic ale membranei placentare, trec n circulaia matern. Acest pasaj este facilitat de presiunea relativ mai mare n capilarele fetale fa de cea din camera interviloas. O clasificare a lui Page mparte substanele transportate prin placent n patru grupe, dup semnificaia lor pentru ft i crora le corespunde i o anumit rat de transfer. - Grupa I = substane vitale pentru ft: O2, CO2, H2O, electrolii; rata de transfer n mg/secund. - Grupa II = substane necesare nutriiei fetale: glucoza, aminoacizi, acizi grai, ioni organici, vitamine; rata de transfer n mg/minut. - Grupa III = substane necesare creterii ftului i meninerii sarcinii: hormoni proteici i steroizi; rata de transfer n mg/or. - Grupa IV = substane cu importan imunologic: imunoglobuline, anticorpi; rata de transfer n mg/zi. Schimburile gazelor respiratorii prezint unele caracteristici care fac ca ftul s supravieuiasc ntr-un mediu hipoxic. Transferul de O2 i CO2 se efectueaz prin difuziune rapid pe baza gradientelor de presiune ntre cele dou compartimente: matern i fetal. O analiz a acestor gradiente (tabel 1) arat c, dei presiunea de O2 din sngele fetal care prsete placenta (din vena ombilical) este mai mic dect n sngele matern (explicat prin consumul mare de O2 n placent), totui, saturaia de oxigen nu este cu mult mai mic dect n sistemul matern. Cum oxigenul este transportat pe hemoglobin (oxihemoglobin) adaptarea ftului la un nivel de oxigenare sczut similar celui de pe vrful Everest, se face prin numrul mai mare de hematii (5,5 milioane/mm3), cantitatea mai mare de hemoglobin (18 gr.%) i cu afinitate crescut pentru oxigen. n plus, curba de disociere a oxigenului este deviat spre dreapta prin creterea n ioni de hidrogen (H+), PCO2, temperatur (efect Bohr). n acest fel, nivelul de oxigenare fetal este reglat simplu prin necesitile fetale de O2. Transportul de CO2 se face predominant n stare solubil, ca bicarbonat sau acid carbonic, determinat tot de o diferen de gradient a PCO2 (5 mmHg) n sens feto-matern. La nivelul camerei interviloase, presiunea parial a oxigenului (PO2) se menine ntre 30-60 mmHg, reprezentnd rezerva placentar care asigur necesarul de oxigen n condiii de hipoxie pentru aproximativ 2 minute (ntre 60-90). Pasajul transplacentar al medicamentelor i drogurilor, care sunt substane chimice, se realizeaz n aceeai msur ca i substanele nutritive. Rata de transfer este dirijat de liposolubilitate, greutatea ionilor moleculari i de grosimea trofoblastului. Astfel, toate medicamentele folosite n dirijarea naterii (mai puin miorelaxantele) sedativele, antibioticele, citostaticele, traverseaz bariera placentar i pot aciona direct asupra ftului sau indirect prin interferarea metabolismelor placentare sau materne. Tabel 8.1: Compoziia n O2 i CO2 a sngelui matern i fetal
Snge arterial matern 1. Presiunea O2 (PO2) mmHg 2. Saturaia n O2 % 3. Coninutul n O2 vol. % 4. Presiunea CO2 (PCO2) mmHg 5. pH 90 95 14 30 7,43 Sngele venos fetal 35 70 10 35 7,40 Artera ombilical 15 25 5 53 7,26 Vena ombilical 30 65 13 40 7,35

83

Anexele fetale

Funcia de sintez Placenta este locul sintezei de substane importante pentru sarcin, unele secretate exclusiv de placent (hormoni proteici, proteine specifice sarcinii), iar altele (hormonii steroizi) necesitnd i participarea suprarenalei fetale, ntr-o unitate funcionala feto-placentar. Principalul loc de sintez l reprezint sinciio-trofoblastul; Substanele produse de placent sunt deversate aproape n exclusivitate n circulaia matern, unde iau parte la remanierile morfo-funcionale ale organismului matern. Hormonii proteici specifici de sarcin sunt: hormoni trofici, de tip hipotalamic, factori de cretere, citokine i alte proteine de sarcin. Hormonul coriogonadotrop (hCG) este o glicoprotein cu dou subuniti, alfa identic cu hormonul hipofizar i beta, care confer specificitate. Singura funcie a lui pare s fie meninerea activitii corpului galben de sarcin. Hormonul hCG este detectat n sngele matern la 7 zile de la concepie, concentraia sanguin la data ateptatei menstruaii este de 100 UI/l i atinge maximumul (100.000 UI/l) la sarcina de 8-10 sptmni. n urin, testele imunologice devin pozitive la dou sptmni de amenoree, la 97% din sarcini. Hormonul lactogen placentar (coriosomatotrop) este un hormon proteic cu structur similar hormonului somatotrop hipofizar, dar cu numai 3% din activitatea hormonului hipofizar. I se recunoate un efect diabetogen, prin inducerea rezistenei la insulin i intoleran la glucide. Nivelele sale sanguine au fost corelate cu funcia placentar, dar prin sensibilitatea mic a testelor, utilizarea lui pentru supravegherea sarcinii, a fost nlocuit cu alte mijloace de monitorizare fetal (cardiotocografia, ultrasonografia). Alte proteine de sarcin Beta 1 glicoproteina specific de sarcin, este secretat de trofoblast din ziua 18-23-a postovulator, crete exponenial prin dublare la 2-3 zile i atinge maximum ctre termen. Are un rol imunologic, cu efect imunosupresor asupra proliferrii limfocitare i n prevenirea rejetului fetal. Proteina C placentar este o glicoprotein produs de sincitiotrofoblast. Este detectat din ziua 42a postovulator, crete pn la termen. Prin aciunea ei de tip antitrombinic i antiplasminic este un inhibitor al coagulrii, activ la locul implantrii.

Hormonii steroizi sunt sintetizai la nivelul unitii feto-placentare. Placenta folosete pentru steroidogenez materie prim din compartimentul matern (colesterolul) i o serie de precursori din compartimentul fetal. Astfel, la nivelul placentei se realizeaz: - hidroliza lipoproteinelor cu densitate mic ce provin din sngele matern, cu eliberare de colesterol; - sinteza progesteronului din colesterol i pregnenolona de origine matern. Placenta devine sursa principal de progesteron dup involuia corpului galben din sptmna a 10-a de sarcina. La termen, progesteronul atinge valori de 100-200 ng/ml. din care placenta produce 250 mg/zi. - sinteza estrogenilor din precursori androgeni din sngele matern i din compartimentul fetal. Dehidroepiandrosteronul (DHEA) de origine corticosuprarenal matern i fetal este convertit n androstendion i testosteron de ctre enzima 3 -OH-dehidrogenaza, de origine placentar. Un alt sistem enzimatic placentar, aromatazele transform produii androgenici n estrogeni (estriol, estrona, estradiol). - n sfrit, placenta posed grupul de enzime al sulfatazelor ce cliveaz formele inactive sulfatate de DHEAS i estrogeni n forme active, lipsite de gruparea sulfuric.

84

Capitolul 8

Importana dozrii hormonilor de sarcin Interesul practic al dozrii hormonilor de sarcina pentru evaluarea unitii feto-placentare (hCG, hormonul lactogen placentar, estriolul) a sczut n ultimul timp din cauza factorilor multiplii ce influeneaz rezultatele i dezvoltarea tehnicilor moderne de monitorizare fetal. Dozarea sanguin a beta hCG-ului rmne util n practica curent i are cteva indicaii: Diagnosticul sarcinii. Valori ale hCG de 100 mUI/ml la data menstruaiei absente este un test precoce de sarcin. Cnd valorile de hCG ating aa numita limit discriminatorie: 6.500 mUI/ml sacul ovular poate fi vizualizat ultrasonografic. Absena sacului gestaional intrauterin la valori ale hCG peste discriminatorie, este un indiciu de sarcin extrauterin. Aprecierea viabilitii sarcinii presupune creterea progresiv a valorilor hCG ntr-o sarcin normal pn la 10 sptmni. Aceast cretere a concentraiei a hCG-ului a fost definit prin timpul de dublare, care crete cu sarcina; pn la sptmna a 7-a timpul de dublare este de 2 zile, dup sptmna a 8-a el se prelungete la 4-5 zile. Supravegherea sarcinilor molare. Valori de peste 40.000 mUI/ml ale hCG-ului n lipsa sarcinii gemelare, meninute n trimestru II, se coreleaz cu o degenerescen molar a sarcinii. Scderea valorilor beta hCG-ului dup evacuarea molei este un indiciu de evoluie normal, persistena sau creterea valorilor semnificnd prezena de esut trofoblastic viabil. Diagnosticul anomaliilor fetale. Asocierea dozrii beta hCG-ului cu alfa-fetoproteina (AFP) i estriolul n sngele matern st la baza testului multiplu de screening al anomaliilor fetale. Efectuarea acestui test n sptmna 16-18 de sarcin permite detectarea defectelor de tub neural i a anomaliilor genetice (sdr. Down, sdr. Turner) Funcia imunologic Sarcina este considerat o stare imun unic, pentru c produsul de concepie, prin antigenele de origine patern se comport ca o semialograf, care nu este rejetat, fie prin lipsa prezentrii antigenelor fetale celulelor imunocompetente materne, fie prin supresia funcional a acestor celule implicate n rspunsul imun. Se tie c rejetul grefelor este sub control genetic, localizat n cromozomul 6, genele implicate fiind numite complex major de histocompatibilitate (MHC). Pentru c sistemul de gene a fost descris iniial pe leucocite, mai este cunoscut i ca sistemul HLA. Sistemul de gene MHC codific producia de glicoproteine cu rol n iniierea i controlul mecanismelor imune. Sistemul de clasa I se gsete pe suprafaa majoritii celulelor n timp ce cel de clas II se afl numai pe celule imunologic active (limfocite, macrofage), ce-i au originea n sacul Yolk n primele 4 sptmni de sarcin. n realizarea toleranei imunologice de sarcin se pare ca intervine cu precdere rspunsul imun celular i mai puin rspunsul imun umoral (prin producie de anticorpi). Particulariti ale rspunsului imun n sarcin n perioada de preimplantare se consider ca zigotul beneficiaz de protecie imunologic, deoarece antigenele paterne nu sunt exprimate suficient n acest stadiu de dezvoltare, iar oul este nconjurat de zona pellucida protectoare, de origine matern. nc din acest stadiu, produsul de concepie emite semnale ctre organismul matern care rspunde prin eliberarea unor proteine specifice ce induc modificri morfologice, biochimice i imunologice la nivelul uterului, cunoscute sub numele derecunoaterea matern a sarcinii. Aceste modificri urmresc: - pregtirea endometrului care devine receptiv pentru implantare (fereastra de implantare); - controlul invaziei trofoblastice i formarea placentei, printr-o reacie local de tip inflamator; - asigur o imunosupresie local eficient pentru supravieuirea unittii fetoplacentare.

85

Anexele fetale

n realizarea toleranei de sarcin, un rol central revine placentei, respectiv trofoblastului care se situeaz la interfaa cu sngele matern din camera interviloas i cu caduca uterului. Rolul trofoblastului este de a forma o barier protectoare ntre mam i ft, iar intervenia s s-ar datora mai multor mecanisme: Trofoblastul este un esut imunologic privilegiat, fiind lipsit de antigenele HMC clasa I i II, responsabile de reacia de rejet. Prin aceast calitate mascheaz antigenitatea produsului de concepie fa de reacia imun matern; Trofoblastul se sustrage agresiunii celulelor imunocompetente materne prin existena la nivelul citotrofoblastului extravilos a antigenului HLA-G (un antigen non-clasic MHC clasa I) care blocheaz activitatea celulelor NK (natural killer) sau prin prezena unor molecule inhibitorii ale sistemului complement i chiar a unor sisteme de aprare (Fas- ligand) ce induc apoptoza limfocitelor activate. n placent sunt sintetizai hormoni proteici i proteine, cu efect imunosupresor local. Dintre acetia, progesteronul este cel mai activ imunomodulator, el acionnd prin intermediul unei proteine speciale Progesteron Induced Blocking Factor (PIBF) n sfrit, trofoblastul ca i caduca elibereaz o serie de factori paracrini din categoria citokinelor care deviaz reacia imun mediat de celulele T, de tip proinflamator (dependent de celulele T Hellper, Th1) la o reacie predominent supresiv (mediat de celulele Th2). Acest rspuns corespunde modelului monocitar al lui Sacks i colab. Conform ipotezei lor, rspunsul imun se realizeaz prin dou sisteme: unul nnscut, prin prezentarea antigenelor MHC clasa I i II, celulelor limfocitare T i altul adjuvat adaptativ. n cursul sarcinii, are loc o activare a sistemului imun nnscut, dar cu predominena reaciei de tip supresor (dependent de Th2) prin dou mecanisme: blocarea rspunsului proinflamator (Th1 dependent) prin factori inhibitori din sarcin i prin activarea monocitelor care prin semnalul P (produs tot de sarcin) vor elibera un anumit tip de citokine (IL 12, factorul de necroz tumoral alfa, factor 1 chemotaxic monocitar) care vor stimula rspunsul local imunosupresor. n ce privete posibilitatea migrrii de celule fetale n circulaia matern, ea este posibil sporadic i n unele sarcini, dar ele sunt recunoscute i ndeprtate din sistemul imun matern prin anticorpi blocani. Sunt studii care atest rolul unor factori spermatici n furnizarea unor semnale antigenice preconcepionale i care vor facilita un rspuns imun matern adecvat fa de produsul de concepie. Semnificaia clinic a modificrilor imunologice de sarcin. Particularitile rspunsului imun n sarcin, cu nclinaie spre un rspuns celular de tip supresor, crete susceptibilitatea matern ctre infecii. n plus, exist i o susceptibilitatea particular a ftului prin imaturitatea propriului sistem imun i prin mediul relativ stagnant al lichidului amniotic, n care triete. n aceste condiii, infeciile feto-placentare i amniotice au o evoluie mai agresiv i pot complica viitorul sarcinii (infecii congenitale fetale, ruperea prematur a membranelor, natere prematur). Pe acelai fond de rspuns imun, boli caracterizate prin imunodeficien (SIDA, Lupus Eritematos Sistemic) au evoluie mai sever n sarcin. Pe de alta parte, un rspuns imun anormal poate s conduc la manifestri de tip rejet. O reacie imunologic defectuoas afecteaz invazia trofoblastului n perioada de placentaie conducnd la anomalii placentare de tipul molei hidatiforme, a placentei acreta. n schimb, un rspuns imun local exagerat poate limita invazia endovascular a arterelor spiralate cu afectarea dinamicii circulaiei utero-placentare, condiie incriminat n apariia preeclampsiei, a insuficienei placentare. Unele avorturi recurente pot fi expresia unei protecii imune inadecvate a alogrefei produsul de concepie, care este rejetat - avort alloimun. n acest caz, se discut posibilitatea ca o distribuie genetic asemntoare a antigenitii HLA ntre parteneri s duc la o recunoatere mai slab a antigenelor paterne de ctre sistemul imun matern, perturbnd mecanismele de protecie a sarcinii. ncercrile de presensibilizare a
86

Capitolul 8

femeilor cu avorturi repetate prin administrare de antigene paterne (leucocite) pentru stimularea rspunsului matern la o sarcin urmtoare, nu au influenat ns prognosticul sarcinilor. Prin urmare, datele actuale sunt insuficiente pentru a susine o imunoterapie de prevenire i tratament al accidentelor de tip imun ale reproducerii umane. Anomalii placentare Placente multiple (bi/trilobate), lobi accesorii Reprezint situaii relativ rare (1/500) cu impact minor asupra ftului sau al sarcinii. Aceste circumstane pseudopatologice sunt de dorit a fi diagnosticate antepartum pentru evitarea surprizelor din perioada delivrenei sau a luziei imediate cnd retenia unor resturi placentare ar pute fi cauza unor hemoragii imoprtante sau s-ar constitui ntr-un mediu propice dezvoltrii endometritei. Placente cu forme particulare (fenestrat) Sunt cel mai frecvent cauzate de anomalii n vascularizaia placentei (inserie joas sau n zone afectate) ce s-au soldat cu atrofia placentei n zona respectiv i dezvoltare compensatorie n regiuni adiacente. Placenta membranaceea Este o situaie patologic rar ntlnit n care placenta are o grosime foarte redus pe care ns ncearc s o compenseze printr-o cretere foarte mare a suprafeei. Riscurile pe care le asociaz sunt legate n principal de momentul delivrenei: dezlipirea se face lent i este urmat adesea de hemoragie difuz. Placenta extracorial: circummarginal / circumvalat Este rezultatul unei discrepane ntre dimensiunile prii fetale a placentei fa de segmentul matern (placa bazal). (vezi fig 8.5.). Hemoragiile antepartum sunt mult mai frecvente la pacientele cu placent extracorial.

Fig.8.6. Anomalii de placentaie


87

Anexele fetale

Placenta acreta/increta/percreta Sunt rezultatul invaziei necontrolate a trofoblastului, gradul de invazie fiind apreciat prin cele trei variante prezentate mai sus. (vezi capitol placenta previa) Infarctele placentare Consituie cel mai frecvent fenomen patologic legat de placent. n afara situaiilor n care angajeaz o regiune mai mare de placent pot trece fr rsunet clinic, neavnd nici un fel de impact asupra evoluiei fetale. Infeciile placentare Prezena lor este favorizat de ruptura prematur de membrane sau de tehnici invazive de evaluare a strii fetale. Diagnosticul definitiv are la baz exclusiv criterii histologice. n timp ce infeciile cu ageni evideniabli (direct sau prin culturi) sunt relativ rare, formele cu etiologie neclarificat (se obiectiveaz doar markeri de inflamaie) au o inciden mult mai mare (3-5% din totalul naterilor la termen) i pot explica cel puin o parte din cazurile insuficien placentar de cauz aparent idiopatic.
CORDONUL OMBILICAL Cordonul ombilical face legtura ntre ft i placent asigurnd prin vasele sale schimburile fetoplacentare. Se formeaz n primele dou luni de sarcin din pediculul embrionar (provenit din mezodermul extraembrionar), sacul vitelin (care apoi se atrofiaz de-a lungul sarcinii) i alantoida din vasele creia se formeaz vena ombilical i arterele ombilicale. La suprafa este nvelit de membrana amniotic, care se reflect la inseria cordonului pe suprafaa ventral a ftului. n primele 2 luni exist, n mod fiziologic, o herniere a anselor intestinale la baza cordonului ombilical pentru ca spre sfritul lunii a III-a de sarcin ansele intestinale s revin intraabdominal, iar peretele abdominal s se nchid. Cordonul ombilical are o lungime medie de 55 cm i o grosime de 1-2 cm. Pe seciune prezint vena ombilicala nconjurat de cele dou artere ombilicale dispuse n spiral, incluse ntr-o mas conjunctiv mucoid gelatina lui Warthon, iar la suprafa se gsete membrana amniotic, lucioas i transparent. Inseria cordonului ombilical se face de obicei n zona central a placentei. La suprafaa placentei cele dou artere ce aduc sngele de la ft, prezint o anastomoz ce asigur egalizarea presiunii i fluxului sangvin n toat placenta, i apoi se ramific dinspre centru spre periferie sau dup ce au ajuns aproape de marginea placentei, sub forma vaselor coriale. Anomaliile cordonului ombilical Cordonul prea lung (peste 80-100cm) constituie o circumstan ce poate favoriza accidente de tipul prolabrii, formrii nodurilor adevrate sau strangulrii anselor n jurul ftului cu stnjenirea circulaiei ombilicale i afectarea oxigenrii ftului. Cordonul prea scurt este vzut n schimb, ca o posibil cauz de dezlipire de placent n timpul travaliului. Prezena unei singure artere ombilicale este o situaie identificat la aproximativ 0.5-1% din totalul naterilor. Riscul principal la aceste sarcini e reprezentat de perfuzia insuficient a ftului (risc de dezvoltare a ICIU). Deasemenea este foarte important de reinut faptul c n 15-55% din cazuri poate asocia anomalii ale aparatului genitourinar sau cardio-vascular. Inseria marginal presupune inseria cordonului ombilical la marginea placentei (max 2 cm de margine). Majoritatea autorilor convin c nu exist repercursiuni clinice.
88

Capitolul 8

n cazul inseriei velamentoase originea cordonului ombilical se gsete la o distan mai mare de 2 cm de marginea placentei. Spre deosebire de forma anterioar existena unei poriuni n care vasele ombilicale sunt protejate doar de amnion, predispune la riscuri majore (n special n varianta previa) o sngerare de origine fetal chiar i aparent redus poate fi fatal pentru acesta. Prezena mai frecvent a malformaiilor congenitale la aceti fei este discutabil. (vezi capitol placenta previa).

Fig.8.7. A. Inserie velamentoas. Prolabarea cordonului ombilical este un accident rar ntlnit (1/200 1/700 de nateri) aprut n timpul naterii dup ruperea membranelor i se definete prin plasarea acestuia n faa prezentaiei. Se asociaz mai frecvent cu prezentaiile nalte, transverse, pelviene sau cefalice deflectate, marilor multipare, sarcinilor gemelare, unor stri patologice (nateri premature, polihidramnios) precum i unor manevre obstetricale intempestive. Diagnosticul se stabilete clinic prin vizualizarea i paplarea cordonului ombilical. n acelai timp CTG poate nregistra aspecte patologice de tipul deceleraiilor variabile. Atitudinea de urmat este legat n principal de stadiul naterii. ntr-o faz avansat dilatare complet, prezentaie situat la nivelul strtorii inferioare se recomand naterea pe cale natural cu eventual ajutor instrumental. n schimb, cnd dilatarea nu este complt iar prezentaia este sus situat se indic terminarea naterii prin seciune cezarian. n ncercarea de a scdea compresiunea exrcitat asupra cordonului ombilical s-au propus o serie de gesturi de multe ori eficiente: deplasarea manual n sus a prezentaiei i meninerea n aceast poziie pn n momentul operaiei, umplerea vezicii urinare pentru destinderea segmentului inferior cu ascensionarea prezentaiei, respectiv deplasarea efectiv a cordonului ombilical printr-o manipulare delicat din faa prezentaiei. MEMBRANELE FETALE Membranele fetale sunt reprezentate de membrana amniotic cu origine din ectoderm ce fuzioneaz cu corionul laeve, prin expansiunea cavitii amniotice, pentru a forma membrana corioamniotic i care ulterior, cnd sarcina ocup toat cavitatea uterin (dup sapt.12-a) ader de decidua parietal (unit n prealabil cu decidua capsular). Se continu cu placenta delimitnd mpreun cu acestea cavitatea amniotic. Formarea lichidului amniotic are mai multe surse. Iniial este produs prin secreia celulelor amniotice i cu o important contribuie matern prin fluidul spaiului interstiial ce traverseaz prin difuzune
89

Anexele fetale

membrana corioamniotic. Sursa fetal este reprezentat de apa i srurile, ce difuzeaz prin tegumentele necheratinizate, dinspre cordonul ombilical, secreia tractului respirator i, dup sptmna 11-a, prin eliminrile de urin. Volumul lichidului amniotic creste progresiv de la 30 ml n sptmna 10-a i ajunge la aproximativ 1000 ml n sptmna 36-a dup care scade treptat. Lichidul amniotic este schimbat tot la 3 ore. Cantiti mari de lichid amniotic se schimb ntre ft i mam prin intermediul membranei placentare. Lichidul amniotic este nghiit de ft (pn la 400 ml/zi) i este absorbit n cile respiratorii i tractul digestiv; de aici ajunge n circulaia fetal i prin placent ajunge n circulaia matern. Compoziia lichidului amniotic este reprezentat de ap n 99%, substane organice (proteine, glucide, lipide, enzime, hormoni, pigmeni), sruri anorganice i celule epiteliale fetale descuamate. Examinarea compoziiei lichidului amniotic prin amniocentez, aduce informaii importante asupra ftului, cruia i se poate determina sexul i eventuale anomalii cromozomiale Prin studiul celulelor descuamate se poate aprecia maturitatea pulmonar prin aprecierea nivelului creatininei sau poate fi detectat o malformaie de tub neural cnd nivelul alfa-fetoproteinei este ridicat. Lichidul amniotic joac un rol major n creterea i dezvoltarea fetal: permite o cretere simetric, acioneaz ca o barier pentru infecii, previne aderena amniosului la embrion, permite ftului s se mite liber n cavitatea amniotic i l protejeaz de ocuri mecanice, menine o temperatur constant i contribuie la meninerea homeostaziei lichidelor i electroliilor. n timpul naterii, punga amniotic particip la mecanismul dilatrii colului.

Fig.8.8. Embrionul cu cordonul su ombilical inclui n sacul amniotic

90

Capitolul 8

Bibliografie: 1. Giles WB, Trudinger BJ, Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance correlation

Br J Ob Gy 1985 92 31: 2. Redline RW, Patterson P Patterns of placental injury: correlations with gestational age, placental weight and clinical diagnosis. Arch Pathol Lab Med 1994 118 698: 3. Russell P, Inflammatory lesions of the human placenta Placenta 1980 1 227: 4. Altshuler G Russell P The human placenta villitides : a review of chronic intrauterine infection In Grundman, Kirstein eds Current topics in pathology Berlin 1975 5. Bryan EM, Kohler HG, The missing umbilical artery Paediatric follow up Arch Dis Child 1975 50 714: 6. Benirschke K, Kaufman P, pathology of the human placenta Edit: Springer-Verlag 2000 7. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill

91

Anexele fetale

92

ASISTENA PRENATAL

Modificri adaptative ale organismului matern Diagnosticul sarcinii Asistena prenatal Sarcina cu risc obstetrical crescut. Metode de supraveghere Metode de screening n depistarea anomaliilor congenitale

Modificri adaptative ale organismului matern

Capitolul 9

MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN


M. Surcel

INTRODUCERE Obinerea i meninerea sarcinii pn la termen sunt rezultatul unor procese fiziologice de o complexitate excepional. Modificrile adaptative anatomice, fiziologice i biochimice ale organismului matern la sarcin au o amploare deosebit. n spatele acestor modificri se afl pe prim plan produsul de concepie care va avea rolul de coordonator. Aciunea sa va fi direct (legat n special de dezvoltarea sa) dar mai ales indirect, prin influenarea sistemelor de control materne. Mijloacele efectoare propriu-zise vor fi endocrine (reglarea metabolismului matern) i paracrine (control extrem de precis al interaciunii maternofetale, tolerana imunologic a sarcinii, declanarea naterii). n realitate aceast delimitare este strict didactic, cele dou mecanisme fiind ntr-o foarte strns interrelaie, motiv pentru care se prefer evaluarea aciunii lor globale sub forma aa numitelor iniiative embrio fetale: A) Implantarea i tolerana produsului de concepie (vezi capitol implantare ) B) Mecanisme de protecie a sarcinii C) Modificri ale organelor materne D) Dezvoltarea fetal ( vezi capitol embriologie ) E) Naterea (vezi capitol fiziologia naterii)

MODIFICRI HORMONALE Originea hormonilor se afl n trei sectoare: matern, fetal i n teritoriul anexelor fetale: corpul galben iniial, placenta, decidua, corionul i membranele amniotice ulterior. Toate glandele materne vor traversa modificri pe durata gestaiei. O evoluie aparte o vor avea hipofiza, CSR, tiroida, paratiroida, pancreasul. Adenohipofiza parcurge o cretere major (volumul su crete de 2x) pe seama proliferrii celulelor prolactio-secretante. Nivelul prolactinemiei urmeaz creterea estrogenic la un interval de 1-3 zile punndu-se astfel n eviden un mecanism feed-back pozitiv. Astfel de la un nivel de 50 ng/ml n primul trimestru se ajunge n trimestrul III la 200 ng/ml. Sursa este matern (n principal), placentar respectiv fetal. Rolul prolactinei este n principal axat pe dezvoltarea glandei mamare. Nu trebuie uitat ns de aciunea sa pe metabolismul carbohidrat (hiperglicemiant) precum i de implicarea sa n controlul homeostaziei apei i electroliilor lichidului amniotic prin aciune la nivelul membranelor amniotice (lichidul amniotic are osmolaritate inferioar plasmei sangvine)(26). Surprinztor ns, n ciuda amplelor modificri pe care le sufer, hipofiza nu este o gland esenial pentru meninerea sarcinii i nici chiar pentru mecanismul naterii. Pacientele hipofizectomiate care au primit glucocorticoizi, hormoni tiroidieni i vasopresin au parcurs cele 9 luni de sarcin fr incidente. Tiroida crete n dimensiuni cu precdere n luna a V-a. Sintezele la nivel tiroidian sunt crescute, n special datorit unor produi placentari cu rol n stimularea tiroidian, fr ca n mod obinuit s existe fenomene de hipertiroidism. Aceasta se datoreaz creterii sintezelor hepatice de proteine transportoare, hormonii tiroidieni fiind consecutiv legai ntr-o proporie mai mare, motiv pentru care fraciunea liber este similar cu cea din afara sarcinii. n schimb sarcina se asociaz cu scderea disponibilitii de iod pentru tiroid n condiiile marilor necesiti din teritoriul fetal. Fr s se constituie ntr-un proces patologic,
94

Capitolul 9

aceast modificare predispune ns la decompensarea unei patologii tiroidiene preexistente. Hormonii tiroidieni nu traverseaz placenta (dect eventual n doze mici) n schimb medicamentele administrate pentru hipotiroidism pot s o fac, avnd repercusiuni asupra tiroidei fetale. Rolul hormonilor tiroidieni este legat de procesele de sintez. Glandele paratiroide cunosc o uoar hipertrofiere pe durata sarcinii. innd cont de marele necesar de calciu, mecanismele de control ale acestuia vor fi direcionate n sensul meninerii unui flux constant de calciu spre unitatea feto-placentar. Rolul principal este deinut de PTH (crete de 2x) care acioneaz la nivelul intestinului, rinichiului i oaselor, fenomen ce se va concretiza ntr-un hiperparatiroidism fiziologic de sarcin (12). Creterea calcitoninei ca hormon de contrareglare are rol n meninerea noului echilibru creat. n ciuda nivelului crescut al PTH nu s-a constatat o spoliere masiv a calciului din oase, foarte probabil aceasta datorndu-se efectului protector al estrogenilor la acest nivel. CSR nu sufer modificri morfologice deosebite. Nivelul cortizolului n sarcin este crescut ns nu att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin scderea metabolizrii sale n contextul creterii proteinelor transportoare (corticotropin-binding protein). Deasemenea se consider n prezent c ar exista o anumit refractaritate a unor esuturi la cortizol. Aciunea acestui hormon este n special orientat spre metabolismul glucidic avnd efect diabetogen, pe plan secund existnd i o serie de manifestri pseudocushingoide (vergeturi). Aldosteronul este sintetizat n exces pe durata sarcinii, probabil pentru a contrabalansa efectul natriuretic al Progesteronului. Rolul su pe durata gestaiei este n principal cel de a susine modificrile volemice necesare pentru meninerea sarcinii. Androgenii la rndul lor sunt prezeni n cantitate crescut i se constituie n precursori pentru sinteza de Estrogeni. Pancreasul endocrin va crete sinteza de insulin n special ca rspuns la creterea rezistenei tisulare. n cazul n care funcia pancreatic nu se va putea adapta noilor nivele impuse de sarcin se va dezvolta diabetul gestaional. Placenta, mpreun cu accesoriile sale membranare, chorion i amnion, se constituie ntr-un organ cheie n meninerea sarcinii. Dintre numeroasele sale valene vom insista n acest capitol asupra funciei sale de sintez. Din pleiada de substane sintetizate la acest nivel reinem prezena a o serie de hormoni cu structur chimic, respectiv aciune biologic similar omologilor lor hipotalamo-hipofizari. Se afirm n prezent tot mai insistent similitudinea dintre placent i creier cu privire la sinteza hormonilor. Citotrofoblastul e responsabil de sinteza neuro-hormonilor hipotalamic-like: GnRh-like, CRH-like, TRHlike, STH-like i a hormonilor de reglare: inhibin, activin, urocortin n timp ce sinciiotrofoblastul ar imita funcia hipofizei, elibernd HCG, HLP, TSH-like, POMC-like, .a.m.d.). Aceti hormoni funcioneaz n primul rnd ca i factori autocrini i paracrini cu rol determinant n: - diferenierea trofoblastic - dezvoltarea, maturizarea placentei - creterea i maturarea fetal - reglarea circulaiei uterine - mecanismele ce iniiaz naterea - influenarea aciunii glandelor materne i fetale, n special n condiii de agresiune, iniiind mecanisme de adaptare la stress ncercnd o sistematizare a produilor cu rol efector, eliberai de placent, se disting: - hormoni proteici - hormoni steroizi - factori de cretere / citokine

95

Modificri adaptative ale organismului matern

1. Hormoni proteici HCG, sintetizat de sinciiotrofoblast i avnd o structur similar LH ului, are funcia principal de a recupera corpul galben (vezi capitol anexe fetale). HLP sintetizat deasemenea de sinciiotrofoblast, similar ca i structur cu STH acioneaz n principal prin creterea rezistenei tisulare la insulin. n plus prezint i o puternic aciune lipolitic ce va contrabalansa aciunea insulinei, rezultnd acizi grai liberi - n acest fel oferind resurse energetice pentru organismul matern i fetal. Relaxina este sintetizat iniial de CG pentru ca ulterior s provin n special din placent. Structura sa este asemntoare cu IGF, dar aciunea este n principal orientat spre tonusul miometrului determinnd relaxare, respectiv pe colul uterin unde produce ramolire. Alte proteine hormonale placentare. n aceast categorie se gsesc proteinele hipotalamic-like (GnRh, CRH, TRH, SRH) precum i hormoni cu structur similar cu cei sintetizai n hipofiz POMC (din care se cliveaz ACTH, lipotropin, endorfin i MSH), TSH, STH, PTH a cror aciune ns nu este lmurit. Inhibina A i activina au constituit un punct de atracie particular n ultima decad, fiind intens studiate. Rolul lor principal este acela de a controla hormonogeneza placentar, intervenind i n maturarea placentei sau n invazia trofoblastic. n plus secreia celor dou peptide este modificat n cazul diferitelor boli gestaionale, constituindu-se astfel n markeri extrem de utili n special n preeclampsie, ntrzierea de cretere intrauterin (ICIU), corioamniotit sau naterea prematur. 2. Hormoni steroizi Steroidogeneza este un proces deosebit de complex, care presupune interaciunea mai multor organe cu echipaje enzimatice complementare. Ftul i placenta se constituie n aa-numita unitate feto-placentar, care este racordat la compartimentul matern att pentru obinerea substratului steroizilor ( colesterolul) ct i pentru clearance-ul ulterior al acestora. Pn la 20 SS suprarenala matern este sursa major de corticosteroizi. n schimb dup 20 SS suprarenalele fetale parcurg un important episod de dezvoltare, producnd cantiti foarte mari de DHAS, pentru a deveni astfel principala surs de precursori steroidieni(31). Ftul se va proteja de aceast avalan de hormoni steroidieni prin sulfatarea acestora, proces care este aproape ubicuitar, cu o uoar predilecie pentru plmn, ficat, intestin i corticosuprarenal, rezultnd: - pregnenolon sulfat - 17 OH pregnenolon sulfat - DHAS Placenta n schimb va deconjuga aceti hormoni i va realiza sintezele finale n vederea obinerii hormonilor steroizi fundamentali (vezi capitolul anexe fetale). Estrogenii, prin cei trei reprezentani majori ai si (Estradiol, Estriol i Estrona) sunt rezultatul conjugrii resurselor materne, fetale i placentare, avnd ca i precursori DHAS pentru estron i estradiol, respectiv DHEAS pentru estriol. Nivelele acestor hormoni cunosc o cretere masiv pe durata gestaiei (Estrona i Estradiolul cresc de 100x, n timp ce estriolul crete de 1000x ). O meniune particular este necesar pentru estriol, care dei este cunoscut ca un estrogen slab, pe durata sarcinii, n condiiile creterii impresionante a concentraiei sale, se dovedete extrem de potent. n plus se constituie ntr-unul din markerii cei mai sensibili ai bunstrii fetale (valoare cu semnificaie patologic: scderea estriolului sangvin cu > 40%). Schematic, funciile majore ale estrogenilor sunt: 1. Estrogenii se constituie n mari sintetizatori proteici, intervenind esenial n toate procesele de hiperplazie i hipertrofie prezente n sarcin (n teritoriul sferei genito-mamare mai ales); 2. Acioneaz pe metabolismul hidric, determinnd n special retenie hidric prin sinteza reninei, via aldosteron;
96

Capitolul 9

3. Acioneaz la nivel vascular scznd receptivitatea fa de agenii vasopresori i crescnd permeabilitatea vascular; 4. Au impact deosebit pe metabolismul lipidic i glucidic (cresc rezistena la insulin) Progesteronul este sintetizat n imensa lui majoritate prin cooperarea dintre compartimentele matern i placentar. Din acest motiv, progesteronul nu este un marker al evolutivitii sarcinii. Nivelul lui seric crete de la 10 ng/ml la 150 ng/ml la termen. Funciile principale ale progesteronului: 1. Funcia major a progesteronului este de protecie a sarcinii, iniial prin prepararea endometrului pentru nidaie, ulterior prin conservarea endometrului, relaxarea miometrului, respectiv formarea dopului gelatinos cervical. Tot n acest sens, protejeaz de rejet produsul de concepie prin valenele sale imunosupresoare (vezi capitol implantare); 2. Este implicat alturi de estrogeni (i moduleaz reciproc aciunea) n adaptarea sferei genito mamare la sarcin; 3. Impactul pe metabolism are puncte comune cu al Estrogenilor ( prin creterea rezistenei la insulin); n plus acioneaz lipogenetic; 4. Acioneaz sincron cu Estrogenul pe metabolismul apei stimulnd indirect sinteza de aldosteron datorit aciunii sale natriuretice; 5. Prezint o aciune de relaxare muscular favoriznd astfel staza urinar i constipaia.

ENOCRINOLOGIA FETAL Reglarea dezvoltrii structurilor fetale continu s rmn un teritoriu obscur. Pare ns tot mai evident faptul c sistemul endocrin este unul dintre primele, dac nu chiar primul dintre sistemele homeostatice care apar n timpul vieii fetale. n trimestrul I nici un mecanism endocrin nu poate fi considerat explicit implicat, dezvoltarea embrionar fiind rezultatul aciunii unor factori locali de cretere - EGF, TGF, IGF2 (sistem paracrin), pe fondul unui suport constant de nutrieni (19). n partea a doua a sarcinii rolul hormonilor de origine fetal sau placentar este mult mai consistent ns nu att n dezvoltarea propriu-zis a ftului (care este apanajul acelorai factori de cretere) ct mai ales n coordonarea utilizrii resurselor nutritive existente. Axul neuro-endocrin hipotalamo-hipofizar cunoate o dezvoltare foarte precoce, avnd ntregul repertoriu de neurotransmitori funcional la sfritul primului trimestru (10 SS). n general, majoritatea structurilor endocrine prezint capaciti secretorii chiar de la nceputul vieii fetale.Fa de perioada adult unele din aceste glande vor avea ns o importan mai aparte. Hipofiza fetal prezint 3 lobi: lobul anterior (adenohipofiza), ale crui celule se difereniaz n 5 direcii: a) celule lactotrope sintetizeaz Prolactina, b) celule somatotrope sintetizeaz STH, c) celule corticotrope sintetizeaz Proopiomelanocortin din care se cliveaz ACTH, endorfin, lipotropin i MSH, d) celule tireotrope sintetizeaz TSH i e) celule gonadotrope care sintetizeaz LH, FSH; - neurohipofiza, care sintetizeaz vasopresina i ocitocina, cu rol n conservarea apei; - lobul intermediar, avnd ca principali produi de secreie MSH i endorfine; MSH are un rol destul de consistent n dezvoltarea fetal; este de reinut faptul c acest lob intermediar dispare complet n viaa adult. Glanda suprarenal fetal este un organ cu o importan covritoare pentru ft. La mijlocul sarcinii volumul suprarenalei l depete pe cel al rinichiului. 80% din volumul glandei este reprezentat de o 97

Modificri adaptative ale organismului matern

aa-numit zon fetal intern care nu se regsete n viaa adult. Restul de 20% este reprezentat de zona adult a glandei adrenale care se va constitui n viaa extrauterin n corticosuprarenal. Cei doi produi majori ai glandei adrenale sunt cortizolul (cu origine n zona adult) i DHAS (cu origine n zona fetal). Corticosteroizii ndeplinesc multiple roluri pe parcursul gestaiei: 1. stimuleaz dezvoltarea i maturarea diferitelor sisteme enzimatice hepatice cu rol vital n metabolism; 2. determin citodiferenierea celulelor alveolare tip II sintetizante de surfactant; 3. intervin n maturizarea sistemelor enzimatice placentare (expresie a receptorilor ocitocinici), etap esenial n iniierea travaliului. La aceasta se adaug i secreia crescut de DHAS, precursor cheie n formarea estrogenului, la rndul su necesar pentru declanarea naterii (vezi cap. Mecanismele de declanare a naterii). Tiroida fetal este capabil de a concentra iodul, respectiv de a produce hormoni tiroidieni chiar de la sfritul trimestrului I, ns va rmne la un nivel funcional bazal pn la mijlocul perioadei de gestaie. Hormonii tiroidieni sunt necesari n dezvoltarea tuturor esuturilor fetale, avnd ns un rol particular la nivelul creierului. Sinteza hormonilor tiroidieni se afl sub controlul TSH dar i al HCG. Pancreasul fetal ncepe s secrete insulin la 9 10 SS. Insulina nu traverseaz placenta, astfel nct ftul se bazeaz strict pe propriile sale resurse. Rolul major al insulinei n dezvoltarea fetal e sugerat de prezena unor fei hipotrofici n cazurile cu nivel insulinic sczut, respectiv macrosomi la pacientele diabetice care prin fluxul crescut de glucoz spre ft au indus hiperinsulinism. Factorii de cretere, respectiv citokinele au rol major n modularea funciei placentare i n dezvoltarea i maturarea fetal. Din pcate mecanismele paracrin / autocrin sunt slab nelese, astfel c n aceast direcie cunotinele acumulate sunt fragmentare i ntr-o foarte mare msur speculative. IGF II este considerat un factor major n dezvoltarea fetal avnd un rol important n controlul steroidogenezei precum i al sintezei HLP. EGF este eliberat n LA pentru ca ulterior s ajung n contact cu epiteliile pulmonare i digestive pe care le matureaz. Aciunea acestor factori de cretere se extinde i la nivelul glandei mamare materne. Subiectul este fr ndoial deschis i pe msur ce va fi mai bine neles va oferi rspunsurile necesare pentru nelegerea fenomenelor legate de dezvoltarea produsului de concepie.

MODIFICRILE METABOLICE N SARCIN Modificrile metabolice aprute pe durata gestaiei au o amploare deosebit, uor de explicat innd cont de urmtoarele aspecte: 1. apariia a noi teritorii metabolice (placenta) 2. dezvoltarea rapid a produsului de concepie (mari necesiti energetice i plastice) 3. suprasolicitarea funcional a majoritii aparatelor i sistemelor materne (pentru susinerea produsului de concepie) Rezultatul acestor noi direcii metabolice se constituie ntr-un echilibru funcional mult mai puin stabil - homeostazia gravidic - echivalat de Hare cu o adevrat stare de rzboi ntre mam i ft. Pe de o parte, ftul are nevoi energetice i plastice eseniale att creterii ct i realizrii unor depozite absolut necesare pentru tranziia la viaa extrauterin, pe de alt parte, organismul matern la rndul su va ncerca s acumuleze resurse energetice, nu doar pentru susinerea sarcinii ci i pentru efortul pe care l va presupune naterea i luzia.
98

Capitolul 9

n consecin, sarcina este per ansamblu o stare anabolic, cuprinznd dou sisteme (sistemul matern i cel fetal) care se intercondiioneaz (sunt legate n serie) i care mpreun vor sintetiza aproximativ 1000 gr de proteine, 3500 gr de lipide distribuite ntre mam, ft i placent. n prima parte a sarcinii organismul matern este direcionat spre un metabolism de tip anabolic concretizat n special prin sinteze proteice i acumulare de grsimi, respectiv creterea major a volumului sangvin. Vechiul concept potrivit cruia produsul de concepie ar dirija progresiv organismul mamei n funcie de necesitile sale (precum un parazit) este fr ndoial depit. Acumulrile din prima parte a sarcinii pe care le face organismul matern depaesc cu mult necesarul embrionului/ftului, astfel nct putem vorbi de o anticipare (probabil codat genetic) a nevoilor fetale de ctre mam. n partea a doua a sarcinii ns statusul metabolic al organismului matern devine preponderent catabolic, resursele acumulate n prima perioad fiind treptat consumate att de ctre organele materne suprasolicitate, ct mai ales de ctre ft, ale crui necesiti cresc foarte mult. n aceast perioad, creterea mamei n greutate se datoreaz n primul rnd creterii ftului i placentei. n ceea ce privete ftul, metabolismul este aproape exclusiv anabolic, prezentnd o serie de particulariti: - creterea fetal este dependent de un suport constant de glucide, aminoacizi i lipide; - procesele enzimatice decurg frecvent ntr-un mediu srac n oxigen, ftul dispunnd de numeroase enzime pentru glicoliza anaerob (utilizeaz lactat n aceste condiii); - sursa principal de energie o reprezint totui glucoza (este considerat glucozo-dependent), pe plan secundar aflndu-se lactatul, respectiv alanina; - nivelul glicemiei fetale este asemntor cu nivelul glicemiei materne ( ~10-20 mg/dl sub nivelul matern), transportul realizndu-se pe baza acestui gradient prin difuziune facilitat; - lipogeneza are o pondere incomparabil mai mare dect lipoliza; - nivelul aminoacizilor n sngele fetal este semnificativ mai mare dect cel din sngele matern, motiv pentru care transferul de la mam la ft se face printr-un mecanism activ. Un alt aspect caracteristic metabolismului fetal l reprezint maturizarea mult mai precoce a receptorilor pentru insulin n comparaie cu cei pentru glucagon, practic mecanismul de control al glucozei insulin-glucagon fiind funcional dup natere. Rezultatul este tendina spre depozitare a glucozei sub form de rezerve de glicogen, respectiv de grsimi, preponderent n ficat n primele 20-26 SS iar ulterior n esutul muscular i n cord. Foarte important este i faptul c utilizarea glucozei de ctre ft este independent de disponibilitatea de glucoz a mamei. Concret, indiferent ct de sczut va fi nivelul sangvin al glucozei materne, ftul va utiliza glucoza transferat fr nici un fel de restricii, n timp ce mama va uza de alte resurse energetice (lipide) n vederea meninerii unui transfer constant de glucoz spre ft. n momentul n care glucoza devine insuficient pentru necesarul energetic, ftul va recurge la produii de oxidare ai lipidelor: lactat, respectiv cetone (transferai uor prin placent) i care n principiu reprezint sursa principal de energie ntre mese, ftul fiind un mare consumator de lactat. Singurul dezavantaj al acestei forme de alimentare este dat de impactul nefavorabil pe dezvoltarea creierului atunci cnd este folosit pe termen lung. Concluzia care se impune este urmtoarea: agresiunile acute sunt deobicei fr consecine pentru ft, n schimb o alterare cronic asociaz mai frecvent afectare fetal. Metabolismul carbohidrat matern - este generat de necesarul de glucoz. n acest sens, principalul efector este reprezentat de insulin, att prin creterea sintezei ct mai cu seam prin modificarea dramatic a receptivitii sale tisulare pe msur ce sarcina avanseaz. Producia de insulin este de 2 ori mai mare n condiii bazale dect este n afara sarcinii, n timp ce rspunsul insulinic la administrarea de glucoz la sfritul sarcinii este de 4 ori mai mare.

99

Modificri adaptative ale organismului matern

Cele mai importante modificri privesc ns receptivitatea tisular la insulin. Teritoriile cele mai afectate sunt ficatul, respectiv esutul adipos i cel muscular. Antagonitii principali ai insulinei sunt hormonul lactogen placentar, pe plan secund aflndu-se prolactina, cortizolul, estrogenul i progesteronul. Blaird sintetizeaz astfel evoluia i impactul modificrilor insulinice: n primul trimestru exist o cretere uoar n sintez de insulin precum i n numrul de receptori insulinici pe adipocite, asociat cu o foarte mic cretere a rezistivitii tisulare la insulin (31). Rezultatul este o foarte uoar cretere a toleranei la glucoz, la care se adaug creterea sintezelor hepatice cu producerea de trigliceride i avnd ca finalitate depunerea de grsimi, respectiv sinteze proteice. n trimestrul III, crete n continuare nivelul plasmatic al insulinei, n schimb numrul receptorilor insulinici adipocitari revine la stadiul premergtor sarcinii, n plus rezistena tisular la insulin fiind foarte crescut, n special ca rezultat al aciunii hormonilor placentari. Finalitatea acestor modificri este scderea asimilrii glucozei i trigliceridelor n esuturile materne i creterea major a lipolizei. n acest context dac gravida nu este n stare s-i creasc secreia de insulin pentru a depi rezistena tisular crescut, va dezvolta DZ gestaional. Se poate concluziona c sarcina, prin toate modificarile pe care le produce va determina: uoar hipoglicemie preprandial hiperglicemie postprandial pe fond de hiperinsulinism Gravida trece rapid de la stadiul postprandial hiperglicemic la cel preprandial hipoglicemic, dar cu nivelul acizilor grai crescut. Frienkel and Co (1985)(18), referindu-se la acest schimb rapid n folosirea nutrienilor (se recurge la lipide pentru menajarea glucozei), compar sarcina cu o stare accelerat de denutriie. n acest sens, prelungirea excesiv a intervalului dintre mese precum i alimentaia cu un nivel sczut caloric i srac n carbohidrai va conduce la cetonemie. Din acest motiv, iniierea unor regimuri de slbire n timpul sarcinii poate avea impact nefast att asupra mamei ct i asupra ftului. Metabolismul lipidic trece la rndul su prin dou faze distincte n funcie de necesarul energetic al organismului matern (al cror element comun este transferul permanent de acizi grai transplacentar). n primul i parial i al II-lea trimestru, necesitile materne i fetale fiind reduse, lipidele i glucoza excedentare vor lua calea lipogenezei, avnd ca rezultat formarea de trigliceride, adic o surs important de grsimi de rezerv. Aceast direcie metabolic este imprimat n primul rnd de aciunea lipogenetic a insulinei, pe un plan secund fiind situai cortizolul i progesteronul. n prezent exist tendina de a i se atribui un rol chiar mai consistent progesteronului, despre care se crede c prin aciunea sa la nivelul hipotalamusului ar recalibra centrul de control lipostatic. n ultima parte a sarcinii depozitele de grsime acumulate iniial devin eseniale n contextul marilor cheltuieli energetice, att materne ct i fetale. Astfel, pe fondul creterii rezistenei esuturilor la insulin, precum i datorit nivelului tot mai crescut de HPL (18), lipoliza este favorizat. Cu toate acestea, la majoritatea gravidelor se observ o cretere semnificativ a esutului adipos chiar i n trimestrul III. Modificarea stilului de via (reducerea marcat a activitilor fizice) este explicaia cea mai pertinent pentru acest fenomen. Metabolismul proteic de asemenea trebuie vzut din dou perspective. n primul rnd asigur un transfer permanent de aminoacizi spre ft pe toat durata sarcinii. n al doilea rnd prezint o serie de particulariti legate pe de o parte de modificrile de tip hiperplazic i hipertrofic materne i pe de alt parte de necesarul energetic matern. n prima jumtate a sarcinii sintezele proteice sunt aproape generalizate, constituind principalul element plastic n dezvoltarea ftului i a diferitelor organe materne (n special uter, sni, placent) precum i n realizarea unor depozite extrem de utile n trimestrul III, respectiv post-partum.
100

Capitolul 9

Spre sfritul sarcinii proteinele survenite din alimentaie nu mai in pasul cu necesitile fetale i materne, motiv pentru care metabolismul matern va fi predominant catabolic, recurgnd la depozitele anterioare. Un alt aspect particular legat de metabolismul proteic este constituit de sintezele de proteine plasmatice. Chiar dac sinteza acestora este mult crescut, totui nu au amploarea reteniei hidrice, motiv pentru care n realitate va exista o scdere a proteinemiei totale. Rezultatul imediat al hipoproteinemiei va fi n special scderea presiunii coloid-osmotice cu tendina de cretere a lichidului extracelular (vezi modificri hematologice). Nu se poate stabili de ce sinteza unor anumite proteine are o pondere mai mare n sarcin (fibrinogen, proteine transportoare a hormonilor tiroidieni), ns per ansamblu proteinele cu rol transportor sunt sczute. Din acest motiv absorbia, distribuia i eliminarea medicamentelor va fi alterat, n sarcin fiind n majoritatea cazurilor necesare doze mai mari administrate la intervale mai scurte. Pe de alt parte exist variaii individuale care, dei au urmri neplcute, nu pot fi ncadrate n sfera patologicului (hirsutismul datorat deficitului transportorului proteic al androgenilor, .a.m.d.).

APARATUL RENAL Rinichiul deine un rol cheie n organism: 1. meninerea homeostaziei prin controlul metabolismului apei i electroliilor precum i prin excreia produilor strini sau de metabolism; 2. controlul TA prin sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron precum i prin controlul balanei de sodiu; 3. sinteza de eritropoietin Sarcina va expune rinichiul la solicitri suplimentare, cele mai importante fiind: 1. efectele unui volum intravascular mult crescut; 2. creterea semnificativ a produilor de metabolism, att proprii ct i de origine fetal; Pentru a face fa acestor noi ndatoriri, vor exista o serie de modificri structurale i funcionale. Rezultatul net al acestora va fi retenia de sodiu i creterea volumului extracelular (10). Modificrile structurale vizeaz n primul rnd rinichiul i ureterele, hidronefroza i hidroureterul fiind ntlnite la 80-90% dintre gravide, fr ns a traduce un fenomen patologic. Apariia acestor modificri ncepe n primul trimestru, devenind importante dup 20 SS. Rinichii sunt crescui n volum n special ca rezultat al creterii volumului sangvin renal, la care se adaug o uoar hipertrofiere celular generalizat. Ureterele la rndul lor se alungesc i devin tortuoase, determinnd o cretere a cantitii de urin aflat n teritoriul lor de peste 100 mg (unii autori avanseaz chiar cifra de 300 mg) (8). Foarte posibil, n spatele acestei modificri se afl compresiunea la care este supus ureterul la nivelul strmtorii pelvine superioare prin uterul gravid, artera iliac precum i pachetele venoase ovariene foarte bine dezvoltate. De asemenea este foarte probabil ca i progesteronul s fie implicat, innd cont de apariia acestor modificri chiar din primul trimestru, cnd factorii mecanici nu pot fi invocati. n plus, progesteronul, prin aciunea sa pe structurile musculare, va determina scderea motilitii ureterale. n concluzie, prin combinarea creterii volumului rezidual cu scderea motilitii ureterelor se creeaz premise favorabile pentru dezvoltarea unor infecii urinare superioare. Legat de aspectele funcionale, exist 4 elemente majore care sunt modificate: hemodinamica renal; filtrarea glomerular; reabsorbia tubular;
101

Modificri adaptative ale organismului matern

stabilirea i meninerea unui nou nivel al homeostaziei. Hemodinamica renal Fluxul sangvin renal crete extrem de mult (35-60%) la sfritul primului trimestru, ulterior scznd treptat. Aceast cretere este datorat unui debit sangvin mult mai mare, precum i scderii rezistenei vasculare renale, n timp ce scderea uoar din partea a doua a sarcinii s-ar datora revenirii TA sistolice i diastolice la valorile anterioare sarcinii (n comparaie cu hipotensiunea din primul trimestru) care ar determina reflex o uoar cretere a rezistenei vasculare. Filtratul glomerular Acesta crete la valori cu 40-50% mai mari dect n afara sarcinii (120-150 ml/min) (8), fenomen care se datoreaz creterii hemodinamicii renale precum i scderii presiunii coloidosmotice. Aceste modificri se instaleaz de asemenea rapid dup concepie, atingnd un maxim n sptmnile 9-16 de sarcin. S-a constatat c absena creterii funciei renale (hemodinamic i mai ales filtrat glomerular) se asociaz cu risc foarte mare de avort (8). n afara beneficiului pe care l presupune epurarea energic a produilor de catabolism, concomitent se filtreaz n aceleai proporii aminoacizii, glucoza, electroliii precum i vitaminele. De asemenea, ca rezultat al filtrrii glomerulare mult crescute, majoritatea medicamentelor au un timp de njumtire semnificativ mai sczut, motiv pentru care dozele trebuie crescute iar intervalele dintre administrri sczute. Reabsorbia tubular Funcia de resorbie tubular este de asemenea mult crescut, ns cu excepia majoritii electroliilor, a cror resorbie determin o cretere net a cantitii lor, celelalte substane sunt eliminate n cantiti mult mai mari dect n afara sarcinii. Practic, n cazul glucozei, al aminoacizilor, al proteinelor i al majoritii vitaminelor, resorbia tubular nu ine pasul cu filtrarea glomerular. Homeostazia fluidelor Retenia hidric, respectiv reabsorbia electroliilor sunt elemente fundamentale pentru susinerea sarcinii. La sfritul sarcinii volumul de lichid acumulat este n medie de 6,2-8,5 l, repartizat astfel: 3,5 l ft, placent i lichid amniotic; 3 l intravascular, n constituia snilor i uterului; 1-1,5 l n interstiii (cnd se depete aceast cantitate apare edemul). n ceea ce privete retenia net de sodiu, aceasta este de 500700 mEq, repartizai ntre ft, placent i plasm (10). Rezultatul acestei creteri masive lichidiene este o stare de hipervolemie extracelular fiziologic asociat cu o uoar scdere a concentraiei de Na i a celorlaltor electrolii (a cror cretere nu are amploarea reteniei hidrice). Situaiile n care volumul intravascular este insuficient crescut sunt foarte frecvent asociate cu preeclampsie, respectiv ICIU. Modificri similare (retenie hidric, recuperarea major a Na, apariia edemelor) s-au observat i ntr-o serie de stri patologice (ciroza, insuficiena cardiac), sarcina distingndu-se ns de acestea prin dou elemente particulare: 1. vasodilataia generalizat nu se asociaz cu scderea fluxului renal ci dimpotriv, cu creterea lui; 2. n ciuda filtratului glomerular foarte crescut, nivelul aldosteronului este ridicat (4); Pornind de la aceste constatri unii autori au speculat prezena n timpul sarcinii a unui vasodilatator extrem de puternic, cu aciune general dar cu un tropism particular pe vasele renale. Muli hormoni au fost evaluai pentru un astfel de efect, nici unul ns neavnd o asemenea poten. n momentul actual cea mai pertinent teorie este legat de aciunea hormonilor steroizi (estrogeni, progesteron) asupra vaselor, pe trei direcii distincte: 1. vasodilatator direct, n special pe teritoriul venos cu scderea sensibilitii vasculare la aciunea factorilor vasopresori (AgII, endotelina, noradrenalina);
102

Capitolul 9

amorsarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron resetarea baroreceptorilor i n special a osmoreceptorilor, n sensul stabilirii unui nou nivel de osmolaritate, cu aproximativ 10 mOsm/kg mai sczut fa de valorile din afara sarcinii. Acest ultim element mpreun cu modificarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron par s reprezinte elementele cheie n retenia hidric, respectiv a electrolitilor, restul hormonilor implicai n meninerea homeostaziei hidroelectrolitice acionnd n principal prin meninerea acestui nou echilibru. Orice deplasare de la acest nivel, indiferent de direcie, va declana un rspuns similar cu cel din afara sarcinii. Sistemul Renin Angiotensin - Aldosteron este stimulat att de ctre estrogeni ct i de ctre progesteron. Estrogenii vor determina la nivel hepatic creterea sintezei de renin, n timp ce progesteronul, prin natriureza pe care o determin va stimula indirect producia de aldosteron al crui rezultat va fi recuperarea Na precum i retenia hidric. n mod normal nivelul reninei, angiotensinei i aldosteronului este crescut de 2-4 ori (8), absena acestei creteri fiind ntlnit n cazul preeclampsiei i a restriciei n dezvoltarea intrauterin (4,8,9). Meninerea balanei sodiului este multifactorial, fiind implicai: factori natriuretici (filtrat glomerular crescut, presiune coloidosmotic sczut) i hormoni natriuretici (progesteron, factor natriuretic atrial) iar de cealalt parte hormoni antidiuretici n afara aldosteronului fiind: estrogenii, cortizolul precum i o serie de modificri locale ce limiteaz aciunea hormonilor natriuretici (proteina sintetizat la nivelul rinichiului cu rol n limitarea aciunii progesteronului) (5). Nivelul ADH rmne la valorile anterioare sarcinii, eventualele modificri aparnd consecutiv alterrii noului echilibru osmolar. n plus trebuie reinut faptul c o serie de parametri de explorare a funciei renale sunt afectai n timpul sarcinii, motiv pentru care afeciuni subclinice pot evolua fr a fi diagnosticate n timp util. Creterea filtratului glomerular se asociaz cu scderea nivelului de uree i creatinin, astfel c valori ale creatininei > 0,8mg/100 ml, respectiv ale ureei >14 mg/100 ml la mijlocul gestaiei sunt considerate anormale, demonstrnd scderea funciei renale i necesitnd analize suplimentare . Clearance-ul creatininei este un indicator bun chiar i n timpul sarcinii, fiind cu 45% mai mare dect valorile din afara sarcinii.Testele de determinare a capacitii de concentrare a urinii sunt alterate n timpul sarcinii ( Davids ) (28).De reinut sunt i valorile acceptate ca fiziologice ale glicozuriei (< 350mg/zi), aminoaciduriei (< 2 g/zi), proteinuriei (< 300 mg /zi). O meniune particular o necesit momentul naterii. Administrarea de lichide i mai cu seam de glucoz - folosit ca vehicul pentru Oxistin, nu este lipsit de riscuri. n primul rnd, glucoza hiperton administrat n exces ( la mai puin de ase ore de momentul naterii ) se asociaz cu hiperglicemie i hiperinsulinism iar ulterior cu hipoglicemie neonatal. Oxistinul, cunoscut ca un antidiuretic puternic, n contextul administrrii necontrolate de lichide poate s conduc la hiponatremie i intoxicaie cu ap cu risc de convulsii att la mam ct i la ft (6). Din acest motiv se prefer administrarea oral de lichide (7), iar n cazul n care se impune administrarea de Oxistin se va monitoriza atent i statusul lichidian, respectiv debitul urinar, fiind de preferat n acest caz administrarea de ser fiziologic. Vezica urinar sufer modificri n special de tip congestiv, asociate cu o uoar hipertrofie, la care se adaug n special din lunile IV-V compresiunea pe care o exercit uterul. n aceste condiii, contenia vezical este redus, n plus existnd posibilitatea refluxului vezico-ureteral.

2. 3.

MODIFICRI HEMATOLOGICE Volumul sangvin parcurge pe durata gestaiei modificri impresionante prin ambele componente plasmatic i celular.
103

Modificri adaptative ale organismului matern

Volumul plasmatic prezint o cretere n medie de 50%, n principal prin mecanism de retenie hidric. n spatele acestor modificri se afl modificari hormonale: Progesteronul, prin descreterea tonusului venos, stabilind premise pentru acomodarea la un volum lichidian crescut i prin stimularea sintezei de aldosteron secundar efectului su natriuretic i Estrogenul prin stimularea sintezei hepatice de renin (subiect dezvoltat la capitolul despre retenia hidric). Creterea volumului plasmatic debuteaz la 6-8 SS atingnd maximul la 30-34 SS pentru ca ulterior s se menin n platou pn la natere. Volumul plasmatic, masa placentar i greutatea la natere se afl n corelaie pozitiv. S-a observat c pacientele care au dezvoltat preeclampsie sau restricie n dezvoltarea intrauterin au asociat un volum plasmatic insuficient crescut (9). Componentele celulare ale volumului sangvin sufer la rndul lor modificri majore fr ns a atinge amploarea reteniei hidrice. Numrul hematiilor crete cu 33% la gravidele care au primit supliment de Fe i doar cu 18% la cele care nu au primit Fe. n spatele acestei creteri se gsete pe primul plan eritropoietina stimulat la rndul ei de hemodiluie, pe un plan secundar aflndu-se o serie de hormoni (prolactina, HLP, progesteron ) cu rol mai cu seam n trimestrele II i III. Dup cum se observ, disproporia dintre creterea volumului plasmatic i cea a volumului eritrocitar va conduce la anemie, considerat ca fiziologic pn la valori de 11 g/l. n ceea ce privete linia alb celular, limitele ntre care variaz numrul leucocitelor sunt foarte largi: 5000-11000/mm3 (chiar 15000) i se datoreaz neutrofilelor, celelalte fraciuni suferind modificri minore. Explicaia pentru aceste modificri rmne n continuare controversat, observndu-se ns creteri similare n condiiile unor mari eforturi fizice sau pe fondul unui stress psihic major. n plus numrul leucocitelor mature este preponderent, fapt ce sugereaz rentoarcerea leucocitelor circulante din esuturile materne i nu sinteza suplimentar. Datele privind plachetele sangvine au constituit mult timp un subiect controversat. n prezent se accept c pe durata sarcinii numrul plachetelor nu se modific semnificativ (VN: 150000-400000/mm3), n schimb exist o uoar cretere a volumului acestora, denotnd apariia unor plachete mai tinere, probabil pe fondul unui uor consum, prezent fiziologic n timpul sarcinii. Creterea exagerat a acestui parametru este de obicei asociat cu preeclampsia (23). Componentele plasmatice. Dei sintezele proteice cresc, datorit reteniei hidrice majore va rezulta o descretere a proteinelor plasmatice totale cu 10-14%, n special pe seama albuminelor. Consecinele imediate vor fi: scderea presiunii coloidosmotice cu favorizarea apariiei edemelor precum i o scdere a capacitii de transport a diferitelor substane (hormoni, medicamente). Celelalte componente proteice se vor modifica astfel: alfa i beta globulinele cresc uor; gamma globulinele scad uor; fibrinogenul crete semnificativ (50-80 %). Lipidele serice vor cunoate o cretere important pe durata sarcinii (cu 40-60%) fiind precursori fundamentali (colesterolul) pentru sinteza hormonilor steroizi, n plus reprezentnd sursa energetic matern major n special n trimestrele II i III. Electroliii serici vor suferi, n cifre relative n raport cu creterea volemic o uoar scdere pe durata sarcinii (vezi modificrile renale). O meniune aparte este necesar n ceea ce privete Fe. Pe durata sarcinii necesarul de Fe este extrem de mare: - 350-450 mg pentru dezvoltarea ftului i a placentei; - 300-500 mg pentru hematii;
104

Capitolul 9

150-450 mg reprezentnd echivalentul pierderii de snge de la natere( 500 ml pentru naterea vaginal i 1000 ml pentru naterea prin seciune cezarian). n aceste condiii organismul matern va necesita 2,5mg Fe pe zi la nceputul sarcinii, pentru ca spre termen necesarul s creasc pn la 6,5 mg/zi. innd ns cont de faptul c absorbia maxim este de 3,5 mg/zi, pare evident faptul c din trimestrul III este recomandat suplimentarea dietei gravidei cu preparate de Fe. Coagularea Sarcina induce o stare de uoar hipercoagulabilitate reflectat ntr-un risc crescut de a dezvolta tromboze i coagulopatie de consum. Factorii coagularii, cu excepia factorului XI i XII prezint o uoar cretere, la aceasta adugnduse scderea activitii factorilor anticoagulani C, S (22,25), precum i creterea fibrinogenului. Tendina balanei coagulrii de a se nclina spre hipercoagulare este evideniat pe de o parte de testele globale ce obiectiveaz o uoar hipercoagulare (APTT uor sczut, creterea rezistenei la proteina C) i pe de alt parte de prezena n snge a martorilor activrii hemostazei (complexe de trombin, complexe solubile fibrin fibrinogen, produi de degradare a fibrinei). n spatele acestei tendine la hipercoagulare se afl foarte probabil estrogenul precum i prolactina (crete agregabilitatea plachetar) (21). Totui acest proces este relativ limitat, variaiile fa de normal fiind reduse n principal datorit creterii plasminogenului ( dei are activitate redus ) precum i a o serie de proteine specifice sarcinii cu aciune similar heparinei. Aceste modificri sunt eseniale pentru evitarea unor hemoragii catastrofale din patul placentar dup expulzia placentei n perioada a IV-a a naterii. n plus stratul muscular al arterelor spiralate, reactiv la agenii vasopresori este nlocuit la sfritul trimestrului I- nceputul trimestrului II cu o matrice de fibrin care permite acumularea unui volum de snge mare, mpiedicnd n acelai timp colabarea vaselor. Dealtfel integritatea sistemului vascular este meninut prin creterea capacitii de generare a trombilor precum i de inhibare a fibrinolizei . n timpul travaliului apar suplimentar o serie de modificri. Hematocritul crete uor n special datorit deshidratrii dar i eritropoiezei crescute determinate de stress. Leucocitele prezint o cretere major tot ca i rspuns la stress (25000-30000/mm3). Hemostaza traverseaz o activare suplimentar fa de perioada antepartum, n special datorit deversrii n circulaie a unor cantiti mari de tromboplastin i de la nivelul placentei (activarea coagulrii pe calea extrinsec). Rezultatul va fi scderea semnificativ a APTT n perioada a III-a i a IV-a a naterii, urmat de scderea fibrinogenului i a numrului plachetelor sangvine (cu 20%) datorit consumului de la nivelul patului placentar cu o cretere a riscului de trombembolism (13), de 6 ori mai ridicat dect n populaia general.

MODIFICRI CARDIOVASCULARE Modificrile cardiovasculare au amploare deosebit i se constituie ntr-o reacie adaptativ anticipativ pe de o parte fa de nevoile fetale, pe de alt parte rspunznd noilor necesiti materne confruntate cu susinerea simultan a dou organisme. Din punct de vedere al hemodinamicii, aproape toi parametrii care determin debitul cardiac sunt modificai. DC----------- volum btaie --- presarcin (volumul sangvin n principal) --- contractilitate --- postsarcin = rezistena vascular ----------- frecvena cardiac Volumul sanguin crete pe durata sarcinii cu aproximativ 30-50%. Debutul modificrilor este relativ precoce n jurul vrstei de 5-6 SS, volumul sangvin crescnd ulterior rapid pn la mijlocul trimestrului II iar apoi lent pn spre sfritul sarcinii ( 32-33 SS ) dup care se menine n platou pn la natere (28).
105

Modificri adaptative ale organismului matern

Contractilitatea miocardului pare s fie puin modificat n sarcin, n ciuda speculaiilor privitoare la o posibil accentuare a mecanismului Frank - Starling, prin creterea volumului sangvin. Postsarcina, determinat n primul rnd de rezistena vascular, prezint o scdere major n primele 2 trimestre, cu o uoar tendin de revenire spre sfritul sarcinii. Explicaia pentru aceste modificri este dat n primul rnd de aciunea estrogenului, progesteronului i foarte probabil a oxidului nitric (posibil i alte proteine sintetizate n teritoriul placentar) asupra tonusului vascular. n plus aceti hormoni prezint o aciune la fel de important prin scderea receptivitii vasculare fa de agenii vasopresori (n principal angiotensina II) cu precdere la nivel renal, respectiv n teritoriul utero - placentar. Tensiunea arterial (determinat de volumul btaie - volumul sistolic, respectiv rezistena vascular valoarea diastolei) va avea n primele dou trimestre valori mai mici dect n afara sarcinii; ulterior pe fondul creterii DC va rezulta o uoar cretere a tonusului vascular i consecutiv revenirea TA spre valorile iniiale (nu depete valorile din afara sarcinii). Per ansamblu presiunea din teritoriul venos rmne constant pe durata gestaiei. Scderea tonusului venos se asociaz creterii volumului sangvin. n schimb sub nivelul uterului exist o cretere constant de la 10 cmH2O (la 10 SS) la 25 cmH2O (la termen) foarte probabil prin factorul mecanic reprezentat de uterul gravid, astfel fiind create premisele pentru edemele membrelor inferioare. Frecvena cardiac crete la rndul ei progresiv pe toat durata gestaiei, ajungnd la termen la valori cu 10-15 b/min mai mari fa de perioada din afara sarcinii. n timp ce n primul trimestru accelerarea ritmului cardiac se justific strict prin aciune hormonal direct asupra nodului sinusal, n trimestrele II i III cauzele principale sunt untul de la nivel placentar, respectiv catabolismul accelerat. Suma tuturor acestor parametri constituie DC, fiind n esen indicativul cel mai valoros al funciei cardiace. Creterea DC ncepe precoce, ntre 5-8 SS, atingnd maximul la 24-28 SS, tendina ulterioar fiind de uoar descretere pn la termen. Amploarea acestor modificri se datoreaz creterii volumului sistolic n prima jumtate a sarcinii, pentru ca ulterior frecvena cardiac s fie factorul principal n obinerea DC maximal de la sfritul trimestrului II. Efecte mecanice asupra circulaiei uterului gravid Sindromul de hipotensiune de decubit este determinat de obstruarea fluxului venos prin compresiunea exercitat de uterul gravid n afara travaliului asupra venei cave inferioare n poziie de decubit. Clinic se manifest prin fenomene de hipotensiune (anxietate, ameeli), confirmate prin criterii obiective: scderea TA sistolice cu >15-30 mmHg, creterea FC cu > 20 bti/min i care se remit la schimbarea poziiei. Surprinztor ns, dei mai mult de 90% din gravide prezint compresie pe vena cav inferioar, doar 8% va suferi de acest sindrom. Acest fapt se explic n primul rnd prin existena unei bogate circulaii colaterale paravertebrale ce poate unta obstrucia produs de uter. Deasemenea unii autori sugereaz existena unei hiperreactiviti a baroreceptorilor la gravidele ce vor prezenta acest sindrom (31). Efectul Poseiro este tot o consecin a compresiunii uterului gravid, n timpul travaliului n acest caz, asupra aortei i a ramurilor sale, fiind suspectat la constatarea absenei pulsului la nivelul arterei femurale. Uneori aceast compresiune se poate asocia cu suferin fetal. O meniune particular este necesar pentru perioada intrapartum, elementele suplimentare aprute fiind reprezentate de: contraciile uterine contribuie cu 300-500 ml suplimentar la DC, anxietatea i durerea care sunt surse de catecolamine. Anestezia peridural, prin relaxarea vascular pe care o faciliteaz i prin limitarea durerii, are avantajul de a ameliora hemodinamica.

106

Capitolul 9

APARATUL RESPIRATOR Modificrile pe care le parcurge aparatul respirator sunt predominent funcionale. Diafragmul este ascensionat cu 4 cm de ctre uterul gravid. n paralel ns crete diametrul cutiei toracice ca urmare a relaxrii structurilor cartilaginoase costo - sternale i costo-vertebrale. Debitul ventilator cunoate cea mai impresionant cretere (30-40%) dintre toi parametrii funciei pulmonare. Mecanismul de producere a acestei modificri este hormonal, progesteronul determinnd dilataie bronic. Ceilali parametri sufer modificri minore, cu excepia volumului rezidual care scade cu 20%. n ceea ce privete schimburile gazoase, consumul de oxigen crete cu 15%, PaO2 ajungnd la 104-108 mmHg, n schimb PaCO2 sufer modificri cu amploare mai mare, scznd de la 40 mmHg nafara sarcinii la 25-35 mmHg n partea a doua a sarcinii. Foarte probabil aceast modificare este rezultatul aciunii iritative a progesteronului asupra unor centrii respiratori. Efectul imediat al scderii PaCO2 este ceerea n compensaie a unui gradient de presiune ce va favoriza transferul de CO2 de la ft la mam. Pentru a menine nivelul pH-ului n limite normale organismul va excreta bicarbonat, astfel nct pe durata sarcinii bicarbonatul va avea valori sczute (18-31 mEq/l) (27). O meniune special este necesar pentru dispneea prezent la 50-70% dintre gravide, avnd foarte probabil ca i justificare efortul respirator suplimentar aprut ca urmare a recalibrrii centrului de control al nivelului presiunii pariale a CO2.

APARATUL DIGESTIV Aparatul digestiv parcurge o serie de modificri adaptative, rezultat al influenelor hormonale ca rspuns la intensificarea proceselor metabolice. Estrogenul induce o cretere a sintezelor proteice la nivel hepatic n timp ce progesteronul, prin aciunea sa miorelaxant conduce la scderea motilitii digestive realiznd premise pentru o absorbie mai consistent. La nivelul cavitii bucale este frecvent remarcat (60-75% dintre gravide) prezena unei gingivite datorat creterii fluxului sangvin de la nivelul gingiei precum i scderii grosimii epiteliului gingival pe fondul accenturii turn - over - ului celular (sub aciunea estrogenului). Forma extrem a acestei gingivite este epulis gravidorum, o form foarte sever, avnd aspect pseudotumoral, ns care va remite n totalitate dup natere. Gravidele prezint numeroase alte acuze (sialoree, creterea sensibilitii dentare) care ns nu au semnificaie patologic. Tractul digestiv per ansamblu este orientat spre absorbie printr-o scdere general a motilitii, avnd ca rezultat creterea n cifre absolute a majoritii elementelor nutritive. Efectele secundare ale acestor modificri de tranzit vor consta n pirozis (prin relaxarea cardiei), senzaie de plenitudine gastric (evacuarea mai lent a coninutului stomacal), constipaie (la aceasta contribuie i compresiunea uterului gravid). Ficatul este ascensionat prin dezvoltarea uterului gravid, fiind astfel camuflat cel putin iniial o eventual patologie hepatic asociat cu hepatomegalie. Modificrile structurale prezente la nivelul ficatului pe durata gestaiei mimeaz ntr-o oarecare msur aspectul de degenerescen grsoas (28). n realitate este doar un proces adaptativ prin care ficatul acumuleaz rezerve de lipide ce vor fi utilizate n principal de ctre organismul matern ca form de energie n a doua parte a sarcinii (vezi modificri de metabolism). n plus exist o serie de modificri n sinteza diferitelor proteine: fibrinogen, proteine transportoare de hormoni, majoritatea crescute prin aciunea estrogenilor, fr a se constitui ntr-un proces patologic. Majoritatea indicatorilor funciei hepatice se menin n limite similare celor din perioada premergtoare sarcinii. O meniune special o necesit prezena greurilor i vrsturilor n timpul primului trimestru. Explicaia cea mai plauzibil este dat de creterea foarte important a nivelului HCG n primul trimestru
107

Modificri adaptative ale organismului matern

(de la 0 la 100.000 UI/ml) pentru ca ulterior s se menin n jurul unor valori mai reduse (aproximativ 15.000). Argumente suplimentare pentru aceast ipotez sunt oferite pe de o parte de exacerbarea acestor acuze n cazul bolilor trofoblastului, care se asociaz cu nivele foarte mari de HCG, pe de alt parte de dispariia simptomelor n situaia n care sarcina este oprit n evoluie i deci nivelul de HCG coboar spre 0. TEGUMENTUL Pe durata sarcinii se obiectiveaz o serie de modificri la nivelul tegumentelor, a cror amploare ns variaz foarte mult. Hiperpigmentarea este cea mai frecvent modificare cutanat ntlnit n sarcin (90% dintre gravide) i se prezint ca o pigmentare generalizat mai accentuat n teritoriile expuse la soare precum i n cele cu o receptivitate mai mare la hormoni steroizi (areole mamare, pielea sferei genitale). Deasemenea linia alb, zonele expuse la friciune (axila) precum i cicatricile mai vechi au tendina la pigmentare mai accentuat. La nivelul feei se descrie cloasma gravidic (50-75% dintre gravide), pigmentarea interesnd n mod particular fruntea, pomeii obrajilor, nasul, buza superioar. Nevii pigmentari la rndul lor pot crete n dimensiuni sau pot prezenta un grad suplimentar de pigmentare n timpul sarcinii. Explicaia acestor modificri const n primul rnd n aciunea hormonilor steroizi (estrogen n principal) precum i a proopiomelanocortinei, o polipeptid precursor pentru o serie de hormoni cu aciune melanogenic important. n schimb hormonul melanocitostimulator prezint doar o uoar cretere n timpul trimestrului III. Toate aceste modificri vor retroceda postpartum. Modificrile de la nivelul dermului sunt reprezentate n primul rnd de striae gravidorum (vergeturi). Acestea sunt determinate de fragmentri ale fibrelor elastice din derm care vor fi progresiv nlocuite de esut conjunctiv colagenic, fr esut de granulaie prealabil (cicatrizare intracutanat fr soluie de continuitate), avnd ca i cauze un factor hormonal (estrogenul, relaxina i n special corticosteroizii) precum i un factor mecanic distensia tegumentar produs de uterul gravid, creterea snilor, ctigul ponderal etc. Astfel, aspectul iniial va fi rou-purpuriu, ulterior devenind alb-sidefiu, fr ns s dispar. ncercrile de a limita dimensiunile acestor vergeturi prin masaj sau tratamente topice nu au avut nici un rezultat. Modificrile vasculare prezente la nivelul tegumentului au un rol imediat extrem de important n termoreglare innd cont de metabolismul mult accentuat al gravidei. Estrogenii n principal vor determina creterea fluxului sangvin al microcirculaiei facilitnd apariia steluelor vasculare, respectiv a eritemului (palmar, plantar). n plus, modificarea structurilor elastice va determina fragilizri vasculare ducnd la formarea varicelor. Hirsutismul n sarcin nu este cauzat de sinteza n exces a androgenilor ci de o insuficient sintez proteic de factori transportatori ai androgenilor, crescnd astfel fraciunea lor liber.

SISTEMUL MUSCULO-ARTICULAR Sistemul musculo-articular, la fel ca i celelalte sisteme prezint o serie de modificri aflate n primul rnd sub control hormonal, cel mai frecvent incriminai hormoni fiind estradiolul, progesteronul, cortizolul i relaxina. Modificrile principale vizeaz articulaiile pelvisului (simfiza pubian, articulaia sacro-iliac, articulaia sacro-coccigian) probabil datorit prezenei unui numr mai mare de receptori n acest teritoriu i constau n primul rnd n relaxarea articulaiilor (prin ramolirea structurilor fibro-cartilaginoase) i a ligamentelor, conducnd astfel la creterea semnificativ a mobilitii lor. Trebuie reinut deasemenea apariia progresiv la gravid a unei lordoze lombare precum i a unei cifoze toracale, ca mecanism compensator la tendina de deplasare a centrului de greutate spre anterior ca
108

Capitolul 9

urmare a dezvoltrii uterului. Un simptom frecvent reclamat de gravide este reprezentat de durerea cu localizare lombar (45-90% n luna IX) (2) i care n principiu poate persista pn la un an dup natere (2). S-a ncercat justificarea acestor dureri prin nivelul crescut al relaxinei ( sau al celorlali hormoni ) sau prin accentuarea laxitii articulaiilor, ns majoritatea studiilor nu au putut stabili corelaii dect cu modificrile de postur, creterea greutii corporale a gravidei i scderea mobilizrii articulare prin reducerea activitii (32). Pornind de la observaia c durerile musculo-articulare sunt prezente precoce n sarcin (naintea dezvoltrii semnificative a uterului i a apariiei lordozei compensatorii) rmne totui n discuie eventualul rol al acestor 4 hormoni (estradiol, progesteron, cortizol, relaxin), nu att prin valorile lor serologice ct prin modificarea expresivitii receptorilor lor. Mult timp s-a considerat c sarcina se asociaz cu un nivel mai sczut al densitii osoase prin scderea calcemiei datorit excesului de parathormon n condiiile sintezelor crescute n teritoriul fetal ce necesit cantiti foarte mari de Ca. Studiile actuale sunt mai degrab sceptice vis--vis de acest lucru i n marea lor majoritate nu au gsit diferene semnificative fa de perioadele din afara sarcinii. Excesul de PTH se manifest n special la nivelul intestinului subire, crescnd absorbia de Ca i la nivel renal limitnd pierderile de Ca, n timp ce structurile osoase sunt protejate de aciunea PTH prin intervenia calcitoninei i mai ales a estrogenilor (12).

MODIFICRI MAMARE Pentru ca snul s-i poat ndeplini funcia sa primordial lactaia, este nevoie s parcurg urmtoarele trei faze: - mamogeneza = dezvoltarea glandei mamare - lactogeneza = declanarea secreiei lactate - galactopoeza = meninerea secreiei lactate Dezvoltarea glandei mamare presupune existena a patru etape: Etapa I ( embrionar i fetal ) Glanda mamar este identificat chiar de la 5 sptmni de via intrauterin; celulele epiteliale derivate din ectoderm invadeaz mezodermul constituindu-se n substrat pentru diferenierea vaselor sangvine i limfatice i a esutului conjunctiv. La natere se descrie o gland mamar rudimentar cu un duct primtiv. Intervalul dintre natere i pubertate este lipsit de impact pe dezvolarea glandei mamare, puinele modificri aprute fiind de natur izometric. Etapa II Telarha debuteaz ntre 8 i 14 ani i dureaz 4 ani. Iniial dezvoltarea vizeaz proliferarea i ramificarea sistemului ductal pentru ca ulterior s se dezvolte structurile terminale (alveolele). Depunerile de esut adipos precum i dezvoltarea esutului conjunctiv prezente la sfritul telarhi vor conferi aspectul de sn matur. Etapa III Modificrile aprute n timpul sarcinii vizeaz n primul rnd structura, dimensiunile i pigmentarea structurilor supraiacente. Creterea glandei mamare se obiectiveaz foarte precoce i este iniial determinat de creterea fluxului sangvin de 2x, modificrile ulterioare fiind rezultatul dezvoltrii structurilor alveolare. La nivelul tegumentelor se vor descrie urmtoarele modificri: hiperpigmentarea areolei mamare, apariia unei areole secundare, dezvoltarea tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate) precum i apariia reelei vasculare subcutanate Haller. La nivelul structurilor glandei mamare asistm la o adevrat
109

Modificri adaptative ale organismului matern

explozie a tuturor liniilor celulare epiteliale. n primele 3 luni prioritate vor avea structurile ductale care se vor alungi i ramifica. Ulterior modificrile vor viza n primul rnd unitatea lobulo-alveolar, iniial fiind vorba de un proces activ hiperplazic urmat apoi de o hipertrofie celular asociat cu difereniere, rezultnd celule cu valene secretorii. n aceast faz celulele alveolare rmn nc simple, cuboidale, cu un numr de organite sczut. Spre sfritul sarcinii ns alveolele ncep s acumuleze material de tip lipidic i protidic, fr a se asocia ns cu secreia ductal a acestora. Structurile stromale diminu pe durata gestaiei, astfel nct la termen lobulii vor fi separai doar de septe fine de esut conjunctiv (13). Etapa IV (luzia) Imediat dup natere celulele alveolare cresc rapid n volum devenind columnare i organitele vor cunoate o dezvoltare important. n aceast perioad alveolele sunt destinse, vasele sangvine fiind supuse unei intense compresiuni care n absena golirii snilor va determina fenomene ischemice. Dup cum se observ, glanda mamar cunoate dezvoltarea complet doar cu ocazia sarcinii. Mecanismele care controleaz mamogeneza sunt endocrine i paracrine. n ceea ce privete linia endocrin hormonii cei mai importani sunt steroizii (estrogen, progesteron), prolactina, pe un plan secund aflndu-se cortizolul, insulina, HLP, tiroxina (13,15). Pentru a sublinia complexitatea acestui proces trebuie menionat faptul c n afara prezenei acestor hormoni este esenial i secvenializarea lor corect. Dezvoltarea sistemului ductal, respectiv a canalelor galactofore se afl n primul rnd sub controlul estrogenilor. Progesteronul are un rol mult mai redus, aciunea sa fiind cea de a limita numrul mitozelor i indirect de a crea premisele pentru maturarea celulelor sistemului ductal. Aceasta se va realiza n special sub aciunea prolactinei (26,15). Acinii glandulari n schimb necesit n primul rnd prezena progesteronului (14) dar dup o prealabil aciune a estrogenilor, cortizolului, insulinei i tiroxinei. Ca i n cazul sistemului ductal maturizarea deplin se va realiza sub aciunea prolactinei (15,26,14). Aciunea estrogenilor i progesteronului este n general antagonic; n timp ce estrogenii determin amplificarea mitozelor cu proliferare celular, respectiv creterea vascularizaiei n esutul conjunctiv, progesteronul are rolul de a limita aceste efecte ( n realitate este mai degrab o modulare reciproc a aciunii celor doi hormoni ). n schimb estrogenii i progesteronul vor aciona sinergic inhibnd efectul lactogenic al prolactinei, motiv pentru care, atta timp ct placenta va fi prezent ( sursa de estrogen si progesteron ) lactaia va fi inhibat. De la sfritul trimestrului II se poate constata n unele cazuri prezena unei secreii mamelonare - colostrul, avnd aspect alb-glbui i care este format din transudat, respectiv celule epiteliale degenerate grsos descuamate (13). O meniune particular este necesar pentru componenta mezenchimal aflat n contact direct cu celulele epiteliale. Este foarte probabil c n acest teritoriu se sintetizeaz numeroi factori de cretere (EGF, TGF, IG 1), cu rol n dezvoltarea i diferenierea epiteliilor prin mecanisme paracrine (14).

MODIFICRI LOCALE Pe durata sarcinii uterul cunoate o dezvoltare exploziv care vizeaz att aspecte structurale ct i elemente funcionale. Pornind de la dimensiuni de 8/4/2,5 cm, o greutate de 40-70 gr i o capacitate de 10 ml, uterul ajunge la sfritul sarcinii la valori impresionante: dimensiuni de 28/24/21 cm, greutate de 8001200 gr i o capacitate de 4500-5000 ml. Modificrile cele mai consistente se ntlnesc la nivelul corpului uterin, n special la nivelul tunicii musculare. Fibrele musculare sunt dispuse la nivelul corpului n trei straturi: un strat extern cu fibre cu dispoziie alternativ transversal / longitudinal, responsabil de 15% din contractilitatea miometrului, un strat mijlociu care conine sistemul arterial i venos responsabil de 70% din contractilitatea miometrului i un strat intern cu dispoziie circular, responsabil de 10-15 % din contractilitatea miometrului. Miocitele
110

Capitolul 9

traverseaz un proces intens de hipertrofie i ntr-o msur mai redus i de hiperplazie, la care se adaug o serie de modificri structurale. Maturizarea celulelor musculare prezent la sfritul sarcinii se va concretiza prin dezvoltarea sistemului gap junction cu rol fundamental n propagarea concordant a excitaiei i deci crearea premiselor unei contractiliti uterine deosebit de viguroase, necesare n timpul parturiiei. n plus se vor dezvolta receptori pentru majoritatea hormonilor implicai n travaliu (mai cu seam ocitocici). Un alt element important e reprezentat de dezvoltarea unei structuri fibroelastice cu rol n compactarea celulelor musculare ce vor conferi peretelui uterin o mare rezisten i care va da un caracter unitar contraciei uterine cu direcie dinspre fundul uterului spre cervix. Endometrul va parcurge la rndul su modificri majore prin procesul de decidualizare, transformndu-se ntr-un esut cu valene metabolice deosebite. Toate aceste transformri se afl n primul rnd sub control hormonal - estrogenul i progesteronul fiind cei mai importani hormoni implicai. Deasemenea distensia produs de dezvoltarea produsului de concepie i de lichidul amniotic va contribui la creterea dimensiunilor uterului prin aciune mecanic, n special n partea a doua a sarcinii . La femeia negravid istmul are un rol nesemnificativ fiind de fapt o zon de transfer ntre col i corpul uterin, avnd n componena sa un singur strat muscular. n sarcin istmul va cunoate o dezvoltare major, n special n apropiere de termen, ajungnd la o nlime de 6-8 cm, pentru a se transforma ntr-un aa-numit segment inferior. Rolul acestui segment inferior va fi pe de o parte acela de a facilita acomodarea prezentaiei (vezi mecanismul naterii), iar pe de alt parte se va constitui ntr-o ching fibro-muscular cu rol n transmiterea efortului contractil la colul uterin, determinnd dilatarea acestuia.

Fig.9.1. Modificrile istmului uterin n sarcin O meniune special este necesar n legtur cu linia de demarcaie dintre istm (segmentul inferior mai subire, avnd un singur strat muscular) i corpul uterin (segmentul superior) inelul lui Bandl, vizibil la gravidele fr depozit adipozitar excesiv. n cazul iminenei de ruptur uterin, pe fondul hipercontractilitii musculare, inelul lui Bandl este mult ascensionat i devine mult mai evident. (vezi capitol traumatism matern) Colul va parcurge modificri predominant structurale, concretizate prin scderea progresiv a consistenei, datorat n principal imbibiiei gravidice i restructurrilor de la nivelul matricei conjunctive. n concluzie, modificrile ntlnite la nivelul uterului vor asigura n primul rnd spaiu pentru dezvoltarea produsului de concepie i n al doilea rnd vor creea premisele pentru declanarea i meninerea travaliului. Legat de cea de-a doua funcie a uterului trebuie reinut importana deosebit a maturizrii
111

Modificri adaptative ale organismului matern

miocitelor prin prisma modificrilor de excitabilitate i contractilitate. Astfel, n cazul naterilor premature sau a celor induse farmacologic riscul distociilor este mai mare (vezi declanarea naterii ). Ovarele n primul trimestru (7-10 SS) ovarul este principalul organ de susinere a sarcinii datorit corpului galben de gestaie, care la rndul lui este susinut de hormonul coriogonadotrop, sintetizat la nivelul trofoblastului. Ulterior, pe msur ce placenta i preia funciile, corpul galben involueaz (dup 16 SS). Pe durata gestaiei, pe fondul unor mari cantiti de hormoni steroizi (iniial corp galben, ulterior placent) ovulaia va sista iar foliculii ovarieni vor fi inactivi. Prin aceast punere n repaus a ovarului (absena ovulaiei) sarcina se constituie ntr-un element protectiv fa de cancerul ovarian. Vaginul i perineul n timpul sarcinii vaginul i perineul parcurg la rndul lor modificri importante avnd ca scop final asigurarea unui pasaj care s se preteze la o destindere major fr s determine delabrri tisulare semnificative. Creterea vaginului n lungime i lime precum i creterea elasticitii pereilor si sunt rezultatul hipertrofiei fibrelor musculare precum i a imbibiiei gravidice. n plus va exista o cretere a vascularizaiei, conjugat cu o destindere cavernoas a sistemului venos. Foarte frecvent se constat virarea pH-ului vaginal spre aciditate, rezultat al transformrii glicogenului n acid lactic sub aciunea lactobacililor. Consecina imediat a acestei modificri a ecosistemului vaginal va fi predispoziia pe care o au gravidele la dezvoltarea colpitelor micotice. Tabel 9.1: CONSTANTE BIOLOGICE N SARCIN

n afara sarcinii Greutate Hematii Hb Fe Feritin Leucocite Trombocii Timp Howell(calea intrinsec) Timp Quick(calea extrinsec) APTT(calea intrinsec) Factorii coagulrii Fibrinogen(calea comun) Produi de degradare ai fibrinei (PDF)(fibrinoliza) Test de retracie a cheagului(fibrinoliza) Proteine totale Albumin Creatinin 200-400mg/dl <10 g/dl >3 ore 6.5-8.5g/dl 3.5-4.8 g/dl 0.6-1.1 mg/dl 4.6milioane 13g/dl 60-120 g/dl 30-100 ng/ml 4000-4500/mm 1500000-3000000 1,5-2,5 min 10-16 sec 30-35 sec

n timpul sarcinii crete cu 20-25% 3.8-4.1 milioane 10,8-11,9 g/dl 25-85 g/dl 7-20ng/ml 60000-12000/mm nemodificat nemodificat/uor prelungit nemodificat/uor prelungit uor sczut cresc mult F VII VIII, IX,X, scade F XI 400-650 mg/dl nemodificat/cretere uoar cretere uoar 5.5-7.5g/dl 2.5-3.8g/dl 0.3-0.8 mg/dl

Comentarii

crete ponderea formelor tinere

rezultat global : Hipercoagulabilitate

cretera cea mai important pn la 20SS

112

Capitolul 9
Uree Ca Na K Fosfataza alcalin GT TGO,TGP Colinesteraza Bilirubina (ambele componente) Amilazemia Creatinemie Clearence creatinin Cortizol Prolactina Hormoni tiroidieni (T4, T3) 23-84 IU/l 0.6-1.1 mg /dl 90-130 ml/min/ 1.73 m 8-21 g/dl 25 ng/ml 12-30 mg/dl 9-10mg/dl; 135-145 mEq/l 3.5-4.5mEq/l 25-85UI/l 6-15 mg /dl 8-9mg/dl 130-140mEq/l 3.3-4.2mEq/l 50-160UI/l nemodificat nemodificate nemodificat nemodificat crete cu 50-100% scade cu 0.3 mg/dl crete cu 40-50% crete cu 20 g/dl crete cu 50-400 ng /ml cresc cu 50 % maximum este atins la termen pe seama fraciunii placentare scderea este maxim la mijlocul trim II maximul este atins la sfritul trim.I creterea se datoreaz fraciunii placentare

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Quinkler M, Bunke-Vogt. C ; The human kidney is a progesterone metabolising and androgen produsing organ. J.Clin Endocrinol. Metab 2003 Jun 88(6) 2803-9 Elshekh A, Creastas G ; The renin aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy Arch . Gy. a Ob .2001 Jan 264 (4) 182-5 Chapman AB, Abraham WT, Zamurdino S ; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Kidney Int. 1998 Dec 54(6) 2056-63 Brown MA, Wang J; Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy Clin Exp Hypertens 1997 Jul Aug 19 713-26 Quinkler M, Johanssen S, Bunke-Vogt C ; Enzyme mediated protection of the mineralocorticoid receptor against Progesteron in the human kidney Mal. cell Endocrinol. 2001 Jan 22 171 21-4 Tarnow-Mardi WO, Show JC, Liv D ; Jatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study Br .Med . J. 1981 Sep 5 283 639-42 Omigbodun AO, Fajimi JL ; Iatrogenic hiponatremia of the new born due to maternal fluid overload : a prospective study East Afr. Med. J. 1991 Feb 68(2) 88-92 Winston J, Lewit S, Baltimore William and Wilkins ; Effect of using either saline or glucose as a vehicle for infusion in labour 1985 pp 142-173 Schrier RW, Briner VA ; Peripheral arterial vasodilatation hipothesis of Na and water retentia in pregnancy.Implications for pathogenesis of preeclapsia-eclampsia Ob. Gy. 1991 Apr 77 (4 ) 632-9 Theunissen IM, Parer JT ; Fluid and electrolites in pregnancy Cl Ob Gy 1994 37 3-15 RattinSanson ML, De Keizer Y ; Proopiomelanocortin a polypeptide precursor with multiple functions : from physiology to pathological conditions Eur. J. Endocrinol . 2003 Aug. 149 (2) 79-90 Kalkworf HJ, Specker BL ; Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine 2002 Feb 17 (1) 4953 Ferguson DJ, Anderson TJ ; Morphological changes in the human breast during pregnancy Arch A Pathol .Anat. Histopathol. 1983 401 (2) 163-75 Shinala G J ; Mammary Gland. Biol . Progesterone signaling and mammary gland morphogenesis Neoplasia 1999 Jan 4 (1) 89-104 Brisken C, Kaur S ; Dev. Biol. Prolactin controls mamary gland developement via direct and indirect mechanisms 1999 Jun 1 210(1) 96-106 Matthew Dowes, Philip Chowiereczyk ; Pharmacokinetics in pregnancy Ob Gy 2001 15 819: Muellers O. ,Clark JA ; Mamary gland developement in adult mice recquires epithelial and stromal estrogen receptor alpha Endocrinology 2002 Jan 143 (6) 2357-69

113

Modificri adaptative ale organismului matern


18. Handwergens S ; Endocrinol. Rew. 1991 Nov. 12(4) 329-36 19. Evain-Brian D ; Hormonal regulation of fetal growth Horm Res 1994 ( 42 ) 207-19; 20. Forsyth IA ; J Dary Variation a many species in the Endocrine control of mamary growth and function;.the roles of prolactin growth hormon and placental lactogen Sci 1986 ( Mar ) 69 (3) 886-903; 21. Wallashafski H, Danne M ; Prolactin as a novel potent cofactor for platelet agregation J Clin Endocrinal Metab 2001 Dec 86 (12) 5912-9 22. Dati F, Plzer H ; Relevance of maker of hemostasis activator in obstetrics Semin Thromb Hemost 1998 29 (5) 443-8 23. Ahmed Y, Vann Iddem Kije B; Br J Ob Gy 1993 Mar 100 (3) 216-20 24. Helgren M ; Hemostasis during normal pregnancy and puerperium Semin Thromb Hemost 2003 Apr 29 (2) 125-30 25. Onic S, Sarac M ; Changes in the plasma activities of Prot C and Prot S during pregnancy Aust NZ J Ob Gy 2000 Nov 40(4) 448-50; 26. Stroe M, Gozariu L ; Prolactina. Afeciuni mamare benigne 1997 27. Steven Gabbe, Jennifer Niebyl ; Obstetrics normal and problem pregnancies second edition 1991 28. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill 29. Lean, Sferoff ; Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; Fifth edition 1996 30. Munteanu I ; Tratat de obstetric 2000 31. Bernhardt Heidemann ; Changes in maternal phisiology during pregnancy Br J of Anaesthesia nr 3 65-68 2003; 32. Mary L Marnach, Kirk D Ramin, Patrick Ramsey ; Characterisation of the relationship between joint laxity and maternal hormones in pregnancy ; Ob Gy 101 (2) Feb 2003 331-335

114

Capitolul 10

Capitolul 10

DIAGNOSTICUL SARCINII
D. Ona. I.V. Surcel

Diagnosticul de sarcin presupune o mare responsabilitate din partea medicului prin implicaiile sale medicale, medicolegale i sociale care le poate genera. Diagnosticul clinic, unicul posibil uneori, este dificil i preteaz la confuzii; datele anamnestice pot fi inexacte, mai ales cele legate de ultima menstruaie, elemente ale examenului obiectiv ngreuneaz examinarea (obezitatea, asocierea unui fibrom), iar apariia complicaiilor (sngerarea), ngreuneaz suplimentar situaia. De aceea diagnosticul sarcinii pornete de la date subiective, din anamnez i se completeaz cu elemente clinice i examinri paraclinice (teste de sarcin, examen ecografic). Diagnosticul sarcinii are semnificaie i se bazeaz pe elemente diferite n cele trei trimestre de graviditate.

DIAGNOSTUL SARCINII N TRIMESTRUL I (primele 12 sptmni) Are ca scop: un diagnostic pozitiv de sarcin diagnostic diferenial Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic este incert pentru c se bazeaz pe elemente materne, dintre care unele sunt subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate. Semnele de presupunere sunt: Amenoreea, care este un semn important, dar incert cnd Tulburri digestive manifestate prin greuri i vrsaturi matinale, sialoree, meteorism, constipaie; sunt simptome care se ntlnesc n afeciunile digestive. Modificri psiho-afective: astenie, adinamie, somnolen irascibilitate, gusturi pervertite (tip pica) Tulburri urinare de tipul polakiurie Manifestri la nivelul snilor: tensiune mamar i chiar dureri. Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificrile obiective la nivelul sferei genitale, cele mai importante fiind la nivelul uterului: Crete n volum: la 4-6 sptmni este ct o mandarin, ntre 7-9 sptmni este ct o portocal, la 10-11 sptmni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 sptmni poate fi palpat suprasimfizar. Devine mai moale, ia o consistent pstoas. Clasic se descriu cteva semne: la nceput, la 6 sptmni, colul devine catifelat, istmul se ramolete (semnul lui Hegar), ceea ce face s creasc mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai trziu, dup 8 sptmni, uterul mpstat n totalitate nu mai scap de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
115

Diagnosticul sarcinii

i modific forma devenind globulos i poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul Noble, Budin), iar alteori deformeaz cornul uterin n care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).

Fig, 10.1. Examinarea bimanual a uterului. Semnul Hegar. La nivelul colului i a vaginului mucoasa ia o coloraie violacee (semnul lui Jacquemier sau semnul Chadwick). Diagnosticul paraclinic este singurul care certific cu siguran diagnosticul de sarcin n primul trimestru. El se bazeaz pe testele de sarcin i examenul ecografic. Testarea beta-hCG ului secretat de citotrofoblast i sincitiotrofoblast n sngele i urina femeii gravide permite un diagnostic precoce de sarcin. Metodele curente de detectare a beta-hCG n snge confirm sarcina chiar nainte de menstruaia absent (la un titru > 10 mIU/mL), iar kiturile comerciale cu anticorpi momoclonali identifica beta-hCG urinar la un titru de 50 mIU/mL, corespunznd la 12-15 zile dup concepie. Rezultate fals pozitive se pot datora unor reacii ncruciate cu hormonii gonadotropi hipofizari, unor afeciuni locale sau sistemice (infecii urinare, hematurie, lupus eritomatos sistemic) sau ca efect al unor medicamente (fenitiazine, barbiturice, penicilina). Examenul ecografic transabdominal identific sacul gestaional intrauterin la 6-7 sptmni de amenoree, embrionul i activitatea cardiac la 8 sptmni, iar la 9 sptmni structurile osoase ale craniului. Ecografia endovaginal permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este evident la 5 sptmni de amenoree, polul embrionar apare ntre 5-6 sptmni, iar activitatea cardiac se constat ntre 7-8 sptmni. Diagnosticul diferenial Se refer la situaii clinice ce preteaz la confuzii cu sarcina precum i la diferenierea unei sarcini normale de una patologic. Diagnosticul diferenial clinic are n vedere excluderea unei amenoreei de alt natur (cum este sarcina psihogen - pseudocyesis). Pentru difereniere, un test clinic util este testul la progesteron;
116

Capitolul 10

administrarea de 25mg Progesteron trei zile consecutiv declaneaz menstruaia dup aproximativ 10-12 zile, dac femeia nu este gravid. Absenta menstruaiei dup acest interval de timp, asociat cu o cretere evident a uterului fa de consultaia precedent fac foarte probabil sarcina. Uterul mai mare (fibros sau fibromatos, adenomioza) ca i alte tumori pelviene (de ovar, glob vezical) sunt cu uurin excluse printr-un examen ecografic.

Fig.10.2. Evoluia concentraiei hCG n sarcinile normale i patologice

Diagnosticul de sarcin patologic intr n discuie mai ales cnd survine sngerarea. n acest caz sunt utile urmrirea n dinamic a beta-hCG i examenul ecografic care pot recunoate foarte timpuriu o sarcin extrauterin, o sarcin oprit n evoluie sau un avort precoce. Creterea titrului beta-hCG are loc exponenial, cu o dublare a valorilor la 1, 2 zile n primele 7 sptmni de amenoree i apoi la 3, 5 zile dup dou luni de la ultima menstruaie. (Fig.5.2) Se descrie de asemenea o zon discriminatorie , cnd la un anumit titru al beta-hCG trebuie ca sacul gestaional intrauterin s fie vizualizat ecografic. Aceasta zon discriminatorie difer dup metoda de determinare a hCG; pentru unii ea este la un titru de 6500 mIU/ml, dar n medie se consider ntre 1500-2000 mIU/mL. Sarcina extrauterin poate fi recunoscut n primele 8 sptmni de amenoree, cnd titrul de betahCG crete lent (timpul de dedublare se prelungete), rmne n platou sau descrete i cnd atinge zona discriminatorie i nu se vizualizeaz ecografic sac ovular. Sarcina oprit n evoluie se nsoete de o stagnare a creterii hCG sau chiar o scdere a titrului iar ecografic este aspectul de ou clar, sau lipsa btilor cardiace dup 7 sptmni de amenoree. Atenie la aspectul de pseudosac gestaional care este o structur circular hiperecogen dat de un ecou decidual accentuat. Avortul precoce se recunoate n prezena sngerrii care se accentueaz, a scderii titrului de hCG i a prezenei intrauterine de mase de esut ecogene.
117

Diagnosticul sarcinii

DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL II (14-27 sptmni) Are ca scop recunoaterea sarcinii i aprecierea caracterului ei normal sau patologic. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul clinic se bazeaz pe elemente clinice certe, (semne sigure de sarcin) care pun n eviden prezena ftului; de aceea se numesc i semne fetale Palparea ftului prin balotare transabdominal sau combinat cu tueul vaginal este posibil din sptmna 16 de sarcin datorit plutirii ftului n lichidul amniotic. Ctre sptmna 24 se pot percepe prile fetale mari (mai ales capul) dar i membrele. Ascultarea btilor cardiace fetale cu stetoscopul obstetrical face diagnosticul de sarcin ncepnd cu sptmna 20 de graviditate. Focarul asculttoric variaz n funcie de poziia ftului, zgomotele fiind iniial estompate, apoi devin din ce n ce mai intense pe msur ce sarcina se dezvolt. Perceperea micrilor fetale de ctre medicul examinator este un alt semn sigur de sarcin, dar care este realizabil dup sptmna 24 de sarcin. Acest semn nu trebuie confundat cu perceperea de ctre mam a micrilor fetale, care fiind subiective nu sunt sigure. Diagnosticul de sarcin patologic O sarcin anormal este sugerat de examenul clinic, cnd se constat discordane ntre mrimea uterului i durata anamnestic a sarcinii sau cnd se complic cu dureri i sngerare. Cnd uterul este mai mare dect durata de amenoree, se pune n discuie o sarcin gemelar, sarcina molar, polihidramniosul sau asocierea unui fibrom uterin. Ecografia traneaz de obicei diagnosticul, dar sunt necesare examinri complementare pentru identificarea unui ft anormal. Cnd uterul este mai mic pune n discuie, n principal, o sarcin oprit n evoluie, sau un oligohidramnios, ca expresie a unei malformaii fetale congenitale sau ruperea prematur de membrane. Diagnosticul presupune investigaii pentru elucidarea cauzelor acestor situaii. De cele mai multe ori ruperea prematur de membrane este primul semn clinic al unei insuficiene cervicale, o complicaie posibil a sarcinii de trimestrul II.

DIAGNOSTICUL SARCINII N TRIMESTRUL III (28-40 sptmni) n aceast perioad diagnosticul de sarcin are ca obiective stabilirea situaiei obstetricale (aezare, prezentaie, poziie) i a prognosticului de natere. Este un examen de mare responsabilitate care de cele mai multe ori este fcut cnd gravida vine s nasc i cuprinde anamneza, examen clinic general i un examen obstetrical minuios. Anamneza Este foarte important prin datele care le ofer dar i pentru realizarea unei comunicri ct mai deschise cu gravida. De aceea anamneza trebuie luat cu gravida mbrcat, respectndu-i intimitatea i evitnd ntrebri stnjenitoare. Datele personale i condiiile socio-economice se refer la vrsta gravidei statusul marital, locul de munc cu factori risc profesional, (expuneri la toxice), obiceiuri nesntoase (fumat, abuz de alcool, folosirea de droguri). Astfel un anumit stil de via poate afecta evoluia sarcinii. Antecedentele heredo-colaterale atrag atenia asupra posibilitii unei sarcini gemelare, a unor boli cu transmitere la descendeni (boli congenitale, diabet, hipertensiune arterial).
118

Capitolul 10

Antecedentele personale: intereseaz n primul rnd prin cele fiziologice: vrsta primei menstruaii (menarha), caracterul regulat sau nu a ciclurilor, durata lor, dac se nsoesc de molimen catamenial (dureri, mastodinii, tulburri nervoase) i dac a recurs la contracepie. Antecedentele obstetricale se vor referi la numrul de nateri i avorturi. Este foarte important de tiut dac sarcina actual a survenit dup tratament de sterilitate, sau dup mai multe avorturi. Referitor la sarcinile i naterile anterioare este de tiut cnd au fost, dac sarcina s-a complicat, a evoluat pn la termen sau a fost o natere prematur. Apoi intereseaz dac naterea a fost pe ci naturale sau printr-o intervenie (cezarian, aplicaie de forceps), ce fel de analgezie obstetrical s-a folosit, dac au fost accidente anestezice, complicaii materne, inclusiv n perioada delivrenei, starea nou nscutului, greutate, starea la natere, complicaiile imediate sau tardive. Dintre antecedentele ginecologice mai importante sunt interveniile chirurgicale pe sfera genital, pentru o sarcin ectopic, chist ovarian, fibrom uterin sau malformaie uterin. Conteaz de asemenea decelarea unor simptome sugestive pentru o patologie cervical. Antecedentele medicale i chirurgicale pot evidenia prezena unor boli ce pot afecta evoluia sarcinii, precum diabetul, bolile cardiace, afeciunile renale Un traumatism de bazin sau fracturi ale membrelor inferioare ce au necesitat imobilizare prelungit poate diminua capacitatea pelvisului, mai ales dac au fost la vrst tnr. Interveniile chirurgicale trebuie nregistrate ca tip de intervenie, data operaiei, eventuale complicaii. Istoricul sarcinii consemneaz pentru nceput cteva date relevante pentru aprecierea vrstei sarcinii i data probabil a naterii. Data ultimei menstruaii are valoare n cazul ciclurilor regulate. Estimarea datei probabile a naterii opereaz dup regula lui Naegele: se adug 10 zile la data primei zile a ultimei menstruaii iar ulterior se adun 9 luni sau se scad 3 luni . Data perceperii primelor micri fetale de ctre mam, ine cont de faptul c o primipar le percepe la 4 luni i jumtate, iar o multipar la 4 luni. Data contactului sexual fecundant poate fi consemnat uneori, adugarea a 280 zile (durata unei sarcini) stabilete data probabil a naterii. Tehnicile de asisten medical a reproducerii (fertilizare n vitro) ofer date i mai precise n funcie de data embriotransferului. Evoluia sarcinii este urmrit anamnestic ncepnd cu data lurii n eviden, a consultaiilor prenatale, consemnarea unor situaii cu repercusiuni asupra sarcinii, cum sunt: expunerea la factori teratogeni n primul trimestru de sarcina (iradieri, toxice, infecii) prezena unor infecii urinare repetate n trimestrul doi de sarcina sau semnalarea semnelor unor complicaii de trimestrul trei, adic a sngerrilor unei placente praevia sau creterea n greutate, apariia edemelor i chiar a unor valori tensionale ridicate, sugestive pentru o preeclampsie. Se vor solicita date despre evoluia unor boli asociate (diabet, boli cardiace) dac au necesitat internri, tratamentele urmate. La fel de important este de tiut evoluia anticorpilor anti Rh, n caz de izoimunizare. n sfrit ne vom interesa dac sau efectuat vaccinrile, profilaxia rahitismului, i a fcut tratamentul anemiei de sarcina. Examenul clinic general Va fi fcut minuios consemnnd orice anomalie constatat. Se va acorda atenie nlimii ; sub 1, 60 m, se suspicioneaz un bazin la limit. Ctigul ponderal nu depete 12-13 Kg ntr-o sarcin normal. Va atrage atenia asupra unui bazin anormal un mers de chioptare, o deviaie de coloan vertebral. Examenul pe aparate va nota orice modificare anormal ce poate atrage atenia asupra unei patologii necunoscute pn atunci.

119

Diagnosticul sarcinii

Examenul obstetrical Are ca scop stabilirea situaiei obstetricale cu care gravida se prezint pentru natere. El cuprinde: inspecie, palpare, ascultaie, examenul cu valve, tueul vaginal, msurtorile. Inspecia evideniaz modificrile de sarcin de la nivelul feei, snilor, abdomenului membrelor inferioare. Astfel se va remarca la unele gravide, masca de sarcin cu pigmentarea caracteristic a frunii, pomeilor, brbiei. Semnele de sarcin la nivelul snilor sunt: creterea n volum, hiperpigmentarea mamelonului a areolei mamare, apariia areolei secundare a tuberculilor Montgomery (hipertrofia glandelor sebacee din areola) precum i apariia unui desen vascular venos pe tot snul (reeaua venoas Haller). La abdomen se remarc mrirea n volum (se va consemna axul longitudinal sau transversal), tergerea cicatricii ombilicale, prezena unor vergeturi care sunt roz la prima sarcina i rmn albe la urmtoarele. La nivelul membrelor inferioare apariia unor varice superficiale sau accentuarea unora mai vechi sunt considerate modificri de sarcin. Palparea urmrete s stabileasc situaia ftului n uter, definit prin aezare, prezentaie, poziie. Prin aezare se nelege raportul dintre axul lung fetal i axul lung al uterului; ea poate fi longitudinal, transvers sau oblic. Prezentaia se refer la partea fetala care ia prima contact cu strmtoarea superioar a bazinului; ntro aezare longitudinal prezentaia va fi cefalic sau pelvian, iar ntr-o aezare transvers partea prezentat este umrul. Poziia se definete prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaiei i repere ale bazinului; pentru craniu reperul este occiputul, pentru pelvis este sacrul, iar pentru umr acromionul. La bazin reperele sunt pubele, sacru, eminentele ileopectinee, articulaia sacroiliaca i extremitile diametrului transvers maxim al bazinului. Palparea se efectueaz dup manevrele lui Leopold, care cuprind 4 timpi. (Fig. 10.3.) Pentru timpul I examinatorul este orientat ctre pacient n partea ei dreapt i palpeaz fundul uterului; se va aprecia nlimea lui, forma i tonusul uterin care este considerat normal cnd, prin balotare abdominal se poate palpa partea fetal de la fundul uterului. n timpul II se palpeaz cu ambele minii flancurile abdomenului, de la fundul uterului spre bazin pentru a stabilii situaia spatelui fetal care se prezint ca un plan ferm i regulat. Pe partea opus se pot simi prile moi fetale i extremitile. Situaia spatelui corespunde poziiei ftului. n anumite situaii, un abdomen mai voluminos, spre exemplu, spatele se palpeaz mai greu, n acest caz o apsare pe fundul uterului i accentueaz convexitatea i-l face mai accesibil minilor care l palpeaz (manevra Budin) . Pentru timpul III examinarea se face cu o singur mn, plasat deasupra simfizei i urmrete stabilirea naturii prezentaiei. ntre police i degetul trei se prinde partea fetal prezentat: craniul fetal se prinde mai uor, este ferm i rotund, iar pelvisul fetal este mai voluminos, mai moale i mai neregulat. Pentru stabilirea situaiei prezentaiei n raport cu strmtoarea superioar a bazinului se efectueaz timpul IV al manevrelor Leopold. n acest caz examinatorul se orienteaz spre picioarele pacientei cu plasarea minilor pe abdomenul inferior chiar deasupra strmtorii superioare a bazinului. Cu aceast palpare se apreciaz dac craniul este flectat sau deflectat i dac prezentaia este fixat, angajat sau cobort. Cnd craniul este flectat i fixat, partea mai proeminent care se palpeaz (fruntea) este opus spatelui ; dac craniul este deflectat atunci partea mai proeminent (occiputul) este corespunztoare spatelui fetal. La un craniu flectat i angajat nu se mai palpeaz dect fruntea situat opus spatelui, occiputul fiind deja intrat n bazin. Cnd craniul este cobort, nu se mai simte deasupra simfizei. n situaia cnd craniul este mobil, aprecierea compatibilitii cu bazinul se poate face prin manevra Muller: cu o mn se mpinge prezentaia spre bazin iar cu cealalt se marcheaz marginea superioara a simfizei ; dac prezentaia se situeaz sub nivelul simfizei nseamn ca bazinul este compatibil.

120

Capitolul 10

Fig.10.3. Cei patru timpi ai manevrei lui Leopold

Ascultaia efectuat cu stetoscopul obstetrical identific zgomote materne i fetale, dintre care cu importan pentru diagnosticul sarcinii sunt btile cardiace fetale (BCF) i suflurile supraadugate. Ascultaia se efectueaz concomitent cu palparea pulsului gravidei pentru a se face distincie ntre zgomotele de origine matern i cele de cauz fetal. Btile cardiace fetale se ascult pe linia ce unete ombilicul cu spina iliaca anterosuperioar, n prezentaia cranian, de partea spatelui fetal i pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, n prezentaia pelvian. ntr-o aezare transvers BCF se percep deasupra sau dedesubtul ombilicului. BCF se percep ca btile de ceasornic, egale ca interval (euritmice) i nu sunt sincrone cu pulsul mamei. Suflurile sunt de dou tipuri: suflurile de cordon i uterine. Suflurile de cordon sunt de tonalitate fin, se suprapun peste BCF, nu sunt sincrone cu pulsul mamei i, prin faptul c se datoreaz unui obstacol pe cordonul ombilical, au semnificatei patologic. Suflul uterin este mai aspru ca tonalitate, este concominent cu pulsul mamei i reflect circulaia uteroplacentar, ca urmare nu are semnificaie patologic.

121

Diagnosticul sarcinii

Examenul cu valve apreciaz la nceput aspectul coninutului vaginal, putnd evidenia o leucoree, ca expresie a unei infecii, snge sau lichid amniotic, n cazul unei complicaii a sarcinii. Examinarea colului este foarte important nu numai din punct de vedere obstetrical, pentru c poate evidenia leziuni necunoscute pn atunci, o cervicit, un polip sau chiar un cancer manifest clinic (peste stadiul IB). Apoi ne intereseaz modificrile de col, scurtarea lui sau dilatarea, cnd se poate evidenia punga amniotic i aspectul lichidului amniotic. Tueul vaginal se recomand s fie efectuat la sfritul sarcinii cnd imbibiia gravidic face esuturile mai moi, mai extensibile iar examinarea devine mai puin neplcut i mai precis. n afara informaiilor pe care le ofer privind starea colului (gradul de ramolire, dilatare) natura prezentaiei, raportul ei cu bazinul, tueul vaginal este foarte important pentru examinarea bazinului prin pelvimetria intern care, dei are o valoare estimativ, este util n aprecierea compatibilitii prezentaie-bazin. Strmtoarea superioar a bazinului se poate aprecia prin diametrul ei anteroposterior, msurndu-se conjugata diagonal. Pentru aceasta prin tueu vaginal se ncearc palparea promontoriului i se marcheaz pe degetul examinator marginea inferioara a simfizei, (Fig.10.4.). Din valoarea conjugatei diagonale se scad 1, 5-2 cm i se calculeaz diametrul promonto-mipubian, conjugata vera sau conjugata obstetrical, care la o valoare mai mare de 10 cm denot de obicei o strmtoare superioar adecvat. Cnd promontoriul nu se poate atinge semnific o dimensiune a conjugatei diagonale peste 11, 5 cm, ceea ce sugereaz tot un bazin normal.

Fig.10.4. Pelvimetria intern. Msurarea conjugatei vera Strmtoarea mijlocie se apreciaz prin examinarea iniial a pereilor excavaiei. Faa anterioar a sacrului are o uoar concavitate i nu se palpeaz false promontorii, iar pereii laterali sunt aproape paraleli, ntr-un bazin normal. Accentuarea sau dimpotriv reducerea concavitii sacrului, ca i pereii laterali convergeni sugereaz un bazin patologic. n continuare se palpeaz spinele sciatice, proeminena lor, dac pot fi palpate n acelai timp (se consider c n mod normal nu pot fi palpate concomitent), apreciindu-se astfel diametrul interspinos (Fig.10.5.). n sfrit excavaia posterior se consider adecvat cnd spaiul sacro sciatic accept trei limi de deget.
122

Capitolul 10

Strmtoarea inferioar se apreciaz prin msurarea diametrului biischiatic, care trebuie s fie mai mare de 9 cm i s fie permisibil pentru pumnul examinatorului (proba Greenhill). Unghiul de deschidere a simfizei se apreciaz prin marcarea cu ambele police a marginii inferioare a pubelui; normal el este de 90 grade (Fig.10.6.). O reducere a acestui unghi semnific un bazin strmtat la strmtoarea inferioar. Diametrul anteroposterior se evalueaz cu aproximaie prin aprecierea supleii articulaiei sacrococcigiene.

Fig.10.5. Pelvimetria intern. Palparea spinelor sciatice

Fig. 10.6. Explorarea digital a arcului pubian Msurtorile ncheie examenul obstetrical. Se msoar nlimea fundului uterin care este un reper clinic de vrst a sarcinii. Din formula nlimea / 4 +l se calculeaz vrsta sarcinii n luni. Circumferina abdomenului la nivelul ombilicului este n mod normal 92-96 cm. Ea ofer date privind numrul i mrimea feilor, cantitatea de lichid amniotic. Msurarea unor repere externe ale bazinului prin pelvimetrie extern a devenit mai puin important n obstetrica modern. Clasic se msurau: diametrul antero posterior sau conjugata extern, de la marginea superioar a simfizei la cea de a 5-a vertebr lombar (vrful rombului lui Michaelis), normal peste 20 cm ; diametrul bispinos, ntre spinele iliace anterosuperioare (normal 24-26 cm), diametrul bicrest, ntre crestele iliace (normal 28-30 cm); diametrul bitrochanterian ce msoar distana dintre marile trchantere, normal 32-34 cm. Mai important este aprecierea rombului lui Michaelis,
123

Diagnosticul sarcinii

delimitat de depresiunea corespunztoare vertebrei lombare 5, superior, de anul interfesier, inferior, iar lateral de depresiunile date de spinele sciatice posterosuperioare. Diametrul transvers l mparte n dou triunghiuri isoscele, aproape egale. Intereseaz la el mai mult simetria lui dect dimensiunile sale de 11 cm nlime i 10 cm lime. ntr-un bazin viciat rombul este deformat i cu dimensiunile modificate. La sfritul unui examen complet al gravidei, ctre termenul sarcinii, un diagnostic de sarcin va cuprinde: N - gest, N - par, a ctea sarcin i a ctea natere; Vrsta sarcinii n sptmni sau luni; Sarcin monofetal sau multifetal; Ftul este viu sau mort; Situaia obstetrical; aezare, prezentaie, poziie; Cu / fr semne de disproporie feto-pelvian; Travaliul este declanat sau nu La travaliul declanat perioada naterii Cu / fr boli asociate Prognosticul de natere; Prognosticul de natere va lua n calcul fiecare dintre elementele diagnosticului. Astfel un prognostic favorabil este de ateptat la o primipar tnr cu sarcin la termen, cu ft viu, n prezentaie cranian, fr semne de disproporie feto-pelvian i fr patologie asociat. Orice abatere de la normal privind datele de diagnostic vor indica un prognostic rezervat de natere. Bibliografie: 1. Munteanu I; Tratat de obstetric edit Academiei Romne 2000 2. Steven Gabbe, Jennifer Niebyl ; Obstetrics normal and problem pregnancies second edition 1991 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC Wenstrom KD Normal Labor and Delivery. Williams
Obstetrics 21st Ed. 2001 McGraw-Hill

124

Capitolul 11

Capitolul 11

ASISTENA PRENATAL
I.V. Surcel

Reprezint totalitatea aciunilor ntreprinse n vederea scderii mortalitii materne i perinatale. Expresia ei practic consultaia prenatal - are ca scop: Reducerea riscului obstetrical matern i fetal astfel ca sarcina s decurg n condiii normale; Naterea unui ft la termen, eutrofic, sntos biologic, cu posibiliti de dezvoltare fizic i psihic normal; Asigurarea unei refaceri complete a organismului femeii dup perioada de lehuzie, cu o integrare perfect social, apt pentru o nou sarcin. De aici decurg principalele obiective ale asistenei prenatale: Identificarea factorilor de risc ce pot complica evoluia sarcinii, naterea i lehuzia; ei pot fi de natur medical, obstetrical i socio-economic; Reducerea efectelor acestor factori prin msuri corespunztoare, inclusiv terapeutice; Supravegherea strii ftului; Educarea femeii gravide pentru o participare activ la propria-i ngrijire, prin informaii privind igiena sarcinii, pregtirea pentru natere, alptare, ngrijirile nou-nscutului, precum i recunoaterea unor semne de alarm respectiv, primele msuri de urgen ce pot fi luate.

Cele mai multe din sarcini au o evoluie normal i se soldeaz cu naterea unor copii sntoi, totui este nevoie de supravegherea tuturor gravidelor ntruct foarte adesea gravide aparent sntoase prezint sau dezvolt diferite tipuri de patologie pe durata sarcinii cu impact major att asupra mamei ct i a ftului. Astfel studii de mare anvergur au pus n eviden o scdere major a morbiditii i a mortalitii fetale i materne n cazurile supravegheate corect antepartum. n plus s-a observat c 1/3 din factorii de risc sunt prezeni nainte de sarcin, 1/3 din ei survin n timpul sarcinii, iar 1/3 apar n timpul naterii i post partum. Pornind de la aceste constatri apare ca evident utilitatea extinderii acestui program de supraveghere i n afara sarcinii sub forma consultului preconceptual. Cu aceast ocazie se va evalua potenialul funcional al pacientelor cu afeciuni cronice (pe prim plan aflndu-se patotologia cardiac respectiv renal) pentru a se putea stabili gradul de risc pe care l va ridica o sarcin la aceste paciente. Pentru pacientele cu pusee acute se va recomanda un interval de cel puin 6 luni de la sistarea fenomenului acut, n care s se evite sarcina. Pe de alt parte este nevoie de o atenie sporit pentru acele afeciuni sau circumstane nefiziologice ce atrag un important risc malformativ. Diabetul zaharat dezechilibrat este frecvent asociat malformaiilor fetale. Pacientele aflate sub tratament cu anticonvulsivante sau warfarin, cele aflate n contact cu posibili ageni agresori (toxice, virui) sunt la rndul lor considerate la risc de a dezvolta patologie fetal malformativ. Controlul diabetului, schimbarea clasei de medicament utilizat pentru anticoagulare, tratamentul cu acid folic al pacientelor cu epilepsie sau al celor cu antecedente de fei cu malformaii a tubului neural (dar i n populaia general!!) s-au soldat cu reducerea masiv a consecinelor fetale. Deasemenea, pacientelor la risc de a contacta diferite infecii respectiv celor aflate n medii toxice li s-a recomandat vaccinarea corespunztoare (Hep B., anti gripal .a.m.d n funcie de context) respectiv scoaterea temporar din mediu. Punerea n practic a acestui program este din pcate extrem de dificil ntruct o mare parte din sarcini au un caracter neprogramat.
125

Asistena prenatal

n ceea ce privete ritmul consultaiilor prenatale Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a stabilit urmtorul program de consultaii (preluat de marea majoritate a sistemelor naionale de sntate): prima consultaie n primele trei luni, o consultaie lunar n primele 6 luni, dou consultaii pe lun n urmtoarele dou luni de sarcin, i o consultaie sptmnal n luna IX-a de sarcin.(3) n practic, n rile cu nivel de dezvoltare mai sczut (din pcate ara noastr este inclus n aceast categorie), s-a constatat c foarte rar sunt respectate cele 12 consultaii ale asistenei prenatale standard ori sunt efectuate examinri i tratamente nejustificate n raportul cost/eficien. Pentru acest motiv Organizaia Mondial a Sntii a efectuat n perioada l996-1998 un studiu multicentric randomizat n patru ri (Argentina, Cuba, Arabia Saudit, Tailanda).(2) Au fost antrenate 53 de clinici de asisten antenatal din care 26 au aplicat sistemul standard al rilor dezvoltate i 27 clinici n care a fost experimentat un nou model OMS care limita numrul de consultaii, reducea necesitile de examinri i interveniile medicale doar la cele care s-au dovedit ca asigurau o stare de sntate bun pentru femeia gravid i nou-nscut. Au fost examinate un numr de 24.678 gravide i s-a luat ca i criterii de evaluare incidena anemiei severe, preeclampsiei, a infeciilor urinare, a copiilor cu greutate mic la natere. S-a mai avut n vedere numrul de internri, frecvena eclampsiei, a mortaliti materne i perinatale. Rezultatele au artat c nu exist o diferen semnificativ ntre sistemul standard i modelul nou propus de OMS. Astfel ncepnd din 2000 OMS face recomandarea implementrii noului model de asisten prenatal de baz (1) care se adreseaz tuturor gravidelor fr factori de risc, cu precdere n zonele n care sistemul sanitar este deficitar. Noul model este simplu, reduce numrul de consultaii la patru, este uor acceptat de gravide i personalul medical (medicii de familie i moae) i s-a dovedit eficient n raport cu costurile. Coninutul unei consultaii cuprinde n mod obligator : Anamneza, cu obinerea de informaii privind datele personale, antecedentele medicale i obstetricale, evoluia sarcinii actuale din punct de vedere al strii mamei i ftului; Un examen clinic general i obstetrical; Efectuarea unor examinri de laborator; examen cografic Evaluarea continurii asistenei n sistemul de baz sau transferarea n sistemul de asisten a gravidelor cu risc; Recomandri pentru gravid i programarea urmtoarei consultaii; nregistrarea datelor obinute n fi i carnetul gravidei. De mare importan este prima consultaie care va ncadra gravida ntr-o categorie fr risc (ceea ce reprezint cam 75% din sarcini) i care va urma componentele de baza ale consultaiei prenatale sau va face parte din cele 25% de gravide considerate cu risc crescut i care vor beneficia de o dispensarizare special, cu examinri suplimentare, internri repetate cu tratamente i o conduit mai activ fa de sarcin. Supravegherea ecografic: Primul examen ecografic se poate efectua cu ocazia primei vizite (nainte de 12 SA). Acesta poate clarifica vrsta gestaional, mai ales dac data ultimei menstruaii este incert. n aceast faz, dimensiunile fetale sunt nc strns dependente de vrsta gestaional, i lungimea craniu pelvis este un indice foarte bun pentru aprecierea vrstei gestaionale. Alte avantaje ale examenului ecografic n acest stadiu sunt identificarea sarcinilor gemelare. Dac examenul ecografic este realizat n primul trimestru, se va efectua i msurarea edemului nuchal ca screening pentru sindromul Down. n sarcin sunt obligatorii nc dou examinri ecografice cea de la 20-22 SA, care va permite identificarea unor eventuale anomalii structurale fetale i cea de la 32-34 SA care va aprecia dezvoltarea fetal.

126

Capitolul 11

PRIMA CONSULTAIE PRENATAL Aceast consultaie se recomand s fie n primul trimestru de sarcin i se ateapt s dureze 30-40 minute. Este deosebit de important pentru c va decide n final dac gravida va urma asistena prenatal de baz, n lipsa factorilor de risc sau va fi dispensarizat ca i gravid cu risc. Anamneza va obine informaii: Date personale: Vrst; Starea marital; Adres i telefon; Obiceiuri nesntoase: fumat consum de alcool, droguri; Nivel de educaie, condiii de locuit (numr de camere, condiii sanitare); Resurse economice; Ambiana familiar; Condiiile de munc, cu efort fizic mare, poziii vicioase, expuneri la noxe cu efect teratogen. Antecedente personale: Boli medicale: tuberculoz, diabet zaharat, afeciuni cardiace, afeciuni cronice renale, epilepsie, boli hepatice, alergii; Intervenii chirurgicale, tipul de operaie, data interveniei; Boli ginecologice: boli cu transmitere sexual (inclusiv HIV), intervenii pe sfera genital; Transfuzii de snge, izoimunizri; Folosirea de rutin a unor medicamente. Trecutul obstetrical: - Numrul naterilor i avorturilor i data lor; - Nateri premature; - Complicaii ale naterilor anterioare: intervenii obstetricale (forceps, cezarian), rupturi perineale, accidente ale delivrenei; - Complicaii ale sarcinilor anterioare: preeclampsie, placenta praevia, diabet gestational; - Evoluia lehuziei: durata alptrii, infecii puerperale. Evenimente perinatale: Sarcini gemelare, sarcini multiple; Greutate mai mic de 2500 gr. sau peste 4500 gr la natere; Fei malformai; Necesitatea resuscitrii la natere; Evoluia ulterioar a copiilor. Istoricul sarcinii actuale: - Data ultimei menstruaii; - Semnele subiective de sarcin; - Evenimente neateptate: sngerri, dureri sau altele; - Expuneri la factori teratogeni: infecii, iradieri, noxe profesionale. Examenul clinic general: Se caut semnele de anemie Se nregistreaz nlimea i greutatea; Examenul pe aparate i sisteme
127

Asistena prenatal

Se nregistreaz tensiunea arterial, cu atenie special pentru valoarea diastolei;

Examenul genito-mamar: Se recomand un singur examen vaginal n timpul sarcinii Se efectueaz cu acceptul pacientei i poate fi amnat pentru urmtorul consult; Se identific bolile cu transmitere sexual; Se recolteaz examenul citologic, Babe-Papanicolau; Se ndrum la specialist gravidele cu trecut de avort mare, natere prematur, sngerri la sarcinile anterioare, sau pentru simptome ca dureri abdominale Examinri paraclinice obligatorii: Hemogram, coagulogram Glicemie Examenul sumar de urin, care poate indica o urocultur Determinarea grupei de snge i Rh, pentru suspiciunea de izoimunizare se vor determina anticorpii anti-Rh; Test pentru sifilis; Determinare de Ac anti toxoplasma, Ig G anti Rubeol, HIV, Hepatit B,C Examenul secreiei vaginale i examenul citologic s-au efectuat cu ocazia examenului vaginal. Examenul ecografic: confirm sarcina i evolutivitatea ei, stabilete vrsta gestaional i poate detecta edemul nuchal (vezi capitol metode de screening...) n urma acestei prime consultaii se va stabili dac gravida va urma sistemul de asisten prenatal de baz sau va fi ndrumat spre specialist i va urma o dispensarizare special ca i gravid cu risc (tabel 11.l). Tabel. 11.1: Criterii pentru clasificarea femeilor pentru componenta de baz a noului model de asisten prenatal
Trecutul obstetrical 1. Mori fetale sau decese neonatale in antecedente ? 2. 3 sau mai multe avorturi consecutive n antecedente? 3. Greutatea la natere a ultimului copil nscut sub 2500 g? 4. Greutatea la natere a ultimului copil nscut peste 4500 g? 5. Ultima sarcin: internare in spital pentru hipertensiune sau preeclampsie/eclamsie? 6. Intervenii chirurgicale anterioare pe sfera genital? (miomectomie, malformaii uterine, conizaie, seciune cezarian, cerclajul clasic) Sarcina actuala 7. Diagnosticat sau suspectat de sarcin multipl? 8. Vrsta mai mic de 16 ani? 9. Vrsta mai mare de 40 ani? 10. Izoimunizare Rh (neg) n cursul sarcinii sau n sarcini anterioare? 11. Sngerri vaginale? 12. Tumori pelviene? 13. TA diastolica mai mare sau egala cu 90 mmHg.? Antecedente personale patologice 14. Diabet insulino-dependent? 15. Boli renale ? 16. Boli cardiace? 17. Consum de substane toxice (alcool)? 18. Alte boli grave sau condiii de viata necorespunztoare? (se vor specifica) Nu % % % % % % Nu % % % % % % % Nu % % % % % Da Da Da

128

Capitolul 11

Intervenii medicale: Suplimentare cu fier (o tablet de 60 mg) i acid folic (250 gr) una sau dou tablete pe zi se recomand la toate gravidele cu anemie (n rest nu este indispensabil); la o Hb < 7 gr % se indic dublarea dozelor; Administrare de acid folic (se continu, dac tratamentul a fost iniiat preconceptual) Se trateaz bolile cu transmitere sexual riscul teratogen al Metronidazolului administrat n primul trimestru este practic nul - (meta-analiz condus de Burtin)(4); la fel i n caul antimicoticelor (clotrimazol) (Rosa)(5); Primele recomandri Privesc sexul n siguran; Se sftuiesc s renune la fumat sau alte obiceiuri nesntoase; Indicaii privind igiena sarcinii; Se indic unde s se adreseze n caz de sngerri, dureri abdominale sau alte urgene; Se ntocmete Fia gravidei i se stabilete data consultaiei urmtoare.

CONSULTAIA DIN TRIMESTRUL II Are ca obiective principale: Evaluarea strii gravidei i a ftului Depistarea preeclampsiei sau a diabetului gestaional Prevenirea anemiei. Anamneza va consemna: Modificri n starea socio-marital; Prezena unor boli intercurente; Medicamente folosite; Tolerana la tratamentul cu fier (n caz de greuri se poate renuna) i acid folic; Prezena unor simptome de alarm; durei abdominale, sngerri, pierderi de lichid amniotic; sau alte acuze; Eventuale consulturi medicale sau internri n spital; Data perceperii primelor micri fetale. Examenul clinic: Creterea ponderal. Se are n vedere o cretere de 9-12kg 2,5kg n cursul sarcinii, cu o rat sptmnal de 1/2kg; nregistrarea tensiunii arteriale; Msurarea nlimii uterului i marcarea pe grafic. Ea poate fi calculat dup formula: I = (vrsta sarcinii n luni 1) x 4. O cretere normala nseamn: n sptmna 16 = 10-12 cm; n sptmna 20 = 15-16 cm n sptmna 24 = 18-20 cm n sptmna 28 = 22-24 cm respectiv corespondena dintre vrsta gestaional (n sptmni) i nlimea la care a ajuns fundul uterin. Aceast regul este valabil pe intervalul 18 30 sptmni. Se apreciaz tonusul uterin prin palparea prilor fetale prin balotare abdominal;
129

Asistena prenatal

Se consemneaz prezena edemelor sau altor semne clinice de alarm (tuse, dispnee).

Examinri paraclinice: Examen complet de urin cu atenie la proteinurie; Se testeaz hemoglobina dac sunt semne clinice de anemie sever i dac la prima consultaie valorile au fost sub 7gr %. Test de toleran la glucoz pentru pacientele la risc de a dezvolta diabet gestaional (ntre 24-28 sptmni) Determinarea nivelului alfa feto-proteinei (la 15-18 sptmni n cadrul programului de screening al malformaiilor fetale Screening pentru vaginoze bacteriene sau infecie cu chlamidia la gravidele cu risc de natere prematur Elemente ce ncadreaz pacienta ntr-o categorie de risc ce necesit o urmrire mai atent: Prezena semnelor sugestive pentru preeclampsie (cretere important n greutate, edeme, HTA); Prezena unor alte acuze precum sngerrile vaginale, scurgeri de lichid amniotic; scderea numrului micrilor fetale; Creterea discordant a uterului, sugestiv pentru o sarcin gemelar sau exces de lichid amniotic; Suspiciunea de retard n creterea intrauterin (nlimea uterului sub 10 percentile); Valori ale Hg < 7gr % la prima i a doua consultaie; Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier (sau se iniiaz) i se ajusteaz doza la valori ale Hg sub 7 gr %; Se trateaz patologia intercurent. Administrarea profilactic de Ig Anti D la pacientele neimunizate (la 28 de sptmni) Recomandri: Se repet recomandrile de la prima consultaie; Se stabilete data proximei consultaii.

CONSULTAIA DIN TRIMESTRUL III


Coninutul consultaiei este similar celei precedente. Se va acorda atenie suplimentar: Bolilor intercurente; Medicamentelor folosite; Semnelor sugestive pentru preeclampsie, placenta praevia; Detectrii unei sarcini multiple nerecunoscute anterior; Absena micrilor fetale impune explorri suplimentare; nlimea uterului sub valorile normale creeaz suspiciunea unor tulburri n creterea intrauterin fetal. Se evalueaz oportunitatea continurii asistenei prenatale n sistemul de baz sau gravida se ndrum la medicul specialist pentru: Acuze neateptate; Suspiciunea de preeclampsie, placenta praevia, gemelaritate, retard n creterea intrauterin, ameninare de natere prematur.

130

Capitolul 11

Intervenii medicale: Se continu tratamentul cu fier; Se face profilaxia rahitismului la nou-nscut cu o doz buvabil de vitamina D2 de 30.000 UI, repetat la 36 sptmni de sarcin. La gravidele nevaccinate sau incomplet vaccinate se administreaz prima doza de vaccin diftero-tetanic tip adult, 0,5ml injectat i.m. n regiunea deltoidian, doza se repet la 38 sptmni, iar pentru revaccinare se administreaz aceeai doz la 6-12 luni i la 5 ani. Recomandri: Privesc msurile ce trebuie luate n caz de ameninare de natere prematur, sngerri pierderi de lichid amniotic; Se ncurajeaz pregtirea psiho-fizic pentru natere; Se insist cu pregtirea snilor pentru alptat; Se stabilete data consultaiei urmtoare.

CONSULTAIA GRAVIDEI AJUNSE LA TERMEN Se programeaz ntre sptmna 36-38 i are ca obiectiv principal stabilirea prognosticului pentru natere. n consecin se va acorda atenie suplimentar: Examenului obstetrical cu stabilirea aezrii i prezentaiei fetale; Recunoaterea unei prezentaii anormale; Decelarea semnelor de disproporie feto-pelvian (prin msurtorile abdomenului i pelvimetrie extern); Suspiciunea retardului n creterea intrauterin fetal; Suspiciunea suferinei fetale prin modificarea frecvenei micrilor fetale; Apariia unor simptome de alarm. Evaluarea unor factori de risc : Anomaliile de prezentaie; Suspiciunea de disproporie feto-pelvian; Prezena semnelor de preeclampsie, de placenta praevia, retard n creterea intrauterina fetal; Apariia altor acuze de alarm. Recomandrile se refer la : Continuarea pregtirii pentru natere i alptat; Monitorizarea micrilor fetale; Indicaii privind semnele debutului de natere; Stabilirea datei internrii profilactice n caz de uter cicatricial; Internarea n spital la mplinirea a 41 de sptmni de sarcin. Screening al infeciei cu Streptococ grup B i tratament corespunztor (Ampicilin) Datele consultaiilor prenatale vor fi consemnate n Carnetul gravidei care o va nsoi la internarea n spital.

131

Asistena prenatal

ELEMENTE DE IGIEN A SARCINII Ele vin s susin obiectivele asistenei prenatale i au n vedere solicitrile suplimentare la care este supus organismul matern i care pot conduce la dezechilibre biologice, fizice i psihice, cu repercusiuni asupra strii de sntate a mamei i a dezvoltrii fetale. Alimentaia gravidei Are n vedere necesitile crescute ale sarcinii. Regimul alimentar va urmri: - s respecte obiceiurile alimentare ale gravidei; se va lua atitudine fa de obiceiurile nesntoase (consum de alcool, fumat). Un regim vegetarian se va ajusta la aport corespunztor de proteine; - s fie complex, s conin principii energetice, sruri, vitamine, lichide; - s asigure un aport caloric de 2400-2800 calorii; - cantitativ s nu genereze polifagie. Un astfel de regim alimentar va asigura o cretere normal n greutate a gravidei de 10-12 Kg repartizat aproximativ : - 1 Kg n primul trimestru; - 4-5 Kg n trimestru doi; - 5-6 Kg n trimestru trei. Sunt ns acceptate ca normale variaii foarte largi, cu amendamentul c pentru pacientele ce intr n sarcin cu deficit ponderal, o cretere greutate <5 kg n primele 24 de sptmni sau < 8 kg n primele 32 de sptmni) este un element de alarm: risc de retard de cretre intrauterin(5). n ciuda hemodiluiei, a transferului de nutrieni respectiv a pierderilor urinare cauzate de creterea filtratului glomerular, o alimentaie corespunztoare este capabil s asigure ntregul necesar de vitamine i nutrieni pentru o gravid sntoas (3). Cu excepia administrrii acidului folic din perioada preconcepional respectiv a primului trimestru sau a preparatelor de fier din partea a doua a sarcinii Colegiul American de Obstetric i Ginecologie consider inutil orice suplimentare de nutrieni sau vitamine pentru gravidele fr risc! n cazurile defavorizate social, cu alimentaie deficitar preparatele polivitaminice i poliminerale (tip Prenatal, Centrum, Materna) sunt totui considerate ca utile i recomandate pe toat durata sarcinii. Igiena corporal mbrcmintea s fie lejer i adaptat la anotimp. Se vor evita obiectele vestimentare ce comprim abdomenul sau favorizeaz staza venoas la membrele inferioare. ngrijirea pielii presupune pstrarea cureniei prin bi n cad i duuri (n trimestrul III) cu condiia s nu fie foarte fierbini. Sunt permise expunerile la aer i soare, se recomand masaje. Pregtirea snilor pentru alptare, presupune fricionarea mameloanelor cu un prosop aspru pentru tbcirea tegumentelor, traciuni pe mameloane ombilicate. Snii voluminoi vor fi susinui n sutiene lejere. Igiena sexual i genital are n vedere creterea secreiilor vaginale i riscul declanrii unor contracii uterine. De aceea viaa sexual nu este contraindicat n primele dou trimestre iar la gravidele fr risc obstetrical (natere prematur, placenta praevia) nici n trimestrul III. Igiena genital presupune toalet local dup fiecare miciune sau scaun, fr irigaii vaginale. Nu sunt recomandate tampoanele vaginale sau vulvare zilnice. Activitatea fizic Gimnastica i exerciiile fizice sunt benefice ntreinerii condiiei fizice a gravidei i dezvoltrii ftului (mai ales exerciiile respiratorii). Dintre sporturi se recomand cele cu solicitri fizice moderate: excursiile, tenisul; doar n primele dou trimestre de sarcina. Activitatea profesional este permis pn la 33 sptmni de sarcin, cu evitarea eforturilor fizice mari, a suprasolicitrilor de concentrare, a turelor de noapte, i a locurilor de munc cu expuneri la noxe. Cltoriile lungi sunt de evitat pentru c sunt obositoare, expuse accidentelor i sunt dependente de ngrijiri medicale. Cltoriile cu avionul sunt interzise n trimestrul III de sarcin.
132

Capitolul 11

Medicamentele n sarcina Pentru a avea un efect asupra dezvoltrii fetale medicamentele trebuie s depeasc bariera placentar n doze suficient de mari pentru un efect direct sau n doze care s altereze metabolismul matern sau placentar cu un efect indirect nefavorabil. Perioada embrionar (pn la 8 sptmni) este cea mai susceptibil unui efect teratogen al medicamentelor. Medicamente interzise n sarcin pentru efecte teratogene cunoscute sunt: alcoolul, anticonvulsivantele, compuii de Warfarin, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului (ACE), hormonii, antineoplazicele, iar dintre antibiotice, cloramfenicolul, tetraciclinele, sulfamidele. Medicamente permise cu restricii n anumite perioade ale sarcinii: antiepilepticele (n primul trimestru), carbamazepin (n trimestrul I) beta-blocantele (n trimestrul III), nitrofurantoinul i rifampicina (trimestrul III). Tratamentul simptomelor minore ale sarcinii Greurile i vrsturile sunt considerate simptome de sarcin pn la un numr de 5-6/ zi. Ele beneficiaz de un regim alimentar cu micul dejun luat mai trziu, mese dese i nencrcate. La nevoie se poate apela i la un antiemetic (Emetiral, Metoclopramid). Pirozisul este favorizat de relaxarea sfincterului cardial cu refluxul coninutului gastric i apare mai ales n poziii care permit refluxul gastric (n poziia culcat). Efectul favorabil al unor preparate antiacide este de scurt durat. Cariile dentare se evit printr-o igien bucal corespunztoare i pot fi tratate stomatologic n timpul sarcinii. Constipaia explicat prin relaxarea musculaturii gastrointestinale beneficiaz de o alimentaie bogat n rezidii vegetale, de laxative uoare (supozitoare cu glicerin, uleiul de parafin). Sunt contraindicate uleiurile minerale care perturb asimilarea vitaminelor solubile n grsimi. Varicele la membrele inferioare beneficiaz de folosirea ciorapilor elastici doar pentru diminuarea durerilor. Orice tratament al lor este contraindicat n sarcin. Hemoroizii se manifest prin prurit, arsuri anale i sngerri. Frecvent se inflameaz. Tratamentul lor presupune msuri conservative ca: combaterea constipaiei, repunerea delicat manual, bi de ezut, topice locale anestezice i antiinflamatoare (Hemorzon) sau Detralex 500 (fraciune flavonoid purificat) 6 comprimate/zi, patru zile apoi cte patru comprimate/zi n urmtoarele 3 zile. Durerile lombare se datoreaz accenturii curburii lombare prin creterea abdomenului. Se recomand evitarea ortostatismului prelungit, a nclmintei cu toc nalt i beneficiaz de o medicaie miorelaxant i de aplicaii locale de cldur. Paresteziile la mini i membre inferioare nu au o etiologie cunoscut i nici o semnificaie deosebit. De aceea linitirea gravidei c nu este un simptom alarmant este de obicei suficient. Edemele gambiere sunt frecvente, se accentueaz spre sfritul sarcinii i reprezint un semn neltor de preeclamsie.Cu toate acestea, o accentuare brusc a edemelor justific evaluarea atent i urmrirea ndeaproape a tensiunii arteriale i a analizelor urinare; dac sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele i chiar faa sunt i ele afectate. Edemele benigne pot fi combtute prin repaus prelungit n decubit dorsal; nu se vor administra diuretice. Crampele musculare afecteaz 30% dintre gravide. Nu exist tratamente curative, dar se poate ncerca s se administreze tablete de calciu i magneziu. Sindromul de tunel carpian se datoreaz reteniei de lichid care comprim nervul median. Este de obicei temporar i foarte rar este de o gravitate semnificativ. Tratamentul se face cu o atel fixat de ncheietura minii. Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune n sarcin i dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit i excoriaii asociate cu o leucoree alb/gri. Pentru infeciile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
133

Asistena prenatal

Oboseala este de asemenea des ntlnit i asociat adesea incorect cu anemia, de aceea
nainte de suplimentarea dozelor de fier este recomandat aflarea valorii Hb.

Bibliografie :
1.
WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for implementation of the New Model. World Health Organization, Geneva 2002. 2. Project Concern Internaional, PARINI SNTOI COPII SNTOI Cluj, 2000 Program finanat de Agenia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaional (USAID). 3. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for prenatal Care 1997 4. Burtin P, Taddio A, Safety of metronidazole in pregnancy A meta-analysis Am J Ob Gy 1995 172 525: 5. Rosa FW, Baum C, Pregnancy outcomes after first trimester vaginitis drug therapy Obstet Gynecol 1987 69 751: 6. Lubchenco LO, Hansman C, Dressler M Intrauterine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation pediatrics 1963 32 793:

134

Capitolul 12

Capitolul 12

SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT METODE DE SUPRAVEGHERE


F. Stamatian

Creterea i dezvolatarea normal embrio fetal este un fenomen determinat genetic i condiionat de interrelaia mam produs de concepie. Aceast interrelaie include un schimb complex de semnale ntre mam, placent i ft, proces la care contribuie citokinele, hormonii, factorii de cretere, substratele proceselor metabolice. Adesea aceste interaciuni ncep nainte de sarcin, un exemplu fiind citokinele care pregtesc endometru pentru gestaie. Studii epidemiologice au demonstrat influena pe care o au asupra creterii fetale, bolile cronice materne ca: hipertensiunea arterial, bolile ischemice cardiace, diabetul zaharat, bolile cronice obstructive pulmonare, etc. Au fost descrise de asemenea asocieri ntre diveri factori antenatali care pot induce ntrziere de cretere intrauterin, malformaii sau cerebral palsy. n esen ftul este n suferin atunci cnd creterea i dezvoltarea neurologic nu beneficiaz de condiii optime.Terminologia nu este bine definit, dar este bine s facem diferena ntre suferina fetal, ca problem cronic i suferina fetal ca problem acut, aceasta din urm fiind cauzat de hipoxie i care n lipsa unor msuri specifice, sau declanarea de urgen a naterii are ca rezultat moartea sau afectarea ireversibil a ftului. Rmne o problem major suprapunerea unei suferine fetale acute pe un ft marcat deja de o suferin cronic, suferin ce i-a epuizat capacitile adaptative la stress, suferina fetal acut declanat de evenimente materne (dezlipirea de placent normal inserat, travaliu hiperton hiperchinetic) putnd reprezenta un punct terminus n evoluie. Cauzele suferinei fetale n ultimii 10 ani, datorit utilizrii pentru studiu a sngelui obinut prin cordocentez, s-a putut stabili statusul metabolic i endocrin al ftului cu ntrziere de cretere intrauterin. n absena infeciilor i a aberaiilor cromosomiale, feii hipotrofici sunt hipoxemici i prezint policitemie. Gradul de hipoxemie poate fi corelat cu hipoglicemia, creterea concentraie de lactat, scderea concentraiei de aminoacizi, scderea pH-ului. Cele mai multe cazuri de suferin fetal au ca substrat transferul nutritiv deficitar la nivelul placentei insuficien placentar. Acest situaie o ntlnim n cazul complicaiilor sarcinii sarcina cu risc obstetrical crescut. Aceste afeciuni din sarcin, uneori reduc rata de cretere fetal (ex. preeclamsie i hipertensiune, boli materne renale, fumat, infecii i sarcini multiple) alteori nu (ex. diabetul matern sau sarcina suprapurtat).Totui cele mai multe dintre sarcinile care fac parte din categoriile anterioare se finalizeaz cu naterea de fei sntoi, spre deosebire de multe sarcini fr risc, din care rezult fei compromii, i datorit unei slabe supravegheri a acestora. n cadrul acestui context general, n faa obstetricianului apar mai multe ntrebri: - cum diagnosticm suferina fetal; - care este n principiu cauza acestei suferine; - cum supraveghem un astfel de ft;
135

Supravegherea prenatal

- cum diagnosticm suferina fetal acut; - cnd lum o atitudine activ. Pentru a rspunde la aceste ntrebri trebuie s cunoatem i s nelegem foarte bine ce se petrece la cele trei nivele care sunt n interrelaie: mam, placent, ft. Primul i cel mai important pas este reprezentat prin identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut, grup ce poate fi identificat dac supravegherea prenatal este efectuat corect (vezi capitolul precedent). Identificarea acestor factori de risc vor determina aplicarea unor mijloace specifice de supraveghere fetal care ntr-o ierarhizare temporar ar fi: 1. Msurarea cu atenie a nlimii fundului uterin. 2. Urmrirea creterii progresive lunare n greutate (matern). 3. Evaluarea micrilor fetale. 4. Cardiotocografia NST i OCT. 5. Profilul ecografic al creterii. 6. Scorul biofizic. 7. Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal. n travaliu: 8. Carditocografia extern i intern. 9. EKG-ul fetal. 10. pH-ul din scalpul fetal. 11. Pulsoximetria fetal. Msurarea nlimii fundului uterin metod simpl care poate detecta ICIU fetal printr-o insuficient cretere a diametrului longitudinal al uterului. Exist diagrame dar se poate utiliza i o regul empiric (Fournier 1987): ntre 16 i 32 sptmni nlimea fundului uterin, n cm, este normal dac ea este egal cu numrul de sptmni de amenoree mplinite +1 i 4. De exemplu la 28 de sptmni IF trebuie s fie ntre 29 i 24 cm sau egal cu una dintre aceste valori. Diagrama micrilor fetale Mama i va nota numrul de micri fetale pe care le percepe n fiecare zi fiind considerat ca normal un minimum de zece micri / zi. Aceste micri trebuie s varieze ca intensitate i frecven pe parcursul zilei. Aceast variabilitate fiind mai important dect numrul lor absolut. Majoritatea feilor cu suferin fetal prezint o scdere a micrilor n zilele sau orele premergtoare decesului. Reducerea micrilor fetale reprezint indicaie pentru efectuarea de teste mai complexe deoarece exist o rat mare de rezultate fals pozitive care poate conduce la intervenii nejustificate. Totui diagrama este simpl ieftin i poate reduce anxietatea matern. Testele de snge Gonadotropina corionic uman (HCG) i alfa fetoproteina (FP) sunt folosite mpreun cu estriolul pentru depistarea anomaliilor cromozomiale (triplu test). Nivele crescute de FP pot indica fei cu malformaii de SNC i digestive. Un nivel seric crescut de HCG i estriol cu FP sczut ne poate indica un ft cu risc pentru sindromul Down; nivele serice sczute ale celor trei parametri indic un risc pentru trisomia 18. Aceste teste ne permit identificarea unor fei cu risc n sarcini aparent fr risc obstetrical i cu dezvoltare fetal normal.

136

Capitolul 12

Evaluarea ecografic a creterii fetale Principalul mijloc de diagnostic al suferintei fetale cronice n afara travaliului rmne ecografia care prin biometria fetal ne poate indica apariia hipotrofiei i prin intermediul creia putem supraveghea evoluia ftului. Se poate defini un adevrat profil ecografic al creterii prin: a. urmrirea creterii progresive a diametrului biparietal (DBP), lungimii femurului (LF), circumferinei craniene (CC), circumferinei abdominale (CA). b. Urmrirea volumului lichidului amniotic cel mai comun semn al ICIU este oligoamniosul, n 90% din cazuri este cel mai precoce semn ecografic. c. Raportul CC / CA n sarcina normal este > 1 nainte de 32 SA; = 1 la 32 34 SA i < 1 dup 34 SA. La ftul cu hipotrofie asimetric CC este semnificativ mai mare dect CA. d. Raportul femur / abdomen creterea femurului este foarte puin influenat de ICIU, n sarcina normal LF / CA rmne constant dup 20 SA i este egal cu 22. Un raport LF / CA > 25 este sugestiv pentru ICIU. Pentru a evalua rata de cretere i a face diferena ntre ftul mic dar sntos (mic constituional) i ftul cu ICIU este nevoie de cel puin o examinare ecografic, la un interval de cel puin dou sptmni. La feii cu ICIU de obicei abdomenul se oprete n cretere naintea extremitii cefalice. Au fost descrise dou tipuri de ICIU: 1. Hipotrofia asimetric care este cea mai frecvent, este mai ntlnit n ICIU de cauz vascular i se caracterizeaz printr-o discordan de cretere ntre DBP i CA, aceasta din urm fiind mai sever afectat. 2. Hipotrofia simetric, mai rar, caracterizat printr-o diminuare simetric a DBP i CA i care este caracteristic patologiei malformative cromozomiale sau unei patologii vasculare cu debut foarte precoce. Evaluarea ecografic a profilului biofizic i a volumului lichidului amniotic Exist patru parametrii (micrile membrelor, tonusul fetal, micrile respiratorii i volumul de lichid amniotic) care sunt notai de la 0 la 2 fiecare, pentru un total de 8. n profilul biofizic clasic, este inclus i cardiotocografia (NST), scorul total fiind 10. Aceast evaluare se face de dou ori pe sptmn n cazul sarcinilor cu risc crescut i dureaz pn la o jumtate de or. Un scor mic sugereaz suferin fetal. Volumul sczut de lichid amniotic este asociat cu un risc crescut de suferin fetal la natere. Exist circumstane care pot modifica acest scor: - Marea prematuritate n care reactivitatea fetal i frecvena micrilor respiratorii sunt diminuate (test efectuat nainte de 32 33 SA). - Fumatul diminu micrile respiratorii fetale. - Anumite substane medicamentoase diminu motilitatea fetal i / sau reactivitatea. - Anumite patologii, altele dect suferina fetal cronic modific parametrii scorului: oligoamniosul poate nsoii sindroame malformative, o patologie fetal congenital poate determina diminuarea micrilor fetale. Unul dintre principalele avantaje este faptul c un scor biofizic normal reduce probabilitatea morii fetale intrauterine n urmtoarele 7 zile de la examinare la 1: 3000 de sarcini cu risc obstetrical crescut. Majoritatea factorilor stresani care conduc la suferin fetal cronic sau acut indiferent la ce nivel acioneaz, matern, placentar sau fetal, produc modificri identificabile i cuantificabile pe sistemul cardiovascular.
137

Supravegherea prenatal

Bolile cronice sau acute materne cu potenial de a afecta creterea intrauterin se caracterizeaz printr-o reducere a aportului sanguin i respectiv a elementelor nutritive i energetice la nivelul patului placentar. Analiza fluxului hematic placentar Placenta joac un rol esenial n schimburile feto materne i este alctuit din dou componente una fetal i una matern. Principala component a prii materne este arborele vascular utero placentar care este alctuit din ramificaiile celor dou artere uterine. Ultimele poriuni sunt reprezentate de arterele arcuate, radiale i cele spiralate. n timpul sarcinii normale modificrile morfologice majore care au loc la nivelul acestor vase determin o cretere a fluxului sanguin uterin de la aproximativ 50 ml / min. la 700 ml / min la termen. esutul trofoblastic care invadeaz arterele spiralate modific pereii vasculari, acetia devenind canale largi fr potenial contractil. n primele sptmni de gestaie circulaia utero placentar are o rezisten vascular mare care este evideniabil prin vizualizarea notch-ului diastolic de la nivelul arterei uterine (ecografia Doppler pe artera uterin). n mod normal acest aspect Doppler dispare dup 26 S.A. Astfel n a doua parte a sarcinii circulaia placentar este caracterizat printr-o vitez sanguin mare n timpul diastolei, semn a unei rezistene vasculare sczute. Aceast rezisten vascular scade treptat n cursul sarcinii. Studiul Doppler al arterelor uterine ne permite diagnosticul etiologic al ICIU. Orice diminuare a fluxului sanguin n patul placentar avnd ca rezultat hipotrofia fetal. Patul vascular placentar fetal este alctuit din mai multe ramuri principale ale arterelor ombilicale care se subdivid n arteriole foarte subiri. Acestea ptrund n vilii coriali i se termin n reeaua capilar care se gsete pe suprafaa vililor, vili care plutesc liber n spaiul intervilos n sngele matern. O reea capilar venoas conduce sngele spre vena ombilical i de aici la ft. Membrana capilar foarte subire care separ sngele matern de sngele fetal permite un schimb eficient de substane nutritive i gaze. Fluxul hematic placentar matern poate fi esenial modificat de tonusul musculaturii uterine. O contracie care depete 30 mmHg oprete fluxul matern i ftul va trebui s recurg la rezervele disponibile n spaiul intervilos. Circulaia placentar este determinant pentru ft dar nu n mod deosebit important pentru mam. Circulaia fetal Sngele plecat de la ft este condus la placent prin arterele ombilicale. Dup efectuarea schimburilor gazoase i extragerea din sngele matern a substanelor nutritive sngele este transportat spre ft prin vena ombilical. Sngele din arterele ombilicale are un foarte sczut coninut n O2 i o concentraie mare n anhidrid carbonic. O2 este transportat de la placent spre ft legat de hemoglobin. n mod normal 98% din oxigen este transportat n snge legat de hemoglobin, procent ce reprezint SaO2, restul fiind dizolvat n plasm i reprezentnd presiunea parial a O2 n plasm sau PaO2. Afinitatea pentru oxigen a hematiei este capacitatea acesteia de a-l fixa pe acesta in condiii fiziologice normale. Curba de disociere a oxihemoglobinei este reprezentarea grafic a afinitii hemoglobinei pentru O2 i arat relaia ntre PaO2 i SaO2. Una dintre cele mai importante caracteristici ale ftului este deplasarea spre stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei i aceasta datorit faptului c hemoglobina fetal are o mai mare afinitate pentru O2 i o dependen mai redus de concentraie de 2,3DPG. n aceste condiii la PaO2 identice saturaia n O2 la ft este mai mare dect la adult. Cnd diferite stri patologice determin un deficit de O2, n funcie de gradul acestui deficit i de durata persistenei factorului de stress, ftul trece prin trei situaii particulare: Hipoxemia, faz iniial a carenei n O2, caracterizat printr-o concentraie de O2 sczut doar la nivelul sngelui arterial. Scderea saturaiei n O2 nu afecteaz procesele energetice tisulare care sunt intacte. Un ft sntos reacioneaz la hipoxemie prin: - creterea eficienei captrii O2;
138

Capitolul 12

reducerea micrilor active i a micrilor respiratorii cuantificabile prin supraveghere matern i ecografie; o reducere a ratei de cretere dac starea de hipoxemie devine cronic.

Toate aceste procese determin de fapt o scdere a consumurilor energetice i deci o scdere a necesitilor tisulare n O2, n consecin la meninerea strii de echilibru energetic. Starea de hipoxemie poate fi controlat de ft zile i chiar sptmni. O stare hipoxemic prelungit poate determina o reacie a sistemului nervos vegetativ fetal reprezentat de cele dou tipuri de ramuri simpatice i parasimpatice. Intervenia sistemului parasimpatic va determina bradicardie, scopul fiind adaptarea rapid a sistemului cardio vascular la un proces evolutiv (reflex vagal), urmat de intervenia sistemului nervos parasimpatic care va determina creterea frecvenei cardiace fetale (tahicardie fetal) cu o diminuare ns a reactivitii adaptative normale a ftului NST areactiv. Toate aceste evenimente sunt obiectivabile prin cardiotocografie i scorul biofizic ecografic. Epuizarea mecanismelor de aprare fetale sau creterea intensitii factorului stressant conduc la apariia strii de hipoxie, faz n care lipsa de O2 afecteaz esuturile periferice. Prima reacie fetal la hipoxie este eliminarea hormonilor de stress care vor determina o redistribuire a fluxurilor hematice centralizarea circulaiei i iniierea la nivelul esuturilor perifice a metabolismului anaerob. Toate aceste reacii vor asigura un echilibru la nivelul organelor centrale pentru cteva ore sau cteva zile. Un rol esenial n aceste reacii adaptative o are sistemul nervos simpatic care induce eliminarea de la nivelul glandelor suprarenale a hormonilor de stress: adrenalina i noradrenalina. Adrenalina, principalul hormon de stress, activeaz metabolismul anaerob care va utiliza ca suport energetic glucoza din snge i glicogenul nmagazinat n esuturi. Dac produii metabolismului aerob sunt reprezentai de energie i respectiv anhidrid carbonic i ap care sunt eliminate din celule, n cursul metabolismului anaerob cantitatea de energie obinut va fi mult mai mic eventual suficient pentru activitile bazale, n schimb, n celul se acumuleaz cantiti mari de acid lactic. Retrecnd n revist procesele ce au loc constatm c reducerea fluxului sanguin placentar determin reducerea schimburilor gazoase cu reducerea SaO2 i acumularea de anhidrid carbonic - hipoxemie, rezultatul fiind o acidoz respiratorie respectiv reducerea pH-ului. Reducerea i mai marcat a SaO2 cu inducerea strii de hipoxie determin iniierea metabolismului anaerob cu acumularea de acid lactic care este descompus n ioni de lactat i hidrogen care eliberai n plasma fetal determin o acidoz metabolic. Acidoza respiratorie este caracteristic hipoxemiei fetale, perioad n care dei fluxul hematic este redus se asigur nc o cantitate suficient de glucoz i O2 care prin utilizarea n metabolism aerob conduc la producerea de energie, anhidrid carbonic i ap, dar datorit diminurii schimburilor de la nivel placentar aceti produi se acumuleaz n snge iar anhidrida carbonic i apa sunt foarte repede transformai n ioni de hidrogeni i bicarbonai. Ioni de hidrogen sunt legai de hemoglobin i n mod normal capacitatea de legare e suficient. Fluxul sanguin lent ns duce la scderea capacitii de tamponare a hemoglobinei, ionii de hidrogen intr n plasm determinnd o reducere a pH-ului. Ioni de bicarbonat se acumuleaz n acelai timp, trec n esuturi unde vor fi folosii la tamponare, respectiv la protecia ftului fa de acidoza metabolic. Reducerea marcat a aportului de O2 i epuizarea mijloacelor de adaptare fetal duce la apariia acidozei metabolice. Lipsa de O2 la nivelul esuturilor determin iniierea metabolismului anaerob, proces cu o eficien sczut, producerea de energie fiind minim, n schimb se produce acid lactic care este disociat n ioni de hidrogen i lactat. Majoritatea ionilor de hidrogen sunt tamponai la nivelul esuturilor dar parte din ei trec n plasm determinnd o reducere i mai marcat a pH-ului. Aa cum am vzut hipoxia determin o redistribuie a fluxurilor sanguine ceea ce protejeaz organele vitale dar conduce la apariia acidozei metabolice periferice. Principalele mijloace de investigaie utilizabile n acest moment pentru definirea gravitii afectrii fetale sunt: cardiotocografia i ecografia Doppler a sistemului vascular fetal.
139

Supravegherea prenatal

Evaluarea prin ecografie Doppler a hemodinamicii fetale Velocimetria Doppler ombilical Indicele de rezistivitate placentar (IRP) este considerat patologic dac pe curba de referin l vom gsi mai mare cu 2 deviaii standard dect valorile normale pentru vrsta gestaional. Absena diastolei (index diastolic nul sau IRP egal 1) este semnalul unei situaii critice fetale. Aceast modificare circulatorie fetal poate preceda cu cteva sptmni modificrile de frecven cardiac fetal care ne-ar indica o hipoxie fetal evident. Apariia fluxului diastolic invers (reverse flow) este un semn de mare gravitate. El nsoete o hipoxie fetal major, indicnd c moartea fetal poate s survin n urmtoarele 2 3 zile (insuficien fetal cardiac congestiv). Ecografia Doppler pe arterele cerebrale O cretere a fluxului diastolic i o diminuare a rezistivitii vasculare pe artera cerebral medie este expresia eco Doppler a centralizrii circulaiei i trebuie interpretat ca o hipoxie fetal sever. Cardiotocografia Studiul ritmului cardiac rmne metoda principal pentru evaluarea strii de bine fetal. Analiza traseului un traseu este constituit din dou pri omogene distincte una de cealalt i care corespund frecvenei cardiace fetale (FCF) de baz i cealalt ce corespunde variaiilor acceleraii i / sau deceleraii. Frecvena de baz normal este cuprins ntre 110 i 150 bt. / min., vorbim despre bradicardie moderat ntre 110 i 100 bt./min i sever sub 100 bt./min. Bradicardiile moderate sunt adesea fiziologice; - ntre ora 2 i 6 dimineaa 12% din trasee au o frecven de baz inferioar la 120 bt/ min. Tahicardiile sunt calificate ca moderate ntre 150 i 180 bt / min. i severe la peste 180 bt / min. Bradicardiile i tahicardiile trebuie s dureze cel puin 10 minute, durata n timp fiind cea care le difereniaz de acceleraii i deceleraii. Frecvena cardiac fetal prezint i oscilaii ce caracterizeaz variabilitatea pe termen scurt. Amplitudinea acestora i uneori numrul lor se analizeaz n ferestre de 1 minut. Amplitudinea acestor oscilaii este definit ca diferena existent ntre frecvena maxim i frecvena minim notate n minutul de analiz. Amplitudinea oscilaiilor ne permite s definim: - un traseu plat: amplitudinea este egal sau inferioar la 5 bt / min. - un traseu cu variabilitate sczut: amplitudine cuprins ntre 6 i 9 bt/ min. - un traseu cu variabilitate normal: amplitudinea cuprins ntre 10 i 24 bt/min. - un traseu saltator cu o variaie de peste 25 bt /min. Alturi de aceast variabilitate pe termen mediu exist i o variabilitate denumit pe termen scurt care este reprezentat de variaia frecvenei btaie cu btaie. Acceleraiile sunt variaii ale FCF cu o amplitudine de cel puin 15 bt/min. i care dureaz cel puin 15 secunde, calculul fiind fcut fa de linia de baz. Acceleraiile pot s apar adesea spontan dar i cu ocazia micrilor fetale sau a contraciilor uterine, concept ce st la baza analizei NST-ului. Deceleraiile trebuie s dureze cel puin 15 secunde i s aib o amplitudine de cel puin 15 bt/min. Ele pot surveni cu ocazia contraciei uterine i sunt definite ca precoce sau tardive n funcie de raportul dintre vrful contraciei uterine i maximul deceleraiei. Interpretarea traseului. Se va studia un segment unde oscilaiile vor avea aceiai amplitudine, traseul normal cuprinde oscilaii cu amplitudine mai mare de 10 bt/min. iar procentul de traseu plat nu depete 10%. Vom vorbi despre un traseu reactiv dac vom avea cel puin 2 episoade de acceleraie. Prezena deceleraiilor trebuie s fie considerat ca i un element de alarm. n situaia suferinei fetale vom constata deci o diminuare a reactivitii cardiace fetale, obiectivabil prin scderea variabilitii frecvenei cordului fetal mergnd pn la scderea marcat a variabilitii pe termen scurt (sub 5 bt/min).
140

Capitolul 12

Cnd hipoxia devine grav asistm la apariia acidozei metabolice la nivelul organelor centrale ceea ce determin de fapt starea de asfixie cu insuficiene organice majore. Reacia ftului este brutal, cu activarea sistemului nervos simpatic i printr-o nou eliberare a hormonilor de stress. Metabolismul anaerob utilizeaz rezervele hepatice i cardiace de glicogen epuizarea acestor mecanisme, ce pot funciona de la cteva minute pn la cteva ore, conducnd la moartea fetal. Aa cum am vut majoritatea mijloacelor de investigaie se bazeaz pe studiul frecvenei cardiace fetale (FCF), dar nu trebuie scpat din vedere c schimbrile frecvenei cardiace fetale au la baz cauze multiple i diverse multe dintre ele neavnd nimic n comun cu carena n O2. Cel mai adesea schimbarea FCF face parte din reaciile de adaptare ale ftului la modificri normale din ambientul su. FCF-urile n situaii fiziologice depind i de cele patru stri comportamentale: 1F - stare de somn linitit n care micrile corpului (MC) sunt absente, micrile globilor oculari (MO) sunt absente iar cardiotocografic nu se constat variabilitatea pe termen lung a FCF. Starea 2F de somn agitat n care MC sunt incidentale, MO sunt prezente iar FCF-ul este fr o variabilitate important. Starea 3F de veghe linitit n care MC sunt periodice, MO sunt prezente iar NST este reactiv. Starea 4F de veghe activ cu micri active, MO prezente i FCF cu o mare variabilitate. Alte cauze ale modificrilor FCF sunt: - modificri ale fluxului hematic placentar; - hipoxia; - creterea temperaturii; - medicamentele. Travaliul poate fi considerat ca un stress care testeaz n permanen capacitatea de adaptare cardio vascular. Factorii principali sunt stressul i presiunea mecanic cauzate de contracia uterin care conduce la diminuarea fluxului hematic placentar. n prima faz a contraciei uterine are loc o compresiune a placentei, moment n care se transfer la ft circa 250 ml snge crescnd astfel presiunea intravascular. Deoarece cordul trebuie s pompeze o mai mare cantitate de snge crete FCF. Creterea n continuare a presiunii intrauterine determin o compresiune a venei ombilicale care va opri fluxul sanguin de la placent la ft provocnd o reducere a volumului hematic care se ntoarce la cord. Avnd o cantitate mai mic de pompat cordul se adapteaz rapid printr-o scdere a FCF. n aceast situaie sngele fetal este sechestrat n masa placentar. Cnd presiunea uterin scade fluxul prin vena ombilical se reia rapid, o nou cantitate de snge este mpins spre cord ceea ce va determina creterea FCF. n situaia unei contracii uterine prelungite sunt comprimate i arterele ombilicale, fapt ce va determina o cretere a presiunii intravasculare fetale cu activarea baroreceptorilor i apariia unei bradicardii prelungite. Odat cu ncetarea contraciei frecvena se ntoarce la normal. Contraciile uterine de intensitate i frecven mare pot determina reducerea aportului de O2 n esuturi inducerea acidozei ceea ce va activa chemoreceptorii fapt ce determin apariia deceleiilor dup apogeul contraciei uterine. Cnd hipoxia e cronic, n travaliu poate aprea asfixia, situaie n care este posibil ca SNC s fie afectat respectiv s aib o capacitate de control i reacie redus, FCF-ul i va pierde att reactivitatea ct i variabilitatea pe termen scurt. Pe CTG vom avea traseul sinusoidal fapt ce indic o suferin fetal major preterminal. Introducerea cardiotocografiei ca mijloc de monitorizare fetal a avut ca scop identificarea feilor cu asfixie n timpul naterii, diagnosticul bazndu-se pe modificrile frecvenei cordului fetal, dar aa cum am mai artat modificrile FCF adesea nu sunt secundare hipoxiei, fapt ce a dus la creterea interveniilor obstetricale datorit unor interpretri eronate ale traseului CTG sau dimpotriv prin nerecunoaterea traseelor patologice la temporizarea unor intervenii, rezultatul fiind noi nscui cu asfixie grav. Astzi este unanim acceptat faptul c nregistrarea CTG este foarte util pentru a identifica o stare de normalitate fetal dar nu ne poate furniza informaii asupra gravitii stressului hipoxic.
141

Supravegherea prenatal

Pentru a obine o ameliorare a diagnosticului n anii 70 Saling a introdus studiul pH-ului sanguin fetal, snge obinut din scalpul fetal, tehnic invaziv i nu lipsit de incidente sau accidente (abcces al scalpului, hemoragie fetal). Investigaia se utilizeaz n situaia de membrane rupte, o dilataie de minimum 3 cm sub control amnioscopic. Interpretarea rezultatelor se face pornind de la urmtoarele premize: - PCO2 n travaliu are valori stabile inclusiv n cursul eforturilor expulzive materne; - PaO2 fetal este ntotdeauna inferior celui matern; - Deficitul de baze poate agrava mai ales n faza de expulzie reflectnd o hipoxie fetal sau o acidoz matern transmis; - pH-ul sngelului fetal are valori relativ constante pn n momentul depirii capacitii sistemelor de tampon fetale; - se consider un ft n preacidoz la un pH cuprins ntre 7,20 i 7,25 i n acidoz la un pH sub 7,20; Un pH sub 7,20 trebuie ns reconfirmat printr-o nou examinare. Pentru a lua ns o decizie va trebui fcut diferena ntre o acidoz matern transmis ftului i o acidoz metabolic fetal real. n aceste circumstane, n ultimii ani se prefer utilizarea asocierii studiului traseului CTG cu studiul EKG-ului fetal i al pulsoximetriei fetale, metode mai puin invazive i mai fidele n aprecierea suferinei fetale. Traseul EKG fetal ne va da informaii despre funcia miocardic i indirect despre condiiile cerebrale fetale. Analiza se bazeaz pe studierea modificrilor undei ST de pe complexul EKG. Complexul EKG se obine cu ajutorul unui electrod fixat pe scalpul fetal acesta fiind format din unda P corespunztoare contraciei arteriale, complexul QRS corespunztor contraciei ventriculare i unda T care corespunde regenerrilor potenialelor de membran ale celulei miocardice cnd inima se pregtete pentru btaia succesiv. Aparatele moderne analizeaz computerizat intervalul R R cu evaluarea schimbrilor n intervalul ST. Raportul dintre nlimea undei T i mrimea complexului QRS este n msur de a ne furniza date despre schimbrile n structura undei T. Trebuie menionat c acest raport este constant i are valoarea de 0,09. Creterea episodic a acestui raport ne indic utilizarea la nivelul miocardului pentru obinerea de energie a metabolismului anaerob. Simpla studiere a nscrierii grafice a undei T ne poate furniza informaii foarte importante. Aspectul normal al undei T indic un bilan energetic pozitiv n situaia unui metabolism aerob, un echilibru energetic negativ determin modificarea undei T n sensul c intervalul ST devine bifazic. Au fost descrise trei tipuri de ST bifazic: Gradul I care se caracterizeaz printr-un ST negativ, ntreg complexul aflndu-se deasupra liniei de baz. Gradul II cnd un segment ST negativ coboar sub linia de baz. Gradul III cnd tot segmentul ST este sub linia de baz. Gradul I reprezint doar un semnal de alarm, modificarea putnd fi datorat i faptului c ftul nu a avut timp s reacioneze la stress. Gradul II i III pot fi considerate semne de alarm grave, avnd ca substrat epuizarea rezervelor energetice fetale. Un alt aspect particular al undei T este creterea n nlime aceast cretere fiind datorat punerii n funciune a metabolismului anaerob la nivelul fibrei miocardice, proces ce nseamn o glicogenoliz marcat cu eliberare de ioni de potasiu i acid lactic. Cu ct glicogenoliza este mai accentuat cu att crete nlimea undei T. Chiar dac acest aspect EKG indic un echilibru energetic, creterea raportului T / QRS cu mai mult de 5 uniti pe o durat mai lung de 10 minute indic suferin fetal i necesitatea extragerii ftului. Pulsoximetria fetal - este poate metoda cea mai fidel n depistarea suferinei cerebrale fetale n travaliul. Aa cum am artat n prima parte a lucrrii mijloacele de aprare fetale i caracteristicile specifice ale hematiei fetale reprezint o protecie foarte eficient pentru evitarea suferinei fetale grave. Centralizarea circulaiei i curba de disociere a hemoglobinei deplasate spre stnga sunt cele mai importante elemente. Chiar i n situaia unei centralizri a circulaiei i a unui SaO2 de 30% ftul este nc n siguran.
142

Capitolul 12

Centralizarea circulaiei o putem obiectiva ecografic i astzi putem evalua i saturaia n oxigen a hemoglobinei fetale prin utilizarea unui pulsoximetru care se ataeaz capului fetal. Metoda este puin invaziv i const n introducerea unui senzor n cavitatea uterin, senzor ce este n contact intim cu regiunea temporo facial a ftului. Condiiile necesare sunt membranele rupte i o dilatare de cel puin 2 cm, evaluarea fcndu-se ns n strns relaie cu CTG. Senzorul introdus n cavitatea uterin emite 2 fascicole luminoase unul n spectru de rou iar cellalt n spectru de infrarou. Metoda se bazeaz pe capacitatea divers de absorbie a acestor fascicole luminoase, oxihemoglobina absorbind fascicolul infrarou, dezoxihemoglobina pe cel rou. Raportul obinut dintre cantitatea de oxihemoglobin i suma oxihemoglobin + dezoxihemoglobin ne va permite s obinem valoarea SaO2. O scderea a SaO2 sub 30% indic o hipoxie cerebral grav i deci necesitatea unei intervenii obstetricale de urgen. Rmne o singur ntrebare: care sunt indicaiile metodei? n acest sens Colegiul American de Obstetric i Ginecologie a mprit traseele CTG n trei clase: Clasa I un traseu de siguran n care nu gsim nici unul dintre criteriile pentru includerea n clasa II sau III. Clasa II sau de alarm cnd pe o nregistrare mai lung de 15 min. avem: 1. deceleraii tardive prezente la peste 50% din contracii. 2. traseu sinusoidal. 3. deceleraii variabile, una sau mai multe, ndeplinind urmtoarele condiii adiionale: - bradicardie < 100 bt/min cu o durat > de 60 secunde - ntoarcere lent la linia de baz - variabilitate pe termen lung < 5 bt/min - tahicardie > 160 bt/min. 4. deceleraii recurente prelungite (dou sau mai multe sub 70 bt/min. pentru mai mult de 90 sec.) 5. tahicardie > 160 bt/min. cu variabilitate < de 5 bt/min. mai mult de 60 min. 6. scdere persistent a variabilitii pe termen lung < 5 bt/min. pentru mai mult de 60 min. Clasa III traseu periculos de ru augur: deceleraii sub 70 bt/min mai mult de 7 min. Pulsoximetria este indicat n clasa II aducnd incontestabil elemente foarte importante pentru diagnostic. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Neilson JP.; Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000116. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Lilja H, Lindoff C, Mansson M, Martensson L, Olofsson P, Sundstrom A, Marsal K. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):534-8. Agence National d'Accreditation et d'Evaluation en Sante. [Indications for fetal heart rate monitoring during normal delivery (March 2002)] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Apr;32(2):183-6. French. Siristatidis C, Salamalekis E, Vitoratos N, Loghis C, Salloum J, Kassanos D, Panayotopoulos N, Creatsas G. Intrapartum Surveillance of IUGR Fetuses with Cardiotocography and Fetal Pulse Oximetry. Biol Neonate. 2003;83(3):162-5. Gagnon R, Van Den Hof M, Bly S, Farquharson D, Gagnon R, Lewthwaite B, Morin L, Salem S, Skoll A.The use of fetal Doppler in obstetrics.J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jul;25(7):601-14. Cholewa D, Kowalski T, Kaminski K. New methods of monitoring the fetus during labor--detection of intrapartum fetal hypoxia by electrocardiography, Ginekol Pol. 2002 Dec;73(12):1205-12. Review. Polish Noren H, Amer-Wahlin I, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, Marsal K, Olofsson P, Rosen KG. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):183-92. Frishman G. Preconceptional counseling and care: a unique window of opportunity. Med Health R I. 2003 Jan;86(1):16-8. Review. No abstract available.

143

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Capitolul 13

METODE DE SCREENING N DEPISTAREA ANOMALIILOR CONGENITALE


F.Stamatian, Tnde Kovacs

1.

DEFINIIA I OBIECTIVELE DIAGNOSTICULUI PRENATAL

Depistarea antenatal a anomaliilor embrio fetale (sindrom Down, trisomia 18, defectele de tub neural, sindrom Turner) se afl n interesul obstetricienilor nc de la nceputul secolului XX . Datorit progreselor din ultimii ani n domeniul geneticii medicale, FIV i n acelai timp perfecionrii metodelor de diagnostic, s-au creat oportuniti noi n cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei fetale, permind n prezent diagnosticul prenatal al majoritii defectelor congenitale [17]. Dac n urm cu doar civa ani termenul de diagnostic prenatal era sinonim cu cercetri citogenetice, n prezent termenul are un neles mult mai larg datorit accesabilitii fetale mult avansate. Definiia actual a diagnosticului prenatal se bazeaz pe conceptul de defect congenital, concept acceptat de OMS. Prin urmare, diagnosticul prenatal poate fi definit ca toate activitile perinatale care au ca obiectiv detectarea anomaliilor congenitale (anomalii morfologice, funcionale) i/sau detectarea prezenei unui agent care are potenialul de a induce anomalii[15]. Astfel, orice tip de anomalie sau perturbare n dezvoltarea embrio-fetal, defectele congenitale dismorfice, indiferent de origine (sporadic, motenit, multifactorial) i/sau modificarea materialului genetic (malformaii, disrupii, deformri sau displazii) pot fi ncadrate n aceast definiie. Pornind de la aceast premis obiectivele screeningului prenatal sunt: - eliminarea incertitudinii i totodat oferirea oportunitii de a decide asupra evoluiei sarcinii (aduce i un avantaj psihologic) - printr-un diagnostic precoce asigurarea unui tratament optim sarcinilor afectate - pregtirea echipei medicale pentru naterea unui copil afectat; asigurndu-se astfel o asisten optim la natere i un tratament postnatal adecvat. - pregtirea psihic a cuplului care este n faa unei sarcini cu risc, oferind o evaluare precoce a strii de sntate fetal [20]. Anomaliile congenitale apar n timpul dezvoltrii embrionare prin perturbarea unor mecanisme n timpul maturrii gameilor i/sau n timpul dezvoltrii fetale, cauznd diferite tipuri de anomalii n funcie de patogenie. Aceasta poate fi intern sau extern, familial sau sporadic, ereditar sau nonereditar, simpl sau multipl [21]. Clasificarea clinic a anomaliilor congenitale a. Malformaia este un defect structural primar ce afecteaz parial sau complet un anumit organ, aprut prin stoparea sau direcionarea greit a morfogenezei unui anumit esut sau organ[16,21]. b. Deformaia reprezint un defect structural determinat de aciunea forelor mecanice anormale asupra structurilor embriofetale, mai ales n ultima parte a sarcinii. Deformaia are un prognostic bun, riscul de recuren este sczut[16, 21]. c. Disrupia este un defect structural aprut ca urmare a interferrii factorilor externi, de tipul ischemiei sau traumatismelor mecanice, cu procesul normal de morfogenez[16, 21].
144

A.

Capitolul 13

d. Displazia reprezint organizarea anormal a celulelor n esuturi[16,21]. e. Sindromul reprezint anomalii multiple (malformaii, disrupii, deformri sau displazie), care afecteaz multiple arii de dezvoltare [16, 21]. B. Clasificarea etiologic a anomaliilor congenitale a. Anomalii determinate de factori genetici Factorii genetici pot fi cele mai importante cauze a anomaliilor congenitale. Din punct de vedere numeric acestia sunt responsabili de aproximativ 1/3 din numrul total de cazuri, i 85% din anomaliile cu etiologie cunoscut [16, 21]. Anomaliile cromozomiale pot fi mprite n trei categorii principale: 1. anomalii numerice (sau aneuploidii) n care numrul cromozomilor este fie mai mare, fie mai mic dect 46; 2. anomalii structurale n care materialul cromozomial este n minus, n plus, sau rearanjat pot afecta unul sau mai muli cromozomi; 3. mozaicism n care dou sau mai multe linii celulare diferite citogenetic sunt prezente la acelai individ [16, 21]. 1. Anomalii numerice Anomaliile numerice rezult n urma fenomenului de nondisjuncie (distribuia inegal a cromozomilor n cursul diviziunii celulare), ce poate surveni n cursul meiozei sau mitozei. Cele mai frecvente anomalii numerice sunt trisomiile, respectiv prezena unui cromozom supranumerar. Majoritatea trisomiilor autosomale sunt depistate la feii rezultai din avorturile spontane ceea ce sugereaz c acest tip de dezechilibru genetic este incompatibil cu o dezvoltare normal. Cele mai frecvente i bine studiate trisomii sunt trisomiile 21, 13 i 18. Monosomiile (absena unuia din cromozomii unei perechi) sunt mult mai rare n practic, majoritate fiind letale nc din perioada embriogenezei precoce. Majoritatea anomaliilor cromozomilor sexuali sunt de natur numric. Cele mai frecvent ntlnite sunt: sindromul Klinefelter, sindromul Turner, genotipul XYY i trisomia X. Monosemia X sau sindromul Turner reprezint cea mai comun aberaie citogenetic identificat n avorturile spontane[16,21]. 2. Anomalii structurale Deleia se caracterizeaz prin pierderea de material genetic de la nivelul unui cromozom. n funcie de localizare, deleiile pot fi terminale sau interstiiale. Ca mecanism de apariie, deleiile pot surveni spontan, sau ca rezultat al distribuiei meiotice, a unei rearanjri de material genetic motenit. Variaiile fenotipice sunt largi, n funcie de cantitatea de material genetic pierdut. Dintre sindroamele mai cunoscute citm sindromul Wolf Hirschorn (del 4 p) i sindromul cri du chat (del 5 p) [16, 21]. Translocaia survine prin clivri la nivelul a doi cromozomi diferii cu schimbul materialului genetic ntre cei doi. Translocaiile robertsoniene survin atunci cnd punctul de clivare este la nivelul centromerului a doi cromozomi acrocentrici, n final rezultnd un mic fragment centric ce se pierde n diviziunea celular i un nou cromozom metacentric. Dac o astfel de anomalie structural afecteaz cromozomul 21 (14q21q) i (21q22q) exist un risc semnificativ de trisomie 21 prin translocaie. Translocaiile reciproce echilibrate nu se asociaz cu pierderea de material genetic, iar purttorii nu vor prezenta anomalii fenotipice. Rearanjrile cromozomiale neechilibrate vor avea ns expresii clinice variate, de la oprirea n evoluie n perioada embrionar, pn la anomalii minime de dezvoltare [16, 21].
145

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Cromozomii inelari rezult prin deleia segmentelor terminale ale aceluiai cromozom, cu fuziunea celor 2 capete. Semnificaia clinic depinde de cantitatea i importana materialului genetic pierdut [16, 21]. Inversiunea cromozomial rezult din clivarea i realipirea unui fragment cromozomial ntors cu 180 n timpul interfazei. Inversiunea poate afecta centrometrul (pericentric) sau poate surveni distal de centromer (paracentric). Expresia clinic a acestor aberaii structurale o reprezint gameii neviabili sau anormali [16,21]. Anomalii monogenice (Single-Gene Defects) reprezint o form particular de anomalii structurale i provoac afeciuni ce se caracterizeaz prin modul de transmitere mendelian, determinnd anomalii fenotipice la 1% din totalul nou-nscuilor. Prevalena acestora n populaie este ns mult mai mare, multe dintre aceste afeciuni devenind manifeste la vrste mai naintate sau deloc. Pn n prezent au fost identificate i catalogate cca 4.000 de astfel de anomalii. n funcie de modul de transmitere, acestea pot fi clasificate n: autosomal dominante, autosomal recesive i legate de cromozomii sexuali (sex-linked). Transmiterea autosomal dominant; gena mutant i produce efectele, fiind prezent ntr-o singur copie gen dominant. Transmiterea se face din generaie n generaie, n linie direct aa-zisa transmitere vertical. Transmiterea autosomal recesiv. Boala are exprimare clinic doar dac sunt prezente dou copii ale genei mutante, cte una la fiecare printe. Individul afectat este homozigot, iar prinii purttori ai genei mutante heterozigoi. Transmiterea legat de cromozomii sexuali. Este vorba de anomalii ale cromozomului X. Se clasific n dominante, recesive i sindromul cromozomului X fragil [16,21]. 3. Mozaicism Aceast entitate genetic este expresia prezenei a dou sau mai multe linii celulare citogenetic distincte. Survine prin nondisjuncie n cursul diviziunii precoce a zigotului. Mozaicismul poate afecta placenta, ftul sau ambele[16,21]. Anomalii determinate de factorii de mediu Cu toate c embrionul uman este bine protejat n uter, anumii factori de mediu interfereaz cu procesul normal de dezvoltare embriofetal, consecutiv expunerii materne la elementele nocive. n perioadele de difereniere rapid embrionul este cel mai susceptibil la aciunea factorilor teratogeni, cei mai importani fiind [16, 21]: - substanele toxice ; - medicamente; - substane chimice din mediu; - radiaii; - infeci - factori materni; - factori mecanici. c. Anomalii cu etiologie multifactorial Majoritatea anomaliilor congenitale au o distribuie familial explicabil doar prin mecanismul ereditii multifactoriale. Acesta poate fi reprezentat printr-un model n care susceptibilitatea la o anumit anomalie este o variabil continu condiionat de interaciunea complex factori genetici-factori de mediu. Cele mai multe anomalii apar izolat, ca anomalii majore unice, dar pot face parte i din fenotipul sindroamelor plurimalformative determinate de boli monogenice, aberaii cromozomiale, etc. [16, 21]. b.

146

Capitolul 13

d.

Anomalii cu etiologie necunoscut 50-60% din numrul total al anomaliilor congenitale au o cauz neprecizat. Frecvena i etiologia defectelor congenitale

2.

Afeciunile congenitale reprezint o cauz major de mortalitate infantil, fiind responsabile pentru 20% din decesele infantile n rile industrializate. Anomaliile structurale majore afecteaz aproximativ 3% din nou-nscuii vii, diagnosticarea lor postnatal crescnd incidena la 6% la copii de 2 ani, la 8% la copii de 5 ani. Dei n majoritatea anomaliilor congenitale (50-60 %) etiologia rmne necunoscut, n apariia lor sunt incriminai factorii genetici responsabili de 13-15% din cazuri i factori de mediu, responsabili de 710% din cazuri. Este recunoscut faptul c n peste 50% produii de concepie sunt avortai spontan nainte de confirmarea sarcinii (avort menstrual) iar aproximativ 15% sunt avortai spontan n primul trimestru de sarcin. Aproximativ 50% din aceste avorturi spontane se datoreaz aberaiilor cromozomiale. n avorturile spontane din trimestrul II frecvena anomaliilor cromozomiale este de 20-30%. Dac lum n calcul i numrul mare al nou-nscuilor mori (peste 28 de sptmni) aceast valoare este mult mai mare [19]. 3. Screeningul defectelor congenitale

Dezvoltarea exploziv n ultimii ani a screeningului prenatal a marcat profund medicina perinatal. Pentru numeroase anomalii depistarea precoce crete ansa de recuperare a ftului, permite efectuarea unor terapii intrauterine iar n cazurile severe permite terminarea selectiv a sarcinii. Testele aplicate pacienilor pot fi: - teste de depistare (depistarea mbolnvirii); - teste de diagnostic (clarificarea etilogiei unei mbolnviri); - teste de verificare a tratamentului (evaluarea rspunsului la tratament, verificarea eficienei unei terapii) [15, 23, 24]. Diferenele dintre testele de depistare i testele de diagnostic sunt reprezentate n Tabelul 13.1. Tabelul 13.1[15]:
Test screening inta populaional Scop Aplicare la nivel Constituie baza unui tratament Precizie Pre de cost Persoane (aparent) sntoase Depistarea bolii Populaional Nu Redus Sczut Test de diagnostic Persoane bolnave Diagnosticarea cazului Individual Da Mare Crescut

Criteriile care justific aplicarea unui screening sunt: a. Criteriile referitoare la populaia pentru care se aplic testul (criterii de selecia populaiei). Populaia-int trebuie s prezinte un risc crescut de mbolnvire, i s poat asigura urmrirea n continuare a pacienilor cu test pozitiv [15, 23, 24]. b. Criteriile referitoare la boala pentru care se aplic testarea sunt: boal grav sau potenial grav, cu prevalen mare, care reprezint o problem de sntate public. Boala trebuie s fie cu istorie natural
147

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

cunoscut (perioad de laten lung), care beneficiaz de criterii precise de diagnostic, i pentru care exist tratament eficient, cu cost redus [15, 23, 24]. c. Criteriile de selecie a testului aplicat sunt: test sigur, cu sensibilitate i specificitate ridicat, uor de aplicat la numr mare de indivizi, acceptabil pentru populaie, cost redus i continuitate n depistare [15]. Parametrii de validitate pentru testul screening sunt: - sensibilitatea mare; - specificitatea ridicat; - valorile predictive (pozitiv i negativ) bune (la oprevalen sczut) [15, 23, 24]. Cu ani n urm screeningul prenatal s-a bazat exclusiv pe istoricul familial i semne clinice. Screeningurile bazate pe istoricul familial au fost relativ simple, dar majoritatea anomaliilor nu au fost depistate i avnd astfel rezultate minime pentru screeningul primar. n prezent istoricul familial are o corelaie nesemnificativ cu frecvena apariiei unor anomalii la o nou sarcin. Pe de alt parte semne clinice frecvent asociate cu feii malformai (polihidramnios) apar rar nainte de trimestrul II de sarcin, astfel nct diagnosticul stabilit la aceast vrst de sarcin este inoperant pentru o intervenie terapeutic. Programe de screening folosite n diagnosticul prenatal Nici unul din screeningurile prenatale existente nu poate detecta cu certitudine toi factorii de risc, sau toate tipurile de anomalii, ntruct numrul acestora este forte mare. n practic cinci tipuri de screening s-au dovedit eficiente n depistarea anomaliilor congenitale: - screening cromozomial - care n esen se bazeaz pe analiza grupului de vrst creia i aparine mama, pe antecedentele obstetricale dar i pe date ecografice i biochimice. - screening ecografic prin care pot fi detectate malformaiile severe incompatibile cu viaa extrauterin i unele defecte cromozomiale (trisomii). - screening biochimic care selecteaz cazurile cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale numerice sau structurale (malformaii ale SNC, digestive, trisomii). - screening imunologic care poate detecta infeciile asimptomatice sau poate identifica femeile cu risc de a fi infectate mai trziu n sarcin. - screeningul bolilor ereditare are ca i obiectiv identificarea indivizilor heterozigoi i a purttorilor asimptomatici [1;14]. Diferitele tipuri de screening se pot completa crescnd acurateea diagnostic. Astfel pentru screeningul defectelor de tub neural folosirea combinat a screeningului biochimic (AFP) i a celui ecografic asigur o inciden sczut a rezultatelor fals pozitive i fals negative. Pentru ca un test s poat fi utilizat n screening trebuie s mplineasc cinci condiii eseniale: 1. S fie simplu i uor aceast condiie de obicei este mplinit de toate tehnicile de examinare incluznd istoricul bolii, recoltare sangvin (pentru examinri biochimice i imunologice), examinarea ecografic (acum accesibil la toate centrele medicale). 2. S fie eficient, avnd o sensibilitate i specificitate ridicat. Testul ideal ar trebui s depisteze toate anomaliile congenitale cauzale (sensibilitate 100%) i ar trebui s fie negativ n cazul sarcinilor normale (specificitate 100%). Clinicianul ar trebui s fie sigur c n urma unui rezultat pozitiv ftul este sigur afectat (valoare predictiv pozitiv 100%), iar faa unui test negativ ftul este sntos (valoare predictiv negativ 100%). Pn n prezent nu exist un asemenea test. 3. S fie profitabil relaia cost-beneficiu s fie optim. 4. S fie fr efecte secundare asupra ftului i mamei. 5. S fie confortabil neagresiv i fr durere pe ct se poate [15, 23, 24].

148

Capitolul 13

Rezultatele unui program de screening depind n primul rnd de pragul de decizie, care afecteaz att specificitatea ct i sensibilitatea, precum i prevalena care condiioneaz valoarea predictiv. Orice screening este un compromis ntre sensibilitate i specificitate, motiv pentru care este esenial stabilirea pragului de decizie, valoare care separ rezultatele normale (negative) de cele patologice (pozitive). Cnd pragul de decizie este la limita inferioar un numr mai mare din persoanele afectate vor fi depistate (sensibilitate crescut), dar n acelai timp numrul de indivizi sntoi detectai ca bolnavi va fi mai mare (specificitate sczut). Cnd pragul de decizie este la limita superioar vom avea o sensibilitate sczut i o specificitate crescut. n mod obinuit o sensibilitate crescut se va asocia cu o specificitate sczut, condiie care poate fi acceptat i n situaii particulare inndu-se cont de gravitatea defectului, prognosticul su, calitatea testelor de diagnosic, etc[15, 23, 24]. n general alegerea punctului de decizie depinde de: 1. Severitatea i gravitatea defectelor. Pentru detectarea unei boli grave care poate fi tratat ntr-un mod satisfctor, fr riscuri este foarte important ca sensibilitatea s fie maxim. Specificitatea va fi de o importan mai mare cnd boala este mai puin grav sau netratabil i n special cnd un rezultat fals pozitiv poate provoca consecine medicale, economice i psihologice severe. 2. Disponibilitatea unor teste de linia a doua. Acest al doilea test, tot neinvaziv, completeaz primul. Astfel de exemplu este screeningul AFP din serul matern care are o sensibilitate ridicat i o specificitate sczut n detectarea defectelor de tub neural i astfel testul trebuie completat de un test cu specificitate ridicat cum ar fi ecografia. 3. Testele diagnostice invazive, care implic diferite riscuri, trebuie s fie fcute doar dac testul screening este pozitiv. Medicii trebuie s-i informeze pacienii despre semnificaia unui test screening prenatal, aceasta fiind diferit de un test de diagnostic. Testele diagnostice trebuie fcute doar cnd anumii factori de risc sau anumite semne sunt prezente sugernd existena unui defect congenital. n general, programele sunt mai eficiente dac populaia interesat e adecvat informat, de preferin de la nceput, naintea apariiei unei sarcini, permind astfel detectarea unor boli ereditare.

Screeningul anomaliilor congenitale


Aplicarea pe scar larg (la toate gravidele) a unor teste diagnostice (amniocentez, cordocentez, biopsie de vilozitate corial) pentru determinarea anomaliilor genetice este nerealist att prin prisma riscurilor pe care o investigaie invaziv le presupune ct i a costurilor. Din acest motiv doar gravidele cu risc crescut de a avea un ft malformat beneficiaz de aceste metode de diagnostic prenatal. Selectarea gravidelor cu risc de patologie malformativ fetal se face la ora actual att pe baza screeningului clinic criteriile principale fiind vrsta matern, antecedentele obstetricale, cele personale patologice sau expunerea la factori teratogeni (medicamente, substane troxice, infecii, factori mecanici) ct i pe baza unor indicatori biofizici i biochimici, [14, 22]. Vrsta mamei. Vrsta mamei joac un rol esenial n apariia aneuploidiilor fetale. O sarcin la care vrsta mamei este peste 35 de ani are un risc crescut de a se asocia cu urmtoarele anomalii cromosomiale: 47, +21; 47, +18; 47,+13; 47, XXX. Dac la 35 ani frecvena trisomiei 21 depistat prin amniocentez este de 0,35% ea ajunge la 3,24% la 43 de ani [14, 25]. 1.

149

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Antecedente cu fei sau nou nscui cu anomalii cromosomiale Toate studiile publicate n literatur arat c riscul de recuren a trisomiilor autosomale este sczut cu excepia unor familii foarte rare n care exist din punct de vedere genealogic anomalii cromozomiale. n cadrul studiului European Collaborative Study s-a constatat o medie de recuren a anomaliilor cromozomiale fetale depistate prin amniocentez de 1,4%, iar prin biopsie de vilozitate corial de 1% [26]. Anomalii cromozomiale prezente la unul din prini n acest grup de ncadreaz translocaiile reciproce, translocaiile robertsoniene i inversiile. Aproximativ 1 persoan din 400 este purttor, ceea ce nseamn c un cuplu din 200 prezint riscul de a avea un ft afectat. Dintre cuplurile cu risc mai puin de 5% cer diagnosticul prenatal. Riscul de a dezvolta o anomalie cromozomial atunci cnd exist unul din prini afectat/purttor este mult mai mare dect riscul pe care l prezint vrsta avansat a mamei. Riscul anomaliei cromozomiale depistate prin amniocentez n trimestrul II este de 8,5%, respectiv de 13,3%.n trimestru I prin biopsie de vilozitate corial [21,26] 4. Coexistena unor patologii materne sau a unor foactori externi cu potenial teratogen Este de notorietate asocierea dintre diabetul zaharat neechilibrat metabolic i malformaiile fetale. n egal msur warfarina, anticonvulsivantele, citostaticele sau unele antibiotice pot interfera cu embriogeneza sau organogeneza. Anamneza va trebui s rein i eventuale expuneri la substane toxice, precum i diferite agresiuni microbiologice [20,21]. 5. 3.

2.

ntrziere de cretere intrauterin Frecvena hipotrofiilor fetale asociate cu cariotip anomal este de aproximatic 10%. n cazul n care hipotrofia este asociat cu alte malformaii fetale diagnosticate ecografic acest asociere o vom gsi n 26% din cazuri. [14, 21, 22].

Screeningul ecografic
1. Screeningul ecografic malformaiilor Examinarea ecografic este astzi o component de baz a practicii obstericale, i acesta i datorit faptului c nu exit dovezi despre existena unor efecte fizice nedorite. Sensibilitatea (fals negativele) i specificitatea (fals pozitivele) ecografiei pentru detectarea anomaliilor fetale depind n principal de experiena examinatorului i de calitatea echipamentului folosit [17, 22]. De obicei trei examinri ecografice sunt recomandate ca test de diagnostic pentru anumite anomalii, dar exist opinii diferite referitoare la utilizarea ei ca metod de screening primar, eficiena real n detectarea anomaliilor i condiiile specifice n care ar trebui utilizate ca practic de rutin [22]. n populaiile cu risc crescut (prevalen peste 20%) utilizarea ecografiei pentru diagnosticul anumitor malformaii este coroborat cu o excelent sensibilitate (de la 89-99%) i specificitate (de la 99% la 100%), chiar dac excludem malformaiile cardiovasculare care au cea mai mare prevalen. n literatura de specialitate gsim foarte rar referiri la screeninguri pentru anomalii congenitale n populaiile cu risc sczut. ntr-un studiu multicentric Belgian Multicentric Study [27] (1991) pe o durat de 5 ani au fost urmrite 16072 de femei nsrcinate crora li s-a fcut cel puin o examinare ecografic. Au fost detectate numai 2,8% din anomaliile structurale. A rezultat o sensibilitate de 40,4% i o specificitate de 99,9%. Studiul colii belgiene este de o importan deosebit datorit metodologiei riguroase, eantionului mare de studiu i analizei critice a rezultatelor, care au inclus i o comparaie cu alte loturi. Aparent sensibilitatea poate fi
150

Capitolul 13

crescut la aproape 70% acordndu-se mai mult atenie anomaliilor cardiace i unei mai bune instruiri a examinatorilor. Chiar i cnd este confirmat faptul c beneficiile sunt mai mari dect costurile, rolul ecografiei de rutin i validitatea sa ca test screening pentru malformaiile fetale n populaa general, rmne un subiect controversat. Principalul obiectiv este clarificarea aspectului cost eficien printr-o metod riguros tiinific. Nivele de examen ecografic Deoarece pn n prezent s-a demonstrat c nivelul de experien a examinatorului i calitatea echipamentului utilizat sunt n relaie direct cu rezultatele obinute prin screeningul ecografic se recomand s se stabileasc nivele de calitate pentru examinare. Astfel sunt recunoscute n mod obinuit trei nivele. Nivelul I va efectua o manoper simpl prin care va aprecia: inspecia general a anatomiei fetale, vrsta gestaional prin biometrie, volumul lichidului amniotic, numrul feilor, viabilitatea i poziia fetal. Examinarea poate fi efectuat n ambulator i la nivelul spitalelor mici orneti [22, 28]. Nivelul II presupune specialiti care cunosc foarte bine anatomia fetal. Ei trebuie s fie familiarizai cu aspectele patologice ale diagnosticului prenatal. Screeningul anomaliilor fetale trebuie s fie realizat la nivelul II pe baza unor formulare standard. Numrul i complexitatea structurilor anatomice investigate depind foarte mult de regulile fiecrui serviciu de screening. Momentul optim pentru screeningul malformaiilor severe, care d posibilitatea pacientei s opteze pentru o ntrerupere de sarcin, este ntre 1820 SA. n ultima vreme se utilizeaz ecografia de la sfritul trimestrului I, ceea ce nu exclude ns pe cea de 18-21 SA. n cazul detectarea unor anomalii care necesit investigaii suplimentare pacienta este ndrumat ctre o unitate de nivelul III.[22,28] Nivelul III . Examinarea este efectuat de un ecografist cu o mare experien n tehnica ecografic, i n diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale. Activitatea se desfoar integrat ntr-un Centru de Diagnostic Prenatal care ofer ecografistului posibilitatea de a colabora cu: genetician, cardiolog, neonatolog, pediatru, chirurg pediatric etc. Nivelul III de ecografie implic i ecografia intervenional respectiv coriocentez, amniocentez, cordocentez, tehnici invazive ce impun colaborarea cu servicii de genetic, de biologie celular, laboratoare de biochimie performante [14,17, 22, 28].

Gravid Fr risc Cu risc crescut

Ecografie de nivelul I

Ecografia de la 18-20 sptmni

Ecografie de nivelul II

Ecografie de nivelul III [28]

Un studiu francez, n care au fost incluse 8.000 de gravide la care s-a detectat ecografic o malformaie i la care s-au efectuat cariotipul, confirm importana ecografiei n depistarea anomaliilor congenitale. Urmtorul tabel reprezint relaia ntre malformaiile congenitale depistate ecografic i cariotipul fetal.
151

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Tabelul 13.2 [French Collaborative Study 1985/1989]:


Diagnosticul ecografic Malformaie unic Malformaie multipl Oligohidramnios ICIU IUGR i oligoamnios TOTAL Nr. de gravide 4362 1242 1142 702 527 7978 Nr. de anomalii cromozomiale 458 325 40 37 39 899 Procentul anomaliilor cromozomiale 10,5 26,2 3,5 5,2 7,5 11,3

2. Screeningul ecografic al cromozomopatiilor Ideal orice suspiciune ecografic de malformaie fetal trebuie s fie urmat de investigarea cariotipului fetal. Aceast regul se aplic n mod special la acele cazuri unde se tie clar c malformaia este frecvent asociat cu anomalii cromozomiale (omfalocel, atrezie duodenal, higroma chistic, etc.) Incidena cromozomopatiilor este ntre 10-14% la malformaiile unice, crete la 26% cnd sunt detectate prin ecografie malformaii multiple. Mai mult cnd se asociaz cu insuficien de cretere intrauterin rata cromozomopatiilor crete la 17,6% pentru malformaiile unice i la 47,1% pentru malformaiile multiple[17; 22; 37]. n ultimii 15 ani cercettorii au ncercat s studieze rezultatele ecografiei utilizate ca screening n cromozomopatii pentru a defini grupurile de risc independent de vrst, antecedente sau condiii de via [29]. Unii dintre aceti markeri ecografici sunt de tip biometric (insuficien de cretere intrauterina de tip I, hipo- i hipertelorism, femur scurt, edem nuchal, etc.), alii se refer la trsturile faciale ale ftului (micrognaie, cheilo-gnato-palatoschizis, absena osului nazal i urechi jos inserate) sau la structura minii (polidactilie, clinodactilie, hipoplazia degetului 5). Ali markeri care pot sugera trisomie sunt: pielectazie, reducerea diametrului transversal al cerebelului, intestin hiperecogen, focare hiperecogene intracardiace [37]. n prezent nu exist un consens asupra valorii fiecrui marker. Unii markeri apar foarte trziu n sarcin iar despre alii nu exist evidene statistice privind utilitatea n populaiile cu risc sczut, chiar dac sau dovedit eficiente ntr-o oarecare msur n populaiile cu risc crescut [8; 9; 17; 22; 29].

Screeningul ecografic n trimestrul I Este bine cunoscut faptul c ecografia de trimestrul I are un rol deosebit n stabilrea vrsei gestaionale. n acelai timp ea permite i diagnostuicul sarcinilor multiple i evaluarea corect a corionicitii. Folosind sonda transvaginal la 12-13 sptmni putem vizualiza majoritatea structurilor anatomice, dar dignosticul de certitudine al unei anomalii se face doar n trimestrul II. [8; 9; 30; 31; 32;37] Introducerea ecografiei transvaginale, respectiv mbuntirea frecvenei de examinare n cazul ecografiei transabdominale a permis detectarea percoce a unor anomalii la vrste gestaionale mici. Intervalul optim pentru detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru este ntre 11-14 sptmni. n 1992, a fost observat pentru prima dat o asociere ntre acumularea de lichid subtegumentar (edem nuchal) i apariia trisomiilor n special sindromul Down, iar peste numai 2 ani a fost descris un nou screening pentru trisomii care s-a bazat pe msurarea edemului nuchal, corelat cu vrsta matern. Rata de detectare a sindromului Down prin acest metod este de 77 %, iar rata fals pozitiv de 2-5% [31; 32;37] Msurarea edemului nuchal depinde n mare msur de experiena examinatorului i respectiv de echipamentul folosit. Criteriile standard pentru msurarea edemului nuchal sunt: - LCP cuprins ntre 45-84 mm, la o sarcin de 11-14 sptmni. - O seciune sagital corespunztoare prin ft foarte corect care s permit msurarea
152

Capitolul 13

poziia ftului trebuie s fie neutr (trebuie evitat flexia sau hiperextensia) distincie clar ntre pielea fetal i amnios se msoar distana ntre pielea cervical i esutul moale ce acoper coloana cervical. trebuie evitat includerea cordonului n msurtori, dac acesta este n jurul gtului [33].

Fig.13.1: Edem nuchal

Creterea edemului nuchal poate fi un semn de apel nu numai pentru sindromul Down ci i pentru alte aneuploidii cum ar fi troisomia 13, 18 i monosomia X (Turner) [22; 37]. Modificrile hemodinamice precoce pot fi de asemenea un semn apel pentru aneuploidii. Apare o cretere a BCF urilor n trisomia 13 i monosomia X, indicele de pulsatilitate la nivelul cordonului ombilical este crescut n trisomia 18 i 13, iar indicel de pulsalititate la nivelul ductului venos este crescut n toate trisomiile. n predicia prenatal precoce a sindromului Down, doar ductul venos ne poate fi de folos. Rata de depistare a feilor cu sindrom Down pe baza modificrilor fluxului din ductul venos este asemntoare cu rata detectrii acestora prin msurarea edemului nuchal, dar introducerea ei n screening este destul de dificil datorit complexitii lui. Astfel, studiul ductului venos este folosit ca screening de linia a doua, pentru reducerea ratei de fals pozitive, necesitnd completarea ei i cu alte examinri [22]. Screeningul ecografic n trimestrul II Depistarea ecografic a malformaiilor fetale n trimestrul II respectiv rata fals pozitiv raportat de diveri autori este foarte diferit. Tabelul 13.3:
Autor Rosendahl & Kivenen (Finlanda) [34] Shirley et al. (UK) [35] Luck (UK) [36] An 1989 1992 1992 Nr. 9 012 6 183 8 523 Vrsta gestaional < 24 19 19 Sensibilitatea 58.1% 73 85 Specificitatea 99.9% 99.98% 99

153

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Explicaia pentru aceast diferen ar fi: - experiena i ndemnarea examinatorului - vrsta gestaional la care s-a efectuat examinarea (dup 18 sptmni toate structurile anatomce fetale pot fi uor vizualizate) - complexitatea anomaliei. Defectele structurale reprezint un risc crescut pentru aneuploidii. Mai mult dect att, unele modificri subtile ale morfologiei fetale pot fi asociate cu aneuploidii, ele au primit denumirea de markeri ecografici [17; 22;37]. Primul marker ecografic descris, care se asociaz cu sindromul Down a fost femurul scurt, pe baza cruia se pot identifica aproximativ 65% din cazuri, astzi fiind descrise peste 100 de markeri ecografici cum ar fi: pielectazie renal bilateral, femur i humerus scurt, chist de plex coroid, arter ombilical unic, intestin hiperecogen, polidactilie, etc [17; 22; 37]. Ace;ti markeri ecografici le putem gsii n aproape toate aneuploidiile [18]. Intervalul optim pentru efectuarea screenigului de trimestrul II ar fi ntre 18-20 de sptmni, cnd toate structurile sunt bine vizualizabile. Examinarea trebuie efectuat pe baza unui protocol bine stabilit, n care s fie incluse verifiarea fiecrei structuri fetale [22]. n ceea ce privete rata depistrii anomaliilor, n cazul malformaiilor cranio spinale anencefalia este detectat 100%, restul anomaliilor avnd o rat mai sczut (80%). Recunoaterea semnului lmii sau bananei n spina bifid a crescut rata depistrii acestei anomalii, ns metodele biochimice sunt mai fiabile n depistarea ei. Anomaliile cardiovasculare, dei frecvente sunt rar depistate antenatal (50%) Screeningul ecografic n trimestrul III Examinarea ecografic n trimestrul III joac un rol deosebit n detectarea hipotrofiei fetale i apariia unor malformaii structurale tardive (atrezie duodenal su esofagian, hidronefroz, acondrodisplazia, hernie difragmatic). O hipotrofie fetal depistat n trimestrul II este n 10% din cazuri asociat cu o anomalie cromozomial [22].

Screeningul biochimic
1. Screeningul biochimic pentru defecte structurale A fost confirmat o corelaie linear ntre valorile nalte a AFP serice materne i unele anomalii fetale structurale. Aceast corelaie care la nceput s-a crezut ca este doar pentru defectele de tub neural n prezent a fost confirmat i pentru alte defecte congenitale[1; 22]. Situaiile asociate cu nivele crescute ale AFP din serul matern 1. Defectele de tub neural (anencefalie, spina bifid, etc). n toate cazurile nivelele crescute AFP n serul matern sunt nsoite i de nivele crescute de AFP n lichidul amniotic, consecin a transusdrii lichidului din esutul neural expus. 2. Expunerea altor structuri fetale la lichidul amniotic: defectele de perete abdominal, teratom sacrococcigian, higroma chistic, defectel ale tegumentului. 3. Obstrucii gastro-intestinale nalte. 4. Anomalii renale 5. Adenomatoze pulmonare 6. Unele anomalii cromozomiale 7. Calcularea incorect a vrstei sarcinii este cea mai frecvent cauz a rezultatelor fals pozitive.
154

Capitolul 13

8. Sarcinile multiple sunt rspunztoare de aproximativ 10% din valorile ridicate AFP din programele de screening, dar o valoare crescut a AFP n serul matern n asociere cu o sarcin multipl poate avea i o cauz patologic. Incidena defectului de tub neural la sarcinile gemelare este semnificativ mai mare (pn la de 20 de ori) fa de sarcinile unice [20; 38; 39;40]. Programe de screening biochimic n mai multe ri au fost introduse programele screening biochimic, respectiv determinarea de rutin la toate sarcinile a mai multor parametri biochimici n serul matern: n special AFP, eventual asociat cu beta HCG, asociate sau nu cu estriolul seric (screening triplu). Un asemenea program permite screeningul biochimic simultan pentru aneuploidii i defecte de tub neural. Pentru ca aceste programe s fie eficiente este necesar: 1. s se determine AFP ntre 15-18 sptmni de sarcin. 2. s se exprime valorile AFP ca i multipli ai valorii mediane (MoM), n felul acesta comparaiile sunt mai uor de efectuat. 3. control ecografic adecvat [39; 40]. Metodologia de diagnostic Dac se stabilete pragul de decizie la 2,5 MoM doar 3-5% dintre paciente cu un index mare al AFP serice sunt susceptibile pentru un defect congenital structural. n mod evident incidena anomaliilor congenitale crete cnd nivelul AFP seric crete, astfel nct dac parametrul biochimic este mai mare de 7,5 MoM 56% din defectele congenitale sunt confirmate [20; 39,40]. n termeni statistici se poate spune, la fel ca pentru majoritatea procedurilor screening, c determinarea de rutin a AFP serice are sensibilitate ridicat (85-100%) i specifiictate sczut (45%), necesitnd s fie combinat cu alte proceduri (ex. ecografia, care are o specificitate nalt 78-90% efectuat la nivelele 2 i 3). Cele mai adecvate proceduri sunt: 1. fiecare determinare a AFP serice trebuie corelat cu examinarea ecografic pentru a identifica vrsta gestaional corect, sarcina multipl, avort tardiv. 2. cnd sunt detectate nivele crescute de AFP serice (mai mult de 2 2,5 MoM n diferite programe) o examinare ecografic detaliat trebuie fcut la nivel 3. Rezultatele fals negative sunt destul de frecvente la nivelele 1 i 2. 3. dac valoarea AFP este ridicat (dar sub 3 MoM) iar examenul ecografic este efectuat la o unitate de nivelul 3 nu este neaprat necesar amniocenteza. n aceste cazuri riscurile asociate amniocentezei pot fi mai mari dect avantajele. n fiecare situaie pacienta trebuie informat nu doar n ceea ce privete riscurile dar i avantajele (de exemplu creterea sensibilitii i specificitii pentru defectele de tub neural datorit determinrii AFP i acetilcolinesterazei din LA i posibilitatea analizei cromozomiale etc.) 4. dac AFP seric este mai mare dect 3 MoM amniocenteza este obligatorie, indiferent de rezultatele ecografiei. Se determin AFP i acetilcolinesteraza din lichidul amniotic, putnd astfel depista defecte nchise de tub neural (spina bifida ocult) [20; 39;40;41].

2. Screening biochimic pentru anomaliile cromozomiale Unul dintre primele screeninguri pentru detectarea sindromului Down a fost cel propus de Stein i colab. n 1973, care sugerea introducerea amniocentezei la toate gravidele indiferent de vrst. Acest schem nu a fost implementat niciodat n totalitate, amniocenteza recomandndu-se-se doar la gravidele peste 35 de ani. Prin aceast metod de screening a fost posibil depistarea a aproximativ 30% din totalul feilor afectai [10; 42].
155

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Aproape simultan cu propunerea lui Stein n 1972 Brock i Sutcliffe au demonstrat posibilitatea detectrii antenatale a unor malformaii fetale. Ei au introdus n diagnosticul antenatal screeningul defectelor deschise de tub neural bazate pe valori crescute ale AFP serice i au pus bazele unui studiu multicentric al crui rezultat a fost publicat n 1977. n urma acestui studiu s-a stabilit c perioada optim pentru determinarea AFP-lui este ntre 16-18 SA, rata de detecie fiind de 88% pentru anencefalie, 79% pentru spina bifida, rata fals pozitiv fiind 3%, iar valoarea predictiv pozitiv de 10%. [43] n 1982, o gravid de 28 de ani a nscut un ft cu trisomie 18. n timpul sarcinii ea a efectuat screeningul pentru detectarea defectelor de tub neural, rezultatul fiind o valoare a AFP mult sczut. Cu numai o lun mai trziu n 1984 Cuckle i colab. public un studiu n care a demonstrat c nivelele sczute de AFP pot fi asociate cu sindromul Down. [44] n urma acestor studii cele dou grupuri au sugerat corelarea nivelelor sczute de AFP cu vrsta matern, ncercnd mbuntirea screeningului pentru depistarea sindromului Down. Astfel ncepnd din 1984 screeningul sindromului Down s-a bazat pe vrsta matern (peste 35 ani) i AFP seric sczut. Dei utiliznd aceti doi markeri, rata depistrii anomaliilor cromozomiale a crescut la 35%, ea a rmas destul de nesatisfctoare. n 1987 ali doi markeri biochimici s-au dovedit sensibili pentru detectarea sindromului Down: hCG, (care are valori de 2 ori mai crescute n sarcini afectate) i free estriolul (care este cu aproximativ 25% mai sczut n sarcinile afectate). n acelai timp s-a mai demonstrat c aceti trei markeri pot fi folosii mpreun pentru detectarea i a altor anomalii cromozomiale cum ar fi trisomia 18. Introducerea celor trei markeri biochimici cunoscui ulterior sub numele de triplu test a crescut rata depistrii anomaliilor cromozomiale la 60% n cazul femeilor sub 35 de ani, respectiv la 75% n cazul femeilor peste 35 de ani. Dezavantajul acestui test este c nu poate fi efectuat dect n trimestrul II i are o rat fals pozitiv de aproximativ 30% n cazul sindromului Down respectiv 40% n cazul trisomiei 18. Dei Spencer ncepe s studieze noi markeri biochimici nc din 1994, doar din anul 1999 atenia a fost ndreptat spre detectarea anomaliilor cromozomiale n primul trimestru de sarcin utiliznd doi markeri specifici trimestrului I PAPP-A i free beta hCG asociat cu msurarea edemului nuchal. Aceast metod de screening, care este nc i acum n stadiul de studiu multicentric, pare s aib sensibilitate de 90% n detectarea sindromului Down la gravidele sub 35 de ani respectiv 95-97 % n cazul femeilor peste 35 de ani [6; 45; 46]. Prin introducerea unui nou marker, inhibina A, n triplul test clasic rata de depistare a anomaliilor cromozomiale pare s creasc la 70% n cazul femeilor sub 35 de ani respectiv la 87% n cazul femeilor peste 35 de ani, reducnd de asemenea rata fals pozitiv la 10-12% [47]. Parametrii biochimici nu sunt singurii markeri folosii n detectarea anomaliilor cromozomiale. n practica curent se folosesc i semnele de apel ecografic, care combinate cu markerii biochimici cresc rata de depistare a anomaliilor cromozomiale. Ideal testele screening pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuate la toate gravidele, dar datorit posibilitilor financiare precare a sistemului sanitar din Romnia testele de screening se propun doar la pacientele cu risc. ncadrarea pacientelor cu risc se bazeaz pe [1; 10;]; - vrst matern peste 35 ani; - expunerea la factori teratogeni; - anomalii cromozomiale n antecedente; - anomalii fetale detectate ecografic - msurarea unui edem nuchal peste 6 mm la screeningul ecografic de trimestrul I Dup selectarea pacientelor se va efectua un screening biochimic i ecografic n trimestrul I i II. Principalii markeri biochimici folosii sunt [6;7;10]: - AFP - Beta-hCG - E3
156

Capitolul 13

PAPP-A Inhibina A

Alpha feto proteina a fost descris pentru prima dat de Bergstrand i Czar n 1956 [48]. Sinteza de AFP este iniiat mpreun cu hemopoeza embrionar la nivelul sacului yolk. Mai trziu cnd hemopoeza embrionar este nlocuit cu hematopoeza fetal, sinteza AFP i a altor proteine serice este transferat la nivelul ficatului. AFP este excret prin urina fetal ajungnd n lichidul amniotic n concentraie redus. Prin transfer placentar intr n circulaia matern ea putnd fi determinat prin serul matern. Producia fetal maxim este atins ntre 10-13 SA, urmnd o scdere n trimestul II i III. AFP n serul matern crete treptat atingnd producia fetal maxim ntre 28-32 SA, iar dup aceast perioad scade pn la natere. n cazul sindromului Down i al trisomiei 18, concentraia seric a AFP este sczut. De asemenea trebuie inut cont c n diabetul matern de tip I, putem avea nivele sczute de alpha feto protein. Defectele de tub neural, sarcina gemelar, defectele de peretele abdominal de obicei sunt asociate cu nivele foarte crescute de alpha feto protein [10; 39]. hCG-ul este cel mai studiat hormon placentar. Este o glicoprotein cu o greutate molecular de 39 000 daltoni, format din 2 lanuri de aminoacizi (subunitile alfa i beta, legate ntre ele prin fore hidrostatice i hidrofobe), secretat la nceput de ovulul fecundat iar dup nidaie de sinciiotrofoblastul ovular i placentar. Subunitatea alfa este format din 92 de aminoacizi iar subunitatea beta de 145 de aminoacizi. Activitatea specific este dat de lanul beta care este foarte asemntor ca structur cu cel al LH-ului, diferind doar cei 30 de aminoacizi terminali. Biosinteza este realizat de trofoblastul placentar (sinciiotrofoblast). Placenta, serul matern i urina conin diferite concentraii de subuniti alfa i beta variabile pe parcursul sarcinii. Gena pentru sinteza hCG lui este pe cromozomul 6. Transcripia genic a hCG ului este prezent n celulele embrionare din stadiul de 8 celule i hCG este secretat imediat dup ecloziune cnd blastocitul s-a debarasat de zona pelucida. Gonadotropina corionic (hCG) poate fi detectat n circulaia matern din a 8-a zi de la fecundaie. Funcia primar al acestui hormon este meninera corpului galben, iar secundar stimularea la acest nivel producerea de progesteron i estrogeni pentru meninerea sarcinii. Corpul galben este dependent de secreia de hGC iar meninerea sarcinii reclam steroidogeneza de la nivelul corpului galben pn n sptmna a 7-a de sarcin. ntre sptmna 7 i 10 corpul galben gestaional treptat se atrofiaz i funcia sa este progresiv nlocuit de secreia placentar a steroizilor. Concentraia seric crete rapid n primele sptmni, atingnd valoarea maxim ntre 0 -90 de zile de gestaie i scade apoi progresiv pentru a atinge un platou la aproximativ 15-20 SA. Timpul de njumtire este de 32-37 de ore iar secreia e pulsatil la 2-4 ore. Concentraia este influenat de greutatea matern, paritate i vrsta gestaional. n sarcina precoce (pn la 6 SA) hCG ul i dubleaz valorile n aproximativ 1,4 zile iar ulterior aceast dedublare are loc 3,5 zile. Aproximativ 1% din subunitatea beta a hCG-lui se afl n form liber, aceasta este free beta hCG, care se dozeaz din serul matern. Concentraia medie a acestuia n cazul sarcinilor neafectate este de 1 MoM, iar n cazul sarcinilor cu Down, crete la 1,9 MoM i scade semnificativ la 0,18 n cazul trisomiei 18. Este singurul marker care este sensibil att n trimestrul I ct i n trimestrul II. Substan similar cu hCG a fost identificat n urina femeilor cu sterilet sugerndu-se c blastocistul este sursa acestui hormon. [1; 10; 39].

157

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Estriol liber Estriolul este un hormon steroid derivat din colesterol. Este produs ntr-o prim etap de corpul galben i n acest perioad are rol n dezvoltarea vascularizaiei placentare i reglarea sistemului circulator matern. In etapa urmtoare estriolul este sintetizat la nivelul sinciiotrofoblastului dintr-un precursor fetal 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Suprarenalele fetale secret dehidroepiandrosteron care este hidroxilat la nivelul ficatului fetal de enzima 16 alfa hidroxilaz n 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat. Cnd 16 alfa hidroxi dehidroepiandrosteron sulfat ajunge la nivelul placentei, grupul sulfat este scindat de enzima steroid sulfat i molecula deconjugat i este convertit n estriol printr-o serie de reacii ce implic prezena a 3 beta hidroxisteroid dihidrogenaz i aromataze. Estriolul este trecut apoi n circulaia matern fiind supus la nivelul ficatului matern unei conjugri glucuronide sau sulfate pentru ca apoi s fie excretat prin urina matern sub form conjugat. Aproximativ 10% din estriol rmne neconjugat n circulaia matern (estriol liber), acesta find folosit ca marker pentru depistarea unor anomalii cromozomiale. Concentraia seric a estriolului crete progresiv de-alungul sarcinii. n cazul anomaliilor cromozomiale, concentraia seric n trimestrul II este mult sczut [1; 10]. PAPP A (pregnancy associated plasmatic protein A) sau proteina plasmatic A asociat sarcinii este secretat de trofoblast chiar din ziua a 28-32-a de la fecundaie. Are rolul de proteaz cu efect inhibitor servind ca barier matern mpotriva atacului proteolitic al invaziei vilozitare. Proteina plasmatic asociat sarcinii este o glicoprotein cu o greutate molecular de 720.000 daltoni, care a fost descris pentru prima dat n 1974 de Lin i colaboratorii si. Gena PAPP-A este localizat pe cromozomul 9q33.1 (Silahtaroglu i colab. 1993) [8;9; 39]. Funcia ei exact nu este nc suficient de clar, dei studii recente au demonstrat secreia sa i la nivelul celulelor granuloase ale ovarului, fapt ce sugereaz c PAPP-A ar fi un factor favorizant n selectarea foliculului dominant i formarea corpului galben (Conover 2001). La gravide PAPP-A este secretat de celulele sinciiotrofoblastului i de celulele X placentare. n primul trimestru de sarcin concentraia PAPP-A n serul matern crete rapid cu avansarea vrstei gesaionale n cazul sarcinilor normale i este semnificativ sczut n cazurile cu sindrom Down sau trisomie 18. n primul trimestru de sarcin concentraia seric este de 1 MoM n sarcinile normale i scade semnificativ n sindromul Down i trisomia 18 la valori de 0,44 MoM. Trebuie inut cont i de faptul c la gravidele fumtoare, concentraia seric de PAPP-A este sczut, dar neatingnd nivelul sarcinilor afectate. Deoarece diferena este nesemnifiativ ntre sarcinile normale i cele afectate n trimestul II, acest marker nu are nici o relevan dup 12 SA. Brizot i colaboratorii au ncercat s studieze cauza pentru care PAPP A este sczut n sarcinile afectate. Ei au investigat legtura ntre expresia mARN lui placentar i concentraia PAPP-A att n sarcinile afectate ct i n cele normale. Concentraia PAPP-A a fost semnificativ sczut n grupul afectat, dei nu a existat o asociaie semnificativ ntre nivelul placental de mARN i concentraia PAPP-A la sarcinile normale i cele afectate. Acest argument vine n sprijinul teoriei c scderea concentraie de PAPP-A n sarcinile afectate se datoreaz att alterrii evenimentelor post translaionale ct i alterrii stabilitii proteinelor de transport. n urma acestor modificri se va deteriora transportul transplacentar sau se va modifica stabilitatea seric a PAPP-A. O alt ncercare de a explica valorile sczute a PAPP-lui n sarcinile cu trisomii este ipoteza compensrii placentare. Acest teorie sugereaz c, foarte devreme n sarcinile afectate cu trisomie 21, toi markerii placentari au o concetraie seric redus. Odat cu avansarea sarcinii, markerii placentari (nu cei fetali) treptat cresc i adesea ating sau depesc valorile normale.
158

Capitolul 13

Determinarea PAPP-A se poate face din serul matern prin metoda Eliza, metod binecunoscut la noi n ar i care nu ridic probleme deosebite [1; 10; 39]. Schema circuitului metabolic al estriolului n sarcin
Suprarenala dehidroepiandrosteron ficat 16-alfa hidroxi dehidroepiandrosteron-sulfat circulaie

rinichi FT urin LA

Placent Enzima steroid-sulfat

dehidroepiandrosteron-sulfat 3-beta- hidroxisteroid-dehidrogenoza aromataza

MAM

ESTRIOL

circulaia matern conjugare ficat

glucoronidaz sulfataz

rinichi

urin

ESTRIOL conjugat

Inhibina A Este un hormon glicoproteic heterodimeric, secretat de celulele granuloase din ovar la femeie , respectiv celulele Serolti la brbai. n timpul sarcinii este secretat i de placent mai precis de sinciiotrofoblast. Are o greutate molecular de 32.000 daltoni i prezint o subunitate alpha i una beta. Fiecare subunitate este codificat pe o alt gen, delimitndu-se astfel dou tipuri distincte: inhibina A i B n diagnosticul prenatal interesul principal este legat de inhibina A. Rolul acestui hormon n cazul femeilor aflate n perioada fertil este de a inhiba secreia de FSH, fiind folosit ca marker n depistarea diferitelor cancere respectiv n infertilitate.
159

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

n cazul femeilor nsrcinate Inhibina A este secretat n cantiti mari n primele 10 SA, se menine la un nivel stabil n intervalul 15-22 SA, dup care crete din nou. mpreun cu ali markeri biochimici poate fi folosit n depistarea trisomiei 18, 21, defectelor de tub neural respectiv preeclampsie i sindrom Turner, unde nivelul seric a fost foarte crescut. n cele mai multe protocoale de screening de trimetrul II pentru anomaliile fetale inhibina A este introdus ca al patrulea marker biochimic. Determinarea Inhibinei A se poate face din serul matern asemntor PAPP-A ului printr-o metod Eliza. Interpretarea ei nu ridic probleme deosebite, avnd valori crescute n trisomia 21 i valori sczute n trisomia 18 [2; 4; 39; 47]. Valoarea markerilor biochimici sugestive pentru aneuploidii este urmtoarea:

Trisomie 21 Trisomie 18 Triploidie (origine matern) Triploidy (origine patern) 45 X (hidrops) 45 X (fr hidrops)

AFP AFP AFP AFP AFP AFP

hCG hCG hCG hCG hCG hCG

E3 E3 E3

inhibina inhibina

PAPP-A

E3 E3

inhibina inhibina Wald and Hackshaw 2000

Screeningul imunologic
a. Screeningul imunologic pentru bolile infecioase cu potenial teratogen Apariia anumitor boli infecioase la o femeie gravid poate afecta ftul n diverse grade. Printre cele mai importante infecii care pot afecta ftul sunt: rubeola, citomegalovirusul, herpesul, varicela i complexul TORCH. Pentru toate infeciile amintite exist un protocol de screening relativ asemntor [18; 20;22 ]. Principul general al screeningului matern pentru bolile infecioase. Screeningul permite detectarea gravidelor cu risc de a dezvolta o anumit infecie sau pe cele care sunt deja infectate. Scopul screeningului pentru boli infecioase la gravide este de a demonstra existena infeciei curente, recente sau n antecedente. Prezena IgG i absena IgM arat o infecie veche n antecedente, fr existena unei imuniti complete. Detectarea ratelor crescute de IgG (care cresc de 2-3 ori n 2-3 sptmni) i pozitivitatea IgM certific o infecie prezent. Pentru toxoplasmoz, rubeol i varicel grupul cu risc include femeile sero-negative deoarece detectarea imunglobulinelor G confirm existena unei infecii anterioare i sugereaz faptul c riscul unei malformaii congenitale este minim. Pentru CMV i herpes simplex , recurena este posibil, nivelele semnificative de IgG nu le exclud din grupul la risc. Pentru HIV i sifilis seropozitivitea indic o infecie activ i risc de a dezvolta o infecie congenital.
160

Capitolul 13

Tabelul 13.4: [18;20]


Toxoplasma gondi Microcefalie Hidrocefalie Calcificri periventriculare Malformaia Dandy Walker Anomalii oculare Microcefalia Sindrom Dandy Walker Anomalii oculare Malformaii cardiace Hepatosplenomegalie Hidrops Microcefalie Atrofie cerebral Hidrocefalie Calcificri periventriculare Sindromul Dandy Walker Hepatosplenomegalie Hidrops Microcefalie Hidrocefalie Hepatoplenomegalie Hidranencefalie Hidrops Hipoplazia membrelor, degete rudimentare Atrofie cerebral, retard mintal Microcefalie Anomalii oculare Anomalii oculare Hidrops Hidrocefalie Retard mental Infecii cogenitale

Rubeola

Citomegalovirus

Herpes simplex

Varicella

Parvovirus B19 Sifilis HIV

Programe de screening Screeningul trebuie restrns la infeciile cele mai teratogene. Trebuie cunoscut faptul c unele infecii sunt relativ rare, transmiterea lor la ft nu apare n toate cazurile iar dac ftul este infectat doar unii dezvolt anomalii congenitale. Screeningul serologic trebuie fcut n primul trimestru de sarcin i cnd este posibil chiar preconcepional. Proporia de femei gravide susceptibile de a dezvolta una dintre urmtoarele infecii difer de la o ar la alta, prin nivelul socio-economic i infeciile specifice rilor.

1. Toxoplasmoza Este o zoonoz determinat de protozoarul Toxoplasma gondi. Rezervorul de infecie este reprezentat de animalele domestice. Dintre femeile nsrcinate 12-35% sunt seronegative, depinznd de sensibilitatea testului utilizat. Seroconversia apare n timpul sarcinii la 1-10% dintre femei. Consilierea profilactic n timpul sarcinii poate reduce rata seroconversiei de la 6,5% la 2%. Testele screening trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni la femeile seronegative.
161

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

Riscul de a dezvolta o infecie congenital i anomalii congenitale consecutive este legat de vrsta gestaional la care apare infecia la mam [49]. Riscurile fetale sunt maxime n ultimul trimestru de sarcin, iar malformaiile aprute sunt n special cerebrale i retiniene (vezi tabelul 5). 2. Rubeola Este o afeciune benign pentru gravid dar cu aciune malformativ asupra ftului. Incidena rubeolei la gravide este n prezent sub 1% datorit vaccinului antirubeolic care este utilizat pe scar larg. Aceast boal, altdat comun, a devenit un risc doar pentru 5-10% dintre femei. Riscul de infecie congenital i anomalii este n relaie cu vrsta gestaional la care apare infecia la mam [18; 20; 49]. Riscul este aproape 100% n primele 11 sptmni, 35% n sptmnile 11-16, iar ulterior 0,5%. 3. CMV 50-95% din gravide sunt imune la CMV. Incidena infeciei materne primare n timpul sarcinii este de 1%, iar de infecie intrauterin este de 0,5%. Incidena recurenelor la gravide este ntre 5-15%. Transmiterea intrauterin poate aprea oricnd n timpul sarcinii, dar riscul de malformaii fetale este mai mare (ntre 10-15%) dac infecia apare n prima jumtate a sarcinii. Riscul fetal este mai mic dac infecia matern este recurent (vezi tabelul 5) [18; 20; 49]. 4. Herpes simplex Incidena infeciei primare cu herpes simplex este de 1%. n situaiile excepionale de transmitere intrauterin riscul de malformaii congenitale este de 50%. Infecia herpetic neonatal reprezint principalul risc la herpesul genital, putnd s duc la o encefalit herpetic neonatal (vezi tabelul 5). [18; 20; 49]. 5. Lues La 1,2-2,4 % dintre femeile gravide poate aprea lues n timpul sarcinii. Acestea sunt asimptomatice iar diagnosticul este pus obinuit prin screeningul serologic realizat n timpul sarcinii. Pentru a preveni sifilisul congenital femeilor gravide ar trebui s li se fac un screening de rutin ca i parte a evalurii antenatale. Monitorizarea unor grupuri de risc indic necesitatea repetrii screeningului n trimestul III. Dac VDRL este pozitiv diagnosticul trebuie confirmat printr-un test specific pentru Treponela [18; 20; 49]. 6. Ali ageni infecioi: varicela, HIV. Parvovirus beta 19. Doar 2% dintre femeile adulte nu prezint anticorpi pentru varicel. Infecia la gravide are o inciden foarte sczut (0,01 - 0,07%). Nu se cunosc cifre exacte pentru incidena HIV i parvovirus. Dac varicela sau parvovirusul apar n timpul sarcinii riscul de a inuce anomalii congenitale este ntre 10-12%. Aproximativ 50% din feii infectai cu parvovirus beta 19 dezvolt hidrops [18; 20; 49].

Procedee de diagnostic pentru depistarea afeciunilor fetale Schemele de diagnostic pentru o afectare fetal posibil includ: Diagnosticul infeciei materne Screeningul infeciei fetale se face doar dup confirmarea infeciei materne. Diagnosticul poate fi clinic (pe baza simptomatologiei) sau serologic. Diagnosticul serologic se bazeaz pe determinarea IgG i IgM -ului pentru infeciile suspicionate. Dac infecia se confirm se urmrete urmtorul algoritm. Dac infecia matern este confirmat urmeaz confirmarea sau excluderea unei posibile infecii fetale. 1.

162

Capitolul 13

Diagnosticul infeciei fetale Infecia matern nu se transmite obligatoriu ftului. Barierea placentar permite transmiterea doar a anticorpilor IgG, Ig M-ul netrecnd aceast barier, datorit greutii moleculare mari. S-a demonstrat c ftul sintetizeaz Ig M din sptmnile 15-16 dar nainte de sptmnile 19-20 nu apar n concentraie suficient i nu sunt suficient de specifice pentru ca agentul infectant s poate fi detectant. n prezent cordocenteza este singura tehnic disponibil pentru detectarea IgM specifice n serul fetal. Valorile Ig M n mod normal trebuie s fie negative; dac este pozitiv aceasta poate fi un semn de infecie fetal i necesit identificarea agentului infecios prin tehnica de hibridizare ADN. Diagnosticul anomaliilor fetale Pozitivitatea IgM n serul fetal nu indic neaprat un grad de afectare fetal. Tabelul IX rezum riscul de anomalii congenitale pe baza evidenei existente a infeciei materne. Literatura descrie cazuri de afectare fetal cu ser fetal Ig M negativ i invers: feii fr nici o patologie evident, cu ser Ig M pozitiv (de obicei negativ pentru Ig A.). Dar aceste diferene se reduc semnificativ cnd se folosete tehnica de hibridizare ADN. De aceea afectare fetal trebuie confirmat prin ecografie i alte mijloace biofizice, ea neputndu-se baza doar pe valoarea IgM. Cteva anomalii fetale produse de infecii sunt rezumate n tabelul 6. Tabelul 13.5:[20]
Infecia Toxoplasm Risc de transmitere < 6 sptmni 6-12 sptmni 13-24 sptmni > 24 sptmni < 8 sptmni 9-12 sptmni 13-16 sptmni 17-22 sptmni > 22 sptmni Primoinfecie Recuren Oro-labial Primoinfecie genital Primoinfecie Recuren 1% 4% 20% 20-80% 90% 70% 55% 36% <25% 25-50% 10% ? ? 20% ? 20-60% 50% 0-16 sptmni 17-42 sptmni 2% 0% Risc pentru anomalii congenitale 6-15%

2.

3.

Rubeol

90% 80% 18% 0% 0% 10-15% Sczut Crescut (50%) 4-5% fr risc ? 6-12% ?

CMV Herpes simplex Varicela HIV Parvovirus B19 Sifilis

b. Screeningul pentru Rh Screeningul antenatal pentru incompatibalitatea eritrocitar feto-matern se bazeaz pe fenotipizarea sistematic a sngelui matern asociat cu determinarea alo-antigenilor eritrocitari chiar de la nceputul sarcinii Principalele tipuri de imunizare potenial responsabile pentru izoimunizarea grav intrauterin sunt anti D sau C+D, anti c, i anti Kell. Pentru stabilirea situaiilor n care este necesar amniocenteza, examinarea serologic se asociaz cu examinarea ecografic i dac este necesar amniocenteza poate fi asociat cu cordocenteza. Obiectivul principal al ecografiei din trimestrul I este evaluarea anemiei fetale prin monitorizarea micrilor fetale i a cordului fetal. Scderea micrilor fetale i/sau apariia tahicardiei fetale n cazul sarcinilor mici i apariia hidramniosului, din trimestrul II sau III iar la sarcinile mai mari colecia pericardic
163

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

urmat de hidrops generalizat indic o anemie fetal sever. Un rol important n stabilirea suferinei fetale o are i examinarea Doppler. Obiectivul principal al amniocentezei este evaluarea concentraiei de bilirubin din lichidul amniotic, i gravittea se apreciaz prin raportarea la curba Liley. Transfuzia intrauterin se efectueaz cnd anemia fetal pune n pericol viaa acestuia [20].

Screeningul bolilor ereditare


Un grup mare al bolilor congenitale este reprezentat de bolile cauzate de alterarea funciei unui singur locus genic, cunoscute i sub denumirea de transmitere unic sau Mendelian. Frecvena bolilor ereditare genice, care variaz de la o boal la alta, este mai redus dac bolile sunt considerate separat. Toate aceste afeciuni mpreun au o rat a incidenei de aproape 1%. Acest fapt, alturi de problema scderii calitii vieii la cei afectai, evoluia progresiv a acestor tulburri, rata mare a mortalitii, cheltuielile mari sociale i mai ales probabilitatea mare de recuren n aceeai familie, duc la necesitatea punerii n practic a anumitor proceduri care au ca scop reducerea prevalenei acestor boli, la ntreaga populaie, dar n special la familiile direct afectate. n prezent prevenirea este realizat prin screening, prin consiliere genetic i diagnostic prenatal pentru acele cupluri cu risc de a avea un descendent afectat. Unul din cele mai importante obiective ale screeningului i a consilierii genetice este de a identifica acei indivizi heterozigoi (purttori de una sau dou gene alele afectate), care aparent sunt sntoi n momentul examenului medical dar au un risc crescut de transmitere a bolii genetice la descendeni. Posibilitatea de detectare a purttorilor pre- sau asimptomatici reprezint una dintre armele cele mai eficiente n prevenirea bolilor ereditare. Purttori siguri pot fi considerai urmtorii : 1. pentru bolile cu transmitere autosomal dominant (AD) indivizii care au att un printe ct i un copil afectat; 2. n bolile cu transmitere autosomal recesiv (AR) prinii unui copil afectat i descendenii acestuia; 3. n bolile recesive X linkate, toate descendentele unui brbat afectat i de asemena acele femei cu un fiu i cel puin o rud (unchi din partea mamei) afectai. Posibili purttori pot fi considerai: 1. pentru transmiterea AD indivizii care au un printe sau un copil afectat; 2. pentru transmiterea AR fraii i surorile celor afectai; 3. pentru cele X linkate mamele cu un singur fiu afectat i surorile purttorilor siguri.

Metode de studiu al purttorilor Testele disponibile pentru specificarea genotipului purttorului difer n funcie de natura afeciunii genetice i de cunotinele caracteristicelor metabolice i moleculare. Ele sunt foarte diverse i datorit marii complexiti ale multora dintre bolile Mendeliene este esenial s existe o colaborare ntre diferitele discipline care pot n oarecare msur s contribuie la acurateea diagnosticului cerut. Tabelul 7 rezum cele mai importante mijloace avute la dispoziie n momentul actual.

164

Capitolul 13

Tabelul 13.6:
Procedee Clinic Biochimic Fiziologic Radiologic Microscopic Citogenetic Analiza ADN Probe specifice Examinare clinic meticuloas Determinarea enzimelor, proteinelor i altor metabolii Electromiografie, electroretinografie RX, ecografie, RMN, CT Snge, biopsie

Indiferent de natura transmiterii Mendeliene strategia general a screeningului pentru bolile ereditare const n urmtoarele etape: 1. Diagnosticul precis al cazului, acordndu-se o atenie special pentru excluderea heterogenitii. 2. Studiul familiei prin realizarea arborelui genealogic indispensabil pentru identificarea potenialilor purttori sau al celor siguri 3. Aplicarea celui mai potrivit test pentru detectarea purttorilor pentru tulburarea genetic studiat. Dintre toate metodele utilizate pentru detectarea i studierea caracteristicilor purttorului fr ndoial analiza ADN a realizat o adevrat revoluie datorit specificitii sale, posibilitilor de aplicare i datorit faptului c a reuit s rspund unor probleme nerezolvate pn n momentul respectiv.(de exemplu cazuri fr markeri biochimici). Analiza ADN poate fi abordat prin studierea direct a genelor (dac se cunoate i dac heterogenitatea permite) sau indirect recurgnd la utilizarea markerilor genetici care sunt larg distribuii n genom. Aceti markeri localizai n principal n zonele necodificabile ale ADN (fr repercusiune asupra fenotipului), difer de la o persoan la alta. Ei sunt exprimai n genotip ca polimorfism, inserii, deleii, etc. i sunt depistate prin probe adecvate. Ei sunt codominani i sunt localizai n interiorul i n exteriorul genelor, permind identificarea unei mici poriuni din cromozom n pedigree . Aplicarea acestor teste necesit ndeplinirea urmtoarelor condiii : 1. avantajul unui studiu molecular pentru un individ afectat; 2. obligatoriu lrgirea studiului pentru a include i ali membri ai familiei prin care se va determina valoarea markerului i faza din gen; 3. studiul tatlui unei presupuse femei purttoare (n bolile recesive X linkate), ca fiind markerul unui cromozom X sntos; n acele sitaii n care tehnologia ADN nu este posibil aceasta va fi nlocuit cu o examinare clinic amnunit, studii biochimice (enzimatice sau metabolice) sau diferite alte tehnici care sunt prezentate n tabelul 7. n funcie de acurateea acestor metode ele pot nlocui analiza ADN sau pot complementa cu analiza acestuia. Boli cu transmitere AD Prin definiie, toi pacienii care au o boal care se transmite AD sunt definii ca heterozigoi. Identificarea clinic a bolilor AD este uneori dificil cnd expresia alelei mutante este inexistent (unele tulburri genetice sunt exacerbate prin medicaie), penetrarea i expresia sunt variabile (distrofie Duchene) sau cnd debutul apare dup ce descendentul a fost conceput (coree Hungtinton). Datorit acestor factori detectarea statutului de purttor, naintea unei sarcini viitoare, este important. Pe de o parte permite descoperirea cazurilor pre- sau asimptomatice, pe de alt parte permite diagnosticul prenatal pentru cei crora statutul de purttor a fost confirmat.
165

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale

n prezent utilizarea markerilor genetici (intra sau extra genici, linkai cu gena cu gena studiat) permite detectarea prospectiv a purttorilor n unele boli precum: scleroz tuberoas, distrofie Duchene, neurofibromatoz, rinichi polichistic adult, coree Hungtonton i vor putea acoperii mai multe afeciuni n viitorul apropiat. Boli cu transmitere AR Bolile cu acest tip de transmitere constituie majoritatea cazurilor. n mod caracteristic cei cu statutul de purttor sunt aproape ntodeauna detectai retrospectiv dup o natere afectat. Interesul screeeningului purttorilor const n determinarea frecvenei bolii (care poate varia de la foarte rar la destul de frecvent), existena cosangvinitii sau posibila legrtur ntre subiectul afectat i ali membri ai familiei care sufer de acelai tip de boal. Doar n cazuri rare examinarea clinic singur poate descoperi purttorii, deoarece acetia fiind heteroziogoi sunt asimptomatici sau cel mult oligosimptomatici. Acelai lucru este valabil pentru majoritatea testelor biochimice (enzime proteine); rezultatele suprapunnd uneori homozigoii sntoi cu homozgoii bolnavi. Din acest motiv detectarea statutului de purttor prin metodele descrise anterior trebuie rezervate doar pentru acele boli pentru care sunt eficiente sau pentru cei la care tehnica ADN nu este nc disponibil. Exemplele acestei situaii sunt date de diagnosticul purttorilor de deficit de alfa anti tripsin, fibroza chistic, deficit de 21 hidroxilaz sau celor care prezint hemoglobinopatii. n prezent screeningul populaiilor este deja posibil pentru anumite minoriti etnice care prezint o frecven crescut pentru anumite alele mutante i care determin creterea probabilitii unei conexiuni heterozigot. Metodologia implicat este cea a markerilor genetici sau PCR, bazat pe amplificare genic i utilizarea oligoprobelor pentru mutaii genice, pentru bolile moleculare bine definite. Detectarea alelelor purttoare pentru boala Tay Sachs, siclemie, unele beta-talasemii i fibroza chistic reprezint o adevrat realizare datorit scderii incidenei la nivelul populaiei. TESTE DIAGNOSTICE Cnd rezultatul testelor de screening este pozitiv devine obligatorie efectuarea unui test de diagnostic. Cea mai utilizat metod de diagnostic prenatal folosit n Romania este amniocenteza. Principalele indicaii ale amniocentezei sunt: detectarea anomaliilor cromozomiale i detectarea bolilor genetice necromozomiale. Amniocenteza pentru detectarea anomaliilor cromozomiale ar trebui efectuat la toate gravidele peste 37 de ani, gravidele care au avut in antecedente un copil cu anomalii cromozomiale, cuplurilor care sunt purtatori unor translocatii sau inversii, respective celor care au prezentat teste de screening pozitve (ecografic, biochimic) Pentru detectarea bolilor genetice necromozomiale amniocenteza ar trebui efectuata la cuplurile cu risc crescut de a avea un copil cu talasemie, hemofilie, etc. Suspiciunea infeciei fetale cu CMV sau Toxoplasmoz este deasemenea o indicaie pentru un test diagnosatic. n timp ce pentru afeciunile genetice prelevarea de celule fetale din lichidul amniotic ofer rspunsuri foarte exacte, n cazul unor eventuale infecii fetale cordocenteza este superioar amniocentezei i reprezint n consecin metoda de referin.

166

Capitolul 13

Screening primar Cromozomopatii: Vrsta matern peste 35 ani Ft afectat n antecedente Anomalii cromozomiale n arborele genealogic ntrziere de cretere intrauterin simetric n antecedente Dublu i triplu test PAPP A Free beta HCG AFP Beta hCG E3

Teste diagnostice Teste obstetricale Teste de laborator coriocentez/ amniocentez

cariotip

cordocentez/amniocentez

cariotip

Existena unor semne de apel eco

ecografie niv. III amniocentez/ cordocentez

cariotip ADN viral anticorpi fetali

Sindroame malformative Serologie TORCH, IgG (2-3X mai mare), IgM +

amniocentez cordocentez

AFP crescut Suspiciuni ecografice Istoric familial ncrcat Diabet

eco niv II/III amniocentez cordocentez AFP acetilcolinesteraz cariotip

Bibliografie
1. Benn PA. - Advances in prenatal screening for Down syndrome: I. General principles and second trimester testing. Clin Chim Acta 2002 Sep;323(1-2):1-16 2. Debieve F, Bouckaert A, Hubinont C, Thomas K.- Multiple screening for fetal Down's syndrome with the classic triple test, dimeric inhibin A and ultrasound. Gynecol Obstet Invest 2000;49(4):221-6 3. Hackshaw AK, Wald NJ. - Inaccurate estimation of risk in second trimester serum screening for Down syndrome among women who have already had first trimester screening. Prenat Diagn 2001 Sep 21(9):741-6. 4. Reynolds T, Zimmermann R, Wright E. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 5. Jenkins TM, Wapner RJ. Integrated screening for Down's syndrome. N Engl J Med 1999 Dec 16;341(25):1935; discussion 1936 6. Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. - Antenatal screening for Down's syndrome. J Med Screen 1997;4(4):181246 7. Wald NJ, George L, Smith D, Densem JW, Petterson K. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. International Prenatal Screening Research Group. Br J Obstet Gynaecol 1996 May;103(5):407-12 8. Odibo A. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1173-4 9. Wallace EM. - Serum screening for Down's syndrome between 8 and 14 weeks of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1996 Nov;103(11):1174-5 10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK Integrated screening for Down's syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7 11. Bold HM; Overgaard M, Laursen Lisbeth S., K Mutational analysis of the proteolytic domain of pregnancyassociated plasma protein-A (PAPP-A): classification as a metzincin Biochem. J. (2001) 358, (359367)

167

Metode screening n depistarea anomaliilor congenitale


12. Schneider-Kolsky M, D'Antona D, Evans LW, et al.(2000) Maternal serum total activin A and follistatin in pregnancy and parturition BRIT J OBSTET GYNAEC 107: (8) 995-1000 13. Toth A, Szabo J. Ethical aspects of disclosing information on prenatal screening for Down's syndrome Orv Hetil. 2005 Feb 6;146(6):259-65. Review 14. D. Bonthron, D. FityPatrick, M.Porteous&A.Trainer, Clinical Genetics, W.B. Saunders1998 15. Curs de metologie a cercetaristiintifice medicale cu aplicaie in sanatatea reproducerii- Targu Mures, mai 2004 16. Ioan Victor Pop, Dina Coprean Genetica umana, Vol I, Ed. Rosprint 2002 17. Radu I Badea, Sorun M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian Tratat de ultrasonografie clinica, Editura medcala Bucuresti, 2000 18. Beryl R. Benacerraf Ultrasound of Fetal Syndromes, Churchill Livingstone1998 19. Boris M. Petrikovsky, Fetal disorders, Wiley Liss, 1999 20. Asim Kurjak, Textbook of Perinatal Medicin vol 1-2, The Parthenon Publishing Group 1998 21. Mircea Covic, Dragos tefnescu, Ionel Sandovici Genetic Medical, Editura Polirom 2004 22. Ioan Munteanu Tratat de Obstetric, Editura Academiei Romne,Bucureti 2000 23. Knapp R. G, Miller M.C. Clinical epidemiologz and biostatics, Harwal Publishing Company, Malvern, 1992 24. Landrivon G., Delahaze F. La recherche clinique, Masson, Paris, 1995 25. Hook EB, Carothers AD, Hecht CA., Elevated maternal age-specific rates of Down syndrome liveborn offspring of women of Mexican and Central American origin in California, Prenatal Diagnosis. 1999 Mar;19(3):245-51. 26. Ferguson-Smith MA, Yates JR: Maternal age specific rates for chromosome aberrations and factors influencing them: report of a collaborative European study on 52,965 amniocenteses. Prenatal Diagosis 1984; 4: 5-44 27. Levi S, Hyjazi Y, Schaapst JP, Defoort P, Coulon R, Buekens P. Sensitivity and specificity of routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound: the Belgian Multicentric Study Ultrasound Obstet Gynecol 199 Mar 1;1(2)102-10 28. Consensus Conference: The use of diagnostic ultrasound imaging during pregnancy, JAMA. 1984 Aug 3;252(5):669-72. 29. Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA A sonographic sign for the detection in the second trimester of fetus with Downs szndrome. Am. J. Obstet Gznecol 1985:151:1078 30. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database System Review 2000;2:CD000182. 31. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J 1992;304:8679. 32. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJM. Fetal nuchal translucency thickness: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:7826. 33. http://www.fetalmedicine.com/nuchal.htm 34. H Rosendahl and S Kivenen, Antenatal detection of congenital malformations by routine ultrasonography, Obstetrics & Gynecology 1989;73:947-951 35. IM Shirley, F Bottomley and VP Robinson , Routine radiographer screening for fetal abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population, The British Journal of Radiology, Vol 65, Issue 775 564-569 36. Luck CA Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries BMJ 1992 Jun 6; 304:1474-1478. 37. Martin D, Gardner MO, Rappaport VJ. Identifying Ultrasound Markers for Down Syndrome. MedGenMed 1(2), 1999. 38. Huerta-Enochian, G., et al. The association of abnormal alpha-fetoprotein and adverse pregnancy outcome: does increased fetal surveillance affect pregnancy outcome? American Journal of Obstetrics & Gynecology, volume 184, nr 7, June 2001, pg 1549-1555. 39. Tulchinsky&Little, Maternal-Fetal Endocrinology, WB Saunders Company, 1994 40. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Maternal Serum Screening for Birth Defects. ACOG Education Pamphlet APO89, April 2000. 41. Canick JA, Kellner LH, Bombard AT. Prenatal screening for open neural tube defects. Clin Lab Med. 2003 Jun;23(2):38594 42. ACOG Practice Bulletin. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 97(5 Pt 1):suppl 1-12, May 2001 43. Philip and Wald , Historical Perspectives: Maternal Serum Alpha-fetoprotein and Fetal Abnormalities Neoreviews.2004; 5: 507-510. 44. Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG: Estimating a woman's risk of having a pregnancy associated with Down's syndrome using her age and alpha-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94: 387-402 45. Spencer K, Souter V, Tul N, Snijders R, Nicolaides KH. 1999. A screening program for trisomy 21 at 1014 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein- A. Ultrasound Obstet Gynecol 13: 231237. 46. Spencer K, Tul N, Nicolaides KH. 2000. Maternal serum free betahCG and PAPP-A in fetal sex chromosome defects in the first trimester. Prenat Diagn 20: 390394. 47. Wenstrom_KD, Owen_J, Chu_DC, Boots_L Elevated second-trimester dimeric inhibin A levels identify Down syndrome pregnancies Am. J. of Obstetrics and Gynecology, 1997, Vol.177, 5, 992-996 48. Bergstrand CG, Czar B. Demonstration of a new protein fraction in serum from the human fetus. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory and Investigations 8: 174-179; 1956. 49. Florin Stamatian Obsteric i Ginecologie, Editura Echinox, Cluj-Napoca 2003

168

HEMORAGIILE DIN TIMPUL NATERII

Avortul Boala trofoblastic gestaional Sarcina ectopic Placenta praevia Abruptio placentae

Avortul

Capitolul 14

AVORTUL
Dan Ona

DEFINIIE Prin avort se nelege ntreruperea spontan sau provocat a cursului normal al sarcinii nainte de viabilitatea produsului de concepie. Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat, depinznd de condiiile de progres n puericultur. Astfel, OMS consider limita de viabilitate a produsului de concepie n condiii extrauterine, la 500g corespunznd la 20-22 sptmni de gestaie. Condiiile de asisten medical din ara noastr, impun ca avortul s fie considerat ca ntrerupere intempestiv a cursului unei sarcini nainte de 28 sptmni de gestaie sau expulzia unui ft sub 1000g. Frecventa avortului este de 15-20% din numrul total de sarcini. CLASIFICARE n funcie de forma anatomic, avortul se clasifica n: - ovular, ce se produce n primele sptmni de gestaie, cu eliminarea in toto a oului, ntr-un singur timp, - embrionar, cnd se elimin embrionul i anexele, de obicei n doi timpi cu retenie de resturi ovulare i manifestri clinice consecutive, - fetal, cu expulzia ftului i anexelor fetale, similar mecanismului naterii. n funcie de modalitatea de efectuare, avem urmtoarele forme: avortul spontan, n afara oricrei tentative voluntare de producere, ce apare fie izolat, accidental, fie n repetiie, habitual sau recurent. avortul provocat n scop terapeutic avortul provocat delictual

n funcie de manifestrile clinice consecutive fazelor prin care produsul de concepie ajunge s fie expulzat din uter, avortul trece prin mai multe etape: - avort iminent - avortul incipient - avortul n curs de efectuare - avortul efectuat complet sau incomplet n funcie de cauza de efectuare i simptomatologia clinic, avortul poate evolua necomplicat sau complicat. MECANISMELE DE PRODUCERE Producerea unui avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare local sau general a organismului, la condiiile de sarcin, aprnd contracii uterine intempestive i precoce. Modificrile cromozomiale de numr, form, configuraie, anomaliile morfofiziologice ale gameilor duc la un produs de concepie neviabil, oul fiind expulzat. Nidaia defectuoas, anomaliile placentare, sunt consecina unor modificri survenite la nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine, ce mpiedic evoluia normal a oului.
170

Capitolul 14

Alterarea mecanismului imunologic de meninere a unei sarcini mediate prin inducerea factorului de blocare de progesteron (P1BF), datorit maturrii neadecvate a endometrului i reglrii inadecvate a mediatorilor inflamatori, genereaz o stabilizare insuficient a endometrului i relaxare a miometrului prin producia de prostaglandine endometriale i secreia de citokine i ali mediatori ai inflamaiei (1,2,3,4). ETIOLOGIE Factorii etiologici a unui avort sunt multiplii i deseori se intric, existnd cauze decelabile, probabile sau de etiologie necunoscut. Orice factori din mediul intern sau extern ce intervin asupra produsului de concepie i a organismului matern pot duce la ntreruperea cursului normal al unei sarcini. Avortul genetic este determinat de modificri de form, configuraie i numr al cromozomilor, aprnd cu o frecven de 50% n avortul de trimestru I (3). Cea mai des ntlnit anomalie cromozomial este trisomia autosomal 16,21,22 determinat de o nondisjuncie meiotic. Alte cauze le reprezint triploidia, asociat de obicei cu degenerescena hidropic a placentei, pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali (X0, Y0, 00) deleia sau ctigarea unor fragmente cromozomiale sau cromozomi (inserie, translocaie). Incidena modificrilor cromozomiale crete la femeile cu mai multe avorturi spontane n antecedente. (4) Factorii materni locali, anatomici sau funcionali pot aciona determinnd tulburri n mecanismul de nidaie i de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentai de anomaliile congenitale sau dobndite i de incompetena cervico-istmic. Anomaliile de fuziune a ductelor Mlleriene duc la malformaii ce pot conduce la modificri de excitabilitate a muchiului uterin. Anomaliile dobndite posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale, ce mpiedic dezvoltarea oului prin lipsa de extensibilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauz mecanic sau reflex de avort. Incompetena cervico-istmic este de obicei secundar dilatrii mecanice a colului cu alterarea fibrelor musculare circulare, sau n contextul unei anomalii congenitale a uterului, aprnd lipsa de contenie a sarcinii de ctre istm i col, cu deschiderea precoce a cavitaii uterine n trimestrul II de sarcin, alterarea polului inferior al membranelor i ruperea consecutiv a lor. Cerclajul colului fcut la timp la cazurile corect selectate, mpiedic accidentul (5). Cauze endocrine. Avortul endocrin este produs de un defect al relaiei corp galben-trofoblast, cu o insuficient secreie a endometrului pentru nidaie iar dezvoltarea insuficient a trofoblastului va produce o cantitate redus de hCG ce va duce la o insuficient dezvoltare a corpului galben. n sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obinuit generat de creterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncii tiroidiene i suprarenaliene, bolile hipofizei, influeneaz dezvoltarea produsului de concepie, pn la afectarea i eliminarea lui. Bolile infecioase acute, prin aciunea local a agentului microbian asupra produsului de concepie, hipertermie i oc septic sunt considerate o cauz de avort. Infeciile cronice cu Treponema pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcin. Infeciile latente uneori inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi o cauz de avort (12,13). Sunt incriminate ca i cauze posibile de avort, prin manifestrile clinice acute sau cronice, infecia cu virusul HIV i TBC-ul. Avortul de cauz imunologic. O serie de avorturi repetate de cauz inexplicabil au fost considerate ca avorturi determinate de reacii inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fa de alogrefa ovular, prin lipsa de formare de anticorpi protectori materni. Pentru un rspuns imunitar protector indus de ft sau
171

Avortul

trofoblast, acesta trebuie iniial s fie recunoscut ca esut strin pentru care nu exist nc factori imuni protectori. Reacia imunitar protectoare se poate traduce prin mascarea antigenelor strine prin anticorpi non citotoxici. Este principiul aplicat la administrarea anticorpilor anti D mamelor Rh negative cu fei Rh pozitivi. La o sarcin normal, ftul sau trofoblastul induc producerea de anticorpi protectori care impiedic fenomenul de rejet. (6,7). n cazurile n care exist o asemnare genetic ntre soi, cu multiple antigene HLA (Antigen leucocitar uman) diminuarea diferenei genetice ntre mam i ft poate mpiedica producerea de anticorpi protectori, aprnd avortul. Se descriu 2 mecanisme n explicaia avortului imunologic. Mecanisme autoimune. Printre etiologiile imunologice ale avortului spontan, au fost propuse att explicaii celulare ct i umorale. Conform primei ipoteze produsul de concepie poate fi inta rspunsului imun local mediat celular de ctre citokinele celulelor T helper 1 i T helper 2, ce inhib dezvoltarea embrionului sau contribuie la dezvoltarea unei sarcini normale. Citokinele sunt molecule importante mesagere ce controleaz i coordoneaz rspunsurile imune ale gazdei la diferii ageni patogeni. Aceste rspunsuri sunt reciproc inhibitoare, existnd o predilecie puternic a citokinelor TH1 la femeile cu avort habitual, sarcina fiind caracterizat de o predilecie a citokinelor TH2. n cadrul sistemului imun celular, sinteza citokinelor a limfocitelor T helper, este influenat de inducia de ctre antigenii ftului a limfocitelor ce n prezena progesteronului produc un factor de blocare (PIBF). Cu un rol important n meninerea unei situaii tipice de sarcin reuit conform ipotezei mecanismului imunitar umoral mediat prin anticorpi, n avortul habitual apar anticorpi antifosfolipidici ce prin creterea tromboxanului i scderea prostaciclinelor conduc la o cretere a aderentei plachetare la vasele placentare, cu infarct placentar i dezlipire placentar. (8,9,10,11) Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici n sarcin constituie un factor de risc deoarece aceti anticorpi sunt ndreptai mpotriva glicerofosfolipidelor, testele de coagulare dependente de fosfolipide sunt prelungite, (APTT = timpul parial de tromboboplastin activat) fiind n condiiile unui avort recurent sau episoade trombembolice, suficiente pentru diagnosticul sindromului antifosfolipidic. Mecanismul alogenic, consider ftul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai muli factori de meninere a alogrefei. Apariia unui rspuns imun anormal fa de antigenele placentare i fetale, sunt o cauz de avort. n condiiile unei sarcini normale, histoimunocompatibilitatea feto-matern este esenial. n cazul n care exist o cretere a fraciunilor asemntoare materne i paterne a antigenilor limfocitari, HLA de clasa I i HLA de clasa II, recunoaterea imunologic pe alogref poate s duc la rejet. Pentru meninerea unei sarcini este nevoie i de dezvoltarea de anticorpi circulani materni, cu rol de blocare a antigenelor paterne. S-a demonstrat lipsa acestor anticorpi blocani la femeile cu avorturi recurente i nuligeste, dar aceast supoziie nu este suficient de argumentat. Deficiena factorilor supresori locali secretai de limfocitele T supresoare, cu rol de a deprima rspunsul imun pot s fie o cauz de avort. Absena anticorpilor materni antileucocitozici antipaterni, necesari procesului imun de reinere a grefei duce la avort (6). Factorii de mediu extern, carenele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriie, hipoproteinemie) fie prin obiceiuri culinare, pot produce avorturi prin lipsa de elemente energetice biocatalitice. Aportul insuficient de aminoacizi, vitamine, acid folic, minerale, pot produce alterri sau malformaii ale oului. Intoxicaiile externe involuntare (saturnism, hidrargism, benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente) duc la alterarea oului cu afectarea procesului de morfogenez placentar. Consumul zilnic sau sptmnal de alcool i cafea duce la apariia riscului de avort spontan. Expunerea la radiaii poate fi o alt cauz de avort. Traumatismele fizice violente prin lovire sau cdere, precum i traumatismele minore repetate (trepidaiile) sunt considerate cauz de avort. Traumatismul psihic prin afectarea suportului emoional, declaneaz secreia de neuro-mediatori, ce poate fi cauz de avort. (14, 15, 16).
172

Capitolul 14

DIAGNOSTICUL SARCINII PATOLOGICE DIN PRIMUL TRIMESTRU


Amenoree + sngerare dureri

ECOGRAFIE Sac intrauterin Supraveghere echo Sarcin n evoluie ou clar Chiuretaj Chiuretaj Vilozit. Fr vilozit. = Avort SEU Laparoscopie SAC Supraveghere Fr sac Echo Fr sac intrauterin hCG > 6500 miu/ml hCG < 6.500 n cretere

staionar

Fig.14.1. Diagnosticul sarcinii patologice n trimestrul I

Formele clinice de avort sunt diagnosticate pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i a examenului local. Prin anamnez se obin date legate de semnele subiective de sarcin, cu caracter prezumtiv la care se asociaz prezena durerilor abdominale cu localizare pelvin, cu caracter de cramp i succesiune intermitent. Circumstanele n care au aprut contraciile uterine, caracterul durerilor, demonstreaz debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort. La examenul obiectiv, trebuie cutai factorii materni generali incriminabili n declanarea unui avort, apreciindu-se starea clinic a bolnavei n contextul decelrii semnelor unei complicaii asociate. Examenul sferei genitale, cu aprecierea consistenei uterului sau dispariia semnelor locale de sarcin, caracterele hemoragiei, modificrile canalului cervical, contribuie la stadializarea clinic a avortului, apreciindu-se dac este vorba de un avort accidental, n repetiie (habitual) sau provocat. Metodele de explorare paraclinic a patologiei de prim trimestru de sarcin, sunt reprezentate de examenul ultrasonografic i dozrile hormonale a hCG. Prin explorarea ecografic se poate decela concordana ntre datele de cronologie i dimensiunile sacului ovular. Aprecierea vrstei gestaionale i a viabilitii produsului de concepie, precum i prezena modificrilor canalului cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluie a sarcinii. Dozarea valorilor hCG constituie un element important n stabilirea viabilitii sarcinii. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic i explorrilor paraclinice se poate stabili urmtorul algoritm n diagnostic i atitudinea n avort (fig.12.1).

173

Avortul

COMPLICAIILE AVORTULUI n funcie de forma anatomo-clinic de avort, spontan sau provocat, terapeutic sau empiric, sunt posibile complicaii ce afecteaz starea sntii sau pot pune n pericol viaa femeii. a. Dintre complicaiile imediate, trebuie amintit moartea prin inhibiie determinat la stimulii ce acioneaz pe zona reflexogen a colului, bogat inervat. Embolia amniotic aprut cnd se tenteaz declanarea avortului prin ruperea membranelor, poate s duc la accidente letale prin ptrunderea lichidului amniotic n circulaia matern. Emboliile toxice, grsoase, gazoase pot produce leziuni grase importante n tentativele de provocare de avort. b. Complicaiile hemoragice sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut i durata hemoragiei. Este o complicaie redutabil ce poate duce la anemierea bolnavei. c. Complicaiile infecioase apar de obicei mai tardiv, n funcie de circumstanele n care s-a efectuat avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni patogeni n uter, fie prin ascensionarea lor din flora patogen cervico-vaginal. Infecia poate fi iniial localizat, interesnd structurile oului ntreg i endometrul, apoi ea poate s intereseze uterul, iar n final poate s se generalizeze. O prim etap a infeciilor localizate chorioamniotita, reprezint afectarea ovular, membranar, placentar i a lichidului amniotic. Semnele clinice generale constau n febr moderat iar local apare o secreie cu aspect purulent. Propagarea infeciei la nivelul endometrului se manifest prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea strii generale iar local, uterul este mrit n volum, moale, sensibil la palpare i mobilizare. Depirea de ctre infecie a barierei endometrului o reprezint metrita, ce apare n cazul propagrii infeciei de la bariera endometrial cu invadarea muchiului uterin. Semnele generale se manifest printr-o alterare a strii generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu sensibilitate marcat la palpare. Infarctul uterin se caracterizeaz printr-o veritabil necroz a organelor genitale interne, secundar unor manopere mecanice, cu prezena pe un plan a elementelor toxice ce progreseaz rapid. Examenul local evcideniaz: metroragie cremoas, fetid, asociat cu durere spontan sau provocat n pelvis i fenomene de aprare muscular. Principiile terapeutice n cazul infeciei localizate o reprezint tratamentul cu antibiotice, antitermice, reechilibrare hidroelectric i atitudine fa de invazia procesului infecios la nivelul uterului, ce const n chiuretaj uterin sau histerectomie. Complicaiile secundare propagrii procesului infecios, de la nivelul uterului. Ele sunt reprezentate de pelviperitonite, peritonita generalizat, septicemiile i tromboflebitele. n pelviperitonit, febra este ridicat n concordan cu pulsul. Durerea abdominal este vie, cu predominen n pelvis. Apar manifestri locale digestive i urinare nsoite de alterarea strii generale. Netratat duce la peritonit generalizat cu simptome i semne clinice specifice. Depirea barierei uterine de ctre procesul infecios, cu trecerea germenilor n circulaia general duce la apariia tabloului clinic al septicemiei. Complicaiile septice: Insuficiena renal acut, este generat de aciunea ischemic i toxic. Coagularea intra-vascular diseminat declanat de ocul hemoragic, ocul toxic, septic, aciunea direct bacterian, este o complicaie deosebit de grav. Afectarea funciei hepatice, prin mecanismele mai sus amintite duc la fenomene de insuficien hepatic grav. Centralizarea circulaiei n stare de oc, ocul septic, microemboliile din CID, agresiunea microbian primar i secundar sunt mecanisme de instalare a plmnului de oc. d. Complicaiile tardive mbrac forme clinice diferite, locale, stri neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale, SEU, placentaii vicioase).
174

Capitolul 14

CONDUITA
Este impus de algoritmul anterior prezentat, necesitnd o atitudine imediat n funcie de forma clinic de avort i complicaiile ei, i o atitudine ulterioar aplicabil n cazul avorturilor n repetiie. n avortul iminent se face urmrirea ecografic n dinamic a evoluiei sarcinii i a modificrilor cervicale, completat cu monitorizarea HCG i a progesteronului seric. Aspectul sacului ovular, cu prezena sau absena ecourilor embrionare, coroborate cu dozrile serice sunt un indice de prognostic al evoluiei sarcinii. Se impune repausul la pat, iar tratamentul medicamentos const n administrarea de analgetice pentru combaterea durerilor. Pentru inhibarea contraciilor uterine se indic diverse tocolitice de tipul clorhidrat de papaverin, Scobutil, -mimetice i amestecuri litice. Eficiena tratamentului cu progesteron administrat oral sau parenteral este discutabil, i terapia trebuie aplicat cazurilor cu viabilitatea sarcinii confirmat. n formele n care hemoragia se accentueaz i apar modificrile de col, internarea este obligatorie. Se urmrete ecografic evoluia sarcinii, combaterea durerii, a contraciilor uterine i eventual corectarea anemiei dac este nevoie. n avortul n curs, se apreciaz integritatea membranelor, prezena dilataiei cervicale i cantitatea de snge pierdut. n sarcinile mici n care pierderea de lichid amniotic precede durerea i hemoragia, se recomand repausul la pat cu urmrirea ecografic a evoluiei sarcinii. n caz de persisten a pierderii de lichid amniotic, cu accentuarea durerii i a cantitii de snge pierdut sau n caz de apariie a febrei, avortul se considera inevitabil, impunndu-se evacuarea uterului. In avortul incomplet, se procedeaz la cateterizarea unei linii venoase, combaterea durerii i evacuarea sarcinii prin vacuum, aspiraie. Tratamentul cu antibiotice se aplic cazurilor cu suspiciune de infecie. Avortul complet, apanajul sarcinilor mici, nu impune chiuretajul cavitaii uterine. Avortul reinut se caracterizeaz prin apariia hemoragiei pe cale vaginal i dispariia simptomelor subiective i a semnelor obiective de sarcin, dup ce embrionul s-a oprit din evoluie. n cazul n care produsul de concepie reinut este avortat spontan, atitudinea este la fel ca n orice form de avort. Dac procesul dureaz cteva sptmni, produsul de concepie se ratatineaz i pot aprea grave tulburri de coagulare. n sarcinile mici, dup confirmarea clinic i paraclinic a diagnosticului, se practic evacuarea prin aspirare a coninutului uterin, iar n trimestrul II de sarcin se induce medicamentos avortul, sub controlul echilibrului fluido-coagulant. Avortul habitual, recurent, beneficiaz de un tratament profilactic. Dac avortul spontan poate fi considerat un fenomen ocazional, n avortul habitual, o condiie esenial o reprezint depistarea i tratamentul factorului cauzal. n contextul datelor furnizate de anamnez i examenul clinic, se apreciaz i se combat circumstanele etiologice ale avortului habitual. Se evit astfel, expunerea la noxe, factori traumatici fizici i psihici. Anomaliile uterine beneficiaz de tratament chirurgical pentru corectarea malformaiilor, rezecia histeroscopic a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase. Insuficiena cervico-istmic impune cerclajul colului. Operaia poate fi executat profilactic sau de urgen. Momentul interveniei este n trimestrul II de sarcin, rezultatele interveniei depinznd de modificrile cervicale. Se trateaz afeciunile materne infecioase cronice (sifilis, listerioz, toxoplasmoz) metabolice i endocrine (diabet, obezitate, hipo-hipertiroidism). Cazurile cu defect de meninere luteal se trateaz prin administrare de progesteron, util att n formele de avort iminent ct i n avortul n repetiie. n sarcina normal, raportul receptorilor de progesteron din limfocite celule pozitive, crete, iar n avortul spontan scade. Datorit induciei prin antigenii fetusului, limfocitele femeilor nsrcinate devin activate i dezvolt receptori de progesteron, producnd un factor de blocare indus.
175

Avortul

Progesteronul i derivaii lui induc n funcie de doz, producerea de limfocite a factorului de blocare, cu efecte imunologice celulare i umorale, ce se caracterizeaz printr-o producie de citokine T helper 2 mai mare ce favorizeaz o sintez crescut de imunoglobuline. Aceste cercetri demonstreaz utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston). n insuficiena luteal diagnosticat anterior prin biopsie de endometru, dozri hormonale, curba termic bazal matinal, se administreaz gonadotropine choriale. n suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament pe parcursul ntregii sarcini cu Aspirina (80mg / zi) i heparin (10.000 ui s.c./ zi) (17). TRATAMENTUL FORMELOR COMPLICATE DE AVORT n cazul complicaiilor imediate, reprezentate de anemia post-hemoragic i infecie, tratamentul este specific, de reechilibrare volemic, hidroelectrolitic i atitudine fa de invazia procesului infecios, ce const n evacuarea uterului sau extirparea lui. Tratamentul antibiotic energic va precede orice gest agresiv (chiuretaj). n cazul propagrii infeciei, se eradicheaz focarul septic cu tratamentul complicaiilor asociate iar complicaiile nespecifice beneficiaz de o atitudine medico-chirurgical n funcie de gravitatea lor. Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Thellin O., Heinen E. Pregnancy and the immune system: between tolerance and rejection. Toxicology, 2003, Apr. 1, 185(3) 179-84. Sebire N.J., Backos M., Ed Gaddals, Goldin R.D., Regan L. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome n recurrent miscariage patients, Obst Gynecol, 2003, feb.101 (2) 258-63. Duzcan F., Atmaca M., Cetin C.O., Bagci H. Cytogenetic studies n patients with reproductive failure, Acta Obstet Gynecol Scand 2003, Jan, 82(1), 53-6 Yu M.Y., Chen Y.L., Qiu J. Cytogenetic analysis on patients with a history of spontaneous abortion Zhejiany Da Xue, Bao Yi, Xue Bau 2002, Aug, 31(5) 375-378 Owen J, Iams J.D., Hanth J.C. Vaginal sonography and cervical incompetence Am. J. Obstet Gynecol 2003, Feb 188(2) 586-96 Schwarzenau E. Aspects immunologique de lavortement, Triangle XXXI , 2, 1991 Jabara S., Baruhart K.T. Is immune globulin needed n early first-trimester abortion? A review, Am.J. Obstet Gynecol 2003, Mar, 188(3) 623-7 Kwak-Kim J.Y., Chung Dang H.S., Ntrivalas E.I. Increased T helper cytokine responses by circulating T cells are present n women with recurrent pregnancy loses and n infertile women with multiple implantations failures after IVF, Hum. Reprod 2003, Apr, 18(4) 767-73 Takakuwa K., Adachi H., Hataya I., Ischii K., Tamura M., Tanaka K. Molecular genetic studies of HLA-DRB 1 alleles n patients with unexplained recurrent abortion n the Japanese population, Hum. Reprod. 2003, Apr; 18(4) 728-53 Makino T. Recurrent reproductive wastage and immunologic factors, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Oct, 48(4) 266-8 Jablonowska B., Palfi M., Matthiesen L., Selbing A., Kjellberg S., Ernerudt J. T and B lymphocyte subsets n patients with unexplained recurrent spontaneous abortion: I.V.IG versus placebo treatment, Am. J. Reprod. Immunol. 2002, Nov, 48(5) 3128 Macmillan S., McKenzie H., Templeton A. Paralles observation of four methodes for screening women under 25 years of age for genital infection with chlamydia trachomatis, Eur. J. Obstet.Gynecol. Reprod.Biol. 2003, Mar (26) 107, 68-73 Corsaro D., Valassina M., Venditti D. Increasing diversity within chlamydiae, Crit. Rev.Microbiol. 2003, 29(1), 37-78 Rasch V. Cigarette, alcohol and caffeine consumption: risk factors for spontaneous abortion, Acta. Obste. Gynecol. Scand. 2003, Feb, 82(2) 182-8 Koren G. Exposure to electromagnetic fields during pregnancy, Cam.Fam.Physician 2003 , Feb 49, 151-153 Faghihzadeh S., Babace G., Lunyian M., Mansourian F., Rezasoltani P. Factors associated with unwanted pregnancy, J. Sex. Marital Ther., Mar-Apr, 29(2) 157-64 Triolo G., Ferrante A., Ciccia F., Accardo Palumbo A., Perino A., Castelli A. Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin versus intravenous immunnglobulin n the treatment of recurrent fetal loos associated with antiphospholipid antibodies, Artritis Rheum. 2003, Mar, 48(3) 728-31 Luca V. Hemoragiile obstetricale, Edit.Cerna 1994 Hacker N., Moore G.Essentials of Obstetrics and Gynecology, 1992 Danforths Obstetrics and Gynecology, Sixth Editions 1990

20.

176

Capitolul 15

Capitolul 15

BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL


Dan Ona Boala trofoblastic gestaional (BTG) definete un grup de entiti nozologice cu punct de plecare placentar. ntre aceste entiti nu exist o delimitare strict, ceea ce explic i multitudinea de clasificri i terminologii existente. n 1983, OMS stabilete o clasificare bazat pe criterii histopatologice i clinice, complectat pe parcursul anilor cu alte criterii anatomice, radiologice i factori de risc, ce au ncercat s standardizeze terminologia, clasificarea i principiile de tratament. Astfel, n cadrul BTG se delimitau dou mari categorii: mola hidatiform i neoplazia trofoblastic gestaional (NTG). Cu toate aceste eforturi controversele au persistat, motiv pentru care Societatea de Ginecologie Oncologic propune n anul 2000 urmtoarea clasificare(1): A. Mola hidatiform - complet - parial B. Neoplazia trofoblastic gestaional (cu grad crescut sau sczut de risc) - non-metastatic - metastatic C. Tumora trofoblastic localizat placentar

ETIOPATOGENIA BTG Incidena global a BTG, este mai ridicat n rile asiatice i ale Americii de Sud, dect n Europa sau America de Nord, fiind cuprins pentru mol ntre 1-2000 i 1-120 de nateri iar pentru coriocarcinom, ntre 1-15.000 i 1-500 de nateri. Un rol important pare s revin factorului rasial i obiceiurilor alimentare, dezvoltarea economic i socio-medical, avnd la rndul lor o pondere important n incidena BTG (6). De un interes special sunt modificrile genetice, ce apar mai frecvent la femeile peste 35 de ani. Mola complet provine din fertilizarea unui ovul gol, de un spermatozoid 23X. care apoi se duplic (homozigot), rezultnd o structur cromozomial final 46XX de origine strict patern. Ocazional, fertilizarea ovulului gol se poate realiza i cu 2 spermatozoizi, rezultnd configuraia 46 XY (heterozigot). Mola parial reprezint cea mai frecvent triploidie, cu dou seturi cromozomiale paterne, i unul matern, ce rezult din fecundarea unui ovul cu 2 spermatozoizi. Ocazional mola parial poate fi diploid i rareori tetraploid, cu trei seturi cromozomiale paterne i unul matern. Trecerea din esut trofoblastic normal n cel tumoral este relativ uoar, trofoblastul normal avnd intrinsec caracter de esut neoplazic. Fenotipul tumorilor placentare benigne sau maligne apare asemntor cu al celulelor trofoblastice normale. El exprim numeroase protooncogene, factori de cretere, molecule imunoreglatoare, factori hematopoetici, hormoni, neuropeptide i reglare autocrin(8). Expresia protooncogenelor este cu att mai activ cu ct celulele trofoblastice sunt mai tinere, iar potenialul lor asemntor cu cel al celulelor tumorale. Exist o cretere autocrin a celulelor trofoblastice (in vivo i n culturi) la care contribuie factorii proprii de cretere. Chiar hormonii placentari (cum este HCG) sunt factori de cretere autocrini ai celulelor trofoblastice. Sinteza n exces a subunitii hCG poate face distincia ntre o sarcin normal, o mol, sau cazurile ce vor dezvolta metastaze. Cercetri recente sugereaz faptul c anumite gene ale trofoblastului cu activitate normal operative n sarcin sunt responsabile de protecia imunologic faa de rejetul alogrefei.

177

Boala trofoblastic gestaional

A. Clasificarea histopatologic Mola hidatiform traduce n esen o proliferare trofoblastic anormal i este definit histologic prin urmtoarele 3 elemente: degenerare hidropic i edem al vilozitilor stromale; absena vaselor sangvine n vilozitile edemaiate; proliferarea epiteliului trofoblastic. Se prezint sub forma a dou entiti distincte: mol complet i mol parial . Mola parial se difereniaz de forma complet prin prezena de structuri fetale sau embrionare. n mod curent sarcina (dac exist) nu este n evoluie sau nu are potenialul de a ajunge la termen. Mola invaziv este inclus n categoria tumorilor trofoblastice gestaionale, difereniindu-se de celelalte tipuri de mol prin potenialul su invaziv. Va penentra n profunzime miometrul, cu eventual extensie la peritoneu, n parametre sau inferior n vagin. Spre deosebire ns de neoplaziile adevrate, mola invaziv are o capacitate de metastazare mult mai limitat Coriocarcinomul se prezint din punct de vedere histologic prin celule cito i sinciiotrofoblastice cu diferite grade de anaplazie i n mod caracteristic prin absena unei organizri tisulare care s se apropie cel puin de aspectul vilozitilor coriale. n mod particular, gradul de displazie al acestor celule este mai puin definitorie pentru gradul de malignitate. Tumorile trofoblastice localizate placentar sunt relativ rare comparativ cu alte entiti maligne ale bolii trofoblastice gestaionale (BTG). Ele deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuite din celule citotrofoblastice cu puin sau absent sinciiotrofoblast fapt ce le difereniaz de coriocarcinoame i explic nivelele sczute de hCG. Forurile de specialitate recomand ca acest tip de neoplazie s fie ncadrat distict de celelalte tipuri de NTG avnd o evolutivitate i o expresie clinic.

Macroscopic n mola hidatiform vilozitile coriale degenerate hidropic apar sub forma conglomeratelor de vezicule translucide, de dimensiuni variabile, unite prin pediculi subiri, friabili, avnd ca suport o mas crnoas central. n mola total, nu exist embrion sau ft, dimensiunile ei variind n funcie de vrsta sarcinii, volumul uterului fiind mai mare dect vrsta gestaional. n mola parial, tumora poate fi i embrionat, degenerescena atingnd numai o parte a placentei. De obicei embrionul estre atrofiat sau mort. Coriocarcinomul apare ca o tumor sngernd, friabil, cu suprafa ulcerat, dezvoltat n peretele uterin cu o tendin exagerat la penetrare n miometru. Chistele luteinice apar ca formaiuni cu suprafaa neted, de culoare glbuie, cu dimensiuni variabile i posibilitate de torsiune, infarctizare i hemoragie.

DIAGNOSTICUL MOLEI HIDATIFORME Simptomatologia molei hidatiform este reprezentat de: Sngerri pe cale vaginal, cu caracter intermitent i n cantitate variabil. Hemoragia poate fi premonitorie unei stri abortive, sau trenant ducnd la anemierea bolnavei. Eliminarea de snge maroniu, sau rou proaspt, nu este nsoit n principiu de contracii uterine, semnul patognomonic constnd n eliminarea de vezicule molare. Pacienta nu percepe micri fetale, dei dimensiunile uterului pot ajunge s corespund unei sarcini peste 20 sptmni.
178

Capitolul 15

Exagerarea semnelor subiective de sarcin, poate realiza tabloul clinic al unei hiperemeze gravidice severe, rebel la tratament, cu tulburri hidro-electrolitice secundare. Preeclampsia aprut precoce, la nceputul trimestrului II de sarcin. Hipertiroidismul determinat de aciunea secreiei n exces de hCG, ce stimuleaz funcia tiroidian. Pacientele prezint tahicardie, tremurturi, tegumente calde i umede, iar diagnosticul este confirmat de nivelurile serice crescute de T3 i T4. Cu ocazia evacurii unei mole se poate declana o criz tireotoxic. Tulburrile respiratorii minore de tipul dispneii i tahipneii sunt destul de frecvente. Manifestrile severe ce sugereaz o embolie molar, dureri toracice, cianoza, tahicardia, hemoptizii i fenomene de insuficien ventricular dreapt dei foarte rar, pot totui s apar n timpul manoperelor de evacuare a unei mole.

n mola parial, simptomele subiective nu sunt de severitatea celor expuse anterior, tabloul clinic mbrcnd aspectul unui avort incomplet sau al unei sarcini oprite n evoluie. La examenul clinic colul este violaceu, moale, dehiscent. Prin el se evacueaz snge fluid, cheaguri sau vezicule molare. Uterul este mrit n volum, datorit proliferrii trofoblastice excesive discordant cu datele cronologice, globulos, de consisten sczut, flasc, cu variaii de volum de la o examinare la alta, (uter n acordeon) ( la peste 50% din cazurile cu mol complet) . Dimensiunile uterului depind de masa de esut molar. Semnele fetale de sarcin sunt absente. Palpatoric se pot decela chistele ovariene luteinice tecale, ce apar prin hiperstimularea ovarian. Ele sunt bilaterale, de dimensiuni variabile, se pot complica cu torsiune sau ruptur i regreseaz dup evacuarea molei. n caz de persisten, se suspicioneaz resturi molare sau transformare n boal trofoblastic tumoral. Este important de reinut faptul c acest mod de prezentare este reprezentativ n primul rnd pentru forma complet a molei hidatiforme. Mai mult chiar, n forma parial, din cauza placentaiei anormale embrionul/ftul are o dezvoltare necorespunztoare, motiv pentru care uterul poate avea chiar dimensiuni subnormale. n plus prezena chistelor ovariene este mult mai rar ntlnit. Diagnosticul paraclinic al molei Examinarea ecografic arat o cavitate uterin cu un coninut hiperecogenic, punctat de multiple imagini transonice, date de degenerescena chistic, cu dimensiuni variabile, n funcie de vrsta sarcinii cu sau fr prezena ecourilor embrionare, n funcie de tipul de mol. Latero-uterin, apar mase transonice multiloculare, de obicei bilaterale, ce reprezint imaginea chistelor luteinice. Examenul ecografic n dinamic, nainte sau dup evacuarea molei, este important n stabilirea prognosticului de evoluie (11). Aspectul clasic este de imagine ce sugereaz o furtun de zpad. Dozrile serice de hCG, cu valori peste 80.000 mUI/ml sunt un marker de valoare n diagnosticul i urmrirea dup tratament a BTG (9,10,19). n prezena unui tablou clinic tipic i a dozrilor serice de hCG, diagnosticul histopatologic nu mai este indispensabil pentru diagnosticul de certitudine. n schimb se va recurge la examinri suplimentare, concepute pentru obiectivarea unor eventuale metastaze. Radiografia pulmonar este absolut necesar n faa diagnosticului de mol hidatiform i n general al tumorilor trofoblastice gestaionale. Tomografia computerizat, ecografia abdominal pot decela metastaze cerebrale, hepatice, pulmonare, sau osoase fiind indicate n prezena unor simptome sugestive. Se recomand deasemenea un bilan serologic avnd ca puncte principale coagulograma (APTT, fibrinogenul), gradul de anemie, probele hepatice sau renale i eventual funcia tiroidian.

179

Boala trofoblastic gestaional

Diagnosticul diferenial Hemoragia i creterea n volum a uterului, ca manifestri clinice n mol trebuie difereniate de: - alte cauze de hemoragie din primul trimestru de sarcin; - sarcina gemelar, hidramnios, fibrom asociat sarcinii; Deasemenea trebuie excluse : - disgravidia din primul trimestru; - chistele ovariene sau fibromul uterin. Din punct de vedere histopatologic se impune diagnosticul diferenial cu dou entiti. Prima se refer la reacia placentar fiind un termen folosit pentru a descrie prezena de celule trofoblastice i inflamatorii n patul placentar. Este o stare pseudo-fiziologic i nu constituie o boal propriu-zis. A doua entitate se refer la edemaierea hidropic a stromei vilozitare fr hiperplazie trofoblastic i reprezint o afeciune benign fr sechele neoplazice. Evoluia i complicaiile molei Avortul spontan complet sau incomplet, cu completare instrumentar, fr complicaii imediate sau tardive este evoluia cea mai favorabil i este forma cel mai frecvent ntlnit n special pentru mola parial. Elementele de prognostic favorabil sunt: dispariia hemoragiei n 3-4 zile dup evacuare, involuia uterin, regresarea chistelor luteinice, mbuntirea strii generale i revenirea hCG la normal aproximativ n 9 sptmni. Persistena hemoragiei, subinvoluia uterin, chisturi luteinice cu diametru peste 6 cm, alterarea strii generale i apariia metastazelor denot o evoluie nefavorabil ( rar pentru forma parial, pn la 25% n forma complet) Meninerea n platou sau creterea nivelului seric de hCG suspicioneaz o degenerescen molar tumoral (13). n caz de evoluie sever, apar deseori hemoragii abundente complicate cu anemie i infecie, fenomene toxice, manifestri pulmonare, perforaia uterin cu inundaie peritoneal n molele invazive, fenomene de embolie pulmonar sau manifestri de metastazare pulmonar. Degenerescena malign n coriocarcinom este complicaia cea mai de temut. Apare n 6-32% din formele complete i n mai puin de 5% n formele pariale (1)

1.

2.

3.

4.

Tratamentul molei. Se instituie dup evaluarea corespunztoare a strii biologice a pacientei i corectarea eventualelor complicaii (anemie, infecii, HTA...) Indiferent de vrsta sarcinii, evacuarea uterului este tratamentul de elecie. n timp ce pentru sarcinile mici dilatarea i chiuretarea cavitii uterine este suficient i facil pentru sarcinile mai mari manoperele de dilatare i evacuare vor fi efectuate n sala de operaie, n anestezie cu monitorizarea funciilor vitale (15). Unii specialiti accept i varianta induciei travaliului prin perfuzie de Oxistin, ns complicaiile, cu precdere hemoragice limiteaz aceast opiune. Dup aspiraia coninutului uterin, uterul scade n volum i se recomand folosirea chiuretei pentru evacuarea esutului molar rezidual. n funcie de starea biologic i cantitatea de snge pierdut, este necesar transfuzarea bolnavei. Pacientele Rh negative vor beneficia de profilaxie cu imunoglobuline anti-Rh. Complicaii posibile sunt hemoragice, infecioase sau traumatice prin perforaii uterine. Histerectomia poate reprezenta o variant terapeutic pentru pacientele cu copii, urmrindu-se ns conservarea anexelor (14). Criteriile de supraveghere i conduit ulterioar Indiferent de tehnica terapeutic aplicat, dup evacuarea unei mole pacientele sunt monitorizate prin determinri sptmnale a hCG, pn se obin 3 rezultate negative, apoi lunar pn se obin valori normale timp de 6 luni consecutiv. n aceast perioad este ncurajat contracepia prin metode hormonale sau de barier (16,17).
180

Capitolul 15

Clinic se apreciaz oprirea hemoragiei, involuia uterin, dispariia chisturilor luteinice. Ecografic se urmrete dispariia maselor molare i a chisturilor luteinice. Chimioterapia nu trebuie recomandat de rutin cazurilor corect urmrite ntruct remisia este spontan n majoritatea cazurilor (peste 80%), iar agenii chimioterapici sunt recunoscui pentru complicaiile severe pe care pot determina. n schimb, aceasta devine util pentru pacientele ce nu pot fi urmrite prin monitorizarea hCG-ului sau n prezena unor elemente de risc: HCG peste 100000mUI/ml, dimensiunile uterului mult peste vrsta gestaional, respectiv ovare cu dimensiuni peste 6 cm. n aceste situaii rata de NTG post molar, dup tratament s-a redus de la 47% la 14,3% (18) GHID PENTRU MANAGEMENTUL MOLEI HIDATIFORME MOL HIDATIFORM BILAN INIIAL - Anamnez, Ex. clinic - Rx pulmonar - HCG - Probe sangvine

FR METASTAZE

METASTAZE

EVACUARE

DETEREMINARE SPTMNAL A HCG

REZOLUIE SPONTAN

PERSIST HCG CRESCUT - crete > 14 zile - plataou persistent > 21 zile -nivel HCG detectabil peste 6 luni

URMRIRE TIMP DE 6-12 LUNI DIAGNOSTIC NEOPLAZIE TROFOBLASTIC GESTAIONAL

181

Boala trofoblastic gestaional

DIAGNOSTICUL TUMORILOR TROFOBLASTICE GESTATIONALE n general se accept c acest tip de neoplazie este precedat n peste 60% din cazuri de o mol hidatiform, n 30 % din cazuri de avort, pentru ca n 10 % din cazuri s urmeze unei sarcini normale duse la termen. Acest diagnostic este suspectat n prezena urmtoarelor elemente clinice - persistena de sngerri minime; - alterarea progresiv a strii generale; - colul violaceu, pstos; - oprirea involuiei uterului sau chiar mrirea lui n volum; O atenie deosebit trebuie acordat unor acuze ce pot reprezenta manifestri ale metastazelor. n mod curent metastazarea se realizeaz pe cale sangvin, pe plan secund aflndu-se interesarea direct prin continuitate. Localizarea lor n ordinea frecvenei sunt: plmnul 80%, vaginul 30%, pelvisul 20%, ficat i creier 10%, tract digestiv i urinar 5%. Metastazele pulmonare se manifest clinic prin dispnee, tuse hemoptoic, junghi toracic, fenomene ce pot avea o evoluie acut sau cronic. Diagnosticului radiologic este obligator. Metastazele vaginale sunt intens vascularizate, pot sngera n momentul biopsiei. Sunt localizate la nivelul fornixurilor sau suburetral i se manifest printr-o leucoree fetid sau sngerri neregulate. Metastazele digestive sunt localizate predilect la nivel hepatic, avnd manifestri dureroase epigastrice sau n hipocondrul drept, respectiv hemoragice cu evoluie dramatic prin ruptura hepatic. Metastazele cerebrale, apar n formele avansate i se pot manifesta prin fenomene neurologice de focar. Examenul paraclinic este de multe ori singurul element ce atrage atenia asupra acestei patologii: - nivele persistente crescute ale HCG-ului - examen histopatologic din produsul de chiuretaj De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistena hemoragiei putnd fi interpretat ca fiind determinat de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite postabortum sau postpartum. Alterarea strii generale i manifestrile de organ date de apariia metastazelor poate fi atribuit unei stri septice sau unei infecii specifice (TBC). Hemoragiile genitale de alt cauz dect obstetrical pot s mascheze sau s ntrzie diagnosticul. Evoluia acestui tip de tumor n era prechimioterapic era catastrofal: evoluie fulminant i o rat de deces ce se apropia de 90% pentru formele metastazate. Tergiversarea tratamentului permite tumorii s erodeze miometrul n profunzime i eventual chiar pedicolul vascular uterin determinnd hemoragie masiv. Deasemenea metastazarea are o mai mare anvergur. Algoritmul terapeutic recomandat de Societatea Ginecologilor Oncologi n faa acestui diagnostic presupune reevaluarea foarte riguroas a cazului avnd ca obiectiv stabilirea stadiului bolii respectiv a factorilor de risc. n acest sens se impune urmtorul bilan clinic, biologic i imagistic. anamneza, examenul clinic general, examen ginecologic; dozaj al valorilor serice a HCG; hemoleucograma, coagulograma, trombociii; bilan biologic hepatic, renal, tiroidian; radiografie pulmonar; ecografie abdominal sau alte mijloace imagistice (CT, RMN) n prezena metastazelor pulmonare sau atunci cnd exist suspiciuni clinice; Clasificarea FIGO adoptat n 1985, folosete un sistem avantajos prin simplitate i uniformitate, utiliznd criterii clinice i radiologice, stabilind o stadializare similar cu alte neoplazii genitale. Are inconvenientul de a nu specifica mijloacele de metastazare, monitorizarea hCG -ului i nu include factorii de prognostic.
182

Capitolul 15

Stadializarea tumorilor trofoblastice gestaionale : Stadiul I: TTG limitata la uter Stadiul II: TTG ce se extinde n afara uterului dar este limitat la anexe, vagin, ligamentele largi: Stadiul III: TTG extins la plmni, cu sau fr afectare cunoscut genital: Stadiul IV: Celelalte localizri ale metastazelor: Tabel 15.1. Factorii de prognostic (Scorul FIGO adaptat 2000) (2)
Scor Factori de prognostic Vrsta Antecedentele sarcinii Intervalul intre sfritul sarcinii i nceputul chimioterapiei (luni) HCG (mlU/ml) Tumora cea mai mare (cm.) Localizarea metastazelor Nr. Metastazelor identificate Chimioterapia anterioara < 39 Mola hidatiform <4 < 103 35 0 > 39 Avort 46 103 - 104 >5 Splina, rinichi 14 Tractul digestiv 48 1 CT Creier, ficat >8 = 2 CT Termen 7 12 104 - 105 > 12 > 105 1 2 3

Scorul total pentru o pacient este obinut prin adunarea scorurilor individuale pentru fiecare factor de prognostic. Un scor mai mic de <7 = risc sczut, , > 7 = risc crescut. Pacientele cu risc crescut necesit polichimioterapie. Diagnosticul histologic al carcinomului este un factor de prognostic slab i dup cum se observ nu este inclus n sistemele de clasificare i nici n cele de stabilire a prognosticului(3,4,5). Mijloacele terapeutice efective constau n chimiterapie (pe prim plan), chirurgie i n anumite circumstane radioterapie. Prognosticul acestor tumori s-a ameliorat enorm dup introducerea chimioterapicelor, astfel nct chiar i formele ncadrate n categoria de risc crescut prezint o supravieuire ce ajunge la 84% (24) Din acest motiv interveniile chirurgicale radicale au indicaii mai restrnse, fiind rezervate formelor rezistente la chimioterapie respectiv pacientelor cu vrst mai avansat ce nu mai doresc copii. Recurgerea la radioterapie este controversat, avnd un rol relativ bine stabilit n metastazele inabordabile chirurgical, cu o rat de vindecare de pn la 75% n cazul metastazelor cerebrale (25). Chimioterapia Exist numeroase scheme de tratament, de la utilizarea singur a methotrexatului sau actinomicinei D sau asociere cu acidul folinic, a methotrehatului, la chimioterapia combinat ntre etopozid, methotrexat, actinomicina D i ciclofosfamid i vincristin (EMA-CO) (21,22). Dei extrem de eficient, aceast asociere atrage un risc important de dezvoltare a leucemiei.(26) Dozrile HCG indic prin evoluia titrului, numrul de celule trofoblastice distruse, permind aprecierea tratamentului. Principiul polichimioterapiei const n aciunea diverilor ageni n moduri i momente diferite ale multiplicrii celulare. Ca monoterapie se utilizeaz cu succes: - Methotrexat 1mg/kg, i.m. n zilele 1,3,5,7,9 i - Acid folinic 0,1 mg/kg i.m. n zilele 2,4,6,10.
183

Boala trofoblastic gestaional

Acest ciclu, ce duce n 88% a cazurilor la normalizarea titrului de HCG, se repet o singur dat, dac nivelul HCG rmne n platou 3 sptmni sau crete. Administrarea chimioterapiei combinate impune evitarea apariiei unor efecte toxice, pn la obinerea a 3 nivele consecutive normale de HCG. Pacientele din grupa cu risc crescut, tratate cu EMA-CO au prezentat cel mai rapid ritm de remisie, rat de recidiv cea mai mic, respectiv nivelul cel mai redus de toxicitate : - Etoposid 100mg/ m2 - Methotrexat 200mg/m2 - Acid folic 15 mg - Actinomicina 0,5 mg la 7 zile - Citoxan 600 mg/m2 - Vincristin 1 mg/ m2 Tratamentul chirurgical const n histerectomia de urgen n cazul apariiei complicaiilor, i n histerectomia tardiv, dac persist valori ridicate ale HCG n ciuda tratamentul chimioterapeutic corect aplicat. (7, 18, 19, 23, 24, 25) Metastazele hepatice, pulmonare sau cerebrale ce nu remit dup chimioterapie pot s fie abordate radiologic i n ultim instan chirurgical (evident n funcie de numrul i localizarea lor). Principiile de urmrire i tratament n cazul pacientelor cu boal trofoblastic recomandate de FIGO au fost standardizate n funcie de stadiul bolii respectiv scorul FIGO. Sunt ncadrate n categoria de risc sczut pacientele cu NTG ce dateaz de mai puin de 4 luni, cu un nivel HCG sub 40000 mUI/ml, cu un scor FIGO sub 7 respectiv cu stadiul ntre I i III. n categoria de risc crescut se ncadreaz pacientele cu scor FIGO peste 7 sau aflate n stadiul IV. n stadiul I la pacientelor ce doresc s-i pstreze fertilitatea, li se aplic monochimioterapia sau n caz de rezisten, plurichimioterapia. Pacientelor ce nu i doresc meninerea fertilitii li se practic histerectomie cu chimioterapie adjuvant aplicat n momentul interveniei cu scopul de a reduce riscul de diseminare i de a trata metastazele oculte. Tumorile trofoblastice localizate placentar fiind rezistente la chimioterapie, necesit histerectomie. n stadiile II i III histerectomia se impune pentru controlul hemoragiilor pe cale vaginal i pentru ndeprtarea tumorii ce afecteaz organele genitale adiacente. La pacientele cu risc sczut se practic monochimioterapia, iar la pacientele cu risc crescut plurichimioterapia. Perioada de monitorizare hormonal depinde de rspunsul la chimioterapie. Aceasta se face sptmnal pn la obinerea a trei rezultate normale i lunar pn la obinerea a 12 rezultate consecutiv normale. n stadiul IV este indicat plurichimioterapia asociat selectiv cu radioterapia i tratamentul chirurgical. Monitorizarea HCG-ului se face 24 de luni. Se vor utiliza mijloace de contracepie (evident n cazul interveniilor conservatoare) pentru o perioad de cel puin 12 luni de la terminarea chimioterapiei.(22)

184

Capitolul 15

GHID DE MANAGEMENT PENTRU NEOLPAZIA TROFOBLASTIC GESTAIONAL

MOL HIDATIFORM cu persistena titrului crescut de HCG

NTG diagnosticat prin prezena metastazelor

CORIOCARCINOM

DIAGNOSTIC DE NTG Investigaii clinice, biologice, imagistice pentru stabilirea stadiului i a grupei de risc

STADIUL I Factor de risc 6

STADIUL II Factor de risc 6

STADIUL III Factor de risc 6

STADIUL IV sau Factor de risc > 7

MONOCHIMIOTERAPIE

FR RSPUNS

Schimbarea agentului chimioterapic Asocierea unui alt chimioterapic Histercetomie total (dac exist leziune uterin)

REZOLUIE Monitorizare 6-12 luni

POLICHIMIOTERAPIE Monitorizare cel puin 1 an (aceste cazuri sunt ndreptate spre centre specializate )

Tumora trofoblastic localizat placentar, este o form relativ rar, ce deriv din trofoblastul patului placentar, fiind alctuit din celule citotrofoblastice cu puin sinciiotrofoblast ce poate chiar s absenteze (fapt ce le difereniaz de coriocarcinom), explicnd astfel nivelele sczute de hCG. Pot apare dup o mol complet, un avort non-molar sau o natere la termen (1, 20). Au o cretere mai lent, metastazeaz tardiv, dar n schimb au un grad mai mare de chimiorezisten. Pentru aceast form de NTG, histerectomia total constituie prima opiune terapeutic, n special pentru formele limitate la uter. Polichimioterapia EMA-CO este indicat n formele cu metastaze, izolat sau asociat chirurgiei.
185

Boala trofoblastic gestaional

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. The Society of Gynecologic Oncologists Guidelines for referral to a gynecologic oncologist: Rationale and benefits: Trophoblastic disease Gynecol Oncol 2000 78 S13- 21 Kohorn, El, The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic disease: description and clinical assessment. Int J Gynecol Canceer 2001 11 73-7 K.F.Tham, S.S. Ratnam- The classification of gestational trophoblastic disease; International Journal of Gynecology and Obstetrics; 60,Suppl.1, 1998, S 39-49 T.Hando, M.Ohno, T.Kurose Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan; Int. Journ. Of Obstetrics and Gynecology; Suppl.1, 1997, S 71-576. J.L.Lewis jr. Past, present and future of gestational trophoblastic diseases; Int. Journ. Of Gynecology and Obstetrics, Suppl.1 (1998) S 121-127 S.J.Kim, S.Bae, J.H.Kim Epidemiology and time trends of gestational trophoblastic disease in Korea; Int. Journ. Gynecol.Obstet., Suppl 1, 1998, S 33-38 Alici S., Eralp Y., Saip T., Argon A. Clinical characteristics of gestational trophoblastic disease at a single institute; Tohoku J.Exp.Med., 2002 Jun., 197(2) 95-100; Fulop V., Mok S., Gati J., Berkowitz R., - Recent advances in molecular biology of gestational trophoblastic diseases. A review; J.Reprod..Med.2002, May 47(5) 369-70. L.A.Cole Production, structure, clinical detection and monitoring of .hCG in trophoblast disease; Int. J. of Gynecology and Obstetrics 60, Suppl.1 (1998), J.E. .Mok Tumor marker in the management of GTD; Int.J.of Gynec.Obstet., 60, Suppl.1, 1998, S 132 I.E.I. Kohorn D o imaging technique, grey scale ultrasound, color Doppler flow, provide clinically useful information during the therapy of nonmetastatic GTN; Int. J. of Obst., 60, Suppl.1, 1998, S 133 N.Y.S. Ngan, A. Cheung, D.Cheung, T.Y.Chenng Post molar hCG surveillance programme chemotherapy stratification in GTD; Int. J. of Gynec. And Obstet., 60, Supl.1, 1998, S 134 F.J.Paradinas The diagnosis and prognosis of molar pregnancy; Int.J. of Gynec. And Obst., 60, Supl.1, 1998, 557-64 Sebire N.J., Fisher R.A., Forkett M., Rees H. Risk of recurrent hydatiform mole and subsequent pregnancy outcome following complete of partial hydatiform molar pregnancy; B.J.O.G., 2003, Ian. 110 (7) 22-6 Kim DS, Moon H, Effects of prophylactic chemotherapy for persistent trophoblastic disease in patients with complete hydatiforme mole. Obstet Gynecol 1986 67 690-4 Suzuka K., Matsui H., Iitsuka Y., Sekiya S. Detection of submit hCG mRNA, in the peripheral blood of patients with nonmetastatic GTD; Gynecol. Oncol.2002, Jul, 86 (1) 53-6 Papadopoulos A.J., Foskett M., Seckl M., Mc Neish I. Twenty five years clinical experience with placental in trophoblastic tumors; J.Reproductive Med., 2002, Jun., 47(6), 460-4 A.H. Gerulath, Ehlen T.G., Besette P., Jolicoer L., Savoie R. Gestational trophoblastic disease; J.Obst.Gyn. Can., 2002, May, 24(5), 434-46 L.A.Cole, S.Butler Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience; J.Reprod.Med. 2002, June, 47(6) 433-44 L.B. Twiggs, E.Hartenbach, A.K. Saltzmann, L.A. King Int. J.Obst.Gyn., 60, Supl.1, 1998, S 51-55 E.S.Newlands, M.Bower, L.Holden, D. Short The management of high risk GTT; Int.J.Obst.Gyn., 60, supl.1, 1998; S6570 S.J. Kim, S.N. Bal, J.H.Kim, C.T.Kim - Effects of multiagent chemotherapy and independent risk factors n the treatment of high risk CTP; Int.J.Gyn.Obst., 60, suppl.1, 1998, S 85-96 V.Sivanesaratuam The management of GTD in developing countries such as Malaysia; Int.J.Gyn. Obst., 60, Suppl.1, 199X, S 105-109 N. Pisal, C. North, J. Tidy, B. Hancock - Role of hysterectomy in management of GTD; Ginecol. Oncol., 2002, Nov.87(2), 190-2 Soper JT, Evans AC, Evaluation of prognostic factors and staging in gestational trophoblastic tumor Obstet Gynec 1994 84 969-73 Evans AC, Soper JT, Gestational trophoblastic disease metastastatic to the central nervous system Gynecol Oncol 1995 59 226-30 Soto-Wright V, Goldstein DP, The management of trophoblastic tumors with etoposide, metotrexate, and actinomycin D, Gynecol Oncol 1997 64 156-9 F.Parazzini, S.Cipriani, G.Mangili, G. Garaveglia Oral contraceptives and risk of GTD; Contraception, 2002, Jun., 65(6), 425-427

186

Capitolul 16

Capitolul 16

SARCINA ECTOPIC
F. Stamatian Sarcina ectopic este sarcina n care nidaia i dezvoltarea oului se face n afara cavitii endometriale. Se mai folosete i termenul de sarcin extrauterin care nu este corect n caz de localizare a sarcinii ectopice la nivelul uterului (cervical, intramural). n ciuda posibilitilor moderne de diagnostic i tratament precoce, sarcina ectopic continu s rmn o afeciune grav datorit faptului c pune n pericol viaa femeii (n rile occidentale sarcina ectopic constituie cea mai frecvent cauza de deces matern n prima jumtate a sarcinii) i deasemenea pentru c-i poate compromite viitorul obstetrical. INCIDENA Frecvena sarcinii ectopice variaz semnificativ n diferite statistici i n diferite pri ale lumii, de la rate foarte crescute de 1 la 28 de nateri n Jamaica, pn la rate de 1 la 241 de nateri n SUA. n ultimii 2530 de ani se constat o cretere continu i dramatic a incidenei sarcinii ectopice (de 4- 5 ori) n ntreaga lume. ntr-o statistic din 1992 frecvena sarcinii ectopice era urmtoarea: - 17 - 19,7/1000 de nateri n SUA; - 8,3/1000 de nateri n Marea Britanie; - 10,2/1000 de nateri n Olanda; - 15,8/1000 de nateri n Frana. Cauzele care au determinat aceasta tendin sunt: - incidena mereu n cretere a bolilor cu transmitere sexual i a bolii inflamatorii pelvine consecutive; - creterea numrului de intervenii chirurgicale (reconstructive) pe trompe; - tratamentul chirurgical conservativ n caz de sarcin ectopic; - folosirea pe scar tot mai larg a dispozitivelor contraceptive intrauterine; - utilizarea tot mai frecvent a tratamentelor pentru infertilitate (stimulare ovarian, fertilizare in vitro). Cel mai mare numr de sarcini ectopice apar n grupul femeilor de 25-30 de ani. Riscul de a face o sarcin ectopic crete cu vrsta, fiind cel mai mare la femeile din grupul de 35-44 de ani. Majoritatea apar la multipare, doar 10- 15% din sarcinile ectopice aprnd la nulipare, n timp ce peste 50% apar la cele care au avut 3 sau mai multe sarcini. Statistic, riscul de face o sarcin ectopic este de 1,6-2 ori mai mare la negrese dect la albe; la negresele de peste 35 de ani, 2,6% din totalul sarcinilor sunt ectopice. FIZIOLOGIE n mod normal intre gamei sau oul fecundat pe de o parte i anumite segmente ale aparatului de reproducere pe de alta parte, se stabilesc interrelaii biologice complexe care pot fi perturbate de o serie de obstacole organice sau funcionale. Ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Departe de a fi o simpl conduct, trompa are un rol capital n reproducere: pe de o parte transport spermatozoidul spre ovocit, pe de alta parte capteaz ovulul prin fimbriile pavilionare i apoi l transport spre ampul unde este fecundat. Tot trompa asigura nutriia, maturaia i transportul zigotului spre cavitatea uterin.
187

Sarcina ectopic

Epiteliul trompei conine dou tipuri de celule, celulele ciliate i celulele neciliate dintre care cele mai importante sunt cele secretoare. Proporia celulelor ciliate scade progresiv de la nivelul pavilionului spre istm. Rolul acestor celule este determinant pentru transportul ovocitului i zigotului. Transportul oului depinde deasemenea de contraciile musculaturii trompei. Micrile cililor, fluxul secreiei epiteliale i contraciile miosalpinxului asigur transportul complex al oului spre cavitatea uterin. Fiecare din aceti factori este influenat de estrogeni i progesteron (progesteronul inhib activitatea secretorie, scade numrul celulelor ciliate, i reduce amplitudinea i frecvena micrilor cililor). Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge dup 4-5 zile. Pentru ca migraia oului s se desfoare normal trebuie ndeplinite cteva condiii: - oul s fie de dimensiuni normale; - lumenul trompei s fie liber; - mucoasa tubar s fie sntoas; - contractilitatea musculaturii tubare sa fie pstrat; - cinetica tubar s fie normal; - echilibrul endocrin i neuro-psihic s fie n limite fiziologice. Modificarea fiziologiei tubei (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a procesului de dezvoltare a oului, poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se afl. Exist 4 mecanisme de baz care duc la apariia unei sarcini ectopice: - captarea tardiv de ctre tromp a oului cnd fecundarea ovulului a avut loc n afara trompei; - migrarea ntrziat a oului prin tromp datorit unor tulburri anatomice sau funcionale ale acesteia; - maturizarea precoce, accelerat a trofoblastului, nainte de parcurgerea drumului tubar; - peristaltism invers al trompei care mpiedic avansarea oului. ETIOPATOGENIE Diversitatea factorilor etiologici ai implantrii ectopice a oului este pe deplin recunoscut, dar rolul fiecrui factor n lanul evenimentelor este mai puin cunoscut. Nu se cunosc cu siguran cauzele apariiei sarcinii ectopice, putndu-se spune c i aceasta este o boal a teoriilor. Orice mecanism infecios, chirurgical sau hormonal care poate s altereze transportul prin tromp sau calitatea oului, poate contribui direct sau indirect la etiologia sarcinii ectopice. Alterrile trompei sunt fie congenitale (malformaii, diverticuli, lungime excesiv, trompe accesorii), fie dobndite n urma inflamaiei/infeciei sau a unei intervenii chirurgicale. Leziunile mucoasei tubare sau a fimbriilor sunt rspunztoare de aproximativ 50% din toate sarcinile tubare. Sarcina tubar poate sa apar i ntr-o tromp obstruat (ligaturat) cu trompa contralateral liber, cnd spermatozoidul trecnd prin trompa sntoas migreaz transabdominal i fertilizeaz un ovocit care a fost captat de trompa ligaturat. Controlul hormonal al activitii musculare a trompei poate explica creterea incidenei sarcinii tubare asociat cu folosirea pilulei morning after , a pilulelor ce conin doar progesteron (mini pills), a dispozitivelor contraceptive intrauterine cu progesteron i a inductoarelor de ovulaie. Factorii de risc independeni care se asociaz semnificativ cu apariia unei sarcini ectopice sunt: - boala inflamatorie pelvin; - sarcin tubar anterioar; - folosirea curent a dispozitivelor intrauterine contraceptive; - chirurgie pe trompe n antecedente.
188

Capitolul 16

Boala inflamatorie pelvin - sarcina ectopic asociata cu BIP este bine documentat i a crescut dramatic n ultimii 15-20 de ani. Unii consider chiar c aceasta este singura cauz bine stabilit de sarcin ectopic (16). Endosalpingita (cel mai des post-abortum sau post-partum), clinic manifest sau de multe ori asimptomatic, tcut i n consecin netratat, determin leziuni ale mucoasei - distrugerea cililor sau a celulelor. Denudarea endoteliului tubar determin formarea de aderene intratubare, stenoze care pe de o parte duc la apariia unor buzunare, adevrai diverticuli, unde oul este prins i nu mai poate s scape, iar pe de alta parte altereaz motilitatea tubar i transportul oului spre cavitatea uterin. ntinderea i gravitatea leziunilor endoteliale crete prin episoade succesive de BIP ceea ce face ca dup trei episoade, riscul de sarcin ectopic s creasc la 75%. Folosirea contraceptivelor - dispozitivele contraceptive intrauterine (IUD) inerte sau cele cu cupru previn apariia att a sarcinii intrauterine cat i a celei extrauterine. Dar o purttoare de IUD care rmne nsrcinata are o probabilitate de 0,4 - 0,8 ori mai mare ca sarcina s fie ectopic dect o femeie care nu are IUD. IUD cu progesteron sunt mai puin eficiente dect cele cu cupru n prevenirea unei sarcini tubare, 17% din sarcinile care apar la purttoarele de acest tip de IUD sunt ectopice. Mai mult chiar, rata sarcinilor ectopice la femeile ce folosesc IUD cu progesteron este mai mare dect la femeile ce nu folosesc nici o metod contraceptiv. Durata utilizrii unui IUD nu crete riscul absolut de apariie a unei sarcini ectopice. Totui, femeile care folosesc un IUD, indiferent de tip, pentru un timp mai ndelungat au un risc de 2,5 ori mai mare de a prezenta o sarcin ectopica dect cele care l menin pentru o perioad mai scurt (mai puin de 25 de luni). Sarcina ovarian pare s aib o inciden crescut la purttoarele de IUD, cauza ar fi decilierea endosalpinxului sau creterea produciei de prostaglandine de ctre mastocitele din mezosalpinx, ceea ce altereaz transportul tubar. Riscul ca o sarcin s fie ectopic la femeile ce folosesc contraceptive orale este de 0,5- 4%. Contraceptivele ce conin doar progesteron i implantele subdermice (Norplant) protejeaz de apariia unei sarcini att intra- ct i extrauterine. Dac totui apare o sarcin, ansa ca aceasta s fie ectopic este de 4-10% pentru mini pills i de pn la 30% pentru implant. Sarcina tubar anterioar i chirurgia pe tromp - chirurgia conservativ n caz de sarcina ectopic poate crete ansa de a avea o nou sarcin ectopic dei nu este clar dac procedeul chirurgical n sine sau cauza care a determinat prima sarcin ectopic este de vin. Chirurgia pe tromp (salpingostomia, neosalpingostomia, fimbroplastia, anastomoza i liza aderenelor peritubare i periovariene) determin un risc de apariie a unei sarcini ectopice de 2-7%. Muli ali factori de risc pentru apariia unei sarcini ectopice au fost identificai (o statistic citata de Hill (14) identifica 22 poteniali factori de risc). Dintre acestia menionm: Procedurile de sterilizare tubar - s-a raportat un risc crescut de sarcin ectopic la femeile care prezint o sarcina dup sterilizare, risc care este maxim n primii doi ani, i care este de 5-16%. Acest risc este mult mai mare (aprox. 50%) n caz de electrocauterizare laparoscopic. Intervenii chirurgicale abdominale n antecedente - multe paciente cu sarcin ectopic au n antecedente intervenii chirurgicale pe abdomen. Rolul acestora nu este foarte clar. n unele studii o cezarian anterioar, chirurgia pe ovar sau o apendicectomie sunt considerate factori de risc. Avorturi n antecedente - nu exist o legtur bine stabilit ntre sarcina ectopic i avortul spontan. n caz de avort recurent riscul de sarcin ectopic crete de 2 - 4 ori. n regiunile cu o inciden crescut a avorturilor ilegale riscul de sarcin ectopic este foarte crescut probabil datorit infeciei. Tratamentele pentru sterilitate - infertilitate - modificrile hormonale induse de tratamentul cu clomifen i gonadotrofine pot predispune la implantarea tubar a oului. Teoretic hiperstimularea
189

Sarcina ectopic

produce niveluri crescute de estrogeni care afecteaz transportul tubar; eliberarea de ovocite n diferite stadii de maturizare concomitent cu o posibil ntrziere n fertilizare. Fertilizarea in vitro este deasemenea asociat cu un risc crescut de SE (prima sarcina obinut prin fertilizare in vitro a fost o sarcin tubar - (30)). Factorii predispozani nu sunt clari dar pot include plasarea embrionului direct n tromp, refluxul fluidului spre tub datorit contraciilor uterine, nivelurile crescute de estrogeni. - Salpingita istmic nodoas - este o afeciune neinflamatorie a trompei cu etiologie i semnificaie clinica nc controversat, dei primul caz a fost descris nc n 1887 de Chiari. n aceast afeciune epiteliul trompei se extinde la nivelul miosalpinxului i formeaz un adevrat diverticul n care oul este prins. - Expunerea la DES - femeile expuse in utero la dietilstilbestrol au un risc crescut de sarcin ectopic dei nu s-a pus n eviden nici o leziune tipic. - Fumatul - statistic, riscul de SE la fumtoare este de 1,6- 3,5 ori mai mare dect la nefumtoare, iar acest risc este cu att mai mare cu cat numrul de igri fumate este mai mare. Pe baza unor studii de laborator s-au postulat unele mecanisme care ar juca un rol n apariia SE: ovulaie ntrziat, alterarea motilitii tubare, afectarea micrii cililor, mecanisme imune. - Endometrioza tubar. CLASIFICARE n funcie de localizare, SE poate s fie: - tubar: ampular; pavilionar; istmic; interstiial. uterin: cervical; intramural; angular; cornual; n diverticul uterin. ovarian; abdominal; intraligamentar; sarcina ectopic multipl; sarcina heterotopic; sarcina n trompe accesorii; sarcina n corn rudimentar; sarcina dup histerectomie.

SIMPTOMATOLOGIE SE prezint foarte variate manifestri clinice, de la paciente asimptomatice pn la cele cu abdomen acut i oc hemoragic. Nu exist nici un simptom specific sau semn caracteristic, dar exist o combinaie de manifestri ce poate fi sugestiv.

190

Capitolul 16

Simptomatologia este n relaie cu localizarea, evoluia sau apariia complicaiilor. SE trebuie suspectat totdeauna la o femeie care prezint factori de risc i la care apare triada: durere, amenoree secundar i metroragie. Durerea - apare n aproximativ 95% din cazuri (SE este o sarcin dureroas). De obicei apare la 5-8 sptmni de la ultima menstruaie. Are grade diferite de la o durere discret ca o simpl jen n etajul abdominal inferior pn la crize paroxistice foarte intense, sincopale. Poate fi continu sau intermitent, surd sau ascuita (sfietoare), cu debut brusc sau gradat. Este localizat n abdomenul inferior sau ntr-o fos iliac i iradiaz n lomb, perineu, rect, regiunea crurala sau umr. Amenoreea secundara i/sau metroragiile - apar n aproximativ 75% din cazuri (dar multe paciente nu tiu data ultimei menstruaii). Metroragiile apar dup o ntrziere a menstruaiei i aproape ntotdeauna sunt reduse cantitativ. De cele mai multe ori (70% din cazuri) sunt continue dar pot fi i intermitente. De obicei sngerarea este redus cantitativ, de culoare negricioas, ciocolatie, sepia (hemoragia distilant Pozzi) i este considerat un semn important. Mai rar poate s fie roie cu caracter menstrual. n marea majoritate a cazurilor metroragia continu i dup un chiuretaj uterin hemostatic (semnul lui Reeb Gulissaz). Alte simptome: - semne subiective de sarcin (greuri, sensibilitate la nivelul snilor); - ameeli, tendin la lipotimii (5-10% din cazuri); - durere rectal cu tenesme; - hipertermie rectal matinal (semnul Palmer); - eliminarea de caduc uterin sub forma de mulaj al cavitii (5-10%).

EXAMENUL FIZIC Palparea abdomenului este dureroas. Tactul vaginal: - un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fr nmuiere istmic (nu exist semnul Hegar), mobilizarea colului este dureroas; - n caz de sarcin mic, mrimea uterului nu ne ajut pentru c crete la fel ca i uterul care conine o sarcin intrauterin. n sarcinile mai mari, uterul este puin mrit de volum, dar nu corespunde vrstei sarcinii apreciat dup durata amenoreei; - durere la palparea unei anexe. n aproximativ 50% din cazuri latero- uterin se palpeaz o mas tumoral care de cele mai multe ori este ru delimitat, de dimensiuni variabile, de consisten redus i sensibil. Semne secundare: - Douglas-ul bombeaz i palparea lui este foarte dureroas - ipatul Douglas-ului (semnul lui Proust); - semnul lui Solovij: consistena special a Douglas-ului (datorit prezenei sngelui) care la palpare d o senzaie de crepitaie ca de zpad; - semnul lui Ody: durere la nivelul fundului de sac vaginal anterior, n regiunea vezical, mai ales la miciune; - semnul lui Herzfeld: senzaia imperioas de miciune; - semnul lui Banki: durere provocat la refularea n sus a colului; - semnul lui Meylan i Mossadegh: durere la nivelul anusului;
191

Sarcina ectopic

semnul lui Nard: creterea tumorii de la un examen la altul; semnul lui Cullen: apariia de peteii periombilicale; semnul lui Gray: apariia de peteii n flancuri; semnul lui Adler: sensibilitate abdominal fix la ntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta.

EXPLORRI PARACLINICE Examene hormonale diagnosticul biologic sau imunologic de sarcin are o valoare limitat pentru c numai n 80% din cazuri reaciile sunt pozitive; actualmente se folosete dozarea cantitativ a subunitii beta a HCG-ului. Este o metod foarte specific (specificitate 99- 100%) i este foarte sensibil, limita de detecie fiind de 1525 mUI/ml. Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali subunitatea beta HCG poate fi detectat n sngele matern la 7-10 zile dup concepie. O singur dozare este folositoare doar pentru a pune diagnosticul de sarcin fr a putea preciza unde este localizat. Se consider c un nivel al beta HCG de sub 2000 UI/l este caracteristic pentru SE (22 ). n practic s-a introdus conceptul de timp de dublare care reprezint timpul necesar pentru o dublare a valorii beta HCG. Normal n timpul primelor 6-8 sptmni de sarcin, nivelul beta HCG seric creste exponenial, ceea ce face ca n aceast perioad timpul de dublare s fie relativ constant de 1,2-1,4 zile, iar dup 8 sptmni de 3,3-3,5 zile (20). Un nivel sczut de beta HCG poate s apar att ntr-o SE cat i ntr-o sarcin intrauterin. Totui, cnd valoarea beta HCG crete n primele 48 de ore cu peste 50% din valoarea iniial este o sarcin intrauterin. Patognomonic pentru o SE este o cretere cu mai puin de 50% din valoarea iniial, rmnerea n platou (timp de dublare de 7 zile sau mai mult) sau o scdere a valorilor beta HCG (30). dozarea progesteronului seric - n general nivelul progesteronului seric la pacientele cu SE este mai sczut dect la cele cu o sarcin normal. Aproximativ 70% din femeile cu sarcini intrauterine viabile au nivelul progesteronului seric mai mare de 25 ng/ml, n timp ce doar 1,5% din cele cu SE prezint astfel de valori. Dozarea progesteronului seric poate fi folosit ca un test atunci cnd nu putem determina beta HCG. Avantajul este c o singur dozare ne poate orienta; un nivel al progesteronului seric de sub 5 ng/ml este intens sugestiv pentru o SE, dar nu este 100% predictiv pentru c 1 la 1500 de sarcini intrauterine normale pot avea nivelul sub 5 ng/ml (30). ali markeri: n efortul de a mbuntii diagnosticul precoce al SE s-au studiat numeroi ali markeri printre care estradiolul i creatin kinaza seric. Creatin kinaza matern este crescut n sarcinile tubare dar valoarea predictiv este doar de 52%, i nu se coreleaz cu nivelul beta HCG sau cu simptomatologia clinic.

Ecografia Dei ecografele de ultima generaie, cu o foarte bun rezoluie, permit un diagnostic precoce al unei sarcini att intra- ct i extrauterine, acesta nu este posibil pn la 28 de zile dup concepie (20). Sensibilitatea determinrilor beta HCG pun diagnosticul de sarcina nainte de vizualizarea sonografic a acesteia. Examenul ecografic complet trebuie s includ att o examinare abdominal ct i una transvaginal, aceasta din urm fiind superioar. Cu sonda abdominal un sac gestaional se vede cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie, n timp ce cu sonda vaginal se vede la 4 sptmni.
192

Capitolul 16

Rolul ecografiei este de a exclude o sarcin intrauterin, dei poate s fie prezent n caz de sarcina heterotopic, eventualitate foarte rar. n 8-29% din cazuri apare imaginea de pseudosac gestaional. Apariia unui sac gestaional cu prezena activitii cardiace ntr-o mas anexial este cel mai specific semn de SE, dar care se ntlnete doar n 18-27% din cazuri (30, 1). De cele mai multe ori se observ o formaiune inelar cu un mijloc anecogen i o periferie ecogenic localizat n anex. La 15-35% din pacientele cu SE, n ciuda examenului ecografic meticulos, nu se observ formaiuni anexiale dar, n 28-56% din cazuri se poate evidenia lichid n Douglas (examenul cu sonda vaginal este superior). Datorit faptului c exist posibilitatea ca ntr-o SE ecografia s nu evidenieze nimic patologic, recent s-a introdus examenul Doppler color, n sperana de a mbunti diagnosticul. Pentru c acest procedeu aduce informaii utile ntr-un numr limitat de cazuri cei mai muli specialiti nu susin utilizarea metodei pentru diagnosticul de SE. Chiuretajul uterin biopsic Efectuarea chiuretajului este necesar atunci cnd examenul ecografic nu este suficient pentru diagnostic i cnd nivelul progesteronului este de sub 5 ng/ml sau valoarea beta HCG este n platou (2). Are marele avantaj c permite excluderea unei sarcini intrauterine iar examenul histopatologic ntrete suspiciunea de SE prin: - absenta vilozitilor coriale; - prezena deciduei cu eventuale atipii Arias Stella. Culdocenteza Datorita introducerii dozrii beta HCG i a ecografiei transvaginale este rar indicat astzi. Scopul punciei fundului de sac Douglas este de a determina prezena sngelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de SE rupt. n 70- 90% din cazuri este pozitiv. Exist cazuri (aproximativ 6%) cnd puncia este pozitiv i totui femeile nu au SE. Dac puncia este negativ nu nseamn ca nu poate s fie o SE. Laparoscopia Laparoscopia este considerat gold standard pentru diagnosticul SE. Diagnosticul definitiv de SE se pune prin vizualizarea direct, dei exist aproximativ 3-4% din cazuri cnd SE nu se observ pentru c este foarte mic (30). Dei este extrem de folositoare pentru c evit laparotomiile inutile (care ajung la 4060% din cazuri), i crete procentul diagnosticului sarcinilor nerupte, este bine s nu fie necesar dect ca ultim soluie pentru diagnostic. Laparotomia Constituie cel mai sigur i uneori singurul mijloc de diagnostic corect al unei SE.

DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce este extrem de important, constituind cheia pstrrii integritii funciei de reproducere. Punctul de plecare pentru orice diagnostic este istoricul bolii i examenul fizic. La o femeie care prezint triada: durere, metroragie i tumora anexial, mai ales dac are i un factor de risc, ne gndim la o SE (dar acurateea diagnosticului este de sub 50%). Urmtorii pai sunt: reacia de sarcin, (mult mai util ar fi determinarea nivelului beta HCG), i ecografia preferabil transvaginal. Interpretarea corect a imaginilor ecografice necesit o corelare cu nivelurile de beta HCG. Toate sarcinile intrauterine viabile pot fi vzute ecografic cnd nivelul beta HCG este mai mare de 6500 mUI/ml. Nevizualizarea unei sarcini n uter cnd
193

Sarcina ectopic

valoarea beta HCG este peste 6500 mUI/ ml indic o sarcin anormal (avort sau SE) i n acest caz se indic chiuretaj uterin. Practic la o femeie cu suspiciunea de SE la care ecografia nu ne ajut, nu avem posibilitatea determinrii cantitative a beta HCG iar situaia clinic ne permite, cel mai bine este s repetam ecografia la 4-7 zile dac ntre timp simptomatologia nu se schimb. Daca apare o simptomatologie sugestiv se practica laparoscopie. Dac situaia clinic nu se schimb i ecografia este tot negativ se face chiuretaj (cel mai probabil este un avort incomplet).

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv este evident doar n cazurile de SE rupt. n caz de SE n evoluie simptomatologia este polimorf, nespecific, existnd aproape 50 de afeciuni ce pot fi confundate cu SE. Cele mai frecvente entiti clinice ce presupun un diagnostic diferenial cu o SE sunt: - avortul incomplet sau iminena de avort; - decolarea parial precoce a oului un rol important n evidenierea i localizarea hematomului periovular l are ecografia; - boala inflamatorie pelvin; - ruptura de corp galben; - apendicita; - metroragia disfuncional; - chist ovarian torsionat; - endometrioza. n practic se ntlnesc multe femei care se prezint cu SE rupt i care au fost consultate anterior o dat (aproximativ 33%), de dou ori (aproximativ 11%) sau chiar de trei ori (aproximativ 6%) fr s se fi pus diagnosticul de SE.

VARIETI ANATOMO CLINICE 1. SARCINA TUBAR Localizarea la nivelul trompei este cea mai frecvent, reprezentnd 95-98% din toate cazurile de SE. Marea majoritate a sarcinilor tubare (80%) sunt la nivelul ampulei; urmeaz ca i frecven localizarea istmic (10-12%), infundibular (pavilionar + fimbriar) 5-7% i cea interstiial (aprox. 2%). Particularitile nidaiei i placentaiei Trompa nu se adapteaz la funcia de gestaie aa cum o face uterul. Mucoasa tubar nu este apt pentru nidarea oului i este incapabil s constituie lacurile sanguine. Cnd blastocistul se implanteaz, placentaia se produce la nivelul endosalpinxului fie limitat pe un singur pol fie pe toat circumferina ceea ce duce la obliterarea lumenului. Trofoblastul nu ntlnete nici caduca, nici vascularizaie propice pentru a constitui lacurile sanguine, vilozitile atacnd foarte repede musculatura subire a trompei. Histologic trofoblastul nu difer de cel ce se formeaz n uter. Pe msur ce trofoblastul penetreaz peretele acesta devine extraluminal. Penetrarea n vasele sanguine din perete produce o hemoragie care este predominant retroperitoneal dar se poate scurge i prin lumenul trompei determinnd apariia unui hemoperitoneu nainte s se rup trompa.
194

Capitolul 16

Reacia peretelui tubar este minim, eventual apare o uoar infiltraie cu celule deciduiforme i limfocite. Stratul muscular nu se hipertrofiaz. Datorit faptului ca mucoasa tubar nu se adapteaz la sarcin, oul nu este bine hrnit, se poate opri n evoluie i s fie rezorbit. Penetrarea i dilacerarea peretelui tubar de ctre trofoblast poate duce la perforaia trompei i ruperea ei. Modificrile uterului, ovarelor i trompei contralaterale - Uterul: i mrete volumul, consistena este diminuat, miometrul se hipertrofiaz, mucoasa uterin prezint aspect decidual cu eventuale modificri Arias -Stella. Fenomenul Arias - Stella are un dublu caracter focal: intereseaz teritorii limitate de endometru i sunt prezente pe poriuni izolate ale glandelor, interesnd una, dou sau mai multe celule. Modificrile celulare constau din apariia unor mase sinciiale de celule cu nlime mare, cu citoplasm abundent, cu vacuole, ce-i dau aspectul de balonizare, i nuclei hipertrofici, hipercromatici cu contur neregulat i forme bizare. Endometrul din jur conine tubi glandulari n stadiul secretor. Corionul hiperplazic cu teritorii de edem i hemoragie nu prezint transformare. Modificrile sunt uneori minore fiind prezente n glande izolate, atrgnd atenia celulele cu citoplasm vacuolar sau nucleii mari, hipercromi. Modificrile Arias-Stella pot s apar n 3-100% din SE i nu sunt caracteristice, putnd s apar i n sarcina normal, n avort, coriocarcinom, carcinoamele cu celule clare ale aparatului genital, endometrioz sau paciente care fac tratament de lung durat cu preparate estroprogestative. - Ovarul: prezint corpul galben de sarcin; - Trompa contralaterala: poate prezenta o cretere a vascularizaiei, congestie. Semne i simptome a. Sarcina tubar necomplicat (n evoluie) n aceast faz simptomatologia este inconstant i adesea neltoare ceea ce face diagnosticul dificil. Durerea de intensitate diferit, continu sau colicativ este localizat deobicei ntr-un punct fix, predominant ntr-o fos iliac. Dei considerat semn de sarcin tubar rupt, semnul Laffont (durere n umr) poate s apar i n cazul n care iritaia peritoneal este produs de o mic revrsare de snge. Se descrie i semnul lui Adler: sensibilitate fix ntr-un punct cnd bolnava se ntoarce de pe o parte pe alta. Metroragiile apar deobicei dup o ntrziere a menstruaiei. De cele mai multe ori metroragia este continu, rareori intermitent, cu snge rou. Caracteristic este hemoragia redus cu snge negricios (hemoragia distilant Pozzi). Examenul fizic: - durere la palpare ntr-o fosa iliac Tactul vaginal: corpul uterin este uor mrit de volum, globulos, dar nu corespunztor vrstei de sarcin apreciat dup amenoree. Uneori latero-uterin se palpeaz o masa tumoral de dimensiuni variabile, de cele mai multe ori cu un contur difuz, imprecis, de consisten redus, sensibil la palpare, i ale crei dimensiuni cresc de la o examinare la alta (semnul lui Nard) Diagnostic diferenial: - Hemoragia neregulat ce poate s apar ntr-o sarcin normal: sngerri din col sau vagin (tumori, inflamaii, varice, traumatisme, tulburri de crazie sanguin). Metroragia poate s nu aib o semnificaie patologic (metroragie de implantare) sau s fie patologic (endometrit decidual). - Avortul: - sindrom de debut de sarcin; - sngerarea precede durerea sau apare concomitent; - tabloul clinic este dominat de sngerarea cu cheaguri, - tueul vaginal: uter mrit de volum corespunztor cu durata amenoreei lipsa tumorii latero-uterine; - ecografia: sac ovular sau resturi intrauterine - Boala trofoblastic gestaional:
195

Sarcina ectopic

sindrom de sarcin sever (hiperemeza); sngerare recurent, capricioas, cu snge maroniu, sngerarea domin tabloul clinic; uterul, n 60-80% din cazuri, este mai mare dect durata amenoreei; n 30-50% din cazuri se palpeaz tumori latero-uterine bilaterale (chisturi luteinice); HCG foarte crescut; ecografic imagine tipic.

b. Sarcina tubar complicat Dezvoltarea oului la nivelul trompei determina apariia unui dezechilibru ntre creterea acestuia i posibilitile trompei de a-l gzdui. n caz c sarcina este localizat la nivelul ampulei sau este ampulopavilionar, de cele mai multe ori iniial se produce o hemoragie intratubar ce duce la formarea unui hematosalpinx n continuare, datorit decolrii oului prin acumularea de snge, se poate produce avortul tubar i formarea hematocelului peritubar sau al Douglas-ului sau erodarea n totalitate a peretelui cu ruptura trompei i inundaie peritoneal. - Avortul tubar (ruptura intracapsular Werth) Condiiile precare de irigaie ale oului duc la atrofie vilozitar, sinusurile sanguine n care sunt vilozitile se deschid producnd hemoragie. Se constituie astfel un hematom localizat ntre peretele trompei i ou care, crescnd treptat, duce la decolarea i apoi expulzia oului n cavitatea peritoneal. Simptomatologie: pe fondul simptomatologiei descrise la sarcina necomplicat, sau la o pacient asimptomatic, apare o durere colicativ de intensitate mic sau moderat, crize de lipotimie (ameeli, scotoame, paloare - dup care i revine). Semnele de iritaie peritoneal i sindromul anemic sunt mai puin evidente, tensiunea arterial scade doar dup cteva zile. - Hematocelul Este cea mai frecvent form de complicaie. Eliminarea oului (avortul tubar) este urmat de acumularea sngelui scurs n cavitatea peritoneal i formarea hematocelului. Cel mai des sngele se nchisteaz la nivelul fundului de sac Douglas (hematocel al Douglas-ului) i mai rar peritubar sau anteuterin. Simptomatologia: este asemntoare celei din sarcina tubar necomplicat dar mai accentuat: - durere pelvin mai mult sau mai puin intens, uneori dureri n regiunea anal (semnul lui Meylan i Mossadegh); - stare de oboseal persistent i inexplicabil; - subfebriliti sau chiar febr 38,20 C; - paloare uneori subicter; - tulburri urinare (polakiurie, disurie, miciuni imperioase); - tulburri ale tranzitului (constipaie, tenesme). Tactul vaginal: - n caz de hematocel al Douglas-ului: - colul ascensionat sub simfiz, uterul mpins spre peretele abdominal de o masa pelvin fr limite nete, consisten moale, inegal, care bombeaz n fundul de sac vaginal posterior i este foarte sensibil la palpare. Hematocelul peritubar sau anteuterin: - abdomen discret meteoristic uneori sensibil; - palparea unei mase renitente ntr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate crete n dimensiuni de la o examinare la alta; - uterul deplasat lateral de o mas tumoral ramolit (consistena aluatului), sensibil, difuz delimitat, care crete n volum ntr-un timp scurt putnd s ajung la dimensiunile unui pumn de brbat sau mai mare. Fundul de sac vaginal lateral corespunztor este dureros. Examinri paraclinice: - determinarea beta HCG poate sa fie negativ; - anemie progresiv;
196

Capitolul 16

- n hematocelele vechi poate sa creasc bilirubina; - ecografia i culdocentaza pun diagnosticul. Evolutie: - organizarea i rezorbia lent urmat de aderene multiple ce determin o retroversie uterin fix, dureroas; - continuarea sngerrii din tromp, lent sau brutal cu inundaie peritoneal; - suprainfecia cu apariia tabloului clinic al unei colecii pelvine sau abdominale; - excepional erodarea i deschiderea n intestin cu apariia de rectoragii. - Hematosalpinxul Este o complicaie care apare n caz de sngerare mai puin abundent i lent n care sngele se acumuleaz n peretele tubar ntre ou i nveliul peritoneal al trompei. Distensia trompei permite oului s se mai dezvolte 2-3 sptmni nainte de a se decola i s apar avortul tubar. Simptomatologia este aceeai cu cea din sarcina tubar necomplicat la care se adaug: - prezena, laterouterin, a unei mase tumorale mpstate, sensibile, ce crete n volum n pusee; - sindrom anemic important. Examinri paraclinice: - scderea progresiv a Hb i Ht; - ecografia. Evoluie: se face fie spre avort tubar fie spre ruptur tubar. - Ruptura tubar cu hemoperitoneu (Ruptura extracapsular Werth). Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav deoarece angajeaz prognosticul vital al femeii din primele minute i de aceea este ncadrat n urgenele chirurgicale absolute. Este deobicei modalitatea evolutiv a unei sarcini istmice, cnd posibilitile reduse de distensie ale segmentului de gzduire a oului duc la ruptura brutal a trompei ce intereseaz arcada vascular tubar cu hemoragie masiv, hemoperitoneu i stare de oc. Poate sa debuteze: - n plin sntate aparent; - n perioada de urmrire clinic a unei femei suspectate de SE; - agravnd un hematocel. Simptomatologie: forma tipic de inundaie peritoneal apare brusc cu: - durere ca o senzaie de ruptur, foarte intens, sincopal (taie respiraia) cu iradiere n etajul abdominal superior sub rebord i n umr (semnul Laffont); - sindromul de hemoragie intern - ntr-un minut bolnava devine foarte palid, pulsul este tahicardic i filiform, hipotensiune arterial, buze violete cu lizereu cianotic peribucal (semnul lui Marius Georgescu), dispnee cu tahipnee, transpiraii reci, lipotimii repetate. n inundaiile masive apare subicterul (semnul lui Norris), peteiile periombilicale i n flancuri. Mondor a descris pulsul paradoxal, ca un puls normal sau chiar bradicardic, dar care se accelereaz la cel mai mic efort. - abdomenul acut: abdomen moderat meteoristic, foarte sensibil la palpare. Percuia este dureroas (semnul lui Stir), matitate deplasabil pe flancuri, nu exist contractur muscular. Examenul genital: uter greu delimitabil, cu senzaia de plutire a lui n pelvis (semnul lui Mondor), dureros la palpare. Douglas-ul bombeaz i este foarte dureros (iptul Douglas-ului - semnul lui Proust) i d senzaia de fluctuen (semnul lui Solovij) Examinri paraclinice: - puncia Douglas-ului (cei mai muli spun c astzi nu-i mai are rostul)
197

Sarcina ectopic

- ecografia; - laparoscopie. Diagnosticul pozitiv: se pune pe prezena durerii sincopale, a semnelor de hemoragie intern, iptul Douglas-ului i culdocenteza pozitiv. Forme atipice de inundaie peritoneal: - Forma atenuat - este de 10 ori mai frecvent dect forma tipic. Se ntlnete n special la tinere echilibrate hemodinamic, la care, dup o evoluie trenant de cteva ore sau zile, prbuirea tensiunii arteriale reprezint primul semn clinic. Durerea de debut este mai puin brutal, urmat de vertij, mai rar lipotimii, iar semnele clinice de anemie sunt mai puin evidente. Durerea cu iradiere scapular, meteorismul recent instalat, sensibilitatea abdomenului inferior la palpare, durerea vie la palparea regiunii periombilicale i iptul Douglas-ului sunt semne constante. Laparoscopia confirm diagnosticul. - Forma pseudoapendicular - cu dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, subfebriliti sau chiar febr (37,5-380C), vrsturi i hiperleucocitoz. De multe ori diagnosticul este stabilit intraoperator intervenia fcndu-se pentru o apendicit; - Forma pseudoperitonitic - durere vie, sincopal, contractur muscular, hipertermie, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal - Forma pseudoocluziv - predomina vrsturile i meteorismul accentuat (radiografia pe gol are o valoare enorm); - Forma pseudohemolitic - cu icter; - Forma asociat cu coagulare intravascular diseminat - Ruptura trompei pe marginea aderent, cu deschiderea n ligamentul larg i formarea unui hematom al ligamentului larg cu durere intens ce iradiaz spre membrul inferior. Diagnosticul diferential: se face cu alte cauze de abdomen acut chirurgical: - torsiune de tumor; - rupturi de tumori chistice; - peritonita; - infarct intestino-mezenteric; - ocluzie intestinal; - hemoragii interne de cauza genital: rupturi ale vascularizaiei unui nodul fibromatos, ruptura de chist folicular sau luteinic; - tumori maligne, infarct sau gangren uterin, perforaii uterine, endometrioza; - hemoragii interne de cauza extragenital: ruptura de splin, ficat sau de anevrism. c. Sarcina interstiial Reprezint implantarea oului n poriunea uterin a trompei, fiind o localizare rar (aproximativ 12% din SE). Oul se poate dezvolta strict n poriunea interstiial (sarcina intramural), s evolueze ctre tromp (sarcina tubo-interstiial), sau s evolueze ctre ostiumul uterin (sarcina tubo-uterin). Evoluia sarcinii deformeaz cornul uterin respectiv i duce de cele mai multe ori la ruptur i inundaie peritoneal cu stare de oc (poriunea respectiv este sediul terminal al arterei uterine). Este greu de diagnosticat clinic. n afara semnelor clinice generale i locale i a examinrilor paraclinice mai mult sau mai puin asemntoare cu cele din celelalte localizri tubare, apar unele semne specifice. Examenul genital descrie dezvoltarea oblic a fundului uterin ctre unul din coarne, i la nivelul acestui corn se constata apariia unei mase tumorale cu baz larga de implantare (semnul lui Bart de la Faille), care este mai moale dect restul uterului i sensibil.
198

Capitolul 16

Laparoscopic se pune n eviden dezvoltarea anormal a cornului uterin, deplasarea fundului uterin de partea opus (semnul lui Ruge-Simon), rotaia uterului n axul sau longitudinal. Tumora se continu cu trompa iar inseria ligamentului rotund este situat nainte, inferior i median de tumor.

2. SARCINA OVARIAN Este o varietate foarte rar de SE n care ovarul este locul nidaiei, reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin extrauterin n afara trompei. Frecvena variaz, n diferite statistici, ntre 0,5-3% din totalul SE. Etiopatogenia este nc extrem de discutat. Spre deosebire de sarcina tubar, sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete nici boal inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioz. Singurul factor de risc asociat de unii specialiti cu apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de mini pills. Cercetrile actuale n ceea ce privete biologia reproducerii confirm necesitatea maturizrii nucleare i citoplasmatice a ovocitului n afara foliculului de Graaf pentru a putea fi fecundat. Aceasta infirm ipoteza apariiei sarcinii ovariene primitive prin fecundarea unui ovul neexpulzat n interiorul unui folicul rupt. Actualmente se accept doar localizarea secundar, adic nidarea la nivelul ovarului a unui ovul expulzat i fecundat n afara foliculului (3). Macroscopic se disting patru forme: hematomul ovarian, oul clar, oul embrionat i placenta cu ft. Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i s se vindece spontan prin rezorbie (mai rar se transform n litopedion). De regul se produce ruptur precoce. Se consider c atunci cnd localizarea este intrafolicular este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu (caz descris de Williams n 1982). Simptomatologia este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil. Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune laparoscopia iar diagnosticul de certitudine l pune examenul histopatologic. Exista patru forme histologice (26): - intrafolicular (sarcin ovarian intern); - juxtafolicular; - juxtacortical; - interstiiala. Diagnosticul histologic se bazeaz pe cele 4 criterii stabilite de Spiegelberg n 1978: - trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte; - sacul fetal s ocupe poziia ovarului; - ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian; - peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.

3. SARCINA ABDOMINAL Reprezint nidaia i dezvoltarea oului n cavitatea peritoneal. Frecvena este ntre 0,3-1% din SE. Este ntlnit mai frecvent la femeile n vrst cu paritate sczut i la rasa neagr. Aceast localizare se asociaz cu o morbiditate i mortalitate crescut, riscul de deces matern fiind de 7-8 ori mai mare dect la sarcina tubar.

199

Sarcina ectopic

Clasificare: - implantarea primar a oului n cavitatea peritoneal este foarte rar. Pentru a putea fi etichetat ca i primar o sarcina abdominal trebuie s ndeplineasc criteriile stabilite de Studdiford n 1942: - trompe i ovare normale fr semne de sarcin recent sau leziuni; - absena fistulei utero-placentare; - sarcina este n legtur doar cu peritoneul; - secundar: este de departe cea mai frecvent, i rezult dintr-o sarcin tubar (prin avort tubar sau ruptur de tromp), uterin (ruptura unei cicatrici, fistul) sau ovarian. Grefarea oului se face cel mai des n fundul de sac Douglas i peretele uterin posterior, dar teoretic se poate face oriunde n cavitatea peritoneal inclusiv ficat, splin, hemidiafragm. Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise, iar condiiile de dezvoltare sunt improprii. Placenta etalat, neregulat se implanteaz pe peritoneu nglobnd organele vecine crora le altereaz pereii i vascularizaia. Nidaia se face pe o zon nedecidual i nu exist plan de clivaj, ceea ce explic extrema gravitate a hemoragiei la extracia placentei. Ftul este coninut n sacul amniotic mai mult sau mai puin aderent la organele vecine sau nu exist sac, fiind coninut ntr-o pung virtual format de organele vecine foarte aderente. Nefiind protejat de peretele uterin ftul este adesea malformat (20-40% din cazuri) i n marea majoritate a cazurilor moare, evoluia dup luna a VI-a fiind rar. Dac ajunge la termen majoritatea nounscuilor prezint malformaii congenitale (hipoplazie pulmonar, asimetrie facial i a membrelor). Dup moartea ftului lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i resorbie, iar ftul poate fi expulzat ntr-un organ cavitar (vezic, rect) sau s sufere procesul de mumificare transformndu-se n litopedion ce poate fi reinut ca atare timp de foarte muli ani. Datorit contactului cu ansele intestinale sarcina abdominal se poate suprainfecta, dar ruptura urmat de inundaia peritoneala reprezint cea mai frecvent complicaie. Simptomatologia: difer n funcie de vrsta gestaional: - n primul trimestru de sarcin simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina tubar predominnd metroragia i durerea abdominal. n caz c sarcina este secundar aceasta poate fi suspectat dac n antecedente au existat semne de sarcin ectopic cu eventuale episoade ce sugereaz avortul tubar sau ruptura tubar. - n sarcinile mai avansate apar tulburri gastro-intestinale sau urinare neobinuite, intense iar micrile fetale se percep la nivelul abdomenului superior i sunt dureroase. Examenul fizic: - se palpeaz cu uurin pari fetale i se percep micrile fetale direct sub peretele abdominal; - ftul este sus situat de obicei ntr-o aezare anormal (transvers sau oblic); - se poate palpa separat ftul i uterul; - BCF sunt intense cu un suflu placentar marcat; - tact vaginal: col lung, dur, deplasat Examinri paraclinice: - testul la ocitocin: uterul nu se contract la administrarea unei doze mari de oxistin; - radiografia abdominal pe gol: prezentaie nalt, scheletul fetal este de o claritate neobinuit; - ecografia.

200

Capitolul 16

4. SARCINA CERVICAL Constituie nidarea oului la nivelul sau sub orificiul cervical intern. Este o localizare extrem de rar, reprezentnd aproximativ 0,1% din totalul SE. Frecvena difer de la ar la ar, la noi fiind de 1 la 151.000 - 161.000 de nateri, n Japonia 1 la 1000 de nateri (se pare ca este n legtura cu numrul foarte mare de avorturi ce se fac, contracepia fiind puin folosit n Japonia). Etiologia rmne n continuare ipotetic (12): - s-a sugerat posibilitatea unui transport rapid al oului n cavitatea uterin, ceea ce-l face s ajung la nivelul canalului cervical nainte de a avea capacitatea de a se nida; - anomalii structurale uterine i cervicale: malformaii uterine, diverticuli cervicali, fibromiom uterin; - patologia endometrului: atrofie endometrial cronic, chiuretaje uterine repetate - se ntlnesc n 50% din cazuri; - operaie cezarian n antecedente - n 10% din cazuri; - multiparitatea; - s-au raportat cazuri i dup fertilizare in vitro. Patogenie: Trofoblastul ptrunde adnc n mucoasa subire a endocolului pe care o strbate, invadnd i dilacernd fibrele conjunctivo-musculare. Penetraia intramuscular a vilozitilor descoper vase, determinnd hemoragii i zone ischemice cu necroze. Spaiul de dezvoltare a oului fiind foarte redus, ntreruperea precoce a sarcinii este regula. Oul nu poate fi evacuat n ntregime (nidaie de tip acretic), zone ntinse de trofoblast i esut cervical dilacerat producnd sngerri importante, ceea ce face ca mortalitatea prin aceasta localizare s fie foarte ridicat (4060%). Simptomatologie: n general sarcina cervicala se prezint ca o iminen de avort sau avort incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis. Examenul fizic: - precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin. - la 7-8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia accentuat, cu orificiul extern deschis lsnd uneori sa se vad produsul de concepie. Tactul vaginal: colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit foarte net fa de corp (uter n clepsidr). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte subire. Criterii clinice de diagnostic: - uterul este mai mic dect colul destins; - orificiul cervical intern este nchis; - chiuretajul cavitaii uterine nu extrage esut placentar; - orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan. Criterii ecografice de diagnostic: - lipsa sarcinii intrauterine sau eventual un pseudo- sac gestaional; - transformarea decidual a endometrului cu o structur ecodens; - structura peretelui uterin este difuz; - form de sticl de ceas a uterului; - canalul cervical balonizat; - sacul gestaional n endocervix; - esut placentar n canalul cervical;
201

Sarcina ectopic

orificiul intern nchis.

Rubin stabilete urmtoarele criterii histopatologice de diagnostic: - prezena glandelor cervicale n zona de ovoimplantaie; - viloziti coriale n structura colului; - situarea placentei sub arterele uterine sau sub fundurile de sac vaginale. Diagnostic diferenial: - se face n primul rnd cu un avort n curs sau avort incomplet. - clinic: n avort corpul uterin este mrit de volum i orificiul cervical intern este deschis. - ecografic: n cavitatea endometriala-hiperecogenitate data de produsul de concepie sau resturile post-avort. - orificiul cervical intern este deschis ceea ce d imaginea unui canalul cervical ce continu cavitatea uterin. - mai pot intra n discuie tumorile cervicale, nodulii fibromatoi acuai n col sau implantai n canalul cervical, placenta praevia.

5. SARCINA ANGULAR Corespunde nidaiei oului la nivelul jonciunii dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei. Reprezint 0,65% din SE. Etiologie: - factori anatomici: uter malformat; - factori infecioi: endometrita; boala inflamatorie pelvin; - factori biologici: migrare lent a oului; - factori funcionali: contracii anormale localizate n cornul respectiv. Patogenie: cornul uterin puin dilatabil nu permite o dezvoltare normal a oului, aprnd astfel tendina la avort, dezlipiri pariale, contractilitate uterin dureroas, ruptur spontan a uterului. Simptomatologie: metroragie moderat cu snge rou; dureri surde situate ntr-o fosa iliac cu iradiere n lombe i coapse. Examen fizic: uter mrit de volum, neregulat, boselat ntr-un corn (este sarcina ce determin asimetria uterului - semnul Piscacek accentuat), boselare ce se continu cu uterul i este mai mare dect restul corpului uterin. Uneori aceasta boselur pare delimitat de uter datorita nmuierii bazei, ceea ce-i d o oarecare independen (semnul Hegar superior). Datorita posibilitii confuziei cu sarcina interstiial se pot lua n considerare o serie de semne ce pot facilita diagnosticul diferenial: - n sarcina angulara boselarea corpului uterin este contractil (semnul lui Donay-Rochat); - boselarea este anterior i median fa de ligamentul rotund n sarcina angular, posterior i lateral n cea interstiial; - examenul n poziia Trendelenburg deceleaz tumor retrouterin n sarcina interstiial, i preuterin n cea angular. Diagnosticul este dificil pentru c se confund fie cu o sarcina normal fie cu o sarcin interstiial. Ecografia i laparoscopia ne ajuta la confirmarea diagnosticului. Evoluia de obicei se face spre avort sau ruptura cornului uterin. Uneori poate s evolueze spre cavitatea uterin, ajungnd pn la un ft viabil (natere prematur sau la termen), dar care uneori poate prezenta malformaii sau hipotrofie.
202

Capitolul 16

6. SARCINA INTRALIGAMENTAR Este o form extrem de rar ce apare aproximativ o dat la 300 de SE. A fost definit de Kobak n 1955 (20) ca o sarcin ce este localizata sub tromp, mrginit de foiele ligamentului larg anterior i posterior, muchiul ridictor anal inferior, peretele micului bazin lateral i uterul medial. Apare n urma nidaiei secundare a oului n ligamentul larg dup: - ruptura tubar - fistula uterin - sarcina ovarian La fel ca i n sarcina abdominal, placenta poate s fie aderent la uter, vezic sau pereii micului bazin. Simptomatologia este asemntoare cu cea din sarcina abdominal. La tactul vaginal uterul este deplasat spre partea opus sarcinii. Ecografia poate pune n eviden sacul ovular n afara cavitii uterine.

7. SARCINA HETEROTOPIC (SIMULTAN, COMBINAT) Reprezint coexistenta sarcinii ectopice cu o sarcin n uter. Este extrem de rar, dificil de diagnosticat i de cele mai multe ori trece neobservat (pentru c o dat descoperit sarcina intrauterin nu se mai caut i una ectopic). Frecvena este variabila situndu-se n jurul la 1 la 30.000 de nateri. Incidena ei este n continua cretere odat cu utilizarea pe scara tot mai larga a tratamentelor de inducere a ovulaiei i a tehnicilor de reproducere asistat. n centrele de reproducere asistat sarcina heterotopic apare la 0,7 - 1,3% din sarcinile obinute. Sarcina heterotopic este o gestaie dizigotic, cu o ovulaie dubl, n care ambele ovocite provin din acelai folicul sau din foliculi separai i o dubl fertilizare care se efectueaz aproximativ n acelai timp (n timpul aceluiai coit). Diferena de mrime dintre cei doi embrioni, prezent n majoritatea cazurilor se datoreaz probabil condiiilor diferite de dezvoltare de la locul nidaiei. Clinic exista forme n care predomina semnele de sarcina ectopica i forme n care pe primul plan sunt semnele de sarcina intrauterina care la un moment dat i poate ntrerupe evoluia printr-un avort dar s persiste n continuare semnele de sarcin i n plus apar dureri i lipotimii. Diagnosticul este greu de pus pentru c de cele mai multe ori descoperind sarcina intrauterin nu se mai caut i o sarcin ectopic. Nivelul beta HCG nu ne este de nici un folos datorit prezenei sarcinii intrauterine. Sub 50% din sarcinile heterotopice sunt diagnosticate ecografic, iar aproximativ 10% din sarcinile ectopice sunt extratubare, ceea ce face diagnosticul i mai dificil. Dac diagnosticul este pus precoce, SE se poate rezolva (laparoscopic) i sarcina intrauterin poate evolua la termen.

8. SARCINA DUP HISTERECTOMIE Cea mai neobisnuit form de SE este cea care apare dup o histerectomie fie vaginal fie abdominal. n histerectomia supracervical (subtotal) apare pentru c pacienta mai are canal cervical care asigur accesul intraperitoneal. Sarcina dup histerectomia total apare probabil secundar unui defect la nivelul mucoasei vaginale care permite spermatozoizilor s ajung n cavitatea abdominal.

203

Sarcina ectopic

EVOLUIE I. Evoluia se face n general spre ntreruperea cursului sarcinii n primele 2 -3 luni de sarcin i de cele mai multe ori survin accidente hemoragice mai mult sau mai puin grave. Unele SE se resorb spontan, proporia lor i motivul pentru care se ntampl acest lucru nu se cunoate. Cel mai folositor indicator pentru aceast evoluie este scderea marcat a beta HCG, dar ruptura unei SE se poate produce i n timp ce HCG este n scdere. Apariia bolii trofoblastice gestaionale este extrem de rar, dar posibil. De aceea este necesar ca dup tratament s se fac un examen histopatologic minuios al piesei operatorii, monitorizarea clinic i prin HCG. Coriocarcinoamele ce apar ntr-o SE sunt extrem de agresive i n 75% din cazuri n momentul diagnosticului exist deja metastaze. Evoluia unei SE dup luna a V-a este o excepie, dezvoltarea pn la termen sau aproape de termen este de obicei apanajul sarcinii ovariene dar mai ales a celei abdominale. n apropierea termenului, neextras la timp, ftul moare urmnd retenia lui cu transformrile consecutive. Lichidul amniotic se resoarbe, nveliurile se retract, devin fibroase i se infiltreaz cu calciu. Placenta se atrofiaz progresiv. Ftul se ratatineaz i se mumific, ulterior calcificandu-se (litopedion), putnd s fie reinut astfel timp ndelungat dac nu survin complicaii dintre care cele mai posibile sunt infecia i supuraia.

II.

III.

COMPLICAII Dei rata mortalitii n ultimele dou decade datorit diagnosticului i tratamentului precoce este n continu scdere, SE este nc o important cauz de deces matern n primul trimestru de sarcin (n rile dezvoltate 6,5% din decesele materne sunt n legtur cu o SE). Sarcina ectopic persistent apare dup un tratament chirurgical conservativ (dup o salpingostomie liniara, incidena este ntre 3-20%). n aceast intervenie chirurgical poate s rmn esut trofoblastic viabil care poate supravieui multe luni dup evacuarea SE. Trofoblastul persistent se poate manifesta la locul de implatare sau se poate rspndi n cavitatea peritoneala. Incidena SE persistente a crescut odat cu folosirea pe scar tot mai larg a tehnicilor de chirurgie conservativ. De cele mai multe ori este asimptomatic, singurul indiciu fiind persistena n platou sau chiar creterea nivelului de beta HCG i a progesteronului. Diagnosticul se pune prin msurarea beta HCG n ziua 6-a postoperator i apoi tot la 3 zile interval. n unele cazuri trofoblastul persistent poate cauza o hemoragie intraabdominal care necesit laparotomie de urgen. TRATAMENT Rareori o SE poate fi doar inut sub observaie. Aceast atitudine este adoptat la pacientele la care suspiciunea de SE este puternic dar ecografia este negativ iar chiuretajul uterin nu ne ofer date concludente. Pacientele sunt stabile hemodinamic iar nivelul iniial al HCG este sub 1000 UI/l. Este foarte dificil de a decide care paciente pot fi inute sub observaie n siguran i care nu. SE poate fi tratata chirurgical sau medical. Ambele metode sunt eficiente i alegerea uneia sau alteia depinde de circumstanele clinice, localizare i dotarea de care dispune serviciul respectiv. Tratamentul chirurgical Dei nu mai este singurul, continu sa fie cel mai folosit. n ultimele decade tratamentul chirurgical a evoluat de la operaia radical spre un tratament mult mai conservativ care ncearc s pstreze funcia de
204

Capitolul 16

reproducere. Aceast atitudine a devenit posibil datorit a doi factori: posibilitatea unui diagnostic precoce i tehnicile avansate de laparoscopie. nainte de toate, trebuie s se decid dac se folosete laparoscopia sau laparotomia. Decizia depinde de situaia hemodinamic a pacientei, mrimea i localizarea SE i nu n ultimul rnd de experiena operatorului. Laparotomia este indicat n caz de pacient hemodinamic instabil, dac n abdomen sunt cheaguri mari sau o cantitate mare de snge. De asemenea este preferat n caz de sarcin cornual, interstiial, ovarian sau abdominal. Laparoscopia are anumite avantaje: spitalizare i convalescen mult mai scurte, cantitatea de snge pierdut intraoperator mult mai mic, tratament postoperator mai scurt, deci costuri mult mai sczute, iar aderenele postoperatorii mult mai reduse. Sarcina tubar n evoluie Salpingostomia linear este procedura de elecie n cazurile care vor s-i pstreze fertilitatea. Se poate face pe cale laparoscopic (este considerat ca i gold standard al tratamentului) ct i prin laparotomie. Incizia se face pe marginea superioar (ante-mezenteric) a trompei, cu enucleerea oului cu un electrocauter, laser, bisturiu sau foarfece. Hemostaza la locul enucleerii se poate face prin folosirea unei soluii diluate de vasopresin, electrocoagulare, laser cu CO2 sau sutur. Majoritatea inciziilor nu au nevoie de sutur. Dei exist riscul formarii unei fistule s-a constatat ca majoritatea inciziilor s-au nchis prin reepitelizare. Rezecia (salpingectomia) segmentar (parial) se folosete cnd locul unde este sarcina este serios lezat. Se ndeparteaz poriunea respectiv din tromp i apoi se face o anastomoz terminoterminal, fie imediat fie tardiv la cteva luni. Prezint ca inconvenient stenozarea ulterioar. Salpingectomia continu sa fie cea mai folosit metod de tratament, pentru muli ginecologi fiind nc cea mai ortodox metod de tratament a unei SE mai ales dac trompa cealalt este normal. Este indicat n special la pacientele cu o a doua SE, ntr-o trompa deja tratat conservativ, paciente care nu mai doresc sarcini, paciente care au un sindrom aderenial extins care nu justific o intervenie conservativ. Expresia tubar mulgerea trompei- se poate face n caz de sarcini mici, localizate n poriunea ampular distal sau la nivelul fimbriilor, cu tromp supl, macroscopic normal. De multe ori acest procedeu determin hemoragii greu de controlat i rata de SE recurent este dubl fa de salpingostomie. Sarcina tubar rupt Salpingectomia este procedeul de elecie n caz de leziuni severe i extinse sau n caz de hemoragie masiva, sau dac pacienta nu mai dorete o alta sarcin. Se poate face prin laparotomie dar la fel de sigur i uor laparoscopic cu avantajele enumerate. Tratamentul medicamentos n anumite cazuri bine selectate se poate ncerca, uneori cu succes, un tratament medicamentos. S-au testat mai multe medicamente dar cel mai promitor este methotrexatul. Acesta este un analog de acid folic care blocheaz sinteza de ADN, ceea ce duce la moartea oului. Tratamentul cu MTX (methotrexat) este indicat n urmtoarele condiii: - SE s aib dimensiuni de cel mult 4 cm (tumor anexial 4 cm); - s nu existe activitate cardiac fetal; - pacienta s fie stabila hemodinamic, i fr semne de hemoperitoneu; - titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.

205

Sarcina ectopic

MTX se poate administra fie ntr-un regim cu mai multe doze fie ntr-o doz unic. Regimul multi-doze const din administrarea i.m. sau i.v. de MTX 1 mg/kg/zi n zilele 1, 3, 5, 7 alternativ cu citrovorum factor (Leucovorin) 0,1 mg/kg/zi n zilele 2, 4, 6, 8. Tratamentul se oprete dac dup dou doze de MTX (48 de ore) nivelul beta HCG scade cu cel puin 15% din valoarea iniial. Dezavantajul dozelor mari de MTX este ca prezint numeroase i serioase efecte secundare: supresie medular (anemie, trombocitopenie, leucopenie), hepatotoxicitate (creterea transaminazelor), stomatit, gastrit, fibroz pulmonara, alopecie, fotosensibilitate. Dup terminarea unei cure trebuie determinat nivelul beta HCG sptmnal pn la negativare. Dac HCG rmne n platou sau crete din nou, se administreaz o nou cur cu MTX (se descriu cazuri ce au necesitat 4 cure). Regimul n doz unic folosete o doz de 50 mg/m2 care rezolva SE n proporie de 85-95% cu efecte adverse minime i puine complicaii (apar la sub 1% din cei tratai). Tratamentul cu doz unic pare la fel de eficace ca i cel multi- doze dar are avantajul ca este mai puin costisitor i reduce timpul de urmrire a pacientei. Dac dup administrarea dozei, la 4-7 zile se constat o scdere mai mic de 15% din nivelul iniial al HCG se mai administreaz o doza de MTX 50 mg/m2 n ziua 7-a. Dac nivelul beta HCG scade cu mai mult de 15% din valoarea iniial pacienta este urmarit sptmnal pn HCG scade sub 1000 UI/l. Mai nou se folosete salpingocenteza care este o tehnic n care diferite medicamente sunt injectate direct n SE transvaginal cu ghidare ecografic sau pe cale laparoscopic. S-au ncercat numeroase preparate: clorura de potasiu 20%, vasopresina, actinomicina, mifepriston, glucoza hiperosmolar, prostaglandine i MTX. Criteriile pentru injectarea direct sunt (33): - sarcina tubar, cornual sau cervical, nerupte cu activitate cardiac fetal prezent; - fr semne de hemoperitoneu; - pacient echilibrat hemodinamic, asimptomatic; - beta HCG sub 2000 UI/l; - vrsta sarcinii pn la 8 sptmni de amenoree (ecografic pn la 3cm). Se administreaz MTX 25-100mg sau KCl 20% 1-2 ml (nu exist evidene c doze mai mari dau rezultate mai bune). Se urmrete ecografic dispariia BCF. Pacienta va fi chemat la control la 3 zile n prima sptmn apoi sptmnal pn la negativarea beta HCG. La aproximativ 4-5% din femeile ce fac tratament cu MTX, n timpul tratamentului sau n perioada de urmrire post-tratament, poate s se produc ruptura trompei cu abdomen acut. De aceea cel mai dificil aspect al tratamentului cu MTX este diferenierea durerii abdominale tranzitorii de durerea produs de ruptura tubar. De aceea pacientele care n timpul tratamentului cu MTX prezint dureri abdominale (ce pot fi datorate efectului citotoxic pe celulele tubului digestiv, celule cu mare potenial mitotic) este preferabil s fie internate pentru observaie 24 de ore. Sarcina interstiial Tratamentul de elecie este rezecia cornului uterin prin laparotomie (dei sunt publicate i cazuri rezolvate laparoscopic). Cteodat, cnd sarcina este mai mare (trim. II) ruptura peretelui uterin este foarte extins nct nu exist alt alternativ dect histerectomia. Sarcina ovarian Tratamentul depinde n general de precocitatea diagnosticului i de extinderea leziunilor ovarului, trompei sau a altor organe abdominale. n general este nevoie de ovarectomie (parial sau total), dar uneori ovarul este greu de difereniat n masa anexial ce nglobeaz i trompa i se face anexectomie. Actualmente
206

Capitolul 16

se ncearc tot mai des excizia doar a chistului cu refacerea ovarului. Cel mai des interveniile se fac prin laparotomie dar laparoscopia ctig teren (26). Se poate folosi i salpingocenteza cu MTX sau prostaglandine. Sarcina abdominal Cnd se pune diagnosticul de sarcin abdominal se impune intervenia chirurgical. ndeprtarea embrionului sau ftului nu constituie de cele mai multe ori o problem. Dificultatea cea mare este reprezentat de placenta care poate fi inserat pe ansele intestinale sau pe vasele mari. n aceste cazuri, ndeprtarea ei nu trebuie ncercat pentru c poate produce o hemoragie masiv ce nu poate fi stpnit nici mcar prin ligatura arterei iliace interne i pacienta decedeaz (4-18%). Placenta poate fi ndeprtat dac se identific i se ligatureaz vasul care o irig. Dac acest lucru nu este posibil, se ligatureaz cordonul lng baza placentei care este lsat pe loc. Resorbia placentei se face lent, uneori durnd ani de zile. n general n cteva sptmni funcia placentei nceteaz ceea ce se poate determina prin monitorizarea HCG. S-a ncercat administrarea de MTX n caz de placent rezidual, dar acest metoda este contraindicat datorita complicaiilor (infecie sever pn la stare septicemic) ce duce la deces. Sarcina cervical Tratamentul este dificil i grevat de complicaii dintre care cea mai de temut este hemoragia masiv. Se ncearc tratament conservativ prin chiuretaj i tamponament. Hemoragia care este uneori redutabil, poate fi eventual controlata printr-un tamponament strns al canalului cervical, inseria intracervical a unei sonde Foley de 30-45 mm, sutura latero-cervical (la ora 3 i 9) prin aceasta ncercndu-se ligaturarea vaselor cervico-vaginale. Uneori hemoragia nu poate fi stpnit nici prin ligatura arterei iliace interne ceea ce conduce la histerectomie. S-au publicat rezultate favorabile prin injectarea direct n sacul ovular de MTX i KCl. Injectarea se face sub ghidaj ecografic transvaginal. Administrarea de MTX parenteral poate fi adaugat ca tratament adjuvant. Tratamentele au fost ncununate de succes i nu au necesitat intervenie chirurgical ulterioar. Sau raportat i cazuri ce au fost tratate cu succes cu MTX iar dup 7 zile s-a fcut chiuretaj. Sarcina angulara Este aproape imposibil s se evacueze o sarcina angular prin chiuretaj chiar i repetat. De cele mai multe ori se impune o intervenie chirurgical, dac se poate, de tip conservativ - rezecia cornului, dar uneori este nevoie chiar de histerectomie subtotal (25). Se poate ncerca, uneori cu succes, injectarea n sarcin de MTX sau KCl. Dup injectare imaginea ecografic tipic poate persista i peste un an. Sarcina intraligamentar Tratamentul este chirurgical necesitnd laparotomie. Ca i n sarcina abdominal uneori ndeprtarea placentei poate pune probleme de hemostaz i de aici recomandarea de a fi lsat pe loc. ndeprtarea placentei poate declana o hemoragie important care necesit chiar histerectomie. Sarcina heterotopic Tratamentul de elecie este ndeprtarea SE i lsarea pe loc a celei intrauterine dac pacienta dorete acest lucru. Dac nu existe semne sau simptome de avort, 75% din sarcinile intrauterine lsate pe loc ajung la termen. Sunt autori care recomand tratamentul cu injectarea n SE a KCl transvaginal sau laparoscopic.

207

Sarcina ectopic

REZULTATELE TRATAMENTULUI Dup rezolvarea unei SE se pune problema consecinelor terapiei, n ceea ce privete posibilitatea femeii de a avea o nou sarcin i care sunt riscurile ca aceasta s fie din nou ectopic. Rezultatele tratamentului SE sunt evaluate deobicei determinnd: permeabilitatea tubar prin histerosalpingografie, rata sarcinilor intrauterine ulterioare i rata SE recurente. Rata trompelor permeabile este de 84% att pentru laparotomie cat i laparoscopie, ct i n caz de tratament cu MTX (16, 34). Rata unei sarcini ulterioare este n jur de 55% indiferent dac tratamentul a fost chirurgical (laparotomie sau laparoscopie ) sau medicamentos. Pacientele care au avut o SE nu numai c prezint un risc crescut de o nou SE dar sunt ameninate i de o sterilitate secundar. Aproximativ 20% din femeile care au avut o sarcin tubar vor fi infertile (30). Rezultatele pe termen lung nu par s fie diferite indiferent dac s-a folosit tratament radical sau conservativ (chirurgical sau medicamentos) la o femeie care avea ambele trompe.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Burry K.A.,Thurmond S.Amy, Suby-Long T.D.,Patton P.E.,Rose P.M.,Jones Marla, Choffel J.K.,Nelson D.W. Transvaginal ultrasonographics findings n surgically verified ectopic pregnancy.Am.J.Obstet.Gynecol.1993;168:1796-1802. Buster J.E.,Carson A. Sandra Ectopic pregnancy:new advances n diagnosis and treatment, Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7 :168-176. Chahtane A.,Dehayni M.,Rhrab B.,Kharbach A.,El Amrani S.,Chaoui A.La grossesse ovarienne.Apropos de 4 observations avec revue de la litterature.Rev.Fr.Gynecol. Obstet.1993;88:35-38. Clausen I.Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy.A review.Acta Obstet Gynecol.Scand.1996;75:8-12. De Cherney A.H. Ectopic pregnancy.Aspen Publication 1986 Duchatel F.C.Ectopic pregnancy.Curr.Op.Obstet.Gynecol.1995;7:472-476 Fernandez H.,Lelaidier C.,Doumerc S.,Fournet P.,Olivennes F.,Frydman R. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases.Fertil.Steril. 1993;60:428-432 Fishman D.A.,Padilla L.A.,Joob A.,Lurain J.Ectopic pregnancy causing hemotorax managed by thoracoscopy and actinomycin D.Obstet.Gynecol.1998;91:837-838. Frates C.Mary,Laing C.Faye.Sonographic evaluation of ectopic pregnancy:an update A.J.R.1995;165:251-259 Graczykowski J.W.,Mishell D.R.Jr.Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after consrevative treatment by salpingostomy.Obstet.Gynecol.1997; 89:118-22 Grainger D.A.,Seifer D.B.Laparoscopic management of ectopic pregnancy.Curr.Op. Obstet.Gynecol.1995;7:277-282. Guerrier C.,Wartanian R.,Boblet V.,Rohmer E.,Le Lirzin R.La grossesse cervicale Apport de lechographie au diagnostic et a la prise en charge therapeutique.Rev.Fr. Gynecol.Obstet.1995;90:7-9 Hagstrom H-G.,Hahlin M.,Bennegard-Eden B.,Sjoblom P.,Thorburn Jane,Lindblom B.Prediction of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy, Obstet.Gynecol.1994;84:798-802 Hill G.A.,Herbert C.M. Ectopic pregnancy n Textbook of Gynecology ( ed.Copeland L.J.) W.B.Saunders Company , Philadelphia 1993, pp:242-260. Horn L.C., Bilek K., Pretzsch G., Baier D. Choriocarcinoma n extrauterine tubal pregnancy. Gebyrts. Frauenheilkd. 1994; 54:375-377. Kadar N.Diagnosis and treatment of extrauterine pregnancies.Raven Press, New York 1990 Kim M.H.Ectopic pregnancy n Current therapy n Obstet.and Gynecol. (ed Zuspan F.P.,Quilligan E.J.) W.B. Saunders Company, Philadelphia 1994 pp:245-248 Kircheler H.C., Seebacher S., Alge A.A., Muller-Holzner Elisabeth, Fessler S., Kolle D. Early diagnosis of tubal pregnancy: changes n tubal blood flow evaluated by endovaginal color doppler sonography. Obstet.Gynecol.1993;82:561-565 Lipscomb G.H.,Bran D.Rita,McCord Marian,Portera C.,Ling F.W.Analysis of three hundred fifteen ectopic pregnancies treated with single-dose methotrexate.Am.J. Obstet.Gynecol.1998;178:1354-1358 Margara R.A.,Trew G.H. Ectopic pregnancy n Gynaecology (ed Shaw R.W., Soutter W.P., Stanton S.L.) Churchill Livingstone, New York,1997;pp:329-342 Marinescu B.Sarcina extrauterina n Tratat de patologie chirurgicala vol.VII (ed Proca E.) Ed.Med.Bucuresti 1983;pp:387-408

19. 20. 21.

208

Capitolul 16
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Milad P.Magdy, Klein E., Kazer R.R.Preoperative serum hCG level and intraopertive failure of laparoscopic linear salpingostomy for ectopic pregnancy. Obstet.Gynecol. 1998;92:373-376 Mishell D.R.Jr.Ectopic pregnancy n Comprehensive Gynecology (ed Herbst A.L., Mishell D.R.Jr., Stenchever M.A., Droege-Mueller W.) Mosby Year Book, St.Louis 1992;pp:457-490 Ransom M.X.,Garcia A.J.,Bohrer M.,Corsan G.H.,Kemmann E.Serum progesterone as a predictor of methotrexate succes n the treatment of ectopic pregnancy.Obstet. Gynecol.1994;83:1033-1037 Rica N.,Gherman V.,Vaduva C.Dificultati de diagnostic i tratament n sarcina angulara.Obstetrica i Ginecologie1995;nr 1-2:67-70 Riethmuller D.,Sautiere J.L.,Beniot S.,Roth P.,Schaal J.P., Maillet R.Ultrasonic diagnosis and laparoscopic tretment of an ovarian pregnancy.A case report and review of the literature.J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. (Paris)1996;25:378-383. Saraiya Mona,Berg J. Cynthia,Kendrick S. Juliette,Straus T. Lilo,Atrash K. Hani, Ahn Y.W.Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancyAm.J.Obstet. Gynecol.1998;178:493-498. Skjeldestad F.E.,Hagdu A.,Eriksson N.Epidemiology of repeat ectopic pregnancy:A population-based prospective cohort study.Obstet.Gynecol.1998;91:129-135. Stika S. Catherine,Anderson Lanetta,Frederiksen C. Marilynn Single-dose metho-trexate for the treatment of ectopic pregnancy:North-western Memorial Hospital three-year experience.Am.J.Obstet.Gynecol.1996;174:1840-1848. Stovall T.G.,McCord L. Marian Early pregnancy loss and ectopic pregnancy n Novak s Gynecology (ed Berek J.S.) Williams &Wilkins,Baltimore 1996; pp:487-523. Stovall T.G.mLing F.W.Single-dose methotrexate:An expanded clinical trial.Am.J. Obstet.Gynecol.1993;168:1759-1765 Svare J.,Norup P.,Thompsen S G.,Hernnes P.,Maigaard S.,Helm P.,Petersen K., Andersen A.N.Heterotopic pregnancies after n vitro fertilization and embrio transfer a Danish survey.Human Reproduction 1993;8:116-118. Timor-Tritsch I.E., Monteagudo Ana, Lerner J.P. Ultrasound-guided transvaginal procedures Curr. Op. Obstet. Gynecol. 1996; 8:200-210 Trio D., Strobelt N., Picciolo C., Lapinski R.H., Ghidini A.Prognostic factors for succesful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 1995; 63:469 472. Vandermolen D.T., Borzelleca J.F. Serum creatine kinase does not predict ectopic pregnancy Fertil. Steril.1996;65:916921, 36 Vartej P.Ginecologie Ed All 1997 pp:212-228.

209

Placenta praevia

Capitolul 17

PLACENTA PRAEVIA
M. Surcel

Hemoragiile reprezint, alturi de preeclamspie i infecii, principala cauz de morbiditate n timpul sarcinii. n mod particular hemoragiile obstetricale din partea a doua a sarcinii se constituie ntr-o mare provocare pentru clinicieni att datorit caracterului lor imprevizibil, ct mai ales prin prisma extrem de abundentei circulaii utero-placentare, ce poate atrage accidente fatale. Cauzele majore de hemoragie antepartum sunt reprezentate de: - placenta praevia 30 % - abruptio placentae 25 % - ruptura uterin < 5 % - vase praevia < 1 % Cauze minore de hemoragie: - cervicite 8-10 % - varicoziti vulvo-vaginale 2-4 % - traumatisme locale < 5 % - modificri cervicale aprute cu ocazia debutului de travaliu < 5% - alte cauze < 0.5% (fiecare) Trebuie reinut faptul c exist situaii n care, n ciuda unei evaluri riguroase, nu se poate pune n eviden sursa de hemoragie.

DEFINIIE Placenta praevia este definit ca inserie a placentei pe segmentul inferior i reprezint cauza cea mai important de hemoragie n partea a doua a sarcinii. Dup cum rezult i din definiie, acest diagnostic se poate stabili cu rigurozitate doar n trimestrul III, mai precis dup formarea segmentului inferior. n timp ce la 24 sptmni de sarcin 28% dintre gravide prezint o localizare joas a placentei, la termen aceai localizare se regsete doar la 3% din cazuri.(3) Din acest motiv, pentru orice situaie n care placenta se va gsi relativ apropiat de orificiul cervical, se va prefera cel puin pn n trimestrul III termenul de placent jos inserat. Mecanismul propriu-zis pentru aceast migrare placentar este n continuare disputat. n timp ce unii autori consider c acest fenomen este rezultatul dezvoltrii segmentului inferior, alii propun ca mecanism principal pentru acest fenomen ( n special pentru placenta cu localizare parial central) atrofia poriunilor de placent aflate la nivelul cervixului (vascularizaie slab) i dezvoltarea compensatorie n alte zone mai bine vascularizate proces definit ca trofotropism.(4)

CLASIFICAREA PLACENTEI PRAEVIA - placenta praevia central acoper orificiul intern; - placenta praevia parial central acoper parial orificiul intern; - placenta praevia marginal marginea placentei atinge orificiul intern; - placenta praevia lateral nu atinge orificiul intern;

210

Capitolul 17

Fig.17.1: I - placenta praevia lateral; II - placenta praevia marginal; III - placenta praevia parial central; IV - placenta praevia central Aceast clasificare are un mare rol prognostic, att n ceea ce privete amploarea unei hemoragii (placenta jos inserat la o distan mai mare de 3 cm de orificiul cervical are un risc mic de hemoragie abundent) (6) precum i n anticiparea cii de natere (dac marginea placentei se afl la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical se ajunge la seciune cezarian n 90% din cazuri)(3)(5). Din acest motiv se vorbete tot mai insistent n prezent de o limitare a terminologiei de placent previa doar pentru acele cazuri n care placenta se gsete la o distan mai mic de 2 cm de orificiul cervical intern. INCIDENA Incidena placentei praevia este situat n jurul a 0,5% (1) (2), valoare relativ nemodificat n ultimii 20 ani, spre deosebire de mortalitatea matern i perinatal, care au sczut de la 5% la 0,1%, respectiv de la 126 la 42 (15). ETIOLOGIE Etiologia continu s rmn nelmurit. Foarte probabil anomaliile endometriale aprute la marile multipare, n prezena unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului ntr-o zon mai joas. Asocierea cea mai clar se face cu seciunea cezarian: o seciune cezarian atrage un risc de inserie placentar previa de 0.65 % n timp ce dup patru astfel de intervenii procentul crete la 10%.(8) Deasemenea, fumatul crete riscul dezvoltrii placentei previa de 2x, probabil prin hiperplacentoza dezvoltat reacional la hipoxia cronic.(13) Dezvoltarea sarcinii la nivelul segmentului inferior atrage dup sine o serie de riscuri materne i fetale. Principala cauz de morbiditate n placenta praevia o reprezint hemoragia. Mecanismele prin care aceasta se declaneaz difer n funcie de localizarea placentei, respectiv de momentul n care se manifest. Placenta previa lateral poate sngera n afara travaliului prin dezvoltarea disproporionat a segmentului inferior fa de placent. Rezultatul va fi punerea n tensiune a vilozitilor coriale urmat de ruperea acestora. n timpul travaliului o placent previa marginal sau lateral va sngera datorit decolrii placentei prin presiunea exercitat de membranele amniotice aflate n tensiune. n cazul unei placente previa centrale, sngerarea va aprea pe msur ce se va deschide colul. n perioada a IV-a a naterii, hemoragia poate fi cauzat de ineficiena ligaturii pe care o realizeaz fibrele musculare mai puin numeroase ale segmentului inferior, precum i de existena unor laceraii la nivelul segmentului inferior i chiar al colului n cazul unor placente mai aderente, cu precdere n situaiile n care este necesar extracia manual de placent.
211

Placenta praevia

Localizarea placentei n zona segmentului inferior atrage n plus i riscul unei inserii anormale. Invazia necontrolat a trofoblastului este favorizat de existena la nivelul segmentului inferior a unei decidue mai subiri cu un plan de clivaj foarte redus sau chiar absent (stratul fibrinoid ), cotiledoanele placentare aflndu-se n contact direct cu decidua bazal sau chiar cu miometrul, determinnd prin aceasta un grad de aderen mult crescut. n funcie de profunzimea la care se gsete esutul placentar se delimiteaz trei categorii: - placenta acreta: vili placentari ajung n contact cu miometrul dar fr a-l invada - placenta increta: vilozitile coriale invadeaz miometrul - placenta percreta: invcazia depete miometrul interesnd seroasa uterin, vezica urinar sau parametrele Dei incidena acestei patologii (condiionate frecvent de prezena placentei previa > 75%) este foarte redus 1 / 2500 de nateri, complicaiile extrem de grave pe care le atrage (mai cu seam n forma percreta) au transformat acest subiect ntr-un capitol al obstetricii de mare interes. Pentru a sublinia caracterul adesea dramatic pe care l constituie managementul placentei perccreta trebuie amintit fatul c peste 90 % din aceste paciente vor pierde intraoperator ntre 3000 i 5000 de ml (6), 80 % vor necesita histerectomie pentru controlul hemostazei (7) iar mortaliatea matern se situeaz n jurul a 10 % n ciuda tuturor mijloacelor de control a hemoragiei (9). Invazia extrauterin a placentei antreneaz dezvoltarea unei hipervascularizaii regionale n care sunt implicate, n afara vaselor uterine sau a pachetului lombo-ovarian i vase provenite de pe pereii pelvini.(6) n aceste condiii gesturile chirurgicale vor fi mult ngreunate att din cauza vascularizaiei extrem de abundente ct i prin modificrile anatomice induse respectiv prin pierderea spaiilor de clivaj. Observaiile acumulate n ultimii 50 de ani au pus n eviden o asociere foarte clar ntre placenta previa aprut pe un uter cicatriceal i placenta acreta / percreta. Astfel 25 % din pacientele cu placent previa ce au suferit n antecedente o seciune cezarian vor prezenta placent accreta / perccreta, procentul crescnd la 50 % la pacientele cu mai mult de dou seciuni cezariene.(8) Inseria placentar joas expune gravida la riscul dezvoltrii de vase previa. Aceast situaie patologic este definit de o dispoziie anormal a vaselor de origine fetal care traverseaz membranele fetale fr s aib suportul placentei sau al cordonului ombilical i sunt plasate sub prezentaie n dreptul sau proximitatea orificiului cervical intern. Ruptura spontan sau artificial de membrane, ante sau intrapartum conduce aproape invariabil la hemoragie fetal cu efect letal n aproape toate cazurile (10). Incidena raportat este de aproximativ 1 / 6000 de nateri. (11) Dei mecanismul efectiv prin care se dezvolt aceast patologie este neclarificat majoritatea specialitilor apreciaz c acest fenomen este legat de procesul de migrare placentar.(10) n acest sens Lee i colaboratorii public un studiu de mare anvergur (cel mai mare pn n prezent pe acest subiect) ce confirm asocierea ntre placenta cu inserie joas indiferent dac se menine sau nu previa pn la termen , sarcina multipl sau placenta bilobat i vasele previa (11). n condiiile n care la aceste paciente membranele amniotice sunt mai rugoase, riscul unei rupturi premature de membrane este semnificativ crescut. Naterea prematur se constituie n principala cauz de morbiditate i mortalitate perinatal, indiferent dac urmeaz unor episoade hemoragice ce impun terminarea sarcinii sau sunt rezultatul rupturii premature de membrane. Localizarea placentei n poriunea inferioar a uterului face ca prezentaiile distocice s fie cu mult mai frecvente la aceste gravide. Fr s existe o explicaie logic, este general acceptat faptul c feii provenii din sarcini cu placent previa au un risc de malformaii congenitale de 2x mai mare.(14)

MANIFESTRI CLINICE Semnul cardinal n placenta praevia este reprezentat de hemoragia cu snge rou aprut brusc i, foarte caracteristic, fr durere.
212

Capitolul 17

n general, cu ct este mai jos inserat placenta, cu att va sngera mai precoce, va recidiva mai frecvent i mai abundent, se va asocia mai des cu naterea prematur i n consecin va avea un prognostic mai rezervat (12). Cantitatea de snge pierdut se coreleaz cu starea mamei dar fr a afecta ftul, cu excepia hemoragiilor abundente ce determin oc hipovolemic la mam. n cazul apariiei contraciilor uterine hemoragia se va agrava. Examenul clinic va evidenia foarte caracteristic un uter relaxat (n afara travaliului), nedureros. Examenul cu valve ar putea obiectiva placenta praevia n cazul variantei centrale i a unui col uterin dilatat. La tueul vaginal se poate palpa o mas crnoas reprezentnd placenta (semnul saltelei). n prezent FIGO contraindic ferm acest mijloc de examinare din cauza riscului de hemoragie, n contextul existenei unor mijloace de diagnostic neinvazive (la 25 de cazuri examinate prin tueu vaginal rezult cel puin un caz de hemoragie masiv care se va solda cu oc hipovolemic)(14). DIAGNOSTIC Diagnosticul placentei previa are la baz examenul ecografic acesta precednd sistematic tueul vaginal la gravidele cu hemoragie n trimestrele II i III. n timp ce pentru ecografia abdominal rezultatele fals negative ajung pn la 7%, ecografia transvaginal reduce acest procent la sub 3% (17) fapt ce o impune ca investigaie de referin. Este deasemenea important de reinut faptul c aceast explorare nu atrage riscuri hemoragice(3). Eventualele rezultate fals pozitive sunt deobicei fie cheaguri de snge organizate fie reacii deciduale mai pronunate. Modul de prezentare clinic antepartum al placentei acreta / percreta este complet silenios. Chiar i n eventualitatea invaziei vezicii urinare, hematuria este prezent doar accidental. Cunoscute fiind riscurile majore pe care aceast afeciune le atrage, diagnosticul preoperator devine esenial pentru o conduit corespunztoare pregtire preoperatorie (rezerv de snge), consult multidisciplinar: obstetrician, urolog, anestezist, neonatolog, chirurg vascular. Suspiciunea de placent acreta va fi ridicat de asocierea placentei previa cu uterul cicatriceal. Etapa urmtoare este reprezentat de examenul ecografic, cu o atenie deosebit asupra interfeei uteroplacentare. Aspectele ecografice cele mai sugestive pentru placenta acreta / percreta sunt:

subierea / absena zonei miometriale (n mod normal aspect hipoecogen) mai ales n localizarea anterioar a placentei (sensibilitate 93 %, specifivitate 79%)(18) prezena lacunelor vasculare n parenchimul placentar aspect Swiss chease sensibilitate 87.5%(18) disrupia spaiului vezico uterin sau vizualizarea de esut placentar n afara uterului.

Fig 17.2 Aspecte ecografice sugestive pentru placenta acreta / percreta n mod adiional, cnd suspiciunea perist se va recurge la explorarea Doppler mod B i n ultim instan la RMN.
213

Placenta praevia

Elementele clinice pe care se pune diagnosticul de vase previa sunt reprezentate de: evidenierea direct n cadrul examenului cu valve, percepia digital a vaselor sau modificrile majore ale patternului cardiac fetal n contextul unei sngerri cu origine din aria colului. Prin prisma prognosticului ftului este esenial ns diagnosticul antepartum (bazat pe elemente paraclinice) cu o supravieuire neonatal de 97 %, fa de doar 44 %, cnd diagnosticul de pune intra sau postpartum.(19) Din acest motiv se consider c toate sarcinile, ce prezint factori de risc (placent jos inserat n trimestrul II, sarcini multilpe), vor trebui examinate cu mult atenie parcurgnd de rutin urmtoarele etape: identificarea zonei de inserie a cordonului ombilical, iar n cazul unei inserii joase evaluarea Doppler.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Cele mai importante i frecvente afeciuni care se pot preta la confuzie sunt abruptio placentae i ruptura uterin. n ambele situaii durerea este prezent i este foarte exprimat iar ftul este afectat.Trebuie ns reinut faptul c n 10% din cazuri placenta praevia se asociaz cu dezlipirea prematur de placent, situaie n care durerea este prezent fcnd diagnosticul mai dificil. O atenie particular o necesit vasele praevia al cror mod de sngerare este foarte asemtor cu al placentei praevia. Diferena capital ntre cele dou afeciuni este dat de caracterul fatal pentru ft al hemoragiei n aceast ultim situaie. Diagnosticul diferenial de urgen se poate face foarte uor prin determinarea Hb fetale. Procedura APT test: - se recoltez o prob de snge din vagin cu o sering; - n 2 eprubete de 10 ml se pun cte 5 ml de ap distilat; - n prima eprubet se adaug 2 picturi de snge matern (proba martor); - n a doua eprubet se adaug snge din vagin pn se obine o nuan de rou similar cu cea din prima eprubet; - se adaug 1ml KOH 1% n fiecare eprubet; - n eprubeta martor culoarea va vira spre galbenmaroniu n 2 minute; - n a doua eprubet, n cazul prezenei sngelui fetal, datorit particularitilor hemoglobinei fetale culoarea se va menine mai mult timp CONDUITA TERAPEUTIC Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere atent. Apariia unor sngerri pasagere constituie argumente pentru internare i eventual supraveghere intraspitaliceasc chiar i dup sistarea acesteia. Dei singurul studiu prospectiv conceput s compare utilitatea internrii fa de ngrijirea la domiciliu nu a evideniat nici un beneficiu pentru prima variant (22), forurile de specialitate (Royal Colledge of Obstetritians and Gynecologists) opineaz totui pentru o abordare pruden. n acelai timp folosirea cerclajului ca mijloc de prevenie nu a convins, studiile realizate pn n prezent neavnd suficient putere pentru a putea impune o concluzie definitiv, n ciuda unor rezultate preliminare satisfctoare. (24) n cazul prezenei hemoragiei conduita terapeutic se va ghida dup urmtorii 4 parametri majori: 1) volumul de snge pierdut i impactul asupra mamei 2) starea ftului 3) vrsta gestaional 4) varietatea placentei praevia

214

Capitolul 17

Primul pas l reprezint estimarea volumului hemoragiei, att prin aprecierea direct a cantitii de snge care se exteriorizeaz, ct mai ales prin evaluarea strii materne (TA, puls, circulaie periferic, Hb, Ht). n cazul unei hemoragii masive, dup prealabila reechilibrare hemodinamic, sarcina se va finaliza prin seciune cezarian indiferent de vrsta ftului. n situaia unei hemoragii moderate sau reduse care nu duce mama n oc hipovolemic, decizia privind momentul naterii se va lua n funcie de starea ftului i de vrsta gestaional. n prezent recomandarea general este de a amna momentul naterii pn cnd ftul se dovedete a fi matur (vrsta gestaional >3436 SS sau, la o vrst mai mic, dar cu raportul lecitin/sfingomielin > 2). Pe durata internrii (pacientele cu hemoragie, indiferent de volumul acesteia, vor fi internate) se vor administra tocolitice (contraciile uterine agraveaz hemoragia) (16) respectiv glucocorticoizi pentru accelerarea maturrii pulmonare a ftului. Corectatea volemiei va fi o prioritate, ncercnd a se menine un nivel al Hb de minim 10g/dl i al Ht de 30%. Acest tendin la temporizare s-a dovedit a fi eficient, chiar i n situaiile cu hemoragie moderat, unii autori raportnd pe fondul administrrilor libere de produse de snge o morbiditate i o mortalitate serios ameliorate, fr afectarea prognosticului matern (21)(22). Calea de natere rmne la latitudinea clinicianului (recomandare RCOG), cu amendamentul csngerarea abundent sau o placent aflat la mai puin de 2 cm de orificiul cervical intern constituie contraindicaii pentru naterea vaginal. n cazul n care ftul se afl n prezentaie cranian, placenta este lateral i hemoragia lipsete sau este redus se poate tenta naterea pe cale natural cu ruperea artificial a membranelor ( suprim traciunea membranelor asupra placentei iar craniul fetal va comprima placenta limitnd hemoragia ) i administrarea de Oxistin. Chiar i pentru o placent previa marginal unii obstetricieni consider ca posibil naterea vaginal, evident cu o monitorizare foarte atent a modului n care se modific poziia placentei pe durata dilatrii. Celelalte varieti de placent praevia vor reprezenta indicaii de seciune cezarian. innd cont de complicaiile deosebite ce pot s apar intraoperator (hemoragie abundent n momentul inciziei parenchimului placentar placent cu localizare anterioar sau din patul placentar n varianta unei placente aderente) forurile de specialitate ACOG, RCOG recomand ca acast intervenie s fie realizat de un obstetrician cu mult experien. Hemoragiile importante (n varianta unei placente accreta) din patul placentar vor beneficia iniial de sutur local i n absena rspunsului se va recurge la alte gesturi chirurgicale mai agresive: ligatur bilateral uterin, ligatur iliac intern bilateral i n ulim instan histerectomie. n principiu anestezia regional este contraindicat acestor gravide (fiind preferat cea general), n ideea evitrii vasodilataiei periferice, ce ar scdea suplimentar tensiunea arterial. Totui pentru cazurile cu sngerare minor majoritatea anestezitilor o consider varianta de prim alegere. n postpartum riscul unor hemoragii majore este real, motiv pentru care se vor administra uterotone. Depistarea sau suspicionarea antepartum a unei placente percreta implic un mangement foarte riguros realizat de preferin de o echip care s includ: obstetrician, urolog, neonatolog, anestezist, hematolog i eventual ginecolog oncolog sau un chirurg vascular.(6) n general se accept c naterea se va realiza doar prin seciune cezarian dup 34-35SS n momentul confirmrii maturitii pulmonare. Rata deceselor materne crete semnificativ dup 35SS (ajunge la 50%) att datorit hemoragiilor mai abundente ct mai ales n urma creterii numrului mai mare de intervenii realizate n condiii de urgen.(25) Pregtirea preoperatorie este extrem de important: 8-10 uniti de snge prezente n sal la nceputul operaiei, cel puin 2 linii venoase prinse respectiv tratament cu glucocorticoizi administrai mamei cu cel puin 48 de ore mai repede. Anestezia va fi general iar n echipa operatorie se vor regsi obligator chirurgi cu mult experien (vasculari sau oncologi). Incizia recomandat pentru tegument este cea vertical, n timp ce pentru uter, mai ales n cazurile cu hipervascularizaie masiv pe segmentul inferior se va prefera o incizie fundic vertical. n cazurile de placent increta sau percreta, ( sugerat intraoperator de invazia efectiv a placentei, de deformarea segmentului inferior sau de vascularizaia masiv) imediat dup naterea ftului,
215

Placenta praevia

uterul va fi suturat fr a se mai ncerca eliminarea placentei;i se vor administra uterotone oxistin sau prostaglandine practicndu-se n timpul doi histerctomia. Pentru cazurile n care acest diagnostic rmne incert chiar i intraoperator, naintea oricrui gest de dislocare a placentei se recomand a se practica ligatura arterelor hipogastrice. Postoperator se va realiza obligator profilaxie antibiotic. n egal msur este esenial i profilaxia trombembolismului: operaii cu durat lung ce implic disecii lrgite. Morbiditatea prezent n aceste cazuri rmne redutabil chiar i n cazul unei conduite ireproabile: rata infeciilor ajunge la 50%, sindromul de detres respiratorie sau necroz tubular acut 3-5%, reintervenii chirurgicale pentru hemoragie 7%, reacii posttransfuzionale, fenomene trombotice sau de CID i o rat general de mortalitate de 10%(6).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Frederiksen MC, Glassenberg R; Placenta praevia, A 22 year analysis, Am J Ob Gy, 1999 180: 1432 Faiz AS, Etiology and risk factors for placenta previa an overview and meta-analysis of obsevational studies J Maternal Fetal and Neonatal Medicine 1 March 2003 vol 13 nr 3 175: Oppenheimer L, Holmes P Diagnosis of low-lying placenta: can migration in the third trimester predict outcome? Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18 100: Timor-Trisch IE, Yunis RA, Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa Obstet Gynecol 1993 81: 742: Blide A, Prefune F, Moore J; Placental edge to internal as distance in the latte third trimester and mode of delivery in placenta praevia; BJOG 2003, sep 110 (9): 860 Hudon Lynda, Belfort Michael Diagnosis and Management of Placenta Percreta: A review Obstet Gynecol Survey vol 53 (8) Aug 1998 509: Finberg G, Williams J, Placenta accreta: Prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section J Ultrasound Med 1992 11 333: Clark S, Kooning P Placenta previa and prior cesarean section Obstet Gynecology 1985 66 89: Price F, Resnik E, Placenta previa percreta involving the urinary bladder: A report of two cases and review of the literature Obstet Gynecol 1991 78 508: Oyelse KO, Turner M Vasa previa: an avoidable obstetric tragedy. Obstet Gynecol. Survey 1999 54 138: Lee W, Lee V Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome Obstet Gynecol 2000 95 572: Hibbard BM, Bleeding in late pregnancy. In Hibbard ed. Principles of Obstetrics 1988 Williams MA , Mittendorf R., Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta praevia Am J Ob Gy 1991 165 28: Fernando Arias; Practical guide to high risk pregnancy and delivery. Second edition 1992 Mc Shane PM., Heil PS., Maternal and perinatal mortality resulting from placenta praevia ; Ob Gy 1985 65: 176 Besinger RE, Moniak CW, The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa Am J Ob Gy 1995 172 1770: Leerentveld RA, Gilberts ECAM; Accurency and safety of transvaginal sonographic placental localization; Ob Gy 1990, 76 759: Gay G, Peisner S Ultrasonographic evaluation of utero-placental blood flow patterns of abnormally located and adherent placentas Am J Ob Gy 1990 163 723: Oyelse Y, Catanzarite V, Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes Obstet Gynecol 2004 103 937: Mc Clure N Dornan JC, Early identification of placenta praevia British J Ob Gy 1990 97 959: Silver R., Depp R., Placenta praevia : aggresive expectant management Am J Ob Gy 1984 150 15 : Wing DA, Paul RH Management of the symptomatic placenta previa: a randomised controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management Am J Ob Gy 1996 175 806: Cotton DB., Read JA The conservative aggresive management of placenta praevia Am J Ob Gy 1980 137 687: Arias F, Cervical cerclage for the temporary treatment of patients with placenta previa Obstet Gynecol 1988 71 545: O Brien JM, Barton JR, The management of placenta percreta: Conservative and operative strategies Am J Ob Gy 1996 175 1632:

216

Capitolul 18

Capitolul 18

ABRUPTIO PLACENTAE
M. Surcel

DEFINIIE Abruptio placentae reprezint decolarea accidental a placentei normal inserate. Acest eveniment survine dup 20 SS i constituie alturi de placenta praevia principala cauz de hemoragie n partea a doua a sarcinii. INCIDENA Incidena sindromului este raportat ca fiind ntre 1/155 i 1/290 (2). Mortalitatea perinatal asociat dezlipirii premature de placent ajunge pn la 119 la 1000 de nateri n condiiile n care n mod obinuit aceasta se situeaz n jurul a 8,2 la 1000 de nateri i cumuleaz 15 20 % din totalul deceselor fetale antei intrapartum (1). Mortalitatea matern se gsete n prezent sub 1% (3). ETIOLOGIE Chiar dac etiologia continu s nu fie pe deplin neleas, majoritatea autorilor accept ca punct de pornire pentru aceast patologie anomalii n procesul de placentaie, respectiv malformaii n structura vaselor utero-placentare (5)(6). Pornind de la aceste considerente, apare ca foarte probabil faptul c iniierea fenomenelor implicate n dezlipirea prematur de placent s aib loc chiar din prima parte a sarcinii. n mod concret se invoc n primul rnd anomalii n invazia trofoblastic endovascular (5). n condiiile n care, cu excepia traumatismului abdominal, factorii etiologici rmn necunoscui, atenia cercettorilor s-a concentrat asupra situaiilor patologice ce ar putea favoriza declanarea acestui sindrom. Astfel se accept n prezent un risc relativ pentru hipertensiunea indus de sarcin de 2-4x, pentru hipertensiunea cronic de 1,8-3x, pentru ruptura prematur de membrane de 2,5-3x, fumat 1,4-1,9x iar pentru recurena dezlipirii premature de placent de 10-25x (4)(7). Cocaina, recunoscut pentru efectele sale vasospastice, atrage deasemenea un risc semnificativ statistic de dezlipire de placent (OR: 3.92 IC 2.77-5.4) la persoanele dependente de acest drog (8). Detectarea de nivelele crescute de alfa feto-protein n trimestrul II, explicabile n contextul anomaliilor de placentaie, poate fi un mijloc de identificare a pacientelor aflate la risc de a dezvolta aceast patologie (9). Au existat o mulime de ali factori suspectai a interfera cu aceast patologie ns fie au fost infirmai (vrsta avansat a mamei, deficiena de acid folic, alcoolismul, cordonul ombilical scurt), fie nu exist suficient documentare n sprijinul lor (multiparitatea, fibromul uterin retroplacentar) (4). n aceast categorie se gsete i trombofilia matern, rezultatele acumulate pn n prezent pe acest subiect fiind controversate (4). FIZIOPATOLOGIE Punctul de pornire n declanarea acestei patologii este reprezentat de un spasm arteriolar major la nivelul deciduei bazale i eventual a poriunii interne a muchiului uterin (artera spiralat). n linii mari mecanismele determinante pot fi grupate astfel: creterea brusc a tensiunii arteriale creterea receptivitii vaselor la factori vasopresori (HTIS ) creterea presiunii intraviloase (compresie pe vena cav inferioar )
217

Abruptio placentae

Indiferent de modul de iniiere, acest spasm va conduce la o serie de fenomene hipoxice / anoxice la nivelul deciduei bazale cu hemoragie consecutiv. Hematomul rezultat va diseca decidua i membranele fetale i va deveni un factor compresiv asupra zonelor placentare adiacente, cu impact negativ att asupra strii ftului ct i a mamei. Se descriu trei tipuri de hematoame: subchorionic (ntre placent i membrane), retroplacentar (ntre placent i miometru) respectiv preplacentar (ntre placent i amnion). Dimensiunile i localizarea acestora n raport cu structurile anexiale fetale sunt elemente importante de prognostic: un hematom de mari dimensiuni cu dispoziie subchorionic va determina o mortalitate fetal de 10%, n timp ce unul de dimensiuni similare dar cu localizare retroplacentar va atrage o mortalitate de 50% (14). Pornind de la descrierea iniial a lui Couvelaire acest proces poate fi submprit n trei perioade distincte. Etapa I este consecina imediat a spasmului vascular arterial i va cunoate iniial un episod de vasodilataie capilar i venoas urmat de lezarea i n ultim instan distrucia acestora cu hemoragie consecutiv. Aceast etap este de obicei lipsit de rsunet clinic. Etapa a II-a presupune decolarea propriu-zis (total / parial) a placentei i ncepe efectiv n momentul constituirii hematomului la nivelul deciduei bazale. n continuare hematomul se va extinde prin dislocarea altor vase i va crea compresiune asupra placentei limitndu-i i mai mult funcia. Insinuarea sufuziunilor sangvine spre miometru reprezint un moment important n evoluia clinic. Pe fondul efectului iritativ al sngelui precum i n prezena hipoxiei tot mai accentuate, funcia fibrei musculare va fi alterat. ntr-un prim stadiu, datorit reducerii ATP-ului, desfacerea fibrelor de actin i miozin (cel mai sensibil fenomen muscular la hipoxie) va fi prelungit i se va concretiza clinic prin hipercontractilitate i normotonie. n stadiile mai avansate hipercontractilitatea va asocia i hipertonie (> 30 mmHg) pentru ca n final s se poat ajunge la distrucia fibrei musculare cu atonie uterin (cazuri foarte rare). Etapa a III-a reprezint perioada complicaiilor generale cu rsunet clinic extrem de grav. Parcurgerea tuturor acestor etape nu este ns obligatorie. Dealtfel prezena complicaiilor materne cu posibil impact letal este limitat la un procent redus din cazuri. Complicaiil materne principale sunt reprezentate de ocul hipovolemic respectiv de coagularea intravascular diseminat. ocul hipovolemic, dei rar ntlnit, este o complicaie ce poate surprinde clinicianul, cu precdere n cazurile n care hematomul nu se exteriorizeaz. Volumul de snge acumulat depete n aceste situaii 1000 de ml. Afectarea hemodinamicii se va manifesta n special la nivel renal, scderea fluxului sangvin ducnd la IRA cu necroz tubular i n final necroz cortical. Coagulopatia de cosum aprut n sarcin este frecvent legat de abruptio placentae. Tromboplastina eliberat de la nivelul leziunilor ischemico-necrotice din decidu i miometru va declana coagularea intravascular rezultnd creterea depunerilor de fibrin cu risc major de microtromboze i hipofibrinogenemie. Consecutiv acestei reacii, n perspectiva protejrii microcirculaiei, fibrinoliza va fi stimulat prin activarea plasminei, la aceasta adugndu-se i fibrinolizinele eliberate la nivelul deciduei. n final va rezulta coagulopatia de consum, foarte sever, ce nu va putea fi corectat dect prin administrare de snge. Viteza de instalare a coagulopatiei precum i amploarea acesteia sunt dependente de gradul de dezlipire: odezlipire total de placent poate antrena n numai 2 ore o form fulminant. Complicaiile fetale sunt n mod surprinztor legate n primul rnd de prematuritate i doar pe plan secund de fenomene hipoxice.(22) Acest fapt se datoreaz ponderii sensibil mai mari a formelor uoare / medii (gradul I: 40%, gradul II: 45%, gradul III: 15%). O alt explicaie este dat de prezena unei forme particulare de dezlipire de placent, mult mai frecvente (Fox raporteaz existena a mici hematoame n 4-5% din totalul naterilor)(25), dar mai puin agresive care nu implic circulaia arterial de la nivelul deciduei. Totui n formele medii / severe cu afectarea circulaiei fetale riscul relativ de deces intrauterin este de 8.9, cel de ntrziere de cretere intrauterin de 2 iar cel de natere prematur de 4.(2) Feii proveni din sarcini complicate cu abruptio placente prezint mai frecvent encefalopatie hipoxic-ischemic, anemie i hierbilirubinemie.
218

Capitolul 18

Este important de menionat existena aa-numitei forme cronice de dezlipire prematur de placent. Dei titulatura este asemntoare, acest proces prezint o serie de particulariti care l disting de forma acut clasic. Astfel, mecanismul propriu-zis de sngerare nu are la baz o surs arterial (consecutiv spasmului) ci o disrupie a sinusurilor placentare periferice (canale venoase dilatate). n condiiile n care circulaia fetal nu este afectat, riscul principal la care sunt expui aceti fei este legat de prematuritate i nu de fenomene hipoxice. Acelai autor propune ca mecanism de declanare a naterii disecia progresiv a membranelor, cu alterarea progresiv a nutriiei chorionului i amnionului, cu necroz i ruptur consecutive (15). Incidena acestei forme o depete cu mult pe cea clasic i este foarte probabil rspunztoare de o mare parte din naterile premature considerate de cauz idiopatic. Cel mai frecvent se prezint sub forma unei sngerri pe cale vaginal ce nu are rsunet asupra strii ftului.

ANATOMIE PATOLOGIC Macroscopie Hematomul retroplacentar este uneori singurul element obiectiv n susinerea diagnosticului i se afl n diferite stadii de organizare n funcie de vechimea accidentului. Foarte important este ns starea uterului din perspectiva deciziei pe care trebuie s o ia operatorul dup extragerea ftului prin seciune cezarian. Prezena unui uter cu aspect marmorat, cu eventuale echimoze dar care se contract spontan sau dup administrare de oxistin nu va reprezenta indicaie de histerectomie. n schimb un uter moale, necontractat, de culoare violaceu-negricioas, este considerat compromis. Microscopic Dei informaiile obinute provin de la studii de mic amploare (necesit confirmri) biopsiile placentare recoltate de la pacientele cu abruptio placentae form sever au evideniat n marea majoritate a cazurilor anomalii vasculare: invazie trofoblastic endovascular limitat, dispoziie i structur anormal (dilataie) i evident, semne recente de tromboz (5). TABLOUL CLINIC Forma clasic de apoplexie utero-placentar este definit de o serie semne i simptome inconfundabile: stare general alterat (eventual oc), durere abdominal extrem, metroragie cu snge negricios, necoagulabil, uter tetanizat i care i mrete volumul de la o examinare la alta, BCF absente. Acest tablou clinic este prezent ns, doar n formele severe (din fericire rare). n majoritatea cazurilor simptomatologia este incomparabil mai srac, de obicei limitndu-se la unul sau dou din semnele prezentate anterior i care n plus pot s nu aib amploare. Durerea este foarte probabil determinat de extinderea sufuziunilor sangvine la nivelul miometrului. n multe cazuri aceasta poate lipsi (forme uoare, localizare posterioar a placentei), la fel cum n unele situaii poate fi confundat cu debutul de travaliu. Hurd i colab. au raportat un procent important de cazuri (22%) de abruptio placentae care au fost interpretate iniial ca natere prematur idiopatic, diagnosticul real fiind stabilit dup reevaluarea cazului n momentul apariiei suferinei / decesului sau naterii ftului(10). Un alt element de confuzie l poate reprezenta suprapunerea acestui accident vascular peste durerile determinate de contraciile uterine din timpul travaliului ( n 50% din cazuri dezlipirea de placent survine n timpul travaliului). Fr s reprezinte un element decisiv, prezena a mai mult de 5 contracii n 10 minute orienteaz totui spre abruptio placentae(10). Sngerarea este, alturi de durere, principalul motiv pentru care pacientele se adreseaz medicului n cadrul acestei patologii i este descris n majoritatea cazurilor ca fiind redus cantitativ (discordant cu impactul hemodinamic), de culoare negricioas i cu snge necoagulabil (reducerea rezervelor de fibrinogen). Exist i un important numr de cazuri n care fie hemoragia nu se exteriorizeaz, fie dimpotriv, este abundent, cu snge rou, coagulabil (dezlipire prematur de placent jos inserat) (10).
219

Abruptio placentae

n cazul unor pierderi sangvine majore (peste 1000 ml), gravida poate suferi modificri hemodinamice care vor culmina cu ocul hipovolemic. Tahicardia este primul semn, urmat de hipotensiune iniial postural (pot exista factori asociai care s mascheze aceast manifestere HTA recional). Coagulopatia poate fi manifest clinic n aprox. 30% dintre formele severe (11). Trebuie reinut faptul c un numr mare de cazuri nu prezint nici un fel de acuze, diagnosticul stabilindu-se retrospectiv, n msura evidenierii postpartum a unui hematom retroplacentar aflat n diferite stadii de organizare. n mod concret cel mai frecvent tablou clinic pe care l prezint pacientele cu aceast patologie (forma cronic) este urmtorul: hemoragie uoar trenant n partea a doua a sarcinii cu sau fr contracii i sau durere de spate cu non-stress test fetal reactiv.(24) ntr-un studiu prospectiv Hurd raporteaz prezena sngerrii la 78% din cazurile cu dezlipire acut, sensibilitate uterin sau durere la 66%, contracii uterine cu frecven exagerat respectiv uter hiperton la 34%. EXAMINRILE PARACLINICE Examinrile paraclinice sunt recunoscute pentru ponderea lor mai redus n diagnosticul dezlipirii de placent normal inserat. Cu toate acestea, utilitatea ecografiei este n afara oricrei discuii. Astfel, n prezena unei sngerri pe cale vaginal primul gest diagnostic l constituie excluderea prin mijloace imagistice a placentei praevia ( a nu se uita c cele dou patologii pot coexista n 10% din cazuri). n plus hematoamele de dimensiuni semnificative pot fi obiectivate direct ( vizualizarea acestora) sau indirect prin punerea n eviden a ngrorii placentei (21). Aspectul ecografic al hematomului depinde foarte mult de momentul examinrii: hiperecogen/ izoecogen n comparaie cu placenta ( poate fi confundat cu o placent mai groas) imediat dup accident, hipoecogen la o sptmn i transonic la dou sptmni (13). n prezent, n contextul creterii performanelor tehnice n ecografie, exist o serie de autori care atribuie o valoare diagnostic important, cu o sensibilitate a acestei tehnici de peste 90% dar cu o specificitate redus, aproximativ 63% (12). Chiar i aceste studii atrag ns atenia asupra faptului c un examen ecografic normal nu exclude prezena dezlipirii de placent constituirea hematomului necesitnd o perioad de timp. Monitorizarea ritmului cardiac fetal (NST, CTG) este esenial n evaluarea strii fetale i realizarea unei atitudini terapeutice corecte. innd cont de caracterul acut al acestei patologii, un traseu reactiv nu poate dect s confirme buna stare a ftului n momentul examinrii, fr s poat fi o garanie i pentru perioada urmtoare (16), motiv pentru care, atunci cnd se suspicioneaz aceast patologie, se recomand o monitorizare foarte intens (CTG continu n timpul travaliului). Semnele i simptomele unei sngerri majore sunt frecvent camuflate de capacitatea extraordinar a gravidei ( hipervolemie) de compensare a pierderilor volemice. n consecin este adesea necesar i evaluarea unor ali parametri dect cei uzuali (frecven cardiac, TA): hemodinamici ( fluxul renal, PVC) i hematologici ( Hb, Ht). Coagularea este probabil segmentul cel mai delicat din aceast patologie, prin impactul major i extrem de greu de controlat pe care l dezvolt. Pentru anticiparea i evitarea evoluiei acestei complicaii sunt obligatorii urmtoarele determinri, ale cror valori normale le prezentm mai jos: fibrinogen = 300 - 400 mg/dl; trombocii = 150000 - 300000 /mm3; Produi de degradare ai fibrinei < 10 ng/ml; timp de trombin = 18 - 20 s; timp de tromboplastin parial activat = 30 - 35 s; timp parial de liz al cheagului < 3ore

220

Capitolul 18

CLASIFICAREA ABRUPTIO PLACENTAE gr.I - sngerare vaginal uoar - uoar sensibilitate uterin - stare matern neafectat ( TA n limite normale) - starea ftului bun ( BCF normale) - fibrinogen cu valori normale - sngerare vaginal uoar sau moderat - uter sensibil, cu contractilitate crescut i tendin la tetanie - starea matern uor afectat tahicardie - starea ftului uneori afectat - fibrinogenul = 150-250 mg/dl sngerare sever ( exteriorizarea nu este obligatorie) uter tetanizat, dureros hipotensiune matern ft mort fibrinogen < 150 mg/dl i alte anomalii ale testelor de coagulare

gr.II

gr.III

Diagnosticul diferenial va presupune n principal excuderea altor boli ce atrag sngerare uterin, respectiv durere abdominal. Afeciunile obstetricale ce preteaz cel mai frecvent la confuzie sunt: placenta praevia pentru formele de abruptio placentae n care hemoragia este elementul dominant, respectiv a rupturii uterine n formele dureroase. De multe ori ns diagnosticul este greu de stabilit din cauza formelor fruste sau a contraciilor uterine din timpul travaliului care mascheaz simptomatologia. Nu trebuie neglijate nici maladiile cu alt origine dect genital, cu att mai mult cu ct modul lor de prezentare este frecvent modificat de prezena sarcinii. CONDUITA TERAPEUTIC Conduita terapeutic va fi individualizat pe baza urmtoarelor 4 elemente: - severitatea bolii ( starea mamei n primul rnd) - starea ftului - vrsta gestaional - condiiile locale - stadiul travaliului (dilatare, nivel prezentaie) A) Forma uoar n cazul unui ft la termen, opinia general este n favoarea declanrii naterii pe cale natural dac sunt ndeplinite condiiile locale (prezentaie cranian flectat). Declanarea se poate face prin administrare de PG sau perfuzie cu Oxistin, ns cu deosebit atenie, existnd oricum o tendin la hipercontractilitate (10,16,26). Ruperea artificial a membranelor este un gest unanim acceptat (pentru ft la termen), att prin prisma favorizrii declanrii travaliului i a limitrii sngerrii ct mai ales printr-un presupus efect de limitare a transferului tromboplastinei n circulaia matern prin scderea presiunii intrauterine. Monitorizarea ritmului cardiac fetal este obligatorie, apariia suferinei fetale fiind indicaie de seciune cezarian. n cazul unui ft prematur, expectaia este considerat cea mai logic variant. Este obligatorie evaluarea sistematic a urmtorilor parametri: starea fetal, creterea fetal, evoluia hematomului (dimensiuni) precum i apariia hemoragiei. Alterarea unuia dintre aceti parametri necesit reevaluarea cazului i probabil ncadrarea sa ntr-un alt stadiu care va presupune o conduit corespunztoare noii situaii.
221

Abruptio placentae

Pornind de la premisa c tratamentului tocolitic n abruptio placentae poate duce la camuflarea simptomatologiei forurile de specialitate recomandau n mod constant evitarea acestui tratament(10). Totui datele acumulate n ultimii 15-20 de ani repun n discuie acest subiect. Astfel o serie de studii prospective au evideniat faptul c tocoliza administrat unor forme uoare/medii de abruptio placente, n condiiile unui NST fetal reactiv a condus la o amnare de cel puin 7 zile a naterii, fr s existe repercursiuni asupra strii ftului respectiv a mamei.(22,23) Cu toate aceste evidene ACOG i BCOG rmn n continuare rezervate cu privire la utilizarea acestui tratamentului, n ateptarea unor date mai concludente. B) Forma medie n multe din aceste cazuri suferina fetal este prezent, motiv pentru care, n ciuda tuturor dezavantajelor pe care le presupune (risc hemoragic n principal), seciunea cezarian va fi preferat naterii pe cale vaginal. Rezultatele studiilor efectuate pe acest subiect sunt covritoare, existnd o mortalitate perinatal de 52% n cazul naterii pe cale vaginal fa de 16% n cea prin seciune cezarian (17). Mai mult dect att, unii autori consider c eecurile ntlnite n seciunile cezariene s-ar datora tergiversrii cazului (18), pornindu-se de la observaia c majoritatea deceselor fetale au survenit n cazurile n care naterea s-a produs dup mai mult de 2 ore de la momentul internrii (19). Naterea pe cale vaginal va fi acceptat doar n cazul n care accidentul survine ntr-un moment n care travaliul este foarte avansat ( prezentaie cranian angajat). Ruperea artificial a membranelor poate fi un mod de dinamizare a travaliului iar n cazul meninerii unei dinamici uterine nesatisfctoare se poate recurge la perfuzie cu Oxistin (atenie ns la riscul de hiperstimulare!!!).(10,26) Concomitent vor trebui atent monitorizai parametrii hematologici i hemodinamici, corectnd ct mai prompt eventualele lor modificri. C)Forma sever Aceasta este o situaie extrem de grav din mai multe puncte de vedere: ftul este compromis, pierderile sangvine materne sunt mari (> 1500 ml) i de obicei asociaz tulburri de coagulare n stadiu latent dar i manifeste clinic (30%). Pornind de la aceste premise, tratamentul are pe prim plan reanimarea gravidei, att din punct de vedere hidric ct i hematologic. Reechilibrarea volemic va cuprinde n principal soluii cristaloide i bineneles snge ( de preferin proaspt). Uneori sunt necesare transfuzii majore ( 1-1,5 x volumul sangvin al pacientei, > 10 uniti de snge), avnd ca obiectiv final obinerea unui Ht > 30%, flux urinar > 60 ml/h, PVC = 10 cm H20. Tratamentul tulburrilor de coagulare a suscitat un enorm interes fr ns a se putea conveni asupra unui algoritm terapeutic clar. Tendina spre hipercoagulare din prima faz a sindromului CID concretizat prin apariia microtrombozelor (n special n teritoriul renal), va fi urmat relativ repede de faza hemoragic. Din acest motiv, administrarea iniial de heparin este aproape unanim contraindicat (20). Pe de alt parte, procesul fibrinolitic este evident unul reactiv, cu rol protector al microcirculaiei, astfel nct la rndul lor agenii antifibrinolitici se pot dovedi duntori (19). n concluzie, n prezent, conduita n CID este de: - corectare a tulburrilor de coagulare prin administrare de snge (4,19) i evitarea heparinei i a agenilor antifibrinolitici (n situaii excepionale microtromboze renale, tratamentul va fi condus de hematolog); - evacuarea sursei de factori ce altereaz homeostazia; - meninerea unui volum lichidian suficient Legat de conduita obstetrical, naterea pe cale vaginal este varianta cea mai sigur, chiar i pentru cazurile asociate cu hemoragie important. Argumentul principal pentru aceast opiune pornete de la premisa c ntr-o form sever este foarte posibil s existe o coagulopatie major care s nu poat fi controlat intraoperator. S-a observat c evoluia coagulopatiei nu a fost influenat, n principal de intervalul
222

Capitolul 18

de timp scurs de la debutul acesteia, cu ntreruperea ct mai precoce a cercului vicios, ci de calitatea reechilibrrii (4). Seciunea cezarian va fi preferat n formele cu hemoragie masiv, cnd exist o infarctizare major a uterului i deci se impune histerectomia de necesitate. n celelalte situaii ns, cnd sunt respectate condiiile locale, se va recurge la naterea pe cale vaginal. Declanarea se va face prin administrare de PG, ruptura artificial a membranelor, eventual administrare de Oxistin i se vor utiliza spasmolitice MgSO4 n caz de hipercontractilitate. n postpartum uterul i va regsi tonusul sub administrare de Oxistin sau n ultim instan dup masajul pe pumn, riscul unei hemoragii majore fiind incomparabil mai mic dect dup cezarian. Riscul unei hemoragii fatale este extrem de redus n cazul unui uter bine contractat chiar i n eventualitatea unei coagulopatii severe (4).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Ananth CV, Wilcox AJ, Placental abruption and perinatal mortality in the United States Am J Epidemiol 2001 153 332: Ananth CV, Bercovitz GS; Placental abruptio and adverse perinatal outcomes; JAMA 1999 262, 1646: Department of Health 1996. Report on confidential enquires into maternal death in the Unied Kingdom 1991-1993. Kramer MS, Usher RH, Bllack R, Boyd M; Ethiologic determinants of abruptio placentae; Ob.Gy. 1997 89, 221: Dormissee J, Tiltman AJ, Placental bed biopsies in placental abruption Br j Ob Gy 1992 99 651: Ananth CV, Savitz DA, Influence of hypertensive disorders and cigarette smoking on placental abruption and uterine bleeding during pregnancy Br J Ob Gy 1997 104 572: Ananth CV, Snulian JC, Vintzileas AM; Incidence of placental abruption in relation to cigarettes smoking and hipertensive disorders during pregnancy. A meteanalysis of observstional studies;1999 Ob.Gy. 93, 622: Hulse GK, Milne E, Assessing the relationship between maternal cocaine use and abruptio placentae Adiction 1997 92 1547: Van Rijn M, Van der Schouw YT, Adverse obstetric outcome in low and high risk pregnancies: Predictive value of maternal serum screening Obstet Gynecol 1999 94 929: Hurd WW, Miodovnik M, Lavin GP ; Selective management of abruptio placentae: a prospective study; Ob.Gy. 1983 61, 467: Green -Thompson RW; Antepartum haemoragie; Ob and Gy 1982 9 479: Yeo L, Vintzileas DM; The sonographic diagnostic accuracy of abruptio placentae in pacients with premature rupture of membranes vs intact membranes; Am. J Ob Gy 1999 ; 33, 422: Nyberg DA, Cyn DA, Mack LA, Sonographic spectrum of placental abruption; Am J Ob Gy 1987 148 161: Nyberg DA, Mack LA, Placental abruption and placental hemorrhage: Correlation of sonopgraphic findings with fetal outcome Radiology 1987 358 357: Harris BA, Gore H, Flowers CE Peripheral placental separation: a possible relationship to premature labor. Obstet Gynecol 1985 66 774: Seski JC, Compton AA; Abruptio placentae following a negative oxitocin test; Am J Ob Gy 1976 125, 276: Okonafua FE, Olatubosun CA; Caesarean versus vaginal delivery in abruptio placentae associated with live fetuses; Int J Ob Gy 1985, 23, 471: Hibbard BM; Bleeding in late pregnancy/ Principles of Obstetrics, London 1988 Clark SL., Hankins GDV, Amniotic fluid embolism : Analysis of the National Registry Am J Ob Gy 1995 172 1159: Green JR, Placental abnormalities : Placenta praevia and abruptio placentae Creasy RK, Resnik R ,(eds) 1989 Kikutani Mariko, Ishihara Kaisuke Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption J Nippon Med Sch 2003 70(3) 227: Henderson CE, Goldman B, Divon MY, Rotodrine therapy in the presence of chronic abruptio placentae Obstet Gynecol 1992 80 510: Towers CV, Pircon RA, Heppard M Is tocolyisis safe in the third trimester bleeding? Am J Ob Gy 1990 180 1572: Scholl J Abruptio placentae Clinical management in non-acute cases Am J Ob Gy 1987 156 40: Fox H Pathology of the placenta London WB Saunders 1978 Hladkey Katherine, Yankowitz J, Placental abruption Obstet and Gynecol Survey 2002 vol 57 nr 5 299:

20. 21. 22.


23. 24. 25. 26.

223

Abruptio placentae

224

COMPLICAIILE SARCINII

Bolile asociate sarcinii Hipertensiunea indus de sarcin Izoimunizarea Ruperea prematur de membrane Sarcina suprapurtat Suferina fetal cronic. ntrzierea de cretere intrauterin

Bolile asociate sarcinii

Capitolul 19

BOLILE ASOCIATE SARCINII


Gh. Cruciat

19.1. BOLILE CARDIO-VASCULARE I SARCINA


Frecven Incidenta gravidelor suferind de boli cardio-vasculare este n cretere, etiologia acestora fiind aproximativ egal distribuit ntre valvulopatiile reumatismale, hipertensiunea arterial esenial i malformaiile congenitale. Se consider c ntre 1-2% din gravide prezint o afeciune cardio-vascular (1). Caracteristicile asocierii sarcin - boal cardio-vascular Principiile generale ale asocierii sarcin boal cardio-vascular sunt urmtoarele: - sarcina influeneaz cardiopatia - sarcina este permis cardiopatelor ncadrate n grupele NYHA I i II - sarcina crete cu un grad ncadrarea NYHA - cele mai frecvente leziuni sunt cele mitrale - leziunile valvulare de tip stenotic duc mult mai frecvent la complicaii comparativ cu insuficienele valvulare - decompensrile care apar sunt n special de tip pulmonar - tratamentul medical este primordial Adaptarea fiziologic cardio-vascular n sarcin Modificrile cardio-vasculare n sarcina normal apar precoce, evolueaz pe toat durata sarcinii i sunt complet reversibile. Solicitrile cordului cresc i consecutiv crete i consumul de oxigen, sarcina constituind un stres suplimentar care poate duce la decompensarea unei afeciuni cardio-vasculare. Modificrile cardio-vasculare n timpul sarcinii se datoresc: - apariiei unitii feto-placentare i creterii nevoilor metabolice i de oxigen - apariiei circulaiei placentare, echivalentul unui unt arterio-venos - compresiunii vaselor mari de ctre uterul gravid - modificrilor metabolice i neuroendocrine (creterea hormonilor estrogeni, corticosuprarenalieni, cu retenie hidrosalin). Examenul clinic i paraclinic al aparatului cardio-vascular n sarcin Datorit adaptrii aparatului cardiovascular n timpul sarcinii apar modificri fiziologice observate la examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular: - dispneea ca rezultat al hiperventilaiei - prezena edemelor - tahicardia - modificri ale zgomotelor cardiace: ntrirea zgomotului I apariia zgomotului III (la 83% din gravide)
226

Capitolul 19

apariia de sufluri cardiace funcionale (la 75% din gravide) La examinarea EKG se nregistreaz urmtoarele modificri: - devierea axului inimii spre stnga - aplatizarea sau negativarea undei T (n DIII) - subdenivelare ST n toate derivaiile - subvoltarea complexelor QRS - frecven mai crescut a extrasistolelor i a tahicardiei supraventriculare Diagnosticul afeciunilor cardiace se face cel mai frecvent anterior sacrinii. Cu toate acestea exist situaii n care o patologie cardiac aflat ntr-un stadiu latent se manifest clinic cu ocazia modificrilor induse de sarcin. Manifestrile cele mai sugestive pentru o afeciune cardiac sunt reprezentate de: dispnea progresiv i eventual ortopnee, tuse nocturn, hemoptizie i dureri precordiale. Examenul clinic se va concentra asupra urmtoarelor semne: cianoz, hipocratism digital, suflu sistolic peste gradul III, sufluri diastolice, aritmie persistent, cardiomegalie, turgescen jugular sau elemente sugestive pentru hipertensiunea pulmonar. Pentru stabilirea gradului rezervei funcionale cardiace se utilizeaz clasificarea NYHA: Stadiul I: la eforturile obinuite nu apar semne de decompensare. Capacitatea de munc nu este influenat Stadiul II: apar semne de decompensare cardiac la eforturi fizice mari, dar afeciunea rmne stabil, nu evolueaz n timp. Stadiul III: apar decompensri la eforturi fizice mici care evolueaz progresiv, alternd scderea capacitii de munc Stadiul IV: apar fenomene de decompensare cardiac chiar i n repaus, cu incapacitate total de munc

Examinrile paraclinice sunt ns determinante pentru afirmarea bolii i mai cu seam pentru aprecierea funciei cardiace. n mod concret se respect acelai algoritm diagnostic folosit la pacientele ce nu sunt gravide: EKG, RX, Ecocardiografia. Aceasta din urm este de departe cea mai frecvent utilizat, att pentru caracterul ei neinvaziv, ct i pentru acurateea ei n evaluarea eventualelor modificri structurale respectiv a hemodinamicii intracardiace. Influena bolii cardiace asupra sarcinii n cazul cardiopatiilor ncadrate n grupele I i II NYHA nu se nregistreaz modificri semnificative ale strii fetale. n schimb la grupele NYHA III mortalitatea fetal ajunge la 12%, iar la grupa IV la 31%. De asemenea n formele grave se nregistreaz o frecven crescut a retardului de cretere intrauterin i a prematuritii. Influena sarcinii asupra bolii cardiace (prototip stenoza mitral) Apariia i frecvena complicaiilor n cazul unei boli cardiace asociate sarcinii depind de nivelul rezervei funcionale cardiace.

227

Bolile asociate sarcinii

Clase de risc pentru afeciunile cardiace (dup ACOG 1992) Grupa I: Risc minim mortalitate matern 0-1 % Defect de sept atrial Defect de sept ventricular Persistena canalului arterial Afectarea valvei pulmonare Tetralogia Fallot corectat Valve biologice Stenoz mitral NIHA clasa I, II Grupa III: Risc major - mortalitate matern: 25-30 % Hipertensiune pulmonar Coarctaie de aort cu interesare valvular Sindrom Marfan cu afectarea aortei Complicaiile cardiace posibile n cursul sarcinii sunt: - edemul pulmonar acut/ dispneea paroxistic - hemoptizii datorate edemului pulmonar acut, trombozelor, emboliilor - insuficiena cardiac global (cardiomiopatie) - aritmii (n special de tip supraventricular) - tromembolism - recurena reumatismului articular acut Mortalitatea matern este evident influenat de gravitatea patologiei de baz ajungndu-se la o rat de deces global ntre 5.6% i 15% (4). Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de cardiomiopatie, endocardit i de complicaiile pulmonare. Riscurile sunt mai mari: - n ultimul trimestru de sarcin - n timpul expulziei (cnd solicitudinea cordului este maxim) - imediat dup expulzie (cnd debitul cardiac crete cu 25-30%) - decomprimarea brusc a uterului din timpul operaiei cezariene constituie de asemenea un moment n care se poate produce decompensare cardiac (datorit creterii brutale a rentoarcerii venoase) VALVULOPATII Stenoza mitral este cea mai frecvent afeciune cardiac ntlnit la gravide. Modificrile cardiovasculare din timpul sarcinii au o influen profund negativ asupra bolii, ceea ce face ca n 25% din cazuri s apar staz pulmonar. Prognosticul matern depinde de clasa NYHA i de suprafaa util a orificiului mitral (5, 6). Deobicei simptomatologia este prezent la o suprafa util sub 2.5cm. Insuficiena mitral reprezint o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii. Scderea tensiunii arteriale i scderea rezistenei periferice duc la scderea volumului de snge regurgitat prin orificiul mitral, cu ameliorarea bolii. Prolapsul de valv mitral reprezint o afeciune congenital frecvent ntlnit la femei. De cele mai multe ori boala este asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la auscultaia cordului. Afeciunea se caracterizeaz printr-o regurgitare mitral.
228

Grupa II: Risc moderat mortalitate matern 5-15 % Stenoz mitral NIHA clasa III, IV Stenoz aortic Coarctaie de aort fr interesare valvular Tetralogia Fallot necorectat Imfarct miocardic anterior sarcinii Sindrom Marfan dar fr afectarea aortei

Capitolul 19

n timpul sarcinii nu se produc complicaii, afeciunea fiind n general bine tolerat. Stenoza aortic este o afeciune ce se ntlnete mai rar la gravide, dar este o boal cu gravitate crescut. Creterea debitului cardiac din timpul sarcinii duce la suprasolicitarea suplimentar a inimii stngi cu risc de decompensare. Formele uoare i medii de stenoz aortic sunt n general bine tolerate pe parcursul sarcinii, n schimb formele severe duc la o mortalitate matern de pn la 20%. Insuficiena aortic este considerat o afeciune bine tolerat pe parcursul sarcinii, putndu-se nregistra chiar ameliorri ale bolii. Conduit i tratament Urmrirea i tratarea gravidei cardiopate trebuie fcut de ctre obstetrician i specialistul cardiolog. Pe parcursul sarcinii sunt necesare evaluri repetate ale strii cardiace materne. n primul trimestru de sarcin cardiologul va stabili gradul rezervei funcionale cardiace a gravidei i va recomanda n funcie de severitatea afeciunii necesitatea ntreruperii terapeutice a sarcinii. Decizia final va aparine ns mamei dup ce n prealabil a fost informat pe larg despre riscurile pe care le presupune gestaia n circumstanele date. Msuri generale Prezena unei afeciuni cardio-vasculare impune anumite msuri cu caracter preventiv: 1. repausul fizic i scoaterea gravidei dintr-un mediu stresant (concediu medical) 2. regim alimentar moderat hiposodat (1,5-2 g/zi) i normocaloric 3. prevenirea infeciilor i a recurenelor reumatismului articular acut. Se vor utiliza antibiotice din grupa -lactamicelor. 4. prevenirea/tratamentul anemiilor. Anemiile duc prin ele nsele la o suprasolicitare cardiac, de aceea tratamentul acestora reprezint o msur obligatorie n cazul gravidelor cardiopate. 5. Tratamentul anticoagulant cronic cu preparate heparinice cu greutate molecular mic mbuntete prognosticul matern n special n cazurile cu fibfilaie atrial respectiv n prezena valvelor mecanice(3, 6).

Tratamentul complicaiilor cardiace 1. Edemul pulmonar este cea mai frecvent complicaie. Tratamentul presupune digitalizare rapid, diuretice cu administrare intravenoas (Furosemid) 2. Aritmiile. Tulburrile de ritm care apar sunt de obicei de tip supraventricular (tahicardie, flutter sau fibrilaie atrial). Tratamentul indicat este reprezentat de digitalizarea rapid (0,125-0,250 mg Digoxin i.v. i apoi 0,125-0,250 mg oral sau Propranolol 1-3 mg i.v. urmat de 10-40 mg oral). Se poate utiliza la nevoie conversia electric. 3. Complicaiile trombembolice. Prevenirea i tratarea complicaiilor trombembolice se va face numai cu heparin (sau derivai). Derivaii cumarinici orali nu sunt recomandai n timpul sarcinii deoarece sunt teratogeni. 4. Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale se va face dac suprafaa orificiului este sub 1,5 cm2 (3). Mortalitatea fetal n cazul interveniilor pe cord la gravid este de 40% (7). Ca alternativ se poate utiliza valvuloplastia mitral percutanat cu balon care este mai puin riscant pentru mam i ft (8).

229

Bolile asociate sarcinii

Atitudinea obstetrical n cazul gravidelor cardiopate se recomand n general naterea vaginal n condiiile unui travaliu declanat spontan, cu o durat normal, cu expulzia scurtat prin aplicaie de forceps. Naterea vaginal este recomandat i cardiopatelor din grupele III i IV NYHA, evident n absena unor alte indicaii materne, fetale sau obstetricale. Seciunea cezarian este preferabil a fi evitat ntru-ct aceste paciente au o capacitate foarte diminuat de a tolera o asemenea agresiune. Se recomand n aceste cazuri anestezia epidural (9). Supravegherea travaliului trebuie fcut de ctre obstetrician, cardiolog, medic anestezist i neonatolog. Pe parcursul travaliului se recomand: - administrarea continu de oxigen - corectarea contractilitii prin administrarea de ocitocin, pentru a se evita un travaliu prelungit, obositor - cuparea durerii prin utilizarea anesteziei peridurale continue. Aceasta trebuie atent condus i efectuat de un anestezist cu experien n domeniu. n acelai scop se pot utiliza doze mici de benzodiazepine, utile n special pentru ameliorarea anxietii - profilaxia infeciilor cu antibiotice cu spectru larg - monitorizare fetal - ruperea membranelor se face cu pruden pentru a se evita o decompresiune brusc a uterului Expulzia: - va fi spontan la multipare - scurtat la primipare prin efectuarea epiziotomiei i aplicare de forceps (sau vidextractor) Postpartum Se recomand administrarea de diuretice pentru evitarea apariiei edemului pulmonar acut. Dup natere ntoarcerea venoas crete cu pn la 40% i de aceea unii autori recomand aplicarea pe abdomen n zona vaselor mari a unei greuti (scule cu nisip). n primele zile postpartum se va continua administrarea profilactic de antibiotice i se va efectua profilaxia complicaiilor tromembolice prin administrarea de preparate heparinice cu greutate molecular mic (Clexane). Alptarea Va fi permis n funcie de starea cardiac, fiind recomandat cardiopatelor din grupa I NYHA i contraindicat celor din grupele II, III i IV.

CARDIOPATIILE CONGENITALE Cardiopatiile congenitale reprezint cele mai frecvente afeciuni cardiace la gravide n rile dezvoltate. Riscul este n special matern i const n decompensarea cardiac. Din puncte de vedere fetal exist posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliei cardiace (3-16%). Riscul de transmitere a cardiopatiei congenitale este de 50% n cazul bolilor autosomal dominante (sindrom Marfan, sindrom de QT prelungit congenital i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv). 1. Cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (necianogene) n cazul unui unt mic nu exist repercursiuni materne. n cazul defectelor cu debit stnga-dreapta mare apar: hipertensiunea pulmonar, insuficiena ventricular dreapt, aritmii i complicaii embolice. n timpul sarcinii nu se nregistreaz creteri ale debitului stnga-dreapta. a. Defectul de sept atrial este bine tolerat n timpul sarcinii. Cele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de aritmiile cardiace.
230

Capitolul 19

b. Defectul de sept ventricuar este o afeciune care se agraveaz n timpul sarcinii n special dac untul este mare, iar localizarea este n poriunea membranoas. Sarcina va fi permis doar la pacientele cu defect de sept ventricular mic i fr complicaii n circulaia pulmonar c. Persistena canalului arterial. Afeciunea este bine tolerat pe parcursul sarcinii dac boala nu este complicat cu hipertensiune pulmonar. n cazul prezenei complicaiilor riscul de deces matern devine considerabil. 2. Cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga (cianogene) Cardiopatiile congenitale cianogene apar n dou situaii: - obstrucie la ejecia sngelui din ventriculul drept, acesta trecnd n ventriculul stng printr-un defect de sept ventricular - inversarea untului n cazul cardiopatiilor congenitale necianogene complicate cu hipertensiune pulmonar (sindrom Eisenmeger) a. Sindromul Eisenmeger presupune existena n antecedente a unei cardiopatii congenitale necianogene care s-a complicat cu inversarea untului prin apariia hipertensiunii pulmonare. Riscurile materne sunt majore, mortalitatea fiind cuprins ntre 30-70%. b. Tetralogia Fallot este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen i const n asocierea mai multor leziuni cardiace: stenoz pulmonar, defect de sept ventricular nalt, aort clare pe septul interventricular i hipertrofia ventriculului drept. Riscurile materne sunt majore, n cursul sarcinii creterea untului dreapta-stnga fiind favorizat de scderea rezistenei vasculare periferice. Riscurile sunt maxime cnd hematocritul depete 60% i PaO2 este sub 80% (3), antrennd o rat a avorturilor ce se apropie de 100%. 3. Leziuni congenitale obstructive a. Coarctaia de aort apare datorit unei stenoze congenitale cu localizare variat la nivelul aortei. Se traduce clinic prin hipertensiune n jumtatea superioar a corpului i hipoperfuzie i hipotensiune n jumtatea caudal. Afeciunea poate duce att la complicaii materne (formarea unui anevrism aortic care se poate rupe) ct i fetale (retard de cretere intrauterin datorit hipoperfuziei uteroplacentare). b. Stenoza valvei pulmonare apare mai rar izolat, fiind asociat de obicei altor anomalii congenitale cardiace. Formele uoare i medii sunt bine suportate, n schimb formele severe pot pune n pericol viaa mamei. Conduita n cardiopatiile congenitale Conduita obstetrical va fi individualizat n funcie de tipul cardiopatiei congenitale (necianogen sau cianogen) i gravitatea afeciunii. n principiu formele uoare sau medii de cardiopatii congenitale necianogene nu influeneaz evoluia sarcinii. n schimb n cazul formelor severe de cardiopatii congenitale necianogene sau a cardiopatiile congenitale cianogene se recomand corectarea chirurgical preconcepional, iar dac sarcina a aprut ntreruperea acesteia. n mod excepional se poate corecta chirurgical anomalia cardiac n timpul sarcinii (mortalitatea matern 3-8%). n toate cazurile de cardiopatie congenital asociat sarcinii se recomand profilaxia infeciilor prin administrare de antibiotice cu spectru larg. ALTE AFECIUNI CARDIACE 1. Hipertensiunea pulmonar Poate fi primar dar cel mai frecvent este secundar unor afeciuni cardiace (constituie Sindrom Eisenmenger) sau pulmonare (fibroza chistic). n formele severe hipertensiunea pulmonar are consecine nefaste att asupra sarcinii ct i asupra gravidei. Din acest motiv pentru aceste paciente sarcina este contraindicat.
231

Bolile asociate sarcinii

n schimb, formele uoare sau moderate sunt relativ bine tolerate, cu simptomatologie minim ce remite cel mai frecvent la repaus i n ultim instan, la administrare de oxigen, diuretice sau vasodilatatoare. Urmrirea travaliului poate ridica ns serioase probleme: scderea ntoarcerii venoase cauzat de pierderi de snge sau vasodilatie periferic anestezie regional putnd conduce, pe fondul patologiei existente la insuficien cardiac i implicie deces. 2. Cardiomiopatie peripartum Este considerat o afeciune acut care se manifest peripartum, cel mai adesea printr-o insuficien cardiac de tip congestiv a crei etiologie rmne n continuare neclarificat. Diagnosticul acestei patologii este unul de excludere. Elementul diagnostic central l reprezint eco-cardiografia, respectiv examenul Doppler ce vor pune n eviden o scdere a fraciei de ejecie sub 45%.(14) Tratamentul este cel obinuit pentru o insuficien cardiac de tip congestiv (administrare de oxigen, diuretice, digoxin) i va fi condus de cardiolog. Prognosticul acestor paciente este unul rezervat, chiar dac n 50% din cazuri se constat postpartum o recuperare cel puin parial a funciei cardiace. 3. Endocardita infecioas Este o afeciune foarte rar ntlnit pe durata sarcinii cel mai adesea favorizat de existena unei valve mecanice. Se caracterizeaz prin afectarea endoteliilor cardiace cu vegetaii consecutive. Modul de manifestare este diferit n funcie de caracterul acut sau subacut al maladiei. Astfel formele subacute pot trece adesea neobservate, n timp ce formele acute atrag un tablou clinic mai zgomotos dar nespecific, cu subfebriliti / febr persistent, fatigabilitate, dureri precordiale difuze, nespecifice i nu rareori manifestri datorate emboliilor ( peteii tegumentare, fenomene neurologice). Diagnosticul se bazeaz pe hemoculturi (n plin frison germeni specifici: S. aureu, S. epidermis) i ecocardiografie. Este important de reinut c un aspect ecografic normal nu exclude aceast patologie. Tratamentul pentru formele acute const n penicilin G i gentamicin timp de 2 sptmni n administrare injectabil. Pornind de la gravitatea acestei afeciuni, Asociaia Cardiologilor Americani(15) recomand pacientelor aflate la risc profilaxia antibiotic dup orice procedur invaziv. Sunt ncadrate n categoria de risc crescut gravidele cu valv mecanic, cele cu endocardit n antecedente respectiv cele cu afeciuni cardiace cianogene. Profilaxia va consta n administrarea de ampicilin 2 gr inj + gentamicin 1.5 mg/kg 30 de min naintea procedurii respectiv doar ampicilin 1 gr inj la 6 ore dup prima doz. Se vor ncadra n grupa de risc medie paciente cunoscute cu alte afeciuni cardiace congenitale, cele cu cardiopatie hipertrofic respectiv cele cu disfuncii valvulare dobndite. n aceste cazuri profilaxia va respecta acelai orar dar va consta doar n administrarea de ampicilin.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. DeLaRosa J, Sharoni E, Guyton RA., Pregnancy and valvular heart disease, Heart Surg Forum. 2002;6(1):E7-9. Oechslin E, Turina J, Lauper U, Weiss B, Vogt P, Luscher T, Jenni R., Cardiovascular disease in pregnancy, Ther Umsch. 1999 Oct;56(10):551-60. Horstkotte D, Fassbender D, Piper C., Congenital heart disease and acquired valvular lesions in pregnancy, Herz. 2003 May;28(3):227-39. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, Goodwin I, Zapadinsky N, Elkayam U., The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy, J Am Coll Cardiol. 2001 Mar 1;37(3):893-9. Demir I, Yilmaz H, Basarici I, Altekin E, Zorlu G., Prognostic factors of mitral stenosis during pregnancy, Anadolu Kardiyol Derg. 2002 Sep;2(3):213-7.

5.

232

Capitolul 19
6. Ayala F, Murillo H, Lepe L, Solorio S, Almazan A, Enciso R, Madrid R, Antonio L, Martinez O, Garcia Manzano A., Low molecular weight heparin in pregnancy. Report of three cases with pure mitral stenosis, Arch Inst Cardiol Mex. 1999 Jul-Aug;69(4):344-9. Salazar E., Pregnancy in patients with rheumatic cardiopathy, Arch Cardiol Mex. 2001 Jan-Mar;71 Suppl 1:S160-3. de Andrade J, Maldonado M, Pontes Jr S, Regina Elmec A, Eduardo M R De So, The role of mitral valve balloon valvuloplasty in the treatment of rheumatic mitral valve stenosis during pregnancy, Rev Esp Cardiol. 2001 May;54(5):573-9. Kubota N, Morimoto Y, Kemmotsu, Anesthetic management for cesarian section in a patient with mitral stenosis and severe pulmonary hypertension, Masui. 2003 Feb;52(2):177-9. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 433-443. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 103-138. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 351-362. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 51-68. Hibbard JU, Lindheimer M A modified definition for peripartum cardiomiopathy and prognosis based on ecocardiography Obstet Gynecol 1999 94 311: Dajani As, Taubert KA, Prevention of bacterial endocarditis Recomandation of the American Heart Association JAMA 1997 277 1794:

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

233

Bolile asociate sarcinii

19.2. AFECIUNI HEMATOLOGICE N SARCIN


Modificrile hematologice din cursul sarcinii Pe parcursul sarcinii apar o serie de modificri fiziologice ce intereseaz toate liniile sangvine. 1. Linia eritrocitar. Sarcina fiziologic se caracterizeaz prin creterea volumului plasmatic cu aproximativ 45-50% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare). Masa eritrocitar crete n schimb cu doar 25%. Aceast discrepan face s apar aa numita anemie fiziologic de sarcin. Aceasta explic n parte i creterea VSH-ului. Valorile de la care se poate afirma anemia n timpul sarcinii sunt de sub 11 g/dl pentru hemoglobin (Hb) i de sub 34% pentru hematocrit (Ht). Unii autori consider limita normal a hemoglobinei n ultimul trimestru de 10 mg% (1). 2. Linia leucocitar.ncepnd cu luna 2-a de sarcin apare o leucocitoz cuprins ntre 9.00015.000/ml, datorat creterii hormonilor steroizi i a titrurilor interleukinelor. 3. Linia trombocitar. Pe parcursul sarcinii se observ o scdere a numrului trombocitelor (dar nu sub 150.000/mm3), n special datorit hemodiluiei. Agregarea plachetar crete n ultimul trimestru. 4. Factorii de coagulare. Sarcina se caracterizeaz printr-o stare de hipercoagulabilitate. Concentraia majoritii factorilor de coagulare crete, cu excepia factorilor XI i XIII. Cantitatea de fibrinogen se dubleaz pn la termen. Factorul VIII crete marcat, factorul IX rmne nemodificat, iar factorul XIII scade marcat. Antitrombina III i antifactorul Xa scad uor. 5. Sistemul enzimatic fibrinolitic. Creterea concentraiei plasminogenului se face n paralel cu cea a fibrinogenului. Activitatea fibrinolitic scade treptat pn la termen. Scade aciunea activatorilor plasminogenului i cresc fibrinogenul i produii de degradare ai fibrinei.

19.2.1 ANEMIILE I SARCINA


Frecven Anemiile reprezint una dintre cele mai frecvente afeciuni din timpul sarcinii, fiind ntlnit la 1775% dintre gravide (n funcie de factorii socio-economici, educaionali, alimentari, paritate, etc.).Afeciunea este mai frecvent ntlnit la grupurile populaionale cu un nivel socio-economic sczut, cu asisten medical precar. Multiparitatea, cu lipsa de spaiere a sarcinilor, reprezint de asemenea un factor favorizant. Clasificarea anemiilor n sarcin 1. Prin diluie (anemia fiziologic de sarcin) 2. Prin pierdere de snge (acut sau cronic) 3. Distrugere crescut a hematiilor (hemoliz) de cauz: - Corpuscular (eritrocitar): - congenitale - dobndite - Extracorpuscular (extraeritrocitar): -mecanism imun -ageni mecanici, fizici 4. Prin scderea produciei de hematii: - Prin deficit nutriional de: -fier -acid folic - Prin reducerea precursorilor eritroizi n: -aplazia medular -infiltraia mduvei osoase: -leucemie -carcinoame -mielom multiplu -limfoame maligne
234

Capitolul 19

Prin mecanism plurifactorial:

-anemia din bolile cronice -insuficiene endocrine: tiroidian, hipofizar -anemia din insuficiena renal

1. ANEMIA FERIPRIV Este cea mai frecvent anemie n sarcin, afectnd 3,5-7,4% din gravidele de prim trimestru i pn la 50% din gravide n trimestrul II i III.Anemia feripriv izolat sau n asociere cu deficitul de folai reprezint 85% din totalul anemiilor (2). Etiologie. Anemia feripriv din timpul sarcinii este corelat cu factori socio-economici i geografici. Se datoreaz n special unui aport necorespunztor (caren alimentar) de fier. Fumatul la gravide reprezint de asemenea un factor de risc (3). Fiziopatologie. Necesarul de fier este de 5-6 mg/zi n ultimul trimestru. Organismul are rezerve de aproximativ 1 g fier. De aceea anemia feripriv din timpul sarcinii apare n special la organisme cu depozite de fier preexistente deficitare. Apariia anemiei feriprive parcurge mai multe etape: 1. diminuarea depozitelor de fier cu scderea feritinei plasmatice la 16-20mg% 2. scderea fierului plasmatic sub 30 mg% i creterea capacitii de legare a fierului peste 350 mg/ml, dar fr anemie 3. apariia unei anemii normocrome normocitare 4. apariia unei anemii hipocrome microcitare caracterizat paraclinic prin: Hb sub 10 g/dl, Ht sub 33%, concentraia medie de hemoglobin (CMH) sub 28%, Fe sub 30 mg % i capacitate de legare a fierului peste 400 mg/ml. Riscuri fetale. Complicaiile fetale apar de obicei n formele severe de anemie (cu Hb sub 6 g/dl) i constau n creterea incidenei prematuritii, a retardului de cretere intrauterin i a mortalitii fetale (4). Anemia matern se asociaz mai frecvent cu hipertensiunea arterial indus de sarcin i hemoragiile din postpartum. Placenta este n general mai mare dect normalul. Exist studii care au ajuns la concluzia c o cretere a feritinei plasmatice se asociaz cu un risc crescut de natere prematur (5). Profilaxie. Tratament. Dozele indicate pentru profilaxia anemiei feriprive sunt de 30 mg/zi ncepnd cu luna a doua de sarcin. n ceea ce privete tratamentul acesteia se va face cu preparate de fier, n doze de 180-300 mg/zi i administrarea concomitent de vitamin C pentru a se facilita absorbia. n cazul terapiei parenterale se recomand administrarea intravenoas a preparatelor de fier, ducnd la rezultate superioare administrrii intramusculare (6).n formele severe de anemie se prefer transfuziile cu mas eritrocitar. 2. ANEMIILE MEGALOBLASTICE N SARCIN Anemiile megaloblastice se caracterizeaz prin prezena macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate n sngele periferic i apariia megaloblastozei n mduva hematopeotic. Cea mai frecvent cauz de anemie megaloblastic n timpul sarcinii este reprezentat de deficitul de acid folic i mult mai rar de deficitul de vitamina B12.

235

Bolile asociate sarcinii

Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic Frecvena este estimat ntre 1-30%, fiind a doua anemie ca i frecven n timpul sarcinii. Incidena este n relaie direct cu nivelul socio-economic al gravidei.Exist ri, cum ar fi China, unde anemia prin deficit de acid folic ocup primul loc la gravide i copii (7). Etiopatogenie. Cantitatea zilnic necesar de acid folic este de aproximativ 50 g, sursa fiind exclusiv exogen, din alimentaie, organismul uman neputndu-l sintetiza. n organism exist rezerve de aproximativ 5 mg folai. Sarcina presupune un necesar crescut de folai, de aproximativ 100 g/zi. n condiiile unui aport alimentar insuficient, rezervele din organism se epuizeaz i se poate manifesta anemia megaloblastic prin deficit de acid folic. Afeciunea este mai frecvent la: - gravidele cu nivel socio-economic sczut - multipare - lipsa de spaiere a sarcinilor - sarcini gemelare - infecii urinare cu E . Coli (antreneaz un consum crescut de acid folic) Diagnostic Tabloul clinic se caracterizeaz prin: - instalare lent a afeciunii, ceea ce face s fie bine tolerat - paloare marcat cu tent icteric - glosita Hunter (limb roie, zmeurie, depapilat) - tulburri digestive: vrsturi, diaree - edeme, proteinurie - subfebriliti Paraclinic anemia megaloblastic prin deficit de acid folic se caracterizeaz prin: - prezena n sngele periferic a macrocitelor i a neutrofilelor hipersegmentate - VEM (volum eritrocitar mediu) peste 110 3 - bilirubina, LDH i fierul crescut - scderea folailor intraeritrocitari sub 20 ng/ml i a celor serici sub 3 ng/ml Influena anemiei megaloblastice asupra sarcinii Deficitul de acid folic se asociaz cu o frecvena mai crescut a: - preeclampsiei - dezlipirii premature de placent normal inserat - retardului de cretere intrauterin - defecte fetale de tub neural - defecte de nchidere a boltei palatine Exist studii care gsesc o inciden crescut a sindromului HELLP la gravidele cu deficit sever de folai (8). Tratament. Gravidele cu risc de a dezvolta o anemie megaloblastic prin deficit de acid folic sau la cele cu antecedente de nateri cu fei malformai (tub neural, despicturi palatine) se recomand administrarea profilactic de 1-3 mg/zi acid folic.La gravidele cu anemie megaloblastic prin deficit de acid folic se recomand administrarea de acid folic 3-4 mg/zi, tratament administrat i n perioada de luzie i lactaie.Administrarea profilactic de acid folic scade riscul de apariie a retardului de cretere intrauterin (9).
236

Capitolul 19

Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 Anemia megaloblastic prin deficit de vitamina B12 este mult mai rar dect cea prin deficit folic (1:6.000-8.500 nateri). Etiologie. Cauzele sunt fie lipsa factorului intrinsec (anemie Biermer), fie aportul insuficient de vitamin B12 (malnutriie, sindroame de malabsorbie intestinal, regim vegetarian). Clinic. Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, n plus aprnd manifestri neurologice specifice. Diagnostic. Se stabilete paraclinic utiliznd aceiai parametri ca i la anemia megaloblastic prin deficit de acid folic, diferenierea fcndu-se prin dozarea nivelului seric al vitaminei B12 (sub 50 pg/ml). Riscurile fetale. Sunt mult mai mici dect n cazul deficitului de acid folic. Se citeaz defecte de formare a sistemului nervos asociate cu deficitul de vitamin B12 (10). Tratament. Se va administra vitamin B12 100 gama/zi 1 sptmn i apoi 100 gama/sptmn, cure prelungite. 3. ANEMIILE PRIN PRODUCIE INSUFICIENT I CONSUM PERIFERIC Afeciunile cronice de tipul IR cronice, neoplaziilor, tratamentelor cu imunosupresoare sau chimioterapice antreneaz frecvent forme moderate de anemie, n primul rnd prin supresia medular mediat de rspunsul inflamator, determinat de boala de baz. Nu exist modificri medulare, motiv pentru care tratamentele cu eritropoetin recombinat sunt cel mai adesea eficiente. 4. ANEMIILE PRIN PIERDERE DE SNGE n cazul pierderilor acute de snge indiferent de cauz, obstetricianul trebuie s se concentreze n primul rnd asupra refacerii volemiei. Transfuziile sunt necesare doar n cazurile cu Hb sub 7 mg% sau atunci cnd n ciuda eforturilor de reanimare situaia nu se stabilizeaz. n toate celelalte circumstane anemia se va trata prin administrare oral de produse pe baz de Fe, timp de 3 luni. 5. ANEMIILE HEMOLITICE Anemiile hemolitice cuprind un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin distrugerea prematur a eritrocitelor, cu scurtarea duratei lor de via. Hemoliza se poate produce acut sau cronic, intravascular sau extravascular. Anemiile hemolitice pot fi congenitale sau dobndite. Manifestrile clinice ale anemiilor hemolitice includ: semnele generale ale anemiilor, apariia icterului hemolitic (cu creterea bilirubinei indirecte), hepato-splenomegalie, scderea duratei medii de via a eritrocitelor, reticulocitoz. n plus apar semnele caracteristice fiecrui tip particular de anemie hemolitic. Clasificarea anemiilor hemolitice Anemii hemolitice congenitale: 1. membranopatii: sferocitoza ereditar, eliptocitoza ereditar, piropoikilocitoza ereditar 2. enzimopatii: deficitul de glucozo-6 fosfat dehidrogenaz, deficitul de piruvat kinaz 3. hemoglobinopatii calitative: drepanocitoza, alte hemoglobinopatii (cu afinitate crescut sau sczut pentru oxigen) 4. hemoglobinopatii cantitative: talasemiile
237

Bolile asociate sarcinii

Anemii hemolitice dobndite: 1. mecanism imun: medicamentoase cu autoanticorpi sau alloanticorpi (anemii hemolitice neonatale sau posttransfuzionale) 2. mecanism mecanic traumatic: coagulare intravascular diseminat, turbulen local, tumori maligne, eclampsia, hipertensiunea malign, proteze valvulare, stenoze valvulare strnse, anemie microanghiopatic 3. n context infecios: endotoxine bacteriene (stafilococ auriu sau gram negativi), infecii parazitare, malaria 4. hemoglobinuria paroxistic nocturn Sferocitoza ereditar Sferocitoza ereditar este o afeciune genetic (defect al cromozomului 8) care duce la alterarea citoscheletului eritrocitar. Clinic afeciunea se caracterizeaz prin crize de hemoliz, care n cazul debutului n copilrie duc la dismorfism facial, deficit de dezvoltare somato-psihic i tulburri endocrine. Diagnosticul se face pe baza antecedentelor familiale, iar biologic prin prezena sferocitelor n frotiul periferic. De asemenea testele de fragilitate osmotic i autohemoliz sunt pozitive. Asocierea sarcinii cu sferocitoza ereditar are urmtoarele caracteristici: - de obicei sarcina nu influeneaz negativ evoluia sferocitozei ereditare - morbiditatea i mortalitatea fetal nu este de obicei influenat (11) - boala poate debuta n timpul sarcinii prin crize majore - exist posibilitatea motenirii afeciunii de ctre ft, cu apariia icterului neonatal intens ce pune probleme de diagnostic diferenial cu icterele din izoimunizarea Rh sau incompatibilitatea de grup ABO. Tratament Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei (prin transfuzii), administrarea de acid folic i colecistokinetice. n cazurile severe se recomand splenectomie. Nou-nscutul cu sferocitoz ereditar necesit exsanguino-transfuzie. Talasemiile Talasemiile sunt afeciuni congenitale prezente n populaie cu o frecven de 1/300-500 caracterizate prin sinteza necorespunztoare a lanurilor alfa i beta ale hemoglobinei. Exist 2 forme majore: alfa-talasemia i beta-talasemia. n cazul beta-talasemiilor se descriu 2 forme: forma major i respectiv forma minor. n cazul beta-talasemiei majore sarcinile sunt o raritate. n cazul apariiei sarcinii se recomand ntreruperea ei datorit riscurilor materne ridicate. n cazul formelor minore sarcina este bine tolerat. n toate formele de talasemie exist riscul de transmitere vertical la ft a afeciunii, fiind obligatorie efectuarea cariotipului la ft.(biopsie vilozitar ntre 9-13 sptmni) Drepanocitoza Drepanocitoza reprezint o hemoglobinopatie calitativ cu determinism genetic ce duce la apariia HbS. Aceast anomalie duce la modificarea formei eritrocitelor n condiii de hipoxie, cu hemoliz consecutiv. Crizele de hemoliz determin pe de-o parte apariia unei anemii hemolitice i pe de alt parte tromboze n diverse teritorii vasculare. Diagnosticul se bazeaz pe izolarea drepanocitelor pe frotiul periferic, izolarea HbS prin electroforez i testul de siclizare cu metabisulfit. Influena sarcinii asupra drepanocitozei Sarcina agraveaz drepanocitoza ducnd la o mortalitate matern de pn la 1,1% n SUA i 2-9% n Nigeria i una fetal de pn la 50%. Exist cazuri n care o drepanocitoz asimptomatic devine manifest
238

Capitolul 19

clinic doar n timpul unei sarcini (12).Starea de hipercoagulabilitate, staza vascular i prezena placentei accelereaz hemoliza i trombozele vasculare. Complicaiile materne posibile sunt reprezentate de: crizele aplastice, frecvena crescut a infeciilor, accidente trombembolice, preeclampsie i eclampsie, accidente hemoragipare.Transfuziile repetate pe parcursul sarcinii scad riscul complicaiilor de tipul preeclampsiei i a trombemboliei (13). Influena drepanocitozei asupra sarcinii Riscurile fetale sunt reprezentate de o rat crescut a avorturilor, a morilor in utero i a retardului de cretere intrauterin. Conduit i tratament Atitudinea profilactic presupune administrarea de acid folic, colecistokinetice i evitarea factorilor predispozani ai crizelor. n crize se administreaz analgezice, oxigenoterapie, hidratare. n trimestrul III de sarcin se recomand transfuzii periodice avnd ca obiectiv meninerea Hb peste 7 mg%, prin aceasta mbuntindu-se prognosticul fetal. La natere se recomand evitarea anesteziei generale sau efectuarea nainte a exsanguinotransfuziei. Ca i n cazul talasemiilor este obligatorie efectuarea cariotipului la nounscut (14). Anemia hemolitic autoimun Pe durata sarcinii afeciunea tinde s se agraveze. Se descrie deasemenea i o form de anemie hemolitic indus de sarcin a crei etiologie este ns necunoscut. Tratamentul are la baz administrarea de glucocorticoizi (1mg/kg/zi) Hemoglobinuria paroxistic nocturn Este o afeciune foarte rar, dar care atrage o morbiditate matern foarte important (tromboze venoase ) n pn la 50% din cazuri i o mortalitate de 10%. Din pcate, n afara transplantului de mduv nu exist nici un alt tratament eficient . 6. ANEMIA APLASTIC Este deasemenea o afeciune extrem de rar a crei asociere cu sarcina este strict o coinciden. Transplantul medular este singura opiune terapeutic. Bibliografie
Sifakis S, Pharmakides G., Anemia in pregnancy, Ann N Y Acad Sci. 2000; 900:125-36. Viteri FE., A new concept in the control of iron deficiency: community-based preventive supplementation of at-risk groups by the weekly intake of iron supplements, Biomed Environ Sci. 1998 Mar;11(1):46-60. 3. Chelchowska M, Laskowska-Klita T., Effect of maternal smoking on some markers of iron status in umbilical cord blood, Rocz Akad Med Bialymst. 2002;47:235-40. 4. van den Broek N., Anaemia in pregnancy in developing countries, Br J Obstet Gynaecol. 1998 Apr;105(4):385-90. 5. Goel A, Jain V, Gupta I, Varma N., Serial serum ferritin estimation in pregnant women at risk of preterm labor, Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Feb;82(2):129-32. 6. Wali A, Mushtaq A, Nilofer, Comparative study--efficacy, safety and compliance of intravenous iron sucrose and intramuscular iron sorbitol in iron deficiency anemia of pregnancy, J Pak Med Assoc. 2002 Sep;52(9):392-5. 7. Ronnenberg AG, Goldman MB, Aitken IW, Xu X., Anemia and deficiencies of folate and vitamin B-6 are common and vary with season in Chinese women of childbearing age, J Nutr. 2000 Nov;130(11):2703-10. 8. Walker SP, Wein P, Ihle BU., Severe folate deficiency masquerading as the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets, Obstet Gynecol. 1997 Oct;90(4 Pt 2):655-7. 9. de Onis M, Villar J, Gulmezoglu M., Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials, Eur J Clin Nutr. 1998 Jan;52 Suppl 1:S83-93. 10. Frenkel EP, Yardley DA., Clinical and laboratory features and sequelae of deficiency of folic acid (folate) and vitamin B12 (cobalamin) in pregnancy and gynecology, Hematol Oncol Clin North Am. 2000 Oct;14(5):1079-100. 11. Brabec V., Cermak J., Pregnancy in patients with hereditary spherocytosis, Vnitr Lek. 1999 Apr;45(4):220-3. 12. Sun PM, Wilburn W, Raynor BD, Jamieson D., Sickle cell disease in pregnancy: twenty years of experience at Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, Am J Obstet Gynecol. 2001 May;184(6):1127-30. 1. 2.

239

Bolile asociate sarcinii


13. Salque C., Berrebi A., Alie-Daram S., Sickle cell anemia and pregnancy: considerations on systematic prophylactic transfusion, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2001 Apr;30(2):160-5. 14. Whitten CF, Whitten-Shurney W., Sickle cell, Clin Perinatol. 2001 Jun;28(2):435-48. 15. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 450-456. 16. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 253-269. 17. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 472-489. 18. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 71-103

19.2.2 TULBURRI DE HEMOSTAZ N SARCIN


Tulburrile de hemostaz reprezint situaii relativ frecvent ntlnite pe parcursul gestaiei, sarcina producnd modificri specifice biologice i hematologice. 1. TROMBOCITOPENIILE Trombocitopeniile se definesc ca scderea sub 150.000/mm3 a numrului trombocitelor i reprezint dup anemii a doua patologie hematologic ca si frecventa n sarcin. Trombocitopeniile pot s apar n mai multe ipostaze: A. trombocitopenii specifice sarcinii: - trombocitopenia gestaional - preeclampsie/eclampsie - ficatul gras de sarcin - purpura trombotic trombocitopenic i sindromul hemolitic uremic din sarcin - coagularea intravascular diseminat (din embolia amniotic, ft mort i reinut, abruptio placentae, preeclampsie, eclampsie) B. trombocitopenii generale, nespecifice sarcinii, dar cu posibil apariie n cursul gestaiei: - purpura trombocitopenic idiopatic - imune secundare (lupus, infecia HIV, postmedicamentoase, sindromul anticardiolipidic) - limfoame - din deficitul de acid folic i vitamin B12 - prin depresie medular: alcool, medicamente, androgeni - prin invazie medular: leucemie acut, leucemie limfatic cronic, mielom multiplu, metastaze medulare - aplazie medular Dintre acestea cele mai frecvente cauze de trombocitopenie sunt reprezentate de preeclampsie, lupusul eritematos sistemic i purpura trombocitopenic idiopatic. Studii recente arat c trombocitopeniile gestaionale pot fi cauzate i de tratamentele prelungite cu heparin (1). Trombocitopeniile din bolile specifice sarcinii 1. Trombocitopenia din preeclampsie/eclampsie Trombocitopeniile apar n aproximativ 18-20% din cazurile cu preeclampsie i 30% din cazurile cu eclampsie. Cauzele sunt reprezentate de consumul trombocitelor printr-un proces de coagulare intravascular diseminat cronic i distrucia mecanic crescut a acestora la nivelul circulaiei periferice. Sindromul HELLP este definit de asocierea hemolizei (H), a hepatocitolizei (Elevated Liver function test) i a trombocitopeniei (Low Platet Count) i se ntlnete n 4-12% din preeclampsii.
240

Capitolul 19

Tratamentul este cel al preeclampsiei/eclampsiei n general, rar fiind necesar administrarea de mas trombocitar. 2. Trombocitopenia gestaional Este o patologie cu etiologie imprecis conturat ce afecteaz n jur de 5% din gravide, caracterizat prin scderea moderat a trombocitelor (ntre 100.000-150.000/mm3) i nu este asociat cu fenomene hemoragipare. Trombocitopenia gestaional apare n ultimul trimestru de sarcin, fiind complet reversibil dup natere. Pacientele sunt asimptomatice. Afeciunea nu are impact fetal. 3. Trombocitopenia din distrofia acut hepatic din sarcin Distrofia acut hepatic din sarcin este o afeciune grav din timpul sarcinii cu manifestri asemntoare cu ale sindromului HELLP, n plus aprnd sindromul de hepatocitoliz leucocitar. Mortalitatea matern i fetal sunt impresionante. Trombocitopenii generale asociate sarcinii 1. Purpura trombocitopenic idiopatic Purpura trombocitopenic idiopatic aparine clasei de trombocitopenii cu etiologie neprecizat, probabil imun, al cror diagnostic se face prin excluderea altor stri patologice hematologice. Afecteaz 34% din gravide. Particulariti: - n general afeciunea este cunoscut naintea graviditii; - frecven mai mare are forma cronic de boal; - gravidele cu purpur trombocitopenic idiopatic au un risc mai mare de avort spontan; - pupura trombocitopenic idiopatic crete incidena complicaiilor hemoragice intra- i postpartum; - copii mamelor cu pupur trombocitopenic idiopatic prezint n 30-70% din cazuri trombocitopenie i hemoragii. Diagnostic. Aa cum am precizat diagnosticul pupurei trombocitopenice idiopatice este n cele din urm unul de excludere, nedepistndu-se alte etiologii posibile ale trombocitopeniei. Elementele de diagnostic pozitiv sunt reprezentate de: - clinic: sindrom hemoragipar cutaneo-mucus acut (rar) sau cronic; - biologic: trombocitopenie sub 100.000/mm3, hemoleucogram normal, probe de coagulare normale, mduv osoas normal, timp de sngerare crescut; - imunoserologic: prezena anticorpilor antiplachetari (PA-IgG). Riscuri materne Se consider c sarcina nu agraveaz purpura trombocitopenic idiopatic. n schimb n timpul naterii i al luziei sunt posibile complicaii hemoragice exprimate mai ales la nivelul plgilor de epiziotomie sau cezarian. Riscuri fetale Nou-nscuii provenii din mame cu form sever de pupur trombocitopenic idiopatic au un risc de 30-70% de a prezenta trombocitopenie la natere. Mortalitatea perinatal ajunge la 15-25% la nou-nscuii cu trombocitopenie, n special datorit hemoragiilor intracraniene. Frecvena hemoragiilor intracraniene la nou-nscut este estimat la 7% (2). Naterea pe cale natural constituie un factor suplimentar de risc neonatal pentru hemoragie intracranian. Conduit. Tratament
241

Bolile asociate sarcinii

Obiectivul tratamentului este reprezentat de prevenirea crizelor de trombocitopenie, medicaia administrat trebuind s fie bine tolerat i de ctre ft. Tratamentul se introduce la apariia manifestrilor hemoragice sau n lipsa acestora dac trombocitele sunt sub 50.000/mm3. Posibilitile terapeutice ale purpurei trombocitopenice idiopatice pe parcursul sarcinii sunt reprezentate de: 1. Cortizon: sub form de prednison n doze de 0,5-1 mg/kgc/zi pn la remisia fenomenelor. n timpul travaliului se poate administra hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg. 2. Imunoglobulinele. Se realizeaz prin administrarea de IgG polivalente (Octagam) 400 mg/kgc/zi timp de 5 zile. Tratamentul cu imunglobuline este rezervat formelor severe de purpur trombocitopenic idiopatic precum i la cele refractare la tratamentul cortizonic. Eficiena tratamentului cu imnglobuline este n jur de 70%. 3. Splenectomia. Se va efectua la gravidele cu pupur trombocitopenic idiopatic care nu rspund la tratamentul cu cortizon sau imunglobuline. Riscurile splenectomiei pe parcursul graviditii sunt reprezentate de creterea incidenei avorturilor i o mortalitate fetal de 25%. n 70% din cazuri metoda este eficient. Exist autori care recomand administrarea concomitent de heparin cu greutate molecular mic (3). Din punct de vedere obstetrical se recomand naterea prin operaie cezarian pentru evitarea riscurilor hemoragice fetale, dei exist nc controverse privind relaia dintre numrul de trombocii din sngele fetal i alegerea modalitii de natere (4). naintea interveniei chirurgicale se recomand administrarea de mas trombocitar. Anesteziile rahidiene sunt contraindicate datorit riscului hemoragic (5).

2. Trombocitopenia din lupusul eritematos sistemic 20% din cazurile de lupus n timpul sarcinii se complic cu trombocitopenie. Tabloul clinic al trombocitopeniei din lupus este asemntor cu cel din purpura trombocitopenic idiopatic. 3. Trombocitopenia din infeciile virale O serie de infecii virale se pot complica cu trombocitopenie. Principalele boli virale care pot duce la trombocitopenie sunt: mononucleoza infecioas, rujeola, rubeola, hepatitele virale B i C. 4. Trombocitopeniile toxice O serie de medicamente pot s determine apariia unor trombocitopenii tranzitorii. Dintre tratamentele administrate pe parcursul sarcinii urmtoarele se pot complica cu apariia unei trombocitopenii: diureticele tiazidice, estrogenii, penicilina, ampicilina, rifampicina, heparina, aspirina, indometacinul,fenitoina, cimetidin, ranitidin, digitala. Trombocitopeniile aprute sunt n general uoare i rapid reversibile dup ntreruperea tratamentului. 5. Trombocitopenia din infecia cu HIV Infecia cu HIV se nsoete n aproape 25% din cazuri de trombocitopenie cu tablou clinic asemntor cu purpura trombocitopenic idiopatic.

2. COAGULOPATIILE I SARCINA Tulburrile de coagulare pot fi cauzate pe parcursul sarcinii, intra- i postpartum de boli ereditare ce afecteaz cantitativ sau calitativ factorii de coagulare sau se datoresc unor modificri complexe plurietiologice ce determin apariia coagulopatiei de consum (CID).
242

Capitolul 19

Datorit transmiterii ereditare a majoritii coagulopatiilor preexistente sarcinii este necesar sfatul genetic preconcepional precum i determinarea cariotipului nou-nscutului (6). n cazul tehnicilor de fertilizare in vitro se recomand chiar diagnosticul genetic preimplantare, acesta permind selectarea embrionilor sntoi genetic (7). Coagulopatiile ereditare i sarcina 1. Boala von Willebrandt Reprezint cea mai frecvent coagulopatie congenital ntlnit la gravide. Este o boal cu transmitere autosomal dominant. Factorul von Willebrandt are rolul de transportor plasmatic al factorului VIII i intervine n hemostaza primar. Clinic. Boala von Willebrandt se caracterizeaz prin hemoragii variate aprute n special posttraumatic i postoperator. Diagnosticul paraclinic se pune pe baza prelungirii timpului de sngerare, scderea nivelului de factor VIII:C i a factorului VIII:R.Ag. n sarcin. Datorit creterii marcate a factorului VIII n ultimul trimestru manifestrile hemoragice apar mai frecvent n trimestrul I i II de gestaie. Postpartum n 30% din cazuri apar complicaii hemoragice (8)..Au fost comunicate cazuri de hemoragie intracranian fetal aprute antepartum (9). Conduita. Se recomand naterea pe cale vaginal i evitarea pe ct posibil a epiziotomiei i a rupturilor perineale. Cezariana se va efectua doar din considerente obstetricale (10). Datorit transmiterii autosomal dominante se va avea n vedere examinarea genetica a nou-nscutului. 2. Hemofilia A i sarcina Hemofilia A este o boal cu transmitere gonosomal recesiv, defectul fiind situat la nivelul cromozomului X, ce duce la o sintez necorespunztoare a factorului VIII de coagulare. Boala este foarte rar la femei, cromozomul X sntos compensnd defectul. Manifestarea hemofiliei A la femeie se face doar n cazul inactivrii (lionizrii) cromozomului X. n sarcin ,datorit creterii fiziologice a factorului VIII , hemoragiile sunt excepionale. 3. Hemofilia C i sarcina Hemofilia C este o afeciune congenital ce afecteaz formarea factorului IX. Boala se caracterizeaz prin apariia hemoragiilor n special n condiii de traumatisme, operaii, natere. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe prelungirea PTT i determinarea factorului IX. n sarcin pot s apar hemoargii n special postpartum (la 46% din bolnave). Conduita. Se recomand administrarea antepartum de preparate de snge pentru creterea titrului factorului IX (optim 50 UI/dl). Pentru aceasta se administreaz plasm proaspt. Naterea este recomandat s se fac pe cale natural. Se va evita anestezia peridural.

Bibliografie
1. 2. Dager WE, White RH., Pharmacotherapy of heparin- induced thrombocytopenia., Expert Opin Pharmacother. 2003 Jun;4(6):919-40. Radder CM, Brand A, Kanhai HH., Will it ever be possible to balance the risk of intracranial haemorrhage in fetal or neonatal alloimmune thrombocytopenia against the risk of treatment strategies to prevent it?, Vox Sang. 2003 May;84(4):318-25. Bowles L, Cohen H., Inherited thrombophilias and anticoagulation in pregnancy, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003 Jun;17(3):471-89. Itoh H, Sagawa N, Fujii S., Management of pregnant women complicated with idiopathic thrombocytopenic purpura, Nippon Rinsho. 2003 Apr;61(4):638-43.

3. 4.

243

Bolile asociate sarcinii


5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Abramovitz S, Beilin Y., Thrombocytopenia, low molecular weight heparin, and obstetric anesthesia, Anesthesiol Clin North America. 2003 Mar;21(1):99-109 Oyesiku JO, Turner CF., Reproductive choices for couples with haemophilia, Haemophilia. 2002 May;8(3):348-52. Ingerslev HJ, Hindkjaer J, Jespersgaard C, Lind MP, Kolvraa S., Preimplantation genetic diagnosis. The first experiences in Denmark, Ugeskr Laeger. 2001 Oct 1;163(40):5525-8. Guth U, Tsakiris DA, Reber A, Holzgreve W, Hosli I., Management of patients with Type 2B von Willebrand's disease during delivery and puerperium, Z Geburtshilfe Neonatol. 2002 Jul-Aug;206(4):151-5. Folkerth RD, McLaughlin ME, Levine D., Organizing posterior fossa hematomas simulating developmental cysts on prenatal imaging: report of 3 cases, J Ultrasound Med. 2001 Nov;20(11):1233-40. Burlingame J, McGaraghan A, Kilpatrick S, Hambleton J, Main E, Laros RK., Maternal and fetal outcomes in pregnancies affected by von Willebrand disease type 2., Am J Obstet Gynecol. 2001 Jan;184(2):229-30. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 456-459. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 269-277. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 489-496. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 105-124.

244

Capitolul 19

19.3. BOLILE PULMONARE I SARCINA


n timpul sarcinii pot s apar boli pulmonare acute (pneumonii, embolia pulmonar sau embolia amniotic) sau sarcina poate s survin la paciente cu patologie respiratorie cronic (astm bronic, tuberculoz, sarcoidoz). n general bolile bronho-pulmonare sunt bine tolerate n timpul sarcinii datorit rezervei funcionale remarcabile a aparatului respirator (ventilaia poate s creasc cu 1000% dac este necesar). Modificrile fiziologice ale aparatului respirator n sarcin Modificri anatomice Prin creterea n volum a uterului gravid are loc ridicarea diafragmului (cu aproximativ 4 cm la termen) i creterea diametrului transvers al toracelui. Mobilitatea diafragmului nu este modificat, dar tipul respirator se transform din cel costo-diafragmatic n cel predominant costal. Modificri funcionale Consumul de oxigen crete cu aproximativ 10-15%, iar afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade (faciliteaz cedarea oxigenului ctre ft). Ventilaia alveolar crete cu 40% fr modificarea frecvenei respiratorii. Consecina hiperventilaiei este reprezentat de scderea presiunii pariale a CO2 (PaCO2). Aceste modificri se datoresc efectului stimulator al progesteronului asupra centrului respirator. Ceilali parametri funcionali respiratori nu se modific semnificativ. 1. ASTMUL BRONIC I SARCINA Astmul bronic reprezint o obstrucie generalizat a cilor aeriene care apare la persoane cu hiperreactivitate bronic, manifestat clinic prin dispnee cu wheezing i tuse i este reversibil spontan sau cu tratament. Frecvena ntre 1-7% dintre gravide sufer de astm bronic iar 20% de rinita alergica (1). Cel mai frecvent este vorba de o form alergic (extrinsec), crizele fiind determinate de alergeni variai (praf de cas, polen, etc.). Influena sarcinii asupra astmului bronic Evoluia astmului bronic pe parcursul sarcinii este variat: la aproximativ 50% din cazuri nu s-au nregistrat modificri, la 25% s-a observat o ameliorare a bolii, n timp ce la 25% a aprut agravarea simptomatologiei. Creterea cortizonului plasmatic din timpul sarcinii influeneaz pozitiv evoluia astmului bronic n unele cazuri. Criza astmatic nu are particulariti n timpul sarcinii; declanarea se produce la contactul cu alergenii, cu apariia dispneei, wheezing-ului i a tusei seci. Obiectiv se constat polipnee, tiraj intercostal, expir prelungit, prezena ralurilor sibilante i ronflante, tahicardie, anxietate. Influena astmului bronic asupra sarcinii n general astmul bronic nu influeneaz evoluia sarcinii, morbiditatea sau mortalitatea fetal. Se accept o frecven mai mare a retardului de cretere intrauterin, a prematuritii (aceasta fiind mai frecvent iatrogen) i a oligoamniosului pentru formele severe de stm bronic(2). Studii recente au demonstrat un risc crescut al gravidelor cu astm de a dezvolta preeclampsie (3). Tratament. Conduit. Gravida suferind de astm bronic nu necesit n general internare, tratamentul cronic i al crizelor fcndu-se n ambulator cu ajutorul acelorai medicamente ca i n afara graviditii.

245

Bolile asociate sarcinii

Internarea este necesar n crizele prelungite, complicate cu confuzie mintal, semne de epuizare i puls paradoxal sau dac biologic PaO2 este sub 60 mmHg, PaCO2 este peste 40 mmHg sau dac pH-ul sanguin este sub 7,35. Tratamentul cronic sau al crizelor astmatice se bazeaz pe utilizarea bronhodilatatoarelor: mimeticele (salbutamol, fenoterol, terbutalin) i aminofilin (miofilin). Sunt utile antihistaminicele de prima generaie (chlorpheniramine sau tripelenamine) sau cele de generaia a doua (loratadine sau cetirizine) (5). Ambele categorii de medicamente sunt permise n sarcin. n formele severe de astm se pot utiliza i corticosteroizii, de asemenea fr efecte nocive fetale. Naterea se indic s se produc pe cale natural, cezariana fiind rezervat formelor severe de astm (stri de ru astmatic) ce produc modificri importante ale gazelor sangvine sau ale pH-ului sangvin. 2. TUBERCOLOZA PULMONAR I SARCINA Tuberculoza (TBC) reprezint o afeciune ntlnit la 0,6-1% din gravide. Incidena este n cretere att datorit condiiilor socio-economice ct i datorit creterii incidenei gravidelor HIV-pozitive (infecia cu HIV favoriznd apariia TBC). n SUA tuberculoza la gravide este cea mai frecvent form a acestei afeciuni (6). Majoritatea formelor de TBC la gravid sunt cele pulmonare. Foarte rar, la paciente imunodeprimate sau la cele infectate cu HIV, apar forme generalizate, extrapulmonare. Influena sarcinii asupra tuberculozei pulmonare De-a lungul timpului au existat controverse privind influena sarcinii asupra TBC. Astzi se accept c n condiiile unui tratament adecvat nu apare o accelerare a evoluiei bolii. Influena tuberculozei asupra sarcinii Tuberculoza pulmonar poate duce la creterea incidenei avorturilor i naterilor premature. Principala complicaie o constituie mbolnvirea nou-nscutului prin contactul cu mama infectat. Diagnostic Confirmarea infeciei tuberculoase se face prin metodele cunoscute: intradermoreacia la PPD, radiografie pulmonar i izolarea bacilului prin culturi din sput. Conduit. Tratament Prezena TBC nu modific atitudinea n timpul sarcinii i a naterii dac infecia este corect tratat. Indicaia de ntrerupere a sarcinii se va face doar n formele grave de TBC, cu insuficien respiratorie restrictiv sever. Tratamentul TBC n timpul sarcinii se va face innd cont de toxicitatea fetal a antibioticelor. Se recomanda tratarea doar a formelor active de tuberculoza, formele latente necesitnd doar supraveghere (7). Hidrazida i Etambutolul se pot administra pe toat perioada sarcinii. Rifampicina i Pirazinamida sunt contraindicate n primele 3 luni de sarcin, iar Streptomicina este contraindicat pe tot parcursul sarcinii. Schema de tratament are 2 etape: 1. prima etap, cu durata de 2 luni, presupune administrarea zilnic a asocierii: hidrazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol 2. etapa a doua: se va administra hidrazid i rifampicin de 2 ori pe sptmn timp de 4 luni Postpartum nou-nscutul va fi izolat de mam dac aceasta este bK pozitiv n sput. Se va administra nou-nscutului profilactic hidrazid timp de 3 luni, iar vaccinarea BCG se va face doar dup aceast perioad. Alptarea va fi permis la luzele BK negative.

246

Capitolul 19

3. PNEUMONIILE N SARCIN Frecven Frecvena pneumoniilor acute la gravide este estimat la 0,1-0,8%. n trecut pneumoniile bacteriene reprezentau una din princiopalele cauze de deces matern. n prezent o importan crescut au pneumoniile virale, n special cele gripale. Pneumoniile bacteriene Se manifest prin febr, frison, junghi toracic, sput productiv. Germenii cei mai frecvent implicai sunt: pneumococul, Klebsiella pneumoniae i stafilococul. Riscurile fetale in de declanarea prematur a travaliului datorit febrei. S-au nregistrat si cazuri de retard de cretere intrauterina (9). Cauza travaliului prematur este reprezentat de hipercapnie. Din punct de vedere matern evoluia este n general bun n condiiile unui tratament adecvat. Tratamentul este antibiotic n funcie de etiologie. Unul din obiective este reprezentat de scderea febrei n scopul evitrii travaliului prematur. Pneumoniile virale Etiologia este variat, cel mai frecvent fiind cauzate de virusurile gripale i paragripale. Tabloul clinic poate s fie frust, diagnosticul punndu-se doar pe baza modificrilor radiologice. Manifestri tipice se ntlnesc doar n cazurile complicate cu suprainfecie bacterian. Pneumoniile gripale erau pe vremuri responsabile de o mortalitate matern de pn la 30% n timp ce cele variceloase de 45%. Tratamentele actuale au sczut foarte mult mortalitatea, dar cu toate aceste pneumoniile rmn una din cele mai frecvente i mai importante cauze de morbiditate. Administrarea de acyclovir a dus la o ameliorare marcat a prognosticului matern n infeciile cauzate de varicela-zona zoster (10). Din punct de vedere fetal riscurile sunt reprezentate de avortul spontan, prematuritate i suferin fetal. 4. SARCOIDOZA Sarcoidoza reprezint o afeciune cu etiologie necunoscut ce afecteaz mai ales femeile, caracterizat prin dezvoltarea de granuloame necazeificate cu precdere n plmni i ganglionii limfatici. Se consider c nu exist interrelaii negative ntre sarcin i sarcoidoz, mai mult afeciunea putndu-se ameliora n graviditate datorit nivelurilor crescute de cortizon plasmatic (11). Sarcina este contraindicata doar dac sarcoidoza este complicata cu tulburri cardiace sau nervoase (12). Datorit restriciei pulmonare pot s apar probleme de anestezie n cazul necesitii naterii prin operaie cezarian (13). Tratamentul se face doar n formele avansate i const n administrarea de cortizon. Metotrexatul este contraindicat pe parcursul sarcinii.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, D'Amato M, D'Amato G, Passalacqua G., General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy, Respir Med. 2003 Jul;97(7):778-89. Beckmann CA., The effects of asthma on pregnancy and perinatal outcomes, J Asthma. 2003 Apr;40(2):171-80. Mihrshahi S, Belousova E, Marks GB, Peat JK; Childhood Asthma Prevention Team, Pregnancy and birth outcomes in families with asthma, J Asthma. 2003 Apr;40(2):181-7. Adams BK, Cydulka RK., Asthma evaluation and management, Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):315-30. Blaiss MS., Management of rhinitis and asthma in pregnancy, Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6 Suppl 3):1622.

247

Bolile asociate sarcinii


6. 7. 8. 9. 10. Bergeron KG, Bonebrake RG, Allen C, Gray C.J., Latent tuberculosis in pregnancy: screening and treatment, Curr Womens Health Rep. 2003 Aug;3(4):303-8. Toyota E, Minoura S, Miyazawa H., Management of tuberculosis during pregnancy and puerperium, Kekkaku. 2002 Nov;77(11):703-8. Leiner S, Mays M., Pharmacologic management of common lower respiratory tract disorders in women, J Midwifery Womens Health. 2002 May-Jun;47(3):167-81. Jin Y, Carriere KC, Marrie TJ, Predy G, Johnson DH., The effects of community-acquired pneumonia during pregnancy ending with a live birth, Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):800-6. Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A, Momirova V, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P, Risk factors and outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women, J Infect Dis. 2002 Feb 15;185(4):422-7. Epub 2002 Jan 17. Chapelon Abric C, Ginsburg C, Biousse V, Wechsler B, de Gennes C, Darbois Y, Janse Marec J, Godeau P, Piette JC., Sarcoidosis and pregnancy. A retrospective study of 11 cases, Rev Med Interne. 1998 May;19(5):305-12. Ellafi M, Valeyre D., Sarcoidosis and pregnancy, Rev Pneumol Clin. 1999 Oct;55(5):335-7. Euliano TY, White SE, Aleixo L., Sarcoidosis in a pregnant woman, J Clin Anesth. 1997 Feb;9(1):78-86. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 443-446. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 139-164. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 363-381. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 321-334.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

248

Capitolul 19

19.4. BOLILE RENALE I SARCINA


Clasificare A. Boli renale legate de sarcin: - bacteriuria asimptomatic - infecia urinar simptomatic - litiaza reno-ureteral - insuficiena renal acut (IRA) B. Boli renale preexistente sarcinii. Adaptarea aparatului urinar n sarcin Modificri anatomice n timpul sarcinii se produc anumite modificri considerate fiziologice: - creterea n volum a rinichilor - apariia unui grad minor de hidronefroz (n special pe partea dreapt), datorit creterii progesteronului, prostaglandinei E2, compresiunii exercitate de uterul gravid, relaxrii musculaturii netede. Modificri funcionale - crete fluxul plasmatic i filtrarea glomerular cu 50-70% - crete clearence-ul creatininic cu 25-40%; ca i consecin scad concentraiile sangvine ale creatininei (sub 0,5 mg%) i ale azotului (18-20 mg%) - crete excreia de proteine (250-300 mg/24 ore), a acidului uric (ajunge la o concentraie de 3-4 mg% n snge) i a glucozei - se produce o retenie lichidian (apa total crete cu 6-8 litri) i de sodiu (aproximativ 900 mEq)

1. INFECIILE URINARE N SARCIN Infeciile urinare n sarcin se definesc ca prezena a cel puin 100.000 germeni/ml n urocultur, prezena infeciei putnd fi simptomatic sau asimptomatic. S-a constatat c prezena infeciei urinare, chiar asimptomatice, se poate asocia cu unele complicaii materne sau fetale i de aceea trebuie depistat i tratat (1, 2). Frecven Se accept c n jur de 4-7% din gravide prezint o infecie urinar pe parcursul sarcinii. Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestndu-se ca cistite acute sau infecii nalte pielonefrite acute. Etiologie n jur de 90% din infeciile urinare n sarcin sunt determinate de E Coli, fiind vorba de o contaminare local n condiiile specifice graviditii. Aproximativ 9% din infeciile urinare sunt determinate de coci gram pozitivi (n special stafilococi) i sub 1% din cazuri se datoreaz infeciei cu germeni patogeni (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeroginosa). Condiii favorizante Frecvena mare a infeciilor urinare este explicat de condiiile specifice sarcinii, tolerana imunitar sczut, hipotonia i compresiunea cilor urinare. La acestea se pot aduga prezena unor eventuale malformaii renale, uretra scurt feminin i activitatea sexual. S-a constatat un risc crescut pentru infeciile urinare la gravidele cu vaginoz bacterian (3). Infeciile urinare pot s apar oricnd pe parcursul sarcinii, dar o frecven mai mare a acestora s-a constatat n trimestrul II de gestaie.
249

Bolile asociate sarcinii

Clinica infeciilor urinare Infeciile urinare simptomatice se manifest ca i cistite sau pielonefrite acute. Cistita acut se manifest prin dureri suprasimfizare permanente sau n timpul miciunii, disurie, senzaie de arsur, polakiurie, miciuni imperioase, hematurie terminal. Urina este frecvent tulbure. Febra nu este prezent. Pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare intense uni- sau bilaterale, dureri abdominale cu caracter colicativ, loji renale sensibile, febr ridicat cu frisoane, transpiraii, cefalee, vrsturi, alterarea strii generale. Diagnostic Diagnosticul infeciilor urinare se face pe baza semnelor clinice (n formele simptomatice) i este confirmat prin mijloace paraclinice. Sumarul de urin cu sediment urinar are rolul de a orienta diagnosticul prin: prezena piuriei, leucociturie, hematurie, flor abundent, cilindri leucocitari. Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezena a peste 100.000 germeni/ml. n formele grave de pielonefrit se poate nregistra scderea filtrrii glomerulare i creteri ale creatininei i ureei plasmatice. Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activ a infeciilor urinare prin efectuarea periodic a uroculturii (4). Consecine Infeciile urinare pot produce o cretere a incidenei naterilor premature i sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia i hipotrofia fetal. Exist studii care gsesc o cretere a mortalitii perinatale i un risc crescut pentru retard neuropsihic (5). Din punct de vedere matern formele grave de pielonefrit se pot complica cu insuficien renal acut (IRA). De asemenea exist posibilitatea recidivei infeciei urinare (n 15-20% din cazuri). Recidivele se datoresc n general preexistenei unei patologii urinare (malformaii, litiaz, tulburri funcionale). De aceea la aceste paciente este necesar investigarea postpartum a arborelui urinar prin metode invazive (urografie intravenoas). Tratament Tratamentul infeciilor urinare se bazeaz pe administrarea de antibiotice conform uroculturii i antibiogramei. Antibioterapia se impune i n formele asimptomatice de infecie urinar, deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrit acut (6).Infeciile urinare asimptomatice i cistitele manifeste clinic se pot trata n ambulator. n schimb pielonefritele acute necesit internare i completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice i antialgice, reechilibrare lichidian i electrolitic. Administrarea de antibiotice va ine cont de: 1. dozele vor fi crescute datorit creterii volumului plasmatic i creterii eliminrii renale a antibioticului 2. vor fi alese antibiotice fr efecte toxice fetale. n general se prefer administrarea de Colistin (3 mil./zi injectabil) sau a antibioticelor din grupa lactamicelor. Ca alternativ la administrarea de Colistin se recomand Nitrofurantoinul sau Depivmecilinam (7), deoarece administrarea de Colistin ar duce la selecionarea unor sue patogene, chimiorezistente de E Coli (8). Eficiena tratamentului va fi verificat prin urocultur de control la 10 zile dup tratament i periodic ulterior (lunar). n formele recidivate, dup cum am artat, sunt necesare investigaii postpartum mai amnunite ale aparatului urinar. 2. LITIAZA RENO-URETERAL Prezena litiazei urinare afecteaz ntre 0,05-0,35% din gravide. Mai multe studii au stabilit c sarcina nu constituie un factor de risc pentru apariia sau evoluia mai accelerat a litiazei reno-ureterale. La 10% din gravidele cu litiaz reno-ureteral s-a constatat prezena unui hiperparatiroidism. Afeciunea este mai frecvent la rasa alb i n majoritatea cazurilor rmne asimptomatic pe parcursul gestaiei (9).
250

Capitolul 19

Clinic: Litiaza reno-ureteral poate fi asimptomatic sau manifest sub forma colicilor reno-ureterale. ntre 20-45% din paciente prezint infecii urinare repetate.Exist autori care recomand efectuarea de rutin a urografiei intravenoase dup 32 de sptmni de gestaie pentru stabilirea tipului de obstacol urinar (10). Conduit. Tratament Gravidelor cunoscute cu litiaz reno-ureteral li se recomand efectuarea lunar de uroculturi i administrarea profilactic periodic de antibiotice (nitrofurantoin, ampicilin, amoxicilin). n cazul prezenei colicilor renale se recomand internare i administrarea de antispastice, sedative, antialgice. Uneori este necesar administrarea de antialgice majore (mialgin, morfin, fortral) sau efectuarea unei anestezii peridurale continue. De multe ori calculul se elimin spontan. n situaiile n care colicile se repet frecvent, apar dilataii importante ale arborelui urinar sau infecii urinare repetate se recomand tratament chirurgical minim invaziv (endoscopic). Se consider c n 57% din cazuri tratamentul conservativ este eficient, la 41% din gravidele cu litiaz renal i hidronefroz este necesar nlturarea endoscopic a obstacolului i n 2% din cazuri este necesar o derivaie urinar cutanat (11).

3. INSUFICIENA RENAL ACUT N SARCIN Insuficiena renal acut (IRA) reprezint un sindrom plurietiologic caracterizat prin incapacitatea rinichiului de a epura produii de metabolism ai organismului. Frecven Frecvena a sczut n ultima perioad n special datorit diminurii numrului de avorturi toxicoseptice din prima jumtate a sarcinii. Incidena este estimat la 0,02-0,25%. Clasificare Exist mai multe clasificri: A. n funcie de perioada de apariie: 1. IRA din primul trimestru este legat n special de avortul toxico-septic 2. IRA din ultimul trimestru: a. prepartum b. intrapartum c. postpartum B. n funcie de etiologie: 1. IRA de cauze generale (comune): infeciile urinare severe (pielonefrite), intoxicaii cu substane nefrotoxice, septicemii (mai ales cu germeni gram-negativi), dezechilibre hidro-electrolitice, ocul de diverse cauze, accidente posttransfuzionale 2. IRA de cauze specifice sarcinii: preeclampsia sever, eclampsia, apoplexia utero-placentar, embolia amniotic, CID, retenia uterin de ft mort, corioamniotit C. n funcie de tipul leziunilor anatomo-patologice: 1. IRA prin necroz tubular acut apare n general datorit unor cauze intercurente sau mai rar obstetricale: preeclampsie, dezlipire prematur de placent normal inserat. Leziunile sunt reversibile. 2. IRA prin necroz cortical bilateral sunt caracteristice celor de etiologie obstetrical: apoplexie utero-placentar, ft mort reinut, CID. Leziunile sunt ireversibile sau parial reversibile. 3. IRA prin microangiopatie trombotic. Se manifest ca un sindrom hemolitic-uremic. Este caracteristic preeclampsiei severe. Uneori manifestarea clinic se produce postpartum, aparent fr legtur cu preeclampsia.

251

Bolile asociate sarcinii

Clinic: IRA se nsoete de hipertensiune arterial progresiv, purpur i anemie hemolitic (microangiopatic). Diagnostic Diagnosticul IRA se bazeaz pe prezena oligo-anuriei (diurez sub 100 ml/24 ore), reteniei azotate, creterea creatininei serice, hipercalciemie i hipermagneziemie, acidoz metabolic, scderea capacitii de concentrare renal.De multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia bolii de baz (preeclampsie, oc hemoragic, CID, etc.).IRA poate duce la instalarea unor complicaii variate: infecioase (pneumonii, tromboflebite), hidroelectrolitice, hemoragice. Conduit. Tratament n tratamentul IRA la gravide se urmresc 2 obiective: 1. tratarea afeciunii de baz (medico-chirurgicale sau obstetricale) 2. asigurarea epurrii substanelor toxice i refacerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic prin dializ. Tratamentul trebuie s fie energic i n general impune o atitudine obstetrical agresiv: evacuarea sarcinii n formele severe de preeclampsie, evacuarea sarcinii i histerectomie n apoplexia utero-placentar sau fei mori i reinui, corioamniotit, avort toxico-septic, etc. n jur de 10% dintre pacientele cu IRA necesit hemodializ (12).De mare importan este compensarea rapid, prin transfuzii, a pierderilor de snge pentru meninerea unui flux sangvin renal corespunztor. Prognostic Prognosticul matern depinde de gravitatea bolii cauzatoare, dar mortalitatea este ridicat. Evoluia pacientelor care supravieuiesc poate fi grevat de apariia insuficienei renale cronice. Mortalitatea fetal este ridicat i se datoreaz n parte prematuritii indus iatrogen. Mortalitatea variaz ntre 10% pentru feii la termen i 75% pentru prematuri. Forme particulare 1. IRA din avortul toxico-septic Reprezint forma cea mai frecvent din primul trimestru de sarcin. Tabloul clinic este dominat de starea septicemic, consecinele coagulrii intravasculare diseminate i IRA. Tratamentul presupune nlturarea focarului septic (histerectomie), tratament antiinfecios complex, corectarea tulburrilor de coagulare, dializ. Mortalitatea matern este n jur de 15-20%. 2. Degenerescena gras acut a ficatului este o complicaie grav, specific ultimului trimestru de sarcin sau primelor zile postpartum, manifestat prin insuficien hepato-renal. Etiopatogenia este neclar, fiind incriminai factori hemodinamici sau tulburri de coagulare. Tabloul clinic este dominat de semnele insuficienei hepatice, mortalitatea matern fiind important peste 70%. 3. Sindromul hemolitic uremic (insuficiena renal acut postpartum, insuficiena renal idiopatic postpartum, nefroscleroz malign postpartum) reprezint o complicaie specific sarcinii, cu debut la cteva zile pn la 1-2 luni dup natere. Sarcina i naterea decurg fiziologic pentru ca din postpartum s se instaleze HTA sever, uremie, anemie hemolitic microangiopatic i trombocitopenie. n evoluie pot s apar (n 40% din cazuri) tulburri neurologice manifestate prin: cefalee, confuzie, pareze sau parestezii, afazie, tulburri de vedere, convulsii, com. Etiopatogenia este necunoscut, fiind incriminate leziuni endoteliale vasculare renale ce ar declana procesul de CID local i apariia microangiopatiei trombotice. Au mai fost incriminate unele infecii virale sau administrarea unor medicamente (ergomet, ocitocice, anticoncepionale orale). Evoluia este nefavorabil chiar cu tratament, majoritatea pacientelor decednd. 4. IRA prin mecanism obstructiv este o situaie rar ntlnit caracterizat prin compresiunea ureterelor de ctre uterul gravid i blocaj renal bilateral. Apare n special la gravidele cu polihidramnios sau sarcin gemelar i se remite dup puncie evacuatorie sau dup natere.

252

Capitolul 19

4. BOLILE RENALE PREEXISTENTE SARCINII Un numr mare de afeciuni renale pot s complice o sarcin, dar principalul element comun care poate s influeneze evoluia gestaiei este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale i mai puin tipul lezional al bolii renale. Pe de alt parte influena sarcinii asupra bolii renale a fost se pare supraestimat. Frecven: Se estimeaz c n jur de 1% din gravide prezint o patologie renal preexistent sarcinii. Influena sarcinii asupra bolii renale Dup cum am precizat elementul cel mai important este reprezentat de gradul rezervei funcionale renale. Se consider ca dac creatinina este sub 1,4 mg% i tensiunea arterial este sub 140/90 mm Hg sarcina nu va influena funcia renal. Mai fidel este msurarea ratei filtrrii glomerulare, care trebuie s fie de minim 25%. Prezena hipertensiunii arteriale i ale unor valori crescute ale creatininei (insuficien renal medie) duc de obicei la sterilitate, iar dac sarcina a aprut, prognosticul bolii renale este rezervat. Influena bolii renale asupra sarcinii Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de apariia sau agravarea hipertensiunii arteriale i a proteinuriei, consecinele fiind preeclampsia sau eclampsia. Consecinele fetale sunt reprezentate de riscul crescut pentru prematuritate, hipotrofie fetal, mortalitate in utero sau perinatal. Afectarea fetal este n relaie direct cu prezena i valorile hipertensiunii arteriale: Starea ftului este influenat n principal datorit fenomenelor vasculare placentare, cu formarea de microtrombi la acest nivel datorit hiperagregabilitii trombocitelor (13). Elementele comune ale diverselor boli renale preexistente asociate sarcinii sunt urmtoarele: 1. Boala renal nu se agraveaz dac se gsete ntr-un stadiu compensat sau dac funcia renal este uor alterat 2. Agravrile care apar pe parcursul sarcinii sunt n general reversibile dup natere 3. Prognosticul la distan al bolilor renale nu pare a fi influenat de ctre sarcin. 4. La gravidele la care apare hipertensiunea arterial sever, dar fr insuficien renal, funcia renal se poate altera tranzitoriu sau definitiv. 5. Prezena hipertensiunii arteriale severe poate duce la alterarea brutal a funciei renale, punnd n pericol viaa gravidei. 6. Evoluia sarcinii i starea fetal n cazul nefropatiilor cronice va fi n funcie de stadiul evolutiv al bolii renale precum i de tipul leziunii histologice glomerulare. 7. n cazul nefropatiilor cronice compensate evoluia matern i fetal este frecvent favorabil n condiiile unei atente supravegheri i a tratamentului complicaiilor aprute. Conduita n sarcina asociat cu boli renale preexistente Obiectivele n cazul asocierii sarcinii cu o boal renal preexistent sunt reprezentate de: 1. Evitarea agravrii bolii renale 2. Tratamentul complicaiilor, n special a hipertensiunii arteriale 3. Supravegherea strii fetale i depistarea alterrii acesteia 4. Alegerea momentului optim al naterii. 1. Evitarea agravrii leziunilor renale. Se realizeaz prin msuri generale: supraveghere atent, repaus fizic, regim dietetic i necesit cooperarea dintre obstetrician i nefrolog.Pe parcursul sarcinii este necesar depistarea infeciilor urinare i tratamentul antibiotic adecvat al acestora (cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate). Se recomand repaus fizic prelungit n scopul ameliorrii circulaiei utero-placentare. Regimul alimentar va fi n general hiperprotidic, pentru a compensa pierderile urinare, uor hiposodat. Exist situaii care impun puncia biopsie renal pe parcursul sarcinii, n scopul orientrii diagnosticului i a tratamentului . Biopsia renal permite stabilirea diagnosticului histologic al bolii renale, orienteaz tratamentul i permite stabilirea oportunitii ntreruperii sarcinii (14): a. Deteriorarea brusc a funciei renale, fr o cauz evident, nainte de sptmna 30-32 de sarcin.
253

Bolile asociate sarcinii

b. Sindromul nefrotic aprut nainte de 30-32 sptmni de gestaie. n aceast situaie puncia biosie renal trebuie s precead nceperea corticoterapiei. c. n cazul gravidelor cu alterare moderat a funciei renale i proteinurie, fr o cauz evident. n aceast situaie exist o probabilitate crescut a unei colagenoze cu determinri renale (sclerodermie, poliartrit reumatoid sau lupus eritematos sistemic). d. Exist situaii care presupun riscuri majore ce pun n pericol viaa mamei. - nefropatiile inflamatorii floride; - sindromul nefrotic ce necesit administrarea de cortizon; - glomeruloscleroza diabetic; - nefropatiile lupice sau asociate altor boli de colagen; - scderea cu 50% a funciei renale n nefropatiile cronice; - hipertensiunea arterial malign de cauz renal. Meninerea sarcinii la aceste paciente se face dup prealabila informare a acesteia despre riscurile pe care le presupune gestaia. 2. Tratamentul complicaiilor. Hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent complicaie a bolilor renale asociate sarcinii. De multe ori pot s apar probleme de diagnostic diferenial ntre: - hipertensiunea arterial esenial complicat cu preeclampsie; - boal renal complicat cu hipertensiune arterial i proteinurie. Pot s ajute la diferenierea formelor amintite o serie de elemente: - preeclampsia apare frecvent la primipare, debutul hipertensiunii este dup 20 de sptmni de gestaie, nu exist antecedente de boli renale; - hipertensiunea arterial esenial asociat cu preeclampsie este caracteristic multiparelor obeze, cu antecedente familiale de hipertensiune arterial, apariia hipertensiunii se face frecvent nainte de 20 sptmni de gestaie sau este preexistent sarcinii, nu exist antecedente de boli renale; - bolile renale complicate cu hipertensiune arterial i proteinurie. De maxim importan este recunoaterea unor leziuni renale preexistente sarcinii, discordana ntre hipertensiunea arterial i proteinuria cu valori crescute. n practic diferenierea poate fi foarte dificil. Se consider c prezena insuficienei placentare i a retardului de cretere intrauterin sunt mai frecvent asociate bolilor renale complicate cu preeclampsie dect celorlalte dou forme. Tratamentul hipertensiunii arteriale de cauz renal trebuie s fie precoce i susinut. cele mai utilizate antihipertensive sunt metildopa i hidralazina, deoarece acestea au pe lng efectul hipotensor i o aciune de cretere a fluxurilor sangvin renal i utero-placentar. Ca i anticonvulsivant se va folosi sulfatul de magneziu. Persistena unei hipertensiuni arteriale severe, necorectate medicamentos, impune ntreruperea sarcinii. Diureticele sunt formal contraindicate, administrarea acestora fiind rezervat nefropatiilor grave complicate cu oligo-anurie, hipertensiune arterial sever cu retenie hidro-salin important. Prezena unei proteinurii masive necesit administrarea de preparate de albumin uman i derivate proteice. Administrarea de diltiazem (blocant al canalelor de calciu) este util pentru ameliorarea proteinuriei (15). n bolile renale grave cu decompensare sever se indic efectuarea dializei. Experiena este redus, fiind comunicate doar cteva cazuri de gravide dializate. Se recomand efectuarea mai precoce, mai frecvent, iar edinele de dializ s fie mai ndelungate. Prognosticul matern i fetal rmne ns rezervat (16). Rata de supravieuire a feilor provenii din mame cu hemodializ cronic este apreciat la 50% (17).
254

Capitolul 19

Anemia de cauz renal (frecvent asociat pielonefritelor cronice) se va trata prin administrare de fier i eritropetin uman recombinat (18). 3. Supravegherea strii fetale. Alegerea momentului naterii. Supravegherea fetal se realizeaz prin mijloacele cunoscute: - ecografie: urmrirea dezvoltrii fetale (biometrie), scor biofizic, examinare Doppler, depistarea unor eventuale malformaii. - non-stress test, ocitocin stress-test - maturitatea pulmonar fetal din lichidul amniotic prin metodele cantitative sau calitative Ca metod de natere se recomand calea vaginal n general n jur de 38 de sptmni de gestaie. Peste aceast vrst gestaional riscul de deces fetal crete datorit apariiei insuficienei placentare. Apariia complicaiilor grave, a decompensrii renale sau orice alt stare ce pune n pericol viaa gravidei va duce la terminarea imediat a sarcinii, chiar n condiiile compromiterii ftului. n cazul complicrii cu o form sever de preeclampsie la un ft viabil, se recomand operaia cezarian, rezultatele fetale fiind superioare unei nateri pe cale vaginal. Forme particulare 1. Glomerulonefrita acut difuz Etiologia este streptococic i se caracterizeaz prin apariia la 10-21 de zile de la o infecie streptococic acut faringian. Glomerulonefrita acut difuz este o situaie foarte rar ntlnit n timpul sarcinii i n general prognosticul matern i fetal nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. n cazul formelor rapid progresive prognosticul este sever, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 2. Glomerulonefritele cronice Cuprind un grup heterogen de afeciuni, cele mai frecvente fiind: glomerulonefrita membranoproliferativ, mezangio-proliferativ, scleroza focal i extramembranoas. Sarcina apare rar n formele de glomerulonefrit cronic cu insuficien renal. Evoluia sarcinii i respectiv a bolii renale este difereniat: a. Pacientele cu proteinurie i anomalii ale sedimentului urinar. Evoluia sarcinii este favorabil, iar boala renal nu se agraveaz. b. Pacientele cu proteinurie i hipertensiune arterial. Prognosticul sarcinii depinde de valorile tensiunii arteriale. Preeclampsia apare la aceste paciente n 70% din cazuri. Dac apar crizele eclamptice mortalitatea fetal ajunge la 60-70%. Boala renal are tendin de agravare. c. Pacientele cu proteinurie, hipertensiune arterial i insuficien renal cronic. Prognosticul matern i fetal este grav, recomandndu-se ntreruperea sarcinii. 3. Sindromul nefrotic Se caracterizeaz biologic prin proteinurie peste 3 g/24 ore, hipoproteinemie (sub 6 g%) i hipoalbuminemie (sub 3 g%) i hiperlipidemie. Clinic apar edemele. Etiologic sindromul nefrotic poate fi idiopatic (2/3 din cazuri) sau secundar (1/3 din cazuri). Sindromul nefrotic secundar n cursul graviditii poate fi cauzat de: preeclampsie, nefropatia lupic, nefropatia diabetic, amiloidoz, glomerulonefrita proliferativ, glomerulonefrita mezangio-capilar, nefrita membranoas, tromboza venei renale, intoxicaii. Sindromul nefrotic este una din situaiile n care este necesar puncia biopsie renal, deoarece o bun parte din formele de sindrom nefrotic nu rspund la tratamentul cortizonic. n evoluie pot s apar complicaii infecioase sau trombembolice. Sarcina duce la agravarea bolii renale datorit creterii fluxului renal i a permeabilitii glomerulare. Prognosticul fetal este grav n situaia n care se asociaz hipertensiunea arterial i insuficiena renal.
255

Bolile asociate sarcinii

4. Nefropatiile tubolo-interstiiale Sunt consecina infeciilor urinare nalte (pielonefrit acut), sarcina constituind o stare favorizant pentru acest tip de patologie. Cronicizarea afeciunii se poate afirma n cazul unui istoric de peste 3 luni. n condiiile pstrrii unei funcii renale corespunztoare starea i prognosticul fetal nu sunt influenate. Din punct de vedere matern pielonefrita cronic constituie un factor de risc pentru apariia hipertensiunii arteriale secundare i a insuficienei renale cronice. 5. Tuberculoza renal Afeciunea este n general rar ntlnit, avnd o evoluie favorabil n cazul sarcinii n condiiile unui tratament adecvat. Prognosticul matern i fetal sunt bune n forma de tubercoloz renal focal. n forma diseminat i n cea n care leziunea tuberculoas se asociaz cu nefropatii nespecifice pot s se asocieze hipertensiunea arterial i insuficiena renal, prognosticul fetal fiind rezervat. 6. Transplantul renal ansele unei femei transplantate renal, fr alte acuze genitale, de a rmne gravid sunt estimate la 92% din cazuri. Complicaiile materne sunt reprezentate de apariia hipertensiunii arteriale, agravarea proteinuriei i rejetul grefei (9% din cazuri). Procentul de rejet nu este n mod semnificativ crescut fa de femeile negravide (19). Complicaiile fetale in de apariia hipertensiunii arteriale, dar ntr-o msur important i de tratamentul imunosupresor administrat gravidei. Criteriile pe care o pacient transplantat renal trebuie s le ndeplineasc pentru a duce o sarcin la termen sunt urmtoarele(20): - Funcie renal stabil timp de 1 an (n cazul donatorilor vii) sau 2 ani n cazul transplantului de pe cadavre. - Lipsa semnelor de rejet - Creatinin seric sub 1,5 mg% - Tensiune arterial normal - Valori reduse ale proteinuriei - Absena dilatrilor pielo-caliceale - Terapie imunosupresiv redus la doze de ntreinere (prednison sub 15 mg/zi, azatioprin sub 2 mg/kgc/zi, ciclosporin sub 5 mg/kgc/zi).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N., Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy?, Clin Exp Obstet Gynecol. 2002;29(4):281-5. Wiersma TJ, Timmermans AE., Summary of the 'Urinary tract infections' guideline (first revision) of the Dutch College of General Practitioners, Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Apr 14;145(15):735-9. Hillebrand L, Harmanli OH, Whiteman V, Khandelwal M., Urinary tract infections in pregnant women with bacterial vaginosis, Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5):916-7. MacLean AB., Urinary tract infection in pregnancy, Int J Antimicrob Agents. 2001 Apr;17(4):273-6; discussion 276-7. McDermott S, Daguise V, Mann H, Szwejbka L, Callaghan W., Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary-tract infections, J Fam Pract. 2001 May;50(5):433-7. Smaill F., Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490 Christensen B., Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?, J Antimicrob Chemother. 2000 Sep;46 Suppl 1:29-34; discussion 63-5.

256

Capitolul 19
8. Arriaga-Alba M, Rivera Sanchez R, Romero Diaz G, Hernando Aguilar N, Garcia Jimenez E, Flores Paz R., Frequency of colicin and hemolysins in Escherichia coli isolated from pregnant patients with urinary tract infection, symptomatic and asymptomatic, Ginecol Obstet Mex. 2000 Jul;68:275-81. Lewis DF, Robichaux AG 3rd, Jaekle RK, Marcum NG, Stedman CM., Urolithiasis in pregnancy. Diagnosis, management and pregnancy outcome, J Reprod Med. 2003 Jan;48(1):28-32. Irving SO, Burgess NA., Managing severe loin pain in pregnancy, BJOG. 2002 Sep;109(9):1025-9. Micelyte S, Glinskis G, Cekauskas Z, Dasevicius V., Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volume, Medicina (Kaunas). 2002;38 Suppl 1:22-9. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, Penny J., Acute renal failure complicating severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit, Am J Obstet Gynecol. 2002 Feb;186(2):253-6. Kozlovskaia NL, Tareeva IE, Krylova MIu, Artem'eva VB., Platelet dysfunction and pregnancy in gestational exacerbation of chronic glomerulonephritis, Ter Arkh. 1999;71(6):43-5. Chen HH, Lin HC, Yeh JC, Chen CP., Renal biopsy in pregnancies complicated by undetermined renal disease, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Oct;80(10):888-93 Khandelwal M, Kumanova M, Gaughan JP, Reece EA., Role of diltiazem in pregnant women with chronic renal disease, J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Dec;12(6):408-12. Luciani G, Bossola M, Tazza L, Panocchia N, Liberatori M, De Carolis S, Piccioni E, De Carolis MP, Caruso A, Castagneto M., Pregnancy during chronic hemodialysis: a single dialysis-unit experience with five cases, Ren Fail. 2002 Nov;24(6):853-62 Toma H, Tanabe K, Tokumoto T, Kobayashi C, Yagisawa T., Pregnancy in women receiving renal dialysis or transplantation in Japan: a nationwide survey, Nephrol Dial Transplant. 1999 Jun;14(6):1511-6. Kashiwagi M, Breymann C, Huch R, Huch A., Hypertension in a pregnancy with renal anemia after recombinant human erythropoietin (rhEPO) therapy, Arch Gynecol Obstet. 2002 Nov;267(1):54-6. Tan PK, Tan AS, Tan HK, Vathsala A, Tay SK., Pregnancy after renal transplantation: experience in Singapore General Hospital, Ann Acad Med Singapore. 2002 May;31(3):285-9. Davison JM, Linheimer MD, Renal disorders Maternal -Fetal Medicine 4th ed Philadelphia Saunders 1999 Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 446-450. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 166-185. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 382-399. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 197-209. Zosin si colab., Rinichiul si sarcina, Ed.Facla,Timisoara,1985.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

257

Bolile asociate sarcinii

19.5. BOLILE HEPATICE I SARCINA


Se apreciaz c n jur de 3% dintre gravide prezint probleme hepatice, formele grave (sindromul Hellp, distrofia acut hepatic) fiind mai frecvente dect se credea.(1) Modificri fiziologice ale ficatului n sarcin Pe parcursul sarcinii se produc o serie de modificri morfologice i funcionale hepatice. Histologia hepatic este uor modificat ntlnindu-se infiltrare gras, hipertrofia celulelor Kupffer, minim proliferare ductal. Biologic se nregistreaz (n special n trimestrul III de sarcin) creteri ale fosfatazei alcaline, colesterolului, 1 i 2 globulinelor, transferinei, ceruloplasmina, 1-antitripsinei i 1fetoproteinei i a acizilor biliari. Transaminazele, GT i bilirubina pstreaz valori normale. Clinic se pot nregistra apariia steluelor vasculare i a eritozei palmare fr semnificaie patologic. Modificrile amintite se datoresc influenei hormonilor specifici sarcinii i n special creterii nivelurilor estrogenilor sangvini. n ceea ce privete vezica biliar se nregistreaz creterea volumului bazal i a celui rezidual postprandial i datorit nivelului crescut de colesterol creterea indicelui litogenic al bilei. Clasificarea bolilor hepatice n timpul sarcinii Pe parcursul sarcinii se disting trei tipuri de boli hepatice: - Boli specifice sarcinii - Icterele din disgravidia precoce forma grav - Icterele din disgravidia tardiva forma grav - Colestaza intrahepatica de sarcin - Steatoz acut gravidic - Sindromul Hellp - Ruptura, hematomul subcapsular i infarctul hepatic - Boli hepatice care pot surveni n cursul sarcinii - Hepatitele acute virale - Hepatitele toxice - Sindromul Budd-Chiari - Boli hepatice preexistente sarcinii - Icterele metabolice constituionale - Hepatitele cronice - Cirozele hepatice - Boala Wilson - Litiaza biliar 1. COLESTAZA INTRAHEPATIC DE SARCIN Colestaza intrahepatic de sarcin afecteaz n jur de 0,2% dintre gravide, apare n ultimul trimestru de sarcina i recidiveaz la urmatoarele sarcini. Patogenia este incomplet elucidat, fiind incriminat o hipersenibilitate hepatocitar la nivelurile crescute de estrogeni. Mecanismul principal pare s fie reprezentat de o alterare n transportul canalicular al aizilor biliari. Aceste femei sunt susceptibile s prezinte icter i la administrarea de contraceptive hormonale. Clinic afeciunea se manifest prin prurit generalizat, mai ales nocturn, urmat la 1-2 sptmni de apariia icterului nsoit de urini colurice i scaune decolorate. Pot s mai apar greuri, vrsturi, anorexie. Starea general a gravidei este nsa bun, nu apare hepatomegalia sau durerile abdominale. Toate acuzele dispar n cteva zile postpartum. Biologic se constat creterea bilirubinei conjugate, a fosfatazei alcaline, transaminazelor i a acizilor biliari. GT-ul este normal. TQ poate fi prelungit.
258

Capitolul 19

Boala este benign pentru mam i ft. S-a inregistrat o frecven mai crescut a naterilor premature i respectiv a hemoragiilor din postpartum. S-a dovedit c hepatopatia colestatic de sarcin nu influeneaz circulaia feto-placentara i nici oxigenarea ftului.(2) Afeciunea nu modific conduita obstetrical. Tratamentul este doar simptomatic, recomandnduse administrarea de antihistaminice i colistiramin pentru combaterea pruritului precum i vitamina K n ultimele sptmni de sarcin, pentru prevenirea hemoragiilor intercraniene fetale. n ultima perioad s-a studiat aciunea acidului ursodezoxicolic n combaterea pruritului i scderea nivelului transaminazelor fr a se nregistra efecte adverse materne sau fetale.(3) 2. STEATOZA ACUT GRAVIDIC (degenerescena hepatic gras acut de sarcin) Steatoza acut gravidic este o afeciune sever cu o frecven de aproximativ 1/10.000 de nateri caracterizat prin apariia semnelor de insuficien hepatic acut i este asociat mai frecvent cazurilor cu preeclampsie sau sarcin gemelar. Incidena maxim a afeciunii este n ultimul trimestru de gestaie. Etipatogenia este necunoscut fiind incriminai factori virali, nutriionali sau toxici (administrarea de tetracicline). S-a sugerat existena unui deficit congenital al unei enzime (3-hidroxi CoA dehidrogenaza cu lan lung). Clinic afeciunea se manifest prin instalare brusc cu: astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi, prurit, urmat de apariia icterului i a semnelor encefalopatiei hepatice. n evoluie apar complicaiile insuficienei hepatice: hemoragiile digestive superioare, sindromul hemoragipar (CID), pancreatita acut, crizele de hipoglicemie, coma hepatic sau hipoglicemic. Mortalitatea matern i fetal este foarte ridicat atingnd 75% din cazuri. Biologic se nregistreaz creterea ureei, creatininei, acidului uric, transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, hipoglicemie. De asemenea se nregistreaz leucocitoz cu neutrofilie, trombocitopenie i alterarea probelor de coagulare. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu formele fulminante de hepatite virale acute, sindromul hemolitic-uremic, purpura trombocitopenic idiopatic. Probleme deosebite de diagnostic diferenial sunt n special cu formele fulminante ale hepatitelor virale acute. n tabelul de mai jos sunt redate criteriile de diagnostic diferenial (Shearman): Tabel 19. 1.
Manifestare Hepatomegalie Transaminaze Preeclampsie Leucocitoza CID Hemoliza Hipoglicemie Uremie Markeri virali Histopatologic SAG Rar Cretere sub 10X Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent Negativi Steatoz HAV Frecvent Creteri peste 10X Rar Rar Rar Rar Rar Rar Pozitivi Necroz

Exist autori care recomand puncia biopsie hepatic n diagnosticul tuturor hepatopatiilor grave de sarcin cu etiologie neprecizat.(4) Se accept c singurul tratament eficient este reprezentat de ntreruperea imediat a cursului sarcinii. n rest tratamentul vizeaz meninerea i susinerea funciei hepatice. n formele severe se poate apela la transplantul hepatic. La pacientele care supravieuiesc recuperarea este bun, vindecarea fcndu-se
259

Bolile asociate sarcinii

n general fr sechele. Afeciunea nu recidiveaz la urmtoarele sarcini i de aceea acestor paciente le este permis o noua gestaie. 3. SINDROMUL HELLP Sindromul Hellp (SH) este o afeciune rar care complic o sarcin, caracterizat prin asocierea urmtoarelor elemente: anemie hemolitic (H), hepatocitoliz (L liver) i trombocitopenie (low platelet). Afeciunea apare cu predilecie n ultimul trimestru de sarcin, la primipare i se asociaz n 15% din cazuri cu preeclampsia. Etiopatogenia bolii este necunoscut. Sunt incriminai factori vasculari (spasmul vaselor hepatice) ce ar conduce la lezarea celulelor endoteliale. SH se poate asocia cu tromboza carotidian. Tabloul clinic este necaracteristic, pacientele acuznd alterarea strii generale, fatigabilitate, dureri epigastrice, icter, grea, vrsturi, cefalee. Biologic se nregistreaz o cretere moderat a transaminazelor, creterea bilirubinei indirecte i a azotului. Hematologic nregistrm anemie hemolitic, CID, trombocitopenie. Se consider c trombocitopenia i reducerea activitii antitrombinei III precede instalarea tabloului clinic complet al sindromului Hellp, monitorizarea numrului de trombocii pe parcursul sarcinii fiind util pentru depistarea gravidelor cu risc (5) . Diagnosticul diferenial este dificil, fcndu-se cu hepatitele acute virale sau toxice, preeclampsie, purpura trombocitopenic ,sindromul antifosfolipidic. Conduita acceptat este aceea de ntrerupere prematur a cursului sarcinii, manifestrile bolii disparnd n postpartum. 4. INFARCTUL, HEMATOMUL INTRAHEPATIC I RUPTURA FICATULUI Sunt complicaii foarte rare (1/45000 nateri) asociate de obicei preeclampsiei/eclampsiei, steatozei acute gravidice sau sindromului Hellp. Apar mai frecvent la multiparele peste 35 ani. Ruptura hepatic se manifest printr-o durere acut n hipocondrul drept, nsoit de vrsturi i stare de oc. Diagnosticul se face de urgen prin examen ecografic sau computer tomografie. Mortalitatea matern este crescut, ajungnd la 60% din cazuri. Tratamentul const n intervenia chirurgical de urgen cu sutura i drenajul leziunii hepatice asociat cu operaie cezarian. Hematoamele intrahepatice se pot trata i conservativ sub o atent monitorizare ecografic. Infarctul hepatic se manifest prin dureri n hipocondrul drept i febr. Biologic se nregistreaz o cretere marcant a transaminazelor i trombocitopenie. Diagnosticul se face cu ajutorul tomografiei computerizate. Tratamentul presupune ntreruperea sarcinii. 5. SINDROMUL BUDD CHIARI Sindromul Budd-Chiari reprezint tromboza venelor suprahepatice cu apariia stazei i a necrozei centrolobulare hepatice. Afeciunea are o frecven mai crescut la gravide, datorit strii de hipercoagulabilitate caracteristic sarcinii (scderea antitrombinei III). Clinic afeciunea se manifest acut prin dureri, hepatomegalie cu dezvoltare rapid, ascit, creterea transaminazelor i a bilirubinei. Diagnosticul se bazeaz pe examinarea Doppler ce evideniaz trombozele i punciabiopsie hepatic (exclude alte cauze). Tratamentul este medicamentos: tratament antifibrinolitic administrat pe calea arterei hepatice i tratament anticoagulant. n cazul eecului tratamentului conservativ se recomand intervenia chirurgical de tipul untului porto-cav sau transplantul hepatic. Din punct de vedere obstetrical se va recurge la ntreruperea cursului sarcinii.
260

Capitolul 19

6. HIPERBILIRUBINEMIILE CONGENITALE Hiperbilirubinemiile congenitale sunt reprezentate de sindromul Gilbert (n care crete bilirubina neconjugat) i respectiv sindromul Dubin-Johnson i Rotor (n care crete bilirubina conjugat). Evoluia sarcinii este bun. Tratamentul aplicat este doar simptomatic. 7. HEPATITELE CRONICE Hepatitele cronice (HC) au o etiologie variat, la femeile tinere fiind mai frecvente formele autoimune i cele de etiologie viral.(6) HC autoimune se pot agrava pe parcursul sarcinii. Se nregistreaz o cretere a ratei avorturilor (3033%) i a naterilor premature. Tratamentul recomandat este cu Prednison (10-20mg/zi) i Azothioprina (1,52 mg/kg/zi). HC de etiologie viral nu sunt n general influenate de sarcin. Din punct de vedere fetal exist riscul transmiterii bolii. Tratamentul formelor active apeleaz la terapia antiviral. 8. CIROZA HEPATIC Asocierea cirozei hepatice cu sarcina este excepional datorit sterilitii i infertilitii crescute a acestor paciente. Sarcina nu influeneaz n mod semnificativ evoluia bolii hepatice. Prognosticul cel mai bun l are ciroza biliar primitiv i cirozele postvirale. Cirozele hepatice determin o rat crescut a avorturilor (10%), naterilor premature (25%) i a mortalitii neonatale (7%). Din punct de vedere matern cea mai frecvent complicaie este reprezentat de ruptura varicelor esofagiene (13% din gravide) cu o mortalitate crescut (70%). n general se recomand ntreruperea cursului sarcinii n primul trimestru. La pacientele care doresc pstrarea sarcinii se recomand: repaus fizic 12-14 ore/zi, diet hipoproteic, hiposodat, evitarea consumului de alcool, administrarea de hepatoprotectoare i vitamine. Naterea nu pune probleme deosebite. Pentru evitarea complicaiilor hemoragice se recomand administrarea peripartum de vitamin K i plasm proaspat. 9. BOALA WILSON Sarcina este rar n cazul bolii Wilson datorit sterilitii i infertilitii. Dac sarcina a aprut se nregistreaz chiar ameliorri ale afeciunii. Este important continuarea tratamentului cu ageni chelatori: D-penicilamin (1500 mg/zi), asociat cu vitamina B6. 10. LITIAZA BILIAR Sarcina creeaz condiii favorizante suplimentare pentru apariia litiazei biliare. Bila devine mai litogen prin scderea secreiei de acid chenodezoxicolic. Estrogenii cresc sinteza hepatic de colesterol, dar scad secreia de sruri biliare. Progesteronul crete esterificarea colesterolului i determin hipotonie i hipochinezie veziculara. Consecinele sunt reprezentate de staza biliar i creterea litogenitii bilei (creterea concentraiei de colesterol). Litiaza biliar este considerat a doua afeciune chirurgical neobstetrical din timpul sarcinii (dup apendicita acut). Incidena ei este apreciat ntre 2,5 i 11% dintre gravide. Cel mai frecvent afeciunea este asimptomatic. Boala se poate complica cu colic biliar, colecistite acute (0,1% dintre gravide) sau pancreatit. Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice, iar paraclinic prin utilizarea ultrasonografiei.
261

Bolile asociate sarcinii

Formele asimptomatice nu necesit tratament. n cazul formelor simptomatice (colici biliare) rezistente la tratamentele medicamentoase uzuale se recomand intervenia chirurgical. Aceasta se va efectua n trimestrul II de sarcin prin metoda clasic (laparotomie). Metoda laparoscopiei este considerat mai riscant datorit pneumoperitoneului, hipercapneei i necesitii anesteziei generale. Exist i autori care pe studii largi au demonstrat lipsa efectelor nocive la mam i ft ale chirurgiei biliare laparoscopice.(7) Colecistita acut se trateaz iniial conservativ prin administrarea de antibiotice, antispastice, antipiretice, analgetice, repaus alimentar i sond naso-gastric. n formele rezistente se recomand intervenia chirurgical. n cazul litiazei coledociene tratamentul de elecie este cel endoscopic, constnd n sfincterotomie i extragerea calculilor. Metoda este considerat sigur pentru mam i ft.(8) 11. HIPEREMEZA DE SARCIN Este o afeciune rar, cu o prevalen ce variaz semnificativ n funcie de zona geografic (ntre 3 i 1%). ncadrarea sa ntre afeciunile hepatice este oarecum artificial, neexistnd pn n momentul actual o teorie etiopatogenetic general acceptat. Majoritatea autorilor incrimineaz creterea rapid a nivelelor de HCG sau a estrogenilor (patologie mult mai des ntlnit n mola hidatiform) cu impact iritativ asupra tractului digestiv superior sau asupra ficatului. Sarcina asociaz n mod curent (peste 60% din gravide), pe durata primului trimestru acuze digestive de tipul greurilor i a vrsturilor, fr ca acestea s reprezinte un fenomen patologic. Astfel termenul de Hiperemez de sarcin trebuie rezervat pentru acele cazuri, aprute pn la 16 sptmni, n care acuzele sunt severe, nu remit la tratamentul antiemetic uzual (metoclopramid tb) i antreneaz alterarea strii generale, cu scdere n greutate (peste 3 kg), dezechilibre hidroelectrolitice deshidratare, acidoz (denutriie) sau alcaloz ( emez), hipopotasemie i necesit reechilibrare prin rehidratare intravenoas. Complicaiile pe care le poate provoca aceast boal vizeaz exclusiv mama: rupturi esofagiene, sindrom Mallory-Weiss sau dezhidratare masiv cu creterea azotemiei. Managementul acestor cazuri pornete de la o serie de msuri generale: mese reduse cantitativ la intervale mici, cu evitarea alimentelor ce nu sunt agreate de gravid i n ultim instan internare. De multe ori aceast patologie este augumentat de o serie de factori psihosociali, astfel nct scoaterea din mediu poate s fie suficient pentru ameliorarea suferinei. Reechilibrarea hidroelectrolitic se face cu soluii cristaloide, glucoz, K, Na. Administrarea de antiemetice este adesea indispensabil, recurgndu-se la prometazin, clorpromazin sau metoclopramid injectabil. Persistena acuzelor dup un astfel de tratament oblig la cutarea unor alte patologii, deobicei digestive: gastroenterite, colecistite. Riscul de recuren la o nou sarcin este de pn la 50%.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Ch'ng CL, Morgan M, Hainsworth I, Kingham JG. Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales, Gut. 2002 Dec;51(6):876-80. Wang X, Liu S, Heng Z. Influence of placenta on fetal hypoxia in intrahepatic cholestasis of pregnancy. Hua Xi Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2002 Jan;33(1):108-10, 114. den Dulk M, Valentijn RM, Welten CA, Beyer GP. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Neth J Med. 2002 Oct;60(9):3669. Loganathan G, Eapen CE, Chandy RG, Jasper P, Mathai M, Seshadri L, Ramakrishna B, Jana AK, John G, Chandy GM. Acute fatty liver of pregnancy: a report of two cases. Natl Med J India. 2002 Nov-Dec;15(6):336-8. Minakami H, Yamada H, Suzuki S. Gestational thrombocytopenia and pregnancy-induced antithrombin deficiency: progenitors to the development of the HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2002 Dec;28(6):515-8 Sandhu BS, Sanyal AJ. Pregnancy and liver disease. Gastroenterol Clin North Am. 2003 Mar;32(1):407-36, ix. Rizzo AG. Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Feb;13(1):115.

6. 7.

262

Capitolul 19
Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, Ferrari AP, Lichtenstein DR, Van Dam J, Nawfel RD, Soetikno R, Carr-Locke DL. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol. 2003 Feb;98(2):308-11. 9. .Grigorescu M., Pascu O.. Tratat de gastroenterologie clinica, vol.II, ed. Tehnica, Bucuresti, 1997, pg.519-532. 10. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 505-512. 11. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 211-225. 8.

263

Bolile asociate sarcinii

19.6. BOLILE ENDOCRINE I SARCINA


O varietate larg de boli endocrine pot s complice o sarcin. Cea mai frecvent i bine studiat afeciune este reprezentat de diabetul zaharat. Bolile tiroidiene reprezint un alt grup de afeciuni cu o frecven relativ crescut la gravide. O caracteristic comun este aceea c orice boal endocrin grav i netratat duce n general la dezechilibre hormonale severe cu apariia sterilitii. Pe de alt parte exist influene reciproce ntre evoluia bolilor endocrine i cea a sarcinii; formele grave ale bolilor endocrine vor influena evoluia sarcinii i dezvoltarea fetal iar modificrile hormonale specifice sarcinii vor influena evoluia afeciunii endocrine. 1. AFECIUNILE GLANDEI HIPOFIZE I SARCINA O funcionare corespunztoare a glandei hipofize reprezint una din condiiile apariiei i evoluiei corespunztoare a unei sarcini. Modificri fiziologice hipofizare n sarcin Pe parcursul sarcinii se produc urmtoarele modificri adaptative: - Creterea n volum a glandei hipofize n special pe seama mririi lobului anterior. Au fost descrise chiar cazuri de hemianopsie bitemporal tranzitorie pe parcursul sarcinii. - Celulele somatotrope scad n timpul sarcinii - Creterea secreiei de prolactin (de aprox 10%) - Scderea secreiei de FSH i LH i rezistena celulelor secretante de gonadotropine la aciunea GnRh - Creterea progresiv a secreiei de ACTH - Scderea n primul trimestru a secreiei de TSH. Aceasta se normalizeaz n trimestrul II i crete n trimestrul III - Creterea ocitocinei (hormon secretat de hipotalamus i eliberat de hipofiz) atingand un maxim n timpul naterii TUMORILE HIPOFIZARE N SARCIN Prolactinoamele Tumorile hipofizare reprezint 10% din totalul tumorilor intracraniene. Dintre acestea majoritatea (peste 70%) sunt secretante de prolactin (prolactinoame). n general femeile cu prolactinoame prezint sterilitate anovulatorie. Odat cu introducerea tratamentului specific (2 Bromergocriptina) fertilizarea acestor paciente a fost mult ameliorat iar evoluia sarcinii s-a apropiat de normal. Pentru un diagnostic corect este necesar efectuarea RMN-ului (1). Efectele prolactinomului asupra sarcinii La gravidele cu prolactinom tratat nu s-a nregistrat o morbiditate crescut. Tratamentul cu Bromcriptin este permis pe parcursul sarcinii, neexistnd dovezi c ar fi teratogen. Efectul sarcinii asupra prolactinomului Influena sarcinii este defavorabil n sensul creterii n volum a tumorii i apariia complicaiilor specifice tumorilor hipofizare. Conduit. Tratament Tratamentul specific este reprezentat de administrarea de Bromcriptin. Muli autori recomand continuarea administrrii Bromcriptinei i pe parcursul sarcinii deoarece exist riscul exacerbrii afeciunii la
264

Capitolul 19

ntreruperea acestuia. Nu s-au dovedit efecte malformative dup administrarea de Bromcriptin. Cabergoline are eficien mai bun dect Bromocriptina i este mai bine tolerat (2). n macroadenoamele hipofizare cu modificri neurologice oculare se recomand terminarea naterii sau intervenia chirurgical de extirpare a tumorii hipofizare. La celelalte paciente se va supraveghea sarcina dup metodele cunoscute i n plus se va urmri dezvoltarea prolactinomului (examen neurologic, oftalmologic, CT). Naterea poate s decurg normal, dar se recomand aplicarea de forceps la parturientele cu macroadenoame, pentru evitarea apariiei hipertensiunii intracraniene. Alptarea la pacientele cu prolactinoame este permis deoarece s-a dovedit c aceasta nu influeneaz dezvoltarea tumorii. Acromegalia Acromegaliile reprezint boala determinat de hipersecreia de STH, cel mai frecvent datorit unui adenom eozinofil hipofizar. Acromegalia este o complicaie rar a sarcinii n special datorita fertilitaii sczute a bolnavelor secreia de FSH i LH este diminuat n acromegalie (3). n acromegalie este crescut secreia de prolactin de asemenea cu efecte inhibitorii asupra ovulaiei. Influena sarcinii asupra acromegaliei Se consider c n lipsa tratamentului, acromegalia se agraveaz. Influena acromegaliei asupra sarcinii Evoluia sarcinii nu pare s fie influenat de acromegalie. Nivelurile serice de STH fetale sunt normale. Acromegalia poate determina macrosomie fetal. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic, prezena tumorii hipofizare i dozarea STH. Conduit. Tratament Evoluia sarcinii si naterii la gravidele tratate nu pune probleme deosebite. Tratamentul const n administrarea de L-Dopa (Bromcriptin). n cazul macroadenoamelor i simptomatologiei neurologic sau oftalmologic se recomand extirparea chirurgical a adenomului. n formele severe ce determin deficit hormonal politrop se recomand substituie hormonal (cortizon, hormoni tiroidieni)

2. BOLILE TIROIDIENE I SARCINA Frecvena. Se consider c n jur de 5-10% dintre gravide prezint disfuncii ale glandei tiroidiene. Funcia tiroidian n sarcin Starea de graviditate determin modificri importante ale funciei tiroidiene i ale metabolismului iodului dar femeia gravid este o netiroidian Principalele modificri sunt: - creterea TBG (tiroane-binding globulina) protein sintetizat n exces n ficat sub influena creterii titrului de estrogeni. TBG reprezint transportul plasmatic al hormonilor tioroidieni - valorile TSH hipofizar sunt normale dar apar hormoni placentari cu funcie asemntoare - T4 total crete dar T4 liber rmane normal - glanda tiroid crete n volum Hipertiroidia (boala Graves) i sarcina Boala Graves reprezint o boal autoimun caracterizat prin apariia unor anticorpi cu efect stimulant asupra secreiei de hormoni tiroidieni. Frecvena afeciunii la gravide este de 1-2 %.
265

Bolile asociate sarcinii

Aciunea sarcinii asupra bolii Graves Datorit supresrii rspunsului imun din timpul sarcinii se pot inregistra ameliorri ale afeciunii.n ultimul trimestru, postpartum i n perioada alptrii se pot inregistra agravri ale bolii Graves cu apariia cauzelor de hipertiroidism Aciunea bolii Graves asupra sarcinii Hipertiroidismul poate determina creterea incidenei avorturilor - 35% din cazuri (4), morii fetale in utero, retardul creterii intrauterine i a naterii premature. n cazul administrrii unui tratament adecvat riscurile sunt mult diminuate. Postpartum nou-nscutul poate prezenta crize de tireotoxicoza (5), datorit transferului transplacentar de anticorpi stimulatori tiroidieni, sau de hipotiroidism, datorit excesului de medicamente utilizate n tratamentul bolii Graves (6). Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe prezena semnelor clinice caracteristice (slbiciuni musculare, palpitaii, tahicardie, intoleran la caldur, labilitate psihic, scadere n greutate etc) i pe probele paraclinice (TSH sczut i anticorpi anti TPO pozitivi). Conduit i tratament. n timpul sarcinii boala Graves va fi tratat prin administrare de propiltiouracil n doze de 50-100 mg/ zi. Preparatul nu are efecte teratogene fetale. Dozele vor fi sczute dup 15 sptmni datorit riscului inducerii hipotiroidismului fetal (4). n formele severe se poate recurge la extirparea chirurgical a glandei tiroide. Se recomand continuarea tratamentului medicamentos pe toat perioada sarcinii. Complicaia majora a bolii Graves este criza de tireotoxicoz care apare n special n travaliu, postpartum sau n luzie i duce frecvent la decesul parturientei. Cauza se manifest prin hipertermie, tahicardie, vrsturi, tulburri venoase. Tratamentul trebuie s fie energic i const n reechilibrarea hidroelectrolitic, administrarea de propranolol, propiltiomacil in doze mari (300 mg), iodura de sodiu, hidrocortizon (300 mg). La gravidele cu boala Graves tratat naterea poate s decurg pe cale natural n bune condiii. Prin transferul de stimuleni de la mam la ft la 1% din nou nascui pot s apar manifestri de hipertiroidie tranzitorie. Alptarea este permis. Hipotiroidismul i sarcina Exist o multitudine de forme extrapatogenetice de hipotiroidie, cea mai frecvent fiind cea detreminat de mecanisme autoimune. Frecvena hipotiroidismului la gravide este de sub 1% Influena hipotiroidismului asupra sarcinii Hipotiroidismul netratat la gravide duce la avort n 50% din cazuri i la deces fetal n 20% din cazuri. Malformaiile sunt mai frecvente. 10-25% din nou nascui pot prezenta hipotiroidism. Hipotiroidismul determin tulburri n formarea structurilor cerebrale fetale (7). Studii pe animale au artat i influene asupra creterii normale a oaselor lungi (8).Travaliul este n general diskinetic, prelungit. Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice (astenie, fatigabilitate, bradipsihie, tegumente uscate, infiltrate etc) i pe teste paraclinice (anemie hipocrom, TSH crescut, T3, T4 sczute). Esenial pentru diagnostic este creterea TSH (9). Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de tiroxina (100-200 mg levotiroxina/zi). n sarcin nu este necesar suplimentarea datelor anterioare. Naterea se recomand s se fac prin operaie cazarian datorit tendinelor hipokinetice i posibilelor malformaii de bazin materne. Alptarea este permis.
266

Capitolul 19

3. BOLILE GLANDEI SUPRARENALE I SARCINA Pe parcursul sarcinii au loc o serie de modificri adaptative ale glandei suprarenale: - creterea n volum a glandei datorit hipertrofiei zonei fasciculate, responsabil de secreia glucocorticoizilor; - creterea ACTH-ului hipofizar i apariia unor hormoni placentari cu efect stimulator al secreiei de cortizon (10); - creterea proteinei plasmatice transportatoare a cortizonului (CBG) sub influena stimulului estrogenic; - creterea cortizonului total datorit creterii sintezei i creterea cortizonului liber datorit dislocrii acestora de ctre prostaglandin; - creterea secreiei de andosteron; - creterea secreiei de testosteron i andostendion. Dup cum se observ, sarcina fiziologic se caracterizeaz printr-o stare de hipercorticism. Insuficiena corticosuprarenal (Boala Addison) i sarcina Insuficiena corticosuprarenal este o afeciune plurietiologic, cel mai frecvent autoimun (85%) sau cauzat de TBC, tumori sau infecia meningococic grav. Influena sarcinii asupra bolii Sarcina are n general influene negative asupra insuficienei corticosuprarenale. Momentele diferite sunt reprezentate de primul trimestru (datorita vrsturilor i pierderilor de electrolii) i travaliul i postpartum prin efectele conjugate ale hipoglicemiei, hemoragiei, deshidratrii, tulburrilor hidroelectrolitice, infeciei i stresului. Complicaia major este reprezentat de criza addisonian. nainte de introducerea tratamentului cortizonic mortalitatea matern atingea 77%. n general persistena sindromului de vrsturi dup primul trimestru de sarcin trebuie s ne fac s ne gndim i la prezena unei insuficiene corticosuprarenale (11). Influena insuficienei corticosuprarenale asupra sarcinii n condiiile unui tratament corespunztor sarcina i ftul nu sunt influenai. Se inregistreaz greutai mai mici la natere, datorate hipoglicemiei materne.

Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice: cefalee, vrsturi, tendin la hipotermie i persistena, hiperpigmentare, scderea n greutate i persistena tulburrilor gastro-intestinale i dup primul trimestru de sarcin. Paraclinic se nregistreaz hipoglicemia (creterea ACTH-ului) scderea cortizonului
plasmatic i prezena anticorpilor specifici anti corticosuprarenalei. Conduit i tratament Tratamentul insuficienei corticosuprarenale const n administrarea de preparate cortizonice (Prednison 5 mg a.m. si 2,5 mg p.m.) i preparate mineralocorticoide (0,5 1 mg /zi). Intraoperator sau preoperator se recomand administrarea de preparate cortizonice injectabile hemisuccinat de hidrocortizon 300 mg/zi. n condiiile n care nu se realizeaz suplimentarea tratamentului cortizonic perioperator exist riscuri majore de apariie a crizei addisoniene i de deces matern (12). Criza addisonian se manifest prin astenie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, hipotensiune arterial iar tratamentul const n reechilibrarea hidroelectrolitic, glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg iv. Prognosticul matern i fetal sunt bune n condiiile unui tratament adecvat (13, 14).

267

Bolile asociate sarcinii

Sindromul Cushing i sarcina Sindromul Cushing se caracterizeaz printr-o hipersecreie de glucocorticoizi cauzat de hiperplazii sau tumori corticosuprarenale, adenoame hipofizare secretante de ACTH, tumori ectopice secretante de ACTH. Tumorile corticosuprareale reprezint cauza cea mai frecvent a sindromului Cushing n sarcin (15). Frecvena sindromului Cushing la gravide este foarte mic n special datorit sterilitii i infertilitii cauzate de boal (16). n literatur sunt raportate 125 de sarcini aprute la femei cu sindrom Cushing (16). Influena sarcinii asupra sindromului Cushing Sarcina agraveaz evoluia bolii. Exist situaii n care graviditatea constituie momentul declanator al afeciunii. Prognosticul matern depinde de apariia hipertensiunii, preeclampsiei, diabetului i a complicaiilor sindromului Cushing (16). Influena sindromului Cushing asupra sarcinii i ftului Sindromul Cushing determin modificri vasculare placentare ce duc la o rat crescut a avorturilor, naterilor premature (50%). Principala complicaie este reprezentat de apariia HTA. Mortalitatea perinatal ajunge la 40%. Prognosticul fetal depinde de cel matern, fiind posibil apariia naterii premature, a hipotrofiei sau a morii fetale in utero (16). Diagnosticul bazeaz pe semnele clinice specifice i paraclinice (cortizonul crescut, testul de supresie la dexametazon, dozarea ACTH-ului. Conduit i tratament Tratamentul se bazeaz pe administrarea de cyproheptadin (Peritol -24mg/zi) n sindromul Cushing cauzat de o secreie crescut de ACTH. n formele tumorale se recomand adrenalectomia. Naterea se recomand s se produc pe cale natural.

4. BOLILE GLANDEI PARATIROIDE Aspecte ale metabolismului calciului n sarcina fiziologic Pe parcursul sarcinii necesarul de calciu crete datorit consumului fetal, hemodiluiei, creterea pierderilor renale de calciu, scderea aportului (pierderi datorate hiperemezei de prim trimestru). Meninerea unei calcemii normale pe parcursul sarcinii se realizeaz printr-o secreie crescut de parathormon (PTH) ce ns nu va duce la o mobilizare crescut a calciului din scheletul matern din cauza proteciei exercitate de nivelele crescte de estrogeni. Sarcina nu influeneaz nivelurile circulante ale vitaminei D2. Hiperparatiroidismul Prevalena hiperparatiroidismului primar n populaia general este de 0,15% (17). Hiperparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Afeciunea poate s fie primar (adenoame sau hiperfunciii paratiroidiene) sau secundar altor afeciuni (insuficien renal cronic, malabsorbii intestinale, deficit de vitamin D, etc.). Cea mai frecvent cauz este reprezentat de adenomul paratiroidian (18). Influena hiperparatiroidismului asupra sarcinii. La gravide hiperparatiroidismul poate determina hiperemez, contracturi musculare, hipertensiune arterial, astenie, calculoz renal, pancreatit, tulburri fetale (19). Hiperparatiroidismul poate determina o rat crescut a avorturilor spontane i o inciden crescut a morii fetale. n absena tratamentului apar complicaii materne n 67% din cazuri i fetale n 80% din cazuri (17). n condiiile unui tratament adecvat se consider c prognosticul matern i fetal este favorabil (18). Postpartum poate s apar criza de tetanie hipocalcemica a nou-nscutului.
268

Capitolul 19

Tratament Msurile generale n cazul hiperparatiroidismului asociat sarcinii sunt: - dieta hipocalcemic - hidratare (2,5- 4 l ser fiziologic/zi) La pacientele asimptomatice (50%) se recomand administrarea de calcitonin (4-8 UI/ kg la 6-12 ore i.m. sau s.c.) i bifosfonai (Etidronat 7,5 mg/kg i.v. sau Mithramycin 25 mg/kg la 48- 72 ore i.v.). La pacientele simptomatice (50%) la care tratamentul medicamentos nu da rezultate se recomand intervenia chirurgical (paratiroidectomia), acesta fiind considerat tratamentul optim i definitiv (17). Hipoparatiroidismul Hipoparatiroidismul se datoreaz cel mai frecvent distrugerii glandei paratiroide n cursul tiroidectomiilor (20). Hipoparatiroidismul este o afeciune rar pe parcursul sarcinii. Manifestrile clinice la gravide sunt reprezentate de parestezii, stridor, crampe musculare, tulburri psihice. Semnele Chwostek i Trouseau sunt pozitive. Uneori singura manifestare poate fi criza sever de hipocalcemie aprut n postpartum (21). Complicaiile fetale ale hipoparatiroidismului sunt reprezentate de hiperparatiroidismul neonatal ce duce la demineralizare osoas i ntarzieri de cretere. Tratamentul const n administrarea de sruri de calciu (1- 1,5 g/zi) i vitamina D (50.000- 10.000 U/zi) ; nu este necesar ajustarea dozelor n timpul sarcinii (20).

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soto-Ares G, Cortet-Rudelli C, Delmaire C, Pruvo JP., Pituitary adenomas and pregnancy: morphological MRI features, J Radiol. 2002 Mar;83(3):329-35. Mah PM, Webster J., Hyperprolactinemia: etiology, diagnosis, and management, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):36574. Betea D, Valdes Socin H, Hansen I, Stevenaert A, Beckers, Acromegaly and pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):457-63. Dorangeon PH, Quereux C, Wahl P., Hyperthyroidism and pregnancy. A retrospective multicenter study Nord-PicardieChampagne. Report of 48 cases, Rev Fr Gynecol Obstet. 1989 Dec;84(12):905-13. Nicaise C, Gire C, Bremond V, Minodier P, Soula F, d'Ercole C, Palix C., Neonatal hyperthyroidism in a premature infant born to a mother with Grave's disease, Arch Pediatr. 2000 May;7(5):505-8. Schlienger JL, Dreyfus M., Pregnancy and the thyroid gland, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1993;22(5):521-7. Lavado-Autric R, Auso E, Garcia-Velasco JV, Arufe Mdel C, Escobar del Rey F, Berbel P, Morreale de Escobar G., Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny, J Clin Invest. 2003 Apr;111(7):1073-82. Ahmed M, Janjua Z., Effect of hypothyroidism and thyroxin replacement on growth of long bones in prenatally treated albino rats, J Pak Med Assoc. 2003 Jan;53(1):18-21. Mitchell ML, Klein RZ, Sargent JD, Meter RA, Haddow JE, Waisbren SE, Faix JD., Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism, Clin Endocrinol (Oxf). 2003 May;58(5):612-6. Trainer PJ., Corticosteroids and pregnancy, Semin Reprod Med. 2002 Nov;20(4):375-80. Glazier MG, Waldron WM., An unusual cause of postpartum vomiting, Arch Fam Med. 2000 Mar;9(3):284-6. Schelling M, Schneider KT., Complications after cesarean section in untreated Addison disease, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1993 Jun;53(6):416-9. Xia Y, Pan M, Zhang Z., Addison's disease in pregnancy: a report of six cases, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1996 Apr;31(4):226-8. Roth B, Kribs A, Kribs M, Solbach GH., Pregnancy in Addison disease and diabetes mellitus, Z Geburtshilfe Perinatol. 1990 Mar-Apr;194(2):95-7. Bertherat J, Billaud L, Guilhaume B., Cushing's syndrome and adrenal insufficiency in pregnancy, Ann Endocrinol (Paris). 2002 Oct;63(5):452-6. Lubin V, Gautier JF, Antoine JM, Beressi JP, Vexiau P, Cushing's syndrome during pregnancy, Presse Med. 2002 Nov 9;31(36):1706-13.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

269

Bolile asociate sarcinii


17. Schnatz PF, Curry SL., Primary hyperparathyroidism in pregnancy: evidence-based management, Obstet Gynecol Surv. 2002 Jun;57(6):365-76. 18. von Poblotzki M, Strauss A, Schulze A, Hepp H., Primary hyperparathyroidism with persistent hypercalcemia in pregnancy, Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2003;43(1):36-8. 19. Cherry TA, Kauffman RP, Myles TD., Primary hyperparathyroidism, hypercalcemic crisis and subsequent seizures occurring during pregnancy: a case report, J Matern Fetal Neonatal Med. 2002 Nov;12(5):349-52. 20. Mestman JH., Parathyroid disorders of pregnancy, Semin Perinatol. 1998 Dec;22(6):485-96. 21. Durst R, Meirovitz A, Gross D, Kolker O, Muszkat M., Post-partum hypocalcemia: idiopatic hypoparathyroidism manifested early in lactation, J Endocrinol Invest. 2002 Jun;25(6):561-3. 22. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 495-503. 23. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 187-221. 24. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 400-422. 25. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 125-173.

270

Capitolul 19

19.7. DIABETUL ZAHARAT I SARCINA


Asocierea dintre diabetul zaharat i sarcin este considerat o patologie modern. Bonchardt 1876- afirma c nu-mi amintesc s fi vzut nici o sarcin ntre diabeticele consultate. Odat cu descoperirea insulinei i ulterior prin mbuntirea asistenei femeii gravide s-a ajuns ca prognosticul matern s fie nemodificat fa de femeile nediabetice, n schimb mortalitatea fetal rmne ridicat, de aproximativ 7-8%. Inciden. Frecvena diabetului zaharat n rndul populaiei este de 2,5-3%. n rndul gravidelor este de aproximativ 1-2%, dintre care 1/5 vor necesita tratament insulinic. 90% din aceste cazuri sunt reprezentate de DZ gestaional. Factorii de risc la gravid sunt reprezentai de: - vrst incidena crete o dat cu naintarea n vrst; - paritatea diabetul zaharat este mai fracvent la multipare; - obezitate; - antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat la prini, rudele de gradul I. Clasificarea diabetului zaharat la gravide 1. Femei cu diabet zaharat cunoscut nainte de sarcin 2. Femei cu diabet zaharat aprut n timpul sarcinii diabet gestaional: 10-15% dintre aceste gravide dezvolt ulterior un diabet zaharat persistent, cel mai frecvent de tip II (1). O importan practic crescut o au vrsta de debut a bolii, durata evoluiei i prezena complicaiilor majore. Pornind de la aceste criterii Priscila White propune urmtoarea clasificare a diabetului n timpul sarcinii (preluat i de ACOG n 1986): Tabel 19.2.
Clasa A1 A2 B C D F R H Vrsta de debut gestaional gestaional > 20 10-19 < 10 oricare oricare oricare Durata evoluiei bolii < 10 10-19 > 20 oricare oricare oricare Complicaii Retinopatie benign Nefropatie Retinopatie proliferativ Macroangiopatie Tratament cu insulin + + + + + + +

Metabolismul glucidic n sarcina normal Starea de graviditate determin apariia unui nou echilibru al metabolismului glucidic datorat n special hormonologiei specifice gestaiei, modificrile fiind evidente n cea de-a doua jumtate a sarcinii.Creterea titrurilor de estrogeni i progesteron determin hiperplazia celulelor beta pancreatice i hiperfuncia acestora. n consecin va crete secreia de insulin cu efect hipoglicemiant. Totodat trebuie luat n considerare necesarul de glucoz al ftului.Pe de alt parte scade sensibilitatea periferic la insulin (insulinorezisten), crete secreia de hormoni diabetogeni: glucocorticoizi, hormonul lactogen placentar, estrogenii, somatotropii, prolactina, etc., iar placenta are o capacitate crescut de degradare a insulinei. Se
271

Bolile asociate sarcinii

poate afirma c sarcina reprezint o stare de stress n ceea ce privete glicoreglarea, putnd constitui momentul declanator al unui diabet, latent pn n acel moment. Dei glicozuria poate s apar n mod fiziologic n sarcin (crete filtratul glomerular), obstetricianul trebuie s efectueze analize suplimentare (TTGO) ntruct aceast situaie poate avea semnificaia unui prediabet. Necesarul de insulin este maxim n ultima lun de sarcin. Pe de alt parte consumul de glucoz crescut din timpul travaliului poate expune parturienta la crize de hipoglicemie. Influena sarcinii asupra diabetului zaharat Sarcina are un efect nefavorabil asupra diabetului, la 90% dintre diabeticele gravide aprnd diferite complicaii n absena unei supravegheri i a unui tratament adecvat. Unii autori afirm c la aproximativ 10% din gravide apar ameliorri ale diabetului, datorit compensrii nivelului insulinei prin secreia fetal. Complicaiile materne posibile sunt: - hipoglicemia; - creterea frecvenei infeciilor urinare; - retinopatia; - nefropatia; - modificri tiroidiene. 1. Hipoglicemia este caracteristic n special primului trimestru de sarcin i se datoreaz scderii apetitului i vrsturilor. De asemenea aceast complicaie poate s apar n cursul travaliului i n postpartumul imediat datorit consumului crescut de glucoz din timpul travaliului. 2. Infeciile urinare sunt mai frecvente la gravidele diabetice. Alturi de ceilali factori favorizani din timpul sarcinii (compresiunea cilor urinare de ctre uterul gravid, hipotonia cauzat de creterea progesteronului), la diabetice se adaug glicozuria; prezena glucozei n urin constituind un mediu de dezvoltare a germenilor patogeni. 3. Retinopatia. n jur de 15% din gravidele diabetice acuz tulburri de vedere pe parcursul sarcinii cauzate de modificrile vasculare. Din fericire n marea lor majoritate sunt expresia clinc a unei forme benigne, complet reversibile postpartum background retinopathy, caracterizat prin prezena de microanevrisme cu microhemoragii punctiforme, exudat i un discret edem macular(2). Pentru gravidele cunoscute cu retinopatie proliferativ, sarcina pare s aib un efect agravant, n absena unui control metabolic foarte precis. 4. Nefropatia. Prezena nefropatiei crete riscurile materne i fetale direct proporional cu nivelurile serice ale creatininei (3). 5. Modificri tiroidiene. Studii recente arat c diabetul zaharat de tip I se asociaz frecvent (22,5%) cu prezena anticorpilor antitiroidieni i disfuncii tiroidiene importante (4). De aceea Gallai propune dozarea preconcepional a TSH i a anticorpilor antitiroidieni la femeile diabetice. Influena diabetului zaharat asupra sarcinii Se consider c fertilitatea femeilor diabetice nu este influenat n condiiile unui tratament adecvat. Complicaiile posibile sunt: 1. Frecvena crescut a avorturilor spontane. 2. Exacerbarea fenomenelor vegetative din primul trimestru (hiperemeza de sarcin). 3. Frecvena mai crescut a infeciilor urinare i a vulvo-vaginitelor. 4. Naterea prematur este de 5-6 ori mai frecvent datorit: hidramniosului cu ruperea prematur a membranelor, insuficienei placentare, iatrogen. 5. Preeclampsia complic aproximativ 25% din sarcini la diabetice. 6. Polihidramniosul apare la 25% din gravide. De asemenea se nregistreaz o cretere a volumului placentar. n formele severe de diabet complicat cu angiopatii sau nefropatii se pot nregistra placente hipotrofice cu oligoamnios.
272

Capitolul 19

7. Moartea intrauterin a produsului de concepie se datoreaz insuficienei placentare (3% pn n sptmna 25, 25% pn n sptmna 37-a). 8. Travaliul distocic cauzat n special de macrosomia fetal. Influena diabetului zaharat asupra ftului Diabetul zaharat are influene negative asupra dezvoltrii ftului. Un risc suplimentar l reprezint posibilitatea motenirii bolii de ctre ft. Cauza afectrii fetale este reprezentat de hiperinsulinismul acestuia determinat de hiperglicemia matern. 1. Macrosomia fetal este prezent la 50-80% din feii nscui din mame diabetice. Nou-nscuii sunt n medie cu 550 g mai grei (4000-5000 g). Lungimea fetal este de asemenea mai mare. Ftul este asemnat cu un gigant cu picioare de lut. Hiperinsulinemia fetal determin sintez crescut de glicogen, lipogenez i sintez crescut de proteine. Macrosomia este datorat n special adipozitii i edemelor, ftul avnd un aspect cushingoid. Vitoratos (5) sugereaz c un rol important n apariia macrosomiei l-ar avea nivelele leptinei din circulaia feto-placentar, aceasta avnd un rol antagonist fa de insulin. 2. Malformaiile congenitale. Frecvena malformaiilor congenitale la feii nscui din mame diabetice este de 3-4 ori mai mare dect media (6). Dezechilibrul diabetului n primele dou luni de sarcin conduce cel mai frecvent la apariia malformaiilor congenitale. Nu se cunosc exact mecanismele etiopatogenetice. Whittaker (7) arat c secreia inadecvat a relaxinei ar fi implicat n apariia anomaliilor fetale. Anomaliile pot s apar la nivelul oricrui sistem. Mai frecvent sunt descrise urmtoarele malformaii: -sindromul de regresie caudal: -agenezia i hipoplazia oaselor membrelor inferioare -malformaii articulare -malformaii genito-urinare -malformaii cardiace -malformaii renale -anencefalia i meningomielocelul 3. Retardul de cretere intrauterin apare n cazul formelor grave de diabet zaharat asociat cu afectri vasculare importante ce duc la insuficien placentar. 4. Patologie perinatal a) Sindromul de detres respiratorie i boala membranelor hialine este de 6 ori mai frecvent. Studii experimentale la animale au artat c hiperinsulinemia blocheaz secreia de surfactant. Maturitatea pulmonar la feii din mame diabetice apare n sptmna 37-38 de sarcin. Boala membranelor hialine este mai frecvent n cazul feilor nscui prin seciune cezarian. b) Hipoglicemia neonatal apare la aproximativ 50% din feii provenii din mame diabetice i se datoreaz persistenei perinatale a hiperinsulinismului n condiiile sistrii aportului matern de glucoz. c) Hipocalcemia neonatal 10-22% din nou-nscui d) Hiperbilirubinemia precoce a nou-nscutului 33% e) Policitemie f) Tromboza venei renale g) Hipomagneziemie h) Traumatismele obstetricale sunt mai frecvente n cazul naterilor naturale. Se datoreaz macrosomiei fetale. i) Mortalitatea neonatal este crescut ajungnd pn la 4,5%. Mortalitatea este direct influenat de greutatea fetal, fiind mult crescut la feii peste 4000 g (8). j) Transmiterea ereditar a diabetului zaharat la ft.
273

Bolile asociate sarcinii

5. Studii recente arat c morbiditatea copiilor nscui din mame diabetice este mult crescut fa de medie. Aproximativ 20% dintre aceti copii au necesitat spitalizare pentru diverse afeciuni n primul an de via (9). Diabetul zaharat gestaional trebuie abordat distinct de DZ franc deoarece antreneaz riscuri sensibil mai mici att din punct de vedere matern ct i fetal. Se definete ca o form de intoleran la glucoz ce apare pentru prima dat n cursul sarcinii. n aceste condiii valori ale glicemiei peste 200 mg% sau aprute precoce (prima parte a sarcinii) sunt elemente ce orienteaz spre un DZ franc neglijat pn n momentul sarcinii. DZ gestaional nu atrage riscuri malformative(16). Pentru tipul A1 riscul de deces fetal antepartum este considerat a fi nesemnificativ ( similar populaiei generale). Pentru tipul A2 ns riscul de deces rmne la fel de mare ca i pentru DZ de clas B. Macrosomia fetal este prezent frecvent, dar are o amploare mai redus pentru tipul A1. Complicaiile materne descrise la DZ de clas cel puin D nu se regsesc n diabetul gestaional. Diagnostic Diagnosticul paraclinic al diabetului zaharat pe parcursul sarcinii se bazeaz pe: - dozarea glicemiei; - testul oral de toleran la glucoz (TTGO); - testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV); - decelarea glicozuriei; - dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c); - dozarea glucozei din lichidul amniotic. 1. Dozarea glicemiei este metoda cea mai facil. Se consider ca valori normale glicemiile a jeun de sub 90 mg%. Valorile a jeun ntre 140-180 mg% definesc diabetul gestaional, iar cele de peste 180 mg% diabetul clinic. n cazul valorilor ntre 100-120 mg% se recomand efectuarea TTGO sau TTGIV. 2. Testul de toleran la glucoz oral (TTGO) i testul intravenos de toleran la glucoz (TTGIV). Dup adminitrsarea a 100 g glucoz per os valorile normale ale glicemiei gravidei (n cursul celei de a doua jumti a sarcinii sunt urmtoarele: - a jeun 90 mg% - la 1 or: 165 mg% - la 2 ore: 145 mg% - la 3 ore: 125 mg% Modificarea unui singur parametru este considerat sugestiv pentru un diabet gestaional. TTGIV este considerat superior i const n administrarea i.v. a 0,5 g glucoz/kgc n 2 minute urmat de 4 determinri ale glicemiei la 15 minute interval. TTGO se poate utiliza i ca metod de screening. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand efectuarea TTGO ntre 24-28 sptmni de gestaie la gravidele cu risc crescut: - obezitate; - diabet zaharat n familie; - nateri premature repetate; - nateri de fei macrosomi; - glicozurie; - mori fetale inexplicabile; - nateri cu fei malformai; - preeclampsie;
274

Capitolul 19

polihidramnios; diabet la o sarcin anterioar; infecii urinare i vaginale repetate; fertilitate sczut.

Studii mai recente (10) arat c un factor major de risc pentru dezvoltarea unui diabet zaharat gestaional l constituie prezena diabetului zaharat tip II la prinii gravidei. De asemenea mai pot fi luai n considerare (10): - greutatea mic la natere a mamei; - creterea trigliceridelor plasmatice; - sedentarismul cu lipsa exerciiilor fizice. 3. Dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Glucoza sangvin se leag n form stabil ketaminic de azotul terminal al fraciunii C al lanului beta al hemoglobinei (HbA1c). La adult procentul de HbA1c este n mod normal de 5-6%. La gravid valorile ale HbA1c aflate sub 7% corespund unui control metabolic foarte bun. Valorile HbA1c permit i verificarea eficienei tratamentului cu insulin: - HbA1c 8-10% - control satisfctor - HbA1c 10-12% - control mediocru - HbA1c > 12% - control prost 4. Msurarea glicozuriei/24 ore este folosit n trecut att pentru diagnosticul diabetului zaharat ct i pentru ajustarea terapiei. n momentul actual utilitatea acestui test este limitat, fiind doar un indicator pentru ncadrarea gravidei ntr-o grup de risc ce necsit pentru lmurire TTGO. La gravidele normale glicozuria se accept pn la un maximum de 300 mg/24 ore. 5. Dozarea glucozei din lichidul amniotic. Hiperglicemia matern determin transferul glucozei spre lichidul amniotic, scderea ulterioar a nivelului glucozei n acest compartiment fcndu-se lent. Aceasta face ca nivelul glucozei din lichidul amniotic s reflecte nivelele glicemiilor materne din ultimele 7 zile. Nivelul glucozei din lichidul amniotic scade odat cu creterea sarcinii, iar valorile maxime admise sunt de 20 mg%. Nivelele crescute de glucoz n lichidul amniotic se asociaz frecvent cu scoruri Apgar mici la natere i sindroame de detres respiratorie ale nou-nscutului. Utilitatea n practic a acestui test este n momentul actual extrem de redus. Exist studii care arat c prezena diabetului zaharat gestaional se asociaz cu o cretere a proceselor inflamatorii nespecifice. Sandler gsete o cretere semnificativ a proteinei C reactive la gravidele diabetice (11). Conduita terapeutic este evident individualizat n funcie de tipul i clasa de DZ. Preconceptual pentru scderea la maximum a riscului malformativ se impune echilbrarea balanei glucidice avnd ca i inte concrete urmtoarele valori(17): Glicemie jeune: 70-100 mg% Glicemie la 1h postprandial: < 140 mg% Glicemie la 2h postprandial: < 120 mg% Hb A1: ct mai aproape de limitele normale Urmrirea i tratarea gravidei diabetice necesit colaborarea dintre obstetrician, diabetolog, neonatolog i anestezist. Pentru formele severe de diabet (clasele White D, F, R i H) meninerea sarcinii este la latitudinea pacientei dup o corect informare a riscurilor pe care le presupune gestaia n circumstanele respective. Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: - meninerea unui echilibru glucidic matern ct mai aproape de normal; - prevenirea complicaiilor materne; - supravegherea dezvoltrii fetale;
275

Bolile asociate sarcinii

- detectarea apariiei suferinei fetale; - prevenirea prematuritii; - prevenirea complicaiilor neonatale precoce. Aceste deziderate sunt atinse, conform datelor ACOG (18) atunci cnd valorile glicemiei sunt meninute sub control: Glicemie jeune < 105 mg % Glicemie postprandial la 2 h < 120 mg % Gravida diabetic necesit internare periodic cu urmtoarea ritmicitate: - lunar n primele 5 luni; - de 2 ori pe lun n lunile 6-7; - permanent dup luna 7-a.

Regimul dietetic. Dieta trebuie s fie echilibrat cuprinznd 30 kcal/kgc, cu o cretere fiziologic n greutate pe parcursul sarcinii comparabil cu a gravidelor nediabetice. Alimentaia trebuie s asigure: 250-300 g/zi glucide, 1,5-2 g/kgc/zi proteine. Dieta trebuie s fie srac n grsimi. De asemenea trebuie asigurat un aport adecvat de vitamine (A, C, D, K i grupul B). Raia alimentar va fi repartizat n trei mese principale i 3 gustri, pentru a se evita strile de hiposau hiperglicemie. Deasemenea este important de reinut c pentru formele necomplicate exerciiile fizice uoare sunt binevenite facilitnd consumul periferic de glucoz Tratamentul medicamentos. Diabeticele cu valori glicemice sub 105 mg% a jeun nu necesit n general administrarea de insulin, echilibrarea metabolismului glucidic facndu-se doar prin diet. Peste valorile de 105 mg % a jeun ce nu se corecteaz prin diet i exerciii fizice forurile de specialitate (compuse din obstetricieni i diabetologi) indic nceperea administrrii de insulin. Tipul de insulin, modul de asociere, dozajul i ritmul de administrare vor fi stabilite de ctre diabetolog n aa fel nct glicemia s nu scad sub 80 mg%(29). Clasic se consider c antidiabeticele orale sunt contraindicate n sarcin deoarece ar fi teratogene. Studii recente arat ns c glyburidul poate fi un nlocuitor eficient al insulinei, iar metforminul administrat pe parcursul sarcinii ar avea calitatea de a preveni apariia diabetului zaharat gestaional (12). Terapia insulinic va ine cont de riscul hipoglicemiei din primul trimestru de sarcin i din travaliu i respectiv de hiperglicemia din ultimul trimestru de sarcin. Tratamentul complicaiilor. Cea mai grav complicaie a diabetului zaharat este reprezentat de cetoacidoza diabetic. Tratamentul trebuie s fie energic deoarece complicaia poate s fie letal att pentru ft ct i pentru mam. n cazul cetoacidozei diabetice tratamentul const n: 1) Insulin 10-20 UI i.v. n bolus i 5-10 UI/or intravenos, intramuscular sau subcutanat 2) Lichide: NaCl 0,9%: 1000 ml/or 3) Potasiu n funciei de nivelul potasemiei 4) Bicarbonat de Na se administreaz intravenos n funcie de pH (se administreaz la un pH < 7,2 i nu se administreaz la un pH peste aceast valoare). Coma hipoglicemic se trateaz prin administrarea de glucoz (20%, 33%) intravenos, aceasta fiind tamponat cu insulin. De mare importan este diferenierea clinic a celor dou forme de com. Redm mai jos principalele elemente de diagnostic diferenial:
276

Capitolul 19

Tabel 19.3. Diagnosticul diferenial ntre coma hipoglicemic i cea cetoacidotic


Parametrii Circumstane apariie Instalare Manifestri prodromale Clinic de Coma hipoglicemic -aport alimentar redus -supradozarea insulinei -efort fizic excesiv Rapid (minute) Senzaie imperioas de foame, transpiraii reci, cefalee, ameeli, palpitaii, instabilitate, astenie -com profund, hipotermie -hidratare normal, paloare -respiraie stertoroas -tahicardie, TA crescut -abdomen fr modificri -convulsii, contracturi, Rot exagerate, Babinski pozitiv bilateral Coma cetoacidotic -excese alimentare -suprimarea/subdozarea insulinei -infecii, stress Lent (ore, zile) Polidipsie, poliurie, vrsturi, astenie anorexie, greuri,

-com mai superficial -deshidratare intens, oligurie -respiraie Kssmaul cu halen acetonic (patognomonic) -tahicardie, hipotensiune -parez intestinal cu sensibilitate abdominal -hipotonie, ROT diminuate, Babinski negativ -glicemie crescut -glicozurie, cetonurie -hiponatremie, hiperkaliemie -acidoz metabolic Fr efect

Paraclinic

-glicemie sczut -glicozurie, cetonurie inconstant -ionogram normal -echilibru acido-bazic normal Revine, cu efect spectacular

Perfuzie cu glucoz

Prezena diabetului poate s duc i la afectarea precoce n timpul sarcinii a cordului (13), fapt ce trebuie depistat i avut n vedere pentru a preveni complicaiile n timpul naterii. Supravegherea fetal Parametrii urmrii pe parcursul sarcinii vor fi urmtorii: - Detectarea malformaiilor congenitale ecografic; - Detectarea suferinei fetale cronice i a retardului de cretere intrauterin (RCIU) ecografie, non-stres test, ocitocin test, scor biofizic, monitorizare Doppler, monitorizarea micrilor fetale active; - Detectarea macrosomiei fetale ecografic; - Verificarea maturitii pulmonare prin amniocentez i teste calitative i cantitative ce msoar nivelul secreiei de surfactant (un raport lecitin/sfingomielin > 2 nu este suficient; este necesar i dozarea fosfatidilglicerolului cu valori peste 3%). Atitudine obstetrical. Atitudinea obstetrical prezint nc unele controverse privind momentul optim i calea de natere n cazul gravidelor diabetice. n general se consider c naterea trebuie s se produc (spontan sau declanat) nainte de 38 de sptmni de amenoree deoarece dup aceast vrst crete mult riscul decesului fetal cauzat de insuficiena placentar (14). Pe de alt parte maturitatea pulmonar fetal apare mai trziu la feii provenii din mame diabetice, n jur de 36-37 sptmni de amenoree, datorit hiperinsulinismului fetal care blocheaz secreia de surfactant. n consecin se recomand internarea gravidelor diabetice dup 35 sptmni de amenoree i monitorizare matern i fetal. Monitorizarea fetal va include:
277

Bolile asociate sarcinii

- non-stress test de 2 ori/sptmn - scor biofizic sau ocitocin test 1 dat/sptmn - urmrirea creterii i greutii fetale - amniocentez sptmnal pentru determinarea maturitii pulmonare Calea de natere. Rata cezarienelor la gravidele diabetice este cuprins ntre 30-50%. Alegerea cii de natere va ine cont de: - vrsta gestaional i starea colului (scorul Bishop); - estimarea greutii fetale; - prezena complicaiilor acute sau cronice materne sau fetale; - prezena maturrii pulmonare fetale; - asocierea altor condiii morbide: bazine distocice, placent praevia, etc. La gravidele cu diabet controlat eficient, fr hipertensiune arterial, cu fei cu dezvoltare normal i fr semne de suferin cronic se prefer naterea pe ci naturale spontan sau declanat, dar fr a se depi 40 sptmni de amenoree. Se consider c naterea natural previne ntr-o oarecare msur complicaiile neonatale precoce. Una din complicaiile specifice ale naterii la gravidele diabetice este distocia de umeri care apare n aproximativ 16% din cazuri spre deosebire de 3-5% la gravidele normale. Datorit frecvenei crescute a acestei distocii, care confer naterii un grad crescut de hazard, Fournie (15) propune n cazul feilor macrosomi urmtoarea atitudine: - dac circumferina abdominal fetal (apreciat ecografic) este peste 38 cm natere prin operaie cezarian de principiu - dac circumferina abdominal fetal este ntre 35-38 cm declanarea naterii n momentul prezenai maturrii pulmonare fetale Decizia de natere imediat trebuie luat n urmtoarele condiii fetale sau materne: Condiii fetale: -non-stress test nereactiv cu ocitocin test pozitiv -ocitocin test pozitiv, reactiv, cu ft matur -semne ecografice de RCIU -oligoamnios -gestaie peste 40-41 sptmni de amenoree Condiii materne: -preeclampsie sever -preeclampsie form medie cu ft matur -afectarea funciei renale (clearence creatininic < 40%) Atitudinea n timpul travaliului i a naterii Naterea se caracterizeaz printr-un consum metabolic crescut datorat efortului muscular, stressului i durerii. Aceasta duce la riscul apariiei hipoglicemiei. Pe parcursul travaliului se recomand admnistrarea de glucoz 5% tamponat cu insulin cristalin (1 UI la 2 g glucoz) n perfuzie, care se menine pe toat durata naterii. Se recomand dozarea repetat a glicemiei i a glicozuriei pentru a se putea ajusta administrarea de insulin. n cazul naterii prin operaie cezarian se vor scdea dozele de insulin n dimineaa operaiei. n postpartum se vor reajusta dozele de insulin, necesitile fiind n mod fiziologic mai reduse. Alptarea la femeile diabetice este permis, asigurndu-se un supliment de 600-800 kcal/zi cu ajustarea corespunztoare i a dozei de insulin. Reintegrare. Contracepie n luzie i perioada de lactaie femeia cu diabet gestaional va fi supravegheat clinic i biologic pentru a se constata persistena strii diabetice.
278

Capitolul 19

La 2-3 luni de la natere sau la reluarea ciclurilor menstruale se va stabili metoda de contracepie. La femeile care au nscut prin operaie cezarian se poate opta (n funcie de paritate, gravitatea diabetului, dorina cuplului) pentru sterilizarea chirurgical definitiv. n rest, se vor expune pacientei riscurile contracepiei hormonale i se va recomanda utilizarea steriletului ca metod de elecie sau folosirea metodelor de barier (prezervativ, diafragm). Bibliografie :
1. 2. Vambergue A, Valat AS, Dufour P, Cazaubiel M, Fontaine P, Puech F., Pathophysiology of gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S3-4S10. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Kilavuz O, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen JW, Vetter K., Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus or impaired glucose tolerance, Diabetes Care 2003 Jan;26(1):193-8. Khoury JC, Miodovnik M, LeMasters G, Sibai B., Pregnancy outcome and progression of diabetic nephropathy. What's next?, J Matern Fetal Neonatal Med 2002 Apr;11(4):238-44. Gallas PR, Stolk RP, Bakker K, Endert E, Wiersinga WM., Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1, Eur J Endocrinol 2002 Oct;147(4):443-51. Vitoratos N, Chrystodoulacos G, Salamalekis E, Kassanos D, Kouskouni E, Creatsas G., Fetoplacental leptin levels and their relation to birth weight and insulin in gestational diabetic pregnant women, J Obstet Gynaecol 2002 Jan;22(1):29-33. Sheffield JS, Butler-Koster EL, Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ., Maternal diabetes mellitus and infant malformations, Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):925-30. Whittaker PG, Edwards JR, Randolph C, Bullesbach EE, Schwabe C, Steinetz BG., Abnormal relaxin secretion during pregnancy in women with type 1 diabetes, Exp Biol Med (Maywood) 2003 Jan;228(1):33-40. Mondestin MA, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM., Birth weight and fetal death in the United States: the effect of maternal diabetes during pregnancy, Am J Obstet Gynecol 2002 Oct;187(4):922-6. Svenningsen L, Glerup M, Knudsen A, Klebe JG., Morbidity of infants born to diabetic mothers, Ugeskr Laeger 2002 Nov 18;164(47):5511-4. Ouyang F, Shen F, Jiang F, Hu H, Pan M., Risk factors in women with gestational diabetes mellitus, Diabetologia 2002 Nov;36(6):378-81. Wolf M, Sandler L, Hsu K, Vossen-Smirnakis K, Ecker JL, Thadhani R., First-trimester C-reactive protein and subsequent gestational diabetes, Diabetes Care 2003 Mar;26(3):819-24. Glueck CJ, Goldenberg N, Streicher P, Wang P., The contentious nature of gestational diabetes: diet, insulin, glyburide and metformin, Expert Opin Pharmacother 2002 Nov;3(11):1557-68. Schannwell CM, Schneppenheim M, Perings SM, Zimmermann T, Plehn G, Strauer BE., Alterations of left ventricular function in women with insulin-dependent diabetes mellitus during pregnancy, Diabetologia 2003 Feb;46(2):267-75. Lepercq J., Obstetrical management of progestational diabetes mellitus, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S11-4S7. Fournie A, Le Digabel JF, Biquard F, Vasseur C, Gillard P, Descamps P., Induce or not induce labor in gestational diabetes, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002 Oct;31(6 Suppl):4S21-4S9. Reece EA, Hobins JC, Diabetic embriopathy ; Pathogenesis, prenatal diagnosis and prevention Obstet Gynecol Survey 1986 41 325: American Diabetes Associations: Clinical practice recomandation Diabetes Care 1999 23 S10 American College of Obsetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancies December 1994

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

279

Bolile asociate sarcinii

19.8. BOLILE INFECIOASE I SARCINA


Frecven i importan Bolile infecioase reprezint una dintre cele mai frecvente patologii asociate sarcinii. Aproximativ 5% din femeile gravide prezint o boal infecioas pe parcursul sarcinii i 4-7% o infecie urinar manifest clinic (aceast afeciune este tratat n cadrul capitolului Bolile renale i sarcina). Se consider c bolile infecioase ale gravidei determin aproximativ 30% din mortalitatea neonatal. Datorit riscurilor fetale majore n rile dezvoltate se efectueaz de rutin dozrile serologice pentru bolile din complexul TORCH, parvovirusul B19, HIV i virusurile Coxacki (1). Modul de infectare a ftului Transferul germenilor de la gravid la ft se poate face: - transplacentar; - intrapartum: din secreiile din canalul genital; din snge; - ascendent datorit unei corioamniotite cu sau fr membrane rupte; - din lapte. Factori favorizani a. igiena deficitar a sarcinii b. aciuni iatrogene: amniocentez, anestezii locale, etc. c. Scderea imunitii la gravide face parte din modificrile adaptative ale organismului matern la sarcin i presupune: - scderea aprrii nespecifice prin diminuarea titrurilor opsoninelor, properdinei, interferonilor, ionilor de calciu. - scderea aprrii specifice:

- mediate celular explic frecvena bolilor virale n sarcin - imunitii umorale prin reducerea n special a IgG (transfer la ft i creterea catabolismului)
Influena sarcinii asupra bolii infecioase n sarcin bolile infecioase au tendina de agravare i generalizare n special n ultimul trimestru de sarcin. Luzia este de asemenea un moment dificil datorit anergiei consecutive travaliului, cu exacerbarea bolilor infecioase. Influena bolii infecioase asupra sarcinii Infeciile severe pot s duc la avort sau moartea produsului de concepie prin mai multe mecanisme: hipertermie, aciunea toxinelor bacteriene, septicemie, hipoxie. Deoarece hipoxia favorizeaz declanarea contraciilor uterine sunt mai frecvente naterile premature. Se consider c patologia infecioas este principala cauz a naterilor premature (25% din cazuri) (2).Luzia imediat se complic mai frecvent cu hemoragii i infecii puerperale. Aciunea bolii infecioase asupra ftului Afectarea ftului se poate produce prin mai multe mecanisme: a) Transferul transplacentar al germenilor sau toxinelor acestora. Acest mecanism este posibil pentru toate virusurile i pentru majoritatea bacteriilor. Transferul transplacentar este mai accentuat n ultimul trimestru de sarcin cnd se produce mbtrnirea placentei. Este necesar bacteriemie/viremie, tradus clinic prin frison. Placenta are printre alte funcii i una de distrugere activ a germenilor patogeni. n plus ftul posed o imunitate activ proprie (datorit transferului de IgG de la mam).
280

Capitolul 19

b) Afectarea placentei i caducei cu producerea de infarctizri, hemoragii, dezlipiri pariale. Exist infecii care pot conduce la excluderi placentare, cum ar fi: TBC, sifilisul, malaria, rubeola, infecia cu virus citomegalic. c) Infectarea intra- i postpartum. Consecinele infeciilor fetale: - moartea intrauterin - avortul - naterea prematur - retardul de cretere intrauterin - aciune malformativ - infecii ale nou-nscutului Tabel 19.4. Consecinele infeciilor fetale transplacentare.
Efecte asupra ftului Agentul etiologic sau boala Rubeola Citomegalovirus Herpes simplex Virus varicelo-zosterian Oreion Rujeol Virus Coxsackie B Virus Echo Poliomielit Grip Hepatit Sifilis TBC Listerioz Febr tifoid Stafilococ auriu Leptospiroz, Pasteureloz, Toxoplasmoz Malarie Prematuritate + + + + + + + + + ? RCIU i greutate sczut la natere + + ? ? + Tulburri de dezvoltare + + ? ? Boal congenital + + + + ? + + + ? + + + + + + + Infecie persistent dup natere + + + + ? + + + +

Aciunea bolii infecioase asupra lactaiei n cazul infeciilor acute materne instalarea lactaiei se face mai trziu. Majoritatea germenilor infecioi trec n lapte i de aceea lactaia este n general contraindicat. Principiile tratamentului antibiotic n sarcin i lactaie Se apreciaz c ntre 17-40% dintre gravide primesc tratamente antibiotice pe parcursul sarcinii. Particularitile farmacodinamicii antibioticelor n sarcin Modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin duc i la aspecte particulare ale farmacodinamicii antibioticelor: a. Datorit creterii volumului plasmatic crete volumul de distribuie al antibioticelor
281

Bolile asociate sarcinii

b. Datorit creterii clearence-ului renal crete eliminarea urinar a antibioticelor c. Datorit impregnrii progesteronice scade motilitatea intestinal cu absorbia ntrziat a antibioticelor i pe de alt parte crete metabolizarea hepatic a acestora. d. Nivelele serice ale antibioticelor scad i datorit transferului la ft. Datorit modificrilor amintite n cursul sarcinii se recomand: -administrarea antibioticului pe ct posibil pe cale parenteral -dozele trebuiesc crescute -intervalele de administrare trebuiesc reduse Categorii de antibiotice n funcie de efectele asupra ftului i deci de posibilitatea administrrii n timpul sarcinii antibioticele se mpart n 3 categorii: 1. antibiotice lipsite de risc 2. antibiotice contraindicate n anumite perioade ale sarcinii 3. antibiotice total contraindicate n sarcin. Tabel 19.5. Utilizarea antibioticelor n sarcin*
Antibioticele Penicilina G Ampicilina Amoxicilina Oxacilina Cefalosporine Macrolide (eritromicina, spira-micina, josamicina, azitromicina); excepie claritromicina Sinergistine (pristinamicina) Polipeptide (colistin) Lincomicina Clindamicina Tetraciclinele Cloramfenicol Cotrimoxazol Aminoglicozide (kanamicina, strep-tomicina, gentamicina) Chinolone (norfloxacina, pefloxa-cina, ciprofloxacina) Izoniazida Etambutol Rifampicina Pirazinamida Fosfomicina Acid fusidic Vancomicina Metronidazol Ketoconazol Amfotericina B Nitrofurantoin Trimestrul I + + + + + + + + + + + + + Trimestrul II + + + + + + + + + + +/+ + + + + Trimestrul III + + + + + + + + + + +/+ + + -

* + poate fi administrat; - este contraindicat


282

Capitolul 19

Tabel 19.6. Utilizarea antibioticelor n cursul sarcinii


Antibiotice indicate n sarcin Penicilinele Cefalosporinele Macrolidele Cloramfenicolul Tetraciclinele Chinolonele Aminoglicozidele Rifampicina Metronidazolul Trimetroprimul Sulfamidele Nitrofurantoina Acidul nalidixic (negram)

Antibiotice absolut contraindicate n sarcin

Antibiotice contraindicate, cu excepia infeciilor severe i a tratamentelor scurte Antibiotice de evitat n trimestrul I i III

Antibiotice de evitat n trimestrul III

. n principiu ori de cte ori germenele este sensibil se va administra un antibiotic din grupa lactamicelor, administrarea se va face parenteral n doze mari i la intervale minime. Excreia antibioticelor prin laptele matern n funcie de excreia lor prin laptele matern antibioticele se mpart n mai multe categorii: 1. Antibiotice care realizeaz concentraii mari n laptele matern (50-100% din cele serice): eritromicina, lincomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, izoniazida 2. Antibiotice ce realizeaz concentraii mici (2-20% din cele serice): -lactamice, metronidazolul 3. Antibiotice ce realizeaz concentraii foarte reduse n lapte: aminoglicozidele.

1. BOLILE DIN COMPLEXUL TORCH 1.Infecia herpetic i sarcina Afeciunea este cauzat de virusurile herpes simplex 1 i 2 (HSV1, HSV2) fiind o boal specific uman. Calea de transmitere este reprezentat de contactul interuman i n particular de contactul sexual. Particularitatea bolii const n caracterul ei persistent, primoinfecia este urmat de cantonarea virusului n ganglionii nervoi (sacrai pentru HSV2 i trigeminal Gosser pentru HSV1) cu instalarea infeciei latente. Reactivarea virusului apare n special n strile de imunodepresie, cu manifestrile cutanate specifice. La gravide o importan major o au infeciile acute genitale prezente n tipul naterii. Infeciile genitale sunt cauzate n 75% din cazuri de HSV2 i n 25% din cazuri de HSV1. Exist ri cum ar fi Olanda unde infeciile genitale sunt cauzate n special de virusul herpes simplex tip 1 (3). Evoluia infecei are caracter de boal viral persistent cu 3 stadii: - primoinfecie cu anticorpi abseni - primul episod genital dup primoinfecie, cu anticorpi ncruciai preexisteni; apare la aproximativ 12 zile de la primoinfecie - infecii recurente, cu anticorpi de acelai tip cu virusul Frecven. Importan Infecia herpetic genital afecteaz ntre 0,02-1% din femeile gravide.
283

Bolile asociate sarcinii

Proporia populaiei adulte seropozitive pentru virusurile herpetice este foarte crescut: aproximativ 90% din aduli prezint anticorpi antiHSV1; 25% prezint anticorpi antiHSV2 (acest procent ajunge la 80% n rndul prostituatelor). Infecia herpetic genital prezint urmtoarele caracteristici: - transmiterea bolii se poate face i n absena semnelor clinice; - aproximativ 43% din infeciile herpetice sunt inaparente clinic (4); - diferenierea unei infecii primare de una recurent este foarte dificil; - n cazul infeciei primare incubaia este de aproximativ 3-6 zile; - clinic infecia herpetic genital se manifest printr-o faz prodromal caracterizat prin simptome locale (arsuri, prurit, dureri), urmat de apariia unui placard eritematos pe care apar vezicule cu coninut clar (perianal, perivulvar, cervical). Frecvent leziunile se pot suprainfecta, evoluia complicndu-se. - tratamentul antiviral (Acyclovir) nu mpiedic excreia virusului, bolnavul rmnnd contagios (5). Riscuri materne n general infecia herpetic n timpul graviditii este bine suportat, neaprnd complicaii majore. Rar sunt descrise complicaii, n special la gravide imunodeprimate, cu deficit alimentar sau consumatoare de toxice. Complicaii locale: ulceraii vulvare extinse cu coalescena labiilor mari; suprainfecia cu abcese vulvare; retenia acut de urin (datorat n special disuriei); boal inflamatorie pelvin acut; potenial oncogen al infeciei herpetice (cancer de col uterin). Complicaii generale: radiculomielopatie acut; meningit limfocitar benign aseptic; hepatit herpetic; extensia extragenital a infeciei (buze, cavitate bucal, ochi). Trebuie avut n vedere ntotdeauna i posibilitatea asocierii altor boli cu transmitere sexual (lues, HIV, etc.). Riscuri fetale Transmiterea infeciei la ft se poate face pe mai multe ci: - contaminare din secreiile genitale n timpul naterii (n peste 90% din cazuri); - infecia in utero prin transferul transplacentar al virusului (aproximativ 5% din cazuri); - contaminare postpartum, prin contacul nou-nscutului cu persoane infectate din anturaj (5% din cazuri). Dup cum se observ n majoritatea cazurilor este vorba de o infecie fetal intrapartum, de la o parturient cu infecie herpetic genital acut. Riscurile contaminrii sunt suplimentar crescute n cazul: prematurilor, ruperii premature de membrane, prezena de leziuni cutanate la ft (traumatism obstetrical), diverse metode invazive (cardiotocografie intern, pH-metrie din scalp). Riscurile de transmitere la ft sunt reduse prin evitarea manevrelor invazive n timpul sarcinii i naterii i prin utilizarea cezarienei ca metod de natere (6). Consecine fetale n cazul primoinfeciei materne n primele 2 sptmni de gestaie pot s apar: - avortul spontan (n 25% din cazuri) - moarte in utero - malformaii (?) efect controversat n cazul contaminrii ftului intrapartum, din secreiile genitale, apare herpesul neonatal. Herpesul neonatal reprezint cea mai frecvent form de afectare fetal. Incidena este de 1/5000-1/10.000 nateri (7) i are 3 forme: 1. Afectarea tegumentar, a ochilor i gurii (SEM: skin, eye, mouth) reprezint 50% din formele neonatale, fiind i cea mai uor de diagnosticat. Se manifest prin leziuni cutanate specifice (n special la nivelul prezentaiei), leziuni oculare (conjunctivit, keratoconjunctivit) i gingivo284

Capitolul 19

stomatite sau faringite herpetice. Semnele clinice apar n zilele 2-7 de via. Evoluia este grav n 90% din cazuri prin apariia complicaiilor nervoase. 2. Afectarea SNC (CNS: central nervous system) reprezint 40% din cazuri, debutul fiind tardiv (dup ziua 11-a de via). Clinic se manifest ca o meningo-encefalit grav. Mortalitatea este de 70%, iar nou-nscuii care supravieuiesc au o rat de sechelaritate neuro-psihic nalt (peste 90%). 3. Herpesul diseminat neonatal reprezint 10% din infeciile herpetice neonatale. Se manifest n primele sptmni de via sub forma unei septicemii neonatale cu afectare multivisceral. n 50% din cazuri apar erupii cutanate eritemato-veziculoase. Complicaiile cuprind: afectarea SNC 50% din cazuri, hepatit necrozant, miocardit, pneumonii interstiiale, cheratit. Mortalitatea este de peste 80%. Diagnosticul herpesului neonatal poate fi uneori dificil, acesta trebuind s fie suspectat la orice nounscut cu iritabilitate, stare letargic, febr, reflexe diminuate (8). Diagnosticul: recunoaterea bolii se poate face clinic prin prezena leziunilor specifice la gravid sau la nou-nscut. Deoarece n aproape jumtate de cazuri infecia neonatal nu se nsoete de erupii genitale materne specifice este necesar un diagnostic paraclinic al bolii. Acesta const n izolarea virusului, determinarea anticorpilor specifici i respectiv examen histopatologic. 1. Izolarea virusului: se realizeaz prin: - Evidenierea HSV n culturi de celule. Metoda asigur certitudinea diagnostic, dar este tardiv, nu face diferenierea ntre cele dou tipuri de virusuri herpetice i nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea particulelor virale: d rezultate tardive i incerte - Evidenierea antigenelor virale (ELISA): rezultatele sunt rapide, dar recoltarea se face din leziunile active, deci nu diagnosticheaz excreia asimptomatic - Evidenierea ADN-ului viral prin hibridare molecular sau polimerase chain reaction (PCR): este cea mai modern i mai rapid metod, recoltrile se pot face din orice esut presupus infectat (diagnosticheaz i excreia asimptomatic), face diferenierea ntre cele 2 virusuri herpetice i precizeaz ce tulpini sunt rezistente la tratament. Este o metod costisitoare. 2. Diagnostic serologic apeleaz la dozarea anticorpilor specifici tip IgM i IgG. Anticorpii de tip IgM apar precoce i persist 3-8 sptmni. Anticorpii de tip IgG apar dup 7-21 de zile de la primoinfecie i persist nedefinit. Pentru infecia acut pledeaz prezena anticorpilor de tip IgM sau creterea titrului de 4 ori a anticorpilor de tip IgG la un interval de 2 sptmni. Teste serologice mai fidele sunt cele de tip Western blot (WB), acestea permind serotiparea tipului de virus (costisitoare). 3. Diagnostic histopatologic se realizeaz prin efectuarea unor frotiuri colorate hematoxilin-eozin din raclatul leziunilor suspecte. Frotiurile se caracterizeaz prin apariia unor celule gigante, balonizate, multinucleate i incluziuni eozinofilice intranucleare (celule Unna). Metoda este ieftin i rapid, dar cu sensibilitate mic. Conduit. Tratament Atitudine obstetrical n practic apar mai multe situaii: 1. Primoinfecia n prepartum (sau cu o lun naintea naterii). Este o situaie rar ntlnit, dar cu risc major de infecie neonatal. Se recomand evitarea manoperelor invazive (ex.: amniocentez) i natere prin operaie cezarian. Se recomand administrarea de Acyclovir la mam i la ft.

285

Bolile asociate sarcinii

2. Recurena n prepartum (sau cu o sptmn naintea naterii). Este de asemenea o situaie rar ntlnit. Riscul de infecie neonatal este redus (2-5%). Se recomand naterea prin operaie cezarian. 3. Antecedente de herpes genital la gravid sau partener. Riscul de infecie neonatal este redus. Se recomand naterea natural. 4. Gravid fr antecedente de herpes genital i fr leziuni genitale sugestive. Este situaia cea mai frecvent ntlnit i care duce la cele mai multe cazuri de infecie neonatal. Naterea se produce pe cale natural i nu au fost descrise metode fiabile de limitare a cotaminrii produsului de concepie. Tratamentul medicamentos Medicaia specific face apel la: -Acyclovir (Zovirax) -Famcyclovir (Zamvir) -Valacyclovir (Valtrex) Din experiena de pn acum nu s-au nregistrat efecte teratogene sau toxice la ft indiferent de luna sarcinii n care s-a efectuat tratamentul cu Acyclovir. Tabel 19.7. Schemele de tratament ale infeciei herpetice
Acyclovir Primul episod 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 7-14 zile 200 mg x 5/zi (400 mg x 3/zi) 5 zile Valacyclovir 1000 mg x 2/zi 7-14 zile 500 mg x 2/zi 5 zile Famcyclovir 30 mg x 3/zi 7-14 zile 25 mg x 2/zi 5 zile

Recuren

Dup cum am precizat tratamentul specific nu mpiedic excreia de virusuri i de aceea nu schimb conduita obstetrical (5). Herpesul neonatal se trateaz prin administrarea intravenoas de Acyclovir n doze de 30 mg/kgc/zi timp de 10-14 zile. Profilaxia i pune speranele n apariia unui vaccin eficient mpotriva HSV2. n practic s-a dovedit c determinrile serologice preconcepionale nu amelioreaz apariia herpesului neonatal (9). 2. RUBEOLA I SARCINA Rubeola reprezint una dintre primele boli virale studiate n ceea ce privete efectele malformative asupra ftului. Importana ei este n scdere datorit introducerii vaccinrii obligatorii. Frecven. Importan n rile cu vaccinare obligatorie incidena rubeolei congenitale este n scdere fiind estimat la 0,45/100.000 de nateri n 1990 i de 0,1/100.000 n 1999 (10). n rile fr vaccinare obligatorie 15-20% din femeile tinere nu sunt imunizate pentru boal. Infecia rubeolic n copilrie confer imunitate pentru tot restul vieii. La gravid boala se manifest prin febr, erupie cutanat, microadenopatie i are ntotdeauna o evoluie favorabil. Consecinele asupra sarcinii i ftului Infecia rubeolic n timpul sarcinii poate avea mai multe consecine: 1. Frecven mai crescut a: -avortului spontan
286

Capitolul 19

-naterii premature 2. Efect malformativ: depinde de sptmna de sarcin n care s-a produs infecia, afectnd organele gsite n formare n acea perioad: - n primele 11 sptmni riscul malformativ este 100% - n sptmnile 12-16 risc malformativ 35% - n sptmnile 17-40 risc malformativ 0. Cele mai frecvente malformaii sunt: - oculare: microftalmie, glaucom, cataract, iridociclit - auditive: surditate - cardiovasculare: parsistena canalului arterial, stenoz de arter pulmonar, defect de sept ventricular, coarctaie de aort - neuropsihice: microcefale, encefalit, meningit, panencefalit cronic progresiv - renale 3. Rubeola congenital evolutiv. Este o infecie cronic a nou-nscutului cu evoluie de pn la 6 luni, timp n care sugarul este contagios.Manifestrile acestei forme sunt: - retard al creterii intrauterine, microftalmie, micrognaie, microcefalie - leziuni pluriviscerale: hepatomegalie (50% din cazri), splenomegalie (25%), adenopatii, meningit, pneumonie interstiial - purpur trombocitopenic, anemie hemolitic, leucopenie Prognosticul este prost: 30% decedeaz, restul rmnnd cu diverse sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea bolii se poate face clinic, prin prezena semnelor la gravid, dar certitudinea este dat de dozrile serologice. O importan major o reprezint dozarea anticorpilor antirubeolici tip IgM (de faz acut). n cazul dozrii anticorpilor tip IgG (de faz cronic) este important creterea n evoluie de 4 ori a titrului la un interval de 2 sptmni. Izolarea virusului n culturi este puin utilizat. n cazul infeciilor din trimestrul II se recomand recoltarea de snge fetal prin amniocentez i dozarea ARN-ului viral (11). Conduit n cazul infeciei n primele 11 sptmni de sarcin se recomand avortul terapeutic. Dup aceast perioad gravida va fi informat asupra riscurilor i va lua decizia ntreruperii cursului sarcinii. Profilaxie. Cea mai bun metod este reprezentat de vaccinarea de rutin (dar nu i n timpul sarcinii). n cazul contactului gravidei cu un bolnav de rubeol se recomand administrarea de imunglobulin uman specific n doze de 0,3-0,5 mg/kgc n primele 72 de ore.

3. INFECIA CU VIRUS CITOMEGALIC I SARCINA Citomegalovirusul (CMV) face parte din grupul virusurilor ADN, din aceiai familie cu virusurile herpetice, avnd un efect citopatic, cu apariia celulelor gigante cu incluziuni intranucleare (ochi de bufni). Importan. Frecven Infecia cu CMV este o afeciune specific uman cu transmitere n special aerogen (dar i sexual), care traverseaz placenta.
287

Bolile asociate sarcinii

CMV produce o infecie latent cu persisten pe tot parcursul vieii, care parcurge mai multe etape: - primoinfecia n copilrie, frecvent asimptomatic, cu apariia anticorpilor specifici dar care nu mpiedic reactivarea - persistena CMV n anumite esuturi ale organismului - reactivarea infeciei n special n strile de imunodepresie (ex.: sarcina) Se apreciaz c 80% pn la 100% din populaia adult prezint anticorpi specifici. n prezent CMV este considerat principalul agent infecios malformativ la om, afectnd ntre 0,52,5% din sarcini. Dintre copii infectai 10% sunt simptomatici de la natere, 90% nu prezint simptome, dar pot dezvolta ulterior diverse sechele neuro-psihice (n 10-15% din cazuri). Manifestarea infeciei. Riscuri La gravid Majoritatea infeciilor la adult sunt inaparent clinic. Formele manifeste pot mbrca diverse forme clinice: - sindrom febril prelungit (38-40C) care dureaz peste 15 zile, nsoit n general de adeno-hepatosplenomegalie. - tablou de mononucleaoz infecioas, dar cu reacia Paul-Bunell-Hngnuiu negativ - hepatit cu CMV La femeia gravid infecia cu virus citomegalic se manifest clinic n 60% din cazuri n situaia primoinfeciilor i la 19% n cazul infeciilor recurente (12). La ft i nou-nscut Cile de infectare ale produsului de concepie sunt multiple. Cel mai frecvent infectarea ftului se produce in utero prin transferul transplacentar al CMV. n cazul n care parturienta prezint o recuren a infeciei cu CMV, contaminarea se poate produce din secreiile genitale (n aproximativ 50% din cazuri). De asemenea alptarea poate constitui o surs de transmitere a infeciei (la 27,5% din luzele cu infecie acut). - Infecia in utero a ftului se poate manifesta prin: retard al creterii intrauterine, oligoamnios, anasarc feto-placentar, calcifieri intraventriculare, microcefalie, calcifieri intrahepatice, moarte fetal. Riscul de infecie depinde de trimestrul sarcinii: 40-50% n trimestrul I, 8-25% n trimestrul II, 0-7% n trimestrul III - Infecia prezent la nou-nscut a. Se manifest clinic n 10% din cazuri prin aa numita boal cu incluziuni citomegalice a nounscutului, cu urmtoarele aspecte: hipotrofie (30-50% din cazuri), hepato-splenomegalie (7080% din cazuri), purpur trombocitopenic (70-80% din cazuri), microcefalie (50% din cazuri), alte anomalii ale SNC (convulsii, paralizii, encefalit, hidrocefalie), pneumonie interstiial, corioretinit (15% din cazuri).Mortalitatea este estimat la 30%, restul copiilor care supravieuiesc vor dezvolta sechele neuro-senzoriale importante. b. 90% nu se manifest clinic de la natere (13). Pe parcursul vieii 5-15% dintre ei vor dezvolta sechele n special auditive (surditate), retard psihic, corioretinit. n cazul sarcinilor de prim trimestru infecia cu virus citomegalic determin modificri ale nivelurilor oxidului nitric (14) . Diagnostic Confirmarea infeciei cu CMV se bazeaz pe: a. izolarea virusului b. diagnosticul serologic, confirmarea bolii fcndu-se dac: - apar anticorpi de tip IgM - titrul anticorpilor de tip IgG crete de 4 ori la un interval de 2 sptmni
288

Capitolul 19

Profilaxie. Conduit. Tratament n prezent nu exist un vaccin eficient mpotriva infeciei cu CMV. Pe de alt parte, datorit transmiterii aerogene a virusului nu se poate vorbi de o profilaxie eficient pe parcursul sarcinii. n cazul infeciei acute, confirmat serologic, n primul trimestru de sarcin, se recomand avortul terapeutic. La femeile cu infecie acut virusul se excret prin lapte, ns nu s-au dovedit mbolnviri ale nounscuilor alimentai natural (15). n ultima perioad s-au descoperit i introdus n practic o serie de chimioterapice eficiente mpotriva CMV, dar care sunt contraindicate la gravid i nou-nscut (Gancyclovir, Cygalovir, Foscarnet, etc.). Screeningurile serologice preconcepionale i n primele luni de sarcin nu i-au dovedit eficiena n practic (16).

4. TOXOPLASMOZA I SARCINA Toxoplasmoza reprezint o zoonoz produs de protozoarul Toxoplasma Gondi, parazit intracelular cu tropism preferenial pentru celulele nervoase i retiniene. Infecia la om are o importan redus, cu excepia persoanelor imunodeprimate i a gravidelor. Importan. Frecven Toxoplasmoza este o boal a carnivorelor i cu precdere a pisicilor domestice, la care infestarea ajunge la 100%. Omul i alte mamifere (porcii, ierbivorele: vaci, oi) sunt gazde intermediare ale parazitului, la ele avnd loc multiplicarea asexuat a Toxoplasmei Gondi. Infestarea n rndul populaiei, cu prezena anticorpilor specifici, atinge cote foarte ridicate: 85% n Frana, 40% n Anglia, 30% n SUA, 45% n Romnia. Se consider ns c doar primoinfecia prezint risc malformativ la om. Infestarea omului se poate face pe mai multe ci: - ingestia de ap contaminat - contactul direct cu pisica infectat - consumul de carne (porc, vit, oaie) infestat - transfuzii, transplante Infecia fetal se produce prin transferul transplacentar al Toxoplasmei Gondii, riscurile crescnd spre sfritul sarcinii. Nu exist dovezi concludente n ceea ce privete rolul toxoplasmozei n etiopatogenia bolii abortive (17). Incidena primoinfeciei toxoplasmice la gravide este estimat la 0,2-1%. Riscuri materne Primoinfecia toxoplasmic este n 80% din cazuri asimptomatic. Cnd se manifest (20%) poate mbrca diverse forme: - stri febrile de etiologie neprecizat - poliadenopatie persistent - splenomegalie - tablou hematologic mononucleozic - foarte rar form sistemic cu miocardit, sindrom nefrotic, poliradiculonevrit, cu evoluie frecvent infaust Riscuri fetale

289

Bolile asociate sarcinii

Toxoplasmoza acut poate determina avorturi n repetiie (efect controversat), moartea produsului de concepie i malformaii. Efectul malformativ al Toxoplasmei Gondii depinde de perioada sarcinii n care s-a produs infecia. 1. Infecia n primul trimestru de sarcin are un risc malformativ de pn la 17%, anomaliile aprute purtnd denumirea de leziuni de stadiu teriar: microcefalie, hidrocefalie, calcifieri intracerebrale cu convulsii, leziuni oculare 2. Infecia n trimestrul II de sarcin are un risc malformativ de 25%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu secundar, manifestate prin encefalomielit progresiv. 3. Infecia n trimestrul III de sarcin are un risc malformativ de 65%, ducnd la apariia leziunilor de stadiu primar, manifestate prin hepato-splenomegalie, icter, erupii cutanate, adenopatie, purpur trombocitopenic, pneumonii, defecte osoase. Manifestrile clinice sunt evidente numai la 30% din nou-nscuii infectai, restul putnd dezvolta ulterior sechele neuropsihice. Diagnostic Confirmarea infeciei cu Toxoplasma Gondii se bazeaz pe dozrile anticorpilor specifici de tip IgM i IgG. Dozarea concomitent a celor dou tipuri de anticorpi permite stabilirea fazei bolii i conduita optim de urmat. Tabel 19.8. Interpretarea serologiei n toxoplasmoz
IgG 10 UI 10-300 UI 300-3000 UI 0-300 UI 300-3000 UI IgM negativ negativ negativ pozitiv pozitiv Interpretare Subiect neinfectat, neprotejat Infecie veche, subiect protejat Infecie evolutiv, infectare n urm cu 2-4 luni Infecie evolutiv foarte recent Infecie evolutiv recent A 2-a prelevare Supraveghere lunar n caz de sarcin Inutil Util pentru a urmri evoluia anticorpilor Idem Idem

Profilaxie. Conduit Pentru detectarea gravidelor susceptibile se recomand dozarea naintea sarcinii a anticorpilor antitoxoplasma gondii (IgG i IgM). La gravidele seronegative (IgG negativ) se recomand dozarea lunar a acestora pentru a se putea diagnostica o primoinfecie toxoplasmozic. Igiena sarcinii const n: - Evitarea contactului (ndeprtarea) cu animalele domestice, n special pisici - Igiena minilor - Igiena alimentaiei: pregtire termic corespunztoare a preparatelor de carne, splarea fructelor i legumelor, etc. Se consider c femeile care au nscut un copil cu toxoplasmoz congenital au un risc minim de a mai nate un ft afectat. n sarcinile mici cnd se confirm serologic infecia acut se recomand ntreruperea sarcinii doar dac apar anomalii fetale evideniabile ecografic (18). Tratament Infecia cu Toxoplasma Gondii beneficiaz de tratament specific. n timpul sarcinii se recomand administrarea de Spiramicin (Rovamicin) 3 g/zi n 2 prize n cure de 30 de zile, cel puin 2 cure pn la natere. Spiramicina este un antibiotic din grupa macrolidelor, fr efecte teratogene la ft.
290

Capitolul 19

n afara sarcinii se recomand administrarea de Biseptol 4 tb./zi + Pirimetamin 15-20 mg/zi n cure prelungite. 2. INFECIA CU HIV I SARCINA HIV (Human Immunodeficiency Virus) este un virus ARN din familia retroviridae, cu tropism pentru celulele sistemului imunitar (limfocitele T CD4 helper cu predilecie) i care este capabil s transcrie ARN-ul viral n ADN proviral (prin intermediul reverstranscriptazei), acesta din urm fiind integrat n genomul limfocitelor T CD4 infectate. Renceperea multiplicrii virale va distruge limfocitele T CD4 cu efecte nefavorabile asupra imunitii. Prbuirea sistemului imunitar i marea variabilitate genetic a HIV fac ca tratamentul s nu fie cu eficien maxim i au mpiedicat pn n prezent punerea la punct a unui vaccin eficient. Inciden Procentul gravidelor HIV pozitive variaz mult ntre diferitele zone ale globului i de asemenea ntre diversele pturi sociale. Incidena n rndul gravidelor este estimat ntre 30-40% n Africa de SE i 0,030,3% n SUA. n Romnia incidena este necunoscut. Influena sarcinii asupra infeciei cu HIV Dei clasic se consider c bolile infecioase se agraveaz n timpul sarcinii, nu exist dovezi concludente c infecia cu HIV ar avea o evoluie mai accelerat la gravide comparativ cu femeile negravide. Evoluii grave n timpul graviditii s-au nregistrat doar la cazurile la care limfocitele T CD4 au fost sub 300/mm3. Influena infeciei cu HIV asupra sarcinii i ftului Infecia cu HIV crete riscul pentru natere prematur, retard al creterii intrauterine, mortalitate peripartum. Nu s-au dovedit efecte malformative ale HIV. Principalul risc al infeciei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale a infeciei la produsul de concepie. Cile de transmitere sunt reprezentate de: 1. Calea transplacentar cu un risc de 25-30%. Transferul viral este posibil n orice perioad a sarcinii 2. Peripartum din secreiile genitale i snge, cu un risc de 50-60% 3. Postpartum prin laptele matern, cu un risc de 25-30%. Factorii de risc ai transmiterii infeciei sunt reprezentai de: 1. Factori materni: - ncrcarea viral matern crescut; - concentraie sczut a limfocitelor T CD4 i CD8; - stadiile avansate ale infeciei cu HIV; - nivele serice sczute ale vitaminei E. 2. Factori obstetricali: - ruperea precoce a membranelor asociat cu travalii prelungite (19); - manevre obstetricale invazive; - hemoragiile din timpul naterii; - naterea vaginal; naterea prin operaie cezarian scade riscul transmiterii infeciei. Creterea nivelurilor -fetoproteinei i a -hCG se coreleaz cu formele evolutive ale infeciei cu HIV (20)
291

Bolile asociate sarcinii

Formele de manifestare ale infeciei neonatale 1. Forma rapid evolutiv apare n 20% din cazuri i are un debut precoce dup natere. Evoluia este grav, cu deces n primele 18 luni de via. 2. Forma lent progresiv apare n 80% din cazuri i are un debut mai tardiv. Evoluia bolii este asemntoare cu a adultului, cu apariia SIDA n 2-10 ani. Conduit. Tratament n cazul diagnosticrii infeciei n primele sptmni de sarcin gravidei i se va recomanda avortul terapeutic. Pe parcursul sarcinii se recomand tratament specific antiviral cu urmtoarele preparate: Tabel 19.9. Chimioterapice antiretrovirale existente n prezent
Clasa Inhibitori ai reverstranscriptazei, din familia analogilor nucleozidici Inhibitori ai reverstranscriptazei non- nucleozidici Denumirea comun internaional Zidovudina (AZT) Dideoxiinozina (ddI) Dideoxicitidina (ddC) Stavudina (D4T) Lamivudina (3TC) Nevirapina Delavirdina Efavirez Denumiri comerciale (firma productoare) Retrovir (Glaxo-Wellcome) Didanozina, Videx (Bristol-Myers) Zalcitabina (Roche) Zerit (Bristol-Myers) Epivir (Glaxo-Wellcome) Nevirapina Delavirdina Stocrin

S-a dovedit c cel mai bun efect l are Zidovudina (AZT Retrovir), aceasta scznd riscul de transmitere materno-fetal a infeciei. Tratamentul antiretroviral este obligatoriu pe perioada sarcinii i a luziei, dar s-au nregistrat efecte malformative (5,7% malformaii majore i 30% malformaii minore) dup aceste preparate (21). n ceea ce privete modalitatea de natere s-a dovedit c operaia cezarian scade riscul de infecie al nou-nscutului. Anestezia regional nu este contraindicat n sarcin (22). Alptarea este contraindicat. Tratamentul antiviral specific nu mpiedic excreia HIV n lapte (23). n ceea ce privete msurile de profilaxie, acestea sunt cele general acceptate pentru infecia cu HIV.

3. HEPATITELE VIRALE I SARCINA Hepatitele acute virale cuprind un grup polimorf de afeciuni avnd ca i element comun afectarea ficatului. Sunt descrise n prezent 5 forme: hepatit acut viral A, B, C, D i E, iar n ultimii ani se vorbete i de hepatit acut viral F i G. ntre cele 5 forme exist diferene majore privind etiologia, modul de transmitere, gravitatea, evoluia, precum i influenele asupra sarcinii i ftului. Hepatita acut viral A i sarcina Virusul hepatitic A face parte din familia Picornaviridae, cu transmitere fecal-oral. Infecia are aproape ntotdeauna evoluie benign, conferind imunitate definitiv. Se consider c datorit viremiei scurte hepatita acut viral A nu are influene negative asupra ftului sau gravidei. Tratamentul este doar simptomatic. Hepatita acut viral B i sarcina Virusul hepatitic B este un virus ADN din familia heapadnaviridae cu transmitere predominent parenteral, ce determin o infecie cu evoluie variat, cu potenial crescut de cronicizare.
292

Capitolul 19

Cile de transmitere sunt: - parenteral; - sexual; - vertical: mam-ft; - obiecte de uz comun (rar) Frecven: procentul gravidelor HBS pozitive variaz ntre 2% n rile dezvoltate pn la 20% n rile srace (Africa, Asia). Influena sarcinii asupra hepatitei acute virale B n general sarcina nu agraveaz evoluia hepatitei. Sunt descrise mai frecvent forme colestatice prelungite. Sarcina nu reprezint un factor de risc pentru cronicizarea bolii. Influena hepatitei acute virale B asupra sarcinii i ftului Riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B variaz n funcie de vrsta sarcinii la care a aprut boala: - trimestrul I risc 0% - trimestrul II risc 10-25% - trimestrul III risc 80-100% Prezena antigenului HBe n sngele matern crete mult riscul de transmitere la ft. Cile de transmitere sunt reprezentate de: - pasaj transplacentar - la 3-10% din cazuri - din secreiile genitale n timpul naterii 90% din cazuri - contactul cu mama infectat a nou-nscutului 5% din cazuri Riscurile fetale n cazul infeciei cu virus hepatitic B sunt: - avortul spontan - prematuritatea - mortalitatea perinatal crescut - hepatita viral acut a nou-nscutului manifestat clinic doar n 10% din cazuri. Evoluia este spre cronicizare n 40% din cazuri. Diagnostic Stabilirea formei hepatitei se va face clinic, prin prezena simptomelor la gravid i va fi confirmat serologic prin dozrile antigenilor i anticorpilor specifici. Profilaxie Exist n prezent mijloace eficiente de profilaxie a hepatitei virale B la gravide. n cazul contactului infectant al gravidei cu un bolnav de hepatit viral B se recomand administrarea de imunoglobulin specific anti-HbS 0,08 ml/kgc, intramuscular n primele 24 de ore (eficien de 90%). Vaccinarea specific (Engerix B) a populaiei reprezint probabil cea mai eficient metod pe termen lung de scdere a incidenei hepatitei virale B. Vaccinarea se poate efectua i n timpul sarcinii, conferind o bun imunitate gravidei (24). Conduit. Tratament Dup cum am prezentat, principalul risc fetal este reprezentat de posibilitatea transmiterii virusului hepatitic B de la mam n timpul naterii. Nu este dovedit c naterea prin operaie cezarian ar scdea incidena transmiterii bolii. S-a dovedit c administrarea de antivirale (de tipul Lamivudin) n ultima lun de sarcin, la paciente HBs pozitive reprezint o metod eficient i sigur de reducere a riscului de transmitere vertical a infeciei (25). Nou-nscutului provenit din mam purttoare de virus hepatitic B i se va administra urmtorul tratament:

293

Bolile asociate sarcinii

1. Imunglobulin specific anti-HbS n primele 12 ore dup natere, intramuscular 100 UI/kgc dac mama este antigen Hbe negativ i 200 UI/kgc dac mama este antigen Hbe pozitiv 2. Vaccinul antivirus hepatitic B 10 g la 12 ore dup imunglobulin, urmat de alte 2 rapeluri la 1 lun i 6 luni de via. Eficiena sero-vaccinrii este de peste 90%. Alptarea este contraindicat. Hepatita acut viral C i sarcina Hepatita acut viral C este cauzat de un virus ARN din familia Flaviviridae, caracterizat printr-o mare variabilitate genetic; infecia avnd un mare risc de cronicizare (60-80%). Riscurile fetale sunt reprezentate n special de posibilitatea transmiterii infeciei (5%), cu precdere n timpul naterii i n postpartum prin contactul cu mama infectat. Transmiterea vertical a infeciei este posibil doar dac apare viremia (26). Se consider c naterea prin operaie cezarian reduce riscul de transmitere a infeciei (27). n prezent nu exist profilaxie specific pentru aceast boal.

4. INFECIA CU PARVOVIRUSUL B19 I SARCINA Parvovirusul B19 determin la om: - boal eruptiv (megaleritemul epidemic) - artropatia parvoviral - crize de eritroblastopenie la bolnavi cu anemii hemolitice cronice Frecven. Importan Prezena anticorpilor pentru parvovirusul B19 este crescut n rndul populaiei adulte: 50-75%. Gravidele care nu au fcut boala (25-50%) sunt susceptibile de a face aceast infecie n timpul sarcinii. Infecia se transmite aerogen, riscuri mai crescute prezentnd gravidele care lucreaz n colectiviti de copii. Parvoviroza afecteaz 1% dintre gravide (28). Riscuri fetale Infecia acut a gravidei determin transferul transplacentar al virusului cu afectarea ftului. Principala consecin a infeciei fetale este reprezentat de apariia unei anemii aplastice care se traduce clinic prin prezena hidropsului fetal neimun. Riscul de afectare fetal n cazul gravidelor cu parvoviroz este estimat la 10%. Diagnostic se bazeaz pe evidenierea anticorpilor specifici n sngele gravidei. n faa unei gravide cu anemie i trombocitopenie trebuie s avem n vedere i posibilitatea unei parvoviroze. Metoda cea mai sigur de diagnostic a afectrii fetale este hibridizarea ADN din sngele fetal obinut prin cordonocentez (29). Tratament. Profilaxie: Nu exist vaccin specific i nici tratament etiologic eficient. n cazul apariiei hidropsului fetal singurul tratament posibil este reprezentat de transfuzia intrauterin (30). 5. INFECIA LUETIC I SARCINA Sifilisul este o infecie specific uman cauzat de treponema pallidum, afeciunea avnd o transmitere preponderent sexual, dar i prin snge sau secreii din leziunile specifice. Frecven.Importan Incidena afeciunii n rndul gravidelor este estimat la 1,5-2,7. n ultima perioad se observ o recrudescen a bolii n ara noastr, n absena unor mijloace active de depistare. Ftul se poate infecta prin transferul transplacentar al treponemei, posibil dup sptmna 18 de sarcin (prin celulele trofoblastice placenta realizeaz o barier n primele 4 luni de sarcin). Studii mai
294

Capitolul 19

recente au descoperit treponema la ft i nainte de 18 sptmni, dar fr apariia sifilisului congenital (probabil datorit imaturitii sistemului imun fetal). Riscuri fetale Consecinele infectrii in utero a ftului sunt multiple: 1. avortul (2-7% din totalul avorturilor spontane) 2. natere prematur 3. moarte intrauterin (25% din feii infectai) 4. sifilisul congenital al nou-nscutului apare la 50% din feii nscui din mame luetice (25% sunt doar seropozitivi, iar 25% nu sunt infectai). Manifestrile clinice se datoresc aciunii directe a treponemei pallidum, dar i consecinelor rspunsului imun declanat. Manifestrile sifilisului congenital mbrac 2 forme: sifilisul prenatal precoce i sifilisul prenatal tardiv. a. Sifilisul congenital precoce. Manifestrile clinice apar n primii 2 ani de via cuprinznd: - la natere: greutate mic, hepato-splenomegalie, icter, trombocitopenie - rinit persistent cu ulcerarea septului nazal - leziuni osoase: osteocondrit, fracturi ale metafizei oaselor lungi, cu dureri (acestea determin pseudoparalizia lui Parrot), craniotabes - leziuni muco-cutanate: asemntoare celor din sifilisul secundar - limfadenopatie generalizat - corioretinit, glaucom, uveit - afectarea SNC: rigiditate muscular, iritabilitate b. Sifilisul congenital tardiv. Apar leziuni asemntoare cu sifilisul teriar al adultului. Se manifest clinic dup 2 ani de via prin: - anomalii dentare (dinii Hutchinson) - keratit interstiial - surditate bilateral - tulburri neurologice variate - modificri osoase - hemoglobinurie paroxistic la rece - gome cutanate c. Sifilisul postconcepional. Se datoreaz infeciei gravidei pe parcursul sarcinii. - infecia n primele 3 luni determin avort n aproape 100% din cazuri - infecia dup luna 4-a determin mortalitate fetal n circa 85% din cazuri Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea treponemei n leziunile active (prin ultramicroscopie) i dozri serologice. a) Teste nespecifice: - reacia VDRL (este nespecific, fiind pozitiv i n alte afeciuni)r - testul carbolipidic la rece - RPR (rapid plasma reagin), etc. b) Teste specifice (cu specificitate i sensibilitate apropiate de 100%): - FTA-Abs (flourescent treponemae antibody absorbtion) - ELISA - dozarea IgM antitreponemice Tratament Tratamentul sifilisului se bazeaz pe administrarea de penicilin V sau peniciline retard. La persoanele alergice se poate administra eritromicin (cu eficien mai redus).
295

Bolile asociate sarcinii

Exist diverse scheme de tratament, toate innd cont de posibilitatea apariiei reaciei Herxheimer. n Romnia se folosete urmtoarea schem de tratament: 1. Pentru gravid: - Penicilin V: -1/2 tb n prima zi -1 tb ziua 2-a -2 tb ziua 3-a - Ziua 4 pauz - Penicilin G 1.600.000 UI/zi 20 zile - Pauz 2 luni - Repetarea schemei 2. Pentru nou-nscut: a. Sifilisul congenital precoce Penicilin G: -100 UI x 2 ziua 1 -1000 UI x 2 ziua 2 -10.000 UI x 2 ziua 3 -50.000 UI x 2 ziua 4 -50.000 UI x 4 12-15 zile b. Sifilisul congenital tardiv: -Penicilin G: -200 UI ziua 1 -25.000 UI ziua 2 -50.000 UI ziua 3 -100.000 UI din ziua 4 pn n ziua 12, urmat de -Moldamin 600.000 UI la 3 zile, 6 injecii -pauz 2 sptmni -se repet cura cu Moldamin Complicaii ale tratamentului antibiotic: 1. Reacii alergice la Penicilin 2. Reacia Herxheimer se datoreaz eliberrii masive de antigeni microbieni. Se manifest la 6-12 ore de la prima injecie cu penicilin prin: febr, cefalee, transpiraii, curbatur, rar colaps cardiovascular. Profilaxia const n administrarea de doze progresiv crescnde de penicilin i Prednison 30-40 mg 6. LISTERIOZA Listerioza reprezint o afeciune cauzat de infecia cu Listeria monocytogenes, bacil gram-pozitiv, cu evoluie benign la adult dar cu impact negativ asupra ftului dac boala survine n timpul sarcinii. Etiopatogenie Listeria monocytogenes se gsete pe sol, plante, ap, de unde contaminarea se face pe cale digestiv sau mai rar aerogen. n general germenele nu produce infecii la adult, acetia fiind purttori sntoi ai Listeriei monocytogenes. La imunodeprimai (copii, btrni, gravide, transplantai, tratamente cu imunosupresoare) poate produce infecii severe, principalele organe afectate fiind ficatul, sistemul nervos central i placenta (la gravide). Frecven: se consider c 2-5% dintre gravide sunt purttoare de Listeria monocytogenes.

296

Capitolul 19

Manifestri clinice la gravide n majoritatea cazurilor listerioza la gravide are manifestri nespecifice: tulburri gastro-intestinale, stri febrile cu aspect pseudogripal, cistite, pielonefrite. Rar pot s apar meningite sau septicemii. Se consider c orice sindrom febril la o gravid, fr o cauz evident, trebuie suspicionat ca fiind produs de Listeria monocytogenes. Riscuri fetale Infectarea produsului de concepie se poate produce: - transplacentar - transmembranar - intranatal din secreiile vaginale - postnatal (rar) prin contactul cu persoanele infectate Cel mai frecvent infecia se produce hematogen transplacentar, gravidele prezentnd bacteriemie tradus clinic prin frisoane i febr. Consecinele fetale sunt reprezentate de: 1. avort, cu un risc de 4% n trimestrul I i 23% n trimestrul II 2. hipotrofie fetal i natere prematur (54%), dac infecia survine tardiv 3. suferin fetal intrapartum 36% (31) 4. listerioza neonatal cnd infecia se produce antepartum. Exist 2 tipuri de manifestare a listeriozei neonatale: a. forma precoce (granulomatoza septic infantil) cu debut n primele 4 zile de via i mortalitate crescut (75%). Starea nou-nscutului este profund alterat, cu prezena strii septice, pneumonie, conjunctivit, hepato-splenomegalie, sindrom hemoragipar b. forma tardiv cu debut dup ziua 7-a de via i mortalitate 25-30%. Clinic se manifest ca o meningit acut purulent. Copii care supravieuiesc prezint un risc crescut de sechelaritate neuro-psihic. Diagnostic n cazul listeriozei manifestrile clinice sunt puin sugestive pentru diagnostic. De aceea este necesar diagnosticul de laborator care se bazeaz pe izolarea din culturi a Listeriei monocytogenes. Recoltrile se fac din snge, LCR, sput exudat faringian, secreie vaginal. Se vor efectua prelevri multiple i de la nounscuii suspectai de infecie. Diagnosticul serologic are o importan redus n cazul listeriozei. Tratament n scopul evitrii complicaiilor materne i fetale grave se recomand administrarea de Ampicilin 6 gr/zi n toate strile febrile de etiologie neprecizat la gravide (32). n cazul certificrii bacteriologice a listeriozei se recomand internarea gravidei i tratament antibiotic. Tratamentul antibiotic va ine cont c Listeria monocytogenes este rezistent la cefalosporine, iar celelalte antibiotice din grupul beta-lactamicelor sunt doar bacteriostatice. Schemele de tratament recomandate sunt: 1. Tratamentul gravidei: - fr atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 6-12 gr/zi i.v. + gentamicin 2 mg/kg/zi timp de 10-15 zile - cu atingere meningian: Ampicilin sau Amoxicilin 200 mg/kg//zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 15 zile 2. Tratamentul nou-nscutului: Ampicilin sau Amoxicilin 200-300 mg/kg/zi i.v. + gentamicin 3 mg/kg/zi timp de 2-3 sptmni

297

Bolile asociate sarcinii

Tabel 19.10.
Tipul vaccinului Numele vaccinului Cale de administrare Intra-dermic Oral Oral Populaia int Utilizarea la gravid

Vaccinuri cu bacterii vii atenuate Vaccinuri cu virusuri vii atenuate

BCG V. antitifoidic V.antipoliomielitic

La natere, la toi nou-nscuii Subieci expui, voiajori n ri endemice Copii, nc de la natere, aduli voiajori n ri endemice Copii dup vrsta de 9 luni Idem Idem Copii imunodeprimai (forme severe), dup 6 luni Voiajori n ri endemice

NU NU NU

V. antirujeolic V. antirubeolic V. antiurlian V. antivaricelos V. antiamaril (antifebra galben) Vaccinuri inactivate bacteriene a) complete V. antipertusis

IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC

NU NU NU NU NU

Copii, dup vrsta de 6 spt.; contraindicat dup vrsta de 3 ani Subieci expui, voiajori n ri endemice (dup 1 an) Subieci expui, dup 6 ani Dup vrsta de 6 spt, la orice vrst Dup vrsta de 6 spt. n caz de epidemie, contact infectant; dup 1 an Risc de infecii pneumococice severe, dup vrsta de 2 ani Copii, dup 2 luni Subieci expui, dup 5 ani Copii dup 6 spt.

NU

V. antiholeric V. antileptospirotic b) fracionate antitoxice Anatoxina tetanic (ATPA) Anatoxina difteric polizaharidice Antimeningococic (AC) Antipneumococic (23valent) Anti-haemophilus (H. influenze) Anti-tifoidic Vi Altele Vaccinuri virale inactivate a) complete Antipertusis acelular

IM/SC IM/SC IM/SC

Posibil, la risc mare de infecie Idem DA, rapel n luna 7 de sarcin pt. a preveni tetanosul neonatal Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie Posibil, la risc mare de infecie (infecii severe) Posibil, la risc mare de infecie Idem De evitat

IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC IM/SC

Antipoliomielitic inactivat Antigripal Antirabic Antihepatit A

IM/SC

Copii dup 6 spt., aduli

IM/SC IM IM/SC IM

b) recombinate (fracionate)

Antihepatit B

Risc de infecii severe Subieci expui Subieci expui, voiajori n ri endemice Subieci expui, la orice vrst (nc de la natere)

DA, caz de contact sau voiaj n ri endemice DA DA, la nevoie DA, la nevoie DA, la nevoie

298

Capitolul 19

Bibliografie
1. 2. 3. Gerber S, Hohlfeld P., Screening for infectious diseases, Childs Nerv Syst. 2003 Jun 14. Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J., Micronutrients and intrauterine infection, preterm birth and the fetal inflammatory response syndrome, J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1668S-1673S. Gaytant MA, Steegers EA, van Laere M, Semmekrot BA, Groen J, Weel JF, van der Meijden WI, Boer K, Galama JM., Seroprevalences of herpes simplex virus type 1 and type 2 among pregnant women in the Netherlands, Sex Transm Dis. 2002 Nov;29(11):710-4. Morand P., Natural history of HSV1 and HSV2 infection. Asymptomatic viral excretion. Mother-infant transmission. Indirect transmission, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):577-85. Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L., A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):836-43. Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A., Selke S., Zeh J., Corey L., Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant, JAMA. 2003 Jan 8;289(2):203-9. Braig S, Chanzy B., Clinical management of genital herpes: what can be done in pregnancy?, : Pathol Biol (Paris). 2002 Oct;50(8):472-6. Rudnick CM, Hoekzema GS., Neonatal herpes simplex virus infections., Am Fam Physician. 2002 Mar 15;65(6):1138-42. Huraux JM., Genital herpes and pregnancy. Preventive measures for neonatal HSV infections: 1993 consensus conference and new proposals, Ann Dermatol Venereol. 2002 Apr;129(4 Pt 2):646-51. American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee Opinion: number 281, December 2002. Rubella vaccination, Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1417. Tang JW, Aarons E, Hesketh LM, Strobel S, Schalasta G, Jauniaux E, Brink NS, Enders G., Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy, Prenat Diagn. 2003 Jun;23(6):509-12. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV., Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection, BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7. Leung AK, Sauve RS, Davies HD., Congenital cytomegalovirus infection, J Natl Med Assoc. 2003 Mar;95(3):213-8. Wang H, Wen L, Ling X., Relationship of nitric oxide with intrauterine human cytomegalovirus active infection during early pregnancy, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002 Nov;37(11):663-5. Yasuda A, Kimura H, Hayakawa M, Ohshiro M, Kato Y, Matsuura O, Suzuki C, Morishima T., Evaluation of cytomegalovirus infections transmitted via breast milk in preterm infants with a real-time polymerase chain reaction assay, Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 1):1333-6. Audibert F., Routine cytomegalovirus screening during pregnancy: is it worthwhile?, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003 Feb;32(1 Suppl):1S50-5. Qublan HS, Jumaian N, Abu-Salem A, Hamadelil FY, Mashagbeh M, Abdel-Ghani F., Toxoplasmosis and habitual abortion, J Obstet Gynaecol. 2002 May;22(3):296-8.. Wallon M, Gaucherand P, Al Kurdi M, Peyron F., Toxoplasma infections in early pregnancy: consequences and management, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002 Sep;31(5):478-84. Garcia-Tejedor A, Perales A, Maiques V., Duration of ruptured membranes and extended labor are risk factors for HIV transmission, Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):17-23. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Gross S, Castillo W, Crane M, Espinosa B, Carter S, DeVeaux R, Salafia C., Maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin levels in women with human immunodeficiency virus, Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1052-6. Kuczkowski KM., Human immunodeficiency virus in the parturient, J Clin Anesth. 2003 May;15(3):224-33. Ogundele MO, Coulter JB., HIV transmission through breastfeeding: problems and prevention, Ann Trop Paediatr. 2003 Jun;23(2):91-106. Gupta I, Ratho RK., Immunogenicity and safety of two schedules of Hepatitis B vaccination during pregnancy, J Obstet Gynaecol Res. 2003 Apr;29(2):84-6. Zonneveld M, Nunen AB, Niesters HG, Man RA, Schalm SW, Janssen HL, Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection, J Viral Hepat. 2003 Jul;10(4):294-7. Ferrero S, Lungaro P, Bruzzone BM, Gotta C, Bentivoglio G, Ragni N., Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a 10-year survey (1990-2000), Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Mar;82(3):229-34. Steininger C, Kundi M, Jatzko G, Kiss H, Lischka A, Holzmann H., Increased risk of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus by intrapartum infantile exposure to maternal blood, J Infect Dis. 2003 Feb 1;187(3):345-51. Epub 2003 Jan 08. Jensen IP, Thorsen P, Jeune B, Moller BR, Vestergaard BF., An epidemic of parvovirus B19 in a population of 3,596 pregnant women: a study of sociodemographic and medical risk factors, BJOG. 2000 May;107(5):637-43.

4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19. 20.

21.

22. 23. 24. 25. 26. 27.

28.

299

Bolile asociate sarcinii


29. Peters MT, Nicolaides KH., Cordocentesis for the diagnosis and treatment of human fetal parvovirus infection, Obstet Gynecol. 1990 Mar;75(3 Pt 2):501-4. 30. Levy R, Weissman A, Blomberg G, Hagay ZJ., Infection by parvovirus B 19 during pregnancy: a review, Obstet Gynecol Surv. 1997 Apr;52(4):254-9. 31. Benshushan A, Tsafrir A, Arbel R, Rahav G, Ariel I, Rojansky N., Listeria infection during pregnancy: a 10 year experience, Isr Med Assoc J. 2002 Oct;4(10):776-80. 32. Nolla-Salas J, Bosch J, Gasser I, Vinas L, de Simon M, Almela M, Latorre C, Coll P, Ferrer MD., Perinatal listeriosis: a population-based multicenter study in Barcelona, Spain (1990-1996), Am J Perinatol. 1998 Aug;15(8):461-7. 33. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 535-552. 34. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 279-314. 35. Vrtej P., Obstetric fiziologic i patologic, Ed. All, Bucureti, 1996, pag. 437-471. 36. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 227-319.

300

Capitolul 19

19.9 COLAGENOZELE I SARCINA


1. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC I SARCINA Lupusul eritematos sistemic reprezint o boal cu etiologie neprecizat caracterizat prin producerea de autoanticorpi mpotriva propriilor structuri tisulare. Modul de prezentare clinic aparine unei game foarte largi de posibiliti, cele mai frecvente manifestri fiind un sindrom febril prelungit, astenie, fotosensibilitate, alopecie, nefrit, artrit, vasculit, serozit sau afectarea sistemului nervos central. Evoluia este n general imprevizibil, existnd remiteri spontane dar i agravri fulminante. Frecven LES afecteaz cu predilecie sexul feminin (90-95%), n 60% din cazuri boala aparnd n perioada fertil a femeii. Incidena n rndul populaiei generale este de 6-100/100.000. Asocierea sarcinii cu LES este o situaie rar, dar cu repercursiuni att asupra gravidei ct i asupra ftului. Etiopatogenie Etiologia LES nu este cunoscut. Sunt incriminai o serie de factori: factori genetici, factori de mediu, (expunerea la raze ultraviolete, o serie de medicamente), infeciile virale (rujeola, rubeola, EbsteinBarr), factori hormonali (rol favorizant al estrogenilor). Boala se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a limfocitelor B i scderea activitii limfocitelor Ts. Hiperfuncia limfocitelor B duce la o supraproducie de anticorpi ndreptai n special mpotriva structurilor nucleare i membranare. Interaciunea autoanticorpilor cu antigenele celulare duce la formarea de complexe imune ce vor angrena sistemul complement cu declanarea reaciilor inflamatorii. Influena sarcinii asupra LES Datele raportate cu privire la influena sarcinii asupra bolii au subliniat odat n plus caracterul capricios al LES. Asfel n unele situaii s-a dovedit c sarcina ar avea un rol benefic (ameliorarea LES) n altele unul nefavorabil iar n 10 pn la 30% din cazuri nu a avut nici un fel de influen. Influena negativ asupra LES este datorat creterii titrului estrogenilor (blocheaz activitatea de supresie imunologic) i descrcrii n circulaie a antigenilor fetali. n majoritatea cazurilor agravarea bolii se produce postpartum (sau postavort), cnd dispare supresia imunologic din timpul sarcinii), scade nivelul de cortizon i are loc o descrcare masiv de antigeni fetali. Complicaiile apar la 30-50% din gravide i luze i pot conduce n formele fulminante (din fericire rare) chiar i la deces. Pe de alt parte creterea nivelului cortizonului plasmatic poate avea influen favorabil asupra bolii, explicnd asfel remisiile aprute pe durata sarcinii Influena LES asupra sarcinii Fertilitatea femeilor cu lupus este normal n condiiile unui tratament corespunztor. LES duce la o hiperproducie de anticorpi ceea ce la gravide se traduce printr-o rat crescut a avorturilor spontane 20-50% (1) i a naterilor premature 30-40% (2). Pe lng mecanismul imunologic sunt incriminate i fenomenele vasculare placentare i actiunea direct a anticorpilor asupra produsului de concepie. n formele de lupus complicat cu fenomene vasculare i n special n cele n care evolueaz cu nefrit sarcina se complic cu preeclampsie i eclampsie n 13-32% din cazuri (6, 7). Deasemenea la aceste gravide incidena sindromului antifosfolipidic este mult mai mare. S-a constatat c mortalitatea fetal este corelat cu prezena anticorpilor anticardiolipinici i a anticoagulantului lupic (3, 4, 5). Aceti anticorpi favorizeaz trombozele placentare cu apariia hipoxiei i a morii fetale. Influena LES asupra ftului LES are o influen negativ asupra produsului de concepie. Mecanismele prin care ftul poate fi afectat sunt reprezentate de afectarea placentei, mecanism vascular n formele renale, efect direct al anticorpilor, prematuritatea i aciunea medicamentelor administrate gravidei.
301

Bolile asociate sarcinii

Consecintele fetale sunt: prematuritatea, suferina fetal, retardul creterii intrauterine, moartea produsului de concepie, boala lupic neonatal, efect malformativ (controversat).

Lupusul neonatal se datoreaz transferului transplacentar de anticorpi tip IgG i se manifest de la natere prin: bloc atrio-ventricular, trombocitopenie, leucopenie, anemie hemolitic i manifestri cutanate (rush discoidal). Este prezent la 2-5% din fei i conduce la un prognostic rezervat, n special n cazurile cu afectare cardiac (8). Prognosticul acestor sarcini este inflenat major de starea bolii, precum i de eventuala patologie dezvoltat pe parcursul gestaiei. Prezena nefropatiei lupice este un element de prost augur, asociind frecvent HTA de cauz renal, preeclampsie sau afectarea suplimentar a funciei renale. n schimb meninerea bolii ntr-un stadiu latent pentru cel puin 6 luni anterior sarcinii, absena unei afectri renale importante (nu apare proteinuria sau alte tipuri de disfuncie renal), lipsa dezvoltrii preeclampsiei sau a sindromului antifosfolipidic pe durata sarcinii sunt premise pentru un prognostic foarte bun.
Diagnosticul se face pe baza manifestrilor clinice (vezi criteriile la capitolul boli autoimune) i a probelor biologice: n primul rnd anticorpilor antinucleari (AAN) i antimitocondriali, scderea complementului seric (n special C3) leucopenie, trombocitopenie, anemie precum i alte probe renale sau hepatice. Conduit i tratament Sarcina este contraindicat n formele grave de LES complicate cu glomerulonefrite lupice severe, endocardit Libman-Sacks, miocardit, pericardit, vasculite, polinevrite, crize epileptiforme. Supravegherea acestor sarcini se va face n echip: obstetrician i reumatolog atenia acestora fiind centrat pe de o parte pe semnele de activare a bolii, iar pe de alt parte asupra ritmului de cretere i a strii ftului. Testele biologice se vor repeta frecvent pe parcursul sarcinii, o valoare predictiv avnd titrul de anticorpi AAN, fraciunea C3 a complementului, (scderea C3 se asociaz cu agravrile LES). n egal msur vor fi evaluai i parametrii hematologici, renali si hepatici, precum i titrul de anticorpi lupus anticoagulant i anticardiopinici specifici sindromului antifosfolipidic. Supravegherea sarcinii se va face cu mijloacele cunoscute, dar cu ritm mai intens i o atenie sporit spre circulaia fetal i placentar (examen Doppler ombilical) S-a dovedit c administrarea cronic de aspirin n doze mici i heparin previne avorturile (9, 10). Tratamentul LES n timpul sarcinii se va face cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina, acetaminofen) n formele usoare. n formele grave se vor administra prednison (15-200 mg/ zi n funcie de gravitatea bolii). Azothioprina precum i celelalte imunosupresoare sunt n principiu rezervate pentru pacientele care nu sunt gravide. Naterea se recomand s se fac pe ci naturale. Intra i postpartum se va crete doza de corticoizi, se vor administra profilactic antibiotice cu spectru larg i se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor hemoragice. Alptarea este permis. Contracepia recomandat este cea de tip mecanic sau cea hormonal bazat strict pe progesteron.

2. ARTRITA REUMATOID I SARCINA Artrita reumatoid este o boal imunologic cu etiologie neprecizat, caracterizat prin afectarea n principal a sinovialei articulaiilor, dar i a altor organe (piele, aparat respirator, cord, sistem nervos, rinichi, etc.). Se consider c n etiopatogenia bolii un rol important l au factorii genetici i de mediu (11). Artrita reumatoid este cea mai frecvent artropatie de tip inflamator, afectnd cu precdere sexul feminin. Afeciunea este n general bine suportat pe parcursul sarcinii, asistnd chiar la remisiuni ale bolii (70-75%), probabil datorit creterii titrului de cortizon. Din punct de vedere fetal nu s-au nregistrat creteri
302

Capitolul 19

semnificative ale morbiditii sau moratalitii. S-a constatat o rat mai crescut a macrosomiei fetale la pacientele cu poliartrit reumatoid (12). n luzie n schimb apar frecvent recderi ale bolii, datorit creterii titrului prolactinei (aceasta avnd funcie imunoreglatoare important). De aceea n formele severe de boal se recomand ablactare. Tratament O serie de medicamente larg utilizate n tratamentul artritei reumatoide nu pot fi folosite n timpul sarcinii datorit efectului lor teratogen. n aceast categorie intr: srurile de aur, antimalaricele de sintez, D-penicilamina i metotrexatul (13). n timpul sarcinii sunt recomandate antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoterapia sau tratamentul cu Azathioprin.

3. SPONDILITA ANCHILOZANT Spondilita anchilozant este o afeciune reumatismal acut ce afecteaz n special coloana vertebral i articulaiile bazinului. Afeciunea este mai frecvent la brbai. Debutul este de obicei la nivelul articulaiilor sacroiliace. Sarcina nu influeneaz negativ evoluia bolii. Din punct de vedere fetal se nregistreaz un procent mai crescut al avorturilor (15%).Tratamentul se bazeaz pe administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene i a cortizonului.

4. SCLERODERMIA Sclerodermia este o boal a esutului colagen determinat de leziuni fibrotice ale arteriolelor i capilarelor tegumentare i ale unor viscere (tract digestiv, rinichi, plmn, cord). Boala afecteaz n special femeile tinere. Influenele asupra sarcinii depind de forma evolutiv a sclerodermiei. n cazul formelor cutanate limitate evoluia sarcinii nu este influenat. n schimb n formele cu afectare visceral evoluia gestaiei este grevat de mai multe complicaii. Afectarea rinichiului duce la apariia preeclampsiei. Afectarea plmnului duce la disfuncie respiratorie de tip restrictiv, hipertensiune pulmonar i insuficiena cardiac dreapt.. Uterul gravid exacerbeaz refluxul gastro-esofagian aprnd sindrom Mallory-Weiss. Tratamentul este doar simptomatic, deoarece medicamentele utilizate n mod curent (Dpenicilamina, colchicina) sunt teratogene pentru ft.

5. SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC I SARCINA Sindromul antifosfolipidic (SAF) reprezint o entitate patologic cu etiopatogenie incomplet elucidat, caracterizat prin apariia unor autoanticorpi (anticoagulantul lupic i anticorpii anticardiolipinici), principalele consecine fiind reprezentate de apariia strii de hipercoagulabilitate cu tromboze arteriale i venoase, trombocitopenie i pierderi recurente de sarcin. Afeciunea este mai frecvent la femei (sex ratio 1/15). n condiiile unui tratament adecat 70% din sarcini au o evoluie bun (14). Clasificare Sindromul antifosfolipidic recunoate mai multe forme: 1. Forma primar: apare ca o boal distinct, diagnosticul fiind unul de excludere 2. Forma secundar, se asociaz cu alte afeciuni: - boli autoimune: lupus eritematos sistemic, purpur trombocitopenic imun, sindrom Sjgren, sindrom Behet - neoplazii
303

Bolile asociate sarcinii

infecii: hepatita C, HIV, rujeol, rubeol, varicel, adenoviroze, malarie, infecia cu mycoplasme - postmedicamentoase: fenitoin, chinidin, hidralazin, procainamid, fenotiazine, interferon n funcie de implicarea factorului factorului genetic SAF se clasific n: - forme sporadice - forme familiale (cu transmitere ereditar) Manifestri clinice Tabloul clinic este polimorf, putnd fi practic afectat orice organ sau sistem. Exist i forme asimptomatice. Manifestrile mai frecvente sunt reprezentate de: trombozele venoase (n 22% din cazuri), prezente n special la nivelul membrelor inferioare; manifestri cutanate: livedo reticularis: manifestare considerat specific, cianoz digitala, gangrena degetelor, ulcer gambier; tulburri neurologice: ischemii tranzitorii, AVC, demen; tulburri cardio-vasculare: angin, infarct miocardic, etc. (15) Diagnostic Se bazeaz pe detectarea n ser la pacienii cu manifestri clinice sugestive a anticorpilor antifosfolipidici: anticorpul lupus anticoagulant, anticorpii anticardiolipinici i anticorpii anti-beta-2glicoproteina 1 (16). Originea anticorpilor aFL nu este nca cunoscuta, dar se pare c se datoreaz imunizrii cu antigene de origine bacterian sau viral ce determin infecii intercurente la om. Detectarea anticorpilor se face prin metode directe ELISA sau indirecte prin teste de coagulare, dar metoda optim n prezent este considerat tehnica PCR (polymerase chain reaction). Influena sarcinii asupra SAF Se consider c sarcina nu influeneaz evoluia SAF. Influena SAF asupra sarcinii SAF poate influena evoluia sarcinii prin mai multe mecanisme (17): - afectarea vaascular placentar ce determin tromboze, infarcte i vasculopatii ale arterelor spiralate - consecinele trombocitopeniei - efectul direct al autoanticorpilor asupra ftului - efectul malformativ - consecinele negative ale bolii care a determinat SAF (n cazul formelor secundare) Influenele SAF asupra sarcinii sunt: 1. avorturile recurente, risc cuprins ntre 10-48% (18). Mecanismele incroiminate sunt reprezentate de patologia vascular placentar i mecanismul imunologic. 2. moartea fetal in utero 15-20% (18) 3. RCIU (30%) 4. suferina fetal ante- i peripartum (50%) 5. naterea prematur (12%) 6. inciden crescut a preeclampsiei 18-48% (16) 7. efect malformativ Creterea titrului anticorpilor anticardiolipinici duc la o morbiditate crescut n timpul sarcinii (19). n postpartum exist un risc crescut pentru tromboze i poate s se manifeste un sindrom pseudogripal sau lupus-like (febr, frisoane, dispnee, serozite, cardiomiopatie). Conduit i tratament Consultaia preconcepional are un rol important n prevenirea complicaiilor obstetricale ale SAF. Se recomand n acest sens un screening al anticorpilor aFL la pacientele cu avorturi n repetiie sau boli care se pot asocia cu SAF (LES, infecii, etc.).
304

Capitolul 19

Supravegherea gravidelor cu SAF va urmri apariia complicailor materne (tromboze, preeclampsie, etc.) sau fetale (RCIU, suferin fetal). Mijloacele de supraveghere fetal sunt cele cunoscute. Tratamentul medical al gravidelor cu SAF este controversat. Se consider c pacientele cu SAF fr antecedente obstetricale nu necesit tratament. La gravidele cu antecedente obstetricale se recomnad administrarea cronic de aspirin n doze mici (80 mg/zi). Unii autori recomand asocierea de cortizon (Prednison 5-80 mg/zi) i heparin (5000-10.000 UI la 12 ore) tratamentul continundu-se i n timpul naterii i n postpartum (14). Rata de eec a tratamentului aspirin + heparin este n jur de 30% (16). Dozajul heparinelor cu greutate molecular mic pe parcursul sarcinii trebuie adaptat datorit modificrilor n activitatea factorului Xa activat (20). Ali autori recomand administrarea de cortizon doar n cazul LES sau alt boal autoimun asociat cu SAF. n cazul n care asocierea aspirin-heparin nu este eficient se recomand administrarea de gama-globulin i.v. (Octagam, Sandoglobuline) n doze de 1-3 g/lun. n cazul tratamentelor cu gama-globuline rata de supravieuire comunicat este de 70-100%. Postpartum se va avea n vedere posibilitatea apariiei complicaiilor trombembolice, fiind necesar profilaxia cu heparin sau anticoagulante orale.Contracepia hormonal este contraindicat, preferndu-se mijloacele de barier.

Tabel 19.12 Recomandrile Colegiului American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG) - 1998


Aspect clinic Gravide SaFL cu tromboze sau AVC n antecedente Heparin n doze anticoagulante eficiente sau Heparin n doze profilactice (15.000-20.000 UI/zi heparin convenional) subcutanat n doze fracionate plus aspirin n doze mici zilnice. Suplimentare cu Ca i vit.C Tratamentul optim nc nu e clar. Opiunile includ lipsa tratamentului, tratament zilnic cu doze mici de aspirin, tratament zilnic cu doze profilactice de heparin i doze mici de aspirin Tratamentul optim nc nu e clar. Opiunile includ lipsa tratamentului, tratament zilnic cu doze mici de aspirin, tratament zilnic cu doze profilactice de heparin i doze mici de aspirin Atitudine Negravide Warfarina administrat zilnic n doze care s menin raia internaional normalizat la > 3:0

SaFL fr pierderi anterioare de sarcin sau tromboze AaFL fr SaFL lupus anticoagulant (LA) sau IgG aCL medii sau mari

Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin Tratamentul optim nc nu e definit. Opiunile includ lipsa tratamentului sau tratament zilnic cu doze mici de aspirin

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rahman P, Gladman DD, Urowitz MB., Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1998; 25: 1526-30. Julkunen H, Kaaja R, Palosuo T, Gronhagen-Riska C, Teramo K., Pregnancy in lupus nephropathy. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 258-63. Packham DK, Lam SS, Nicholls K, Fairley KF, Kincaid-Smith PS., Lupus nephritis and pregnancy. Q J Med 1992; 83: 315-24. Lockshin MD, Druzin ML, Goei S, Qamar T, Magid MS, Jovanovic L, Ferenc M., Antibody to cardiolipin as a predictor of fetal distress or death in pregnant patients with systemic lupus erythematosous. N Engl J Med 1985; 313: 152-6. Loitzou S, Byron MA, Englert HJ, David J, Hughes GR, Walport MJ., Association of quantitative anticardiolipin antibody levels with fetal loss and time of loss in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1988; 68: 525-31. Lockshin MD., Pregnancy does not cause SLE to worsen. Arthritis Rheum 1989; 32: 665. Burkett G., Lupus nephropathy and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1985; 28: 310-23.

305

Bolile asociate sarcinii


8. Brucato A, Frassi M, Franceschini F, Cimaz R, Faden D, Pisoni MP, Muscara M, Vignati G, Stramba-Badiale M, Catelli L, Lojacono A, Cavazzana I, Ghirardello A, Vescovi F, Gambari PF, Doria A, Meroni PL, Tincani A. Risk of congenital complete heart block in new borns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44: 1723-7. Kutteh WH, Ermel LD., A clinical trial of the treatment of antiphopholipid antibody associated with recurrent pregnancy loss with lower dose heparin and aspirin. Am J Reprod 1996; 4: 402-7. Rai R, Cohen H, Dave M, Reagan L., Randomized controlled trial of aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies). Br Med J 1997; 314: 2537. MacGregor A J, Snieder H, Rigby AS, Kosenvuo M, Kaprio J, Aho K, Silman AJ., Characterizing the quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins. Arthritis Rheum 2000;43: 30-7. Jacobsson LT, Jacobsson ME, Askling J, Knowler WC., Perinatal characteristics and risk of rheumatoid arthritis, BMJ. 2003 May 17;326(7398):1068-9. Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM., The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes, J Rheumatol. 2003 Feb;30(2):241-6. Branch DW, Khamashta MA., Antiphospholipid syndrome: obstetric diagnosis, management, and controversies, Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1333-44. Mahnken AH, Brandenburg VM, Frank RD, Haage P, Gunther RW., Hemolysis, hemorrhage, headache, and hidden abortion: imaging findings in antiphospholipid syndrome, Eur Radiol. 2003 Jun 19. Heilmann L, von Tempelhoff GF, Pollow K., Antiphospholipid syndrome in obstetrics, Clin Appl Thromb Hemost. 2003 Apr;9(2):143-50. Tincani A, Balestrieri G, Danieli E, Faden D, Lojacono A, Acaia B, Trespidi L, Ventura D, Meroni PL., Pregnancy complications of the antiphospholipid syndrome, Autoimmunity. 2003 Feb;36(1):27-32. Galli M, Barbui T., Antiphospholipid antibodies and pregnancy, Best Pract Res Clin Haematol. 2003 Jun;16(2):211-25. Carmo-Pereira S, Bertolaccini ML, Escudero-Contreras A, Khamashta MA, Hughes GR., Value of IgA anticardiolipin and anti-beta(2)-glycoprotein I antibody testing in patients with pregnancy morbidity, Ann Rheum Dis. 2003 Jun;62(6):540-3. Sephton V, Farquharson RG, Topping J, Quenby SM, Cowan C, Back DJ, Toh CH., A longitudinal study of maternal dose response to low molecular weight heparin in pregnancy, Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1307-11. Danforths Obstetrics and Gynecology, J.B. Lippincott, Philadelphia, pag. 461-490. Luca V., Diagnostic i conduit n sarcina cu risc crescut, Ed. Med., Bucureti, 1989, pag. 316-333. Vldreanu R., Afeciunile medicale asociate sarcinii, Ed. Info medica, Bucureti, 1999, pag. 337-346.

9. 10.

11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

306

Capitolul 20

Capitolul 20

HIPERTENSIUNEA N SARCIN
I.V.Surcel

GENERALITI Se definete prin: - valori ale TA 140/90 mmHg. - complic 6-20% din sarcini - figureaz printre primele 4 cauze de mortalitate matern[ - este responsabil de pn la 20% din internrile n timpul sarcinii - hipertensiunea arteriala poate fi expresia unei afeciuni preexistente sarcinii (n 30%) sau un semn al dezvoltrii unui sindrom de preeclampsie/eclampsie (70%) - recunoaterea precoce a bolii i o conduit adecvat fa de sarcin pot ameliora prognosticul matern i fetal. CLASIFICARE Terminologia utilizat pentru definirea acestei patologii a creeat de-a lungul timpului numeroase confuzii i a condus la abordri terapeutice duntoare att pentru ft ct i pentru mam. nc din 1972 International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO), propune o clasificare orientat etiopatogenetic, delimitnd formele cronice, anterioare sarcinii de cele induse de sarcin. ntr-o variant mbuntit, principalele foruri n domeniu, International Society for the study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) i Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) respectiv American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) convin n 1986 asupra urmtoarei clasificri(1): I. Hipertensiunea indus de sarcin: A. Preeclampsia: 1. Forma uoar; 2. Forma sever; B. Eclampsia. II. Hipertensiunea arteial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii III. Hipertensiunea arterial cronic cu hipertensiune indus de sarcina supraadugat. A. Preeclampsie supraadugat B. Eclampsie supraadugat IV. Hipertensiunea tranzitorie n anul 2000 NHIBPEP revine asupra clasificrii iniiale cu o serie de ajustri, concepute pentru a sublinia compexitatea acestei maladii i a atrage atenia asupra faptului c HTA este n sine doar un marker al bolii, rezultat al modificrilor globale ce afecteaz ntregul organism.(2) Se delimiteaz astfel urmtoarele categorii: I. Hipertensiunea tranzitorie (gestaional) II. Preeclampsie III. Eclampsie IV. Preeclampsie supra-adugat Hipertensiunii arteriale cronice V. Hipertensiunea arterial cronic (indiferent de cauz) preexistent sarcinii

307

Hipertensiunea n sarcin

n timp ce primele trei tipuri reprezint forme clinice diferite de expresie ale aceluiai proces patologic, HTA cronic are o alt linie patogenetic de aciune, respectiv un prognostic diferit, motiv pentru care va fi abordat separat.

Gravid cu TA > 140 / 90

Sub 20 sptmni de gestaie

Peste 20 sptmni de gestaie

Fr proteinurie sau proteinurie stabil

Proteinurie de novo sau agravarea unei proteinurii preexistente sau creterea nivelului TA sau Sdr. Hellp

Proteinurie prezent

Proteinurie absent

HTA CRONIC

PREECLAMPSIE PREECLAMPSIE HTA SUPRAADUGAT HTA CRONICE TRANZITORIE

PREECLAMPSIA Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoza, nefropatie gravidic, sindrom vascular renal gravidic). n prezent este definit (2, 3,52) : afeciune multisistemic ce se dezvolta dup sptmna 20-a de sarcin; recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic = 90 mmHg. asociat cu proteinurie; apare de obicei la primipare evoluia cuprinde un spectru larg de posibiliti: de la vindecare complet, fr sechele, pn la complicaii grave posibil fatale (sindrom HELLP, ficatul gras acut de sarcin, eclampsia); reapariia la o sarcin urmtoare este legat strict de existena unor forme severe care implic leziuni organice importante. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: apariia bolii nainte de sptmna 20 n dou situaii: la o sarcin cu degenerescen molar i n prezena sindromului antifosfolipidic. (3) sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg. (2)

308

Capitolul 20

EPIDEMIOLOGIE Frecvena este raportat, ntre 6-12%. Exist variaii mari n funcie de zona geografic, ras, standarde socio-economice i modul de evaluare i raportare. (n SUA 0,5-10%, n Puerto-Rico 29,9%). Studii de epidemiologie au identificat o serie de factori de risc, vrsta tnr (5x), nuliparitatea (6x), rasa neagr (12x), sarcina gemelar (5x), antecedente familiare de preeclampsie (6x), obezitatea (3x), n timp ce standardul socio-economic sczut i subnutriia atrag evoluii mai severe a bolii (2). n schimb, avorturile anterioare i fumatul ofer o uoar protecie, prin expunerea la antigene fetale respectiv prin influena nicotinei asupra sintezei de prostaglandine (4, 5). PATOGENEZA Etiologia bolii este nc neelucidat, dar se tie c este specific omului (lipsete un model experimental) i este determinat de prezena placentei: boala se amelioreaz dup natere, survine la sarcini cu hiperplacentoz (s. gemelar, n mol, chiar i fr ft), sau la sarcinile abdominale. La bolnavele cu PE, formarea i dezvoltarea placentei decurge anormal. Principala constatare este alterarea procesului de invazie trofoblastic a arterelor spiralate, ce are loc n mod normal (n primul trimestru i apoi dup sptmna 16), pn la originea lor n 1/3 intern miometrial (decidualizarea arterelor spiralate), transformndu-le n conducte vasculare largi, cu rezisten sczut, ce nu reacioneaz la agenti vasomotori, i care asigur un flux sanguin crescut n aria placentar, neinfluenat de variaiile tensionale din circulaia sistemic. Absena decidualizrii arterelor spiralate, la pacientele cu preeclampsie i conservarea structurilor musculo-elastice, reactive la factori vasomotori, va conduce la o hipoperfuzie uteroplacentar, cu o scdere a fluxului sanguin de 2-3 ori fa de sarcinile la femei normotensive (7). Ischemiei uteroplacentare i corespund leziuni histologice ale patului placentar, denumite atherosis acut i care sunt considerate patognomonice pentru preeclampsie: leziuni ale endoteliului vascular, cu fragmentarea membranei bazale, necroz fibrinoid, hiperplazia celulelor musculare netede, cu depuneri de trombi intravascular, vasospasm i diminuarea lumenului vascular (8). Ischemia utero-plecentar poate aprea i n condiiile unei placentaii normale, cnd placenta este excesiv de mare (sarcina gemelar, anasarca placentar, sarcina molar) sau este facilitat de leziuni anterioare ale microvascularizaiei n cadrul unor afeciuni ce au precedat sarcina (hipertensiune arterial cronic, diabet, boli de colagen, boli vasculare). Rolul central al ischemiei uteroplacentare n apariia preeclampsiei este susinut de studii experimentale citate n literatur (9), care au produs modificri asemntoare bolii la om, prin reducerea volumului uterin i implicit a perfuziei placentare. Placentaia anormal, este mediat imunologic (sarcina este o alogref), fie printr-o disfuncie a trofoblastului, fie prin alterarea mecanismelor de toleran imunitar matern. n acest sens pledeaz dezvoltarea bolii la primipare, protecia oferit de un avort anterior, riscul crescut la o nou paternitate i reducerea acestui risc prin expunerea la antigene paterne printr-o activitate sexual mai ndelungat, creterea semnificativ a complexelor imune circulante la femeile cu preeclampsie, iar leziunile placentare sunt asemntoare celor de rejet a unei grefe (10,11,12). Caracterul familial al bolii, care apare de 2-5 ori mai frecvent la rudele de snge, fa de cele prin alian pune n discuie existena unui determinism genetic n transmiterea susceptibilitii bolii la descendeni. S-a propus un model genetic cu o singur gen recesiv sau cu o gen dominant cu penetrare incomplet (13,14), dar care explic dezvoltarea bolii numai la 50% din femeile cu risc, nu justific discordan n apariia bolii la gemenii monozigoti i nu ine cont de genotipul fetal i de ceilali factori implicai n patogeneza preeclampsiei (15). n prezent se accept ca din punct de vedere genetic preeclampsia este rezultatul interaciunii ntre genotipul matern i fetal asemntor cu situaia din izoimunizarea Rh (16). Genele implicate nu sunt cunoscute, dar sunt studii care sugereaz asocierea genei angiotensinogenului de pe cromozomul 1, cu dezvoltarea bolii, fapt susinut i de modificrile ntlnite n preeclampsie ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron (24).
309

Hipertensiunea n sarcin

CONSECINE FIZIOPATOLOGICE Hipoperfuzia placentar din preeclampsie reprezint o stare de stress oxidativ pentru celule, cu producie crescut de radicali liberi i produi de lipoperoxidare, care trecnd n circulaie determin o disfuncie a celulelor endoteliale vasculare. Cercetri din ultimii ani au artat o cretere semnificativ, i n relaie cu severitatea bolii, a produilor de peroxidare a lipidelor membranale i o scdere a activitii antioxidante n sngele bolnavelor cu preeclampsie (17,18,19,20,21). Leziuni ale endoteliului vascular glomerular au fost descrise cu muli ani n urm n rinichiul bolnavelor cu preeclampsie, fiind considerate patognomonice, pentru c dispar dup natere. Aceast endotelioz glomerular, cum a denumit-o Sparco (22), se caracterizeaz prin: tumefierea celulelor endoteliale, cu depuneri de derivai de fibrinogen subendotelial i fragmentarea membranei bazale i explic apariia proteinuriei, ca simptom esenial al preeclampsiei. Aceste leziuni sunt asemanatoare cu cele descrise la nivel uteroplacentar i se ntlnesc i n alte organe (ficat, creier), demonstrnd caracterul generalizat al disfuncei endoteliale. Disfuncia endotelial, crete reactivitatea vascular la factorii vasopresori, altereaz permeabilitatea capilarelor i activeaz cascada coagularii, iar consecutiv apare vasospasmul generalizat, hemoconcentraia, coagularea intravascular, considerate principalele modificri fiziopatologice din preeclampsie (23). Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresin (24). Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama unei producii crescute de tromboxan A2 (cu efect vasoconstrictor) la nivelul placentei i a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional (25,26). n plus sunt studii (27,28) care au evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii (23). Creterea permeabilitii vasculare: n preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic, care precede apariia semnelor clinice. n condiiile n care volumul lichidelor intracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown i Gallery (29), scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale cu creterea permeabilitii capilarelor. Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea hematocritului i sunt n acord cu severitatea bolii (30). Coagularea intravascular. Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organe la femeile cu preeclampsie: creier, rinichi, ficat i placent, atragnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. ntradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai multe cazuri de preeclampsie, fr a conduce ns la tulburri de hemostaz, dect n formele foarte severe (30). Trombocitopenia este o constatare constant n formele severe de preeclampsie, existnd situaii n care precede debutul clinic (32). Studii n vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu vasopresin nc din primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu au dezvoltat preeclampsie (33).
310

Capitolul 20

Activitatea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explic nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III i 2 antiplasmin la bolnavele cu preeclampsie (34,35). n formele severe de preeclampsie s-au identificat factori de risc trombogen la 40% din paciente (anticorpi antifosfolipidici, proteina C rezistent la activare, hiperhomocisteinemie), factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare (35). n concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de complicaii materne i fetale.

Boli materne vasculare

Cauz imunogenetic

Trofoblast excesiv

Tulburri n dezvoltarea placentei

Reducerea perfuziei uteroplacentare

Ageni vasoactivi: Prostaglandine Oxid nitric Endoteline Activare endotelial

Ageni toxici Citokine Lipoperoxidaze

Vasospasm

Creterea permeabilitii capilare Edeme Hemoconcentraie Proteinurie

Activarea coagulrii

HTA Oligurie Abruptio placentae Ischemie hepatic ICIU (adaptat dup Friedman)(36) Trombocitopenie

311

Hipertensiunea n sarcin

MANIFESTRI CLINICE I COMPLICAII Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, sistemul nervos central, ficatul i evident patul uteroplacentar. Implicaiile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaional i asocierea cu alte afeciuni medicale. Manifestri clinice ale preeclampsiei : Consecine cardiovasculare: Principala modificare vascular este reprezentat de vasoconstricia sistemic i are ca i consecin alterarea generalizat a perfuziei. Dac n mod obinuit, ntr-o sarcin normal exist hipervolemie asociat cu hemodiluie, n preeclampsie expansiunea volemic este mult diminuat (29). Tensiunea arterial 140/ 90 mmHg. este markerul clinic cel mai important; Apariia edemelor generalizate, respectiv creterea brusc n greutate (peste 2,5 kg / sptmn) este cauzat de asocierea dintre leziunile vasculare periferice ce induc creterea permeabilitii vasculare i scderea presiunii oncotice (prin pierderea de proteine la nivel renal). Insuficiena cardiac de tip congestiv poate s apar, cu precdere iatrogen, n cazurile n care se ncearc ameliorarea parametrilor hematologici prin ncrcare hidric. Consecine hematologice Creterea permeabilitii vasculare este responsabil de apariia hemoconcentraiei i deci un risc mai crescut pentru trombembolism (n forme severe) i CID. Subiectul de cel mai mare interes din perspectiva clinicianului l reprezint ns coagulopatia. Trombocitopenia este prezent la 15-30% din pacientele cu preeclampsie, dar numai cnd coboar sub 100000 se poate vorbi de risc hemoragipar. Explicaia cea mai plauzibil pentru aceast constatare este legat de consumpia periferic a trombocitelor n cursul procesului de activare endotelial. Hemoliza microangiopat este apanajul formelor severe i antreneaz anemie i trombocitopenie. Alterarea factorilor coagulrii (fibringenul) este prezent n cazul dezlipirii de placent normal inserat. Consecine renale: Endotelioza glomerular va conduce n prim faz la creterea proteinelor urinare (Valori patologice > 0,3 g/litru). n formele foarte severe, cu scdere major a perfuziei rinichiului, funcia renal este alterat cu consecine att asupra biochimiei serice ct i asupra fluxului urinar. Astfel poate s apar oligurie, creterea nivelului seric de produi de azot, creatinin sau acid uric i n ultim instan insuficien renal acut cu necroz tubular(48). Este important de reinut faptul c n sarcin, n mod normal, nivelul creatinemiei este mai sczut, motiv pentru care, o revenire la normal a acestui parametru este un semn de agravare. Dei iniial acidul uric a fost folosit ca un mijloc de predicie al preeclampsiei, n prezent se consider c ar fi mai degrab util n diferenierea unor forme cronice de HTA(68). Consecine asupra aparatului digestiv: Afectarea ficatului este ntotdeauna apanajul unor forme severe de preeclampsie. Ischemia hepatic este principalul factor agresional determinnd necroz hemoragic periportal. n funcie de amploarea acestor fenomene modul de prezentare poate varia ntre forme subclinice cu transaminaze crescute, pn la forme acute i supraacute cauzate de apariia hemoragiei: hematom subcapsular, ruptur hepatic i inundaie peritoneal. Pacienta va acuza n aceste condiii o stare general alterat, greuri, vrsturi i oarecum specific pentru distensia capsulei Glisson: durerea epigastric. Prezena hemoragiei de origine hepatic presupune un prognostic rezervat chiar i n cazul unei intervenii chirurgicale prompte(54). Icterul este o prezen inconstant pentru aceast patologie. Asocierea dintre leziunea hepatic (creterea transaminazelor),
312

Capitolul 20

sindromul hemolitic i trombocitopenie constituie sindromul Hellp. Consecinele asupra sistemului nervos: n spatele manifestrilor clinice se gsete n primul rnd vasospasmul cerebral. n funcie de gradul de ischemie, esutul cerebral poate fi afectat minor cu rezultat clinic: cefalee, tulburri de vedere sau major cu leziuni cerebrale hemoragice avnd ca i consecin clinic apariia convulsiilor, comei i n final decesul. Clinicianul trebuie s se alerteze n momentul n care obiectiveaz prezena hiper-reflexivitii sau al altor manifestri cerebrale. Consecine respiratorii Sunt ntlnite arareori, dar exprim situaii dramatice cauzate de apariia edemului. Edemul pulmonar ntlnit n preeclampsie este cel mai frecvent de tip necardiogen. Nu trebuie uitat ns, nici posibilitatea apariiei unor fenomene respiratorii obstructive cauzate de ngustarea edematoas a cilor respiratorii superioare. Consecine uteroplacentare Alterrile aprute n procesul de placentaie, invazia necorespunztoare a trofoblastului, recrutarea insuficient de artere spiralate respectiv meninerea tunicii musculare n cele recrutate se gsesc la baza perfuziei necorespunztoare utero-placentare. Dup cum se tie, originea lanurilor patogenetice dezvoltate n preeclampsie se gsete n zona placentei. n acelai timp ns, este evident faptul, c n paralel cu fenomenele specifice acestei patologii, ftul ar putea avea la rndul su de suportat o reducere a fluxurilor de schimb ntre el i mam. Consecinele acestei restricii se vor concretiza n apariia suferinei fetale cronice. (vezi capitol corespunztor) Cele mai redutabile complicaii sunt: eclampsia, sindromul HELLP, edemul pulmonar acut, insuficiena renal acut, dezlipirea de placent normal inserat. Eclampsia Este definit prin apariia de convulsii, care nu sunt cauzate de o afeciune neurologic anterioar precum epilepsia i care survin la o gravid cu semne clinice de preeclampsie. n 20% din cazuri survine la o valoare a TA < 140/90 mm Hg. Incidena eclampsiei este raportat la 1/1600 sarcini fiind mai ridicat n rile n curs de dezvoltare. Survine n 50% din cazuri antepartum i ctre termen, n 25% intrapartum i 25% din cazuri imediat postpartum (23). Apariia crizelor eclamptice peste 48 ore postpartum, impune excluderea unor alte cauze de convulsii: epilepsie, accident vascular cerebral, tumor cerebral, meningoencefalit. Apariia crizelor eclamptice se datoreaz vasospasmului arterelor cerebrale, cu ischemie acut, edem i hemoragii pericapilare, care devin focare de descrcri electrice ce se rspndesc i produc convulsii. Clinic, criza de eclampsie se manifest prin crize tonicoclonice generalizate precedate de fasciculaii ale musculaturii feei i micri ritmice ale globilor oculari i ale limbii, crize care sfresc ntr-un somn profund cu respiraii stertoroase sau com. n condiiile unei supravegheri defectuoase a sarcinii, criza de eclampsie poate aprea brusc i pe neateptate ca un trznet pe cer senin. De cele mai multe ori semnele de severitate a preeclampsiei, avertizeaz riscul apariiei ei: cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, edem acut, dureri violente n etajul abdominal superior. Crizele eclamptice se pot complica cu stop cardiorespirator, aspiraie de coninut gastric, tulburri neurologice, psihoz postpartum i sunt cauz de deces matern n 0,5-14% din cazuri(78).

313

Hipertensiunea n sarcin

Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor semne ale bolii: hemoliz (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului de plachete sanguine (LP) (37). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav caracterizat fizio-patologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze n vasele mici ale ficatului (38). Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) i creterea bilirubinei peste 1,2 mg%, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor serice peste 70 UI/l i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/l, precum i scderea trombocitilor sub 100.000/ mm3. Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4% i pn la 12%, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66%), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61%), crize de eclampsie (40%) (42). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: durerea n bar n etajul abdominal superior cu aprare muscular n hipocondrul drept (86-90%), greuri i/sau vrsturi (45-84%), cefalee (50%) (37). Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, ficatul gras acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic (40). Mortalitatea este raportat la peste 25% i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic)(39) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent. Mortalitatea matern Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele trei cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4% n SUA pn la 41,7% n Panama (44), reflectnd n mare msur standardul socio-economic al populaiei i calitatea asistenei prenatale. n Romania (45) la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22/ 100.000 nateri n 1992, preeclampsia a fost raportat la 17,6%, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragic. n majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest caz cauza principal fiind hemoragia cerebral favorizat i de trombocitopenie ( <50.000/ mm3 )(41,46). Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese (47). Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile hipovolemiei prezente n preeclampsie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut, pentru corectarea hemodinamicii, reprezint un alt factor agravant ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. n sfrit, insuficiena renal acut este cauz de deces mai ales n formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP (43,48). Complicaii fetale Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10-37%). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg., i de apte ori cand se asociaz cu o proteinurie semnificativ (2). Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruptio placentae, sunt circumstane de risc major pentru ft. n 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane agravante pentru ft, care este expus unuei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sanghin.
314

Capitolul 20

Evolutia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10%), respectiv greutate mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu (49). Mul