REVISO | REVIEW

Imageologia na odontologia e aspectos legais

Imageology in dentistry and legal aspects
Patrcia Elaine GONALVES1 Edivani Aparecida Vicente DOTTA1 Mnica da Costa SERRA1

RESUMO
A tecnologia tem auxiliado muito no diagnstico e prognstico de doenas odontolgicas. A utilizao da informtica, de um modo geral, na confeco da documentao clnica est cada vez mais presente nos consultrios odontolgicos. No entanto, os aspectos jurdicos da validade desses sistemas so questionados e constituem matria de discusso. Este trabalho aborda a imageologia ou diagnstico por imagens, sendo uma nova rea que vem surgindo na Odontologia. Outros exames desta tecnologia so radiografia digital, tomografia, tomografia computadorizada, artomografia, ressonncia magntica, cefalometria computadorizada e a ultrassonografia. Os mesmos permitem ao profissional obter um melhor diagnstico e ao paciente a visualizao do seu problema e tratamento. Foi tambm realizado um levantamento sobre as possibilidades do uso da informtica na Odontologia, em especial na Radiologia, bem como os aspectos legais, que esto de acordo com a Lei 8935/94 o que garante a sua prtica. A Certificao Digital um mecanismo que propicia validade jurdica a documentos como as imagens radiogrficas entre outras. um cuidado que o cirurgio-dentista deve tomar para assegurar-se de que tem resguardadas as provas judiciais que se fizerem necessrias em eventual demanda. Termos de indexao: Diagnstico por imagem. Legislao odontolgica. Processamento de imagem assistida por computador.

ABSTRACT
The technology, through the advent of new equipments that allow imaging exams, has helped very much in the diagnosis and prognosis of diseases in Dentistry. The use of informatics, in general, in the manufacture of clinical reports is increasingly present in the dental offices. The legal validity of these systems is questioned, and is matter of discussion. This work makes considerations about Imageology or Diagnostic by image, a new area that is appearing on Dentistry. Among other exams, there are: digital radiography, tomography, computed tomography, artomography, magnetic resonance, computed cefalometry and ultra-sonography. It permits the professional to obtain a better diagnostic, and to the patient, the visualization of his problem and treatment. A survey on the possibilities of using informatics in Dentistry, particularly in Radiology, was also carried out, as well as the legal aspects, which are in accordance with the Law 8.935/94, what guarantees its practicability. Digital Certification is a mechanism that provides legal validity to documents and, as such, to radiographic images and others. It is a procedure that the dentist should take to ensure that he/she has safeguarded the judicial proofs that may be necessary in an eventual demand. Indexing terms: Diagnostic imaging. Legislation dental. Image processing computer-assisted.

INTRODUO

A tecnologia, atravs do advento de novos equipamentos que permitem exames por imagem, tem auxiliado muito no diagnstico e prognstico de doenas na Odontologia. Atualmente, a Radiologia Odontolgica e Imageologia utilizam equipamentos diferenciados, permitindo o acesso a imagens importantes para o planejamento de casos clnicos. A utilizao da informtica, de um modo geral, na confeco da documentao clnica est cada vez mais presente nos consultrios odontolgicos. Os aspectos jurdicos da validade desses

sistemas so questionados e constituem matria de discusso. Assim, o objetivo do presente trabalho foi realizar um levantamento sobre as possibilidades do uso da informtica na Odontologia, em especial na Radiologia, bem como seus aspectos legais. Lima1 e Novelli2 mencionam que o diagnstico por imagens na Odontologia oferece recursos tcnicos altamente sofisticados na obteno de imagens dos pacientes, baseados em tecnologias computacionais, sendo til a todas as especialidades odontolgicas. As imagens digitais favorecem tanto o cirurgio-dentista, permitindo este que faa um melhor diagnstico, como para o paciente, na visualizao do seu tratamento. Esse

Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Social. Campus Araraquara, Rua Humait, 1680, 14801-903, Araraquara, SP, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: EAV DOTTA. E-mail: <edivani@foar.unesp.br>.

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sistema pode ser resumido como um espelho convencional de cirurgio-dentista revestido de tecnologia sofisticada, tornando-se o binmio qualidade/produtividade. Silveira3 informa que em 1973, os cirurgies-dentistas utilizavam o computador para manipular, adequadamente, o conjunto de dados que necessitavam para desenvolver suas atividades cotidianas. Machado4 e Campos5 mencionam a possibilidade de ter um consultrio em que o computador no apenas armazena dados administrativos, mas tambm apresenta diagnsticos detalhados, tratamento dos pacientes, obtendo informa-es de forma rpida com qualidade, precisa, segura, eficiente e a possibilidade de uma viso tridimensional da estrutura alvo do exame. Radiomemory6 idealizou softwares com aplicao em radiologia odontolgica e imageologia que tem a capacidade de armazenamento e organizao de imagens no computador, permitindo o uso de documentaes inteiramente digitais. Apresenta ainda, processamento de imagens e diagnstico, recurso de manipulao e processamento de imagens digitais como filtros, realce de bordas podendo realizar alteraes e retoques, o que abre novas perspectivas no diagnstico por imagem permitindo que informaes contidas nas imagens sejam visivelmente detectadas e observadas. E por fim, medio computadorizada, a qual utiliza imagens digitais para vrios tipos de mensuraes, como as utilizadas em cefalometria, endodontia, documentao para implantes e outros6. Machado4 narra que na rea de diagnstico visual, os cirurgies-dentistas podem contar com os exames e podem ser separados em: a) exames invasivos, que so exames que promovem ionizao positiva, ou seja, utilizam brometo de prata, provocando alteraes em nveis celulares; b) exames no evasivos que no utilizam radiao ionizante na sua execuo. Dentre os exames da Radiologia Odontolgica e Imageologia, alguns podem ser utilizados diretamente pelo cirurgio-dentista, e esto a seguir descritos. Radiografia digitalizada e digital Nesse meio de deteco da imagem digitalizada, h sistemas que utilizam os filmes radiogrficos; estes servem para detectar e mostrar a informao. Nos sistemas em que no se utilizam filmes radiogrficos, ou seja, nos processos diretos ou digitais, estas funes so servidas por trs unidades: um sensor, uma memria e um monitor. Existe a utilizao dos sistemas hbridos, nos quais so

os processos indiretos, o sistema convencional (filme) sendo como um detector, sua informao mostrada por um disposto de scanner ou cmara de TV, a imagem digitalizada e estocada na memria do computador e mostrada em um monitor4. Assim, no sistema digital, o filme e o processamento radiogrfico so substitudos por um sensor eletrnico e pelo computador. A imagem mostrada no monitor e pode ser manipulada. Os sensores podem ser de dois tipos: com ou sem cabo. O tipo com cabo tem a placa sensora conectada ao sistema por meio de cabos com dimetro relativamente grande. Os sem cabo funcionam com placas de fsforo, sendo semelhante a um filme de tamanho 3 x 4cm; aps a exposio aos Raios X, as informaes so armazenadas sobre esta placa de captura, os dados que aps a sua leitura so emitidos em forma de luz, e esta capitada e convertida em sinais, que so decodificados por um hardware especfico para o modo digital4. O sensor, que substitui o filme como receptor de imagem, consiste de um mecanismo dos Raios X que acoplado a um detector Charge Coupled Device (CCD), que converte diretamente a energia dos Raios X para um final eletrnico; a radiao pode tambm ser convertida em luz e conduzida para a placa CCD via uma fibra tica, ou de um sistema de sete pequenas lentes, que converte esta energia em voltagem potencial. Em seguida, o sinal digitalizado por um conversor analgico-digital e as informaes so armazenadas na memria do computador4. O processo de captao da imagem o mesmo da radiografia convencional, em que necessrio submeter o paciente a exposio do RaiosX. Machado4, Ramalho7, Sarmento8-9 entendem que a radiografia digital proporciona algumas vantagens perante a radiografia convencional: dispensa do uso do filme radiogrfico, de chassi, de telas fluorescentes, de cmara escura e de processamento qumico, j que o sensor capta a imagem e a transfere para o computador; reduz o tempo de exposio dos Raios X sobre o paciente em at 80%, dado alta sensibilidade do detector. Possibilita o armazenamento das imagens em disquetes nesse caso elas podem ser impressas quando o cirurgiodentista achar necessrio - ; permite fazer determinaes de densidades e mensurar leses; permite ampliar imagens em reas selecionadas e fazer invaso da imagem, podendo controlar o seu brilho e contraste; coloc-la em relevo; possibilita a imagem ser formada imediatamente no monitor quatro vezes maior que o tamanho real da imagem

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da radiografia convencional; trabalha com 256 tonalidades de cinza, enquanto que na tradicional, possvel diferenciar apenas 25, atribuindo valores numricos para cada nuance de cinza, ou seja, determinar a densidade ptica da reas da imagem digitalizada. As desvantagens, porm, so relacionadas ao custo do equipamento, os computadores precisam ser de grande capacidade; as transmisso dos sinais so via cabo, que podem gerar interferncias diminuindo a definio da imagem, ou durante a filtrao da imagem digital pode resultar na reduo ou falta de definio entre estruturas vizinhas (estado atual), menor abrangncia pelo sensor (CCD), sendo duas vezes e meio menor que os filmes tradicionais, necessitando de um maior nmero de tomadas radiogrficas para atingir a mesma rea, alm da necessidade de treinamento na rea de informtica. Campos5, Sarmento8-9 e Watanabe10 mencionam que a imagem radiogrfica pode ser digitalizada por meio de uma filmadora ou scanner. Primeiro, a imagem dividida no interior de uma grade composta por pixels de tamanho uniforme (elementos de pintura), sendo cada pixel marcado com um valor de escala de cinza, com base em sua densidade ptica. Esse valor ento armazenado em um computador. O tamanho da matriz e a escala de cinza podem ser determinados por um operador, com base na tarefa diagnstica manual. Tamanhos tpicos ou matrizes e medidas de escala de cinza so: 256 x 256 ou 512 x 512 pixels ou 256 nveis de cinza. A vantagem do mtodo indireto, ou seja, de digitalizar radiografias convencionais, rendem na possibilidade de manipular a imagem com o objetivo de melhorar a sua aparncia e aprimorar sua interpretao, alm de aplicar ferramentas de anlise para um melhor diagnstico. Tomografia Buscatti11 e Machado4 descreveram que esse exame realizado em um aparelho composto por tubo de Raios X, chassi porta-filmes e conexo rgida que gira ao redor de um fulcro fixo. O tipo de movimento do tubo influencia na terminologia da tcnica, que pode ser dominada linear ou pluridirecional. A tomografia linear a mais simples, consistindo na movimentao do tubo de Raios X e do chassi em direes opostas, com o fulcro (regio de interesse) estacionado. O borramento de estruturas vizinhas nesse tipo de tomografia inevitvel, dependendo de fatores como distncia do objeto ao filme, ngulo de exposio e trajetria do tubo4.

Este exame baseia-se num corte radiogrfico, em regies previamente selecionadas pelos exames convencionais do paciente, em finas camadas que podem variar no mximo de 2 a 4 milmetros de espessura. Seu uso frequente envolve imagens da regio de ATM e reas de implantes4, no qual permite a visualizao da espessura da tabua ssea do paciente12. Existem vrios tipos de tomografia pluridirecional: circular, elptica, hipocicloidal e helicoidal (espiral). Essas tcnicas com movimentos de tubo mais complexos possibilitam a obteno de cortes mais finos com menor borramento5. Tomografia computadorizada Esse exame uma tcnica radiogrfica que permite visualizar determinada regio anatmica, atravs de mltiplos cortes fotogrficos, de 0,5 a 4,0mm de espessura4-5,7,11,13. O paciente fica em posio axial e em movimento de translao; o aparelho de Raios X faz a rotao14, realizando movimentos multidirecionais controlado por computador, que no se faz uso de filmes para captura de imagens. Esse tipo de imagem obtido com um feixe de Raios X muito fino, atravs de um sistema tubo-sensor que gerado ao redor do paciente. Esses raios, por sua vez, colidem apenas com uma seo do corpo em vrios ngulos. Para esse fenmeno, como os tecidos do corpo humano so compostos de diferentes elementos, eles tero diversos nveis de absoro e atenuao de Raios X. Os Raios X, por sua vez, incidem sobre detectores ou sensores, que fazem a vez do filme radiogrfico e so quantificados e gravados no computador. Estes so comparados aos sinais de um banco de dados, resultando na elaborao de uma imagem radiogrfica formada por mltiplos pontos, chamados pixel, em ampla gama de tons de cinza, chamada de Escala de Housfield (UH), qual tem como parmetro o coeficiente de atenuao da gua (zero). A imagem apresenta hiperdensidade (+ 40 a 1.000UH ), isodensidade ( +25 a 40 UH ) e hipodensidade (- 1.000 a + 25 UH ) , diminuindo as opes de diagnsticos diferenciais em Odontologia4,11,13. A tomografia computadorizada utilizada nos estudos das doenas, mas tambm tem sido aplicada nos estudos das glndulas maiores, particularmente aps a injeo de meios de contraste. O seu uso na Odontologia em exames da ATM, implantes, em reas patolgicas, estudos de doenas congnitas, e em que outros tipos de radiografias deixam a desejar para um bom diagnstico15.

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As imagens geradas pela tomografia computadorizada possibilitam a realizao da reconstruo tridimensional (3D) da estrutura observada. Tal reconstruo proporciona informaes quanto profundidade das estruturas sseas, sendo possvel a mensurao precisa das mesmas. Isto tem sido importante para a Odontologia, pois consiste em recurso aplicado, por exemplo, nas especialidades da Implantodontia, Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Odontologia Legal A desvantagem da Tomografia Computadorizada em relao ao alto custo do aparelho. Artomografia Campos5 relata que este exame trata-se de uma tomografia com injeo de substncia de contraste, e mostra-se eficiente na evidenciao das estruturas intra-articulares, sendo insupervel na visualizao de solues de continuidade do disco e tecido retrodiscal. Por outro lado, apresenta poucos detalhes dos componentes sseos da ATM, alm de ser um exame invasivo de difcil execuo. Ressonncia magntica Lima1 e Campos5 descrevem que a formao da imagem atravs desse exame, se d de um forte campo magntico em um sistema de emisso e recepo de ondas de radiofrequncia e um computador, onde essas ondas so captadas, e so transformadas em imagem por um programa especialmente desenvolvido. As imagens correspondem ao mapeamento dos prtons ou eltrons que compem os tecidos do organismo humano. Portanto, so imagens de alta fidelidade de definio, que fornecem informaes anatmicas e bioqumicas, obtidas em todos os planos possveis (axial, coronal, sagital ou oblquo) sem risco das radiaes ionizantes. Ela possibilita estudar ATM e suas disfunes, pois o nico sistema de imagem que mostra o menisco e os msculos dessa articulao funcionalmente. Segundo Gusmo16, no diagnostico da ATM, a ressonncia magntica vem se juntar a outros mtodos de diagnsticos, tais como: radiografias transcranianas, tomografias, tomografias computadorizadas, artrografias, pois no apresenta clareza de detalhes dos componentes sseos. Esse exame tambm utilizado em doenas do complexo maxilo-mandibular e em estudos dos seios da face, msculos da mastigao, regio parafaringeana, trajeto do nervo trigmeo e outros. Castillero17 expe que cirurgias assistidas por computador, utilizando imagens geradas por tomografia computadorizada e ressonncia magntica, para casos

de implantes dentrios, orientam de forma precisa no ato cirrgico, diminuindo o risco devido exatido de preciso e cuidados na angulao e profundidade do implante. As desvantagens, segundo Gusmo16, so custo de instalao e manuteno, alm da necessidade de pessoal tcnico de alto nvel para a assistncia. Cefalometria computadorizada Brangeli18 relatou que esse exame apresenta inmeras vantagens para a rea de ortodontia, uma vez que as anlises cefalomtricas podem ser executadas mais rapidamente do que com o mtodo manual, permitindo o acesso a um maior nmero de variveis cefalomtricos, e obteno a um quadro de diagnstico mais completo. Alm disso, os valores de normalidade tm rpido acesso para comparao, assim como o plano de tratamento, especialmente nos casos cirrgicos, que se tornam de mais fcil deciso com as simulaes dos diferentes tipos de tratamento. O traado cefalomtrico computadorizado realizado, normalmente, digitalizando-se os pontos direta ou indiretamente na radiografia, os quais so transferidos para um computador por meio de uma mesa digitalizada ou localizada na prpria imagem digital. A digitalizao dos pontos, que consiste em mtodo direto - marcao dos pontos cefalomtricos em uma mesa digitalizadora, os quais ento so transferidos para o computador, que faz a mensurao dos ngulos e das medidas lineares por um mtodo de coordenadas cartesianas. O mtodo indireto consiste na marcao dos pontos na imagem digital do filme radiogrfico, para que o microcomputador realize as mensuraes das grandezas cefalomtricas. Ultrassonografia Este um recurso extremamente conservador. A velocidade de propagao do ultra-som no tecido vivo de 1540m/s, que o valor padro para a calibrao desses aparelhos. A formao da imagem se baseia na reflexo, refrao e disperso das ondas nas interfaces teciduais de diferentes impedncias sonoras, que dependem da densidade e da velocidade de propagao das ondas no tecido. Os tecidos so classificados em Hipoecoides ou Hiperecoides, conforme a capacidade de reflexo19. Pode-se tambm avaliar o fluxo sanguneo pela tcnica Doppler que indica fluxo, sentido, profundidade dos vasos investigados, seu dimetro e as velocidades dentro de si mesmo.

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Em um ultrassom convencional 2D, observa-se a anatomia do paciente em planos seccionais, j em uma ultra-sonografia 3D, a anatomia do paciente no mais vista como fatias 2D simples, mas adquirindo e exibindo dados volumtricos20. A ultrassonografia um mtodo diagnstico simples, de boa sensibilidade, de baixo custo e importante no estado no invasivo de estruturas vasculares e patolgicas. Na Odontologia, pode ser aplicada na articulao tmporo mandibular, glndulas salivares, cistos, hemangiomas, tumores intra-sseos e em rgos em movimento de forma sequencial20-21. Aspectos legais Lima1 relatou que no auxlio do desempenho do profissional, o cirurgio-dentista tem a seu dispor a tecnologia, e atravs de equipamentos possvel manipular uma imagem no computador e mostrar ao paciente qual ser o resultado do tratamento. Porm, essa facilidade preocupa em funo da manipulao de imagens e das chamadas promessas de resultados. J Mantecca22 mencionam que grande parte dos profissionais levada a substituir o seu velho arquivo de fichas em papel, bem como a emisso dos diversos documentos que fazem parte do cotidiano profissional, pelo computador, sem se preocupar com as implicaes legais que tal atitude passa vir a apresentar. Carvalho23 afirma que se entendem como fichas clnicas, toda a documentao produzida pelo profissional e referente a cada paciente. Atualmente, no h que se falar em fichas clnicas, mas sim em pronturios clnicos. Estes so constitudos por um conjunto de documentos como inventrios de sade, cpias de receitas, de atestados, de exames, radiografias, e englobam, inclusive, as chamadas fichas clnicas. De acordo com Serra24, fichas clnicas, radiografias, modelos, questionrios de sade, receitas, atestados, fichas de ndice de placa, alternativas de tratamento, recomendaes ps-operatrias, etc., devem fazer parte do pronturio odontolgico. Na Resoluo do Conselho Federal de Odontologia que recebeu o n. CFO-42/2003, ocorreu uma reformulao do Cdigo de tica. Entre os deveres dos cirurgiesdentistas, est a elaborao e guarda de pronturios, de acordo com o texto a seguir transcrito25:

Art.5 - Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia inscritos: VIII - elaborar e manter atualizados os pronturios de pacientes, conservando-os em arquivo prprio. H que se lembrar que os pronturios podem ser teis e importantes instrumentos para possibilitar uma eventual identificao odonto-legal, como tambm servem como meios de prova em processo de responsabilidade civil. As imagens obtidas por meio dos equipamentos anteriormente descritos so muito importantes para as duas finalidades mencionadas. Assim, os pronturios no podem ser descartados no trmino do tratamento. O Novo Cdigo Civil Brasileiro26, ao ditar normas prescricionais, afirma: Art. 206 - Prescreve: Pargrafo 3.o em trs anos: V - a pretenso de reparao civil. Porm, no se pode olvidar o Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor, que tambm se aplica relao profissional/ paciente, e determina o seguinte prazo prescricional27: Art. 27. Prescreve em cinco anos a pretenso reparao pelos danos causador por fato do produto ou servio [...] iniciando-se a contagem a partir do conhecimento do dano e de sua autoria. Entende-se que, devido a este ltimo prazo, os pronturios devem ser conservados ad eternum. Vrios estudos alegam que diversos recursos da edio computadorizada de imagens permitem alteraes imperceptveis na impresso ou visualizao em monitor. Imagens com grande resoluo podem ser periciadas, comprovando-se eventuais adulteraes. Em maro de 2004, o Conselho Regional de Odontologia de So Paulo, promoveu um Frum sobre a legalidade dos arquivos digitais na Odontologia. Neste evento foi ressaltado que o pronturio eletrnico confeccionado pelo cirurgio-dentista e assinado digitalmente tem valor legal, no havendo necessidade de recurso a uma impresso. Isto se deve regulamentao do certificado digital pela Lei 8.39528, juntamente com a medida provisria 2200/2 de agosto de 2001, segundo as quais o certificado digital ter qualquer aplicabilidade para fim pblico ou particular e ser aceito em toda a esfera governamental, tendo por si s sustentao20, trazendo segurana legal tanto ao profissional como ao paciente. A referida Medida Provisria instituiu a Infraestrutura de chaves pblicas brasileira (ICP-BRASIL), com poderes para formar a cadeia de certificao digital

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para garantir a autenticidade, a integridade e a validade jurdica de documentos em forma eletrnica, das aplicaes de suporte e das aplicaes habilitadas que utilizem certificados digitais, bem como a realizao de transaes seguras. Segundo o Conselho Federal de Odontologia29, trata-se de um mtodo para reconhecimento da autenticidade de um documento digital (Certificao Digital) semelhante a um reconhecimento de firma de um cartrio notarial. Porm, h que se lembrar que preciso, alm do Certificado Digital, enviar, pela Internet, uma cpia autenticada do documento para um cartrio integrante do sistema ICP. Para fins de certificao de documentos, so equiparadas imagens fotogrficas, radiogrficas e bancos de dados. Assim, as imagens obtidas por meio dos equipamentos descritos em itens anteriores, podem servir como meio judicial de prova, tomadas as providencias no sentido de valid-las atravs da Certificao Digital. Muitos cirurgies-dentistas ainda no esto informados sobre esta recente possibilidade; h necessidade de uma maior divulgao da mesma.

CONSIDERAES FINAIS

Muitos so os recursos disponveis para aquisio de imagens que podem auxiliar nos procedimentos odontolgicos; seu uso propicia uma melhora qualitativa no atendimento clnico. A Certificao Digital um mecanismo que propicia validade jurdica a documentos e, como tal, a imagens radiogrficas e outras. Todavia, como se trata de entendimento recente, regulamentado pela Lei 8.935/94 e pela medida provisria 2200/2, de agosto de 2001, ainda no est muito difundido na Odontologia. O cirurgio-dentista deve precaver-se e tomar cuidado para assegurar-se de que tem resguardadas as provas judiciais que se fizerem necessrias em eventual demanda.

Colaboradores

PE GONALVES, EAV DOTTA e MC SERRA participaram de todas as fases da elaborao do presente artigo, desde a concepo at a redao final do mesmo.

REFERNCIAS

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