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Guia de Condutas Hemoterpicas

Hemoterpicas
2 edio 1

Guia de Condutas

Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans

Guia de Condutas Hemoterpicas

2 edio
Impresso em maio de 2010.

PADRONIZAO PARA UTILIZAO DE HEMOCOMPONENTES NO HOSPITAL SRIO-LIBANS Documento original gerado pelo COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR Ruth ACHKAR Sergio Sami ARAP Celso ARRAIS Silvana BIAGINI Silvia Helena CALLAS Luis Francisco CARDOSO Elbio DAMICO Luclia FARIA Gustavo LOUREIRO Arlette LAZAR Jorge MATTAR Yana NOVIS Sylvia OLYNTHO Guilherme SCHETTINO Artur SEGURADO Tereza SIBAHY Enis Donizetti da SILVA Maria Beatriz SOUZA DIAS Carla TANAMATI Francisco TORGGLER Fausto TRIGO Carla TSCHUDAR Silvano WENDEL Riad YOUNES Agradecimentos bibliotecria Rita de Cassia Ortega BORGES (IEP Hospital Srio-Libans) Finalizado em maio de 2010.

APRESENTAO
A atual medicina no permite mais que condutas teraputicas sejam tomadas sem evidncias que as justifiquem. Foi com esse foco que o Hospital Srio-Libans, por iniciativa do Banco de Sangue, organizou h mais de quatro anos o Comit Transfusional Multidisciplinar, que elaborou uma srie de padronizaes referentes a condutas transfusionais. A primeira edio foi um sucesso, culminando na reduo de cerca de 30% de transfuses (quase todas desnecessrias), alm de termos atingido um nvel de conformidade prximo a 99% de todas as prescries mdicas. Aps a experincia acumulada ao longo destes anos, temos a satisfao de apresentar a segunda edio desta publicao, atualizada e contando com novos assuntos relacionados a aspectos trombticos e hemostticos. Como sempre, a finalidade orientar as prticas transfusionais recomendadas a todos os mdicos desta casa. Sem ser totalmente prescritiva ou obrigatria, esta srie visa a fornecer aos colegas do HSL as ltimas evidncias na literatura mundial (atualizadas at julho de 2009) para auxiliar na escolha do componente hemoterpico mais adequado, assim como nos procedimentos teraputicos distintos (afreses, transfuses autlogas, etc.) ou nas condutas frente a reaes transfusionais adversas. As referncias adotadas foram cuidadosamente escolhidas pelos seus organizadores, de sorte a fornecer evidncias slidas sobre estratgias adotadas para pacientes peditricos, clnicos, cirrgicos, oncolgicos ou em estado crtico. Com esta srie, o corpo clnico do Hospital Srio-Libans continuar a usufruir dos mais modernos procedimentos hemoterpicos utilizados em todo o mundo, proporcionando aos seus pacientes o tratamento mais adequado as suas necessidades. Silvano Wendel Diretor do Banco de Sangue do Hospital Srio-Libans

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NDICE GERAL

1 - HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS
1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS ___________________ 17
1.1 HISTRICO E METODOLOGIA _____________________________ 18 COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR 1.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (ADULTOS)__________ 23 1.2.1 CONSIDERAES GERAIS ___________________________ 23 1.2.2 ANEMIA AGUDA ________________________________ 24 1.2.3 PERDA AGUDA SANGUNEA (NVEL DE HEMOGLOBINA) _________ 26 1.2.4 ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE _____________________ 28 1.2.5 ANEMIA EM PACIENTE CRTICOS 8,9 ____________________ 28 1.2.6 TRANSFUSO PERIOPERATRIA 10,11 _____________________ 29 1.2.7 ANEMIA CRNICA 1 ______________________________ 30 1.2.8 ANEMIA EM PACIENTES ONCOLGICOS ___________________ 30 1.2.9 TRANSFUSO DE URGNCIA / EMERGNCIA 16 _______________ 34 1.3 TRANSFUSO DE PLAQUETAS ____________________________ 35 1.3.1 PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL17,18 ___________________ 35 1.3.2 INDICAO TERAPUTICA17,18,19,20 _____________________ 38 1.3.3 CIRURGIA CARDACA _____________________________ 38 1.3.4 INDICAO PROFILTICA17,18,19, 20 _____________________ 40 1.3.5 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS17,18 19,20, 23,24,25,29 ___________________ 41 1.3.6 CONTRA INDICAES 29 ___________________________ 41 1.3.7 CONSIDERAES GERAIS __________________________ 42

2. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ___________________ 43


2.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 43 2.2 INDICAES 26,27,28,29, 30, 31 _______________________________ 43 2.3. CONTRAINDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 26 _______ 45

3. CRIOPRECIPITADO ______________________________ 46

3.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 46 3.2 INDICAES 33, 34 ____________________________________ 47

4. IRRADIAO DE COMPONENTES _____________________ 48

4.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 48 4.2. INDICAES ______________________________________ 48

5. COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS___________________ 50

5.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 50 5.2. INDICAES GERAIS 16,43 ______________________________ 51 5.3. PARA PREVENO DE CITOMEGALOVIRUS (CMV)44,45,46,47____________________ 52

6. TRANSFUSO AUTLOGA __________________________ 53

6.1. CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 53 6.2 MODALIDADES _____________________________________ 54 6.2.1. TRANSFUSO AUTLOGA PR DEPSITO16 _______________ 54 6.2.2. HEMODILUIO NORMOVOLMICA AGUDA INTRAOPERATRIA16 _______________________ 55 6.2.3. TRANSFUSO AUTLOGA INTRA OPERATRIA16 ____________ 55

7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS ____________________ 58

7.1. CONSIDERAES GERAIS 16 _____________________________ 58 7.2. INDICAES POSSVEIS 16,48,49 ____________________________ 58 7.3 PROCEDIMENTO16 ___________________________________ 59 7.3.1 __________________________________________ 59 7.3.2 __________________________________________ 59 7.3.3 __________________________________________ 59

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7.3.4 __________________________________________ 59 7.3.5 __________________________________________ 59 7.3.6 __________________________________________ 60 7.3.7 __________________________________________ 60

8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES 38,51 _____________ 60


8.1 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 60 8.2 INDICAES POSSVEIS _______________________________ 60 8.3 CONTRA-INDICAO _________________________________ 61 8.4 PROCEDIMENTO ____________________________________ 61 8.4.1 __________________________________________ 61 8.4.2 __________________________________________ 61 8.4.3 __________________________________________ 63 8.4.4 __________________________________________ 62 8.4.5 __________________________________________ 61

9. ALGORITMOS __________________________________ 63
9.1 ANEMIA AGUDA / ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS ______________ 63 9.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS OU PLAQUETAFRESE ________________________________ 64

2 - HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS
1. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS __________________ 67
1.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS ________________ 67 1.1.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 67 1.1.2. RECONSTITUIO DE SANGUE TOTAL ___________________ 68 1.1.3. RECM-NASCIDOS E LACTENTES < 4 MESES ______________ 68 1.1.4. LACTENTES COM MAIS DE QUATRO MESES DE VIDA E CRIANAS __ 71

1.1.5. TRANSFUSO PERIOPERATRIA ______________________ 73 1.1.6. ANEMIAS CRNICAS/HEMOGLOBINOPATIAS ______________ 74 1.1.7. ANEMIA EM PACIENTES PEDITRICOS ONCOLGICOS _________ 75 1.1.8. ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE ____________________ 76 1.1.9. ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS _____________________ 76 1.1.10. USO DE ERITROPOETINA _________________________ 76 1.1.11. TRANSFUSO INTRA-UTERINA19 _____________________ 77 1.1.12. EXSANGUINEOTRANSFUSO _______________________ 78

2. TRANSFUSO DE PLAQUETAS _______________________ 79


2.2 CONSIDERAES GERAIS _______________________________ 79 2.2.1 PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL _____________________ 79 2.2.2. TRANSFUSO PROFILTICA ________________________ 82 2.2.3 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS __________________________ 83 2.2.4. TRANSFUSO TERAPUTICA ________________________ 84 2.2.5. CIRURGIA CARDACA ____________________________ 85 2.2.6. CONTRA-INDICAES4 ___________________________ 86 2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) _______________________ 86 2.3.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 86 2.3.2. INDICAES__________________________________ 87 2.3.3. CONTRA INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 28 __ 89 2.4. CRIOPRECIPITADO __________________________________ 90 2.4.1. CONSIDERAES GERAIS __________________________ 90 2.4.2. INDICAES 4,29 _______________________________ 91 2.4.3. NECESSIDADE DE RELATRIO MDICO __________________ 91 2.5. IRRADIAO DE HEMOCOMPONENTES ______________________ 92 2.6. HEMOCOMPONENTES LEUCORREDUZIDOS____________________ 92 2.7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS _________________________ 92

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2.8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES_____________________ 98 2.9. ALGORITMOS _____________________________________ 93 2.9.1 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PEDIATRIA__________________________ 93 2.9.2 TRANSFUSO DE PLAQUETAFRESE EM PEDIATRIA __________ 94 2.9.3 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO ______________ (PFC) EM PEDIATRIA _____________________________ 95 2.9.4. TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO EM CRIANAS __________ 96

3. REAO TRANSFUSIONAL _________________________ 98


3.1. INTRODUO _____________________________________ 98 3.2. DEFINIO _______________________________________ 98 3.3. CLASSIFICAO2 ___________________________________ 99 3.4. SINTOMAS MAIS FREQUENTES 2 _________________________ 100 3.5 CONDUTA CLNICA__________________________________ 101 3.6 REAO HEMOLTICA TRANSFUSIONAL AGUDA ________________ 3.6.1 DEFINIO __________________________________ 3.6.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.6.3. TRATAMENTO ________________________________ 103 103 103 103

3.7. REAO FEBRIL NO HEMOLTICA (RFNH)___________________ 105 3.7.1. DEFINIO _________________________________ 105 3.7.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 105 3.7.3. TRATAMENTO ________________________________ 105 3.7.4. PREVENO: TRANSFUSO DE PLAQUETAS ______________ 106 3.7.5. PREVENO: TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS2 ____ 107 3.8. URTICRIA (ALRGICA LEVE) ___________________________ 107

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3.8.1. DEFINIO _________________________________ 3.8.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.8.3. TRATAMENTO ________________________________ 3.8.4. PREVENO_________________________________ 3.9. REAES ANAFILTICAS / ANAFILACTIDES (ALRGICA MODERADA E GRAVE) ________________________ 3.9.1. DEFINIO _________________________________ 3.9.2. QUADRO CLNICO _____________________________ 3.9.3. TRATAMENTO2 _______________________________ 3.9.4. PREVENO_________________________________ 3.9.5. OUTROS ALRGENOS2 ___________________________ 3.10 HEMLISE NO IMUNE ______________________________ 3.10.1 ETIOLOGIA _________________________________ 3.10.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.10.3 TRATAMENTO _______________________________ 3.10.4 PREVENO ________________________________ 3.11 SEPSE ASSOCIADA TRANSFUSO ______________________ 3.11.1 DEFINIO _________________________________ 3.11.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.11.3 TRATAMENTO _______________________________ 3.12. REAO ANAFILACTIDE ASSOCIADA A INIBIDOR DA CONVERSO DA ANGIOTENSINA ________________ 3.12.1 DEFINIO _________________________________ 3.12.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.12.3 CONDUTA LABORATORIAL ________________________ 3.12.4 TRATAMENTO _______________________________ 3.12.5 PREVENO ________________________________

107 108 108 108 109 109 110 110 111 111 112 112 113 113 113 113 113 114 115 115 115 115 115 116 116

3.13. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI ) __ 116 3.13.1 DEFINIO _________________________________ 116

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3.13.2 QUADRO CLNICO 5 _________________________________________________ 117 3.13.3 TRATAMENTO _______________________________ 117 3.13.4 PREVENO ________________________________ 118 3.14 SOBRECARGA CIRCULATRIA __________________________ 3.14.1 DEFINIO _________________________________ 3.14.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.14.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL _______________________ 3.14.4 TRATAMENTO _______________________________ 3.14.5 PREVENO ________________________________ 118 118 119 119 119 119

3.15. REAES METABLICAS _____________________________ 120 3.15.1 DEFINIO _________________________________ 120 3.15.2 TOXICIDADE PELO CITRATO _______________________ 120 3.15.3 HIPOTERMIA ________________________________ 120 3.15.4 HIPERCALEMIA E HIPOCALEMIA2 __________________________________ 122 3.16 EMBOLIA AREA2 __________________________________________________________ 122 3.17 CONSEQUNCIAS TARDIAS DA TRANSFUSO2_________________ 123 3.17.1. ALOIMUNIZAO ERITROCITRIA RESPOSTA ANAMNSTICA ______________________________ 123 3.18 REAO ENXERTO X HOSPEDEIRO RELACIONADA TRANSFUSO (TA-GVHD) ____________________________ 3.18.1. DEFINIO _________________________________ 3.18.2 QUADRO CLNICO _____________________________ 3.18.3 TRATAMENTO E PREVENO ______________________ 124 124 124 125

3.19 PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)2,6 ___________________ 126

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3.19.1 DEFINIO _________________________________ 126 3.19.2 TRATAMENTO _______________________________ 126 3.20 IMUNOMODULAO _______________________________ 127 3.21 SOBRECARGA DE FERRO2,6 ____________________________ 128

4. AFRESE TERAPUTICA __________________130


1. AFRESE TERAPUTICA __________________________ 130
1.1 DEFINIO DE AFRESE E MODALIDADES ____________________ 130 1.2 CLASSIFICAO DAS INDICAES DE AFRESES TERAPUTICAS ______ 130 1.3 CONSIDERAES GERAIS ______________________________ 131 1.4 INDICAES DE AFRESE TERAPUTICA POR PATOLOGIA __________ 133

5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES __139


TABELA I RECOMENDAO DE PREPARO HEMOTERPICO ___________ 140

6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _________


1. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _______________ 148
1.1. ABORDAGEM SUGERIDA DO PACIENTE _____________________ 1.1.1. INR ACIMA DE 4.5 E INFERIOR A 10 SEM SANGRAMENTO______ 1.1.2. INR>10 SEM SANGRAMENTO 1 _____________________ 1.1.3. SANGRAMENTO SEM RISCO DE MORTE COM QUALQUER ELEVAO DE INR.______________________ 1.1.4. SANGRAMENTOS MAIORES _______________________ 149 149 150 150 150

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1.1.5. SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE ________________ 1.1.6 CIRURGIAS ELETIVAS AGENDADAS PARA PERODOS SUPERIORES A CINCO DIAS ________________________ 1.1.7. CIRURGIAS COM PERODO INFERIOR A CINCO DIAS E SUPERIOR A 24 h - NO DE EMERGNCIA __________ 1.1.8. PREPARO CIRRGICO COM AGENDAMENTO PARA PERODO INFERIOR A 24 h PARA PROCEDIMENTO __________ 1.2. ALGORITMOS DE REVERSO DE ANTICOAGULAO _____________ 1.2.1 SEM SANGRAMENTO 4 < INR < 10 ___________________ 1.2.2 SANGRAMENTO SIGNIFICATIVO SEM RISCO DE MORTE ______ 1.2.3 PREPARO PARA PROCEDIMENTO INVASIVO ______________ 1.2.4 SANGRAMENTO E RISCO DE MORTE ___________________ 151 152 153 153 154 154 155 155 156

1.3. TABELA DE ORIENTAO NO MANEJO DA REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL ___________________________ 157

ATUAO DE ENFERMAGEM NA TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES


1. CONSIDERAES GERAIS _________________________ 159 2. RESPONSVEIS _______________________________ 159 3. ETAPAS DO PROCESSO TRANSFUSIONAL _______________ 159
3.1 PRESCRIO MDICA ________________________________ 159 3.2 COLETA DA AMOSTRA________________________________ 3.2.1 PRECAUES PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA O BANCO DE SANGUE _____________________________ 3.2.2 VOLUME DAS AMOSTRAS _________________________ 3.2.3 VALIDADE DA AMOSTRA _________________________ 160 161 162 162

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3.2.4 SELEO DO ACESSO VENOSO PARA COLETA DE AMOSTRA PARA PROVAS PR- TRANSFUSIONAIS ___________ 163 3.3 INSTALAO DA TRANSFUSO __________________________ 3.3.1 TEMPO DE ADMINISTRAO _______________________ 3.3.2 DISPOSITIVO PARA AQUECIMENTO DO SANGUE E INFUSO RPIDA DE GRANDES VOLUMES _______________ 3.3.3 SELEO DE ACESSO VENOSO ______________________ 3.3.4 ADIO DE MEDICAO __________________________ 3.3.5 EQUIPO DE TRANSFUSO _________________________ 3.3.6 CONFERNCIAS ANTES DA INSTALAO DO HEMOCOMPONENTE ____________________________ 3.3.7 ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSO _________________ 3.3.8 IDENTIFICAO DE EVENTO ADVERSO _________________ 163 164 165 165 166 167 167 169 170

BIBLIOGRAFIA
1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS __________________ 173 2. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS _________________ 180 3. REAO TRANSFUSIONAL ________________________ 184 4. AFRESES TERAPUTICAS ________________________ 185 5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES __________ 186 6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL _______________ 186

GLOSSRIO _______________________________ 188 ANEXO _________________________________ 192 16

1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS

1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS 1.1 HISTRICO E METODOLOGIA


COMIT TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR
Aps cinco anos da publicao do Guia de Condutas Hemoterpicas do Hospital Srio Libans faz-se necessria a reviso deste documento frente as publicaes recentes. Este documento tem sido de grande valia como orientao prtica hemoterpica nesta Instituio. com satisfao que ao longo destes anos verificamos que, em nossa instituio, apenas 3% das indicaes transfusionais no esto contempladas neste texto e destas, uma grande parte encontra-se em reas onde a literatura controversa. Nesta edio, alm das atualizaes de conduta inserimos o protocolo de utilizao do concentrado de complexo protrombnico para reverso da anticoagulao oral em substituio ao uso de Plasma Fresco Congelado.Esta citao j consta no documento original; uma vez que dispomos do produto e detalhamos sua utilizao para otimizao de indicao. Este manual refere-se s indicaes transfusionais em adultos, obtidas por meio da realizao de levantamento bibliogrfico do perodo de 1998 a julho de 2009 nas bases de dados MEDLINE, LILACS, Centro Cochrane do Brasil (www.cochrane. bireme.br), instituies governamentais internacionais e nacionais, utilizando-se de estratgias de busca padronizadas

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para a seleo dos artigos pertinentes ao protocolo. As referncias bibliogrficas so citadas numericamente, assim como o grau de recomendao (A, B, C, D). O critrio de classificao do grau de recomendao (que relacionado fora de evidncia cientfica do trabalho) utilizado neste manual semelhante ao adotado pelo Projeto Diretrizes, desenvolvido pela Associao Mdica Brasileira (www.amb.org.br). Por se tratar de projeto de implementao local de padronizao de condutas, a comisso editorial assume, aps atualizao por busca na literatura, as recomendaes de Diretrizes construdas por entidades idneas com a metodologia de Classificao de Evidncias, nos quais a anlise das tabelas evidenciaria transparente, como recomendaes tipo A. Todos os graus de recomendao, incluindo-se o D, so baseados em evidncia cientfica. As diferenas entre A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na gerao da evidncia. A correspondncia entre o grau de recomendao e a fora de evidncia cientfica descrita em detalhes na tabela I e est resumida a seguir: A. Meta-anlises, Ensaios Clnicos Aleatorizados, Diretrizes Baseadas em Evidncia B. Outros Ensaios Clnicos ou Estudos Observacionais C. Relatos ou Sries de Casos D. Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas A utilizao do grau de recomendao associado citao

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bibliogrfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparncia procedncia das informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora, introduzir uma forma didtica e simples de auxiliar a avaliao crtica do leitor (profissional), que arca com a responsabilidade da deciso frente ao paciente que orienta. Nvel de Evidncia I Reviso Sistemtica e Metaanlise de Ensaios Controlados e Aleatorizados Ensaio Controlado e Aleatorizado com Intervalo de Confiana Pequeno Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos bem Desenhados. Estudo Diagnstico de Padro Ouro Aleatorizado e Controlado Estudo Diagnstico com Alta Sensibilidade e/ou Especificidade Diretriz Nacional ou Internacional editada por instituio idnea, construda e bem documentada com a metodologia de classificao de evidncias. Nvel de Evidncia Grau de Recomendao Grau de Recomendao A H evidncias, cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia I, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados, que suportam a recomendao.

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II Outros Ensaios de interveno com resultados tudo ou nada Reviso Sistemtica de Estudos de Coorte Estudo de Coorte Estudo de Coorte de cuidados mdicos recebidos pesquisa de desfecho Reviso Sistemtica de Estudos de Caso Controle Estudo Caso Controle Reviso Sistemtica de Estudos Diagnsticos cujo desenho gera chance de vis. Estudo Diagnstico de Padro Ouro que Aleatorizado ou Controlado Estudo Diagnstico que Aleatorizado ou Controlado sem Padro Ouro B H evidncias cujos melhores estudos so classificados com nvel de evidncia II, diretamente aplicveis populao alvo, e que mostram consistncia geral dos resultados ou h evidncias extrapoladas de estudos de nvel de evidncia I, que suportam a recomendao.

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Nvel de Evidncia III Srie de casos

Grau de Recomendao

C H evidncias cujos melhores Estudo Diagnstico (estudo de Padro Ouro ou estudo Aleatorizado estudos so classificados com ou estudo Controlado) nvel de evidncia III, diretamente aplicveis populao alvo, que mostram consistncia geral dos resultados e que suportam a recomendao. IV Consenso ou opinio de especialista Diretrizes construdas sem a metodologia de classificao de evidncias D Recomendaes extradas de estudos no analticos, de diretrizes construdas sem a metodologia de classificao de evidncias, de sries de casos e de opinio de especialistas.

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1.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (ADULTOS)


1.2.1 CONSIDERAES GERAIS
O concentrado de hemcias constitui-se nos eritrcitos remanescentes na bolsa coletada, aps a centrifugao do sangue total, e extrao do plasma para uma bolsa satlite. O concentrado de hemcias deve ter hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4 C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e volume aproximado de 270 a 320ml. Uma unidade de concentrado de hemcias (CH) deve elevar o nvel de hemoglobina em 1,0 g/dL em um receptor de 70 quilos e que no esteja com sangramento ativo. O ideal que se transfunda uma unidade por vez. Em muitos casos, a transfuso de uma unidade de CH deve ser suficiente. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurado(s) antes e aps a transfuso. O objetivo da transfuso de concentrado de hemcias melhorar a liberao de oxignio.

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1.2.2 ANEMIA AGUDA


Os efeitos da anemia devem ser separados daqueles provenientes da hipovolemia, embora ela tambm interfira com o transporte de oxignio. As manifestaes clnicas da hipovolemia so bem conhecidas, e sua classificao baseada na perda sangunea a seguinte: Classificao de Baskett, 1990 1 Perda de at 15% da volemia (hemorragia classe I): SEM NECESSIDADE TRANSFUSIONAL, a no ser que haja anemia previamente, ou quando o paciente for incapaz de compensar sua perda por doena cardaca ou respiratria prvia. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: inalteradas; pulso: discreta taquicardia; enchimento capilar: normal; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: >30(mL/h); extremidades: normais; cor e textura da pele: normal; estado mental: alerta. Perda de 15 a 30% da volemia (hemorragia classe II): infundir cristalides e colides; a necessidade de transfundir hemcias pouco provvel, a no ser que o paciente tenha doena pr-existente, diminuio da reserva cardiorrespiratria ou se a perda sangunea for contnua. Parmetros: Presso sistlica: normal e diastlica: aumentada; pulso: 100-120 bpm; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: normal; fluxo urinrio: 20-30(mL/h); extremidades: plidas; cor e textura da pele: plida; estado

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mental: ansioso ou agressivo. Perda de 30 a 40% da volemia (hemorragia classe III): reposio rpida com cristalides e colides; a transfuso de hemcias est provavelmente indicada. Parmetros: Presso sistlica: baixa e diastlica: baixa; pulso: 120 bpm, fino; enchimento capilar: lento >2s; ndice respiratrio: taquipneia (>20/min), fluxo urinrio: 10-20(mL/h), extremidades: plidas; cor e textura da pele: plidas; estado mental; ansioso, agressivo ou sonolento. Perda de 40% da volemia (hemorragia classe IV): rpida reposio volmica, inclusive com transfuso de hemcias. Parmetros: Presso sistlica e diastlica: muito baixa; pulso: >120 bpm, muito fino; enchimento capilar: indetectvel; ndice respiratrio: taquipneia (>20/min), fluxo urinrio: 0-10 (ml/h), extremidades: plidas e frias; cor e textura da pele: cinzenta; estado mental: sonolento, confuso ou inconsciente.
Classe I Perda sangunea Porcentagem (%) do Volume Presso arterial: Sistlica Presso arterial: Diastlica <15 Classe II 15-30 Classe III 30-40 Classe IV >40

Inalterada Inalterada

Normal Elevada

Baixa Baixa

Muito baixa Muito baixa/ Indetectvel

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Pulso (batimentos/min) Enchimento capilar Frequncia Respiratria (ipm) Fluxo urinrio (mL/h) Extremidades Estado mental

Leve taquicardia Normal Normal >30 Normais Alerta

100-120 Lento (>2s) Normal 20-30 Plidas Ansioso Agressivo

120 Lento (>2s) Taquipnia > 20 10-20 Plidas Ansioso, Agressivo Sonolento

>120 Indetectvel Taquipnia >20 1-10 Plidas e frias Sonolento Confuso Inconsciente

Na avaliao clnica do paciente, deve-se levar em considerao as comorbidades, o status volmico e as medicaes em uso que podem bloquear as reaes hemodinmicas fisiolgicas (betabloqueadores, por exemplo).

1.2.3. PERDA AGUDA SANGUNEA (NVEL DE HEMOGLOBINA)


O limite inferior de tolerncia anemia aguda normovolmica ainda no foi estabelecido. Acredita-se que ocorra liberao adequada de oxignio na maioria dos indivduos com concentrao de hemoglobina to baixa quanto 5g/dL1. A concentrao de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda.

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Recomendaes Gerais 2,3,4,5 A transfuso no est indicada quando Hemoglobina (Hb) > 9,0g/dL (grau de recomendao A) A transfuso est habitualmente indicada quando Hb < 7g/dL (grau de recomendao A) A transfuso deve ser administrada conforme a velocidade de perda. No mximo 2 U de CH por solicitao. aconselhvel reavaliar o paciente aps cada unidade transfundida, at que se atinja o nvel de Hb entre 7 e 9 g/ dL e a estabilidade hemodinmica. A estratgia correta entre 7 e 9 g/dl de hemoglobina controversa. Considerar o quadro clnico (taquicardia, dispnia, hipotenso) e parmetros laboratoriais (SVO2 <75% / ScvO2 <70% )(grau de recomendao B). SVO2 = Saturao venosa de oxignio na artria pulmonar ScvO2 = Saturao venosa mista de oxignio A indicao da transfuso deve ser avaliada conforme a velocidade de instalao da anemia. aconselhvel reavaliar o paciente aps cada unidade transfundida, at que se atinja o nvel de Hb entre 7 e 9 g/dL e/ou estabilidade hemodinmica. (grau de recomendao A) Subgrupos Sndrome coronariana aguda: aceitvel transfundir se

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Hb entre 8 e 10g/dL mantendo em 10g/dL3 (grau de recomendao B). Choque Sptico < 6 horas de evoluo: aceitvel transfundir se Hb entre 8 e 10g/dL mantendo em 10g/dL6 (grau de recomendao B). Urmicos: se sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb< 10 g/dL7. Perda aguda: a concentrao de hemoglobina deve ser considerada associada velocidade da perda (indicada se perda maior ou igual a 30% da volemia). Ex: Paciente 70 Kg Volemia= peso X 70 --> 4900 mL --> perda de 30% > 1470 mL Evidncia de rpida perda sangunea sem controle do sangramento.

1.2.4. ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE


Transfundir somente na vigncia de instabilidade hemodinmica ou de leso orgnica (grau de recomendao C).

1.2.5. ANEMIA EM PACIENTE CRTICOS 8,9


Mesmos parmetros que os da perda aguda. (grau de

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recomendao A)

1.2.6. TRANSFUSO PERIOPERATRIA 10,11


O objetivo manejar o paciente de forma que no necessite transfuso. - Investigar anemia. - Suspender antiagregantes plaquetrios cinco a sete dias antes do procedimento cirrgico (a critrio mdico). - Reverter anticoagulao. - Planejar transfuso autloga. - Utilizar drogas farmacolgicas para menor sangramento (por exemplo, cido tranexmico). - Manuseio igual ao do sangramento agudo. No h indicao de atingir nveis prvios ou considerados normais antes ou depois da cirurgia. (grau de recomendao B). No transfundir quando Hb >9,0 g/dL (grau de recomendao B). No pr-operatrio, aceitvel transfundir se Hb< 8,0 g /dL. Em reoperao cardaca aceitvel transfundir quando Hb<10g/dL. Certificar-se de que a reserva de componentes para o centro cirrgico seja adequada.

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1.2.7. ANEMIA CRNICA 1


A anemia crnica melhor tolerada do que a aguda, portanto: A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfuso realizada somente em casos de risco de vida. A transfuso deve ser administrada em intervalos mximos que garantam o no aparecimento de sintomas no paciente. Na anemia falciforme, e nas hemoglobinopatias as transfuses NO esto vinculadas ao nvel de hemoglobina e sim ao quadro clnico; sugere-se que especialistas orientem os casos individualmente.

1.2.8 ANEMIA EM PACIENTES ONCOLGICOS


Transfuso em pacientes submetidos radioterapia e/ou quimioterapia Recentes publicaes 12,13,14 e comunicados do FDA 15 tm alertado sobre o maior risco de fenmenos tromboemblicos e maior recidiva tumoral em pacientes em uso de eritropoetina. As orientaes abaixo contidas referem-se ao consenso obtido entre a Sociedade de Oncologia Clinica Americana (ASCO) e a Sociedade de Hematologia Americana (ASH).

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1. Recomendaes gerais para abordagem do paciente com neoplasia e anemia

Assim como em qualquer outra patologia, essencial considerar todas as causas possveis de anemia no paciente com cncer. Devem ser realizados anamnese e exame fsico completo para deteco de possveis causas de anemia sobrepostas ao diagnstico inicial e efeitos da quimioterapia. Avaliar histria de exposio a drogas; no hemograma: morfologia eritrocitria, depsitos de ferritina, vitamina B12, cido flico, perda de sangue fecal e insuficincia renal. Avaliar o teste de Coombs especialmente para pacientes com Leucemia Linfide Aguda, Linfomas no Hodgkin e doenas autoimunes. A dosagem de eritropoetina srica pode prever a resposta em pacientes com mielodisplasia. Sempre que se optar pelo uso de eritropoetina deve ser levado em considerao o risco tromboemblico e de recada da doena (ver tem 5). O uso de eritropoetina recomendado como opo teraputica para pacientes com Hb<10g/ dL. A transfuso de CH tambm pode ser utilizada nestes casos, no h estudos suficientes para avaliar a diferena na recidiva tumoral entre pacientes transfundidos ou no. A deciso de utilizar eritropoetina em pacientes com Hb em queda > 10g/dl e < 12g/dl deve ser baseada em circunstncias clnicas (por exemplo, pacientes idosos, portadores de cardiopatia e/ou coronariopatia).

3. Anemia induzida por quimioterapia com Hb <10g/dL

4. Anemia induzida por quimioterapia com Hb <12g/dL e >10g/dL

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5. Risco Tromboemblico

Estudos randomizados demonstram maior risco tromboemblico nos pacientes que recebem eritropoetina. Fatores que predispem a maior risco so: histria prvia de trombose, cirurgias, perodos prolongados de imobilidade. Pacientes com Mieloma Mltiplo que recebem talidomida ou lenalidomida, doxorrubicina e corticosteride tambm tem maior risco trombtico. Dose inicial: 150 UI/Kg 2x por semana ou 40.000 UI/ semanal subcutneo. No h evidncias que doses mais altas tenham maior eficcia. A continuao da teraputica com eritropoetina aps 6-8 semanas na ausncia de resposta (elevao de Hb< 1-2 g ou diminuio da necessidade transfusional) e o aumento de dose no tem mostrado ser eficaz. Pacientes que no respondem devem ser investigados para outras causas de anemia, progresso tumoral ou ferropenia e a eritropoetina deve ser suspensa. Hb deve atingir valores prximos a 12 g/dL, nesta situao a dose de eritropoetina deve ser avaliada para a manuteno destes nveis. A reduo da dose tambm est indicada quando a elevao da Hb excede 1 g/dL em 2 semanas ou quando o nvel de Hb excede 11g/dL. O risco de tromboembolismo tambm deve ser considerado quando se opta por reduo da dose de eritropoetina.

6. Dose inicial e progressiva 7. Suspenso da medicao por no resposta

8. Hemoglobina alvo

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9. Monitorizao dos estoques de ferro 10. Anemia em pacientes que no recebem quimioterapia

Deve ser realizada monitorizao inicial e peridica dos estoques de ferro dos pacientes com reposio sempre que necessrio. H evidncia para uso de eritropoetina em pacientes com anemia associada a mielodisplasia de baixo risco. No h evidncia para utilizao exclusiva de eritropoetina em pacientes com mieloma mltiplo, linfoma no Hodkin, ou LLC sem quimioterapia concomitante. O uso de eritropoetina aumenta o risco de morte quando administrado com a meta de Hb 12 g/dL em pacientes com doenas malignas que no recebem quimioterapia ou radioterapia. A eritropoetina no est indicada neste grupo de pacientes. A orientao para o tratamento de MM, LLC e LNH a de iniciar tratamento quimioterpico e/ou corticoterapia antes de iniciar o uso de eritropoetina. Se mesmo com o tratamento no h normalizao da Hb, a eritropoetina pode ser utilizada conforme tem 3, com especial ateno aos riscos tromboemblicos (item 5).

11. Anemia em pacientes com neoplasia no mielide em quimioterapia

- Frente a publicaes recentes que demonstraram maior recidiva tumoral em pacientes em uso de eritopoetina a orientao (contida no bulrio da medicao, por orientao do FDA) : a medicao no deve ser utilizada em pacientes que recebem teraputica mielossupressora quando a meta do tratamento a cura. - A teraputica no deve ser iniciada se Hb > 10g/dL.

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- A administrao deve ser suspensa se os nveis de Hb so suficientes para evitar a transfuso. Transfuso em pacientes submetidos quimioterapia por doena medular 12 Doena Aguda (por exemplo, leucemia aguda): transfuso aceitvel se Hb < 10g/dL. Doena Crnica Assintomtica (por exemplo, mielodisplasia): aceitvel transfundir se Hb < 7,0g/dL. Doena Crnica Sintomtica: Transfuso pode estar indicada em pacientes com Hb < 10g/dL, excepcionalmente com nveis superiores.

1.2.9 TRANSFUSO DE URGNCIA / EMERGNCIA 16


Quando a transfuso de urgncia, o mdico do paciente deve pesar o risco de transfundir sangue no compatibilizado ou parcialmente compatibilizado com o risco de privar o paciente do oxignio transportado pelas hemcias. O tempo gasto no preparo de um componente eritrocitrio para um paciente desconhecido com pesquisa de anticorpos negativa de, no mnimo 40 minutos. Nos pacientes sensibilizados, o tempo gasto no preparo depende da especificidade do anticorpo, por exemplo, para anticorpos do sistema Rh, como os concentrados de hemcias j esto fenotipados para este sistema, em geral a liberao imediata, para anticorpos de outros sistemas o encontro de concentrados de hemcias adequado pode ser demorado.

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A chance de um paciente que nunca recebeu transfuso e nunca engravidou, estar sensibilizado de 0,04%. Este risco aumenta para 3% naqueles transfundidos ou que j engravidaram. Pacientes sensibilizados que recebem sangue incompatvel podem apresentar reao hemoltica grave; h descrio de coagulao intravascular disseminada, insuficincia renal e bito,portanto, as transfuses de urgncia, com provas de compatibilidade em andamento s se justificam nos casos de real risco de morte imediata do paciente. Nestes casos, a transfuso deve ser solicitada como de extrema urgncia pelo mdico que avaliou o paciente beira do leito. Aps a solicitao, o Banco de Sangue liberar unidades j retipadas O e dar andamento s provas de compatibilidade. O mdico que solicitou a transfuso e o hemoterapeuta devero assinar um termo de responsabilidade frente liberao da transfuso. Alm disso, a transfuso dever ser acompanhada pelo mdico que a indicou, sendo que, a seu critrio, o paciente ser transferido para a unidade de cuidados intensivos.

1.3 TRANSFUSO DE PLAQUETAS


1.3.1. PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL17,18
Plaquetas randmicas: So obtidas a partir de uma unidade de sangue total e cada bolsa contm aproximadamente 0,5 a 0,75 x 1011 plaquetas, com volume aproximado de 50 mL. So estocadas a 22 C, sob agitao

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contnua; o clculo de dose de 1 Unidade /10 kg de peso do receptor. O concentrado de plaquetas contm grande quantidade de leuccitos (superior a 1 x 108); quando estiver indicada a leucorreduo, esta ser realizada no momento da transfuso. Plaquetafreses: Plaquetas obtidas por afrese, ou de doador nico. A plaquetafrese obtida por meio de processo automatizado de centrifugao que promove a separao dos componentes, de forma que as plaquetas sejam coletadas em uma bolsa e que o resto do sangue retorne ao doador. A durao do processo de 90 minutos, em mdia. O produto final tem volume aproximado de 200 mL e deve ser estocado a 22 C, sob agitao contnua; cada bolsa contm, em mdia, 3,5 x 1011 plaquetas (o correspondente a seis a sete unidades de plaquetas randmicas) e pode ser utilizado por at cinco dias. O produto coletado j leucorreduzido (nmero de leuccitos inferior a 1 x 106) Obs: A populao que utiliza este hemocomponente composta prioritariamente de pacientes oncohematolgicos, e os graus de recomendao utilizados nesta seo derivam-se de estudos principalmente nesta populao. Classificao do sangramento da Organizao Mundial de Sade (OMS) 19

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- Grau 0 - Sem evidncia de sangramento. - Grau I - Sangramento menor: petquias, sangramento orofarngeo, epistaxe por menos de 1 hora, prpura, sangramento nas fezes: trao ou 1+, hemoglobinria: trao ou 1+, sangramento retiniano sem alterao visual, sangramento vaginal < 2 absorventes/dia (indicao profiltica). - Grau II - melena, hematemese, hemoptise, hematria, hematoquezia, e sangramento vaginal sem necessidade transfusional em 24 horas e sem instabilidade hemodinmica (alterao de PA sistlica ou diastlica > 30mm Hg). Epistaxe ou sangramento orofarngeo > 1 hora. Hematoquezia moderada 2 + ou +. Hemoglobinria > 2+. Sangramento em locais de manipulao. Presena de hemcias em fluidos de cavidade em exame microscpico (indicao teraputica). - Grau III - Melena, hematemese, hemoptise, hematria (inclusive sangramento sem cogulo), sangramento vaginal, hematoquezia, epistaxe e sangramento orofarngeo que necessita transfuso nas 24 horas aps o incio sem instabilidade hemodinmica. Sangramento em reas de manipulao, sangramento msculo esqueltico ou partes moles que necessita transfuso nas primeiras 24 horas. Sangramento intra cavitrio em grande quantidade. Sangramento em SNC visualizado na CT, sem consequncias clinicas. Sangramento maior: indicao teraputica. - Grau IV Sangramento debilitante inclusive

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sangramento retiniano com alterao visual, sangramento em SNC com sinais e sintomas, sangramento em SNC com sinais e sintomas neurolgicos, sangramento com instabilidade hemodinmica e sangramento fatal de qualquer fonte. Sangramento debilitante: indicao teraputica.

1.3.2 INDICAO TERAPUTICA17,18,19,20


Pacientes com sangramento e contagem plaquetria inferior a 50.000/mm3 (grau de recomendao C). Pacientes com sangramento em SNC ou oftlmico e contagem plaquetria inferior a 100.000/ mm3 (grau de recomendao C). Pacientes com disfuno plaquetria congnita ou adquirida (drogas antiagregantes plaquetrias) em vigncia de sangramento.

1.3.3 CIRURGIA CARDACA


No incio do bypass cardiopulmonar, a contagem plaquetria cai abruptamente pela diluio com as solues de preenchimento do sistema de circulao extracorprea (prime) e aps, tende a permanecer estvel. Durante a cirurgia, entretanto, a funo plaquetria deteriora proporcionalmente durao do bypass.

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Recomendamos 9: Avaliao quanto ao uso de antifibrinolticos nos pacientes em uso de antiagregantes plaquetrios, reoperaes de coronrias e vlvulas e procedimentos combinados. Avaliao no intra-operatrio de cirurgia cardaca: - na presena de sangramento microvascular, o gatilho de 100.000/mm3 geralmente eficaz para cirurgias no complicadas e perfuso de at duas horas.(9) (grau de recomendao C). - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica, com perfuso por perodo superior a duas horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000 / mm3 (alterao da funo plaquetria) (7) (grau de recomendao C). Avaliao no ps-operatrio de cirurgia cardaca: - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangunea > 200ml/hora nas primeiras 4-6 horas, ou >150 mL/hora em 12 horas, ou de 300-500 mL na primeira hora no adulto; na criana, a indicao existir se a perda sangunea for > 2ml/Kg/hora nas 2 primeiras horas. Se possvel, estudar a funo plaquetria com PFA-100 (platelet function asssay) e testes de agregao plaquetria. Em pacientes com sangramento e alterao da funo

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plaquetria por plaquetopatia congnita documentada, a transfuso est indicada se houver sangramento, independentemente da contagem plaquetria.

1.3.4 INDICAO PROFILTICA17,18,19, 20


Leucemias Agudas e Transplantes com Clulas Progenitoras de Sangue Perifrico (CPSP): 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em adultos estveis (grau de recomendao A) LMA M3: 20.000 plaquetas/mm3 em pacientes estveis, sem qualquer sangramento. 29 Pacientes com sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose, queda rpida na contagem plaquetria ou alteraes na coagulao : 20.000 plaquetas/mm3 23 Trombocitopenia grave crnica: existem poucos estudos clnicos, porm, indicamos transfuso de plaquetas na vigncia de sangramento (exceto petquias) ou durante tratamentos especficos23 (grau de recomendao C). Tumores slidos: 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em adultos estveis, e < 20.000 plaquetas/mm3 para pacientes instveis ou que no possam ser mantidos sob observao constante 23

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1.3.5 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS17,18 19,20, 23,24,25,29


Procedimento Biopsia ssea Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Broncoscopia Trombocitopenia neonatal aloimune Cirurgias de grande porte Trombocitopenia por transfuso macia Bypass cardaco Neurocirurgia, cirurgia oftlmica Bipsia heptica Procedimento invasivo em cirrticos Instalao de catter peridural, puno liqurica adulto Extrao dentria Instalao de catter venoso central Contagem plaquetria 20.000/mm3 20.000 -50.000/mm3 20.000 - 50.000/mm3 30.000/mm3 50.000/mm3 50.000/mm3 100.000/mm3 100.000/mm3 50.000 -100.000/mm3 50.000/mm3 50.000/mm3 50.000/mm3 30.000 -50.000/mm3

Puno lombar peditrica* 10.000 -20.000/mm3 (*) considerar: equipamento disponvel, dificuldade de acesso, experincia profissional

1.3.6 - CONTRA INDICAES 29


Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) - Exceto se houver sangramento que coloque em risco a vida.

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Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT) - Exceto se houver sangramento que coloque em risco morte Prpura Trombocitopenica Imune: em sangramentos com risco de morte, associados a teraputica imunossupressora.

1.3.7 CONSIDERAES GERAIS


Pacientes do sexo feminino, com at 50 anos de idade e Rh (D) negativo devero receber Globulina Anti-D quando expostas a componentes Rh (D) positivo. O fornecimento do Banco de Sangue do Hospital SrioLibans quase que exclusivamente realizado por meio de afreses; excepcionalmente, por problemas em estoque, fornecemos plaquetas na forma de pool. Uma unidade de afrese contm o equivalente a sete unidades de concentrado de plaquetas randmicas. As afreses so liberadas uma a uma, isto , quando a solicitao for superior a uma afrese, s liberaremos a seguinte aps nova contagem de plaquetas, sempre que o resultado laboratorial ou o quadro clinica assim o indicar. Quando o rendimento transfusional for inadequado, ser realizada, sob orientao do Servio de Hemoterapia, a pesquisa de aloimunizao plaquetria. Todas as prescries de plaquetas devero ser sempre precedidas por uma contagem laboratorial.

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2. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) 2.1 CONSIDERAES GERAIS


O plasma fresco congelado obtido atravs da separao de uma unidade de sangue total por centrifugao e totalmente congelado at oito horas aps a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de, no mnimo 20C negativos, com validade de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em at quatro horas. O produto contm nveis hemostticos de todos os fatores de coagulao, inclusive FV e FVIII. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 mL. administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores da coagulao, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem disponveis; a dose inicial deve ser de 10-15 mL/kg. O TAP e o TTPa devem ser mensurados antes e aps a transfuso.

2.2 INDICAES 26,27,28,29, 30, 31


1. Correo de deficincias congnitas ou adquiridas isoladas ou combinadas de Fator(es) de coagulao para os quais no exista concentrado industrializado (outros que, Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Fator XIII, Fator VIII rico em multmetros de von Willebrand e concentrado de complexo protrombnico)

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2. Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) grave com sangramento ativo e grande diminuio na concentrao srica de mltiplos fatores, com hemorragia e evidncias laboratoriais de deficincias de fatores, com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle. 3. Hemorragia em hepatopatia com dficit de mltiplos fatores da coagulao e com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle. 4. Transfuso macia, o plasma pode ser liberado precocemente.32 5. Tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica, em especial na plasmafrese. 6. Na reverso de dicumarnicos: quando houver indicaes ao uso de CCP - Concentrado de Complexo Protrombinico, ver captulo 6. 7. Preveno de hemorragias em hepatopatas que sero submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por exemplo, bipsia heptica), e que apresentam alterao no coagulograma (com INR >1,5 e/ou TTPA no mnimo de 1,5 X o controle.). 8. Trombose por dficit de Antitrombina III , quando no houver concentrado especfico.

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9. Hemorragia por dficit de fatores de vitamina K

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dependentes em Recm Nascidos 10. Pacientes com Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) recidivante causado por dficit de Inibidor de c1- esterase

2.3. CONTRAINDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 26


1. Expansor volmico 2. Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) 3. Sangramentos sem coagulopatia 4. Imunodeficincias 5. Septicemias 6. Grandes Queimados 7. Complemento de alimentao parenteral 8. Manuteno da Presso Onctica do Plasma 9. Tratamento de Desnutrio

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10. Preveno de hemorragia intraventricular do recm nascido 11. Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm nascido com poliglobulia 12. Acelerar processos de cicatrizao 13. Fonte de imunoglobulina 14. Recomposio de sangue total.

3. CRIOPRECIPITADO 3.1 CONSIDERAES GERAIS


a frao insolvel em frio do PFC; contm o fator VIII, fibrinognio, FvW, FXIII e fibronectina. Deve conter, no mnimo, 80 unidades do fator anti hemoflico e 150 a 250 mg de fibrinognio. Cada unidade tem de 10 a 20 mL de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a 20C e tem validade de um ano. A dose habitual de um concentrado para cada 10 quilos de peso. Quando se tratar de sangramento por perda sangunea aguda, deve-se mensurar o fibrinognio antes e aps o tratamento.

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3.2 INDICAES 33, 34


1. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragias e dficits isolados congnitos ou adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial 35 2. Repor fibrinognio na vigncia de sangramento ps teraputica com drogas antifibrinolticas. 34 3. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias (dosagem menor que 100mg/dL). 4. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, s quando no se dispuser do concentrado de fator XIII industrial.36 5. Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da doena de von Willebrand que no tenham indicao de DDAVP ou que no respondam ao uso de DDAVP, apenas quando no se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de fator VIII ricos em multmeros de von Willebrand. 6. Compor a frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico. 7. Sangramento em pacientes urmicos.34, 37

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4. IRRADIAO DE COMPONENTES 4.1. CONSIDERAES GERAIS


A irradiao de hemocomponentes realizada para prevenir a doena do enxerto versus hospedeiro transfusional (TAGVHD), complicao imunolgica usualmente fatal, causada pela enxertia e expanso clonal dos linfcitos do doador em receptores susceptveis. Para preveno desta complicao, os hemocomponentes devem ser submetidos a irradiao gama na dose de pelo menos 2500cGy (25Gy) e no mais que 5000cGy (50Gy)16, impossibilitando desta maneira a multiplicao dos linfcitos.

4.2. INDICAES
Na prtica neonatal: Transfuso intra-uterina16, 38 Exsanguineotransfuso, obrigatoriamente quando houver transfuso intra-uterina prvia16, 38, 38 Prematuridade16 Recm-nascido de baixo peso (< 1200 g) ao nascimento 16,38 Uso de oxigenadores de membrana (ECMO) em neonato 40

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Recm nascidos com at 28 dias de vida. Na prtica Peditrica e em Adultos: Imunodeficincias congnitas16, 38, 4: - Imunodeficincia severa combinada. - Sndrome de Wiskott-Aldrich - Sndrome de Di George - Deficincia de purina nucleosideo fosforilase. - Disgenesia reticular - Deficincia de adenosina deaminase. - Deficincia de MHC classe I e II. - Deficincia de adeso de leuccitos. - Sndrome de Omenn - Sndrome de ataxia telangectasia. Transplante de medula ssea, de clulas progenitoras de sangue perifrico, autlogo ou alognico16,29,33 Transplante de clulas do cordo umbilical Pacientes tratados com anlogos da purina: Fludarabina, Cladribine, Deoxicoformicina16,29,41 Transfuso de hemocomponentes de parentes como doadores, com qualquer grau de parentesco16,29,33

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Para pacientes portadores de16,29,41: - Linfoma No Hodgkin - Doena de Hodgkin - Leucemia Mielide Aguda - Anemia Aplstica em uso de imunossupressor - Sarcoma - Neuroblastoma Receptor de plaquetas HLA compatveis16,29,41 Transplante de corao e pulmo

5. COMPONENTES LEUCORREDUZIDOS: 5.1. CONSIDERAES GERAIS


A leucorreduo um processo pelo qual reduzido o nmero de leuccitos de um componente sanguneo celular (glbulos vermelhos e plaquetas). Uma unidade de sangue total contm cerca de 2 a 3 X109 leuccitos. Com a leucorreduo, reduz-se 99,9% dos leuccitos do produto inicial, restando no produto final menos que 5 x 106 leuccitos. A finalidade a preveno de complicaes relacionadas transfuso de hemocomponentes alognicos devido exposio do receptor aos leuccitos do doador. Entre elas incluem-se: reao febril no hemoltica, aloimunizao com refratariedade plaquetria e imunomodulao, assim como

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transmisso de agentes infecciosos como o Citomegalovrus (CMV), o vrus Epstein-Baar (EBV) e o HTLV I/II. Pode ser realizada logo aps a coleta (pr-estocagem) ou durante a transfuso (ps-estocagem). As plaquetas podem ser leucorreduzidas por filtrao ou durante a coleta por afrese.

5.2. INDICAES GERAIS 16,43


Pacientes com hemoglobinopatias Pacientes com diagnstico de anemias hemolticas hereditrias Pacientes que apresentaram duas reaes febris no hemolticas Pacientes com doenas hematolgicas graves at esclarecimento diagnstico Sndromes de Imunodeficincias congnitas Anemia aplstica Leucemia Mielide Aguda (LMA) Transplante de Medula ssea Crianas com at seis meses de idade

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Transfuso de sangue incompatvel em Anemia Hemoltica Autoimune (AHAI)

5.3. PARA PREVENO DE CITOMEGALOVRUS (CMV)44,45,46,47


Utilizao de componentes leucorreduzidos at 48h da coleta: Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV Candidato a transplante de rgos se doador e receptor forem CMV negativo16 Doadores de rgos CMV negativos se receptor for CMV negativo16 Transfuso intra-uterina16 Gestantes com sorologia no reativa ao CMV Neonatos prematuros e de baixo peso (<1200g) com mes CMV negativas ou sorologia desconhecida16

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6. TRANSFUSO AUTLOGA 6.1. CONSIDERAES GERAIS


Definio: aquela em que o binmio receptor/ doador constitudo pelo mesmo indivduo Classificao - Transfuso autloga pr-depsito: o sangue coletado previamente cirurgia eletiva e estocado, para ser utilizado durante a cirurgia ou no perodo ps operatrio. - Hemodiluio normovolmica aguda intra-operatria: O sangue coletado no incio do ato cirrgico, com substituio do volume retirado por soluo colide e/ou cristalide, sendo transfundido durante ou ao trmino da cirurgia. - Recuperao de sangue no intra-operatrio - O sangue coletado no campo cirrgico recuperado, processado em equipamentos especficos e reinfundido durante a cirurgia. As vantagens da transfuso autloga so prevenir: a transmisso de doenas infecciosas, as reaes transfusionais, a aloimunizao e a imunomodulao. Ela essencial para pacientes que apresentam tipos sanguneos raros, pacientes com mltiplos anticorpos e para auxiliar o controle de estoques em Banco de Sangue, em casos de grandes sangramentos.

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6.2 MODALIDADES
6.2.1. TRANSFUSO AUTLOGA PR DEPSITO16
Indicaes: limitada a procedimentos eletivos nos quais a necessidade transfusional esteja previamente estabelecida. utilizada em cirurgias ortopdicas, cardacas, vasculares, torcicas, abdominais, neurolgicas, plsticas, cabea e pescoo, ginecolgicas e cirurgias oncolgicas. Contra-indicaes: Evidncia de infeco ou risco de bacteremia, angina instvel, arritmias, cardiopatias cianticas, hipertenso arterial no controlada, estenose artica grave, histria de acidente vascular cerebral nos ltimos meses, epilepsia e ausncia de acesso venoso perifrico. Pode ser utilizado em pacientes peditricos selecionados, com adequao do volume de retirada. Programao: o paciente dever ser encaminhado ao Banco de Sangue com solicitao mdica e discriminao do nmero de unidades a serem coletadas. O paciente ser ento avaliado pelo hemoterapeuta que, em casos de dvida ou de discordncia, entrar em contato com o mdico que indicou o procedimento. Conforme a solicitao mdica, o hemoterapeuta far a programao de coleta das unidades de acordo com a data da cirurgia. Deve ser lembrado que o perodo mximo de estocagem de glbulos vermelhos de 42 dias; portanto, caso a cirurgia seja adiada, o mdico do Banco de Sangue dever ser comunicado para adequao da coleta. prescrito ferro oral rotineiramente; excepcionalmente, poder ser indicado o uso de eritropoetina para otimizao da coleta.

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O produto autlogo coletado deve seguir os mesmos critrios de indicao da transfuso alognica.

6.2.2. HEMODILUIO NORMOVOLMICA AGUDA INTRAOPERATRIA16


Indicao: Quando a previso de perda sangunea for superior a 1000 mL ou a 30% da volemia. Vantagens: A diminuio do hematcrito e da viscosidade sangunea levam a um aumento da perfuso tissular; permite a obteno de sangue fresco, com todos os fatores da coagulao e plaquetas viveis. Desvantagens: - o sangue s pode ser utilizado at oito horas aps a coleta. - necessidade de monitorao hemodinmica contnua (acompanhamento prximo do anestesista). - isoladamente, no pode ser considerado mtodo de conservao de sangue.

6.2.3. TRANSFUSO AUTLOGA INTRAOPERATRIA16


Definio: Refere-se tcnica de recuperar, lavar e reinfundir o sangue perdido pelo paciente no intraoperatrio. Para tal, utilizamos um equipamento recuperador de clulas. Vantagens: Imediata disponibilidade de sangue de tipo

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especfico; alm disto, este procedimento pode prover o equivalente a 12 unidades de glbulos vermelhos compatveis por hora, a temperatura ambiente, sem riscos de doenas transmissveis / aloimunizao / reaes febris hemolticas e no hemolticas, alrgicas ou doena enxerto x hospedeiro transfusional em situaes em que o sangramento macio. Indicaes: A presena de quaisquer dos seguintes critrios pode indicar este procedimento: - Perda prevista > 20% da volemia - Previso de consumo de pelo menos uma unidade de glbulos vermelhos - Quando mais de 10% dos pacientes que realizam o mesmo procedimento necessitarem de transfuso. - Pacientes com tipo sanguneo raro, com mltiplos anticorpos ou por motivos religiosos. - Emergncias: perda > 1500ml - Cirurgias cardiovasculares: recuperao do volume final retido na circulao extra-corprea. - Cirurgias vasculares de grande porte: Aneurismas de aorta. - Cirurgias ortopdicas de grande porte: artroplastia de quadril, escoliose, revises cirrgicas. - Transplante de rgos: transplante heptico

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Desvantagens: - Necessidade de pessoal especializado no manuseio do equipamento - Custo Contra-Indicaes - Contaminao bacteriana no campo operatrio - Em discusso: contaminao neoplsica no campo operatrio - Uso de agentes hemostticos no campo operatrio: Avitene (colgeno microfibrilar insolvel em gua); Surgicel, Gelfoam, Betadine, metilmetacrilato (utilizado em cirurgias ortopdica), - Liquido amnitico, urina, gordura. - Pacientes com anemia falciforme. Procedimento: O cirurgio, ao agendar a cirurgia no Centro Cirrgico (CC), dever comunicar a utilizao do equipamento de recuperao de sangue intra-operatria no procedimento. Os funcionrios do CC comunicaro o agendamento ao Banco de Sangue. No incio do procedimento, um funcionrio do Banco de Sangue questionar equipe mdica se o equipamento deve ser todo preparado, ou se dever ser instalado apenas o reservatrio a princpio, a fim de avaliar se o material ser ou no processado de acordo com o volume coletado.

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7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS 7.1. CONSIDERAES GERAIS 16


Definio: Consiste na administrao de granulcitos coletados de doadores saudveis que receberam estmulo com fator estimulador de colnias de granulcitos (GCSF) e corticide em receptores neutropnicos, na vigncia de infeco no responsiva a tratamento especfico. Embora se consiga obter elevao nas contagens leucocitrias do receptor, a eficcia clinica do procedimento ainda questionvel, sendo necessrios maiores estudos para comprovao de benefcio teraputico

7.2. INDICAES POSSVEIS 16,48,49


Tratamento de pacientes com neutropenia acentuada (<500 granulcitos/mm3) por no produo medular e previso de recuperao medular em perodo superior a trs dias e: - Infeco fngica progressiva, apesar de tratamento especfico. - Infeco bacteriana, no responsiva a tratamento especfico.

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- Sepse bacteriana no controlada com antibioticoterapia - Infeco localizada progressiva - Rpida deteriorao clnica secundria sepse. - Tratamento de pacientes com alterao da funo granuloctica.

7.3 PROCEDIMENTO16
Dever ser realizada solicitao do produto ao Banco de Sangue. O hemoterapeuta avaliar a indicao; em caso de dvida, esta ser discutida pelo hemoterapeuta com o mdico do paciente. O hemoterapeuta providenciar doadores especficos para coleta de granulcitos, ABO compatveis com o receptor. O candidato doao de granulcitos ser avaliado, devendo preencher todos os critrios para a doao de sangue, ter bom acesso venoso, no ter qualquer contra-indicao ao uso de fator de crescimento ou corticide. Uma vez aprovado na entrevista, ser coletada a sorologia completa e tipagem sangunea do doador. Se os resultados

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

7.3.5

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forem satisfatrios, ser prescrita pelo hemoterapeuta a administrao de G-CSF 5g/Kg subcutneo (SC) e dexametasona 8mg via oral (VO), 12 horas antes do procedimento. A coleta ser ento agendada para o dia seguinte. Cada doador pode realizar at 3 doaes de granulcitos ao ano; portanto, sero necessrios vrios doadores para a manuteno do programa. Critrio para suspenso das transfuses: recuperao medular, efeito adverso grave, deteriorao clnica grave. Receptores CMV negativos devem receber componentes somente obtidos de doadores com sorologia para CMV negativo.50

7.3.6 7.3.7

8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES 38,51 8.1 CONSIDERAES GERAIS


Definio: Consiste no aquecimento em temperatura controlada de hemocomponentes atravs de equipamentos especiais.

8.2 INDICAES POSSVEIS


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Paciente adulto que ir receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 50 ml/min por mais de 30 minutos.

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Paciente peditrico que ir receber sangue ou plasma em uma velocidade superior a 15 ml/Kg/hora. Transfuses macias (troca de uma volemia em perodo menor ou igual 24 horas) Pacientes com altos ttulos de anticorpo hemoltico frio com alta amplitude trmica, que reage a 37C. Em pacientes portadores do fenmeno de Raynaud. Exsanguineotransfuso.

8.3 CONTRA-INDICAO
Os componentes plaquetrios, granulcitos e crioprecipitado no devem ser aquecidos devido alterao da funo.

8.4 PROCEDIMENTO
Ao receber um pedido de transfuso verificar se h necessidade de aquecimento de hemocomponentes conforme indicaes acima listadas.

8.4.1

O hemoterapeuta verificar a indicao do procedimento no paciente a ser transfundido nestes casos. Para isto poder entrar em contato com o mdico do paciente para avaliao de risco-benefcio.

8.4.2

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Transfuses com necessidade de infuso rpida geralmente ocorrem no Centro Cirrgico, aonde esto localizados os aquecedores de hemocomponentes aprovados para uso: Hotline - Sistema de aquecimento controlado com alarme sonoro e visual. Sua montagem realizada por funcionrio treinado do CC. Level One - Sistema de pressurizao e aquecimento de solues e hemocomponentes. Sua montagem realizada por mdico treinado.

8.4.3

No caso de necessidade de aquecimento em outras reas do hospital dever ser pedido pela rea o uso deste equipamentos ao Centro Cirrgico.

8.4.4

Os aquecedores no devem elevar a temperatura do sangue acima de 42C, nvel que possa causar hemlise. Dever ser visualizada a temperatura de aquecimento. Os dois sistemas de aquecimentos aprovados neste servio possuem alarmes visual e sonoro de irregularidades.

8.4.5

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9. ALGORITMOS 9.1 ANEMIA AGUDA / ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS


Tranfuso Habitualmente Indicada (evidncia A) > 7g/dl

Hb (g/dl)

> 9g/dl

No Transfundir (evidncia A)

Alvo Hb 7-9 g/dl (evidncia A)

Sndrome coronariana SVO2 <75% / ScvO2 <70% Acidose ltica


Sim No

Tranfuso Habitualmente Indicada Mxima 1U p/ solicitao Reavaliar Hb e clnica aps cada unidade Alvo Hb=9-10 g/dl

No Transfundir

Svo2 = saturao venosa de O2 ScvO2 = saturao venosa mista de O2

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9.2 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS OU PLAQUETAFRESE


Sim Teraputica H sangramento? No Profiltica

Plaquetas > 100.00/mm

Plaquetas < Plaquetas < 100.00/mm 50.000/mm

Plaquetopatia (C)

Sangramento em SNC ou oftlmico ou cirurgia cardaca (C). BOX 2 No

Procedimentos inadiveis: 1. Cirurgia cardaca, SNC, oftalmo (C), < 100.000/mm3 2. Cirurgia grande porte (B), bipsia heptica, broncoscopia, cateter central (B) ou no SNC, cirrtico (B) 3. EDA com bipsia <50.000/ mm3, EDA sem biopsia <40.000/mm3 4. Outras situaes (BOX 3)

Sim

No transfundir. Procurar outras causas de sangramento

Transfuso habitualmente indicada (BOX 1, 3)

Paciente oncohematologico Estvel < 10.000/mm3 (A) Instvel ou LMA-M3 < 20.000/mm3

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BOX 1 - A dose a ser transfundida de 1 UI de concentrado de plaquetas a cada 10 Kg de peso do receptor. No caso de afrese dever ser administrada 1 UI para o paciente adulto . Sempre realizar a contagem plaquetria antes da transfuso deste hemocomponente.

BOX 2 - Em cirurgias cardacas avaliar a possibilidade de utilizao de antifibrinolticos, como por exemplo o uso de aprotinina, nas seguintes situaes: em pacientes utilizando anti-agregantes plaquetrios, reoperaes (coronrias ou vlvulas) e procedimentos combinados. BOX 3 - A critrio do Banco de Sangue poder ser feita contagem ps transfusional para verificar eficcia transfusional. Quando o rendimento transfusional for inadequado , ser realizada, sob orientao do Servio de Hemoterapia, a pesquisa de aloimunizao plaquetria.

BOX 4 - 1. Na presena de sangramento difuso em cirurgias cardacas, sem causa cirrgica , com perfuso superior a 2 horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000/m3 (alterao de funo plaquetria) 2. Na presena de sangramento difuso no ps operatrio de cirurgia cardaca, sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangnea > 200mL/hora nas primeiras 4-6 horas, ou > 150 mL/hora em 12 horas ou 300-500 ml na primeira hora no adulto. Na criana, a indicao existir se a perda sangunea for> 2ml/kg/hora nas 2 primeiras horas.

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2. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS

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1. HEMOCOMPONENTES EM CRIANAS 1.1. TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS


1.1.1. CONSIDERAES GERAIS
Diversas mudanas fisiolgicas acompanham a transio do recm-nascido (at 28 dias de vida) para o lactente menor que quatro meses (de 29 dias at quatro meses de vida), para o lactente maior que quatro meses e para a criana (maior que dois anos de idade). Valores hematolgicos, volume sanguneo e respostas fisiolgicas a hipovolemia e hipxia variam de forma ampla. As mudanas mais rpidas ocorrem at os quatro meses de vida, fato que ir motivar a diviso de indicaes transfusionais em dois grandes perodos: menores de quatro meses de vida (recm-nascidos e lactentes < quatro meses) e maiores de quatro meses de vida (lactentes > quatro meses e crianas). O concentrado de hemcias constitui-se nos eritrcitos remanescentes na bolsa coletada, aps a centrifugao do sangue total, e extrao do plasma para uma bolsa satlite. O concentrado de hemcias deve ter hematcrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4 C, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado. A transfuso de 10 -15ml/kg de peso deve elevar o hematcrito / hemoglobina em aproximadamente 6-9% / 2-3 g/dl, respectivamente. A hemoglobina e/ou hematcrito deve(m) ser mensurado(s) antes e aps a transfuso.

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1.1.2. RECONSTITUIO DE SANGUE TOTAL


realizada por meio da adio de uma unidade de PFC descongelado a uma unidade de concentrado de hemcias de preferncia do mesmo doador. No conseguimos garantir o plasma de mesmo doador, pois o plasma feminino descartado conforme normas do banco de Sangue do HSL para preveno de TRALI (Edema Agudo Pulmonar no Cardognico). Vide item 3 Reao Transfusional. Indicada nos casos de:1, (Grau de recomendao D) Exsanguineotransfuso Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus em Doena Hemoltica do Recm-Nascido Posterior a bypass cardiopulmonar2, 3 Oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO) Transfuso macia

1.1.3. RECM-NASCIDOS E LACTENTES < 4 MESES


Ao nascimento, 60 a 80% da hemoglobina total do recmnascido constituda pela hemoglobina F (fetal com maior afinidade pelo oxignio). Recm-nascidos prematuros possuem este nvel de hemoglobina F ainda mais alto. A

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dosagem mdia de hemoglobina total no cordo de 16.9 1.6 g/dL, e no caso de prematuros 15.9 2.4 g/dL. Recm-nascidos de baixssimo peso ao nascimento (VLBW very-low birth-weight) podem possuir maiores necessidades de transfuses de hemcias devido ao rpido envelhecimento das hemcias contendo hemoglobina fetal, eritropoiese insuficiente e flebotomias repetidas (causa iatrognica). A concentrao de hemoglobina (Hb) total / hematcrito(Ht) decresce gradualmente nas primeiras semanas de vida, fato chamado de anemia fisiolgica. considerada fisiolgica por ser auto limitada, geralmente bem tolerada, e no associada anormalidade na infncia. A taxa de declnio dependente da idade gestacional ao nascimento; a dosagem de hemoglobina total / hematcrito pode ser de at 7 g/dL / 20% em recm nascidos com 4 semanas de vida e que nasceram com menos de 1 Kg. A anemia fisiolgica requer tratamento somente se sintomtica. Os sintomas de anemia em recm-nascidos e lactentes< quatro meses, incluindo alguns parmetros de normalidade teis para tal avaliao (vide Anexo). INDICAES GERAIS Hematcrito < 20% / Hemoglobina < 6,5 g/dL Com baixa contagem de reticulcitos1, 4 independente de sintomas de anemia1,5 (Grau de recomendao D) Hematcrito < 30% / Hemoglobina < 10 g/dL

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Em uso de capuz de O2 < 35% ou cnula nasal de O21 (Grau de recomendao D) Em ventilao mecnica ou sob presso positiva contnua com presso de vias areas mdia < 6 cm H2O1 (Grau de recomendao D) Com bradicardia ou apnia importante ( >6 episdios em 12 horas sem necessidade de interveno ou 2 episdios em 24 horas que tenham tido necessidade de interveno)1 (Grau de recomendao D) Com taquicardia e taquipnia importante( >180 bpm e/ou > 80 insp/min)1 (Grau de recomendao D) Com baixo ganho de peso (<10g/dia por quatro dias recebendo >100 Kcal/Kg/dia)1 (Grau de recomendao D) Perda sangunea aguda com avaliao peridica de hematcrito/hemoglobina4 (Grau de recomendao D) Grandes cirurgias 5,6 Hematcrito < 36%/ Hemoglobina < 12 g/dL Em uso de capuz de O2 > 35%1 (Grau de recomendao D) Em ventilao mecnica ou sob presso positiva contnua com presso mdia de vias areas > 6cm H2O 1 (Grau de recomendao D) Anemia nas primeiras 24 hs de vida independente da etiologia 4 (Grau de recomendao D)

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Perda cumulativa de sangue em 1 semana > 10% volume sanguneo total 4 (Grau de recomendao D) Obs: Para clculo de volemia sangunea total observar anexo Hematcrito < 40% / Hemoglobina < 13,5 g/dL Dependncia crnica de oxignio (broncodisplasia) 4 (Grau de recomendao A) Hematcrito < 45% / Hemoglobina < 15 g/dL Oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO)1 (Grau de recomendao D) Cardiopatia congnita ciantica1 (Grau de recomendao D) Recm nascido de muito baixo peso (< 1000g) e idade < 1 semana1 (Grau de recomendao D)

1.1.4 LACTENTES COM MAIS DE QUATRO MESES DE VIDA E CRIANAS


INDICAES GERAIS Perda sangunea aguda com hipovolemia no responsiva a outros tratamentos1 (Grau de recomendao D) Em geral, a quantificao da perda sangunea traumtica na criana mais difcil que no adulto, e os sinais de hipovolemia descritos para adultos devem ser adequados faixa etria. Os valores normais de frequncia cardaca e os valores que

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caracterizam hipotenso encontram-se no Anexo - itens 3 e 4. A resposta miocrdica compensatria reduzida em relao ao adulto, particularmente nas crianas abaixo de seis meses de vida. Assim, a transfuso de hemcias pode se fazer necessria a partir de uma perda volmica de 20 a 25% da volemia sangunea total (vide Anexo), portanto mais precoce que sugerido para adultos 7 (Grau de recomendao D) Anemia Aguda (nvel de hematcrito/hemoglobina) - A transfuso no est indicada quando Hematcrito > 30% / Hemoglobina >10g/dL 8,9, 10, 11,12 (grau de recomendao A) - A transfuso est habitualmente indicada quando Hematcrito <20% / Hemoglobina <7g/dL 8,9,10,11,12 (grau de recomendao A). Nveis mais baixos de hemoglobina podem ser tolerados pelo lactente > 4 meses e pela criana.13 (Grau de recomendao B). - A indicao transfusional correta entre 20 e 30% de hematcrito / 7 e 10 g/dL de hemoglobina menos clara. Verificar o quadro clnico (taquicardia, hipotenso) e parmetros laboratoriais 8,9,10,11 ( SvO2 <75% / ScvO2<70% e acidose ltica SvO2 = saturao venosa de O2 e ScvO2 = saturao venosa mista de O2 ). (grau de recomendao B) - A transfuso deve ser administrada conforme a velocidade de perda, sendo aconselhvel reavaliar o paciente aps cada unidade transfundida, at que seja atingido o nvel entre 20 e 30% de hematcrito

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/ 7 e 10 g/dL de hemoglobina e a estabilidade hemodinmica.8,9,10,11,12 SUBGRUPOS Doena pulmonar grave e uso de oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO) : Hematcrito < 40% / Hemoglobina < 13 g/dl1 (Grau de recomendao D) Cardiopatia congnita ciantica: Hematcrito 40 55% / Hemoglobina 14 - 18 g/dl 14 (Grau de recomendao D)

1.1.5. TRANSFUSO PERIOPERATRIA


O objetivo controlar o paciente de forma que ele no necessite transfuso.8 Investigar anemia. 8,9 - Suspender anti - agregantes plaquetrios8. - Reverter anticoagulao8 - Planejar, se possvel nas crianas acima de 20 Kg, o uso de transfuso autloga15. No h, no entanto, limite de peso ou idade para a realizao de transfuso autloga, devendo tais casos ser discutidos individualmente pela equipe multidisciplinar. - Drogas farmacolgicas para diminuir o sangramento (por ex.: Acido Tranexmico) 15

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No h indicao de atingir nveis prvios ou considerados normais antes ou depois da cirurgia 8. (grau de recomendao B). Recomenda-se que anemia abaixo de 24% de hematcrito / 8 g/dL de hemoglobina seja corrigida previamente ao procedimento cirrgico, se acompanhada de sinais e sintomas.1 (Grau de recomendao D) Perda cirrgica > 15% da volemia 1 (Grau de recomendao D)

1.1.6. ANEMIAS CRNICAS/HEMOGLOBINOPATIAS


A anemia crnica melhor tolerada do que a aguda, portanto8: A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfuso realizada somente em casos de risco de vida. A transfuso deve ser administrada em intervalos mximos que garantam o no aparecimento de sintomas no paciente. Na anemia falciforme, as transfuses NO esto vinculadas ao nvel de hemoglobina e sim ao quadro clnico; sugerese que especialistas orientem os casos individualmente. Nas hemoglobinopatias, o suporte transfusional dever ser orientado em conjunto com o especialista.

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1.1.7. ANEMIA EM PACIENTES PEDITRICOS ONCOLGICOS


Transfuso em pacientes submetidos radioterapia e/ou quimioterapia Estudos indicam que o nvel de hemoglobina tem impacto tanto na qualidade de vida como na resposta tumoral radioterapia; pacientes com nveis mais baixos de hemoglobina antes, durante e aps radioterapia apresentam maior risco de recada do tumor e menor sobrevida. Tal fato deve-se provavelmente menor ao da radioterapia na hipxia. 16,17 Transfuses trazem o risco de imunossupresso e tm efeito transitrio; portanto, a administrao de transfuses seguidas no parece ser a melhor forma de se lidar com a anemia. 16,17 Transfuso em pacientes submetidos quimioterapia por doena medular Doena Aguda (exemplo: leucemia aguda): transfuso aceitvel se Hematcrito < 30% / Hemoglobina < 10 g/dL. Doena Crnica Assintomtica (exemplo: anemia aplstica): aceitvel transfundir se Hematcrito < 20% / Hemoglobina < 7,0 g/dL.

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1.1.8. ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE


Transfundir somente na vigncia de instabilidade hemodinmica ou falncia de orgos.8 (grau de recomendao C)

1.1.9. ANEMIA EM PACIENTES CRTICOS


No h um nvel de hemoglobina definido como gatilho transfusional para pacientes crticos peditricos14. Os mesmos parmetros da perda aguda devem ser utilizados 8,9,10,11. (grau de recomendao A). A transfuso de glbulos est associada a um aumento na utilizao de recursos hospitalares, devendo tal fato ser considerado na indicao transfusional 18(Grau de recomendao B).

1.1.10. USO DE ERITROPOETINA


Anemia da prematuridade5 Os estudos pilotos iniciais com eritropoietina em dose de adultos, no mostrou efeitos benficos nos recm nascidos prematuros, porm isto se deve a metabolizao diferente da eritropoietina (3 a 4 vezes maior nos recm nascidos em relao aos adultos). A eficcia desta estratgia, bem como a definio do melhor esquema teraputico ainda precisam ser melhor estudadas. Quando se julgar necessria a reposio proposta de 200 a

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400 UI, trs vezes por semana, em duas semanas com posterior reavaliao, em recm-nascidos que estejam em estado mais crtico. Se aps esta reavaliao se observar um efeito benfico; o tratamento poderia ser mantido at que o recm-nascido no apresente mais necessidades transfusionais ou at sua 8a semana de vida. Anemia em pacientes peditricos oncolgicos A eficcia desta estratgia, bem como a definio do melhor esquema teraputico ainda precisam ser melhor estudadas. Nos casos em que se julgar indicada, sugere-se a administrao de 50-150 UI/kg/dose de Eritropoetina, trs vezes por semana, por quanto tempo se fizer necessrio.

1.1.11 TRANSFUSO INTRA-UTERINA19


A puno de cordo umbilical possvel aps a dcima stima (17a) de gestao. O sangue utilizado nas transfuses intrauterinas deve ser estocado preferencialmente h menos de trs (3) dias. Utilizaremos concentrados de hemcias do tipo O, Rh negativo (fentipo rr e K negativo), filtrados em at 48 horas de sua coleta (considerados como CMV negativo) e irradiados, exceto nos casos de incompatibilidade diferente de RhD. O hemocomponente dever ser compatibilizado a cada transfuso com soro materno, devido possibilidade de 20 a 25%

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de desenvolvimento de anticorpos anti-eritrocitrios adicionais.

1.1.12 EXSANGUINEOTRANSFUSO
Geralmente a exsanguineotransfuso indicada para hiperbilirrubinemia (o nvel para inici-la varia de 16 mg/dL dependendo das comorbidades). Em casos raros a exsanguineotransfus o pode ser realizada em casos de policitemia ou hiperpotassemia.19 Nestes casos so utilizados produtos reconstitudos conforme item 1.0. O produto dever ser filtrado e irradiado. O concentrado de hemcias utilizado dever ter menos de cinco dias de coleta. Esta troca dever ser feita pela equipe que acompanha o caso. A velocidade de troca deve ser de no mximo 2 ml/kg/min com monitorizao de presso sangunea, frequncia cardaca e respirao.19 A exsanguineotransfuso reduz a contagem de plaquetas por diluio, portanto, importante manter o nvel da contagem acima de 50.000/mm3 para evitar sangramentos espontneos. 21 Uma exsanguineotransfuso de uma volemia remover entre 70 a 75% dos eritrcitos do recm nascido e uma de duas volemias remover cerca de 90%.5 O volume para troca de duas volemias calculado da seguinte maneira:5

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Volume = peso x 85 mL/kg x 2

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O volume de troca para exsanguineotransfuso parcial (indicada em casos de hidropsia fetal) calculado com a seguinte frmula: Volume do recm nascido x (Ht desejado Ht observado) (Ht do CH Ht observado)

2 - TRANSFUSO DE PLAQUETAS 2.2 CONSIDERAES GERAIS


2.2.1 PRODUTOS DISPONVEIS NO HSL
Plaquetas randmicas: So obtidas a partir de uma unidade de sangue total e cada bolsa contm aproximadamente 0,5 a 0,75 x 1011 plaquetas, com volume aproximado de 50 mL. So estocadas a 22 C, sob agitao contnua. O concentrado de plaquetas contm grande quantidade de leuccitos (superior a 1 x 108); quando estiver indicada a leucorreduo, esta ser realizada no momento da transfuso. Plaquetafreses: Plaquetas obtidas por afrese, ou de doador nico. A plaquetafrese obtida atravs de processo automatizado de centrifugao que promove a separao dos componentes, de forma que as plaquetas sejam coletadas em uma bolsa e que o resto do sangue retorne ao doador. A durao do processo de 90 minutos,

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em mdia. O produto final tem volume aproximado de 250 mL e deve ser estocado a 22 C, sob agitao contnua; cada bolsa contm, em mdia, 3,5 x 1011 plaquetas (o correspondente a 6 a 7 unidades de plaquetas randmicas). O produto coletado j leucorreduzido (nmero de leuccitos inferior a 1 x 106). Obs: A populao que utiliza este hemocomponente composta basicamente de pacientes onco-hematolgicos, e os graus de recomendao utilizados nesta seo derivam-se de estudos principalmente nesta populao. CONSIDERAES GERAIS O fornecimento do Banco de Sangue do Hospital Srio Libans quase que exclusivamente realizado atravs de afreses; excepcionalmente, por problemas em estoque, fornecemos plaquetas na forma de pool. Uma unidade de afrese contm o equivalente a 6 unidades de concentrado de plaquetas randmicas. Utilizar a dose de 5 a 10 ml/Kg nos pacientes com at 10 Kg de peso e indicar o volume na prescrio peditrica para que a aliquotagem do produto possa ser realizada. Para os pacientes entre 10 e 20Kg, solicitar transfuso de a 1 afrese, de acordo com a avaliao individual do paciente. Pacientes com pesos maiores devem, provavelmente, receber 1 afrese. Esta dose de plaquetas deve elevar a contagem ao redor de 50.000/mm3 a 100.000/mm3 em

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condies timas 1. As afreses so liberadas uma a uma, isto , quando a solicitao for superior a uma afrese, s liberaremos a seguinte aps nova contagem de plaquetas, sempre que o resultado laboratorial ou o quadro clinico assim o indicar. Quando o rendimento transfusional for inadequado, ser realizada, sob orientao do Servio de Hemoterapia, a pesquisa de aloimunizao plaquetria. Em recm-nascidos com contagem plaquetria inferior a 50000/mm3 sem causa clnica definida sugerimos realizar pesquisa de anticorpos plaquetrios no intuito de descartar trombocitopenia aloimune neonatal.20 Pacientes do sexo feminino e Rh (D) negativo devero receber Globulina Anti-D quando expostas a componentes Rh (D) positivo. Algumas vezes poder ser necessria a reduo do volume do produto; neste caso, o produto ser liberado em aproximadamente duas horas, devendo ser transfundido em at quatro horas aps o preparo. Todas as prescries de plaquetas devero ser sempre precedidas por uma contagem laboratorial; recomendase uma contagem plaquetria aps para verificar eficcia transfusional.

2.2.2. TRANSFUSO PROFILTICA

81

RECM-NASCIDOS E LACTENTES < quatro meses 30.000 plaquetas/mm3 (Grau de recomendao C)4,21 - estveis com falncia de produo 50.000 plaquetas/mm3 (Grau de recomendao C)4,21 - sangramento importante anterior (pulmonar ou intraventricular grau 3-4 vide anexo) - peso < 1000g e idade < uma semana - coagulopatia de consumo - previamente a procedimento invasivo (cirurgias, exsanguineotransfuso) - Prpura neonatal aloimune (plaquetas compatveis) - Neonatos instveis6 100.000 plaquetas/ mm3 (Grau de recomendao C)4,21 - oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO). LACTENTES > QUATRO MESES e CRIANAS: Leucemias Agudas e Transplantes de medula ssea22 : 10.000 plaquetas/mm3 para transfuso profiltica em pacientes estveis internados (grau de recomendao A)4,23, e 20.000 plaquetas/mm3 para pacientes instveis (sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose, queda rpida na contagem plaquetria ou alteraes

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na coagulao) ou que no possam ser mantidos sob observao constante24 . LMA M3: 20.000 plaquetas/mm3 em pacientes estveis, sem qualquer sangramento e sem coagulopatia.4,24 Falncia de produo medular < 10.000/ mm3 1 Trombocitopenia grave crnica: existem poucos estudos clnicos; porm, indicamos transfuso de plaquetas na vigncia de sangramento (exceto petquias) ou durante procedimentos que podem evoluir com sangramento (grau de recomendao C)24. Tumores slidos: 10.000 plaquetas/ mm3 para transfuso profiltica em pacientes estveis e internados, e 20.000 plaquetas/ mm3 para pacientes instveis ou que no possam ser mantidos sob internao24.

2.2.3 PROCEDIMENTOS CIRRGICOS, INVASIVOS E CONDIES ESPECIAIS


Biopsia ssea 1,24 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 24 Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) Broncoscopia24 Trombocitopenia neonatal aloimune Cirurgias de grande porte 24
9,24 24

20.000/ mm3 20.000 / 50.000/mm3 50.000/ mm3 20.000 / 50.000/mm3 30.000/ mm3 50.000/ mm3

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Trombocitopenia por transfuso macia (dilucional)4 Bypass cardaco


25

50.000/ mm3 100.000/ mm3 100.000/ mm3 50.000 / 100.000/mm3 50.000/ mm3 50.000/ mm3 50.000/ mm3

Neurocirurgia, cirurgia oftlmica 4 Bipsia heptica


4

Procedimento invasivo em cirrticos 24 Instalao de catter peridural Extrao dentria 24 Instalao de catter venoso central
23 24

30 a 50.000/ mm3

Puno lombar peditrica26 * 10 a 20.000/mm3 * nvel plaquetrio varivel segundo material utilizado e experincia profissional

2.2.4. TRANSFUSO TERAPUTICA


Recm-nascidos e lactentes < quatro meses com qualquer sangramento e plaquetas <100.000/mm3 (Grau de recomendao C)21 Crianas com sangramento em SNC ou intra-ocular e plaquetas <100.000/mm3 (grau de recomendao C)4 Crianas com sangramento em outros locais e < 50.000/mm3 Defeito qualitativo da plaqueta com sangramento ativo. Sangramento em pacientes com uso de oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO) independente da contagem.
4

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2.2.5. CIRURGIA CARDACA


No incio do bypass cardiopulmonar, a contagem plaquetria cai abruptamente pela diluio com as solues de preenchimento do sistema de circulao extra-corprea (prime) e aps, tende a permanecer estvel. Durante a cirurgia, entretanto, a funo plaquetria deteriora proporcionalmente durao do bypass. Recomendamos: Avaliao quanto ao uso de antifibrinolticos nos pacientes em uso de antiagregantes plaquetrios, reoperaes e procedimentos combinados.5 Avaliao no intra - operatrio de cirurgia cardaca: - na presena de sangramento microvascular, o gatilho de 100.000/ mm3 geralmente eficaz para cirurgias no complicadas e perfuso de at duas horas.5 (grau de recomendao C) - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica, com perfuso por perodo superior a duas horas, a transfuso de plaquetas pode ser benfica mesmo com contagens superiores a 100.000 / mm3 (alterao da funo plaquetria) (grau de recomendao C) 25 Avaliao no ps-operatrio de cirurgia cardaca: - na presena de sangramento difuso, sem causa cirrgica e na ausncia de outras alteraes da coagulao, a transfuso de plaquetas est indicada se houver perda sangunea excessiva.

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Se possvel, estudar a funo plaquetria com tempo de sangramento (TS) e testes de agregao plaquetria. Em pacientes com sangramento e alterao da funo plaquetria por plaquetopatia congnita documentada, a transfuso est indicada se houver sangramento, independente da contagem plaquetria.

2.2.6. CONTRA-INDICAES4 (EXCETO SE SANGRAMENTO COM RISCO DE


MORTE)

Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Trombocitopenia Induzida por Heparina Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)

2.3. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)


2.3.1. CONSIDERAES GERAIS
O plasma fresco congelado obtido atravs da separao de uma unidade de sangue total por centrifugao e totalmente congelado at 8 horas aps a coleta. Deve ser armazenado a uma temperatura de, no mnimo 20C negativos, com validade

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de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em at 24 horas. O produto contm nveis hemostticos de todos os fatores de coagulao, inclusive FV e FVIII. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 mL. administrado para corrigir sangramentos por anormalidade ou deficincia de um ou vrios fatores da coagulao, quando os concentrados de fatores especficos no estiverem disponveis; a dose inicial deve ser de 10-15 mL/kg. O TAP (Tempo de Atividade de Protrombina) e o TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) devem ser mensurados antes e aps a transfuso.

2.3.2. INDICAES
Recm-nascidos e lactentes < quatro meses 1. Utilizao de PFC para preenchimento do circuito (prime) em oxigenao atravs de membrana extracorprea (ECMO)4 (Grau de recomendao D) . 2. Hemorragia por dficit de fatores de vitamina K dependentes nesta faixa etria 3. Utilizao nas mesmas situaes relatadas para lactente > quatro meses e crianas (descritas abaixo), exceto que mais rapidamente nas situaes de consumo de fatores de coagulao (CIVD, sangramentos), pelo nvel de fatores mais baixo que nos lactentes > quatro meses e crianas (Grau de recomendao D)27. Alm disto, o uso de complexo protrombnico e fator VII ativado deve

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ser evitado, uma vez que o risco trombtico destes concentrados pode sobrepujar seu efeito teraputico. Lactentes > quatro meses e crianas 4,28 1. Correo de deficincias congnitas e adquiridas isoladas ou combinadas de Fator(es) de coagulao para os quais no existe concentrado industrializado ( outros que no o Fator VIII, Fator IX, Fator VII, Fator XIII, Fator VIII rico em multmeros de von Willebrand e concentrado de complexo protrombnico) 2. Coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) grave com sangramento ativo e grande diminuio na concentrao srica de mltiplos fatores, com hemorragia e evidncias laboratoriais de deficincias de fatores, com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 3. Hemorragia em hepatopatia com dficit de mltiplos fatores da coagulao com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 4. Transfuso macia, desde que haja manifestao hemorrgica associada com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 5. Tratamento da Prpura Trombocitopnica Trombtica, em especial na plasmafrese. 6. Na reverso de dicumarnicos, em vigncia de sangramento com risco de vida (se disponvel , o complexo protrombinico deve ser a primeira escolha)

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7. Preveno de hemorragias em hepatopatas que sero submetidos a cirurgias ou procedimentos invasivos (por ex.: biopsia heptica), e que apresentam alterao no coagulograma com o valor Relao Internacional Normativa (INR) 1,5 e/ou TTPA 1,5 X o valor do controle. 8. Trombose por dficit de Antitrombina III, quando no houver concentrado especfico. 9. Pacientes com Edema Angioneurtico (Edema de Quincke) recidivante causado por dficit de Inibidor de c1- esterase

2.3.3. CONTRA INDICAES FORMAIS TRANSFUSO DE PLASMA 28


1. Expansor volmico 2. Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) 3. Sangramentos sem coagulopatia 4. Imunodeficincias 5. Septicemias 6. Grandes Queimados 7. Complemento de alimentao parenteral 8. Manuteno da Presso Onctica do Plasma 9. Tratamento de Desnutrio 10. Preveno de hemorragia intraventricular do recm nato

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11. Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm natos com poliglobulia 12. Acelerar processos de cicatrizao 13. Fonte de imunoglobulina 14. Correo de valores de coagulograma alargados em recm-nascidos e lactentes < quatro meses, sem que haja sangramento clnico27 (Grau de recomendao D).

2.4. CRIOPRECIPITADO
2.4.1. CONSIDERAES GERAIS
a frao insolvel em frio do PFC; contm o fator VIII, fibrinognio, FvW, FXIII e fibronectina. Deve conter, no mnimo, 80 unidades do fator anti hemoflico e 150 a 250 mg de fibrinognio. Cada unidade tem de 10 a 20 mL de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a 20C e tem validade de um ano. A dose habitual de um concentrado para cada 10 quilos de peso. Quando se tratar de sangramento por perda sangunea aguda, deve-se mensurar o fibrinognio antes e aps o tratamento.

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2.4.2. INDICAES

4,29

1. Repor fibrinognio em pacientes com hemorragias e dficits isolados congnitos ou adquiridos de fibrinognio, quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial. 2. Repor fibrinognio em pacientes com coagulao intravascular disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias (dosagem menor que 100 mg/dL), quando no se dispuser do concentrado de fibrinognio industrial. 3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por dficit deste fator, quando no se dispuser do concentrado de fator XIII industrial. 4. Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da doena de von Willebrand que no tm indicao de Desmopressina (DDAVP) ou que no respondem ao seu uso, apenas quando no se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de concentrados de fator VIII ricos em multmeros de von Willebrand. 5. Compor a frmula da cola de fibrina autloga para uso tpico .

2.4.3. NECESSIDADE DE RELATRIO MDICO


Por uma exigncia legal 29, quando houver utilizao de crioprecipitado em condies diversas das descritas anteriores

91

h exigncia de relatrio mdico justificando a utilizao do mesmo para o Banco de Sangue, que posteriormente ser encaminhado a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).

2.5. IRRADIAO DE HEMOCOMPONENTES


Vide captulo Hemocomponentes em Adultos, item 4

2.6. HEMOCOMPONENTES LEUCORREDUZIDOS


Vide captulo Hemocomponentes em Adultos, item 5

2.7. TRANSFUSO DE GRANULCITOS


Vide captulo Hemocomponentes em Adultos, item 7

2.8. AQUECIMENTO DE HEMOCOMPONENTES


Vide captulo Hemocomponentes em Adultos, item 8

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2.9. ALGORITMOS

2.9.1 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EM PEDIATRIA


lactente > 4m e criana Condies especiais

RN e lactente < 4m

1.Ht<20% e sintomtico e ret 2. Ht<30% e: -Capuz de O2<35% ou cnula nasal -Ventilao mecnica (VM) ou presso positiva <6 cm H2O -Bradicardia e apnia importante -Taquicardia e taquipnia importante -Baixo ganho de peso -Perda sanguinea aguda 3. Ht<36% e: -Capuz de O2>35% -VM ou presso positiva >6 cm H20 -Anemia nas primeiras 24hs -Perda cumulativa >10% 4. Ht<40% e dependncia crnica de O2 5. Ht<45% e: -ECMO -Cardiopatia congnita ciantica -RN< 1 sem e de muito baixo peso

1. Perda sanguinea > 20% no responsiva a volume 2. Anemia aguda com Ht<20% 3. D pulmonar grave e ECMO com Ht<40% 4. Cardiopatia congnita ciantica com Ht<40 a 55%

1. Perda cirrgica >15% 2. Pac oncolgicos com Ht<30% 3. D medular crnica assintomtica e Ht<20% 4. Anemia crnica com risco de vida 5. Anemia hemoltica autoimune com instabilidade ou falncia de rgos 6. Pac crtico e/ou grave com Ht<20%

H sangramento?

Sim Transfundir 10 a 15 ml/Kg

No Consultar Banco de Sangue

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2.9.2 TRANSFUSO DE PLAQUETAFRESE EM PEDIATRIA


Sim Transfuso teraputica RN e lact < 4m H sangramento? No Transfuso profiltica <30000/mm3 <50000/mm3 e: -sangramento pulmonar -sangramento -intraventricular anterior -peso< 1 Kg e <1 sem de vida -Coagulopatia de consumo -Prvio a procedimentos invasivos -Prpura alo-imune <100000/mm3 e ECMO <10000/mm3 <20000/mm3 em oncolgicos instveis, que no possam ser observados e LMA-M3 < 10000/mm3 a 20000/mm3 puno lombar < 20000/mm3 biopsia ssea <50000/mm3 e: Cateter venoso central, EDA, Broncoscopia, CIVD, Cirurgia de grande porte, Transfuso macia, Extrao dentria, procedimentos cir <100000/mm3 e: bypass, cirurgia SNC ou oftlmica

RN e lact < 4m e pl <100000/ mm3 Ca e lact > 4 m e pl < 100000/mm3 e sangramento SNC e/ou ocular Ca e lact >4m e pl<50000/ 3 mm se outros sangramentos Cirurgia cardaca se sangramento difuso ou perda aumentada, defeito qualitativo e ECMO

Lact > 4m e ca

Condies especiais Sim Transfundir na dose de: At 10 Kg: 5 a 10 ml/Kg De 10 a 20 Kg: a 1 AF > 20 Kg: 1 AF

Contemplado nestes itens? No Consultar Banco de Sangue

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2.9.3 TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) EM PEDIATRIA


Plasma fresco congelado 1. Deficincia congnita ou adquirida de fatores da coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores industrializados). 2. INR>1,5 ou TTPA>1,5x o controle: sangramento em CIVD, hepatopatia com sangramento, transfuso macia e procedimentos invasivos em hepatopatias. 3. PTT 4. Trombose por dficit de ATIII (se no houver o industrializado) 5. Edema angioneurtico 6. RN e lact< 4m tambm considerar: Preenchimento de ECMO e Hemorragia por dficit de fatores dependentes da vit K

Transfuso 10 a 15 ml/Kg peso de receptor

Sim

Est nestas indicaes?

No

Consultar Banco de Sangue

ADVERTNCIAS - Considerar antes da transfuso de PFC: 1. Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex: aspirina) 2. Reverso da anticoagulao com vitamina K e/ou complexo protrombnico 3. Uso de drogas farmacolgicas para diminuir sangramento (ex: DDAVP. Antifibrinolticos) 4. A disponibilidade de hemoderivados especficos, tais como: complexo protrombnico (Beriplex P, Prothromplex-T, Octaplex), fator VII (Novoseven), fator VIII (Beriate P, Immunate), fator de von Willebrand (Haemate P), fator IX (Benefix, Immunine) e fator XIII (Fibrogammin P) 5. A possibilidade de trombose no uso de complexo protrombnico e fator VII industrializado em RN e lactentes < 4m. 6. Contra-indicaes formais do uso de PFC: expansor volmico, manuteno de presso onctica, sangramento sem coagulopatia, imunodeficincia, septicemia sem CIVD, grandes queimados, fonte de imunoglobulina, acelerar processo de cicatrizao, desnutrio, como complemento na nutrio parenteral, preveno de hemorragia intraventricular do recm nascido, reposio de volume de sangria teraputica.

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2.9.4. TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO EM CRIANAS


Solicitao de crioprecipitado

1. Reposio de fibrinognio em dficits e sangramento 2. Reposio de fibrinognio em CIVD e graves hipofibrinogemias (<80 mg/dL) 3. Reposio de fator XIII quando no houver o industrializado 4. Reposio de fator de von Willebrand refratria a DDAVP quando no o industrializado 5. Composio da cola de fibrina

Consta nas indicaes acima? No

Sim

Transfundir 1 U a cada 10 Kg de peso do receptor

Consultar Banco de Sangue

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3. REAO TRANSFUSIONAL

1. REAO TRANSFUSIONAL 1.1. INTRODUO


A transfuso um evento irreversvel que acarreta benefcios e riscos em potencial para o receptor. Entre os riscos, a reao transfusional qualquer evento desfavorvel que o paciente sofra, em decorrncia da transfuso, durante ou aps sua administrao. As reaes podem ser divididas em imunes e no imunes, agudas ou crnicas. A ocorrncia de reaes transfusionais varia de acordo com o produto utilizado e o tipo de receptor. A reao febril no-hemolitica (RFNH), por exemplo, ocorre em 1 a 2 % das transfuses de concentrados de hemcias, mas h descries de incidncias de at 38% de RFNH com a utilizao de plaquetas randmicas em pacientes oncolgicos. O diagnstico preciso de uma reao permite que o clnico e o hemoterapeuta utilizem estratgias adequadas para a preveno de novos episdios.

1.2. DEFINIO
A reao transfusional , portanto, toda e qualquer intercorrncia que ocorra como consequncia da transfuso sangunea, durante ou ps a sua administrao1.

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1.3. CLASSIFICAO2
IMUNE AGUDA <24 horas Reao febril no hemoltica Reao hemoltica Reao alrgica: leve; moderada; grave TRALI NO IMUNE Contaminao bacteriana Hipotenso por inibidor ECA Sobrecarga de volume Hemlise no imune Embolia area hipotermia hipocalcemia CRNICA >24hs Aloimunizao eritrocitria Reao enxerto x hospedeiro Aloimunizao plaquetria Purpura ps transfusional Imunomodulao Hemlise Hemossiderose Doenas infecciosas

As reaes transfusionais devem tambm ser classificadas conforme sua gravidade3: I. Ausncia de risco vida: baixa gravidade, sem ameaa a vida; II. Morbidade em longo prazo: gravidade moderada, com ou sem ameaa vida. III. Risco vida: alta gravidade; ameaa imediata vida, sem bito; IV. bito: morte decorrente da reao transfusional

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As reaes transfusionais podem tambm ser classificadas pela relao com a transfuso4: Definitivo (certeza): que o efeito adverso relacionado transfuso. Possvel: A reao tem efeito adverso que pode ser atribudo transfuso. Provvel: Existe evidncia relao com a transfuso e existem outros fatores concomitantes que podem ter causado a reao. Pouco provvel: As evidncias sugerem outra causa para a reao transfusional. Excluda: Evidncias conclusivas de outro fator ter causado a reao no paciente.

1.4. SINTOMAS MAIS FREQUENTES 2


Todos profissionais envolvidos na prescrio e administrao de hemocomponentes devem estar capacitados a reconhecer e tratar as reaes transfusionais. Qualquer sintoma durante a administrao de um hemocomponente deve ser considerado como reao transfusional, at que se prove o contrrio.1 Apontamoss abaixo os sinais e sintomas mais frequentes. Febre com ou sem calafrios, definida como elevao de 1C na temperatura corprea associada transfuso.

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Calafrios com ou sem febre. Dor, no local da infuso, torcica ou abdominal. Alteraes agudas na presso arterial, tanto hipertenso como hipotenso. Alteraes respiratrias: dispnia, taquipnia , hipxia. Alteraes cutneas : prurido, urticria, edema localizado ou generalizado. Nuseas, com ou sem vmitos. Ictercia ou hemoglobinria. Choque em combinao com febre, tremores, hipotenso, falncia cardaca de alto dbito. Este quadro sugere sepses, pode tambm acompanhar hemlise aguda. Falncia circulatria sem febre e/ou calafrios pode ser o dado mais importante de anafilaxia. Alterao na cor da urina pode ser o primeiro sinal de hemlise no paciente anestesiado ou oligria.

1.5 CONDUTA CLNICA


Suspender a transfuso imediatamente e comunicar o Banco de Sangue.

101

Manter acesso venoso prvio com soluo salina a 0.9%. Verificar os sinais vitais. Comunicar imediatamente a equipe do Banco de Sangue e o mdico do paciente. Verificar todos os registros, formulrios e a identificao do receptor. Avaliar se ocorreu a reao e classific-la para adequar a conduta especfica. Manter equipo e bolsa intactos, encaminh-los ao Banco de Sangue. Avaliar a possibilidade de reao hemoltica, TRALI, anafilaxia, sepsis relacionada transfuso, situaes em que so necessrias condutas de urgncia. Se existe a possibilidade de hemlise aguda, anafilaxia, TRALI, sepsis por transfuso, uma amostra pstransfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional assim como a bolsa e os equipos anexos a ele (assegurando a no contaminao dos equipo). Em alguns casos uma amostra da urina ps-transfuso pode ser necessria. NOTA: Em casos de reao urticariforme ou sobrecarga circulatria no necessria a coleta da amostra ps-transfusional.

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1.6 REAO HEMOLTICA TRANSFUSIONAL AGUDA


Reao hemoltica imediata, secundria a ao de anticorpos contra antgenos eritrocitrios.

1.6.1 DEFINIO

Febre, tremores, nuseas, vmitos, dor, dispnia, hipotenso, taquicardia, podendo evoluir para falncia renal, coagulao intravascular disseminada e at bito.

1.6.2. QUADRO CLNICO

1.6.3. TRATAMENTO
Conduta Laboratorial Coleta de hemograma, coagulograma, DHL, BT e fraes - amostra para Banco de Sangue Conduta clnica Hidratao com soro fisiolgico a 0.9%, para evitar a hipotenso. Com um fluxo renal adequado o choque pode ser evitado e a funo renal preservada. Considerar os riscos associados hiperidratao quando houver alteraes cardiolgicas ou nefropatia prvia.

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Avaliao multidisciplinar do paciente (hemoterapeuta, intensivista e nefrologista). Monitorizao do volume de diurese: ideal 1mL/kg/hora em adultos, por 18-24 horas. Diurtico: Utilizar Furosemida na dose de 40 a 80 mg para adulto ou 1-2 mg /kg para criana. O diurtico no s aumenta a diurese como tambm aumenta o fluxo sanguneo cortical. Esta dose pode ser repetida uma vez; o paciente deve ser adequadamente hidratado. Manitol um diurtico osmtico que aumenta o fluxo renal e pode ser utilizado nesses casos. Agentes vasopressores: Dopamina em baixa dose (<5mg/ kg/min) aumenta o dbito cardaco, dilata a vasculatura renal e tem sido recomendada no tratamento de hemlise aguda. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) com sangramento generalizado pode ser a manifestao inicial de reao transfusional hemoltica (RTH) em pacientes anestesiados. questionvel a utilizao de heparina. A administrao de hemocomponentes (PFC, plaquetas, crio) pode ser necessria na vigncia de sangramento exacerbado.

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1.7. REAO FEBRIL NO HEMOLTICA (RFNH)


1.7.1. DEFINIO
a elevao de temperatura > 1C associada transfuso, sem outra explicao, geralmente ocorre at 4 horas aps o trmino da transfuso5.

Febre, tremores e calafrios.

1.7.2. QUADRO CLNICO

1.7.3. TRATAMENTO
Conduta laboratorial Uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional assim como a bolsa e os equipos anexos a ele (assegurando a no contaminao dos equipos). Descartar reao hemoltica aguda. Coleta de hemocultura do componente e do paciente. Conduta clnica Antipirtico: - Acetaminofen 750 mg via oral para adultos ou 1 gota/ kg/dose para crianas

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ou - Dipirona - EV ou IM: 1 a 2 g/dose em adultos; em crianas, seguir tabela abaixo: Criana at 30 Kg: dose oral: 1 gota/Kg/dose Dose injetvel: 0,05 ml/Kg (IM ou EV) > 30 Kg: 1 a 1,5 ml (ev ou IM) ou 30 gotas VO - Aplicao endovenosa de Meperidina (Dolantina) pode ser til em pacientes com tremores e calafrios intensos. Diluir 2 cc da droga em 8ml de gua destilada, e aplicar 2cc da soluo EV.

1.7.4. PREVENO: TRANSFUSO DE PLAQUETAS


Aps a primeira RFNH, administrar hemocomponente leucorreduzido. Aps a segunda RFNH, administrar hemocomponente leucorreduzido e administrar profilaticamente Acetaminofen na dose adequada para a idade, antes do incio da transfuso de hemocomponente. Se houver manuteno da RFNH com essas medidas, transfundir somente plaquetas por afrese. Se houver manuteno da RFNH com essas medidas, administrar plaquetas por afrese com reduo de plasma.

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Se houver manuteno da RFNH com essas medidas,

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administrar plaquetas por afrese com reduo de plasma, coletada num perodo inferior ou igual a 3 dias.

1.7.5. PREVENO: TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS2


Aps a primeira RFNH, utilizar somente componentes leucodepletados. Administrar Acetaminofen na dose adequada 30 minutos antes do incio da transfuso de componentes celulares.

1.8. URTICRIA (ALRGICA LEVE)


1.8.1. DEFINIO
A reao urticariforme uma forma de hipersensibilidade cutnea, desencadeada pela exposio a substncias solveis no plasma do doador ao qual o receptor est sensibilizado. Os sintomas geralmente aparecem segundos a minutos aps o incio da transfuso (at 4 horas). 5 A reao caracterizada por rash ou mculas e prurido e geralmente no acompanhada por febre ou outros sintomas. A urticria aparece em 1 a 3% das transfuses.

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1.8.2. QUADRO CLNICO


Pruridos, ppulas e/ou mculas.

1.8.3. TRATAMENTO
Se a urticria o nico efeito colateral observado, suspender a transfuso temporariamente e administrar anti-histamnico por via parenteral ou oral - Cloridrato de Difenidramina (Difenidrin) 25-50 mg ou Hidroxizine 25 mg VO, 2 a 3 vezes ao dia. Se os sintomas so leves e rapidamente revertidos, a transfuso pode prosseguir desde que se respeite o tempo estipulado para sua infuso. Se o paciente desenvolve urticria extensa ou confluente, suspender a unidade, mesmo se os sintomas tiverem desaparecido com o tratamento. Se necessrio, tratar como reao moderada /grave.

1.8.4. PREVENO
Em pacientes que j apresentaram duas ou mais reaes urticariformes, administrar pr-medicao: Cloridrato de Difenidramina (Difenidrin) 25 a 50 mg EV 30 minutos antes da transfuso, se necessrio, prescrever tambm corticosterides: prednisona 20 50 mg VO ou metilprednisolona parenteral.

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- Nos receptores que tem reaes frequentes, componentes lavados ou concentrados de hemcias deglicerolizadas podem ser indicados.

1.9. REAES ANAFILTICAS / ANAFILACTIDES (ALRGICA MODERADA E GRAVE)


1.9.1. DEFINIO
Trata-se de uma reao de hipersensibilidade imediata, mediada pelo sistema imune, desencadeada pela exposio a substncias solveis no plasma do doador ao qual o receptor est sensibilizado. O quadro clnico grave podendo evoluir para choque e bito. Tipo de reaes: Reao anafiltica por deficincia de IgA: A explicao clssica para esta reao a presena de anticorpos classe especficos contra IgA, em pessoas com deficincia congnita desta classe de imunoglobulina. Reao anafiltica/ anafilactides por outras causas: Este tipo de reao de deve a substncias solveis no plasma, alrgenos, transferncia passiva de IgE, ativao de mastcitos e transfuso de componentes sanguneos com alto nvel de histamina.

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1.9.2. QUADRO CLNICO


Os pacientes podem apresentar: prurido, urticria, eritema, angioedema, dispnia, estridor, ansiedade, cianose, obstruo area superior ou inferior, hipotenso, perda de conscincia, choque, alteraes cardacas, nusea, vmitos, diarria.

1.9.3. TRATAMENTO2
Conduta laboratorial: uma amostra ps-transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional assim como a bolsa e os equipos (evitar a contaminao dos equipos). Conduta Clnica: - Adrenalina 1:1000 - dose adulto: 0,1 - 0,5mg; SC ou IM a cada 10 a 15 minutos. Em casos graves: Adrenalina 0,1 a 0,5 mg diluda 1:10.000, EV correr em 5 a 10 minutos, pode ser repetido a cada 20 30 minutos at 3 doses. - Anti-histamnicos (Cloridrato de definidramina), corticosterides, agonistas 2 - Corticosterides por via endovenosa no so eficazes no controle do episdio agudo; seu pico de ao ocorre aps 6 a 12 horas e sua maior indicao na preveno da recorrncia tardia do quadro: hidrocortisona 500mg ou metilprednisolona 125 mg Ev a cada 6 horas deve ser administrado para reaes prolongadas.

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- Pacientes refratrios ao tratamento, que fazem uso de

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bloqueadores adrenergicos ou inibidores da ACE podem responder administrao de glucagon 1mg direto ou infuso contnua.

1.9.4. PREVENO
Verificar, por meio de exame laboratorial, a presena de Anti IgA. Administrar pr-medicao: Cloridrato de Difenidramina: 25 a 50 mg EV 30 minutos antes da transfuso. Transfuso de componentes celulares deficiente em IgA, ou lavados com 2 litros de soluo salina, em 6 ciclos. Transfuso de componentes acelulares deficientes em IgA.

1.9.5. OUTROS ALRGENOS2


Transfuso de componentes celulares lavados. Transfuso de componentes acelulares aps reavaliao da indicao. Caso seja indispensvel sua administrao, discutir com o mdico responsvel pelo paciente a aplicao de Prednisona (50 mg) 13, 7 e 1 hora antes da transfuso, associado ao Cloridrato de Difenidramina (50 mg) e Efedrina (25 mg) 1 hora antes da transfuso.

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1.10 HEMLISE NO IMUNE


1.10.1 ETIOLOGIA
Hiperaquecimento. Exposio a temperaturas inadequadas no transporte, armazenamento, administrao. Aquecedores desregulados, microondas, banhos-maria mal regulados, congelamento inadvertido, podem causar leso eritrocitria. Bombas de rolamento - circulao extracorprea, bombas de infuso rpida, agulhas de fino calibre. Hemlise osmtica pela adio de drogas ou solues hipotnicas como gua destilada, S.G. 5%, solues de Dextrose. Deglicerolizao inadequada de hemcias congeladas. Hemlise pode ser ainda consequente contaminao bacteriana. Na vigncia de hemlise ps-transfusional, quando todas as causas imunes e no imunes forem descartadas, deve-se suspeitar de deficincia de G6PD no doador ou receptor.

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1.10.2 QUADRO CLNICO


Ictercia e/ou no rendimento transfusional.

1.10.3 TRATAMENTO
Depende da causa da hemlise no imune: caso o paciente desenvolva uma reao grave com hipotenso e choque e disfuno renal so necessrios cuidados intensivos. Se o paciente apresenta apenas hemoglobinemia e hemoglobinria, teraputica de suporte deve ser suficiente.

1.10.4 PREVENO
Seguir rigorosamente as normas do manual de procedimento operacional padro, desde a coleta at a transfuso do hemocomponente.

1.11 SEPSE ASSOCIADA TRANSFUSO


1.11.1 DEFINIO
Contaminao bacteriana deve ser considerada sempre que

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o paciente apresentar tremores intensos, especialmente se acompanhado por choque e febre acima de 40 C. Embora o mais freqente seja a contaminao de concentrado de plaquetas, reaes por contaminao de plasma, crioprecipitado e concentrado de hemcias j foram documentados.

1.11.2 QUADRO CLNICO


10.2 Quadro Clnico6 Incio dos sintomas Durante a transfuso Nas 3 hs aps 1-15 dias aps Sintoma inicial Hipotenso Febre Calafrios Nusea,vmitos Dispnia Diarria Complicaes Choque Oligria CIVD bito HEMCIAS (%) 82 18 0 86 75 75 46 25 14 57 57 39 71 PLAQUETAS (%) 31 58 11 58 84 74 26 10 5 53 16 0 26

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1.11.3 TRATAMENTO
O tratamento inclui desde antibioticoterapia de largo espectro at cuidados de terapia intensiva, na vigncia de choque com falncia cardiocirculatria, cuidados de terapia intensiva, que devem ser iniciados imediatamente aps a suspeita.

1.12. REAO ANAFILACTIDE ASSOCIADA A INIBIDOR DA CONVERSO DA ANGIOTENSINA


1.12.1 DEFINIO
Reao de hipotenso relacionada ao uso de filtros e medicamentos inibidores da enzima de converso da angiotensina.

1.12.2 QUADRO CLNICO


Hipotenso

1.12.3 CONDUTA LABORATORIAL


Uma amostra ps transfusional deve ser coletada e enviada ao laboratrio transfusional, assim como a bolsa e os equipos anexos a ele (evitar a contaminao dos equipos).

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1.12.4 TRATAMENTO
Suspender a transfuso, utilizar componentes filtrados em laboratrio.

1.12.5 PREVENO
No HSL, todos os componentes so filtrados no servio hemoterpico para evitar esse tipo de reao.

1.13. LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI ):


1.13.1 DEFINIO
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) traduzida como leso aguda pulmonar relacionada transfuso ou edema pulmonar agudo no cardiognico, ocasionada por diversos mecanismos: transfuso de anticorpos dirigidos contra o sistema HLA ou antgenos neutroflicos que reagem com leuccitos e plaquetas do receptor levando a uma sequncia de eventos que aumentam a permeabilidade da microcirculao pulmonar, permitindo a passagem de lquidos para os alvolos. A incidncia exata de TRALI desconhecida; acredita-se que seja em torno de 1: 5.000 transfuses.

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1.13.2 QUADRO CLNICO 5


Deve-se suspeitar desta reao em qualquer quadro de insuficincia respiratria aguda que ocorra at 6 horas aps a transfuso de sangue. A definio de TRALI refere-se presena de: ALI (leso pulmonar aguda) com hipoxemia, PaFiO2 /FiO2 < 300 ou SPO2 em ar ambiente. Ausncia de ALI prvio transfuso. Incio dos sintomas at 6 hs aps a transfuso. Ausncia de outros fatores de risco para ALI. Se houver outro fator de risco de risco para ALI o quadro passa a ser classificado como possvel TRALI.

1.13.3 TRATAMENTO
Reverso da hipxia com oxigenioterapia e, se necessrio, assistncia ventilatria. O tratamento inclui corticosterides, cujo valor discutvel. A maioria dos pacientes recuperam a funo respiratria em 2 a 4 dias.

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Nota: Solicitar avaliao especializada do mdico intensivista.

1.13.4 PREVENO
Se o anticorpo do doador demonstrvel como causador da reao pulmonar aguda, seu sangue no deve ser utilizado para produo de componentes que contenham plasma. Se o anticorpo for demonstrado como sendo do receptor, este dever receber componentes celulares filtrados (leucodepletados).

1.14 SOBRECARGA CIRCULATRIA


1.14.1 DEFINIO
A infuso rpida de volume no bem tolerada em pacientes com comprometimento cardaco ou pulmonar e naqueles portadores de anemia crnica com volume plasmtico aumentado. A sobrecarga circulatria ou TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload) foi definida recentemente como complicao transfusional e ocorre com maior frequncia em crianas ou pacientes com idade acima de 60 anos2.

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1.14.2 QUADRO CLNICO


Dispnia, cianose, taquicardia, hipertenso arterial, edema pulmonar, distenso jugular, que pode ocorrer muitas horas aps a transfuso.

1.14.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL


TRALI o principal diferencial da TACO, sendo que esta geralmente associa-se a hipertenso mantida; a TACO tambm apresenta melhora do edema pulmonar aps administrao de diurticos. A presena de BNP (brain natriuretic peptide) elevado sugere o diagnstico de TACO.

1.14.4 TRATAMENTO
Suspender a infuso. Colocar o paciente sentado. Diurticos e oxignio.

1.14.5 PREVENO
Em pacientes de maior risco (cardiopatas, anemia

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importante, idosos) transfundir o hemocomponente lentamente (1ml/kg/hora); se necessrio aliquot-lo (administrar pequenos volumes em at 4 horas de infuso). A administrao prvia de diurticos, durante ou aps a transfuso, pode ser til.

1.15. REAES METABLICAS


1.15.1 DEFINIO
Entre as numerosas complicaes que podem acompanhar a transfuso macia, as alteraes metablicas e de coagulao so particularmente importantes.

1.15.2 TOXICIDADE PELO CITRATO


Pode ocorrer na infuso de grandes volumes de hemocomponentes (velocidade superior a 100mL/min ou a velocidade mais baixa na presena de hepatopatia). O citrato plasmtico pode elevar-se levando hipocalcemia sintomtica. Sintomas: hiperventilao, parestesia perioral, tremores, fasciculaes musculares, espasmos musculares e nusea. A sintomatologia tambm pode ocorrer na presena de choque e/ou hipotermia, procedimentos prolongados de

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afrese e exsanguneotransfuso (crianas muito pequenas necessitam de ateno especial a todos os eletrlitos). O tratamento geralmente restringe-se a diminuio da velocidade de infuso do hemocomponente, a reposio s deve ser considerada quando o clcio ionizado cai abaixo de 50% do valor normal e os sintomas de hipocalcemia so evidentes.

1.15.3 HIPOTERMIA
Fisiopatologia: A infuso rpida de grande volume de sangue, principalmente no uso de catter central, prximo ao sistema de conduo, pode causar hipotermia e arritmia ventricular (devido ao aumento de toxicidade a hipercalemia e/ou hipocalcemia). Outras complicaes da hipotermia incluem: bloqueio da hemostasia com tendncia hemorrgica e maior risco infeccioso. O uso de aquecedores de sangue apropriados (blood warmer) previne a ocorrncia de hipotermia nas transfuses macias. Tratamento - Os efeitos generalizados da hipotermia podem ser prevenidos pela reduo da velocidade de infuso ou pela utilizao de aquecedores. Os aquecedores devem ser especficos e padronizados a fim de evitar risco de hemlise mecnica.

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1.15.4 HIPERCALEMIA E HIPOCALEMIA2


Fisiopatologia: Quando as hemcias so armazenadas a 1-6 C, o nvel do potssio no plasma sobrenadante ou nas substncias adicionadas aumenta. Raramente isto pode determinar hiperpotassemia no receptor. A hipocalemia devido metabolizao do citrato, pode causar alcalose e queda do potssio. A hipercalemia pode ser problema em recm nascidos e prematuros, que necessitam grande volume de transfuso, como exsanguineotransfuso e cirurgia cardaca. Tratamento e preveno: Geralmente nenhuma estratgia necessria se o paciente adequadamente ressuscitado (mantido normotrmico e normovolmico) de qualquer situao que necessite transfuso macia. Para transfuses de grande volume em crianas, muitos autores preferem hemcias de at 7-10 dias de estocagem, mas para transfuso de pequenos volumes as unidades podem ser utilizadas at seu vencimento.

1.16 EMBOLIA AREA2


Fisiopatologia: Embolia area pode ocorrer quando o sangue, em sistema aberto, infundido sob presso ou quando o ar entra na bolsa na troca de componentes . Os sintomas incluem tosse, dispnia, dor torcica e choque.

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Se h suspeita de embolia area o paciente deve ser colocado sobre o lado esquerdo do corpo, com a cabea baixa, para deslocar a bolha de ar da valva pulmonar. A aspirao do ar s vezes tentada. O uso adequado de bombas de infuso, equipamento de recuperao intraoperatria e afrese essencial para prevenir esta complicao.

1.17 CONSEQUNCIAS TARDIAS DA TRANSFUSO2


1.17.1. ALOIMUNIZAO ERITROCITRIA RESPOSTA ANAMNSTICA
Definio: Na maioria dos casos, ocorre apenas a produo anamnstica de anticorpos sem repercusso clnica, mas em alguns pacientes pode ocorrer hemlise. Quadro Clnico: febre, queda de Hb, ictercia leve. Algumas reaes hemolticas tardias aparecem como no elevao nos nvel de Hb ps transfusional ou como febre de origem indeterminada. Outros problemas clnicos menos frequentes incluem: ictercia inexplicvel, hemoglobinria espordica. A falncia renal ocorre em raros casos. Quadro Laboratorial: Presena de anticorpo previamente indetectvel. Tratamento: Raramente necessrio tratamento especfico,

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embora possa ser prudente monitorizar a urina do paciente e a funo renal, alm de observar alteraes da coagulao. Glbulos compatveis (que no contenham o Ag especfico) devem ser administrados nas transfuses subsequentes. Preveno: Transfuses futuras no devem conter o Ag ao qual o receptor est sensibilizado. Para a adequao, faz-se uma modificao no cadastro informatizado do paciente no Banco de Sangue e envia-se a ele um relatrio.

1.18 REAO ENXERTO X HOSPEDEIRO RELACIONADA TRANSFUSO (TA-GVHD)


1.18.1. DEFINIO
Trata-se de uma complicao geralmente fatal associada a proliferao clonal de linfcitos T do doador em receptor imunossuprimido (vide Utilizao de Hemocomponentes em Adultos). Os linfcitos transfundidos determinam um ataque imunolgico contra tecidos do receptor, inclusive `as clulas hematopoticas, levando a uma pancitopenia refratria com sangramento e complicaes infecciosas que levam mortalidade de 90 a 100% dos indivduos acometidos . Fatores que determinam um risco individual de TA-GVHD incluem:

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- Grau de imunodeficincia; - Grau de similaridade HLA entre doador e receptor; - Nmero de linfcitos T transfundidos com capacidade de proliferao. TA-GVHD pode ocorrer em receptores no imunocomprometidos se o doador for homozigoto para hapltipo HLA para o qual o receptor heterozigoto e o componente contiver grande nmero de linfcitos T viveis.

1.18.2 QUADRO CLNICO


- Os sintomas tipicamente aparecem 10 a 12 dias aps a transfuso: febre; dermatite: eritrodermia que comea nas palmas das mos, planta dos ps, lobos das orelhas e face, (variando de edema formao de bolhas); hepatite com elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas ; enterocolite com perda de 3 a 4 litros de diarria aquosa; pancitopenia com Medula Ossea (MO) hipocelular (com reduo de todos componentes medulares) e imunodeficincia.

1.18.3 TRATAMENTO E PREVENO


- Como no existe tratamento eficaz, a profilaxia obrigatria. A irradiao gama de componentes celulares o mtodo aceito para preveno de TA GVHD. A dose obrigatria de 2500 cGy. Isso torna os linfcitos incapazes de replicao sem alterar a funo de hemcias,

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plaquetas e granulcitos. Dever ser fornecido ao paciente documento que indique os cuidados especial necessrio transfuso do paciente.

1.19 PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)2,6


1.19.1 DEFINIO
Evento raro, que caracteriza-se pela ocorrncia sbita de plaquetopenia grave (<10.000/mm3), 5 a 10 dias aps transfuso em mulher com gestaes e/ou transfuses prvias. Em geral, so acometidas mulheres prximas menopausa. A maioria dos casos envolve pacientes que no possuem o Ag HPA-1a , fato que ocorre em menos de 2% da populao, que formam Ac anti Ag HPA-1a. A PPT geralmente autolimitada com recuperao total; em geral, a contagem de plaquetas ficar maior que 100.000 /mm3 em 21 dias. Historicamente, 1015% dos pacientes vo a bito por hemorragia intracraniana. O anticorpo destri no somente as plaquetas HPA1a positivas, mas tambm as prprias plaquetas HPA-1a negativas.

1.19.2 TRATAMENTO
O uso de corticides controverso. A Plasmafrese permite atingir contagem de plaquetas de 20.000/mm3 em 1 a 2 dias.

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Com uso de gamaglobulina tem-se atingido contagens de 100.000 mm3 em 4 a 5 dias. O uso de plaquetas PLA1 negativas associado a gamaglobulina tem permitido reverso do quadro em 1 dia. A dificuldade na obteno de plaquetas HPA1 negativas torna esta combinao de tratamento difcil. Porm o Banco de Sangue HSL possui doadores fenotipados para HPA1 negativo.

1.20 IMUNOMODULAO
Desde 1970, com a observao de melhor evoluo dos transplantes renais em pacientes transfundidos, sabe-se que as transfuses tm efeito imunomodulatrio. Este efeito benfico na induo da tolerncia trouxe questionamentos sobre se a transfuso teria outros efeitos em diferentes situaes clnicas, inclusive na recorrncia de tumores slidos e aumento da incidncia de infeces bacterianas no ps-operatrio. Apesar dos vrios estudos retrospectivos e prospectivos realizados, o significado clnico da imunomodulao mediada pela transfuso e a utilidade de se tentar prevenir seu efeito com medidas como a leucodepleo, permanece ainda questionvel. Os dados coletados at hoje concluem que a relao entre transfuso e imunossupresso muito mais complexa do que se supunha no incio.

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1.21 SOBRECARGA DE FERRO2,6


Cada unidade de CH contem cerca de 250mg de ferro. Pacientes cronicamente transfundidos, especialmente aqueles com hemoglobinopatias, tem progressivo e contnuo acmulo de ferro, sem mecanismos fisiolgicos capazes de aumentar a excreo. O armazenamento de ferro ocorre primeiramente no S.R.E. Quando este est saturado, h acmulo nas clulas parenquimatosas. O limite para que ocorra leso com significado clnico a exposio, durante a vida, a 50-100 unidades em uma pessoa sem sangramento. O tratamento direcionado de forma a remover o ferro sem espoliar hemoglobina. A infuso de agentes quelantes do ferro importante para reduzir o ferro em tais pacientes: deferoxamina parenteral ou deferiprone oral esto indicados nos pacientes que tem previso de receber transfuso crnica de CH sem perda concomitante.

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4. AFRESE TERAPUTICA

1. AFRESE TERAPUTICA 1.1 Definio de afrese e modalidades


O processo de afrese consiste na remoo do sangue total de um paciente, seguida pela separao em componentes por centrifugao ou filtros especficos, reteno do elemento desejado e retorno dos remanescentes. O procedimento pode ser realizado com o objetivo de remover uma substncia ou componente sanguneo presente em quantidade excessiva na circulao, atravs da retirada de plasma (plasmafrese no seletiva) ou elementos figurados do sangue, as chamadas citafreses : leuccitos (leucocitafrese), plaquetas (plaquetafrese) e eritrcitos (eritrocitafrese).

1.2 Classificao das indicaes de afreses teraputicas


A indicao de afrese teraputica deve seguir os preceitos da medicina baseada em evidncias; tais evidncias foram reunidas pela Associao Americana de Bancos de Sangue e Sociedade Americana de Afrese (evidncia A) e determinam a indicao de afrese para determinada patologia, classificadas em I, II, III e IV de acordo com sua eficcia : Nvel I = Afrese a teraputica de escolha ou adjuvante de primeira linha;

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Nvel II = Evidncias sugerem que a afrese eficaz como teraputica adjuvante; Nvel III = Evidncias inconclusivas sobre a eficcia da afrese ou risco/benefcio indefinido; Nvel IV = Estudos controlados ou relatos de casos demonstram que afrese no eficaz; NR = No relatado.

1.3 Consideraes gerais


O mdico do Banco de Sangue, juntamente com o mdico responsvel pelo paciente, avalia a indicao e a possibilidade de realizao do procedimento de afrese. A deciso sobre a realizao do procedimento dever levar em conta: - a indicao de afrese (conforme determinados no item 1.4) - a necessidade de acesso venoso perifrico adequado ou, quando este no existir, a passagem de cateter que permita a realizao do procedimento - contra-indicaes relativas ao procedimento (item 1.5) Antes da realizao do primeiro procedimento de afrese, devero ser realizados os seguintes exames laboratoriais: sorologias (HIV, HTLV, Hepatites B e C, Chagas, Sfilis), tipagem sangunea, hemograma completo, dosagem de potssio, clcio e magnsio. Conforme o quadro clnico do paciente, outros exames podero ser solicitados pelo mdico responsvel pelo

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procedimento de afrese. Aps a realizao de cada procedimento, sero feitos controles laboratoriais conforme necessidade. Nos casos de plasmafrese teraputica, o lquido de reposio escolhido ser a soluo de albumina a 5% na maioria das patologias, reservando-se o uso de Plasma Fresco Congelado nos casos de Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) e nas coagulopatias. A quantidade de produto utilizado na reposio ser definida pelo mdico que conduzir o procedimento, conforme volemia processada e outros parmetros de utilizao do equipamento separador. Nos casos de leucafrese e trombocitafrese, o lquido de reposio ser soro fisiolgico 0,9%; nos casos de eritrocitafrese, a substituio ser feita com concentrados de hemcias. Os procedimentos de afreses teraputicas so realizados freqentemente em pacientes graves, j que raramente suas complicaes causem bito. A taxa de mortalidade varia, na literatura, de trs casos em 10.000 procedimentos. As complicaes que podem ocorrer devido ao procedimento so as seguintes: Infeco pelo cateter ou pelo local de puno Diminuio dos nveis sricos de drogas administradas anteriormente (principalmente daquelas que se ligam a albumina)

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Hipocalcemia (parestesia oral, tremores, nuseas, hipotenso e at mesmo parada cardiorrespiratria) Hipovolemia Hemlise mecnica Reaes alrgicas Aps a explicao do procedimento, o termo de consentimento dever ser assinado pelo paciente ou seu responsvel.

1.4 INDICAES DE AFRESE TERAPUTICA POR PATOLOGIA


Plasmafrese Crioglobulinemia Doena de Refsum Miastenia gravis PANDAS grave ps infecciosa Polineuropatia crnica desmielinizante (CIDP) Polineuropatia desmielinizante por IgA ou IgG Prpura ps transfusional Prpura trombocitopnica trombtica Sndrome de Goodpasture Sndrome de hiperviscosidade em gamopatias monoclonais Indicao I II I I I I III I I I

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Sndrome de Gillain Barr Coria de Sydehan grave ps infecciosa Desensibilizao HLA para transplante renal Doena hemoltica do recm-nascido (DHRN) Encefalite de Rasmussen Esclerose mltipla (doena desmielinizante aguda de SNC) Gromerulonefrite rapidamente progressiva ANCA + Hipercolesterolemia familiar homozigtica (plasmafrese no seletiva) Incompatibilidade ABO + transplantes renal ou cardaco ou MO (receptor) Polineuropatia por IgM (Waldestrons presente ou ausente) Rejeio transplante renal Sndrome miastnica de Eaton-Lambert Anemia aplstica Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) Aplasia pura de srie vermelha Doena da crioaglutinina Esclerodermia Esclerose mltipla (Sndrome de Devic ou crnica progressiva) Falncia heptica (aguda / fulminante) Glomerulonefrite focal segmentar (primria ou recorrente) Glomerulonefrite rapidamente progressiva pauci imune / imunocomplexos

I I II II (III) II II II II II II II II III III III III III III III III III

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Incompatibilidade ABO + transplante heptico Inibidores de fatores de coagulao Intoxicao por substncias ligadas a protenas plasmticas Lupus eritematoso sistmico (LES) Mieloma com Insuficincia renal aguda Pancreatite por Hipertrigliceridemia Polineuropatia associada a Mieloma Mltiplo Pnfigo vulgar Sndrome anti-fosfolpide (anticoagulante lpico) Sndrome hemoltico urmica Sndromes paraneoplsicas acometendo SNC Tempestade tireotxica Vasculite sistmica (primria ou secundria) AIDS Artrite reumatide Esclerose lateral amiotrfica (ELA) Esquizofrenia Nefrite lpica Poli-dermatomiosite Psorase Prpura trombocitopnica idioptica Anticorpo anti-receptor de insulina III III III III III III III III III III III III III IV IV IV IV IV IV IV IV NR

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Doena de Fabry Doena de Raynaud Encefalomielite disseminada aguda Necrlise epidrmica txica (sndrome Lyell) Nefropatia por IgA/Prpura Henoch-Schoelein Porfiria Cutnea tardia Prurido associado a colestase Remoo de anticorpos citotxicos pr transplante Surdez neurosensorial Tumores no hematolgicos Leucafrese*, Plasmafrese seletiva** ou Fotofrese*** Leucemia com sndrome de hiperviscosidade Linfoma cutneo de clulas T (Fotofrese) Artrite reumatide (Imunoadsoro com protena estafiloccica A) Artrite reumatide Esclerose mltipla Esclerose sistmica progressiva Rejeio de rgo transplantado Hipereosinofilia Leucemia sem sndrome de hiperviscosidade Poli-dermatomiosite

NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR Indicao I* I*** II** III* III* III* III* IV* IV* IV*

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Eritrocitafrese Sndromes falciformes Hiperparasitemias (malria, babesiose) Profilaxia em gestantes com anemia falciforme Reao hemoltica aguda grave Poliglobulia (primria, secundria) Trombocitafrese Trombocitose sintomtica

Indicao I II III III IV

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5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES

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1. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES


O conhecimento e anlise do consumo de hemocomponentes pelo paciente submetido a interveno cirrgica so de fundamental importncia para que o Banco de Sangue possa prover um servio transfusional rpido, eficaz e seguro.1 Tal consumo bastante varivel para cada cirurgia em diferentes servios mdicos. Desta forma, o Banco de Sangue do HSL desenvolveu uma lista de procedimentos cirrgicos realizados neste hospital com as respectivas necessidades transfusionais, ao longo dos ltimos quatro anos. Considerando-se exclusivamente a utilizao de hemocomponentes para cada cirurgia, pode-se classificar a mesma pelo ndice de pacientes transfundidos (IPT): IPT= n de pacientes transfundidos x 100 n de cirurgias realizadas Quando IPT for maior que 10%, recomenda-se a compatibilizao de sangue previamente cirurgia (nmero de unidades compatibilizadas ser determinado pela mdia utilizada por paciente); quando for entre 1 e 10%, recomendase que seja realizada a tipagem sangunea (TS) previamente; quando for menor que 1%, no se recomenda qualquer preparo hemoterpico prvio.2 Exceo a este ltimo grupo ocorre em casos sabidamente complexos ou cirurgias em que a demora em prover

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hemocomponentes pode resultar em bito, portanto, justificando algum preparo hemoterpico prvio. So revistos anualmente os dados cirrgicos do Hospital Srio-Libans para as atualizaes necessrias. Desta forma, a recomendao atual de preparo hemoterpico para diversas cirurgias apresentada na Tabela I:

TABELA I RECOMENDAO DE PREPARO HEMOTERPICO


CIRURGIAS Aneurisma Aorta Torcico Aneurisma Aorta Abdominal Aneurisma Aorta Abdominal Endoprtese Aneurisma Aorta Abdominal Roto Aneurisma Aorta Traco Abdominal Aneurisma Aorta Traco Abdominal Roto Abdominoplastia Adenoamidalectomia Adrenalectomia Amputao de perna Anastomose bileo digestiva biliodigestiva Angioplastias (femural, ilaca, popltea, renal..) Artrodese de Coluna Artroplastia de Ombro Artroplastia temporo mandibular Artroplastia total joelho Atresia de Vias Biliares Bipsia de mama com congelao PROPOSTA 2 2 1 4 4 4 0 0 TS 1 TS TS TS 0 0 TS TS 0

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Bipsia Heptica por Vdeo Bipsia pulmonar a cu aberto Bipsia renal laparoscpica Broncoscopia rgida Cardaca congnita Cardaca vlvula Cervicotomia exploradora Cistectomia Parcial Cistectomia radical Cistectomia radical + reservatrio ileal Cistoprostatectomia Cistoprostatectomia radical + neo bexiga ileal Cistostomia Colecistectomia Colectomia Colectomia laparoscpica Colocao de perm-cath Colocao de porto-cath Colpoperineorafia Cordotomia Correo de escoliose Correo de eventrao abdominal Correo de fistula anal Correo de pectus escavado Cranioestenose Cranioplastia Craniotomia para hematoma intra parenquimatoso Craniotomia para hematoma subdural Craniotomia para aneurisma TS TS 0 0 2 2 TS 0 1 1 1 1 0 0 1 TS depende do paciente depende do paciente 0 0 0 TS 0 TS 1 TS TS TS 1

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Craniotomia para tumor Criptorquidia Curetagem uterina Decorticao pulmonar Descompresso de coluna cervical Divertculo uretral Drenagem pericrdio por vdeo Duodenopancreatectomia Derivao Ventrculo Peritoneal Embolectomia vascular/ Explorao arterial Endarterectomia de cartida Enterectomia laparoscpica Enucleao de olho Enucleao de tu renal Enxerto de pele Enxerto sseo Enxerto vascular (femural, poplteo, ilaco) Esofagectomia Esofagogastrectomia Esofagogastrofundoplicatura Esofagogastroplastia Esplenectomia Exerese de cisto de ovrio Exerese de ndulo de mama Exerese de paraganglioma Fechamento Comunicao Inter Ventricular ps Infarto Agudo do Miocrdio Fechamento de ileostomia Filtro de cava

TS 0 0 TS TS 0 1 1 0 TS 0 TS 0 TS 0 0 1 1 1 TS TS TS 0 0 TS 2 0 0

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Fstula arteriovenosa Gastrectomia parcial Gastrectomia sub total Gastrectomia total Gastroenteroanastomose Gastroplastia Gastroplastia com banda gstrica Glossectomia Hemicolectomia Hemipelvectomia Hemorroidectomia Hepatectomia Hrnia abdominal incisional Hrnia de hiato Hrnia inguinal Hipofisectomia transesfenoidal Histerectomia laparoscpica Histerectomia Vaginal Histerectomia Total Abdominal Implante de marcapasso Laminectomia Laparoscopia diagnstica Laparoscopia ginecolgica Laparotomia exploradora Laparotomia ginecolgica Laringectomia total Linfadectomia inguinal, ilaca, plvica Linfadenectomia retroperitoneal Lipoaspirao 0 TS 1 1 TS 0 0 TS 1 2 0 2 0 0 0 TS 0 0 TS 0 TS TS 0 1 TS TS 0 TS 0

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Lobectomia Lombotomia exploradora Mamoplastia Mandibulectomia Mastectomia Mastectomia radical Mastoidectomia Mediastinoscopia Miomectomia Nefrectomia Nefrectomia radical Nefrolitotripsia Nefroureterectomia Neurlise Orquiectomia Osteossntese (mero, tbia) Osteossntese de fmur Osteotomia Otoplastia Pancreatectomia corpocaudal Paratireoidectomia Parotidectomia Pericardiectomia Perineoplastia Pieloplastia Piloroplastia laparoscpica Pleuroscopia Postectomia Prostatectomia

TS 0 0 TS TS TS 0 0 0 TS TS 0 TS 0 0 0 1 0 0 TS 0 0 TS 0 0 0 0 0 TS

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Prostatectomia radical Prtese de esfago Prtese de Thompson Prtese total de quadril Quadrantectomia Reimplante ureteral Resseco de costela Resseco de ndulo heptico Resseco de ndulo pulmonar Resseco de ndulo de mama Resseco de tu de mediastino Resseco de tu de parede abdominal Resseco de tu de pelve Resseco de tu de vagina e reto Ressecao de tu endobronquico Resseco de tu intra abdominal Resseco de tu nasal Resseco tu vulva Retosigmoidectomia Retosigmoidectomia laparoscpica Revascularizao de miocrdio Reviso de prtese total de joelho Reviso de prtese total de quadril Rinoplastia Resseco transureteral de bexiga Resseco transureteral de prstata Safenectomia Segmentectomia pulmonar Setorectomia de mama TS 0 TS 1 0 0 TS TS TS 0 TS 0 1 TS TS TS 0 0 1 TS 2 TS 2 0 0 TS 0 TS 0

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Simpatectomia torcica, lombar Timectomia Tireodectomia Toracofrenolaparotomia Toracotomia exploradora Toracoscopia Transplante de fgado doador Transplante de fgado receptor Transplante de rim doador Transplante de rim receptor Ureterolitotripsia Uretrocistopexia Uretrotomia interna Vaginectomia Varizes bilateral Vasectomia Vulvectomia Retirada extensa de tumor Retirada extensa de tumor com quimioterapia hipertrmica

0 TS 0 1 1 TS TS 2 TS 1 0 0 0 TS 0 0 TS 2 4

A Prescrio de tipagem sangunea e componentes de reserva devem ser feitas no intervalo de 48 h pela equipe cirrgica, com assinatura e carimbo do mdico.

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6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL

1. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL


A varfarina foi licenciada em 1954 nos EUA como primeiro anticoagulante oral (ACO) e permanece como o mais frequentemente utilizado at os dias atuais. Estima-se que nos EUA, 1.500.000 pacientes utilizem a droga. O efeito colateral mais comum a hemorragia que se correlaciona diretamente com a elevao do International Normalized Ratio (INR), que traduz a intensidade da anticoagulao. A faixa desejvel do INR para anticoagulao entre 2-31, exceto para portadores de vlvulas cardacas mecnicas, que, pelo alto risco tromboemblico devem ter como meta de INR 2,53.5. A literatura mostra que 50% dos acidentes hemorrgicos durante anticoagulao oral ocorrem com INR< 4 e o risco de sangramento aumenta 4 vezes quando o INR > 4.5. A vigilncia peridica do paciente, o controle de INR e dos fatores que interferem com o metabolismo da vitamina K essencial para manuteno do INR em nveis teraputicos. O anticoagulante oral pode ter efeito maximizado por excesso de medicao, diminuio de ingesto de alimentos ricos em vitamina K, uso de drogas concomitantes como a eritromicina, o fluconazol, a amiodarona, o propranolol, o piroxican e o omeprazol2, entre outros. Todos estes fatores devem ser analisados no seguimento de pacientes em uso de anticoagulantes orais.

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1.1. ABORDAGEM SUGERIDA DO PACIENTE


1.1.1. INR ACIMA DE 4.5 E INFERIOR A 10 SEM SANGRAMENTO
Suspender ACO Administrar vitamina K1 -1 mg VO, a critrio mdico identificar e corrigir a causa do aumento da INR. Avaliar INR aps 24 horas (a critrio mdico). Por critrio mdico, reintroduzir ACO em dose menor no dia seguinte conforme INR. Para pacientes com prtese valvar mecnica1 a vitamina K1 s esta indicada se INR>6.1 A administrao de vitamina K1 baseia-se em estudo de coorte prospectivo3 que demonstrou que a suspenso do anticoagulante oral sem administrao de vitamina K associa-se a um risco hemorrgico de 9% que persiste at duas semanas aps suspenso do ACO. Apesar desta publicao, a simples suspenso do ACO ainda a prtica mais utilizada pelos mdicos1. Administrao de vitamina K1: no Brasil no dispomos de vitamina K1 para utilizao oral, somente para utilizao endovenosa; a literatura demonstra que a apresentao endovenosa segura para uso oral (Kanakion MM) injetvel 10mg/mL (ampola 1mL). Para melhor aceitao oral a dose determinada pode ser diluda em suco de laranja. 1,4

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1.1.2. INR>10 SEM SANGRAMENTO 1


Suspender anticoagulante oral. Administrar vitamina K 1 -2.5 a 5.0 mg VO ou 0,5 a 1mg EV. Checar INR em 24h. Reintroduzir ACO conforme INR.

1.1.3. SANGRAMENTO SEM RISCO DE MORTE COM QUALQUER ELEVAO DE INR.


Avaliao do paciente: gravidade e localizao do sangramento: sangramentos menores e passveis de compresso (dentrio, gengival e cutneo) podem ser controlados com medidas locais e suspenso do anticoagulante oral.

1.1.4. SANGRAMENTOS MAIORES


Suspenso do anticoagulante oral. Por critrio mdico, administrao de vitamina K1 - EV 1 a 10 mg (dose conforme tipo e volume de sangramento e INR); a reduo do INR inicia em 2 h5 com normalizao do INR em 24 horas. Em sangramentos maiores, quando no possvel esperar 24 horas para ao da vitamina K1, necessria utilizao

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de fatores de coagulao que podem ser obtidos pela administrao de plasma fresco congelado ou complexo protrombnico em pacientes sem histrico de anafilaxia a produtos plasmticos. Plasma Fresco Congelado indicado para reverso de anticoagulao oral, a critrio mdico em pacientes hepatopatas, em coagulao intravascular disseminada, gestantes e portadores de anticorpo antifosfolpide. O Concentrado de Complexo Protrombnico (CCP), conforme descrito na Resoluo de Diretoria Colegiada de 10 de 23 de janeiro de 20046 , deve ser utilizado para reverso de anticoagulao oral sempre que o produto for disponvel. Indicamos seu uso para reverso de ACO de urgncia na presena ou no de sangramento, em pacientes que preferencialmente no apresentam CID, gestao, hepatopatia e histrico de reao alrgica ao plasma humano. No h consenso na literatura sobre a dose ideal a ser utilizada. Publicaes tm demonstrado que a dose de 500 U, associada administrao de vitamina K endovenosa suficiente para reverso da anticoagulao em perodo de 1 hora. Para sangramentos sem risco de morte iniciamos a dose de 500U (depende do produto comercial utilizado) com reavaliao de sangramento e INR aps 1 hora. Se os efeitos (sangramento e INR) no forem satisfatrios a dose de 500 U dever ser repetida. 7,8,9

1.1.5. SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE


Suspenso do anticoagulante oral.

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Administrao de vitamina K1 - EV 10 mg (ver anexo). Concentrado de complexo protrombnico, (dose individualizada conforme peso e INR do paciente): administrao em 10 minutos.9 INR >4.5 DOSE U/kg/fator7 35 U/kg

<4.5 25 U/kg

Uso do Fator Recombinante da Coagulao VIIa (rFVIIa): Sua vantagem relaciona-se rpida administrao da medicao. Deve ser utilizado em pacientes com alergia grave a produtos plasmticos. Estudos maiores so necessrios para sua indicao na reverso da anticoagulao oral.10

1.1.6 CIRURGIAS ELETIVAS AGENDADAS PARA PERODOS SUPERIORES A CINCO DIAS


Retirar anticoagulante oral cinco dias antes do procedimento. Iniciar anticoagulao parenteral nos pacientes considerados de alto risco trombtico: - Enoxaparina: 1mg/kg/dia se funo renal adequada (depurao creatinina . >30 mL/hora ); suspender 24 h antes da cirurgia5. - Heparina Subcutnea no fracionada: (Liquemine) 10.000 U SC 12/125, suspender at 6 h antes da cirurgia.

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Checar INR 24 h antes do procedimento: se < 1.5, procedimento liberado; se > 1.5 administrar vitamina K mg VO e repetir INR aps 24 h, liberar cirurgia quando 1 INR<1.5. Aps cirurgia, conforme risco hemorrgico e trombtico, avaliar perodo de utilizao de heparina e o dia de reintroduo do anticoagulante oral.

1.1.7. CIRURGIAS COM PERODO INFERIOR A CINCO DIAS E SUPERIOR A 24 h - NO DE EMERGNCIA


Suspender anticoagulante oral Avaliar necessidade de administrao de heparina profiltica Administrar vitamina K1 1-2 mg VO Repetir INR quatro horas antes do procedimento, se INR> 1.5 discutir com equipe cirrgica adiamento do procedimento

1.1.8. PREPARO CIRRGICO COM AGENDAMENTO PARA PERODO INFERIOR A 24 h PARA PROCEDIMENTO
Suspender anticoagulante oral Administrar Vitamina K1 EV 1-10 mg conforme INR

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Repetir INR 4 h antes da cirurgia, se RI>1,5 discutir com equipe cirrgica atrasar a cirurgia ou administrar CCP 500U e reavaliar RNI

1.2. ALGORITMOS DE REVERSO DE ANTICOAGULAO


1.2.1 SEM SANGRAMENTO 4 < INR < 10
4 < INR < 10 * ACO = anticoagulante oral Com vlvula metlica Sem vlvula metlica

INR < 6 Retirar ACO

INR > 6

Retirar ACO* A critrio mdico Vit K 1 mg VO Reintroduzir ACO dose < Avaliar fatores de potencializao ACO Ajuste da dose

INR 24 hs

1.2.2 SEM SANGRAMENTO INR > 10


INR > 10 Retirar ACO VIT K 2,5 - 5mg VO Repetir INR 24h Reajuste de Dose

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1.2.2 SANGRAMENTO SIGNIFICATIVO SEM RISCO DE MORTE


Retirar ACO Vitamina K 1 - 10mg EV Sim Hepatopatia, CID, gestao

P.F.C*. 15 ml/Kg Avaliar INR/sangramento Tratar causa SN: repetir CCP/suporte hemoterpico

CCP**: 500U

No

*P.F.C.(plasma fresco congelado) **Concentrado de Complexo Protrombinico

1.2.3 PREPARO PARA PROCEDIMENTO INVASIVO


( > 24h <5) Retirar ACO Vitamina K 1 - 10mg VO ou EV* INR 4h antes da cirurgia INR > 1.5 Hepatopatia, CID, gravidez Sim No PFC 10-15 ML Repetir INR EM 1h CCP 500 U * absoro CIRURGIA LIBERADA INR < 1.5

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1.2.4 SANGRAMENTO E RISCO DE MORTE


Retirar ACO VIT K 10mg EV CCP INR <4.5 >4.5 DOSE 25 U/kg 35 U/kg

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1.3. TABELA DE ORIENTAO NO MANEJO DA REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL

Sangramento COM Risco de Morte

Sangramento Significativo SEM risco de Morte

Preparo para procedimento invasivo < 24 horas

Preparo para procedimento invasivo de 24 h a 5 dias

Preparo para procedimento invasivo > 5 dias

NR alterado SEM sangramento Adequao de INR Retirar ACO + Vit K 1 a 10 mg VO ou EV ; repetir INR 4 horas antes do procedimento; se > 1,5 - CCP 500 U EV; repetir INR aps infuso; repetir CCP s/n at INR < 1,5 Ateno: Se hepatopatia, CID ou gestao, no usar CCP, usar PFC 15 ml/kg; fazer controle de INR aps infuso, repetir PFC at INR < 1,5

NR alterado SEM sangramento com Vlvula metlica

1,5 < INR < 4,5 Retirar ACO + Vitamina K 10 mg EV + CCP 25 U/Kg; repetir INR aps infuso; repetir CCP se necessrio Retirar ACO + Vitamina K 10 mg EV + CCP 35 U/Kg; repetir INR aps infuso; repetir CCP se necessrio Retirar ACO + Vitamina K 10 mg EV + CCP 35 U/Kg; repetir INR aps infuso; repetir CCP se necessrio Retirar ACO + vit K 1 a 10 mg EV a critrio mdico + CCP 500 U EV; repetir INR aps infuso; repetir CCP se necessrio Ateno: Se hepatopatia, CID ou gestao, no usar CCP, usar PFC 15 ml/kg; fazer controle de INR aps infuso

4,5 < INR < 10

INR > 10

Retirar ACO + Vit K 1 a 10 mg EV + CCP 500 U EV; repetir INR aps infuso; repetir CCP s/n at INR < 1,5 Ateno: Se hepatopatia, CID ou gestao, no usar CCP, usar PFC 15 ml/kg; fazer controle de INR aps infuso, repetir PFC at INR < 1,5

Retirar ACO; iniciar Heparina profiltica; Se INR 24 h antes do procedimento > 1,5 Vit K 1 mg VO; repetir INR aps 24 horas; repetir vit K at INR < 1,5

Retirar ACO, INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 1 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 1 mg VO (somente se INR > 6); INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 2,5 a 5 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

Retirar ACO, a critrio mdico, Vit K 2,5 a 5 mg VO; INR a cada 24 horas; Aps, reintroduzir ACO em dose menor

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ATUAO DE ENFERMAGEM NA TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTES

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1. CONSIDERAES GERAIS
Para a prtica transfusional segura, necessria a padronizao das condutas de enfermagem nos diversos setores do hospital, bem como o conhecimento das normas tcnicas para os procedimentos Hemoterpicos, estabelecidas pela RDC 153, 14 de Junho de 2006. Este captulo tem como objetivo padronizar as aes para coleta de amostra para provas pr-transfusionais, instalao de hemocomponentes e reconhecimento de reao transfusional.

2. RESPONSVEIS
Equipe de Enfermagem do Banco de Sangue do Hospital SrioLibans e Equipe de Enfermagem do Hospital Srio-Libans.

3. ETAPAS DO PROCESSO TRANSFUSIONAL 3.1 PRESCRIO MDICA


A partir da solicitao (prescrio) mdica de transfuso, tipagem sangunea ou reserva de hemocomponente, realizada a coleta de amostras para realizao dos testes prtransfusionais. No Hospital Srio-Libans, a coleta de amostra pode ser realizada pela equipe de enfermagem do Banco de

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Sangue (unidades abertas) ou pela equipe mdica ou de enfermagem do Hospital (unidades fechadas como Centro Cirrgico, UTI, Pronto- Atendimento, pacientes portadores de cateter central).

3.2 COLETA DA AMOSTRA


As amostras de sangue coletadas para os testes prtransfusionais (Imunohematologia) incluem: 1- Tipagem sangunea 2- Pesquisa de Anticorpos Irregulares 3- Prova Cruzada. A partir do resultado destes testes, ser realizada a (correta) seleo e preparo do componente adequado para o paciente. Para as transfuses solicitadas em carter no urgente ou programadas, o prazo para concluso dos testes e adequada liberao do componente para instalao de at seis horas a partir da chegada da requisio no Banco de sangue. Para as transfuses solicitadas em carter de Extrema Urgncia, aceita tambm a solicitao telefnica de hemocomponente (com posterior prescrio em formulrio especfico); Nesta situao, a ausncia de amostra pr-transfusional no impedimento para atendimento da urgncia, sendo obrigatria a coleta de uma amostra do receptor em tubo EDTA antes da instalao do hemocomponente e a assinatura de termo de

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responsabilidade pelo mdico que assiste o paciente junto com o hemoterapeuta. A correta identificao do paciente antes da coleta da amostra um dos passos de conferncia, que assegura que o componente certo ser preparado para o paciente correto.

3.2.1 PRECAUES PARA COLETA DE AMOSTRAS PARA O BANCO DE SANGUE


Identificao do paciente PACIENTE CONSCIENTE: Identificao positiva (Perguntar ao paciente o nome completo e conferir com a pulseira de identificao). Conferir o nome completo e nmero do SAME no formulrio de prescrio e pulseira de identificao. PACIENTE INCONSCIENTE: Confrontar formulrio de prescrio com pulseira de identificao. Conferir o nome completo e nmero do SAME no formulrio de Prescrio e pulseira de identificao. Formulrio de Prescrio de Transfuso ou Tipagem Sangunea Etiqueta de identificao do paciente nos tubos para provas prtransfusionais Local de identificao dos tubos Deve conter informaes suficientes para identificao nica do receptor (nome completo, leito e SAME). BS s aceitar pedidos completos, precisos e legveis (Hemocomponente, volume, exame correspondente, tipo de transfuso (urgente, no urgente ou programada), com carimbo e assinatura do mdico solicitante). Utilizar etiqueta impressa pelo sistema Tasy do HSL, especfica para identificao das amostras para o Banco de Sangue. Em casos excepcionais, utilizar etiqueta do pronturio do paciente, acrescentar data e hora da coleta da amostra e nome do coletor.

O flebotomista deve identificar cada tubo imediatamente aps a coleta, ainda ao lado do paciente, antes de sair do quarto.

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3.2.2 VOLUME DAS AMOSTRAS


necessria coleta de sangue do paciente, respeitando a seguinte regra: - Pacientes com peso superior a 30 quilos: dois tubos Secos (SST) e 1 Tubo EDTA - Pacientes com peso entre 10 e 30 quilos: um tubo Seco (SST) e 1 Tubo EDTA - Pacientes com peso inferior a 10 quilos: um tubo EDTA peditrico (1.2 ml) Obs.: Para assegurar a correta identificao dos tubos peditricos, dever ser registrado na etiqueta do corpo do tubo o nmero do SAME e o primeiro e ltimo nome do paciente. Uma etiqueta de identificao especfica para amostras prtransfusionais deve ser aderida ao suporte que encaixado ao tubo peditrico o qual dever conter a identificao completa do paciente (nome completo, SAME, leito, data, hora e nome do coletor). Estes dois registros com a identificao do paciente so importantes no caso da retirada do suporte encaixado ao tubo.

3.2.3 VALIDADE DA AMOSTRA


A amostra de TS valida por 48 horas. Aps a transfuso de hemcias, a validade da TS ser reduzida para 24h, caso nova transfuso de hemcias seja solicitada.

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Aps a transfuso de plasma ou plaquetas, a validade da TS mantida em 48h para solicitao de qualquer outro hemocomponente. NOTA: Para paciente com idade inferior a quatro meses de vida, esta amostra permanecer vlida por todo o perodo da internao (at que a criana complete quatro meses de idade).

3.2.4 SELEO DO ACESSO VENOSO PARA COLETA DE AMOSTRA PARA PROVAS PR- TRANSFUSIONAIS
A coleta de amostras de sangue deve preferencialmente ser realizada por acesso venoso exclusivo para transfuso. Caso seja selecionado acesso venoso pr-existente, deve-se desprezar o fluxo inicial de sangue (equivalente a 5 ml) para posterior coleta da amostra. Preferencialmente, coletar amostra por meio de dispositivo com vcuo (deve-se evitar abrir o tubo para transferncia do contedo coletado. Caso esta ao seja imprescindvel, realizar a transferncia do contedo da seringa sem o uso da agulha, e deixar o contedo escorrer por meio da parede interna do tubo, para evitar hemlise da clula).

3.3 INSTALAO DA TRANSFUSO


Uma vez selecionado e compatibilizado o componente adequado

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para o paciente, o mesmo ser liberado para transfuso.

3.3.1 TEMPO DE ADMINISTRAO


O tempo para infuso de qualquer hemocomponente (hemcia, plaqueta, plasma, crioprecipitado) no deve exceder o prazo de quatro horas. O tempo mdio adequado para a administrao da transfuso em pacientes hemodinamicamente estveis : 1-Hemcia (pacientes estveis): 90 - 120 minutos/unidade 2-Plaquetas: 30 - 60 minutos/unidade 3-Plasma e Crioprecipitado: 30 60 minutos/unidade O tempo para infuso do hemocomponente prescrito depende da condio individual de cada paciente, e dever ser especificado no formulrio de prescrio pelo mdico solicitante, uma vez que a infuso rpida pode causar sobrecarga de volume em pacientes instveis (especialmente pacientes peditricos ou idosos). Recomenda-se o incio imediato da transfuso, pois existe o risco de proliferao bacteriana ou perda da funo do hemocomponente. Uma vez que tenha sido removido das condies adequadas de armazenamento, o tempo mximo para infuso de qualquer hemocomponente de quatro horas.

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3.3.2 DISPOSITIVO PARA AQUECIMENTO DO SANGUE E INFUSO RPIDA DE GRANDES VOLUMES


Em situaes especiais, como grandes hemorragias, a infuso rpida de hemocomponentes poder ser necessria. Neste caso, deve-se realizar o aquecimento de hemocomponentes por meio de equipamentos especiais. Somente o profissional treinado e capacitado dever manusear este equipamento, sempre seguindo as orientaes do fabricante com a anuncia do Banco de Sangue. Estes equipamentos podem infundir at 500ml/min. (6 L/h a 30 L/h) e incorporam dispositivo prprio para aquecimento do sangue, uma vez que rpida infuso de lquidos frios (>100ml/ min.) tem sido relatada como potencial causa de arritmia cardaca letal. (As indicaes e contra-indicaes esto descritas no captulo de aquecimento de hemocomponentes)

3.3.3 SELEO DE ACESSO VENOSO


A seleo de um adequado acesso venoso essencial para determinar o tempo de transfuso de um hemocomponente. Deve ser levado em considerao que um acesso venoso inadequado ocasiona a demora na transfuso e at mesmo possvel perda do hemocomponente quando ultrapassado o perodo de quatro horas da infuso. Vale ressaltar que a alta presso de fluxo atravs da agulha ou cateter com pequeno

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lmen pode causar a hemlise dos eritrcitos. A utilizao de acesso venoso central (cateter venoso central) com mltiplos lmens, pode ser uma alternativa para transfuso de hemocomponentes uma vez que a entrada de infuso separada para cada lmen permite simultnea infuso de lquidos sem a mistura concomitante na linha de infuso. No caso de optar por acesso venoso pr-existente, importante avaliar: Sinais de infiltrao Inflamao ou infeco Interao com solues parenterais Durao da terapia medicamentosa Compatibilidade para infuso do hemocomponente (tipo de componente, volume e tempo de administrao)

3.3.4 ADIO DE MEDICAO


Nenhum medicamento pode ser adicionado bolsa do hemocomponentes, nem ser infundido em paralelo (no mesmo acesso venoso). Exemplo: solues de glicose 5% podem causar hemlise das hemcias, solues de ringer lactato podem ocasionar formao de cogulos pela presena de clcio.

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3.3.5 EQUIPO DE TRANSFUSO


Para a transfuso de qualquer hemocomponente, obrigatrio o uso de equipos prprios para transfuso. Este equipo possui malha no seu interior (filtro para microagregado, com poros que variam de 170 a 260 micra de dimetro), capaz de reter pequenas partculas (debris celulares) que se formam durante a estocagem do produto. Para cada unidade de concentrado de hemcias ou componente transfundido deve ser utilizado um filtro. O equipo de transfuso deve ser preenchido com o prprio hemocomponente antes do incio da transfuso.

3.3.6 CONFERNCIAS ANTES DA INSTALAO DO HEMOCOMPONENTE


O profissional que ir administrar o hemocomponente a ultima barreira para deteco de erros antes da transfuso. Uma vez identificada qualquer discrepncia, o processo de instalao deve ser retardado e a transfuso no pode ser iniciada. A identificao e as informaes registradas no formulrio de prescrio devem ser conferidas; os dados devem ser confrontados com o hemocomponente preparado. Verificaes e Registros para instalao: - Pr-medicao quando prescrita, dever ser administrada e

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registrada. - Sinais vitais devem ser verificados e registrados. - Data, horrio de incio da transfuso e responsvel devem ser registrados. - Volume do componente e gotejamento programado (deve ser registrado respeitando o tempo determinado para administrao do componente). Transfuso de componente sanguneo incorreto um incidente frequente e srio associado com transfuso envolvendo falha na identificao do paciente e do hemocomponente. Nota: A transfuso de sangue para o paciente errado o mais importante erro evitvel da transfuso e tipicamente resultado de erro feito durante a conferncia beira do leito.
Confrontar REQUISIO com PRESCRIO Confrontar HEMOCOMPONENTE com PRESCRIO Nome completo, SAME, Tipo de componente, N de unidades (volume), Cuidados especiais Verificar a checagem da pr-medicao

Nome completo, SAME, Tipo de componente, Cuidados especiais

CONFERNCIA NOS POSTO DE ENFERMAGEM


Verificar SINAIS VITAIS: Pulso, PA, Temperatura Temperatura > 37,5 C, PA diastlica > 110 mmHg PA sistlica > 170 mmHg Comunicar hemoterapeuta

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CONFERNCIA NOS QUARTO DO PACIENTE


Confrontar PACIENTE com Pulseira de IDENTIFICAO Confrontar Pulseira de IDENTIFICAO com Identificao no HEMOCOMPONENTE Confrontar se os NMEROS da unidade so idnticos na FRENTE E NO VERSO DA BOLSA Verificar se a identificao da pulseira (nome completo) correspondente ao receptor (IDENTIFICAO POSITIVA) Verificar se o componente preparado corresponde ao atual receptor

Verificar se no houve erros de etiquetagem no laboratrio do BS

CONFERNCIA BEIRA DO LEITO 3.3.7 ACOMPANHAMENTO DA TRANSFUSO


O profissional que realiza a instalao da transfuso deve manter uma observao prxima do paciente ao menos nos 15 minutos iniciais da infuso. Eventos catastrficos como reao hemoltica aguda, ou contaminao bacteriana, podem se iniciar a partir da infuso de pequeno volume do hemocomponente na circulao sangunea. Uma taxa de infuso de 2ml/min (40gotas/min) satisfatria para pacientes hemodinamicamente estveis desde que esteja em conformidade com a prescrio mdica para o tempo de infuso. Avaliao de problemas relacionados ao fluxo de infuso: - Elevar a bolsa de hemocomponente para aumentar a presso hidrosttica.

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- Checar a desobstruo da agulha, utilizando soluo salina. - Examinar o filtro do equipo de infuso: pode haver acmulo excessivo de debris celulares. Deve ser realizada uma avaliao peridica do paciente que recebe a transfuso. Aps uma hora da instalao do componente nova avaliao de sinais vitais de ser realizada; os registros de horrio, responsvel e dados vitais devem ser anotados no pronturio do paciente. Uma vez finalizada a transfuso, o horrio de concluso deve ser registrado para determinao final do tempo do procedimento. Ao trmino, a bolsa de hemocomponente vazia pode ser descartada em recipiente para descarte de material biolgico na prpria rea onde ocorreu a transfuso, a menos que algum evento adverso seja identificado.

3.3.8 IDENTIFICAO DE EVENTO ADVERSO


A maioria das transfuses transcorre sem complicaes. Porm, quando um evento adverso ocorre importante que a equipe de enfermagem esteja preparada para reconhecer e atender imediatamente uma reao. Devido diversidade de tipos de reaes e sintomas que podem ser inespecficos, as transfuses devem ser acompanhadas e

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paralisadas assim que uma reao seja suspeita. Alguns sinais e sintomas so tipicamente associados com reao transfusional aguda e podem auxiliar no reconhecimento: - Febre com ou sem calafrio (definido como aumento de 1C na temperatura corprea associada transfuso) - Tremores com ou sem febre - Dor no local da infuso, dor no peito, abdome ou flanco - Alteraes pressricas geralmente agudas (hipertenso ou hipotenso) - Choque em combinao com febre, e/ou calafrio intenso - Alterao no padro respiratrio tal como, dispnia, taquipnia, hipxia - Aparecimento de urticrias, prurido ou edema localizado - Nusea com ou sem vmitos - Alterao da cor da urina (hematria) - Sangramento ou outras manifestaes de alterao da coagulao Conduta clnica descrita no captulo (Reao transfusional).

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BIBLIOGRAFIA

Guia de Condutas Hemoterpicas

1. HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS
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13. Lackritz, EM; Campbell, CC; Ruebush, TK; Hightower, AW; Wakube, W; Steketee, RW; Were, JB. Effect of blood transfusion on survival among children in a Kenyan hospital. Lancet; 340:524-528, 1992. 14. Bratton, SL; Annich, GM. Packed red blood cell transfusion for critically ill pediatric patients: when and for what conditions? J Pediatr , Editorials, 95-96, February 2003. 15. Weber, TP; Grobe Hartlage, MA; Van Aken, H; Booke, M. Anaesthetic strategies to reduce perioperative blood loss in paediatric surgery. Eur J of Anaesthesiol; 20 : 175-181, 2003. 16. Dunst, J. The use of epoietin alfa to increase and mantain hemoglobin levels during radiotherapy. Seminars in Oncology, 28, (2, Suppl.8), 42-48, 2001. 17. Littlewood, TJ. The impact of hemoglobin levels on treatment outcomes in patients with cancer. Seminars in Oncology, 28, (2,Suppl.8): 49-52, 2001. 18. Goodman,AM; Pollack,MM; Patel,KM; Luban,NLC. Pediatric red blood transfusions increase resource use. J J. Pediatric, 142: 123-127, 2003. 19. Brand A. Fetal, neonatal and paediatric transfusion medicine. ISBT Science series 2: 14-21, 2007. 20. Bassler, D et al. A systematic review and survey of the management of unexpected neonatal alloimmune trombocitopenia. Transfusin; 48:92-98; 2008.

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3. REAO TRANSFUSIONAL
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4. AFRESES TERAPUTICAS
1. AABB Technical Manual. Edited by Brecher, ME. 15 th Edition:132-147, 2005 2. Smith, JW; Weinstein, R; Hillyer, KL; et al, Therapeutic apheresis: a summary of current indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis. Transfusion; 43: 820-822,2003. 3. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC No 153 de 14 de junho de 2004. Dirio Oficial da Unio. 4. Szczepiorkowski, ZM; et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice Evidence-based approach from the apheresis applications committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical Apheresis; 22, 3: 106-175, 2007.

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5. RESERVA CIRRGICA DE HEMOCOMPONENTES


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6. REVERSO DA ANTICOAGULAO ORAL


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anticoagulation. Arch Inter Med;160,1612-1617,2000. 4. Schulman,S; Bijsterveld,NR. Anticoagulantes and their reversal. Transf Med Rev;21, 37-48, 2007. 5. Lubetsky,A; Yonath,H; Olchovsky,D; Loebstein,R et cols. Comparison of oral vs Intravenous Phytonadione in patients with excessive anticoagulation. Arch Intern Med; 163:2469-2473,2003. 6. ANVISA: Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC 10 de 23 de janeiro de 2004). 7. Preston,FE; Laidlaw.B; Sampson and Kitchen,S. Rapid reversal of oral anticoagulation with warfarin by a prothrombin complex concentrate (Beriplex): Efficacy And Safety In 42 Patients. Br J. Haematol, 116,619-624, 2002. 8. Yasada,M; Sakata,T; Naritomi, H; Minematsu,K. Optimal dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral anticoagulation, Trombosis Reserch; 115,6:455459,2005. 9. Baker,RI; Coughilin,PB; Gallus,AS; Harper,PL; Salerm,HH ;Wood, EM. Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. MJA; 181,9:492-496. 10. Dickneite,G. Prothrombin complex concentrate versus recombinant factor VIIa for reversal of coumarin anticoagulation. Trombosis Research, 119:643-651,2007.

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GLOSSRIO
Ac - anticorpo ACO - anticoagulante oral Ag antgeno AHAI - Anemia Hemoltica Auto Imune AIDS sndrome da imunodeficincia adquirida ALI - leso pulmonar aguda ATIII antitrombina III BNP peptdeo natriurtico cerebral BT bilirrubinas totais CC centro cirrgico CH concentrado de hemcias Ca criana cm centmetros cir cirurgia CIVD coagulao intravascular disseminada CMV - citomegalovrus

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CCP complexo protrombnico CPSP - Clulas Progenitoras de Sangue Perifrico CT tomografia computadorizada D - doena DDAVP desmopressina DHL desidrogenase lsctica DHRN - doena hemoltica do recm-nascido EBV - vrus Epstein-Baar ECA - enzima conversora da angiotensina ECMO - oxigenao atravs de membrana extracorprea EDA - Endoscopia Digestiva Alta ELA - Esclerose lateral amiotrfica EV - endovenosa FDA Food and Drugs Association GCSF - fator estimulador de colnias de granulcitos H20 gua Hb hemoglobina HIT - Trombocitopenia Induzida por Heparina

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Ht hematcrito IM intramuscular INR - International Normalized Ratio IPT - ndice de pacientes transfundidos Kg quilograma HSL Hospital Srio-Libans Lact lactente LES - Lupus eritematoso sistmico LLC leucemia linfide crnica LMA leucemia mielide aguda LMA-M3 leucemia mielide aguda classificao FAB M3 LNH linfoma no Hodgkin m meses mg - miligrama mL mililitros MM mieloma mltiplo mm3 milmetro cbico

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MO medula ssea

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O2 oxignio PA presso arterial Pac pacientes PFC - plasma fresco congelado PPT prpura ps transfusional PTT prpura trombocitopnica trombtica RFNH - reao febril no-hemolitica RDC Resoluo da Diretoria Colegiada - ANVISA Rh - Rhesus RN recm nascido RTH - reao transfusional hemoltica SC - subcutneo sem semanas SF soro fisiolgico SNC sistema nervoso central SST tubo seco TACO - sobrecarga circulatria TA-GVHD - doena do enxerto versus hospedeiro transfusional

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TAP tempo de protrombina TRALI - leso aguda pulmonar relacionada transfuso TS tipagem sangunea associada a pesquisa de anticorpos irregulares TTPa tempo de protrombina parcial ativada Tu - tumor UI unidades internacionais vit. vitamina VO via oral Contagem reduzida

ANEXO
1- Sintomas de anemia em recm-nascidos e lactentes < quatro meses Taquicardia, taquipnia ou apnia, baixo ganho de peso (<2535 g/dia em mdia), aceitao VO pobre, letargia (choro fraco, hipoatividade) 2- Frequncia respiratria normal em pediatria
Idade (anos) Frequncia respiratria (por minuto)

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0-1 1-3 4-6 7-9 10-14 14-18 24-38 ( possivelmente 40-50 em recm nascidos) 22-30 20-24 18-24 16-22 14-20

3- Frequncia cardaca normal em pediatria


Idade Recm nascido e lactente <3m Lactente entre 3 e 24 meses Crianas entre 2 e 10 anos Crianas > 10 anos Frequncia acordado 85-205 100-190 60-140 60-100 Mdia 140 130 80 75 Frequncia dormindo 80-160 75-160 60-90 50-90

4- Hipotenso em pediatria (Presso arterial sistlica abaixo do percentil cinco para a idade)
Idade < 1 ms Entre 1 e 12 meses Entre 1 e 10 anos > 10 anos Presso arterial sistlica mnima (< percentil 5) 60 70 70 + (2x idade em anos) 90

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5- Clculo de volemia sangunea total (Pediatric Transfusion Therapy AABB edited by Jay H Herman and Catherine S Manno - 2002) Recm nascido prematuro 115 mL/kg Recm nascido a termo 80 110 mL/kg Lactentes at dois anos e crianas > dois anos 75-110 mL/kg 6- Hemorragia intraventricular Classificao de Papile
GRAU GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV CARACTERSTICAS Hemorragia subependimal Hemorragia intraventricular sem distenso ventricular Hemorragia intraventricular com distenso ventricular Envolvimento ventricular e parenquimatoso (AVC hemorrgico)

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Rua Dona Adma Jafet, 91 Bela Vista CEP 01308 050 So Paulo SP Brasil Central de Relacionamento com o Cliente: 55 11 3155 0200 www.hospitalsiriolibanes.org.br