LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. R dengan Mioma Uteri di Ruang Dahlia RSUD Sumedang

Oleh: Tania Tresna Delima 220112110536

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

DATA KLIEN A. C.03/Rw.03/Rw. KELUHAN UTAMA Klien mengeluhkan nyeri di area perut bagian bawah. R : 48 tahun : Islam 2.05 Jatinunggal : adik B. nyeri tidak menyebar. J : 40 tahun : Islam : Menikah : wiraswasta : Sunda : SMU : Sukahurip Rt. IDENTITAS KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB 1. Saat ini klien sedang menunggu operasi. terdapat benjolan di bagian bawah kanan perut yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan terasa sangat nyeri. .05 Jatinunggal : 337758 : Mioma Uteri : 11 Maret 2012 : Ny. Dari skala 1-5. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengalami perdarahan 10 hari SMRS. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Hubungan : Tn. klien mengatakan nyeri di skala 2. IDENTITIAS KLIEN Nama Umur Agama Status Marital Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Alamat Medrek Dx Tanggal Pengkajian : Janda : Ibu Rumah Tangga : Sunda : SMU : Sukahurip Rt.

1 0C 2. tidak ada keluhan 3. menurutnya tidur merasa tidak nyenyak 4. konsistensi lembek. ISTIRAHAT DAN TIDUR Klien merasa cemas. E. ELIMINASI BAK: 4-5x/hari. PEMERIKSAAN FISIK 1. KEPALA DAN LEHER Mata : Pitting edema (-). RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Klien menyangkal pernah mengalami penyakit berat sebelumnya seperti hipertensi. Klien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma. jantung. pupil isokor . AKTIVITAS SEHARI-HARI Sebagai ibu rumah tangga 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut klien. warna kuning jernih. tidak ada keluhan 2. palpebra bengkak (-).D. klien pernah menikah selama 25 tahun dan semenjak 5 tahun yang klien cerai. ataupun hipertensi. anggota keluarga klien tidak memiliki riwayat kesehatan yang diturunkan seperti diabetes. diabetes mellitus. F. jantung. MUKA. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR 1. maupun hepatitis. TANDA-TANDA VITAL Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Compos mentis 110/70 mmHg 84x/menit 20x/menit 36. Riwayat kehamilan: P0A0 klien belum pernah hamil. sklera tak ikterik. tidak ada keluhan BAB: 1x/hari. KEBERSIHAN DIRI Keadaan klien secara umum bersih G. asthma. NUTRISI Makan: nasi lauk pauk. konjungtiva tak anemis.

ASI +/+. hemoroid (-) 6. Homan sign -/-.tidak ada bekas operasi. DADA DAN PAYUDARA Dada Jantung Payudara : Suara nafas vesikuler. EKSTRIMITAS BAWAH Edema -/-. 5. GENITALIA DAN ANUS Vulva vagina bersih. perdarahan moderate. bradikinin. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium : Hemoglobin Leukosit Trombosit 6.000/mm3 ANALISA DATA NO 1 DS: Klien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah DO: Klien tampak memegang perutnya Wajah klien tampak Merangsang ujung saraf bebas Diskontinuitas jaringan Perangsangan zat vasoaktif (histamine. ABDOMEN Teraba massa dibgian kanan bawah abdomen. passage udara baik : Mukosa bibir lembab : Kelenjar getah bening tidak teraba. nyeri menelan (-) 3. serotonin. bendungan -/-. payudara simetris. ronchi (-). tyroid tidak membengkak. bentuk dan gerak dada simetris : Bunyi jantung murni reguler. Murmur (-) : Lesi -/-. bengkak -/-.9 gr/dl 5900/mm3 257. puting susu menonjol 4. panas -/-.Hidung Mulut Leher : Deviasi septum (-). bising usus (+) 15 x/menit. refleks patella -/- H. prostaglandin) DATA ETIOLOGI Penambahan massa dalam uterus Penyempitan kanalis servikal MASALAH Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) . bau (-). varises -/-.

Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan jaringan karena penambahan massa dalam uterus 2.meringis Skala nyeri 2 Dihantarkan ke medulla spinalis Thalamus Cortex cerebri Persepsi nyeri 2 DS: Klien mengatakan sangat khawatir mengenai keadaannya saat ini DO: -klien tampak tegang Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan mengenai proses penyakit kecemasan Gangguan rasa aman:cemas DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan .

sedatif. Rasional Observasi skala nyeri diperlukan agar kita dapat mengetahui tingkat nyeri yang dialami klien sehingga kita bisa memberikan intervensi yang tepat bagi klien Untuk mengetahui lokasi nyeri yang dialami klien. nyeri klien dapat berkurang atau hilang. 2. dan antiemetik. analgesik ini . 3. dan intensitas nyeri 2. Tentukan luas. Beri posisi duduk sambil memeluk bantal atau posisi yang dirasa nyaman oleh klien 4. nyeri pada abdomen dapat mengindikasikan kemungkinan terjadinya komplikasi Dapat memberikan rasa nyaman pada klien Teknik relaksasi dan nafas dalam dapat meningkatkan rasa nyaman dan mengurangi tingkat nyeri yang dialami klien Kompres hangat dapat memvasodilatasi pembuluh darah pada lokasi nyeri sehingga nyeri dapat berkurang Pemberian analgesik sangat diperlukan apabila tingkat nyeri klien dalam skala nyeri adalah 7-10. Observasi skala nyeri yang dialami klien (1-10) 1. Skala nyeri (1-10) = 1-3. Ekspresi klien tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri dan tampak rileks. 6. 2. Nadi = 80-100 kali/menit. 3. Intervensi 1. Kolaborasi dalam pemberian analgesik/nonnarkotik. lokasi. Beri instruksi dalam teknik relaksasi dan teknik nafas dalam 5. 4. 5. RR = 16-24 kali/menit. Anjurkan klien untuk menggunakan kompres hangat 3. Kriteria hasil : 1. sesuai indikasi bila diperlukan 6.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Diagnosa Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kerusakan jaringan karena penambahan massa dalam uterus Tujuan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam.

mempersiapkan kondisi fisik dan mental pasien dalam . Untuk mengetahui kondisi klien setelah di lakukan intervensi sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya 1. meningkatkan kewaspadaan akan keamanan penggunaan dan efek samping 8.7. Klien mengatakan rasa cemas berkurang 1. Jelaskan prosedur-prosedur yang harus dilakukan saat pre operasi 2. meningkatkan pengetauan klien tentang proses pembedahan agar tidak terjadi syok Ansietas berhubungan Tujuan : dengan kurang pengetahuan tentang operasi Histerektomi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam. menggunakan anatesi yang banyak dan memberikan rasa nyeri yang sangat setelah operasi 2. meningkatkan pengetahuan klien tentang efek pembedahan terhadap kondisi tubuhnya 3. Evaluasi tanda-tanda vital klien meningkatkan relaksasi. Instruksi khusus tentang penggunaan obat. Jelaskan efek dari pembedahan terhadap menstruasi dan ovulasi 3. dan mengontrol efek samping tindakan 7. Berikan informasi tentang penggunaan analgesik yang diresepkan atau yang tidak diresepkan 8. pengetahuan klien tentang operasi Histerektomi dapat bertambah dan kecemasan klien berkurang Kriteria hasil: 1. menurunkan perhatian terhadap nyeri. Jelaskan bahwa tindakan histerektomi abdominal mempunyai kontraindikasi yang sedikit tapi membutuhkan waktu yang lama untuk pulih.

Jelaskan aktivitas yang tidak boleh dilakukan 5.2. klien juga mengatakan cemas Dari skala 1-5.serta membantu klien untuk bisa menerima kondisinya IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 11 Maret 2012 15. Catat pola miksi dan monitor pengeluaran urine 4. klien mengatakan nyeri yang dia rasakan pada saat perdarahan terjadi adalah pada skala 2. meningkatkan pengetahuan klien tentang post op. mencegah terjadinya kecelakaan atau hal-hal yang tidak diinginkan yang bisa memperburuk kondisi klien 5. klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Paraf . Klien tampak rileks 4. Jelaskan bahwa pengangkatan uterus secara total menyebabkan tidak bisa hamil dan menstruasi menghadapi operasi yang akan dilaksanakan 4. Klien kooperatif terhadap prosedur/ berpartisipasi saat pre operasi 3. nyeri tidak menyebar hanya di area perut bagian bawah saja 1 menganjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi (seperti napas dalam) atau distraksi (seperti membaca atau menonton atau membayangkan hal-hal yang Klien mempraktekkan teknik napas dalam.00 1 mengkaji tingkat nyeri klien Dx Implementasi Mengkaji keluhan klien Evaluasi Klien mengeluhkan nyeri di bagian kanan bawah perut.

S: 36.00 mendengarkan keluhan klien dengan empati menjelaskan pada klien tentang proses penyakit dan terapi yang diberikan memberi dorongan spiritual/support 2 menganjurkan klien untuk tetap bersama orang-orang yang dapat memberi dukungan kepada klien Klien selalu ditemani keluarga Klien mengerti bahwa mioma uteri ini harus diangkat melalui proses operasi TD: 130/80 mmHg. .00 2 mengkaji TTV klien mengkaji tingkat kecemasan klien memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 2 2 17.1 0C Klien merasa cemas karena status kesehatan yang dialami sekarang ini yaitu yaitu perdarahan yng tak kujung berhenti. R:20x/mnt.mebahagiakan) saat nyeri dirasakan klien 1 2 16. N: 80x/mnt.

d A: perdarahan Lanjutkan intervensi: P: 2 11 Maret 2012 2 S: Teknik relaksasi distraksi saat nyeri dirasakan klien Klien mengatakan sedikit tenang setelah mendengar penjelasan dari tenaga kesehatan O: Wajah klien tampak tenang.EVALUASI KEPERAWATAN No 1 Tanggal/Jam 11 Maret 2012 DP 1 S: Catatan Perkembangan Klien masih merasakan nyeri saat akan terjadi perdarahan Klien tampak meringis kesakitan O: Terjadi perdarahan Masalah belum teratasi: gangguan rasa nyaman:nyeri b.d A: perubahan status kesehatan Pertahankan intervensi: P: Pertahankan dukungan dan motivasi klien . Klien ditemani dan selalu mendapat motivasi dari keluarga Masalah teratasi sementara: Gangguan rasa aman: cemas b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful