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Diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda Subcomité de Gestión de la Otitis Media Aguda

ABSTRACTO Esta guía de práctica clínica basada en la evidencia proporciona recomendaciones a los médicos de atención primaria para el tratamiento de los niños desde 2 meses hasta los 12 años de edad con complicaciones la otitis media aguda (OMA). La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Médicos de Familia convocó a un comité compuesto por médicos de atención primaria y especialistas en el campo de la otorrinolaringología, epidemiología y enfermedades infecciosas. El subcomité se asoció con la Agencia para la Investigación y Calidad y el Evidence-Based Practice Center del Sur de California para desarrollar una revisión exhaustiva de la literatura basada en la evidencia relacionada con la OMA. El informe evidencia que resulta y otras fuentes de datos fueron utilizados para formular las recomendaciones de las guías prácticas. El objetivo de esta guía práctica es el adecuado diagnóstico y tratamiento inicial de un niño que presenta con OMA. La guía ofrece una definición específica de la OMA. Aborda el tratamiento del dolor, la observación inicial en comparación con el tratamiento antibacteriano, las opciones apropiadas de antibacterianos, y las medidas preventivas. Las decisiones se tomaban sobre la base de una clasificación sistemática de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, así como el consenso de expertos, cuando los datos definitivos no estaban disponibles. La guía de práctica se sometieron a examen minucioso antes de la aprobación formal por parte de las organizaciones asociadas. Esta guía de práctica clínica no pretende ser la única fuente de orientación en el manejo de niños con OMA. Por el contrario, está destinado a ayudar a los médicos de atención primaria, proporcionando un marco para la toma de decisiones clínicas. No se pretende sustituir al juicio clínico o establecer un protocolo para todos los niños con esta condición. Estas recomendaciones no pueden ofrecer el único método adecuado para la gestión de este problema. La otitis media aguda (OMA) es la infección más común para que los agentes antibacterianos se prescribe para los niños en los Estados Unidos. Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento de la OMA tiene un impacto significativo sobre la salud de los niños, costo de la atención, y el uso general de los agentes antibacterianos. La enfermedad también genera una importante carga social y los costos indirectos debido al tiempo perdido en la escuela y el trabajo. El coste directo estimado de OMA fue $ 1,96 mil millones en 1995. Además, el costo indirecto se estima en $ 1.02 mil millones. 1 En 1990 había casi 25 millones de visitas realizadas a la oficina basada en los médicos en los Estados Unidos para la otitis media, con 809 recetas antibacteriano por 1000 visitas, con un total de más de 20 millones de prescripciones de otitis media relacionados con antibacterianos. Aunque el número total de visitas a la oficina para la otitis media se redujo a 16 millones en 2000, la tasa de prescripción de antibacterianos fue aproximadamente la misma (802 recetas antibacteriano por 1000 visitas con un total de más de 13 millones de recetas).2 - 4 Un curso individual de la terapia antibacteriana puede variar en costo de $ 10 a más de $ 100. Se ha debatido mucho recientemente acerca de la necesidad de que el uso de antibacterianos en el momento del diagnóstico en niños con OMA no complicada. Aunque en los Estados Unidos el uso de agentes antibacterianos en el tratamiento de la OMA ha sido de rutina, en algunos países de Europa es una práctica común para tratar los síntomas de la otitis media aguda inicialmente y sólo instaurar un tratamiento antibacteriano, si la mejoría clínica no se produce. Para el médico, la elección de un agente antibacteriano específico se ha convertido en un aspecto clave de la gestión. La preocupación por el aumento de las tasas de resistencia a los antibacterianos y los crecientes costos de las recetas anti-bacteriano se han centrado la atención de la comunidad médica y al público en general sobre la necesidad de un uso juicioso de los agentes antibacterianos. Mayor resistencia entre muchos de los patógenos que causan OMA ha impulsado un aumento en el uso de más amplio espectro y agentes antibacterianos generalmente más caros. Es la intención de esta guía para evaluar la evidencia publicada sobre la historia natural y el manejo de OMA no complicada y para hacer recomendaciones basadas en evidencia para que los médicos de atención primaria, incluidos los pediatras, médicos familiares, asistentes médicos, enfermeras y médicos de urgencias como así como los otorrinolaringólogos. El alcance de la guía es el diagnóstico y tratamiento de la OMA no complicada en niños de 2 meses a 12 años de edad sin signos o síntomas de enfermedad sistémica relacionada con el oído medio. Se aplica sólo a los niños sanos sin enfermedades subyacentes que puedan alterar el curso natural de la OMA.Estas condiciones incluyen, pero no se limitan a, anomalías anatómicas como paladar hendido, enfermedades genéticas, como síndrome de Down, inmunodeficiencias, y la presencia de los implantes cocleares. También están excluidos los niños con una recurrencia clínica de la OMA en 30 días o AOM con base otitis media crónica con efusión (OME). MÉTODOS Para desarrollar la guía de práctica clínica sobre el manejo de la OMA, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) convocó a la Subcomisión de Gestión de Otitis Media Aguda, un grupo de trabajo integrado por médicos de atención primaria y subespecialidades. El subcomité fue co-presidido por un pediatra de atención primaria y un médico de familia e incluyó expertos en los campos de la pediatría general, medicina familiar, otorrinolaringología, epidemiología, enfermedades infecciosas, y la informática médica. Todos los miembros del panel revisó la política de la AAP sobre el conflicto de intereses y la revelación voluntaria y se les dio la oportunidad de presentar los posibles conflictos con las actividades del subcomité. La AAP y AAFP se asoció con la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) y el Evidence-Based Practice Center del Sur de California para desarrollar el informe de la evidencia, que sirvió como una importante fuente de datos de estas recomendaciones las guías de práctica. 1 cuestiones clínicas específicas dirigidas en el informe de la AHRQ fueron las pruebas 1) la definición de la OMA, 2) la historia natural de la OMA sin tratamiento antibacteriano, 3) la eficacia de los agentes antibacterianos para prevenir el fracaso clínico, y 4) la eficacia relativa de los regímenes específicos anti-bacteriano. El informe de AHRQ se centró en los niños entre los 4 y los 18 años de edad con OMA no complicada en busca de tratamiento inicial. Los resultados incluyeron la presencia o ausencia de signos y síntomas en 48 horas, de 3 a 7 días, 8 a 14 días, 15 días a 3 meses, y meses más de 3 y la presencia de efectos adversos del tratamiento antibacteriano. El sur de California EvidenceBased Practice Center el personal del proyecto hicieron búsquedas en Medline (1966 hasta marzo de 1999), la Cochrane

De estos. Los artículos fueron evaluados nonsystematically de calidad de la metodología y la importancia de los resultados. International Pharmaceutical Abstracts (1970 hasta marzo de 1999). pero debe estar alerta a la información nueva y sensible a las preferencias del paciente. Nueva literatura sobre la otitis media se publica constantemente. Los estudios pertinentes a las preguntas de tratamiento se limita a los ensayos controlados aleatorios.(Esta recomendación se basa en estudios observacionales y la preponderancia un de beneficio sobre el riesgo.Definición de . Los médicos sería prudente seguir una recomendación. RECOMENDACIÓN 1 Para el diagnóstico de otitis media aguda el médico debe confirmar una historia de inicio agudo. En algunas circunstancias claramente definidas. Implicación Los médicos deben seguir una recomendación fuerte a menos que una justificación clara y convincente de un enfoque alternativo está presente. BIOSIS (1970 hasta marzo de 1999). informes. y 760 artículo de revisión requerido. 2. Finalmente. HealthSTAR (1975 hasta marzo de 1999). organizaciones externas y otros individuos identificados por el subcomité de expertos en la materia. pero los beneficios esperados superan los riesgos. Artículos adicionales fueron detectados en la revisión de las listas de referencias en los procesos. Recomendaciones basadas en la evidencia refleja la calidad de las pruebas y el balance de daños y beneficios que se espera cuando se sigue esta recomendación. los miembros de la Subcomisión de Gestión de la otitis media aguda artículos revisados por la publicación de nuevas y septiembre de 2003. Una vez más. El enfoque basado en la evidencia para la formulación de directrices requiere que la evidencia en apoyo de una política de ser identificado. Los resultados de la revisión de la literatura se presentaron en tablas de evidencia y publicadas en el informe final de pruebas. Por la historia natural. véase cuadro 2 ). y EMBASE (1980 hasta marzo de 1999). pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte. por tanto esta guía a los niños desde 2 meses hasta los 12 años de edad.701 fueron excluidos. incorporadas en la guía. Los comentarios resultantes fueron revisados por el subcomité y. Artículos utilizados en la revisión AHRQ también fueron reevaluados por su calidad. evaluado. Las definiciones de las recomendaciones de la AAP basada en la evidencia se muestra en la Tabla 1 . los revisores designados por la AAFP. artículos publicados. y se resumen y que un vínculo explícito entre la evidencia y las recomendaciones definir.Library (hasta marzo de 1999). Un total de 3. Definiciones de referencia para el Evidence-Based declaraciones Declaración Definición Fuerte Una fuerte recomendación a favor de una acción en particular se recomendación produce cuando los beneficios esperados de la intervención se recomienda claramente superior a los daños (como una recomendación fuerte en contra de una acción se realiza cuando los daños previstos claramente superiores a los beneficios) y la calidad de la evidencia de apoyo es excelente. Opción Opciones de definir los cursos que se pueden tomar cuando sea la calidad de la evidencia es sospechoso o estudios cuidadosamente realizados han demostrado una clara ventaja poco a un enfoque sobre el otro. El subcomité limita. Los miembros del subcomité fueron invitados a distribuir el proyecto a los representantes de otras organizaciones y comités dentro de su especialidad. el 72 Inglés-idioma y 2 artículos en lengua extranjera se revisaron en su totalidad. Los médicos deben estar atentos a la nueva evidencia publicada que aclara el equilibrio de comparar beneficios y daños Definiciones de referencia para el Evidence-Based declaraciones Un borrador de esta guía práctica se sometieron a extensas revisiones por los comités y secciones dentro de la AAP. Conclusiones se basaron en el consenso de la subcomisión después de la revisión de la literatura más reciente y la reevaluación de la evidencia de la AHRQ. en algunas circunstancias claramente definidas. Los médicos deben considerar la opción en la toma de decisiones y preferencias del paciente puede desempeñar un papel importante. y directrices. y evaluar la presencia de signos y síntomas de inflamación del oído medio . A pesar de la revisión sistemática realizada por la AHRQ no puede ser replicado con la nueva literatura. las recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener.TABLA 2.461 títulos fueron identificados inicialmente para la revisión adicional. De importancia es que la literatura incluye relativamente pocos casos de OMA no complicada en niños mayores de 12 años. TABLA 1. Recomendación Una recomendación a favor de una acción en particular se produce cuando los beneficios esperados superan los daños. No hay No hay recomendación indica que hay una falta de pruebas pertinentes recomendaciones publicados y que el saldo previsto de beneficios y los daños no está clara. fuertes recomendaciones se pueden hacer cuando se evidencia de alta calidad es imposible de obtener y los beneficios esperados superan los riesgos fuertemente. los estudios comparativos prospectivos y retrospectivos de cohortes también fueron incluidos. identificar signos de derrame en el oído medio (MEE). en su caso. CINAHL (1982 hasta marzo de 1999).

TABLA 2. La debida moderación del niño para permitir el examen adecuado puede ser necesario también. Un gran reto para el profesional es discriminar entre OME y OMA. 9 . b. 6 En un estudio prospectivo de 354 niños que visitaron a un médico por enfermedad respiratoria aguda. la historia clínica por sí sola es suficiente para predecir la presencia de otitis media aguda. 13 . Sin embargo. especialmente en los niños. el uso de timpanometría o reflectometría acústica 16 puede ser útil para establecer un diagnóstico.la OMALos niños con otitis media aguda usualmente se presentan con una historia de rápido inicio de los signos y síntomas como otalgia (o tirando de la oreja de un niño). Cuando se combina con el color y la movilidad. la aparición de signos y síntomas de inflamación del oído medio y MEE La presencia de MEE que se indica mediante cualquiera de los siguientes: Abombamiento de la membrana timpánica Movilidad reducida o ausente de la membrana timpánica Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos o síntomas de inflamación del oído medio. y / o fiebre. El diagnóstico de la otitis media aguda. Por consiguiente. 10 . tales como tos y secreción nasal o nariz tapada. Visualización de la membrana timpánica con la identificación de un MEE cambios inflamatorios y es necesario para establecer el diagnóstico con certeza. ya que no requiere sello del conducto y puede determinar la presencia de líquido en el oído medio a través de una pequeña abertura en el cerumen. son inespecíficos y con frecuencia se superponen a los de una infección viral sin complicaciones del tracto respiratorio superior. como lo indica el propio Eritema distinta de la membrana timpánica o Otalgia distintos (molestia claramente referible a la oreja [s] que resulta en una interferencia con o impide la actividad normal o el sueño) 1. la abultada es también el mejor predictor de la OMA. d. un espéculo de forma adecuada y el diámetro debe ser seleccionado para permitir un sello en el canal auditivo externo. Un diagnóstico incierto de la OMA es causada con mayor frecuencia por la imposibilidad de confirmar la presencia de MEE. 18 OME es más común que la OMA. a menudo preceden o acompañan a la OMA y no son específicos también. un diagnóstico de otitis media aguda puede ser considerado. 22 reflectometría acústica pueden ser útiles. Enrojecimiento de la membrana timpánica causada por la inflamación puede estar presente y debe distinguirse de la eritematosas de color rosa rubor provocado por el llanto o fiebre alta. es también un hallazgo consistente y es causada por edema de la membrana timpánica. 19 Cuando OME se identifica erróneamente como AOM. Lo ideal sería que la enseñanza de un control . fiebre. Opacificación o la nubosidad. irritabilidad en el bebé o niño pequeño. agentes antibacterianos pueden prescribir innecesariamente. o la incapacidad de mantener un sello adecuado para otoscopia neumática o timpanometría éxito. Para visualizar la membrana timpánica adecuadamente. a menudo se hace con un grado de incertidumbre. 15 Cuando la presencia de líquido en el oído medio es difícil de determinar. Elementos de la definición de la OMA son los siguientes: Los últimos. Estos hallazgos. Para otoscopio neumático. y el llanto excesivo se presentan con frecuencia (90%) en los pacientes con OMA. pero no se puede confirmar. o ser una secuela de la OMA. 2) la presencia de MEE. Otros síntomas de una infección viral del tracto respiratorio superior. OME puede acompañar a las infecciones virales de las vías respiratorias superiores. 2. que no sea la otorrea. 11 Cuando la presencia de líquido en el oído medio es dudoso o incierto. estos síntomas también se destacaron entre los niños sin otitis media aguda (72%). En miringitis ampollar. Plenitud o abombamiento de la membrana timpánica está presente con frecuencia y tiene el mayor valor predictivo para la presencia de MEE. ser el preludio de la OMA. c. generalmente abrupto. A pesar de todos los esfuerzos deben ser hechos por el médico para diferenciar la OMA de OME o un oído normal.12 MEE también se puede demostrar directamente por timpanocentesis o la presencia de líquido en el conducto auditivo externo como un resultado de la perforación de la membrana timpánica. 20 . La presencia de MEE que comúnmente se confirmó con el uso de la neumatoscopia 7 . un conducto auditivo estrecho. 5 . que no sea causado por la cicatrización. a. que suele ser menos intensa y remite cuando el niño se calme. 14movilidad reducida o ausente de la membrana timpánica durante la realización de otoscopia neumática es una evidencia adicional de líquido en el oído medio. Los hallazgos en la otoscopia indica la presencia de MEE y la inflamación asociados con OMA han sido bien definidas. utilizando las herramientas disponibles. especialmente en lactantes y niños pequeños. 7 . la incertidumbre seguirá siendo en algunos casos. y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio. pero puede ser complementado con la timpanometría 8 y / o reflectometría acústica. 3. a. dolor de oído. otorrea. 21 Los médicos deben tratar de evitar un diagnóstico falso positivo en los niños con molestias en el oído medio causada por la disfunción de la trompa de Eustaquio y la retracción de la membrana timpánica o cuando la infección respiratoria aguda viral se superpone a MEE crónica preexistente. 17 . Definición de la OMA El diagnóstico de OMA requiere 1) una historia de comienzo agudo de signos y síntomas. b. es esencial que el cerumen ocultar la membrana timpánica ser eliminado y que la iluminación sea la adecuada.Los esfuerzos para mejorar la educación clínico debe ser mayor para mejorar las habilidades de diagnóstico y reducir así la frecuencia de un diagnóstico incierto. ampollas se pueden observar en la membrana timpánica. hay que reconocer que. Los factores comunes que pueden aumentar la incertidumbre incluyen la incapacidad para eliminar suficientemente el conducto auditivo externo de cerumen.

18 Formación médica continuada debe reforzar la importancia de reciclar y el clínico en el uso de otoscopia neumática. RECOMENDACIÓN 2 La gestión de la OMA debe incluir una evaluación del dolor . el panel recomienda un enfoque estratificado por edad. Americaine OTIC) 27 Agentes Naturopática (Otikon solución ótico) 28 Agentes homeopáticos 29 . incorporar los padres / cuidadores y preferencia del paciente (Tabla 3 ). los médicos suelen ver otalgia como un asunto periférico que no requieren atención directa.adecuado de la oreja del niño debe comenzar con la rotación de pediatría por primera vez en la escuela de medicina y continuar durante toda la formación de postgrado. la observación proporciona una oportunidad para que el paciente mejora sin tratamiento antibacteriano. sin síntomas graves en la presentación ocon un diagnóstico incierto.Para observar a un niño sin tratamiento antibacteriano inicial. el riesgo de depresión respiratoria. Los tratamientos para la otalgia en OMA Modalidad Comentarios Acetaminofeno. es importante que los padres / cuidador tiene un medio fácil de comunicación con el médico. ) La "opción de observación" de la OMA se refiere a retrasar el tratamiento antibacteriano de los niños seleccionados para 48 a 72 horas y la limitación de gestión para el alivio sintomático. Si es necesario.30 Narcóticos analgésicos con codeína o análogos Timpanostomía / miringotomía 31 Beneficio adicional pero de corta duración sobre el acetaminofeno en pacientes> 5 y Comparable con ametocaina / fenazona gotas (anestesia) en los pacientes> 6 años No hay estudios controlados que abordan directamente el dolor Eficaz para el dolor moderado o severo. el médico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor . pero ninguno ha sido bien estudiada. Un diagnóstico de certeza de OMA cumple con todos los 3 de los criterios: inicio rápido. alteración del estado mental.(Esto es lo que está basada en ensayos clínicos aleatorizados y con las limitaciones y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo . los padres / cuidadores también deben ser capaces de obtener la medicación conveniente. los pilares del tratamiento del dolor de la OMA Remedios caseros (no hay estudios controlados Puede tener una eficacia limitada que aborden directamente la eficacia) Distracción Aplicación externa de calor o frío Aceite Los agentes tópicos Benzocaína (Auralgan. Niñas y Adolescentes " 25 para ayudar al clínico en el tratamiento de dolor en el contexto de la enfermedad. 24 La AAP publicó la declaración de política de "La Evaluación y tratamiento del dolor agudo en niños . fácilmente disponible. (Esta opción se basa en estudios controlados y aleatorizados con limitaciones y un familiar equilibrio entre beneficio y riesgo . Esta opción debe ser limitada a los niños sanos de 6 meses a 2 años de edad con enfermedad no severa en la presentación y un diagnóstico incierto y para niños de 2 años de edad y mayores. ) Muchos episodios de OMA se asocian con el dolor. Niños. la certeza del diagnóstico y severidad de la enfermedad. Los médicos tal vez desee examinar el grado de certeza diagnóstica con los padres / cuidadores en el momento de la gestión inicial de OMA. debería abordarse sin tener en cuenta el uso de agentes antibacterianos. ibuprofeno26 Analgesia eficaz para dolor leve a moderado. en particular para establecer la presencia de MEE. cuando sea posible. El clínico debe seleccionar un tratamiento basado en la consideración de los beneficios y riesgos y. Al incluir el grado de certeza en la formación de un plan de gestión. En consecuencia. En estos casos. y los signos y síntomas de inflamación del oído medio. junto con la certeza del diagnóstico (Tabla 4 ). el desafío cotidiano de los exámenes pediátricos se incorpora en la toma de decisiones. severidad de la enfermedad. especialmente durante las primeras 24 horas de un episodio de OMA. El clínico debe maximizar las estrategias de diagnóstico. malestar gastrointestinal. que incorpora estas consideraciones clínicas. y la garantía de seguimiento.También debe haber un sistema que permite la re-evaluación del niño. y deben considerar el diagnóstico de certeza en la determinación de la gestión. la edad. Si el dolor está presente. TABLA 3. la presencia de MEE. 23 Aunque el dolor es una parte integral de la enfermedad. La asociación de la edad menor de 2 años con un mayor riesgo de fracaso de la espera vigilante y la preocupación por una infección grave en los niños menores de 6 meses influir en la decisión de tratamiento antibiótico inmediato. requiere receta médica. Diversos tratamientos de la otalgia se han utilizado. La decisión de observar o tratar está basada en la edad del niño. . El manejo del dolor. y el estreñimiento Requiere habilidad y es un riesgo potencial 3A RECOMENDACIÓN Observación sin el uso de antibacterianos en un niño con OMA no complicada es una opción para los niños seleccionados en base a la certeza del diagnóstico.

47 El estudio de Kaleida et al 42 también muestra una mayor tasa de fracaso clínico inicial (9. los que reciben agentes antibacterianos inmediata fue un 21% menos probabilidades de tener dificultades en el día 3. disminución inmediata de los agentes antibacterianos de socorro en el día 3 por sólo el 4%. y ansiedad de los padres estimado. definida por fiebre persistente. Sólo dos niños desarrollaron mastoiditis. o las puntuaciones de estrés.7% de 4860 niños holandeses mayores de 2 años dado sólo un tratamiento sintomático desarrollado una enfermedad grave . el 61% de los niños han disminuido los síntomas si reciben placebo o agentes antibacterianos. pero ninguna diferencia en el ausentismo escolar. 2) signos de MEE. Ensayos controlados con placebo de la OMA en los últimos 30 años han demostrado consistentemente que la mayoría de los niños les va bien.8% más que recibieron placebo en lugar de la amoxicilina. fue limitado debido a la utilización de criterios imprecisos para el diagnóstico de OMA y el uso de bajas dosis de amoxicilina (125 mg.51 tal preocupación no es compatible con los datos publicados. 34 . En los niños sin fiebre ni vómitos. mientras que el 86% del grupo inmediato de tratamiento fueron mejores. Aunque algunos han expresado su preocupación sobre un posible resurgimiento. Criterios para la inicial Antibacterial-Agente de tratamiento u observación en niños con OMA Edad Diagnóstico de certeza El diagnóstico incierto <6 Tratamiento antibacteriano Tratamiento antibacteriano meses 6 meses Tratamiento antibacteriano Tratamiento antibiótico en caso de enfermedad a2y grave. y el otro desarrollado en la primera semana y se resolvieron rápidamente con agentes antibacterianos por vía oral. 3 veces al día. El uso inmediato de los agentes antibacterianos se asoció con la enfermedad de aproximadamente de 1 día más corto y una cucharadita de la mitad de un día menos de consumo de paracetamol. En el grupo no grave. Varios investigadores informe de resultados más pobres en los niños más pequeños. sin embargo. Un mayor número de cepas resistentes a penicilina de los neumococos aislados en los menores de 18 meses. 33 ↵ * La observación es una opción apropiada cuando el seguimiento se puede garantizar y agentes antibacterianos iniciarse si los síntomas persisten o empeoran. Ensayos aleatorios de observación con tratamiento sintomático han sido pocos. Uno de los casos de mastoiditis estuvo presente en la evaluación inicial. 49 Por la década de 1950.3% en la tasa de fracaso clínico dentro de 2 a 7 días del diagnóstico cuando ampicilina o amoxicilina fue prescrito. incluso sin tratamiento antibacteriano. sin secuelas adversas. Enfermedad no grave es otalgia leve y fiebre <39 ° C en las últimas 24 horas. su uso en otros países requiere la consideración de la disponibilidad de acceso a la atención para el seguimiento y la presencia de un adulto que puede controlar adecuadamente curso del niño. el fracaso del tratamiento inicial se produjo en los niños un 3.37 La AHRQ en evidencia el informe de meta-análisis mostraron una reducción del 12. Una enfermedad grave es de moderada a severa otalgia o fiebre ≥ 39 ° C. 1 En 1990 el Colegio Holandés de Médicos Generales adoptó una directriz para el manejo de la OMA que recomienda tratar los síntomas sin agentes antibacterianos durante 24 horas (para los 6-24 meses de edad) o 72 horas (para los más de 24 meses) y la adición de agentes antibacterianos si no hay mejoría es evidente en la reevaluación. 50 .  TABLA 4. 43 y se asocian con una mayor tasa de fracaso bacteriológico en niños menores de 2 años. 38 A pesar de esta guía ha sido ampliamente adoptado en los Países Bajos.8%) en niños menores de 2 años que en los mayores de 2 años (5. dolor. En el grupo grave de los niños.9%). El setenta por ciento del grupo retrasado antibacterianos fueron los síntomas más de 3 días. Aunque no existen estudios controlados que se ocupan de la cuestión de si la directriz holandesa ha dado lugar a más complicaciones después de la OMA Buchem. Un diagnóstico de certeza de OMA cumple con todos los tres criterios: 1) inicio rápido.6% en la amoxicilina sola (una diferencia del 13. Una revisión de 1999 a principios de esta norma no distingue el grupo de edad más joven de una consideración especial. en comparación con niños mayores. 32 . 40 Setenta y seis por ciento de los niños en el grupo de tratamiento retrasado nunca se requiere que los agentes antibacterianos. 136encontró que sólo el 2. durante 7 días para todos los pacientes independientemente de su peso) en el grupo de tratamiento. Entre los niños con fiebre o vómitos en el día 1. la tasa de fracaso inicial con placebo más miringotomía fue de 23. en comparación con el inicial el uso de placebo o de observación (número necesario a tratar: 8).5% frente a una tasa de fracaso inicial del 9. la observación opción * si la enfermedad no severa Esta tabla fue modificada con el permiso del Estado de Nueva York Departamento de Salud y la Región de Nueva York del Comité del Proyecto Otitis. 41 Este estudio. Por 7 días.36 A las 24 horas. Entre 7 y 20 niños deben ser tratados con agentes antibacterianos para un niño de obtener beneficios. según el grado de fiebre. mastoiditis (frecuente en la época pre-antibacterianoagente 48 ) ha disminuido dramáticamente. Un reciente ensayo aleatorizado en la práctica general en el Reino Unido en comparación proporcionar tratamiento antibacteriano inmediato con retrasar los agentes antibacterianos durante 72 horas en niños de 6 meses a 10 años. aproximadamente el 75% de los niños tienen una resolución de los síntomas. . un sistema de puntuación basado en la duración y severidad del dolor o malestar evidente. La probabilidad de recuperación sin tratamiento antibacteriano varía en función de la gravedad de los signos y síntomas en el examen inicial. Kaleida et al 42 pacientes divididos en grupos de grave y no grave. dolor o secreción después de 3 a 4 días. Terapia de rutina antibacterial para la OMA es a menudo citada como la razón principal de la disminución en la incidencia de mastoiditis en la era anti-bacteriano.5%) que estaban en el grupo placebo. 48 . 44 . van et al 39 . la observación opción * si la enfermedad no severa ≥2y Tratamiento antibiótico en caso de enfermedad Observación opción * grave. y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

Estrategias para los niños después de ser administrada con la observación inicial de incluir una visita iniciada por los padres y / o teléfono de contacto por empeoramiento de la condición o no mejora en 48 a 72 horas. los recursos disponibles de oficinas. 50 . se instaura una terapia antibacteriana debe ser considerado. Nuevo examen puede estar justificada si la discusión con los padres es motivo de preocupación en cuanto al grado de la enfermedad. 61 . Así. Tabla 5 resume los datos de la observación inicial. Australia y los Estados Unidos (en el que los agentes antibacterianos se prescriben con más del 96% de los casos). la evidencia actual no sugiere un riesgo clínicamente importante aumento de mastoiditis en los niños cuando se administra OMA sólo con tratamiento sintomático inicial sin antibióticos. al igual que con mastoiditis.17%) que recibieron placebo o de observación ( P = 0. producir una presentación sutil que puede retrasar el diagnóstico. independientemente de si recibieron el tratamiento de pre-admisión con antibacterianos para la OMA (77% y 78%). sobre todo en los niños con una temperatura superior a 39 ° C. y ser capaz de proporcionar un rápido acceso a la atención médica si la mejora no se produce. los médicos pueden considerar la observación con tratamiento sintomático como una opción para el manejo inicial de los niños seleccionados con OMA. teniendo en cuenta la disponibilidad y fiabilidad de los padres de información / cuidador. 53 . en comparación con el agente antibacteriano inicial tratamiento de la OMA. el médico debe verificar la presencia de un adulto que de forma fiable observar al niño. Una evaluación de los riesgos potenciales del uso inadecuado de un agente antibacteriano en un paciente que puede estar empeorando. 65 hay poca evidencia de que el tratamiento antibacteriano de rutina para la otitis media previene la meningitis bacteriana.63 Van Zuijlen et al 64 compararon las diferencias nacionales en las tasas de mastoiditis aguda desde 1991 hasta 1998 para los niños de 14 años de edad o menos. reconocer los signos de una enfermedad grave. 50 . Consideraciones metodológicas incluyen los criterios de inscripción. La disminución de este grupo de edad para la enfermedad invasiva causada por serotipos de la vacuna durante ese período fue del 78%. Sin embargo. En un estudio de 4860 niños con OMA que no recibieron tratamiento antibiótico. el tratamiento puede enmascarar los signos y síntomas de mastoiditis.39 Sin embargo. 66 En otro informe. 61 A pesar de la bacteriemia puede acompañar a la OMA. Si los estudios que evalúan el impacto de la terapia antibacteriana en el curso clínico de los niños con OMA tienen definiciones débil de la OMA (que permite la inserción de los niños que son más propensos a tener otitis media con derrame de AOM). el sistema inmunológico. los receptores de placebo no responde significativamente diferente de los que reciben la terapia antibacteriana. la edad. y el presencia de una infección respiratoria subyacente. 59 . o puede tener una condición distinta a la OMA también se debe hacer.El informe de evidencias de AHRQ en la OMA la conclusión de que la mastoiditis no aumenta con la observación inicial. porque la mayoría de los casos (36% -87%) han recibido antes de la terapia antibacteriana del agente. el clínico debe compartir con los padres / cuidadores el grado de certeza del diagnóstico y considerar su preferencia. la definición y el momento de los criterios de resultados. Si la "opción de observación" se utiliza. no hay casos de meningitis bacteriana se observaron. a pesar de su uso inicial de los agentes antibacterianos más de dos veces más en Noruega y Dinamarca que en los Países Bajos. Como se ha señalado por Dagan y McCracken. el costo para el sistema de atención de la salud y la familia. La validez externa puede ser limitado. la duración del tratamiento antibiótico. debido a que algunos estudios excluyeron a los niños muy jóvenes o aquellos con enfermedades graves. Noruega y Dinamarca (en el que los agentes antibacterianos no son necesariamente dadas en el diagnóstico inicial de la OMA) que en el Reino Unido. 68 ¿Cómo afectará esto el riesgo de otitis media aguda asociada a la enfermedad neumocócica invasiva no se conoce todavía. la virulencia y la resistencia de los microorganismos infectantes. Los médicos deben ser conscientes de que el agente antibacteriano. Si hay empeoramiento de la enfermedad o si no hay mejoría en 48 a 72 horas mientras el niño está bajo observación. Teniendo en cuenta la suma de los datos disponibles. poco frecuentes los efectos secundarios graves. las tasas de mastoiditis en los 3 países fueron comparables. 70 . el cumplimiento. la incidencia de meningitis en aquellos con OMA es poco probable que sea influenciado por el tratamiento inicial de la OMA con agentes antibacterianos. Los datos agrupados de seis ensayos aleatorios y dos estudios de cohortes mostraron tasas comparables de mastoiditis en niños (0. La incidencia es mayor en los Países Bajos. tamaño de la muestra. regímenes de dosificación. 1 Series publicadas recientemente muestran el caso de mastoiditis pediátrica que mastoiditis aguda es más común en bebés y niños pequeños y puede ser el signo de presentación de la OMA en un paciente sin antes oído medio enfermedad.212). 67 Por lo tanto. en un estudio con 240 niños de entre 6 y 24 meses de edad. y la comodidad de la familia. sin embargo. en comparación con la terapia antibacteriana a menudo tienen defectos de diseño significativos que pueden influir en el resultado de los estudios. 56 .59%) que recibieron tratamiento antibacteriano inicial y los niños (0. criterios de diagnóstico. El potencial de la terapia antibacteriana en la visita inicial para reducir los síntomas en un día en el 5% a 14% de los niños puede ser comparado con la evitación de efectos secundarios comunes de antibacterianos en un 5% a 10% de los niños. La incidencia de enfermedad neumocócica invasiva ha disminuido desde la introducción de la vacuna conjugada proteínapolisacárido (PPV7). o el uso de una receta de antibióticos red de seguridad que se llena si la enfermedad no mejora en 48 a 72 horas. un niño en el grupo placebo fue diagnosticado posteriormente como tener meningitis. Al considerar esta opción. 71 Los médicos deben determinar la estrategia más adecuada para su lugar de ejercicio. el seguimiento de rutina de teléfono de contacto . a condición de que los niños son seguidos muy de cerca y el tratamiento antibacteriano se inicia en los que no mejoran. Canadá. Uno de los temas más importantes entre las características de diseño de los estudios de la otitis media es la definición de AOM utilizado en las investigaciones individuales. los cultivos positivos de sangre fueron igual de frecuentes en niños con meningitis bacteriana. Se ha producido un descenso del 69% en niños menores de 2 años entre 1998-1999 y 2001. severidad de los síntomas.60 la terapia de rutina antibacteriana de la OMA no es un absoluto protección contra la mastoiditis y otras complicaciones. la raza. 57 . .59 . una cita de seguimiento programadas en 48 a 72 horas. y la efectos adversos de la resistencia a los antibacterianos. 69 estudios que comparaban la eficacia de diferentes agentes antibacterianos o placebo.

enterovirus y se han encontrado en las secreciones respiratorias y / o mecánicas en un 40% a 75% de los casos de OMA y en MEE sin bacterias en el 5% a 22% de los casos y puede ser responsable de muchos casos de aparente agente antibacteriano "fracaso".(Esta opción se basa en la extrapolación de los estudios microbiológicos y de la opinión de expertos. (Esta recomendación se basa en ensayos clínicos aleatorizados y con las limitaciones y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo .Este fenómeno. adenovirus. así como la flora microbiológica probable que se presente.001 0.0 mg / mL) 88 . 72 Alivio de los síntomas a los 2-3 días 72 Alivio sintomático en 4-7 días 72 La resolución clínica a los 7-14 días72 La duración del dolor. 85 .TABLA 5. En aproximadamente el 16% a 25% de los casos de otitis media aguda. no hay una concordancia clara entre los dos. .004 0. influenzae y M.59% 45% 21% 16% 2% 59% 87% 71% 72% 3. 3B RECOMENDACIÓN Si se toma la decisión de tratar con un agente antibacteriano. 81 Numerosos estudios han demostrado que los patógenos comunes de OMA sonStreptococcus pneumoniae .91 El mecanismo de resistencia a la penicilina en cepas de S pneumoniae no está asociado con β-lactamasa. la media de días 73 El uso de analgésicos. y el restante 50% son intermedias en la resistencia (concentración inhibitoria mínima: entre 0. la media de días 73 Llorando duración. La elección de la primera línea de tratamiento debe basarse en la respuesta clínica prevista.3 1. 80 .79 Los niños que experimentan una curación bacteriológica mejorar más rápidamente y con mayor frecuencia que los niños que sufren el fracaso bacteriológico. incluyendo el virus sincitial respiratorio. Dagan et al 77 demostraron que el 91% de fracasos clínicos en o antes del día 10 fueron cultivos positivos en los días 4 y 5. 75 En los pacientes con enfermedad severa (otalgia moderada a severa o fiebre de 39 ° C o mayor 42 ) y en aquellos para los que la cobertura adicional para la β-lactamasa positivos Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis se desea. Aunque esto no proporciona una correlación uno a uno con la eficacia clínica. influenzae y el 100% de M catarrhalis derivados de las vías respiratorias altas es probable que sean β-lactamasa positivos en todo el país. catarrhalis .1 3. debe iniciar el tratamiento con altas dosis de amoxicilina-ácido clavulánico (90 mg / kg por día de componente amoxicilina. Si usamos la curación bacteriológica como un sustituto de la eficacia clínica. rinovirus. aproximadamente el 50% de estos son muy resistentes a la penicilina (concentración inhibitoria mínima: 2.5 2. 86 En la actualidad aproximadamente el 50% de las cepas de H. no patógeno bacteriano o viral puede ser detectado en MEE. coronavirus. 1. la media de dosis 66 Duración de la fiebre. catarrhalis . los resultados de la resistencia a las penicilinas y cefalosporinas.3 2.0 mg / ml o superior). Los resultados comparativos de OMA para la observación inicial contra agente antibacteriano * OMA Resultado Tratamiento antibacteriano inicial La observación inicial PValor Alivio de los síntomas a las 24 horas 37 .83 S pneumoniae se ha recuperado del líquido del oído medio de aproximadamente el 25% a 50% de los niños con OMA. sabor aceptable. sino más bien una alteración de proteínas de unión a la penicilina.4 mg / kg por día de ácido clavulánico en dos dosis divididas).0 0. catarrhalis de aproximadamente 3% al 20%.4 4. 77 .8 0. existe una fuerte evidencia de que las drogas que alcanzan las concentraciones anti-bacterianas que son capaces de erradicar los agentes patógenos del líquido del oído medio son la selección preferida. La justificación para el uso de amoxicilina como terapia de primera línea en la mayoría de los pacientes con otitis media aguda se refiere a su eficacia general cuando se utiliza en dosis suficiente contra neumococos resistentes y susceptibles intermedios. H influenzae del 15% al 30%. Muchos estudios clínicos que comparan la eficacia de diversos agentes antibacterianos en el tratamiento de la OMA no definir cuidadosamente los criterios estándar para el diagnóstico de la OMA en la entrada o para la mejora o curación en el seguimiento. 87 Entre 15% y 50% (promedio: 30%) de los aislados del tracto respiratorio superior de S pneumoniae no son también susceptibles a la penicilina. y M. 76 Esta dosis ha clavulanato de potasio suficiente para inhibir todos los βlactamasa que producen H influenzae y M.1 y . que varía considerablemente según la ubicación geográfica. no tipificable H.0 0. y el espectro microbiológico estrecho. 69 Otra forma de medir el resultado del tratamiento de la OMA con varios agentes antibacterianos es para evaluar la eficacia bacteriológica. bajo coste.Virus. así como su seguridad. con 6.Carlin et al 79 demostraron un acuerdo el 86% entre la respuesta clínica y bacteriológica. la mediana de días 66 La incidencia de mastoiditis o complicaciones supurativas 1 MEE persistente a las 4-6 semanas72 MEE persistente a los 3 meses 72 Antibacterial-inducidos por fármacos diarrea o vómitos 74 Antibacterial-inducidos por fármacos erupciones en la piel 74 60% 91% 79% 82% 2.004 NS NS NS -  ↵ * NS indica que no es significativo. con una preponderancia de beneficios sobre el riesgo . 19 . 83 Hay alguna evidencia de que la microbiología de la otitis media aguda puede estar cambiando como resultado del uso rutinario de la vacuna antineumocócica heptavalente. parainfluenza. influenzae del 39% al 52% de los aislamientos en niños de 7 a 24 meses de edad con otitis media y una disminución de S pneumoniae del 49% al 34% entre 1992-1998 y 2000-2003. 82 .) Si se toma la decisión de tratar con los agentes antibacterianos. el médico debe prescribir amoxicilina para la mayoría de los niños . la dosis debe ser de 80 a 90 mg / kg por día . existen numerosos medicamentos que son eficaces clínicamente.17% 48% 26% NS NS NS NS NS <0. ) Cuando la amoxicilina se usa. Block et al 84 mostraron un aumento en H.

claritromicina. cefpodoxima (10 mg / kg por día. el clínico debe cambiar el agente antibacteriano. el médico debe reevaluar al paciente para confirmar la OMA y excluir otras causas de la enfermedad . Con pocas excepciones. 37 Si el paciente no mejora con el 48 a 72 horas. eritromicina sulfisoxazol. y para aquellos que habían sido tratados inicialmente con amoxicilina y no mejoró. Si el paciente fue tratado con la observación inicial. recibo reciente (menos de 30 días) del tratamiento antibiótico. Si inicialmente febril. Alternativas en pacientes con una historia de un tipo no me reacción alérgica a la penicilina son cefdinir. altas dosis de amoxicilina-ácido clavulánico (90 mg / kg por día de componente amoxicilina. En los casos de reacciones de tipo I. de alta resistencia S pneumoniae . (Esta recomendación se basa en estudios observacionales y la preponderancia de beneficios sobre el riesgo . catarrhalis también experimentan la curación bacteriológica. un estándar de 10 días de curso se recomienda. cefdinir (14 mg / kg por día en 1 o 2 dosis). El paciente debe recibir instrucciones claras en la visita inicial en cuanto a cuándo y cómo comunicar la continuación o el empeoramiento de los signos y síntomas al médico para acelerar un cambio de tratamiento. para los niños más pequeños y para los niños con enfermedad grave. una vez al día ). 97 Si el paciente es alérgico a la amoxicilina y la reacción alérgica no era un tipo que una reacción de hipersensibilidad (urticaria o anafilaxia).105 Los resultados a favor de estándar de 10 días de tratamiento han sido más significativos en los niños menores de 2 años y sugerente de una mayor eficacia en los 2 a 5 años de edad . Los estudios que comparan la duración estándar del tratamiento (10 días) para el tratamiento de corta duración (1-7 días) se caracteriza a menudo por las limitaciones como el tamaño de la muestra inadecuado (por lo tanto tiene un bajo poder estadístico o limitada). el paciente debe comenzar a mejorar. el uso de un medicamento antibacteriano que tenía menos de una eficacia óptima contra el común de los agentes patógenos del oído medio. una sola dosis de ceftriaxona parenteral (50 mg / kg) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento inicial de la OMA. seguido de 5 mg / kg por día durante 4 días en una dosis única diaria) o claritromicina (15 mg / kg por día dividida en 2 dosis) puede ser utilizado en un esfuerzo para seleccionar un agente antibacteriano de una clase completamente diferente. con 6.de tratamiento de 7 días es el adecuado. RECOMENDACIÓN 4 Si el paciente no responde a la opción de tratamiento inicial en 48 a 72 horas. aproximadamente el 80% de los niños con otitis media aguda responde al tratamiento con dosis elevadas de amoxicilina. la falta de criterios estandarizados o estrictos para el diagnóstico de OMA o para mejorar o curar. Antibacterial-agente elección después del fracaso inicial de la observación o la primera línea de tratamiento antibacteriano se debe basar en los patógenos probables (s) actual y en la experiencia clínica. 98 . 76 factores de riesgo para la presencia de especies de bacterias probable que ser resistentes a la amoxicilina incluyen la asistencia a guarderías. los últimos estudios de vigilancia neumocócica indican que la resistencia a estos dos agentes de la combinación es importante. En el tratamiento de la otitis media aguda que no responden al tratamiento inicial anti-bacteriano. en aquellos para quienes la cobertura adicional para la βlactamasa positivos H. 99A pesar de trimetoprima con sulfametoxazol y eritromicina-sulfisoxazol tradicionalmente han sido útiles como primera y segunda línea de tratamiento para los pacientes con otitis media aguda. influenzae y M. trimetoprim o sulfametoxazol. pero no todos.4 mg / kg por día de ácido clavulánico en dos dosis divididas) 76 debe ser utilizado. y los patrones de sueño y alimentación deben comenzar a normalizarse. En el segundo de 24 horas. Temprano durante este período el paciente puede en realidad empeorar ligeramente. que está siendo tratado por una infección que se sabe o se presume que es causada por resistentes a la penicilina S pneumoniae es la clindamicina de 30 a 40 mg / kg al día repartidos en 3 tomas. 93 . 88 En los casos de reacciones de tipo I. un curso de 3 días de ceftriaxona ha demostrado ser mejor que un régimen de 1 día. La dosis más alta producirá en el oído medio los niveles de líquidos que excedan la concentración mínima inhibitoria de todos los pneumoniae S que son intermedias en la resistencia a la penicilina y muchos. y la falta de análisis de los resultados por edad. Cuando la observación se ha elegido la gestión y la mejoría espontánea no ha sido observado por 48 a 72 horas. Para los pacientes que tienen enfermedad severa (otalgia moderada a severa o la temperatura de 39 ° C o mayor 42 ).Los datos de los estudios iniciales de pacientes con otitis media aguda muestran que el 19% de los niños con S pneumoniae y 48% con H influenzaecultivadas en timpanocentesis inicial que no fueron tratados con agentes antibacterianos aclaró que la bacteria en el momento de una segunda timpanocentesis 2 a 7 días después. las primeras 24 horas de terapia se caracteriza por una estabilización del cuadro clínico. cuando los . la amoxicilina se debe iniciar con una dosis de 80 a 90 mg / kg por día. Si el paciente se manejó inicialmente con un agente antibacteriano. 96 . las alternativas son la azitromicina. el médico debe comenzar antibacterial la terapia . y la edad menor de 2 años. 101 . o cefuroxima (30 mg / kg por día dividida en 2 dosis) se puede utilizar. 94 sólopneumoniae S que son altamente resistentes a la penicilina se no responden a las dosis convencionales de amoxicilina. la azitromicina (10 mg / kg por día en el día 1. 95 En consecuencia. 100 No es sorprendente que los resultados de estos estudios fueron variables. el paciente se espera que defervesce dentro de 48 a 72 horas. pocos o ningún niño menor de 2 años. 95 Por lo tanto. ) Cuando los agentes antibacterianos se prescriben para la OMA. entre ellos muchos causada por neumococos resistentes. administrado durante 3 días consecutivos por vía intravenosa o intramuscular. Ceftriaxona (50 mg / kg por día). el uso de menor dosis recomendada de un medicamento . catarrhalis se desea. Si la OMA es confirmado en el paciente inicialmente con la observación. cefpodoxima o cefuroxima. el curso temporal de la respuesta clínica debe ser de 48 a 72 horas. la exclusión de otitis propensas a los niños. 99 La duración óptima del tratamiento para los pacientes con otitis media aguda es incierto. Otras posibilidades incluyen la eritromicina-sulfisoxazol (50 mg / kg por día de la eritromicina) o sulfametoxazoltrimetoprima (6-10 mg / kg por día de trimetoprima). La terapia alternativa en los pacientes alérgicos a la penicilina. Varios estudios más recientes han reportado que abordó la cuestión de la duración del tratamiento. 90 . Por lo tanto. 92 Se estima que aproximadamente el 75% de los niños infectados con M. 106 Para niños de 6 años de edad y mayores con enfermedad leve a moderada. o bien otra enfermedad está presente o el tratamiento que se ha elegido no era adecuado. En el paciente que está vomitando o no puede tolerar otra medicación por vía oral. Irritabilidad debería mejorar. la terapia antibacteriana está indicada para limitar la duración de la enfermedad aún más. a 5 . basado en la resolución después del tratamiento con un agente antibacteriano que no es susceptible (amoxicilina). se puede utilizar en niños con vómitos o en otras situaciones que impiden que la administración oral de agentes antibacterianos.

y suplementos nutricionales. 118 se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia. 37 (161-162) OME se debe distinguir clínicamente de la OMA y requiere supervisión adicional. 108 .113 Durante la infancia y la niñez temprana. 109 . . 108 . 91 . MEE persistente después de la resolución de los síntomas agudos es común y no debe ser visto como una necesidad para la terapia activa. 114 . Un paciente que no amoxicilina-clavulanato de potasio deben ser tratados con un curso de 3 días de ceftriaxona parenteral debido a su eficacia superior contra S pneumoniae . Los tratamientos que se han utilizado para la AOM incluyen la homeopatía. y bajo la situación socioeconómica. los padres / cuidadores a menudo son reacios a informar a sus médicos de que están utilizando los tratamientos complementarios o alternativos. timpanocentesis con tinción de Gram. Conclusiones con respecto a CAM no se puede hacer hasta que la evidencia de investigación disponible. 60% a 70% de los niños MEE. y estar dispuestos a discutir los posibles beneficios o riesgos. suplementos u otros medios para mantener la salud o el tratamiento específico condiciones.126 . 123 las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevención de serotipos de la vacuna-otitis media neumocócica. un curso de clindamicina pueden ser considerados para el caso poco frecuente de la infección por neumococo resistente a la penicilina que no responden a los regímenes anteriores. RECOMENDACIÓN 5 Los médicos deben alentar a la prevención de la OMA a través de la reducción de factores de riesgo . 128 . sin embargo. 116y eliminar la exposición al humo del tabaco pasivo 117 . 109 Evitar la alimentación de botella en posición supina ("autoalimentación con biberón"). La mayoría de los niños de estos estudios eran mayores de 2 años. La garantía de que se resuelve OME es particularmente importante para los niños con retrasos cognitivos o de desarrollo que podrían verse afectados negativamente por la pérdida transitoria de la audición asociada con MEE. la cultura y el agente antibacteriano estudios de sensibilidad del fluido es esencial para guiar la terapia adicional. Algunos tratamientos pueden tener un efecto directo y peligroso. disminuyendo a 40% en 1 mes y 10% a 25% después de 3 meses. 134 Es difícil diseñar y realizar estudios sobre algunas formas de medicina complementaria y alternativa. si está usando medicamentos. el sexo masculino. con sólo una reducción del 6% en la incidencia de OMA. etnia indígena americana / inuit. 135 Cualquier estudio llevado a cabo tendrá que mostrar prueba de la eficacia de un tratamiento específico si se compara con la historia natural de la OMA. la utilidad de estas intervenciones es incierta. (Esta recomendación se basa en estudios observacionales y fuerte preponderancia de beneficios sobre los riesgos . 99 Si persiste la OMA. virus parainfluenza. en comparación con alternativas de antibacterianos por vía oral. ) Una serie de factores asociados con OMA recurrente o temprano no son susceptibles de cambio. Si el paciente sigue sin mejorar. 132 Aunque la mayoría de los tratamientos son inofensivas. cuidadores o niños mayores. Si timpanocentesis no está disponible. Dos semanas después de un episodio de otitis media aguda. los antecedentes familiares de otitis media recurrente. por ejemplo. visitas al consultorio médico para la otitis se redujeron en un 7.7% en la práctica clínica general después de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada 127 virus sincitial respiratorio. acupuntura. RECOMENDACIÓN 6 No hay recomendaciones para la medicina complementaria y alternativa (CAM) para el tratamiento de la OMA se basan en datos limitados y controvertidos . 30 Los médicos deben estar más informados sobre CAM. mientras que otros pueden interferir con los efectos de los tratamientos convencionales. hierbas medicinales. el nacimiento prematuro.pacientes no mejoran durante el tratamiento con amoxicilina. tratamientos quiroprácticos. 120 Inmunoprofilaxis con muertos 121 y intranasal viva atenuada 122 vacunas contra la gripe ha demostrado más de 30% de eficacia en la prevención de la OMA durante la temporada de enfermedades respiratorias. presencia de hermanos en el hogar. Tabla 6 se resumen las opciones anti-bacteriano. la reducción de la incidencia de infecciones del tracto respiratorio mediante la alteración de los patrones de asistencia de cuidado de niños del centro se puede reducir la incidencia de OMA recurrente de manera significativa. 130 Muchos médicos piden a los padres. 114 La puesta en práctica de la lactancia materna durante al menos los primeros 6 meses. también parece ser útil contra la desarrollo de los primeros episodios de OMA. debido a la naturaleza única del tratamiento. 119 . pero la terapia no antibacterial. Un estudio controlado entre los lactantes y niños pequeños 6 a 23 meses de edad no pudo demostrar la eficacia de la vacuna inactivada en la prevención de la OMA. pregunta si se están utilizando.115 reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida. Un número creciente de padres / cuidadores están utilizando diversas formas de tratamiento no convencionales para sus hijos. 133 Hasta la fecha no hay estudios que muestran de manera concluyente un efecto beneficioso de los tratamientos alternativos utilizados para la OMA. el seguimiento se basa en el curso clínico habitual de la OMA. 131 sin embargo. pero el beneficio global es pequeña. 129 Los tipos de tratamientos que se utilizan pueden variar según el origen étnico y el sistema de creencias de la familia y la disponibilidad de la medicina alternativa en una comunidad en particular. 108 . El reciente interés en el uso de CAM ha llevado a los esfuerzos de investigación para investigar su eficacia. 108 . y las vacunas adenovirus actualmente en desarrollo prometen adicionales para la prevención de infecciones de oído. 124 . predisposición genética. timpanocentesis se recomienda hacer una bacteriológica diagnóstico.8% y las prescripciones de antibióticos en un 5. ni trimetoprim-sulfametoxazol 107 ni la eritromicina-sulfisoxazol es óptimo para el tratamiento antibacteriano . algunas no lo son. Recomendado agentes antibacterianos para pacientes que están siendo tratados inicialmente con agentes antibacterianos o han fallado 48 a 72 horas de observación o de gestión inicial con agentes antibacterianos Una vez que el paciente ha mostrado una mejoría clínica.

que en general ha sido demasiado limitada para identificar las diferencias pequeñas pero significativas en el resultado clínico. con 6. Algunos de los estudios que deben ser considerados incluyen: Validación adicional de las definiciones estándar de la OMA Tecnologías nuevas o mejoradas para el diagnóstico objetivo de MEE La eficacia de los programas de educación para mejorar las habilidades de diagnóstico clínico Estudios adicionales sobre el manejo del dolor. componente amoxicilina. incluyendo agentes tópicos. cefpodoxima. 80-90 mg / No de tipo I: cefdinir. No de tipo I: 90 mg / kg por día de ceftriaxona. 80-90 mg / No de tipo I: cefdinir.TABLA 6. clindamicina      LA INVESTIGACIÓN A pesar de la voluminosa literatura sobre la OMA. persistencia de MEE. CAM. 3 días Timpanocentesis. el uso de dosis de la medicación se muestra de alcanzar niveles adecuados en el oído medio para el tratamiento de los organismos objetivo con éxito.4 mg / kg por día de ácido clavulánico Clínicamente Definida fracaso del tratamiento a las 48-72 horas después del tratamiento inicial con agentes antibacterianos Alternativa para la alergia a la Recomendado penicilina Amoxicilina-clavulánico. pacientes y la satisfacción del médico . la resistencia bacteriana. Lo más importante es que las preocupaciones de los futuros estudios sobre la dirección de la calidad y la aplicabilidad de muchos estudios en la OMA. kg por día cefuroxima. 1 ó 3 días 90 mg / kg por día de amoxicilina.4 mg / kg por día de ácido clavulánico Clínicamente Definida fracaso del tratamiento a las 48-72 horas después del tratamiento inicial con la opción de observación Alternativa para la alergia a la Recomendado penicilina Amoxicilina. los resultados y la gravedad de la enfermedad. la incidencia de eventos adversos. Recomendado agentes antibacterianos para pacientes que están siendo tratados inicialmente con agentes antibacterianos o han fallado 48 a 72 horas de observación o de gestión inicial con agentes antibacterianos Al momento del diagnóstico para los pacientes tratados inicialmente con agentes antibacterianos Temperatura ≥ Alternativa para la 39 ° C y / o alergia a la otalgia severa Recomendado penicilina No Amoxicilina. cefpodoxima. efectos a largo plazo sobre la audición. kg por día cefuroxima. Ceftriaxona. 90 mg / kg por día de amoxicilina. los estudios realizados en zonas geográficas limitadas se debe replicar en otras áreas para asegurar la generalización. y el papel de timpanocentesis / miringotomía en el manejo del dolor Grandes estudios de población sobre los beneficios y riesgos de la "opción de observación" se estudia la utilización antibacterial. 3 días. estudios futuros deberían utilizar criterios estandarizados para el diagnóstico. tipo I: azitromicina. aumentar el tamaño de la muestra. claritromicina Sí Amoxicilina-clavulánico. tipo I: azitromicina. incluir a los niños menores de 2 años y mayores de 12 años. y estratificar los resultados según la edad y la gravedad de la enfermedad. claritromicina Amoxicilina. 1 ó 3 días clavulánico. todavía hay muchas oportunidades para la investigación futura a seguir para aclarar el diagnóstico preciso y el tratamiento más eficaz de esta condición común. y los padres. ácido Ceftriaxona. tipo I: clindamicina con 6. Además. con 6.4 mg / kg por día de ácido clavulánico Ceftriaxona.

Las recomendaciones se resumen en la figura. . Si se toma la decisión de tratar con un agente antibacteriano. la amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg / kg por día se recomienda como agente antibacteriano inicial de elección para la mayoría de los niños. potencialmente. También se dirigió a evidencia relacionada con la prevención de la OMA y el papel de CAM en el tratamiento de la OMA.El desarrollo continuo de nuevos agentes antibacterianos para hacer frente a los posibles cambios en los patrones de resistencia de los organismos responsables de la OMA (estudios sobre los nuevos agentes deben ser adecuadamente diseñados y tienen un tamaño de muestra suficiente para demostrar la eficacia clínica igual o mejor que los agentes actuales) Estudios aleatorizados y controlados sobre la duración del tratamiento en todas las edades Investigación de una vacuna dirigida a más de los organismos causantes de otitis media aguda Estudios adicionales sobre las posibles medidas para prevenir la OMA RESUMEN Esta guía de práctica clínica basada en la evidencia proporciona recomendaciones para la definición y gestión de la OMA en niños de 2 meses a 12 años de edad sin signos o síntomas de enfermedad sistémica relacionada con el oído medio. Orientación adicional se da para la elección de un agente antibacteriano en una alternativa a la amoxicilina está indicada. Se hace hincapié en el diagnóstico preciso y la adhesión a una definición coherente de la OMA. Manejo del dolor asociado con OMA se identifica como un aspecto esencial de la atención. Una opción para observar a un grupo selecto de niños con OMA con tratamiento sintomático de 48 a 72 horas es apoyado por la evidencia y. puede conducir a la disminución en el uso de agentes antibacterianos. 1 .

y evaluar la presencia de signos y síntomas de inflamación del oído medio. 3A. 4. el médico debe prescribir amoxicilina para la mayoría de los niños. Opción: Observación sin uso de antibacterianos en un niño con OMA no complicada es una opción para los niños seleccionados en base a la certeza del diagnóstico. y la garantía de seguimiento. el médico debe recomendar un tratamiento para reducir el dolor. Recomendación: Los médicos deben alentar a la prevención de la OMA a través de la reducción de factores de riesgo. la dosis debe ser de 80 a 90 mg / kg por día. No hay recomendación: No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de medicina complementaria y alternativa para la OMA. el clínico debe cambiar el agente antibacteriano.       CONCLUSIONES 1. Si el dolor está presente. Recomendación: Si el paciente no responde a la opción de tratamiento inicial en 48 a 72 horas. Opción: Cuando se utiliza amoxicilina. severidad de la enfermedad. 5. Recomendación fuerte: La gestión de la OMA debe incluir una evaluación del dolor. identificar signos de MEE. 6. 2. el médico debe iniciar la terapia antibacteriana. Si el paciente se manejó inicialmente con un agente antibacteriano. 3B. Si la OMA es confirmado en el paciente inicialmente con la observación. Recomendación: Si se toma la decisión de tratar con un agente antibacteriano. el médico debe reevaluar al paciente para confirmar la OMA y excluir otras causas de la enfermedad. . la edad. Recomendación: Para el diagnóstico de otitis media aguda el médico debe confirmar una historia de inicio agudo.

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