Revue Mdicale Suisse

Revue Mdicale Suisse N 2 publie le 12/01/2005

Hypertension La pression artrielle dans la phase aigu des accidents crbrovasculaires

Article de B. Waeber J. Bogousslavsky

Au cours de la phase aigu dun accident crbrovasculaire, la pression anormalement leve observe transitoirement chez la plupart des malades reprsente un facteur de mauvais pronostic. Un abaissement trop important de la pression artrielle durant cette priode critique peut avoir un effet dltre sur le devenir du malade. Le traitement mdicamenteux nest ds lors ncessaire que lorsque la pression artrielle est trs leve, particulirement en cas dhmorragie intracrbrale. Il nest pas recommand de mettre en route de traitement avant que le malade soit hospitalis. Les mdicaments prfrer sont les bloqueurs du systme rnine-angiotensine, le labtolol (un b-bloquant possdant galement des proprits a-bloquantes) et les donneurs de NO.

introduction Les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent encore aujourd'hui une des causes principales de mortalit et d'infirmit dans le monde. D'une part, l'hypertension artrielle, tout particulirement l'lvation de la pression systolique, constitue un facteur de risque majeur d'AVC.1,2 D'autre part, l'hypertension survient souvent comme une complication prcoce de l'AVC.3 Que faire dans la phase aigu d'un AVC ? Faut-il tenter de normaliser rapidement la pression artrielle ou est-il prfrable de ne pas intervenir ? Une enqute ralise il y a quelques annes auprs de mdecins praticiens a montr qu'un traitement antihypertenseur est considr comme justifi d'emble l'admission par 6% d'entre eux, mais qu'il serait repouss de quelques heures, voire de quelques jours, par respectivement 21 et 73% d'entre eux.4 Et si un traitement antihypertenseur est mis en route dans la phase aigu d'un AVC, y a-t-il intrt utiliser une classe thrapeutique plutt qu'une autre ? Ce sont l des questions difficiles auxquelles des revues rcentes ont tent de rpondre.5-7

comportement de la pression artrielle au cours de la phase aigu d'un avc La pression artrielle est considre aujourd'hui comme anormalement leve lorsqu'elle dpasse 140/90 mmHg.8,9 Selon cette dfinition, environ 75% des malades sont hypertendus au cours des 24 48 heures suivant la survenue d'un AVC d'origine ischmique.10,11 Ce pourcentage est encore plus haut en cas d'AVC sur hmorragie intracrnienne.12 Habituellement, la pression artrielle diminue nouveau dans les heures qui suivent l'installation de l'AVC 13 pour se normaliser ultrieurement en quelques semaines.11,12 Peu de malades ont une pression basse (systolique < 100 mmHg) durant la priode initiale d'un AVC. Plusieurs facteurs peuvent contribuer l'lvation de la pression artrielle lors d'un AVC, notamment une hypertension prexistante, une activation du systme sympathique, une augmentation du dbit cardiaque, le stress de l'hospitalisation et le rflexe de Cushing (lvation de la pression artrielle conscutive une augmentation de la pression intracrnienne), de mme que le type et la localisation de l'AVC.14-16 Une pression artrielle inhabituellement basse se rencontre plutt en cas d'AVC svre. 17,18

signification pronostique du niveau tensionnel dans la phase aigu d'un avc La plupart des tudes observationnelles ont montr qu'une pression artrielle leve lors de l'admission l'hpital pour AVC aigu est associe un risque accru de dcs et de squelles invalidantes. Une telle association est clairement apparue dans une mtaanalyse portant sur 32 essais cliniques 3 et a t confirme rcemment de manire prospective.17 Il semble exister cet gard une courbe en J puisqu'une pression basse s'avre aussi de mauvais pronostic.18 Non seulement, le niveau tensionnel en soi, mais galement sa variabilit, a une valeur prdictive, la mortalit tant plus importante lorsque la variabilit est leve.19 En ce qui concerne l'hmorragie intracrnienne, le degr d'expansion de l'hmatome influence fortement le devenir du malade.20-22 En raison du rflexe de Cushing, la pression artrielle tend augmenter en mme temps que la taille de l'hmatome.

l'autorgulation de la perfusion crbrale La perfusion crbrale est normalement dtermine par les besoins mtaboliques du tissu crbral et est indpendante de la pression systmique, sauf des niveaux trs bas ou trs levs de cette dernire. Ainsi, la perfusion crbrale est maintenue constante sur un large intervalle de pression systmique, un phnomne connu sous le terme d'autorgulation crbrale (figure 1). Chez le malade avec hypertension chronique, du fait de l'hypertrophie des artrioles, la courbe d'autorgulation est dplace vers la droite si bien que le flux sanguin crbral commence diminuer chez lui pour une pression systmique plus leve que chez le sujet normotendu. Pendant la phase aigu d'un AVC, le processus d'autorgulation se perd dans les zones de pnombre ischmique de telle sorte que le flux sanguin crbral devient directement dpendant de la pression de perfusion.23

abaisser ou lever la pression artrielle : une manire d'amliorer le pronostic des avc ? Etant donn la perturbation de l'autorgulation crbrale au cours de la phase aigu d'un AVC, il est tentant d'augmenter la pression artrielle pour essayer d'amliorer la perfusion crbrale. Des tudes non contrles impliquant un petit nombre de malades ont suggr qu'une telle approche pouvait tre bnfique.24,25 Le risque associ une lvation pharmacologique de la pression artrielle est cependant de favoriser le dveloppement d'dme dans le tissu ischmi, avec comme consquence ultime de diminuer la perfusion crbrale. Par ailleurs, en cas d'AVC hmorragique, lever la pression artrielle peut prcipiter de nouveaux saignements. D'un autre ct, une pression artrielle leve lors de l'admission constituant un facteur indpendant de mauvais pronostic, il parat souhaitable d'intervenir rapidement lors d'un AVC pour abaisser les chiffres tensionnels. Nombre d'tudes suggrent qu'une telle approche peut tre bnfique, tant en cas d'AVC ischmique que lors d'hmorragie intracrbrale.26-29

chez qui et jusqu'o abaisser la pression artrielle dans la phase aigu d'un accident crbrovasculaire ? Les recommandations disponibles aujourd'hui ne sont pas fondes sur les rsultats d'tudes d'intervention contrles. Il parat toutefois justifi d'abaisser la pression artrielle lorsque les chiffres tensionnels dpassent 200/120 mmHg, en cas notamment d'hmorragie intracrbrale ou d'affections concomitantes (encphalopathie hypertensive, traitement de l'AVC par thrombolyse, dissection de l'aorte, insuffisance cardiaque svre, angor instable ou infarctus aigu du myocarde).8,30,31 D'une manire gnrale, il semble qu'un abaissement de la pression artrielle de l'ordre de 5 10% n'affecte pratiquement pas le flux sanguin crbral, alors qu'une baisse suprieure 15% est susceptible de le faire.29 Garder au cours des 48 premires heures une pression aux alentours de 160-180/90-100 mmHg est souhaitable chez la plupart des malades. Chez les patients connus pour tre hypertendus au pralable, la pression ne devrait pas tre abaisse au-dessous de 180/100-105 mmHg.7 Chez prs de la moiti des malades, il est impossible d'administrer des mdicaments par voie orale dans la phase aigu d'un AVC. Par ailleurs, il peut y avoir avantage utiliser la voie intraveineuse car elle permet d'interrompre l'administration du mdicament tout moment.32 La question de savoir s'il faut interrompre ou non le traitement antihypertenseur que le malade prenait ventuellement au pralable n'est pas rsolue. Poursuivre le traitement par voie orale n'est souvent pas possible et l'administration de mdicaments antihypertenseurs par sonde naso-gastrique ne donne pas des rsultats trs prvisibles, surtout lorsqu'il s'agit d'une prparation libration prolonge de la substance active. D'un autre ct, interrompre le traitement peut retarder l'volution spontane de la pression artrielle vers la baisse et l'arrt de certains mdicaments action centrale risque mme d'entraner une hypertension rebond.

quel(s) mdicament(s) utiliser pour abaisser la pression artrielle ? Les mdicaments qui paraissent les plus appropris pour abaisser la pression artrielle dans la phase aigu d'un AVC sont les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes de l'angiotensine II.28,33 Le blocage du systme rnine-angiotensine dplace la courbe

d'autorgulation crbrale vers la gauche, ce qui tend amliorer le flux sanguin crbral lorsque la pression de perfusion est basse.34 Les antagonistes du calcium ont beaucoup t tudis.35 D'une manire gnrale, ces agents ne semblent pas avoir d'impact ngatif sur le devenir des malades pour autant que la pression artrielle ne soit abaisse que modestement. Une tude ralise avec un de ces agents a montr que le flux sanguin crbral diminue avec un de ces agents en proportion avec l'importance de la baisse tensionnelle.29 L'administration intraveineuse d'une dihydropyridine dose leve s'est avre pjorer l'volution sur le plan neurologique.36 Il est recommand ds lors d'utiliser de prfrence les antagonistes du calcium en administration orale, et de choisir un agent qui diminue la pression artrielle de manire progressive. Les b-bloquants ont un effet plutt dfavorable.37 Le labtalol, possdant la fois des proprits b- et a-bloquantes, a l'avantage de pouvoir tre administr si ncessaire par voie intraveineuse. Des rsultats positifs ont t obtenus avec cet agent dans le cadre d'une tude visant prioritairement valuer l'effet de la thrombolyse en cas d'AVC non hmorragique.38 Les drivs nitrs administrs par voie percutane peuvent ventuellement tre utiliss.39 Le nitroprussiate de sodium par voie intraveineuse rclame une surveillance trs stricte et tend augmenter la pression intracrnienne lorsque la pression artrielle est abaisse de faon importante.40 Les diurtiques thiazidiques n'ont pas d'effet sur la pression artrielle en comparaison avec un placebo dans la phase aigu d'un AVC.41 Quant aux diurtiques de l'anse, leur emploi parat peu indiqu moins qu'il soit ncessaire de diminuer le capital sod de l'organisme pour augmenter l'efficacit antihypertensive d'un bloqueur du systme rnine-angiotensine. Les autres classes thrapeutiques (b-bloquants, sympatholytiques action centrale, vasodilatateurs artriolaires slectifs de type hydralazine) n'ont pas leur place dans la phase aigu d'un AVC.