Patologie Generală

I. Tulburări circulatorii
Staza renală (Fig.2.2)
Definiţie Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar renal. Etiologie Apare în insuficinţa cardiacă dreaptă şi în obstrucţia venei renale (tumori, bride, compresii) Morfologie Rinichiul este crescut în volum, are capsula destinsă, fiind uşor de decapsulat. La nivelul corticalei apar picheturi roşii (stază glomerulară). La nivelul medularei se observă striuri roşietice determinate de venele peritubulare. Coloraţia generală a rinichiului este roşu-violacee. Microscopic se observă glomeruli cu capilare pline de hematii (mai mult de 2 hematii), venele intertubulare foarte dilatate. Nu prezintă fenomene inflamatorii.

Staza pulmonară (Fig.2.3)
Definiţie Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar pulmonar. Etiologie Insuficinţa cardiacă stângă, stenoză mitrală. Morfologie Congestia pasivă cronică a plămânilor şi edemul pulmonar consecutiv acesteia sunt întâlnite când presiunea în atriul stâng este crescută şi duce astfel la creşterea presiunii venoase pulmonare. Congestia de lungă durată şi hipertensiunea pulmonară consecutivă produce îngroşarea progresivă a pereţilor arterelor şi arteriolelor pulmonare. Microscopic, capilarele alveolare sunt pline cu hematii. Ruperea capilarelor determină microhemoragii intraalveolare iar fagocitarea şi liza hematiilor duce la apariţia de macrofage încărcate cu hemosiderină (celule cardiace) în spaţiile alveolare. În alveole şi în interstiţiul septurilor alveolare se acumulează lichid de edem. În timp, septul edematos devine fibrotic şi împreună cu pigmentarea hemosiderinică reprezintă baza induraţiei brune.

Staza hepatică (Fig.2.1)
Definitie Reprezintă o hiperemie pasivă cronică prin creşterea volumului de sânge la nivelul teritoriului venos şi capilar hepatic. Etiologie Insuficienţa cardiacă dreaptă, obstrucţie pe VCI, obstrucţie pe arterele suprahepatice.

Morfologie La secţionarea unui organ hiperemic/congestionat se scurge o cantitate mare de sânge de stază. Odată cu congestia indelungată, numită congestie cronică pasivă, staza sângelui slab oxigenat determină hipoxie cronică ce duce la degenerarea sau chiar moartea celulelor parenchimatoase. Hemoragiile mici, prin ruptura capilarelor, pot fi transformate în timp în cicatrici cu hemosiderină. Plămânii, ficatul şi splina dezvoltă cele mai evidente manifestări ale congestiei cronice pasive. Congestia pasivă cronică a ficatului este rezultarul insuficienţei cardiace drepte sau, mai rar, obstrucţiei venei cave inferioare sau a venelor suprahepatice. O dată cu congestia cronică zona centrală a lobulului hepatic devine roşie - violacee, înconjurată de o zonă de parenchim neafectat, descriere numită nuca muscadă. Microscopic, vena centrolobulară şi capilarele sinusoide ale zonei centrolobulare sunt destinse şi pline cu hematii. Hepatocitele centrale devin frecvent atrofice, secundar hipoxiei cronice, pe când hepatocitele periferice suferă o hipoxie mai puţin severă, prezentând şi steatoză. O dată cu insuficienţa cardică severă hepatocitele centrale se necrozează şi zona centrolobulară devine hemoragică, dezvoltându-se o zonă centrală de necroză hemoragică. Aceasta este determinată de hipoxia indusă de reducerea volumului circulator sangvin şi a fluxului sangvin hepatic. Astfel, necroza centrolobulară poate apărea în şoc din diverse cauze fără o congestia cronică prealabilă. În funcţie de fază, macroscopic, ficatul poate fi: • pestriţ (muscad) – zone brune şi galbene • în cocardă – zonă cianotică de stază – zonă galbenă (distrofie grasă mediolobulară) – zonă brun-roşcată periportală (ca la normal) • intervertit – în care se disting 2 zone: zona cianotică pericentrolobulară şi zona brună periportală In faza tardivă, fibroza ce înlocuieşte parenchimul pericentrolobular poate duce la ciroză cardiacă (ficat mic, atrofic, nodular)

Trombusul (Fig.2.5)
Definiţie Trombusul (trombul) reprezintă o coagulare intravasculară şi intravitală. Este rugos, se extrage cu greutate din vas şi întotdeauna lasă leziuni endoteliale. Etiologie Trei factori majori predispun la tromboză - triada Virchow: 1. leziuni endoteliale; 2. tulburări circulatorii; 3. hipercoagulabilitate. Leziunile endoteliale sunt o cauză majoră şi frecvent poate duce singură la apariţia trombozei. Morfologie Poate apare oriunde în sistemul cardiovascular: în ventriculi, atrii, artere, vene, capilare. Are formă si dimensiuni variate după locul de origine şi circumstanţele ce au dus la apariţia lui. Când un tromb se formează în atriu, ventricul sau aortă, poate avea laminaţie aparentă, numite liniile lui Zahn. Acestea sunt produse de adăugarea alternantă de straturi de trombocite impreună cu fibrina (zone palide) separate de zone ce conţin hematii (zone intunecate). Laminaţia nu este evidentă la nivelul trombilor formaţi în artere mici sau vene. Trombii formaţi în venele cu flux lent sangvin seamănă uneori cu sângele coagulat, dar

inspecţia atentă poate decela zone palide de trombocite şi fibrină transversale sau sinusoide, şi mai rar linii Zahn bine definite. Trombi murali Sunt trombii aderenţi la sutructurile subiacente ale cavităţilor inimii sau aortei. Infarctul miocardic sau aritmiile cardiace sunt antecedente frecvente ce predispun la formarea de trombi în inima, pe când ateroscleroza şi dilataţiile anevrismale sunt predecesori invariabili ai formării de trombi aortici. În cazuri particulare trombii se pot localiza şi pe valvele cardiace. Infecţiile cu diseminare sangvina pot ataca valvele cardiace (endocardita bacteriană), creând situsuri ideale pentru dezvoltarea maselor trombotice. Aceste mase, colonizate de microorganisme sunt denumite vegetaţii. Mai rar poate apare endocardita vercuoasă, neinfecţioasă la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. Vegetaţiile pot apare şi pe valve indemne - endocardita nebacteriană (trombotică) la pacienţi în vârsta cu cancer în fază terminală sau boli cronice şi uneori la pacienţi tineri cu boli care nu sunt fatale. În aceste condiţii, hipercoagulabilitatea sângelui, leziuni endoteliale minore, sau ambele, sunt considerate mecanisme etiologice. Trombi arteriali Sunt în general ocluzivi, deşi pot fi murali în vase mari precum arterele iliace şi arterele carotide. Trombii ocluzivi sunt frecvent întâlniţi, (în ordine descrescătoare a frecvenţei) în arterele coronare, arterele cerebrale, arterele femurale. Aproape întotdeauna trombusul se suprapune unei leziuni aterosclerotice, iar mai rar altor forme de boli vasculare, cum ar fi vasculita acută sau leziunile traumatice. Trombii sunt de obicei albcenuşii, friabili, alcătuiţi din benzi sinuoase şi straturi de fibrină şi trombocite prinse în cheag. Trombii sunt ataşaţi ferm de peretele arterial lezat. Retracţia cheagului nou-format poate rezulta într-un orificiu de mici dimensiuni prin care se reia parţial circulaţia. În aceste circumstanţe, masa trombotică iniţială se poate mări (propaga) spre ambele capete. Trombi venoşi Se mai numesc şi flebotrombi şi sunt de cele mai multe ori ocluzivi. Trombul creează adesea un mulaj lung al lumenului venei afectate. În sângele venos care curge mai lent, coagularea este asemănătoare cu ceea ce se întamplă într-un tub de test. Astfel, trombii conţin o mai mare cantitate de eritrocite şi se numesc trombi roşii, coagulanţi sau trombi de stază. Pe secţiune, laminaţiile nu sunt bine dezvoltate, dar se pot vedea adesea benzi fine de fibrină. Trombii venoşi pot fi confundaţi cu cheagurile agonice la autopsie. Cheagul agonic nu este aderent la endoteliu, formează un mulaj al vasului, dar este gelations si nu e friabil. Porţiunile aderente ale cheagului unde s-au depus hematii au o culoare roşietic-întunecată, asemănătoare cu jeleul de stafide. Supernatantul fără hematii are o culoare galbenă ca grăsimea de pui. Caracteristică pentru cheagul agonic este lipsa aderenţei la endoteliu. În contrast, trombul este mai ferm, întotdeauna are o zonă de aderenţă, iar o secţiune transversală decelează benzi sinuoase, puţin vizibile, gri-palid de fibrină. Trombii arteriali si venoşi variază mult ca dimensiuni, de la mici, neregulaţi, aproape sferici până la mari, alungiţi, ce se formează când o coadă lungă se ataşază la capătul ocluziv. În circulaţia arterială coada se formează în contraflux. În circulaţia venoasă, coada se formează în sensul circulaţiei, spre inimă. De cele mai multe ori aceste propagări se extind la următorul vas circulator major. O zonă mai mare sau mai mică de aderenţă la peretele subiacent al vasului sau inimii este o caracteristică a trombozei. Frecvent, aderenţa este mai fermă la punctul de origine având sau nu o coadă ataşată. Această coadă slab ataşată se poate fragmenta la nivel venos şi forma emboli. In circulaţia arterială, embolia presupune frecvent dezlipirea întregului tromb.

Evoluţia trombului Dacă un pacient supravieţuieşte efectelor imediate ale obstrucţiei vasculare, în următoarele zile sau săptămâni, trombul se poate propaga, eventual obstruând un vas vital, poate emboliza la distanţă în arborele circulator, poate fi lizat prin fibrinoliză, sau se poate organiza şi recanaliza. Trombii pot induce inflamaţie şi fibroză.

Infarct renal (alb) (Fig.2.9, 2.10)
Definiţie Reprezintă necroza ischemică a parenchimului renal provocată de obstrucţia unui vas arterial. Etiologie Rinichii reprezintă în general, locul de elecţie pentru producerea unui infarct, în cazul unei embolii sistemice, deoarece un sfert din debitul cardiac trece prin rinichi. Deşi tromboza în ateroscleroza avansată şi vasculita acută din poliarterita nodoasă poate obstrua arterele renale, cele mai multe infarcte sunt datorate embolismului. Sursa majoră a embolilor este tromboza murală în atriul şi ventriculul stâng, ca rezultat al infarctului miocardic. Endocardita vegetantă, tromboza pe anevrismul aortic şi ateroscleroza aortică sunt locuri mai puţin frecvente de origine a embolilor cauzanţi ai infarctului renal. Morfologie Pentru că rinichiul este un organ cu circulaţie terminală, infarctele sunt albe. Pot apare ca leziuni solitare sau multiple uni sau chiar bilaterale. În 24 de ore infarctul devine demarcat, palid, cu zone alb-gălbui ce pot conţine mici zone neregulate de decolorare hemoragică. Sunt de obicei inconjurate de o zonă de hiperemie intensă. Pe secţiune apar zone triunghiulare cu baza spre corticală şi vârful spre medulară. Pot exista benzi înguste de parenchim subcortical conservat care e irigat în continuare de circulaţia colaterală. În timp, aceste zone de necroză ischemică suferă un proces de cicatrizare fibroasă, dând naştere unei zone de depresiune alb-gălbuie cicatriceală cu formă de V în secţiune. Cele mai multe infarcte renale sunt asimptomatice clinic. Uneori apare durere şi astenie, localizate la nivelul unghiurilor costo-vertebrale asociate cu hematuria. Infarctele renale extinse ale unui singur rinichi pot determina în timp hipertensiune arterială secundară. Infarctul renal este caracterizat de existenţa mai multor zone. În zona cenuşie se observă infiltratul glomerular cu granulocite. Structurile renale sunt şterse şi se pot observa urme de glomeruli ca nişte “umbre”. Zona cu lizereu cenusiu este reprezentată de infiltratul glomerular cu granulocite neutrofile (ele lizează structurile necrozate prin enzime). După 3 zile îşi fac apariţia macrofagele. Zona cu lizereu hemoragic prezintă vase de sânge hiperemiate. Parenchimul este distrus, şi se formează un ţesut de granulaţie.

Infarct miocardic (alb) (Fig.2.6, 2.7)
Definiţie Reprezintă necroza ischemică acută provenită din obstrucţia unui vas coronar. Etiologie Tromboza pe placă de aterom fisurată, mai rar embolia. Morfologie Majoritatea infarctelor transmurale interesează şi o parte a ventriculului stâng (inclusiv septul interventricular). Între 15% şi 30% dintre acelea care interesează peretele

posterior liber şi porţiunea posterioară a septului se extind transmural către peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al ventriculului drept se întâmplă în doar 13% din cazuri. Infarctul atrial are loc în 5-10% din cazurile de infarct miocardic acut, cel mai adesea însoţit de un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul transmural cuprinde de obicei întreaga zonă irigată de coronara ocluzată, dar poate interesa chiar şi întreaga circumferinţă a ventriculului stâng. Aproape întotdeauna există o bandă subţire (de aproximativ 0,1mm) de miocard subendocardic prezervat susţinut de difuzia oxigenului şi a nutrienţilor din lumen. În cazul neobişnuit în care arterele pot părea complet normale, chiar şi la o analiză atentă, se presupune că mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvenţa trombozei şi a îngustării critice a lumenului fiecăreia din cele 3 artere coronare principale şi a locurilor corespunzătoare leziunilor miocardice sunt prezentate în tabelul următor: Peretele anterior al ventriculului stâng, în apropierea apexului; 2/3 anterioare ale septului interventricular Peretele inferior si cel posterior al ventriculului stâng; 1/3 posterioară a septului interventricular; în unele cazuri, peretele posterior liber al ventriculului drept Peretele lateral al ventriculului stâng

Artera descendentă anterioară stângă

40%-50%

Artera coronară dreaptă

30% - 40%

Artera circumflexă stângă

15%-20%

Se întâlnesc şi alte localizări ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul ram stâng al coronarelor sau ramuri secundare (ex.: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente anterioare stângi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). În contrast, nu se întalnesc aproape niciodată ateroscleroza stenozantă sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple în absenţa miocardului indică faptul că intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesară de sânge pentru a preveni necroza ischemică. Mai multe infarcturi de vârste diferite la aceeaşi inima se găsesc în mod frecvent. Necroza repetitivă a regiunilor adiacente indică extensia unui infarct individual pe o perioadă de câteva zile până la săptămâni (infarct extensiv). Examinarea inimii în astfel de cazuri arată adesea o zonă centrală a infarctului care este mai veche cu câteva zile până la săptămâni decât zona periferică, cu necroză ischemică mai recentă. Infarctul iniţial se poate extinde datorită propagării retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificări a funcţiei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoză moderată să devină insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariţia unei aritmii ce modifică funcţia inimii. În ariile defecte se produc schimbări progresive constând în necroza tipică ischemic-coagulativă, inflamaţie urmată de reparaţie care e asemănătoare cu cea care are loc în alte localizări, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieţuire a pacientului după producerea infarctului. Recunoaşterea precoce a infarctelor miocardice acute de către anatomo-patologi constituie o problemă, mai ales atunci când decesul a avut loc într-un interval de la câteva minute, până la câteva ore după declanşarea

leziunii ischemice, deoarece modificările importante în diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp după producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observă în tabelul următor: Trăsături ultrastructurale de afectare ireversibilă Fibre ondulate (wavy fibers) Defect de colorare cu săruri de tetrazoliu Necroză incipientă Alterări macroscopice 20-40 minute 1-3 ore 2-3 ore 4-12 ore 12 -24 ore

Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopică, dar este posibil vizualizarea ariei de necroză datorită schimbărilor histochimice care devin vizibile la 2-3 ore de la producerea infarctului. Imersia fragmentelor de ţesut intr-o soluţie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) decelează un miocard neinfarctat, roşu - cărămiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar în zonele de necroză ischemică (de exemplu se scurg prin membrana celulară afectată), o zonă infarctată apare ca o zonă nemarcată, palidă (vizibilă mai ales după fixare, când miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). După aceea, evoluţia leziunilor se poate observa macroscopic. După 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate în mod curent datorită atât palorii cât şi colorârii roşii-violacee datorată sângelui care stagnează. Progresiv după aceea, infarctul devine o zonă mai bine definită, gălbuie, oarecum mai netedă, care între 10 zile şi 2 săptămâni este mărginită de o zonă hiperemică foarte bine vascularizată, cu ţesut de granulaţie. În săptămânile următoare, regiunea afectată evoluează spre o cicatrice fibroasă. Schimbările histopatologice au şi o secvenţă mai mult sau mai putin predictibilă. Folosind microscopia optică a secţiunilor de ţesut marcate în mod obişnuit, modificările tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puţin pentru primele 4 până la 12 ore. O modificare ischemică adiţională poate fi vazută la periferia infarctelor: aşa-numita degenerare vacuolară sau miocitoliza, conţinând spaţii vacuolare mari în interiorul celulelor. Această alterare potenţial reversibilă este frecventă mai ales în zona subţire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate apare şi în absenţa infarctului, denotând o ischemie cronică severă. Muşchiul cardiac necrozat prezintă inflamaţie acută (la 2-3 zile); după aceea, macrofagele elimină miocitele necrotice (la 5-10 zile), iar zona afectată este înlocuită progresiv cu un ţesut de granulaţie foarte bine vascularizat (proces ce apare la 2-4 săptămâni), care treptat devine mai puţin vascularizat şi mai fibros. În majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat până la sfârşitul celei de-a 6-a săptămâni, dar eficienţa acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniţiale. Un infarct major se poate vindeca mai greu decât unul mai mic. O dată leziunea vindecată, nu i se mai poate aproxima vârsta. O leziune de 8 săptămâni poate arăta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoagă calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiţie, însă, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioară a peretelui ventricular stâng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinţta ventriculului stâng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificărilor macroscopice şi microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeaşi, cu deosebirea că modificările în aspectul macroscopic pot fi mai puţin definite decât în leziunile transmurale. Complicaţiile morfologice ale unui infarct miocardic pot fi precoce (ruptură cardiacă, pericardită fibrinoasă, trombembolism sistemic) şi tardive (anevrism, pericardita autoimună Dressler).

Infarctul pulmonar (roşu) (Fig. 2.8)
Definiţie Reprezintă necroza hemoragică a parenchimului pulmonar ca urmare a obstrucţiei bruşte a unei ramuri a arterei pulmonare. Etiologie Ocluziile arterelor pulmonare cu un cheag de sânge sunt aproape întotdeauna embolice la origine. Trombozele in situ ale vaselor mari sunt rare şi apar doar în prezenţa hipertensiunii pulmonare, aterosclerozei pulmonare şi insuficienţei cardiace. Sursa obişnuită a acestor emboli se află în venele profunde ale membrului inferior în 95% din cazuri. Incidenţa embolismului pulmonar la autopsie a variat de la 1% dintre pacienţii spitalelor şi 30% la pacientii care mor după arsuri severe, traumatisme, sau fracturi, până la 65% la pacienţi spitalizaţi in cadrul unui studiu în care au fost aplicate tehnici speciale pentru a descoperi emboli la autopsie. Trombembolismul pulmonar constitute cauza decesului la aproximativ 10% din adulţii care decedeză în spital. Morfologie Consecinţele morfologice ale ocluziei embolice ale arterei pulmonare depind de dimensiunea masei embolice şi în general de statusul circulaţiei. Embolii mari pot avea impact în principal în arterele pulmonare sau ramurile lor majore precum şi la nivelul bifurcaţiei. Se produce moarte subită în mare parte cauzată de blocarea fluxlului sanguin în plămân. Decesul poate fi cauzat de dilatarea acută a inimii drepte. Emboli mai mici pot ajunge în vasele situate mai spre periferie, unde pot sau nu cauza infarct pulmonar. La pacienţii cu o funcţie cardiovasculară adecvată, artera bronşică poate deseori susţine parenchimul pulmonar în ciuda obstruării sistemului arterial pulmonar. În aceste circumstanţe, pot apare hemoragii, dar nu apare infarctul parenchimului pulmonar subiacent. Doar aproximativ 10% din emboli cauzează infarct. Trombembolismul pulmonar cauzează infarct numai atunci când circulaţia este inadecvată, şi anume la pacienţi cu boli cardiace sau pulmonare preexistente. Din acest motiv infarctele pulmonare tind să fie foarte rare la tineri. Aproximativ trei sferturi din totalitatea infarctelor afectează lobii inferiori şi în peste jumătate din cazuri infarctul e multiplu. Infarctul poate varia ca dimensiune de la leziuni abia vizibile macroscopic până la implicarea masivă a unor părţi importante a unui intreg lob. Caracteristic infarctul se extinde către periferia plămânului asemenea unei pene cu vârful îndreptat către hilul pulmonar. În multe cazuri un vas obstruat poate fi identificat în apropierea vârfului penei. Infarctul pulmonar apare clasic hemoragic şi este o zonă roşie-violacee în stadiile incipiente. Adesea suprafaţa pleurală învecinată este acoperită de un exsudat fibrinos. Hematiile încep să se lizeze în 48h şi infarctul devine mai palid şi apoi roşu-maroniu din cauza producerii de hemosiderină. O dată cu trecerea timpului, fibrina apare dinspre periferie ca o zonă cenuşiu-albicioasă, eventual transformând infarctul în cicatrice contractată. Histologic, diagnosticul infarctului pulmonar acut îl reprezintă necroza parechimului pulmonar din zona hemoragică, afectând pereţii alveolari, bronhiolele şi vasele. Dacă infarctul este cauzat de un embol infecţios poate apare o reacţie inflamatorie intensă cu PMN. Astfel de leziuni sunt denumite infarcte septice şi unele dintre ele evoluează către abces.

II. Leziuni distrofice
Distrofia granulo-vacuolară renală (Fig.1.1, 1.2, 1.3, 1.4)
Definiţie Reprezintă alterări ale troficităţii celulare şi tisulare rezultate prin tulburări ale metabolismului, fiind prima modificare ce apare la nivel celular. Etiologie În etiologia distrofiei granulo-vacuolare sunt implicaţi factori precum ischemia, agenţi fizici sau chimici (căldură, toxice, droguri), precum şi agenţi infecţioşi. Morfologie Macroscopic, rinichiul este crescut de volum, se decapsulează uşor, la decapsulare parenchimul renal proemină şi are aspect de “carne fiartă”. Microscopic, leziunea este tubulară, celulele (care nu işi mai pot menţine homeostazia) sunt hiperhidratate şi se tumefiază (intumescenţă tulbure). Citoplasma celulelor din tubii renali contorţi şi colectori prezintă granule sau vacuole. Mitocondriile sunt afectate, se balonizează, iar cristele mitocondriale se rup.

Distrofia hialină în ovar (Fig.1.6)
Definiţie Hialinul reprezintă un amestec de proteine ce se depune atât intra cât şi extracelular. Etiologie Fiziologic, hialinul extracelular este reprezentat de depunerile de hialin din ovar pe trama reticulinică a corpului galben în involuţie cu formarea corpului albicans. Patologic, hialinul extracelular se întâlneşte la nivelul cicatricelor cheloide, leiomioame uterine, capsula splenică (aspect de « glazură de tort »). Morfologie Hialinul desemnează o substanţă omogenă, sticloasă, translucidă, de culoare roz cu coloraţiile de rutină. Hialinul poate apare prin precipitarea diverselor proteine, unele de origine plasmatică, care se depun în structurile interstiţiale, apărând hialinoza interstiţială. Hialinoza intracelulară este caracterizată prin precipitarea de proteine în celule (corpii Russell în plasmocite, corpii Mallory în hepatocite, celulele Crooke din hipofiză). Macroscopic, pe suprafaţa ovarului apare o zonă bine delimitată, cu aspect albicios, sticlos, dur. Microscopic, ovarul conţine formaţiuni cu contur policiclic, omogene, eozinofile, alungite, conţinând rare fibrocite. Se pot observa zone cu aspect de membrane ondulante, cerebriforme şi artere cu lumen permeabil şi perete îngroşat omogen prin depuneri acidofile de hialin. Hialinul se colorează în roşu cu coloraţia van Gieson (spre deosebire de amiloid care se colorează în galben).

Distrofia amiloidă (Fig.1.7, 1.8, 1.9)
Definiţie Amiloidul este o proteină fibrilară cu structură β-plicaturată, cu 2 componente : componenta F – majoră şi componenta P – minoră, care este o glicoproteină pentagonală. Amiloidul are în compoziţia chimică, 90% proteine fibroase şi 10% hidraţi de carbon (condroitin sulfat şi acid neuraminic); este insolubil în apă şi solubil în acizi puternici.

Se localizează cu predilecţie la nivelul substanţei fundamentale de-a lungul fibrelor de reticulină şi colagen, precum şi de-a lungul membranelor bazale epiteliale şi în media vaselor mici. Etiologie Poate apare în cadrul amiloidozei primare sau secundare; cea din urmă apare frecvent în infecţii cronice (TBC, broşiectazii, osteomielită) şi cancere. Morfologie Amiloidoza este o degenerescenţă protidică cu depunere intercelulară a amiloidului, un material amorf, care se colorează metacromatic (roşu violaceu) cu violet de metil şi ortocromatic cu roşu de Congo. Rokitansky a descris pentru prima dată leziunea macroscopică, iar Virchow a identificat histologic şi histochimic depozitele de amiloid prin colorarea asemănătoare amidonului, denumindu-l impropriu amiloid. a) distrofia amiloidă renală Macroscopic, rinichii pot fi normali ca formă sau măriţi de volum, palizi spre cenuşiu închis, au consistenţă crescută, sunt duri, iar suprafaţa este ondulată. Rinichiul poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari. Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale membranelor bazale glomerulare care apar colorate omogen, şi membranele bazale ale tubilor renali. Pereţii vaselor pot prezenta îngroşări omogene, iar unii tubi conţin cilindrii acidofili. b) distrofia amiloidă splenică Macroscopic apare o moderată splenomegalie, amiloidul nu se observă direct depozitarea începând din regiunea perifoliculară. Depozitele se pot limita la foliculii splenici, cu aspect palid, translucid (splina “sagu”) sau pot fi prezente atât în foliculii limfatici cât şi în peretele sinusurilor splenice şi reţeaua ţesutului conjunctiv din pulpa roşie (splina “şuncă”). Microscopic, amiloidul se depune la nivelul corpusculilor Malpighi din pulpa albă splenică. Peretele arteriolei centrale este îngroşat omogen, iar lumenul rămâne permeabil. În jurul arterei o masă omogenă cuprinde în întregime teritoriul foliculului limfoid în care pot persista rare limfocite.

Staza biliară în ficat (Fig.1.13)
Definiţie Staza biliară în ficat este o distrofie pigmentară cu acumularea intrahepatică de pigment biliar, consecutivă obstrucţiei căilor biliare (prin litiază biliară, hepatică, paraziţi, inflamaţii) sau prin compresie externă (ciroză biliară, cancer de cap de pancreas). Etiologie Staza în căile biliare determină destinderea acestora (aspect vizibil şi în spaţiul port), destinderea hepatocitelor, ruperea joncţiunilor intercelulare (vizibilă la microscopul electronic) şi acumularea de pigment în hepatocite. Morfologie Macroscopic ficatul este mărit de volum, capsula este în tensiune şi este colorată brun-verzui (datorită depunerilor biliare). Microscopic se observă că arhitectura lobulară este păstrată, în spaţiul port canaliculele biliare conţin bilă de culoare brun-verzui, denumită impropriu “trombi biliari” iar hepatocitele conţin granule brun-verzui în citoplasmă.

Steatoza hepatică (Fig.1.10)
Definiţie Steatoza hepatică reprezintă acumularea de lipide (trigliceride) în hepatocite. Etiologie Factorii etiologici sunt reprezentaţi de consumul de alcool, cu alterarea formării de glicoproteine. În inaniţie şi malnutriţie apare prin acumularea excesivă de acizi graşi liberi în hepatocit datorită excesului de lipide şi lipsei de lipoproteine în metabolism. În alcoolismul cronic, prin metabolizarea alcoolului, creşte sinteza de acizi graşi liberi pe cale endogenă din acetaţi şi creşte cantitatea de glicero-fosfat prin esterificarea crescută de acizi graşi liberi la trigliceride. De asemenea, în intoxicaţiile cu fosfor sau ca urmare a administrării unor droguri apare un defect de excreţie a lipoproteinelor constituite ca atare datorită unor defecte ale membranelor celulare. Morfologie In ficat, depunerea se face diferenţiat pe regiuni : - steatoza centrolobulară, datorată alcoolului - steatoza periportală, în carenţe proteice - steatoza intermediară, în staza cronică Macroscopic ficatul este mărit de volum, are consistenţă scăzută şi are un aspect gălbui pe suprafaţa de secţiune (ficatul de gâscă). Microscopic, coloraţia preparatului este specială pentru evidenţierea lipidelor: preparatul este congelat, secţionat la criotom, fragmentele sunt colorate cu Sudan III (portocaliu) sau Scharlach (roşu). Preparatele la parafină prezintă hepatocite vacuolizate cu nucleu periferic. În unele zone, lipidele sunt mai bogate spre spaţiul port, în alte zone degenerarea lipidică este panlobulară. Celulele hepatice sunt mărite şi conţin o picatură sudanofilă, voluminoasă, antrenând deplasarea citoplasmei şi a nucleului spre periferie asemeni unui inel cu pecete. Prezenţa vacuolei lipidice cu păstrarea nucleului indică caracterul ei reversibil, în timp ce dispariţia nucleului este semn de ireversibilitate.

Boala Gaucher (Fig.1.12)
Definiţie Boala Gaucher este o cerebrozidoză provocată de lipsa de beta-glucocerebrozidaza din lizozomi. Etiologie Dislipidozele se datorează acumulării de lipide sau de substanţe lipoide consecutiv unui deficit enzimatic constituţional. Morfologie Cel mai adesea lipidele normale sau anormale se acumulează în celulele sistemului reticulohistiocitar (lipidoza generalizată) sau în anumite structuri ale sistemului nervos (neurolipidoza). Cele mai frecvente sunt sfingolipidozele, boli asociate metabolismului sfingolipidelor. În cadrul acestora se disting patru entităţi separate: gangliozidoze, cerebrozidoze, sulfatidoze, sfingomielinoze. Boala Gaucher se manifestă în general în copilărie, dar există şi forme care debutează la adulţi. Este o boală transmisă genetic, autozomal recesiv. Clinic apar splenomegalie gigantă, hepatomegalie, adenopatii datorită acumulării de celule Gaucher (histiocite cu citoplasma cu aspect de “hârtie creponată”). Histiocitele Gaucher sunt celule de 20-80 microni diametru, cu citoplasmă, omogenă, fibrilară datorită supraîncărcării cu cerebrozide.

Boala Niemann-Pick (Fig.1.11)
Definiţie Este o sfingomielinoză ce îmbracă forme clinice diferite funcţie de momentul apariţiei. Se transmite autozomal recesiv şi este rară. Decesul survine până la atingerea vârstei de doi ani. Etiologie Etiologia constă în stocarea sfingomielinei la nivelul macrofagelor. Morfologie Clinic se evidenţiază hepatosplenomegalie importantă, poliadenopatii, atrofie cerebrală, decalcificări osoase, întârzierea dezvoltării staturoponderale. Microscopic se constată prezenţa unor celule mari cu diametru de 15-90 microni, cu unul sau mai mulţi nuclei, cu citoplasmă spumoasă sau granulară, numite celule NiemannPick. Datorită deficitului de sfingomielinază lizozomală, celulele sunt încărcate cu sfingomielină şi alţi compuşi lipidici, mai ales esteri de colesterol.

III. Inflamaţii nespecifice
Meningita purulentă (Fig. 3.18)
Definiţie Leptomeningita acută este o leziune inflamatorie acută, exudativă, fibrinopurulentă, cu un prognostic foarte grav datorită difuziunii rapide a procesului inflamator în spaţiul subarahnoidian cu atingerea aproape inevitabilă a sistemului ventricular şi a ţesutului cerebral. Etiologie Etiologia este microbiană. Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: Neisseria meningitidis (la tineri este cauza de meningită epidemică care se transmite aerian), pneumococ, streptococ (copii sau bătrâni, după traumatisme), Escherichia coli (nounăscuţi, mai ales când se asociază şi defecte de tip neural), Haemophilus influenzae (la sugari şi copii). Germenii pot invada meningele fie direct, datorită unei plăgi penetrante a craniului sau a unei fisuri prin fractura de bază a craniului, fie, cel mai frecvent, datorită unui proces infecţios în vecinatate (supuraţii ale stâncii temporalului după otite mijlocii sau abces otogen al creierului sau cerebelului, în special la copii). Morfologie Macroscopic, după ridicarea calotei craniene, dura mater apare destinsă şi după incizie, se scurge un lichid alb, tulbure, purulent. Leptomeningele este infiltrat prin exudat inflamator, luciul este şters, uneori fiind acoperit de o structură membranară purulentă difuză care în cazurile foarte pronunţate maschează în totalitate suprafaţa creierului. Exudatul purulent este cel mai frecvent localizat şi atinge cu predilecţie convexitatea creierului (lângă sinusul sagital – meningita pneumococică) sau se acumulează la baza lui în regiunea interpedunculară, în vecinătatea punţii, în scizuri şi în şanţuri unde formează o teacă a vaselor (meningita cu Haemophilus influenzae). Prin comunicările directe între spaţiile arahnoidiene şi ventriculi, aceştia participă constant la procesul inflamator: sunt destinşi cu serozitate tulbure, ependimul şi plexurile coroide sunt acoperite de depozite purulente. Aspectul puroiului variază cu agentul patogen: galben-verzui, gros, cremos, în cazul meningitei cu pneumococ; albicios, slab legat, în cazul meningitei streptococice.

Microscopic, leptomeningele prezintă aspecte variate, vasele mari sunt dilatate şi pline cu sânge (hiperemie activă) iar în cele cu calibru mic se pot vedea PMN (marginaţie leucocitară şi diapedeză). În unele zone, în grosimea leptomeningelui, se constată un exudat seros, slab acidofil, asociat cu PMN inegal diseminate. În alte zone apare şi reţeaua de fibrină, dar cea mai caracteristică este infiltrarea masivă, purulentă, difuză de PMN. Citoplasma celulelor este intens eozinofila, nucleii sunt intens coloraţi, în bloc (cariopicnoza). Acest aspect descrie exudatul purulent ce acoperă faţa externă a circumvoluţiunilor şi pătrunde între pliurile şanţurilor cerebrale. Spre creier, tecile perivasculare piale apar lărgite, cu edem şi rare PMN. Substanţa cerebrală prezintă hiperemie şi un grad variat de edem.

Apendicita acută flegmonoasă (Fig.3.5)
Definiţie Este o inflamaţie exudativă purulentă care infiltrează peretele apendicelui, organ bogat în ţesut limfoid (“amigdala abdominală”). Leziunea este frecventă şi are caractere morfologice şi evolutive particulare. Poate să apară la orice vârstă, dar mai frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri. Etiologie Este o afecţiune cu etiologie bacteriană: colibacili, stafilococi, streptococi, germeni anaerobi, care devin patogeni când există posibilitatea de a produce obstrucţia lumenului apendicular. Obstrucţia este dată, de obicei, de coproliţi, mai rar de calculi, tumori sau emboli parazitari. Morfologie O dată instalată ocluzia, secreţia mucinoasă continuă va produce creşterea presiunii intraluminale, ceea ce va determina o prăbuşire (colaps) al drenajului venos şi limfatic. Ischemia favorizează invazia bacteriană şi apoi o reacţie inflamatorie prin hiperemie şi exudat. Procesul inflamator determină hipoxie şi exacerbarea activităţii bacteriene. Există inflamaţii apendiculare fără identificarea factorului ocluziv declanşant, patogeneza inflamaţiei rămânând necunoscută. Macroscopic, apendicele este turgescent (exudat inflamator), cu desen vascular accentuat (hiperemie activă), luciul seroasei este şters (exudat fibrino-purulent), peretele îngroşat este friabil iar la suprafaţa mucoasei apar mici picheturi hemoragice şi conţinutul lumenului este purulent. Microscopic, conţinutul cavităţii este reprezentat de puroi (PMN, piocite, mononucleare cu nucleu alterat, hematii, detritus necrotic), mucoasa prezintă soluţii de continuitate, PMN infiltrează toate straturile, inclusiv musculara, la nivelul seroasei apare o hiperemie importantă cu extravazări sanguine datorită friabilităţii organului inflamat, apar mici necroze între pliurile mucoasei din care se revarsă un exudat purulent în lumen.

Abcesul hepatic (Fig.3.6)
Definiţie Abcesul hepatic este o inflamaţie exudativă purulentă circumscrisă, localizată în ficat. Supuraţia este dată de infecţia cu diverşi piogeni cu poartă de intrare biliară, în caz de colangită supurată intrahepatică (abces colangitic), venoasă, supuraţia este în teritoriul venei porte (apendicită) sau a venei ombilicale antrenând pileflebita şi propagarea germenilor în trunchiurile venoase intrahepatice (abces peleflebitic) sau arterială, când exista pioemie (abces pioemic).

Morfologie Macroscopic, abcesul pioemic este în general multiplu, de diametre foarte mici, infecţia ficatului este concomitentă cu o infecţie generalizată, leziunea nu are timp sa evolueze şi se prezintă sub formă de abcese miliare, ficatul este congestionat, friabil, presărat cu o mulţime de nodului galbeni cu diametrul de 3-4 mm încojuraţi de o zonă hemoragică. Abcesul pileflebitic are volumul cel mai mare, infecţia declanşatoare nu este încă generalizată şi leziunile au timp să evolueze, se observă colectii purulente multiple cu un diametru de 50-60 mm, cu un contur rotunjit sau policiclic şi net delimitat de o membrană piogenă iar uneori aceste abcese apar constituite dintr-o aglomeraţie de mai multe cavităţi purulente separate unele de altele prin pereţi incompleţi (abces areolar Chauffard, datorită propagării procesului supurativ în lungul ramificaţiilor vasculare). Abcesul colangitic are puroi cu o tentă verde, prezintă tendinţa de propagare în ramurile arborelui biliar, din loc în loc procesul supurativ se întinde în ţesutul hepatic vecin, căile biliare au aspect dilatat, neregulat, ectaziat, când leziunile sunt pronunţate ficatul devine poros. PMN sunt în număr foarte mare şi în diverse etape de degradare, până la piocite, mase de germeni, totul fiind delimitat prin ţesut de granulaţie, cu vase de neoformaţie şi tendinţă la fibrozare cu încapsularea leziunilor şi formarea membranei piogene. În vecinătatea unor asemenea zone, se constată o infiltrare mai discretă de PMN, limfocite şi plasmocite, între traveele hepatice şi un grad redus de edem, iar hepatocitele prezintă aspecte de degenerescenţă granulo-vacuolară citoplasmatică.

Parotidita epidemică (Fig.3.2)
Definiţie Este o inflamaţie acută exudativă (sialadenita parotidiană) dată de virusul urlian (paramixovirus) care de obicei afectează glandele salivare mari (în special glandele parotide). Evoluţie Parotidita epidemică este o boală infecţioasă acută a copilăriei (între 5 şi 15 ani) caracterizată de o inflamaţie tranzitorie a glandelor parotide sau, mai rar, a altor glande salivare. Virusul are chemotactism pozitiv pentru pancreasul exocrin, testicule, ovare, şi, mai rar, pentru sistemul nervos central, rar putând determina distrugerea ţesuturilor. Morfologie Exudatul seros conţine elemente histiocito-monocitare, semn al unei inflamaţii virale. Cantitatea mare de exsudat seros explică resorbţia totală caracteristică majorităţii cazurilor care se rezolvă. Evoluţia bolii este de 1-2 săptămâni, leziunea este unilaterală (20% din cazuri) sau bilaterală (70% din cazuri), cu tumefierea parotidei, de consistenţă crescută, febră, creşterea locală a temperaturii şi o uşoară jenă dureroasă. În 10% din cazuri se constată o afectare sublinguală. Între acini şi canale interstiţiul prezintă hiperemie şi exudat abundent seros, slab colorat, acidofil, cu rare elemente histiomonocitare. Prezenţa exudatului inflamator constituit din elemente mononucleare susţine diagnosticul de sialadenită de origine virală (parotidită epidemică).

Enterita ulcero-necrotică (Fig.3.3, 3.4)
Definiţie Este o inflamaţie în care predomină leziunile alterative celulare, ţesutul necrozat fiind îndepărtat cu apariţia ulceraţiilor. Etiologie Printre cauze, se numără: infecţia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella), bacterii toxigenice (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli) sau prin propria floră intestinală la prematuri şi imunodeprimaţi. Morfologie Macroscopic, mucoasa este hiperemică, edemaţiată, cu zona de ulceraţie excavată şi hiperplazia ţesutului limfoid, uneori apar pseudomembrane alb-galbene până la exudat hemoragic (enterita pseudomembranoasă cu Clostridium Dificile), distribuţia leziunii este variabilă, în unele cazuri există o singură zonă afectată, mai frecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subţire şi pe colon, ulceraţiile pot fi dispersate, dar uneori confluează denudând arii largi, suprafaţa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normală sau acoperită de exudat seros, fibrinos sau hemoragic. Microscopic se pot observa leziuni ale mucoasei până la nivelul muscularei mucoasei (caracter necrotic ulcerativ). În lumen se găseşte detritus necrotic, leucocite şi hematii. Vasele tubului digestiv şi ale mezoului sunt puternic hiperemice. Exudatul inflamator are puţine elemente celulare.

Pleurezia fibrinoasă (Fig.3.1)
Definiţie Pleurezia fibrinoasă este o inflamaţie exsudativă a pleurei, ce depinde de stadiul bolii şi de agentul cauzal. Etiologie Pleurezia se poate asocia cu boli pulmonare ca TBC, pneumonie, infarct pulmonar, abcese pulmonare, bronşiectazii, boli sistemice ca artrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat, uremie, infecţii sistemice difuze sau unele afecţiuni ca metastazele postiradiere în terapia tumorilor pulmonare şi de mediastin. Morfologie Patogenic exudatul reflectă o reacţie tardivă, mai severă; în fazele recente apare un exudat seros sau serofibrinos redus. De cele mai multe ori reacţia serofibrinoasă este minimă şi exudatul fluid se resoarbe, atât ca rezoluţie cât şi ca organizare a componentelor fibrinoase. Macroscopic, leziunea interesează pleura viscerală care are aspect eritematos, cu luciu şters, de culoare roşu închis. Uneori apar depozite fibrinoase ca nişte false membrane alb-gri sau alb-roşii, cu aspect reticulat sau vilos. Comparaţia se face cu limba de pisică sau cu o “tartină cu unt, dezlipită”. Microscopic, mezoteliul de suprafaţă este parţial dispărut. Stroma conjunctivă este intens hiperemiată şi acoperită cu un deposit de filamente de fibrină eozinofilă şi pe alocuri realizând mase compacte, între care se găsesc rare limfocite. Prezenţa reţelei plexiforme, eozinofile, ataşată la corion şi parenchim pulmonar intens hiperemic susţine diagnosticul de pleurezie fibrinoasă, probabil de cauză inflamatorie.

Ţesutul de granulaţie (Fig.3.7, 3.8)
Definiţie Ţesutul de granulaţie este o inflamaţie proliferativă nespecifică ce apare în cursul de vindecare a plăgilor. Morfologie Macroscopic se observă o masă granulară roşietică ce sângerează uşor. Microscopic, ţesutul de granulaţie este un ţesut conjunctiv tânăr cu multe fibroblaste, celule inflamatorii cronice şi foarte multe capilare de neoformaţie. Se mai observă de asemenea că endoteliul capilarelor este tumefiat, iar celulele endoteliului nu au membrană bazală, fapt ce conduce la o sângerare foarte rapidă. Tesutul de granulaţie este caracteristic procesului inflamator nespecific şi presupune o proliferare a ţesutului conjunctiv tânăr, bogat vascularizat, care se maturizează prin diminuarea celulelor, creşterea numărului de fibre conjunctive şi a vascularizaţiei, iar în final se formează cicatricea fibroasă. In cazul plăgilor, vindecarea se poate face “per primam intentionem”, în plăgi aseptice şi cu margini drepte (cele chirurgicale) sau “per secundam intentionem” în plăgile septice, cu margini neregulate, anfractuoase. In cazul inflamaţiei, vindecarea se face în 3 moduri : - rezoluţia cu restaurarea completă a structurii şi funcţiei normale - regenerarea tisulară din celule capabile de replicare - repararea prin cicatrice în ţesuturile compuse din celule post-mitotice incapabile de regenerare

IV. Inflamaţii specifice
Miocardita reumatismală (Fig.3.14, 3.15)
Definiţie Este o inflamaţie proliferativă, specific granulomatoasă, cronică. Face parte din complicaţiile reumatismului articular acut (febra reumatismală, boală acută, recurentă, inflamatorie ce apare după o infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic de grup A). Etiologie Febra reumatică poate rezulta dintr-o înaltă reactivitate imunologică la antigenele streptococice care evocă o reacţie încrucişată a anticorpilor cu ţesuturile antigenice şi din unele forme de reacţie autoimună datorate infecţiei streptococice. Morfologie Există o asociaţie între faringita streptococică şi atacul iniţial şi recurent de febră reumatică. Intervalul de timp între una şi cinci săptămâni favorizează un răspuns imun. Din punct de vedere al ţesutului potenţial antigenic ţintă, capsula hialuronată a antigenului este identică cu hialuronatul uman şi anticorpii cu această ţintă au reacţie încrucişată cu glicoproteinele valvelor cardiace. De asemenea antigenele membranei streptococice realizează o reacţie încrucişată a anticorpilor cu sarcolema muşchiului cardiac şi neted. Recent s-a demonstrat asemănarea unei părţi a epitopului proteinei streptococice cu miozina cardiacă. Macroscopic, miocardita presupune dilatarea cardiacă şi ventriculară, în particular inelul valvular mitral. De obicei miocardita se însoţeşte de pericardită, dar şi de endocardită, mai ales la nivelul valvelor mitrale şi aortice. Pe lângă miocardită, endocardita

valvulară constituie cel mai grav aspect al carditei reumatice prin prezenţa unei veruci friabile, cu un diametru de 1-2 mm pe marginea liberă a valvulelor care prin cronicizare în timp devin rugoase şi rigide. Cel mai frecvent sunt atinse valvele mitrale, la 65-70% din cazuri. Valvele mitrale si aortice sunt atinse în 25% din cazuri. Valvele tricuspide sunt atinse rar iar valvele pulmonare numai în mod excepţional (sub 5%). Microscopic, leziunile proliferative – nodulii reumatismali Aschoff – pot fi evidenţiaţi la nivelul interstiţiului miocardic în vecinătatea vaselor situate mai spre endocard sau epicard. De asemenea, în jurul vaselor mici, capilare, sau a sectoarelor unui vas se constată o aglomerare de celule mari de aproximativ 50 de microni, ovoide sau triunghiulare, cu citoplasmă mai întunecată, nucleu unic, mai rar dublu, printre care se pot găsi izolate şi alte elemente histiocito-monocitare şi chiar celule Anicikov (celule cu nucleu în panglică, cu aspect de omidă sau bară zimţată) şi celule Aschoff.

Tuberculoza ganglionară (Fig. 3.12)
Definiţie Tubeculoza ganglionară este o tuberculoză secundară care apare în ganglioni, afectaţi prin diseminare pe cale hematogenă sau limfatică. Etiologie În urma diseminării, bacilii Koch pot produce leziuni tuberculoase nu numai în ganglionii limfatici (scrofuloza), ci şi în meninge (meningita TBC), rinichi (TBC renal), suprarenală (boală Addison), oase (osteomielite TBC, morbul Pott), trompa uterină şi epididim (TBC genital). Morfologie Macroscopic, scrofuloza, tuberculoza lateroganglionară a copilului şi adolescentului, prinde grupele ganglionare, unilateral, progresiv. Ganglionii cresc în dimensiuni, la palpare au consistenţă fermă, lemnoasă şi sunt puţin dureroşi. In timp se produce o fistulizare la piele prin care, la compresia masei ganglionare se elimină o substanţă albă, omogenă, asemănătoare cu brânza uscată, de unde şi denumirea de cazeum dată necrozei TBC. La periferie organul este mărginit de o capsulă conjunctivă ce trimite prelungiri în organul parenchimatos. Sub capsulă apare un ţesut lax reticular (sinusuri subcapsulare) care pătrunde în masa ganglionară, delimitând foliculii limfatici corticali cu centru clar, reactiv, având la periferia lor un manşon de limfocite mature, mai gros spre medulară. Spre centrul ganglionului limfocitele sunt organizate în cordoane medulare separate de sinusuri. Structura ganglionului nu se mai poate recunoaşte prin prezenţa de granuloame TBC confluente, în diferite faze evolutive.

Tuberculoza pulmonară (Fig.3.11)
Definiţie Tuberculoza este o inflamaţie proliferativă granulomatoasă, specifică, cronică, dată de bacilul Koch (BK). Diseminarea pe cale hematogenă a bacilului Koch determină tuberculoza miliară. Etiologie Patogeneza ţine cont de patru considerente: a) viruleţa agentului patogen Mycobacterium tuberculosis. Fracţiunile lipidice contribuie atât la virulenţă cât şi la starea de sensibilitate asociată TBC.

b) rolul hipersensibilităţii induse. Reacţia de tuberculosensibilitate semnalează infecţia gazdei fără a exista concomitent şi îmbolnăvirea acesteia. Aceasta apare prin hipersensibilitatea întârziată (de tip IV) mediată celular, câştigată. După 2-4 săptămâni după infecţia cu BK se evidenţiază sensibilitatea ţesutului la tuberculină (PPD – derivat de proteină purificată din mediul în care se găseşte BK). Injectarea intradermică a PPD determină, după 48 de ore, o induraţie de minim 5 mm în diametru. c) rolul imunităţii sau rezistenţei. Odată cu apariţia sensibilităţii reactive inflamatorii aceasta devine granulomatoasă cu necroză cazeoasă centrală, formând tuberculi tipici. Astfel, hipersensibilitatea stă la baza distrugerii cazeaose a leziunilor în TBC, dar aceste efecte sunt contrabalansate concomitent cu creşetrea rezistenţei organismului la suprainfecţii cu BK (creşte capacitatea de a fagocita şi inhiba replicarea intracelulară a bacililor). d) geneza modelului granulomatos specific al tuberculozei. Granulomul TBC este organizat microscopic prin agregarea de celule macrofage (celule epitelioide) patognomonice pentru diagnosticul pozitiv. În concluzie, cu toate că sunt încă multe lucruri neclare privind patogeneza TBC, este clar că reacţia tisulară fundamentală este granulomul tuberculos, frecvent cu necroză cazeoasă centrală. Atât hipersensibilitatea cât şi imunitatea joacă un rol major în evoluţia bolii. Morfologie Macroscopic, granulaţiile sunt de aproximativ 2 – 3 mm, incolore, transparente, de culoare gri, neregulta unghiulare. Partea centrală are constant un aspect opac, gălbui, datorită cazeumului. Tuberculii miliari au tendinţa să fuzioneze şi să constituie formaţiuni mai voluminoase. Topografic, se dezvoltă la nivelul seroaselor şi apoi în organele parenchimatoase (diseminare venoasă). Când sunt prezenţi strict pulmonar, este o diseminare arterială. În formele grave, generalizate, decesul survine în maxim 36 de ore. În mod excepţional pot să apară granuloame TBC în inimă, muşchi striaţi, tiroidă şi pancreas. Microscopic, pe un fond eozinofil, apar o serie de pete de culoare mai închisă, de dimensiunile unor grăunţe de mei, uneori destul de neregulate, cu tendinţe la confluare. Foliculii tuberculoşi apar în diferite stadii de maturitate: 1) foliculi TBC maturi (cu cazeificare centrală) ce prezintă de la interior la exterior: a) o zonă centrală – material cazeos – intens eozinofil, anhist sau fin granular (necroză cu depunere de calciu, patognomonică, dar neobligatorie); b) o zonă mijlocie constituită din celule gigante Langerhans, patognomonice, dar neobligatorii, cu diametrul de aproximativ 100 – 150 de microni, citoplasmă granulară, omogenă, acidofilă în centru, nuclei numeroşi – 30-50 dispuşi la periferie ca o coroană incompletă şi celule epitelioide, patognomonice şi obligatorii, cu nucleu “în pişcot” cu citoplasmă abundentă şi clară; c) o zonă periferică de limfocite care contrastează cu celulele epitelioide prin densitate şi coloraţie: nucleii sunt tahicromatici şi citoplasma puţin abundentă (obligatorii şi patognomonice); 2) foliculii gigantoepitelioizi, înconjuraţi de bariera de limfocite; 3) foliculii epitelioizi, înconjuraţi de bariera de limfocite. Dintre aceste elemente, pentru diagnosticul de TBC este obligatorie prezenţa coroanei de epitelioide mărginite de coroana de limfocite. Pe preparat pot apărea leziuni arteriale ca arterită TBC: lumenul vascular este limitat de un perete foarte gros cu limitantă internă distinctă, iar în jur pot coexista foliculii TBC care respectă vasele sanguine. Între foliculii TBC parenchimul pulmonar poate prezenta:

- alveolită catarală: celule epiteliale descuamate şi câteva hematii provenind de la ruptura capilarelor care burjonează în lumenul alveolar (hiperemie); - alveolită hemoragică; - alveolită edematoasă: serozitate intraalveolară slab eozinofilă; - alveolită fibrinoasă: reţea în ochiurile căreia sunt prezente leucocite şi pneumocite de ordinul II.

Aortita luetică (Fig. 3.9)
Definiţie Luesul (sifilisul) este o inflamaţie proliferativă specifică dată de Treponema Pallidum. Etiologie Treponema palidum nu poate fi cultivată în medii obişnuite şi este dificil de detectat şi colorat în ţesutul afectat fără proceduri speciale (coloraţii cu argint, imunofluorescenţă, examinare pe câmp întunecat). Este descrisă metoda Levatidi de a identifica treponema în preparat proaspăt între lamă şi lamelă, pe fond întunecat. Morfologie Evoluţia naturală a sifilisului dobândit este în trei etape. Sifilisul terţiar apare rar, după o perioadă de linişte de 2-4 ani şi până la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Mulţi bolnavi nu dezvoltă niciodată sifilis terţiar. Leziunile, atunci când apar, au două forme: leziuni distructive localizate (goma) care apare în orice ţesut şi leziuni difuze (infiltratul luetic) sau nodulare (plasmomul Unna), exemplul tipic fiind aortita luetică. Indiferent de stadiul bolii şi de localizare, marca histologică a reacţiei inflamatorii este endotelita proliferativă şi infiltratul inflamator limfoplasmocitar perivascular în manşoane. Leziunile evoluează dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei (mezaortita). Se produce o slăbire şi o dilatare progresivă a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului), lărgirea cu incapacitate funcţională (insuficienţă) a inelului valvular al arterei aorte şi, fiind în vecinătate ostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiacă luetică), ajungându-se la o hipertrofie cardiacă masivă: 600-1000 g (cord bovin). Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă descendentă (crosă) (diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa vaselor mari). Anevrismului poate avea dimensiuni şi aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. În zona lezată, tunica internă este foarte groasă, cu o tentă gri, nu există striuri (ca în ateromatoză), ci zone mari, ridicate, brăzdate. Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puţin profunde, intima are un aspect comparat cu „coaja de copac”. La secţiune, peretele este îngroşat, cartonat, chiar cartolaginos, şi nu există calcificări. Leziunile luetice favorizează ateromatoza. Adventicea este sclerozată, cicatricială, sudată cu ţesutul vecin, astfel că este aproape imposibil să se izoleze vasul. Microscopic, caracteristic este infiltratul gomos, care porneşte de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum prezintă obliterarea lumenului şi un infiltrat perivascular de limfocite şi plasmocite. Acesta se continuă în media aortei unde fibrele elastice şi celulele musculare sunt dezorganizate, întrerupte sau disecate de infiltrat inflamator plasmocitar şi progresiv, transformate în ţesut de scleroză, ceea ce va favoriza în timp producerea anevrismului. Tunica internă se îngroaşă pe măsură ce procesul inflamator se apropie de lumenul vascular.

Incluziile citomegalice (Fig. 3.16)
Definiţie Sialadenita virală cu citomegalovirus este o inflamaţie acută exudativă datorată citomegalovirusului (CMV). Etiologie CMV este membru al grupului herpes virus. Mai multe serotipuri au fost izolate la om, acestea fiind diferite din punct de vedere antigenic: infecţia intrauetrină diferă de infecţia la copil, care diferă la rândul ei de infecţia adultului. Morfologie Agentul infecţios este diseminat prin: transmisie uterină la făt datorită unei infecţii dobândite a mamei sau a unei reactivări a unei infecţii latente a acesteia; transmisie perinatală în timpul naşterii, de la mame cu infecţii cervico-vaginale; prin picături Pflugger; transfuzie sanguină – 5% din donori au în limfocitele circulante infecţii latente cu CMV; prin transplant, în cazul în care organele provin de la un donor cu infecţie latentă cu CMV; transmisie veneriană – CMV a fost izolat atât din lichidul seminal cât şi din lichidul vaginal; transmisie prin laptele matern. În urma izolării virusului din secreţiile cavităţii orale şi uterine s-a demonstrat existenţa a trei perioade optime pentru a contacta CMV. Prima – în uter, poate rămâne latentă cu efect minim la făt sau poate acţiona asupra SNC cu distrugerea acestuia (survine moartea intrauterină sau moartea în prima săptămână de viaţă când se asociază şi semne de eritroblastoză fetală), puţinii supravieşuitori sunt de obicei retardaţi mintali. A doua – după naştere şi după pierderea anticorpilor materni, deci în primul an de viaţă (aici sunt incluse şi posibilitaţile de transmitere în timpul naşterii, prin picături Pflugger, transfuzie sanguină, transplant, pe cale veneriană şi prin laptele matern). Clinic apar tulburări hematologice (purpură), boli respiratorii minore, hepatite tranzitorii. A treia apare după vârsta de 15 ani. Infecţia primară la adult este de obicei urmată de excreţia transzitorie a virusului (salivară sau urinară) de la câteva zile la câteva săptămâni (excepţie fac femeile gravide care vor excreta virusul toată perioada sarcinii şi apoi toată perioada de lactaţie). Semnele şi simptomele care apar sunt extrem de variate: hepatosplenomegalie, pneumonie interstiţială, enterocolită (secundară leziunilor ulcerative intestinale). Evoluţia bolii la adult depinde mult de integritatea competenţei imunologice. În SIDA apare o împrăştiere a CMV în tot organismul evidenţiindu-se formele congenitale ale bolii (afecţiuni oportuniste, pulmonare, interstiţiale, intestinale, corioretiniene) şi frecvent invazia este concomitentă cu cea a altor germeni oportunişti (ciuperci şi Pneumocistis carinii). Macroscopic, glanda parotidă este mărită (tumefierea lojei parotidiene) şu uşor de palpat, puţin dureroasă, zona având temperatura locală mai ridicată decât a ţesuturilor vecine. Microscopic, acinii secretori sunt spaţiaţi de exudat şi infiltrat inflamator format din histiomononucleare iar vasele sunt hiperemiate, ca în orice inflamaţie acută. Trăsătura proeminentă şi caracteristică ce asigură caracterul de specificitate al leziunii îl reprezintă celula parazitată de CMV. Celulele sunt mari cu nucleu mare, pleomorfic datorită incluziei nucleare virale (de unde şi denumirea de citomegalie). Incluzia poate ocupa mai mult de jumătate din nucleu şi (asemănător cu toate virusurile herpetice) este înconjurată de un halou clar, bine demarcat de membrananucleară net trasată. Prezenţa acestor modificări a fost comparată cu aspectul de “ochi de bufniţă” sau “ochi de peşte”. În citoplasmă uneori apar mici incluzii bazofile. Pe seama celulelor “în ochi de bufniţă” şi a leziunilor inflamatorii se poate suţine diagnosticul de sialadenită cu CMV.

Pielonefrita micotică (Fig. 3.17)
Definiţie Pielonefrita candidozică este o inflamaţie acută de etiologie micotică. Etiologie Candida albicans este cea mai frecventă cauză a bolilor micotice umane putând infecta gazde sănătoase sau imunocompromise. Candida se găseşte la mulţi indivizi sănătoşi în cavitatea bucală, tractul gastrointestinal, vagin. Microflora normală bacteriană a acestor suprafeţe mucocutanate au o influenţă inhibitorie în creşterea candidei. Uneori supresia microflorei ubicuitare (antibioterapia) sau schimbările de pH permit proliferarea fungilor. Morfologie Există trei moduri de îmbolnăvire: 1) proliferare superficială – apare în localizările obişnuite ale fungilor; 2) invazia profundă – apare de la suprafaţa leziunilor unde există o modificare în apărarea gazdei; 3) inocularea directă în circuitul sanguin – apare în candidozele severe diseminate la bolnavii imunocompromişi cum ar fi transmiterea intravenoasă prin catetere, dializă peritoneală, chirurgie cardiacă, abuzul de droguri intravenoase cu ace contaminate, etc. Cea mai obişnuită formă de candida atinge mucoasa cavităţii orale şi vaginale producând membrane superficiale, brânzoase, albe, în pete mici sau mari, de cele mai multe ori pufoase, uşor detaşabile, suprafaţa rămânând roşie, iritată. Candidoza orală poate apare la nou născuţii prematur, la adulţi în timpul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg, la imunodeficienţi (mai ales la cei cu supresia limfocitelor T), constituind adesea primul semn al îmbolnăvirii cu SIDA. Candidoza vaginală apare de asemenea la adulţi în circumstanţele de mai sus, dar apare obişnuit şi la femei tinere, sănătoase, ce iau anticoncepţionale orale sau în timpul sarcinii. Candidoza pielii poate să apară sub forma unor leziuni eczematoase (între degetele de la palme sau plante, pliul inghinal, regiunea anogenitală). Macroscopic, în 90% din cazuri apar prin invazie profundă şi se caracterizează prin prezenţa a numeroase microabcese atât în corticală, medulară, cât şi în bazinet, de obicei asociate cu abcese localizate în ficat, miocard, creier. Microscopic, candida apare ca lanţuri de bastonaşe tubulare neramificate (pseudohife) care formează mici grămezi, între care apar mici formaţiuni rotund ovoide de 2-4 microni (blastospori). Aranjamentul plexiform al filamentelor sugerează comparaţia cu o „pâslă”. Filamentele au o culoare roşu-violaceu (tehnica PAS). Grămezile de pseudohife sunt înconjurate de un infiltrat inflamator subacut (prezenţa de PMN şi limfocite în interstiţiul renal).

Actinomicoza (Fig. 3.10)
Definiţie Actinomicoza este o inflamaţie cronică, prezentă la cap, gât, dar şi pulmonar şi la nivelul tractului genital feminin.

Etiologie Factorul etiologic în apariţia bolii îl constituie bacteria Actinomyces Israelli (bacil Gram pozitiv). Morfologie Actinomicoza - reprezintă o infecţie cu Actinomyces Israelii (bacil Gram pozitiv, anaerob) care se localizează cu predilecţie în regiunea cervico-facială, dar şi în alte regiuni ale organismului (toracic, abdominal, în particular asociat cu dispozitive de contracepţie intrauterine sau cicatrici apendiculare). Infecţia este endogenă, bacilul făcând parte din flora normală a orofaringelui, vaginei şi tractului gastro-intestinal. Microorganismul poate invada osul subjacent şi ocazional poate disemina hematogen în creier sau prin aspiraţie în plămân. Bolnavul se poate prezenta clinic cu tumefierea “lemnoasă” a regiunii cervico-faciale, febră, pierdere în greutate, leucocitoză în sângele periferic, tuse şi hemoptizie când este implicat şi plămânul. Histopatologic, caracteristic este prezenţa unui granulom ce conţine în centru granule “de sulfur” (colonia de actinomicete, care are aspectul de “soare care arde”), înconjurate de neutrofile şi fibrină.

V. Tumori benigne
Papilomul (Fig. 4.1)
Definiţie şi etiologie Este o tumoră benignă a epiteliului pavimentos (keratinizat sau nu), a uroteliilor sau a epiteliilor metaplaziate pavimentos. Morfologie Macroscopic, papilomul apare ca o creştere exofitică papilară “în fire de iarbă”, rugoasă, (mai rar netedă), cu un diametru de ~ 1,5 cm. Papilomul poate fi sesil (bază de implantare largă, axul tumorii fiind paralel cu suprafaţa unde s-a format) sau pediculat (bază de implantare îngustă, axul tumorii fiind perpendicular pe axa unde s-a format), unic sau multiplu (papilomatoza). Papilomul este o proliferare mixtă, epitelial-conjunctivă, cu predominanţă epitelială. Aceasta este formată din papile (ce se invaginează în derm, acesta din urmă luând astfel aspectul de axe conjunctiv vasculare) secţionate longitudinal (aspect “în fire de iarbă”) sau transversal. Structura lor este constituită dintr-un epiteliu malpighian keratinizat cu un strat generator indemn, o îngroşare a stratului malpighian (acantoză – crestăturile epidermice sunt asemănătoare frunzelor de acant) şi îngroşarea celorlalte straturi (în special stratul cornos). La periferie apare keratina eozinofilă ce se desprinde în lamele de exfoliere. Diagnosticul pozitiv de papilom cutanat se pune pe seama acantozei, hiperkeratozei şi papilomatozei.

Polipul (Fig.4.2)
Definiţie şi etiologie Polipul se defineşte ca fiind tumora benignă a epiteliului cilindro-cubic de pe suprafaţa mucoaselor, de multe ori tumorile (cele pediculate) proeminând în lumenul cavităţilor.

Morfologie Macroscopic, tumora poate fi unică, în 50% din cazuri, sau multiplă (polipoze; unul din 5 bolnavi are peste 3 polipi), sesilă sau pediculată, de obicei aşezată pe creasta pliurilor mucoaselor (cel mai frecvent rectosigmoidiene). Diametrul acesteia este de aproximativ 1 cm, dimensiunile mai mari ridicând suspiciunea de transformare malignă. Suprafaţa tumorală este în general netedă, umedă, lucioasă. Microscopic, tumora este constituită din multiple lumene glandulare şi o stromă laxă cu redus infiltrat mononuclear. Există glande cu o slabă diferenţiere spre celule normale: celulele sunt înalte, cu nuclei pseudostratificaţi, hipercromi şi în citoplasmă persistă mici picături de mucus. Atipiile citologice şi absenţa diferenţierii spre celule specializate este cea mai clară diferenţă între polipii neoplazici şi hiperplazici. Coexistă glande mucoase, constituite fie din celule înalte, fie din celule cubice, aplatizate datorită secreţiei de mucus (roz palid) din lumenul glandelor, cu nucleul spre membrana bazală şi citoplasma roz-palidă. Proliferarea nu depăşeşte membrana bazală. Stroma laxă, poate avea un redus infiltrat limfomononuclear.

Adenofibromul mamar (Fig.4.3)
Definiţie şi etiologie Adenomul este un termen aplicat neoplasmelor epiteliale benigne care formează modele glandulare. Epiteliul tumoral poate produce, macroscopic sau microscopic, aspecte digitiforme. Unele tumori au model papilar într-un spaţiu chistic (acumulare lichide diferite: seros, mucos) şi atunci denumirea este de chistadenom papilar. Morfologie Denumirea de adenofibrom arată o proliferare compusă din ţesut fibros şi ţesut glandular. În funcţie de cantitatea conţinută în fibre sau glande denumirea începe cu acea parte a tumorii aflată în cantitate mai mare. Fibroadenomul mamar peri- şi intracanalicular este o tumoră benignă cu punct de plecare la nivelul epiteliului glandular mamar, microscopic, observându-se o proliferare adenomatoasă, înconjurată de o stromă conjunctivă ce comprimă epiteliul, dând aspectul pe alocuri de “coarne de cerb”, Adenofibromul mamar apare la orice varstă, este o tumoră hormono-dependentă, apare în perioada de fertilitate a femeii, obişnuit înainte de 30 de ani, urmând apoi o stabilizare în creşterea tumorii. În post-menopauză apare regresia şi chiar calcificarea tumorii. Multiple arii mici, foarte asemănătoare cu fibroadenomul sunt uneori găsite în cazuri de mastoză chistică, denumite fibroadenomatoză. Adenofibromul creşte ca un nodul sferic cu consistenţă fermă, bine circumscris de obicei, neaderent la planurile supra sau subiacente. Tumora se dezvoltă frecvent în cadranul superoextern al sânului. Variază în talie de la 1 la 15 cm (adenofibrom gigant), dar obişnuit, adresabilitatea chirurgicală se face la dimensiuni de 2-4 cm. La secţiune, este ferm, roşu sau gri-alb. Microscopic, se constată spaţii glandulare şi chistice delimitate de un epiteliu cubic care are la periferie stratul de celule mioepiteliale. Spaţiul glandular poate fi rotund, oval, regulat, fibrele conjunctive fiind dispuse concentric (adenofibrom pericanalicular). Uneori lumenul canalicular este depresionat de o depunere neuniformă a fibrelor conjunctive, deformările fiind comparate cu aspectul de “în coarne de cerb” (adenofibrom intracanalicular). În aceeaşi masă tumorală pot să coexiste ambele modele: pericanalicular şi intracanalicular, de obicei predominând unul dintre ele. Deci, leziunea se produce la nivelul unităţii terminale a ductului lobilor (în acini secretori).

Histologic, leziunea are o stromă mai mixoidă decât adenofibroamele uzuale, cu o creştere a celularităţii stromale, anaplazie şi activitate mitotică înaltă. Celulele canaliculare sunt de obicei turtite, însăşi glandele având aspecte compresate şi sunt puţin impresionate faţă de aspectul stromei. Transformarea malignă este însoţită invariabil de o accelerare a creşterii, dar tinde să rămână ca o leziune localizată o perioadă de timp.

Hemangiomul (Fig.4.4, 4.5)
Definiţie şi etiologie Hemangiomul capilar cutanat este o tumoră benignă obişnuită a organismului şi presupune proliferarea de vase sangvine capilare (hemangiom capilar) sau vase adulte (hemangiom cavernos, frecvent în ficat). Morfologie Macroscopic, apare pe piele, pe ţesutul subcutanat, pe mucoase, pe buze, în cavitatea orală sau în viscere (ficat, splină, rinichi). Variază în talie de la câţiva milimetri la mai mulţi centimetri. Au culoarea roşie-albăstruie, la nivelul unde se dezvoltă producând discrete papule. Rar poate fi pedunculată cu periferia dilatată. Epiteliul de acoperire este de obicei intact. Aspectul de fragă al hemangiomului (hemangiom juvenil) al pielii nounăscutului creşte rapid în câteva luni, începe să regreseze la 1-3 ani şi dispare la 5 ani în proporţie de 80%. Microscopic, leziunea se întâlneşte la nivelul dermului. Tumora este bine diferenţiată, dar neîncapsulată. Este formată din mici cavităţi cu perete unistratificat, aşezate sub formă de grămezi, separate unele de altele prin ţesut conjunctiv. Lumenul cavităţii conţine sânge. Unele cavităţi au nucleii endoteliului placaţi pe un reticul (membrană bazală). Se evidenţiază de asemenea capilare embrionare (endoteliu cu nuclei proeminând în lumen, fără membrană bazală).

Tumora mixtă de parotidă (adenomul pleomorf) (Fig.4.6)
Definiţie şi etiologie Adenomul pleomorf de parotidă este o tumoră benignă a glandelor salivare cu diferenţiere divergentă a unei singure linii a celulelor parenchimatoase: tumora conţine o componentă epitelială împrăştiată în stroma mixoidă care conţine, uneori, insule de cartilaj sau chiar de os. Toate aceste elemente pornesc din celulele epiteliale şi mioepiteliale ale glandei salivare, de unde preferarea denumirii de adenom pleomorf. Morfologie Tumora reprezintă 65-80% din tumorile glandelor salivare majore. Apare la orice vârstă, cel mai frecvent în decada a 5-a şi a 6-a, cu o discretă predominanţă feminină. De obicei este unică, dar poate fi multiplă, uni sau bilateral. Excizia tumorii poate fi dificilă prin învecinarea cu nervul facial şi datorită micilor proiecţii ce se pot extinde la distanţă de masa principală. Recidivele sunt frecvente şi apar uneori după zeci de ani de la prima excizie. Leziunile recurente tind să fie multifocale pe seama protruziilor greu de prelevat. Aproximativ 2% din adenoamele pleomorfe, de obicei recidivante, se transformă malign. Macroscopic, tumora este fermă, elastică, nodulară, până la 6 cm diametru, net delimitată de o capsulă conjunctivă. Tranşa de secţiune este albă sau gri, cu zone de aspect hialin sau mixomatos sau ferm şi albastru translucid – condroid. În jurul tumorii ţesutul parotidian este atrofiat prin compresiune.

Microscopic, se evidenţiază heterogenitatea menţionată mai sus: elementele epiteliale formează ducte, acini, tubi neregulaţi sau insule, plaje celulare, ele fiind de origine ductală şi mioepitelială. Celulele care limitează formaţiuni ductale sau glandulare sunt cuboidale sau columnare, cu secreţie frecvent PAS pozitivă. Frecvent celulele mioepiteliale, mici, întunecate, fusiforme, mărginesc epiteliul cuboidal creând două straturi distincte de celule epiteliale. De asemenea, elementele mioepiteliale pot fi dispersate în insule sau plaje, frecvent înconjurate de ţesut conjunctiv lax sau ţesut mixoid. Tipic, există arii de ţesut mixoid lax care poat include insule cu matrice condroidă şi, mai rar, matrice osoasă. Elementele epiteliale şi mezenchimale sunt amestecate aleator, dar în unele arii formaţiunile epiteliale pot fi dominante, în timp ce în altele componenta mezenchimală domină.

Teratomul ovarian (Fig.4.7)
Definiţie şi etiologie Teratomul este o tumoră disembrioplazică benignă (chistică în 95% din cazuri) cu originea în celulele germinale din două sau trei foiţe embrionare. Apare din celule multipotente (întâlnite în special în gonade) sau, mai rar, din resturi de celule primitive sechestrate. Morfologie Celulele multipotente diferenţiază în variate linii germinative, producând ţesuturi ce pot fi identificate ca piele, muşchi, grăsime, epiteliu intestinal, dinţi, etc. O formă particulară o reprezintă chistul dermoid ovarian în care diferenţierea se face în principal pe linia ectodermică, creând tumora chistică limitată de ţesut epidermic şi a cărui conţinut este sebum, fire de păr, dinţi. Apare în principal în perioada de reproducere. Tumora este bilaterală în 10-15% din cazuri. Conţine diferite structuri organoide a căror grad de maturitate este acelaşi cu al ţesutului de unde au apărut. Chistul dermoid are un aspect chistic unilobular de dimensiuni variabile care la secţiune evidenţiază în centru o masă cu aspect de sebum, amestecată cu multiple fire de păr şi uneori dinţi. După evacuarea conţinutului chistic, peretele apare subţire, opac, gri-alb cu zone calcificate, zone din care emerg fire de păr şi zone aspre ce conţin întotdeauna derivate din cele trei foiţe embrionare. Microscopic, peretele chistului este compus din elemente diferenţiate de origine ectodermică (epiteliu malpighian de tip mucos cu fire de păr şi rare glande sebacee), zone de origine endodermică (epiteliu cubic) şi structuri mezodermale (corion şi insule cartilaginoase). Este o tumoră disembrioplazică (disontogenică) având componente în cele trei foiţe embrionare, cu caracter matur (structuri care nu se găsesc în ovarul normal adult).

Leiomiofibromul uterin (Fig. 4.8, 4.9)
Definiţie şi etiologie Leiomiofibromul uterin este cea mai des întâlnită tumoră benignă (apare la una din 5 femei în perioada de fertilitate) depinzând de o hiperestrogenemie. Pot fi asimptomatice, dar pot produce menometroragii, dureri prin compresia vezicii urinare şi scăderea fertilităţii. Morfologie Macroscopic, tumorile sunt bine circumscrise, rotunde, ferme, unice sau multiple cu variate dimensiuni (5 mm – 15 cm). În general se dezvoltă în miometru, în mod excepţional doar în ligamentele uterine sau în colul uterin. Tumorile pot fi localizate în miometru

(intramurale), în apropierea seroasei (subseros) sau în apropierea endometrului (submucos). Pot proemina în cavitatea peritoneală sau în cavitatea endometrială, fiind sesile sau pedunculate (proeminenţa distală este rotundă şi fermă). La nivelul suprafeţei de secţiune, modelul apare în vârtejuri pe seama benzilor de muşschi neted. Tumorile mari dezvoltă arii galben-brun-roşcate, moi (degenerare chistică adenomioză). La vârstele avansate (când se produce o regresie în postmenopauză) masele tumorale atrofiate tind să devină colagenice, hialinizate, ferme şi uneori prezintă o calcificare parţială sau completă. Corionul conţine numeroase celule şi în zona intermediară subiacentă mucoasei există o bandă subţire de ţesut conjunctiv palid. Restul elementelor sunt dispuse în vârtejuri. Zone fasciculate de culoare roşie cu nuclei fusiformi alternează cu zone fasciculate galbene cu celule alungite, grupate în fascicule cu nucleu “în bastonaş” orientate longitudinal sau transversal. Fibrele musculare netede tumorale diferă de miometru prin dispoziţia în vârtej şi dezorientarea fibrelor. Mitozele sunt rare şi tipice.

VI. Tumori maligne
Carcinomul bazocelular (Fig. 5.1, 5.2)
Definiţie şi etiologie Este o tumoră epidermică constituită din celule de tip bazal cu o creştere infiltrantă şi ulcerantă şi fără metastaze. Apare cu predilecţie la faţă, la subiecţii în vârstă cu expunere cronică la soare şi la populaţiile cu tegumentele puţin pigmentate. Incidenţa acestei forme de cancer creşte mult la imunosupresaţi şi la bolnavii cu defecte congenitale în replicarea ADN (Xeroderma pigmentosum). Rar, sindromul congenital al nevilor bazocelulari se asociază cu dezvoltarea a numeroase carcinoame bazocelulare în copilărie şi cu anomalii de oase, sistem nervos şi organe genitale la maturitate. Morfologie Macroscopic, suprafaţa are aspectul unei papule plane sau al unei perle. Alteori aspectul este nodular cu tendinţă la distrugerea organelor vecine (ulcus rhodens) şi se asociază cu dilatarea vaselor din derm (telangiectazii). Unele tumori conţin pigment melanic şi astfel apar similare nevilor nevocelulari sau melanoamelor (carcinom bazocelular sclerodermiform pigmentat). Microscopic, se constată sub epiteliu pătrunzând până în dermul profound cordoane şi insule cu dimensiuni variate, despărţite de ţesut conjuctiv fibros. Celulele tumorale sunt uniforme, asemănătoare celulelor bazale ale epiteliului malpighian. Citoplasma bazofilă are peste tot aceeaşi afinitate tinctorială, nuclei hipercromatici, aranjaţi paralel “în palisadă” la periferia insulelor, plajelor tumorale, pentru ca în masa tumorală dispoziţia să fie mai mult plexiformă. Sunt prezente uneori mitoze atipice (figuri mitotice) şi monstruozităţi celulare. Are potenţial de recurenţă dacă nu este excizat în totalitate, cu invazivitate locală.

Carcinomul spinocelular (scuamos) (Fig.5.3)
Definiţie şi etiologie Carcinomul spinocelular cutanat este o tumoră malignă epitelială a pielii cu diferenţierea tuturor straturilor malpighiene, care apare predominant la persoanele în vârstă. Se poate extinde atât pe cale limfatică, cât şi hematogenă. Printre factorii favorizanţi se

numără: lumina soarelui, carcinogenele industriale, ulcere cornice, osteomielita supurată, cicatrici vechi post combustie, consumatori de tutun, de betel (în cavitatea bucală). Se consideră că se dezvoltă întotdeaună pe o leziune precursoare. Morfologie Macroscopic, aspectul iniţial este de placă solzoasă roşie (nu a depăşit membrana bazală – CIS = carcinom in situ). Apoi leziunea este mai avansată, nodulară, cu o producere variabilă de cheratină (hipercheratoză) cu sau fără ulceraţii. Microscopic, epidermal este continuu, iar în derm, fără să fie în legătură cu dermul, se observă mase lobulate, separate mai mult sau mai puţin de benzi conjunctive. Aceste structuri sunt formate la periferie din celule ce amintesc de stratul spinos al epidermului. Acestea înconjoară celule poligonale cu spini intercelulari asemănătoare stratului malpighian al pielii. La acest nivel sunt prezente mitoze atipice. Central apar mase sferice sau ovoide eozinofile constituite din lamele concentrice de cheratină, în “bulbi de ceapă” sau “perle” asemănătoare stratului superficial al pielii. Acestea dau aspectul patognomonic al leziunii, prin faptul că formează cheratină în masa tumorală. Uneori diferenţierea cheratinei este incompletă şi mai rămân nuclei picnotici, de unde apare şi denumirea de perle paracheratozice. Alteori diferenţierea este completă, folosindu-se denumirea de perle ortocheratozice.

Schirul mamar (Fig. 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8, 5.9)
Definiţie şi etiologie Schirul (carcinom ductal trabecular invaziv) mamar este o tumoră malignă dură cu stroma foarte abundentă, neomogenă, aceasta reprezentând reacţia stromei la prezenţa celulelor tumorale. Histopatologic se caracterizează prin proliferarea malignă a celulelor epiteliale ale unităţii ducto-lobulare terminale (TDLU). Localizarea frecventă este în cadranul supero-extern. Morfologie Apare de obicei în jurul vârstei de 40-55 de ani, odată cu debutul menopauzei. Tumora are o consistenţă crescută, “ca de piatră”, apare nodulară, clar delimitată, cu diametru de 2-5 cm maxim. La palpare sunt prezente aderenţe cu structurile vecine, cu fixarea la peretele toracic subiacent (muşchiul pectoral mare) producând depresiuni cutanate cu aspect de coajă de portocală (pe seama stazei limfatice datorită invaziei tumorale) şi retracţia mamelonului. Masa tumorală este caracteristică şi la suprafaţa de secţiune: nodul albicios, strălucitor, contur net sau dantelat. La secţionare se evidenţiază mici focare sau dungi asemănătoare unor creste albe, strălucitoare, denumite rădăcini canceroase, zonă de necroză şi mici focare de calcificare. Microscopic, se remarcă prezenţa celulelor ductale tumorale, dispuse în cordoane, cuiburi, tubi, mase, fiind separate de o stromă fibroasă. Celulele mici au nuclei turtiţi şi moderat hipercromatici iar invazia în spaţiile perivasculare şi perineurale este frecventă, ca şi intravascular (sanguine şi limfatic).

Adenocarcinomul de colon (Fig. 5.10)
Definiţie şi etiologie Este o tumoră epitelială malignă a mucoasei colonului, rectul fiind localizarea de elecţie (60-70%) faţă de restul segmentelor.

Morfologie (vezi şi Patologia sistemică) Macroscopic, iniţial, apare ca o mică protruzie sau o mică masă polipoidă. Dacă tumora creşte, apare o placă ridicată, care creşte în dimensiuni, având tendinţă să încercuiască peretele – cea ce se produce în 1-2 ani, cu obliterarea în totalitate a lumenului. Ulceraţia poate să apară la orice nivel. Pătrunderea tumorii în straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozată, marginile sunt proeminente iar centrul are aspect de crater. În timp, prin infectarea tumorii, şi prin pătrunderea în grăsimea pericolonică şi în ganglionii limfatici regionali, pot să apară abcese pericolonice sau peritonită. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este bruscă, acestea din urmă au tendinţă să se ordoneze în tubi – predomină structura glandulară – de formă şi dimensiuni neregulare, ramificate, dirijate în toate sensurile, cu caracter invadant, lumen atât îngustat cât şi ectaziat, întotdeauna fără membrană bazală. Celulele tumorale se dispun în mai multe straturi având aspect de cordon plin sau formează în interiorul tubilor ectaziaţi vegetaţii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispusă relativ omogen. Există numeroase atipii nucleare şi mitoze. Proliferările depăşesc musculara mucoasei şi infiltrează tot peretele intestinal.

Metastaze ganglionare de adenocarcinom (Fig. 5.11)
Definiţie şi etiologie Împrăştierea la distanţă a celulelor tumorale maligne de natură epitelială se face preferenţial pe cale limfatică. Morfologie Evoluţia acestor tumori este oarecum încetinită, celulele tumorale – cel puţin teoretic – pot depăşi bariera unui grup ganglionar doar după înlocuirea structurii ganglionului limfatic cu masă tumorală. Macroscopic, în masa ganglionară apare un ţesut alb cu aspect mai uscat şi de consistenţă friabilă. Ariile de necroză şi hemoragie pot fi evidente. Microscopic, întreaga masă ganglionară cuprinde celule tumorale maligne dispuse în structuri tubulare. Invazia ganglionară se face iniţial la nivel subcapsular, apoi prin sinusurile medulare este invadat tot parenchimul care este în final înlocuit de întreaga metastază.

Sarcomul (Fig.5.12, 5.13, 5.14, 5.15)
Definiţie şi etiologie Este o tumoră malignă primitivă cu originea în ţesutul conjunctiv mezenchimal. Morfologie Sarcoamele pot apare retroperitoneal, la nivelul coapsei, spre genunchi şi extremitaţile distale. Macroscopic tumora nu este încapsulată, este infiltrativă, albicioasă, moale asemeni cărnii de peşte, cu arii de hemoragie şi necroză. Microscopic, se vede un ţesut dens în care elementele fusiforme se aranjează în facicule şi vârtejuri, pe alocuri şi mici zone eozinofile datorate hemoragiilor. Celulele sunt uneori de tip fibroblastic, alăturate, formând fascicule secţionate longitudinal, transversal sau oblic, având aspect de “oase de peşte” (“herring-bone”) sau aspect storiform (vârtejuri scurte). Celulele tumorale sunt pleomorfe cu mitoze atipice frecvente şi monstruozităţi nucleare – nuclei înmuguresc strangulaţi, în bisac, globuloşi, de aspect gigant, situaţi central sau dispuşi spre periferia citoplasmei. Spaţiile vasculare sunt lacune săpate în plin

parenchim tumoral sau vase cu pereţii discontinui conţinând hematii şi elemente ale seriei albe.

Osteocondrosarcomul (Fig.5.16)
Definiţie şi etiologie Este o tumoră malignă primitivă a osului ce elaborează osteoid, os şi cartilaj tumoral. Morfologie Macroscopic, cele mai multe osteosarcoame convenţionale apar la nivelul extremităţilor oaselor lungi, preferând articulaţiile mari: extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei, extremitatea superioară a humerusului şi extremitatea superioară a femurului. 60-70% din tumori apar la genunchi. În momentul diagnosticării, cel mai frecvent, tumoră a distrus spongioasa medulară, a trecut în cortext şi periost. Masa tumorală voluminoasă determină o tumefiere a extremităţii. La periferie se observă travee osoase rectilinii (spiculi) particular vizbile radiologic. Neoplazia apare de culoare gri-alb (în centrul tumorii), relativ omogenă, cu zone de necroză, hemoragii, zone de consistenţă scăzută chistică, iar la periferie pot să apară zone vitroase şi de consistenţă dură (cartilaj) sau zone ferme albe (osteoid). Microscopic, pot fi remarcate traveele osoase limitate la periferie de celule mai voluminoase formând o bordură a lamelei osoase. Aceste formaţiuni osoase nu conţin canale Havers, fiind vorba de ţesut osteoid. Există zone cartilaginoase: masă omogenă, palidă (condrină), în mijlocul căreia apar celule cartilagimoase cu citoplasma clară, câte 2-3 într-un condroplast. Vasele prezente nu au pereţi proprii, pot să apară canale cavernoase teleangiectatice şi în lumenul lor sunt prezente şi celule tumorale.