You are on page 1of 32

Patologie Sistemică

I.Patologia aparatului respirator
Pneumonia francă lobară (Fig. 2.3, 2.4, 2.5)
Definiţie Pneumonia francă lobară este o inflamaţie acută nespecifică exsudativă a unuia sau mai mulţi lobi pulmonari. Etiologie Acest tip de pneumonie este cauzată de infecţia cu pneumococ, streptococ, stafilococ, klebsiella. Splenectomia şi alcoolismul constituie factori de risc pentru apariţia acestei boli. Morfologie Plămânii afectaţi de pneumonia francă lobară prezintă macroscopic lobii afectaţi crescuţi în dimensiuni, cu o consistenţă mărită. Crepitaţiile sunt absente. Există mai multe stadii în evoluţia bolii şi în funcţie de acestea, plămânii au diferite particularităţi: 1. În primul stadiu plămânii sunt congestivi (apărând prehepatizarea). Consistenţa este crescută şi se pot auzi raluri subcrepitante şi crepitante. 2. În stadiul al doilea apare hepatizarea roşie. Plămânii au consistenţă asemănătoare ficatului şi o culoare roşietică. 3. În stadiul al treilea apare hepatizarea cenuşie. Plămânii au de asemenea o consistenţă asemănătoare ficatului dar culoarea este cenuşie. 4. Stadiul al patrulea este stadiul de rezoluţie al bolii, în care se pot auzi din nou raluri. O altă caracteristică a plămânilor afectaţi de pneumonia francă lobară este aspectul fin granular ce apare pe secţiune datorită dopurilor de fibrina din fiecare alveolă. Aspectul microscopic al plămânilor diferă de asemenea în funcţie de stadiul de evoluţie al bolii. 1. În stadiul de congestie specific pentru microscopia optică apare alveolita serohemoragică. 2. În stadiul de hepatizare roşie plămânii afectaţi prezintă un aspect de alveolită fibrohemoragică. 3. În stadiul al treilea, de hepatizare cenuşie, apare un aspect de alveolită fibrino-leucocitară, cu alveole distruse, capilare dilatate hiperemiate, rare celule alveolare descuamate cu nucleu excentric ovalar si citoplasmă cu hemosiderină. 4. În stadiul al patrulea, de rezoluţie, are loc vindecarea cu restitutio ad integrum.

Bronhopneumonia (Fig.2.2)
Definiţie Bronhopneumonia este o infecţie diseminată în plămân cauzată de o gamă întreagă de bacterii ce conduc în final la o inflamaţie acută. Etiologie La copii şi bătrâni apare consecutiv unei bronşite sau unei bronsiolite, dar mai apare şi la persoane cu un reflex diminuat de tuse sau chiar absent ori la persoane imobilizate, prin aspiraţie. Morfologie Se poate observa afectarea difuză a ambilor plămâni, care sunt măriţi de volum, cu o consistenţă crescută. Apar de asemenea şi noduli bronhopneumonici de 2-3 cm, centraţi de o bronhiolă din care poate ieşi puroi. Uneori nodulii confluează şi apare astfel bronhopneumonia în focare conglomerate. Acest lucru se întămplă la persoane imunodeprimate.

Aspectul microscopic relevă un polimorfism lezional accentuat. În centrul leziunii se observă bronhiola plină cu exsudat fibrino-purulent. Împrejurul bronhiolei centrale apare alveolită de trei tipuri: fibrino-seroasă fibrino-hemoragică fibrino-leucocitară În timp, la periferia focarului alveolele se curăţă şi apare alveolita edematoasă.

Pneumonia interstiţială (Fig. 2.6)
Definiţie: Pneumonia interstiţială este o boală respiratorie febrilă acută caracterizată prin apariţia de modificări de ordin inflamator în plămân, modificări ce apar numai la nivelul septelor alveolare şi a interstiţiului pulmonar. Nu exsită exsudat alveolar, această boală fiind de asemenea cunoscută şi sub numele de pneumonie interstiţială atipică. Etiologie: Pneumonia interstiţială este cauzată de o varietate de organisme, cel mai frecvent întâlnit fiind Mycoplasma pneumoniae. Alţi agenţi etiologici sunt reprezentaţi de viruşi cum sunt virusurile gripale de tip A şi B, virusurile respiratorii sinciţiale (RSV), adenovirusurile, rinovirusurile, virusul rubeolei şi virusul varicelei. În unele cazuri, cauza nu poate fi determinată. Morfologie: În formele sale cele mai grave, pneumonia interstiţială poate implica lobi întregi, unilateral sau chiar bilateral. Zonele afectate au o culoare roşu – violacee, congestionate şi subcrepitante. Pleura este netedă, afectarea acesteia apărând destul de rar. Pattern-ul histologic depinde de severitatea bolii. Predominantă este natura interstiţială a reacţiei inflamatorii, localizată în interiorul pereţilor alveolari. Septurile alveolare sunt lărgite şi au un aspect edematos, prezentând de obicei un infiltrat inflamator mononuclear cu limfocite. Neutrofilele pot fi de asemenea prezente în cazurile acute. Alveolele pot să nu conţină exudat, dar la unii pacienţi există un material proteic intra-alveolar, un exudat celular şi în mod caracteristic există şi membrane hialine de culoare roz ce urmează conturul pereţilor alveolari. Vindecarea bolii este urmată de reconstituirea arhitecturii pulmonare normale. Totuşi, unele virusuri cum sunt herpes simplex, varicela şi unele adenovirusuri sunt asociate cu apariţia necrozei la nivelul bronhiilor sau al epiteliului alveolar. Celule epiteliale gigante cu incluzii intranucleare sau intracitoplasmatice pot fi prezente în boala cu incluzii citomegalice.

Emfizemul (Fig.2.1)
Definiţie Emfizemul constă în dilatarea permanentă a spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Acest lucru este rezultatul distrugerii peretelui alveolar. Există 4 tipuri de emfizem pulmonar: centroacinar panacinar paraseptal neregulat Dintre acestea, primele două sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. Etiologie Cea mai plauzibilă ipoteză care explică distrugerea peretelui alveolar o reprezintă ipoteza mecanismului protează – antiprotează. S-a observat că pacienţii cu un deficit de α1 – antitripsină (α1 – AT) au o tendinţă crescută către apariţia emfizemului. α1 – AT este un inhibitor al proteazelor (în special al elastazei) secretate de neutrofile în timpul inflamaţiilor. Implicarea α1 – AT în apariţia emfizemului este amplificată de fumat. De aceea, principala intervenţie terapeutică în tratamentul emfizemului constă în încetarea fumatului. Teoria protează – antiprotează susţine că distrugerea peretelui alveolar apare datorită unui raport modificat între proteaze şi antiproteaze în plămâni. Elastaza secretată de neutrofile este capabilă

să digere plămânul, acest lucru fiind împiedicat de α1 – AT. De aceea, emfizemul apare în condiţiile unei activităţi proteazice crescute, pe fondul unei cantităţi de α1 – AT scăzute. Morfologie Plămânii afectaţi de emfizem panacinar sunt crescuţi de volum, adesea comprimând cordul. Trăsăturile macroscopice ale emfizemului centroacinar sunt mai puţin impresionante. Plămânii apar crescuţi de volum doar în cazul în care boala este extrem de avansată. În general, cele două treimi superioare ale plămânului sunt afectate. Examinarea microscopică este necesară pentru vizualizarea fenestraţiei anormale a pereţilor alveolari, distrugerii completă a septurilor şi distribuţiei leziunilor în lobulul pulmonar. O dată cu avansarea bolii, alveolele adiacente fuzionează, formându-se astfel spaţii aerate anormale încă şi mai mari. Adesea, bronhiolele respiratorii şi vascularizaţia plămânului sunt deformate datorită distorsionării spaţiilor aerate. Uneori pot apărea bronşita sau bronşiolita.

Tuberculoza pulmonară (Fig.2.7, 2.8, 2.9, 2.10)
Definiţie Tuberculoza pulmonară este o inflamaţie cronică specifică ce se manifestă prin noduli de dimensiuni mici, ce apar în zonele aerate ale plămânului, subpleural, putându-se calcifica. Etiologie Etiologia constă în infecţia cu Mycobacterium tuberculosis. Morfologie Plămânii afectaţi de această boală apar macroscopic ca fiind hiperemici, edematoşi, cu aeraţie redusă, presăraţi pe toată întinderea lor cu granulaţii miliare de aproximativ 1 mm diametru, translucide sau cu un punct opac gălbui în centru. Bacilii sunt incluşi în macrofagele alveolare, stimulând astfel o reacţie inflamatorie locală şi recrutarea de noi macrofage. Bacilii sunt transportaţi către ganglionii limfatici locoregionali de către macrofage, care sunt astfel activate de limfocitele T CD4 pozitive, IFNγ şi vitamina D3. În unele cazuri macrofagele activate sunt capabile să distrugă micobacteriile, însă unele dintre acestea rămân totuşi viabile. Leziunea pulmonară focală este denumită „focarul Ghon”. Acest focar, împreună cu limfadenopatia regională constituie complexul primar. În acest moment, bacilii pot circula către alte organe ale corpului în interiorul macrofagelor. În majoritatea cazurilor, răspunsul imun apare în ariile cu infecţii focale, în care apar foliculi giganţi. Aceşti foliculi sunt alcătuiţi din: - zonă centrală de necroză cazeoasă - celule gigante Langhans de origine macrofagică ce prezintă citoplasmă eozinofilă, cu mulţi nuclei aşezaţi in coroană, potcoavă, etc. - celule epitelioide de origine macrofagică, cu nucleu cu aspect de „pişcot”, cu dispoziţie radiară - limfocite dispuse în coroană la periferie Citokinele, cum sunt TNF alfa sunt importante pentru formarea foliculului. Majoritatea bacililor sunt distruşi, deşi unii rămân viabili în interiorul foliculului. La aproximativ 2 luni de la expunerea la bacil apare hipersensibilitatea întârziată la antigenele micobacteriene, ceea ce constituie baza testului Mantoux. Reactivarea bolii poate apărea în orice moment şi adesea manifestările principale apar în zonele bine oxigenate ale apexului pulmonar, ducînd în final spre necroză cazeoasă extensivă. Distrugerea tisulară este mediată în parte de TNF, eliberat de macrofagele activate şi duce la formarea de cavităţi în interiorul plămânilor. Datorită aportului abundent de oxigen, bacilul tuberculozei proliferează în pereţii cavităţilor formate, astfel cantităţi impresionante de bacili pot fi expectorate în spută, infectând eventual persoanele din jur.

Silicoza (Fig.2.11, 2.12)
Definiţie Silicoza este o boală profesională pulmonară (pneumoconioză) produsă de inhalarea pulberilor, ce ulterior nu mai pot fi eliminate si produc o reacţie inflamatorie a plămânului. Etiologie Etiologia constă în particule de dioxid de siliciu cristalin (quarţ) fagocitate de macrofag cu distrucţia acestora şi dispunerea în jur a unor lamele de colagen. 75% din pacienţii cu silicoză au şi tuberculoză pulmonară. Morfologie Silicoza este caracterizată în stadiile sale incipiente de existenţa unor noduli mici, abia palpabili, palizi sau cenuşii (dacă este prezent praful de cărbune) în zonele superioare ale plămânului. Pe parcursul bolii, aceşti noduli pot conflua formând zone de cicatrici colagenice dure. Unii noduli pot prezenta central o cavitate. Acest aspect poate apărea datorită supraadăugării tuberculozei sau ischemiei. Parenchimul pulmonar poate fi comprimat sau expandat, apărând un pattern în „fagure de miere”. Leziuni fibrotice mai pot apărea şi în nodulii limfatici hilari şi în pleură. Uneori apar straturi subţiri calcificate în nodulii limfatici. Dacă boala continuă să progreseze, expandarea şi confluarea leziunilor produce fibroză masivă progresivă. Histologic, leziunile nodulare constau în straturi concentrice de colagen hialinizat înconjurat de o capsulă densă de colagen condensat. Examinarea nodulilor la microscopia cu lumină polarizată relevă particulele de siliciu birefringente.

Carcinomul pulmonar (Fig. 2.13, 2.14, 2.15, 2.16, 2.17, 2.18)
Definiţie Carcinomul pulmonar scuamos nekeratinizant este o tumoră malignă epitelială a plămânului, cu punct de plecare în epiteliul bronhiilor mari, frecventă la barbaţi. Se descriu histopatologic mai multe tipuri de carcinom pulmonar: cel mai frecvent tip e carcinomul bronşic din epiteliul metaplaziat al bronşiei carcinom cu “celule în bob de ovăz” (cu celule mici) – cel mai agresiv adenocarcinom pulmonar la femei şi la persoane cu cicatrici pulmonare carcinoid bronşic Etiologie Fumatul este principalul factor etiopatogenic, peste 80% din cancerele pulmonare apărând la fumători. Alţi factori incriminaţi sunt radiaţiile, azbestul, poluarea aerului şi factorii genetici. Incriminarea cicatricilor în patogeneză (frecvent apar adenocarcinoame) s-a evidenţiat după infarcte vechi, corpi străini metalici, răni, infecţii granulomatoase (tuberculoză), de unde şi denumirea de “scar cancer” sau cancer pe cicatrice (frecvent la adenocarcinom). Morfologie Tumorile maligne bronho-pulmonare se clasifică din punct de vedere histopatologic (OMS) în: adenocarcinoame (acinar, papilar, mucinos, bronhiolo-alveolar), carcinoame scuamoase, carcinoame anaplazice cu celule mici (tipul “în bob de ovăz”, tipul intermediar – cu celule fusiforme şi tipul combinat), carcinom cu celule mari (clare sau gigante), carcinoame ale glandelor bronşice (muco-epidermoid, adenoid chistic) şi tumori carcinoide. Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi centrale (cel scuamos şi cel cu celule mici) sau periferice (adenocarcinoamele şi cel cu celule mari). Clinic se manifestă prin triada tuse, hemoptizie şi dispnee.

Criteriile de prognostic favorabil în cancerul bronhopulmonar sunt: diametrul tumorii < 3 cm, distanţa > 2 cm de carina traheală, fără invazie în diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag, fără metastaze la distanţă, fără invazie ganglionară, fără efuziuni pleurale maligne, absenţa unei atelectazii sau pneumonii suprapuse. Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze în ficat, creier, oase (coaste şi vertebre) şi în suprarenală. Carcinomul scuamos are punct de plecare în epiteliul bronşic al bronşiilor mari extinzându-se apoi în parenchimul pulmonar. Apare frecvent la bărbaţi, fumători, pe o metaplazie scuamoasă a epiteliului respirator, având forme atât bine diferenţiate (cu perle keratozice), cât şi forme slab diferenţiate. Este pe primul loc în statisticile privind mortalitatea de cauză tumorală (malignă) la bărbaţi. Are un model de creştere lent, cu timp de dedublare mare, iar tumora poate suferi în timp un process de necroză centrală, cu formarea unei cavităţi. Se însoţeşte de apariţia unor sindroame paraneoplazice ca: hipercalcemia şi osteopatia hipertrofică pneumică. Macroscopic, ţesutul malign este alb-gri, ferm, friabil. Bronşiile pot fi obstruate datorită propagării tumorii spre periferie prin ţesutul peribronşic şi în lungul bronhiei şi vaselor. Microscopic, tumora este constituită din celule pavimentoase mai mult sau mai puţin atipice, amintind de cele ale stratului malpighian. Sunt prezenţi numeroşi nuclei monstruoşi multilobaţi cu frecvente mitoze atipice. Celulele au uneori citoplasma vacuolizată prin prezenţa de picături de keratină. Masa tumorală este separată prin benzi de fibroză şi cuprinde zone de necroză şi hemoragie.

II.Patologia aparatului cardiovascular
Endocardita valvulară (Fig.1.7, 1.8, 1.9)
Definiţie Endocardita valvulară constă în apariţia unor leziuni inflamatorii situate în special la nivelul valvelor endocardice şi mult mai rar la nivel parietal. Cea mai frecventă localizare este pe cordul stâng. Etiologie Endocarditele sunt de 2 tipuri, bacteriene şi abacteriene. Endocardita bacteriană poate fi cauzată de orice bacterie. Cel mai frecvent grup ce stă la baza apariţiei endocarditei bacteriene îl constituie streptococul viridans din flora orală. Altă cauză importantă a endocarditei o constituie Staphylococcus aureus mai ales în cazul celor care folosesc droguri intravenos.Un factor de risc pentru apariţia acestei endocardite îl constituie protezarea valvulară. Endoteliul cardiac poate fi afectat de fluxul turbulent de sânge, mai ales în zonele în care jetul de sânge cu presiune ridicată se izbeşte de peretele cardiac. Astfel de condiţii sunt îndeplinite în cazul stenozelor valvulare sau a regurgitărilor precum şi în cazul unor defecte cardiace congenitale. O boală gravă ce predispune la afectarea valvulară şi astfel duce la formarea unui flux turbulent este febra reumatică. Morfologie Aspectele macroscopice Endocardita verucoasă se prezintă macroscopic sub formă de verucozităţi de dimensiuni mici ce apar ca nişte “dinţişori de peşte” pe marginea liberă a valvei afectate. Endocardita verucoasă nu este emboligenă. Endocardita acută are un aspect macroscopic diferit de cea verucoasă. Ea apare sub forma unui proces ulcero-vegetativ murdar, friabil, de culoare cenuşie. O altă caracteristică importantă a acestei endocardite este faptul că întotdeauna produce emboli rezultând infarcte septice în creier, rinichi şi splină. Aspectele microscopice Endocardita verucoasă

Din punct de vedere microscopic se pot observ zone cu necroză fibrinoidă datorită apariţiei de fenomene imune. Se mai pot observa şi fibre de colagen rupte şi dezintegrate. Endocardita verucoasă are un aspect intens eozinofil. Granulomul apare rar, în cazurile de pancardită. Endocardita acută La microscopia optică se observă un infiltrat granulocitar, zone de necroză precum şi coloniile microbiene ce au cauzat boala. Se mai poate observa de asemenea şi apariţia unui infiltrat inflamator ce este format din histiocite, limfocite şi plasmocite, însă fără existenţa granulocitelor. Diagnosticul de endocardită valvulară se pune pe baza unor criterii. Bolnavul este diagnosticat pozitiv dacă sunt îndeplinite 2 criterii majore, 1 criteriu major şi 3 criterii minore sau dacă sunt îndeplinite 5 criterii minore. Criteriile majore sunt: Hemocultură pozitivă dupa o perioadă de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru luate în interval de o oră în puncte venoase diferite din localizări diferite. Dovezi ecocardiografice ale prezenţei unei vegetaţii, abces sau fisuri în proteza valvulară cardiacă. Criteriile minore sunt: Factorii predispozanţi (cum ar fi febra reumatică). Febră mai mare de 38 de grade Celsius. Microbiologie pozitivă (fără însă a îndeplini criteriul major) sau serologie pozitivă. Prezenţa fenomenelor periferice cum sunt pete Roth, noduli Ossler, plăci Janeway, glomerulonefrită, hemoragii în aşchie. Alte semne ecografice de prezenţă a endocarditei, dar fără a îndeplini criteriul major.

Miocardita reumatismală (Fig.1.10, 1.11, 1.12)
Definiţie Miocardita reumatismală este o inflamaţie specifică a miocardului ce apare în cursul febrei reumatismale. Etiologie Agentul etiologic îl constituie streptococul β hemolitic care însă nu e prezent în leziune. Inflamaţia e aseptică şi se produce prin mecanism autoimun. Morfologie Cea mai importantă caracteristică macroscopică a cordului afectat de miocardita reumatismală este dilatarea cardiacă ventriculară. În cazul afectării endocardului valvular apare endocardita verucoasă, iar în cazul afectării pericardului apare pericardita fibrinoasă. Elementul cel mai important pentru diagnosticul miocarditei reumatismale este granulomul Aschoff, pe care îl putem găsi în interstiţiul miocardic. Elementele constitutive ale granulomului Aschoff sunt următoarele: 1.celula Aschoff – este o celulă mare, cu nucleu mărit, cu mai mulţi nuclei sau cu nucleu lobat 2.celula Anicikov – este de asemenea o celulă mare, dar mai mică decât celula Aschoff, cu nucleu alungit, cromatină stransă în jurul nucleolului, rezultând un aspect asemănător cu al unei „omide” sau „bară zimţată”. 3.limfocite 4.plasmocite 5.macrofage 6.necroză fibrinoidă – dată de alterarea fibrelor de colagen.

Miocardita Fiedler (Fig.1.6)
Definiţie Miocardita Fiedler este o miocardită idiopatică, descoperită de obicei la efectuarea necropsiei. Etiologie Etiologia este idiopatică Morfologie Nu există elemente macroscopice care să semnaleze prezenţa miocarditei Fiedler. La microscopia optică se observă un infiltrat inflamator difuz sau localizat, format din limfocite, plasmocite, histiocite şi eozinofile. Rar se pot observa şi celule gigante multinucleate. Se observă de asemenea fenomene degenerative ale miocardului, sub forma distrofiei granulo-vacuolare.

Infarctul miocardic (Fig.1.5)
Definiţie Reprezintă necroza ischemică acută provenită din obstrucţia unui vas coronar. Etiologie Ateroscleroza coronariană (placă de aterom excentrică, bogată în lipide şi cu potenţial mare de fisurare) şi hipertensiunea arterială. Morfologie Majoritatea infarctelor transmurale interesează şi o parte a ventriculului stâng (inclusiv septul interventricular). Între 15% şi 30% dintre acelea care interesează peretele posterior liber şi porţiunea posterioară a septului se extind transmural către peretele adiacent al ventriculului drept. Infarctul izolat al ventriculului drept se întâmplă în doar 1-3% din cazuri. Infarctul atrial are loc în 5-10% din cazurile de infarct miocardic acut, cel mai adesea conjugat cu un infarct ventricular major postero-lateral. Infarctul transmural cuprinde de obicei întreaga zonă irigată de coronara ocluzată, dar poate interesa chiar şi întreaga circumferinţă a ventriculului stâng. Aproape întotdeauna există o bandă subţire (de aproximativ 0,1mm) de miocard subendocardic prezervat susţinut de difuzia oxigenului şi a nutrienţilor din lumen. În cazul neobişnuit în care arterele pot părea complet normale, chiar şi la o analiză atentă, se presupune că mecanismul cauzator al infarctului este constituit de un vasospasm sau de un trombus lizat. Frecvenţa trombozei şi a îngustării critice a lumenului fiecăreia din cele 3 artere coronare principale şi a locurilor corespunzătoare leziunilor miocardice sunt prezentate în tabelul următor: Artera descendentă anterioară stângă Peretele anterior al ventriculului stâng, în apropierea apexului; 2/3 anterioare ale septului interventricular Peretele inferior si cel posterior al ventriculului stâng; 1/3 posterioară a septului interventricular; în unele cazuri, peretele posterior liber al ventriculului drept Peretele lateral al ventriculului stâng

40%-50%

Artera coronară dreaptă

30% - 40%

Artera circumflexă stângă

15%-20%

Se întâlnesc şi alte localizări ale leziunilor critice cauzatoare de infarcturi, cum ar fi principalul stem stâng al coronarelor sau ramuri secundare (Exemple: ramurile diagonale ale arterei coronare descendente

anterioare stângi, ramurile terminale ale arterei circumflexe). În contrast, nu se întalnesc aproape niciodată ateroscleroza stenozantă sau tromboza unei ramuri penetrante intramiocardic a trunchiurilor epicardice. Ocazional, observarea unor stenoze sau tromboze multiple în absenţa miocardului indică faptul că intercoronarele colaterale au asigurat cantitatea necesară de sânge pentru a preveni necroza ischemică. Mai multe infarcturi de vârste diferite la aceeaşi inima se găsesc în mod frecvent. Necroza repetitivă a regiunilor adiacente indică extensia unui infarct individual pe o perioadă de câteva zile până la săptămâni (stuttering infarct). Examinarea inimii în astfel de cazuri arată adesea o zonă centrală a infarctului care este mai veche cu câteva zile până la săptămâni decât zona periferică, cu necroză ischemică mai recentă. Infarctul iniţial se poate extinde datorită propagării retrograde a trombului, unui vasospasm proximal, unei modificări a funcţiei cardiace care face ca fluxul sangvin prin zone de stenoză moderată să devină insuficient, formarea de microemboli fibrino-plachetari sau apariţia unei aritmii ce modifică funcţia inimii. Îi ariile defecte se porduc schimbări progresive constând în necrozăa tipică ischemic-coagulativă, inflamaţie urmată de reparaţie care e asemănătoare cu cea care are loc în alte locaţii, necardiace. Aspectul unui infarct la autopsie depinde de timpul de supravieţuire a pacientului după producerea infarctului. Recunoaşterea precoce a infarctelor miocardice acute de către anatomo-patologi constituie o problemă, mai ales atunci când decesul a avut loc într-un interval de la câteva minute, până la câteva ore după declanşarea leziunii ischemice, deoarece modificările importante în diagnosticul morfologic au loc la diferite intervale de timp după producerea leziunii propriu-zise. Acest lucru se observă în tabelul următor: Trăsături ultrastructurale de afectare ireversibilă Fibre ondulate (wavy fibers) Defect de colorare cu tetrazoliu Necroză incipientă Alterări macroscopice 20-40 minute 1-3 ore 2-3 ore 4-12 ore 12 -24 ore

Infarctele miocardice mai noi de 6-12 ore sunt adesea invizibile la examinarea macroscopică, dar este posibil adesea a se vizualiza aria de necroză datorită schimbărilor histochimice care devin vizibile la 23 ore de la producerea infarctului. Imersia feliilor de ţesut intr-o soluţie de TTC (clorat de trifeniltetrazol) decelează un miocard neinfarctat, roşu - cărămiziu acolo unde dehidrogenazele au fost conservate. Deoarece dehidrogenazele dispar în zonele de necroză ischemică (de exemplu se scurg prin membrana celulară afectată), o zonă infarctată apare ca o zonă nemarcată, palidă (vizibilă mai ales după fixare, când miocardul nemarcat are o culoare maro deschis). După aceea, evoluţia leziunilor se poate observa macroscopic. După 18-24 de ore, leziunile pot fi identificate în mod curent datorită atât palorii cât şi colorârii roşii-violacee datorată sângelui care stagnează. Progresiv după aceea, infarctul devine o zonă mai bine definită, gălbuie, oarecum mai netedă, care între 10 zile şi 2 săptămâni este mărginită de o zona hiperemică foarte bine vascularizată, cu ţesut granular. În săptămânile următoare, regiunea afectată evoluează spre o cicatrice fibroasă. Schimbările histopatologice au şi o secvenţă mai mult sau mai putin predictibilă. Folosind microscopia optică a secţiunilor de ţesut marcate în mod obişnuit, modificările tipice ale necrozei coagulative nu sunt detectabile cel puţin pentru primele 4 până la 12 ore. O modificare ischemică adiţională poate fi vazută la periferia infarctelor: aşa-numita degenerarea vacuolară sau miocitoliza, conţinând spaţii vacuolare mari în interiorul celulelor conţinând apă. Această alterare potenţial reversibilă este frecventă mai ales în zona subţire de celule subendocardice viabile. Vacuolizarea miocitelor subendocardice poate fi prezentă şi în absenţa infarctului, denotând o ischemie cronică severă. Muschiul necrotic prezintă inflamaţie acută (mai proeminentă la 2-3 zile); după aceea, macrofagele elimină miocitele necrotice (proeminenţă crescută la 5-10 zile), iar zona afectată este inlocuită progresiv cu un tesut de granulaţie foarte bine vascularizat (proces proeminent mai ale la 2-4 săptămâni), care treptat devine mai puţin vascularizat şi mai fibros. În majoritatea cazurilor, procesul de cicatrizare este foarte avansat până la sfârşitul celei de-a 6-a săptămâni, dar eficienţa acestui proces depinde de dimensiunile leziunii iniţiale. Un infarct major se poate

vindeca mai greu decât unul mai mic. O dată leziunea vindecată, nu i se mai poate aproxima vârsta. O leziune de 8 săptămâni poate arăta similar cu una de 10 ani. Morfologia infarctului subendocardic este analoagă calitativ cu a leziunii transmurale. Prin definiţie, însă, zonele de leziune sunt limitate la 1/3 interioară a peretelui ventricular stâng. Leziunile pot fi multifocale, pot interesa un arc din circumferinţta ventriculului stâng, uneori chiar descriind un cerc complet. Succesiunea modificărilor macroscopice şi microscopice deja descrisp pentru infarctul miocardic transmural este aceeaşi, cu deosebirea că modificările în aspectul macroscopic pot fi mai puţin definite decât în leziunile transmurale. Complicaţiile morfologice ale unui infarct miocardic pot include ruptură cardiacă, pericardită, tromboza murală şi anevrism.

Pericardita fibrinoasă (Fig.1.13, 1.14)
Definiţie Pericardita fibrinoasă este o inflamaţie acută exsudativă a foiţei pericardice a cordului. Pericardita fibrinoasă este caracterizată de depozite fibrinoase şi existenţa unui lichid serocitrin. Etiologie Agenţii etiologici cei mai importanţi sunt reprezentaţi de infarctul miocardic, de fenomene inflamatorii [cum ar fi TBC] precum şi de uremia crescută. Morfologie Pericardita fibrinoasă are un aspect macroscopic vilos, cu depozite fibrinoase, acest aspect fiind asemănat cu “limba de pisică”, sau cu o “tartină cu unt dezlipită”. Pericardul are un aspect roşiatic. Aspectul macroscopic al pericarditei fibrinoase constă în existenţa unui exsudat fibrinos, însoţit de o reţea dantelată de fibrină. Uneori apar şi rare celule inflamatorii polimorfe şi rare hematii. Sub pericard se află ţesut granular, iar sub el miocardul apare hiperemic. Există de asemenea şi infiltrat inflamator.

Ateromul (Fig.1.3, 1.4)
Definiţie Ateromul este o placă formată dintr-o componentă fibroasă ce acoperă un centru lipidic moale şi gălbui. Se găseşte în intima arterială şi este un semn important al aterosclerozei. Etiologie Elementele predispozante pentru apariţia ateromului îl constituie îngroşarea difuză a fibromuscularei intimei, apariţia (încă din primul an de viaţă uneori) a unor striuri lipidice, precum şi existenţa unor leziuni gelatinoase (care sunt reversibile). Morfologie Din punct de vedere macroscopic se pot observa îngroşări ale intimei de aspect cenuşiu, albicios sau gălbui, cu păstrarea intactă a endoteliului. Pe secţiune se poate observa miezul din material gălbui, granular şi moale, precum şi suprafaţa luminală care tinde să fie fermă şi de culoare albă, constituind învelişul fibros. Plăcile de aterom se pot fisura, rezultând tomboza pe placa de aterom ce poate obstrua vasele de sânge cauzând astfel infarcte în diverse organe; alte complicaţii ale plăcii de aterom este calcificarea şi ulceraţia. Din punct de vedere microscopic, plăcile de aterom au trei componente principale: (1) celule, incluzând celule musculare netede, macrofage şi alte leucocite; (2) matricea extracelulară din ţesut conjunctiv format din colagen, fibre elastice şi proteoglicani şi (3) depozite lipidice intra – şi extracelulare. Aceste trei componente au pondere diferite în diverse tipuri de plăci, dând naştere unui întreg spectru de leziuni. Tipic, învelişul fibros este alcătuit din celule musculare netede, câteva leucocite şi un ţesut conjunctiv relativ dens. Aria celulară aflată sub învelişul fibros precum şi pe lateralele lui constituie umărul plăcii şi este constituită din macrofage, celule musculare netede şi limfocite T. Miezul este profund şi este alcătuit dintr-o masă dezorganizată de material lipidic, colesterol, detritusuri celulare, fibrină, trombi în diverse stadii de organizare şi alte proteine plasmatice.

Aortita luetică (Fig.1.1, 1.2) – vezi şi patologia generală
Definiţie Luesul (sifilisul) este o inflamaţie proliferativă specifică dată de Treponema pallidum. Etiologie Treponema pallidum umană nu poate fi cultivată în medii obişnuite şi este dificil de detectat în ţesutul afectat fără proceduri speciale (coloraţii cu argint, imunofluorescenţă, examinare pe câmp întunecat). Există metoda Levaditi de a identifica treponema în preparat proaspăt între lamă şi lamelă, pe fond întunecat. Morfologie Evoluţia naturală a sifilisului dobândit este în trei etape. Sifilisul terţiar apare rar, după o perioadă de linişte de 2-4 ani şi până la 30 de ani (sifilis latent) la bolnavii care au avut sifilis secundar. Mulţi bolnavi nu dezvoltă niciodată sifilis terţiar. Leziunile, atunci când apar, au două forme: leziuni distructive localizate (goma) care apare în orice ţesut şi leziuni difuze (infiltratul sifilitic sau plasmomul), exemplul tipic fiind aortita luetică. Indiferent de stadiul bolii şi de localizare, marca histologică a reacţiei inflamatorii este endotelita obliterantă şi infiltratul limfoplasmocitar. Leziunile evoluează dinspre adventice spre medie cu dezorganizarea structurilor elastice ale mediei (mezaortita). Se produce o slăbire şi o dilatare progresivă a calibrului arterei aorte (formarea anevrismului), lărgirea cu incapacitate funcţională (insuficienţă) a inelului valvular al arterei aorte şi, fiind în vecinătate ostiul coronarelor, ocluzia lui (boala cardiacă luetică), ajungându-se la o hipertrofie cardiacă masivă: 6001000 g (cord bovin). Macroscopic, anevrismul aortic este localizat cu predilecţie pe artera aortă descendentă (crosă) (diagnostic diferenţial cu ateromatoza aortei, care preferă aorta descendentă şi emergenţa vaselor mari). Anevrismului poate avea dimensiuni şi aspecte variate: sacular, fusiform, cilindric, navicular. În zona lezată, tunica internă este foarte groasă, cu o tentă gri, nu există striuri (ca în ateromatoză), ci zone mari, ridicate, brăzdate. Din cauza cicatricilor mai mult sau mai puţin profunde, intima are un aspect comparat cu „coaja de copac”. La secţiune, peretele este îngroşat, cartonat, chiar cartolaginos, şi nu există calcificări. Leziunile luetice favorizează ateromatoza. Adventicea este sclerozată, cicatricială, sudată cu ţesutul vecin, astfel că este aproape imposibil să se izoleze vasul. Microscopic, infiltratul inflamator porneşte de la adventice, de la nivelul la care vasa vasorum prezintă obliterarea lumenului şi un infiltrat perivascular de limfocite şi plasmocite. Acesta se continuă în media aortei unde fibrele elastice şi celulele musculare sunt dezorganizate, întrerupte sau disecate de infiltrat inflamator plasmocitar şi progresiv, transformate în ţesut de scleroză, ceea ce va favoriza în timp producerea anevrismului. Tunica internă se îngroaşă pe măsură ce procesul inflamator se apropie de lumenul vascular.

III. Patologia aparatului digestiv Ulcerul gastric (Fig. 3.4, 3.5)
Definiţie Ulcerul gastric reprezintă o pierdere de substanţă la nivelul peretelui gastric până la nivelul muscularei propria, datorită hiperacidităţii. Eroziunea gastrică defineşte o pierdere de substanţă ce nu depăşeşte muscularis mucosae. Etiologie Cel mai frecvent se datorează unui dezechilibru între factorii locali de apărare (mucus + bicarbonat, rezistenţa apicală a celulei epiteliale şi fluxul sanguin local) şi cei de agresiune (HCl + pepsina, Helicobacter pylori, refluxul biliar).

Helicobacter pylori este un bacil Gram (-), încurbat, spiralat, flagelat, ce produce urează, catalază, oxidază şi se găseşte la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical al celulelor apiteliale gastrice. Este sensibil la eritromicină, metronidazol şi tatraciclină. Morfologie Macroscopic, leziunea apare rotund/ovalară, cu margini netede în ulcerul acut şi cu margini rigide în ulcerul cronic. Se observă de asemenea şi un detritus alb-gălbui, hemoragic.Pliurile mucoasei merg până în ulcer. Imagistic este specifică “nişa”: pliurile care ajung până în ulcer sunt un semn de benignitate. Dacă pliurile nu ajung în ulcer, acesta este un semn de malignitate. Mucoasa din jurul eroziunii este edemaţiată. Microscopic se observă zonele cu pierdere de substanţă. Mucoasa gastrică de la marginile eroziunilor apare hiperplaziată sau chiar metaplaziată, cu transformarea epiteliului de tip gastric în epiteliu de tip intestinal. Se observă de asemenea celule cilindrice înalte şi celule caliciforme. Fundul leziunii prezintă 4 straturi: 1.Primul strat e reprezentat de un exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celular 2.Al doilea strat e format din necroză de tip fibrinoid datorită apariţiei unor mecanisme imune 3.Al treilea strat este format din ţesut de granulaţie 4.Al patrulea strat apare doar în cazul ulcerului cronic, fiind un strat de fibroză.

Gastrita micotică (Fig. 3.1, 3.2, 3.3)
Definiţie Gastrita micotică este o inflamaţie a mucoasei şi a submucoasei stomacului ce apare la tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fără protecţie antimicotică sau la cei imunosupresaţi. Este frecvent însoţită de enterită. Etiologie Factorul principal în apariţia gastritei micotice îl constituie tratamentul cu antibiotice cu spectru larg, fără protecţie antimicotică. Morfologie Macroscopic se pot observa mici eroziuni cu caracter difuz, în special la nivelul canalului piloric, care sunt acoperite cu detritus alb-gălbui, grunjos. Microscopic se constată un infiltrat inflamator mixt, subacut (cu limfocite, plasmocite şi PMN) şi hife fungice identificabile prin coloraţia PAS.

Enterita ulcero-necrotică (Fig.3.11, 3.12)
Definiţie Enterita ulcero-necrotică este o inflamaţie intestinală gravă, ce apare în special la sugari. Ulceraţiile constau în pierderi de substanţă dincolo de muscularis mucosae. Exulceraţiile reprezintă o pierdere de substanţă până la muscularis mucosae. Etiologie Etiologia poate fi bacteriană invazivă (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigela), bacteriană toxigenică (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli), incompetenţă imunologică la prematuri şi imunodeprimaţi sau idiopatică. Sindromul diareic se manifestă în cadrul a două categorii patogene: asocierea organismelor enteroinvazive cu apariţia ulceraţiei şi sindromul diareic ca rezultat al endotoxinelor, neasociate cu ulceraţii ale mucoasei. Morfologie Macroscopic, mucoasa este hiperemiată, edematoasă, cu zona de ulceraţie excavată şi hiperplazia ţesutului limfoid. Uneori apar pseudomembrane alb-gălbui până la exudat hemoragic (Clostridium

botulinum). Disribuţia leziunii este foarte variabilă, în unele cazuri existând o singură zonă afectată. Cel mai frecvent apar leziuni multiple repartizate pe intestinul subţire şi colon, iar atunci când sunt dispersate, pot conflua denudând arii largi. Suprafaţa seroasei suprapuse leziunilor poate fi normală sau acoperită de exudat seros, fibrinos sau hemoragic. Microscopic, pe alocuri, mucoasa prezintă o pierdere de substanţă până la nivelul muscularis mucosae (caracter necrotic ulcerativ). În lumen se găseşte detritus necrotic, leucocite şi hematii. Vasele din paturile tubului digestiv cât şi de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. Elementele celulare ale exudatului inflamator sunt discrete.

Carcinomul gastric mucipar (Fig.3.6, 3.7, 3.8, 3.9)
Definiţie Carcinomul gastric mucipar este o tumoră epitelială malignă, situată pe mica sau pe marea curbură, fornix sau frecvent pe canalul piloric. Etiologie Persoanele cu risc crescut la cancerul gastric au o dietă bogată în sare, carbohidraţi din cereale şi substanţe conservante (nitraţi) şi săracă în grăsimi şi proteine animale sau legume şi fructe. În antecedente, se mai pot decela boli care produc hipo- sau aclorhidria ca gastrite cronice tip A (gastrita fundică) sau B (gastrita cronică atrofică), anemia pernicioasă, gastrectomii parţiale şi polipi gastrici asociaţi cu gastrite cornice. Morfologie Macroscopic sunt caracteristice trei forme ale carcinomului gastric mucipar. Prima este o formă vegetantă conopidiformă care pe radiografie apare ca o lacună. A doua formă este forma ulcerată, care radiografic apare sub formă de nişă. A treia formă este forma infiltrativă sau stenozant – infiltrativă. Din punct de vedere microscopic există 2 tipuri de carcinom gastric mucipar: Prima formă este forma intestinală, care este asemănătoare cu adenocarcinomul ca formă şi dimensiuni ale lumenelor glandulare. A doua formă este forma difuză, în care proliferarea celulelor se face în plaje, fiecare celulă produce mucină şi împing nucleul la periferie, luând aspect de celule în “inel cu pecete”. Aceste celule se pot distruge, rezultând lacuri de mucus în care plutesc celule maligne. Uneori cele 2 tipuri pot coexista.

Boala Crohn (Fig. 3.13)
Definiţie Boala Crohn este o boală inflamatorie granulomatoasă cronică constând în inflamarea transmurală a intestinului cu afectări ale mucoasei şi manifestări sistemice. Etiologie Boala Crohn este o inflamaţie granulomatoasă cu etiologie necunoscută. Se consideră că există o formă de hiper-reactivitate imună la antigenele conţinute în alimente, dar acest lucru nu a fost încă dovedit. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, peretele intestinal apare îngroşat, pe mucoasa intestinului subţire şi pe mucoasa intestinului gros apar ulceraţii liniare. Leziunea care este prezentă este segmentară, în “pietre de pavaj”. Uneori apar rigidităţi segmentare şi stenoze segmentare. Ulceraţiile sunt superficiale. Mezenterul este afectat prin apariţia edemului şi fibrozei. Apar uneori şi aderenţe cu alte organe precum şi adenopatii satelite. Diagnosticul macroscopic se face analizând puţin 3 segmente din zone diferite. La microscop se poate vedea o inflamaţie intensă limfoplasmocitară cu forme de foliculi limfoizi ce sunt prezenţi de la nivelul mucoasei până la nivelul seroasei. Există de asemenea şi o infiltraţie granulomatoasă nespecifică în

care apare granulomul, celule gigantice multinucleate, celule epiteliale şi o coroană de limfocite. În mucoasă este prezentă o inflamaţie difuză limfo-plasmocitară. Prezenţa inflamaţiei transmurale implică şi o afectare a seroasei, pacienţii prezentând din această cauză semne de peritonită. Această inflamaţie transmurală constituie de asemenea şi cauza formării de fistule între diferite segmente intestinale sau între intestin şi alte organe, cum sunt vezica urinară sau vaginul. Boala Crohn poate afecta absolut orice segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucală şi până la anus. Afectarea intestinului subţire, mai ales a ileonului presupune apariţia sindromului de malabsorbţie şi a anemiei. Pacienţii ce au boala Crohn prezintă un risc de a dezvolta carcinom coloni, dar acest risc este mai scazut decât în cazul celor care au colită ulcerativă.

Apendicita acută (Fig.3.10)
Definiţie Apendicita este o inflamaţie exsudativă purulentă a apendicelui vermiform. Poate fi catarală, flegmonoasă sau gangrenoasă. Etiologie Cea mai frecventă cauză a apendicitei acute o constituie obstrucţia lumenului datorită coproliţilor (materii fecale calcificate) sau, mai rar, viermilor şi tumorilor sau pe cale hematogenă la copil (frecvent după pneumonii). Morfologie În stadiile incipiente poate fi observat doar existenţa unei cantităţi foarte mici de exudat neutrofil în mucoasă, submucoasă şi musculara propria. Vasele de sub nivelul seroasei sunt congestionate, adesea existând un infiltrat perivascular neutrofil. Reacţia inflamatorie transformă seroasa normală într-o membrană roşietică. Acesta este semnul de apendicită acută în stadiu incipient. Într-un stadiu mai avansat, un exudat neutrofil abundent generează o reacţie fibrino – purulentă la suprafaţa seroasei. O dată cu înrăutaţirea procesului inflamator apare procesul de formare a abceselor în perete, concomitent cu ulceraţiile şi necroza supurativă în mucoasă. Acesta este stadiul de apendicită acută supurativă. Avansarea şi mai mult a bolii duce la apariţia unor zone verzi de ulceraţie hemoragică a mucoasei şi a unor zone verzi – negricioase de necroză gangrenoasă ce se extind până la seroase, creând apendicita acută gangrenoasă, care este urmată în scurt timp de peritonita supurativă. Criteriul histologic pentru diagnosticarea apendicitei acute este reprezentat de infiltratul inflamator neutrofil din musculară. De obicei, neutrofilele şi ulceraţiile sunt prezente şi în mucoasă. Deoarece drenarea unui exudat în apendice în cazul unei infecţii a tractului alimentar poate duce la apariţia unui infiltrat inflamator neutrofil la nivelul mucoasei, prezenţa infiltratului la nivelul mucoasei este absolut necesară pentru diagnosticare apendicitei acute.

Adenocarcinomul de colon (fig. 3.14, 3.15, 3.16, 3.17)
Definiţie Adenocarcinomul de colon este o tumoră epitelială malignă întâlnită la nivelul colonului şi rectului. Etiologie Adenocarcinomul de colon poate fi familial, ca parte a sindromului FAP (familial adenomatous polyposis), sindrom Gardner sau HPNCC (hereditary non-polyposis colorectal carcinoma) sau poate fi sporadic. Factorii de risc includ modul de alimentaţie, constipaţia cronică precum şi inflamaţia de lungă durată a intestinului. Morfologie Macroscopic, iniţial, apare ca o mică protruzie sau o mică masă polipoidă. Dacă tumora creşte, apare o placă ridicată, care creşte în dimensiuni, având tendinţă să încercuiască peretele – cea ce se produce în 1-2 ani, cu obliterarea în totalitate a lumenului. Ulceraţia poate să apară la orice nivel. Pătrunderea tumorii în

straturile profunde se produce lent. Culoarea tumorii este gri-rozată, marginile sunt proeminente iar centrul are aspect de crater. În timp, prin pătrunderea în grăsimea pericolonică şi în ganglionii limfatici regionali, pot să apară abcese pericolonice sau peritonită. Microscopic, trecerea de la celulele mucoasei colonice la celulele tumorale este bruscă, acestea din urmă au tendinţă să se ordoneze în tubi – predomină structura glandulară – de formă şi dimensiuni neregulate, ramificate, cu caracter invaziv, cu lumene atât îngustate cât şi ectaziate, întotdeauna fără membrană bazală. Celulele tumorale se dispun în mai multe straturi, sau formează în interiorul tubilor ectaziaţi vegetaţii papilare, tahicromatice, cromatina fiind dispusă relativ omogen. Există numeroase atipii nucleare şi mitoze. Proliferările depăşesc musculara mucoasei şi infiltrează tot peretele intestinal. De asemnea pot apare structuri tubulare cu lumene secundare şi pluristratificări, zone solide şi invazie perineurală.

Hepatita cronică agresivă (Fig.4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5)
Definiţie şi etiologie Hepatita cronică agresivă este reprezentată de leziuni inflamatorii ale parenchimului hepatic ca urmare a infecţiilor virale acute, după cum urmează: HAV (virusul hepatitic A): cronicizare absentă HBV: apare la mai mult de 90% din nou-născuţi şi la 5 procente din adulţii infectaţi, din care o pătrime vor avea ciroză. HCV: apare la mai mult de 50% din pacienţii infectaţi, din care o jumătate vor progresa spre ciroză. HDV: apare rareori, doar în cazurile de coinfecţie HDV/HBV; o hepatită cronică mai severă este rezultatul suprainfectării cu HDV. HEV: nu produce hepatită cronică. Morfologie Macroscopic, ficatul apare roz – palid, suprafaţa micronodulară şi consistenţă crescută. Ficatul prezintă şi leziuni de 1 – 1,2 centimetri lungime şi 0,2 – 0,3 centimetri lăţime. Diagnosticul de hepatită cronică agresivă se pune în baza a trei elemente care trebuie să fie concomitent prezente: 1. Primul element este reprezentate de infiltratul inflamator limfoplasmocitar şi de prezenţa spaţiului port lărgit. Infiltratul se extinde din spaţiul port în parenchimul hepatic adiacent, asociindu-se cu necroza hepatocitelor. Mai poate exista de asemenea şi inflamaţia lobulară, cu necroza focală a hepatocitelor. 2. Al doilea element este necroza, care este de 2 tipuri: a) necroza parcelară cunoscută în terminologia anglo-saxonă sub numele de “piece meal necrosis” cu un aspect de ficat mâncat de molii, aspect datorat apoptozelor celulare; b) necroza în punte („bridging necrosis”), care uneşte spaţiul port cu spaţiul centrolobular. 3. Al treilea element constă în apariţia septurilor fibroase în parenchimul hepatic datorită procesului continuu de necrozare a hepatocitelor. Acest proces, însoţit de regenerarea hepatocitelor are ca rezultat apariţia cirozei.

Ciroza hepatică (Fig. 4.6)
Definiţie Ciroza este o distrugere ireversibilă a arhitecturii hepatice prin fibroză şi regenerare nodulară. Etiologie Factorii de risc pentru ciroza hepatică includ abuzul de alcool, boli ale vezicii biliare, hepatită B şi C şi, mai rar, hemocromatoză, boala Wilson şi deficitul de α1 – antitripsină.

Morfologie Există trei tipuri de ciroză din punct de vedere macroscopic: 1. Primul tip este reprezentat de ciroza micronodulară. În acest tip de ciroză ficatul are un aspect de dimensiuni şi volum mărite, culoare galbenă (căci coexistă şi steatoza hepatică), suprafaţa e fin granulară (nodulară), cu prezenţa de noduli sub 3 mm. 2. Al doilea tip este ciroza macronodulară în care ficatul apare mic, dar cu noduli mai mari de 3 mm, dimensiunea lor putând ajunge până la 7 cm. 3. Al treilea tip este ciroza mixtă, în care coexistă tipul micronodular cu cel macronodular. Există două caracteristici principale ale cirozei, care sunt fibroza şi regenerarea nodulară a parenchimului. Rezultatul final constă în alterarea generalizată a parenchimului hepatic. Fibroza, o dată instalată, este ireversibilă, având ca rezultat alterarea arhitecturii hepatice, ceea ce conduce la modificări ale fluxului sanguin în ficat. Fibroza apare fie sub formă de benzi subţiri sau sub formă de cicatrici extinse şi uneşte între ele spaţii portale, vene centrolobulare sau vene centrolobulare cu spaţii portale. Celulele hepatice sunt capabile să secrete colagen, dar principala sursă de colagen în ciroză o constituie celulele Ito aflate în spaţiile Disse. Depunerea de colagen în spaţiile Disse este responsabilă de pierderea fenestraţiei în endoteliul sinusoidal. Alterarea arhitecturii parenchimatoase şi vasculare este responsabilă de creşterea nivelului de bilirubină serică precum şi de apariţia hipertensiunii portale, a ascitei şi a varicelor. Alte caracteristici ale cirozei sunt anemia, pierderea pilozităţii corporale şi atrofierea testiculară ca rezultat al unui metabolism hormonal anormal. În stadiile finale ale bolii, pacienţii pot dezvolta encefalopatie portal sistemică. La microscop, ciroza hepatică poate prezenta şi hepatocite binucleate, celule multinucleate şi uneori celule atipice.

Hepatomul (carcinomul hepatocelular) (Fig. 4.7, 4.8, 4.9)
Definiţie Carcinomul hepatocelular este o tumoră malignă cu punct de plecare în celulele hepatice. Etiologie Carcinomul hepatocelular este strâns corelat cu infecţia cu HBV (virusul hepatitic B). Alţi factori de risc includ ciroza (cuprinzând şi toate cauzele cirozei cum sunt abuzul de alcool, deficitul de α1-antitripsină, etc.) şi expunerea la aflatoxină, un produs al fungului Aspergillus flavus, care poate contamina grâul depozitat. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, există trei forme ale carcinomului hepatocelular. 1. Prima formă este forma unifocală, care este unică şi are un aspect de culoare gălbui-verzuie, prezentând zone de hemoragie şi zone de necroză. 2. A doua formă este forma multifocală. Pentru diagnosticarea acestei forme de carcinom hepatocelular este foarte important diagnosticul diferenţial cu metastazele hepatice. 3. Cea de-a treia formă este forma difuz-infiltrativă, care este foarte frecventă în colangiocarcinom. O altă particularitate a sa este faptul că dezvoltă mult ţesut. Formele de tumori hepatocelulare variază de la forme bine diferenţiate până la forme anaplastice, care sunt greu de diferenţiat ca celule hepatice. Formele bine diferenţiate au un pattern de creştere trabecular şi pot forma structuri glandulare. Există şi o formă fibrolamelară ce apare la un grup mai tânăr de pacienţi, cu vârste cuprinse între 20 şi 40 de ani. Această formă nu este asociată nici cu HBV şi nici cu ciroza, având un pronostic mai bun decât carcinomul hepatocelular convenţional. Carcinomul hepatocelular este frecvent întâlnit în Asia de Sud-Est şi Africa, acest fapt fiind pus pe seama unei combinaţii între infecţia cu HBV, expunere la aflatoxină şi a unui factor predispozant genetic. Infecţia cu HBV în aceste zone se datorează adesea transmiterii verticale a virusului, rezultând astfel o incidenţă crescută de carcinom hepatocelular la adulţi. Există de asemenea şi forme slab diferenţiate ale carcinomului hepatocelular, în care se observă celule fusiforme, monstruase, cu mulţi nuclei şi zone de

fibroză. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: celule poligonale cu dispoziţie trabeculară sau acinară, vase cu caracter sinusoid şi bila. Dg. dif. se face cu colangiocarcinomul şi metastaze de adenocarcinoame ale tubului digestiv.

Colecistita acută
Definiţie Colecistita acută este o inflamaţie acută exsudativă a mucoasei vezicii biliare. Etiologie Colecistita acută este o inflamaţie ce evoluează întotdeauna în pusee, foarte frecvent însoţită de o litiază. În 90% din cazuri litiaza provine de la nivelul colului veziculei biliare sau din canalul cistic. În 10% din cazuri este o colecistită acută necalculoasă (nelitiazică). Colecistita acută calculoasă este una din complicaţiile majore ale colelitiazei astfel că distribuţia în populaţie este asemănătoare, deşi patogeneza este lipsită de claritate. Afecţiunea predomină la persoane femei obeze şi, de obicei, în vârstă. Reacţia inflamatorie acută începe prin obstrucţia veziculei biliare. Bacteriile (Rscherichia coli, enterococii, anaerobii) s-au identificat în bilă în 80% din cazuri. Această invazie pare a fi secundară şi nu cauza declanşatoare. Tot in urma obstrucţiei se formează mediatori ai inflamaţiei (prostaglandine), creşterea prsiunii intraluminale concomitent cu o compromitere a reţelei sanguine şi iritarea chimică prin acizi biliari. Colecistita acută necalculoasă, mai frecventă la bărbaţii peste 65 de ani şi la copii, are drept factori predispozanţi atât prezenţa tranzitorie în sânge a agenţilor microbieni (în cadrul traumatismelor severe, arsurilor, arteritelor sistemice – poliarterita nodoasă, diabetului zaharat şi hiperalimentaţiei intravenoase) cât şi localizarea acestora în vezicula biliară (printr-un mecanism încă neclar obstrucţia este prezentă chiar şi în lipsa colelitiazei). Morfologie Macroscopic, la nivelul mucoasei apar zone de necroză (albicioase), zone hemoragice (roşu închis) şi zone brune (false membrane). Peretele este net îngroşat demonstrând existenţa unei leziuni inflamatorii cronice. Conţinutul este reprezentat de o bilă îngroşată, filantă cu puroi şi chiar aspecte hemoragice. Microscopic, colecistita catarală se evidenţiază printr-o inflamaţie acută exudativ-alterativă specifică mucoaselor (“catar” - scurgere) cu prezenţa de cavităţi de exudat cu celule descuamate epiteliale alterate în cantitate mare, fibrinogen redus şi PMN. În cazul colecistitei acute flegmonoase conţinutul cavităţii este constituit din PMN, piocite, hematii, detritus necrotic, şi mononucleare cu nucleu alterat. Mucoasa are soluţii de continuitate pe suprafeţe mari iar musculara bogată în fibre de colagen este infiltrată de PMN. Seroasa evidenţiază hiperemie importantă şi sufuziuni sanguine. Pe suprafaţa externă a mezoteliului peritoneal se vede o discretă dantelă eozinofilă cu multe PMN. În colecistita gangrenoasă, puroiul este prezent în lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei până în seroasă, sunt prezente false membrane de fibrină şi are chemotactism pozitiv pentru marele epiploon, putând apărea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice sau peritonite generalizate.

Colecistita cronică (Fig.4.10)
Definţie Colecistita cronică este o inflamaţie cronică nespecifică a vezicii biliare. Etiologie Colecistita cronică are ca factor etiologic litiaza biliară. Morfologie Macroscopic, vezica biliară apare sub diverse aspecte, fiind fie hipertrofică, fie atrofică.

Hipertrofia apare datorită îngroşării tunicii musculare. În lumen există bilă şi calculi, dar nu există puroi, ceea ce demonstrează caracterul cronic al infecţiei. Vezica biliară atrofică este mică, are pereţi foarte subţiri. În lumen nu există bilă, în schimb se remarcă prezenţa unui lichid apos sau a calculului. Colecistita cronică se poate asocia cu colesteroloza (depuneri de cristale de colesterol în mucoasa vezicii biliare care-i dau aspectul de „veziculă fragă”).

Citosteatonecroza pancreatică (Fig. 4.11)
Definţie Citosteatonecroza pancreatică reprezintă necroza ţesutului adipos determinată de lipazele pancreatice eliberate în cadrul unei pancreatite acute. Etiologie Factorul etiologic ce determină apariţia citosteatonecrozei îl reprezintă pancreatita acută. Morfologie Caracteristica principală pentru citosteatonecroza pancreatică din punct de vedere macroscopic este reprezentată de existenţa unor pete albicioase, strălucitoare, creţoase, numite „pete de spermanţet” datorită asemănării cu ceara de la lumânările albe. Aspectul microscopic al citosteatonecrozei pancreatice relevă zone de necroză a ţesutului adipocitar precum şi umbre ale celulelor adipoase înconjurate de infiltrat inflamator. Pe lamă se pot de asemenea observa zone granulare amorfe intens bazofile care sunt săpunuri de calciu. Săpunurile de calciu se formează datorită condensării cu săruri de calciu a acizilor graşi eliberaţi prin acţiunea lipazelor pancreatice.

Mucoviscidoza (Fig. 4.12)
Definiţie Mucoviscidoza (fibroza chistică) este o anomalie a secreţiei mucoase a glandelor pancreatice. Etiologie Mucoviscidoza este o boală genetică autozomal recesivă. Morfologie Din punct de vedere macroscopic, pancreasul apare micşorat de volum, nemodificat în stadiul incipient. În stadiul tardiv apare atrofic, mic, fibrochistic. Diagnosticul microscopic al mucoviscidozei diferă în funcţie de stadiul bolii. În stadiile incipiente se poate observa faptul că secreţia glandelor exocrine devine foarte vâscoasa şi obstruează canalele excretorii. Secreţia are caracter eozinofil. În stadiile tardive se poate remarca diminuarea parenchimului pancreasului exocrin, putându-se observa doar prezenţa insulelor pancreatice endocrine.

IV. Patologia aparatului urinar
Glomerulonefrita proliferativă (Fig. 5.2, 5.3)
Definiţie Glomerulonefrita proliferativă constă în proliferarea foiţei parietale a capsulei glomerulare Bowman pe seama proliferării epiteliale si mezangiale. Etiologie Există mai mulţi factori etiologici împlicaţi în apariţia glomerulonefritei proliferative. Cei mai importanţi dintre ei sunt reprezentaţi de streptococi, tipuri nefritice fiind tipurile 2, 4 şi 12. Alţi agenţi etiologici sunt reprezentaţi de unii agenţi infecţioşi şi de anumite boli imune cum ar fi lupusul.

Morfologie Glomerulonefrita proliferativă afectează simetric ambii rinichi. Aceştia apar uşor crescuţi de volum şi prezintă hemoragii peteşiale la nivel cortical. La microscopia optică se poate observa o hipercelularitate glomerulară dată de proliferarea celulelor epiteliale, mezangiale precum şi un infiltrat inflamator cu granulocite, limfocite şi monocite. Se poate observa de asemenea şi existenţa unui edem al celulelor endoteliale, uneori determinând obstrucţia glomerulului. La microscopia electronică se pot observa depozite amorfe, electronodense pe versantul epitelial al membranei bazale, cu aspect de cocoaşă. Se pot observa de asemenea şi depozite granulare aflate în mezangiu şi de-a lungul membranei. Depozitele sunt formate din IgG şi C3.

Glomerulonefrita amiloidă (Fig.5.1)
Definiţie Glomerulonefria amiloidă este o nefropatie glomerulară secundară severă, asociată cu sindrom nefrotic. Etiologie Glomerulonefrita amilodă apare ca o boală secundară, frecventă în infecţii cronice cum sunt tuberculoza, bronşiectazii, osteomielita. Glomerulonefrita amiloidă apare secundar şi unor tipuri de cancer. Morfologie Macroscopic, rinichii pot fi normali ca formă sau măriţi de volum, palizi spre cenuşiu închis, au consistenţă crescută, sunt duri, iar suprafaţa este ondulată. Rinichiul poate fi retractat datorită stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului în pereţii vasculari. Microscopic, corpusculii Malpighi prezintă îngroşări ale bazalelor glomerulare care apar colorate omogen, membrana Bowman şi bazalele tubilor renali apar şi ele îngroşate, pereţii anumitor vase prezintă omogenizări asemănător colorate, iar unii tubi conţin cilindrii coloraţi acidofil.

Pielonefrita acută
Definiţie Pielonefrita acută este o infecţie bacteriană nespecifică a rinichiului. Etiologie Agenţii etiologici implicaţi în apariţia pielonefritei acute sunt reprezentaţi de bacili gram negativi (cum sunt E coli, Klebsiella şi Proteus), coci gram pozitivi (Stafilococ, Streptococcus fecalis) şi diverşi fungi. Morfologie Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamaţia interstiţială supurativă şi necroza tubulară. Supuraţia poate apărea sub forma unor abcese focale discrete ce afectează unul sau ambii rinichi sau sub forma unor zone mari, de supuraţie coalescentă sub formă de semilună. Distribuţia acestor leziuni este imprevizibilă, dar în cazul pielonefritei asociate cu reflux, ele apar mai ales la polul inferior şi la polul superior. În stadiile incipiente, prezenţa infiltratului inflamator se limitează la ţesutul interstiţial. Curând însă, reacţia va implica tubulii şi va apărea un abces caracteristic ce implică distrugerea tubulilor. Numeroase neutrofile ajung adesea în tubii colectori. Caracteristic, glomerulii par să fie rezistenţi la infecţii. Totuşi, arii întinse de necroză severă distrug frecvent glomerulii, aceştia fiind afectaţi de pielonefrita fungică. În condiţii speciale sunt întâlnite trei complicaţii ale pielonefritei acute. Necroza papilară este observabilă mai ales la diabetici şi la cei cu obstrucţii ale tractului urinar. Necroza papilară apare de obicei

bilateral, dar poate apărea şi unilateral. Pot fi afectate de la una până la toate piramidele rinichiului implicat. Pe secţiune, 2/3 distale ale piramidelor prezintă necroză alb – cenuşie sau galbenă ce se aseamănă cu infarctul. Microscopic, ţesutul necrotic seamănă cu necroza specifică infarctului, cu conservarea contururilor tubulilor. Răspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre ţesutul normal şi cel distrus. Pionefroza se observă în cazurile în care există o obstrucţie completă sau aproape completă în special a tractului urinar superior. Supuraţia în acest caz nu poate drena şi astfel umple pelvisul renal, calicele şi ureterele, producând pionefroză. Abcesul perinefritic implică extensia inflamaţiei supurative prin capsula renală către ţesutul perirenal.

Pielonefrita cronică (Fig. 5.4)
Definiţie Pielonefrita cronică este o afecţiune tubulo-interstiţială în urma căreia apar cicatrici cortico-medulare ce deformează rinichiul şi miodifică forma calicelor, acestea rămânând boante. Pielonefrita cronică reprezintă stadiul final al multor afecţiuni renale. Etiologie Există 2 forme de pielonefrită cronică. Prima formă este pielonefrita cronică obstructivă, reprezentată de prezenţa unei obstrucţii pe calea urinară. Această formă de pielonefrită poate fi bilaterală sau unilaterală. A doua formă este reprezentată de pielonefrita cronică de reflux ce se produce intrarenal sau vezico-ureteral. Morfologie Din punct de vedere macroscopic rinichiul apare scăzut de volum, calicele apar dilatate şi deformate. Se pot vedea de asemenea şi cicatrici cortico-medulare deformante. Rinichii afectaţi de pielonefrita cronică prezintă tubi dilataţi, cu o substanţă intens eozinofilă prezentă în lumen, asemănătoare cu coloidul tiroidian. Acest aspect al rinichiului se numeşte tiroidizarea rinichiului. Se pot observa de asemenea cilindri hialini, prezenţa unui infiltrat inflamator cronic în interstiţiu precum şi o fibroză periglomerulară.

Tuberculoza renală (Fig. 5.6)
Definiţie Tuberculoza renală este o formă particulară de pielonefrită cu evoluţie insidioasă. Etiologie Tuberculoza renală apare prin însămânţare hematogenă secundară unei tuberculoze pulmonare. Morfologie Tuberculoza renală are două faze, o fază închisă şi una deschisă. Macroscopic se observă că rinichiul afectat prezintă noduli cenuşii în corticală, iar pe suprafaţa sa pot exista caverne. Se pot observa caverne în parenchimul renal şi unele zone de necroză de cazeificare. Tuberculoza renală se diagnostichează prin prezenţa foliculului giganto - epitelioid Koster, care este format din următoarele elemente: 1.celula gigantă Langhans de origine macrofagică ce se caracterizează prin citoplasma eozinofilă, mulţi nuclei aşezaţi în coroană, potcoavă, etc. 2.celula epiteloidă de origine macrofagicăce are nucleu de diverse forme, cu mulţi nucleoli. 3.limfocite. Uneori celula gigantă Langhans poate lipsi.

Scleroza renală (Fig. 5.5)
Definiţie Scleroza renală este o nefroangioscleroză benignă ce implică de asemenea şi vasele renale. Etiologie Scleroza apare ca rezultat al leziunilor vasculare. Morfologie Aspectul macroscopic al rinichilor afectaţi poate fi normal ca dimensiuni, dar aceştia pot apărea şi micşoraţi de volum. Suprafaţa renală apare fin granulară datorită infarctelor anemice cauzate prin obstrucţia arterelor de calibru mic prin depuneri de hialin. Aspectul microscopic este caracterizat de prezenţa fibrozei interstiţiale şi a depunerilor de hialin în peretele arteriolelor glomerulare.

Tumora Grawitz (Fig. 5.7, 5.8)
Definiţie Tumora Grawitz este un carcinom renal cu celule clare cu punct de plecare în epiteliul tubilor contorţi. Tumora Grawitz reprezintă 85-90% din carcinoamele renale. Etiologie Factorii etiologici implicaţi în apariţia tumorii Grawitz sunt reprezentaţi de fumat şi de anomalii cromozomiale. Morfologie S-a crezut iniţial ca tumora Grawitz este de origina suprarenală. Ea este o tumoră de dimensiuni mari, între 3 şi 15 cm, ce apare la polul superior renal. Are o culoare galben şofranie şi prezintă zone de hemoragie si necroză. Tumora Grawitz are un aspect pseudoîncapsulat şi un model de creştere lentă. În vena renală se pot găsi trombi tumorali de dimensiuni mari. Tumora Grawitz se remarcă prin prezenţa unor celule cu citoplasmă clară, cu conţinut crescut în glicogen, PAS pozitive, cu nuclei mici centrali. Aceste celule au un aspect asemănător cu al celulelor vegetale. Aspectul microscopic al tumorii relevă de asemenea şi existenţa unor septuri fine ce conţin multe vase de sânge. Tumora Grawitz diseminează prin vena cavă inferioară, ajunge în atriul drept şi apoi în mica circulaţie, dând astfel metastaze în plămân. Ea mai poate da metastaze şi în oase.

V. Patologia aparatului genital feminin
Hiperplazia simplă fără atipii de endometru (Fig. 6.2)
Definiţie Hiperplazia simplă endometrială reprezintă o proliferare hiperplazică adenomatoasă a glandelor endometriale cu forme şi mărimi diferite. Proliferarea glandulară este însoţită de proliferarea stromei endometriale. Etiologie Există 2 categorii de hiperplazie endometrială: 1. Simplă (glandulochistică) a.) fără atipii b.) cu atipii 2. Complexă (adenomatoasă) a.) fără atipii (foarte multe glande, stromă scăzută) b.) cu atipii

Cauza producerii acestor hiperplazii este creşterea estrogenului absolut (creşterea nivelului estreogenului propriu-zis) sau relativ (prin scăderea nivelului progesteronului). Morfologie Macroscopic pot exista mai multe aspecte ale endometrului afectat de hiperplazie. Endometrul poate apărea nemodificat sau cu aspect de „schweitzer”, cu mici cheaguri. Alteori endometrul poate apărea îngroşat difuz sau polipoid. Hiperplazia simplă, numită şi hiperplazie glandulo-chistică, este caracterizată de prezenţa alterărilor arhitecturale ale ale glandelor de diferite dimensiuni, apărând neregularităţi în forma glandelor. Pattern-ul de creştere epitelială şi citologia sunt asemănătoare cu cele din endometrul proliferativ, dar mitozele nu sunt la fel de proeminente. Stroma dintre glande este uneori abundentă. Aceste leziuni evoluează în mod nespecific spre adenocarcinom; hiperplazia chistică evoluează cel mai adesea înspre atrofie chistică, în care stroma şi epiteliul sunt atrofice.

Adenomioza (Fig. 6.1)
Definiţie Adenomioza constă în prezenţa de ţesut ectopic endometrial (glande endometriale şi stromă) în locuri necaracteristice. Etiologie Au fost înaintate trei teorii cu privire la apariţia adenomiozei. În teoria metaplastică se presupune că adenomioza apare direct din epiteliul celomic embrionar. Teoria regurgitării susţine că există menstruaţie retrogradă prin trompele uterine şi o colonizare a suprafeţei peritoneale cu ţesut endometrial. Teoria diseminării pe cale sangvină sugerează că ţesutul endometrial diseminează pe cale vasculară în plămân sau sistemul limfatic. Morfologie Adenomioza apare în ovare, pe suprafaţa peritoneală, pe cicatrici laparoscopice, ombilic, vagin, vulvă şi apendice şi rar în locuri aflate la distanţă cum sunt nodulii limfatici. Poate avea ca rezultat infertilitatea sau dismenoreea, pacientele prezentându – se ocazional cu dureri pelvine. Apare cel mai adesea la femei tinere, în a doua sau a treia decadă de viaţă. Morfologic, adenomioza se aseamănă cu ţesutul endometric normal. Când adenomioza apare în ovar are ca rezultat hemoragia şi producerea aşa – numitelor “chiste ciocolatii”. Hemoragiile recurente, mai ales asociate cu endometrioza preuterină, au ca rezultat fibroza şi formarea de adeziuni între trompe, ovare şi alte structuri aflate în cavitatea peritoneală. Microscopic este caracteristic prezenţa de ţesut glandular endometrial şi stromă.

Sarcina tubară (Fig.6.9)
Definiţie Sarcina tubară constă într-o grefare şi dezvoltare a oului la nivelul trompelor. Etiologie Sarcina tubară se produce datorită aderenţelor, a mobilităţii scăzute a trompelor, a existenţei unor malformaţii. Sarcina tubară se mai poate datora şi unei endometrioze. Morfologie Trompa apare crescută în dimensiuni, acoperită de cheaguri şi fibrină, cu existenţa unui orificiu de perforare. Lumenul este îngustat, remarcându-se prezenţa unui cheag hematic cu resturi embrionare. Aspectul microscopic relevă lumenul trompei plin cu cheaguri fibrino-hematice în care se găsesc vilozităţi coriale. Se observă de asemenea şi transformarea deciduală a corionului mucoasei cu secreţie crescută. Apar de asemenea modificări de tip Arias-Stela la nivelul endometrului.

Mola hidatiformă (Fig. 6.8)
Definţie Mola hidatiformă este un proces degenerativ distrofic al vilozităţilor coriale însoţită de proliferare trofoblastică, ca urmare a decesului fetal in utero. Etiologie Importanţa molei hidatiforme constă în faptul că aceasta este un precursor al coriocarcinomului. Apare mai frecvent la negri. Morfologie Mola hidatiformă poate fi de 3 tipuri: 1. Prima formă este mola hidatiformă completă, formă în care toată placenta e transformată şi nu există făt. 2. A doua formă este mola hidatiformă parţială în care apare degradarea totală, existând şi embrion. 3. Există şi o formă de molă hidatiformă invazivă care nu este prezentă decât pe uter. Aspectul microscopic relevă numeroase vilozităţi extrem de destinse, cu stromă edemaţiată, care nu conţine vase de sânge. Trofoblastul ce înconjoară proliferează circumferenţial şi difuz.

Carcinomul scuamos de col uterin (Fig. 6.3)
Definiţie Carcinomul scuamos de col uterin este o tumoră epitelială malignă cu punct de plecare la nivelul joncţiunii scuamo-cilindrice (zona de conflict biologic). Etiopatogenie Carcinomul scuamos este o proliferare malignă epitelială, cu punct de plecare în joncţiunea dintre epiteliul pavimentos şi cilindric. In apariţia lui este incriminat virusul papilomatozei umane (HPV) serotipurile 16 şi 18; carcinomul scuamos este precedat de leziuni displazice cu evoluţie progresivă (CIN I → CIN II → CIN III → CIS → carcinom microinvaziv). CIN = neoplazie intraepitelială cervicală, CIS = carcinom in situ. Morfologie Există 3 forme de carcinom scuamos de col uterin din punct de vedere macroscopic. Prima formă este reprezentată de forma ulcerată / endofilică. A doua formă este forma vegetantă, iar a treia formă este forma infiltrativă. Din punct de vedere microscopic, carcinomul scuamos de col uterin este compus, în marea majoritate a cazurilor (95%) din celule mari, cu pattern keratinizat (bine - diferenţiat) sau nekeratinizat (slab - diferenţiat). Restul de 5 % este constituit din tumori cu celule mici, cu pattern slab – diferenţiat sau, extrem de rar, cu pattern nediferenţiat (carcinoame neuroendocrine sau carcinoame cu celule mici). Cel din urmă se aseamănă cu carcinomul în bob de ovăz al plămânului şi are de obicei un prognostic rezervat, datorită diseminării rapide pe cale limfatică şi pe cale sangvină.

Chistadenom papilifer seros de ovar (Fig. 6.4)
Definiţie Chistadenomul papilifer seros de ovar este o tumoră benignă ovariană cu punct de plecare în epiteliul de înveliş ovarian. Etiologie Boala se datorează proliferării epiteliului de suprafaţă al ovarului.

Morfologie Chistadenomul de ovar este o tumoră unilaterală sau bilaterală de dimensiuni mari, care variază între 15 şi 30 de centimetri. Aspectul macroscopic poate fi unilocular sau multilocular în fagure de miere. Apar proliferări vegetante sesile sau pediculate, care pot fi endofitice (în chist) sau exofitice (la suprafaţă). Peretele chistic la periferie este alcătuit din ţesut fibrocolagen, tapetat de epiteliu simplu cubocilindric. Apare o proliferare în ax, ca şi la papilom, dar există un singur strat de celule. Dacă numărul straturilor depăşeşte 4 celule, tumora este clasificată ca border-line.

Mastoza Reclus (Fig. 6.6, 6.7)
Definţie Mastoza Reclus (mastopatia fibrochistică) este o leziune degenerativă a glandei mamare. Etiologie Apariţia mastozei Reclus este strâns legată de creşterea nivelului estrogenic. Mastoza poate fi bilaterală sau unilaterală. Morfologie Aspectul macroscopic relevă existenţa unor formaţiuni nodulare, în “sac de alice” care sunt chiste între 1 şi 5 centimetri cu conţinut lichidian (gelatinos) hemoragic. Există de asemenea şi zone de consistenţă crescută. La microscop se observă existenţa unor chiste formate din ducte galactofore dilatate precum şi hiperplazia epiteliului ductal. Aspectul microscopic relevă de asemenea şi o metaplazie apocrină asemănătoare epiteliului glandelor sudoripare. Mastoza Reclus prezintă 3 elemente caracteristice: dilataţii chistice ductale cu metaplazie apocrină, adenoza (proliferare hiperplazică a ductelor şi acinilor glandulari) şi fibroza.

VI. Patologia aparatului genital masculin şi a sistemului limfoid
Adenomul de prostată (Fig. 7.1)
Definiţie Adenomul de prostată reprezintă o leziune benignă ce constă în hiperplazia glandelor prostatice şi a stromei. Etiologie Adenomul de prostată este prezent la aproape toţi bărbaţii ce au trecut de vârsta de 50 de ani. Cauzele bolii sunt necunoscute, dar s-a dovedit implicarea hormonală. Morfologie Prostata apare marită de 2 până la 4 ori, cântărind până la 200 de grame. Consistenţa este ferm elastică, iar culoarea este alb-cenuşie, cu zone galbene. Prostata are un aspect microchistic datorat dilatării glandelor. Apar de asemenea şi zone negricioase cu consistenţă crescută ce formează simpexioni. Adenomul de prostată se prezintă ca o proliferare glandulară adenomatoasă. Glandele sunt hiperplazice, unele prezintă proliferări papilifere în lumen, fiecare glandă fiind acoperită de un epiteliu cilindric, sub care există un strat de celule cubice; de asemenea, proliferează stroma şi fibre musculare netede, şi poate fi prezent un infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar discret.

Seminomul testicular (Fig. 7.2)
Definiţie Seminomul testicular este o tumoră malignă frecventă. Este o tumoră a celulelor germinative din testicul şi afectează bărbaţii cu vârsta între 15 şi 45 de ani. Etiopatogenie Seminomul reprezintă 50% din tumorile celulelor germinative testiculare. El este mai frecvent întâlnit în decadele a treia şi a patra de viaţă. Cauzele nu sunt cunoscute. Totuşi, se consideră că anomalii în dezvoltarea celulelor germinale sunt importante în dezvoltarea seminomului. Astfel de anomalii se întâlnesc în criptorhidism şi în sindroame ce au ca rezultat disgenezia testiculară, cum sunt sindroamul Klinefelter sau feminizarea testiculară. Morfologie Seminomul are un aspect tipic, lobular, o culoare alb-cenuşie sau gălbui roşietică şi se prezintă sub formă de nodul bine delimitat. Testiculul afectat de seminom poate atinge dimensiuni de până la 10 ori mai mari decât normal. Au existat şi cazuri în care au apărut hemoragii şi necroze, dar acestea sunt rare. În general tumora este unilaterală şi frecvent nu invadează albugineea şi epididimul. Nodulul este compus din celule tumorale poliedrice poligonale, cu citoplasmă clară şi nuclei rotunzi, mari poziţionaţi central, înconjurate de spete conjunctive pline cu limfocite. Aceste celule sunt aşezate în cuiburi separate de o stromă fibrovasculară ce conţine numeroase limfocite. Valorile serice ale β – hCG sunt crescute la aproximativ o treime din pacienţi, dar valorile AFP (alfa fetoproteina) rămân normale, în afară de situaţia în care există o componentă teratogenă. Seminomul tinde să rămână localizat în testicul, iar atunci când totuşi se răspândeşte, o face pe cale limfatică. De obicei seminomul este sensibil la chemoterapie şi la radioterapie, iar pacienţii, în marea lor majoritate, sunt vindecabili.

Limfomul MALT
Limfoamele de zonă B marginală (tip MALT) reprezintă echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginală a splinei şi ganglionilor limfatici, deşi originea lor este dificil de demonstrat. Singurul neoplasm de zonă marginală recunoscut de clasificarea REAL este un limfom cu celule mici, ce apare în tractul gastrointestinal şi în alte ţesuturi epiteliale glandulare extraganglionare, cunoscut sub denumirea comună de limfom MALT. Limfoamele MALT (mucose associated lymphoid tissue) derivă din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadează şi distrug structurile glandulare (leziune limfoepitelială), pe un fond reprezentat de un ţesut limfoid reactiv, în care sunt proeminenţi centri germinativi non-neoplastici. Limfoamele MALT tind să rămână localizate, ceea ce le conferă un prognostic favorabil, dar se pot transforma într-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu împrăştiere în ganglionii limfatici mezenterici şi la distanţă.

Limfomul non-Hodgkin (LMNH) (Fig. 7.9, 7.10, 7.11, 7.12)
Definiţie Limfomul non – Hodgkin este o tumoră apărută prin transformarea malignă a limfocitelor B sau limfocitelor T. Etiopatogenie În marea majoritate a cazurilor, etiologia limfomului non – Hodgkin nu este cunoscută. Totuşi, există o serie de boli şi factori de risc ascociaţi cu diferite subtipuri de limfoame non – Hodgkin. Acestea includ diverse grade de imunodepresie, inflamaţii cronice (mai ales tulburări autoimune), folosirea unor

medicamente (mai ales a chimioterapicelor folosite în tratamentul altor forme de cancer), factori de mediu cum sunt radiaţiile ionizante precum şi virusuri ca EBV (Epstein Barr) în cazul limfomului Burkitt. Morfologie Vor fi prezentate în continuare 2 din cele mai utilizate clasificări (clasificarea de la Kiel şi clasificarea REAL), şi vor fi descrise 5 din cele mai frecvente tipuri de limfoame: limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic), limfomul cu celulă mare B difuz (care împreună au o frecvenţă de apariţie > 66 %), LMNH cu celule de manta, imunocitomul şi limfomul Burkitt. Clasificarea de la Kiel (1974) a prof. Lennert şi colab. este înfăţişată în tabelul de mai jos: Cu grad scăzut cu celule B Limfocitic Limfoplasmocitic Plasmocitic Centroblasticcentrocitic Centrocitic Cu grad înalt cu celule B Centroblastic Imunoblastic Limfoblastic Limfom Burkitt Cu grad înalt cu celule T Limfocitic Pleomorf Cu celule mici cerebriforme : Imunoblastic Mycosis Fungoides, sindrom Sezary Limfoepitelioid Lennert Limfoblastic Angioimunoblastic Anaplazic Cu grad scăzut cu celule T

Cu celule mari De zonă T anaplazic Pleomorf, cu celule mici

Clasificarea REAL (1994), preluată de OMS (2000) împarte LMNH astfel: Limfoame cu celule B : Limfoame cu celule B precursoare Leucemie / limfom limfoblastic cu celule B Limfoame cu celule B periferice Limfom limfocitic, limfom cu limfocite mici Imunocitom / limfom limfoplasmocitic Limfom cu celule de manta Limfom de centru folicular Limfom de zonă marginală Leucemia cu celule păroase Plasmocitom / mielom Limfom difuz cu celule mari Limfoame cu celule T : Limfoame cu celule T precursoare Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule T Limfoame cu celule T periferice Limfom limfocitic (cu celule mici) LGL (leucemia cu limfocite granulare mari) Mycosis fungoides / sindrom Sezary Limfoame cu celule T periferice, nespecific Limfom angioimunoblastic Limfom angiocentric Limfom de tip intestinal Limfom Burkitt Limfom / leucemie cu celule T ale adultului Limfom cu celule mari anaplazic

1) Limfomul de centru folicular (centroblastic-centrocitic) are următoarele caracteristici : - Morfologic : mixtură de centroblaste şi centrocite - Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2 - Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2 - Clinic : adulţi, evoluţie lentă (media de supravieţuire ~ 7-9 ani) - Se descriu ~ 11 variante : cu componentă B monocitoidă, varianta reversibilă, tipul în “inel cu pecete”, cu nuclei cerebriformi, cu abundent precipitat eozinofilic, imunoblastic-plasmoblastic, cu formare de rozete, cu diferenţiere plasmocitară, varianta “florală”, varianta Castleman, varianta pleomorfic anaplazică. Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent LMNH, cu punct de plecare în centrul germinativ şi model de creştere folicular compus din: - centroblaste : celule de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu veziculos, cu 3-4 nucleoli adiacenţi membranei nucleare - centrocite : celule de talie mică (comparativ cu hematia), cu nucleu clivat neregulat Se poate transforma ocazional în LMNH cu celule mari difuz (centroblastic). Imunoblastul este o celulă de talie mare (2-3x > hematia), cu nucleu bazofil şi un nucleol unic central 2) Limfomul cu celule B mari, difuz: Cuprinde limfomul centroblastic şi imunoblastic din clasificarea Kiel şi are următoarele caractere : - Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proeminenţi şi citoplasma bazofilă - Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a - Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% şi / sau mutaţii ~ 75% - Clinic : copii şi adulţi, evoluţie agresivă, dar cu potenţial curabil 3) LMNH cu celule de manta (sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel): Se caracterizează histopatologic prin prezenţa a 2 populaţii celulare : - celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz - celule centrocyte-like, cu model nodular Celulele centrocyte-like sunt de talie mică sau medie, cu nuclei neregulaţi, angulari. Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaţia t (11;14) cu amplificarea genei bcl-1 şi supraexpresia ciclinei D1. Clinic sunt afectaţi mai des adulţii, cu o evoluţie moderat agresivă. 4) Imunocitomul : Apare la adulţi şi are o evoluţie clinică indolentă. Histopatologic se constată o mixtură de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) şi limfocite plasmocitoide. Corpii Dutcher reprezintă incluzii intranucleare de IgM. Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminată a bolii se numeşte macroglobulinemie Waldenstrom. Imunohistochimic celulele sunt pozitive la: IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a. 5) Limfomul Burkitt : Clinic apare la copii, cu localizare în mandibulă, asociat cu infecţia cu virusul Ebstein Barr, cu evoluţie agresivă, dar curabil; este endemic în Africa. Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolară şi rată mitotică înaltă, amestecate cu macrofage cu detritusuri celulare, care dau în ansamblu aspectul de “cer înstelat”. Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 > 85% ! Din punct de vedere molecular apare translocaţia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.

Boala Hodgkin (Limfomul Hodgkin) (Fig. 7.3, 7.4, 7.5, 7.7, 7.8)
Definiţie Boala Hodgkin este o proliferare malignă a ţesutului limfoid, care se caracterizează prin prezenţa celulelor Reed-Sternberg, ce îl disting de alte limfoame (care sunt non - Hodgkin). Etiopatogenie Celulele Reed – Sternberg şi celulele Hodgkin sunt celulele maligne ale acestei boli, deşi adesea sunt depăşite numeric de alte tipuri celulare cum ar fi limfocite, plasmocite, macrofage şi ţesut fibros. În majoritatea cazurilor, celulele Hodgkin au incorporate în genomul lor virusul Epstein – Barr. Este probabil ca efectele virusului EBV, care sunt tratate necorespunzător de o celulă limfoidă primitivă, sa fie responsabile de multe cazuri de boală Hodgkin. Morfologie Aspectul macroscopic al ganglionilor afectaţi relevă nişte ganglioni măriţi de volum, cu o consistenţă crescută. Există 4 forme de limfom Hodgkin: 1. cu predominanţă limfocitară 2. cu depleţie limfocitară 3. cu celularitate mixtă 4. cu scleroză nodulară Tipurile histologice de boală Hodgkin se bazează pe reacţia celulară faţă de celulele Hodgkin. Cel mai adesea apare o reacţie de fibroză faţă de prezenţa ţesutului cu celule Hodgkin, reacţie ce are ca rezultat apariţia unor benzi late de ţesut fibros ce se interconectează şi întretaie ariile cu o celularitate mai bogată ale ganglionului. Acest subtip este denumit boala Hodgkin cu scleroză nodulară. Acest subtip este uneori împărţit în subdiviziunile I şi II, în funcţie de morfologia celulelor Hodgkin prezente. O reacţie alternativă, dar mai rar întâlnită, o reprezintă infiltrarea unui număr mare de limfocite reactive, cum se întâmplă în boala denumită boală Hodgkin limfocitar – predominantă. Uneori, gradul de infiltrare ridică suspiciuni asupra naturii limfomului, care poate fi considerat limfom non – Hodgkin. De obicei este prezent un infiltrat limfocitar. Când acesta lipseşte, boala este clasificată ca boală Hodgkin cu depleţie limfocitară. Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă este compus dintr-o populaţie celulară heterogenă ce cuprinde celule Reed-Sternberg, celule Hodgkin (rotunde, mari, mononucleate), eozinofile, plasmocite şi limfocite. În general, acele subtipuri asociate cu existenţa unei reacţii celulare în jurul celulelor Hodgkin – variantele limfocitar predominantă şi sclerozant nodulară – au un prognostic mai bun. Elementul neoplastic esenţial pentru diagnosticul de boală Hodgkin îl reprezintă celula Reed – Sternberg (RS), care este o celulă tumorală gigantă. Ea se găseşte în toate formele de limfom Hodgkin. Clasic, este descrisă ca fiind o celulă cu dimensiuni variind între 15 şi 45 de microni în diametru, cel mai adesea binucleată sau bilobată, cu două jumătăţi apărând adesea „ca imaginea în oglindă” una faţă de cealaltă. În alte cazuri apar nuclei multipli, sau există un singur nucleu multilobat sau polipoid. Nucleul se găseşte într-o masă abundentă de citoplasmă amfofilă. Proeminenţi în interiorul nucleilor se află nucleoli “în ochi de bufniţă”, înconjuraţi de un halo clar. În celulele RS clasice, nucleoli sunt acidofili sau cel mult amfofili. Au mai fost descries şi alte subtipuri de celule RS cum sunt celulele uninucleate sau celulele gigante multinucleate, dar acestea nu au nici o valoare diagnostică. O altă variantă, celula lacunară, a fost găsită în special în forma cu scleroză nodulară a bolii Hodgkin. Celule RS – like au fost descoperite şi în alte boli decât în boala Hodgkin, aşadar celula RS este un element necesar darn u şi sufficient în stabilirea diagnosticului de limfom Hodgkin.

Stadializarea clinică a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)
Stadiul clinic Afectarea I Unui singur grup anatomic de ganglioni limfatici II A două sau mai multe grupuri anatomice de ganglioni, de o singură parte a diafragmei III Pe ambele părţi ale diafragmului IV Răspândită şi la ţesuturi non – limfoide, cum sunt ficatul şi măduva spinării.

Leucemia limfoidă cronică (Fig. 7.6)
Definiţie Leucemia limfoidă cronică (CLL) este cea mai indolentă formă de leucemie, fiind în relaţie morfocelulară cu LMNH tip limfocitic. Reprezintă în jur de 25% din totalul cazurilor de leucemie în Statele Unite şi Europa, afectând persoane peste 50 de ani, bărbaţii fiind de 2 ori mai afectaţi decât femeile. Este foarte rară în Japonia şi alte ţări din Asia. Etiopatogenie CLL este o boală neoplazică a celulelor B, CLL cu celule T fiind foarte rară în SUA, dar mai des întâlnită în Japonia. Celulele B din CLL au următoarele caracteristici: • Exprimă CD19 şi CD20, dar nu conţin TdT şi nici nu exprimă CD10, astfel fenotipul lor fiind diferit de cel al limfoblaştilor întâlniţi în leucemia limfoidă acută (ALL). Exprimă CD5, un antigen asociat celulelor T care este exprimat pe un subset foarte mic al celulelor B normale. • Exprimă Ig de suprafaţă (IgM şi IgD), dar numărul moleculelor de imunoglobuline este atât de scăzut, încât aceste celule pot apărea ca fiind Ig negative la imunofluorescenţă. Aceste celule exprimă lanţuri uşoare λ sau κ, indicând monoclonalitatea. • Au o durată de viaţă îndelungată, dar sunt incapabile de a se diferenţia în celule secretoare de anticorpi in vivo. Se cunosc puţine lucruri despre patogeneza moleculară a CLL. Rearanjamente ale genei bcl – 2 apar în 10 – 15% din cazuri, iar gena bcl – 1 suferă mutaţii în mai puţin de 5% din cazuri. Deoarece supraexpresia bcl – 2 împiedică apoptoza, absenţa morţii celulelor poate explica acumularea de celule B cel puţin în unele cazuri. Aproximativ jumătate din pacienţii cu CLL au un cariotip anormal, trisomia cromozomului 12 fiind cel mai frecvent, afectând o treime din cazuri; anomaliile 13q sunt întâlnite la 25 – 40% dintre pacienţi; mai rar apar anomalii alecromozomilor 14 şi 6. Pacienţii cu trisomia 12 au un prognostic rezervat, iar prezenţa anomaliilor 13q par a nu influenţa evoluţia clinică. În general, totuşi, pacienţii cu modificări citogenetice necesită un tratament precoce şi au o durată de supravieţuire sensibil mai mică. Morfologie Există două aspecte morfologice ale leucemiei: (1) detaliile citologice specifice ale celulelor leucemice ce se observă în sângele periferic şi măduva osoasă şi (2) modificările tisulare produse de infiltrarea celulelor leucemice. Modificările tisulare produse de diverse tipuri de leucemii sunt asemănătoare şi pot fi separate în modificări primare, asociate direct cu creşterea numărului şi dimensiunilor leucocitelor şi leziuni secundare, cauzate atât de efectele distructive ale acestor celule cât şi de relativa ineficienţă a acestora în protecţia împotriva infecţiilor. Deşi celulele leucemice pot infiltra orice ţesut sau organ, cele mai dramatice modificări se produc în măduva osoasă, splină, ganglionii limfatici şi ficat. În cazurile cele mai grave, măduva spinării capătă o culoare murdară, roşu – maronie, sau chiar gri – albicioasă, iar ţesutul normal este înlocuit difuz de mase de leucocite. Uneori, aceste infiltrate pot eroda chiar şi corticala osului.

Splenomegalia în cazul CLL este moderat mărită de volum (~ 1000g), decât în alte tipuri de leucemii (când poate umple toată cavitatea abdominală). În acest caz splina prezintă infiltrate leucemice focale, pe un fond de ţesut destul de bine conservat. Pulpa albă este în principal afectată. În cazul unor afectări mai severe, infiltratul devine difuz şi distruge arhitectura splenică normală. În schimb, în cazul CLL ganglionii limfatici sunt foarte crescuţi de volum. Pe secţiune, nodulii apar moi, gri – albicioşi, având tendinţa de a depăşi nivelul capsulei. Din punct de vedere microsopic, nodulii sunt invadaţi de celule neoplastice, care se pot găsi chiar şi în capsulă şi ţesutul periganglionar. Tabloul histologic al CLL este identic cu cel al unui limfom cu celule mici. Microscopic, infiltratele limfocitare sunt strict localizate la nivelul spaţiilor portale. În afara principalelor organe afectate, care sunt cele enumerate mai sus, şi alte ţesuturi şi organe mai pot fi infiltrate, cum sunt rinichii, glandele suprarenale, tiroida, miocardul şi testiculele. Modificările secundare apar în mare parte pancitopeniei care apare datorită inhibării hematopoezei normale. Anemia şi trombocitopenia pot apărea, dar sunt caracteristice formelor acute de leucemie. Infecţiile sunt de asemenea frecvente.

VII. Patologia tiroidiană şi nervoasă
Guşa coloido-chistică (Fig. 8.1)
Definiţie Guşa este o mărire în volum şi masă a glandei tiroide difuză sau nodulară, netumorală şi noninflamatorie, masa tiroidei depăşind 60 de grame. Este însoţită de hipo- sau hipertiroidism. Etiologie Factorii etiologici cei mai importanţi sunt reprezentaţi de deficitul sau excesul de iod şi contactul cu substanţe guşogene. Două tipuri de guşă sunt mai importante: guşa simplă endemică, care este o distrofie endemică tireopată şi guşa simplă sporadică. Morfologie Guşa parenchimatoasă apare ca fiind difuză sau nodulară, iar guşa coloidă (anizofoliculară) are un conţinut de coloid crescut, translucid, gălbui-brun, strălucitor. Mărirea glandei este asimetrică. Caracteristica microscopică a bolii este aspectul anizofolicular (foliculi de dimensiuni diferite) reprezentat de foliculi tapetaţi de un epiteliu cubic aplatizat, foliculi ce conţin mult coloid eozinofil, foarte concentrat. Guşa se poate însoţi de hipotiroidie.

Boala Graves – Basedow (Fig. 8.2)
Definiţie Boala Graves – Basedow (guşa exoftalmică) este o boală autoimună caracterizată de prezenţa în sânge a anticorpilor anti-receptori TSH, fapt ce conduce la hipertiroidism. Etiologie Etiologia este imună, dată de o predispoziţie genetică. Morfologie Macroscopic, tiroida este crescută simetric, de o culoare roşietică, având o textură cărnoasă şi prezentând un desen vascular intens. Aspectele microscopice ale bolii Graves – Basedow relevă o hiperplazie foliculară de dimensiuni mici, fiecare folicul fiind tapetat de epiteliu cilindric intens activ. Se remarcă puţin coloid, care este slab colorat. Apar de asemenea vezicule de hipersecreţie. Se mai poate remarca şi aspectul vacuolar spumos dantelat de la polul apical al tireocitelor. De asemenea apare şi un infiltrat limfo-plasmocitar ce poate lua

aspecte nodulare. Clinic apare triada simptomatică: sindrom tireotoxic, guşă, exoftalmie; uneori poate apare mixedem pretibial.

Tiroidita Hashimoto (Fig. 8.3)
Definiţie Tiroidita Hashimoto este o inflamaţie cronică a glandei tiroide, de obicei însoţită de creşterea în volum a acesteia (guşa). Etiologie Aceasta este o boală autoimună cu susceptibilitate genetică. Este asociată cu HLA – DR4 şi DR5 şi este mult mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Sunt prezenţi autoanticorpi antimicrozomiali şi antitireoglobulină, precum şi anticorpi ce stimulează creşterea tiroidei. Morfologie Există două variante principale, o variantă atrofică şi una în care pacientii au şi guşă. În a doua formă apare o mărire difuză a glandei. Parenchimul tiroidian este infiltrat difuz de celule inflamatorii cronice, ce includ limfocite, plasmocite şi macrofage, cu formare de foliculi germinativi. Foliculii tiroidieni sunt supuşi unor schimbări oncocitice (se transformă în celule Hurtle – celule granulare, ce conţin multe mitocondrii). În varianta atrofică apare un grad mai crescut de fibroză şi un infiltrat inflamator mult mai puţin însemnat. Aproximativ 50% din pacienţi prezintă hipotiroidism, deşi ocazional există şi cazuri de hipertiroidism. Pacienţii cu tiroidită Hashimoto prezintă un risc crescut de apariţie a limfomului non-Hodgkin tip B (1/200).

Schwannomul (Fig. 8.7, 8.8)
Definiţie Schwannomul este o tumoră benignă cu punct de plecare în celulele Schwann ale nervilor periferici. Morfologie Tumora are dimensiuni de 1 până la 5 centimetri, un aspect lobulat, consistenţă fermă, elastică. Uneori apar zone chistice alb-cenuşii sau gălbui. Tumora este bine încapsulată şi se poate enuclea de pe fibră fără a o afecta. În literatura de specialitate se descriu 2 aspecte histologice de schwannom: 1. tipul Antoni A 2. tipul Antoni B Forma Antoni A prezintă celule elongate, cu procese citoplasmatice aranjate în fascicule în zone cu celularitate moderată sau crescută, cu un matrix stromal scăzut. Zonele “libere de nuclei” ale proceselor ce se află între zonele cu cellule cu nuclei în palisadă se numesc corpi Verocay. Forma Antoni B constă într-un ţesut cu o densitate celulară mai scăzută, cu un aspect asemănăntor cu cel al formei Antoni A, dar în care apar microchisturi şi modificări mixoide. O serie întreagă de modificări degenerative pot apărea în cazul Schwannomului, incluzând polimorfismul nuclear, modificări xantomatoase şi hialinizare vasculară. Aceste modificări nu implică şi înrăutăţirea prognosticului. Modificările maligne apar extreme de rar, dar recurenţa locală poate apărea în urma rezecării incomplete.

Poliomielita (Fig. 8.6)
Definiţie şi etiologie Poliomielita este o infecţie cu virusul polio (care este un enterovirus) ce se răspândeşte prin contaminarea cu fecale a apei sau direct pe cale fecal – orală.

Morfologie Virusul se multiplică în ţesutul limfoid al orofaringelui sau al intestinului subţire şi diseminează pe cale sangvină. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate avea simptomele unei gripe uşoare. Virusul se poate localiza în neuronii din creier sau măduva spinării, în aceste cazuri pacientul prezentând simptomele unei meningite aseptice, mergând până la paralizie. Virusul poliomielitei este un virus litic, iar dacă sunt afectaţi neuronii din coarnele anterioare ale măduvei, atunci apare pierderea reflexelor şi paralizia membrelor inferioare, precedată de dureri intense şi fascicularea grupelor de muşchi afectate. O formă încă şi mai severă de poliomielită o reprezintă poliomielita bulbară, ce duce la paralizii ale nervilor cranieni, paralizie respiratorie sau la apariţia unor tulburări autonome cum este hipertensiunea. Diagnosticul de laborator se face prin izolarea virusului sau prin serologie. Nu există un tratament specific, dar poliomielita este acum pe cale de dispariţie, datorită existenţei încă din anii `50 a două vaccinuri eficace, Salk şi Sabin.

Encefalita virală (Fig. 8.5)
Definiţie Encefalita este o inflamaţie difuză a creierului care adesea se asociază cu inflamarea meningelui, această asociere de boli purtând numele de meningoencefalită. Etiologie Encefalita este în principal cauzată de virusuri. Cele care cauzează meningita pot cauza de asemenea şi encefalita. Encefalita poate fi şi o complicaţie a virusurilor ce cauzează exantem. Encefalita este de asemenea o componentă principală în alte infecţii virale importante (HIV, rabie, poliomielită, leucoencefalopatie progresivă multifocală, herpes simplex). Encefalita poate fi o complicaţie a Listeriei meningitis şi este o patologie predominantă în trypanosomioza africană (boala somnului). Morfologie Encefalita este caracterizată de un infiltrat inflamator, degenerare neuronala şi hiperplazie microglială. Infiltratul inflamator este iniţial format din neutrofile, dar ulterior apar şi monocite şi macrofage, adesea cu o localizare preivasculară. Clinic, pacientul se prezintă cu disfuncţii cerebrale: semne neurologice focale, ameţeli, vomică, crize, dezorientare, pierderi ale memoriei, cefalee, comă însoţită de febră. Pacienţii pot prezenta leucopenie sau leucocitoza însoţită de o limfocitoză periferică. Limfocitele sunt predominante în lichidul cefalorahidian, cu glucoză normală şi o concentraţie proteică normală sau uşor crescută. Diagnosticul de laborator se pune prin izolarea agentului patogen, prin serologie sau prin PCR. Tratamentul variază în funcţie de agentul patogen. De obicei în tratament se foloseşte Acyclovir pentru encefalita cu herpes simplex.

Meningita acută (piogenică) (Fig. 8.4)
Definiţie Meningita este o inflamaţie a leptomeningelui ce ajunge până la spaţiul subarahnoidian. Etiologie Organismele cele mai des întâlnite printre cauzele apariţiei meningitei acute variază o dată cu vârsta. În cazul nou – născuţilor, acestea sunt reprezentate de Escherichia coli şi grupul B de streptococi. La copii, cauza este reprezentată de Haemophilus influenzae. La adolescenţi şi adulţi tineri, cauza este Neisseria meningitidis, iar la bătrâni Streptococcus pneumoniae şi Listeria monocytogenes. Cauzele meningitei acute la pacienţii imunodeprimaţi pot fi altele, cum ar fi Klebsiella sau diverse organisme anaerobe, putând apărea şi manifestări atipice ale bolii.

Morfologie Din punct de vedere macroscopic lichidul cefalorahidian este tulbure, uneori chiar purulent; exudatul este evident în interiorul leptomeningelui. Vasele meningeale sunt dilatate şi ies în relief. Localizarea exudatului variază: în infecţia cu H. Influenzae, de exemplu, localizarea este bazală, iar în meningita cu pneumococ exudatul este mai dens în zonele convexităţilor cerebrale din zona sinusurilor sagitale. Când meningita este fulminantă, inflamaţia se poate extinde până la nivelul ventriculilor, producând ventriculită. Microscopic, neutrofilele umplu întrgul spaţiu subarahnoidian în zonele sever afectate, iar în celelalte zone se găsesc în jurul vaselor de sânge leptomeningeale. În meningita netratată, coloraţia Gram relevă numere variate ale organismelor ce au cauzat boala. În meningita fulminantă, celulele inflamatorii infiltrează peretele venelor leptomeningelui, existând posibilitatea extinderii inflamaţiei la nivelul substanţei cerebrale. Flebita mai poate duce şi la ocluzie venoasă, producându-se infarctul hemoragic al ţesutului cerebral adiacent. Fibroza leptomeningeală poate fi o consecinţă a meningitei purulente, deşi în cazul în care meningita este tratată precoce de obicei rămân puţine semne ale existenţei infecţiei. În unele infecţii,mai ales în cazul meningitei cu pneumococ, cantităţile mari de polizaharid din capsula organismului produc un exudat gelatinos care conduce la formarea fibrozei arahnoidiene, rezultând arahnoidita adezivă cronică.