LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A DENGAN TRAUMA OKULI DI RUANG MELATI RSUD Dr.

SOETOMO SURABAYA

Pengkajian Data Identitas : Nama Klien Umur Jenis kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tgl. MRS Tgl. Pengkajian : Sdr. A : 17 tahun. : Laki-laki. : Jawa / Indonesia. : Islam : Buruh : SLTP : Sidoharjo. : 25 maret 2012 : 27 maret 2012

Dx medis : OS open globe injury (trauma tajam) dengan komplikasi Os laserasi palpebra sub-inf. Full thickness os laserasi cornea full thickness, Os edema palpebra. Keluhan utama : Nyeri mata kiri Riwayat penyakit sekarang : Ibu klien mengatakan pada tanggal 25 maret 2012 kurang lebih jam 08.00 wib klien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. Mata kiri berdarah bekas luka pukul. Oleh warga sekitar dibawa kerumah sakit mitra keluarga waru dilakukan tindakan perawatan luka. Oleh ibu klien penderita dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo dengan alasan tidak ada biaya. Di OK IRD DR. Soetomo dilakukan tindakan eksplorasi OS. Jahit palpebra superior inferior OS + Vistail, jahit laserasi kornea sclera OS. Terapi cefotaxin 2x1g , ATS 1500 iu, asamefenamat 3x 500mg. Riwayat penyakit Dahulu : 1. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. 2. Riwayat penyakit kronik dan menular : asma Riwayat kontrol : tidak pernah

Riwayat penggunaan obat tidak ada. 3. Riwayat elergi : tidak ada alergi terhadap obat, dan makanan. 4. Riwayat operasi : klien tidak pernah operasi sebelumnya. 5. Lain-lain : klien sejak kecil adalah seorang tuna wicara dan hanya bias mendengar denga suara yang keras. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien memiliki penyakit keturunan berupa asma. Ayah kandung klien telah meninggal dengan penyakit asma dsdan klien juga menderita penyakit yang sama namun sudah lama tidak kambuh sejak usia dewasa. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan Perilaku yang mempengaruhi kesehatan yang dilakukan klien adalah merokok semenjak satu tahun yang lalu menghabiskan satu pack sehari. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital Suhu : 36,2 o C nadi : 84 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 18x/mnt Kesadaran : composmentis 2. Sistem pernafasan RR : 18x/mnt Keluhan tidak ada batuk dan sesak Irama nadfas teratur dengan suara nafas vasikuler. 3. Sistem kardiovaskuler Tekana darah : 100/60 mmHg, nadi :84 x/mnt Irama jantung : ttreguler suara jantung normal S1/ S2 tunggal. 4. Sistem persarafan Suhu : 36,2 o C GCS : 4 5 6 Keluhan pusing : tidak ada Pemeriksaan Saraf Cranial N2 : OD 6/6 Os : sulit di evaluasi. N3 : OD normal . OS spasme palpebra. N4 : OD normal OS : tidak dapat dievalusai karena adanya sub conjungtiva bleeding

N6 : OD normal . OS tidak dapat dievalusi. N8 : pendengaran kurang sejak kecil. Sistem perkemihan : Tidak ada masalah Sistem pencernaan Nafsu makan baik Diet TKTP porsi makan habis Sistem penglihatan Pengkajian segmen anterior dan posterior OD 6/6 Oedem (-) Hiperemi (-) Putih Jernih Tampak dalam Reaksi (+), isokor, Diameter 3 mm Radier Jernih Normal palpasi Iris Lensa TIO Radier warna lebih gelap Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Segment posterior floresin (+) papil N II batas tegas warna (N) retina ; perdarahan (-) eksudat (-) Makula, Reflek (+) Visus Palpebra Conjuctiva Sklera Kornea BMD Pupil OS Tidak dapat dievaluasi Oedem (+) spasme (+) Sub conjuctiva bleeding Hyfema Tdk dapat dievaluasi Tanpak dangkal Sulit dievaluasi

Keluhan nyeri : P : luka post jahitan pada sklera dan kornea Q : cekot-cekot R : Okuli sinistra S : skala 5

T : nyeri saat mobilisasi Terdapat luka operasi padsa tanggal 25 maret 2012 Jenis operasi : eksplorasi bola mata, jahit laserasi palpebra jahit sclera Lokasi : Os luka ajahita basah, puss(-) subconjuctiva bleeding (+), secreet (-). Lain-lain : Terdapat luka jahitan pada temporal kiri 10 cm dan jahitan pada nasal diantara kedua mata sepanjang 2 cm. Sistem pendengaran Pendengaran menuun sejak kecil. Muskuluskeletal Tidak ada kelainan Sistem integument : Tidak ada masalah Sistem endokrin : Tidak ada kelainan PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Ibu klien mengatakan tidak mengerti mengenai penyakitnya. b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Klien tanpak murung terhadap kondisi yang dialaminya. c. Reaksi saat interaksi Klien sangat kooperatif d. Gangguan konsep diri Klien tanpak malu untuk memperlihakan kemampuan yang dimiliki ( menulis dan menyampaikam keluhannya melalui tulisan) karena keterbatasn fisiknya. PERSONAL HYGIENE& KEBIASAAN a. Kebersihan diri : Klien mandi dengan cara dilap waslap 1x/ hari oleh ibu klien. Klien harus badrest duduk. b. Kemampuan Klien dalam pemenuhan kebutuhan : Mandi : dibantu sebagian

Ganti pakaian : dibantu sebagian Keramas : dibantu sebagian Sikat gigi : dibantu sebagian Memotong kuku : mandiri PENGKAJIAN SPIRITUAL a. Kebiasaan beribadah Sebelum sakit : kadang-kadang Selama sakit kadang-kadang

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memnuhi kebutuhan beribadah: Meminta klien untuk lebih mendekatkan diri kepada tuhan dengan cara banyak berdoa untuk proses kesembuhannya. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM) Lab tanggal 25 maret 2012 Nilai Hb Leukosit Trombosit Masa perdarahan Masa pembukuan Protrombin INR Kontrol Aptt Kontrol SGOT SGPT Kreatin GDA Natrium Kalium 14,2 19250 296000 2,50 11,00 11,8 detik 0,91 13,1 detik 27,1 30,8 15 8 0,5 118 146 3,20 28,9-39,1 detik <45/UL <45/UL 0,5-1,5 mg/dl 65-200 mg/dl 135-146 mmol 3,5-5,0 mmol/L 10,2-13,8 detik Nilai normal (14-18,0)g/dl (4000-11000)/UL (150000-450000)UL 1,00-3,00 mnt 5,00-15,00 mnt

Terapi : Gentamicin EO : 3 dd Os + luka jahitan Prednison : 2x 30 mg Tab. Cefotaxim : injeksi 2 x 1 gr/ IV Asamefenamat : 3x 500 mg Tab. Posisi : semi fowler Data lain-lain : Foto Thoraks : tanggal 25 maret 2012 Radiologi cor : besar dan bentuk kesan normal Pulmo : tak tanpak infiltrat Foto Skull AP/lateral Asimetris tanggal 25 maret 2012 Gambaran cavum orbita kiri yang lebih densedapat merupakan soft tissu suwelling di daerah tersebut. Penebalan konka nasi bilateral. Foto MSCT Scan Kepala 25 maret 2012 Phtysis bulbi kiri fraktur arkus zigomaticus kiri sampai dinding lateral sima okuli kiri, hiponeumatisasi mastoid kiri DD mastoiditis kiri.