DOG Núm.

96

Jueves, 19 de mayo de 2011
ANEXO II

Pág. 10137

CONSELLERÍA DE EDUCACIÓN Y ORDENACIÓN UNIVERSITARIA Dirección General de Ordenación e Innovación Educativa
PROCEDIMIENTO

OBTENCIÓN DE PLAZA DE ALUMNO RESIDENTE EN CENTROS RESIDENCIALES DOCENTES

CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO

DOCUMENTO

ED306A
SEXO: H
NIF

SOLICITUD
1 M 0

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO (día/mes/año)

PROVINCIA DE NACIMIENTO

DOMICILIO FAMILIAR, CALLE, PLAZA, NÚMERO

ENTIDAD DE POBLACIÓN

AYUNTAMIENTO

PROVINCIA

CÓDIGO POSTAL

TELÉFONOS DE LOCALIZACIÓN (muy importante)

2. DATOS FAMILIARES (CABEZA DE FAMILIA)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF

N.º de hijos que dependen del/la cabeza de familia N.º de miembros que integran el grupo familiar (ver artículo 10) N.º de hermanos en el CRD para el que solicita plaza

Huérfano absoluto Otro tipo de orfandad Ninguna de las anteriores

0 1 2

Becario en cursos anteriores CRD Circunstancias familiares especiales

3. ESTUDIOS Y CURSO QUE SOLICITA (POR ORDEN DE PREFERENCIA)
ORDEN 1 TIPO ESTUDIO Bachillerato C. grado medio C. grado superior 2 Bachillerato C. grado medio C. grado superior 3 Bachillerato C. grado medio C. grado superior 4 Bachillerato C. grado medio DENOMINACIÓN

CVE-DOG: 69de2e9b-8d21-4dbf-b404-69acf86e06b8

C. grado superior
NOMBRE DEL CENTRO RESIDENCIAL DOCENTE PARA EL QUE SOLICITA (por orden de preferencia):

4. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DOCUMENTALMENTE ACREDITADAS

LEGISLACIÓN APLICABLE

Orden de 29 de abril de 2011 por la que se convocan plazas de residencia en los centros residenciales docentes de A Coruña, Ourense y Vigo para cursar estudios de enseñanzas postobligatorias no universitarias en el próximo año académico 2011-2012.
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO/LA REPRESENTA

(A rellenar por la Administración)
RECIBIDO

NÚMERO DE EXPEDIENTE

________________
FECHA DE ENTRADA

____ /____/______
FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME

____ /____/______
FECHA DE SALIDA

Lugar y fecha

____ /____/______
, de de

Director del Centro Residencial Docente

ISSN1130-9229

Depósito legal C.494-1998

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DOG Núm. 96

Jueves, 19 de mayo de 2011
ANEXO III

Pág. 10138

MODELO DE AUTORIZACIÓN DEL INTERESADO PARA QUE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENACIÓN E INNOVACIÓN EDUCATIVA PUEDA RECABAR DATOS TRIBUTARIOS A LA AGENCIA TRIBUTARIA RELATIVOS AL NIVEL DE RENTA (IRPF)
La/s persona/s abajo firmante/s autoriza/n a la Dirección General de Centros y Recursos Humanos a solicitar a la Agencia Estatal de Administración Tributaria información de naturaleza tributaria para el reconocimiento, seguimiento y control de la ayuda para plazas y ayudas de residencias en los centros residenciales docentes de la Comunidad Autónoma de Galicia, para cursar estudios postobligatorios no universitarios y de régimen especial, en el próximo año académico 2011-2012. La presente autorización se otorga a efectos del reconocimiento, seguimiento y control de la subvención y/o ayuda mencionada anteriormente y en aplicación de lo dispuesto por la disposición adicional cuarta de la Ley 40/1998, que mantiene su vigencia tras la entrada en vigor del Real decreto legislativo 3/2004, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del impuesto sobre la renta de las personas físicas, y en el artículo 85.1 k) de la Ley 58/2003, general tributaria, que permiten, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las AAPP, para el desarrollo de sus funciones. En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellería de Educación y Ordenación Universitaria como responsable del fichero.

INFORMACIÓN TRIBUTARIA AUTORIZADA: DATOS QUE POSEA LA AGENCIA TRIBUTARIA DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS PERSONAS FÍSICAS DEL EJERCICIO 2009
A. DATOS DEL SOLICITANTE DE LA AYUDA DETALLADA QUE OTORGA LA AUTORIZACIÓN.
APELLIDOS Y NOMBRE

NIF/NIE

FIRMA

B. DATOS DE OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL SOLICITANTE CUYOS INGRESOS SON COMPUTABLES PARA EL RECONOCIMIENTO, SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA AYUDA (únicamente mayores de 18 años, aunque no hayan hecho la declaración de la renta) PARENTESCO CON EL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS NIF/NIE FIRMA

CVE-DOG: 69de2e9b-8d21-4dbf-b404-69acf86e06b8

,

de

de

NOTA: la autorización concedida por el firmante puede ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a la directora general de Ordenación e Innovación Educativa.

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