You are on page 1of 34

MATA KULIAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT BAHAN AJAR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Infeksi nosokomial di ICU dan pencegahannya

Kelompok 4 Aghnesyia Deby Kristiani Dini Hafiza Elvira N. Joan Xaveria Luky Winanti Nessy Haryati Nurhidayah Rina Setiana Riri Sanda Taurusia Marilyn Wilda Hajar R 0706270000 0706270333 0706270000 0706270661 0706270775 0706270000 0606102796 0706270000 0706271115 0706270000 0706271235 0706271292

Erlanda Yunita0706270000

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2011

Infeksi nosokomial di ICU dan pencegahannya
A. Infeksi nosokomial 1. Pengertian Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat penderita selama/ oleh karena ia dirawat di rumah sakit. Suatu infeksi penderita baru bisa dinyatakan sebagai infeksi nosokomial jika memenuhi beberapa kriteria/ batasan tertentu, yaitu: Pada waktu penderita mulai dirawat di rumah sakit tidak didapatkan Pada waktu penderita mulai dirawat di rumah sakit tidak sedang dalam Tanda – tanda klinis infeksi tersebut baru timbul sekurang - kurangnya Infeksi tersebut bukan merupakan sisa dari infeksi sebelumnya. Bila saat mulai dirawat di rumah sakit sudah ada tanda-tanda infeksi, tanda-tanda klinis dari infeksi tersebut. masa inkubasi dari infeksi tersebut. setelah 3 x 24 jam sejak masa perawatan.

dan terbukti infeksi tersebut didapat penderita saat dirawat di rumah sakit yang sama pada waktu yang lalu, serta belum pernah dilaporkan sebagai infeksi nosokomial.

Sumber: http://www.scribd.com/doc/8307362/Cdk-082-InfeksiNosokomial-i

Infeksi nosokomial menjadi salah satu perhatian bagi para petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan keperawatan. Menyadari pentingnya mencegah dan mengendalikan infeksi nosokomial, Pemerintah Indonesia telah menyusun kebijakan nasional dengan menerbitkan Keputusan Menteri Kesehatan (Kepmenkes) RI nomor 270/2007 tentang pedoman manajerial pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lain serta Kepmenkes Nomor 82/2007 tentang pedoman pencegahan infeksi di rumah sakit. 2. Epidemiologi Menurut Dewan Penasehat Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien, Prof Didier Pitet, infeksi nosokomial menyebabkan 1,5 juta kematian setiap hari di seluruh dunia. Studi yang dilakukan WHO di 55 rumah sakit di 14 negara di seluruh dunia juga menunjukkan bahwa 8,7 persen pasien rumah sakit menderita infeksi selama menjalani perawatan di rumah sakit. Sementara di negara berkembang, diperkirakan lebih dari 40 persen pasien di rumah sakit terserang infeksi nosokomial. Di Indonesia, yaitu di 10 RSU pendidikan, infeksi nosokomial cukup tinggi yaitu 6-16 % dengan rata-rata 9,8 %. Infeksi nosokomial paling umum terjadi adalah infeksi luka operasi (ILO). Hasil penelitian terdahulu menunjukkan bahwa angka kejadian ILO pada rumah sakit di Indonesia bervariasi antara 2-18 % dari keseluruhan prosedur pembedahan.
3. Faktor risiko infeksi nosokomial di ICU

Pasien yang berada di lingkungan unit gawat darurat ataupun perawatan intensif sangatlah rentan terhadap penurunan sistem imun. Hal ini mungkin diakibatkan oleh kondisi umum klien, ketidakadekuatan nutrisi, atau puasa sebelum pembedahan. Kondisi-kondisi seperti ini memungkinkan terjadinya infeksi nosokomial dari lingkungan ke tubuh klien. Pada umumnya, infeksi nosokomial terjadi di ruang rawat dimana klien tinggal pada waktu yang cukup lama. Akan tetapi, infeksi nosokomial tidak hanya dapat terjadi di ruang rawat tetapi juga di ICU. Beberapa contoh kasus infeksi nosokomial di ICU meliputi, proses pembedahan, konsumsi antibiotik, pemasangan alat bantu nafas, pemasangan alat bantu makan, infeksi dari petugas kesehatan,

kateterisasi urin. droplet dan kontak dan digunakan pada pasien yang diketahui atau dicurigai terinfeksi atau terkolonisasi pathogen secara epidemiologis dapat ditularkan melalui udara dan kontak. atau larutan yang dapat merupakan tempat mikrooraganisme. drainase.infeksi dari klien lain atau keluarga klien. serta proses desinfeksi dan sterilisasi alat yang tidak sempurna. Biasanya menggunakan desinfeksai kimia atau pasteurisasi basah. didesain untuk semua perawatan pasien di rumah sakit tanpa memperhatikan diagnosis mereka atau status infeksi sebelumnya. dengan pengecualian spora bekteri dari objak yang mati. 2005) yaitu: 1) Kontrol atau eliminasi agen infeksius Pembersihan desinfeksi dan sterilisasi terhadap objak yang terkontaminasi secara signifikan mengurangi dan seringkali memusnahkan mikroorganisme. Pembersihan adalah membuang sampah material asing seperti kotoran atau meteri organik dari suatu objek. 2) Kontrol atau eliminasi reservoir Untuk mengeliminasi reservoir perawat harus membersihkan cairan tubuh. Tindakan pencegahan transmisi. sekresi. 2001). ekskresi cairan tubuh tanpa memperhatikan apakah mengandung darah yang terlihat dan membrane mukosa. Sterilisasi adalah pemusnahan seluruh mikroorganisme termasuk spora. Dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi harus disesuaikan dengan rantai terjadinya nosokomial sebagai berikut menurut (Patricia. waktu rawat inap yang lama. Perawat juga membuang sampah dengan hati-hati alat yang terkontaminasi . Tindakan pencegahan berdasarkan transmisi dirancang untuk pasien yang telah didokumentasikan mengalami atau dicurigai terinfeksi yang dapat ditransmisikan melaui udara atau droplet. kemoterapi. pemasangan infus. yang dibagi dalam kategori udara. Desinfeksi menggambarkan proses yang memusnahkan banyak atau semua mikroorganisme. Cara pencegahan infeksi nosokomial di ICU Pada tahun (1995) Centre Of Disease Control and Prevention menetapkan dua bentuk pencegahan yaitu tindakan pencegahan standart. organisme yang penting secara epidemiologis termasuk isolasi penyakit menular (Swearing. Tindakan pencegahan standart diterapkan untuk darah. 4.

Cara lain mengontrol keluarnya mikroorganisme adalah penanganan yang hati-hati terhadap eksudat. Asepsis adalah membasmi kuman atau patogen. 3) Kontrol terhadap portal keluar Perawat mengikuti praktik pencegahan dan control untuk meminimalkan atau mencegah organisme yang keluar melalui saluran pernapasan. Perawat yang demam ringan namun tetap bekerja harus memakai masker. gown dan kacamata jika terdapat kemungkinan adanya percikan dan kontak cairan. Tindakan yang salah sering dilakukan adalah mengangkat linen yang kotor langsung dengan tangan mengenai seragam.material infeksius. Tehnik yang paling penting adalah mencuci tangan dan aseptik. Teknik aseptik merupakan upaya melindungi pasien terbebas dari mikrooganisme yang berasal dari rumah sakit. Untuk mencegah penularan mikroorganisme melalui kontak tidak langsung. Perawat juga bertanggung jawab mengajarkan klien untuk melindungi orang lain pada saat bersin atau batuk. Masker. Contohnya: penggantian sprai tempat tidur setiap hari dan mencuci tangan. perawat harus selalu menghindari menghindari berbicara langsung menghadap pasien. Bersihkan dan sterilkan semua peralatan yang reversible. khususnya bila mengganti balutan atau melakukan prosedur steril. 4) Pengendalian penularan Pengendalian yang efektif terhadap infeksi mengaharuskan perawat harus tetap waspada tentang jenis penularan dan cara mengontrolnya. peralatan dan bahan kotor harus dijaga suapya tidak bersentuhan dengan baju perawat. Prinsip dasar medical asepsis dalam perawatan klien yaitu: . Terdapat dua tipe teknik septik yaitu medical asepsis dan surgical asepsis. Cairan yang terkontaminasi dapat dengan mudah terpercik saat dibuang di toilet atau bak sampah. Semua institusi kesehatan harus memiliki pedoman untuk membuang materi sampah infeksius menurut kebijakan lokal negara. a) Medical asepsis atau teknik bersih merupakan suatu prosedur untuk mengurangi jumlah mikroorganisme dan mencegah penyebarannya. Perawat harus selalu menggunakan sarung tangan sekalai pakai bila menangani eksudat.

Klien. Sterilisasi menghancurkan semua mikroorganisme dan teknik steril ini dilakukan di area operasi dan pengobatan dimana alat-alat steril banyak digunakan di dalam ruangan tersebut. • Hindari menumpahkan larutan apapun pada pakaian atau kertas yang digunakan sebagai alas set steril • Hindari berbicara. 6) Perlindungan terhadap pejamu yang rentan . objek unsteril berkontak dengan objek steril dikatakan telah terkontaminasi. atau bersin pada area atau objek steril. dan setelah melepas sarung tangan. sebelum dan sesudah kontak dengna klien. batuk. • Menjaga item solid dan peralatan dari sentuhan pakaian. b) Surgical asepsis atau teknik steril merupakan suatu prosedur untuk menghilangkan mikroorganisme dari suatu area.• Mencuci tangan khususnya sebelum menyentuh makanan. 5) Kontrol terhadap portal masuk Dengan mempertahankan integritas kulit dan membrane mukosa menurunkan kemungkinan pejamu. Pada saat pembersihan luka perawat menyeka begian dalam dulu kemudian bagian luar. setelah ke toilet. setelah penggunaan sapu tangan. • Buka kemasan steril dengan lapisan pembungkus diarahkan jauh dari pekerja untuk menghindari kemungkinan terkontaknya antara item steril dan unsteril. instruksikan klien untuk menggunakan tisue sekali pakai atau menutup mulut dan hidung mereka untuk menvegah penyebaran melalui droplet udara. tenaga kesehatan dan tenaga kebersihan beresiko mendapat infeksi dari tusukan jarum secara tidak sengaja. Tenaga kesehatan harus berhati-hati terhadap resiko jarum suntik. sebelum makan. Perawat harus menjaga kesterilan alat dan tindakan invasive. • Hindari klien yang sedang mengalami batuk dan pilek yang berkontak langsung dengan klien lainnya. • Jangan menempatkan linen tempat tidur dan item lainnya di lantai. dan membuang linen kotor dan barang bekas lainnya sehingga tidak menyentuh seragam. Kemasan luar alat steril dianggap terkontaminasi. Prinsip dasar surgical asepsis yaitu: • Objek steril hanya menyentuh objek steril lainnya.

Infeksi nosokomial yang mengakibatkan ARDS (pneumonia nosokomial) 1. . perawat harus mengikuti prinsip dasar yaitu harus mencuci tangan sebelum masuk dan meninggalkan ruang isolasi. semua orang yang kemungkinan terpapar selama perpindahan klien di luar kamar isolasi harus dilindungi. Perawatan semua klien. Penyebaran kuman secara hematogen ke paru. karena mereka beresiko terkena tumpahan darah atau cairan tubuh lainnya pada tangan. benda yang terkontaminasi harus dibuang untuk mencegah penyebaran mikroorganisme. khusunya sarung tangan direkomendasikan pada saat perawat ada goresan atau luka pada kulit. masker dan kacamata pelindung. Ada juga kamar khusus dengan tekanan aliran positif digunakan pada pasien yang rentan seperti resipien transplanstasi. 7) Perlindungan bagi perawat Perlindungan barier harus sudah tersedia bagi pekerja yang memasuki kamar isolasi. 2). pengetahuan tentang proses penyakit dan jenis penularan infeksi harus diaplikasikan pada saat menggunakan barier pelindung. kacamata. Tanpa memandang jenis sistem isolasi. Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman patogen. misalnya pada penderita pneumonia candidiasis. CDC lebih lanjut merekomendasikan bahwa sarung tangan digunakan hanya sekali pakai. dan masker serta alat pelindung lainnya. penggunaan gown. Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang mengandung mikroba. Lingkungan yang protektif yang digunakan untuk isolasi dapat memiliki tekanan udara yang negatif untuk mencegah partikel infeksius mengalir keluar dari ruangan. dan bila mereka kurang pengalaman.Tindakan isolasi atau barier termasuk penggunaan gown. sarung tangan. 3).. Perawat mengenakan sarung tangan biala resiko terpapar materi infeksius. B. Pengertian Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. kewaspadaan berdasarkan penularan perlukaan untuk mengurangi resiko infeksi untuk klien. Infeksi ini terjadi pada pasien yang sebelum masuk rumah sakit tidak mengalami: 1). saat melakukan fungsi vena. sarung tangan.

pdf/09Tinjau anUlangPneumonia121. Angka kematian ini meningkat pada pneumonia yang disebabkan P. Epidemiologi Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat.aeruginosa atau yang mengalami bakteremia sekunder. hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit.kalbe.html 2.id/files/cdk/files/09TinjauanUlangPneumonia121. hal ini berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan. Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%.co. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat bantu napas mekanis.Sumber: http://www. kematian dan biaya perawatan di rumah sakit. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa lama perawatan bertambah rata-rata 7-9 hari. Lebih kurang 10% pasien yang dirawat di IPI akan . Beberapa penelitian menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 23x dibandingkan pasien tanpa pneumonia. Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5 – 10 per 1000 kasus yang dirawat. Angka kematian pasien pada pneumonia yang dirawat di istalansi perawatan intensif (IPI) meningkat 3-10x dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia.

Etiologi Penyebab terjadinya pneumonia nosokomial umumnya dikarenakan oleh bakteri. . dan Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA). Pneumonia nosokomial ini terjadi tidak disebabkan oleh jamur.berkembang menjadi pneumonia dan angka kejadian pneumonia nosokomial pada pasien yang menggunakan alat bantu napas meningkat sebesar 20 – 30%. Pneumonia nosokomial lebih sering dijumpai di ICU (Intensive Care Unit) dibandingkan dengan di ruangan umum dengan rasio perbandingan 42% : 13%. Data ini belum dapat dikatakan sebagai infeksi nosokomial karena waktu diagnosis dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif. H. ataupun virus. Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dan data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat bervariasi. Acinetobacter spp. Beberapa jenis bakteri tersebut adalah S. Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA). 3. Soetomo (lihat Lampiran I) hanya menunjukkan pola kuman yang ditemukan di ruang rawat intensif.pneumoniae. Kelompok pasien ini merupakan bagian terbesar dari pasien di ICU yang meninggal dunia akibat pneumonia nosokomial. Angka kejadian dan angka kematian pada umumnya lebih tinggi di rumah sakit yang besar dibandingkan dengan rumah sakit yang kecil. Data dari RS Persahabatan dan RS Dr. Pseudomonas aeruginosa. kuman. Sebagian besar kasus ini (47%) terjadi pada pasien dengan ventilator mekanik. Influenzae. Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae.

co. Saat koma. PPOK. Faktor predisposisi Berdasarkan klasifikasi Perhimpunan Dokter Paru Indoneesia (2003). 4) Perokok . 2) Perawatan di rumah sakit yang lama Lamanya waktu rawat di rumah sakit mampu menurunkan system pertahanan tubuh klien.id/files/cdk/files/09TinjauanUlangPneumonia121.Sumber: http://www. 3) Koma Klien dengan kondisi koma tidak mampu bereaksi terhadap invasi mikroorgnasime.html 4. klien mengalami penurunan kerja system tubuh dan hal ini mengakibatkan minimnya usaha perlawanan terhadap invasi mikroorganisme yang masuk ke tubuh klien selama masa perawatan. Klien banyak terpapar dengan bakteri ataupun mikroorganisme lain yang mungkin berbahaya bagi tubuhnya. diabetes. alkoholisme. faktor risiko pada pneumonia dibagi menjadi 2 bagian: a. azotemia).pdf/09Tinjau anUlangPneumonia121. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuh 1) Penyakit kronik (misalnya penyakit jantung.kalbe.

saluran pernafasan telah mengalami degenerasi. Proses ini mengakibatkan pengeluaran secret yang kental dan banyak. Hal ini sudah banyak diketahui bahwa pada perokok. Hal ini juga berlaku pada system imunnya. Kondisi ini memungkinkan terjadinya peningkatan kerja sel untuk menghasilkan secret dalam jumlah yang banyak yang kemudian meningkatkan kemungkinan terjadinya pneumonia. Bila kondisi ini terus-menerus terjadi. Syok hemoragik. Kondisi tersebut memungkinkan juga terjadinya infeksi nosokomial pada klien. Lansia mulai mengalami penurunan system imun dan peningkatan risiko infeksi. kemungkinan terjadinya pneumonia akan lebih besar. 6) Malnutrisi Kekurangan nutrisi akan mengakibatkan penurunan metabolisme. 8) Pengobatan steroid Kortikosteroid merupakan obat antiinflamasi yang mampu menekan respons imun. 5) Intubasi endotrakeal Ketidaksterilan alat pada proses intubasi mampu mengakibatkan munculnya respons imun pada saluran pernafasan klien. 2009). Kondisi ini akan berakibat pada peningkatan kemungkinan terjadinya infeksi dan gangguan pada proses penyembuhan (Galbraith. 10) 11) 12) Waktu operasi yang lama. Klien akan rentan terhadap penyakit. 9) Pengobatan antibiotik Pemberian antibiotik spectrum luas tidak hanya menginvasi bakteri tetapi jga flora normal yang ada di membrane mukosa. Hal ini tentu akan mengakibatkan penurunan asupan nutrisi serta imun klien. 2007 dalam Edwards. 7) Usia lanjut Pada orang dengan lanjut usia terjadi penurunan fungsi tubuh. Kejadian ini memungkinkan masuknya pathogen dan menurunkan imun klien. Kondisi ini memungkinkan terjadinya pneumonia nosokomial pada klien lansia. .Perokok memiliki kerentanan terhadap kejadian pneumonia. Mikroorganisme yang berasal dari alat intubasi yang tidak steril masuk ke dalam saluran pernafasan kemudian menimbulkan respon imun. Sepsis.

Cidera paru akut (acute lung injury). operasi abdomen atas (17%) dan operasi abdomen bawah (5%). Beberapa contoh pembedahan yang menunjukkan kerentanan terjadinya infeksi nosomial adalah torakotomi (40%). b.6 kali lebih tinggi terkena infeksi nosokomial pneumonia dibandingkan dengan klien tanpa pemasangan ventilator. didapatkan hasil bahwa klien yang memakai ventilator dalam perawatannya mempunyai risiko 5. Risiko terjadinya infeksi ini bergantung pada jenis pembedahan yang dilakukan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran pencernaan. Sebagai contoh. terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan. Contoh penggunaan alat bantu pernafasan ini salah satunya adalah penggunaan ventilator. Infeksi yang terjadi melalui alat bantu pernafasan ini disebabkan oleh bakteri Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lain.13) 14) 15) Infeksi berat di luar paru. . 2) Penggunaan antibiotik Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi. 3) Pemasangan alat bantu pernapasan Penggunaan peralatan bantu pernafasan dapat menjadi factor risiko terjadinya infeksi nosokomial ke organ pernafasan. 2003) 1) Pembedahan Pembedahan merupakan factor risiko terbesar terjadinya infeksi nosokomial. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Dartini pada tahun 2004 mengenai “Gambaran kesehatan lingkungan dan faktor risiko kejadian Infeksi Nosokomial Pneumonia di Ruang ICU RSUP Fatmawati Jakarta tahun 2003 – 2004”. Faktor eksogen (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. dan Bronkiektasis . Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif di orofaring.

koma. Pathogenesis Gram Negatif (Klebsiella & Pseudomonas) Imun Legionella & Aspergillus Resistan Antibiotika Staphylococcus dan Candida. pemberian antasid dan alimentasi Pada individu sehat.7. kateter dll Penggunaan antacid Jumlah materi infeksius Lingkungan RS c) Pasien dengan kuman MDR tidak dirawat di ruang isolasi 5. yang rendah (penyakit kronik.4) enteral Pemasangan pipa/selang nasogastrik. Kolonisasi bakteri di orofaring dan lambung Flora normal Paru Makrofag Alveolar Interleukin 1 Proliferasi sel B Sekresi Antibodi Sianosis Aliran ke perifer Hipoksia Seluler Perfusi jaringan Kesadaran Aliran ke otak Penimbunan cairan peradangan di dalam atau di sekitar alveolus Ketebalan sawar (udara dan darah) 9 Mengolah dan menyajikan antigen bakteri Lomfosit T dan B yang spesifik Gas harus melewati menempuh lintasan yang lebih jauh u/ difusi Pertukaran gas Difusi O2 . Pemberian antasid / penyekat H2 yang mempertahankan pH > 4 Faktor Endogen Klien dengan imunmenyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung. perokok. jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung Pneumonia yang terjadi seteah 48 Faktor Risiko karena asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri jam dirawat di rumah sakit. selang makanan. Aspirasi Faktor Eksogen Karakteristik 5) Lingkungan rumah sakit Inhalasi Pembedahan mikroorganisme Penggunaan Antibiotik dosis a) Petugas rumah sakit yang mencuci tangan tidak sesuai dengan prosedur Resistensi terhadap zattinggi zat antibiotika b) Penatalaksanaan dan pemakaiaan alat-alat yang tidak sesuai prosedur.0. Agen Infeksi tergantung: penggunaan streroid) sedangkan larutan enteral mempunyai pH netral 6. selang infus. Peralatan terapi pernapasan Tingkat virulensi Pemasangan NGT Mikro organisme seperti alat bantu napas.4 . yang tertelan.

Prognosis .6.

batuk produktif. hal ini tidak selalu dapat dikaitkan secara langsung karena banyak tanda dan gejala penyakit lainnya yang mirip dengan tanda dann gejala pneumonia. 7. . dan yang menjalani ventilasi mekanik. dan kemungkinan kuman penyebab. Setelah tahapan ini. Diagnosis ini mencakup bentuk manifestasi ISNBA.PN (Pneumonia Nosokomial) merupakan penyebab kematian utama oleh infeksi pada pasien yang berusia tua. Kriteria Diagnosis Terdapat berbagai kriteria diagnosis PNO antara lain yang diajukan oleh Center forDisease Control and Prevention/CDC) (Tabel 1). baru dapat ditentukan jenis terapi yang dapat diaplikasikan. atelektasis. Berbagai keadaan yang mengaburkan diagnosis PNO adalah proses yang berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi O2. Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada hasil kultur. dan sesak nafas. punksi paru atau kultur darah. ARDS gagal jantung kongestif. Disamping itu.Diagnosis Empirik Pelaksanaan terapi empirik didasarkan kepada diagnosis yang terarah yang sesuai dengan patogenesis ISNBA dan al-goritma penatalaksanaan PNO. dan trakheobronkitis. Gambaran Klinik Gambaran klinik dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang ditandai oleh demam tinggi. tingkat berat sakit (ringan. Namun. emboli dan infark paru. Pemeriksaan diagnostik Diagnosis pneumonia umumnya ditegakkan secara klinis dengan konfirmasi oleh hasil kultur cairan pleura. diagnosis pneumonia juga dapat ditegakkan menurut kriteria diagnosis PNO (Penderita Pneumonia Nosokomial) dan CDC. pasca operatif. . a. dahak purulen yang produktif. Tetapi pada pasien rawat inap. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa mirip dengan pneumonia bakteril. hasil baru bisa diketahui setelah 2 hari. gambaran radiologi dan gambaran klinik yang melihat kepada perubahan sputum dan auskultasi. b. sedang atau berat).

Istirahat 2. Gambaran radialogik berupa infiltrat baru atau yang progresif. wheezing. Isolasi kuman dari darah c. 1998 8. atau c di atas. 121. konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak. Pasien≤12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. Diet 3. Penatalaksanaan Terapi Umum 1. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi e. d. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM). atau efusi pleura. Medikamentosa (terapi antbiotik) Apabila kuman penyebab infeksi nosokomial sudah resisten terdapat antibiotik. Bukti histopatologik dari pneumonia 3.3 di atas. Pasien ≤12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apnea. rhonki atau batuk. Terapi Antibiotik Beberapa pedoman dalam pengobatan pneumonia nosokomial ialah : . kavitasi. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no 2 di atas 4. Isolasi kuman dari bahan yang didapat aspirasi transtrakheal. kavitasi. atau peningkatan 4 kali titer IgG dari kuman f. Ditambah salah satu dari kriteria No. Ditambah salah satu : a.Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC Harus memenuhi satu dari 4 kriteria : 1.dasi. Dan disertai salah satu dari : g. Cermin Dunia Kedokteran No. bradycardia. tachypnea. konsoli. Dan salah satu dari a. faktor tersebut perlu dipertimbangkan. biopsi atau sapuan bronkhus 2. Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. b.

Data mikroba dan sensitiviti dapat digunakan untuk mengubah pilihan empirik apabila respons klinis awal tidak memuaskan. Semua terapi awal antibiotik adalah empirik dengan pilihan antibiotik yang harus mampu mencakup sekurang-kurangnya 90% dari patogen yang mungkin sebagai penyebab. 6. . 4. kecuali jika keadaan klinis memburuk. Pemberian terapi emperis harus intravena dengan sulih terapi pada klien yang terseleksi. Pemberian antibiotik secara de-eskalasi harus dipertimbangkan setelah ada hasil kultur yang berasal dari saluran napas bawah dan ada perbaikan respons klinis. 5. Kombinasi antibiotik diberikan pada klien dengan kemungkinan terinfeksi kuman MDR(Multi Drug Resistant). Modifikasi pemberian antibiotik berdasarkan data mikrobial dan uji kepekaan tidak akan mengubah mortaliti apabila terapi empirik telah memberikan hasil yang memuaskan. 3. Terapi awal antibiotik secara empiris pada kasus yang berat dibutuhkan dosis dan cara pemberian yang adekuat untuk menjamin efektiviti yang maksimal.1. perhitungkan pola resistensi setempat. dengan respons klinis dan fungsi saluran cerna yang baik. 2. Jangan mengganti antibiotik sebelum 72 jam.

onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004) Tabel 5.Tabel 4 Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada klien tanpa faktor risiko patogen MDR. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada klien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu ATS/IDSA 2004) .

Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada klien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004) Skema terapi empirik untuk HAV dan VAP .Tabel 6.

optimal dan adekuat. Beberapa penyakit noninfeksi seperti gagal jantung. Bila hasil pengobatan tidak memuaskan maka modifikasi mutlak diperlukan sesuai hasil kultur dan kepekaan kuman. .aeruginosa dan respons klinis klien baik serta terjadi resolusi gambaran klinis dari infeksinya maka lama pengobatan adalah 7 hari atau 3 hari bebas panas. atau tidak memperhitungkan faktor tertentu pejamu. penyebabnya bukan P. foto toraks tidak selalu menunjukkan perbaikan. Parameter klinis adalah jumlah leukosit. Respons klinis terlihat setelah 48 – 72 jam pertama pengobatan sehingga dianjurkan tidak merubah jenis antibiotik dalam kurun waktu tersebut kecuali terjadi perburukan yang nyata. virulensi dan keadaan lain). Respon Terapi Respons terhadap terapi dapat didefinisikan secara klinis maupun mikrobiologi. akan tetapi apabila foto toraks memburuk maka kondisi klinis klien perlu diwaspadai. Hasil kultur kuantitatif yang didapat dari bahan saluran napas bawah sebelum dan sesudah terapi dapat dipakai untuk menilai resolusi secara mikrobiologis. superinfeksi. Respons klinis berhubungan dengan faktor klien (seperti usia dan komorbid). Setelah ada hasil kultur darah atau bahan saluran napas bawah maka pemberian antibiotik empirik mungkin memerlukan modifikasi. Di samping itu. oksigenasi dan suhu tubuh. kontusio paru. Hasil mikrobiologis dapat berupa: eradikasi bakterial. termasuk diantaranya kasus-kasus yang diobati bukan pneumonia.aeruginosa dan Enterobacteriaceae maka lama terapi 14 – 21 hari. Pada klien yang memberikan perbaikan klinis. Perbaikan klinis yang diukur dengan parameter ini biasanya terlihat dalam 1 minggu pengobatan antibiotik. emboli paru dengan infark. pneumonia aspirasi akibat bahan kimia diterapi sebagai HAP. bakteri atau antibiotik. ada beberapa penyebab perburukan atau gagal terapi. Bila penyebabnya adalah P. faktor kuman (seperti pola resisten. infeksi berulang atau infeksi persisten.Lama Terapi Klien yang mendapat antibiotik empirik yang tepat. Apabila hasil pengobatan telah memuaskan maka penggantian antibiotik tidak akan mengubah mortaliti tetapi bermanfaat bagi strategi de-eskalasi.

Hasil buruk dihubungkan biasanya dengan basil gram negatif. sepsis dengan gagal organ multipel. Pemeriksaan lain adalah foto toraks (lateral dekubitus) USG dan CT scan dan pemeriksaan imaging lain bila curiga ada infeksi di luar paru seperti sinusitis. Pada beberapa klien HAP mungkin terdapat sumber infeksi lain yang bersamaan seperti sinusitis. keadaan gawat. pemakaian antibiotik sebelumnya dan pneumonia sebelumnya. enterokolitis dan infeksi saluran kemih. Jika dari kultur tidak terdapat resistensi maka perlu dipikirkan proses noninfeksi. infiltrat paru bilateral.Faktor pejamu yang menghambat perbaikan klinis adalah pemakaian alat bantu mekanis yang lama. jamur dan virus atau patogen yang sangat jarang sehingga tidak diperhitungkan pada pemberian antibiotik. Pada kasus-kasus yang cepat terjadi perburukan atau tidak respons terapi awal perlu dilakukan evaluasi yang agresif mulai dengan mencari diagnosis banding dan melakukan pengulangan pemeriksaan kultur dari bahan saluran napas dengan aspirasi endotatrakeal atau dengan tindakan bronkoskopi.tuberculosis. Pneumonia dapat juga disebabkan oleh patogen lain seperti M. flora polimikroba atau bakteri yang telah resisten dengan antibiotik. Jika hasil kultur terlihat resisten atau terdapat kuman yang jarang ditemukan maka dilakukan modifikasi terapi. infeksi karena kateter pembuluh darah. . Demam dan infiltrat dapat menetap karena berbagai hal seperti demam akibat obat. Juga perlu dipikirkan terdapat emboli paru dengan infark. gagal napas. Penyebab lain kegagalan terapi adalah komplikasi pneumonia seperti abses paru dan empiema.aeruginosa yang diobati dengan antibiotik tunggal. usia di atas 60 tahun. Faktor bakteri yang mempengaruhi hasil terapi adalah jenis bakteri. resistensi kuman sebelum dan selama terapi terutama P.

Skema berbagai kemungkinan penyebab tidak terjadi perbaikan klinis setelah pengobatan antibiotic .

Skema Ringkasan Penatalaksanaan Pada Klien dengan Pneumonia Nosokomial (HAP) dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP) .

skor Apache-II yang tinggi dan penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberi terapi pencegahan. penggunaan yang tepat peralatan invasif. Mungkin efektif untuk sekelompok pasien misalnya pasien umur muda yang mengalami trauma. Pelaksanaan pemberian nutrisi enteral secara dini dapat membantu pemeliharaan epitel pencernaan dan mencegah terjadinya translokasi kuman yaitu dengan peningkatan risiko distensi gaster. penerima donor organ tetapi hal ini masih membutuhkan survailans mikrobiologi • Pemakaian sukralfat disamping penyekat H2 direkomendasikan karena sangat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu pH.9. Cara pencegahan Pencegahan PNO berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi. Penyekat H2 dapat meningkatkan risiko pneumonia nosokomial tetapi hal ini masih merupakan perdebatan. Penilaian status nutrisi yang tepat Penilaian nutrisi yang tepat dan pembatasan can pemberian nutrisi enteral juga dapat mengurangi risiko PNO. aspirasi dan PNO. . Pada pasien dengan gagal organ multipel (multiple organ failure). tetapi hal ini masih kontroversi. hal ini akan memudahkan terjadi multi drug resistant (MDR). Posisi pasien setengah duduk dapat menurunkan risiko aspirasi. 2. Perlu dilakukan terapi agresif terhadap penyakit pasien yang akut atau dasar. Pencegahan PNO dapat dijelaskan secara rinci antara lain: 1. kolonisasi. • Pemilihan dekontaminan saluran cerna secara selektif termasuk antibiotik parenteral dan topikal menurut beberapa penelitian sangat efektif untuk menurunkan infeksi pneumonia nosokomial. Pencegahan pada orofaring dan koloni di lambung • Hindari pemakaian antibiotik yang tidak tepat karena dapat menyebabkan berkembangnya koloni abnormal di orofaring.

Mengoptimalkan pertahanan tubuh pasien • Drainase sekret saluran napas dengan cara fisioterapi .• Penggunaan obat-obatan untuk meningkatkan gerakan duodenum misalnya metoklopramid dan sisaprid. Pencegahan aspirasi saluran napas bawah • Letakkan pasien pada posisi kepala lebih ( 30-450 ) tinggi untuk mencegah aspirasi isi lambung • Gunakan selang saluran napas yang ada suction subglotis • Gunakan selang lambung yang kecil untuk menurunkan kejadian refluks gastro esofagal • Hindari intubasi ulang untuk mencegah peningkatan bakteri yang masuk ke dalam saluran napas bawah • Pertimbangkan pemberian makanan secara kontinyu dengan jumlah sedikit melalui selang makanan ke usus halus 4.pneumoniae dan influenza 3. dapat pula menurunkan bilirubin dan kolonisasi bakteri di lambung. untuk menghindari infeksi silang • Penatalaksanaan yang baik dalam pemakaian alat-alat yang digunakan pasien misalnya alat-alat bantu napas. Pencegahan inokulasi eksogen • Prosedur pencucian tangan harus dijalankan sesuai prosedur yang benar. jarum infus dll 5. pipa makanan dll • Disinfeksi adekuat pada waktu pencucian bronkoskop serat lentur • Pasien dengan bakteri MDR harus diisolasi • Alat-alat yang digunakan untuk pasien harus diganti secara berkala misalnya selang makanan . • Anjuran untuk berhenti merokok • Meningkatkan program vaksinasi S.

posisi setengah duduk. penggunaan ventilasi mekanik sesingkat mungkin. Pencegahan terhadap VAP dibagi menjadi 2 kategori yakni strategi farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan kolonisasi saluran cerna terhadap kuman patogen serta strategi non farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan kejadian aspirasi. hasil biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di sputum maupun aspirasi trakea. menghindari lambung penuh. pembagian kerja penyelia kesehatan subglottic suctioning. Dekolonisasi dapat dilakukan dengan cara selective docontamination of the digestive (SDD) atau oropharyngeal decontamination (OD). ternyata . Semula dekolonisasi dilakukan dengan menggunakan antibiotika. pencegahan pembentukan biofilm kuman. dan menghindari penggunaan profilaksis stress ulcer yang berlebihan. baik topikal dan/atau antibiotika sistemik.• Penggunaan tempat tidur yang dapat diubah-ubah posisinya Pencegahan VAP (Ventilator Associated Pneumonia) VAP didefinisikan sebagai nosokomial pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa endotrakeal maupun pipa trakeostomi. Beberapa penelitian menyatakan bahwa dekolonisasi traktus aerodigestif bisa menurunkan kejadian VAP secara bermakna. Pencegahan non farmakologi lebih mudah dan lebih murah untuk dilaksanakan bila dibandingkan pencegahan VAP secara farmakologi. Pencegahan VAP secara farmakologi terbukti mampu menurunkan kejadian VAP bila dibandingkan dengan pencegahan non farmakologi saja. pemakaian heat and moisture exchangers. Sedangkan American College of Chest Physicians mendefinisikan VAP sebagai suatu keadaan dimana terdapat gambaran infiltrat baru dan menetap pada foto toraks disertai salah satu tanda yaitu. gejala pneumonia atau terdapat dua dari tiga gejala berikut yaitu demam. Namun. pencegahan terbentuknya biofilm. intubasi non nasal. dan mencuci tangan dan pemakaian desinfektan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Sedangkan pencegahan VAP secara farmakologi meliputi dekolonisasi traktus aerodigestif. kavitasi pada foto toraks. Pencegahan non farmakologi meliputi menghindari intubasi trakea. menghindari manipulasi yang tidak perlu pada sirkuit ventilator. leukositosis dan sekret purulen.

pemakaian antibiotika menimbulkan suatu keadaan resistensi bakteri terhadap antibiotika. protozoa. Pada penelitiannya.12% pada perioperatif bedah jantung terbukti dapat menurunkan risiko terjadinya VAP. Pada penelitian meta analisis yang dilakukan oleh Chan dan kawan-kawan. jamur. Chlorhexidine akan diserap oleh lapisan hidroksiapatit permukaan gigi kemudian akan dilepaskan perlahan-lahan dalam bentuk aktif sampai dengan 7-10 hari berikutnya. Hal ini didukung oleh McGee DC dan (Gould. mempunyai muatan positif. Berdasarkan penelitian (Fourrier. Kemudian chlorhexidine akan mempresipitasi sitoplasma sehingga terjadi kematian sel. sehingga saat ini pemakaian rutin tidak lagi dianjurkan. setelah berinteraksi denganpermukaan sel akan menghancurkan membran sel untuk masuk ke dalam sel. dari 11 penelitian diperoleh data bahwa chlorhexidine mampu mengurangi insiden VAP bukan hanya pada pasien pasca bedah jantung tapi juga pada pasien yang dirawat di UPI.12%. (Greenfeld 2002) menyatakan bahwa chlorhexidine mempunyai kemampuan untuk menghambat pembentukan biofilm. Chlorhexidine kurang bersifat toksik terhadap jaringan bila dibandingkan dengan povidone iodine dan cukup aman digunakan pada ulserasi aptosa. 2001) didapatkan data bahwa terdapat pengurangan jumlah kolonisasi bakteri gigi sebesar 37% pada pasien yang mendapatkan OD memakai gel chlorhexidine 0. Chlorhexidine merupakan antimikroba dengan spektrum luas yang sangat efektif untuk menghambat bateri Gram (-). ragi. hal yang sering dijumpai pada pasien sakit kritis. Dekolonisasi juga dapat dilakukan dengan OD menggunakan antiseptik. 2002) yang menyatakan bahwa chlorhexidine lebih efektif mencegah pembentukan biofilm bila dibandingkan dengan povidone iodine. Center for Disease Control and Prevention (CDC) mempublikasikan bahwa pemakaian chlorhexidine 0. Gram (+). suatu mekanisme kuman untuk menginvasi tubuh host. Intervensi pencegahan • • • Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna Mencegah penggunaan antibiotik yang tidak perlu Membatasi propilaksis tukak lambung pada penderita risiko tinggi . algae dan virus. Chlorhexidine berbahan dasar gelatin terhidrolisa. Pengurangan jumlah kolonisasi ini potensial mengurangi insiden infeksi nosokomial di UPI.

2. pernapasan dangkal. ronchi. dan pergerakan dada yang asimetris seringkali ditunjukkan karena ketidaknyamanan pergerakan dinding dada dan atau cairan di dada. Takipneu. catat area yang mengalami penurunan atau ketiadaan aliran . Kaji kecepatan/kedalaman dari respirasi Rasional 1. Kriteria hasil: Klien akan menunjukkan kepatenan jalan napas dengan suara napas yang bersih. Asuhan keperawatan Diagnosa 1. dan dan pergerakan dada. Penurunan aliran udara terjadi pada area yang terisi oleh cairan. 2. Intervensi 1. tidak ada dyspneu dan sianosis. Auskultasi lapang paru. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Tujuan: Jalan napas menjadi paten. Crackles. Monitor tanda-tanda kegagalan napas (ex: sianosis dan takipneu akut).• • • • • • Menggunakan sukralfat sebagai propilaksis tukak lambung Menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi saluran cerna secara selektif Dekontaminasi dan menjaga kebersihan mulut Menggunakan antibiotik yang sesuai pada penderita risiko tinggi Selalu mencuci tangan sebelum kontak dengan penderita Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR Intervensi dengan tujuan utama mencegah aspirasi • • • • • • • • Menghentikan penggunaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal segera mungkin Posisi penderita semirecumbent atau ½ duduk Menghindari distensi lambung berlebihan Intubasi oral atau nonnasal Penyaliran subglotik Penyaliran sirkuit ventilator Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan Ventilasi masker noninvasif untuk mencegah intubasi trakea Menghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan 10.

6. pengisian udara di segmen paru. analisa gas darah. . Berikan pasien 2 sampai 3 liter per hari ( kecuali pasien mendapat pembatasan cairan) Rasional Demam dan takipnea menyebabkanr peningkatan kehilangan air tidak kasat mata.udara dan perubahan suara napas seperti crackels dan wheezing. 6. dan bronkodilator. 3. kulit meningkatkan kebutuhan akan masukan cairan Membantu dalam pengkajian keseimbangan cairan. dan dapat memobilisasi serta mengeluarkan sekret untuk menjaga jalan napas bersih. wheezing terdengar saat inspirasi dan atau ekspirasi sebagai respon terhadap akumulasi cairan. 5. Berikan obat-obatan yang diindikasikan seperti mukolitik. Pasien dapat mengalami dehidrasi. Diagnosa Keperawatan 2: Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan demam dan dispnea Tujuan: Mencapai keseimbangan yang adekuat. ekspektoran. dan tanda-tanda vital. 4. seperti suara napas yang sangat mengalami perubahan serta terjadinya desaturasi karena adanya sekret pada jalan napas. proses penyakit serta regimen terapeutik. Naikkan kepala tempat tidur. dan spasme atau obstruksi jalan napas. memobilisasi sekret. Pantau masukan dan keluararan. Batuk efektif atau pembersihan jalan napas secara mekanik sangat tidak efektif pada klien yang tidak dapat melakukan hal apapun seperti pada klien di ICU yang mengalami penurunan kesadaran. Untuk melihat kemajuan dan efek dari denyut oksimetri. Menjaga kepala lebih tinggi dapat membuat diafragma lebih rendah sehingga dapat meningkatkan ekspansi dada. Bakterialis 2. sekresi yang tebal. Berikan tambahan cairan seperti IV serta dan memobilisasi sekret. Cairan sangat dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan dan untuk humidified oxygen. Napsu makan buruk selama pneumonia. ubah posisi sesering mungkin. Berikan suction kepada klien jika diindikasikan. 4. Monitor x-ray dada. 5. 7. Bertujuan untuk mengurangi bronkospasme 3. dan 7. Intervensi 1.

Kriteria Keberhasilan: 1) Mengungkapkan pentingnya minum 2-3 liter per hari. 2) Terhidrasi secara adekuat. .

keganasan.Klien bebas sianosis dan tanda atau gejala hipoxia . contoh kolaps spontan. terjadinya sianosis. Evaluasi juga dilakukan untuk area yang baik pertukaran gasnya dan memberikandata evaluasi perbaikan pneumotoraks -Pengembangan dada sama dengan ekspansi paru. trauma. Deviasi trakea dari area sisi yang sakit pada tegangan . Area atelektasis tak ada bunyi napas. komplikasi ventilasi meknik. catat kecepatan/ pernapasan serak.Klien menunjukkan pola pernafasan yang efektif dengan GDA dalam rentang normal . . segmen paru.Evaluasi fungsi pernapasan.Mengidentifikasi etiologi/ factor pencetus.(Pada kasus karena infeksi).Pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan terapeutik lain. dan sebagian area olaps menurun bunyinya. . atau seluruh area paru unilateral). perubahan tanda vital -Distres pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia -Auskultasi bunyi napas -Bunyi napas dapat mnurun atau tak ada pada lobus. dispnea. .DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli/perubahan kapasitas darah dalam membawa oksigen/hipoventil asi TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI RASIONAL Pola pernafasan efektif . keluhan “lapar udara”. infeksi.

.

27 WIB).ac.29 WIB Dahlan. Primal. Guidelines for Individualizing Clients Care Across The Life Span Ed.infokedokteran.co.kalbe.pdf diunduh pada tanggal 21 April 2011 pukul 13.00WIB) Dartini. Murr. Philadephia: F. Zul (1998).ui.pdf diunduh tanggal 21 april 2011 pukul 17. http://www. (2009). Fundamentals of nursing. Jam 18. Hadi Jusuf. http://www. (2004). A nurse’s survival guide to critical care.55 WIB . 2002. A. Hadi & Sudjana. www.klikpdpi.02 WIB PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia).com/konsensus/pnenosokomial/pnenosokomial. Diagnosis dan penatalaksanaan pada infeksi nosokomial.kalbe. http://www.ac. Zul. Philadelphia: Elsevier. (2010). Gambaran kesehatan lingkungan dan faktor risiko kejadian Infeksi Nosokomial Pneumonia di Ruang ICU RSUP Fatmawati Jakarta tahun 2003 .pdf Diunduh pada tanggal 21 April 2011 pukul 10. Sepsis pada Infeksi Saluran Napas Bawah Akut http://www.id/bitstream/123456789/14259/1/09E01052. (2003). Nursing Care Plans. (2006).. Mary Frances Moorhouse. Davis Company.com/info-obat/diagnosis-dan-penatalaksanaan-pada-infeksinosokomial.co.Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia yang Terjadi di Rumah Sakit.co.id/files/cdk/files/09TinjauanUlangPneumonia121.Daftar Pustaka: Basavanthappa. Tinjauan ulang masalah pneumonia yang didapat di rumah sakit. http://eprints. (1997).id/10417/.kalbe. & Alice C.pdf diunduh tanggal 21 april 2011 pukul 17.id/files/cdk/files/cdk_114_kedaruratan_paru. Edwards. Primal Jusuf. Evan. Cermin dunia kedokteran. Doenges.usu. Pneumonia nosokomial: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Cermin dunia kedokteran.pdf/09TinjauanUl angPneumonia121. Mimma. Marilynn E.html (diunduh pada 23 April 2001. Sharon & Sabato. Bt. pukul 11.40 Dahlan.id/files/cdk/files/cdk_121_asma_dan_masalah_pernapasan_lain.html diunduh pada tanggal 21 April 2011 pukul 16.50 Hamsafir. New Delhi: Jaypee Btothers Medical Publishers http://repository. (Diunduh pada tanggal 21 April 2011.2004. 7.

id/files/cdk/files/09TinjauanUlangPneumonia121.co. http://kesehatan.unud.pdf/09TinjauanUlangPn eumonia121. (2003). Ventilator Associated Pneumonia.com/read/2009/11/09/08082762/Menkes.48 WIB) .com/konsensus/pnenosokomial/pnenosokomial.ac.id/url? sa=t&source=web&cd=11&ved=0CBQQFjAAOAo&url=http%3A%2F %2Fejournal. Pneumonia nosokomial.48 WIB) Wiryana.00 WIB) http://www.Dikendalikan (diunduh pada hari Sabtu.Nosokomial.id%2Fabstrak%2Fventilator%2520associated %2520pneumonia.co.pdf.kalbe. http://www. 23 April 2010 pkl.pdf&rct=j&q=pencegahan%20infeksi%20nosokomial%20di%20ICU %20ARDS&ei=V7OyTbnxLIWyrAedqbXIDQ&usg=AFQjCNFfTSVCWCTpXrtWYN V7-GjmBaL6Vw&cad=rja (diunduh pada 23 April 2011. Infeksi Nosokomial harus dikendalikan. Sedyaningsih.28 WIB). Jam: 19.google. pukul 15. R.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 23 April 2010 pkl. (Diunduh pada tanggal 22 April 2011.Ha rus.klikpdpi. (2009). 23.html (diunduh pada hari Sabtu.Infeksi. E.kompas. http://www. 23. Made.