You are on page 1of 8

DISUSUN OLEH : RENY MADURATRI NIM. 07.40.

085 PEMBIMBING : ERFANDY MASALAH MENTAL DAN PSIKIATRI PADA LANSIA Pendahuluan Psikogeriatri atau psikiatri geriatri adalah cabang ilmu kedokteran yang memperhatikan pencegahan,diagnosisi,dan terapi gangguan fisik dan psikologik atau psikiatrik pada lanjut usia .Saat ini disiplin ini sudah berkembang menjadi suatu cabang psikiatri,analog dengan psikiatri anak(Brocklehurst,Allen,1987).Diagnosisi dan terapi gangguan mental pada lanjut usia memerlukan pengetahuan khusus,karena kemungkinan perbedaan dalam manifestasi klinis,patogenesis dan patofisiologi gangguan mental antara patogenesis dewasa muda dan lanjut usia (Weinberg,1995; KolbBrodie,1982).Faktor penyulit pada pasien lanjut usi juga perlu dipertimbangkan,antara lain sering adanya penyakit dan kecacatan medis kronis penyerta,pemakaian banyak obat (polifarmasi) dan peningkatan kerentanan terhadap gangguan kognitif ( Weinberg,1995;Gunadi,1984). Sehubungan dengan meningkatnya populasi usia lanjut (lihat tulisan mengenai demografi di bagian lain buku ini),perlu mulai dipertimbangkan adanya pelayanan psikogeriatri di rumah sakit yang cukup besar .Bangsal akut,kronis dan day hospital,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah,merupakan tiga layanan yang mungkin harus sudah mulai difikirkan ( Brocklehurst,Allen,1987).Tentang bagaimana kerjasama antara bidang psikogeriatri dan geriatri dapat dilihat pada bab mengenai pelayanan kesehatan pada usia lanjut. Pemeriksaan Psikiatrik pada usia lanjut Penggalian riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental pada penderita usi lanjut harus mengikuti format yang sama dengan yang berlaku pada dewasa muda .Karena tingginya prevalensi gangguan kognitif pada usi lanjut,dokter/calon dokter harus menentukan apakah penderita mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan .Jika penderita mengalami gangguan kognitif,riwayat pra-morbid dan riwayat sakit harus didapatkan dari anggota keluarga atau mereka yang merawatnya.Namun,penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri(walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas)untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat (Kaplan et al 1997;Hamilton,1985). Riwayat psikiatrik Bisa didapatkan dari alo- atau oto- anamnesisi.Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama,usia,jenis kelamin,status perkawinan),keluhan utama,riwayat penyakit sekarang ,riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita ),riwayat pribadi dan riwayat keluarga.Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas).yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui. Penderita yang berusia diatas 65 tahun (atau di atas 60 tahun di Asia) sering memiliki keluhan subyektif adanya gangguan daya ingat yang ringan,seperti tidak dapat mengingat kembali nama orang atau keliru meletakkan benda-benda.Gangguan daya ingat yang berhubungan dengan usia tersebut perlu

Penderita lanjut usia harus diperiksa tentang kemampuan mereka untuk mempertahankan kemandirian dan untuk melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari.Kaplan et al. Situasi sosial penderita sekarang harus dinilai.19917).penderita dalam keadaan resiko tinggi mengalami peristiwa fisik atau psikologik yang merugikan (Dir Kes Wa.Banyak penderita depresi mungkin lambat dalam bicara dan gerakannya.sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara.perasaan dan afek.Kaplan et al.1985).riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.1982).Di negara lain.Jika penderita adalah janda atau duda.terutama si penderita merasa frustasi karena tidak mampu menjawab pertanyaan pemeriksa (Weinberg.Bagaimana karakteristik hubungan orangtua-anak.Riwayat penggunaan alkohol dan pemakaian zat yang lama perlu diketahui karena bisa menyebabkan kelainan saat ini (Kolb-Brodie.nyeri kepala .1995. Pemeriksaan status mental Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir(proses pikir).!982).1984).menyiapkan makanan.Wajah seperti topeng terdapat pada penderita penyakit parkison (Kaplan et al.berdandan dan makan.Hamilton. Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka.berpakaian .harus dicatat (Gunadi.curiga.1990).bertahan dan tak berterima kasih dapat memberi petunjuk tentang kemungkinan adanya reaksi transferensi.1995.apakah penderita mempunyai anak. Sikap penderita pada pemeriksa untuk bekerjasama.Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan . Bicara penderita dalam keadaan teragitasi dan cemas mungkin tertekan.tremor dan asimetris tubuh perlu dicatat (Kaplan et al. Riwayat seksual penderita termasuk aktivitas seksual.harus digali bagaimana rasa duka citanya dulu saat ditinggal mati oleh pasanganya.1990) Penilaian fungsi.Jika kehilangan pasangan hidup terjadi dalam satu tahun terakhir.Hamilton.1997.Penderita lanjut usia dapat bereaksi pada dokter muda seolah-olah dokter adalah seorang tokoh yang lebih tua .1985).termasuk penjelasan tentang pasangan hidup dan karakteristik hubungan.Adanya alat bantu dengar atau indikasi lain bahwa penderita menderita gangguan pendengaran.1997.Keluar air mata dan menangis ditemukan pada gangguan depresi dan gangguan kognitif.Kesepian merupakan alasan yang paling sering dinyatakan oleh para lanjut usia yang ingin bunuh diri .masalah penglihatan dan kehilangan pendengaran.1985).misalnya selalu minta pertanyaan diulang.1995.tidak peduli terhadap adanya perbedaan usia (Weinberg.Siapa yang harus merawat penderita.Depresi .posisi tubuh membungkuk.tidak berguna.bunuh diri adalah salah satu penyebab utama kematian pada golongan usia lanjut. Gangguan motorik.Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya (Weinberg.Oleh karenanya pemeriksaan ide bunuh diri pada penderita lanjut usi sangat penting.1982.kehilangan kesadaran .Hamilton.1995.gerakan jari seperti memilin pil.dibedakan dengan adanya kecemasan pada saat dilakukanpemeriksaan/wawancara (Weinberg.hubungan gelap diluar perkawinan dan gejala disfungsi seksual (Dir Kes Wa.mastrubasi.Riwayat medis penderita harus meliputi semua penyakit berat .Laitman.Riwayat sosial ekonomi dipakai untuk menilai peran ekonomi dalam mengelola pemyakit penderita dalam membuat anjuran terapi yang realistik (Gunadi.Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua.Kaplan et al.orientasi libido.Dir Kes Wa.1982).1997.Perasaan kesepian .merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan. putus asa dan tidak berdaya adalah gejala depresi.antara lain gaya berjalan menyeret.1982.Aktvitas tersebut adalah termasuk ke toilet.terutama gangguan kejang.Laitman. Mood.aktivitas psikomotorik.1997) Riwayat perkawinan.

Pemeriksa harus mencatat apakah penderita mengalami kebingungan terhadap waktu atau tempat selama episode halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologo fokal yang lain.Pemeriksa harus menguji orientasi terhadap tempat dengan meminta penderita menggambar lokasi saat ini. Proses berpikir.1995.Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat.Pada keadaan yang berat penderita dalam keadaan somnolen atau stupor (Kaplan et al.Penderita dengan daya ingat yang tak terganggu biasanya dapat mengingat enam angka maju dan lima angka mundur .konsentrasi.asosiasi bunyi.Hamilton.Gangguan orientasi terhadap waktu.Gunadi.Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar mungkin membantu dalam penilaian.asosiasi longgar.Pemeriksaan yang lebih lanjut diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti (Halmiton.1985).pendek dan segera.Hamilton. Kesadaran.preokupasi somatik.Orientasi terhadap orang mungkin dinilai dengan dua cara :apakah penderita.bulan dan hari.1985).Indikator yang peka terhadap disfungsi otak adalah adanya perubahan kesadaran .merupakan resiko yang tinggi untuk bunuh diri (Weinberg.Pasien yang sulit mendengar mungkin secara keliru diklasifikasikan sebagai paranoid atau pencuriga(Weinberg.Suatu penurunan kapasitas visuospasial adalah normal dengan lanjutnya usia.Daya ingat jangka pendek dapat diperiksa dengan beberapa cara . 1997.gangguan konversi dan gangguan kepribadian.1985).Menghitung dapat diujikan dengan meminta penderita untu mengurangi 7 dari angka 100 dan mengurangi 7 lagi dari hasil akhir dan .Hamilton.mengenali namnya sendiri.1997.adanya fluktuasi tingkat kesadaran atau tampak letargik.tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi.gangguan kecemasan.Hamilton.Hamilton. Isi pikiran harus diperiksa adanya obsesi .sedangkan kognisi mempermasalahkan inrformasi dan intelektual (Weinberg.Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif.Pemeriksaan neuropsikologis harus dilaksanakan jika fungsi visuospasial sangat terganggu (Kaplan et al. Halusinasi dan ilusi pada lanjut usia merupakan fenomena yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik.Kaplan et al.nama dan hari ulang tahun anak-anak penderita.Atau dengan memberikan cerita singkat pada penderita dan penderita diminta untuk mengulangi cerita tadi secara tepat/persisi (Hamilton.informasi dan kecerdasan. Gangguan pada progresi pikiran adalah neologisme.Tes yang diberikan pada penderita dengan memberikan angka enam digit dan penderita diminta untuk mengulangi maju mundur .1982.1995) Orientasi. Sensorium dan kognisi.1995. Sensorium mempermasalhkan fungsi dari indra tertentu. Daya ingat.gangguan buatan.Sejumlah fungsi intelektual mungkin diajukan untuk menilai pengetahuan umum dan fungsi intelektual.!990).1985).tahun.Gagasan tentang bunuh diri atau pembunuhan harus dicari .1997. Fungsi intelektual.sirkumstansialitas.1997.gado-gado kata.Daya ingat dinilai dalam hal daya ingat jangka panjang.1985).flight of ideas. Gangguan persepsi .1995.Hilangnya kemampuan untuk dapat mengerti pikiran abstrak mungkin tanda awal dementia.kompulsi atau waham. Fungsi visuospasial.Orientasi waktu diuji dengan menanyakan tanggal.Daya ingat jangka panjang diuji dengan menanyakan tempat dan tanggal lahir.dan retardasi.Laitman.1985.1984.terutama selam periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung (Kaplan et al.Kolb-Brodie.misalnya dengan menyebut tiga benda pada awal wawancara dan meminta penderita mengingat kembali benda tersebut akhir wawancara.dan apakah juga mengenali perawat dan dokter.Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita.

diagnosis depresi harus memenuhi kriteria dibawah ini (Van der Cammen. 9. Beberapa masalah di bidang psikogeriatris Kesepian Kesepian atau loneliness.misalnya menderita berbagai penyakit fisik berat.berkosentrasi atau membuat keputusan. Hilangnya kemampuan untuk berpikir.rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (seiring bersifat delusi) 8.karena bisa bertindak menghibur. Pada penedreita kesepian ini peran dari organisasi sosial sangat berarti.pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas.mengalami kesepian. Agitasi atau retardasi psikomotorik.gangguan mobilitas atau gangguan sensorik.atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri Ditambah lagi . Berat badan turun atau naik secara nyata.1997.memberikan motivasi untuk lebih meningkatkan peran sosial penderita.Takdapat duibuktikan bahwa perasaan/gangguan tersebut disebabkan oleh gangguan organik .Pemeriksa juga dapat meminta penderita intuk menghitung mundur dari 20 ke 1.terutama gangguan pendengaran (Brocklehurst-Allen.taetapi dilain pihak terhadap lansia yang walaupun hidup dilingkungan yang beranggotakan cukup banyak . Isomnia atau justru hipersomnia 5.seterusnya sampai tercapai angka 2.Hamilton. Perasaan tidakn berharga.Kriteria DSM-III R*(!987) untuk diagnosis depresi 1.atau atas semua atau hampir semua aktivitas. Membaca dan menulis. 3.dan mencatat waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pemeriksaan tersebut (Kaplan et al.1987) Harus dibedakan antara kesepian dengan hidup sendiri. 6.atau turun atau naiknya selera makan secara nyata 4. 7.terutama bila dirinya sendiri saat itu juga mengalami penurunan status kesehatan.Penting bagi klinisi untuk memeriksa kemampuan membaca menulis dan menetukan apakah penderita mempunyai defisit bicara khusus.Pemeriksaan dapat meminta penderita membaca kisah singkat dengan suara keras atau menulis kalimat sederhana untuk menguji gangguan membaca atau menulis pada penderita .karena aktivitas sosial yang masih tinggi. Perasaan tertekan hampir sepanjang hari 2.1985). Rasa capai/lemah atau hilangnya kekuatan.Banyak diantara lansia yang hidup sendiri tidak mengalami kesepian.1991) Tabel 1. Secara nyata berkurang perhatian atau keinginan untuk berbagi kesenangan.disamping memberikan bantuan pengerjaan pekerjaan dirumah bila bila memang terdapat disabilitas penderita dalam hal-hal tersebut.Apakah menulis dengan tangan kiri atau kanan juga perlu dicatat(Hamilton.1985).Pemeriksa mencatat respons sebagai dasar untuk penguji selanjutnya.biasanya dialami oleh seorang lanjut usia pada saat meninggalnya pasangan hidup atau teman dekat . Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati).Gangguan tersebut bukan suatu reaksi normal atas kematian seseorang yang dicintainya (Komplikasi duka-cita) . Depresi Menurut kriteria baku yang dikeluarkan oleh DSM-III R Yang dikeluarkan oleh Asosiasi Psikiater Amerika.

1991).maka dalam setiap asesmen geriatri seringkali disertakan form pemeriksaan untuk depresi. .aktivitas atau sukar tidur..obsesionalitas.Prognosis depresi pada usi lanjut Prognosis baik Usia < 70 tahun Riwayat keluarga adanya penderita depresi atau manik Riwayat pernah depresi berat (sembuh sempurna) sebelum usia 5 tahun Kepribadian ekstrovert dan tempramen yang datar (Tak berubah-ubah) Prognosis buruk Usia>70 tahun dengan wajah tua Terdapat penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus selama 2 tahun Terbukti adanya kerusakan otak. .misalnya justru sering dimasukkan ke bangsal Penyakit Dalam atau Bedah (misalnya karena diperlukan penelitian untuk konstipasi dan lain sebagainya) • Masalah sosial yang juga di derita seringkali membuat gambaran depresi menjadi lebih rumit.Aloanamnesis dengan keluarga atau informan lain bisa sangat membantu. Mengingat hal-hal tersebut diatas.perhatian serta memburuknya kognitif secara nyata. Tabel 2.Tidak merupakan superimposing pada suatu skizofrenia. • Golongan lanjut usia sering kali menutupi rasa sedihnya dengan justru menunjukan bahwa dia lebih aktif.yang seringkali berupa skala depresi geriatrik (GDS) atau skala penilian (depresi)Hamilton (Hamilton Rating Scale=HRS).histeria dan hipokondria yang sering merupakan gejala depresi justru sering menutupi depresinya. • Kecemasan.misal gejala neurologik dadanya dementia Diagnosis Anamnesis merupakan hal yang sngat penting dalam diagnosis depresi dan harus diarahkan pada pencarian terjadinya berbagai perubahan dari fungsi terdahulu dan terdapatnya 5 atau lebih gejala depresi mayor seperti disebutkan pada defenisi depresi di atas.Penderita dengan hipokondria.penurunan nafsu makan.gangguan skizofreniform.antara lain mudah lelah dan penurunan berat badan. Penatalaksanaan Penatalaksanaan terdiri atas penatalaksanaan psikologik.gangguan memori.Pada saat gangguan tersebut tidak pernah terjadi ilusi atau halusinasi selama berturut-turut 2 minggu tanpa adanya gejala perasaan hati yang nyata(misal sebelum gejala perasaan hati tersebut atau setelah perasaan hati menjadi lebih baik). Gejala depresi pada usi lanjut sering hanya berupa apatis dan penarikan diri dari aktifitas sosial.Seringkali sukar untuk mengorek adanya penurunan perhatian dari hal-hal yang sebelumnya disukai.gangguan delusional atau psikotik.Rujukan ke psikiater dianjurkan apabila penderita menunjukan gejala (Van der Cammen. Depresi pada usia lanjut seringkali kurang atau tidak terdiagnosis karena hal-hal berikut : • Penyakit fisik yang diderita seringkali mengacaukan gambaran depresi.Tanda disfori atau sedih yang jelas seringkali tidak terdapat .penatalaksanaan dan pencegahan sosial dan penatalaksanaan farmakologik.

1996).dan prevalensi pada lansia lebih kecil dibandingkan pada dewasa muda. Gangguan cemas Gangguan cemas dibagi dalam beberapa golongan .efek samping obat atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat (Reuben et al.gangguan stres pasca trauma dan gangguan obsesif-kompulsif.Adalah suatu bentuk skizofrenia lanjut yang sering terdpat pada lanjut usia yang ditandai .Untuk penderita yang secara fisik aktif.gangguan panik. Psikologis pada usia lanjut Berbagai bentuk psikosis bisa terdapat pada usia lanjut.delusi atau halusinasi berat tidak memberikan tanggapan atau tak patuh terhadap pengobatan yang diberikan Memerlukan tindakan/rawat inap di institusi atau pelayanan psikiatrik lain. Gejala dan pengobatan pada usia lanjut hampir serupa dengan pada usia dewasa muda.penyakit medis.Berbagai pilihan obat antidepresan Antidepresan trisiklik Yang bersifat sedatif : Amitriptilin Dotipin Sedikit bersifat sedatif : Imipramin Nortriptilin Protriptilin Antidepresan yang lebih baru Bersifat sedatif : Trasodon Mianserin Kurang sedatif : Maprotilin Lofepramin Flukfosamin Dari Van der Cammen.sebaiknya tidak diberikan obat yang memberikan efek sedatif.gangguan cemas umum.obat ini sebaiknya hanya diberikan setelah berkonsultasi pada psikiater.− − − − − − Masalah diagnostik yang serius Risiko bunuh diri tinggi Pengabaian diri (self neglect)yang serius agitasi.yaitu fobia.sebaliknya penderita yang agiant golongan obat tersebut mungkin diperlukan Tabel 3.oleh karenanya tidak akan disinggung lebih mendalam.baik sebagai kelanjutan keadaan pada dewasa muda atau yang timbul pada usia lanjut.Pada usia lanjut seringkali gangguan cemas ini merupakan kelanjutan dari dewasa muda. Diantara obat-obat depresi harus dipilih dan disesuaikan dengan keadaan dan gejala yang diderita.Obat juga harus diberikan dengan dosis awal rendah dan berhati-hati bila terdapat penurunan fungsi ginjal.Walaupun beberapa jenis khusus akan disinggung sedikit berikut ini.Pada dasarnya jenis dan Penatalaksanaanya hampir tidak berbeda dengan yang terdapat pada populasi dewasa muda. Parafrenia.terutama penderita dengan depresi manik.Awitan yang terjadi pada usia lanjut biasanya berhubungan/sekunder akibat depresi.Puncak Insidensi antara usi 20-40 tahun.1991 Walaupun obat golongan litium mungkin bisa memberikan efek.

1987).Jiwa XVII (4): 89-97.1995 .Mereka biasanya menolak untuk dimasukkan di institusi.Geriatric Review Syllabus.1987. Hadi Martono.867-881.biasanya akan gagal.Pedoman Pengelolaan Jiwa dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia..Sinpsi Psikiatri vol 1/7. American psychiatric Association.Yoshikawa TT and Besdine RW.1985 7.1987).Geriatric psychiatry. Weinberg J. Hamilton M.In Geriatric Medicine and Gerontology.1987).revised.Sadock BJ and Greb.In Reuben DB.bristol.Socio cultural factors influencing the development of depression in elderly patients admited to the acute geriatric wards in Indonesia.Adelaide.Word Congress of Gerontology.In Freedman AN.Manual of Geriatric Medicine.Genatric psychiatry.Philadelphia. Sindroma Diogenes.1996 12.2507-1527. 4.Dep Kes RI. 2.McGraw Hill New York.pemberian terapi dengan derivat fenotiasin sering bisa menenangkan (Brocklehurst-Allen.antara lain mengenai pemeriksaan gangguan mental.Adalah suatu keadaan dimana seorang lanjut usia menunjukkan penampakan perilaku yang sangat terganggu .1991 13.Geriatric Medicine for students.Edinburgh.Tatacara pemeriksaan dasar psikogeriatri oleh karena itu sering disertakan dalam pemeriksaan/asesmen geriatri.sering penderita merasa tetangga mencuri barangbarangnya atau tetangga berniat membunuhnya (Brocklehurst-Allen.Washington DC.Yoshikawa TT and Besdine RW (eds) .1997. Direktorat Kesehatan Jiwa.Rumah atau kamar sangat kotor.Comprehensive Textbook of Psychiatry. Brocklehurs JC and Allen SC (1987). Gunadi H. 3.Apabila waham tersebut menimbulkan keributan antar tetangga atau bahkan skandal.Diagnostic and statistical manual of mental disorder.Jakarta. Reuben DB.Churchill Livingstone.Untuk itu pengetahuan mengenai geriatri harus sudah merupakan pengetahuan yang diajarkan pada semua tenaga kesehatan.1984 6.1997.1982 10.Debuque. Daftar pustaka 1. Laitman LR Paraphrenias and other psychoses.Problematik usia lanjut ditinjau dari sudut kesehatan jiwa .Alih bahasa :Wijaya Kusuma.bercak dan bau urin dan feses dimanamana(karena sering penderita terlihat bermain-main dengan feses/urin).Bina Rupa Aksara.karena setelah beberapa waktu hal tersebut akan terulang kembali.50% kasus intelektualnya normal (Brocklehurs-Allen.Modern clinical psychiatry.1019-1024.Geriatri.Rai TGS and Exton-Smith AN (eds). Kaplan HI.Dalam hal ini pengetahuan mengenai psikogeriatri atau kesehatan jiwa pada usia lanjut merupakan salah satu diantara berbagai pengetahuan yang perlu diketahui .Sociological and psychological gerontology. 8.3rd edits.Kaplan HI anf Sadock RJ (eds).Iowa.1990 11.Tikus berkeliaran dan sebagainya .Care of the dying.Penderita menumpuk barang-barangnya dengan tidak teratur (“nyusuh”). Individu lanjut usi yang menderita keadaan ini biasanya mempunyai IQ yang tinggi.Kendall-Hunt Publishing Coy.Biasanya terjadi pada individu yang terisolasi atau menarik diri pada kegiatan sosial.Chuchill Livingstone.dengan waham (Biasanya waham curiga dan menuduh).In Brocklehurst JC anf Allen SC (eds). 9. Kesimpulan Bahwa pelayanan geriatri di Indonesia sudah saatnya diupayakan diseluruh jenjang pelayanan kesehatan di Indonesia.6th eds.3rd eds.Geriatric Medicine for students.Fish's clinical psychophysiology.Kognitif.Churchill Livingstone.1982 5. Brocklehurs JC and Allen SC.2nd eds. Van der Cammen TJM.depresi dan beberapa pemeriksaan lain.Upaya untuk mengadakan pengaturan/pembersihan rumah/kasar.The William-Wilkins Co.WB Saunders Co.Wright.Brodie HK.In Brocklehurs JC and Allen SC (eds). Kolb LC.