BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL II.1.

1 Definisi Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.(Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi,1999) Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (Gilroy, 2000).

II.1.2 Epidemiologi Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas dibanding infark serebri atau PSA (Broderick dkk, 1999) Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke Data Bank (SDB), (Caplan,2000) menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi hipertensinya tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina,

Universitas Sumatera Utara

PIS dapat disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Perdarahan intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan. hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. PIS sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut. delapan puluh dan sembilan puluh.1. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak (Gilroy. yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula interna. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil.3. memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS.Jepang dan keturunan Thai. 2005). 1I. terutama pada cabang-cabang arteri serebri media. Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam dibanding kulit putih di usia yang sama (Broderick. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah. Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua. 1999). Ropper. Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS. Keadaan ini disebabkan adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri Universitas Sumatera Utara .2000. dapat terjadi pada dekade tujuh puluh. Patofisiologi Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik.

0 . berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. trombolitik dan aspirin meningkatkan resiko PIS. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy. Ropper. Nilai internationa! normalized ratio (INR) 2. 2000). Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gilroy. emboli paru. penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau katub jantung prostetik. Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM (Caplan.5 . Terapi antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan intraserebral. Selanjutnya.3. Ropper. 2005).2000. 2000. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif. dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Penumpukan protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil. terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena. dimana nilai yang direkomendasikan berkisar 2. Antikoagulan lain seperti heparin. Penggunaan trornbolitik setelah Universitas Sumatera Utara .5. O'Donnel.0 merupakan batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk pencegahan emboli pada katub jantung prostetik. 2005.3.2000. menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah.leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang.

1.4.2005). II. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat Universitas Sumatera Utara .scan) merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Herniasi uncal dengan hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Ropper.2005) Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien tiap tahunnya (Caplan.2000. Gejala Klinis Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Caplan.1.2000. Diagnosis Computed Tomography (CT.2000. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.2000) II.2000. Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam beberapa hari. Gilroy.Ropper. Gilroy.5. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik.(Gilroy.

nilai SKG. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin (Gilroy. Ofeh WHO membuat batasan sebagai berikut (Caplan. usia atau adanya perdarahan intraventrikular (Rost dkk.2.yang nantinya dapat memberi arahan kepada keluarga dan tim medis untuk perawatan selanjutnya ( Rost dkk. tapi juga untuk menilai pasiennya membutuhkan perawatan intensif invasif.2000) : Universitas Sumatera Utara . Prediktor yang sering digunakan termasuk volume perdarahan. lebih dari sekedar dapat bertahan hidup.menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Pada dasarnya. yang sering membutuhkan rujukan rumah sakit. OUTCOME FUNGSIONAL Prediksi akurat untuk outcome pada PIS di unit gawat darurat menjadi masalah yang penting bukan saja untuk menghadapi keluarga pasien. letak lesi perdarahan. disabilitas dan handicaps.2008) Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairments.2008) Ada banyak model instrumen untuk memprediksi outcome pada PIS yang telah di publikasi dan telah diterima luas penggunaanya dalam klinis.2000) dan hemosiderin II. hidrosefalus. prediksi ini untuk mengidentifikasi pasien untuk mencapai pemulihan outcome fungsionalnya.

Disabilitas adalah hambatan. Death 1. GLASGOW OUTCOME SCALE Glasgow Outcome Scale (GOS) adalah skala yang digunakan untuk mengukur outcome yang pada awal penggunaannya ditujukan pada pasien trauma kapitis. Vegetative State Universitas Sumatera Utara . terapi okupasional ditujukan untuk memperbaiki kelainan ini. Skala ini diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan dipakai untuk mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut pada cedera otak traumatik maupun non-traumatik ke dalam kategori outcome. melihat akibat pengaruh stroke. menelan. Tindakan psikoterapi. 1996) : 0. Capruso dan Levin. kehilangan kemampuan untuk berbuat sesuatu yang seharusnya dilakukan orang yang sehat seperti : tidak bisa berjalan. 2.1. yang difokuskan pada bagaimana trauma mempengaruhi fungsi kehidupan (LeonCarrion.2. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seorang penderita stroke berperan sebagai manusia normal akibat impairment atau disability tersebut. Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan gangguan. Impairments : menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis. fisioterapi.2006) Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut (Leon-Carrion. 3.1. II. 2006 . psikologis dan anatomis yang disebabkan stroke.

Tidak seperti pada pasien koma. 2. Good recovery Universitas Sumatera Utara . dan siklus tidur-bangun. dan tidak dapat memikul pekerjaan sebesar tanggungjawab mereka sebelum sakit. 3. Moderate disability Pasien dalam kategori ini dapat ditinggal sendiri. yang menandakan bahwa korteks serebral tidak berfungsi lagi.Tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi kognItif yang ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total. meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus dan asisten untuk mereka. Pasien yang tidak dapat ditinggal sendiri dan tidak dapat merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam kategori ini. Severe disability Pasien sadar. gerakan bola mata. Meskipun pasien dengan vegetative state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang reflektif. yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang bergantung kepada seorang pengasuh untuk seluruh aktifitas sepanyang hari. pasien pada keadaan vegetative state memiliki respon buka mata. 4. kebiasaan ini tidak dapat menunjukkan kesadaran. namun membutuhkan pertolongan. Meskipun tingkat ketergantungan bervariasi. Banyak pasien pada kategori ini dapat kembali bekerja. namun memiliki tingkat kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat kehidupan sebelum trauma.

Kenyataan lain menunjukkan bahwa tidak ada pasien dengan nilai FUNC Score ≤ 4 yang mampu mencapai kemandirian secara fungsional. sedang atau berat ). FUNC SCORE FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit.2008 ). namun tidak mengganggu keseluruhan fungsi. Skor pada FUNC score dimulai 0 -11. tetapi dari hasil studi sebelumnya menunjukkan bahwa nilai 11 mengindikasikan kemungkinan yang sangat kuat bahwa outcome pasien dengan skor ini (11) secara fungsional tidak akan bergantung kepada orang lain (independence). INSTRUMEN II. skor ini tidak dikategorikan dalam beberapa kelompok ( misal ringan.Pada kategori ini pasien dapat mandiri dan dapat kembali bekerja pada pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa adanya keterbatasan mayor.2006).3.1. II. Pasien dalam kategori ini kompeten dalam bersosialisasi dan mampu membawa diri dengan baik tanpa perubahan kepribadian yang berarti.3. Jadi semakin besar nilai Universitas Sumatera Utara . yang dapat memprediksi pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian ( Rost dkk. Pasien dapat menderita defisit neurologi atau kognitif ringan yang menetap. Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome buruk (GOS 0-2) dan outcome baik (GOS 3-4) (Leon-Carrion.

Pembagian lokasi ini memiliki Universitas Sumatera Utara . nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS (Rost dkk. Hemphill JC dkk. Usia Usia dikategorikan dalam 3 kelompok. 30-60 cm3 (nilai 2) dan > 60 cm3 (nilai 0). yaitu lobar (niiai 2). lokasi PIS. yaitu : < 70 tahun (nilai 2). yang dianggap paling bermakna secara klinis. 70-79 tahun (nilai 1) dan > 80 tahun (nilai 0) 3. 2. Volume perdarahan dalam FUNC score dikategorikan dalam 3 kelornpok. deep (nilai 1) dan infratentorial (nilai 0). 2001).2008) FUNC score terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS. 1996. yaitu : < 30 cm3 (nilai 4). Volume lesi perdarahan (PIS) Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A x B x C /2 ( Kothari RU dkk. Lokasi lesi perdarahan (PIS) Lokasi perdarahan dibedakan datam 3 ketompok. 2008). dimana : A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar B = diameter tegak lurus dari A C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat. 1.FUNC score semakin besar pula kemungkinannya pasien akan mencapai kemandirian secara fungsional (Rost dkk. umur.

Lokasi deep berarti perdarahan bersumber dari daerah thalamus atau basal ganglia. Godoy dkk.nilai poin berdasarkan tingkat kekuatan yang berhubungan dengan outcome.2006) 4. Perdarahan di kategorikan lobar jika sumber perdarahan terlihat pada daerah permukaan hemisfer serebral ke bagian dalam struktur gray matter dari lobus frontal. 5. Dalam penelitian ini IQ CODE yang dipakai adalah yang short IQCODE yang terdiri dari 16 pertanyaan dimana masing-masing pertanyaan memilkii 5 pilihan jawaban mulai dari nilai 1 (yang berarti meningkat dengan perkiraan peningkatannya cukup besar) sampai nilai Universitas Sumatera Utara . Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS adalah adanya riwayat gangguan kognitif yang didapat dari hasil wawancara dengan keluarga ataupun dari rekam medis yang tersedia. temporal ataupun oksipital.2004. Lokasi infratentorial berarti perdarahan terjadi pada daerah pons atau serebellar (Rosand dkk. Penilaiannya dengan memakai kuesioner IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) yang dibuat sedemikian rupa sehingga mampu menggambarkan secara relatif perubahan kognitif pasien dalam 10 tahun terakhir. parietal. Nilai Skala Koma Glasgow (SKG) Niiai SKG dalam FUNC score dikategorikan dalam 2 kelompok yaitu SKG > 8 (nilai 2) dan SKG < 8 (nilai 0).

Universitas Sumatera Utara . respon verbal dan motorik penderita (Mayer dan Rowland. 2004).5 (yang berarti memburuk dengan perkiraan perburukannya cukup berat) (Jorm. Glasgow Coma Scale (GCS) atau Skala Koma Glasgow (SKG) adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dari tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata.2000).

umur.2001) Universitas Sumatera Utara . nilai SKG dan perdarahan intraventrikular.ICH ( Intracerebral Haemorrhage ) Score : adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit. yang dapat memprediksi outcome mortalitas dalam 30 hari kemudian. Nilai antara 0-6 dimana nilai 6 berarti resiko kematiannya dalam 30 hari sangat tinggi (Hemphill. yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS. perdarahan infratentorial.

Komponen Nilai SKG • • • 3-4 5-12 13-15 0 2 1 Nilai Volume PIS. cm3 • • ≥ 30 < 30 1 0 Perdarahan intraventrikular • • Ada Tidak ada Perdarahan infratentorial • • Ada Tidak ada 1 0 Umur.ICH Score . tahun • • ≥ 80 < 80 1 0 1 Universitas Sumatera Utara .

The ICH Score : A Simple.C.and Tuhrim..G..D.Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage..2001. Bonovich.Manley.0 Dikutip dari : Hemphill.C.C.Johnston. J.T.32:891-897 Universitas Sumatera Utara .Stroke..Besmertis L.S.

 SKG.  volume. lokasi.usia prediktor  outcome Volume Perdarahan Usia Cheung dan Zou. 2006 : CAA  berperan pd   kerusakan white  matter gangguan Prediktor Outcome  Hemphill dkk. 2008 : usia. 2001  :SKG.4. KERANGKA KONSEPSIONAL Hipertensi Kronik Cerebral amyloid  angiopathy (CAA)    Aneurisma Charcot‐ Bouchard    Gangguan  Kognitif  Ropper.I. ggn  kognitif   predictor  outcome  OUTCOME   FUNGSIONAL Universitas Sumatera Utara .  PERDARAHAN INTRASEREBRAL  Salat dkk.  hidrosefalus. IVH.  lokais. PSA  prediktor outcome  Lokasi Perdarahan Nilai SKG Gangguan kognitif pra‐PIS Rost dkk.volume lesi. 2005 : hipertensi  kronik sebagai fator resiko  PIS. 2003 :  volume. lokasi.