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MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA
Dra. Dolores Ochoa Mazarro Dra. Olga Laosa Zafra

1. INTRODUCCIÓN El uso clínico ideal de un fármaco debe basarse en los datos de eficacia y seguridad de cada agente en particular, siendo necesario precisar sus posibilidades de uso en función de cada indicación. Por otra parte, hay que tener en cuenta sus características cinéticas, para poder definir sus pautas de utilización y posología en cada uso concreto y por último, pero no menos importante, se deben considerar otros factores como facilidad de manejo (vía de administración) y coste. 2. CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS EN LOS PACIENTES PEDIÁTRICOS La edad y los cambios que se experimentan fisiológicamente con el crecimiento son una fuente indudable de variabilidad farmacocinética y probablemente farmacodinámica, que se relacionan con las diferencias entre la edad pediátrica y la adulta. El desarrollo de un niño desde su nacimiento hasta la edad adulta es un proceso continuo (tabla 29.1), pero no uniforme, que va a afectar a las funciones orgánicas e incluso a la propia composición corporal, que consecuentemente afectarán a la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos, así como a la dosificación y respuesta de los mismos.

Principales períodos del desarrollo en la edad pediátrica 1. 2. 3. 4. 5. Recién nacido: desde el nacimiento hasta la 4ª semana de vida. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 años. Preescolar: desde los 2 años hasta 6 años. Escolar: desde los 6 años hasta los 12 años. Adolescente: desde los 12 años hasta los 18 años

Tabla 29.1: Períodos del desarrollo.

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1. como son. en el caso de la intramuscular debe tenerse en cuenta que el flujo sanguíneo está reducido (tabla 29. teofilina. la administración rectal produce una absorción errática y muy variable. Factores de disposición Neonato (vs adulto) ⇓ ⇑ ⇓ ⇓ ⇓ Parámetros cinéticos ⇓ AUC ⇓ Cmax ⇑ Fracción libre ⇓ Aclaramiento ⇑ AUC ⇑ t1/2 Ejemplo de fármacos Absorción Volumen de distribución % Unión a proteínas Metabolismo Excreción Penicilinas. por el contrario. Cloranfenicol. Digoxina.3). 388 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA . Tabla 29. lo que hace que para todos ellos disminuya. Absorción Con relación a la absorción oral en los neonatos. La absorción percutánea. Por último. flujo venoso. furosemida. sulfonamidas. gentamicina. existen factores que determinan errores en la cantidad real administrada. teofilina. Estas diferencias deben tenerse en cuenta a la hora de aplicar estrategias terapéuticas en pediatría.4). la dosis real administrada respecto a la teórica (tabla 29. se ve aumentada. Gentamicina.2). viscosidad del fluido y el fármaco. a veces notablemente. La motilidad y absorción es irregular y difícil de predecir. 3. En cuanto a otras vías de absorción. lugar de administración. y el volumen muerto de la vía.2: Disposición de fármacos en la infancia comparada con adultos. existe una disminución de la secreción ácida y un retardo en el vaciamiento gástrico. Aunque presumiblemente la biodisponibilidad tras la administración intravenosa es completa. Clindamicina.CAPITULO 29 Por tanto. MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS 3. existen marcadas diferencias en la disposición de los fármacos en el neonato comparada con el adulto con respecto a todos los procesos farmacocinéticos (tabla 29. especialmente en los prematuros.

Anticonvulsivantes Diazepam. Endocrinos ACTH. además persiste aún la albúmina fetal con menor afinidad.CAPITULO 29 Antibacterianos Amikacina. moxalactam. CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 389 .4: Alteraciones de variables fisiológicas dependientes de la edad y su repercusión en la absorción/biodisponibilidad de los fármacos. niños. Vitaminas K y D. ampicilina. ceftriaxona. nafcilina. carbenicilina. E. bumetanida. Cardiovasculares Hidralazina. Neonatos. gentamicina. Diuréticos Acetazolamida. lo que supone mayor concentración de fracción libre de los fármacos (tabla 29. Variable fisiológica Mayor pH gástrico Grupo de edad Neonatos. Lactantes mayores. no alcanzándose valores similares a los del adulto hasta los 10-12 meses de edad. cefazolina. En la distribución de los fármacos existen ciertas modificaciones de mayor importancia que las previas. Digoxina. lactante. procainamida. Vit. lactantes. cortisona. morfina. desoxicortisona. Opiáceos Meperidina. penicilina G. <Biodisponibilidad de fármacos ácidos. <Biodisponibilidad. furosemida. Tabla 29. cefotaxima. piperacilina. clindamicina. Transporte y distribución En cuanto al transporte. vasopresina. prometazina. Resultado cinético >Biodisponibilidad de fármacos básicos. ticarcilina. glucagón. Tabla 29. niño pequeño. Menor motilidad GI Mayor motilidad GI Menos ácidos biliares Neonatos. tobramicina.3: Fármacos con buena absorción sistémica cuando se administran por vía intramuscular en neonatos. fenobarbital. estreptomicina. Antituberculosos Isoniazida.2. oxacilina. fenitoína. Tranquilizantes mayores Clorpromacina. 3.5). Ejemplo Fenobarbital. puesto que existe una mayor variabilidad relacionada con la maduración y la edad concreta de los pacientes pediátricos. rifampicina. en los recién nacidos existen concentraciones 2-3 veces menores de α-1-glucoproteína y lipoproteínas. Biodisponibilidad poco predecible. ceftazidima.

5: Unión a proteínas plasmáticas (%) de los fármacos de uso frecuente en pediatría. neonato 75%. Valproico Metilxantinas Cafeína Teofilina Digitálicos Digoxina Diuréticos Furosemida AINEs Ac.CAPITULO 29 Recién nacido (%) Antibióticos Penicilina Ampicilina Cefalotina Cefotaxima Nafcilina Cloxacilina Cloramfenicol Gentamicina Amikacina Tobramicina Anticonvulsivantes Fenobarbital Fenitoína Diazepam Ac. destacando que la cantidad de agua corporal total sufre grandes modificaciones a lo largo del desarrollo del niño (prematuro 92%. adulto 50-60%) 390 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA . En primer lugar se debe tener en cuenta la composición corporal. Acetilsalicílico Paracetamol Indometacina Antihipertensivos Propranolol 57 74 37 95 95 14-26 25 32-48 28-43 71-86 84-98 85 65 12-15 72 30-50 69 89 46 0-30 0-10 0-10 Niño (%) 85 15-30 90 89 93 66 0-30 0-10 0-10 48 89 96 85 50-60 23-40 95 83 48 95 85 Tabla 29.

> agua corporal total. aminoglucósidos. observándose además diferencias en los distintos sistemas enzimáticos en cuanto a su grado de madurez (Fig. Lo contrario ocurre con los fármacos liposolubles.7). CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 391 . Metabolismo El metabolismo. Fenitoína. esto conlleva un incremento del volumen de distribución que a su vez conlleva un incremento en la dosis inicial a administrar. sólo se verá afectada en el caso de existir una alteración en la eliminación (Tabla 29. distribución > fracción libre. experimenta una maduración progresiva. con el consiguiente incremento de la fracción libre. > Volumen distribución. < afinidad de la unión proteica. Esto último es difícil de determinar.7: Particularidades de las variables fisiológicas de los neonatos y lactantes y su repercusión en la distribución de los fármacos. neonato 12%. alimentos o enfermedades concomitantes. principalmente hepático. En segundo lugar se considerará la unión a proteínas.3.6: Composición corporal durante el desarrollo. 3. > Vol. < albúmina.6).1). lo que comporta una disminución de la unión a proteínas. ya que la cantidad de grasa corporal está relacionada de manera directamente proporcional con la edad (prematuro 3%. puesto que en su gran mayoría dependen de diversos factores como los genéticos o la presencia de fármacos. > agua extracelular. Prematuros Agua corporal total Fluido extracelular Grasa corporal 92% 50% 3% Neonato 75% 45% 12% Niño (1 año) 25% 30% Adulto 50-60% 20-25% 18% Tabla 29. Teofilina. mientras que la concentración libre (farmacológicamente activa). niño 30%.CAPITULO 29 y. adulto 18%) (Tabla 29. 29. por tanto. ya que la concentración de albúmina está reducida hasta los 12 meses de edad. Tabla 29. en el caso de los fármacos hidrosolubles.

la filtración glomerular puede calcularse aproximadamente mediante el aclaramiento de creatinina.9).4. que persiste durante un tiempo relevante pero muy variable (tabla 29.8). la filtración glomerular. los alcanza hacia los 12 meses. A diferencia del metabolismo hepático. 3. por el contrario. Estas diferencias observadas durante el primer año de vida suponen un incremento de la vida media de muchas familias de fármacos.CAPITULO 29 Figura 29. Es importante destacar que uno de los sistemas de detoxificación más importante.1: Maduración de las vías metabólicas durante el desarrollo neonatal. Eliminación La función renal es limitada en el momento del nacimiento debido a la inmadurez anatómica y funcional del riñón. el sistema oxidasa P-450. vía de eliminación de las penicilinas. En la niñez más tardía. lo que determina una tasa metabólica más baja. 392 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA . Así. lo que implica que las dosis de mantenimiento deberán ajustarse a la baja (tabla 29. pudiendo persistir esta situación hasta los seis meses. alcanza los valores del adulto aproximadamente a esta edad y la función tubular. presenta al nacimiento un contenido aproximado del 28% del adulto. principal vía de eliminación de aminoglucósidos. fundamentalmente los antibióticos. la función renal puede ser superior a la del adulto.

CAPITULO 29 Isoenzima CYP1A2 CYP3A Fármaco Cafeína Teofilina Carbamacepina Lidocaína Midazolam CYP2C9 Fenitoína Fenobarbital Diazepam 30-60 30-60 70-500 22-46 (prematuro 38-120) 10-12 15-21 24-48 2-7 2-7 20-70 2-20 2-20 20-80 20-30 20-30 60-160 CYP2C19 Fenitoína 95 24-36 8-28 2. MODIFICACIONES FARMACODINÁMICAS Es escaso el conocimiento sobre la diferente respuesta de los pacientes pediátricos en comparación con la respuesta observada en los adultos (tabla 29. CAPITULO 29: MANEJO DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA 393 .9: Vidas medias (horas) aproximadas a diferentes edades de fármacos eliminados esencialmente por vía renal.9-3. excepto los efectos que se pueden considerar exclusivos de la edad pediátrica.11). por alterar el desarrollo o por tener lugar sólo cuando el organismo se encuentra en esta etapa.3 14-19 1-5 Neonato Lactante 7 Niño 3 Adulto 4 3-9 16-36 1.2 Tabla 29.0-2.8: Vida media de eliminación (horas) de fármacos metabolizados por diferentes isoenzimas del citocromo P-450. en otros casos es difícil evidenciar una sensibilidad incrementada o disminuida a la acción de los fármacos (tabla 29. 4. dependiendo del grado de alteración que presente el paciente.10) y. Fármaco Digoxina Tobramicina Gentamicina Ampicilina Ceftriaxona Vancomicina Neonato 26-170 4.6 prematuros 6-11 3-7 prematuros 4-14 3-6 12-26 4-9 2-3 3-6 2-3 1-2 2-3 1-2 7-10 5-6 3-9 1-2 1-2 Lactante 11-37 Niño 19-50 Adulto 30-60 Tabla 29. permitiendo un ajuste de los fármacos que se eliminen por esta vía.

Efecto >Frecuencia de reacciones distónicas. <Frecuencia de hepatotoxicidad grave.CAPITULO 29 • Edad • Sexo • Genética • Factores fisiológicos: Embarazo Lactancia Pubertad Menopausia • Factores patológicos: Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Obesidad Tabla 29. midazolam Isoniazida. Fármaco Antagonistas de la dopamina. Tabla 29. sobre todo en niños <1 año. Mecanismo propuesto Aumento de la concentración cerebral de receptores D2 en niños. La concentración para alcanzar una disminución del 50% en la tensión muscular es más baja en lactantes que en niños mayores.10: Factores que determinan la variabilidad en la respuesta a los fármacos.11: Modificaciones en la sensibilidad a los fármacos en la edad pediátrica. Excitación paradójica e hiperactividad. halotano Vecuronio Fallo cardiorrespiratorio agudo. Verapamil Barbitúricos. Alteraciones del movimiento y cognitivas. 394 SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA . otros depresores del SNC Fentanil. Síndrome de abstinencia (¿?).