Prcticamente ningn pas es inmune a los demenciales atentados terroristas que causan devastadores efectos sobre la poblacin civil.

En los ltimos dos decenios se ha incrementado diez veces el nmero de los atentados en el mundo y se calcula que han muerto ms de 10.000 personas, muchas de ellas por el efecto de bombas. Ciertos principios generales deben ser aplicados a la planeacin y a la implementacin de la atencin mdica con ocasin de explosiones y de atentados terroristas con bombas. FISIOPATOLOGIA El trauma es causado por el sbito y violento aumento en la presin del aire ambiente por la detonacin de una carga de alta energa. Las vctimas tambin son afectadas por otro tipo de agentes y mecanismos traumatizantes: a. Fragmentos y objetos convertidos en verdaderos proyectiles que causan heridas penetrantes. b. Impacto contra objetos slidos cuando la persona es lanzada por la onda explosiva, lo cual causa trauma cerrado. c. Quemaduras. d. Inhalacin de humo y materiales txicos. e. Aplastamiento por estructuras que se derrumban. Las lesiones ms comunes son las abrasiones y laceraciones de la piel. Las lesiones severas se clasifican as: a. Lesin primaria. Es la que resulta del paso directo de la onda explosiva a travs del cuerpo, con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la interfaz aero-lquida: estallidos e implosiones celulares y tisulares. En general ocurren destrucciones corporales mayores, trauma cerebral, fracturas y amputaciones. b. Lesin secundaria. La causan los fragmentos y objetos propulsados a distancia por la explosin; actan como proyectiles que producen lesiones penetrantes, laceraciones y fracturas, generalmente no de carcter letal. c. Lesin terciaria. Sobreviene por la propulsin o lanzamiento del cuerpo por la onda explosiva, lo cual resulta en lesiones de desaceleracin o sea trauma cerrado. d. Quemaduras "flash". Son lesiones trmicas resultantes de las altas temperaturas de carcter instantneo que genera la explosin. Tienden a ser superficiales y usualmente no requieren atencin en un centro de quemaduras. e. Aplastamiento. Este tipo de lesiones resultan del desplome de estructuras vecinas al lugar de la explosin.

f. Inhalacin de humo y gases txicos. El fenmeno puede dar lugar a cuadros de insuficiencia respiratoria que agravan una concomitante contusin pulmonar. g. Choque emocional. Es una de las lesiones mayores y posee un alto potencial de desarrollar prolongada incapacidad psicolgica. La onda explosiva, que depende de la velocidad de la detonacin (un proceso qumico-fsico mucho ms rpido que la combustin), es una esfera de inmediato crecimiento conformada por materiales gaseosos de alta presin y de elevada temperatura que se propagan en forma radial a la manera de las ondas sonoras y con la misma o mayor velocidad que la del sonido. La alta presin, que es de generacin instantnea y que alcanza su mximo nivel casi de inmediato, es de muy corta duracin. La onda de choque es similar a las ondas de choque de un litotritor, slo que las del litotritor son de tan corta duracin, 0.002 ms, que no hacen dao a los tejidos. En comparacin, la duracin de la hiperpresin generada por la detonacin de una carga de 1.500 kg de TNT es de 10 ms. La onda explosiva produce un gran choque sobre el suelo (el cual absorbe buena parte de la energa), genera fuego y da lugar a fragmentos voladores, verdaderos misiles que causan impactos a distancia. Los efectos de una explosin pueden ser modificados por factores ambientales aledaos. El trauma que causa la hiperpresin es menor cuando la vctima se encuentra en un espacio abierto y su gravedad es inversamente proporcional a la distancia. La presencia, por ejemplo de una pared, amplifica la hiperpresin y causa mayor dao. En recintos cerrados el dao es particularmente grave y en tales circunstancias la distancia relativa en relacin al centro de la explosin no tiene mayor significado, por cuanto la presin de la onda explosiva se aumenta en forma geomtrica por el reflejo sobre paredes, techo y suelo. Los rganos que contienen aire, o aire y lquido, tales como el odo, el pulmn o el intestino, son ms vulnerables a las explosiones que los rganos slidos. Esto se debe a que la onda explosiva es reflejada por la interfaz aire-lquido dando lugar a otras fuerzas destructivas sobre la superficie del lquido, as como al posible efecto de las diferencias en las densidades tisulares y a la reexpansin de burbujas de gas (implosin). Los tres efectos principales de las explosiones y las bombas son: a. muerte b. lesin pulmonar c. lesin del odo

La muerte por destrozos mayores ocurre en las personas que se hallan en el lugar mismo o en la vecindad inmediata del sitio de la explosin. Las amputaciones de por s sealan la gravedad de la exposicin, y son raros los pacientes que sobreviven. En general la mayor causa de muerte es el trauma craneoenceflico, seguido del trauma de trax y del trauma de abdomen. El dao pulmonar usualmente es de tipo no penetrante, o sea contusin pulmonar, que puede registrar mayor gravedad que el trauma penetrante. La rotura de las paredes del alvolo causa neumotrax y hemotrax. Aunque algunos pacientes evolucionan a un verdadero "pulmn de shock", en general las contusiones pulmonares tienen significacin clnica menor y slo unos pocos pacientes requieren ventilacin mecnica. El dao auditivo se debe a: a. Alteraciones cocleares, frecuentemente rotura o dislocacin del rgano de Corti. b. Perforacin del tmpano. Es la ms comn entre las alteraciones que exhiben los sobrevivientes de una explosin; muchos pacientes con perforacin permanecen asintomticos. En general se considera que si no hay rotura de la membrana timpnica, es improbable que la explosin haya sido mayor. c. Fractura o dislocacin de los huesecillos. La sordera, temporal o permanente, tinnitus, dolor y vrtigo son efectos frecuentes en vctimas de explosiones. Las lesiones de los huesecillos pueden ocurrir con o sin perforacin del tmpano; las ms comunes son la fractura del mango del martillo y la dislocacin del estribo. ATENCION MEDICA EN ATENTADOS TERRORISTAS Atencin primaria Las acciones terroristas pueden producir un gran nmero de vctimas simultneas, un verdadero desastre que puede sobrecargar las facilidades y los recursos de las instituciones proveedoras de servicios de salud. Dos mtodos o sistemas pueden ser utilizados para la atencin primaria en desastres: a. Transporte inmediato a centros hospitalarios. El triage se realiza a la llegada al centro hospitalario. Es el ms comn y requiere la disponibilidad de vehculos adecuados de transporte (ambulancias y helicpteros) con buenos sistemas de intercomunicacin. Tiene la ventaja de concentrar los elementos y recursos en el lugar donde pueden ser mejor utilizados: el centro de trauma de un hospital.

b. Resucitacin y triage en el lugar del atentado. Este sistema requieren la presencia de mdicos y personal tcnico adiestrado en el manejo de emergencias y reanimacin, buenos medios de transporte y fcil comunicacin con los hospitales. Ubicados en el lugar del percance, los mdicos tienen las siguientes responsabilidades: a. b. c. d. e. Establecer el nmero de personas afectadas. Categorizar los tipos y la gravedad de las lesiones. Realizar la reanimacin de los ms graves. Determinar quienes los casos que deben ser remitidos. Definir el mtodo del transporte.

Este sistema evita la aglomeracin de pacientes y familiares histricos en los hospitales y, por su parte, los hospitales saben que clase y tipo de pacientes habrn de recibir. EL TRIAGE El triage ms simple es la categorizacin de los pacientes en tres grandes grupos: a. Pacientes con trauma severo cuyo grave estado exige hospitalizacin; b. Pacientes con trauma leve pero que requieren hospitalizacin por riesgo de complicaciones o por condiciones asociadas, tales como edad temprana o avanzada o enfermedades asociadas. c. Pacientes con trauma leve que no requieren hospitalizacin. Se categoriza la gravedad segn alguno de los ndices de gravedad del trauma. La historia clnica debe incluir datos sobre el lugar de la explosin (un espacio abierto o en un recinto?), sobre muebles, vidrios u otros objetos que se convierten en misiles, sobre la distancia a que se encontraba la vctima y si se hallaba cerca de un muro, sobre incendio y combustin, sobre inhalacin de humo o gases y sobre el intervalo entre la explosin y la llegada del paciente al hospital o puesto de socorro. En el examen clnico se presta especial atencin a los tmpanos; si hay perforacin, se debe asumir que hubo una exposicin severa y que existe la posibilidad de lesiones internas serias, especialmente en el trax o en el abdomen. Las heridas son tratadas por los mtodos usuales de manejo de heridas traumticas y contaminadas de los tejidos blandos: limpieza, desbridamiento, cierre diferido (aun aquellas aparentemente menores y sencillas).

Todo paciente debe ser inmunizado contra ttanos, de acuerdo con el protocolo correspondiente. En general se administra oxgeno a todo paciente que llegue con trauma de este tipo, manteniendo una conducta de alta sospecha en cuanto a lesin pulmonar; se debe ejercer monitora permanente a travs de frecuentes determinaciones de gases sanguneos y una racional toma de radiografas seriadas del trax. Algunos pacientes con contusin pulmonar severa requieren ventilacin mecnica, decisin que hace aconsejable la colocacin de tubos de trax "profilcticos" por el riesgo de fstulas broncopleurales y neumotrax a tensin. La contusin cardaca no es frecuente, a menos que exista evidencia de fractura o impacto sobre el esternn. De todas maneras, los pacientes deben ser monitorizados con electrocardiografa. Muerte sbita puede resultar como consecuencia de embola area por disrupcin y fstula alvolo-capilar, lo cual puede ser agravado por la ventilacin mecnica. Cuando el trauma es severo, pero especialmente en presencia de signos de contusin pulmonar, se debe sospechar la existencia de una lesin grave del abdomen, que usualmente es una perforacin intestinal. Algunas hemorragias subserosas y submucosas de la pared intestinal pueden causar sangrado manifiesto como hematemesis o melena, o como dolor abdominal. En todos los casos se debe colocar un tubo nasogstrico para descompresin y para anlisis del aspirado gstrico. En pacientes con alteraciones de la conciencia se debe considerar el lavado peritoneal. El soporte y la consejera psicolgicos, tanto de los pacientes como de los familiares, es de suma importancia y debe hacer parte bien definida de los protocolos de manejo de este tipo de desastres.