Abstrak: Sindrom ovarium polikistik (PCOS) adalah kelainan endokrin yang paling sering terjadi pada wanita.

Gejala klinis dari PCOS bervariasi mulai dari gangguan menstruasi yang ringan sampai gangguan fungsi reproduksi dan metabolik yang berat. Penatalaksanaan dari wanita dengan PCOS bergantung kepada gejala penderita. Gejala bisa berupa disfungsi ovulasi yang menuju kepada infertilitas, gangguan menstruasi, atau gejala yang berkaitan dengan hormon androgen. Penurunan berat badan meningkatkan profil endokrin dan meningkatkan kemungkinan dari ovulasi dan kehamilan. Normalisasi dari siklus menstruasi dan ovulasi bisa terjadi pada penurunan berat badan sebanyak 5 persen dari berat badan inisial. Terapi dari obesitas mencakup modifikasi gaya hidup ( diet dan latihan ), obat-obatan maupun dengan pembedahan. Pada PCOS, anovulasi berkaitan dengan rendahnya konsentrasi hormon FSH dan terhambatnya pertumbuhan folikel antral pada tahap terakhir dari maturasi. Masalah ini bisa diterapi dengan medikasi seperti clomiphene citrate, tamoxifen, aromatase inhibitors, metformin, glukokortikoids, atau gonadotropins atau secara pembedahan melalui pemboran ovarium dengan laparoskopi. Pembuahan invitro akan tetap menjadi pilihan terakhir untuk mendapatkan kehamilan ketika cara yang lainnya gagal. Anovulasi kronis selama waktu yang panjang juga berkaitan dengan peningkatan resiko dari hyperplasia endometrium dan keganasan, yang sebaiknya ditelusuri dan diterapi secara serius. Terdapat gejala androgenic yang akan bervariasi pada tiap-tiap pasien seperti hirsutisme, tumbuhnya jerawat, dan atau alopesia. Terdapat penampakan yang menyulitkan pada pasien dan memerlukan terapi yang adekuat. Pengobatan alternatif telah dipublikasikan sebagai obat yang diteliti secara

umum

untuk

berbagai

masalah

kesehatan,

seperti

PCOS.

Tinjauan

ini

menitikberatkan pada kontribusi penatalaksanaan dari gejala yang berbeda. Keywords: Terapi, sindrom ovarium polikistik

Pendahuluan Sindrom ovarium polikistik adalah gangguan endokrin yang paling sering dijumpai pada wanita. Prevalensinya diantara wanita infertile adalah 15%-25%. Penyebab dari PCOS masih belum jelas, akan tetapi banyak penelitian member kesan bahwa PCOS adalah kondisi yang berhubungan dengan X dominan. Wanita dengan PCOS mempunyai metabolisme dari androgen dan estrogen yang abnormal serta gangguan pengaturan produksi androgen. Konsentrasi yang tinggi dari serum hormon androgen, seperti testosterone, androstenedione, and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), bisa terjadi pada pasien ini. Akan tetapi, sangat mungkin terjadi variasi antar individu, dan beberapa pasien mungkin mempunyai kadar androgen yang normal. PCOS juga berhubungan dengan resistensi insulin perifer dan

hiperinsulinemia, dan obesitas meningkatkan derajat dari kedua kelainan tersebut. Resistensi insulin pada PCOS bisa terjadi sekunder karena defek pada jalur sinyal reseptor insulin, dan kenaikan kadar insulin bisa meningkatkan efek gonadotropin pada fungsi ovarium. Sebagai tambahan, resistensi insulin pada PCOS juga mempunyai hubungan dengan adiponektin, yaitu hormon yang disekresikan oleh adiposity yang mengatur metabolism lemak dan kadar glukosa. Wanita dengan PCOS baik yang kurus maupun gemuk mempunyai kadar adiponektin yang rendah bila dibandingkan dengan wanita yang tidak mempunyai PCOS. Mekanisme yang banyak diusulkan adalah anovulasi dan kenaikan kadar androgen memiliki kesan bahwa dibawah peningkatan efek stimulasi dari hormon LH yang disekresi oleh kelenjar pituitary anterior, stimulasi sel theka ovarium mengalami peningkatan. Pada

gilirannya, sel ini akan meningkatkan produksi dari hormon androgen ( testosterone, androstenedione). Dikarenakan terjadi penurunan kadar hormon FSH relative terhadap LH, sel granul ovarium tidak bisa mengaromatisasi androgen menjadi estrogen, yang akan akan menuntun pada penurunan kadar estrogen dan anovulasi sebagai konsekuensi. Growth hormon and faktor pertumbuhan insulin 1 kemungkinan juga memiliki efek terhadap fungsi ovarium.1,2 Pada tinjauan kali ini, didiskusikan seni dalam merawat aspek-aspek yang berbeda dalam PCOS, dari anovulasi sampai hiperandrogenisme, dengan sedikit penekanan pada modalitas terapi yang baru seperti terapi alternatif. Diagnosis PCOS Manifestasi klinis dari PCOS bervariasi mulai dari gangguan mestruasi ringan sampai gangguan fungsi metabolik dan reproduksi yang berat. Wanita dengan PCOS merupakan predisposisi untuk menjadi penderita Diabetes Mellitus tipe 2 atau mengalami proses penyakit kardiovaskular.
3

Faktor yang terlibat dalam tingkat

kesuburan yang rendah pada pasien ini meliputi anovulasi, peningkatan resiko keguguran dini, dan komplikasi obstetri lanjut. Gejala klinis meliputi gangguan menstruasi dan tanda-tanda hiperandrogenisme. Walaupun tidak universal dan tidak merupakan bagian dari definisi, resistensi insulin dan obesitas juga merupakan penyerta yang sangat umum terdapat pada sindrom ini.
4

Uniformitas fenotip dan

variasi dari gambaran penyakit menyebakan kesulitan dalam menentukan sindroma ini. Tabel 1. Kriteria Diagnostik Organisasi/ Grup
National Institutes of Health

Tahun 1990

Kriteria
Baik hiperandrogenisme maupun anovuloasi kronik5

Rotterdam European 2003 Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine-sponsored PCOS consensus workshop group Androgen Excess Society Rotterdam European 2006 Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine-sponsored PCOS consensus workshop group Androgen Excess Society Singkatan : PCOS, polycystic ovary syndrome.

Dua dari kondisi berikut : Hiperandrogenisme, anovulasi kronik, polikistik ovarium6 Hiperandrogenisme dan disfungsi ovarium (termasuk ovulasi yang infrekuen atau ireguler atau anovulasi) dan atau polikistik ovarium7

Konferensi Institut Kesehatan Nasional 1990 mengatakan bahwa, untuk definisi memerlukan oligo-ovulasi, klinis maupun biokimia hiperandrogenisme, dan eliminasi daripada penyakit lain, seperti hiperplasia adrenal kongenital onset lambat dan sindroma Cushing5 (Tabel 1). Kriteria diagnosis dari sindroma telah direvisi oleh organisasi Rotterdam Eropa untuk reproduksi manusia dan organisasi amerika untuk obat reproduksi,(ASRM) yang mensponsori konsensus workshop grup PCOS pada tahun 2003, dimana kriteria tersebut telah ditetapkan : oligo/amenorea, tanda klinis dan biokimia dari hiperandrogenisme, dan PCOS yang telah dikonfirmasi oleh sonograph. 6 Dua dari tiga kriteria diperlukan untuk diagnosis (setelah menyingkirkan kemungkinan dari penyakit lain seperti hiperplasia adrenal kongenital, tumor yang

mensekresi androgen, atau sindroma Cushing). Gambaran Sonograph dari PCOS meliputi adanya 12 atau lebih folikel di tiap ovarium dengan ukuran diameter 2-9 mm dan atau peningkatan volume ovarium (10 ml). hal ini tidak tergantung pada distibusi folikel atau echogenicitas dari stroma ovarium. Satu ovarium yang memenuhi definisi tersebut sudah cukup untuk menentukan PCOS.
2,7

Ini dikenali bahwa beberapa

wanita dengan pemeriksaan sonograph PCOS mungkin mempunyai siklus normal tanpa tanda klinis maupun biokimia dari hiperandrogenisme. Walaupun ini adalah definisi kerja, banyak pihak lain meyakini bahwa hiperandrogenisme seharusnya merupakan bagian integral dari definisi. Siklus ovulasi wanita dengan PCOS kelihatanyya memiliki resistensi insulin yang lebih rendah daripada wanita anovulasi dengan PCOS;8 lebih lanjut, penelitian yang dipublikasikan pada 2007 memberi kesan bahwa wanita dengan PCOS,
9

anovulation kronis, dan kadar androgen normal tidak memiliki resistensi insulin. Observasi ini membatasi penggunaan dari kriteria Rotterdam, dan menurut ahli dari organisasi Androgen berlebih / Androgen Excess Society (AES) merekomendasikan bahwa PCOS seharusnya dipertimbangkan sebagai penyakit kelebihan androgen dan seharusnya kriteria diagnostik Institut Kesehatan Nasional dipergunakan. 7 AES juga merekomendasikan bahwa wanita dengan hiperandrogenisme, PCOS, dan siklus ovulasi sebaiknya dipertimbangkan sebagai PCOS phenotipe;dengan demikian, hiperandrogenisme dan ovulasi yang ireguleratau infrekuen , sama halnya dengan hiperandrogenisme, ovulasi regular, dan PCOS, dalam hal memenuhi kriteria AES untuk PCOS.

Penatalaksanaan PCOS Penatalaksanaan wanita dengan PCOS bergantung kepada gejala. Gejala ini bisa berupa disfungsi ovarium yang berkaitan dengan kemandulan, gangguan menstruasi, atau gejala yang terkait dengan hormon androgen. Pengurangan berat badan Terdapat beberapa bukti bahwa PCOS yang terkait hiperandrogenisme menyebabkan obesitas sentral dengan pinggang tinggi/ ratio panggul independen dari indeks massa tubuh (IMT). Telah ditetapkan bahwa obesitas berhubungan dengan anovulasi, keguguran, atau komplikasi kehamilan lanjut (seperti preeklamsia dan diabetes gestasional).10,11 Obesitas telah diobservasi pada 35%-60% wanita dengan PCOS dan ini berhubungan dengan lambat atau tertundanya respon dari terapi yang berbeda seperti clomiphene citrate (CC), gonadotropins, dan terapi bedah of diathermi via laparoskopi.12 Penurunan berat badan meningkatkan fungsi endokrin dan meningkatkan kemungkinan ovulasi dan kehamilan. Normalisasi dari siklus menstruasi dan ovulasi bisa terjadi pada penurunan berat badan sekitar 5% dari berat badan inisial.13 Penurunan berat badan nisa meningkatkan tidak hanya androgen sirkulasi dan kadar glukosa namun juga kemungkinan ovulasi dan kehamilan pada wanita yang mempunyai PCOS dengan obesitas; akan tetapi, penurunan berat badan hanya direkomendasikan pada pasien overweight dengan BMI > 2527 kg/m2. Penatalaksanaan obesitas meliputi modifikasi gaya hidup (diet dan latihan), serta

terapi medis maupun bedah. Semua terapi tersebut harus dilakukan selama periode keraguan dan tidak bersamaan dengan terapi reproduksi. Diet Diet yang direkomendasikan untuk pasien PCOS dengan obesitas adalah rendah kalori dengan pengurangan intake karbohidrat, dan semua bentuk diet ini akan menghasilkan penurunan berat badan sekitar 5%-10% yang diperlukan untuk membangun kembali fungsi ovarium pada pasien ini. Pada tahun 2005, Reaven mengatakan bahwa diet rendah lemak menghasilkan penurunan hiperinsulinemia, yang mana akan meningkatkan efek metabolik.14 Olahraga Banyak penelitian yang mencoba menentukan peran olahraga dalam penatalaksanaan pasien PCOS dengan obesitas.15 Tidak ada yang menemukan perubahan bermakna ketika diet berbeda, dihubungkan dengan atau tanpa olahraga, dibandingkan, walaupun ditemukan hubungan terhadap lamanya waktu pemeliharaan penurunan berat badan. Peningkatan aktivitas fisik dianjurkan bagi para pasien PCOS, walaupun sering memerlukan batasan.16 Pembedahan Bariatrik Baru-baru ini, pembedahan bariatrik telah dianjurkan sebagai strategi penurunan berat badan pada obesitas. Sebagai tambahan, jika penurunan berat badan secara spontan tidak bisa dicapai melalui diet dan olahraga, bisa ditawarkan pembedahan bariatrik. Dua pendekatan utama, yaitu restriktif dan restriktif kombinasi, dan prosedur malabsorbsi, pengaturan jilitan lambung, dan bypass Roux-

en-Y, sering dilakukan. Tidak mengejutkan bahwa, 17 pasien PCOS dengan rata-rata BMI 50.7 kg/m2, pembedahan bariatrik menghasilkan penurunan berat badan sebanyak 4 9 kg dalam 12 bulan dan peningkatan dalam hal ovulasi, resistensi

insulin, hiperandrogenisme, dan hirsutisme.17 Dalam kumpulan 12 pasien PCOS yang tersedia untuk follow-up setelah pembedahan bariatrik atas indikasi obesitas, siklus kembali normal pada semua pasien ini.17 Namun sebagai catatan, wanita yang telah menjalani pembedahan bariatrik mempunyai peningkatan resiko dalam hal defisiensi nutrisi, meliputi protein, besi, vitamin B12, asam folat, vitamin D, dan kalsium; akan tetapi, tidak ada consensus yang menyoroti screening nutrisi optimal dan suplemen. Induksi ovulasi Pada PCOS, anovulasi berhubungan dengan kadar FSH yang rendah dan terhambatnya pertumbuhan folikel antral pada tahap akhir dari pematangan. Kelebihan LH, androgen, and insulin secara individual maupun kolektif mungkin mempunyai peran secara langsung maupun tidak langsung pada proses, memacu steroidogenesis namun menahan pertumbuhan folikel. Pada banyak wanita, tidak adanya ovulasi merupakan keluhan yang sering muncul. Medikasi dan pilihan lain yang tersedia untuk menginduksi ovulasi akan dibahas pada bagian berikutnya. CC CC merupakan satu dari pengobatan lini pertama untuk induksi ovulasi pada pasien ini, dikarenakan ekonomis, jelas, mempunyai sedikit efek merugikan, dan hanya memerlukan sedikit pengawasan.18 CC adalah antagonis reseptor estrogen yang mengganggu dumpan balik negatif jalur sinyal estrogen, menghasilkan peningkatan

availabilitas dari FSH. Peningkatan FSH akan menuju pada pertumbuhan folikel, yang akan diikuti dengan gelombang LH dan ovulasi. CC diindikasikan pada pasien PCOS dan anovulasi dengan kadar FSH yang normal, tapi ini memiliki batasan pasti pada pasien dengan BMI > 30 dan umur yang sudah tua. Legro dan kawan-kawan menemukan perbedaan bermakna pada tingkat kehamilan pasien dengan BMI > 30 bila dibandingkan dengan mereka yang memiliki BMI < 30.19 Dosis 50150 mg diberikan selama 5 hari, dimulai pada hari ke 3 atau 5 dari siklus spontan yang diinduksi progestin. CC menghasilkan ovulasi pada 75%80% pasien PCOS, walaupun tingkat gestasi telah diperkirakan, ini mendekati 22% per siklus ovulasi.20 Perbedaan hasil ini mempunyai hubungan dengan efek antiestrogen dari CC, terutama pada endometrium dan mukus serviks.18 Tingkat kelahiran hidup dalam follow up selama 6 bulan pada clomiphene berkisar antara 20%-40%. Lebih lanjut, mayoritas kehamilan terjadi dalam 6 siklus ovulasi pertama setelah terapi inisiasi.19 Tingkat kehamilan ganda dibawah 10%, dan sindrom hiperstimulasi jarang ditemukan. Tamoxifen adalah agen ovulatori lain yang serupa dengan CC dalam hal mekanisme aksi, namun efek antiestrogennya kurang pada serviks dan endometrium. Obat ini bisa digunakan sebagai terapi alternatif CC dalam kasus kegagalan atau resistensi CC. Metformin Metformin adalah derivat biguanide yang digunakan sebagai agen antihiperglikemik oral dan telah dietujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk mengatur diabetes mellitus tipe 2. Penggunaan metformin berhubungan

dengan peningkatan siklus menstruasi, memacu ovulasi, dan mengurangi kadar androgen sirkulasi.21 Keuntungan Metabolik adalah memperbesar kemungkinan penurunan berat badan, dan penurunan berat badan itu sendiri kemungkinan karena pemakaian metformin. Aksi klinis utamanya adalah menghambat produksi glukosa hepar, walaupun ini juga berarti mengurangi ambilan glukosa usus dan meningkatkan sensitivitas terhadap insulin pada jaringan perifer.22 Metformin sepertinya memainkan perannya dalam memacu induksi ovulasi pada wanita dengan PCOS melalui berbagai mekanisme, meliputi pengurangan kadar insulin dan mengganggu efek dari insulin terhadap biosintesis androgen ovarium, proliferasi sel theka, dan pertumbuhan endometrium. Sebagai tambahan, mempunyai potensi melalui efek langsung, obat ini menghambat glukoneogenesis dan selanjutnya ovarium. Banyak rejimen terapi yang telah diajukan.23 Dalam tujuan untuk meningkatkan toleransi pasien, metformin dimulai dengan dosis 500 mg sehari dengan makanan. Setelah 1 minggu, dosis dinaikkan menjadi 1000 mg untuk minggu selanjutnya dan kemudian menjadi 1500 mg sehari. Dosis target adalah 15002550 mg/hari (500 atau 850 mg 3 kali sehari). Respon klinis biasanya muncul pada dosis 1000 mg sehari. Pada beberapa pasien PCOS yang tidak berespon pada metformin dengan dosis 1500 mg sehari akan berespon dengan baik pada 2000 mg sehari. Efek samping yang sering muncul dari metformin adalah diare dan nausea. Asidosis laktat telah dilaporkan pada pasien dengan gangguan ginjal, gagal jantung kongestif, dan sepsis. Secara tradisional, agen hipoglikemik oral telah ditetapkan sebagai mengurangi produksi androgen

teratogenik, dan penggunaannya adalah kontrindikasi pada kehamilan. Akan tetapi, terdapat peningkatan jumlah data yang mendukung keamanan obat ini ketika digunakan dalam kehamilan. Glueck dkk melaporkan tidak adanya defek kelahiran yang bermakna dan tidak ada gangguan pada perkembangan motorik dan sosialdari bayi pada umur 3 dan 6 bulan.24 Bila dibandingkan dengan grup control pada wanita yang tidak mendapat terapi metformin, insidensi dari diabetes gestasional pada grup yang mendapat terapi adalah lebih rendah secara bermakna. Untuk menentukan peranan pasti metformin dalam induksi ovulasi, sangatlah penting untuk membedakan 2 indikasi yang berbeda. Pada PCOS murni, metformin, bila dibandingkan dengan plasebo, terlihat meningkatkan tingkat ovulasi, namun metformin tidak terlalu berbeda dengan CC dalam ovulasi kumulatif, kehamilan, atau tingkat kelahiran hidup.25 Pendekatan kombinasi metformin dengan CC tidaklah lebih baik bila dibandingkan dengan monoterapi metformin atau CC pada penderita PCOS murni.26 Pada pasien dengan resistensi CC, metformin sebagai agen tunggal tidak mempunyai kelebihan bila dibandingkan dengan placebo dalam hal ovulasi, kehamilan, maupun tingkat kelahiran hidup, namun kombinasi dari metformin dan CC secara bermakna meningkatkan ovulasi dan kehamilan bila dibandingkan dengan terapi CC saja. Terapi kombinasi tidak mengingkatkan kecacatan pada kelahiran hidup.27 Metformin sebagai pre-terapi meningkatkan efikasi dari CC pada pasien PCOS dengan resistensi CC.28 Troglitazone adalah obat insulin- sensitizing lain yang telah diperlihatkan dapat memacu ovulasi dan meningkatkan tingkat kehamilan. Akan tetapi,

dikarenakan efek hepatotoksiknya, obat ini telah ditarik dari pasaran.29 Obat lain dari kategori yang sama, rosiglitazone (8 mg/hari), mampu memacu baik ovulasi spontan maupun yang diinduksi oleh clomiphene pada wanita dengan PCOS dengan rerata BMI 35.5-38.5 kg/m2. Pioglitazone juga sama efektifnya; akan tetapi, penelitian yang membahasnya masih terbatas. Walaupun baik rosiglitazone dan pioglitazone mempunyai sedikit resiko jangka pendek, keamanan pada janin masih belum dipastikan (kehamilan kategori C dari guideline US FDA). Ketika digunakan, kedua obat ini sebaiknyha dihentikan ketika kehamilan telah ditetapkan. Baru-baru ini, Tang dkk menambah informasi mengenai tinjauan Cochrane mengenai obat insulinsensitizing (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, d-chiro-inositol) untuk wanita dengan PCOS, oligo/amenorrhea, dan subfertilitas dan menyhimpulkan bahwa

metformin tetap memiliki keuntungan dalam meningkatkan kehamilan dan tingkat ovulasi. Akan tetapi, tidak terdapat bukti bahwa metformin meningkatkan kelahiran hidup baik saat digunakan sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan clomiphene, atau ketika dibandingkan dengan clomiphene. Oleh karena itu, penggunaan metformin dalam meningkatkan reproduksi pada wanita dengan PCOS masih dibatasi.30 Aromatase inhibitor Beberapa aromatase inhibitor selektif seperti anastrozole dan letrozole adalah agen induksi ovulasi yang menjanjikan. Mereka reversible dan sangat potensial. Tidak seperti CC, yang memiliki waktu paruh 57 hari, waktu paruh anastrozole dan letrozole hanya 45 jam. Seiring berjalannya waktu, letrozole lebih banyak diteliti

secara lebih ekstensif daripada anastrozole.31 Letrozole diperkenalkan sebagai pendamping terapi reproduksi setelah munculnya banyak efek balik dari CC, kesuksesan terapi CC yang rendah, dan kompleksitas terapi gonadotropin. Letrozole menghambat produksi estrogen pada axis hipotalamus-hipofisis, yang berefek pada peningkatan kadar gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dan FSH. Telah diyakini bahwa adanya penurunan relative aromatase pada wanita dengan PCOS, yang mana akan menurunkan produksi folikel dan bertanggung jawab terhadap lancarnya ovulasi. Untuk menangani deficit relative ini, aromatase inhibitor digunakan untuk memacu ovulasi, karena aksi selektif mereka dalam memblok jalur perifer androgen menjadi estrogen mengurangi kuantitas dari estrogen, dengan demikian menghasilkan umpan balik positif pada hipofisis, meningkatkan FSH, dan mengoptimalkan ovulasi. Keuntungan dari letrozole adalah obat ini terhindar dari efek antiestrogenik perifer pada endometrium saat merangsang pertumbuhan monofollicular.32 Letrozole dengan dosis 2.55 mg diberikan selama 5 hari dan bisa dibantu dengan FSH (pada dosis normal untuk pasien PCOS) dan human chorionic gonadotropin (hCG; 10,000 IU) ketika diameter folikel mencapai 18 mm dengan tujuan untuk mengatur ovulasi. Akan tetapi, penelitian prospective randomized trial yang membandingkan letrozole dengan clomiphene, tingkat kehamilannya adalah serupa. Walaupun Novartis

Pharmaceuticals (Basel, Switzerland) telah memperingatkan penggunaan letrozole untuk induksi ovulasi (dikarenakan kemungkinan teratogenitasan), perbandingan dengan clomiphenetidak menunjukkan adanya peningkatan malformasi baik mayor maupun minor.33

Glukokortikoids Glukokortikoids seperti prednisone dan dexamethasone telah digunakan untuk menginduksi ovulasi. Elnashar dkk mendemonstrasikan bahwa induksi ovulasi

dengan menambahkan dexamethasone (dosis tinggi, short course) kepada CC dalam kasus resistensi CC pada pasien PCOS dengan kadar DHEAS normal adalah berhubungan dengan tidak adanya efek antiestrogenik yang merugikan pada endometrium dan terjadi peningkatan ovulasi dan kehamilan pada pasien dalam jumlah bermakna.34 Pada pasien PCOS dengan kadar androgen adrenal yang tinggi,

dexamethasone dosis rendah (0.250.5 mg) saat tidur bisa digunakan.35 Dalam suatu penelitian terhadap 230 wanita dengan PCOSyang telah gagal untuk ovulasi dengan menggunakan 200 mg of CC selama 5 hari,penambahan 2 mg dexamethasone mulai hari ke 514 dihubungkan dengan tingkat ovulasi yang lebih tinggi dan tingkat kehamilan kumulatif.36 Antusiasme penggunaan obat ini mengecil, dikarenakan potensi efek merugikan terhadap sensitifitas insulin; oleh karena itu, penggunaan jangka panjang perlu dicegah. Gonadotropins Kemungkinan lini kedua terapi yang mungkin setelah resistensi CC dan telah didemonstrasikan pada wanita dengan PCOS adalah gonadotropins eksogen.37 mekanisme aksi dari gonadotropins adalah untuk menginduksi ovulasi, memacu dan memelihara pertumbuhan folikel yang optimal melalui pengaturan penyebaran FSH,

dan menghasilkan folikel yang mampu untuk di fertilisasi. Tidak seperti CC, gonadotropin tidak menekan efek antiestrogenik perifer. Kekurangan utama dari gonadotropins adalah bahwa mereka memacu perkembangan banyak folikel, yang mana akan meningkatkan resiko terjadinya sindroma hiperstimulasi ovarium (OHSS) dan kehamilan multipel. Terapi dengan FSH memerlukan biaya yang mahal, memerlukan waktu lama, dan memerlukan keahlian dan monitoring yang tinggi. OHSS mempunyai hubungan dengan produksi mediator vasoaktif yang dimediasi oleh hCG setelah induksi perkembangan multifolikular dengan gonadotropin.38 Banyak protocol terapi yang telah diajukan, seperti step-up, step-up dosis rendah, dan regimen step-down. ASRM menyarankan protocol dosis rendah gonadotropin.39 Pendekatan dosis step-up yang memacu perkembangan unifolikular telah direkomendasikan. Regimen step-up dimulai dengan dosis minimum (37.550 IU/hari), yang ditingkatkan berdasarkan kurangnya respon folikel. Kontrol dilakukan dengan menggunakan USG, dan regimen diubah setelah 1 minggu jika tidak ada pertumbuhan folikel dengan pertambahan waktu sebanyak 50% setiap waktu selama diperlukan. HCG digunakan sebagai pengganti untuk gelombang LH, yang akan menuju pada maturitas oosit, ruptur dari folikel, dan formasi dari corpus luteum. Regimen step-down regimen dimulai dengan pemberian dosis maksimum yang direkomendasikan, yang akan mengurangi respon folikel. Dosinya diturunkan sebanyak 50% setiap pergantian regimen terapi. Penelitian terbaru

mendemonstrasikan keamanaan yang lebih besar pada pasien yang menggunakan regimen step-up.40

Pada tahun 2006, ASRM mengusulkan perhatian dan control ketat ketika kadar estradiol dalam darah melebihi 2500 pg/mL selama induksi.39 rekomendasikan terkini merekomendasikan untuk menahan pemberian hCG pada kemunculan 2 atau lebih folikel berukuran >16 mm atau lebih dari 1 folikel >16 mm dan 2 folikel tambahan berukuran >14 mm, atau jika kadar estradiol serum adalah diantara 1000 dan 2500 pg/mL, terutama sekali pada wanita <38 tahuntanpa adanya faktor infertilitas lain. Secara umum, regimen dosis rendah menghasilkan tingkat ovulasi monofolikular 70%, tingkat kehamilan 20% per siklus, dan kelahiran hidup ganda 5.7% saat pemeliharaan insidensi rendah terhadap kehamilan ganda (<6%) dan OHSS (<1%).41 Disarankan maksimum pada enam siklus dengan gonadotropins karena tidak adanya respon pada enam siklus menandakan resistensi. Laparoscopic ovarian diathermy Pada wanita PCOS dengan resistensi clomiphene yang tidak patuh terhadap pengawasan ketat yang diperlukan untuk pemberian gonadotropin, bedah laparoskopi ovarium bilateral dengan elektrokauter monopolar (perforasi multiple ovarium yang dikontrol) atau dengan laser adalah alternatif yang telah disetujui; kedua modalitas tersebut menghasilkan catatan hasil yang sama.42 Laparoskopic ovarian diathermy (LOD) berhubungan dengan tingkat kehamilan ganda yang lebih rendah bilsa dibandingkan gonadotropin. Pada artikel sistematik Cochrane Database, tidak terdapat bukti adanya perbedaan pada tingkat kelahiran hidup dan tingkat keguguran pada wanita PCOS dengan resistensi clomiphene yang menjalani terapi LOD versus gonadotropin. Dan ternyata lebih efektif pada pasien dengan kadar LH yang tinggi,

dan penurunan LH dan androgen yang bermakna timbul setelah pembedahan. LOD mengembalikan regularitas menstruasi regularity pada 63%85% wanita, dan terlihat efek yang menguntungkan pada hasil reproduksi untuk beberapa tahun pada banyak wanita.43 terapi dengan metformin menguntungkan dalam hal memperbaiki kelainan klinis, endokrin, maupun metabolic yang berhubungan dengan PCOS.44 Teknik fertilisasi in vitro Kemungkinan terakhir untuk mencapai syarat kehamilan dengan sempurna pada wanita dengan PCOS adalah dengan menggunakan teknik fertilisasi in vitro (IVF).6 Pasien dengan PCOS mempunyai siklus anovulatori yang secara konsep bukan merupakan indikasi teknik ini. Teknik ini digunakan sebagai jalan terakihir ketika terapi dengan CC, gonadotropin, dan letrozole telah gagal. IVF adalah pilihan pertama pada kasus penyakit bersamaan yang dialami oleh baik wanita (endometriosis berat, obstruksi tuba, dll) maupun pria (azoospermia, male factor) yang mengurangi keefektifan dari terapi lain. Karena terdapat peningkatan resiko terjadinya kehamilan ganda (lebih dari 10%) dengan induksi gonadotropin pada wanita PCOS dengan anovulasi, IVF adalah alternatif yang rasional untuk wanita yang ungin mendapatkan kehamilan. IVF dengan transfer embrio tunggal secara bermakna mengurangi resiko kehamilan ganda.45 IVF menyediakan tempat hanya untuk satu embrio atau untuk cryopreservasi dari semua embrio, dengan transfer embrio tunggal dalam siklus berikutnya dengan endometrium tanpa stimulasi ovarium.

Sejumlah protokol stimulasi telah dikeluarkan untuk terapi pasien PCOS yang sedang menjalani IVF, meliputi kombinasi atau membatasi penggunaan clomiphene, gonadotropin menopause manusia, recombinan FSH, agonis GnRH, dan antagonis GnRH.46,47 Berdasarkan konferensi konsensus ASRM tahun 2008, protokol yang paling sering digunakan adalah protokol desentisisasi FSH panjang dimana pemberian agonis dimulai pada awal-pertengahan, atau lanjutan dari fase luteal pada siklus terdahulu atau pada fase folikular sampai pemberian hCG. Stimuasi dengan gonadotropin dimulai saat supresi hipofisis dan ovarium telah dicapai.48 Penelitian meta-analysis yang dipublikasikan tahun 2006, yang mempelajari hasil dari penggunaan teknik IVF konvensional pada wanita dengan PCOS, menunjukkan lebih banyak pembatalan siklus dan durasi dari stimulasi menjadi siklus lebih panjang secara bermakna pada wanita dengan PCOS.49 Terdapat bukti bahwa penggunaan metformin meningkatkan tingkatkehamilan hidup dan mengurangi insidensi terjadinya OHSS.50 kesuksesan teknik IVF adalah sama dengan pasien tanpa PCOS, yang membuktikan bahwa PCOS tidak menghalangi implantasi embrio. Terapi disfungsi menstruasi Anovulation kronik memiliki hubungan dengan peningkatan resiko

hyperplasia endometrium dan keganasan.51 Oleh karena itu, adalah penting untuk mempertimbangkan biopsi endometrium pada pasien dengan PCOS yang tidak mendapat perdarahan menstruasi selama satu tahun atau lebih. Beberapa investigator mengusulkan penggunaan ultrasonografi untuk menentukan ketebalan endometrium untuk memutuskan apakah diperlukan biopsi endometrium. Proliferasi endometrium

bisa digambat oleh adanya pemberian progestin siklik atau kontrasepsi oral dengan kombinasi estrogen dan progestin. Pendekatan terakhir, yang juga mengurangi produksi androgen ovarium, kemungkinan mengentungkan sekali pada pengaturan ini. Terapi gejala yang berkaitan dengan androgen Gejala androgenik individu yang muncul akan bervariasi dari pasien yang satu terhadap pasien lainnya; pada beberapa pasien gejala utama adalah hirsutisme, namun pada yang lain adalah jerawat atau kebotakan. Banyak yang memiliki baik hirsutisme maupun jerawat, dan sedikit keluhan bermakna terhadap jerawat, hirsutisme dan kebotakan.52 Hirsutisme Secara keseluruhan, 70%80% wanita dengan kelebihan androgen akan mengalami hirsutisme, biasanya ditentukan dari skor FerrimanGallwey yang paling tidak bernilai 8, walaupun prevalensinya berkurang pada beberapa etnis, seperti asia timur, yang kemungkinan mempunyai lebih sedikit folikel rambut pada kulit kepalanya.53 Androgens meningkatkan pertumbuh rambut dan mengubah rambut muda menjadi rambut matang. Pengurangan androgen mengurangi pertumbuhan rambut baru dan memperlambat pertumbuhan rambut matang yang telah lebih dahulu muncul.54 Rambut tumbuh pada siklus nonsynchronous. Pertumbuhan atau fase anagen bervariasi berdasarkan area tubuh dan < 4 bulan untuk rambut pada wajah. Efek dari terapi hormon memerlukan waktu lebih dari 6 bulan untuk menjadi optimal. Pil kontrasepsi oral

Pada wanita yang tidak memiliki keinginan untuk hamil, mereka bisa diterapi dengan pil kontrasepsi oral (OCPs). OCPs mengurangi hiperandrogenisme dengan memunculkan umpan balik negatif langsung terhadap sekresi LH, yang akan menghasilkan penurunan sintesis androgen ovarium. Lebih lanjut, meningkatkan produksi hormon sex yang terikat globulin pada hepar san mengurangi kadar androgen bebas pada sirkulasi. Mekanisme lainnya meliputi pengurangan sekresi androgen adrenal dan menghambat conversi testosterone menjadi dihydrotestosteron dan pengikatan dihydrotestosteron kepada reseptor androgen.55 Pemilihan kontrasepsi oral adalah penting, karena kebanyakan progestin juga akan memunculkan efek androgenik yang bervariasi. Tersedia dalam dosis rendah ethinyl estradiol dalam dosis yang berkisar antara mengandung g sampai

Pertimbangan penting untuk komponen progestin adalah derajat androgenisitas dari progestin.56 Pil kontrasepsi oral yang baru mengandung lebih sedikit progestin androgenik (seperti norethindrone, desogestrel, dan norgestimate), dan dua progestin (cyproterone acetate [CPA], yang digunakan dengan dosis rendah, dan drospirenone) berfungsi sebagai antaginis reseptor androgen, CPA memiliki efek yang lebih potensial. CPA kemungkinan juga menghambat aktivitas enzimt 5- -reductase, mengurangi availabilitas dari androgen yang lebih potensial, dihydrotestosterone.
57

Progestin antiandrogenik yang ketiga, dienogest,baru tersedia di Eropa dan dikombinasikan dengan estradiol sebagai pil kontrasepsi oral. Salah satu dari pil kontrasepsi oral terbaru yang mungkin lebih efektif dalam mencegah pertumbuhan rambut matang dan formasi jerawat mempunyai formula yang mengandung

kombinasi dari progestin nonandrogenik , drospirenone, dan ethinyl estradiol; dengan demikian, sangatlah ideal sebagai terapi wanita dengan PCOS. Drospirenone adalah analog spironolakton dengan aktivitas mineralokortikoid; obat ini mempuntai sedikit efek diuretik. Akan tetapi, obat ini sebaiknya tidak diberikan pada mereka yang berisiko hiperkalemia. Terapi harus diberika selama paling tidak 6-9 bulan sebelum perubahan pada hirsutisme dapat terlihat.56 Terapi kombinasi estrogenprogestin (dengan penggunaan pil kontrasepsi oral kombinasi) masih merupakan terapi predominan untuk hirsutisme dan jerawat pada PCOS.4 Masih terdapat perdebataan dalam hal penggunaan pil kontrasepsi oral sebagai terapi lini pertama pada wanita dengan PCOS. Obat ini secara jelas mengurangi hirsutisme dan jerawat serta melindungi terhadap stimulasi estrogen pada endometrium,namun efek merugikan obat ini terhadap resistensi insulin, toleransi glukosa, reaktivasi vascular, dan pembekuan menjadi perhatian, terlebih saat obat penurun insulin telah tersedia. Antiandrogens Antiandrogen seperti spironolactone, CPA, atau flutamide berkerja sebagai inhibitor kompetitif dari reseptor androgen atau dengan mengurangi produksi androgen.58 Spironolactone, yang merupakan antagonis aldosteron, adalah inhibitor kompetitif dari reseptor androgen dan juga bisa menghambat aktivitas enzim 5- reductase. Spironolactone mempunyai efek antiandrogenik sedang ketika diberikan pada dosis tinggi (100200 mg perhari). Mempunyai efek mengurangi hirsutisme yang lebih tinggi dari pil kontrasepsi oral.59 Walaupun secara umum dapat ditoleransi

dengan baik, kadang-kadang dapat menyebabkan kelelahan, hipotensi postural, dan kepala pening, dan ketika diberikan tunggal dalam dosis tinggi, kemungkinan dapat menyebabkan abnormalitas menstruasi. Resiko feminisasi dari janin laki-laki, jika terjadi kehamilan, menghalangi penggunaanya sebagai terapi tunggal pada wanita PCOS dengan aktivitas seksual yang aktif. Spironolakton dan kontrasepsi oral nampak sinergis.60 Dengan demikian, obat ini sering dipakai bersama pil kontrasepsi oral. CPA adalah antiandrogen progestasional. CPA secara komplit memblok pengikatan of testosteron dan 5a-dihydrotestosteron kepada reseptor androgen. Digunakan dalam dosis tinggi (50100 mg) dan dalam rejimen contoh terbalik (untuk 10 hari pertama dari siklus), pada kombinasi dengan ethinyl estradiol 20 (untuk menjamin menstruasi regular), terlihat lebih efektif bila dibandingkan dengan finasteride, suatu inhibitor 5- -reduktase.61 CPA secara umum dapat ditoleransi dengan baik, walaupun kemungkinan dapat mengebabkan sakit kepala, nausea, peningkatan berat badan, payudara menjadi lembek, penurunan libido, dan yang jarang terjadi, efek hepatotoksik. Sama dengan spironolakton, terdapat resiko feminisasi dari janin laki-laki. Kombinasi ethinyl estradiol dan CPA sangat efektif dalam mengatasi hirsutisme dan jerawat. Sebagai bagian dari efek antiandrogeniknya, CPA ditandai dengan sifatnya yang mencegah ovulasi.62 Kehilangan rambut, yang sering dibarengi dengan seborrhea, juga meningkat. Pengawasan hepar dan ginjal yang adekuat diperlukan selama terapi dengan antiandrogen. Sama dengan obat yang bersama pil kontrasepsi oral, pengurangan hirsutisme bisa dilihat setelah 6 bulan

terapi. Walaupun terdapat variasi yang besar antar individu, efek maksimal biasanya muncul setelah 912 bulan terapi antiandrogen. Flutamide adalah obat nonsteroid, antiandrogen selektif tanpa efek progestogenik effect. Digunakan pada terapi kanker prostat dan sangat efektif dalam mengatasi hirsutisme. Dalam dosis 500 mg perhari, terlihat sama efektifnya dengan spironolactone 100 mg pada wanita dengan hirsutisme idiopatik, dan pada penelitian terbaru, dosis efektif minimal adalah 125 mg perhari. Perhatian utama adalah efek hepatotoksisitas yang serius, walaupun dosis lebih dari 375 mg telah digunakan tanpa adanya tanda hepatotoksisitas yang bermakna.63 Akan tetapi, obat ini jarang digunakan sendiri karena harganya yang mahal dan resiko toksisitas hepatoselular. Penelitian terbaru mengindikasikan bahwa kombinasi flutamide 62.5 mg perhari dengan metformin 850 mg perhari adalah lebih efektif dalam menangani gejala pada PCOS daripada hanya OCP sebagai terapi tunggal.64 Finasteride inhibitor aktivitas (5- -reductase) tipe 2 yang menghambat produksi dihydrotestosterone. Peningkatan aktivitas 5- -reductase pada hirsutisme kemungkinan dikarenakan baik tipe 1 maupun tipe 2 enzim tersebut, jadi sepertinya obat ini bukanlah terapi pilihan. Skor hirsutisme menurun pada penelitian dengan finasteride.65 Perbandingan finasteride dengan spironolakton memperlihatkan kemanjuran sama atau kurang pada finasteride. Finasteride juga digunakan pada kombinasi dengan pil kontrasepsi oral dan penambahan finasteride sebanyak 5 mg pada pil kontrasepsi oral menunjukkan hasil yang lebih baik daripada pemakaian pil kontrasepsi oral sebagai terapi tunggal.66 Saat finasteride dibandingkan secara

langsung dengan pil kontrasepsi oral yang mengandung CPA dosis rendah, efeknya adalah sama. Walaupun finasteride mempunyai profil efek samping yang rendah, efek feminisasi pada janin laki-laki menghalangi penggunaannya pada sebagian besar pasien. Dikarenakan efek feminisasi janin laki-laki, kehamilan harus dicegah selama terapi dengan antiandrogen.67 Glukokortikoids Beberapa wanita dengan PCOS mengalami peningkatan kadar androgen adrenal, walaupun kontribusinya terhadap disfungsi ovulasi adalah rendah.68 Glukokortikoid mensupresi sekresi androgen adrenal dan telah digunakan pada pasien dengan hiperandrogenisme adrenal. Penggunaannya paling rasional pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital klasik, dimana mereka bisa membantu mencegah dan mengatur hirsutisme serta menyediakan siklus ovulasi. Pada hiperplasia adrenal kongenital tipe non-klasik dan kelebihan androgen adrenal fungsional (minoritas pada pasien PCOS), peran obat ini lebih terbatas.69 Suppresi androgen adrenal menghasilkan penurunan hirsustisme, walaupun terdapat remisi panjang setelah terapi, bisa terdapat reaksi withdrawal. Percobaan dengan menggunakan CPA versus hidrokortison pada pasien dengan hiperplasia adrenal kongenital onset lanjut menunjukkan penurunan bermakna pada skor hirsutisme dalam 1 tahun pada CPA dibandingkan dengan hidrokortison (54% vs 26%). Hasil ini terjadi walaupun terdapat penurunan androgen bermakna dengan glukokortikoids, menyoroti pentingnya reseptivitas perifer terhadap androgen.70 Overdosis bisa terjadi, menuju pada atrofi adrenal, peningkatan berat badan, dan penurunan densitas mineral

tulang. Glukokortikoid (57.5 mg prednisone satu atau dua kali perhari) menunjukkan dapat mengurangi hirsutisme pada wanita dengan hyperplasia adrenal kongenital. Akan tetapi, efeknya terhadap hirsutisme pada etiologi yang lain masih belum jelas.65 Terkecuali pada wanita dengan PCOS yang mengalami kelebihan androgen, penggunaan glukokortikoid jangka panjang tidak disarankan. Agonis gonadotropin-releasing hormone Penggunaan agonis gonadotropin-releasing hormon (GnRHa) adalah efektif bahkan pada wanita dengan resistensi insulin berat yang tidak berespon terhadap pil kontrasepsi oral.71 GnRHa mensupresi hormon hipofisi, menurunkan sekresi androgen dan estradiol, dan memperbaiki bentuk hirsutisme yang berat. Untuk menghindarkan dari efek yang berkaitan dengan defisiensi estrogen, terapi addbackdengan estrogenprogesterone atau dosis rendah pil kontrasepsi oral telah disarankan. Akan tetapi, metode terapi seperti ini memerlukan banyak biaya, membatasi penggunaannya pada hiperandrogenisme ovarium berat dengan

hiperinsulinemia. Obat penurun insulin Baik metformin maupun thiazolidindion kemungkinan menurunkan sekresi androgen ovarium, terutama melalui efek penurunan insulinnya. Pada artikel tinjauan pusat data sistematik Cochrane, tidak terdapat bukti adanya perbedaan efek pada penggunaan metformin dan pil kontrasepsi oral terhadap hirsutisme dan jerawat pada data terbatas dari sedikit pasien.72 Beberapa efek dari rosiglitazone pada hirsutisme

dipertunjukkan oleh Yilmaz dkk dan troglitazone (tidak lagi tersedia) memperbaiki hirsutisme pada wanita dengan PCOS.72 Penghilangan rambut secara langsung Electrolisis telah digunakan selama bertahun-tahun untuk menghilangkan rambut yang tidak diinginkan. Jarum halus dimasukkan kedalam folikel rambut, dan dialirkan arus listrik. Erithema dan perubahan pigmentasi postinflamasi bisa terjadi, dan terjadinya scar adalah mungkin.73 Photoepilasi menggunakan sumber cahaya laser dan non-laser untuk merusak folikel rambut, namun masih terdapat rambut muda yang bisa terubah menjadi rambut matang. Walaupun terapi laser lebih mahal, terapi inni kurang nyeri dan berlangsung lebih cepat.74 Terdapat potensi terjadinya depigmentasi dan scar pada penggunaan laser, terutama pada wanita berkulit gelap.

Terapi topikal Eflornithine hydrochloride, inhibitor enzim ornithine decarboxylase pada kulit manusia, telah disetujui penggunaannya sebagai terapi topikal untuk mengatasi hirsutisme wajah, memerlukan waktu 68 minggu agar efeknya terlihat.75 Bisa dikombinasikan dengan terapi laser. Terapi kombinasi Pada guideline Endocrine Society Practice yang mendiskusikan evaluasi dan terapi hirsutisme pada wanita premenopause, direkomendasikan bahwa pil kontrasepsi oral atau penghilangan rambut secara langsung digunakan pada awal

terapi.76 Kemudian, bila paling tidak dalam 6 bulan terapi pil kontrasepsi oral tidak secara bermakna mengurangi pertumbuhan rambut, bisa ditambahkan antiandrogen. Jerawat Baik pil kontrasepsi oral maupun antiandrogen telah digunakan dan secara sukses pada terapi jerawat.77 Dalam 36 bulan dari terapi pil kontrasepsi oral, jumlah jerawat berkurang sejumlah 30%60%, with dengan perbaikan pada 50%90% pasien. Pil kontrasepsi oral terutama berguna pada pasien dengan nodul yang dalam dan membantu pada pasien yang kambuh pada isotretinoin.

Alopesia Tidak terdapat penelitian yang ekstensif untuk kebotakan, namun pil kontrasepsi oral dan androgen bloker biasanya diberika. In penelitian terbatas, CPA mempunyai beberapa efek, seperti finasteride.78 Alternative medicine and PCOS Tidak terdapat adanya bukti bukan berarti tidak ada bukti. Obat alternatif telah diumumkan sebagai satu dari obat yang paling umum digunakan pada masalah kesehatan yang berbeda. Pengobatan alternatif meliputi banyak modalitas, seperti kinesiologi, herbalisme, homeopati, reflexiologiy, akupresur, akupuntur, dan terapi masase. Akupuntur adalah modalitas yang paling umum. Kegunaan dari akupuntur sepertinya membantu pasien PCOS dalam meregulasi dan mengatur periode menstruasi mereka. Juga diperlihatkan dapat membantu penurunan berat badan dan

mengurangi sakit kepala dan meningkatkan perasaan dan penampilan pasien. Wanita dengan PCOS akan mendapati jarum terpasang disepanjang meridian akupuntur yang berkaitan dengan sistem reproduksi. Ini akan membantu menstimulasi organ, memperbaiki sirkulasi aliran darah ke area reproduksi,berkontribusi dalam menormalkan kadar hormon, dan meningkatkan fungsi dari sistem reproduksi. Karena baru dikenal pada 20 tahun terakhir dan baru mulai dipraktekkan secara luas di dunia barat, baru terdapat sedikit penelitian mengenai wanita dengan PCOS yang mendapat terapi akupuntur. Pada tahun 2000, sebuah penelitian dilakukan oleh peneliti dari Gteborg University di swedia yang menyertakan 24 wanita dengan PCOS yang mendapat terapi akupuntur selama 2-3 bulan. Pada akhir penelitian, Sembilan wanita mendapat ovulasi yang normal. Akan tetapi, penelitian juga menemukan bahwa wanita dengan kasus PCOS yang lebih berat, terutama pada peserta yang memiliki kadar testosterone dan insulin tinggi serta memiliki obesita, tidak mengalami perbaikan dengan terapi akupuntur.79 Baru-baru ini sebuah randomized controlled trial membuktikan keampuhan dari terapi elektroakupuntur dalam menangani wanita dengan PCOS.80 Sebagai kesimpulan, terlihat jelas bahwa PCOS adalah sesuatu teka-teki yang membingungkan. Patofisiologi yang mendasarinya belum sepenuhnya dimengerti. Tidak ada terapi yang ampuh, karena terapi, sejauh ini, hanya mengacu pada gejala dan bukan pada sindroma itu sendiri. Usaha yang keras perlu dilakukan untuk meneliti secara keseluruhan terhadap sindroma dalam tujuan untuk menghasilkan

terapi yang lebih sukses dan untuk memperlambat efek jangka panjang yang bersifat serius dari penyakit terhadap kesehatan pasien.