qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx PROGRAMA DE ACTUALIZACION cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui GINECOLOGÍA

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbn gbnmqwertmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
Página |0 Dr. en C.M. Efraín Vázquez-Benítez

Co-autores

Dr. Xavier Aguirre-Osete Dr. Salvador Correu-Reza Dr. Pablo Gabriel Gutiérrez-Escoto Dr. Juan Manuel Medina-Lomelí Dr. Leonardo Ortega-Velásquez Dr. Sergio Pedraza-Barajas Dr. Ricardo Quiróz-Vasquez Dr. José Alberto Sahagún-Quevedo Dr. José E. Vázquez-Martínez de Velasco Dr. Juan A. Herrera Remigio

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PROGRAMA NACIONAL DE ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martín Abreu OBJETIVO

Dr. Luis Martín Abreu Director del Programa Nacional de Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deberá ser dirigida a: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtémoc 330 Centro Médico Nacional Siglo XXI 06725 México, D.F. El contenido del programa PAC MG-1 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los autores y queda a criterio de los lectores su aplicación

La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duración es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualización y Desarrollo Académico para el Médico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualización Médica Continua para Médicos Generales (PAC MG-1) es otra acción más para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los médicos generales del país, un material para actualización y autoevaluación con la misma intención descrita en el título del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomités de especialistas expertos para cada área.

PAC MG-1 Primera Edición 1997 Una edición de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Educación Médica Continua Fernando Alencastre No. 110 México 11000, D.F. Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764 E-mail: drscope@compuserve.com.mx Lic. Enrique Zárate S. Producción Miriam Camacho Martínez Diseño y Autoedición Anahí Velásquez Benítez Diseño de Portada

Copyright © 1997 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma y por nin gún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa del editor.

ISBN 968-6116-09-5 Edición Completa ISBN 968-6116-41-9 Parte D Libro 2 Impreso en México

Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduño Director de Producción Dr. Píndaro Martínez-Elizondo Director Editorial

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CONTENIDO

Créditos...................................................................................................................... 1 Programa ................................................................................................................... 1 Autoevaluación previa ............................................................................................... 3 El ciclo ovárico y su manifestación en el ciclo menstrual.......................................... 5 Trastornos funcionales de la menstruación .............................................................. 9 Amenorreas ............................................................................................................... 12 Hemorragias uterinas disfuncionales y de causa orgánica ....................................... 14 Síndromes dolorosos pélvicos ................................................................................... 17 La leucorrea y su significado clínico .......................................................................... 20 Alteraciones de la estática pélvica que afectan al aparato urinario ......................... 28 Incontinencia urinaria en la mujer ............................................................................ 30 Tumores de la vulva y la vagina ................................................................................. 34 Fibroleiomiomas uterinos.......................................................................................... 37 Tumores benignos del ovario .................................................................................... 40 Indicaciones para realizar la planificación familiar ................................................... 43 Bases para la selección de los métodos anticonceptivos .......................................... 50 Esterilidad e infertilidad. Participación del médico general ..................................... 53 Exploración de la mama adulta ................................................................................. 56 Fisiología y patología de la lactancia ......................................................................... 58 Padecimientos benignos de la glándula mamaria ..................................................... 61 Detección del cáncer mamario. Papel del médico general ....................................... 64 Autoevaluación posterior .......................................................................................... 69 Respuestas ................................................................................................................. 72 Lecturas recomendadas............................................................................................. 73

 Falso  Verdadero 6. En condiciones normales. El sangrado uterino anormal es más frecuente en ambos extremos de la vida reproductiva. La menstruación depende de cambios secretores en el endometrio. en su origen.  Falso  Verdadero 11.  Falso  Verdadero 3. la situación de la uretra femenina es intraabdominal. Además del examen ginecológico.Página |3 GINECOLOGÍA AUTOEVALUACIÓN PREVIA Respuestas en la página 67 1.  Falso  Verdadero 7. La amenorrea siempre obedece. Los quistes funcionales del ovario se presentan después de la pubertad.  Falso  Verdadero 5.  Falso  Verdadero 12. es portadora de amenorrea primaria.  Falso  Verdadero 4.  Falso  Verdadero 9.  Falso  Verdadero 2. indica que la amenorrea es por falla endocrina. La progesterona se produce en las células de la granulosa del folículo. El cistocele puede ser causante de infección de las vías urinarias bajas.  Falso  Verdadero 13. a una falla ginecoendocrina.  Falso  Verdadero 10.  Falso  Verdadero 8. La capa basal del endometrio se desintegra totalmente en cada menstruación. Los fibroleiomiomas uterinos son los tumores pélvicos más frecuentes en las mujeres mayores de 30 años. La aparición de sangrado uterino después de aplicar un ciclo artificial de estrógenos-progestágenos.  Falso  Verdadero . La neoplasia intraepitelial de la vulva grado II corresponde a un carcinoma in situ. la ultrasonografía es de gran ayuda para el diagnóstico de fibromiomatosis uterina. Una mujer en edad reproductiva que nunca ha menstruado. Todo dolor pélvico es de origen visceral.  Falso  Verdadero 14.

el cistadenoma seroso es el más frecuente. mientras haya menstruación. Falso Verdadero 21. Falso Verdadero 19. El médico es quien debe elegir el método anticonceptivo. Falso Verdadero 20. Anticoncepción y planificación familiar son términos sinónimos. Falso Verdadero . De los tumores benignos del ovario. La politelia es la más frecuente de las enfermedades congénitas de la mama. La descarga serosanguinolenta por el pezón es el signo más frecuente del papiloma intraductal.  Falso  Verdadero 16. El tumor Phyllodes puede tener un componente maligno.  Falso  Verdadero 17. La reproducción puede diferirse sin riesgo para cualquier edad.Página |4 15.  Falso  Verdadero 18.

Desde la infancia hasta la menopausia la histología del ovario cambia continuamente. Los cuerpos lúteos se forman. El ovario secreta ciertas cantidades de estrógenos desde la pre-adolescencia hasta después de la menopausia. Durante el período reproductivo. maduran. de modo que en el momento de iniciarse la menstruación la elaboración de progesterona ha cesado y el nivel de estrógenos ha descendido a la mitad. El desarrollo folicular se inicia en el folículo primordial y consiste en un oocito rodeado por una sola capa de células epiteliales: la membrana granulosa que está compuesta por células cuboides bajas o planas con núcleos ovoides que llenan la mayor parte de los cuerpos celulares. momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 ó 5 días después de la ovulación. Con éstos cambios hormonales cíclicos el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrágica. La hemorragia menstrual es una parte del ciclo ovárico en la que ocurre la proliferación endometrial como respuesta a los estrógenos en la fase preovulatoria y al estímulo secretor ejercido por la progesterona en la fase postovulatoria. Su producción comienza con el crecimiento del cuerpo lúteo y se eleva a su máximo 6 ó 7 días después de la ovulación. CICLO OVÁRICO El córtex del ovario infantil contiene innumerables folículos primordiales cuyo número asciende en forma gradual a medida que la niña crece. evolucionan y cumplida su función. con un ciclo ovárico normal. se eleva de forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulación. la menstruación es una parte del ciclo ovárico en donde el endometrio responde al estímulo proliferativo de los estrógenos en la fase preovulatoria y a la estimulación secretora de la progesterona en la postovulatoria.Página |5 EL CICLO OVÁRICO Y SU MANIFESTACIÓN EN EL CICLO MENSTRUAL La menstruación es la hemorragia periódica fisiológica que se origina en el útero y va acompañada de descamación del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ováricas endógenas circulantes. En la etapa reproductiva. algunos de los folículos crecen y estallan liberando los óvulos que contienen. el nivel de estrógenos es más bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual. Otros folículos sufren atresia. El gran oocito esférico contiene abundante citoplasma y el núcleo es . De esta forma. la secreción de progesterona desciende a medida que ocurre la regresión del cuerpo lúteo. se mantiene un nivel alto de estrógenos hasta unos 4 días antes de la menstruación y entonces empieza un descenso significativo (figura 1). Si no hay concepción e implantación. La progesterona se produce en el cuerpo lúteo durante la fase lútea del ciclo ovárico. desaparecen.

esta delgada capa fibrilar es el primer paso para la formación de la zona tecal. Antes de la ruptura folicular. el folículo asciende de la profundidad hacia la superficie. una trama laxa de hilos y pequeños gránulos de cromatina. también se incrementa la longitud de las glándulas endometriales. entre las células de la granulosa y el oocito se forma una membrana celular hialina bien definida llamada zona pelúcida. avascular y se rompe. Al actuar sobre el útero son los responsables del crecimiento de todas sus partes. dentro de él hay un gran nucleolo. A medida que el folículo crece. y por su parte. El primer cuerpo polar se desprende cuando se forma el segundo corpúsculo polar. Las mitocondrias se apelotonan alrededor del núcleo. Estos cambios constituyen un prerequisito necesario para la acción de la progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. las mitocondrias se dispersan a través del protoplasma. Por influencia de ellos el endometrio aumenta de grosor y crece la densidad del estroma. A continuación aparecen varias cavidades pequeñas entre las células del folículo cercanas a la superficie ovárica y se unen para formar una cavidad llena de líquido folicular.Página |6 vesicular. La ruptura inminente del folículo va precedida de un rápido crecimiento: la pared del folículo cercana a la superficie se adelgaza. Asimismo. el oocito también lo hace. El folículo ovárico es una vesícula llena de líquido que ocupa la mayor parte del córtex del ovario. las células de la granulosa aumentan en número y tamaño y este incremento de la proliferación celular en uno de los polos del folículo le da una forma ovoide y al oocito una posición excéntrica. se torna translúcida. El oocito maduro mide aproximadamente 120 micras de diámetro. las células planas epitelioides foliculares se transforman en células columnares. Cuando un folículo empieza a crecer. las células de estroma exterior de la teca interna se condensan para formar una segunda capa gruesa. La elaboración continua de estrógenos es necesaria para el mantenimiento del endometrio secretor y su . A medida que el folículo se acerca a su madurez se va transformado en una cavidad quística distendida por el líquido folicular. El ciclo menstrual obedece al reposo del endometrio luego de los periodos de crecimiento y de regresión. Las células estromatosas conjuntivas que se disponen alrededor de la periferia del folículo y que hasta aquí formaban una capa delgada de tejido conjuntivo empiezan a diferenciarse en teca interna. Cuando aparecen las capas de la teca. Se transforma así el folículo en un folículo ovárico o folículo de De Graaf. la teca externa. las células fusiformes del estroma se disponen en forma circular en su periferia. muestran mayor actividad mitótica y proliferan de tal modo que la membrana granulosa aparece como un epitelio estratificado de varias capas de espesor. Cuando se inicia el desarrollo del folículo. el oocito sufre la primera división de maduración formándose un oocito secundario de gran tamaño y un cuerpo polar más pequeño. Cantidades crecientes de estrógenos en la primera mitad del ciclo preparan al endometrio para el efecto de la progesterona después de la ovulación. Tales cambios son respuesta fisiológica a los estímulos y a la deprivación dependientes de las hormonas ováricas. Los estrógenos son producidos por las células de la teca y de la granulosa y después de la ovulación por las células intesticiales del cuerpo lúteo.

En unas semanas más el corpus albicans se transforma en una cicatriz densa y un tanto pigmentada que desaparece con el tiempo. la capa granulosa forma numerosos pliegues y la pequeña abertura folicular se llena de fibrina. Hacia el final del periodo y mientras aún continúan la hemorragia y la descamación. sin embargo. La fase menstrual está precedida por la regresión que se inicia algunos días antes de la hemorragia. .Página |7 descenso antes del inicio de la menstruación desempeña papel importante en la hemorragia fisiológica llamada menstruación. después de la ovulación. fibrosis y atrofia. Esta porción basal del endometrio sirve como reserva a partir de la cual prolifera el nuevo endometrio en cada ciclo. Se instala la fase hemorrágica que muestra una descamación gradual de la porción externa del endometrio que se separa de la mucosa subyacente en pequeños fragmentos. CICLO MENSTRUAL Los cambios cíclicos del endometrio que culminan en la menstruación. La excepción la constituye la porción basal del endometrio que no sufre los efectos que se observan en los dos tercios superiores de la mucosa uterina. entonces la duración de la fase proliferativa variará de acuerdo con la duración del ciclo. la fase secretora será más constante durando catorce días más-menos dos. vascularización. colapso de las glándulas. El período de crecimiento endometrial se divide en dos fases que corresponden aproximadamente a la preovulación y después de ella. Entonces. el folículo continúa su actividad funcional como cuerpo lúteo. Si el ciclo menstrual es de 28 días. Entre los periodos de crecimiento y de regresión pueden observarse periodos de reposo. su crecimiento y regresión se divide en 4 fases: proliferación. de regresión y hemorragia. Cada una de ellas está en proceso de evolución para la producción de progesterona que alcanza su máximo entre los días 21 y 22 del ciclo durante la fase de regresión en la que hay cambios histológicos hacia la hialinización. áreas de necrosis focal y aumento del acodamiento y de la distribución de las arterias espirales con retraso y estasis de su corriente sanguínea interior. son respuesta a los estímulos y a la deprivación de las hormonas ováricas. desparición de la actividad secretora. El folículo después de la ovulación se asemeja a un saco colapsado porque el oocito fue expulsado con el líquido folicular. degeneración celular. si la longitud del ciclo se desvía del promedio. en algunas áreas se inicia de nuevo la proliferación. y el cuerpo lúteo deja de producir progesterona. las fases proliferativa y secretora postovulatoria revelarán características morfológicas que histológicamente pueden estar muy bien sincronizadas con el día del ciclo. Los cambios afectan las glándulas endometriales y su epitelio superficial. invasión leucocitaria. a los elementos del estroma y las arterias endometriales. Estos cambios consisten en periodos de crecimiento. El conocimiento de los cambios hormonales y tisulares ocurridos durante los ciclos ovárico y menstrual son esenciales para entender y llevar a cabo medidas terapéuticas cuando ocurren desviaciones de la normalidad. madurez y regresión. Este período se caracteriza por disminución del edema que traduce una disminución del espesor del endometrio.

Rápidamente se restaura la superficie epitelial dando así inicio a un nuevo ciclo menstrual.Página |8 La regeneración del endometrio se caracteriza por el crecimiento hacia la superficie endometrial de una delgada capa de células epiteliales a partir de los fondos de saco de las glándulas. .

Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 días o adelanto de más de 5 días en la aparición del sangrado menstrual. b. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual. b. Se presenta a veces en pacientes vagotónicas. se ha considerado como síntoma de cáncer endometrial. y la usada a menudo es la de Fluhmann. por sí solos. Alteraciones en la duración a. Opsomenorrea: ciclos de más de 35 días o retraso de más de 5 días en el inicio de la menstruación. no deben considerarse como enfermedades. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por sí mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina.Página |9 TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MENSTRUACIÓN Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales. Amenorrea: ausencia de 2 o más ciclos menstruales consecutivos. c. modificada por el Dr. son motivo muy frecuente de consulta al ginecólogo. Alvarez Bravo: Alteraciones en la frecuencia a. b. TRASTORNOS MENSTRUALES No existe una clasificación perfecta. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 días de duración. Alteraciones en la cantidad. b. Hipomenorrea: disminución marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual. . Dichos trastornos. a. Nictomenorrea: la menstruación con predominio nocturno. Alteraciones en el ritmo de eliminación. a. La manera como se clasifican los trastornos funcionales de la menstruación no tiene sólo interés teórico y nosológico sino que contribuye a la identificación del problema con mayor precisión orientando el tipo de estudios complementarios necesarios y las pautas para el tratamiento. sino únicamente como síntomas de un proceso patológico que debe identificarse. Polimenorrea: sangrado menstrual de más de 8 días de duración.

sin embargo. Menstruación anovulatoria: se trata de mujeres con pérdidas rojas cuya periodicidad. El endometrio de estas enfermas semeja el aspecto de la hiperplasia glandular quística del endometrio. como el macaco). pueden durar de una semana hasta dos o tres meses. Su causa es desconocida. . en ausencia de ovulación y de cuerpo lúteo. caídas o golpes abdominales y en el curso de una inflamación pélvica (pioovario). la ruptura de un folículo provocado por un examen pélvico. duración y ritmo de eliminación es en todo semejante a la menstruación normal y en las que. Las metrorragias que continúan a la menstruación: se caracterizan por una hemorragia prolongada que se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruación. caracterizada por hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplásica. Invariablemente corresponde a hiperemia pélvica premenstrual originada por erosiones. se relaciona con la ovulación (homólogo en el ciclo estral de animales inferiores. Metropatía hemorrágica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa. la cuidadosa exploración de los ovarios o el estudio histológico del endometrio han demostrado la ausencia de ovulación y por lo tanto. de ciclo menstrual. b. Reglas interrumpidas por períodos de uno o varios días. pólipos o inflamaciones del cuello uterino. está en relación con la lesión de un folículo maduro o del cuerpo lúteo. Son cinco tipos de hemorragias extemporáneas: a. que es el determinante de la ovulación. que aparece entre algunas menstruaciones. c. generalmente escasa. c. Actualmente se llama "hiperplasia glandular quística del endometrio".P á g i n a | 10 c. Estos casos deben ser considerados como un tipo de insuficiencia ovárica (fundamentalmente generativa) probablemente secundaria a hipofunción del lóbulo anterior de la hipófisis. Hemorragia periódica intercalar: se caracteriza por pérdidas rojas que aparecen en la vecindad de la época de la ovulación (sangrado intermenstrual). Obedece habitualmente a una causa endocrina pero también puede ser consecuencia de una lesión inflamatoria. El tipo más frecuente consiste en una menstruación que después de 3 a 5 días cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer después. La hemorragia premenstrual: pequeño sangrado que precede a la regla. b. a. El diagnóstico se hace por medio de la biopsia de endometrio. Hemorragia intercalar no periódica. Hemorragias uterinas arrítmicas. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS) Hemorragia uterina periódica. como ocurre en la torsión. durante uno o dos días más.

y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario caprichoso. Complicaciones del embarazo. tumores malignos o infecciones en una mujer previamente castrada. en la que no se reconoce ninguna liga con el proceso cíclico menstrual. Complicaciones del puerperio. e. Hemorragia irregular atípica. 4. 2. Hemorragia después de un período de amenorrea: como son: 1. . 3. Aparecen después de la menopausia. Metropatía hemorrágica.P á g i n a | 11 d. no rítmica. Traumatismo.

secreción por el paciente tanto desde el pezón. el peso y otras medidas antropométricas como el índice de masa corporal. aparición síndrome y antes de tomar terapéuticas de vello en la región mentoniana y supralabial (datos de medidas probable hiperandrogenismo). partos y legrados y dificultades encontradas en los mismos. etc. premenarquia. recordando que puede haber sinequias uterinas (Síndrome de Asherman). presencia de cicatrices con los estudios auxiliares (ooforectomías). número de embarazos. Por su autenticidad. pliegues. permeabilidad del himen). la clasificaremos como verdadera (no existe descamación endometrial) o falsa (cuando hay descamación endometrial pero existe algún obstáculo al paso del mismo). fecha del último período menstrual. enronquecimiento. la talla. No olvidar hacer una exploración lo más completa posible. edad de la menarquia (si la tuvo). que es esta última instancia (nunca ha habido períodos menstruales) o secundaria cuando ha tenido períodos menstruales. vello en la región torácica y en la espalda. aparición de vello heterosexual u otras características de virilización. es decir. fecha de aparición de las características sexuales secundarias (telarquia. pubarquia). grosor. pertinentes. en amenorrea primaria. estado del cérvix (violáceo en el embarazo: signo de Chadwick) así como su permeabilidad con un histerómetro (en ausencia de embarazo). enfermedades previas y concomitantes. . vida sexual activa. talla. Se define la amenorrea como la ausencia de dos o más ciclos menstruales en cualquier momento después de la menarquia (amenorrea secundaria) o bien cuando no haya ocurrido en ningún momento durante la vida de la mujer (amenorrea primaria). El estudio clínico de la amenorrea se hará en principio contando con una buena historia clínica que incluya datos pertinentes como edad de la paciente. grosor punto de vista clínico como del panículo adiposo. etapa deberá estudiarse a la de desarrollo mamario según la edad. presencia y características del vello pubiano. según la época de la presentación. disposición androide del vello púbico. antecedente de secreción láctea. etc. estado de los genitales externos (crecimiento del clítoris. estado de la mucosa vaginal (humedad.P á g i n a | 12 AMENORREAS Se define la amenorrea como la ausencia de más de dos períodos menstruales o bien cuando estos nunca se han presentado en una mujer que ha llegado a la edad de los 16 años. La exploración física incluirá el habitus (recuérdese el habitus por ejemplo del Síndrome de Turner). Si se puede hacer exploración armada. Presencia y tamaño uterino (recuérdese el síndrome de Rokitansky que es la ausencia de derivados Mullerianos). posmenopausia o lactancia) o bien patológica cuando existe algún proceso morboso que altera el ciclo menstrual (figura 1). si realmente está presente. brazada. observando la presencia de alteraciones en la La amenorrea es un olfación (Síndrome de Kallman por ejemplo). De esta manera se clasifica. Por su significado clínico puede ser fisiológica (embarazo. color).

recurrir a la fertilización asistida). reblandecimiento uterino. prolactina. de estados hipoestrogénicos (atrofia mamaria. siempre de acuerdo a los hallazgos clínicos. voz ronca. radiografías (histerografía). luteinizante. determinando hormona folículo estimulante. progesterona. Esto puede ayudar a diagnosticar situaciones como la menopausia precoz (FSH y LH elevadas a más de 50 mU/ml. pérdida de pliegues vaginales. en su caso. testosterona y dehidroepiandrosterona. o bien la presencia de una gestación (areola secundaria. alteración en la relación FSH/LH). Estudios hormonales sólo en contadas ocasiones. resequedad y palidez vaginal). estradiol. . Un esquema sencillo de evaluación tanto para la amenorrea primaria como secundaria después del examen clínico y una prueba de embarazo negativo es el que se presenta en la figura 2. latido fetal o palpación de las partes. La fertilidad habrá de restituirse a través de tratamiento etiológico o bien abordando las alteraciones fisiopatológicas (inductores de ovulación y. trastornos suprarrenales (pérdida del vello axilar y pubiano). etc. etc). crecimiento uterino. estradiol bajo) o bien síndrome de Stein Leventhal (andrógenos suprarrenales elevados. tubérculos de Montgomery. clitoromegalia). También habremos podido observar algunas alteraciones sugestivas de problemas endocrinológicos como un hiperandrogenismo (hirsutismo. tales como la citología vaginal que ofrece una idea acerca del estado hormonal del epitelio vaginal. cianosis vaginal o del cérvix. El tratamiento se iniciará siempre y cuando ya se tenga el diagnóstico integral y se hayan valorado los objetivos del tratamiento: sintomático. lo tendiente a llevar adelante la maduración de la mujer joven o bien restituir la homeostasis.P á g i n a | 13 Hasta este punto nos habremos dado una idea bastante aproximada de si el problema es por ausencia de órganos reproductores (ovarios o útero) o bien por alteraciones en la permeabilidad de las vías de salida. Se solicitarán estudios de gabinete de acuerdo a los hallazgos: ultrasonido. El siguiente punto es no olvidar solicitar algunos estudios complementarios.

trauma o prolapso uretral. No es entonces adecuado generalizar a propósito de etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema.P á g i n a | 14 HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES DE CAUSA ORGÁNICA El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades.El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico. en la pubertad precoz. Las mujeres posmenopáusicas probablemente sangren por estímulo anormal del estrógeno en el endometrio o por un proceso maligno. produciéndose la menstruación. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales. Se deben incluir en el diagnóstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo. Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrón de producción cíclico normal de hormonas ováricas. Las laceraciones traumáticas de la vagina pueden asociarse con penetración peritoneal que requiere más estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. . El endometrio responde al descenso de hormonas ováricas con una cascada de eventos que involucran una disminución de riego sanguíneo.3). pero en la niña siempre es importante. por ejemplo. Como regla. La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en la niñez. Ocasionalmente. Los cuerpos extraños en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Las razones son de lo más variado aunque las causas se agrupan por edades. El endometrio en su capa funcional sufre cambios líticos y es eliminado el epitelio superficial. sangrado uterino disfuncional.2. SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS Cuando no se produce embarazo. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infección por su poco espesor. SANGRADO EN LA NIÑEZ El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. En adolescentes. de la presencia de cuerpos extraños. enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas producen sangrado anormal genital (cuadros 1. El tratamiento habitualmente es médico y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. embarazo o condiciones uterinas benignas. pero en los casos más agudos puede haber erosión de la mucosa y producirse sangrado. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetración. algunos padecimientos del aparato genital. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a trastornos ovulatorios. El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clínica. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en niñas como ocurre. El sangrado en niñas frecuentemente resulta de infecciones. la ingesta de estrógeno y quistes ováricos productores de estrógenos. Causas raras son el sarcoma o carcinomas genitales. autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. vasoespasmo y hemorragia a través del epitelio y decidua. diátesis hemorrágicas y enfermedades sistémicas. existe escurrimiento vaginal. el cuerpo lúteo involuciona y decae la concentración de estrógenos y progesterona.

aunque puede ser éste síntoma una manifestación de entidades como trombocitopenia. En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduración de la progesterona. como resultado. asimismo. Se puede lograr una adecuada exposición del periné con la posición "en rana" y también es útil la posición con flexión de las rodillas sobre el pecho. adolescentes y adultas. Sin embargo. (figura 2). el sangrado continúa hasta que se lleva a cabo reparación endometrial por una dosis mayor de estrógeno. La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrógenos como sucede en la obesa. Entre los padecimientos sistémicos que producen este problema los más frecuentes son las alteraciones tiroideas. EVALUACIÓN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL En la evaluación del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. leucemia o enfermedad de Von Willebrand. este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrógeno permanece bajo. bajo esta condición se producen estrógenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompañados por los picos cíclicos de hormona luteinizante y secreción de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrógenos estimulan al endometrio a proliferar. Los pólipos cervicales se desarrollan en un pedículo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. el estrógeno puede producir dos patrones de sangrado. paciencia y amabilidad. nuliparidad. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el útero y producen crecimiento. . y si se sospecha una lesión peritoneal. aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso.P á g i n a | 15 la causa más frecuente de sangrado genital anormal es la anovulación. Los submucosos. obesidad. alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. El sangrado por supresión ocurre cuando disminuye el estímulo del endometrio proliferativo por el estrógeno y aparece después de la ooforectomía bilateral. Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino anormal. Otro patrón es el sangrado transhormonal que se presenta con un estímulo sostenido acíclico del endometrio. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoración genital que con mayor frecuencia produce sangrado. aunque en la niña puede ser más difícil y exigir pericia. El carcinoma vulvar y vaginal son causas raras. pero por lo general no producen sangrado anormal. puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante. El carcinoma del cérvix produce sangrado anormal cuando es invasor. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstricción y el taponamiento plaquetario de las arteriolas. el diagnóstico requiere un examen clínico detallado. si se decide examen de la vagina podría ser necesaria la exploración bajo sedación. La edad promedio son los 61 años. La vaginoscopía permite el examen con instrumentos de pequeño diámetro. está indicada la laparoscopía o la laparotomía. el endometrio prolifera más allá de la capacidad del estrógeno de mantener su integridad. la suspensión de tratamiento hormonal previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrógeno en la mujer con endometrio proliferativo. sin embargo. si la producción de estrógeno es baja. En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistémicas o diátesis hemorrágicas. (figura 1). Los factores de riesgo son la menopausia tardía. Se aplican medidas especiales para este propósito en niñas. hipertensión arterial y diabetes mellitus.

los cuerpos extraños serán extraídos. Además de los preparados hormonales. los cuales disminuyen la pérdida sanguínea hasta en un 50%. lo cual siempre deberá hacerse en la mujer en edad reproductiva. anticonceptivo que tenga al menos 0. se deberá obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. se puede administrar un progestágeno para madurar al endometrio.03 mg de etinilestradiol. TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL El manejo óptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora de la mujer. El primer paso será excluir éste último. El sangrado disfuncional es un diagnóstico por dos elementos exclusión. las cremas de estrógenos promueven la reparación y el engrosamiento de la mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito. El mínimo de tiempo requerido será de 6 días y el máximo de maduración se logra a los 12 días. la historia clínica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son estudios imprescindibles así como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una diátesis hemorrágica. administrado cada 6 horas. . El tratamiento de esta entidad deberá ser la Los esenciales para el diseño y corrección de la anemia. La anemia se corregirá según su gravedad con transfusión o suplementos de hierro. será necesaria una histerectomía. Se obtendrá información acerca de prácticas anticonceptivas y en las mujeres climatéricas se investigarán factores de riesgo para carcinoma. Un manejo adecuado puede ser la y la etapa reproductiva de administración en casos no graves de un preparado la mujer. De manera excepcional. Si se detecta vaginitis en una niña.P á g i n a | 16 En la adolescente y la adulta. con terapéuticas aplicables a hipotensión ortostática y anemia. La evaluación por el laboratorio deberá incluir pruebas para excluir enfermedades sistémicas o embarazo. se pueden utilizar otros medicamentos como los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. son la etiología hospitalización. requerirá cada caso. La histeroscopía es un método también apropiado para el diagnóstico de muchos problemas que ocasionan sangrado. Si el sangrado es intenso. (figura 3). Con ultrasonografía (sobre todo por vía vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deberá ser menor de 5 mm en la mujer posmenopáusica. deberán hacerse un estudio en fresco o cultivo para identificación de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los antibióticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarán en la mayoría de los casos. Si el sangrado persiste o es abundante se deberá hacer un legrado uterino hemostático. Cuando no es grave y no existe anemia. El uso a largo plazo de los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina induce un estado de hipoestrogenismo y amenorrea. cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia. detener el sangrado agudo y revertir los efectos de los estrógenos sin oposición con selección de las medidas un progestágeno.

Muy característico es el "cólico uterino" que producen las contracciones del trabajo de parto o aborto y en los casos de la llamada "dismenorrea esencial" . que es uno de los síntomas cardinales en la clínica ginecológica y frecuentemente el motivo principal de la consulta. mezcladas con elementos neurovegetativos que forman plexos de naturaleza mixta. llegado el impulso al tálamo. el neuropéptido Y. ser gravativo cuando se irrita el peritoneo tubario y finalmente "en puñalada" cuando se rompe e inicia la hemorragia intra-peritoneal. pasa al asta posterior de la médula. hasta el cólico o el dolor pungitivo. como particularmente importantes en el dolor pélvico. conduce sensaciones más imprecisas en su localización y en su calidad. Por este breve recuerdo de la forma de transmitirse el dolor. Otra forma de dolor difuso de mecanismo vascular y muy frecuente en la mujer. se presenta en los síndromes de congestión pélvica. en las personas que laboran sentadas por mucho tiempo (costureras. Evolución muy típica es la del dolor en el embarazo tubario que puede iniciarse como "cólico" cuando comienza la distensión de la trompa. El aparato genital femenino tiene una rica inervación procedente de las últimas raíces dorsales. el transfictivo o el urente. el trifosfato de adenosina y el óxido nítrico. secretarias) o en una de las variantes de la patología ovárica llamada "ovario multifolicular" que difiere del típico ovario poliquístico de origen endocrino. a través del neurovegetativo. donde se le da el significado y la calidad afectiva de la sensación y se identifica su localización. puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular. la noradrenalina. Otra vía complementaria. La vía aferente del dolor se inicia en las células del ganglio de la raíz posterior de cada nervio raquídeo. desde la vaga sensación gravativa que las mujeres llaman "inflamación". en la base del ligamento ancho del útero. donde hace relevo para cruzar al lado contrario y formar el haz espinotalámico lateral. las lumbares y las sacras. se explica que los órganos pélvicos pueden producir cualquier modalidad del mismo. que se observan en diversas circunstancias patológicas. En la transmisión del impulso doloroso intervienen fibras del sistema nervioso de relación derivadas desde la undécima raíz dorsal hasta la última sacra y fibras neurovegetativas de los plexos preaórticos y sacro. que se mezclan en forma muy íntima para constituir el plexo hipogástrico. como en la estimulación sexual frecuente e insatisfecha. irradiado o referido. el nervio presacro y los plexos de Frankenhauser.P á g i n a | 17 SÍNDROMES DOLOROSOS PÉLVICOS El dolor. El dolor de origen ginecológico puede ser local. real o potencial. Entre los múltiples neurotransmisores que propagan el impulso a través de las sinapsis se cuentan. una tercera neurona lo trasmite a la corteza cerebral posrolándica. según la localización del . el péptido intestinal vasoactivo. alojados en el espesor de los ligamentos de Mackenrodt y uterosacros.

por lo cual se acompañan de molestias urinarias. Otro tanto puede decirse de la porción terminal del sigmoides y del ano. rama del plexo sacro que sale de la pelvis con los vasos del mismo nombre y después de rodear la espina ciática entra a la región perineal para dar inervación motora y sensitiva a esta región. Otras veces. la endometriosis o las . o a la cara anterointerna del muslo del lado respectivo. los problemas patológicos de esta zona producen dolor o sus equivalentes como ardor o prurito al igual que en el resto del organismo y tienen características de cualquier algia somática. Una forma muy frecuente de dolor referido que puede interpretarse como de origen ginecológico sin serlo. Los genitales externos y el perineo son inervados básicamente por el nervio pudendo. cuando en realidad es ortopédico. con lo cual el dolor es percibido por la paciente como localizado en la región sacrocoxígea o lumbar ("dolor de cintura"). La historia clínica y los datos de gabinete o endoscopía deben interpretarse cuidadosamente en forma sucesiva y en conjunto. Por ese motivo. más grave. nerviosos. A su vez. Es fundamental el diagnóstico diferencial. los problemas urinarios y los del intestino terminal pueden irritar por vecindad a los órganos genitales. es el debido a alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjugación intervertebrales. al ser cubierta y bloqueada por el ligamento ancho del útero y el anexo. Por razón de la vecindad anatómica y por compartir muchos de los caracteres de la inervación. y en ese caso se irritan las raíces del plexo sacro. la situación patológica se encuentra en la cara posterior del útero o en el fondo de saco de Douglas. Otro capítulo del dolor pélvico es el atribuido a las adherencias peritoneales que dejan los procesos inflamatorios. por ejemplo en los casos de divergencia en la longitud de los miembros inferiores que causa escoliosis. o en las fracturas vertebrales por aplastamiento propias de la osteoporosis postmenopáusica. como sucede en la endometriosis y en algunas formas de inflamación pélvica difusa.P á g i n a | 18 Dado que el nervio abdominogenital menor y el génitocrural pasan muy cerca de la llamada "foseta proceso patológico y la ovárica". El tratamiento debe ser simultáneamente etiológico y sintomático. en ambos casos puede haber compresión radicular que proyecta dolor hacia la pared abdominal y aparentar un padecimiento ginecológico. los dolores de causa ginecológica pueden repercutir en la porción inferior de los ureteros o en la vejiga. en una diverticulitis perforada que. Un ejemplo ilustrativo es el del dolor originado en una colitis crónica o. Los padecimientos urinarios y digestivos bajos pueden causar dolores abdominopélvicos muy parecidos a los de orígen ginecológico. simula una salpingoovaritis aguda y es operada con ese diagnóstico para encontrarse con una realidad muy peligrosamentre distinta. motivo por el que puede haber constipación o tenesmo. sucede con frecuencia que el dolor originado en posible irritación de plexos troncos nerviosos algún problema patológico del ovario o de la trompa sea o al órgano debido a irritación por vecindad de esos troncos contiguos afectado. guiados básicamente por un buen juicio clínico. ser erróneamente interpretados como ginecológicos y por ende mal diagnosticados y peor tratados. en cuyo caso resulta un dolor referido a fosa iliaca e hipogastrio.

de imagenología y a veces de endoscopía. lo cual es verdad. el refinamiento y la aprehensión pueden causar ante un mismo problema doloroso un cuadro casi trágico. sean de laboratorio. puede llevar a un buen diagnóstico. lo son de trastornos circulatorios locales que sí son motivo de dolor. obviamente. base de un correcto tratamiento. Semejante explicación puede aplicarse a los cuadros dolorosos originados en el ovario residual después de la histerectomía. El uso de analgésicos no opiáceos y aun éstos con antiespasmódicos puede dar buenos resultados mientras tanto. de los hallazgos físicos y de las exploraciones complementarias.P á g i n a | 19 intervenciones quirúrgicas. . En conclusión. pero sin ser ellas el origen directo del dolor. Deben evitarse tanto la excesiva simplificación como la innecesaria complejidad. debe fundamentarse en la eliminación de la causa si es posible. La psicoterapia superficial y el uso de medicamentos psicotrópicos menores debe agregarse cuando el componente afectivo es muy importante. El tratamiento del dolor. Es bien conocido que la cultura. Algunos autores niegan el origen de estos dolores sobre la base de que las adherencias no tienen inervación. Como complemento de todo lo anterior hay que agregar que una misma sensación dolorosa puede causar percepciones diferentes en pacientes distintas en cuanto que difieren en las circuntancias que las rodean y en el valor afectivo que cada una le atribuye. el dolor abdominal y pélvico puede ser significativo de padecimiento del aparato genital. pero frecuentemente es ajeno a éste y sólo una cuidadosa interpretación de la historia clínica. cuando otra paciente con lo mismo apenas le presta atención.

La vagina es un órgano que posee diversas funciones: es el conducto excretor del útero. tiene capacidad inmunitaria y actúa como medio de depuración o defensa. estos fondos de saco tienen una gran importancia clínica. tanto orgánicos como inorgánicos. es el conducto del parto. Como funciones propias de la vagina. dentro de las funciones se habla de un posible papel nutritivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antigénico y depuración o defensa (barrera microbiológica). formando una cavidad virtual. células de las zonas altas del útero. es el conducto del parto. es el órgano femenino del coito. su permeabilidad permite el paso de medicamentos. está sometido a una serie grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa. pero no cabe duda de que alberga un contenido inerte y un contenido vivo. La pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo rectovaginal. trompas e incluso peritoneales. La bolsa que se forma alrededor del cuello se divide en fórnix anterior. Se inclina posteriormente. electrolitos. formando un ángulo aproximado de 45 con respecto al plano vertical del organismo. Comentaremos algo más sobre ésta última función llamada depuradora o de defensa. la permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en la aplicación local de productos terapéuticos. donde se proyecta el cuello uterino. así como saprófitos que pululan en la vagina. El canal vaginal tiene determinadas funciones. Las paredes anterior y posterior de la vagina suelen estar próximas. La pared vaginal anterior está separada de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo denominado septo vesicovaginal. sangre. . se han encontrado también fosfatos ácidos y ß-glucuronidasas. a pesar de que no es un órgano que tenga glándulas propiamente dichas. Entre ambos hacen arrastrar detrás de sí a las células epiteliales. Quizá se pudiera hablar de una secreción normal de la vagina. posterior y laterales. El extremo superior de la vagina es un manguito ciego.P á g i n a | 20 LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase reproductiva de la vida. destacaremos las siguientes: es el conducto excretor del útero. Por la rica acción enzimática que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las células de la capa intermedia) para la degradación del glucógeno a ácido láctico. El contenido vaginal inerte está constituido por una serie de productos de desecho. ya que los órganos internos de la pelvis pueden palparse a través de estas finas paredes. También forman parte de él: agua. mucopolisacáridos de la secreción endocervical y de las glándulas vestibulares. por lo que en realidad se constituye en la vagina lo que podríamos llamar una glándula holocrina (holos=todo). es el órgano femenino del coito. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.

Se ha comprobado que la vagina de la recién nacida no contiene gérmenes. pero a las 24 horas de vida se llena de ellos. y es posible encontrar estreptococos. de modo general.  La leucorrea vestibular ocurre durante los momentos que preceden al coito. cuando se humedecen los genitales externos de la mujer.P á g i n a | 21 El contenido vaginal vivo está representado por la flora vaginal. blanco y rrea. CLÍNICA DE LA LEUCORREA La leucorrea. el depósito de glucógeno en la vagina tiene lugar gracias a la acción de los estrógenos. Lo expuesto hasta aquí significa que la existencia de un pH vaginal ácido. Durante el proceso normal de destrucción celular las capas superficiales de la mucosa liberan glucógeno y éste es metabolizado por los bacilos de Döderlein. Es uno de los síntomas más frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el ginecólogo (tanto como el sangrado y el dolor).8 a 4. Las leucorreas pueden tener diversos orígenes:  La leucorrea de origen cervical a veces es fisiológica hasta el momento de la ovulación. difteroides y enterococos. Estos hechos conducen a una conclusión: en toda leucorrea deben estudiarse todos esos aspectos para definir su naturaleza y determinar la conducta terapéutica a seguir. Por último. fluir o fluido": flujo blanquecino de las vías genitales femeninas. hasta que desaparecen en la vejez. en ocasiones se asocia con atrofia vaginal en niñas. La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que los microorganismos que más frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos ácido para lograr su desarrollo óptimo. que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales. la presencia de bacilos de Döderlein y los fenómenos de citolisis son índices favorables para una buena defensa vaginal. los cuales excretan ácido láctico y preservan así el estado ácido normal de la vagina. castradas y posmenopáusicas. mientras no hay tono estrogénico se mantiene una flora mixta abundante.4.  La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo durante la vida sexual activa de la mujer. Van tomando parte en proporción creciente los lactobacilos acidófilos. . o en otras excitaciones psicosexuales. La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicógeno. que desaparecen al cabo de una semana. que se volverá a encontrar de nuevo en la vejez. En la niñez. A los 4 días penetran en la vagina lactobacilos del intestino. Se ha determinado que dicha acidez varía entre un pH de 3. microscópico y bacteriológico. más que un síntoma es un síndrome porque el escurrimiento vaginal por sí solo ofrece características determinables clínicamente y es un medio de estudio físico. Actualmente se acepta.coli. forma como se deposita el azúcar. El término leucorrea viene del griego "leucos. que representan la flora fisiológica de la vagina durante la madurez sexual. Aquí se incluye la leucorrea purulenta de las cervicitis. así como E. de esta manera una buena función estrogénica contribuye indirectamente a la autodepuración vaginal.

verdoso aireado. Hay que recordar que "no hay vaginitis puras". El síntoma que con más frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o purulenta y generalmente fétida. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El diagnóstico de vaginitis se realiza por los síntomas y por el examen físico. En la niñez y en la adolescencia. skenitis y bartholinitis). tal es el caso de las vaginitis tricomoniásicas. Debido a su localización y a su estructura anatómica. de los que son difíciles de separar ("fromage a tartinier"). por hipoestrogenismo de origen vaginal. Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea. por hipersecreción refleja. irritación dolorosa. Ocasionalmente otro de los síntomas es la dispareunia superficial. dando origen a las cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas.P á g i n a | 22 Nos hemos referido a una clasificación topográfica pero podríamos ser más esquemáticos y referirnos a la etiología:    Leucorrea infecciosa. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a la consulta. por gérmenes patógenos. en la que la secreción tiene un aspecto espumoso. La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta. mal olor. quizá por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales. la cavidad vaginal es susceptible a la invasión bacteriana con la consecuente "retención de la infección". En las vaginitis más frecuentes el diagnóstico se puede basar en algunos signos patognomónicos. Otro ejemplo es la secreción de la moniliasis que con frecuencia es líquida y poco viscosa. sobre todo durante la vida sexual activa y reproductiva. . etc. uretritis. Otros síntomas comunes son la quemazón. son las madres las más preocupadas y son las que necesitan que se les brinde explicación y tranquilidad. manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al médico y la mayoría de las veces con carácter de urgencia. casi siempre vestibular.. con olor fecaloide (Streptococcus faecalis) y el cuello muestra pequeñas áreas de inflamación relativamente discretas que han dado lugar al término descriptivo del "cuello de fresa". El examen físico con frecuencia revela signos y síntomas prestados por los órganos vecinos como son la porción terminal del aparato urinario y también del digestivo (endocervicitis. y habitualmente están comprometidos el cérvix y los genitales externos. Las más frecuentes son infecciosas y parasitarias. el prurito y la maceración de los muslos y en algunos casos una escoriación de la cara interna de los mismos. prurito. Leucorrea discrásica. aunque el hallazgo típico en este proceso son los parches grisáceos de material caseoso que se adhieren íntimamente a la mucosa vaginal y al cuello. proctitis. Leucorrea irritativa.

El hallazgo de trichomonas móviles en el examen en fresco. también hay muchos médicos que no se deciden pronto a examinar los genitales de una niña. presentando un olor desagradable de "pescado podrido" que se acentúa. Otros gérmenes pueden estar presentes. La vaginoscopía puede hacerse en el consultorio si la niña coopera y sobre todo la madre. cuya superficie está recubierta por una multitud de bacterias cocoides: "las células clave" o "células granulosas" que gardnerella forma in vivo con las células vaginales o uretrales. El hallazgo de los conidios o micelios típicos permite establecer el diagnóstico de moniliasis. debido a la coloración variable del Gram. Con fines prácticos y de clasificación. Sin duda los estudios auxiliares son igualmente valiosos. Ahora bien. es típico y ha sido descrito como "pimienta y sal". La flora es muy abundante ("puré de gérmenes") y el aspecto abigarrado o heterogéneo. LEUCORREA EN LA INFANCIA Muchas niñas con infección vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversión por parte de la madre al examen de los genitales de su hija. Pokorny). porque no están familiarizados con la técnica de exploración ginecológica en las niñas ni tienen los instrumentos finos y pequeños necesarios para ello. En la vaginosis bacteriana el examen microscópico ofrece un aspecto característico: numerosas células epiteliales a menudo en conjuntos. pero existe. generalmente no purulenta. e incluso mayor resistencia a que la examine un médico.P á g i n a | 23 La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea grisácea. así como una gran paciencia y suavidad. una sensación de irritación local. Para tomar una muestra intravaginal usamos una técnica con catéter dentro de una sonda (Dra. o un histeroscopio. La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las niñas se localizan en la vulva o en la vagina y casi todos los diagnósticos se pueden hacer mediante simple examen visual que además. sin embargo. se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad: premenárquica y postmenárquica o púber. disuria) son mucho más discretos que en las infecciones por tricomonas o Candida. Los signos que le acompañan (ardor. establece el diagnóstico de tricomoniasis. se completa con un estudio de secreciones vulvouretrales aunque no son representativos del microorganismo patógeno vaginal. . Si se requiere observar el conducto vaginal. con lo que logramos un estudio más completo. el instrumento ideal es un vaginoscopio y en su defecto el cistoscopio pediátrico. fluida. Este tapiz homogéneo es un elemento decisivo en la orientación del diagnóstico. adherente a las paredes de la vagina. pero jamás los lactobacilos. En raros casos de bacteriemias postpartum han sido descritas en el compañero sexual una uretritis y en ocasiones más raras una balanitis que se considera excepcional. si esto no es posible y De la mayor parte de los problemas vulvovaginales en las niñas se puede obtener información de gran valor diagnóstico mediante el estudio clínico. homogénea. prurito. si a la muestra tomada entre lamina y laminilla se le agrega una gota de solución de KOH AL 10%.

Genitales ambiguos.. lo que no tiene aspecto normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca prurito. b. ardor y secreción (y que es lo más molesto). burbujas para el baño. Vaginitis no infecciosa Ya nos referimos a algunos agentes químicos y físicos cuando mencionamos el término "vaginitis". Lo que tiene aspecto anormal: a. cualquiera que sea el origen infeccioso o los productos químicos utilizados para el aseo personal tales como los desodorantes femeninos en sprays. Por otra parte. Sarcoma botrioide. Podemos mencionar las vaginitis atróficas de origen hormonal por . ardor y secreción: a. ETIOLOGÍA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO La palabra vaginitis significa inflamación de la mucosa vaginal. Los trastornos ginecológicos prepuberales más frecuentes los podemos resumir en tres categorías: lo que sangra (y que es lo más grave). Hay que hacer una última consideración cuando la vaginoscopía es normal y la leucorrea es persistente y abundante: podemos pensar que la secreción provenga de un órgano anómalo. tienen tal número de agentes etiológicos que. Aglutinación de labios o vulva. pero sin existir signos de inflamación. Lo que provoca prurito. b. como suele ser la leucorrea. Himen imperforado y otras variantes himeneales. pudiendo relacionarse ésta con la presencia de gérmenes. aunque todas caen dentro de dos grupos: infecciosas y no infecciosas. habrá pacientes que tienen síntomas vaginales. como es un conducto de Müller rudimentario o un uréter ectópico. ETC. Lo que sangra: a. c.P á g i n a | 24 el caso lo exige. (rabdomiosarcoma embrionario). se habla entonces de vaginosis. Objetos extraños. como procesos esencialmente inflamatorios de la mucosa. Las vaginitis. así como anticonceptivos vaginales y condones. la exploración se hará en cirugía de corta estancia y bajo anestesia general. merecen siempre estudio cuidadoso y orientado clínicamente. papel de toilette perfumado o coloreado. Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas. tapones o toallas sanitarias. Traumatismos genitales (incluso abuso sexual). c. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan más a menudo.

Zooparásitos (reino animal): protozoos. hongos. los corticoides. . Vaginitis infecciosa Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los gérmenes ya existentes en la flora vaginal. colposcopía y biopsia si fuera necesario). vermes. Se incluyen en este grupo todas las vaginitis que son producidas por algún agente infeccioso. Aquí solo se citan los aspectos generales del problema recordando algunos: el cambio de clima de fresco a cálido. A continuación se comentan los antimicóticos.P á g i n a | 25 hipoestogenismo. citología vaginal. debe hacerse un diagnóstico etiológico tanto clínico como basado en los auxiliares diagnósticos (estudio de secreciones genitales investigando. los anticonceptivos orales. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de las vaginitis. el embarazo que favorece la candidiasis. Virus. FACTORES PREDISPONENTES Deben tenerse en cuenta una serie de estados o circunstancias que actúan como factores predisponentes para la inflamación-infección de la mucosa vaginal. hipoglicogenado. y también se admite que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa. chlamydia y micoplasma. el metronidazol. la diabetes. hipoácido e hipodöderlein. Estos hechos tienen más significado en unos tipos de infección que en otros. además. el papel nefasto de las ropas impermeables como la pantimedia. el sangrado menstrual como medio de cultivo. antitricomonicidas y antivirales más usados. En caso de las vaginitis no infecciosas definir la causa de las mismas. provocan desde el principio una reacción inflamatoria. los antibióticos de amplio espectro. dada su virulencia. los cuales son considerados como saprófitos o habituales. los dispositivos intrauterinos. etc. Pero para tratar las vaginitis en general. que se producen en las mujeres menopáusicas. los tapones vaginales. Se clasifican estos agentes infecciosos de la vagina en tres grandes grupos:    Fitoparásitos (reino vegetal): bacterias. lo cual requieren una investigación acuciosa. es revertir los cuatro estados carenciales o hipoestados denominados por Greenhill hipoepitelial. los inmunosupresores. bien primariamente o tras la acción de los factores inflamatorios o predisponentes antes mencionados. o por la aparición de otros que.

idoxuridina. La quimioterapia de la tricomoniasis hasta 1959 era local. Ha sido eficaz en aplicación tópica para el control de las lesiones oculares herpéticas primarias. clotrimazol. y pueden ser tóxicos para el huésped. A partir del metronidazol aparecieron varios tricomonicidas como tricosept. ornidazol. pero no es tan bueno en las lesiones recurrentes. La introducción de una droga quimioterápica eficaz en el hombre y la mujer y que actuaba por vía sistémica. absceso hepático amibiano. La azidotimidina (AZT. perpetuándose el proceso. fluconazol). ketoconazol. Quimioterapia antiviral En la actualidad están autorizados siete agentes antivirales para su administración: aciclovir. zidovudina)es un agente probado para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con SIDA. La mayor parte de los agentes antivirales disponibles son análogos de los nucleósidos. ribavirina y azidotimidina. El fármaco causa varios efectos secundarios tóxicos. debiéndose administrar a la pareja para interrumpir la cadena de contaminación. con iodoquinoleínas y arsenicales.P á g i n a | 26 Medicamentos antimicóticos El tratamiento era muy pobre hasta el descubrimiento de los antibióticos poliénicos cuyos representantes son la nistatina y el anfotericin B. Aún no han podido desarrollarse los agentes antivirales ideales. nimorazol. trifluridina. cuadros intestinales por Giardia lamblia y activo en la vaginosis bacteriana. Medicamentos tricomonicidas El tratamiento de las micosis resulta más difícil que el de las infecciones bacterianas. Todos ellos tienen aplicación sólo en un número limitado de situaciones. terconazol. incluyendo depresión de la médula ósea y es costoso. Otras indicaciones: amibiasis intestinal. hasta entonces casi mortales. tinidazol. porque actúan sobre zonas mal vascularizadas. vidarabina. El aciclovir inhibe con gran potencia al virus del herpes simple pero tiene poco efecto en otros virus. Un verdadero avance fue la aparición de los imidazoles para el tratamiento de las vaginitis (miconazol. el cual reinfectaba a la pareja. no se daba tratamiento al compañero sexual. sustancia de origen sintético. Algunos de estos imidazoles son activos por vía oral y con acción sistémica como el ketoconazol y el fluconazol activo en dosis única y útil para tratar las vaginitis de repetición. activo para las micosis profundas. Muy potentes los tres últimos y con posologías cortas en dosis única. amantadina. isoconazol. El tratamiento era exitoso en la mujer. Casi todos tienen una actividad inhibidora limitada contra los herpesvirus. secnidazol. fue un adelanto sin precedente: un derivado del nitroimidazol llamado metronidazol. itraconazol. muy activa también contra anaerobios. .

La trifluridina se ha utilizado con éxito en el tratamiento tópico de la queratitis herpética. La idoxoridina (IDU) fue el primer agente antiviral que recibió autorización para su uso en el hombre. Ha sido superada en gran medida por análogos más nuevos y menos tóxicos. Se han logrado beneficios clínicos importantes en pacientes con trasplantes e infección grave por citomegalovirus. .P á g i n a | 27 El ganciclovir es más activo in vitro contra el citomegalovirus que el aciclovir. La vidarabina se ha utilizado de manera tópica para tratar lesiones corneales causadas por virus del herpes simple. Los individuos con retinitis por citomegalovirus también han reaccionado satisfactoriamente.

a pesar de realizar funciones enteramente diferentes. sustentación y contención. Las manifestaciones urinarias debidas a problemas ginecológicos y obstétricos son problemas que siempre habrán de tenerse presentes puesto que su identificación y tratamiento oportuno son esenciales. la relajación de los uterosacros favorece la retroversión. El prolapso es casi imposible cuando los ligamentos de Mackenrodt están intactos. aplicaciones inadecuadas de fórceps. constituido por las fascias uterovaginal. son elementos secundarios de suspensión. El sistema de contención. endocrinos y neurológicos actúan alterando la integridad. que se hace difícil establecer un límite claro entre ellas. guardan entre sí tan íntimas relaciones filogenéticas. Estos cuatro factores: relajación de los ligamentos cardinales. sin duda. Por este motivo los campos de la patología la clínica y la terapéutica de ambos aparatos se confunden y entremezclan indisolublemente. la ampliación de los diafragmas del piso pélvico o relajación o diastasis de sus estructuras es factor muy importante como causa de los prolapsos. dan manifestaciones patológicas muy importantes en el aparato urinario.P á g i n a | 28 ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA PÉLVICA QUE AFECTAN AL APARATO URINARIO Los aparatos urinario y genital. Los ligamentos redondos integrantes de este sistema. embrionarias. Los traumatismos obstétricos debidos a la multiparidad. El sistema de sustentación con sus tres componentes: el diafragma pélvico. anatómicas y patológicas. dos posteriores denominados ligamentos uterosacros y una anterior la fascia pubo-vésico-cervical cuyas porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan también en los ligamentos cardinales. Las alteraciones de las estructuras de soporte del aparato genital. diastasis del piso pélvico y elongación del cérvix son fundamentales en la producción de los prolapsos. traumáticos. Para comprender mejor estas manifestaciones será conveniente que recordemos que el mantenimiento de los órganos pélvicos en la posición anatómica normal depende de los tres sistemas siguientes:    El sistema de suspensión. retroversión uterina. el diafragma urogenital y el sistema esfinteriano. una de las más importantes. estructura y fortaleza de estos sistemas y la alteración de la fascia es. Los agentes constitucionales. La elongación del cuello uterino alarga el órgano y a más de hacerlo quedar en posición más baja lo conduce a través de la vagina. vesicorectal y por la cuña o cuerpo perineal. la macrosomía fetal y la falta de episiotomías adecuadas son las causas más comunes de agresión a los sistemas de suspensión. representado por el retinaculum uterii de Martin o fascia endopélvica y sus 5 condensaciones seudoligamentarias: dos transversales llamados ligamentos cardinales o de Mackenrodt. .

vejiga y ureteros y eventualmente esta situación produce dilatación ureteral e hidronefrosis. Un cistocele pequeño no produce síntomas significativos y en algunas mujeres los grandes cistoceles no provocan molestias notorias. bajo la acción de otros factores puede causar incontinencia urinaria de esfuerzo. se refieren a dilatación de los ureteros y la lentitud de la corriente urinaria. lo que puede ser causa de infección vesical. es el del cuello de la vejiga. El cistocele es el descenso de una porción de la pared posterior de la vejiga y el trígono hacia la vagina. El paso del producto puede distender y dislacerar la fascia vesico-vaginal y posteriormente favorecer relajaciones definitivas Después de un parto se puede originar cistocele con su consecuente orina residual y rectocele con tendencia a la incontinencia urinaria de esfuerzo.P á g i n a | 29 Asimismo. si con el prolapso uterino hay cistocele. la vejiga estira hacia arriba. . El desplazamiento del cuello vesical colocándose en situación propicia. La resultante anatómica de la alteración de las estructuras mencionadas es la formación de prolapsos de los distintos órganos pélvicos o simplemente la modificación topográfica de algunos de ellos. En particular los prolapsos que afectan al aparato urinario son el vesical y el uterino y el desplazamiento que puede causar sintomatología genitourinaria. los problemas de vaciamiento se incrementan. Los signos y síntomas del cistocele son protrusión de la pared vaginal anterior hacia la vulva con sensación de pesadez. El parto afecta al aparato urinario ineludiblemente. la pobreza en la calidad del tejido mesenquimatoso y algunos padecimientos neurológicos son factores etiológicos de las alteraciones de la estática pélvica. Además. Las alteraciones que el embarazo causa en las vías urinarias durante el mismo. lo que puede reavivar las infecciones urinarias hasta ese momento latentes. ocurrencia que parece ser más común en las mujeres con arcos subpúbicos ampliamente ginecoides. El uretrocele (abombamiento de la uretra) en ocasiones se asocia al cistocele y es el resultado del efecto de la presión de la cabeza fetal sobre la uretra y sus inserciones abajo de la sínfisis del pubis. El prolapso uterino es la protrusión anormal del útero a través de una abertura en el piso pélvico o hiato genital. por la gran distorsión que impone a los órganos pélvicos puede interferir el vaciamiento de la uretra. vaciamiento insuficiente de la vejiga con formación de orina residual. el hipoestrogenismo del climaterio. Durante el descenso del producto.

debido a un deficiente soporte de la uretra ocasionado por partos previos o afecciones neurológicas. Así que para hacer el diagnóstico se requiere creó una organización para descartar la sobredistensión vesical lo cual en clínica lo internacional establecer criterios sabemos al pedir a la paciente que orine y midiendo el residuo posmicción. (normalmente 450-500 ml) sin que en ningún momento se eleve la columna de agua en nuestra jeringa esto sugiere que es una vejiga estable. la causa más común es la debida a fístulas genitourinarias. La que se manifiesta por vía uretral. La definición de esta entidad propuesta por la Sociedad Ante la confusión ocurrida Internacional de Continencia es: aquella en la que en en el pasado al referirse al de la ausencia de contracción del detrusor y de problema sobredistensión vesical. lo traccionamos ligeramente hasta sentir . Posteriormente vaciamos la vejiga e introducimos a través de la uretra un hisopo lubricado hasta la vejiga. en segundo lugar la "incontinencia de urgencia" y en el tercer lugar la asociación de ambas o tipo mixto. esto ocasionará que la presión abdominal se transmita a la vejiga y no así a la uretra siendo así mayor la presión vesical. La ausencia de contracción del uniformes.P á g i n a | 30 INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social. la más frecuente. INCONTINENCIA URETRAL Incontinencia genuina de esfuerzo En condiciones normales la presión en la uretra es mayor que en la vejiga lo que favorece la continencia urinaria. incluye a todos los tipos de pérdidas involuntarias de orina que afectan a ambos sexos. organismo creado con la finalidad de estandarizar la terminología empleada en el tracto urinario bajo. sin contracciones del detrusor. se la uretral. Si por el contrario cuando la paciente incrementa la presión intraabdominal y esto provoca que la uretra proximal se bascule y descienda por debajo del plano de los elevadores del ano. La definición de detrusor la comprobamos una vez medido el residuo al incontinencia urinaria es conectar nuestra sonda uretral a una jeringa "asepto" "la pérdida involuntaria de colocada su porción inferior a nivel de la sínfisis del la orina que condiciona un pubis y comenzando a llenar la vejiga. Esta definición propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia. Cuando la situación anatómica de la uretra proximal es intraabdominal esta presión se mantiene así. Los tipos más comunes de incontinencia urinaria que afectan a la mujer comprenden grandes grupos: uretral y extrauretral. En la que se presenta por vía extrauretral. si logramos problema higiénico y/o llenarla hasta la capacidad máxima cistométrica social". es la denominada "genuina de esfuerzo". la presión vesical es mayor que incontinencia urinaria. La prevalencia de la incontinencia es mucho más alta en la mujer que en el varón debido al trauma obstétrico ( incontinencia de esfuerzo) y quirúrgico (fístulas). manifestándose entonces la incontinencia de esfuerzo.

INCONTINENCIA EXTRAURETRAL Fístulas genitourinarias. sino por una falla uretral intrínseca que hace que esta tenga una baja presión o se comporte como un tubo rígido incapaz de coaptar sus bordes mucosos. con la utilización de conos vaginales o la electroestimulación intravaginal. La más frecuente de todas es la fístula vésico-vaginal y la etiología más común en países desarrollados es la cirugía ginecológica.Puede establecerse el trayecto anómalo entre uréter con vagina. cervix. útero o trompa de Falopio. esto se logra con los ejercicios de Kegel. De esta anormalidad. nos confirma la hipermovilidad uretral y que la uretra proximal está saliendo por debajo del plano de los elevadores. Si no encontramos hipermovilidad uretral en una paciente que está perdiendo orina asociada a esfuerzo físico se requerirán estudios más sofisticados de imagen y urodinamia para determinar la causa de la incontinencia. La presión uretral es susceptible de incrementarse médicamente y esta es la finalidad del tratamiento médico de la incontinencia de esfuerzo. Se coloca entonces un transportador paralelo al eje del hisopo (eje uretral) y pedimos a la paciente que puje y tosa observando el desplazamiento del hisopo en grados. La incontinencia uretral tiene bases fisiopatogénicas fundadas en el conocimiento de que la presión de la uretra. Se trata de una comunicación anormal entre el aparato genital y el urinario que da paso a orina. se hace mayor la presión vesical que la uretral. en países en vías de desarrollo la causa primordial es obstétrica por detención del trabajo de parto y . La aplicación tópica de estrógenos incrementa la presión uretral al aumentar la turgencia del plexo vascular submucoso de la uretra y favorecer la aparición de receptores alfa adrenérgicos uretrales cuyo estímulo produce contracción del musculo liso uretral. Cuando no se logra un resultado satisfactorio con el tratamiento médico. la consecuencia es la incontinencia. es mayor que en la vejiga. inyección de colágeno parauretral o implante de esfínter urinario artificial. dando por resultado la continencia urinaria. La incontinencia extrauretral ocurre como resultado del paso de orina a través de una comunicación anormal entre los aparatos genital y urinario. en condiciones normales. En ausencia de la contracción del detrusor y de la sobredistensión vesical. Las contracciones frecuentes y activas de la musculatura perineal manifestadas como elevación del ano incrementan la presión por hipertrofia de la musculatura estriada periuretral.P á g i n a | 31 cierta resistencia y esto nos indica que el algodoncillo está a nivel del cuello vesical. se procede al quirúrgico el cual tiene como finalidad la intraabdominalización de la uretra proximal ya sea mediante técnicas retropúbicas o mediante empleo de agujas que pasarán suturas colocadas por vía vaginal a nivel del cuello vesical hacia la pared abdominal fijándolas por arriba del pubis. Este tipo en particular requiere de un tratamiento específico como es la colocación de cabestrillos suburetrales. ya que en un pequeño número de casos la etiología no es por hipermotilidad uretral. si este es mayor de 30 grados. así como entre vejiga y vagina o útero y entre uretra y vagina. la más frecuente es la fístula vésicovaginal.

para lo cual el uretrocistograma confirmará o no las fístulas uretro y vesicovaginales y la urografía excretora.si es por necrosis de algún punto mal colocado en la vejiga o de causa obstétrica). Debe destacarse que por desconocimiento puede confundirse el diagnóstico de una incontinencia de urgencia catalogándola como genuina de esfuerzo y si se trata quirúrgicamente con las técnicas habituales se puede agravar la sintomatología de urgencia y frecuencia ya que se obstruye la salida de orina y esto favorece la aparición de más contracciones no inhibidas del músculo detrusor. La evaluación de este tipo de incontinencia debe ser realizada por el especialista. 2. Se origina por estímulos sensoriales en enfermedades del tipo de la uretrotrigonitis que producen un fuerte deseo de micción.P á g i n a | 32 necrosis vesicovaginal subsecuente o lesiones por fórceps que pasan desapercibidas. en la posición de decúbito el escape se manifiesta inmediatamente y en la de pie al llenarse lo suficiente la vejiga. La evaluación clínica requiere de ciertas pruebas: 1. La sensorial no demuestra las contracciones motoras pero sí existe un primer deseo de micción muy temprano o baja capacidad vesical. para observar su salida por la vagina. sugiere una fístula uretero vaginal. camine etc. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Se define como aquella asociada a un fuerte deseo de micción y que puede ser de dos tipos: motora y sensorial. El hallazgo de una fístula nos obliga a descartar con otros métodos radiológicos la posibilidad de coexistencia de otras fístulas asociadas. En un porcentaje elevado de casos la etiología es desconocida y se le denomina inestabilidad del detrusor. En la motora se demuestra durante los estudios de urodinamia que la pérdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del músculo detrusor. La paciente suele manifestar escape continuo de orina por vagina que se presenta a los pocos días de una histerectomía (inmediata si la lesión fue transoperatoria y más tardía 7 a 14 días. visualizar la pared vaginal anterior en búsqueda de zonas hiperémicas o francos orificios que den paso a la orina. y se retiran las gasas. En ocasiones ante fístulas muy pequeñas será menester en posición genupectoral y con agua en la vagina.taponamiento de la vagina con tres gasas. Se pide a la paciente que cambie de posición. Cuando la etiología es por alguna enfermedad neurológica se le conoce como hiperreflexia del detrusor y de aquí la importancia de un buen diagnóstico ya que en ocasiones la neuropatía se manifiesta en forma inicial por los síntomas vesicales. si la intermedia sale coloreada confirma la fístula vesicovaginal y si la más externa saliera coloreada sugiere lo mismo pero habrá que descartar la posibilidad de fístula uretrovaginal. . que no estén a gran presión pues podrían impedir la salida del colorante. El escape puede ser postural en aquellas fístulas pequeñas y de localización alta que requieren de cierta plenitud vesical. Los síntomas predominantes son urgencia. las ureterovaginales. así. 3. colocación de un material colorido (leche hervida o azul de metileno por una sonda transuretral. inyectar aire a través de la uretra para observar si se produce burbujeo en la pared anterior de la vagina. El tratamiento deberá realizarlo el especialista en urología ginecológica y es quirúrgico. frecuencia y escape involuntario de orina asociado a deseo de micción. si la más profunda saliera humedecida pero no coloreada.

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La asociación de ambos tipos de incontinencia (urgencia y esfuerzo) se conoce como incontinencia urinaria mixta, es decir deficiente soporte uretral o deficiencia uretral intrínseca con urgencia provocada por contracciones no inhibidas del detrusor o estímulos sensoriales que provocan urgencia urinaria.

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TUMORES DE LA VULVA Y LA VAGINA

El

término tumores benignos de la vulva abarca un conjunto heterogéneo de tumefacciones cuyo estudio lleva a reconocer cuatro grandes situaciones clínicas: El conjunto de tumores localizados en ambas estructuras, vulva y vagina, es un grupo diverso de masas cuyo estudio permite reconocer que se localizan en estructuras glandulares, formaciones quísticas y un grupo de pequeños tumores sólidos que por cierto no ofrecen mayor problema. Las tumefacciones de la glándula de Bartholin, motivo frecuente de consulta, de fácil diagnóstico pero de tratamiento más arduo de lo que se piensa.  Los otros quistes de la vulva y de la vagina cuyo diagnóstico se orienta por la topografía y no siempre justifican una exéresis quirúrgica.  Las tumefacciones raras, a menudo discretas e ignoradas que, ante un cuadro de vulvodinia o de dispareunia, hay que saber buscar.  El conjunto de pequeños tumores sólidos, a menudo sin consecuencias. No obstante, algunos de ellos merecen ser reconocidos dada su consecuencia funcional o su incierta evolución.

Los tumores vaginales, en sentido amplio, están representados por un conjunto de lesiones heterogéneas, a veces auténticamente neoplásicas, otras veces de naturaleza seudo- tumoral, distrófica o malformativa, lo cual dificulta la propuesta de una clasificación precisa. En general, se agrupan junto a los tumores benignos conjuntivos o epitelio- conjuntivos, los quistes, los focos de endometriosis y, sobre todo, la adenosis sobre la cual puede implementarse excepcionalmente un adenocarcinoma de células claras. Los tumores malignos primitivos de la vagina son poco frecuentes, incluso menos que las localizaciones secundarias, pero presentan una gran variedad histológica: carcinoma, sarcoma (especialmente en niñas), melanoma maligno, etc. Entre estos, el carcinoma epidermoide infiltrante, sin lugar a duda el más frecuente, produce un interés creciente por su relación con el epitelioma cervical, tanto desde el punto de vista epidemiológico como de las lesiones precursoras: carcinoma in situ o displasias de grado variable, las cuales hoy se identifican mejor. Es necesaria una evaluación crítica desde el punto de vista histológico. Las dos categorías de lesiones vulvares más frecuentes son: las de origen epitelial y mesenquimático. EPITELIALES Condiloma acuminado. Lesiones epiteliales papilares (VPH 6- LL) que pueden ser simples o confluentes, localizadas en el vestíbulo, perianales, perineales, vaginales, etc. Relacionadas con transmisión sexual y pueden progresar a neoplasia intraepitelial de la vulva. Asociación con embarazo, inmunosupresión, prácticas sexuales frecuentes (prostitución).

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Histopatológicamente, hay papiloma con acantosis y paraqueratosis, halo perinuclear (coilocitos). El diagnóstico se realiza por observación directa y la aplicación de ácido acético más la observación con el colposcopio; además, para precisar el tipo de virus existen la reacción de la polimerasa y la hibridación del DNA. El tratamiento consiste en la destrucción de condiloma con ácido tricoloroacético, podofilina, 5 fluoracilo, electrofluguración, radiofrecuencia (asa diatérmica), láser y cirugía; la crioterapia para casos leves. Neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV). Es una lesión hiperplásica escamosa con atipias que está localizada al epitelio. Se clasifica en grado I (leve), grado II (moderada) y grado III (grave) refiriéndose a displasias; el grado III incluye al carcinoma "in situ". La progresión a la malignidad va de 10 a 15%; la enfermedad de Bowen, el vin III y el Ca in situ son sinónimos clínicamente más frecuentes después de los 55 años. Clínicamente puede encontrarse hiperqueratosis y las lesiones pueden ser multifocales. El diagnóstico se hace por biopsia de las lesiones que se hacen aparentes con la aplicación de azul de toluidina y/o ácido acético con la evidencia de placas blancas así como el uso de la vulvoscopía para dirigir las mismas. El tratamiento será de preferencia quirúrgico, electrocirugía, radiofrecuencia, láser, etc. Pólipos fibroepiteliales. Comunes en el epitelio vulvar, rosados, de consistencia blanda. Histológicamente tienen tejido fibrovascular, con epitelio escamoso hiperqueratósico; el tratamiento es la excisión local. Hidradenoma. Tumores derivados de las glándulas apócrinas (sudoríparas), miden de 1 a 3 cm y se localizan entre los labios mayores y menores. Histológicamente tienen espacios quísticos limitados por células columnares, estructuras papilares y proliferación glandular. Tumores pigmentados vulvares. El 2% de las lesiones tienen cambios premalignos; los nevos y la melanosis son los más frecuentes en los que histológicamente aumenta el número de melanocitos, con aumento del depósito de melanina en la epidermis. El diagnóstico es por clínica y biopsia para descartar procesos malignos. MESENQUIMATOSOS Leiomioma. Se localizan frecuentemente en los labios mayores y son histológicamente iguales a los uterinos. Tamaño variable. Tratamiento: excisión quirúrgica.

Pueden ser tratados con técnicas de marsupialización o con la extirpación de la glándula en caso de recurrencia. estroma y glándulas. tumor fibroso denso. histológicamente formados por tejido vascular y fibroso. los tumores de origen epitelial (condilomas. vaginal y perineal. Tumores vasculares. tumores vasculares y otros). De localización más frecuente en el sitio de la episiotomía. Tratamiento: extirpación. propiamente derivados del epitelio uretral que pueden producir hematuria y disuria. Carúncula y diverticulo uretral. De tamaño pequeño. fibromas. de 0. el tratamiento es la excisión quirúrgica. El otro grupo es el de origen mesenquimatoso (leiomiomas. Histológicamente. hemangioma. mucinosos. Se asocian a enfermedad de Von Recklinghausen siendo más frecuentes en la raza negra (28%). Tratamiento quirúrgico.5 a 1 cm. linfangioma. restos mesonéfricos. tejido endometrial. según su naturaleza tisular son. El tratamiento es quirúrgico. blandos. puede confundirse con el carcinoma de células escamosas. sarcoma de Kaposi. localizados en el labio mayor. no son mayores de 4 cm. encapsulados. de color azul o verdoso que se pueden confundir con melanomas. . Los quistes sebáceos. Tratamiento quirúrgico. duros. Tratamiento quirúrgico. los de Nuck o de los conductos de Garner tienen diversa localización: vulvar. Fibroma Derivados de tejido fibroso pueden alcanzar grandes tamaños. Tumores blandos de coloración rojiza.P á g i n a | 36 Lipoma Derivados de tejido graso. localizado en labio mayor. presentan sangrado y dolor cíclico. lipomas. Endometriosis. Mioblastomas Tumores de 2 a 4 cm. Histológicamente existe hiperplasia pseudoepitelial con células poligonales eosinofílicas con acantosis. Tumores semejantes a las otras localizaciones corporales. papilomas. entre otros). requieren siempre tratamiento quirúrgico. Neurofibroma Representan el 5% de las lesiones benignas y son pequeños y pedunculados del labio mayor. neoplasias intraepiteliales y pólipos. El tratamiento es quirúrgico. El diagnóstico se realiza por clínica y biopsia. por una parte. Quistes. Los dos grandes grupos. Glándula de Bartholin y glándula de Skene que deben ser drenados previo tratamiento con antibióticos por la frecuencia de complicaciones infecciosas.

Localización anatómica de los fibroleiomiomas. ecografía y la da fibromas".P á g i n a | 37 FIBROLEIOMIOMAS UTERINOS Son las lesiones tumorales pelvianas más frecuentemente encontradas: aproximadamente en el 20% en mujeres mayores de 30 años. La edad en que se manifiesta se sitúa entre los 30 y 50 años. se han propuesto varias hipótesis etiológicas. Los leiomiomas tienden a crecer mientras haya función ovárica. FRECUENCIA. Autores americanos y franceses informan una frecuencia del 4 al 25% en las mujeres de raza blanca mayores de 30 años y en un 50% en mujeres de raza negra. pueden alcanzar grandes proporciones sin producir síntomas o manifestarse por una complicación . Situados bajo el peritoneo visceral. En su tiempo. Entre los factores hormonales que pueden estar implicados está el aumento del nivel de estrógenos y/o de la hormona de crecimiento ligada o no a una disminución de progesterona. en el período de mayor actividad genital e influjo estrogénico. Estas lesiones habitualmente son benignas y están constituidas por tejido conjuntivo y tejido muscular liso. mioma. ginecológica incluyen la histerografía. hipótesis etiológicas. Prevalece la hipótesis del hiperestrogenismo. Es importante localizarlos porque de ello depende vigilar su evolución y la elección terapéutica. Las circunstancias del desarrollo y la edad de aparición . no se encuentran antes de la pubertad y disminuyen después de la menopausia a menos que se administren tratamientos estrogénicos o los fibromas sufran transformación maligna. El fibroleiomioma es una leiomiofibroma. y/o agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Localización anatómica de los fibroleiomiomas. señalan la existencia de un factor hormonal coadyuvante. el término entidad patológica más apropiado es leiomioma. Los métodos de exploración que "matriz que no da hijos. El origen de los fibromiomas no está totalmente determinado. en donde prevalece la del dió origen al aforismo de hiperestrogenismo. ETIOLOGÍA. Es difícil establecer la frecuencia exacta. fibromioma. fibroleiomioma y fibroma. Su origen no está reconocida y citada desde totalmente determinado y se han propuesto varias tiempo atrás. Sinónimos: leiomioma. concepto que histeroscopia.  Subserosos. ya no es lo terminante que Los tratamientos quirúrgicos radicales son ahora menos fuera. La prevalencia en las frecuentes y cada vez se utilizan más las resecciones mujeres entre 30 y 50 años laparoscópicas. Se pueden encontrar en diferentes partes del útero. previo tratamiento médico con danazol merece toda atención.

La localización subserosa.  Fibromiomas intramurales. que han tenido un desarrollo abdominal. submucosa y cervical. ya que crecen muy lentamente y las vísceras abdominales sufren una acomodación gradual. Fibromiomas cervicales. esterilidad o infertilidad. unida a la edad de la paciente y las condiciones particulares de cada caso (sociales y familiares) dictan la conducta terapéutica a seguir. producen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea. alrededor del 50 al 80% de las fibromiomatosis uterinas entran en esta categoría. anomalías en el trabajo y mecanismo del parto. el útero está aumentado de tamaño. de su tamaño y de los cambios degenerativos que hayan tenido. simétricos y esféricos. intramural. estos miomas son los menos dependientes de la función ovárica. Algunos están entre las dos hojas del ligamento ancho (intraligamentario). Son los más sintomáticos. . mate a la percusión. Fibromiomas submucosos. Los síntomas dependen generalmente de la localización de los miomas. desplazar trompa y ovarios y ser diagnosticado falsamente como un tumor ovárico. anemia. Puede producirse una torsión del pedículo con infarto hemorrágico y necrosis. Los principales síntomas son dolor. donde pueden comprimir el uréter y vasos iliacos. Pueden ser sésiles o pediculados.   CUADRO CLÍNICO Las pacientes con fibromiomas uterinos pueden estar completamente asintomáticas. provocando dolores abdominales agudos y signos de irritación peritoneal. Puede tener una base de implantación amplia (sésil) o estar separado del útero por un pedículo (pediculado) y confundirse con un tumor anexial. se desarrollan inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida que se desarrollan hacia la luz uterina. la masa es móvil transversalmente. así como presentaciones anómalas del producto. Examen clínico. sangrado uterino anormal (signo más frecuente). sus contornos son algunas veces lisos. El orificio externo del cérvix puede ser desviado hacia adelante o hacia atrás según el labio en que se desarrolla el fibromioma. proliferan en la porción central del miometrio. A la palpación vaginal combinada con la abdominal.P á g i n a | 38 mecánica o por compresión de los órganos pélvicos vecinos. Los signos y síntomas de estos fibromiomas están en función de su tamaño y de su situación anatómica. La palpación abdominal permite evaluar el fondo uterino en mujeres delgadas y encontrar los fibromiomas grandes. incluso cuando son muy grandes. aumento en el volumen del abdomen. Los miomas son descubiertos en el curso de un examen ginecológico o en un examen ecográfico. síntomas por compresión a las vísceras adyacentes. si son de gran tamaño o múltiples ocasionan cambios importantes en la forma de la cavidad uterina en longitud y anchura. Con una frecuencia del 75%. Aparecen casi siempre en forma aislada.

En mujeres mayores de 35 años se conservará el útero sólo cuando hay esterilidad o la mujer desea más embarazos. Resonancia magnética.P á g i n a | 39 regulares. tomografía computada. la paciente debe quedar en observación. tamaño y grado del desarrollo tumoral y la necesidad de conservar la función reproductora. firmes e incluso haciendo cuerpo con el útero. Otros estudios. Los tratamientos quirúrgicos mediante endoscopía. Histeroscopía. hacer un diagnóstico diferencial con un tumor ovárico. indoloras. se suman a los tradicionales. así como seguir la evolución de los fibromas sintomáticos. Permite acercarse al diagnóstico etiológico de las menorragias. Ultrasonografía pélvica. Permite establecer el diagnóstico de un útero anormalmente crecido y la localización de los miomas. Una imagen directa del fibroma. Histerosalpingografía. imágenes indirectas debidas al fibroma y la existencia de lesiones asociadas. con una o dos salientes redondeadas. TRATAMIENTO Está condicionado por la edad de la paciente. Urografía excretora. Provee tres tipos de información. tipo de sintomatología. en ocasiones abollado en su superficie. Por vía abdominal o vaginal. Los fibromas pequeños asintomáticos no requieren tratamiento. Los miomas que empiezan a crecer rápidamente requieren tratamiento porque puede haber degeneración maligna. . Todos ellos solicitados con indicación especial. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. laparoscopía. Se hará lo posible por conservar el útero en mujeres menores de 35 años. en las que es preferible la miomectomía.

Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad. Los tumores inflamatorios y disfuncionales producen comúnmente dolor o irregularidades menstruales. hiperplasia endometrial). a veces se acompañan de molestias abdominales bajas leves. sea o no especialista. Los tumores ováricos son un verdadero reto para el médico. Los puntos clave son la precisión del diagnóstico clínico e histológico y la decisión terapéutica. Son frecuentes. Todo aumento de tamaño anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. mientras que las lesiones neoplásicas presentan escasas manifestaciones clínicas que orienten a un diagnóstico temprano. de pequeño tamaño y carecen de importancia. quistes lúteos. infarto o ruptura de un quiste o tumor ovárico provocará un abdomen agudo. . Quistes foliculares. Los quistes funcionales del ovario suelen ser asintomáticos. Los cuatro principales tumores que se presentan en las primeras décadas de la vida son los teratomas. dolor pélvico o dispareunia. no funcionales. El epitelio celómico es la fuente de la mayoría de los tumores ováricos. TUMORES NO NEOPLÁSICOS Quistes de inclusión germinal. el mesénquima y las células germinales primordiales. anticonceptivos orales y resección del quiste si persiste después de 8 semanas. que generalmente es quirúrgica. Los trastornos menstruales se presentan cuando se afecta la producción hormonal. El ovario es de origen mesodérmico. pueden volverse funcionales y secretar estrógeno (sangrado irregular. a excepción de las células germinales. cistadenomas serosos. Tratamiento: observación. los cistoadenomas son poco frecuentes antes de los 25 años. La torsión. cistadenomas mucinosos. Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia. miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses. Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis sobre el ovario. los quistes funcionales se presentan después de la pubertad. La edad de la paciente nos dará una idea sobre la naturaleza de las enfermedades del ovario: en la infancia son más frecuentes los tumores benignos. Si son grandes se aconseja la extirpación quirúrgica.P á g i n a | 40 TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO El ovario deriva de tres elementos: el epitelio celómico (epitelio superficial). varios folículos son estimulados y uno de ellos produce más líquido folicular. las cuales vienen del endodermo. Cuando persisten. El tumor ovárico representa el mayor desafío diagnóstico y terapéutico para el ginecólogo.

Tumores sólidos. El 70% de los tumores serosos serán benignos. Tratamiento: extirpación quirúrgica en caso de rotura. No requieren tratamiento. Son los tumores ováricos de mayor tamaño (casos de 45 a 130 kg). superfice lisa. . Cistadenoma mucinoso. Son bilaterales en 7 a 12%. translúcida. son más frecuentes que los de tipo mucinoso y como regla general no alcanzan el gran tamaño de los tumores mucinosos. TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELÓMICO Cistadenoma seroso. Hay glándulas endometriales y estroma. de paredes delgadas y de contenido acuoso. el 85% son benignos. de color gris azulado. Contienen un líquido espeso color chocolate. por una probable sobreproducción de la hormona luteinizante. Quistes luteínicos de la teca.P á g i n a | 41 Quiste del cuerpo lúteo. Es un quiste uni o multilocular. Constituyen del 15 al 25% de todos los tumores del ovario. Endometrioma. se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continúan secretando mucina. La mayor parte de su superficie interna es lisa y puede contener un gran número de papilas. Pueden cursar con el síndrome de Meigs (ascitis e hidrotórax y fibroma ovárico). Pueden ser únicos o múltiples y con adherencias a la superficie. los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria. El seudomixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos. Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto. Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulación. en ocasiones bilaterales. los únicos encontrados han sido el fibroma y el tumor de Brenner. El interior está dividido por tabiques o lóculos que contienen líquido mucinoso espeso y viscoso. puede romperse y simular un embarazo ectópico. Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro. Si son de gran tamaño el tratamiento es quirúrgico. con cápsula lisa. en raras ocasiones con excrecencias papilares. son masas redondas u ovoides. Esta variedad es realmente rara. La pared del quiste está formada por células luteínicas granulosas.

histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral. diverticulitis. vejiga llena. VALORACION DIAGNÓSTICA DE UNA MASA ANEXIAL Deben utilizarse los siguientes recursos: Exploración física completa Histerometría (habiendo descartado embarazo) Ultrasonografía pélvica en casos especiales Pielografía Colon por enema de bario y/o colonoscopía Tomografía axial computarizada Laparotomía o laparoscopía El diagnóstico diferencial se hará con las siguientes entidades: Leiomiomas uterinos e intraligamentarios. es raro antes de la pubertad y es más frecuente antes y después de la menopausia. quiste del uraco. apendicitis. problemas vesicales y embarazo ectópico. Constituyen el 15% de todos los tumores primarios del ovario. . riñón pélvico. cartílago. En pacientes pre o posmenopáusicas. Tumores de células de la teca (tecomas). en cuyo caso se realizará una tumorectomía con reconstrucción del ovario.P á g i n a | 42 TUMORES DERIVADOS DE LAS CÉLULAS GERMINALES Teratomas (quistes dermoides). El contenido: material sebáceo mezclado con pelo. embarazo ectópico tubario o abdominal TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos del ovario es la salpingooforectomía. hidro o piosálpinx.        TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL. a menos que interese la función reproductiva. quiste retroperitoneal. sino para establecer el diagnóstico diferencial que se presta con entidades disímbolas como diverticulosis. El ultrasonido pélvico y los rayos X son de gran valor al detectar la presencia de dientes o calcificaciones. Cualquier masa anexial debe ser motivo de valoración diagnóstica por demás cuidadosa y extensa no sólo para identificarla y clasificarla. De 95 a 98% son benignos. se presentan en las 3 primeras décadas de la vida y el 80% en edad reproductiva. Siempre se debe realizar estudio histopatológico transoperatorio. hueso y dientes. predominando el ectodermo. menigocele sacro anterior. El tratamiento es la excisión quirúrgica. Contienen elementos de las tres capas embrionarias. por citar algunas. carcinoma de la trompa. quiste del paraovario. absceso apendicular. carcinoma de colon y apéndice. Frecuencia de menos del 1% de los tumores ováricos.

citomegalovirus) o parásitos (toxoplasma. El primer aspecto. INDICACIONES MÉDICAS PARA LA ANTICONCEPCIÓN Es claro que el embarazo. etc. Tanto en un caso como en otro. para lograr el embarazo y 2) ayudar a otras a evitar o espaciar los embarazos según la percepción que tengan de la familia que razonada y libremente desean tener. parto y puerperio son procesos biológicos que modifican profundamente al organismo femenino y su presencia puede complicar gravemente problemas de salud preexistentes. productos malformados.P á g i n a | 43 INDICACIONES PARA REALIZAR LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR En su concepto más amplio. es tratado en otro capítulo de este libro. etc. Por su parte. CARACTERISTICAS BÁSICAS DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta características universalmente establecidas: Eficacia: Se aprecia mediante una sencilla fórmula que proporciona el llamado "Indice de Pearl". mortinatos o enfermos. mientras dure la situación identificada. El segundo no debe confundirse con el control de la natalidad o el control demográfico. etc. la planificación familiar comprende dos vertientes: 1) ayudar a unas parejas que no pueden reproducirse. La práctica o no de la anticoncepción debe ser decisión de la pareja. nefropatías.) pueden hacer que el embarazo termine en aborto. algunas de esas enfermedades y otras como las infecciones crónicas por virus (SIDA. Las principales razones de esta índole se listan en el Cuadro 1. Es función del médico informarles sobre las opciones y orientar con objetividad la selección del método. el . que es como sigue: número de embarazos no deseados por 1200 entre el número de ciclos en que se empleó el procedimiento en una población usuaria. en la dimensión que pueden ser abordadas en su práctica diaria por el médico no especializado. y excluyendo los aspectos filosóficos y éticos que cada quien debe tener claros según sus principios y convicciones personales. la corrección de la esterilidad y la infertilidad. como cardiopatías. histoplasma. respetando asimismo los de la pareja que lo consulta. enfermedades autoinmunes. económicos. La planificación será abordada aquí someramente incluyendo la anticoncepción y la esterilización voluntaria. que son temas correlativos pero independientes y que en algunos países incluyen al aborto o tienen que ver con la distribución de la población y factores migratorios. está médicamente indicada la práctica de la anticoncepción.

También llamados de "abstinencia periódica". el riesgo de embarazo es bajo. Se ha establecido que un índice mayor de 2 indica una eficacia pobre y relativamente poco confiable. con su elevación postovulatoria. Aceptabilidad: Además de objeciones que pueda tener la pareja. Accesibilidad: Un buen método debe estar fácilmente disponible en el momento y por el tiempo que se le requiera. Tiene el inconveniente de ser incómodo para el varón y frustrante . si es escaso. A veces se recomienda ampliar el período de abstinencia desde el inicio de la menstruación hasta tres días después de la elevación de la temperatura basal. aunque no llegue a ser peligroso. Costo: Debe ser el mínimo posible. se considera riesgosa la relación sexual y deberá evitarse. Ritmo de Ogino-Knaus. también debe considerarse si el método es molesto o desagradable. Procedimiento de Billings. Innocuidad: Poco recomendable sería un procedimiento que causara graves peligros a la salud general o reproductiva de la persona usuaria. señala cuándo este fenómeno ya se produjo. pero emplea como guía los caracteres del contenido vaginal apreciados diariamente por la mujer. Se basa en el mismo principio que el anterior. Coito interrumpido. se basan en el hecho de que la mujer es fértil sólo unos pocos días del ciclo. TIPOS DE ANTICONCEPCION Los métodos anticonceptivos pueden agruparse por su mecanismo básico de acción en: naturales. de barrera. Facilidad de empleo: No es utilizable un procedimiento cuya complejidad de ejecución. La pareja debe abstenerse de relaciones sexuales del octavo al décimoctavo día del ciclo. Requieren que el ciclo menstrual sea regular y que la pareja tenga la disciplina necesaria para su empleo. En el Cuadro 2 se anotan los índices correspondientes a los métodos anticonceptivos más usuales. opaco y adherente. fluido y filante. La eyaculación fuera de la vagina ha tenido un empleo muy extenso antes de los procedimientos farmacológicos y su uso es aún popular en algunos grupos de población. ideología y conceptos religiosos de la pareja que va a emplearlos. que lo obtiene con dos dedos y lo observa con cuidado: si es claro. Métodos "naturales". para asegurar la continuidad de su uso.P á g i n a | 44 resultado representa el equivalente de embarazos por 100 mujeres / año. Puede mejorarse su eficacia si se lleva al mismo tiempo una gráfica de la temperatura basal que. a veces por encima del nivel cultural de la pareja. alrededor de la ovulación. de que se conserve o no la eupareunia y de la cultura. de si se interrumpen o no los preparativos para el acto sexual. por razones obvias. hormonales y quirúrgicos. En parte depende de la técnica de aplicación. pudiera repercutir en falta de uso oportuno o abandono a corto plazo.

no interfiere con el funcionamiento orgánico y es seguro mientras no se rompa o derrame. Casi todas tienen compuestos fenilmercúricos u otros como el hexilresorcinolcloramina. Condón femenino. etc. Otro tanto es válido para el uso de "esponjas" intravaginales. Su aplicación práctica se inició en 1955 y el entendimiento de su mecanismo de acción. su uso óptimo requería la adición de alguna crema espermaticida que se tenía que aplicar antes de cada cópula. Algunas parejas lo consideran inaceptable porque perciben que interpone una barrera importante en la comunicación interpersonal que debe ser el acto sexual y otras porque sienten irritación local por los lubricantes y espermaticidas que frecuentemente se les aplican. De reciente aparición. cuyo mecanismo de acción es la alteración de la membrana del zoospermo. que produce muerte celular. No existe el método perfecto que satisfaga todas las características deseables. pueden ocurrir simultáneamente y con diverso grado de importancia. Métodos hormonales. por lo cual su eficacia se mantiene aun en dosis realmente mínimas con relación a las iniciales. así como las dosis y métodos de empleo y riesgos para la salud. Su fundamento estriba en interponer un obstáculo mecánico o químico que evite el encuentro entre el óvulo y el zoospermo. además de limitar la propagación de las enfermedades sexualmente transmisibles. . Condón masculino. es un receptáculo de látex que se aplica y toma la forma de la vagina y protege incluso parte de la vulva. aparte de cierta destreza en su aplicación. Espermaticidas en forma de cremas. Popular en décadas pasadas. a la cual puede producirle un síndrome de congestión pélvica y molestia o dolor pélvico crónico. ha caído prácticamente en desuso. Su empleo va en decremento.P á g i n a | 45 para la mujer. Para ser eficaces deben aplicarse 15 ó 20 minutos antes de la cópula. Deben pesarse cuidadosamente todas las circunstancias para elegir responsablemente. No hay suficiente experiencia con su uso y queda por comprobar su aceptabilidad. a veces se combinan ambas posibilidades para incrementar la eficacia. aplicando el conocimiento de que la progesterona inhibe la ovulación en algunas especies. espumas. puede emplearse para varias cópulas y lo usa la mujer a voluntad. óvulos o soluciones para ducha. Recomendar con ligereza la anticoncepción en adolescentes tiene el riesgo de aumentar la sexualidad indiscriminada y posiblemente favorecer la diseminación de las enfermedades transmisibles por esta vía. Posteriormente se ha demostrado que hay otros múltiples niveles de acción que. Tiene las ventajas de que sólo se le emplea en el momento necesario. Métodos de "barrera". polioxietileno. Diafragma o capuchón cervical. Su uso se basó inicialmente en la supresión de la ovulación. sulfato de zinc. además.

aunque escasos y objetivamente intrascendentes. hasta el momento actual en que la mayoría de las combinaciones orales contienen 20 a 30 mcg de etinilestradiol o de mestranol. Combinaciones estrógenoprogestacionales por vía oral. Los regímenes de administración también han variado y la experiencia ha ido señalando que los siguientes son los más aplicables: Progestágenos solos por vía oral. sin duda. Iniciados en el primer día de la menstruación. y de los "trifásicos" que teóricamente tienden a remedar las condiciones hormonales del ciclo ovárico normal. Los regímenes de administración han variado con el tiempo. su empleo debe ser continuo y constante por el tiempo que se desee prolongar la anticoncepción. Se aplican cada doce semanas o cada tres meses. que depende de que actúan en varios de los niveles señalados en la figura 1. Prácticamente no tienen riesgos y sólo tienen el inconveniente. Progestágenos solos en implante subcutáneo. Tienen un efecto supresor del crecimiento endometrial y bloquean el moco endocervical. Algunas mujeres consideran cómoda esta forma de uso que les evita olvidos o descuidos. Los progestágenos. Para fines prácticos. únicos empleados en la actualidad. Son. pero su aplicación requiere una pequeña intervención quirúrgica al aplicarlos y otra para retirar el vehículo. que es motivo de abandono. Son particularmente aplicables en mujeres que por cualquier razón tienen contraindicación para el uso de estrógenos. Combinaciones estrógeno-progestacionales por vía intramuscular. Los riesgos de los anticonceptivos hormonales aumentan con la edad y el tabaquismo. calculándose que hoy en día los emplean muchos millones de mujeres en forma continua. lo cual ha restringido su aceptabilidad. de los que se han considerado tres "generaciones" según sus efectos biológicos y fórmulas químicas.P á g i n a | 46 Puede decirse que son los procedimientos reversibles de mayor uso actual en el mundo. Se usan en forma mensual y son particularmente aplicables a pacientes poco confiables en el . habiéndose prácticamente descartado los "secuenciales" a favor de los "simultáneos". aunque queda aún una amplia gama de ellos. aunque no es el único. Progestágenos solos por vía intramuscular. A lo largo de los años se han ido estudiando y descartando muy diversos compuestos y disminuyendo las dosis de esteroides estrogénicos. A veces producen amenorreas de larga duración que son inquietantes pero que se resuelven espontáneamente. Su principal mecanismo de acción es bloquear la penetrabilidad del moco cervical. también se han ido reduciendo en su número y en sus dosis en forma muy importante. de que causan sangrados irregulares. tienen la ventaja de ser útiles por varios años. que mantienen su eficacia a pesar de ser usados en dosis mínimas que reducen sus efectos indeseables. los de mayor uso en el mundo y tienen la máxima eficacia anticonceptiva. Su mecanismo es parecido a los anteriores. su utilización puede considerarse segura y como menos riesgosa que el embarazo no planeado.

sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35 años. mastalgias.P á g i n a | 47 cumplimiento de la toma de las combinaciones orales. que llevan enrollado un delgado filamento de cobre cuya superfice expuesta al medio intrauterino se mide en milímetros . pensada para los casos de coito no protegido. por violación o por descuido. los efectos colaterales han disminuido en frecuencia y riesgo. al margen de la planificación familiar. en el momento actual y para fines prácticos sólo se emplean diversas marcas de dispositivos en forma de "T" o de arcos abiertos. Las contraindicaciones tradicionalmente señaladas para la anticoncepción hormonal se resumen en el Cuadro 3. Métodos que impiden la implantación. Por otra parte. que puede repetirse a las doce horas y así se anticipa el sangrado uterino por supresión. protección contra la anemia ferropriva. que deben recurrir a otros procedimientos. como la inhibición de fenómenos proliferativos anormales del endometrio. Efectos indeseables y contraindicaciones de los procedimientos hormonales. corrección sintomática de los trastornos menstruales. cloasma y malestares menores. consiste en la administración de dos tabletas de un anticonceptivo combinado. la realidad es que su acción es múltiple y a diversos niveles. siendo raras las náuseas. o al emplear dosis un poco mayores. pero en población sana se estiman en una proporción de tres por mil mujeres-año. El hecho mismo de las dosis bajas sí tiene a veces como efecto indeseable el sangrado intermenstrual o "manchado". aumento de peso. menor frecuencia de quistes y tumores ováricos. Hay que hacer énfasis en que con las dosis mínimas de esteroides que actualmente se usan. y que no implica ningún riesgo para la salud. La "píldora del día siguiente". que preocupa o incomoda a la paciente pero que desaparece sólo en unos pocos ciclos de empleo. es un esteroide antiprogestacional que modifica el endometrio y lo hace inapto para la nidación del huevo fecundado. Las demás consideraciones son semejantes a las de aquéllas. Tanto este procedimiento como el anterior son considerados por muchos como verdaderos abortivos y se les ponen las mismas objeciones que a éstos. Los riesgos de tromboembolia y la descompensación de padecimientos metabólicos como la diabetes sí están presentes. lo que se expresa gráficamente en la Figura 1. se pueden tener con los anticonceptivos hormonales otros beneficios para la salud. cefaleas. vómitos. Aunque el mecanismo inicialmente explicativo de la eficacia de los procedimientos hormonales era supuestamente la inhibición de la ovulación por freno de la liberación de las gonadotropinas pituitarias. hasta ahora sólo aprobada en Francia. Dispositivos intrauterinos (DIU). cifra que debe valorarse frente a los riesgos de un embarazo y sus complicaciones inherentes. disminución de la prevalencia de la artritis reumatoide y posibles aunque discutidos efectos "protectores" en las displasias y tumores mamarios y en la tensión premenstrual. De larga e interesante historia. después de muchas modificaciones dictadas casi por la fantasía. La mifepristona.

deberá suspenderse su aplicación y solicitar la consulta del especialista que pueda hacerlo con mejores perspectivas. ya que en ese momento el fondo uterino se encuentra precisamente al nivel del ombligo y puede incluso aprovecharse para la reparación de una hernia umbilical que estuviera presente. todo lo cual evitará las principales complicaciones como son la infección. Es inadecuada y frecuentemente ineficaz la aplicación de un DIU en el puerperio inmediato de un parto. Una vez colocado. La interrupción del conducto deferente ("deferentoclasia"). El mecanismo de acción es múltiple y su efectividad es aceptable. según las especificaciones de su construcción. La aplicación de un dispositivo intrauterino suele hacerse durante el sangrado menstrual para facilitar su inserción y para asegurarse de que no hay ya un embarazo. La técnica es sencilla y al alcance de cualquier médico. Esterilización voluntaria muchos casos. humanos. y especialmente inadmisible sin el conocimiento de la paciente. La interrupción de la trompa de Falopio ("salpingoclasia") ha sido practicada desde tiempos muy tempranos. aunque estrictamente se pueden revertir. ha ido incrementando su popularidad al demostrarse que tales riesgos no existen y que las técnicas son progresivamente más simples. es recomendable que quien se sujeta a estos procedimientos debe considerarlos en principio como definitivos e irreversibles. exige cuidados elementales en la manipulación y un óptimo de asepsia. Para el médico general. utilizando material absorbible. sea como intervención primaria y única o como complemento de otras operaciones sobre el aparato genital. Existen muchos procedimientos. pero requiere un mínimo de destreza que es obligado adquirir por quien vaya a aplicarlo. cifra que el fabricante indica en la envoltura de su producto. o transumbilical en el momento de terminar el parto. o con el atractivo de alguna anticoncepción tiene forma de premiación o su aplicación sin el beneficios sobre la salud. existiendo incluso la técnica "subcutánea sin bisturí". consentimiento informado de la pareja o cuando además de la protección menos del individuo. pero quien así lo deseara debiera mejor recurrir a cualquiera de los métodos transitorios. A la menor duda sobre lo apropiado de la indicación o de la técnica. el procedimiento más simple y confiable sobre la trompa misma es el de Pomeroy. Puede hacerse muy sencillamente fuera del embarazo por una minilaparotomía suprapúbica. debe considerarse como una grave agresión a los derechos de reproducción reproductiva. La figura 2 esquematiza la colocación correcta de un DIU.P á g i n a | 48 cuadrados. un DIU puede tener una vigencia de dos a cinco años. acercando la trompa a la incisión con un movilizador uterino. en años pasados motivo de muchas discusiones sobre sus posibles efectos en la sexualidad o aún en la salud general del varón. la perforación uterina o una colocación topográficamente inadecuada que puede acarrear sangrados anormales o embarazos no deseados. No está . Su indicación más frecuente es la decisión de hacer anticoncepción en presencia de inconvenientes para el uso de hormonales. cesárea o aborto. incluidos los laparoscópicos. la Se hace hincapié en el término "voluntario" porque En su empleo coercitivo.Por otra parte. que deben quedar limitados al especialista.

la reproducción y sus problemas siempre habrán de ser compartidos por la pareja. . con el sólo objeto de facilitar la salpingoclasia. sociales y aun legales. El mal uso o la aplicación indiscriminada de la anticoncepción pueden tener serias consecuencias médicas. tanto del procedimiento anticonceptivo como de la salud ginecológica y general de la paciente. Los métodos son múltiples y cada uno tiene sus ventajas y problemas. y del varón en su caso. de común acuerdo. poner en práctica de una manera absolutamente profesional y segura el procedimiento seleccionado. La obligación del médico es exponer con objetividad a la pareja las opciones disponibles en sus circunstancias concretas y. La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ser ejercido a voluntad. La decisión de hacer o no anticoncepción es derecho y responsabilidad primaria de la pareja humana. Deberá ejercerse una vigilancia periódica a plazos no mayores de un año.P á g i n a | 49 justificado hacer una cesárea sin indicación obstétrica real.

excepto porque tienen 7 tabletas de placebo (que en algunos preparados contienen hierro) y su utilidad estriba en que la toma sea continua. Cada una de estas fórmulas se ofrece en presentaciones de 21 y 28 tabletas. Los progestágenos difieren entre sí por su potencia para producir efectos de progesterona. por lo cual la diferencia entre casi todas las fórmulas es el progestágeno. Por ejemplo: la actividad androgénica del levonorgestrel es 10 veces mayor que la noretindrona.P á g i n a | 50 BASES PARA LA SELECCIÓN DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS El médico general frecuentemente se verá en la necesidad de prescribir algún método de planificación familiar. aún en los días de período.05 mg y 0. Las de 28 tabletas son exactamente iguales a las de 21. de tal manera que la paciente no olvide las tomas. Los anticonceptivos orales combinados contienen cantidades fijas de estrógeno y progestágeno para cada día (monofásicos) o cantidades variables (multifásicos). algunos tienen efectos estrogénicos. SELECCIÓN DEL MEJOR ANTICONCEPTIVO ORAL Existe una gran cantidad de marcas diferentes de anticonceptivos orales y pronto habrá más. Según la estructura de su molécula y los receptores que activan. multifásicos (cantidades variables) o bien contienen sólo el progestágeno. pero la pareja será finalmente quien decida cuál es el que conviene a sus intereses. El estrógeno puede ser: etinilestradiol o mestranol. tarea en ocasiones no tan sencilla que requiere conocer ciertos principios sobre cuál podría ser el mejor método.035 mg de etinilestradiol. Este último se activa en el hígado para dar etinilestradiol que es el principio activo y el que con mayor frecuencia encontramos en los preparados. Entonces.05 mg de estrógeno en vista de que aumentan los efectos secundarios. cada una de ellas anunciando sus bondades y escasez de efectos adversos. Ya no se fabrican aquellos con un contenido mayor de 0. combinaciones multifásicas y tabletas progestágeno que contienen sólo el. . Por otra parte hay tres grandes grupos en que podemos clasificar a los anticonceptivos orales: combinaciones monofásicas. ¿cómo decide el médico entre las muchas posibilidades? Actualmente el contenido de estrógeno de los preparados anticonceptivos varía entre 0. Finalmente no hay que olvidar que el médico puede aconsejar uno u otro métodos. otros antiestrogénicos y hay algunos que tienen efecto androgénico considerable. Los anticonceptivos hormonales orales son combinaciones monofásicas (estrógeno y progestágeno a dosis fija). Aquellos con menor dosis tienen todos etinilestradiol.

turbio y poco penetrable y que se altere la motilidad tubaria. desogestrel y noretindrona. mayor era la frecuencia de embolias pulmonares. levonorgestrel. La paciente con cefalea persistente con el uso de anticonceptivos orales debe interrumpir su administración y ser sujeta a valoración exhaustiva. noretisterona. La potencia de la progesterona en humanos se calcula por el análisis de SwyerGreenblatt que se basa en la capacidad de una progestina para retrasar la hemorragia por deprivación subsiguiente al tratamiento con estrógenos. la proporción de mujeres con este problema disminuye en el transcurso de los primeros 3 a 4 ciclos. depresión. etc. ¿Cómo seleccionar los mejores preparados? En general. La hemorragia vaginal irregular es un motivo frecuente de abandono del método. poco penetrable). turbio. como primera elección deben usarse los preparados con 0. la eficacia también resulta de su propiedad de hacer el moco cervical hostil (espeso. contribuyen a su propiedad anticonceptiva haciendo que el moco cervical sea espeso. En los primeros preparados se observó que mientras más elevada era la dosis de estrógeno.P á g i n a | 51 Entre los progestágenos más empleados tenemos: acetato de ciproterona. además.03 a 0. Luego se vio que también con mayores dosis de progestágeno aumentaba el riesgo por lo cual se han ensayado diversos compuestos. La combinación de dosis bajas de estrógeno y un progestágeno tiende a ser sinérgica: pequeñas cantidades de estrógeno y progestágeno inhiben mucho mejor la ovulación que grandes cantidades de estrógenos solos. trombosis cerebral y coronaria. Los estrógenos y progestágenos en cantidades pequeñas inhiben con mayor eficacia la ovulación que grandes cantidades de estrógenos solos. sin embargo. . Algunas mujeres experimentan: náusea. la alteración de la motilidad tubaria. La paciente con hipersensibilidad mamaria deberá usar un preparado con mayor actividad de progestágeno.035 mg de estrógeno (etinilestradiol). aumento de peso. trombosis de venas profundas. Hay que tener en cuenta que seguridad y eficacia no son la única preocupación cuando se elige entre anticonceptivos orales sino que tenemos también que evaluar los efectos adversos de los preparados. Si después de los tres meses iniciales la paciente tiene efectos secundarios con el anticonceptivo oral elegido en primera instancia. El tipo de progestágeno deberá escogerse según el perfil de lípidos séricos. Además. sangrado uterino irregular y otros síntomas. La mujer con acné deberá usar un preparado con más estrógeno y un progestágeno con menor efecto androgénico. edema. gestodeno. se cambiará a uno con menor dosis o con progestágeno distinto. hipersensibilidad mamaria. Con los preparados actuales de anticonceptivos orales de baja dosis de estrógeno puede observarse apenas en 5% de los casos. los efectos secundarios referidos por la paciente y la presencia de edema.

dolor y hemorragia en 5 a 15% de las usuarias. Mujeres en las que otros métodos pudieran estar indicados son: presencia de diabetes mellitus. cremas. Ejemplos: preservativos. Su eficacia es variable. Si ocurre embarazo en una usuaria puede aumentar la proporción de un embarazo ectópico. comparable a los preparados orales. alta eficacia. dispositivos uterinos. pero menos que los anticonceptivos orales. pueden usarse algunos de ellos durante la lactancia y en el posparto. . Otras cualidades son: liberan a la paciente de la rutina del anticonceptivo oral. mayor eficacia que los métodos locales y suele ser el mejor método en mujeres que no toleran o no deben usar anticonceptivos orales. óvulos. eliminándolo. Son muy eficaces. Aunque la opción más empleada son los anticonceptivos orales. perforación uterina durante la inserción. migraña intensa y problemas venosos. Requieren de la adición de cobre en forma de espiral para una mayor potencia anticonceptiva. Anticonceptivos inyectables. en ocasiones de difícil tratamiento. Sus desventajas: sangrado irregular y pueden causar amenorreas prolongadas.P á g i n a | 52 OTROS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS Algunas mujeres no pueden tomar tabletas anticonceptivas por efectos secundarios o porque olvidan tomarlas. etc. Dispositivo intrauterino. Tienen estas ventajas: se administran cada tres meses. mayores de 35 años. Riesgos: infección del tracto superior del aparato reproductor. Además de factores En general deben usarse estos métodos cuando existe contraindicación para el uso de alguno de los anteriores o puramente técnicos. Mecanismo de acción: promueven un medio uterino hostil al espermatozoide. es la bien la actividad sexual es tan esporádica que no amerita pareja la que finalmente el uso de los métodos descritos. instrucciones de uso. en ellas pudiera indicarse el uso del anticonceptivo inyectable de depósito. además se ha demostrado que producen oclusión reversible de las trompas. Cuando ocurre un embarazo es de alto riesgo y hay que procurar retirar el DIU. y habrá de decidir el método conviene a sus casi siempre va de acuerdo al cumplimiento en las que intereses. siempre debe evaluarse la posibilidad de utilizar los inyectables y los Métodos locales.

pues la endometriosis. aunque no necesariamente su sexualidad. El clínico que inicialmente es consultado puede ayudar en mucho a centrar la emotividad de la pareja y lograr de ambos cónyuges una buena actitud y colaboración. pero se estima que aproximadamente 10 a 12 % de las parejas en población urbana están afectadas por problemas de esta naturaleza. que declina a partir de los 30 años. los estudios se iniciarán al año de vida matrimonial regular sin uso de anticoncepción. pero otras son muy peculiares de la infertilidad. Se habla de esterilidad o infertilidad primaria cuando nunca ha habido hijos viables. o secundaria cuando ya han existido. donde la madurez emocional y económica se logran a veces mucho más tarde que la madurez biológica. Ante la realidad de que transcurre el tiempo y no hay un embarazo. después de frustración y a veces de violencia contra la pareja. en aras de una "realización" profesional o de alcanzar un status que les satisfaga. Como recomendación básica. las enfermedades sexualmente transmisibles y la propia fisiología genital. o aparece una sensación de culpa si en algún momento se usaron procedimientos anticonceptivos o se terminó voluntariamente algún embarazo no programado. en tanto que por infertilidad se entiende el problema de las parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad. Poco a poco ha ido penetrando en la mentalidad general el hecho real de que la reproducción y sus problemas son compartidos por la pareja y poco se habla ya de la "mujer estéril" al comprobarse que cuando menos el 40 % de las causas radican en el varón y 30 % en ambos simultáneamente. Algunas causas son comunes a ambos problemas. La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas veces una sorpresa frustrante el encontrarse con problemas para lograrlo. y aunque en otras latitudes se engloban como un solo concepto. son motivos que después de la tercera década de la vida dificultan de manera decisiva la posibilidad de concebir. En población urbana. . la primera reacción suele ser de incredulidad. hay tendencia a que las mujeres retarden voluntariamente el comienzo de su reproducción. PARTICIPACIÓN DEL MÉDICO GENERAL Aun cuando el resultado final puede ser semejante. como el aborto repetitivo de causa genética o la mortinatalidad por isoinmunización al factor Rh y otras. la esterilidad conyugal es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo. En el cuadro se listan las causas más frecuentes de esterilidad. Su frecuencia es variable en diversos núcleos de población y latitudes. Se acepta que la edad óptima para la reproducción va de los 18 a los 28 años de edad. La esterilidad y la infertilidad deben considerarse problemas de la pareja y abordarse en su diagnóstico y tratamiento de manera conjunta.P á g i n a | 53 ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. lo cual hace que se vean sujetas a circunstancias que pueden ser lesivas de su auténtica capacidad reproductiva.

en él puede encontrarse. Los que implican invasión o cirugía. así como antecedentes o presencia de enfermedades sexualmente transmisibles. infecciones crónicas. deben referirse al especialista. la criptorquidia o un hipospadias poco aparente. Siendo el examen de Papanicolaou una obligación de todo médico que es consultado por una mujer para descartar la posibilidad de un carcinoma del cuello uterino. toxicomanías. circunstancias ambientales poco apropiadas. filante y al examen microscópico de una muestra desecada produce figuras que recuerdan las ramas del helecho. transparente. como el varicocele o el hidrocele. aplicación inadecuada de medicamentos tópicos. en cuyo caso pueden iniciarse las investigaciones a los 6 meses de vida marital. eyaculación precoz u otros defectos de la inseminación. exposición a riesgos laborales como calor excesivo en las áreas genitales o a tóxicos como metales pesados o solventes orgánicos.P á g i n a | 54 La mayoría de las parejas que ejercitan la sexualidad en forma normal logran un embarazo dentro del primer año (80 %) y otras en el segundo año (5% adicional). o que la edad de la mujer rebase los 30 años. en tanto no impliquen procedimientos invasores u operatorios que deben quedar a cargo del especialista. nefropatías. información sobre infección o infestación genital y se puede también correlacionar el aspecto funcional del frotis con la fecha del ciclo menstrual en que fue tomado. Por este motivo. denso. El estudio de las características macroscópicas y microscópicas del moco endocervical comparativamente en las dos fases del ciclo menstrual es muy simple e ilustrativo: si al duodécimo o décimo tercer día del ciclo el moco es abundante. duchas vaginales inoportunas. como la diabetes. las cardiopatías. a menos que haya conocimiento o sospecha de algún problema subyacente. fluido. para corregirlas oportunamente antes de iniciar cualquier medida específica en el terreno de la esterilidad. etc. suele recomendarse no hacer estudios ni tratamientos específicos al respecto antes de ese plazo. . complementariamente. pero que cuentan fuertemente en el futuro reproductivo. Algunos estudios relativamente simples ayudan muy eficazmente al manejo inicial de la esterilidad. El primer paso en el estudio de la pareja estéril o infértil puede ser correctamente abordado por el médico general con una buena historia clínica. si al vigésimo tercero o vigésimo cuarto día del mismo ciclo el moco es escaso. para inferir el estado del funcionamiento hormonal del ovario. auxiliada con los procedimientos de laboratorio y gabinete que le permitan la comprobación del estado de salud individual de cada uno de los miembros de la pareja. es un indicio de buena estimulación estrogénica. ya que a veces el problema depende de coitos poco frecuentes. insistiendo en descartar problemas que pueden o no ser motivo de la esterilidad. El estudio clínico inicial y la identificación de los "factores de esterilidad" pueden ser bien abordados por el médico general. ¡Se pueden causar daños irreversibles si se cometen imprudencias o si se abordan sin la pericia indispensable! Muy importante es también el interrogatorio orientado a conocer con toda prudencia los antecedentes y los hábitos actuales de la pareja en la realización de su actividad sexual. La exploración física del aparato genital podrá descubrir malformaciones congénitas o problemas anatómicos obvios en la mujer o no tan obvios en el varón.

Esto se puede correlacionar con la gráfica de temperatura basal de la mujer que. frustraciones o peores daños en la potencialidad reproductiva de la pareja. La infertilidad conyugal. bien tomada. para aconsejar la relación sexual en los días más oportunos. siempre y cuando su diagnóstico o resolución no impliquen procedimientos invasores y menos aun operatorios. masculino espermático y coital. El médico no especializado puede ayudar juiciosamente a la pareja estéril si les manda practicar en el laboratorio una espermatobioscopía poscoito (prueba de Sims-Huhner) a mitad del ciclo. tóxicas. bien registrada y correctamente interpretada puede informar sobre la existencia y aún la fecha de la ovulación. puede tener causas genéticas de cualquiera de los cónyuges o de ambos. indica con alta probabilidad que hubo ovulación. vagino-perineal. sino concretamente en esterilología. se puede centrar más la atención en el aspecto femenino y dar prácticamente por descartado el lado masculino. Si la prueba es normal. cuyo diagnóstico y tratamiento sí requieren atención a veces de muy alta especialización. inmunológicas. Para simplicidad en el manejo de la pareja estéril se ha recurrido a la clasificación de los problemas como "factores de esterilidad".P á g i n a | 55 opaco. uterino. Algunos de ellos pueden ser diagnosticados y aun correctamente tratados por el médico no especializado. lo cual es una grave responsabilidad. infecciosas o parasitarias. Si es anormal sin causa fácilmente demostrada. . también llamada "pérdida recurrente del embarazo". anatómicas del útero. endocrinas. que son los siguientes: endocrino-ovárico. por lo que su estudio debe ser abordado desde el principio por el especialista para evitar pérdidas de tiempo. que sí deben quedar estrictamente restringidos al especialista.peritoneal. no filante y no da imagen de helechos al desecarse. no sólo en ginecología o andrología. será motivo de enviar a la pareja a la consulta especializada. tubo. porque una invasión o intervención inadecuada puede empeorar fuertemente las capacidades reproductivas y aún cancelarlas por completo. lo cual informa sobre la capacidad fecundante del esperma y sobre la receptividad del cuello uterino.

alteración del estado general. La relación del dolor con las reglas. Personales. menarca. si es espontánea. INTERROGATORIO Dolor mamario o mastodinia. progresión de los síntomas. Cáncer de mama (madre.P á g i n a | 56 EXPLORACIÓN DE LA MAMA ADULTA La anatomía de la mama femenina cambia según la edad. abombadas o cóncavas). si toma medicamentos como hormonas (estrógenos) o antidepresivos. . galactorreico o verdoso. edad de la primera gestación. Familiares. es fundamental tanto en la práctica médica como para cernimiento o tamizaje. cirugías de mama (reporte patológico). serosa o sanguinolenta. Signos cutáneos. Cabe precisar. para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud. la posible relación entre la sintomatología y el ciclo menstrual o algún traumatismo. aumento de volumen. Progresión de los síntomas. El acopio de información por el interrogatorio y la exploración física (orientada hacia las anormalidades comunes esperadas). Uni o bilateral de localización muchas veces superoexterna con sensación de tensión mamaria o pinchazo. signos cutáneos. pérdida del perfil armonioso de la mama (convexas. rápido a lento. uni o bilateral. edad de la menopausia. tratamientos hormonales. La exploración clínica no puede ser substituida por estudios de imagen o de otro tipo. Características de la secreción. lesiones eccematiformes. Retracción del pezón. lactancia. Secreción por el pezón. Factores de riesgo. la existencia de otros signos como fiebre. Número de embarazos. Secreción por el pezón. hermanas). en vista de un desarrollo progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia. factores de riesgo personales y familiares. Interrogatorio: Dolor mamario o mastodinia.

Inspección Tres órdenes de signos    Volumen y asimetría Retracción o abombamiento cutáneos Ulceraciones. principalmente la parte inferior y la región retropectoral. signos cutáneos. La paciente de pie o sentada. con los brazos primero estirados y después levantados por encima de la cabeza para examinar la región submamilar. límites precisos o no. La facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secreción. Características de un tumor. factores de riesgo personales y el curso de los síntomas. localización en relación a los cuadrantes.P á g i n a | 57 TÉCNICA DEL EXAMEN FÍSICO La mama es un órgano externo que puede explorarse clínicamente por inspección y palpación. palpar la totalidad de la región. orientándose siempre de acuerdo con la distribución anatómica del sistema ganglionar regional (véase la figura). . Para las cadenas supra y subclavicular. Para terminar. La paciente en decúbito supino. Galactorrea: blanquecino o verdoso. para facilitar al máximo el examen del hueco axilar. Características de la secreción del pezón. movilizando la piel con respecto a la glándula mamaria y sobre todo con respecto al tumor. Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos apoyadas en los hombros o el examinador situado enfrente de ella. con los brazos colgando en estado de relajación muscular. Deberán explorarse las paredes internas y externas. sensibilidad. agua de roca. pidiéndole que incline el tronco hacia adelante. Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminación adecuada. la paciente apoyará las manos en los hombros del examinador con los codos caídos. elástica. dura y granulosa. secreción por el pezón. Consistencia blanda. El examen ha de ser a la vez estático y dinámico. con las manos primero en las caderas y después sobre la cabeza. Es esencial la investigación de datos como dolor mamario o mastodinia. de perfil. el encogimiento de los dos hombros permite examinarlas mejor. tamaño y movilidad. Color seroso. Áreas ganglionares. sanguinolento. lesiones eccematiformes Palpación Debe practicarse en todas las direcciones: desplazando la mama. renitente. de frente. Posición de la paciente.

hormonales se hacen particularmente notorios en su ausencia. En términos generales. sin cuya acción oportuna y cuantitativamente eficaz. la glándula permanece inactiva hasta la pubertad. con la ayuda misión es complementar la "permisiva" del cortisol suprarrenal y de la tiroxina. Tanner propuso. establece importantes nexos afectivos entre la madre y el hijo. funcionamiento y muchos de sus problemas patológicos dependen del ovario. en que comienzan a desarrollarse tanto el tejido glandular como la piel de la areola y del pezón (telarquia). una clasificación en cinco etapas que se correlacionan con el resto del desarrollo puberal (Figura 1 ). El comienzo del desarrollo mamario y su mantenimiento La glándula mamaria se depende principalmente de la prolactina (PRL) y la desarrolla somatotropina de la hipófisis (STH). interviene en diversas fases y en proporciones al recién nacido. Por otro lado. Su insulina y otros elementos anabólicos. por lo que delicadamente moduladas por toda la constelación es parte del aparato hormonal del organismo. En el embarazo la mama aumenta de volumen y los acini comienzan a desarrollarse desde el punto de vista funcional. Para juzgar si la glándula se está desarrollando de manera normal.P á g i n a | 58 FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA LACTANCIA Es obvio que la glándula mamaria forma parte del aparato reproductor femenino. Algunos de estos elementos reproductor. al tiempo que le transfiere importantes elementos de defensa inmunológica y. lo cual se acentúa rápidamente en el puerperio inmediato para entrar en funcionamiento pleno en aproximadamente tres días posparto. aunque puede haber glándulas accesorias rudimentarias o con cierto grado de desarrollo a lo largo de la citada "línea de la leche". y progresivamente se desarrolla entre las ramificaciones el tejido adiposo para llegar en conjunto a una forma hemisférica con la procidencia central del pezón. en el acto de la lactancia. luego se ramifica en forma centrífuga y progresiva. La invaginación de la dermis comienza engrosándose. ya que su finalidad principal es nutrir al recién nacido mientras madura para recibir otros alimentos. la glándula se desarrolla pobremente. como es el caso de los estrógenos. EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA GLANDULA MAMARIA Embriológicamente deriva de la piel como una invaginación de ésta en una línea que va de la axila a la ingle. su desarrollo. acción básica de las todo lo cual "despierta" en la pubertad. y se usa muy ampliamente. muy cercanamente morfológicamente por coadyuvadas por el estradiol y la progesterona ováricos. formando lo que serán los conductos y conductillos y. . finalmente. los acini glandulares. desarrollándose en la especie humana sólo la zona torácica. De reproducción al alimentar hecho. pero es hormonas ováricas y con la indispensable el concurso de otras hormonas como la colaboración de otras.

con lo cual viene una descarga muy importante de prolactina que estimula el inicio de la secreción por parte de los acini glandulares. La caseína y la lactoalbúmina son totalmente distintas de las proteínas plasmáticas. con medicamentos del tipo de la metoclopramida que liberan mayor cantidad de PRL. Los glúcidos deben sintetizarse a base de transformar la glucosa en galactosa y luego unir ésta con otra glucosa para obtener lactosa. los anticuerpos sí parecen ser ultrafiltrado del plasma. Conocido de largo tiempo es que cada especie produce distintas calidades y proporciones de proteínas. en los casos de hipogalactia. Estos conocimientos de fisiología permiten favorecer la lactopoyesis y la lactoeyección. Para el mantenimiento de la lactancia. Es interesante recordar que la leche es un producto totalmente elaborado "de novo" por la glándula mamaria y no es un simple ultrafiltrado o concentrado del plasma sanguíneo. Las grasas son también de ácidos grasos de cadena relativamente corta y su tipo y proporciones son características. LA LACTANCIA La entrada en funcionamiento en el puerperio se desencadena por la caída súbita de los estrógenos y la progesterona que producía la placenta. propiciando la fase psíquica mediante la colocación del recién nacido al pecho materno inmediatamente luego del nacimiento y respetando la privacía de cada ocasión. Requiere estudio y tratamiento especializados y evitar las simplificaciones que se antojan fáciles. mediante una verdadera contracción muscular. glúcidos y lípidos que le son peculiares y no equivalentes. lo que inicialmente provoca la conocida congestión sanguínea y luego la aparición del calostro y finalmente de la leche. igual que en el desarrollo. En estos fenómenos se agrega una fase de estimulación psíquica de origen cortical con efecto liberador de ocitocina. Este reflejo es el más importante mecanismo para prolongar la producción láctea. actúa sobre el hipotálamo y la hipófisis posterior para liberar cantidades importantes de ocitocina. aparte de subir a la corteza cerebral. La galactorrea es un síntoma de causas múltiples. cuyo producto es el único y genuino alimento óptimo para el recién nacido. Es esta ocitocina la que actúa sobre los elementos mioepiteliales que rodean a los acini glandulares y sobre los conductos galactóforos para lograr. sino que entra en juego un reflejo neurohormonal en el que la rama aferente va a través de los nervios intercostales cuyo impulso sensorial durante la succión del recién nacido. después de unas semanas no es ya tan importante el ambiente hormonal señalado.P á g i n a | 59 La hipogalactia puede mejorarse favoreciendo la producción de prolactina (con metoclopramida) o estimulando la expulsión de la leche (con ocitocina nasal). La inhalación nasal de ocitocina unos minutos antes de la lactancia induce una expulsión más eficiente de la leche. por lo que es imperativo favorecer la lactancia al seno materno. la expulsión activa de la leche. . se necesita la presencia de las demás hormonas mencionadas. este aparente dispendio de energía para fabricar un disacárido que luego será desdoblado en el intestino del lactante parece estar orientado a proporcionar a éste la galactosa tan importante para la formación de los glucolípidos que forman las membranas celulares de las neuronas y las vainas de mielina. en todo este proceso. que se suma a los anteriores como fase inicial de todo el proceso.

los macroprolactinomas. Los tumores pequeños suelen desaparecer con tratamiento médico. empiema torácico. sobre todo si dan compresión del quiasma óptico o síndrome craneohipertensivo. una tomografía axial computarizada del cráneo para buscar la presencia de un posible prolactinoma hipofisiario. deben ser tratados como problema de urgencia por el neurocirujano. para lo cual se cuenta con la bromocriptina. . lo cual se denomina "galactorrea" y tiene múltiples causas (ver cuadro). El control ulterior será a base de vigilancia de la prolactina y. como herpes. o sanguinolenta en los casos de neoplasias intraductales. debe comprobarse el hecho en forma objetiva. comprobar si es bilateral. Si se encuentra una lesión de esta naturaleza. si hay indicios locales o regionales que puedan ser causa de la misma. debe solicitarse estudio del funcionamiento tiroideo y una radiografía simple del cráneo en AP y L (Figura 2) para estudio de la silla turca y si ésta es anormal.P á g i n a | 60 LAS GALACTORREAS En el terreno patológico se tiene la producción de líquido lechoso fuera del embarazo y puerperio. quien juzgará si el tratamiento será a base de medicación dopaminérgica o si es candidato a intervención quirúrgica por el neurocirujano. debe determinarse la cifra de prolactina en el suero sanguíneo. valorar si al extirparlo pudiera haberse caído en panhipopitutarismo. si el tumor era grande. Sería un grave error tomar a la ligera una galactorrea y tratarla indiscriminadamente con dopaminérgicos. debe remitirse al caso al especialista. etc. cuya gravedad requiere el tratamiento por el especialista capacitado para el manejo de estos problemas. Descartadas por la historia clínica y la exploración física las causas no endocrinas. que no debe rebasar los 20 ng/ml. predominando la hiperprolactinemia que puede ser "idiopática" o producida por un adenoma hipofisario llamado prolactinoma (micro o macro según que sea menor o mayor de un centímetro de diámetro). y examinar el líquido al microscopio para certificar que tiene los glóbulos grasos propios de la leche y que no se trata de una simple secreción serosa o purulenta por inflamación. Comprobado que la secreción es lechosa. Ante una paciente que se queja de galactorrea. la lisurida y la carbegolida.

en forma de pezones. se presentan en 1 a 2% de la población y ocurren tanto en hombres como en mujeres. circunstancia que señala el inicio de la pubertad. La falta de desarrollo mamario normal puberal suele provenir de una deficiencia relativa de la función ovárica. La presencia de tejido mamario accesorio. Tienen riesgo de sufrir transformación maligna. la mastopatía fibroquística y la ectasia ductal. las anomalías congénitas. El "botón mamario" . tumores phyllodes. Cuando causan molestias importantes el tratamiento es su extirpación quirúrgica. la piel está distendida y delgada y las venas superficiales son prominentes. síndrome de Turner o hiperplasia suprarrenal congénita. Las mamas supernumerarias presentan los mismos cambios fisiológicos que el tejido mamario normal: crecimiento premenstrual y lactancia. La hipertrofia juvenil (virginal) no es una condición frecuente. El desarrollo mamario precoz se califica como tal cuando el desarrollo del tejido mamario ocurre antes de los 8 años por una mayor concentración de hormonas sexuales circulantes. una nodulación subareolar puede aparecer primero en una mama. se presenta en adolescentes y se caracteriza por crecimiento masivo de las mamas.P á g i n a | 61 PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA GLÁNDULA MAMARIA Los padecimientos benignos de la glándula mamaria y sus anexos revisten la mayor importancia. Anomalías en la cantidad y situación. ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA Se consideran padecimientos benignos de la mama. Las mamas femeninas normales inician su desarrollo entre los 8 y 14 años. son las anomalías más frecuentes. Alteraciones en el desarrollo. las alteraciones en el desarrollo. Los pezones supernumerarios (politelia) son más frecuentes que las mamas supernumerarias (polimastia). . si se extipa puede producir ausencia total del desarrollo mamario. Tratamiento: mamoplastía de reducción. de la corteza suprarrenal y del tercer ventrículo. ingurgitación y dolor en el período posparto que desaparecen en las primeras dos semanas del puerperio. Su identificación conduce al tratamiento adecuado y da a la paciente la certeza del pronóstico que tanto le interesa. puede ser uni o bilateral. se deben excluir tumores de ovario. siendo más frecuentes abajo de la glándula normal. se pueden localizar a lo largo de la línea mamaria (entre las axilas y las ingles). El diagnóstico es clínico. areolas y glándulas mamarias supernumerarias o combinación de ellas. más allá de las dimensiones normales. papilomas y adenomas.

la cual es brillante y se adelgaza y se observa red venosa superficial aumentada. galactografía o neumocistografía. Su origen se relaciona con la estimulación estrógenica de los tejidos mamarios. El tratamiento es la extirpación del conducto afectado.P á g i n a | 62 PAPILOMA INTRADUCTAL Está formado por células que provienen del revestimiento de un conducto terminal de la mama. mastopatía fibroquística. se presenta en mujeres en decenio más tardío que el fibroadenoma. El ultrasonido mamario ayudará en el diagnóstico diferencial. las cuales corresponden a zonas quísticas o zonas de hemorragia o necrosis. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontáneo y necrosis. espontánea y unilateral. redondos o lobulados de consistencia elástica o de caucho. suele ser solitario y de crecimiento lento. incluyendo áreas de tejido sano alrededor del mismo. Tumores phyllodes. móvil. La conducta es la extirpación completa del tumor. ectasia ductal. ADENOMA DEL PEZÓN También llamado papiloma del pezón o adenomatosis erosiva. que generalmente se descubre en forma accidental. tiene potencial maligno en algunas pacientes. No es raro que sean tumores múltiples y bilaterales. previa confirmación histopatológica transoperatoria de benignidad. Es más frecuente en pacientes menores de 25 años. de rápido crecimiento con protrusión de la piel. la edad promedio de presentación es a los 33 años y en posmenopáusicas se observa en el 2. alternando con áreas renitentes. Se presenta como un tumor duro. La edad promedio de presentación son los 48 años. Clínicamente son tumores bien delimitados. Cuando es pequeño no puede distinguirse clínicamente de un fibroadenoma. de consistencia dura elástica. El diagnóstico diferencial se hará con un cáncer de mama. se manifiesta por descarga serosa o sanguinolenta por el pezón. Responde al intenso estímulo de crecimiento al que está expuesta la mama durante el embarazo. Aunque se clasifica como una neoplasia benigna. en reciente clasificación histológica internacional se le denominó tumor phyllodes. Es un tumor pequeño. El fibroadenoma es un tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patología mamaria solamente superado por la mastopatía fibroquística y el carcinoma. A la palpación son generalmente de tamaño grande. móvil (esta es una de sus características más distintivas) y la edad de la paciente es importante para el diagnóstico. la edad promedio en México es de 37 años y los extremos son 20 y 60 años. Mastográficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares. Ante la sospecha clínica de un papiloma se hará citología de la descarga. El tratamiento es la excisión. voluminoso. En alguna ocasión se creó confusión al considerarlo como un tumor maligno por lo que. pétreo en la anciana (calcificaciones).5%. que pueden llegar a ocupar la totalidad del volumen mamario. El diagnóstico diferencial se hará con carcinoma. Es poco frecuente. . Es un proceso poco frecuente. indoloro. Haagensen da una relación de un fibroadenoma por 4 carcinomas.

un término más adecuado para esta enfermedad el de mastitis periductal. mastitis quística crónica. se considera otra causa en el desarrollo. etc. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. se le recomendará una dieta baja en metilxantinas (café. antagonistas de hormonas liberadoras hipotalámicas. la progresión de los fenómenos proliferativos y revertir los cambios. mastopatía benigna. que incluye lesiones benignas y potencialmente malignas.P á g i n a | 63 MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA/ DISPLASIA MAMARIA La mastopatía fibroquística es la enfermedad más frecuente de la glándula mamaria. ECTASIA DUCTAL Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patología mamaria. El diagnóstico es principalmente clínico y mastográfico. la predominacia estrogénica sobre la progesterona. El tratamiento es quirúrgico. Puede ser asintomática o producir mastodinia. aspiración de los quistes. enfermedad quística densa. té negro. antiestrógenos. Se concluye que 50% de mujeres en edad reproductiva tiene mastopatía fibroquística en forma clínica y en el 90% hay cambios histopatológicos. . La Organización Mundial de la Salud decidió denominarle displasia mamaria. propia de la tercera y cuarta décadas de la vida. agonistas dopaminérgicos. 1991). no tiene relación con la función de la glándula mamaria. ultrasonido. El tratamiento de la mastopatía fibroquística está encaminado a frenar el efecto estrogénico. progestágenos. La etiología es desconocida. Se presenta con más frecuencia entre los 30 y 60 años. nueces) y baja en grasas de origen animal y puede recurrirse a una dieta hiposódica. anticonceptivos orales. Se sugiere que un exceso de estrogénos puede ser responsable de la enfermedad. Otros tratamientos son los antiinflamatorios no esteroideos. La frecuencia más alta está entre 35 y 49 años y una incidencia de 87% en 2017 pacientes (Zarnoza. con un significado más amplio. refrescos de cola. chocolate. El tratamiento se individualiza de acuerdo a la respuesta en cada paciente. Se le han dado otros nombres: adenoma de Schimmelbusch. auxiliado de ser necesario por los métodos paraclínicos como mastografía. nódulo mamario o descarga por el pezón.

000. Riesgo intermedio. La edad promedio de ocurrencia del cáncer mamario es en general de 57 años. Aquí se incluye el sexo. siendo un problema de salud en los más desarrollados. historia de un carcinoma primario ovárico o endometrial y el antecedente de radiación en el tórax. La American Cancer Society ha estimado en 1996 el diagnóstico de cáncer mamario en 182. por eso debe ser meditado y decidido con todo cuidado y el especialista debe participar. el dominio pertenece al sexo femenino. Su conocimiento obliga a investigarlos sistemáticamente.000 casos en la población total de EUA y de éstos murieron 46. Tienen también importancia el área geográfica de residencia.P á g i n a | 64 DETECCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO. puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%). la menopausia tardía y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo. Los factores a considerar son clase socioeconómica. Riesgo alto. Es válido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la mejor oportunidad para el paciente.7%) entre las principales localizaciones de cáncer femenino. edad del primer parto.000 mujeres/año fue de menos de 15 en México. PAPEL DEL MÉDICO GENERAL Es una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicación desordenada e incontrolable de las células en algún sitio de la glándula mamaria. la menarca temprana o precoz. La mortalidad en el periodo 1983-87 calculada por 100. el sitio de residencia. El médico de primer contacto tiene toda la información para hacer la identificación del problema y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisión en un caso dado. La frecuencia del cáncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y naturaleza en los diferentes países. la raza. La Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud en México informó en 1987 que el cáncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17. . el haber padecido el cáncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias. Riesgo menor. Son tales la nuliparidad. Sin duda es útil conocer el valor de la información puramente clínica y los diversos medios de diagnóstico así como el valor que tiene la iniciación oportuna de medidas terapéuticas. FACTORES DE RIESGO Está establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cáncer mamario (Cuadro 1). la historia familiar. Costa Rica y Chile.

plaguicidas). es un carcinoma in situ en donde hay integridad de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal o lobulillar.P á g i n a | 65 FACTORES ETIOLÓGICOS Aunque no puede señalarse con precisión un factor causal. el signo inicial más común de cáncer mamario en la fase clínica es la presencia de una masa. Así. . así como factores exógenos tales como exposición a productos cloronatados (ej: insecticidas. Los estudios realizados en familias con cáncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido en forma autosómica dominante. adenocarcinoma con metaplasia (escamosa. carcinoma tubular bien diferenciado. Cinco a diez por ciento de los casos de carcinoma mamario se consideran hereditarios. una hija de madre con el tumor. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA La Organización Mundial de la Salud adoptó en 1981 una clasificación fundamentada en elementos histológicos: Se consideran dos tipos histológicos: Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante. ósea. mixta). HISTORIA NATURAL El cáncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial de evolución biológica. de un tumor. obesidad y estados de hiperestrogenismo. posteriormente. hay evidencias acumuladas de que la etiología es multifactorial. carcinoma lobulillar infiltrante. tabaquismo y dosis elevadas de radiación. El carcinoma ductal invasor es el más común de todos los carcinomas mamarios y representa el 74% aproximadamente. carcinoma papilar invasor. cartilaginosa. Raros: Carcinoma medular. carcinoma secretorio (juvenil). Son de citarse factores endógenos como diabetes mellitus. enfermedad de Paget. la célula tumoral se duplica cada 100 días en promedio. SÍNTOMAS Y SIGNOS Las manifestaciones clínicas son variables y así. mientras en la fase preclínica la neoplasia es asintomática. Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen más de 30 veces antes de poderse reconocer clínicamente. tiene 50% de probabilidad para desarrollar un cáncer de mama en comparación con el 2% de la población general. La fase preclínica tiene una duración hipotética de 8 años (durante ese tiempo llegará a tener una dimensión de un centímetro).

Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud. movilidad. lo cual no significa asimetría. movilidad. fuera del periodo menstrual. a los 25 años de edad. habrán de determinarse sitio y posición. parrilla costal). músculos. agrupación). Los signos cutáneos de mayor importancia son: protrusión cutánea de un tumor. cervical. fijación a los planos superficiales o profundos (piel. la erosión del pezón. . indolora en tres cuartas partes de los casos. sensibilidad (dolor). se establecerá disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija. La inspección estática comprende el estudio comparativo (simetría) de la forma. Una mayoría (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (práctica que por cierto debe ser estimulada al máximo a través del consejo del médico). La inspección dinámica se hace indicando a la paciente que contraiga los músculos pectorales y la elevación de los miembros superiores. la retracción del pezón. el tumor axilar. el hoyuelo en la piel. el volumen y el estado de la superficie de ambas glándulas mamarias con la paciente en posición de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco. Luego. La búsqueda de crecimientos ganglionares y sus características (área comprendida. en orden de frecuencia. una vez por mes. el eritema y la ulceración cutáneos.P á g i n a | 66 Este tumor es de consistencia dura. volumen (dimensiones). consistencia. Fácil de efectuar por la propia mujer. sensibilidad. humeral). Las maniobras tienen por intención poner de manifiesto signos cutáneos retráctiles que pudieran pasar desapercibidos durante la inspección estática. Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo más grande que derecha. secreción del pezón. un determinado día cada mes. La palpación debe abarcar no sólo a la región mamaria misma sino también las zonas linfáticas (axilar. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO El autoexamen mamario. Este procedimiento es además de sencillo. aumento de la red venosa superficial. piel "de naranja". el edema. prurito. consistencia. el aumento del volumen y el absceso mamarios. En las menopáusicas. limites precisos o difusos. pezón. El examen médico clínico. enrojecimiento y/o hipertermia local. con resultados por demás halgadores puesto que es la propia paciente la que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos. tamaño. forma. Inspección: comprende los dos modos tradicionales recomendados por la propedéutica elemental: estática y dinámica. De encontrarse masa o tumor. la descarga por el pezón espontánea y persistente. supraclavicular. ulceración. endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema del brazo. altamente recomendado. se hacen evidentes el dolor mamario.

Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o tumor de mayor densidad. esta base diagnóstica deberá estar fundamentada en los estudios auxiliares de laboratorio y gabinete. engrosamiento o retracción de la piel y aumento de la vascularidad. Su sensibilidad y especificidad son confiables. Se recomienda una mastografía basal a los 35-40 años de edad. signo de Lebornier positivo (mayor tamaño radiológico). cada dos años entre los 40-50 y cada año después de los 50. Después de los 70. Con frecuencia se aprecian calcificaciones pequeñas (menores de 1 mm) pleomórficas y brillantes.P á g i n a | 67 La mastografía es el principal método empleado en el estudio de tumores de la región mamaria. para evaluar un tumor palpable en una mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografía no ha logrado definir. Permite identificar tumores que no se detectan por el examen clínico minucioso. Existen otros estudios para diagnóstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular:      La mastografía tiene un lugar muy importante como medio para hacer encuestas de tamizaje de tumores mamarios y para el estudio individual en la práctica médica clínica. La mastografía está exenta de riesgo porque la cantidad de radiación a la que se expone a la paciente es casi nula y además es un procedimiento aplicable a casos individuales y en grandes grupos de población. Xeromastografía Galactografía Diafanografía Resonancia magnética Tomografía axial computarizada TRATAMIENTO El primer paso para diseñar un plan de tratamiento es establecer la clasificación del tumor mamario según el estadio clínico y siguiendo la clasificación TNM (tumornódulos-metástasis) propuesta por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC. nuevamente es aconsejable cada 2 años y cada 3 años de los 80 años en adelante. de forma irregular o estelar. Además. . ausencia de "halo de seguridad". La ultrasonografía no es un procedimiento generalmente aceptado para la detección del cáncer mamario en estudios poblacionales. La biopsia por aspiración ofrece positividad del 90% en el diagnóstico de un carcinoma mamario. El estudio por métodos auxiliares. Es útil para establecer diagnóstico diferencial entre una lesión quística y una sólida. La sensibilidad de este procedimiento para el diagnóstico de cáncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. 1987).

P á g i n a | 68 La observación de que pacientes tratadas con mastectomía radical. . quimioterapia. Actualmente se sabe que la cirugía extensa no puede eliminar las micrometástasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la cuadrantectomía con disección axilar más radioterapia) para los estadios I y II y así se han logrado mejores resultados. radioterapia. presentaban después metástasis. llamó la atención y luego condujo al conocimiento de que en ocasiones coinciden la identificación clínica del problema y enfermedad diseminada. un plan de tratamiento comprende el uso de recursos diversos: cirugía. hormonoterapia. La supervivencia es similar estadísticamente cuando se comparan la cirugía conservadora y la radical. en las que no existía invasión ganglionar. En general. El consejo general válido es poner a la paciente en manos de centros especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la evolución dicta los cambios pertinentes.

Hay regresión de los caracteres sexuales secundarios c. Hipotiroidismo c. Entre los días 11 y 22 del ciclo d. Todas las causas mencionadas . El bacilo de Döderlein b. Hemorragia uterina anormal e. Hipermenorrea b. Obesidad e. Todos los anteriores 7. Oligomenorrea d. El día 28 del ciclo 2. Fibromiomatosis uterina e. Infecciones e infestaciones e. Ovulatoria d. Leucemia b. El pH de la vagina puede estar influencido por: a. Hipotiroidismo d. La causa más común de oligomenorrea es: a. Es un endometrio secretor c. El patrón menstrual más frecuente de una mujer con tirotoxicosis no tratada es: a. El proceso es cíclico e. La ovulación d. Todas las anteriores e. No está indicada la biopsia del endometrio d. Todas las anteriores 4. Es constante durante todo el ciclo e. El primer día del ciclo b. Todas las anteriores 9. Las fases del ciclo endometrial son: a. En una amenorrea secundaria de origen uterino: a. Factores emocionales b. puede estar relacionada con: a. Secretora c. El término menstruación implica que: a. El sangrado procede de la cavidad uterina b. Trastornos endocrinos específicos e. Enfermedad sistémica 6. Cirrosis hepática c. La amenorrea que se presenta después del establecimiento normal de la menstruación. Síndrome de Turner d. Menorragia c. La polimenorrea puede asociarse con: a. El líquido amniótico c. Polimenorrea 5. Debe realizarse cuantificación de gonadotropinas b. Proliferativa b. Entre los días 13 y 14 del ciclo c. Enfermedades sistémicas c. Hubo formación de cuerpo amarillo d. Síndrome de Stein Leventhal b. Ninguna de las citadas 3. La secreción máxima de progesterona ocurre durante el ciclo ovárico: a. Defectos nutricionales d.P á g i n a | 69 AUTOEVALUACIÓN POSTERIOR Autoevalúese en los conocimientos adquiridos Respuestas en la página 67 1. El útero es normal 8. Hay infantilismo sexual e.

Son contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales: a. Amenorrea e. Insuficiencia hepática d. Los trastornos menstruales observados con mayor frecuencia en la fibromiomatosis uterina son: a. Todo lo mencionado 13. Un problema colateral de los anticonceptivos hormonales de baja dosis radica en que: a. Todas la anteriores 16. El cultivo para anaerobios 11. Determinar la posición y versión del útero c. Descartar cáncer cervicouterino e. El mejor método para hacer el diagnóstico definitivo de la gonococcia femenina es: a. Antes de decidir la prescripción de un anticonceptivo hormonal deben descartarse: a. La tinción de Papanicolaou d. Aumentan el riesgo de cáncer endometrial c. La pérdida que conduce a problema higiénico y social c. Proio-hiperpolimenorrea d. La inoculación al cobayo d. La pérdida involuntaria de la orina b. El frotis teñido por método de Gram c. El procedimiento más sencillo para llevar a cabo el diagnóstico de la tricomoniasis vaginal es: a. 14. El cultivo e. Sólo a. Poli-hipomenorrea c. Hacer histerometría d. Aumentan el riesgo de cáncer mamario b. La incontinencia urinaria es mucho más frecuente en la mujer d. Comprobar la ausencia de embarazo b. La aplicación de un dispositivo intrauterino exige: a. Producen frecuentemente sagrados intermenstruales e. Cefalea frecuente d. Opsomenorrea . Tromboembolismo pulmonar c. El estudio en fresco b. Tienen alta probabilidad de causar tromboflebitis d. Cáncer genital y mamario b. El examen en fresco 12. El cultivo en medio de TheyerMartin e. Osteoporosis e. Hipooligomenorrea b. Provocan más náusea que los demás 15. Tromboflebitis de los miembros inferiores c. El frotis teñido con método de Gram b. Tumores estrógeno-dependientes e.P á g i n a | 70 10. Todas las anteriores 17. b y c. Los tipos esenciales de incontinencia urinaria en la mujer son: uretral y extrauretral e. El frotis teñido con azul de metileno c. Hipertensión arterial grave b. La incontinencia urinaria incluye algunas características esenciales: a.

Factores psíquicos e. Ruptura prematura de membranas d. excepto: a. La producción de leche puede mejorarse a. La caída de las hormonas placentarias b. Todas las anteriores 22. Cistadenoma seroso b. La secreción intensa de prolactina c. Endometrioma d. La hiperprolactinemia e. ¿Cuál es la neoplasia benigna de la glándula mamaria más frecuente? a. Prolactina b. Todas las anteriores . Alteraciones de origen endocrino e. Lesiones traumáticas d. Las siguientes hormonas son indispensables para el desarrollo mamario. Teratoma inmaduro 20. Los siguientes tumores ováricos son benignos. El reflejo neurohumoral d. Sólo b y c 23. La instalación de la lactancia se debe a: a. La fibromiomatosis uterina puede ocasionar: a.P á g i n a | 71 18. Ocitocina por vía nasal c. Todas las anteriores 19. Estrógenos d. Calor local e. Tumores benignos b. Teratoma e. Cistadenoma mucinoso c. Tumores malignos c. Progesterona e. Lipoma 25. La fase lútea corta y la anovulación d. Infertilidad b. El exceso de estrógenos y el aumento de los receptores estrogénicos b. Insulina 21. Metoclopramida oral d. El desequilibrio estrógeno/progesterona c. Parto prematuro c. Las displasias mamarias y la mastopatía fibroquística son: a. Alimentación rica en piridoxina b. Hipotrofia fetal e. Fibroadenoma b. Tirocalcitonina c. excepto: a. Lesiones de origen infeccioso 24. Papiloma intraductal e. En la etiología de la mastopatía fibroquística participa(n): a. Galactocele d. Necrosis grasa c.

e 7. d 15. F 4. e 19. d 3.P á g i n a | 72 RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN PREVIA POSTERIOR 1. F 17. e 16. d 6. F 18. F 3. F 10. V 15. F 19. V 9. e 4. c 18. c 5. V 16. V 1. a 25. V 13. e . e 23. d 8. e 22. V 21. e 20. V 2. V 14. c 2. V 11. V 6. d 11. e 13. F 12. e 17. e 9. V 8. V 7. e 10. b 21. V 20. e 12. d 24. F 5. e 14.

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