BAB I PENDAHULUAN

Trauma merupakan penyebab kematian lebih dari 140.000 jiwa per tahunnya di Amerika Serikat, merupakan penyebab kematian tersering pada penduduk berumur 1 – 34 tahun dan menyebabkan kehilangan produktivitas seseorang lebih lama daripada penyakit arteri koroner, kanker, dan stroke. Setiap tahunnya lebih dari 50 juta penduduk Amerika mengalami pengobatan medis karena cedera. Estimasi pengeluaran untuk biaya pengobatan adalah lebih dari 400 juta $ 1. Insiden patah tulang disebabkan oleh banyak faktor dan sering dipersulit oleh beberapa faktor seperti umur pasien, jenis kelamin, komorbiditas, gaya hidup dan pekerjaan. Di Amerika Serikat, 5,6 juta kejadian patah tulang terjadi setiap tahunnya dan merupakan 2% dari kejadian trauma2. Pada laki-laki distribusi kejadian fraktur merupakan bimodal (memiliki dua puncak insiden) yaitu pada laki-laki muda dan laki-laki di atas umur 60 tahun. Pada perempuan, insiden kejadian patah tulang mulai meningkat setelah masa menopause. Patah tulang pada tibia merupakan kejadian tersering dari seluruh patah tulang panjang. Insiden per tahun dari patah tulang terbuka tulang panjang diperkirakan 11,5 per 100.000 penduduk dengan 40% terjadi di ekstrimitas bagian bawah 3. Patah tulang di ekstrimitas bagian bawah yang paling umum terjadi adalah pada diafisis tulang tibia4. Dibandingkan dengan patah tulang tibia, patah tulang pergelangan kaki lebih sering terjadi yaitu 15% dari seluruh cedera pada pergelangan kaki. Frekuensi patah tulang pergelangan kaki semakin bertambah pada 20 tahun terakhir. Dan saat ini rasio kejadiannya diperkirakan 187 dari 100.000 penduduk per tahunnya5. Kehilangan ekstrimitas bagian bawah merupakan komplikasi yang terjadi karena “soft tissue trauma” yang parah, gangguan neurovaskular, cedera pada arteri popliteal, sindrom kompartemen, atau infeksi seperti gangrene dan osteomyelitis. Cedera pada arteri popliteal merupakan cedera yang serius yang dapat membahayakan tungkai dan seringkali dianggap sepele6. Melihat permasalahan tingginya angka kejadian trauma dan patah tulang pada 1

ekstrimitas bagian bawah dan buruknya komplikasi yang akan dialami oleh pasien apabila kejadian ini tidak ditangani dengan baik, diperlukan pemahaman mengenai penyakit ini oleh tenaga medis agar dapat memberikan penanganan yang lebih komprehensif. Laporan kasus ini membahas mengenai penanganan kegawatdaruratan pada patah tulang ekstrimitas bagian bawah.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Definisi dan Klasifikasi Fraktur Patah tulang atau fraktur didefinisikan sebagai hilangnya atau adanya gangguan integritas dari tulang, termasuk cedera pada sumsum tulang, periosteum, dan jaringan yang ada di sekitarnya. Beberapa jenis patah tulang yang dikenal yaitu fraktur patologik, fraktur stress dan fraktur greenstick
7

. Saat fraktur terjadi, fraktur didefinisikan secara klinis dan

radiografis dengan faktor- faktor sebagai berikut : Anatomi : fraktur didefinisikan sesuai dengan tulang yang terlibat dan lokasi fraktur pada tulang tersebut (contohnya Fraktur Diafisis Tibia) Keterlibatan permukaan persendian : apakah fraktur juga terjadi di dalam kaput sendi? Displacement: apakah bagian distal fraktur mengalami pemindahan tempat daripada yang seharusnya? Hingga tahap atau persentase berapa terjadi displacement Angulasi: apakah ada deformitas sudut yang ditentukan dengan menghitung sudut antara bagian distal dengan bagian proksimal Rotasi: apakah ada deformitas di mana tulang yang mengalami fraktur berotasi ke arah abnormal yang ditentukan secara klinis maupun radiologis Pemendekan : apakah fraktur mengakibatkan pemendekan dari tulang yang terlibat? Fragmentasi : Muller AO [Association for Osteosynthesis]) Comprehensive Classification of Fractures menyediakan deskripsi yang telah terstandarisasi untuk pola fraktur, yaitu : Fraktur Multifragmen adalah fraktur yang memiliki beberapa kerusakan sehingga membuat lebih dari dua fragmen tulang. 3

Biasanya disebabkan oleh cedera dengan energi tinggi sehingga membuat fraktur yang tidak stabil dengan multifragmentasi. tidak terkontaminasi dan tanpa cedera jaringan lunak yang major Tipe III: Luka lebih besar dari 10 cm dengan kerusakan jaringan lunak yang signifikan. oblique atau transverse Gambar 1. Tipe III juga dibagi menjadi beberapa sub tipe: . bersih dan disebabkan oleh fragmen tulang yang menembus kulit. Biasanya ditimbulkan oleh cedera dengan energi yang Tipe II: Ukuran luka antara 1 – 10 cm. Apakah ada cedera saraf maupun pembuluh darah? Apakah ada cedera otot atau sindrom kompartemen? Gustilo et al mengklasifikasikan fraktur terbuka menjadi tiga tipe yaitu 8 Tipe I: Luka lebih kecil dari 1 cm. Berbagai jenis fraktur Keterlibatan jaringan lunak : apakah fraktur tersebut terbuka (ada kontak antara tulang dengan udara luar) ataukah tertutup (tidak ada kontak antara fraktur dengan udara luar).Fraktur Baji (Wedge) bisa merupakan fraktur spiral (energi lemah) atau Bending (energi tinggi) dan membuat fragmen proximal dan distal pada fraktur berkontak satu sama lain Fraktur sederhana yakni fraktur spiral.

IIIA: Luka memiliki jaringan yang cukup untuk menutupi tulang tanpa memerlukan flap coverage. durasi pemberian. Klasifikasi Fraktur menurut Gustilo Patofisiologi Fraktur Fraktur terjadi saat ada gaya yang diterima oleh tulang yang melebihi kekuatan tulang tersebut dalam menjaga integritasnya. Trauma langsung termasuk di dalamnya fraktur tapping. densitas tulang dan lain-lain 9 Trauma langsung maupun tidak langsung mampu menyebabkan fraktur. Faktor ekstrinsik meliputi kuatnya gaya yang diberikan. IIIC: Fraktur apapun yang menyebabkan cedera arterial yang membutuhkan perbaikan segera. modulus elastisitas. Faktor intrinsik meliputi kapasitas tulang dalam menyerap energi. IIIB: kerusakan jaringan yang luas membuat diperlukannya local atau distant flap coverage. fraktur penetrasi (tembakan pistol). Luka mungkin telah terkontaminasi sehingga irigasi dan debridement diperlukan untuk membersihkan luka. Faktor intrinsik maupun ekstrinsik keduanya berperan dalam terjadinya fraktur. Gambar 2. arah gaya yang diberikan. dan crush 5 .

ligamen. Poin ketiga yang harus dinilai adalah move. apakah ada fraktur terbuka (tulang terlihat kontak dengan udara luar). Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi bersamaan dengan cedera utama. Penilaian dilakukan untuk mengetahui ROM (Range of Motion) 11. abdomen. Selain anamnesis. feel. apakah pasien mengalami cedera atau fraktur sebelumnya. pertama tama dapat dilakukan anamnesis baik dari pasien maupun pengantar pasien. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dapat dikelompokkan menjadi tiga yaitu look. Skor Glasgow Coma Scale (GCS) juga dinilai untuk mengetahui apakah ada cedera kepala dan seberapa parah cederanya. pelvis. Penilaian cedera otot. dan gaya rotasi 10. sedangkan pada fraktur fibula pasien kemungkinan mengeluhkan hal yang sama kecuali pasien mungkin masih mampu bergerak 6.fracture. Pasien dengan fraktur tibia mungkin akan mengeluh rasa sakit. Selain itu statur neurologi dan vaskular juga harus dinilai dan didokumentasikan. Informasi mengenai riwayat pengobatan medis dan pembedahan juga harus didapatkan. pemeriksaan fisik juga tidak kalah pentingnya. Trauma tidak langsung meliputi gaya yang bekerja tidak lansung mengenai lokasi fraktur seperti traction. bengkak dan ketidakmampuan untuk berjalan atau bergerak. maupun krepitasi. dan tendon . hematoma. efusi. move. Hal kedua yang harus diperhatikan adalah feel atau palpasi. Yang pertama look atau inspeksi di mana kita memperhatikan penampakan dari cedera. Informasi tambahan yang mungkin juga dibutuhkan adalah riwayat sosial dan pekerjaan. Diagnosa Fraktur Untuk mendiagnosis fraktur. Seringkali pemeriksaan ROM tidak bisa dilakukan karena rasa sakit yang dirasakan oleh pasien tetapi hal ini harus tetap didokumentasikan. Kita harus mempalpasi seluruh ekstremitis dari proksimal hingga distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa sakit. Survey sekunder dilakukan setelahnya dan meliputi pemeriksaan dada. pembengkakan dan lain-lain. Informasi yang digali adalah mekanisme cedera. ekstrimitas bagian atas untu memeriksa cedera tambahan dan tidak lupa pemeriksaan ekstrimitas bawah baik ipsilateral maupun kontralateral dari cedera. termasuk obat yang dikonsumsi dan alergi. compressive. Apakah terlihat deformitas dari ekstremitas tubuh.

Dalam pemeriksaaan radiologi untuk cedera dan fraktur diberlakukan rule of two yaitu11: 7 . pernafasan dan sirkulasi dari pasien. dan kondisi lain yang berhubungan dengan morbiditas pasien.juga sebaiknya dilakukan dan didokumentasikan 12. Pemeriksaan ekstrimitas juga harus melingkupi vaskularitas dari ekstrimitas termasuk warna. Saat pasien sudah stabil hemodinamiknya barulah diadakan survey sekunder yang secara lengkap mengevaluasi cedera dalam tubuh pasien 11 Pemeriksaan laboratorium pre operatif dapat dilakukan tergantung dari umur. perabaan denyut nadi. Langkah pertama adalah mengamankan dan mengevaluasi jalan nafas. perfusi. dan kadar glukosa darah Urinalisis Pemeriksaan koagulasi darah. Kreatinin. suhu. kualitas cedera. pemeriksaan foto thorax dapat dilakukan. termasuk pemeriksaan activated partial thromboplastin time (aPTT) dan international normalized ratio (INR) Cross-matching dan pemeriksaan golongan darah pasien Skrining Alkohol and toksikologi Tegantung dari kondisi pasien. Intubasi endotrakeal dan cairan intravena mungkin diperlukan. capillary return (normalnya < 3 detik) dan pulse oximetry. Perlindungan terhadap tulang belakang harus diperhatikan dengan seksama sampai cedera tulang belakang dapat dieksklusi dengan pemeriksaan klinis maupun radiologi. Pemeriksaan neurologi yang detail juga harus mendokumentasikan fungsi sensoris dan motoris 12 Apabila pasien datang dengan cedera yang parah atau politrauma maka penanganan awal pasien harus mengikuti protokol Advanced Trauma Life Support (ATLS) identifikasi dan penanganan cedera yang membahayakan nyawa 14 13 termasuk . Tes dapat dilakukan preoperatif tetapi tidak diharuskan seperti 11 : Pemeriksaan darah lengkap Elektrolit.

Dua waktu : direkomendasikan untuk mendapatkan dua foto radiografi dimana satu waktu sebelum reduksi dan satu fotonya lagi setelah reduksi atau fiksasi untuk menilai adekuasi dari reduksi fraktur. Magnetic resonance imaging (MRI) diindikasikan untuk mengevaluasi cedera tulang belakang11 . Pemeriksaan ini juga berguna dalam fraktur yang melibatkan sendi di mana keterlibatan intra-articular dicurigai.Dua sudut pandang : foto Anteroposterior dan lateral view harus didapatkan (dua sudut pandang yang bersudut 90⁰ satu sama lain) tergantung dari area yang terkena. Adapun beberapa posisi pengambilan foto roentgen spesifik menurut lokasi cedera adalah sebagai berikut 11: Acetabulum Femoral neck Knee joint Ankle joint Calcaneus Talus – Iliac oblique. maka direkomendasikan untuk mendapatkan foto yang mana mendapatkan gambaran radiologi sendi proksimal dan distas dari cedera untuk mengevaluasi apakah ada kerusakan atau dislokasi pada sendi tersebut Dua ekstrimitas: direkomendasikan untuk mendapatkan foto dari kedua ekstrimitas baik yang cedera maupun yang tidak cedera sehingga dapat membantu menganalisis anatomi dari tulang dan membantu diagnosis. Foto ini juga membantu menentukan panjang tulang dan kelainan rotasi pada tulang. obturator oblique – AP view with 15° internal rotation15 – Notch view and/or Merchant view – Mortise view – Broden views – Canale view CT scan tidak diindikasikan untuk evaluasi rutin untuk fraktur. Meskipun begitu CT scan juga mampu membantu untuk perencanaan preoperatif untuk fraktur dengan komplikasi. foto yang spesifik mungkin diperlukan Dua Sendi: apabila terdapat cedera pada ekstrimitas.

dengan kontrol servikal. B : Breathing. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian wajah. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitif17.Tatalaksana Kegawatdaruratan dalam Fraktur Ekstrimitas Bawah Tujuan utama dalam penanganan awal fraktur adalah untuk mempertahankan kehidupan pasien dan yang kedua adalah mempertahankan baik anatomi maupun fungsi ekstrimitas seperti semula. Breathing.1 Survey Primer Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus menjamin ventilasi yang baik. (2) meminimalisir rasa nyeri (3) mencegah cedera iskemia-reperfusi. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Circulation. (4) menghilangkan dan mencegah sumber. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru paru yang baik. 9 . Disability Limitation. Ketika semua hal diatas telah tercapai maka fraktur dapat direduksi dan reposisi sehingga dapat mengoptimalisasi kondisi tulang untuk proses persambungan tulang dan meminimilisasi komplikasi lebih lanjut16 2. karena itu teknik Jaw Thrust dapat digunakan.4.17. Adapun beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan fraktur yang tepat adalah (1) survey primer yang meliputi Airway. Circulation. Beberapa sumber mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask dengan reservoir bag16.sumber potensial kontaminasi. A : Airway. dinding dada dan diafragma. Exposure)17. Breathing.

Pada patah tulang terbuka. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran. E : Exposure. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas level tubuh. pendarahan. dan diberikan cairan intravena yang hangat agar pasien tidak hipotermia17. penggunaan balut tekan steril umumnya dapat menghentikan pendarahan. hal ini akan tercapai dengan melakukan traksi untuk meluruskan ekstrimitas dan dipertahankan dengan alat imobilisasi. tanda-tanda lateralisasi dan tingkat pasien terutama perkiraan motorik terbaiknya17. penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia. terutama patah tulang terbuka. harus dipakaikan selimut hangat. seiring dengan cara menggunting. setelah pakaian dibuka.C : Circulation. Patah tulang femur dapat menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat syok kelas III. dan cardiac output. pemeriksaan tambahan pada pasien dengan trauma muskuloskeletal seperti fraktur adalah imobilisasi patah tulang dan pemeriksaan radiologi17. pemakaian bidai yang benar akan membantu menghentikan pendarahan. dan cedera spinal. D : Disability. ukuran dan reaksi pupil. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya. Imobilisasi Fraktur Tujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan pada daerah fraktur. Penggantian cairan yang agresif merupakan hal penting disamping usaha menghentikan pendarahan17. GCS merupakan sistem skoring yang sederhana namun dapat meramalkan kesudahan . Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus diperhatikan di sini adalah volume darah. guna memeriksa dan evaluasi pasien. mengurangi nyeri. ruangan yang cukup hangat. Kerusakan pada jaringan lunak dapat mengenai pembuluh darah besar dan menyebabkan pendarahan yang hebat. Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang.

lutut. Pada dislokasi sendi umumnya perlu dilakukan pembidaian dalam posisi sebagaimana ditemukan. pemasangan bidai harus dilakukan sedini mungkin. fraktur femur dilakukan imobilisasi sementara dengan traction splint. 11 . Di proksimal traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan bokong. Fraktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboard atau metal gutter. Cara paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan tungkai sebelahnya. namun tidak boleh mengganggu resusitasi yang merupakan prioritas utama. namun karena dasar yang keras apalagi bila dipakai tanpa bantalan dapat menyebabkan dekubitus pada oksiput. perineum dan pangkal paha. pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantu kenyamanan dan stabilitas. scapula. melainkan dengan flexi kurang lebih 10 derajat untuk menghindarkan tekanan pada struktur neurovaskular. fraktur ankle diimobilisasi dengan bidai bantal atau karton dengan bantalan. dan tumit. tungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalam ekstensi penuh. traction splint menarik bagian distal dari pergelangan kaki atau melalui kulit.mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut. dan pergelangan kaki. dengan demikian menghindari tekanan pada daerah tulang yang menonjol. sacrum. karena itu sesegra mungkin pasien dipindahkan secara hati-hati ke tempat yang lebih lembut. jika tersedia dapat dipasang gips dengan imobilisasi meliputi tungkai bawah. fraktur kolum femoris akan merasa lebih nyaman jika menggunakan traksi kulit atau traksi sepatu busa dengan posisi lutut sedikit fleksi. Fraktur tertentu dapat dipasangi bidai khusus. dengan memakai scoop stretcher atau cara log-rolling. Long Spine Board digunakan untuk pasien trauma multiple dengan dugaan trauma spinal yang tidak stabil. setelah pemasangan bidai dan meluruskan fraktur maka harus dilakukan pemeriksaan status neurovaskular. Imobilisasi harus mencakup sendi diatas dan di bawah fraktur. long leg splint.

4. jenis dan saat pemeriksaan radiologis yang akan dilakukan ditentukan oleh hasil pemeriksaan. foto pelvis AP perlu dilakukan sedini mungkin pada pasien multitrauma tanpa kelainan hemodinamik dan pada pasien dengan sumber pendarahan yang belum dapat ditentukan. yaitu Allergies. Past Medical History. Mekanisme kecelakaan penting untuk ditanyakan . 2. Medication. keadaan hemodinamik. tujuan dari survey sekunder adalah mencari cedera cedera lain yang mungkin terjadi pada pasien sehingga tidak satupun terlewatkan dan tidak terobati.Pemeriksaan Radiologi umumnya pemeriksaan radiologis pada trauma skeletal merupakan bagian dari survey sekunder. tanda klinis.2 Survey Sekunder Bagian dari survey sekunder pada pasien cedera muskuloskeletal adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik. Last Ate dan Event (kejadian atau mekanisme kecelakaan). serta mekanisme trauma. Apabila pasien sadar dan dapat berbicara maka kita harus mengambil riwayat AMPLE dari pasien.

Penilaian inspeksi dalam tubuh perlu dilakukan untuk menemukan pendarahan eksternal aktif.9 dan pemeriksaaannya menggunakan doppler. 13 . perbedaan besarnya denyut nadi. Ekstremitas yang bengkak pada daerah yang berotot menunjukkan adanya crush injury dengan ancaman sindroma kompartemen. beberapa hal yang penting untuk dievaluasi adalah (1) kulit yang melindungi pasien dari kehilangan cairan dan infeksi. dan memar. pucat. terutama jika kita masih curiga ada cedera yang belum diketahui saat primary survey. kita menilai warna dan perfusi. nyeri tekan. penting juga untuk mencari informasi mengenai penanganan sebelum pasien sampai di rumah sakit16. misalkan pasien yang mengalami kecelakaan mobil dan duduk di kursi pengemudi kemungkinan mengalami cedera tulang belakang atau abdomen apabila mengalami tabrakan dari depan dan menggunakan sabuk pengaman. begitu pula dengan bagian punggung. Pada pemerikasaan Feel. Batas dari ankle brachial index yang normal adalah diatas 0. Pada periksaan Move kita memeriksa Range of Motion dan gerakan abnormal. Pemeriksaan ankle/brachial index yaitu membandingkan tekanan sistolik di tungkai yang cidera dibagi tekanan sistolik lengan yang tidak cidera dapat memperkirakan adanya cedera arteri. fungsi neurologi. (4) integritas ligamentum dan tulang. Pada Look. parestesi dan adanya gangguan motorik menunjukkan trauma arteri. dan gerakan abnormal maka diagnosis fraktur hampir sudah dapat dipastikan. Jika hipotensi mempersulit pemeriksaan pulsasi. pembengkakan dan deformitas16. Bagian distal tubuh yang pucat dan tanpa pulsasi menandakan adanya gangguan vaskularisasi. Pada pasien dengan hemodinamik yang normal. dan krepitasi. dingin. Pemeriksaan sirkulasi dilakukan dengan cara meraba pulsasi bagian distal dari fraktur dan juga memeriksa capillary refill pada ujung jari kemudian membandingkan sisi yang sakit dengan sisi yang sehat. Pada pemeriksaan fisik pasien. Selain riwayat AMPLE. Feel. pembengkakan. Selain itu hematoma yang membesar atau pendarahan yang memancar dari luka terbuka menunjukkan adanya trauma arterial17.17.17.untuk mengetahui dan memperkirakan cedera apa yang dimiliki oleh pasien. nyeri tekan. luka. kita menggunakan palpasi untuk memeriksa daerah nyeri tekan. Cara pemeriksaannya dapat dilakukan dengan Look. Tetapi usaha untuk menunjukkan krepitasi dan gerakan abnormal tidak dianjurkan sehingga kita dapat menilai tanda tanda fraktur melalui rasa sakit. (2) fungsi neuromuskular (3) status sirkulasi. dapat digunakan alat Doppler yang dapat mendeteksi aliran darah di ekstremitas. deformitas. Move. Pasien dengan rasa sakit.

fraktur asetabulum Fraktur asetabulum 2 bagian jari-jari Telapak kaki Sensorik Lutut anterior sendi Medial paha Trauma Fraktur ramus pubis Fraktur obturator Dislokasi lutut cincin Web space ke 1 Fraktur leher fibula Tujuan penanganan fraktur selanjutnya adalah mencegah sumper – sumber yang berpotensi berkontaminasi pada luka fraktur. Setiap syaraf perofer yang besar fungsi motoris dan sensorisnya perlu diperiksa secara sistematik. Berikan vaksinasi tetanus dan juga antibiotik sebagai profilaksis infeksi. . Bagan pemeriksaan neuroperifer pada ekstrimitas bagian bawah Pemeriksaan neurologi juga penting untuk dilakukan mengingat cedera muskuloskeletal juga dapat menyebabkan cedera serabut syaraf dan iskemia sel syaraf. Pemeriksaan fungsi syaraf memerlukan kerja sama pasien.Tabel 1. Adapun pemeriksaan syaraf perifer pada ekstrimitas bawah adalah 17: Saraf Femoralis Obturatorius Tibialis Posterapi Peroneus Superficial Peroneus profundus Iskhiadikus Lutealis superior Glutalis Inferior Dorsofleksi ankle/jari Dorsofleksi plantar Abduksi panggul Ekstensi sendi gluteus maksimum lutut.16. Adapun beberapa cara yang dapat dilakukan adalah mengirigasi luka dengan saline dan menyelimuti luka fraktur dengan ghas steril lembab atau juga bisa diberikan betadine pada khas. fraktur kolum fibula bagian lateral dan kaki kaki Kompartemen dislokasi sendi Panggul posterior.17: Generasi pertama cephalosporin (cephalotin 1 – 2 g dibagi dosis 3 -4 kali sehari) dapat digunakan untuk fraktur tipe I Gustilo Aminoglikosid (antibiotik untuk gram negatif) seperti gentamicin (120 mg dosis 2x/hari) dapat ditambahkan untuk tipe II dan tipe III klasifikasi Gustilo. sendi Motorik Ekstensi lutut Aduksi panggul Fleksi kaki Eversi ankle Dorsum pedis Dislokasi lutut. panggul. Antibiotik yang dapat diberikan adalah 12.

5 – 1 mg/kg).1 mg/kg diberikan intravena setiap 10/15 menit secara titrasi sampai mendapat efek analgesia. depresi nafas dan penurunan kesadaran pada dosis besar. Obat ini juga harus ditritasi untuk mencapai respon optimal agar tidak menimbulkan efek anastesi. tetapi dapat dicegah dengan memasukkan 15 . Pemberian intravena dipertimbangkan karena onsetnya yang cepat sehingga mampu dengan cepat meredakan nyeri pasien. Dalam strategi meredakan nyeri akut yang sekiranya berat dalam patah tulang digunakan srategi “Three Step Analgesic Ladder” dari WHO. Morphine diasosiasikan dengan dengan rasa mual. Untuk pasien yang mengalami isolated tibia atau ankle fractures. Reduksi. dan menimbulkan efek bronkodilator pada dosis rendah. Apabila terdapat indikasi untuk reposisi karena defisit neurovaskular. Opioid seperti morfin Intravena dapat menyediakan analgesia yang sangat efektif. maka sebaiknya reposisi dilakukan di UGD dengan menggunakan teknik analgesia yang memadai16. Efek menguntungkan dari ketamine adalah ketamine tidak menimbulkan depresi pernafasan. Entonox juga tidak baik digunakan pada pasien yang mengalami syok sirkulasi karena mengandung campuran 50/50 nitrous oxide dan oxigen16. sebaiknya di awal diberikan analgesik kuat seperti Opioid kuat18. Dosis pemberian morfin adalah 0. Pemberiannya harus dititrasi dan juga diberikan anti mual berkaitan dengan efek sampingnya. Inhaled Nitrous oxide dan Oxygen (Entonox) mungkin berguna untuk manipulasi. Debridement luka di kamar operasi juga sebaiknya dilakukan sebelum 6 jam pasca trauma untuk menghindari adanya sepsis pasca trauma12. Kerugian ketamine adalah dapat menimbulkan delirium. Ada beberapa pilihan teknik analgesia untuk managemen pasien fraktur ekstrimitas bawah di UGD.05 – 0. Pada nyeri akut. hipotensi. Pemberian antibiotik dapat dilanjutkan hingga 72 jam setelah luka ditutup. Reposisi dan imobilisasi sesuai posisi anatomis dapat menunggu hingga pasien siap untuk dioperasi kecuali ditemukan defisit neurovaskular dalam pemeriksaan. splintage dan transfer pasien. Terdapat evidence terbaru di mana pada tahun terakhir ini Ketamine juga dapat dipergunakan sebagai agen analgesia pada dosis rendah (0. Tindakan ini memiliki kontraindikasi pada pasien yang kemungkinan mengalami pneumothorax atau cedera kepala.Metronidazole (500 mg dosis 2x/hari) dapat ditambahkan untuk mengatasi kuman anaerob.

Kemudian ada gaya berat . Hambatan dalam penggunaan metode reduksi tertutup adalah adanya pembentukan hematoma yang akan memberikan penekanan pada jaringan lunak11. Nonoperatif terapi terdiri dari Casting dan Traksi Casting Reduksi tertutup harus dilakukan di awal pada fraktur yang mengalami perubahan tempat (displaced). Hal ini dcapai dengan mengaplikasikan traksi pada sumbu tulang panjang kemudian memberikan gaya yang berlawanan dengan gaya penyebab fraktur.5 – 2 mg midazolam intravena)16 Peripheral nerve blocks juga menjadi pilihan baik dilakukan tunggal maupun kombinasi dengan analgesik intravena. Traksi kulit jarang digunakan karena sebagian besar gaya yang dihasilkan diredam oleh jaringan bawah kulit. Pada traksi kulit. dan mengalami perubahan sudut (angulasi). sebuah pin dipasang pada tulang yang terletak distal dari fraktur. Yang umumnya digunakan adalah femoral nerve block16. diikuti dengan imobilisasi fraktur.4. Adapun kontraindikasi penggunaan metode reduksi tertutup adalah19 : Fraktur yang tidak mengalami perubahan tempat (undisplaced) Apabila reduksi tidak mungkin dilaksanakan ( fraktur cominutive yang parah) Apabila ada perpindahan tempat tetapi tidak relevan (fraktur humerus) : Traksi Ada dua tipe traksi yaitu traksi kulit dan traksi skeletal.Pada traksi skeletal. Splint dan Cast dapat terbuat dari fiberglass. memendek. pita traksi melekat pada kulit di bawah fraktur.3 Terapi Definitif Fraktur Terdapat dua jenis terapi definitif untuk fraktur yaitu nonoperatif terapi dan operatif terapi.benzodiazepine sebelumnya (0. 2. Beban traksi diperkirakan 10% dari total berat badan pasien.

Cedera ini menjadi berbahaya apabila kondisi hemodinamik pasien tidak stabil17. Cedera ini dapat menimbulkan pendarahan besar pada luka terbuka atau pendarahan di dalam jaringan lunak.5 Beberapa Kondisi Kegawat-Daruratan Terkait Fraktur Yang Mengancam Nyawa Pendarahan arteri besar Trauma tajam maupun tumpul yang merusak sendi atau tulang di dekat arteri mampu menghasilkan trauma arteri. Traksi skeletal umum digunakan pada fraktur femur11.yang diaplikasikan pada pin ini. the Association for the Study of Internal Fixation (ASIF) pada tahun 195820 di mana sampai saat ini tujuan ini tidak berubah : Reduksi anatomis dari fragmen fraktur. perubahan kualitas nadi. menunjukkan adanya trauma vaskular. 17 . dan menghilangnya pulsasi ekstremitas menunjukkan gangguan aliran darah arteri. terdapat empat tujuan pengobatan yang dicanangkan oleh. Pada terapi Operatif. Untuk diafisis. Hematoma yang membesar dengan cepat. Fiksasi internal yang stabil Preservasi suplai darah yang adekuat untuk ekstremitas Mobilisasi yang aktif dan bebas nyeri pada otot dan sendi d sekitar fraktur agar tidak menimbulkan dan memperparah fraktur. persambungan anatomis harus menjamin bahwa panjang. rotasi dan angulasi telah dikoreksi secara tepat. pucat. Beberapa metode operasi yang digunakan untuk reduksi fraktur adalah : Open reduction and internal fixation (ORIF) Kirschner wires Plates and screws Intramedullary nail 2. dan perubahan pada pemeriksaan Doppler dan ankle/brachial index. Ekstrimitas yang dingin. Beberapa tanda yang mengindikasikan terjadinya trauma atau pendarahan arteri besar adalah hilangnya pulsasi nadi yang sebelumnya masih teraba.

kadar sodium intrasel dijaga agar tidak melebihi 10 mEq/ml oleh pompa Na/K ATPase yang secara aktif menukarkan sodium intrasel oleh kalium ekstrasel. kecuali pembuluh darahnya terletak superficial dan tampak dengan jelas. Jika fraktur disertai luka terbuka yang berdarah aktif. Pengelolaan pendarahan arteri besar berupa tekanan langsung dan resusitasi cairan yang agresif. Crush syndrome biasanya baru terjadi saat benda atau beban tersebut dilepaskan dari tubuh sehingga membuat sel otot yang nekrosis terpapar sirkulasi darah21. yang tersering adalah paha dan betis. sebuah membran tipis pada selaput otot lurik. Crush syndrome biasanya sering terjadi saat bencana seperti gempa bumi. Trauma otot yang luas seperti pada paha dan tungkai oleh trauma tumpul merupakan salah satu penyebab tersering pada crush syndrome. harus segera diluruskan dan diberi bidai serta dibalut tekan di atas luka17. yang jika tidak ditangani akan menyebabkan kegagalan ginjal akut. dan pelepasan mioglobin17. keseimbangan elektrolit terjaga pada plasma dan otot karena ada otoregulasi yang difasilitasi oleh sarcolemma. Kondisi ini terjadi akibat crush injury pada massa sejumlah otot. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perfusi otot. Pada sarcolemma terdapat banyak sekali pompa yang menjaga gradien elektrokimia. Salah satunya adalah menjaga gradien positif yang ditimbulkan oleh sodium dan potassium. Crush Syndrome Crush Syndrome atau Rhabdomyolysis adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh kerusakan otot. Penggunaan torniquet pneumatic secara bijaksana mungkin akan menolong menyelamatkan nyawa pasien. Penggunaan klem vaskular ditempat pendarahan pada ruang gawat darurat tidak dianjurkan. Pada keadaan normal. Gradien negatif intrasel yang ditimbulkan oleh proses ini ditanggulangi oleh pompa Ca2+ ATP ase yang menukarkan sodium dan . teror bom dan lain-lain dimana otot dan bagian tubuh remuk tertimpa oleh benda yang berat. Reposisi sendi harus langsung dibidai karena upaya reposisi dapat menjadi sangat sulit dan perlu dikonsultasikan dengan bagian bedah. iskemia.Jika dicurigai adanya trauma arteri besar maka harus dikonsultasikan segera ke dokter spesialis bedah. Patofisiologi crush syndrome dimulai dari adanya trauma ataupun etiologi lain yang menyebabkan iskemia pada otot. Di keadaan fisiologis.

gejala ini kurang begitu spesifik karena terkadang tidak muncul pada kasus crush syndrome. Pemberian normal saline dengan kecepatan 1. Terlebih lagi. dan pembengkakan pada otot yang terkena. Pada Instalasi Rawat Darurat yang dapat dilakukan adalah21 : Evaluasi ABC Pemberian cairan IV. potassium. kadar myoglobin melebihi kemampuan pengikatan myoglobin dan akan mengganggu filtrasi glomerulus. creatinin kinase. Gagal Ginjal akut. myoglobin. diikuti oleh kelemahan serta kehilangan fungsi otot tersebut. Pada keadaan normalnya kadar myoglobin plasma adalah sangat rendah (0 to 0. Pemberian 19 . menimbulkan obstruksi pada tubulus ginjal dan menyebabkan gagal ginjal21. Pemeriksaan Kreatinin Kinase yang meningkat hingga 5 kali normal dan myoglobin yang positif dalam urin mengarahkan diagnosis ke crush syndrome21. Gangguan pada proses. asidosis metabolik. kaku. Setelah terdegradasi. Resusitasi cairan sangat dibutuhkan mengingat sering terjadi hipovolemia. misalkan berkurangnya ATP akibat berkurangnya pasokan darah dan oksigen akan membuat pompa Ca2+ ATP ase tidak berfungsi sehingga kadar sodium plasma dan kalsium intrasel meninggi (yang biasanya terjaga sangat sangat rendah) dan akhirnya akan memicu enzim proteolitik dalam sel dan akan mendegradasi sel otot. Diagnosis biasanya ditegakkan lewat pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan Kreatinin Kinase dan Myoglobin dalam serum maupun urin. Adapun komplikasinya adalah hipovolemi. Apabila lebih dari 100 gram otot skeletal telah rusak. dan DIC (Disseminated Intravaskular Coagulation) 17 Diperlukan Manajemen kegawatdaruratan yang tepat dan cepat dalam penanganan crush syndrome dan pencegahan komplikasinya. aldolase.5 liter per jam dan targetnya adalah produksi urin 200 – 300 ml per jam. hiperkalemia. kram. Mendiagnosis crush syndrome sering terlewatkan saat penyakit ini tidak dicurigai dari awal. dan banyak zat yang lepas ke sirkulasi.kalsium. Urin yang berwarna seperti teh adalah gejala yang cukup khas karena dalam urin terdapat myoglobin. posphate.003 mg per dl). pompa ini menjaga kadar kalsium dalam sel yang tetap rendah. Gejala yang timbul oleh crush syndrome adalah rasa nyeri.

kalsium karbonat untuk menterapi hiperkalemia masih merupakan kontroversi dan dilakukan sesuai keperluan dan indikasi. Resiko pemakaian turniket berbanding lurus dengan waktu17. kadar kreatinin kinase. pemberian cairan dapat diturunkan dengan kecepatan 300 – 500 ml/jam. pengisian kapiler lambat. Penggunaan turniket. Setelah keadaan hemodinamik pasien stabil. Trauma vaskular parsial menyebabkan ekstrimitas bagian distal dingin. termasuk traumatik amputasi Trauma vaskular harus dicurigai jika terdapat insufisiensi vaskular yang menyertai trauma tumpul. kadar elektrolit darah. Otot tidak mampu hidup tanpa aliran darah lebih dari 6 jam dan nekrosis akan segera terjadi. pulsasi melemah. Operasi . 2. Setelah keadaan hemodinamik stabil. Investigasi mendalam terhadap trauma dan memonitor keadaan pasien. karena bila hanya lebih tinggi dari tekanan vena maka hanya akan menambah pendarahan. Pemasangan turniket harus lebih tinggi dari tekanan arteri. Pada mulanya ekstrimitas mungkin masih tampak hidup (viable) karena sirkulasi kolateral yang mencukupi aliran secara retrograde. Ekstrimitas yang avaskular secara akut harus segera dapat dikenal dan ditangani. Saraf juga sangat peka terhadap keadaan tanpa oksigen.6 Beberapa Kondisi Kegawat-Daruratan Terkait Fraktur Yang Mengancam Ekstrimitas Trauma Vaskular. Adapun beberapa hal yang harus dimonitor adalah Vital Sign. dan ankle brachial index abnormal17. puntiran atau trauma tembus ekstremitas. Pemberian bikarbonat untuk mengobati asidosis. walaupun kontroversial dapat menyelamatkan nyawa walaupun membahayakan ekstrimitas. remuk (crush injury). produksi urin.cairan yang mengandung potassium dan laktat sebaiknya dihindari karena akan memperburuk hiperkalemia dan acidosis. maka dapat dilakukan terapi definitif untuk kausa seperti trauma sehingga mencegah kerusakan sel otot lebih lanjut.

Amputasi merupakan kejadian yang traumatik bagi pasien secara fisik dan emosional. Amputasi pada trauma ekstrimitas dapat menyelamatkan nyawa pasien. Sindroma kompartemen terjadi bila tekanan di ruang osteofasial menimbulkan iskemia kemudian nekrosis. Daerah yang sering terkena adalah tungkai bawah. trauma saraf dan kerusakan otot mungkin memerlukan amputasi. tangan. Patah tulang terbuka dengan iskemia berkepanjangan. Tahap akhir dari kerusakan neuromuskular disebut Volkman’s Ischemic Contracture17 Semua trauma ekstrimitas potensial untuk terjadinya sindroma kompartemen. Walaupun kemungkinan reimplantasi ada.revaskularisasi sangat dibutuhkan. Iskemia dapat terjadi karena peningkatan isi kompartemen akibat edema yang timbul akibat revaskularisasi sekunder dari ekstrimitas yang iskemi atau karena penyusutan isi kompartemen yang disebabkan tekanan dari luar misalkan balutan yang menekan. Sejumlah cedera mempunyai resiko tinggi yaitu17 : Fraktur Tibia dan antebrakhii Balutan kasa atau imobilisasi dengan gips yang ketat Crush Injury pada massa otot yang luas Tekanan setempat yang cukup lama 21 . dan paha. kaki. yang mengalami gangguan hemodinamik dan sulit dilakukan resusitasi17. region glutea. harus dipertimbangkan cedera-cedera lain yang ada. lengan bawah. Traumatik amputasi merupakan bentuk terberat dari fraktur terbuka yang menimbulkan kehilangan ekstrimitas dan memerlukan konsultasi dan intervensi bedah. Pasien dengan multi trauma yang memerlukan resusitasi intensif dan operasi gawat darurat bukan kandidat untuk reimplantasi17. Sindroma Kompartemen Sindroma kompartemen dapat ditemukan pada tempat di mana otot dibatasi oleh rongga fasia yang tertutup. Perlu diketahui bahwa kulit juga berfungsi sebagai lapisan penahan.

gips. Pengelolaan sindroma kompartemen meliputi pembukaan semua balutan yang menekan. menurunnya sensasi atau hilangnya fungsi dari saraf yang melewati kompartemen tersebut Asimetris pada daerah kompartemen Tidak adanya pulsasi di daerah distal biasanya jarang ditemukan dan tidak mendasari diagnosis sindrom kompartemen. Semakin tinggi dan lama meningkatnya tekanan intra kompartemen.Luka bakar Latihan berat Gejala dan tanda-tanda sindroma kompartemen adalah17 : Nyeri bertambah dan khususnya meningkat dengan gerakan pasif yang meregangkan otot bersangkutan Parestesia daerah distribusi saraf perifer yang terkena. Jika tidak terdapat perbaikan. dan bidai. Sindroma kompartemen merupakan keadaan yang ditentukan oleh waktu. perlu dilakukan fasciotomi. Kelumpuhan atau parese otot dan hilangnya pulsasi (disebabkan tekanan kompartemen melebihi tekanan sistolik) merupakan tingkat lanjut dari sindroma kompartemen. makin besar kerusakan neuromuskular dan hilangnya fungsi17. Diagnosis klinik didasari oleh riwayat trauma dan pemeriksaan fisik. Pasien harus diawasi dan diperiksa setiap 30 – 60 menit. . Tekanan intra kompartemen melebihi 35 – 45 mmHg menyebabkan penurunan aliran kapiler dan menimbulkan kerusakan otot dan saraf karena anoksia17.

Pasien mengalami kecelakaan kerja.37 : 9 Februari 2012 Tempat Tanggal Lahir : Denpasar. CM Tanggal MRS Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri di kaki kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar. mengeluh nyeri di kaki kanannya sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan pingsan.54.06. Batu tidak menimpa kaki pasien dalam waktu yang lama. : TK : 40 tahun 11 Bulan : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jalan Kutuh Selatan no 4 Kuta : Menikah : Pegawai Swasta : SLTA : 01. Pasien merupakan penambang batu di daerah Ungasan dan pada hari ini kaki kiri pasien dan dilindas batu seukuran kira kira 1 x 1 meter yang jatuh dari atas.BAB III LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat Status Pekerjaan Pendidikan No. Pasien sadar saat kejadian dan sejak saat itu merasa nyeri sekali dan tidak mampu menggerakkan kaki kirinya karena nyeri. 11 Februari 1971 23 . Pasien langsung dibawa ke RSUP Sanglah dengan truk perusahaan. mual dan muntah disangkal.

Pasien minum kopi setiap hari kira-kira dua cangkir per hari.3 Pemeriksaan Fisik Khusus Status Lokalis : SSP : GCS E4V5M6 Reflex Pupil +/+ Bulat Reguler Respirasi : Nafas spontan 22x/menit. Diabetes. . Tekanan darah tinggi disangkal. regular. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi Riwayat Penyakit pada Keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien saat ini Riwayat Sosial Riwayat merokok maupun minum alkohol disangkal oleh pasien. kecelakaan.Riwayat Pengobatan Pasien dikatakan tidak memiliki riwayat pengobatan lama.Wheezing -/Kardiovaskuler : TD 84/55 mmHg. Nadi 88x/menit. S1S2 tunggal. Sebelum datang ke RSUP Sanglah pasien mengakui tidak mendapat terapi atau operasi sebelumnya Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat trauma. Vesikuler +/+ Ronchi -/. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Umum (Tanggal 9 Februari 2012) Status Present : Gizi : Baik Kesadaran : GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 84/55 mmHg Respirasi : 22x/menit Nadi : 88x/menit Temperatur axila : 36.80 C VAS : 1 .

Musculoskeletal : Status Lokalis : regio Pedis Dekstra Look Feel Move : Vundus Appertum Luas. Bone Exposed +. Nyeri tekan (-). Ballotement (-/-). Bising Usus (+) normal. Urogenital : BAK (+) lancar. Meteorismus (-).IV Pemeriksaan Penunjang Foto Pedis Dekstra (9 Februari 2012) : Trauma Amputatum MTP II – IV Open Fracture Base MT III Open Fracture Neck MT IV Foto Maleolus Dextra (9 Februari 2012) : Open Fracture Maleolus Medial Dextra Foto Cruris Dextra (9 Februari 2012) : Close Fracture Cruris Dextra 1/3 Tengah 25 . Lien tidak teraba. Bleeding +.murmur (-) Gastrointestinal : Distensi (-). Nyeri ketok costovertebral angle tidak dapat dievaluasi. : Nyeri Tekan +. Capillary Refill Time > 3 : ROM Terbatas (+) Warna Kehitaman Digiti II. Hepar tidak teraba.

5-5.1 (↓) 255 10/2 9.1-11 4.1 0. Pemeriksaan Darah Lengkap Parameter Nilai Rujukan Waktu Pemeriksaan 9/2 WBC (103/µL) RBC (106/µL) HGB (mg/dL) HCT (%) PLT ((103/µL) 4.74 (↓) 7.6 (↑) 4. Pemeriksaan Kimia Klinik (Serum) Parameter BUN (mg/dL) Creatinin (mg/dL) Albumin (g/dL) Glukosa Sewaktu (mg/dL) Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Bilirubin Total Darah Nilai Rujukan 8-23 0.4 2.9 (↓) 23.9 13.14 (↓) 0.2 (↓) 175 Tabel 3.42 .4-4.7-1.78 129 9/2 136-145 3.59 13.3 139 3.4 (↓) 39.3 – 1.11 4.5 41-53 150-440 16.8 70-140 16 1.2 3.5-17.Tabel 2.5-5.

8 0. ORIF P. 27 . Follow Up Pasien Selama Dirawat di Ruangan Angsoka I Waktu 10/2/12 (Hari II) S Nyeri Luka O Status Present SSP : CM.Bilirubin Indirek Biliribun Direk SGOT SGPT <0.S Tibia Dekstra KIE Follow Up Tabel 4.27 0.3 (↑) 26.4 Diagnosis Crush Injury Pedis Dekstra Trauma Amputatum MTP II – IV Open Fracture Base MT III Open Fracture Neck MT IV Open Fracture Maleolus Medial Dextra Close Fracture Cruris Dextra 1/3 Tengah Penatalaksanaan MRS Imobilisasi dengan Bidai Tetagam 1 amp.15 33.3 11 – 33 11 – 50 0. ORIF Screwing Maleolus media.0. RP +/+ Post A Operasi P Epidural Analgesia Ketorolac 3 x 30 mg Paracetamol Tab 1000 mg (k/p) hari 0 nyeri sedang berat Operasi Respirasi : Spontan. Infus RL 20 tts/menit Ceftriaxone 2 gr Ketorolac 1 amp Planning : Debridement + Amputasi Metatarsal II – IV.

BU (+). RR : Post HR : maleolus media D Post ORIF P-S Tibia D Screwing 24x/menit KV : TD : 110/70 mmHg. Rh -/-. Wh -/-. tunggal HR : 96x/menit. H/L ttb UG : BAK (+) MS : Keempat Akral Hangat. S1 S2 tunggal irreguler. 88x/menit. pada Gips tungkai Post Amputasi MTP II-IV D Post ORIF Rawat Luka @ hari Gentamicyn 2x 80 mg ROM Exercise Diet Bebas Screwing 10/2/12 (Hari II) ORTHO PEDI Mengel uh nyeri pada kaki kanan Post Debridemen + Amputasi MTP II-IV D Observasi VS. murmur (-) GI : Distensi (-). demam (+) Ves +/+. H/L ttb UG : BAK (+) MS : Keempat Akral Hangat. Rh -/-. Wh -/-. murmur (-) GI : Distensi (-). Gips pada tungkai kanan Status Present SSP : CM. Tanda Compartment Syndrome Elevasi Tungkai 2 bantal\ Cek DL Post op Ro Post OP ORIF Rawat Luka @ hari Ceftriaxon 2 x 1 gr Gentamicyn 2x 80 mg ROM Exercise Diet Bebas 11/2 ORTOPE DI Nyeri pada luka post operasi (+) kanan O : Status Lokalis Pedis D L : Dressing +. AVN Distal + N Debridemen + Ceftriaxon 2 x 1 gr . RP +/+ Respirasi : Spontan. RR : 24x/menit KV : TD : 130/70 mmHg. Ves +/+. Bleeding – F : Nyeri Tekan (NT) +. BU (+).APS ANASTE SI (+). S1 S2 irreguler. Tanda Pendarahan.

AVN Distal + N M : ROM Distal Limited Debridemen + Ceftriaxon 2 x 1 gr Post maleolus media D ORIF Screwing Post ORIF P-S Tibia D 29 . Dressing basah F : Nyeri Tekan (NT) +.M : ROM Digiti 1 + N maleolus media D Post ORIF P-S Tibia D 12/2 ORTOPE DI Nyeri Pada Luka Op O : Stabil Post Amputasi MTP II-IV D Rawat Luka @ hari Gentamicyn 2x 80 mg Analgesia sesuai TS Anastesi Tranfusi PRC 2 kolf/hari hingga HB > 10gr/dl SF tab 2x 1 ROM Exercise Diet Bebas Hemodinamik Status Lokalis Pedis D L : Luka Terawat +.

Pasien merupakan penambang batu di daerah Ungasan dan pada hari ini kaki kiri pasien dan dilindas batu seukuran kira kira 1 x 1 meter yang jatuh dari atas. Dari pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan : Look : Vundus Appertum Luas. Batu tidak menimpa kaki pasien dalam waktu yang lama. Pasien mengalami kecelakaan kerja. Bukti adanya pendarahan yang masif atau trauma pada arteri besar tidak didukung dari frekuensi nadi yang belum meningkat di atas normal yaitu 96 x/menit.80 C. Pasien datang sadar.BAB IV PEMBAHASAN Pasien laki-laki 40 tahun. Kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6) menandakan tidak adanya atau kecil kemungkinan adanya cedera kepala atau tulang belakang pada kasus ini. Dari uraian tersebut telah diketahui mekanisme kejadian penyebab rasa nyeri pasien yang sangat memungkinkan terjadinya cedera tulang maupun otot dari pasien. Dari pemeriksaan fisik dapat kita simpulkan bahwa primary survey telah dilakukan dengan jalan nafas dan pernafasan yang sudah aman (pasien masih bisa bernafas secara spontan). Pasien sadar saat kejadian dan sejak saat itu merasa nyeri sekali dan tidak mampu menggerakkan kaki kirinya karena nyeri. mengeluh nyeri di kaki kanannya sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Warna Kehitaman . Bone Exposed +. masuk rumah sakit pada tanggal 9 Februari 2012. Tekanan darah turun dari tekanan darah normal dari pasien yaitu 120/80 dan termasuk dalam kategori hipotensi mungkin akibat dari kehilangan darah dari luka terbuka pada kaki pasien atau memang pada saat itu tekanan darah pasien memang rendah sebelum kejadian (tidak ada pengukuran sebelum kejadian). tidak adanya hematoma atau pembengkakan yang meluas secara cepat. dan hemodinamik pasien yang stabil. Walaupun begitu status hemodinamik pasien tetap dijaga dengan pemberian infus kristalloid yaitu Ringer Laktat dengan kecepatan 20 tts/menit. Dari hasil pemeriksaan fisik pada tanggal 9 Februari 2012 diperoleh Kesadaran : GCS E4V5M6 Tekanan Darah : 84/55 mmHg Respirasi : 22x/menit Nadi : 96 x/menit Temperatur axila : 36. Bleeding +.

Keadaan patah tulang terbuka membuat pasien memiliki resiko pendarahan yang dapat membahayakan nyawa. 31 . dua sendi dan dua waktu. Capillary Refill Time > 3 : ROM Terbatas (+) Adanya luka robek apalagi tulang sudah terlihat menandakan besar kemungkinan pasien menderita patah tulang terbuka.Digiti II. Adanya anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap menandakan bahwa survey sekunder telah dilakukan dan ditemukan curiga fraktur di cruris dextra. Dari pemeriksaan didapatkan peningkatan sel WBC yang menandakan adanya proses inflamasi yang normal terjadi sebagai respon stress pasien dan sebuah proses fisiologis terhadap trauma ini. tanpa memerlukan flap coverage untuk menutupi lukanya. besar kemungkinan fraktur yang terjadi pada regio pedis kanan pasien ini tergolong golongan IIIA. Anamnesis pasien telah meliputi riwayat AMPLE dan pemeriksaan fisik pasien juga telah menilai Look. Hal ini didukung dengan adanya nyeri tekan dan gerakan abnormal (ROM Terbatas). Pada pasien ini krepitasi tidak diperiksa karena mungkin pemeriksaan menimbulkan nyeri untuk pasien dan pada teori memang tidak dianjurkan untuk memanipulasi pasien seperti itu. Sayangnya prinsip dua ekstrimitas tidak diterapkan pada pasien. Pada pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi hemodinamik pasien dan sebagai persiapan operasi. Menurut klasifikasi Gustilo. karena itu pendarahan perlu dihentikan. Survey sekunder pada pasien juga sesuai dengan teori yang menyarankan pemasangan bidai untuk imobilisasi pasien dan juga pemeriksaan radiologi yang menganut prinsip rule of 2s (dua sudut pandang. Pada perawatan di IRD juga fraktur di regio pedis dekstra telah diimobilisasi dengan menggunakan bidai bantal. Hal ini berdasar dari fraktur yang disebabkan oleh energi tinggi (fraktur multifragmen/ crush injury) yang telah terkontaminasi dengan kerusakan jaringan yang luas. Move pada pasien.IV Feel Move : Nyeri Tekan +. Pemasangan bidai pada pasien menggunakan papan kayu berukuran kira-kira 10 x 100 cm yang dibalut dengan kasa dimana prinsip pemasangannya sudah sesuai dengan teori yaitu meliputi dua sendi di proksimal dan distal fraktur. Feel.

S Tibia Dekstra KIE MRS diperlukan karena pasien perlu mendapatkan operasi emergency untuk mereduksi fraktur. dan vaksinasi tetagam telah dilakukan sesuai teori untuk mencegah kontaminasi bakteri masuk ke dalam tubuh. Seperti sefalosporin generasi ketiga lainnya. pemberian antibiotik. sehingga tujuan yang diinginkan telah tercapai.Diagnosis pasien adalah : Crush Injury Pedis Dekstra Trauma Amputatum MTP II – IV Open Fracture Base MT III Open Fracture Neck MT IV Open Fracture Maleolus Medial Dextra Close Fracture Cruris Dextra 1/3 Tengah Sedangkan penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah : MRS Imobilisasi dengan Bidai Tetagam 1 amp. Walaupun begitu ceftriaxon telah memiliki efek antibiotik pada bakteri gram positif dan negatif. ORIF P. dan menutup luka terbuka sehingga mencegah kontaminasi bakteri dalam tubuh. Infus RL 20 tts/menit Ceftriaxone 2 gr Ketorolac 1 amp Planning : Debridement + Amputasi Metatarsal II – IV. . sebuah Cephalosporin generasi ketiga. ia mempunyai aktivitas spektrum yang luas terhadap bakteri Gram-positif dan Gram-negatif. dimana pada teori digunakan kombinasi antibiotik cephalosporin generasi pertama dan aminoglikosid untuk fraktur Gustillo kelas II dan III. Irigasi luka terbuka. Pemilihan regimen antibiotik juga disesuaikan yaitu Ceftriaxon. menjaga fungsi neuromuskular pada ekstrimitas. Regimen antibiotik pasien juga telah ditambahkan Gentamicyn 2 x 80 gr selama pasien MRS. Terdapat sedikit perbedaan pilihan antibiotik antara kasus dan teori. ORIF Screwing Maleolus media.

dan sindroma kompartemen. Crush syndrome pada pasien ini kemungkinan besar tidak terjadi karena walaupun terjadi crush injury.Untuk analgesia dan manajemen nyeri digunakan NSAID yaitu ketorolac 30 mg IV yang mana sedikit berbeda dengan teori di mana pada teori dapat digunakan morfin atau ketamine untuk nyeri akut. trauma neuron pada ekstrimitas. prognosis pasien dan hal penting lain yang perlu diketahui oleh pasien. hipotensi di mana pada pasien ini sangat penting untuk memonitor tanda tanda vital. Walaupun begitu sindrom kompartemen juga harus tetap dievaluasi post operasi. 33 . terapi apa saja yang diperlukan pasien. tidak mengenai massa otot yang besar dan juga tes fungsi ginjal yang masih normal (BUN dan Creatinin yang normal) menandakan tidak adanya gagal ginjal akut pada pasien (walaupun kadar CK dan Myoglobinuria tidak diperiksa pada pasien). Crush Syndrome. KIE pasien harus mencakup keadaan pasien saat ini. Kemungkinan alasan kedua tidak digunakannya morfin adalah kemungkinan efek samping yang ditimbulkan yaitu penurunan kesadaran. Hal ini juga sesuai dengan teori di mana debridement dan reduksi yang cepat (< 6 jam) perlu dilakukan untuk mendapat hasil akhir yang optimal. Pada pemeriksaan fisik lanjutan tidak didapatkan tanda – tanda pendarahan dan trauma arteri besar. depresi nafas. Terdapat kemungkinan alasan penggunaan Ketorolac pada pasien ini adalah karena skor VAS pada pasien ini adalah 1 – 3 dari 10 cm dimana nyerinya tidak terlalu berat jadi dirasa cukup diberikan analgesi Ketorolac dengan dosis 30 – 60 mg IV. Planning operasi yang dilakukan di OK UGD adalah debridement dan reduksi terbuka internal fiksasi menggunakan screw dan plate. Walaupun begitu fungsi neurovaskular pada pasien harus dipantau setiap hari dan pasien perlu dirujuk ke bagian rehabilitasi medis untuk mengembalikan dan memperbaiki fungsi ekstremitasnya sesegera mungkin setelah keadaan pasien memungkinkan.

Update terakhir 15 anuari 2010.72(2):299-304. Evans RK. 1961. Instr Course Lect. tanggal akses 11 Februari 2012. Tibial and Fibular Fracture. Relation of the physical properties of bone to fractures. Howard M. Update terakhir 2 Februari 2010.16(11):628-34. Feb 1990.DAFTAR PUSTAKA Corso P. St Louis. Diakses di http://emedicine. Epidemiology and management of open fractures of the lower limb. Kulkarni R. Templeman D.40(11 Suppl):S636-44.medscape. . Nov 2008. J Am Acad Orthop Surg. Injury. Israeli E. 2003. Med Sci Sports Exerc.com/article/824224-overview . Yanovich R. Canale ST. Ficke CJ. Prakash U. The management of open fractures. Nov 2008. Court-Brown CM. Merkow RL. Diakses di http://emedicine.medscape. 10th ed. Diakses Diakses tanggal di 11 http://emedicine. Rimmer S. J Bone Joint Surg Am.57(11):582-7. Prediction model for stress fracture in young female recruits during basic training. Extremity war injuries: challenges in definitive reconstruction. Workup. Tanggal akses 11 Februari 2012. Ankle Fracture in Emergency Medicine. Evans FG. Shabshin N.com/article/826304-overview .12(4):212-8. Buckley R dkk. Kulkarni R. Jun 4-17 1997. Norvell J G. Sep 1998. Zaloshnja E. Miller T.com/article/1270717-workup Februari 2012. The epidemiology of open long bone fractures. Pollak AN. Aug 2006. Incidence and lifetime costs of injuries in the United States. Iskyan K. Constantini N. et al. Campbell's Operative Orthopaedics. Gustilo RB.18:110-21. Finkelstein E. Court-Brown CM. McQueen MM. Inj Prev. Br J Hosp Med.medscape. Mo: Mosby-Year Book. Update Terakhir 16 Maret 2011 Moran DS. Fiebelkorn I.29(7):529-34. General Principle of Fracture .

com/article/1249761-overview Februari 2012. 6th ed. AO Principles of Fracture Management. DU QY. 2007. 2008 Mangku G. Court-Brown C. IL : American College of Surgeons . Emerg Med J 2005.G. Ill: American College of Surgeons. Bradley YC.G. Sun HZ. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Wang ZM. 2nd ed.11(5):283-7. 2005. Rockwood & Green's Fractures in Adults. Bui-Mansfield LT. Diakses Tanggal akses di 11 http://emedicine. 2010 Bucholz RW. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS): Student Course Manual.Y. eds Wiryana I. Comparison of planar scintigraphy alone and with SPECT for the initial evaluation of femoral neck stress fracture. Prehospital Management of Lower Limb Fracture. eds. Moran C. Wang AM. Oct 2008.B. Jakarta Barat : Indeks. Chicago. . Banks KP. New York. Buckley R. Penatalaksanaan Nyeri.Patel M dkk. NY: Thieme Medical Publishers. Chicago. AJR Am J Roentgenol.medscape. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) Student Course Manual. Inc. Khan F. et al. 8th ed. eds. Yin X.22:660–663 American College of Surgeons Comittee on Trauma. Oct 2009. Pa: Lippincott Williams & Wilkins. Damage control orthopaedics in 53 cases of severe polytrauma who have mainly sustained orthopaedic trauma. American College of Surgeons.G. Senapathi T. 7th ed. Bryant LR. Philadelphia.M.A. Ruedi TP. Heckman JD. Budiarta I. Chin J Traumatol.191(4):1010-5 Lee C. Sinardja K. Oct 2008. Open Tibial Fracture. 2004. Sujana I. Rhabdomyolysis : A Review of the Literature. 272 – 283 35 . The Netherlands Journal of Medicine. Song WS.W. Porter KM. Update Terakhir 23 Mei 2011. 67(9).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful