[CIRUGÍA BMF I – HISTORIA CLÍNICA

]

FAC. DE ODONTOLOGÍA - UNMSM

Historia Clínica
Mg. C.D. Elmo Palacios Alva

Definición

Estructura 1. Anamnesis 2. Examen clínico 3. Diagnóstico clínico 4. Plan de trabajo 5. Tratamiento 6. Evolución 7. Epicrisis Anamnesis o Filiación. o Enfermedad actual. o Antecedentes. a. FILIACIÓN  Datos básicos del paciente. b. ENFERMEDAD ACTUAL  Localización  Forma de inicio  Curso  Tratamiento previo  Factores  Funciones Virológicos

→ → → → → →

Especificar según regiones semiológicas Brusco / Insidioso Progresivo / Intermitente / Estacionario / *Regresivo Atenúan / Exacerban Sed / Apetito / Orina / Sueño

c. ANTECEDENTES  Principales antecedentes patológicos: ¿Ha padecido o padece enfermedad sistémica?  Si padece: Cuál / Desde cuándo / Qué Tto. Recibió / Está actualmente en Tto.  Algunos ejemplos de antecedentes: o Hipertiroidismo o Hiperparatiroidismo o Enfermedad de Adisson → afecta a glándula suprarrenales. Examen clínico o Examen general. o Examen regional. o Examen local.

Editado por ARGH – Base 10

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o Planes terapéuticos.  ATM  Los 3 tercios de la cara. PLANES DIAGNÓSTICOS  Examen de Laboratorio. DE ODONTOLOGÍA .  Examen Radiográfico o Radiográfico Convencional o Tomografía Helicoidal (3D) Lineal TAC (Tomografía Axial Computarizada) o Resonancia magnética Editado por ARGH – Base 10 2 . Tumoral NO doloroso a la palpación. EXAMEN GENERAL b.         c. NO tienen borde definido.UNMSM a. Son móviles. Tiene borde definido. o Educación del paciente.  Palpar ganglios cervico-faciales → Presencia de LINFOADENOPATÍAS: o Inflamatorias (Tipo reactiva) o Infecciosas o Tumorales (Linfomas) Inflamatoria Doloroso a la palpación. NO son móviles. EXAMEN REGIONAL  Cuero cabelludo. Están en un plano profundo. Se une al plano profundo.[CIRUGÍA BMF I – HISTORIA CLÍNICA] FAC. a. EXAMEN LOCAL  Mucosa  Carrillos  Paladar Duro  Paladar Blando  Orofaringe  Piso de boca  Lengua  Reborde alveolar  Dientes Diagnóstico clínico  Fórmula → Anamnesis + Examen Clínico Plan de trabajo o Planes diagnósticos.

DE ODONTOLOGÍA . c.  IMPORTANTE: Consentimiento Informado. Apariencia. APARIENCIA  Favorable  Desfavorable d. PLAN DE TRATAMIENTO Epicrisis  Resumen de la Historia Clínica con sus principales aspectos.UNMSM b.  Algunos ejemplos de ello:  Exodoncia a colgajo de pieza supernumeraria a palatina. PLANES TERAPÉUTICOS  Modelos de Diagnóstico → FÉRULAS c. o Detritus alimenticio. a. Editado por ARGH – Base 10 3 . Plan de tratamiento. SUBJETIVA  El dolor es un síntoma subjetivo: o Qué tipo o Cuándo o Cuánto b.  Nemotecnia: SOAP o o o o Subjetiva.  Los probables riesgos. herida quirúrgica se abre antes del tiempo esperado.  Frenectomía labial superior. OBJETIVO  Identificar los signos clínicos  Podemos encontrar: o Dehiscencia de sutura. EDUCACIÓN DEL PACIENTE  Qué procedimientos se realiza / se realizará. Objetiva. Tratamiento  Tiene que ser específico y simple.[CIRUGÍA BMF I – HISTORIA CLÍNICA] FAC. Evolución  Hasta 3 días después de la cirugía.

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