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es consquences sur la vision des agressions subies par la structure anatomique qui transmet le message visuel font la gravit de la maladie glaucomateuse, virtuelle au dbut de son volution puis devenant tellement relle quelle est susceptible dentraner la ccit. Toutefois, lvaluation de la qualit du champ visuel reste la clef du diagnostic des glaucomes. Sa dtrioration progressive, gnralise ou localise, marque alors les tapes de la maladie. Lautomatisation du relev du champ visuel explor par le sens lumineux diffrentiel a permis un diagnostic plus prcoce, la mesure des scotomes et leur suivi. Le moment opportun pour le diagnostic nest toutefois, pas celui de cette extrmit, cest au contraire celui de latteinte la plus prcoce. La maladie glaucome comporte une atteinte de la vision, discrte au dbut, portant sur la discrimination bleu/jaune ou celle de la vision du contraste temporel ; dautres tests psychophysiques ou mme objectifs permettent vraisemblablement de saisir les premiers stigmates de cette vision en perdition. Des stimulations dune autre nature, plus globales ou plus faciles et plus rapides mettre en uvre, sont en cours de dveloppement.

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Le relev du champ visuel

Le champ visuel est lensemble des points de lespace quun il immobile peut apprcier. Lexamen des patients atteints de glaucome, cest--dire ayant des dficits visuels acquis progressivement, ncessite un enregistrement squentiel attentif du champ visuel.

Les principes de lexamen du champ visuel

Dans la pratique, sur un fond lumineux, le plus souvent celui dune coupole, on propose une plage lumineuse qui sen distingue. Dans la primtrie cintique deux variables, une plage, dont la surface et lintensit lumineuse sont dtermines, se dplace de la priphrie - moins sensible - vers le centre - plus sensible -, jusqu ce quelle soit perue, et ainsi de suite pour des plages de surface et/ou dintensit diffrentes. Dans la primtrie statique, une plage dont la surface est dtermine augmente dintensit lumineuse jusqu ce quelle devienne tout juste discernable du fond. Dautres stimuli, comme une plage de papillotement ou des anneaux vanescents, sont maintenant utiliss, pour valuer, avec dautres paramtres, la qualit de la vision dans le champ visuel.

LES PRINCIPES La sensibilit lumineuse diffrentielle

La qualit de la perception de la lumire, mais aussi de la couleur et de la forme des objets dans un espace, dtermine la qualit de la vision lintrieur du champ. Toutefois, quand on cherche apprcier le champ visuel en clinique, on se contente souvent de la seule sensibilit la lumire. Lil et le cerveau visuel sont capables de juger de lgalit de deux plages lumineuses. Ils sont aussi capables de dire, sur le mode oui ou non, sil existe une diffrence entre deux plages ; en revanche, ils valuent trs mal la grandeur de cette diffrence. La primtrie lumineuse est fonde sur lutilisation de la plus petite diffrence, appele seuil lumineux diffrentiel, perceptible entre deux plages lumineuses. Ces deux plages sont caractrises par leur luminance qui sexprime dans une unit de luminance visuelle, lapostilb, - asb - ou encore le candela mtre carr cd/m2, maintenant la plus utilise. Toutefois, pour amliorer la comprhension du test, on se rfre plutt la sensibilit rtinienne qui sexprime en une notation logarithmique appele dcibel - dB - dont la valeur varie selon lillumination du fond : pour une illumination de 4 asb, 1 dB = 10 x log (10 000/asb) ; pour une illumination de 21,5 asb, 1 dB = 10 x log (1 000/asb).

LES MODALITES
Un certain nombre de paramtres variables sont prendre en compte pour interprter un examen du champ visuel. La sensibilit lumineuse diffrentielle dcrot avec lge, partir de 20 ans, et continue le faire par la suite un rythme constant pendant toute la vie. Cette diminution de la sensibilit dpend de lemplacement du point test : plus le champ visuel est priphrique, plus cette sensibilit dcrot vite. La variabilit des rponses chez des individus normaux est plus grande en priphrie quau centre et augmente aussi avec lge. Des modifications dans la dilatation de la pupille et singulirement le myosis affectent trs significativement le champ visuel, surtout en prsence dopacit mineure des mdias. Le diamtre de la pupille doit tre mesur et not pour chaque champ visuel et, quand il est de moins de 3 mm, celle-ci doit tre dilate avant le test chaque fois que cela est possible. Quand ce nest pas possible, lexamen doit tre rpt avec le mme diamtre de pupille. Une cataracte peut avoir un effet important sur le seuil mesur de la vision, spcialement en prsence dune petite pupille. Des erreurs rfractives, de seulement une dioptrie, peuvent causer une diminution significative des seuils mesurs. Les yeux aphaques ou trs myopes sont mieux tests avec des lentilles de contact quavec des verres de correction dans la mesure o les gros verres peuvent aboutir de srieux artfacts priphriques.

Les units photomtriques, selon Corb, modifi.

Intensit lumineuse Flux lumineux Eclairement lumineux Luminance visuelle candela - cd lumen - lm lux - lx nit - nt unit de base 1 lm = 1 cd x 1 sr 1 lx = 1 lm/m2 le stilb - sb est parfois utilis 1sb = 10 000 nt 1asb = 1 nt Niveau lumineux* troland - tr 1 tr = 1 nt x 1 mm2

* produit de la luminance de la source par laire de la pupille

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LA PERIMETRIE STATIQUE AUTOMATISEE

La primtrie automatise est statique, conduite par un ordinateur qui met en uvre un programme logique spcifique ou algorithme.

Les principes de la primtrie automatise

Le test, dans la prsentation statique, est projet immobile sur la coupole. Sa luminance, en revanche, varie par paliers successifs, ce qui permet de dterminer la qualit de la perception en ce point. Dautres points sont alors tests selon le mme principe. Le mode de prsentation du stimulus diffre selon que lon cherche obtenir un examen de dpistage qui se contente didentifier les dficits les plus vidents avec une stimulation au-dessus du seuil - supra-liminaire - ou que lon cherche, au contraire, dterminer le seuil. La dure des stimuli est un compromis entre sa visibilit maximum - 500 ms - et le temps de latence des mouvements oculaires volontaires - 250 ms. La plupart des programmes de primtrie automatise ont adopt une dure de prsentation du stimulus de 200 ms. Le seuil se dfinit comme la valeur pour laquelle la probabilit pour quun stimulus soit dtect est de 50 %. Lacquisition du seuil se fait avec diffrentes stratgies qui lencadrent avec plus ou moins de prcision, dans un temps plus ou moins long. Les anomalies du champ visuel peuvent tre reconnues de deux faons, soit point par point en comparant le seuil de chaque point avec celui dun individu normal dge similaire, soit en le comparant avec celui des points adjacents ou encore avec celui de lhmichamp oppos. Ces diffrentes stratgies se compltent et permettent, le plus souvent, didentifier les pertes visuelles, mme modestes.

LES PERIMETRES AUTOMATISES LES PLUS UTILISES. Moniteur ophtalmologique de Mtrovision-France

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LES PERIMETRES AUTOMATISES LES PLUS UTILISES. En haut, les primtres de Humphrey : Humphrey Field Analyser - HFA I et II. En bas, le primtre 1-2-3 et le rcent 101 de la gamme Octopus

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La prsentation automatise du stimulus lumineux

Le seuil correspond une intensit lumineuse perue une fois sur deux. La dtrioration de la qualit du champ visuel correspond dans l'idal la dtrioration de cette valeur du seuil pour tous les points du champ visuel, ce qui est bien entendu impossible raliser, non seulement en raison du temps que cela prendrait, mais aussi de la fatigue du sujet test. En pratique, le primtre automatis est conduit par des programmes qui mettent en uvre diffrents algorithmes en fonction du but recherch. Tous ces algorithmes comparent le champ visuel test au champ visuel moyen des patients du mme ge.

Les stratgies supra-liminaires

Elles testent le champ visuel avec des stimuli infrieurs de 6 dB au champ moyen normal pour les sujets de mme ge. On obtient ainsi la cartographie des dficits suprieurs 6 dB. On peut alors prciser si ces scotomes sont absolus ou relatifs et mme quantifier les zones de scotomes relatifs.

Les stratgies liminaires

Elles permettent d'acqurir une carte des seuils en des points pr-tablis assez nombreux pour qu'une interpolation soit possible tout en limitant un niveau acceptable le temps de l'examen.

L'algorithme 4-2-2, est utilis dans le programme central de Humphrey qui sert dans le glaucome. Lintensit du stimulus progresse de 4 dB en 4 dB jusquau vu, puis redescend de 2 dB jusquau non vu, enfin remonte de 2 dB, ce qui encadre le seuil. Les programmes de l'Octopus utilisent un algorithme comparable 4-2-1. Le programme FASTPAC de Humphrey utilise un algorithme dacquisition 3-3-3, qui progresse de 3 dB en 3 dB du non vu au vu sans retraverser le seuil ; cette stratgie est plus rapide. Toutefois, elle aurait une tendance sous-estimer les dficits.

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Les indices de fiabilit

La confiance vis--vis des rponses des patients est une considration essentielle quand on interprte un champ visuel automatis. Cette confiance est, dans une certaine mesure, value par des questions dont les rponses peuvent tre faussement positives et/ou faussement ngatives. Le son du systme de projection est produit intervalles rguliers sans quil y ait prsentation dun stimulus ; si la rponse est oui, un faux positif est enregistr. Dun autre ct, des stimuli trs brillants sont prsents dans une zone du champ visuel que le patient devrait bien voir. Si la rponse est non, cest un faux ngatif. Le nombre de fausses rponses est enregistr dans un indice de fiabilit qui est indiqu au praticien ; on tolre un nombre de fausses rponses de moins de 30 %. Il y a dautres indices de fiabilit comme le nombre de pertes de fixation, le nombre de prsentations du stimulus ncessaires pour raliser le champ visuel.

La fluctuation des mesures rptes du seuil a moins de valeur ; elle peut reflter soit une fiabilit mdiocre soit une atteinte glaucomateuse dbutante. Un deuxime examen doit tre fait chaque fois que cela est possible, pour confirmer la prsence dun dficit subtil, nouveau, en particulier quand une telle identification va tre le critre essentiel dune dcision chirurgicale.

Lapprentissage, consquences pratiques

Les rsultats des tests psychophysiques samliorent en gnral quand le sujet acquiert une exprience ; cet effet dapprentissage est assez modeste chez la plupart des patients qui avaient dj une exprience de la primtrie manuelle mais dautres patients ont une telle amlioration de leurs performances lors du second test, que lon doit utiliser ce second test comme une base de comparaison pour le suivi.

Chez cette patiente atteinte de glaucome chronique angle ouvert dbutant, le champ visuel initial montrait un scotome de Bjerrum relativement marqu ; le deuxime champ visuel samliore et ne montre plus que des signes trs discrets de glaucome dbutant. Cest ce deuxime champ qui sera gard comme rfrence de lvolution.

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LA PRIMTRIE CINTIQUE DE GOLDMANN

LA PRSENTATION CINTIQUE des stimuli a t longtemps la plus utilise dans le glaucome, en raison de la grande diffusion du primtre de Goldmann. Le stimulus projet sur une coupole, dune surface et dune luminance constante, est dplac par l'oprateur, le plus souvent radiairement, de la priphrie vers le centre, jusqu ce que le patient signale quil la vu, ce qui aboutit au relev dune courbe dgale sensibilit lumineuse ou isoptre. Dautres isoptres sont alors dtermins en modifiant lune et/ou lautre des deux variables : taille et/ou luminance du test. On obtient alors une srie de courbes de niveau qui caractrisent llot de vision, ou champ visuel, de lil test. La primtrie de Goldmann est indispensable dans l'quipement d'une consultation "glaucomes". Le primtre de Goldmann comprend une coupole sur laquelle un projecteur, guid par un pantographe, peut adresser un stimulus en n'importe quel point du champ visuel. L'clairement du fond est variable, le niveau conseill tant 21,5 apostilbs. Les caractristiques du stimulus sont rglables en taille et en intensit ; par ailleurs, la stratgie d'examen n'est pas standardise, puisque le stimulus est dplac par le primtriste. La vitesse radiaire de dplacement du test est une variable supplmentaire que l'examinateur, mme expriment, ne contrle pas. D'ailleurs, celui-ci n'est jamais tout fait neutre ; on peut penser qu'il est tent de corriger les erreurs commises par le patient. Tout repose donc, dans cet examen, sur la neutralit, les habiLES AVANTAGES Le niveau de sophistication thorique de la primtrie cintique deux variables est excellent grce aux travaux de Goldmann qui a install ltude du champ visuel en tte de lexploration fonctionnelle des glaucomes. Le test est relativement simple et, sil est bien expliqu, accessible de nombreux patients. Lexamen peut tre relativement rapide ce qui renforce sa fiabilit. Il est relativement prcis pour peu que le primtriste soit entran, surtout en ce qui concerne lidentification et la caractrisation des dficits locaux, en particulier ceux qui ont un retentissement priphrique. Il explore bien le champ visuel priphrique. LES INCONVNIENTS La vitesse du mouvement quimprime lexaminateur au stimulus retentit sur le relev du champ ; la dtection et lvaluation des dficits ne sont fiables que si le mouvement est relativement lent. Les temps de raction, tant pour le patient que pour le primtriste, sont minemment variables ce qui entrane une variabilit inter-individuelle importante. Le nombre des points tudis est limit ; ainsi, il est habituel de relever dans les 30 centraux, 2 isoptres le long des 16 mridiens, ce qui ne reprsente que 32 points tests, une grille insuffisante pour le dpistage des petits dficits. La primtrie cintique nest pas adapte lidentification des dficits globaux du champ visuel, qui ne se traduisent que par un rtrcissement concentrique des isoptres, difficile diffrencier dune prsentation trop rapide du stimulus ou dune rponse lente du sujet test. tudes du primtriste et son habilet dessiner aussi parfaitement que possible des isoptres de sensibilit rtinienne. Si la lecture de ces courbes de niveau est bien adapte l'identification de dficits locaux, elle est beaucoup moins claire quand il s'agit d'valuer les dpressions de l'ensemble du champ visuel. En primtre cintique, seul le rtrcissement concentrique des isoptres indique une dpression gnrale de la vision.

LE PRIMTRE DE GOLDMANN

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On regardera en priorit, sur cette feuille de rsultats dun champ visuel HFA II - programme 30-2, Fastpac dun homme de 49 ans atteint de glaucome chronique angle ouvert : les indices de fiabilit - pertes de fixation, faux positifs, faux ngatifs, temps dexamen, avec leurs symboles de signification statistique, la carte des dviations, totale et individuelle, la reprsentation des dficits individuels en chelle de gris, ou encore les indices de quantification.

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La feuille de rsultat du mme patient explor cette fois par lOctopus 101. La reprsentation des chelles de gris donne une impression assez diffrente des rsultats ; on regardera surtout : les valeurs des diffrences avec la normale, la courbe de Bebi, les indices de quantification, la reprsentation en chelle de gris.

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QUANTIFIER LES DEFICITS DU CHAMP VISUEL

Il est ncessaire de quantifier le champ visuel en pratique de routine. Lvaluation statique des seuils de sensibilit rtinienne donne une quantification des anomalies ou dficits, qui permet une exploitation, en particulier statistique, des rsultats.

Les variations dues lge

Si on dtermine au moyen dun primtre automatis le seuil lumineux diffrentiel dune population de sujets normaux, cest--dire indemnes de maladie oculaire ou du nerf optique cliniquement dcelable, on se rend compte quil existe des variations relativement importantes dues lge. Elles vont dans le sens dune diminution de la sensibilit denviron 1 dB par dcennie, plus marque la priphrie du champ de 30 que dans sa partie centrale. Des banques de donnes par tranche dge ont t constitues pour tenir compte de cette variabilit quand on cherche tablir si un dficit est pathologique.

lindice de dispersion des dficits permet dvaluer la non uniformit des altrations dun champ visuel pathologique. Il est calcul en faisant la somme des carrs des carts entre la valeur mesure et la valeur du dficit moyen pour tous les points du champ tests. Cet indice exprime limportance des dficits locaux par rapport au dficit moyen et souligne ainsi limportance relative des scotomes majeurs. Dans les programmes qui accompagnent la srie des primtres Octopus, la somme est exprime telle quelle - il sagit alors de la variance du dficit, ou loss variance - LV. Dans Statpac de Humphrey, la racine carre est extraite ; il sagit alors de lcart-type des dficits : dviation standard individuelle ou pattern standard deviation - PSD.

Les indices de quantification

Ils sont lexpression globale, sous forme dun score, de diffrentes valeurs mesures et leur formulation sous une forme arithmtique, ce qui favorise la mise en vidence de tel ou tel type de dficit du champ visuel. Les principaux indices utiliss en pratique sont : la sensibilit moyenne - MS - ou moyenne arithmtique des sensibilits rtiniennes pour tous les points tests ; elle est indpendante de la valeur normale des seuils :

le dficit moyen - mean defect, mean deviation - MD ou moyenne arithmtique des pertes de sensibilit rtinienne dun patient par rapport aux sujets normaux de son ge. Il sexprime en dcibels. Il a une signification proche du MS mais il se refre la valeur normale du seuil corrig en fonction de lge - zi. Il exprime limportance des dficits globaux.

m = nombre de points tests ; zi : sensibilit locale normale dans la classe dge; xi: sensibilit locale mesure ; xi :
moyenne des sensibilits mesures en chaque point.

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Les fluctuations du champ visuel

Quels que soient les paramtres qui influent sur ces rponses, il existe une dispersion des rponses que lon appelle fluctuation primtrique. La dispersion dans les valeurs du seuil, que lon observe lors dun examen du champ visuel, est appele fluctuation court terme. Lindice de fluctuation court terme exprime la dispersion des valeurs obtenues lors de plusieurs mesures de seuil successives - le plus souvent deux - effectues pendant le mme examen du champ visuel et en certains points prdtermins.

Atteinte globale et/ou locale Reprsentation graphique

La quantification permet des reprsentations graphiques qui aident au diagnostic entre atteinte globale et locale.

Les programmes Humphrey

Le calcul et la reprsentation de la dviation totale et de la dviation individuelle dans le programme Statpac de Humphrey vont dans ce sens. La partie gauche correspond la dviation totale. Les chiffres correspondent la diffrence entre les valeurs normales pour lge et les valeurs en dB du sujet. Le schma infrieur gauche correspond limportance de lanomalie, le gris de chaque symbole tant dautant plus marqu que les valeurs sont perturbes. La partie droite du schma correspond la dviation individuelle. Lordinateur, une fois la dviation totale value, dessine un profil homogne du champ du patient. Les valeurs indiques correspondent la diffrence en dB entre le champ moyen du sujet et le champ rel de celui-ci. Toute valeur ngative signe une atteinte plus importante que la moyenne et souligne donc les rgions scotomateuses. La partie infrieure droite correspond limportance de lanomalie, le gris de chaque symbole tant dautant plus marqu que les valeurs de sensibilit sont perturbes.

SDi = Ecart type des dterminations de xi au point i. La dispersion supplmentaire, cest--dire aprs avoir dduit les variations court terme, observe dun examen lautre, est appele fluctuation long terme. Les fluctuations long terme comportent une composante homogne qui reflte la fluctuation de tous les points tudis dans le mme sens et une composante htrogne, qui reflte une fluctuation de sens variable selon les localisations tudies. Les fluctuations dpendent de la stratgie utilise et de la coopration du patient. Elles dpendent de la profondeur des scotomes. Les fluctuations court terme sont augmentes dans des zones du champ visuel qui auraient t considres comme normales sans cette technique, de sorte quelles peuvent tre utilises comme premire indication dune altration de la fonction visuelle. On doit donc les prendre en compte dans linterprtation du champ visuel pour authentifier le dpistage et permettre la validation dun scotome dbutant. Ainsi, on considre souvent la variance corrige des dficits - CLV - ou la dviation standard individuelle corrige - CPSD - pour tenir compte en pratique courante de la fluctuation court terme. La distinction entre fluctuation long terme et volution dun glaucome est la clef des stratgies danalyse de la tendance volutive des dficits du champ visuel des glaucomes.

Les programmes Octopus, la courbe de Bebi

La quantification permet d'laborer dautres aides au diagnostic comme la courbe de Bebi, propose dans les programmes de l'Octopus. C'est aussi un moyen de voir en un coup dil limportance des dficits globaux et locaux. Pour ce faire, les valeurs du dficit local sont portes, point par point de gauche droite de faon croissante le long de laxe des x, quelle que soit leur localisation dans le champ visuel. Ainsi, en cas de dficit global, la courbe de Bebi dcrot doucement et sinscrit paralllement, mais en dessous de la zone de normalit. En cas de dficit local dominant, on observe une brusque plonge de la courbe vers la droite.

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LES STANDARDS DE LA PERIMETRIE

La primtrie automatise est devenue la mthode de rfrence pour tester la vision, en particulier dans les glaucomes. Il est important dutiliser des procdures qui permettent dobtenir des rsultats srs, reproductibles et donc valables. Il faut pouvoir comparer ces rsultats avec les normaux et disposer alors dindices de quantification. Il est recommand, en dehors du dpistage, dutiliser pour le diagnostic et le suivi une stratgie de seuil, complet ou rapide. La correction des erreurs de rfraction, y compris celle pour la vision 33 cm et pour lastigmatisme - lentille de contact pour les myopies suprieures 6 dioptries - est indispensable. Le patient doit tre prpar par une dilatation la nosynphrine si la pupille moins de 3 mm de diamtre, sourcils ou cils trop gnreux contrls. Linstallation du patient doit tre trs mthodique, menton et front bien en place, alignement vrifi, pupille au centre du verre correcteur - porte-verre prs de lil. Les nouveaux patients doivent tre instruits avec le programme de dmonstration et les principes de lexamen doivent tre rappels aux autres. Le rle du primtriste est essentiel, il doit mimer le droulement du test, suivre les indices de fiabilit : erreurs faux-ngatifs, erreurs fauxpositifs, perte de fixation, trop grande fluctuation court terme et ragir si ces indices sont anormaux. Il peut par exemple conseiller de cligner juste aprs avoir press le bouton ou encore accorder un repos. Lanalyse du champ visuel doit comprendre des procdures pour analyser les dficits locaux plus que le dficit gnralis : la variation standard ou variance des pertes corrige, test de lhmichamp, analyse des groupes de points. Enfin, retester un nouveau dficit doit tre la rgle.

mateuses dbutantes sont situes lintrieur de ces 30 mais il existe, dans 10 15% des cas, des dficits priphriques du champ visuel sans quil y ait de traduction au niveau du champ visuel central. Lvaluation automatise gnre une grande quantit de donnes numriques, ce qui embarrasse le praticien qui nest pas habitu ces chiffres. La sensibilit de la mthode augmente le bruit qui accompagne la mesure, ce qui demande une attention tout fait soutenue de lobservateur par rapport de nombreuses variables qui peuvent affecter le seuil mesur. Les critres danormalit doivent toujours tre compars ces informations. Si on choisit des critres stricts, la spcifit sera leve mais la sensibilit basse ; linverse, si on retient des critres libraux, la sensibilit sera leve mais la spcificit mdiocre. Toutes ces variables, et dautres, rendent linterprtation du champ visuel difficile, en particulier la diffrenciation entre fluctuation court terme et fiabilit mdiocre ou entre fluctuation long terme et progression rapide du dficit. La mesure du champ visuel ne devrait jamais tre interprte en labsence des autres informations cliniques disponibles, dont la primtrie manuelle. La primtrie manuelle, par l'intermdiaire du primtre de Goldmann, a encore d'assez nombreuses indications : l'exploration des patients inaptes l'examen automatis ; la vrification des dficits qui paraissent quelque peu aberrants l'examen automatis ; l'exploration du champ visuel priphrique ; l'exploration des champs visuels agoniques. En pratique, primtrie de Goldmann et automatise ne sexcluent pas mais se compltent.

Primtries automatise et manuelle Les indications respectives

La primtrie automatise a focalis notre attention sur le champ central de 30. La plupart des lsions glauco-

Exemple de lsion priphrique du champ visuel visible sur le primtre de Goldmann sans traduction sur lanaylse du champ visuel central, programme 30-2, au primtre automatis de Humphrey.

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Champ visuel et glaucome

Lhistoire naturelle de lapparition et de la progression des dficits caractristiques du champ visuel dans les glaucomes - explors par stimulation lumineuse diffrentielle montre une grande variabilit, comme cest le cas pour les dficits structurels.

LES ALTERATIONS GLAUCOMATEUSES DU CHAMP VISUEL Latteinte dbutante

La plupart des auteurs estiment, en ce qui concerne Itude des dficits glaucomateux dbutants, que lon peut raisonnablement se contenter de lexploration des 30 centraux du champ visuel : cest l quapparat la trs grande majorit des dficits prcoces ; le champ visuel central peut tre tudi avec beaucoup plus de prcision que le champ visuel priphrique. On observe toutefois, dans 10% des cas, des dficits du champ visuel nasal priphrique, en dehors de toute atteinte centrale. Au tout dbut de leur constitution, les dficits glaucomateux se manifestent probablement par une simple augmentation de la fluctuation court terme. Puis, les dficits glaucomateux dbutants affectent souvent les deux types suivants : ressaut nasal, dpression localise au-dessus ou au-dessous du mridien horizontal nettement limite par celuici, dans le champ nasal ; scotome paracentral isol, volontiers le long du mridien vertical, le plus souvent entre les parallles de 10 et de 20 aire de Bjerrum -, parfois beaucoup plus prs du point de fixation, en particulier dans les glaucomes pression normale. Un dficit primtrique focalis, lintrieur des 30 centraux, peut tre considr comme pathologique partir dune profondeur de 5 dB, sil intresse au moins deux points contigus et sil est confirm une fois, ou mieux deux fois, par un nouveau test. Plus tard, les dficits glaucomateux classiques sont souvent prcds de petites dpressions trs largement rparties dans le champ visuel. En revanche, le concept de dpression uniforme diffuse dans le glaucome prcoce est controvers. La dpression diffuse nest dailleurs pas spcifique du glaucome, frquemment provoque par des opacits des milieux, une erreur de rfraction, un myosis, une maladie r-

On peut considrer comme un dficit glaucomateux dbutant lapparition constate deux reprises, chez cette femme de 63 ans, soigne depuis 10 ans pour hypertonie oculaire, de ces deux points dficitaires contigus - P < 0,5 %, avec ressaut nasal. En haut : dviation individuelle et signification statistique.

En bas : chelle de gris.

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tinienne ou encore une mauvaise aptitude au test. Une autre exception classique est la myopie forte, responsable daltrations perimtriques propres. Lapprciation de ltat papillaire y tant difficile, ltude du champ visuel priphrique permet mieux de diffrencier la maladie glaucome de ce qui est propre aux altrations choriortiniennes myopiques. Un dficit foval prcoce, qui se traduit par une rduction modre de la sensibilit fovale, inclus dailleurs dans la dpression gnralise de la sensibilit rtinienne, fait partie des atteintes prcoces dues au glaucome. Par la suite, les autres dficits prendront le pas sur cette atteinte de la fova, qui reste trs longtemps modre, au point que lacuit visuelle classique reste normale jusqu un stade trs avanc de la maladie.

Les anomalies caractristiques

Il existe plusieurs types daltration caractristique du champ visuel dorigine glaucomateuse comme il existe plusieurs types dexcavation du disque optique.

mentation du dficit diffus - MD -, sans modification importante des indices datteinte localise, CPSD ou CLV, courbe de Bebi. Un tel dficit diffus se traduit, en primtrie cintique de Goldmann, par une contraction des isoptres. Avec le primtre de Humphrey, la dviation totale est importante alors que la dviation individuelle est modre. Cette dpression diffuse pourrait prcder les dficits localiss. Elle se voit surtout dans les glaucomes pression leve et plus rarement dans les glaucomes pression normale (cf encadr). La ralit de cette atteinte est dun autre ct conteste ; il sagirait plutt de multiples atteintes localises. Sa spcificit est aussi discute. Un certain degr de dpression diffuse est physiologique, survenant avec le vieillissement ; cette donne est toutefois prise en compte dans les indices de quantification qui se rfrent une banque de donnes normales en fonction de lge. La dpression gnralise peut aussi reflter une mauvaise aptitude au test. Elle est constante en cas dopacit des milieux - opalescence cristallinienne ou cataracte -, ou de myosis serr ou encore dune conjugaison de ces deux facteurs.

La dpression gnralise
La dpression gnralise du champ visuel serait plutt frquente dans le glaucome. Un tel profil, daprs le guide de bonne pratique de l'Acadmie Amricaine d'Ophtalmologie, serait prsent chez 55% des patients glaucomateux. Elle se traduit en primtrie automatise par une aug-

Les dficits localiss

La plupart des dficits rencontrs dans le glaucome sont en rapport avec une atteinte localise des fibres ganglionnaires lors de leur traverse de la tte du nerf optique. Le profil de latteinte scotomateuse ainsi que son emplace-

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ment dpendent prcisment des faisceaux de fibres lses. De faon gnrale, les dficits localiss sont plus faciles reconnatre que les dficits diffus puisquil est possible de comparer les points anormaux aux points normaux adjacents. Plusieurs types de dficits localiss sont possibles. Ils se caractrisent au dbut par une atteinte, isole, des indices de dviation individuelle, CPSD ou CLV. Lorsque plusieurs scotomes isols se dveloppent, ils finissent par retentir sur le dficit moyen - MD.

de quelques points adjacents ayant une sensibilit infrieure de 2 3 dB celle des points qui les entourent est caractristique.

Ressaut nasal
Le ressaut nasal, cest--dire le dcalage des dficits dans le champ nasal par rapport la ligne mdiane horizontale, est aussi un signe frquent de glaucome avr. Il se situe le plus souvent dans les 30 centraux, mais il peut aussi tre plus priphrique.

Irrgularit du champ visuel

Le champ visuel peut sembler irrgulier, par juxtaposition de points normaux et de points anormaux, sans que ces points anormaux soient pour autant regroups en un scotome franc. Dans ce cas, seuls les indices qui rendent compte du dficit local permettent dvaluer correctement cette irrgularit - atteinte isole de CPSD ou de CLV.

Elargissement de la tache aveugle

Llargissement de la tache de Mariotte nest pas un signe spcifique de glaucome. Elle peut toutefois accompagner une atrophie pripapillaire, souvent lie lge ou une myopie, mais aussi laggravation dun glaucome.

Dficits arciformes
Beaucoup de ces dficits - dabord relatifs - vont devenir plus profonds en voluant, slargir, se multiplier et se rejoindre pour former bientt des scotomes arciformes qui atteindront plus ou moins rapidement la tache aveugle - cest le scotome de Bjerrum. Les dficits arciformes ralisent une atteinte complte dun faisceau de cellules ganglionnaires. Une troite zone de vision peut sparer le dficit arciforme de la tache aveugle. Plus tard, le scotome nat de la tache aveugle et dcrit plus ou moins un arc autour du point de fixation.

Scotome paracentral isol

Les dficits paracentraux isols et profonds, qui menacent la lecture, sont trs vocateurs du glaucome et se voient dans 20 40 % des cas. Ces petits scotomes peuvent sapprofondir ou slargir puis, par coalescence, se transformer en scotome arciforme. Ils influencent peu les indices globaux dans la mesure o ils sont relativement petits. Il est ncessaire danalyser prcisment les sensibilits rtiniennes de ces points paracentraux. La prsence

Dpression gnralise modre du champ visuel dans un glaucome avr. MD : - 7,54 dB, P < 0,5 ; CPSD : 2,65 dB. Le dficit se traduit par une grande quantit de points dficitaires sur la reprsentation de la dviation totale qui disparaissent sur la reprsentation de la dviation individuelle. Dficit localis du champ visuel dans un glaucome avr se traduisant par un scotome paracentral isol sur la reprsentation en chelle de gris. MD : - 8,10 dB, P < 0,5 ; CPSD : 12,10 dB, P < 0,5%. La rpartition des points dficitaires est strictement identique sur la reprsentation de la dviation totale et celle de la dviation individuelle. Important dficit mixte du champ visuel dans un glaucome avr. MD : - 11,07 dB - P < 0,5% ; le CPSD : 5,44 - P < 1% La reprsentation de la dviation totale ressemble beaucoup celle en chelle de gris mais une partie des points dficitaires disparat dans la reprsentation de la dviation individuelle.

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Le dficit arciforme est quelquefois double, suprieur et infrieur ; en gnral, il existe alors un dcalage ou ressaut nasal entre les deux atteintes.

LE TEST DE LHMICHAMP

Ilot central et/ou temporal

La plupart des fibres des ples, suprieur et infrieur, du disque sont dtruites lors des stades tardifs des glaucomes. Quelques-unes des fibres maculaires, trs nombreuses lorigine, restent fonctionnelles de mme que quelques fibres nasales priphriques. Ce profil explique la persistance dun lot central de vision, entourant le point de fixation, et dun croissant temporal de champ visuel.

ors dun premier examen, toutes les associations des diffrentes atteintes dcrites sont possibles. La quantification permet alors des analyses globales qui aident au

diagnostic, ainsi le test de lhmichamp. Le glaucoma hemifield test ou test de lhmichamp est bas sur le fait que les dficits glaucomateux du champ visuel se dveloppent dune faon asymtrique par rapport au mridien horizontal. Dans ce test, le seuil de sensibilit de divers groupes de points est compar limage en miroir de ces points. En cas de dficit pathologique, et en particulier de glaucome, il existe des diff-

Suivi du champ visuel dans le glaucome

Des examens squentiels attentifs du champ visuel sont essentiels dans le suivi du glaucome, en particulier pour juger de lefficacit dun traitement.

rences importantes entre les deux hmichamps et la constatation de cette diffrence valide le diagnostic de glaucome. Le glaucoma hemifield test dtecte des dficits prcoces.

LES PROGRAMMES DANALYSE DE LA TENDANCE EVOLUTIVE

Ces programmes, qui tiennent compte des progrs de linformatique et bientt de lintelligence artificielle, seront de plus en plus des aides la dcision.

Statpac
Lune des fonctions de Statpac - 1 et 2 -, qui analyse les donnes recueillies par les programmes 30-2 et 24-2 des analyseurs du champ visuel de Humphrey en utilisant les rsultats dune srie de tests rpartis dans le temps, est de fournir des informations sur la tendance volutive. Ainsi, Statpac imprime une vue densemble jusqu 10 tests dans une seule page avec lchelle de gris, les valeurs chiffres du seuil mesur, ou encore les dviations, totales et individuelles, permettant assez bien de juger de la tendance volutive. Limpression dune analyse de lvolution est une fonction supplmentaire, les mmes graphiques tant reprsents sous la forme dhistogramme - boxplot - pour en faciliter la lecture. Toutes les valeurs pathologiques - histogramme pathologique - sont considres par rapport aux valeurs normales pour lge tandis que les diffrents indices sont reprsents avec leur volution et la signification de cette volution.

Le champ visuel est rparti en 10 secteurs correspondant l'anatomie normale des fibres visuelles, en particulier leur rpartition par rapport au raph mdian. Il y a ainsi 5 secteurs dans le champ suprieur et 5 secteurs en miroir dans le champ infrieur. La somme des scores de probabilit dun dficit est calcule, pour chaque secteur, dans les deux hmichamps : suprieur et infrieur. Lorsque la diffrence entre le score d'un secteur et son image en miroir est significative, les patients sont classs suspects ou anormaux si cette diffrence est trs significative. D'aprs sman et Heijl, modifi.

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Daprs M. Patella

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Lanalyse de tendance, point par point.

Le programme progressor convertit les donnes brutes du champ visuel obtenues au moyen du primtre de Humphrey en un diagramme qui utilise une barre pour chaque examen du champ visuel, chaque point rtinien test. La barre en dessous de la ligne horizontale est dautant plus longue quest importante la perte de sensibilit rtinienne. chaque champ visuel successif, une nouvelle barre est place la droite du test prcdent. Quant il y a eu trois examens ou plus, on peut raliser une analyse par rgression linaire pour chaque emplacement test. Les rsultats de cette analyse point par point sont reports selon un code couleur : rose et rouge pour une pente ngative au niveau de signification de, respectivement : p < 0,05 et p < 0,01. Deux pentes de rgressions significatives indiquent une progression significative du dficit.
Les rsultats du contrle de la pression intra-oculaire aprs chirurgie sont montrs ici sur Progressor. Le premier diagramme montre la progression des dficits avant la chirurgie, avec une pente de rgression ngative significative. Le second diagramme montre, sur la nouvelle srie des champs visuels aprs la chirurgie, quil ny a plus de pente de rgression ngative. Au total, ces diagrammes dmontrent que le taux de perte pour chaque emplacement test est beaucoup plus lev avant quaprs la chirurgie. LE PROGRAMME PROGRESSOR Le programme Progressor visualise lvolution des dficits du champ visuel point par point en indiquant, au moyen dun code couleur, la signification statistique de cette volution. Dans ce premier exemple, la squence des schmas du champ visuel obtenus au moyen de lanalyseur de Humphrey montre un large et profond scotome arqu suprieur. Le programme Progressor met en vidence, par lintermdiaire de ces longues barres dans la rgion arque, que la sensibilit rtinienne est perdue, la couleur rose indiquant que la perte visuelle intervenue est significative.

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Quelques-unes des pathologies pouvant provoquer des dficits du champ visuel que lon peut confondre avec ceux dus au glaucome
ATTEINTE DES MILIEUX Maladie de la corne Cataracte ATTEINTE DE LA RETINE Occlusion de vaisseaux rtiniens Chorodopathie pripapillaire Atrophie pripapillaire snile ou myopique Maladies dgnratives du ple postrieur ATTEINTE DE LA TETE DU NERF OPTIQUE Drusen de la tte du nerf optique Dysversion papillaire Hypoplasie du nerf optique Colobome de la papille Tumeur de la tte du nerf optique Neuropathie optique Neuropathie optique ischmique ATTEINTE DU NERF OPTIQUE ET DU CHIASMA Sclrose multiloculaire Adnome hypophysaire Selle turcique vide Mningiome du nerf optique Mningiome osseux para-optique Autres tumeurs hypophysaire ou para-hypophysaire ATTEINTE RETRO-CHIASMATIQUE Migraine Stnose carotidienne Tumeurs rtro-chiasmatiques Accidents vasculaires crbraux Adnome hypophysaire

LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ALTERATIONS GLAUCOMATEUSES DU CHAMP VISUEL En haut - altrations du champ visuel de type bitemporal ressemblant un dficit glaucomateux, mais dues ce volumineux adnome de lhypophyse mise en vidence ci-contre par lIRM. En bas - le champ visuel se normalisera aprs ablation chirurgicale de la tumeur.

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La fonction visuelle
Ltude du champ visuel automatis est un moyen didentifier les atteintes glaucomateuses relativement prcoces ; Quigley a toutefois estim que 40% des fibres visuelles taient dtruites, de faon diffuse, avant lapparition de la plus discrte baisse de la sensiblit globale lexamen du champ visuel. Aussi cherche-t-on dpister les stigmates dune souffrance visuelle plus subtile, ventuellement rversible, considre jusqualors comme infra-clinique. Lexploration conventionnelle du champ visuel se fait par lintermdiaire de stimuli blancs sur fond blanc, qui activent de faon redondante lensemble des rseaux de cellules ganglionnaires. Cette redondance masque les dficits prcoces. Un test de dpistage prcoce doit stimuler lectivement les cellules ganglionnaires atteintes au dbut de la maladie glaucome et/ou contraindre le systme visuel de faon assez intense pour que ces redondances soient limines. La diffrenciation entre canal magnocellulaire et parvocellulaire est une des clefs de ces tests de dpistage prcoce. Dun autre ct, certaines cellules de plus petite taille sont aussi atteintes trs tt, en particulier dans la rgion fovale. Il y a donc une infinit de tests possibles. On peut enfin souhaiter disposer dune rponse objective ces stimuli. Le problme de la sensibilit et surtout celui de la spcificit de ces tests nest toutefois pas rsolu, ce qui limite leur intrt. Dans les tests de sensibilit spatiale au contraste, lamplitude du contraste entre le test et le fond ne varie pas selon ce mode tout-ou-rien, mais selon un mode sinusodal : on utilise des alternances sinusodales de barres noires et blanches, verticales, horizontales ou obliques. La visibilit de ces barres dpend de lamplitude maximale du contraste et, pour une amplitude donne, de leur frquence spatiale, cest--dire du nombre de paires de barres noires et blanches par degr dangle visuel. La gnration de rseaux contrasts sinusodaux sur cran vido permet, en autorisant la variation de nombreux paramtres, daffiner ltude de la sensibilit spatiale au contraste. Lge et/ou les altrations de la transparence du cristallin ainsi quun myosis thrapeutique, quand il se combine aux opacits du cristallin, altrent la sensibilit spatiale au contraste. En revanche, les anomalies de la rfraction, le myosis quand il nest pas associ des opacits du cristallin, ne modifient gure les rsultats. La sensibilit au contraste est diminue dans le groupe des patients atteints dhypertonie oculaire par rapport aux sujets dont la pression oculaire est normale et encore plus dans celui des patients atteints de glaucome. La diffrence est plus nette pour les tests de moyenne frquence spatiale.

LALTRATION DE LA SENSIBILIT SPATIALE AU CONTRASTE

La perception visuelle ne peut tre mesure seulement par lacuit visuelle - capacit de percevoir de petits objets trs bien limits se dtachant clairement sur le fond, elle dpend aussi de la capacit dadaptation lobscurit, de la sensibilit au contraste et aux couleurs, de la sensibilit aux mouvements. Lacuit visuelle classique se mesure avec des tests dont les limites ont un contraste maximal de 100%, cest--dire quil ny a aucune transition entre la couleur noire de loptotype et la couleur blanche du fond. La capacit de percevoir de petits changements de luminance entre des rgions qui sont spares par des limites moins nettes correspond une autre qualit psychophysique de la vision centrale : la sensibilit spatiale au contraste.

Courbe de sensibilit au contraste de lil droit - carrs blancs - dun patient de 32 ans prsentant une hypertonie oculaire post-traumatique 27 mmHg sans altration de la primtrie automatise ni anomalie de la papille. Par rapport aux sujets normaux - ronds blancs, moyenne + cart-type - et lautre il, il existe une atteinte sigeant dans les moyennes frquences spatiales. Cette atteinte peut tre rversible aprs traitement de lhypertonie oculaire.

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Laltration de la vision des couleurs

Les troubles de la vision des couleurs dans le glaucome taient connus depuis le XlXe sicle, mais ils avaient t plutt ngligs, et ce nest que rcemment quils ont t nouveau proposs comme un test marquant de latteinte prcoce de la fonction visuelle entrane par le glaucome. Il sagit, en pratique, dune diminution acquise de la capacit de distinguer les couleurs concentre le long de laxe bleu-jaune. Quel que soit le test utilis pour la mettre en vidence, laltration de la vision des couleurs est plus marque chez les sujets atteints dhypertonie oculaire que chez des sujets normaux et plus marque encore chez les glaucomateux. Ces altrations de la vision des couleurs ont, pour Drance, une valeur prdictive en ce qui concerne les altrations du champ visuel. Ainsi, chez des patients atteints dhypertonie oculaire simple, le risque daltration du champ visuel augmente avec le score obtenu au test de Famsworth l00-Hue. Il y a une bonne corrlation entre les scores au bleu/jaune lanomaloscope, et la perte diffuse de la couche des fibres nerveuses rtiniennes. On constate en revanche une absence de corrlation entre les scores de couleur et la perte localise de la couche des fibres nerveuses rtiniennes. La primtrie bleu sur fond jaune, plus sensible que la primtrie en lumire blanche sur fond blanc,

repose en partie sur ces concepts. Cependant, certains malades, atteints dun glaucome volu avec importantes anomalies du champ visuel, gardent une vision des couleurs normale, ce qui suggre lexistence dau moins deux mcanismes de dtrioration des fibres visuelles.

LA DYSCHROMATOPSIE DU GLAUCOME
LA DYSCHROMATOPSIE DU GLAUCOME est typiquement daxe bleu-jaune. Ceci est mis en vidence par les tests cliniques courants : non pas tant les albums pseudo-isochromatiques, en rgle conus pour le diagnostic des dficits daxe rouge-vert congnitaux - hormis le SPP 2, qui aurait une certaine valeur dans le glaucome ; mais surtout les tests de classement, en particulier le test 100-Hue de Farnsworth ; le test D-15 dsatur a t propos plus rcemment comme test rapide et prcocement altr ; quations de Trendelenburg et de Moreland lquation de Rayleigh (P. Lanthony)

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PERIMETRIE AUTOMATISEE AUX COURTES LONGUEURS DONDES (SWAP)

Jean-Paul RENARD

es tests psychophysiques les plus sensibles pour le glaucome doivent considrer deux facteurs : la vulnrabilit du type cellulaire initialement atteint

cest--dire ayant un champ visuel normal en primtrie automatise conventionnelle. Les dficits de courte longueur donde sont plus frquents chez les patients atteints dhypertonie oculaire ou de glaucome avec de nombreux facteurs de risques. Les dficits sont de plus grande surface chez les patients atteints de glaucome dbutant en primtrie SWAP quen primtrie conventionnelle. Le taux de progression des dficits de courte longueur donde serait deux fois plus rapide quen primtrie conventionnelle.

dune part, et la rserve fonctionnelle de ce groupe cellulaire dautre part. Ltude du champ visuel par des stimuli de courte longueur donde dans lhypertonie oculaire et le glaucome repose sur ces deux sries darguments.

LA PERIMETRIE BLEU - JAUNE

LA PERIMETRIE avec des stimuli colors de courte longueur donde - SWAP - est base sur ces prmices. Elle utilise une cible bleue de moins de 475 nm de longueur donde, de grande taille - V - pour stimuler de faon prfrentielle les cnes bleus, sensibles aux courtes longueurs donde-SWS. Le fond utilis est jaune, trs lumineux, pour saturer les cnes verts sensibles aux moyennes longueurs donde - MWS - et les cnes rouges, sensibles aux grandes longueurs donde - LWS -, de mme que pour saturer les btonnets. Cette technique isole assez bien la rponse des cnes bleus Lemploi dun tel contraste color bleu-jaune parat augmenter la sensibilit de la caractrisation les dficits glaucomateux de profondeur moyenne - jusqu 1 unit log en primtrie statique. Il met en vidence un plus grand nombre danomalies que la primtrie automatise conventionnelle effectue le mme jour chez environ 20% des hypertonies oculaires et 72% des glaucomes dbutants tudis (p < 0,05). Dans tous ces cas, on retrouve trois lments constants : des dficits plus tendus avec une distribution fasciculaire, des dficits plus profonds, la mise en vidence de nouveaux petits dficits, non dcels en primtrie standard. Dautre part, la progression des dficits en primtrie automatise conventionnelle tend suivre le modle des anomalies observes antrieurement en primtrie bleujaune.

PERIMETRIE SWAP, HYPERTONIE OCULAIRE ET GLAUCOME

Les dficits de courte longueur donde chez les patients atteints dhypertonie oculaire sont prdictifs de lapparition et de lemplacement des futures pertes de champ visuel en primtrie automatise conventionnelle. On rencontre les dficits de courte longueur donde dans 15 20% des yeux atteints dhypertonie oculaire simple,

La stimulation bleu sur fond jaune trs lumineux sensibilise les dficits prcoces du champ visuel dans les glaucomes

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AVANTAGES ET INCONVNIENTS DE LA PRIMTRIE COURTE LONGUEUR DONDE (SWAP) POUR . Prdiction de la survenue de lemplacement des pertes de champ visuel dans lhypertonie oculaire simple, . Dbut dtection, . Prdiction de la survenue de lemplacement de laggravation de latteinte de champ visuel dans les glaucomes dbutants, . Elargissement de la taille et de lextension des dficits dans le glaucome dbutant par rapport la primtrie automatise conventionnelle, . Progression suivante, . Procdure du test maintenant standardise, . Prcde les dficits en primtrie automatise standard de 1 3 ans, . Evolution des dficits concordante avec la primtrie automatise standard, . Etroite corrlation avec les tudes de la couche des fibres optiques lophtalmoscopie laser balayage, . Utilisation possible dans dautres maladies : diabte, nvrite optique, perte de vision, migraine. CONTRE . Augmentation des fluctuations court terme, ce qui implique un intervalle de confiance plus important pour affirmer lexistence dune lsion, . Gamme dynamique plus petite, . Dure de lexamen : 9 min, . Influence de lge, il existe une rduction du seuil de sensibilit moyenne de 1,1 db par dcennie qui pourra tre corrig par les banques de donnes de valeurs normales actuellement en cours de ralisation, . Variabilit plus grande, . Calibrage des primtres automatiss qui doit tre vrifi et contrl rgulirement tous les ans. Tester un certain nombre de sujets normaux pour lapprentissage de linterprtation, . Influence de mdias optiques, . En ce qui concerne labsorption cristallinienne des courtes longueurs donde, plusieur tudes ont confirm la sensibilit de la primtrie bleu-jaune que lon tienne compte ou non des opacits cristalliniennes qui ninterviennent que sur la perte diffuse et non sur les dficits locaux. Il faut cependant tenir compte dune cataracte dbutante dans linterprtation des dficits.

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LATTEINTE DE LA SENSIBILITE TEMPORELLE AU CONTRASTE

LALTRATION DE LA SENSIBILIT SPATIALE . contraste spatial, . laltration de la vision, . les couleurs, . la mesure de lactivit vernier.

La sensibilit au papillotement ou flicker

LATTEINTE DE LA SENSIBILIT AU CONTRASTE

La perception dun papillotement ou flicker est la sensation de percevoir les variations dintensit dune plage lumineuse. La fusion, linverse, est la sensation de percevoir un tat lumineux stable, mme quand lintensit de cette plage lumineuse est module priodiquement. Pour une frquence de papillotement sinusodal donne, il existe, en fonction du contraste, un seuil de fusion reprsentant la courbe de sensibilit au flicker. Il existe une bonne reproductibilit intra- et interindividuelle des rsultats du test flicker sinusodal en champ large aprs apprentissage. Leffet de lge est significatif sur les courbes de Lange dont le point de culmination ainsi que le niveau moyen sabaissent quelque peu avec lge, en particulier pour les hautes frquences. Leffet de la rfraction est en revanche modeste, ce qui signifie que la vision des bords du test nintervient que peu dans le processus. La comparaison des courbes de Lange de patients atteints de glaucome avec celles des sujets normaux montre une baisse nette de la sensibilit au flicker en champ large pour les patients atteints de glaucome avec un dplacement du pic de sensibilit et une dpression globale de la courbe, surtout marque au niveau des moyennes et hautes frquences temporelles. Un seuil de cet indice permet de sparer les patients atteints de glaucomes des sujets normaux, avec une sensibilit de 90% et une spcificit de 97%. Il existe une assez bonne corrlation entre les donnes de sensibilit au flicker et celles du champ visuel automatis quand il value la fonction globale - dficit moyen. Cette corrlation est beaucoup moins bonne avec les indices datteinte locale. La courbe des hypertonies oculaires se trouve un niveau de contraste intermdiaire entre la courbe normale et celle des patients atteints de glaucome. On peut aussi raliser une primtrie flicker, plus sensible et plus spcifique que la primtrie conventionnelle. Elle value la fonction dans le champ visuel au moyen d'une plage papillotante de 4 degrs.

. la sensibilit au papillotement ou flicker, . la sensibilit aux images alternes, inverses pattern, . la sensibilit lidentification de mouvements, . le test de vision scotopique en champ large.

Une stimulation flicker sinusodale en champ large flickersystem - a t dveloppe. Elle ralise une valuation globale du canal visuel temporel. Une diode lectroluminescente, jaune - 585 nm -, de 5 mm de diamtre, dune luminosit maximum de 21 candelas/m2, est observe, sur un fond noir, 25 mm par lintermdiaire dune optique spcifique donnant une vision assimilable une vision maxwellienne sous un angle de 32, pupille non dilate. La diode est modulable dune part en contraste, sinusodalement, de 0,1 % 100 % et dautre part en frquence de 6 62 Hz.

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LES AVANCEES EN PERIMETRIE AUTOMATIQUE

'algorithme interactif sudois de mesure des seuils. Programme SITA du perimtre de Humphrey II.

premiers dficits glaucomateux plusieurs annes avant la primtrie automatique conventionnelle et que ces dficits sont prdictifs de ceux qui apparatront ensuite en primtrie classique. En outre les dficits glaucomateux y sont plus marqus et plus volutifs qu'en primtrie blanc/blanc. Le programme SITA SWAP est bas sur l'utilisation des statistiques bayesiennes associes aux principes de probabilit maximale pour dterminer les seuils en bleu-jaune. Comparativement aux programmes bleu-jaune de seuil complet ou Fastpac, le SITA SWAP est beaucoup plus rapide, lgrement plus sensible, et galement reproductible.

LE PROGRAMME SITA STANDARD

Il est bas sur l'utilisation des principes de statistique bayesiens, appliqus une stratgie de prsentation des tests, fonde sur la probabilit maximale. La variabilit des rponses, qu'elle soit individuelle ou inter-individuelle, est plus basse avec le programme SITA qu'avec les programmes de seuils classiques, alors que la sensibilit, la prcision et la validit des rsultats y sont quivalentes. Les tudes comparatives menes en clinique sont en faveur du programme SITA.

LA PRIMTRIE PAR TECHNOLOGIE DOUBLEMENT DE FRQUENCE (FDT)

L'apport du Matrix d'Humphrey par rapport au FDT originel

LE PROGRAMME SITA FAST (RAPIDE)

Le programme SITA Fast est beaucoup plus rapide que le SITA standard, mais pour rduire le temps d'examen, il considre comme fiables les rponses sans les retester. Les tests de comparaison montrent en gnral une bonne correspondance avec les tests de seuil standard, bien qu'il y ait quelquefois une plus grande variabilit. consiste prsenter plus de stimuli en proposant plusieurs programmes : 30-2, 24-2, 10-2 et maculaire. Les stimuli sont des carrs de 6 degrs (pour le programme 30-2 et 24-2) ou de 2 degrs (pour le programme 10-2 et maculaire). Le Matrix utilise la stratgie de dtermination du seuil Zest, la surveillance directe de la position de l'il, l'amlioration du dispositif video, une analyse des rsultats dlivre par une imprimante, ainsi d'une capacit accrue de stockage des donnes. Les tudes menes avec le primtre Matrix de Humphrey par Afin de rduire la dure d'examen, la stratgie TOP value certains seuils par interpolation des rsultats de points adjacents. Cela diminue de faon considrable le temps d'examen comparativement au test de seuil classique. Certaines tudes ont montr une excellente corrlation entre les indices MD (dficit moyen) et LV (variance de la perte) du TOP et du test de seuil classique. Cependant, d'autres travaux ont montr que le TOP minimisait la profondeur de petits scotomes isols en sous estimant le LV et en surestimant la sensibilit. Les dficits plus importants (intressant au moins 9 points) sont dtermins avec prcision par le TOP mais la sensibilit des points , normaux voisins est sous-estime. La dtermination exacte de la surface et de la profondeur des dficits n'est pas parfaite avec le TOP. technologie frquence double (FDT), sur des sujets atteints de glaucome, d'affections rtiniennes ou neurologiques dmontrent sa bonne capacit detecter et valuer les dficits du champ visuel.

LE PROGRAMME TOP DE L'OCTOPUS

(Primtrie tendance oriente)

Le programme SITA-SWAP

LE PROGRAMME SITA-SWAP
(Primtrie en courtes longueurs d'onde, dite bleu-jaune) La primtrie en courtes longueurs d'onde consiste prsenter sur un fond jaune trs lumineux (100 cd/m2 ou 315 asb), de larges stimuli (taille V du Goldmann) bleus (440 nm). Le but est d'isoler et mesurer la sensibilit (au bleu) des voies visuelles sensibles aux courtes longueurs d'onde. Des tudes longitudinales ont pu montrer que la primtrie SWAP (bleu-jaune) dtecte les

Le programme Octopus 101

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TECHNOLOGIE FREQUENCE DOUBLE

a technologie frquence double primtrie a t dcrite en 1997 comme un test de contrle rapide pour le glaucome. Il est bas sur le principe de la double

EFFICACIT DU FILTRAGE (SCREENING) DU GLAUCOME

L'efficacit du filtrage TFD a t rapporte dans une population clinique et slectionne en masse. Les conclusions de ces tudes montrent des rsultats variables avec une gamme de sensibilit de 30% 100% et une spcificit de 86% 100%, dpendant de l'algorithme du test utilis et de la population teste. Il est facile de comprendre que la sensibilit pourrait tre considrablement plus leve si les patients inscrits avaient des dommages plus avancs.

frquence. Quand un quadrillage de frquence spatiale basse (des barres larges bien claires et sombres) est flash un

taux lev de sorte que les barreaux sombres deviennent lumineux et vice et versa, le double du nombre de barreaux est vu en comparaison avec le quadrillage original. Le TFD a t commercialis aussitt aprs et est maintenant un primtrage beaucoup utilis. Dpendant du mode de test utilis, TFD contient 16 18 stimuli qui sont des carrs de 10 x 10 et des stimulus circulaires centraux de 10 de diamtre. Le mode de filtrage (screening) utilis dure approximativement 1,5 minutes, et en mode seuil

EFFICACIT DANS LE SUIVI DU GLAUCOME

Actuellement, il n'y a pas de rapport publi ni de suivi long terme des patients atteints de glaucome suivis avec TFD. Particulirement, on ne sait pas si TFD est capable de dtecter la progression, ce qui ne permet pas encore de remplacer la primtrie blanc sur blanc ou la topographie du disque optique.

(threshold) 5-6 minutes pour chaque il.

COMPARAISON DE TFD AVEC D'AUTRES INDICATEURS DE DOMMAGES DUS AU GLAUCOME

Il y a gnralement de bonnes concordances entre les rsultats obtenus avec TDF et la primtrie blanc sur blanc traditionnelle pour l'ensemble des paramtres, tels que des dviations moyennes.

(Daprs P. Sample)

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Le primtre Humphrey Matrix . Le primtre Humphrey Matrix constitue la dernire avance pour l'examen du champ visuel. En combinant la possibilit de dpister les glaucomes prcocement et avec prcision, et le suivi trs prcis des glaucomes dclars. Le primtre Humphrey Matrix permet de prendre en charge les patients souffrant d'un glaucome.

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La sensibilit lidentification des mouvements

La sensibilit lidentification des mouvements est un autre test de contraste temporel. De nombreuses mires ont t imagines et produites, le plus souvent titre exprimental, sur des crans vido. Le principe est de gnrer un certain pourcentage de points mobiles dont le mouvement est cohrent, cest--dire se faisant dans une direction donne, par rapport dautres dont le mouvement est alatoire. On peut aussi moduler la stimulation en fonction de

lamplitude du mouvement. On peut encore tudier ce paramtre en primtrie. Laptitude la reconnaissance des mouvements est diminue dans lhypertonie oculaire et plus encore dans le glaucome. Ce dficit apparat plus sensible et vraisemblablement plus spcifique que celui de la sensiblit spatiale au contraste ou de la vision colore. La primtrie aux mouvements est plus sensible et plus spcifique que la primtrie conventionnelle ; la longueur de l'examen et l'absence d'appareil commercialis limitent toutefois la recherche l'intrt de cette dmarche.

Reprsentation schmatique d'une cible en mouvement. Dans ce test de seuil de cohrence, les points se dplacent doucement, au hasard, crant un fond cintique uniforme, tandis qu'un certain nombre d'entre eux - en noir se dplacent dans une seule direction. Le sujet est invit donner cette direction. Document d lamabilit de Marcel Amyot.

Primtre automatis : patient avec un glaucome (test de mouvements) (daprs P. Sample)

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La primtrie rsolution passe-haut

La primtrie rsolution passe-haut a t dveloppe par Frisn. Elle utilise un nouveau stimulus pour valuer le champ visuel. La cible propose sur le fond gris de lcran vido est un anneau dont le centre est lgrement plus brillant et les bords plus sombres ; on parle dun optotype vanescent. La sensibilit lumineuse globale du test est la mme que celle du fond. La taille de lanneau varie pour tester la sensibilit du champ visuel en un point donn alors que la luminance et le contraste de lanneau sont invariables. Cette cible plutt amicale, car facile identifier, a lavantage de diminuer la variabilit du test en priphrie du champ visuel telle quelle existe en primtrie conventionnelle. En dautres termes, ce test attnue la variabi-

lit quand la sensibilit rtinienne diminue, comme en priphrie du champ ou dans une zone de scotome relatif. Lavantage essentiel sur la primtrie conventionnelle, qui utilise le seuil lumineux diffrentiel est quelle est trs adapte au suivi de la progression dun scotome, puisque la variabilit augmente moins avec la progression du dficit, de sorte que lon confond moins les deux phnomnes en clinique. Cet avantage provient du fait que le rapport signal/bruit diminue quand la cible lumineuse fixe de la primtrie conventionnelle tombe sur une zone moins dense en canaux neuronaux, alors que la cible anneau slargit quand sabaisse la sensibilit rtinienne, couvrant un nombre de canaux suffisant pour maintenir la qualit du signal.

La primtrie rsolution passe-haut (daprs P. Sample)

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Rfrences

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Titre 1 - Des origines demain 2 - Epidmiologie des glaucomes 3 - Gntique des glaucomes 4 - Structure en perdition 5 - Vision en perdition 6 - Pression intra-oculaire 7 - Hypertonie oculaire 8 - Glaucomes primitifs angle ouvert 9 - Glaucomes pression normale 10 - Glaucome exfoliatif 11 - Glaucome pigmentaire 12 - Glaucomes primitifs par fermeture de langle 13 - Glaucomes congnitaux 14 - Aniridie, anomalie de Peter 15 - Glaucomes des phacomatoses Index