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DIAGNSTICO DE ICTUS METODOLOGA DIAGNSTICA

Identificar el ICTUS Distinguir isquemia / Hemorragia Subtipo etiolgico para instaurar prevencin secundaria *El ictus CARDIOEMBLICO es la 1 causa de muerte en MUJERES

IDENTIFICAR EL ICTUS Diagnstico CLNICO:


1. 2. 3.

Dficit neurolgico FOCAL Inicio BRUSCO NO convulsivo (falta de funcin)

Clasificacin OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project):

TACI (Total anterior circulation infarct) Cumple los 3 criterios:


1.

Disfuncin cerebral superior (p.e. afasia, discalculia o alts. visuespaciales) Dficit motor y/o sensitivo en 2 de las tres reas siguientes:
Cara Brazo Pierna

2.

3.

Hemianopsia homnima

PACI (Partial anterior circulation infarct) Se cumple alguno de los criterios siguientes:
1. 2. 3.

Disfuncin cerebral superior (p.e. afasia, discalculia o alts. visuespaciales) 2 de los 3 criterios del TACI Dficit motor y/o sensitivo + restringido que el clasificado como LACI (p.e. dficit limitado a una sola extremidad, o a cara y mano pero sin afectacin del resto del brazo)

LACI (Lacunar infarct) No existe disfuncin cerebral superior ni Hemianopsia y se cumple 1 de los siguientes criterios:
1. 2. 3. 4. 5.

* Hemisndrome motor puro el + frec. con diferencia Hemisndrome sensitivo puro Hemisindrome sensitivo motor Hemiparesia-ataxia ipsilateral Disartria mano-torpe

POCI (Posterior circulation infarct) Se cumple alguno de los criterios siguientes:


1. 2. 3. 4. 5.

Afectacin ipsilateral de PC con dficit motor y/o sensitivo contralateral Dficit motor y/o sensitivo bilateral Patologa oculomotora Disfuncin cerebelosa sin dficit de VL ipsilaterales (p.e. hemiparesia-ataxia) Hemianopsia homnima aislada

DISTINGUIR ISQUEMIA / HEMORRAGIA La nica prueba que nos lo dice es una prueba de NEUROIMAGEN:
80% Isqumicos / 20% Hemorrgicos

TAC cerebral RM cerebral

Si la lesin es muy aguda quizs en el TAC no veremos nada, pero si eres experimentado puedes ver SIGNOS PRECOCES (EXAMEN)
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Arteria Cerebral Media HIPERDENSA (se ve + blanca) Prdida del contraste SB SG Prdida ribete insular Borramiento surcos corticales Falta de definicin de los Gs. basales Hipodensidad (se ve negro) el precoz de ellos

Escala ASPECTS ASPECTS 7 MAL pronstico ASPECTS > 7 BUEN pronstico

RESONANCIA MAGNTICA
1. 2. 3.

T1 y T2 no son tiles FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery): como un T2, se ver en Blanco slo lo patolgico RM-DWI: valora la difusin de molculas de agua en los tejidos Isquemia Edema INTRAcelular (Limita difusin de agua) NECROSIS Nos da la imagen del cerebro NO SALVABLE, muerto

4.

RM-PWI: valora el paso de contraste (Gadolinio) en el tejido cerebral Si tarda + en llegar (o no llega) ser porque una arteria est obstruida

(Mapa de perfusin)

SUBTIPO ETIOLGICO Tras haber tenido un ICTUS, la probabilidad de sufrir otro disminuye con el paso del tiempo ICTUS ISQUMICO:
1. 2. 3. 4.

Aterotrombtico Cardioemblico Enfermedad de pequeo vaso: infartos Lacunares Causa Inhabitual (< 2%)

Arteriopatas no arterosclerticas
1. 2. 3.

Disecciones Arteriopatas no inflamatorias Arteriopatas inflamatorias

Enfermedades hematolgicas
1. 2.

Estados tromboflicos primarios Estados tromboflicos secundarios

5.

Indeterminado (en gente joven incluso hasta en el 40% de los casos)

Tras realizar el estudio diagnstico completo no encontramos la causa Cumplen criterios de 2 subtipos etiolgicos (p.e. paciente en FA con ateromatosis carotdea)

PRUEBAS DIAGNSTICAS Urgencia (se le harn todas, las 5) 1. Neuroimagen (TC/RM DWI-PWI) 2. ECG 3. Rx. Trax 4. Estudio laboratorio 5. Estudio Neurosonolgico (ver estado de las arterias con ECO) Diferidas 1. Ecocardiograma (ser de urgencia si sospechamos Endocarditis) 2. Arteriografa 3. Otras dets. de laboratorio 4. Otras tcnicas

ECG
1. 2. 3.

Evaluar la f(x) hemodinmica del paciente Detectar arritmias cardioembolgenas (FA) Detectar signos de:

Rx. TRAX
1.

Cardiopata isqumica (puede darse un IAM al = tiempo) Cardiopata Hipertensiva

Valoracin de cardiopatas embolgenas


1. 2. 3. 4. 5.

Cardiopata reumtica Miocardiopata dilatada Mixomas calcificados Prtesis valvulares Marcapasos (No RM)

2.

Valoracin de Aorta torcica


1. 2. 3.

Ateromatosis calcificada Dilatacin y/o elongacin Improntas costales (coartacin)

3.

Valoracin pulmonar
1. 2.

Neumonas aspirativas Edema pulmonar

Estudio de LABORATORIO
1. 2.

Hemograma Bioqumica:
1. 2. 3. 4.

Glucemia Ionograma Estudio perfil lipdico Estudio f(x) heptica

3. 4.

Coagulacin Gasometra? NO se har de rutina si sospecha de Ictus (pues si le pones fibrinolticos puede sangrar mucho)

Estudio NEUROSONOLGICO
1. 2. 3.

Estudio troncos supraarticos Estudio transcraneal Monitorizacin doppler

Estudio TRONCOS SUPRAARTICOS (ECO-doppler)


1.

ndice ntima-media: > 0,9 mm FR Independiente


La imagen longitudinal de la cartida comn demuestra dos lneas ecognicas paralelas, la interna representa la interfase entre el lumen y la ntima mientras que la externa representa la interfase entre la media y la adventicia. La distancia entre estas lneas representa el ndice ntima-Media (normal < 0.9 mm).

2.

Evaluacin placas ateroma

Grado ecolucencia

- Anecognicas: Fibroadiposas con gran contenido lipdico - Hiperecognicas: Pred. fibrosas con abundante colgeno - Inclasificables: Sombra acstica calcificaciones intraplaca Textura

- Homognea - Heterognea - Ulceracin de la placa


Evaluacin grado estenosis: quizs sea lo + importante, pues es lo que define que tenga o no un ictus aterotrombtico

3.

Estudio TRASNCRANEAL Muy til si vamos a hacer FIBRINOLISIS TIBI 0: Ausente TIBI 1: Mnimo TIBI 2: Desafilado TIBI 3: Amortiguado TIBI 4: Estentico TIBI 5: Normal

Estudio ANGIOGRFICO
1. 2. 3. 4.

Confirmar el Dx. de estenosis arteriales extra / intracraneales Dx. trombosis venosas cerebrales Dx. malformaciones vasculares Sospecha de vasculitis

ANGIOGRAFA CEREBRAL:

Angiografa INTRAarterial: la mejor pero muchas veces se obvia porque es muy agresiva Angio- TC Angio- RM

ECOCARDIOGRAMA TRASNTORCICO

Permite identificacin de fuentes cardioemblicas que no son arritmias


(MCD, Trombo intracavitario, estenosis mitral con dilatacin AI, Hipocinesia,)

Debe realizarse en pacientes

< 45 aos > 45 aos sin causa definida

En pacientes seleccionados ser necesario hacer una Ecocardiografa Transesofgico ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFGICO

- Permite visualizar correctamente:


1. Cuerpo AI 2. Orejuela izquierda 3. Septo IA 4. Mitral 5. Aorta Ascend.

- + S. que ETT: - Anormalidades del septo IA (Aneurimas, FO permeable) - Trombos AI - Vegetaciones valvulares - Lesiones aterosclerticas Aorta Ascendente. - Indicado en < 45 aos y en casos seleccionados de alta sospecha cardioemblica no conf. Con otras pruebas
HOLTER ECG

Permite identificacin de arritmias en el 2,5% de los casos Monitorizacin 72 horas permite identificar arritmias en el 6% Debe realizarse en pacientes con H. de
1. 2. 3.

Palpitaciones Bradicardia no explicable Sospecha Sdme. del seno enfermo

ALGORITMO DIAGNSTICO Sangre Hemorrgico (20%) NO sangre Isqumico (80%)