VASCULITIS asociadas a ANCA

Lic. en Cs. Bioqumicas Nidia F Ferrarotti

Ctedra de Anlisis Clnicos I. rea de Inmunologa Clnica Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Fac. Farmacia y Bioqumica UBA

17-04-2012

VASCULITIS
Grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas por lesin inflamatoria de vasos sanguneos acompaada casi siempre por necrosis vascular

Isquemia y/o hemorragia de rganos. La severidad de la enfermedad depende de que tipo de vasos estn afectados y de que rganos comprometen.

INFLAMACION

ISQUEMIA

VASCULITIS
PRIMARIAS: Sin asociacin con otra enfermedad
subyacente.

SECUNDARIAS: Asociadas a procesos infecciosos (sfilis,

tuberculosis, infecciones por Neisseria, Herpes zoster, hongos, parsitos, etc) Asociadas a enfermedades autoinmunes (AR, LES) Asociadas al consumo de frmacos drogas Asociadas a neoplasias Accin de agentes ambientales

VASCULITIS SISTMICAS
(Chapel Hill Consensus Conference, 1994)

Vasculitis de grandes vasos

Arteritis de clulas gigantes. Enfermedad de Takayasu

Vasculitis de vasos medianos

Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis de vasos pequeos

Granulomatosis de Wegener Poliangetis microscpica Sndrome de Churg-Strauss

Crioglobulinemia mixta esencial Angetis leucocitoclstica cutnea

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Granulomatosis de Wegener (GW): Inflamacin granulomatosa con infiltrado a predominio de PMN que afecta al tracto respiratorio acompaada de vasculitis sistmica necrotizante de vasos de pequeo y mediano calibre (capilares, vnulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la presencia de glomerulonefritis necrotizante. Se describe una forma localizada que cursa sin vasculitis sistmica (Limitada al tracto respiratorio)

EPIDEMIOLOGIA

Tipicamente ocurre en la mitad de la vida ( 40-50 aos) pero puede darse en todas las edades

Es inusual en nios
Con frecuencia el diagnstico se haga a los 70-80 aos de edad Si bien se da en ambos sexos hay un ligero predominio en hombres

Incidencia de rganos comprometidos en la granulomatosis de Wegener

RGANO Odo, nariz, garganta Pulmn Articulacin Rin Ojos Piel Pericardio Nervios Perifricos Sistema Nervioso Central

TOTAL 86% 85% 50% 75% 58% 60% 10% 15% 10%

I. FASE INICIAL
Enfermedad de vas areas :
Ulceras nasales Descargas serosanguinolentas o epistaxis Erosin y perforacin del tabique nasal. Lesin

en Silla de montar Sinusitis Odo: Infecciones de lenta resolucin, otitis media recurrente, disminucin de la audicin, sordera Inflamacin crnica y destructiva de senos paranasales

LESIN EN SILLA DE MONTAR

Ojos
Conjuntivitis, queratitis, uvetis, obstruccin del canal lagrimal

Prdida de la visin por compresin del nervio ptico

Estenosis traqueal sub-gltica

Estrechamiento debajo de las cuerdas vocales

Pulmn

Tos con Infiltrados pulmonares, granulomas y ndulos pulmonares

II. FASE GENERALIZADA

Pulmn
pacientes

Hemorragia pulmonar con hemoptisis: 8% de los Pleuritis

NDULOS PULMONARES

 Rin

Inflamacin del rin con ligera proteinuria y hematuria

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Fallo renal

La presencia de enfermedad renal es indicadora de un mal pronstico

 Compromiso neurolgico:

Mononeuritis mltiple (Inflamacin simultnea de varios nervios distantes entre s) Entumecimiento, hormigueo o pinchazos, parlisis en extremidades Debilidad en manos, brazos, pies y piernas

Piel

lceras, prpura palpable, ndulos sub-cutneos, ppulas y vesculas

Fenmeno de Raynaud con extrema sensibilidad al fro. Puede derivar en necrosis de los extremos de las falanges

 Corazn

Pericarditis

Msculo-esqueleto
Mialgias y artralgias: En la mayora de los pacientes

Dolor e hinchazn de articulaciones pero sin ser erosiva ni deformante

Afecciones menos frecuente

Meninges, glndula prosttica, tracto genitourinario

ANCA EN GW
I. FASE INICIAL
En esta fase slo un 50 % de los pacientes son ANCA +
Patrn C-ANCA Especificidad anti-proteinasa 3

II. FASE GENERALIZADA

En esta fase un 90 % de los pacientes son ANCA + Patrn C-ANCA Especificidad anti-proteinasa 3

POLIANGETIS MICROSCPICA
Poliangetis microscpica ( PAM ): Vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeo tamao ( capilares, vnulas y arteriolas). Al inicio de la enfermedad se ven afectados piel y pulmones. Puede existir capilaritis pulmonar con hemorragia alveolar. La afeccin renal en general aparece en una fase posterior
Glomerulonefritis necrotizante pauciinmune: Forma limitada a rion de PAM

EPIDEMIOLOGA
Es de aparicin en mitad de la vida sobre todo entre los 40-50 aos de edad pero puede darse en todas las edades, desde 14 a 85 aos Se da tanto en sexo femenino como masculino pero los hombres se afectan ms que las mujeres en una relacin de 1.8 a 1 Es la vasculitis de peor pronstico

SNTOMAS CONSTITUCIONALES
Sintomatologa pseudo-gripal: fiebre, astenia, fatiga, prdida de peso, mialgias y artralgias

RIN
80-100% de los pacientes

Glomerulonefritis con prdida de sangre y protenas por orina

Microhematuria Fallo renal agudo oligrico (GNRP)

Alrededor del 70% de estos pacientes tienen insuficiencia renal crnica

PULMN

Infiltrado inflamatorio pulmonar inespecfico Derrame pleural Hemorragia alveolar con hemoptisis, disnea acompaada de estertores crepitantes a la auscultacin

Importante causa de morbi-mortalidad en esta enfermedad

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Mononeuritis mltiple Atrofia muscular secundaria al dao neurolgico

PIEL
75% de los pacientes Lesiones hemorrgicas en forma de astilla bajo las uas

Manchas, ppulas, prpura palpable, vesculas y lceras en pies, piernas, nalgas

Evoluciona frecuentemente a enfermedad renal rpidamente progresiva (glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal) Afectacin cutnea (>75% de los pacientes)
Presencia de p-ANCA ( 50%) c ANCA ( 20-

40%)

La poliangeitis microscpica tiene un pronstico mas severo que las otras formas de vasculitis asociadas a ANCA con una supervivencia a los 5 aos del 45%.

SINDROME DE CHURG-STRAUSS
Sndrome de Churg- Strauss (CS): Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos con afectacin del tracto respiratorio. Es una vasculitis necrotizante de vasos pequeos y mediano calibre asociada a asma y eosinofilia .

Las manifestaciones de asma y eosinofilia pueden preceder en aos a la aparicin de la vasculitis.

Slo una pequea proporcin de estos pacientes llega a desarrollar enfermedad renal

EPIDEMIOLOGA

Es la vasculitis menos frecuente

Es propia de la edad media de la vida ( 30-45 aos) Individuos con historia de asma tarda o agravamiento de un asma previo Se distribuye por igual en hombres y mujeres

Se piensa en factores ambientales, infecciosos. No han sido identificados

Algunos la han asociado con tratamiento hiposensibilizante o vacunaciones

Fases de la enfermedad

Aparicin de plipos nasales, rinitis alrgica, asma

Eosinofilia e infiltrados tisulares por eosinfilos

Aparicin de vasculitis sistmica con compromiso de distintos rganos: piel, pulmn, nervios, rion y otros rganos

NARIZ

Plipos nasales, rinitis alrgica, sinusitis

PULMN
77 % de los pacientes Infiltrado pulmonar transitorio y migratorio Neumona eosinoflica Derrame pleural

Ocasionalmente hemorragia pulmonar

PIEL
En un 65 % de los pacientes aparece rash cutneo, prpura palpable o ndulos en piel

SISTEMA NERVIOSO Mononeuritis mltiple

Hormigueo, adormecimiento, dolores punzantes con severo desgaste y prdida de potencia muscular

APARATO GASTROINTESTINAL Son ocasionales las nuseas, vmito y diarrea Granulomas esplnicos eosinoflicos Gastroenteritis eosinoflica

ANCA EN CHURG STRAUSS

p ANCA ( 35%) c ANCA ( 35%)

DIAGNSTICO DE VASCULITIS
Sintomatologa clnica Diagnstico por imgenes ( Radiografa de trax, tomografa computada) Anlisis de sangre: ERS, PCR, recuento celular y frmula diferencial

Anlisis de orina Deteccin de anticuerpos anticitoplasma de

neutrfilos (ANCA)
BIOPSIA

Otras situaciones en que pueden encontrarse

ANCA
Enfermedades infecciosas: tuberculosis, lepra, malaria, aspergilosis, HIV, hepatitis C. Enfermedades autoinmunes digestivas: Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo: LES, AR, SS, Esclerodermia,
Neoplasias

Glomerulonefritis post-estreptocccica.
Sarcoidosis , silicosis, alergias Vasculitis inducidas por drogas: propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cocana

Conclusiones
Los ANCA con especificidad hacia PR3 MPO son altamente especficos de vasculitis sistmicas, tales como granulomatosis de Wegener, poliangetis microscpica y sindrome de Churg-Strauss.

Los ANCA con otras especificidades distintas de PR3 o MPO pueden aparecer en diversas enfermedades.
La solicitud de la determinacin de ANCA debe restringirse a situaciones clnicas determinadas.

Si bien la determinacin de ANCA es una herramienta til para el diagnstico de vasculitis y para el seguimiento de los pacientes no reemplaza a las evidencias clnicas y, en particular, a los RESULTADOS HISTOPATOLGICOS