You are on page 1of 39

1.

Introducere
Cancerul bronhopulmonar constituie principala cauz de deces prin tumori maligne n ntreaga lume. La nivel global, cancerul bronhopulmonar reprezint 12,8% dintre cazurile de cancer i este responsabil de 17,8% dintre decesele prin cancer[I]. Incidena cancerului bronhopulmonar crete la scar global cu 5% anual. In general, incidena este mai mare n zonele urbane i este de 2-6 ori mai mare pentru brbai dect pentru femei[2]. In fiecare an, neoplasmul pulmonar primitiv afecteaz 99000 de brbai i 78000 de femei n Statele Unite, din care 86% mor n primii ani de la diagnostic, incidena de vrf fiind atins la vrste cuprinse ntre 55 i 65 de ani[3]. In statele europene, cancerul bronhopulmonar deine supremaia att n ceea ce privete incidena, ct i mortalitatea i reprezint 21% din cazurile de cancer la brbai[2]. In Romnia, situaia se nscrie n aceleai coordonate ce caracterizeaz Europa de Est, cancerul bronhopulmonar fiind astzi principala cauz de deces prin cancer la brbai i ocupnd locul al 4-lea la sexul feminin[7].Pentru ara noastr, previziunile sunt sumbre n ceea ce privete numrul de cazuri noi i stadiile avansate la prezentare, la care se adaug vrsta tot mai tnr a bolnavilor, creterea alarmant a incidenei la femei i accesul limitat la tratamentele modeme din cauza costului ridicat. Astfel, cancerul bronhopulmonar constituie o problem major de sntate, cu un prognostic nefavorabil de cele mai multe ori. Prevenia cancerului pulmonar depinde n mare msur de succesul educaiei sanitare, centrat pe combaterea fumatului, responsabil de 85%[3] din decesele prin cancer bronhopulmonar, ca i de mai buna identificare a indivizilor cu risc crescut, de o metodologie optim de screening i depistare precoce. Demersul diagnostic bine condus, stadializarea corect i tratamentul bazat pe cunoaterea evoluiei clinice a cancerului bronhopulmonar, conduc la selecia celei mai adecvate terapii pentru eventuala vindecare sau ameliorare a bolii. 2. Etiologie 2.1.Fumatul Reprezint elementul de risc cel mai important n geneza cancerului bronhopulmonar. Aproximativ 87%[4] din carcinoamele bronhopuhnonare sunt datorate carcinogenilor

inhalai cu fumul de igar. Incidena cancerului bronhopulmonar este direct proporional cu consumul de igri. Fumatul intervine n aproximativ 25-35% din mortalitatea masculin i 5-10% din cea feminin, fiind iniiatorul direct al morii la peste 50% din fumtori[7]. Riscul de-a face un cancer bronhopulmonar este de 9,2-14 ori mai mare pentru fumtori i de 1,5-2 ori pentru cei care fimieaz pasiv[l]. Femeile au o susceptibilitate crescut pentru carcinogenii din fimiul de tutun i riscul de-a face un cancer bronhopulmonar este de l,2-i,7[2] ori mai mare pentru femeile fumtoare dect pentru brbai. 2.2.Azbestul Azbestul, responsabil pentru producerea mezotelicamelor pleurale, este implicat n producerea cancerului pulmonar, n special cu prezentare periferic i la nivelul lobilor inferiori. Crete de 3-4 ori riscul dezvoltrii carcinoamelor la neiumtori. Crete, de asemenea, de 3 ori riscul apariiei unui carcinom la fumtori, astfel c riscul cumulat de cancer bronhopulmonar la fumtorii expui la azbest este de pn la 90 de ori mai mare dect la populaia neexpus la aceti doi factori de risc[7].

2.3.Radiaiile Expunerea profesional sau accidental la radiaii crete riscul de cancer bronhopulmonar att la fumtori ct i la nefumtori. Frecvena carcinoamelor radioinduse de tip microcelular este mai mare dect a celor de tip nonmicrocelular[5]. 2.4.Susceptibilitatea genetic S-a demonstrat c, la nivelul celulelor tumorale din cancerul bronhopulmonar, se produc numeroase leziuni genetice, incluznd activarea unor oncogene (dominante) i inactivarea unor gene supresoare (recesive). Pentru oncogenele dominante aceste leziuni sunt de tipul mutaiilor punctiforme n regiunile care codific oncogene de tip ras (n mod particular gena K-ras la adenocarcinoamele pulmonare) i amplificarea, rearanjarea i/sau pierderea controlului transcripional n oncogenele din familia myc (c-, N-, i L-myc, cu modificri ale c-myc n celule de alte tipuri dect cele mici, n timp ce n cancerul microcelular se gsesc modificri la toi membrii familiei myc) i supraexpresia genelor bcl-2, Her-2/neu i a telomerazei[5,7]. Mutaiile tumorale ale genelor ras asociaz un prognostic nefavorabil n cancerul nonmicrocelular, n timp ce amplificarea tumoral a c-myc asociaz un prognostic nefavorabil n cancerul microcelular[4].

Pentru genele supresoare tumorale, analiza citogenetic i a polimorfismului a artat deleii n regiunile cromozomiale lp, lq, 3pl2-13, 3pl4 (regiunea genelor FHIT), 3p21, 3p24-25, 3q, 5q, 8p, 9p, llpl3, llpl5, 13ql4 (gena pentru retinoblastom, rb), 16q i 17pl3 (gena p53) i altele[7]. 2.5 Afeciuni pulmonare preexistente Apariia cancerului bronhopulmonar poate fi favorizat de cicatricile granulomatoase (tuberculoz, sclerodermie) i de fibroza pulmonar (silicoz, bronhopneumopatie cronic obstructiv). 2.6. Regimul alimentar Un regim alimentar foarte bogat n legume i fructe njumtete riscul de cancer bronhopulmonar. De asemenea, s-a observat un efect protector al suplimentrii dietei cu (3-caroten i retinol la persoanele cu risc crescut[3].

3. Caracterele morfologice ale principalelor tipuri de carcinom bronhopulmonar

3.1.Carcinomul epidermoid Majoritatea sunt forme centrale, la brbaii fumtori i se dezvolt n bronhiile principale, lobare sau segmentare, producnd obstrucii i pneumonii postobstructive. Au tendina la necrozare, determinnd formare de caviti. Majoritatea invadeaz pereii bronici n profunzime i se extind n parenchimul pulmonar. Microscopic, se observ proliferare sub form de lobuli sau plaje compacte, cu prezena jonciunilor (punilor) intercelulare i keratinizrilor. Poate exista o gam variat de aspecte, de la forme imature, nedifereniate, la forme hipermature, nalt difereniate, n care predomin hiperkeratoza. Celularitatea variaz de la aspecte rotunde, poliedrice sau fuziforme, la elemente mari, foarte pleomorfe, cu nuclei gigani, monstruoi i cu frecvente mitoze atipice[7]. Metastazeaz n primul rnd n limfoganglionii hilari i mediastinali[6]. Cele situate periferic invadeaz pleura i peretele toracic. Aproximativ un sfert metastazeaz n ficat, suprarenale, rinichi, oase i esuturi moi [7]. 3.2.Adenocarcinoamele Se dezvolt predominant la periferia plmnilor i provin din epiteliul bronhiolar i alveolo-ductal. Frecvent, se dezvolt ntr-o zon de fibroz cicatricial.

Adenocarcinoamele centrale provin din elementele secretorii ale epiteliului mucoasei bronhiilor mari i mijlocii i ale epiteliului glandular. Dei necroza poate fi prezent, excavrile se constat foarte rar. Dac procesul malign este multicentric (carcinom bronhiolo-alveolar), formaiunile tumorale apar ca zone de condensare. Dimensiunile tumorale variaz ntre 2 i peste 15 cm diametru[5]. n adenocarcinoamele periferice este frecvent invazia pleurei, cu revrsat pleural. Microscopic, tumorile sunt uneori relativ bine delimitate, alteori slab delimitate, cu contur difuz. Celularitatea este uneori relativ monomorfa, iar alteori foarte pleomorfa, cu nuclei gigani, nmugurii i cu mitoze atipice. Celulele se dispun mono- sau pluristratificat n formaiuni trabeculare, acinare, tubulo-papilifere care delimiteaz lumene cu sau far coninut secretor. In formele solide apar arii de necroz. Metastazarea se produce mai ales pe cale limfatic i intereseaz limfoganglionii intratoracici. Metastazarea pe cale hematogen se produce n creier, ficat, suprarenale etc. [8]. 3.3. Carcinomul cu celule mari Majoritatea sunt periferice, far legtur cu bronhiile mari. Sunt tumori cu dimensiuni mari, putnd depi 10 cm i frecvent se necrozeaz i se ulcereaz[7]. Microscopic, se dezvolt de obicei sub form de plaje masive sau lobuli tumorali, alctuii din elemente pleomorfe, cu aspect nedifereniat. Stroma tumoral este srac i inconstant, cu reacie inflamatorie. 3.3.1. Carcinomul cu celule gigante Se dezvolt predominant n zonele periferice ale plmnului, atinge dimensiuni mari i metastazeaz rapid. Microscopic, este format din elemente foarte pleomorfe, multinucleate i gigante, cu nuclei foarte atipici. Celulele tumorale au tendina de-a infiltra difuz structurile bronhopulmonare i vasculare. Tehnicile imunochirnice au evideniat prezena citokeratinei i antigenului carcinoembrionar[5].

3.3.2. Carcinomul pulmonar cu celule clare S-a constatat c arii tumorale cu celule clare se gsesc n toate tipurile de cancer, cu excepia carcinomului cu celule mici[7]. 3.4.Carcinomul adenoscuamos Este localizat de obicei la periferia plmnului, determin metastaze timpurii i are un prognostic sumbru. Tumora este format din zone cu difereniere glandular i zone difereniate epidermoid. Alteori, cele dou aspecte se ntlnesc pe acelai cmp microscopic. 3.5.Neoplaziile neuroendocrine ale plmnului Cuprind o gam larg de aspecte morfologice, de la carcinoidul matur la carcinomul nedifereniat microcelular. Ele deriv din sistemul epitelial neuroendocrin (APUD). 3.5.1. Carcinomul cu celule mici (small-cell) Prezint localizare central n peste 90% [9]din cazuri, dezvoltndu-se n special la nivelul bronhiilor mari i mijlocii. Are tendina de-a invada mai puin plmnul i mai mult limfoganglionii hilari i mediastinali, vasele i pleura mediastinal. Uneori, tumora pulmonar este mic i nedecelabil, predominnd invazia mediastinului[10]. Stenoza bronic se produce tardiv. Tumorile au consisten moale, coninnd infiltrate hemoragice i arii de necroz. Microscopic, proliferarea tumoral are un marcat caracter invaziv, disecant, fr o dispunere ordonat. Celularitatea este relativ monomorfa, cu elemente rotunde, de 1,5-2 ori mai mari ca limfocitul, fuziforme i poligonale. Celulele se dispun adesea n rozete i tubuli. Nucleii sunt heterocromatici, palizi sau intens tahicromatici, cu nucleoli nevizibili. Citoplasm este srac, iar mitozele sunt greu identificabile. Celularitatea tumoral cuprinde fie numai elemente de un singur tip, fie un amestec de celule mici i intermediare. Formele combinate sunt cu carcinomul epidermoid, macrocelular i cu adenocarcinomul.

Histogenetic, carcinomul cu celule mici este bogat n celule endocrine de tip Kultschitzky din sistemul APUD bronic[7]. Metastazele sunt precoce i n locuri multiple. Cel mai frecvent, disemineaz n limfoganglionii mediastinali. Metastazri se produc ns i n plmnul contralateral, ficat, suprarenale, rinichi, oase, sistemul nervos central. 3.5.2. Carcinoidele bronice Majoritatea se dezvolt n cile aeriene mari. Cea mai mare parte a tumorii ocup grosimea peretelui bronic i parenchimul pulmonar adiacent. O mic parte se exteriorizeaz n lumenul bronic, pe care-1 obstrueaz parial sau complet (cretere n aisberg)[l 1]. Tumora are culoare alb-glbuie, cu suprafa neted, bine delimitat i cu tendin la sngerare. Histologic, exist o varietate larg de aspecte structurale: trabeculare, insulare, papilare, solide, fuziforme. Celularitatea este destul de monomorfa, cu elemente nalte, cilindrice sau poliedrice. Nucleii pot fi hipercromi sau hipocromi, far mitoze. n formele cu potenial malign (carcinoide atipice") apar aipii nucleare i mitoze. Carcinoidele atipice sunt mai frecvente la periferia plmnului. Stroma tumoral este, n general, srac, cu aspect fibrilar i bogat vascularizat. Rareori se produc n strom procese osteogene i condrogene. Carcinoidele tipice metastazeaz foarte rar, dar ele recidiveaz local dup rezecia endoscopic. n carcinoidele atipice, metastazarea se produce n 2/3 din cazuri [12].

4. Diagnosticul clinic al cancerului bronhopulmonar

4.1. Date generale Manifestrile clinice n cancerul bronhopulmonar sunt variabile i nespecifice. Iniial, boala este n general asimptomatic sau oligosimptomatic. Aspectul clinic i frecvena simptomelor sunt n principal determinate de sediul tumorii, modul de propagare (hematogen, limfatic, bronhogen) i de gradul de extindere al bolii. Unii bolnavi sunt complet asimptomatici i sunt diagnosticai ntmpltor, n timpul unui examen radiologie de rutin, care evideniaz prezena unui nodul pulmonar solitar.

In cancerul ocult, examenul radiologie este negativ, diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. Acest aspect se ntlnete ntr-un numr foarte mic de cazuri. In stadiile mai avansate apar simptome majore ale bolii, determinate de tumor, de prezena metastazelor sau de anumite complicaii. Foarte frecvent, simptomatologia la prezentarea bolnavului, Ia internare, este a unor stadii avansate i chiar adesea, manifestrile unor localizri metastatice[13]. Simptomele majore ale bolii au ca substrat aciunea toxic i iritativ a tumorii, alterarea factorilor imuni, fenomenele de compresiune, invazia organelor i structurilor anatomice nvecinate, sau pot fi consecina atelectaziei sau sindromului supurativ retrostenotic[7]. In faza final, tabloul clinic devine grav, fiind complicat i de prezena relativ frecvent a unor boli asociate. Simptomatologia cancerului bronhopulmonar depinde de localizarea tumorii central sau periferic - n funcie de forma histopatologic. Peste 70-80%[13] din cancerele pulmonare cu localizare central sunt carcinoame epidermoide i cu celule mici, iar peste 60-70%[14] din cele cu localizare periferic sunt adenocarcinoame i carcinoame cu celule mari. Cancerul bronhopulmonar cu localizare centrohilar afecteaz broniile proximale, ducnd la obstrucia lumenului bronic (total sau parial), la care se adaug uneori manifestri secundare retrostenotice (atelectazie, infecie, supuraie). n obstrucia broniei principale, atelectazia este total, cu deplasarea inspiratorie a mediastinului spre partea afectat (semnul HOLZEK - NECHT -JACOBSON)[7], avnd semne de retracie a formaiunilor anatomice (trahee,

diafragm, coaste) a hemitoracelui afectat i sindrom clinic de insuficien respiratorie. In obstrucia broniei lobare, tabloul clinic este relativ estompat. Obstrucia poate interesa lobul superior (cel mai frecvent), dar i ceilali lobi: mijlociu, n cadrul unui sindrom de lob mediu", sau lobii inferiori. Apar fenomenele de pneumonit sau atelectazia ntregului lob, ulterior invazia tumoral depind grania lobar. Cancerul bronhopulmonar periferic apare la distan de hil, avnd originea n bronhiile subsegmentare de al 2-lea i al 4-lea ordin. Neafectnd bronii mai mari, cancerul periferic evolueaz mult timp asimptomatic, fiind o descoperire radiologic relativ tardiv. Poate ajunge la dimensiuni mari, peste 10 cm diametru, far s dea complicaii i deci, un tablou clinic manifest[15,16]. Inflamaiile peritumorale sunt mai rare. 4.2. Semne i simptome toracice 4.2.1.Tusea Este unul din simptomele cele mai constante i mai precoce. Frecvent, este seac i persistent, adeseori chinuitoare. Este prezent n special n forme hilare, cu interesarea epiteliului bronhiilor proximale i este rebel la tratamentul simptomatic i antiinfecios[7,16]. Orice fumtor, care are caracterul tusei schimbat, continu s expectoreze dup 14 zile de tratament antibiotic i care prezint repetat spute hemoptoice sau hemoptizie, trebuie suspectat i investigat pentru cancer bronhopulmonar. 4.2.2.Expectoraia Expectoraia mucopurulent sau purulent apare n cazurile cnd coexist o bronit cronic sau survin procese supurative secundare, eventual chiar necroza supurativ a masei tumorale. Antibioticele nu amelioreaz tuea i expectoraia date de procesul neoplazic. Prezena expectoraiei faciliteaz diagnosticul. 4.2.3 Hemoptizia Apare ca prim simptom n 4%[17] din cazuri. Se prezint mai ales sub form de spute hemoptoice - spute rozate" - n cantiti mici, dar persistente, descrise clasic ca avnd aspectul de peltea de coacze"[7]. Hemoptizia nu constituie un factor de prognostic defavorabil. Hemoptiziile mai mari, cum sunt cele din tuberculoz, nu sunt frecvente n cancer[18]. 4.2.4.Durerea toracic Se ntlnete relativ rar n faza incipient i mai frecvent, dar nu obligatoriu, n fazele ulterioare, cnd este invadat pleura parietal. In cazurile mai avansate, cu prinderea

periostului sau a unor filete nervoase, durerile pot fi intense, profunde, uneori cu caracter transfixiant, avnd o semnificaie prognostic defavorabil[18]. Durerea de tip pleuretic survine n formele de debut sau cu component pleural. n sindromul Pancoast-Tobias durerile au caracter specific. De multe ori, pacientul acuz doar o jen toracic sau o greutate n plmn" de partea afectat. 4.2.5.Dispneea Survine ntr-o faz relativ tardiv, mai rar n cancerele periferice i mai frecvent n cele centrohilare sau cu compresiuni pe bronhiile mari i trahee. Poate s fie dat i de o bronhopneumopatie cronic obstructiv preexistent sau de o cardiopatie asociat. Uneori se adaug i o respiraie uiertoare (wheezing) datorat unor fenomene de obstrucie incipient. Alteori, respiraia scurt" este un semn precoce, determinat de un reflex hipertonic iritativ bronic de limitare a micrilor respiratorii[16,17]. Instalarea sau accentuarea brusc a dispneei semnific obstrucia unei bronhii primitive, cu atelectazia plmnului respectiv. Dac este obstruat traheea sau bronhia principal, dispneea este sever. 4.2.6.Febra De cele mai multe ori lipsete, dar poate aprea n caz de complicaii inflamatorii, supurative sau n cadrul unor sindroame paraneoplazice. O febr

prersistent n contextul unui tablou de cancer bronhopulmonar este de ru [18]. 4.2.7.Disfonia Disfonia cu voce bitonal se datoreaz compresiunii exercitate de tumor asupra nervului laringeu recurent. Este mult mai frecvent n cancerul centrohilar stng[17]. 4.2.8.Disfagia Se datoreaz compresiunii extrinseci a esofagului sau a invaziei acestuia. Se ntlnete n 10%[ 17] din cazuri. 4.2.9.Sindromul Pancoast- Tobias Se caracterizeaz prin localizarea tumorii n apexul pulmonar (mai frecvent n dreapta), cu dureri persistente n umr, bra i antebra, uneori edeme (prin prinderea plexului brahial), liz costal, mai frecvent a arcurilor posterioare I-ITI, mai rar, liza corpilor vertebrali respectivi. 4.2.10. Sindromul Claude-Bernard-Horner Apare n cancerul bronhopulmonar cu localizare apical, prin extinderea regional a tumorii, cu invazia peretelui bronic. Se caracterizeaz prin ptoz palpebral, mioz, enoftalmie i absena transpiraiei faciale ipsilaterale tumorii. 4.2.11. Sindromul de compresie a venei cave superioare Obstrucia parial sau total este determinat de compresia tumoral sau ganglionar i, ocazional, de tromboza secundar. Dac obstacolul se afl sub locul de vrsare a venei azygos n vena cav superioar, simptomatologia este sever: cefalee, vertij, tulburri psihice, stupor, turgescena jugularelor, edem n pelerin, cianoza feei. Decesul se datoreaz hipoxiei cerebrale sau edemului glotic de staz. 4.2.12.Sindromul pericardic i tulburri de ritm cardiac Se datoreaz invaziei pericardului i/sau a cordului.

4.2.13.Coleciile pleurale Sunt recidivante i apar n aproximativ 10%{L6} din cazuri. Cauzele pleureziei sunt diverse i au prognostic diferit.: blocaj limfatic, compresia venei cave superioare, iritaie, invazie, metastazare, suprainfecie pleural. Pot aprea fie ca urmare a atelectaziei pulmonare, fie ca urmare a pleureziei metastatice, caz n care lichidul, de aspect hemoragie, se reface, pleurezia persist i agraveaz la rndul ei evoluia bolii, constituind o contraindicaie operatorie. 4.2.14.Paralizia diafragmului Se caracterizeaz prin paralizia nervului frenic ipsilateral i este rar simptomatic. 4.2.15.Complicaii inflamatorii Sunt de tipul pneumoniilor paracanceroase i abceselor retrostenotice. Se ntlnesc n formele centrohilare, ca o consecin att a stenozrii bronhiilor i a suprimrii drenajului bronic normal, ct i a unor stri de imunodepresie. Pot s precead manifestarea bolii, mascnd diagnosticul real al acesteia[l 8]. 4.3. Semne i simptome extratoracice nemetastatice (sindroamele paraneoplazice) Sunt frecvente la pacienii cu cancer bronhopulmonar i pot constitui elementul iniial sau primul semn de recuren[15]. Simptomele sistemice, ca anorexia, pierderea n greutate, caexia, febra i pierderea imunitii sunt sindroame paraneoplazice de etiologie necunoscut. Sindroamele endocrine se constat la 12%[17] din pacieni. Ele au fiziopatologia cel mai bine cunoscut. Hipercalcemia i hipofosfatemia sunt determinate de secreia ectopic a hormonului paratiroidian (PTH) sau de producerea unor peptide asemntoare PTH n cancerul epidermoid. Hiponatremia rezult din sindromul de secreie inadecvat a ADH sau, posibil, datorit secreiei factorului natriuretic de ctre carcinomul cu celule mici. Secreia ectopic de ACTH de ctre carcinomul cu celule mici duce la tulburri electrolitice suplimentare, n special hipokaliemie, dar i la modificri ale

19

nformaiei corporale similare celor din sindromul Cushing[7,16]. Alte tulburri endocrine sunt reprezentate de ginecomastie, hipercalcitoninemie, creterea nivelului hormonului de cretere, creterea nivelului prolactinei, FSH-ului sau LH-ului, hipoglicemie, hipertiroidism. Sindroamele esutului conjunciv-osos includ hipocratismul digital, la 30%[16] din cazuri (de obicei n cancerul non-small cell) i osteoartropatia pulmonar hipertrofic, la 1-10%[17] din cazuri (de obicei n adenocarcinom), cu periostit i hipocratism digital, acompaniat de durere, sensibilitate i tumefacie a oaselor afectate. Sindroamele neurologice i miopatice apar doar n 1%[18] din cazuri. Sindromul Eaton-Lambert miastenic i cecitatea retiniana apar n cancerul cu celule mici, n timp ce neuropatiile periferice, degenerarea cerebeloas subacut i polimiozita se ntlnesc n toate tipurile de cancere bronhopulmonare. Manifestrile trombotice i de coagulare, ca i alte sindroame hematologice apar ntre 1% i 8%[17] din pacieni i includ tromboflebitele venoase migratorii (sindromul Trousseau), endocardita nonbacterian trombotic (marantic), cu embolii arteriale, coagularea intravascular diseminat acompaniat de hemoragie, anemia, granulocitoza i leucoeritroblastoza. Manifestrile cutanate, precum dermatomiozita i acantosis nigricans sunt mai puin frecvente (1% sau mai puin), la fel ca i manifestrile renale, de sindrom nefrotic sau glomerulonefrit (1% sau mai puin)[15]. 4.4. Semne i simptome extratoracice metastatice Potenialul metastazant al cancerului pulmonar este ridicat i difer n funcie de diversele tipuri celulare. Aproximativ 60-70% din pacieni au metastaze la prezentare, iar 1/3 dintre acetia au simptome determinate de metastaze[14]. Carcinomul cu celule mici, n special subtipul boabe de ovz", metastazeaz cel mai rapid, fiind cel mai agresiv i cu malignitate ridicat[13].

20

Carcinomul epidermoid are o cretere lent i metastazeaz tardiv[14]. Adenocarcinomul metastazeaz precoce vascular i are o rat intermediar de cretere. Carcinomul cu celule mari metastazeaz rapid, avnd un prognostic nefavorabil[18]. 4.4.1.Metastazele cerebrale Sunt frecvente, tardiv recunoscute i cu implicaii prognostice deosebite. Sunt prezente la 11% din pacienii asimptomatici i la 33% din cei simptomatici[ 17]. Apar cel mai frecvent n carcinomul macrocelular i n adenocarcinom i se manifest clinic prin hemiplegie, modificri de personalitate, tulburri de echilibru, cefalee, confuzie. 4.4.2.Metastazele hepatice Au tendina de-a fi descoperite relativ trziu, prezentndu-se ca un ficat asimptomatic, dar cu dimensiune crescut i consisten ferm i neregulat. Icterul apare rar i de multe ori tardiv. Incidena determinrilor hepatice secundare n cancerul pulmonar este de aproximativ 5%[16], cu o valoare crescut pentru tipul microcelular. 4.4.3.Metastazele suprarenaliene Se localizeaz cortical, bilateral sau unilateral (predominant stng). In . majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. Metastazele cu dimensiuni mari determin dureri lombare i insuficien suprarenalian. 4.4.4.Metastazele osoase Sunt localizate mai frecvent la nivelul coastelor, vertebrelor, humerusului, bazinului i femurului. Leziunile sunt de tip osteolitic i, excepional, de tip osteoblastic[19]. Determinrile secundare osoase se manifest clinic prin durere, uneori cu impoten funcional marcat i fracturi spontane pe os patologic. 4.4.5.Metastazele ganglionare Ganglionii cervicali sau supraclaviculari sunt afectai n 15-20%[17] din cazuri. Frecvent, expresia clinic a extensiei ganglionare este absent. Uneori afectarea ganglionar se manifest clinic prin semne i simptome indirecte.

4.4.6.Metastazele medulare Pot determina paraplegie, necesitnd adesea decompresiune medular prin laminectomie sau radioterapie. Mononeuropatia cranian poate constitui un prim simptom de metastaz intracranian[18]. 4.4.7.Alte sedii Mai rar, se constat determinri secundare n rinichi, pancreas, piele sau alte organe.

4.5.Semne i simptome generale nespecifice Scderea ponderal: iniial, greutatea corporal este staionar, pentru ca apoi s scad progresiv Anorexia apare mai precoce, acompaniat sau nu de vomismente. Frecvent, bolnavii prezint repulsie fa de alimente, n special fa de carne[17], Astenia la nceput discret, n fazele mai avansate devine constant i profund. 4.6.Semne fizice In faza incipient a bolii sunt necaracteristice. In stadiile mai avansate bolnavii prezint tegumente palide, facies astenic, atrofii musculare, stare anxioas. La palpare se pot constata adenopatii izolate sau multiple, dure, aderente de planurile subiacente, localizate mai frecvent n axil sau supraclavicular[16]. Se constat de asemenea, limitarea micrilor respiratorii de partea afectat, cu matitate lemnoas, caracteristic n tumorile mari periferice. Respiraia este diminuat, suflant, cu wheezing unilateral n stenozele bronice. La auscultaie se pot evidenia raluri de bronit cronic. Examenul fizic mai poate evidenia prezena exudatelor pleurale, paralizie diafragmatic, hipocratism digital, mioz, enoftalmie, ptoz palpebral etc.[16,17,18].

5. Diagnosticul paraclinic al cancerului bronhopulmonar

5.1. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar 5.1.1. Examenul radiologie - radiografia toracic Modificrile radiologice elementare ce pot fi ntlnite n cazul cancerelor pulmonare nu pot fi definite ca patognomonice, ci ele trebuie analizate n contextul datelor clinice ale bolnavului. 5.1.1.1. Nodului pulmonar Este frecvent expresia radiologic a cancerului bronhopulmonar cu localizare periferic. Iniial, cnd devine vizibil radiologie (la un centimetru diametru), apare ca un nodul pulmonar solitar, mai intens, rotund, oval sau poligonal. Ulterior se dezvolt, lund form rotund sau sferic, cu diametrul de 2-6 cm sau mai mult, de intensitate supracostal, cu structur omogen i contur relativ bine delimitat. La o examinare mai atent, se constat un contur cu desen uor crenelat sau cu fine prelungiri n parenchimul pulmonar. Frecvent, prezint la polul inferior o incizur corespunztoare emergenei unei bronii - semnul RIEGLER. Uneori se poate prezenta sub forma unui conglomerat de noduli mai mici - semnul polinodularitii[20,21]. Prezena nodulului pulmonar solitar ridic probleme de diagnostic diferenial cu afeciuni pulmonare benigne sau de alt etiologic Pledeaz pentru malignitate urmtoarele caracteristici: -vrsta pacientului mai mare de 45 de ani -frecven, n mod obinuit, mai mare la brbai dect la femei -dimensiune mai mare de 2 cm; nodului mai mare de 4 cm trebuie considerat a priori" malign -dezvoltare dimensional rapid - localizare la nivelul lobilor pulmonari superiori -nodul cu contur ters, prost definit, lobulat sau ombilicat; existena coroanei radiate este semn cert de malignitate[22]. 5.1.1.2. Obstrucia cii aeriene Reprezint manifestarea radiologic cea mai frecvent a cancerelor pulmonare bronhogenice (cancere cu originea n bronhia, de obicei, segmentar). Expre Reprezinta manifestarea radiologica cea mai frecventa a cancerelor bronhonice(cancere cu originea in bronhia,de obicei segmentara).Expresia radiologic cea mai obinuit a obstruciei de cale aerian este atelectazia. Atelectazia este cel mai frecvent segmentar. Se definete ca o opacitate sistematizat, cu caracter uor retractil asupra scizurilor, omogen, lipsit de

26

special la cei cu emfizem (inclusiv ganglionii limfatici hilari i mediastinali, metastaze pleurale i revrsat, diseminarea la ali lobi i invazia esuturilor moi)[23,24]. De asemenea, CT este extrem de util n localizarea unui neoplasm pulmonar cnd alte investigaii radioiogice sunt negative, dar citologia sputei a identificat celule maligne, pentru definirea naturii unei mase pulmonare (solid, chistic, inflamatorie, vascular sau adipoas), pentru diagnosticul diferenial al unui infiltrat pulmonar, pentru determinarea afectrii parenchimului n prezena revrsatului pleural, fibrozei sau infiltratului, pentru determinarea naturii unei leziuni (pleural sau parenchimatoas), ca i n depistarea i definirea unor leziuni ce sunt suspecte, dar obscure sau ascunse de ctre mediastin[25]. 5.1.2.2.Hilul CT i aduce contribuia la diferenierea ntre o arter pulmonar dilatat i ganglionii limfatici hilari sau mase tumorale. 5.1.2.3.Pleura Definirea extensiei tumorale la pleur i definirea efuziunilor pleurale localizate (benigne, maligne sau empiem) pot fi obinute prin CT. 5.1.2.4.Peretele toracic CT poate evidenia extensia tumoral la oase, muchi, esuturi moi, cavitatea toracic sau canalul spinal. 5.1.2.5.Diafragmul Prin intermediul CT se poate evalua afectarea retrocrural. De asemenea, tomografia computerizat i aduce aportul n realizarea biopsiei leziunilor suspecte, n definirea porilor de intrare pentru iradiere, precum i la stadializarea cancerului bronhopulmonar[24]. 5.1.3. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Exist unele cazuri n care RMN aduce informaii preioase n stabilirea diagnosticului. Astfel, RMN este util pentru studiul esutului juxta-traheal atunci cnd traheea nu prezint anomalii la endoscopie, pentru studiul arterei

27

pulmonare stngi n scopul reperrii unei invazii mai mici de 2 cm de la origine, pentru studiul invaziei venelor pulmonare i urechiuei stngi, care modific gestul operator, pentru studiul trunchiului venos pulmonar unic prin confluena celor 2 vene pulmonare homolaterale, modificnd indicaia de lobectomie n pneumectomie i, n absena osteolizei, pentru cutarea unei invazii a prilor moi parietale, apicale, pararahidiene, foraminale sau intrarahidiene[24,25]. 5.1.4. Noi tehnici imagistice n diagnosticul cancerului ronhopulmonar 5.1.4.1.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) n contrast cu CT i RMN, care depind de trsturile anatomice, PET depinde de caracteristicile metabolice ale unui esut pentru diagnosticul de boal. Posibilitatea ca PET s identifice i s diferenieze celulele tumorale de cele normale se datoreaz alterrii metabolismului tumoral al diferitelor substane[26]. Indicaiile clinice curente ale PET n neoplasmele bronhopulmonare const n diferenierea anomaliilor focale pulmonare benigne de cele maligne, n stadializarea mai corect a unui cancer cunoscut i n urmrirea pacienilor cu cancer pulmonar dup tratament. 5.1.4.2.Sistemul LIFE (Lung Imaging Fluorescence Endoscope) Exploreaz prin spectroscopie autofluorescena diferenial a esuturilor normale i a celor patologice indus de un laser heliu-cadmiu, carcinoamele in situ i displaziile avnd o foarte slab autofluorescena, invers dect a mucoasei normale[27]. 5.1.4.3.Tomografia computerizat helicoidal a toracelui Datorit reducerii timpului de examinare, reducerii volumului substanei de contrast utilizate i mbuntirii imagisticii multiplanare i tridimensionale, CT helicoidal poate fi mai avantajoas dect obinerea imaginilor axiale de rutina. 5.2.Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar Bronhoscopia reprezint o metod paraclinic de maxim importan n diagnosticul cancerului pulmonar. Ea vizualizeaz procesul tumoral i permite l efectuarea recoltrilor histopatologice, elemente n funcie de care se realizeaz U clasificarea TNM precum i strategia terapeutic optim. 5.2.1. Corelaii endoscopice - histopatologice Carcinomul epidermoid se prezint frecvent ca o formaiune endobronic burjonat, cu zone necrotice i nconjurat de o mucoas infiltrat. De cele mai multe ori este situat central i invadeaz parenchimul adiacent[12]. Adenocarcinomul este situat mai frecvent periferic. n aproximativ 1/3 ; din cazuri este situat central i prezint aspecte

endoscopice polimorfe: burjoni sngernzi de diferite dimensiuni, pe fond infiltrativ difuz, n asociere cu i compresiuni extrinseci extinse[l 1]. Carcinomul cu celule mari prezint aspecte endoscopice polimorfe, ntrunind deseori att semnele directe ct i indirecte ale cancerului pulmonar[14]. Carcinomul cu celule mici este localizat n multe cazuri, central i prezint forme infiltrativ - compresive. Foarte rar sunt descrii burjoni sau zone necrotice[13]. 5.3.Metode invazive de diagnostic i stadializare n cancerul bronhopulmonar Cuprind urmtoarele tehnici: Mediastinoscopia cervical clasic (Carlens) Mediastinoscopia cervical modificat (Ginsberg) Mediastinotomia (mediastinoscopia) anterioar parastemal stng sau dreapt (McNeill i Chamberlain) Toracoscopia Biopsia cu ac fin Biopsia din ganglionii prescalenici Toracotomia exploratorie[22]

5.4. Diagnosticul morfologic n cancerul bronhopulmonar Pe baza investigaiilor clinice, radioiogice i endoscopice se poate pune virtual diagnosticul de neoplasm pulmonar. Confirmarea morfologic este lecesar pentru diagnosticul de certitudine i pentru precizarea tipului histologic. 5.4.1. Examenul citologic Examenul microscopic al sputei sau al produselor obinute prin aspiraie i lavaj bronic, sau prin alte tehnici de recoltare (brosaj bronic, lavaj bronhioloalveolar etc), poate furniza date importante pentru diagnosticul cancerului bronhopulmonar. n carcinomul epidermoid difereniat, celularitatea este pleomorfa, uneori cu elemente fuziforme sau cu aspect de fibr. Nucleii sunt de obicei ipercromatici, cu tendin la kariopiknoz. Citoplasmele sunt acidofile, cu ceratinizri. Fondul celular al frotiului prezint frecvente elemente inflamatorii i citonecroz. n carcinomul epidermoid imatur, slab difereniat, aspectul leomorf al celulelor este mai rar, iar hipercromazia unor nuclei mai redus. Citoplasmele sunt hialine, cu tendin spre bazofilie[28]. n adenocarcinom, frotiul conine grupuri de celule i chiar mici igmente sau celule tumorale izolate. Nucleii sunt veziculoi, lobulai i plasai excentric; cromatina este

dispersat fin, iar nucleolii sunt mari. Citoplasmele au aspect spumos, fin vacuolizat sau cu vacuole mari cu coninut secretor[29]. n carcinoamele bronhioloalveolare se ntlnesc de obicei formaiuni cu aspect acinar i papilar. Celulele sunt relativ uniforme, cu nuclei rotunzi sau ovoizi i cromatina fin granulat. Uneori celulele prezint microvili i vacuole secretorii. Adesea se nsoesc de un numr mare de macrofage. n punciile cu ac se pot gsi microfragmente de esut pulmonar, n care proliferarea tumoral are aranjamentul caracteristic pe septurile a! veolare[29].

Citologia carcinomului cu celule mari se caracterizeaz prin prezena de celule mari izolate sau grupuri de celule cu limite imprecise, de aspect sinciial. Nucleii sunt voluminoi, rotunzi sau lobulai i tahicromatici. Nucleolii sunt mari i n numr variat. Citoplasmele sunt bazofile i fin granulate. In carcinomul cu celule gigante se pot ntlni ocazional frecvente celule gigante multinucleate[28]. n carcinomul cu celule mici, elementele tumorale sunt de dimensiuni reduse i exfoliaz n grupuri i nu n placarde, cu coeren intercelular. Nucleii sunt rotunzi sau ovoizi, cu cromatin omogen i cu tahicromazie medie sau foarte marcat. alterarea celular[28]. Carcinoidele bronice se diagnosticheaz rar n sput i n aspiratul bronic, dar poate fi relativ uor diagnosticat n brosaj, cnd prelevarea s-a fcut de la nivelul tumorii. Pot fi ntlnite placarde sau formaiuni muriforme tridimensionale, formate din celule mici, rotunde i uniforme. n carcinoidele atipice, celulele izolate pot semna cu cele din carcinomul microcelular[14]. 5.4.2. Examenul histopatologic al produselor biopsice Constituie metoda de elecie care confirm diagnosticul de malignitate i tipul histologic al tumorii[17]. Procedeele de prelevare sunt numeroase i utilizarea lor depinde de localizarea i de extinderea procesului tumoral i de starea clinic a bolnavului. La examenul endoscopic pot fi obinute fragmente suficient de mari i din mai multe zone. Biopsia transbronic i transtoracic cu ac fin permit obinerea de eantioane foarte preioase, n special n localizrile parabronice i periferice[18]. Tehnica de prelucrare trebuie s fie adecvat produsului i pe ct posibil, examenul citologic s fie nsoit i coroborat cu cel histopatologic. Citoplasmele sunt foarte puin evidente sau nu se observ la examenul microscopic, cnd intervine

6. Clasificarea histologic OMS a tumorilor bronhopulmonare

A.Leziuni preinvazive l.Displazia pavimentoas (scuamoas)/carcinom in situ 2.Hiperplazia adenomatoas atipic 3.Hiperplazia idiopatic difuz a celulelor neuroendocrine pulmonare B.Tumori epiteliale maligne l.Carcinom epidermoid (pavimentos spinocelular, scuamos) Variante 1.1.papiIar 1.2.cu celule clare 1.3 .cu celule mici l.4.bazaloid 2.Carcinom cu celule mici Variant 2.1.combinat 3.Adenocarcinom 3.1. 3.2. 3.3. acinar papilar bronhioloalveolar 3.3.1.nemucipar 3.3.2.mucipar 3.3.3.mixt nemucipar i mucipar sau tip celular nedeterminat 3.4.carcinom solid cu formare de mucin 3.5.adenocarcinom cu subtipuri mixte 3.6.variante 3.6.1.adenocarcinom fetal bine difereniat 3.6.2.adenocarcinom mucipar (coloid) 3.6.3 chistadenocarcinom mucipar 3.6.3. 3.6.4. adenocarcinom cu celule n inel cu pecete adenocarcinom cu celule clare

4.Carcinom cu celule mari

Variante 4.1. carcinom neuroendocrin cu celule mari 4.1.1 carcinom neuroendocrin cu celule mari combinat 4.1.2 carcinom bazaloid 4.2. carcinom limfoepiteliom-like 4.3. carcinom cu celule clare 4.4. carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid 5.Carcinom adenoscuamos 6.Carcinoame cu elemente pleomorfe, sarcomatoide sau sarcomatoase 6.1.carcinoame cu celule fuziforme i/sau gigante 6.1.1. carcinomul pleomorf 6.1.2. carcinomul cu celule fuziforme 6.1.3. carcinomul cu celule gigante 6.2.carcinosarcomul 6.2. blastomul pulmonar 7.Tumora carcinoid 7.1.carcinoidul tipic 7.2.carcinoidul atipic 8.Carcinoame de tip gland salivar 8.1.carcinom mucoepidermoid 8.2.carcinom adenoid chistic 9.Carcinom neclasificat[9]

7. Stadializarea TNM a cancerului bronhopulmonar

Stadiul IA IB nA IIB IHA IIIB IV

TNM T,N0Mo T2N0Mo T,N,Mo T2N,M0 T3N0M0 TaNhMo T0.3N2M0 T(MN3MO T4N0.3M0

Supravieuire la 5 ani (%) >70 60 50 39 40 30 10-30 <5-10 <5-10

T0-4N0-3M0 <2

Categoria T Tx - tumora primar nu poate fi apreciat, sau citologie pozitiv dar tumora nu este vizibil la examinrile imagistice sau bronhoscopice T0 - fr semne de tumor primar T1 - tumor < 3cm, nconjurat de plmn sau pleur visceral, far extensie proximal fa de bronia lobar la bronhoscopie T2 - tumor > 3cm, sau intereseaz bronia principal la > 2cm de caren, sau ivadeaz pleura visceral, sau se asociaz cu atelectazie parial sau 'neumonit obstructiv care se extinde n regiunea hilar dar nu cuprinde totregul plmn
T3

- tumor indiferent de dimensiune care invadeaz direct peretele toracic,

diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinal, sau tumor n bronia principal la < 2cm de caren, sau atelectazia ori pneumonita asociat a ntregului plmn T4 - tumor indiferent de dimensiune care invadeaz una din urmtoarele structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, caren; pleurezia malign, noduli multipli n acelai lob Categoria N Nx - ganglionii regionali nu pot fi apreciai No fr adenopatie regional N1 - adenopatie peribronic i/sau hilar homolateral, inclusiv extinderea direct N2 - adenopatie mediastinal i/sau subcarinal homolateral N3- adenopatie mediastinal sau hilar contralateral, adenopatie scalenic sau supraclavicular homolateral sau contralateral Categoria M Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi determinat Mo - fr metastaze la distan . M1- metastaze la distan 8. Stadializarea clinic a pacientului cu cancer bronhopulmonar

8.1. Indicele de performan Zubrod[17]

0 1 2 3 4

Asimptomatic Simptomatic, fr afectarea activitii curente Simptomatic, cu afectarea activitii curente < 50% Simptomatic, cu afectarea activitii curente > 50% Imobilizat la pat -----

8.2. Scala Karnofsky 11 7 |

Starea clinic A.Poate duce o activitate normal i poate munci activ

(%) 100 90 80

Comentarii Normal, fr acuze Activitate normal, semne minore de boal Activitate normal cu efort, cteva semne sau

B.Incapabil de munca. Poate locui la domiciliu. Necesit grade variate de asisten. C.Nu se poate ngriji singur. Necesit ngrijiri spitaliceti. Boala progreseaz rapid.

70 60 50 40 30 20 10 0

simptome de boal Se poate ngriji singur. Nu poate desfura activitate normal sau munc activ la domiciliu. Asisten ocazional, se ngrijete singur. Asisten considerabil i frecvente ngrijiri medicale. Incapacitat. Necesit ngrijiri speciale. Sever incapacitat, se indic spitalizarea dac moartea nu este iminent. Spitalizare, tratament activ de suport. Muribund, progresiune rapid spre deces Decedat

9. Tratamentul cancerului bronhopulmonar 9.1. Tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar 9.1.1. Tratamentul chirurgical n NSCLC (non-small cell lung cancer) Este apreciat ca fiind cel mai eficace, dar este aplicabil doar la 25%[22] din cazurile de cancer. Candidaii pentru rezolvarea chirurgical radical se gsesc n stadiile IA, IB, IIA i un numr variabil de pacieni aflai n stadiile IIB i IUA. 9.1.1.1. Criterii de selecie i contraindicaiile tratamentului chirurgical 9.1.1.1.1. Extensia i localizarea tumorii Pentru cei mai muli pacieni ce prezint manifestri clinice intratoracice extrapulmonare i pentru cei ce au manifestri extratoracice, tratamentul chirurgical nu este indicat[17]. 9.1.1.1.2. Criteriul funciei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funciei respiratorii a pacientului este capital i esenial n stabilirea indicaiei operatorii. Din acest punct de vedere, se consider operabili pacienii cu: capacitate vital (CV) > 60%, volum expirator maxim pe secund (VEMS) > 60%, VEMS/CV >50%, capacitate de difuziune a monoxidului de carbon >60% i presiunea parial a CO2 n sngele arterial < 45 mmHg[16]. Pentru stabilirea tipului de rezecie (pneumectomie sau lobectomie) sunt extrem de utile explorri de genul: spirometrie pe arii separate, scintigrafie inhalatorie cu Xe133 i scintigrafie pulmonar de perfuzie cu Te", precum i calculul funciei respiratorii probabile postoperatorii[16]. 9.1.1.1.3. Criteriul funciei cardiace Se consider c exist cinci maladii cardiovasculare importante care se pot agrava n perioada per- i postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia | ischemic, valvulopatiile, tulburrile de ritm, tulburrile de conducere, insuficiena cardiac i hipertensiunea arterial. Contraindicaiile cardiace sunt reprezentate de infarctul miocardic recent, insuficiena cardiac sever i aritmiile ce nu rspund la tratamentul medical[17]. 9.1.1.1.4. Condiia biologic a pacientului Vor fi depistate i apreciate gradul de influen a bolilor asociate asupra strii generale a pacientului. Asocierile morbide, de tipul diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor, endocrinopatiilor vor fi corectate n consult cu medicul de specialitate. Se vor lua n considerare statusul imunologic, ce este influenat de medicaia imunodepresiv, de bolile cronice i de pierderea ponderal peste 10%[17].

9.1.1.1.5.

Factorul cronologic

Vrsta nu constituie o contraindicaie, totui pneumectomia trebuie evitat pacienii peste 70 de ani, la care lobectomiile sunt totui tolerate[22]. 9.1.1.1.6. Restadializarea intraoperatorie Poate contraindica o rezecie pulmonar. Invadarea structurilor hilare /asculare la origine (arter i vene), precum i invadarea direct a cordului )ntraindic rezecia pulmonar[22]. 9.1.1.2. Rezultate tardive postchirurgicale Principalul factor de predicie n NSCLC este stadializarea TNM, )nstatat n urma actului operator[17]. Sunt importante: mrimea tumorii, rezena nodulilor tumorali satelii, prezena tumorilor sincrone, tipul histologic, localizarea tumorii, citologia pozitiv la lavajul pleural peroperator, prezena lutaiilor la nivelul oncogenelor i aneuploidia ADN la flow-citometrie, spectiv transfuzia de snge homolog. 9.1.2. Tratamentul chirurgical n SCLC (small-cell lung cancer) La pacienii cu SCLC s-a demonstrat c radioterapia i chimioterapia sunt iult mai benefice dect tratamentul chirurgical. Totui, un numr de restrns de Pacieni cu SCLC (aproximativ poate beneficia de tratamentul lchirurgical[13]. Se apeleaz la intervenia chirurgical primar n cazul tumorii pulmonare examen histologic, la care indicaia se pune pe criteriile NSCLC, care ilterior se dovedete a fi SCLC. Postoperator este indicat chimioterapia (cinci sau ase edine), iar n caz de metastaze hilare i mediastinale se va indica i iradierea postoperatorie. n cazurile de SCLC cu N| sau N2 se va administra iniial tratament citostatic. Cazurile cu rspuns bun pot beneficia de tratament chirurgical ' adjuvant. Pentru tumorile care nu au rspuns la tratamentul citostatic sau n cazul n care leziunile au recidivat (recidiva trebuie s fie n topografia iniial), se poate apela la chirurgia de salvare"[22]. 9.2. Chimioterapia n cancerul bronhopulmonar 9.2.1. Carcinoamele non-small cell Aproximativ 70 - 80%[30] din bolnavii ce au un carcinom bronhopulmonar non-small cell sunt inoperabili n momentul prezentrii, fie datorit extensiei tumorale locoregionale ori metastatice, fie unui deficit funcional respirator, la pacieni de obicei mari fumtori, cu bronhopneumopatii sexistente. Activitatea celor mai muli ageni .citostatici s-a dovedit a fi modest n tratamentul carcinoamelor nonmicrocelulare. Totui, studiile din ultimul deceniu demonstreaz c aportul cliimioterapiei n carcinoamele 10%)

nonmicrocelulare este real n toate stadiile (metastatic, locoregional avansat, I adjuvant la pacienii operai), dei modest ca magnitudine n termenii supravieuirii [ 16,30]. 9.2.2. Carcinoamele small-cell Spre deosebire de situaia tumorilor non-small cell, n carcinoamele cu celule mici chimioterapia constituie tratamentul esenial. Istoria natural a earcinoamelor cu celule mici, cu tendin de metastazare rapid hematogen, le face s fie privite ca o boal sistemic", din punct de vedere al terapiei, chiar atunci cnd ele au o prezentare aparent limitat. Acest fapt, asociat unei

,chimiosensibiliti notabile a acestor tumori, face ca tratamentul citostatic s fie aplicabil tuturor stadiilor. n boala limitat, asocierea precoce a radioterapiei la chimioterapie i iradierea cranian profilactic la pacienii cu remisiune -r complet fac realist dezideratul vindecrii unora dintre pacieni [31]. 9.2.3. Selecia pacienilor pentru chimioterapie Indicele de performan reprezint factorul de prognostic determinant pentru obinerea unui rspuns obiectiv, pentru durata rspunsului i supravieuire, la pacienii avnd un carcinom bronhopulmonar tratai prin chimioterapie. Nu s-a demonstrat nici un beneficiu la pacienii cu indice Karnofsky (IK) < 50%, iar rata de rspuns este semnificativ inferioar la | pacienii cu IK= 60 -70% versus IK > 80%. Toxicitatea chimioterapiei este mai W important la pacienii cu status de performan deteriorat[32]. Rata de rspuns este mai redus la pacienii care au mai avut o ? chimioterapie anterioar. Utilizarea chimioterapiei nu este recomandat la ^pacienii cu insuficien cardiac, pulmonar, hepatic, renal, medular sau cu | deficite neurologice, dect n condiiile unui protocol special adaptat n acest I sens[33]. 9.2.4. Chimioterapia Tipuri de chimioterapie (primar) n cancerul bronhopulmonar neoadjuvant semnific utilizarea chimioterapiei ca

tratament iniial, naintea modalitilor de tratament local, pentru pacienii care se prezint cu un cancer localizat[31]. Masa tumoral joac rolul unui marker biologic al rspunsului la chimioterapie. Absena unui rspuns la nivelul tumorii primare indic necesitatea imediat a unui tratament alternativ. Chimioterapia adjuvant semnific utilizarea tratamentului sistemic dup ce tumora primar a fost controlat printr-o metod alternativ (chirurgie sau radioterapie)[31]. Selecia pacienilor pentru tratamentul adjuvant se bazeaz pe identificarea factorilor de risc pentru recuren (metastaze) i pe existena unor tratamente eficiente pentru categoriile tumorale respective la cazuri avansate. Chimioterapia paliativ este tratamentul utilizat la ptcienii cu tumori avansate, la care nu exist alternativa altor tratamente. Chimioterapia asociat radioterapiei este tot mai mult utilizat, mai Ies la cazurile avansate locoregional, precum i n cazul unor tratamente idjuvante. De asemenea, este n curs de investigaie asocierea ntre lioterapia clasic i diferite forme de terapie molecular intit.[34]. 9.2.5. Monochimioterapie vs. polichimioterapie Cu puine excepii, monochimioterapia nu poate fi curativ. 29

olichimioterapia realizeaz trei obiective care nu pot fi atinse n monoterapie: - ucidere -realizeaz o acoperire mai larg a liniilor celulare rezistente de novo n populaia

celular maxim celular tumoral heterogen -ncetinete sau previne apariia unor noi linii celulare zistente[31,32] 9.2.6. Rezistena la chimioterapie Reprezint impedimentul major al succesului tratamentului. Citostaticele iu ca int intracelular metabolismele orientate spre diviziunea celular (replicarea ADN, transcripia, sintezele proteice pregtind mitoza). Rezistena la chimioterapie poate fi permanent, n care celulele tumorale dispun de ecanisme biologice condiionate genetic de rezisten, intrinseci sau secundare utaiilor aprute n urma expunerii la un citostatic, sau poate fi temporar (conjunctural), n care celulele tumorale nu posed mecanisme proprii de zisten, ns medicamentul nu poate atinge inta celular[31]. 9.2.7. Toxicitatea chimioterapie! O anumit toxicitate este inerent datorit lezrii cu predilecie a auturilor rapid proliferative, cum sunt mduva hematogen, sistemul iculoendotelial, mucoasele digestive, tegumentele, fanerele sau gonadele. Unele efecte toxice sunt comune celor mai multe citostatice (hematologice, digestive, alopecie), iar altele sunt organ specifice, determinate de calea de toxifiere i eliminare (hepatic, renal) sau de o afinitate crescut pentru un urnit esut (ex. ototoxicitatea pentru cisplatin). Fenomenele toxice sunt n -are parte reversibile, n general cele de la nivelul esuturilor cu turn-over scut[32,33]. Exist ns i citostatice care produc o toxicitate cumulativ i ireversibil (ex. antraciclinele determin leziuni miocardice, bleomicina determin leziuni pulmonare, nitrozureele produc trombopenii). Fenomenele toxice limiteaz att doza ct i ritmul de administrare al citostaticelor, ns fr aceste reacii secundare, o chimioterapie nu poate fi eficace[31] 9.3. Radioterapia n cancerul bronhopulmonar 9.3.1. Date generale Radioterapia radical pentru cancerul bronhopulmonar a devenit o metod curent de tratament prin anii '50, n momentul apariiei acceleratoarelor lineare megavoltaj[34]. Radiaiile de mare energie folosite astzi n mod curent sunt produse de celeratoare sau betatroane, prin care se reuete accelerarea electronilor, rezultnd electroni de nalt energie, ce pot fi folosii ca atare, sau pentru producerea de fotoni n urma impactului lor cu o int de platin. Fa de aparatele cu cobalt, acceleratorul are avantajul unei surse punctiforme care permite o delimitare precis a fasciculului de radiaii, far penumbr, 30

fr durat lung de utilizare a aparatului i far necesitatea nlocuirii periodice a sursei radioactive[35]. 9.3.2. Principii fundamentale ale radioterapiei cancerului

bronhopulmonar Iradierea plmnului tumoral nu se poate face far afectarea n grade diferite a unor structuri toracice, ntruct scopul principal este administrarea celei mai mari doze posibile ctre tumor i ariile ganglionare. Cunoaterea Poziiei acestor organe n cmpurile de iradiere, precum i dozele limit pn la are se poate merge este obligatorie. Ansamblul organelor critice toracice (plmni, cord, esofag, mduva spinrii) la care se adaug i alte esuturi
m

ediastinale impune o limitare a dozei totale ntre 60 - 65 Gy prin volume Ireduse, cu 25

Gy sau mai puin pentru esutul pulmonar sntos, maxim 40 44 Gy pentru cord, pn la 60 Gy pentru esofag i maxim 45 Gy pentru mduva |spinrii. Peste aceste doze, efectele negative la nivelul esuturilor sntoase antreneaz sechele importante, uneori fatale[36,37]. Definirea volumului int reprezint etapa fundamental a unui plan de tratament i se va realiza fcnd apel la toate datele clinice, imagistice i bronhoscopice ale pacientului. Volumul int reprezint volumul tumoral, inclusiv ariile poteniale de diseminare local i regional i o margine de esut sntos de 1,5-2 cm. n stabilirea volumului int se va cuta un echilibru ntre creterea lui pentru cuprinderea tuturor extensiilor tumorale posibile i doza administrat, care scade cu creterea volumului, accentund astfel riscul recidivelor locale prin subdozaj[35]. In ceea ce privete doza total de iradiere, se consider c dozele ntre 65 - 69 Gy sunt utile i se realizeaz prin optimizarea planningului de iradiere (n 'special prin metodele tridimensionale). Dozele sub 40 Gy sunt ineficace, iar dozele mai mari de 69 Gy aduc un beneficiu neglijabil, avnd o toxicitate I sever, uneori letal[38]. Exist numeroase studii n ceea ce privete fracionarea. Fracionarea standard se definete ca doza de 1,8-2 Gy/fracie unic zilnic, timp de 5 zile pe sptmn, pn la o doz de 60 - 70 Gy. Variaii n aceast schem constituie fracionarea modificat. Hiperfracionarea const n scderea raportului doz/fracie; numrul total de fracii este crescut, doza total este uor crescut, iar timpul total este relativ nemodificat, tratamentul administrndu-se de 2 - 3 ori pe zi. Hiperfracionarea are avantajul de a crete doza total

31

ce trebuie dat, far a depi tolerana tardiv a esuturilor normale utiliznd doze ^mai mici/fracie[35,39]. Hipofracionarea se caracterizeaz printr-un raport doz/fracie crescut; numrul de fracii este sczut, doza total este sczut, timpul total este nemodificat, iar tratamentul se face de 1 - 3 ori pe sptmn. Fracionarea accelerat se caracterizeaz prin timpul total de tratament redus semnificativ, cu numr de fracii nemodificat i doz total neschimbat sau uor redus. Tratamentul se administreaz n 2 - 3 fracii pe zi. Fracionarea accelerat are avantajul major de-a reduce oportunitatea regenerrii celulelor tumorale din timpul tratamentului[36]. Fracionarea convenional este cea mai folosit, avnd rezultatele cele mai bune. n cazul fracionrii neconvenionale, rezultatele au fost contradictorii, ea fiind util doar pentru cazuri selecionate[38]. Radioterapia administrat trebuie s fie de calitate, cci o iradiere incorect efectuat poate masca beneficiile i poate induce o toxicitate crescut. n acest scop este necesar definirea precis a volumelor de tratat i a dozei tumorale. nainte de tratament este necesar realizarea unui film CT, iar centrajul se va baza pe datele CT. Planul de tratament trebuie s fie optim pentru a inti corect volumul tumoral definit i pentru a proteja organele critice. Dozimetria va fi realizat pe computer pentru a descrie distribuia dozei. Se vor efectua filme de control pentru a asigura reproductibilitatea tratamentului[35,36,38]. 9.3.3 Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului ndatoririle asistentei ncep nc de la prezentarea bolnavului la consultaii.Bolnavii cu cancer sunt o categorie apartea de pacieni, ei fiind foarte sensibili att psihic ct i fizic, de aceea rolul asistentei medicale care vine n contact permanent cu acetia este foarte important.[40] Pentru supravegherea atent a bolnavului cu cancer bronhopulmonar, asistenta medical va avea n vedere urmatoarele obiective: Asigurarea repausului fizic i psihic-n perioada acut a bolii, pacienii vor fi convini cu mult tact i amabilitate de ctre asistenta medical, s respecte repausul fizic i psihic pentru c o activitate intens att psihic ct i fizic, poate provoca recidive sau agravare (pacienii nu se vor ridica din pat fr recomandarea medicului, vor respecta cu strictee perioadele de mobilizare zilnic, vor evita lecturile sau studiile mai dificile).[40] Supravegherea bolnavului i efectuarea recoltrilor pentru examenele de laborator.Asistenta medical va urmri cu atenie: temperatura, culoarea sclerelor i 32

tegumentelor, pruritul, culoarea scaunelor, culoarea urinei, cantitatea, modificrile de comportament, greutatea corporal.[40] Asistenta medical msoar, noteaz i interpreteaz valorile funciilor vitale: puls,tensiune arterial, respiraie, temperatur i la orice modificri va avertiza medicul.[ Asistenta medical pregteste toate materialele necesare i recolteaz produsele biopatologice pentru examenele de laborator prescrise: hemoleucogram, timpi de sngerae, timp de coagulare, timpul Quick, fibrinogen, examen sumar de urin.[40] Administrarea medicaiei conform recomandrilor medicului. Combaterea durerii, durerea nu este simptom care apare accidental in cadrul bolii canceroase. Aceasta face parte din boala canceroasa si controlul durerii ar trebui sa fie o parte integranta a tratamentului antineoplazic. Se recomanda realizarea unei strategii terapeutice pentru tratarea durerii, inca de la primele acuze privind durerea din cancer, impreuna cu medicul specialist, asistenta medicala si farmacistul.[40] Asigurarea dietei. Regimul alimentar al pacientului suferind de canccer este planificat i abordat diferit, n funcie de caz, stadiu de evoluie i terapie. Bolnavii de cancer sunt printre cei mai expui riscului de a dezvolta sindroame pluricarenial ca urmare a procesrii inadecvate a nutrienilor adui prin dieta. Acest deficit se datoreaz fie bolii in sine (in special in formele cu localizare digestiv), fie tratamentului (care poate fi chirurgical, chimioterapie sau radioterapie). Modificarile de metabolism ce apar la toti bolnavii includ intensificarea ratei metabolismului bazal, precum si accelerarea arderilor calorice si epuizarii rezervelor energetice. Pentru a face fata acestor schimbari, organismul va avea nevoie de un surplus de calorii, altfel greutatea sa va scadea considerabil, masa musculara se va topi, instalandu-se o stare de astenie si apatie cronica. Susinerea pacientului n cazul manifestrilor primare ale neoplaziei sau in cazul efectelor secundare ale chimioterapiei: Disfagia poate fi o manifestare primara a neoplaziei sau un rezultat al terapiei si se poate instala treptat, incepand cu solide mai dure si ajungand pana la alimente de consistenta pastoasa, semisolida. Greata, varsaturi, diaree, dureri abdominale Modificari de gust si aversia alimentara Scaderea ponderala si topirea musculara. Pierderea in greutate si topirea masei musculare sunt simptome prezente la aproape toate categoriile de bolnavi neoplazici, indiferent de localizarea bolii sau stagiu evolutiv. Accelerarea metabolismului 33

(asociind un necesar caloric crescut) combinata cu incapacitatea organismului de a absorbi si utiliza corespunzator nutrientii adusi prin dieta alimentara duc in final la pierderi de masa corporala impresionante, instalate intr-un interval relativ scurt. Acesta este, de fapt, unul din criteriile care au incadrat boala canceroasa in cadrul bolilor consumptive. Pierderea apetitului anorexia Educaia sanitar a bolnavului cu cancer bronhopulmonar Asistenta medical va sftui i va da explicii bolnavului pe toat perioada spitalizrii i la externare, cum trebuie s respecte toate recomandrile : s respecte cu strictee odihna(repausul impus); s respecte cu strictee dieta; s nu consume alcool, tutun, cafea sau alte toxice; s se observe cu atenie i la orice modificare spontan s ia legtura cu medicul de familie sau cu medicul specialist; s accepte dispensarizarea i s se prezinte periodic la control.[40]

34

Bibliografie

1.

Parkin D.M., Pasani P., Ferlay J.: Global cancer stat ist ies, CA Cancer

J. Clin., 1999; 49: 33-64


2.

Greenlee R.T., Murray T., Bolden S. et al: Cancer statistics 2000, Can.

Cancer J. Clin., 2000; 50: 7-33


3.

Schottenfeld D.: Etiology and epidemiology of lung cancer, in Lung

cancer. Principles and practice, 2nd edition; eds. Pass H.T., Mitchell J.B., Johnson D.T., Turrisi A.T., Mina J.D., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000: 367-388
4.

Edelman M.J., Gandara D.R.,: Lung cancer, in Manual of Clinica/

Oncology, 4* edition, eds. Casciato D.A., Lowitz B.B. - Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2000: 157- 171
5.

Carney D.N.: The biology of lung cancer, in Current Topics in Lung

Cancer, ed Bumm P.A. - ed. Springer Verlag, Berlin, 1991: 3 - 15


6.

Breathnach O.S.: Non-small cell lung cancer, in Bethesda handbook Clinicul Oncology, eds. Abraham J., Allegra C.G. Lippincott

of

Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001: 31 - 50


7.

Trlea

A.

Epidemiologia

factorii

de

risc

cancerul

bronhopulmonar, n Cancerul bronhopulmonar, ed. Horvat T., Dediu M., Trlea A., Ed. Universul, Bucureti, 2000: 15 - 22
8.

Ginsberg R.J., Vokes E.E., Rosenzweig K.: Non-small cell lung

cancer, in Cancer, Principles and practice of oncology, 601 edition, eds. DeVita jr. V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. - Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2001: 925 - 982
9.

Travis W.D., Colby T.V., Corrin B. et al eds., Histological typing of

lung and pleura/ tumors. WHO International Histological Classification of Tumors, 3"1 ed., Berlin, Springer: 1999
35

lO.Franklin W.A.: Preinvasive bronchial dysplasias in high risk smokers. Handout IAP Nagoya, 2000: 433 - 435 ll.Kodoma T., Shimosato Y., Koide T. et al: Endobronchialpolypoid adenocarcinoma of the lung: histologic and ultrastructural studies of five cases. Am. J. Surg. Pathol., 1984: 845 - 854 12.Muller K.M.: Lung cancer: morphology, in Spiro S.G., Carcinoma of the lung, ed Lund. Swed. W. Thompson, 1995: 51 - 71 13.Warren W.H., Memoli V.A., Gould V.E.: Well-differentiated and small-cell neuroendocrine carcinomas of the lung: two related but distinct

clinicopathologic entities, Virchows Archiv (Cell Pathol.), 1988, 50 : 299 - 310 14.Tomoyuki Y.: Clinicopathological analysis of atypicai adenomatous hyperplasia - bronchioloalveolar carcinoma sequence in the lung, Handout IAP Nagoya, 2000: 455 - 458 15.Westra H.W.:The inception of lung adenocarcinoma. Evolving concepts. Handout IAP Nagoya, 2000: 467 - 472 16.Colegiul Medicilor din Romnia, Ghiduri de practic medical, voi. II, (ed.) Gherasim L., ed. Info Medica, Bucureti, 2001: 71 - 100 17.Ciuleanu T.E., Prezentare clinic, Diagnostic, Bilanpreterapeutic i Stadializare, n Carcinoamele Bronhopulmonare: Principii i Practic, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu", Cluj Napoca, 2003: 58-72 18.Spagnolo S.V. Editorial, The diagnostic strategy for lung cancer, Chest, 2000; 117: 1219 - 1220 19.Passlick B., Kubuschok B., Izbicki J.R. et al; Isolated tumours cells in bone marrow predict reduced survival in node-negative NSCLC. Am. Thorac. Surg., 1999; 68:2053-2058 20.Hollings N., Shaw P.: Diagnostic imaging of lung cancer, in Spiro S.G. (ed.) Lung Cancer European Respiratory Monograph, voi. 6, (17), November, 2001:120 - 144

36

21.Kondo T., Yamada K., Noda K. et al : Radiologie prognostic correlation in patients with smoli pulmonary adenocarcinomas; Lung Cancer, 2002, 36(1): 4957 22.Armstrong P.: Thorax, in Armstrong P., Wastie M. (eds.) Diagnostic and Interventional Radiology in Surgical Practice, Chapman&Hall Medical, 1997: 14; 475-520 23.Bild E.: Introducere n radioterapie i radiooncologie, Ed. Sperana, 2000: 327-331 24.Bonomo L., Ciccotosto C, Guidotti A., Storto M.L.: Lung cancer staging: the role of computed tomography and magnetic resonance imaging, Eur. J. Radiology, 1996, 23(1): 35 - 45 25.Heelan R., Martini N., Ewstcot J. W. et al, Carcinomas involving the hilum and mediastinum computed tomographic and magnetic resonance evaluation. Radiology, 1985; 156: 111 26.Ryu J.S. Choi N.C., Fischman A.J., Lynch T.J., Mathisen D. J., FDG-PET in staging and restaging NSCLC after neoadjuvant chemoradiotherapy correlation with histopathology. Lung Cancer, 2002; 35: 179 - 187 27.Lam S., MacAulay C, Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques, Chest, 1998; 103: 12-14 28.Buccheri G., Barberis P.: Diagnostic, morphologic and histologic correlated in bronehogenic examination, Chest, 1991; 99: 809 - 814 29.Pop W., Ransher H.: Diagnostic sensitivity of different techniques in the diagnosis of lung tumors with the flexible fiberoptic bronehoscope. Comparison ofbrush biopsy, imprint cytology of forceps biopsy and histotogy of forceps biopsy; Cancer, 1991; 67: 72 - 75 30.Pergolezzi S.T., Santo Caterina A., De Rinzis C. et al: Older people with nonsmall cell lung cancer in clinical stage IHA and comorbid conditions. Is curative irradiation feasible? Final results of a prospective study; Lung Cancer, 2002, 37(2): 201 - 206
37

31.Cappelaere P., Chauvergne J., Armnd J.P. : Manuel Pratique de Chimiotherapie Anticancereuse, Springer Verlag, Paris, 1992 : 223 - 228 32.Ioan A., Ciuleanu T.E., Brsan M., Todor N., Ghilezan N., Burz C: Tratamentul multidisciplinar al cancerului bronhopulmonar operat.

Radioterapie&Oncologie Medical, 1999; 3: 195 - 207 33.Vaporcyian A.A., Kies M., Stevens C. et al: Cancer of lung, in Cancer medicine, 6th ed, (eds.) Holland, Frei, BC Decker, Hamilton, 2003: 1385 - 1446 34.Ciuleanu T.E., Dediu M., Ghilezan N.: Carcinoamele bronhopulmonare, in Ghiduri de practic medical, voi. II,ed. Colegiul Medicilor din Romnia, ed. Info Medica, Bucureti, 2001: 77 - 100 35.Kamaki R., Travis E.L., Cox J.D.: The lung and tymus: Radiation Therapy for Lung Carcinoma^m Cox J.D., Kian Ang K. (eds), Radiation Oncology: Rationale,Technique, Results; 8* ed., Missouri, Mosby Inc, 2003: 399-426 36.Fajardo L.F., Berthrong M., Anderson R.E.: Respiratory tract, in Radiation Pathology; New York, N.Y. Oxford University Press, 2001: 198 -208 37.ASCO special article: Clinical Practice Guidelines for the Treatment of unresectable NSCLC, J. Clin. Oncol., 1997; 15(8): 2996 - 3018 38.Ghilezan N.: Cancerul bronhopulmonar, n Ghilezan N. (ed.), Cobaltoterapia; Ed. Medical, Bucureti, 1983: 254 -273 39.Sauders M., Dische S., Barrett A. et al: Continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy for non-resectable NSCLC: results of ECOG 4593, J. Clin. Oncol., 1998; 16: 3518 40.Mozes C: Tehnica ngrijirii bolnavului; Ed Medical, Bucureti,2003.

38

39

You might also like