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100 Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

ARTÍCULO DE REVISIÓN

ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA)
BASADA EN PROPOFOL-REMIFENTANIL
PARA NEUROCIRUGÍA ELECTIVA EN ADULTOS

DRA. CARMEN ÁGUILA MORENO

Palabras Clave: Neuroanestesia, Neurocirugía,
TIVA, Propofol, Remifentanil, Opioides, Neuro-
protección, Infusoras, Anestfusor, Diprifusor.

INTRODUCCIÓN pueden producir alteraciones neurológicas en el
paciente, las que unidas al trauma quirúrgico y a la
Recientemente se han introducido nuevas acción de las drogas utilizadas durante la anestesia,
drogas y formas de monitorización en anestesia, son muy difíciles de diferenciar en el momento de
lo que ha producido un cambio en la elección la emergencia de la anestesia. El rápido término de
de los anestésicos y las técnicas anestésicas. la acción de las drogas anestésicas utilizadas, va a
La anestesia total intravenosa (TIVA) es una permitir el examen neurológico precoz del pacien-
alternativa a la anestesia convencional (basada te, así como la evaluación de su estado de concien-
en agentes inhalatorios), debido a la disposición cia en el post-operatorio inmediato.
de hipnóticos como propofol y opioides como re-
mifentanil, que pueden ser administrados en for-
ma exacta con diferentes sistemas de TCI (Target ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
Controlled Infusion) a plasma o a sitio efecto1.
Por otra parte, existe una tendencia en la La anestesia total intravenosa o TIVA (Total
neurocirugía moderna, a realizar procedimien- Intravenous Anaesthesia), se define como una
tos mínimamente invasivos, neuroradiológicos, técnica de anestesia general usando una combi-
funcionales y guiadas por estereotaxia. nación de drogas administradas sólo por vía in-
La técnica anestésica en neurocirugía tiene que travenosa, en ausencia de agentes inhalatorios
cumplir algunos objetivos específicos en relación halogenados y de óxido nitroso3. Permite la in-
a relajación cerebral, neuroprotección, obtención ducción y mantención de la anestesia general
de la cooperación y seguridad del paciente durante con una infusión controlada de hipnóticos,
el procedimiento, proporcionar una mínima inter- opioides y relajantes musculares.
ferencia con la monitorización electrofisiológica y La TIVA presenta algunas ventajas en rela-
permitir modular la profundidad anestésica desde ción a la anestesia inhalatoria convencional que
una neurosedación hasta una anestesia general, de son específicas para la neuroanestesia y otras
acuerdo a las diferentes etapas de la cirugía2. comunes al resto de la anestesia. Entre las ven-
Por otra parte, en neuroanestesia hay que consi- tajas específicas están las siguientes:
derar que las diferentes patologías intracraneanas 1. Las drogas utilizadas pueden ser reguladas
en forma independiente y adaptadas a los di-
Profesor Asistente. Departamento de Anestesiología y Reani- ferentes estímulos durante el procedimiento
mación, Universidad de Chile. quirúrgico.
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2. Permite un corto período de emergencia de 1. Inyectar un bolo para rellenar el volumen
la anestesia (despertar precoz), en pacientes central o V1.
sometidos a cirugía de larga duración (6-8 2. Continuar con una infusión de mantenimiento.
horas), accediendo de este modo a una eva- 3. Suspender la infusión en el momento preci-
luación neurológica precoz y una reintu- so, con el objeto de finalizar el procedimien-
bación rápida y expedita por el to sin efectos residuales adversos de las
anestesiólogo en caso de complicación drogas utilizadas6.
neuroquirúrgica post-operatoria.
3. Proporciona la posibilidad de aumentar la En modalidad TCI, el usuario programa una
concentración diana de propofol en caso de dosis diana a plasma o a sitio efecto (cerebro)
pinzamiento transitorio de una arteria cere- de la droga a utilizar7. La máquina se encarga
bral en intervenciones de aneurisma y mal- mediante un software, de calcular los bolos y la
formaciones arteriovenosas cerebrales, velocidad de perfusión necesarios para alcanzar
logrando de este modo neuroprotección. y mantener las concentraciones plasmáticas o a
4. Es fácil de usar en lugares alejados de pabe- sitio efecto, previamente programadas, permi-
llón (sala de angiografía, scanner, etc.). tiendo además las variaciones necesarias de
acuerdo a la intensidad de los estímulos noci-
Entre las ventajas comunes a otras aneste- ceptivos, en los diferentes tiempos quirúrgicos.
sias, y de un nivel de importancia un poco me- Esta modalidad de infusión es la más usada
nor, están las siguientes: actualmente, ya que permite una mayor preci-
1. La TIVA basada en propofol se recomienda sión y estabilidad en las concentraciones plas-
como parte de la estrategia multimodal en la máticas y a sitio efecto, tanto en cirugías de
prevención de náuseas y vómitos post- corta duración, como en extensos procedimien-
operatorios4. tos neuroquirúrgicos8. Es así como la TCI es la
2. Permite un despertar rápido de los pacientes forma de infusión de drogas preferida por los
y con escasos efectos adversos5. anestesiólogos por su precisión y exactitud.
3. Permite el uso de potenciales evocados du- La TCI es una técnica de administración de
rante el intraoperatorio, afectando en forma drogas intravenosas, basada en una simulación
mínima su registro. farmacocinética y farmacodinámica en tiempo
4. No aumenta la polución ambiental. real. Su objetivo es controlar y mantener un ni-
5. Se considera una técnica de elección para pa- vel terapéutico de las drogas con un estrecho
cientes susceptibles de hipertemia maligna. margen de seguridad. Su factor limitante es la
gran variabilidad interindividual de la farmaco-
Es importante señalar, que el equipo aneste- cinética y farmacodinamia de las drogas.
siológico debe entrenarse en el manejo de esta Existe una relación matemática entre la do-
técnica y realizar su curva de aprendizaje con el sis administrada de una droga y las concentra-
objeto de minimizar los riesgos inherentes al ciones plasmáticas observadas; esta relación
uso. permite la construcción de modelos farmacoci-
néticos/farmacodinámicos (PK/PD) que pueden
ser usados para guiar el cálculo de la dosifica-
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN ción de una droga determinada.
Además, existe una relación matemática en-
Este tipo de anestesia se puede utilizar en tre la concentración plasmática y la respuesta
modalidad TIVA manual y TCI (Target Contro- clínica observada; el tiempo necesario para que
lled Infusion). se produzca este equilibrio ha sido definido por
En la modalidad manual el usuario progra- una constante Ke0. El Ke0 es diferente para las
ma la dosis por unidad de tiempo. Para propofol diversas drogas; esta constante se incluye en el
se utiliza en mg ·kg-1 ·hora-1 y para remifentanil modelo farmacocinético de tres compartimen-
en µg · kg-1 · min-1. tos, y permite simular los cambios de concen-
En TIVA manual es necesario: tración en el sitio efecto.
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DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN rango de edad incorporado es de 15 a 100 años,
y el rango de peso es de 30 a 150 kgs.
Kenny desarrolló el Diprifusor (AstraZene- La Base Primea está programada para usar
ca®) (Figura 1), un dispositivo de infusión es- propofol al 1% y al 2%, remifentanil a 50 µg/ml
pecífico para inyectar propofol en modo TCI a y sufentanilo a 5 µg/ml. El rango de target para
sitio plasma. Este sistema utiliza una jeringa de propofol es 0 a 15 µg/ml y para remifentanil es
prellenado para el propofol y se fundamenta en de 0 a 20 µg/ml.
el modelo farmacocinético/farmacodinámico de La base permite la incorporación de hasta
Marsh (Ke0 0,26 min-1). El algoritmo utilizado ocho bombas de jeringa y de este modo la ad-
en el modelo de Marsh está basado en el peso ministración simultánea de diferentes drogas:
del paciente, como única covariable. Puesto que relajantes musculares, drogas antiarrímicas, an-
no se ajusta a la edad o a la masa magra corpo- tihipertensivas, etc. Cuenta con una batería en
ral, es posible dar una dosis mayor a la necesa- caso de uso durante el traslado del paciente, o
ria en pacientes ancianos o en pacientes obesos. bien para uso durante desconexión de la red
El modelo se basó en muestras de sangre veno- eléctrica.
sa9. El Diprifusor no puede ser utilizado en me- Stutzin y colaboradores crearon el dispositivo
nores de 15 años. AnestFusor en la Facultad de Medicina de la Uni-
El dispositivo Base Primea Orchestra (Fre- versidad de Chile. (Figura 3). Se trata de un simu-
senius® Kabi) (Figura 2), permite la infusión si- lador y conductor de dos sistemas de infusión, que
multánea del hipnótico y el analgésico en modo permite la administración de drogas intravenosas
TCI a sitio plasma o a sitio efecto. Consta de en modo TCI a sitio plasma o a sitio efecto.7
una base que contiene el software, los coman- Se basa en tres módulos independientes:
dos y una pantalla que permite observar las cur- 1. Interfaz gráfica: controla toda la interacción
vas de las concentraciones de las diferentes con el usuario, muestra gráficos, alarmas y
drogas. Utiliza dos bombas de infusión de jerin- entrada de datos.
ga, comandadas por la misma base. Para propo- 2. Motor: realiza todos los cálculos matemáti-
fol el usuario puede seleccionar entre dos cos y administra la memoria.
modelos farmacocinéticos: Marsh (Ke0 1,21 3. Comunicación: encargada de interactuar con
min-1) o Schnider (Ke0 0,456 min-1). La Base el hardware mediante un protocolo.
Primea Orchestra utiliza la cinética de Marsh, El dispositivo Anestfusor está diseñado para
pero con un valor mayor de Ke0. Para remifen- trabajar con los siguientes periféricos, bombas
tanil utiliza el modelo de Minto y para sufenta- perfusoras y monitores:
nilo usa el modelo de Gepts. En modo TCI el – Módulo Fresenius-Vial DPS.

Figura 1. Diprifusor.
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Figura 2. Base Primea Orchestra.

Figura 3. AnestFusor

≠– Fresenius-Vial Pilot Anestesia 2. – Mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC)
– Alaris Asena TIVA MK III. adecuado.
– Monitor BIS A-2000 (Aspect). – Preservar la autorregulación cerebral.
– Monitor CSM (Danmeter). – Evitar alterar la vasorreactividad a la
PaCO2.
Las drogas y los modelos incluidos en el – Disminuir el metabolismo cerebral, el flujo
AnestFusor (serie 1) son: sanguíneo cerebral (FSC) y el volumen san-
– Propofol: Marsh (Diprifusor®)10 (Ke0 0,26 guíneo cerebral (VSC).
min-1), Kataria11 – Mantención estricta de la presión de perfu-
– Remifentanil: Minto/Schnider12 sión cerebral (PPC).
– Hiperventilación moderada.
– Utilizar drogas anestésicas que permitan un
NEUROPROTECCIÓN tiempo de emergencia breve, permitiendo
una evaluación neurológica precoz.
Los objetivos en neuroanestesia son los si- – Neuroprotección: con el objeto de preservar
guientes: territorios cerebrales no lesionados.
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Se incluye en el concepto de neuroprotec- asociado a una baja incidencia de náuseas y vó-
ción, a todos aquellos procedimientos iniciados mitos postoperatorios. Fue introducido en la
antes de la isquemia, con el objeto de modificar práctica clínica en 1986 y se utiliza ampliamen-
la respuesta celular y vascular durante el evento te como un componente de TIVA14.
isquémico, provocado por falta de aporte de O2, El uso de propofol en modo TCI, permite
que aumentan la tolerancia tisular y mejoran el modular la anestesia entre una sedación ligera y
resultado final del paciente13. una anestesia profunda. Es un agente de elec-
En las estrategias de neuroprotección hay ción en neurosedación y neuroanestesia. Se usa
que destacar las siguientes acciones: en pacientes con patologías intracraneanas (tu-
– Mantener una adecuada presión de perfusión mores cerebrales supra e infratentoriales, pato-
cerebral. logía de hipófisis) y lesiones vasculares
– Neuroprotección farmacológica. (aneurismas y malformaciones arteriovenosas
– Evitar la hipertermia. cerebrales). Es considerado una droga de elec-
– Normoglicemia. ción para: neurocirugía tradicional, neuroradio-
– Profilaxis y tratamiento precoz de convul- logía intervencional, neurocirugía guíada por
siones. estereotaxia y neurocirugía funcional14.
– Cirugía descompresiva (en caso de necesi- Tradicionalmente, para realizar una awake
dad). craniotomía, se usaba anestesia local más anes-
tesia sistémica mediante fentanyl y droperi-
La isquemia y la hipoxia estimulan en el ce- dol15. Actualmente en awake craniotomía, el
rebro respuestas activas, que persisten un perío- propofol es considerado el hipnótico de elec-
do de tiempo, aunque el aporte de sustratos se ción, pudiendo ser administrado mediante un
haya restablecido. Estas respuestas incluyen ac- sistema de infusión TCI, y especialmente con
tivación de factores de transcripción, que regu- monitorización de la profundidad anestésica du-
lan la expresión de genes que contribuyen a la rante el procedimiento16.
apoptosis e inflamación, inhibición de síntesis Berkenstadt y colaboradores17 evaluaron en
de proteínas, stress oxidativo y neurogénesis. forma prospectiva el uso de propofol y remifen-
Todos estos eventos agravan el daño causado tanil para el cuidado anestésico monitorizado en
por el insulto primario. Debido a esto, la neuro- 25 pacientes sometidos a cirugía intracraneana
protección debe extenderse a la fase de reperfu- (awake craneotomía). Se utilizó una dosis de
sión. Esto explica la eficacia de las sedación de ambas drogas en modalidad TIVA
intervenciones experimentales post-isquemia. manual, durante el procedimiento, hasta el tér-
En las Tablas 1, 2 y 3 se describe el estado mino de la apertura de la duramadre en que se
basado en la evidencia de intervenciones, dro- discontinúa la infusión. El mapeo cortical se
gas anestésicas intravenosas y halogenados uti- realizó con el paciente despierto. El propofol y
lizados para disminuir la isquemia cerebral el remifentanil se reiniciaron cuando se comen-
per-operatoria. zó el cierre de la duramadre. En los primeros 10
pacientes incorporados al protocolo, la inciden-
cia de eventos hipoxémicos y de hipoventila-
AGENTES ENDOVENOSOS: PROPOFOL ción fue más alta que la reportada en protocolos
anteriores; el 10% de los pacientes presentaron
Las drogas más utilizadas para realizar una hipoxemia y el 30% hipoventilaron. Los pacien-
TIVA en neuroanestesia son: propofol y remi- tes incorporados posteriormente al protocolo,
fentanil. El uso en infusión continua de ambas presentaron menor incidencia de ambas compli-
drogas, es más ventajosa con respecto al uso en caciones, debido a un uso más cuidadoso de
bolo, como forma de prevenir la hipotensión ar- ambas drogas, lo que demuestra la importancia
terial del paciente. de la experiencia en el uso de nuevas drogas.
El propofol o 2,6 diisopropilfenol es un Keifer y colaboradores18 revisaron en forma
agente hipnótico intravenoso, caracterizado por retrospectiva 98 procedimientos realizados con
una inducción y despertar del paciente rápidos, propofol y remifentanil en pacientes que fueron
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TABLA 1. ESTADO BASADO EN LA EVIDENCIA DE INTERVENCIONES
PARA DISMINUIR LA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATORIA13.

Intervenciones Eficacia pre-isquemia Eficaciapost-isquemia Eficacia pre-isquemia Eficacia post-isquemia
(humanos) (humanos) (animales) (animales)

Hipotermia Moderada
(28-33.5ºC) — /+ ++ ++ ++
Hiperventilación —— —— —— ——
Normoglicemia + + ++ ——
Glucocorticoides —— —— —— ——

+ + = estudios fisiológicos controlados en animales/prospectivos, randomizados, con número suficiente de casos.
+ = series de casos/ o estudios prospectivosde pequeño tamaño/ o datos extrapolados de otros paradigmas.
— /+ = hallazgos inconsistentes en trabajos clínicos.
= ausencia de beneficios.
— — = sin evidencia en estudios controlados en animales/randomizados, prospectivos, con adecuado poder.
— — — = evidencia de peligro potencial.

TABLA 2. ESTADO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LAS DROGAS ANESTÉSICAS
PARA DISMINUIR LA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATORIA13.

Drogas anestésicas Eficaciapre-Isquemia Eficacia post-isquemia Eficacia pre-squemia Eficacia post-isquemia
(humanos) (humanos) (animales) (animales)

Propofol — —— ++ +
Barbitúricos + — ++ —
Etomidato — —— ——— —
Ketamina — — ++ —
Lidocaína + — ++ —

+ + = estudios fisiológicos controlados en animales/prospectivos, randomizados, con número suficiente de casos.
+ = series de casos / o estudios prospectivosde pequeño tamaño / o datos extrapolados de otros paradigmas.
— /+ = hallazgos inconsistentes en trabajos clínicos.
= ausencia de beneficios.
— — = sin evidencia en estudios controlados en animales/randomizados, prospectivos, con adecuado poder.
— — — = evidencia de peligro potencial.

TABLA 3. ESTADO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LOS HALOGENADOS
PARA DISMINUIR LA ISQUEMIA PER-OPERATORIA13.

Halogenado Eficacia pre-isquemia Eficacia post-isquemia Eficacia pre-Isquemia Eficacia post-isquemia
(humanos) (humanos) (animales) (animales)

Isofuorano — — ++ —
Sevofluorano — — — —
Desfluorano — — ++ —

+ + = estudios fisiológicos controlados en animales/prospectivos, randomizados, con número suficiente de casos.
+ = series de casos / o estudios prospectivos de pequeño tamaño / o datos extrapolados de otros paradigmas.
— /+ = hallazgos inconsistentes en trabajos clínicos.
= ausencia de beneficios.
— — = sin evidencia en estudios controlados en animales/randomizados, prospectivos, con adecuado poder.
— — — = evidencia de peligro potencial.
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sometidos a craneotomía previa al mapeo in- protección sostenida con propofol, en lesiones
traoperatorio de la corteza cerebral. El mapeo isquémicas leves 24. Por otra parte, la rápida
de la corteza con el paciente despierto, es un emergencia del EEG isoeléctrico durante el uso
método para localizar “zonas elocuentes” de la de propofol, permite una precoz evaluación
corteza cerebral y del tejido subcortical asocia- neurológica del paciente.
do, durante la resección de la lesión. La técnica El propofol produce un efecto inótropo ne-
es usada para la resección de tumores o malfor- gativo y vasodilatador periférico, que puede
maciones arteriovenosas cerebrales, ubicados disminuir la presión de perfusión cerebral del
en áreas del lenguaje o motora. Usando propo- paciente. Por esto, se aconseja el uso de drogas
fol y remifentanil se puede efectuar una técnica vasoactivas en pacientes lábiles. Por sus carac-
anestésica denominada asleep-awake-asleep terísticas lipofílicas, el propofol atraviesa rápi-
que consiste en mantener al paciente con anes- damente la barrera hematoencefálica 14. El
tesia general durante una primera etapa (prepa- metabolismo del propofol es esencialmente he-
ración, posicionamiento, craneotomía y pático; todos los metabolitos son inactivos y eli-
apertura de la duramadre), y en una segunda minados por vía urinaria.
etapa, el paciente es despertado para realizar el En modo TCI, en un estudio realizado por
mapeo de la corteza y resección de la lesión. Schraag, las concentraciones target plasmáticas
Una vez terminada la resección, se reinicia la para propofol fluctúan entre 3 y 6 µg/ml; con
anestesia general19. Es necesario, un cierto gra- una dosis de 3 µg/ml se induce en forma satis-
do de manejo de la vía aérea o bien, monitorizar factoria el 40% de los pacientes. Al aumentar la
la ventilación espontánea del paciente durante dosis a 5 µg/ml el número de pacientes induci-
toda la intervención. El estudio se realizó con el dos aumenta al 90%. Esto demuestra que existe
objeto de definir la eficacia y morbilidad aso- una gran variabilidad entre los pacientes para
ciada de la técnica. obtener el mismo efecto clínico25 (Tabla 4). En
El propofol disminuye el FSC, la PIC y el me- esta investigación, no se utilizó remifentanil
tabolismo cerebral en forma dosis dependiente. La asociado a propofol, durante la inducción.
reducción de la presión intracraneana es más im-
portante en los pacientes con PIC inicialmente ele- TABLA 4. DOSIS DE PROPOFOL PARA INDUCCIÓN
vada. La disminución del FSC por ANESTÉSICA EN PACIENTES NO PREMEDICADOS25.
vasoconstricción arterial y la disminución del con- Diana Plasmática
sumo de O2 cerebral, permite la mantención del de Propofol % de éxito
acoplamiento del flujo sanguíneo cerebral con el
consumo metabólico de O220. Por otra parte, la 3 µg/ml 40%
mayoría de los estudios, han mostrado episodios 4 µg/ml 75%
5 µg/ml 90%
de desaturación de O2 venoso del bulbo de la yu- 6 µg/ml 100%
gular (SjO2), en pacientes anestesiados con propo-
fol y moderadamente hiperventilados (PaCO2 30
mmHg). Sin embargo, no se han observado episo-
dios de desaturación en pacientes normoventila- Los pacientes ancianos constituyen gran par-
dos. Este hecho, hace reconsiderar el interés de te de los pacientes neuroquirúrgicos. Debido a
mantener la hipocapnea en neuroanestesia21. A esto, es importante destacar que el tamaño del
dosis clínicas relevantes, el propofol produce un cerebro disminuye con la edad, principalmente
electroencefalograma (EEG) isoeléctrico, redu- por pérdida de neuronas. En estos pacientes se
ciendo el consumo metabólico de O2 a 50% . produce una disminución en el número de re-
Gelb22, en un modelo de isquemia focal de- ceptores, de la afinidad de los receptores por los
mostró que el propofol puede reducir la injuria neurotransmisores y de los niveles de neuro-
isquémica cerebral. Sin embargo, esta protec- transmisores en el sistema nervioso central
ción no es sostenida cuatro semanas después de (SNC)26. Aunque no se produciría una disminu-
la lesión isquémica23. En otra investigación rea- ción en el número de receptores ß adrenérgicos
lizada por Engelhard, se demuestró una neuro- en estos pacientes, algunos resultados sugieren
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que la afinidad por los agonistas pudiera dismi- compartimento central y por el proceso de dis-
nuir, causando una reducción en la respuesta tribución. Puesto que la edad afecta la rapidez
cronótropa e inótropa. El cambio fisiológico inicial de la distribución de la droga, en el mo-
producido es gradual, y parece ser más rápido delo de Schnider la cantidad de propofol infun-
después de los 70 u 80 años. dida en el bolo inicial en TCI a sitio efecto,
La principal característica de la población varía de acuerdo a este parámetro.
anciana, es la gran variabilidad interindividual Vasile y colaboradores30 revisaron el Sín-
en la farmacocinética y farmacodinamia de las drome por Infusión de Propofol (PRIS), descri-
drogas anestésicas. Se ha demostrado que los to inicialmente en niños con enfermedades
pacientes ancianos requieren una menor dosis críticas, que reciben propofol en altas dosis para
de propofol en la inducción anestésica. sedación. En adultos, se reportan también algu-
Scheepstra y colaboradores encontraron que la nos casos. El síndrome consiste en falla cardía-
dosis necesaria de propofol para la inducción ca, rabdomiolisis, acidosis metabólica severa y
era de 1,7 mg/kg en los pacientes añosos, y en falla renal. Los adultos que presentaron el sín-
los pacientes jóvenes la dosis aumentaba a 2,5 drome presentaban patología neurológica aguda
mg/kg. Una dosis mayor a 1,75 mg/kg puede o enfermedad inflamatoria aguda complicada
producir una significativa hipotensión en estos con sepsis en tratamiento con catecolaminas y/o
pacientes27. Esta disminución de la dosis de in- esteroides, además del uso de propofol. El sín-
ducción de propofol debe ser especialmente drome presenta una alta mortalidad y se sugiere
considerada en el paciente neuroquirúrgico, de- precaución en el uso de dosis de propofol ma-
bido a que la mantención de la presión de perfu- yores de 5 mg · kg-1· hora-1 por un período ma-
sión cerebral es fundamental en neuroanestesia. yor de 48 horas. Los autores concluyen que
Schnider y colaboradores28 confirmaron que para que se produzca el síndrome, debe existir
en la población anciana la sensibilidad al propo- un factor priming –enfermedad crítica–, y va-
fol está aumentada. Es necesaria una concentra- rios factores gatillantes: uso de catecolaminas,
ción dos veces mayor en los pacientes jóvenes esteroides y propofol. Los pacientes con injuria
que en la población anciana, para obtener la cerebral severa que reciben altas dosis de pro-
concentración de propofol en que el 50% de los pofol durante un período prolongado, presentan
pacientes está dormido. el doble de riesgo de presentar el síndrome,
Es así que en 1998, Schnider publicó un mo- comparado con aquellos que reciben dosis me-
delo farmacocinético para uso de propofol en nores31. Por este motivo, no está indicado el
modo TCI a sitio efecto, que incluye la edad uso de altas dosis de propofol por un período
como covariable29. En este estudio, incluyó vo- mayor de 48 horas en estos pacientes32.
luntarios entre 25 y 81 años. El efecto del pro-
pofol se estudió mediante EEG. Se encontró
que el tiempo en que se produce la constante de AGENTES ENDOVENOSOS: REMIFENTANIL
equilibrio (Ke0), no era afectado por las cova-
riables (edad, peso, talla y género). También se El remifentanil es un opioide agonista de los
observó que el período de tiempo necesario receptores µ (mu). Es metabolizado por estera-
para alcanzar el efecto máximo del propofol era sas plasmáticas y tisulares inespecíficas, las que
mayor. Después de una dosis de bolo de propo- están presentes en los tejidos, como músculos y
fol, se encontró que la concentración en el com- eritrocitos. Tiene un metabolismo órgano-inde-
partimento central (sangre), es muy alta; a pendiente, y por este motivo no presenta acu-
diferencia, de la concentración en el sitio efecto mulación. Su vida media sensible al contexto es
que es muy inferior. Luego, la concentración de 3-4 minutos. La farmacocinética del remi-
plasmática disminuye rápidamente, porque el fentanil es independiente de la dosis total, así
propofol se distribuye en compartimentos peri- como de la duración de la infusión; no presenta
féricos. La concentración peak en sitio-efecto, acumulación incluso en pacientes con severa
depende de la concentración inicial en el plas- disfunción hepática o renal33. Al suspender la
ma, la que está determinada por el volumen del infusión, su efecto se termina en forma rápi-
108 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

da 34. Por esta razón, es necesario el uso de do como una alternativa razonable al fentanyl
“analgesia de transición” previo al despertar del durante craneotomías supratentoriales40.
paciente. Se recomienda utilizar morfina en do- A diferencia del uso de fentanyl y sufentanil
sis de 0,05-0,1 mg/kg 30-40 minutos antes del que pueden producir depresión respiratoria re-
término, o bien, fentanyl en dosis de 1-2 µg/kg currente en pacientes durante el post-operatorio,
20 minutos, previo al despertar. Algunos estu- no se han reportado casos con el uso de remi-
dios en animales y voluntarios sanos, sugieren fentanil41. No se recomienda su uso en bolo de-
que el uso de grandes dosis intraoperatorias de bido a que produce apnea, rigidez, bradicardia e
remifentanil, pueden asociarse con el desarrollo hipotensión. Por otra parte, en los pacientes ma-
de hiperalgesia35. yores de 65 años se recomienda disminuir la
Por otra parte, en el período intraoperatorio dosis de remifentanil en un 50%42. En pacientes
en una craneotomía, existen momentos de in- que están recibiendo diuréticos osmóticos como
tensa estimulación: laringoscopía e intubación, parte de premedicación quirúrgica, y que pre-
colocación del marco de Mayfield en el cráneo, sentan hipovolemia también debe disminuirse la
incisión del cuero cabelludo y craneotomía. Es- dosis de remifentanil43.
tos períodos se alternan con otros de estimula- Gesztesi y colaboradores44 evaluaron la efi-
ción mínima: posicionamiento del paciente, cacia del uso de remifentanil en infusión, para
preparación del sitio quirúrgico, disección intra- mantener la estabilidad hemodinámica durante
craneana y resección tumoral. El remifentanil cirugía intracraneana en 45 pacientes anestesia-
produce una rápida analgesia, permitiendo va- dos con desfluorano al 3% en un trabajo pros-
riar la profundidad anestésica en los diferentes pectivo, randomizado y doble ciego. En la
momentos, bloqueando además la respuesta au- inducción se utilizó 1 mg/kg e.v. de propofol y
tonómica durante la cirugía. 0,5 µg/kg e.v. de remifentanil en bolo. Los pa-
Estudios realizados en pacientes con infu- cientes fueron asignados a 3 grupos diferentes:
sión de remifentanil, demuestran que produce El grupo 1 recibió una infusión de 0,0625 µg·
una disminución de la PIC, con leve alteración kg-1· min-1 de remifentanil; el grupo 2 recibió
de la presión de perfusión. En unidades de neu- una infusión de 0,125 µg · kg-1 · min-1 y el gru-
rointensivo, se recomienda el uso de remifenta- po 3 una infusión de 0,25 µg · kg-1 · min-1. La
nil para el control de la PIC, y en el tratamiento mantención de la anestesia se hizo con desfluo-
de pacientes con PIC elevada refractaria al uso rano al 3% en aire/O2. En caso de rescate car-
de propofol o al uso de terapias con diuréticos diovascular, se usó nitroprusiato o fenilefrina.
osmóticos36. Estudios experimentales han mos- Se concluyó que la infusión de remifentanil
trado que la velocidad de formación del líquido recomendada para controlar la respuesta auto-
cefalorraquídeo (LCR), y la resistencia a la re- nómica aguda, durante la anestesia neuroqui-
absorción del LCR, no se alteran con el uso de rúrgica es de 0,125 µg · kg-1 · min-1 cuando se
remifentanil37. administra con desfluorano al 3% como anesté-
El remifentanil no está exento de efectos he- sico base, pues esta dosis proporciona una ma-
modinámicos: produce bradicardia en forma do- yor estabilidad hemodinámica.
sis dependiente (con respuesta a atropina); Sneyd y colaboradores45 compararon dos técni-
disminución de la resistencia vascular sistémica cas anestésicas usando propofol/remifentanil y se-
(efecto no asociado a liberación de histami- vofluorano/remifentanil en forma prospectiva y
na38); disminución de la presión arterial media randomizada en dos grupos de pacientes, progra-
y de la presión de perfusión cerebral (PPC), en mados para craneotomía electiva (n=50). En el gru-
forma dosis dependiente. Su uso en altas dosis po propofol (grupo P) la dosis target a sitio plasma
disminuye el FSC, manteniendo la PPC cons- inicial de inducción de propofol fue de 1 µg/ml, do-
tante; esto se atribuye a un efecto central en el sis que fue incrementada en forma gradual hasta
mecanismo hemodinámico del remifentanil39. obtener una anestesia satisfactoria. La mantención
Estudios en animales y humanos demuestran se efectuó con una dosis target adecuada, mante-
que el remifentanil disminuye el consumo me- niendo un mínimo de 2 µg/ml. En el grupo sevo-
tabólico de O2 (CMRO2). Su uso es considera- fluorano (grupo S), la inducción se hizo con 0,5
Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008 109

mg/kg de propofol en bolo, con incrementos de 10 Los receptores opioides delta (∂), especialmente
mg cada 10 segundos, hasta obtener la pérdida de ∂1, así como el receptor cardíaco kappa (κ) y el
conciencia del paciente. La mantención se inició receptor opioide extracardíaco mu (µ), están invo-
con una CET de sevofluorano de 2%, disminuyendo lucrados en la cardioprotección inducida por
hasta un mínimo de 1%. Los pacientes fueron ven- opioides. El remifentanil proporciona un efecto de
tilados mecánicamente con O2/aire en condiciones cardioprotección aguda en el corazón de rata in-
de normocapnea. La relajación cerebral obtenida en tacto, efecto mediado vía cardíaca por los recepto-
ambos grupos fue similar, probablemente debido al res delta y kappa, y por vía extracardíaca por el
uso de manitol. En ambos grupos se usó remifenta- receptor mu (precondicionamiento a distancia)52.
nil con un bolo inicial de 1 µg/kg, y una dosis de También se ha demostrado que remifentanil pro-
mantención de 0,5 µg· kg-1· min-1. Realizada la cra- duce cardioprotección retardada que se inicia a las
neotomía la dosis se disminuyó a 0,25 µg· kg-1· 12-24 horas y se mantiene durante 3-4 días, en
min-1. Para analgesia post-operatoria se usó morfi- forma dosis dependiente53.
na en bolos de 2 mg, repitiendo esta dosis de acuer- En el paciente neuroquirúrgico electivo, con pa-
do a protocolo institucional. Los autores concluyen tología intracraneana o extracraneana, se recomien-
que ambas técnicas anestésicas son satisfactorias da iniciar el uso de remifentanil en modo TCI a
para este tipo de pacientes. sitio efecto, en dosis escalonadas de 2-4-6-8 ng/ml;
Warner y colaboradores46 reportaron que las la sensación de mareo del paciente indica el inicio
dosis en bolo de remifentanil, producen dismi- del efecto analgésico. La dosis promedio para intu-
nución en la presión arterial media en forma do- bación es de 8 ng/ml. Luego de iniciado el remifen-
sis dependiente, durante la cirugía de pacientes tanil, se inicia la infusión de propofol en modo TCI
con tumor cerebral supratentorial. Los opioides a sitio efecto, en dosis diana de 3-4 ng/ml. Una vez
producen un leve efecto sobre el flujo sanguí- producida la pérdida del reflejo palpebral, se admi-
neo cerebral y el metabolismo. Preservan la he- nistra el relajante muscular: rocuronio, vecuronio o
modinamia y la PPC. cis-atracurio en dosis habituales. Se recomienda el
Tanto el remifentanil, como el fentanil, alfen- uso de drogas vasoactivas según necesidad, con el
tanil y sufentanil, no tienen efecto vasodilatador objeto de no provocar una disminución de la pre-
directo en la vasculatura cerebral. El uso simultá- sión de perfusión cerebral. Se sugiere como dosis
neo de propofol y remifentanil, induce un estado de mantención 4-6 ng/ml de remifentanil con varia-
de bajo flujo sanguíneo cerebral en forma dosis ciones de acuerdo a la estimulación quirúrgica.
dependiente, preservando la autorregulación47. Al utilizar TIVA en modalidad manual, se re-
La incidencia de náuseas y vómitos post- comienda usar una dosis inicial de remifentanil de
operatorios en los pacientes que reciben remi- 0,25-0,5 µg·kg-1·min-1, y continuar con dosis de
fentanil es baja, y es aún menor si el mantención en promedio de 0,3-0,4 µg·kg-1·min-1.
remifentanil se usa asociado a propofol48. El propofol en modo manual debe iniciarse con
En aquellos pacientes en que se utiliza hipo- una dosis en bolo de 1-1,5 mg·kg-1 y continuar con
termia como parte de la neuroprotección, se una infusión de 6 mg·kg-1·h-1 en promedio, con
produce una disminución del clearance de eli- variaciones de acuerdo a la edad y a la patolo-
minación del remifentanil, logrando un aumen- gía asociada del paciente. El objetivo con am-
to de la concentración plamática en el bas técnicas, es lograr un período de inducción
paciente49. Al disminuir la temperatura desde suave, sin períodos de excitación y permitiendo
37ºC, se produce una disminución del clearance una intubación adecuada manteniendo una he-
de 6,37% por cada grado, lo que obligaría a dis- modinamia estable.
minuir la dosis diana de la droga.
En pacientes neuroquirúrgicos se describe
una marcada reducción en el tiempo de extuba- MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
ción y un nivel de conciencia superior al des-
pertar, asociado al uso de remifentanil50. El electroencefalograma (EEG) nos permite
En trabajos realizados en ratas se han demos- visualizar la actividad eléctrica espontánea de la
trado efectos cardiprotectores del remifentanil51. corteza cerebral. Durante la anestesia general se
110 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

producen cambios en el trazado: disminución conciencia de los pacientes. Los pacientes fueron
de la frecuencia y aumento de la amplitud de las sometidos a resección de tumor cerebral. Siete de
ondas en forma directamente proporcional a las los nueve pacientes estudiados permanecieron
dosis de las drogas anestésicas utilizadas. La despiertos y obedeciendo órdenes con un BIS en
actividad eléctrica presenta una directa correla- un rango entre 50 y 70. La patología cerebral y el
ción con la profundidad de la hipnosis.54 tratamiento antiepiléptico altera el EEG, y por esta
Con el desarrollo de los EEG procesados razón las mediciones del BIS deben interpretarse
(EEGp), se pudo filtrar y resumir la información en con cautela. En estos pacientes, el aumento del ni-
un formato condensado, lo que permitió realizar es- vel de conciencia se produjo más rápidamente que
tas mediciones en la práctica clínica. Mediante me- el aumento de los valores detectados en el monitor
todologías matemáticas se cuantifica el patrón de de BIS. Esto limitaría la utilidad del BIS para pre-
enlentecimiento de la onda del EEG, de este modo, decir el despertar del paciente.
se extraen parámetros simplificados univariables, Recientemente, se ha introducido el uso del
que permiten relacionar la concentración del fárma- Cerebral State Monitor (CSM) (Figura 4), con el
co con la profundidad de la anestesia. objeto de monitorizar la profundidad anestésica.
Es importante, el uso de monitor de profun- El monitor calcula el Cerebral State Index (CSI),
didad anestésica, en procedimientos neuroqui- índice representado en una escala de 0 a 10054.
rúrgicos tradicionales, y en aquéllos en que es Utiliza parámetros del electroencefalograma
necesario modular la profundidad de la aneste- (EEG), como el alfa ratio y beta ratio, analizados
sia en las diversas etapas de la cirugía, como en a través de la lógica difusa, para entregar en tiem-
cirugía guiada por estereotaxia. po real este índice. Los rangos considerados para
El Indice Biespectral (BIS) fue el primer una anestesia quirúrgica son entre 40-60. El CSI
monitor comercializado, integra en una variable entre 0-10 es cercano al coma. Si el CSI es menor
adimensional varios elementos del EEG, inclu- de 3, el EEG es prácticamente isoeléctrico58.
yendo el cálculo del “Burst suppression”. El uso de monitorización de la profundidad
En el BIS (Aspect Medical Sistems, Natick, anestésica en TIVA para neuroanestesia presen-
MA) la señal se obtiene a través de un sensor ta las siguientes ventajas:
colocado en la piel del cráneo el que se conecta 1. Permite objetivar el CSI del paciente al in-
al monitor específico. El rango numérico obte- greso a pabellón.
nido es de 0 a 100. 2. Optimiza la titulación del propofol en los dife-
0 significa supresión de la actividad electro- rentes períodos quirúrgicos, pudiendo utilizar la
encefalográfica y 100 corresponde al paciente dosis diana precisa para mantener al paciente en
despierto. El rango entre 40-60 es el recomen- un rango de CSI adecuado para su cirugía.
dado para una anestesia general.
El BIS mide el estado cerebral del pacien-
te.55 El BIS también refleja la disminución del
metabolismo cerebral inducido por la mayoría de
las drogas hipnóticas; se demostró la relación en-
tre cambios producidos por drogas hipnóticas en
el EEG y la correspondiente disminución del me-
tabolismo cerebral mediante un estudio cerebral
funcional con fluorodeoxiglucosa56.
Pemberton y colaboradores57 monitorizaron
con BIS a un grupo de 9 pacientes sometidos a
awake craneotomía. El grupo de pacientes fue
anestesiado con TIVA propofol-remifentanil, y re-
quirió de sedación, anestesia general y también de
pacientes despiertos en algunos períodos de la ci-
rugía. Los autores correlacionaron los valores del
BIS con los eventos intraoperatorios y el nivel de Figura 4. Cerebral State Monitor.
Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008 111

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