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nfac I

Sumario
INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
s FRMACOS QUE

10 LIBURUKIA - 6 ZK / 2002KO EKAINA VOLUMEN 10 - N 6 / JUNIO 2002

ESKUALDEKO FARMAKOTERAPI INFORMAZIOA INFORMACIN FARMACOTERAPUTICA DE LA COMARCA


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INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES


La prescripcin de los anticoagulantes orales (AO) generalmente se lleva a cabo en la Atencin Especializada; sin embargo, es frecuente que el paciente consulte a su mdico y/o personal de enfermera de Atencin Primaria, sobre el manejo de su tratamiento anticoagulante, las posibles interacciones medicamentosas, sus hbitos alimenticios, los resultados de los controles, etc. Los AO inhiben de forma reversible la accin de la vitamina K, esencial para la sntesis heptica de varios factores de coagulacin (II, VII, IX, X) as como de las protenas anticoagulantes C y S. Los AO que estn comercializados son acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar y Tedicumar), siendo acenocumarol el ms utilizado en nuestro medio. La mayor parte de la documentacin disponible se refiere a warfarina ya que su uso est ms difundido en pases anglosajones, pero dada la similitud estructural con acenocumarol, la informacin, en trminos generales, se puede aplicar a ambos. El tratamiento con AO necesita de procedimientos estandarizados para el control y seguimiento. Esta necesidad de monitorizacin se justifica por las siguientes razones (1): 1. Gran variabilidad interindividual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante oral debido a las diferencias de absorcin, aclaramiento metablico y en la respuesta hemosttica a las distintas concentraciones del frmaco. 2. Son medicamentos con un margen teraputico relativamente estrecho, con lo que las variaciones en su concentracin plasmtica pueden afectar a la coagulacin dando lugar a procesos hemorrgicos (principal efecto adverso por sobredosificacin), o trombticos (por infradosificacin). 3. Elevada frecuencia de interacciones con medicamentos y alimentos. En la bibliografa se citan muchos compuestos que pueden interferir con AO, sin embargo, slo algunos de ellos dan lugar a interacciones con repercusiones clnicas. El objetivo de este boletn es realizar una revisin y actualizacin del INFAC volumen 5 nmero 4 publicado en el ao 1997, en el que se trat el tema de los frmacos y otras sustancias (alimentos y plantas medicinales) que pueden interaccionar con los AO y son potencialmente peligrosos para el paciente.

REDUCEN EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES


s FRMACOS QUE

AUMENTAN EL EFECTO
DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES s ALIMENTOS Y PLANTAS MEDICINALES Cmo se pueden evitar las interacciones con anticoagulantes orales?

El boletn INFAC es una publicacin mensual que se distribuye gratuitamente a los profesionales sanitarios de la CAPV. El objetivo de este boletn es la promocin del uso racional del medicamento para obtener un mejor estado de salud de la poblacin.

10 LIBURUKIA - 6 ZK / 2002KO EKAINA VOLUMEN 10 - N 6 / JUNIO 2002

FRMACOS QUE REDUCEN EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2,3,4,5,6)


MEDICAMENTO OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES

Anticonceptivos orales Antiepilpticos Fenobarbital, Carbamacepina, Primidona Fenitona Antiinfecciosos Rifampicina Antineoplsicos Aminoglutetimida Antirretrovirales Ritonavir Antiulcerosos Sucralfato Hipolipemiantes Colestiramina

Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: puede producir tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Control de INR y nivel de fenitona (ya que puede verse aumentado). Ajustar dosis de ambos frmacos Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: puede disminuir la absorcin de AO. Administrar el AO al menos 2 horas antes 6 despus del sucralfato, controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: puede disminuir la absorcin de AO. Administrar el AO al menos 2 horas antes 6 despus de la resina, controlar INR y ajustar dosis de AO. Colestipol interacciona en menor grado Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO

Otros Alcohol (consumo crnico) Azatioprina Raloxifeno

INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.

FRMACOS QUE AUMENTAN EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES (2,3,4,5,6)


MEDICAMENTO OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES / FRMACO RECOMENDADO (FR)

Anticidos y antiulcerosos Cimetidina

Evitar: puede aumentar el riesgo de hemorragia. FR: ranitidina (precaucin a dosis > 300mg), famotidina, nizatidina Omeprazol: dosis de 20 mg no interaccionan. Precaucin a dosis mayores por falta de informacin. Evitar: pueden aumentar el riesgo de hemorragia. FR: si se requiere analgsico optar por paracetamol. Si se necesita AINE elegir ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno (parecen afectar menos la respuesta de los AO, aunque no se puede descartar el riesgo de hemorragia). Se recomienda profilaxis de gastropata por AINE. Precaucin: no superar 2 g/ da. A dosis superiores y/o uso prolongado controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: pueden aumentar el riesgo de hemorragia. Control de INR, y ajustar dosis de AO. Precaucin: el efecto de la interaccin puede aparecer ms tarde una vez iniciado o suspendido el tratamiento con amiodarona. Control de INR y ajustar dosis de AO durante 1 2 meses al empezar y al terminar el tratamiento con amiodarona

Analgsicos, antiinflamatorios AINE, cido acetilsaliclico, salicilatos

Paracetamol (uso crnico, altas dosis) Celecoxib, Rofecoxib Antiagregantes plaquetarios Dipiridamol, Ticlopidina Clopidogrel Antiarrtmicos Propafenona, Quinidina Amiodarona

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MEDICAMENTO

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES / FRMACO RECOMENDADO (FR)

Antibacterianos Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona, cefoxitina, ceftriaxona) Macrlidos: eritromicina, claritromicina Quinolonas (cido nalidxico, ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino, ofloxacino, moxifloxacino) Isoniazida Metronidazol Cotrimoxazol y Sulfamidas Anticonceptivos orales

Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO. FR: Cefonicid iv Para otras cefalosporinas (orales de 1 y 2 generacin) no hay interacciones descritas Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO FR: Azitromicina parece no interaccionar Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO FR: Levofloxacino parece no interaccionar

Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: pueden producir tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO. Controlar estado clnico, sobre todo en ancianos FR: Citalopram parece no interaccionar.

Antidepresivos ISRS

Antidiabticos orales Glibenclamida

Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO. Controlar la glucemia. El riesgo de hipoglucemia puede incrementarse si se administra glipizida junto a AO

Antiepilpticos Fenitona

Precaucin: puede producir tanto aumento como disminucin del efecto anticoagulante. Control de INR y nivel de fenitona (ya que puede verse aumentado). Ajustar dosis de ambos frmacos

Antifngicos Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol, Terbinafina Miconazol

Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: puede producir hemorragias imprevisibles eventualmente graves, incluso por va tpica, oral y/o vaginal

Antineoplsicos Tamoxifeno, 5-fluoruracilo Esteroides anabolizantes Hipolipemiantes Fibratos: Gemfibrozilo Bezafibrato, Fenofibrato Estatinas

Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO

Evitar: si no es posible, controlar INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO. Parece que el aumento del efecto anticoagulante es mayor con lovastatina FR: Pravastatina parece no interaccionar Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO

Hormonas tiroideas Otros: Alopurinol Saquinavir Danazol Disulfiram Glucagn Heparinas (incluidas las de bajo peso molecular) Vitamina E (>500 mg/da)

Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO. Aunque la dosis del AO est ajustada puede estar aumentado el riesgo de sangrado (efecto fibrinoltico de danazol) Evitar: si no es posible, controlar el INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO Precaucin: control de INR y ajustar dosis de AO

INR: International Normalised Ratio (tiempo de protrombina estandarizado). AO: anticoagulante oral.

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ALIMENTOS Y PLANTAS MEDICINALES (6,7,8)


Muchos suplementos alimenticios y plantas medicinales pueden interaccionar con los anticoagulantes
ALIMENTO / PLANTA MEDICINAL

orales; sin embargo, en muy pocos casos la interaccin est suficientemente documentada.
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES

Hiprico (Hierba de San Juan) Gingko biloba

Evitar: puede producir disminucin del efecto anticoagulante Evitar: puede producir aumento del efecto anticoagulante y por tanto incrementar el riesgo de sangrado. Hay especialidades farmacuticas que contienen Gingko biloba como principio activo Precaucin: dietas ricas en estos alimentos pueden incrementar el metabolismo de los AO y producir una disminucin del efecto anticoagulante Precaucin: Papaya puede incrementar el riesgo de sangrado Precaucin: la asociacin con preparados que contengan ajo, jengibre, ginseng o regaliz puede incrementar el riesgo de sangrado Precaucin: dietas ricas en vegetales de hoja verde, aguacate, hgado de vaca, t verde pueden reducir el efecto de los AO

Alimentos que interaccionan con el cit p-450: brcoli, coles de Bruselas Alimentos que pueden daar la mucosa gastrointestinal Suplementos nutricionales y hierbas que pueden inhibir la agregacin plaquetaria Alimentos que contienen cantidades importantes de vitamina K

CMO SE PUEDEN EVITAR LAS INTERACCIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES? (2) 1. Conociendo todos los frmacos que el paciente est tomando. 2. Restringiendo los frmacos, suplementos nutricionales y plantas medicinales a aquellos estrictamente indicados, haciendo la terapia lo ms simple posible. 3. Educando al paciente acerca de la importancia de no cambiar ni aadir nada a su medicacin, ni siquiera medicamentos sin receta, sin consultar al mdico u otro profesional sanitario. 4. Evitando el uso ocasional de frmacos que causan interacciones clnicamente relevantes. 5. Cuando se decida introducir un nuevo medicamento se debe hacer unos das antes del siguiente control para, de este modo, valorar la posible repercusin en el INR y ajustar adecuadamente las dosis del AO.

BIBLIOGRAFA
1. Concejo Alfaro B, Daz Trapiella A, Vargas Pabn M. Anticoagulantes orales. Boletn de Informacin Teraputica de Asturias 2000;2(1):1-8. Martn Suarez A, Atencio D, Mndez Esteban ME, Martnez Lanao J. Interacciones de importancia clnica con acenocumarol y otros derivados cumarnicos. Aten Farm 1999; 1(6):550-561. Interacciones de los anticoagulantes orales. INFAC 1997;5(4). Hansten PD, Horn JR. Drug Interactions Analysis and Management. St Louis: Facts and Comparisons;2002. 5. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, editores. British National Formulary 2002 N 42.London: British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain;2002. Gelman CR, Rumack BH, Hess AJ, editores. DRUGDEX System. MICROMEDEX, Inc. Englewood, Colorado;2002. Anticoagulant Therapy. Merec Bulletin 1997;8(1):1-4 Myers SP. Interactions between complementary medicines and warfarin. Aust Prescr 2002;25(3):54-56.

2.

6. 7. 8.

3. 4.

Fecha revisin bibliogrfica: Mayo 2002

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OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD

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