INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

IMSS

DELEGACIÓN DEL ESTADO DE MÉXICO COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN MEDICA CEDULA DE IDENTIFICACIÓN PARA BECADOS, BECARIOS Y RESIDENTES

NOMBRE DOMICILIO COMPLETO TELEFONO NACIONALIDAD TALLA DE SACO FORMACIÓN PROFESIONAL

No. DE AFILIACIÓN AL IMSS EDAD ESTADO CIVIL TALLA DE CALZADO

UNIVERSIDAD O ESCUELA DE PROCEDENCIA R.F.C. CEDULA PROFESIONAL NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR REALIZO R.I. UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N°.
UNIDAD

PLAZA TIPO ESTADO DE MEXICO ORIENTE
DELEGACIÓN

CATEGORIA DEL ALTA RESIDENTE: PERIODO ADSCRIPCION ACTUAL
CLAVE DE ADSCRIPCION

1° DE MARZO-2012 AL 28 DE FEBRERO 2013

EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A: NOMBRE DIRECCION OBSERVACIONES ADICIONALES DATOS ADICIONALES PARA TRABAJADORES DEL I.M.S.S. TIPO DE CONTRATACION ADSCRIPCION ANTERIOR
UNIDAD

TELEFONO

MATRICULA
DELEGACIÓN CLAVE ADSCRIPCION

BECA CON SUELDO

( )

BECA SIN SUELDO

( )

TRABAJADOR

COORDINADOR DE EDUCACIÓN MÉDICA DRA. PAULA GONZALEZ MARTINEZ NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE PERSONAL FUNC. FOLIO MATRICULA FECHA NOV. R.F.C. NOMBRE No. AFILIACION SEXO C . PLANTILLA DIAS

MCA. OCUP.

CIFRA CONTROL QUINCENA DE OPERACIÓN

EL JEFE DE LA OFICINA DE NOMINAS

EL JEFE DE LA SECC. DE MOVS. A NOMINA

EL RESPONSABLE DE OPERAR EL REPORTE

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

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