12/04/12

Treatment of hypernatremia

Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com  ©2012 UpToDate®

Treatment of hypernatremia
Author Richard H Sterns, MD Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: feb 2012. | This topic last updated: feb 6, 2012. INTRODUCTION — Hypernatremia is most often due to unreplaced water that is lost from the gastrointestinal tract (vomiting or osmotic diarrhea), skin (sweat), or the urine (diabetes insipidus or an osmotic diuresis due to glucosuria in uncontrolled diabetes mellitus or increased urea excretion resulting from catabolism or recovery from renal failure) (table 1) [1,2]. Hypernatremia due to water loss is called dehydration. This is different from hypovolemia, in which both salt and water are lost [3]. (See "Dehydration is not synonymous with hypovolemia".) Excessive water loss seldom leads to hypernatremia because the resulting increase in plasma osmolality stimulates thirst (figure 1), which leads to increased intake of fluids that lowers the serum sodium into the normal range. Thus, in patients who have access to water, hypernatremia primarily occurs in those who are unable to sense thirst or respond to thirst normally. This is most commonly seen in infants and in adults with impaired mental status, particularly the elderly [4]. Elderly patients may also have a diminished thirst response to osmotic stimulation via an unknown mechanism [5,6]. Less commonly, hypernatremia results from the administration of salt in excess of water as can occur with hypertonic sodium bicarbonate therapy during a cardiac arrest, inadvertent administration of hypertonic saline during therapeutic abortion, or salt ingestion. (See "Causes of hypernatremia", section on 'Sodium overload'.) This topic will focus on the treatment of hypernatremia induced by water loss, which is the most common cause. The treatment of hypernatremia in patients with impaired thirst, with or without diabetes insipidus, and with primary sodium overload will also be reviewed. The causes and evaluation of patients with hypernatremia and the treatment of central and nephrogenic diabetes insipidus are discussed elsewhere. (See "Causes of hypernatremia" and "Evaluation of the patient with hypernatremia" and "Treatment of central diabetes insipidus" and "Treatment of nephrogenic diabetes insipidus".) Prior to discussing the treatment of patients with hypernatremia, it is helpful to review the determinants of the serum sodium concentration. DETERMINANTS OF THE SERUM SODIUM CONCENTRATION — Understanding the factors that determine the serum sodium concentration is required to appreciate which fluid losses promote the development of hypernatremia and what the composition of intravenous fluids must be to correct the hypernatremia. As an example, how can vomiting or diarrhea, both of which lead to fluid loss that is isosmotic to plasma, induce hypernatremia? In addition, why does the addition of potassium Section Editor Michael Emmett, MD Deputy Editor John P Forman, MD, MSc

www.uptodate.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print

1/18

 the term effective plasma osmolality (also called plasma tonicity) refers to the osmolal contributions of solutes that are primarily limited to the extracellular or intracellular fluid and are exchangeable (ie. urea is considered an ineffective osmole. the effective plasma osmolality is equal to the effective intracellular osmolality and to the effective osmolality of the total body water (TBW). www. The extracellular and intracellular fluids are in osmotic equilibrium since water moves freely across most cell membranes. These relationships can be summarized by the following equation:   Effective plasma osmolality  =  (Extracellular solute  +  Intracellular solute)                                              ——————————————————————                                                                        TBW Exchangeable sodium salts (Nae) are the primary effective extracellular solutes and exchangeable potassium (Ke) and its associated intracellular anions are the primary intracellular solutes; these solutes are the major determinants of the effective plasma osmolality. In the absence of marked hyperglycemia or the administration of mannitol. present in a much lower molar concentration than sodium (eg. the other major extracellular solute is. the above equation can be simplified to:   2 x plasma Na  ≈  (2 x Nae  +  2 x Ke)                             ——————————                                         TBW and then to:   Plasma Na  ≈  (Nae  +  Ke)                       ———————                             TBW As shown in the figure. in the absence of marked hyperglycemia. but can also be induced by the administration of intravenous hypertonic saline or the ingestion of salt.uptodate. As a result. When the plasma concentration of an ineffective osmole changes. since it freely equilibrates across the cell membranes. In addition. Approximately 30 percent of total body sodium and a smaller fraction of total body potassium are bound in areas such as bone where they are “nonexchangeable” and therefore not osmotically active.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 2/18 . Thus. this change is rapidly reflected within the cells and there is little or no water shift into or out of the cells as there is with changes in the plasma sodium concentration. Glucose. not bound). this relationship applies over a wide range of plasma or serum sodium concentrations (figure 2) [7]. the effective plasma osmolality can be expressed as:   Effective plasma osmolality  ≈   (2 x Nae  +  2 x Ke)                                              ———————————                                                          TBW The multiplier 2 accounts for the osmotic contributions of the anions accompanying sodium and potassium. 5 mmol/L [90 mg/dL] versus 140 mmol/L).12/04/12 Treatment of hypernatremia salts (usually potassium chloride) to an intravenous solution of 5 percent dextrose in water diminish the degree to which this solution will lower the serum sodium? In the following discussion. Application to hypernatremia — Hypernatremia is most often due to unreplaced water loss.

 Many patients also have a concurrent volume deficit due. www. Thus. Such patients with hypernatremia will require replacement of both free water and electrolyte deficits.) Thus. the sodium plus potassium concentration in secretory diarrheas (cholera. Dextrose in water. the osmotic effect is similar to the intake of free water. with organic solutes. making up the remaining osmoles [8. since water is lost in excess of sodium and potassium. none of which contributes to osmolality. that determines the effect on the serum sodium. when appropriate. loss of this fluid will tend to raise the serum sodium even though the fluid is isosmotic to plasma. treatment of hypernatremia consists of correcting the free water deficit. it is the sodium plus potassium concentration in the fluid lost or the fluid given. not the osmolality. Patients who present with hypernatremia usually have a serious underlying condition that impairs either their ability to respond to thirst or to experience thirst.)  The sodium plus potassium concentration in vomitus and sweat is similar to that in nonsecretory forms of diarrhea [10­12]. diarrhea). In one study. vomiting. the sodium plus potassium concentration in most forms of diarrhea is between 40 and 100 meq/L. the sodium plus potassium concentration in gastric fluid was well below that of the plasma. Thus. when considering either the etiology or treatment of hypernatremia. many patients with hypernatremia have a reduced extracellular fluid volume and some are also potassium depleted (eg. In contrast. suggesting no direct effect on the serum sodium concentration. thereby limiting the reduction in serum sodium. (See 'Step three: design a fluid repletion regimen' below.) The importance of sodium plus potassium as a determinant of the serum sodium concentration has the following applications to the mechanism and treatment of hypernatremia: Fluid loss due to diarrhea is isosmotic to plasma.9]; loss of these fluids will have no direct effect on the serum sodium. for example. As described below. Unreplaced losses of this fluid will tend to raise the serum sodium.) GENERAL APPROACH TO THERAPY — Correction of hypernatremia requires both the administration of dilute fluids to correct the water deficit and. the addition of potassium to the administered fluid will diminish the amount of electrolyte­free water that is given. to gastrointestinal losses. In patients without diabetes mellitus. Hydrochloric acid (HCl) accounts for most of the gap between the osmolality of gastric fluid and the contribution of sodium and potassium. In patients who are both hypernatremic and hypokalemic.12/04/12 Treatment of hypernatremia (See "Causes of hypernatremia". The administration of one­ quarter or one­half isotonic saline at the same volume will produce a smaller reduction in serum sodium than dextrose in water; the reduction in serum sodium will be even less if potassium is added to the saline solution. However.  However. (See "Causes of hypernatremia". As a result. The loss of HCl has no effect on the serum sodium. which do not affect the serum sodium.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 3/18 . is most effective. for example. section on 'Gastrointestinal losses'.9]. VIPoma) is higher and may be similar to that in the plasma [8. averaging about 50 to 55 meq/L [10].uptodate. the glucose will usually be metabolized to carbon dioxide and water or stored as glycogen. interventions to limit further water loss. which is isosmotic to plasma but electrolyte free. (See 'Concurrent electrolyte replacement' below. such patients usually require hospitalization to correct their hypernatremia.

) Primary sodium overload. it is probably reasonable to use values about 10 percent lower in hypernatremic patients who are water­depleted.)                                                    Serum [Na]   Water deficit  =  Current TBW  x  (———————   ­  1)                                                         140 TBW refers to the estimated total body water.8 liters This formula estimates the amount of positive water balance required to return the serum sodium concentration to 140 meq/L. in which the serum sodium concentration is usually in the high normal range as long as fluids are available and the patient is able to sense and respond to thirst. section on 'Treatment of salt poisoning'.uptodate. Thus. which is normally about 60 and 50 percent of lean body weight in younger men and women. respectively [2].) Is there a concurrent volume or potassium deficit that should be simultaneously corrected? (See 'Concurrent electrolyte replacement' below.2].) At what rate should the hypernatremia be corrected. respectively. in a nonobese.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 4/18 .) STEP ONE: ESTIMATE THE WATER DEFICIT — The water deficit in the hypernatremic patient can be estimated from the following formula.) Treatment of specific disorders — Factors in addition to correcting the water deficit need to be considered in patients with the following disorders; the supportive data are presented elsewhere: Diabetes insipidus. and about 50 and 45 percent of lean body weight in elderly men and women.) Hypothalamic lesions impairing the thirst mechanism with or without diabetes insipidus. (See "Causes of hypernatremia". middle­aged 60 kg woman with a serum sodium concentration of 168 meq/L. which is shown below [1.12/04/12 Treatment of hypernatremia General principles — Four issues must be addressed when correcting the water deficit in patients with hypernatremia: How can the magnitude of the water deficit be estimated? (See 'Step one: estimate the water deficit' below. Its main use is as a guide to initial therapy.) How does one devise an appropriate fluid repletion regimen? (See 'Step three: design a fluid repletion regimen' below. since lowering the serum sodium concentration too rapidly can lead to neurologic injury? (See 'Step two: choose a rate of correction' below.4  x  60  ([168/140]  ­  1)  =  4. section on 'Hypothalamic lesions affecting thirst or osmoreceptor function'. However. (See "Causes of hypernatremia". since there are a www. total body water is about 40 percent of body weight and the water deficit can be approximated from:   Water deficit  =  0. in which regular fluid intake throughout the day is required. (See "Treatment of central diabetes insipidus" and "Treatment of nephrogenic diabetes insipidus". The primary aim of therapy in such patients is to decrease the urine output. including salt poisoning. (See 'Derivation of the water deficit formula' below.

17]. permanent neurologic damage.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 5/18 . neurologic symptoms are less likely and improvement is seen if there were symptoms due to the acute hypernatremia. (See "Manifestations of hyponatremia and hypernatremia". insensible and urinary losses) and a coexisting isosmotic fluid deficit if both sodium and water losses are present (eg.16].) Overly rapid correction of hypernatremia causing neurologic symptoms has been described almost exclusively in children with baseline serum sodium concentrations above 150 meq/L and usually above 155 meq/L. and the resulting shrinkage of brain cells is thought to be primarily responsible for any initial neurologic symptoms (eg.12/04/12 Treatment of hypernatremia number of additional factors that must be considered and potential sources of error. diarrhea.): Hypernatremia initially causes osmotic water movement out of the brain. lethargy.16. At this time. brain volume is largely restored. Rate of correction in chronic hypernatremia — There are no definitive clinical trials. The supportive data are presented elsewhere. The following sequence has been proposed to explain the adverse effect of overly rapid correction of hypernatremia. osmotic diuresis with hyperglycemia). As an example. 180 mL (3 mL/kg x 60 kg) would be expected to lower the serum sodium by 1 meq/L. Thus. but data in children (particularly infants) suggest that the maximum safe rate at which the serum sodium concentration should be lowered in patients with chronic hypernatremia is 12 meq/L per day [1. Within one to three days. section on 'Hypernatremia'. (See 'Limitations of the water deficit formulas' below. The following findings provide support for this conclusion: www. STEP TWO: CHOOSE A RATE OF CORRECTION — Overly rapid correction is potentially dangerous in chronic hypernatremia as it is in chronic hyponatremia.0 liters (180 mL/meq x 28 meq). The resulting cerebral edema can lead to an encephalopathy characterized by seizures. the mean serum sodium was 163 and 168 meq/L in two series of 9 and 49 infants who developed seizures or cerebral edema following therapy of hypernatremia [15.8 liter deficit calculated from the water deficit formula. Since her serum sodium is 28 meq/L above normal. (See "Osmotic demyelination syndrome and overly rapid correction of hyponatremia". Severe manifestations of acute hypernatremia are usually seen at serum sodium concentrations above 158 meq/L. and coma). although the risk is not as well defined as it is with hyponatremia [14].uptodate. we suggest a maximum rate of correction of the serum sodium of 10 meq/L per day in patients who have had hypernatremia for at least 24 hours.15.14. These issues are discussed below. seizures. Rapidly lowering the serum sodium concentration once the cerebral adaptation has occurred causes additional osmotic water movement into brain cells. in the nonobese 60 kg woman described above. These include ongoing water losses (eg. which is nearly identical to the 4.) Alternative approach — An alternative approach to estimation of the water deficit is based upon the observation that the administration of 3 mL of electrolyte­free water per kilogram of lean body weight given will lower the serum sodium by approximately 1 meq/L [13]. To be safe.19]. increasing the brain size above normal. her estimated water deficit is 5. due both to salt and water movement from the cerebrospinal fluid into the brain (thereby increasing the interstitial volume) and to the uptake of osmotically effective solutes by the brain cells (thereby pulling water back into the cells and restoring the cell volume) [1. or death [18].

 Either intravenous dextrose in water or hemodialysis can be used.) Elderly patients with acute clinical presentations — An important practical issue is that many patients with hypernatremia are elderly. we suggest lowering the serum sodium to a near normal level within 24 hours. similar to the injury caused by a rapid elevation in serum sodium during the treatment of chronic hyponatremia [20]. The rate of reduction in serum sodium was significantly faster in the children who developed cerebral edema compared with children who had no complications following correction of the hypernatremia (1.) Patients who have acute hypernatremia should be corrected rapidly because the acute increase in serum sodium concentration can lead to irreversible neurologic injury. surgery in a patient with diabetes insipidus if water losses are not replaced or patients with salt poisoning) have not had time for the cerebral adaptation; such patients may develop severe symptoms of hypernatremia but are not likely to be at risk from overly rapid correction. STEP THREE: DESIGN A FLUID REPLETION REGIMEN — The initiation of therapy in patients with hypernatremia begins with estimation of the water deficit. the hypernatremia probably occurs gradually in almost all patients. (See "Manifestations of hyponatremia and hypernatremia".12/04/12 Treatment of hypernatremia A retrospective case control study included 97 children with hypernatremia and dehydration; the mean baseline serum sodium was 165 meq/L [16]. marathon runners). section on 'Duration of hyponatremia'. respectively.uptodate.6 meq/L per hour or less in 31 infants who did not develop seizures [15]. more rarely. and about 50 and 45 percent of lean body weight in elderly men and women. section on 'Treatment of salt poisoning'. and. to cerebral hemorrhage. Barring these exceptions. which may be due in part to osmotic demyelination.0 meq/L per hour in the nine infants who developed seizures compared with 0. (See "Treatment of central diabetes insipidus" and "Treatment of nephrogenic diabetes insipidus" and "Causes of hypernatremia". and should be corrected at the rate noted above. Hypernatremia in these patients may present clinically as an acute change in mental status. Rate of correction in acute hypernatremia — Because of the time required for the cerebral adaption. The treatment of acute hypernatremia in patients with diabetes insipidus and salt poisoning is discussed in detail elsewhere. However.5 meq/L per hour). Similar findings have been noted with acute hyponatremia (eg. In such patients. the serum sodium should be corrected slowly (by no more than 10 meq/L per day) in elderly patients with hypernatremia. Similar findings were noted in another report in which the rate of reduction in serum sodium was 1. only patients with hypernatremia for at least one day are at risk for overly rapid correction. using the formula described above and derived below:                                                    Serum [Na]   Water deficit  =  Current TBW  x  (———————   ­  1)                                                         140 TBW refers to the estimated total body water.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 6/18 . or with known salt poisoning. The rare patient with known acute hypernatremia (eg. respectively [2]. even if the clinical history is one of an acute change in mental status. it is probably reasonable to www.0 versus 0. often residing in long­term care facilities. However. primary polydipsia. section on 'Hypernatremia' and "Osmotic demyelination syndrome and overly rapid correction of hyponatremia". Any patient who has had hypernatremia for one day or more is considered to have chronic hypernatremia. which is normally about 60 and 50 percent of lean body weight in younger men and women. Rare exceptions include elderly patients with known diabetes insipidus.

 (See 'Step two: choose a rate of correction' above. To be safe. hydrochloric acid lost in gastric fluid and ammonium chloride normally lost in urine and stool have no effect on the serum sodium.) The formulas do not include any isosmotic fluid deficit (ie. as oral fluids. they have a number of potential limitations; as a result.) The water deficit of 4800 mL estimates the positive water balance that must be achieved to lower the serum sodium to 140 meq/L. These losses can only be estimated. in addition to replacing the water deficit. Thus.  As described above. with the exception of urinary losses in patients with a bladder catheter. Similarly. This may cause mild urinary sodium­wasting. Both urine and intestinal fluids contain urea and other nonelectrolyte solutes that contribute to the total osmolality but do not contribute to changes in the serum sodium concentration [21]. if present.) The 28 meq/L rise in the serum sodium concentration above normal should be corrected at a rate of less than 12 meq/day to avoid the potentially adverse consequences of overly rapid correction. However. contributing to hypovolemia.3 days (28 meq/L divided by 12 meq/day). Simply measuring the osmolality of these fluids is likely to be misleading. the minimum time over which the hypernatremia should be corrected is approximately 2. which represents a rate of fluid administration of approximately 70 mL/h that can be given intravenously as dextrose in water.) The limitations include: Both formulas include estimation of the lean body weight. The formulas estimate the amount of positive water balance that must be attained to lower the serum sodium to a particular goal or at a particular rate. the response to therapy must be carefully monitored. Limitations of the water deficit formulas — The water deficit formula and the alternative approach described above provide a guide to initial therapy. (See 'Concurrent electrolyte replacement' below. volume depletion) that often coexists with the water deficit when both sodium and water have been lost. Thus. as occurs with diarrhea or an osmotic diuresis. including obligatory losses in sweat and stool (about 30 to 40 mL/h) as well as any dilute urinary or gastrointestinal losses.) Replacing both ongoing water losses and the water deficit — The 60 kg woman with a serum sodium concentration of 168 meq/L described above had an estimated water deficit of 4. if the patient is able to drink. (See 'Determinants of the serum sodium concentration' above and "Maintenance and replacement fluid therapy in adults".uptodate. section on 'Water balance'. the fluid repletion regimen must also take into account ongoing free water losses.8 L (4800 mL). hypernatremia and. This would require approximately 1700 mL of free water (4800 x 10/28) be given per day. (See 'Step one: estimate the water deficit' above and 'Monitoring of serum sodium' below. (See 'Step one: estimate the water deficit' above.12/04/12 Treatment of hypernatremia use values about 10 percent lower (50 and 40 percent of lean body weight) in hypernatremic patients who are water­depleted. In addition.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 7/18 . ongoing free water losses must also be replaced. These include: www. To achieve this goal. hypokalemia can reduce aldosterone secretion [22]. which may be inaccurate. a reasonable goal is to lower the serum sodium by approximately 10 meq/L per day. “dilute” in this context refers to a fluid in which the sodium plus potassium concentration is lower than that in the serum. as water supplementation to tube feedings or.

 (See 'Alternative approach' above. the total water prescription is 165 mL/h. In a patient with a lean body weight of 70 kg. no diabetes. In patients with hypernatremia due to urinary losses. Assuming that the serum sodium will decrease by 1 meq/L if 3 mL/kg of water is given per hour and that the desired reduction in serum sodium over the first 24 hours is 10 meq/L. UNa is the urine sodium concentration. To account for 40 mL/h of obligate water loss in sweat and stool and 50 mL/h of ongoing urinary free water loss. 84 meq/L in the patient whose serum sodium is 168 meq/L) is roughly equivalent to losing 50 mL/h of electrolyte free water.) Risk of hyperglycemia — A potential complication of the administration of dextrose­containing intravenous fluids at a rapid rate is the development of hyperglycemia. Hyperglycemia can lead to an osmotic diuresis. epinephrine and cortisol).12/04/12 Treatment of hypernatremia Obligatory water output from sweat and stool. This is more likely to occur in patients who have diabetes mellitus or who are physiologically stressed. leading to the secretion of hormones that can raise the serum glucose (eg. If this rate of ongoing urinary free water loss was present in the hypernatremic woman discussed above. and SNa is the serum sodium concentration [23]:                                                                            UNa + UK Urine electrolyte free water clearance = UV x (1 ­ ­­­­­­­­­­­­­­­­)                                                                                  SNa As an example.uptodate. which is not available in many hospitals. can be used in patients who develop hyperglycemia.) The fluid replacement regimen can also be estimated from the alternative approach to the water deficit formula described above. this threshold would be attained by the administration of 5 percent dextrose in water at an infusion rate of 250 to 300 mL per hour. The threshold would be lower in sick patients with high counterregulatory hormone levels and insulin resistance. an alternative is to simultaneously infuse 5 percent dextrose in water and one­half isotonic saline in a 1:1 ratio through a single intravenous line using a Y­Site connector. If this solution is not available. which is approximately 30 to 40 mL/h. Ongoing urinary and/or gastrointestinal losses that have sodium plus potassium concentrations below the serum sodium concentration.5 percent dextrose in water solution. the excretion of 100 mL/h of urine with a sodium plus potassium concentration one­half that of the serum sodium concentration (eg. (See "Maintenance and replacement fluid therapy in adults".) Normal individuals (ie. regardless of the urine osmolality. not stressed) generally develop hyperglycemia when glucose is infused at rates higher than 3 to 4 mg/kg per min [24]. section on 'Dextrose­induced hyperglycemia'. which generates electrolyte­free water losses that will tend to limit the reduction in serum sodium. the initial rate of free water administration should be approximately 75 mL/h (3 mL/kg per hour x 60 kg x 10 meq/day ÷ 24 h/day). similar to the 160 mL/h with the water deficit formula. then the initial rate of free water administration is 160 mL/h (70 + 40 + 50 mL/h). www. which will create an infusion that is 2. where UV is the urine volume. A 2. the amount of ongoing losses that must be replaced in addition to the existing water deficit can be calculated using the following equation for the electrolyte­free water clearance.5 percent dextrose in one­quarter isotonic saline. (See 'Monitoring of serum sodium' below and 'Modifying the rate of water repletion during therapy' below.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 8/18 . Serial measurements are required to make certain that the hypernatremia is being corrected at the desired rate. UK is the urine potassium concentration.

 serial measurements of the serum sodium concentration should be performed to assess the efficacy of fluid repletion on the serum sodium concentration. which can reflect errors in estimated ongoing water losses and/or the total body water. (See 'Step one: estimate the water deficit' above. for example. The much smaller than expected response is probably due primarily to ongoing losses that are higher than estimated (eg. then only about one­half of the solution is free water. less frequent monitoring is sufficient. to diarrhea or vomiting). approximately 210 mL of one­quarter isotonic saline (160 mL times four­thirds) must be given per hour. However. with the initial regimen. the serum sodium falls by only 1 meq/L in the first eight hours of therapy (the desired reduction was approximately 3 meq/L). Suppose. if the serum sodium is falling at the desired rate. If 40 meq of potassium is also added because the patient is hypokalemic. The major setting in which this might be important is in a patient with severe hypernatremia who also has clinical signs of marked hypovolemia. In this setting.) The rate of fluid administration should be appropriately adjusted if the fall in serum sodium is less than or greater than expected. the formulas only provide a guide to initial therapy and serial measurements of the serum sodium are essential to determine the response to therapy. that the goal is to lower the serum sodium by 10 meq/L in the first 24 hours (see 'Step two: choose a rate of correction' above): If. such as those with hyperglycemia and glucosuria or severe nephrogenic diabetes insipidus. An alternative to combining water and sodium (with or without potassium) into one solution is to utilize two intravenous solutions. the water deficit formulas are based upon an estimate of the total body water and of ongoing fluid losses. the addition of sodium or potassium to the replacement fluid decreases the amount of free water that is being given. 320 mL must be given per hour to provide 160 mL of free water. If. one for free water and the other for sodium with or without potassium as an isosmotic solution. the serum sodium should be measured approximately every four hours during the first day of therapy to determine if the fluid repletion regimen is adequate. Sodium and/or potassium can be added to the intravenous fluid as necessary to simultaneously correct the water and electrolyte deficits. (See 'Limitations of the water deficit formulas' above and 'Monitoring of serum sodium' above. (See 'Application to hypernatremia' above. to provide 160 mL of free water per hour.) Modifying the rate of water repletion during therapy — As mentioned above. Thus. The fluid repletion www. then the actual positive water balance is 23 mL/h instead of the desired 70 mL/h. As a result.uptodate.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 9/18 . One regimen is to measure the serum sodium at six hours to assess the initial response and.12/04/12 Treatment of hypernatremia Concurrent electrolyte replacement — The majority of patients with hypernatremia have concurrent extracellular fluid volume depletion and/or hypokalemia (due. every 8 to 12 hours thereafter until the hypernatremia has largely been corrected. 137 mL/h rather than 90 mL/h) but a higher than estimated total body water could also contribute (see 'Replacing both ongoing water losses and the water deficit' above). In patients without such ongoing losses. for example. one­quarter isotonic saline (sodium concentration 39 meq/L) is given. We suggest the following approach: In patients who have large ongoing water losses. which was the estimated requirement in the clinical example above. then three­ quarters of the solution is free water. for example. neither of which can be measured directly.) Monitoring of serum sodium — Given the limitations of the water deficit formula described in the preceding section.

 and her oral intake has diminished. This can be done by measuring the urine sodium plus potassium concentration and the hourly urine volume. For the 24­ hour reduction in serum sodium to be 10 meq/L. This is described above in more detail. it is likely that she has chronic hypernatremia.uptodate.8 days. if present − Calculating ongoing water losses is necessary in patients who have hypernatremia due to urinary water losses. Her serum sodium is 158 meq/L and the serum potassium is normal. calculating ongoing water losses in stool. The following steps should be followed in determining the initial fluid regimen: Estimate the water deficit − Estimation of the water deficit can be accomplished using the formula shown above. and a jugular venous pressure below 6 cm H2O. (See 'Replacing both ongoing water losses and the water deficit' above. Thus.) Decide how quickly to replace the water deficit − Since the patient has been ill for at least three days. Since her current serum sodium is 18 meq/L above normal. Thus. as in the current patient. or with the alternative approach. By this history.) However. the total body water is approximately 40 percent of the lean body weight (it is 50 percent in a hypernatremic man).2 L. CLINICAL EXAMPLE — The following case synthesizes the information presented above in an attempt to show how the principles are applied to a particular patient. (See 'Replacing both ongoing water losses and the water deficit' above.12/04/12 Treatment of hypernatremia regimen should be intensified to account for the higher rate of water loss with continued monitoring of the serum sodium.) Add in other ongoing water losses.1 L. then ongoing losses were only 45 mL/h instead of 90 mL/h and/or the total body water is lower than estimated. (See 'Step one: estimate the water deficit' above and 'Alternative approach' above. the more common approach is the administration of one­half isotonic saline through a single intravenous line. with the initial regimen. the serum sodium falls by 6 meq/L (the desired reduction was approximately 3 meq/L) in the first eight hours of therapy. the estimated water deficit is 24 x ([158÷140] – 1) or 3. to replace the water deficit. Thus.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 10/18 . The alternative approach yields a similar estimated water deficit of 3. dry mucous membranes. her serum sodium should be lowered by no more than 10 meq/L per day. (See 'Step two: choose a rate of correction' above. Thus. water should be given at 72 + 40 = 112 mL/hour. she has both a water deficit and an electrolyte (sodium) deficit. The evaluation in the emergency department reveals a blood pressure of 120/50 mmHg. or 43 hours. the patient should receive 3100 mL ÷ 43 hours = 72 mL of water per hour.) If. The fluid repletion regimen should be recalculated to achieve this goal with continued monitoring of the serum sodium. Initial treatment — The initial fluid regimen should include simultaneous repletion of both her water and electrolyte deficits. is impractical and not routinely performed. the serum sodium concentration should be lowered no more than 4 meq/L over the next 16 hours. the water deficit should be replaced over at least 18 ÷ 10 = 1. She has had worsening metal status.) Add in obligatory water losses − Obligatory water losses from stool and skin are usually about 30 to 40 mL/hour. Although administering isotonic saline through one intravenous line and dextrose in water through a second intravenous line is the simplest approach conceptually. Presentation — A 70 year­old woman who weighs 60 kg is brought to the emergency department from a long­term care facility with a three to four day history of diarrhea. In a hypernatremic woman. www. (See 'Monitoring and modification' below.

 224 mL/hour of one­half isotonic saline should be administered until the hypovolemia is corrected. the equation for total body osmoles is:   Total body osmoles  =  TBW  x  Posm Since the Posm is primarily determined by two times the serum sodium concentration (to account for the accompanying anions)   Total body osmoles  =  TBW  x  2  x  serum [Na] Although sodium is largely limited to the extracellular fluid. If the patient has ongoing water losses in her stool or if she has excessive insensible water losses due to fever. the serum sodium measured at six hours (one fourth of the day) is expected to be 2 to 3 meq/L lower than the presenting serum sodium.) Monitoring and modification — The serum sodium should be measured four to six hours after initiating therapy.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 11/18 . which is a decrease of 1 meq/L or only about one­half the expected response. then:   Current total body osmoles  =  Normal total body osmoles or if the normal serum sodium concentration is 140 meq/L:   Current TBW  x  Serum [Na]  =  Normal TBW  x  140 The multiple 2 cancels out. (See 'Monitoring of serum sodium' above and 'Modifying the rate of water repletion during therapy' above.) Thus. Thus. Possible explanations include a higher than estimated total body water and/or ongoing water losses.) Suppose that the patient’s serum sodium at six hours is 157 meq/L. Thus. The quantity of osmoles in the body is equal to the osmolal space [the total body water (TBW)] times the osmolality of the body fluids. to provide 112 mL/hour of electrolyte­free water to correct the hypernatremia.) If hypernatremia results only from water loss.) DERIVATION OF THE WATER DEFICIT FORMULA — The formula for estimating the free water deficit in a hypernatremic patient can be derived from the following considerations [1]. then each liter of intravenous fluid contains only 500 mL of free water. (See 'Determinants of the serum sodium concentration' above.uptodate. Since the regimen was designed to lower the sodium by 10 meq/L in the first day. (See 'Modifying the rate of water repletion during therapy' above.12/04/12 Treatment of hypernatremia Account for electrolyte replacement − If one­half isotonic saline is given. the initial fluid regimen of 224 mL/hour of one­half isotonic saline (112 mL/hour of water) will not lower the serum sodium as quickly as expected. (See 'Determinants of the serum sodium concentration' above. the serum sodium concentration can be used in this equation since the intracellular osmolality is equal to that in the cells in which potassium is the primary cation. If the equation is solved for normal TBW:                                                  Serum [Na]   Normal TBW  =  Current TBW  x   —————— www. The plasma osmolality can be used to represent the osmolality in the TBW since the intracellular osmolality is equal to that in the cells. (See 'Concurrent electrolyte replacement' above. the rate of free water administration should be increased by 50 to 100 percent with continued monitoring of the serum sodium. since it is present on both sides of the equation.

 such as infants and adults with impaired mental status.12/04/12 Treatment of hypernatremia                                                        140 The water deficit can be estimated from:   Water deficit  =  Normal TBW  ­  Current TBW or by substituting from the equation for normal TBW:                                                    Serum [Na]   Water deficit  =  (Current TBW  x   ——————)  ­  Current TBW                                                         140                                                     Serum [Na]                      =   Current TBW   x   (——————   ­  1)                                                          140 SUMMARY AND RECOMMENDATIONS Hypernatremia is most often due to unreplaced water losses that can come from the gastrointestinal tract (vomiting or diarrhea). Either intravenous dextrose in water or hemodialysis can be used. and.) Correction of hypernatremia involves the administration of dilute fluids to correct the water deficit. replacing ongoing water losses. and determination of whether an extracellular fluid volume deficit also needs to be replaced. limiting further water loss (eg. and should be corrected by less than 12 www.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 12/18 . we recommend that the hypernatremia be corrected rapidly to a near normal level within 24 hours (Grade 1B). Overly rapid correction is potentially dangerous in chronic hypernatremia as it is in chronic hyponatremia. hypernatremia that has developed over more than 24 hours). administrating desmopressin in patients with central diabetes insipidus). Appropriate correction of the serum sodium requires calculation of the water deficit. (See 'Step two: choose a rate of correction' above.) In patients with a known abrupt onset of hypernatremia (less than 24 hours duration). we recommend lowering the serum sodium by less than 12 meq/L per day (Grade 1B). and sweat losses. estimation of an initial fluid repletion regimen.) The rate of correction of the hypernatremia depends upon whether the hypernatremia is chronic or acute: In patients with chronic hypernatremia (ie. attention to the rate of correction.) Even if the history is one of an acute change in mental status. hypernatremia primarily occurs in patients who are unable to express or respond to thirst normally. (See 'Rate of correction in acute hypernatremia' above.uptodate. hypernatremia in elderly patients almost always develops gradually. when appropriate. (See 'General approach to therapy' above. insensible losses. A rate of correction of 10 meq/L per day is considered safe. Rapid correction is warranted because acute hypernatremia can lead to irreversible neurologic injury and there has not been time for the cerebral adaptations that make overly rapid correction hazardous in patient with chronic hypernatremia. (See 'Introduction' above. which leads to the intake of fluids that lowers the serum sodium into the normal range. as with severe untreated diabetes insipidus in a patient undergoing surgery or with salt poisoning. Because the associated increase in plasma osmolality stimulates thirst.

com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 13/18 . The initiation of therapy in patients with hypernatremia begins with estimation of the water deficit. it can be given through a separate intravenous line. then 200 mL/hour should be administered.) www. Add in other ongoing water losses from either the gastrointestinal tract or urine. Recalculating the water replacement regimen is complex and is discussed above. or four hours after initiating therapy in patients with large ongoing losses such as those with diabetes insipidus or severe hyperglycemia.) Most patients presenting with hypernatremia will have chronic hypernatremia. using the formula described above. if 100 mL/hour of water is needed. the hourly fluid rate must be twice the desired rate of water repletion. If given as half normal saline. the total water deficit should be replaced over ([patient’s sodium – 140] ÷ 10) x 24 hours. indicates a miscalculation of either the water deficit or the amount of ongoing water loss. serial measurements of the serum sodium concentration should be performed at four to eight hour intervals for at least the first 12 to 24 hours. (See 'Step three: design a fluid repletion regimen' above and 'Replacing both ongoing water losses and the water deficit' above.12/04/12 Treatment of hypernatremia meq/L per day. The following steps should be followed to design an initial treatment strategy in a patient with chronic hypernatremia (see 'Clinical example' above): Estimate the water deficit. To avoid overly rapid correction or under correction in patients with large ongoing water losses. In chronic hypernatremia. which are usually 40 mL/hour. An example of how to make such calculations is presented above.) Calculating the water deficit and ongoing free water losses only provides a guide to initial therapy. Measure the serum sodium six hours after initiating therapy. (See 'Modifying the rate of water repletion during therapy' above.                                                                     Serum [Na]                    Water deficit = Current TBW x (——————— ­ 1)                                                                           140 Calculate how quickly to replace the water deficit. Add in obligate water losses from stool and skin. The repeat sodium. in addition to replacing the water deficit. or more commonly. ongoing free water losses must also be replaced. and half normal saline is used. with sodium (as half normal saline) in a single intravenous line. Divide the estimated water deficit by the number of hours over which to replace the deficit to get the rate of water replacement.uptodate. if they can be estimated. As an example. (See 'Monitoring of serum sodium' above. However. such as insensible losses (about 30 to 40 mL/h) as well as any dilute urinary or gastrointestinal losses. many of these patients will have a concurrent electrolyte deficit (volume depletion). if different than expected. Once the desired rate of water administration is calculated. In addition. Total body water is approximately 50 percent of lean body weight in hypernatremic men and 40 percent of lean body weight in hypernatremic women.

uptodate. Topic 2339 Version 6.12/04/12 Treatment of hypernatremia Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 14/18 .0 www.

com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 15/18 .uptodate.12/04/12 Treatment of hypernatremia GRAPHICS Major causes of hypernatremia Unreplaced water loss (which requires an impairment in either thirst or access to water) Insensible and sweat losses Gastrointestinal losses Central or nephrogenic diabetes insipidus Osmotic diuresis Glucose in uncontrolled diabetes mellitus Urea in high­protein tube feedings Mannitol Hypothalamic lesions impairing thirst or osmoreceptor function Primary hypodipsia Reset osmostat in mineralocorticoid excess Water loss into cells Severe exercise or seizures Sodium overload Intake or administration of hypertonic sodium solutions www.

www.12/04/12 Treatment of hypernatremia Osmotic regulation of ADH release and thirst Relation between plasma antidiuretic hormone (ADH) concentration and plasma osmolality in normal humans in whom the plasma osmolality was changed by varying the state of hydration.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 16/18 . Am J Med 1982; 72:339. GL. Data from Robertson.uptodate. Aycinena. P. RL. Zerbe. The osmotic threshold for thirst is a few mosmol/kg higher than that for ADH.

 J Clin Invest 1958; 37:1236. www. J. there is a very close correlation between the plasma water sodium concentration and the ratio of total body exchangeable solutes (primarily Na salts in the extracellular fluid + K salts in the cells) to the total body water (TBW). Birkenfeld.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 17/18 . Leibman. Adapted from Edelman. by copyright permission of the American Society for Clinical Investigation. O'Meara. L. I.12/04/12 Treatment of hypernatremia Determinants of the plasma sodium concentration Among both normal subjects and patients with a variety of diseases. MP. The exchangeable portion is used since about 30 percent of the body Na and a smaller fraction of the body K are bound in areas such as bone where they are "nonexchangeable" and therefore osmotically inactive.uptodate.

4  Licensed to: Centros Culturales de Mexico AC  | Support Tag: [ecapp1103p.utd.14] www.  |  Subscription and License Agreement  | Release: 20.3 ­ C20.com­63.59. All rights reserved.com/contents/treatment‑of‑hypernatremia?view=print 18/18 .66­223A6B90FC­ 158462.uptodate. Inc.12/04/12 Treatment of hypernatremia © 2012 UpToDate.233.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful