STROKE NON HEMORAGIK

A.

Definisi Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun.

B.

Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) 2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) 3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

C.

Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol

D.

Manifestasi klinis Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejalagejala itu antara lain bersifat: a. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. b. Sementara,namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) c. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution d. Sudah menetap/permanen

E.

Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal 1. menunjukan adanya tekanan normal 2. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G.

Penatalaksanaan 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral . 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

H.

KOMPLIKASI 1. Hipoksia Serebral 2. Penurunan darah serebral 3. Luasnya area cedera

I. Pengkajian a. Pengkajian Primer 1. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk 2. Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 3. Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. gangguan penglihatan

2. Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: Hipertensi arterial Disritmia, perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi Data Subyektif: Inkontinensia, anuria distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum Data Subyektif: Nafsu makan hilang Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

-

Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural Data Subyektif: Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral arachnoid. Kelemahan, lumpuh/mati Penglihatan berkurang Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti atau perdarahan sub

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan Data obyektif: Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral Dibuktikan oleh : Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional Perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ; Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi : Independen Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/

penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK Monitor dan catat status neurologist secara teratur Monitor tanda tanda vital Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi Kolaborasi berikan suplemen oksigen sesuai indikasi berikan medikasi sesuai indikasi :

-

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar ) Antihipertensi Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. Manitol

2.

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

napas

b.d

kerusakan

batuk,

ketidakmampuan mengatasi lendir Kriteria hasil: Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas Ekspansi dada simetris Bunyi napas bersih saat auskultasi Tidak terdapat tanda distress pernapasan GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi: Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal Penghisapan sekresi Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam Berikan oksigenasi sesuai advis Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3.Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan : Pola nafas efektif Kriteria hasil: RR 18-20 x permenit Ekspansi dada normal

Intervensi : 1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. 2. Auskultasi bunyi nafas. 3. Pantau penurunan bunyi nafas.

4. Pastikan kepatenan O2 binasal 5. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler 6. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam 7. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

I.

Pathway

Istrahat / Tanpa beraktivitas

Beraktivitas

Non Haemoragic

Haemoragic

Infiltrasi lemak pada lapisan intima arteri serebral

Bekuan darah/udara/lemak dari organ lain terlepas

Hypertensi, tumor otak, trauma

Membentuk plak artero schlerosis

Masuk dan ikut aliran darah ke otak

Peningkatan tekanan dalam arteri

Penyempitan lumen arteri

Obstruksi arteri cerebral - hilang kesadaran tibatiba - sakit kepala

Perubahan degeneratif dinding arteri

Aliran darah cerebral Berkurang

Ruptur pembuluh darah arteri

Hyperperfusi  TIA : - paresis/paralisis/numbness - Gangguan visual/diplopia - Aphasia, dysarthria - Dizzines/sakit kepala

Perdarahan intra cerebral

Membentuk massa cairan

Infark cerebral

Iskemia cerebral

DP1. Perubahan perfusi jaringan cerebral Kerusakan jaringan otak

Penekanan jaringan otak - Sakit kepala, letargi - Mual, muntah - Kelemahan motorik - Deviasi mata - Bicara pelo Komplikasi - Infark, iskmeik cerebral

Kehilangan fungsi otak

Herniasi otak Coma.

Motorik - Kerusakan mobilitas, fungsi pernapasan, menelan & bicara - Kelemahan/ paralisis

Komunikasi - Aphasia - Dysphasia - Dysarthria -

Afeksi & Intelektual Emosi labil Frustasi, depresi Kehilangan memori Impulsive Kemampuan belajar menurun

Persepsi - Menolak penyakit/bag ian tubuh yang sakit - Penurunan visual, pendengaran -

Eliminasi Inkontinen Urgency Frequency Konstipasi

DP3. Kerusakan mobilitas

DP4. Kerusakan komunikasi verbal

DP3. Perubahan Nutrisi

DP : kerusakan integitas kulit

KASUS

Tn. M umur 60 tahun, dibawa ke RSDS dengan keluhan ketika sedang duduk bersantai tiba-tiba jatuh. Hemiplegi pada kaki kanan dan tangan kanan, bicara pelo, klien mengatakan kepala pusing, tengkuk sakit, dan susah menggerakkan badan nya, klien tampak cemas dengan keadaannya. Saat diperiksa TD: 190/140mmHg, N: 80x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 370C, kapilari refil >3 detik, nilai GCS klien 15 Keluarganya mengatakan klien perokok berat, tidak pernah olahraga dan suka makan berlemak pada saat kejadian klien tidak mengalami mual dan muntah.

A.

Data Fokus DS: Klien mengatakan kepala pusing Klien mengatakan tengkuk terasa sakit Menurut keluarga klien perokok berat, tidak pernah olahraga dan Suka makan berlemak Klien mengatakan susah menggerakkan badan nya

DO: Hemiplegi pada kaki kanan dan tangan kiri Bicara pelo Klien tampak cemas GCS 15 (E= 4, V=5, M=6) Kapilari refill >3 detik TD: 190/140 N: 80x/mnt RR: 22x/mnt suhu: 370C

\

Analisa Data

Data 1.Ds: Klien

Etiologi Terganggunya mengatakan darah cerebral

Masalah aliran Penurunan jaringan cerebral perfusi

kepala pusing Klien mengatakan

tengkuk terasa sakit

Do : Hemiplegi pada kaki kanan kiri Kapilari detik Bicara pelo Klien tampak cemas GCS mentis) TD: 190/140 80x/mnt N: RR: 15 (compos refill >3 dan tangan

22x/mnt suhu: 370C

Kelemahan 2. Ds : paralysis

Umum

/ Gangguan Fisik

Mobilisasi

- Klien mengatakan susah menggerakkan badan nya

Do : Hemiplegi pada kaki

kanan dan tangan kiri Bicara pelo Klien tampak cemas

3. Ds : Do : - Bicara Pelo Aphasia Gangguan verbal komunikasi

Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan.dengan terputusnya aliran darah / terganggunya aliran darah cerebral 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, paralysis. 3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia.

Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan jaringan perfusi Setelah dilakukan tindakan serebral keperawatan 3x 24 jam Perfusi jaringan serebral memadai 1. Tentukan factor factor yang Tujuan Intervensi

berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2. Monitor dan catat status neurologist

berhubungan.dengan terputusnya

aliran Dengan Kriteria Hasil : darah / terganggunya - Terpelihara aliran darah cerebral meningkatnya tingkat

dan

secara teratur 3. Monitor tanda tanda vital 4. Evaluasi pupil (ukuran bentuk

kesadaran,

kognisi dan fungsi sensori / motor Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK Peran menampakan pasien tidak

kesamaan dan reaksi terhadap cahaya) 5. Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang pandang 6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami / persepsi lapang

adanya kemunduran / kekambuhan

gangguan fungsi 7. Kepala dielevasikan perlahan lahan

pada posisi netral . 8. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi 9. berikan indikasi 10. berikan medikasi sesuai indikasi : a. Antifibrolitik, misal suplemen oksigen sesuai

aminocaproic acid ( amicar ) b. Antihipertensi c. Vasodilator perifer, missal

cyclandelate, isoxsuprine. d. Manitol

2.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, paralysis. Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 3x24 jam klien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri Dengan Kriteria Hasil : - Tidak ada kontraktur, foot drop. -Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh Menampakan kemampuan

1. ubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring ) 2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. Topang ekstremitas pada posisi

fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid.

Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. Bantu duduk 6. Bantu memanipulasi untuk meningkatkan keseimbangan

mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi 7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

perilaku

/

teknik

aktivitas

8. konsul kebagian fisioterapi 9. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik 10. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai

sebagaimana permulaanya - Terpeliharanya integritas kulit

indikasi

3.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan klien dapat berkomunikasi verbal seperti semula Dengan criteria Hasil : 1. Pasien memahami komunikasi 2. Menentukan komunikasi berekspresi 3. Menggunakan sumber metode untuk mampu problem

1. Bantu menentukan derajat disfungsi 2. Bedakan antara afasia denga disartria 3. Sediakan bel khusus jika diperlukan 4. Sediakan alternatif 5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien 6. Bicara langsung kepada pasien metode komunikasi

dengan perlahan dan jelas 7. Bicara dengan nada normal 8. Konsul dengan ahli terapi wicara

bantuan dengan tepat

Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa keperawatan 1. Perubahan jaringan perfusi Data serebral Ds:

Data, Action, Respon ( DAR ) S: - Klien mengatakan kepala pusing - Klien mengatakan tengkuk terasa sakit O: Do : - Hemiplegi pada kaki kanan dan tangan kiri - Kapilari refill >3 detik - Bicara pelo - Klien tampak cemas - GCS 15

SOAP ( subjektif,objektif,analisa,planning)

Klien mengatakan kepala pusing

berhubungan.dengan terputusnya darah aliran /

- Klien mengatakan tengkuk terasa sakit

terganggunya aliran darah cerebral

- TD: 150/100 N: 100x/mnt RR: 23x/mnt suhu: 370C - GCS 15 - Kapilari refill >3 detik - Klien tampak tenang

- TD: 190/140 N: 80x/mnt A : Masalah Belum Teratasi RR: 22x/mnt suhu: 370C 1. TTV belum pada batas normal Action : 1. menentukan yang situasi factor factor dengan P : Lanjut Intervensi No : 2,3,4,7,8 dan kolaborasi ( dokter ) 1. berikan indikasi : medikasi sesuai

berhubungan

individu/ penyebab

koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2. memonitor dan catat status

neurologist secara teratur 3. memonitor tanda tanda vital 4. mengevaluasi pupil (ukuran

a. Antifibrolitik, aminocaproic amicar ) b. Antihipertensi c. Vasodilator missal

misal acid (

bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ) 5. membantu untuk mengubah pandangan , misalnya

perifer,

cyclandelate,

isoxsuprine. d. Manitol

pandangan kabur, perubahan lapang pandang lapang pandang 6. membantu meningkatakan / persepsi

fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi 7. member posisi kepala

dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . 8. mempertahankan tirah baring , menyediakan lingkungan yang tenang , mengatur kunjungan sesuai indikasi

Respon : 1. stroke non haemorhagic 2. TD: 150/100 N: 80x/mnt RR: 22x/mnt suhu: 370C 3. Klien tampak tenang

2

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum, paralysis. Klien mengatakan susah menggerakkan badan nya Data : Ds : S: - Klien mengatakan susah menggerakkan badan nya

Do : O: Hemiplegi pada kaki kanan dan tangan kiri Bicara pelo Klien tampak cemas - klien kooperatif - klien tampak belum dapat duduk dan tidak bisa

menjaga keseimbangan - tampak tidak terdapat kulit

Action : 1. merubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring ) 2. memulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. menopang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode

tanda-tanda

kemerahan pada bagian di atas tonjolan tulang - Hemiplegi pada kaki kanan dan tangan kiri - Bicara pelo - Klien tampak cemas

paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. mengevaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. membantu meningkatkan A : Masalah BelumTeratasi Klien belum dapat melakukan

mobilitas fisik Secara mandiri

keseimbangan duduk 6. membantu memanipulasi untuk P : Lanjut Intervensi

mempengaruhi edema sirkulasi atau

warna

kulit

1,2,5, 7 dan kolaborasi 1. konsul kebagian fisioterapi 2. Bantu dalam memberikan

menormalkan

7. mengawasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

stimulasi elektrik 3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

Respon : 1. klien kooperatif 2. klien tampak belum dapat duduk dan tidak bisa menjaga

keseimbangan 3. tampak tidak terdapat tanda-tanda kulit kemerahan pada bagian di atas tonjolan tulang

3.

Kerusakan komunikasi verbal Data : S: O: Problem ketidakmampuan berkomunikasi Bicara Pelo Action : 1. membantu derajat disfungsi 2. membedakan antara afasia menentukan klien tenang berbicara, klien tampak mengangguk saat diberi penjelasan tentang cara menggunakan bel klien kooperatif Bicara Pelo

berhubungan dengan Ds : aphasia. Do :

A : Masalah Belum Teratasi

dengan disartria

Klien belum dapat berkomunikasi

3. menyediakan bel khusus jika verbal dengan baik diperlukan 4. menyediakan komunikasi alternatif 5. mengantisipasi menyediakan pasien 6. berbicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas 7. berbicara normal dengan nada dan kebutuhan metode P: Lanjut Intervensi 1. No. 4,5,6,7 dan kolaborasi ( Konsul dengan ahli terapi wicara )

Respon : 1. bicara klien masih tampak pelo 2. klien tampak mengangguk saat diberi penjelasan tentang cara menggunakan bel 3. klien kooperatif 4. klien tenang

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful