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HIPOXIA PERINATAL La hipoxia perinatal sigue siendo motivo de preocupacin para perinatlogos y padres y de ocupacin para muchos abogados,

dado su posible papel en la aparicin de parlisis cerebral. Pese al importante incremento del numero de cesreas por sufrimiento fetal, la incidencia de parlisis cerebral se mantiene constante (1-2 por mil RN), siendo difcil valorar cuales son los casos secundarios a hipoxia intra o anteparto. Por tanto, es preciso revisar los criterios de asfixia perinatal, no siendo ya aceptables los conceptos previos: Apgar al minuto <3, existencia de meconio o cardiotocograma anormal. En 1992, la Academia Americana de Pediatra y el Colegio de Obstetras y Gineclogos, en su Comit de Medicina materno-fetal, definieron los criterios con los que la hipoxia perinatal tiene posibilidades de causar dficit neurolgicos. Es su ausencia no es posible concluir que hay asfixia perinatal. -Acidosis metablica o mixta con pH<7. 00. -Apgar menor de 3 a los 5 minutos de vida. -Clnica neurolgica en el perodo neonatal (convulsiones, coma, hipotona) -Disfuncin de mltiples sistemas 2. 1. ETIOLOGA La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordn umbilical, o al propio feto, como: Deterioro en la oxigenacin materna (enfermedades cardiopulmonares y anemia), insuficiente irrigacin placentaria (hipotensin materna, anomalas en la contraccin uterina), alteracin en el intercambio de gases en la placenta (desprendimiento prematuro, placenta previa, insuficiencia placentaria), interrupcin en la circulacin umbilical (compresin o accidentes en el cordn) o incapacidad del feto para mantener una funcin cardiocirculatoria adecuada (anemia fetal, anomalas cardacas, arritmias). 2. 2. FISIOPATOLOGA El feto vive en un medio relativamente hipxico pero con suficiente oxgeno como para cubrir sus necesidades. Su estado metablico previo al insulto hipxico-isqumico, as como la edad gestacional, van a condicionar sus posibilidades de adaptacin. La primera respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipxico es la

redistribucin del flujo sanguneo, que aumenta hacia el corazn, cerebro y suprarrenales, al tiempo que disminuye hacia otros rganos menos vitales (intestino, rin, pulmones). Esta redistribucin del flujo se consigue a travs de varios mecanismos. - Una vasodilatacin cerebral, con flujo preferencial hacia el tallo enceflico, mediada por la hipoxia y la hipercapnia. - Un incremento en los niveles de adrenalina, que conduce a un aumento de la resistencia vascular perifrica e hipertensin. - Un ahorro de energa fetal, disminuyendo los movimientos corporales y respiratorios e instaurndose una bradicardia (por un doble mecanismo: estimulo de quimiorreceptores por hipoxia y de barorreceptores por hipertensin). Cuando los episodios de hipoxia son graves y/o duraderos, se sobrepasan los mecanismos de compensacin fetal, apareciendo alteraciones a todos los niveles de la economa: 2. 2. 1. Alteraciones hemodinmicas Al progresar la hipoxia fetal, la presin arterial media desciende a medida que disminuye el gasto cardaco, suprimindose la centralizacin hacia los rganos vitales, de forma que el sistema de suministro de oxgeno al cerebro fracasa, al tiempo que fracasan los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, que se hace dependiente de la PAM. Dentro del SNC, la distribucin del dao va a depender de la distribucin de la vascularizacin cerebral. En situaciones de hipoxia grave, el flujo es preferencial hacia el troncoencfalo en detrimento del cortex; dentro de ste, la corteza parietal parasagital es la ms susceptible a las lesiones hipxicas. En el cerebro en desarrollo, la matriz germinal, sometida a rpidas alteraciones, resulta particularmente vulnerable a lesiones hipxicas e isqumicas, as como a las fluctuaciones hemodinmicas. Existe una alta incidencia de lesiones renales, consecuencia de la redistribucin del flujo sanguneo; el tbulo proximal es el ms susceptible al dao isqumico, llegando a producirse necrosis de las clulas epiteliales del tbulo. 2. 2. 2. Alteraciones bioqumicas 2. 2. 2. 1. Fase de hipoxia-isquemia Cuando la concentracin intramitocondrial de oxgeno cae por debajo de un nivel critico, la sntesis de ATP, va fosforilizacin oxidativa, se inhibe al cabo de 5-7 minutos. Se acumulan entonces sus precursores (ADP, AMP,

Pi y H+), que activan tres vas metablicas de emergencia, capaces de generar ATP en condiciones de anaerobiosis: la glucolisis anaerobia, la va de la creatinfosfoquinasa y la reaccin de la adenilatoquinasa. La activacin de rutas metablicas alternativas genera incrementos mensurables de ciertos metabolitos como el lactato, que aumenta en sangre de cordn y LCR de RN con asfixia perinatal (aunque sin correlacin con el pronostico neurolgico); igualmente, en neonatos hipxicos se han detectado altos niveles de hipoxantina (producto final de la degradacin del ATP, previo a la formacin de cido rico), correlacionndose la elevacin del ndice hipoxantina/creatinina en orina con la gravedad de la lesin cerebral y la aparicin de dficit neurolgicos posteriores. El dficit de ATP inactiva las bombas del transporte inico, lo que resulta en una perdida de la homeostasis inica: el K+ sale de las neuronas, entrando Na+, CL- y agua y Ca++. Mientras que la entrada de cloruro sdico y agua se relaciona con el edema celular, el acumulo extracelular del K+ se ha relacionado con la vasodilatacin postasfctica, el edema citotxico de los astrocitos y el incremento del metabolismo neuronal; por ltimo, la entrada de calcio desencadena una serie de reacciones lesivas, que pueden estar en relacin con los fenmenos de muerte celular. La elevacin del calcio intracelular activa inicialmente a las fosfolipasas A y C que actan sobre los fosfolpidos de la membrana celular condicionando una alteracin irreversible en las condiciones de permeabilidad de la misma, a la vez que la formacin de cido araquidnico, como consecuencia de la hidrlisis. Este cido se acumula en el tejido cerebral durante los episodios de hipoxia-isquemia, de forma que los niveles del mismo se correlacionan con la duracin del episodio hipxico, alcanzndose las concentraciones mas altas en la reas mas daadas. Por ltimo, la asfixia produce tambin un exceso de liberacin de aminocidos excitadores desde las vesculas presinpticas, inhibindose su captacin en la hendidura sinptica. Esto produce la hiperestimulacin de los receptores, causando una lesin precoz y tarda de la clula. 2. 2. 2. 2. Fase de reperfusin y reoxigenacin Si los episodios de asfixia son breves la reoxigenacin permite que se restablezca el metabolismo celular en casi todos los tejidos, incluyendo el SNC. La circulacin se recupera con rapidez y ocurre un perodo de hiperemia; la frecuencia cardaca se normaliza; el edema cerebral se resuelve en unos 30 minutos y los valores sistmicos de cido lctico se normalizan en las horas siguientes.

Si la hipoxia grave dura mas de 30 minutos, algunas clulas no recuperan su funcin de membrana, desarrollndose posteriormente un infarto en esa regin. Durante la reperfusin se produce un dao bioqumico causado por los radicales libres de oxgeno y las fosfolipasa activadas por el calcio. La produccin de radicales libres de oxgeno aumenta durante la hipoxia grave y tambin durante la etapa de reperfusin y reoxigenacin. Si los amortiguadores de radicales libres (superxido dismutasa, catalasa, glutation peroxidasa, vitaminas C y E ), se ven desbordados, stos se combinarn con lo cidos grasos insaturados originando perxidos lipdicos que provocan reacciones de peroxidacin extremadamente txicas para las membranas y el DNA celular causando finalmente la muerte neuronal. 2.3.DIAGNSTICO DE LA HIPOXIA PERINATAL Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo perinatal, pero no hay acuerdo de cual es la mejor manera de diagnosticarla en tero. Es claro que cuantos ms parmetros combine una prueba, mejor ser para identificar al feto enfermo. Sin embargo, la mayora de las pruebas diagnsticas tienen una alta sensibilidad, pero una baja especificidad, por lo que el numero de falsos positivos es muy alto. Con el objetivo de, no slo reconocer al feto asfctico, sino tambin la intensidad de la asfixia y su posible implicacin en posteriores lesiones neurolgicas, existen una serie de mtodos diagnsticos tanto ante como intraparto: 2. 3. 1. Diagnostico anteparto 2. 3. 1. 1.- Frecuencia cardaca fetal (FCF) Es uno de los mejores parmetros para la valoracin del bienestar y de la hipoxia fetal. Es un mtodo fcil de realizar, bien tolerado por la embarazada y que no requiere aparataje sofisticado. Se considera normal una frecuencia entre 120-160 latidos por minuto; la bradicardia inferior a 100 l/m, mantenida, es un signo de hipoxia fetal. Los factores que contribuyen a la variabilidad de la FCF son la presin sangunea y la actividad del SNC del feto; a medida que aumenta la edad gestacional, la frecuencia cardiaca basal disminuye, aumentando la variabilidad. La variabilidad del ritmo cardiaco es inversamente proporcional al nivel de oxgeno en sangre fetal, por lo que un ritmo saltatorio puede ser el primer signo de hipoxia: por el contrario. la disminucin o prdida de la variabilidad es un signo de hipoxia crnica.

La desaceleraciones (o Dip) son enlentecimientos transitorios y peridicos de la FCF en relacin con las contracciones uterinas o los movimientos fetales. Hay diversos tipos: l) Dip I, o deceleraciones producidas por compresin de la cabeza fetal que por lo general no son patolgicas; 2) Dip II, o deceleraciones tardas debidas a hipoxia fetal (por la reduccin de sangre en el espacio intervelloso durante la contraccin uterina), que si se aparecen en el 30% de las contracciones se asocian a acidosis fetal; 3) Dip III, o deceleraciones variables, que se producen por compresin del cordn umbilical y que si son persistentes conducen a acidosis fetal grave. Por tanto, un registro es patolgico cuando la FCF basal es inferior a 110 Lat/min, hay ausencia de variabilidad a corto y/o largo plazo o aparecen deceleraciones en todas las contracciones. 2. 3. 1. 2. Perfil biofsico fetal Incluye la determinacin de una serie de parmetros que se alteran con la hipoxia: movimientos respiratorios y corporales, tono, volumen del liquido amnitico y la FCF. Aunque la frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados son mejores que con la valoracin aislada de la FCF. Hay estudios que comprueba como las actividades que primero aparecen en el feto son las ultimas en afectarse por la hipoxia. As, la reactividad de la FCF cesa cuando el pH es inferior a 7.20, mientras que los movimientos corporales y el tono disminuyen entre 7.20-7.10 y quedan anulados con pH <7.10. 2. 3. 1. 3. Estimulacin vibro-acstica (EVA) Se basa en que el feto sano, a partir de la 28 semanas de gestacin, responde con un movimiento brusco y una elevacin de la lnea de base de la FCF a la estimulacin vibroacstica, lo que en principio permite distinguir las alteraciones de la FCF basal producidas durante el sueo fetal, de las secundarias a hipoxia. 2. 3. 1. 4. Fluxometra Doppler Con ella podemos evaluar la circulacin umbilical y fetal mediante el anlisis de la morfologa de las ondas obtenidas por ultrasonidos. El flujo umbilical depende de las resistencias vasculares y del gradiente de presin sangunea entre aorta fetal y venas umbilicales, incrementndose con la edad gestacional. En la actualidad tiene inters el anlisis de flujo en arteria cerebral media, que aumentara en caso de hipoxia, al tiempo que disminuye en aorta descendente. 2. 3. 1. 5. Cordocentesis

El estudio del equilibrio cido-base (EAB) de sangre de cordn mejora el diagnostico de hipoxia fetal, aunque an no se dispone de estudios que correlacionen los valores de pH de los vasos fetales con la evolucin a largo plazo del recin nacido. La PO2 umbilical disminuye a lo largo de la gestacin, al aumentar el consumo de O2 por la placenta, aunque el contenido de oxgeno de la sangre fetal permanece constante al aumentar la hemoglobina fetal por el contrario, la PCO2 asciende y el pH desciende al aumentar la edad gestacional. 2. 3. 2. Diagnostico intraparto El estudio del EAB tiene como objetivo diagnosticar la asfixia fetal partiendo de la hiptesis de que la intensidad de la acidosis refleja el grado de asfixia, ya que el pH resume los cambios de PO2, PCO2 y dficit de bases. Aunque lo ideal seria medir el pH tisular, en la prctica se hace en sangre capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulacin sistmica fetal. Por tanto, el EAB ofrece una medida objetiva del estado del RN; sin embargo, su relacin con el dficit neurolgico ulterior no est bien definido y aunque su sensibilidad es alta, la especificidad y el valor predictivo positivo son bajos. 2.4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ASFIXIA PERINATAL Aunque el pronostico a largo plazo de la hipoxia perinatal depende fundamentalmente de la afectacin cerebral, expresada como encefalopata hipxico-isqumica, varios rganos y sistemas pueden resultar daados despus de la asfixia perinatal: 2. 4. 1. Sistema Cardiovascular Los RN con asfixia perinatal grave pueden presentar isquemia miocrdica transitoria, con dilatacin ventricular, distensin del anillo aurculoventricular, lesin de los msculos papilares e insuficiencia aurculoventricular. Podemos encontrar depresin del ST en precordiales medias e inversin de T en precordiales izquierdas en ECG, junto con elevacin en sangre de la fraccin MB de la creatinkinasa srica y disminucin de la contractilidad ventricular en ecocardiograma. Clnicamente puede manifestarse como distres respiratorio y signos de insuficiencia cardaca, a veces con soplo de regurgitacin mitral o tricspide; con frecuencia hay hipotensin sistmica y cierto grado de hipertensin pulmonar. En los casos graves de miocardiopata asfctica, puede aparecer un cuadro de shock cardiognico. 2. 4. 2. Aparato respiratorio

En el RN pretrmino con asfixia perinatal aumenta la incidencia y gravedad de la enfermedad de membrana hialina, ya que la hipoxia y acidosis inhiben la sntesis de surfactante, circunstancia que puede acentuarse por edema pulmonar, en casos con insuficiencia cardaca izquierda. Aunque en el RN a termino quizs la patologa que mas frecuentemente se asocia a asfixia es el sndrome de aspiracin de meconio, acompaado en los casos mas graves de hipertensin pulmonar persistente, tambin se ha descrito un cuadro clnico de distres respiratorio tipo adulto, lo que sugiere la combinacin de efectos pulmonares y cardacos secundarios a la asfixia. 2. 4. 3. Sistema renal Las alteraciones renales en los RN con asfixia perinatal, son las mas frecuentes. As, aparece insuficiencia renal, que puede ser prerrenal (por hipoperfusin renal durante la redistribucin del flujo sanguneo), o, en casos ms intensos, de origen intrnsecamente renal, bien por disfuncin tubular o por necrosis crtico-tubular. No obstante, la oliguria en RN asfcticos tambin puede ser secundaria a otras causas. Entre ellas destaca por su frecuencia la secrecin inadecuada de ADH, secundaria a la patologa pulmonar, del SNC o a la administracin de occitocina a la madre.

2. 4. 4. Alteraciones metablicas En los RN con asfixia perinatal grave pueden aparecer mltiples alteraciones metablicas. As, la acidosis metablica y el dao celular se asocian a hipercaliemia inicial, seguida de hipopotasemia, si la funcin renal es normal y no se aporta este catin en la fluidoterapia. La natremia depende inicialmente del bicarbonato usado en la reanimacin. Posteriormente, es necesario un control riguroso para evitar la hiponatremia, sobre todo en presencia de insuficiencia renal en fase polirica o SIADH. Los RN asfcticos tienen mayor riesgo de tener hipocalcemia e hiperfosforemia en las primeras 24 horas de vida, posiblemente en relacin con la insuficiencia renal, con la acidosis y con una menor respuesta a la parathormona. Su prevencin es importante ya que los bajos niveles de Ca++ pueden ser causa de alteracin en la contractilidad miocrdica y en la aparicin de convulsiones.

En la fases iniciales, y en respuesta a la situacin de estrs, la glucemia est elevada. Ahora bien, una vez superada la fase asfctica existe el riesgo de hipoglucemia, sobre todo en recin nacidos de bajo peso para la edad gestacional y en los hijos de madre diabtica, en los que la glucemia debe ser estrictamente controlada. 2. 4. 5. Aparato digestivo Las complicaciones con mas frecuencia implicadas en los RN postasfcticos son las ulceras de estrs, y la perforacin gstrica. Dado que el flujo sanguneo intestinal se reduce en los RN con asfixia, tambin existe mayor riesgo de enterocolitis necrotizante, como ms adelante se comentar. Con frecuencia encontramos alteracin en las enzimas de hepatonecrosis (AST, ALT), junto con aumento de LDH y gamma-GT; puede existir tambin hiperamoniemia. Estas alteraciones son reversibles, aunque en casos mas graves puede aparecer signos de colestasis ms tardamente. 2. 4. 6. Alteraciones hematolgicas En los casos mas graves puede haber consumo de diversos factores de coagulacin, secundario a la lesin del endotelio vascular a consecuencia de la hipoxia y acidosis. El hgado tambin puede ser el responsable de alteraciones de la coagulacin, al verse alterada la produccin de factores vitamina K dependientes. Es frecuente ver alteraciones en la formula leucocitaria, con la aparicin de formas inmaduras en sangre perifrica junto con granulocitosis, lo que se considera secundario al estrs medular. Estas alteraciones desaparecen en los primeros das de vida. 2. 4. 7. Sistema nervioso central: Encefalopata hipxicoisqumica (EHI) Es sin duda la consecuencia ms devastadora de la asfixia perinatal. Como ya se ha comentado, mltiples mecanismos estn implicados en la produccin de EHI: perdida de la autorregulacin en la circulacin cerebral, acidosis lctica, depleccin energtica, edema cerebral, liberacin y acumulo de aminocidos citotxicos, produccin aumentada de radicales libres y aumento de concentracin de calcio intracelular. Aunque la secuencia de todos estos procesos que conducen al dao celular an no est clara, s parece establecido que el mejor indicador de disfuncin neurolgica residual es la presencia de signos neurolgicos durante la fase aguda de la enfermedad. Es por ello obligado valorar el

cuadro neurolgico y la severidad de sus manifestaciones en el perodo agudo de la enfermedad: - Los RN con formas leves muestran alteraciones en el tono muscular (hipo/hipertona), temblores y reflejos primitivos exaltados. Por lo general el pronostico no es malo. - En las formas moderadas los RN estn letrgicos, hipotnicos y con reflejos dbiles, pudiendo aparecer o no convulsiones. Este grupo de pacientes puede tener secuelas neurolgicas a largo plazo. - Los RN con EHI grave presentan estupor o coma, convulsiones y ausencia de reflejos primitivos; con frecuencia tambin muestran alteraciones secundarias a disfuncin del tronco cerebral. Estos nios tienen riesgo de desarrollar un cuadro de muerte cerebral. En los supervivientes, las alteraciones clnicas mejoran progresiva pero lentamente y el pronostico a largo plazo es malo, siendo frecuente la aparicin de microcefalia, cuadraplejia espstica y convulsiones difciles de tratar. 2. 4. 7. 1. Diagnostico de la EHI Dado que la EHI neonatal es una de las principales causas previsibles de morbi-mortalidad neonatal, se han desarrollado numerosas exploraciones complementarias, con el objetivo de tener informacin pronostica y diagnostica. 2.4.7.1.1.Marcadores neurognicos En recin nacidos con hipoxia intrauterina se ha demostrado elevacin en sangre de cordn umbilical de adrenalina y noradrenalina, con disminucin de la dopamina, por inhibicin de la tiroxin-hidroxilasa 2.4.7.1.2.Marcadores hormonales En neonatos hipxicos y acidticos se han descrito elevaciones de vasopresina, aldosterona, cortisol-ACTH, pptido natriurtico y betaendorfinas en sangre de cordn umbilical. La elevacin de la concentracin de eritropoyetina en sangre de cordn, se ha utilizado como mtodo diagnostico tanto en la hipoxia aguda como crnica y como marcador predictivo de la disfuncin cerebral postasfctica. 2.4.7.1.3.Indicadores de deplecin energtica Tal y como se coment anteriormente, en condiciones de anaerobiosis, se activan vas metablicas de emergencia para generar ATP. Esto trae como consecuencia un incremento de lactato en sangre de cordn y LCR, aunque no correlacionado con el pronostico neurolgico. Adems, en

situaciones de hipoxia prolongada, la concentracin de ATP sigue descendiendo, acumulndose ADM y AMO, que se metabolizan hacia adenosina, por lo que la concentracin de sta en el espacio extracelular se incrementa, detectndose en sangre de cordn umbilical. Por ltimo, se ha comprobado que las oxipurinas (hipoxantina y xantina), productos finales de la degradacin del ATP previos a la formacin de cido rico, se elevan proporcionalmente al grado de enfermedad hipxico-isqumica

2.4.7.1.4.Neurotransmisores txicos Consecuencia de la inactivacin de las bombas de transporte inico ATPdependientes, la homeostasis inica sufre profundas alteraciones, responsables en gran medida del edema cerebral y/o de los fenmenos ltimos relacionados con la muerte neuronal, tal y como se ha comentado. 2.4.7.1.5.Marcadores del "fenmeno no reflujo" Tras la hiperemia reactiva por vasodilatacin de la circulacin cerebral, el flujo sanguneo cerebral desciende hasta un 20-40% de los valores normales. Este fenmeno de "no reflujo" tiene lugar a pesar de una presin de perfusin cerebral adecuada y no depende de la formacin de trombos o edema cerebral. En su patogenia se han involucrado la accin del factor activador de plaquetas, el predominio de los prostanoides vasoconstrictores sobre los vasodilatadores , la accin tnica del ion Ca+ + sobre la musculatura lisa de las arteriolas cerebrales y la lesin endotelial producida por los radicales libres oxignicos. La isquemia secundaria o retardada condiciona la progresin de la lesin cerebral postasfctica, puesto que acontece cuando las clulas del rea de penumbra isqumica tienen incrementadas sus demandas metablicas. Sin embargo los estudios sobre flujo sanguneo cerebral en RN humanos asfcticos son contradictorios. 2.4.7.1.6.Marcadores de lesin y necrosis celular El marcador ideal lesin necrosis debera ser especifico de las clulas cerebrales, aparecer en la fase aguda y estar ausente en los individuos sanos. La isoenzima BB de la creatinfosfoquinasa (CPK-BB) y la enolasa neuronal especfica, son los marcadores que mas se aproximan a estos requisitos. La CPK es un enzima citoplasmtica con tres isoenzimas. En las clulas del SNC el 95% de la actividad CPK corresponde a la fraccin CPK-BB, exclusiva de astrocitos y neuronas. En RN a termino con asfixia grave y

afectacin cerebral se ha encontrado un aumento de actividad serica de la CPK-BB; se ha demostrado que este aumento tiene valor predictivo de muerte, pero no de secuelas neurologicas, aunque la elevacin de los valores de CPK-BB en LCR y sangre a las 48-72 horas de vida se acompaa de mayor posibilidad de secuelas neurolgicas. El segundo marcador de lesin neuronal, la enolasa neuronal especifica (ENE), corresponde al dmero gamma-gamma, cuya actividad se detecta exclusivamente en neuronas y clulas neuroendocrinas. En RN asfcticos graves se han encontrado concentraciones altas de ENE en LCR a las 12 y 72 horas de vida. En RN con asfixia moderada y grave tambin se ha demostrado una elevacin de cido ascrbico, debido a su liberacin desde las neuronas lesionadas, ricas en l.

2.4.7.1.7.Marcadores de reparacin cerebral A partir de las 48-72 horas del episodio asfctico, y coincidiendo con la mejora del cuadro clnico, se ha observado en el cerebro en desarrollo una marcada induccin de factores trficos, como el Transforming Growth Factor Beta-I y el Insulin-like Growth Factor I. Estos factores trficos endgenos podran tener utilidad teraputica tras la asfixia. 2.4.7.1.8.Valoracin electroencefalogrfica La valoracin seriada de los estudios EEG de los RN asfcticos es de gran valor pronostico. La utilidad aumenta cuando podemos comparar evolutivamente los registros realizados cuando mas florida es la clnica neurolgica, con estudios posteriores del mismo paciente. Un trazado EEG con signos de inmadurez o normal, se asocia con buen pronostico. Por el contrario, los trazados de bajo voltaje as como los que presentan "brotes de supresin", predicen secuelas neurolgicas. La paricin de brotes epilpticos de escasa duracin se asocia con mal pronostico neurolgico global. 2.4.7.1.9.Valoracin de potenciales evocados La presencia de potenciales auditivos anormales en el recin nacido asfctico no predicen un desarrollo neurolgico anormal, aunque la presencia de las alteraciones en las latencias de las ondas I, III y V, as

como el aumento del tiempo de conduccin central, se asocia con dficits neurolgicos. La alteracin de los potenciales evocados visuales tiene utilidad pronostica en los recin nacidos asfcticos, con una sensibilidad del 89% y una especificidad y valor predictivo del 100%. Tambin los potenciales evocados somatosensoriales son muy tiles para predecir el desarrollo neurolgico y su normalidad garantiza un buen pronostico neurolgico. 2.4.7.1.10.Ecografa transfontanelar En los recin nacidos a termino con lesin cerebral hipxico-isqumica, la ecografa precoz es til para detectar el edema cerebral. En los primeros das de vida, un aumento generalizado de la ecogenicidad que oculta los surcos y fisuras, la prdida de contornos anatmicos normales, la eliminacin notable de las pulsaciones de los vasos cerebrales y los ventrculos comprimidos en hendiduras, son signos que confirman el edema cerebral. Las ecografas seriadas y repetidas varios das despus pueden mostrar ecodensidades difusas que son reflejo de la necrosis neuronal. Las areas de infarto pueden detectarse por aumento de la densidad ecografica en la zona afectada; mas tarde aparecen mltiples quistes en la sustancia blanca, ventriculomegalia o atrofia cerebral. La limitacin mas importante de la ecografa en el RN asfctico es la incapacidad para diferenciar las lesiones hemorrgicas de las no hemorrgicas y la dificultad para visualizar las zonas mas perifricas de la corteza cerebral, espacio subaracnoideo y fosa posterior. No obstante, en manos expertas y con ecgrafos de alta resolucin, la ecografa cerebral es de gran valor en el RN asfctico y la presencia de anomalas parenquimatosas y/o de los ganglios basales, se correlaciona con mal pronostico neurolgico. 2.4.7.1.11 Tomografia axial computadorizada (TAC) De mayor resolucin que la ecografa, la presencia de hipodensidad difusa o en reas mltiples se correlaciona con secuelas neurolgicas severas. 2.4.7.1.12Resonancia magntica (RM) Ms sensible que la ecografa y el TAC en la deteccin de lesiones neurolgicas, es el estudio neurorradiolgico de eleccin en el RN con encefalopata hipxico-isqumica. La RM precoz y a corto plazo tiene un

gran valor pronostico, de manera que el tipo de lesin se correlaciona con la gravedad de la afectacin neurolgica. Otros estudios como la Tomografia de Emisin de Positrones (PET), la Tomografa de Emisin de Fotones (SPECT) y la Ecografa Doppler de la circulacin cerebral, ofrecen informacin sobre la disfuncin cerebral causada por la asfixia, reflejando de manera mas exacta la extensin de la lesin. No obstante, necesitan estudios prospectivos para determinar su valor pronostico. 2. 5. TRATAMIENTO La realizacin de una reanimacin adecuada en el RN asfctico es primera y mas importante medida para normalizar el transporte de oxgeno y nutrientes al cerebro. El transporte adecuado de oxgeno al cerebro y el resto de los rganos implica mantener en rango normal, las cifras de hemoglobina, la saturacin de la Hb y el gasto cardaco. Es importante mantener constante el flujo sanguneo cerebral, evitando oscilaciones en la presin arterial, presin venosa central, pH, PaO2 y PCO2. Durante la hipoxia-isquemia el nico substrato energtico para el cerebro es la glucosa. Por ello es importante mantener una alta concentracin de glucosa en plasma (75-100 mg/dl), corazn y cerebro, al tiempo que se corrige la acidosis (ventilacin mecnica y bicarbonato sdico) y se normaliza el transporte de oxgeno. Para evitar el edema cerebral es obligado evitar un balance hdrico positivo, con objeto de evitar un aumento en el contenido de agua cerebral. En casos en los que se demuestre un aumento de la presin intracraneal, sta se puede reducir con medidas antiedema (uso de manitol y diurticos) e hiperventilacin, si bien no hay evidencias que estas medidas mejoren el pronstico a largo plazo. Con frecuencia los RN con encefalopata hipxico-isqumica grave presentan convulsiones en los primeros das de la vida, que muchas veces son difciles de controlar. Su tratamiento siempre est indicado para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas (apnea, hipoxemia, hipercapnia, hipertensin arterial) y la depleccin cerebral de glucosa, secundaria al consumo aumentado del substrato, circunstancias que pueden interferir con la autorregulacin de la circulacin cerebral y empeorar las lesiones existentes. El frmaco de eleccin es el fenobarbital, a la dosis de 15-20 mg/kg administrado i.v. en 10-15 minutos; si no existe respuesta, deben administrarse 5-10 mg/kg i.v. cada 20-30 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg/kg o lograr niveles de 40 mg/L. Si no existe respuesta al fenobarbital, debe aadirse difenilhidantona (dos dosis de 10 mg/kg, i.v., en un intervalo de 20 minutos). Si tampoco se consigue el control de las convulsiones se

aadir una benzodiacepina i.v. (diacepan: 0.3 mg/kg, que se puede repetir o seguirse de perfusin a 0.3-1 mg/kg/hora; midazolan: 0.3-0.5 mg/kg seguido de perfusin a 0.1-0.3 mg/kg/hora; loracepan: 0.05-0.1 mg/kg, que se puede repetir si es necesario). En la actualidad no existe una conducta racional para el tratamiento de la encefalopata hipxico-isqumica. Una encuesta en 72 unidades neonatales de Estados Unidos denota la falta de protocolos estandarizados para tratar a estos RN. As, el 80% de los encuestados restringe lquidos y trata las convulsiones neonatales; el 20-30% prescribe sedacin e hiperventilacin o fenobarbital profilctico; muy rara vez se utilizan hipotermia, diurticos osmticos o coma barbitrico. Estos hallazgos de la encuesta atestiguan el dilema actual que afrontamos los neonatlogos en el tratamiento de estos RN. 2. 6. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA LA HIPOXIA-ISQUEMIA CEREBRALES Estudios recientes en animales recin nacidos demuestran que el dao cerebral hipxico-isqumico puede reducirse con medidas iniciadas despus de la agresin. De hecho una de las caractersticas de la lesin cerebral secundaria es que puede mejorarse iniciando medidas durante la fase de recuperacin. La mayor parte de estas estrategias teraputicas se han analizado de manera predominante en animales de experimentacin, por lo que su aplicacin al RN debe valorarse tras plantear estudios clnicos apropiados, para evitar el tratamiento sistemtico de recin nacidos con frmacos inadecuados como ha ocurrido en aos anteriores. Un importante campo de investigacin es la prevencin de la formacin de radicales libres, evitando la formacin de superxido y perxido de hidrgeno. As en un modelo de isquemia cerebral en jerbos, la inhibicin de la actividad de la xantinooxidasa redujo la produccin de perxido de hidrgeno y el edema cerebral. El alopurinol y su metabolito activo, oxipurinol, inhiben la enzima xantinooxidasa y cuando se utilizaron en animales adultos con lesin cerebral isqumica, fueron neuroprotectores. En animales inmaduros se precisan dosis mas altas de alopurinol para conseguir efecto neuroprotector. Se sabe que las regiones cerebrales ricas en hierro son mas susceptibles a la lesin cerebral peroxidativa. La toxicidad del hierro se atribuye a su capacidad para transferir electrones y catalizar la formacin de especies mas reactivas, especficamente radicales hidroxilo y otros compuestos de hierro y oxgeno, como los iones ferril y perferril. Estos efectos perjudiciales se bloquean con el quelante de hierro desferroxiamina. La desferroxiamina se ha usado en diversos modelos animales sometidos a

hipoxia e isquemia, demostrndose en ellos una reduccin del dao cerebral secundario. Otras vas de investigacin incluyen la eliminacin de radicales libres con enzimas antioxidantes (superxido-dismutasa y catalasa): administradas exgenamente y encapsuladas con liposomas fosfolipdicos, son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica y penetrar en la clula endotelial, habiendo podido demostrarse en ratas la reduccin del infarto tras oclusin de la arteria cerebral media. Tambin los lazaroides, 21aminoesteroides no glucocorticoides, muestran grandes posibilidades clnicas de tratamiento para la isquemia cerebral. As, el mesilato de tirilazana, perteneciente a esta clase de compuestos, impide la peroxidacin de lpidos dependientes del hierro eliminando radicales perxido como el tocoferol alfa, habindose demostrado en animales de experimentacin un efecto neuroprotector en lesiones medulares y cerebrales. Otra va de investigacin es el estudio con antagonistas de los aminocidos excitadores. As, el glutamato, principal aminocido neurotransmisor excitador endgeno, tiene una accin importante en la produccin de la lesin hipxico isqumica en el cerebro inmaduro y adulto. Ensayos con antagonista de los receptores del glutamato en la superficie celular (fenciclidina, dextrometorfano, ketamina, MK801 y MBQX), han demostrado su eficacia en la reduccin del dao cerebral hipxico-isqumico, tanto en animales adultos como en ratas inmaduras, incluso administrados 12 horas despus de agresin. Pese al efecto estratgico del calcio en la regulacin del metabolismo celular y a la neurotoxicidad que conlleva el aumento de sus concentraciones intracelulares, los estudios con bloqueantes del calcio liposolubles (flunaricina y nimodipina), que atraviesan con facilidad la barrera hematoenceflica, arrojan resultados contradictorios. La hipotermia controlada ofrece aspectos tericos positivos, relacionados con una disminucin de las demandas cerebrales de energa (que son relativamente proporcionales a una reduccin del flujo sanguneo cerebral), la atenuacin de la neurotoxicidad de los aminocidos excitadores, la inhibicin de formacin de radicales libres, la disminucin del edema cerebral y de la hiperviscosidad. Sin embargo, son precisos estudios controlados que demuestren su eficacia.

HIPOXIA NEONATAL

PRESENTADO A: DR. RODMAN CHAMORRO

PRESENTADO POR: LAURA MALDONADO ARTETA

UNIVERSIDAD METROPOLITANA FACULTAD DE MEDICINA X SEMESTRE PEDIATRIA SEGUNDA ROTACION BARRANQUILLA 2012.