Acupuntura na Epicondilite Lateral: Reviso de Literatura

Vanda Magalhes Martins Wellington Oliveira Matos (Orientador) TCC/Acupuntura Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos CBES
Resumo - Na epicondilite lateral do cotovelo ocorre uma leso crnica de repetio nos tendes que tm origem no epicndilo lateral do cotovelo, podendo causar alteraes internas de sua estrutura e degenerao de sua matriz, impedindo a sua regenerao e maturao. A busca por um tratamento eficaz e a dificuldade em reabilitar pacientes com este tipo de queixa fez com que se buscasse na Medicina Tradicional Chinesa a compreenso de sua fisiopatologia, por meio do estudo dos pontos de acupuntura utilizados para o tratamento da referida patologia. A dor no cotovelo geralmente causada por uma combinao de exposio a umidade-frio com esforo excessivo gerado por esporte ou trabalho. A rea mais afetada pelo dor localiza-se na lateral do cotovelo, isto , ao longo do meridiano do Intestino grosso, podendo irradiar para cima ou para baixo. A acupuntura bastante eficiente e recomendada para o tratamento da dor, contudo, como os artigos analisados referem-se a diferentes populaes, apresentam variabilidade metodolgica e, em alguns casos, detalhamento insuficiente de procedimentos, sugere-se que pesquisas aprofundadas sejam realizadas para comprovar a efetividade do tratamento. A reviso de literatura foi feita nas seguintes bases de dados: Lilacs, Medline e Scielo, cruzando palavras chaves sobre acupuntura e epicondilite, alm de livros, dissertaes e revistas cientificas. No entanto, para critrio de incluso nesta abordagem terica, os artigos deveriam obedecer apenas a data de publicao dos ltimos quinze anos, no idioma ingls, portugus e espanhol. Palavras chaves: acupuntura, dor, epicondilite, tratamento. Abstract - In lateral tennis elbow occurs a chronic elbow injury in repeating tendons that originate from the lateral epicondyle of the elbow, may cause internal changes its structure and degeneration of its matrix, preventing their regeneration and maturation. The search for effective treatment and the difficulty in rehabilitating patients with this type of complaint has sought in traditional Chinese medicine's understanding of its pathophysiology, through the study of acupuncture points used for the treatment of this pathology. The pain in the elbow is usually caused by a combination of exposure to moisture-iced overexertion generated by sport or work. The area most affected by the pain is located on the side of the elbow, i.e. along the meridian of the large intestine and can radiate upward or downward. Acupuncture is very effective and recommended for the treatment of pain, however, as the articles analyzed refer to different populations, provide methodological variability and, in some cases, insufficient detail of procedures, it is suggested that further research be conducted to prove the effectiveness of the treatment. The literature review was made on the following databases: Medline, Lilacs and Scielo, crossing keywords about acupuncture and tennis elbow, as well as books, dissertations and scientific journals. However, for inclusion criterion in this theoretical approach, articles should obey only the date of publication of the last fifteen years, in English, Portuguese and Spanish. Keywords: acupuncture, pain, tennis elbow, treatment.

1. Introduo A epicondilite lateral do cotovelo tambm conhecida como cotovelo do tenista (tennis elbow), sendo uma leso crnica de repetio que acomete os tendes que tm

origem no epicndilo lateral do cotovelo, podendo causar alteraes internas de sua estrutura e degenerao de sua matriz, impedindo a sua regenerao e maturao.

classificada como tendinose, devida ocorrer alterao da estrutura (NIRSCHL, 1992). A dor lateral do cotovelo

de tecido de granulao. Macroscopicamente, o tecido apresenta-se com aspecto frivel, brilhante e edematoso. A anlise microscpica mostra interrupo do tendo normal com invaso local de fibroblastos e tecido vascular anormal em desenvolvimento, dando origem ao termo hiperplasia angiofibroblstica. A anormalidade no tendo , portanto, degenerativa decorrncia, e no inflamatria. o Em termo

caracterizada por dor sobre o epicndilo lateral do mero e dor na extenso resistida do punho. considerada uma leso por

sobrecarga seguida de traumas tipicamente menores e freqentemente irreconhecveis dos msculos extensores do brao (GREEN et al., 2002). Segundo os mesmos autores, nesta patologia ocorre leso por sobrecarga seguida de traumas tipicamente menores e

recomenda-se

tendinose em substituio a tendinite ou epicondilite. Essa terminologia descritiva e reflete vascularizao precria (infarto

freqentemente irreconhecveis dos msculos extensores do brao. Dentre as patologias mais comuns do sistema msculo-esqueltico, uma das mais encontradas a epicondilite lateral do cotovelo, que afeta pessoas que realizam trabalhos tambm de manuais intensos e podendo gerar

tecidual), seguida de tecido em tendo de reparao fibroblastos), excessivo. imaturo em Vrios (preponderncia degenerao estudos por de uso

seguintes

confirmaram os achados de Nirschl e Pettrone (BAKER et al., 2000; NIRSCHL, 2000;

repetio,

BOYER E HASTINGS, 1999; KRAUSHAAR E NIRSCHL, 1999). Segundo MACIOCIA (2007), o

microrrupturas dos tendes. Na epicondilite lateral, h dor nos tendes extensores comuns do punho ao longo do epicndilo lateral e articulao radioumeral durante atividades de presso. A incidncia mais alta na juno

diagnstico pela medicina tradicional chinesa (MTC) baseia-se no princpio de que os sinais e sintomas refletem a condio dos Sistemas Internos, associando outras manifestaes que mostram um quadro de desequilbrio. O abordagem objetivo sobre do a trabalho foi uma e o

musculotendneo do extensor radial curto do carpo. Os sintomas tambm ocorrem quando o ligamento anular COLBY, 2009). A teoria descrita por SILVA (2010) caracteriza a condio patolgica como tensionado (KISNER;

fisiopatologia

tratamento da epicondilite lateral atravs da acupuntura.

envolvendo a origem do extensor radial curto do carpo e, em menor grau, a poro nteromedial do extensor comum dos dedos. A leso seria resultado por da aplicao de trao em 2. Reviso de Literatura Inmeras atividades da vida diria (AVD) solicitam a articulao do cotovelo em seus eixos de movimentos. Esforos muito intensos ocorrem na prtica esportiva, no qual alguns esportes causam sobrecargas

contnua

repetio,

resultando

microrrupturas da origem do extensor radial curto do carpo seguidas de fibrose e formao

funcionais dessa articulao, como: tnis, beisebol, arremessos, ginstica, voleibol e outros. As foras predominam na direo em valgo, resultando em leses agudas ou

cotovelo so os msculos extensores e suas fscias e septo intermuscular. A chave para a localizao anatmica precisa do epicndilo lateral a palpao do ligamento colateral lateral. Essa estrutura divide o cotovelo lateral em pores anterior e posterior.

crnicas. Os esforos repetitivos trazem como resultado seqelas, tanto na criana como no adulto (DAVIDSON et.al., 1995). O epicndilo lateral a parte ssea mais proeminente no aspecto lateral do cotovelo, sendo stio de origem de vrios msculos e do ligamento colateral lateral. A origem do extensor radial curto do carpo localiza-se no aspecto anterior do epicndilo lateral, profundamente origem do extensor comum dos dedos e inferior origem do extensor radial longo do carpo. As origens do ligamento colateral lateral, do extensor radial curto do carpo, do extensor comum dos dedos e do supinador so confluentes. O extensor comum dos dedos origina-se numa ampla aponeurose no epicndilo lateral e contguo com a extenso aponeurtica para a origem oblqua do supinador. A origem do extensor radial longo do carpo e a do braquiorradial estendem-se cefalicamente ao epicndilo e no esto envolvidas na patologia (BOYER, HASTINGS, 1999). Segundo os mesmos autores, o

extremamente importante no desestabilizar o cotovelo por seco inadvertida do ligamento durante o procedimento cirrgico. Isso tem sido apontado como causa de falha do tratamento cirrgico. O nervo radial cruza o antebrao por um sulco formado entre os msculos braquial, braquiorradial e extensor radial longo do carpo, sobre o capitelo e a cabea do rdio. Nesse nvel, o nervo radial divide-se no ramo sensitivo superficial e no ramo motor profundo. O ramo motor profundo passa sob uma banda fibrosa na borda proximal do msculo

supinador, denominada arcada de Frohse, e penetra entre as duas cabeas do supinador, em direo ao dorso do antebrao, no qual passa a se chamar nervo intersseo posterior. Nesse local pode ser comprimido e ocasionar dor, que se irradia at a regio do epicndilo, gerando muitas vezes confuso sugerindo o equivocado diagnstico de epicondilite. No raro, pode ocorrer associao entre as duas patologias (LECH e SEVERO, 2002).

complexo dos ligamentos colateral lateral e anular o principal estabilizador lateral do cotovelo. Origina-se no epicndilo lateral e insere-se na ulna proximal ao longo das fibras coalescentes do ligamento anular, ao redor da cabea do rdio. Em 55% dos casos

FISIOPATOLOGIA . VISO OCIDENTAL: epicondilite lateral ou cotovelo do tenista so termos que tm sido aceitos e utilizados para descrever uma sndrome dolorosa localizada na regio do epicndilo lateral, origem do supinador do antebrao, extensores do punho e dos dedos. Apesar de ter-se tornado termo clssico, epicondilite designao que no reflete a

apresenta-se bifurcado, com um feixe com fibras longitudinais que se inserem ao nvel da cabea do rdio e um segundo feixe oblquo que se insere mais distalmente ao longo da ulna. Os restritores secundrios laterais do

realidade fisiopatolgica da doena, uma vez que no foi encontrada, nos diversos estudos at agora realizados, qualquer evidncia de processo inflamatrio. Do mesmo modo, o termo cotovelo do tenista no reflete a incidncia clnica da entidade, que acomete principalmente trabalhadores entre a quarta e quinta dcadas de vida, e no somente tenistas (FREITAS, 2002). Ainda existem inmeras

ruptura

do

colgeno, e

presena

de

miofibroblastos

elementos

vasculares

anormais, sugerindo inadequado suprimento sanguneo para a regio. Esse estudo refora as primeiras observaes desses autores, sugerindo que a degenerao tecidual e a falha no processo de reparao, e no um processo inflamatrio, so responsveis pela patologia. Testes positivos de provocao

controvrsias a respeito dessa afeco, desde a correta nomenclatura, sua verdadeira

incluem hipersensibilidade palpao no epicndilo lateral ou perto dele, dor durante a extenso resistida do punho feita com o cotovelo estendido, dor com a extenso resistida do dedo mdio feita com o cotovelo estendido e dor com flexo passiva do punha com o cotovelo estendido e o antebrao em pronao (KISNER; COLBY, 2009). Alguns testes so utilizados para

etiologia e fisiopatologia, at a melhor forma de tratamento. Diversas modalidades e variadas

teraputicas

conservadoras

tcnicas cirrgicas tm sido empregadas no seu tratamento, com resultados pouco et al.,

confiveis ou reprodutveis (BAKER 2000).

Geralmente, a dor lateral do cotovelo, auto-limitante e os sintomas persistem, freqentemente, de 18 meses a dois anos. Devido ocasionar perda de produtividade, o custo alto assim como o tempo gasto com o tratamento. A incidncia da dor lateral de cotovelo na prtica geral de 4-7/1000 pacientes por ano (FREITAS, 2002). Kraushaar e Nirschl (1999), definiram a histopatologia com detalhes precisos,

ajudar no diagnstico clnico da epicondilite lateral, como o teste de Mill, onde a mo do paciente mantida fechada, o cotovelo e o punho em extenso, o paciente tem que resistir a uma fora de flexo contra o seu punho, exercida pelo examinador, e o teste de Cozen, onde o paciente mantm o cotovelo no ngulo de 90 com o antebrao em pronao, solicitado que o paciente faa a extenso do punho contra uma resistncia que o prprio examinador aplica (FILHO et.al., 2004). . VISO DA MEDICINA ORIENTAL: A

utilizando microscopia eletrnica e anlise imunohistoqumica. A origem do tendo

extensor radial curto do carpo de nove pacientes submetidos resseco cirrgica foi analisada e comparada com tecido da mesma regio anatmica de cadveres. Todos os tecidos ressecados cirurgicamente

epicondilite considerada, sob a viso MTC, uma sndrome de obstruo dolorosa ou tambm como sndrome Bi, ocasionando dor, sensibilidade exacerbada ou entorpecimento dos msculos, tendes e articulaes; tudo isso em decorrncia da invaso de vento, frio e umidade exterior. A sndrome da obstruo dolorosa decorrente da invaso combinada

demonstraram alteraes, o que no foi observado nos espcimes de cadveres. Esses estudos definiram claramente reas de

de vento, frio e umidade causando dor e inchao. A sndrome da obstruo dolorosa uma aflio apenas dos canais, no dos rgos internos (MACIOCIA, 2007). A dor no cotovelo geralmente causada por uma combinao de exposio a Umidade-frio com esforo excessivo gerado por esporte ou trabalho. A rea mais afetada pelo dor localiza-se na lateral do cotovelo, isto , ao longo do meridiano do Intestino grosso, podendo irradiar para cima ou para baixo (Maciocia, 2007). Para Ross (2003); Yamamura (2001), a epicondilite d-se devido a Estagnao de Qi nos canais Tendinomusculares e Canais de Energia Principais que passam pela geral

Wang (2005), classifica a etiopatogenia da seguinte forma: . INVASO DE VENTO, FRIO E UMIDADE PATOGNICOS lugares midos EXGENOS: por tempo Residir em

prolongado,

exposio ao vento enquanto suado, aps atividades fsicas, resfriados aps permanecer na chuva ou mudanas climticas bruscas podem favorecer a invaso de agentes

patognicos exgenos (vento, frio e umidade) na articulao do cotovelo, principalmente em condies de fraqueza constitucional e de circulao de Qi e Xue insuficientes (WANG, 2005). . LESO POR ESFORO EXCESSIVO E OU REPETITIVO: Praticar atividades como jogar tnis, carregar malas ou maletas pesadas, capinar, trabalhar como ferreiro ou utilizar chaves de fendas, so atividades que

articulao do epicndilo. So em

acometidos por energias perversas Calor e Frio, principalmente em pessoas que fazem muitos movimentos de rotao do antebrao e/ou movimento de flexo e extenso do cotovelo. Tambm pode ocorrer fraqueza de Qi do cotovelo devido alteraes do Qi do Fei (Pulmo) ou estagnao de Qi e Xue no canal de energia IG (Intestino Grosso) pelo Vento e Frio. A estagnao do Qi promove

envolvem movimentos repetitivos de extenso do cotovelo e do punho, podendo causar dores no cotovelo. Este tipo de leso nos tendes e msculos provocam o consumo de Qi e Xue ou a lentido da circulao destes e, como conseqncia temos a diminuio da nutrio dos meridianos e colaterais, o que provoca a dor no cotovelo (WANG, 2005). . LESO TRAUMTICA: Neste caso, ocorre estagnao de Qi e Xue, podendo causar dor. A epicondilite lateral uma manifestao de dor e deve-se estagnao de Qi e do Xue (sangue) no Canal de Energia Principal do Da Chang (Intestino Grosso) pelas Energias Perversas Vento e Frio. A dor localiza-se na regio lateral do cotovelo, piorando com os movimentos de pronao e supinao do antebrao e com a flexo e extenso de cotovelo (YAMAMURA, 2001).

aparecimento de dor, podendo evoluir para alteraes orgnicas, tais como fibrose,

esclerose ssea, calcificao, bursites, etc ). A presena de energia perversa Calor um fator que induz a inflamao e posterior fibrose muscular. J o Frio leva ao processo de esclerose ssea do epicndilo. O diagnostico na MTC baseia-se na inspeo geral da rea, sintomas locais como colorao da pele, forma, edema local,

palpao, percusso e sintomas sistmicos (WEN, 2008)

Segundo MA et al. (2006), na maioria dos pacientes com epicondilite lateral de cotovelo so encontrados mais acupontos sintomticos nos msculos extensores do brao e msculos tensos e fadigados.

suprimindo a sensao de dor. A acupuntura favorece um aumento de concentrao de endorfinas e serotoninas propiciando no lquido a

cefalorraquidiano,

assim

sensao de bem estar e diminuio da dor (PRESTES, 2008).

TRATAMENTO PELA ACUPUNTURA

Segundo

Junying,

Wenquan

Yongping (1996), os pontos principais para o A acupuntura inibe a transmisso da dor de acordo com a teoria da comporta de Melzck e Wall, ativando as fibras A-beta e inibindo a transmisso atravs de fibras Adelta e C. Promove aumento dos nveis de serotonina e endorfinas, alvio da dor em reas de atividade simptica alterada, elimina a contratura muscular e diminui a hiperatividade neuronal (CHAPMAN e GUNN, 1990). Acredita-se que a acupuntura confere um efeito analgsico e vrias hipteses de como isto ocorre, tm sido propostas. Alguns autores atribuem os efeitos da analgesia liberao de -endorfinas na coluna lombar e ao nvel aumentado de 5-Hidroxi triptofano (5Hydroxy tryptophan) incluem no o crebro. estmulo Outras de dor tratamento da epicondilite lateral do cotovelo so: Ponto Ashi no cotovelo, Zhouliao (IG 12), Quchi (IG 11), Shousanli (IG 10). Mtodo Aplicar estimulao moderada ou forte a todos os pontos e agulhar os pontos sensveis com insero a partir de vrias direes na articulao. Manter as agulhas por 20 a 30 minutos e manipul-Ias a cada 5 a 10 minutos. Ainda segundo os mesmos autores, a Moxibusto pode ser combinada ou at usada s. Tratar diariamente ou em dias alternados e 10 tratamentos constituem 1 curso. Pontos complementares no caso da dor estar

irradiando para o antebrao: Waiguan (TA 5). No caso da dor estar irradiando para cima do ombro: Jianyu (IG 15), Binao (IG 14). Yamamura (2001); Maciocia, (2007) definem os seguintes pontos para tratamento: Pontos locais: pontos Ashi (pontos locais e superficiais dolorosos) e aplicar a tcnica de analgesia, IG-10, IG-11,IG-12, TA-10, ID-8, P-5. Pontos a distncia: IG-1 ou IG-4, P-7, VB34, IG-7, R-6, TA-5, TA-8. Circular o Qi do Canal de Energia Unitrio Yang Ming: IG-2, IG-3, E-43, E-44. Tonificar o Fei Qi: P-9. Se a afeco for unilateral e aguda, deve-se iniciar o tratamento utilizando a tcnica ao oposto. Nos pontos de acupuntura locais que esto dolorosos, deve-se inserir a

explicaes

prioritrio pelas linhas de acupuntura na transmisso do processo para o sistema nervoso central. A explicao mais tradicional seria a liberao de um bloqueio/obstruo de Qi ou um fluxo de energia pela acupuntura (FERREIRA, 2004). O tratamento de dor com a

acupuntura tem traduzido bons resultados, pois atravs de pesquisas relatadas seu mecanismo de ao se baseia na atuao em sintomas complexos de modulao cerebral da dor e sua percepo, em especial o sistema opiide (similar a morfina) e o sistema no opiide de analgesia (neurotransmissores),

agulha de acupuntura em vrias direes ou colocar vrias agulhas de acupuntura em diversas direes, ou ainda aplicar a tcnica de analgesia. Pode-se, tambm, realizar a sangria a fim de exteriorizar rapidamente a estagnao e o bloqueio de Qi e de Xue (YAMAMURA, 2001). Segundo WANG (2005), devem ser utilizados os seguintes pontos quando a etiopatogenia for por leso por esforo

IG.1 Dissipa o calor da superfcie e o vento perverso, seda e dissipa o calor perverso do yang ming da mo. IG.2 Liberta o calor e elimina a inflamao, faz circular o Qi do canal de energia yang ming. IG.3 Liberta o calor e elimina a inflamao, harmoniza o Qi do Da Chang. IG.4 Liberta o calor e a superfcie, descongestiona e ativa os cinco rgos sensoriais, ativa a circulao de Qi estagnado dos canais de energia. IG.7 Liberta o calor e elimina a inflamao, harmoniza o Qi do Da chang IG.10 Descongestiona e ativa o

excessivo e/ou repetitivo: Ah Shi, Qu Shi (IG 11), Zhou Liao (IG 12) e Yang Ling Quan (VB 34). IG 11, IG 12 e pontos Ah Shi so utilizados para promover o fluxo de Qi e Xue. VB 34, ponto de influencia dos tendes e relaxar os msculos. Segundo o mesmo autor, a acupuntura eficaz no tratamento da dor no cotovelo, sendo que a associao com a massoterapia pode melhorar o efeito teraputico. As leses dos tecidos moles incluem dor e funo articular normal, ausncia de crepitao ssea e de sensao de instabilidade ssea. A afeco crnica pode provocar limitao de amplitude de movimento e atrofia muscular, resultantes da m nutrio dos msculos e tendes. Funes Energticas dos Pontos,

meridiano e os seus vasos. Indicao: ponto de tonificao geral (moxa); epicondilite no mero lateral. IG.11 Dispersa o vento, liberta o calor, diminui a tumefao nos edemas e alivia a dor, regulariza a circulao de Qie de Xuenos canais de energia, Indicado para epicondilite radial do mero (cotovelo de tenista). IG.12 Ativa o meridiano, remove as obstrues dos meridianos, beneficia tendes e articulaes. ID.8 Relaxa os msculos e os tendes. TA.5 Relaxa e fortalece os tendes; facilita a circulao de Qi nos bloqueios de Qi nos canais de energia. TA.10 Regula o Qi e elimina as mucosidades, ativa o meridiano e alivia a dor. VB.34 Descongestiona o fgado e estimula a vesicular biliar, torna os tendes flexveis e alivia a dor. R.6 Enriquece o Yin, dissipa o calor, circula o Qi e Xue do meridiano e dos colaterais.

segundo Lian et. al., (2005); Sefrian e Lopes (2008): P.5 Dissemina e diminui o Qi do Pulmo, enriquece o Yin e umidifica o pulmo. P.7 Dissemina o Qi do Pulmo e dissipa as influncias nocivas, descongestiona e ativa o meridiano principal, regula o Ren Mai. P.9 Dissipa o vento perverso; Dispersa a estagnao de Qi alojado no canal de energia.

E.43 Regula e harmoniza o estomago e o intestino, ativa o meridiano e promove a mico. E.44 Regula e harmoniza o estomago e o intestino, liberta o calor e reduz edemas.

induzidas na pele de ratos. Animais tratados com eletroacupuntura apresentam uma

cicatrizao completa, sem contaminao e com tenso superior quela dos animais controle. Nesse experimento, o grupo controle, que recebeu tratamento com anti-spticos,

ELETROACUPUNTURA Segundo Fornazieri (2005), o

apresentou experimental.

contaminao

da

ferida

mecanismo de ao da eletroacupuntura a ativao de ergo-receptores na musculatura; estimulao dos ergo-receptores, liberando endorfinas; liberao de beta-endorfinas ao nvel do tronco cerebral; metencefalina ao nvel da espinha; dinorfinas liberadas de modo a segmentar ao nvel da espinha; serotonina que inibe impulsos da dor ao nvel da espinha. Segundo Yamamura (2005), a 3. Concluso A reviso de literatura em questo buscou esclarecer os benefcios do tratamento com acupuntura para epicondilite lateral,

descrevendo os pontos especficos para o tratamento, porm poucos estudos tm

investigado de forma sistemtica a eficcia desta tcnica no alvio da dor e disfuno associada com essa patologia. Apesar da acupuntura ser freqentemente recomendada para o tratamento da epicondilite a poucas evidencias de que ocorra uma melhora

eletroacupuntura uma tcnica que utiliza eletricidade para estimular pontos cutneos (pontos de acupuntura). Pontos - Ponto Ashi, Quchi (IG 11), utiliza-se o seguinte mtodo: Aps a chegada do Qi, conectar as agulhas ao aparelho de eletroacupuntura e gradualmente elevar o estmulo de acordo com a tolerncia do paciente. A conexo deve durar 10 minutos. Tratar diariamente ou em alternados. Para Fernandes (2009), a dias

significativa e maior que 24 horas, alm da carncia de estudos com qualidade e

descrio completa da tcnica. Assim o resultado desta pesquisa poder criar

interesses para novos estudos a respeito do tratamento da epicondilite lateral atravs da acupuntura.

eletroacupuntura uma tcnica que combina a acupuntura clssica com os benefcios da eletroterapia. O uso de correntes eltricas nos pontos de acupuntura potencializa os efeitos do tratamento. A eletroacupuntura iniciou com maior freqncia a sua utilizao a partir da dcada de 30, passando a ser mais usada a partir dos anos 60. Abolafia et al. (1985) demonstraram que a eletroacupuntura pode exercer efeito cicatrizante em feridas experimentalmente 1. ABOLAFIA, A.J.A. et al. Evaluacin del efecto cicatrizante de la acupuntura. Veterinaria Mexico, v.16, p.27-31, 1985. 2. BAKER, C.L. Jr., MURPHY, K.P., GOTTLOB, C.A., CURD, D.T. Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: twoyear clinical results. J Shoulder Elbow Surg 9: 475-482, 2000. Referncias Bibliogrficas

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