IKATAN PENILIK INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PENILIK
BAGI PENILIK PAUD NI PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Pas Fhoto Berwarna 3 4

NIP LAMA / BARU : NAMA JABATAN
: :

INSTANSI KERJA :

IKATAN PENILIK INDONESIA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PENILIK PAUDNI
PERHATIAN
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK 2. Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi
Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.

3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia.

A. IDENTITAS PENILIK
1. NIP 2. Nama Lengkap 3. Gelar Kesarjanaan 4. Tempat / Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Status Kepegawaian 8. Jenis Kepegawaian : : : : : : : : 1. Laki-laki 1. Islam 1. Calon CPNS 2. Perempuan 2. Protestan 2. PNS 3. Katholik 3. Pensiun 4. Hindu 4. TNI/POLRI 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK 6. PNS Pusat dep. Lain dpb 5. Budha Tgl. Bln. Thn.

1. PNS Pusat DEPDAGRI 2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 7. TNI/POLRI yang ditugas karyakan

3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 4. PNS Daerah Otonom

9. Kedudukan Pegawai

:

01. Aktif 02. C L T N 03. Perpanjangan CLTN 04. Tugas Belajar

05. Pemberhentian Sementara 06. Penerima Uang Tunggu 07. Wajib Militer 08. PNS yang dinyatakan hilang 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

09. Pejabat Negara 10. Kepala Desa 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal

: :

1. Belum Kawin

RT:
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *) 12. Golongan Darah 13. Nomor KARPEG 14. Nomor Kartu Taspen 15. NPWP : : : : 1. A 2.

RW:
: : B 3. AB

Telp.
Kecamatan Propinsi 4. O : :

Kode Pos :
: :

Nomor Kartu ASKES Nomor KARIS/KARSU

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BAKN 2. Pejabat yang menetapkan 3. Surat Keputusan CPNS 4. Pangkat / Go. Ruang 5. T.M.T CPNS : Nomor : : Nomor : : Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan PNS 3. Pangkat / Gol. Ruang 4. T.M.T PNS 5. Sumpah/Janji PNS

: : : : :
Tgl. 1. Sudah Bln. 2. Belum Thn. Tgl. No. Nomor Tgl. Bln. Thn.

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Pangkat 3. Pangkat/Gol. Ruang 4. T.M.T Pangkat

: : : :
Tgl. Bln. Thn. Nomor Tgl. Bln. Thn.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Surat Kenaikan Gaji 2. TMT KGB 3. Kantor Pembayaran Gaji

: : :

Nomor : Tgl. Bln. Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Departemen / Prop. *) b. Kabupaten / Kodya *) c. Kecamatan / Kelurahan *) d. Desa / Kelurahan *) 3. Unit Kerja 4. Lokasi Kerja a. Propinsi b. Kabupaten / Kodya *)

: : : : : : : : : :

G. JABATAN SAAT INI ( Jabatan penilik )
1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Jabatan 3. Jenis Jabatan 4. Eslon

: : : : : : : :
Tgl. Nomor 1. Sudah 2. Belum Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. Nomor 1. Struktural 11. I.A 41. IV.A 2. Fungsional 12. I.B 42. IV.B Tgl. 3. Pejabat Negara 22. II.B 51. VB Bln. 4. Non Struktural 31. III.A 99 NON ESELON Thn. 5. KORPRI 32. IIIB

5. Nama Jabatan 6. T.M.T Jabatan 7. SK. Pelantikan 8. Sumpah Jabatan

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT SURAT KEPUTUSAN PEJABATYANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN
1. Struktural

NAMA JABATAN

ESLON

TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG NOMOR MENETAPKAN

TANGGAL

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin
3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin
3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Kedamin
3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Pts. Selatan
3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

SDN 28 Kedamin darat 2. Fungsional Kec. Pts. Selatan
3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri

J. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
JENIS ORGANISASI
1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN TG. MULAI TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

ALAMAT

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAK THN ASAL PENGHARGAAN

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NEGARA TUJUAN SURAT KEPUTUSAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL LAMA PENUGASAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

BAHASA ASING NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK /REKTOR NOMOR STTB TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT PUNGSIONAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUM
NAMA TEMPAT SEMINAR/LOKA SEMINAR/LOKA PENYELENGGARA ANGKATAN KARYA/SIMPOSIU KARYA/SIMPOSIU M M LAMA PENDIDIKAN TG. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR STTPL TANGGAL

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL

TG. MULAI

TGL. SELESAI

JAM

NOMOR

TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

: : : :
Tgl. Bln. Thn.

-

RT:
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *) 1. Nama Ibu 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

RW:
: :

Telp. Kecamatan Propinsi

Kode Pos :
: :

: : : :
Tgl. Bln. Thn.

RT:
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *)

RW:
: :

Telp.
Kecamatan Propinsi

Kode Pos :
: :

V. DATA ISTRI / SUAMI
NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

W. DATA ANAK
NAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN KELUARGA 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri STATUS TUNJANGAN

PENDIDIKAN UMUM

PEKERJAAN

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

W. DATA SAUDARA KANDUNG
NAMA SAUDARA KANDUNG TEMPAT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN

lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

…………………..., ……………………………….
Diisi oleh,

NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful